Sunteți pe pagina 1din 24

3.1.

CULEGEREA INFORMAIILOR

Unitatea sanitar: Nr. F.O :


Localitatea :
INFORMAII SOCIALE:
Nume: Prenume: C. N. Vrst: 32 ani
Data naterii: Domiciliu:
Ocupaie : muncitor Stare familial: divorat
Religie: ortodox B.I/C.I Seria:- Nr. :-
Condiii de via i de munc : bune
Obijnuine : consum de : Alcool : DA ; Tutun: DA; Cafea: DA ; Droguri: NU
Data internrii :
Data externrii: 10.05.2017
Motivele internrii: pacientul D.C. N. se prezint n UPU cu puseu de pancreatit acut,
durere n etajul abdominal superior, difuz, de intensitate medie; constipaie, 1 scaun /3
zile; meteorism abdominal; crampe abdominale, inapeten; insomnie; dispnee cu polipnee
22 resp/min; dificultate de deplasare; nelinite, agitaie, anxietate
Diagnostic la internare: Pancreatit acut. Sindrom dispeptic.
Medicul care ngrijete:
Diagnostic la externare: : Pancreatit acut. Sindrom dispeptic
Istoricul Bolii: De 5 zile prezint dureri n etajul abdominal superior, difuz, intensitate
medie, inapeten, constipaie 1 scaun/3 zile.
Antecedente hetero-colaterale:
mama : vrst : 60 ani; ocupaia : pensionar; sarcini: 2; nateri: 2 ; avorturi: 0
starea santii: bun
tata: vrst: 67; ocupaia: pensionar ; starea sntii: bun
frate: vrst: 38 ; pregtire prof: liceu; ocupaia: muncitor la Uzina Dacia
starea sntii: bun
Pacientul D. C.N. neag TBC, SIFILIS, SIDA, in familie i contaci.
Antecedente personale patologice: Varicel ( la 7 ani), Sindrom dispeptic ( cu 2 ani n
urm)
Impresii de la spitalizrile anterioare: Pacientul D.C.N. afirm c n timpul siptalizrii
anterioare a fost foarte bine ngrijit.

1
A. INFORMAII FIZICE:

G: 78 kg I: 176 cm
Aspectul si culoarea tegumentelor: normal colorate
Aspectul si culoarea gurii: normal; buzelor: normal colorate; limbii: normal
Aspectul dinilor: dentiie complete, ngrijit; nasului: curat; parului: par scurt, ngrijit
Probleme vizuale: Nu prezint
Probleme Auditive: Nu prezint
TEUNCHI:

Aspectul si culoarea tegumentelor: normal colorate


Semne particulare: nu
Aparat respirator: dispnee cu polipnee, frecv. resp. : 22 resp./min; fr raluri
Aparat cardio-vascular: TA= 120/70 mmHg, AV=80 bti/min
Aparat digestive si glande anexe: apetit: inapeten, constipaie, 1 scaun/ 3 zile, abdomen
dureros la palpare n etajul superior, meteorism abdominal, balonare
Aparat uro-genital: loje renale libere, miciuni fiziologice: 5 miciuni/zi, diureza:1200 ml/zi
Sistem ganglionar limfatic: nepalpabil
Tesut adipos subcutanat: bine reprezentat
Sistem osteo-articular: integru
S.N.C : contient, orientat temporo-spaial, nelinite, agitaie, anxietate, insomnie
R.O.T : prezente bilateral
MEMBRE:
Aspectul si culoarea tegumentelor : normal colorate
Semne particulare: nu
Mobilitatea articulaiilor: articulaii integre, mobile
Se scoal singur
Problem in legatura cu mersul: teren plat: Nu scri: Nu
Dreptaci
ELEMENTE DE ALIMENTATIE:
Regim: repaus post alimentar i de lichide 4 zile dup care se reia alimentaia pe cale oral
ceai, sup strecurat, treptat adaug i alte alimente, regim hiposodat
Apetit: inapeten
Nr de mese : 2/zi
Alimente preferate: carne

2
Bauturi preferate: buturi alcoolice
Regimul a fost: neles : Da Urmat: Da
Serveste masa: singur, n salon

OBICEIURI DE IGIEN PERSONAL:


Toaleta: - se spal pe dini: singur - se rade: singur
- se mbrac: singur - se dezbrac: singur
- se piaptn: singur

OBICEIURI IN LEGATURA CU ELIMINARILE:

Scaun: Urina:
frecven : 1/ 3 zile frecven : 5 miciuni/zi
culoare: nchis culoare: galben deschis
aspect: uscat aspect: clar
miros: fecaloid miros: amoniacal
cantitate: 100g cantitate: 1200 ml

OBINUINE PRIVIND ODIHNA:

