++++INSS Manual Médico

INSTITUTO NACIONAL DE LA
SEGURIDAD SOCIAL
(Edicin 2011)
MANUAL DE ACTUACIN
PARA MDICOS DEL
INSS
SEGURIDAD SOCIAL
(Edicin 2011)
Publicacin elaborada por la Subdireccin General de Coordinacin de Unidades Mdicas del
Instituto Nacional de la Seguridad Social
Direccin y coordinacin: D. Fernando lvarez-Blzquez y D. Emilio Jardn Dato
Diseo y composicin: Guillermo Cosso Ruiz
NIPO: 791-11-026-2
L
ndice
MANUAL DE ACTUACIN PARA MDICOS
DEL INSS
NDICE
ndice 7
Introduccin 17
PATOLOGAS INFECCIOSAS
Patologas a las que se aplica. 23
Informaciones necesarias para la valoracin. 23
I. Infeccin por el Virus de la Inmunodeficiencia
Humana (VIH) 24
Introduccin 24
Valoracin clnica del paciente con infeccin VIH 24
Anamnesis 24
Situacin alegada 25
Comprobaciones del mdico evaluador 25
Exploraciones complementarias 26
Criterios para la evaluacin de la capacidad
Laboral en pacientes con infeccin VIH 27
Grupos funcionales orientativos 30
II. Evaluacin de las hepatitis virales. 33
Criterios de valoracin en hepatopatas crnicas 34
Conjunto bsico de datos 34
Anamnesis y exploracin 34
Grados funcionales orientativos. 35
III. Tuberculosis. . 38
Introduccin. 38
Valoracin clnica del paciente con tuberculosis 38
Anamnesis. 38
Exploraciones complementarias. 41
Grupos funcionales orientativos. 42
IV. Evaluacin de otros procesos infecciosos. 45
Anamnesis. 45
Comprobaciones del mdico evaluador. 46
Pruebas complementarias. 47
Apoyo bibliogrfico. 52
Grupo de trabajo. . 53
ONCOLOGA
Generalidades 57
Patologas a las que se aplica 57
Informaciones necesarias para la valoracin 57
Anamnesis 57
Tratamiento 64
Seguimiento 64
Valoracin de la contingencia 64
Caractersticas generales de los cnceres de valoracin ms frecuentes. 65
7
Criterios en la valoracin del enfermo oncolgico. 67
Grados funcionales. 69
ENDOCRINOLOGA

Anamnesis 75
Esquema de valoracin en las principales enfermedades Endocrinas. 76
Tabla 1: Esquema de valoracin en las principales enfermedades endocrinas. 77
Tabla 2: Limitaciones de las enfermedades endocrinas 79
- DIABETES

Formas clnicas 85
Trastornos de regulacin de la glucosa. 85
Anamnesis 86
Criterios de valoracin de la Diabetes. 89
- OBESIDAD

Anamnesis 95
Valoracin del paciente obeso. 97
Grupo de trabajo. 102
HEMATOLOGA

Procedimientos especficos y que requieren una valoracin adicional 105
Anamnesis 105
Pronstico por enfermedades individualizadas. 107
Procedimientos especficos y que requieren una valoracin adicional. 114
Valoracin de capacidad laboral tras trasplante autologo/alognico. 119
Exploracin fsica. 120
Valoracin de incapacidad temporal y permanente 120
Enfermedades profesionales en hematologa. 121
8
PSIQUIATRA

Consideraciones generales en la valoracin de las patologas
psiquitricas en el mbito de la atencin primaria 126
La entrevista psiquitrica. 129
Patologas especficas. 132
Distimia. 135
Trastornos adaptativos con nimo depresivo. 135
Trastornos del estado de nimo debidos a enfermedad mdica 136
Trastornos bipolares. 136
Sndromes ansiosos. 137
Fobias. 138
Trastornos por estrs agudo. 138
Trastornos por estrs postraumtico. 138
Trastorno de ansiedad generalizada (angustia libre flotante). 138
Trastornos afectivos debidos a enfermedad mdica o al uso de sustancias. 139
Valoracin general de los sndromes ansiosos. 139
Trastornos somatomorfos. 139
Trastornos obsesivo-compulsivo. 140
Psicosis. 140
Trastornos de la personalidad. 142
Trastornos disociativos. 143
Adiccin a txicos. 143
Aspectos relevantes en la teraputica psiquitrica. 143
Grados de limitacin en las patologas pisquitricas 145
ANEXO I: Escala de evaluacin de la actividad global. 149
NEUROLOGA
Gua para la lectura de los captulos 155
0.- Introduccin general 155
Grados funcionales en neurologa 156
Sndormes clnicos 156
Pruebas complementarias 157
1.- Demencias 160
2.- Movimientos anormales 161
Enfermedad de Parkinson 161
Temblor esencial 162
Otros trastornos del movimiento 163
Corea 164
3.- Enfermedades desmielinizantes 164
Esclerosis mltiple 164
Escala de Kutrzke o Edss 165
4.- Epilepsia 166
5.- Enfermedad cerebrovascular 168
Infarto cerebral 168
Escala de Rankin 169
Hemorragia cerebral 170
Hemorragia subaracnoidea (HSA) 170
Hemorragia intraparenquimatosa 172
6.- Cefaleas 172
7.- Tumores 174
8.- Lesiones medulares 175
9.- Traumatismo craneoencaflico 178
10.- Patologa neuromuscular 180
Clasificacin de Osserman 183
Apoyo bibliogrfico 184
Grupo de trabajo 185
9
OFTALMOLOGA
Anamnesis 190
Comprobacin del mdico evaluador 191
Patologas oftalmolgicas que con ms frecuencia causan IP 194
Criterios de incapacidad en oftalmologa 194
Bibliografa 196
Grupo de trabajo para patologas oftalmolgicas 196
OTORRINOLARINGOLOGA
Patologas otorrinolaringolgicas con hipoacusia 199

Listado de patologas a las que se aplica 199
Anamnesis 200
Comprobacin del mdico evaluador 200
Criterios de valoracin 204
Informacin bibliogrfica 207
Patologas otorrinolaringolgicas con vrtigo. 209

Anamnesis. 209
Criterios en la valoracin 213
Informacin bibliogrfica . 215
Patologas otorrinolaringolgicas con disfona 217

Anamnesis 217
Criterios en la valoracin 220
Informacin bibliogrfica 223
CARDIOLOGA
Introduccin . 227
Valoracin de la cardiopata isqumica 228
Anamnesis 228
Valoracin de la intensidad de los sntomas 229
Gua de valoracin profesional del INSS. 235
Costes metablicos de actividades ocupacionales. 235
Valoracin de las valvulopatas. 242
Anamnesis. 242
Criterios funcionales orientativos. 243
Valoracin de los trastornos del ritmo y la conduccin cardiacos. 246
Anamnesis. 246
10
Valoracin de las miocardiopatas. 249
Anamnesis. 249
Valoracin de los cuadros sincopales. 253
Anamnesis. 253
Anexos: valores de referencia en ecocardiografia. 256
NEUMOLOGA
Datos necesarios para la valoracin. 271
Anamnesis. 271
Peculiaridades en funcin de grupos patolgicos. 278
Criterios generales de valoracin. 281
Bibliografa. 284
Anexo I. 286
Anexo II. 288
VASCULAR
Patologa arterial obstructiva de extremidades inferiores
Anamnesis. 297
Criterios de valoracin. 300
Isquemia arterial e incapacidad temporal. 300
Isquemia arterial e incapacidad permanente. 300
Resumen 303
Limitaciones especficas. 303
Patologa venosa de miembros inferiores y linfedema.

Insuficiencia venosa

Anamnesis. 307
Momento de la valoracin. Posibilidades teraputicas. 312
Linfedema. 315
Anamnesis. 315
Tratamiento. 316
Criterios de valoracin 316
11
DIGESTIVO Y PNCREAS
Patologa del tubo digestivo, va biliar, pncreas y

Pared abdominal.
Anamnesis. 322
Normas generales. 326
Normas especficas. 326
Valoracin funcional. 331
HEPATOLOGIA
Patologas hepticas.
Anamnesis. 337
Clasificacin de Child-Pugh. 342
Enfermedades profesionales. 348
NEFROLOGA
Patologas nefrolgicas.
Anamnesis. 353
DERMATOLOGA
Patologas dermatolgicas.
Criterios generales. 365
Anamnesis. 365
Exploraciones del mdico evaluador. 366
Cicatrices y lesiones estticas. 367
Eczema de contacto. 368
Urticaria y angioedema. 370
Psoriasis. 372
Cncer cutneo. 379

Introduccin. 379
12
Criterios generales. 380
Anamnesis. 380
Exploraciones del mdico evaluador. 381
Melanoma. 384
Carcinoma basocelular. 384
Carcinoma espinocelular. 385
Tumor de Merkel. 385
Sarcoma de Kaposi (SK). 385
Micosis fungoide. 386
Anexo: Tablas orientativas con estadiaje y seguimiento de tumores. 391
Grupo de Trabajo. 393
LOCOMOTOR
Patologas del aparato locomotor.
RAQUIS 397
Anamnesis. 397
Valoracin de la cifoescoliosis. 405
Anamnesis. 405
Exploracin fsica. 405
MIEMBRO SUPERIOR
Anamnesis. 409
MIEMBRO INFERIOR
Anamnesis. 422

13
L
Introduccin
MANUAL DE ACTUACIN PARA MDICOS DEL INSS
INTRODUCCIN
En la valoracin de la capacidad laboral, entendida sta desde una perspectiva

mdica, intervienen mltiples factores ligados a la propia patologa del enfermo, al
modo en que se presenta, a la diversidad de medidas teraputicas susceptibles de
aplicar, al tipo de trabajo que se realiza, etc. Si a ello aadimos que en la capacidad
laboral interviene tambin la forma y la actitud de la persona ante la enfermedad,
concluimos que para la valoracin mdica de la capacidad laboral se ha de estudiar al
trabajador desde su perspectiva individual pero sin olvidar que las decisiones deben
ser homogneas, para que se cumpla el principio de equidad que preside la concesin
de las prestaciones de la Seguridad Social.
El presente manual de actuacin para mdicos del INSS trata de ser una
herramienta de consulta que, aplicada a la valoracin mdica funcional, permita
ayudar a salvar las dificultades descritas.
En definitiva, la presente publicacin es una edicin mejorada y actualizada del

manual editado por primera vez en el ao 2003. En aquel entonces sealbamos que
la constante evolucin de la medicina, con continuas mejoras en las exploraciones
diagnsticas y en el tratamiento y rehabilitacin de las enfermedades nos obligan a un
permanente ejercicio de revisin del documento publicado. Pues bien, la edicin
actual es la consecuencia de ese anlisis continuo y el fruto del esfuerzo de un amplio
colectivo de mdicos del Instituto Nacional de la Seguridad Social, los cuales, a travs
de su experiencia diaria y de un posterior anlisis en grupo, han sido capaces de
sintetizar sus conocimientos y experiencias en favor de un objetivo comn que no es
otro que el de la mejora diaria en la valoracin de la capacidad laboral, en lnea con el
objetivo de homogeneidad ya expuesto.
El presente manual tiene un carcter orientativo para el facultativo del INSS, y

pretende dar respuesta a las cuestiones que se plantean con mayor frecuencia en el
trabajo diario de las Unidades Mdicas. Para ello, el contenido se ha enfocado desde
una perspectiva que posibilita un manejo sencillo y esquemtico de las distintas
patologas, haciendo un ejercicio de simplificacin, no siempre fcil en medicina.
Consideramos importante indicar que lo que aqu se recoge son criterios

mdicos para valorar la capacidad laboral. La determinacin de si un trabajador puede
o no realizar su profesin, precisa de informacin complementaria sobre los
requerimientos de su puesto de trabajo, sus cotizaciones, sus periodos de carencia,
etc., y por tanto, la concesin de la prestacin que, en cada momento corresponda,
vendr tambin determinada por los condicionantes que en el orden administrativo
permitan perfeccionar el derecho a obtener dicha prestacin. Es importante sealar
que, ste ltimo mbito legal y administrativo no es objeto de anlisis del manual.
Como ya se ha sealado, los criterios de valoracin aqu definidos tienen la

vocacin de constituir un elemento de consulta mdica para ayudar en la concesin o
denegacin de prestaciones relacionadas con la incapacidad laboral, con
independencia de que puedan ser tambin de utilidad a otros profesionales, tales
17
como tcnicos de Seguridad Social, letrados de los Servicios Jurdicos, etc., que
intervienen en las distintas fases de las prestaciones.
El presente manual, junto con otras publicaciones tales como la Gua de

Valoracin Profesional, el Manual de Duracin de Tiempos Estndar, las Guas de
Riesgo Durante el Embarazo y la Lactancia Natural, etc., constituyen un fondo
documental abierto a un permanente anlisis de actualizacin y mejora para poner en
manos del personal mdico herramientas que faciliten su trabajo y mejoren el servicio
que prestamos a los ciudadanos.
18
L
I Patologas Infecciosas
SEGURIDAD SOCIAL
CRITERIOS ORIENTATIVOS PARA LA VALORACIN MDICA DE
LA INCAPACIDAD, EN
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
PATOLOGAS A LAS QUE SE APLICA: Los criterios de valoracin que
expongamos podrn ser aplicados a las siguientes patologas:
DENOMINACIN CDIGO
( CIE - MC)
TUBERCULOSIS 010-018
Infeccin tuberculosa primaria 010
Tuberculosis pulmonar 011
Otras tuberculosos respiratorias 012
Tuberculosos miliaria 018
Otras enfermedades microbacterianas 031
BRUCELOSIS 023
ENFERMEDAD POR VIH 042
HEPATITIS VIRAL 070
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA 075
OTRAS RICKETTSIOSIS 083
Fiebre Q 083.0
INFORMACIONES NECESARIAS PARA LA VALORACIN: informaciones

que el evaluador debe requerir y hacer constar el resultado en el Informe Mdico.
Las enfermedades infecciosas son la consecuencia patolgica de la relacin que

se establece entre un husped y un microorganismo y con frecuencia motivarn la
necesidad de una incapacidad temporal (IT), pero en menos ocasiones pueden
condicionar secuelas que determinen una incapacidad permanente.
Dado que un mismo patgeno puede dar lugar a distintas enfermedades y que
muchas de las infecciones se limitan a sistemas u rganos especficos, la
valoracin de infecciones focales (infecciones del sistema nervioso, endocarditis,
neumonas, etc.) se realizar con los criterios de afectacin funcional del rgano
concreto, con independencia de la etiologa.
As, en este trabajo vamos a abordar fundamentalmente los criterios de valoracin

de pacientes con infecciones que dan lugar a una afectacin sistmica.
23
I. INFECCIN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFI-
CIENCIA HUMANA (VIH)
INTRODUCCIN
Desde hace algunos aos el tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA o

sus siglas en ingles HAART- Highly Active Antiretroviral Therapy) ha modificado la
historia natural de la enfermedad y por tanto tambin ha provocado la necesidad
de revisar los criterios de valoracin clnico-laboral de estos pacientes.
La inhibicin de la replicacin viral producida por el TARGA evita el deterioro

inmunitario de la mayora de los pacientes infectados por el VIH. Incluso en los
pacientes con enfermedad avanzada, a partir de los 3 meses de tratamiento se
produce un aumento de los linfocitos CD4, se recupera la respuesta retardada a
antgenos y se normaliza la activacin inmunitaria inespecfica.
Adems, el uso sistematizado de TARGA ha prolongado el periodo de incubacin

del SIDA y reducido de forma drstica la mortalidad. Esto ha da dado lugar a un
aumento de la supervivencia y de la calidad de vida de las personas infectadas por
el VIH y a una reduccin de la incidencia anual de casos de SIDA, junto a un
incremento del nmero de personas que viven con la infeccin (prevalencia de
VIH).
VALORACIN CLNICA DEL PACIENTE CON INFECCION VIH
La mayora de los pacientes acuden a la consulta una vez confirmada la infeccin

por el VIH. Es aconsejable disponer del informe donde se indique la positividad del
mismo, solicitndose en caso contrario.
La valoracin se llevar a cabo mediante la anamnesis, exploracin detallada y

solicitud de pruebas complementarias fundamentales.
Para estimar la situacin clnica de los pacientes es imprescindible disponer de

registros que incluyan no solo su carga viral y su recuento de linfocitos CD4+
actuales, sino tambin la evolucin previa de estos parmetros y la historia
pormenorizada de eventuales enfermedades oportunistas y de tratamiento.
A. ANAMNESIS:
A.1. ANTECEDENTES
A.1.1. Personales:
Datos de la infeccin por el VIH: Fecha del diagnstico.
Frmacos utilizados: Antirretrovirales y profilaxis previos y
actuales, otros frmacos (incluidos metadona, psicotropos),
grado de cumplimiento y adherencia; reacciones adversas
previas; reacciones de hipersensibilidad.
Datos de infecciones previas:
- Hepatitis: alteracin de bioqumica heptica, marcadores

previos, inmunizaciones.
24
Tuberculosis: enfermedad (datos del diagnstico y
tratamientos realizados), tuberculina anteriores,
contacto con casos.
- Otras infecciones oportunistas o tumores.
Datos psicosociales: Sntomas depresivos y/o ansiedad.
A.1.2. Laborales:
Historia laboral completa: profesin, puesto, tareas y tiempo, con
especial referencia a actividades con riesgo aumentado de
infeccin o de transmisin de la misma.
A.2. SITUACIN ALEGADA
Indagar sobre sntomas sugerentes de infeccin aguda, sntomas

constitucionales (fiebre, prdida de peso, astenia, anorexia), sntomas
especficos (respiratorios, cutneo-mucosos, neurolgicos, digestivos,
etc.), o sntomas derivados de posibles complicaciones derivadas de los
tratamientos.
B. COMPROBACIONES DEL MDICO EVALUADOR
B.1. EXPLORACIN GENERAL:
Debe realizarse de forma completa y sistemtica, buscando datos de

posible infeccin avanzada (candidiasis, herpes, leucoplasia vellosa oral,
sarcoma de Kaposi), y poniendo especial nfasis en los siguientes datos:
Peso e ndice de masa corporal.
Piel y mucosas: Deben buscarse lesiones de dermatitis seborreica,
herpes, sarcoma de Kaposi.
Adenopatas: Comprobar su localizacin, nmero, tamao (en general
se consideran significativas las mayores de 1 cm), signos
inflamatorios. Suelen ser debidas a primoinfeccin, linfadenopata
generalizada persistente, infecciones (tuberculosis) y neoplasias
(linfomas).
B.2. EXPLORACIN ESPECFICA:

Boca y faringe: Explorar labios, mejillas, lengua, faringe y amgdalas,
observando la existencia de lesiones vesiculosas, lceras, aftas o
ndulos que suelen corresponder a lesiones de herpes, candidiasis,
leucoplasia vellosa o Kaposi.
Exploracin cardiorespiratoria: zonas de hipoventilacin, derrames
pleurales, roces pleurales o pericrdicos, soplos
Exploracin abdominal: visceromegalias, ascitis, masas
Exploracin neurolgica: Explorar la presencia de defectos motores o
sensitivos, alteraciones en los reflejos, coordinacin, marcha o la
presencia de movimientos anormales. Al mismo tiempo puede ser til
evaluar las funciones superiores para detectar la existencia de
demencia (Test Minimental).
Exploracin muscular: debilidad muscular, atrofias
25
C. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
C.1. Analtica bsica:
Hemograma completo y VSG. Bioqumica general que incluya: glucemia

basal, urea, creatinina, iones, enzimas hepticos y lpidos.
C.2. Serologas:
Toxoplasma gondii, sfilis (VDRL RPR), citomegalovirus, serologa de

virus de hepatitis A, B y C.
C.3. Recuento de linfocitos CD4+:
Reflejan el grado de inmunodepresin y el consiguiente riesgo de

infecciones oportunistas y otros procesos relacionados. Se expresa en
valores absolutos o en porcentajes. Cuando no es posible su
determinacin, una cifra de linfocitos totales inferior a 1.000 cel/L se
relaciona con una cifra de linfocitos CD4+ inferior a 200 cel/L. El valor de
linfocitos CD4+ est sometido a una amplia variabilidad que se considera
significativa a partir del 25 a 30% sobre los valores basales. Pueden
descender en funcin de variaciones diurnas y estacionales, altas dosis
de esteroides, enfermedades intercurrentes, tcnica de laboratorio,
variaciones en los componentes de la serie blanca del hemograma. Se
aconseja repetir la determinacin en caso de resultados discordantes.
C.4. Carga viral plasmtica del VIH:
Permite valorar la magnitud de la replicacin viral y el ritmo de

destruccin de linfocitos CD4+, lo que nos permite conocer el riesgo de
progresin de la enfermedad. Se expresa en nmero de copias de ARN
por ml y/o por su logaritmo en base 10 y se determina mediante 3
tcnicas: PCR-RT (Amplicor HIV-1 Monitor, Roche), branched-DNA
(Quantiplex HIV RNA Assay, Chiron) y NASBA (Advanced BioScience
Laboratorios Organon, Teknica), siendo las dos primeras las ms
utilizadas, con un umbral de deteccin de 400-500 copias/ml para las
tcnicas habituales y 20-50 copias/ml en tcnicas ultrasensibles. La
tcnica de NASBA permite la deteccin en otros fluidos y tejidos.
La variabilidad personal y en la tcnica hace que solo se consideren

significativos incrementos superiores a 0,5 log sobre los valores previos.
Pueden incrementarse sus valores por progresin de la enfermedad,
fracaso teraputico, infecciones recientes e inmunizaciones recientes, por
ello se recomienda repetir la determinacin unas dos semanas despus
de la primera. En caso de infecciones agudas o vacunaciones se
recomienda posponer la determinacin hasta un mes despus. Las
determinaciones sucesivas deben realizarse siguiendo la misma tcnica.
26
CRITERIOS PARA LA EVALUACIN DE LA CAPACIDAD LABORAL EN
PACIENTES CON INFECCIN VIH
PREMISAS
1. Clasificacin de la infeccin por el VIH y criterios diagnsticos de sida

en el adulto.
La clasificacin vigente de la infeccin por el VIH es la formulada por los Centres

for Disease Control (CDC) en 1993. Se trata de un sistema clnico-inmunolgico
por el que los infectados se clasifican en funcin de su eventual sintomatologa y
de su recuento de linfocitos CD4+ (tabla 1).
Es muy importante tener en cuenta que aunque este sistema de clasificacin
posee importancia histrica, sin embargo, en estos momentos nos puede
proporcionar una visin con frecuencia muy alejada de la situacin real de los
infectados, ya que una vez incluidos en una categora determinada permanecen en
la misma aunque, por efecto del TARGA, mejoren inmunolgica y clnicamente.
Este carcter "irreversible" del sistema de clasificacin resultaba lgico en el

momento en el que fue diseado, cuando no existan posibilidades teraputicas
eficaces. Sin embargo, en la actualidad el TARGA permite obtener una importante
y prolongada mejora clnica e inmunolgica en la mayora de los casos, por lo que
este sistema de clasificacin resulta muy poco apropiado.
Tabla 1. Clasificacin de la infeccin por VIH y criterios de definicin del SIDA

para adultos y adolescentes mayores de 13 aos (CDC 1993)
Categoras clnicas
La categora clnica A incluye a sujetos con primoinfeccin y asintomticos, con o

sin linfadenopata generalizada persistente. La categora clnica B engloba a
pacientes que presenten o hayan presentado sntomas debidos a enfermedades
no pertenecientes a la categora C, pero relacionadas con la infeccin por el VIH o
cuyo manejo y tratamiento suelen verse complicados debido a la presencia de esta
ltima (tabla 2).
27
Tabla 2. Enfermedades relacionadas con la infeccin VIH o cuyo manejo y
tratamiento pueden complicarse debido a la presencia de sta (CDC 1993)
En la categora clnica C se integran aquellos pacientes que presentan o han

presentado alguna de las complicaciones ya incluidas en la definicin de
SIDA de 1987 ms otras tres nuevas que se aadieron con posterioridad y
que fueron aceptadas tambin por la OMS para Europa (tabla 3).
Tabla 3. Situaciones clnicas diagnsticas de SIDA en el adulto (CDC 1993)

1. Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar.
2. Candidiasis esofgica.
3. Carcinoma invasor de crvix.
4. Coccidioidomicosis diseminada (en una localizacin diferente o adems de los pulmones y
los ganglios linfticos cervicales o hiliares).
5. Criptococosis extrapulmonar.
6. Criptosporidiasis con diarrea de ms de un mes.
7. Infeccin por citomegalovirus, de un rgano diferente del hgado, bazo o ganglios linfticos,
en un paciente de edad superior a 1 mes.
8. Retinitis por citomegalovirus.
9. Encefalopata por VIH.
10. Infeccin por virus del herpes simple que curse una lcera mucocutnea de ms de 1 mes
de evolucin, o bien con bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duracin, que
afecten a un paciente de ms de 1 mes de edad.
11. Histoplasmosis diseminada (en una localizacin diferente o adems de los pulmones y los
ganglios linfticos cervicales o hiliares).
12. Isosporidiasis crnica (>1 mes).
13. Sarcoma de Kaposi.
14. Linfoma de Burkitt o equivalente.
15. Linfoma inmunoblstico o equivalente.
16. Linfoma cerebral primario.
17. Infeccin por Mycobacterium avium-intracellulare o Mycobacterium kansasii diseminada o
extrapulmonar.
18. Tuberculosis pulmonar.
19. Tuberculosis extrapulmonar o diseminada.
20. Infeccin por otras micobacterias, diseminada o extrapulmonar.
21. Neumona por Pneumocystis carinii.
22. Neumona bacteriana recurrente.
23. Leucoencefalopata multifocal progresiva.
24. Sepsis recurrente por especies de Salmonella diferentes de Salmonella typhi.
25. Toxoplasmosis cerebral en un paciente de ms de 1 mes de edad.
26. Wasting syndrome (sndrome de consuncin).
28
2. Las indicaciones de tratamiento antirretroviral establecidas por el
Departamento de Salud En Estados Unidos (DHHS) pueden servirnos de gua
para conocer la capacidad funcional de estos pacientes.
Indicaciones para la terapia Antiretroviral
La terapia antiretroviral esta recomendada para todos los pacientes con historia
de eventos definitorios de SIDA (CDC 1993) o que presentan sntomas
importantes relacionados con la infeccin VIH con independencia de los niveles
de CD4. (AI) Sntomas severos incluyen, fiebre o diarrea inexplicadas durante 2-
4 semanas, candidiasis oral o prdida no explicada de ms de un 10 % del
peso).
La terapia antiretroviral est tambin recomendada para pacientes asintomticos
con <200 CD4+ T cells/mm3(AI).
AA los pacientes asintomticos con CD4+ T cell entre 201350 cells/mm se les
puede ofrecer tratamiento. (BII).
Para pacientes asintomticos con CD4+ T cell >350 cells/mm3 y plasma HIV
RNA >100,000 copias/ml se suele diferir la terapia pero algunos clnicos pueden
considerar iniciar el tratamiento. (CII).
La terapia se debe diferir en pacientes con CD4+ T cell >350 cells /mm3 y
plasma HIV RNA <100,000 copias/mL. (DII)
3. Adems es importante conocer la probabilidad de que un paciente con

infeccin VIH desarrolle un evento SIDA. Esta depende de los niveles de CD4
y de la carga viral.
PROBABILIDAD DE EVENTOS DEFINITORIOS DE SIDA SEGN CD4 Y CARGA

VIRAL A 3 AOS
CD4-T CELL COUNT VL < 100.000 VL > 100.000

3
0-49 cells/mm 16% 20%
3
50-99 cells/mm 12% 16%
3
100-199 cells/mm 9.3% 12%
3
200-349 cells/mm 4.7% 6.1 %
3
>350 cells/mm 3.4% 4.4%
De estos datos se desprende que los dos factores bsicos en la valoracin de

stos pacientes son la carga viral y los CD4.
CONJUNTO BSICO DE DATOS
DATOS IMPRESCINDIBLES
1. Confirmacin diagnstica a travs de los informes clnicos emitidos por una

unidad de Enfermedades Infecciosas.
2. Examen fsico.
3. Recuento de CD4: Debemos contar con varias determinaciones y la ltima
debe ser reciente (no ms de 3-4 meses).
29
4. Carga viral: al igual que el recuento de CD4 es el elemento fundamental en
el que vamos a basar nuestra valoracin por lo que debemos contar con
varias determinaciones e igualmente la ltima ha de ser reciente.
5. Tratamiento actual: Debemos reflejar que tratamiento toma en la actualidad,
cuanto tiempo lleva hacindolo, posibles efectos secundarios y respuesta al
mismo.
DATOS DESEABLES
1. Hemograma y bioqumica completos.

2. Serologas: hepatitis B y C.
A la hora de valorar a pacientes con infeccin por el VIH, nos podemos

encontrar bsicamente ante dos situaciones; Por un lado pacientes infectados
asintomticos y por otro pacientes que como consecuencia de la
inmunodeficiencia han presentado infecciones oportunistas o tumores.
La valoracin de las secuelas derivadas de enfermedades relacionadas

con el VIH se realizar siguiendo los criterios propios del rgano o funcin
afectados.
GRUPOS FUNCIONALES ORIENTATIVOS:
Con el fin de mxima uniformidad, se ha seguido el criterio de la Organizacin

Mundial de la Salud, clasificacin CIF (Clasificacin Internacional del
Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud), que establece los siguientes
grados de deficiencias de las funciones fisiolgicas de los sistemas corporales:
Grado 0: Deficiencia INSIGNIFICANTE
Grado 1: Deficiencia LEVE o LIGERA, poca o escasa
Grado 2: Deficiencia MODERADA, media, regular
Grado 3: Deficiencia MARCADA o importante
Grado 4: Deficiencia SEVERA
GRADO 0
Pacientes diagnosticados de infeccin VIH, que se encuentran asintomticos o

con sntomas inespecficos leves, que no precisan tratamiento antirretroviral
porque no han presentado eventos relacionados con VIH y tienen un buen control
inmunolgico (CD4 > 350 cel/mm3) y virolgico (carga viral baja o indetectable)
ORIENTACION SOBRE CONCLUSIONES: No presentan limitaciones funcionales

para realizar una actividad laboral, salvo aquellas tareas, muy especficas, que
pudieran suponer un riesgo grave de transmisin de la enfermedad.
30
GRADO 1
Pacientes asintomticos o con sntomas inespecficos leves, que precisan

tratamiento antirretroviral porque o han presentado alguna enfermedad
relacionada con el VIH o han tenido, en algn momento de su evolucin, unos
niveles de CD4 por debajo de 350 cel/mm3, pero ni el evento SIDA ni el
tratamiento ha dejado secuelas significativas y como consecuencia de la
adecuada respuesta al tratamiento presentan de forma mantenida un buen control
inmunolgico (CD4 > 350 cel/mm3) y virolgico (carga viral baja o indetectable),
con buena tolerancia al mismo. Todo ello con independencia de en que
estadio de la clasificacin de los Centres for Disease Control (CDC) en 1993
se haya incluido.
EJEMPLOS:
Pacientes que son diagnosticados tras presentar un evento SIDA
(por ejemplo una tuberculosis pulmonar o una candidiasis
esofgica) y que tras la instauracin de la terapia indicada para la
infeccin oportunista y la instauracin del tratamiento antirretroviral,
se encuentran asintomticos y con niveles de CD4 por encima de
350 cel/mm3 y carga viral indetectable.
Pacientes que an no habiendo presentado eventos SIDA,
precisan tratamiento por presentar niveles de CD4 < 350 CD4
cel/mm3 y carga viral elevada, y que despus de la instauracin del
mismo se encuentran asintomticos y con normalizacin
inmunolgica y virolgica
para realizar una actividad laboral, salvo actividades con unos requerimientos muy
especficos.
GRADO 2
Pacientes sintomticos, que han presentado algn evento definitorio de SIDA

que ha dejado secuelas permanentes y significativas, pero que no le impiden el
desarrollo de muchas actividades, y que presentan un adecuado control
inmunolgico (CD4 > 350 cel/mm3) y virolgico (carga viral baja o indetectable).
Tambin incluiramos en este grupo secuelas permanentes secundarias al
tratamiento realizado.
EJEMPLOS:
Pacientes que han presentado algn evento SIDA (p.e. retinitis por CMV) que ha
curado con el tratamiento adecuado, pero que le ha dejado secuelas en la
agudeza visual
ORIENTACION SOBRE CONCLUSIONES: Estos pacientes pueden estar

limitados para trabajos cuyos requerimientos ergonmicos o tareas especficas se
vean afectados por las secuelas permanentes derivadas de los procesos
oportunistas o de los tratamientos.
31
GRADO 3
Pacientes sintomticos, que han presentado:

algn evento definitorio de SIDA que ha dejado secuelas permanentes y
graves que no le impiden la independencia para actividades bsicas de la
vida diaria.
un fracaso teraputico, que determina de forma permanente y
documentada niveles de CD4 < 200 cel/mm3 y carga viral > 100.000
copias / ml. (En estos casos, si no existen secuelas objetivables, pueden
requerir periodos de IT hasta el control inmunolgico y virolgico, o en
caso de superar los plazos legales, puede ser necesario realizar
revisiones de oficio, ya que actualmente suelen existir alternativas
teraputicas que puedan permitir el control inmunolgico y virolgico del
paciente.)
secuelas permanentes y graves secundarias al tratamiento realizado. (Por
ejemplo una lipodistrofia, una miopata o una neuropata severa y rebelde
al tratamiento.
ORIENTACION SOBRE CONCLUSIONES: Limitaciones funcionales para realizar
la mayor parte de las actividades laborales pero que permiten una independencia
o una dependencia leve para las Actividades Bsicas de la Vida Diaria.
GRADO 4
Paciente con secuelas graves y permanentes que condicionan una dependencia

al menos moderada para las Actividades ms elementales de la Vida Diaria.
Podemos valorar con distintos ndices tales como el Barthel o el Karnosfki
ORIENTACION SOBRE CONCLUSIONES: Discapacidad para todo trabajo.

Puede requerir ayuda para realizar las actividades de la vida diaria (valorar segn
Escala de Barthel).
32
II. EVALUACIN DE LAS HEPATITIS VIRALES
La hepatitis crnica se define como una enfermedad inflamatoria del

hgado de duracin superior a los seis meses, que cursa con un incremento de
las transaminasas e histolgicamente con inflamacin de los espacios porta
hepticos. El sustrato morfolgico de la hepatitis crnica es una reaccin
inflamatoria portal asociada a grados variables de dao hepatocelular. La
hepatitis crnica se clasifica histolgicamente en hepatitis crnica persistente y
hepatitis crnica activa. Clnicamente la mayora de los pacientes con hepatitis
crnica estn asintomticos y la enfermedad se suele diagnosticar de forma
casual en el momento en que, por razones diversas, se efecta una analtica y se
comprueba un incremento de la cifra de transaminasas.
La cirrosis heptica es un proceso difuso del hgado caracterizado por la

aparicin de cicatrices fibrosas que distorsionan la arquitectura lobulillar normal,
que es sustituida por ndulos de regeneracin.
VALORACIN DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL EN LAS HEPATOPATIAS

VIRALES.
Los primeros estudios realizados sobre factores pronsticos fueron

llevados a cabo por Child y Turcote en 1964 que establecieron un ndice
pronstico mediante la valoracin de cinco variables. En 1973 Pugh introduce
una modificacin a la clasificacin inicial sustituyendo el estado nutricional por la
actividad de protrombina, incluyendo as solo criterios objetivos. Esta
clasificacin se ha mostrado muy til por su simplicidad, disponibilidad y
capacidad para predecir supervivencia ya que las variables en las que se basa,
por si mismas poseen un gran valor pronstico.
PUNTUACIN
PARMETRO
1 2 3
Bilirrubina total (mg/dl) <2 2-3 >3
Albmina (g/l) >35 30-35 <30
Ascitis no Fcil control Difcil Control
Encefalopata 0 I-II III-IV
Act. Protrombina >50% 30-50% <30%
GRUPO A: 5-6 PUNTOS

GRUPO B: 7-9 PUNTOS
GRUPO C: 10-15 PUNTOS.
Ms recientemente, se ha introducido un modelo para el estadiaje de la

enfermedad heptica como herramienta para predecir el riesgo de mortalidad y la
severidad de los pacientes con cirrosis heptica para predecir prioridades a la
hora de la localizacin de rganos para el trasplante. Este mtodo (MELD-
Model for end Stage Liver Disease) incluye parmetros objetivos tales como
la creatinina srica, el INR (internacional normalised ratio) y los niveles de
bilirrubina srica, y diversos estudios ha mostrado la excelente capacidad de
prediccin de la supervivencia a corto y largo plazo. Distintos trabajos han
33
encontrado una correlacin entre MELD, grado de afectacin funcional
metablica heptica y criterios de Child.
La hipertensin portal es un sndrome caracterizado por un aumento de

la presin hidrosttica del territorio venoso portal. Su importancia deriva de la
frecuencia y gravedad de sus complicaciones. Actualmente la endoscopia
digestiva y la ecografa permiten una evaluacin objetiva de estos cambios
hemodinmicos. Diversos autores han relacionado la realizacin de ejercicio
fsico moderado-intenso con un incremento de la presin portal en pacientes
cirrticos.
Las transaminasas (AST, ALT) son indicadores sensibles de lesin

heptica, aunque no existe una relacin directa entre los valores de las
transaminasas y el grado de lesin heptica. Distintos estudios en los que se ha
comparado niveles de aminotransferasas y resultados histopatolgicos de las
biopsias hepticas con confirmacin serolgica de hepatitis crnica por virus C
no han encontrado asociacin entre los niveles de transaminasas y
caractersticas histopatolgicas.
CRITERIOS DE VALORACION EN HEPATOPATIAS CRNICAS
Los criterios que a continuacin se exponen estn basados en todas las

premisas anteriores y son vlidos para hepatopatas crnicas de origen viral.
No obstante lo anterior y, referente a la valoracin de hetatopata, se debe
ampliar y tener en cuenta lo que se desarrolla en el captulo Hepatologa.
ANAMNESIS Y EXPLORACIN
Diagnstico realizado en base a datos de anatoma patolgica o la
conjuncin de manifestaciones clnicas y exploraciones complementarias.
Hepatopata compensada/descompensada. Nmero de episodios previos
de descompensacin (hidrpica/encefalopata).
Presencia o no de ascitis o edemas.
Presencia o no de signos de encefalopata.
Presencia o no de signos de hipertensin portal
Presencia o no de varices esofgicas.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
ANALITICA:
Imprescindible: albmina/protenas totales, bilirrubina, actividad de

protrombina y hemograma.
Pueden aparecernos en los informes recibidos determinaciones

cualitativas o cuantitativas del VHC: la prueba de PCR cualitativa busca
el VHC y determinar si el virus est o no en la sangre de la persona. La
34
prueba de PCR cuantitativa o la prueba bDNA o ADN ramificado, sirven
para determinar la carga viral del VHC en la persona.
La carga viral del VHC no puede determinar si o cundo alguien con
hepatitis C desarrollar cirrosis o insuficiencia heptica. Sin embargo, la
carga viral del VHC puede ayudar a determinar qu probabilidades tiene
una persona de responder al tratamiento. Como regla general, cuanto
ms baja sea la carga viral del VHC, mejores sern las posibilidades de
responder bien al tratamiento anti-VHC.
Nota: Los nmeros de la carga viral del VHC son generalmente mucho
ms altos que los nmeros de la carga viral del VIH. Una carga viral del
VIH se considera baja cuando es menor a 5.000 copias /ml, mientras
que una carga viral del VHC se considera baja cuando es menor a
2.000.000 copias/ml.
Expresada en copias/ml:
Baja: menos de 2 millones de copias o menos de 800.000 UI/ml.

Alta: ms de 2 millones de copias o ms de 800.000 UI/ml.
ESTUDIOS DE IMAGEN que valoren: ascitis e hipertensin portal.

(ecografia hepatobiliopancretica, TAC, endoscopia digestiva alta)
GRADO 0
Pacientes que han presentado una infeccin por virus hepatotropos en los que no
se ha producido una cronificacin y que ha curado sin secuelas.
ORIENTACION SOBRE CONCLUSIONES: Estos pacientes pueden desarrollar

cualquier tipo de actividad laboral una vez finalizada la fase aguda.
35
GRADO 1
Pacientes que presentan una infeccin crnica por virus hepatotropos, que se
encuentran asintomticos o con sntomas inespecficos leves y bien no se ha
considerado necesario el tratamiento o este ha sido efectivo (carga viral y
transaminasas normales) y no existen signos clnicos ni analticos de
descompensacin de la hepatopata y en su caso, los datos histopatolgicos
descartan lesiones cirrticas.
Tambin incluiremos a pacientes que presentan una infeccin crnica por virus
hepatotropos, que se encuentran asintomticos o con sntomas inespecficos
leves y que pese al tratamiento mantienen unos niveles elevados de
transaminasas con signos de replicacin viral, pero no existen signos clnicos ni
analticos de descompensacin de la hepatopata y los datos histopatolgicos
descartan lesiones cirrticas.
ORIENTACION SOBRE CONCLUSIONES: Estas personas pueden desarrollar

una actividad sociolaboral normal, y solo estaran limitadas aquellas tareas muy
especficas, que pudieran suponer un riesgo grave de transmisin de la
enfermedad o cuya exposicin a txicos hepticos suponga un grave riesgo de
progresin.
GRADO 2
Pacientes con cirrosis de etiologa viral en Estadio A de Child-Pugh, sin

antecedentes recientes de descompensacin hidrpica, ni de encefalopata, ni
complicaciones derivadas de la presencia de varices esofgicas u otros signos de
hipertensin portal.
Incluiremos tambin a pacientes trasplantados, con buena evolucin.
ORIENTACION SOBRE CONCLUSIONES: Este grupo de pacientes pueden

presentar limitaciones para actividades que tengan unos requerimientos fsicos
intensos, ya que el esfuerzo puede facilitar la progresin de la hipertensin portal
y la descompensacin.
GRADO 3
Pacientes con cirrosis de etiologa viral en estadio B o C de la clasificacin de

Child, o que han presentado varios episodios de descompensacin hidrpica,
encefalopata o complicaciones derivadas de varices esofgicas u otros signos de
hipertensin portal.
ORIENTACION SOBRE CONCLUSIONES: En principio estos pacientes tendrn

dificultad para realizar una actividad sociolaboral normalizada, salvo que el
trasplante heptico cambie su situacin funcional.
36
GRADO 4

Podemos valorar con distintos ndices tales como el Barthel o el Karnosfki.
ORIENTACION SOBRE CONCLUSIONES: Discapacidad para todo trabajo.

Puede requerir ayuda para realizar las actividades de la vida diaria (valorar segn
Escala de Barthel).
37
III. TUBERCULOSIS
INTRODUCCIN
La tuberculosis (TB) es una enfermedad transmisible producida por

especies del gnero Mycobacterium. Su mecanismo de transmisin es
fundamentalmente por inhalacin y desde los pulmones (localizacin ms
frecuente) puede diseminarse por va linftica y hemtica a todo el organismo.
En Espaa es una Enfermedad de Declaracin Obligatoria. Aunque la
incidencia de esta enfermedad ha descendido paulatinamente, sigue siendo un
problema de salud pblica importante. El riesgo de padecer tuberculosis esta
relacionado con el estado inmunitario, por lo que el principal factor de riesgo
para desarrollar esta enfermedad es la infeccin por VIH.
Hay que hacer la distincin entre infeccin tuberculosa, que se

diagnostica mediante la prueba de la tuberculina o reaccin de Mantoux, y
enfermedad tuberculosa que exige la existencia de un cuadro clnico-
radiolgico y sobre todo bacteriolgico a travs de la baciloscopia y cultivo en
medio de Lwenstein.
Como hemos indicado actualmente la tuberculosis es una enfermedad

que suele curar sin secuelas con el tratamiento adecuado. Caso de existir
alguna secuela, se valorar conforme a los criterios del rgano afecto.
VALORACIN CLNICA DEL PACIENTE CON TUBERCULOSIS
Es aconsejable disponer del informe donde se confirme el diagnstico,

solicitndose en caso contrario.
La valoracin se llevar a cabo mediante la anamnesis, exploracin detallada y

solicitud de pruebas complementarias fundamentales.
A. ANAMNESIS:
A.1. ANTECEDENTES
A.1.1. Personales:
Existencia de inmunodeficiencia (frmacos, infeccin VIH)
A.1.2. Laborales:
Historia laboral completa: profesin, puesto, tareas y tiempo,
con especial referencia a actividades con riesgo aumentado
de infeccin o de transmisin de la misma.
En ocasiones la tuberculosis puede ser considerada

una enfermedad profesional en aquellos trabajadores que a
causa de su trabajo la contraen (efecto de causalidad).
38
Los puestos de trabajo de riesgo podemos dividirlos
en tres grupos siguiendo a Snider:
Grupo primero: tuberculosis no profesionales. Sin relacin de
causalidad laboral.
Engloba las profesiones en las que existe un aumento de la

incidencia de tuberculosis sin existir una relacin de
causalidad intrnsecamente laboral.
Grupo segundo: tuberculosis profesionales con relacin

intrnseca directa pasiva de causalidad laboral.
Son trabajos expuestos a la inhalacin de polvo de

slice libre y trabajos con chorro de arena y esmeril (minas,
tneles, canteras) o con amianto (extraccin, manipulacin
y tratamiento de minerales o rocas amiantferas, fabricacin
de tejidos, cartones y papeles de amianto, tratamiento
preparatorio de fibras de amianto, aplicacin de amianto a
pistola, trabajos de aislamiento trmico de construccin
naval y de edificios, etc.)
Grupo tercero: tuberculosis profesional con una relacin

intrnseca activa de causalidad laboral.
Ocurre cuando en el material o en el procedimiento
laboral se halla la fuente o el origen de los bacilos o agentes
microbianos de la enfermedad. sta es la situacin clsica
del personal sanitario que se contagia y enferma de
tuberculosis a travs de contactos clnicos persona a
persona. Hay procedimientos que aumentan el riesgo
infeccioso de los contactos clnicos (procedimientos
provocadores de la tos para la induccin de esputos, en las
intubaciones traqueobronquiales, en las exploraciones
funcionales respiratorias o en la administracin de aerosoles
farmacolgicos). Tambin puede darse circunstancias -
similares para el caso de la tuberculosis de los veterinarios o
de los cuidadores de animales infectados por los bacilos
bovinos o enfermedades del complejo tuberculoso. Estas
tuberculosis bovinas, aunque hoy da ms raras, pueden
tambin ser directamente profesionales.
En contextos no especficamente sanitarios como asilos y en

centros penitenciarios la prevalencia de enfermos bacilferos
es alta, y por tanto se reproduce tambin el riesgo intrnseco
directamente laboral para la transmisin de la tuberculosis a
los trabajadores de estos centros.
Indagar sobre sntomas sugerentes de infeccin aguda, sntomas

constitucionales (fiebre, prdida de peso, astenia, anorexia), sntomas
especficos (respiratorios, neurolgicos, nefrourolgicos, etc.), o sntomas
derivados de posibles complicaciones derivadas de los tratamientos.
39
FORMAS CLINICAS
Segn su localizacin y extensin se pueden clasificar en:
a. TB Pulmonar: Cuando existe participacin exclusiva de parnquima pulmonar.

Representa el 75-85 % de todas las formas de tuberculosis.
b. TB Extrapulmonares: Alrededor del 15% de todas las formas de TB.
c. TB Diseminada: Se trata de cuadros clnicos de TB donde se afectan dos o

ms rganos no contiguos. Suelen ser formas graves de TB en pacientes
inmunodeprimidos.
FASES DEL TRATAMIENTO ESTNDAR Y DURACIN DEL MISMO
Todas las pautas actuales de tratamiento de la TB inicial no resistente constan de una

fase inicial intensiva de dos meses con al menos 3 frmacos (Isoniacida (H),
rifampicina (R) y pirazinamida (Z)) con una administracin diaria. En pacientes con
infeccin por el VIH e inmigrantes procedentes de zonas donde la tasa de resistencia
primaria a isoniacida sea superior al 4% debe aadirse etambutol hasta disponer del
estudio de resistencias.
El cultivo se negativiza en un 90% de los casos en los 2 primeros meses. Despus

se inicia una segunda fase, de mantenimiento o continuacin, con solo 2 frmacos
(rifampicina e isoniacida con administracin diaria o intermitente). Esta fase tiene como
misin eliminar todos los bacilos intracelulares y evitar las recidivas.
La duracin total del tratamiento ser de 6 meses en la poblacin general. En caso de

formas clnicas en las que los cultivos permanecen positivos mas all de los 2
primeros meses de terapia inicial y en situaciones especiales (infeccin VIH con < de
200 CD4 y/o formas extrapulmonares o con formas cavitadas) la fase de continuacin
se alarga hasta los 9 meses. En las TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE el
tratamiento emprico inicial requiere el tratamiento estndar y aadir al menos dos
frmacos ms que aseguren recibir 4 drogas a las que haya sensibilidad. La duracin
mnima del tratamiento es de 18 meses si no se utiliza rifampicina ni isoniacida o de 12
meses cuando se utilizan algunas de ellas. La ciruga esta indicada en casos de TB-
MR con enfermedad localizada, cuando a pesar de un tratamiento adecuado se
mantienen positivos los cultivos ms de 3 meses cuando la cepa aislada es
resistente a todos los frmacos de primera lnea.
B. COMPROBACIONES DEL MDICO EVALUADOR:
Debe realizarse de forma completa y sistemtica, y poniendo especial

nfasis en los siguientes datos:
Peso e ndice de masa corporal.
40
Adenopatas: Comprobar su localizacin, nmero, tamao (en general
se consideran significativas las mayores de 1 cm), signos
inflamatorios.
Exploracin cardiorespiratoria: zonas de hipoventilacin, derrames

pleurales, roces pleurales o pericrdicos,
Exploracin abdominal: visceromegalias, ascitis, masas
Exploracin neurolgica: Explorar la presencia de defectos motores o
sensitivos, alteraciones en los reflejos, coordinacin, marcha o la
presencia de movimientos anormales.
C. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
C.1. DIAGNSTICO MICROBIOLGICO
El diagnstico cierto de tuberculosis se basa en el aislamiento e

identificacin de M. tuberculosis.
C.1.1. Tcnicas microbiolgicas:
Baciloscopia: es la tcnica bsica en el diagnstico precoz de

TB. Existen dos grupos de tcnicas habituales para la
realizacin de baciloscopias:
o Visin directa en microscopio convencional: Tincin de
Ziehl-Neelsen y tincin de Kinyoun.
o Visin en microscopio de fluorescencia: Tincin con
Auramina o Auramina-Rodamina.
C.1.2. Cultivo:
Su finalidad ser evitar los falsos negativos de las

baciloscopias, llegar al aislamiento e identificacin de
micobacterias y posibilitar la realizacin de test de sensibilidad
a drogas.
Sistema BACTEC: El inconveniente del cultivo es su lentitud
(3 a 4 semanas para obtener un resultado positivo). Para
minimizar este inconveniente, se usan los medios
radiomtricos BACTEC, que consiguen resultados en tan solo
10 das.
C.1.3. Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR):
Las tcnicas de biologa molecular permiten realizar un

diagnstico microbiolgico de TB en pocas horas. Sin embargo
su sensibilidad es menor y no descarta enfermedad en casos
de pacientes con TB y baciloscopias negativas.
41
C.2. TEST TUBERCULNICO (MANTOUX):
Esta indicado en el diagnstico de Infeccin Tuberculosa Latente.
C.3. DIAGNSTICO RADIOLGICO

En la Tuberculosis Pulmonar los hallazgos radiolgicos ms habituales
son: Infiltrado apical, cavitacin, fibrosis y calcificaciones, condensacin
neumnica, derrame pleural y patrn miliar.
C.4. DIAGSTICO BIOQUMICO:

La Adenosn D-Aminasa (ADA) es una enzima producida por los linfocitos
y su incremento en lquidos biolgicos (pleural o LCR) puede ser de gran
ayuda para llegar al diagnstico de sospecha derrame Pleural
Tuberculoso o Meningitis Tuberculosa.
C.5. CRITERIOS DIAGNSTICOS:
Aunque el diagnstico de certeza de TB es el aislamiento microbiolgico

de M tuberculosis, este objetivo no siempre se alcanza:
Diagnstico de certeza: Aislamiento en cultivo.
Diagnstico de probabilidad: Alguna de las siguientes condiciones:

Visualizacin de Bacilos Acido Alcohol Resistentes en esputo, Lquido
pleural o biopsia, Patrn radiolgico caracterstico, con clnica compatible,
presencia de granulomas caseificantes en anatoma patolgica sin otra
causa que lo justifique o elevacin significativa de ADA en lquido pleural.
Diagnstico de posibilidad: No cumplindose ninguna de las

condiciones anteriores, y siendo el estudio microbiolgico negativo pero
cumpliendo todas las condiciones siguientes: Clnica compatible,
radiologa de trax muy sugestiva, exclusin razonable de otras causas y
buena respuesta teraputica.
CRITERIOS PARA LA EVALUACIN DE LA CAPACIDAD LABORAL

EN PACIENTES CON TUBERCULOSIS: GRUPOS FUNCIONALES
ORIENTATIVOS
GRADO 0
Pacientes asintomticos, que solo han precisado tratamiento profilctico o no

han requerido tratamiento, y que no presentan ningn tipo de secuela derivada
de la infeccin tuberculosa o sus secuelas.
Por ejemplo: personas con infeccin tuberculosa latente (Mantoux positivo) sin
otros datos clnicos ni microbiolgicos de afectacin orgnica.

para realizar una actividad laboral.
42
GRADO 1
Pacientes asintomticos, que han sido diagnosticados de enfermedad tuberculosa

pulmonar, extrapulmonar o diseminada, que tras el tratamiento adecuado han
curado sin secuelas con repercusin funcional significativa
ORIENTACION SOBRE CONCLUSIONES: Pueden requerir IT hasta

negativizacin de los cultivos y desaparicin de los sntomas (unos 60 das). No
presentan limitaciones funcionales permanentes para realizar una actividad laboral
GRADO 2
Pacientes sintomticos, que han sido diagnosticados de enfermedad tuberculosa

pulmonar, extrapulmonar o diseminada y que tras el tratamiento adecuado, han
curado con secuelas con repercusin funcional moderada, que ser evaluada
siguiendo los criterios generales establecidos para la evaluacin funcional del
rgano afectado por la secuela.
ORIENTACION SOBRE CONCLUSIONES: Estos pacientes pueden estar limitados

para trabajos cuyos requerimientos ergonmicos o tareas especficas se vean
afectados por las secuelas permanentes derivadas de las secuelas objetivadas.
GRADO 3
Pacientes sintomticos, que han sido diagnosticados de enfermedad tuberculosa

pulmonar, extrapulmonar o diseminada y que tras el tratamiento adecuado han
curado con secuelas con repercusin funcional severa, que ser evaluada
siguiendo los criterios generales establecidos para la evaluacin funcional del
rgano afectado por la secuela.
ORIENTACION SOBRE CONCLUSIONES: Limitaciones funcionales para realizar

la mayor parte de las actividades laborales pero que permiten una independencia o
una dependencia leve para Actividades Bsicas de la Vida diaria.
43
GRADO 4

Podemos valorar con distintos ndices tales como el Barthel
ORIENTACION SOBRE CONCLUSIONES: Discapacidad para todo trabajo. Puede

requerir ayuda para realizar las actividades de la vida diaria (valorar segn Escala
de Barthel).
44
IV. EVALUACIN DE OTROS PROCESOS
INFECCIOSOS
INFORMACIONES NECESARIAS PARA LA VALORACIN
A. ANAMNESIS:
El gran nmero de microorganismos que pueden causar enfermedad en el

ser humano determina que exista un amplio espectro clnico, que va desde
procesos leves que curan incluso sin tratamiento, hasta patologas de
gravedad. Por ello, es importante la realizacin de una historia clnica
completa, que nos proporcionar una informacin que integre los datos
subjetivos proporcionados por el paciente (sntomas y situacin
epidemiolgica) con los datos objetivos recogidos durante la exploracin
fsica y el anlisis de las pruebas complementarias.
Ante la sospecha de un proceso infeccioso es importante que paciente
describa sus sntomas, insistiendo no slo en las manifestaciones sino
tambin en la forma de aparicin de los mismos y en la evolucin del
cuadro y, adems dirigiremos el interrogatorio hacia cuestiones
epidemiolgicas que puedan ser tiles a la hora de orientar el diagnstico:
edad, sexo, viajes a zonas endmicas, contacto con animales, etc. Por otro
lado, ser necesario conocer otros datos como antecedentes personales
y familiares, consumo de frmacos inductores de fiebre, enfermedades
subyacentes e intervenciones quirrgicas previas.
RESUMEN ANAMNESIS
Sntomas generales: Debilidad, malestar, anorexia, fiebre, sudoracin, escalofros, y a veces dolor.
Sntomas especficos de acuerdo al rgano o aparato afectado y tipo de agente, haciendo constar tanto datos
positivos como negativos.
- Ojos: agudeza visual, enrojecimiento, picor, secrecin, diplopia, lagrimeo, dolor.
- ORL: acfenos, vrtigos, otorrea, epistaxis, dolor farngeo, odinofagia, ronquera, estridor.
- Respiratorio: tos, disnea, sibilancias, hemoptisis, expectoracin y sus caractersticas, dolor tracico...
- Cardiovascular: palpitaciones, disnea, ortopnea, disnea paroxistica nocturna, sntomas de claudicacin, dolor
torcico, etc.
- Digestivo: problemas dentales y orales, disfagia, odinofagia, pirosis, dolor, nuseas, vmitos, ritmo intestinal,
hematemesis, melenas, ictericia, etc.
- Genitourinario: poliuria, oliguria, disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, urgencia miccional, hematuria, dolor
suprapbico, color y olor de la orina, nicturia, secrecin uretral, chancros o adenopatas, antecedentes venreos.
- Gineclogico: caractersticas de la menstruacin, amenorrea, flujo, metrorragias, anticonceptivos, embarazos,
partos, cesreas, abortos, infecciones vaginales, dolor o secrecin en mamas, etc.
- Hematolgico: anemia, prpura, hematomas, problemas de coagulacin familiares, adenopatas, etc.
- Endocrinolgico: poliuria, polidipsia, polifagia, cambio peso corporal, etc.
- Neurolgico: prdida conciencia, convulsiones, cefalea, prdida de fuerza o sensibilidad, parestesias, hiperestesias,
movimientos involuntarios, debilidad muscular, rigideces, atrofias, distonas, calambres, mialgias, alteracin de la
marcha.
- Locomotor: dolor, sntomas inflamatorios, incapacidad funcional, rigidez, etc.
- Dermatolgico: erupciones (vesculas, ampollas, ndulos. etc.), lesiones cutneas, prurito, alteraciones ungueales,
alopecia, lesiones orales, aftas, etc.
- Psquico: cambios de carcter, alteraciones emocionales, cambios en el comportamiento, alteraciones del sueo,
prdida de memoria, etc.
45
EXPLORACION FSICA
La exploracin fsica realizada de forma sistemtica puede aportar datos muy

vlidos para realizar una orientacin diagnstica en un gran nmero de
procesos infecciosos.
La fiebre es la manifestacin ms importante en un enfermo infectado y a

menudo constituye la nica forma de expresin de la enfermedad. Los datos
que sugerirn la presencia de un proceso infeccioso sern: Temperatura >
38,5C, comienzo brusco y manifestaciones acompaantes de la misma
(artralgias, mialgias, signos menngeos, nuseas, vmitos, diarrea, dolor
farngeo, tos, rinorrea, disuria, etc.).
La valoracin del estado general aporta datos importantes.
En la piel es frecuente la aparicin de lesiones debidas a la accin directa de

los microorganismos o sus toxinas: microembolias, fenmenos vasculticos,
hemorrgicos, o inmunolgicos. Tambin es posible detectar las lesiones
propias de la puerta de entrada, y los signos propios del efecto local de algunos
microorganismos (dolor, tumefaccin, etc.).
La sudoracin nocturna puede ser indicativa de tuberculosis y brucelosis.

En la exploracin de los anejos cutneos se aprecian zonas de alopecia
(tias), paroniquia (origen estafiloccico y candidisico), hemorragias
subungueales debidas a microembolias, etc.
La exploracin de las mucosas aporta datos significativos en un gran nmero

de diagnsticos.
La exploracin farngea debe contemplar la visualizacin completa de los

pilares farngeos y de las criptas amigdalinas.
En la exploracin del odo se valorarn la otitis externas o medias, dolor,
sordera, vrtigos, etc.
La riqueza vascular del ojo favorece las manifestaciones metastsicas en un

gran nmero de enfermedades infecciosas.
Las manifestaciones musculoesquelticas pueden aportar signos de gran

valor.
La exploracin de genitales es tambin obligada, tanto en enfermedades de

transmisin sexual como en procesos generalizados, que pueden afectar el
epitelio genital.
Las adenopatias son otro de los hallazgos que con su localizacin regional o
generalizada conforman presentaciones clnicas de muchas enfermedades
febriles.
La hepatomegalia y la esplenomegalia atribuibles a hiperplasia por

hiperactividad son caractersticas de un cuadro de etiologa infecciosa.
46
En el examen del aparato circulatorio suele existir taquicardia e hipotensin.
En algunas enfermedades vricas o en la fiebre tifoidea aparece una
bradicardia relativa.
En el aparato respiratorio es necesario valorar la presencia de dolor torcico

o las caractersticas de la tos.
La orina aporta datos muy valiosos obtenidos del estudio de su aspecto

(turbidez, coloracin), cantidad (poliuria, oliguria, anuria), frecuencia
(polaquiuria), dolor y escozor miccional (disuria).
Los hallazgos neurolgicos son de suma importancia en algunos cuadros

infecciosos. La rigidez de la nuca y los signos de Kerning y Brudzinski pueden
aparecer en pacientes con meningitis. La hipotona o parlisis flcida
caracterizan al botulismo.
RESUMEN DE EXPLORACIN FSICA GENERAL SISTEMTICA:
Aspecto general: nutricin, sensorio, postura, peso, talla, hidratacin.

Piel y faneras: color, humedad, consistencia, pigmentacin, equmosis, petequias, erupciones, ndulos, uas, pelo y vello.
Cabeza: expresin, puntos dolorosos, ganglios, partidas, pabelln auricular.
Ojos: conjuntiva, esclera, crnea, pupilas, movimientos oculares, nistagmus, prpados, fondo de ojo, campos visuales,
agudeza visual.
Odos: otoscopia, audicin, dolor al presionar en mastoides
Boca: estado dental, encas, mucosas, glndulas salivares..
Faringe, laringe: amgdalas, vula, orofaringe, deglucin, fonacin, laringoscopia.
Cuello: movilidad, dolor, tiroides, presin venosa yugular, pulso venoso, latido carotideo, soplos vasculares, adenopatas.
Trax: forma, simetra, excursin respiratoria, percusin, auscultacin; columna vertebral; mamas; adenopatas axilares y
supraclaviculares.
Corazn: auscultacin, presin arterial.
Abdomen: forma, circulacin colateral, auscultacin, visceromegalias, masas, hernias, ascitis, dolor y defensa a la
palpacin, adenopatas inguinales, puo-percusin renal bilateral, exploracin columna lumbar y sacroiliacas.
Genitales masculinos y femeninos.
Recto y ano: aspecto externo, fisuras, fstulas, hemorroides; prstata; heces.
Extremidades: edemas, lceras, trastornos trficos, pigmentaciones, movilidad, dolor y signos inflamacin, de todas las
articulaciones.
Sistema nervioso: pares craneales, motilidad, tono, fuerza, reflejos, sensibilidad, coordinacin, marcha, Romberg, funcin
mental, lenguaje, audicin, visin. Signos menngeos, maniobra de Lassegue.
C. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Las exploraciones complementarias sern el siguiente paso en el proceso de
evaluacin.
El hemograma completo es una de las exploraciones bsicas. La presencia

de leucocitosis con neutrofilia y desviacin izquierda sugieren infeccin
bacteriana. La neutropenia puede ser secundaria a distintos procesos y posible
en las viriasis. La linfocitosis con presencia de linfocitos atpicos y
vacuolizacin citoplasmtica es caracterstica de la mononucleosis infecciosa.
La eosinofilia se puede observar, en reacciones de hipersensibilidad y
enfermedades parasitarias.
Las muestras de mdula sea son importantes en pacientes febriles sin

focalidad (leishmaniasis, tuberculosis diseminada).
47
El estudio de la orina y su sedimento es importante por ser frecuentes las
infecciones urinarias como causa de fiebre sin focalidad.
La protena C reactiva forma parte de los mecanismos inespecficos de la

defensa frente a la infeccin y se encuentra incrementada durante la fase
aguda de la infeccin al igual que la velocidad de sedimentacin globular.
Las pruebas de funcin heptica sirven de orientacin de infecciones que

cursan con poca sintomatologa, como las hepatitis vricas o la fiebre Q. La
elevacin de la CPK es sugerente de rabdomilisis consecutiva a procesos
spticos severos y algunas viriasis y parasitosis.
La radiografa de trax es necesaria en los cuadros con fiebre sin focalidad.
Otras tcnicas de imagen que pueden emplearse, son la tomografa axial

computerizada (TAC), ecografa, resonancia magntica nuclear (RMN) y
tomografas con istopos radiactivos.
La confirmacin diagnstica se har siempre en el laboratorio de microbiologa:
Mtodos de diagnstico e identificacin del agente causal:
- Observacin directa mediante exmenes en fresco (parsitos y hongos).
- Cultivos para bacterias, hongos, virus y micobacterias, a partir de muestras

de sangre y/u otros lquidos corporales accesibles.
- Tinciones: Gram, Azul de metileno, Ziehl-Nieelsen, etc.
- Tcnicas rpidas de deteccin de antgenos: Se basan en la utilizacin

de anticuerpos especficos. Enzimoinmunoanlisis, tcnicas de
aglutinacin, la inmunofluorescencia, etc.
- Serologa para bacterias y virus. Se necesitan dos muestras con un

intervalo de 2-4 semanas para ver la variacin del ttulo de Anticuerpos, que
ser positiva si aumenta ms de 4 veces.
- Deteccin de cidos nucleicos: con fragmentos cortos de ADN o cadena

simple de ARN, para agentes como gonococo y clamidia tracomatis, o
papilomavirus.
- Tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos, como la Reaccin en

Cadena de la Polimerasa (PCR) permiten identificar cidos nucleicos
extraos al husped.
48
RESUMEN PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
PRUEBA INDICACIONES/RESULTADOS
La presencia de leucocitosis con neutrofilia y desviacin izquierda
HEMOGRAMA COMPLETO sugieren infeccin bacteriana. La neutropenia puede ser
secundaria a frmacos, procesos infiltrativos medulares, linfomas,
enfermedades autoinmunes y posible en las viriasis. La
linfocitosis con presencia de linfocitos atpicos y vacuolizacin
citoplasmtica es caracterstica de la mononucleosis infecciosa.
La eosinofilia se puede observar, entre otras, en reacciones de
hipersensibilidad y enfermedades parasitarias (hidatidosis,
triquinosis, etc.).
Las pruebas de funcin heptica sirven de orientacin en la
BIOQUIMICA SERICA consideracin de numerosas infecciones que cursan con poca
sintomatologa como las hepatitis vricas o la fiebre Q. La
elevacin de la creatinfosfoquinasa es sugerente de rabdomilisis
consecutiva a procesos spticos severos y algunas viriasis (gripe,
Coxackie, etc.) y parasitosis (triquinosis).
Leucocituria, hematuria, proteinuria, cilindruria, etc. Importante
SISTEMTICO DE ORINA por ser frecuentes sus alteraciones tanto en las infecciones
urinarias como en causas de fiebre sin focalidad.
La protena C reactiva forma parte de los mecanismos
REACTANTES DE FASE AGUDA inespecficos de la defensa frente a la infeccin y se encuentra
incrementada durante la fase aguda de la infeccin al igual que la
velocidad de sedimentacin globular.
La radiografa de trax es necesaria en los cuadros con fiebre
TECNICAS DE IMAGEN sin focalidad.
Otras tcnicas de imagen que pueden emplearse,
fundamentalmente ante una fiebre de origen desconocido, son la
tomografa axial computadorizada, ecografa, resonancia
magntica nuclear y tomografas con istopos radiactivos
(tecnecio, galio, indio...).
METODOS DE IDENTIFICACION DEL AGENTE CAUSAL

Mediante exmenes en fresco (parsitos y hongos). Con KOH
OBSERVACION DIRECTA para hongos, y tinta china para levaduras encapsuladas. Se
puede utilizar anticuerpos marcados con fluorocromos para
diagnstico de Legionella en esputo, Clamydea tracomatis en
tracto genital y estreptococo pigenes en frotis farngeo.
Los hemocultivos se realizarn cuando exista sospecha clnica
CULTIVOS de sepsis, meningitis, osteomielitis, pielonefritis, infeccin
intraabdominal, artritis, infecciones graves de la piel y tejidos
blandos, neumona, endocarditis y fiebre de origen desconocido.
Se realizarn tres tomas antes del tratamiento antibitico.
El coprocultivo se indica ante sospecha concreta por las
deposiciones y/o antecedentes (viajes), la gravedad de diarrea,
inmunodeprimidos, sospecha de fiebre tifoidea o por brote de
toxiinfeccin alimentaria comunitaria.
El urocultivo se realizar ante bacteriurias asintomticas,
infecciones de vas bajas o cistitis, nefritis aguda, reinfecciones,
sondaje uretral, prostatitis, y aquellos casos con factores
predisponentes.
Gram, Azul de metileno, Ziehl-Nieelsen, etc.
TINCIONES
Ventaja de acelerar el diagnostico en agentes de crecimiento
TECNICAS RAPIDAS DETECCION lento y de no ser influida por la toma de antibiticos. Se basan en
ANTIGENOS la utilizacin de anticuerpos especficos.
Comprenden: Enzimoinmunoanlisis, tcnicas de aglutinacin,
inmunocromatografa y la inmunofluorescencia .
Se necesitan dos muestras con un intervalo de 2-4 semanas para
SEROLOGIAS observar la variacin del ttulo de anticuerpos que ser positiva si
aumenta 4 veces como mnimo. La deteccin de IgM especfica
positiva debe ser interpretada junto a la clnica ya que en algunos
casos persisten durante meses.
Con fragmentos cortos de ADN o cadena simple de ARN, para
DETECCIN ACIDOS NUCLEICOS agentes como gonococo y clamidia tracomatis, o papilomavirus.
Como la Reaccin en Cadena de la Polimerasa (PCR) permiten
TECNICAS DE AMPLIFICACION DE identificar cantidades diminutas de cidos nucleicos extraos al
ACIDOS NUCLEICOS husped. Se utiliza principalmente en virologa.
49
GRUPOS FUNCIONALES ORIENTATIVOS
GRADO 0
Pacientes que han presentado una infeccin aguda focal o sistmica y que han
curado sin secuelas aunque puedan existir datos serolgicos que confirmen el
antecedente de dicha infeccin.
Ejemplo: Paciente diagnosticado de mononucleosis infecciosa por virus de
Epstein-Barr, que pasadas unas semanas cura sin secuelas.
ORIENTACION SOBRE CONCLUSIONES: Estos pacientes pueden desarrollar

cualquier tipo de actividad laboral una vez cursada la fase aguda.
GRADO 1
Pacientes que pueden presentar una infeccin crnica, que se encuentran

asintomticos o presentan sntomas leves compensados con el tratamiento, o con
secuelas leves que no determinan limitaciones funcionales significativas.
Ejemplo: Imagen radiolgica de paquipleuritis tuberculosa sin repercusin clnica,
ni en la exploracin funcional respiratoria.
ORIENTACION SOBRE CONCLUSIONES: Estas personas pueden desarrollar una

actividad sociolaboral normal, y solo podran estar limitadas aquellas tareas muy
especficas pudieran agravar la situacin funcional del paciente o que pudieran
suponer, en su caso, un riesgo grave de transmisin de la enfermedad.
GRADO 2
Pacientes diagnosticados de un proceso infeccioso que tras el tratamiento

adecuado haya dejado secuelas objetivables y de intensidad moderada a nivel de
algn rgano o sistema y que sern evaluadas siguiendo los criterios generales
establecidos para la evaluacin funcional del rgano afectado por la secuela.
Ejemplo: Endocarditis por brucela que pudiera dejar como secuela una afectacin
valvular con repercusin funcional moderada
ORIENTACION SOBRE CONCLUSIONES: Este grupo de pacientes pueden

presentar limitaciones para actividades que tengan unos requerimientos fsicos
intensos.
50
GRADO 3
Pacientes diagnosticados de un proceso infeccioso y que tras el

tratamiento adecuado persistan secuelas objetivables que determinen limitaciones
funcionales importantes, que sern evaluadas siguiendo los criterios generales
establecidos para la evaluacin funcional del rgano afectado por la secuela.
Ejemplo: Meningitis tuberculosa que deje secuelas neurolgicas graves.
ORIENTACION SOBRE CONCLUSIONES: En principio estos pacientes tendrn

dificultad para realizar una actividad sociolaboral normalizada.
GRADO 4

Podemos valorar con distintos ndices tales como el Barthel.
ORIENTACION SOBRE CONCLUSIONES: Discapacidad para todo trabajo. Puede

requerir ayuda para realizar las actividades de la vida diaria (valorar segn Escala
de Barthel).
51
APOYO BIBLIOGRAFICO
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and Adolescents. November 3, 2008 at:
http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf.
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Documentos de consenso desarrollados por la Sociedad Andaluza de

Enfermedades Infecciosas:
http://saei.org/hemero/consensos/default.html
Documentos Cientficos (Protocolos Microbiolgicos, Protocolos Clnicos

y Guas Clnicas) de la Sociedad Espaola de Enfermedades
Infecciosas y Microbiologa
Clnica.http://www.seimc.org/documentos/index.asp?apV=documentos&
apV1=documentos&apnv0=documentos_index_txt.htm
Gatell Artigas JM, Clotet Sala B, Podzamazer Palter D, Mir Meda J.

Gua Prctica del SIDA. Clnica, Diagnstico y Tratamiento. Novena
Edicin. Barcelona: Editorial Masson-Salvat; 2007
Pea Garca P, Gutirrez Alts A. Brucelosis. Enfer infecc microbiol clin

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Infecciones sistmicas: brucelosis y fiebre tifoidea. En: Microbiologa
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Familiar y Comunitaria. Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25:253-62.
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oportunistas en pacientes adultos y adolescents infectados por el VIH.
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Enfermedades Infecciosas Microbiologa Clnica 2004; 22: 160-176.
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prevalencia de las coinfecciones por virus de hepatitis, indicacin de
tratamiento de hepatitis C y necesidad de trasplante heptico en
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FIPSE 12185/01. Enfermedades Infecciosas Microbiologa Clnica 2005;
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Domnguez Castellano A, del Arco Jimnez A, Canueto Quintero J,

Creagh Cerquera R, Dez Garca LF, et al. Documento de consenso
sobre el manejo de la tuberculosis. Publicado por la Sociedad Andaluza
de Enfermedades Infecciosas (http://www.saei.org/).
GRUPO DE TRABAJO
Coordinador:
Pablo GARCIA RUIZ: Mdico Evaluador de la Unidad Mdica del Equipo

de Valoracin de Incapacidades de Granada.
Colaboradores:
Leopoldo MUOZ MEDINA: Mdico Especialista en Medicina Interna.

