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3 e- DJ}fJ/
MINISTERIO DE SALUD N .
HOSPITAL VIT ARTE
RESOLUCiN DIRECTORAL
.
Vitarte,
/}-1
de
3utVlo del 2013
VISTO:
CONSIDERANDO:
Que, el numeral 1.2.1 del inciso 1.2 del Art. 1 de la Ley N 27444
0
- Ley del Procedimiento
Administrativo General, establece que: "Los actos de administracin interna de las entidades
estn destinados a organizar o hacer funcionar sus propias actividades o servicios. Estos actos
son regulados por cada entidad, con sujecin a las disposiciones del Ttulo Preliminar de esta
Ley, y de aquellas normas que expresamente as lo establezcan";
Que, mediante Resolucin Ministerial W 526-201 i/MINSA que aprueba las "Normas de
Elaboracin de Documentos Normativos del MINSA", entre sus objetivos especficos seala
que "Brinda a las instancias regula'doras del Ministerio de Salud una herramienta que facilite el
desarrollo de sus funciones normativas; as como, estandarizar los elementos conceptuales,
estructurales y metodolgicos ms relevantes en el ciclo de produccin normativa, asimismo,
establecer la aplicacin de procesos transparentes y explcitos para la emisin de los
documentos normativos";
SE RESUELVE:
Artculo 1._ Aprobar las Guas de Prctica Clnica de Hospitalizacin del Servicio de Gineco-
Obstetricia; que en anexo adjunto forman parte integrante de la presente resolucin, siendo las
siguientes:
Distribucin:
) Direccin.
) Direccin Adjunta.
) Servicio de Gineco-Obstetricia.
)UPE.
) Asesora Legal.
) rea de Comunicaciones e Imagen Institucional.
) Interesados.
) Archivo.
Gua Tcnica:
Gua de Prctica Clnica para Diagnstico y Tratamiento de Aborto
I. FINALIDAD
Contribuir a la reduccin de la morbimortalidad por aborto.
II. OBJETIVO
La Gua de Prctica Clnica tiene el propsito de establecer los criterios tcnicos para
la prevencin, diagnstico, tratamiento y control del aborto.
V. CONSIDERACIONES GENERALES
5.1 DEFINICIN
Es la interrupcin del Embarazo con o sin expulsin parcial o total del producto de
la concepcin antes de la viabilidad fetal: < 20 semanas de EG o < 500 grs. de
peso. (FIGO)
El diagnstico de Aborto se realizar por Anamnesis + Examen clnico +
Ultrasonido + Anlisis de laboratorio.
El manejo depende de:
Diagnostico clnico
Estado general de la paciente
Evolucin clnica del Aborto.
5.2 ETIOLOGA
Causas ovulares
Implantacin anormal del cordn
Anormalidades placentarias
Infecciones uterinas
Desordenes inmunolgicos
5.3 FISIOPATOLOGA
Varia de acuerdo a la edad gestacional, en abortos tempranos la expulsin es total
y en tardos es parcial, es necesario tenerlo presente antes de adoptar una
conducta teraputica. Las alteraciones se producen dias o semanas antes de la
muerte del embrin, se inicia con una hemorragia desidual o basal que se puede
evidenciar en algunos casos con sangrado vaginal, esto provoca cambios
necrticos e infiltracin leucocitaria, lo que provoca desprendimento de la pared
uterina (que puede ser parcial o total), cuando es total genera una reaccin a
cuerpo extrao que genera contracciones uterinas con cambios en el cuello del
tero (incorporacin y dilatacin), provocndose la expulsin total o pracial del
embarazo.
Aborto tpico en un tiempo y en un tero grvido de 2 meses: a) huevo normal dentro del tero;
b) expulsin del huevo completo en el bloque; c) expulsin en bloque del huevo roto. Tomado
de O Rigol, op. cit.
Cuatro formas del aborto tpico en dos tiempos: a) primer tiempo, expulsin del huevo envuelto
en la caduca refleja y segundo tiempo, expulsin de la caduca verdadera; b) primer tiempo,
expulsin del huevo y segundo tiempo, expulsin de las caducas refleja y verdadera; c) primer
tiempo, expulsin del feto en el saco amnitico y segundo tiempo, expulsin del saco corial y
las caducas; d) primer tiempo, expulsin del feto y segundo tiempo, expulsin del amnios, del
corion y de las caducas. Tomado de O Rigol, op. cit.
6.2. DIAGNSTICO
6.2.1 Criterios de Diagnstico
a. Historia clnica: Anamnesis y examen clnico.
b. El examen fsico (Maniobras de Valsalva o especulosopia y/o tacto vaginal) para
evidenciar prdida de lquido aminitico y/o orificios abiertos. Hallazgos
ultrasonogrficos: Se considera que a las 6 semanas por va transvaginal es posible
detectar un embrin medible con presencia de LCF. Si existiera alguna duda en cuanto
al tiempo de amenorrea, el diagnstico se debera diferir por una semana, citando a la
paciente para una ecografa de control realizar un dosaje seriado de -HCG cada 48
horas (normalmente se duplica).
6.4.2 Teraputica
MANEJO AMBULATORIO DEL ABORTO INCOMPLETO
Normas
1. Todo aborto incompleto que no se acompae de fiebre, inestabilidad hemodinmica,
mal olor de secreciones, antecedentes de aborto inducido y sin compromiso del estado
general ser denominado aborto incompleto no complicado.
2. Todo paciente con diagnostico de aborto incompleto no complicado menor de 12
semanas, podr ser atendida en forma ambulatoria.
3. A toda paciente deber confeccionrsele una historia cnica completa, que estar de
datos sobre filiacin, enfermedad actual, antecedentes anestsicos, quirrgicos,
metodologa anticonceptiva utilizada previamente, despistaje de cncer ginecolgico,
examen clnico completo, examen Gineco-Obsttrico, diagnstico de exmenes
auxiliares. Tratamiento prescrito y notas para seguimiento y evolucin.
4. Toda paciente atendida por aborto incompleto deben proporcionrsele una conserjera
orientacin que busque una atencin humanizada a travs del manejo situacional de la
paciente, informacin del procedimiento y de planificacin familiar. Esta sesin deber
de consignarse en la historia clnica y deber incluir todos los mtodos anticonceptivos.
5. Toda paciente atendida por aborto incompleto deber ser dada de alta con un mtodo
de planificacin familiar.
6. La decisin de la paciente libre y voluntaria con relacin al mtodo anticonceptivo
deber ser respetada por el proveedor de servicios de salud.
7. En todo aborto incompleto no complicado menor de 12 semanas, deben de usarse
preferentemente, la tcnica de Aspiracin Manual Endouterina (AMEU).
8. El proveedor de servicios deber ser adecuadamente capacitado en la tcnica a
emplear, para garantizar una excelente calidad de servicio que implica el logro de los
mayores beneficios posibles de la atencin mdica, con los menores riesgos para la
paciente.
9. El aborto frustro y la mola hidatiforme menores de 12 semanas requieren de
hospitalizacin de la paciente para poder completar su estudio.
10. Toda paciente debe de firmar autorizacin del procedimiento, previo a la realizacin del
mismo. Si la paciente es menor de edad, deber de firmar el familiar o acompaante
responsable y comunicar al fiscal de turno desde su hospitalizacin.
11. Todo diagnstico debe ser confirmado por ecografa, siendo opcional tomar un control
post AMEU.
12. La exoneracin total o parcial de los costos de la atencin sera evaluado por la
Asistenta social.
13. Para que toda paciente sea sometida al manejo ambulatorio del aborto incompleto no
complicado, deber ser acompaada necesariamente por un familiar o persona
responsable quien debera recogerla luego de un mnimo de 02 horas de recuperacin.
14. Todo tejido obtenido por medio de este procedimiento, deber ser enviado a Anatoma
Patolgica para estudio respectivo.
15. El incumplimiento de estas normas sern comunicadas por escrito, al Jefe del Servicio.
16. Al termino del procedimiento el medico tratante llena el libro de reporte operatorio,
enva la muestra con su ficha para Anatoma Patolgica y Ilena las recetas por
duplicado.
17. El alta y epicrisis de la paciente ser realizada por el mdico de turno (idealmente el
mismo que realiz el procedimiento), previa evaluacin de las condiciones de la
paciente al cabo de dos horas post-Procedimiento.
6.4.6 Pronstico
Favorable si no se presenta alguna complicin.
6.5. COMPLICACIONES
Shock hipovolmico.
Shock sptico.
Perforacin uterina: Laparatoma exploratoria.
Desgarros de Cervix: Sutura.
Pelviperitonitis: Histerectoma
6.6. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
Despus de la evacuacin uterina por AMEU, si la paciente se encuentra estable
hemodinmicamente y en ausencia de complicaciones, se indicar el alta y reposo
domiciliario, despus de dos horas de observacin.
En pacientes post legrado uterino el alta ser dada segn criterio clnico.
Paciente estabilizada hemodinmicamente, con funciones estables, con prueba de
deambulacin, sin sntomas, con capacidad de ingerir alimentos y realizar actividades
comunes, impartir:
Orientacin y consejera en salud sexual y reproductiva.
Eleccin de un mtodo anticonceptivo de ser el caso.
Si la paciente requiere de manejo de mayor nivel de complejidad ser referida (UCI).
6.7. FLUJOGRAMA
ABORTO
CONFIRMACIN CONFIRMACIN
COMPROBAR REFUERZO 12 12 ECOGRAFA Y CLINICA ECOGRAFA Y
VIABILIDAD OXITOCINA SEMANAS SEMANAS CLNICA
ECOGRAFA ECOGRAFA
LEGRADO UTERINO
II. ANEXOS
Procedimiento para manejo del aborto
1. Al ingreso al Establecimiento de salud las pacientes sern registradas en el sistema
hospitalario
2. Confeccion de la historia clnica completa por el Profesional responsable quien se
presenta con respeto a la paciente.
3. Toma de muestra de sangre para anlisis, si el caso lo requiere.
4. Una vez realizado el diagnostico y antes del procedimiento a ejecutar deber de
proporcionrsele una consejera-orientacin por el personal encargado y capacitado
para tal fin. Esta orientado se sustentar sobre la premisa de la consideracin integral
del ser humano (biopsicosocial, cultural y religioso y motivacin hacia la proteccin
anticonceptiva).
5. La preparacin de la paciente previo al procedimiento de AMEU consiste en higiene de
la zona perineal (no es necesario rasurado ni enema evacuante), miccin espontnea y
proporcionar ropa adecuada. Traslado de la paciente al ambiente donde se vaya a
realizar el procedimiento.
6. El ambiente donde se realice el procedimiento deber de asegurarse de que se
disponga de lo siguiente:
Camilla ginecolgica y soleras respectivas.
Estetoscopio y tensiometro.
Portasuero.
Fuente de luz apropiada.
Equipo mnimo necesario para el procedimiento: especulo vaginal estril, 2
pinzas de anillo estriles, pinza tirabala estril para cuello uterino, torundas
estriles, jeringas descartables, agujas descartables. Lidocana al 2%, solucin
fisiolgica para dilucin del anestsico local Petidina.
Equipo para AMEU: Jeringas simple y doble, cnulas de diferente calibre (4 -
12), dilatores de Denniston, extensor de aguja, cernidor, recipiente de vidrio.
Equipo de resucitacin: Amb, oxgeno, tubos de mayo, aspirador de
secreciones.
Medicamentos de emergencia: solucin de Cloruro, Diazepan, Insulina,
Furosemida, Naloxano, oxcitocina, Ergotrate, Methergin Solucortef, agujas de
calibre grueso (18, Abocath, etc.) equipo de venoclisis.
Existencia de todos los mtodos anticonceptivos.
Material para prevencin de infecciones: baldes de plstico para cloro y agua,
cloro al 0.5%., guantes de limpieza, guantes quirrgicos soluciones
desinfectantes (iodforos preferentemente)
7. Lavado de manos por el proveedor de servicios.
8. Paciente en posicin de litotoma.
9. Re-evaluacin de tamao, posicin y situacin de tero con guantes que se descarta
inmediatamente despus.
