Sunteți pe pagina 1din 75

Universitatea de Medicin i Farmacie din Timioara University of Medicine and Pharmacy Timioara

Facultatea de Medicin Dentar Faculty of Dental Medicine


Clinica de Protetic Dentar Department of Prosthodontics
eful clinicii: Conf. Dr. Marius Leretter Head of Department: Conf. Dr. Marius Leretter

Blv.Revoluiei, Nr.9, Timioara 300041, Romnia - Tel./Fax: +40-256-295257 E-mail:


dent@umft.ro

Lucrare de licena

Supraprotezarea pe implante la edentatul total


mandibular

Absolvent: Adrian Ciocan

Coordonator tiinific: Asist. Univ. Dr. Adrian Nicolae Bara

Timioara
2013
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

Cuprins
Partea general
Introducere

1. Generaliti..6

2. Morfologia cmpului protetic edentat total mandibular...9


2.1 Substratul osos...11
2.2 Substratul mucos.......15
2.3 Vase i nervi...........................................19

3. Restaurarea protetic a edentaiei totale mandibulare......20


3.1 Generaliti..........21
3.2 Restaurarea protetic a edentaiei totale mandibulare prin proteze cu sprijin
implantar..........................................22
3.2.1 Tipuri de implante.............................................................................29
3.2.1.1 Implante intramucoase..............30
3.2.1.2 Implante subperiostale..................30
3.2.1.3 Implante intracorticale................32
3.2.1.4 Implante endoosoase......33
3.2.1.5 Implante transosoase......34
3.2.2 Infrastructur mezostructur - suprastructur................35
3.2.3 Supraprotezarea pe SSMSS..37
3.2.3.1 Supraprotezarea pe capse....................40
3.2.3.2 Supraprotezarea pe bar cu clrei.............41
3.2.3.2 Supraprotezarea pe telescoape galvanoformate.47
3.2.3.4 Supraprotezarea pe magnei...48

Partea special

4. Cazuri clinice......................50
4.1 Supraprotezare pe implante cu bil........50
4.2 Supraprotezare pe implante solidarizate cu bar scurt(far extensie
distal)...................................................................................................53
4.3 Supraprotezare pe bar cu extensii distale...........................................56
4.4 Supraprotezare pe telescoape obtinute prin galvanoformare...............59
5. Discuii.............................................................................................................67
6. Concluzii.........................................................................................................69
Bibliografie.....................................................................................................71

2
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

PARTEA GENERAL

3
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

Abrevieri

ADA American dental association (Asociata Dentar American)


ATM Articulaie temporomandibular
ADM Aparat dento-maxilar
CT Computer tomograf;
DTD dispositive de transfer direct
DVO Dimensiunea vertical de ocluzie;
FP Protez fix
ISQ Implant Stability Quotient (coeficientul de stabilitate implantar);
M Maxilar;
m Mandibul;
MD Mezio-distal;
MEF Metoda elementelor finite
OMS Organizaia Mondial a Sntii;
ORC Ocluzie de relaie centric;
ODI Implant retained overdenture
PIM Poziia de intercuspidare maxim;
PRM Poziia de repaus a mandibulei;
RA Rin acrilic
RP Restaurare protetic;
RMN Rezonan magnetic
RPF Restaurare protetic fix;
RPFM- Restaurae protetic fix mobilizabil
RPI Restaurare protetic cu sprijin implantar;
RPM Restaurare protetic mobilizabil;
RTG Regenerare tisular ghidat;
SNC Sistem nervos central
SS Sistem stomatognat;
SSMSS Sisteme speciale de meninere, sprijin i stabilizare;
TMI Implant transmandibular
UE Uniunea European;
VO Vestibulo-oral;

4
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

INTRODUCERE

Supraprotezarea este o metod de tratament specific edentaiei subtotale sau


totale, caracterizat prin confecionarea unei proteze totale, care pe faa mucozal
ncastreaz o parte a dinilor restani sau a implantelor prin diferite mijloace tehnice. Dinii
restani (respectiv implantele) sunt utilizai fie izolai, fie solidarizai prin sisteme speciale,
conferind astfel restaurrii protetice o meninere i stabilitate superioar unei proteze totale
tradiionale. Conceptul de supraprotezare a fost prezentat prima oar la Congresul Mondial
de Stomatologie din anul 1861 de Butler Roberts, iar Hays a expus un studiu clinic pe o
perioad de 12 ani.
Conceptele actuale ale supraprotezrii au fost evideniate n 1970 la o sesiune ADA
de ctre Charles Bolender. De atunci s-au realizat o serie de studii longitudinale, pe baza
crora s-au putut formula mai multe concluzii cu privire la avantajele supraprotezrii.
Exist mai muli termeni care definesc supraprotezarea: overlay denture,
overdenture, superimposed prosthesis, proteza total telescopat, proteza biologic etc,
putnd genera adeseori confuzii. Termenul de overlay definete o protez mobilizabil care
prezint o extensie metalic sau polimeric peste implanturile dentare.
Overdenture (supraprotezare) semnific o protez care se sprijin pe esuturi moi i
dure (implanturi). Termenul de protez total telescopat se refer la un sistem de cape
primare, capele secundare fiind incluse n protez, iar cel de protez biologic este
descriptiv, i se refer la o protez acceptat biologic de tesuturile nconjurtoare.
Prin supraprotezare se nelege o restaurare protetic mobil care se spijin pe unul
sau mai muli dini restani sau implante, acoperindu-i (le) n totalitate, avnd drept scop
mbuntirea sprijinului, stabilitii i reteniei protezei.

5
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

1. GENERALITAI
Edentaia total se caracterizeaz prin absena tuturor unitilor dento-parodontale
de pe unul sau ambele maxilare, cu perturbarea consecutiv a funciilor eseniale ale SS:
masticaie, fonaie, fizionomie, automeninere cu elementele ei de autoaprare,
autostimulare, autoreglare la care se adaug cele patru procese nervoase: stereognoza,
topognoza, proiecia i percepia. De cele mai multe ori, datorit alterrii funciei fonetice i
fizionomiei, edentatul total este dezinserat din mediul su nconjurtor, devenind repede un
adevrat handicapat social.(1)
Este edentaia total apanajul unei
involuii ce ine de senescen sau este o stare
patologic? Faptul c edentaia total apare
preponderent la vrstnici (momentul delimitant
al btrneii, pentru care se consider drept
reper sociologic vrsta de 65 de ani este dificil
de apreciat) ne-ar putea determina s credem
c aceast stare patologic este rezultatul
proceselor de involuie. Gerontologia, geronto-
stomatologia i mai recent gerontoprotetica nu
ne mai permit acceptarea acestei ipoteze. Mai
mult cuvntul btrn tinde s fie eliminat chiar
din limbajul curent, el fiind nlocuit cu cel de
vrstnic senior sau persoan de vrsta a treia.

Fig. 1.1. Morbid beauty de G. Diego Privind pictura lui G.Diego, (fig. 1.1.) ce
evideniaz modificrile dramatice care nsoesc
naintarea n vrst, putem realiza mai uor consecinele pierderii tuturor dinilor .
Vrsta cronologic nu corespunde mereu cu cea biologic sau psihic. Nu
ntotdeauna vrstnicii sunt edentai total. Mai mult unii dintre ei prezint dentaii integre sau
aproape integre la vrste respectabile (7585 ani). Un alt motiv pentru care edentaia total
trebuie considerat o stare patologic este posibila ei apariie n plin maturitate i uneori
chiar la oameni tineri. Nu mai trim ca strmoii notri, nu ne mai hrnim i nu mai dormim
ca ei. Evoluia informatizrii, care a devenit multilateral i uneori excesiv, globalizarea
domeniilor au generat un nou tip de stres, receptat inegal de diferite categorii umane.
Fiecare din noi avem un ritm individual de mbtrnire i o gradaie proprie a
coeficientului de involuie funcional, cadena fiind dependent de felul de via al fiecruia,
de alimentaie, mediu, ocupaie i mai ales de zestrea genetic (3).
6
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

Cu toat aceast scurt pledoarie pentru considerarea edentaiei totale drept o stare
patologic trebuie s recunoatem totui c frecvena ei este cu mult mai mare la vrstnici
(10-17 % din populaia rilor dezvoltate, aceti pacieni ocupnd aproximativ 40 % din
activitile medicale). De aceea, este incorect s afirmm c singurii factori etiologici ai
edentaiei totale sunt caria i boala parodontal. Se discut asupra faptului c pierderea
dinilor nu este n relaie strns doar cu afeciunile dentare. Cercetrile au demonstrat c
n etiologia edentaiei totale, un rol important l dein mai muli factori nelegai direct de
afeciuni dentare: atitudine, comportament, frecvena dispensarizrii la stomatolog,
caracteristicile sistemului de ngrijire a sntii etc. n plus, exist o relaie semnificativ de
nsoire ntre statusul de edentat total i sedentarism. De aceea, este rezonabil s
concluzionm c edentaia total se datoreaz unei combinaii de factori determinani
culturali, care in de atitudine i care privesc tratamentele stomatologice ale pacientului.
innd cont de faptul c n secolul XX, durata medie de via a crescut cu 25 de ani,
ceea ce dup Allard (4) reprezint cadoul secolului, putem anticipa uor c numrul
edentailor total protezai, va crete.
Cu toate progresele nregistrate de stomatologia preventiv, restaurativ i
implantologia oral, protezarea total tradiional va mai fi cel puin 50 de ani, ntr-o serie
de ri, procedeul terapeutic de elecie pentru multe categorii de pacieni, dei, capacitatea
masticatorie a acestora este de doar 59 %, Haraldson denumindu-i invalizi orali (5).
Diminuarea la jumtate a capacitii masticatorii nu reprezint singurul handicap al
protezatului total. Cei mai muli pacieni percep pierderea dinilor ca pe o mutilare care i
motiveaz s mearg la tratament stomatologic cu scopul meninerii sntii dentare i
dobndirii unui aspect fizionomic acceptabil social. Statusul de edentat total reprezint un
compromis al integritii SS nsoit frecvent de sechele funcionale i estetice sesizate n mod
variat de ctre pacient i anturaj. Perceperea edentaiei totale de ctre pacient poate varia de
la senzaia de nemulumire pn la cea de handicap major. Aadar tratamentul ei trebuie s
aib n vedere probleme de biodinamic dar i variaia individial larg a toleranei i
percepiei pacientului.
Teama major a pacienilor aflai n prag de edentaie total i dup instalarea
acesteia este legat de caracterul mobil i de volumul protezelor totale. Cum voi suporta eu
aceste proteze? Trebuie s le scot din gur zilnic, dup fiecare mas? sunt doar dou
dintre ntrebrile obsedante ale acestor pacieni. Mentalitatea c protezarea total este
apanajul unei mbtrniri precoce face ca pacienii s prefere aproape constant o protezare
fix. Odat cu naintarea n vrst sensibilitatea i epuizarea psihic se augmenteaz.

7
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

Edentaii total vrstnici sunt adeseori dezorientai, nencreztori, cu dificulti de


memorie. Alimentaia incorect, igiena deficitar i alte probleme sociale i fac
nencreztori, chiar irascibili fa de actele noastre terapeutice. Din pcate restaurarea
protetic nu rezolv dect edentaia total, restul problemelor vrstnicului rmn (6).
Am amintit cteva dintre problemele pacientului edentat vrstnic pentru a atrage
atenia asupra dificultilor terapiei edentaiei totale, terapie care nu trebuie confundat cu
proteza total, care este doar o mic parte a acesteia.
Tratamentul edentailor total prin protezare mobil se face de mai bine de cinci sute
de ani. n acest rstimp, diversificarea materialelor utilizate n terapia edentaiei totale a
atras dup sine o multiplicare a procedeelor i metodelor utilizate precum i a tehnologiilor
de laborator.
Protezele totale se inser ntr-un mediu biologic, funcional, avnd o dinamic
proprie i nu pe modele de gips montate n simulatoare. Ele trebuie s fie asimilate de
organism, n acord cu tiparul individual neuro-muscular i biodinamica ATM (7). Aceast
asimilare pe care pacienii o denumesc obinuin sau acomodare se face n timp i nu n
cursul elaborrii restaurrii protetice. De aceea, pe bun dreptate unul din marii notri
maetri, profesorul I.I. Gall obinuia s ne spun Adevrata terapie a edentailor total
ncepe odat cu inserarea protezelor n cavitatea bucal.
Confecionate iniial din lemn, filde sau os prin sculptur, ulterior din cauciuc i
mase plastice pe baza unor amprente ale cmpului protetic, procedeele de realizare au
evoluat continuu, culminnd cu posibilitatea inserrii unor stlpi artificiali de tipul implantelor
care adeseori mbuntesc retenia protezelor, alteori chiar pot s le substituie prin
restaurri protetice mobilizabile sau fixe.

8
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

2. MORFOLOGIA CMPULUI PROTETIC EDENTAT TOTAL


MANDIBULAR

Spre deosebire de cmpul protetic maxilar edentat total care este complex, cel
mandibular este redus i dificil de protezat. Suprafaa lui este extrem de sczut, aproximativ
15 cm.
Ceea ce influeneaz mult prognosticul protezei totale la mandibul este limba, mai
ales n situaiile crestelor resorbite, n edentaiile vechi, cnd ea se hipertrofiaz, etalndu-
se pn aproape de mucoasa jugal.
Spre deosebire de maxilar, mandibula prezint un suport dur mult diminuat,
constituit doar din crestele alveolare reziduale i tuberculii piriformi. Este ndeobte
cunoscut faptul c mandibula edentat se atrofiaz centrifug i mai rapid dect maxilarul.
Atrofia i resorbia mai marcate (de aproximativ patru ori mai rapide ca la maxilar)
la mandibul, sunt puse pe seama pierderii mai precoce a dinilor dect la maxilar, dar i a
unei troficiti i vascularizaii mai reduse. La edentatul total, vasele parodontale, pulpare i
alveolare dispar.
Bradley sugereaz c, odat cu vrsta, artera alveolar inferioar se obstrueaz
(blocheaz), ceea ce determin o schimbare n circuitele patului vascular, care alimenteaz
mandibula prin ramuri faciale, bucale i linguale.
Resorbia i atrofia mandibular se fac n special pe seama versantului intern al
crestelor, ceea ce duce la proeminarea mentonului, determinnd aa zisa progenie
patognomonic a edentatului total (fig. 2.1).

Fig. 2.1. Mandibule edentate: a mandibul edentat total, cu fenomene minime de resorbie i atrofie; b
mandibul edentat total, cu atrofie i resorbie marcat; se observ adncimea maxim a concavitii n
dreptul fostei alveole a molarului prim inferior (ntocmai ca i adncimea curbei lui von Spee).(1)

atrofie diminuarea volumului unor esuturi sau organe (n cazul nostru al crestelor alveolare), drept rezultat
al unei involuii, prin modificri trofice i ncetarea unor funcii, datorit vrstei naintate sau de ordin patologic.

resorbie (osoas a maxilarelor) se manifest prin reducerea esutului osos, prin diminuarea mineralizrii
(modificarea schimburilor cationice) i activarea osteoclastelor. Este un fenomen progresiv, ireversibil, care
merge pn la dispariia aproape complet a crestei alveolare reziduale, fiind determinat de factori locali i
generali.
9
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

Cu toate c suprafaa de sprijin la mandibul este mult mai redus dect la maxilar,
periferia cmpului protetic este mai mare ca a maxilarului. De menionat c, de-a lungul
acestei periferii, cu precdere lingual, exist muchi care se inser perpendicular pe cmp,
ceea ce influeneaz poziia fundului de sac i, n ultim instan, stabilitatea protezei.
Chiar dac proteza este corect executat purtarea ei reprezint constant un factor
agravant al atrofiei crestelor reziduale (9). Cu alte cuvinte purtarea unei proteze totale are de
foarte multe ori efecte patogene asupra esuturilor cmpului protetic. Diversificarea
procedeelor clinico-tehnice de realizare a protezelor totale cu scopul meninerii rezervei
osoase a crestelor reziduale, nu a avut succes. Azi se tie c resorbia i atrofiile osoase att
la maxilar ct i la mandibul au o etiologie plurifactorial, cu importante variaii individuale.
Tallgren (10), Carlsson (11) i Atwood (12) au descris dinamica resorbiilor osoase la
edentaii total.

