Las novedades de las guas 2017 son, a grandes rasgos:

1) Inclusin de nueva informacin sobre la fisiopatologa de la EPOC, mencionado la

importancia de las diferentes trayectorias de desarrollo en el tiempo y la importancia de los
factores del husped que contribuyen al desarrollo de la EPOC.
2) El captulo 2 incluye informacin sobre el diagnstico y evaluacin de la EPOC. La
definicin ha sido revisada reconociendo la importancia de los factores del husped. La
evaluacin ha sido refinada separando la evaluacin espiromtrica de los sntomas. Los
grupos ABCD son ahora conformados slo por los sntomas y la historia de las
exacerbaciones. La separacin de la limitacin al flujo areo de los parmetros clnicos,
muestra claramente lo que se debe evaluar. Los autores creen que este esquema
facilita recomendaciones de tratamiento ms precisas basadas en los parmetros
individuales que llevan a los sntomas del paciente en un momento dado.
3) El captulo 3 es una revisin exhaustiva y una reevaluacin de las recomendaciones de
las terapias farmacolgicas y no farmacolgicas. Se hace una actualizacin de las terapias
farmacolgicas. Tambin se incluyen secciones para el tratamiento del enfisema,
rehabilitacin pulmonar, oxgenoterapia, ventilacin mecnica no invasiva y automanejo.
4) El captulo 4 provee de una gua para la interpretacin de la informacin presentada en
el captulo 2 sobre el diagnstico y evaluacin de los pacientes con EPOC y el tratamiento
farmacolgico y no farmacolgico revisado en el captulo 3.
5) Se sugieren esquemas de terapias farmacolgicas y no farmacolgicas para cada grupo
ABCD.
6) El manejo de la EPOC se presenta en tres captulos: manejo de la EPOC estable (captulo
4), de las exacerbaciones (capitulo 5) y de las comorbilidades (captulo 6).
7) En el manejo de la EPOC estable, adems de enfatizar la importancia del cese tabquico,
se incluye tambin la importancia del control de otros factores de riesgo de la EPOC, como
las exposiciones ocupacionales qumicas y al polvo y la contaminacin intradomiciliaria por
biomasa. Se dan tambin ejemplos del escalamiento y desescalamiento de la terapia
farmacolgica.
8) En el captulo 5 se revisan en detalle las exacerbaciones (definicin, diagnstico y
tratamiento) y se dan recomendaciones para el tratamiento agudo y para la prevencin de
ellas.
9) En recomendaciones anteriores, el manejo de la EPOC se basaba solo en la espirometra.
Pero existe actualmente considerable evidencia que el nivel del VEF1 es un mal predictor
del estado de la enfermedad, por lo que las recomendaciones del manejo de la EPOC estable
se basan actualmente en el impacto de la enfermedad (determinada principalmente por la
cuanta de los sntomas y de la limitacin de las actividades) y en los riesgos futuros de
progresin (especialmente de las exacerbaciones).
10) El captulo 6 se enfoca en las comorbilidades relacionadas con la EPOC (enfermedades
cardiovasculares, osteoporosis, ansiedad y depresin, cncer pulmonar, infecciones y
sndrome metablico y diabetes).
CAPTULO 1
Definicin
Puntos claves
La EPOC es una enfermedad comn, prevenible y tratable que se caracteriza por sntomas
respiratorios persistentes y limitacin al flujo areo debida a alteraciones de la va area
y/o alveolares, generalmente provocadas por exposicin significativa a partculas o gases
nocivos.
Los sntomas respiratorios ms comunes son la disnea, tos y/o produccin de esputo.
Estos sntomas pueden no ser referidos por los pacientes.
El principal factor de riesgo es el tabaquismo, pero otras exposiciones ambientales como
biomasas y contaminacin ambiental podran tambin contribuir. Adems de las
exposiciones, factores del husped tambin predisponen al desarrollo de la EPOC, como
alteraciones genticas, desarrollo pulmonar anormal y el envejecimiento acelerado.
La EPOC puede presentarse con periodos de empeoramiento agudo de los sntomas
respiratorios, llamados exacerbaciones.
En la mayora de los pacientes, la EPOC se asocia con enfermedades crnicas
concomitantes significativas, lo que aumenta su morbimortalidad.
