Sunteți pe pagina 1din 12

STUDIUL DE CAZ

CAZUL I

1. CULEGEREA DATELOR:

Nume i prenume: N.E.

Data natrii: 14.06.1968

Sex: masculin

Domiciliul: Ipoteti, jud. Suceva

Ocupaia: pensionar pe caz de boal

Data internrii: 7.11. 2016

Data externrii:9.11.2016

Diagnostic de internare:boala Parkinson

Motivele internrii: pacientul acuz insomnii, atacuri de panic, inapeten, scdere n


greutate,bradikinezie, akinezie, lateropulsii, oboseal generalizat, tahifemie, palilalie,
hipofonie, tulburri gastrointestinale, tahicardie, confuzie, iritabilitate.

2. ANAMNEZA:

Antecedente herdo-colaterale: tatal cunoscut cu Boala Parkinson

Antecedente personale: nesemnificative

Condiii de via i de munca: mediul urban, a lucrat in mediu toxic, industria

pesticidelor de sinteza

Comportamente: nu fumeaz, alcool ocazional

Medicaie de fond: -

ISTORICUL BOLII: Boala s-a instalat n urm cu 5 ani, bolnavul prezenta bradikinezie, tremor,
akinezie, lateropulsii, retropulsii, hipofonie, ns de cteva zile soia observ c starea sa se
deterioreaza, se instaleaza anxietatea, inapetena, atacurile de panic, tahicardia, insomnia, scaderea
n greutate fapt ce o determin pe soia sa s solicite ambulanta . Bolnavul este incadrat in stadiul III
de boala conform scalei lui Yae si Hoehn.

1
3. EXAMEN CLINIC GENERAL:

Stare generala: alterat


Talie:1,86
Greutate:72
Temperatura: 37,2
Stare de nutritie: normoponderal, ins se remarc o scadere in greutate 3kg /saptmn
Stare de constienta: pstrata,episoade de anxietate, stri de depresie
Facies: "masca Parkinsonian" datorit inexpresivitii, facies fix, anxios
Tegumente: transpiraii abundente datorate atacurilor de panic
Mucoase: uscarea mucoaselor si tegumentelor prin aport insuficient de lichide, pierderea
elasticitii tegumentare
Fanere: in limite normale
Tesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat, se remarc o usoara scadere in greutate
Sistem ganglionar:nepalpabil
Sistem muscular: bradikinezie, tremor, akinezie, crampe musculare,
Sistem osteo-articular: afectarea articulaiilor, micrile automate sunt diminuate , prezint
lateropulsii, retropulsii
Aparat respirator: torace de conformitate normal, micri respiratorii de amplitudine
normal, murmur vezicular prezent pe toat aria pulmonar, tahpinee in atacul de panic
Aparat cardiovascular: cord n limite relativ normale, TA = 130/80 mmHg
Aparat digestiv: abdomen suplul , nedureros la palpare, constipaie, inapeten
Aparat uro-genital: loje renale libere, nedureroase , miciuni spontane fiziologice
Sistem nervos, endocrin, organe de simt: orientat temporo-spaial, necoordonarea micrilor:
bradikinezie, akinezie, tremor, lateropulsii, retropulsii, postur inadecvat, fara probleme ale
sistemului endocrin, organele de simt sunt normale.

2
OBSERVAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE
MANIFESTRI SURSE DE
NEVOIA PROBLEMA DE GRAD DE
DE DIFICULTATE
FUNDAMENTAL DEPENDEN DIFICULTATE
DEPENDEN
1. A RESPIRA I A TA- 130/80mmHg -atacuri de panic -anxietate grav
AVEA O BUN P-92 p/min repetate-depresie -perturbarea
CIRCULAIE tahicardie -cosmaruri imaginii de sine
polipnee -depresie datorit
dependent
R-28 resp/min atacurilor de
panic repetate
-pierderea stimei
de sine
2. A BEA I A -inapeten -inapeten, -nutriie
MNCA mucoase palide, modificat prin
slbiciune subalimentaie
-akinezie
-anosmie
-tremor
-necoordonarea
miscrilor
-tahicardie, -transpiraii -deficit de volum
tegumente si abundente-atac lichidian
mucoase uscate, de panic dependent
adinamie
-anorexie -anxietate -dezechilibru
-deshidratare -dificulti de hidroelectrolitic
deglutiie
-akinezie