Fig. 2.2. Diferite stadii i tipuri de atrofie mandibular: a mandibul dentat, b aspectul recent dup
edentare, c creasta rezidual la civa ani dup pierderea dinilor, d atrofie accentuat (cu dispariia
crestei), care intereseaz i baza osoas, liniile oblice interne i externe opresc pentru o vreme atrofia, e n
zona frontal creasta se pstreaz, atrofia vizeaz zonele laterale, aspectul se datoreaz pierderii mai recente
a dinilor frontali, f,g atrofii accentuate, orificiul mentonier se apropie de coama rudimentului de creast (f)
sau se situeaz chiar pe creast (g)

10
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

2.1 Substratul osos

Pe faa extern a mandibulei, de la nivelul eminenei mentoniere, pornete, de o


parte i de alta, cte o creast rotunjit linia oblic extern, care ajunge la marginile
anterioare ale ramurilor, cu care se continu. Deasupra liniei oblice externe, n dreptul
alveolelor celor trei molari, se inser muchiul buccinator. (fig.2.3.) La fel cu zona similar
de la maxilar, inseriile buccinatorului determin formarea unui fund de sac, cunoscut ca
punga lui Fish (13). Creasta rezidual, n aceast zon, este, de obicei, slab reprezentat
i atunci se pune problema extinderii protezei pe corticala vestibular, ns doar pn la
inseriile buccinatorului (15).
De-a lungul anilor, resorbia centrifug a
crestelor reziduale mandibulare progreseaz
pn la nivelul liniei oblice externe, situaie n
care inseriile muchilor incisiv inferior i
mentonier ajung din poziie lateral ntr-una
superioar, ceea ce duce la instabilitatea
protezelor totale, n situaia cnd marginile lor se
extind dincolo de aceste limite. Cnd resorbia
este accentuat, gaura mentonier se apropie tot
mai mult de coama crestei, mnunchiul
vasculonervos mentonier ajungnd uneori s fie
strivit de aua protezei. Folierea acestei zone nu
rezolv mereu situaia, fiind uneori nevoie de o
corecie chirurgical a poziiei orificiului
Fig. 2.3. Seciune frontal (parial) prin cele
mentonier. dou oase maxilare, la nivelul molarilor;
sgeata indic inseria muchiului buccinator
Creasta edentat se caracterizeaz prin pe versantul vestibular al crestei reziduale
nlime, lime, form pe seciune i aspect al mandibulare i a muchiului milohioidian pe
linia oblic intern.(13)
versanilor.
Resorbia crestei mandibulare edentate este centrifug (fig. 2.4.), preponderent n
zona frontal i la mijlocul celei laterale (de obicei ca urmare a extraciilor vechi
neprotezate).

11
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

Uneori creasta se resoarbe complet, devenind negativ, linia oblic intern


apropiindu-se de coam, iar planeul bucal herniind peste aceasta. n aceste situaii,
sprijinul protezei este preluat de versantul extern al crestei, unde exist o cortical acoperit
de o mucoas destul de subire.

Fig. 2.4. Resorbia crestei edentate mandibulare: a. resorbie centrifug; b. resorbia crestei n timp.(14)

Pe faa intern a mandibulei, median, se afl patru proeminene (cte dou de


fiecare parte) apofizele genii, care formeaz mpreun spina mentonier (spina mentalis).
De la apofizele genii pornete, de o parte i de alta, cte o creast relativ rotunjit linia
milohioidian sau oblic intern (fig.2.5.), cu traiect ascendent, care se termin pierdut, la
nivelul ultimului molar. Aceast linie formeaz mpreun cu marginea anterioar a ramurii
ascendente, dou laturi ale trigonului retromolar. Anterior, linia oblic intern servete drept
inserie muchiului milohioidian, iar posterior fasciculului milohioidian al constrictorului
superior al faringelui i, parial, ligamentului pterigomandibular.

Fig. 2.5. Faa intern a mandibulei i elementele morfologice care influeneaz stabilitatea unei proteze
mandibulare: a. zona anterioar i lateral: A. apofizele genii; B. linia oblic intern; C. glanda sublingual;
D. linia de inserie a planeului. b.linia oblic intern are o multitudine de dispoziii, pe care le-a descris Hans
Dieter Jde: 1. cea mai frecvent dispoziie; 2. trigonul retromolar; 3. aripioara retromimlohioidian (14)

12
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

Pe cele dou apofize genii superioare se inser muchiul genioglos, iar pe cele
inferioare geniohioidianul. Cu ct resorbia crestei se accentueaz, cu att mai mult cele
dou apofize genii superioare se apropie de creast.

Fig.2.6. Posibilitile de extindere ale protezei totale mandibulare, n funcie de topografia i


dispoziia unor elemente morfologice: a - creasta rezidual n zona frontal i fundul de sac
permit uneori extensii; b, e - aripioare sublinguale; c - aripioar corespunztoare fosei
retromilohioidiene. d - extinderea versantului lingual este limitat de inseria limbii (14)

Muchii geniogloi iau trei poziii de baz n cursul exercitrii funciilor (16): poziia a
III-a de repaus, cnd limba are o situaie posterioar, se aplic pe planeu i pierde
contactul cu incisivii; poziia a II-a este tot una de repaus, dar cu limba n contact cu faa
oral a incisivilor; forele care se concentreaz n muchii geniogloi i tendoanele lor, n
poziia a II-a, sunt nule sau minime (este o poziie intermediar); poziia a III-a poate fi
provocat la pronunarea sunetului ho sau cnd fumtorii inhaleaz fumul. n fig.2.7.b se
pot vedea cele dou poziii extreme I i III ale geniogloilor (de protracie lingual). Poziia I-
a corespunde contraciei maxime a muchiului, care antreneaz o concentrare maxim de
for muscular la nivelul apofizelor genii i care determin mobilizarea maxim a
planeului bucal. Este lesne de neles c aripa lingual a protezei, n zona central, va fi
dislocat de aceti muchi, dac nu se iau msuri de precauie. Bineneles c aciunea
geniogloilor va fi cu att mai dislocant, cu ct creasta este mai resorbit i apofizele
genii sunt mai aproape de coama crestei reziduale.

13
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

Fig.2.7. Cele dou poziii extreme ale tendoanelor muschilor geniogloi: a poziia III de repaus i
b poziia I de protracie a limbii care poate ridica proteza de pe cmp (16)

Cele trei poziii enumerate ca i ntregul mecanism de dislocare a protezei


mandibulare, precum i prevenirea apariiei acesteia au fost magistral descrise de
J. Schreinemakers n lucrarea Logica n protezarea total(16).
Linia oblic intern, care are un traiect ascendent, la extremitatea sa posterioar
formeaz cu marginea anterioar a ramului ascendent trigonul retromolar. Deasupra liniei
oblice interne, n dreptul premolarilor, pot fi prezente torusurile mandibulare, prezene
osoase inconstante de mrimi diferite; sunt acoperite de o mucoas subire. n funcie de
mrimea, poziia i atrofia crestei edentate mandibulare, se va adopta o anumit atitudine
fa de aceste formaiuni: ocolire, foliere, corecie chirurgical.
Torusurile mandibulare pot fi unice sau multiple. Spre deosebire de cele palatinale
pot fi depistate i prin radiografii retroalveolare sau ocluzale, cnd apar ca zone de
opacitate intens, bine circumscrise. Chiar dac nu au o semnificaie patologic, este bine
ca printr-un examen clinic i radiologic s se fac diagnosticul diferenial cu unele formaiuni
benigne sau maligne, abcese sau afeciuni ale glandelor salivare.
Dificultile de protezare ale cmpului edentat total la mandibul fac necesar
descoperirea oricrei posibiliti de extindere a protezei. n fig. 2.6. se pot urmri cteva
modaliti de extensii. Menionm n mod special posibilitatea din fig. 2.6.d., pe care nu o
recomandm. De dorit este (cnd situaia topografic o permite) adoptarea soluiei din fig.
2.6.e.
Este mai greu de crezut, dar totui posibil, ca o protez total mandibular s aib
o retenie la fel de bun ca una maxilar. Acest deziderat poate fi atins dac se cunoate
n amnunt anatomia clinic a cmpului protetic mandibular i n cursul amprentrii se
exploateaz toate posibilitile i particularitile individuale ale cazului.

14
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

2.2 SUBSTRATUL MUCOS

Mucoasa care acoper substratul osos la mandibul (muchia crestelor reziduale i


cele dou versante extern i intern) este fix i are rezilien diferit, mai redus pe muchia
crestelor, augmentndu-se pe versantul vestibular, pe msur ce ne apropiem de zona
neutr.
Zona de trecere de la mucoasa fix la cea pasiv mobil se poate delimita mai greu
ca la maxilar. Exist situaii mai rare ns, cnd fibromucoasa crestelor edentate la
mandibul are o aderen bun la periost. La majoritatea cmpurilor, odat cu evoluia
procesului de resorbie i atrofie, mucoasa devine glisant, pierznd aderena la periost.
Zona grsoas sau glandular lipsete la mandibul. De aceea, amortizarea presiunilor
mari nu are loc la fel ca la cmpul maxilar. Dac fibromucoasa este eutrofic, are o
oarecare grosime i o rezilien minim, ea fiind capabil s suporte presiunile.
Problemele apar cnd mucoasa care acoper zona de sprijin la mandibul este subire, i
pierde elasticitatea, fiind palid, datorit unei vascularizri slabe.
Dei mai rar, cnd mucoasa nu urmrete resorbia suportului osos, poate apare i
la mandibul aspectul de creast balant.
La cmpurile mandibulare cu atrofii marcate, cnd creasta edentat abia depete
planeul bucal, mucoasa aderent se rezum la o band de civa milimetri. De cele mai
multe ori, paralel sau oblic cu creasta, se pot vedea o serie de bride mobile plicaturate, care
pun probleme la amprentarea cmpului. Exist autori (8) care susin c aceste pliuri trebuie
ntinse i mpinse la periferia cmpului protetic n timpul amprentrii, pentru a nu fi
nregistrate, manoper care nu este ntotdeauna posibil. Mai mult, la cmpurile cu atrofie
marcat, herniaz glandele sublinguale, riscnd adeseori s fie prinse i nregistrate de
materialul de amprent dispus ntr-o lingur necorespunztoare i cu o tehnic inadecvat.
n economia zonei de sprijin i de nchidere marginal la cmpul protetic
mandibular, zona tuberculului piriform joac un rol principal. O serie de autori trateaz
aceast zon ntr-un subcapitol denumit zone funcionale ale cmpului protetic, alii n
cadrul structurilor anatomice de la periferia cmpului protetic.
Pentru noi, tuberculul piriform este o zon strategic a suprafeei de sprijin i fiindc
practicianul l vede i palpeaz prin intermediul substratului mucos
Ce este tuberculul piriform? Cnd i cum apare? Denumirile lui sinonime sunt:
tubercul alveolar al mandibulei i tubercul mandibular.

15
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

Tuberculii piriformi sunt zone biostatice capabile s suporte presiuni transmise de


protezele mobile mandibulare, la nivelul lor realizndu-se nchiderea marginal distal a
acestora, ntocmai ca zona Ah de la maxilar.
Zona tuberculului piriform reprezint un amalgam morfologic i funcional.
Morfologic, n constituirea sa intr: ligamentul pterigomandibular (care influeneaz
cu precdere treimea lui posterioar), fibre tendinoase ale muchiului temporal, fibre ale
buccinatorului, milohioidianului i constrictorului superior al faringelui, formaiuni glandulare,
esut conjunctiv fibros, periost.
Exist tubercul piriform doar la edentat i nu trebuie confundat cu papila
retromolar distal a molarului trei (sau doi, cnd molarul trei nu exist) de la dentat (17).
La dentat, distal de ultimul molar, se afl papila retromolar (fig. .2.8.), apoi, mai
spre distal, o arie de mucoas sub care se gsete zona glandular retromolar (fig. 2.8.a).

Fig. 2.8. Zona retromolar


mandibular: a la dentat, papila
retomolar are structur tipic de
esut gingival; b la edentat,
tuberculul piriform este o zon
complex cu inserii multiple i
glande retromolare (19).

Dup pierderea ultimului molar, peretele distal al alveolei acestuia se resoarbe mai
puin dect peretele mezial, datorit armrii pe care o primete de la marginea anterioar
a ramului mandibular i de la inseriile musculoligamentare amintite anterior. Ca urmare a
acestei denivelri, ia natere tuberculul piriform. Iniial, are un substrat osos, care treptat se
resoarbe, cptnd o consisten fibroas i o direcie tot mai apropiat de vertical, n timp
ce inseria rafeului pterigomandibular avanseaz. Pe msur ce creasta se atrofiaz, poziia
tuberculului piriform devine tot mai vertical, n timp ce inseria ligamentului avanseaz (18).
Vestibular de tuberculul piriform pot apare fibre musculare ale maseterului,
periculoase pentru stabilitatea protezei. De aceea, n aceast zon, piesa protetic va
prezenta o incizur (o depresiune), care s evite interferenele cu acest muchi, atunci cnd
este cazul.
Prin micri de nchidere, presnd lingura individual (care la periferie se
completeaz cu mas termoplastic ramolit), se va descifra activitatea muchiului

16
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

maseter. Acesta va decide forma zonei unghiului distovestibular al terminaiei protezei


mandibulare. (fig.2.9)

Fig. 2.9. Designul unghiului distovesatibular al marginii vestibulare la proteza total mandibular, n funcie de
activitatea i/sau prezena fibrelor maseterului: a. fibre de maseter la distan de trigon. b. maseter hiperactiv
cu inserie de fibre dispersate, aproape de trigon.(1)

Tuberculii piriformi, ca zone biostatice, sunt comparai cu tuberozitile maxilare. La


nivelul lor, procesele de resorbie i atrofie se desfoar mai lent dect la nivelul crestelor
reziduale. Tuberculii piriformi prezint consistene zonale diferite. Prima treime (anterioar),
acoperit de o fibromucoas fix, cu o rezilien bun i o dispoziie orizontal, poate fi
folosit n mod curent n protezarea total. n treimea mijlocie ncepe schimbarea direciei
formaiunii. Aceast treime trebuie examinat atent, decizia de includere a ei n zona de
sprijin trebuie luat cu discernmnt, deoarece la jonciunea treimii medii cu cea
posterioar ncepe inseria ligamentului pterigo-mandibular. Dac inseria acestuia este
depit, la micarea de deschidere a gurii, proteza va fi dislocat. Aadar, zona de sprijin
distal a unui cmp edentat total la mandibul poate cuprinde cel mult cele dou treimi
anterioare ale tuberculului piriform.
Lejoyeux (1973) distinge patru tipuri de tuberculi piriformi, din punctul de vedere al
valorii lor protetice (51):
Clasa I favorabili, fermi, adereni la planul profund, conveci, acoperii de o
mucoas relativ groas;
Clasa a II-a mai puin favorabili, uor conveci, mai mobili i mai comprimabili, dar
nc api de a fi utilizai;
Clasa a III-a de valoare sczut, datorit calitii deficitare a esutului submucos, a
unei inserii joase i anterioare a ligamentului pterigomandibular sau purtrii ndelungate a
unei proteze totale;

17
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

Clasa a IV-a fr valoare, aproape inexisteni, deci inutilizabili pentru sprijinul i


stabilitatea protezelor.
Zona de sprijin a protezei totale mandibulare se va termina n dreptul inseriei
ligamentului pterigomandibular, care imprim o direcie ascendent tuberculului (treimea
distal). Pe ultimul centimetru al bazei protezei totale mandibulare nu se monteaz dini,
tocmai pentru a prelungi viaa tuberculului piriform.
Pe faa lingual a corpului mandibular, n zona tuberculului piriform, se afl nia
lingual retromolar (foveea retromolaris), singurul loc unanim admis pentru extensii
suplimentare ale protezelor la mandibul, n scopul mbuntirii meninerii i stabilitii.
Cunoscut i ca zon retromilohioidian, morfologia ei este individualizat de constrictorul
superior al faringelui, palatoglos i limb. Constrictorul superior al faringelui este alctuit din
fascicule milofaringiene, bucofaringiene i glosofaringiene. Ele sunt relativ nesemnificative ca
volum i uor deplasabile.

Fig. 2.10. Zona de sprijin a cmpului protetic edentat total la mandibul i formaiunile anatomice de la periferia
acestuia: 1 rafeul (plica) pterigo-mandibular; 2 tuberculul piriform; 3 - inseriile maseterului din vecintatea
tuberculului; 4 punga lui Fish; 5 plica sublingual; 6 carunculele sublinguale; 7 brid; 8 frenul buzei
inferioare; 9 frenul lingual; 10 regiunea sublingual; 11 regiunea paralingual; 12 linia oblic intern
(milohioidian); 13 zona retromilohioidian;14 plica miloglos.(1)

18
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

2.3 Vase si nervi

Vascularizaia osului alveolar se realizeaz pe cale dubl, derivnd n principal din


anastomoze ale vaselor medulare intraosoase cu cele ale plexului vascular periostal.
Arterele medulare trimit colaterale ctre organul pulpar i spaiul periodontal. La edentaii
total aceste colaterale sunt pierdute, mai mult, Bradley susine c odat cu naintarea n
vrst artera alveolar inferioar se obstrueaz. Aceasta duce la transformarea circulaiei
de tip centrifug n una de tip centripet prin mandibul. Cu alte cuvinte fluxul sanguin
mandibular este asigurat preponderent pe calea arterelor faciale, bucale i linguale i nu
prin artera alveolar inferioar.
Ct timp exist dini naturali, sistemul nervos primete o abunden de impulsuri de
la receptorii parodontali, meninndu-se un echilibru ntre solicitrile la care este supus
complexul dentoparodontal i fora de contracie muscular. n absena dinilor aceti
receptori sunt pierdui, sistemul nervos fiind privat de aferene importante de la nivel
endooral. Rezultatul este o diminuare a fluxului de impulsuri ctre organele efectoare, ceea
ce duce i la perturbarea activitii neuro-musculare n cazul edentailor total.
La edentaii total protezai contactele dento-dentare sunt recepionate printr-un
mecanism indirect de ctre sistemul nervos. Acesta percepe o senzaie tactil sau de
presiune, avnd punct de pornire mucoasa oral i ATM. Reglarea forei de presiune
ocluzal se realizeaz pe seama impulsurilor date de presiunea exercitat prin baza
protezelor asupra fibromucoasei bucale. Cum senzaia de presiune nu este individualizat
pentru fiecare dinte n parte, rezultatul va fi o percepie difuz pe o suprafa mare de
fibromucoas. Controlul contraciei musculaturii masticatorii la edentaii total protezai se
realizeaz prin acest tip de mecanism.
Pentru pstrarea unei funcii musculare optime dup protezare este obligatorie
meninerea spaiului de inocluzie fiziologic ntre cele dou proteze totale n repaus
muscular. n lipsa acestui spaiu activitatea muscular devine nefiziologic, muchii
ridictori fiind meninui n poziie alungit.