Comentarios
Entre los factores que influencian el desarrollo y progresin de la enfermedad, las guas
mencionan el crecimiento y desarrollo pulmonar. Estos incluyen los procesos que ocurren
durante la gestacin, nacimiento y exposiciones durante la niez y adolescencia que afectan
el crecimiento pulmonar. La menor funcin pulmonar mxima alcanzada podra identificar
a individuos que estn en riesgo de desarrollar EPOC. Cualquier factor que afecte el
crecimiento pulmonar durante la gestacin y la infancia tiene el potencial de aumentar el
riesgo individual de desarrollar EPOC. Por ejemplo, un gran estudio y metanlisis
confirmaron una asociacin positiva entre el peso de nacimiento y el VEF1 en la adultez, y
varios estudios han encontrado un efecto de las infecciones pulmonares tempranas de la
infancia. Los factores de la vida temprana, llamados factores desventajosos de la infancia,
parecen ser tan importantes como el tabaquismo excesivo para predecir la funcin
pulmonar en la adultez. Otro estudio reciente evalu tres cohortes longitudinales diferentes
y encontr que aproximadamente el 50% de los pacientes desarrollaron EPOC debido a una
disminucin acelerada del VEF1 en el tiempo, mientras que el otro 50% lo desarroll debido
a un crecimiento y desarrollo pulmonar anormal (con disminucin normal del VEF1 en el
tiempo).
Otro factor de riesgo importante que aparece en la gua es la exposicin a partculas
ocupacionales, incluyendo los polvos orgnicos e inorgnicos, agentes y humos qumicos.
Se ha estimado que las exposiciones ocupacionales representan el 10-20% de los EPOC.
CAPTULO 2
Diagnstico y evaluacin inicial
Puntos claves
La EPOC debera considerase en todo paciente que tiene disnea, tos crnica o produccin
de esputo y/o historia de exposicin a factores de riesgo de la enfermedad.
La espirometra es necesaria para hacer el diagnstico; la presencia de una relacin del
VEF1/CVF <0,70 postbroncodilatador confirma la presencia de una limitacin al flujo areo.
Los objetivos de la evaluacin de la EPOC son determinar el nivel de limitacin al flujo
areo, el impacto de la enfermedad sobre el estado de salud del paciente y el riesgo de
eventos futuros (como las exacerbaciones, hospitalizaciones o muerte), con el fin de guiar
la terapia.
 Las enfermedades crnicas concomitantes ocurren frecuentemente en los pacientes con
EPOC, incluyendo las enfermedades cardiovasculares, disfuncin msculo esquelticas,
sndrome metablico, osteoporosis, depresin, ansiedad y cncer pulmonar. Estas
comorbilidades deben ser activamente buscadas y tratadas apropiadamente cuando estn
presentes ya que pueden influenciar la mortalidad y las hospitalizaciones en forma
independiente.
Comentarios
Si bien la espirometra sigue siendo clave para el diagnstico, la evaluacin del grado de
reversibilidad, con fines de guiar la terapia, no es recomendada en la actualidad. El grado
de reversibilidad no ha mostrado aumentar el diagnstico de EPOC, diferenciarla del asma,
ni predecir la respuesta al tratamiento a largo plazo con broncodilatadores ni corticoides.
En cuanto a la evaluacin clnica de la EPOC, esta gua introduce importantes cambios.
Evaluacin de la EPOC
La evaluacin debe considerar los siguientes aspectos separadamente:
a) La presencia y severidad de la alteracin espiromtrica;
b) La naturaleza y magnitud de los sntomas actuales;
c) La historia de exacerbaciones y el riesgo futuro;
d) La presencia de comorbilidades
a) Clasificacin de la severidad de la limitacin del flujo areo
La clasificacin basada en el VEF1 se mantiene sin cambios (Tabla 2.4)

b) Evaluacin de los sntomas

Se siguen recomendando los instrumentos como el mMRC y el CAT.
c) Evaluacin del riesgo de exacerbacin
Las exacerbaciones de la EPOC se definen como el empeoramiento agudo de los sntomas
respiratorios que requieren terapia adicional. Estos eventos se clasifican como leves
(tratados solo con broncodilatadores de accin corta [SABD]), moderadas (tratados con
SABD ms antibiticos y/o corticoides orales) o severos (requieren hospitalizacin o
consulta en servicio de urgencias). El mejor predictor de las exacerbaciones frecuentes,
definido como dos o ms exacerbaciones en el ao previo, es la historia de exacerbaciones
previas tratadas.
