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Sndrome braquiceflico en caninos.

Leonardo F. Gmez G.
Carlos A. Hernndez L.
Sonia Orozco P

Universidad de Antioquia

Introduccin

El trmino braquicfalo se refiere a una condrodisplasia local que ocurre como resultado de
la domesticacin y las prcticas de reproduccin que buscan la conformacin de razas de
perros con aspecto facial acortado y amplio. Los perros braquicfalos son propensos a
enfermedades de las vas respiratorias superiores, que en conjunto se denominan
Sndrome Braquiceflico (SB), el cual se caracteriza por la presencia de una o ms
anormalidades anatmicas que estrechan las vas areas superiores en mltiples sitios,
entre ellas la estenosis de narinas, cornetes tortuosos y comprimidos, maxilar desplazado
hacia caudal con el consiguiente desplazamiento caudal del paladar blando, elongacin de
paladar blando, las tonsilas agrandadas, eversin lateral de los sculos larngeos, colapso
larngeo e hipoplasia traqueal.

Aunque el SB, es ms comn en perros braquicfalos de talla pequea como el Bulldog

Ingles y el Pug; tambin se presenta en perros braquicfalos de talla grande como los
Mastiffs y el San Bernardo. Adicionalmente, todas las razas braquicfalas estn
predispuestas a sufrir hidrocefalia, parlisis de nervio facial, dermatitis del pliegue nasal,
prolapso ocular y posicin anormal de los dientes. Las razas tpicamente braquicfalas son
Chihuahua, Bulldog Ingles, King Charles Spaniel, Pug, Boston Terrier, Maltes, Pekins,
Pinscher miniatura, Shih-tzu, Yorkshire Terrier y Bxer. En gatos como el Persa e
Himalayos este sndrome tiene poca importancia clnica, ya que por su sedentarismo
natural, pueden no tener problemas respiratorios significativos por varios aos o en toda su
vida.

Figura 1. Razas predispuestas a tener anormalidades genticas de las vas

respiratorias superiores.
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Fisiopatologa

La estenosis congnita de los orificios nasales se presenta con frecuencia en perros

braquicfalos, generalmente ocurre bilateralmente. Esta estenosis de narinas es un signo
clnico obvio que inquieta a los propietarios cuando los animales afectados son incapaces
de inspirar suficiente cantidad de aire (ver figura 2), ya que las narinas pequeas causan
algn grado de resistencia en las vas respiratorias superiores y una presin inspiratoria
negativa en la nasofaringe posterior. A travs de los aos, el resultado del aumento de la
presin negativa predispone a la eversin de los sculos larngeos, colapso larngeo y
traqueal, pero no al contrario.

Figura 2. Paciente con disnea inspiratoria causada por sndrome Braquiceflico

En los perros no braquicfalos, el paladar blando se sobrepone con el borde caudal de la

epiglotis durante la inspiracin; en los braquicfalos, el paladar blando se extiende sobre la
epiglotis ocluyendo el rea larngea durante la inspiracin. El signo clnico principal es la
disnea inspiratoria la cual depende de la longitud y de la congestin del paladar blando y de
otras alteraciones restrictivas u obstructivas. Un signo temprano de este defecto es el
ronquido, provocado por la cada del paladar blando sobre la va area. En casos
avanzados, el animal puede tener estridor nasal inspiratorio durante el ejercicio y excitacin
y presentar cuadros de asfixia durante el sueo.

El aumento de la resistencia de las vas areas superiores durante la inspiracin; conlleva a

la succin de los tejidos blandos de las vas respiratorias superiores hacia el lumen,
incrementando la presin negativa en la glotis durante la inspiracin causando eversin de
los sculos larngeos, situacin que compromete fuertemente la respiracin.
Adicionalmente y por este trauma repetitivo, se produce un engrosamiento de las mucosas
y edema del tejido blando. El colapso larngeo puede ocurrir como evento secundario a la
eversin de los sculos larngeos y la obstruccin severa o crnica de las vas areas
superiores. El tracto respiratorio alto no es la nica estructura expuesta al aumento de la
presin negativa durante la inspiracin, los tejidos cercanos como el esfago, canal
auditivo, sistema nervioso central y el tracto respiratorio bajo deben ser examinados para
descartar problemas secundarios a estos cambios.