-scdere in -disfagia -refuzul de a se


greutate -apatia si alimenta sau
depresia hidrata

3. A ELIMINA -constipaie -diminuarea -eliminare


-efort la defecare mobilitii modificat a
-crampe -lipsa micrii scaunului- dependent
abdomniale -alimentaie constipaie
necorespunztoare
4. A SE MICA I -bradikinezie - anxietate
A AVEA O BUN -akinezie -rigiditate
-mobilizare,
POSTUR -tremor -postur inadecvat
mobilitate limitat
-adinamie -necoordonarea
miscrilor
-slbiciune -oboseal
-apatie generalizat, se
-tahicardie simte epuizat i -toleran la dependent
activitate
-disconfort extenuat

3
-tahicardie
-crampe muscular -diminuarea -circulaie
-oboseal mobilitii,micrii inadecvat
muscular
5. A DORMI I A -adoarme greu -comaruri -alterarea
SE ODIHNI -somnu cu -atac de panic confortului
intreuperi
-apatie
-irascibilitate
-oboseal -anxietate -perturbarea
generalizat -team somnului
-somn insuficient
dependent
-apsect palid
-astenie
-slbiciune
-somnolen -anxietate -epuizare
-paloare -odihn
-descurajare insuficient
-nelinite datorit atacurilor
-oboseal de panic
6. A SE MBRCA -disconfort -depresie -deficit al
A SE DEZBRCA -dezinteres -anxietate grav capacitii de a se
-apatie mbca
-tremor - necoordonarea -nendemnare de
-bradikinezie micrilor-leziuni la a se mbca i
-akinezie nivelul sistemului ncla
-rigiditate nervos
7. A MENINE
TEMPERATURA
CORPULUI N - - - independent
LIMITE
NORMALE
8. A FI CURAT, -depresie
NGRIJIT, DE A -oboseal
PROTEJA -refuz s se -slbiciune -dezinteres fa de
msurile de igien
TEGUMENTELE autongrijeasca -perturbarea
I MUCOASELE imaginii de sine
-neadaptare
-aspect murdar -anxietate dependent
nengrijit - necoordonarea -lipsa autonomiei
micrilor
-bradikinezie
-akinezie
-tremor

4
-sistem
neuromuscular
modificat
-deficit de
-aspect murdar -oboseal
autongrijire
nengrijit -slbiciune
- necoordonarea
micrilor

9. A EVITA -tremor - dificulti la -potenial de


PERICOLE -bradikinezie meninerea accidentare
-posibile echilibrului:
traumatisme prin lateropulsii,
cdere retropulsii
-coordonare redus
dependent
a micrilor
-escare gr I -refuzul i lipsa -potenial de
mobilitii infecie
-circulaie periferic
modificat

10. A COMUNICA -vorbire dificil, -Boala Parkinson -comunicare


monoton verbal deteriorat
-hipofonie
-bradilalie
dependent
-palilaie

-apatie -anxietate -necooperare


-depresie
11. A ACIONA -lipsa satisfacerii- -deteriorare fizic -neputina
CONFORM frustrare -lipsa de control
PROPRIILOR -resentimente asupra propriei sale
CONVINGERI -ndoial imagini
-vinovie
-furie
-exprim verbal -ntreruperea
existena unor obinuinelor
conflicte privind religioase dependent
credina, privind -suferina spiritual
nelesul propriei
existene
-comaruri
-furie -modificri in starea
-plns sufleteasc
-apatie
-anxietate