Las nuevas guas tambin consideran a la eosinofilia en sangre, mencionando que el
recuento de eosinfilos en sangre es un biomarcador de riesgo de exacerbaciones en
pacientes con historia de exacerbaciones y que tambin puede predecir los efectos de los
corticoides inhalados (CDi) en la prevencin de las exacerbaciones, aunque son necesarios
ms estudios clnicos prospectivos para validar el uso del recuento de eosinfilos en sangre
para predecir los efectos de los CDi y para determinar el umbral de corte para poder ser
usado en la prctica clnica.
d) Evaluacin de las comorbilidades
Los pacientes con EPOC presentan generalmente importantes enfermedades crnicas
concomitantes al momento del diagnstico de la EPOC, multimorbilidades que se
desarrollan particularmente en el anciano en respuesta a factores de riesgos comunes,
como el envejecimiento, el tabaco, alcohol, dieta e inactividad.
e) Evaluacin combinada de la EPOC revisada
La comprensin del impacto de la EPOC sobre los pacientes individuales combina la
evaluacin sintomtica con la clasificacin espiromtrica y/o el riesgo de las
exacerbaciones.
La clasificacin actual ABCD no ha mostrado ser mejor que la graduacin espiromtrica en
la prediccin de mortalidad ni de otras mediciones de salud importantes. Adems, se vio
que la evolucin del grupo D es modificada por dos parmetros: la funcin pulmonar y la
historia de las exacerbaciones, lo que produce confusin. Para evitar esto y otros aspectos,
se propone un refinamiento de la clasificacin ABCD que elimina los grados espiromtricos
de los parmetros de clasificacin. Para algunas recomendaciones teraputicas, los grupos
ABCD se establecern solo con los sntomas y la historia de exacerbaciones. La espirometra,
junto con los sntomas e historia de exacerbaciones, sigue considerndose vital para el
diagnstico, pronstico y consideraciones de otros tipos de tratamientos. Este nuevo
enfoque se ve en la figura 2.4.

En este nuevo esquema, los pacientes deben realizarse la espirometra para determinar la
severidad de la limitacin del flujo areo. Luego se deber determinar el grado de disnea o
de los sntomas y finalmente la historia de exacerbaciones.
El nmero provee informacin sobre la severidad de la limitacin al flujo areo (grado
espiromtrico 1 a 4), mientras que las letras (grupos A a D) provee informacin de los
sntomas y riesgo de exacerbaciones, lo que se usa para guiar la terapia.
El VEF1 es un parmetro muy importante a nivel poblacional para predecir importantes
resultados clnicos, como la mortalidad y las hospitalizaciones o para considerar terapias no
farmacolgicas como la reduccin de volumen o el trasplante pulmonar. Pero, es
importante notar, que a nivel individual pierde precisin, por lo que no puede ser usado
para determinar todas las opciones teraputicas. Esta nueva proposicin reconoce las
limitaciones del VEF1 para influir en las decisiones teraputicas para pacientes individuales
y enfatiza la importancia de los sntomas y el riesgo de las exacerbaciones para guiar la
terapia.
En casos donde exista una marcada discordancia entre el nivel de limitacin al flujo areo y
los sntomas percibidos, se necesitar una evaluacin ms detallada para investigar mejor
la mecnica pulmonar (estudio funcional completo), la estructura pulmonar (TAC) y/o las
comorbilidades que podran impactar en los sntomas.
CAPTULO 3
Evidencia que apoya la terapia de prevencin y mantencin
Puntos claves
La cesacin tabquica es clave. La farmacoterapia y la terapia de reemplazo nicotnica
aumentan las tasas de abstinencia.
La efectividad y seguridad de los cigarrillos electrnicos como terapia para la cesacin
tabquica es incierta en la actualidad.
La farmacoterapia puede disminuir los sntomas de la EPOC, la frecuencia y severidad de
las exacerbaciones y mejorar el estado de salud y la tolerancia al ejercicio.
Cada rgimen de tratamiento farmacolgico debe ser individualizado y guiado por la
severidad de los sntomas, el riesgo de exacerbaciones, los efectos adversos, las
comorbilidades, la disponibilidad y costo de las drogas, la respuesta, preferencia y
capacidad del paciente para usar los diferentes dispositivos.
Las tcnicas inhalatorias deben ser evaluadas regularmente.
La vacunacin anti influenza disminuye la incidencia de infecciones respiratorias de las
vas areas inferiores.
La vacuna antineumoccica disminuye las infecciones del tracto respiratorio inferior.