Probleme privind somnul: insomnia, treziri frecvente, ore insuficiente de somn


Utilizeaza sedative: Nu
Activitate fizica: normal
Modul de petrecere a timpului liber: Cu prietenii
Activitate sexuala: specific vrstei
COMPORTAMENT:
Ii place s fie cu alii
Atitudinea persoanei in timpul culegerii de date: Pacientul D. C. N. a fost cooperant,
deschis, sincer n timpul discuiei
Atitudinea familiei fa de bolnav: Pacientul D.C.N este susinut de familie

B. INFORMATII MEDICALE:
Grupa sanguin: AII Rh: pozitiv
Alergii: alimentare: nu animale: nu
medicamente : nu aletele: nu
3
Tratament acutual: Ringer 500 ml/ 2 zi perfuzie, Vitamina B1 2 ml 1f/zi i.v, Vitamina B6
2 ml 1f/zi i.v, Ketoprofen 2 ml 1f/zi i.v, Sulcef1000mg 1flacon la 12 ore i.v., No-spa 2 ml
1f/zi i.m., Controloc 40 mg 1flac la 12 ore i.v., Algifen 5 ml 1/zi i.v, Metoclopramide 2ml
1f la nevoie i.v
Urmat: DA Ineles:DA
Diverse probleme ce se pun la persoana spitalizata: Pacientul D. C. N. prezint probleme
de ordin bio-fiziologic, psihologic, sociocultural i spiritual.
Asteparile sale: Pacientul D.C.N. dorete s-i recapete starea de bine
Analiza situatiei:
Manifestari de dependent:
Durere localizat n etajul abdominal superior, difuz, de intensitate medie;
Agitaie, nelinite;
Inapeten;
Polipnee 22 respiraii/min;
Balonare, absena scaunului de mai multe zile 1 scaun la 3 zile, meteorism
abdominal,crampe abdominale;
Oboseal muscular, dificultate de a-i schimba poziia;
Ore insuficiente de somn, treziri frecvente;
Dificultate de a-i exprima sentimentele emoiile, nchidere n sine;
Cerere de informaii, cunotine insuficiente despre boal, msuri de prevenire i
tratament;
Perceperea bolii ca pe o pedeaps, amrciune, autoacuzare;
Sentiment de inutilitate, descurajare, pierderea imaginii de sine.
Diagnostic de Nursing:
Durere datorat procesului inflamator manifestat prin durere n etajul abdominal
superior, difuz, de intensitate medie.
Anxietate datorat neacceptrii bolii manifestat prin nelinite, agitaie.
Alimentaie insuficient cantitativ i calitativ datorat durerii manifestat prin
inapeten.
Constipaie datorat alimentaiei neadecvate manifestat prin absena scaunului
de mai multe zile 1 scaun/ 3zile balonare, meteorism abdominal, crampe abdominale.
Dispnee datorat durerii manifestat prin polipnee 22 respiraii/min.
Postur inadecvat datorat crampelor abdominale manifestat prin dificultate de

4
deplasere.
Insomnie datorat durerii manifestat prin ore insuficiente de somn, treziri
frecvente.
Comunicare ineficient la nivel afectiv datorat anxietii manifestat prin
dificultate de a-i exprima sentimentele, emoiile, nchidere n sine.
Cunotine insuficiente datorit inaccesibilitii la informaii manifestat prin
cerere de informaii, cunotine insuficiente despre boal, msuri de prevenire i tratament.
Culpabilitate datorit anxietii manifestat prin amrciune, perceperea bolii ca pe
o pedeaps, autoacuzare.
Devalorizarea datorat anxietii manifestat prin sentiment de inutilitate,
descurajare, pierderea imagini de sine.
Obiective de atins:
Pacientul D.C.N s declare ameliorarea durerii n termen de 12 h.
Pacientul D. C.N s-i exprime o stare de bine din punct de vedere psihic n
termen de 5 zile.
Pacientul D. C.N. s fie echilibrat nutritional n termen de 7 zile.
Pacientul D.C.N. s aib transit intestinal n limite fiziologice n termen de 5 zile.
Pacientul D.C.N. s aib un ritm respirator regulat n termen de 4 zile.
Pacientul D.C.N. sa se poat deplasa fr dificultate n termen de 4 zile.
Pacientul D.C.N. s beneficieze de un somn corescunztor n termen de 2 zile.
Pacientul C.D.N sa-i mprteasc sentimentele cu alte persoane n termen 5 zile.
Pacientul C.D.N. s acumuleze cunotine noi despre boal prevenie i tratament
n termen de 5 zile.
Pacientul C.D.N. s-i recapete imaginea de sine pozitiv n termen de 4 zile.
Pacientul C.D.N. s-i recapete interesul fa de sine n termen de 5 zile.
Resurse:
ale bolnavului: Persoan cu dependen major N4= 44p
ale serviciului: Secie dotat cu aparatur, mobiliere, cu personal bine pregtit i
medicamente necesare
ale familiei: Familia susine pacinetul financiar i pshic.

