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Salud Mental

ISSN: 0185-3325
perezrh@imp.edu.mx
Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn
de la Fuente Muiz
Mxico

de la Pea-Olvera, Francisco; Palacios-Cruz, Lino


Trastornos de la conducta disruptiva en la infancia y la adolescencia: diagnstico y tratamiento
Salud Mental, vol. 34, nm. 5, septiembre-octubre, 2011, pp. 421-427
Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz
Distrito Federal, Mxico

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=58221288005

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Salud Mental 2011;34:421-427 Trastornos de la conducta disruptiva en la infancia y la adolescencia

Trastornos de la conducta disruptiva en la infancia


y la adolescencia: diagnstico y tratamiento
Francisco de la Pea-Olvera,1 Lino Palacios-Cruz2

Artculo original

SUMMARY RESUMEN

Disruptive behavior disorders (DBD) in childhood and adolescence Los Trastornos de la Conducta Disruptiva (TCD) en la infancia y la ado-
are among the most frequent reasons for consultation and counseling. lescencia constituyen uno de los motivos ms frecuente de consulta.
In Oppositional Defiant Disorder (ODD), psychosocial En el Trastorno Negativista y Desafiante (TND) el tratamiento
management is the therapeutic intervention of choice. Training psicosocial es la intervencin teraputica de primera eleccin. Los
parents and caregivers in the behavioral management of the child programas de intervencin desde una perspectiva conductual
or early adolescent (12 to 15 years) is the best interventions. abarcan todos los contextos: familiar, escolar y del propio nio o
Behavioral perspective needs to cover all contexts: family, school, adolescente. El clnico debe considerar importante cualquier
and the child. The clinician must make an individualized treatment informacin obtenida de otros informantes, vgr. maestros, para
plan. The parents suggested interventions should be based on those realizar un plan de tratamiento individualizado. Las intervenciones
with the greatest empirical evidence. The use of drugs may be useful sugeridas a los padres deben basarse en las de mayor evidencia
as an addition to psychosocial interventions for symptomatic cientfica. El uso de medicamentos puede ser til como tratamiento
treatment and comorbid conditions. Severe and persistent ODD may adjunto a las intervenciones psicosociales, para el tratamiento
require prolonged and intensive treatment. Brief interventions are sintomtico y el de las comorbilidades. Cuando el TND es intenso y
usually ineffective. persistente se pueden requerir tratamientos prolongados e intensivos.
Conduct disorder (CD) is a mixed manifestation that needs Las intervenciones cortas usualmente son inefectivas.
biological, psychological and social therapeutic intervention. El Trastorno Disocial (TD) es un fenmeno que por su naturaleza
Psychopharmacological treatment alone is never enough. Studies with mixta, biolgica, psicolgica y social, requiere de una intervencin
drugs for the treatment of CD may be grouped by type of drug used: teraputica integral. La magnitud del efecto global de los frmacos en
mood stabilizers, antipsychotics and stimulants. The overall effect el tratamiento de la agresin es de 0.56. Actualmente slo tres
size of psychotropic agents in the treatment of aggression is 0.56. tratamientos psicosociales han sido adecuadamente evaluados: a) El
Currently only three psychosocial treatments have been adequately entrenamiento para padres, b) el entrenamiento cognitivo en
evaluated: A) Training for parents, B) Cognitive training in problem- habilidades para resolver problemas y c) la terapia multisistmica.
solving skills and C) Multisystemic therapy.
Conclusiones
Conclusions Los padecimientos externalizados como el TND y el TD; constituyen
ODD and CD are among the most frequent and severe mental algunos de los problemas ms frecuentes y graves dentro de los
disorders in childhood and adolescence. The treatment of these trastornos mentales de inicio en la infancia y la adolescencia. El
conditions must be multimodal or multisystemic, including tratamiento de estos padecimientos debe tener un enfoque
pharmacological, psychoeducational and psychotherapy. multimodal o multisistmico que incorpore las aproximaciones
farmacolgicas, psicoeducativas y psicoteraputicas necesarias.
Key words: Disruptive behavior, diagnosis, treatment, children
adolescents. Palabras clave: Conducta disruptiva, diagnstico, tratamiento, ni-
os y adolescentes.