La rehabilitacin pulmonar mejora los sntomas, calidad de vida y las actividades de la vida
diaria.
En pacientes con hipoxemia crnica en reposo severa, la oxigenoterapia a largo plazo
mejora la sobrevida.
En pacientes con EPOC estable y desaturacin en reposo o en ejercicio moderadas, no
debe indicarse tratamiento con oxgeno a largo plazo en forma rutinaria. Sin embargo,
factores individuales deben considerarse cuando se evala la necesidad de oxgeno
suplementario.
En pacientes con hipercapnia crnica severa e historia de hospitalizaciones por
insuficiencia respiratoria aguda, la terapia con ventilacin no invasiva a largo plazo puede
disminuir la mortalidad y prevenir las rehospitalizaciones.
En pacientes seleccionados con enfisema avanzado refractario al manejo mdico ptimo,
el tratamiento quirrgico o broncoscpico podra ser beneficioso.
Los enfoques paliativos son efectivos para controlar los sntomas en la EPOC avanzada.
Comentarios
En cuanto al tratamiento farmacolgico de la EPOC, hasta la fecha no existe evidencia
concluyente de ningn medicamento que modifique a largo plazo la disminucin de la
funcin pulmonar.
En cuanto a la terapia combinada broncodilatadora, existen numerosas combinaciones de
betaagonistas de accin larga (LABA) y antimuscarnicos de accin larga (LAMA) en un solo
dispositivo. Estas combinaciones han mostrado mejorar la funcin pulmonar comparado
con placebo y esta mejora es consistentemente mayor que los efectos de la monoterapia
broncodilatadora de accin larga, aunque la magnitud de la mejora es menor que los
efectos aditivos predichos para cada componente individual.
La mayora de los estudios con la combinacin LABA/LAMA se han hecho en pacientes con
tasas bajas de exacerbaciones. Un estudio en pacientes con historia de exacerbaciones
indic que la combinacin es ms efectiva que la monoterapia para prevenir las
exacerbaciones. Otro estudio en pacientes con historia de exacerbaciones, confirm que la
combinacin LABA/LAMA disminuye las exacerbaciones en mayor cuanta que la
combinacin corticoides inhalados (CDi)/LABA.
En cuanto al uso de la combinacin CDi/LABA, en pacientes con EPOC moderado a muy
severo y exacerbaciones, el uso de esta combinacin es ms efectiva que los
monocomponentes en la mejora de la funcin pulmonar, estado de salud y disminucin de
las exacerbaciones.
Anlisis post hoc de varios estudios sugieren que el recuento de eosinfilos es esputo y
sangre podra servir como biomarcador para predecir la eficacia de los CDi en la prevencin
de exacerbaciones, pero debido a la falta de evidencias claves, no se puede recomendar su
uso por el momento en la prctica diaria.
En cuanto al aumento en el desarrollo de neumona con el uso de CDi, hay evidencias que
sugieren que un recuento de eosinfilos en sangre <2% aumenta el riesgo de desarrollar
neumona.
Resultados de estudios randomizados y controlados han mostrado variables datos sobre en
riesgo de osteopenia y fracturas con el uso de CDi. Los estudios observacionales sugieren
que los CDi podran estar asociados con un aumento en el riesgo de diabetes/mal control
de la diabetes, cataratas e infeccin por micobacterias, incluyendo la tuberculosis.
En cuanto a la suspensin de los CDi en la EPOC, los estudios proveen de resultados
equvocos en cuanto a las consecuencias de la suspensin sobre la funcin pulmonar,
sntomas y exacerbaciones.
En cuanto al escalamiento a la triterapia (LABA, LAMA y CDi), esta pueden mejorar la funcin
pulmonar y los desenlaces reportados por los pacientes, particularmente en el riesgo de
exacerbacin, pero, en general, se necesitan ms evidencias para llegar a conclusiones
firmes sobre los beneficios de la triterapia comparado con la terapia dual LAMA/LABA.
Las guas le dan mucha importancia a la educacin y entrenamiento de la tcnica
inhalatoria.
Los estudios randomizados y controlados no han identificado superioridad de un
dispositivos/formulacin sobre otro. Sin embargo, los pacientes incluidos en esos estudios
son usualmente aquellos que saben las tcnicas inhalatorias y que reciben una educacin
apropiada y son reentrenados, por lo que podran no reflejar la vida real.