Adjunto de la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital Clnico
Universitario San Cecilio de Granada.
Jos Lus DE LA FUENTE MADERO: Mdico de la Unidad Mdica del

Instituto Nacional de la Seguridad Social de la Direccin Provincial de
Mlaga.
Rafael FERICHE LINARES: Mdico de la Unidad Mdica del Instituto

Nacional de la Seguridad Social de la Direccin Provincial de Granada.
Jos JIMENEZ JIMENEZ: Mdico de la Unidad Mdica del Instituto

Nacional de la Seguridad Social de la Direccin Provincial de Granada.
a.
53
O Oncologia
SEGURIDAD SOCIAL
LA INCAPACIDAD, EN
PATOLOGAS ONCOLGICAS:
GENERALIDADES
Las enfermedades neoplsicas constituyen en la actualidad, por su incidencia y
mortalidad, un autentico problema de salud. Gracias a los avances diagnsticos y
terapeticos de los ltimos tiempos, empieza a contemplarse al enfermo oncolgico
como un enfermo crnico, en el que el tratamiento contiene y atena la progresin
sintomtica, alargando la supervivencia libre de enfermedad con una razonable calidad
de vida. La patologa oncolgica afecta de un modo muy prevalente a personas en
edad laboral, as los cnceres y sus tratamientos condicionan una mayor duracin
media en los procesos de incapacidad temporal.
PATOLOGAS A LAS QUE SE APLICA: Los criterios de valoracin que se

presentan ms abajo, pueden ser aplicados a las siguientes patologas,
comprendidas en el cdigo CIE-9-MC del 104 al 239, de la Clasificacin
Internacional de Enfermedades Oncolgicas:
DENOMINACIN CDIGO
( CIE - MC)
Neoplasias malignas de labio, cavidad oral y faringe 140-149

Neoplasias malignas de rganos digestivos y peritoneo 150-159
Neoplasias malignas de rganos respiratorios e intratorcicos 160-165
Neoplasias malignas del hueso, tejido conectivo, piel y mama 170-176
Neoplasias malignas de rganos genitourinarios 179-189
Neoplasias malignas de otras localizaciones y de 190-199
localizaciones no especificadas
Neoplasias malignas de tejidos linfticos y hematopoyticos 200-208
Neoplasias benignas 210-229
Carcinomas in situ 230-234
Neoplasias de evolucin incierta 235-238
Neoplasias de naturaleza no especificada 239
INFORMACIONES NECESARIAS PARA LA VALORACIN:

Informaciones que el evaluador debe requerir y hacer constar el resultado en el
Informe Mdico de Sntesis:
A. ANAMNESIS:
A.1. ANTECEDENTES
A.1.1. Familiares:
Factores hereditarios preneoplsicos y cncer familiar, as como
factores genticos mediados por oncogenes.
A.1.2. Personales:
57
Hbito tabquico, alimentacin, rgimen de vida, antecedentes
neoplsicos, antecedentes de enfermedades infecciosas
(papilomavirus, virus de Ebstein-Barr, virus de la hepatitis B y C,
retrovirus,...),...
A.1.3. Laborales:
Historia laboral completa, recogida en forma de lista cronolgica,
que incluya la exposicin a sustancias o agentes cancergenos
en su trabajo. Se debe tener en cuenta que presentan un
periodo de latencia largo, que dichas neoplasias no se
diferencian, exceptuando casos muy concretos, de las no
asociadas a una etiologa laboral.
Es necesario tener en cuenta la profesin (puesto y tareas que
realiza el trabajador) y su relacin con la exposicin a
contaminantes y tiempo de exposicin.
A.2. SITUACIN ALEGADA:
La sintomatologa depender del tipo de tumor, localizacin, volumen

del tumor primario, de si desarrolla metstasis, as como de las
acciones de las sustancias que libera la propia masa. Sin embargo,
existen sntomas inespecficos propios de toda enfermedad neoplsica
que dificultan o impiden la actividad laboral: dolor, fiebre, sndrome
constitucional, sntomas digestivos (vmitos, disfagia),
cardiopulmonares (tos, disnea, dolor torcico, hemoptisis,),
neurolgicos (cefaleas, nauseas, convulsiones, disartria, alteraciones
de la coordinacin motora), sntomas psicolgicos (se dan en un
50% de los casos, fundamentalmente son sntomas ansiosos-
depresivos que con frecuencia precisan tratamiento), sntomas renales
y genitourinarios (sndrome miccional, metrorragias), ndulos
dolorosos, linfedemas en extremidades, problemas en relacin con
estomasetc.
En todo caso, debemos tener en cuenta que en el paciente oncolgico,
por la propia entidad que constituye el proceso, existe generalmente un
amplio y contrastado historial clnico, que generalmente se desarrollar
en el Servicio Pblico de Salud, y por lo tanto, el acceso a la historia
clnica, bien aportada por el paciente o a travs del consentimiento
informado, debe de bastar para que podamos hacernos una idea muy
concreta del diagnstico, tratamientos recibidos, as como de la
situacin clnica del enfermo, secuelas de la enfermedad en s, o bien
de las distintas terapias empleadas.
B.1. EXPLORACIONES A REALIZAR Y DATOS A OBTENER DE LAS

MISMAS:
B.1.1. Valoracin de los rganos y sistemas afectados por el

tumor:
Aparato respiratorio: se valorar la existencia de disnea,
taquipnea y otros sntomas respiratorios, as como el
resultado de las pruebas de imagen, pruebas de funcin
respiratoria,
58
Aparato cardiovascular: disnea, edemas,.Valoracin de la
funcin ventricular, ecocardiograma, ergometra
Aparato digestivo: se valorar el grado de nutricin, peso
corporal, fstulas, estomas o disfunciones analesPruebas
de funcin heptica, pruebas de imagen
Aparato endocrino: disfunciones hormonales, uso de
tratamientos sustitutivos
Aparato genitourinario: valorar la funcin renal, existencia de
derivaciones urinarias y disfunciones vesicalesPruebas de
funcin renal...
Sistema nervioso: explorar deficiencias sensitivas o motoras,
reflejos, atrofias, afasias,...Estudios neurofisiolgicos, EEG,
tcnicas de imagen
Musculoesqueltico: limitacin de arcos de movimientos,
amputaciones, prtesis, rtesisPruebas de imagen
Piel: Valorar la integridad de la misma, cicatrices, defectos
estticos
Aparato visual: defecto visual, agudeza visual, campimetra,
potenciales evocados
Laringe, faringe y oidos: Estomas, problemas fonatorios,
deglutorios, auditivos... Audiometras, potenciales
evocados
Hemopatas: Infecciones, hemostasia, coagulacin,...datos
analticos, necesidad de transfusiones
B.1.2. Valoracin de los factores relacionados con el propio

paciente:
Performance status: Estado general del paciente o capacidad de
valerse por s mismo. Nos lo aportar la aplicacin de las
escalas ms utilizadas, como son las de Karnofsky y ECOG
(Eastern Cooperative Oncology Group).
VALORACION DEL ESTADO FISICO EN EL PACIENTE TUMORAL

ECOG KARNOFSKY
ESTADO FISICO
Escala Escala (%)
Actividad Normal 0 90-100
Sintomtico; ambulatorio se cuida a s mismo 1 70-80
Ambulatorio ms del 50% del tiempo;
2 56-60
ocasionalmente necesita asistencia
Ambulatorio menos del 50% del tiempo;
3 30-40
necesita cuidados de enfermera
Encamado; puede necesitar hospitalizacin 4 10-20
B.1.3. Valoracin de las secuelas derivadas de los principales

tratamientos oncolgicos:
59
CIRUGA: Amputaciones, linfedemas, estomas ORL, digestivos,
urinarios, resecciones quirrgicas de todo o parte de un rgano,
hipotiroidismo, hipogonadismo,..
QUIMIOTERAPIA: Puede originar toxicidad inmediata (aparece
horas o das tras la administracin del tratamiento: naseas,
vmitos, anafilaxia, flebitis), precoz (aparece das o semanas
tras el tratamiento: alteraciones metablicas, hematolgicas y
cutneo-mucosas), retardada (aparece en semanas o meses
despus del tratamiento: alteraciones cardiovasculares,
pulmonares y neurolgicas), y tarda (aparecen meses o aos
tras la administracin de la terapia: carcinognesis,
hipogonadismo, esterilidad), stas son generalmente
irreversibles.
RADIOTERAPIA: Pueden originar secuelas precoces,
inmediatamente tras el tratamiento, son autolimitadas, incluyen
anorexia, naseas, astenia, esofagitis, diarrea, eritema,
depilacin, supresin de la hematopoyesis,...). Y tardas, se
manifiestan meses o aos tras el tratamiento, son locales,
graves y normalmente irreversibles, incluyen fibrosis/necrosis
cutneas, ulceracin cutnea, plexopatas, mielopatas, necrosis
y fracturas seas, estenosis intestinales, fibrosis y embolias
pulmonares, trastornos urinarios y rectales, lesiones cardacas,
del cristalino, etc.
B.1.4. Valoracin de las complicaciones tumorales:

Metablicas, cutneas, torcicas, neurolgicas, hematolgicas,
infecciosas, abdominales, renales, seas y articulares
B.2. AUNQUE LA PATOLOGA ONCOLGICA DEBE VALORARSE EN

FUNCIN DE LAS LIMITACIONES FUNCIONALES DERIVADAS DEL
PROPIO TUMOR, O BIEN DE LAS SECUELAS DE LAS DISTINTAS
TERAPIAS EMPLEADAS, ES NECESARIO TENER EN CUENTA UNA
SERIE DE FACTORES PRONSTICOS QUE NOS SIRVEN PARA
PREDECIR LA SUPERVIVENCIA GLOBAL, POSIBILIDADES DE
RECADAS Y DE RESPUESTA TERAPETICA, DANDONOS POR
TANTO UNA IDEA ACERCA DE LA EVOLUCIN QUE PUDIESE
TENER DICHO PROCESO EN CONCRETO.
B.2.1. Factores pronsticos de inters relacionados con el

paciente:
Sntomas: En general los pacientes asintomticos suelen
tener mejor pronstico. Por otro lado, cuanto mayor sera el
intervalo libre de enfermedad, mejor va a ser el pronstico.
Estado general o performance status.
Enfermedades asociadas: Pueden, como en el caso anterior,
obligar a reducir tratamientos y dosis, disminuyendo
obviamente los resultados teraputicos.
Determinados hbitos txicos durante el tratamiento, pueden
reducir la eficacia del mismo y por tanto la supervivencia.
B.2.2. Factores pronsticos relacionados con el tumor:

La localizacin del tumor puede modificar el pronstico, ya
que existen localizaciones de difcil acceso para los distintos
60
tipos de tratamientos, que impiden realizar un tratamiento
radical, como ocurre por ejemplo en los tumores del sistema
nervioso central.
Estadio o grado de extensin: Es el indicador de ms peso
dentro del conjunto de factores pronsticos, se correlaciona
de forma inversa con la supervivencia. La mayora de los
sistemas de estadiaje incluyen: el tamao tumoral, la
invasin, ganglios linfticos regionales afectos y la existencia
o no de metstasis a distancia. El sistema ms conocido es
el TNM.
Histologa: Es un factor decisivo en lo que se refiere al
pronstico. El grado de diferenciacin del tumor se asocia
inversamente a la gravedad del mismo, as pues, a mayor
diferenciacin menos agresivo es el comportamiento del
cncer. El sistema ms utilizado es el de Broders, con cuatro
grados de diferenciacin celular: G1: bien diferenciado. G2:
moderadamente diferenciado. G3: poco diferenciado. G4:
indiferenciado.
Capacidad de invasin: Se asocia a una peor evolucin
clnica, presencia de invasin vascular microscpica y
capacidad de producir metstasis.
Marcadores tumorales: Son sustancias producidas o
inducidas por el propio tumor y/o sus metstasis y son
detectables en sangre perifrica. Su presencia, refleja la
actividad de la neoplasia y tienen su principal utilidad en el
seguimiento de la evolucin de la misma .
Valor normal Screening Diagnstico Seguimiento Pronstico

Colon (CEA) < 5 ng/ml NO NO + NO
Mama(CA 15.3) < 30 U/ml NO NO +/- NO
Hepatocarcinoma < 5 ng/ml ++ (*) ++ + NO
(AFP)
Microctico pulmn <12 ng/ml NO +/- +/- +
(EN)
Pncreas (CA 19.9) < 37U/ml NO + +/- +
Gstrico (CEA, CA NO NO NO NO
19.9)
Ovario (CA 125) < 35 U/ml NO ++ ++ +/-
Seminoma (BHCG) < 5 Ul/l NO + ++ +/-
Germinal no sem. NO ++ ++ ++
(AFP,BHCG)
Prstata (PSA) < 4 ng/ml +/- + ++ +
+/-: utilidad dudosa o mnima; + :utilidad moderada; ++: gran utilidad; (*):gran utilidad, pero
exclusivamente en pacientes de alto riesgo.
Marcadores de membrana (anticuerpos monoclonales frente

a receptores de membrana en cncer de mama, linfomas
ej:cetuximab; terapia hormonal aplicada en cncer de
mama): Reflejan la presencia de receptores de hormonas
estimulantes del crecimiento celular, han adquirido una
relevancia muy importante en los ltimos tiempos.
Oncogenes: genes de susceptibilidad gentica a cnceres.
B.2.3. Factores pronsticos relacionados con el tratamiento:
61
Tumores potencialmente curables: la obtencin de una
respuesta completa tiene una clara influencia sobre la
supervivencia.
Tumores no curables pero sensibles al tratamiento: se
reduce el volumen tumoral y, aunque tarde o temprano
recaen, la obtencin de una respuesta permite muchas
veces mejorar la calidad de vida e incluso aumentar la
supervivencia.
Tumores poco sensibles al tratamiento: la tasa de respuesta
es menor al 40% y la obtencin de respuesta rara vez vez se
relaciona con una mejora de la supervivencia.
B.2.4.Factores pronsticos moleculares predictores de

comportamiento neoplsico o de respuesta a la
quimioterapia.
C. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
En el historial clnico del paciente deben constar los informes mdicos y el

resultado de las pruebas complementarias realizadas. Estas son tiles para
valorar la respuesta al tratamiento, las secuelas derivadas del mismo y el
seguimiento.
Las pruebas complementarias a realizar varan segn el rgano que se afecte
por el tumor. Dado que el tumor puede aparecer en mltiples rganos, las
pruebas complementarias sern las propias en cada caso (las principales se
recogen en la tabla 1).
62
PRUEBA CARCTER INDICACIN PROBLEMAS PARMETROS VALIDEZ
Respuesta a los tratamientos y Extraccin
Hemograma B (segn clnica) Hb, Hto, plaquetas, leucocitos,
secuelas derivadas los sangunea 6 meses
linfocitos
mismos
Respuesta a los tratamientos y Extraccin GOT, GPT, GGT, BR, FA, PCR,
Bioqumica C (segn clnica) secuelas derivadas de los 6 meses
sangunea LDH
mismos
CEA (Ca colon), Ca 15.3 (Ca
Reflejan si existe actividad Extraccin mama), Ca 125 (Ca ovario), PSA
Marcadores Tumorales O 6 meses
tumoral sangunea Ag Prosttico Especfico (Ca
prstata)
B (segn clnica: disnea, Respuesta a los tratamientos y

Rx Trax, sea secuelas derivadas de los Radiaciones Placa 6 - 12 meses (segn clnica)
dolor seo)
mismos
Respuesta a los tratamientos y Resultados
Grfica y datos (valores y
Espirometra B (segn clnica: disnea) secuelas derivadas de los esfuerzos 6 meses (segn clnica)
porcentajes de FVC y FEV1)
mismos dependientes
Respuesta a los tratamientos y Se valoran secuelas y respuestas
B (segn clnica: dolor
Ecografa abdominal secuelas derivadas de los teraputicas segn rganos 6 12 meses (segn clnica)
abdominal, ascitis,...)
mismos afectados
B C (segn tipo de
TAC secuelas derivadas de los Radiaciones teraputicas segn rganos 6 - 12 meses
tumor y clnica)
mismos afectados
Marcapasos,
B C (segn tipo de implantes
RNM secuelas derivadas de los teraputicas segn rganos 6 - 12 meses
tumor y clnica) ferromagnticos,
mismos afectados
claustrofobia
Respuesta a los tratamientos y
Gammagrafa sea O (segn clnica) secuelas derivadas de los Radiaciones Focos de captacin sea 12 meses
mismos
Estudia los componentes de la
B (segn clnica: dficit Respuesta a los tratamientos y unidad motora y potenciales de
EMG - ENG secuelas derivadas de los 6 - 12 meses
motor o sensitivo) accin y VC de los nervios
mismos perifricos
Diferencia entre benignidad y Permite valorar la extensin de los
PET O malignidad. Cuantifica la Radiaciones tumores en todos los tejidos y en un 12 meses
extensin de la enfermedad, solo estudio
respuesta a tratamiento
Tabla 1. B: Exploracin bsica para evaluacin. C: Explor. Conveniente pero no imprescindible. O: Explor. opcional de importancia asistencial pero no necesaria en evaluacin
63
D. TRATAMIENTO:
La terapia antitumoral se basa en tres pilares fundamentales: ciruga,

quimioterapia y radioterapia. La terapia biolgica sera el cuarto pilar y
comprende tratamientos de hormonoterapia, inmunoterapia y otras terapias no
citotxicas.
Los distintos tipos de tratamientos oncolgicos pueden condicionar las
siguientes clases de respuestas, segn criterios de la OMS son: respuesta
completa, respuesta parcial (reduccin del 50% del tumor), estabilizacin
(reduccin menor al 50%) y progresin o incremento superior al 25% del
tamao tumoral o aparicin de nuevas lesiones.
E. SEGUIMIENTO:
El seguimiento del enfermo oncolgico en la prctica clnica consiste en una

serie de reconocimientos peridicos, por parte de los onclogos u otros especialistas,
para ver si se encuentra libre de enfermedad tras el tratamiento. Dichos
reconocimientos constarn de diferentes pruebas diagnsticas en funcin de cada tipo
de tumor. Por regla general el tiempo estimado por los especialistas para realizarlos
es: cada 3 meses durante el primer ao, cada 6 meses durante el segundo ao y, a
partir del tercero, un reconocimiento anual hasta el quinto ao, en el que, en principio,
el paciente podra considerarse como curado, si no ha habido evidencias en todo
este tiempo de recidiva tumoral, salvo en el cncer de mama, en el que el seguimiento
es a ms largo plazo.
F. VALORACION DE LA CONTINGENCIA:
Se ha demostrado que determinados cnceres tienen un origen profesional. De

hecho est claramente establecida la relacin entre ciertos agentes txicos y
determinadas neoplasias, tales como:
Cncer de pulmn: En relacin con la exposicin al cromo
hexavalente, radiaciones ionizantes, asbestos, arsnico, nquel,
plomo,...
Cncer de vejiga urinaria: En relacin con la exposicin a aminas
aromticas.
Cncer nasofarngeo: Relacionado con la exposicin al cromo
hexavalente, nquel y polvo de madera.
Cncer de hgado: Con el cloruro de vinilo y tetracloruro de carbono.
Cncer de piel: Profesiones que desarrollen su trabajo al aire libre con
exposicin a la luz ultravioleta, radiaciones ionizantes, arsnico,
alquitranes e hidrocarburos.
Leucemias: En relacin con el benceno.
La legislacin espaola, contempla diversos tipos de cnceres como enfermedad

profesional que quedan recogidos en el cuadro de enfermedades profesionales,
actualizado mediante RD 1299/2006 de 10 de noviembre.
Por otro lado, si se demuestra la relacin causa-efecto entre una noxa patgena
presente en el trabajo y el desarrollo de un tumor maligno, aunque esta relacin no
est especficamente consignada en el aludido RD, tal patologa tendra consideracin
de accidente laboral, tal como se refleja en el artculo 115 E del RDL 1/1994.
63
64
G. CARACTERISTICAS GENERALES DE LOS CANCERES DE
VALORACION MAS FRECUENTES:
1. Cncer de pulmn (sistema de estadificacin: TNM segn la American

Joint Committe on Cancer, AJCC)
Constituye un importante problema de salud por su elevada mortalidad y
por el diagnostico en estadios avanzados. En ms de la mitad de los casos
puede existir metstasis al diagnstico, en el caso del de clulas
pequeas, la mayora lo presentan. En los estadios operables (I, II y III
resecables), los factores pronsticos ms importantes, en pacientes
intervenidos, son el tamao tumoral y la afectacin ganglionar. En los
tumores no resecables, los factores ms importantes son el estado general
y la prdida ponderal. En estos tumores no resecables, la supervivencia
oscila entre un 5 y un 20% a los 5 aos. Por el contrario, ante un tumor de
clulas macrocticas (epidermoide, adenocarcinoma,...) caben mayores
expectativas vitales tras la lobectoma, posible en los estadios I, II y III. La
S.L.E. (Supervivencia Libre de Enfermedad) a los 5 aos va del 60% en el
estadio I al 1% en el IV.
2. Cncer de mama (sist. de estadificacin: TNM segn la AJCC)

Entre los factores pronsticos ms utilizados tenemos el tamao tumoral,
el nmero de ganglios linfticos axilares afectados y el estadio de la
enfermedad. Otros factores pronsticos son el ndice de proliferacin,
expresin de oncogenes, del p53 y c-erb-B2, receptores hormonales,
invasin vascular... De todos ellos, en la actualidad, el factor pronstico
ms importante sigue siendo la afectacin ganglionar axilar. Su evolucin
ser favorable si el tumor es menor de 1 cm., no existe invasin
ganglionar, los receptores hormonales son positivos, el grado de
diferenciacin celular es bueno y el ndice proliferativo de las clulas
tumorales es bajo. Las cifras de supervivencia a los 8 aos del tratamiento,
en el estadio I es alrededor del 90%, en estadio II del 70%; en el III del
40% y en el IV del 10% (la supervivencia mediana en este estadio oscila
entre 2-3 aos). El tratamiento de la enfermedad localizada (estadios I y II)
consiste en ciruga, cada vez ms conservadora, y radioterapia
complementaria, adems de hormonoterapia y quimioterapia como
tratamiento sistmico adyuvante. En el cncer de mama localmente
avanzado (estadios IIIa, IIIb), los tratamientos locorregionales (ciruga y
radioterapia) no controlan adecuadamente la enfermedad, por ello precisa
de quimioterapia preoperatoria seguida de ciruga y posterior radio, quimio
y hormonoterapia. En el cncer de mama diseminado la mejora de la
calidad de vida y, si es posible, el incremento de la supervivencia sern el
objetivo principal.
3. Cncer del sistema ORL (sist. de estadificacin: TNM segn la AJJC)

Son, en conjunto, tumores muy frecuentes, las secuelas de su clnica y
tratamiento repercuten en funciones muy importantes como la deglucin,
fonacin y respiracin.
4. Cncer de esfago (sist. de estadificacin: TNM segn la AJCC)

Es un tumor con mala expectativa vital, no obstante, un estadio precoz,
una ciruga radical o una localizacin supradiafragmtica podran mejorar
su pronstico. Generalmente se trata de un paciente mayor, cercano a la
edad de la jubilacin, con antecedentes de consumo de alcohol y tabaco
que pueden suponer de entrada un deterioro fsico. Debe valorarse la
prdida de peso y la funcin de la deglucin. Desgraciadamente la mayora
65
se van a diagnosticar cuando la enfermedad ya est avanzada y existen
escasas posibilidades de supervivencia. Las tasas de S.L.E. a los 5 aos
van del 50-80% en el estadio I a menor del 10% en el estadio IV.
5. Cncer gstrico (sist. de estadificacin: TNM segn la AJCC)

En el supuesto de existir ciruga curativa, por tratarse de un estadio inicial,
cabra considerar la existencia de una amplia gastrectoma. Las tasas de
S.L.E. a los 5 aos van del 75% en el estadio I a menos del 10% en el IV.
6. Cncer de clon (sist. estadificacin: Dukes modificado por Astler-

Coller)
El carcinoma colorectal es muy frecuente. Para su valoracin es muy til la
clasificacin de Dukes que preconiza casi un 100% de supervivencia a los
5 aos en el estadio A y tan slo un 30% de supervivencia en el estadio D.
Debemos valorar las secuelas postquirrgicas, especialmente si porta
colostoma, y tener en cuenta las limitaciones que este hecho puede
conllevar a la hora de la flexin abdominal y la fuerza con la musculatura
de esa zona.
7. Cncer de pncreas (sist. de estadificacin: TNM segn la AJCC)

Es un tumor muy agresivo y con una mediana de supervivencia muy
pequea, en torno a los 4 meses, con una proporcin de vivos a los 5 aos
por debajo del 4%.
8. Cncer de vejiga (sist. de estadificacin: TNM segn la AJCC)

En el 80% de los casos, son tumores de localizacin superficial y
pronstico favorable tras tratamiento, aunque tienen una elevada tendencia
a la recidiva local. El tipo histolgico ms frecuente suele ser el de clulas
transicionales, el cual suele tener buen pronstico. En el 75% de los casos
suelen ser tumores de muy baja malignidad que muy raramente
metastatizan. Este tipo de tumores, en algunos casos, guardan relacin
manifiesta con txicos industriales (aminas aromticas). La supervivencia y
el curso del enfermo tratado varan en funcin del estadio y del tratamiento
seguido, que va desde reseccin transuretral a la quimioterapia, pasando
por cistectoma radical.
9. Cncer de prstata (sist. de estadificacin: TNM segn la AJCC)

La diseminacin del tumor se relaciona con el grado del mismo,
permaneciendo los de bajo grado confinados a la prstata por largos
periodos y apareciendo metstasis en los de grado ms elevado. El hueso
es la localizacin metastsica ms frecuente, con lesiones
preferentemente blsticas. Entre los factores pronsticos, destacar el
grado tumoral, si es alto existe ms probabilidad de enfermedad
metastsica ganglionar y a distancia. El sistema ms utilizado es el de
Gleason, basado primero en el aspecto glandular y, segundo, en su
arquitectura, punta de 1 a 5 para cada caso. Puntuaciones superiores a 7
indican peor pronstico. Tambin la afectacin de glndulas seminales
est asociada a peor pronstico.
El tratamiento en el caso de enfermedad precoz (estadios T1 y T2- no
superan la cpsula prosttica-), se realiza con intencin curativa,
habitualmente con radioterapia o ciruga. La radioterapia, en conjuncin
con tratamiento hormonal, ofrece resultados similares con menor
morbilidad. Cuando la enfermedad es avanzada, puede indicarse ciruga
(la reseccin transuretral, RTU, puede ser til en presencia de
66
obstruccin), radioterapia (si metstasis seas dolorosas, sndromes
plvicos dolorosos, obstruccin del tracto urinario y hematuria
macroscpica, compresin medular), tratamiento hormonal
(orquiectoma, agonistas de la LHRH, antiandrgenos combinados con
agonistas LHRH) y/o quimioterapia. En general el 60 al 75% de los
pacientes sobreviven a los 10 aos.
10. Cncer de ovario (sist. de estadificacin: FIGO, International

Federation of Gynecology and Obstetrics)
En muchos casos se diagnostican cuando la enfermedad est avanzada,
debido a su crecimiento de forma silente. El estadio I se trata con ciruga
radical y la S.L.E. a los 5 aos es del 90%, en el estadio III y IV va del 30 al
5%.
11. Tumores del Sistema Nervioso Central

Constituyen un grupo importante de lesiones, son muchos y muy variados.
Tienen una gran tendencia a la recidiva local y un mal pronstico, ya que,
por su especial localizacin anatmica, la exresis completa no es posible
en muchos ocasiones. Los ms frecuentes son los astrocitomas y
meningiomas, tratables quirrgicamente con relativas expectativas, pero
con una serie de secuelas a valorar, como epilepsias o defectos
sensomotores. Los glioblastomas multiformes y los astrocitomas grado III y
IV tienen un psimo pronstico.
12. Melanoma Maligno (sist. de estadificacin: TNM segn la AJCC)

En este caso importa el nivel de invasin en profundidad (niveles de Clarke
e ndice de Breslow). El estadio I podra suponer una supervivencia en
torno al 100% a los 5 aos. A mayor nmero de ganglios afectados y
mayor volumen ganglionar, peor pronstico. El melanoma maligno
recidivante, tras una extirpacin amplia o con presencia de lesiones
satlites o con metstasis a distancia, presenta un psimo pronstico.
13. Leucemias
Su pronstico es mejor en las de tipo linftico crnico que en las mieloides
crnicas o agudas linfoblsticas o no linfoblsticas, en cuyo tratamiento
interviene desde la quimioterapia a los trasplantes medulares, no exentos
de efectos secundarios.
H. CRITERIOS EN LA VALORACIN DEL ENFERMO ONCOLGICO:
NORMAS GENERALES:
En la valoracin del paciente oncolgico no suele estar presente la

simulacin.
En general, todo paciente sometido a quimioterapia, radioterapia u

otro tipo de tratamiento antineoplsico activo est, en principio,
incapacitado temporalmente para la actividad laboral, debido a los
efectos secundarios derivados de los mismos. Esto no suele ocurrir con
otros tratamientos menos agresivos como la hormonoterapia, indicado en
el cncer de prstata y de mama, ya que a pesar de ser un tratamiento de
larga duracin, los resultados suelen ser satisfactorios y sin apenas
efectos secundarios, siendo compatible, en la mayora de los casos, con
una vida laboral activa.
67
Las enfermedades neoplsicas afectan de forma muy prevalente a las
personas en edad laboral, as los cnceres y sus tratamientos asociados
(que suelen ser de larga duracin), condicionan que este grupo de
enfermos requieran una mayor duracin media en incapacidad
temporal respecto a otros procesos, por ello debemos agotar en lo
posible los plazos que dicha incapacidad temporal nos permite (ocurre
que en el diagnstico y tratamiento de un tumor van a concurrir
sofisticadas pruebas diagnsticas sujetas a listas de esperas,
tratamientos largos no exentos de efectos secundarios y revisiones para
valorar el curso del proceso, lo cual implica extensin en el tiempo).
Una vez finalizado el tratamiento, el paciente oncolgico ser sometido a

una serie de reconocimientos peridicos para valorar la respuesta al
tratamiento y posibles efectos secundarios de los mismos. El primer
reconocimiento suele hacerse a los tres meses de finalizado el mismo. En
este momento y, una vez valorado dicho resultado (libre de enfermedad)
y el estado general del paciente, es cuando se debe plantear la
reincorporacin de ste a su actividad laboral.
En los tumores diagnosticados en estadios iniciales y con buen

pronstico, que requieren slo ciruga y/o radioterapia, no ser
necesario agotar la incapacidad temporal, ya que dichos tratamientos no
conllevan, en principio, una larga duracin. Por el contrario en el resto de
tumores (tumores con criterios diagnsticos desfavorables y/o tumores
avanzados) que suelen requerir tratamientos oncolgicos de larga
duracin, la reincorporacin laboral debera plantearse al finalizar el
tratamiento de los mismos y haber realizado el primer estudio de
extensin. En estos casos la incapacidad temporal se prolongar el
tiempo necesario, no siendo infrecuente agotar el periodo mximo.
Siempre debern valorarse los efectos secundarios del tratamiento

oncolgico. La curacin de un cncer con secuelas derivadas de los
distintos tratamientos puede originar una incapacidad permanente, no por
el tumor en s, sino por la gravedad de las secuelas que se han originado.
A la hora de plantearse el inicio de una incapacidad permanente,

hay que tener en cuenta que sta se debe realizar una vez agotadas
todas las posibilidades teraputicas, en funcin de la evolucin del
proceso, valorando la respuesta al tratamiento, recidivas o secuelas
derivadas del mismo.
En aquellos procesos susceptibles de incapacidad permanente, pero

con posibilidades de buena evolucin por la edad u otras caractersticas
del propio paciente o tumor, la calificacin de dicha incapacidad deber
ser revisable.
Aunque la patologa oncolgica debe valorarse en funcin de las

limitaciones funcionales derivadas del propio tumor, o bien de las
secuelas de las distintas teraputicas empleadas, es necesario tener en
cuenta una serie de factores pronsticos que nos pueden dar una
idea acerca de la evolucin previsible de dicho proceso. Permiten
hacer una previsin de la enfermedad a medio-largo plazo..
68
El origen profesional de algunos cnceres, hace que haya que
contemplar con alguna frecuencia esta contingencia en la valoracin
Los tratamientos actuales han avanzado de tal modo que empieza a

contemplarse al paciente oncolgico como un enfermo crnico, en el
que el tratamiento contiene y atena la progresin sintomtica, si bien los
efectos secundarios del mismo, pueden comprometer la capacidad
laboral,
Finalmente, debemos de tratar de cambiar la actitud derrotista de

muchos mdicos en relacin con la palabra cncer, pues el cncer
puede curarse especialmente cuando se encuentra localizado.
GRADOS FUNCIONALES:
En base a la informacin obtenida, se debe enmarcar al trabajador en alguno

de los 5 grados que a continuacin se indican y, de esta forma, se pueden determinar
las limitaciones laborales o deficiencias para este tipo de patologa.
GRADO 0
Se trata de tumores curados o en remisin completa y sin secuelas.

Clnica: No hay sntomas ni signos o estos son espordicos.
Exploracin y pruebas complementarias: Dentro de la normalidad.
Tratamiento: No sigue tratamiento.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Las alteraciones apreciadas son

insignificantes o hallazgos casuales asintomticos que no condicionan ningn
tipo de incapacidad laboral.
GRADO 1
Se trata de tumores curados o en remisin completa con secuelas leves

secundarias al tratamiento. Se incluye el cncer de origen profesional que
no cumpla criterios para incluirse en los grados siguientes.
Clnica: Presentan sntomas leves espordicos o compensados con
tratamiento.
Exploracin y pruebas complementarias: Levemente alteradas.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Limitacin ligera, slo para

actividades de muy altos requerimientos fsicos o energticos o circunstancias
especficas de condiciones de trabajo, que deben individualizarse en relacin al
proceso concreto, tipo de secuelas y anlisis de tareas realizadas.
69
En relacin
GRADO 2
Se trata de tumores curados o en remisin completa con secuelas

secundarias al tratamiento de carcter moderado.
Clnica: Presentan sntomas frecuentes que se compensan con
tratamiento.
Exploracin y pruebas complementarias: Alteradas.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: En general presentan limitacin

para actividades con requerimientos fsicos de mediana y gran intensidad.
GRADO 3
Se trata de tumores en remisin incompleta o ya curados con recidivas y

afectacin del estado general. O bien, tumores curados o en remisin
pero que presentan secuelas graves derivadas del tratamiento.
Clnica: Los sntomas son constantes, el paciente est sometido a
control sanitario y el tratamiento habitual ya no compensa la clnica.
Exploracin y pruebas complementarias: Claramente patolgicas.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Limitacin para realizar una

actividad laboral rentable, en general, o que implique algn esfuerzo fsico.
GRADO 4
Se trata de tumores en remisin incompleta, no curados o metastsicos,

con deterioro del estado general evidente. O bien, tumores curados o en
remisin pero que presentan secuelas muy severas derivadas del
tratamiento.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Este tipo de pacientes estarn

limitados para realizar cualquier tipo de actividad laboral, pudiendo, en
determinados casos, requerir ayuda de terceras personas para realizar las
actividades bsicas de la vida diaria.
70
APOYO BIBLIOGRFICO
1. Manual de Valoracin de la Incapacidad Laboral en las

Enfermedades Oncolgicas. Instituto Nacional de Medicina y
Seguridad del Trabajo. Madrid. 2000.
2. Gonzlez Barn M. Y cols. Factores pronsticos en oncologa. 2
Edicin. Mc Graw Hill Interamericana de Espaa, S.A.U. Aravaca
(Madrid). 2005.
3. Abeloff Martn D. Y cols. Oncologa clnica. Neoplasias malignas
especficas. Vol. II. 3 Edicin. Elsevier Espaa, S.A. Madrid. 2005.
4. Herrera Gmez A., Granados Garca M., Gonzlez Barn M. Manual
de Oncologa. Procedimientos mdico quirrgicos. Tercera edicin.
Mc Graw Hill Interamericana. Mxico. 2006.
5. J. Estap Rodrguez, B. Mellado Gonzlez. Oncologa Mdica en
Farreras Rozman. Medicina Interna. Decimosexta edicin. Volumen I.
Eselvier Espaa S.L. Barcelona 2008.
6. Ley General de la Seguridad Social. Real Decreto Legislativo 1/1994
de 20 de junio.
7. RD 1299/2006 de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro
de enfermedades Profesionales en el Sistema de la Seguridad
Social.
8. Manual de Actuacin para mdicos del INSS. Instituto Nacional de la
Seguridad Social.
GRUPO DE TRABAJO
Ana Mara MORALES ROMERO: Mdico Jefe de la Unidad Mdica del

Instituto Nacional de la Seguridad Social de la Direccin Provincial de Cdiz.
71

72
E Endocrinologa
SEGURIDAD SOCIAL
CRITERIOS ORIENTATIVOS PARA LA VALORACIN MDICA DE LA
INCAPACIDAD EN
PATOLOGAS ENDOCRINAS.
PATOLOGAS A LAS QUE SE APLICA. Los criterios de valoracin que se presentan
ms abajo, pueden ser aplicados a las siguientes patologas:
DENOMINACIN CDIGO
( CIE - MC)
Tirotoxicosis con o sin bocio 242

Hipotiroidismo adquirido 244
Tiroiditis 245
Hiperparatiroidismo 252.0
Hipoparatiroidismo 252.1
Trastornos de la glndula pituitaria y su control hipofisario 253
Acromegalia y otros gigantismos 253.0
Hiperprolactinemia 253.1
Panhipopituitarismo 253.2
Trastornos de las glndulas adrenales 255
Sndrome de Cushing 255.0
Insuficiencia corticoadrenal 255.4
INFORMACIONES NECESARIAS PARA LA VALORACIN: Informaciones que el

evaluador debe requerir y hacer constar en el Informe Mdico:
A. ANAMNESIS:
A.1. ANTECEDENTES
A.1.1. Familiares:
De tipo gentico, neoplasia endocrina mltiple, degeneraciones gonadales
familiares.
A.1.2. Personales:
Hbitos alimentarios (anorexia, bulimia), actividad fsica sedentarismo,
comida japonesa.
Medicamentos como amiodarona, expectorantes con yodo, antispticos
tpicos como povidona yodada, apsitos con yodo.
Tiempo y forma de evolucin de los distintos procesos endocrinos (diabetes,
complicaciones).
A.2. Situacin Laboral:
Historia laboral completa con especial referencia a:

Traumatismos cerebrales, abdominales, episodios de estrs emocional
grave.
Exposicin a radiaciones ionizantes, insecticidas, plaguicidas, nitrosaminas.
Trabajos a destajo, con turnos rodados, con microtraumatismos, actividad
fsica, sedentarismo, implicaciones sobre la dieta.
75
En este apartado se debe tener en cuenta la profesin del trabajador (puesto de
trabajo y tareas que realiza, en relacin con los contaminantes existentes en el
medio y el tiempo de exposicin.
Analizaremos el tipo constitucional, peso, talla, y temperatura corporal, as como los

cambios ocurridos en los mismos.
B.2.1. Alteraciones neurolgicas:

Agitacin, temblores, coordinacin, agilidad mental. Signo de Chyostec.
B.2.2. Alteraciones oftalmolgicas:
Parlisis oculomotoras IV, VI par, defectos de campo visual, exoftalmos,
diplopia, agudeza visual.
B.2.3. Alteraciones musculares:
Debilidad y atrofia de la musculatura proximal.
B.2.4. Alteraciones seas:
Deformaciones somticas:
B.2.5. Alteraciones en la piel:
Mixedema, macroglosia, pigmentacin, trastornos trficos perifricos, piel
seca, uas quebradizas.
B.2.6. Alteraciones respiratorias:
Hiper o hipoventilacin, derrames pleurales.
B.2.7. Alteraciones cardiovasculares:
Trastornos del ritmo cardiaco, tensin arterial en reposo, en decbito y
bipedestacin, pulsos perifricos.
B.2.8. Alteraciones renales:
Edemas perifricos, sobrecarga cardiaca.
B.2.9. Alteraciones psiquitricas:
Memoria, concentracin, capacidad cognitiva, estado de nimo. Es
importante considerar si hay factores favorecedores ajenos al proceso
endocrino, que habr que valorar independientemente.
C. ESQUEMA DE VALORACIN EN LAS PRINCIPALES ENFERMEDADES

ENDOCRINAS.
En la tabla 1 se resumen las peculiaridades de las principales enfermedades endocrinas y

en la tabla 2 el resumen de posibles secuelas y parmetros de valoracin.
El pronstico de todas ellas estar en funcin de la compensacin hormonal en la medida

que esta no se consiga las complicaciones en rganos diana se agravarn, sin embargo su
normalizacin se ha demostrado que las estabiliza.
Tambin ser fundamental la respuesta a los tratamientos antiinflamatorios si es total o

parcial.
76
Tabla 1: ESQUEMA DE VALORACIN EN LAS PRINCIPALES ENFERMEDADES ENDOCRINAS.[
PROCESO FACTORES CLNICA EXPLORAC TRATAMIENTO EFEC. SECUND. DEL
PRECIPITANTES COMPLEMENTARIAS TRATAMIENTO
HIPER - Sobreproduccin de h. Sntomas neurolgicos: nerviosismo, -Laboratorio: Antitiroideos de sntesis - Sobredosificacin:
TIRODISMO Tiroideas (Enf. De Graves- temblor fino, astenia. TSH 0,5-5 U/ml ( validez (tionaminas o tioderivados). - Bradicardias,
Basedow, bocio multino-dular, Cardiovascular: taquicardia, arritmias, de la pr. 3 meses) En funcin de las manifesta- - hipotensin
adenoma txico) fibrilacin, muy dependiente de tto. T4libre 0,5-1,2 ng/ml, ciones beta-bloqueantes, flui- - Hipotiroidismo por
- Tiroiditis: en fase aguda, Oftalmopata tiroidea: grado de (validez de la pr. 3 doterapia, antitrmicos. tratamiento
posparto. proptosis, exoftalmos, prdida de meses ) La medicacin se mantiene de - Infradosificacin.
- Hipertiroidismo yatrgeno: motilidad ocular, diplopa y del campo 18 a 24 meses, si despus de - Sntomas tiroideos
-Pruebas de imagen
expectorantes, contrastes visual, escotomas, estrabismo. este tiempo fracasa, habr que
(ecografa y gammagrafia
radiolgicos, yodo. Queratopatia por exposicin: leucomas recurrir a ciruga o radioyodo.
tiroidea,TAC creaneal y
- Ca. Folicular de tiroides. afectacin de la visin, posibilidad de Las tiroiditis se tratarn con
orbitaria..). Validez de 6-12
- Enf. Trofoblstica gestacional trasplante de crnea. anitiinflamatorios y corticoides,
meses.
- Alimentos: cocina japonesa. Digestivos: ronquera, disfagia.
Sint. neurolgicos: ansiedad, temblor. -ECG, validez 3 meses
Intolerancia al calor. - Agudeza y campo visual.
Validez 6 meses
HIPO - Primaria: deficiencia de yodo, -Neurolgica: bradipsiquia, prdida de -Laboratorio: Levotiroxina T4. Tiempo Potencian los
TIROIDISMO tiroiditis crnica autoimune, memoria, demencia. -TSH 0,5-5 uU/ml medio de compensacin - anticoagulantes,
radioterapia, antitiroideos, -Cardiovascular: bradicardia sinusal T4 libre 0,5-1,2ng/dl sintomas de 1-2 meses. - hiperglucemia.
tiroidectomia, amantadina, litio. cardiomegalia. - Sobredosificacin:
- Secundaria: hipofiso- HTA diastlica. -Hemoglobina: h: 14-18; m: 12- Taquicardias, insomnio,
16 g/dl
Hipotalmica. -Otros :intolerancia al fro, aumento peso cefaleas.
Resistencia generalizada a las derrames pleurales, gastroparesia, -Pruebas de imagen: (RX - Infradosificacin.
H.Tiroideas. proteinuria, ronquera, mixedema, trax,ECG, ecografa, - Sntomas hipotiroideos
anemias. gammagrafa)
-Explor. NEUROPSICOLOGICA
HIPERPARA - Primario: Tumores benignos HTA - Fosfato oral, estrgenos y Leves

(85%), malignos (4%). Astenia, fatigabilidad, ansiedad, Laboratorio:
TIROIDISMO Sangre: PTH: 3-50 pg//ml
progestgenos.
depresin, confusin mental. - Si afectacin sea, digestiva
- Secundario a hipertiroidismo, Anorexia, nauseas y vmitos, atona CALCIO:8,4-10,2 mg/dl o renal: paratiroidectomia.
inmovilizacin, yatrognico, insuf. gstrica. FSFORO: 0,8-9 mU/l
renal.
Orina: Ca <150 mg/24h,
- Factores precipitantes: Tto con P <1,2 g/24h
litio. Frmacos que favorecen la Pruebas de imagen:
hipercalcemia: tiacidas,
RX, RMN, TAC, ECOGRAFIA
intoxicacin por vitamina A o
aluminio. PIELOGRAFIA INTRAVENOSA
HIPOPARA - Primario: secrecin defectuosa Latente: Sales de calcio. Magnesio Leves
de PTH. Signo de Chyostec (percusin facial) Similares a Reimplante de paratiroides en
TIROIDISMO hiperparatiroidismo
- Exresis quirrgica. Signo de Trouseau: (esfigmoman en caso de reseccin.
- Pseudohipoparatiroidismo: miem. inferiores.)
77
falta de respuesta en tejidos Manifiesta:
Factores precipitantes: Cataratas.
- Dficit de Magnesio. Uas quebradizas, piel seca.
- Ineficacia de Vitamina D, Insuf.
Renal Crnica, Malabs. intestinal.
HIPERPROLAC - Fisiolgicos: ejercicio, estrs, Infertilidad. Laboratorio: Agonistas dopaminrgicos: - Nauseas, vmitos
-bromocriptina (Parlodel)
TINEMIA embarazo. Disminucin de libido. PRL: h:<15 ng/ml; - hipotensin ortosttica.
- Farmacolgicos: TRH, Disfuncin erctil. -Quinoglide, Cabergolina
Secuelas de ciruga.
m: <22 ng/ml
estrgenos, cimetidina, Galactorrea
sulpiride, fenoticinas, haloperidol. Alteraciones visuales y cefaleas en Resto de hormonas: perfil (Dostinex).
casos de prolactinomas. tiroideo, perfil de hormonas Ciruga trasdesfenoidal. rango
sexuales. de curacin en los micro
Puebas de imagen: adenomas es del 90%.
RMN, TAC, CAMPO VISUAL. En los macro adenomas la
curacin es del 40%.
Radioterapia es poco eficaz.
ACROMEGALIA Adenoma hipofisario, carcinoma Deformaciones somticas. Laboratorio: Tto farmacolgico: anlogos de - Nauseas, vmitos
Exceso de actividad de GH-RH. Cardiomegalia y cardiopatia isqumica GH < 5 ng/ml la somatostatina de vida corta - Hipotensin ortosttica.
Hipertensin arterial. Resto de hormonas (octeotride),
Diabetes mellitus e intolerancia prolongada (lancreotide).
hidrocarbonada. (IGF-1 IGFB-3). los agonistas dopaminergicos
Afect. Neurolgica: S. de tnel carpiano. GLUCEMIA 70-110 mg/dl (bromocriptina),
Alteracin de campos visuales. Pruebas de imagen: Antagonistas de la GH
Afectacin de la personalidad. (pegvisomant).
RMN,TAC, RX ,
ECOCARDIOGRAMA, Ciruga transesfenoidal.
EMG-ENG, CAMPO VISUAL Radioterapia.
S. CUSHING - Enf. de Cushing: adenoma Obesidad centrpeta. Laboratorio: Enf. Cushing ciruga Leves en tto farmacolgico.
hipofisario, adenomas y Hipertensin. ACTH <71 pg/ml trasesfenoidal o radioterapia. Secuelas de:
carcinomas suprarenales. Intolerancia hidrocarbonada RITMO DE CORTISOL>50% - Ciruga transesfenoidal.
- Sndrome yatrognico secrecin Debilidad y atrofia de la musculatura Adenoma suprarenal. - Suprarrenalectoma.
de ACTH ectpico. proximal. CORTISOL noche: 2-9 ug/dl; Adrenalectomia o mitotane.
Ansiedad, depresin. Basal 7-25 ug/dl
Intolerancia a la glucosa. CORTISOLURIA (24h):
Osteoporosis.
h: 70-170 ug/24h;
m: 90-260 ug/24h
Pruebas de imagen:
RMN, TAC densitometra
sea.
ENFERMEDAD Primaria: atrofia suprarrenal Hipotensin, astenia, deshidratacin. Laboratorio: Tto sustitutivo con corticoides Infra o sobredosificacin de
DE ADDISON (TBC, o tipo metastsico. Hiperpigmentacin generalizada (zonas Similar a Cushing corticoides.,
Secundaria: dficit de ACTH de contacto) Pruebas de imagen:
(yatrgeno, tr. Vasculares, enf. Sint. Neurolgicos: cuadros psicticos.
Metablicas,) RMN, TAC.
78
LIMITACIONES DE LAS ENFERMEDADES ENDOCRINAS.
En la patologa endocrinolgica, tenemos que tener en cuenta que en la mayora de los casos, existe la posibilidad de un adecuado control teraputico,
siendo subsidiario en principio de una incapacidad temporal en los periodos sintomticos.
El momento ideal para valorar las secuelas permanentes es cuando el episodio est compensado y debemos tener en cuenta las complicaciones
multisistmicas causadas por las hipersecreciones hormonales, expansiones tumorales y secuelas derivadas de los tratamientos tanto quirrgicos como
farmacolgicos.
Tabla 2:
PROCESO POSIBLES TIEMPOS DE COMPENSACIN CLNICA PRINCIPALES LIMITACIONES

SECUELAS
HIPER
-Cardiopata tirotxica. Depende de la afectacin en la fase diagnstica. - Oftalmopatia: diplopia , grado de proptosis, rigidez ocular
TIROIDISMO En la enfermedad de Basedow el 40 a 50%, 2 meses. - Queratopatia por exposicin: leucomas afectacin de la visin, todos ellos
-Exoftalmos que puede Si tratamiento con radioyodo evitar contacto con embarazadas 1 mes. pueden afectar a la agudeza y campo visual.
llegar a la ceguera. Tiroiditis: de 2 a 3 meses con tratamiento. - Sint. neurolgicos : ansiedad y temblor Afectacin de la concentracin y
Oftalmopatia: Diplopia curso intermitente, esperar 6 meses y si no ciruga. manipulacin.
-Crisis tirotxicas. Leve: no genera incapacidad. Queratitis con buena respuesta 2-3 das. - Cardiopatia: taquicardias. Muy dependiente de la compensacin metablica
Grave: se revisar a los 3 12 meses segn gravedad y pauta de
-Hipotiroidismo yatrognico tratamiento.
El resto esperar 6 meses o 1 ao, si persiste ciruga.
HIPO Episodios de descom- Ser ms lenta en personas mayores. 1.- Las complicaciones son: la obesidad, mixedema, derrame pericrdico y
pensacin. Compensacin en 1 a 2 meses. pleural, ascitis, hipona.
TIROIDISMO Labilidad ante la adm. de Algunos trast. Neuropsicologicos y bioqumicos pueden durar 6 meses. 2.- Falta de memoria y concentracin, enlentecimiento mental.
dirurticos, sedantes, fro, La respuesta al tratamiento sustitutivo suele ser buena y se suelen mantener
hipoglucemia. Demencia compensados.
tiroidea. 3.- Los principales factores que precipitan el coma mixedematoso tendrn
relacin con las limitaciones y son los siguientes:
-Infecciones en especial respiratorias o del tracto urinario, infarto de
miocardio.
- Administracin de diurticos o sedantes, abandono de tratamiento
sustitutivo.
- Ciruga o traumatismos, estrs.
- Exposicin al fro.
- Hipoglucemia.
HIPERPARA- Nefrocalcinosis. Depender de la afectacin sea, digestiva y renal. 1.- Afectacin sea (osteitis fibroqustica) falanges, hombro. snfisis del pubis.
Osteopenia difusa, osteitis En el postoperatorio puede haber crisis de hipo-calcemia pero la evolucin 2.- Digestivas. (vmitos atona gstrica)
TIROIDISMO fibrosa qustica. posquirrgica suele ser satisfactoria con suplementos de calcio. 3.- Renal (nefrocalcinosis).
Problemas de diagnstico con otras causas de hipercalcemia 4.- En funcin de proceso concomitante (insuf. renal crnica, otros)
79
HIPOPARA Hipocalcemia convulsiones, El hipoparatiroidismo quirrgico suele responder bien al tto con Calcio, 1.- Tetania
broncoespasmos. Vitamina D y Magnesio. 2.- Deficit visual.
TIROIDISMO 3- Arritmias y bloqueos cardiacos.
Cataratas.
El hipoparatiroidismo transitorio por manipulacin quirrgica suele remitir a los 4. Cuadros de disfagia o abdomen agudo.
Piel seca. Uas
6 meses.
quebradizas.
HIPERPRO- -Afectacin de fertilidad y De 4 a 6 semanas con escasa repercusin laboral. 1.- Afectacin de campo visual.
sexualidad. Nivel de afectacin en el momento del diagnstico. 2.- Efectos secundarios de medicacin
LACTINEMIA -Alteraciones visuales. 3.- Cefaleas.
ACROMEGALIA Por crecimiento local del Reseccin del adenoma y compensacin hormonal 2 a 3 meses. 1.- A mayor concentracin de GH en el diagnstico peor pronstico.
tumor original. (adenoma) Nivel de afectacin en el momento del diagnstico 2.- peor pronstico a mayor edad.
Deformidades somticas. Respuesta parcial periodo de IT de 6 meses a un ao. 3.- El tamao del tumor original y su invasin supraselar.
Trastorno de personalidad. 4.- Tiempo desde los primeros sntomas y el desarrollo de la enfermedad.
Cardiopata. 5.- Hipertensin, cardiopata, diabetes mellitus
Cefalea. S. tnel carpiano. 6.- Parlisis oculomotoras, afectacin del campo visual
7.- Crecimiento ACRO y aumento tejidos blandos.
8.- Neuropatas perifricas
SNDROME DE Obesidad. Su recuperacin depender del grado de afectacin inicial. 1.- En la fase aguda muy astenizante.
Osteopenia El S. de Cushing desaparece entre 2 y 12 meses. 2.- Dolores seos por osteoporosis.
CUSHING Fragilidad capilar 3.- Petequias.
Se aconseja revisin de control a los 3 meses del diagnstico.
HTA La osteoporosis corticoidea mejora a partir del 6 mes de la curacin. 4.- HTA.
Si el tratamiento es quirrgico se reevaluar a los tres meses de realizado el 5.- Obesidad.
mismo, si radioterapia se revisar a los 6 y 12 meses 6.- Tr psquicos
7.- Intolerancia hidrocarbonada.
ENFERMEDAD Hiperpigmentacin. En funcin de la afectacin en momento del diagnstico, crisis adrenal. 1.- Astenia, hipotensin, pigmentacin, prdida de peso.
Cuadros psicticos. Compensacin en 1 a 2 meses. 3.- Episodios de deshidratacin a alta temperatura recientes.
DE ADDISON Disminucin del gasto 4.- Valoracin psiquitrica.
cardiaco 5.- Puede tener problemas para afrontar adecuadamente situaciones de estrs
como fiebre, traumatismos, infecciones, o una temperatura muy clida por falta
de control hdrico
80
CRITERIOS DE VALORACIN

de los 5 grados, siguiendo la Clasificacin Internacional del Funcionamiento de
la Discapacidad y de la Salud (CIF) de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS).
A continuacin, se indican los criterios de inclusin en cada grado y que sirven

de base para determinar las limitaciones laborales o deficiencias para este tipo
de patologa.
GRADO 0
Clnica: Existen alteraciones estructurales de las glndulas endocrinas pero sin

sntomas ni signos clnicos, o procesos que han curado sin secuelas funcionales.
Analtica: Perfil hormonal en rango de la normalidad.
Tratamiento: No requiere tratamiento farmacolgico.
ORIENTACION SOBRE CONCLUSIONES: El paciente est asintomtico y las

alteraciones apreciadas no condicionan ningn tipo de incapacidad laboral.
GRADO 1
Clnica: Sntomas leves o compensados con el tratamiento hormonal, recadas

espordicas de corta duracin.
Analtica: Niveles de hormonas controlados con terapia o perfiles hormonales
funcionalmente compensados o ligeramente alterados.
Y adems presenta al menos alguna complicacin leve a nivel cardiovascular,
pulmonar, osteomuscular, neurolgico, oftalmolgico y/o psiquitrico.
ORIENTACION SOBRE CONCLUSIONES: No existen limitaciones ocupacio-

nales, salvo en fases de descompensacin que requieran periodos de incapacidad
temporal o si en su trabajo existen factores precipitantes de relevancia excep-
cional (temperaturas extremas, esfuerzos fsicos extenuantes...)
81
GRADO 2
Clnica: Sntomas frecuentes que se compensan parcialmente con el tratamiento

y/o menos de 3 episodios de descompensacin al ao.
Analtica: Niveles alterados moderadamente de los perfiles hormonales o
funcionalmente no compensados.
Presentan, adems, al menos una de las siguientes complicaciones en grado
moderado a nivel cardiovascular, pulmonar, osteomuscular, neurolgico,
oftalmolgico y/o psiquitrico.
ORIENTACION SOBRE CONCLUSIONES: Habr una limitacin en trabajos de

grandes y moderados esfuerzos continuados, estrs elevado, exposicin pro-
longada al fro (hipotiroidismo, enfermedad de Addison ), exposicin prolongada al
calor (hipertiroidismo, insuficiencia suprarrenal, diabetes inspida sin fcil acceso al
agua), trabajos con alto requerimiento de concentracin intelectual (hipotiroidismo),
altas exigencias estticas (acromegalia), esfuerzos fsicos moderados-grandes
(sndrome de Cushing), trabajo de moderada-alta responsabilidad (Cushing,
Addison).
GRADO 3
Clnica: Sntomas continuos o mas de tres episodios al ao que no se compensan

con el tratamiento.
Analtica: Perfil hormonal muy alterado.
Y adems presenta alguna de las siguientes complicaciones: cardiovascular,
pulmonar, osteomuscular, neurolgico, oftalmolgico y/o psiquitrico.
ORIENTACION SOBRE CONCLUSIONES: Limitacin para desarrollar una

actividad laboral rentable en general o que implique algn esfuerzo fsico.
GRADO 4
Clnica: Presenta clnica constante sin control teraputico.

Analtica: Perfil hormonal muy alterado.
Y adems presenta algunas complicaciones severas a nivel cardiovascular,
pulmonar, osteomuscular, neurolgico, oftalmolgico y /o psiquitrico.
ORIENTACION SOBRE CONCLUSIONES: Estos pacientes estn limitados para

realizar cualquier tipo de actividad laboral, debiendo en determinados casos
valorarse la necesidad de ayuda de otra persona para realizar las actividades
bsicas de la vida diaria.
82
APOYO BIBLIOGRFICO
1. Medicine 10a Serie, Unidades temticas Capitulo 14, 15,16,17,18.

Editorial IDEPSA. 2008.
2. Farreras Medicina interna. Rozman C. Cardellach F. Editorial Harcourt

Brace de Espaa. Edicion 16- 2008.
3. Cox RAF, Edwards FC, Me Callum IR. Pag. Fitness for Work. The
Medical Aspects, Diabetes and thyroid disorders. 2a Edicin Oxford
University press 1996, pag. 35-36.
4. Manual de actuacin para mdicos del INSS (2003.)
83

84

INCAPACIDAD, EN
DIABETES
PATOLOGAS A LAS QUE SE APLICA: Los criterios de valoracin que se presentan ms

abajo, pueden ser aplicados a las siguientes patologas.
DENOMINACIN CDIGO
( CIE MC)
Diabetes mellitus sin mencin de complicacin 250

Diabetes tipo 2 sin mencin de complicacin 250.00
Diabetes tipo 1 sin mencin de complicacin 250.01
Diabetes con manifestaciones renales 250.4
Diabetes con manifestaciones oftlmicas 250.5
Diabetes con manifestaciones neurolgicas 250.6
Diabetes con trastornos circulatorios perifricos 250.7
Diabetes con otras complicaciones. 250.8
FORMAS CLNICAS:
1) Diabetes Mellitus TIPO 1 de origen gentico (1-a) o autoinmune (1-b). Existe un dficit
completo de secrecin de insulina.
2) Diabetes Mellitus TIPO 2 asociada a obesidad. Existe un dficit parcial de secrecin y/o
de eficacia de insulina sobre los tejidos. MODY diabetes tipo 2 en jvenes.
3) Diabetes Mellitus secundaria. Asociada a otros sndromes o enfermedades crnicas

como: alteraciones pancreticas, endocrinopatas (acromegalia, S. de Cushing),
administracin de corticoides, alteraciones de receptores insulnicos.
TRASTORNOS DE REGULACIN DE LA GLUCOSA:
Intolerancia a la Glucosa y glucemia basal alterada considerados como situaciones previas.
85
A. ANAMNESIS
A.1. ANTECEDENTES
A.1.1. Familiares:
De tipo gentico, familiares con diabetes.
A.1.2. Personales
Primeros episodios relacionados con la diabetes antes de la
instauracin definitiva, crisis de hipoglucemia, crisis de
hiperglucemia, test de tolerancia oral a la glucosa positivo, diabetes
gestacional.
Tiempo con antidiabeticos orales y/o con insulina, dosis requeridas.
Crisis de complicaciones agudas en el ltimo ao de: hipoglucemia,
cetoacedsicas, coma hiperosmolar.
Tiempo de evolucin de las complicaciones crnicas.
Intervenciones quirrgicas, ingresos, AVC, infartos..
Enolismo, tabaco otros txicos
A.1.3. Laborales
Trabajos a destajo, con turnos rodados, con microtraumatismos,
actividad fsica, sedentarismo, implicaciones sobre la dieta.
La diabetes es fundamentalmente un factor de riesgo por lo que las alegaciones del

paciente se centraran en dos aspectos:
1) Las crisis de descompensacin en el ltimo ao.

2) La afectacin de los rganos diana: en ellas el tiempo de diagnstico es
fundamental. En los pacientes con diabetes tipo 1 las complicaciones crnicas
se inician a partir de los 5 aos del diagnstico mientras que en los de tipo 2
pueden estar presentes en el momento del diagnstico en fases incipientes.
B. COMPROBACIONES DEL MDICO EVALUADOR.
B.1. CRITERIOS DE CONTROL METABLICO DE LA DIABETES MELLITUS:
En la valoracin del enfermo diabtico el control metablico tiene una clara capacidad
pronstica, lo que hace considerar estas exploraciones como bsicas en la
evaluacin. La Asociacin Mdica Americana en 2007 establece los siguientes
criterios de buen control metablico, que se describen en la tabla siguiente:
86
Tabla 1 Criterios de control de la Diabetes Mellitus

- HbA1C : < 7%
- Glucosa plasmtica capilar preprandial: 90-130 mg/dl
- Glucosa plasmtica capilar postprandial: < 180mg/dl
- Presin arterial: < 130/80 mmHg
- LDL: <100 mg/dl
- HDL: > 40 mg/dl
- Triglicridos: < 150 mg/dl
*ADA: Asociacin de diabetes Americana
IMC: obesidad si IMC > 30, obesidad mrbida si IMC > de 40 *Glucemia en plasma venoso.
B.2. COMPLICACIONES AGUDAS:
Las crisis de hiper o hipoglucemia van a ser ms frecuentes en la diabetes tipo 1,

la cetoacedosis puede aparecer en ambos tipos.
B.1.1. Hipoglucemia.- Se define como glucemia inferior a 50 mg.

B.1.2. Cetoacidosis diabtica. Cursa con hiperglucemia grave y
deshidratacin.
B.1.3. Descompensacin hiperosmolar no cetsica en diabticos tipo 2 por
mal control.
En la valoracin tendremos en cuenta:
Frecuencia de crisis hiper o hipoglucmicas.

Gravedad; si las controla el propio paciente o se producen
descompensaciones metablicas.
Existencia de efecto Somogy u otros problemas de tolerancia.
B.3. COMPLICACIONES CRNICAS:
Se describen a continuacin, incluyendo de forma esquemtica la clnica y pruebas

complementarias para valorar la afectacin de rganos diana.
B.3.1. VASCULARES:
ANAMNESIS Peculiaridades en el Pruebas Valoracin

enfermo diabtico Complementarias
especficas
Distancia de claudicacin en Afectacin multisegmentaria. Ecodopler (B) Indice tobillos-brazos, tobillos-muslos.
la marcha; grados de Predominio de vasos distales. - Severa de 0,2 a 0,5.
Lafontaine. Frialdad, palidez Bilateral. - Isquemia crtica < de 0,2.
en extremidades. Paciente joven Puede haber presiones elevadas por
rigidez arterial o calcificaciones.
Arteriografa (O) Estudia la morfologa; justificacin slo
clnica, segn posibilidades de tto segn
estenosis de grandes o pequeos vasos
Res. Magntica(O) Similar a arteriografa.
87
B.3.2. CARDIOPATA ISQUMICA:
ANAMNESIS Peculiaridades en el Pruebas Valoracin

enfermo diabtico Complementarias
especficas
Grados de disnea (NYHA). 1. Diabtico de diagnstico Prueba de esfuerzo (C) Criterios similares al resto (la
Ortopnea, disnea, paroxstica reciente (tipo 1) sensibilidad pasa de un 70 a un 60 %)
nocturna. Sin apenas diferencias. Contraindicada en pacientes con N.
Angor. En el infarto de miocardio autonmica acusada.
Edemas. mismo grado funcional. Ecocardiograma (B) Motilidad miocrdica, fraccin de
Sntomas de insuficiencia eyeccin ventricular normal > 45%
cardiaca. 2.- Diabtico evolucionado, se Ecocardiograma de esfuer- Indicado en pacientes con anomalas
debe explorar la situacin zo con dipiridamol o basales del ECG.
neurolgica, si hay neuropata dobutamina. (O) Contraindicada en pacientes con
autonmica puede condicionar. tolerancia al dipiridamol.
Infartos o angor silentes. Estudios isotpicos (O) Utilidad similar (pacientes con toleran-
Hipotensin ortosttica. cia a vasodilatadores (dipiridamol)
Nivel de troponina T y L a Su elevacin tiene un nivel pronstico
las 70 horas (O) similar a la Eco con dipiridamol.
Cateterismo y Es la ms objetiva pero por su riesgo
coronariografia (*) slo til en clnica, nos ofrece el rbol
vascular y la fraccin de eyeccin de las
cavidades.
B.3.3. NEFROPATA:
ANAMNESIS Peculiaridades en el Pruebas comp. Valoracin

enfermo diabtico especficas
Astenia. Progresin ms rpida de las Microalbuminuria. ( C ) En fases iniciales, indica nefropata silente
Hipertensin arterial. lesiones, glomeruloesclerosis. < 300mg/24 h. Reversible.
Necesidad de dilisis ms > 500mg/24 h. irreversible.
precozmente. Creatinina. (B) Nos indican el estadio funcional de la
Aclaramiento de creatinina. (B) nefropata.
- De 30 a 59 ml/min : Afect. Moderada.
- De 15 a 29 ml/min : Afect. Severa.
- Menos de 15 mil/min : indicacin de dilisis.
Hemoglobina (B) Dficit de funcin endocrina.
Hgb Hombre < 14 g/dl.
Hgb Mujer < 12 g/dl.
B.3.4. OFTALMOPATA:
Prdida de visin 1: RD aparente: ausencia de Fondo de ojo (B) Situaciones de alto riesgo:
perifrica. microaneurismas Campo visual (C) a) Neovasos en papila o hemorragia vtrea.
2: RD No proliferante: Angiofluoresceingrafia (O) b) Maculopata diabtica que puede ser por:
Prdida de discri- - Leve: slo hemorragias - Edema macular.
minacin de color. - Moderada < de 20 hemorra, - Isquemia macular por cierre de capilares
exudados, duros, exudados algo- perifoveolares.
Desprendimiento de nosos, arrosariamiento venoso. La coagulacin con laser suele producir una
retina, -Severa:> de 20 hemorra. prdida de una o dos lneas de visin.
arrosaria miento venoso en dos La panfotocoagulacin estabiliza las lesiones
Hemorragias en cuadrantes (C) pero produce prdida de visin perifrica.
fases avanzadas AMIR (anomalias vasc intrare-
tinianas) en dos C
5:-RD proliferante NEOVASOS
Glaucoma. Presin intraocular (B) Aumentada en el glaucoma.

Campo visual (B) Reduccin de campo perifrico.
Catarata diabtica Estudio de polo anterior (B) Buen pronstico quirrgico.
88
B.3.5. NEUROPATA DIABTICA:

Dficit sensitivo- Afectacin simtrica, puede Sensibilidad: trmica, dolo- Normal (O), disminuida (1), o ausente (2).
motor. ser parcheada en las extre- rosa, vibratoria (diapasn).
Parestesias. midades. Fuerza muscular: marcha,
Dolor neuroptico lacinante. ponerse cuclillas. Normal (O), reducido (1), muy reducido (2).
Reflejos miotticos
EMG (B) Normal (O), disminuido (1), ausente (2).
Polineuropata sensitivo motora; permite
objetivar los hallazgos de la exploracin.
Glaucoma. Tonmetro ocular.
B.3.6. NEUROPATA AUTONMICA (NA):

Paresia de tracto Afectacin visceral: Test evaluadores: El ms sensible para valorar la NA es la me-
digestivo, Digestiva. - De funcin simptica: dida de variaciones de FC con la respiracin
Impotencia coeundi, Cardiovascular. influencia sobre la f.cardiaca profunda y el menos sensible son los cambios
Prdida de sensacin Osteo-muscular. de maniobra de Valsalva, de FC con el ortostatismo pero de ms fcil
vesical, Urinaria. respiracin profunda, o realizacin.
Taquicardia ortostatismo. (O)
persistente en reposo - De funcin parasimpatica: Normalmente se aplicar en primer lugar el
(>90 l/m). influencia sobre la TA, de los test de respiracin profunda y si este resulta
Ausencia de dolor. cambios de posicin. (O) positivo se aplica el resto.
Hipotensin Descensos de presin sistlica El descenso de 30 mm. Hg de la TAS indica
ortosttica. superiores a 30 mm. De Hg. hipotensin ortosttica.
Su positividad implica una afectacin severa
de la capacidad funcional.
B.3.7. PIE DIABTICO:

Se aprecian dos tipos Hiperqueratosis. Principales factores predisponentes de
de ulceraciones: Atrofia muscular. ulceracin.
lcera neuroptica: Localizacin: zonas de Exploracin neurolgica Alteracin de sensibilidad vibratoria.
indolora apoyo, planta del pie, cabeza afectada Amputaciones o ulceraciones previas.
de 1 y 5 metas. Hiperqueratosis. Deformidad del pie
lcera isqumica: Localizacin: zona terminal Exploracin vascular Atrofia de musculatura intrnseca.
dolorosa por las de los dedos, dorso del pie, afectada. Ecodopler < 0,8 indica retraso en la
noches. maleolos. cicatrizacin de la ulceracin.
Escala de Wagner pie de alto riesgo:
Grado 0: Hiperqueratosis
Grado 1: Ulcera superficial
Grado 2: Ulcera profunda no complicada
Grado 3: Ulcera profunda complicada(absceso)
Grado 4 y 5: Gangrena de un dedo y
Gangrena del pie.
(B) Exploracin bsica para la exploracin, (C) Exploracin conveniente pero no imprescindible (O). Exploracin
opcional de importancia asistencial pero no necesaria para la evaluacin.
* Uso clnico.
CRITERIOS DE VALORACIN DE LA DIABETES:
La Diabetes se trata de un SNDROME, no de una afeccin nica, caracterizada por una

hiperglucemia crnica, asociado a riesgo de complicaciones, tanto AGUDAS (complicaciones
metablicas), como CRNICAS (afectaciones multisistmicas). En s no es una enfermedad
intrnsecamente invalidante, siendo, en la mayora de los casos, compatible con una vida laboral
89
normal, no requiriendo otros cuidados que un rgimen higinico-diettico adecuado o
tratamientos menores. Sin embargo, en otros casos, la diabetes puede ser agresiva, generadora
de sntomas y complicaciones, pudiendo ser causa de incapacidad temporal. Por otra parte, tanto
las complicaciones como los problemas que puedan surgir de la teraputica empleada, puede
ser origen de incapacidad permanente con el paso del tiempo. Debido a ello, antes de una
valoracin definitiva, hay que tener presente que la misma debe realizarse una vez estn
agotadas las posibilidades teraputicas.
En base a la informacin obtenida, se debe enmarcar al trabajador en alguno de los 5 grados

funcionales, siguiendo el criterio de la Clasificacin Internacional de Funcionamiento de la
Discapacidad y de la Salud (CIF) de la Organizacin Mundial de la Salud, determinndose el
grado de deficiencia o limitaciones laborales por esta patologa:
GRADO 0
Clnica: No hay sntomas ni signos o estos son espordicos. Existe buen control
glucmico.
Analtica: Hiperglucemia aislada
Tratamiento: No requiere ningn tratamiento farmacolgico y, en todo caso, sera
susceptible de medidas higinico-dietticas (dieta, ejercicio...).
ORIENTACION SOBRE CONCLUSIONES: Las alteraciones apreciadas son

insignificantes o hallazgos casuales asintomticos que no condicionan ningn tipo de
incapacidad laboral.
GRADO 1
Clnica: Sntomas leves, espordicos o compensados con tratamiento. Buen control

glucmico.
Analtica: Glucemias en ayunas entre 110 - 126 mg/dl.
Hemoglobina glicosilada < 7 %
Y adems: puede presentar alguna de las siguientes complicaciones:
Cardiopata isqumica: Ergometra > 10-12 Mets. Ecocardiograma con
fraccin de eyeccin > 50%.
Vaculopata perifrica: Presenta clnica de claudicacin intermitente a grandes
permetros de marcha. ndice de Yao entre 1 a 0,7.
Enfermedad cerebrovascular: AVC espordicos sin secuelas.
Oftalmopata diabtica: Retinopata diabtica no proliferativa leve
(microaneurismas y microhemorragias), catarata o glaucoma diabtico
controlado.
Nefropata Diabtica: Proteinuria < 300 mgr/da con aclaramiento de
creatinina de 59 a 30 ml/min.
Neuropata Perifrica Autnoma: Neuropata gastrointestinal.
ORIENTACION SOBRE CONCLUSIONES: En general se considera que no existen
limitaciones, en todo caso, limitaciones para requerimientos muy especficos, cargas
fsicas extenuantes, actividades de ejercicio muy intenso de MMII. El ejercicio con
resistencia moderada es aconsejable.
90
GRADO 2
Clnica: Descompensaciones frecuentes que se controlan con tratamiento. Regular

control glucmico con requerimientos de insulina superiores a 50 IU al da + ADO con
problemas de compensacin.
Analtica: Glucemias en ayunas > 130 mg/dl.
Hemoglobina glicosilada > 7 %
Y adems: presenta alguna de las siguientes complicaciones:
Cardiopata isqumica: Ergometra de 7 - 9 Mets. Ecocardiograma con
fraccin de eyeccin 50 45 %.
Vasculopata perifrica: Claudicacin intermitente a cortos permetros de
marcha. ndice de Yao entre 0,7 0,5.
Enfermedad cerebrovascular: AVC sin secuelas significativas.
Oftalmopata diabtica: Retinopata diabtica no proliferativa moderada y
severa (exudados algodonosos y afectacin macular) o retinopata diabtica
proliferativa no complicada.
Nefropata diabtica: Proteinuria > 300 mgr. Y < 1 gr/da. con aclaramiento de
creatinina entre 29 a 15 ml/min.
Neuropata Perifrica Autnoma: Afectacin de la sensibilidad, musculatura y
reflejos. Atrofias musculares distales.
ORIENTACION SOBRE CONCLUSIONES: Limitacin para actividades con

requerimientos fsicos de mediana y gran intensidad, esfuerzos repetidos con
extremidades inferiores, recorrer en varias ocasiones y con cierta premura cortos
permetros de marcha, riesgo de microtraumatismos repetidos y exposicin a
temperaturas extremas en miembros inferiores y aquellos que conlleven riesgo para s o
para terceros (por las posibles crisis hipoglucmicas:
Uso de maquinarias peligrosas, conduccin de vehculos, manejo de armas, trabajos en
alturas). Evitaran turnos rodados frecuentes, trabajos nocturnos en especial en solitario.
GRADO 3
Clnica: Sntomas frecuentes que no se compensan con tratamiento. Mal control

glucmico.
Cardiopata isqumica: Ergometra de 4-6 Mets. Ecocardiograma con fraccin
de eyeccin entre 45 - 35%.
Vaculopata perifrica: Clnica de dolor de reposo. ndice de Yao entre 0,5 y
0,3.
Enfermedad cerebrovascular: AVC con secuelas neurolgicas.
Oftalmopata diabtica: Retinopata diabtica proliferativa complicada
(maculopata isqumica y desprendimiento de retina).
Nefropata Diabtica: proteinuria > 1 gr/ dia, + hipoalbuminemia, con
aclaramiento de creatinina de 19 a 10 ml/min.
Neuropata Perifrica Autnoma: Afectacin severa de la sensibilidad,
musculatura y reflejos. Pie diabtico con cicatrices de ulceraciones. Sndrome
del tnel carpiano y neuropata cardiovascular.
ORIENTACION SOBRE CONCLUSIONES: Limitacin para desarrollar una actividad

laboral rentable, en general, o que implique algn esfuerzo fsico.
91
GRADO 4
Clnica: Sntomas a esfuerzos muy ligeros o en reposo. Mal control glucmico.

Vaculopata perifrica: Clnica de trastornos trficos y lceras. ndice de Yao <
0,3.
Enfermedad cerebrovascular: Demencias.
Oftalmopata diabtica: Retinopata diabtica proliferativa con prdida severa
de la visin central o amaurosis.
Nefropata Diabtica: Fase de insuficiencia renal evolucionada con mala
tolerancia a la dilisis.
Neuropata Perifrica Autnoma: Hipotensin ortosttica objetivada.
Amiotrofia generalizada.
ORIENTACION SOBRE CONCLUSIONES: Estos pacientes estn limitados para

realizar cualquier tipo de actividad laboral, pudiendo en determinados casos requerir
ayuda de otra persona para realizar las actividades bsicas de la vida diaria.
92
APOYO BIBLIOGRFICO
1) Medicine 10a Serie, Unidades temticas Capitulo 17,18. Editorial IDEPSA. 2008.
2) Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology. American Diabetes Association.

Diabetes Care 2007; 30(suppl. 1): S4-S41; International Diabetes Federation 2007: 1-32.
3) Pareja Rios, A, Serrano Garcia Miguel . Guas de prctica clnica de la Sociedad

Espaola de Retinopatia y vitreo, , pag 7. Marzo 2009.
4) Ronald J. Sigal MD, MPH; Glen P. Kenny. Effects of aerobic training. Resistance Training,
Both on Glycemic Control in Type 2 Diabetes.. Annals of internal medicine, 2007 Volumen
147 Issue 6 ; 357-369.
5) American Diabetes Association Standards of medical care in diabetes-2006. Diabetes Care

29:S43-S48. 2006.
6) http://www.workingnights.com/blog/. OBESIDAD & SHIFT WORK, Impact on Shift Workers,

2009.
7) Diabetes mellitus. Documentos Clnicos SEMERGEN. Semergen Doc.

www.semergen.es/semergen.doc 2008.
8) Grupo de trabajo de diabetes Mellitus y Enfermedad cardiovascular de la Sociedad

cardiovascular de la Sociedad Espaola de Diabetes. Diabetes Mellitus y riesgo
cardiovascular. Clin Invest Arterioscl 2004; 16:74-78.
9) Melndez Herrada E, Guadalupe Snchez B, Maritoa Ramrez P et al. Diabetes mellitus:

aspectos modernos de la problemtica. Rev Fac Med UNAM 2007; 50 (3): 121-124.
10) Snchez-Chaparro MA, Romn-Garca J, Calvo-Bonacho E et al. Prevalencia de factores

de riesgo vascular en la poblacin laboral espaola. Rev Esp Cardiol 2006;59(5):421-430.
11) Hanley AJ, Williams K, Gonzlez C et al. Prediction of Type 2 Diabetes Using Simple
Measures of Insulin Resistance. Diabetes 2003; 52:463-469.
12) The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of diabetes mellitus. Report of
the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of diabetes mellitus, Diabetes
Care 1997; 20:1183-1197.
93
LA INCAPACIDAD, EN
OBESIDAD

presentan ms abajo, pueden ser aplicados a las siguientes patologas:
DENOMINACIN CDIGO
( CIE - MC)
Obesidad 278
Obesidad mrbida 278.01
INFORMACIONES NECESARIAS PARA LA VALORACIN: Informaciones

que el evaluador debe requerir y hacer constar en el Informe Mdico:
A. ANAMNESIS:
A.1. ANTECEDENTES
A.1.1. Familiares:
De enfermedades genticas o endocrinas asociadas a obesidad.
A.1.2. Personales:
Endocrinopatas, trastornos de la conducta alimentaria,
medicamentos que inducen ganancia de peso.
Posible sndrome metablico (obesidad central, aumento de
triglicridos, colesterol HDL reducido, aumento de presin arterial,
aumento de glucosa plasmtica en ayuno)
Historia de su obesidad: edad de comienzo, hbitos de actividad fsica y

de alimentacin, tratamientos dietticos, farmacolgicos o quirrgicos
seguidos hasta la fecha y su eficacia, efectos secundarios etc.
A.3. POSIBLES COMPLICACIONES ASOCIADAS:
A.3.1. Diabetes mellitus tipo 2.

A.3.2. Alteraciones cardiovasculares: Hipertensin arterial, arterioes-
clerosis,...
A.3.3. Alteraciones respiratorias: S. de hipoventilacin-obesidad, S.
de Apnea hipopnea del sueo, etc.
A.3.4. Alteraciones artromialgicas: gonartrosis, coxartrosis, prtesis
articulares en EEII, etc.
95
A.3.5. Alteraciones digestivas: Hgado graso, aumento moderado de
enzimas hepticas, colelitiasis., reflujo gastroesofgico, etc.
A.3.6. Alteraciones circulatorias: Insuficiencia venosa, trombosis
venosa,...
B.1. EXPLORACIN FSICA:
B.1.1. Talla y peso del paciente. Obtencin as del ndice de Masa

Corporal (IMC) y clasificacin del grado de la obesidad segn el
mismo.
IMC= Peso (Kg) / talla (m) 2
Tabla 1: Clasificacin de la obesidad basada en el IMC, segn la OMS.
IMC
Normopeso 18,5 24,9
Sobrepeso (obesidad grado I) 25 29,9
Obesidad grado II 30 34,9
Obesidad grado III 35 39,9
Obesidad grado IV > 40
Tabla 2: Clasificacin de la obesidad basada en el IMC, segn la SEEDO.
IMC
Peso insuficiente < 18,5
Normopeso 18,5 24,9
Sobrepeso grado I 25 26,9
Sobrepeso grado II (preobesidad) 27 29,9
Obesidad de tipo I 30 34,9
Obesidad de tipo II 35 39,9
Obesidad de tipo III 40 40,9
Obesidad de tipo IV (extrema) > 50
Obesidad de tipo V (supersuperobesidad) > 60
B.1.2. Circunferencia abdominal (CA): un permetro abdominal >102

en varones y >88 en mujeres es de hecho un factor de riesgo
cardiovascular (FR)
96
VALORACION DEL PACIENTE OBESO
Un paciente obeso precisar Incapacidad temporal, cuando la comorbilidad

asociada ( insuficiencia venosa, S. apnea- hipopnea, cardiopata.) impida el
desempeo de su actividad laboral, y su duracin ser la de dicha/s patologa/s.
En los pacientes sometidos a tratamiento farmacolgico especfico para la

obesidad ( Orlistat, Sibutramina), a veces es necesario un perodo de varias
semanas hasta la adaptacin a los efectos secundarios de la misma ( diarrea,
dolor clico abdominal, meteorismo..). ).Recientemente se ha comercializado el
rimonabant con problemas por sntomas depresivos como efecto secundario ms
importante. Tendremos en cuenta que slo consiguen prdidas de peso de
alrededor del 10% a medio plazo ( de 0,5 a 1 Kg a la semana) lo que puede
mejorar alguna comorbilidad asociada, sin embargo, en la prctica, el peso se
vuelve a recuperar en un plazo inferior a 5 aos.
En los pacientes que hayan sido sometidos a ciruga baritica (cuyas

indicaciones son: IMC> 40%; o bien IMC> 35% con comorbilidad mayor asociada),
el perodo de IT ser ms prolongado, e incluir la recuperacin postquirrgica
(menor siempre en las tcnicas laparoscpicas que en las cirugas abiertas, con
una media de 1-3 semanas), la adaptacin a las tcnicas realizadas (en
restrictivas: ingestas frecuentes y poco abundantes y en malabsortivas: diarrea y
esteatorrea) y la resolucin de las comorbilidades asociadas (a veces varios
meses); con lo cual, el proceso de IT puede llegar a agotarse ( 12m) , pudindose
prorrogar por otros 6 ms en caso de que se prevea una recuperacin funcional
del paciente Una vez resueltas estas patologas asociadas, el paciente puede
retomar su actividad laboral, teniendo en cuenta que la prdida ponderal no suele
ser estable hasta los 18 meses, y ms en los superobesos, y a veces contina
hasta los 5 aos, aunque los que responden bien suelen haber perdido al ao ms
del 50% de su sobrepeso.
Cuando han existido complicaciones precoces (dehiscencia de suturas,

migracin de la banda gstrica, fstulas gastrogstricas del reservorio..) que
requieren un tto quirrgico; se puede llegar a prolongar unas semanas ms el
perodo de IT, si bien, casi nunca dan lugar a situaciones de Incapacidad
permanente.
En cuanto a la situacin de Incapacidad Permanente, sta se reservar,

siempre de forma individualizada para aquellos casos en los que haya fracasado la
prdida ponderal y por tanto persista la comorbilidad asociada en grado suficiente
para causar IP, valorando de forma independiente dichas patologas.
En pacientes en los que se han producido complicaciones tardas tras la

ciruga (sobre todo de tipo nutricional: anemia ( s.t en bypass gstrico),
malnutricin proteica (ms frecuente en la derivacin bilio pancretica), dficit de
vitaminas liposolubles ( en tcnicas con componente malabsortivo), la incapacidad
permanente podr ser revisada a medio plazo (aproximadamente al ao) para
valorar evolucin de la misma tras los suplementos nutricionales.
En otras ocasiones, las complicaciones persisten de forma casi indefinida

(diarrea-esteatorrea, snd de Dumping) en estos casos siempre se tendr en
cuenta el tipo de profesin (turnos, acceso fcil a WC, tareas de riesgo..) para
individualizar cada caso, y valorar una posible incapacidad permanente.
97
GRADOS FUNCIONALES
En base a toda la informacin obtenida se podra encuadrar al trabajador en alguno de los

5 grados siguientes, determinndose as el grado de deficiencia, o limitaciones laborales a
que da lugar esta patologa.
GRADO 0
Clnica: No hay complicaciones asociadas.

IMC de 25 a 29,9; situacin de sobrepeso.
Analtica: Puede haber factores de riesgo cardiovascular (dislipemia, hiperglucemia).
Tratamiento: No sigue ningn tratamiento mdico o bien: dieta, ejercicio...
ORIENTACION SOBRE CONCLUSIONES: capacidad laboral plena.
GRADO 1
Clnica: Complicaciones asociadas en grado leve o compensado con tratamiento.

IMC de 30 a 35; obesidad en grado II.
Analtica: Sndrome metablico con hiperglucemia, dislipemia, hipertensin arterial.
Y adems tiene alguna complicacin en grado leve, episodios agudos de flebitis,
artropata de rodillas, cardiopata, SAHOS bien compensado con tratamiento.
ORIENTACION SOBRE CONCLUSIONES: la capacidad laboral estar limitada de

forma excepcional (atletas, ejercicios fsicos extenuantes..) por la obesidad.
Se debe considerar la posibilidad de mejora con la prdida eficaz de peso.
98
GRADO 2
Clnica: Complicaciones frecuentes en grado moderado con escasa respuesta a la

dieta o tratamiento farmacolgico.
IMC de 35 a 40; obesidad en grado III o < 35 con ms de una complicacin
asociada,
Analtica: Sndrome metablico tratado con medicacin con periodos de descom-
pensacin (glucemia, lpidos, hipertensin) prolongados.
Y adems cumple una o ms de las siguientes complicaciones: cardiopatia
isqumica, vasculopata perifrica, artropatas, sndrome de apnea obstructiva del
sueo con regular tolerancia al CPAP, con crisis de descompensacin de duracin
superior a 3 meses al ao.
- Complicaciones derivadas de la ciruga baritrica: trastornos del metabolismo del
calcio, dficit de hierro o vitamina B12, trastornos del ritmo intestinal.
ORIENTACION SOBRE CONCLUSIONES: Limitacin para actividades con

requerimientos fsicos moderados continuados y gran intensidad.
La afectacin ms frecuente es en miembros inferiores dando lugar a limitaciones
para trabajos en bipedestacin, deambulacin en terreno irregular, recorridos de
largas distancias (artropatas en MMII, insuficiencia vascular).
Exposicin a temperaturas extremas en miembros inferiores (varices
complicadas).
Se valorarn las circunstancias especiales de los puestos de trabajo como
dificultades en el acceso, requerimientos biomecnicos, etc. (auxiliares de vuelo,
mecnicos, trabajos en andamios, etc.)
GRADO 3
Clnica: Presencia de complicaciones asociadas en grado funcional III, arterial

(corazn, vasos perifricos, miembros inferiores) insuficiencia venosa con
episodios de ulceraciones con evolucin trpida. Artropatas. Complicaciones
diabticas.
IMC > de 40 o menor con enfermedades asociadas en grado severo sin
respuesta a la dieta o tratamiento farmacolgico y/o quirrgico.
Pacientes en los que est contraindicada la ciruga baritrica.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Limitacin para desarrollar una

actividad laboral rentable, en general, o que implique algn esfuerzo fsico.
99
GRADO 4
Clnica: Dificultad para desplazarse, limitaciones articulares severas en

miembros inferiores. Sntomas cardiorrespiratorios a esfuerzos muy ligeros o
en reposo. Amputaciones.
IMC > 50 o bien 40-50 con varias enfermedades asociadas en grado
severo.
Analticas: Mal control metablico, situacin de riesgo vascular.
Pacientes intervenidos con mala respuesta teraputica o ciruga
contraindicada.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES Estos pacientes estn limitados

para realizar cualquier tipo de actividad laboral, pudiendo en determinados casos
requerir ayuda de otra persona para realizar las actividades bsicas de la vida
diaria.
100
APOYO BIBLIOGRFICO
1) Salas-Salvad J, Rubio MA, Barbany M, Moreno B, Grupo Colaborativo de la SEEDO.

Consenso SEEDO 2007 para la evaluacin del sobrepeso y la obesidad y el
establecimiento de criterios de intervencin teraputica. Med Clin (Barc) 2007;128
(5):184-96.
2) Gargallo Fernandez y Moreno Esteban. Sobrepeso y obesidad. Drugfarma S.L. Madrid

2001.
3) Alastru A. Ciruga de la obesidad grave. Revisin. En Endocrinologa y Nutricin 46

1999 (Pag. 22-42)
4) Guisado JA, Vaz FJ. Caractersticas clnicas de los pacientes con obesidad mrbida.
Rev Psiquiatria Fac Med Barna 2002; 29(2):85-94.
5) Marcello Fernndez ME. Manual de Ciruga Laparoscpica Avanzada. Captulo 6.

Laparoscopia y Obesidad Mrbida.
6) Rico R, Diez del Val I, Salcedo F, Latorre K, Arrizabalaga JJ, Mazagatos B, Martnez C.
Tratamiento Quirrgico de la Obesidad Mrbida. Vitoria-Gateiz, Departamento de
Sanidad, Gobierno Vasco, 2003. Informe n: Osteba D-04-01.
7) Cnovas B, Sastre J, Neblet A, Lpez-Pardo R, Abad S, Moreno G, Lpez J. Tcnicas

en ciruga baritrica: experiencia en 78 casos. Nur Hosp. 2006; 21(5): 567-72.
GRUPO de TRABAJO PARA VALORACIN DE PATOLOGAS

ENDOCRINAS:
La elaboracin de esta publicacin ha sido llevada a cabo por un grupo de trabajo

formado por Mdicos Evaluadores de distintas Unidades Mdicas con
especialidades relacionadas con el tema que nos ocupa y experiencia en
evaluacin y contando con la colaboracin de distintos especialistas.
ngel MARTN RILLO; Mdico de la Unidad Mdica del Instituto Nacional de la

Seguridad Social de la Direccin Provincial de Valencia.
Susana ALVAREZ GOMEZ; Mdico de la Unidad Mdica del Instituto Nacional de
la Seguridad Social de la Direccin Provincial de Madrid.
Ana M GARCA LVAREZ; Mdico de la Unidad Mdica del Instituto Nacional de
M Esther LPEZ MOYA; Mdico de la Unidad Mdica del Instituto Nacional de la
Seguridad Social de la Direccin Provincial de Cdiz.
Ana M MORALES ROMERO; Mdico Jefe de la Unidad Mdica del Instituto
Nacional de la Seguridad Social de la Direccin Provincial de Cdiz.
Raquel VZQUEZ MARTN; Mdico de la Unidad Mdica del Instituto Nacional de
COLABORADORES:
Gema HERREROS PORTOLS; Mdico de la Unidad Mdica del Instituto

Nacional de la Seguridad Social de la Direccin Provincial de Madrid.
Manuel GMEZ SNCHEZ; Mdico de la Unidad Mdica del Instituto Nacional de
la Seguridad Social de la Direccin Provincial de Cceres.
101
102
H Hematologa
SEGURIDAD SOCIAL
LA INCAPACIDAD, EN
ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y
RGANOS HEMATOPOYTICOS
PATOLOGAS A LAS QUE SE APLICA:
CDIGO
DENOMINACIN
(CIE 9 MC)
ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS
RGANOS HEMATOPOYTICOS
Anemias por carencia de hierro 280
Otras anemias por carencia 281
Anemias hemolticas adquiridas 283
Anemia aplsica 284
Defectos de la coagulacin 286
Prpura y otras condiciones hemorrgicas 287
NEOPLASIAS
Enfermedad de Hodgkin 202

Neoplasias inmunoproliferativas y Mieloma mltiple 203
Leucemia linfoide 204
Leucemia mieloide 205
Otras leucemias 207
IDENTIFICACIN DE PATOLOGAS
PROCEDIMIENTOS ESPECFICOS Y QUE REQUIEREN UNA VALORA-
CIN ADICIONAL
Trasplante de mdula sea, trasplante de progenitores de sangre perifrica.

Tratamientos con agentes quimioterpicos.
A. ANAMNESIS:
A.1. ANTECEDENTES
Antecedentes familiares, personales y laborales (fundamentales stos en
leucemias agudas (exposicin a benceno o radiaciones ionizantes).
Tratamientos recibidos, importante sobre todo en supuestos de neoplasias
hematolgicas (Esquema de quimioterapia/radioterapia, trasplante y tipo).
Tratamientos actuales (quimioterapia de mantenimiento, anticoagulacin oral,
inmunosupresores...).
105
A.2. SITUACIN ACTUAL DE LA ENFERMEDAD
Curacin, remisin completa duradera, remisin parcial, persistencia de
enfermedad. Complicaciones del trasplante: Enfermedad injerto contra
husped, valoracin de la inmunidad humoral y celular. Tiempo transcurrido
desde el trasplante.