La dificultad respiratoria que sufren estas razas pueden conllevar a la asfixia y colapso
durante periodos de excitacin o cuando la temperatura ambiental es alta, situacin que, en
un animal con una conformacin normal, no ocurrira. Estos perros presentan intolerancia al
calor y estridor inspiratorio, as como estertores respiratorios, disnea inspiratoria y cianosis.
Otros signos que pueden ocurrir incluyen disfagia, aerofagia, tos, nauseas, inapetencia,
perdida de peso e intolerancia al ejercicio.
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Los signos respiratorios pueden ser el resultado de un incremento crnico en el esfuerzo de

los msculos respiratorios requerido para superar la sobrecarga parcial de las vas areas.
Aunque el incremento del trabajo puede continuar por aos y la funcin mantenerse
aparentemente normal, los msculos pueden fatigarse despus de esfuerzos prolongados o
extremos, lo que llevara a fallas respiratorias con hipoventilacin y consecuente hipoxia.
Los animales severamente afectados son propensos a sufrir descompensaciones
respiratorias que ponen en riesgo su vida.

Diagnstico

El diagnstico del SB en realidad implica valorar el grado de anormalidad, ms que el

problema de diferenciar lo normal de lo anormal.

La estenosis de los orificios nasales se diagnostica con frecuencia en perros jvenes

braquicfalos menores de 2 aos (ver figura 3) y su principal signo es la disnea respiratoria,
que mejora durante la respiracin con la boca abierta. Durante esta examinacin se debe
tener cuidado de no estresar el paciente, tener precaucin con el manejo, restriccin y
manipulacin del trax, nariz y boca para evitar la excitacin y con esto exacerbar el
problema respiratorio; se debe recordar entonces que un braquiceflico aparentemente
estable se puede descompensar abruptamente.

Figura 3. Estenosis bilateral de las narinas

El diagnstico de una anormalidad especfica de las vas areas en un paciente requiere

una evaluacin completa de las narinas, la oro y nasofaringe y la laringe bajo un ligero
plano de anestesia. Los riesgos anestsicos son grandes en los perros braquicfalos; por
esto los clnicos debern estar preparados para alguna correccin quirrgica de cualquier
anormalidad a la vez de la evaluacin diagnstica.

Primero, la orofaringe es examinada con un laringoscopio; Idealmente el borde caudal del

paladar blando y la punta de la epiglotis deberan tocar justo el uno con el otro, sin
embargo, el paladar blando es a veces tan largo que evita el desplazamiento ventral de la
epiglotis. Seguido, se desplaza la epiglotis ventralmente con la pala del laringoscopio, si los
sculos larngeos estn evertidos aparecen como unos ndulos blanquecinos en el rea
ventral de la glotis, justo craneal a las cuerdas vocales. El rea larngea debera ser
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evaluada para determinar la presencia de tumefaccin y la habilidad de las cuerdas vocales

y del cartlago aritenoides para abducionarse durante la inspiracin. El movimiento de la
rima glottidis es examinado durante la inspiracin y la expiracin.

Si los cambios patolgicos avanzan, el tejido blando y el soporte cartilaginoso de la regin

larngea puede colapsar y adicionalmente restringir el paso de aire. Las manifestaciones
secundarias del SB, como la eversin de los sculos larngeos, colapso parcial de la
laringe, estrechamiento de la Rima Glotis y colapso traqueal limitan el lumen an ms, lo
que incrementa los signos clnicos y lleva a un gran deterioro que puede causar la muerte
por sofocacin.

El examen clnico tambin podra detectar otros cambios que alteren la funcin respiratoria
como lo puede ser el sobrepeso, desordenes endocrinos (desordenes tiroideos,
enfermedad de Cushing), enfermedades neuromusculares, falla cardiaca, o infecciones. El
calor es especialmente peligroso porque la polipnea termal necesaria para la termlisis en
los perros muchas veces produce turbulencia en las vas areas o algn edema y fuerte
estrechamiento de las vas areas, esto sucesivamente permite a la temperatura corporal
aumentar fuertemente, produciendo ansiedad y precipitando un ciclo vicioso.