19
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

3. RESTAURAREA PROTETIC A EDENTAIEI TOTALE


MANDIBULARE

Edentaia total este poate cea mai mutilant stare patologic a sistemului
stomatognat, deoarece perturb toate funciile acestuia, putnd avea consecine asupra
ntregului organism. Odat cu arcadele dentare dispare i apofiza alveolar, ceea ce
implic propriu-zis o dubl protezare. Volumul protezelor totale este considerabil mai mare
fa de cele fixe i mobilizabile. De aceea, adaptarea neuromuscular i biodinamic
precum i a articulaiei temporomandibulare la noua situaie se face mai greu. Acomodarea
mai dificil a purttorului de proteze totale se accentueaz la vrsta a treia, cnd de obicei
apar i depresiile datorate diminurii veniturilor, a pierderii statutului social, a prietenilor sau
rudelor pacientului (19).
Concepiile de tratament i viziunea terapeutic asupra edentaiei totale au evoluat
n timp. De la miestria de a sculpta o protez fr amprentarea cmpului protetic care a
fost urmat de o perioad mecanicist s-a ajuns la concepia biofuncional, conform creia
piesa protetic trebuie s se integreze ntr-un sistem dinamic i nu pe un model de gips.
Protezarea edentaiei totale mandibulare este una dintre cele mai dificile terapii de
restaurare protetic n domeniu. Numrul pacienilor edentai total nu a sczut la noi, mai
mult, ne confruntm tot mai des cu bolnavi mai vrstnici i mai greu de protezat. (19)
Dificultile, mult mai serioase ca la maxilar, apar deopotriv pentru pacient, medic
i tehnician. Stabilizarea precar a protezelor totale tradiionale la mandibul recunoate un
complex de factori dintre care nu putem omite:
- suprafaa redus a cmpului protetic (7 12 cm2, fa de 20 25 cm2 la maxilar);
- obstruarea treptat a arterei alveolare inferioare cu redistribuirea circuitelor de
vascularizare a osului;
- inseria perpendicular pe cmp a unor muchi, care influeneaz poziia
fundurilor de sac i mobilitatea planeului;
- prezena limbii.
Rendall i Colab. (20) au demonstrat c protezele totale, chiar dac sunt executate
la cele mai nalte standarde calitative, prezint o mobilitate n cele trei planuri spaiale.
Avnd n vedere cele de mai sus, este lesne de neles c s-au fcut eforturi n
direcii multiple pentru creterea reteniei protezelor totale mai ales la mandibul.
Primele ncercri protetice au vizat designul protezelor, diminuarea forelor
masticatorii prin montarea unor dini artificiali cu tabl ocluzal mai redus, conformarea

20
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

suprafeelor lustruite pentru a bemeficia de aciunea stabilizatoare a musculaturii


periprotetice (vezi conceptul buccinato-dinamic al lui Hugues Bory) etc.
Prin anii 30 E. W. Fisch (21) vorbete despre echilibrul de repaus, iar J. H. Lee i
A. L. Martone despre echilibrul n funciune. Zona neutral i nregistrarea piezografic a
acesteia prin multiple tehnici au reprezentat un pas nainte n optimizarea stabilitii
protezelor totale (22). Merit menionate i eforturile depuse de chirurgi pentru extinderea
zonelor de mucoas fix (vezi procedeele Kazanjian, Obwegesser, Traunner i elenik)
sau augmentarea osoas asociat cu osteotomie i translaie orizontal (24).
Implantologia oral este indubitabil ramura medicinei dentare care a contribuit
hotrtor la optimizarea stabilizrii protezelor totale mandibulare, diminund la maximum
comarul instabilitii acestora. Satisfacia purttorilor de proteze stabilizate prin implante
interconectate cu bare este mult superioar comparativ cu purttorii de proteze tradiionale
(23). Cea mai simpl metod de augmentare a stabilitii se obine cu doi butoni de
presiune fixai pe dou implante inserate interforaminal (26).

3.1 Generaliti

Noiunea de integrare tisular a unei proteze totale, adoptat la un congres inut la


Toronto n 1982, precizeaz c aceasta trebuie s aib o stabilitate excelent cu toate c
face parte din categoria protezelor mobile (19). Ulterior, Sato i colab (25), au cuantificat
printr-o metod criteriile de calitate ale unei proteze totale. Implantologia oral a
revoluionat medicina dentar n general i protetica dentar n special. Azi milioane de
oameni i rezolv edentaiile prin proteze cu sprijin implantar. Alte milioane de edentai
total care nu-i pot asimila protezele tradiionale i mbuntesc calitatea vieii, datorit
progreselor implantologiei. n rile nordice ale continentului nostru, aproape c nu se mai
concepe ca unui edentat total la mandibul s nu i se insere cteva implante, el fiind doar
ulterior protezat. Este posibil ca n scurt timp, studenii nordici s vin n Europa de Est
pentru a deprinde tainele protezrii totale convenionale. O estimare fcut de Carlsson (27)
n urm cu dou decenii atest c doar un edentat total dintr-o mie beneficiaz de o protez
mobil cu sprijin implantar. Situaia actual este cu totul alta, supraprotezarea pe implante a
devenit o metod valid chiar i n cazul purttorilor adaptai la proteze. n ultimul deceniu, tot
mai muli edentai total protezai tradiional solicit inserarea de implante pentru augmentarea
stabiliii protezelor lor totale. Pacienii trebuie s fie dispui doar s suporte cheltuielile
aferente i n general o durat mai lung a terapiei.

21
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

Dup Rignon-Bret (28), la un edentat total mandibular pot fi luate n considerare


patru soluii terapeutice:
a. protez total tradiional;
b. restaurri protetice fixe pe implante osteointegrate;
c. protez total stabilizat pe o bar lung ataat la implante;
d. supraproteze pe implante (ODI implant retained overdenture).
Ultimele dou alternative terapeutice fac parte din ansamblul restaurarilor protetice
mobile pe implante. Diferena dintre ele o constituie tipul de sprijin al protezelor; astfel,
proteza total stabilizat pe o bar lung ataat la implante nu are un sprijin muco-osos
dect ntr-o msur redus, majoritatea forelor fiind transmise osului prin intermediul
implantelor osteointegrate. Pe de alt parte, suprapotezele pe implante (stabilizate prin
intermediul unei bare scurte cu un singur clre, butoni de presiune sau magnei) au sprijin
aproape integral muco-osos, implantele participnd doar la mbuntirea meninerii.

3.2 Restaurarea protetic a edentaiei totale mandibulare prin


proteze cu sprijin implantar

Experiena clinic ne arat c o serie de edentai total nu-i folosesc protezele. Un


astfel de eec nu poate fi pus mereu pe seama medicului i uneori nici chiar pe seama
pacientului. Calitatea vieii pacienilor care nu se pot adapta situaiei de protezat total este
profund afectat. Rezolvarea lor necesit eforturi importante, att din punct de vedere
tehnic ct i psiho-emoional. De multe ori aceti pacieni sunt respini, fiind clasificai drept
imposibil de tratat Faptul c ei nu pot fi rezolvai reprezint o frustrare att pentru medic
ct i pentru bolnav. n etiologia edentaiei totale se recunosc pe lng procesele carioase
i boala parodontal i ali factori precum: vrsta, sexul, educaia, veniturile, starea
individual de sntate, factorii psihosociali, mediul de provenien (rural sau urban), starea
economic a cetenilor fiecrei ri, disponibilitatea i utilizarea serviciilor preventive i
sociale, etc (29).
Astfel, pacienii cu venituri mici, i cei provenii din zonele rurale sunt mai predispui
s devin edentai (30). Aceti determinani socioeconomici pot doar parial s explice
inegalitatea ntre ri sau regiuni. Factorii culturali i psihosociali joac un rol important, de
asemenea. Tradiional, femeile sunt considerate a fi mai predispuse la pierderea dinilor
dect brbaii (31). Edentaia total e ntlnit mai frecvent printre vrstnicii bolnavi i mai
debilitai (32).

22
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

Experiena clinic confirm observaiile potrivit crora exist o variabilitate


considerabil printre indivizi, n ceea ce privete adaptarea la proteza total tradiional, n
ciuda faptului c protezele totale s-au dovedit a fi un nlocuitor funcional masticator deficitar
al dentaiei naturale complete (33,34 ).
Majoritatea pacienilor vrstnici sunt nemulumii de protezele lor. Principalele
motive sunt: discomfortul, instabilitatea i retenia scazut, frecventele leziuni de decubit, ce
apar cu o frecven crescut la mandibul (35, 36). Capacitatea de a mesteca alimente
solide i tari e sczut, cu consecine negative asupra statusului nutriional i al sntii
generale.
Multiplele probleme nerezolvate pe care le ridic restaurarea tradiional a
edentaiei totale, mai ales la mandibul, au fcut obiectul discuiilor unui congres
internaional (Canada 2002). Astfel, cu acest prilej s-a adoptat Consensul de la McGill
University, care a concluzionat c restaurarea edentaiei mandibulare cu o protez
convenional nu mai reprezint cea mai corespunztoare metod de tratament (37).
Participanii au formulat o declaraie de consens potrivit creia standardul de ngrijire de
prim elecie pentru mandibulele edentate este supraproteza sprijinit pe 2 implante (38,39,
40).
Supraproteza pe 2 implante s-a dovedit a fi superioar protezei totale tradiionale
n studii clinice randomizate i nerandomizate ce s-au ntins pe o durat de la 6 luni la 9 ani,
indiferent de tipul de conexiune folosit pacienii fiind semnificativ mai mulumii (41).
Pacienii au gsit supraproteza ca fiind mai stabil, i cu o capacitate masticatorie a
diferitelor alimente semnificativ crescut. Aceasta are consecine i asupra strii
nutriionale, i un puternic impact pozitiv asupra strii de sntate general, n special la
seniori, care sunt vulnerabili la malnutriie. Ei se simt mai comfortabil, i pot vorbi mai uor.
Calitatea vieii la aceti pacieni e crescut comparativ cu purttorii de proteze
convenionale (41).
n restaurarea edentailor totali cu supraproteze pe implante se disting trei nivele
interconectate: implantele (infrastructura), bara de solidarizare (mezostructura) i
supraproteza ce constituie suprastructura (42, 63). ntre mezo i suprastructur apare
obligatoriu un tip de conexiune. n restaurarea protetic modern a edentailor totali se
folosesc i alte designuri de infrastructuri, nu doar cea cu 2 implanturi interforaminale (29).
Se insera adeseori edentailor totali mandibulari 4 implante solidarizate cu bare.
Mezostructurile se pot interconecta diferit la suprastructuri.

23
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

n trecut lipsa de adaptare la protezarea total era atribuit doar factorilor morfologici
(cmpuri protetice deficitare), astzi, o serie de cercetri au confirmat faptul c un astfel de
comportament se datoreaz i factorilor morfologici, fiziologici i psihologici.
Implantologia a influenat mult terapia edentaiei totale. Sute de mii de edentai totali
i-au mbuntit calitatea vieii, scpnd de comarul instabilitii protezelor totale. Vom
cuta ca pe parcursul acestui capitol s descriem pe scurt ce trebuie s tie un practician,
ori unde ar profesa despre protezarea implanto-purtat a edentatului total.
Pacienii care nu pot suporta terapia cu proteze mobile, protezarea total sau se
adapteaz foarte greu la aceast terapie, prezint una sau mai multe dintre urmtoarele
particulariti (43):
cmpuri protetice deficitare;
coordonare insuficient a musculaturii ADM;
toleran sczut a esuturilor moi;
parafuncii ce duc la instabilitatea protezelor;
aprecierea nerealist a condiiei de edentat total protezat;
reflexe de vom exagerate n contact cu astfel de lucrri;
intolerana psihologic a protezelor, chiar dac acestea au o stabilitate
acceptabil.
De obicei astfel de pacieni solicit inserarea de implante i ulterior proteze implanto-
purtate.
Indicaia de inserare a implantelor dentare la edentaii total trebuie fcut cu mult
discernmnt i atenie, deoarece se adreseaz de obicei unor vrstnici care prezint
adeseori o patologie asociat (boli cardo-vasculare, osteoporoz, labilitate psihic, etc.). Nu
este corect s sdim n sufletul acestor bolnavi sperana unei reuite prin protezare
implanto-purtat, cnd ei nu au o rezerv osoas suficient sau prezint contraindicaii
generale absolute.
Protezele implanto-purtate reclam o serie de intervenii traumatice n urma crora
se inser n organism un corp strin care poate fi sau nu acceptat de ctre acesta. Medicul
va trebui s explice pacientului c acest gen de terapie este de durat mai lung, c solicit
mult rbdarea i c exist i riscul unor nereuite. Cu alte cuvinte nu trebuie sdite n
sufletul pacientului sperane fr acoperire.
De obicei inserarea de implante n multe ri dezvoltate nu este o terapie suportat
de casele de asigurri. Drept urmare i aspectele financiare trebuie discutate n mod realist.
Cu alte cuvinte o decizie pozitiv se ia mult mai greu dect atunci cnd se fac reabilitri
protetice tradiionale. Desigur c edentaia total se poate restaura protetic prin mai multe
24
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

tipuri de proteze implanto-purtate proteze pariale fixe, proteze pariale mobilizate de ctre
pacient (sau doar de ctre medic), proteze mobile (supraproteze meninute i stabilizate
prin butoni sau pe mezostructuri gen bare). Majoritatea pacienilor solicit restaurri
protetice fixe i doar dup discuii i explicaii multiple accept i celelalte rezolvri.
Muli pacieni edentai total solicit inserare de implante la ambele maxilare, dar
majoritatea ntmpin dificulti de adapatare cu protezele totale la mandibul, din motive
bine tiute (n anul 1990 n Germania s-au inserat aproximativ 74.000 implante; 10% dintre
acestea au fost situate interforaminal la mandibul pentru stabilirea protezelor totale).
Tabel 3. Contraindicaii sistemice absolute ale tratamentului chirurgical pentru inserarea de
implante (1)

Risc asupra Severitatea Prognostic


Starea sntii strii generale complicatiilor pe termen
de sntate imediate lung
1. Infarct miocardic recent ++++ + ++
2. Protez valvular ++++ + ++
3. Tulburri grave ale funciei renale ++++ ++++ 0
4. Diabet sever +++ ++++ 0
5. Osteoporoz secundar generalizat ++ ++++ +
6. Alcoolism cronic / sever +++ ++++ 0
7. Osteomalacie sever + +++ +
8. Radioterapie +++ ++++ 0
9.Tulburri hormonale severe +++ ++++ +
10.Dependen de droguri ++ ++ +
11.Tabagism cronic sever ++ ++ +

Tabel 4.
Contraindicaii sistemice relative ale tratamentului chirurgical pentru inserarea de
implante(1)

Prognostic pe
Risc asupra termen lung n
Prognostic pe
Starea sntii strii generale absena unui
termen lung
de sntate diagnostic i
tratament corect
1. SIDA sau alte boli seropozitive ++++ 0 0
2. Corticoterapie ndelungat +++ ++ +++
3.Tulburri ale metabolismului P-Ca +++ ++ +++
4. Boli hematopoetice +++ + +++
5. Tumori bucofaringiene +++ ++ ++++
6. Chimioterapie +++ 0 +++
7. Tulburri uoare ale funciei + 0 +++
renale
25
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

8. Boli hepato-pancreatice +++ 0 +++


9. Tulburri endocrine +++ 0 +++
10. Boli psihice + 0 +++
11. Stil de via nesntos ++ + +++
12. Tabagism ++ + +++
13. Lipsa motivaiei 0 + ++
14. Plan de tratament incorect 0 0 ++

Numrul de + reprezint severitatea complicaiilor asociate tratamentului prin implante:


de la mai puin grav (+), la cel mai grav (++++), 0 = prognostic incert.