Astenia: en pacientes con anemia (bien por dficit o anemia asociada a
neoplasias por el tratamiento quimioterpico/trasplante). En otras situaciones
los pacientes van a alegar astenia (con recuento hematolgico normal), sobre
todo en pacientes que han recibido tratamiento quimioterpico agresivo y tras
trasplante de mdula sea vs sangre perifrica.
Hemorragias: espontneas o tras microtraumatismos.
Infecciones recurrentes.
Fiebre. Prdida de peso.
Dolor seo: en mieloma mltiple.
Sntomas de enfermedad injerto contra husped: diarrea, sntomas de
malabsorcin intestinal, fotofobia....
Inspeccin y exploracin general

Valoracin de Performance Status o ndice de Karnosvky.
*ESCALA DE KARNOSFSKY. Valoracin estado fsico.
Escala % ESTADO FSICO

90-100 Actividad normal
70-80 Sintomtico, ambulatorio, se cuida a s mismo.
50-60 Ambulatorio > 50% del tiempo. Necesita asistencia ocasionalmente.
30-40 Ambulatorio < del 50% del tiempo. Necesita cuidados de enfermera. Pasa
ms del 50% del tiempo en la cama.
10-20 Encamado, puede necesitar hospitalizacin.
Peso, talla.
Signos de anemia
106
Toxicidad de quimioterapia/radioterapia: alopecia, mucositis, cardiotoxicidad,
neurotoxicidad.
Exploracin de articulaciones tras hemartros repetidos.
Exploracin de cadenas ganglionares.
Exploracin sistemtica por aparatos (sobre todo en el caso de trasplante,
valorando posibles complicaciones de la enfermedad injerto contra husped.
Presencia de signos de sangrado (hematomas, petequias), sangrado gingival
y mucoso.
B.2. PRUEBAS BSICAS DE VALORACIN FUNCIONAL

Los anlisis (hemograma, coagulacin y aspirados de mdula sea) son
fundamentales y deben ser recientes, ya que en estos procesos pueden
variar de semana en semana. En procesos neoplsicos los informes clnicos
del hematlogo nos darn toda la informacin. Especial atencin merece el
trasplante de mdula sea (ver tabla)
TRASPLANTE DE MDULA SEA / CELULAS GERMINALES DE SANGRE

PERIFRICA.
Tipo de trasplante realizado: autlogo, alognico emparentado o no

emparentado.
Tiempo transcurrido desde el trasplante.
Tratamiento de acondicionamiento realizado.
Estado actual de la enfermedad de base.
Complicaciones del trasplante alognico: infecciones, enfermedad
injerto contra husped aguda o crnica, estadio, respuesta a los
tratamientos.
Hemograma y bioqumica.
C. PRONSTICO POR ENFERMEDADES INDIVIDUALIZADAS
A.- ANEMIAS
ANEMIAS:
- Anemia por dficit de factores: el tratamiento sustitutivo har que las cifras
de Hb vuelvan a la normalidad en 2 3 semanas (la hemoglobina habr
subido unos 2 g/dl si la hemoglobina inicial era de 10g/dl o menos).
- Anemia hemoltica: La recuperacin de las cifras de Hb va a depender de la

respuesta a los tratamientos, y la velocidad de recuperacin puede variar entre
semanas o meses o ser irrecuperable.
- Anemia ferropnica (crnica): Suelen ser escasamente sintomticas, salvo

en los casos de instauracin rpida o de Hb inferiores a 8 g/l.
107
Perodo de IT en anemias ferropnicas sintomticas: 2 3 semanas. En el
resto de casos, si la anemia es bien tolerada, no necesitaran perodo de IT.
- Anemia megaloblstica por dficit de B12 o cido flico: hay que tener en
cuenta que tambin pueden acompaarse de sntomas neurolgicos. De
cualquier modo, las cifras de Hb se recuperan tambin en pocos das, por lo
que si el paciente no presenta otra sintomatologa, el perodo de IT debe
ceirse a la recuperacin de las cifras de Hb.
- Anemia hemoltica: el perodo de IT puede ser mayor, en funcin a la

respuesta obtenida con los tratamientos, aunque casi siempre va a ser de
varios meses.
- Anemia por invasin de la mdula sea: la patologa de base va a ser la que

determine el perodo de IT y en la mayora de los casos suelen ser candidatas
a incapacidad permanente.
- Anemias crnicas, sideroblsticas, hemolticas, que no responden al

tratamiento: como norma general se puede decir que si la Hb > 8 g/d la
situacin es bien tolerada si se ha establecido de forma crnica, siendo
compatible con trabajo sedentario, que no requiera gran nivel de concentracin.
En el resto, habr que valorar el peligro de trabajar en alturas, conducir
vehculos, uso de maquinaria peligrosa.
- Anemia aplsica: Generalmente afecta a las tres series hematopoyticas,

aunque existe la aplasia pura de clulas rojas. Es potencialmente curable con
tratamientos inmunosupresores y en su caso con trasplante medular, en un
proceso que dura bastantes meses durante los que precisar IT. A valorar
cuando se estabilice, en funcin de la respuesta conseguida y servidumbres
teraputicas.
- Anemia refractaria, Sndromes mielodisplsicos. Conjunto de patologas

poco frecuentes en la edad laboral y que se caracterizan por una
hematopoyesis ineficaz que provoca citopenias en grado variable, la ms
frecuente anemia. Muchas evolucionan lentamente durante aos, en esta
situacin habra que valorar en funcin de la anemia que presenten y la
necesidad de tratamiento, sobre todo las trasfusiones. Finalmente evolucionan
a una leucemia aguada de mal pronstico y susceptibles de IP.
B.- TROMBOPENIAS:
El nmero de plaquetas se considera normal entre 150-400 x109/l. La

graduacin de la trombopenia se establece en funcin del recuento plaquetario
en:
Leve: 150 a 60 x 109/l. Sin clnica hemorrgica.

Moderada: 60 a 20 x 109/l. Clnica hemorrgica postraumtica.
Grave: Menor de 20 x 109/l. Hemorragia espontnea, especialmente en
paciente sptico, febril o anmico. Sin embargo, el riesgo de sangrado
importante no se produce hasta que el recuento de plaquetas desciende
hasta 5-10 x 10 9 / l.
108
Hay que tener en cuenta que el riesgo de sangrado postraumtico ocurre si la
cifra plaquetas es menor 60 x109/l, y el riesgo de sangrado espontneo no
ocurre hasta que el recuento de plaquetas desciende hasta 20 x 10 9/l.
Por tanto los aspectos valorar son:
- Cifra de plaquetas - riesgo de hemorragia

- Tipo de trabajo
C.- COAGULOPATAS:
La severidad y el tipo de sangrado estn relacionados con el nivel absoluto de

factor circulante, siendo el mnimo nivel efectivo para la hemostasia de
aproximadamente 25-30% para hemofilia A y 20-25% para hemofilia B.
A la hora de la valoracin de la capacidad laboral hay que tener en cuenta los
siguientes aspectos:
Consecuencias irreparables de las hemorragias, sobre todo en las
articulaciones, que pueden originar alteraciones de la movilidad, con
anquilosis, atrofias musculares, cuadros de destruccin articular, que
pueden ser muy invalidantes.
Riesgo potencial de hemorragia: deben evitarse los trabajos con riesgo
de heridas o traumatismo.
Necesidad de tratamiento de por vida y la servidumbre al mismo, que
limitan determinados horarios o lugares de trabajo.
D.- ENFERMEDAD DE HODGKIN:
En todos los pacientes la meta del tratamiento inicial es la curacin, que se

alcanza hasta en un 70-80% de los pacientes.
Clasificacin:
Desde el punto de vista histolgico se distinguen 4 variedades:
- Predominio linfoctico (PL). : variedad de linfoma linfoctico.

- Esclerosis nodular (EN): localizada (estadio I, II). Buen pronstico.
- Celularidad mixta (CM): tiende a ser generalizada y de pronstico ms
desfavorable.
- Deplecin linfocitaria. Tiende a ser generalizada y es de peor pronstico
Pronstico:
Los factores pronsticos de la EH son:
- Edad (peor > 40 aos)

- Enfermedades asociadas, status performans del paciente.
- Histologa: mejor si es PL EN
- Estadio, masa tumoral, afectacin extraganglionar
- VSG, LDH, beta 2 microglobulina: peor si estn elevados, CD 25
- Respuesta al tratamiento, rapidez de la respuesta, duracin de la misma
109
En las formas de buen pronstico la supervivencia a los 10 aos es de
un 86% siendo en el resto de un 73%, aunque el porcentaje de recada
es de un 30% aproximadamente, sobre todo en los 3- 4 primeros aos.
Como muchos pacientes se curan, es preciso observar complicaciones

tardas. Estas pueden derivar de la lesin directa de los tejidos provocada por
la RT (fibrosis crnica) o QT, las secuelas de la esplenectoma o la depresin
inmunolgica persistente.
Valoracin de la capacidad laboral:
La valoracin de la capacidad laboral va a depender del xito teraputico y

de la existencia de secuelas por el mismo.
1. Estadio IA: requiere (salvo complicaciones excepcionales) periodos de IT

mientras est recibiendo tratamiento Radioterpico. Si ste no ha
presentado complicaciones, los pacientes pueden desarrollar una vida
completamente normal y reincorporarse a su trabajo habitual a los 3-6
meses tras finalizacin del tratamiento, sin ninguna restriccin.
2. Estadio IIA: el perodo de incapacidad temporal va a ser ms largo, ya

que el tratamiento combinado RT y QT exige ms meses no slo para la
administracin del mismo, sino tambin para la recuperacin del paciente.
Generalmente stos pacientes suelen agotar los 12 meses de IT y
necesitar prrroga de 6 meses ms.
3. En el resto de estadios es frecuente que los pacientes refieran astenia

intensa en relacin con el tratamiento y con el estado de base del
paciente. En estos casos es posible que los pacientes se encuentren
incapacitados para la realizacin de trabajos que requieran esfuerzo fsico
moderado-intenso.
Hay que tener en cuenta que algunos pacientes permanecen con una
inmunodepresin persistente, por lo que no es recomendable que
trabajen en ambientes contaminados o con riesgo de infeccin.
En caso de Enf de Hodgkin refractaria al tratamiento o en recadas en las

que se emplee el trasplante como alternativa teraputica hay que
considerar el inicio de un expediente de incapacidad permanente del
paciente.
E.- LINFOMAS NO HODGKIN:
Los avances recientes en las tcnicas genticas, inmunoqumicas y

moleculares han permitido desarrollar una clasificacin ms precisa,
denominada Revised European-American Lymphoma (REAL), que est basada
en la expresin de marcadores citoplasmticos o de superficie celular. En este
sistema los linfomas se dividen en tres grupos segn el pronstico: indolente,
con una supervivencia que oscila entre 5-7 aos; intermedio, en el que la
supervivencia es normalmente de hasta 3 aos, y agresivo, que son
hemopatas agudas que exigen quimioterapia intensiva sin la cual conducen al
fallecimiento del paciente a muy corto plazo.
110
Pronstico:
El pronstico viene marcado por una serie de factores que se agrupan en los
llamados ndices Pronsticos Internacionales (IPI), cuya suma permite
clasificar a los LNH en 6 tipos segn el riesgo.
As se consideran factores pronsticos:
- Edad: > 60 aos es desfavorable

- Estadio clnico de Ann Arbor: estadio III/IV es desfavorable
- Nmero de territorios extraganglionares afectados: >2 es desfavorable
- Estado general : malo es desfavorable
- Tasa de LDH: elevada es desfavorable
- Tasa de B2 microglobulina: elevada es desfavorable
Los dos primeros grupos son patologas con escasa posibilidad de curacin
definitiva, salvo que se realice un trasplante alognico, lo cual es
frecuentemente inviable. Seran subsidiarios de IP por el pronstico y
servidumbres teraputicas como norma general.
Los linfomas agresivos (Linfoma B de clula grande, el ms frecuente, y L, de

Burkitt) son potencialmente curables con quimioterapia intensiva y trasplante
segn el caso, por lo que procede mantener en IT al menos durante el
tratamiento y un tiempo de recuperacin y observacin posterior. La mayora
de las recadas ocurren en el primer ao tras su finalizacin y hasta el 90 %
en los dos primeros aos, superado este tiempo la remisin completa inicial
puede traducirse en una muy probable curacin definitiva.
F.- DISCRASIAS DE CLULAS PLASMTICAS. MIELOMA MLTIPLE:
Las discrasias de clulas plasmticas y linfocitos son cuadros que comparten

dos caractersticas bsicas: proliferacin incontrolada de clulas productoras
de anticuerpos y sntesis y secrecin de una -globulina (componente M).
Dentro de estos cuadros encontramos: el mieloma mltiple, la
macroglobulinemia de Waldestrom, la enfermedad de cadenas pesadas, la
amiloidosis y la gammapatia monoclonal benigna.
La capacidad laboral de los pacientes con MM queda muy limitada debido a las
escasas posibilidades teraputicas y a las manifestaciones clnicas:
Dolor seo y astenia, fundamentalmente.

Fracturas patolgicas, infecciones recurrentes, insuficiencia renal.
De forma general podra decirse que estos pacientes son candidatos a una
incapacidad permanente desde el diagnstico.
111
G.- LEUCEMIAS AGUDAS:
Las Leucemias Agudas, ya sean Linfoblsticas o Mieloblsticas, son

enfermedades graves y mortales en un plazo de 3 meses sin tratamiento. ste
consta de dos fases: tratamiento de induccin a la remisin y tratamiento de
consolidacin.
Leucemias Agudas y capacidad laboral:

Hay que tener en cuenta que el tiempo que transcurre desde el diagnstico
hasta la finalizacin del tratamiento oscila entre los 12 meses a 3 aos.
Son pacientes que agotan los 12 meses de Incapacidad Temporal y son
candidatos a Incapacidad Permanente.
Hay que hacer mencin de un caso especial de LEUCEMIA AGUDA

MIELOBLSTICA (LAM), la variante Promieloctica o LAM M3, de buen
pronstico. El tratamiento de este tipo de leucemia consiste en quimioterapia
con Ara-C combinado con el cido transretinico (ATRA). El ATRA induce
diferenciacin de los promielocitos leucmicos sin producir aplasia medular. El
tratamiento post-induccin con quimioterapia es igual de eficaz que el
trasplante.
Estos pacientes tambin agotan los 12 meses de IT, pero una vez finalizado el
tratamiento y recuperada la funcionalidad medular, pueden volver a trabajar.
H.- LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA (LMC):
La capacidad laboral de los pacientes con LMC va a depender bsicamente de:
- estado general del paciente

- efectos secundarios del tratamiento
- respuesta al tratamiento
La LMC es una enfermedad que, an siendo asintomtica, hay que tratar, ya

que la evolucin de la enfermedad es infausta, y como generalmente la
enfermedad se diagnostica en fase crnica, vamos a ceirnos a ella, ya que en
el resto de fases, la enfermedad se comporta como una leucemia aguda, y la
capacidad laboral evidentemente es nula.
Los pacientes, aunque generalmente estn asintomticos, pueden presentar

astenia (leve o intensa), prdida de peso, dolor abdominal... que los van a
incapacitar para la realizacin de trabajos que requieran esfuerzo fsico
moderado-intenso.
Adems hay que tener presente que estos pacientes tienen una
esplenomegalia importante en ms del 50% de los casos, por lo que deben
evitar golpes abdominales por riesgo de rotura esplnica.
En los pacientes que estn recibiendo INF-, los efectos secundarios del
mismo disminuyen la capacidad laboral de los pacientes, bien por la
sintomatologa pseudogripal y mialgias, bien por los efectos psiquitricos.
La quimioterapia con hidroxiurea y busulfn es bien tolerada, aunque en estos
pacientes la limitacin para el trabajo va a estar determinada por el estado del
paciente (recordad que actualmente es un tratamiento paliativo).
112
En general estos pacientes agotan los 12 meses de incapacidad temporal y
posteriormente suelen ser candidatos a incapacidades permanentes
(revisables o no), bien porque siguen en tratamiento, por las complicaciones
del mismo (trasplante) o por la progresin de la enfermedad.
Desde el empleo del mesilato de imatinib (Gleevec), el pronstico de esta

enfermedad ha mejorado notablemente, alcanzando supervivencias libre de
enfermedad a los 5 aos del 90 %, con remisiones moleculares y citogenticas
de hasta un 97 %. Este frmaco se administra por va oral siendo su principal
toxicidad las nauseas y vmitos, diarrea, lesiones cutneas y retencin de
lquidos. Su principal inconveniente es que pueden aparecer resistencias que
reducen su actividad antineoplsica.
I.- LEUCEMIA LINFTICA CRNICA:
La leucemia linftica crnica (LLC) se caracteriza por la proliferacin y

acumulacin de linfocitos maduros en sangre perifrica, mdula sea, ganglios
linfticos, bazo, hgado y otros rganos. El 95% de las LLC son de tipo B.
Manifestaciones clnicas. Curso y pronstico:
En el momento del diagnstico alrededor del 25% de los pacientes no refiere

sntomas. El resto presenta astenia y en la exploracin se pueden detectar
adenopatas, hepatomegalia y esplenomegalia.
El curso es a menudo benigno y los enfermos permanecen asintomticos

durante aos.
Las complicaciones ms frecuentes son las infecciones, sobre todo

bacterianas y herpticas, debido a la hipogammaglobulinemia. Tambin son
frecuentes anemia y trombopenia inmune.
En orden a poder establecer un pronstico la LLC se clasifica en Estadios

(Rai):
- Estadio O (riesgo bajo)

- Estadio I y II (riesgo intermedio)
- Estadio III y IV (riesgo alto)
VALORACIN DE LA CAPACIDAD LABORAL DE LAS LEUCEMIAS:
De forma similar a los linfomas agresivos, son patologas que o se curan o

acaban con la vida del paciente a corto plazo, por lo que han de valorarse al
finalizar tratamiento y un tiempo de recuperacin y observacin, la mayora
de las recadas se producen en el primer ao y la prctica totalidad en los
dos primeros aos. El tiempo de tratamiento es variable segn el tipo de
leucemia y protocolo quimioterpico empleado:
Las mieloblsticas (LAM o LANL), excepto la M3 o promieloctica, suelen

requerir dos ciclos de quimioterapia y una consolidacin con trasplante, lo
cual suele suponer unos 6 meses de tratamiento. El pronstico es
113
variable segn los subtipos y sobre todo segn la anomala gentica
detectada. Particularmente, las promielocticas o LAM 3 tienen un
pronstico muy favorable desde la utilizacin del acido transretinoico
(ATRA) combinado con quimioterapia. No suele necesitar trasplante pero
el protocolo de tratamiento incluye quimioterapia de mantenimiento a
bajas dosis durante dos aos, durante este tiempo procede baja laboral.
Las linfobsticas (LAL) son de bastante mal pronstico en adultos (al

contrario que en los nios) y requieren protocolos muy agresivos y que se
pueden prolongar tambin hasta unos dos aos de tratamiento.
J.- DETERMINACIN DE LA CONTINGENCIA:
LEUCEMIA MIELOBLSTICA AGUDA: A pesar de ser una enfermedad de

etiologa desconocida, existen tres factores ambientales que intervienen como
agentes causales de la Leucemia aguda mieloblstica: radiacin en altas
dosis, exposicin al benceno o derivados por largo tiempo y tratamiento a base
de agentes alquilantes y otros citotxicos.
LINFOMA NO HODGKIN: Se ha relacionado con exposicin a radiaciones

intensas (bomba atmica o explosin de reactores), as como en pacientes
sometidos a Quimioterapia, especialmente con agentes alquilantes.
PROCEDIMIENTOS ESPECFICOS Y QUE REQUIEREN UNA VALORA-

CIN ADICIONAL:
TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYTICOS.
Ya no es correcto, por restrictivo, hablar de trasplante de mdula sea, siendo

ms correcto el trmino de trasplante hemopoytico o trasplante de
progenitores hemopoyticos.
El trasplante de clulas hematopoyticas consiste en la infusin de estas

clulas a un receptor previamente acondicionado para recibir el injerto.
Si en los inicios las clulas progenitoras de la hemopoyesis se obtenan

siempre a partir de la mdula sea, actualmente se puede emplear como
fuente de precursores: la sangre perifrica o la sangre de cordn umbilical y
placenta.
El trasplante de clulas progenitoras ha permitido la utilizacin de altas dosis

de quimio-radioterapia para producir la erradicacin del tumor evitando la
toxicidad medular, contando tambin en el caso de trasplante alognico con el
efecto inmunolgico antineoplsico que el propio injerto medular proporciona.
Tipos de trasplante:
Podemos realizar la clasificacin segn:
- Tipo de donante
- Procedencia de los progenitores hemopoyticos
114
A.- SEGN EL TIPO DE DONANTE:
1. Autlogo o autotrasplante: los progenitores son obtenidos del propio

paciente
2. Singnico o isognico: los progenitores se obtienen a partir de un
hermano univitelino
3. Alognico: se obtienen de un donante distinto a gemelo univitelino:
Emparentado: donante familiar, HLA idntico o haploidntico

No emparentado: donante no familiar, no HLA idntico
B.- SEGN LA PROCEDENCIA DE LOS PROGENITORES

HEMOPOYTICOS:
1. Trasplante de mdula sea

2. Trasplante de progenitores obtenidos de sangre perifrica
3. Trasplante de progenitores obtenidos a partir de cordn umbilical
4. Trasplante de progenitores obtenidos a partir de hgado fetal
Etapas del trasplante:
A. Obtencin de los precursores hemopoyticos

B. Manipulacin ex vivo del inculo
C. Acondicionamiento del receptor
D. Infusin de los precursores
E. Fase aplsica
F. Recuperacin hematolgica
G. Reconstitucin inmune
ACONDICIONAMIENTO DEL RECEPTOR:
Consiste en la administracin de altas dosis de quimioterapia,

radioterapia o ambas, simultnea o secuencialmente, con el objeto de:
- Eliminar las clulas hemopoyticas y tumorales del receptor.

- Crear espacio medular para la posterior proliferacin de precursores
trasplantados.
- Inmunodeprimir al paciente para reducir al mnimo el riesgo de
enfermedad injerto contra husped, en el caso de trasplante
alognico.
INFUSIN DE LOS PRECURSORES HEMATOPOYTICOS:
Administracin mediante catter central. El da que se infunden los

progenitores se conoce como da 0.
115
FASE APLSICA:
En esta fase es preciso adoptar las medidas necesarias para evitar o al

menos disminuir en lo posible complicaciones de ndole infecciosa o
hemorrgica.
RECUPERACIN HEMATOLGICA:
Suele iniciarse en el da +10, +14, evidencindose clulas

hematopoyticas en mdula sea y comenzando el ascenso de las cifras
de reticulocitos, leucocitos y plaquetas. Esta recuperacin es ms precoz
cuando se emplea como fuente de trasplante los progenitores obtenidos a
partir de sangre perifrica que cuando el producto empleado es mdula
sea.
RECONSTITUCIN INMUNE:
Durante los primeros 6 meses postrasplante hay disminucin de las

clulas CD4+ y respuesta deficiente de los linfocitos T. Las IgE aumentan
en las primeras 3-4 semanas postrasplante, siendo los receptores del
trasplante deficitarios en IgG e IgA durante al menos 6-18 meses.
TRASPLANTE ALOGNICO:
Ventajas y desventajas del Trasplante alognico:
Ventajas Desventajas
Se trasplantan clulas Elevado riesgo de EICH
sanas Mayor rechazo
Efecto injerto contra tumor Necesidad de inmunosupresin severa
Restringido a posibilidad donante, edad, estado
general
Complicaciones del Trasplante alognico:
Las complicaciones del trasplante causan entre el 40-60% de las muertes en las
enfermedades neoplsicas.
A. Toxicidad debido al rgimen de acondicionamiento:
- Mielosupresin: anemia, trombopenia y agranulocitosis

- Toxicidad gastrointestinal: nuseas, vmitos y diarrea
- Mucositis: oral, perineal, esofagogstrica y traquebronquial
- Hepatopata: enfermedad venooclusiva heptica
- Cistitis hemorrgica
- Toxicidad cardiaca, pulmonar
116
B. Infecciones:
- Precoces (en los 20-30 primeros das): infecciones bacterianas y fngicas

relacionadas con la neutropenia grave.
- Entre los +30 y +100 das: ya se ha recuperado la neutropenia, pero es la
fase en la que existe una inmunodepresin celular ms profunda. Son
especialmente frecuentes las infecciones virales por CMV, herpes varicela
zoster.
- Perodo tardo: se inicia tras da +100: se caracteriza por infecciones por
herpes zoster e infecciones bacterianas por grmenes grampositivos
encapsulados de vas respiratorias y senos paranasales.
C. Complicaciones no infecciosas:
- Sndrome de neumona intersticial: Aparece entre el segundo y cuarto mes

post- trasplante.
- Hemorragia alveolar difusa.
- Edema pulmonar.
- Enfermedad veno-oclusiva pulmonar crnica.
D. Rechazo del injerto:
El tratamiento consiste en la administracin de un nuevo tratamiento de

acondicionamiento seguido de un nuevo trasplante.
E. Enfermedad injerto contra husped:
Es la causa de mortalidad ms frecuente en los trasplantes alognicos.
F. Complicaciones tardas:
- Disminucin de la calidad de vida

- Retardo en el crecimiento
- Dao gonadal
- Alteracin de la funcin tiroidea
- Alteraciones oculares (en el 80% de los pacientes que reciben ICT)
- Neoplasias secundarias: leucemias agudas, sndrome mielodisplsicos, linfomas,
tumores slidos, sndromes linfoproliferativos
Merece especial atencin la ENFERMEDAD INJERTO CONTRA HUSPED (EICH)

ya que es la principal complicacin de los trasplantes alognicos de clulas
hematopoyticas.
Tiene dos formas clnicas: aguda y crnica, con caractersticas clnicas,

inmunolgicas e histolgicas diferentes.
Enfermedad Injerto Contra Husped Aguda:
Se presenta en los primeros 100 das pos trasplante, especialmente entre los das
+7 y +21.
117
Se caracteriza por inflamacin selectiva que afecta la piel, el tracto gastrointestinal
y el hgado, ocasionalmente las glndulas exocrinas y los bronquios.
Manifestaciones clnicas:
Afectacin cutnea: es lo ms frecuente y se manifiesta por prurito o

sensacin de dolor cutneo y una erupcin maculopapular eritematosa en
regin palmar y plantar y de coloracin violcea en los pabellones auriculares
y cuello. Otras formas de presentacin son la escarlatiforme y las formas
hiperagudas severas con eritrodermia, fiebre y necrolisis epidrmica con
severo compromiso general.
Afectacin heptica: hepatomegalia, ictericia e incremento de niveles de

transaminasas y bilirrubina conjugada.
Afectacin del tracto gastrointestinal: diarrea, sangrado, dolor, leo, nuseas,

vmitos, anorexia, dolor abdominal y malabsorcin.
Afectacin ocular: fotofobia, conjuntivitis hemorrgica, seudomembranas y

lagoftalmos.
Otras manifestaciones: pulmonar, cistitis hemorrgica, trombocitopenia,

anemia.
Tratamiento:
Suele ser satisfactorio en las fases moderadas o leves (I -II), mientras que es
en muchas ocasiones frustrante en las formas severas (III-IV) en las que la
aparicin de infecciones sobreaadidas, especialmente la neumona por CMV,
es responsable de muchos fracasos.
El tratamiento consiste en Esteroides, Ciclosporina A, Ciclofosfamida,

Globulina antitimoctica, Anticuerpos monoclonales.
Enfermedad Injerto Contra Husped Crnica:
Aparece despus de los 100 das pos trasplante y puede presentarse hasta los 15
meses postrasplante. Tiene una incidencia variable entre el 40-80% y es la causa
de muerte ms importante en los pacientes que sobreviven ms de dos aos
postrasplante, disminuyendo de forma sustancial la calidad de vida de los
pacientes.
Es una enfermedad multisistmica con grados variables de queratoconjutivitis

sicca, enfermedad heptica similar a la cirrosis biliar primaria, diarrea con o sin
malabsorcin, bronquiolitis obliterante, polimiositis y neuropata perifrica.
Manifestaciones clnicas
Afectacin cutnea: la piel se compromete en casi la totalidad de los casos y

la boca en el 90% de los pacientes. Puede aparecer posteriormente a una
118
EICH aguda, despus de un periodo libre de sntomas, o presentarse sin
EICH aguda previa.
Afectacin heptica: puede ser desde una simple colestasis hasta severa
cirrosis, hipertensin portal y muerte.
Afectacin ocular: sntomas de queratoconjuntivitis sicca.
Afectacin oral: sensacin de sequedad bucal, dolor, sensibilidad a alimentos
cidos y picantes, atrofia de la mucosa, eritema y lesiones reticulares
liquenoides.
Afectacin del tracto gastrointestinal: disfagia, malabsorcin, insuficiencia
pancretica.
Afectacin pulmonar: bronquiolitis, neumotrax espontneos.
Afectacin musculoesqueltica: dolor en articulaciones, polimiositis.
Sistema inmune: atrofia linfoide, hipoesplenismo, infecciones recurrentes por
organismos capsulados, virus y hongos.
En mdula sea: citopenia debido a una disminucin de la produccin,
destruccin autoinmune de clulas circulantes.
Tratamiento:
Sin tratamiento, menos del 20% de los pacientes con Enfermedad Injerto
contra Husped extensa sobreviven. El tratamiento convencional de la EICH
crnica es el uso de Prednisona y Cliclosporina. Aproximadamente el 75% de
los pacientes responde al tratamiento inmunosupresor de primera lnea con
Ciclosporina y Prednisona, alcanzando un Performance Status de 80% a los 3-
5 aos y una vez controlada la enfermedad.
TRASPLANTE AUTLOGO:
El trasplante autlogo de progenitores consiste en administrar a un paciente su

propia mdula o clulas germinales, previamente extrada y conservada y tras
aplicarle quimioterapia/radioterapia intensiva.
El autotrasplante presenta una serie de diferencias respecto al alognico:
Recuperacin hemopoytica ms rpida

Existe posibilidad de que el inculo contenga clulas tumorales, con mayor
riesgo de recada
No desarrollo de EICH
Bien tolerado. Baja mortalidad (<1%)

Recuperacin inmunolgica celular y humoral a los 12 meses.
VALORACIN DE CAPACIDAD LABORAL TRAS TRASPLANTE

AUTLOGO/ALOGNICO
A la hora de realizar la valoracin de la capacidad laboral de estos pacientes hay

que tener en cuenta varios aspectos:
- Enfermedad de base, pronstico y supervivencia con el trasplante.
- Edad y estado del paciente antes del trasplante.
119
- Estado de la enfermedad en el momento del trasplante: remisin completa,
remisin parcial.
- Tipo de trasplante realizado.
- Tratamiento de acondicionamiento.
- Complicaciones derivadas del tratamiento quimioterpico/radioterpico.
- Complicaciones secundarias al trasplante.
- Servidumbre al tratamiento tras trasplante y sus posibles complicaciones.
-
EXPLORACIN FSICA:
Muchos pacientes, sobre todo los pacientes que han recibido un trasplante
alognico/no emparentado, pueden estar curados de su enfermedad de base,
pero presentar secuelas importantes.
Es importante valorar el estado fsico general de los pacientes. La escala ms

utilizada es la escala de Karnosfsky.
En cuanto a la exploracin por aparatos, conviene prestar especial atencin al

corazn, a los pulmones y a los rganos afectados por la enfermedad injerto
contra husped si la hubiera: aparato digestivo, piel y anejos
En cualquier caso, es imprescindible disponer de un informe reciente del

hematlogo en el que conste:
- El estado actual de la enfermedad de base,

- El grado de Enfermedad Injerto Contra Husped crnica si existiera y
- El tratamiento inmunosupresor, la respuesta y la duracin probable del
mismo.
- Hemograma, coagulacin y bioqumica bsica.
VALORACION DE INCAPACIDAD TEMPORAL Y PERMANENTE:
Por normal general los pacientes que han recibido un trasplante suelen agotar
los periodos de IT y suelen presentar algunas de las complicaciones descritas
con anterioridad:
En el caso de trasplantes autlogos, las complicaciones relacionadas

con el mismo y la morbi-mortalidad es escasa, por lo que estos pacientes,
una vez transcurrido un periodo prudencial de tiempo, pueden
reincorporarse a su trabajo habitual, aunque algunos de ellos pueden
encontrarse incapacitados para la realizacin de trabajos de mximos
requerimientos fsicos.
Habr que tener en cuenta que los pacientes recuperan la inmunidad a

los 12 meses postrasplante.
En el caso de trasplantes alognicos la situacin es distinta, ya que la

mayora de los pacientes va presentar enfermedad injerto contra husped
crnica ms o menos florida y complicaciones derivadas del tratamiento
de acondicionamiento, del tratamiento inmunosupresor o de las
infecciones padecidas.
120
En estos pacientes, sera conveniente la calificacin de IP revisable (a
los 2 aos), aunque la mayora de enfermos van a estar incapacitados
para la realizacin de trabajos de esfuerzo fsico.
Adems, durante el periodo postrasplante y debido al estado de

inmunosupresin que presentan, debera evitarse trabajos en ambientes
contaminados o con riesgo de infeccin.
Si presenta Enfermedad injerto contra husped cutnea:

contraindicados trabajos con exposicin a Rayos UV. Es importante
determinar tipo y grado de afectacin y zona afectada.
Si presenta Enfermedad injerto contra husped heptica:

contraindicados trabajos con exposicin a sustancias hepatotxicas.
Si presenta Enfermedad injerto contra husped con afectacin

ocular: contraindicados trabajos en ambientes secos.
En caso de afectacin de cualquier otro rgano, bien por la enfermedad

injerto contra husped o bien por la toxicidad derivada de los
tratamientos, habr que realizar una valoracin del grado de afectacin
de dicho rgano.
ENFERMEDADES PROFESIONALES EN HEMATOLOGA
En el actual listado aprobado de enfermedades profesionales, aparecen reflejados los

sndromes linfo y mieloproliferativos y los linfomas en el grupo 6 (enfermedades
profesionales causadas por agentes carcinognicos) en relacin con dos tipos de
agentes: el benceno y nitrobenceno y las radiaciones ionizantes.
El benceno es ampliamente utilizado a nivel de industrias de pinturas, barnices, colas,

caucho, tintas, piel, zapatos, lavado en seco, etc.
La radiacin ionizante aparece ligada a la utilizacin de rayos X, radioterapia e

istopos radiactivos en el medio hospitalario.
La toxicidad hematolgica del benceno se puede manifestar en forma de citopenias

aisladas o mltiples, abocando en ocasiones a una insuficiencia medular global
cuantitativa (hipoplasia/aplasia) o cualitativa (displasia), con cierto grado de fibrosis
reticulinica. En ambos casos (anemia aplasica y anemia refactaria) pueden evolucionar
hacia una leucemia aguda, habitualmente mieloblstica.
Cuadros de hemlisis por destruccin de la membrana de los hemates pueden ser

desencadenados por txicos de potente accin oxidante como cloratos, nitratos y
nitritos, naftaleno y otros como la arsina, plomo, anilinas, etc.
En otras ocasiones los agentes txicos se fijan a la hemoglobina, alterando su

capacidad de transporte de oxgeno o su estabilidad y afinidad por el oxigeno. E el
caso de la metahemoglobinemias y carboxihemoglobinemias.
121
Sustancias hepatotxicas como el tetracloruro de carbono, pueden asociarse a
hemorragias por afectar la sntesis de factores vitamina K dependientes y del nmero y
funcin plaquetar.
GRUPO DE TRABAJO:
M. Jos Martn-Gaitero Vzquez. Mdico de la Unidad Mdica del Instituto

Nacional de la Seguridad Social de la direccin Provincial de Ciudad Real.
COLABORADORES:
Jorge Rodrguez Luengo. Mdico de la Unidad Mdica del Instituto Nacional

de la Seguridad Social de la direccin Provincial de Asturias.
Josefina Marcos Brcena. Mdico de la Unidad Mdica del Instituto Nacional
de la Seguridad Social de la direccin Provincial de Cdiz.
Rafael Molina Alejandro. Hematlogo. Mdico de la Unidad Mdica del
Instituto Nacional de la Seguridad Social de la direccin Provincial de Valencia.
M. Josefa Cabello Heranz. Mdico de la Unidad Mdica del Instituto Nacional
de la Seguridad Social de la direccin Provincial de Madrid.
122
P Psiquiatra
SEGURIDAD SOCIAL
LA INCAPACIDAD, EN
TRASTORNOS MENTALES
1.1. PATOLOGIAS
CDIGOS CIE-9-MC
DENOMINACIN CDIGOS CIE-10
(DSM)
TRASTORNOS AFECTIVOS (del humor)
Episodio manaco F 30 296.0
Hipomana F 30.0 296.4
Trastorno Bipolar, episodio actual F 31 296.xx
- Hipomanaco F 31.0 296.40
- Manaco F 31.1/2 296.4
- Depresivo F 31.3/4/5 296.5
- Mixto F 31.6 296.6
T. depresivo mayor episodio nico F 32 (episodio depresivo) 296.2
T. depresivo mayor recidivante F 33 296.3
Distimia F 34.1 300.4
Ciclotimia F 34.0 301.13
Otros Trastornos del humor F 38 296.90
T. del nimo debido a enfermedad mdica F 06.xx 296.83
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
T. de ansiedad generalizada F 41.1 300.02
T. de pnico F 41.0 300.01
Agorafobia F 40.0 300.22
Fobias sociales F 40.1 300.23
T. mixto ansioso-depresivo F 41.2 No incluido
T. de ansiedad sin especificacin F 41.9 300.00
Trastorno de estrs post-traumtico F 43.1 309.81
T. de adaptacin F 43.2 309.xx
T. de ansiedad debido a enfermedad mdica F 06.4 293.84
TRASTORNOS PSICTICOS
Esquizofrenia: F 20 295
-Paranoide F 20.0 295.3
-Hebefrnica/Desorganizada F 20.1 295.1
-Catatnica F 20.2 295.2
-Indiferenciada F 20.3 295.9
-Depresin Postesquizofrenia F 20.4 No incluido
-Residual F 20.5 295.6
-Simple F 20.6 No incluido
T. Esquizotpico F 21 301.22
T. Ideas Delirantes F 22 297.1
T. Psictico Agudo /Breve F 23 298.8
T. Ideas Delirantes Inducidas F 24 297.3
T. Esquizoafectivo F 25 295.7
T. Psictico no especificado F 29 298.9
T. Esquizofreniforme F 20.8 295.4
T. Psictico debido a enfermedad mdica F 06.x 293
125
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
TP Paranoide F 60.0 301.0
TP Esquizoide F 60.1 301.2
TP Esquizotpico F 21 301.22
TP Disocial/Antisocial F 60.2 301.7
TP Inestabilidad Emocional/Lmite F 60.3 301.83
TP Histrinico F 60.4 301.50
TP Narcisista F 60.8 301.81
TP Ansioso/Por Evitacin F 60.6 301.82
TP Dependiente F 60.7 301.6
TP Anancstico/Obs-Comp. F 60.5 301.4
TP no especificado F 60.9 301.9
TRASTORNOS SOMATOMORFOS
T. de somatizacin F45.0 300.81
T. somatomorfo indiferenciado F45.1 300.81
Disfuncin vegetativa somatomorfa F45.3 No incluido
T. de dolor persistente somatomorfo F45.4 307.8x
T. hipocondraco F45.2 300.7
T. dismrfico corporal F45.2 300.7
T. somatomorfo no especificado F45.9 300.81
T. de conversin F45.4 307.8x
TRASTORNOS DISOCIATIVOS
Amnesia disociativa F44.0 300.12
Fuga disociativa F44.1 300.13
Estupor disociativo F44.2 No incluido
Trastornos de trance y de posesin F44.3 No incluido
Trastornos disociativos de la motilidad F44.4 300.11
Convulsiones disociativas F44.5 300.11
Anestesias y prdidas sensoriales disociativas F44.6 300.11
La mayora de los trastornos mentales pueden ser codificados por dos sistemas: el de
la CIE-10 y el de la CIE-9-MC (siendo los cdigos de la CIE-9-MC los que ha
adoptado para la elaboracin del DSM-IV). De cara a la futura unificacin de los
sistemas de codificacin, debe recordarse a nivel prctico que en el texto del DSM-IV-
TR en su versin espaola, las distintas patologas desarrolladas aparecen tanto con
los cdigos de la CIE 10 (precedidos por una F), como con los de la CIE-9-MC
(entre corchetes [ ])
1.2. CONSIDERACIONES GENERALES EN LA VALORACIN DE LAS PATOLO-

GAS PSIQUITRICAS EN EL AMBITO DE LA MEDICINA EVALUADORA
Es preciso tener en cuenta que deben diferenciarse dos grupos bien definidos:
Aquellas patologas graves y habitualmente crnicas que suelen afectar a las

facultades superiores, suelen ser progresivas y alteran el juicio sobre la
realidad (esquizofrenia y psicosis de curso crnico y progresivo o con frecuentes
recurrencias y sntomas residuales, trastornos bipolares, trastorno depresivo
crnico severo o con sntomas psicticos, demencias).
Su presencia determina que, en general, y a no ser que se constate una
evolucin satisfactoria o al menos estable y sin criterios de severidad tanto
en los informes de atencin especializada como en nuestras propias
consultas, la capacidad laboral suele estar mermada de forma, al menos,
126
considerable y, en general, deben ser valorados de cara a una posible
Incapacidad Permanente.
El segundo grupo, lo constituyen: sndromes depresivos de mayor o menor

entidad, distimias, trastornos de ansiedad, fobias, trastornos de la personalidad,
trastornos adaptativos, etc. Es mucho ms numeroso, con una frecuencia en
aumento y de mucha mayor complejidad en la valoracin. En estos las
facultades superiores (pensamiento, juicio, lenguaje) suelen encontrarse intactas
y las limitaciones suelen venir dadas ms por aspectos, de segundo nivel:
tristeza, falta de impulso, falta de ilusin, tendencia al aislamiento, emotividad.
Suelen ser compatibles en muchos casos con una actividad laboral adecuada a
expensas de un esfuerzo por parte del paciente, actividad recomendada
habitualmente, adems, por los psiquiatras como factor beneficioso en su
tratamiento y estabilizacin.
En la valoracin debe por tanto diferenciarse entre el no poder de los primeros

y el no tener ganas de estos ltimos, entre la aptitud y la actitud, entre la
posibilidad y la voluntad.
La valoracin fundamental a nivel de medicina evaluadora deber realizarse en

estos ltimos y en ella han de tenerse en cuenta los siguientes aspectos:
1- La mayora de pacientes, no estn totalmente limitados o incapacitados. En

caso de existir, las limitaciones habrn de ser similares en las tres esferas
(laboral, social y familiar) sin diferencias significativas entre ellas.
2- La valoracin del enfermo mental tiene que llevarse a cabo por medio de
una entrevista clnica que, de forma ms o menos exhaustiva, puede
realizar cualquier mdico.
En los trastornos mentales el diagnstico se basa, prcticamente en

exclusiva en una correcta realizacin e interpretacin de los datos obtenidos
en la entrevista clnica, por lo que en medicina evaluadora se dispone de
importantes posibilidades de diagnstico y valoracin de las patologas ms
comunes (sndromes ansioso-depresivos).
3- La objetivacin de la situacin funcional se realizar, adems de por lo que

nos refiera el paciente, por las impresiones que los mdicos saquemos de
la entrevista, por las repercusiones somticas de los procesos (estigmas
fsicos de ansiedad o depresin) y por los datos sobre su gravedad o
evolucin (asistencias a urgencias, internamientos, procedimientos
judiciales...).
4- La vulgarizacin de la terminologa psiquitrica y el uso de diagnsticos-

cajones de sastre hace que en la actualidad se tienda a equiparar aspectos
tales como tristeza (sentimiento vital normal que no produce a priori
limitacin) y depresin (tristeza patolgica que produce limitacin funcional),
nerviosismo (mecanismo de respuesta al estrs) y ansiedad - angustia
(respuesta inadecuada por lo excesiva a un estrs que determina sntomas
fsicos o psquicos que producen limitaciones funcionales). Todo ello
determina una verdadera psiquiatrizacin de la vida y los sentimientos cuyo
paso habitual posterior es la instauracin de un tratamiento y la percepcin
por parte del paciente de su situacin como una causa de incapacidad.
127
5- Adems, la mayora de los modernos psicofrmacos de mucho ms fcil
manejo y mucho menos peligrosos que los frmacos tradicionales
(neurolpticos clsicos, IMAO, tricclicos), son usados, en general, de forma
mucho ms laxa e indiscriminada que anteriormente, por lo que el hecho de
estar en tratamiento no es un indicativo en modo alguno de severidad o
limitacin funcional.
6- El grado de discapacidad no est correlacionado con el diagnstico sino

con la repercusin de ese diagnstico sobre el nivel de funcionamiento
de cada individuo, la IT debe ser prescrita, por tanto, en funcin no de la
patologa diagnosticada, sino en relacin a la dificultad que presenta el
paciente para desempear su actividad laboral o las repercusiones negativas
que pueda tener sta sobre su patologa.
7- Ciertas patologas pueden determinar una limitacin funcional derivada, ms

que de los sntomas propios de la enfermedad, de una alteracin cognitiva
asociada (trastornos bipolares, psicticos, depresiones graves y crnicas).
Deben evaluarse especialmente la capacidad para desarrollar profesiones
que impliquen alto nivel de exigencia, responsabilidad, presin mental
excesiva, esfuerzo intelectual alto, reflejos activos (conductores,
maquinaria peligrosa). Ciertos pacientes (depresivos severos y psicticos
residuales) son menos resueltos a la hora de solventar los problemas, con
mayor utilizacin de reacciones emocionales en los enfrentamientos y mayor
dificultad en la toma de decisiones.
s
8- La incidencia de los procesos de IT por problemas laborales est
aumentando mucho en los ltimos y es entendible que el trabajador en
ocasiones requiera de un periodo de adaptacin. Los pacientes reconocen
que podran volver a trabajar si volviesen a la situacin inicial, o que podran
realizar el mismo trabajo que venan desempeando pero en otra empresa,
con otro turno o en otra ubicacin, lo que no es razonable es que un
problema principalmente laboral, implique largos periodos de incapacidad
temporal y menos la valoracin de una incapacidad permanente, siempre que
no exista repercusin psicopatolgica relevante.
9- Contingencia:
En general las enfermedades mentales sern consideradas derivadas de EC

salvo:
Aquellos pacientes que presenten trastornos adaptativos o clnica depresiva

secundaria a las secuelas de un AT (siempre que exista una relacin
proporcional entre causa y efecto)
Los trastornos por estrs postraumtico cuando el trauma es un AT
La determinacin de MOBBING no compete al Mdico de Atencin primaria

ni al inspector mdico, es competencia del juez (es una conducta delictiva no
un diagnstico) quien tendr que escuchar a ambas partes para poder
resolver. Los mdicos debemos valorar la repercusin psicopatolgica que
tienen unos supuestos tratos vejatorios referidos por el paciente los que, por
tanto, deben considerarse inicialmente una enfermedad comn.
128
10- Factores generales de mal pronstico en las patologas psiquitricas:
- Mal ajuste premrbido.

- Predominio de sntomas de deterioro cognitivo.
- Marcado retraimiento social y deficiente apoyo sociofamiliar.
- Ms de 3 brotes (recadas).
- Resistencia a un tratamiento adecuado.
- Alteracin conductual.
- Escasa adherencia al tratamiento.
- Ingresos hospitalarios prolongados o reiterados.
11- Valoracin de la capacidad laboral
Viene dada por la respuesta a las siguientes cuestiones:
a. El diagnstico realizado se ajusta a criterios diagnsticos?

b. Existe una repercusin funcional que impida la realizacin de su
trabajo?
c. La emisin de una IT va a servir para la mejora del enfermo?
d. La teraputica pautada limita las actividades del enfermo de forma
significativa?
e. El pronstico y la naturaleza de la patologa indica previsiblemente
que las limitaciones sean progresivas o definitivas?
En resumen:
Es capaz de realizar su trabajo?

Es capaz de realizarlo de la forma (horario y ritmo) que implica su jornada
laboral?
Es capaz de desarrollarlo en el entorno material y humano en que ha de
realizarse?
Es capaz de soportar la carga psquica que supone la realizacin continuada de
trabajo? (decisiones, programacin, supervisiones, cumplimentacin de tareas y
ritmos laborales).
En el anexo I puede encontrarse la Escala de Evaluacin de la Actividad Global.
1.3. LA ENTREVISTA PSIQUITRICA
1.3.1. ESTRUCTURA: Recomendaciones para la entrevista en psiquiatra:
o A solas con el paciente y posteriormente, si es preciso, ratificar

con los familiares.
o Dejar que hable libremente y evitar preguntas directivas o
cerradas. Animar a que proporcione detalles y no dar pistas.
o Evitar enfrentamientos aun en contradicciones manifiestas, pero
reflejndolas por escrito.
o Huir de las interpretaciones personales.
o Trascripcin literal de sntomas relevantes.
1.3.2. ANAMNESIS: Datos que deben valorarse en la entrevista:
129
o Sntomas que refiere el paciente y las limitaciones laborales
que le suponen.
o Actividades diarias: domsticas, de ocio, relaciones familiares y
sociales, conduccin de vehculos. Este relato nos proporciona
datos sobre la memoria, concentracin, lenguaje, atencin,
orientacin tmporo-espacial, la independencia, astenia, ritmos
circadianos, anhedonia, apata, aislamiento, capacidad de
relacin.
La utilidad radica en conseguir no slo un acercamiento

diagnstico sino una descripcin detallada de los sntomas y la
disfuncin que provocan. Es importante recoger los siguientes
datos:
1.3.3. FICHA INICIAL PARA LA VALORACIN PSIQUITRICA.
PACIENTE EDAD
PROFESIN ESTADO CIVIL FECHA
ANTECEDENTES FAMILIARES PSIQUITRICOS.
ENTORNO
FAMILIAR Relaciones y estresores familiares, condiciones socioeconmicas
SOCIAL Relaciones y estresores sociales, actividades de ocio. Conflictos judiciales.
LABORAL Profesiones desempeadas, motivos de los cambios, situacin laboral actual.
Estresores laborales.
ANTECEDENTES PERSONALES PSIQUITRICOS.

CONSUMO DE TXICOS. Fechas inicio y fin, tipo e intensidad
DIAGNSTICOS PREVIOS.
ASISTENCIAS A URGENCIAS. Fechas y motivos
INGRESOS HOSPITALARIOS. Fechas y motivos
PATOLOGAS ORGNICAS RELEVANTES.

Patologas orgnicas que puedan haber condicionado el desarrollo de la psicopatologa.
ENFERMEDAD ACTUAL
SINTOMAS Fecha y forma de inicio.
Causas subjetivas y desencadenantes.
Intensidad y evolucin de los sntomas.
Limitaciones funcionales subjetivas.
Valoracin de las actividades cotidianas.
EXPLORACIN (no hay reglas especiales, se inicia desde que entra en la consulta):
SIGNOS OBSERVACIONES
ACCESO Solo, acompaado, medio de transporte, conduccin vehculo.
ASPECTO Vestimenta, aseo, maquillaje, aspecto general.
ACTITUD Colaboradora, defensiva, hostil.
PSICOMOTRICIDAD Movilidad y postura (tensa, relajada, inadecuada), mmica facial.
SIGNOS DE TRISTEZA Facies, actitud, emotividad, anhedonia, cambios de humor, falta
130
de reactividad.
SIGNOS DE ANSIEDAD Psquicos (inquietud, irritabilidad, tensin, miedos).
Somticos (fatiga, temblores, sudoracin, sequedad de boca)
CONCIENCIA Clara, afectada.
ORIENTACIN Tmporo-espacial y personal.
ATENCIN Exceso (hipervigilante) o defecto (distrado).
CONCENTRACIN Respecto a la conversacin mantenida.
MEMORIA Inmediata, reciente y remota.
SENSOPERCEPCIN Alucinaciones, ilusiones, despersonalizacin, desrealizacin.
INTELIGENCIA Valorar deterioro (minimental test, si procede).
PENSAMIENTO FORMA Rpido o enlentecido. Alteraciones en la continuidad y en las
asociaciones de ideas. Bloqueos o fugas de ideas. Incongruencia y
respuestas anmalas.
PENSAMIENTO CONTENIDO Fobias, obsesiones, delirios.
LENGUAJE FORMA Tono, cantidad, velocidad y flujo de respuesta.
JUICIO Capacidad del paciente para medir las consecuencias de sus
propios actos (exploracin mediante un ejemplo: qu hara si?)
IDEAS AUTOPUNITIVAS Diferenciar las ideas no estructuradas, los gestos impulsivos no
planificados, con grandes posibilidades de salvacin y con
mtodos de baja letalidad destinados fundamentalmente a llamar
la atencin, de las tentativas bien planificadas, con medios de
alta letalidad, deseo inequvoco de morir y con escasas
posibilidades de salvacin.
AGRESIVIDAD Auto y heteroagresividad
ALIMENTACIN Cambio de hbitos y repercusin ponderal.
SUEO Cambio de hbitos y repercusin en su actividad.
LBIDO Modificaciones frente al estado habitual previo.
JUICIO DE REALIDAD Conservado o perturbado.
INTROSPECCIN (INSHIGT) Conciencia de la propia enfermedad.
OTROS DATOS RELEVANTES

Rasgos relevantes de personalidad.
Fiabilidad y congruencia de los datos recabados.
ESCALAS
Las escalas pueden ser un medio de objetivar y cuantificar el estado actual del paciente.
Son un sistema estandarizado y comnmente aceptado de valoracin.
Permiten un mejor control de la evolucin y homogeneizar los criterios de valoracin y severidad.
No deben realizarse mediante preguntas directas y cerradas.
Su utilidad estriba en su aplicacin a modo de guin que permita obtener todos los datos
relevantes en la evaluacin de estas patologas. Algunas de las que pueden ser ms tiles y
compatibles con la valoracin en A.P. son las siguientes:
- Escala de Depresin de Montgomery - Asberg.
- Escala de Hamilton para la evaluacin de la Ansiedad (HRSA).
- Escala Breve de evaluacin psiquitrica (BPRS).
-Otras escalas que igualmente pueden ser tiles en algunos casos son:
- Mini examen cognoscitivo (MEC).
- Escala de Sndrome Positivo y Negativo de la esquizofrenia (PANSS).
- Escala Pronstica de Strauss y Carpenter para esquizofrenia (SCS).
- Mini entrevista neuropsiquitrica internacional (MINI)
VALORACIN GLOBAL - CONCLUSIONES IT

Juicio diagnstico y propuesta de IT.
131
EVALUACIONES SUCESIVAS:
- Tratamiento, tolerancia y respuesta al mismo.
- Evolucin de los sntomas y las limitaciones que provocan.
- Informes de otros profesionales.
- Nuevos datos.
- Valoracin global y conclusiones sobre la IT.
1.3.4. DATOS DE SOSPECHA DE SIMULACIN
En la entrevista psiquitrica se considera bsica la determinacin de

estos datos en la sospechas de simulacin:
- Antecedentes personales y sociolaborales.

- Antecedentes clnicos (IT previas)
Otros datos de sospecha en la entrevista:
a) Contestaciones evasivas.
b) Contestaciones excesivamente precisas.
c) Contestaciones diferidas para la elaboracin de la respuesta.
d) Contestaciones errneas a preguntas sencillas (color de la
sangre, nombrar objetos).
e) Contestaciones desde el punto de vista del que lo cuenta y no
del que lo vive sin sntomas afectivos acorde con sus
manifestaciones, con un relato con aspecto de aprendido ms
que vivido.
f) Emociones no congruentes con el relato.
g) Disposicin anmala frente a la entrevista (enfrentamiento o
complacencia).
h) Sntomas abigarrados o contradictorios.
i) Falta de detalles y datos inusuales o superfluos, falta de
datos de incomprensin o de extraeza, falta de
rectificaciones espontneas.
1.4. PATOLOGAS ESPECFICAS
1.4.1. SNDROMES AFECTIVOS O DEL ESTADO DE NIMO.
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
En primer lugar debe recalcarse que el trmino mayor no es

indicativo de ningn grado predeterminado de severidad ya que
dentro de l existen los grados leve, moderado y grave.
Un Trastorno Depresivo Mayor es una patologa que se define por

la presentacin de uno (TDM episodio nico) o ms (TDM
recurrente) episodios depresivos mayores.
132
Un episodio depresivo mayor se define, a su vez, por la presencia
de cinco o ms de los sntomas siguientes (UNO DE ELLOS TIENE
QUE SER EL 1 EL 2) durante, al menos, dos semanas:
1. Estado de nimo depresivo (tristeza).

2. Falta de inters o capacidad para el placer (anhedonia).
3. Modificaciones del peso.
4. Modificaciones del sueo.
5. Inquietud o enlentecimiento objetivables.
6. Fatiga o prdida de energa.
7. Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos.
8. Disminucin de la capacidad de concentracin.
9. Pensamientos recurrentes de muerte.
Estos sntomas deben producir un malestar clnico significativo o

deterioro social, laboral o de otras reas importantes en la
actividad del individuo (DSM). Para su caracterizacin completa
se ha de considerar tanto la gravedad de los sntomas como su
cronologa.
Respecto a la gravedad, se considera un episodio leve cuando, no

hay ms de cinco o seis sntomas de los referidos como
caractersticos del episodio depresivo y que "permiten el desarrollo
de las actividades cotidianas a base de un esfuerzo extra (DSM)
(por lo que atenindose a este concepto en la mayora de los casos
no sera precisa la prescripcin de IT, o, a lo sumo, durante las 4-8
semanas que se precisan para que el paciente se adapte a la
medicacin). Se considera, por el contrario que un episodio es grave
cuando existen todos los sntomas y adems una incapacidad
evidente y observable (DSM) para el funcionamiento normal. Los
episodios moderados son definidos en el DSM como los que tienen
sntomas intermedios entre los anteriores. Este vaco en la definicin
hace que sea imprescindible la valoracin y objetivacin del grado
funcional cuando encontramos el diagnstico de trastorno depresivo
mayor moderado. La presencia de sntomas psicticos indica per
se gravedad.
En cuanto a la evolucin cronolgica se pueden encontrar un

trastorno depresivo mayor remitente cuando los sntomas fluctan en
intensidad sin llegar a normalizarse completamente, se denomina
recurrente cuando los sntomas fluctan en intensidad existiendo
perodos asintomticos entre unas y otras agravaciones. Tanto en
unos como en otros deber conocerse la frecuencia y duracin de
los perodos de agravacin para poder determinar si es pertinente la
valoracin de cara a una posible IP.
El trastorno depresivo mayor crnico se define como la persistencia

de sntomas depresivos significativos durante, al menos, dos aos de
forma continuada y sin remisiones, su presencia indica en general
mala evolucin y pronstico.
Remisin parcial se define como una mejora en los sntomas

permaneciendo algunos de ellos o como el descenso de un 50% en la
133
puntuacin de las escalas diagnsticas. Se considera remisin total
cuando persisten slo escasos sntomas residuales o se est
asintomtico durante menos de 6 meses o recuperacin si el
paciente est asintomtico durante ms de 6 meses.
De todo lo anterior se desprende que el mero diagnstico de

trastorno depresivo mayor no condiciona, a priori, ningn grado
de incapacidad y que para que as sea debe ser grave (al menos
moderado en algunas profesiones) y crnico o con recurrencias
frecuentes y duraderas.
Aspectos relevantes en la valoracin del trastorno depresivo

mayor:
Su presencia se percibe ms que se cuenta
Suele existir un empeoramiento matutino (en la distimia suele

ser vespertino).
La duracin promedio de un episodio depresivo mayor es de 3

meses con tto y de 6-13 meses sin tto.
La posibilidad de recurrencias se correlaciona fielmente con el

nmero de episodios previos (1 - 60%, 2 - 70%, 3 ms - 90%).
La gravedad del episodio inicial es un buen predictor de la

posibilidad de persistencia del trastorno.
Peor pronstico: inicio precoz, coexistencia con distimia

(depresin doble), abuso de sustancias, trastorno de la
personalidad, trastorno de ansiedad.
Puede existir una disminucin de la capacidad de

concentracin y de mantener la atencin o tomar
decisiones; el paciente se queja de distraerse con facilidad o de
prdida de memoria.
Puede existir disminucin del nivel de tolerancia al estrs; el

paciente refiere irritabilidad e incapacidad de enfrentarse a los
ms pequeos contratiempos.
Puede existir disminucin de vitalidad que se traduce en una

sensacin de cansancio general, disminucin de los niveles
normales de actividad, fatiga ante pequeos esfuerzos e incluso
inhibicin psicomotriz; el paciente refiere una sensacin de falta
de energa y fatiga persistente sin hacer ejercicio fsico.
Hipersomnia diurna, algias generalizadas (somatizaciones).
Fases del tratamiento:
Aguda 6-12 semanas.
134
Continuacin 6-9 meses (con las mismas dosis).
Mantenimiento si ha habido un episodio, 1 ao. Si dos episodios,
5 aos. Si tres episodios o dos y coexisten con factores de
riesgo, indefinida.
Posibles efectos secundarios del tratamiento:
Antidepresivos tricclicos: Efectos anticolinrgicos (visin

borrosa, hipotensin ortosttica). Somnolencia. Alteraciones del
ritmo cardiaco.
Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina: muchos
aparecen al inicio del tratamiento y remiten espontneamente:
Agitacin, insomnio, temblor e impulsividad (10-20%).
Benzodiazepinas: Somnolencia (transitoria, por desarrollar
tolerancia), dficits cognitivos leves (alteraciones de memoria y
de concentracin), en terapias de aos de duracin. Las dosis
teraputicas no suelen alterar la capacidad de conduccin salvo
en personas mayores y al inicio del tratamiento.
Un aspecto adicional a tener en cuenta es la posibilidad de
incumplimiento del tratamiento, frecuente en todos los pacientes
afectivos. El mdico debe asegurarse de que ello no ocurra
especialmente en caso de falta de respuesta.
DISTIMIA
Viene dada por la presencia de entre 3 y 5 criterios de episodio

depresivo mayor de escasa intensidad que persisten durante, al
menos, dos aos.
Las ideas autolticas estructuradas y el deterioro cognitivo son

excepcionales.
Cuanto ms temprano el inicio, mayor posibilidad de evolucin
a TDM.
Se considera que los distmicos no deben estar, salvo muy
puntualmente, en IT, y es inconcebible una IP.
Es muy frecuente la mala cumplimentacin del tratamiento.
En general la IT debe ser considerada exclusivamente en las
reagudizaciones y debe prescribirse de forma pactada para
perodos cortos.
Aspectos clnicos a tener en cuenta en la valoracin de la

capacidad laboral:
Ante cuadros severos se debe valorar la capacidad para trabajos de

responsabilidad y los que impliquen un contacto intenso con otras
personas. Habitualmente el inicio del trastorno es previo al
comienzo de la actividad laboral, motivo por el que estos pacientes
optarn por profesiones acordes con sus limitaciones.
TRASTORNOS ADAPTATIVOS CON NIMO DEPRESIVO.
Se consideran una reaccin desproporcionada al estrs en los que

existen menos de 5 criterios, como en la distimia, pero duran
135
habitualmente menos de 6 meses una vez que desaparece la
causa estresante.
Es muy importante diferenciar este tipo de trastornos de la

reaccin natural ante acontecimientos estresantes de la
vida: mientras que los trastornos adaptativos producen una
limitacin relevante de la capacidad funcional en las esferas
familiar, social y laboral, estos ltimos no.
En general la IT debe ser considerada exclusivamente durante
el perodo en que el proceso de adaptacin suponga
limitaciones, siendo la incorporacin laboral un factor
teraputico.
Si, como es habitual concurren sntomas tanto depresivos como
ansiosos sin predominio de ninguno se considerara un
trastorno adaptativo mixto.
No se consideran en general causa de IP.
TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO DEBIDOS A ENFERME-

DAD MDICA:
Se deben a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad

mdica (neurolgica, neoplsica, infecciosa, etc.) y NO A UN
PROCESO ADAPTATIVO.
La duracin de la IT vendr dada por el tiempo en que tarden en

controlarse los sntomas psquicos o persista el proceso de base.
TRASTORNOS BIPOLARES
EPISODIO MANACO:
Perodo de al menos una semana (o cualquier tiempo si precisa

hospitalizacin) de nimo persistentemente elevado, expansivo o
irritable en el que existen al menos tres de los siguientes:
Exceso de autoestima.
Insomnio.
Locuacidad excesiva o franca verborrea.
Fuga de ideas o sensacin de pensamiento acelerado.
Distraibilidad.
Aumento de la actividad o agitacin psicomotora.
Realizacin de actividades que conllevan riesgo.
Suele aparecer de forma sbita tras un estrs, transcurrir sin
conciencia de enfermedad (suele requerir hospitalizacin), durar
entre una semana y varios meses y finalizar de forma brusca.
EPISODIO HIPOMANACO:
Similar al manaco excepto en que debe durar al menos cuatro

das y no puede haber ideas delirantes ni alucinaciones.
136
Suele durar entre cuatro das y una semana, con menor deterioro
social o familiar, ms conciencia de enfermedad, sin sntomas
psicticos y no suele requerir hospitalizacin.
EPISODIO MIXTO:
Perodo de tiempo de al menos una semana de duracin donde

cada da se cumplen los criterios de episodio manaco y de
depresivo mayor salvo en lo concerniente a su duracin de
forma alternante y rpida.
En los episodios mixtos se produce una sucesin rpida de

sntomas manacos y depresivos con elevado riesgo de suicidio.
TRASTORNO BIPOLAR I:
Presencia de uno o varios episodios manacos o mixtos.
TRASTORNO BIPOLAR II:
Presencia de varios episodios depresivos mayores entre los

que se intercala al menos un episodio hipomanaco.
En los T. B. son muy frecuentes las recidivas, las cuales

aumentan con la edad siendo el tipo II, en general, menos
incapacitante pero ms recurrente que el I.
El pronstico es peor si el inicio es precoz, los episodios son
prolongados, en hombres y si coexiste con trastorno de la
personalidad o abuso de sustancias.
Los cicladotes rpidos (cuatro o ms episodios al ao) tienen
mal pronstico.
Con la repeticin de episodios son frecuentes los dficits
cognitivos residuales y las alteraciones en el funcionamiento
social, por lo que, salvo una evolucin positiva o al menos
estable, debe valorarse una posible IP.
TRASTORNO BIPOLAR NO ESPECIFICADO:
Trastorno del estado de nimo de caractersticas bipolares que

no corresponden a ninguno de los anteriores.
1.4.2. SNDROMES ANSIOSOS:
CRISIS DE ANGUSTIA:
Episodio sbito y corto (en general menos de 10) que cursa con
miedo o malestar intenso en ausencia de peligro real y que se
acompaa, al menos, de 4 de los siguientes:
1 Miedo a morir y/o a volverse loco. 8 Parestesias.

2 Despersonalizacin. 9 Mareos.
3 Desrealizacin. 10 Disfagia.
137
4 Sudoracin. 11 Palpitaciones.
5 Opresin precordial. 12 Molestias digestivas.
6 Disnea. 13 Escalofros.
7 Temblores.
CRISIS DE AGORAFOBIA:
Sntomas de ansiedad en lugares o situaciones de las que puede

ser difcil salir o ser ayudado en caso de peligro, lo que suele producir
conductas de evitacin.
TRASTORNO DE ANGUSTIA:
Sucesin repetida de crisis de angustia con o sin agorafobia que

interfiere de forma significativa con las actividades del paciente.
Las crisis severas de angustia con agorafobia son muy limitantes

funcionalmente.
El curso tpico es de carcter crnico, con oscilaciones en la
intensidad y al menos un tercio de estos pacientes se podra
calificar de grave.
La psicoterapia es til en las conductas evitativas y ansiedad
anticipatoria
FOBIAS:
Miedo intenso, no delirante, ante estmulos claramente identificados,

que el individuo reconoce como excesivos y que producen ansiedad y
conductas evitativas. La fobia social se produce ante actividades que
precisan una exposicin pblica, produciendo limitaciones funcionales.
TRASTORNO POR ESTRS AGUDO:
Recuerdos recurrentes e intrusos referentes a un acontecimiento vivido

que producen ansiedad y respuestas fisiolgicas derivadas de la
ansiedad, que aparecen en el primer mes tras el suceso y duran entre 2
das y un mes.
TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO
Recuerdos recurrentes e intrusos referentes a un acontecimiento vivido

que producen ansiedad y respuestas fisiolgicas derivadas de ella, que
aparecen en el primer mes tras el suceso y duran al menos un mes.
Puede ser agudo (duracin menor de tres meses), crnico (mayor de
tres meses) y de inicio demorado (no comienza hasta seis meses
despus).
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (ANGUSTIA LIBRE

FLOTANTE)
Ansiedad y preocupacin excesiva y desproporcionada que escapa

del control del individuo por casi todo y de forma casi diaria durante
138
un tiempo superior a seis meses, con un curso habitual crnico y
fluctuante.
Se acompaa al menos por 3 de los siguientes:
1- Inquietud. 4- Dificultad de concentracin.

2- Fatigabilidad. 5- Irritabilidad.
3- Tensin muscular. 6- Alteraciones del sueo.
Constituye el 25% de todos los trastornos de ansiedad.
TRASTORNOS AFECTIVOS DEBIDOS A ENFERMEDAD MDICA O

AL USO DE SUSTANCIAS
Los sntomas son consecuencia FISIOLGICA DIRECTA de la

enfermedad o de la sustancia y no de carcter adaptativo.
VALORACIN GENERAL DE LOS SNDROMES ANSIOSOS.
Derivado del estado ansioso existirn sntomas de tipo psquico

(irritabilidad, tensin, miedos, insomnio, alteraciones en la capacidad de
atencin o concentracin) o de tipo fsico (fatiga, temblor, inquietud,
dolorimiento muscular, sensacin de inestabilidad, hormigueos,
taquicardia, disnea, anorexia, disfagia, malas digestiones, meteorismo,
estreimiento, diarrea, clicos abdominales, polaquiuria, impotencia,
alteraciones de la libido, sequedad de boca, sudoracin, cefaleas,
midriasis, rubor, palidez).
Esta sintomatologa es perfectamente valorable y cuantificable, sin

necesidad de medios especiales, y nos indicar la severidad. Si junto
a ello consideramos la evolucin del proceso, obtendremos las
limitaciones funcionales y la necesidad o no de IT.
1.4.3. TRASTORNOS SOMATOMORFOS
Son un conjunto de patologas que vienen dadas por la presencia de

sntomas que, aunque sugieren una enfermedad mdica, no pueden
explicarse completamente por la presencia de una enfermedad
somtica, ni por el uso de alguna sustancia, ni por la presencia de una
enfermedad mental.
Su origen radica habitualmente en el incorrecto manejo por parte del

paciente de un estresor psquico debido a unos rasgos anmalos
en su personalidad, provocando un malestar clnico o un deterioro
funcional significativo.
Los pacientes refieren sntomas fsicos y niegan tener problemas

psiquitricos.
Los sntomas no son intencionados.
139
En su valoracin se deber tener en cuenta tanto las limitaciones que
producen los sntomas como la repercusin que desde el punto de
vista psquico producen en el paciente (sntomas ansiosos depresivos).
No est indicada la IT a priori, e incluso contraindicada (aumenta los

sentimientos de incapacidad, evita la participacin del individuo en
actividades regulares y favorece que el sntoma se transforme en el
factor determinante de su vida). En los casos graves y crnicos que
presenten un deterioro severo puede considerarse tramitar un
expediente de I. P.
T. de somatizacin Mltiples sntomas (dolor en cuatro localizaciones o alteracin

en cuatro funciones + un sntoma neurolgico + dos sntomas
digestivos + un sntoma genitourinario) por ms de 6 meses.
Evolucin en general crnica, pronstico malo.
T. s. indiferenciado Similar al anterior pero sin producirse todos los sntomas
necesarios para su diagnstico. Pronstico incierto.
T. s no especificado Similar al anterior pero los sntomas persisten menos de 6
meses.
T de conversin Sntomas neurolgicos. Suele tener inicio y final sbito. En
general buen pronstico.
T. por dolor Sntomas dolorosos. Suele tener inicio y final sbito. En
general buen pronstico.
Hipocondra Preocupaciones ms que sntomas. En general poco limitante.
T. dismorfico corporal Preocupaciones ceidas a la imagen corporal. Pronostico
incierto.
1.4.4. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
OBSESIN: idea, pensamiento o impulso intruso, persistente e

inapropiado que provoca un malestar significativo.
COMPULSIN: comportamiento o acto mental recurrente que el

paciente se ve impulsado a realizar para aliviar la obsesin.
La persona reconoce que los pensamientos son el producto de su

mente y que no vienen impuestos como sucede con la insercin de
pensamiento en las psicosis.
Deben representar una prdida de tiempo mayor de una hora al da

o interferir de modo marcado con las actividades cotidianas.
El pronstico es peor si el inicio es infantil, si se satisfacen las

compulsiones, si stas son extravagantes o delirantes o si coexiste con
un trastorno de la personalidad.
1.4.5. PSICOSIS.
ESQUIZOFRENIA
Trastorno que persiste al menos durante seis meses, en el que durante

un mes o ms existen dos o ms sntomas activos en forma de:
140
Ideas delirantes (creencias absurdas inmutables al razonamiento
lgico).
Alucinaciones (percepciones sin objeto).
Alteraciones en el lenguaje (descarrilamiento -ir de un tema a otro
no relacionados-, incoherencia).
Comportamiento desorganizado o catatnico.
Sntomas negativos (abulia, apata, anhedonia, asociabilidad,
afectividad inadecuada, pobreza del lenguaje).
Suele existir ausencia completa de conciencia de enfermedad.
TIPOS:
PARANOIDE Predominan las alucinaciones e ideas delirantes (sntomas

positivos).
En general mejor pronstico.
CATATNICA Predominan las alteraciones motoras (excitacin o inhibicin
extremas).
Mal pronstico.
DESORGANIZADA Conducta y lenguaje desorganizados, alteraciones afectivas.
RESIDUAL Sntomas negativos constantes aunque atenuados.
INDIFERENCIADA No cumple criterios de ninguna de las anteriores.
VALORACIN
Aunque debe evitar asociarse psicosis a incapacidad

permanente (aproximadamente un 30% se recupera) debe tenerse
en cuenta la limitacin para trabajos con alto nivel de exigencia fsica
o mental, responsabilidad o peligrosos. Salvo que la evolucin sea
estable y sin deterioro relevante, cabe la posibilidad de plantearse la
valoracin de una IP.
Determinan un mal pronstico los antecedentes familiares, el inicio

precoz sin precipitantes, la mala situacin premrbida familiar, social
o laboral, la presencia de sntomas negativos, el curso crnico o con
recadas, el sensorio embotado, la presencia de agresividad,
obsesiones o compulsiones, la presencia de alteraciones
estructurales neurolgicas, los tipos catatnico, desorganizado o
residual.
La evolucin en los 5 aos posteriores al diagnstico indica, de

forma aproximada, el curso que seguir el paciente y orientar sobre
el pronstico funcional.
Aspectos clnicos a valorar:
Afecto aplanado: progresivo apagamiento de las emociones.

Deterioro Motivacional: el paciente deja de interesarse por
todo, se muestra aptico y ablico.
Empobrecimiento del discurso (Alogia).
Sntomas de desorganizacin del pensamiento y de la
conducta.
141
Dficits cognitivos: fundamentalmente en el mbito de las
funciones ejecutivas (capacidad de planificacin, abstraccin,
flexibilidad del pensamiento, solucin de problemas y toma de
decisiones), memoria de trabajo o memoria a corto y largo plazo.
Tambin se deben tener en cuenta los efectos secundarios del

tratamiento.
OTROS TRASTORNOS PSICTICOS
No cumplen los criterios de severidad o cronolgicos para poder ser

considerados esquizofrenia. En general presentan un mejor
pronstico que la esquizofrenia.
TIPOS
ESQUIZOFRENIFORME Similar a la Esquizofrenia salvo en que dura menos de seis meses y no

es preciso que exista deterioro funcional.
ESQUIZOAFECTIVO Presencia de sntomas de Esquizofrenia dos semanas antes o
despus de un perodo de sntomas afectivos (episodios depresivos,
manacos o mixtos)
DELIRANTE Presencia durante al menos un mes de ideas delirantes sin otros
sntomas de Esquizofrenia. Suele tener buen pronstico funcional.
El curso es crnico y progresivo, de comienzo insidioso, no cursa en
brotes, se mantiene intacta la personalidad del sujeto, no suele haber
deterioro ni alteraciones cognitivas, no aparecen los sntomas negativos
de la esquizofrenia. En general, es ms fcil que est deteriorada la
actividad social y conyugal que la intelectual y laboral.
El comportamiento del individuo es adecuado, excepto en las acciones
secundarias a la temtica delirante salvo en casos muy evolucionados.
PSICTICO BREVE Sntomas psicticos que duran de un da a un mes con recuperacin
completa de la actividad premrbida. Pronstico favorable (La CIE 10 lo
denomina psicosis aguda).
PSICTICO Sntomas psicticos en un individuo (caso secundario) consecuencia de
COMPARTIDO la afectacin de otra persona (caso primario).
POR ENF. MDICA Consecuencia fisiolgica directa de la misma.
POR SUSTANCIAS Consecuencia fisiolgica directa de la misma.
NO ESPECIFICADO Sntomas psicticos que no determinan un diagnstico especfico.
1.4.6. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD.
Solamente cuando los rasgos de personalidad suponen una variante

que va ms all de lo habitual, causan deterioro significativo y son
inflexibles y maladaptativas, puede diagnosticarse un trastorno de la
personalidad.
Son egosintnicos (percibidos por el paciente como normales) por lo

que son de difcil tratamiento.
Se diagnostican en el Eje II
TIPO A: TIPO B: TIPO C:

-PARANOIDE -ANTISOCIAL -DEPENDIENTE
-ESQUIZOIDE -LMITE -EVITATIVO
-ESQUIZOTIPICO -HISTRINICO -OBSESIVO-
-NARCISISTA COMPULSIVO
142
Por s solos no suelen ser causa de invalidez, aunque s pueden ser
responsables de un mayor nmero y duracin de perodos de IT,
cuando se presentan en comorbilidad con trastornos del Eje I.
El peor pronstico funcional lo suelen tener los del grupo B. Han de

tenerse en cuenta los trastornos esquizotpicos, paranoides o lmites
para tareas de especial responsabilidad y los trastornos paranoides
cuando el delirio tiene una clara relacin con el mbito laboral.
1.4.7. TRASTORNOS DISOCIATIVOS
En general la amnesia y la fuga disociativa tienen un comienzo y final

sbitos y en general buen pronstico. El trastorno de identidad suele
ser de curso crnico y grave.
1.4.8. ADICCIN A TXICOS
La valoracin tiene una triple vertiente: en primer lugar debe realizarse

en relacin a las secuelas orgnicas debidas al consumo de dichos
txicos, en segundo lugar, por los aspectos psquicos derivados del
consumo: estado afectivo o de ansiedad, deterioro cognitivo, sntomas
psicticos etc. que exigen una valoracin independiente.
En ltimo lugar, vendr dada por el tiempo preciso para conseguir el
estado de abstinencia. La posibilidad de valoracin para una posible
IP ser considerada teniendo en cuenta las posibilidades teraputicas
existentes (intentos serios de deshabituacin) y la profesin del
paciente en el sentido de que realice actividades de responsabilidad o
riesgo propio o de terceros.
ASPECTOS RELEVANTES EN LA TERAPUTICA PSIQUITRICA
Conocer el tratamiento que recibe (o ha recibido) un paciente es til a la hora de

valorar el grado de afectacin de un paciente en relacin a las siguientes
variables:
A. Escaln teraputico que se ha precisado para controlar la clnica.
Indican mayor severidad:
El uso de clozapina en lugar de otros neurolpticos menos potentes.

El uso de IMAO
La combinacin de mltiples frmacos.
Haber precisado terapia electroconvulsiva.
B. Dosis utilizada
Es importante conocer si requiere dosis mximas.

Es indicativo de severidad y mala adherencia al tratamiento el uso de
pautas parenterales.
143
C. Efectos secundarios del tratamiento
Las Benzodiacepinas a las dosis teraputicas habituales no suelen

alterar de forma relevante la capacidad de conduccin salvo en
personas mayores y al inicio del tratamiento.
Otros frmacos especialmente sedantes son: amitriptilina,
clormipramina, clorpromacina, clozapina, mianserina o mirtazapina,
entre otros
D. Tiempo de latencia:
Los antidepresivos suelen tardar entre 4 8 semanas en hacer efecto,

aunque la Venlafaxina puede hacer efecto desde la 3 semana.
Los efectos del litio sobre el estado de nimo pueden tardar en
aparecer entre 2 y 6 semanas.
E. Duracin del tratamiento:
En la depresin de modo general es:
En el primer episodio: 6 meses

En el segundo episodio: de 2 a 5 aos
A partir del 3 episodio: de por vida
En la esquizofrenia de modo general es:
En primer episodio: 1 2 aos

Si ms de 1 episodio: 5 aos
Si antecedentes de intento de suicidio o conducta agresiva / violenta:
indefinido
144
GRADOS DE LIMITACIN DE LAS PATOLOGAS PSIQUITRICAS EN
RELACIN A LA IP.
GRADO 0 (No existe necesidad de IT ni causa de IP)
Clnica: Paciente cuyo cuadro no cumple con los criterios diagnsticos

establecidos en las clasificaciones aplicadas (CIE-10 Y DSM-IV) y presenta
sintomatologa psicopatolgica aislada, que no supone disminucin alguna de su
capacidad funcional. Y adems:
- No precisa tratamiento mdico continuado ni seguimiento especializado.