5
-autopedepsire -pierderea stimei de -culpabilitate
-anxietate sine i a respectului
(tahicardie, furie, de sine
mnie) -existena afeciunii
-depresie
12. A SE RECREEA -nu accept nici o -lipsa de interes -refuz de a ndeplini
activitate -intoleran laefort activiti recreative
recreativ -dificuli de
-nu gsete adaptare
motivaie
dependent
-nencredere
-depresie
-plicitiseal -slbiciune -dezinteres
-evit activitatea n -oboseal
grup
13. A SE REALIZA -sentimente -ngrijirea -proces familial
nbuite de tristee ndelungat care I deteriorat
i mnie se acord
-soia neglijeaz
casa i pe sine
-nu accept -modificarea -adaptare
modificrile din stilului de via ineficient
starea de sntate impus de boal
-nencredere dependent
-mnie
-oboseal -stare depresiv -procesul gndirii
-sentiment de eec, -incapacitatea de a deteriorat
de neputin, de se adapta
incompeten
-incapacitatea de a
rezolva singur
problemele
14. A NVA -nu accept s -referitor la -refuz de a nva
CUM S-I primeasc neacceptarea bolii,
PSTREZE informaii a schemei
SNTATEA -nu este interest corporale noi dependent
-nu percepe
necesitatea de a
nva

6
PLAN DE NGRIJIRE
al pacientului N.E. cu boala Parkinson, stadiul III in perioada de: 7.11 - 9.11.2016

ZIUA MANIFESTARI DE OBIECTIVE INTERVENII EVALUARE


DEPENDENTA ROL PROPRIU ROL DELEGAT
1. -anxietate -s nu prezinte -indentific bolnavul i completez - culeg datele i particip la - pacientul
- atacuri de panic> depresie, s-i documentele necesare internrii examinare de ctre medic este mai
tahicardie exprime interesul -repartizm i amplasm pacientul n - recoltez snge pentru linistit,
-depresie pentru activiti funcie de afeciune, gravitatea acestuia examenul de -anxietatea
-apatie zilnice i starea general este
-sialoree -pacientul s fie laborator,cerute de catre diminuata
-asigurm adaptarea pacientului la
-nelinite ajutat pentru a medic: -pacientul
mediul de spital i respectarea
-insomie>comaruri depi stresul legat regulamentului de ordine interioar Hemoleucograma : comunica
-inapeten de boal -familiarizm pacientul i aparintorii lecocite = 4900 mm eficient cu
-scdere n greutate -s exprime cu amplasarea salonului, cabinetului Hemoglobin = 10g% echipa de
-constipaie, crampe sentimente pozitive medical, precum i modul de Hematii = 4,8mil/ mm ingrijire,
abdomniale -rechilibrarea hidro- funcionare al aparatelor semnalizatoare - pacientul
Timp quick = 13 s
-bradikinezie vizibila i electrolitic a -ncurajm pacientul pentru exprimarea Timp h = 110s colaboreaz
prin micrografie pacientului nevoilor cu cadrul
-hipomimie: facies fix, -sa-si controleze VSH = la 1 ora =7mm medical ,
-asigurm condiiile de microclimat,
imobil parial coordonarea curenie conform standardelor de la 2 ore = 9 mm - pacientul
-hipofonie asociat cu micrilor civilizaie i confort pt pacient Glucoza serica(glicemie) doarme 6-7
tahifemie i palilalie -s-i ctige i s- -masurarea functiilor vitale si vegetative Fibrinogen = 675mg% ore
-tremor i pstreze, pe ct si notarea lor in F.O Uree serica = 42mg% - funciile
-akinezie posibil, autonomia viitale sunt n
Bilirubina totala = 0.8 mg%
-prezint lateropulsii i n autoingrijire limite
T= 37.2 C , Creatinina= 1.1-mg%
retropulsii -s exprime normale
-deshidratare sentimente pozitive R = 28r/min , Fosfataz alcalin = 1.8 u.i - pacientul i
-furie -s-i pstreze P= 92p/min , recapt
-polipnee capacitatea de TAd = 130/80mmHg Ionograma sanguin apetitul
-oboseala vorbire TAs= 125/80mmHg (Na+ = 131 mEq/l, K+ = 3
generalizat>somn -s nu se rneasc Diureza = 1700ml/24 h mEq/l,Cl = 98 mEq/l,
insuficient, cu -evitarea aparitiei -iniiem pacientul asupra procedurilor de Ca++ = 4 mEq/l
ntreruperi escarelor
analiz, diagnostic, investigaii i Examen sumar de urina =
-eritem>escare gr I - va fi ajutat n
tratament
4
activitile igienice: -pregatirea fizica si psihica pentru normal
toaleta zilnica pe recoltarea analizelor de laborator -pregtesc i nsotesc
regiuni -linistirea si incurajarea pacientului pacientul
-administrarea -pregtim fizic i psihic pacientul pentru
pentru
medicaiei prescrise orice medicatie
-supravegherea -efectum administrarea parenteral a investigaii:examinare
pacientului medicamentelor respectnd riguros neurologic, CT
-prevenirea dozele prescrise, modul, orarul de radiografie , CT, RMN de
complicaiilor administrare, normele de sterilitate i old
-ameliorarea asepsie -montarea branulei
tranzitului -supraveghem atent comportamentul -hidratarea pacientului cu
intestinal, va avea pacientului ser glucozat 5% 500ml, vit
tranzit intestinal -ingrijirea tegumentelor pentru B1 f. 5 mlx2/zi, vit B6 f.
normal prevenirea escarelor de decubit 5mlx2/zi
-masm pacientul pentru activarea -Administrez medicaia
funciei pielii si nviorarea articulaiilorprescris de ctre medic:
-asigurm alimentaie i hidratare Algolcamin 2 ml, 1f/zi im.
adecvat Diazepam 10mg 1x1tb/zi
-controlm efectul medicaiei prescrise seara
-ngrijirea prului, a unghiilor, escarelor Dromicum 1tb seara
Primidona 1tb/zi
Asistenta medical planific: Levodona 1tb 2/zi
Program zilnic de exerciii fizice, care Benztropina 0.5mg de3x/zi
cresc fora muscular, atenueazz -urmresc efectele adverse
rigiditatea muscular ce pot aprea n urma
exerciii de extensie i flexie a administrrii medicaiei:
membrelor, de rotaie a trunchiului halucinaiile tactile i
exerciii de respiraie vizuale,
exercitii de relaxare general -la recomandarea medicului
Asistenta medical sftuiete pacientul : pregtesc fizic i psihic
s mearg inndu-se drept, cu pacientul pentru efectuarea
picioarele ndeprtate la 25 cm clismei
s foreze balnasarea membrelor -evaluez i ngrijesc escarele
superioare i s- i ridice picioarele pacientului
n timpul mersului
s-i in minile la spate n timpul
5
mersului (prevenirea aplecrii
coloanei n fa)
cnd este aezat in cruul cu
rotile/fotoliu s-isprijine braele
pe fotoliu-ii controleaz astfel
tremurul minilor i picioarelor
pentru a se evita cderile se
recomand ca parchetul s nu fie
lustruit, fr covoare, WC mai
anlte, balustrade de sprijin
s fac exerciii de vorbire
sprijin psihologic din partea
familiei
kinetoterapia si ortofonia
mbuntirea circulaiei.
Reeducarea respiraiei.
Meninerea tonusul muscular.
Meninerea supleei articulare