5
GRILA DE EVALUARE

Nr. Nevoia Ziua I Nivel Ziua II Nivel Ziua III Nivel


Crt. fundamental Depend Depend Depend
N1 N2 N3 N4 Total N1 N2 N3 N4 Total N1 N2 N3 N4 Total
punctaj punctaj punctaj

1 A respire x x x
2 A bea si a manca x x x
3 A elimina x x x
4 A se mica x x x
5 A dormi x x x
6 A se imbrca i dezbrca x x x
7 A menine temperature x N4=44p x N3=42p x N3=31p
normal
8 De a fi curat, ingrijit x x x
9 De a evita pericolele x x x
10 De a comunica x x x
11 De a actiona dupa credine x x x
12 De a fi preocupat n x x x
vederea realizarii
13 De a se recreea x x
14 De a nva x x x

N1 = persoan independent ( 14p ) N3 = persoan cu dependen major ( 29 42p )


N2 = persoan cu dependen moderat ( 15-28p ) N4 = persoan cu dependen total( 43-56p)

6
NEVOIA
FUNDAMENTAL
MANIFESTARI DE DIAGNOSTIC INTERVENII DELEGATE
DEPENDEN/ DE OBIECTIVE INTERVENII EVALUARE
PROBLEME NURSING PROPRII INVESTIGAII TRATAMENT
Nevoia de a Durere datorat Pacientul D.C.N Observ durerea: durere localizat Ecografia: Ringer Pacientul D.
evita pericolele n etajul superior abdominal, difuz, de pancreas mrit de 500 ml/ 2 zi C. N.
procesului inflamator s declare
durere localizat intensitate medie volum, meteorism perfuzie declar
manifestat prin ameliorarea Msor i notez funciile vitale n abdominal Vitamina ameliorarea
n etajul superior durerii dup
foaia de observaie: puls: 80 bti/min. Amilaza: B1 2 ml 1f/zi
durere localizat n durerii n termen
abdominal, difuz, T.A: 120/70 mmHg; frecv. resp: 22 187 U/L i.v 3h
etajul superior de 12 h. resp/min; temperatur: 36,7o C Amilazuria: Vitamina
de intensitate
Asigur repaus la pat, post 874 U/L B6 2 ml 1f/zi
abdominal, difuz, de
medie. alimentar i de lichide Bilirubina i.v
intensitate medie. Aplic pung cu ghea n regiunea direct: 0,25 mg/dl Ketoprofen
epigastric Bilirubina 2 ml 1f/zi i.v
Aez pacientul n poziie total: 0,52 mg/dl Sulcef
confortabil Colesterol: 1000mg
Aerisesc ncperea i schimb 138 mg/dl 1flacon la 12
lenjeria de pat i de corp de cte ori este Creatinin: ore i.v.
nevoie, 1,19 mh/dl No-spa
ntind cearafului GGT: 26 U/L 2 ml 1f/zi i.m.
nv pacientul tehnici de relaxare Glicemie: Controloc
Respect regimul dietetic 93 mg/dl 40 mg 1flac la
Evitarea expunerii tegumentelor i TGO: 20 U/l 12 ore i.v.
mucoaselor la ageni iritani TGP: 20 U/l Algifen
ncurajez pacientul la orice Uree seric: 5 ml 1/zi i.v
progres obinut 32 mg/dl Metoclo-
Implic pacientul n efectuarea VSH: 30 mg/dl pramide 2ml 1f
ngrijirilor la nevoie i.v
Administrez tratamentul prescris
de medic

7
NEVOIA
FUNDAMENTAL
MANIFESTRI DE
DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENII INTERVENII DELEGATE
DEPENDEN/ DE PROPRII EVALUARE
PROBLEME NURSING INVESTIGAII TRATAMENT
Nelinite Anxietate datorat Pacientul D. C.N s-i Observ comportamentul Hemoleucogram Pacientul D.
Agitaie neacceptrii bolii exprime o stare de Pacientului i reactivitatea complet: C.N.
manifestat prin bine din punct de general WBC: prezint o
nelinite, agitaie vedere psihic n Observ gradul de anxietate al 7,71 10^9/L stare de bine
termen de 5 zile pacientului i ajut pacientul sa-i BAS#: din punct de
recunoasc anxietatea 0,04 10^9/L vedere
Identific mpreun cu persoana BAS%: 0,5 % psihic dup
cauza anxietaii NEU#: 3 zile
Favorizez adaptarea persoanei 3,92 10^9/L
la noul mediu NEU% :
Asigur un climat cald, de 50,9 %
securitate, de nelegere i empatie EOS#:
Petrec timp mpreun cu 0,21 10^9/L
pacientul pentru ai permite sa-i EOS%: 2,7%
exprime incertitudinile LIC#: 0,16
Furnizez explicaii clare i LIC%: 2,1%
deschise asupra ngrijirilor RBC :
programate 4,50 10^12/L
Pregtesc pacientul pentru HBG: 13 g/dl
investigaii MCV: 92,9 fL
Rspund la ntrebrile MCH: 28,9 pg
persoanei MCHC:
ncurajez n permanen 31,1 g/dl
pacientul