10. Calzado de guantes quirrgicos estriles.
11. Preparacin de mesa auxiliar de procedimiento, donde se deber designar un rea
estril (60%) y otra rea 2semi-rgida" (40%). En el rea "semi rgida" se colocar
espculo, pinza de anillo de limpieza, pinza de cuello uterino, extensor de aguja, jeringa
de 10 cc con el anestsico (5 cc de lidocana al 2% y 5 cc de suero fisiolgico o agua
destilada). En el rea estril una pinza de anillos y todo lo que entrar a cavidad
uterina.
12. Insertar especulo.
13. Desinfeccin prolija de cervix y vagina con solucin antisptica no irritante (isodine en
espuma y solucin).
14. Aplicacin de anestsico en pliegue crvico-vaginal a horas 3 y 9 5 y 7 a 0.5 - 1 cm.
de profundidad, en calidad de 5 cc a cada lado. Aspirando previamente a fin de evitar la
administracin de Lidocana directamente en un vaso sanguneo. Esperar 5 minutos.
15. Mientras se espera los 5 minutos, se termina de armar la mesa auxiliar.
rea rgida: Utilizando la pinza de anillo dispuesta previamente en esta rea se
colocar, Ias cnulas y de ser necesarios los dilatores.
rea semi-rgida: Se colocar los adaptadores para cnulas y se preparan la jeringa de
aspiracin, comprobando que esta funcione adecuadamente.
Tomando la zona distal (opuesta a los agujeros) de la cnula, se colocar el adaptador
respectivo.
Trascurridos los 5 minutos, y utilizando la tcnica del "NO TOCAR" (no se toca el
material que entra en la cavidad uterina, solo la porcin que no ingresa en cavidad), se
proceder a realizar la Aspiracin Manual Endouterina
16. En caso de presentarse complicaciones del procedimiento instalar va EV con aguja 18
de cloruro de sodio al 0.9% y manejarlo de acuerdo a la complicacin que se presente.
17. En caso de que la usuaria opte por el DIU, este es el momento de la aplicacin.
18. Terminado el procedimiento, revisar los restos ovulares aspirados utilizando el cernidos
y recipiente de vidrio.
19. El envo de tejidos para estudio antomo patolgico es obligatorio.
20. Traslado de paciente a ambiente de recuperacin.
21. En el ambiente de recuperacin se monitoriza, los signos de alarma: alteracin
hemodinmica, sangrado y dolor, por un periodo no menor de dos horas.
22. Administracin de medicamentos analgsicos y antibiticos de ser el caso
23. En el ambiente de recuperacin se efectuar la conserjera y orientacin post
procedimiento que incidir en lo siguiente: deteccin de signos de alarma por parte de
la paciente, complicaciones del procedimiento, cuidados higinicos dietticos,
metodologa anticonceptiva y aplicacin del mtodo elegido por la usuaria, y aspectos
relacionados a su actividad sexual y salud reproductora.
Proporcionar una cartilla de instrucciones post procedimiento donde deben consignarse la cita
de control a los siete das: as como el mtodo de planificacin familiar.
III. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
I. FINALIDAD
Contribuir a la reduccin de la morbimortalidad por sufrimiento fetal agudo.
II. OBJETIVO
La Gua de Prctica Clnica tiene el propsito de establecer los criterios tcnicos para
la prevencin, diagnstico, tratamiento y control del sufrimiento fetal agudo.
V. CONSIDERACIONES GENERALES
5.1 DEFINICION:
Estado de compromiso fetal instalado durante el trabajo de parto caracterizado por
hipoxia, hipercapnia y acidosis. Los trminos SFA y Fetal Distress, debido a su
imprecisin e inespecificidad, estn siendo reemplazados por Riesgo de Prdida del
Bienestar Fetal y Estado Fetal No Tranquilizador, respectivamente.
Frecuencia
5.2 ETIOLOGIA:
Es multifactorial.
Reduccin de los intercambios feto-maternos: primero se da la acidosis
respiratoria y posteriormente la metablica
Centralizacin de la circulacin fetal:
Aumento del flujo a SNC, Suprarrenales y Corazn.
Disminuye flujo a otros rganos:
Intestino: aumento de peristaltismo y relajacin anal, con
expulsin de meconio (expulsin de heces, es verde. Cuando el
meconio es intraparto, el Valor Predictivo para acidosis es bajo,
pero debe confirmarse el bienestar fetal. Hoy en da slo se le
da valor cuando va asociado).
Rin: Oliguria y Oligoamnios
5.3 FISIOPATOLOGIA:
En el sufrimiento fetal agudo se produce una disminucin del intercambio materno fetal,
conllevando esto a una disminucin del aporte de oxgeno, lo que produce una
hipoxemia con la subsecuente hipoxia fetal y la glicolisis anaerobia (disminuyendo las
reservas de glucgeno), ocasionando una disminucin de oxgeno, aumento de
hidrogeniones y la alteracin de la relacin lactato piruvato, lo que conlleva a una
acidosis metablica. Por otro lado, la disminucin del intercambio materno fetal
ocasiona retencin de CO2, hipercapnea y acidosis respiratoria.
La acidosis metablica y respiratoria provocan una disminucin del pH, lo que interfiere
con el funcionamiento enzimtico, esto aunado a las revervas de glucgeno agotadas
ocasionan lesiones irreversibles en el sistema nervioso central, pulmn y corazn.
5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS:
Se presenta entre el 615% de los partos. Para el ao 2007, en el Instituto Nacional
Materno Perinatal se ha reportado una Incidencia de Asfixia Perinatal de 3 % y un
1.21% de Recin Nacidos con Apgar < 6 a los 5 minutos; por otro lado, la Asfixia
Neonatal explic el 3.92% de la Mortalidad Neonatal Precoz.
6.5 COMPLICACIONES
Edema cerebral.
Convulsiones.
Encefalopata neonatal.
Parlisis cerebral (asociada o no a retardo mental): Cuadriplejia espstica o
parlisis cerebral discintica.
Muerte fetal o Neonatal
6.6 CRTITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Control prenatal adecuado.
Identificacin de Factores de Riesgo
Conduccin estricta del trabajo de parto con monitoreo clnico de latidos fetales.
Uso de oxitcicos en forma controlada.
Manejo adecuado de la analgesia y anestesia en el trabajo de parto.
6.7 FLUXOGRAMA
FACTORES ASOCIADOS:
Uso de sedantes, analgsicos, anestsicos
Enfermedades maternas: Diabetes mellitus,
Disminucin de movimientos fetales Lupus eritematoso, anemia severa, sepsis
Alteracin de la frecuencia cardiaca fetal Embarazo prolongado
Prematuridad
Liquido amnitico meconial Isoinmunizacin Rh
Restriccin del crecimiento intrauterino
Trabajo de parto prolongado
Evaluacin Fetal
Monitoreo electrnico fetal continuo
Ecografa obsttrica
Flujometria doppler
Perfil Biofsico
pH del cuero cabelludo fetal
Diagnostico NO
confirmado Reevaluacin
SI
Terminar el embarazo
Parto NO Cesrea
Inminente
SI
Parto
Vaginal
VII. ANEXOS
No aplica
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Parra M. Sufrimiento Fetal Agudo. En: Guas Clnicas de Obstetricia. Hospital Clnico
de La Universidad de Chile 2005. 189-200
2. Inappropriate use of the terms fetal distress and birth asphyxia. ACOG Committee
Opinion No. 326. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet
Gynecol 2005;106: 146970.
3. Perapoch J. Aspectos Medico- Legales de la Asfixia Perinatal. En: Cabero L, Aspectos
Medico-Legales en la Asistencia al Parto. Madrid, Edit Mdica Panamericana. 2004: 129 -
38.
4. INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL. Reporte estadstico. Consolidado
anual 2007 (on-line). (PERU): <iemp.gob.pe>.
5. Cabero L. Sufrimiento Fetal Intraparto:Aspectos Fisiopatolgicos. En : Cabero L y col
ed. Obstetricia y Medicina Materno Fetal Edit Panamericana 2007; Cap 129:1039-
1048.
6. Guas clnicas de Atencin de la Principales Morbilidades Obsttricas en el Segundo
Nivel de Atencin. Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. San Salvador, El
Salvador 2005
7. Steer P and Danielian P. Fetal distress in labor. In: James D. High Risk Pregnancy.
Elsevier, Philadelphia USA, 2006. Ch 71: 1450- 72
8. Cabero L. Sufrimiento Fetal Intraparto:Aspectos Diagnsticos y Teraputicos. En :
Cabero L y col ed. Obstetricia y Medicina Materno Fetal Edit Panamericana 2007;
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9. ACOG Practice Bulletin. Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring. Obstet Gynecol
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10. Macones G and col.The 2008 National Institute of Child Health and Human
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Interpretation, and Research Guidelines Obstet Gynecol 2008;112:6616
11. Intrapartum care care of healthy women and their babies during childbirth. National
Collaborating Centre for Womens and Childrens Health. RCOG Press at the Royal
College of Obstetricians and Gynaecologists, 27 Sussex Place, Regents Park,
London NW1 4RG 2007
12. Hofmeyr GJ, Glmezoglu AM. Maternal hydration for increasing amniotic fluid volume
in oligohydramnios and normal amniotic fluid volume. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2002, Issue 1. Art. No.: CD000134. DOI:
10.1002/14651858.CD000134.
13. Fawole B, Hofmeyr GJ. Maternal oxygen administration for fetal distress. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD000136. DOI:
10.1002/14651858.CD000136
Gua Tcnica:
Gua de Prctica Clnica para Diagnstico y Tratamiento de Infeccin Urinaria en el
Embarazo
I. FINALIDAD
Contribuir a la reduccin de la morbimortalidad por infeccin urinaria en la gestacin.
II. OBJETIVO
La Gua de Prctica Clnica tiene el propsito de establecer los criterios tcnicos para
la prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la infeccin urinaria en la gestacin.
V. CONSIDERACIONES GENERALES
5.1 DEFINICIN
Es el resultado de una invasin microbiana de cualquiera de los tejidos que se extienden
desde el orificio uretral hasta la corteza renal en la gestante, con aislamiento de un
organismo patgeno en mas de 100,000 UFC (Unidades formadoras de colonias) de
bacterias por ml de orina obtenida a medio chorro.
Frecuencia
10 a 12 % (Estadsticas Nacionales)
5 a 10% (Estadsticas Internacionales)
5.2 ETIOLOGA
El 95 % de las infecciones urinarias son monomicrobianas.
GRAM NEGATIVOS: (65 a 85 %)
Escherichia Coli
Proteus
Klebsiella
Enterobacter
GRAM POSITIVOS:
Stafilococo Aureus.
Streptococo
Enterococo
OTROS:
Corynebacterium
Gardnerella Vaginalis
Candida Sp.
5.3 FISIOPATOLOGA
Los grmenes llegan al rbol urinario por 3 vas:
Ascendente: es la ms frecuente, consiste en el ascenso de grmenes desde la
uretra distal; la mayor incidencia de ITU en mujeres demuestra la importancia
de esta va.
Hemtica: se debe a la localizacin renal de ciertos procesos generalizados,
por ejemplo sepsis.
Linftica: muy rara; debido a la existencia de conexiones linfticas entre la
vejiga y los riones a travs del tejido submucoso ureteral.
Durante el embarazo tambin juega un rol importante la compresin de los urteres
que se inicia a las 20 sem y va aumentando progresivamente hasta el final donde se
hace casi oclusiva.
o CONSIDERACIONES ESPECCIFAS
6.1 CUADRO CLNICO
6.1.1 Signos y Sntomas
Bacteriuria Asintomtica: No existe sintomatologa
Complejo Sindrmico urinario alto: Dolor lumbar y fiebre con o sin escalofros, puntos de
proyeccin cutnea del sector pielocalicial, si estos son dolorosos evidencian inflamacin
del las vas y/o del parnquima renal (pielonefritis).
Complejo sindrmico urinario bajo: Disuria aguda, pujos, tenesmos miccionales,
urgencia miccional, poliaquiuria, hematuria, piuria (cistitis).
