Sunteți pe pagina 1din 14

Durerea.

Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation

Student :
Pricop Adrian
BFKT, anul 3, grupa 1
DUREREA
Domeniul managementului durerii a cunoscut o expansiune rapidă, şi noi modalităţi de
tratament sunt descoperite sau redescoperite. Electroanalgezia are o lungă şi, uneori, dubioasa
istorie, datând de la vechii egipteni. Cu toate acestea, publicarea ''teoriei porții controlului''de
transmiterea a durerii în 1965 de Melzack şi Wall a transformat modul in care înţelegem durerea,
calea sa de transmisie, precum şi modul în care aceasta se formează. Cu această descoperire,
electroanalgezia a suferit o revoluţie, şi stimularea electrică transcutanată a nervilor (TENS) a fost
elaborată. Lucrarea de față furnizează o revizuire a conceptului de durere, definiţia, tipurile, precum
şi fiziologia. Acesta furnizează informaţii de bază, teorii ale mecanismului de analgezie şi directii
de dezvoltare a electroanalgeziei. Se discută de asemenea, utilizarea, designul, aplicaţiile şi
potențialele avertismente ale TENS.

Ce este durerea?

Definiţia I.A.S.P. (International Association for the Study of Pain) a durerii este "o senzaţie
şi o experienţă senzitivă şi emoţională neplăcute asociate cu o leziune tisulară existentă sau
potenţială, sau descrisă ca o astfel de leziune" (Merskey, 1986). Această definiţie implică atât
factori senzitivi (de ex. nocicepţia) cât şi emoţionali (ex. suferinţa). Se formulează de asemenea
evenimente "actuale" dar şi "potenţiale".
Drept caracteristici generale ale durerii putem menționa:
- Durerea este o experienţă cu o componentă afectivă, de regulă negativă, de suferinţă,
disconfort, teamă (dar uneori şi de satisfacţie) subiectivă și strict individuală, în evaluarea
durerii medicul nu dispune de nici o informaţie obiectivă, ci se bazează ex
clusiv pe descrierile furnizate de persoana care a suferit sau suferă durerea.
- Factori psihici, sociali şi culturali influenţează atât percepţia, cât şi raportarea durerii.
Unele culturi sau civilizaţii valorizează stoicismul şi suportarea durerii, iar altele expresia ei
publică. O durere legată de un eveniment dorit (exemplu, naştere) este mai uşor suportată decât
una necunoscută, care produce anxietate.
- Durerea nu este o senzaţie pură, ci ea are o descriere care evocă alte senzaţii, cum ar fi
apăsare, torsiune, presiune, înţepătură, arsură.
- Durerea poartă informaţia unei leziuni posibile, probabilă sau produsă. Pragul durerii
pentru un stimul este mai mic decât intensitatea care produce leziune, durerea având o valoare
protectoare, de prevenire a unei leziuni. Durerea informează, astfel, despre intensitatea unui
stimul şi, deci, teoretic, este proporţională în mărime cu intensitatea stimulului care o produce, dar
există şi dureri sau leziuni imaginare.
- Pentru a percepe durerea, o persoană trebuie să fie conştientă şi atentă. Dacă o altă
senzaţie sau acţiune distrage atenţia, perceperea durerii este diminuată sau, dacă se atrage atenţia
asupra ei, durerea se intensifică. Astfel, observaţii din timpul războiului au arătat că soldaţii în
acţiune nu percep sau percep limitat durerile provocate de răni. La sportivii în acţiune s-a
observat, similar, o percepere limitată a durerii, chiar a unei fracturi.
- Factori psihici, sociali şi culturali influenţează atât percepţia, cât şi raportarea durerii.
Unele culturi sau civilizaţii valorizează stoicismul şi suportarea durerii, iar altele expresia ei
publică. O durere legată de un eveniment dorit (exemplu, naştere) este mai uşor suportată decât
una necunoscută, care produce anxietate.

Mecanismul de transmitere al sensibilității dureroase

Explicaţia actuală a percepţiei durerii a fost sistematizată de Melzack în deceniul al 7-lea ca


teorie a "controlului intrării" şi a înlocuit concepţia clasică emisă de Muller în 1838.

Conform teoriei lut Muller, durerea era o senzaţie primară, cu receptori, fibre şi centri
specifici. Aceasta presupunea că stimularea acestor receptori, şi numai a lor, produce durere, şi
întotdeauna numai durere, folosind o linie de comunicare fixă şi specifică între periferie şi scoarţa
cerebrală. Observaţiile de fiziologie şi cele clinice nu corespund însă acestui model.