- No existe alteracin de la actividad familiar y social.
- Capacidad laboral no afectada y rendimiento normal
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: No condicionan ningn tipo de

incapacidad laboral.
GRADO 1 (Afectacin leve)
Clnica: Paciente cuyo cuadro cumple con los criterios diagnsticos en crisis con
intervalos libres de enfermedad y presenta sintomatologa psicopatolgica, que
supone una leve disminucin de su capacidad funcional pero compatible con el
funcionamiento til. Y adems:
- Los pacientes deben de cumplir los criterios de diagnstico para cualquier

tipo de trastorno.
- Precisa tratamiento mdico espordico con seguimiento especializado
durante las crisis.
- Existe alteracin de la actividad familiar y social durante las
reagudizaciones.
- Capacidad laboral afectada en crisis o situaciones de estrs importante.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: La capacidad para llevar a cabo

una vida autnoma est conservada o levemente disminuida, excepto en
perodos recortados de crisis o descompensacin. Pueden mantener una
actividad laboral normalizada y productiva excepto en los perodos de
importante aumento del estrs psicosocial o descompensacin.
145
GRADO 2 (Afectacin moderada: puede estar limitado para la
realizacin de algunas actividades laborales de elevados
requerimientos)
Clnica: Paciente que cumple con los criterios diagnsticos establecidos,

que supone una moderada disminucin de su capacidad funcional aunque
mantiene los requerimientos necesarios para el funcionamiento til en la
mayora de las profesiones. Y adems:
- Los pacientes presentan sintomatologa psicopatolgica de forma

mantenida pero sin criterios de gravedad del grado 3.
- Precisa tratamiento mdico de mantenimiento habitual con
seguimiento mdico especializado
- Existe alteracin leve-moderada de la actividad familiar y social.
- Capacidad laboral afectada en grado moderado.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Restriccin moderada en las

actividades de la vida cotidiana (la cual incluye los contactos sociales) y en la
capacidad para desempear un trabajo remunerado en el mercado laboral. Las
dificultades y sntomas pueden agudizarse en perodos de crisis o
descompensacin. Fuera de los periodos de crisis el individuo es capaz de
desarrollar una actividad normalizada y productiva salvo en aqullas
profesiones de especial responsabilidad, riesgo o carga psquica.
GRADO 3 (Afectacin severa: en general limitado para el desempeo

de una actividad laboral productiva)
Clnica: Paciente que cumple con los criterios diagnsticos establecidos, que
supone una marcada disminucin de su capacidad funcional. Esta situacin impide
claramente el funcionamiento til. Y adems:
Los pacientes presentan entre otros:

- Episodios manacos y depresin (con tentativas de suicidio) recurrentes.
- Depresin mayor severa de evolucin crnica
- Trastorno bipolar con recadas frecuentes que requieran tratamiento
(cicladores rpidos).
- Presencia de sntomas psicticos que remitan parcialmente.
- Cuadros que presentan crisis que requieran ingreso para hospitalizacin.
- Grave alteracin en la capacidad de relacin interpersonal y
comunicacin.
- Sintomatologa alucinatoria y delirante crnica.
- Asociaciones laxas de ideas, tendencia a la abstraccin, apragmatismo.
- Necesidad de internamiento.
146
- Graves trastornos en el control de impulsos.
- Alteraciones psicopatolgicas permanentes y de grado severo.
- Precisa de un tratamiento mdico de mantenimiento de forma continuada
con seguimiento especializado protocolizado y escasa respuesta objetiva
a los mismos.
- Existe alteracin moderada-severa de la actividad familiar y social.
- Capacidad laboral muy afectada, necesidad de un puesto adaptado o
supervisin constante.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Grave restriccin de las actividades

de la vida diaria, lo que obliga a supervisin intermitente en ambientes protegidos y
total fuera de ellos.
Grave disminucin de su capacidad laboral, con importantes deficiencias en la

capacidad para mantener la concentracin, continuidad y ritmo en la ejecucin de las
tareas, con repetidos episodios de deterioro o descompensacin asociados a las
actividades laborales (fracaso en la adaptacin a las circunstancias estresantes). No
puede desempear una actividad normalizada con regularidad. Puede acceder a
centros y/o actividades ocupacionales protegidos, aunque incluso con supervisin, el
rendimiento suele ser pobre e irregular.
GRADO 4 (Afectacin muy severa: puede precisar ayuda o supervisin

de terceros)
Clnica: Paciente que cumple con los criterios diagnsticos establecidos con
datos de especial severidad, que supone una severa disminucin de su capacidad
funcional. Totalmente incompatible con el funcionamiento til. Y adems:
Los pacientes presentan:
- Depresin endgena (mayor) grave cronificada (> 2 aos sin remisin

apreciable).
- Trastorno bipolar resistente al tratamiento.
- Sintomatologa psictica crnica, perdida del contacto con la realidad con
trastornos disperceptivos permanentes.
- Sntomas constantes.
- Hospitalizaciones reiteradas y prolongadas por el trastorno.
- Ausencia de recuperacin en los perodos intercrticos.
- Cuadros con grave repercusin sobre la conducta y mala respuesta al
tratamiento.
- Conductas disruptivas reiteradas.
- Trastornos severos en el curso y/o contenido del pensamiento la mayor
parte del tiempo.
- Perturbaciones profundas de la personalidad que, de modo persistente,
produzcan sintomatologa variada y severa, afectando a las reas
instintiva y relacional.
- Precisa tratamiento mdico habitual con seguimiento especializado
protocolizado y escasa o nula respuesta objetiva a los mismos.
147
- Existe alteracin severa de la actividad familiar y social.
- Capacidad laboral muy afectada, rendimiento nulo an en puesto
supervisado.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Discapacidad para todo trabajo,

puede requerir ayuda para realizar las actividades de la vida diaria.
Repercusin extrema de la enfermedad o trastorno sobre el individuo,
manifestado por incapacidad para cuidar de s mismo ni siquiera en las
actividades bsicas de la vida cotidiana. Por ello necesitan de personas para su
cuidado. No existen posibilidades de realizar trabajo alguno, ni an en centros
ocupacionales supervisados.
CUADRO RESUMEN DE GRADOS
Grado Clnica Tratamiento Funcionalidad. Conclusiones

-No cumple criterios -No precisa. -Conservada -No IT ni IP.
0 diagnsticos. -No seguimiento
-Sntomas aislados. especializado.
-Cumple criterios -Tratamiento y -Alterada en crisis. -IT en crisis.
diagnsticos de seguimiento
forma intermitente. especializado
1 intermitente con
compensacin de los
sntomas.
-Cumple criterios -Tratamiento y -Defecto leve- -Limitados para
diagnsticos de seguimiento moderado. actividades de
forma continuada sin especializado responsabilidad,
criterios de habitual con riesgo, gran carga
2 gravedad. respuesta parcial. estresante o que
precisen contacto
frecuente con
terceros.
-Cumple criterios -Tratamiento y -Defecto moderado- -No apto para la
diagnsticos de seguimiento severo. actividad laboral
3 forma continuada especializado productiva, posible
con criterios de habitual con en ambientes
gravedad. respuesta escasa. protegidos.
-Cumple criterios -Tratamiento y -Defecto severo-muy -Capacidad nula,
diagnsticos de seguimiento habitual severo. puede requerir
4 forma especialmente con mnima o nula ayuda o supervisin
severa. respuesta. para ABVD.
148
Anexo 1:
ESCALA DE EVALUACIN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL

Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece
100-91 superado/a por los problemas de la vida, es valorado/a por los dems a causa de
sus abundantes cualidades positivas. Sin sntomas.
Sntomas ausentes o mnimos (por ej., ligera ansiedad antes de un examen),
buena actividad en todas las reas, interesado/a e implicado/a en una amplia
90-81 gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho/a de su vida,
sin ms preocupaciones o problemas que los cotidianos (por ej., una discusin
ocasional con miembros de la familia).
Si existen sntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante
agentes estresantes psicosociales (por ej., dificultades para concentrarse tras una
80-71
discusin familiar); solo existe una ligera alteracin de la actividad social, laboral o
escolar (por ej., descenso temporal del rendimiento escolar).
Algunos sntomas leves (por ej., humor depresivo e insomnio ligero) o alguna
dificultad en la actividad social, laboral o escolar (por ej., hacer novillos
70-61
ocasionalmente o robar algo en casa), pero en general funciona bastante bien,
tiene algunas relaciones interpersonales significativas.
Sntomas moderados (por ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de
60-51 angustia ocasionales) o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o
escolar (por ej., pocos amigos, conflictos con compaeros de trabajo o escuela).
Sntomas graves (por ej., ideacin suicida, rituales obsesivos graves, robos en
50-41 tiendas) o cualquier alteracin grave de la actividad social, laboral o escolar (por
ej., sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo).
Una alteracin de la verificacin de la realidad o de la comunicacin (por ej., el
lenguaje es a veces ilgico, oscuro o irrelevante) o alteracin importante en varias
reas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o
40-31
el estado de nimo (por ej., un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la
familia y es incapaz de trabajar; un nio golpea frecuentemente a nios ms
pequeos, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela).
La conducta est considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones
o existe una alteracin grave de la comunicacin o el juicio (por ej., a veces es
30-21 incoherente, acta de manera claramente inapropiada, preocupacin suicida) o
incapacidad para funcionar en casi todas las reas (por ej., permanece en la cama
todo el da; sin trabajo, vivienda o amigos).
Algn peligro de causar lesiones a otros o a s mismo (por ej., intentos de suicidio
sin una expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitacin
20-11 manaca) u ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mnima (por ej.,
con manchas de excrementos) o alteracin importante de la comunicacin (por ej.,
muy incoherente o mudo).
Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a s mismo (por ej., violencia
10-1 recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mnima o
acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte.
0 Informacin inadecuada.
149
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Enero 2000: 3317-3410
Organizacin Mundial de la Salud. Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la
Discapacidad y de la Salud CIF. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales.
Secretara General de Asuntos Sociales. Instituto de Migraciones y Servicios Sociales
(IMSERSO); 2001.
GRUPO DE TRABAJO
Autores:
Francisco Briceo Procopio. Mdico de la Unidad Mdica del Instituto Nacional
de la Seguridad Social de la direccin Provincial de Sevilla.
Eduardo Jos Fernndez Gmez. Mdico de la Unidad Mdica del Instituto
Nacional de la Seguridad Social de la direccin Provincial de Badajoz.
M. Teresa Olalla Garca. Mdico de la Unidad Mdica del Instituto Nacional de la
Seguridad Social de la direccin Provincial de Madrid.
Colaboradores:
Julia Cano Valero. Psiquiatra. Experta en Psiquiatria Forense.

Juan Jos Molina Castillo. S.E.S. Psiquiatra del E.S.M. de Don Benito
Talarrubias.
M. Del Carmen Saavedra Mateos. Psiquiatra de la Asociacin Internacional de
Psicoanlisis (I.P.A).
151

152
N Neurologa
SEGURIDAD SOCIAL
LA INCAPACIDAD, EN
PATOLOGAS NEUROLGICAS
Gua para la lectura de los captulos:
Los diferentes captulos se han dividido en apartados de contenido y orden semejante

que procedemos a aclarar:
Concepto: Definicin importancia del tema

Datos clnicos a destacar: Sntomas y signos de relevancia.
Necesarias y habitualmente proporcio-
Pruebas complementarias:
nadas por el especialista asistencial.
Importantes para la valoracin de la
Pruebas recomendadas: incapacidad laboral en alguno de sus
grados.
Sntomas secundarios al tratamiento
Efectos secundarios de los frmacos:
relevantes para la valoracin.
Entidades relacionadas y de especial
Consideraciones especiales:
inters.
No pretende ser una gua exhaustiva sino sencilla y concreta. Aparte de los grados
funcionales genricos se describen las escalas ms importantes y ms utilizadas
segn patologa.
INTRODUCCIN GENERAL:
CONSIDERACIONES GENERALES EN VALORACIN NEUROLGICA
Tiempo necesario para estabilizacin de sintomatologa o el necesario

para el diagnstico: Muchas enfermedades neurolgicas precisan un
seguimiento temporal prolongado para su diagnostico estabilizacin o
rehabilitacin. Ejemplo: el deterioro cognitivo exige para su diagnostico
deterioro de funciones superiores de al menos seis meses de evolucin.
Sistema afectado (focalidad): la afasia, el trastorno visual, motor o sensitivo
no condiciona las mismas limitaciones pues mientras un trastorno sensitivo
puede limitar algunas actividades la afectacin significativa del lenguaje o
visual resultan muy limitantes
Valoracin de la enfermedad de base curso evolutivo y su pronstico:
Muchas enfermedades neurolgicas son de naturaleza nerurodegenerativa con
evolucin progresiva aspecto a tener en cuenta en la valoracin
Comorbilidad: No es infrecuente la asociacin con otras patologas por
ejemplo ictus y factor de riesgo vascular con compromiso de otros territorios
Tratamiento farmacolgico y servidumbres teraputicas: por ejemplo a
tener en cuenta el carcter sedativo de muchos de los tratamientos o la
anticoagulacin.
155
GRADOS FUNCIONALES EN NEUROLOGA
GRADO 0 Enfermedad diagnosticada sin sintomatologa. En general sin

limitacin laboral. Ejemplo: diagnostico gentico sin sintomatologa
de la enfermedad
GRADO 1 Enfermedad diagnosticada y controlada con tratamiento y sin
limitaciones. Podra existir limitacin laboral para altos
requerimientos o profesionales con requerimientos legales de
capacitacin. Ejemplo: miastenia ocular controlada con tratamiento
GRADO 2 Enfermedad neurolgica controlada parcialmente con tratamiento.
Limitacin laboral para tareas concretas. Ejemplo: enfermedad de
Parkinson en fases iniciales
GRADO 3 Enfermedad neurolgica con sntomas limitantes a pesar del
tratamiento. Limitada la capacidad laboral. Ejemplo: enfermedad
de Parkinson con fluctuaciones motoras.
GRADO 4 Limitacin para ABVD. Ejemplo: hemiplejia, demencia
evolucionada
SNDROMES CLNICOS
SNDROME Representa la afectacin de la motoneurona superior (va

PIRAMIDAL piramidal). Se manifiesta por:
- prdida de fuerza sin atrofia muscular significativa
- Aumento del tono muscular tipo espasticidad
- Hiperreflexia
- Reflejos patolgicos: signo de Babinski
SNDROME DE Representa la afectacin a nivel de astas anteriores
MOTONEURONA medulares, raz plexo y nervio perifrico. Se manifiesta
INFERIOR por:
- prdida de fuerza con atrofia muscular.
- disminucin de tono muscular.
- hiporreflexia o arreflexia.
- Fasciculaciones musculares.
SNDROME Supone la afectacin de las vas cerebelosas. Se
CEREBELOSO manifiesta por alguno de los siguientes signos:
- ataxia
- dismetra
- disartria
- nistagmo
- hipotona y reflejos pendulares
- disdiadococinesia
SNDROME Se produce en las afectaciones de los ganglios de la

EXTRAPIRAMIDAL base. Puede ser de tipo hipocintico:
- rigidez
- bradicinesia
- temblor de reposo
- alteracin de reflejos posturalesTipo hipercintico.
- movimientos anormales tipo coreico, distonias,
temblor
156
SINDROME DE Se debe a un proceso que determina el aumento de la
HIPERTENSIN presin del lquido cefalorraquideo. Se manifiesta por:
INTRACRANEAL - cefalea
- alteracin del nivel de consciencia
- Alteracin de la marcha
- Deterioro cognitivo
- Alteracin de funcin esfinteriana
- Edema de papila
SINDROME Es consecuencia de una irritacin e inflamacin
MENINGEO meningea. Se manifiesta por:
- cefalea
- nauseas y vmitos
- rigidez de nuca
- fotofobia
- signos de Kernig y Brudzinsky
- alteracin del nivel de conciencia
SINDROME Alteracin de la memoria y otra funcin superior (apraxia
DEMENCIAL , agnosia, afasia, trastorno de funciones ejecutivas) de
seis meses o ms de duracin con repercusin
significativa en la vida sociolaboral.
SINDROME Se produce por lesin en la mdula espinal. Las

MEDULAR manifestaciones dependen del nivel y grado de
afectacin medular. Las ms importantes son:
- sndrome piramidal: paraparesia-paraplejia,
tetraparesia-tetraplejia (Dependiendo de niveles
posible dificultad respiratria)
- trastorno sensitivo con nvel de la metamera
correspondiente.
- alteracin de esfnteres y sistema nervioso
vegetativo
SINDROME Sensacin de movimiento e inestabilidad. Con signos
VERTIGINOSO clnicos de afectacin de tronco cerebral: nistagmus,
CENTRAL alteracin de pares craneales
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
NEUROIMAGEN
INDICACIN PRECAUCIONES COMENTARIOS
Puede ser necesario
Marcapasos el estudio con
Prtesis metlicas contraste que en
Patologa Claustrofobia (ind. este caso es
RM cerebral, abierta) Gadolinio y no tiene
medular Embarazo componente iodado.
Es en general ms
sensible que el TAC
Patologa Es radiacin Puede ser necesario
TAC cerebral, ionizante. contraste que en
157
Columna Contraindicada en este caso es iodado.
vertebral embarazo Es ms sensible
que la RM para el
detectar sangrado
agudo.
Pruebas no
invasivas de utilidad
ANGIOR- Patologa
Ver previo en patologa
MANGIOTAC vascular
vascular
PRUEBAS FUNCIONALES DE IMAGEN

Diagnostico Contraindicado en
diferencial: mujeres
deterioro embarazadas.
PET cognitivo,
(TOMOGRAFA DE
EMISION DE
Parkinson Conviene evitar el Mayor definicin
POSITRONES) Deteccin foco contacto directo que SPECT. Ms
Valoracin de reas epileptgeno con nios y caro.
cerebrales especficas e
integracin de funciones. Valoracin embarazadas
quirrgica de la durante unas horas
epilepsia despus de
Tumores realizarse.
Contraindicado en
mujeres embaraza-
Diagnostico
das.
diferencial:
Valorar posible
deterioro
contenido con iodo
cognitivo,
SPECT y su alergia.
(TOMOGRAFA DE FOTON
Parkinson Ms barata y mayor
NICO) Deteccin foco disponibilidad que
Deteccin flujo cerebral y
Conviene evitar el
epileptogeno PET
metabolismo contacto directo
Valoracin
con nios y emba-
quirrgica de la
razadas durante
epilepsia
unas horas des-
pus de realizarse.
PRUEBAS NEUROFISIOLGICAS
Aumenta su
sensibilidad si se
Epilepsia realiza tras
Encefalitis deprivacin de
Sin
EEG herptica
contraindicacin
sueo o en el
Enfermedades sueo, as como
prinicas tras hiperventilacin
y estimulacin
luminica.
ENG
Polineuropatias En pacientes Se realiza unido al
Estudio de conduccin Mononeuro- anticoagulados se EMG
motora y sensitiva patias (STC.) debe informar al
( potenciales de accin y
158
velocidad de conduccin) Radiculopatias neurofisilogo Patrn lesin
(L5, S1) desmielinizante
Patrn lesin axonal
(peor pronstico)
Neuropatias En pacientes El trmino genrico
Radiculopatas anticoagulados se del ENG y EMG.
EMG Miopatias debe informar al Jitter o EMG de fibra
Registro de la actividad
biolectrica muscular
Miastenia neurofisilogo nica se utiliza para
diagnostico de la
miastenia
PEV Requiere la Onda P100 cortical
EM, (esclerosis
POTENCIAL EVOCADO colaboracin del
VISUAL multiple)
Valora la conduccin de la
paciente (fijar la
problemas de
va visual mirada)
visin
PEA Ondas I, II, III, IV ,V

POTENCIAL EVOCADO (valoracin desde
AUDITIVO EM,
Valora la conduccin de la
rgano perifrico
neurinomas
va auditiva hasta tronco)
Estimulacin Ns
PESS MMss y Mmii
POTENCIAL EVOCADO EM Ns Lemniscos
SOMATOSENSORIAL
Valora la conduccin de la Mielopatias corteza
va somatosensitiva somatosensitiva
primaria
VASCULAR
ACVA Valorar la Estenosis
ECODOPPLER posibilidad de significativas
TSA afectacin de otros mayores de 70%
( Troncos territorios No significativas
supraaorticos)
vasculares inferiores a 50%
ACVA No se realiza en Valorar circulacin
todos los casos de intracraneal
DOPPLER ACVA
TRANSCRANEAL HSA Valoracin del
vasoespasmo
OTROS
Requiere la No todo es
colaboracin del cognicin .
ESTUDIO paciente y Importante la
Deterioro
NEUROPSICO- cognitivo
realizacin por valoracin
LGICO experto que analice psiquitrica en
la simulacin o ocasiones.
sobreactuacin
159
I. DEMENCIAS:
CDIGO
DENOMINACIN
( CIE MC)
DEMENCIA PRESENIL 290.1

DEMENCIA VASCULAR 290.4
DEMENCIA FRONTOTEMPORAL 331.1
DEMENCIA CON CUERPOS DE LEWY 331.82
Concepto:
Las demencias, afectan a las capacidades cognitivas e implican una

imposibilidad para la realizacin de las actividades instrumentales y bsicas de la
vida diaria (Grados 3-4 INSS).
Como causas ms frecuentes destacan: enfermedad de Alzheimer (80%),

demencia vascular, demencia por cuerpos de Lewy, demencia fronto-temporal.
Todas tienen carcter progresivo y no disponemos de tratamiento curativo.
Datos clnicos a destacar:
Alteracin de la memoria, trastorno de iniciativa, atencin y concentracin,

alteracin de funciones ejecutivas y planificacin, alteracin de la conducta,
agnosias, apraxias y disfasia.
Analtica general, Hormonas tiroideas, Vitamina B12, Acido flico, serologa VIH,
Lues, Neuroimagen.
Prueba recomendadas:
MMSE y escala de Barthel (de posible realizacin en nuestra entrevista). Estudio

neuropsicolgico (a solicitar).
Es recomendable nueva valoracin a los 6 meses.
Pseudodemencias: se refiere al trastorno cognitivo asociado a patologa

psiquitrica, generalmente depresin, potencialmente reversible tras
tratamiento pero que en este caso limitara de forma temporal.
Demencias reversibles o tratables: algunas causas de deterioro cognitivo
como el hipotiroidismo, dficit de vitamina B12, hidrocefalia normotensiva
pueden mejorar tras instaurar tratamiento especfico.
Deterioro cognitivo ligero: se refiere a un trastorno de determinadas
funciones cognitivas en referencia al grupo de edad, pero en general el
paciente es independiente para las actividades instrumentales de la vida
diaria (valorar posible grado 2 , limitado para actividades de alto requerimiento
intelectual).
160
II. MOVIMIENTOS ANORMALES
Se pueden clasificar en dos grandes apartados:
* Hipocinesias: ( Enfermedad de Parkinson)

* Hipercinesias:( Temblor esencial)
* Otros: distona, corea
ENFERMEDAD DE PARKINSON:
CDIGO
DENOMINACIN
( CIE MC)
ENFERMEDAD DE PARKINSON 332.0
Concepto:
Es un proceso neurodegenerativo con 3 sntomas principales: Temblor de

reposo, rigidez y acinesia. La historia natural de la enfermedad consiste en una
afectacin asimtrica, posteriormente bilateral y finalmente asociado a trastorno
de los reflejos posturales. En la evolucin a largo plazo suelen desarrollar
deterioro cognitivo.
En fases iniciales el tratamiento puede compensar los sntomas motores

aunque persistira limitacin para actividades de especiales requerimientos
motores. En 3-7 aos se presentan los efectos secundarios de la medicacin
(efectos on-off, discinesias), que tienen carcter limitante. Fase inicial de la
enfermedad grado 1-2, fases posteriores grado 3-4.
La escala de Hoehn-Yarh de afectacin en la enfermedad de Parkinson:
I. Unilateral.
II. Bilateral.
III. Afectacin de reflejos postulares.
IV. Incapacidad marcada.
V. Silla de ruedas.
Rigidez, temblor, acinesia, amimia facial, falta de braceo al caminar, marcha a

pasos cortos con anteflexin del tronco, micrografia, hipofonia, trastorno de
conducta personalidad, depresin. Deterioro cognitivo tardo.
161
El diagnstico es fundamentalmente clnico. Las pruebas se solicitan para
diagnstico diferencial con parkinsonismos atpicos e hidrocefalia
normotensiva.
Analtica, cobre ceruloplasmina, neuroimagen, PET, SPECT, Pruebas

genticas
Prueba recomendada: Exploracin clnica
Efectos secundarios de los tratamientos:
Dopamina y agonistas: Pueden provocar hipotensin, hipersomnia y crisis de

sueo y psicosis con alucinaciones visuales, falta de control de impulsos
(ludopatas, hipersexualidad...).
Parkinsonismos secundarios: El farmacolgico es el ms frecuente,

tericamente reversible aunque no todos los pacientes quedan libres de
sntomas tras la retirada del frmaco responsable. Existira una limitacin
temporal a reevaluar en 6 meses. Los txicos industriales (mercurio,
manganeso, Monxido de carbono, MPTP, algunos insecticidas) pueden
provocar un cuadro parkinsoniano (contingencia profesional) Tambin
resultan potencialmente reversibles aunque dependen de la fase de
diagnstico y tratamiento.
Parkisonismos atpicos: Demuestran una evolucin atpica con mala
respuesta medicamentosa. Por ejemplo: cadas frecuentes al inicio de la
enfermedad, afectacin de otros sistemas ( deglucin, ataxia, deterioro
cognitivo precoz disautonomia precoz y severa).
TEMBLOR ESENCIAL:
CDIGO
DENOMINACIN
( CIE MC)
TEMBLOR ESENCIAL Y OTRAS FORMAS 333.0

ESPECIFICADAS DE TEMBLOR
Concepto:
Afecta principalmente a manos y cabeza y suele existir antecedentes

familiares. Es un temblor de actitud que limita para actividades de precisin
aunque en algunos casos puede limitar para ABVD (bebida, comida, aseo
personal). El tratamiento puede mejorar los sntomas pero no es curativo.
Podemos considerar habitualmente grados 1-2 de afectacin funcional.
162
Temblor postural. El temblor de la voz, temblor ceflico, temblor de manos, etc.,
puede limitar especficamente en ciertas actividades.
El diagnstico es fundamentalmente clnico. Las pruebas se solicitan para

diagnstico diferencial con otros temblores.
Anlisis especficos (incluidas pruebas genticas) neuroimagen PET, SPECT
Pruebas recomendadas: Exploracin fsica.
Los betabloqueantes pueden causar hipotensin y bradicardia. Algunos

anticomiciales como la Primidona (Mysoline) tienen accin sedante y pueden
interferir en actividades que exijan especial atencin y concentracin.
Temblores secundarios: farmacolgicos, endocrinopatas (hipertiroidismo) y

alteraciones metablicas. Puede mejorar tras corregir la causa que los provoca.
Existira una limitacin temporal que habra que reevaluar.
OTROS TRATORNOS DEL MOVIMIENTO:
DISTONIAS:
CDIGO
DENOMINACIN
( CIE MC)
DISTONIA POR TORSION GENTICA 333.6

DISTONIA POR TORSIN ADQUIRIDA 333.7
DISTONIA AGUDA DEBIDA A FRMACOS 333.72
OTRA DISTONIA POR TORIN ADQUIRIDA 333.79
FRAGMENTOS DE DISTONIA POR TORSIN 333.8
OTROS FRAGMENTOS DE DISTONA POR TORSIN 333.89
Las distonas son actitudes provocadas por la contraccin muscular sostenida.

Las podemos dividir en generalizadas y focales. Las generalizadas limitan
generalmente para toda actividad y suelen manifestarse en la infancia. Las
disfonas focales ms frecuentes son la distocia cervical, el blefaroespasmo y la
disfona larngea. En estos casos el tratamiento con toxina botulnica suele ser
efectivo. En las distonias focales asociadas a ciertos movimientos ( calambre
del escribiente) el tratamiento con toxina puede mejorar pero no es tan efectivo.
Grados funcionales 1-2.
163
COREA:
CDIGO
DENOMINACIN
( CIE MC)
COREA DE HUNTINGTON 333.4

OTRAS COREAS 333.5
Se manifiesta por movimiento errticos e impredecibles de corta duracin y

cambientes de regin corporal en ocasiones asociadas a enfermedades
neurodegenerativas como la Corea de Huntington. Grado funcional 2-3 y 4.
III. ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES
ESCLEROSIS MLTIPLE
CDIGO
DENOMINACIN
( CIE MC)
ESCLEROSIS MLTIPLE 340
Concepto:
Es una enfermedad desmielinizante que puede afectar a mltiples sistemas

neurolgicos. Curso evolutivo de inicio en brotes en el 85% de los casos. El
deterioro neurolgico guarda relacin con la frecuencia, intensidad de los
brotes, forma de evolucin (progresiva primaria o secundaria) y sistemas
neurolgicos afectados. La valoracin de la capacidad laboral debe ser
individualizada y tener presente: grado y sistemas neurolgicos afectados,
curso, tiempo de evolucin de la enfermedad y efectos secundarios del
tratamiento farmacolgico.
La escala que mejor valora la discapacidad en este caso es la EDSS o escala

de Kurtzke. En esta escala valores de 4 o superiores tiene consideracin de
capacidad de deambulacin autnoma en metros y suponen un alto grado de
incapacidad. EDDS inferiores a 4 deben individualizarse la valoracin
atendiendo al sistema funcional afectado y el puesto de trabajo.
Segn el sistema funcional neurolgico afectado: 1. Funcin piramidal,

2. Funcin cerebelosa, 3. Funcin del tronco cerebral, 4. Funcin sensitiva, 5.
Funcin visual, funcin intestinal y vesical, 7. Funcin cerebral o cognitiva y 8.
otras funciones.
164
ESCALA DE KUTRZ EDSS
0 Exploracin neurolgica normal (grado 0 en todos los sistemas funcionales (SF); se acepta funcin cerebral
de grado 1).
1,0 Sin discapacidad, signos mnimos en un SF (es decir, grado 1 en cualquier funcin que no sea la cerebral).
1,5 Sin discapacidad, signos mnimos en ms de un SF (ms de un grado 1 en cualquier funcin que no sea la
cerebral).
2,0 Discapacidad mnima en un SF (grado 2 en uno de ellos y 0 1 en el resto).
2,5 Discapacidad mnima en dos SF (grado 2 en 2 SF y 0 1 en el resto).
3,0 Discapacidad moderada en un SF (grado 3 en un SF y 0 1 en el resto), o discapacidad leve en 3 4 SF
(grado 2 en SF y 0 1 en el resto), aunque con plena capacidad de
deambulacin.
3,5 Plena capacidad de deambulacin con discapacidad moderada en un SF (un grado 3) y grado 2 en 1 2
SF, grado 3 en dos SF o grado 2 en 5 SF (0 1 en el resto).
4,0 Plena capacidad de deambulacin sin ayuda, autosuficiencia durante un perodo mximo de 12 horas
iarias pese a una discapacidad relativamente grave de grado 4 en un SF (0 1 en el resto) o bien una
ombinacin de grados menores que excedan los lmites establecidos en los puntos anteriores. Capacidad de
andar unos 500 metros sin ayuda ni descanso.
4,5 Plena capacidad de deambulacin sin ayuda durante gran parte del da; capacidad de trabajar la jornada
completa, no obstante presentar ciertas limitaciones para realizar una actividad plena o necesitar ayuda mnima;
caracterizado por una discapacidad relativamente grave consistente habitualmente en grado 4 en un SF (0 1
en el resto) o una combinacin de grados menores que excedan los lmites de los puntos anteriores. Capaz de
andar unos 300 metros sin ayuda ni descanso.
5,0 Capacidad de andar unos 200 metros sin ayuda ni descanso. Discapacidad lo suficientemente grave como
para afectar a la actividad diaria habitual. Equivalente a un 5 en un slo SF y 0 1 en el resto, o una
Combinacin que supere las especificaciones del punto 4.0.
5,5 Capacidad de andar unos 100 metros sin ayuda ni descanso; discapacidad lo suficientemente grave como
para impedir la actividad diaria habitual. (Equivalente a un grado 5 en un solo SF y 0 1 en el resto o una
combinacin de grados menores que suelen superar a los del punto 4.0).
6,0 Necesidad de ayuda intermitente o constante unilateral (bastn, muleta o cors) para andar unos 100
metros con o sin descanso. (Equivalente a combinaciones de ms de dos grados 3+ en los SF).
6,5 Necesidad de ayuda bilateral constante (bastones, muletas o cors) para andar unos 20 metros sin
descansar. (Equivalente a combinaciones de ms de dos grados 3+ en los SF).
7,0 Incapaz de andar ms de 5 metros incluso con ayuda y limitado esencialmente a permanecer en silla de
Ruedas; capaz de desplazarse solo en la silla de ruedas y de levantarse de ella; permanece en la silla de
ruedas unas 12 horas diarias. (Equivale a combinaciones de ms de un grado 4+ en los SF y, muy raramente, a
un grado 5 de la funcin piramidal nicamente).
7,5 Incapaz de dar unos cuantos pasos; limitado a permanecer en silla de ruedas; puede necesitar ayuda para
levantarse de la silla; capaz de desplazarse solo en la silla, aunque no todo el da; puede necesitar una silla de
ruedas con motor. (Equivale a combinaciones de ms de un grado 4+ de los SF).
8,0 Limitado esencialmente a estar en cama o sentado o a ser trasladado en silla de ruedas, aunque puede
permanecer fuera de la cama gran parte del da; capaz de realizar gran parte del aseo personal; puede utilizar
las manos eficazmente. (Equivale a combinaciones de grado 4+ en varios sistemas).
8,5 Limitado a permanecer en cama gran parte del da; puede utilizar parcialmente las manos y realizar
algunas labores de aseo personal. (Equivale a combinaciones de grado 4+ en varios sistemas).
9,0 Paciente encamado y no vlido; puede comunicarse y comer. (Equivale a combinaciones de grado 4+ en la
mayora de los sistemas).
9,5 Paciente encamado y no vlido total, incapaz de comunicarse eficazmente y de comer o de deglutir.
(Equivale a combinaciones de grado 4+ en casi todos los sistemas).
10. Muerte por EM.
Pruebas complemetarias:
Resonancia Magntica, Potenciales Evocados y estudio de L.C.R. Las pruebas

de mayor rendimiento son la RM y los Potenciales evocados visuales.
165
Pruebas recomendadas:
El proceso debe venir diagnosticado y estudiado.
El tratamiento del brote agudo con corticoides a altas dosis puede provocar
efectos secundarios autolimitados ( HTA, Insomnio, Irritabilidad psicosis,
gastroerosin)
El tratamiento con interfern provoca un sndrome pseudogripal con tolerancia

progresiva entre 3 y 6 meses aunque un pequeo porcentaje de pacientes
demuestran intolerancia al interfern siendo en estos casos criterio de retirada.
Otros frmacos como Azatioprina, Mitoxatrona y otros inmunosupresores

pueden limitar actividades de elevado riesgo infectocontagioso.
Natalizumab: necesidad de tratamiento iv mensual y riesgo de infeccin por

virus JC.
Varios tratamiento sintomticos producen sedacin ( Baclofeno, antidepresivos,

Carbamacepina) a tener en cuenta segn los requisitos del puesto de trabajo
La Esclerosis Mltiple suele afectar a personas jvenes en edad laboral, la

recomendacin de las sociedades cientficas es mantener, en la medida de lo
posible actividad laboral con las adaptaciones necesarias (en tiempo y
condiciones) , con especial nfasis en factores como evitar esfuerzos fsicos
intensos , temperaturas ambientales elevadas y transgresiones horarias.
La presencia de Fatiga y/o Depresin deberan ser valoradas en coordinacin

con el especialista de neurologa ( la referencia de estos sntomas en el
historial clnico previo del paciente orientan sobre su grado y frecuencia).
IV. EPILEPSIA :
CDIGO
DENOMINACIN
( CIE MC)
EPILEPSIA Y CRISIS RECURRENTES 345
Concepto:
Trastorno paroxstico y recurrente de la actividad cerebral que en ocasiones

compromete el nivel de conciencia. El tratamiento especfico consigue controlar
las crisis en el 70% de los pacientes epilpticos; una minora de pacientes se
muestran resistentes al tratamiento; muchos de ellos no se llegan a
166
reincorporar al mercado laboral. La epilepsia frmacoresistente puede
beneficiarse del tratamiento quirrgico.
Es necesario realizar el diagnstico diferencial con otras patologas como

sncopes, enfermedad cerebrovascular, migraa, amnesia global transitoria y
trastorno psicgeno (pseudocrisis) .
La tipologa de las crisis es muy variable y es fundamental conocerla para

realizar la valoracin clnicolaboral; an as las actividades de riesgo estaran
contraindicadas en los pacientes con epilepsia. Determinadas profesiones
tienen especial regulacin de las exigencias psicofsicas (pilotos, conductores
de ferrocarril, policas, fuerzas armadas, buceadores). Destacamos la
regulacin para conductores que se recoge en el RD 818/2009 de 8 de mayo, y
su modificacin por Orden PRE/2356/2010, de 3 de septiembre. La limitacin
funcional correspondera a grados 1-2 salvo casos especialmente graves que
supondran grados mayores.
Generalmente exploracin neurolgica ser normal salvo que exista un

proceso estructural subyacente ( tumor, infarto cerebral)
Una informacin clnica conveniente debe de aportar: analtica general, EEG, y

neuroimagen. Otras estudios que pueden ser de utilidad son : el video- EEG, la
polisomnografa y los niveles de algunos frmacos antiepilpticos ( fenitoina,
valproato, lamotrigina, carbamacepina y fenobarbital)
EEG: Esta prueba aporta informacin til, especialmente para conocer si existe
expresin elctrica en periodos intercrticos. Su ausencia no descarta la
existencia de epilepsia ( slo un 50% de pacientes epilpticos demuestran
alteraciones irritativas en el EEG intercrtico, el restante 50% demuestra EEG
intercrtico normal; por otra parte un 3% de poblacin sin epilepsia demuestran
anomalas irritativas en el EEG intercrtico).
La mayora de los antiepilpticos producen sedacin. Otros sntomas

frecuentes son: diplopia, ataxia, disartria, cefalea e irritabilidad. Existe una
adaptacin progresiva a estos efectos secundarios aunque si los mismos
fuesen intolerables sera necesaria la sustitucin del frmaco antiepilptico.
Pseudocrisis: Tambin denominadas crisis psicgenas son trastornos

paroxsticos sin clara base orgnica. Algunos datos clnicos orientan
sobre la presencia de pseudocrisis: Convulsiones generalizadas sin
prdida de conocimiento, mantener conversacin durante las crisis
generalizadas, resistencia a la apertura palpebral, reflejo de amenaza
167
presente durante la crisis, patrn errtico del movimiento. Estas
pseudocrisis se presentan en hasta un 20-30 % de pacientes epilpticos
que no responden al tratamiento y suelen asociarse a estados disciativos,
psicosis, neurosis de conversin y de renta. Muchos pacientes epilpticos
asocian pseudocrisis. El video EEG resulta muy til para diferenciar estos
casos.
Crisis nica: Los pacientes sin patologa estructural que han sufrido crisis
nica tiene una probabilidad de recurrencia entorno al 50%. En muchos
casos no se indica tratamiento pero si observacin. Los pacientes
conductores que han sufrido una crisis nica deben permanecer en
situacin de IT durante 6 meses para conduccin no profesional y un ao
si son conductores profesionales.
Turnicidad: No se recomienda que un paciente epilptico realice cambio
de turno horario que pueda alterar la pauta de sueo.
V. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR :
CDIGO
DENOMINACIN
( CIE MC)
OCLUSIN Y ESTENOSIS ART. PRECER. NEOM CON 433.91

INFARTO CEREBRAL
OCLUSIN DE ARTERIAS CEREBRALES 434
TROMBOSIS CEREBRAL 434.0
TROMBOSIS CEREBRAL SIN MENCIN DE INFARTO 434.00
CEREBRAL
TROMBOSIS CEREBRAL CON INFARTO CEREBRAL 434.01
EMBOLISMO CEREBRAL 434.1
Es una enfermedad que puede condicionar un grado importante de

discapacidad. Se puede dividir en dos grandes grupos: Ictus isqumicos
(80%) e ictus hemorrgicos ( 20%). La valoracin en todos estos casos
debe realizarse tras estabilizar las secuelas clnicas y realizada la
rehabilitacin oportuna; habitualmente tras un mnimo de 6 meses.
INFARTO CEREBRAL:
Concepto:
Tiene su origen en una estenosis arterial o embolizacin desde otros territorios.

Puede cursar con sintomatologa transitoria (AIT accidente isqumico
transitorio) o sntomas y signos permanentes ( Infarto establecido) variables en
funcin del rea y extensin del infarto cerebral. Un 50% de los infartos
cerebrales dejarn secuelas muy incapacitantes con grados funcionales 3-4.
168
ESCALA DE RANKIN
Resulta til para establecer una gradacin funcional de la

discapacidad del paciente y es ampliamente utilizada en el mbito
neurolgico. Valores superiores a 2 en esta escala suponen una
discapacidad importante y mal pronstico funcional.
0. Sin sntomas.
1. Sin incapacidad Capaz de realizar sus actividades y obligaciones habituales.
importante
2. Incapacidad leve Incapaz de realizar algunas de sus actividades previas, pero capaz de
velar por sus intereses y asuntos sin ayuda.
3. Incapacidad moderada Sntomas que restringen significativamente su estilo de vida o impiden
su subsistencia totalmente autnoma (p. ej. necesitando alguna
ayuda).
4. Incapacidad Sntomas que impiden claramente su subsistencia independiente
moderadamente severa aunque sin necesidad de atencin continua (p. ej. incapaz para
atender sus necesidades personales sin asistencia).
5. Incapacidad severa Totalmente dependiente, necesitando asistencia constante da y
noche.
6. Muerte
La afectacin clnica es muy variable en funcin del territorio afectado, suelen

implicarse varias funciones neurolgicas. La afectacin del lenguaje es muy
Las pruebas mas importantes: neuroimagen, analtica general, Rx de torax,

EKG ecocardio, doppler TSA ( Troncos Suprarticos).
Informe de Rehabilitacin
La anticoagulacin est indicada en patologa cardiolgico embolgena (

Fibrilacin Auricular) y algunos trastornos de la coagulacin . Puede limitar
para actividades laborales con especial riesgo de grandes traumatismos.
AIT: Accidente isqumico transitorio: Los pacientes que han sufrido un

AIT tienen un mayor riesgo de presentar ictus establecido ( entre un 20 y
30% desarrollan infarto cerebral en los 90 das siguientes y este riesgo es
mas elevado en los primeros das) . Procede por tanto un estudio clnico
para determinar el origen del AIT e instaurar el tratamiento especfico.
Durante este periodo podra existir limitacin temporal para desarrollo de la
actividad laboral.
169
Infartos lacunares: Son infartos de pequeo tamao ( 1.5 cm),
generalmente secundarios a encefalopata hipertensiva. Clnicamente
pueden expresarse como: hemiparesia motora pura, hemisindrome sensitivo
puro, sndrome sensitivo-motor, hemiparesia ataxia , disartria mano torpe y
movimento anormal de inicio octal. La limitacin laboral de estos pacientes
est determinada por la intensidad de los signos y sntomas; generalmente
existe una recuperacin parcial persistiendo dficits ligeros que pueden
limitar actividades de requerimientos elevados de fuerza, coordinacin, o
destreza manual.. Estado lacunar o sndrome pseudobulbar se produce por
mltiples infartos lacunares que resultan en un deterioro cognitivo con
alteracin de la marcha alteracin de la deglucin y risa y llanto
incontenidos.
Infartos estratgicos: Algunos infartos en localizacin especfica, aun
cuando su tamao sea reducido, provocan deterioro cognitivo de curso
agudo subagudo. Las localizaciones mas habituales son pequeos infartos
talmicos y en lbulo temporal izquierdo.
Patologa venosa intracerebral: Se suele manifestar como Sndrome de
Hipertensin intracraneal y puede asociar crisis epilpticas. El pronstico
suele ser favorable tras diagnstico y tratamiento precoz. La mortalidad
oscila entre un 5-30% de los casos y 20% presentan secuelas permanentes
dficit neurolgico focal o epilepsia. Requiere anticoagulacin transitoria o
permanente (si existe enfermedad de hipercoagulabilidad de base).
HEMORRAGIA CEREBRAL:
CDIGO
DENOMINACIN
( CIE MC)
HEMORRAGIA INTRACRANEAL NO ESPECIFICADA 432.9
Podemos dividir en dos grandes grupos: Hemorragia subaracnoidea y

hemorragia intraparenquimatosa
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (HSA)
CDIGO
DENOMINACIN
( CIE MC)
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA 430
Concepto:
La HSA representa entre el 5-10% de todos los ictus. Su causa mas frecuente es
la ruptura aneurismatica. La mortalidad es alta y se sita entorno al 25% a los 3
meses. El pronstico funcional es peor cuando asocia alteracin del nivel de
consciencia.
170
La escala de Hunt y Hess es til a este propsito.
Grados Criterios
0 Aneurisma no roto
I Asintomtico, o leve cefalea y leve rigidez de nuca
II Cefalea o rigidez de nuca moderada o severa o Paresia de par craneal
III Somnoliento o confuso o con focalidad neurolgica leve.
IV Estuporoso o dficit neurolgico moderado o severo
Coma profundo.Moribundo, con insuficiencia de los centros vitales
V
y rigidez extensora
Las tres complicaciones ms importantes de la HSA son el vasoespasmo con

posibilidad de isquemia sobreaadida, el resangrado con un riesgo mayor
durante el primer mes que se asocia a una mortalidad del 60%, y la hidrocefalia.
Las limitaciones se deben de valorar tras estabilizacin del cuadro clnico y la

rehabilitacin correspondiente (entre 6 y 12 meses). Habitualmente las
hemorragias de pequeo tamao demuestran evolucin favorable con escasa
limitacin funcional (grados 0-1) este es el caso de las HSA perimesenceflicas
idiopticas. Por el contrario sangrados extensos con afectacin del nivel de
conciencia pueden dejar secuelas importantes (grados 3-4)
El cuadro clnico inicial se manifiesta como una cefalea brusca intensa con
meningismo, posibilidad de dficit neurolgico focal (pares craneales III y VI) y
alteracin del nivel de consciencia. A largo plazo pueden dficit focal,
alteraciones cognitivas y crisis epilpticas.
El TAC como prueba de neuroimagen inical, puncin lumbar, y estudio vascular

cerebral ( arteriografa , angioRM) .
Puede ser preciso solicitar estudio neuropsicolgico para valorar trastorno

cognitivo:
La ciruga es el tratamiento habitual de la HSA tras ruptura aneurismtica, aparte

del tratamiento sintomtico correspondiente. Hay dos tcnicas de mayo uso: el
tratamiento endovascular con implante de coils y el clipaje neuroquirrgico del
aneurisma. La morbimortalidad suele ser superior en pacientes tratados
neuroquirurgicamente.
171
HSA perimesenceflicas idiopticas: son sangrados de pequeo tamao

localizadas la cisterna perimesenceflica y sin lesin estructural demostrable
que la justifique. El pronstico funcional es favorable con reabsorcin
completa y sin secuelas significativas.
Deterioro cognitivo asociado a HSA: Aun en pequeos sangrados existe la
posibilidad de deterioro cognitivo a largo plazo un pequeo porcentaje de
casos. En el diagnstico diferencial de estos casos se debe contemplar la
posibilidad del desarrollo de una hidrocefalia
Contingencia: En muchas ocasiones la HSA se produce de forma
espontnea, aunque esfuerzos fsico importantes se ha relacionado con la
ruptura en otros casos. Si la HSA se produce durante el trabajo tras un
esfuerzo fsico puede contemplarse la posibilidad de contingencia laboral.
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA:
CDIGO
DENOMINACIN
( CIE MC)
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL 431
Representa el 10-15% de todos los ictus. Podemos dividirlas en primarias su

causa ms frecuente es la HTA y secundarias (Malformaciones vasculares,
tumores cerebrales, arteritis) Presenta un pronstico relacionado con la
intensidad del sangrado y el deterioro del nivel de consciencia. La mortalidad
asciende al 35-50% en el primer mes de evolucin, tan solo un 12% de los
pacientes estarn sin secuelas o con dficits mnimos transcurridos este tiempo
(grados 1-2 aunque la mayora sern 3-4). Algunos pacientes pueden desarrollar
hidrocefalia, y/o epilepsia. Los datos clnicos a destacar: Dficits neurolgicos
focales, crisis comiciales, cefalea y alteracin del nivel de consciencia. El
estudio vascular cerebral y la neuroimagen son pruebas bsicas, las pruebas
recomendables seran el informe de rehabilitacin.
VI. CEFALEAS:
CDIGO
DENOMINACIN
( CIE MC)
CEFALEAS EN BROTES Y OTRAS CEFALALGIAS

339.0
AUTNOMAS DEL TRIGMINO
CEFALEA TIPO TENSIN 339.1
CEFALEA POSTRAUMTICA 339.2
CEFALEA INDUCIDA POR FRMACOS, NO
339.3
CLASIFICADA BAJO OTROS CONCEPTOS.
CEFALEA DIARIA NUEVA PERSISTENTE 339.42
MIGRAAS 346
172
MIGRAAS CON AURA 346.0
MIGRAAS SIN AURA 346.1
MIGRAA NO ESPECIFICADA, CON MIGRAA
RESISTENTE AL TRATAMIENTO, AS INDICADA, CON 346.93
ESTATUS MIGRAOSO
Concepto:
La cefalea es uno de los sntomas mas frecuentes y causa importante de

incapacidad laboral durante periodos limitados de tiempo ( causa frecuente de
IT). El 90% de las cefaleas son primarias y tan slo 10% secundarias a otras
patologas (lesiones ocupantes de espacio intracraneal, arteritis, infecciones).
La cefalea tensional es la mas frecuente seguida de la migraas de las cuales un
75% no presenta aura y un 25% se preceden de dficits neurologicos transitorios
( aura) y estas tienen un mayor riesgo de infarto migraoso Habitualmente se
dispone de tratamiento eficaz para el control del dolor por lo que no debera ser
causa de incapacidad laboral salvo casa puntuales. ( grado 0-1) .
Las cefaleas ms rebeldes al tratamiento son: cefalea crnica diaria, cefalea en

racimos (principalmente la forma crnica).
Datos clnicos a destacar: sin hallazgos relevantes habitualmente
Pruebas complementarias: analtica y neuroimagen en algunos supuestos
Pruebas recomendadas: Calendario de crisis dolorosas.
Algunos tratamientos como antidepresivos y anticonvulsivantes utilizados como

tratamiento profilctico provocan sedacin. Generalmente estos efectos se
toleran con el tiempo
Intensidad del dolor: una medida indirecta de la intensidad del dolor puede
ser la verificacin de la actividad posible realizada durante el dolor. As
consideramos dolor de intensidad leve cuando no interfiere con la vida
cotidiana del individuo; intensidad moderada cuando limita para algunas y
intensidad grave cuando el individuo necesita aislarse o no puede realizar
ninguna actividad. La cefalea en racimo ( cefalea de Horton) y la neuralgia
del trigmino normalmente presentan una intensidad moderada severa del
dolor.
Complicaciones de la migraa: las tres ms importantes son el status o
estado migraoso, el aura prolongada, el infarto migraoso y la cronificacin.
Tener presente que estas situaciones pueden generar periodos mas
prolongados de IT. El estado migraoso consiste en una crisis migraosa de
mas de 72 hs. Aura prolongada se considera un dficit previo a la cefalea
mayor de 60 minutos y con mayor riesgo de desencadenar infarto. El infarto
173
migraoso consiste en una focalidad neurolgica persistente en un cuadro de
migraa con aura y asociada a imagen de infarto en TAC o RM .
Medidas higinicas: Se aconseja factores desencadenantes. Es
recomendable una adecuada higiene del sueo.
VII. TUMORES:
CDIGO
DENOMINACIN
( CIE MC)
NEOPLASIA MALIGNA DE CEREBELO NEOM 191.6

NEOPLASIA MALIGNA DE CEREBRO SIN
191.9
ESPECIFICAR
NEOPLASIA MALIGNA OTRAS PARTES O SIN ESPEC.
192
SISTEMA NERVIOSO
Concepto:
Los tumores del SNC tienen un pronstico variable en funcin de: grado de
malignidad y localizacin. Los tumores ms frecuentes en adultos son: El
glioblastoma multiforme, meningioma, adenoma hipofisario y neurinoma del
acstico. Las metstasis de otros tumores son las lesiones no primarias ms
frecuentes.
El glioblastoma multiforme tiene un mal pronstico vital y funcional con una

mortalidad elevada en breve plazo, por lo que la limitacin es importante (grados
3-4). Los tumores benignos producen una limitacin variable en funcin de la
localizacin y posibilidad de exresis completa. La extirpacin completa del
tumor aconseja observacin en profesiones de riesgo por la posibilidad de crisis
epilpticas secundarias podra justificar unos grados funcionales 1-2 para
determinadas profesiones especialmente reguladas ; Las que afectan al tronco
cerebral son los que tienen peor pronstico (grados 3-4)
El adenoma hipofisario se controla con tratamiento mdico o quirrgico en la

mayora de los casos. Los adenomas hipofisarios tienen un peor pronstico
cuando existe extensin supraselar con la dificultad de acceso quirrgico y la
afectacin visual. Igualmente los neurinomas del acstico diagnosticados
tardamente presentan un peor pronstico funcional por la dificultad quirrgica.
Datos clnicos a destacar: dficit neurolgicos focales; valorar posibilidad de

crisis epilptica e hipertensin intracraneal.
Pruebas complementarias y recomendadas: Neuroimagen e informe

histolgico.
174
La temozolomida (temodal) puede provocar leucopenia e intolerancia

gastrointestinal
La radioterapia holocraneal puede producir un deterioro cognitivo progresivos

aos despus de la irradiacin.
VIII. LESIONES MEDULARES:
CDIGO
DENOMINACIN
( CIE MC)
EFECTO TARDIO DE LESIN DE MDULA ESPINA 907.2

LESIN DE MDULA ESPINAL, SIN LESIN
952
VERTEBRAL
LESIN MDULA CERVICAL-NIVEL C5-C7, LESIN
952.06
ESPINAL COMPLETA
LESIN MEDULA CERVICAL-NIVEL C5-C7, SNDROME
952.07
CORDON ANTERIOR
LESIN MDULA CERVICAL-NIVEL C5-C7 SNDROME
952.08
CORDON CENTRAL
LESIN MDULA CERVIC-NI C5-C7. LES. ESPINAL
952.09
ESPECIFICADA
LESIN MDULA DORSAL-NIVEL D1-D6 SNDROME
952.12
CORDON ANTERIOR
LESIN MDULA DORSAL-NIVEL D1-D6, SNDROME
952.13
CORDN CENTRAL
LESIN MDULA DORSAL-NIV D1-D6/OTRA LES.
952.14
ESPINAL ESPECIFICADA
Concepto:
Son mltiples las causas de lesin medular; en edad laboral la causa mas
frecuente es la lesin traumtica accidental ( laboral y trafico). En jvenes, la
mielitis aguda es frecuente como primer brote o recurrencia de enfermedad
desmielinizante. Desde el punto de vista de vista de valoracin interesa
diferenciar lesiones completas e incompletas, para tal fin la escala ASIA aporta
informacin de utilidad.
ESCALA DE A.S.I.A. (American Spinal Injury Association)

Consta de cinco grados nominados de la A a la E de gravedad decreciente:
A= LESIN COMPLETA: alteracin motora y sensitiva por debajo de la lesin,
incluyendo segmentos sacros S4 y S5
B= INCOMPLETA: alteracin motora; preservacin de sensibilidad por debajo de la
lesin, que llega hasta segmentos sacros S4 y S5
C= INCOMPLETA: preservacin de funcin motora infralesional. La mayora de los
msculos clave tiene un valor menor de 3 en la escala motora de Daniels
D= INCOMPLETA: como C, pero con valor mayor de 3
E= NORMAL
175
La ausencia de recuperacin funcional en las primeras semanas orienta a un
mal pronstico futuro, con todo son pacientes sometidos a largos periodos de
rehabilitacin.
La valoracin debe realizarse despus de la fase aguda y tras estabilizacin
(aproximadamente 6 meses). Los grados A, B y C de la escala ASIA
determinan una Gran Invalidez. El Grado D conservara capacidad para
actividades sedentarias.
Es imprescindible una exploracin neurolgica que recoja las

deficiencias sensitivas (con nivel lesional), motoras con graduacin de la
fuerza y reflejos miotticos.
Escala de Daniels modificada por A.S.I.A. para la graduacin de la fuerza muscular

0: No hay contraccin
1: Hay contraccin visible o palpable, no hay movimiento
2: Movimiento si se elimina la accin de la gravedad
3: Mueve todo el arco de movimiento contra la gravedad
4: Movimiento contra cierta resistencia
5: Normal, movimiento contra resistencia mxima
NT: No testable
Se expresa en trminos de 0 sobre 5 (0/5), uno sobre 5 (1/5), etc.
Msculos clave a explorar en lesin medular

C5: Bceps braquial (flexin del codo)
C6: Msculos radiales (extensin de la mueca)
C7: Trceps braquial (extensin del codo)
C8: Flexor profundo de los dedos (flexin de F3 del dedo medio de la mano)
D1: Abductor del meique
L2: Psoas (flexin de la cadera)
L3: Cuadriceps (extensin de la rodilla)
L4: Tibial anterior (flexin dorsal del pie)
L5: Extensor del hallux (extensin 1er dedo pie)
S1: Trceps sural (flexin plantar del pie)
Reflejos osteotendinosos y superficiales.

Nivel metamrico Reflejo
C5 Reflejo bicipital
C6 Reflejo estilorradial
C7 Reflejo tricipital
T10-T12 Reflejos abdominales
L1-L2 Reflejo cremastrico
L3-L4 Reflejo patelar
S1 Reflejo aquleo
S2-S4 Reflejo bulbocavernoso o clitoridoanal
176
El diagnostico es clnico y de neuroimagen . Puede acompaarse de

potenciales evocados somatosensoriales de MMSS e MMII
Informe de RHB medular
En su fase aguda suelen tratarse con altas dosis de corcoesteroides y en fases

tardias son los aniespsticos como el baclofeno ( Lioresal) y en algunos casos
tratamientos para el dolerlos habituales en estos pacientes. Algunos pacientes
precisan soporte respiratorio.
Las lesiones medulares podemos dividirlas en transversas y no transversas y a

su vez existen sndromes medulares de segmentos bajos ( lumbosacros y cola
de caballo) con una semiologia especifica.
En lesiones agudas existe una fase de shock medular con parlisis arreflexia
hipotona y nivel de anestesia que evolucionar a hiperreflexia y gran
espasticidad con nivel de afectacin sensitivo motor infralesional.
Como lesin medular relevante y en muchos no traumtica la Siringomielia

provocara un sndrome centromedular. Habr que tener en cuenta en estos
casos las lesiones a nivel de la charnela occipital que se suelen asociar (
Malformacin de Arnold- Chiari)
Esquema Sndromes medulares
Sndrome medular transverso

Seccin total de la mdula. Habr afectacin (total o parcial) de todas las funciones
por debajo de la lesin.
Sndrome de hemiseccin medular (Brown-Sequard)

Lesin de la mitad transversal de la mdula. En el lado de la lesin: parlisis,
anestesia profunda (artrocintica, vibratoria, dolor profundo) por lesin del haz
piramidal y cordn posterior. Arreflexia. En el lado contrario: alteracin de la
sensibilidad termoalgsica (lesin de la va espinotalmica). Anestesia en
cinturn a nivel de la lesin
Sndrome de la arteria espinal anterior

Se respeta la parte posterior de la mdula, por lo tanto no se afectarn las
sensibilidades profundas. Habr parlisis y anestesia termoalgsica
177
Sndrome de lesin centromedular
Hay alteraciones sensitivas de la sensibilidad termoalgsica inicialmente en MMSS
( dolor) y en estadios finales alteracin motora con atrofia muscular y esfinterianas. La
tetraparesia es de predominio en miembros superiores.
Lesin del cono (s1-s5)

Parlisis y anestesia de S1 a S5 (en silla de montar). Est preservado el reflejo
rotuliano
Vejiga neurgena
Sndrome de la cola de caballo

Es importante recordar que la mdula termina a nivel L1, por lo que el resto del canal
medular lo ocupa la llamada cola de caballo. Este tipo de lesin no es propiamente
una lesin de la mdula espinal, sino de las raices L2 a S5 que conforman la cola de
caballo.
Parlisis y anestesia en miembros inferiores.
Afectacin de reflejos patelares y aquleos
Vejiga neurgena perifrica.
IX. TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
CDIGO
DENOMINACIN
( CIE MC)
CONTUSIN (INCLUYE CONMOCIN CEREBRAL) 850

CONTUSIN SIN PRDIDA DE CONOCIMIENTO 850.0
CONTUSIN CON PRDIDA DE CONOCIMIENTO
850.1
BREVE (< 1 HORA)
CONTUSIN CON COMA MODERADO (1-24 HORAS) 850.2
CONMOCIN CON CONTUSIN NO ESPECIFICADA 850.9
LACERACIN Y CONTUSIN CEREBRALES 851
CONTUSIN CORTEX CEREBRAL, SIN HERIDA
851.0
INTRACRANEAL ABIERTA
EFECTO TARDIO DE CONTUSIN 906.3
Concepto:
Es la primera causa de discapacidad en adulto joven. Son los accidentes de

trfico y laborales su causa mas frecuente.
El nivel de consciencia inicial es el factor pronstico ms importante. A tal

efecto la escala de coma de Glasgow es la universalmente utilizada y nos
permite dividir en tres categoras los TCE:
TCE leve: puntuacin de 14-15; TCE moderado puntuacin de 9 a 13; TCE

severo puntuacin de 3 a 8
178
ESCALA DE GLASGOW
RESPUESTA PUNTUACIN
Apertura de ojos (O)
Espontnea 4
A la palabra 3
Al dolor 2
No apertura 1
Mejor respuesta motora (M)
Obedece 6
Localiza el dolor 5
Retirada al dolor 4
Flexin anormal 3
Extensin 2
No respuesta 1
Respuesta verbal (V)
Orientada 5
Confusa 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles 2
No respuesta 1
La valoracin se debe realizar transcurridos 6 meses a un ao de tratamiento

RHB en los casos graves y teniendo en cuenta la posibilidad de secuelas en la
esfera cognitivo (memoria, razonamiento abstracto funciones ejecutivas,
iniciativa, concentracin) y conductuales generalmente referidas por los
familiares. Estos datos junto con la lesiones en las pruebas de neuroimagen
nos permiten realizar la capacidad funcional del paciente. Muchos TCE severos
generaran un grado de limitacin funcional 3-4 en nuestra escala.
El paciente debe venir estudiado a nivel neurologico, de neuroimagen y en

muchas ocasiones a nivel psiquitrico.
Puede ser necesario solicitar el estudio neuropsicolgico
Los tratamientos psicotrpicos es muy frecuente en pacientes con alteracin

conductual
- Epilepsia postraumtica: La presencia de crisis inmediatas o en la primera

semana no suele relacionarse con una mayor frecuencia de epilepsia
179
posterior, pero no as cuando sobrevienen crisis es fases mas tardas. La
presencia de reas contusitas, malacias fracturas abiertas craneales si se
han relacionado con una mayor probabilidad de desarrollar epilepsia
postraumtica. El EEG es una prueba que complementa el estudio.
- Hemorragia cerebral e Hidrocefalia : La hemorragia subaracnoidea y la
parenquimatosa pueden alterar la dinmica del LCR, con aumento de
presin y S de hipertensin intracraneal que puede ser inicial y transitorio o
establecerse necesitando una derivacin ventriculoperitoneal de LCR para
su control. La derivacin desaconsejara actividades de esfuerzo intenso con
uso de prensa abdominal.
X. PATOLOGA NEUROMUSCULAR
CDIGO
DENOMINACIN
( CIE MC)
NEUROPATA PERIFRICA HEREDITARIA E

356
IDIOPATICA
NEUROPATA PERIFRICA HEREDITARIA 356.0
NEUROPATA SENSORIAL HEREDITARIA 356.2
OTRA NEUROPATA PERIFRICA IDIOPTICA
356.8
ESPECIFICADA
NEUROPATA PERIFRICA HEREDITARIA E
356.9
IDIOPTICA SIN ESPECIFICAR
NEUROPATA INFLAMATORIA Y TXICA 357
SNDROME DEL TNEL CARPIANO 354.0
SNDROME DEL TNEL TARSIANO 355.5
LIBERACIN DE TNEL CARPIANO P04.43
LIBERACN DEL TNEL TARSAL P04.44
LESIN DE RAZ DORSAL 953.1
LESIN DE RAZ LUMBAR 953.2
LESIN DE RAZ SACRA 953.3
Concepto:
Patologas que se manifiestan habitualmente por prdida de fuerza y/o

alteracin sensitiva con afectacin de N perifrico, plexos, races nerviosas,
msculo o placa motora. Pueden producir debilidad segn territorios de
inervacin, debilidad apendicular, monoparesias, paraparesias tetraparesias
Causas mltiples, en el mbito laboral frecuentemente asociados al proceso
traumtico-contusivo o compresivo. Muy frecuentemente general secuelas con
gradacin de incapacidad entre 1 y 2. Los procesos generalizados
(polineuropatias, miopatias) en su mayor severidad pueden generar
incapacidad grado 3 y 4.
NEUROAPRAXIA AXONOTMESIS NEUROTMESIS

Lesin del axn con
Bloqueo
conservacin de la vaina de Seccin completa del nervio
transitorio
mielina.
Degeneracin Walleriana.
Recuperacin
Vuelve a crecer el N 1mm/da Nula recuperacin sin ciruga
rpida
Lenta recuperacin.
180
Hay que valorar la alteracin motora, sensitiva su distribucin ( proximal distal)

y su curso temporal ( agudo. crnico as como los antecedentes familiares . La
afectacin neuroptica suele tener una distribucin con afectacin de
predominio distal, la muscular la debilidad suele tener predominio proximal.
Sndrome del Tnel del carpo: Compresin del N mediano a nivel del carpo.
Constituye la mononeuropatia por compresin ms frecuente. Puede
relacionarse con la realizacin de movimientos repetitivos y vibraciones.
Valorar la mano dominante. La clnica se manifiesta como disestesias,
hipoestesia y dolor de predominio nocturno en la cara palmar de los tres
primeros dedos as como en la eminencia tenar. Atrofia en musculatura tenar y
debilidad en la realizacin de la pinza 1-2. Signos de Tinnel y Phalen
positivos.
181
Radiculopatia L5: Afectacin de la marcha de talones. Hipoestesia cara dorsal
1 dedo
Radiculopatia S1: Afectacin de la marcha de puntillas . Hipoestesia planta y

5 dedo. Abolicin reflejo aquleo
Pruebas complementarias y recomendadas :
ENG, EMG :
Parmetros a tener en cuenta:
Velocidades de conduccin motora (normal o disminuida)

Velocidades de conduccin sensitive (normal o disminuida)
Amplitud y morfoga de la respuesta evocada (potencial de accin, existe
polifasia?
cuntos nervios y de cuntas extremidades se han explorado?
Electromiografa de aguja (actividad denervatoria)
cuntos msculos se han explorado?
proximales o distales?
hay signos de actividad elctrica en reposo (fibrilaciones, ondas positivas)?
la actividad voluntaria es denervativa, aguda, crnica, reinervativa?
Patrones:
Polineuropatias:
Desmielinizantes: disminucin velocidad de conduccin

Axonales: velocidades de conduccin normales, disminucin de amplitud del
potencial evocado. Patrn denervativo muscular.
Mixtas
Patologa muscular:
Miopatia: potenciales disminuidos de amplitud, polifasa.

Miastenia Placa motora: agotamiento potencial tras estimulacin repetitiva;
Jitter patologico
El estudio neurofisiolgico tarda en reflejar la realidad clinica ( tanto la

mejora como la lesin) entre 2- 3 semanas
ELA: Esclerosis Lateral Amiotrfica: de etiologia desconocida se caracteriza

por la muerte celular de las motoneuronas tanto inferiores ( asta anterior
medular) como corticales, manifestndose como debilidad progresiva, atrofia
muscular fasciculaciones e hiperreflexia con RCP extensor ( signo de Babinski).
De inicio insidioso y evolucin implacable con una media de supervivencia de 2
a 3 aos. Por su pronstico ominoso suele constituir un grado de incapacidad
de 3 o 4.
182
Miastenia Gravis: Enfermedad autoinmune de la placa motora (
autoanticuerpos contra los receptores de acetilcolina). Se manifiesta como
debilidad muscular tras esfuerzo repetitivo de la musculatura estriada
que mejora con el reposo.
Clasificacin de Osserman:
Grupo I: Miastenia Ocular. Es una forma localizada de la enfermedad, que se

caracteriza fundamentalmente por ptosis y diplopa (1520 % de los pacientes
miastnicos).
Grupo IIA: Miastenia Generalizada Leve. De comienzo lento, a menudo ocular, que se
extiende gradualmente a musculatura bulbar y esqueltica, respetando los msculos
respiratorios (30% de los pacientes).
Grupo IIB: Miastenia Generalizada Moderada. Con mayor afectacin de la musculatura
esqueltica y bulbar que la anterior, respetando los msculos respiratorios (25% de los
pacientes).
Grupo III: Miastenia Aguda Fulminante. Comienzo rpido y con afectacin precoz e
intensa de la musculatura bulbar, esqueltica y respiratoria (15% de los pacientes).
Grupo IV: Miastenia Grave Tarda: Es crnica, con progresin gradual o brusca de los
grupos I y II, con un intervalo de al menos dos aos del comienzo de los sntomas
(10% de los pacientes).
Aunque el pronstico es muy variable, existen mejoras notables obtenidas con

los tratamientos inmunosupresores, timectomia y frmacos colinrgicos. En
general, el nivel ms grave de debilidad y la tasa mayor de mortalidad se
registran durante los dos primeros aos desde las primeras manifestaciones de
la enfermedad.
183
APOYO BIBLIOGRFICO:
MANUALES:
- Manual de diagnstico y teraputica en neurologa 2 Ed. de J.A. Molina; M.R

Luquin; F. J. Jimnez Jimnez. Ed: Viguera 2007.
- Tratado de neurologa clnica de Julio Pascual Gomez. Ed Ars mdica 2008
- Samuels Manual of Neurologic Therapeutics de Martin A. Samuel Ed
Limpicott Williams and Wilkins. 2010.
- Manual de electromiografa clnica E. Gutierrez Rivas , M.D. Jimnez, J Pardo,
M Romero. Ed Ergon 2008.
LIBROS DE EXPLORACIN NEUROLGICA:
- Tcnica del examen neurolgico. Texto programado, De Myers. Ed

Panamericana 1976
- Exploracin clnica en neurologa. Clinica Mayo. Ed Jims 2000
TRATADOS DE NEUROLOGA:
- Neurologa Zarranz J.J Ed . Elsevier 2007

- Principios de Neurologa Adams y Victor. Ed Mcgraw Hill- Interamericana
. 2007
- Neurologa Merrit. Ed Mcgraw Hill- Interamericana 2002
- Neurologa Clinica 2 vol . Bradley . Ed Elservier Espaa 2010
ENLACES WEB:
- www. sen.es Pgina de la Sociedad Espaola de Neurologa

- www.senec. org Pgina de la Sociedad Espaola de Neurociruga
- www.neurofisiologia.org. Pgina de la Sociedad Espaola de Neurofisiologa
REVISTAS WEB:
- www.revneurol.com. Pagina de la Revista de neurologa ( libre)

- www.revistaneurocirugia.com. Pgina de la Revista de la Sociedad Espaola de
Neurocigugia
- www.sen.es/publicaciones_neurologia.htm Pagina de la Revista de la sociedad
Espaola de Neurologa
184
GRUPO DE TRABAJO
AUTORES
Inmaculada Hernndez Bravo. Mdico de la Unidad Mdica del

Instituto Nacional de la Seguridad Social de la direccin Provincial de
Madrid.
Carlos Vzquez Espierrez. Mdico de la Unidad Mdica del Instituto
Nacional de la Seguridad Social de la direccin Provincial de Madrid.
COLABORADORES
Cristina Fernndez Garca. Jefe de Servicio de Neurologa del

Hospital Sanitas Moraleja. Madrid.
Amalia Hernndez Gonzlez. Mdico adjunto. Tutora de
Residentes. Servicio de Neurologa. Hospital General de Ciudad
Real.
Asuncin de la Morena Vicente. Mdico adjunto. Servicio de
Neurologa del Hospital Infanta Cristina. Parla. Madrid.
185

186
O Oftalmologa
SEGURIDAD SOCIAL
LA INCAPACIDAD EN
PATOLOGAS OFTALMOLGICAS
PATOLOGAS A LAS QUE SE APLICA::
DENOMINACIN CDIGO CIE

Alteraciones de la refraccin:
Miopia 367.1
Hipermetropa 367.0
Astigmatismo 367.2
Ambliopa 368.0
Patologa del polo anterior

Blefaritis 373.0
Conjuntivitis 372.0
Queratitis 370.0
Ojo seco 370.33
Catarata 366.0
Queratocono 371.6
Glaucoma 365.0
Glaucoma de ngulo abierto 365.01
Glaucoma de ngulo cerrado 365.02
Uvetis 364.0
Desgarro retiniano 361.32
Desprendimiento de ritina 361.0
Miopa magna 360.21
Retinopata diabtica 362.0
Degeneracin macular 362.5
Oclusin vascular 362.3
Distrofias retinianas hereditarias 362.7
Diplopia 368.2

(Informaciones que como mnimo el evaluador debe requerir y hacer constar en el
Informe mdico:
189
A. ANAMNESIS
A.1. ANTECEDENTES
A.1.1. Familiares:
Glaucoma.
Distrofias retiniana.
Neuropatias hereditrias.
A.1.2. Personales:
HTA.
Diabetes.
Alergias.
Miopia.
Ambliopa.
Cirugas oculares.
Tratamientos.
A.1.3. Laborales:
Horrio.
Descansos.
Iluminacin.
Gases, vapores irritantes.
Proteccin ocular.
PVD.
Requerimientos especiales.
Esfuerzos.
Traumatismos.
A.1.3. Hbitos txicos:

Alcohol (gr/da)
Tabaco (cig/da)
A.2. CRONOPATOLOGA:
Tiempo de evolucin.
Tratamiento efectuado.
A.3. SINTOMATOLOGA:
Prdida de visin.
Visin borrosa.
Dplopia.
Cefaleas.
Deslumbramiento.
Picor.
Escozor.
Legaa.
Lagrimeo.
Sensacin de sequedad.
Enrojecimiento.
Sensacin de cuerpo extrao.
190
Dolor.
Miodesopsias.
Fotopsias.
Metamorfopsias.
Sensacin de cortina.
Prdida de visin central.
B. COMPROBACIONES DEL MDICOS EVALUADOR
B.1. EXPLORACIN
Agudeza Visual (AV)
Forma parcial de estudiar la funcin macular. La AV que utilizamos es

aquella que se mide tras corregir el error de refraccin. Para medir la AV
normalmente se utilizan los optotipos de Snellen.
En el caso de maculopatas se utiliza la escala ETDRS.
Cover test
Permite descartar la presencia de una tropia (estrabismo) y para

diferenciar una tropia de una foria
Biomicroscopia (Lmpara de hendidura)
1. Mide la transparencias de los medios. Estudia de forma

magnificada: prpados, conjuntiva, epiesclera y esclera, superficie
lagrimal y estudio de la capa lagrimal, cmara anterior, iris,
cristalino y vtreo anterior.
2. Mediante fluorescena tpica se pueden detectar defectos

epiteliales
PIO
Son valores normales los comprendidos entre 9-21 mmHg. Hoy se

considera la PIO un factor de riesgo importante aunque no nico en la
gnesis del glaucoma. Sigue siendo el parmetro ms importante no slo
para el diagnstico sino para el control de la progresin de la enfermedad
y su respuesta al tratamiento.
El grosor corneal puede interferir en la medida de PIO.
Fondo de Ojo
Estudiamos:
Papila o nervio ptico. Se valora su coloracin, la excavacin y la
arteria y vena central de la retina
Mcula: es la estructura con mayor poder de discriminacin de la
retina,. Se estudia su coloracin y su estructura.
Parnquina retiniano y vasos.
Retina perifrica. Intentando descartar la existencia de lesiones
predisponentes al desprendimiento de retina.
191
Optotipos: conjuntos de imgenes que se utilizan para anotar la AV. El
optotipo ms popular es el de Snellen, que utiliza tamaos graduales de
letras. Cuando un mdico determina la agudeza visual de su paciente, lo
que est registrando es la distancia a la que el paciente puede leer las
letras, tomando como punto de referencia la distancia normal establecida.
La anotacin decimal reduce la fraccin de Snellen a un n decimal.
Escala ETDRS: Es uno de los mtodos ms acertados para medir la

agudeza visual en maculopatas, (DMAE, maculopata diabtica) y sus
resultados son ms fiables que los optotipos de Snellen en estas
patologas.
ESCALA MNIMA DE MEDICIN DE LA AGUDEZA VISUAL

Contar dedos o ver bultos a 3 mts 0,06
Contar dedos o ver bultos a 2,25 mts 0,05
Buena percepcin y proyeccin luminosa Ve la luz y sabe de dnde viene.
Percepcin luminosa Ve la luz pero no sabe de dnde viene.
SIGLAS
AV: Agudeza Visual. MOE: motilidad ocular extrnseca DR: desprendimiento de retina.
OD: ojo derecho. MOI: motilidad ocular intrnseca DMAE: degeneracin macular
OI: ojo izquierdo. DPAR: defecto pupilar aferente asociada a la edad
AO: ambos ojos. relativo CSC: Coroidopata serosa
SC: sin correccin. BMC: biomicroscopa central.
CC: con correccin. PIO: presin intraocular EMCS: edema macular
CD: Cuenta dedos. AFG: angiografa fluorescenica clnicamente significativo.
MM: movimiento de manos. CV: campo visual RDNP: retinopata diabtica no
PP: percibe luz. QPS: queratopata punteada proliferativa.
NPL: no percibe luz. superficial RDP: retinopata diabtica
E: estenopeico. DVP: desprendimiento de vtreo porliferativa.
NM: no mejora. posterior
192
B.2. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Prueba Fundamentos Indicaciones

Consiste en inyectar en una vena de Maculopatas
antebrazo un colorante (fluorescena sdica) y DMAE
fotografiar la fluorescencia emitida a su paso Edema macular diabtico
Angiografa por los vasos del ojo a nivel de la retina- Alteraciones vasculares retinianas: embolia y
coroides. trombosis
Permite el estudio de alteraciones en retina y Malformaciones vasculares
coroides
Determina la calidad de visin dentro de los Maculopatas
Rejilla Amsler 10 centrales del CV
Es el espacio que abarca el ojo mirando a un Indispensable para valorar el glaucoma y las
punto fijo. alteraciones neuroftalmolgicas
La perimetra estudia mediante estmulos Importante para valorar deterioro funcional en
luminosos el estado de las fibras nerviosas en las distrofias retinianas.
distintos puntos del CV
Campo Se trata de una tcnica subjetiva que depende
de la colaboracin del paciente. Requiere la
Visual interpretacin e informe por parte del
especialista
CV Se considera CV central el que ocupa los 30
centrales y es el que se utiliza para la mayora
de las tareas. El CV perifrico es el que se
encuentra por fuera de estos 30 y se utiliza
para detectar objetos en movimiento que se
acercan por la periferia
Mtodo no invasivo, de funcionamiento similar DMAE ( Membranas neovasculares MNV)
a un ecgrafo de luz ,que ha permitido un gran Drusas
avance en el diagnstico de la patologa Edema macular
retiniana y del nervio ptico. Utiliza la luz en Membranas epirretinianas
Tomografa Optica de lugar de las ondas acsticas produciendo Agujeros maculares
Coherencia cortes transversales en los que se visualizan Desprendimiento seroso de retina
las diferentes capas retinianas. Tumores retinianos
Glaucoma
OCT Drusas nervio ptico
Edema de papila
Atrofia ptica
Estudio del EPR y segmento externo de Enfermedad de Best e intoxicacin

Electrooculograma fotorreceptores. medicamentosa
EOG (maculopata por cloroquina)
Electrorretinograma Estudio de fororreceptores y clulas bipolares. Distrofias retinianas
Indicado en las distrofias retinianas Prdidas visuales no explicadas
ERG
Estudia va visual hasta corteza .Inespecfico Simuladores
PVE y poco sensible Neuritis pticas
Permite la deteccin de la alteracin en la Hereditario: distrofias retinianas
Tablas de Isihara. Test visin de los colores Adquirido: maculopatas y alteraciones en el
de Fansworth nervio ptico
Pantalla de Hess- Permite el estudiar la diplopia y su evolucin Parlisis nervios oculomotores
Lancaster
Permite el estudio de la capacidad de Simuladores
TNO. Titmus test estereopsis. ( Precisa fusin y buena AV en
cada ojo)
Test de Schirmer Estudio de la secrecin acuosa de la lgrima Deteccin del ojo seco
un mtodo de exploracin de la crnea, Queratocono
fundamentalmente de la forma y curvatura de Ectasias corneales
Topografa corneal sta, buscando la regularidad o irregularidad Ciruga refractiva
de su superficie anterior
Queratocono
Permiten realizar un meticuloso mapa de toda
Ectasias corneales
la superficie corneal (11 mm) y analiza la
Orbscan elevacin y curvatura tanto de la superficie
Ciruga refractiva
anterior como de la posterior de la crnea.
La tcnica basada en Scheimpflug Queratocono

proporciona imgenes ntidas y brillantes que Ectasias corneales
Pentacam incluyen informacin que va desde la Ciruga refractiva
superficie crnea anterior hasta la cpsula
posterior del cristalino
193
193
C. PATOLOGAS OFTALMOLGICAS QUE CON MS FRECUENCIA
CAUSAN IP.
Exploracin
Patologa Prueba diagnstica
Fundamental
Refraccin Topografa
Queratocono Biomicroscopa Orbscan
Pentacam
PIO Morfolgico: OCT
Glaucoma
FO: Excavacin papilar Funcional: CV
AV Morfolgico: OCT
Neuropatas
FO: papila Funcional: CV
Alteraciones AV Funcional: CV
Neuroftalmolgicas FO: papila Neuroimagen: RMN/TAC
AV AFG
Maculopatas
FO: mcula OCT
AV CV
Distrofias retinianas
FO ERG y EOG
Oclusiones vasculares AV AFG
retinianas FO
Desprendimiento de AV
retina FO
D. CRITERIOS DE INCAPACIDAD EN OFTALMOLOGA.
GRADO 0
-AV > igual a 0,8 en cada unos de los ojos

-CV : normal AO ( 90 temporal, 80 inferior, 70 superior y 60 nasal)
- No diplopia.
ORIENTACIONES SOBRE CONCLUSIONES: Paciente que puede realizar cualquier

tipo de actividad laboral incluyendo los trabajos de precisin y aquellos sometidos a
importantes riesgos ( seguridad, bomberos..).
GRADO 1
-AV: 0,5-0,7 binocular.

-CV: > 30 centrales.
-Visin monocular.
Diplopia en posiciones extremas de la mirada.
ORIENTACIONES SOBRE CONCLUSIONES: Paciente que puede realizar la mayora
de los trabajos incluyendo los trabajos en altura.
194
GRADO 2
-AV binocular: 0,3-0,4

-CV: 20-30 centrales
- Hemianopsia heternima
ORIENTACIONES SOBRE CONCLUSIONES: Paciente que puede realizar tareas
sometidas a bajos/moderados requerimientos visuales, por ejemplo, incluira a los
diabticos a los que se les ha realizado una panfotocoagulacin. No podrn realizar
trabajos en alturas.
GRADO 3
A Baja Visin: AV binocular inocular < 0.3

- CV < 20 centrales.
Se trata de pacientes que precisan ayudas visuales (lupas, miras
telescpicas) para realizar actividades visuales habituales.
B Ceguera Legal: AV binocular inocular < igual a 0,1
CV < igual a los 10 centrales.
C Hemianopsia homnima completa
ORIENTACIONES SOBRE CONCLUSIONES: Los pacientes suelen estar limitados

para todo tipo de actividad laboral.
.
GRADO 4
AV percepcin luz/percepcin proyeccin de luz.

CV inferior a los 5 centrales.
ORIENTACIONES SOBRE CONCLUSIONES: Dificultad en la orientacin y en el
desplazamiento.
Se podra valorar la necesidad de tercera persona para las ABVD.
195
BIBLIOGRAFA:
Aplicaciones clnicas de la electrofisiologa ocular. Garca lozano I, Bueno Lozano J,

Rodrguez Ramrez M, Lpez Garca S, Zato Gmez de Liao MA. Studium
Ophthalmologicum. Volumen XXIV .N 1. 2006
Indicaciones actuales del tratamiento con terapia fotodinmica. Bueno Lozano J,
Encinas JL,
Zato MA. Studium Ophthalmologicum. Volumen XXII. N 1. 2004
Glaucoma: diagnstico, progresin y relaciones entre estructura y funcin. Medeiros
F,Bowd C, Weinred R. Glaucoma Topics and Triends. Tercer trimestre 2007. N3
Manual Bsico de Oftalmologa para Atencin Primaria Miguel A. Teus
Manual Clnico de Oftalmologa. Serie de Manuales Clnicos. Robert G. Samll. . Ed:
The Patathenon Publishing Group.
"Oftalmologa General" D. Vaughan, Taylor Albur
Retinopata diabtica. Armad Maresca F, Romero Martn R, Ortega Canales I.
Studium Ophthalmologicum. Volumen XXIV. N 1. 2006
Revisin actualizada de las terapias antiangiognicas. Figueroa M, Noval S, Hidalgo
Torres A. Studium Ophthalmologicum. Volumen XXIV. N 3. 2006.
Tomografa de coherencia ptica en glaucoma. Duch Tuesta S, Buchara Castellano O.
Informacin Thea. 2007
Triamcinolona intravtrea como adyuvante en la fotocoagulacin con lser del edema
diabtico difuso. Martin Rodrigo J, Pili Manzanaro P, Yanguela Rodilla J, Arias Puente
A. Studium Ophthalmologicum. Volumen XXII. N3. 2005
Triple Clasificacin de Madrid del Ojo seco. Murube J, Bentez del Castillo JM,
Chenzhuo L, Berta A, Rolnado M. Archivos de la Sociedad Espaola de Oftalmologa.
NOV 2003 .( pg 587-594)
GRUPO DE TRABAJO PARA PATOLOGAS OFTALMOLGICAS:
Autores
Gema Herreros Portols. Mdico de la Unidad Mdica del Instituto Nacional

de la Seguridad Social de la direccin Provincial de Madrid.
Juan Domene Garca. Mdico de la Unidad Mdica del Instituto Nacional de la
Seguridad Social de la direccin Provincial de Valencia
Pilar Baides Gonzalbo. Mdico de la Unidad Mdica del Instituto Nacional de la
ngel Bitrin Lardis. Mdico de la Unidad Mdica del Instituto Nacional de la
Seguridad Social de la direccin Provincial de Zaragoza.
Colaboradora:
Mariam Castan. Mdico de la Unidad Mdica del Instituto Nacional de la

Seguridad Social de la direccin Provincial de Madrid
a.
196
O Otorrinolaringologa
SEGURIDAD SOCIAL
CRITERIOS ORIENTATIVOS PARA LA VALORACIN MEDICA DE LA
INCAPACIDAD LABORAL EN
I. PATOLOGAS OTORRINOLARIN-
GOLGICAS CON HIPOACUSIA
LISTADO DE PATOLOGAS A LAS QUE SE APLICA:
Se indican a continuacin todas aquellas patologas a las que se pueden aplicar

estos criterios.
CDIGO
DENOMINACIN
( CIE - MC)
Trastornos del odo externo 380

Otitis media no supurativa y trastornos de la trompa de Eustaquio. 381
Otitis media supurativa y no especificada. 382
Mastoiditis y enfermedades conexas 383
Otros trastornos de la membrana timpnica 384
Otros trastornos del odo medio y de la mastoides 385
Otosclerosis 384
Trastornos degenerativos y vasculares del odo 388.0
Efectos de ruido sobre el odo interno 388.1

Efectos no especificados 388.10
Trauma acstico (explosive) del odo. 388.11
Lesin ottica por onda expansiva
Prdida de audicin inducida por ruido 388.12
Prdida de audicin repentina no especificada 388.2

Tinnitus 388.3
No especificado 388.30
Subjetivo 388.31
Objetivo 388.32
Otra percepcin auditiva anormal 388.4
No especificada. 388.40
Diplacusia. 388.41
Hiperacusia. 388.42
Deterioro de discriminacin auditiva 388.43
Reclutamiento 388.44
Trastornos del nervio acstico 388.5
Otorrea 388.6
Otalgia. 388.7
Otros trastornos del odo 388.8
Trastorno no especificado del odo 388.9
Perdida del odo 389
Conductiva. 389.0
Neurosensorial. 389.1
Mixta. 389.2
Mutismo de la sordera. 389.7
Otras formas. 389.8
Anomalas del odo que causan deterioro de la audicin 744.0
Anomalas del odo no especificada 744.3
Barotrauma ottico 993.0
Exposicin a ruidos E928.1
199
A. ANAMNESIS:
A.1. ANTECEDENTES
A.1.1. Familiares:
Familiares con hipoacusia, vrtigo, acfenos y otras
enfermedades generales.
A.1.2. Personales:
Valoraciones previas de salud, enfermedades generales,
existencia de hbitos txicos.
Medidas diagnsticas y teraputicas recibidas tanto mdicas
como quirrgicas
A.1.3. Laborales:
Riesgos manejados: tales como exposicin laboral a ruido de
riesgo, exposicin a vibraciones, exposicin al asbesto,
posibilidad de cambios de presin significativos.
Profesiones ejercidas: tales como profesionales de la voz
(cantantes, locutores), tareas con uso de voz (docentes),
trabajadores de la madera, conductores y trabajadores en
alturas.
En la enfermedad actual se preguntar de forma expresa por la

presencia de hipoacusia, acfenos, vrtigos, disfona, disfagia y disnea.
Es de inters tambin sealar posibles alteraciones en el gusto, olfato y
salivacin. As mismo se pedir al paciente que exprese la percepcin
de la incapacidad que le originan los sntomas padecidos, as como su
intensidad y las situaciones especficas de su actividad laboral.
Datos mnimos para la valoracin.
B.1. EXPLORACIONES QUE SE RECOMIENDA REALICE EL MDICO

EVALUADOR Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
INDISPENSABLES:
B.1.1. Exploraciones para realizar por el mdico evaluador:
1. Inspeccin de la mmica facial, presencia de prtesis auditivas o

cnulas.
2. Palpacin cervical, mastoidea, del trago, tmporo-mandibular y
movilizacin del pabelln.
3. Otoscopia. Se observa el conducto auditivo externo y las
caractersticas de la membrana timpnica. Recordaremos tan slo
que en el odo normal hay dos elementos esenciales a identificar
en el tmpano: el mango del martillo y el tringulo luminoso.
200
4. Maniobra de Valsalva para la exploracin bsica de la trompa de
Eustaquio. Se puede comprobar por otoscopia.
5. Acumetra fnica. La palabra fona o cuchicheada es bien
comprendida por el individuo normal a cuatro metros. Las palabras
construidas con las vocales U, O (Vg.: uno) son acsticamente
graves (125 Hz-500 Hz) Las que llevan I, E, A (Vg.: sisa) son
agudas (500-3000 Hz).
6. Acumetra con diapasones. Rinne y Weber. En el individuo normal
el Rinne es positivo (oye mejor la va area) y el Weber indiferente
(el sujeto normo-oyente percibe el sonido del diapasn con igual
intensidad en ambos odos. En la hipoacusia de transmisin el
Rinne es negativo (oye mejor la va sea) y el Weber se lateraliza
al odo afectado. En la hipoacusia de percepcin el Rinne es
positivo, con frecuencia absoluto (slo oye por va area) y el
Weber se lateraliza al odo mejor. Tambin existen pruebas como
Bing y Schwabach. Con la acumetra conseguimos una primera
aproximacin muy valiosa para diferenciar las hipoacusias de
transmisin o conductivas y las hipoacusias de percepcin o
neurosensoriales y que luego veremos corroborado con la
audiometra tonal.
Pruebas complementarias bsicas o indispensables:
1. Audiometra tonal liminar. La audiometra tonal simple es la tcnica de medicin y

estudio de la audicin con medios electrnicos que permite la exploracin del
umbral de audicin para cada odo empleando tonos puros. Constituye la prueba
principal a la hora de hacer la valoracin de la hipoacusia. El mdico evaluador
debe disponer siempre de dicha prueba, normalizada y correctamente realizada,
completa (va area y va sea, frecuencias 125, 250, 500, 1000, 2000, 3000,
4000, 6000 y 8000 Hz.) y actualizada. De forma no habitual se puede acompaar
de una audiometra supraliminar para el estudio del reclutamiento.
2. Audiometra verbal. Esta exploracin es bsica o indispensable para la
valoracin de las hipoacusias de percepcin en la audiometra tonal. Mediante
esta tcnica se intenta evaluar la capacidad de comprensin de la palabra que
tiene el individuo, primordial en la comunicacin humana.
Pruebas complementarias especficas poco habituales
1 Impedanciometra: Timpanograma y reflejos estapediales.