Complejo Urinario alto y bajo: cistouetropielonefritis
En todos los casos se pueden asociar sntomas como vmitos, nauseas, anorexia, vulvitis,
vaginitis, herpes genital, hipotensin arterial, taquicardia materna, polipnea.
6.1.2 Interaccin cronolgica
No aplica
6.1.3 Grficos, diagramas, fotografas
No aplica
6.2 DIAGNOSTICO
6.2.1 Criterios de Diagnstico
- Bacteriuria asintomtica: mediante un urocultivo que demuestre la presencia de >
100,000 UFC/ml de un solo germen uropatgeno en una paciente sin clnica
urinaria.
- Cistitis: principalmente por las manifestaciones clnicas y se debe incluir un
urocultivo con por lo menos 100,000 UFC/mL de un uropatgeno. Los casos de
pacientes con sintomatologa urinaria pero sin una evidencia de una infeccin
bacteriolgica sern clasificados como sndrome uretral agudo.
- Pielonefritis aguda: el diagnostico se basa en las manifestaciones clnicas y se
confirma con urocultivo con por lo menos 10,000 UFC/mL de un nico uropatgeno
de una muestra de chorro medio.
6.2.2 Diagnstico diferencial
- Uretritis aguda
- Vaginitis
6.4.2 Teraputica
Bacteriuria Asintomtica:
Bencilpenicilinas:
Ampicilina: 0.5 a 1 gr cada 6 horas VO
No se usa por su elevada resistencia (88%)
Amoxicilina: 500 mg cada 8 horas VO
40-60 de E. Coli resistente.
Cefalosporinas de I Generacin:
Cefalexina: 500 mg cada 6 horas VO
Cefradina: 500 mg cada 6 horas VO
Nitrofuranos:
Nitrofurantoina: 100 mg cada 8 horas VO.
No debe de usarse en el ultimo mes de embarazo ni en
menores de 3 meses ya que puede precipitarse en anemia
hemoltica en casos de dficit de G6PD (Glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa)
Cistouretritis:
Tratamiento ambulatorio por 7 a 10 das.
Hidratacin oral: Tomar de 2 a 3 litros de agua al da. 8 Vasos de agua.
Baos de asiento de agua jabonosa.
Corregir factores sobreagregados: estreimiento, vaginitis, etc.
Antibitico terapia
Bencilpenicilinas:
Ampicilina + Sulbactam: 375 mg cada 8 horas VO
Amoxicilina + Ac Clavulanico: 500 mg cada 8 horas VO
Amoxicilina + Sulbactam: 500 mg cada 8 horas VO
Cefalosporinas de I y II generacin:
Cefalexina: 500 mg cada 6 horas VO
Cefradina: 500 mg cada 6 horas VO
Cefaclor: 500 mg cada 12 horas VO
Nitrofuranos:
Nitrofurantoina: 100 mg cada 8 horas VO
Pielonefritis:
Hospitalizacin.
Hidratacin
Bajar la pirexia.
Antibitico terapia
Esquema A:
Cl Na al 9 o/oo XV gotas por minuto.
Tomar muestra para Urocultivo.
Cefalotina 1 gr EV cada 6 horas hasta 48 horas de remitida la fiebre.
Si hay Shock instalar sonda vesical.
Monitoreo Materno Fetal.
Cuidados de enfermera.
Otras Alternativas de antibiticos:
Ampicilina + Sulbactan: 1.5 gr cada 8 horas EV.
Amoxicilina + Ac. Clavulnico: 1.2 gramos cada 8 horas EV.
Amoxicilina + Sulbactam: Cada 8 horas.
Ceftriazone: 1 gramo EV cada 12 horas o 2 gramos
cada 24 horas.
Esquema B:
ClNa al 9%o a 15 gotas por minuto.
Tomar muestra de urocultivo.
Antibiotoicoterapia:
Gentamicina: 5 mg/Kg/da EV dividida en 3 dosis, en infusin de 30
minutos.
Amikacina: 15mg/Kg/da EV dividida en 2 dosis, en infusin de 30
minutos
NOTA: Los amino glucsidos son drogas categora D, sea drogas que han causado aumento
en la incidencia de malformaciones fetales u otros daos permanente en el hombre. Estn
contraindicadas en mujeres embarazadas o que puedan embarazarse. Algunas solo pueden
manejarse bajo estricto monitorizacin y control, de especialista.
La razn para aadir un amino glucsido al tratamiento inicial es la presencia de respuesta
inflamatoria sistmica, un urocultivo positivo despus de 24 horas de inicio de los antibiticos.
Mala respuesta clnica a s 72 horas de tratamiento. Recurrencia infecciosa.
Si hay sospecha de shock instalar sonda vesical
Monitoreo Materno fetal.
La va oral se continuara por 10 das con Cefalosporinas de I o II generacin
(Cefalexina 500 mg VO cada 6 horas o Cefradina 500 mg cada 6 horas VO o
Cefaclor 500 mg cada 12 horas VO.
6.5 COMPLICACIONES
Si es en etapas tempranas del embarazo: amenaza de aborto y/o aborto.
Si es en etapas avanzadas del embarazo: amenaza de parto prematuro y/o parto
prematuro.
Sepsis materna.
Sepsis neonatal.
ITU + GESTACION
BACTERIURIA
ASINTOMTICA CISTOURETRITIS PIELONEFRITIS
HOSPITALIZACIN
SEDIMENTO TRATAMIENTO
ORINA (+) AMBULATORIO POR 7
DAS
HIDRATACIN
BAJAR PIREXIA
TRATAMIENTO
SEGN ESQUEMA CONTROL (-) CONTROL (+)
ATB. AMPLIO
SEGN
ESQUEMA
CPN CONSULTORIO HOSPITALIZACIN
CORREGIR
EXTERNO FACTORES SOSPECHA REPETIR
AGREGADOS Tto. DE SHOCK UROCULTIVO
ATB. AMPLIO A LOS 10
DIAS
REEVALUAR
O BUSCAR
MALFORMACIONES
DEL TRACTO
URINARIO
VII. ANEXOS
No aplica
1.Infeccion urinaria y embarazo. En: Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud. 2005;29:33-38.
2.Sweet RI, Gibbs RS. Urinary tract infection in pregnancy. En: Infectious Diseases of The Female Genital
Tract. Lippincott Williams & Wilkins 2002
3.Mittal P, Wing DA. Urinary tract infections in pregnancy. Clin Perinatol 2005;32:749-64.
4.Macejko AM, Schaeffer AJ. Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infections during
pregnancy. Urol Clin N Am 2007;34:35-42.
5.Franco AVM. Recurrent urinary tract infections. Best Practice & Research clinical obstetrics and
Gynaecology 2005;19:861-73.
6.Smaill F. Asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Best Practice & Research clinical obstetrics and
Gynaecology 2007;3:439-50.
7.Shrim A, Garcia-Bournissen F, Koren G. Pharmaceutical agents and pregnancy in urology practice. Urol
Clin N Am 2007;34:27-33
Gua Tcnica:
Gua de Prctica Clnica para Diagnstico y Tratamiento de Hiperemesis Gravdica
I. FINALIDAD
Contribuir a la reduccin de la morbimortalidad por hipermesis gravdica.
II. OBJETIVO
La Gua de Prctica Clnica tiene el propsito de establecer los criterios tcnicos para
la prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la hipermesis gravidica.
V. CONSIDERACIONES GENERALES
5.1 DEFINICIN
Las nuseas y los vmitos son los sntomas ms frecuentes que afecta al 70-85% de
las gestantes y se dan con mayor frecuencia en las primeras 12 semanas de
embarazo, y aunque un 20% de las mujeres experimentan nuseas y vmitos durante
un periodo ms largo, la remisin completa no va ms all de las 20 semanas.
En la Emesis Gravdica las nuseas y vmitos son espordicos, generalmente
matutinos (suelen aparecer a primera hora de la maana y mejoran a lo largo del da) y
no alteran el estado general de la paciente ni impiden su correcta alimentacin.
La Hiperemesis Gravdica representa la forma severa de las nuseas y vmitos durante
el primer trimestre del embarazo que afectan el estado general de la paciente. Son
nuseas y vmitos persistentes e incoercibles, fuera de toda causa orgnica, que
impide la correcta alimentacin de la gestante. Est asociado a:
Prdida de peso (> 5% del peso pregestacional).
Deshidratacin.
Cetonuria, y
Alteraciones en el equilibrio metablico e hidroelectroltico.
La incidencia de la hiperemesis gravdica oscila entre el 0.1-2% de los embarazos.
5.2 ETIOLOGIA
La etiologa de las nauseas y vmitos del embarazo es an desconocida, siendo
probablemente de etiologa multifactorial. Los factores implicados son los siguientes:
Hormonales.
Neurolgicos.
Alrgicos o inmunolgicos.
Psicolgicos.
Otros: alteracin del pH gstrico, infeccin por Helicobacter pylori, dficit de piridoxina, etc.
5.3 FISIOPATOLOGIA
Tempranamente en el curso de la enfermedad los vmitos continuos llevan a
deshidratacin severa, hipovolemia con hemoconcentracin, disminucin del volumen
extracelular, deplecin de electrlitos y prdida de peso, concomitantemente con
aumento del hematcrito, nitrgeno ureico sanguneo, cido rico, osmolaridad srica y
urinaria y gravedad especifica de la orina, y diminucin del volumen urinario y del
aclaramiento de la creatinina.
La frecuencia cardiaca aumenta y la presin arterial disminuye. Con una ingesta
calrica negativa y mltiples deficiencias vitamnicas, particularmente del grupo B y la
vitamina C.
Los vmitos severos causan prdida de iones hidrgeno, sodio , potasio, y cloro, dando
como resultado hiponatremia, hipopotasemia, hipocloremia y alcalosis metablica.
La produccin de cido acetoacetico y de betahidorxibutirato y su excrecin en la orina
es resultado de la oxidacin imperfecta de las grasas, secundaria a una falta de
carbohidratos disponibles para el metabolismo.
El hgado puede presentar infiltracin grasa y rara vez reas de necrosis centrolublillar.
5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
La incidencia de la hipermesis es de 0,5 a 10 por 1000 embarazos, su pico mximo de
incidencia se produce entre la semana 8 a 12 de gestacin. Se presenta con mayor
fecuencia en primigestas, en gestantes con antecedentes de embarazos previos con
hipermesis, embarazo gemelar y enfermedad del trofoblasto.
Se da con mayor frecuencia en fetos de sexo femenino. La mortalidad es casi
inexistente: 3 / 1 000 000 nacidos vivos.
VII. COMPLICACIONES
Deshidratacin
Deterioro nutricional y metablico.
Alteraciones hidroelectrolticas.
Baja de peso.
HIPEREMESIS GRAVIDICA
MEDIDAS GENERALES
Suspender ingesta de alimentos
Internamiento en ambiente tranquilo Corregir la deshidratacin y mejorar
Reposo absoluto sntomas
Control diario de peso
Balance hdrico
Apoyo psicolgico
X. ANEXOS
No aplica
I. FINALIDAD
Contribuir a la reduccin de la morbimortalidad por muerte fetal intrauterina.
II. OBJETIVO
La Gua de Prctica Clnica tiene el propsito de establecer los criterios tcnicos para
la prevencin, diagnstico, tratamiento de la muerte fetal intrauterina (bito fetal).
V. CONSIDERACIONES GENERALES
5.1 DEFINICIN
Se define como la ausencia de: latido cardaco, pulsacin de cordn, respiracin
espontnea y movimientos del feto, antes de la separacin completa del cuerpo de la
madre desde las 22 sem. de gestacin hasta el parto o desde que el feto pesa 500 g.
Frecuencia: 6 a 7 por 1000 / nacidos vivos.