2.

3.

6
FOAIE DE TEMPERATUR ADULI
CNP
Numele.Prenumele....
AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..

7
Epicriza
Pacient n vrst de ... de ani se interneaz de urgen n data de xxxx cu urmtoarele
manifestri de dependen: .
n urma examenului clinic i paraclinice ( investigatii: ) s-a stabilit diagnosticul
...............
Datele culese sunt analizate i interpretate definindu-se problemele de dependen,
diagnosticele de ngrijire i obiectivele de ngrijire. n urma interveniilor cu rol propriu i
delegat, a tratamentului medicamentos instituit ( ), obiectivele propuse pentru problemele de
dependen au fost realizate parial.
Pentru problemele de dependen pe care pacientul le prezint s-au stabilit obiectivele de
ngrijire i interveniile necesare conduitei de urgen, astfel pacientul a fost pregtit fizic i
psihic n vederea imbuntirii strii de sntate.Astfel c n data de xxxx, pacientul prezint
stare general bun, micare i postur adecvat, somn fiziologic, odihnitor, echilibrat psihic
i fizic. Se decide externarea.

Pacientul s-a externat cu urmtoarele recomandri:

-
-
-
-
-
-
-
-
-

Contientizez pacientul asupra propriei responsabiliti privind recuperarea strii de


sntate.

7
15