2
Teoria lui Melzack presupune o prelucrare a impulsului la diverse nivele ale sistemului
nervos, inclusiv cortical, cu generarea percepţiei dureroase. Conform acestei teorii, există un sistem
modulator medular ("la intrare") al impulsurilor, un sistem discriminativ de localizare şi
cuantificare a lor, un sistem superior de evaluare calitativă şi un sistem de coordonare centrală
(cortical cognitiv). Interrelaţia dintre aceste sisteme determină percepţia şi reacţia afectivă şi
somatică la stimuli.
Descrierea şi analiza acestor sisteme poate fi făcută în termeni ai etajelor sistemului
nervos (fig. 4.1).

- Aferenta primară periferică. Nervii periferici conţin fibre aferente al căror corp neuronal se
află în ganglionul spinal (pe rădăcina posterioară - senzitivă), în funcţie de diametru şi gradul de
mielinizare, care determină viteza de conducere, se disting trei tipuri de fibre:
- fibre A-beta, mielinizate, cu conducere rapidă;
- fibre A-delta, mielinizate subţiri, cu conducere rapidă şi
- fibre C, nemielinizate, cu conducere lentă.

Fibrele A-beta servesc terminaţiile corpusculare şi


transportă sensibilitatea tactilă - atingere sau stimuli
mobili. Stimularea lor nu produce durere. Sunt prezente
în nervii cutanaţi şi, dintre structurile profunde, ele servesc
fusurile musculare şi proprioceptorii capsulelor articulare
şi tendoanelor.
Fibrele A-delta şi C se găsesc atât în nervii cutanaţi, cât şi în cei ai structurilor somatice pro-
funde şi ai unor structuri viscerale (existând şi ţesuturi, cum ar fi corneea, inervate exclusiv de
aceste fibre). Unele dintre aceste fibre răspund numai la stimuli termici, altele la stimuli mecanici,
altele la ambele tipuri de stimulare şi, în sfârşit, unele numai la stimuli deosebit de intenşi, cu
potentă lezionălă. Stimularea electrică a acestor fibre produce durere (fibre nociceptive).
Fibrele din toate aceste categorii realizează arborizaţii de terminaţii nervoase libere ce
Fig. 4.1 - Mecanismul nervos al durerii. ■*♦ Căi
3 descendente
ascendente ale sensibilităţii.' ■■■*' Căi
modulatorii.
formează o reţea cutanată, mai dezvoltată în jurul foliculilor piloşi şi periorificial. în structurile
profunde, somatice sau viscerale, se găsesc, de asemenea, reţele de terminaţii nervoase libere, mai
puţin dense decât cele cutanate.
Răspunsul la stimulare al fibrelor nociceptive depinde de condiţia de stimulare. Prezenţa
inflamaţiei, a unei leziuni sau stimularea repetată, prelungită scad pragul de intensitate la care
fibrele sunt activate, deci pragul de intensitate al stimulării necesar-pentru a produce durerea. Un
exemplu comun este sensibilitatea dureroasă a pielii după o iradiere solară prelungită (arsură
gradul I prin expunere la soare). Această sensibilizare a nociceptorifor se întâlneşte şi la structurile
somatice profund sau viscerale. Aceste structuri nu răspund cu durere la stimuli mecanici său
termici decât în condiţiile coexistenţei unui proces inflamator. Mediatorii chimici ai inflamaţiei -
prostaglandine proinflamatorii, bradJchinina, leucotriene - sensibilizează sau chiar pot activa
terminaţiile şi fibrele nociceptive, durerea apărând la stimulări minime sau spontan.
Terminaţiile nociceptive au şi o funcţie exocrină, eliberând la stimulare unele substanţe (de
exemplu, substanţa P) cu acţiune proinflamatorie. Substanţa P (peptid din 11 aminoacizi) este
vasodilatatoare, cu acţiune chemoatractantă leucocitară şi de degranulare a bazofiletor tisulare,
care conduce la eliberarea de mediatori ai inflamaţiei. Astfel, excitarea terminaţiilor nocicep-
tive, pe lângă informaţia transmisă central, favorizează şi declanşarea unei reacţii
inflamatoare, care creşte apărarea locală şi sensibilizează nociceptorii, închizând un cerc de
feed-back pozitiv.

- Staţia şi transmiterea medulară. Axonii neuronilor senzitivi din ganglionul spinal care
au primit informaţia dureroasă (fibrele A-delta şi C) pătrund în cornul posterior, unde fac
sinapsă cu al doilea neuron al căii. Acesta se găseşte pentru fibrele A-delta în (aminele I şi III
şi pentru fibrele C în lamina II, existând o oarecare suprapunere. Două aspecte trebuie
semnalate: (1) axonul unui neuron senzitiv din ganglionul spinal face sinapsă cu mai mulţi
neuroni medulari şi (2) acelaşi neuron medular primeşte aferente de la fibre care
inervează şi tegumente şi structuri profunde.
Apare, astfel, un fenomen de convergenţă a informaţiei nociceptive din teritorii
superficiale şi profunde, somatice sau viscerale, care îşi primesc iner-vaţia din acelaşi ganglion
spinal. Aceasta explică iradierea specifică a durerii viscerale.
Axonii neuronilor senzitivi spinali ce receptează durerea formează, după încrucişare,
tractele spinotalamice localizate în cordoanele laterale contro-laterale. Secţionarea tractelor
spinotalamice suprimă durerea (operaţia a fost folosită pentru unele sindroame dureroase
intense, netratabile prin alte mijloace).