La impedanciometra nos informa de la resistencia que opone el aparato de
transmisin sonora del odo medio cuando pasa la energa acstica por l.
Evidencia la posible existencia de contenido lquido en el odo, obstruccin
tubrica, posible otosclerosis, etc. El reflejo estapedial es fisiolgico ante
estmulos de aproximadamente 80 dB y es imprescindible su presencia en
trabajadores expuestos a ruido de riesgo. En principio la existencia del reflejo
acstico orienta de forma objetiva a una audicin conservada.
2 Potenciales evocados auditivos.
Medida objetiva del umbral de audicin, convenientes de realizar en casos de
escasa colaboracin del paciente (disminuidos psquicos, nios, simuladores).
Consiste en el registro de las pequeas corrientes bioelctricas que se producen
en el sistema nervioso como consecuencia del paso de un estmulo sonoro a
travs de las vas auditivas. Detecta el umbral auditivo objetivo de forma
preferente entre 2000 y 4000 Hz.
Los potenciales evocados auditivos de estado estable tericamente mejoran las
aplicaciones de los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC)
por la posibilidad de determinar el umbral auditivo en un espectro frecuencias
ms amplio (12).
201
3 Pruebas de imagen: RMN, TAC.
Pueden ser necesarias para descartar una sospecha de procesos expansivos
intracraneales que afecten al VIII par (v g., neurinoma del acstico), evolucin de
procesos infecciosos, malformaciones, etc.
4 Otoemisiones acsticas.
El registro de otoemisiones acsticas (OEA) constituye la exploracin funcional
que ha marcado la investigacin audiolgica en la dcada de los 90.
Descubiertas por David Kemp en 1977, ste las define como la fraccin de
sonido registrada en el conducto auditivo que es generada en una actividad
fisiolgica vulnerable de la cclea. Ya desde su descubrimiento se relaciona su
presencia con una audicin dentro de lmites de la normalidad.
5 Acufenometra. La valoracin psicoacstica del acfeno lo definir en cuanto a
su intensidad y frecuencia a travs de la acufenometra. La valoracin de la
intensidad e incapacidad del acfeno se basar en cuestionarios de incapacidad
como el tinnitus Handicap Inventory (THI)
Las medidas objetivas de audicin, como el estudio de la presencia de reflejos

estapediales y los potenciales evocados auditivos, deben corroborar los
hallazgos de las exploraciones bsicas o indispensables y de las pruebas
complementarias habituales de exploracin, especialmente en aquellos casos
donde exista una sospecha de simulacin o exageracin.
Cuadro de pruebas complementarias que deben constar en el I.M.S.:
TIPO DE CARCTER INDICACIN PROBLEMAS PARMETROS CRITERIOS TIEMPO

PRUEBA (1) (2) (3) (4) (5) (6)
Audiometra Bsica Siempre Subjetiva Normal hasta 25 Grados SAL ltimo
tonal liminal No en otorrea dB en todas las (*) mes.
activa. frecuencias.
Audiometra Bsica Hipoacusias Subjetiva. Normales las (**) ltimo
verbal perceptivas curvas entre 0 y mes.
(bislabos) 20 dB
Audiometra Conveniente Hipoacusias Subjetiva. Reclutamiento Sensibilidad ltimo
supraliminal perceptivas. auditiva mes.
Impedanciome- Conveniente Hipoacusias. No en tmpanos Reflejo estapedial til como ltimo

tra: Orienta la perforados ni fisiolgico entre prueba mes.
timpanograma valoracin intervenidos de 80-95 dB objetiva de
y reflejos objetiva de otosclerosis. audicin.
estapediales. audicin.
Potenciales Conveniente Hipoacusias. Audiograma Presencia de til como ltimo

evocados objetivo. onda V a 10-20 prueba mes.
auditivos (Informacin dB del umbral. objetiva de
(preferentement selectiva de 2-4 audicin.
e de estado K Hz si no son
estable). estado estable)
Pruebas de Conveniente Procesos Indicacin Interpretacin til para ltimo

imagen; RMN expansivos. precisa como de la imagen. diferenciar la mes.
TAC Traumatismos hipoacusia hipoacusia
unilateral. perceptiva
Otoemisiones Opcional Hipoacusias. Su presencia Cribaje. til para ltimo

acsticas. se relaciona Confirma indicar mes.
con audicin hipoacusia y actividad
normal. estado coclear. coclear.
(*) Audiometra tonal. Se valorar la prdida auditiva considerando la va area, especificando

siempre el criterio utilizado (entre los ms frecuentes se encuentran: la metodologa del RD
202
1971/1999, el Real Decreto Legislativo 8/2004, los protocolos para la exploracin de conductores
para la aplicacin del reglamento de conductores (RD 772/1997) reflejados en el Manual sobre
aspectos mdicos relacionado con la capacidad de conduccin de vehculos (2004), etc.). Sin
embargo por su utilidad y fcil obtencin reflejamos el grado SAL:
Grado SAL DB Grado Caractersticas
A 16 odo peor Normal. Oye voz baja.

16-30 uno de los dos Tiene dificultades en
B Casi normal.
odos voz baja
Dificultades en una
C 31-45 odo mejor. Ligero empeoramiento.
conversacin normal.
Dificultades incluso si
D 46-60 odo mejor. Serio empeoramiento
se levanta la voz.
Slo oye
E 61-90 odo mejor Grave empeoramiento conversaciones
amplificadas.
No entiende ni una
Profundo
F 90 odo mejor conversacin
empeoramiento
amplificada
G Sordera total en ambos odos. No oye sonido alguno.
En el caso de hipoacusia de percepcin de posible origen profesional es

oportuno recurrir a la prctica totalidad de la metodologa de Klockhoff
modificada por la Clnica Lavoro de Miln en 1979 y 2002, siendo de nuestro
inters, orientado a la valoracin de secuelas, la adaptacin que realizamos a la
modificacin de 1979. En definitiva se trata de clasificar las audiometras tonales
en 7 tipos (se toman valores de va area sin uso de prtesis auditiva):
1- Tipo I: Normal. Se valorar una grfica como normal cuando el umbral de

audicin no sea superior a 25 dB en ninguna frecuencia.
2- Tipo II: Trauma acstico inicial. Escotoma en las frecuencias 4000, 6000 y
8000, de forma que las frecuencias ms afectadas deben ser 4000 y/o
6000 Hz. El escotoma no supera los 55 decibelios en ninguna de estas
frecuencias.
3- Tipo III: Trauma acstico avanzado. El escotoma en alguna de las
frecuencias 4000, 6000 y 8000 supera los 55 decibelios.
4- Tipo IV: Hipoacusia por ruido leve: cuando algunas de las frecuencias
conversacionales (500, 1000, 2000 y 3000) no estn afectadas.
5- Tipo V: Hipoacusia por ruido moderada. Estn afectadas todas las
frecuencias conversacionales pero ninguna de ellas supera 55 dB.
6- Tipo VI: Hipoacusia por ruido avanzada. Estn afectadas todas las
frecuencias conversacionales y como mnimo una de ellas en ms de 55
dB.
7- Tipo VII. Otras alteraciones no debidas a exposicin a ruido.
(**) Audiometra verbal: Valorar tres parmetros:
Umbral de inteligibilidad: Corresponde a los dB necesarios para repetir el 50%

de bislabos.
203
Porcentaje de discriminacin: Porcentaje de bislabos repetidos correctamente
por el paciente a un nivel de intensidad situado 35 dB por encima del umbral de
inteligibilidad.
Mximo de inteligibilidad<. Es el porcentaje alcanzado en la cima de la curva.
Una audiometra normal se debe corresponder con un umbral de inteligibilidad
entre 0 y 25 dB, el mximo de inteligibilidad es del 100% entre 0 y 15 dB por
encima y el porcentaje de discriminacin es igualmente del 100%.
Si bien no es estrictamente imprescindible para las pruebas aludidas, s es muy
conveniente disponer de los grficos o soportes informticos de imagen en su
caso, que acompaen a los informes o interpretacin de los mismos.
D. CRITERIOS EN LA VALORACIN:
GRADOS FUNCIONALES:
GRADO 0
Clnica: Pueden existir alteraciones estructurales del rgano auditivo pero sin
sntomas clnicos ni signos patolgicos evidentes. Incluye este grado a los
procesos otolgicos curados sin secuelas.
Exploraciones subjetivas: El odo peor presenta una audiometra tonal con
umbral mximo de 25 dB en las frecuencias 125, 250, 500, 1000, 2000, 3000,
4000 y 6000 Hz. Se incluye tambin en este apartado la audiometra tipo I de
Klockhoff, y audiometras SAL A.
Exploraciones objetivas: sin signos patolgicos.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: No se describen limitaciones

laborales para este grupo.
GRADO 1
Clnica: Hipoacusia leve. Sntomas leves o compensados con tratamiento.

Pueden existir acfenos.
Exploraciones subjetivas: El odo mejor presenta una audiometra tonal con
hipoacusia leve (26 a 40 dB) en el promedio de frecuencias conversacionales
(500, 1000, 2000 y 3000 Hz). En la audiometra verbal del odo mejor se
alcanza al menos el 90% de discriminacin con bislabos. Estaran incluidas en
este apartado las audiometras tipo II y III de KlocKhoff. Tambin engloba la
mayora de audiometras consideradas SAL B.
Exploraciones objetivas: Pueden existir alteraciones en los reflejos
estapediales (ausentes) y en los potenciales evocados auditivos.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Limitacin para determinadas

actividades con altos requerimientos de audicin. Limitacin para tareas donde
reglamentariamente se exija un nivel de audicin mejor del referido para este criterio o
bien estar exento de patologas del rgano auditivo que pueden ser condicionadas por
la exposicin a variaciones de presin atmosfrica significativas o de riesgo. En este
grupo podemos encontrar hipoacusias de transmisin moderadas con buena
adaptacin protsica. Pueden ser de aplicacin en las hipoacusias profesionales
incluidas en este grado los baremos 8 y 9 de la Orden TAS 1040/2005 de 18 de abril.
204
GRADO 2
Clnica: Hipoacusia moderada. Pueden existir acfenos.

Exploraciones subjetivas: El odo mejor presenta una audiometra tonal con
hipoacusia moderada (40 a 69 dB) en el promedio de frecuencias conversacionales
(500, 1000, 2000 y 3000 Hz). En la audiometra verbal del odo mejor se alcanza al
menos el 90% de discriminacin con bislabos. Estaran incluidas en este apartado
las audiometras tipo IV y V de Klockhoff. Tambin se incluye en este grado
mayoritariamente la clasificacin SAL C y SAL D.
Exploraciones objetivas: Los reflejos estapediales y los potenciales evocados
auditivos estn alterados.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: En este grupo podemos encontrar

hipoacusias de trasmisin o mixtas severas con buena adaptacin protsica. Puede
existir limitacin para tareas que implique la conduccin profesional de vehculos.
Limitacin para tareas donde reglamentariamente se exija un nivel de audicin mejor
del referido para este criterio. Pueden ser de aplicacin en las hipoacusias
profesionales incluidas en este grado, al menos los baremos 10 y 11 de la Orden TAS
1040/2005 de 18 de abril.
GRADO 3
Clnica: marcados compatibles con hipoacusia severa. Pueden existir acfenos.

Exploraciones subjetivas: El mejor odo presenta una audiometra tonal con
hipoacusia severa (70 dB a 89 dB) en el promedio de frecuencias conversacionales
(500, 1000, 2000 y 3000 Hz). En la audiometra verbal del odo mejor puede no
alcanzarse el 90% de discriminacin con bislabos o presentar signos de
reclutamiento. Estaran incluidas en este apartado las audiometras tipo VI
Klockhoff y la mayor parte de la clasificacin SAL E.
Exploraciones objetivas: Los reflejos estapediales suelen estar ausentes y los
potenciales evocados auditivos convencionales muestran una desaparicin precoz
de la onda V.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Limitacin para tareas con exposicin

laboral a ruido de riesgo tal y como ste se encuentra definido en el RD 286/2006.
Limitacin para tareas que implique conduccin profesional de vehculos. Limitacin
para tareas donde reglamentariamente se exija un nivel de audicin mejor del referido
para este criterio. Limitacin para tareas donde la comunicacin verbal sea un
requerimiento fundamental en el puesto de trabajo en aquellos casos en los que exista
afectacin significativa de la discriminacin verbal.
205
GRADO 4
Clnica: severos compatibles con hipoacusia profunda. Pueden existir acfenos.

Exploraciones subjetivas: El mejor odo presenta una audiometra tonal con
hipoacusia profunda (90 dB en adelante) en el promedio de frecuencias
conversacionales (500, 1000, 2000 y 3000 Hz). En la audiometra verbal del odo
mejor no se alcanza el 90% de discriminacin con bislabos. SAL F y G e incluso
audiometras muy avanzadas del tipo VI de Klockhoff.
Exploraciones objetivas: Los reflejos estapediales estn en principio ausentes y
los potenciales evocados auditivos convencionales muestran una desaparicin
precoz de la onda V. Pacientes tratados con implantes cocleares pueden incluirse
habitualmente en este apartado.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Limitacin para tareas con exposicin

laboral a ruido de riesgo tal y como ste se encuentra definido en el RD 286/2006.
Limitacin para tareas que implique conduccin profesional de vehculos. Limitacin
para tareas donde reglamentariamente se exija un nivel de audicin mejor del referido
para este criterio. En el caso de implantes cocleares limitacin para tareas con
exposicin a campos electromagnticos. Limitacin para tareas donde la comunicacin
verbal sea un requerimiento fundamental en el puesto de trabajo.
206
INFORMACIN BIBLIOGRFICA:
1. Clasificacin Internacional de Enfermedades. 9 Revisin. Modificacin Clnica.

Volumen 1. Enfermedades. Lista Tabular. Ministerio de Sanidad y Consumo, 1994.
Madrid.
2. Protocolos de vigilancia sanitaria especfica para los/as trabajadores/as expuestos a
ruido. Comisin de salud pblica. Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de
Salud. Madrid 2000. Ministerio de Sanidad y Consumo.
3. Guas para la evaluacin de las deficiencias permanentes. Captulo 9: Odo, nariz,
garganta y estructuras relacionadas. Madrid, 1994. Ministerio de Asuntos Sociales.
(Versin castellana de la 4 edic. de Guides to the evluation of permanent impairment.
American Medical Association. 1993).
4. Real Decreto 1971/1999, de 23 de Diciembre, de procedimiento para el
reconocimiento, declaracin y calificacin del grado de minusvala. (BOE 26.01.2000).
5. Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre. Texto Refundido. Ley de
responsabilidad civil y seguro de circulacin para vehculos a motor. (BOE 05.11.2004)
6. NTP 287. Hipoacusia laboral por exposicin a ruido: Evaluacin clnica y diagnstica.
INSHT.
http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/FichasTecnicas/NTP/Fichero
s/201a300/ntp_287.
7. ISO 1999: 1990. Acoustics Determination of occupational noise exposure and
estimation of noise induced hearing impairment. International Organization for
Standarization, Genve, Suiza, 1990.
8. Klockhoff, I., Drettner, B., Hagelin, K.W. and Lindholm., L. A method for computerized
classification of pure tone screening audiometry results in noise-exposed groups. Acta
Otoraryng 1973, 75: 339-340.
9. Merluzzi, F., Cornacchia L., Parigi G., Terrana, T.. Metodologia di esecuzione del
controllo delludito dei lavoratori esposti al rumore. Arch. Otol., 1979; 4: 695-714.
10. Marco J., Morant, A., Platero, A., Morera, C., Martnez, P. Exploracin funcional de la
cclea. Suplementos de actualizacin en ORL 2005; 1: 12-19.
11. Snchez Galn, L. Rodrguez Ortiz de Salazar, B. Revisin mdico legal y estado
actual de la evaluacin mdica de la hipoacusia profesional en el sistema espaol de la
seguridad social. Med Segur. Trab. 2005; Vol. LI N 198: 07-20.
12. Herriz Puchol, C. Hernndez Calvn, F. J. Acfenos. Actualizacin. 2002. Medicina
stm Editores, S.L.. Barcelona.
GRUPO DE TRABAJO:
Luis Snchez Galn. Mdico Jefe de la Unidad Mdica del Instituto Nacional de la
Emilio Jardn Dato. Coordinador de los Equipos de Valoracin de Incapacidades.
Subdireccin General de Coordinacin Mdica del Instituto Nacional de la Seguridad
Social. SS.CC. Madrid.
207
208
CRITERIOS ORIENTATIVOS PARA LA VALORACIN MEDICA DE
LA INCAPACIDAD LABORAL EN
PATOLOGAS OTORRINOLARIN-
GOLGICAS CON VRTIGO.
Se indican a continuacin todas aquellas patologas a las que se pueden aplicar

estos criterios.
DENOMINACIN PATOLOGA CDIGO CIE

Sndrome de vrtigo y otros trastornos del aparato vestibular. 386
Enfermedad de Menir. Hidropesa endolinftica. Sndrome de Lermoyez. 386.0
Sndrome o vrtigo de Menir.
Otro vrtigo perifrico y vrtigo perifrico no especificado. 386.1
Vrtigo de origen central. 386.2
Laberintitis. 386.3
Fstula laberntica. 386.4
Disfuncin laberntica. 386.5
Otros trastornos del laberinto. 386.8
Sndrome de vrtigo y trastornos labernticos no especificados. 386.9
Trastornos del nervio acstico. 388.5
Vrtigo y mareo. 780.4
Neurinoma del acstico 225.1
A. ANAMNESIS:
A.1. ANTECEDENTES
A.1.1. Familiares:
Familiares con hipoacusia, vrtigo, acfenos y otras
enfermedades generales.
A.1.2. Personales:
Valoraciones previas de salud, enfermedades generales,
existencia de hbitos txicos, medidas diagnosticas y
teraputicas recibidas mdicas o quirrgicas.
A.1.3. Laborales:
Riesgos manejados: tales como tareas en alturas,
conduccin profesional de vehculos, manejo de maquinaria
peligrosa.
Profesiones ejercidas: como tareas en minera y sondeos,
trabajos propios de minera a cielo abierto y de interior y
sondeos en superficie terrestre o en plataformas marinas.
Trabajos acuticos con actividades de inmersin, actividades en
obras de construccin, excavacin, movimientos de tierras y
tneles, con riesgo de cada de altura o sepultamiento.
Conductores y maquinistas en general.
209
En las patologas vestibulares la anamnesis y la exploracin

clnica son reconocidas por la prctica totalidad de los autores como la
parte ms importante del estudio de valoracin mdica del paciente
vertiginoso, en el que predominar una clnica subjetiva no siempre
objetivable. Son ineludibles (1) los siguientes aspectos de la entrevista
con el paciente que presenta mareo o vrtigo:
1. Antigedad de sus sensaciones de desequilibrio. Problema reciente

o de hace aos.
2. Frecuencia: continuo o intermitente. En la neuritis vestibular suele
existir una sola crisis.
3. Forma de comienzo y duracin. Cuando es sbito y breve orienta un
vrtigo vestibular paroxstico benigno (VPPB) o centrales como en
los accidentes cerebro-vasculares. Una crisis de varias horas es
ms propia de la Enfermedad de Menir y cuando dura varios das
debe pensarse en una neuritis vestibular.
4. Intensidad. Orienta el grado de incapacidad funcional que genera la
crisis sufrida por el paciente. Pueden utilizarse para ello diversas
escalas publicadas como la DHI (Dizziness Handicap Inventory)(2).
5. Caractersticas del vrtigo. Se debe diferenciar la sensacin de
vrtigo o alucinacin de movimiento de otros cuadros como: mareo
presincopal, mareo psicolgico, mareo de hipoglucemia, mareo
ocular, multisensorial y fisiolgico.
6. Factores desencadenantes. Cambios de posicin, de presin.
7. Manifestaciones acompaantes. En lesiones perifricas de odo
interno puede haber hipoacusia, acfenos, otalgia. En las lesiones
del nervio vestibular es comn la inestabilidad y a veces paresia
facial. En lesiones de ngulo pontocerebeloso destacan parestesias
faciales, incoordinacin y lateropulsin de la marcha. En las formas
centrales diplopia, disartria, ataxia, incoordinacin de la marcha,
ausencias, alucinaciones, hemianopsias.
El resumen de la anamnesis se expone en la siguiente tabla:
Vrtigo Perifrico Central
Carcter Rotatorio Lateropulsin
Inicio Paroxstico Progresivo
Duracin Segundos, horas, das Minutos o semanas
Hipoacusia acompaante S excepto VPPB y neuronitis. No
Otalgia, presin, otorrea. S No
Cortejo neurovegetativo S No
Sntomas neurolgicos No S
210

INDISPENSABLES:
B.1.1. Exploraciones para realizar por el mdico evaluador:
La exploracin otoneurolgica bsica incluye la exploracin de

pares craneales (incluida en el apartado de neurologa de este
manual), exploracin funcional de la audicin (citada
anteriormente en este captulo de ORL) y exploracin vestibular.
El estudio de la funcin vestibular se basa en los reflejos
vestbulooculomotor (RVO), fijndonos en medir la respuesta en
forma de nistagmo, y vestbuloespinal (RVE), fijndonos en
medir la respuesta en forma de alteracin del equilibrio esttico
o en la marcha. Las maniobras exploratorias son sistematizadas
por Bartual (3) y se puede adaptar a la prctica de la medicina
evaluadora como sigue:
1. Signos espontneos que debe buscar el mdico

evaluador en consulta:
.1 Test de Romberg que valora el equilibrio del eje del

cuerpo.
.2 Test de Unterberger o prueba de la marcha simulada
con ojos cerrados.
.3 Test de Babinski-Weill o prueba de la marcha con
ojos cerrados.
.4 Prueba del ndice de Barany. Estudia la desviacin
de los ndices.
.5 Pruebas cerebelosas: como dismetra y
adiadococinesia.
.6 Nistagmos o movimientos alternantes de los ojos que
pueden ser:
De fijacin.
Espontneo extravestibular que con frecuencia es pendular.
Espontneo vestibular de tipo perifrico: una fase lenta y otra rpida que lo define.
Espontneo vestibular de tipo central como los verticales y atpicos, progresivos.
Movimientos oculares no nistgmicos como las opsoclonias.
2. Signos provocados que preferentemente deben venir

informados:
2.1. Nistagmo direccional que aparece al mover

lateralmente la vista no ms de 30.
2.2. Nistagmo esttico de posicin: sentado,
decbito supino, lateral.
2.3. Nistagmo dinmico posicional: desencadenado
por la maniobra de Dix-Hallpike.
2.4. Nistagmo cervical, desencadenado por la
torsin ceflica.
2.5. Nistagmo neumtico: al realizar cambios de
presin en el odo.
2.6. Nistagmo por agitacin ceflica.
211
La exploracin audiolgica bsica, al menos otoscopia y audiometra tonal,

debe formar parte de la exploracin de rutina del paciente con vrtigo. Ante
cualquier sospecha de patologa central se debe contar a su vez con una
resonancia magntica nuclear cerebral o un informe de neurologa que
descarte dicho extremo. Tambin el estudio cardiovascular y metablico puede
ser necesario ante otras sospechas etiolgicas ante cuadros de mareo o
vrtigo no bien definidos.
Pruebas calricas. Las pruebas que miden el reflejo vestbulo-ocular a

travs de estimulacin de los receptores vestibulares conducida por
haces vestbulo-mesenceflicos y con respuesta oculomotora es fcil de
observar, registrar y medir a travs de electronistagmografa o de
videonistagmografa. En la prctica clnica diaria se traducen en las
pruebas calricas con irrigacin de agua caliente y fra que son las
preferidas para la estimulacin de cada aparato vestibular aisladamente
y constituyen la exploracin instrumental ms importante en clnica
otolgica. La simetra o asimetra de la respuesta nistgmica es uno de
los parmetros de respuesta ms til de estudiar.
Las pruebas rotatorias, muy variadas, permiten investigar los

fenmenos de habituacin y compensacin centrales, completando as
al estudio calrico.
La posturografa dinmica computerizada, de escaso valor

diagnstico pero s funcional, es conveniente para el estudio del control
postural a travs de los movimientos del centro de presin (proyeccin
del centro de gravedad del cuerpo) sobre una plataforma
dinamomtrica.
La prueba ms interesante es el test de organizacin sensorial que valora el

equilibrio en diferentes condiciones permitiendo aislar los componentes de las
informaciones vestibular, visual y somatosensorial que .participan en el
mantenimiento del control postural, lo que hace posible determinar cual es la
alteracin principal que provoca el origen de la prdida de equilibrio (cual es el
receptor afectado, visual, vestibular o somatosensorial).
Las pruebas que estudian el sistema retino-ocular y oculomotor son opcionales

aunque resultan imprescindibles en todo enfermo complicado. Estudian las
sacadas de fijacin, los movimientos lentos de persecucin visual, el nistagmo
optocintico y la supresin o inhibicin del nistagmo vestibular inducido por la
fijacin de la mirada.
Tambin es opcional el denominado potencial vestibular miognico evocado

que estudia el reflejo vestbulo-cervical, que es un reflejo muscular
(esternocleido-mastoideo) que se desencadena tras la estimulacin acstica en
212
el que se compara la simetra entre ambos odos y explora el estado del sculo
y vas vestibulares inferiores.
GRADOS FUNCIONALES:
GRADO 0
Clnica: Pueden existir alteraciones estructurales del rgano estato-acstico

pero sin sntomas clnicos ni signos patolgicos evidentes. Incluye este grado a
los procesos patolgicos curados sin secuelas.
Exploraciones subjetivas: no hay signos espontneos ni provocados de
patologa vestibular.
Exploraciones objetivas: no hay signos patolgicos en las pruebas calricas
ni rotatorias. Posturografa dinmica computarizada en rangos normales.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: No se describen limitaciones

laborales para este grupo.
GRADO 1
Clnica: desequilibrio leve o intermitente, con componente vestibular y generalmente

buen pronstico, sin necesidad de hallazgos objetivos que lo confirmen. Puede
realizar sin ayuda las actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria, as como
los desplazamientos y deambulacin. Compatible con grado 1 de la AMA (4).
Exploraciones subjetivas: Pueden existir signos espontneos o provocados de
patologa vestibular con carcter no permanente.
Exploraciones objetivas: no suelen existir signos patolgicos en las pruebas
calricas ni rotatorias de forma permanente. Posturografa dinmica computarizada
con escasa alteracin de forma eventual.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Limitacin para actividades laborales

de riesgo, como conduccin profesional de vehculos o caminar sobre vigas o
andamios, as como actividades subacuticas, en los periodos sintomticos.
213
GRADO 2
Clnica: desequilibrio moderado y/o continuado. Compatible con Grado 2 de la

AMA. Puede realizar actividades de la vida diaria sin ayuda, excepto actividades
complejas como montar en bicicleta, caminar sobre vigas o andamios.
Exploraciones subjetivas: Hay preferentemente signos espontneos o
provocados de patologa vestibular.
Exploraciones objetivas: Hay preferentemente signos patolgicos en las pruebas
calricas y/o rotatorias. Posturografa dinmica computarizada alterada.

de riesgo en alturas, conduccin de vehculos, manejo de maquinaria peligrosa y con
requerimientos de movimientos bruscos o continuados. Limitacin para actividades
subacuticas.
GRADO 3
Clnica: desequilibrio marcado. Slo puede realizar algunas actividades sencillas

como el autocuidado, algunas tareas domsticas, caminar y montar en un vehculo
conducido por otra persona. Compatible con grado 3 de la AMA.
Exploraciones subjetivas: Hay signos espontneos y provocados de patologa
vestibular.
Exploraciones objetivas: Hay preferentemente signos patolgicos en las pruebas
calricas y/o rotatorias. Posturografa dinmica computarizada alterada.

en general, salvo situaciones muy especficas
GRADO 4
Clnica: desequilibrio severo. No puede realizar las actividades instrumentales de la

vida diaria sin ayuda. Requiere ayuda para algunas actividades bsicas como el
aseo. Es necesario el confinamiento en el hogar. Compatible con grados 4 y 5 de la
AMA.
Exploraciones subjetivas: Hay signos espontneos y provocados de patologa
vestibular.
Exploraciones objetivas: Hay signos patolgicos en las pruebas calricas y/o
rotatorias. Posturografa dinmica computarizada incompatible con la
deambulacin.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Limitado para actividades laborales

regladas.
214
1. Prez Fernndez N. Anamnesis y exploracin clnica otorrinolaringolgica. En: El

sistema vestibular y sus alteraciones. Fundamentos y semiologa. Juan Bartual Pastor.
Nicols Prez Fernndez. 1998. Masson, S.A. Barcelona.
2. Jacbson G.P., Newman CW. The development of the Dizziness Handicap Inventory.
Arch. Otolaryngol Head Neck Surg. 1990. Vol 116, April: 424-427.
3. Bartual Pastor, J. Semiologa Vestibular. En: El vrtigo. Actualizacin y valoracin en
Espaa. Grupo de Vrtigo de la S.E.O.R.L., 1996. Grupo Aula Mdica S.A. Madrid.
4. Guas para la evaluacin de las deficiencias permanentes. Captulo 9: Odo, nariz,
garganta y estructuras relacionadas. Madrid, 1994. Ministerio de Asuntos Sociales.
(Versin castellana de la 4 edic. de Guides to the evaluation of permanent
impairment. American Medical Association. 1993).
GRUPO DE TRABAJO:
Luis Snchez Galn. Mdico Jefe de la Unidad Mdica del Instituto Nacional de la
Emilio Jardn Dato. Coordinador de los Equipos de Valoracin de Incapacidades.

Subdireccin General de Coordinacin de Unidades Mdicas del Instituto Nacional
de la Seguridad Social. SS.CC. Madrid.
215
216
CRITERIOS ORIENTATIVOS PARA LA VALORACIN MEDICA D
LA CAPACIDAD LABORAL EN
PATOLOGAS OTORRINOLARIN-
LGICAS CON DISFONA
Se indican a continuacin todas aquellas patologas a las que se pueden aplicar estos
criterios, entendiendo como denominador comn de las mismas el hecho de cursar con un
trastorno de la voz, habitualmente denominado con el nombre genrico de disfona por
cuanto se debe a una patologa larngea.
DENOMINACIN PATOLOGA CDIGO CIE

Neoplasia maligna de laringe. 161
Carcinoma in situ de laringe 231.0
Neoplasias de comportamiento no determinado de laringe 235.6
Parlisis de cuerdas vocales o de laringe 478.3
Plipo de cuerda vocal o de laringe 478.4
Otras enfermedades de las cuerdas vocales. Absceso, celulitis, granuloma, 478.5
leucoplaquia, corditis (fibrinosa), (nudosa), (tuberosa), ndulo de los cantantes.
Edema larngeo. 478.6
Otras enfermedades larngeas no clasificadas bajo otros conceptos 478.7
Alteracin de la voz 478.4
Alternacin de la voz no especificada. 784.40
Afona. 784.41
Otra: cambio de voz, disfona ronquera, hipernasalidad, lponasalidad. 784.49
A. ANAMNESIS:
A.1. ANTECEDENTES
A.1.1. Familiares:
Familiares con patologa neurolgica central.
A.1.2. Personales:
Valoraciones previas de salud, presencia de reflujo gastroesofgico,
hbitos txicos como consumo de alcohol y tabaco, falta de medidas
de higiene vocal, patologa tiroidea previa, medidas diagnsticas y
teraputicas recibidas
A.1.3. Laborales:
Se debe considerar el riesgo que existe en tareas con esfuerzo vocal
continuado, necesidad de hablar en un ambiente laboral ruidoso,
ambientes secos, con poca humedad, con polucin ambiental,
temperaturas extremas bruscas.
En cuanto a las profesiones ejercidas conviene diferenciarlas

en tres categoras fundamentales: tareas que requieren voz profesional
como es el caso de la actividad laboral de cantantes y locutores, como
actividades tipo. Tareas que requieren uso profesional de la voz como
217
en el caso de docentes y vendedores. En tercer lugar todas las tareas
que no requieren el uso de la voz de forma significativa.
Los ndulos de las cuerdas vocales a causa de los esfuerzos

sostenidos de la voz por motivos profesionales en actividades en las
que se precise uso mantenido y continuo de la voz, como son
profesores, cantantes, actores, teleoperadores y locutores, estn
considerados como enfermedad profesional en el RD 1299/2006 de 10
de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades
profesionales en el sistema de la seguridad social espaola.
En la enfermedad actual se preguntar de forma expresa por la

presencia de disfona, disfagia y disnea. Tambin interesa conocer posible
presencia de hipoacusia, acfenos y vrtigos. As mismo se solicitar al
paciente que exprese la percepcin de incapacidad que le originan los
sntomas padecidos, as como su intensidad y las situaciones especficas de su
actividad laboral. Pueden ser de inters la percepcin de la disfona por parte
del paciente cuantificada mediante el ndice de incapacidad vocal (1).
Se considerar una voz patolgica cuando no responda a criterios de

similitud para grupos de la misma edad, sexo y educacin (2). Slo se pueden
establecer criterios generales sobre voz normal atendiendo a su timbre
agradable, el tono correspondiente a la edad y sexo, el volumen apropiado y
por ltimo la flexibilidad, o variaciones de tono y volumen para expresar nfasis
o emociones, que debe ser adecuada.

INDISPENSABLES:
B.1.1. Exploraciones que debe realizar el mdico evaluador:
La exploracin vocal comienza en el momento en que el mdico

evaluador oye la voz del paciente y debe atender en un primer
momento a la valoracin de tres parmetros comunes a cualquier
trastorno de la voz:
1. Audibilidad: Capacidad del paciente para hablar a un nivel

suficiente como para ser odo. Se puede catalogar como normal,
deficiencia leve, moderada y severa.
2. Inteligibilidad: Capacidad de articular y unir unidades fonticas

del habla con la suficiente precisin como para ser entendido. Se
puede catalogar como normal, deficiencia leve, moderada y
severa.
3. Eficiencia funcional: capacidad de producir una velocidad de

habla satisfactoriamente rpida y de mantener esta velocidad
durante un perodo til de tiempo. Se puede catalogar como
normal (al menos 75-100 palabras emitidas por minuto), leve,
moderada y severa.
218
La secuencia elemental de la exploracin de la voz es or, medir y ver.
Por tanto, atendiendo ya directamente a la valoracin de la disfona se
realizar en un primer momento la valoracin psicoacstica de la
misma, en este contexto de su repercusin en el habla o capacidad
para producir seales vocales que puedan ser odas, comprendidas y
mantenidas durante un perodo til de tiempo. Se aplican as tres
parmetros sencillos accesibles a la prctica de un mdico evaluador:
Anlisis perceptual. La escala de Hirano (3) es de uso frecuente para

un anlisis perceptual de la voz con cinco parmetros: GRBAS (G:
grado global de afectacin vocal. R: Aspereza o pulsos gticos
irregulares. B: voz area por una glotis insuficiente. A: astenia o
debilidad e la fonacin espontnea. S: tensin vocal o impresin
auditiva de excesivo esfuerzo. Cada tem se califica de 0 a 3
(O=normal, 1=leve, 2=moderado, 3=severo).
El tiempo mximo de fonacin es el mayor tiempo que se sea capaz

de mantener un sonido vocal, generalmente la /a/ a un tono y una
intensidad cmodos. Es recomendable realizar la prueba dos o tres
veces y tomar el tiempo mayor. Unos valores de tiempo mximo de
fonacin /a/ por debajo de diez segundos deben considerarse
patolgicos. La mayora de las disfonas tienen este tiempo disminuido.
Otros tiempos de inters es el ndice s/z o cociente fonorrespiratorio o
ndice s/a (valores poco significativos de 1 a 1,5); tambin interesa el
filado (subida y bajada en intensidad) y glisando, este ltimo para
mostrar el rango vocal (dos octavas o 24 semitonos). (2).
Inspeccin del rgano fonatorio. Una tcnica accesible a un mdico

evaluador con experiencia o formacin otorrinolaringologca suficiente
es la laringoscopia indirecta con espculo larngeo.
1. La endoscopia se considera la exploracin de eleccin para la valoracin de

las disfonas. Permite una valoracin objetiva y funcional, fcilmente registrable
y documentable, de la enfermedad existente o, en su caso de la normalidad.
Dependiendo del tipo de endoscopia que se utilice se diferencia la endoscopia
flexible o fibroscopia y la endoscopia rgida o telelaringoscopia.
2. La estroboscopia es el procedimiento ms til para el diagnstico de los
trastornos de la voz al permitir observar con detalle las alteraciones de la
ondulacin de la mucosa y la situacin del borde libre de la cuerda vocal.
Ofrece la imagen del ciclo vibratorio obtenida por la iluminacin intermitente de
varios ciclos consecutivos.
1. Mediciones aerodinmicas, como la tasa de flujo areo medio midiendo

el tiempo mximo de fonacin, la cantidad total de aire espirado durante la
fonacin con un espirmetro y mediciones con un neumotacgrafo.
2. El anlisis de voz con un programa informtico adecuado permite

conocer parmetros de esa voz como el fonetograma o perfil vocal y los
trazados espectrogrficos, oscilograma y sonograma. Se muestran as
formantes y armnicos. Del estudio espectrogrfico se pueden derivar una
219
serie de parmetros: clculo de la relacin armnico/ruido, clculo de
perturbaciones de frecuencia e intensidad (jitter y schimmer
respectivamente). Los algoritmos que analizan la voz tienen una utilidad
relativa y slo en el seguimiento de un paciente y con la misma
metodologa adquieren todo su potencial diagnstico (4).
3. La electroglotografa es un mtodo no invasivo que monitoriza el

movimiento vibratorio de las cuerdas vocales a partir de unos electrodos de
superficie situados a ambos lados del cartlago tiroides. Se miden las
variaciones de impedancia que se producen al paso de una dbil corriente
alterna. Traduce sobre todo el cierre gltico.
4. El filtrado inverso y la electromiografa larngea pueden aportar

informacin. La ltima es de inters para diferenciar un problema
mecnico, neural o mioptico.
GRADOS FUNCIONALES:
GRADO 0
Clnica: No hay disfona.

Exploraciones subjetivas: Audibilidad, inteligibilidad y eficiencia funcional en
parmetros normales. Tiempo mximo de fonacin /a/ mayor de 10 segundos.
Exploraciones objetivas: No se evidencian alteraciones estructurales ni morfolgicas
larngeas habitualmente, o si existen se trata de procesos patolgicos curados sin
secuelas. Endoscopia y estroboscopia no ofrecen patrones patolgicos.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: No se describen limitaciones laborales

para este grupo.
GRADO 1
Clnica: Disfona leve.

Exploraciones subjetivas: La voz del paciente puede presentar una deficiencia leve en
su audibilidad de forma que su voz se oye en condiciones normales pero tiene dificultad
en ambientes laborales con niveles de ruido alto o moderado como fbricas metalrgicas,
imprentas, vehculos, centros comerciales o establecimientos hosteleros. Buena
inteligibilidad en ambiente adecuado (75-99% de las palabras emitidas son identificables).
Eficiencia funcional adecuada. Tiempo mximo de fonacin /a/ puede ser escasamente
menor de 10 segundos. La escala GRBAS tiene unos parmetros de afectacin leve-
moderado.
Exploraciones objetivas: Pueden existir lesiones estructurales como es el caso de la
disfona por ndulos de cuerdas vocales, o bien la endoscopia y estroboscopia pueden
ofrecer patrones normales en determinadas patologas funcionales.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Las causas no orgnicas u orgnicas
de la disfona en este grado 1 son susceptibles de un periodo de incapacidad temporal
hasta finalizar el tratamiento mdico o quirrgico (fonociruga) o rehabilitacin,
pudiendo realizar las actividades laborales habituales una vez finalizado el tratamiento
con pautas de higiene vocal adecuada.
220
GRADO 2
Clnica: Disfona moderada.

Exploraciones subjetivas: Tiempo mximo de fonacin inferior a 10 segundos. El 75-
99% de las palabras emitidas son identificables. Eficiencia funcional adecuada o
ligeramente disminuida. La escala GRBAS tiene unos parmetros de afectacin leve-
moderado. Puede aumentar la intensidad de ruido generado en la glotis, que va
predominando sobre los armnicos en el espectro gltico, pudindose elevar a la vez el
parmetro B de la escala anterior con cierta asiduidad. Tambin se puede encontrar
eventualmente una elevacin del jitter relacionado con el aumento del parmetro
perceptual R (aspereza de la voz) (5). El fonetograma muestra la severidad de la
disminucin del rango vocal..
Exploraciones objetivas: Pueden persistir lesiones orgnicas larngeas de forma
continuada o constante, incluso despus de finalizar el tratamiento. Se pueden evidenciar
especialmente ante el esfuerzo vocal continuado. Se pueden incluir aqu tambin las
disfonas presentes en las parlisis recurrenciales, cordectomas y en cirugas larngeas
parciales o funcionales.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Limitacin para aquellos trabajos con

uso de voz profesional como cantantes o locutores.
GRADO 3
Clnica: Disfona marcada.

Exploraciones subjetivas: La voz requiere un esfuerzo vocal continuado. Tiempo de
fonacin acortado, por debajo de cinco segundos. La inteligibilidad puede estar reducida
entre el 25% y el 75% de los vocablos. La eficiencia funcional se ve afectada. La voz se
cansa rpidamente y tiende a ser inaudible despus de pocos segundos. La escala
GRBAS tiene unos parmetros de afectacin moderada-severa.
Exploraciones objetivas: Existen alteraciones orgnicas de la laringe, como una
laringuectoma total donde se ha desarrollado una voz alternativa: erigmofnica,
electrolaringe o bien prtesis fonatoria, permitiendo stas una voz eficaz.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Limitacin para aquellos trabajos con

requerimientos de voz de uso profesional como docentes o vendedores.
221
GRADO 4
Clnica: Disfona severa.

Exploraciones subjetivas: No se pueden emitir sonidos articulados sonoros, o si se
logran emitir la inteligibilidad es nula o muy pobre (se identifican 0-25% de las palabras).
Exploraciones objetivas: Hay serias alteraciones orgnicas como una laringuectoma
total, cuando el paciente no consigue voz erigmofnica, ni logra el uso de electrolaringe,
ni fstula fonatoria, llegando a una afona o falta total de emisin vocal sonora (6).
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Al menos limitacin para todos

aquellos trabajos que requieran comunicacin verbal entre sus tareas fundamentales,
adems de las limitaciones derivadas de la enfermedad causal.
222
1. Searis Gonzlez, F., Nuez Batalla, F., Corte Santos, P., Surez Nieto, C. ndice de
incapacidad vocal (VHI): factores predictivos. Acta Otorrinolaringol Esp 2006; 57:
101-108.
2. Garca-Tapia Urrutia R., Cobeta Marco I. Diagnstico y Tratamiento de los Trastorno
de la voz. Ponencia oficial del XVI Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de
Otorrinolaringologa y Patologa crvico-facial. Primera edicin. Madrid. Edit. Garsi,
1996.
3. Hirano M. Clinical examination of voice. New York: Springer Verlag, 1981:81-4.
4. Preciado J., Prez, C., Calzada M., Preciado P. Examen de la funcin vocal y
anlisis acstico de 905 docentes de La Rioja. Acta Otorrinolaringol Esp 2005; 56:
261-272.
5. Bermdez de Alvear, Rosa. Exploracin clnica de los trastornos de la voz, el habla y
la audicin. Ediciones Aljibe, SL., 2003. Mlaga.
6. Real Decreto 1971/1999.
GRUPO DE TRABAJO:
Luis SNCHEZ GALN. Mdico jefe de la Unidad Mdica del Instituto Nacional de la
Emilio JARDN DATO. Coordinador de los Equipos de Valoracin de Incapacidades del

Instituto Nacional de la Seguridad Social. Subdireccin General de Coordinacin de
Unidades Mdicas. SS.CC. Madrid.
223
224
C Cardiologa
SEGURIDAD SOCIAL
INCAPACIDAD, EN
PATOLOGAS CARDIOLGICAS
PATOLOGAS A LAS QUE SE APLICA: Los criterios de valoracin que

expongamos podrn ser aplicados a las siguientes patologas:
CDIGO
DENOMINACIN INCLUIDAS
(CIE9 MC)
Cardiopata isqumica 410-414
Infarto agudo de miocardio 410
Otras formas agudas y subagudas de cardiopata
411
isqumica
Infarto de miocardio, antiguo 412
Angina de pecho 413
Otras formas de cardiopata isqumica crnica 414
Valvulopatas
Enfermedad cardiaca reumtica crnica 393-398
Trastornos de la vlvula mitral 424. 0
Trastorno de la vlvula artica 424.1
Trastornos de la vlvula tricspide 424.2
Trastorno de la vlvula pulmonar 424.3
Miocardiopatas 425
Miocardiopata obstructiva hipertrfica 425.1
Otras miocardiopatas primarias 425.4
Cardiopata hipertensiva 402
Trastornos de la conduccin 426
Bloqueo AV completo 426.0
Otro bloqueo AV y bloqueo AV no especificado 426.1
Excitacin AV anmala (sndrome de Wolf-
426.7
Parkinson-White
Disritmias cardiacas 427
Taquicardia supraventricular paroxstica 427.0
Taquicardia ventricular paroxstica 427.1
Taquicardia paroxstica no especificada 427.2
Fibrilacin y fltter auricular 427.3
Fibrilacin y fltter ventricular 427.4
Paro cardiaco 427.5
Extrasstoles 427.6
Disfuncin del ndulo sinoauricular 427.81
Sncope y colapso Sncope vasovagal 780.2
Sncope del seno carotdeo 337.0
Insuficiencia cardiaca 428
INTRODUCCIN
La constante evolucin en la investigacin biomdica en todos los campos en
general y en el mbito de la cardiologa en particular, determina que la valoracin de
enfermos con cardiopata haya sufrido grandes cambios en los ltimos aos. El mejor
conocimiento de los mecanismos fisiopatolgicos, y la mejora y perfeccionamiento de
nuevos mtodos diagnsticos y teraputicos hacen necesaria la peridica revisin de
los criterios de valoracin funcional, por lo que en este trabajo pretendemos actualizar
nuestros mtodos de evaluacin a la luz de los nuevos conocimientos.
Para ser ms exhaustivos en la sistematizacin de los criterios de valoracin en
patologas cardiolgicas hemos dividido el tema en varias partes:
227
I.- Valoracin de la cardiopata isqumica,
II.- Valoracin de las valvulopatas,
III.- Valoracin de los trastornos del ritmo y de la conduccin cardiacos,
IV.- Valoracin de las miocardiopatas y
V.- Valoracin de los cuadros sincopales de origen cardiolgico.
1. VALORACIN DE LA CARDIOPATA ISQUMICA
INFORMACIONES NECESARIAS PARA LA VALORACION: informaciones

que, como mnimo, el evaluador debe requerir y hacer constar el resultado en
el Informe Mdico.
Los objetivos de la evaluacin de pacientes con cardiopata isqumica
son diagnosticar, cuantificar y evaluar los mecanismos de esta enfermedad, as
como sus consecuencias. El diagnstico y la evaluacin de la severidad los
basaremos en el anlisis combinado de los hallazgos clnicos y los resultados
de las exploraciones complementarias.
La evaluacin clnico-funcional para establecer la capacidad o
limitaciones en el mbito laboral deber realizarse:
- Una vez estabilizado el proceso y

- Tras haber agotado las posibilidades teraputicas.
A. ANAMNESIS
A.1. ANTECEDENTES
A.1.1. Antecedentes personales y familiares: Perfil de riesgo

cardiovascular (HTA, tabaquismo, hiperlipemia y
diabetes mellitus) y de estilo de vida.
A.2. SITUACIN ALEGADA POR EL PACIENTE: descripcin de los

sntomas que alega el interesado en el momento de la
evaluacin, tales:
A.2.1. DISNEA: En ocasiones se acompaa de ortopnea o

disnea paroxstica nocturna cuando hay clnica de
insuficiencia cardiaca..
A.2.2. DOLOR TORCICO: Caractersticas del dolor, su
localizacin, irradiacin, duracin, cronologa, factores
precipitantes y atenuantes y sntomas acompaantes.
A.2.3. SNCOPE: El sncope puede ser cardiognico,

neurognico, por alteracin del sistema nervioso
autnomo, por alteraciones endocrinas, etc.
A.2.4. PALPITACIONES: Suelen aparecer en pacientes que

tienen arritmias rpidas, extrasstoles o aumento del
volumen sistlico. Tambin las arritmias lentas pueden
228
ocasionar palpitaciones secundarias al aumento de
volumen sistlico.
A.2.5. OTROS SNTOMAS A VALORAR:
La hemoptisis secundaria a enfermedad cardiaca

(estenosis mitral) suele ser de escasa cuanta y se
acompaa de disnea y taquipnea.
Los edemas simtricos son tpicos de insuficiencia
cardiaca derecha y aparecen en las partes declives.
VALORACION DE LA INTENSIDAD DE LOS SNTOMAS
Es difcil valorar la limitacin real que producen los sntomas, ya que stos
son subjetivos y comprobar hasta que punto intereses distintos a la bsqueda de la
salud pueden modificar el relato del paciente complica la emisin de un juicio
objetivo sobre la capacidad funcional y laboral de los mismos.
Existen diversas escalas para valorar la severidad de los sntomas pero su
ambigedad y su subjetividad las convierten en un instrumento limitado. Hay una
dbil relacin entre los sntomas y la severidad de la disfuncin cardiaca. As,
pacientes con diferentes valores de fraccin de eyeccin presentan sntomas
similares y por otro lado sntomas leves no indican sistemticamente la presencia
de disfuncin cardiaca leve.
Se utiliza de forma generalizada la clasificacin de la New York Heart

Association (NYHA).
Clasificacin de la asociacin del corazn de Nueva York: NYHA
Valora la capacidad funcional dependiendo de la limitacin que origina cada

sntoma (disnea, angina) en la actividad ordinaria. Sus principales problemas
son su subjetividad, su falta de reproducibilidad, y su incapacidad para predecir la
capacidad de ejercicio. (La correlacin entre escala de la NYHA y los valores
obtenidos en una ergometra es de aproximadamente un 25%).
Valoracin del grado de limitacin de la actividad fsica por

Clase funcional
disnea, angina, palpitaciones o fatigabilidad.
I No existe limitacin por la actividad fsica ordinaria
II Ligera limitacin por la actividad fsica ordinaria.
III Sntomas con actividad fsica menor que la ordinaria.
La actividad ordinaria est limitada de forma marcada.
IV
Sntomas en reposo o con mnima actividad.
229
Clasificacin de la Sociedad Cardiovascular Canadiense
Esta es una clasificacin de la severidad de la angina. Sus limitaciones son

similares a la anterior.
La actividad fsica habitual (caminar y subir escaleras) no produce

Clase I angina.
Aparece angina con ejercicio extenuante, rpido o prolongado.
Ligera limitacin por la actividad habitual.
Aparece angina al caminar o subir escaleras rpidamente, subir
cuestas, caminar, o subir escaleras despus de las comidas, con el fro,
Clase II
con estrs emocional, a primera hora de la maana.
Capaz de caminar ms de dos manzanas o de subir ms de un piso de
escaleras sin angina.
Limitacin marcada de la actividad habitual.
Clase III
Capaz de caminar 1-2 manzanas libre de angina.
Incapacidad para desarrollar mnima actividad fsica sin angina.
Clase IV
Puede existir angina en reposo.
B.1.1. Datos antropomtricos: Talla Peso: IMC.
B.1.2. Auscultacin cardio-respiratoria:
Ritmo cardiaco.
Soplos.
Ruidos respiratorios.
Tensin arterial
Signos de insuficiencia cardiaca
Signos de arteriopata perifrica
B.2. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Constituyen el soporte en el que debe basarse el mdico evaluador para
evaluar de forma objetiva las cardiopatas.
Solo sern solicitadas por el mdico evaluador si no estn realizadas,

pues si se extraen de informes clnicos asistenciales pueden tener mayor
validez y fiabilidad, sobre todo las que son esfuerzo dependiente.
PRUEBA CARCTER PROBLEMA O CONTRAINDICACIN PARMETROS

En patologas agudas, severas, METS, minutos
ERGOMETRA
incapacidad fsica o simulacin. Alteracin ECG
convencional BSICA
Para ser concluyente, si es Frecuencia cardiaca
(Protocolo Bruce) negativa, debe alcanzar la Tensin arterial
230
Sensibilidad: 70% Frecuencia Cardiaca Submxima Aparicin clnica:
Especificidad: 85% ECG no debe presentar bloqueos sntomas de dolor,
de rama izquierda, HVI u disnea
alteraciones que hacen
ininterpretable el mismo (WPW)
Infravalora o sobrevalora la CF
ERGOMETRA
por ECO de estrs Compara motilidad VI en
Incapacidad fsica.
Opcional reposo y ejercicio
Patologas agudas y
(delimita miocardio viable
S: 80-90% severas.
o isqumico).
E: 90%
Si las PE son dudosas o
V02 mx.
ERGOMETRA con insuficientes y en Incapacidad fsica.
Mejor test objetivo para
determinacin del trasplantados y en De difcil realizacin en
determinar la CF.
consumo de 02 cardiopatas no pacientes graves.
isqumicas Alteraciones ECG
ERGOMETRA por Delimita miocardio viable
ECO con Opcional si existe e isqumico.
dobutamina incapacidad fsica para Arritmia o alergia a frmacos Nos aproxima a la arteria
S: 80-90% las anteriores responsable (ARI) para
E: 90% revascularizar
Gammagrafa
miocrdica
con protocolo de Informa de miocardio
Bruce o Si no se dispone de las normal (viable),
Coste elevado
estimulacin anteriores isqumico o infartado (y
farmacolgica. su extensin).
S: 80-90%
E: 90%
Conveniente, si
existen:
Valoracin morfolgica
Es la nica prueba que
Coronariografa o de estenosis coronarias:
permite descartar
Enfermedad u
ventriculografa por coronariopata, por lo Invasiva
obstruccin de vasos o
cateterismo que es preceptiva en
del tronco.
pacientes cuya
Funcin del VI
profesin afecta a la
seguridad de terceros
Funcin del VI
Eco-doppler Patrn de disfuncin
Bsico Mala ventana
cardiaco simple diastlica
P APS
Relacin clnica-ECG
Valora isquemias silentes
Holter Opcional Inespecfico (alteracin poblacin normal)
no detectadas en prueba
ergomtrica.
Opcional
Valoracin posterior a
angiografa coronaria o Identifica funcin del VI,
CARDIO-RMN (en OCT que presentan tamao del infarto,
reposo, de estrs, lesiones coronarias pero viabilidad e isquemia
Disponibilidad
con realce de cuya trascendencia Significado pronstico
contraste) funcional no esta clara. Gadolinio: marcador de
Sndrome de Tako-Subo arritmias.
(dicinesia apical
transitoria)
imgenes de alta
Tomografa de Opcional resolucin de la arteria
Coherencia ptica Lesiones coronarias Invasiva coronaria in vivo. Imagen
(OCT) mltiples intravascular en
situaciones agudas
Opcional
Ecografa Histologa virtual de las
Lesiones coronarias Invasiva
intravacular mltiples
placas
Valora reserva fraccional
de flujo en lesiones
coronarias mltiples.
Gua de presiones Opcional Invasiva Valoracin fisiolgica de
estenosis y
microcirculacin
coronaria.
231
La aptitud para la realizacin de una determinada actividad laboral va a
depender de:
1. El pronstico y la capacidad funcional del paciente. Esta
capacidad esta influida, por los siguientes factores:
a) La Funcionalidad Cardiaca, evaluada por dos parmetros:

Funcin ventricular izquierda: Existen varios mtodos
para evaluarla. La ms accesible y utilizada es la fraccin
de eyeccin por ecocardiografa o ventriculografa
isotpica o con contraste.
Capacidad Funcional (expresada en METS),
medida por la Prueba de Esfuerzo (mejor si es con
consumo de oxigeno).
b) La Extensin de la enfermedad coronaria, que puede ser

valorada mediante el uso de:
Ecocardiografa (permite detectar alteraciones

segmentarias de la contractilidad).
Exploraciones isotpicas (permiten evidenciar
alteraciones de la perfusin).
Coronariografa: nos permitir evaluar el nivel de
afectacin de las distintas arterias coronarias.
c) La posible Isquemia residual y su magnitud: Los mtodos de

valoracin de isquemia ms utilizados en la actualidad son:
La ergometra con un protocolo submximo. La aparicin

durante la prueba de descenso del segmento ST, angina,
hipotensin o mala clase funcional son indicadores de
posibilidad de reinfarto.
Los mtodos de perfusin miocrdica con talio-201 o
compuestos tecneciados durante el ejercicio o con
dipiridamol, que mejoran la sensibilidad de la prueba,
estando estos ltimos indicados en pacientes con ECG no
interpretables o con incapacidad para realizar ejercicio.
d) Estratificacin del riesgo.

La valoracin clnica, la respuesta a la prueba de estrs, la
cuantificacin de la funcin ventricular y el grado de cardiopata
isqumica son los datos clave para la estratificacin del riesgo
de un paciente.
Grupo I: Riesgo bajo
Prueba de Esfuerzo (PE): clnica y elctricamente negativa

Capacidad Funcional (CF): > 7METS ( grupo funcional I)
232
Fraccin de eyeccin (FE) 50%
Ausencia de arritmias severas fuera de la fase aguda
Grupo II: Riesgo medio
PE: clnica y/o elctricamente positiva a partir del 5 minuto

CF: entre 5 y 6.9 METS (grupo funcional II)
FE entre 36% - 49%
Ausencia de arritmias severas fuera de la fase aguda
Grupo III: Riesgo alto
PE: clnica y elctricamente positiva precoz

CF: < 5 METS ( grupo funcional III)
FE = < 35%
Presencia de arritmias severas fuera de la fase aguda
Respuesta hipotensiva a la PE
Paciente no revascularizable.
e) Posibilidades de Revascularizacin y resultados obtenidos.

Intervenciones coronarias percutneas (ICP): El papel de
las ICP durante las primeras horas del IAMCEST puede dividirse
en ICP primaria, ICP combinada con reperfusin farmacolgica
(ICP facilitada) e ICP de rescate, que se realiza tras el fracaso
de la reperfusin farmacolgica.
Las ICP pueden tambin ser consideradas como un
elemento bsico para la revascularizacin inicial de los
pacientes con cardiopata isqumica estable.
La decisin de recomendar ICP o ciruga cardiaca debe
estar dictada por las innovaciones tecnolgicas, tanto en el
campo de la cardiologa como de la ciruga, por la experiencia
del centro y por las preferencias del paciente.
2. Los requerimientos energticos del puesto de trabajo.
La legislacin espaola en materia de valoracin de

incapacidades en el Sistema de Seguridad Social establece que en
la calificacin de la incapacidad, en sus distintas modalidades,
quede determinada la profesin del trabajador.
En este contexto el Instituto Nacional de la Seguridad Social
(INSS) ha elaborado una Gua de Valoracin Profesional, en la que
se proporciona informacin completa y actualizada sobre el conjunto
de profesiones ms frecuentes en el mercado laboral espaol y se
establecen las aptitudes o facultades psicofsicas que debe poseer
un trabajador para realizar una profesin determinada, incluyendo
233
entre otros aspectos la valoracin del consumo energtico o
consumo de oxgeno derivado de las tareas de la categora
profesional o del puesto de trabajo. Teniendo en cuenta el lmite de
gasto energtico y la capacidad de trabajo fsico, se han fijado los
METS equivalentes al consumo de oxgeno/gasto energtico, segn
el metabolismo requerido para cada profesin. Las principales
fuentes para establecer los grupos han sido la tabla de Anstrand
modificada y la NTP 323 del INSHT, basada en la Norma ISO 8996.
Por tanto, la CARGA FSICA, viene determinada por el

consumo energtico que requiere la ejecucin del trabajo durante
una jornada normalizada de 8 horas.
Teniendo en cuenta los datos de la ergometra con consumo de

oxgeno, pacientes con valores pico de consumo de oxgeno (VO2
max), por debajo de 15 ml/Kg/min pueden estar imposibilitados para
trabajar. Sin embargo pacientes con un consumo de oxgeno entre
15-24 ml/Kg/min podrn realizar trabajo siempre que el coste
metablico de la actividad fsica no exceda consistentemente el
VO2UA (un punto ms all del que ocurre acidosis lctica y el
trabajo no puede ser mantenido). Personas con VO2 pico en valores
iguales o superiores a 25 ml/Kg/min son capaces de realizar
trabajos de esfuerzo. Un modo adecuado de manejar la incapacidad
es medir este consumo de oxgeno en Mets y comparar estos
valores con actividades ocupacionales y recreativas (Tablas de
requerimientos energticos para distintas actividades. Clinical
Cardiac Rehabilitation, Pashkow FJ, Dafne WA., eds. Baltimore,
Williams & Wilkins, 1992;360-375). As el riesgo para pacientes
cardiacos en desarrollar actividades puede determinarse por la
siguiente relacin:
METS mx para la tarea___________ x 100

METS mx en la prueba de esfuerzo
Bajo riesgo < 50%

Riego moderado.. 50-80%
Alto riesgo. >80%
En general, tomaremos como referencia a la hora de hacer

las recomendaciones sobre que actividades pueden realizar
nuestros pacientes, el 80% de los METS mx. en la prueba de
esfuerzo (margen de seguridad para que la actividad se desarrolle
con un riesgo moderado), sobre todo en aquellas ergometras que
hayan sido clnica y elctricamente negativas, pero no concluyentes
por no conseguirse alcanzar la frecuencia cardiaca submaximal, o
en las actividades que se realizan esfuerzos de forma no
continuada. En los casos en los que la actividad se desarrolle en
condiciones ambientales desfavorables (importante calor o fro: Las
circunstancias ambientales, climticas, geogrficas y personales
pueden modificar el ejercicio fsico con variaciones de hasta el 32%
del consumo de oxgeno y capacidad funcional del sujeto) y en los
que el esfuerzo deba ser continuado, tomaremos como referencia el
50% de los METS mx. en la prueba de esfuerzo, aunque siempre
sera recomendable disponer de una ergometra con consumo de
oxgeno.
234
A continuacin exponemos distintas tablas utilizadas para
poner en relacin carga fsica de una determinada actividad laboral
con la capacidad funcional del paciente.
GUIA DE VALORACION PROFESIONAL DEL INSS
GRADO METABOLISMO METS TIPO DE TRABAJO

Sentado con comodidad o de pie sin esfuerzos o con
marcha ocasional.
1 BAJO <4
Trabajo ligero de manos, brazos, tronco y piernas.
Ejemplo: administrativo
Trabajo intenso o mantenido de manos, brazos
piernas y moderado de tronco.
2 MODERADO 4-6 Trabajo de marcha no rpida.
Trabajo de empuje o traccin no mantenidos.
Ejemplo: Hostelera
Trabajo intenso con brazos y tronco o de piernas.
Trabajo con acciones de empuje o traccin intensos
3 ELEVADO 7-9
y frecuentes, aunque no constantes.
Ejemplo: carpintera.
Trabajo con acciones de transporte de carga.
Trabajo con acciones reempuje o traccin
frecuentes.
4 MUY ELEVADO >10
Trabajo de marcha a velocidad elevada o subida de
escaleras.
Ejemplo: carga y descarga.
COSTES METABLICOS DE ACTIVIDADES OCUPACIONALES (*

Modificado de Tablas de requerimientos energticos para distintas actividades.
Clinical Cardiac Rehabilitation, Pashkow FJ, Dafne WA., eds. Baltimore, Williams &
Wilkins, 1992;360-375).
METS
Del VO2
ACTIVIDAD puesto
(ml/Kg/min)
de
trabajo
Sentado:trabajo liviano o moderado
Sentado escribiendo 1.5 5,25
Conducir un automovil 1.5 5.25
Uso herramientas manuales, trabajos liviano de ensamblado 1.8 6.30
Conduccin de un camin 1.8 6.30
Accionando palancas pesadas 2.0 7.0
Uso de cortadora de cesped 2.5 8.75
Operador de gruas 2.5 8.75
Uso de camin-remolque (con subida-bajada frecuente y trabajo 3.0 10.5
235
con los brazos).
De pie: trabajo moderado

De pie tranquilo, ensamblando piezas en maquina medianamente 2.5 8.75
liviana donde la velocidad no es factor importante.
De pie: ej. barra bar. 2.5 8.75
Uso de herramientas manuales (operador de gasolineras, trabajos 2.7 9.45
de montaje)
Limpiando (pisos, paredes, autos, ventanas) 2.7 9.45
Ensamblando-reparando piezas de maquinaria pesada 3.0 10.5
Soldadura liviana 3.0 10.5
Reposicin de estanteras con objetos pequeos-medianos 3.0 10.5
Pulir pisos con pulidora elctrica 3.0 10.5
Trabajo de portero 3.0 10.5
Arrodillndose para hacer trabajo liviano 3.0 10.5
Ensamblando piezas en lnea de montaje a velocidad 500 3.5 12.25
veces/da
Lnea de montaje con elevacin de piezas de menos de 20 Kg 3.5 12.25
durante unos segundos, cada 5 minutos
dem con piezas mayores de 20 Kg. 4.0 14.0
Girando manivelas, grandes palancas, enganche remolques 3.5 12.25
Enrollando, tirando de cables 3.5 12.25
Trabajos de albailera, pintura, empapelado 4.0 14.0
Caminando: trabajo moderado.
Caminando a 5 Km./hora 3.0 10.5
Caminando a 6 Km./hora 4.0 14.0
Llevando bandejas-platos 4.2 14.70
De pie y/o caminando: trabajo de brazos pesado
Levantando y transportando objetos (9-20 Kg.) 4.5 15.75
Herramientas/martillos neumticos 6.0 21.0
Pala, pico 8.0 28.0
Movindose, empujando objetos pesados de ms de 35 Kg. 8.0 28.0
Empujar una carreta cargada con menos de 35 Kg. 4.2 14.70
Empujar una carreta cargada con mas de 35 Kg. 4.5 15.75
Pintura interior, azulejado 4.0 14.0
Obras en interior de una casa 4.5 15.75
Cavando 5.0 17.5
236
Remodelacin en exteriores 6.0 21.0
Trabajos industriales pesados: carpintera 5.0 17.5
TABLA DE REQUERIMIENTOS FUNCIONALES (ASTRAND)

GRUPOS DE ACTIVIDADES LABORALES EN FUNCION DE LOS GASTOS
ENERGETICOS
METS NECESARIOS EN LA ERGOMETRIA (con

TIPO DE TRABAJO METS margen de seguridad) PARA DESARROLLAR EL
TRABAJO CON BAJO RIESGO
2 4
LIGERO
MODERADO 2-4 4-8
PESADO 5-6 10-12
MUY PESADO 7-8 14-16
SUMAMENTE PESADO >16
>8
CONJUNTO MNIMO BSICO DE DATOS PARA LA DETERMINACIN DE LA

CAPACIDAD SOCIOLABORAL DE UN PACIENTE CON CARDIOPATA
ISQUMICA: Informaciones que, como mnimo, el evaluador debe requerir y
hacer constar el resultado en el Informe Mdico.
CRITERIOS MEDICOS:
- Valorar el Tipo de SCA y su severidad: (vasos afectados;

Complicaciones durante la hospitalizacin y/o la Rehabilitacin).
- Indicar la persistencia o no de Angina (grado de severidad)
- Determinar la funcionalidad cardiaca mediante 2 parmetros:
Fraccin de eyeccin (funcin sistlica), medida habitualmente
mediante ecocardiografa o ventriculografa isotpica y
La capacidad funcional (CF), valorada mediante la realizacin de
una ergometra.
- Indicar la extensin de la enfermedad coronaria, valorada mediante
ecocardiografa o exploraciones isotpicas.
- Valorar posible isquemia residual y su magnitud mediante ergometra,
exploraciones isotpicas o coronariografa.
- Indicar si la revascularizacion ha sido completa
- Determinar el pronstico (Estratificacin de Riesgo)
- Considerar otros Factores Pronsticos: Edad, Infartos previos, Co-
morbilidad.
237
CRITERIOS NO MEDICOS:
- Ocupacin Laboral (considerar los Requerimientos energticos de las
actividades a desarrollar).
- Tener en cuenta la legislacin especfica de cada actividad (reglamento
de conductores, permisos de embarque).
- Tener en cuenta si el paciente tiene en su puesto de trabajo
responsabilidad sobre terceros.
TABLA: CONJUNTO BSICO DATOS PARA VALORACION DE C.

ISQUMICA
PRONSTICO/CAPACIDAD FUNCIONAL DEL PACIENTE
A. FUNCIONALIDAD CARDIACA
FRACCION EYECCION ECOCARDIOGRAFIA
VENTRICULAR VENTRICULOGRAFA
CAPACIDAD FUNCIONAL ISOTPICA
ERGOMETRA
B. EXTENSIN ENFERMEDAD CORONARIA
ALTERACIONES ECOCARDIOGRAFA
SEGMENTARAS
CONTRACTILIDAD
ALTERACIONES EXPLORACIONES
PERFUSION ISOTPICAS
AFECTACION A. CORONARIOGRAFA
CORONARIAS
C. ISQUEMIA RESIDUAL Y MAGNITUD
POSITIVIDAD ERGOMETRA
CLNICA/ELECTRICA
PERFUSION MIOCARDICA TALIO/TECNECIO CON
ECO ESTRS EJERCICIO O
DIPIRIDAMOL
D. ESTRATIFICACIN DEL RIESGO
PRUEBA ESFUERZO (PE):
NEGATIVA
CAPACIDAD FUNCIONAL (CF): >
BAJO 7METS
FR. EYECCIN (FE): > 50%
AUSENCIA DE ARRITMIAS
SEVERAS FUERA FASE AGUDA
PE: CLINICA O
ELECTRICAMENTE POSITIVA A
PARTIR DEL 5 MINUTO
CF: 5-6.9 METS
MEDIO
FE: 36-49%
AUSENCIA DE ARRITMIAS
SEVERAS FUERA DE FASE
AGUDA
PE: CLINICA Y
ELECTRICAMENTE POSITIVA
ALTO PRECOZ O RESPUESTA
HIPOTENSIVA
CF< 5 METS
238
FE < 35%
PRESENCIA DE ARRITMIAS
SEVERAS FUERA DE FASE
AGUDA
NO REVASCULARIZABLE
E. POSIBILIDADES DE REVASCULARIZACION
INTERVENCIONES CORONARIAS PERCUTNEAS
CIRUGIA BY-PASS
REQUERIMIETOS ENERGTICOS DEL PUESTO DE TRABAJO
LIGERO <2 METS
MODERADO 2-4- METS
PESADO 5-6- METS
MUY PESADO 7-8 METS
EXTENUANTE > 8 METS

Con el fin de mantener la mxima uniformidad, se ha seguido el criterio de la
Organizacin Mundial de la Salud, clasificacin CIF (Clasificacin Internacional del
Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud), que establece los siguientes
grados de deficiencias de las funciones fisiolgicas de los sistemas corporales:
Grado 0: Deficiencia INSIGNIFICANTE
Grado 1: Deficiencia LEVE o LIGERA, poca o escasa
Grado 2: Deficiencia MODERADA, media, regular
Grado 3: Deficiencia MARCADA o importante
Grado 4: Deficiencia SEVERA
GRADO 0
Clnica: Paciente diagnosticado de cardiopata isqumica por las pruebas

complementarias, que en el momento de la evaluacin est totalmente
asintomtico.
Y adems: No requiere tratamiento mdico continuado, o slo preventivo,
ni haber sido sometido a ninguna ciruga o angioplastia para permanecer
asintomtico.
Prueba de esfuerzo negativa, desarrollando ms de 7.1 mets o
con VO2 pico en valores iguales o superiores a 25 ml/Kg/min.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: No se objetivan disfunciones que

supongan restriccin en la capacidad laboral, en general.
239
GRADO 1
Clnica: Paciente diagnosticado de cardiopata isqumica por las

pruebas complementarias, que en el momento de la evaluacin est
asintomtico o con disnea grado 1.
Pueden estar incluidos pacientes que han sufrido una angina o una
angina de Prinzmetal o un IAM, que han precisado tto mdico, ICP o by-
pass y que tras el mismo, se cumplen todos los requerimientos
siguientes:
Fraccin Eyeccin: Normal ( 50 %)
Capacidad funcional > 7.1 mets o con VO2 pico en valores
iguales o superiores a 25 ml/Kg/min.
Ausencia de isquemia residual evaluada mediante ergometra o
mtodos de perfusin miocrdica.
Ausencia de arritmias severas fuera de la fase aguda.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Discapacidad para

requerimientos muy especficos o de cargas fsicas extenuantes,
competitivas, etc. (grado 4 de la Gua de Valoracin Profesional del INSS) o
actividades laborales cuya normativa especfica regule el acceso a las
mismas.
GRADO 2
Clnica: Paciente diagnosticado de cardiopata por las pruebas

complementarias, que en el momento de la evaluacin presenta sntomas al
realizar esfuerzos fsicos de moderados a severos (angor o disnea grado II, u
otro sntoma cardiaco comprobados mediante ergometra).
Y adems: cumple los siguientes requisitos:
Fraccin Eyeccin: normal o con disfuncin leve-moderada del VI. (FE 36-
49%)
Capacidad funcional: 4.3-7.1 Mets o con VO2 pico en valores entre 15-24
ml/Kg/min.
Puede existir isquemia residual y obstruccin significativa no
revascularizable.
Ausencia de arritmias severas fuera de la fase aguda.
El trasplante cardiaco ser encuadrado, al menos en este grupo funcional.
En estos casos, compararemos la capacidad funcional medida en la
ergometra con los requerimientos energticos de su actividad laboral,
aplicando un margen de seguridad del 50 o 80 %, siguiendo los criterios
expuestos anteriormente.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Discapacidad para actividades
con requerimientos fsicos de moderada-elevada intensidad (grado 2-3 de la
Gua de Valoracin Profesional), o actividades en las que se este expuesto a
situaciones medioambientales o psicosociales desfavorables (importante
exposicin al fro o calor, turnicidad, actividades de mucha responsabilidad o
muy estresantes).
240
GRADO 3

complementarias, que en el momento de la evaluacin presenta sntomas al
realizar cualquier esfuerzo fsico (angor o disnea grado III o cualquier otro
sntoma cardiaco, comprobado mediante ergometra)
Y adems: cumple al menos uno de los siguientes requisitos:
Fraccin Eyeccin: disfuncin severa del ventrculo izquierdo (< 35%)
Capacidad funcional: < 4.1 Mets o con VO2 pico en valores inferiores a 15
ml/Kg/min.
Presencia de arritmias severas fuera de la fase aguda.
Presencia de signos de insuficiencia cardiaca grado III
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Discapacidad para actividad

laboral rentable en general, o que implique algn esfuerzo. Slo aptitud para
actividades laborales o muy especficas o sedentarias.
GRADO 4

complementarias,
que en el momento de la evaluacin presenta sntomas en reposo y signos
de insuficiencia cardiaca congestiva, que condicionan la necesidad de
ayuda para las actividades ms bsicas de la vida diaria, evaluadas
mediante un ndice validado (p.e. Indice de Barthel).
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Discapacidad para todo trabajo.

Puede requerir ayuda para realizar las actividades de la vida diaria (valorar
segn Escala de Barthel).
241
2. VALORACIN DE LAS VALVULOPATAS
1. La sistemtica general que hemos expuesto para realizar la

evaluacin de pacientes con cardiopata isqumica, es vlida para el resto de
pacientes con cardiopatas de otras etiologas.
A. ANAMNESIS
A.1. ANTECEDENTES
A.1.1. Antecedentes personales y familiares.
A.2.1. PERFIL DE FIESGO CARDIOVASCULAR: HTA,

tabaquismo, hiperlipemia y DM.
A.2.2. DISNEA
A.2.3. DOLOR TORCICO.
A.2.4. SNCOPE
A.2.5. PALPITACIONES.
A.2.6. OTROS SNTOMAS A VALORAR: hemoptisis, edemas.
A.2.7. Especificar intensidad de los mismos mediante escalar
de severidad de los sntomas.
.
B.1.1. Presin arterial y la frecuencia cardiaca.
B.1.2. La auscultacin cardio-pulmonar.
B.1.3. Edemas.

Carcter bsico:
Electrocardiograma y una radiografa de trax.
Ecocardiografa.
Ergometra con consumo de oxgeno si es posible.
Carcter opcional:
Angiografa con radionclidos.
Pruebas de esfuerzo.
Electrocardiograma de esfuerzo.
242
Ecocardiografa de esfuerzo.
Biomarcadores.
Coronariografa.
Cateterizacin cardiaca.
CRITERIOS FUNCIONALES ORIENTATIVOS
GRADO 0
Clnica: Pacientes diagnosticados de una valvulopata, que en el momento de la

evaluacin esta totalmente asintomtico sin requerir tratamiento.
Por ejemplo una insuficiencia tricuspdea trivial, un prolapso valvular mitral
asintomtico, o en general cualquier afectacin valvular trivial en pacientes
asintomticos.
Y adems: No requiere tratamiento mdico continuado ni haber sido sometido a
ninguna ciruga para permanecer asintomtico.

insignificantes o hallazgos casuales asintomticos que no requieren seguimiento
asistencial alguno, no condicionando ningn tipo de incapacidad laboral.
GRADO 1
Clnica: Pacientes diagnosticados de valvulopata, estando asintomticos en el

momento de la evaluacin o con sntomas grado 1, pudiendo precisar tratamiento.
Podemos incluir en este estadio a pacientes que mantengan una capacidad

funcional medida por ergometra >7.1 Mets o 25 ml/Kg/min y estn diagnosticados
de:
INSUFICIENCIA AORTICA ligera o moderada sin dilatacin del VI.
ESTENOSIS AORTICA ligera asintomtica.
INSUFICIENCIA MITRAL en Ritmo sinusal con ventrculo izquierdo no dilatado y
FEVI normal
ESTENOSIS MITRAL ligera en ritmo sinusal.
PROLAPSO VALVULAR MITRAL asintomtico.
INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA aislada.
Pacientes con una vlvula protsica mitral que tengan una funcin valvular normal y
una funcin ventricular normal.
Las situaciones anteriores pueden ser incluidas en este estadio 1 aunque los
pacientes precisen anticoagulacin oral.

requerimientos muy especficos o de cargas fsicas extenuantes,
competitivas, etc. La mayor parte de las actividades socio-laborales no se
vern limitadas.
243
GRADO 2
Clnica: Pacientes diagnosticados de valvulopata, que presentan sntomas al

realizar esfuerzos moderados-severos (grado II), comprobados con ergometra.
Podemos incluir en este apartado a pacientes que mantengan una capacidad
funcional medida por ergometra entre 4.3-7.1 Mets o 15-25 ml/Kg/min o estn
diagnosticados de:
INSUFICIENCIA ARTICA moderada con dilatacin moderada o progresiva del VI.
INSUFICIENCIA MITRAL en Ritmo sinusal o Fibrilacin Auricular, con ventrculo
izquierdo ligeramente dilatado y funcin ventricular conservada (FEVI normal).
ESTENOSIS MITRAL ligera en FA o ESTENOSIS MITRAL moderada (en ritmo
sinusal o en FA) siempre que la presin sistlica en la arteria pulmonar durante el
ejercicio sea inferior a 80 mm de Hg.
PROLAPSO VALVULA MITRAL con moderado crecimiento ventricular o disfuncin
del mismo, arritmias no controladas, intervalo Q-T prolongado, sncopes
inexplicables, muerte sbita recuperada o raz artica elongada.
Pacientes con una vlvula protsica artica sin disfuncin valvular y con funcin
ventricular normal
Pacientes sometidos a anuloplastia o valvuloplastia quirrgicas por prolapso
valvular mitral.

con requerimientos de moderada-elevada intensidad (grado 2-3 de la Gua
de Valoracin Profesional del INSS).
244
GRADO 3
Clnica: Pacientes diagnosticados de valvulopata que presentan sntomas el

realizar cualquier esfuerzo (grado III-IV), comprobado mediante ergometra.
Podemos incluir en este apartado a pacientes que mantengan una capacidad
funcional medida por ergometra < 4.1 Mets o <15 ml/Kg/min o estn
diagnosticados de:
INSUFICIENCIA AORTICA ligera o moderada que presente arritmias ventriculares
en reposo o con el ejercicio o INSUFICIENCIA AORTICA sintomtica, severa o
con dilatacin de la aorta proximal.
ESTENOSIS AORTICA ligera con antecedentes de sncope, o moderada o severa,
con independencia de la existencia de sntomas.
INSUFICIENCIA MITRAL con ventrculo izquierdo significativamente dilatado o con
disfuncin ventricular en reposo
ESTENOSIS MITRAL severa o con PAP superior a 80 mm de Hg durante el
ejercicio.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Discapacidad para actividad laboral

rentable en general, o que implique algn esfuerzo. Slo aptitud para actividades
laborales o muy especficas o sedentarias. Se indicar revisin en plazo adecuado
en caso de no haberse agotado las posibilidades de tratamiento.
GRADO 4
Clnica: Las limitaciones para la realizacin de las actividades bsicas de la

vida diaria, las valoraremos mediante escalas validadas en la prctica
clnica, como es el caso del ndice de Barthel.

245
3. VALORACIN DE LOS TRASTORNOS DEL
RITMO Y LA CONDUCCIN CARDIACOS.
La sistemtica general que hemos expuesto para realizar la evaluacin de

pacientes con cardiopata isqumica, es vlida para el resto de pacientes con
cardiopatas de otras etiologas.
CONJUNTO BSICO DE DATOS EN LA VALORACIN DE

PACIENTES CON TRASTORNOS DEL RITMO O DE LA
CONDUCCION
A. ANAMNESIS
A.1. ANTECEDENTES
A.2.1. PERFIL DE FIESGO CARDIOVASCULAR: HTA,

tabaquismo, hiperlipemia y DM.
A.2.2. DISNEA
A.2.3. DOLOR TORCICO.
A.2.4. SNCOPE
A.2.5. PALPITACIONES.
A.2.6. OTROS SNTOMAS A VALORAR: hemoptisis,
edemas.
A.2.7. Especificar intensidad de los mismos mediante
escalar de severidad de los sntomas.
B.1.2. La auscultacin cardiopulmonar. Pulso.
B.1.3. Edemas.