Los estudios observacionales han mostrado que, aunque el tipo y frecuencia de los errores
en la inhalacin varan entre los diferentes dispositivos, no existe ningn dispositivo que no
necesite explicacin y demostracin de su uso y revisin regular de la tcnica inhalatoria.
Esta gua tambin le da mucha importancia al automanejo. Lo define como una intervencin
estructurada pero personalizada y, a menudo, multicomponente, con objetivos de
motivacin y apoyo a los pacientes para que se adapten positivamente a sus hbitos
saludables y desarrollen destrezas para manejar mejor su enfermedad. El proceso requiere
interacciones entre el paciente y el profesional de salud. Se utilizan tcnicas de cambio de
hbitos para motivar a los pacientes, darles confianza y competencias. Revisiones
sistemticas han provedo de evidencias que las intervenciones de automanejo mejoran los
resultados en la EPOC. Una revisin Cochrane report que una de estas intervenciones que
inclua planes de acciones negociados escritos frente al empeoramiento de los sntomas,
llev a una menor probabilidad de hospitalizaciones.
Existen an problemas en cuanto a la heterogeneidad de las intervenciones, entre otros
aspectos, como para formular recomendaciones claras en cuanto a la forma ms efectiva y
los contenidos de estas intervenciones en la EPOC.
En la tabla 3.11 se muestran las opciones teraputicas no farmacolgicas para el enfisema.

Acerca de estos anuncios

(PARTE 2)
CAPTULO 4
Manejo de la EPOC estable
Puntos claves
La estrategia de manejo de la EPOC estable debe basarse predominantemente en la
evaluacin individualizada de los sntomas y el riesgo futuro de exacerbaciones.
A todos los individuos que fuman se les debe encarecidamente recomendar y ayudar a
que lo dejen.
Los principales objetivos del tratamiento son la disminucin de los sntomas y del riego de
exacerbaciones futuras.
Las estrategias de manejo no se limitan a los tratamientos farmacolgicos y deben ser
complementadas con intervenciones no farmacolgicas apropiadas.
Comentario
Se propone un inicio y escalamiento personalizado de la terapia basndose en el nivel de
sntomas y del riesgo individual de las exacerbaciones. Las bases de estas recomendaciones,
que proponen un enfoque organizado de tratamiento, estn basadas solo parcialmente en
la evidencia generada de estudios randomizados y controlados. Estas recomendaciones
intentan apoyar las decisiones clnicas incorporando las experiencias y preferencias de los
pacientes.
La cesacin tabquica sigue siendo la intervencin central y clave para todos los pacientes
con EPOC que continan fumando.
En cuanto a las exposiciones ocupacionales, no existen estudios que demuestren si las
intervenciones que disminuyen la exposicin tambin disminuyen el desarrollo de la EPOC.
La terapia farmacolgica puede disminuir los sntomas, el riesgo y severidad de las
exacerbaciones y tambin mejorar el estado de salud y la tolerancia al ejercicio.
La eleccin de la clase de medicamento depender de la disponibilidad y de la respuesta y
preferencias del paciente.
La mayora de las drogas son inhaladas, por lo que la tcnica inhalatoria es de extrema
relevancia.
Algoritmos de tratamiento farmacolgico
Un modelo propuesto para el inicio y escalamiento y/o desescalamiento subsecuente del
manejo farmacolgico de la EPOC, segn la evaluacin individualizada de los sntomas y
riesgo de exacerbaciones, se ve en la figura 4.1.
En las versiones anteriores de las guas, las recomendaciones se daban slo para el inicio de
la terapia. Las guas actuales sugieren estrategias de escalamiento y desescalamiento. Las
recomendaciones sugeridas se basan en la eficacia conocida y en los datos de seguridad. Se
sabe que el tratamiento de escalamiento no ha sido evaluado sistemticamente y que los
estudios de desescalamiento se limitan slo a los corticoides inhalados (CDi).
Debe notarse que no existen evidencias directas que apoyen las recomendaciones
teraputicas para los pacientes de los grupos C y D. Estas recomendaciones sern
reevaluadas cuando nuevos datos aparezcan.
+ Grupo A
Todos los pacientes del grupo A deberan tratarse con broncodilatadores debido a sus
efectos sobre la disnea. Esto puede hacerse con broncodilatadores de accin corta o larga.
La terapia debe continuarse si hay beneficios sintomticos.