Contraindicaiile generale care vizeaz inserarea de implante la edentaii total nu


difer de contraindicaiile generale ale domeniului (44, 45, 46). O meniune special este
cea pentru fumtori, care n anumite ri nu beneficiaz de acest terapie prin legislaie.
Desigur exist contraindicaii absolute (tabel 3.) (bolnavii cu hipertensiune grav, cardiopatii
decompensate, dibeticii insulinodependeni, bolnavii cu neoplasme care sunt iradiai sau
supui unor cure de chimioterapie, etc.) dar i contraindicaii relative i temporare (tabel 4.)
Dac investigaiile clinice i paraclinice ne ofer o baz de dicuii vom trece la o
examinare a statusului clinic i radiologic local.
Pentru Mish i Judy (60) edentaii totali pot fi mprii n patru clase (fig.3.1.):
A. Rezerva osoas att la maxilar ct i la mandibul se preteaz
pentru inserarea oricrui tip de implant;
B. La ambele maxilare pot fi inserate implante intraosoase de tip
rdcin cu dimensiuni mai reduse, prognosticul fiind mai rezervat dect n
cazul diviziunii A. Autorii recomand creterea suprafeei de contact dintre
implant i os, prin inserarea mai multor implante;
C. Oferta osoas existent face posibil inserarea la mandibul, n
zona frontal, a unor implante rdcin de dimensiuni sczute. La maxilare nu
este posibil inserarea de implante endoosoase.
D. Situaia clinic este contraindicat inserrii implantelor. Ele se
pot totui insera, doar n asociaie cu intervenii de adiie osoas.

26
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

Fig. 3.1 Cele patru clase de regul osoas care se preteaz la inserarea de implante endoosoase dup
Mish(2).

Valoarea i rspndirea implantelor endoosoase este unanim recunoscut, dar


exist studii care arat c acestea nu pot fi inserate la edentaii total (clasa D) sau pot fi
greu inserate. n aceste situaii se poate apela la implantele subperiostale, intracorticale sau
transosoase, de care clasificarea de mai sus amintit nu ine cont.
Edentaii total sunt un grup de pacieni mai aparte din punct de vedere al rezervei
osoase. Atrofia i resorbia constant a crestelor reziduale i pune pregnant amprenta pe
tipul de implant potrivit pentru restaurarea protetic a unui edentat total. Astfel
H.Spiekermann (48) menioneaz c 30% din edentaii total se prezint i solicit inserarea
de implante corespunztoare unei rezerve osoase slabe, 50 % vin cu o situaie acceptabil
i doar 20 % se prezint cu o rezerv osoas corespunztoare pentru aceast terapie care
nu pune probleme deosebite (fig.3.2.)
Pacientului cu edentaie total i se pot
insera practic orice tip de implante dentare n
funcie de situaia clinic. Astfel putem apela
att la implante endoosoase (implante rdcin
i/sau lame, de stadiul I sau II), implante
submucoase, subperiostale, etc. n ceea ce
privete implantele endoosoase, ele se
Fig. 3.2. Procentul de pacieni edentai total cu preteaz a fi inserate cu precdere n regiunile
diferite tipuri de rezerv osoas
interforaminar vertical (49).
27
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

frontale ale ambelor maxilare, aceasta deoarece la maxilar odat cu pierderea dinilor din
zona de sprijin, planeul sinusului maxilar se apropie mult de coama crestei, iar la
mandibul datorit proceselor de atrofie i resorbie, nervul dentar inferior ajunge s aib
rapoarte de vecintate cu coama crestei edentate mandibulare.
n situaiile cnd implantele endoosoase nu mai pot fi inserate, se poate apela la
implantele subperiostale sau sub mucoase (fig.3.3.c)

Fig. 3.3. Diferite stadii de atrofie i resorbie a


crestelor alveolare la mandibul (49).

Atunci cnd situaia clinic o permite (fig.3.3.a,b) vom prefera s apelm la implante
endoosoase att la maxilar ct i la mandibul. Aprecierea exact a rezervei osoase pe o
ortopantomografie, se poate face confecionnd un ablon dintr-o mas plastic
transparent, care s includ dou bile metalice (fig. 3.4.). Acest procedeu ne ajut s
facem o apreciere mai exact a rezervei osoase i s stabilim exact locul de inserare al
implantelor .
n funcie de situaia clinic, atunci cnd apelm la restaurri protetice cu ajutorul
implantelor endoosoase, suprastructurile protetice pot fi proteze pariale fixe sau mobile.

Fig. 3.4 Aprecierea ofertei osoase: a ablon radiotransparent cu include bilele metalice, pe model ;
b imaginea radiografic (1)

28
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

n situaia cnd pacientul solicit expres o rezolvare fix se poate apela la inserarea
a 4 - 6 implante n zona frontal maxilar i interforaminal la mandibul. Protezele pariale
fixe se vor ntinde de obicei pn n regiunea primului premolar i pot fi prevzute cu o
extensie distal. Dac rezerva osoas ne permite sau pacienii accept o intervenie de
sinus lift se vor putea insera implante i n zonele laterale, suprastructurile extinzndu-se n
aceste regiuni. De obicei ns, n restaurarea protetic a edentaiilor totale se prefer
supraprotezarea pe dou sau patru implante la ambele maxilare. Cel mai folosit sistem de
ancorare este bara de conjuncie (mezostructura) care face legtura ntre infra i
suprastructur. Mai ales la mandibul aceste mezostructuri trebuie s respecte cteva
deziderate. (fig. 3.5)

Fig. 3.5 Inserarea a dou implante endoosoase n spaiul


I
interforaminal la mandibul: A - Extinderea barei b - b situaia cea
mai favorabil; B linia care unete cele dou implante extreme s
nu depeasc arcul crestei (a i b situaii favorabile). a - Primul
este ca bara s fie ct mai ntins, adic ntre cele dou implante
extreme s fie o distan ct mai mare (bine neles att ct ne
permite situarea topografic a celor dou orificii mentoniere); b - Al
doilea: linia care unete cele dou implante extreme s nu fie
dispus nafara arcului crestei (fig. 15.5.B) c - Al treilea: bara de
stabilizare trebuie s fie perpendicular pe bisectoarea unghiului
format de prelungirea celor dou creste reziduale i s aibe o
lungime de minimum 20 mm (50)

3.2.1 Tipuri de implante dentare

n terapia edentaiei totale putem apela la mai multe feluri de implante:


intramucoase, subperiostale, intracorticale, intraosoase i transosoase (fig.3.6.).

29
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

Fig. 3.6. Rerprezentare schematic a unor implante ce pot fi utilizate in edentaia total :
a - subperiostale;b - endoosoase; c - transosoase.(1)

3.2.1.1. Implante intramucoase

Implantele intramucoase sunt butoni cu baza inclus n proteze i cu partea activ


situat intramucos (fig.3.7.). Aceasta din urm este situat ntr-o cavitate intramucoas
cptuit de un epiteliu normal.

Fig.3.7. Implant intramucos: a - schema implantului, b - faa mucozal a unei proteze maxilarecu sprijin pe
implante intramucozale (14)

Se pot folosi att la maxilar ct i la mandibul. Aceste dispozitive realizeaz o


oarecare stabilitate a protezelor. Se pot dispune mai multe astfel de implante, existnd
cazuri publicate cu peste douzeci de asemenea dispozitive. (fig. 3.7.b)

3.2.1.2. Implante subperiostale

Introduse de Goldberg i Gershaw (51) n 1949 n SUA au reprezentat muli ani


modalitatea de elecie n terapia edentaiilor totale cu proteze implantopurtate. Indicaia lor
major i prioritar vizeaz edentaiile totale la mandibul, dar se pot face i la maxilar.
Inserarea implantelor subperiostale se face deobicei n doi timpi: amprentarea
substratului osos (tehnic descris pentru prima dat de ctre Berman) urmat n alt
edin de inserarea implantului. (52)

30
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

Implantele subperiostale au avut o perioad de glorie (1955 - 1965), dup care au


fost oarecum pe nedrept abandonate datorit prejudiciilor pe care le aduceau patului osos
(n principal liz osoas). Azi, cu precdere n marile centre de implantologie americane, ca
i n Anglia au fost reluate studiile asupra acestui gen de implante, modificate conform
rezultatelor recente ale cercetrilor din domeniul fiziopatologiei osoase i a biomaterialelor.
Relansarea implantelor subperiostale a devenit oportun i datorit limitrii selective a
implantelor endoosooase. n principal a fost modificat designul lor innd cont de atrofia,
diferit la maxilar, (centripet) fa de mandibul (centrifug). Conectorii care se prezentau
n trecut sub form de bare semirotunde sunt la ora actual sub form de bare plate.
A. Schrder i E. Popa citeaz cazuri de edentaii rezolvate cu implante
subperiostale care au rezistat timp de peste 25 de ani (53,54).
Iniial implantele s-au turnat din vitaliu, apoi din vitaliu cu stlpi din titan i ulterior
din titan. A fost mbuntit tehnica de amprentare a patului osos receptor, tehnicile de
determinare a RC pentru ca de la nceput s se poat plasa stlpii viitoarei suprastructuri n
poziii optime i mai ales la nlimi potrivite cu spaiul protetic existent. Stlpii pot fi
confecionai din material plastic sau din metal care dup adaptare i paralelizare se pot
turna din aur, din titan cu diferite angulaii (i care se fixeaz prin nurubare) sau aa ziii
stlpi pe bil prin nurubare pentru ancorarea supraprotezrilor.
Datorit progreselor fcute pe trmul implantelor endoosoase i a osteointegrrii
cele subperiostale au pierdut teren. n ultimul timp se observ o relansare a acestora, ele
reprezentndu-se cu design modificat (fig.3.8.)

Fig. 3.8 Implante subperiostale: a - design vechi (82); b - design mai nou (83)
Indicaii (55):
Cmpuri dificitare cu atrofie i resorbii manuale (rezerv osoas cu nlime de 8-
13mm);
grosimea vestibulo-oral mult redus;
oriunde implantele endoosoase nu pot fi inserate;
ori de cte ori pacientul refuz grefe de adiie osoas prin intervenii laborioase;

31
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

rezerv osoas n regiunea frontal puternic angulat (unde anumite tipuri de


implante endoosoase perforeaz n loja sublingual)
Contraindicaii:
contraindicaii generale (diabet, tulburri endocrine, etc.).
nlimea osoas sub 8 mm;
necunoaterea tehniciilor operatorii i a eventualelor complicaii.
Avantaje:
restaurarea protetic se face relativ uor;
se evit de cele mai multe ori elementele auxiliare, deoarece se folosesc barele,
care se toarn odat cu implantul;
costuri medii (comparativ cu implantele endoosoase);
implantele subperiostale se pot ncrca mai devreme (6 - 8 sptmni) dect
implantele endodosoase (4 - 6 luni).
Cercetrile din ultimele decenii menioneaz extinderea la maximum a implantelor
subparietale, care trebuie s se sprijine pe suprafee ct mai mari.
James a subliniat necesitatea extinderii bazelor implantelor subperiostale pn la
nivelul liniei oblice externe. Bodine i Wakay (56) au insistat asupra poziionrii bazelor care
au extremitile implantelor n zona canin i molar. Cranin (57) folosea bare de
amplitudine mare, de la molar la molar. Misk a extins designul bazelor pn aproape de
ramurile ascendente, cu 6 - 9 stlpi perimucozali, n ideea c se obine o dispersare a
forelor.
Pe termen lung, Bodine (56) evalund rezultatele unor implante subperiostale
(1952 - 1971) relateaz c 22 % reprezint eecuri dup 10 ani. Yanase i colab. (58) pe
implantele subperiostale inserate ntre 1971 i 1984 a evideniat o rat de succese de 79%
dup 10 ani i de 60% dup 15 ani.
Studii mai recente pe implante cu design modern arat o stabilitate mai bun pe
termen lung. Benjamin (1992) a raportat o rat de succes de 98% n 782 cazuri (59). Mish
(1999) raporteaz succese n 95% din cazuri (60).

3.2.1.3. Implante intracorticale

Denumirea lor mai corect ar putea fi de implante subcorticale. Dup ridicarea


corticalei se amprenteaz suprafaa osoas descoperit.

32
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

Implantul se confecioneaz n laborator din titan i se inser ntr-un alt timp.


Corticala se reface i acoper implantul.
n ara noastr E. Popa a fost primul care a publicat date despre implantele
intracorticale (53).

Fig. 3.9. Implante subperiostale (a) i intracortical (b)

3.2.1.4. Implante endoosoase

FIG.3.10 schem implant plus mezo i suprastructur dup 63

Implantele intraosoase sunt cele mai des utilizate n protezarea cu sprijin implantar a
edentaiei totale. Prefixul endo desemneaz faptul c aceste implante se inser n grosimea
oaselor maxilare, respectiv a crestei alveolare restante. Suprafaa lor poate fi neted prevzut

33
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

cu depresiuni, orificii sau perforat, sablat, tratat cu plasm sau acoperit cu diferite
materiale (HA, TCP, etc.).
Din punct de vedere al designului distingem implante sub form de rdcin (root
from implants*): uruburi, cilindri, hibrizi (ntre cele dou forme) i lame. Toate implantele
endoosoase pot fi de stadiul 1 sau de stadiul 2. La ora actual se comercializeaz zeci de
sisteme, fiecare avnd truse chirurgicale proprii iar cele de stadiul 2 sisteme protetice proprii
care includ dispozitive de transfer i stlpi. Nu detaliem niciun sistem, deoarece scopul
prezentului subcapitol este doar de a informa medicii stomatologi asupra posibilitii de
inserare a implantelor la edentaii total pentru a rezola unele cazuri dificile unde protezele
totale tradiionale nu dau satisfacie. Desigur c fiecare caz prezint particularitile sale
clinice, schemele unice de tratament nu se recomand. Cu toate acestea Spiekerman (62) a
conceput opt concepte de tratament a edentailor totale prin proteze implanto-purtate: patru la
maxilar i patru la mandibul.
Conceptele au n vedere civa parametri constani i anume:
a) condiiile morfologice specifice la maxilar i la mandibul;
b)numrul de implante inserate;
c) sprijinul mixt al protezei (implantar i muco-osos) sau exclusiv implantar.

3.2.1.5. Implante transosoase (implantul transmandibular)

O metod care se recomand a fi practicat doar de ctre chirurgii maxilofaciali este


i implantul transmandibular (TMI Transmandibular implant). Procedeul a fost lansat n
1976 n situaii de atrofii marcate. Autorii ei au inut cont de faptul c implantele de adiie i
n general augmentrile submucoase nu sunt adaptate pentru receptarea unor fore mari. n
acest sens a fost lansat procedeul n discuie, care are urmtoarle indicaii:
atrofie accentuat a crestei alveolare la mandibul, clasa D, Mish - Judy;
osteoporoz, asociat cu creast rezidual atrofic la mandibul;
mandibul cu atrofie i fracturi asociate;
post eecuri cu diferite tipuri de implante.
Procedeul se desfoar n anestezie general sau local, dup o prealabil sedare
i.v. Se practic o incizie eliptic n regiunea mentonier, de-a lungul marginii bazilare (2,5
3,5cm) urmat de hemostaz i disecia regiunii pn cnd se evideniaz marginea
inferioar a corpului mandibulei pn n regiunea premolar. Scheletul perforat (cu perforaii)
dintr-un aliaj special implantor se fixeaz cu un urub central, care va ajuta i la orientarea
acestuia. Sub rcire cu ser fiziologic se inser uruburile transcorticale de fixare (7, 10, 13
*
termen validat de ctre Academia American de implantologie n anul 1988.
34
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

mm), apoi implantele transosoase. Acestea se fixeaz cu o bar de conjuncie


(mezostructur) peste care se realizeaz proteza mobil care are incluse pe faa mucozal
unul din sistemele de meninere i stabilizare.
Sistemul TMI descris de R.I.Fonseca este realizat din Implantor, aliaj de Au 70%,
Ag 12,8%, Cu 12,2% i Pt 5%. Are o structur microcristalin cu o biocompatibilitate
verificat, susinut de rezultate clinice. ()

Fig. 3.11. Sistemul transosos: a schem i b imagine radiografic (dup Fonseca) (83)

3.2.2 Infrastructur mezostructur suprastructur

Pentru facilitarea nelegerii posibilitilor de conexiune ntre infrastructur,


mezostructur i suprastructur trebuie fcute cteva consideraiuni.
Infrastructura este reprezentat de implantele endoosoase, care se afl incluse n
grosimea oaselor maxilare. De-a lungul osteoacceptrii, implantele de stadiul II poart
urubul de acoperire. Implantele de stadiul I (deschise), pot fi prevzute cu un urub
(subvent intra sau subvent extra) sau s aib stlpul confecionat dintr-o bucat cu
implantul. Acest urub de acoperire se nlocuiete ulterior cu extensia permucozal
(exostructura) sau direct (mai rar) cu stlpul implantului.
Mezostructura n protetica fix este constituit din stlpii implantelor. n protezarea
total hibrid, stlpii sunt solidarizai cu o bar, care i ea face parte din mezostructur.
(fig.3.23.) Aceast bar este o pies de legtur cu dou funcii: pe de o parte solidarizeaz
implantele, iar pe de cealalt parte, contribuie la conectarea suprastructurii de infrastructur.
Barele de contenie n protetica implantologic (cimentate sau fixate prin nurubare)
solidarizeaz dou sau mai multe implante. Ele sunt realizate de obicei din aliaje metalice
nobile sau nenobile, dar pot fi confecionate i din alte materiale, cum ar fi ZrO2. Barele pot
fi scurte sau lungi (solidarizeaz mai multe implante i pot prezinta la capetele distale, dou
extensii)

35
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

Suprastructura este restaurarea protetic propriu-zis: o supraprotez, o protez


parial fix mobil sau mobilizabil.
ntre implantele izolate sau solidarizate prin mezostructur i suprastructur se pot
realiza diverse tipuri de conexiuni: butonii de presiune, clreii, magneii, coroanele
telescopice.
Barele pot fi pe seciune, ovoide sau rotunde. Clreii prezint o diversitate mare
fiind confecionai din metal sau mase plastice speciale. n ultimul timp, s-au impus
sistemele Bredent (Senden) cu diferite grade de friciune, corespunztor rezilienei
mucoasei ce acoper crestele edentate (n situaia sprijinului mixt). Barele pot uni dou sau
mai multe implante. Uneori, ele se pot elabora i sub form de extensii distale.