5.2 ETIOLOGIA
Causas fetales (10%)
Causas Placentarias y del cordn umbilical (40%)
Causas de Origen Materno (15%)
Causas Varias (10%)
Causa Desconocida (25%)
5.3 FISIOPATOLOGIA
La mayora de las clasificaciones se han diseado para usarse en pases desarrollados
con bajas tasas de bitos fetales, uso liberal de la autopsia y registros de informacin
de calidad razonable durante el embarazo, el parto y el periodo neonatal. En los pases
en desarrollo, la autopsia no se realiza de rutina; frecuentemente, los padres no
autorizan el procedimiento; por lo tanto, en ocasiones, es difcil establecer la causa de
muerte. Lo anterior se traduce frecuentemente en la carencia de datos mdicos y la
imposibilidad de realizar adecuadamente las siguientes asesoras a la pareja.
La clasificacin de las muertes fetales en el tero contina siendo un dilema, pues no
se ha aceptado un nico sistema de clasificacin entre los muchos desarrollados. Cada
sistema posee diferentes fortalezas y debilidades al analizarlas de manera individual.
Sin embargo, es complicado tratar de comparar los diferentes sistemas de clasificacin
o hacerlos equiparables, debido a la gran variacin en las definiciones de bito fetal
utilizadas y porque muchos sistemas de clasificacin se disearon para muerte
perinatal, incluyendo casos de muerte neonatal temprana.
El primer intento de clasificacin de las muertes fetales en el tero fue el de Aberdeen,
que segua criterios clnico-patolgicos. Sin embargo, la ms utilizada actualmente es
la publicada en 1980 por Wigglesworth con algunas modificaciones que incluye
nueve categoras (anexo 1). Se han desarrollado sistemas ms modernos, sin que
hayan demostrado una verdadera utilidad cientfica.
Las muertes perinatales se clasifican segn la causa presumible de muerte. Sin
embargo, la clasificacin debe estar enfocada en la causa o condicin obsttrica
asociada. Hay ms de 30 sistemas de clasificacin reportados en la literatura; las ms
antiguas incluyen pocos subtipos, mientras que las ms modernas buscan ms
informacin. Aun as, no se ha logrado consenso sobre la importancia relativa de las
diferentes causas; se ha priorizado cada dato con criterios internos y externos, segn
tenga peso o acte en cada caso en particular como causa o como factor de riesgo
pues, a excepcin de algunas, son pocas las condiciones que cumplen criterios para
ser capaces de causar inevitable e individualmente la muerte de un feto en el vientre
materno, como lo hacen la muerte materna y el desprendimiento o abrupcin total de la
placenta. De manera general y sencilla, se pueden clasificar segn la edad de
gestacin, en muertes fetales tempranas o difciles de evitar (20 a 28 semanas de
gestacin) que corresponden a 50% de los bitos, y tardas o potencialmente
prevenibles (mayor de 28 semanas), teniendo en cuenta cules fetos pudieran ser
viables segn la edad de gestacin y cules no.
Aunque la mayora de bitos ocurre antes de trmino y slo 20% cerca al trmino, el
riesgo de muerte aumenta con la edad de gestacin, segn Yudkin et al., quienes
proponen el clculo teniendo en cuenta el nmero de fetos intrauterinos vivos para
cada edad de gestacin y no el total de embarazos.
Los hallazgos del crecimiento fetal se relacionan con los del Doppler de las arterias
uterinas y de las arterias umbilicales, en el que encontrar resistencias elevadas al flujo
sanguneo se relaciona con complicaciones obsttricas, entre las que se encuentran el
retardo del crecimiento intrauterino y la muerte fetal.
La madurez placentaria ha sido usada como factor predictor de prdida fetal, pero no
hay estudios suficientes que confirmen o desmientan su utilidad, mientras que los
resultados negativos presentan dificultades de interpretacin y, por lo tanto, pierden
valor en embarazos de poblaciones no seleccionadas.
Igualmente, se ha intentado usar los marcadores serolgicos de aneuploida del
primero y el segundo trimestres como factores de prediccin con base en la
placentacin inadecuada. Como factores de prediccin se han calificado mejor la
protena placentaria asociada al embarazo tipo A y la alfafetoprotena, las cuales no se
utilizan de rutina en poblacin no seleccionada para calcular el riesgo y cuya utilidad
clnica est siendo evaluada en la prctica.
Aun conociendo la fisiopatologa de las prdidas tardas de gestacin, no hay un
tratamiento de rutina que parezca ser efectivo para su prevencin. Se ha intentado dar
suplemento de cido flico en grandes dosis, en pacientes con la mutacin C677T; en
pacientes con trombofilias, se administran heparinas de bajo peso molecular cuando
hay riesgo de enfermedad tromboemblica e, incluso, es administrado oxgeno
suplementario materno con base en la hipoxia fetal como factor desencadenante; esto
ltimo necesita estudios de mayor poder estadstico para confirmar o negar su utilidad y
ser recomendado para uso clnico.
5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
Frecuencia: 6 a 7 por 1000 / nacidos vivos.
La causa de muerte difiere segn la edad de gestacin. En general, a medida que la
prdida es ms temprana, se relaciona ms con condiciones de origen materno y, si se
da ms tarde, est ms relacionada con factores que afectan directamente al feto.
As como la causa de la muerte fetal vara con la edad de gestacin, la proporcin de
muertes fetales sin causa conocida a pesar de la exhaustiva investigacin aumenta con
la edad de gestacin. Hasta la semana 27, la mayora de las muertes, en especial en
fetos con pesos menores de 1.000 g, estn relacionadas con infeccin, lo cual no ha
disminuido de manera significativa ni siquiera con el uso de antibiticos; le siguen
causas como el desprendimiento prematuro de placenta y las malformaciones letales.
No obstante, alrededor de 21% son inexplicadas, mientras que, despus dela semana
28, se consideran inexplicadas hasta en 60%.
Algunas causas especficas de muerte fetal han cambiado notablemente en las ltimas
dcadas, en especial en la segunda mitad del siglo XX, con el desarrollo de estrategias
para intervenirlas, lo cual es ms evidente en los pases desarrollados (anexo 2).
Desde la aparicin y utilizacin profilctica de la inmunoglobulina Dy de la
monitorizacin fetal, se disminuyeron en 95% las muertes por causa de la
isoinmunizacin y la asfixia durante el parto, respectivamente. De manera similar
aunque en menor escala, se ha disminuido la mortalidad fetal en pacientes con
diabetes e hipertensin, por el manejo cada vez ms agresivo de estas condiciones, y
se han modificado las tasas de bitos con anomalas congnitas por latamizacin
temprana de alteraciones cromosmicas y no cromosmicas.
Ms de la mitad de los casos de bitos fetales son inexplicados, sin importar el sistema
de clasificacin que se utilice y a pesar de que se realice un anlisis anatomopatolgico
post mrtem. Este diagnstico causal es muy poco til al intentar brindar una asesora
a la madre para embarazos futuros o al intentar reforzar la atencin en salud en puntos
especficos de gran necesidad, as como para determinar las prioridades en el cuidado
perinatal y la investigacin para disminuir las tasas de mortalidad perinatal. Los
esfuerzos deben encaminarse a buscar la informacin suficiente en cada caso y contar
con una clasificacin que minimice las tasas de muerte de causa inexplicada y que
considere esa aseveracin como un diagnstico de exclusin.
La mayora de las causas de muerte fetal diferentes de anomala congnita y la
infeccin, est relacionada con la alteracin de la placentacin y con la funcin
placentaria. En muchos casos, la causa directa del bito fetal se relaciona con
alteraciones placentarias en la interfase de las circulaciones materna y fetal e
hipoperfusin, con posterior alteracin en la autorregulacin fetal.
Muchas de las muertes fetales no explicadas estn relacionadas con retardo del
crecimiento intrauterino, tanto a trmino como antes de trmino; adems, se ha
encontrado que los fetos pequeos para la edad de gestacin tienen 10 veces ms
riesgo de muerte en el tero que los fetos con peso adecuado. Tan slo 25% de los
retardos de crecimiento asociadas a muerte se detectan antenatalmente e, incluso, la
deteccin puede ser cercana al 15% si la gestacin ha sido considerada de bajo riesgo.
Por lo tanto, la vigilancia del crecimiento fetal y el diagnstico temprano de las
alteraciones de las curvas de crecimiento son esenciales y deben hacer parte de las
estrategias efectivas para prevenir las muertes fetales, haciendo que se puedan evitar
o advertir.
5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
5.5.1 Medio ambiente
Factores del parto
APP, procidencia de cordn, circular de cordn, mala presentacin, trabajo de
parto prolongado, DCP, SFA, macrosoma fetal, mala atencin del parto, DPP.
5.5.2 Estilos de vida
Factores del embarazo
Anemia, mal control prenatal, poca ganancia de peso, aumento excesivo de
peso, fumadora, alcoholismo, diabetes del embarazo, infeccin de vas
urinarias, preclampsia y eclampsia, hemorragias, RCIU, RPM, placenta previa,
infeccin ovular, ncompatibilidad sangunea materna fetal, ingestin de drogas.
5.5.3 Factores Hereditarios
Factores preconcepcionales
Bajo nivel socioeconmico, analfabetismo, malnutricin materna, talla baja,
obesidad, madre adolescente, edad materna avanzada, gran multiparidad,
periodo ntergensico corto, antecedentes ginecoobstetricos y genticos
Factores fetales
Malformaciones congnitas, cromosomopatas.
6.5 COMPLICACIONES
Coagulopata por consumo.
Hemorragia.
Alteraciones psicolgicas y psiquitricas.
Infeccin ovular o corioamnionitis.
6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Sin complicaciones: Control en su Centro Mdico de origen dentro de los 7
das.
Con complicaciones: Control en Consultorios Externos de la Institucin
dentro de los 7 das.
Referencia a mayor nivel de complejidad si se presenta trastorno de
coagulacin
6.7 FLUXOGRAMA
ECOGRAFIA OBSTETRICA
(OBITO FETAL)
HEMOGRAMA COMPLETO
PERFIL DE COAGULACIN
CONDICIONES NO
PARA PARTO CESAREA
VAGINAL?
SI
MISOPROSTOL
VAGINAL
VII. ANEXOS
ANEXO 1
Clasificacin de Wigglesworth (versin modificada) para muertes perinatales por causas
obsttricas
Anomala congnita
1 Sistema nervioso central
2 Sistema cardiovascular
3 Renal
4 Alimentario
5 Cromosmico
6 Bioqumico
7 Otros
Isoinmunizacin
8 Isoinmunizacin Rhessus
9 Soinmunizacin No-Rhessus
Toxemia
10 Severa
11 Otra
Hemorragia anteparto
12 Abrupcio
13 Placenta previa
14 Otra
Mecnico
15 Pelvis
16 Prolapso de cordn
17 Otra mecnica
Desorden materno
18 Trauma materno
19 Hipertensin arterial
20 Diabetes
21 Cirugas abdominales
22 Otras
Miscelneo
23 Especificar
Inexplicado
24 < 2500 g - < 37 semanas
25 > 2500 g - < 37 semanas
26 < 2500 g - > 37 semanas
27 > 2500 g - > 37 semanas
ANEXO 2
Diferencias en condiciones asociadas a bito fetal segn el nivel de desarrollo
Pases en desarrollo
Distocias del parto
Infecciones congnitas
Sfilis
Gram negativos
Desrdenes hipertensivos - preeclampsia
Desnutricin
Antecedente de bito fetal
Anomalas congnitas
Malaria
Anemia falciforme
Pases desarrollados
Anomalas congnitas
Restriccin de crecimiento
Enfermedades mdicas maternas
Desrdenes hipertensivos - preeclampsia
Infecciones congnitas
Parvovirus B19
Str. B hemoltico
Gestantes fumadoras
Gemelares
I. FINALIDAD
Contribuir a la reduccin de la morbimortalidad por embarazo ectpico.
II. OBJETIVO
La Gua de Prctica Clnica tiene el propsito de establecer los criterios tcnicos para
la prevencin, diagnstico, tratamiento y control del embarazo ectpico.
V. CONSIDERACIONES GENERALES
5.1 DEFINICIN
El Embarazo Ectpico (E.E.) se define como la implantacin del vulo fecundado fuera
de la cavidad uterina. Se da exclusivamente en la especie humana y en los primates de
experimentacin. Representa una de las causas ms importantes de abdomen agudo
en ginecologa.