- Nivelele supraspinale. Fibrele tractelor spinotalamice urcă în cordoanele laterale


medulare, apoi prin porţiunea dorso-laterală a bulbului şi punţii şi ajung în talamus.
În traiectul prin trunchiul cerebral, o parte din fibrele fasciculului spino-talamic fac sinapse
în substanţa reticulată a trunchiului. Aceste fibre au o organizare spaţială limitată (sistemul
paleospinotalamic). Impulsul transmis prin aceste fibre îşi continuă traiectul ascendent,
ajungând în nucleii pos-tero-mediali talamici şi, de aici, în scoarţa frontală şi sistemul limbic.
Aceste fibre par a servi componenta emoţională a durerii.
Altă porţiune a fibrelor spinotalamice (sistemul neospinotalamic) se termină în nucleul
ventral postero-lateral. Organizate topografic somatic, ele sunt proiectate pe scoarţa senzitivă.
Aceste fibre servesc discriminării spaţiale şi de intensitate a durerii.
La nivel talamic apare astfel o despărţire între sistemul discriminativ de analiză a
senzaţiei, cu proiectare în scoarţa senzitivă şi un număr limitat de staţii sinaptice, şi sistemul
afectiv-emoţional, cu proiecţie în lobii frontali şi sistemul limbic şi o transmitere pe căi
multisinaptice. Experienţa neuro-chirurgicală a lobotomiei frontale a arătat că aceasta nu duce
la suprimarea durerii, dar suprimă reacţia afectivă, producând indiferenţă faţă de durere.
Din substanţa reticulată a trunchiului cerebral pornesc şi fibre descendente inhibitorii
către celulele senzitive ale cornului posterior medular (prin celulele din raphe magnus şi locus
coeruleus). Substanţa reticulată a trunchiului şi căile descendente supresoare ale durerii conţin
numeroşi receptori opioizi.
Apar, prin această organizare, diferite posibilităţi de modulare a percepţiei dureroase.
La nivel medular, activitatea celulelor din cornul posterior este modulată de excitarea
diverselor tipuri de fibre senzitive. Activarea fibrelor groase ale sensibilităţii tactile inhibă direct
şi prin tractele inhibitorii descendente transmiterea stimulilor veniţi la măduvă prin fibrele

4
subţiri (A-delta şi C), cu transmitere mai lentă (feed-back negativ). Este bine cunoscut că o
stimulare tactilă uşoară în periferia unei zone dureroase diminuează durerea.
Activarea fibrelor subţiri, pe de altă parte, favorizează transmiterea impulsurilor ulterioare
(feed-back pozitiv). Astfel, transmiterea stimulilor dure-roşi depinde de echilibrul între
intensitatea descărcării fibrelor cu transmitere rapidă şi cea a celor lente.
La nivel central, influenţe corticale şi subcorticale pot activa sau inhiba căile inhibitorii
descendente şi, astfel, diminuează sau accentuează transmisia durerii.

Sistemul endogen de control al durerii

Nu există măsurători obiective pentru durere. Putem şti că o persoană “are durere“ doar pe
baza afirmaţiilor sau acţiunilor sale. Aceste acţiuni pot fi măsurate obiectiv, dar aceste măsurători
nu pot să evalueze evenimentele care au dus la apariţia lor. Impulsurile nociceptive pot fi,
teoretic, măsurate dar nu pot defini gradul de suferinţă şi nici răspunsul personal. Măsurarea
răspunsului nu permite identificarea stimulului şi stimulul nu poate fi măsurat. Durerea iniţiază
un răspuns complex neuro-umoral care iniţial ajută menţinerea homeostaziei în prezenţa unei
injurii sau afecţiuni acute. Dacă aceste leziuni sunt excesive, durerea poate deveni cauzatoare de
morbiditate. Răspunsul fiziologic al ţesuturilor la injurie şi durere acută este similar indiferent
dacă are drept sursă actul chirurgical, trauma, arsura sau afectarea viscerală. Intensitatea depinde
de extensia leziunii dar şi de experienţa fiecăruia.

Indiferent de tipul sau cauza unei dureri, analiza ei clinică, de primă importanţă pentru
diagnostic, trebuie să urmărească evidenţierea unor caracteristici definite care să permită
interpretarea simptomului:
• topografia durerii, care cuprinde localizarea şi iradierea,
• cronologia durerii, care cuprinde evoluţia ei pe termen scurt şi lung,
• cantitatea sau intensitatea durerii,
• calitatea durerii, modul în care este descrisă sau comparată,
• fenomene fiziologice de însoţire, alte manifestări ce însoţesc apariţia şi evoluţia durerii,
• fenomene psihice de însoţire, comportamentul şi atitudinea faţă de durere,
• modalităţi de provocare sau uşurare a durerii.