Si el perro puede tolerar estudios radiolgicos, las radiografas laterales de cabeza, cuello y
trax (ver figura 4) y la fluoroscopia son de gran ayuda. Las radiografas torcicas se deben
tomar para estimar los cambios secundarios en los pulmones, como la bronquiectasia, y
diagnosticar una probable hipoplasia traqueal.

Figura 4. Radiografa latero-lateral izquierda derecha donde se aprecia (flechas negras)

disminucin del dimetro traqueal a la entrada del trax.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es aliviar la obstruccin de las vas respiratorias superiores y el

tratamiento mdico puede estar enfocado a disminuir factores exacerbantes o
complicaciones del SB, como el golpe de calor o infecciones respiratorias. El tratamiento
quirrgico pretende ampliar o evitar las obstrucciones de las vas areas superiores. Ser
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importante entonces tener en cuenta que las opciones de tratamiento ofrecidas requieren
una discusin franca con el propietario acerca de las expectativas para su mascota.

En muchos casos leves o cuando los propietarios no quieren que se realice la ciruga, se
debe tratar la condicin exacerbante. En el caso de edema farngeo o larngeo este se
puede manejar temporalmente con una simple dosis de esteroides. Cuando ocurre la
hipertermia, el enfriamiento y la administracin de oxigeno pueden ayudar a estabilizar y
retornar al paciente aun estado compensado. El uso de sedantes para reducir la ansiedad
puede ocasionar inconvenientes porque muchos sedantes tambin relajan las vas
respiratorias superiores dilatando los msculos. El manejo ms prudente es calmar el
animal o dejarlo solo un tiempo, monitoreando su frecuencia respiratoria, el uso de mtodos
no invasivos como el pulso oxmetro en estos casos son de gran ayuda.

De acuerdo a la literatura el SB debera ser tratado de adelante hacia atrs, por lo que
ampliar las fosas nasales es el primer paso, esto debera prevenir cambios secundarios,
como la protrusin de tejido blando de la nasofaringe o colapso de la laringe y traquea. Se
asume que la prolongacin del paladar blando es una secuela de las narinas estenticas,
ellos recomiendan ampliar las fosas nasales a los 3 a 4 meses de edad.

Para el tratamiento quirrgico los perros ideales son aquellos que tienen buen estado de
salud, que han estado en distres respiratorio por un periodo relativamente corto y de los
cuales los propietarios tienen unas expectativas razonables. Caso contrario sucede en un
perro joven que esta experimentando distres respiratorio obvio en la ausencia de factores
exacerbantes, este, puede tener un pobre resultado aun con ciruga y el pronstico es malo
si las estructuras cartilaginosas (laringe y traquea) contribuyen al estrechamiento de las
vas areas y no pueden ser removidos. La presencia de colapso larngeo dara un peor
pronstico, y, si el colapso severo est presente, se recomendara una traqueotoma,
adicional a la reseccin de la obstruccin del tejido que obstruye las vas respiratorias altas.

Si el propietario desea el tratamiento quirrgico y el perro es un buen candidato quirrgico,

la examinacin de la orofaringe bajo anestesia general esta indicada. La induccin de la
anestesia esta usualmente acompaada de obstruccin completa de las vas areas
superiores, por lo que la intubacin debe ser llevada acabo rpidamente.

Algunos autores recomiendan la preoxigenacin por un par de minutos, premedicar con un

tranquilizante y un opioide, e inducir rpido la anestesia con tiopental o propofol. Si se
dispone de soporte ventilatorio durante la recuperacin anestsica este puede ser de gran
ayuda para una recuperacin ms suave.