INTRODUCCIN y psiquitrica.1 Los TCD tambin se han conocido como


problemas o padecimientos externalizados2,3 o del com-
Los trastornos de la conducta disruptiva (TCD) en la in- portamiento perturbador. Esta dimensin ha incluido
fancia y la adolescencia constituyen uno de los motivos ms problemas conductuales y los causados por el consumo de
frecuentes de consulta y asistencia psicolgica, neurolgica alcohol y sustancias. El Manual Diagnstico y Estadstico

1
Departamento de Fomento a la Investigacin, Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz.
2
Subdireccin de Investigacin Clnica, Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz
Correspondencia: Dr. Francisco de la Pea. Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz. Calz. Mxico-Xochimilco 101, San Lorenzo
Huipulco, 14370, Mxico, DF. Email: adolesc@imp.edu.mx

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para los Trastornos Mentales (DSM, por sus siglas en in- o menos continua y en el que estn presentes algunos de los
gles), en su cuarta versin,4 incluye el trastorno por dficit siguientes comportamientos: Encolerizarse y prorrumpir en
de atencin con hiperactividad (TDAH), el trastorno pataletas (berrinches), discutir con adultos, desafiarlos ac-
negativista y desafiante (TND), el trastorno disocial (TD), tivamente o rehusarse a cumplir sus demandas, molestar
as como los trastornos por uso de sustancias (TUS) y al tras- deliberadamente a otras personas, acusar a otros de sus erro-
torno explosivo intermitente (TEI). Este ltimo, forma parte res o mal comportamiento, ser susceptible o fcilmente mo-
de los trastornos del control de los impulsos, comrbido fre- lestado por otros, mostrarse enojado y resentido, rencoroso
cuentemente con los padecimientos externalizados. Consi- y vengativo. Si bien el TND tiene una relevancia clnica
derando que el TND y el TD constituyen los padecimientos importante, son relativamente pocos los conocimientos que
claves en los TCD dentro del DSM-IV y que corresponden a tenemos sobre l, posiblemente debido a la falsa creencia
las categoras de los trastorno de conducta (F.90)5 de la Cla- de considerar a este trastorno como una variante o una ma-
sificacin Internacional de Enfermedades de la OMS (ICD, nifestacin del TD.4 El diagnstico del TND es clnico y no
por sus siglas en ingls), en su dcima edicin, en especial al se requieren de exmenes de laboratorio o gabinete.
conjunto F91.0, F91.1 y F91.2 de los trastornos de conducta y
el F91.3 que corresponde al trastorno oposicionista y desa- Etiologa
fiante, las descripciones clnicas y teraputicas se centrarn
en estos dos padecimientos. Ha sido difcil diferenciar los factores etiolgicos del TND,
El trastorno negativista y desafiante se caracteriza por toda vez que las investigaciones realizadas estn orienta-
la manifestacin de un patrn de conducta hostil (discutir, das al TD. Sin embargo es posible al menos identificar al
desobedecer, etc.), preferentemente contra la autoridad. Se menos tres tipos de factores: los biolgicos, los psicolgi-
inicia durante la infancia y genera deterioro en el funcio- cos y los sociales.
namiento de al menos dos reas en la escuela, el hogar o Factores biolgicos: Existen patrones familiares de
los amigos.4 psicopatologa asociada como son el TDAH, TUS y los tras-
El trastorno disocial se caracteriza por un patrn per- tornos afectivos.10 Adems se han implicado factores de
sistente y repetitivo de violacin a las reglas y normas que temperamento difcil en nios que posteriormente desa-
se marcan para la edad (mentir, robar, lastimar, etc.). Se rrollan TND.11
inicia durante la infancia y genera deterioro en el funcio- Factores psicolgicos: Se ha asociado con el apego inse-
namiento de al menos dos reas en la escuela, el hogar o guro as como con los cuidados parentales deficientes.12
los amigos.4 Adems los nios agresivos muestran fallas en el reconoci-
En 2007 la Academia Americana de Psiquiatra de Ni- miento de las claves sociales, tienen una atribucin agresi-
os y de Adolescentes (AACAP por sus siglas en ingls) va equivocada sobre las conductas de los pares, lo que ge-
difundi los parmetros prcticos para el diagnstico y el nera pocas soluciones a los problemas y tienen la expecta-
tratamiento del TND.6 De igual forma, en Mxico, duran- tiva de ser recompensados por sus respuestas agresivas.13
te 2010, el Hospital Psiquitrico Infantil Juan N. Navarro Factores sociales: La pobreza, la falta de estructura so-
public sus Guas Clnicas. La gua clnica no. 2 corres- cial y la violencia en la comunidad contribuyen al diag-
ponde a los trastornos de conducta.7 El Instituto Nacio- nstico del TND.14 Debe tenerse en mente que existe una
nal de Psiquiatra RFM, por medio de la Clnica de Ado- alta comorbilidad entre el TND, el TDAH y el TD, por lo
lescentes public las Guas Clnicas para el TND8 y para que estos nios y adolescentes experimentan mltiples fac-
el TD.9 Estas publicaciones constituyen parte importante tores de riesgo intraindividuales y contextuales, que se ini-
para la preparacin de este artculo y se recomienda su cian en la infancia y pueden llevar a una formacin adver-
consulta para quienes buscan parmetros o guas amplia- sa en la personalidad como la ltima manifestacin del ries-
das. El objetivo principal de esta revisin es mostrar los go global de psicopatologa externalizada.15
datos ms relevantes para el diagnstico y el tratamiento
de los TCD. Epidemiologa