Carcter bsico:
Holter ECG.
Ecocardiografa.
Ergometra convencional.
246
Carcter opcional:
Estudio electrofisiologico.
GRUPOS FUNCIONALES ORIENTATIVOS EN LOS TRASTORNO

DEL RITMO Y LA CONDUCCIN CARDIACOS
GRADO 0
Clnica: Pacientes diagnosticados de un trastorno del ritmo o de la conduccin no

asociado a cardiopata estructural, que en el momento de la evaluacin esta
totalmente asintomtico sin requerir tratamiento. Las alteraciones objetivadas son
leves o son hallazgos casuales.
Ejemplos: Extrasistolia supraventricular o ventricular aislada, sin evidencia de
cardiopatia estructural.

insignificantes o hallazgos casuales asintomticos que no requieren
seguimiento asistencial alguno, no condicionando ningn tipo de incapacidad
laboral.
GRADO 1
Clnica: Pacientes diagnosticados de Trastorno del ritmo o de la conduccin, que

tras el tratamiento adecuado, se encuentran asintomticos en el momento de la
evaluacin o con sntomas grado 1, pudiendo precisar continuar tratamiento.
Podemos incluir en este estadio:
Ejemplos:
Taquicardias supraventriculares asociadas o no a sndromes de
preexitacin, controladas farmacolgicamente o mediante ablacin y sin
evidencia de cardiopata acompaante.
Arritmias ventriculares no sostenidas sin cardiopata estructural.
Las situaciones anteriores pueden ser incluidas en este estadio 1 aunque
los pacientes precisen anticoagulacin oral.
Portadores de marcapasos normofuncionantes.
Portadores de DAI de forma preventiva.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Discapacidad para requerimientos muy

especficos o de cargas fsicas extenuantes, competitivas, etc.
En el caso de portadores de marcapasos o DAI se evitar en el medio laboral la exposicin a
fuertes campos elctricos o magnticos, as como actividades fsicas que puedan
comprometer la integridad del aparato (movimientos repetidos de elevacin del brazo
izquierdo, o uso de herramientas que puedan daar el dispositivo).
La mayor parte de las actividades socio-laborales no se vern limitadas.
247
GRADO 2
Clnica: Pacientes diagnosticados de Trastorno del ritmo o de la conduccin, que

tras el tratamiento adecuado, presentan sntomas al realizar esfuerzos moderados-
severos (grado II). Podemos incluir en este apartado:
Fibrilacin o flutter auricular no controlados farmacolgicamente o mediante
ablacin.
Portadores de marcapasos en modos en los que no existe una adecuada
adaptacin de la frecuencia cardiaca al ejercicio.
Portadores de DAI, con factores de riesgo a presentar arritmias ventriculares
graves.
Arritmias ventriculares no sostenidas en pacientes con cardiopata isqumica..

con requerimientos fsicos de mediana y gran intensidad, o aquellas actividades que
puedan suponer grave riesgo para si u otras personas en caso de presentar un sncope.
GRADO 3
Clnica: Pacientes diagnosticados de Trastornos del ritmo o de la conduccin que

presentan sntomas el realizar cualquier esfuerzo (grado III-IV). Incluiremos en este
estadio, por ejemplo:
Arritmias ventriculares malignas en pacientes con cardiopata isqumica u otras
cardiopatas estructurales.

laborales o muy especficas o sedentarias.
GRADO 4
Clnica: Las limitaciones para la realizacin de las actividades bsicas de la vida

diaria, las valoraremos mediante escalas validadas en la prctica clnica, como es
el caso del ndice de Barthel.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Discapacidad para todo trabajo. Puede

requerir ayuda para realizar las actividades de la vida diaria (valorar segn Escala de
Barthel)..
248
4. VALORACIN DE LAS MIOCARDIOPATAS
A. ANAMNESIS
A.1. ANTECEDENTES
A.2.1. Perfil de riesgo cardiovascular y de estilo de vida:

HTA, tabaquismo, hiperlipemia y DM.
A.2.2. Identificacin de factores que definan pacientes
de alto riesgo.
A.2.3. Sintomatologa referida especificando la
intensidad de la misma mediante escalas de
severidad de los sntomas.: DISNEA, DOLOR
TORCICO, SNCOPE, PALPITACIONES,
OTROS SINTOMAS A VALORAR (hemoptisis,
edemas).
B.1.3. Edemas.
B.1.4. Otros signos de insuficiencia cardiaca.

Carcter bsico:
Ecocardiografa: Incluir volmenes de las cavidades,
grosor de la pared ventricular, fraccin de eyeccin
ventricular y valoracin de la funcin diastlica, con el
patrn de disfuncin diastlica, en su caso (patrn normal,
patrn de relajacin prolongada, patrn pseudonormal,
patrn restrictivo).
Ergometra a ser posible con consumo de oxgeno
Carcter opcional:
Anlisis de laboratorio.
249
Holter-ECG.
Angiografa con radionclidos.
Pruebas de esfuerzo.
Coronariografa.
Cateterizacin cardiaca.
Rmn
Biopsia endomiocrdica.
GRUPOS FUNCIONALES ORIENTATIVOS EN PACIENTES CON

MIOCARDIOPATAS.
GRADO 0
Clnica: Personas asintomticas, que no precisan tratamiento y cuyo diagnstico

se ha basado en un hallazgo casual en exploraciones complementarias, sin que
exista evidencia de disfuncin ventricular. Esta situacin funcional en la prctica, es
muy poco probable, en pacientes que han sido diagnosticados de una
miocardiopata ya que por definicin debe haber existido algn grado de disfuncin
ventricular para llegar al diagnostico
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: No se objetivan disfunciones

que supongan restriccin en la capacidad laboral en general.
250
GRADO 1
Clnica: Pacientes diagnosticados de Miocardiopata por las pruebas

complementarias, que en el momento de la evaluacin estn asintomticos o con
sntomas grado 1 y sin signos de insuficiencia cardiaca. No presenta trastornos del
ritmo significativos. Mantiene una fraccin de eyeccin ventricular mayor del 50%,
con un patrn diastlico normal y en su caso, una Prueba de esfuerzo negativa,
desarrollando ms de 7.1 Mets o >25 ml/kg/min.
Procesos que pueden ser incluidos en este grupo funcional seran por ejemplo,
miocardiopatas dilatadas secundarias (infecciosos, txicos) y que tras el
tratamiento de la etiologa primaria se ha producido una normalizacin de la funcin
miocrdica sistlica y diastlica.
Incluiremos tambin pacientes que precisan de marcapasos normofuncionantes o

portadores de DAI de forma preventiva.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Discapacidad para requerimientos

muy especficos o de cargas fsicas extenuantes, competitivas, etc. (Grado 4 de la
Gua de Valoracin Profesional del INSS). La mayor parte de las actividades socio-
laborales no se vern limitadas.
GRADO 2
Clnica: Pacientes diagnosticados de miocardiopata por las pruebas

complementarias, que en el momento de la evaluacin presentan sntomas
al realizar esfuerzos fsicos de moderados a severos, precisando
tratamiento continuado, para no tener sntomas a esfuerzos ligeros o
permanecer sin presentar signos de insuficiencia cardiaca. Disfuncin
ventricular leve con una fraccin de eyeccin del 49-36% o con patrn
diastlico levemente alterado (patrn de relajacin prolongada o patrn
pseudonormal). La miocardiopata hipertrfica idioptica, o los pacientes
con trasplante cardiaco sern incluidos, al menos, en este grupo.
Incluiremos tambin portadores de DAI con altos factores de riesgo de

arritmias ventriculares

con requerimientos fsicos de mediana y gran intensidad (grado 2-3 de la Gua de
Valoracin Profesional del INSS) o para actividades que tengan una regulacin
especfica que incluya alguna de las limitaciones indicadas.
251
GRADO 3
Clnica: Pacientes diagnosticados de miocardiopata por las pruebas

complementarias, que en el momento de la evaluacin presentan sntomas al
realizar cualquier esfuerzo fsico y pese a estar con tratamiento mdico
continuado presentan signos-sntomas de insuficiencia cardiaca. Incluiremos a
pacientes con disfuncin ventricular moderada-severa con fracciones de
eyeccin ventricular inferior al 35%, o con patrn diastlico restrictivo o rgido,
con alteracin de la distensibilidad. Pacientes con Miocardiopata hipertrfica y
factores de riesgo de muerte sbita especialmente parada cardiorrespiratoria
por fibrilacin ventricular recuperada, taquicardia ventricular sostenida
documentada e hipertrofia severa ( 30 mm).
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Discapacidad para actividad

laboral rentable en general, o que implique algn esfuerzo. Slo aptitud para
actividades laborales o muy especficas o sedentarias.
GRADO 4
Clnica: Las limitaciones para la realizacin de las actividades bsicas de la

vida diaria, las valoraremos mediante escalas validadas en la prctica clnica,
como es el caso del ndice de Barthel.
252
5. VALORACIN DE LOS CUADROS SINCOPALES.
CONJUNTO BSICO DE DATOS.
A. ANAMNESIS
A.1. ANTECEDENTES
A.1.1. Antecedentes personales y familiares:

cardiopatas hereditarias, factores de riesgo
cardiovascular.
A.2.1. Factores desencadenantes: dolor, ejercicio,

miccin, deglucin, determinados movimientos,
cambios posturales, frmacos, etc.
A.2.2. Sntomas prodrmicos si los hay (mareo,
sudoracin, nuseas)..
A.2.3. Otros sntomas acompaantes: dolor torcico,
disnea
A.2.4. Duracin, nmero y la frecuencia de los episodios
A.2.5 Recuperacin tras el episodio, posibles
movimientos anmalos durante el episodio, etc.

B.1.3. Edemas.
B.1.4. Otros signos de insuficiencia cardiaca.

Carcter bsico:
Ecocardiografa.
Carcter opcional:
Anlisis de laboratorio.
Masaje del seno carotdeo.
Holter-ECG.
Tabla basculante.
Estudio electrofisiolgico.
253
GRUPOS FUNCIONALES ORIENTATIVOS
GRADO 0
Clnica: Personas asintomticas, que han tenido como antecedente algn cuadro
sincopal aislado, presentando normalidad en todas las exploraciones realizadas.
Incluiremos los sncopes situacionales, vasovagales o carotdeos leves y aislados.

insignificantes o hallazgos casuales asintomticos que no requieren
seguimiento asistencial alguno, no condicionando ningn tipo de incapacidad
laboral.
GRADO 1
Clnica: Personas asintomticas, con antecedentes de episodios sincopales

repetidos, precedidos de prodromos y sin evidencia de cardiopata estructural.
Podemos incluir pacientes con cuadros sincopales vasovagales leves tras 1

mes asintomticos o graves tras 6 meses asintomticos con tratamiento.
Sncopes carotdeos graves controlados tras la implantacin de un
requerimientos muy especficos. La mayor parte de las actividades socio-
laborales no se vern limitadas.
GRADO 2
Clnica: Pacientes con cuadros sincopales malignos, sin prodromos o no

controlados y pacientes con sncopes de origen carotdeo grave (hasta
colocacin de marcapasos), sin evidencia de cardiopata estructural grave.
Incluiremos tambin a pacientes portadores de DAI, con altos factores de
riesgo de arritmias ventriculares
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Discapacidad para actividades con

grave riesgo para las personas o si mismos en caso de producirse una prdida
de conciencia.
254
GRADO 3
Clnica: Pacientes con cuadros sincopales secundarios a cardiopata estructural

grave no controlada con el tratamiento adecuado (estenosis artica moderada
severa pendientes de intervencin quirrgica o no candidatos a ciruga,
miocardiopata hipertrfica con riesgo de muerte sbita sin DAI, otras cardiopatas
obstructivas, arritmias ventriculares sostenidas, etc.).
laborales o muy especficas o sedentarias.
GRADO 4
Clnica: Las limitaciones para la realizacin de las actividades bsicas de la vida

diaria, las valoraremos mediante escalas validadas en la prctica clnica, como es
el caso del ndice de Barthel.

255
ANEXOS: VALORES DE REFERENCIA EN ECOCARDIOGRAFIA
(Asociacin Espaola de Imagen Cardiaca 2009)

B. I. Ecocardiografa Modo M
Valores normales Modo M en una poblacin sana (mm) con edades comprendidas
entre 20 y 97 aos:
Lmite superior de la normalidad del VI (mm) segn el sexo y la talla (m):
Masa ventricular izquierda:
Calculada con Modo M: 1.04((DdVI + PP + SIV)3- DdVI3) x 0.8 +0.6
o 134g/m2 en varones (143g/m)
o 110g/m2 en mujeres (120g/m)
Calculada con Simpson:
o 148 26 g en varones (76 13 g/m2)
o 108 21 g en mujeres (66 11 g/m2)
Valores normales de masa ventricular izquierda en una poblacin sana en

funcin de la edad y el sexo:
256
Dimensiones cardiacas en deportistas, segn el tipo de ejercicio
Dimensiones cardiacas (mm) en deportistas
Funcin sistlica de ventrculo izquierdo:
Fraccin de acortamiento: 28-41% (DdVI DsVI / DdVI) x 100
Fraccin de eyeccin: 50-70% (VTDVI-VTSVI /VTDVI) x 100
Cavidades derechas:
Ventrculo derecho (eje paraesternal largo modo-M, en espiracin y

decbito lateral izquierdo ligero): < 20 mm
Espesores parietales de VD: 5-8 mm
Parmetros valvulares:
Apertura de las sigmoideas de la vlvula artica: 15-26 mm
Vlvula mitral:
257
o Amplitud DE: 18-35 mm
o Pendiente EF: 50-170 mm/seg
o Distancia E-septo:< 10mm
Vlvula pulmonar:
o Profundidad onda a: 2-7mm
o Pendiente e-f: 6-115 mm/seg

C. II. Valores normales en ecocardiografa bidimensional
1) Supraesternal:
Cayado artico (1): 20-36 mm
2) Eje largo paraesternal:
Aorta (teledistole): Valvas (1): 21-35 mm;Tubular (1): 21-34 mm

Aurcula izquierda (2): dimetro antero-posterior: 23-38 mm Ventrculo izquierdo: (3) D.
telediastlico: 48 (36-54 mm)
(4) D. telesistlico: 31 (23-39 mm)
Tracto de salida de VI (5): 18-21 mm
Espesores parietales de VI (teledistole) (6): 6-11 mm
Ventrculo derecho (7)Dimetro diastlico: 28 mm (19- 39 mm)
3) Eje corto paraesternal:
Tronco Arteria pulmonar (1): 9-29 mm

Tracto de salida de ventrculo derecho (2):18-34 mm
Arteria pulmonar derecha (3): 7-17 mm
Arteria pulmonar izquierda (4): 6-14 mm
4) Plano apical de 4 cmaras:
Aurcula izquierda (1): 29-53 mm

Aurcula derecha (2): 34-49 mm
Ventrculo derecho: Teledistole (3): 33 (22-43 mm); Telesistle (4): <20mm
Ventrculo izquierdo: Teledistole (5): 47 mm (38-62mm); Telesstole (6): 28 mm (21-
39 mm)
258
Espesores de ventrculo izquierdo (7): 6-11 mm
Anillo mitral (8): 21-27 mm
Anillo tricspide (9): 19-25 mm
5) Plano subcostal:
Vena cava inferior: 14-20 mm

Vena supraheptica 5-11 mm
(Medir al final de la espiracin y en teledistole)
Valores normales de ventrculo izquierdo (mm) segn la superficie corporal
Lmites normales de funcin sistlica
Fraccin de acortamiento: 38% (26-47%)
Fraccin de eyeccin: 50-70%
Volmenes de ventrculo izquierdo determinados por ecocardiografa

bidimensional en sujetos sanos
D. III. Valores Normales Ecocardiografa Doppler

Parmetros de flujo artico y pulmonar
259
Velocidades de salida ventricular
Velocidades de llenado ventricular
260
Velocidades de llenado auricular
Valores normales de flujo en la vena pulmonar superior izquierda (VPSI),

determinados por ecocardiografa transesofgica en 40 pacientes sin cardiopata
estructural (51 15 aos)
E. IV. Criterios de cuantificacin de valvulopatas por doppler

Estenosis mitral:
I. Ligera:
- rea 1.6-2 cm2.
- THP 90-150 m/seg
- Gradiente medio< 5 mm Hg.
II. Moderada:
- rea 1.1-1.5 cm2.
- THP 150-219 m/seg
- Gradiente medio 6-12 mm Hg
III. Severa:
- Area <= 1 cm2.
- THP >= 220 m/seg.
- DT>= 750 m/seg.
- Gradiente medio >= 12mm Hg.
- Velocidad onda E >= 1.5 m/seg
261
Diagnostico
Aplanamiento pendiente E F ( M)
Doppler (CP): velocidad mxima > 1'5 m/seg. y deceleracin lenta.
Cuantificacin rea:
2D: paraesternal transverso:planimetra en mxima apertura velos
Doppler:
THP: intervalo de T' que tarda el gradiente mximo transvalvular en
caer a la mitad de su valor inicial.(no esta influido por la fc ni por el
gasto c., en FA y arritmia sinusal medir la media de 5 latidos).
TTD: T'teorico de desaceleracin: Tiempo que tardaria el gradiente
en pasar a 0 si no se interrumpiera por la sistole auricular o V.
PISA: rea de isovelocidad proximal.
Gradiente medio transvalvular: medida de varios gradientes
instantneos distribuidos en la curva de flujo mitral.
Valores:
Severa Mod. Ligera
1.1-
rea (cm2) 1 1.6-2
1.5
150-
THP(ms) 220 219 90-150
Gradiente
medio 12 6-12 <5
(mmHg)
Vel. onda E
(m/seg )
1.5
DT (ms)
750
.
Insuficiencia mitral:
Diagnostico: Doppler pulsado aliasing, continuo onda sistolica opuesta a

diastolica. color flujo turbulento.pequeas IM protosistolicas sulen ser normales,
Telesis. los prolapsos.
Cuantificacin, de eleccin el doppler color en el momento de mxima rea.
Valores:
262

Estenosis artica:
I. Ligera:
- Gradiente transvalvular mximo = <40 mm Hg
II. Moderada:
- Gradiente transvalvular mximo = 40-80 mm Hg
III. Severa:
- Gradiente transvalvular mximo = >80 mm Hg
- Velocidad mxima flujo artico >= 4.5 m/seg
- Gradiente transvalvular medio >= 50 mm Hg
- rea valvular artica < 0.75 cm2
- ITV de TSVI / ITV Valvular artico <= 0.2
Diagnostico: 2D, limitacion de apertura < 1'5 cm , Doppler continuo: demostracin

flujo de alta velocidad en Ao ascendente que se relaciona con un gradiente
transvalvular elevado confirma el diagnostico. Velocidad mxima 4 m/seg
Cuantificacin:
Modo M: severa ,cuando apertura < 8 mm.+HVI; ligera > 11 mm.
Planimetria por ETE.
Doppler:
Gradiente mximo: 4 x Vmax; ligera < 40 mmHg si funcion
ventricular conservada.
263
Gradiente medio > 40 mmHg indica EAo severa
Relacion entre el T' de aceleracin y el T' de eyeccin ( si mala
funcin V) TAC/TEVI < 0'28 EAo ligera; > 0'36 EAo severa
Cuantificar rea-si mala funcin V- :medir dimetro artico en
paraesternal y cuantifica Integral velocidad Tiempo (IVT).
Valores
Severa Mod. Ligera
Modo M (mm) <8 >11
1-
rea (cm2) <0.75 >1.5
1.5
Vel. mxima
4.5
(m/seg)
Gradiente
40
medio (mmHg)
Gradiente 40-
80 <40
mximo(mmHg) 80
DT (ms) 750 .
Estenosis tricspide:
I. Ligera:
- Gradiente transvalvular medio = < 3 mm Hg
II. Moderada:
- Gradiente transvalvular medio = 3 6 mm Hg
III. Severa:
- Gradiente transvalvular medio = > 6 mm Hg
- THP >= 150 m/seg.
- rea valvular <= 1 cm2
Severa Mod. Ligera
rea (cm 2)
1
THP(ms) 150
Gradiente
3-6-
medio 6 12
<3
(mmHg)
Estenosis pulmonar: Sigue los mismos criterios que para la estenosis artica
264
Insuficiencia tricspide:
Insuficiencia artica:
Diagnostico:
o 2M temblor diastolico valvula mitral; doble diastolico de las valva AO y
Doppler color flujo turbulento.
o Doppler pulsado aliasing, continuo seal pandiastolica de alta velocidad;
velocidad en protodiastole de unos 4 m/seg
265
Cuantificacin :
o Doppler color paraesternal long: anchura del chorro de regurgitacin : I
>4 ,II 4-7, III 7-10, IV>10
o Modo M color : chorros tangenciales los sobrevalora
o rea color apical por planimetria de chorro. I < 3 cm, II 3- 5cm, III 5-
7 cm, IV> 7cm
o Area de color transversal del orificio regurgitante: I < 0'3cm, II 0'3-
0'6cm, III 0'6-1cm, IV>1cm
o Pendiente de desaceleracin. pte rpida insuficiencia severa: > 350
cm/seg severa < 200cm/seg ligera.
o Fraccin regurgitante:
rea de seccin del aillo ( plano paraesternal long por debajo
implante sigmoideas en sistole) por
IVT ( volumen de muestra 5 mm por debajo sigmoideas en el 5
Camaras)
Valores
Severa Mod. Ligera

IV III II I
Anchura yet
7-
modo M >10 4-7 >4
10
color(mm)
2
rea (cm )
apical >7 5-7 3-5 <3
planimetria
2
rea (cm )
0'6- 0'3-
transversal >1 <0'3
1 0'6
planimetria
Anchura
jet/diametro 60 30-59 <30
TSVI (%)
rea jet /rea
60 30-59 <30
TSVI (%)
Fraccin
55 30-55 <30
regurgitante(%)
Volumen
regurgitante >60
(ml)
Diametro vena
6 - -
contracta (mm)
THP jet(ms) <250 250-400 >400
Pte
> 350 200
desaceleracion
cm/seg cm/seg
cm/seg2
Inversion flujo
Ao Holodiast. - Protodias
descendente
266
APOYO BIBLIOGRAFICO
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Prez lvarez L, et al. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de
Cardiologa en arritmias cardacas. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 307 367
GRUPO TRABAJO
Coordinadores:
Pablo GARCIA RUIZ: Mdico de la Unidad Mdica del Instituto Nacional de la Seguridad
Social de la direccin Provincial de Granada..
Ins PEREZ LEAL: Mdico de la Unidad Mdica del Instituto Nacional de la Seguridad
Social de la direccin Provincial de Sevilla.
Valeriano SOSA RODRIGUEZ: Cardilogo del Hospital Gregorio Maran de Madrid.
Colaboradores:
Jos Lus DE LA FUENTE MADERO: Mdico de la Unidad Mdica del Instituto Nacional de
la Seguridad Social de la direccin Provincial de Mlaga.
Rafael FERICHE LINARES: Mdico jefe de la Unidad Mdica del Instituto Nacional de la
Seguridad Social de la direccin Provincial de Granada.
Javier GONZALEZ FERNANDEZ: Mdico de la Unidad Mdica del Instituto Nacional de la
Seguridad Social de la direccin Provincial de Asturias.
Jos JIMENEZ JIMENEZ: Mdico de la Unidad Mdica del Instituto Nacional de la
Seguridad Social de la direccin Provincial de Granada.
Enrique DAZ ASENCIO: Mdico de la Unidad Mdica del Instituto Nacional de la
Seguridad Social de la direccin Provincial de Zaragoza.
267
268
N Neumologa
SEGURIDAD SOCIAL


INCAPACIDAD, EN
PATOLOGAS NEUMOLGICAS
PATOLOGAS A LAS QUE SE APLICA: Desde el punto de vista de la valoracin,
encuadramos las patologas respiratorias en cuatro grupos generales que van a seguir
unos criterios similares de valoracin:
DENOMINACIN
Sndromes obstructivos EPOC

Asma
Otros
Sndromes restrictivos Enfermedades intersticiales Neumoconiosis

Alveolitos alrgica
extrnseca
Fibrosis pulmonar
Otras
Alteraciones caja torcica Alteraciones columna
Secuelas ciruga torcica
Patologa diafragmtica
Sndrome de apnea-hipopnea
del sueo
Neoplasias
*Codificacin : ver anexo 1.
DATOS NECESARIOS PARA LA VALORACIN: Datos que, como mnimo, el

evaluador debe requerir y hacer constar el resultado en el Informe Mdico:
A. ANAMNESIS:
A.1. ANTECEDENTES
A.1.1. Laborales:
Historia laboral, recogida en forma de lista cronolgica y con

indicacin, en su caso, de sustancias inhaladas. De especial
importancia dada la incidencia de las Enfermedades Profesionales
en el marco de las enfermedades respiratorias y los largos perodos
de latencia de alguna de ellas.
A.1.2. Familiares:
271
Patologas hereditarias (dficit de alfa 1 antitripsina; atopias..)
A.1.3. Personales:
Hbitos: Tabaco (paquete/ao: n de paquetes que fuma a diario

por nmero de aos fumando).
Patologas y declaraciones previas de discapacidad por patologa
respiratoria.
Enfermedades sistmicas con repercusin respiratoria (Lupus ES,
Artritis R...)
Actividades de ocio (animales, bricolaje...)
A.2. PRUEBAS DIAGNSTICAS Y MEDIDAS TERAPUTICAS:
A.2.1. Pruebas diagnsticas
A.2.2. Ingresos hospitalarios y asistencias urgentes, nmero y

gravedad (documentadas).
A.2.3. Revisiones (centros y periodicidad).
A.2.4. Tratamientos:
Broncodilatadores:
Beta 2 agonistas
accin corta
accin prolongada.
Anticolinrgicos
Xantinas
Corticoides
inhalados
sistmicos
Oxigenoterapia.
CPAP/BIPAP, VMNI.
Otros: antibiticos, mucolticos, inmunosupresores, etc.
A.3. SITUACIN ALEGADA: interrogar especialmente sobre la existencia de:
A.3.1. Disnea:
Desde cundo?
Desencadenantes?
Graduacin segn la siguiente escala (MRC)
0: (ninguna): No nota disnea, excepto con el ejercicio

intenso.
1 (ligera): Nota disnea al caminar deprisa o subir
una pendiente ligera (disnea al subir 2
272
pisos)
2 (moderada): Camina ms despacio en llano que las
personas de la misma edad, debido a la
disnea.
3 (severa): Se detiene para respirar tras caminar
unos 100 metros o algunos minutos en
terreno llano.
4 (muy Disnea al vestirse o desvestirse.
severo): Disnea excesiva para salir de casa
A.3.2. Otros sntomas: Tos, dolor torcico, somnolencia diurna,

sibilancias audibles, opresin torcica, expectoracin, sntomas
generales, fiebre etc.
EXPLORACIN FSICA, poco sensible en general a efectos de valoracin (la

ausencia de datos llamativos no excluye discapacidad). Debe incluir la obtencin
de datos sobre:
B.1. INSPECCIN Y EXPLORACIN GENERAL
B.1.1. Alteraciones del estado general. Indice de masa corporal.

B.1.2. Signos de Cushing
B.1.3. Malformaciones de la caja torcica
B.1.4. Cianosis
B.1.5. Signos de Cor Pulmonale
B.1.6. Acropaquias
B.2. EXPLORACIN CARDIORRESPIRATORIA:
B.2.1. Descripcin de movimientos y frecuencia respiratoria.

B.2.2. Auscultacin cardiorespiratoria.
Son las pruebas, informes, etc., que deben constar en el expediente de

valoracin, y que se consideran necesarias para ello (ver TABLA). No obstante,
consideramos importante remarcar que:
Dado el carcter episdico de parte de la patologa respiratoria, debe

valorarse el contexto en que se obtienen dichas pruebas (agudizacin,
estabilidad).
Las pruebas expuestas no necesariamente debern ser solicitadas por el

mdico evaluador sino que, podrn extraerse de los informes aportados,
incluso pueden tener mayor validez y fiabilidad, en las que son esfuerzo-
dependiente, los resultados de las obtenidas dentro del contexto
asistencial que las obtenidas con funcin pericial.
273
Carcter INDICACIONES en
PRUEBA PROBLEMAS PARMETROS CRITERIOS VALIDEZ
(1) VALORACIN
B Neumoconiosis Clasificacin de la OIT

RADIOGRAFA de
Radiaciones 1 ao
TRAX Imagen con informe
C En el resto Diagnstico
Asbestosis, Intersticiales y Segn la

C Radiaciones Imagen con informe
TAC - TACAR Neoplasias Diagnstico y extensin patologa
Resultados LEVE 65-79%
Sistemtica, (salvo esfuerzo- Grfica y datos MODERADA 50-64% 6 meses (en
ESPIROMETRA
B evidencia clnica de dependiente. (2) (valores y porcentajes SEVERA 35-49% condiciones de
FORZADA MUY SEVERA < 35
deterioro grave) (2)Criterios de de FVC y FEV1). estabilidad)
validacin
Positivo = Mejora en
PBD (Espirometra B EPOC y asma
un 12% sobre valores Positividad o Negatividad
con Indefinido
basales / 200 ml en
broncodilatacin) C Resto.
valor absoluto
Test Provocacin PD20 para disminuir
Positividad o Negatividad
Inespecfico o B Asma profesional o no el FEV1 un 20% Indefinido
especfico sobre basal
B En enfermedad Intersticial
LEVE: 60-79% 6 meses (en
(si clnica y espirometra no % sobre valores de
DLCO/VA o KCO MODERADA : 40-59% condiciones de
suficientes) referencia de TLCO
SEVERA <40% estabilidad
C EPOC
Alteraciones de pared Leve 70-79%
torcica e intersticiales (si Moderada 60-69%
TLC
clnica y espirometra no Severa < 60% 6 meses (en
VOLMENES
suficientes) condiciones de
PULMONARES
C > 120% estabilidad
VR/TLC
Resto de sndromes
funcionales
6 meses (en
GASOMETRA Exploracin PO2 < de 60 mmHg.
C No pedir de rutina. Valorar PaO2 y PaCO2 condiciones de
ARTERIAL cruenta PCO2 > de 40 mmHg.
historia clnica asistencial estabilidad
Pulsioximetra C Hipoxemia SaO2 Valorar < 95%
Insuficiencia respiratoria
HEMOGRAMA C Hematocrito
crnica
2
IMC B EPOC IMC 21Kg/m
Test de esfuerzo o
C Valoracin funcional VO2max, UA, VE, FC
Test de la Marcha
ndice de apnea-
B SAHS Ver texto
POLISOMNOGRAFIA hipopnea
1) B = Exploracin bsica para evaluacin. C = Exploracin conveniente pero no imprescindible. 0= Exploracin opcional, de importancia asistencial pero no necesaria en evaluacin. 2) Criterios de validacin: al menos tres trazados, con buena morfologa.
Los resultados de las dos mejores determinaciones de FVC no deben diferir en ms de un 5 %. Se escoger el mejor resultado de FEV1 y FVC, aunque procedan de curvas diferentes (SEPAR).
274
C.1. Pruebas Funcionales Respiratorias
El dficit funcional final viene definido por el correspondiente al de la

prueba con mayor nivel de deterioro.
C.1.1. Espirometra forzada.
Mide la capacidad ventilatoria.

Tiene carcter de prueba bsica, estando indicada en la
valoracin de la mayora de las patologas respiratorias.
Criterios de validez: al menos tres trazados con buena
morfologa. Los resultados de las dos mejores determinaciones
de FVC no deben diferir en ms de un 5 %. Se escoger el mejor
resultado de FEV1 y FVC, aunque procedan de curvas diferentes
(SEPAR). Valoracin conjunta de datos numricos y grfica
(morfologa, nivel de colaboracin)
Patrones espiromtricos:
OBSTRUCTIVO: Relacin FEV1% FVC < 70%
PATRN: FEV1 < 80% con FVC normal
RESTRICTIVO: Relacin FEV1% FVC > 70%
PATRN: FVC < 80%
MIXTO: FEV1 y FVC < 80 %
Prueba de Broncodilatacin
Valora la reversibilidad de la obstruccin de la va area. Es

positiva si aumenta el FEV1 o la FVC al menos un 12% / 200 ml en
valor absoluto, con respecto a los valores basales.
Prueba de Provocacin bronquial
Valora la hiperreactividad bronquial ante estmulos especficos e

inespecficos. Se considera positiva si disminuye al menos un 20%
el FEV1 sobre el valor basal.
Registro del Pico Flujo (Peak-Flow)
Medicin de la variabilidad diaria del PEF. Est indicado en control

de asma inestable y sospecha de asma profesional. Es positiva si la
variabilidad es superior al 20%.
C.1.2. Medicin de volmenes pulmonares.
Establece el diagnstico de alteracin ventilatoria restrictiva y

permite valorar la existencia de restriccin en los trastornos mixtos
275
o de atrapamiento areo.
Patrones
RESTRICCIN
TLC < 80%.
Grados de severidad (valor de la TLC):
Ligero 79 70%
Moderado 69 60%
Grave < 60%
HIPERINSUFLACIN (enfermedades obstructivas con

atrapamiento areo)
VR/TLC > 120%
C.1.3. Test de difusin.
Mide el estado del intercambio de gases. Est indicado en

enfermedades que cursan con alteracin de la membrana
alveolocapilar (intersticiales, enfisema, vasculares (TEP)).
Parmetros:
DLCO
DLCO/VA (KCO) difusin corregida segn el volumen alveolar
(en neumonectoma la DLCO est baja y la KCO es normal).
Grados de severidad (valores de DLCO)
Ligero 79 60%
Moderado 59 40%
Severo < 40%
C.1.4. Gasometra arterial
No pedir de rutina dado el carcter invasivo; es importante valorar

las que figuran en la historia asistencial. Establece el diagnstico de
Insuficiencia Respiratoria.
Parmetros
Normal: PaO2 > 80 mm Hg

Hipoxemia: <80 mm Hg
Insuficiencia Respiratoria Parcial:
PaO2 < 60 mm Hg
PaCO2 normal
Insuficiencia Respiratoria Global
PaO2 < 60 mm Hg
PaCO2 > 40 mm Hg
276
C.1.5. Pulsioximetria.
Determinacin de forma no cruenta de la saturacin arterial de

oxgeno.
Equivalencias aproximadas entre SaO2 y PaO2:
Saturacin PaO2
95% > 80 mm Hg
90% 60 mm Hg
88% 55 mm Hg
C.1.6. Prueba de esfuerzo cardiopulmonar (Ergoespirometria)
Mide la capacidad mxima de trabajo. Indicada en discordancia

entre clnica y pruebas funcionales en reposo, para confirmar la
existencia de una enfermedad y para establecer el origen cardiaco,
respiratorio o metablico de la disnea; tambin ayuda a valorar el
nivel de colaboracin.
Parmetros
Consumo de Oxgeno (VO2 max)

Umbral anaerobio
Ventilacin minuto
Frecuencia cardiaca.
Clase I: Clase 2: Clase 3: Clase 4:

No incapacidad Incapacidad leve Incapacidad Incapacidad
moderada severa
VO2 25 ml/Kg.min 20-25 ml/Kg.min 15-20 ml/Kg.min (4,3- < 15 ml/Kg.min
max (7,1 METS) (5,7-7,1 METS) 5,7 METS) (4,3 METS)
C.1.7 Test de la marcha (PM6M)
Mide la capacidad de ejercicio submxima. Mide la distancia

recorrida al caminar durante 6 minutos, valorando otros parmetros
como la desaturacin de O2, los tiempos de recuperacin,
percepcin de la disnea, etc.
C.2 .Otras pruebas complementarias
Se describen en la tabla.
277
D. PECULIARIDADES EN FUNCIN DE GRUPOS PATOLGICOS:
1. EPOC:
Se recomienda de forma prioritaria sobre el uso de los criterios generales

arriba indicados, la utilizacin de la clasificacin GOLD para la valoracin de
esta patologa:
ESTADIO CARACTERSTICAS
0: En riesgo Tos crnica y expectoracin. Espirometra normal.
FEV1 / CVF < 70% y FEV1 80% del valor de referencia.

I: EPOC LEVE
Con o sin sntomas
II: EPOC FEV1 / CVF < 70% y FEV1 50-79%.

MODERADO Con/sin sntomas crnicos (tos, flemas, disnea)
FEV1 / CVF <70% y FEV1 30-49%.

Con/sin sntomas crnicos. Suelen presentar ms disnea, tener reducida la
III: EPOC SEVERO
capacidad de ejercicio y reagudizaciones repetidas que casi siempre tienen
un impacto en la calidad de vida.
FEV1 / CVF <70% y FEV1 <30%

Tambin si insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardiaca derecha
IV: EPOC MUY
(aumento de la presin venosa yugular, edemas...).
SEVERO
En esta fase la calidad de vida est muy disminuida y las agudizaciones
pueden poner en peligro la vida del paciente.
Puede servir de ayuda complementaria la clasificacin BODE que contempla

otros parmetros adems de los relativos a la obstruccin de la va area.
La puntuacin del BODE guarda relacin con el pronstico vital en pacientes
con EPOC: 7-10 puntos: 80 % de mortalidad a los 5 aos; 0-2 puntos: un 20
%.
Variable Puntos
0 1 2 3
FEV1 >65% 50-64% 35-49% < 35%
Distancia recorrida
350 m 250-349 m 150-249 m < 149
en 6 m
Disnea (MRC) 0-1 2 3 4
IMC > 21 21
2. ASMA:
El criterio general de valorar en condiciones de estabilidad y alcanzando el

nivel ptimo de tratamiento, debe tenerse en cuenta de forma especial en el
asma, dado su carcter episdico. Existen clasificaciones que pueden ser de
utilidad para la valoracin del asma.
La clasificacin de la GINA, es de carcter clnico-funcional. Valora la

intensidad y frecuencia de los sntomas, criterio de especial relevancia en el
asma y que deber ser tenido en cuenta para la valoracin de la
incapacidad. Asimismo, aade a la situacin funcional basal el dato de la
variabilidad de la obstruccin como criterio de valoracin.
278
Persistente Persistente
Intermitente Persistente leve
Moderada grave
Sntomas diurnos
Sntomas Sntomas diarios Sntomas diarios
ms de 2
diurnos. afectando a la actividad continuos con crisis
veces/semana
2veces/semana. normal diaria y al sueo. frecuentes.
pero no diarios
Sntomas Sntomas Sntomas nocturnos casi

Sntomas nocturnos ms
nocturnos 2 nocturnos ms de diarios. Actividad
de 1 vez/semana.
veces/mes 2 veces/mes habitual muy alterada.
FEV1- PEF
FEV1-PEF 80%.
80%. FEV1 PEF 60-80%. FEV1 PEF 60%.
Variabilidad PEF
Variabilidad PEF Variabilidad PEF >30% Variabilidad PEF>30%.
<20%
<20%
Actualmente se concede gran relevancia al control clnico de esta patologa,

valorndose si el asma del paciente se encuentra bien controlada,
parcialmente controlada o no controlada, en base a los sntomas, necesidad
de tratamiento, alteracin funcional y nmero de exacerbaciones
(www.gemasma.com).
La gua de la American Thoracic Society establece unos criterios especficos

para la evaluacin de la discapacidad en el asma:
0 puntos 1 2 3 4
FEV1 >80% 70-80% 60-69% 50-59% < 50%
FEV <10% FEV 10- FEV 20-29% FEV >30%
Reversibilidad 19%
PD20>8mg/ml PD20 8-0,6 PD20 0,6-0,125 PD20<0,125
Corticoides
Corticoides Corticoides
inhalados a
Inhalados a Inhalados a
dosis altas
Medicaci Sin dosis menores dosis
Ocasional a diario u
n (*) medicacin a diario o moderadas a
orales a
Cromoglicato diario u orales
diario o
diario. 3 ciclos/ao.
alternos.
(*) Corticoides inhalados: Dosis altas: > 1000 mg de beclometasona > 800 ng de
budesonida > 500 NG-MG fluticasona > 2000 ng
triancinolona > 400 ng ciclesonida
Dosis medias: > 800 ng beclometasona o equivalente
Dosis menores: < 800 ng beclometasona
Con estos criterios establece un deterioro funcional dividindolo en 5 clases

o grados:
- Grado o Clase I: 0 puntos.

- Clase II: 1-5 puntos.
- Clase III: 6-9 puntos.
- Clase IV (grave): 10-11 puntos.
- Clase V: correspondera al asma no controlada a pesar de tener un
tratamiento mximo (como es el caso de obstruccin al flujo
areo grave (FEV1<50%) a pesar de tomar corticoides orales
(ms de 20 mg de prednisolona/ dia).
279
Estas clases funcionales, a pesar de no estar validadas, pueden ser tiles

como criterios orientativos a la hora de valorar a un trabajador con asma.
3. PATOLOGA INTERSTICIAL:
Se valorar con los criterios generales comentados anteriormente.
4. SAHS:
La polisomnografa es la prueba diagnstica de eleccin que permite

objetivar la presencia de apneas, hipopneas y eventos cardiovasculares,
alteraciones de saturacin nocturna, etc, y tipificar la gravedad del cuadro
(IAH > 30 se considera grave). El tratamiento debe ser multidisciplinar,
incluyendo medidas dietticas, del marco ORL y CPAP o BiPAP.
La incorporacin profesional a actividades con alto riesgo para s o terceros

(conduccin de vehculos, maquinaria peligrosa, precipitacin, etc) exigir la
constatacin de la eficacia del tratamiento, con resolucin de la
sintomatologa.
5. PATOLOGA TUMORAL:
Se valorar en funcin de criterios oncolgicos en caso de patologa tumoral

no resuelta.
En patologa resuelta se tendrn en cuenta las secuelas funcionales

derivadas de los procedimientos quirrgicos y los tratamientos quimio y
radioterpicos (criterios generales de valoracin arriba expuestos).
6. PATOLOGA PROFESIONAL
La patologa pulmonar profesional viene recogida en el RD de

enfermedades profesionales 1299/2006 en el grupo 4 (enfermedades
causadas por inhalacin de sustancias) y en el grupo 6 (patologa
oncolgica). (Ver Anexo 2).
Pueden ser constitutivas de incapacidad permanente incluso con funcin

pulmonar normal y/o ausencia de sintomatologa, toda vez que la primera
medida teraputica es la retirada de la exposicin.
En muchas enfermedades pulmonares (asbesto, silicosis,

neoplasias) el tiempo de latencia puede ser muy prolongado, pudiendo ser
diagnosticadas muchos aos despus de haber abandonado la exposicin
de riesgo, lo que se deber tener en cuenta a la hora de indagar sobre los
antecedentes profesionales.
Los grados de silicosis se regulan por la an vigente Orden Ministerial de

Trabajo de 15/04/1969, que califica esta patologa en tres grados. Los
criterios de consenso (Instituto Nacional de Silicosis) para determinar cada
uno de los grados son los siguientes:
- Primer grado:
Silicosis que no produzca disminucin alguna de la capacidad de
280
trabajar, aunque se le cambiar de puesto. No da derecho a

invalidez.
Patrn nodular al menos 1/1 con historia laboral compatible y sin
alteracin funcional.
- Segundo grado:
Silicosis que impida al trabajador realizar las tareas fundamentales

de su profesin.
Patrn nodular en evolucin progresiva, si existen placas anteriores.
Patrn de masas categora A sin dficit funcional (revisiones de
grado anuales).
Disminucin de la CV que no se justifique por otra patologa.
Primer grado + enfermedad intercurrente: segundo grado.
Coexistencia de silicosis con: Bronconeumopata crnica,
acompaada o no de sndrome asmtico. Cardiopata orgnica,
aunque est compensada. Sospecha de TB activa o residual.
- Tercer grado:
Silicosis que impida el menor esfuerzo fsico y resulte incompatible

con cualquier trabajo.
Neumoconiosis complicada, con masas de FMP categora B o C.
Corresponder al tercer grado cuando haya TB activa concomitante,
CV < 50%, FEV1 < 40% o cardiopata III-IV/IV de la NYHA.
En el caso de las neoplasias de pulmn o patologa intersticial, es de vital

importancia realizar una historia laboral completa y detallada para valorar
una posible etiologa profesional.
En el caso de las placas pleurales por exposicin a asbesto, si no hay

repercusin funcional asociada no tienen la consideracin de EP.
E. CRITERIOS GENERALES DE VALORACIN:
En base a la informacin obtenida, se debe encuadrar al trabajador en alguno de

los 5 grados descritos a continuacin, indicando que si se cumplen criterios
correspondientes a dos grados distintos, se optar por el de mayor severidad.
281
GRADO 0
Clnica: No hay sntomas ni signos, o estos son espordicos.

Pruebas funcionales: dentro de la normalidad. Pueden existir, en las pruebas
diagnsticas, alteraciones o hallazgos sin significado patolgico.
Tratamiento: No sigue ningn tipo de tratamiento, no es necesario el control
asistencial
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: No se objetiva enfermedad respiratoria o,

en todo caso, las alteraciones apreciadas constituyen hallazgos casuales
asintomticos que no requieren seguimiento asistencial alguno y que no guardan
ninguna relacin de causalidad con la actividad laboral, no condicionando ningn tipo
de incapacidad laboral.
GRADO 1
Clnica: Disnea grado 1 acompaada necesariamente de alguna de las

siguientes circunstancias:
Pruebas funcionales: Normal o levemente alterada
Tratamiento: alteradas levemente (tabla).
Aunque no se cumplan los requisitos anteriores, se debe incluir en este

apartado:
Asma intermitente y Asma persistente leve.
Las Enfermedades Profesionales diagnosticadas, que no cumplan criterios
para su inclusin en los grados siguientes (en ningn caso se deben incluir
en el grado 0).
El SAHS., diagnosticado y controlado perfectamente con CPAP.
Las Neoplasias, diagnosticadas y tratadas, en remisin completa, sin deterioro
funcional residual
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: : Discapacidad para requerimientos muy

especficos en materia de: carga fsica extenuante; actividad laboral que hubiese
condicionado la EP.
282
GRADO 2
Clnica: Disnea grado 2, acompaada necesariamente de alguna de las

siguientes circunstancias (tabla).
Dficit funcional moderado (tabla).
Necesidad, documentada y justificada, de requerimientos teraputicos
significativos (ej. Corticoides inhalados a altas dosis) y/o asistencia
sanitaria continuada.

apartado:
Asma bronquial persistente moderado.
SAHS diagnosticado y no controlado con tratamiento.
Neoplasias en remisin completa con dficit funcional residual que cumpla
los requisitos de este grupo.
Neumoconiosis 2 grado
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Discapacidad para actividades con

requerimientos fsicos de mediana y gran intensidad. Permanencia en ambientes de
constatada contaminacin area. Actividades con riesgo de accidentabilidad (SAHS.
GRADO 3
Clnica: Disnea grado 3 o 4, acompaada necesariamente de alguna de las

siguientes circunstancias.
Dficit funcional severo o muy severo (tabla).
Necesidades asistenciales y teraputicas importantes, documentadas y
justificadas, hospitalizaciones frecuentes, gravedad de las mismas.
Necesidad de OCD.
Neumoconiosis grado 3.
Presencia de cor pulmonale crnico.

apartado:
Asma bronquial persistente severo
Neoplasias que no se encuentren en remisin o neoplasias en remisin
completa con dficit funcional residual que cumpla los requisitos de este
grupo.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Discapacidad para actividad laboral en
general. Capacidad residual muy limitada desde el punto de vista laboral.
283
GRADO 4
Se podran incluir en este grupo las situaciones que produzcan limitacin para las
Actividades Bsicas de la Vida Diaria, como.
Patologa oncolgica en fase terminal.

Insuficiencia respiratoria crnica con grave deterioro del estado general.
BIBLIOGRAFA:
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neumologa (Incapacidad/disfuncin secundaria a procesos respiratorios) en: Gua
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284
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- American Thoracic Society/European Respiratory Society. International
multidisciplinary consensus classification of the idiopathic intersticial pneumonias .
Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 277-304
- R.D. 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de
enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen
criterios para su notificacin y registro.
GRUPO DE TRABAJO:
La elaboracin del presente documento ha sido realizado por un grupo de trabajo

constituido a los efectos, el cual elabor el documento base perfeccionado con las
aportaciones del colectivo mdico del INSS. Dicho grupo est formado por los
siguientes facultativos mdicos:
Fernando GONZLEZ LORENZO; Mdico de la Unidad Mdica del Instituto

Nacional de la Seguridad Social, de la Direccin Provincial de Cantabria.
Isabel GONZLEZ ROS; Mdico de la Unidad Mdica del Instituto Nacional de la

Seguridad Social, de la Direccin Provincial de Pontevedra.
Jos Antonio GONZLEZ-CALERO MUOZ; Mdico jefe de la Unidad Mdica

del Instituto Nacional de la Seguridad Social, de la Direccin Provincial de Ciudad
Real.
Jos Luis LAMPREAVE MRQUEZ; Mdico de la Unidad Mdica del Instituto

Nacional de la Seguridad Social, de la Direccin Provincial de Madrid
Francisco MANEIRO HIGUERA, Mdico de la Unidad Mdica del Instituto

Nacional de la Seguridad Social, de la Direccin Provincial de Cantabria.
285
ANEXO 1
DENOMINACIN CDIGO
( CIE - 9MC)
Absceso pulmonar 513.0
Adenoma bronquial 235.7
Agudizacin grave de asma 493.91
Alveolitis alrgica extrnseca 495.9
Antracosilicosis 500
Asbestosis 501
Asma bronquial 493.90
Asma bronquial extrnseca 493.0
Asma bronquial intrnseca 493.10
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica 493.20
Aspergilosis 117.3
Atelectasia 518.0
Bronquiectasia 494
Bronquiolitis obliterante 491.8
Bronquitis aguda 466.0
Bronquitis crnica obstructiva con exacerbacin aguda 491.21
Bronquitis crnica obstructiva sin mencin de exacerbacin aguda 491.20
Bronquitis crnica simple 491.0
Bronquitis y neumonitis debidas a emanaciones y vapores 506.0
CPAP nasal 93.90
Cor pulmonale crnico 416.9
Derrame pleural neoplsico 197.2
Derrame pleural tuberculoso 012.00
Derrame pleural sin especificar 511.9
Edema pulmonar 514
Edema pulmonar agudo 518.4
Edema pulmonar con enfermedad cardiaca 428.1
Enfermedad invasiva por aspergilus 117.3
Enfermedad pulmonar intersticial difusa 515
Enfisema 492.8
Enfisema por dficit de alfa 1 antitripsina 277.6
Empiema 510.9
Eosinofilia pulmonar 518.3
Fibrosis pulmonar crnica 515
Fibrosis pulmonar difusa idioptica (neumona intersticial usual) 516.3
Fibrosis pulmonar tuberculosa 011.40
Fibrosis qustica 277.00
Fibrotrax 511.0
Fstula arteriovenosa de vasos pulmonares 517.0
Hemorragia pulmonar 786.3
Hemoptisis 786.3
Hipercapnia 786.09
Hipertensin pulmonar primaria 416.0
Histiocitosis X 277.8
Infeccin nosocomial 995.89
Insuficiencia respiratoria 518.81
Lobectoma 32.4
Lbulo medio,sndrome 518.0
Masa pulmonar 786.6
Mediastinitis 519.2
Mesotelioma benigno 212.4
Mesotelioma maligno 163.9
286
Metstasis en bronquio/pulmn 197.0

Metstasis en mediastino 197.1
Metstasis en pleura 197.2
Metstasis en otros rganos respiratorios (trquea) 197.3
Micobacteriosis atpica 031.0
Neumoconiosis 505
Neumomediastino 518.1
Neumonectoma 32.5
Neumona por germen desconocido 486
Neumona atpica 483
Neumona eosinfila 518.3
Neumona intersticial 516.8
Neumona neumoccica 481
Neumona por legionela 482.831
Neumona por organismo especificado 483
Neumona vrica 480.9
Neumotrax 512.8
Ndulo pulmonar 518.89
Oxigenoterapia domiciliaria 93.96
Pleuritis inespecfica 511.9
Pleuritis sin mencin de derrame 511.0
Rechazo trasplante pulmn 996.84
Rinitis alrgica 477.9
Sarcoidosis 135
Plipo nasal 471.9
Segmentectoma pulmonar 32.3
Silicosis 502
Silicotuberculosis 011.40
Sndrome de apnea del sueo 780.53
Sobreinfeccin respiratoria 519.8
Trasplante cardiopulmonar 33.6
Trasplante pulmonar 33.5
Tromboembolia pulmonar 415.1
Tuberculosis miliar 018.90
Tuberculosis pulmonar sin ms especificacin 011.90
Tumor benigno de bronquios y pulmn 212.3
Tumor maligno de bronquios y pulmn sin especificar 162.9
Tumor benigno de la pleura 212.4
Tumor maligno de la pleura 163.9
Tumor de mediastino 164.9
Tumor de Pancoast 162.3
Vena cava, sndrome 459.2
Ventilacin mecnica 96.70
287
ANEXO 2
Grupo Agente Subagen Actividad C Enfermedades

te di profesionales con la
go relacin de las
principales actividades
capaces de producirlas
4 Enfermedades
profesionales causadas
por inhalacin de
sustancias y agentes
no comprendidas en
otros apartados
A Polvo de slice libre:
01 Silicosis
Trabajos expuestos a la
inhalacin de polvo de
slice libre, y
especialmente:
B Polvo de carbn:
01 Neumoconiosis de los
mineros de carbn
C Polvos de amianto
(asbesto):
01 Asbestosis.
inhalacin de polvos de
amianto (asbesto) y
especialmente:
02 Afecciones fibrosantes
de la pleura y pericardio
que cursan con
restriccin respiratoria
o cardiaca provocadas
por amianto.
inhalacin de polvos de
amianto (asbesto) y
especialmente:
D Otros polvos de
minerales (talco, caoln,
tierra de batn,
bentonita, sepiolita,
mica, otros silicatos
naturales):
01 Talcosis
02 Silicocaolinosis
288
03 Caolinosis y otras
silicatosis
E Metales sinterizados,
compuestos de
carburos metlicos de
alto punto de fusin y
metales de ligazn de
bajo punto de fusin:
01 Neumoconiosis por
metal duro o acero de
Widia.
02 Siderosis
F 01 Escorias de Thomas
G 01 Neumoconiosis por
polvo de aluminio
H Sustancias de alto peso

molecular (sustancias
de origen vegetal,
animal,
microorganismos, y
sustancias enzimticas
de origen vegetal,
animal y/o de
microorganismos):
01 Rinoconjuntivitis
Trabajos en los que
exista exposicin a los
agentes mencionados,
relacionados con:
02 Asma
Trabajos en los que
relacionados con:
03 Alveolits alrgica
extrnseca (o
neumonits de
hipersensibilidad)
Trabajos en los que
relacionados con:
04 Sndrome de disfuncin
reactivo de la va rea
Trabajos en los que
relacionados con:
05 Fibrosis intersticial
difusa.
289
Trabajos en los que

relacionados con:
06 Otras enfermedades de
mecanismo impreciso
(bisinosis, cannabiosis,
yuterosis, linnosis,
bagazosis, estipatosis,
suberosis, etc.)
Trabajos en los que
relacionados con:
07 Neumopata intersticial
difusa
Trabajos en los que
relacionados con:
I Sustancias de bajo
peso molecular
(metales y sus sales,
polvos de maderas,
productos
farmacuticos,
sustancias qumico
plsticas, aditivos,
etc.):
01 - Rinoconjuntivitis
Trabajos en los que
relacionados con:
02 - Urticarias,
angioedemas
Trabajos en los que
relacionados con:
03 -Asma
Trabajos en los que
relacionados con:
04 -Alveolits alrgica
extrnseca (o
neumonits de
hipersensibilidad)
Trabajos en los que
relacionados con:
290
05 - Sndrome de
disfuncin de la va
reactiva
Trabajos en los que
relacionados con:
06 - Fibrosis intersticial
difusa
Trabajos en los que
relacionados con:
07 Fiebre de los metales y

de otras sustancias de
bajo peso molecular.
Trabajos en los que
relacionados con:
08 - Neumopatia
intersticial difusa
Trabajos en los que
relacionados con:
J 01 Antimonio y derivados
Trabajos que exponen a
la inhalacin de polvos,
humos y vapores de
antimonio, en especial:
K 01 Berilio (glucinio) y sus

compuestos
Manipulacin y empleo
del berilio y sus
compuestos (fluoruro
doble de glucinio y
sodio), y
especialmente:
Grupo Agente Subagente Actividad Cdigo Enfermedades

profesionales con la
relacin de las
principales actividades
capaces de producirlas
6 Enfermedades
profesionales causadas
por agentes
carcingenos
291
A Amianto:
01 -Neoplasia maligna de
bronquio y pulmn.
02 -Mesotelioma.
03 -Mesotelioma de pleura.
C Arsnico y sus
compuestos:
bronquio y pulmn.
Preparacin, empleo y
manipulacin del
arsnico y sus
compuestos, y
especialmente:
E Berilio:
bronquio y pulmn.
Manipulacin y empleo
del berilio y sus
compuestos (fluoruro
doble de glucinio y
sodio), y especialmente:
F Bis-(cloro-metil) ter:
bronquio y pulmn.
G Cadmio:
bronquio, pulmn y
prstata.
Preparacin y empleo
industrial de cadmio, y
esencialmente:
I Cromo VI y compuestos
de cromo VI:
bronquio y pulmn.
Preparacin, empleo y
manipulacin de los
compuestos de cromo
hexavalente,
especialmente los
cromatos, dicromatos
alcalinos y el cido
crmico, y
especialmente:
292
K Nquel y compuestos de
nquel:
03 - Neoplasia maligna de
bronquio y pulmn.
M Radn:
bronquio y pulmn.
293
294
V Vascular
SEGURIDAD SOCIAL
LA INCAPACIDAD, EN
PATOLOGA ARTERIAL
OBSTRUCTIVA DE EXTREMIDADES
INFERIORES

CDIGO
DENOMINACIN
( CIE MC)
Ateroesclerosis de las extremidades, inespecificadas 440.20

Ateroesclerosis de las extremidades, con claudicacin
intermitente 440.21
Ateroesclerosis de las extremidades con dolor en reposo 440.22
Ateroesclerosis de las extremidades con ulceracin 440.23
Ateroesclerosis de las extremidades con gangrena 440.24
Tromboangeitis obliterante (enfermedad de Buerger) 443.10
Otras enfermedades vasculares perifricas especificadas 443.81
Enfermedad vascular perifrica no especificada 443.89
Embolia y trombosis de la aorta abdominal 444.00
Embolia y trombosis de arterias de extremidades inferiores 444.22
Embolia y trombosis de arteria ilaca 444.81
Estrechamientos de arterias 447.10
Hiperplasia fibromuscular de arterias 447.80

que el evaluador debe requerir y hacer constar el resultado en el Informe Mdico:
A. ANAMNESIS:
A.1. ANTECEDENTES
Dentro de los antecedentes, recoger la historia clnica hasta la

actualidad, constatando los factores de riesgo de las patologas
causantes de obstruccin arterial.
A.1.1. Ateroesclerosis:
Es la responsable del 95 % de los casos de isquemia crnica en
miembros inferiores (MMII). Tiene una etiologa multifactorial
297
que debe concretarse a travs del conocimiento de los factores
de riesgo presentes en el trabajador a evaluar:
a) Sexo: 2:1 varones

b) Edad: 5:1 mayores de 50 aos.
c) Diabetes: factor de riesgo mayor. 20:1 frente a poblacin
general.
d) Tabaco: factor de riesgo muy alto. Dosis dependiente Los
fumadores de ms de 20 cg/da: 3-6:1 posibilidades de
presentar claudicacin. El 90% de las isquemias se presenta
en fumadores.
e) Hipertensin arterial.
f) Otros: hipercoagulabilidad, obesidad, hiperlipidemias,
sedentarismo, estrs, IRC, alteraciones de la homocisteina.
A.1.2. Arteriopatas no ateroesclerosicas: Buerger y Takayasu.
A.1.3. Otras patologas.

H. Fibromuscular; atrapamiento poplteo; degeneracin qustica
de la media; arteritis especficas por lues, salmonela, etc.
A.2.1. Claudicacin intermitente: Es el sntoma principal y se define

como el dolor muscular por isquemia que aparece al caminar,
que aumenta con la velocidad de la marcha, distancia
transcurrida y que desaparece con el reposo. Desde el punto de
vista de la evaluacin mdica resulta til diferenciar este
sntoma clnico y otros hallazgos exploratorios en los estadios de
Fontaine (cuadro):
Existen lesiones pero no hay clnica. Puede ser hallazgo

ESTADIO I
casual.
ESTADIO II Hay claudicacin intermitente
II a Claudicacin a distancia superior a 150 metros
II b Claudicacin a distancias inferiores a 150 metros
Dolor en reposo de predominio nocturno. Frialdad y palidez de
ESTADIO III
piel
Presencia de trastornos trficos, sequedad de piel, falta de
ESTADIO IV
vello, atrofia. Presencia de lceras y necrosis (gangrena)
En los casos de arteriopata diabtica, su localizacin es

fundamentalmente a nivel distal y puede debutar con estadio III
o IV, con lesiones necrticas progresivas rebeldes a todo
tratamiento.
Es importante diferenciar la clnica dependiendo de la topografa

de la oclusin. Para ello es orientativo el cuadro siguiente:
298
CLNICA TOPOGRFICA DE LAS OCLUSIONES
ARTERIA OBSTRUIDA CLAUDICACIN
AORTA Lumbar, muslo y cadera, Impotencia sexual
ILIACA INTERNA Gltea, muslo y cadera, Impotencia sexual.
ILIACA EXTERNA Muslo y cadera.
FEMORAL COMN y PROFUNDA Muslo con o sin atrofia
FEMORAL SUPERFICIAL y POPLTEA Pantorrilla
TIBIAL y PERONEA Pantorrilla y pie
Los estadios III y IV se suelen corresponder con oclusiones a varios

niveles arteriales.
EXPLORACIN FSICA, que debe incluir la obtencin de datos sobre:
B.1. Inspeccin de extremidades inferiores:
Constatando la presencia o no, de prdidas de vello, brillo en piernas,

onicomicosis, hiperqueratosis, alteraciones de coloracin como palidez o
cianosis, ulceraciones, necrosis.
B.2. Palpacin de pulsos:
Aunque es una exploracin til, es de difcil interpretacin y valoracin.
B.3. Medicin de Presin arterial segmentaria y determinacin ITB.

(ndice tobillo brazo)
Son las pruebas, informes, etc., que deben constar en el expediente de

valoracin, y que se consideran necesarias para ello. Las pruebas expuestas
no necesariamente debern ser solicitadas por el mdico evaluador sino que,
podrn extraerse de los informes aportados.
1. DOPPLER VASCULAR. Es una exploracin bsica en la valoracin de

patologa isqumica arterial. Aporta informacin sobre la presencia o
ausencia de flujo en cada uno de los vasos estudiados.
299
El informe debe incluir el ndice tobillo/brazo (ITB).
El grado de obstruccin se puede estimar segn la siguiente escala:
ITB GRADO OBSTRUCCIN

>1,3 Patolgico ( calcificacin)
1 (0.9-1.1) Normalidad
<0,9 Obstruccin significativa
0,9-0.5 Obstruccin moderada
< 0`5 Obstruccin severa
< 0`3 Isquemia crtica
2. CLAUDICOMETRA: Se utiliza en los casos dudosos o en los que se

quiera saber con exactitud la distancia sin claudicacin. Se trata de prueba
de esfuerzo, combinada con la toma del ITB. Es una prueba opcional y de
realizarse, nos informarn de los metros recorridos en que aparece la
claudicacin y a la velocidad que sucede.
CRITERIOS DE VALORACIN:
ISQUEMIA ARTERIAL e INCAPACIDAD TEMPORAL:
Los estadios I y II a de Fontaine no requieren IT, a excepcin de trabajos

intensos y continuados con extremidades inferiores (situacin excepcional).
El estadio II b puede pasar a II a con tratamiento conservador (mdico y

ejercicio pautado). Puede proceder IT durante un tiempo de 1-3 meses para
evaluar respuesta al tratamiento. Transcurrido dicho perodo y con
sintomatologa estabilizada: no procede IT.
Si precisa intervencin por no estabilizacin: IT 1 mes con tcnicas
endovasculares, 3-6 si ciruga arterial directa.
Posteriormente, si hay buen funcionamiento del by-pass habr pasado a un
estadio I o II en que no procede IT.
Los estadios III y IV (isquemia crtica) son subsidiarios de IT para

tratamiento intensivo (mdico y quirrgico si es posible).
Una vez completado el tratamiento y en funcin de la permeabilidad lograda

habr que valorar, una vez ms, la situacin circulatoria del miembro
afecto. Si ha revertido a estadio II no hay contraindicacin laboral expresa.
ISQUEMIA ARTERIAL e INCAPACIDAD PERMANENTE:
Se debe tener presente que la valoracin del paciente con isquemia arterial
crnica ha de realizarse una vez transcurrido el tiempo en que se considera
300
que la afectacin es definitiva, est estabilizada y se hayan agotado las
posibilidades teraputicas. Esto no suele suceder antes de los seis meses
de la ciruga arterial o 1 mes de ciruga endovascular. La valoracin se
apoyar en exploraciones complementarias actualizadas. (ITB).
Es preciso valorar en enfermo en su conjunto, valorando situacin

vascular en otros territorios (coronario y troncos supraarticos). Hay
que tener en cuenta el carcter sistmico de la patologa aterosclertica.
En base a la informacin obtenida, se debe enmarcar al trabajador en

algunos de los 5 grados que a continuacin indicamos y de esta forma se
determina el grado de deficiencia por este tipo de patologa:
GRADO 0
Clnica: Se corresponde con el estadio I de Fontaine. No hay sntomas. Puede

haber signos (hallazgos casuales como calcificaciones).
Pruebas funcionales dentro de la normalidad. El ITB con valor de 1.
Tratamiento: tratamiento de control de los factores de riesgo cardiovascular si
estn presentes.
GRADO 1
Clnica: Se corresponde con el estadio II a de Fontaine.

Exploracin clnica: ITB entre 1 y 0.7
Tratamiento: tratamiento de control de los factores de riesgo cardiovascular,
antiagregantes y deambulacin.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: En general se considera que no

existe limitacin. El ejercicio es parte del tratamiento, al aumentar la circulacin
colateral. Pudiera haber limitacin para actividades que requieran ejercicio
aerbico intenso con miembros inferiores (situacin excepcional).
301
GRADO 2
Clnica: Se corresponde con el estadio II b de Fontaine.

Exploracin clnica:ITB entre 0.7 y 0.5.
Tratamiento: tratamiento de control de los factores de riesgo cardiovascular.
Antiagregantes, deambulacin y tratamiento hemorreolgico (cilostazol,
Naftidrofuryl).
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Limitacin para tareas y, trabajos

que requieran esfuerzos repetidos con extremidades inferiores (mquinas a
pedales, pesados, etc.) o recorrer en varias ocasiones y con cierta premura
durante el horario laboral, permetros de marcha superior a 150 metros. Esta
situacin no debera ser encontrada en general en la valoracin definitiva. Es
ms probable que se encuentre en baja laboral, pendiente de evolucin de
tratamiento mdico o pendiente de ciruga arterial directa.
GRADO 3
Clnica: Se corresponde con el estadio III de Fontaine.

Exploracin clnica:ITB entre 0.5 y 0.3
Tratamiento: tratamiento de control de los factores de riesgo cardiovascular.
Antiagregantes, tratamiento hemorreolgico. Otros (clulas madre, PG),
control del dolor. Tratamiento quirrgico.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Dado el dolor permanente en

reposo, que no ha podido solucionarse con ningn tipo de teraputica, sus
limitaciones laborales son severas y ser difcil que pueda realizar una
actividad laboral rentable.
302
GRADO 4
Clnica: Se corresponde con el estadio IV de Fontaine.

Exploracin clnica:ITB < 0.3.
Tratamiento: tratamiento de control de los factores de riesgo cardiovascular,
antiagregantes, tratamiento hemorreolgico. Otros (clulas madre, PG),
control del dolor.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Estos paciente estn, en lneas

generales, limitados para cualquier trabajo. Dependiendo de la amplitud de la
amputacin pueden llegar a requerir la ayuda de otra persona para realizar
actividades bsicas de la vida.
RESUMEN
Estadio de Fontaine ITB

Grado Limitaciones Laborales
0 I 1 No
Esfuerzos extenuantes competitivos con
1 II a 1 0.7
MMII.
Esfuerzos moderados repetitivos,
2 II b 0.7 0.5
deambulacin rpida y prolongada.
Capacidad laboral reducida de modo muy
3 III 0.5 0.3
significativa o abolida.
Capacidad laboral abolida. Puede necesitar
4 IV < 0.3
ayuda para las A.V.D.
LIMITACIONES ESPECIFICAS
DERIVADAS DE LA CIRUGA:
Independientemente del grado funcional existen una serie de limitaciones

especficas derivadas de la ciruga:
Las amputaciones de dedos, si se ha logrado buena revascularizacin no

tienen por que ser invalidantes.
Amputaciones de antepi no tienen por que ser invalidantes, precisarn

calzado adaptado.
303
En cuanto a las amputaciones infra o supracondleas dependern del grado
de adaptacin a prtesis condicionado por factores orgnicos como la
buena vascularizacin del mun, psicolgicos, edad, etc.
No existen contraindicaciones expresas laborales en pacientes intervenidos

de ciruga arterial directa, es ms, si el bypass est permeable la actividad
favorece, porque ayuda a desarrollar la circulacin colateral.
No hay relacin con aumento de complicaciones de obstruccin,

hemorragia o pseudoaneurisma por realizar esfuerzos como deambular,
cargar pesos, etc. Slo en algunos tipos muy especficos de trabajos como
los que utilizan martillos hidrulicos, por la vibracin que se produce, estn
contraindicados.
VALORACIN DE CONTINGENCIA:
La contingencia de las mismas va a ser siempre derivada de enfermedad

comn, salvo el caso excepcional que se derive de un accidente laboral
(obstruccin arterial postraumtica compresiva, etc.).
APOYO BIBLIOGRFICO
Bibliografa recogida en ponencia arterial de http://j.mp/grupovascular.
Entre la bibliografa resear:
http://www.tasc-2-pad.org Eur J Vasc Endovas Surg 2007; 33 (suppl1):S1-S75

TASC II.
Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MD, Harris KA, Fowkes FG. Inter-
Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease.
Estudio de prevalencia de la enfermedad arterial perifrica y diabetes en

Espaa. Angiologa. 2008; 60: 317-326. E. Puras-Mallagray et al.
Enfermedad arterial perifrica: aspectos fisiopatolgicos, clnicos y

teraputicos. Res Esp Cardiol 2007; 60:969-82 Francisco J Serrano Hernando
et al.
Gua bsica para el estudio no invasivo de la isquemia crnica de miembros

inferiores. Angiologia. 2009; 61: S75-S92. Documento de consenso. JR March-
Garca et al.
GRUPO de TRABAJO para PATOLOGA ARTERIAL OBSTRUCTIVA

de EXTREMIDADES INFERIORES:
La elaboracin inicial del documento fue realizada por el grupo de trabajo

constituido a los efectos formado por los facultativos Gemma DIESTRO ORTIZ
y Enrique GONZLEZ CAMPANO, mdicos de las Unidades Mdicas del
Instituto Nacional de la Seguridad Social en las Direcciones Provinciales de
Valencia y Badajoz.
304
En la actualizacin del documento de 2010, el grupo de trabajo est formado por
los siguientes facultativos mdicos:
Gemma DIESTRO ORTIZ; Mdico de la Unidad Mdica del Instituto Nacional

de la Seguridad Social, de la Direccin Provincial de Valencia.
Encarnacin BATALLER GONZLEZ; Mdico de la Unidad Mdica del
Instituto Nacional de la Seguridad Social, de la Direccin Provincial de
Valencia.
Montserrat JULIN ANDRS. Mdico de la Unidad Mdica del Instituto
Nacional de la Seguridad Social, de la Direccin Provincial de La Rioja.
Consuelo MARTNEZ LOZANO; Mdico jefe de la Unidad Mdica del
Albacete.
Jos Fermn SNCHEZ SERRANO; Mdico de la Unidad Mdica del
Valencia.
M-GEMMA.DIESTRO@inss.seg-social.es
gemma.diestro@gmail.com
ENCARNACION.BATALLER@inss.seg-social.es
M-MONTSERRAT.JULIAN@inss.seg-social.es
MARIA-CONSUELO.MARTINEZ@inss.seg-social.es
JOSE FERMIN.SANCHEZ@inss.seg-social.es
305
306
LA INCAPACIDAD, EN
PATOLOGA VENOSA DE
MIEMBROS INFERIORES Y
LINFEDEMA
INSUFICIENCIA VENOSA

CDIGO
DENOMINACIN
( CIE MC)
Venas varicosas de las extremidades inferiores no 454.9

complicadas
Venas varicosas de las extremidades inferiores con 454.1
inflamacin
Venas varicosas de las extremidades inferiores con lcera 454.0
Venas varicosas de las extremidades inferiores con lcera e
inflamacin 454.2
Sndrome postrombtico 459.1
Insuficiencia venosa perifrica no especificada 459.81
Otros procesos (circulacin colateral; fleboesclerosis;
venofibrosis) 459.89

A. ANAMNESIS:
Interrogatorio dirigido sobre factores de riesgo, antecedentes y manifestaciones

clnicas actuales.
A.1. ANTECEDENTES
A.1.1. Factores de riesgo y favorecedores de aparicin de varices:
Raza/ nacionalidad: ms en raza blanca.
307
Edad: por encima de los 60 aos ms del 30 % de la
poblacin tiene este tipo de problema debido a la prdida
de elasticidad de los tejidos.
Sexo: mas frecuente en la mujer.
Herencia. El 50 % de los procesos tienen asociacin
familiar.
Obesidad y factores estticos: frecuente asociacin
con artrosis de cadera y rodilla.
Factores endocrinos: embarazo y en periodo de
cambios hormonales en la mujer como menopausia y
pubertad.
Hbitos alimentarios (dietas pobres en fibra).
Profesionales (ortostatismo prolongado)
Factores traumticos: sobre todo debido a
microtraumas repetidos, que pueden provocar apertura
de fstulas arterio-venosas
Moda: uso de prendas que entorpezcan retorno venoso.
Congnitos: aplasia valvular descrita en gran nmero de
pacientes operados.
A.1.2. Factores de riesgo de enfermedad tromboemblica
Factores de riesgo situacional

-Complicaciones postoperatorio, puerperio.
-Lesiones traumatolgicas que requieran reposo
prolongado.
-Procesos spticos.
-Anovulatorios.
Factores de riesgo adquirido

-Insuficiencia cardiaca.
-Insuficiencia renal crnica.
-Enfermedad inflamatoria intestinal.
-Neoplasias.
Factores de riesgo congnito

-Trombofilias congnitas
A.2. MANIFESTACIONES CLNICAS ACTUALES:
Las manifestaciones clnicas de la insuficiencia venosa, tanto de las

varices en ambos miembros inferiores, como del sndrome
postrombtico (generalmente con presentacin clnica unilateral), se
desarrollan siguiendo un orden de escasas variaciones, que permite
hacer una clasificacin por grados clnicos, a semejanza de la
clasificacin de Fontaine para la patologa arterial crnica.
Las manifestaciones del sndrome postrombtico pueden aparecer con
una progresin mucho ms rpida si hay afectacin severa del sistema
venoso profundo.
308
CLNICA APARIENCIA VENOSA
No sntomas Aumento del relieve y dibujo venoso

Grado I a
Sntomas ortostticos transitorios de Aumento muy significativo del
Grado I b pesadez de la extremidad, cansancio relieve venoso (varices
con la bipedestacin continuada voluminosas, saculares,
recidivantes,...)
Sntomas ortostticos temporales ms Edema vespertino, blando, que
Grado II a acusados de cansancio; pesadez o cede con el decbito, asociado o no
presin de la extremidad con cierto a varices.
dolor.
Sntomas ortostticos permanentes Edema ms organizado,

Grado II b (dolor ms manifiesto, calambres...); voluminoso y permanente, asociado
disminucin o aumento de o no a varices.
temperatura local.
Aparicin de signos de sufrimiento

Grado III a Picor, quemazn cutneo sin atrofia, aadidos.
Signos de sufrimiento cutneo con

atrofia; pigmentacin; capilaritis;
dermatitis (ocre; purprica;
Grado III b Picor; quemazn ms intenso liquenoide), eczema (varicoso,
escamoso, infectado), afectacin de
hipodermis, linfofibroedema...
Grado IV a lcera dolorosa o no lcera flebosttica mnima o

superficial aadida.
lcera flebosttica profunda y/o
Grado IV b lcera dolorosa o no complicada (infeccin, ostetis,
degeneracin maligna...)
Desde el ao 1994, se utiliza la nomenclatura de consenso del

American Venous Forum. C.E.P.A. (Clnica, Etiolgica, Anatmica y
Patolgica).
La Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular la ha adoptado,
de modo la encontraremos progresivamente en los informes.
CLASIFICACIN C.E.P.A.:
Clnica (C):
Se complementa segn las manifestaciones clnicas en:
A (Asintomtico) B (Sintomtico)
C 0: Ausencia de signos de enfermedad venosa.

C 1: Telangiectasias y venas reticulares.
C 2: Venas varicosas.
C 3: Edemas
309
C 4: Cambios cutneos atribuibles a enfermedad venosa.
C 5: Cambios cutneos ms lcera curada.
C 6: Cambios cutneos ms lcera abierta.
Concordancia entre las dos clasificaciones citadas:
Clasificacin clnica C.E.P.A.

Ia C 0; C 1; C 2(A)
Ib C 1(S) y C 2(S)
II a C 3(A)
II b C 3(S)
III a C 4 (A)
III b C 4 (S)
IV a C 5 (A y S)
IV b C 6 (A y S)
Etiologa (E)
-Ec: congnita
-Ep: primaria
-Es: secundaria de etiologa conocida, como la secuela postrombtica o
la postraumtica.
Anatoma (A)
Muestra la localizacin de la insuficiencia y sus correspondientes

subdivisiones.
As: venas del sistema superficial
Ad: venas del sistema profundo
Ap: venas perforantes
Fisiopatologa (P):
-Pr: reflujo
-Po: obstruccin
-Pro: reflujo y obstruccin
Tabla de terminologa varicosa y complicaciones de la C.E.P.A.
-Telangiectasia: confluencia de varculas intradrmicas<1mm

permanentemente dilatadas.
-Venas reticulares: venas intradrmicas permanentemente dilatadas
con un dimetro>1 mm y < 3 mm.
-Venas varicosas: venas subcutneas permanentemente dilatadas con
dimetro > 3mm en bipedestacin.
-Corona flebecttica: telangiectasias en formacin helicoidal,
intradrmicas en la cara medial y lateral del pie. Puede ser el primer
signo insuficiencia venosa avanzada (el lugar de la corona en el
apartado C es controvertido).
-Edema: Incremento perceptible del volumen de lquido en el tejido
subcutneo caracterizado por fvea durante la presin.
310
Pigmentacin: pigmentacin oscura de la piel, normalmente en la
regin del tobillo, que se puede extender a la pierna y al pie.
Eczema: erupcin eritematosa de la piel.
Lipodermatoesclerosis: induracin crnica localizada de la piel en
ocasiones asociada a retraccin de la misma.
Hipodermitis: forma aguda de lipodermatoesclerosis caracterizada
por enrojecimiento difuso de la piel e inflamacin aguda.
Atrofia blanca: reas de piel circunscritas, a menudo circulares, de
coloracin blanca y atrficas, rodeadas por manchas de capilares
dilatados y en algunas ocasiones hiperpigmentacin.
lcera venosa: defecto crnico de la piel, que puede curar
espontneamente, causado por insuficiencia venosa crnica.
B.1. INSPECCIN Y EXPLORACIN GENERAL:
Encaminada a constatar la presencia o ausencia de los signos antes

descritos:
Venas dilatadas (tipo, localizacin y posibles complicaciones)
Edemas (distribucin y temporalidad): se pueden medir los dimetros
a distintos niveles de las extremidades.
Alteraciones permanentes de la piel: atrofias, pigmentaciones,
dermatitis, necrosis... (se debe procurar una descripcin detallada a
fin de facilitar datos objetivos en el informe mdico). Actualmente es
fcil realizar una fotografa, de gran utilidad.
B.2. EXPLORACIN ESPECFICA.
Palpacin de cordones varicosos con deteccin de zonas depresibles

(signo de hoquedad).
Exploracin de edemas (signo de la fovea = deprime a la presin del
dedo).
Maniobras exploratorias: existen una serie de pruebas como las de
Schwartz, Perthes o Trendelemburg que de dominarse su tcnica
pueden ser tiles.
De utilidad para los clnicos. Poco tiles para la evaluacin de la incapacidad.
Doppler: Permite determinar la presencia o no de reflujo.