Fig.3.12. Infra-, mezo- i suprastructur dup( 63)

Butonii de presiune sunt elemente de conexiune la care se apeleaz frecvent, mai


ales cnd se practic conexiuni pe implante izolate. Ei mai sunt cunoscui i sub numele de
ataamente unitare de presiune. De obicei, patricea este nurubat la implant (fig.3.13), iar
matricea se include n protez. Patricea trebuie situat supragingival, pentru facilitarea
igienei. Exist i sisteme cu o conformaie invers: patricea este inclus n protez i
matricea se situeaz n implant (sub forma unei caviti).

36
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

Fig. 3.13 buton de presiune ca modalitate de conexiune ntre


implant i proteza hibrid (1)

Sistemele telescopate realizeaz o retenie mai mare i se folosesc cnd barele nu


pot fi realizate, de obicei cnd implantele rmn solitare.
Protezele cu sprijin implantar trebuie igienizate corect. Prognosticul lor este
favorabil mai ales la mandibul. n timpul nopii ele trebuie scoase din cavitatea bucal.
Pacienii purttori de supraproteze cu sprijin mixt trebuie dispensarizai riguros, deoarece
riscul de suprancrcare al implantelor poate crete n timp, datorit atrofiei crestelor
reziduale.

3.2.3 Supraprotezarea pe sisteme speciale de meninere


sprijin i stabilitate
Sistemele speciale de meninere, sprijin i stabilizare (SSMSS), cunoscute n
literatura de specialitate anglo-saxon sub numele de attachments sau precision
attachments sunt definite n The Glossary of Prosthodontic Terms ca sisteme mecanice
folosite n scopul fixrii, reteniei i stabilizrii protezelor dentare. Astfel un SSMSS este de
fapt un conector de precizie care const din dou sau mai multe elemente componente,
unul dintre acestea fiind fixat pe un dinte, o rdcin dentar sau un implant, iar cellalt
(celelalte) fiind fixat(e) n protez. De cele mai multe ori SSMSS sunt folosite pentru a
nlocui braul retentiv i totodat nociv i inestetic al croetului dentar, dar n aceeai
msur mbuntesc retenia protezelor totale (supraproteze).
Datele de literatur arat c primele sisteme speciale au fost propuse i folosite n
protetica dentar clasic la sfritul secolului XIX, de atunci SSMSS au evoluat ca i
complexitate i genuri, diversificndu-se mult. De aceea mai muli autori au propus o serie
de clasificri bazate pe anumite criterii.
Principiul de funcionare al SSMSS presupune existena unei componente care este
ataat protezei dentare (patricea) i a alteia ataat protezei unidentare a dintelui stlp,
rdcinii dentare sau implantului folosite n protezare (matricea), dei exist i sisteme la
37
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

care matricea este ataat protezei i invers. Prin unirea celor dou componente n
cavitatea bucal rezult o articulaie care are rolul de a menine i stabiliza proteza pe
cmpul protetic.
n general sistemele speciale sunt clasificate ca fiind extracoronare i intracoronare,
dar exist o multitudine de clasificri, fiecare avnd n vedere una sau mai multe proprieti
ale SSMSS aduse n discuie.
Pe lng SSMSS prefabricate, numite i de precizie (precision attachments sau
konstruktionselemente), produse n uniti specializate, sunt descrise i SSMSS de
semiprecizie, realizate de ctre tehnicienii dentari, a cror precizie las de dorit, fiind
prelucrate fr instalaii de precizie care ofer sistemelor prefabricate calitile necesare n
vederea ncorporrii lor n construcii protetice mai complicate, cele de semiprecizie doar le
am amintit deoarece nu pot fi folosite in RPI.
Dintre toate clasificrile SSMSS existente considerm c cea mai util practicienilor
i studenilor este cea bazat pe forma geometric i designul sistemelor speciale,
clasificare care cuprinde:
1. Capsele
2. Sistemele de telescopare
3. Barele cu clrei;
4. Sistemele magnetice
Una dintre cele mai vechi clasificri a SSMSS este cea propus de Guilly i Hirondel
n 1946. Alte clasificri se refer la tipul articulaiei care apare in momentul uniri celor dou
componente ale SSMSS; astfel exist sisteme care nu permit nici o micare a protezei pe
cmpul protetic, Mai nou se pot integra n aceast clasificare i SSMSS cu agregare
implantar. Exist i ncercri recente de a clasifica SSMSS.
n protezarea edentaiilor mandibulare totale cu implanturi folosind SSMSS exist
dou concepte de tratament:
1. Distribuirea forelor care apar n cursul funciilor pe o arie ct mai extins (broad
stress distribution), fapt realizat prin obinerea unui suport muco-osos maxim,
folosirea conectorilor principali rigizi, obinerea unor relaii de ocluzie armonioase,
folosirea mijloacelor de meninere direct flexibile. n contextul respectrii acestor
deziderate se ncadreaz folosirea n protezare a SSMSS rigide.
2. Un concept radical diferit fa de precedentul, care presupune existena ruptorilor de
for (broken stress philosophy), astfel nct prin protezele prevzute cu astfel de
SSMSS se ncearc izolarea implanturilor dentare de celelalte componente ale
cmpului protetic n cursul funciilor, prin mobilizarea eilor protetice n cursul

38
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

micrilor. Astfel sunt permise micri de rotaie, verticale i/sau orizontale ale eilor
fa de implanturi. Aceste micri limiteaz teoretic transmiterea forelor pe stlpi,
transferndu-le asupra crestelor reziduale, dar de fapt exist o mprire a
transmiterii forelor ntre creste i implanturi.
Dac creasta edentat este puin resorbit se pot alege att SSMSS rigide ct i
reziliente. n cazul crestelor foarte resorbite se indic doar sisteme rigide.
Alt factor important n alegerea SSMSS este proteza antagonist. Nu se indic
protezarea rezilient bimaxilar ntruct eficiena masticatorie scade.
Spaiul protetic necesar pentru folosirea unui SSMSS se msoar n patru
dimensiuni:
1. nlimea se refer la distana de la papila gingival a implantului la suprafaa
ocluzal antagonist;
2. Limea spaiul minim n sens vestibulo oral necesar fixrii SSMSS;
3. Adncimea preparaiei spaiul minim necesar a fi creat n coroana implantului
sau n proteza unitar care l acoper;
4. Spaiul minim necesar fixrii componentei SSMSS n aua protezei.
Condiiile ideale (greu de atins) pe care trebuie s le satisfac un SSMSS sunt:
1. Trebuie s fie ct mai mic posibil.
2. S-i pstreze friciunea n timp.
3. Nu trebuie s afecteze estetica.
4. Trebuie s fie igienic i uor de igienizat.
5. S faciliteze inseria uoar a protezei de ctre pacient.
6. Nu trebuie s impun dotri complicate laboratorului.
7. Trebuie s fie uor de inserat i activat de ctre medic.
8. Trebuie s fie universal utilizabil.
9. Reparaiile trebuie s fie uor de realizat.
10. Preul nu ar trebui s fie prea mare.
11. Trebuie s fie disponibil n mai multe variante pentru a putea fi utilizat i n cazul
aliajelor nobile i n cazul celor nenobile.
SSMSS sunt fabricate dintr-o multitudine de aliaje, fiecare cu scopuri precise.
Excepie fac sistemele care se livreaz ca i machete prefabricate care pot fi turnate din
orice aliaj cu duritate 260-270 HV (61). naintea alegerii unui aliaj pentru turnarea unui
SSMSS trebuie s se cunoasc gradul de precizie necesar i uzura la care acesta va fi
supus. Fr acestea sistemul ales poate ceda. De asemenea este necesar cunoaterea

39
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

tipului de aliaj din care sunt fabricate SSMSS care urmeaz a fi sudate la scheletul metalic
al protezei. Dintre aliajele nobile amintim cteva variante:
aur platinat (cu coninut mai mic sau mai mare de Pt sau cu punct ridicat de topire -
HSL)
aur-platin-paladiu
platin-iridiu
aur-platin-argint
SSMSS se confecioneaz i din aliaje nenobile cum ar fi cele din CoCr de mare
duritate sau inoxidabile CrNi (18/8). Din acest grup se realizeaz predilect sisteme de
semiprecizie confecionate n laboratorul de tehnic dentar. Mai exist i azi (din ce n ce
mai rar) dispozitive mixte (o parte (matricea) din aliaj nobil AuPt iar cealalt (patricea) din
aliaj nenobil CoCr). Nu orice aliaj, nobil sau nenobil se preteaz folosirii la fabricarea
SSMSS. Firma Cndres&Mtaux SA propune mai multe aliaje pentru fabricarea SSMSS.

3.2.3.1 Supraprotezarea pe capse


Sistemul de capse presupune existena unei matrici i a unei patrici, patricea fiind n
majoritatea cazurilor fixat la nivelul implantului, iar matricea n protez (fig. 3.14). Aceste
capse pot varia ca form i mrime i, n funcie de situaia clinic, trebuie s alegem sistemul
adecvat. Decizia se va lua dup o analiz minuioas a modelelor de studiu montate n
articulator. Doar astfel se va putea aprecia corect spaiul dintre crestele alveolare i
poziionarea sistemelor speciale.

a. c.
b.
Fig.3.14. a -bontul implanter ce se inurubeaz la implant, b-matricea metalic
plus capsa verde ca duritate, c-diferite duriti in funcie de culoare a capselor
(64)
n general, aceste mijloace mecanice de retenie trebuie s prezinte trei
caracteristici importante (84):
s ofere o rezilien compatibil compatibil cu deplasrile esuturilor de sub baza
protezei;

40
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

ambele componente (att patricea ct i matricea) s poat fi nlocuite;


s garanteze sprijin, stabilitate i retenie protezei, cu condiia existenei unui spaiu
ocluzal suficient de mare pentru a putea fi poziionat ataamentul. Dac sunt utilizate mai
multe dispozitive, se impune realizarea unui paralelism strict.
n cazul utilizrii acestor sisteme speciale, este extrem de important s se menin
o igien bun, s se realizeze un control corespunztor al plcii bacteriene, deoarece altfel
eecul terapeutic survine rapid.
Majoritatea sistemelor de capse existente se prezint sub forma unei patrice (male
component) (fig 3.15 a ) care se inurubeaz la implant i a unei matrice (female
component) (fig. 3.15 b ) care se ataeaz scheletului metalic al protezei. Cea mai
important problem care apare la folosirea acestor sisteme este legat de spaiul protetic
existent n plan vertical care trebuie s fie de cel puin 4 mm.

a b.

Fig. 3.15 a. bontul implanter, b. capse pe diferite culori in funcie de duritate, crete de la alb
spre rosu (64)

3.2.3.2 Supraprotezarea pe bare cu clrei


Clreii pot fi metalici sau nemetalici. Cei metalici sunt realizai din aliaje nobile
sau din aliaje nenobile (Ti). Clreii metalici pot fi la rndul lor prefabricai (conform
profilului de bar utilizat, rotund, ovoid sau cu perei paraleli) sau realizai n laborator (de
semiprecizie). Clreii confecionai n laborator pot fi turnai sau confecionai prin
galvanoformare

41
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

Clreul galvano pot fi continuu (de amplitudinea barei, adic acoper ntreaga
suprafa frezat, ca o matrice pe patrice), sau discontinuu (adic segmentar).
Clreii nemetalici (montai n scheletul teriar) sunt prefabricai (din teflon Bredent
i din nylon Rhein) i se pot schimba n edinele de dispensarizare a pacientului, dup
anumite perioade de timp. n situaia barelor scurte (pe 2 sau 4 implante) cnd
suprastructurile mobilizabile au sprijin mixt (pe bar n zona frontal i muco-osos n zonele
de sprijin) i pacienii nu respect sedinele de dispensarizare (intervalele de o dat pe an),
suprastructurile se nfund i ansamblul basculeaz. Prima dat cedeaz clreii, ulterior
uruburile de fixare ale barei i n final implantele (periimplantit).
Poziionarea barelor are o importan deosebit, cu precdere la maxilarul superior,
deoarece o bar influeneaz de obicei montarea dinilor artificiali. n (Fig. 3.16, fig. 3.22) se
poate identifica o soluie interesant de a realiza o bar nurubat care s influeneze mai
puin montarea dinilor artificiali.

Fig. 3.16 Distanele dintre implanturi i lungima barei pentru o distribuie optim a calreilor(64)

Protezele stabilizate printr-o bar cu clrei (bar prosthesis sau steg Prothese )
au nceput s fie folosite la nceputul secolului trecut. n 1898 Carr a folosit pentru prima
dat barele n protezare. Bennett (1904) i Fossume (1906) au folosit bare cu profil rotund
conectate la coroane din aliaj nobil pentru a stabiliza suprastructuri protetice, iar n 1913
Gilmore a publicat pentru prima dat un studiu asupra folosirii barelor cu profil rotund cu
mai muli clrei n protezarea pe bare cu clrei.
Protezarea cu ajutorul barelor presupune solidarizarea implanturilor dentare cu o
bar i existena n protez a unei piese protetice numite clre (rider, clip, stegreiter
sau steghlse), care similar aciunii patricelor n cazul culiselor sau capselor conecteaz
proteza cu bara n momentul inserrii acesteia pe cmpul protetic. Ca i n cazul capselor
exist sisteme de bare rigide i sisteme reziliente care permit o uoar basculare a protezei
42
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

n cursul funciilor. In cazul barelor se iau n discuie profilul acestora pe seciune i tipul de
clret folosit, care poate fi metalic sau din material plastic.
Cel mai cunoscut i probabil cel mai folosit sistem de bar cu clrei este cel propus
de profesorul E. Dolder n 1966, acesta fiind acceptat i preluat de toi marii productori de
SSMSS. Pn n 1982 la Zrich au fost realizate peste 1350 de proteze cu prevzute cu
bare Dolder.
Sistemul Dolder se prezint n dou forme pe seciune, n U ( fig. 3.17 ) i n
pictur (fig. 3.18). Att clreii c i barele sunt livrate sub form de machet
prefabricat care se ambaleaz i se toarn mpreun cu scheletul metalic al coroanelor
dinilor stlpi sau capelor radiculare sau sub form de bare i clrei prefabricai care se
lipesc sau se ataeaz la scheletul protezelor unidentare prin supraturnare. Nu exist n
cazul sistemelor Dolder clrei din material plastic, de aceea rezult o pierderea mai rapid
a friciunii.

a b c

Fig 3.17: Bara Dolder (schem): a) Profil n U al barei; b) Clre; c) Clre cu retenii pentru rina
acrilic(65)

Bara Dolder cu profil n pictur este tot odat i un sistem rezilient datorit faptului
c permite micri de basculare antero-posterioare n cursul funciilor, acest fapt fiind
adevrat doar n msura n care bara unete doar dou implanturi interforaminale (de
exemplu pe post de canini), deoarece la solidarizarea a mai mult de dou implanturi dispare
posibilitatea basculrii.