Tratamiento Quirrgico

La correccin quirrgica de la estenosis de narinas consiste en la remocin de una cua del

cartlago alar bilateral (ver figura 5). La meta es aumentarlas al mximo por rotacin del
cartlago alar dorsal y lateralmente, mantener una apariencia simtrica, facilitar la sanacin
y minimizar el desarrollo de cicatrices no pigmentadas. La reseccin en cua vertical,
lateral y horizontal son las tres tcnicas existentes, todas con el objetivo de eliminar la
cantidad de tejido necesario para brindar un flujo ptimo de aire. Hay que tener presente al
momento de realizar la ciruga que el paciente tiene que estar muy bien oxigenado, la
anestesia se debe administrar en forma rpida y la intubacin de la trquea se ha de
realizar con rapidez. Teniendo en cuenta que este tejido es muy vascularizado y sangra de
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forma abundante cuando se corta, la presin contra la primera incisin con una boca de
succin controla la hemorragia y elimina la mayora de la sangre cuando se realiza la
segunda incisin; en caso de hemorragia Los hisopos de algodn mojados con adrenalina
ayudarn a reducirla.

Figura 5. Reseccion en cua de narina estentica

La reseccin en cua vertical es la tcnica quirrgica ms empleada. La incisin se realiza

con una hoja de bistur, la cual se introduce en el extremo de la cua y se dirige en
direccin caudal con el borde de corte dirigido en la parte medial hacia el extremo libre del
ala nasal. Se introduce de nuevo la hoja en el extremo de la cua y el borde de corte se
dirige en la parte ventrolateral cuando el extremo se empuja hacia la parte caudal al
extremo del mismo punto de la primera incisin realizada. Se elimina la cua y se suturan
los bordes con sutura fina absorbible de 5-0 o de 6-0 utilizando una pequea aguja
traumtica en semicrculo. Se necesitan tres a cuatro puntos simples para cerrar la herida
y uno se coloca en la unin mucocutnea.

En la reseccin en cua horizontal la incisin se inicia cerca del borde medio del ala y se
contina a lo largo del borde ventral hacia el borde lateral. Esta incisin se profundiza en
direccin dorsocaudal hacia el pliegue alar. Se realiza una segunda incisin horizontal a
travs de la superficie anterior del ala del orificio nasal que lo divide en los segmentos
dorsal y ventral. La incisin horizontal se profundiza la parte caudal de forma que se
encuentre con la primera incisin del pliegue alar y se elimina la cua hstica luego se
sutura con un material absorbible de 5-0 o de 6-0 para cerrar el defecto.

Otro mtodo para agrandar los orificios nasales estenticos es la reseccin de una porcin
del borde caudolateral del ala nasal y una cua de piel adyacente a ella. Se produce una
herida triangular con el extremo en direccin caudolateral y la base perpendicular al borde
ventral del ala. Todos los puntos del triangulo convergen en la parte caudal hacia el
cartlago alar y se corta la pirmide hstica de forma libre. La porcin libre del ala se sutura
a la piel con un material no absorbible de monofilamento. Este mtodo es poco utilizado.

En los tres mtodos se sutura de forma simple, los puntos muy ceidos producen que el
paciente se friccione el sitio quirrgico. La zona quirrgica se debe proteger de la friccin
con un collar isabelino.
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o Paladar blando y laringe

El objetivo de la reseccin del paladar blando es el de acortarlo de forma que su borde libre
este anterior o al extremo de la epiglotis.

Se intuba el paciente con un tubo endotraqueal con baln y se mantiene bajo anestesia
general, la boca se mantiene abierta con un abrebocas y se extiende la lengua para
proporcionar una exposicin adecuada de la faringe oral, se observa el punto en el que el
extremo de la epiglotis toca el paladar blando y se marca con una sutura de traccin o con
un marcador estril, el borde libre del paladar se sujeta con unas pinzas y se limpian ambos
lados del paladar y la cavidad oral con antisptico (ver figura 6). Existen dos tcnicas
quirrgicas la aplastante y la no aplastante.

Figura 6. Paciente en decbito esternal con maxilar suspendido (flecha verde) desde lo
alto. Pinza Kelly recta que sujeta la porcin de paladar blando sobrante (flecha azul). Tubo
endotraqueal (flecha rosada).