En la poblacin general la prevalencia del TND se estima


TRASTORNO NEGATIVISTA Y DESAFIANTE en aproximadamente 1 al 16%.16 Alrededor del 75% de los
sujetos con TDAH presentan al menos un trastorno
Definicin y caractersticas clnicas comrbido, siendo el TND el ms frecuente. El TND
incrementa el riesgo de padecer TD en la adolescencia y un
El TND se define por un patrn recurrente, que causa un trastorno antisocial de la personalidad (TAP) en la edad
deterioro clnicamente significativo, de conducta adulta. La co-ocurrencia del TND y el TD con el TDAH
negativista, desafiante, desobediente y hostil dirigido a las guarda una relacin bidireccional, es decir, en nios y ado-
figuras de autoridad, que debe manifestarse de forma ms lescentes con TDAH y la presencia del TND o el TD se ha

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estimado entre el 15 al 60%; en el sentido opuesto, entre el dos los contextos, el familiar, el escolar y el del propio nio.
70 al 80 % de los nios y adolescentes con TC o TND cum- La mayora de los modelos de intervencin conductual par-
plen los criterios para un TDAH.6 ten del anlisis de la conducta mediante el enfoque denomi-
nado ABC (Antecedents, Behavior, Consequences, por sus si-
Tratamiento glas en ingls).
Uno de los programas ms ampliamente usados en el
Los once principios generales que recomiendan los tratamiento del TND es el programa de Russell Barkley. El
parmetros prcticos de la AACAP6 para el TND se men- programa de Barkley consta de ocho pasos con los que se
cionan en el cuadro 1. pretende mejorar la conducta, las relaciones sociales y la
Una vez confirmado el diagnstico de certeza de que la adaptacin general en casa del nio y del adolescente tem-
conducta observada se trata del TND, el manejo psicosocial prano. Estos son: aprender a prestar atencin positiva al
es la intervencin teraputica de primera eleccin. Una re- menor, usar el poder de su atencin para conseguir que
comendacin que ayudar en las consideraciones de la in- obedezca, dar rdenes de forma eficaz, ensearlo a no in-
tervencin psicosocial y en las indicaciones especficas de terrumpir actividades, establecer en casa un sistema de re-
tratamiento del nio y del adolescente temprano, es consi- compensa con fichas, aprender a castigar el mal comporta-
derar la presencia del TND en presencia o no de un TD. Den- miento de forma constructiva, ampliar el uso de tiempo
tro de las intervenciones con mayor evidencia se encuentra fuera y aprender a controlar al menor en lugares pbli-
el entrenamiento de los padres o cuidadores en el manejo cos.18 Un estudio comparativo entre el entrenamiento a los
conductual del nio o del adolescente temprano (12 a 15 padres impartido por enfermeras o psiclogos vs. el auto-
aos).17 Dichas intervenciones se basan en el supuesto teri- adiestramiento con la lectura del material bibliogrfico, de-
co de que la mala conducta es la consecuencia de prcticas mostr que tanto el adiestramiento dirigido por un tercero
parentales inadecuadas e inconsistentes, adems de no con- como el auto-adiestramiento bibliogrfico eran eficaces en