Ecodoppler color: Permite valorar las principales venas profundas y la
extensin de la afectacin varicosa. Gran desarrollo de la tcnica, permite
realizar la cartografa venosa de cada paciente.
Pletismografia: Nos informa del estado de permeabilidad del sistema
venoso profundo.
311
Flebografia ascendente y flebodinamometria: Sirve en casos de sospecha
de malformaciones del sistema venoso profundo y para valorar el sentido
del flujo.
MOMENTO DE LA VALORACIN. POSIBILIDADES TERAPUTICAS-

PRONSTICAS:
La insuficiencia venosa crnica es una patologa evolutiva. Una parte fundamental

del tratamiento es el intento de correccin de los factores favorecedores de la
misma, con la adopcin de medidas higinico-dietticas. Los frmacos venosos y
el tratamiento quirrgico, as como el tratamiento de las complicaciones que
pudieran producirse en la evolucin (tratamiento de la lcera), completan las
posibilidades teraputicas.
Por todo ello, antes de una valoracin definitiva, se debe tener en cuenta que
estn agotadas las posibilidades de tratamiento mdico y quirrgico, si ste es
factible.
El pronstico est condicionado por:
1. Permeabilidad del sistema venoso profundo: si ste no es permeable, las

posibilidades teraputicas son mucho menos eficaces y por tanto, la
evolucin a estadios clnicos limitantes mas previsible, y mas rpida en el
tiempo de evolucin.
2. Recidiva de varices: la ciruga de las nuevas venas varicosas suele ser

tambin menos eficaz y duradera.

de los 5 grados, siguiendo el criterio de la clasificacin CIF de la OMS. Por lo que a
continuacin se indican los criterios de inclusin en cada grado y que sirven de base
para determinar las limitaciones laborales o deficiencias para este tipo de patologa.
GRADO 0
Clnica: Se corresponde con el grado clnico I a y I b. A la exploracin,

podemos encontrar un aumento del relieve venoso; venas dilatadas y
azuladas. Clnicamente puede presentar aumento de pesadez de las piernas.
Tratamiento: No sigue ningn tipo de tratamiento. Controlable mediante
medidas higinicas. No es necesario el control asistencial.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: No existen limitaciones laborales.
312
GRADO 1
Clnica: Se corresponde con el grado clnico II a: sensacin de distensin

dolorosa ocasional. Venas dilatadas y varicosas o flexuosas; puede haber
edema ligero-moderados reversibles con el uso de medias elsticas o
elevando la extremidad; piel y tejido subcutneo normal.
Tratamiento: recomendaciones higinicas y en determinados pacientes uso
de medias de compresin ligera. En casos determinados puede ser valorable
la ciruga.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Solo limitaciones temporales (IT)

en profesiones que se realizan en bipedestacin prolongada. La ciruga de
varices esenciales tiene buen resultado si es necesaria, suele ser efectiva
durante un perodo variable, hasta 10-15 aos. Reincorporacin laboral
depende del procedimiento teraputico. La safenectoma convencional: 6-8
semanas. Nuevas tcnicas:(CHIVA, endolaser, microespumas: reincorporacin
precoz, algunas no requieren ni tan siquiera IT). Posteriormente vida normal
sin limitaciones.
GRADO 2
Clnica: Se corresponde con los grados clnicos II b y III a: calambres y

alteracin de la temperatura local, adems de mltiples varices y/o sensacin
de dolor. Se constata la existencia de edema ms voluminoso y permanente.
Puede haber signos de sufrimiento cutneo sin atrofia con picor y quemazn.
Tratamiento: El uso de medias elsticas es casi indispensable. Se valora
ciruga.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: IT hasta la regresin de la sintomatologa

con tratamiento quirrgico.
Si la ciruga no es posible, existirn limitaciones definitivas para profesiones que
requieran:
Bipedestacin prolongada (policas, peluqueras, cirujanos, dependientes,
guardas de seguridad...)
Con fuentes de calor prximas y constantes en MMII (altos hornos, hornos
de coccin de pan, etc.)
Con riesgo elevado de traumas o microtraumas repetidos en MMII (martillo
neumtico, cadenas vibratorias...).
313
GRADO 3
Clnica: Se corresponde con el grado clnico III b y IV a. El edema es severo,

continuo, en ocasiones organizado (fibredema). Signos de sufrimiento cutneo
con atrofia. Puede haber presentado lceras varicosas, aprecindose las
cicatrices de las mismas o incluso puede haber lcera venosa, pequea y
superficial.
Tratamiento: La valoracin quirrgica, si es factible, es obligada.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES:

La I.T. est indicada en caso de precisar tratamiento quirrgico.
Si no es posible, valoracin de limitaciones permanentes para profesiones que
requieran:
Bipedestacin prolongada (policas, peluqueras, guardas de seguridad, etc.)
Con fuentes de calor prximas y constantes en EEII (altos hornos, coccin
de pan, etc.).
Con riesgo elevado de traumas o microtraumas repetidos en EEII.
En caso de lceras estarn contraindicadas las profesiones que se
desarrollen en ambiente hmedo, con polvo, antihiginico, que perjudique el
cierre, o pueda infectar la lcera.
GRADO 4
Clnica: Se corresponde con el grado clnico IV b y generalmente con

presencia de complicaciones. El edema venoso es continuado. lcera cutnea
permanente que puede ser extensa, profunda o complicada con infecciones o
alteraciones osteo-tendinosas. Dolor ms vivo y permanente, que suele
producir incluso claudicacin a la marcha.
Tratamiento: La valoracin quirrgica, si es factible, es obligada.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Limitaciones permanentes para

trabajos descritos en los grados anteriores.
Tambin se amplan las limitaciones para cualquier trabajo, que no sea
sedentario, y que no permita la posibilidad de cambios posturales con
deambulacin frecuente.
En casos muy complicados con gran limitacin a la marcha o incluso
sedestacin continuada, y que requieran cuidados frecuentes de las lesiones,
las limitaciones son tan amplias que incluso podran ser incompatibles con
toda actividad laboral reglada.
314
VALORACIN de la CONTINGENCIA: La IVC es en general debida a Enfermedad
Comn. Solo en determinados supuestos puede achacarse la contingencia de
Accidente de Trabajo:
En ocasiones puede existir un Sndrome post-trombtico secundario a inmovilizacin
tras trauma laboral (Accidente de trabajo por patologa intercurrente sobrepuesta a la
inicial).
LINFEDEMA

presentan mas abajo, pueden ser aplicados a las siguientes patologas:
CDIGO
DENOMINACIN
(CIE MC)
Sndrome de linfedema postmastectoma de EE.SS. 457.0
Linfedema o elefantiasis de EE.II 457.1

que (como mnimo) el evaluador debe requerir y hacer constar el resultado en el
Informe Mdico:
A. ANAMNESIS:
A.1. FACTORES ETIOLGICOS: El LINFEDEMA puede ser secundario a:

Causas congnitas
Neoplasias
Radioterapia
Mastectomas
Linfangitis
Tuberculosis
Asociado a insuficiencia venosa en el contexto de sndrome postflebtico
A.2. MANIFESTACIONES CLNICAS ACTUALES: La clnica fundamental se

relaciona con la existencia del edema, generalmente unilateral.
B.1. Inspeccin: Constatacin de la existencia de edema o hinchazn de la

extremidad. En caso de duda, se toman los dimetros con cinta mtrica a
distintos niveles (pie; tobillo; pierna) de ambos miembros y se comparan
315
ambos (generalmente la afectacin es unilateral o alguno de los miembros
presenta un grado evolutivo mayor). El edema linfangtico se diferencia del
venoso en su mayor consistencia (no signo de fvea), que no cede con el
decbito y que afecta a todo el miembro. En casos avanzados el linfedema se
torna irreversible (fibroedema) y en casos extremos se produce la
elefantiasis.
B.2. Palpacin: hacer constar la existencia o no del signo de la fvea.
C. TRATAMIENTO
El tratamiento del Linfedema puede ser conservador de por vida. La finalidad es

eliminar el exceso de protenas emigradas a los tejidos. Se basa en medidas
posturales o masajes, presoterapia, medias elsticas o ejercicios que favorecen el
drenaje linftico. Combinado con linfofrmacos y restricciones dietticas en casos
ms evolucionados, y antibiticos en las complicaciones infecciosas.
Cuando este tratamiento conservador fracasa, es cuando se aplica solamente el

tratamiento quirrgico, consistente en realizar tcnicas de derivacin linfovenosas
que mejoren el drenaje linftico. Estas tcnicas son poco utilizadas, ya que los
resultados de la ciruga linftica son, en general, desalentadores.
En base a la informacin obtenida, se debe enmarcar al trabajador en algunos de

los 5 grados:
GRADO 0 Miembros con ligero aumento de volumen, que desaparece

adoptando posicin en alto o con el reposo nocturno.
GRADO 1 Miembros con ligero aumento de volumen persistente, que
regresa parcialmente facilitando el drenaje. Sensacin de
pesadez
GRADO 2 Presencia de linfedema franco, que no regresa espont-
neamente con posicin de drenaje.
GRADO 3 Edema severo o irreversible (Fibrolinfedema, con pierna
hinchada, como una columna)
GRADO 4 Elefantiasis con deformacin severa de miembro. Puede haber
paquidermitis y extensa verrucosis linfoesttica.
Las limitaciones aplicables son superponibles a las citadas para la IVC.
316
APOYO BIBLIOGRFICO:
Bibliografa recogida en ponencia venosa de http://j.mp/grupovascular
GRUPO de TRABAJO para VALORACIN MDICA DE INCAPACIDAD

EN INSUFICIENCIA VENOSA DE MIEMBROS INFERIORES Y
LINFEDEMA:
La elaboracin inicial del documento fue realizada por el grupo de trabajo

constituido a los efectos formado por los facultativos Gemma DIESTRO ORTIZ
y Enrique GONZLEZ CAMPANO, mdicos de las Unidades Mdicas del
Instituto Nacional de la Seguridad Social en las Direcciones Provinciales de
Valencia y Badajoz en 2000.
En la actualizacin del documento de 2010, el grupo de trabajo est formado por

los siguientes facultativos mdicos:
Gemma DIESTRO ORTIZ; Mdico de la Unidad Mdica del Instituto Nacional de la

Seguridad Social, de la Direccin Provincial de Valencia.
Encarnacin BATALLER GONZLEZ; Mdico de la Unidad Mdica del Instituto
Nacional de la Seguridad Social, de la Direccin Provincial de Valencia.
Montserrat JULIN ANDRS. Mdico de la Unidad Mdica del Instituto Nacional
de la Seguridad Social, de la Direccin Provincial de La Rioja.
Consuelo MARTNEZ LOZANO; Mdico jefe de la Unidad Mdica del Instituto
Nacional de la Seguridad Social, de la Direccin Provincial de Albacete.
Jos Fermn SNCHEZ SERRANO; Mdico de la Unidad Mdica del Instituto
Nacional de la Seguridad Social, de la Direccin Provincial de Valencia.
M-GEMMA.DIESTRO@inss.seg-social.es
gemma.diestro@gmail.com
ENCARNACION.BATALLER@inss.seg-social.es
M-MONTSERRAT.JULIAN@inss.seg-social.es
MARIA-CONSUELO.MARTINEZ@inss.seg-social.es
JOSE-FERMIN.SANCHEZ@inss.seg-social.es
317
318
D Digestivo y Pncreas
SEGURIDAD SOCIAL
LA INCAPACIDAD, EN
PATOLOGAS DEL TUBO DIGESTI-

VO, VA BILIAR, PNCREAS Y PA-
RED ABDOMINAL.
DENOMINACIN CDIGO
( CIE - MC)
Enfermedades del esfago 530

Gastritis y Duodenitis 535
Otros trastornos del estmago y del duodeno 537.0
lcera gstrica 531
lcera duodenal 532
lcera pptica, sitio no especificado 533
Enteritis regional, enfermedad de Crohn 555
Colitis ulcerosa 556
Insuficiencia vascular del intestine 557
Otras gastroenteritis y colitis no infecciosas 558
Obstruccin intestinal 560
Divertculos intestinales 562
Peritonitis 567
Fisura anal 565.0
Fstula anal 565.1
Sinus pilonidal sin absceso 685.1
Sinus pilonidal con absceso 685.0
Absceso de las regiones anal y rectal 566
Hemorroides 455
Incontinencia de heces 787.6
Colelitiasis 575
Otros trastornos de la vescula biliar 575
Pancreatitis aguda 577.0
Pancreatitis crnica 577.1
Quiste y seudoquiste pancretico 577.2
Otras enfermedades pancreticas especificadas (atrofia, fibrosis, 577.8
litiasis)
Enfermedad pancretica no especificada 577.9
Hemorragia gastrointestinal 578
Hernia inguinal 550
Hernia femoral (crural) 553.0
Hernia umbilical 553.1
Hernia por incisin (eventracin) 553.21
Otras hernias ventrales 553.29
Hernia de otros sitios especificados 553.8
Otras alteraciones intestinales (fstula intestinal) 569
Otras alteraciones del tracto biliar (fstula biliar) 576
Alteraciones funcionales digestivas no clasificadas en otros conceptos 564
Ostomas digestivas V44
321
INFORMACIONES NECESARIAS PARA LA VALORACIN: informaciones
A. ANAMNESIS:
A.1. ANTECEDENTES
A.1.1. Familiares:
Existencia de familiares con alguna enfermedad del Aparato
Digestivo.
A.1.2. Personales:
Cirugas previas, trastornos del trnsito intestinal, alteraciones
inmunolgicas, hemorragias digestivas, hbitos txicos
(enolismo y tabaquismo), ingesta habitual de frmacos (AINES,
laxantes, etc.), trastornos nutricionales (anorexia, etc.), hernias
congnitas o en la infancia, traumatismos abdominales, etc.
A.1.3. Laborales:
Exposicin a txicos o a agentes infecciosos. Antecedentes de
episodios de aumento de prensa abdominal.
A.2. MEDIDAS DIAGNSTICAS Y TERAPUTICAS RECIBIDAS:
Pruebas diagnsticas realizadas (endoscopias, biopsias,

radiografas con contraste, etc.).
Ingresos hospitalarios.
Revisiones realizadas.
Tratamientos farmacolgicos realizados (frmacos, dosis,
respuesta).
Tratamientos quirrgicos (programados y urgentes). En el caso de
las hernias se indicar la localizacin, tcnicas empleadas,
recidivas.
Complicaciones de los tratamientos realizados (complicaciones
postquirrgicas inmediatas, medidas diagnsticas y tratamiento de
las complicaciones postquirrgicas realizado).
En el caso de las ostomas digestivas ser importante tener
informacin del diagnstico y estado evolutivo de la enfermedad
de base, tratamiento realizado, posibles tratamientos pendientes
(reconstruccin del trnsito intestinal) y carcter temporal o
definitivo de la ostoma.
A.3. SITUACIN ALEGADA POR EL TRABAJADOR:
Vmitos (frecuencia, contenido, sintomatologa acompaante).

Regurgitacin de alimentos.
Disfagia (progresiva o no, lquidos o slidos, velocidad de
instauracin).
Odinofagia.
Dispepsia y pirosis (alimentos o factores desencadenantes).
Diarrea (nmero de deposiciones, aspecto, sangre, moco, pus,
tenesmo rectal, deposiciones nocturnas o diurnas).
Dolor abdominal (clico, localizacin, relacin con la deposicin o
con la ingesta de alimentos)
322
Prdida de peso (cuantificacin de la prdida, tiempo en que se ha
producido la prdida, ingesta alimentaria normal o disminuida).
Fiebre (temperatura termometrada, sintomatologa acompaante).
Alteraciones ano-rectales.
Manifestaciones extraintestinales (artritis, manifestaciones
cutneas, hepatobiliares, orales, oculares, hematolgicas).
Ictericia.
Diabetes/intolerancia a la glucosa.
Complicaciones de la pancreatitis (derrame pleural, ascitis,
necrosis grasa subcutnea u sea intramedular, artritis)
Hernias: deber interrogarse sobre la localizacin de la hernia y la
forma de presentacin (coincidiendo con el esfuerzo, hallazgo
casual, tumoracin no dolorosa, dolor sin tumoracin).
Continencia/incontinencia anal (incontinencia para slidos, gases
o lquidos, urgencia defecatoria, necesidad de utilizar paales),
abscesos y supuracin perianal.
Cuadros sincopales en relacin con la ingesta de alimentos.
Fstulas digestivas (contenido, dbito, localizacin).
Portador de ostoma digestiva: (existencia de sintomatologa
acompaante, funcionamiento de la ostoma).
B. COMPROBACIONES DEL MDICO EVALUADOR.
Coloracin y estado de hidratacin de piel y mucosas.

Estado nutricional (Indice de Masa Corporal).
Valoracin de manifestaciones extraintestinales (artritis,
manifestaciones cutneas, hepatobiliares, orales, oculares,
hematolgicas).
Inspeccin: volumen abdominal, presencia de estigmas hepticos,

cicatrices de cirugas previas, existencia de hernias o
eventraciones. En lesiones proctolgicas inspeccin de regin
perianal: orificios fistulosos, hemorroides, condilomas, estenosis o
deformidades anales posquirrgicas. En casos de incontinencia
comprobar si lleva paales y estado de la ropa interior.
Palpacin: masas, visceromegalias, defectos de pared, zonas
dolorosas. En el caso de hernias se realizar exploracin de la
regin afectada en decbito y bipedestacin, con y sin maniobra
de Valsalva.
Auscultacin abdominal: estado del peristaltismo y posibles soplos
vasculares.
Valoracin de ostomas digestivas si existen: localizacin, estado
de la piel circundante, existencia de complicaciones como
estenosis, prolapso, hernias
Valoracin de posibles orificios fistulosos y aspecto del material
drenado.
323
Se consideran necesarias o de utilidad para la valoracin y pueden extraerse

de informes complementarios (considerando siempre que el paciente se
encuentra adecuadamente diagnosticado).
CARCTER INDICACIN PARMETROS VALIDEZ

Hemoglobina,
B Valorar anemia, 6 meses
hematocrito.
(opcional en posible infeccin, salvo
Hemograma Leucocitos
trastornos de alteraciones cambios
(frmula, recuento).
pared) hematolgicas clnicos.
Plaquetas. VSG.
B Estado nutricional, Albmina, sodio, 6 meses
(opcional en alteraciones potasio, amilasa, salvo
Bioqumica
trastornos de hidroelectrolticas, glucosa, perfil cambios
pared) ictericia. heptico. clnicos.
6 meses
Antecedentes de
Tiempo de salvo
Coagulacin C trombopata, tto
protrombina. INR. cambios
anticoagulante.
clnicos
PCR,
orosomucoide,
concentraciones
Seguimiento de la
sricas de
actividad de la
Marcadores citocinas, excrecin
enfermedad
biolgicos de O fecal de
(carecen de
inflamacin calprotectina
especificidad y
(marcador sensible
sensibilidad
de la inflamacin
intestinal).
Alteraciones
hepticas y de la
Sospecha de masa 6 meses
VBP, colecciones
abdominal o salvo
Ecografa C lquidas
colecciones cambios
intraabdominales,
intraabdominales clnicos.
pseudoquistes,
rea pancreteica
Dilatacin de
Radiografa
intestino,
simple de O
calcificacin del
abdomen
rea pancretica.
Radiografa con reas de estenosis,
6 meses
contraste Nivel e intensidad dilataciones,
C salvo brotes
(trnsito, de la afectacin. fstulas, afectacin
recientes
enema opaco) de la mucosa
Afectacin
Valoracin
abdominal,
morfolgica del
estructura 6 meses
pncreas y va
TAC/ TAC pancretica, salvo
C biliar si las pruebas
helicoidal/ RM hgado, va biliar, cambios
de imagen
pseudoquistes, clnicos.
anteriores no son
colecciones
concluyentes
lquidas
Aspecto de la
Diagnstico, grado 6 meses
mucosa,
Colonoscopia C afectacin, salvo brotes
complicaciones
evolucin, biopsia recientes
intestinales, estado
324
de anastomosis
Aspecto de la
mucosa, signos de
Diagnstico, grado sangrado, 6 meses
Esofagogas-
C afectacin, complicaciones salvo brotes
troscopia
evolucin, biopsia esofgicas y recientes
gstricas, estado
de anastomosis
Anomalas de la va
Estudio morfolgico biliar (estenosis,
ColangioRM O
de la va biliar. dilataciones,
litiasis)
Cambios en la
mucosa intestinal
Estudio de mucosa no detectables por
de intestino otros medios
Endoscopia delgado en (lesiones
O
con cpsula enfermedad de indicativas de
Crohn y enfermedad de
malabsorcin Crohn, lesiones
aftosas, lesiones
erosivas).
Wirsung, va biliar,
Estudio morfolgico litiasis, estado de
CPRE O de la va biliar y anastomosis,
pancretica. fstulas biliares y
pancreticas
6 meses
Pruebas de Grasa en heces,
salvo
funcin C Pancreatitis crnica estimulacin con
cambios
pancretica secretina
clnicos.
Pruebas de
malabsorcin Prueba del
intestinal o hidrgeno en el
Estudio de la
crecimiento O aliento con lactosa,
malabsorcin
bacteriano en glucosa o fructosa,
intestino test de Schilling
delgado
Detecta las
variaciones
presivas en el
interior de la luz
esofgica en varios
Manometra Trastorno motor
O niveles
esofgica esofgico
simultneamente
permitiendo
estudiar las ondas
de forma
secuencial.
frecuencia y
duracin de
episodios de reflujo
pH-metra
O ERGE durante las
ambulatoria
actividades
normales y el
sueo.
localiza zona afecta
Gammagrafa
O EII y grado de
intestinal
inflamacin
Anuscopia O Valoracin de recto
325
distal y ano
Valoracin de la
mucosa y de las 6 meses
C Tumor lesiones salvo
Rectoscopia
O Resto intraluminales, cambios
estado de clnicos.
anastomosis
Configuracin
anatmica del recto
Proctograma O
y lesiones
orgnicas
Estado de
Defecografa esfnteres y
O
dinmica lesiones
intramurales
Visualizacin de
Fistulografa O
trayectos fistulosos
Estado de
Ecografa esfnteres y
O
endoanal lesiones
intramurales
Actividades
EMG O elctricas de
esfnteres
Latencia
motora Estudio funcional
O
Terminal del del nervio pudendo
nervio pudendo
Funcionamiento del 1 ao salvo
Manometra C Incontinencia
aparato cambios
anorrectal O Resto
esfinteriano clnicos.
CRITERIOS DE VALORACIN.
A. NORMAS GENERALES:
- No se deber valorar ninguna enfermedad digestiva crnica antes de

transcurridos seis meses desde su diagnstico y tratamiento.
- Siempre que la enfermedad curse en brotes se deben valorar las
limitaciones en periodos intercrisis, teniendo en cuenta la frecuencia,
duracin e intensidad de los brotes.
- Las complicaciones pueden ser graves, pero tras su resolucin, las
secuelas que queden pueden no ser incapacitantes.
- Deber descartarse toda afectacin funcional.
- Se deben agotar las posibilidades teraputicas, incluida la ciruga.
- Se tendrn en cuenta las manifestaciones extraintestinales.
A la vista de estas normas queda claro que antes de la valoracin es preciso

dejar que se estabilice el cuadro.
B. NORMAS ESPECFICAS
B.1. Enfermedad inflamatoria intestinal:
- El curso de la enfermedad.
- La frecuencia, duracin y severidad de los brotes.
326
- Las manifestaciones extraintestinales (se valorarn segn las normas
establecidas para cada especialidad).
- Los efectos secundarios y secuelas permanentes del tratamiento
(ostomas, intestino corto).
- En la mayora de los casos en que se considere la existencia de IP,
esta ser revisable.
- Las complicaciones pueden ser graves pero tras su resolucin, las
secuelas que queden pueden no ser incapacitantes, por lo que en un
principio slo darn lugar a la prolongacin de la IT.
- Pueden ser orientativos distintos ndices de actividad (CDAI, Indice de
Actividad de la colitis Ulcerosa y otros que incluyen una combinacin
de sntomas subjetivos y observaciones objetivas en la exploracin y
las pruebas de laboratorio). A modo de ejemplo se incluyen dos de los
ms utilizados:
Actividad de colitis ulcerosa

ndice de Truelove-Witts modificado
LEVE (1 punto) MODERADO (2 GRAVE (3 puntos)

puntos)
NMERO DEPOSICIONES <4 4-6 >6
SANGRE EN HECES --- + ++/+++
37-38
FIEBRE (C) <37 > 38
80-100
TAQUICARDIA <80 > 100
15-30
VSG <15 >30
10-13
LEUCOCITOS (x 1000) <10 >13
3-38
POTASIO >38 <3
HEMOGLOBINA
10-14
Hombre >14 <10
Mujer >12 10-12 <10
30-32
ALBMINA (GR/L) > 32 < 30
Resultados: < 11: inactivo; 11-15 puntos: brote leve; 16-21: moderado; 22-27: grave.
327
Indice de Actividad de la Enfermedad de Crohn (Harvey-Bradshaw):
A.- Estado general

0 = Normal
Algo peor de lo
1 =
normal
2 = Malo
3 = Muy malo
4 = Terrible
Dolor
B.-
abdominal
0 = No dolor
1 = Suave
2 = Moderado
3 = Muy intenso
Nmero de de-
C.-
posiciones al da
1 punto por
=
deposicin
D.- Masa abdominal

0 = Ausente
1 = Dudosa
2 = Definida
Definida y
3 =
dolorosa
Manifestaciones
E.-
extraintestinales
= 1 punto por cada
una (aftas, eritema
nodoso, artritis,
etc...)
Indice: A+B+C+D+E
Brote leve: 0-5
Brote moderado: 6-10
Brote severo: > 10
B.2. Enfermedades del pncreas:
- En las pancreatitis agudas no debe realizarse la valoracin hasta

estabilizado el cuadro, ya que se trata de cuadros que pueden ser de
gran gravedad o incluso mortales, pero que cuando se resuelven
dejarn secuelas superponibles a la pancreatitis crnica en todo caso.
- En relacin con la malabsorcin y malnutricin slo supondrn IP en
casos severos y para profesiones de importantes requerimientos
energticos, pero en cualquier caso sern revisables por si mejora
328
con los suplementos nutricionales y vitamnicos y con preparados
enzimticos.
- La diabetes se valorar segn las pautas establecidas en endocrino.
- Las manifestaciones extradigestivas sern valoradas segn el tipo de
patologa de que se trate.
- La ictericia dar lugar a IT (ya que existen distintas posibilidades de
tratamiento quirrgico o endoscpico, puesto que se trata
generalmente de ictericia obstructiva). Si se comprobara la existencia
de alteracin de la funcin heptica se utilizaran las pautas de
valoracin indicadas para la patologa del hgado.
B.3. Hernias:
- En general las hernias darn lugar a una Incapacidad Temporal de 60

das tras la ciruga.
- 30 das de Incapacidad Temporal son suficientes en las hernias
tratadas de forma eficaz con prtesis que cursan sin complicaciones
postoperatorias y para trabajos de bajo requerimiento de prensa
abdominal. Tambin cuando se ha colocado malla preperitoneal por
va laparoscpica con buen resultado.
- 90 das de Incapacidad Temporal tras la ciruga en hernias
recidivadas, en pacientes obesos y en trabajadores que realicen
actividades que supongan grandes esfuerzos fsicos o que conlleven
importantes aumentos de la presin abdominal.
- Antes de la ciruga no es necesaria la Incapacidad Temporal salvo en
el caso de profesiones que requieran importantes aumentos de la
presin abdominal.
- Se valorar la posible existencia de Incapacidad Permanente en el
caso de hernias multioperadas y recidivadas para profesiones que
requieran aumento de la presin abdominal y/o realizar esfuerzos
fsicos importantes.
B.4. Patologa ano-rectal (salvo incontinencia anal):
- Slo proceder la Incapacidad Temporal tras el tratamiento quirrgico

(hasta que se produce la correcta cicatrizacin de las heridas y se
comprueba que no ha quedado incontinencia, complicacin, por otra
parte, poco frecuente) o en las fases agudas en los abscesos y sinus
pilonidales abscesificados (Incapacidad Temporal hasta que se han
terminado las curas locales y est correctamente cicatrizada la herida
a travs de cual dren el material purulento).
- No es necesaria la Incapacidad Temporal, salvo en los abscesos,
antes de la ciruga, incluso aunque el paciente realice gran parte de
su actividad laboral habitual en sedestacin.
- Incapacidad Temporal recomendada:
o Fstulas perianales: hasta la cicatrizacin de la herida quirrgica
(1-4 semanas tras ciruga).
o Fisura anal: 4-7 das tras ciruga.
o Hemorroides: hasta la cicatrizacin de la herida quirrgica (3-5
semanas tras ciruga).
o Abscesos perianales: hasta que est curado tras el drenaje (2-4
semanas).
o Sinus pilonidal: hasta la cicatrizacin de la herida quirrgica (2-5
semanas tras ciruga).
o Sinus pilonidal abscesificado: como los abscesos.
329
B.5. Complicaciones postquirrgicas:
- Las fugas biliares pueden suponer una prolongacin de la

Incapacidad Temporal de 4-8 semanas (hasta que reciben el
tratamiento adecuado).
- La ictericia obstructiva puede prolongar la Incapacidad Temporal
hasta la resolucin endoscpica o quirrgica del cuadro.
- La persistencia de clnica a partir de las cuatro semanas de la ciruga
sobre la vescula y la va biliar principal junto con la presencia de una
analtica patolgica justificarn el mantenimiento de la IT hasta que se
aclare la etiologa.
- Abscesos intraabdominales: se mantiene la Incapacidad Temporal
hasta la resolucin del cuadro.
- Dumping: Dar lugar a Incapacidad Temporal hasta que se trate o el
paciente se adapte a la complicacin. Si no ocurre se debe realizar
valoracin de Incapacidad Permanente.
- Reseccin intestinal: Incapacidad Temporal hasta que se produzca la
adaptacin del paciente a su situacin clnica. Si no se consigue un
estado nutricional adecuado se debe realizar valoracin de
Incapacidad Permanente.
- Las fstulas digestivas podrn originar Incapacidad Temporal hasta
que se cierren espontnea o quirrgicamente.
B.6. Ostomas:
- Enfermedad de base (si sta se encuentra resuelta solamente se

valorar la ostoma; si la enfermedad permanece activa se tendrn en
cuenta los criterios de valoracin de la misma).
- Carcter temporal o definitivo de la ostoma (si es temporal se
prolongar la Incapacidad Temporal si la presencia de la ostoma es
incompatible con el trabajo; si es compatible volver a su actividad
laboral y comenzar nuevo periodo de Incapacidad Temporal cuando
se vaya a cerrar la ostoma).
- Estado nutricional del sujeto (IMC).
- Complicaciones: Pueden prolongar la Incapacidad Temporal.
- El tipo de estoma:
o Las esofagostomas, gastrostomas y yeyunostomas
permanentes, adems de ser poco frecuentes, se suelen realizar
en enfermedades con gran repercusin sobre el estado general
del paciente (ACVA, ELA, tumores irresecables...), por lo que la
valoracin de estas ostomas es menos importante que la de la
enfermedad de base.
o En las colostomas e ileostomas permanentes, con los restantes
aspectos de valoracin favorables (enfermedad de base
controlada o resuelta, buen estado nutricional y ausencia de
complicaciones) se ha de plantear la reintegracin laboral, o su
derivacin para valoracin de Incapacidad Permanente (para
actividades que se desarrollen en ambientes hmedos o
expuestos a elevadas temperaturas, en lugares en que no se
disponga de servicios higinicos accesibles, actividades que
requirieran la realizacin de prensa abdominal importante y
actividades en que se necesiten determinados dispositivos o
accesorios, como arneses, p. ejemplo o posturas que puedan
interaccionar con la ostoma). Deber tenerse en cuenta el
manejo y adaptacin del paciente.
330
C. VALORACIN FUNCIONAL.
Dado que la funcin principal del Aparato Digestivo es la nutricin, la valoracin

funcional del mismo implica objetivar la desnutricin energtico-proteica (DEP);
pueden ayudarnos los siguientes parmetros:
(Tomado de principios de Medicina Interna Harrison 13 Edicin, Ed. MC Graw-Hill

Interamericana de Espaa).
GRADOS FUNCIONALES:
GRADO 0
Criterios de inclusin:
Paciente con diagnstico de patologa digestiva que se encuentra
asintomtico o presenta sintomatologa espordicamente y no precisa
tratamiento continuado ni control asistencial.
No existe alteracin del estado nutricional del paciente.
Puede existir en las pruebas diagnsticas alteraciones o hallazgos sin
significado patolgico, generalmente encontrados en el contexto de
exploraciones de rutina.
Valoracin:
En este caso no existira ningn tipo de limitacin para la actividad laboral.
331
GRADO 1
El paciente precisa tratamiento diettico y/o farmacolgico continuado para el
control de la sintomatologa y/o del estado nutricional, consiguindose dicho
control.
Si la enfermedad cursa en brotes, presenta periodos libres de enfermedad o con
escasa repercusin sintomtica al menos 9 meses al ao.
Sometido a reparacin quirrgica de hernia de la pared abdominal no existe
recidiva y el resultado ha sido totalmente satisfactorio.
Intervenido de sinus pilonidal sin complicaciones ni recidivas.
Intervenido de hemorroides, fisura anal, fstula perianal, que no interesa a los
esfnteres o al que se le ha drenado absceso perianal sin complicaciones ni
recidivas.
Si existe prdida de peso por debajo del peso ideal sta no supera el 10%.
Incontinencia anal con un escape al mes o menos, incontinencia que slo es para
gases y lquidos.
Valoracin:
Limitacin ligera, solo para actividades de muy altos requerimientos energticos o
circunstancias especficas de condiciones de trabajo que deben individualizarse en
relacin al proceso concreto y anlisis de tareas del grupo profesional.
GRADO 2
A pesar del tratamiento diettico y/o farmacolgico no se logra el completo control
del cuadro clnico o del estado nutricional.
Si la enfermedad cursa en brotes presenta periodos libres de enfermedad o con
escasa repercusin sintomtica al menos 6 meses al ao.
Existe una prdida de peso por debajo del peso ideal que oscila entre el 10% y el
20%.
La cifra de albmina oscila entre 28 y 35 g/dl.
Existe colostoma o ileostoma digestiva con buen funcionamiento y sin ningn
tipo de complicacin.
Hernia de pared abdominal recidivante con resultados insatisfactorios del
tratamiento quirrgico en repetidas ocasiones.
Existe incontinencia fecal para gases y para lquidos con escape al menos
semanal y precisa paales slo durante el sueo.
Valoracin:
Existira limitacin para realizar esfuerzos fsicos importantes/moderados mantenidos,
para actividades que interfieran con los tratamientos dietticos y/o con los ritmos de
alimentacin que impongan el curso y tratamiento de la enfermedad. Tambin existira
limitacin para actividades que supongan repetidos aumentos de la presin abdominal
durante la jornada laboral. En el caso de la incontinencia y las colostomas e ileostomas
ser precisa la existencia de adecuados servicios higinicos en el lugar de trabajo y que
ste sea compatible con el manejo y cuidado de la ostoma. Adems, en el caso de
ostomas digestivas, habr limitacin para actividades que se lleven a cabo en ambientes
hmedos y calurosos, las que requieran flexiones repetidas del tronco y las que requieran
la utilizacin de dispositivos (arneses) o indumentaria que pueda interferir con la ostoma.
332
.
GRADO 3
A pesar del tratamiento diettico y/o farmacolgico no se logra el completo control
del cuadro clnico o del estado nutricional.
Si la enfermedad cursa en brotes presenta periodos libres de enfermedad o con
escasa repercusin sintomtica son inferiores a 6 meses.
Existe una prdida de peso por debajo del peso ideal superior al 20%.
La cifra de albmina oscila entre 21 y 27 g/dl.
Grandes hernias de la pared abdominal incoercibles con fracaso repetido del
tratamiento quirrgico.
Incontinencia fecal importante (incontinencia con difcil control para slidos con
escapes prcticamente cotidianos y necesidad de paales de da y de noche).
Valoracin:
A las limitaciones anteriores se aadira la imposibilidad de realizar cualquier tipo de
esfuerzo fsico. En el caso de la incontinencia anal tambin habra limitacin para
actividades que an siendo sedentarias supusieran contactos y comunicacin directa
con otras personas.
GRADO 4
La enfermedad tiene un curso continuo sin remisiones, con graves signos y
sntomas acompaantes y gran repercusin funcional a pesar de realizar un
adecuado seguimiento del tratamiento (el tratamiento farmacolgico y/o
nutricional es escasamente efectivo o ineficaz para el paciente). El cuadro clnico
interfiere de un modo importante y continuo en el desarrollo de una vida normal.
La enfermedad inflamatoria intestinal con datos endoscpicos/histopatolgicos de
actividad severa y resistente al tto farmacolgico
La albmina es inferior a 21 g/dl.
Existe un grave deterioro del estado nutricional.
Esofagostoma, gastrostoma.
Nutricin parenteral.
Valoracin:
Existira limitacin para cualquier tipo de actividad laboral.
APOYO BIBLIOGRFICO:
Abreu L., Chantar C. Enfermedad Inflamatoria Intestinal. J. R. Proas Editores.

1990.
American Medical Association Guas de evaluacin de las deficiencias
permanentes. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. 1997.
Celaya Prez, S. Gua prctica de nutricin artificial. Pharmacia & Upjohn.
Zaragoza 1996.
333
CIF. Clasificacin Internacional del funcionamiento de la discapacidad y de la
salud. OMS, OPS, IMSERSO. Organizacin Mundial de la Salud. 2001.
Clnicas quirrgicas de Norteamrica. Volmenes 1 y 4 de 1999; 6 de 1998; 1 y
3 de 1997; 3 y 5 de 1996.
Cueto J., Weber A. Ciruga Laparoscpica. 2. Edicin. McGraw-Hill
Interamericana. 1997
Diaz-Rubio M. Trastornos Motores del aparato digestivo. Ediciones
Panamericana. 1996.
Domnguez Muoz, JE. Patologa y tratamiento de la pancreatitis crnica.
Revista Gastroenterol 2000; 2 (3): 123-135.
Farreras, P. ; Rozman, C. ; Medicina Interna Tomo 2 ;13 edicin. Ed. Mosby-
Doyma. Barcelona 1995.
Gua de valoracin de la discapacidad parcial permanente. Departamento de
trabajo e industria del Estado de Minnesota. 1993.
Harrison Principios de medicina interna, 15 edicin. Interamericana. MC
Graw-Hill. 2002.
Lichtenstein I.L. Hernia repair without disability 2 edicin. Iahiyaku
Euroamerica, Inc. 1986.
Maingot. operaciones abdominales. Editorial Panamericana. 1989.
Marti-Ragu J, Lledo S y otros. Actualizaciones en patologa anorrectal. J.R.
Proas Editores. 1992.
Medicine 7 serie, nmeros 9, 11 y 12; Ed. IDEPSA, Barcelona 1995.
Moreno Gonzlez E. Actualizaciones en Ciruga del aparato digestivo. Vol. VII
(1989) y VIII (1990).
Revista Espaola de enfermedades del aparato digestivo. Nm. 91.1 al 91.6
(1999) y 92.1
Sabiston, DC. Tratado de patologa quirrgica. Interamericana-McGraw-Hill.
Mexico. 1995.
Sleisinger y Fortrand Enfermedades digestivas y hepticas, 8 edicin.
Elsevier.2008.
Wantz GE. Atlas of Hernia Surgery. Raven Press-New York. 1991.
GRUPO DE TRABAJO:
Ana M GARCA LVAREZ: Mdica de la Unidad Mdica del Instituto Nacional de

Carmen GARCA CARRERAS: Mdica de la Unidad Mdica del Instituto Nacional
de la Seguridad Social de la Direccin Provincial de Madrid.
Amador GARCA GONZLEZ: Mdico de la Unidad Mdica del Instituto Nacional
de la Seguridad Social de la Direccin Provincial de A Corua.
ngela Mara MALLN VALIELA: Mdica de la Unidad Mdica del Instituto
Nacional de la Seguridad Social de la Direccin Provincial de Madrid.
Cristina RODRGUEZ CAMACHO: Mdica Evaluadora de la Unidad Mdica del
Equipo de Valoracin de Incapacidades (EVI) del Instituto Nacional de Seguridad
Social (INSS) de la provincia de Madrid.
Begoa RODRGUEZ GALLEGO: Mdica de la Unidad Mdica del Instituto
Nacional de la Seguridad Social de la Direccin Provincial de Mlaga.
M Rosario VALERO MUOZ: Mdico Jefe de la Subdireccin General de
Coordinacin de Unidades Mdicas del Instituto Nacional de la Seguridad Social.
SS.CC. Madrid.
334
H Hepatologa
SEGURIDAD SOCIAL
LA INCAPACIDAD, EN
PATOLOGAS HEPTICAS

CDIGO
DENOMINACIN
( CIE MC)
ENFERMEDAD HEPTICA y CIRROSIS CRNICA
Etiologa viral 571
Etiologa etlica o enlica u otros txicos 571
Etiologa autoinmune 571
Cirrosis biliar Primaria 571
PORTADORES de HEPATITIS VRICA
VHB + V 02.6
VHC + V 02.6
OTRAS HEPATITIS
Por otros virus 573.1
Sin especficar 573.3
TRASTORNOS del METABOLISMO MINERAL
Hemocromatosis 275
Enfermedad de Wilson 275
COLANGITIS 576

que el evaluador debe requerir y hacer constar en el Informe Mdico:
A. ANAMNESIS:
A.1. ANTECEDENTES
A.1.1. Laborales:
Historia laboral completa, con expresin de los siguientes datos
sobre el o los puestos de trabajo. Con especial incidencia en el
manejo de txicos hepticos y el contacto con fuentes de
contagio (personal sanitario, etc.).
337
PROFESIN PUESTO TAREAS TIEMPO CONTAMINANTES
A.1.2. Familiares:
Existencia de familiares con enfermedad o fallecimiento de
causa heptica y denominacin de la misma.
A.1.3. Personales:
Hbitos:
Alcohol, con expresin de la cantidad de gramos ingeridos por
da. En caso de duda de ingesta debe hacerse el Test de Cage.
Historia de transfusiones o intervenciones quirrgicas.
Consumo de drogas con indicacin de va de administracin.
Medicacin habitual o antigua de medicamentos hepatotxicos.
Otras actividades en contacto con hepatotxicos (alimentacin,
ocio, etc.)
Patologas previas: Indagar sobre la existencia de patologas

hepticas previas o de sintomatologa heptica (coluria; acolia;
ictericia) as como necesidad de tratamientos por patologa
heptica o txica.
A.2. SITUACIN ALEGADA: Interrogar especialmente sobre la

existencia en el ltimo ao de:
A.2.1. Astenia
Entendida como una menor resistencia a la fatiga, o la aparicin
de fatiga ante esfuerzos que no deberan generarla.
A.2.2. Ictericia
Y/o alteraciones del color de las secreciones.
A.2.3. Descompensacin hidrpica

(episodios de ascitis).
A.2.4. Hemorragias digestivas

(hematemesis y/o melenas).
B.1. INSPECCIN Y EXPLORACIN GENERAL: encaminada a

constatar la presencia o ausencia de
B.1.1. Alteraciones de la nutricin,

cuantificando el ndice de Masa Corporal (IMC).
B.1.2. Edemas
(distribucin y temporalidad).
338
B.2. EXPLORACIN ESPECFICA
B.2.1. Permetro abdominal

Constatando o no, la presencia de ascitis (signo de la oleada).
B.2.2. Cambios en la coloracin de la piel

(ictericia franca o subictericia).
B.2.3. Estigmas hepticos.
B.2.4. Exploracin abdominal
Para constatar presencia o ausencia de Esplenomegalia y/o

Hepatomegalia.
Son las PRUEBAS, Informes, etc., que deben constar en el expediente de

valoracin, y que se consideran necesarias para ello (TABLA ANEXA). Las
pruebas expuestas no necesariamente debern ser solicitadas por el mdico
evaluador sino que, podrn extraerse de los informes aportados.
339
INDICACIONES
PRUEBA Carcter ( 1) en VALORACIN PROBLEMAS PARMETROS CRITERIOS VALIDEZ
Clnica de anemia Extraccin sangunea Hemoglobina. Valores de referencia 6 meses salvo cambios
Presencia de petequias o Hematocrito. clnicos
HEMOGRAMA C
hematomas Plaquetas.
Sistemtica. Extraccin sangunea Tiempo de protrombina, INR Valores de referencia 6 meses salvo cambios
clnicos
COAGULACIN B
Sistemtica Extraccin sangunea SGOT, SGPT, GGT, Bilirrubina total Valores de referencia 6 meses salvo cambios
y directa, Fosfatasa alcalina, clnicos
BIOQUMICA B
Albmina en sangre, Colesterol total
Hepatopatas vricas en Extraccin sangunea HBsAg, DNA-VHB Positivo / Negativo 1 mes

B personal vector. Anti VHB, RNA-VHD
MARCADORES Resto de casos AntiVHC, RNA-VHC (PCR)
HEPTICOS VIRALES C
Hepatopatas autoinmunes Extraccin sangunea ANA, LKM-1, SLA/LP Ttulos de referencia

AUTOANTICUERPOS O
Hepatopata crnica Prueba invasiva. Actividad inflamatoria Indice de Knodell

Procedimiento quirrgico Grado de fibrosis (Score Desmet y col. )
BIOPSIA HEPTICA C
No ser solicitada desde la
medicina evaluadora.
Sistemtica Presencia y cuantifiacin de ascitis. Descripcin ecogrfica 3 meses salvo cambios
Signos de HTP. clnicos
ECOGRAFA C
Parnquima heptico y via biliar.
Sospecha de varices Prueba invasiva Descripcin endoscpica. Endoscpico 6 meses salvo sangrado.
esfago-gstricas No ser solicitada desde la
ENDOSCOPIA C
Patologa de va biliar Prueba invasiva. Descriptivos

Colocacin de TIPS No ser solicitada desde la
C.P.R.E. Y C.T.P.H. O
Cirrosis heptica Radiacin Morfologa Imagen

Uso de contraste endovenoso Identificacin de LOES
TAC O
Cirrosis heptica Uso de contraste endovenoso Morfologa Imagen

Identificacin de LOES
RNM O
(1) B => Exploracin Bsica para evaluacin ; C => Exploracin Conveniente, pero no imprescindible; O=> Exploracin Opcional, de importancia asistencial pero no necesaria en evaluacin.
Clasificacin de Child-Pugh:
Criterios de adjudicacin de puntos:
PUNTOS
PARMETROS 1 2 3
Encefalopata heptica Ausente I y II III y IV
Ascitis Ausente Ligera A tensin
Bilirrubina (mg/dl) <2 23 >3
(en cirrosis biliar <4 4 10 >10
primaria)
Albmina (gr/dl) > 3`5 2`8 3`5 < 2`8
Tasa de Protrombina (%) > 50 30 50 < 30
Grupos segn puntuacin:
56 puntos > Grupo A

79 puntos > Grupo B
10 15 puntos > Grupo C
La patologa heptica se valora de acuerdo o con la presencia

indispensable de la informacin documental y
fundamentalmente:
Informes hospitalarios de ingresos por descompensaciones o para

procedimientos teraputicos.
Estudios endoscpicos.
Biopsias.
Analticas generales o especficas.
Ecografas y otras pruebas de imagen.
341

de los 5 grados que a continuacin indicamos y de esta forma se determina el grado
de deficiencia por este tipo de patologa.
GRADO 0
Diagnstico: Hepatitis crnica no activa o persistente con mnima actividad,

grado A de Child-Pugh (5 puntos), compensada.
Clnica: No hay sntomas ni signos (no ictericia, no encefalopata, no signos de
HTP en, al menos el ltimo ao).
Analtica: Transaminasas, bilirrubina total y directa, GGT y parmetros de
coagulacin dentro de la normalidad. Pueden existir, en las pruebas
diagnsticas, alteraciones o hallazgos sin significado patolgico y
generalmente encontrados en el contexto de exploraciones de rutina (hallazgo
casual).
Tratamiento: No sigue ningn tipo de tratamiento, puede ser necesario el
control asistencial.
Caracterstica asociada:
Portadores: Hepatitis B y/o C y/o D en situacin de contagiosidad (1)
Enolismo activo: Se sospecha.
No existen limitaciones para esfuerzo (salvo los especialmente

intensos).
Se debe desaconsejar la exposicin a txicos hepticos.
Los portadores contagiosos deben ser apartados de tareas sobre
seres humanos susceptibles de transmisin parenteral de sangre y/o
fluidos con instrumental que pueda lesionar la piel del actuante.
Ante alta sospecha de enolismo activo, recomendar la no realizacin
de actividades con riesgo para si mismo y/o terceros, sin perjuicio de
la valoracin de la dependencia txica.
342
GRADO 1
Diagnstico: Hepatitis crnica activa con bajo ndice de actividad, grado A de

Child-Pugh (6 puntos).
Clnica: Episodios recientes de descompensacin hidrpica, sin ictericia ni
encefalopata. Puede haber signos incipientes de HTP (varices esofgicas
grado I).
Analtica: Transaminasas normales o aumentadas menos de tres veces sus
valores de referencia. Bilirrubina total y directa, GGT ligeramente elevadas.
Proteinograma y parmetros de coagulacin normales.
Tratamiento: No precisa. En caso de Hepatitis viral, el tratamiento con
Interfern es bien tolerado. El tratamiento, si lo tiene, con beta-bloqueantes
para prevencin de HDA es bien tolerado.
Caracterstica asociada:
Portadores: Hepatitis B y/o C y/o D en situacin de contagiosidad (1).
Limitaciones para trabajos o tareas que requieran esfuerzo fsico

intenso.
Contraindicada la exposicin a txicos hepticos.
En caso de varices esofgicas no tratadas o de ascitis no controlada,
estn desaconsejados los trabajos o tareas que impliquen sobrecarga
biomecnica abdominal.
343
GRADO 2
Diagnstico: Hepatitis crnica activa con alto ndice de actividad, y/o fase
evolutiva (fibrosis) grado B de Child-Pugh (7 puntos) estable o grado A (6
puntos) con episodios recientes de descompensacin hidrpica.
Clnica: Episodios recientes de descompensacin hidrpica, con ictericia y/o
encefalopata. Signos definitivos de HTP (varices esofgicas grado II o
superior).
Analtica: Transaminasas aumentadas ms de tres veces sus valores de
referencia. Bilirrubina total y directa, GGT elevadas. Proteinograma y
parmetros de coagulacin ligeramente alterados.
Tratamiento: Precisa tratamiento continuado con Interfern, beta-bloqueantes
o inmunosupresores con efecto adverso. No respondedor o recaedor tras
tratamiento con Interfern y Ribavirina. Implantacin de TIPSS.
Caractersticas asociadas:
Enolismo activo: se sospecha.
Se incluyen los pacientes postrasplantados con buena evolucin y sin
rechazo.
Limitaciones para trabajo o tareas que requieran esfuerzo fsico

moderado.
La sobrecarga biomecnica abdominal se desaconseja en ascitis no
controlada y est contraindicada en casos de HDA en los dos aos
previos o en presencia de puntos rojos, varices grado II o superior o
varices gstricas (riesgo de sangrado).
La valoracin del trasplantado debe ser individualizada segn
evolucin y tareas.
El tratamiento inmunosupresor contraindica la exposicin a riesgos
biolgicos (2).
344
GRADO 3
Diagnstico: Hepatitis crnica activa con alto ndice de actividad, cirrosis

evolucionada, grado B de Child-Pugh (7 a 9 puntos).
Clnica: Episodios recientes de descompensacin hidrpica, ictericia y/o
encefalopata y/o signos de HTP avanzada (varices esofgicas grado III o IV).
Analtica: Transaminasas muy aumentadas (ms de diez veces sus valores de
referencia). Bilirrubina total y directa, GGT elevadas. Proteinograma y
parmetros de coagulacin alterados.
Tratamiento: Precisa tratamiento continuado con efectos adversos. No
responde o recae tras tratamiento con Interfern y Ribavirina. Se incluyen las
derivaciones portosistmicas quirrgicas.
Trasplantado heptico con episodios de rechazo y/o reinfeccin de injerto.
Hepatocarcinoma.

ligero.
Contraindicados los trabajos o tareas que impliquen sobrecarga
El tratamiento inmunosupresos contraindica la exposicin a riesgos
biolgicos (2).
El Hepatocarcinoma requiere valoracin individualizada segn
criterios oncolgicos.
345
GRADO 4
Diagnstico: Hepatitis crnica activa con severa actividad y/o fibrosis, cirrosis
muy evolucionada, grado C de Child-Pugh.
Clnica: Signos de HTP avanzada (varices esofgicas grado III o IV).
Analtica: Transaminasas elevadas o muy elevadas. Bilirrubina, GGT
elevadas. Proteinograma y parmetros de coagulacin alterados.
Tratamiento: Precisa tratamiento continuado con efectos adversos severos.
Trasplantado heptico con episodios de rechazo y/o reinfeccin de injerto.
Hepatocarcinoma.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES

ligero. Incluso las AVD.
Contraindicados los trabajos o tareas que impliquen sobrecarga
El tratamiento inmunosupresor contraindica la exposicin a riesgos
biolgicos (2).
El Hepatocarcinoma requiere valoracin individualizada segn
criterios oncolgicos.
(1) Hepatitis B y/o C y/o D en situacin contrastada de contagiosidad.
HbsAg1 DNA-VHB Anti-VHD RNA-VHD Anti-VHC RNA-

VHC(PCR)
Portador Hepatitis B + + - - - -
Portador Hepatitis C - - - - + +
Portador Hepatitis B y C + + - - + +
Portador Hepatitis B y D + + + + - -
Portador Hepatitis B, C y D + + + + + +
(2) Riesgo Biolgico: La exposicin laboral a cualquier agente biolgico entendido como
microorganismos (entidades microbiolgicas, celulares o no, capaces de reproducirse o de transferir
material gentico), con inclusin de los genticamente modificados, cultivos celulares y
endoparsitos humanos, susceptibles de originar cualquier tipo de infeccin, alergia o toxicidad (Real
Decreto 664/1997, de 12 de mayo. BOE nm. 124, de 24 de mayo de 1997).
346
ENFERMEDADES PROFESIONALES:
En su caso habr de tenerse en consideracin su posible inclusin en los siguientes

apartados y cdigos del R.D. 1299/2006, de 10 de noviembre (BOE, 19/12/2006)
con relacin de las actividades profesionales expuestas al riesgo.
Grupo 1: Enfermedades profesionales causadas por agentes qumicos.
Se considerarn las afectaciones hepticas derivadas de los productos

qumicos recogidos en los 26 agentes, teniendo presente como agentes ms
frecuentes: tetracloruro de carbono, tricloroetileno, trinitrotolueno, hidrocarburos
clorados (tetracloroetano, tricloroetano, tetracloroetileno, tetraclorometano),
compuestos clorados aromticos (naftalenos, bifenilos y terfenilos)( y pesticidas
organoclorados, la exposicin puede darse tanto por va respiratoria (la ms
habitual por inhalacin), ingestin (por error o contaminacin de alimentos) o
percutnea.
Estas patologas afectarn a los trabajadores expuestos a productos qumicos

capaces de causar o agravar una patologa heptica, especialmente
comprometiendo su funcin, que seran los que realizasen tareas que
supusieran la exposicin a disolventes (pintores, trabajadores del mueble,
industria textil, publicidad y rotulacin, industrias de transformacin metlica,
desengrasado o tratamiento de superficies) en contacto con hidrocarburos
(industria qumica y pltica), limpieza en seco, peluquera y trabajadores
agrcolas especialmente los dedicados a la fumigacin y/o que trabajen en
invernadero.
Grupo 3: Enfermedades profesionales causadas por agentes biolgicos:
Agente 6C:
Subagente 04: Enfermedades infecciosas causadas por el trabajo de las

personas que se ocupan de la prevencin, asistencia mdica y actividades
en las que se ha probado un riesgo de infeccin (excluidos aquellos
microorganismos incluidos en el grupo 1 del RD 664/1997, de 12 de mayo,
regulador de la proteccin de los trabajadores contra los riesgos
relacionados con la exposicin a agentes biolgicos durante el trabajo):
Actividades (cdigo):
3A0101 personal sanitario.
3A0102 personal sanitario y auxiliar de instituciones cerradas.
3A0103 personal de laboratorio.
3A0104 personal no sanitario, trabajadores de centros asistenciales o de
cuidados de enfermos, tanto en ambulatorios como en instituciones
cerrados o a domicilio.
3A0105 Trabajadores de laboratorios de investigacin o anlisis clnicos.
3A0106 trabajos de toma, manipulacin o empleo de sangre humana o sus
derivados.
3A0107 Odontlogos.
3A0108 Personal de auxilio.
347
3A0109 trabajadores de centros penitenciarios.
3A0110 personal de orden pblico.
Grupo 6: Enfermedades profesionales causadas por agentes carcinognicos:
Agente 6C:
Subagente 04:
Actividades (cdigo): Angiosarcoma del hgado en la preparacin, empleo y
manipulacin del arsnico y sus compuestos, especialmente:
6C0401 Minera del arsnico, fundicin de cobre, produccin de cobre.
6C0402 Decapado de metales y limpieza de metales.
6C0403 Revestimiento electroltico de metales.
6C0404 Calcinacin, fundicin y refino de minerales arsenferos.
6C0405 Produccin y uso de pesticidas arsenicales, herbicidas e
insecticidas.
6C0406 Fabricacin y empleo de colorantes y pinturas que contengan
compuestos de arsnico.
6C0407 Industria de colorantes arsenicales.
6C0408 Aleacin con otros metales (Pb).
6C0409 Refino de Cu, Pb, Zn, Co (presente como impureza)
6C0410 Tratamiento de cueros y maderas con agentes de conservacin a
base de compuestos arsenicales.
6C0411 Conservacin de pieles.
6C0412 Taxidermia.
6C0413 Pirotecnia.
6C0414 Fabricacin de municiones y bateras de polarizacin.
6C0415 Industria farmacutica.
6C0416 Preparacin del cido sulfrico partiendo de piritas arsenferas.
6C0417 Empleo del anhdrido arsenioso en la fabricacin del vidrio.
6C0418 Fabricacin de acero al silicio.
6C0419 Desincrustado de calderas.
6C0420 Industria de caucho.
6C0421 Fabricacin de vidrio: preparacin y mezcla de la pasta, fusin y
colada, manipulacin de aditivos.
6C0422 Restauradores de arte.
6C0423 Utilizacin de compuestos arsenicales en electrnica.
Agente 6H:
Subagente 01:
6H0101 Neoplasia maligna de hgado y conductos biliares intrahepticos en
la produccin y polimerizacin de cloruro de vinilo.
Agente 6H:
6H0201 Angiosarcoma de hgado en la produccin y polimerizacin de
cloruro de vinilo.
348
APOYO BIBLIOGRFICO
Di Bisceglie, A.M. ; Hepatitis C ; Lancet 1998, Vol. 32 n 6: 354-57.

Farreras, P. ; Rozman, C. ; Medicina Interna Tomo 2 ; Ed. Mosby-Doyma.
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1995, jun 22(6): 969-9.
Medicine 7 serie, nmeros 9, 11 y 12; Ed. IDEPSA, Barcelona 1995.
Laboratorios Abbot; Monografia sobre hepatitis virales, 1994.
Grupo espaol de registro de accidentes biolgicos en trabajadores de atencin
de salud; Accidentes biolgicos en profesiones sanitarias, epidemiologia y
prevencin ; INSALUD Madrid 1.995.
Real Decreto 664/1997 de 12 mayo; Proteccin de los trabajadores contra los
riesgos relacionados con la exposicin a agentes biolgicos durante el trabajo;
BOE n 124, de 24 de mayo de 1997.
Ruiz del Arbol Olmos, L. Et al; Pautas de actuacin en la hemorragia digestiva
por HTP en pacientes con cirrosis heptica; Rev. Esp. Enf. Digest. 1994; 85:5:
363-81.
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Medicina Integral, sept 1.996 Vol 28 n 5: 202.
Yano, M. Et al; The long-term patological evolution of chronic hepatitis C;
Hepatology, 1996: 23: 1334-39.
Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro
de enfermedades profesionales en el Sistema de la Seguridad Social y se
establecen criterios para su notificacin y registro (BOE 19 de diciembre de
2006).
GRUPO de TRABAJO:

Jos Rafael LOBATO CAN; Mdico jefe de la Unidad Mdica del Instituto
Nacional de la Seguridad Social de la Direccin Provincial de Alicante.
Eduardo VARELA OA; Mdico de la Unidad Mdica del Instituto Nacional de la
Seguridad Social de la Direccin Provincial de Alicante.
Domingo SNCHEZ MARTNEZ; Mdico de la Unidad Mdica del Instituto Nacional
de la Seguridad Social de la Direccin Provincial de Sevilla.
349
350
N Nefrologa
SEGURIDAD SOCIAL
LA INCAPACIDAD, EN
PATOLOGAS NEFROLGICAS
CDIGO
DENOMINACIN
( CIE MC)
Nefritis y nefropatas no especificadas como agudas ni crnicas 583

Insuficiencia renal crnica (IRC) 585
Esclerosis renal no especificada de otra manera 587
Trastornos por funcin renal deteriorada 588
Infecciones renales 590
Nefropata hipertensiva 403
Litiasis Renal, clculos de rin y ureter 592
Cistitis 595
Hiperplasia de prstata 600
Incontinencia Urinaria 788.3
Derivaciones urinarias P 56.6
Fstulas ureteral 593.82
Fstula vesical 596.2
Fstula uretral 599.1
Estenosis de urter 593.3
Estenosis de uretra 598.9
Trasplante renal P55.6
Tratamiento renal sustitutivo con Hemodilisis (HD) V 56.0
Tratamiento renal sustitutivo con Dilisis Peritoneal (DP) V56.8
INFORMACIONES NECESARIAS PARA LA VALORACIN: Informacin

mnima que el mdico evaluador debe de hacer constar en el IMS:
A. ANAMNESIS:
A.1. ANTECEDENTES
A.1.1. Laborales:
En determinadas industrias se manejan productos

nefrotxicos, lo que implica conocer factores ocupacionales:
Sustancia manejada Fuente de exposicin Enfermedad (Enf)

Contacto con Plomo Minera, construccin, Pinturas Hipertensin arterial,
Barnices, Insecticidas nefropata saturnnica crnica
Anilinas Barnices, disolventes Tumores uroteliales
Contacto con Cadmio Fundicin metalrgica, pigmento Nefropata Tubular
de pinturas, plsticos.
353
Contacto con Mercurio Metalurgia del Mercurio, Sndrome Nefrtico
construccin de aparatos de Glomerulonefritis crnica.
precisin
Ambientes clidos Fundiciones Litiasis renal
A.1.2. Familiares:
Existen una serie de enfermedades renales, con un importante

componente de agregacin familiar:
Enfermedades renales qusticas

Nefropatias Hereditarias. Sindrome de Alport-Perkof
Enfermedades Renales hereditarias por trastorno meta-
blico:
Con afectacin renal prodominante: (Diabetes
Mellitus, Enf. de Fabry, Amiloidosis 1)
Sin afectacin glomerular: (Cistinosis, Oxalosis,
Nefropata rica 1.
Otras enfermedades glomerulares con base
hereditaria.
Glomerulonefritis ocasionalmente familiares:
Primarias: Nefropatas IgA.
Secundarias: Lupus Eritematoso Diseminado.
Tubulopatas Hereditarias
Enfermedades Reumatolgicas.
A.1.3. Personales:
En la infancia procesos febriles no filiados que pudieron ser

infecciones urinarias.
Valoraciones mdicas previas, diagnsticos, ingresos
hospitalarios, tratamientos mdicos, sntomas aislados que
refiere en relacin con hematurias, artralgias, artritis en
cualquier momento previo.
La hipertensin arterial en la infancia o juventud suele ser
secundaria a patologa vasculorenal, y la hipertensin en el
adulto.
Infecciones crnicas: Tuberculosis, colitis ulcerosa pueden
evolucionar a amiloidosis 2.
Enfermedades sistmicas: Diabetes Mellitus, Vasculitis,
Lupus eritematoso diseminado (LED), Enfermedades
Inflamatorias (Artritis Reumatoide, Enf. de Crohn).
Toma de medicamentos, teniendo en cuenta dosis, fecha de
inicio y dosis total. Las nefropatas intersticiales crnicas por
abuso de analgsicos y AINE.
Factores dietticos, alimentacin rica en sal agravar la
hipertensin, con exceso de purinas, oxlico, calcio o
deficitaria de agua ocasionar aparicin de litiasis.
Factores txicos: Alcohol, tabaco, as como el uso de drogas
como la cocana producirn hipertensin arterial, la herona
puede llevar a glomerulonefritis.
354
Factores tnicos y geogrficos: A considerar este factor
especialmente debido al incremento de la poblacin
inmigrante en nuestro pas. La Amiloidosis por fiebre
mediterrnea familiar es ms frecuente en rabes y judos
sefardes. Las Nefropata de los Balcanes frecuente en
pases de Este de Europa. As como la bilharziosis o la
malaria en Africanos y Latinoamericanos, que ocasionan
enfermedades renales.
En las mujeres: La valoracin de historia menstrual, la
menarqua se retrasa en la IRC, al igual que puede existir
metrorragias que empeoran la anemia. Los embarazos
pueden deteriorar enfermedades renales (Glomerulonefritis,
LED, la hipertensin arterial, con la toxemia gravdica). Los
antecedentes quirrgicos ginecolgicos inducen a pensar en
una ligadura o lesin del urter distal por su proximidad a la
arteria uterina. Otros factores son el uso de Anticonceptivos
orales y los antecedentes de abortos.
Existen una serie de sntomas que pueden ser alegados por el paciente
y que menoscaban con distinta intensidad la funcionalidad del paciente,
existiendo dos grupos de sntomas:
Sntomas locales.
sntomas generales.
1. Sntomas locales, expresin de una alteracin de las vas

urinarias, suelen ser fcilmente relacionados con el rin o las
vas. Siendo locales, sbitos y precoces en su instauracin.
Trastornos de la miccin:
Disuria, relacionado con procesos inflamatorios

crnicos o infiltrativos.
Trastorno de frecuencia (polaquiuria), el aumento de la
frecuencia por inflamacin, infiltracin, presencia de
litiasis, tumor o por una disminucin del volumen de la
vejiga
Alteraciones del volumen de diuresis:
Poliuria, ms de 2 litros en 24 horas, en la IRC y en la

diabetes Mellitus.
Oliguria, reduccion de volumen, menos de 400 ml/ 24
horas.
Variacin en la fuerza y volumen del flujo urinario.:
355
Hallazgo usual en pacientes con incremento del volumen
prosttico, con descenso de este parmetro y aumento de la
frecuencia miccional.
Dolor renal o de vas:
Es el caso de procesos crnicos puede relacionarse con

infiltracin tumoral o riones poli qusticos que suelen
producir pesadez en las zonas lumbares.
Alteraciones en el aspecto de la orina
Hematuria (sangre en la orina), que puede tener

diferentes orgenes.
Proteinuria. ( orinas espumosas)
Litiasis. Expulsin de clculos.
Neumaturia: Salida de Aire mezclada con orina.
Sntomas derivados de los accesos para hemodilisis
Inflamacin, edema, dolor en extremidades u otras

zonas derivadas de la presencia de accesos vasculares
para HD (fstulas o catteres vasculares).
Sntomas locales en abdomen, derivadas de catter
peritoneal de hemodilisis.
2. Sntomas generales:
Que en ocasiones son difciles de orientar hacia la enfermedad

renal.
Edema: preferentemente matutino y periorbital.

Sntomas de insuficiencia Renal (IR): Que aparecern
progresivamente, segn desciende la funcin renal, en
general tras un descenso del 50 % de la funcin.
Nicturia: incremento de la frecuencia de la enuresis nocturna.
Astenia e intolerancia al esfuerzo en relacin con la anemia.
Hematomas (por alteraciones de las discrasias sanguneas).
Algas seas, miopata proximal o fracturas por la
Osteodistrofia renal. Alteracin del metabolismo fsforo-
calcio, con aumento de la hormona PTH, acompaada de
hipocalcemia e hiperfosforemia con sntomas aadidos de :
Alteraciones de esfera sexual.
Alteraciones en la piel: Prurito.
Manifestaciones neurolgicas: Piernas inquietas, tunel
carpiano.
Sntomas relacionados con estado nutricional: Tasa de
Catabolismo proteico, antropometra.
356
Sntomas relacionados con el acceso vascular ( Insuficiencia
Cardiaca, arritmias) o del catter de dilisis peritoneal ( dolor
abdominal).
Sntomas cardiovasculares (disnea, angor, claudicin en la
marcha)
Sntomas relacionados con la inmunosupresin. (infecciones
frecuentes, recidivas tumorales)
Exploraciones que debe realizar el ME y datos que deben obtener de

las mismas:
Aspecto general: Verificar lesiones drmicas. (lesiones de rascado y

hematomas).
Parmetros nutricionales: medida de contornos, pliegues cutneos.
Exploracin Abdominal: Riones aumentados de tamao en la
Poliquistosis Renal del adulto.
Aadir exploraciones especficas que pueden realizarse si el paciente
padece enfermedad sistmica: Diabetes Mellitas, enfermedad
arteriosclertica o enfermedad autoinmune de afectacin sistmica.
Exploracin, descripcin y posibles disfunciones del acceso de
hemodilisis (fstulas arteriovenosas, o catteres vasculares).
Descripcin de la tcnica teraputica de tratamiento sustitutivo, si se
trata de HD o DP en cualquiera de sus variedades: La Dilisis
Peritoneal Continua ambulatoria (DPCA) o en especial si el
trabajador se encuentra incluido en Dilisis Peritoneal Automtica
(DPA), que permite la modalidad DP intermitente Nocturna ( DPIN),
que otorga mayor autonoma, individualizacin teraputica y
disponibilidad de tiempo libre.
Pruebas complementarias que deben constar en el IMS.
PRUEBA CARACTER INDICACION PROBLEMAS PARAMETROS CRITERIOS TIEMPO

H: 0,8-1 mg/dl
Creatinina plasmtica.
M: 0,6 mg/dl
Bioqumica en Calcio Variable
Bsica Siempre No 8,5 a 10 mg/dl
Sangre Fsforo 6 meses.
2,5 a 4,5 mg/dl
Albumina
3,5 a 5 gr/ dl.
Hemoglobina
Hemograma Hemates, Leucocitos, 11 a 12 gr/dl Variable
Bsica Siempre No
Plaquetas.. Hematocrito: 6 meses
33 a 36 %
Densidad 1003-1030
Bioqumica de No til si Hematura, Proteinuria. < 2 hemt/cmp Variable
Bsica No.
Orina Dilisis. Cociente Albumina < 150 mg/da 6 meses
/creatinina. < 30
90 130 (ml/min/1,73
Aclaramiento Creatinina : m2).
Filtracin No til si anuria Formulas *
Bsica No Variable
glomerular o dilisis. Graduacin en
Cistatina C diferentes estadios **
< 0,96 mg/dl
Siempre en Unidad/ml Variable 6
PTH sangunea Bsica No 10-65
grados >II meses
Tamao entre los 10 -12
Ecografa Valoracin tamao y
Bsica Siempre No cms en eje axial y 1 ao
Renal morfologa renal.
adecuada diferenciacin
357
cortico-medular
Criterios
Slo por
Inters de
Biopsia Renal Opcional Indicacin Segn Anatoma patolgica. Criterios de especialista
asistencial especialis
Nefrlogo.
ta
1,3 - 1,5
Realizado por HD: Kt/V x sesin.
Kt/V Bsico En HD o DP 3 meses
Nefrologo DP: Kt/V semanal + F.R.R **.
1,7- 2
Estudios Bsico Dfuncin No -Actividad detrusor. Fase de llenado y en Criterios
Urodinamicos vesicouretral -Sensacin vesical fases de vaciado. especialis
-Capacidad Vesical Graduacin segn ta
-Funcin Uretral informe desde Normal valoracin
hasta incompetentes. opciones
terapeutic
as
De acuerdo con el FG (filtrado glomerular) estimado o calculado con distintas

frmulas*, las cifras de filtrado glomerular, se consideran los siguientes estadios:
ESTADIO FG(ml/min/1,73 m2 DESCRIPCION.

1 > 90 Dao renal con FG normal
2 60-89 Dao renal, ligero descenso del
FG
3 30-59 Descenso moderado del FG
4 15-29 Descenso grave del FG
5 < 15 o dilisis Predilisis / Dilisis
* Frmulas: Cockcroft-Gault, MDRD : http://www.senefro.org/modules.php?name=calcfg
** FRR: Funcion Renal Residual.
C. CRITERIOS DE VALORACIN
Las patologas nefrourolgicas, son un amplio grupo enfermedades, pero

como norma general se puede proceder a su valoracin siguiendo estos
criterios.
- En los casos de pacientes en programa de HD o DP es conveniente la

valoracin al menos 3 meses tras iniciar el programa, ya que muchos
parmetros hematolgicos y bioqumicos aun no se habrn estabilizado, y
en el caso DP, depender de si finalmente se utilizan tcnicas
automatizadas nocturnas.
- En los casos de valoracin de trasplante renales es conveniente realizar la
valoracin tras un ao de la intervencin quirrgica.
- En la valoracin de las disfunciones urolgicas (estenosis, fistulas,
incontinencia), considerar agotadas las posibilidades teraputicas segn
informe de especialista.
Con el propsito de conseguir la mxima uniformidad se ha utilizado el criterio

de la Organizacin Mundial de la Salud, clasificacin CIF (Clasificacin
Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad de la Salud), que
establece los siguientes grados de deficiencias de las funciones fisiolgicas
de los sistemas corporales.
358
GRADO 0 : Deficiencia insignificante.
GRADO I: Deficiencia Leve o Ligera, poca o escasa.
GRADO II: Deficiencia moderada, media, regular.
GRADO III: Defiencia marcada o importante.
GRADO IV: Deficiencia severa.
Con un planteamiento comn para todos los grados funcionales, cada uno de
estos grados tiene una serie de componentes que permiten encuadrar al
trabajador en uno de los cinco grados funcionales:
- El cumplimiento de una serie de criterios de inclusin orientativos.

- Sintomatologa clnica alegada y constatada por el ME.
- Valor de determinadas pruebas complementarias orientativas
GRADO 0
GRADO 0
Criterios de inclusin: Presencia de Enfermedad nefrourolgica asintomtica

Clinica:
Sin sntomas aparentes o de escasa entidad, autolimitados sin
requermientos teraputicos que menoscaben la actividad laboral.
Pruebas Complementarias:
Normalidad analticas , bioqumica sangunea y urinaria.
Filtrado Glomerular >60 ml/min.
Limitaciones: Ninguna limitacin laboral.
GRAD
GRADO 1
O1
Criterios de inclusin: Presencia de Enfermedad nefrourolgica de expresin

constante, que requiere seguimiento y tratamiento del mdico especialista,
aunque generalmente asintomtica.
Clnica:
Con sintomatologa leve o intercurrente que puede precisar tratamiento. Puede
aadirse hipertensin arterial controlada con un solo frmaco, ausencia de
enfermedades cardiovascuales sintomticas.
Pruebas Complementarias:
Normalidad bioqumica sangunea y leve afectacin renal (proteinuria < 300
mg/ 24 horas en la mayora de la ocasiones).
Filtrado glomerular entre 30 y 59 ml/min.
Limitaciones:
Puede considerarse que en general no existen limitaciones, en todos los
casos, aunque pueden existir para requerimientos fsicos muy especficos con
cargas fsicas extenuantes, actividades de ejercicio muy intenso.
359
GRADO 2
2
Presencia en Enfermedad nefrourolgica constatada, de expresin permanente
y con revisiones peridicas por especialistas frecuentes.
Incluidos en este grado funcional estaran aquellos trabajadores que presentan
disfunciones urolgicas, estabilizadas y sin propsito de intervencin por el
especialista que ocasionan incontinencia y precisan absorbentes o son
portadores de derivaciones urinarias.
En este grupo debido a las estrategias establecidas en el mbito sanitario para
el adecuado control del enfermo con IRC, estaran aquellos trabajadores en
situacin de predilisis, con acceso vascular funcionante (fistula arterio-
venosa) y que no estn incluidos en programa de HD. Pero que se les ha
realizado intervencin previa, a la inclusin en programa de HD, para que se
desarrolle el acceso vascular arteriovenosa , especialmente en mujeres debido
a la peor red venosa de miembros superiores. Adems se ha iniciado
tratamientos mdicos (la vitamina D y Eritropoyetinas subcutnea) que
requieren prescripciones visadas y revisiones por el especialista para ajustes
de dosis.
Puede haber iniciado la terapia sustitutiva de la funcin renal, tales como la HD
o DP en cualquiera de sus alternativas, pero presentar parmetros de
adecuacin controlados. Conservan en la mayora de los casos funcin renal
residual en especial en tcnicas de DPA, circunstancias que es lo deseable.
Se incluira al trabajador que recibe un trasplante renal y que no presenta
complicaciones: rechazo o este ha sido nico, mnimo y de tipo celular, sin
proteinuria o mnima (<150 mg/24 h) y con funcin renal normal (Creatinina
plasmtica < 1,5 mg/dl), aunque precisa de tratamiento inmunosupresor que no
conlleve efectos adversos y la pauta de tratamiento del mismo ha descendido a
criterio del especialista por el escaso riesgo de rechazo.
Clinica:
Con sintomatologa nefrourolgica moderada, controlada con medicacin,
estando en tratamiento con HD o DP, estarn con muy buena tolerancia clnica.
Puede existir sintomatologa cardiovascular pero est controlada con
medicacin a bajas dosis.
Pruebas Complementarias.
Bioqumica con ausencia de la normalidad en algn parmetro, tales como
aumento de residuos nitrogenados, alteracin Ca/P.
Filtrado glomerular entre 15 y 29ml/min. (excepto el paciente con trasplante
normofuncionante).
Proteinuria: Persistente > de 300 mg/ 24 horas.
En el tratamiento sustitutivo renal (HD, DP), los parmetros de adecuacin
dialtica estarn en la de la normalidad. Kt/V > 1,3(HD) o Kt/V > 1,7 (DP).
Limitaciones:
En trabajadores con patologa funcional urolgica, tales como derivaciones,
incontinencias, tendran limitaciones para aquellas profesiones que requieren
contactos interpersonales frecuentes o impiden el acceso rpido a los aseos,
eventualmente para profesiones de muy elevada exigencia esttica.
Para requerimientos fsicos moderados en intensidad y tiempo, como tambin
para requerimientos mentales que requieran grandes exigencias.
360
Debido a la posible presencia de acceso vascular, limitacin exposicin de
actividades de esfuerzos sobre miembros y de riesgo traumtico.
En el caso del enfermo trasplantado evitar la exposicin a situaciones de riesgo
infeccioso, exposicin solar, actividades de prensa abdominal.
GRADO 3
GRADO 3.
Presencia en Enfermedad renal avanzada, con sintomatologa moderada-
severa.
Enfermedad urolgica, con complicaciones extralocales del rea urolgica.
Enfermos que precisan tratamientos mdicos intensos, continuado para el
control de sintomatologa secundaria a la insuficiencia renal, (eritropoyetina,
vitamina D), con frecuentes controles en el ajuste de dosis.
Ha iniciado terapia sustitutiva de la funcin renal, tales como la HD o DP en
cualquiera de sus alternativas con afectacin multiorgnica sintomtica,
aunque controladas.
Trabajador trasplantado con mal funcionamiento del injerto, proteinuria, debido
nefropatas del injerto.
Que debido al avanzado deterioro de la funcin renal pueden aadirse
patologa cardiovascular de relevancia, con necesidades teraputicas amplias
para control de insuficiencia cardiaca, arritmias.
Clnica:
Con sintomatologa nefrourolgica evidente, que requiere tratamientos
permanentes, a varios niveles, para su control de sintomatologa multiorgnica.
Si esta en HD o DP la tolerancia clnica es buena en la mayoria de las
ocasiones pero pueden aadirse complicaciones multiorgnicas con alguna
frecuencia.
Los parmetros hematolgicos y bioqumicos estarn anormales pero dentro
de unos mrgenes de seguridad para este grupo de pacientes.
Filtrado glomerular entre 19 y 10 ml/min.
Con afectacin glomerular de suficiente intensidad que ocasionar proteinuria
> 1 gramo al da, y secundariamente una cifras de albumina sangunea en el
margen de la normalidad o inferiores (< 3 gramos /dl) .
Cuando estn en el tratamiento sustitutivo renal ( HD, DP), los parmetros de
adecuacin dialtica estarn en el margen de la normalidad, buenos parmetros
nutricionales pero con problemas intercurrentes entre sesiones o intrasesiones
de dilisis, que son controlados sin interferir en los parmetros de adecuacin
del tratamiento sustitutivo, pero que obliga a prolongar los periodos de tiempo
dedicados a la sesin tanto en HD como en DP, con mayor dependencia
horaria.
Limitaciones:
Para requerimientos fsicos y siticos leves-moderados en intensidad y tiempo,
en la mayora de la ocasiones, no podr exponerse a situaciones de esfuerzo
y considerar las compatibilidades de los horarios, que estarn reducidos o
adaptados al tratamiento sustitutivo de la funcin renal.
En el caso de trasplantados con nefropata del injerto, las limitaciones son
actividades de leves esfuerzos y de mnimo riesgo infeccioso.
361
GRADO 4
GRADO 4
Presencia en Enfermedad renal, con sintomatologa severa, a veces con
complicaciones muy severas de afectacin sistmica que requieren ingresos
hospitalarios. A pesar de estar en tratamiento sustitutivo. En caso de trasplante
renal este presenta disfuncin importante y a dems se acompaan de
complicaciones derivadas del malfuncionamiento del injerto o de la
inmunosupresin, propias de complicaciones a largo plazo de los enfermos
trasplantados (enfermedades oncolgicas).
Clnica:
Presenta sntomas renales o sistmicos de difcil control a pesar del
tratamiento mdico y sustitutivo renal
Los parmetros hematolgicos y bioqumicos estn anormales a pesar de
amplios tratamientos.
Filtrado Glomerular < 10 ml/min.
Si esta en tratamiento sustitutivo renal los parmetros de adecuacin no
estarn en rango normal todos ellos ( Kt/V, albmina sangunea)
Limitaciones:
Capacidad laboral abolida y en algn caso pueden precisar ayuda para
actividades de la vida diaria.
AUTORES
Manuel Gmez Snchez, Mdico Jefe de la Unidad Mdica del Instituto Nacional de la
Seguridad Social de la direccin provincial de Cceres.
APOYO BIBLIOGRFICO
Nefrologa Clinica. 3 ediccin. 2009.Editorial Medica Panamericana, S.A.