43
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

a b c
Fig 3.18 Bara Dolder cu profil n pictur: a) Profilul barei; b) Clreul; c) Forma barei permite
micri de nfundare i basculare a protezei (65)

Sistemul Dolder presupune poziionarea barei n linie dreapt ntre dou proteze
unitare solidarizate, ceea ce limiteaz posibilitile de folosire n cazul crestelor edentate
sinuoase sau a breelor edentate de ntindere mare. Mai mult, bara Dolder condiioneaz
folosirea unui singur clre, iar dac din motive de lips de spaiu acesta este scurtat se
pierde mult din retenia care ar putea fi oferit de bar. De aceea ali autori au propus
sisteme de bare cu mai muli clrei dispui n planuri diferite. Cele mai cunoscute sisteme
de acest gen sunt barele Gilmore i Ackermann. Pe lng avantajul posibilitii dispunerii
barei n mai multe planuri n aceste cazuri dispare i posibilitatea de basculare a protezei,
fapt important din moment ce protezarea cu ruptori de for nu este un procedeu de elecie.
Bara cu clrei tip Ackermann se prezint sub forma de bar prefabricat care se
poate lipi sau suda la protezele unitare ale dinilor stlpi sau sub form de machet care se
toarn mpreun cu machetele protezelor unitare ale stlpilor (85). Clreii sunt prefabricai
i prezint retenii pentru RA a eilor. Clreul tip Ackermann se preteaz i folosirii pe alt
tip de bare (Dolder, Hader etc).

a b
Fig 3.19 a) Clre tip Ackermann cu retenii pentru acilat; b) Clreul montat n aua
protezei(65)

44
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

Clreul Ackermann (fig 3.19) poate fi activat prin ndoire n cazul pierderii reteniei
cu un instrument adecvat sau cu un instrument livrat de firma productoare.
Dei au fost i sunt folosite cu succes n protezarea mobilizabil barele de tip Dolder,
Gilmore i Ackermann prezint dezavantajul friciunii directe metal-metal ntre bar i
clre, ceea ce n timp se traduce prin pierderea reteniei protezei i disconfort pentru
pacient. Acest lucru se ntmpl mai rapid dac bara i clreul sunt turnate dintr-un aliaj
nobil i intr-un timp mai ndelungat dac i clreul este fabricat din aliaj nenobil. Cu toate
c exist posibilitatea reactivrii clreului, pentru eliminarea
acestui neajuns sistemele moderne de bare recurg la designul
folosit n cazul culiselor i capselor i anume clreul este livrat
prefabricat dintr-un material plastic i este fixat ntr-un loca creat
n scheletul metalic al protezei, cu posibilitatea schimbrii sale
atunci cnd i pierde proprietile prin uzur mecanic sau de alt
natur.
Acest tip de clre poate fi schimbat att n laborator ct i
direct n cabinet cu ajutorul unui instrument cu ajutorul cruia noul
clre este plasat n locul celui vechi, fr a fi nevoie s se refac
proteza integral (Fig. 3.20). Sigur c exist i n cazul
Fig 3.20: Activarea clreului n clreilor mai multe variante ca i putere de retenie,
urma pierderii reteniei protezei(65)
medicul putnd opta pentru cea adecvat cazului de tratat.
Cele mai cunoscute sisteme de bare de acest gen sunt sistemele HADER i Vario-Soft-Bar
al firmei BREDENT. Cele dou sisteme sunt similare ca profil i design ambele oferind trei
variante de retenie (fig 3.21). Se pot folosi att n cazul dinilor naturali ct i n cazul
protezrii pe implante dentare.

a b

Fig 3.21 a) Clre tip Ackermann cu retenii pentru acrilat; b) Clreul montat n aua
protezei(64)

45
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

Fig.3.22 Distana optim dintre dou implante, s se poziioneze 2 clarei(64)


Firma Bredent (Senden, Germania) ofer trei tipuri de profile de bare, pentru fiecare
existnd posibilitatea alegerii ntre trei tipuri de clrei: profil drept, care ofer doar friciune
(Vario-Soft-Bar-Pattern vps Friction); profil n pictur, cu friciune plus retenie
suplimentar datorit profilului (Vario-Soft-Bar-Pattern vsp Friction-Snap); profil n pictur
cu posibilitate de aciune ca ruptor de fore datorit clreului care angajeaz doar
poriunea superioar a barei (Vario-Snap Bar-Pattern vsp Joint snap-in). Clreii Bredent
ofer trei variante de retenie: galben (retenie normal/medie), verde (retenie sczut),
rou (retenie crescut). Similar barei Hader calreii pot fi schimbai n momentul pierderii
reteniei iar barele sunt livrate ca profile din material plastic care se toarn mpreun cu
scheletul metalic al protezelor unitare pentru dinii stlpi sau rdcini dentare restante.(Fig
3.23)

a. b. c.

Fig 3.23: Bare i clrei BREDENT a.Vario-Soft-Bar-Pattern vsp Friction-Snap; b: Vario-Soft-Bar-Pattern vps
Friction; Vario-c.Snap Bar-Pattern vsp Joint snap-in.(64)

Pentru a crete retenia oferit de bar exist productori de SSMSS care combin
sistemele de bare cu cele de capse, astfel c pe lng retenia prin friciune oferit de bar
se folosete suplimentar retenia poriunii subecuatoriale a patricei capsei (Fig.3.24). Alt
avantaj este dat de poziionarea facil a protezei pe cmpul protetic n monentul inseriei.

46
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

Cel mai cunoscut sisteme de acest gen este CEKA CLASIC 694. Pe bara care
unete protezele unitare ale dinilor stlpi se plaseaz dou matrice ale sistemului CEKA
CLASIC, iar n protez nu se mai monteaz clreul barei ci dou patrice ale sistemului
CEKA.

a Fig 3.24: Sistemul CEKA CLASIC 694 pe lng


retenia oferit de bar se folosesc suplimentar
dou capse CEKA(65)

3.2.3.3 Supraprotezarea pe telescoape galvanoformate


Galvanoformarea este la ora actual tehnologia care permite obinerea celor mai
precise piese protetice. Nevoia de adaptare precis a componentelor unei restaurri
protetice se regsete n cea mai mare msur n protezarea mobilizabil. Fie c este
vorba de coroanele telescop, culise, capse, clrei, croete turnate sau orice alte
elemente de retenie, sprijin i stabilizare, precizia execuiei i stabilitatea dimensional a
acestor piese sunt critice pentru succesul terapiei. Poate acesta este motivul pentru care
utilizarea galvanoformrii n domeniul restaurrilor protetice pe implanturi, a luat o
amploare deosebit.
Exist mai multe tipuri de elemente de retenie galvanoformate: coroane telescop,
clrei segmentari pe bare, matrici complete pe bare etc. Indiferent de tipul lor, toate
SSMSS galvanoformate sunt, de fapt, sisteme telescopate, fie ele coroane telescopate
sau bar cu clre. De astfel de elemente pot beneficia att protezele scheletate ct i
supraprotezele acrilice, fr schelet metalic. De asemenea, mijloacele de meninere
galvanoformate i gsesc aplicabilitatea att n protezarea mobilizabil tradiional ct
mai ales n protetica implantologic la protezele fixe mobilizabile.
n protetica implantologic galvanoformarea s-a impus prin telescopare, care
include att telescoapele galvano ct i clreii galvano din cadrul supraprotezrilor pe
implante.
Sistematiznd aplicaiie tehnologiei galvano n protetica implantologic putem afirma
c exist patru grupe:
47
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

1. Restaurri protetice fixe mobilizabile cu telescopare galvano gen puni mobilizabile;


2. Supraprotezare stabilizat prin clrei galvano pe bare de conjuncie la implante;
3. Restaurri protetice mobilizabile cu sprijin mixt, meninute prin telescoape dentare i
pe implante de ajutor;
4. Rezolvri privilegiate ale unor edentai total protezai cu RPF galvano-ceramice cu
sprijin implantar.

3.2.3.4 Supraprotezarea pe magnei


Retenionarea PPM cu sisteme magnetice se poate realiza pe stlpi radiculari, dar
i pe stlpi implantari. Cea mai simpl soluie este cea cu dou sau patru implanturi
inserate nterforaminal la mandibul. Tehnica chirurgical n aceast zon este simpl i
lipsit de pericole, dac exist suficient rezerv osos. Longevitatea implanturilor este mai
mare datorit solicitrilor preponderent axiale.
La nivelul implantului inserat se aplic un stlp din aliaje cu proprieti magnetice.
Magnetul se inser, la fel ca i n cazul supraprotezrii pe stlpi radiculari, n baza acrilic a
protezei.
Avantajele supraprotezrii cu sisteme magnetice pe stlpi implantari sunt:
simplitatea actului chirurgical;
braul extraalveolar fiind redus solicitarea implanturilor este aproape nul;
tehnologia de realizare este simpl i nu necesit aparatur sofisticat;
igiena bucal optim la nivelul implantelor;
nu apare necesitatea reactivrii sau schimbrii elementelor de retenie.
Coroziunea magneilor a fost diminuat prin ncapsularea lor n aliaje rezistente la
oxidare, ns uzura nveliului expune magnetul mediului oral. Realizarea examenelor RMN
necesit ndeprtarea RPIM din cavitatea bucal. Imaginile obinute prin RMN sunt
distorsionate de prezena magneilor, care pot fi distrui. n examinarea RMN a capului i
gtului unde nu se accept distorsionri a imaginilor este nevoie i de ndeprtarea capelor
metalice i a stlpilor implantari din aliaje magnetizabile. Magneii utilizai n medicina
dentar nu prezint un pericol pentru pacienii care au implantate pacemaker-uri cardiace
(66). Hiller i col. (66) ntr-un studiu au demonstrat c nu exist nici o interferen ntre
sistemul magnetic i pacemaker. Totui la plasarea mai multor magnei (Dyna) ntr-un
singur punct s-au demonstrat influene, care au disprut dup distanarea magneilor la o
distan de 1 cm unul de cellalt. n viitor sunt necesare mai multe studii clinice i tehnice
pentru a stabili cu certitudine calitatea, longevitatea i inofensivitatea magneilor.

48
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

PARTEA SPECIAL

49
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

4. Cazuri clinice

n perioada 2009-2013 au fost restaurai n Clinica de Restaurri Protetice pe


Implante i n cabinetul privat de medicin dentar Dr Bara Adrian, prin supraprotezri pe
implante, un numr de 46 pacieni (20 i 26 ), cu vrste cuprinse ntre 46-75 ani.
Majoritatea pacienilor au prezentat edentaii totale mandibulare (36 pacieni) i doar 10
edentaii totale maxilare.
Toi pacienii au beneficiat de supraprotezri cu design de protez total (ce includ
un schelet teriar din Co-Cr) la mandibul i de baze metalice rscroite la maxilar.
Infrastructurile pacienilor au fost reprezentate de implante dentare Seven (MIS) i
XIVE (Dentsply, Friadent) de stadiul 2.
Mezostructurile realizate au fost reprezentate de 42 clrei prin friciune, 32 clrei
prin retenie hidraulic (dintre care 20 continui i 12 discontinui), i 18 cu dubl retenie
mecanic (clrei + retenie cu bil).
Clreii galvanoformai au fost realizai cu instalaia AGC micro (Wieland) i
Preciano CL-GF (Heraeus-Kulzer), iar cei 18 cu dubl retenie mecanic au fost clrei prin
friciune combinai cu dispozitive de retenie cu bil (RHEIN, MIS).
Pacienii au fost dispensarizai i consultai la anumite intervale de timp, pe o
perioad de 2 ani pe lng observaiile clinice ale comportamentului supraprotezelor din
cabinetul medicului, s-a verificat i gradul de satisfacie al pacientului, cu aceste tipuri de
restaurri protetice
Pentru colectarea datelor necesare am avut la dispoziie fiele de observaie ale
pacienilor, care ne-au oferit rezultatele examenului clinic, examenelor paraclinice,
diagnosticele complete, tratamentele efectuate, precum si diagnosticul final.

4.1 Supraprotezare pe implante cu stlpi bil

n imaginea 4.1, se prezint cazul pacientei P.C. , n vrsta de 53 de ani, care se


prezint n cabinetul de medicin dentar, iar la examenul endooral constatm edentaii
totale bimaxilare protezate traditional cu doua proteze totale acrilice. Dorina pacientei era
s o ajutam n creterea reteniei stabilitii acestor proteze n cavitatea bucal. n urma
discuiilor purtate am luat decizia comun de a stabilii un nou plan de tratament ce const n
realizarea unei noi restaurari protetice mobilizabile superioare, iar la mandibul,

50
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

interforaminal, inserarea unui numar de 4 implante de stadiul I, de la firma Alpha-Bio, tip


ARB - 13 mm i realizarea unei suprastructuri mobilizabile cu capse.
Se ncepe cu timpul chirurgical de inserare a celor 4 implante urmate de sutura i
perioada de osteointegrare. Dup ndepartarea firelor de sutur i vindecarea tisular, cele
dou cmpuri se amprenteaz tradiional cu lingur de amprent standard, material de
amprent hidrocoloizi ireversibili. n laboratorul de tehnic dentar se realizeaz lingur de
amprent individual pentru amprentarea final i abloane de ocluzie pentru nregistrarea
realiilor intermaxilare.
La amprenta final mandibular pe sferele implanturilor de stadiul I se poziioneaz
viitoarele capse care n urma amprentei vor ramne retenionate n materialul de amprent,
oferindu-i tehnicianului informaii despre poziia implanturilor n cavitatea bucal. Astfel se
vor realiza locaurile de pe suprafaa mucozal a protezei unde se vor ncastra capsele ce
confer meninerea, sprijinul i stabilitatea suprastructurii.
La ultima etap clinic, cele dou proteze totale sunt verificate pentru estetic, DVO
i acceptul pacientului, dup care se trece la fixarea capselor n supraproteza mandibular
n locaurile create special de tehnician pe baza amprentei finale.
Peste bonturile implantare, n cavitatea bucal, se vor izola cu o bucat de latex
pentru a nu permite refluarea i aderarea acrilatului la bonturile implantare. Capsele ce vor
asigura retenia, se vor poziiona peste bile, urmnd apoi ca n locaurile din suprafaa
mucozal a suprastructurii, s fie introduse cantiti de acrilat autopolimerizabil, urmnd ca
restaurarea protetic sa fie inserat peste capse ateaptnd priza finala a acrilatului. Se
ndeprteaz suprastructura de la mezostructur, reprezentate de bile, capsele rmn
retenionate, ceea ce confer retenia suprastructurii.

a. b.
Fig. 4.1 P.C, 53 ani, ,a. b. Edentaie total bimaxilar restaurat clasic cu proteze total:

51
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

c d.
.

e. f.

g. h.

i. j.

Fig. 4.1 continuare. c.d,aspect clinic al restaurrilor vechi e, f. aspect din timpul etapei
chirurgicale de inserare a implantelor; g. fire de sutur; h. aspect clinic cu implanturile pregtite
pentru amprent, i. aspect clinic cu poziionarea matricelor pe implanturi pentru amprenta
preliminar; j. lingur de amprent cu capsele retenionate n material

52
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

k. l.

m. n.

o. p.

Fig. 4.1 continuare .; k. model de lucru l intradosul cu locaurile preparate i capsele pregtite m.
aspect intradosului protezei mobilizabile dup fixarea matricelor; o.p, aspect radiologice pre i post
operator

4.2 Supraprotezare pe bar scurt(fara extensii distale)

Pacienta R.G, (fig. 4.2 ) din judetul Alba n vrsta de 42 de ani se prezint la
cabinetul de medicin dentar cu dorina de a schimba toate restaurrile protetice vechi pe
care le avea, datorit imposibilitii igienizrii i a gustului metalic pe care l simea tot
timpul.

53
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

Medicul realizeaz examenul clinic i se constat o edentaie clasa a III-a cu dou


modificri la maxilarul superior i clasa I cu o modificare, la mandibul.
Se ncepe tratamentul protetic superior cu ablaia restaurrilor vechi, tratamentul
endodontic n scop protetic 1.1 2.1 2.2 2.3, se refac bonturile i se prepar toi stlpii
protetici superiori plus rezecia apical a 1.2. Se amprenteaz cmpurile protetice n scopul
realizrii unei RPF, care se fixeaz provizoriu pe durata osteointegrrii implantelor la nivel
mandibular.
La arcada inferioar se decide extracia tuturor dinilor i resturilor radiculare, se
inser imediat 4 implante MIS Seven cu 3,75 mm diametru cu 11,5 mm lungime pe poziia
3.4, 3.2, 4.1, 4.5. n alveolele post extracionale i n jurul implantelor unde era necesar se
adiioneaz material de regenerare osoas care se acoper cu membran rezorbabil i se
sutureaz n jurul uruburilor de vindecare deja montate la implantele ce s-au inserat.
Pacienta, dup scoaterea la 2 saptamni a firelor de sutur, pleac din ar (fiind
protezat provizoriu superior) i se rentoarce dupa 4 luni, timp necesar osteointegrrii
mandibulare. Se descoper cele 4 implanturi mandibulare i se monteaz uruburile de
vindecare. n tot acest timp de maturare a gingiei mandibulare la maxilarul superior se
nltur RPFP, se finiseaz bonturile i se amprenteaz cu o portamprent individual cu
material de amprenta polieter. Se nregistreaz relaiile intermaxilare, apoi la dou
sptmni se amprenteaz arcada inferioar folosind tehnica lingurii deschise, dup
etapele de laborator se face proba scheletului superior i al mezostructurei (bara cu
clreii) n cavitatea bucal. Se stabilete culoarea i aproximativ forma diniilor, la
maxilarul superior se realizeaz o RPF metalo-ceramic, iar la mandibul o supraprotez
cu clrei din aur pe bar scurt fr extensii, solidarizat la cele 4 implanturi. Pacienta
este mulumit de rezultatul fizionomic si funcional, fiind foarte bine integrat n cavitatea
bucal, comportandu-se ca o lucrare fix.

a. b.
Fig. 4.2.RG 46 ani a. extracia resturilor dentare inferioare, b. lambou i restul crestei alveolare rmas;

54
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

c. d.

e. f.

g. h.

i. j.