tingentes. Por este motivo, el nio ha aprendido que la con- la reduccin de las conductas negativistas y desafiantes de
ducta oposicionista es eficaz para manipular a los adultos los nios.19 Las intervenciones en adolescentes mayores (16
con el fin de que cedan ante sus deseos. Los programas de a 17 aos) deben incluir a la intervencin psicoeducativa
intervencin desde una perspectiva conductual abarcan to- familiar o la terapia familiar.
El tratamiento farmacolgico del TND se dirige princi-
Cuadro 1. Parmetros prcticos para el trastorno negativista y palmente a la comorbilidad como el TDAH, el TD o la sos-
desafiante de la Academia Americana de Psiquiatra de Nios y pecha de un trastorno afectivo y/o ansioso sub-sindromtico
Adolescentes y deber ser realizado por un mdico especialista en el rea
de la salud mental.
1. La evaluacin el tratamiento ptimo del TND exigen una adecua-
da alianza teraputica con el nio o adolescente y sus padres.
2. Los aspectos culturales deben ser tomados en consideracin
en el diagnstico y tratamiento. TRASTORNO DISOCIAL
3. La evaluacin del TND debe incluir informacin obtenida di-
rectamente del nio o adolescente as como de sus padres en Definicin y caractersticas clnicas
las reas de los sntomas bsicos, la edad de inicio, la dura-
cin de los sntomas y el grado de deterioro funcional. El TD es el trastorno externalizado ms grave y est carac-
4. Debe considerarse la comorbilidad psiquitica. terizado por un patrn repetitivo y persistente de conduc-
5. El clnico debe considerar importante cualquier otra informa- ta que incluye la violacin de los derechos bsicos de los
cin obtenida de otros informantes, vgr. maestros. dems, de las normas sociales o de las leyes. El TD es uno
6. Es recomentable el uso de instrumentos o entrevistas en la eva- de los trastornos psiquitricos ms comunes en muestras
luacin y seguimiento. clnicas y comunitarias de poblacin adolescente.9
7. El clnico debe realizar un plan de tratamiento individualizado. El TD se caracteriza por cuatro reas de manifestacin:
8. Las intervenciones sugeridas a los padres deben basarse en las Agresin a personas y animales, destruccin de la propie-
intervenciones con mayor evidencia emprica. dad, fraudulencia/robo y violaciones graves a las normas.
9. El uso de medicamentos puede ser til como tratamiento ad- Esta categora incluye una serie de manifestaciones muy
junto a las intervenciones psicosociales, para el tratamiento
heterogneas que se han descrito como: Fanfarroneo, ame-
sintomtico y de las condiciones comrbidas.
naza o intimidacin a otros, peleas fsicas, uso de armas
10. Cuando el TND es severo y persistente se pueden requerir tra-
que puede causar un dao fsico grave a otras personas
tamientos prolongados e intensivos.
(palo, botella, navaja, pistola), manifestacin de crueldad
11. Deben evitarse intervenciones donde se exponga al nio o al
adolescente a escenarios o situaciones de miedo para conven- fsica con personas o con animales; robo, forzar a alguien a
cerlo de desistir de sus conductas. Las intervenciones cortas mantener una actividad sexual, provocar deliberadamente
usualmente son inefectivas. incendios con la intencin de causar daos graves, destruc-