Nocicepţia este corelată cu mecanisme activate de stimuli care ameninţă integritatea


organismului. La nivel periferic, fibrele tip C nemielinizate (nociceptori polimodali) sau fibrele
mielinizate subţiri tip Adelta sunt excitate de stimuli noxici, direct sau indirect, prin procesele
inflamatorii. Fibrele aferente nociceptive se termină în lamelele superficiale ale cornului dorsal
medular unde informaţia este integrată şi controlată. Aceste prime sinapse sunt modulate de către
aminoacizii excitatori (Glutamat şi Aspartat) şi câteva peptide (substanţa P, CGRP, colecistokinina,
opioide endogene). Majoritatea căilor ascendente implicate în nocicepţie sunt localizate în cadranul
ventrolateral controlateral al măduvei (tracturile spinoreticular şi spinotalamic). Mai multe situri
supra-pinale sunt activate după stimularea nociceptivă: formaţiunea reticulată a trunchiului cerebral
(inclusiv subnucleus reticularis dorsalis), regiunea ponto-mezencefalică şi talamusul. Amigdala şi
zone hipotalamice sunt implicate în reacţiile emoţionale şi adaptările neuro-endocrine la
evenimentele noxice. Şi cortexul (cingular, insular şi somato-senzitiv) primeşte informaţii
nociceptive. Semnalele nociceptive sunt modulate la toate nivelele de transmisie, cea mai studiată
fiind modularea la nivel spinal. Semnalele spinale pot fi inhibate şi prin activarea unor căi
inhibitorii bulbospinale şi eliberare de serotonină, noradrenalină şi, indirect, opioide endogene.
Aferenţa nociceptivă înspre SNC nu este doar o recepţie pasivă ci este subiectul modulării prin
plasticitatea medulară şi prin influenţa descendentă de la siturile supraspinale activate de o varietate
de semnale din mediu, inclusiv semnalul nociceptiv însuşi (acut sau persistent) şi stimuli
emoţionali. Rolul semnificativ al receptorilor NMDA şi al producţiei de NO în sensibilizarea
centrală, în hiperalgezie şi în durerea cronică a fost demonstrat în numeroase modele de injurie
periferică. S-a dovedit că aferenţele nociceptive sunt subiectul unei modulări descendente atât
facilitatorie cât şi inhibitorie de la sit-uri supra-spinale, bulbare. Modularea descendentă de la
bulbul rostral ventro-medial pare să contribuie la hiperalgezia observată în ţesuturile inflamate, la

5
distanţă de locul insultei (hiperalgezie secundară) şi implică mecanisme similare celor din măduva
spinării (receptori NMDA, producere de NO). Organismul răspunde la cererile crescânde fizice sau
psihologice prin activarea axelor hipofizo-corticoadrenală şi simpato-meduloadrenală. Hormonii
produşi prin aceste activări contribuie la răspunsul adaptativ al organismului în menţinerea
homeostaziei. Acţiunile lor includ creşterea consumului de energie, adaptarea sistemului cardio-
vascular, recrutarea sistemului imun dar şi învăţarea şi autoanalgezia. În acest sens suprimarea
durerii poate fi văzută ca un răspuns adaptativ la stres. Este de notorietate că o mare proporţie dintre
victimele unei traume acute nu resimt nici o durere în perioada imediat următoare injuriei. Beecher
raportează că 70% dintre soldaţii americani răniţi în bătălia de la Anzio nu resimţeau nici o durere
sau aceasta era atât de mică încât nu doreau nici o medicaţie analgetică Datele au fost confirmate de
Melzack şi col., care au găsit că aproximativ 1/3 din 138 de victime consecutive ale unor accidente
prezentate la camera de gardă au avut o perioadă fără durere, chiar după injurii severe. Toate
acestea indică că situaţiile extraordinare pot declanşa puternice mecanisme endogene, localizate în
sistemul nervos central, care, odată activate, sunt capabile să modifice profund reacţia la stimulii
dureroşi ca şi trăirea lor. Stresul este un determinant puternic pentru eliberarea opioidelor endogene.
De exemplu beta-endorfina este foarte concentrată în hipofiză, iar stresul produce coeliberarea de
opioide şi ACTH din hipofiză. În plus medulo-suprarenala conţine peptide opioide care sunt
eliberate în aceleaşi circumstanţe care duc la eliberarea de catecolamine (noradrenalina şi
adrenalina, agonişti naturali de alfa2-receptori) la nivelul terminaţiilor nervoase şi a medulo-
suprarenalei.
Controlul transmiterii aferenţelor de durere este explicat prin „teoria porţii”(gate teory),