+ Grupo B
La terapia inicial debera consistir en un broncodilatador de accin larga. Estos son
superiores a los de accin corta usados en forma prn
No hay evidencias para recomendar una clase de broncodilatador de accin larga sobre
otro. En el paciente individual, la eleccin depender de la percepcin del paciente de sus
efectos.
Para pacientes con disnea persistente con monoterapia, se recomienda el uso de dos
broncodilatadores.
Para pacientes con disnea severa inicialmente, podra considerarse el inicio con dos
broncodilatadores de accin larga.
Si la adicin de un segundo broncodilatador no mejora los sntomas, el tratamiento
podra desescalarse a monoterapia.
Lo pacientes del grupo B tienen mayor probabilidad de tener comorbilidades, lo que
puede agregar sintomatologa e impactar en el pronstico, por lo que esto debe ser
investigado.
+ Grupo C
La terapia inicial debera consistir en un broncodilatador de accin larga. En dos estudios
de comparacin directa, los antimuscarnicos de accin larga (LAMA) fueron superiores a
los betaagonistas de accin larga (LABA) en cuanto a la prevencin de exacerbaciones, por
lo que se recomienda iniciar terapia en este grupo con un LAMA.
Pacientes con exacerbaciones persistentes podran beneficiarse con la adicin de un
segundo broncodilatador de accin larga (LABA/LAMA) o usar la combinacin CDi/LABA.
Debido a que los CDi aumentan el riesgo de desarrollar neumona en algunos pacientes, la
eleccin primaria debera ser un LAMA/LABA.
+ Grupo D
Se recomienda iniciar terapia con la combinacin LABA/LAMA porque:
a) En estudios con pacientes que reportan sus sntomas como objetivo primario, la
combinacin LABA/LAMA ha mostrado superioridad comparado con las monoterapias por
separado. Si una monoterapia es elegida como tratamiento inicial, se debera preferir un
LAMA debido a la mejor prevencin de exacerbaciones que los LABA.
b) La combinacin LABA/LAMA es superior a la combinacin CDi/ LABA en la prevencin de
las exacerbaciones y otros resultados reportados por los pacientes en este grupo D.
c) Los pacientes del grupo D tienen mayor riesgo de desarrollar neumona cuando reciben
terapia con CDi.
En algunos pacientes, la terapia inicial con CDi/LABA podra ser la eleccin. Estos
pacientes deberan tener el antecedente y/o hallazgos sugerentes de sobreposicin asma-
EPOC. Un recuento elevado de eosinfilos en sangre tambin podra considerarse como un
parmetro para elegir el uso de CDi, aunque esto an est en debate.
En pacientes con persistencia de exacerbaciones a pesar de la terapia LAMA/LABA,
se recomienda:
a) Escalar a terapia triple (LAMA, LABA, CDi). Existen estudios en progreso que comparan la
terapia triple versus los LABA/LAMA en la prevencin de las exacerbaciones.
b) Cambiar a CDi/LABA. Aunque no hay evidencias que este cambio produzca beneficios
sobre la prevencin de las exacerbaciones. Si la terapia con CDi/LAMA tampoco logra
controlar las exacerbaciones, entonces se debera agregar un LAMA.
Si los pacientes tratados con terapia triple persisten con exacerbaciones, podran
considerarse las siguientes opciones:
a) Agregar roflumilast. Esto podra considerarse en pacientes con VEF1<50% del predicho y
particularmente si han tenido, al menos, una hospitalizacin por exacerbacin en el ao
previo.
b) Agregar macrlidos. La mejor evidencia disponible es la que existe para el uso de
azitromicina. Deben hacerse consideraciones sobre el desarrollo de resistencia antibitica.
c) Suspender los CDi. La falta de eficacia reportada, los elevados riegos de eventos adversos
y la evidencia que no muestra perjuicios significativos con su suspensin apoyan esta
recomendacin.
Tratamiento no farmacolgico
En cuanto al tratamiento no farmacolgico, la educacin para el automanejo y el apoyo de
los trabajadores de la salud deberan ser componentes primordiales del Modelo de
Cuidados Crnicos en esta enfermedad.
Los programas de rehabilitacin pulmonar deberan ser indicados en todos los pacientes
con gran sintomatologa y riesgo de exacerbaciones (grupos B, C y D). Los momentos ideales
para su inclusin podran ser al momento del diagnstico, al alta de una hospitalizacin por
exacerbacin o cuando los sntomas estn causando deterioro progresivo.