5.2 ETIOLOGA
La causa ms importante es el dao estructural de la trompa a nivel endotelial
producido por un proceso inflamatorio cuya causa es infecciosa: procesos inflamatorios
pelvianos de tipo inespecfico o por microorganismos de transmisin sexual. Se llega a
comprometer toda la estructura de la trompa hasta la serosa, obstruyndola parcial o
totalmente, con invasin de fibroblastos y formacin de adherencias a estructuras
vecinas. Generalmente esta alteracin estructural es bilateral y de diferente magnitud
entre ambas trompas.
5.3 FISIOPATOLOGA
El trofoblasto del EE, es similar al del embarazo normal y secreta hormona
gonadotropina corinica (HGC), con mantenimiento del cuerpo lteo del embarazo que
produce estrgenos y progesterona suficientes para inducir los cambios maternos de la
primera fase del embarazo. Esto permite que en las primeras semanas la evolucin sea
tranquila, pues "la fecundacin nada tiene de anormal, lo patolgico est en la
implantacin del huevo en un sitio impropio", pero muy pronto, ante una la barrera
decidual escasa y el poder erosivo del trofoblasto, el huevo est "condenado" a
perecer.
Los sitios de implantacin anormales pueden ser extrauterinos (ovario, trompas
uterinas, rganos de la cavidad abdominal, peritoneo) o intrauterinos pero a nivel del
cuello uterino y/o de la porcin intersticial de la trompa (en el cuerno uterino). Debido a
esto, Barnes propone el trmino de embarazo "ectpico", en lugar de embarazo
"extrauterino", pues resulta ventajoso al comprender todas las implantaciones del
huevo en sitios anormales.
Las causas de esta implantacin fuera del sitio normal pueden deberse a factores
tubarios y ovulares que ocasionen:
CLASIFICACIN
Las formas clnico-patolgicas dependen de:
SU EVOLUCIN:
No complicada
Complicada
SU LOCALIZACIN:
Uterina: cervical y cornual.
Extrauterina:
a.Tubrica: intersticial, stmica, ampular, fimbrica
b. Ovrica
c. Abdominal
d. Otras: intraligamentaria, infundibular
LOCALIZACION
EMBARAZO TUBARIO 98,3%
A. AMPULAR 79,6%
B. ITSMICO 12,3%
C. FIMBRICO 6,2%
D. INTERSTICIAL 1,9%
6.2 DIAGNOSTICO
6.2.1 Criterios de Diagnstico
1.- Embarazo Ectpico no complicado
Escasa nula alteracin de funciones vitales. Puede haber ligera palidez. Abdomen
blando, depresible, dolor a palpacin profunda en lado afectado.
tero con signos de embarazo (no siempre); cuello con orificios cerrados, su
movilizacin ocasiona dolor en el lado afectado.
El fondo de saco puede estar ocupado por masa liquido.
Masa plvica palpable; puede estar traducida, slo, por engrosamiento de la trompa
no palparse.
Cuando hay sangrado, ste suele ser escaso y oscuro.
2.- Embarazo Ectpico Complicado
Predominan los signos relacionados con anemia, hemoperitoneo y alteracin
hemodinmica.
Paciente ansiosa, quejumbrosa. Palidez de piel y mucosas, sudoracin fra.
Alteracin de funciones vitales: taquicardia, hipotensin shock, polipnea. En
abdomen: ruidos hidro-areos disminuidos, resistencia de pared abdominal a la
palpacin, rebote positivo, generalmente hace difcil palpar estructuras intraplvicas.
En pacientes adelgazadas se puede observar color violceo en ombligo (signo de
Cullen).Sangrado y caractersticas de cuello uterino similares que en no complicado.
Fondo de saco abombado y doloroso. La culdocentesis permite extraer sangre que no
coagula.
6.3.2 De Imgenes
Ecografa transvaginal: Detecta gestaciones intrauterinas desde las 5-6 semanas de
gestacin y cuando la concentracin de HCG es 1.500 mUI/mL. La deteccin por
ultrasonido transvaginal de una masa anexial, combinada con una concentracin de
HCG mayor de 1500 mUI/mL tiene una sensibilidad de 97%, una especificidad de 99%
y unos valores predictivos positivo y negativo de 98% para diagnosticar embarazo
ectpico.
Los hallazgos ultrasonogrficos mas especficos son:
Masa anexial extraovrica de consistencia qustica o slido-qustica, presente en
89 100 % de los casos.
Embrin vivo en la trompa.
Anillo tubrico parecido aun saco gestacional pero en posicin
extrauterina. (40-68% de los casos)
Masas mixtas o slidas en las trompas.
Pseudosaco gestacional, la cual corresponde a una reaccin decidual
del endometrio que est presente en el 20 a 30 % de los EE.
Lquido libre intraperitoneal presente en el 25 % de los casos. No hay que
olvidar que un 30% de mujeres normales tienen lquido libre en la cavidad
peritoneal.
Una cantidad de lquido abundante y ecorrefringente a ecografa en una
mujer con dolor abdominal agudo o una mujer con pruebas de embarazo
positiva que sangra es altamente sospechosa de un EE complicado, con
una sensibilidad y especificidad de 100% (Wachsberg,1998; Dart,2002).
Endometrio: De bajo valor predictivo positivo, generalmente engrosado,
sobre 8 mm. En un porcentaje no despreciable de pacientes con EE puede
estar delgado.
Todos estos hallazgos son inespecficos, excepto la observacin de un
saco gestacional en posicin extrauterina con embrin con actividad
cardiaca 1 a 3 % de los casos.
6.4.2 Teraputica
Embarazo ectpico complicado
Laparotoma o laparoscopia de urgencia, apenas se hayan completado las medidas de
urgencia. El tratamiento de eleccin es la salpinguectoma; siempre se debe tratar de
conservar el ovario. La ooforectoma parcial o total solo est indicada si el ovario est
comprometido. Si no hay deseo de la paciente de preservar fertilidad (firma informada
de consentimiento): salpinguectoma total con bloqueo de trompa contra lateral.
La toxicidad grave del metotrexato sobre la mdula sea es poco comn, pero debe
descartarse en casos de fiebre o infeccin, pues la causa de sta puede ser una
disminucin de los leucocitos, que son las clulas encargadas de la defensa contra las
infecciones. En la misma lnea, tambin debe consultarse al mdico en caso de aparicin
de hematomas, sangrado anormal de cualquier localizacin o cansancio intenso, pues
habra que descartar toxicidad sobre las plaquetas o sobre los glbulos rojos.
Otra posible complicacin del tratamiento con metotrexato es la toxicidad pulmonar. Es
infrecuente y puede presentarse tanto en el inicio del tratamiento, como tras la
administracin prolongada. Debe descartarse inmediatamente cuando se presente fiebre
asociada a tos seca y sensacin de falta de aire progresiva.
6.4.6 PRONOSTICO
Entre el 10 y el 20% de los embarazos tubarios presentan recurrencia. Adems, el
antecedente de embarazo ectpico involucra un elevado riesgo de esterilidad. Alrededor
del 50-60% queda con la trompa restante daada, resultando difcil dilucidar si se
encontraba lesionada antes de la gestacin ectpica o se daa como consecuencia de ella.
La confirmacin de permeabilidad tubaria mediante histerosalpingografa es un buen
indicador pronstico de gestacin normotpica subsecuente.
6.5 COMPLICACIONES
Rotura tubaria
Infertilidad
Sndrome adherencial
Hemoperitoneo y shock hipovolmico
Embarazo ectpico persistente
Muerte
Clnica y Exploracin
Fsica
ECOGRAFIA
POSITIVO NEGATIVO
Ecografa
Seguimiento
Ecogrfico
Confirma EE Dudosa
Hemodinamia
Tratamiento
Quirrgico Inestable Estable
BHCG seriada
Disminuyendo
Aumentando
LEGRADO
Ecografa
Obtencin Obtencin
trofoblasto Decidua
E. Ectpico E. Intrautero
II. OBJETIVO
La Gua de Prctica Clnica tiene el propsito de establecer los criterios tcnicos para
la prevencin, diagnstico, tratamiento y control del embarazo prolongado.
V. CONSIDERACIONES GENERALES
5.1 DEFINICIN
El Embarazo prolongado (EP), post-termino o post-datismo, es aquel embarazo de 42
semanas o mas, es decir, 294 das o mas a partir del primer da de la ultima
menstruacin.
5.2 ETIOLOGIA
La etiologa del embarazo prolongado no ha sido dilucidada .factores hormonales,
mecnicos y fetales han sido relacionados con su gnesis:
Factor hormonal: Disminucin de la produccin de estrgenos y progesterona.
Factor mecnico: disminucin de la presin intrauterina al trmino del embarazo que
impide o retrasa el inicio del trabajo de parto.
Factor fetal: En casos raros se acompaa de anencefalia, hipoplasia suprarrenal fetal,
deficiencia de sulfactasa placentaria y embarazo extrauterino .casi todos los casos se
presentan en gestaciones perfectamente sanas y normales.
5.3 FISIOPATOLOGIA
De los problemas perinatales en el post maduro. Se derivan de la existencia o no de las
tres complicaciones asociadas:
Disfuncin placentaria. El feto ser pequeo para la EG, a los problemas
relacionados con la desnutricin se aaden la mayor incidencia de hipoxia y acidosis e
hipoxia fetal.
Macrosomia fetal. Los problemas fetales estarn relacionados con el trauma del parto
Malformacin fetal. Anenceflia, Sndrome de Shekel y cromosomopatas (trisomas
16 y 18) son las ms frecuentes. Se necesita la integridad del eje hipofiso-suprarenal
para el inicio normal del parto.
5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
La incidencia vara entre el 5 y 8% de los partos, y es considerado de alto riesgo por
condicionar una mayor morbimortalidad perinatal.
Incidencia mayor de fallecimiento fetal tan alta como 3-5 % al completarlas 43
semanas.
5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
5.5.1 Medio ambiente
Primigesta o grandes multparas
Hipotiroidismo materno
Mujeres que trabajan en turnos nocturnos
5.5.2 Estilos de Vida
Bajo nivel socio econmico y menor grado de instruccin
5.5.3 Factores Hereditarios
Antecedente de embarazos prolongados previos
Antecedente paterno o materno de embarazo prolongado.
Fetos anenceflicos
Hipoplasia adrenal bilateral.
Deficiencia de sulfatasa placentaria
VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS
6.1 CUADRO CLINICO
6.1.1 Signos y sntomas
Duracin prolongada de embarazo, sin evidencia de inicio de trabajo de parto.
6.1.2 Interaccin cronolgica
No aplica
6.1.3 Grficos diagramas y fotografas
No aplica
6.2 DIAGNOSTICO
6.2.1 Criterios Diagnsticos
Establecer la edad gestacional de acuerdo a la fecha de ultima menstruacin segura y
ecografa precoz (en lo posible menor de 12 semanas no mayor de 24).
Si hay dudas en la fecha de ltima menstruacin: considerar elementos clnicos y
descartar rgimen catamenial irregular y uso de anticonceptivos en los tres meses
previos al embarazo.
La ecografa otorga un margen de error, el cual es aproximadamente 1 semana para
ecografas del primer trimestre, 2 semanas para ecografas del 2do trimestre y 3
semanas para las del tercer trimenstre.
6.2.2 Diagnstico Diferencial
Error en fecha de ltima menstruacin, sin ecografa del 1 trimestre para constatar
tiempo de embarazo.
6.3 EXAMENES AUXILIARES
6.3.1 De Pataloga clnica
Hemograma, verificar que exmenes de control prenatal se encuentren actualizados, si
hay sospecha que pueda concluir en cesrea solicitar exmenes prequirrgicos
completos.
6.3.2 De Imgenes
Ecografa (perfil biofsico, volumen del lquido amnitico)
Eco Doppler
6.3.3 Exmenes especializados complementarios
Monitoreo fetal
Monitoreo electrnico intra parto
6.4 MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
6.4.1 Medidas generales y preventivas
Evaluacin Mdica a las 41 semanas en consultorio externo:
Hospitalizacin: Deteccin de embarazos que presenten patologa materna, patologa
fetal o no tienen condiciones para manejo expectante. Solicitar:
Ecografa para estimacin del peso fetal y volumen del lquido
amnitico.
