Captulo 17

Diverticulitis aguda
Julio A. Ducns
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

INTRODUCCIN

La enfermedad diverticular del colon es una entidad frecuente relacionada con

factores como la dieta pobre en fibra y la edad. La prevalencia aumenta con
la edad, oscilando entre el 5% a los 40 aos, el 30% a los 60 aos y el 65% a
los 85 aos. Los divertculos son pequeas hernias de la mucosa y submucosa
que ocurren a travs de la capa muscular del colon, justamente en los puntos
de mayor debilidad de la pared intestinal, que coinciden con los vasos rectos
que penetran a travs de la capa muscular. En realidad se trata de seudodiver-
tculos, dado que nicamente estn cubiertos por la serosa. El tamao es muy
variable pero la mayora oscilan entre 5 y 10 mm. Aunque pueden afectar a
todo el colon, son ms frecuentes en el sigma debido a las mayores presiones
endoluminales en este segmento.
Los divertculos no complicados no se relacionan con una clnica especfica.
La mayora de los pacientes permanecen asintomticos y los que refieren mo-
lestias, siempre inespecficas, pueden atribuirse a otros trastornos asociados
como el sndrome de intestino irritable, el meteorismo, estreimiento, etc. No
se ha demostrado que supongan un mayor riesgo de cncer colorectal. El 70%
de los pacientes con divertculos no presentarn complicaciones, mientras que
un 15-25% desarrollar diverticulitis o hemorragia diverticular en el 5 a 15%.
La diverticulitis aguda (DA) consiste en la perforacin macroscpica o micros-
cpica de un divertculo. Se atribuye a la erosin de la pared diverticular por
el aumento de la presin endoluminal y el decbito de restos fecales slidos.
La inflamacin de la mucosa y posterior necrosis focal llevan a la perforacin.
La expresin clnica depende de la gravedad de la perforacin y de la respuesta
del organismo. La mayora se limitan a una inflamacin de la pared, quedando
la perforacin cubierta por la grasa epiploica (diverticulitis simple o no compli-
cada). Un 25% presentarn complicaciones incluyendo: 1) abscesos adyacentes
o a distancia, 2) fstulas en rganos vecinos, 3) estenosis y obstruccin por la
inflamacin de la pared clica o por la compresin de un absceso y 4) peritoni-
tis estercorcea por perforacin libre. La pileflebitis (tromboflebitis supurativa
de la vena porta) es una complicacin infrecuente, pero grave.

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diagnstico ALGORITMO 1

1. En la mayora de los pacientes (70%) el dolor es referido al cuadrante infe-

rior izquierdo. Es de intensidad moderada y suele llevar varios das de evolucin.
Solo un 17% lo refieren como agudo. Ms de la mitad de los casos refieren episo-
dios previos similares, un dato de gran ayuda para el diagnstico. Cuando la DA
afecta al colon derecho o a un asa redundante de sigma, el dolor se localiza en
el cuadrante inferior derecho pudiendo simular una apendicitis. Pueden aparecer
otros sntomas poco especficos (tabla 1).
2. La exploracin abdominal revela dolor focal en el cuadrante inferior iz-
quierdo que se asocia a la palpacin de una masa sensible en el 20% de los casos.
Solo un 30% presentan fiebre > 38C.
3. El 65% de las DA cursan con leucocitosis. Su ausencia no excluye el diag-
nstico. Puede aparecer piuria estril cuando el proceso inflamatorio afecta a la
vejiga (flemn plvico). La aparicin de flora del colon sugiere una fstula colo-
vesical.
4. En la Rx de abdomen pueden aparecer signos de obstruccin intestinal o
aire libre que no son especficos de diverticulitis.
5. Ante la sospecha clnica de DA, el mtodo diagnstico de eleccin es la TC
con doble contraste (endovenoso y clico) que posee una sensibilidad y especifi-
cidad del 97 y 100% (tabla 2). El procedimiento permite confirmar el diagnstico,
evaluar la gravedad y diagnosticar las complicaciones (figura y tabla 3). La TC se
puede obviar en los cuadros leves o cuando ya se estableci el diagnstico de
DA con motivo de un episodio previo (salvo que exista la sospecha de complica-
cin, especialmente absceso, en cuyo caso la TC es obligada). La ecografa puede
ser una alternativa, tiene la ventaja del menor coste y no irradia, pero es ms
observador-dependiente. El enema opaco carece de fiabilidad.
6. Los pacientes que cursan con signos de obstruccin o suboclusin, en los
que la TC revela una estenosis por engrosamiento de la pared del colon, se pue-
de realizar con precaucin una colonoscopia con biopsias, siempre que no haya
signos de perforacin o peritonitis. Un 10% de los casos de diverticulitis presenta
dificultades de diagnstico diferencial con el cncer de colon. En algunos casos,
la naturaleza benigna o maligna de la obstruccin, solo puede establecerse des-
pus de la reseccin quirrgica.
7. El diagnstico diferencial de la DA incluye la gastroenteritis aguda (nu-
seas, vmitos y diarrea), la infeccin urinaria (fiebre y sndrome miccional), la
enfermedad de Crohn complicada con fstulas, oclusin o absceso y la colitis
isqumica (la rectorragia es infrecuente en la DA).