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cin deliberada de propiedades de otras personas, irrup- Cuadro 2. Gua para la evaluacin y tratamiento del trastorno de
cin violenta a la casa o el automvil de otra persona; ex- conducta intenso e indicaciones para su tratamiento farmacolgico
presin de mentiras para obtener beneficios, favores o evi- 1. Manejo de crisis en caso necesario
tar obligaciones, robo de objetos de cierto valor sin enfren- Hospitalizacin y terapia de crisis.
tar a la vctima, permanecer fuera de casa de noche a pesar Antipsicticos si persiste la agresividad.
de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamien- 2. Evaluar la psicopatologa del adolescente y su contexto
to antes de los 13 aos de edad; se presentan fugas noctur- Vulnerabilidades psiquitricas.
Ambiente familiar y contexto social.
nas de casa por lo menos en dos ocasiones e irse de pinta
Funcionamiento acadmico.
escapando de la escuela.4 El DSM especifica el tipo, de ini- Alteraciones cognitivas.
cio en la infancia o en la adolescencia y la intensidad en Historia de tratamientos previos.
leve, moderada o grave, por el nmero de sntomas pre- 3. Escoger las intervenciones apropiadas para cada caso indivi-
sentes. El diagnstico del TD es clnico y no se requieren dual de acuerdo a la evaluacin previa
de exmenes de laboratorio o gabinete. Terapia familiar, terapia cognitivo conductual, terapia
Bajo la perspectiva del desarrollo el TD puede tener multisistmica, etctera.
cuatro trayectorias: una primera, que incluye al grupo de 4. Considerar farmacoterapia cuando
Persiste el trastorno de conducta.
individuos con leves pero sostenidas manifestaciones
Existe morbilidad psiquitrica asociada.
conductuales a lo largo del desarrollo; una segunda, de
5. Despus de la prescripcin, evaluar
sujetos que inician en la infancia y cuya conducta se limita
Aceptacin del tratamiento por el adolescente y su familia.
al concluir sta; una tercera, de sujetos que inician en la Cuantificar los sntomas blancos y hacer seguimiento.
adolescencia y la cuarta, que se inicia en la infancia y per- 6. Escoger el medicamento de acuerdo a los puntos 4 y 5
siste a lo largo del desarrollo.20 Se debe tener en mente la TDAH: estimulantes.
trayectoria del TD que cada paciente presenta con el fin de Labilidad emocional: Estabilizadores del nimo.
adecuar e individualizar las opciones de tratamiento. Agresividad: Estabilizadores del nimo o antipsicticos.
Ansiedad: Antidepresivos.
Las diferencias individuales en la agresividad
(predatoria vs. no predatoria, abierta vs. encubierta) son 7. Siempre utilizar intervencin psicosocial y de apoyo a la familia
tan estables como las diferencias individuales en la inteli-
gencia y varios estudios han demostrado que la presencia las indicaciones para su tratamiento farmacolgico se mues-
de agresin y violencia juvenil son predictores de delin- tran en el cuadro 2.21
cuencia en el futuro. El mejor predictor de la continuidad
de las conductas agresivas es que stas se hayan iniciado Tratamiento farmacolgico
antes de los 10 aos.21
Recientemente se public una revisin sobre las pro- La sola intervencin farmacolgica nunca ser suficiente y
puestas de modificaciones en el TD para el DSM-5 donde el debe circunscribirse para el manejo de la agresividad y las
protocolo diagnstico para este padecimiento debiera in- comorbilidades. Los estudios con medicamentos para el
cluir: evaluacin de un subtipo limitado a la infancia, histo- tratamiento del TD se pueden agrupar por el tipo de fr-
ria psiquitrica familiar, rasgos de callo emocional, crite- maco utilizado: estabilizadores del nimo, antipsicticos y
rios especficos para mujeres y preescolares, uso temprano estimulantes. El litio es el medicamento con mayor docu-
de sustancias y biomarcadores psicolgicos, genticos y de mentacin de tratamientos exitosos en estudios controla-
imgenes cerebrales.22 dos (rango de dosis 0.5 a 2.1 g/da). Existen tres estudios
controlados con antipsicticos tpicos (haloperidol con
Epidemiologa dosis de 1 a 6mgs/da) y dos con atpicos donde se han
disminuido los sntomas. Se recomienda el uso de
La tasa reportada de este trastorno en muestras comunita- antipsicticos atpicos como la risperidona (dosis de 1.5 a
rias vara de entre 1.5 a 3.4%. Esta alteracin es cuatro ve- 4mgs/da) o el aripiprazol (dosis de 5 a 15mgs/da). Se
ces ms frecuente en hombres que en mujeres; en las mues- debe tener en mente el perfil de efectos colaterales del litio
tras clnicas se presenta con una alta comorbilidad tanto y de los antipsicticos, tanto los tpicos como los atpicos.
de padecimientos externalizados como internalizados.21 En especial, con los segundos se deben tener en cuenta los
cambios metablicos asociados con su uso prolongado. En
Tratamiento el caso de los estimulantes se ha visto cmo el metilfenidato
(dosis de 0.6 a 1mgs/kg/da) disminuye los sntomas del
El TD es un fenmeno que por su naturaleza mixta, biol- TD aun sin el diagnstico del TDAH. Algunos otros agen-
gica, psicolgica y social, requiere de una intervencin te- tes farmacolgicos como los antidepresivos (bupropin) o
raputica integral mejor conocida como multimodal.23 La los agonistas alfa adrenrgicos (clonidina) han sido utili-
gua para la evaluacin y el tratamiento del TD intenso y zados para disminuir sntomas agresivos.24