8
NEVOIA
FUNDAMENTAL
MANIFESTARI DE DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENII INTERVENII DELEGATE EVALUARE
DEPENDEN/ DE PROPRII
PROBLEME NURSING INVESTIGAII TRATAMENT

9
Nevoia de a bea Alimentaie insuficient Pacientul D. C.N. s Cercetez apetitul: inapeten RDW-CV: Pacientul D.
i a mnca cantitativ i calitativ fie echilibrat Explorez gusturile i obiceiurile 12,7% C.N. este
ianpeten datorat durerii nutritional n termen alimentare ale pacintului RDW-SD: echilibrat
manifestat prin de 7 zile Explorez preferinele pacintului 45,4 fL nutritional
inapeten asupra alimentelor premise i HCT: 41,8% dup 5 zile
interzise PLT :
Cntresc pacientul zilnic 299 10^9/L
Primele 4 zile asigur repaus MPV: 8,1 fL
alimentar i de lichide PDW: 15,9
Alimentez pacientul parenteral, PCT: 0,242%
cu perfuzii cu Glucoz 5% , soluie PLCC :
Ringer 57 10^9/L
Dup 4 zile ncep alimentaia pe PLCR :
cale natural servind pacientul cu 22,4%
400 ml ceai/24 h sup strecurat,
treptat adaug i alte alimente
Contientizez pacientul asupra
importanei regimului alimentar
Fac bilanul lichidelor ingerate
i eliminate 2000ml ingerat 1200ml
eliminat
Servesc pacientul cu alimente la
temperature moderat
Las pacientul sa aleag
alimentele dup gusturile sale
respectnd regimul

NEVOIA
FUNDAMENTAL INTERVENII DELEGATE
MANIFESTARI DE
DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENII EVALUARE
DEPENDEN/ DE PROPRII

10
PROBLEME NURSING INVESTIGAII TRATAMENT
Nevoia de a Dispnee datorat durerii Pacientul D.C.N. s Msor si notez respiraia: Pacientul D.
respire i a avea manifestat prin polipnee aib un ritm respirator polipnee, frecven respiratorie C.N.
o bun circulaie 22 respiraii/min regulat n termen de 4 22 respiraii / min prezint un
polipnee zile ritm
Aerisesc ncperea
22 respiraii/min respirator
Umezesc aerul din ncpere regulat dup
Asigur igiena nasului i a caviti 3 zile
bucale
Asigur o poziie care s
favorizeze respiraia (eznd)
nv pacientul exerciii de
respiraie
nv pacientul s efectueze
gimnastic respiratorie
nv pacientul s renune la
obiceiurile duntoare (fumatul)
nv pacientul s alterneze
perioadele de activitate cu cele de
repaus
ncurajez n permanen
pacientul i l ajut s i sadisfac
celelalte nevoi
Pregtesc pacientul psihic n
vederea aplicrii tehnicilor de ngrijire

NEVOIA
FUNDAMENTALA
DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENTII INTERVENTII DELEGATE EVALUARE

11
MANIFESTARI DE DE PROPRII
DEPENDENTA/
PROBLEME NURSING INVESTIGATII TRATAMENT
Nevoia de a Constipaie datorat Pacientul D.C.N. s Urmaresc i notez n foaia de Pacientul D.
elimina alimentaiei neadecvate aib transit intestinal observaie consistena i frecvena C.N. are
balonare, manifestat prin n limite fiziologice n scunului: absena scaunului de mai transit
absena absena scaunului de termen de 5 zile. multe zile 1 scaun/ 3zile intestinal n
scaunului de mai multe zile Msor i notez funciile vitale n limite
mai multe zile 1 1 scaun/ 3zile balonare, foaia de observaie fiziologice
scaun la 3 zile meteorism abdominal, Stabilesc mpreun cu pacientul dup 4 zile
meteorism crampe abdominale un orar regulat de eliminare
abdominal Hidratez pacientul pe cale oral
crampe i partenteral
abdominale Asigur o alimentaie hidric n
primele 48 h
Servesc pacientul cu ceaiuri
nendulcite, treptat adugnd
cantiti mici de sup stercurat de
legume, carne slab, fiart, brnz de
vaci
Recoltez materii fecale pentru
coprocultur
Educ pacientul s curee i s
usuce regiunea anal dup fiecare
scaun
l linitesc i l ncurajez pe
pacient sa-i exprime sentimentele n
legtur cu starea sa