NST / ST.
Evaluacin de condiciones obsttricas.
Todo embarazo mayor de 41 semanas debera inducirse en institucin de segundo o
tercer nivel.
Interrupcin del embarazo va vaginal o cesrea segn condiciones obsttricas,
evaluar condiciones cervicales:
Favorable: Pose-Induccin.
Desfavorable: Maduracin-Induccin-cesrea.
Si la paciente acude a las 41 semanas ser hospitalizada aunque no se
encuentre en trabajo de parto.
6.4.2 Teraputica
Bsicamente es la culminacin de la gestacin, si hay condiciones para un parto
vaginal se realizar la induccin o maduracin de cuello uterino respectiva previa
evaluacin del estado de salud fetal, este proceso se lleva a cabo bajo estricto
monitoreo materno fetal. Si las condiciones para un parto vaginal no son las
adecuadas, se culminar la gestacin por cesrea.
6.4.3. Efectos adversos o colaterales con el tratamiento
Sndrome de hiperestimulacin uterina
Sufrimiento fetal
Desprendimiento de placenta
6.4.4 Signos de alarma
Perfil biofsico fetal inadecuado
Monitoreo fetal con hipoactividad o hiporreactividad
Test estresante positivo
6.4.5 Criterios de alta
Purpera sin complicaciones
6.4.7 Pronstico
Si no se presentan complicaciones es favorable.
6.5 COMPLICACIONES:
La mortalidad fetal aumenta despus de las 42 semanas y se duplica a las 43
semanas. Aproximadamente un tercio de las muertes se deben a:
*Asfixia intrauterina por insuficiencia placentaria, por compresin del cordn umbilical
y el sndrome de aspiracin meconial.
*Oligohidramnios: El volumen del lquido amnitico disminuye. Con el mtodo
semicuantitativo de Manning (bolsillo menor de 2 de LA)
Liquido meconial: Se puede asociar a sndrome de aspiracin del RN.
*Macrosoma: Peso al nacer > o igual a 4000gr.la Macrosoma constituye factor de
riesgo para traumatismo obsttrico (fractura de clavcula, parlisis braquial, cefalo
hematoma).
*Sufrimiento fetal: alcanzan la tercera parte de los embarazos prolongados .hacen
hipoxia fetal por una insuficiencia placentaria. Que se manifiesta clnicamente por
oligohidramnios, meconio y alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal.
6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA:
Paciente que requiera exmenes de laboratorio y manejo que no corresponde a
nuestro nivel deber ser referida.
VII. ANEXOS
No aplica
VIII. BIBLIOGRAFA
1. Schwarcz, Ricardo - Libro de obstetricia 20 ava edicin Barcelona - Espaa
2004.
2. MINSA, Guas Nacionales en Salud Reproductiva, Lima Per, 2004.
3. http://escuela.med.puc.cl/paginas/Departamentos/Obstetricia/AltoRiesgo/embar
azo_prolongado.html
Gua Tcnica:
Gua de Prctica Clnica para Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad Hipertensiva del
Embarazo
I. FINALIDAD
Contribuir a la reduccin de la morbimortalidad por enfermedad hipertetnsiva del
embarazo.
II. OBJETIVO
La Gua de Prctica Clnica tiene el propsito de establecer los criterios tcnicos para
la prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la enfermedad hipertensiva del
embarazo.
V. CONSIDERACIONES GENERALES
5.1 DEFINICIN
Gestante hipertensa: Gestante a quien se haya encontrado PA sistlica 140 mm Hg
PA diastlica 90 mm Hg , tomada en por lo menos 2 oportunidades con un intervalo
1,2,5
mnimo de 4 horas, sentada y en reposo . En casos que la PA diastlica sea 110
mm Hg no sera necesario repetir la toma para confirmar el diagnstico.
Proteinuria: Es definida como dosaje de protenas en orina de 24 horas de 300 mg o
ms.
Sospecha de Proteinuria: Presencia de protenas en 1 + al usar tira reactiva o cido
sulfosaliclico (ASS) en orina tomada al azar.
Clasificacin de los Trastornos Hipertensivos en el Embarazo:
Hipertensin Gestacional (O13): Elevacin de la presin arterial, en ausencia de
proteinuria, encontrados en una gestante despus de las 22 semanas de gestacin,
o diagnosticada por primera vez en el puerperio.
Preeclampsia (O14.9): Trastorno de la gestacin que se presenta despus de las 22
semanas, caracterizado por la aparicin de hipertensin arterial, asociada a
proteinuria. Esta se puede subclasificar en:
Preeclampsia leve (O14.0): Es aquella que presenta una presin arterial
sistlica < 160 mm Hg y diastlica < 110 mm Hg, con ausencia de dao de
2
rgano blanco (criterios de severidad) . Proteinuria cualitativa desde trazas a 1 +
(test de cido sulfosaliclico).
Preeclampsia severa (O14.1): Es aquella Preeclampsia asociada a presin
arterial sistlica 160 mm Hg diastlica 110 mm Hg, a evidencias de dao
2
en rganos blanco . Proteinuria cualitativa de 2 a 3 + (test de cido
sulfosaliclico). Compromiso de rganos que se manifiestan por oliguria,
elevacin de creatinina srica, edema pulmonar, disfuncin heptica, trastorno
de coagulacin, ascitis.
Hipertensin Crnica (O16): Cuando la presencia de hipertensin arterial es
diagnosticada previa al embarazo o antes de las 22 semanas de gestacin. Tambin
se la considera en pacientes que no tuvieron control prenatal, cuando los valores de
presin arterial no se controlan pasadas las 12 semanas del parto.
Hipertensin Crnica ms Preeclampsia sobreagregada (O11): Son pacientes
con hipertensin crnica, quienes luego de las 22 semanas de gestacin presentan
proteinuria, o elevacin marcada de la presin arterial en relacin a sus valores
basales, y/o compromiso de rgano blanco producido por Preeclampsia.
Complicaciones serias de la Preeclampsia:
Eclampsia (O15.9): Complicacin aguda de la preeclampsia en la que se presentan
convulsiones tnico - clnicas generalizadas.
Sndrome HELLP: Complicacin aguda de la preeclampsia severa. Caracterizada
por:
Anemia hemoltica microangioptica: Definida por alteraciones en el
frotis sanguneo (esquistocitos) o hiperbilirrubinemia mayor de 1,2
mg/dl a predominio indirecto.
Elevacin de enzimas hepticas: Aspartato Aminotransferasa (TGO)
70 UI, o LDH de 600 UI.
Plaquetopenia: Plaquetas menores de 100 000 por mm.
5.2 ETIOLOGIA
La preeclampsia es una complicacin seria del embarazo cuya causa es desconocida,
sin embargo se han propuesto teoras que tratan de explicar este fenmeno, tales
como:
Placentacin insuficiente, la cual estara mediada por un trastorno
inmunolgico
Dao endotelial vascular, en el cual su principal causa seria el estrs oxidativo
celular
Alteracin del sistema de coagulacin, con elevacin de niveles de tromboxano
(vasoconstrictor) y disminucin de los niveles de prostaciclina (vasodilatador)
5.3 FISIOPATOLOGIA
La HIE es el cuadro hipertensivo ms importante por sus repercusiones en madre y feto.
Su etiologa es desconocida. Los cambios morfolgicos y la reactividad vascular son
detectados desde las 14 semanas, mucho antes que aparezcan la hipertensin, la
proteinuria y otros. Es posible el compromiso de mecanismos genticos e inmunes, pero
ms conocido al presente es la disfuncin y/o dao de la clula endotelial materna, que
resulta en vasoespasmo, edema, proteinuria, coagulopata y anormalidades renales y
hepticas, entre otros. Tambin aparecen anormalidades de los mecanismos de
coagulacin, en los que el incremento del inhibidor del activador de plasmingeno
puede jugar rol importante. Los efectos sobre madre y feto no se benefician con bajar la
presin arterial con medicamentos. Los cambios fisiopatolgicos maternos en la HIE
consisten en:
Aumento de la reactividad vascular perifrica: Contrariamente a la vasodilatacin
que ocurre en el embarazo normal por resistencia vasopresora y que se comprueba con
el descenso, de la presin arterial (PA) en la segunda mitad de la gestacin, en la HIE
aumenta la resistencia perifrica por la gran sensibilidad de la vasculatura a hormonas
endgenas presoras. La PA se mantiene sin variaciones a travs del embarazo y, mas
bien, hay una predisposicin a la hipertensin. Esto se comprueba clnicamente por un
menor requerimiento de angiotensina II para producir hipertensin en la gestante
predispuesta. As mismo, es el fundamento para realizar la prueba de rodamiento, la
que con frecuencia es positiva en la gestante con mayor reactividad vascular. Debido a
la vasoconstriccin, la capilaroscopia videofotomtrica del lecho ungueal puede
determinar la velocidad reducida de los hematies en la microcirculacin en casos de
HIE.
Normalmente, la clula endotelial vascular libera sustancias relajantes y factores
contrctiles. Las sustancias relajantes son la prostaciclina, el factor relajante derivado
del endotelio (EDRF) u xido ntrico derivado de la L-arginina, y el factor
hiperpolarizante derivado del endotelio (EDHF), que probablemente viene del
metabolismo del cido araquidnico. Las sustancias contractivas son los aniones
superxidos, el tromboxano A-2 y el pptido endotelial.
La liberacin a la circulacin perifrica de aminas vasoactivas de plaquetas activadas
puede ser la responsable del sndrome clnico de la hipertensin y proteinuria de la pre-
eclampsia y del retardo de crecimiento intrauterino.
Por otro lado, la actividad mitognica est aumentada debido a sustancias circulantes
citotxicas y mitognicas que aumentan la transcripcin y produccin de factores de
crecimiento y que han sido identificadas en las clulas endoteliales tanto cultivadas
como daadas; estas sustancias estn presentes desde antes que la enfermedad se
vuelva evidente. El aumento de la actividad mitognica permite la formacin de trombos
en vasos daados, as como fibrosis y calcificacin.
El sistema renina-angiotensina-aldosterona se activa en el embarazo normal; dicha
actividad est suprimida en la HIE, a pesar que los receptores de angiotensina estn
regulados positivamente y los niveles de angiotensina pueden ser excesivos en relacin
a la gran sensibilidad vascular. El ritmo circadiano de la presin arterial eso invertido,
presentndose la hipertensin en la noche.
No hay acuerdo sobre si el output cardiaco es normal, menor o mayor al inicio de la
preeclampsia. Pero, una vez que se establece la HIE severa, el output cardiaco est
disminuido.
Por ltimo, y de probable importancia futura, las proteasas placentadas dipeptidil
peptidasa IV y angiotensinasa A (producidas en el citotrofablasto) y la alanil
aminopeptidasa microsomal (del sinciciotrofoblasto) estn presentes en la placenta
humana tanto a trmino como en el primer trimestre y estaran involucradas en la
modulacin local de la presin sangunea placentaria.