La ventilacin no invasiva (VMNI) puede ser usada ocasionalmente en los pacientes con
EPOC muy severa estable. Podra considerarse en algunos pacientes seleccionados,
particularmente en aquellos con hipercapnia diurna pronunciada y hospitalizacin reciente,
aunque las revisiones sistemticas no apoyan ni refutan esto.
La figura 4.3 muestra un algoritmo para el tratamiento de pacientes con EPOC severo y
enfisema.
Los criterios para derivar a trasplante pulmonar incluyen: EPOC con enfermedad progresiva
no candidatos a tratamiento endoscpico ni de reduccin de volumen, BODE 5-6, PCO2>50
mmHg y/o PaO2 <60 mmHg, VEF1 <25% del predicho.
En cuanto al seguimiento, se recomienda, al menos, una espirometra anual para identificar
a los pacientes con declinacin rpida, aunque otros parmetros, como mediciones de
hiperinsuflacin y transferencia de gases, tambin podran ser tiles.
La capacidad funcional, medida con el test de caminata de 6 minutos, provee de
informacin adicional en relacin al pronstico.
CAPTULO 5
Manejo de la exacerbacines
Puntos claves
Se define exacerbacin de la EPOC al empeoramiento agudo de los sntomas respiratorios
que requieren de terapia adicional.
Las exacerbaciones pueden ser precipitadas por varios factores. El ms comn es la
infeccin del tracto respiratorio.
El objetivo del tratamiento es minimizar el impacto negativo de la exacerbacin y prevenir
exacerbaciones futuras.
Los betaagonistas inhalados de accin corta, con o sin anticolinergicos inhalados de accin
corta, se recomiendan como la terapia broncodilatadora inicial.
La terapia de mantencin con broncodilatadores de accin larga deben iniciarse tan
pronto como sea posible antes del alta hospitalaria.
Los corticoides sistmicos pueden mejorar la funcin pulmonar, la oxigenacin y acortar
el tiempo de recuperacin y estada hospitalaria. La duracin de la terapia no debe ser ms
all de 5-7 das.
Los antibiticos, cuando estn indicados, pueden acortar el tiempo de recuperacin,
disminuir el riesgo de recada precoz, la falla del tratamiento y la duracin de la
hospitalizacin. La duracin de la terapia debera ser 5-7 das.
Las metilxantinas no estn recomendadas debido a su elevado perfil de efectos adversos.
La VMNI podra ser el mtodo de ventilacin de eleccin ya que mejora el intercambio
gaseoso, disminuye el trabajo respiratorio y la necesidad de intubacin, disminuye el
tiempo hospitalizacin y mejora la sobrevida.
Despus de la hospitalizacin, se deben iniciar medidas apropiadas para prevenir
exacerbaciones futuras.
Comentarios
Las exacerbaciones se clasifican como leves (tratados solo con broncodilatadores de accin
corta), moderadas (tratados con broncodilatadores de accin corta ms antibiticos y/o
corticoides orales) o severos (requieren hospitalizacin o consulta en servicio de urgencias).
Las exacerbaciones estn gatilladas principalmente por infecciones respiratorias virales,
aunque las infecciones bacterianas y factores ambientales, como la contaminacin y la
temperatura ambiental, tambin pueden iniciar y/o amplificar estos eventos.
Las exacerbaciones pueden estar asociadas con aumento en la produccin de esputo y, si
es purulento, hay estudios que demuestran un aumento de bacterias en estos casos. Existe
evidencia razonable que apoya el concepto que los eosinfilos estn elevados en las vas
areas, pulmones y sangre en una proporcin significativa de pacientes con EPOC. Tambin
se ha visto el aumento de ellos, junto a los neutrfilos y otras clulas inflamatorias, durante
las exacerbaciones en una proporcin de sujetos con exacerbaciones. Se ha sugerido que
las exacerbaciones asociadas a un aumento en los eosinfilos en esputo o sangre podran
ser ms respondedoras a los esteroides sistmicos, pero se necesitan ms estudios
prospectivos para probar esta hiptesis.
Algunos pacientes con EPOC son particularmente susceptibles a las exacerbaciones
frecuentes, definido como dos o ms exacerbaciones al ao, y estos pacientes han mostrado
tener peor estado de salud y morbilidad que los pacientes con menos exacerbaciones. Se
ha sugerido que estos pacientes forman un fenotipo moderadamente estable, aunque
algunos estudios han mostrado que una proporcin significativa de ellos cambian su
frecuencia de exacerbaciones, especialmente al ir empeorando el VEF1.