12
NEVOIA
FUNDAMENTALA
MANIFESTARI DE DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENTII INTERVENTII DELEGATE
DEPENDENTA/ DE PROPRII EVALUARE
PROBLEME NURSING INVESTIGATII TRATAMENT
Nevoia de a se Postur inadecvat Pacientul D.C.N. sa se Observ postura pacientului Pacientul D.
mica i a avea o datorat crampelor poat deplasa singur Msurarea i notarea funciilor C.N. se poate
bun postur abdominale manifestat n termen de 4 zile vitale n foaia de observaie deplasa
oboseal prin oboseal muscular, Planific un program de exerciii singur dup 2
muscular, dificultate de a-i mpreun cu pacientul n funcie de zile
dificultate de schimba poziia capacitatea sa
a-i schimba Schimb poziia pacientului la
poziia fiecare 2 ore
Pregtesc material necesare
pentru aduministarea tratamentului
Administrez tratamentul prescris
de medic pentru combaterea durerii
Asigur igiena riguroas a
tegumentelor i mucoaselor
nv pacientul s fac exerciii
de respiraie profund
ncurajez pacinetul i i redau
ncrederea pacientului c imobilitatea
sa este o stare temporar i c i va
putea relua mersul
Suplinesc pacientul n
sadisfacerea nevoilor sale, l servesc
la pat cu cele necesare
Pregtesc i nsoesc pacientul
pentru investigaii
NEVOIA
FUNDAMENTALA
MANIFESTARI DE DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENTII INTERVENTII DELEGATE EVALUARE
DEPENDENTA/ DE PROPRII
PROBLEME NURSING INVESTIGATII TRATAMENT
Nevoia de a Insomnia datorat durerii Pacientul D.C.N. s Observ i notez calitatea i orarul Pacientul D.
dormi i a se manifestat prin treziri beneficieze de un somnului C.N. afirm
odihni frecvente, ore somn corescunztor n ntogmesc un program de odihn c poate are
treziri insuficiente de somn termen de 2 zile corespunztor mpreun cu pacientul un somn
frecvente, Asigur mbrcminte lejer odihnitor
ore Aerisesc ncperea dup 2 zile
insuficiente de ntind cearceaful
somn Creez un climat cald, confortabil
Servesc pacientul cu o can de
ceai cald nainte de culcare
Calmez durerea
Identific nivelul i cauza
anxietii
nv pacientul s citeasc, s
asculte muzic, s fac o baie cald
nainte s se culce
nv pacientul s practice tehnici
de relaxare i exercii de respiraie
nainte de culcare
Creez un climat de ncredere,
linitesc i ncurajex pacientul pentru
a-i recpta echilibrul psihic

14
NEVOIA
FUNDAMENTALA
MANIFESTARI DE DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENTII INTERVENTII DELEGATE EVALUARE
DEPENDENTA/ DE PROPRII
PROBLEME NURSING INVESTIGATII TRATAMENT
Nevoia de a Comunicare ineficient Pacientul C.D.N sa-i Pun n valoare capacitiile i Pacientul D.
comunica la nivel afectiv datorat mprteasc realizrile anterioare ale bolnavului C.N. i poate
dificultate de anxietii manifestat sentimentele cu alte Dau posibilitatea pacientului sa exprima
a- i exprima prin dificultate de a- i personae n termen 5 i exprime nevoile, sentimentele, sentimentele
sentimentele exprima sentimentele, zile. dorinele dup 4 zile
emoiile, emoiile, nchidere n Asigur un climat de nelegere i
nchidere n sine empatie
sine Dau posibilitatea pacientului s
ia singur decizii
nv pacientul tehnici de
afirmare de sine, de comunicare, de
relaxare
Antrenez pacientul n diferite
activiti, care s-i dea sentiment de
utilitate
l supraveghez n permanen
Petrec o perioad de timp, zilnic,
cu pacientul pentru ai permite s-i
exprime sentimentele
ncurajez pacientul sdezvolete
contacte sociale, s participle la
activiti recreative
Facilitez vizitele prietenilor i
familiei