Contraccin del volumen plasmtico circulante: El volumen plasmtico se
incrementa desde la concepcin, gradual y cada vez ms rpidamente hasta las 34 a 36
semanas, despus de lo cual no se expande mayormente. El incremento total del
volumen plasmtico es 1350 mL sobre los 2600 mL basales, es decir, alrededor del 50
por ciento. En la HIE, el incremento es menor al 50 por ciento, y es menos cuanto ms
severa es la HIE, lo que se correlaciona directamente con la alteracin del bienestar
fetal. As, a mayor contraccin del volumen plasmtico, progresivamente hay mayor
incidencia de partos prematuros, de retardo de crecimiento intrauterino y de muerte
fetal. Hoy se reconoce el rol de factores natriurticos en la homeostasis circulatoria
materna. El pptido natriurtico atrial tiene propiedades natriurticas, diurticas y
vasodilatadoras. Su concentracin plasmtica en gestantes hipertensas y no gestantes
normotensas es igual, mientras es menor en gestantes normotensas. En la HIE
aumenta tres veces ms que en el embarazo normal. El pptido natriurtico cerebral no
vara en el embarazo normal de la no gestante, pero aumenta 8 veces en la HIE. Se ha
observado que la deformabilidad del eritrocito en el embarazo normal disminuye
significativamente en el primer trimestre comparado con controles no gestantes; dicha
disminucin contina en forma leve conforme el embarazo progresa. En la HIE severa,
la deformabilidad del eritrocito es significativamente menor que la del tercer trimestre del
embarazo normal. As mismo, el hematcrito necesario para que los eritrocitos exhiban
gran deformabilidad es menor durante el embarazo. Lo que sugiere que la hemodilucin
del embarazo normal o hidremia compensa la disminucin de la deformabilidad de los
eritrocitos. Por otro lado, si los eritrocitos son menos deformables en la condicin de
hemoconcentracin de la HIE severa, puede ocurrir un trastorno microcirculatorio de
varios rganos, incluyendo la unidad uteroplacentaria. La disminucin de la
deformabilidad del eritrocito es considerada como una de las caractersticas patolgicas
importantes de la HIE.
Se ha informado correlaciones positivas entre los niveles de prostaglandinas y la
actividad antioxidante (marcador indirecto de las especies oxigenoreactivas). Los
niveles de buffers antioxidantes, tanto extracelulares como intracelulares, estn
disminuidos en pacientes con HIE, especialmente en aquellas con proteinuria. Dicha
disminucin podra explicar varias caractersticas fisiopatolgicas importantes de la HIE,
tales como la elevacin del calcio intracelular, la disminucin de la deformabilidad del
eritrocito y el dao endotelial.
Estudios desde hace unos 30 aos han demostrado que la dieta baja de sal no tiene
efecto favorable sobre la retencin de sodio de la HIE, pues, ms bien, la ciula tiene
avidez de sal y la dieta hiposdica acelera la deplecin del volumen plasmtico en la
pre-eclampsia.
Placentacin defectuosa En el embarazo normal, observamos que la arteria espiral del
miometrio tiene amplia luz, su endotelio nuestra invasin por clulas trofoblsticas y el
tejido muscular arterial es reemplazado por tejido fibrinoide. En la HIE, la arteria espiral
no pierde su estructura msculo esqueltica y no muestra invasin por clulas
trofoblsticas. Se requiere la expresin apropiada del antgeno de histocompatibilidad
HLA-G para que exista una invasin apropiada y la remodelacin de las arterias
espirales uterinas; la falla de dicha invasin resulta en isquemia placentaria parcial y la
enfermedad gestacional. Dicho nivel de expresin del HLA-G en el tejido placentario
est reducido en la preeclampsia, lo que se relaciona a un nmero reducido de
trofoblastos en el tejido placentario a trmino de pacientes con preeclampsia. Hay,
adems, aterosis aguda del segmento miometrial de la arteria espiral. Estos fenmenos
han sido asociados a una respuesta inmunolgica materno-trofoblstica alterada.
Consecuentemente, la perfusin placentaria eso disminuida hasta en un 50%, lo que
resulta en retardo del crecimiento fetal intrauterino, prematuridad, muerte fetal tarda.
Tambin, se observa maduracin precoz de la placenta, la que ha sido asociada a un
incremento, del antgeno Ca del sinciciotrofoblasto.
Otros hallazgos fisiopatolgicos relacionados a la HIE
a. Resistencia a la insulina, la que ha sido asociada como causante de
hipertensin esencial, mientras su relacin con la hipertensin que aparece de
novo en el embarazo an no es clara; las mujeres que desarrollan hipertensin
en el embarazo tienen niveles de glucosa ms elevados con la prueba
postingesta de 50 g de glucosa oral y mayor frecuencia de pruebas de
tolerancia oral anormales que las gestantes normotensas; esta intolerancia a la
glucosa relativa aparece desde el segundo trimestre y parece ser comn en
mujeres que luego desarrollan hipertensin sin proteinuria; tambin se nota una
tendencia en las mujeres que se vuelven hipertensas a tener niveles ms altos
de insulina; la resistencia a la insulina ha sido relacionada al retardo de
crecimiento fetal intrauterino.
b. Metabolismo anormal de calcio libre intracelular desde el segundo trimestre e
hipocalciuria en la preeclampsia.
c. Elevacin de la fibronectina plasmtica y del antgeno del factor VIII.
d. Incremento de la produccin de plaquetas que, en el embarazo normal no
ocurre y ms bien disminuye por efecto dilucional.
e. Filtracin glomerular disminuida, 25% por debajo del promedio para el
embarazo normal; niveles de creatinina srica de 88 micromoles por litro (1 mg
por A) pueden sealar compromiso renal importante; la hiperuricemia puede ser
un indicador precoz de preeclampsia; la habilidad para excretar sodio tambin
est disminuida, pero debido a que el grado de compromiso vara, algunas
madres con preeclampsia severa no tienen edema; en un 25% de casos hay
evidencia de lesin renal previa; podra ser que el incremento de la
concentracin urinaria de creatinina pudiera, predecir la paciente que luego
desarrollar HIE.
5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
La preeclampsia y sus complicaciones son la primera causa de muerte materna
en pases en desarrollo como el nuestro. La incidencia de preeclampsia en los
pases desarrollados es del 5-8 %, y la de eclampsia del 0,2% del total de
embarazos, y es ms frecuente en primparas o en pacientes con
enfermedades vasculares (hipertensin arterial, alteraciones renales o diabetes
mellitus). En conjunto, representan el 17% de la mortalidad materna durante el
embarazo.
La mortalidad perinatal es del 15%, aumenta con la multiparidad, la gravedad
de la preeclampsia y la menor edad gestacional, y generalmente es debida a
abruptio placentae, asfi xia fetal o complicaciones de la prematuridad.
Aproximadamente mueren 600.000 mujeres por ao debido a eclampsia en el
mundo, de las cuales el 99% pertenecen a pases en desarrollo.
5.5 FACTORES DE RIESGOS ASOCIADOS
5.5.1 Medio Ambiente
Edades Extremas: < 20 y >35 aos
Nulpara: 75% corresponden a primigestas
Antecedentes de Preeclampsia / Eclampsia
Historia familiar de Preeclampsia / Eclampsia: madres, hermanas, hijas
Diabetes Mellitus
Embarazo Mltiple: incidencia 5 veces mayor
Enfermedad renal
Embarazo Molar
Hidrops fetal
HTA crnica preexistente
Polihidramnios
5.5.2 Estilo de vida
Desnutricin
Obesidad
5.5.3 Factores hereditarios
Enfermedad autoinmunes
6.2 DIAGNOSTICO
6.2.1 Criterios diagnsticos
Para hacer el diagnstico de Preeclampsia debe haberse encontrado por lo menos 2
medidas de presin arterial elevadas en reposo y con por lo menos 6 horas de
diferencia entre las tomas, y la evidencia de proteinuria
6.2.2 Diagnstico diferencial
Debe realizarse con disfunciones renales, puede confundirse si cursa sola o
principalmente con proteinuria; hipertensin crnica, aquella que empieza antes del
embarazo o la hipertensin del embarazo que no present signos de preeclampsia o
persiste despus de 12 semanas post parto; enfermedades neurolgicas asociadas con
edema cerebral; patologas cardiopulmonares, y ms especficamente con otras causas
de alteraciones enzimticas como el hgado graso del embarazo, hepatitis viral y
colelitiasis; trombocitopenia debida a purpura trombocitopnica trombtica (PTT), la
que se caracteriza por presentar fiebre, hemlisis intravascular, falla renal,
trombocitopenia y alteraciones neurolgicas; lupus eritematoso sistmico, que se
diferencia por marcadores serolgicos.
VIII. BIBLIOGRAFIA
1. National High Blood Pressure Education Program. Working group report on high
blood pressure in pregnancy. National Institutes of Health Publication No. 00-3029.
1990. Revisin julio del 2000.
2. ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia.
Number 33, January 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists.
International Journal of Gynaecology and Obstetrics. Abril 2002; vol. 77(1):67-75.
3. Pacheco Romero, Jos. Ginecologa y Obstetricia. Primera Edicin. LimaPer.
1999.
4. Plan Nacional para la reduccion de la muerte materna, fetal y neonatal. 2004 2006.
Direccion General de Salud de las Personas. Direccin Ejecutiva de Atencion Integral
de Salud. Ministerio de Salud. Lima, Febrero 2004.
5. Snchez S., Pia F., Reyes A., Williams M. Obesidad pregestacional como factor de
riesgo asociado a preeclampsia. Anales de la Facultad de Medicina. Universidad
Nacional Mayor de San Marcos. 2003; vol 64, N 2: 101 -106.
6. Sixto E. Sanchez, Cuilin Zhang, Michelle A. Williams, Suzie Ware-Jauregui, Gloria
Larrabure, Victor Bazul, Allen Farrand. Tumor necrosis factor-a soluble receptor p55
(sTNFp55) and risk of preeclampsia in Peruvian women. Journal of Reproductive
Immunology. 2000; 47: 4963
7. Martin Muy-Rivera, Sixto E. Sanchez, Surab Vadachkoria, Chunfang Qiu, Victor
Bazul, and Michelle A. Williams. Transforming Growth Factor-_1 (TGF-_1) in Plasma
Is Associated With Preeclampsia Risk in Peruvian Women With Systemic
Inflammation. American Journal of Hypertension 2004; 17: 334 338.
8. Fiona Milne, Chris Redman, James Walker, et al. The pre-eclampsia community
guideline (PRECOG): how to screen for and detect onset of pre-eclampsia in the
community. BMJ. 2005 Mar 12;330(7491):549-50.
9. Cynthia D. Morris PhD, MPH. Sig-Linda Jacobson MD. Ravinder Anand PhD. Marian G. Ewell
ScD. John C. Hauth MD. Luis B. Curet MD. Patrick M. Catalano MD. Baha M. Sibai MD.
Richard J. Levine MD. Nutrient intake and hypertensive disorders of pregnancy: Evidence from
a large prospective cohort. American Journal of Obstetrics and Gynecology. Marzo 2001. Vol
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10. Kurki T, Hiilesmaa V, Raitasalo R, Mattila H, Ylikorkala O. Depression and anxiety in
early pregnancy and risk of preeclampsia. Obstetrics and Gynecology. Abril del 2000.
vol 95, N 4.
11. Ostlund I, Haglund B, Hanson U.Gestacional diabetes and preeclampsia. European
Journal of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Biology. Marzo del 2004. Vol 113. N
1.
12. Lill Trogstad, Anders Skrondal, Camila Stoltenberg, Per Magnus, Britt-Ingierd
Nesheim, Anne Eskild. Recurrence risk of preeclampsia in twin and singleton
pregnancies. American Journal of Medical GeneticsPart A. Abril 2004. Vol 126. N 1.
Gua Tcnica:
Gua de Prctica Clnica para Diagnstico y Tratamiento de Manejo de la Ruptura
Prematura de Membranas
I. FINALIDAD
Contribuir a la reduccin de la morbimortalidad por ruptura prematura de membranas.
II. OBJETIVO
La Gua de Prctica Clnica tiene el propsito de establecer los criterios tcnicos para
la prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la ruptura prematura de
membranas.
5.2 ETIOLOGA
No determinada. La infecciosa es la de mayor aceptacin.
5.3 FISIOPATOLOGA
Las membranas ovulares que cubren el orificio cervical interno presentan extremas
alteraciones morfolgicas, caracterizadas por dilatacin y desorganizacin entre las
diferentes capas del amnios. Si esta situacin es debida a una alteracin primaria en la
formacin de estas membranas (*probablemente debida a una alteracin primaria en la
sntesis del colgeno), la relacin tensin estiramiento se incrementa favoreciendo su
rompimiento.