En cuanto al tratamiento farmacolgico, si bien no hay evidencias de alta calidad derivada
de estudios randomizados y controlados, se recomiendan los beta agonistas inhalados de
accin corta, con o sin antimuscarnicos inhalados de accin corta, como la terapia
broncodilatadora inicial de las exacerbaciones. Una revisin sistemtica sobre la va de
administracin no encontr diferencias significativas en el VEF1 entre el uso de los
inhaladores de dosis medida (con o sin espaciador) versus los nebulizadores.
En cuanto a los corticoides, los datos de los estudios indican que los corticoides sistmicos
administrados durante las exacerbaciones acorta el periodo de recuperacin y mejora la
funcin pulmonar (VEF1). Tambin mejora la oxigenacin, el riesgo de recada precoz, la
falla del tratamiento y la estada hospitalaria. La terapia con prednisolona oral es
igualmente efectiva que la administracin endovenosa. La budesonida nebulizada, aunque
es ms costosa, tambin puede ser una alternativa a la terapia oral en algunos pacientes.
Los estudios sugieren que los corticoides podran ser menos eficaces para tratar las
exacerbaciones en pacientes con niveles de eosinfilos sanguneos ms bajos.
En cuanto a los antibiticos, su uso sigue siendo controversial. Existe evidencia que apoya
el uso de los antibiticos en las exacerbaciones cuando los pacientes tienen signos clnicos
de infeccin bacteriana, como el aumento en la purulencia del esputo. Tambin hay
evidencias del tratamiento con antibiticos cuando la exacerbacin es moderada a severa
y hay aumento en la tos y la purulencia del esputo. En las exacerbaciones de manejo
ambulatorio, los cultivos de esputo no son prcticos ya que se demoran al menos dos das
en estar sus resultados y frecuentemente no arrojan resultados tiles. Varios
biomarcadores de infeccin de va area han sido estudiados en las exacerbaciones de la
EPOC. La protena C reactiva (PCR) ha mostrado resultados contradictorios. Se eleva tanto
en infecciones bacterianas como virales, por lo que su uso no se recomienda. La
procalcitonina, un marcador ms especfico para infeccin bacteriana, podra ser valioso en
la decisin del uso de antibiticos, pero este examen es caro y no est disponible en todos
lados. Varios estudios han sugerido que la terapia antibitica guiada por la procalcitonina
disminuye la exposicin a los antibiticos y los efectos adversos con la misma eficacia
clnica.
En suma, los antibiticos deberan ser dados a pacientes con exacerbaciones que presentan
los tres sntomas cardinales: aumento de la disnea, del volumen del esputo y de la
purulencia; si tienen dos de los sntomas, siempre y cuando uno de ellos sea la purulencia
del esputo, o cuando se requiere ventilacin mecnica (invasiva o no invasiva).
La eleccin del antibitico debe basarse en el patrn de resistencia local.
CAPTULO 6
EPOC y comorbilidades
Puntos claves
La EPOC frecuentemente coexiste con otras enfermedades (comorbilidades) que pueden
tener un impacto significativo sobre el curso de la enfermedad.
En general, la presencia de comorbilidades no debera alterar el tratamiento de la EPOC y
las comorbilidades deben tratarse segn sus tratamientos estndares independientemente
de la presencia de la EPOC.
El cncer pulmonar se ve frecuentemente en pacientes con EPOC y es la principal causa
de muerte.
Las enfermedades cardiovasculares son comorbilidades comunes e importantes.
La osteoporosis y la depresin/ansiedad son comorbilidades frecuentes e importantes y
son frecuentemente subdiagnosticadas y se asocian con pobre estado de salud y peor
pronstico.
El reflujo gastroesofgico se asocia con un aumento en el riesgo de exacerbaciones y peor
estado de salud.
 Cuando la EPOC es parte de un plan de cuidado de multimorbilidades, se debe poner
atencin a asegurar la simplicidad del tratamiento y a minimizar la polifarmacia.
Comentario
La presencia de fibrilacin auricular no altera el tratamiento de la EPOC. Los
broncodilatadores ha sido considerados previamente como proarritmognicos, pero la
evidencia disponible actualmente sugiere un perfil de riesgo aceptable para los LABA, LAMA
y CDi. A pesar de esto, se debe tener precaucin al indicar beta agonistas de accin corta y
teofilina, ya que pueden precipitar una fibrilacin auricular y hacer ms difcil el control de
la frecuencia ventricular.