15
NEVOIA
FUNDAMENTALA
MANIFESTARI DE DIAGNOSTIC INTERVENTII INTERVENTII DELEGATE EVALUARE
DEPENDENTA/ DE OBIECTIVE PROPRII
PROBLEME NURSING INVESTIGATII TRATAMENT
Nevoia de a Cunotine insuficiente Pacientul C.D.N. s Explorez nivelul de cunotine Pacientul D.
nva cum sa-i datorat lipsei surselor de acumuleze cunotine ale bolnavului privind despre boal C.N. deine
pstreze informare manifestat noi despre boal prevenie i tratament informaii
sntatea prin cere de informaii, prevenie i tratament Stimulez dorina de cunoatere descpre
cere de cunotine insuficiente n termen de 5 zile Contientizez pacientul asupra afeciune
informaii, asupa bolii, a msurilor propriei responsabiliti privind dup 4 zile
cunotine de prevenire i a sntatea
insuficiente tratamentului Educ pacientul s evite
asupa bolii, a prnzurile copioase, alcoolismul, s
msurilor de fac tratamentul correct
prevenire i a Organizez activiti educative
tratamentului Rspund la toate ntrebrile
pacientului
Verific dac bolnavul a neles
corect mesajul transmis i dac i-a
nsuit noile cunotine
Identific obiceiurile i
deprinderile greite i le corectez
Nevoia de a Culpabilitate datorit Pacientul C.D.N. sa-i ncurajez pacientul s-i exprime Pacientul D.
aciona conform anxietii manifestat recapete imaginea de sentimentele n legtur cu problema C.N. afirm
propriilor prin amrciune, sine pozitiv n termen sa c i-a
convingeri i perceperea bolii ca pe o de 4 zile Facilitez sadisfacerea recptat
valori, de a pedeaps, autoacuzare convingerilor sale
stima de sine
practica religia ajut pacientul s-i rectige
amrciune dup 3 zile
stima de sine
autoacuzare Comunic des cu pacientul

16
NEVOIA
FUNDAMENTALA
MANIFESTARI DE DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENTII INTERVENTII DELEGATE EVALUARE
DEPENDENTA/ DE PROPRII
PROBLEME NURSING INVESTIGATII TRATAMENT
perceperea Planific mpreun cu pacientul
bolii ca pe o activiti care s-i dea sentimental
pedeaps, utilitii
l pun n legtur cu persoanele
dorite
Nevoia de a fi Devalorizarea datorat Pacientul C.D.N. s-i Observ i notez orice schimbare Pacientul D.
preocupat n anxietii manifestat recapete interesul fa n comportamentul pacientului C.N. i-a
vederea prin sentiment de de sine n termen de 5 Observ aspiraiile, sentimentele, recptat
realizrii inutilitate, descurajare, zile. interesele i capacitiile pacientului interesul fa
sentiment de pierderea imagini de sine Observ reaciile de sadisfacie de sine dup 4
inutilitate sau nemulumire ale pacientului
descurajare zile
Identific mpreun cu pacientul
pierderea factorii care l mpiedica s se
imagini de sine realizeze
Ascult pacientul o i permit s-i
exprime sentimentele
ndrum pacientul spre activiti
atractive i utile
Ajut pacientul s se adapteze la
noul rol
l ajut s se integreze n colectiv

17
FOAIE DE TEMPERATUR
Numele C. Prenumele D. N.
Anul 2017 luna mai Nr. foii de observaie 11314 Nr. Salon 3 Nr. Pat 5
Ziua
Zile de boal
Resp. T.A. Puls Temp D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

Ps
35 30 160 41

30 25 140 40O

25 20 120 39O

20 15 100 38O

15 10 80 37O

10 5 60 36O

Lichide ingerate
Diureze
Scaune
Dieta

18
EVALUARE CAZ

Domnul C.D.N. spitalizat de la data de 03.05.2017 pn la data de 10.05.2017 pentru