Fig. 4.2 continuare: c. d; aspect din timpul inserrii chirurgicale a implanelor i adiie osoas;
e, f aspect din timpul inserrii chirurgicale a implanelor i adiie osoas; g. h. aspect clinic al
dispozitivelor de conformare tisular i bonturile finisate la maxilar superior i. aspectul amprentei
finale la maxilarul superior

55
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

k. l.

m. n.

o. p.

Fig. 4.2 continuare: j k. aspect clinic cu scheletul metalic superior i bara inferior fixate n cavitatea
bucal; l. suprastructura inferioar cu clrei din Au; m. n aspect finale; o, p OPT post inserare ii
dup inserarea implanturilor dentare

4.3 Supraprotezare pe bar cu extensii distale

Pacienta L R , , n vrsta de 68 ani (Fig. 4.3 ) edentat total bimaxilar, n urma unui
consult de specialitate, decide s accepte soluia propus la mandibul i anume de
inserare a unui numr de minimum trei implante interforaminale, ca infrastructur, peste
care s se construiasc o mezostructur reprezentat de o bar nurubat la infrastructur

56
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

iar ca suprastructur o restaurare protetic mobilizabil reteionat la nivelul mezostructurii


prin intermediul calareilor din aur prefabricai.
Dup examinarea radiografiei panoramice i a analizelor medicale cerute, se ncepe
cu timpul operator ce const n inserarea a trei implanturi MIS Seven de stadiul II, la
mandibul, interforaminal, urmnd sutura. n urma perioadei de osteointegrare, pacientei -i
sunt descoperite cele trei implanturi, se fixeaz dispozitivele de conformare gingivala, se ia
amprenta preliminar cu capele de transfer direct i se toarn modelul de lucru la care au
fost montai stlpi implantari analogi, pentru realizarea unei linguri de amprent finale ct
mai fidel.
Cu ajutorul lingurei de amprent individuale se va amprenta cmpul protetic folosind
tehnica direct cu lingur deschis i dispozitive de transfer direct, utiliznd ca material de
amprent, polieteri. Modelul de lucru realizat n cabinetul de tehnic dentar va ajuta la
realizarea restaurrii protetice finale. Din cabinet de tehnic se primesc abloanele de
ocluzie superior inferior pentru nregistrarea relaiilor intermaxilare, a liniei sursului, liniei
mediane, etc., se realizeaz bara nurubat care apoi se verifica la implanturi n cavitatea
bucal. n etapa urmtoare se primete pentru prob, macheta viitoarei restaurri protetice
ce nglobeaz i clreii din aur, urmrindu-se forma i culoarea dinilor.
La montarea final n cavitatea bucal, bara cu clrei se fixeaz la nivelul
implanturilor prin nurubare, folosind cheia dinamometric. Bara prezinta extensii distale,
care vor fi clrite de matricele din aur din interiorul suprastructurii, ceea ce va reduce prin
nfundarea protezei n zonele laterale, conferindu-i instabilitate i retenie. Se fixeaz i
supraproteza pe clrei din aur, care poate fi mobilizat de catre pacient n vederea
igienizarii.

a. b.
Fig. 4.3 Pacienta L R , , n vrsta de 68 ani a. implanturile dentare inferioare, b capele de
transfer;

57
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

c. d.

e. f.

g. h.

i. j.

Fig. 4.3 Pacienta L R , , n vrsta de 68 ani continuare: c. d. aspect din timpul amprentrii.
e. aspect din timpul amprentrii, f conturul gingival, g. aspect clinic al dispozitivelor de conformare
tisular ; h. bara montat la cmpul, protetic, i. j. modele de lucru cu mezostructura i suprastructura
finalizate;

58
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

k. l.
Fig. 4.3 Pacienta L R , , n vrsta de 68 ani continuare: k. l aspect finale;

4.4 Supraprotezare pe telescoape obinute prin galvanoformare.

Pacientul T. G., , de 69 de ani din Fig 4.4 prezint edentaie total bimaxilar de
dat recent i a incercat protezarea tradiional. n urma consultului se stabilete un plan
de tratament cu dou restaurri protetice: fix la maxilarul superior i fix mobilizabil cu
sprijin implantar la mandibul, ca elemente de retenie coroane telescopate galvanoformate.
Dup edina stabilirii planului de tratament, ntr-o singur etap au fost inserate 10
implante MIS, la maxilar i ntr-o alt edin 5 implanturi la mandibul conform rezervei
osoase disponibile. Dup inserarea implantelor se verific radiologic poziia acestora iar la
dou sptmni de la inserare se elimin firele de sutur i se renun n a mai confeciona
proteze totale, pacientul prsete ara. Dup o perioad de ase luni, osteointegrarea este
complet i se trece la descoperirea implantelor, montarea uruburilor de vindecare pentru
a conforma profilele de emergen. Pasul urmtor conformrii gingiei care dureaz
aproximativ dou sptmni este montarea dispozitivelor de transfer direct i etapa
amprentrii, care a fost efectuat cu lingur individual deschis i cu polieter la ambele
arcade. Cei 15 stlpi implantari au fost frezai folosind izoparalelograful, ulterior pe stlpii
superiori a fost fcut proba scheletului RPF confecionat din aliaj nenobil, iar la nivelul
bonturilor inferioare au fost au fost obinute prin galvanoformare 5 cape de aur. A urmat o
etap de verificare a capelor galvano pe stlpii implantari, montai n cavitatea bucal.
Tehnicianul fixeaz capele galvano pe bonturile de pe modelul de lucru i trece la
modelarea machetei scheletului teriar i la turnarea acestuia. La finalizarea acestei etape
tehnicianul fixeaz capele galvano n scheletul teriar macheteaz suprastructura
mobilizabil, montnd dnii artificiali, ceara este nlocuit cu acrilat i macheta este
transformat n restaurarea final capele galvano fiind nglobate n schelet. Urmeaz apoi
59
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

fixarea n cavitatea bucal a stlpilor la implante i se verific radiografic conexiunea dintre


stlp i implant. Restaurrile protetice sunt inserate pe cmp analiznd aspectul intraoral al
celor dou restaurri finalizate n poziia de intercuspidare maxim, privite din norm
frontal.

a. b.

c. d.

e. f.
Fig. 4.4 T.G., 69 ani, . Edentaie total bimaxilar restaurat cu o RPFM cu sprijin implantar. a. i b.aspect
clinic iniial; c, d, timpul chirurgical de inserare a implantelor la ambele maxilare; e,f, timpul chirurgical de
inserare a implantelor la ambele maxilare

60
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

g. h.

i. j.

k. l.
Fig 4.4 continuare: g, h. amprentarea cu DTD i lingur indiv. deschis la 6 luni de la inserarea implantelor i
amprente n lingur deschis, realizate cu polieter (Impregum Soft, 3M ESPE.) dispozitive de transfer direct;;j
ablon de nregistrare a ocluziei k, l. stlpii implantari. verificarea adaptrii capelor galvano pe stlpii
implantari;

61
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

m. n.

o. p.

r. s.

t. u.
Fig 4.4 continuare: m. n aspect din etapa de fixare definitive a capelor galvano la structura teriar folosind
AGC o. verificarea adaptrii bonturilor finale pe cmpul protetic; p. cele dou suprastructuri montate pentru
nregistrarea ocluziei, r.s RPF maxilar; t.u RPFM telescopat

62
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

v. x.

y. z.
Fig. 4.4 continuare: v,x,y,z aspecte finale

Pacienta C. I. de 61 de ani , n figura 4.5, la sosirea n clinic prezint o edentaie


total mandibular protezat total de muli ani. Proteza mandibular avnd n vedere aria
de sprijin mult redus, avea o stabilitate precar iar pacienta era nevoit s utilizeze tot
timpul adezivi de protez.. La maxilar prezint o edentaie clasa a III a Kennedy. De comun
acord cu pacienta s-a convenit pentru realizarea unei supraprotezri pe 4 implante, la
mandibul restaurrile avnd ca elemente de retenie cape telescopate galvanoformate.
Datorit faptului c DVO era destul de crescut, stlpii implantari au fost acoperii cu cape
primare integral ceramice din oxid de zirconiu obinute prin procedeul CAD/CAM. Dup
inserarea implantelor i finalizarea osteointegrrii s-a procedat la descoperirea implantelor
i montarea uruburilor de vindecare. Dup dou sptmni au fost montate dispozitivele
de transfer i s-a luat amprenta. Pe baza amprentei tehnicianul a confecionat un model de
lucru cu masc gingival i a trecut la frezarea i finisarea stlpilor protetici la
izoparalelograf. Apoi au fost frezate la CAD/CAM cele patru cape integral ceramic. Ulterior
cmpul protetic inferior cu capele primare a fost amprentat cu polieter n lingur individual
nchis i s-a realizat un model de lucru care a fost apoi duplicat pentru procesul de
realizare a capelor galvano. Dup finalizarea capelor secundare s-a trecut la verificarea
adaptrii capelor secundare pe cele primare . Etapa urmtoare a constat n confecionarea
scheletului teriar cruia s-a fcut proba ansamblului cape primare-secundare i schelet
teriar n cavitatea bucal i a fost efectuat fixarea intraoral a capelor secundare n
63
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

scheletul teriar. Sa realizat macheta restaurrii finale cu dinii artificiali montai care dup
verificarea adaptrii i ocluziei n cavitatea bucal a fost transformat n restaurarea final
prin nlocuirea cerii cu acrilat. n edina de inserare a restaurrilor pacienta primete
instruciunile de inserie - dezinserie i de igienizare i ntreinere ale restaurrii.

a. b.

c. d.

e. f.

g. h.
Fig. 4.5 C. I. de 61 de ani Edentaie total mandibular restaurat cu o RPFM cu sprijin implantar. a. i
b.aspect clinic iniial; c, d amprenta cu lingur deschis cu polieter (Impregum Soft, 3M ESPE);. f.e.
bonturile protetice lefuite ; g,Cape galvano h. adaptarea capelor galvano pe modelul de lucru

64
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

i. j.

k. l.

m. n.

o. p.

Fig 4.5 i, scheletul teriar cu capele galvano pregtit pentru cimentare j. cimentarea pe bonturi, n
cavitatea bucal a capelor galvano la scheletul teriar; k, l. m. n.aspecte clinice finale o.p. radiografii
panoramice nainte i dup inserarea implantelor interforaminal

65
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

Majoritatea pacienilor s-au prezentat regulat la controale timp de 2 ani (un numr
de 11 pacieni necesitnd rechemri telefonice), perioad n care a fost urmrit retenia
supraprotezelor i modul cum se comport conexiunile ntre mezo suprastructur ct i
stabilitatea implantelor ce a fost msurat cu ajutorul aparatului Ostell. n acest interval de
timp, nu s-au nregistrat fracturi ale bazei protezelor, respectiv desprinderi ale clreilor.
Dup primul an, a fost necesar rebazarea unor proteze i activarea unor clrei metalici,
iar aplicarea restaurrii, n prima perioad nu au fost de nesuportat, pacienii fiind mulumii
de retenia supraprotezei, iar stabilitatea meninndu-se la cote previzibile. Totui, purtarea
zilnic a acestor supraproteze, mediul oral precum i inseria/dezinseria dup fiecare mas
pentru igienizare pot conduce la diminuarea n limite funcionale a reteniei protezei.
Dup 6 luni respectiv 1 an, nu s-au nregistrat diferene mari ale gradului de retenie
al supraprotezelor, n niciuna din cele 3 situaii, dup cum rezult din satisfacia descris de
pacieni n chestionare.
Dup 2 ani, la clreii metalici, unii pacieni au nceput s remarce o diminuare a
gradului de retenie al supraprotezele. Pe de alt parte, la supraprotezele cu clrei
polimerici, unii pacieni au remarcat o mbuntire a reteniei (probabil datorit deformrilor
plastice de suprafa ale clreilor sau expansiunii termice a materialului, care se observ
i clinic la o examinare atent). Grupul de pacieni cu clrei galvanoformai, a fost cel mai
mulumit de protezele purtate, pe toat perioada examinrii, att n ceea ce privete
comportamentul n timpul masticaiei i fonaiei, comfortul, aspectul estetic, dar i al gradului
de retenie (retenia hidraulic la supraprotezele cu mai mult de 3 clrei, i la cele care se
sprijin pe segmente lungi de bar, se poate transforma n unele zone n retenie
fricional).
Diferenele de retenie ntre supraproteze sunt n funcie i de caracteristicile
individuale ale clreilor: lungimea (cu ct e mai mare, cu att suprafaa fricional e mai
mare, i deci retenia mai crescut) i distana ntre prile retentive ale clreului (cu ct e
mai mic spaiul liber ntre braele retentive, cu att e mai mare rezistena la dezinserie),
grosimea acestuia (cu ct e mai crescut, cu att clreul e mai puin flexibil, deci mai
retentiv), numrul clreilor sau de diametrul barei.

66
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

5. Discuii

Supraprotezrile cu sprijin implantar se practic de peste 30 de ani. n acest interval


conexiunile au evoluat n funcie de progresele realizate pe terenul mezostructurilor i al
conectorilor. n prima perioad au dominat conexiunile prin friciune ( bare metalice i
clrei metalici/bare metalice i clrei din plastic) (67, 68), pentru ca ulterior, n Europa,
s fie utilizai tot mai mult clreii galvanoformai (69, 70). n ultimii ani barele metalice au
fost nlocuite cu cele de oxid de zirconiu (71), asociate cu clrei continui/discontinui
galvanoformai (72, 73).
i cazuistica de fat reflect aceast diversitate de restaurri, ea cuprinznd
mezostructuri i conexiuni din cele 3 categorii amintite. Ct privete valoarea reteniei
protezelor i gradul de satisfacie al pacientului, le-am obinut prin centralizarea datelor din
chestionare. Astfel, s-au observat urmtoarele:
Retenia protezelor cu clrei metalici prin friciune diminu n timp;
Retenia la clreii din plastic se menine sau se mbuntete n intervalul
de 2 ani, datorit modificrilor plastice de suprafa, sau expansiunii termice a materialului
(74).
Aceleai concluzii au rezultat i din studiul condus de Mesquita & Henriques, n
care acetia compar capacitatea retentiv a clreilor metalici cu cea a celor din plastic,
dup 5500 cicli de inserie/dezinserie (corespunztor a 5 ani de utilizare a protezelor n
cavitatea oral) (75).
i Walton & Ruse testeaz n laborator diferena de retenie ntre clreii din plastic
i cei din metal, dup 5500 de cicli. nregistreaz diferene semnificative att la clreii
metalici ct i la cei polimerici ntre situaia iniial i cea de la sfritul testului. Nu se
remarc fractura sau pierderea clreului, ceea ce sugereaz c suprancrcarea
funcional sau parafuncia i nu repetatele inserii/dezinserii conduc la acest tip de
complicaii (68).
Cune & Van der Bilt au fcut un studiu comparativ ntre fora de retenie iniial i
pierderea reteniei dup 3 luni, la cele 3 sisteme de conexiune: bar-clre, bil, i magnet
(76). Nu s-au observat diferene ntre forele de retenie ntre situaia iniial i situaia final,
pentru niciunul din sistemele de conexiune (este cunoscut faptul c tipul de conexiune -
bar/clre ofer cea mai bun retenie dintre toate modalitile de conexiune existente
(77). Alte studii (78) relateaz pierderea reteniei la tipul de conexiune bar-clre, bil, i
magnet dup o perioad mai lung de timp, dup 5 ani. Aceast pierdere a reteniei a fost

67
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

mai pronunat n grupul bar-clre. ntr-un alt studiu urmeaz s ne continum


observaiile cu privire la aceast perioad de timp.
Dixon i Breeding compar n vitro retenia supraprotezelor cu un clre cu cele cu
doi clrei nainte i dup simularea funciei. Autorii (79) descoper c utilizarea a doi
clrei n loc de unul mbuntete semnificativ retenia supraprotezei. Simularea funciei
nu determin o schimbare semnificativ a reteniei n niciuna din cele dou situaii.
Deoarece literatura anglo-saxon e srac n relatri despre clreii
galvanoformai, ne rezumm la concluziile extrase din experiena proprie.
Retenia la clreii galvanici, cu ct nr. implantelor este mai mare i amplitudinea
barelor este mai mare, cu att retenia hidraulic se poate transforma n friciune pe unele
zone. Acest tip particular de retenie, retenia hidraulic sau retenia prin adeziune, se
bazeaz pe fore de adeziune intermolecular intermediate de pelicula salivar ce se
interpune ntre bar i clreul galvanoformat. Avantajele sunt superioare fa de retenia
tradiional prin friciune: n primul rnd longevitatea ei este mult mai mare. Friciunea
dispare n timp, i mai devreme sau mai trziu, restaurrile protetice trebuie reoptimizate
pentru refacerea friciunii. n cazul clreilor galvanoformai, retenia se bazeaz la nceput
pe adeziune. Faptul c ntre bar i clre nu exist un contact direct, ci doar unul
intermediat de pelicula de saliv, garanteaz passive fit-ul i longevitatea reteniei
restaurrii (69).
Mai puine informaii sunt raportate n literatur despre percepia pacienilor n urma
aplicrii supraprotezelor maxilare implantare (80).
Chane & col. (81) au rezolvat edentaii maxilare cu cmpuri atrofice prin
supraprotezare implantar dup pretratamentul de augmentare osoas i au remarcat
mbuntiri n urma evalurii pacienilor n ceea ce privete comfortul, estetica, masticaia
i fonaia.