Conform acestei teorii, neuronii mici (interneuronii) din substanţa gelatinoasă a măduvei spinării
modulează (controlează) transmiterea aferenţelor dureroase prin fibrele A delta şi C, înainte ca
acestea să activeze deutoneuronii (celulele T) din coarnele posterioare ale măduvei. Din schemă
rezultă că descărcările interneuronilor substanţei gelatinoase exercită un efect de inhibiţie
presinaptică asupra transmiterii aferenţelor către neuronii T.
Fibrele A delta şi C fac sinapsă atât cu celulele T, cât şi cu interneuronii substanţei gelatinoase. Se
observă că aferenţele prin fibrele C scad frecvenţa de descărcare (efect negativ) a interneuronilor
substanţei gelatinoase, diminuând efectul lor inhibitor şi astfel ţin „deschisă poarta”, facilitând astfel
transmiterea aferenţelor de durere către neuronii T.
Aferenţele prin fibrele A delta cresc frecvenţa de descărcare a interneuronilor substanţei gelatinoase
(efect pozitiv), accentuează inhibiţia presinaptică şi „închid poarta”.
Efecte similare au şi căile descendente (tractul corticospinal: C-S şi tractul reticulospinal: R-S) care
modulează transmiterea aferenţelor dureroase la nivelul coarnelor posterioare.

6
Pe baza acestei teorii hiperalgezia poate fi explicată printr-o stimulare continuă şi excesivă a
fibrelor C care „deschid poarta” sau prin pierderea selectivă a fibrelor A delta, cu reducerea
inhibiţiei presinaptice, efect care de asemenea „deschide poarta”.
Efectul de reducere al durerii prin stimularea electrică, mecanică sau chimică a fibrelor A delta din
zonele receptoare cutanate poate fi şi el explicat pe baza acestei teorii.

Clasificarea durerii

Percepţia durerii are loc atunci cînd nociceptorii sunt stimulaţi şi transmit semnale către neuronii
senzitivi din măduva spinării. Aceşti neuroni eliberează glutamat, un excitant major al
neutrasmiterii de la un neuron la altul. Semnalul eset transmis către talamus, acolo unde are loc
percepţia durerii. De aici, semnalul nervos ajunge la cortexul senzitiv, moment în care fiecare
individ devine conştient de durere. sunt 2 căi de trasmitere a durerii către SNC: calea
neospinotalamică (durere rapidă) şi calea paleospinotalamică (durere lentă)

• Durerea rapidă via fibrele Aδ se termină în lamina I (lamina marginalis) din coarnele
dorsale a măduvei. A doua trasmitere are loc prin intermediul tractului neospinotalamic, se
amplifică la nivelul fibrrelor nervoase care traversează linia mediană prin comisura
anterioară şi se îndreaptă ascendent către partea anterolaterală. De aici o a treia transmisie
are loc prin neuroni către coretxul somatosenzitiv. Durerea rapidă poate fi localizată uşor
dacă fibrele Aδ sunt stimulate împreună cu receptorii tactili.
• Durerea lentă este transmisă via fibrele C către lamina II şi III (substanţa gelatinoasă), de
aici neuronii transmiţînd-o către lamina V, situată în cornul dorsal al măduvei spinării. De
aici se intersectează cu fibrele durerii rapide, traversează în partea opusă via comisura
anterioară, traversează ascendent pînă în calea anterolaterală. Aceşti neuroni se termină în
creier aproximativ o zecime de fibre oprindu-se în talamus, iar restul în măduvă şi
mezencefal.
• Durerea acută: definită ca o durere de scurtă durată sau cu sursă care poate fi identificată.
Durerea acută este mecanismul prin care organismul atenţionează asupra afectării ţesuturilor sau a
unei boli. Este rapidă, tăioasă urmată de o durere acută.Este localizată la început într-o arie bine
delimitată, dupa care difuzează. Acest tip de durere răspunde de obicei foarte bine la medicaţie.
• Durerea cronică este acel tip de durere cu durată mai mare de 6 luni, asociată de obicei cu
un anumit tip de rănire sau de boală.Această durere este fie constantă fie intermitentă şi nu ajută
organimsul pentru prevenirea afecţiunii. Medicaţia trebuie administrată de un personal de
specialitate. Eventuala cinguloctemie, o neurointervenţie care deconectează partea anterioara a
girului cingului, poate fi utilizată în cazuri extreme pentru tratarea durerilor cronice. Post operaţie,
pacienţii vor primi în continuare impulsuri dureroase din corp, dar nu vor mai avea senzaṭia
conṣtientǎ de durere.
• Durerea fiziologică poate fi grupată în funcţie de sursa şi de nociceptori ( neuroni care
detectează durerea)
o Durerea cutanată, cauzată de rănirea ţesuturilor superficiale ale pielii. Terminaţiile
nervoase ale nociceptorilor se termină aproape sub dermă, şi datorită relativei mari
concentrări de terminaţii nervoase produc o durere bine localizată, bine definită şi de
scurtă durată. Astfel dureri se întîlnesc la tăieri accidentale, la arsuri de grad 1 sau
ulceraţii.
o Durerea somatică îşi are originea în ligamnte, tendoane, oase, vase sanguine. Este
detectată prin intermediul nociceptorilor somatici. Datorită numaărului mic de receptori
din această zonă, durerea produsă este „surdă”, puţin localizată şi de durată mai mare
decît durerea cutanată; se întîlneşte de obicei la luxaţii sau fracturi osoase.
o Durerea viscerală, durerea datorată organelor interne. Nociceptorii viscerali sunt
localizaţi în interiorul organelor interne sau a cavităţilor. Lipsa mai pronunţată a
nociceptorilor din această zonă determină ca durerea resimţită să fie mai intensă şi cu o
durată mai mare comparativ cu durerea somatică. Durerea viscerală este extrem de greu
de localizat, iar eventualele răni ale diferitelor organe determină radierea durerii, adică
localizarea în cu totul altă parte faţă de sursă. Ischemia cardiacă este un astfel de
exemplu de durere viscerală. Senzaţia de durere este de obicei localizată la nivelul părţii