durere n etajul abdominal superior, difuz; constipaie, 1scaun/3 zile, balonare; meteorism
abdominal; crampe abdominale, inapeten; insomnie; dispnee cu polipnee 22 resp/min;
dificultate de deplasare; nelinite, agitaie, anxietate, pe baza examenului clinic (durere n
etajul abdominal superior, constipaie, 1scaun/3 zile, meteorism abdominal, inapeten),
paraclinic investigaii (Ecografia: pancreas mrit de volum, meteorism abdominal) i
examenele de laborator (Amilaza: 187U/L; Amilazuria: 874U/L; Bilirubina direct:
0,25mg/dl; Bilirubina total: 0,52 mg/dl; Colesterol: 138mg/dl; Creatinin: 1,19mh/dl;
GGT: 26 U/L; Glicemie: 93 mg/dl; TGO: 20 U/l; TGP: 20U/l; Uree seric: 32 mg/dl;
VSH: 30 mg/dl; Hemoleucogram complet: WBC: 7,71 10^9/L; BAS#:0,04 10^9/L;
BAS%: 0,5%; NEU#: 3,92 10^9/L; NEU% : 50,9%; EOS#: 0,21 10^9/L; EOS%: 2,7%;
LIC#: 0,16; LIC%: 2,1%; RBC: 4,50 10^12/L; HBG: 13g/dl; MCV: 92,9 fL;
MCH: 28,9 pg; MCHC: 31,1 g/dl; RDW-CV:12,7%; RDW-SD:45,4 fL; HCT: 41,8%;
PLT :299 10^9/L; MPV: 8,1 fL; PDW: 15,9; PCT: 0,242%; PLCC :57 10^9/L;
PLCR : 22,4%) s-a confirmat diagnosticul medical :
1. Pancreatit acut.
2. Sindrom dispeptic.
Am stabilit urmtoarele diagnostic de nursing:
Durere datorat procesului inflamator manifestat prin durere n etajul abdominal
superior, difuz, de intensitate medie.
Anxietate datorat neacceptrii bolii manifestat prin nelinite, agitaie.
Alimentaie insuficient cantitativ i calitativ datorat durerii manifestat prin
inapeten.
Constipaie datorat alimentaiei neadecvate manifestat prin absena scaunului de
mai multe zile 1 scaun/ 3zile balonare, meteorism abdominal, crampe abdominale.
Dispnee datorat durerii manifestat prin polipnee 22 respiraii/min.
Postur inadecvat datorat crampelor abdominale manifestat prin oboseal
muscular, dificultate de a-i schimba poziiaInsomnie datorat durerii manifestat prin
ore insuficiente de somn, treziri frecvente.
Comunicare ineficient la nivel afectiv datorat anxietii manifestat prin dificultate
de a- i exprima sentimentele, emoiile, nchidere n sine .
Cunotine insuficiente datorit inaccesibilitii la informaii manifestat prin cerere de
informaii, cunotine insuficiente despre boal, msuri de prevenire i tratament.
Culpabilitate datorit anxietii manifestat prin amrciune, perceperea bolii ca pe o
pedeaps, autoacuzare.
Devalorizarea datorat anxietii manifestat prin sentiment de inutilitate, descurajare,
pierderea imagini de sine.
Pe perioada spitalizrii a urmat tratament cu: Ringer 500 ml/ 2 zi perfuzie,
Vitamina B1 2 ml 1f/zi i.v, Vitamina B6 2 ml 1f/zi i.v, Ketoprofen 2 ml 1f/zi i.v,
Sulcef1000mg 1flacon la 12 ore i.v., No-spa 2 ml 1f/zi i.m., Controloc 40 mg 1flac la 12
ore i.v., Algifen 5 ml 1/zi i.v, Metoclopramide 2ml 1f la nevoie i.v.
I-am acordat urmatoarele ingrijiri proprii si delegate:
Msurarea i notarea funciilor vitale n foaia de observaie.
Observ durerea: durere localizat n etajul superior abdominal, difuz, de intensitate
medie
Asigur repaus la pat post alimentar i de lichide
Aplic pung cu ghea n regiunea epigastric
Aez pacientul n poziie confortabil
Aerisesc ncperea i schimb lenjeria de pat i de corp de cte ori este nevoie,
Umezesc aerul din ncpere
ntind cearafului
nv pacientul tehnici de relaxare
Respect regimul dietetic
Evitarea expunerii tegumentelor i mucoaselor la ageni iritani
ncurajez pacientul la orice progres obinut
Implic pacientul n efectuarea ngrijirilor
Administrez tratamentul prescris de medic
Observ comportamentul pacientului
Observ gradul de anxietate al pacientului i ajut pacientul sa-i recunoasc
anxietatea
Identific mpreun cu persoana cauza anxietaii
Favorizez adaptarea persoanei la noul mediu
Asigur un climat cald, de securitate, de nelegere i empatie
Petrec timp mpreun cu pacientul pentru ai permite sa-i exprime incertitudinile