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Muy recientemente se public un estudio abierto en nente con influencias que son recprocas y dinmicas. Tie-
preescolares sin discapacidad intelectual pero con proble- ne como objetivo identificar los problemas actuales del
mas de conducta. Incluy a 10 sujetos, ocho hombres y dos adolescente y su familia dentro del ambiente comunitario,
mujeres. La dosis media diaria de risperidona en el perio- analizar los problemas identificados con base en la
do de ocho semanas fue de 0.78mgs/da con un mximo interaccin dinmica de los subsistemas involucrados, y
de 1.50mgs/da. Se utiliz la escala de impresin clnica por ltimo disear las intervenciones que se adecuen a cada
global (CGI por sus siglas en ingls) para evaluar la mejo- caso particular. Estas intervenciones deben ser realizadas
ra. La risperidona se asoci con una reduccin del 78% en en el ambiente natural en el que se desenvuelve el nio o el
la puntuacin de gravedad del CGI. La tolerabilidad fue adolescente. Los principios sobre los que se basa la TMS
buena y no se observaron serios efectos colaterales. Se de- son: 1. Comprender la forma en que interactan los proble-
tectaron incrementos estadsticamente significativos en el mas que se identifican. 2. El terapeuta favorece lo positivo
nivel de la prolactina (p<0.05), pero no hubo manifesta- de la intervencin con el fin de motivar a los padres y al nio
cin de sntomas clnicos asociados con la prolactinemia.25 o al adolescente a que participen. 3. Las intervenciones estn
Antes de prescribir se recomienda al clnico revisar los diseadas para promover entre los miembros de la familia
parmetros prcticos para el uso de medicacin psicotrpica las conductas responsables. 4. Las intervenciones estn en-
en poblacin peditrica, publicados por la Academia Ameri- focadas al presente y orientadas a la accin sobre problemas
cana de Psiquiatra de Nios y de Adolescentes.26 especficos y bien definidos. 5. Las intervenciones estn orien-
En los ltimos aos se public una revisin sobre la efi- tadas secuencialmente hacia los diferentes sistemas que man-
cacia y la magnitud del efecto (ME) de los diferentes medi- tienen el problema. 6. Las intervenciones se disean toman-
camentos en la agresin. La ME global de los agentes do en cuenta el nivel de desarrollo del nio o del adolescen-
psicotrpicos en el tratamiento de la agresin fue de 0.56. A te. 7. Las intervenciones requieren la participacin activa y
pesar de la variabilidad en los diagnsticos psiquitricos los permanente de la familia. 8. Se hacen evaluaciones perma-
diferentes agentes seleccionados mostraron, individualmen- nentes de la efectividad de las intervenciones. 9. Las inter-
te, ME de moderada a grande sobre la agresin. La mayora venciones estn planeadas para promover la generalizacin
de los estudios se centraron en los nios ms pequeos (edad del tratamiento y para mantener los cambios a largo plazo.
media=10.4 aos), y fueron de corta duracin (siete a 70 das). La TMS tiene una duracin de entre tres y cinco meses con
Se encontraron mayores efectos con el metilfenidato para el la posibilidad de aumentar dicho periodo dependiendo de
tratamiento de la agresin comrbida con el TDAH (ME los resultados conseguidos.23
promedio=0.9) y para la risperidona en los jvenes con tras- La TMS ha demostrado su efectividad en agresores
torno de conducta disruptiva y coeficiente intelectual infe- sexuales juveniles, reduciendo los problemas causados por
rior al promedio (ME promedio= 0.9).27 su conducta sexual, la delincuencia, el uso de sustancias,
los sntomas externalizados y los problemas fuera de la
Tratamiento psicosocial casa.28 Tambin ha mostrado su efectividad costo beneficio
en comparacin contra la terapia individual en agresores
Actualmente slo tres tratamientos psicosociales han sido juveniles violentos.29
adecuadamente evaluados: 1. El entrenamiento para padres,
el cual esta dirigido a cambiar el patrn de relaciones padre-
hijo en el hogar; 2. Entrenamiento al nio y al adolescente EL CALLO EMOCIONAL Y LA PSICOPATA
en habilidades para resolver problemas, el cual se centra en
los procesos cognitivos asociados con el comportamiento Callo emocional
social y el reconocimiento sobre las consecuencias de sus
conductas; 3. la Terapia Multisistmica (TMS), la cual se En la bibliografa actual existe cada vez mas evidencia con
centra en los sistemas individuo-familia-ambiente como va respecto a la presencia del llamado callo emocional (CE)
para reducir los sntomas y promover el comportamiento como un distintivo para los subtipos de TD. Esta caracte-
socialmente adaptado.23 rstica involucra la ausencia de culpa o remordimiento, falta
El entrenamiento a padres ha sido descrito dentro del de empata por los dems, falta de preocupacin por el mal
tratamiento del TND. El entrenamiento en habilidades para desempeo personal en el trabajo o la escuela y una expre-
resolver problemas y reconocer las consecuencias de sus sin deficiente del afecto o afecto empalagoso.30 Esta ca-
conductas ofrece la oportunidad de modificar las manifes- racterstica se ha identificado como una forma violenta,
taciones agresivas. estable y grave de la conducta agresiva y antisocial. Se han
Los principios de la (TMS) se basan en la teora gene- identificado adems distintos patrones cognitivos en nios
ral de sistemas y en la teora social-ecolgica de con CE, incluyendo insensibilidad a los castigos, expecta-
Bronfenbrenner. Esta terapia considera al individuo y al tivas de una evolucin favorable de la agresin que ejerce
ambiente que le rodea como sistemas en conexin perma- y dficit en la empata.31