Otros factores adicionales podran sumarse para favorecer aun ms la rotura de
membranas, disminuyendo la resistencia de las membranas y/o aumentando la presin
intrauterina, como son: el deficiente y menor desarrollo de las membranas ovulares
(como consecuencia de su conformacin alterada); contacto directo con el moco
cervical contaminado con elementos patgenos; amnionitis o corioamnionitis, el
polihidramnios.
Los estudios indican que la integridad de las membranas ovulares es mantenida a
travs de un delicado balance entre la sntesis y degradacin de diferentes tipos de
colgeno durante toda la gestacin. Parece que un trastorno del colgeno extracelular
de la matriz es requerido para facilitar la rotura espontnea antes del parto.
6.2 DIAGNOSTICO
6.2.1 Criterios de Diagnstico
Por anamnesis (80%). La paciente refiere la salida de un lquido de sus genitales. Se
debe precisar: color, olor, cantidad, fecha y hora de inicio de la prdida del lquido
amnitico.
Visualizacin vulvar:
a. Se evidencia la salida de lquido amnitico por los genitales con un espculo
a travs del orificio externo del cervix.
b. Si hubieran dudas se puede presionar suavemente el fondo uterino o con la
maniobra de Valsalva.
c. El tacto vaginal est contraindicado, ante la sospecha de ruptura prematura de
membranas, excepto haya trabajo de parto o sufrimiento fetal.
Criterios de Infeccin:
Funciones vitales: T > 38 C.
Taquicardia materna
Disociacin de pulso (taquicardia) y T (normal) materna.
Taquicardia fetal.
Aumento de la sensibilidad a la palpacin uterina-abdominal.
Fiebre materna.
Liquido amnitico de olor ftido y purulento.
Variacin patolgica del hemograma y protena C reactiva diaria.
Taquicardia fetal> 160 x minuto.
Sensibilidad uterina.
Liquido amnitico con mal olor
Hemograma seria do: Leucocitosis, + Desviacin izquierda
6.2.2 Diagnostico diferencial
Hidrorrea.
Emisin involuntaria de Orina.
Flujo vaginal abundante.
Secrecin seminal retenida.
Clasificacin
De acuerdo al momento en que se produce:
RPM a las 37 semanas o ms: feto y pulmn maduro
RPM a las 32- 34-36 semanas: corroborar feto y pulmn maduro
RPM a las 25-32-33 semanas: Maduracin pulmonar
- Con feto y pulmn maduro
- Con feto y pulmn inmaduro
RPM hasta las 24 semanas
De acuerdo a su evolucin:
RPM sin infeccin intraamnitica o corioamnionitis
RPM con infeccin intraamnitica o corioamnionitis.
6.5 COMPLICACIONES
Coriamnionitis, Endomiometritis, Pelviperitonitis.
Sepsis
Infeccin puerperal: Endometritis, infeccin de episiorrafia o de pared.
Infeccin neonatal, sepsis
Asfixia perinatal, Apgar bajo
Bajo peso al nacer por prematuridad
Hipoplasia pulmonar
Sndrome de dificultad respiratoria.
Hemorragia Intraventricular
Deformidades ortopdicas.
6.7 FLUJOGRAMA
NO NO
Medico G.O
Emergencia Obstetriz
Consejera
Espemloscopa Pruebas de laborat. Enfermera
Signos de alarma
y ecografa
Laboratorista
SI
SI
Medico G.O
Centro Medico
Induccin Pediatra
Quirrgico Interrupcin
del parto Obstetriz
del embarazo
Enfermera
Medico G.O
Servicio Referencia a Obstetriz
Mayor nivel de Laboratorista
complejidad
Medico
Consultorio Pediatra
seguimiento Enfermeras
Medico
Consultorio Pediatra
seguimiento
Pre-natal Enfermeras
VII. ANEXOS
No aplica
I. FINALIDAD
Contribuir a la reduccin de la morbimortalidad por masa anexial.
II. OBJETIVO
La Gua de Prctica Clnica tiene el propsito de establecer los criterios tcnicos para
la prevencin, diagnstico, tratamiento y control de las masas anexiales.
V. CONSIDERACIONES GENERALES
5.1 DEFINICIN
El diagnstico de una masa anexial es uno de los hallazgos ms frecuentes en la
prctica clnica de un gineclogo. Dada la gran variedad histolgica de estas
tumoraciones y su aparicin en cualquier edad de la vida, es difcil hacer un pronstico
preoperatorio de benignidad o malignidad. Es fundamental un correcto estudio y
orientacin de la lesin para ofrecer a la paciente la mejor opcin teraputica con la
mnima morbilidad posible.
Estas tumoraciones pueden aparecer cuando el ovario es funcionante o bien durante la
menopausia. Dentro del primero deberan aadirse los cambios que conlleva el ciclo
ovrico (tumoraciones funcionales).
Los tumores de anexos plantean un difcil problema diagnstico, los ms frecuentes
son de origen fisiolgico y producen sntomas agudos, mientras que los malignos son
asintomticos hasta ser intratables. Todo tumor ovrico debe considerarse
potencialmente maligno hasta no tener la confirmacin histopatolgica.
Las masas pueden ser de origen ginecolgico o desarrollarse en la va urinaria,
intestino, etc. Las causas ginecolgicas de masas plvicas pueden ser uterinas y
anexiales (ms especficamente ovricas)
Consideraciones a tener en cuenta:
Aparecen sobre todo en edad reproductiva (20-45) aos.
Los tumores ms frecuentes durante la edad frtil son los funcionales.
Suelen ser asintomticos.
La anticoncepcin hormonal reduce su aparicin.
En pacientes premenrquicas y menopusicas debe ser objeto de estudio
inmediato. El trmino masa anexial es bastante inespecfico y con frecuencia
se atribuye a la tumoracin o quiste de ovario debido a que la patologa
tubrica es poco frecuente o bien est asociada al proceso ovrico.
Principales dificultades de una masa anexial:
Localizacin: es importante aclarar si la masa corresponde a una tumoracin
genital o de otro rgano. Luego distinguir si se trata de una masa uterina,
ovrica o anexial (trompas, ligamento ancho)
Variedad histolgica: el ovario es un rgano que origina neoplasias con gran
diversidad histolgica. Adems los tumores ovricos primarios rara vez
guardan semejanza histolgica con el tejido original. Por otra parte, el ovario
puede ser blanco de metstasis de tumores en otros rganos. En muchos
casos el tumor primario ya es conocido en el momento de la metstasis, pero
en una minora no existe evidencia y la masa anexial constituye la forma de
presentacin clnica.
Potencialidad endocrina: pueden segregar hormonas biolgicamente activas
que desencadenen sndromes clnicos (de hiperestrogenismo, hipertiroidismo).
Clnica tarda: importante sobre todo en los tumores malignos
Edad de aparicin: los tumores de ovario pueden aparecer a cualquier edad.
Cada variedad histolgica tiene una edad distinta de mxima aparicin. En
general los tumores benignos tienen mxima incidencia entre los 20 y los 44
aos mientras que los malignos son ms frecuentes de 45 a 60 aos.
5.2 ETIOLOGIA (segn su clasificacin histolgica)
Los tumores ovricos se clasifican en: epiteliales, de las clulas germinales, de los
cordones sexuales y metastticos. Los epiteliales son los ms frecuentes (85%)
predominando el de tipo seroso. Los tumores metastticos representan un 15%
aproximadamente siendo los sitios primarios de origen: mama, colon, estmago y
linfoma.
Tumores epiteliales:
Suponen el 85% de todos los tumores de ovario, incluyendo benignos y malignos.
Derivan del epitelio de revestimiento del ovario.
Serosos: (cistoadenoma, cistoadenocarcinoma): son los ms frecuentes. Contienen
quistes llenos de lquido seroso. La mayora son bilaterales y uniloculados. La
presencia de cuerpos de psamoma (calcificaciones intraqusticas) suele ser un signo de
buen pronstico en el cistoadenoma seroso papilar.
Mucinosos: (cistoadenoma, cistoadenocarcinoma): la mayora son benignos y
contienen mucina. Suelen ser unilaterales y multiloculados con una pared fina y sin
papilas.
Endometrioides: la mayora son malignos y pueden asociarse a adenocarcinoma
primario de endometrio.
De clulas claras: son los tumores malignos ms frecuentes en casos de
endometriosis. Tambin est relacionado con el dietiestilbestrol.
Tumor de Brenner: es el de mejor pronstico. Poseen un epitelio semejante al
transicional de la vejiga.
Tumores Borderline: son aquellos con caractersticas biolgicas e histolgicas
intermedias. Presenta papilas y en el doppler color hay un IR bajo.
Tumores germinales:
Suponen el 25% del total y aparecen ms frecuentemente en mujeres jvenes.
Teratoma qustico benigno: es el ms frecuente en mujeres jvenes. Deriva de
clulas germinales. Puede producir -fetoprotena.
Disgerminoma: es el tumor maligno ms frecuente en pacientes menores de 30 aos.
Teratoma inmaduro
Tumor del seno endodrmico: produce -fetoprotena.
Carcinoma embrionario: produce -fetoprotena y/o -HCG.
Coriocarcinoma: produce -HCG.
Estruma ovrico: es un tipo de teratoma que produce hormonas tiroideas.
Gonadoblastoma
Tumores de los cordones sexuales-estroma:
Derivan de los cordones sexuales (mesenquima sexualmente diferenciado). Producen
hormonas sexuales dando clnica, esto facilita su deteccin precoz.
De la granulosa: producen estrgenos.
De la tecafibroma: suelen ser benignos y producen estrgenosandrgenos.
Androblastoma: producen andrgenos y constituyen la primera causa de virilizacin
de origen ovrico.
Tumores secundarios
Suponen el 10% de los tumores ovricos. Los tumores metastticos representan un
15% aproximadamente, siendo los sitios primarios de origen: mama, colon, estmago,
linfoma y ovario contralateral. La metstasis de un tumor digestivo se denomina Tumor
de Krukenberg.
5.3 FISIOPATOLOGIA
1. El agrandamiento qustico fisiolgico del ovario pude ocurri como:
Secuela de la falla de la ruptura folicular
Secuela de la falla de la regresin del cuerpo lteo (Sndrome de Halban),
tambin asociado al sndrome de folculo luteinizado no roto, en el cual se
piensa puede ocurrir ovulacin intraovrica.
2. En general, los quistes funcionales del ovario regresionan espontneamente.
3. Pueden persistir y llegar a ser sintomticos, alcanzando diemnciones tan grandes
como 10 cm de dimetro.
5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
Los tumores benignos de ovario representan el 75% del total de tumoraciones ovricas,
apareciendo en una de cada 200 mujeres en edad frtil. El intervalo de edad con mayor
incidencia es entre 20 y 40 aos, y son ms frecuentes en nulparas. Habitualmente
son asintomticos y su crecimiento es lento, por lo que suelen diagnosticarse
tardamente en forma de hallazgo casual durante el curso de una exploracin
ginecolgica.
El riesgo de padecer cncer de ovario a lo largo de toda la vida se calcula en el 1,7%.
La incidencia media de padecer cncer de ovario se estima en 10/100.000 ao. El
cncer de ovario representa el 5% de los cnceres en la mujer, ocupando el 3er. lugar
de los cnceres ginecolgicos. Ocupa el tercer lugar de los tumores ginecolgicos de la
mujer despus de mama y endometrio. Sin embargo es la primera causa de muerte por
cncer ginecolgico (excluyendo el cncer de mama), de ah su importancia en la
deteccin precoz. Casi el 85% de los cnceres son de origen epitelial y su incidencia
aumenta con la edad.
Factores protectores
Anovulacin: teora de la produccin incesante: parece que los microtraumas
producidos durante la rotura de la cpsula ovrica en cada ovulacin, seran un
estmulo para el cncer de ovario. Por lo tanto, las mujeres en tratamiento con
ACO o con SOP, al no ovular estaran ms protegidas.
Multiparidad: la gestacin es un periodo de reposo ovulatorio.
Histerectoma (disminucin de la ovulacin por defecto en la irrigacin
vascular).
Ooforectoma.
Masa anexial
Si masa desaparece o
comienza a crecer
Seguimiento clinico
VII. ANEXOS
No aplica