20
Furnizez explicaii clare i deschise asupra ngrijirilor programate
Pregtesc pacientul pentru investigaii
Rspund la ntrebrile persoanei
Cercetez apetitul: inapeten
Explorez gusturile i obiceiurile alimentare ale pacintului
Explorez preferinele pacintului asupra alimentelor premise i interzise
Cntresc pacientul zilnic
Primele 4 zile asigur repaus alimentar i de lichide
Alimentez pacientul parenteral, cu perfuzii cu Glucoz 5% , soluie Ringer
Dup 4 zile ncep alimentaia pe cale natural servind pacientul cu 400 ml ceai/24 h
sup strecurat, treptat adaug i alte alimente
Contientizez pacientul asupra importanei regimului alimentar
Fac bilanul lichidelor ingerate i eliminate 2000ml ingerat 1200ml eliminat
Servesc pacientul cu alimente la temperature moderat
Las pacientul sa aleag alimentele dup gusturile sale respectnd regimul
Msor si notez respiraia: polipnee, frecven respiratorie 22 respiraii / min
Asigur igiena nasului i a caviti bucale
Asigur o poziie care s favorizeze respiraia (eznd)
nv pacientul exerciii de respiraie
nv pacientul s efectueze gimnastic respiratorie
nv pacientul s renune la obiceiurile duntoare (fumatul)
nv pacientul s alterneze perioadele de activitate cu cele de repaus
ncurajez n permanen pacientul i l ajut s i sadisfac celelalte nevoi
Urmaresc i notez n foaia de observaie consistena i frecvena scunului: absena
scaunului de mai multe zile 1 scaun/ 3zile
Stabilesc mpreun cu pacientul un orar regulat de eliminare
Hidratez pacientul pec ale oral i partenteral
Asigur o alimentaie hidric n primele 48 h
Servesc pacientul cu ceaiuri nendulcite, treptat adugnd cantiti mici de sup
stercurat de legume, carne slab, fiart, brnz de vaci
Recoltez materii fecale pentru coprocultur
Educ pacientul s cur i s usuce regiunea anal dup fiecare scaun
l linitesc i l ncurajez pe pacient sa-i exprime sentimentele n legtur cu starea

21
Observ poziia pacientului
Planific un program de exerciii mpreun cu pacientul n funcie de capacitatea sa
Schimb poziia pacientului la fiecare 2 ore
Pregtesc materialele necesare pentru administrarea tratamentului
Administrez tratamentul prescris de medic pentru combaterea durerii
Asigur igiena riguroas a tegumentelor i mucoaselor
nv pacientul s fac exerciii de respiraie profund
ncurajez pacinetul i i redau ncrederea pacientului c imobilitatea sa este o stare
temporar i c i va putea relua mersul
Suplinesc pacientul n sadisfacerea nevoilor sale, l servesc la pat cu cele necesare
Pregtesc i nsoesc pacientul pentru investigaii
Observ i notez calitatea i orarul somnului
ntogmesc un program de odihn corespunztor mpreun cu pacientul
Asigur mbrcminte lejer
Servesc pacientul cu o can de ceai cald nainte de culcare
Calmez durerea
Identific nivelul i cauza anxietii
nv pacientul s citeasc, s asculte muzic, s fac o baie cald nainte s se
culce
nv pacientul s practice tehnici de relaxare i exercii de respiraie nainte de
culcare
Creez un climat de ncredere, linitesc i ncurajez pacientul pentru a-i recpta
echilibrul psihic
Pun n valoare capacitiile i realizrile anterioare ale bolnavului
Dau posibilitatea pacientului sa-i exprime nevoile, sentimentele, dorinele
Asigur un climat de nelegere i empatie
Dau posibilitatea pacientului s ia singur decizii
nv pacientul tehnici de afirmare de sine, de comunicare, de relaxare
Antrenez pacientul n diferite activiti, care s-i dea sentiment de utilitate
l supraveghez n permanen
Petrec o perioad de timp, zilnic, cu pacientul pentru ai permite s-i exprime
sentimentele
ncurajez pacientul sdezvolete contacte sociale, s participle la activiti recreative

22
Explorez nivelul de cunotine ale bolnavului privind despre boal prevenie i
tratament
Stimulez dorina de cunoatere
Contientizez pacientul asupra propriei responsabiliti privind sntatea
Educ pacientul s evite prnzurile copioase, alcoolismul, s fac tratamentul correct
Organizez activiti educative
Rspund la toate ntrebrile pacientului
Verific dac bolnavul a neles corect mesajul transmis i dac i-a nsuit noile
cunotine
Facilitez vizitele prietenilor i familiei
Identific obiceiurile i deprinderile greite i le corectez
Facilitez sadisfacerea convingerilor sale
Ajut pacientul s-i rectige stima de sine
Comunic des cu pacientul
Planific mpreun cu pacientul activiti care s-i dea sentimental utilitii
Observ i notez orice schimbare n comportamentul pacientului
Observ aspiraiile, sentimentele, interesele i capacitiile pacientului
Observ reaciile de sadisfacie sau nemulumire ale pacientului
Identific mpreun cu pacientul factorii care l mpiedica s se realizeze
ndrum pacientul spre activiti atractive i utile
Ajut pacientul s se adapteze la noul rol
l ajut s se integreze n colectiv
Dup 7 zile de spitalizare sa externeaz (vindecat) i urmeaz recomandrile:
1. Regim igieno-dietetic
2. Tratament 60 zile:
Nolpaza 40 mg 2tb/zi, 1 tb dimineaa + 1tb seara
Kreon 25000 2 caps./zi 1caps la masa de prnz + 1 caps. La masa de sear

23
24