7
superioare a pieptului, cu localizare limitată, sau ca durere la nivelul umărului stîng, a
braţului stîng, sau chiar a degetelor mîinii stîngi. Acest lucru se poate explica prin aceea
că receptorii viscerali excită neuronii măduvei spinării care primesc semnale şi de la
ţesuturile cutanate. Creierul asociază aceste excitări ale neuronilor respectivi ca
datorîndu-se semnalelor transmise de piele sau de muşchi, transmiterea semnalelor de
către receptorii viscerali este interpretată de creier ca provenind din piele. Această teorie
conform căreia receptorii viscerali şi somatici transmit semnalele în aceeaşi zonă a
măduvei spinării este numită ipoteza Ruch
o Durerea membrului fantomă apare la persoanele care au suferit operaţia de amputare a
unui membru, sau la persoanele care nu sesizează stimulii fizici. Se întîlneşte la
amputaţi sau paraplegici.
o "Neuropathic pain" sau neuralgia este durerea rezultată ca urmare a distrugerii
neuronului sau afectării acestuia. Acest tip de durere duce la întreruperea abilităţii
senzorilor nervoşi de a trasnmite corect informaţia către talamus, iar de aici creierul este
cel care interpretează stimulii dureroşi, este evident că nu se ca cunoaşte cauza durerii.

TRATAMENTUL DURERII
Electroterapia
Utilizarea căii transcutane rămâne o metodă de terapie alternativă eficientă a durerii ușoare și medii
a cărui preț variază în funcție de produsul folosit.
Timp de decenii, în limbajul medical curent a fost folosit termenul de „fizioterapie”, care definea, în
general, utilizarea diferitelor forme de energie fizică pentru recuperarea funcţională a aparatului
locomotor, după un traumatism sau o patologie invalidantă.
Electroterapia constă dintr-un complex de metode care se bazează pe aplicarea curentului electric,
energiei cuantice şi undelor electromagnetice, în scop profilactic, curativ şi de recuperare.
Electroterapia este o ramură a fizioterapiei instrumentale, care utilizează efectele terapeutice
obţinute prin diferite tehnici de aplicare curentului electric, în mod direct (electroterapia propriu-
zisă) sau indirect (ultrasonoterapia, actinoterapia, laserterapia, magnetoterapia).
În ultimele decenii, se remarcă faptul că electroterapia se îmbogăţeşte continuu cu noi forme şi
variante de aplicare terapeutică a curentului electric sau energiilor generate cu ajutorul acestuia. În
plus, aparatele moderne realizează asocieri de forme de energie, cu rezultate terapeutice deosebite.
Această dezvoltare a electroterapiei se explică atât prin aprofundarea bazelor ştiinţifice, cât şi prin
integrarea microelectronicii în tehnica medicală.

Noţiuni de electro-biologie
Deplasarea particulelor încărcate electric (electroni sau ioni) se numeşte curent electric, iar mediul
în care se produce aceasta deplasare reprezintă conductorul electric.
În funcţie de frecvenţa sa, curentul electric se clasifică în :
• Curenţi de joasă frecvenţă : de la 1 la 800 Hz
• Curenţi de medie frecvenţă : de la 800 la 10.000 Hz
• Curenţi de înaltă frecvenţă : de la 10.000 la 80.000 Hz.