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 17 - Diverticulitis aguda

Aproximacin diagnstica a la diverticulitis aguda

Episodios similares previos

1
Dolor abdominal en Otros sntomas
cuadrante inferior izquierdo

2 4
Exploracin
Rx abdomen
fsica 3
Laboratorio

Sospecha clnica
de diverticulitis

6, 7
Diverticulitis no
5 Diverticulitis
complicada TC complicada

Abscesos
Obstruccin
Peritonitis
Fstula

TC: Tomografa Computarizada.

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TRATAMIENTO ALGORITMO 2

1. Los pacientes que presentan cuadros leves, muchas veces indistinguibles

de un sndrome de intestino irritable, pueden ser manejados de forma ambula-
toria. Son aquellos que toleran la va oral y no presentan afectacin del estado
general, fiebre alta ni leucocitosis. El tratamiento consiste en dieta pobre en
residuos y antibiticos: ciprofloxacino ms metronidazol o rifaximina durante
7 das.
2. Son indicaciones de hospitalizacin: los cuadros leves que afectan a pa-
cientes ancianos, los que presenten comorbilidad importante, los inmunodepri-
midos y los que tengan criterios de diverticulitis grave como fiebre alta, dolor
abdominal intenso o intolerancia oral.
3. El 70% de las DA no complicadas responden a tratamiento mdico basado
en antibiticos con actividad frente Gram-negativos y anaerobios (ciprofloxacino
ms metronidazol o amoxi-clavulnico) que pueden ser administrados por va
oral si hay tolerancia (tabla 4). Si no se objetiva mejora en 2-3 das, se ha de
reconsiderar el diagnstico y excluir complicaciones como el absceso. El 30% de
las DA no complicadas requieren finalmente tratamiento quirrgico.
4. La peritonitis estercorcea por perforacin libre o purulenta por rotura
de un absceso no comunicado con la luz intestinal, constituye una indicacin
de ciruga urgente. Tambin requieren ciruga urgente los casos de obstruccin
completa. El tratamiento con prtesis expandible por endoscopia, que es una
alternativa vlida en la obstruccin neoplsica, puede precipitar la perforacin
de la divertculitis. Cuando la obstruccin es incompleta, por compresin de un
absceso o por estenosis secundaria a la inflamacin, se puede resolver con tra-
tamiento mdico o reseccin electiva.
5. Los abscesos pequeos intramurales o paraclicos suelen responder al
tratamiento antibitico. Los de mayor tamao se tratan bien con drenajes percu-
tneos si son accesibles y no tienen una distribucin compleja. Posteriormente
se plantear la reseccin con anastomosis primaria.
6. Las fstulas ms frecuentes son la colovesical (65%) y la colovaginal (25%).
Normalmente estas fstulas no cierran solas pero tampoco requieren tratamiento
quirrgico urgente. La mejor opcin es la ciruga electiva en un tiempo con re-
seccin del segmento afectado y anastomosis primaria (opcin ms aceptada).
7. Una vez resuelto el episodio agudo debe realizarse una colonoscopia que
confirme el diagnstico (presencia de divertculos) y excluya lesiones como p-
lipos y cncer de colon.