En la tcnica aplastante se fija el paladar con hemostatos curvos grandes para formar un
arco en la seal de referencia o en la sutura de traccin. La pinza se mantiene mientras se
corta de forma transversal el paladar a lo largo de su extremo distal con un bistur, tijeras,
las pinzas se mantienen durante cuatro a cinco minutos. Se puede presentar algo de
hemorragia y edema postoperatorios.

En la tcnica no aplastante se desinfecta el paladar, se coloca una sutura de traccin en el

extremo de la epiglotis, el borde libre del paladar se retrae en direccin anterior con unas
pinzas. Se coloca una sutura absorbible 4-0 5-0 en el borde lateral de la sutura de
traccin. Se incide el paladar en la mitad de su longitud con un bistur o con unas tijeras
mientras se aplica una ligera tensin en la pinza. Se sutura el borde cortado con una
sutura simple con los puntos colocados a travs de la mucosa nasal y oral a 1 mm del
borde del corte 1 a 2 mm de distancia. Se contina la tcnica de cortar y suturar hasta que
se complete el corte transversal del paladar y el cierre de la incisin. La hemorragia y el
edema postoperatorios son mnimos (ver figura 7).
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Figura 7. Sutura de paladar blando con material absorbible

Durante la reseccin del paladar blando es difcil determinar la posicin del paladar relativa
a la epiglotis. Por esto es mucho mejor usar el borde caudal de la tonsila como una lnea de
referencia para la reseccin. No se recomienda el uso de electrobistur para disminuir la
hemorragia durante la reseccin del paladar porque la hemorragia es rara vez una
complicacin seria de la reseccin, y el electrobistur frecuentemente causa aumento del
edema postoperatorio.

Algunos cirujanos recomiendan la administracin de esteroides por una a dos das post
operatorios para disminuir el edema, se puede administrar dexametasona pre y
transquirrgicamente, adicionalmente, cada ocho horas durante tres veces despus de la
ciruga, sin ser necesario administrar antibiticos. El uso de adrenalina en la zona de la
reseccin no se recomienda, ya que la hemorragia no es un problema que se presente y si
se utiliza el edema ocurre con ms frecuencia. La manipulacin quirrgica de la faringe o el
paladar blando puede estimular en el animal el vmito despus de la recuperacin de la
anestesia, por lo que se recomienda el uso preoperatorio de mantenimiento con
metoclopramida. La comida y el agua son restringidos para prevenir el trauma de los
tejidos farngeos y reducir el riesgo de aspiracin como mnimo por 12 a 24 horas. El
soporte de fluidos intravenosos debera mantenerse durante este periodo.

En un estado temprano, es mejor realizar la correccin quirrgica de las narinas

estenticas, el paladar blando elongado y la eversin de los sculos larngeos a la vez del
diagnostico. Sin embargo esto a veces no es posible, el paciente debera ser tratado con
medicamentos y estabilizado previamente a la ciruga. La administracin parenteral de
corticoides como el succinato sdico de Prednisolona, succinato sdico de
metilprednisolona, o Dexametasona, son indicados para disminuir el edema farngeo y
larngeo. El paciente debera ser ubicado en un ambiente fro y lo ms pequeo posible. Si
estas medidas no funcionan se debe realizar una traqueotoma.

Eversin de sculos larngeos

En los casos agudos, los sculos evertidos aparecern como una protrusin de mucosa
edematosa y brillante que pueden ocultar a los pliegues vocales; para el caso crnico,
aparecen inflamados, fibrosados y son difciles de diferenciar de las cuerdas. La eversin
de los sculos larngeos evertidos se prctica inmediatamente despus del examen
endoscpico, resecndose el paladar blando para lograr una mejor visualizacin de estos.
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Los sculos evertidos pueden estar ocultos por un paladar blando alongado y puede ser
necesaria la reseccin o reflexin de este para evaluarlos.

Pronstico

El pronstico de los perros con sndrome braquiceflico depende de la severidad y la

cronicidad de la obstruccin en la va area. El pronstico es mejor si los perros son
operados antes de los dos aos. Los pacientes con colapso larngeo tienen un pobre
pronstico porque este es un estado crnico y final de la enfermedad.

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