Ţesuturile organismului uman conţin mari cantităţi de soluţii coloidale şi electrolitice fiind un
conductor de gr. II (metalele sunt conductori de gr. I). Cu cât un ţesut conţine mai multa apă, cu atât
va conduce mai bine curentul electric, iar rezistenţa sa va fi mai mică.
Cel mai bine conduc curentul electric următoarele ţesuturi : sângele, limfa,lichidul cefalo-rahidian,
bila, corpul vitros iar mai puţin bune conducătoare de curent electric sunt: ţesutul celular
subcutanat, muşchii, substanţa cenuşie.
Terapia cu curent electric determină o serie de efecte asupra organismului :
• termice
• chimice

8
• electromagnetice

Aceste efecte biologice sunt responsabile de producerea următoarelor acţiuni terapeutice :


• excitomotorie
• vasomotorie (vasodilataţie)
• antialgică-sedativă
• vehiculantă (de transport).

Tehnologia modernă pune la dispoziţia medicinii reabilitative numeroase şi variate tipuri de curenţi,
fiecare dintre aceştia având propriile caracteristici (fizice, tehnice şi aplicative), care determină
reacţii diferite ale organismului, din care rezultă specificul indicaţiilor, contraindicaţiilor şi limitelor
aplicării în terapie.

În acest sens, indicaţiile generale ale electroterapiei sunt următoarele


• Excitomotorie în hipotrofii musculare, în leziuni nervoase periferice
• Vasomotorie în tulburări trofice periferice
• Antialgică pentru combaterea durerilor de etiologie diversă
• Vehiculantă pentru introducerea ionilor medicamentoşi prin tegument (ionoforeza)

Conductibilitatea electrică a ţesuturilor depinde mult de forma de curent utilizată:


- Curentul galvanic şi curentul sinusoidal de joasă frecvenţă circulă doar prin spaţiile extracelulare
(membranele celulare opun o mare rezistenţă)
- Curenţii de înaltă frecvenţă circulă cu uşurinţa prin ţesuturi (nu întâmpină rezistenţa membranelor
celulare).
Menţionăm faptul că transpiraţia şi vasodilataţia cresc conductibilitatea pielii.
Având în vedere neomogenitatea ţesuturilor, curentul electric le va străbate în mod inegal, astfel că
cea mai mare cantitate trece prin zonele care opun cea mai mica rezistenţă (indiferent unde sunt
plasaţi electrozii). În aceste zone densitatea (intensitatea) curentului va fi maximă, rezultatul fiind
acumularea unui exces de căldură cu riscul apariţiei arsurilor.

Subliniem un aspect important în terapie şi anume : cu cât distanţa dintre electrozi este mai mare, cu
atât intensitatea curentului în ţesuturi va fi mai mică.
Utilizarea curentului electric în terapie se bazează pe faptul că :
- reprezintă un excitant, care stimulează numeroşi receptori, provocând reacţii similare cu cele
declanşate de stimulii specifici
- poate fi modulat în frecvenţă şi intensitate (dozat)
- reacţiile sunt reproductibile cu o mare acurateţe

La stimulul electric se poate observa cel mai uşor relaţia dintre intensitatea semnalului şi reacţia de
răspuns. Astfel :
- cu cat intensitatea stimulului creşte, cu atât răspunsul va fi mai amplu şi mai nespecific, până la
inhibiţia funcţională sau distrugerea substratului
- daca stimulul are o intensitate pre redusă şi, mai ales, dacă este foarte regulat (monoton), se
produce o adaptare rapidă a substratului, care nu mai reacţionează la un nou stimul.

Studiile de electrofiziologie au demonstrat importanţa fundamentală a „stării iniţiale a substratului”:


- dacă substratul este în hiperfuncţie (starea funcţională a structurilor anatomice este exacerbată, de
obicei în stările patologice), acţionând chiar şi cu stimuli electrici de mică intensitate se poate obţine
normalizarea funcţiei respective
- dacă substratul este în hipofuncţie (inhibiţie funcţională), acţionând cu stimuli electrici adecvaţi se
poate obţine revenirea la o stare normală a funcţiei respective

9
Curenţii de joasă şi medie frecvenţă acţionează în special asupra ţesuturilor uşor excitabile (nervi,
muşchi, ţesuturi secretorii), în sensul creşterii sau scăderii excitabilităţii acestora, determinând mai
ales efecte locale şi regionale.
Curenţii de înaltă frecvenţă, precum şi formele de energie derivate din transformarea curentului
electric, străbat cu uşurinţă regiuni mai întinse, inducând modificări mai complexe în organism,
caracterizate prin efecte loco-regionale şi generale.
Aşadar, se remarcă marea complexitate a răspunsurilor organismului la aplicaţiile curentului
electric, precum şi importanţa pe care o are alegerea adecvată a formei şi dozajului acestuia.

Fiind un domeniu vast şi în continuă dezvoltare, electroterapia cuprinde aplicaţiile energiei electrice
(curentului electric) în scop terapeutic:
- antialgic (curenţi diadinamici, TENS, curenţi cu înalta frecventa, etc.)
- stimulare neuromusculară (curenţi Kotz, curenţi exponenţiali, etc.)