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 17 - Diverticulitis aguda

1 Leve Diverticulitis aguda

Tratamiento ambulatorio Grave

3
Diverticulitis no complicada Diverticulitis
TC
complicada

2 Peritonitis
Tratamiento mdico
4
Ciruga urgente
Reevaluar:
Respuesta 48 horas TC?, Eco?
Colonoscopia? Obstruccin
NO
S
Absceso

7 5
Colonoscopia ambulatoria
Tratamiento mdico
Drenaje percutneo

Fstula

6
Ciruga electiva

Pileflebitis

Antibiticos
TC: Tomografa Computarizada.

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A B

C D

Figura. Imgenes obtenidas por TC: A) engrosamiento de la pared con divertculos

pequeos; B) divertculos y afectacin de la grasa periclica; C) absceso paraclico con
compresin del sigma; D) absceso a distancia en la pared abdominal.

Errores comunes en la prctica clnica

1. Ante un cuadro de dolor abdominal agudo localizado en el cuadrante inferior

izquierdo, hay que considerar firmemente el diagnstico de DA, pero sin caer en el
sobrediagnstico. De una serie de 319 pacientes manejados como diverticulitis, en
35 casos la colonoscopia posterior no confirm el diagnstico. Las enteritis agudas
infecciosas pueden simular un cuadro parecido y son frecuentes.
2. La diverticulitis puede debutar como una apendicitis aguda cuando el diver-
tculo afectado se encuentra en el colon derecho o en un asa redundante del sigma
situada en la fosa ilaca derecha. Debe considerarse esta posibilidad en todo pa-
ciente, con dolor abdominal agudo en FID, especialmente si se trata de un anciano.
3. La mayora de las DA no requiere ciruga de urgencia. Sin embargo, en de-
terminadas circunstancias, posponer la intervencin puede llevar a complicaciones
indeseables o desenlace fatal. Ejemplos claros son la peritonitis por rotura de un
absceso y/o la estercorcea por perforacin libre. La obstruccin intestinal es otra
situacin en la que se debe intervenir, aunque existan dudas sobre la naturaleza

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 17 - Diverticulitis aguda

inflamatoria o neoplsica. Tambin se incluyen en este grupo los pacientes con diver-
ticulitis no complicada que no responden adecuadamente al tratamiento antibitico y
presentan un deterioro del estado general.

Tabla 1. Sntomas asociados a la diverticulitis aguda

Sntoma %

Dolor en cuadrante inferior izquierdo 70

Fiebre 50 - 14

Vmitos 20 - 62

Estreimiento 50

Diarrea 25 - 35

Sntomas urinarios 10 - 15

Tabla 2. Hallazgos en la TC sugestivos de diverticulitis aguda

Signo %

Aumento de la densidad de tejidos blandos y grasa periclica 98

Divertculos 84

Engrosamiento de la pared del colon 70

Masas sugestivas de flemn y colecciones lquidas 35

correspondientes a abscesos periclicos

Tabla 3. Clasificacin de Hinchey de la gravedad de una diverticulitis aguda con

perforacin

I. Absceso periclico o mesentrico circunscrito

II. Absceso localizado a distancia

III. Peritonitis generalizada debida a la rotura del absceso plvico o retroperitoneal no

comunicado con la luz intestinal

IV. Peritonitis fecaloide debida a la perforacin libre de un divertculo comunicado con

la luz intestinal

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Tabla 4. Pautas de antibioterapia emprica en la diverticulitis

Diverticulitis no complicada
a) Rifaximina 400 mg/8 horas, 10 das
b) Ciprofloxacino 500/12 horas ms metronidazol 500 mg/8 horas por v.o,
10 das
c) Amoxicilina - clavulnico: 875/125 mg/12 horas
d) Moxifloxacino en hipersensibilidad a metronidazol y betalactmicos
Diverticulitis complicada
a) Monoterapia con un betalactmico: Ampicilina-sulbactam 3 g i.v./6 horas,
piperacilina/tazobactam 3 g i.v./6 horas o ticarcilina - clavulnico 3 g i.v./6 horas
b) Cefalosporinas: ceftriaxona 1 g i.v./24 horas ms metronidazol 500 mg i.v./8 horas
c) Paciente con hipersensibilidad a betalactmicos:
Ciprofloxacino o levofloxacino ms metronidazol o
Monoterapia con un carbapenem: imipenem 500 mg/8 horas, meropenem
1 g/8 horas, ertapenem 1 g/24 horas

BibLiografa

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2. Lahat A, Yanai H, Menachem Y, Avidan B, Bar-Meir S. The feasibility and risk of
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