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Se han identificado factores etiolgicos relacionados con TD son muy heterogneas, ya que incluyen conductas su-
el CE, como lo muestran los estudios familiares. La hereda- mamente agresivas (vgr., asalto con arma de fuego, violen-
bilidad del TAP se ha estimado en 81% cuando tambin existe cia fsica y sexual) y otras menos agresivas (vgr., mentir o
una gran manifestacin de CE; en contraste, la heredabilidad irse de pinta). Existe una continuidad importante de su-
slo del TAP ha sido reportada en el 30% cuando se presen- jetos con TD, cuando se inicia de forma temprana, a mani-
tan pocos rasgos de CE. Se ha demostrado, en estudios de festaciones del TAP en la vida adulta. En la etiologa de los
gemelos, que existe una heredabilidad compartida entre el TCD participan componentes biolgicos y psicosociales. El
CE y el TD.32 Se ha estudiado la asociacin entre el CE y el tratamiento de estos padecimientos debe tener un enfoque
TD en muestras comunitarias de nios y adolescentes; el multimodal o multisistmico que incorpore dentro de sus
46.1% de los sujetos con TD mostr elevados rasgos de CE y intervenciones las aproximaciones farmacolgicas,
el 2.5% de los sujetos sin TD mostr elevados rasgos de CE; psicoeducativas y psicoteraputicas necesarias. A pesar de
los nios y adolescentes con TD y elevados rasgos de CE todas las opciones teraputicas ya comentadas existe poca
mostraron sntomas ms intensos de los TCD y un mayor especificidad por la gran variabilidad de las manifestacio-
riesgo de continuar con TD en una evaluacin tres aos des- nes conductuales. Algunos sujetos con TD y callo emo-
pus.33 El DSM-III inclua los rasgos de CE en el subtipo cional desarrollan psicopata, la que constituye un
poco socializado del TD, entre ellos, las alteraciones en las especificador relacionado a las conductas disruptivas ms
relaciones interpersonales producto de la falta de empata y intensas y graves de los TCD.
culpa. Es probable que el DSM-5 y la CIE-11 contengan
descriptores para la identificacin del CE.22 REFERENCIAS

Psicopata 1. Palacios L, Ulloa RE, De la Pea F. Trastornos externalizados concomi-


tantes. En: Trastorno por dficit de atencin diagnstico y tratamiento,
por Ruiz M. Mxico, D. F: Captulo 5; primera edicin; Editores de Tex-
El constructo de la psicopata asociado a la personalidad ha tos Mexicanos; 2003; pp. 57-80.
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CE, narcisismo e impulsividad. La mayora de los estudios 4. Asociacin Psiquitrica Americana. Manual Diagnstico y Estadstico para
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pequeas de poblacin infantil (predominantemente varo- 5. World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and
behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines.
nes) referida a la atencin clnica, lo cual limita la generali-
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Artculo sin conflicto de intereses

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