TENS
Termenul defineşte o metodă de stimulare electrică trans-cutanată şi reprezintă acronimul englez al
„Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation”.
TENS sunt electrostimulatori cu dimensiuni reduse, alimentaţi de o baterie electrică, care generează
impulsuri electrice cu efect antialgic.

Spre deosebire de toate celelalte forme de undă utilizate în electroanalgezie, parametrii fizici ai

10
curenţilor TENS sunt definiţi cu precizie :
- forma de unda poate fi monofazică rectangulară sau bifazică, simetrică, asimetrică, sau „spike”.
- durata (lărgimea) impulsului poate varia de la 30 la 400 microsecunde
- frecvenţa variază de la 1 la 125 Hz
- emisia de impulsuri poate fi în mod continuu sau în salve.

Efectul antialgic al TENS este dat de :


- activarea sistemelor de inhibiţie periferică a stimulilor nociceptivi, conform teoriei „controlului
porţii” (a lui Melzack şi Wall)
- stimularea producerii şi eliberării substanţelor opioide endogene, neuropeptide şi neuromediatori.

11
Tehnici de aplicare
Aplicarea TENS se poate face în două
moduri principale :
• cu frecvenţă înaltă şi intensitate
joasă
Impulsurile utilizate au o frecvenţă
între 60 şi 100 Hz.
Intensitatea nu trebuie să declanşeze
reacţii motorii, ci pacientul percepe
numai o senzaţie de „furnicătură” la
nivelul segmentului tratat.
În general, analgezia se instalează
rapid, dar este de scurtă durată, de
aceea sunt necesare şedinţe de
tratament îndelungate (chiar ore) şi
zilnice.
Acomodarea apare rapid, de aceea este
necesară ajustarea frecventă a
intensităţii.
• cu frecvenţă joasă şi intensitate
înaltă
Impulsurile utilizate au o frecvenţă
între 1 şi 5 Hz.
Intensitatea este capabilă să producă
fasciculaţii musculare, care pot fi
neplăcute.
Durata aplicării este în jur de 30
minute.
Efectul antialgic este mai îndelungat,
iar acomodarea apare mai târziu.
În general, tratamentul se începe cu
TENS de intensitate joasă, deoarece
este o forma mai bine tolerată de către
pacient.
Prima şedinţă terapeutică va oferi indicaţii privind timpul necesar până la apariţia efectului antialgic
şi durata acestuia.

De obicei, se utilizează electrozi auto-


adezivi de unică-folosinţă sau re-folosibili,
cu dimensiuni mici. Se aplică transversal pe
zona de tratat, sau direct pe punctul dureros
şi într-o zonă învecinată.

12
Indicaţii terapeutice

Tratamentul cu TENS este un poces extrem de variat si individualizat, si nu poate fi generalizat.


Pentru a obtine beneficii maxime de pe urma tratamentului este necesara supravegherea
indeaproape a pacientului de catre personalul specializat. TENS poate fi folosit doar intr-o faza
acuta si de scurta durata (in cazul durerii postoperatorii de exemplu) sau luni chiar si ani (cum e
cazul bolnavilor cu durere cronica de spate). Pentru cronici, TENS poate fi folosit zilnic pret de
cateva ore.
Modulari la intensitate joasa/ridicata pot fi folosite timp de 30 min, de 3 ori pe zi pentru o perioada
de timp nedeterminata. Cand folositi TENS e important sa folositi un curent de o intensitate
suficient de puternica si tolerabila pentru a obtine rezultate optime

TENS se utilizează în:


- durere acută post-operatorie
- durere osteo-artro-musculară
- algii de cauză obstetricală şi ginecologică
- algii de cauză stomatologică şi maxilo-facială
- durere cronică de cauză radiculo-nevritică
- artrita reumatoidă
- durerea din artroze, tendinite, entezite
- fibromialgie
- algoneurodistrofie
- algii din patologia vasculară
- cefalee şi hemicranie.

Contraindicaţii
- plăgi cutanate
- nu se aplică pe mucoase.
Se recomandă prudenţă la pacienţi cu tulburări de sensibilitate.

Se evită aplicarea :
- la gravide
- în proximitatea zonei precordiale
- la pacienţi cu cardiopatii, sau cu pace-maker

13
Bibliografie :

1. ANJU MADNANI, SANJAY MADNANI, RANDALL CARK, JASON WELLS-


TRANSCUTANEOUS ELECTRICAL NERVE STIMULATION (TENS), Encyclopedia of
Medical Devices and Instrumentation - Vol. 6-2
2. Asociația română pentru studiul durerii http://www.arsd.ro/
3. Revista Durerea, http://www.arsd.ro/revista.html
4. Ioana Mircea -medic primar recuperare, medicină fizică şi balneologie, doctor în ştiinţe
medicale- Compendiu de recuperare medicală, Oradea, 2004

14