68
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

6. CONCLUZII

O reconstrucie protetic care nlocuiete dinii lips poate fi o structur mecanic


care perturb sistemul masticator. Forele statice i dinamice create n timpul funcilor se
transmit bonturilor mai accentuat prin efectului prghiei care se formeaz datorit numrului
redus de implanturi i a creterii ariei de extensie distale. Din cauza unei ocluzii traumatice
i a ncrcrii necorespunztoare, parodoniul implanturilor poate fi afectat ceea ce are ca
rezultat pierderea precoce lor. Tipul de suprastructur precum i mecanismul de retenie
stabilesc nivelul de meninere a forei de retenie pe termen lung al restaurrii protetice.
Prin prezenta lucrare de licena, am studiat posibilitatea rezolvrii edentaiilor totale
mandibulare utiliznd ultimele trenduri tehnologice prezente pe pia. S-a atins astfel idea
de protezare prin implanturi a edentatului total mandibular, implanturi folosite solo prin
intermediul bilelor si a capselor din suprastructura, solidarizate sau nu prin intermediul
barelor cu clrei precum si telescoparea pe implanturi.
Mezostructura sa obinut prin preocedee tehnice clasice i anume topire-turnare ct
i prin tehnologii moderne de sinterizare laser SLS-SLM, iar suprastructura sa realizat
tradiional din acrilat cu dini prefabricai cu schelet metalic ct i prin metode revoluionare
de frezare computerizat CAD/CAM.
Fiecare metod de protezare vine cu avantajele si dezavantajele ei, la intervale
scurte de timp dupa inserarea in cavitatea oral a pacientului (6 luni - 1 an) nu s-au constat
diferene majore ale gradului de retenie si satisfacie al pacienilor ins dupa perioade mai
lungi de timp se observ o diminuare a reteniei la supraprotezrile cu calrei metalici
comparativ cu cei din plastic a cror retenie se menine sau chiar se mbuntaete. De
asemena putem afirma ca desi supraprotezrile pe telescoape obinute prin galvanoformare
au dezavantajul unui cost ridicat, dat de utilizarea unei tehnologii de top, prezinta avantajul
major de a oferi cel mai mare grad de satisfacie pacienilor, asa cum reiese din
chestionarele folosite.

69
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

Bibliografie

1. BRATU D., IEREMIA L., URAM-UCULESCU S. Bazele clinice i tehnice ale protezrii
edentaiei totale. Ed. Imprimeriei de Vest, Oradea 2003.
2. MISCH C.E, Contemporary Implant Dentistry, 2end ed., St.Louis: Mosby,1999
3. HUTU E.M., PUNA M., BODNAR V., CONSTANTINESCU M. - Edentaia total Ediia a
III-a. Ed. Didactic i Pedagogic. R.A. Bucureti, 1998
4. ALLARD M. - la recherche du secret des centenaires. La Cherche Midi, Paris, 1991.
5. BORUN CRISTINA, BRATU D. - Protezarea edentaiei totale. Ed. Marineasa 1998
6. COLOJOAR CARMEN, BORUN CRISTINA, MIRON MARIANA - Gerontostomatologie
Ed. DA&F Spirit Timioara, 1999.
7. NUSSBAUM R., BIRI LIGIA, JIVNESCU ANCA, MRCUEANU CORINA, PRICOP
NICOLETA, RNEA M. - Edentaia total i tratamentul ei protetic. Ed. Eurobit
Timioara 1999
8. ENE L., POPOVICI C. - Edentaia total. Clinic i tratament. Curs I.M.F. Bucureti, 1982
9. MLLER F., WAHL G., FUHR K. - Age related satisfaction with complete dentures,
desire for improvement and attitudes to implant treatment. Gerodontology 1994; 11: 7.
10. TALLGREN A. - Alveolar bone loss in denture wearers as related to facial morphology.
Acta Odont Scand, 1970; 28: 251.
11. CARLSSON G.E., HARALDSON T. - Fundamental aspects of mandibular atrophy. n:
Worthington P., Branemark P.I. editors. Advanced ossteointegration survey.
Applications in the maxillofacial region. Chicago: Quintessence, 1992: 109.
12. ATWOOD D.A. Reduction of residual ridges: a major oral disease entity. J Prosthet
Dent 1971; 26: 226.
13. FISH W. Principles of Full Denture Prosthesis, 6th Ed., Staples Press, London, 1964
14. HOHMANN A., HIELSCHER W. Lehrbuch der Zahntechnik. Band II. Quintessenz
Verlag Berlin. Ed. IV, 2001
15. EDWARDS L.F., BOUCHER C.O. Anatomy of the mouth in relation to complete
dentures. JADA, 1942: 29: 331
16. SCHREINEMAKERS J. La logique en prothese complete. Ed. G. J. &Tholen N. V.,
Utrecht, 1968
17. SBDU IULIANA - Proteza total. tiin, art i tehnic. Editura Dacia, Cluj-
Napoca, 1995

70
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

18. EDWARDS L.F., BOUCHER C.O. Anatomy of the mouth in relation to complete
dentures. JADA, 1942: 29: 331
19. SICHER H., DUBRUL E.L. Oral Anatomy 6th Ed. St. Louis, C. V. Mosby, 1975.
20. RENDALL J., GRASSO J.E., GAY T. Retention and stability of the maxillary denture
during function. J. Prosth. Dent. 1995, 73, 344-347
21. FISH W An analisys of the stabilizing factors in full denture constructions. Brit Dent
J, 1931, 10, 259-265
22. SBDU I. Proteza total (tiin, art i tehnic), Ed. Doina, Cluj-Napoca 1995
23. DE BRUIN H. Patients opinion and treatment outcome of fixed rehabilitation on
Brnemark implants. Clin. Oral. Impl. Res. 1997, 8, 265 271
24. FONSECA RJ Oral and Maxillofacial Surgery, vol 7, WB Saunders Comp,
Philadelphia, London 2000
25. SATO Y, TSUGA K, AKAGAWA Y, TENMA H A method for quantifying complete
denture quality. J Prosthod Dent, 1998, 80, 52-57
26. BATENBURG R.H., RAGHOEBAR G.M., VAN OORT R.P., HEIJDENRIJK K. and
BOERING G. - Mandibular overdentures supported by two or four endosteal implants.
A prospective comparative study. Int J Oral Maxillofac Surg. 1998 ; 27 : 435-439.
27. CARLSSON G. E., OTTERLAND A., WENNSTRM A. Patient factors in
appreciation of complete dentures. Journal of Prosthetic Dentistry 1976, 17, 322-328
28. RIGNON-BRET, DESCAMP F., BERNAUDIN ELSA, BLOCK M., HADIDA A.
Treatment strategy for implant-retained overdentures. Realites Cliniques 2003, 14, 2,
141
29. JOCELYNE S. FEINE,GUNNAR E. CARLSSON Implant Overdentures: The
Standard of Care for Edentulous Patients, Quintessence Publishing Co, Inc 2003
30. SOUMINEN TAIPALE AL, ALANEN P, HELENIUS H,NORD-BLAD A, UUTELA A.
Edentulism among Finnish adults of working age,1978-1997, Community Dent Oral
Epidemiol 1999, 27:353-365.
31. BUDTZ- JORGENSEN E. Epidemiology. In: Dental and Prosthetic Status of Older
Adults. Chicago: Quintessence, 1999:1-21.
32. SLADE GD, LOCKER D, LEAKE JL, PRINCE SA, CHAO I. Diferences in oral health
status between institutionalized and non-institutionalized older adults. Community Dent
Oral Epidemiol 1990; 18:272-276.
33. KAPUR KK, SOMAN SD. Masticatory performance and efficiency in denture wearers.
J Prosthet Dent 1964; 14: 87-94.

71
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

34. VAN WAAS MA. The influence of clinical variables on patientssatisfaction with
complete dentures. J Prosthet Dent 1990; 63:307-10.
35. BERG E. The influence of some anamnestic, demographic, and clinical variables on
patient acceptance of new complete dentures. Acta Odontol Scand 1984; 42:119-127.
36. PIETROKOVSKI J, HARFIN J, MOSTAVOY R, LEVY F. Oral findings in elderly
nursing home residents in selected countries: Quality of and satisfaction with complete
dentures. J Prosthet Dent 1995; 73: 132-35.
37. FEINE JS, CARLSSON GS, AWAD MA, CHEHADE A, DUNCAN WJ, GIZANI S, et al.
The McGill consensus statement on overdentures. Int J Prosthodont 2002; 15:413-4
38. ANDERSON JD. Need for evidence-based practice in prosthodontics. J Prosthet Dent
2000; 83:58-65.
39. ANDERSON JD, ZARB GA. Evidence based dentistry: prognosis. J Prosthet Dent
2000; 83:495-500.
40. SUTHERLAND SE. Evidence based dentistry: part V. Critical appraisal of the dental
literature: papers about therapy. J Can Dent Assoc 2001; 67:442-5.
41. JOCELYNE S. FEINE, J.M.THOMASON. The McGill Consensus Statement on
overdentures mandibular 2-implant overdentures as first choice standard of care for
edentulous patients. Realites Cliniques 2003, vol.14, n2, 138-139
42. MISCH CARL Contemporary Implant Dentistry, Mosby Elsevier, 2008
43. ZARB G.A., BOLENDER C.L., CARLSSON G.E. - Boucher's prosthodontic treatment
for edentulous patients - eleventh edition. Mosby, Inc. St. Louis, Philadelphia,
London, 1997
44. CRANIN N.A., CRANIN S.L. The intramucosal insert: a method of maxillary
denture stabilization. Oral Implantology, Charles C. Thomas, Springfield, 1970
45. JACOBS R., SCHOTTE A., VAN STEENBERGE D., QUIRYNEN M., NAERT I.
Posterior jaw bone resorption in osseointegrated implant-supportes overdentures. Clin
Oral Implants Res 1992; 3: 63
46. JEMT T., CARLSSON L., BOSS A., JORNEUS L. In vivo load measurements on
osseointegrated implants supporting fixed or removable prostheses: a comparative
pilot study. Int J Oral Maxillofac Implants 1991; 6: 413
47. SICHER H., DUBRUL E.L. Oral Anatomy 6th Ed. St. Louis, C. V. Mosby, 1975.
48. SPIEKERMANN H. Enosale implantate fr unbezahnte Kiefer in Total prothesen
der Hupfauf, Urban Schwarzenberg, Mnchen 1987, 257-302

72
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

49. ZARB G.A., SCHMITH A. The edentulous predictment II: The longitudinal
effectiveness of implant supported overdentures. J Amer Dent Assoc 1996; 127:
66.
50. WEBER H.P., MONKMEYER V.R. Implantatprothetische Terapieconzepte
Quintees Verlags GmbH, Berlin 1999
51. GOLDBERG N.I., GERSHKOFF A. The implant lower denture. Dent Dig. 1949; 55;
490
52. BERMAN N. An implant technique for full lower dentures. Dent Dig 1951; 57: 438
53. Metalic subperiostal implantations performed by means of an original procedure,
Timioara Medical Suppl. 1984: 73
54. SCHROEDER A., SUNTLER F., KREZELER G. Orale Implantologie Georg
Thieme, Stuttgard - New York, 1998
55. FONSECA R.J. Reconstructive and Implant Surgery. W.B. Sanders Company,
Philadelphia, 2000
56. BODINE R.L., VAKAY L.R. Rigidity of implant denture substructure with the
mesostructure bar. J Prosthet Dent 1978; 39: 88
57. CRANIN N.A. Atlas of Oral Implantology, second edition, Mosby, St. Louis, 1999
58. YANASE R.T., BODINE R.L., TOM J.F. et al. The mandibular subperiosteal implant
denture: A prospective survival study. J Prosthet Dent 1994; 71: 369
59. BENJAMIN L. Long therm retrospective studies of the CT scan, CAD/CAM, one
stage surgey HA coated subperiosteal implants. Dent Clin North Am 1992; 36: 77
60. MISH C. Contemporary implant dentistry Moby-year Book, 1993
61. DAVENPORT J.C., BASKER R.M., HEATH J.R., RALPH J.P., GLANTZ P-O.,
HAMMOND P. Indirect retention, British Dental Journal, vol. 190, nr. 3, 2001, pg.
128132
62. SPIERKERMANN H. Farbatlanten der Zahnmedizin 10 Georg Thieme Verlag,
Stuttgart New York, 1994
63. BRATU E., BRATU D, SRBU I., MIHALI S, SABOU N., Mic dicionar ilustrat de
Protetic Implantologic, Editura Solness, Timioara 2010
64. SHAFIE H Clinical and Laboratory Manual of Implant Overdentures, Blackwell
Munksgaard, Iowa, 2007
65. BRATU D., BRATU E, ANTONIE S., Restaurarea Edentaiilor Pariale prin Proteze
Mobilizabile, Editura Medical, 2008

73
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

66. HILLER H, WEISSBERG N, HOROWITZ G, ILAN M. The safety of dental mini-


magnets in patients with permanent cardiac pacemakers Journal of Prosthetic
Dentistry, vol. 74, Nr. 4, 1995, pg. 420-421.
67. SETZ I, LEE SH, ENGEL E. Retention of prefabricated attachments for implant
stabilized overdentures in the edentuluos mandible: an in vitro study. J Prosthet Dent
1998; 80:323-9.
68. JOANNE N.WALTON, DORIN RUSE In vitro changes in clips and bars used to retain
implant overdentures. J Prosth Dent 1995; 74:482-486.
69. SEMSCH R Implantatgetragen, abnehmbar, galvanisiert. Quintess Zahntech, 2002,
7:720 734.
70. WIRZ J. Galvanotechnologie ein bewhrter Weg zum biologischen Zahnersatz.
Quintessenz 1999; 50/2:815-821.
71. ABOUSHELIB MN, WANG H. Effect of surface treatment on flexural strength of
zirconia bars.J Prosthet Dent. 2010;104(2):98-104.
72. HOPP M, KLAR A. Der individuell galvanisch geformte Stegreiter fr die
Kombinationstechnik. Quintessenz Zahntech 2002; 28/8:840-860
73. ARNE BOECKLER, JOHANNES SCHUBERT, ANDREAS SENKE, JURGEN SETZ.
Implantatprothetische Rehabilitation zahnloser Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalttrger mit
galvanisierten Mesostrukturen; Implantologie 2005; 13/1:61-73.
74. GAMBORENA JI, HAZELTON LR, NABADALUNG D, BRUDVIK J. Retention of ERA
direct overdenture attachments before and after fatigue loading. Int J Prosthodont
1997; 10:123-30.
75. PIGOZZO M., MESQUITA M., HENRIQUES G., VAZ L. The service life of implant-
retained overdenture attachment systems. J Prosthet Dent 2009; 102:74-80.
76. VAN KAMPEN F.,CUNE M., VAN DER BILT A., BOSMAN F. Retention and
postinsertion maintenance of bar-clip, bar and magnet attachments in mandibular
implant overdenture treatment: an in vivo comparison after 3 months of function. Clin.
Oral Impl. Res 2003; 14:720-726.
77. CUNE M, VAN KAMPEN F, VAN DER BILT A, BOSMAN F. Patient satisfaction and
preference with magnet, bar-clip, and ball-socket retained mandibular implant
overdentures: a cross-over clinical trial. Int j Prosthodont 2005; 18:99-105.
78. NAERT I., GIZANI S., VUYLSTEKE M., VAN STEENBERGHE D. (1999). A 5 year
randomised clinical trial on the influence of splinted and unsplinted oral implants in the
mandibular overdenture therapy. Part II: prosthetic aspects and patient satisfaction.
Journal of Oral Rehabilitation 26:195-202.

74
Supraprotezarea pe implante la edentatul total mandibular

79. LARRY C. BREEDING, DONNA L. DIXON, SCOTT SCHMITT. The effect of simulated
function on the retention of bar-clip retained removable prostheses. J Prosthet Dent
1996 ; 75:570-573
80. LOCKER D. Patient-based assessment of outcomes of implant therapy: a review of
the literature. Int J Prosthodont 1998 ;11:453-61.
81. CHAN MF, HOWELL RA, CAWOOD JI. Prosthetic rehabilitation of the atrophic maxilla
using pre-implant surgery and endosseous implants. Br Dent J 1996; 181:51-8.
82. RAHN A., HEARTWELL CH.JR. Textbook of Complete Dentures. Ed. V. Lea &
Febiger Philadelphia London 1993
83. FONSECA R.J. Reconstructive and Implant Surgery. W.B. Sanders Company,
Philadelphia, 2000
84. HUPFAUF L. Die protetische Behandlung des alten Menschen. In: Schn, F.
(Hrsg.): Protetiche Auslese, 3 Aufl. Hthig, Heidelberg, 1973
85. www.preat.com

75