Manual de Nefrologa y trastorno de agua y electrolitos. 2006. Editorial Mc Graw Hill.
Secreto de la Nefrologia. 2000. Editorial Mc Graw Hill.
Guia de la ERCA de la SEN. Nefrologia. 2008.
Documento de consenso sobre la enfermedad renal cronica. Sociedad Espaola
de Nefrologia (SEN). Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria
(SEMFYC). 2007.
Gua SEN-ODR. Recomendaciones de la Sociedad Espaola de Nefrologa para el
manejo de las alteraciones del metabolismo oseo-mineral en los pacientes con
enfermedad renal crnica. 2008. (http://www.senefro.org).
Manual Practico de dilisis Peritoneal. SEN/SEDEN ( Sociedad Espaola de
Enfermeria Nefrolgica) 2005.
Hand book of Kidney Transplantation. Fourth Edition. 2005.
Documento de consenso de dilisis peritoneal de la Sociedad Espaola de Dialisis y
Trasplante:
www.sedyt.org/2004/consensos/CONSENSOS_SEDYT_OTROS/Dialisis_peritoneal.
doc
362
D Dermatologa
SEGURIDAD SOCIAL
LA INCAPACIDAD EN
PATOLOGAS DERMATOLGICAS
CRITERIOS GENERALES
La piel cumple varias funciones importantes y bsicas para la vida cuya alteracin
patolgica puede ser fuente de incapacidad tanto temporal (IT) como permanente (IP).
Suponen el 6.64% de las enfermedades profesionales declaradas durante 2008, siendo el
segundo grupo en frecuencia (www.mtin.es/estadisticas/ANUARIO2008/ATE/index.htm):
PATOLOGAS A LAS QUE SE APLICA
Se citan nicamente las ms frecuentes o relevantes para incapacidad.
GRUPO CDIGO CIE 9 MC DIAGNSTICO

035 Erisipela
078.10 Verrugas
078.19 Verruga plantar
Infecciosas 110 Dermatofitosis
112 Candidiasis no especificada
117 Micosis (otras)
686.9 Infecc. local piel y tej. subcutneo
172.9 Melanoma Maligno
173 Otras neoplasias malignas de la piel
Neoplasias
202.1 Micosis fungoide
176 Sarcoma de Kaposi
692.70 Dermatitis solar
Eczematosas
692 Dermatitis, eczema de contacto y otros eczemas
694.0 Dermatitis herpetiforme
Enfermedades
ampollosas
694.4 Pnfigo
694.5 Penfigoide
Eritrodermia 695.9 Eritrodermia
696 Psoriasis
Ppulo-escamosas
697 Liquen
Urticaria 708 Urticaria
695.4 Lupus discoide
710.0 Lupus eritematoso sistmico
Autoinmunes
701.0 Esclerodermia
710.3 Dermatomiositis
www.msc.es/ecie9mc-2008
A. ANAMNESIS
Antecedentes familiares y personales:
Enfermedad Actual: duracin, evolucin de las lesiones,

periodicidad de las mismas, posibles modificaciones en periodos
de inactividad laboral, tratamientos aplicados, relacin con
desencadenantes. Si se sospecha patologa de contacto
365
(posible enfermedad profesional), se debe insistir adems en los
siguientes aspectos:
1. Datos de identificacin de la fbrica o empresa: direccin,

proceso productivo, nmero de empleados
2. Profesiones anteriores, desde el comienzo de la vida
profesional, productos manipulados y relacin con
antecedentes de lesiones cutneas.
3. Descripcin del puesto de trabajo actual, tiempo que lleva en
l, tareas, productos que manipula, exposicin solar o a
radiaciones, condiciones trmicas o de humedad Es
importante interrogar sobre la existencia de otros
compaeros afectados.
4. Otras profesiones, otras actividades laborales, si existen
5. Productos que maneja, fichas de seguridad
6. Proteccin: uso de guantes, mascarilla, cremas- barrera
7. Trabajo domstico, limpieza
8. Aficiones: agricultura, jardinera, carpintera, bricolaje,
maquetas
9. Medicacin o cosmticos que se aplica
B. EXPLORACIONES DEL MDICO EVALUADOR
EXPLORACIN FSICA.-Se debe describir el tipo de lesin, coloracin

localizacin, extensin, forma y patrn de las lesiones, adenopata asociada...
C. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Pruebas de contacto.
1. Pruebas del parche, de carcter bsico si se sospecha dermatitis de

contacto. En el caso de los eczemas txicos no suele haber dificultad en el
diagnstico ya que normalmente el paciente relaciona las lesiones con el
causante por la inmediatez de los efectos. Para distinguir entre el eczema
de contacto irritativo y el alrgico es necesaria la realizacin de la prueba
del parche (tambin conocidas como epicutaneas o patch- test). Consiste
en la aplicacin cutnea, generalmente en la espalda y de manera oclusiva,
de los alergenos que sospechan como causantes del eczema. Existen
bateras comercializadas como la serie estndar (True Test) y otras series
segn profesiones (peluqueros, dental, fotografa, textiles, calzado etc). La
lectura se realiza a las 48 y 72 horas normalmente. El resultado se lee en
cruces siguiendo la siguiente escala:
+? Reaccin dudosa, slo eritema

+ Eritema, infiltracin y posiblemente ppulas
++ Eritema, infiltracin, ppulas y vesculas
+++ Eritema intenso, infiltracin y vesculas coalescentes
- Reaccin negativa
RI Reaccin irritativa
NP No probada
366
Requisitos mnimos del informe:
Serie estndar del Grupo Espaol de Investigacin en Dermatitis de

Contacto (segn resultados, pueden ser necesarios otros alergenos),
lectura a las 48 y 72 horas, positividades e intensidad (en cruces) y
relevancia. Esta ltima es la expresin de la responsabilidad del alergeno
en la dermatitis del paciente. Puede ser presente, pasada o desconocida.
2. Otras pruebas de contacto: Abiertas o semiabiertas, en productos de

composicin desconocida (slo en casos excepcionales, en general debe
evitarse parchear productos cuya composicin se desconoce). ROAT (test
abierto de aplicacin repetida), se utiliza con cosmticos o medicamentos.
En caso de que sospechemos fotoalergia, se practica simultneamente y
por duplicado la prueba del parche con los agentes sospechosos. Al cabo
de 24 horas se descubre una de las filas, se irradia con luz y se lee de
manera similar al anterior. Prick test, para alergias de manifestacin
inmediata (proteicas, ltex o determinados medicamentos).
Biopsia (tiene carcter bsico en patologa tumoral; en otras patologas, si

existe en su historia clnica, debe mencionarse en el informe). Es necesaria en
ocasiones para confirmacin diagnstica. No debe solicitarse nicamente para
valoracin laboral.
Otras: Estudios inmunolgicos en varias patologas inflamatorias,

microbiolgicos en patologa infecciosa, estudios de imagen para valoracin de
extensin tumoral
CICATRICES Y LESIONES ESTTICAS

Las cicatrices son un mecanismo fisiolgico de reparacin de lesiones y su
evolucin requiere un tiempo de entre 6 y 12 meses para poder considerarlas
definitivas. Incluso las cicatrices normales, pueden tener repercusiones
estticas, pero existen casos en que aparecen complicaciones, con
repercusiones no slo estticas sino tambin dolorosas o funcionales, que son
las que se definen como cicatrices patolgicas.
Retrctiles
Hipertrficas, (sobreelevadas)
Queloides, son tumoraciones benignas de tejido conjuntivo neoformado, de
mayor tamao que el rea lesionada inicialmente, con bordes
mamelonados; en su formacin influyen factores constitucionales y no tanto
la lesin inicial o el tratamiento reparador realizado inicialmente.
Malignizadas por ejemplo la lcera de Marjolin es un carcinoma
espinocelular que asienta sobre una cicatriz de quemadura.
De evolucin trpida, que tardan en completar la cicatrizacin...
Para valorar una cicatriz, debemos describirla de forma detallada, por lo

que es importante recoger el nmero, tamao, forma, localizacin y
orientacin, adherencia, color, tipo, sntomas asociados:
Si se orienta siguiendo las lneas de expresin cutnea, habitualmente la

cicatrizacin es mejor que si atraviesa dichas lneas, en cuyo caso suele
ser ms ancha.
367
Tambin son ms inestticas cuando abarcan ms de una unidad esttica.
En determinadas localizaciones: hombros, antebrazos o preesternal, son
ms frecuentes las cicatrices hipertrficas.
Si atraviesa una articulacin o un estoma, puede tener repercusin
funcional.
Las cicatrices deben valorarse por su repercusin tanto esttica, como funcional:
La alteracin esttica puede suponer incapacidad para el trabajo

nicamente en profesiones en las que dicho aspecto sea relevante o en
caso de graves deformidades.
Funcionalmente una cicatriz puede producir alteraciones como

limitaciones de movilidad articular, limitacin de la apertura de la boca,
sinequias de los prpados, ectropion de los mismos, dificultad para el uso
de tiles o ropas de trabajo cuya repercusin laboral deber ser valorada
en cada caso segn las tareas de la profesin de que se trate.
Repercusin psicolgica, tambin deber ser tenida en cuenta en

determinados casos.
Su valoracin, en casos graves, como IP debe realizarse tras concluir el

tiempo de evolucin de las mismas (entre 6-12 meses como se ha dicho) y una
vez agotadas las posibilidades teraputicas o reparadoras, por lo que en
muchas ocasiones ser necesario contar con informe de su especialista.
Existen numerosas tcnicas que se pueden emplear para este fin como lser,
presoterapia, criociruga, peelings o ciruga reparadora. Durante la realizacin
de las mismas, el trabajador puede precisar una situacin de IT.
La Orden TAS/1040/2005, de 18 de abril, por la que se actualizan las

cantidades a tanto alzado de las indemnizaciones por lesiones, mutilaciones y
deformidades de carcter definitivo y no invalidantes recoge el baremo para
indemnizar secuelas causadas por accidentes de trabajo o enfermedades
profesionales que no lleguen a constituir una incapacidad permanente. Entre
otros, incluye las cuantas correspondientes a las siguientes lesiones:
o Baremo 1: Prdida de sustancia sea en la pared craneal claramente

apreciable en exploracin clnica.
o Baremo 14: Deformaciones en el rostro y en la cabeza que determinen una

alteracin importante de su aspecto.
o Baremo 15: Deformaciones en el rostro que afecten gravemente a la

esttica facial o impidan alguna de las funciones de los rganos externos
de la cara.
o Baremo 110: Cicatrices, que se valorarn segn las caractersticas de las

mismas y, en su caso, las perturbaciones funcionales que produzcan.
ECZEMA DE CONTACTO
El eczema de contacto es una reaccin inflamatoria de la piel a agentes
lesivos que se encuentran en el medio. Segn el mecanismo de accin se
368
pueden clasificar en alrgicos y fotoalrgicos, no alrgicos irritativos y no
alrgicos txicos.
La aparicin de las lesiones puede ser inmediata, como en el caso de las

txicas o tener un tiempo de latencia ms o menos prolongado. En el caso de
las inmunolgicas, una vez sensibilizado el paciente, la lesin aparecer entre
las 48 y las 96 horas despus del contacto.
1. ANAMNESIS
Ya descrita en el apartado anterior
2. EXPLORACIN
El paciente puede presentar diversos tipos de lesiones elementales

cutneas, solas o combinadas, de tipo eritema, vescula, erosin,
exudacin, costra, descamacin y liquenificacin. En patologa laboral, el
90% de las lesiones estn localizadas en manos. Otras localizaciones
frecuentes, ms si la sustancia es pulvgena, sern las reas cutneas
descubiertas.
3. PRUEBAS DIAGNSTICAS
Ya descritas en el apartado anterior.
4. VALORACIN
El Real Decreto. 1299/2006 de 10 de noviembre, por el que se aprueba

el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad
Social y se establecen criterios para su notificacin y registro, incluye en el
grupo 5: Enfermedades profesionales de la piel causadas por sustancias y
agentes no comprendidos en algunos de los otros apartados, haciendo
distincin entre sustancias de bajo y alto peso molecular, as como
sustancias fotosensibilizantes exgenas.
Se sospecha que la enfermedad es profesional si la patocronia es

compatible y hay una relacin causal entre un agente presente en el medio
laboral y el eczema. Existen cuestionarios adaptados al castellano, tiles
para establecer la sospecha diagnstica de enfermedad profesional, como
el Nordic Occupational Skin Questionnaire (NOSQ 2002) disponible en
www.ami.dk/nosq y en www.arbejdsmiljoforskning.dk
El pronstico del eczema de contacto es bueno siempre que se pueda

evitar el contacto con el agente causal. El paciente deber permanecer en
IT hasta la curacin de las lesiones. Se deber valorar la efectividad de las
medidas de proteccin y si el paciente no pudiera volver a su trabajo se le
cambiar de puesto. En el caso de que an con estas medidas el trabajador
continuara con lesiones cutneas se valorara una incapacidad
permanente.
5. TRATAMIENTO
Lo fundamental es evitar el contacto con el agente patgeno. En fases

agudas se trata habitualmente con corticoides tpicos.
369
URTICARIA Y ANGIOEDEMA
La urticaria es una patologa caracterizada por la formacin transitoria

de habones en la piel secundaria a edema de la dermis. Su caracterstica
fundamental es la evanescencia, las lesiones duran entre unos minutos y unas
horas y nunca dejan cicatriz. En el angioedema la tumefaccin es ms extensa
y profunda. Se considera urticaria crnica cuando los brotes duran ms de 6
semanas.
Existen numerosas causas de urticaria. En muchas ocasiones no se

identifica el desencadenante. La urticaria colinrgica se desencadena por el
ejercicio, stress, y a veces por bao caliente. La urticaria a frigore se
desencadena por el fro, reforzado con el viento y cambios de temperatura. En
otros casos, urticaria de contacto, el desencadenante es un agente que entra
en contacto con la piel, bien por mecanismos inmunolgicos (slo en
determinados individuos, generalmente con niveles elevados en suero de IgE,
tras un proceso de sensibilizacin) o no inmunolgicos (sin periodo de
sensibilizacin, no mediada por anticuerpos, ocurre en todos los sujetos que se
exponen al contactante, el cual por un mecanismo qumico estimula la
liberacin de mediadores causantes de degradacin mastocitaria).
Clnicamente, puede manifestarse en varios estadios:
I Habones localizados en el rea de contacto

II Lesiones generalizadas
III Angioedema, sntomas generales (gastrointestinales, rinitis, asma, conjuntivitis,
afectacin laringea farngea)
IV Reacciones anafilcticas
Cuando la urticaria se generaliza, implica que su mecanismo es

inmunolgico.
1. VALORACIN.
En general la urticaria crnica remite por s misma con el tiempo. Se calcula

que en el 80% de los casos remite al cabo de un ao. Este hecho hay que
tenerlo en cuenta a la hora de la valoracin de la incapacidad permanente
La urticaria colinrgica puede dificultar la realizacin de trabajos que
requieran esfuerzos fsicos. La urticaria a frigore puede incapacitar para la
realizacin de trabajos a la intemperie o con exposicin al fro.
Aunque las urticarias no suelen suponer un riesgo para la vida del paciente,
s pueden producir un gran impacto sobre su calidad de vida, ya que
pueden afectar al descanso nocturno y generar ansiedad. Adems, en la
valoracin de la incapacidad temporal, hay que tener en cuenta los efectos
secundarios de los antihistamnicos, sobre todo los de primera generacin,
ya que pueden producir somnolencia y por tanto contraindicar actividades
de riesgo, como en el caso de trabajos en altura o manejo de mquinas
peligrosas.
Urticaria alrgica de contacto al ltex. Dermatitis por guantes.
La incidencia de alergia inmediata al ltex es de alrededor de un 3% en el

personal hospitalario. La atopia parece ser un factor predisponerte.
370
El sntoma ms frecuente es la sensacin de quemazn o prurito
acompaado de eritema y edema o ronchas con el uso de guantes de
goma. Si el sujeto sufre esta sensibilidad y es expuesto a ltex por va
endomucosa o de forma interna durante una exploracin quirrgica existe
riesgo de anafilaxia. Es raro que aparezcan lesiones generales si el
contacto es nicamente cutneo.
Se ha demostrado tambin la posibilidad de exposicin area (zonas de

quirfano y salas donde se han utilizado guantes de ltex) con
sintomatologa de rinitis, conjuntivitis o asma.
El contacto repetido con guantes de goma (ltex) no slo puede causar

urticarias, tambin puede provocar dermatitis irritativas que pueden
cronificarse o dermatitis alrgicas de contacto por aceleradores o
antioxidante de la goma.
Los pacientes con alergia al ltex tambin lo pueden ser al pltano,

meln, kivi, castaa, patata, aguacate u otros frutos y vegetales (reactividad
cruzada).
A. DIAGNSTICO
En esta, como en otras urticarias, para el diagnstico es fundamental la

anamnesis.
Para su confirmacin, pueden realizarse diferentes pruebas, siempre de

forma controlada y con material de emergencia (NO en consulta de
valoracin):
Prick test. Considerado el mejor mtodo, es una tcnica bastante

segura.
Exposicin o provocacin cutnea (contacto directo con el guante,

contraindicado si hay historia de anafilaxia o cuadro sistmico,
puede empezarse por un trozo de guante). Por lo general las
lesiones aparecen a los 15-20 minutos.
Rubbing test o prueba del frotamiento. Aplicar sobre la piel del

antebrazo previamente humedecida un trozo de guante de ltex y
frotar ligeramente durante 30 segundos.
B. TRATAMIENTO
Inicialmente, pueden requerir antihistamnicos H1 o pautas de

corticoides para el control de las lesiones.
El tratamiento a largo plazo en los casos de urticaria en que se haya

demostrado el contacto como desencadenante es siempre evitar el
alergeno.
Los enfermos altamente sensibilizados al ltex debern evitar, no slo

el contacto directo, sino ambientes en los que exista ltex. Los guantes
de ltex empolvados son los causantes de mayores problemas, debido
a que las protenas del ltex se canalizan en los polvos y persisten en el
371
medio ambiente. Los enfermos sensibilizados al ltex s pueden usar
sin problemas guantes de vinilo, nitrilo (libres de ltex)
C. VALORACIN
En aquellas profesiones en las que este contacto sea inevitable

(ejemplo, profesionales sanitarios), la alergia al ltex puede ser causa
de incapacidad permanente.
Para la valoracin de las lesiones producidas por utilizacin de guantes

es fundamental diferenciar la urticaria de contacto al ltex, la dermatitis
de contacto por gomas y las dermatitis irritativas. En el caso de la
primera, puede implicar IP como ya se ha dicho. En casos de dermatitis
de contacto por aditivos y aceleradores de las gomas (derivados del
tiuram, carbamatos), debera identificarse el alergeno y valorar la
utilizacin de guantes sin el mismo. Generalmente las dermatitis
irritativas no deben implicar incapacidad y podrn trabajar extremando
medidas de precaucin (cambio frecuente de guantes, utilizar los ms
adecuados para el proceso del que se trate, no modificar los guantes,
desecharlos si tienen algn defecto o si son demasiado viejos, medidas
de cuidado de manos)
Los cuadros cutneos de alergia al ltex pueden encuadrarse en

el listado de enfermedades profesionales. Grupo 5: Enfermedades
profesionales de la piel causadas por sustancias y agentes no
comprendidos en algunos de los otros apartados. Agente B. Subagente
01: Agentes y sustancias de alto peso molecular, por encima de los
1000 daltons (sustancias de origen vegetal, animales, microorganismos
y sustancias enzimticas de origen vegetal animal y/o
microorganismos).
PSORIASIS
La psoriasis es una enfermedad cutnea, de carcter inflamatorio,
generalmente de curso crnico y recidivante y de etiologa desconocida. Su
diagnstico es fundamentalmente clnico: placas eritematosas con escamas
nacaradas y bordes definidos. Tiene una prevalencia elevada
(aproximadamente 1.5-2% en nuestro medio), con marcada agregacin
familiar. Cursa con remisiones y recadas. Puede persistir toda la vida o durar
slo unos meses. Tiene impacto psquico y emocional.
Aunque, como se ha dicho, su causa es an desconocida, se han descrito

factores externos desencadenantes de brotes: traumatismos, infecciones,
frmacos (litio, betabloqueantes, antipaldicos, AINEs, corticoides
sistmicos), factores psicgenos, sndrome metablico, alcoholismo
1. CLNICA
Puede afectar a piel, uas, articulaciones y, menos fecuentemente, a las

mucosas.
La lesin tpica es una placa eritematodescamativa de color rojo oscuro

caracterstico, con escamas blanquecinas y borde bien delimitado.
372
Predomina en zonas de extensin de codos y rodillas, zona sacra y cuero
cabelludo.
Deben explorarse tambin las uas, stas se afectan con ms frecuencia

cuando hay artropata y en la psoriasis eritrodrmica. Pueden verse
depresiones (pits), onicolisis e hipertrofia subungueal o manchas de aceite
(especficas de psoriasis). Hay que distinguir estas lesiones de los surcos
transversales (surcos de Beau) que aparecen despus de patologa
inflamatoria que haya afectado a la matriz ungueal.
Tambin ayuda al diagnstico la exploracin de cuero cabelludo, donde se

aprecian las tpicas escamas blanquecinas. Cuando esta descamacin es
muy severa puede provocar la falsa tia amiantcea.
Formas clnicas:
Psoriasis en placas. Es la ms frecuente. Corresponde a la descripcin

antes mencionada.
Psoriasis en gotas. Numerosas lesiones puntiformes, menores de 1 cm,
sobre todo en tronco, ms frecuente en nios y adolescentes. Es tpico
que aparezca 2 semanas despus de una faringitis estreptoccica y
generalmente desaparece espontneamente en 2-3 meses. Es la forma
de mejor pronstico aunque tambin puede derivar a otras formas
clnicas.
Psoriasis invertida. Afecta a ingles, axilas, pliegue interglteo y
submamario. Son placas eritematosas, brillantes, sin descamacin, que
pueden fisurar. Plantean diagnostico diferencial con candidiasis u otras
micosis.
Pustulosa.
- Generalizada. Von Zumbuch. Acompaada de fiebre y afectacin
general. Grave. Aguda. Requiere tratamiento sistmico e ingreso
hospitalario.
- Localizada palmo plantar. Brotes recidivantes de pstulas estriles,
generalmente resistentes a tratamiento.
- Acral. Acrodermatitis continua de Hallopeau: Alrededor de las uas.
Provoca onicodistrofias. Dolorosa. Resistente a tratamientos.
Eritrodrmica. Generalizada y grave. Afecta a toda la piel. Tambin es
motivo de ingreso. Puede implicar complicaciones metablicas.
2. DIAGNSTICO
Es fundamentalmente clnico. Algunas formas (psoriasis palmoplantar,

pustuloso, eritrodrmico) requieren biopsia para confirmacin.
3. TRATAMIENTO
Es muy importante informar bien al paciente de la naturaleza crnica y

no contagiosa de su enfermedad. Deben evitar, en la medida de lo
posible, factores desencadenantes y favorecedores de la actividad de la
enfermedad como alcohol, tabaquismo, traumatismos o estrs.
Tratamientos tpicos. Indicados cuando est afectada menos del

25% de la superficie corporal. Incluyen:
1. Emolientes y queratolticos
373
2. Corticoides tpicos, en periodos cortos de tiempo.
3. Anlogos de la vitamina D como calcipotriol, calcitriol o
tacalcitol. Su efectividad es similar a la de los corticoides, con
los que a veces se combinan. No deben aplicarse en cara ni
pliegues. No deben sobrepasar 100 gr/semana (riesgo de
hipercalcemia)
4. Retinoides. Tazaroteno. Resultados similares a los anteriores.
Es teratognico, contraindicado en mujeres embarazadas o con
posibilidad de embarazo.
5. Antralinas y breas, mal tolerados cosmticamente. An se usan
en champ o gel.
6. Inmnomoduladores tpicos (tacrolimus/pimecrolimus). tiles en
cara y pliegues.
Fototerapia y fotoquimioterapia (UVB, PUVA). Indicados en

psoriasis ms extensas que no responden a otros tratamientos,
formas eritrodrmicas o pustulosas. Hay diferentes pautas de
administracin (diaria, a das alternos) y son tratamientos
prolongados. Cuando toman psoralenos (PUVA), deben utilizar
gafas de sol y evitar exposicin ocular a UV (riesgo de catarata), es
frecuente la intolerancia digestiva. Incrementan el
fotoenvejecimiento y el riesgo de cncer de piel. Suelen utilizarse
pautas de 3 sesiones semanales durante 8 semanas. Actualmente
se utiliza tambin UVB de banda estrecha (media de 4 semanas de
tratamiento), con buenas respuestas y muy pocos efectos
secundarios.
Tratamientos farmacolgicos sistmicos. En psoriasis extensas, que

no responden a tpicos, formas eritrodrmicas o pustulosas.
1. Metotrexato. Se considera el tratamiento sistmico ms coste-

efectivo. Citosttico. Respuesta mxima en 4-8 semanas.
Riesgo de hepatopata (fibrosis periportal y cirrosis) e hipoplasia
medular. Teratognico.
2. Acitretina (Neotigason).- Retinoide. Anlogo de la vitamina A.
De eleccin en psoriasis eritrodrmica y pustulosa.
Teratognico. Debe controlarse el colesterol y triglicridos.
Durante el tratamiento aparecen queilitis y xerosis.
3. Ciclosporina (Sandimunn).- Inmunosupresor. Requiere control
estricto de funcin renal y tensin arterial.
Terapia biolgica. De introduccin reciente. Habitualmente se

utilizan slo si fracasan los anteriores, en psoriasis moderada o
grave. La mayora se administran por va subcutnea: etanercept
(Enbrel ), adalimumab (Humira), ustekinumab (Stelara).
1. Etanercept (Enbrel). Protena recombinante. Bloquea TNF. La

pauta habitual son inyecciones subcutneas 50 mg dos veces
por semana durante 12 semanas y despus 50 mg una vez a la
semana otras 12 semanas. Puede hacerse retratamiento si la
evolucin es favorable. Se recomienda rx trax y Mantoux previo
al tratamiento. Efectos secundarios ms frecuentes: Dolor en
lugar de la inyeccin y sndrome pseudogripal. Es el mejor
tolerado de los tres. Generalmente recidivan a las 12 semanas
de suspenderlo, pero puede repetirse el ciclo con buenos
374
resultados. Es de eleccin en artropticos. Puede combinarse
con metotrexato.
2. Infliximab (Remicade).- Anticuerpo monoclonal quimrico.
Bloquea TNF. Requiere infusin intravenosa lenta y observacin
mdica durante dos horas despus de la infusin, con
disponibilidad de un equipo de emergencia (corticoides,
antihistamnicos, adrenalina y ventilacin artificial). Induccin: 5
mg /kg peso en la semana 0-2 y 6. Mantenimiento; la misma
dosis cada 8 semanas. Efectos secundarios: Reacciones
alrgicas (frecuente), reactivacin tuberculosa (siempre
previamente dos Mantoux negativos y rx torax), insuficiencia
cardiaca, neoplasias, enfermedad desmielinizante, sndrome
lupus-like, toxicidad hepticaEl inicio de respuesta es rpido
(2-4 semanas) y se han demostrado remisiones prolongadas de
hasta 6 meses o ms.
3. Adalimumab (Humira). Anticuerpo monoclonal humano con
efecto anti-TNF. Va subcutnea. Pauta habitual: 80mg en la
semana 0; 40mg en la semana 1 y despus 40mg cada 2
semanas. Efectos secundaros similares a los del etanercept.
4. Ustekinumab (Stelara).- Anticuerpo monoclonal humano.
Regulador del sistema inmune. Inyeccin subcutnea el da 0, a
las 4 semanas y, posteriormente, cada 12 semanas. Comienzan
a responder a partir de la segunda semana y la respuesta
mxima ocurre a las 24 semanas, tras tres administraciones.
Generalmente la eficacia se mantiene a largo plazo con 4
administraciones al ao. No se han descrito casos de rebote y
los efectos secundarios son leves, en lo descrito hasta ahora. Es
el de introduccin ms reciente y, hasta ahora hay poca
experiencia en su uso.
GRADO 0
Clnica: Paciente que sufri lesiones cutneas inespecficas o poco detalladas,

que han remitido en su totalidad con tratamiento, y sin recidiva tras
reincorporaciones laborales previas. Psoriasis con mnimas lesiones que no
afectan reas de roce.
Pruebas complementarias: No se consider necesaria la realizacin de pruebas
alrgicas o han sido negativas.
Tratamiento: No sigue tratamiento crnico o nicamente pautas aisladas de
tratamiento tpico.
ORIENTACION SOBRE CONCLUSIONES: No condiciona ningn grado de

incapacidad laboral. Debe utilizar las medidas de proteccin que estn
habitualmente indicadas para su trabajo.
375
GRADO 1
Clnica: Lesiones de intensidad leve o que evolucionan de forma fluctuante con

periodos de remisin y recidiva.
Pruebas complementarias: En patologa de contacto, se han realizado pruebas
alrgicas que son negativas o con positividad de pequea o moderada intensidad
a un solo alergeno sin relacin directa con su actividad laboral.
Tratamiento: Emolientes, cremas-barrera, tratamientos tpicos segn la
intensidad de las lesiones. Tratamiento sistmico crnico o bien tolerado en el
caso de psoriasis.
ORIENTACION SOBRE CONCLUSIONES: Pueden requerir periodos de

incapacidad temporal en las fases de agudizacin o para determinados
tratamientos. Deben evitar el contacto con irritantes, utilizar medidas de proteccin
y mejorar en lo posible las condiciones de calor y humedad. En principio, no
condiciona incapacidad permanente aunque es posible su evolucin a un grado
funcional superior.
GRADO 2
Clnica: Las lesiones empeoran con el trabajo, sin control a pesar de la

medicacin y mejoran al suspender la actividad laboral; recidivan de forma ms
precoz y son ms extensas con los sucesivos intentos de reincorporacin laboral,
en el caso de que estos se hayan intentado.
Pruebas complementarias: Se han realizado pruebas alergolgicas que son
claramente positivas a uno o varios alergenos directamente implicados en su
actividad laboral.
Tratamiento: Evitar el alergeno. Tratamientos tpicos y medidas de proteccin.
ORIENTACION SOBRE CONCLUSIONES: No puede realizar actividades en las
que sea imprescindible el contacto con el alergeno. Valorar como contingencia la
enfermedad profesional.
376
GRADO 3
Clnica: Las lesiones han ido empeorando a lo largo del tiempo y en la actualidad
remiten de forma parcial al interrumpir la actividad laboral persistiendo, con
frecuencia, lesiones aisladas o pequeos brotes, a pesar del reposo. Psoriasis
con mal control a pesar de la medicacin, o con repercusin psicolgica
moderada que empeoran claramente con el estrs o que sufren efectos
secundarios importantes de su tratamiento sistmico.
Pruebas complementarias: Se han realizado pruebas alrgicas y la positividad
es intensa a alergenos que tienen relacin directa con el trabajo, apareciendo
tambin otras positividades menos intensas a diversos alergenos con los que se
puede contactar en la vida extralaboral.
Tratamiento: Precisa tratamiento tpico y/o sistmico de forma continuada.
Puede ser difcil el control a pesar del tratamiento.
ORIENTACION SOBRE CONCLUSIONES: Discapacidad para tareas en las que

sea imprescindible el contacto con el alergeno principal, pero a menudo tambin
para aquellas en que exista contacto con irritantes o expuestas a calor y humedad.
En caso de lesiones intensas de manos o zonas visibles, que no remitan a pesar
del tratamiento, podra suponer tambin incapacidad para tareas de atencin al
pblico y para realizar trabajos manuales de precisin.
GRADO 4
Clnica: Excepcional en la prctica. Pacientes con complicaciones graves de su

patologa cutnea. Son situaciones agudas o subagudas, graves. Ej: Eritrodermia.
Pustulosis generalizadas, Dermatitis actnicas crnicas. Psoriasis graves,
extensos, muy sintomticos o con repercusin psicolgica grave y documentada.
Pruebas complementarias: En la fase aguda estn contraindicadas las pruebas
alrgicas. Puede ser necesario hacer estudio anatomopatolgico u otros.
Habitualmente ya deben haberse realizado en el momento de su valoracin, tras
controlar el cuadro y suspender la medicacin sistmica.
Tratamiento: Requieren habitualmente tratamiento sistmico.
ORIENTACION SOBRE CONCLUSIONES: En este momento no pueden realizar

ninguna actividad laboral. Debe esperarse a la estabilizacin del cuadro para su
valoracin laboral definitiva o revisar su capacidad laboral a medio plazo.
377
APOYO BIBLIOGRFICO
- Anuario de Estadsticas del Ministerio de Trabajo e Inmigracin 2008

www.mtin.es/estadisticas/ANUARIO2008/ATE/index.htm
- Cuadro de enfermedades profesionales en el Sistema de la Seguridad Social.
Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre (BOE 19-12-2006)
- Clasificacin Internacional de Enfermedades 9 Revisin. Modificacin Clnica
www.msc.es/ecie9mc-2008
- Conde-Salazar Gmez L., Ancona-Alayn A. Dermatologia Profesional. Aula

Mdica. Madrid 2004.
- Gimnez Camarasa J.M y cols Dermatitis de Contacto. Aula Mdica. Madrid

1999.
- Puig L., Bordas X., Carrascosa J.M. y cols. Documento de consenso sobre la
evaluacin y el tratamiento de la psoriasis moderada/grave del Grupo Espaol
de Psoriasis de la Academia Espaola de Dermatologa y Venereologa. Actas
Dermosifiliogr 2009;100:277-286.
- Lrida MT. Rodrguez MB, Sanabria G. del Pozo LJ. Gestin por procesos de la
incapacidad laboral en dermatitis de contacto. Medicina y Seguridad del
Trabajo 2004;50(196): 13-21.
- Lrida MT. Del Pozo LJ. Perjuicio esttico: propuesta de valoracin de

cicatrices. Medicina y Seguridad del Trabajo 2005;51(200):21-30.
- 4 curso de dermatosis profesionales. Barcelona 22 al 24 de abril de 2010.

Hospital del Mar IMAS. Campus Universitari Mar.
- Sala-Sastre N., Herdman M., Navarro L., de la Prada M., Pujol R., Serra C.,
Alonso J., Flyvholm M.A. Jimnez-Arnau A.M. Dermatosis profesionales.
Adaptacin transcultural del cuestionario Nordic Occupational Skin
Questionaire (NOSQ-2002) del ingls al castellano y al cataln. Actas
Dermosifiliogr. 2009; 100:685-92.
GRUPO DE TRABAJO
Autores:
Mara Beln RODRGUEZ FERREIRO: Mdico de la Unidad Mdica del Instituto

Nacional de la Seguridad Social de la Direccin Provincial de A Corua.
Maria Teresa LRIDA ARIAS: Mdico de la Unidad Mdica del Instituto

Nacional de la Seguridad Social de la Direccin Provincial de Illes Balears.
378
LA INCAPACIDAD EN
PATOLOGAS DERMATOLGICAS:
Cncer cutneo
INTRODUCCIN
El cncer cutneo ms conocido es el melanoma por su potencial letalidad y

porque ha aumentado su incidencia. Sin embargo hay otros cnceres cutneos
que conviene conocer, bien por su frecuencia, bien por su potencial agresividad.
La valoracin del cncer cutneo requiere un diagnstico que se fundamente en el

estudio histopatolgico, con el grado de extensin regional y a distancia segn la
clasificacin TNM del American Joint Committee on Cancer (AJCC).
La tcnica de la BSGC (biopsia selectiva de ganglio centinela) permite identificar

los pacientes con enfermedad ganglionar oculta (antes de que se manifieste
clnicamente) y es la mejor manera de saber la capacidad de malignizar de un
tumor. Tiene un valor pronstico.
En el melanoma, el ndice de Breslow es el parmetro aislado ms importante para
la supervivencia en estadio I y II.
La ciruga suele ser el tratamiento habitual, con distintas tcnicas segn el tipo de
tumor y su extensin. La ciruga microgrfica de Mohs tiene la tasa de curacin
ms alta de todos los tratamientos quirrgicos porque el tumor se delinea
microscpicamente hasta que se remueve por completo.
Otros tratamientos actan como adyuvantes o paliativos, y debera considerarse a

estos pacientes aptos para ensayos clnicos en los que se est evaluando nuevas
formas de quimioterapia, terapia biolgica o vacunas.
Tras los tratamientos pautados se puede conseguir la remisin del tumor, y una
tasa de supervivencia general y a los cinco aos determinada segn el estadio.
La valoracin del estado general del paciente podemos hacerla con dos tipos de
escalas, la de Karnofsky y la del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG).
En Internet podemos consultar las guas sobre prctica clnica en cncer cutneo,
elaboradas por la National Comprehensive Cancer Network (www.nccn.org) y las
actualizaciones del National Cancer Institute (http://www-nci.nih.gov/espaol).
En definitiva, la prevencin, la deteccin temprana y la ciruga continan siendo los
pilares en el manejo del cncer cutneo.
Valoracin de cncer cutneo: conjunto mnimo de datos

Tipo de tumor Biopsia
Estadio Clasificacin TNM
Tratamientos Ciruga
Quimioterapia
Radioterapia
Otros
Respuesta Remisin
379
Recidiva
Seguimiento Periodicidad
Examen clnico y pruebas
Estado general ECOG-Karnofsky
CRITERIOS GENERALES
A. IDENTIFICACIN DE PATOLOGAS
Los criterios de valoracin se pueden aplicar en las siguientes patologas
PATOLOGA CDIGO CDIGO

( CIE - 9) ( CIE 10)
Melanoma 172.9 C43.9
Carcinoma basocelular 173.90 C44.90
Carcinoma espinocelular 173.91 C44.91
Tumor de Merkel 173.98 C44.98
Sarcoma Kaposi 176 C46
Micosis fungoide 202.1 C84
B. ANAMNESIS
B.1. ANTECEDENTES
Antecedentes familiares:
- Cncer cutneo o de otra localizacin
Antecedentes personales:
- Evaluar factores de riesgo:
1) Fototipo cutneo.
Tipo I y II (alto riesgo).
2) Exposicin a radiacin ultravioleta

Natural: luz solar.
Artificial: lmparas de bronceado.
Teraputica: fototerapia para dermatosis (psoriasis,..).
3) Lesiones cutneas previas:

Lesiones premalignas: queratosis actnica, nevus
melanocticos.
Cncer cutneo.
4) Inmunosupresin.
5) Susceptibilidad gentica. Hay genes con funcin esencial en

malignizacin de melanocitos (explica la presencia de melanoma
en reas sin exposicin solar).
380
FOTOTIPO CUTNEO: Reactividad de la piel a la radiacin segn fototipo
Fototipo Quemadura / Susceptibilidad al
Color de piel Fotoenvejecimiento
cutneo bronceado cncer
I Blanca plida Quemadura fcil Intenso Alto riesgo
nunca se broncea comienzo temprano
II Blanca Qemadura fcil Intenso Alto riesgo
bronceado minimo comienzo temprano
III Blanca Qemadura moderada Moderado a intenso Moderado riesgo
bronceado moderado
IV Beige o levemente Quemadura mnima Moderado a bajo Bajo riesgo
pigmentada bronceado fcil no excesivo
V Morena moderada o Quemadura rara Lento gradual bajo Minimo o sin riesgo
pigmentada bronceado intenso
VI Morena oscura negra Nunca se quema Lento gradual minimo Sin riesgo
bronceado intenso
Antecedentes laborales:
- Laborales, historia laboral detallada especificando:
Tipo de trabajo (tareas fundamentales) actual, anterior y

aficiones
Tiempo de permanencia en cada trabajo
Agentes que manipula:
Fsicos Radiaciones no ionizantes: rayos ultravioleta/

infrarojos calor.
Radiaciones ionizantes.
Qumicos Arsnico inorgnico.
Hidrocarburos aromticos policclicos.
Nitrosaminas, cloruro de vinilo.
B.2. SITUACIN ALEGADA
- Estado actual del paciente.

- Sntomas acompaantes:
Locales: dolor, prurito.
Regionales: dolor y/o inflamacin de ganglios linfticos.
Reacciones adversas a tratamientos pautados.
Sntomas especficos sospechosos de enfermedad diseminada.
C. EXPLORACIONES DEL MDICO EVALUADOR
C.1. EXPLORACIN CUTNEO-MUCOSA
- Examen dermatolgico completo: Presencia de lesiones

pigmentadas o displsicas, cambios recientes en lesiones previas,
aparicin de nuevas lesiones. Pueden utilizarse sistemas
basados en criterios para ayudar a la identificacin de una lesin
como sospechosa (criterios ABCDE y la lista de 7 puntos de
Glasgow).
- Descripcin del tumor primario:
381
Localizacin: cabeza y cuello, tronco, miembros superiores o
inferiores.
Tamao: dimetro mayor.
Tumores pigmentados: sistema ABCDE /escala de Glasgow.
Ulceracin: presente / ausente.
Tumores pigmentados: descripcin de la lesin

Sistema ABCDE Escala de Glasgow
Asimetra Crecimiento reciente
Bordes irregulares Borde irregular
Coloracin diversa Pigmentacin irregular
Dimetro superior a 6 mm Mayor de 1 cm de dimetro
Evolucin: cambio de tamao, Inflamacin
forma, color, relieve o de sntomas. Sangrado o exudado
Prurito ligero
- Descripcin de la cicatriz:
Localizacin.
Dimensiones (ancho, largo).
Sntomas (dolor, prurito, distensin).
Valoracin del dao esttico.
C.2. EXPLORACIN GENERAL
- Examen del rea de drenaje de los ganglios linfticos de la zona

prxima al tumor.
- Detectar signos y sntomas especficos sospechosos de enfermedad
diseminada o de reaccin adversa medicamentosa
D. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
D.1. VALORACIN DEL ESTADO GENERAL DEL PACIENTE
Se valora la capacidad de valerse por si mismo. Las escalas ms

utilizadas son la del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) y la
de Karnofsky
Valoracin del estado fsico en el paciente tumoral

Estado fsico ECOG Karnofsky (%)
Actividad normal 0 90-100
Sintomtico, ambulatorio, se cuida a s mismo 1 70-80
Ambulatorio ms del 50% tiempo; 2 56-60
ocasionalmente necesita asistencia
Ambulatorio menos del 50% del tiempo; 3 30-40
necesita cuidados de enfermera
Encamado; puede necesitar hospitalizacin 4 10-20
D.2. PRUEBAS BSICAS DE VALORACIN FUNCIONAL
Examen clnico por dermatlogo, Permite la utilizacin de

tecnologa de imagen no invasiva con dermatoscopio digital.
Biopsia abierta de lesin primaria. Es la mejor tcnica. Se debe
realizar en todos los casos, a veces dos (sospecha falsos
negativos). En el melanoma hay un conjunto mnimo de datos:
382
- ndice de Breslow (mm). Mide el grosor de la lesin en milmetros. Es
el factor pronstico aislado ms importante para la supervivencia en
estadio I y II, ya que el riesgo de metstasis o de ganglios linfticos
aumenta conforme aumenta el grosor de la lesin primaria. Debe
aparecer siempre.
- Ulceracin (presente/ausente).
- Nivel de Clark (nivel). Establece niveles de invasin microscpica
tumoral. Carece de capacidad pronstica individual salvo para
tumores menores de 1 mm.
- Estado de excisin de mrgenes laterales y de bordes de mrgenes
profundos (libres o no).
- Satelitosis (si/no).
Biopsia selectiva de ganglio centinela. Identifica pacientes con

enfermedad ganglionar oculta. Indicada en estadio IB, en ausencia
de ganglios regionales clnicamente palpables.
Melanoma
ndice de Breslow. Mide grosor de la Nivel de invasin de Clark
lesin en milmetros. til para ciruja Indica invasin de clulas tumorales
Grosor Mrgenes de escisin Nivel I restringido a epidermis (in situ)
1mm 1 cm Nivel II invaden dermis papilar
1,01 2 mm 1 - 2 cm Nivel III llenan la dermis papilar
2,01 4 mm 2 cm Nivel IV invaden dermis reticular
> 4 mm 2 cm Nivel V alcanzan tejido celular subcutneo
D.2. PRUEBAS CONVENIENTES
PAAF: La puncin aspiracin con aguja fina es un tipo especial de

biopsia indicado para confirmar la sospecha de invasin regional o
metastsica.
Inmunohistoqumica. Es complemento de la biopsia. Consiste en

localizar antgenos mediante el uso de anticuerpos especficos. Son
de gran ayuda en tumores pobremente diferenciados:
- Protena S-100, identifica clulas melanocitarias

- HMB45, identifica 98% de melanomas primarios
- Melan-A, identifica clulas melanocitarias
- Cromogranina, para tumor de Merkel y tumores carcinoides.
Estudios de imagen, ante la sospecha de enfermedad diseminada:
- Tomografa computarizada (TC)

- Tomografa de emisin de positrones (PET)
- Resonancia magntica (RM)
a. OPCIONAL:
Radiografa trax.
Bioqumica sangunea.
- LDH, marcador de extensin tumoral.

- Fosfatasa alcalina, marcador de extensin tumoral.
- Pruebas de funcin heptica, para seguimiento en
estadios avanzados.
383
Gentica molecular: Tcnica de introduccin reciente, tiene
un carcter ms experimental que de uso diario.
- Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para

tirosinasa. Permite amplificar secuencias especficas de
ADN.
D.3. FCTORES PRONSTICOS (orientan si hay duda sobre el grado

funcional)
MELANOMA
Hay varios subtipos, pero el pronstico depende del estadio.
Estadio I y II: Hay factores pronsticos clnicos, histolgicos y

biolgicos.
CLNICOS. Mejor pronstico en jvenes y mujeres. Peor pronstico

los de cabeza, cuello y tronco. La recidiva local supone un
empeoramiento del pronstico.
HISTOLGICOS. El espesor tumoral medido en milmetros (ndice

de Breslow) es el principal factor pronstico en estos estadios
(curacin del 99.9% con 0.8mm, menor del 50% si >4mm). El nivel de
invasin microscpica de Clark resulta til en melanomas finos en
zonas de piel delgada y actualmente no se considera en la
clasificacin de la AJCC. Otros factores de mal pronstico son:
ulceracin, ndice mittico elevado (n mitosis por milmetro
cuadrado), e invasin linfohemtica.
BIOLGICOS. Los dos marcadores sricos ms utilizados -de mal

pronstico- son la protena S-100 (tiene valor predictivo de metstasis
ocultas) y la deteccin de tirosinasa con PCR.
Estadio III. Las tres variables pronsticas son: edad, ulceracin del
tumor primario y, sobre todo, el nmero de ganglios afectos. Tasa de
supervivencia (5 aos) de 10-60%.
Estadio IV. Mal pronstico. La supervivencia depende del estado

clnico del paciente y del nmero de rganos afectados por
metstasis, la duracin de la remisin y la localizacin de las
metstasis. La supervivencia a los 5 aos es menor del 10%. Segn
la localizacin de las metstasis, la supervivencia media ser de
12,5m si son cutneas, ganglionares o gastrointestinales
(supervivencia a 5 aos del 14%). Para metstasis pulmonares la
supervivencia media es de 8,3m (supervivencia a 5 aos de 4%). En
hgado, cerebro o hueso la supervivencia media es de 4,4m
(supervivencia a 5 aos del 3%).
CARCINOMA BASOCELULAR
Es la forma ms comn de cncer de piel. Su invasividad se limita al

crecimiento excntrico de la masa tumoral. Es extraordinariamente
raro que metastatice. Su agresividad local puede ser muy importante
384
en tumores de larga evolucin y en ciertas localizaciones de la cara
que son planos de sutura embrionaria a travs de los cuales puede
profundizar rpidamente hacia estructuras del interior del crneo
(periocular, periauricular, perinasal).
CARCINOMA ESPINOCELULAR
La gran mayora se desarrollan sobre lesiones premalignas conocidas

(queratosis actnicas), Se asocian con metstasis los que afectan
hueso, msculo o nervio. Por localizacin metastatizan los de labio,
zona auricular, mucosa oral y distales de extremidades. Se considera
de mal pronstico: dimetro> 2cm, profundidad >4mm y Clark IV-V,
inmunosupresin del paciente, ausencia de infiltrado inflamatorio.
TUMOR DE MERKEL
Es uno de los tumores cutneos de peor pronstico, siendo la causa

de muerte en 1/3 de los pacientes. Tarde o temprano, hasta 50% de
los pacientes presentan metstasis distantes cuyas regiones de
complicacin ms comunes suelen ser los ganglios linfticos, el
hgado, los huesos, el cerebro, los pulmones y la piel. Podra
evolucionar de manera rpida y similar al melanoma invasivo.
SARCOMA DE KAPOSI (SK)
Hay diferentes tipos, con idntica histopatologa pero diferente clnica

y pronstico. SK clsico. Benigno e indolente durante 10-15 aos. La
presencia de estasis venosa y de linfedema en la extremidad inferior
afectada son complicaciones frecuentes. En casos que duran muchos
aos, pueden desarrollarse lesiones sistmicas en el tracto
gastrointestinal, ganglios linfticos y en otros rganos. Las lesiones
viscerales son generalmente asintomticas y con mucha frecuencia se
descubren en la autopsia, aunque el cuadro clnico puede incluir
sangrado gastrointestinal. Hasta un tercio de los pacientes desarrolla
una segunda neoplasia maligna primaria, en general un linfoma no
Hodgkin.
SK africano o endmico. Se muestra indolente o como una

enfermedad agresiva con tumores exofticos fungosos que pueden
invadir el tejido subcutneo y circundante, incluyendo el hueso
subyacente. El pronstico es muy precario, con una tasa de
mortalidad de 100% en tres aos. La forma nodular benigna tiene
buen pronstico y supervivencia de 8-10 aos. El resto mal
pronstico. Forma linfadenoptica con supervivencia 2-3 aos.
SK relacionado con tratamiento inmunodepresor (trasplantados). El

tiempo promedio para desarrollar SK despus del trasplante es de 16
meses. Suele localizarse en piel, pero es comn una diseminacin
generalizada con afeccin de rganos mucocutneos o viscerales.
Puede regresar al suprimir el tratamiento inmunosupresor.
SK epidmico (VIH). Forma fulminante y diseminada de SK. La

mayora de los casos se han diagnosticado en hombres jvenes
homosexuales o bisexuales con SIDA. Ha mejorado mucho con la
385
introduccin de los antiretrovirales, y el pronstico lo determina la
inmunodepresin del paciente y las infecciones oportunistas que
padezca. Si existe afectacin visceral la supervivencia media est
entre 2 meses y 5 aos.
SK no epidmico relacionado con los homosexuales. Forma indolente

y cutnea de la enfermedad la cual ocasion lesiones que aparecen
cada pocos aos. No se detectan signos ni sntomas de infeccin VIH.
MICOSIS FUNGOIDE (Linfoma cutneo de clulas T).
Es la forma ms frecuente de linfoma cutneo de clulas T, con bajo

grado de malignidad.
Suele ser un proceso indolente con un buen pronstico. Slo una

minora fallece de su enfermedad. El principal factor pronstico es la
extensin de la enfermedad, reflejado en el estadio clnico. La
supervivencia a largo plazo en un estadio T1 es similar a la de los
individuos sanos de edades similares. En T2 presentan una
disminucin moderada de la supervivencia, mientras que con un
estadio T3 y T4 presentan una significativa disminucin de la
supervivencia (menos de 5 aos).
El avance caracterstico de la enfermedad cutnea comienza por un

estadio de parche o placa eccematosa que cubre el 10% o ms de la
superficie corporal (T1), luego pasa a un estadio de placa que afecta
el 10% o ms de la superficie corporal (T2) y, finalmente, evoluciona a
tumores (T3), que con frecuencia experimentan ulceracin necrtica.
La invasin de sangre perifrica por linfocitos T atpicos es el
Sndrome de Szary, mucho menos frecuente y de peor pronstico.
Factores pronsticos
Melanoma Enf. localizada: Enfermedad regional Enf. metastsica:
-Grosor de Breslow -N de ganglios positivos Nmero y localizacin
-Ulceracin -Ganglios implicados macro y rganos implicados
-Nivel de Clark microscpicamente
-Localizacin tumor -Extensin extracapsular
-Sexo -Ulceracin tumor primario
Basocelular Agresividad local, crecimiento lento
Metstasis excepcional
Espinocelular Recurrencias y metstasis ms frecuentes si:
-Tamao tumoral mayor 2cm
- Localizacin ceflica, en particular labio inferior y zona auricular
- Recidivas previas
- Inmunosupresin
- Aparecen sobre lcera, cicatrices, radiodermitis o procesos inflamatorios crnicos
- Invasin perineural, vascular y linftica
- Mayor grosor tumoral, ms de 4mm
- Tienen alto grado de indiferenciacin
Tumor Merkel Tumor agresivo y letal.
La supervivencia media es de 30m (estadio I), 18m (estadio II) y 5m (estadioIII).
La supervivencia a los 5 aos (%) es de 64 (estadio-I), 47 (estadio-II) y 0 (estadio-III).
Sarcoma Diferentes tipos, con misma histopatologa pero diferente clnica y pronstico.
Kaposi Clsico- Supervivencia de 10-15 aos
Endmico- Forma nodular benigna con buen pronstico y supervivencia de 8-10 aos. El resto
mal pronstico. Forma linfadenoptica con supervivencia 2-3 aos.
386
Inmunodeprimidos (trasplantados), puede regresar al suprimir el tratamiento inmunosupresor
Epidmico (VIH).- Progresin rpida. Si afectacin visceral hay supervivencia entre 2m y 5a
Linfoma Extensin de la enfermedad
cutneo El pronstico se basa en el grado de la enfermedad al momento de su presentacin estado-.
La presencia de linfadenopata y de complicacin de sangre perifrica y vsceras suele
aumentar al empeorar la afeccin cutnea y define los grupos de pronstico precario.
D.4. TRATAMIENTOS MS HABITUALES Y SUS POSIBLES EFECTOS

SECUNDARIOS
Segn el tipo de tumor y estadiaje (ver anexo)
a. Prevencin primaria y secundaria:
- Informacin al paciente: Campaas contra cncer.

- Proteccin adecuada: fotoproteccin, medidas de proteccin.
- Diagnstico precoz: Derivar ante sospecha de lesin maligna.
b. Quirrgico
- Ciruga microgrfica de Mohs. Permite la extirpacin de la

totalidad del tumor respetando al mximo el tejido sano
perifrico.
- Escisin simple, es la ciruga convencional, con mrgenes
proporcionales al estadio de la lesin primaria (Breslow).
- Electrodesecacin y curetaje.
- Criociruga. Despus del tratamiento presentan edema y
escara que persiste 4 semanas. Se ha informado de atrofia,
cicatrizacin hipertrfica y casos de neuropata motora y
sensorial.
c. Farmacolgico
- Tpicos: 5-FU (deficiente absorcin), interfern intralesional,

retinoides, imiquimod (produce irritacin que puede tardar
hasta 12 semanas en desaparecer en algunos casos)
- Terapia biolgica adyuvante, modificadores de respuesta
biolgica.
Interfern alfa-2b (cuadro pseudogripal, tratamiento
habitualmente durante un ao).
Interleucina-2 (IL-2).
Vacuna.
Factor de necrosis tumoral.
Anticuerpos monoclonales especficos.
- Quimioterapia: como monoterapia o poliquimioterapia. Al
aumentar el nmero de frmacos se aumenta la toxicidad.
Dacarbazina sola o en combinacin con
ciplatino+vinblastina (CVD) o
cisplatino+carmustina+tamoxifeno (rgimen Dartmouth).
Alcaloides de vinca
Antraciclinas liposomales
Cisplatino
Melfaln
387
- Bioquimioterapia es la combinacin de QT con agentes
biolgicos: CVD con interfern e interleucina-2. Ms txica
que la QT.
d. Radioterapia. Eleccin en caso de ciruga ms difcil o extensiva.

Proporciona alivio sintomtico en caso de metstasis cerebrales,
seas y viscerales. Elimina la necesidad de injerto.
e. Otras: Terapia fotodinmica. Consiste en destruir el tumor

administrando una sustancia fotosensibilizante que se localiza en el
tejido tumoral seguido de la exposicin a la luz.
- Rayo lser de CO2
D.5. VALORACIN DE CONTINGENCIA
En BOE 19-12-2006 se aprueba el cuadro de enfermedades

profesionales en el sistema de la Seguridad Social y los criterios para
su notificacin y registro. El grupo 6 codifica las causadas por agentes
cancergenos y relaciona agente-actividades-enfermedad. Por ejemplo
para agentes como arsnico, hidrocarburos aromticos policclicos y
radiacin ionizante, se incluye una lista de actividades que pueden
originar un cncer epidermoide de piel o lesiones premalignas en piel.
GRADO 0
Clnica: Paciente al que se le ha extirpado quirrgicamente y con un margen

adecuado un melanoma de pequeo grosor (Breslow < 1 mm), la lesin no
estaba ulcerada ni tena otros datos de mal pronstico (estadios 0 y I), por lo que
no se ha hecho biopsia de ganglio centinela ni linfadenectoma. Carcinoma
basocelular o espinocelular tratados quirrgicamente sin secuelas.
Asintomtico tras la curacin de la herida quirrgica, sin secuelas funcionales. No
requiere tratamiento y nicamente precisa revisiones dermatolgicas.
ORIENTACION SOBRE CONCLUSIONES: Su situacin no condiciona ningn

grado de incapacidad permanente, slo incapacidad temporal de corta duracin
durante el tiempo de curacin de la herida.
388
GRADO 1
Clnica: Paciente al que se le ha extirpado quirrgicamente y con un margen

adecuado un melanoma de grosor > 1 mm (estadios II y III), se le ha hecho
biopsia de ganglio centinela y, segn los resultados de la misma, se ha hecho
linfadenectoma y/o tratamiento con interfern. La cicatriz de la extirpacin
quirrgica no deja secuelas funcionales. Otros tumores en estadios iniciales
(tumor de Merkel en estadio I, sarcoma de Kaposi inicial, micosis fungoide que
afecta menos del 10% de la superficie corporal y con localizacin que no interfiere
con la actividad laboral)
Carcinoma basocelular o espinocelular tratados de forma no quirrgica
(imiquimod, terapia fotodinmica, radioterapia).
.
ORIENTACION SOBRE CONCLUSIONES: Debe considerarse la incapacidad
temporal durante el tiempo de tratamiento, que puede ser prolongada en el caso de
la linfadenectoma e interfern. En los carcinomas y otros tumores en estadios
iniciales, la IT se prolongar mientras dure el tratamiento y hasta que desaparezca
la inflamacin o ulceracin. Los pacientes con fototipos bajos (piel, pelo y ojos
claros) deben extremar las precauciones ante la exposicin solar.
GRADO 2
Clnica: Tras la extirpacin de cualquier tumor, existen secuelas de la

linfadenectoma (linfedemas, infecciones de repeticin) o de la cicatriz quirrgica
(rigidez, amputaciones, secuelas estticas...).
.
ORIENTACION SOBRE CONCLUSIONES: Puede condicionar incapacidad
permanente dependiendo de dichas secuelas, p ej. en el caso del linfedema pueden
estar incapacitados para tareas de fuerza o movimientos constantes de la
extremidad afectada; pacientes con erisipelas de repeticin pueden estar
incapacitados para tareas con alto riesgo de lesiones de la extremidad o
manipulacin de materiales presumiblemente contaminados; las deformidades
pueden suponer incapacidad para actividades en contacto con el pblico;
amputaciones....
389
GRADO 3
Clnica: Carcinomas localmente muy avanzados o inoperables o en estadio IV.

Tumor de Merkel, sarcoma de Kaposi o Micosis Fungoide en estadios III y IV.
Melanoma en estadio IV. La sintomatologa puede ser muy variada y
habitualmente tambin condiciona repercusiones psicolgicas. Su situacin es de
mal pronstico vital, puede estar o no sometido a tratamientos quimioterpicos o
bioquimioterpicos
ORIENTACION SOBRE CONCLUSIONES: Generalmente, salvo excepciones

puntuales de muy buena tolerancia fsica y psicolgica a la enfermedad y a los
efectos secundarios del tratamiento, se valorar una incapacidad permanente para
cualquier actividad laboral.
GRADO 4
Clnica: Metstasis seas o cerebrales que suponen una afectacin motora que
impida la deambulacin o bipedestacin.
.
ORIENTACION SOBRE CONCLUSIONES: Incapacitado para cualquier actividad
laboral. Precisa ayuda de otras personas para tareas de autocuidado
390
ANEXO.- Tablas orientativas con estadiaje y seguimiento de tumores.
Melanoma: estadiaje y pautas de seguimiento

Estadio Biopsia Pruebas Seguimiento
O In situ Examen cutneo anual
IA Breslow 1mm Estudios de imagen ante signos o sntomas Examen cutneo anual
Sin ulceracin especficos: TC, PET, RM Ante signos-sntomas especficos,
Clark II-III cada 3-12m
IB - II Breslow 1mm con Rx trax. Analtica general.

ulceracin Estudios de imagen ante signos o sntomas
Clark IV-V especficos (TC, PET, RM)
Breslow>1mm Biopsia de ganglio centilnela. Revisin en los
3aos: cada 3-6m,
III Ganglio centinela Ganglio centinela positivo: 2aos +: cada 4-12m
positivo o ganglios Rx trax. Analtica General. Despus cada ao
clnicamente Estudios de imagen ante signos o sntomas Rx trax, LDH, analtica, GOTy
positivos especficos (TC, PET, RM) GPT cada 3-12m
Ganglios clnicamente positivos: TC ante signos sntomas
PAAF (puncin aspiracin aguja fina) especficos
TC plvico si ganglio linftico inguinofemoral es
positivo
IV Metstasis a PAAF
distancia Rx trax y/o TC pulmn
LDH
TC abdomino/plvico con/sin PET
RM craneal
Estudios de imagen ante signos o sntomas
especficos
Melanoma: tratamiento
Estadio TNM Tratamiento
0 Tis N0 M0 Escisin tumoral
T 1 (1.0mm) Escisin quirrgica con mrgenes segn grosor de la lesin:
T2a (1.01-2.0mm, sin Breslow 2mm 1 cm de mrgenes radiales de escisin.
I lcera) Breslow 2-4 mm 2 a 3cm de mrgenes de escisin radial
N0 Breslow > 4mm terapia adyuvante con interfern 2b dosis altas
M0
T 2b(1.01-2.0mm con Ganglio centinela positivo reseccin completa ganglionar
lcera)
II T3,T4 (>2mm) Diseminacin a distancia :
N0 interleucina-2 y participar en ensayos clnicos para quimioterapia de combinacin con
M0 modificadores de respuesta biolgica, vacuna de inmunoterapia o quimioinmunoterapia
T cualquiera radioterapia paliativa
III N 1,2,3 extirpacin quirrgica completa de toda la enfermedad
M0
T cualquiera Localizacin de metstasis y supervivencia media en meses (SM) y supervivencia a 5 aos
N cualquiera (S5):
IV M1 -cutneas, ganglionares o gastrointestinal. SM: 12,5 m S5:14%
-pulmonares. SM: 8,3m - S5: 4%
-hgado, cerebro o hueso. SM: 4,4m S5: 3%
Recurrente Reseccin de metstasis aisladas
Perfusin hipertrmica de miembro aislado con QT
Radioterapia paliativa
Terapia biolgica paliativa o quimioterapia en ensayos clnicos
Interleucina-2 o Interfern como paliativo
Carcinoma espinocelular y carcinoma basocelular: estadiaje y pautas de seguimiento

Estadio TNM Seguimiento
T1 tumor 2 cm. en su mayor dimensin Basocelular: examen clnico cada
Estadio I 6m durante 5aos, despus cada
N0 M0
ao.
T2 tumor >2 cm. pero5cm en su mayor dimensin
Estadio II T3 tumor > 5 cm en su mayor dimensin Espinocelular: examen clnico cada
N0 M0 3m durante 2aos. Despus si es
T4 invade estructuras profundas extradermales N0 M0 localizado cada 6-12m, 3aos; si es
Estadio III regional cada 4m, 1ao, luego cada
Cualquier T N1 M0
6m los 2 siguientes. En ambos casos
Estadio IV Cualquier T cualquier N M1
continuar examen anualmente
391
Tumor Merkel: estadios y pronstico
Estadio Clasificacin Tratamiento
Tumor mide menos de 2 cm de dimetro, no se ha diseminado a ganglios Escisin Radioterapia
IA
linfticos o a otras partes del cuerpo
Tumor mide 2 cm o ms de dimetro, no se ha diseminado a ganglios
IB
linfticos o a otras partes del cuerpo
Cualquier tamao, se ha diseminado a ganglios linfticos vecinos, pero no Escisin y diseccin gang.
se ha propagado a otras partes del cuerpo linfticos
II
Radioterapia
QT adyuvante
Cualquier tamao, y se ha diseminado ms all de ganglios linfticos QT
III
vecinos, a otras partes del cuerpo
Sarcoma de Kaposi: estadios y pronstico

Estadio I Forma cutnea limitada (menos de 10 lesiones o afectacin de slo un rea anatmica)
Estadio II Forma cutnea diseminada (ms de 10 lesiones o afectacin de ms de un rea anatmica)
Estadio III Afectacin nicamente visceral
Estadio IV Afectacin cutnea y visceral o afectacin pulmonar
Sarcoma de Kaposi epidmico: Clasificacin por estadios del Grupo de Ensayos Clnicos del
SIDA
El deterioro del sistema inmunitario es el factor predictivo ms importante de supervivencia
Riesgo bajo (0) Riesgo alto (1)
(Cualquiera de los siguientes) (Cualquiera de los siguientes)
Tumor (T) Limitado a la piel o ganglios linfticos o Edema o ulceracin asociadas con el tumor
enfermedad oral mnima [Nota: enfermedad SK oral extenso
mnima oral es SK no ganglionar limitado al SK gastrointestinal
paladar.] SK en otras vsceras no ganglionares
Sistema
clulas CD4 = 200/microL clulas CD4 <200 por milmetro cbico
inmunitario (I)
No hay historia de infecciones oportunistas o
Enfermedad
candidiasis [Nota: IO son las infecciones Historia de IO o candidiasis sntomas
sistmica (S)
oportunistas.]
No hay sntomas "B" [Nota: los sntomas "B"
son fiebre inexplicable, sudoracin nocturna,
"B" presentes
ms de 10% de prdida involuntaria de peso o
diarrea que persiste por ms de dos semanas.]
Estado general <70
Estado general 70 (Karnofsky) Otras enfermedades relacionadas con VIH (p.ej.
enfermedad neurolgica, linfoma)
Micosis fungoide: tumor primario (T)estadios y supervivencia media

Estadio IA Placas limitadas, ppulas o maculas eccematosas que afectan < 10% de la superficie corporal (T1)
Estadio IB Placas limitadas, ppulas o mculas eccematosas que afectan 10% de la superficie corporal (T2)
Estadio IIA Hay mculas o placas que afectan la piel (cualquier rea) con adenopata palpable, histopatologa
ganglionar negativa
Estadio IIB Hay uno o ms tumores en la piel (T3). Linfadenitis reactiva.
Estadio III Eritrodermia generalizada (T4) (que se pueden ulcerar) (T4) . Linfadenitis reactiva.
Estadio IV Eritrodermia con maculas, placas o tumores. El cncer se ha propagado a los ganglios linfticos u
otros rganos del cuerpo y pueden estar afectados
392
APOYO BIBLIOGRFICO
- Dermatologa en Medicina General. Fitzpatrick, 7 edicin. Panamericana, 2008.
- Guilln C. Dermatologa oncolgica. Nova Sidonia Oncologa y Hematologa. Madrid,

2002.
- Herrera Ceballos E. Tumores cutneos. Grupo Aula Mdica. Madrid, 1999
- Gua de prevencin y tratamiento del melanoma. Generalitat Valenciana. Consellera

de Sanitat. Valencia, 2006.
- Malvehy Guilera J, Puig Sard S. Actualizacin en melanoma: De la gentica al

tratamiento. Update 2007. III Jornadas de actualizacin del rea Mdica. Hospital Son
Lltzer. Palma de Mallorca, 27-10-2007
- Instituto Nacional del Cncer. National Cancer Institute.
- (http://www-nci.nih.gov/espaol)
- NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology- v.2.2007 www.nccn.org
- Karnofsky DA, Abelmann WH, Graver LF, et al. The use of nitrogen mustards in the
palliative treatment of carcinom. CANCER 1948; 1: 634-56
- Oken, M.M., Creech, R.H., Tormey, D.C., Horton, J., Davis, T.E., McFadden, E.T.,
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- Fernndez Peas P, Jones Caballero M. Codificacin de las enfermedades

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- Cuadro de enfermedades profesionales en el Sistema de la Seguridad Social. Real

Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre (BOE 19-12-2006)
- Mangas C., Paradelo C., Puig S., Gallardo F., Marconal J., Azon A., Bartralot R., Bel S.,
Bigat X., Curc N., Dalman J., del Pozo L.J., Fernndez C., Hormign M., Gonzlez
A., Just M., Llambrich A., Llistosella El, Malvehg J., Mart R.M., Nogus M.E.,
Pedregosa R., Rocamora V., Sbat M. y Salleras M., Valoracin inicial, diagnstico,
estadificacin, tratamiento y seguimiento de los pacientes con melanoma maligno
primario de la piel. Documento de consenso de la Xarxa de Centres de Melanoma de
Catalunya i Balears. Actas Dermosifiliogr. 2010; 101 (2): 129-142. (disponible on-line en
ELSEVIER.ES-REVISTAS)..
AUTORES
Mara Beln RODRGUEZ FERREIRO: Mdico de la Unidad Mdica del Instituto

Nacional de la Seguridad Social de la Direccin Provincial A. Corua.
Mara Teresa LRIDA ARIAS: Mdico de la Unidad Mdica del Instituto Nacional
de la Seguridad Social de la Direccin Provincial de Illes Balears.
393
394
L Locomotor
SEGURIDAD SOCIAL
LA INCAPACIDAD, EN
PATOLOGAS DEL APARATO

LOCOMOTOR
I - RAQUIS

CDIGO
DENOMINACIN
( CIE MC)
1. Patologa degenerativa
Espondiloartrosis 721
Trastornos del disco intervertebral 722
Otros trastornos de regin cervical (cervicobraquialgia,
S.cervicoceflico, etc.). 723
Otros trastornos de la espalda (lumbalgia, lumbociatalgia, etc.) 724
2. Patologa inflamatoria
Artritis reumatoide y otras poliartropatas inflamatorias 714
Espondilitis anquilosante y otras espondilitis inflamatorias 720
3. Otras patologas
Hiperostosis anquilosante vertebral idioptica 721.6
4. Patologa traumatolgica
Esguince cervical 847
Luxacin en cualquier segmento 839
Fracturas vertebrales sin lesin medular 805
Fractura vertebrales con lesin medular 806
INFORMACIONES NECESARIAS PARA LA VALORACIN: Informacin

mnima que el mdico evaluador debe de hacer constar en el IMS:
A. ANAMNESIS:
A.1. ANTECEDENTES
A.1.1. Laborales:
Tipo de trabajo que realiza, posturas, grado de

satisfaccin
397
A.1.2. Clnicos:
Patologas de las que le han diagnosticado, tratamientos
recibidos, fechas de intervenciones quirrgicas si las hubiese,
traumatismos previos y tiempo transcurrido desde los mismos.
A.1.3. Administrativos:
Valoraciones anteriores que se le hayan realizado.
Sntomas alegados por el paciente que le dificultan o impiden la

actividad laboral:
A.2.1. Dolor. Intentando precisar:
Tiempo de evolucin
Forma de instauracin
Intensidad
Ritmo
Factores que lo agravan
Factores que lo alivian
A.2.2. Sntomas de compromiso radicular, medular o de la cola de

caballo: parestesias, disminucin de fuerza, alteracin de
reflejos, alteracin de esfnteres, trastornos de la marcha
A.2.3. Limitacin de la movilidad de algn segmento o todo el

raquis.
A.2.4. Otros sntomas: cefalea, disfagia, sensacin de inestabilidad,

etc.
Actitudes antilgicas, trastornos de la marcha, anormalidades de las

curvaturas raqudeas, amiotrofias.
B.2. PALPACIN:
Apfisis espinosas, carillas articulares de las articulaciones apofisarias

intervertebrales, articulaciones sacroiliacas, musculatura paravertebral.
398
B.3. ARCOS DE MOVILIDAD:
CERVICAL DORSAL LUMBAR

FLEXIN 70- 90 20 - 45 40 - 60
EXTENSIN 70 25 - 45 20 - 35
ROTACIONES 80- 90 35 - 40 15 - 20
LATERALIZACIONES 45 20 - 40 5 - 18
B.4. EXPLORACIN NEUROLGICA:
Se realizar cuando la patologa a valorar as lo requiera
RAIZ SENSIBILIDAD MSCULO REFLEJO

C5 Anterior hombro
Deltoides, Bceps
Antero externa brazo
C6 Externa antebrazo Bceps, extensores
Bicipital
Pulgar, 2 dedo. mueca
C7 Flexores mueca,
3 dedo Tricipital
Extensores de dedos
C8 Interna antebrazo Flexores dedos,
Anular, Meique Interseos
D1 Medial brazo-antebrazo Interseos
D12-L3 Anterior muslo Psoas ilaco
L4 Medial pierna Tibial anterior Rotuliano
L5 Lateral pierna Extensor dedos Tibial posterior
S1 Peroneos laterales,
Lateral tobillo y pie Aquleo
Gemelos, Sleo
S2-S4 Perianal Intrnsecos pie
B.5. PRUEBAS ESPECIALES:
B.5.1. Maniobras para aumentar la presin intratecal: para detectar

lesiones ocupantes de espacio y que puedan crear compromiso
neurolgico (osteofitos, hernias, tumores). Son positivas si se
desencadena dolor radicular.
Maniobra de Valsalva: provocar aumento de la presin

intraabdominal con inspiracin profunda.
Prueba de Milgran: con el paciente en decbito, elevacin
activa de miembros inferiores.
B.5.2. Pruebas de exploracin de compromiso neurolgico: Si hay

sospecha de radiculopata.
B.5.2.1. Cervicales
Prueba de depresin del hombro: inclinacin lateral

de la cabeza hacia el lado contrario a explorar; se
399
presiona hacia abajo el hombro y si se desencadena
dolor radicular, puede ser indicativo de irritacin de
races del plexo.
Maniobra de estiramiento del plexo braquial:
inclinacin lateral de la cabeza hacia el lado contrario
a explorar; con el hombro en abduccin de 90 se
lleva el brazo del paciente hacia atrs; es positiva si
se desencadena dolor radicular.
B.5.2.2. Sospecha de mielopata
Mano Mieloptica:
o Cintica: al mandar al paciente abrir y cerrar la

mano se produce un agotamiento.
o Postural: tendencia a la abduccin del
meique con la extensin de los dedos en
casos leves, pasando por la afectacin tambin
de 4 dedo, hasta una tendencia a la flexin y
prdida de fuerza extensora en los casos ms
graves.
Signo de Hoffmann: al extender con rapidez la

falange distal del dedo medio se produce flexin de
pulgar e ndice.
Signo del reflejo radial invertido: al explorar el reflejo
estiloradial se produce una hiperflexin palmar de
mueca y dedos.
Otros: Clonus, hiperreflexia, Babinsky
B.5.2.3. Lumbares
Maniobra de Lasegue: con el paciente en decbito

supino se produce elevacin pasiva del miembro
inferior a explorar con la rodilla en extensin
completa. Es positiva si se desencadena dolor
radicular antes de los 60 (algunos autores lo
consideran positivo entre 60 y 70).
Prueba de Bragard: En caso de Lasegue positivo,
desde la posicin en que se desencadena el dolor
radicular, se desciende el miembro inferior hasta que
desaparece el dolor; en esta posicin se hace una
dorsiflexin del pie. La maniobra es positiva si
reaparece nuevamente el dolor.
(Ambas maniobras pueden realizarse tambin con el

paciente sentado en la camilla y las piernas colgando).
B.6. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
B.6.1. Pruebas biomecnicas: no seran pruebas de uso habitual.

Estaran indicadas en casos muy concretos en que se
evidenciase una incongruencia entre la clnica-exploracin
400
fsica-pruebas complementarias convencionales y para
descartar/confirmar posibles simulaciones/sobresimulaciones.
Podan realizarse pruebas cinemticas (valoracin de la
movilidad), estudios posturogrficos estticos y dinmicos en
pacientes con patologa cervical que presentan alteraciones de
la coordinacin y del equilibrio, estudios de la marcha, estudios
de valoracin de fuerza, empuamiento y pinza
Son aquellas pruebas que se consideran necesarias para realizar la valoracin.

No es obligatorio que las pida el mdico evaluador, sino que pueden extraerse
de los informes aportados o del historial clnico. En estabilidad del paciente se
le podr dar una validez de ao ao y medio. En caso de eventos
traumticos, sern necesarias pruebas del proceso ya estabilizado con o sin
secuelas.
C.1. TIPOS DE PRUEBAS:

.
PROBLEMAS PARMETROS CRITERIOS
RADIOLOGA Radiacin Proyecciones Patologa degenerativa:
SIMPLE paciente bsicas: Leve:
Cervical: Ap. Moderada:
Lateral, Severa:
oblicua. Patologa inflamatoria
Dorsal y Secuelas post-
lumbar: ap. traumticas.
Lateral.
Si sospecha de
inestabilidad:
funcionales.
T.A.C. Escasos Los que se Los que se desprendan del
desprendan del informe.
informe
R.M.N. Contraindicada Los que se Los que se desprendan del
en pacientes con desprendan del informe.
marcapasos y informe
clips
ferromagnticos
NEUROFISIOLOGA Actividad de Radiculopata aguda,
insercin, actividad subaguda o crnica de
de reposo, P.U.M. distinta intensidad.
Onda F, Onda H.
C.2. INDICACIN
Patologa Patologa Hernia Canal estrecho Secuelas Mielopata

Degenerativa Inflamatoria discal postraumticas
RADIOLOGA Bsica Bsica Opcional Opcional Conveniente Opcional
SIMPLE (Bsica si no hay
pruebas de
imagen).
T.A.C. Conveniente Opcional Conveniente Bsica si se Bsico en algunos Opcional
(si no hay sospecha causa traumatismos
RMN) fundamentalmente (estallido
sea vertebral, etc)
401
R.M.N. Opcional Opcional Bsica Conveniente en Conveniente en Bsica
causa no osea lesiones de partes
blandas.
NEUROFI- Bsica si hay Opcional Bsica si Bsica (si hay Bsica si hay Bsica
SIOLOGA radiculopata hay radiculopata) . No radiculopata. No
radiculopata indicada en el indicada en el
resto. resto.
CRITERIOS DE VALORACIN DE PATOLOGAS DEL RAQUIS.

Los distintos grupos funcionales se basan en la clnica alegada por el paciente

(dolor e impotencia funcional), en los datos de exploracin fsica obtenidos por el
mdico evaluador y en los hallazgos de las exploraciones complementarias, teniendo
en cuenta la disociacin clnico radiolgica que puede producirse (imgenes
radiolgicas de evidentes cambios degenerativos no tienen porqu corresponderse
con una limitacin funcional de la misma importancia).
Son orientaciones generales de valoracin y el mdico habr de tener en

cuenta las caractersticas particulares de cada caso.
GRADO 0
Criterios de inclusin
Clnica: No sintomatologa, funcionalidad normal.
Antecedentes de procesos patolgicos que han curado sin secuelas y que no
precisan tratamiento continuado ni control asistencial.
Hallazgos casuales, si existen, en las pruebas complementarias.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Capacidad laboral completa.
GRADO 1
Clnica: Sntomas leves, espordicos o compensados por el tratamiento.
Podemos incluir: raquialgia mecnica, sndrome crvico-ceflico: (cervicalgia con
sntomas de mareos, acfenos), sndrome miofascial cervical, raquialgia por
exacerbacin de un proceso inflamatorio, cervicobraquialgia o lumbociatalgia sin
hallazgos sensitivos o motores a la exploracin.
Exploracin fsica: Podemos encontrar desde anodina a contracturas musculares
o ligera disminucin del rango de movilidad.
402
Pruebas diagnsticas: compatibles con la edad del paciente, hallazgos
degenerativos de distinta intensidad, inflamatorios leves o secuelas post-
traumticas sin compromiso neurolgico, EMG normal.
Situaciones post-ciruga (Nucleotoma, discectoma)
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Sueles ser situaciones tributarias

de perodos de I.T. que no generan incapacidad permanente.
GRADO 2
Clnica:
Sintomatologa frecuente, agravada en ocasiones y que precisa
habitualmente de tratamiento que compensa la clnica, aunque sea
parcialmente. Posibles diagnsticos: raquialgia mecnica crnica, Sndrome
crvico-ceflico, cervicalgia o lumbalgia secundaria a un proceso
inflamatorio, cervicobraquialgia, lumbociatalgia.
Exploracin fsica:
Podemos encontrar: contracturas musculares crnicas, dolor a la palpacin,
disminucin moderada del rango de movilidad, sin dficit sensitivo ni motor, o
alteracin de reflejos.
Pruebas complementarias
Cambios degenerativos o inflamatorios moderados, cambios post-
traumticos: avulsin, acuamientos sin inestabilidad mecnica ni
neurolgica Cambios postquirrgicos: artrodesis. EMG: radiculopata leve.
Situaciones post-ciruga (Discectomas, Hemilamienctomas, pequeas
artrodesis)
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Pueden ser situaciones tributarias de

perodos de I.T. o ser causa de incapacidad permanente para actividades de muy
importantes requerimientos sobre el segmento correspondiente (grandes
sobrecargas posturales sin posibilidad de descanso, trabajo con elevacin constante
de brazos por encima de la horizontal en raquis cervical o sobrecargas de flexo-
extensin continuada lumbar con elevacin o movilizacin de grandes cargas en
raquis lumbar).
403
GRADO 3
Clnica:
Sintomatologa constante que no cede totalmente a pesar de tratamientos diversos
(analgsicos, AINES, miorrelajantes, fisioterapia, ciruga.). Posibles diagnsticos:
raquialgia crnica, cervicobraquialgia o lumbociatalgia con parestesias, sensacin
de prdida de fuerza.
Estados post-quirrgicos (artrodesis de varios niveles, fuisones vertebrales,
laminectomas)
Exploracin fsica:
Contracturas
Disminucin severa del rango de movimiento
Signos de radiculopata
Cambios degenerativos avanzados, cambios inflamatorios moderados-severos,
hernia discal que condiciona un compromiso radicular, cambios post-ciruga
7(artrodesis, laminectoma), cambios post-traumticos: acuamientos > 50%,
inestabilidad, EMG: signos de afectacin radicular moderada o severa.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: El grado de limitacin puede variar

en funcin del resultado de algn tipo de tratamiento (discectoma,
artrodesis,)
Limitacin para actividades que requieran sobrecargas ligeras del segmento
afecto. En caso de afectacin radicular en miembros superiores existira
limitacin para actividades que precisen destreza manual.
GRADO 4
Clnica:
Sntomas de mielopata cervical en MMSS (disminucin de la fuerza, de la
destreza y de la sensibilidad) y en MMII (trastorno de la marcha) o de
afectacin de la cola de caballo.
Exploracin fsica compatible.
Pruebas complementarias: confirman lo anterior.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Importante limitacin en el mbito

laboral e incluso en las formas muy severas se valorar la necesidad de
tercera persona para las actividades de la vida diaria.
404
VALORACIN DE LA CIFOESCOLIOSIS
A. ANAMNESIS:
A.1. Antecedentes:
A.1.1. Edad: en que se puso de manifiesto la enfermedad, tratamientos

realizados y respuesta a los mismos.
A.1.2. Etiologa de la misma: idioptica, traumtica, congnita,
neuromuscular.
A.1.3. Tipo: estructurada o no estructurada.
A.2. Sntomas que el paciente refiere:
Puede presentarse prcticamente asintomtico o referir dorsalgia en

relacin con esfuerzos o posturas o sin relacin con estos factores.
Tambin puede presentar lumbalgia y/o compromiso cardiorrespiratorio.
B. EXPLORACIN FSICA
B.1. Inspeccin:
Con el paciente desnudo se observa la asimetra de los hombros, la

prominencia de la escpula, la asimetra de la caja torcica, crestas
ilacas y curvaturas de la columna vertebral.
B.2. Exploracin de la movilidad:
Flexin: 20 - 45
Extensin 25 - 45
Inclinaciones laterales: 20 - 40
Rotaciones: 35 - 40
B.3. Medicin de posibles dismetras de EEII
B.4. Medicin de la expansibilidad torcica
En el hombre a nivel de pezn, en la mujer en el pliegue submamario. En

condiciones normales suele ser mayor de 4 cm., aunque vara con la
edad, sexo y constitucin, podemos afirmar que est reducida cuando es
<2,5 cm.
C. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
La RADIOLOGA SIMPLE TELEMTRICA es bsica. Los criterios de gradacin

sern:
405
Mtodo de Lipman-Coobs: se mide el ngulo de Coobs,
Menor de 20
Entre 21 y 30
Mayor de 30
Mayor de 60.
Mtodo de Nash y Moe para valorar la rotacin, establece cinco grados:
1. Pedculos simtricos
2. Pedculo izquierdo desapareciendo
3. Pedculo izquierdo desaparecido
4. Pedculo derecho en el centro
5. Pedculo derecho hacia la izquierda.
D. CRITERIOS DE VALORACIN
GRADO I
Asintomtico
Dorsalgia o lumbalgia
No alteraciones de la movilidad
Angulo de Coobs menor de 20
Nash grado 0-1
Conclusiones
Limitaciones laborales mnimas. No originan incapacidad permanente.
GRADO II
Dorsalgia
Discreta limitacin de la movilidad
Angulo de Coobs entre 20 - 30
Nash grado 2
Conclusiones
Puede originar limitacin para actividades que requieran el mantenimiento de

posturas fijas de raquis o la exigencia de esfuerzos de carga durante gran parte de la
jornada laboral.
GRADO III
Dorsalgia y/o lumbalgia
406
Deformidad a simple vista
Disminucin de la movilidad
Cambios artrsicos
Angulo de Coobs mayor de 30
Nash mayor de 3
Conclusiones
Adems de lo anterior estara limitado para actividades que requieran posturas

fijas en bipedestacin o sedestacin durante la mayor parte de la jornada laboral y sin
posibilidad de cambios posturales.
GRADO IV
Existe un dficit funcional grave y/o afectacin respiratoria y/o

neurolgica.
Nash mayor de 4.
Conclusiones
Importante limitacin en el mbito laboral e incluso en las formas muy severas

se valorar la necesidad de tercera persona para las actividades de la vida diaria.
407
II - MIEMBRO SUPERIOR

CDIGO
DENOMINACIN
( CIE MC)
1. Patologa articular
Artropatas inflamatorias:
Artritis reumatoide y otras poliartropatas inflamatorias 714
Artropatas metablicas:
Gota 274
Condrocalcinosis/Artritis por hidroxiapatita(hombro de 712
Milwaukee)
Artrosis 715
Artropata asociada con infeccin 711
2. Patologa periarticular o de partes blandas
Tendinitis de las inserciones perifricas y sndromes conexos 726
(tendinitis bicipital, del manguito rotador, etc.)
Otros trastornos de sinovia, tendn y bursa (tendinitis clcica, 727
rotura/desgarro del manguito rotador, sndrome subacromial,
bursitis olecraniana, etc.)
Enfermedad de Dupuytrem 728.9
3. Patologa sea
Osteonecrosis 733
Fractura de clavcula 810
Fractura de escpula 811
Fractura de hmero 812
Fractura de radio y cbito 813
Fracturas de huesos carpianos 814
Fracturas de huesos metacarpianos 815
Fracturas de falanges de la mano 816
Luxacin de hombro 831
Luxacin de codo 832
Luxacin de mueca 833
Luxacin de dedos de la mano 834
Esguince de codo 841
Esguince de mueca y mano 842
5. Neuropatas
Mononeuritis de miembro superior 354
Patologa del plexo braquial 953
409
Informe Mdico:
A. ANAMNESIS:
A.1. ANTECEDENTES
A.1.1. Laborales:
Historial laboral completo: actividad actual y antiguos

puestos de trabajo que hayan podido suponer un factor de
riesgo para la patologa a valorar.
A.1.2. Clnicos:
Traumatismos
Enfermedades reumatolgicas
Tratamientos realizados
A.1.3. Ocio:
Las actividades deportivas pueden ser causa de lesiones

osteomusculares.
Valoraciones anteriores que se le hayan realizado al paciente.
Descripcin de los sntomas que alega el trabajador en el momento del

reconocimiento mdico.
A.2.1. Dolor:
Ritmo: mecnico o inflamatorio

Tiempo de evolucin
Intensidad
Localizacin
Factores o actividades que lo desencadenan o exacerban
Factores que lo alivian
Respuesta al tratamiento, as como la escalada teraputica
realizada que nos puede servir para valorar de forma
indirecta la intensidad del dolor.
410
A.2.2. Impotencia funcional:
Dificultades para el manejo de cargas, prensin de objetos,

manipulacin fina
Amputaciones, atrofias musculares, tumefaccin articular, alteraciones de

la alineacin.
B.2. PALPACIN:
Permite detectar derrames, puntos dolorosos, tendinitis, bursitis
B.3. EXPLORACIN FUNCIONAL:
Movilidad activa
HOMBRO CODO MUECA MANO

FLEXIN MCF 85-90
170-180 140-150 80-90 IFP 100-115
IFD 85-90
EXTENSIN 0- menos MCP 30-40
45-60 70-80
10 IFP,IFD 20
ABDUCCIN 15 (desviacin
170-180 Pulgar 60-70
radial)
ADDUCCIN 3055
45 (desviacin
cubital)
ROTACIN
60-80
INTERNA
ROTACIN
70-80
EXTERNA
PRONACIN 85-90 85-90
SUPINACIN 85-90 85-90
Movilidad til
A mayor coeficiente, mayor utilidad del rango de movimiento
411
HOMBRO
90
130
0,2
0,4
0,1 0,1
170
0 180
Rotacin Int. Retropulsin

Antepulsin
Rotacin externa
90

45
0,2
0,2 0,1
0,3
0 180
Abducci
Abduccin
n
CODO Y ANTEBRAZO
90 90
60
0,1
30 0,2
0,2 30
0,2
0,4 0,4
0,4
0 0
Supinacin
Pronacin
Pronacin

100
80
0,8
0,2
0,4
20
0,2
0
MUECA Flexin

75
80
30 0,2 0,2
0,4 30 0,1
0,5
0,7 0,9
0,
0 0
Flexin
Flexin
Flexi
Flexin
n Abduccin - Adduccin
Extensi n
Extensin
412
Movilidad pasiva
Realizada por el mdico evaluador en caso de que haya algn dficit en

la movilidad activa, tratando de valorar la causa que se opone al
movimiento (topes articulares, resistencia vencible, dolor)
Movilidad contrarresistencia:
Permite valorar la fuerza de los distintos grupos musculares y lesiones

musculotendinosas.
B.4. PRUEBAS ESPECIALES
B.4.1. Articulacin del hombro:
Cuando la patologa a valorar as lo requiera:
Pruebas de inestabilidad ligamentosa:
Cajn anterior, posterior y lateral

Prueba de aprensin a la luxacin de hombro.
Dado que la realizacin de forma inadecuada de las maniobras

anteriores puede originar lesiones secundarias, no se consideran
pruebas de rutina en medicina evaluadora.
Pruebas de alteraciones musculares y tendinosas del

manguito de los rotadores:
Prueba de Jobe: Para valoracin del supraespinoso. Con el

hombro en abduccin de 90 pedimos al paciente que haga
una elevacin contrarresistencia. Es positiva si se
desencadena dolor a nivel del hombro.
Prueba del infraespinosos: Se provoca rotacin externa de
ambos hombros contrarresistencia. Es positiva si aparece
dolor.
Prueba de la cada del brazo: Valora posibles roturas del
manguito. Se eleva de forma pasiva el brazo por encima de
90 y se pide al paciente que lo baje lentamente. Es positiva
si se produce una cada brusca en torno a 90.
Prueba de Gerber. Explora el subescapular. Se le pide al
paciente que lleve la mano a la zona lumbar (rotacin
interna) y a continuacin se le pide que la separe.
Contrarresistencia. Dolor si lesin del subescapular.
Yergason. Explora el tendn bicipital a nivel de la corredera.
Con codo en flexin se le pide al paciente que realice una
supinacin contrarresistenciosa, si inestabilidad a nivel de la
corredera se desencadena dolor.
413
Maniobra de impingement. Valora el estrechamiento del
espacio subacromial. Se le pide al paciente que coloque la
mano en hombro contralateral y que realice una elevacin
del codo contrarresistencia. Si dolor, signo de impingement
positivo
B.4.2. Articulacin del codo:
Prueba de inestabilidad ligamentosa: para valorar el

ligamento colateral externo (valgo forzado del codo) y
ligamento colateral interno (varo forzado del codo).
Prueba de epicondilitis (codo de tenista): Dorsiflexin de la
mano y supinacin del antebrazo contrarresistencia. Es
positiva si aparece dolor en epicndilo.
Prueba de la epitrocletis (codo de golfista): Flexin de la
mano con pronacin forzada del antebrazo. Es positiva si
aparece dolor en epitrclea.
Signo de Tinel: Percusin del nervio cubital a su paso a nivel
del codo. Es positiva si se desencadenan parestesias en
territorio cubital de antebrazo y mano.
B.4.3. Articulaciones de la mueca y la mano:
Valoracin de la capacidad de manipulacin y prensin
B.4.3.1. Presas digitales
B.4.3.1.1. Bidigitales:
trmino-terminal: sirve para sujetar objetos de

pequeo calibre (alfiler por ejemplo). Es la
ms fcil de comprometer con una lesin.
Subterminal o de pulpejo: sujecin de objetos
relativamente ms gruesos (lpiz, hoja)
Subtermino-lateral o pulpejo-lateral: sujecin
de una moneda por ejemplo.
Latero-lateral: sujecin del cigarrillo. Pinza
accesoria, dbil y sin precisin.
Personas con amputaciones de pulgar
pueden desarrollarla de forma sorprendente.
B.4.3.1.2. Pluridigitales:
tridigitales: entre pulgar, ndice y dedo medio.

Sirve para escribir, desenroscar un tapn
tetradigitales: para manejo de objetos ms
gruesos (pelota de ping-pong p.e.), sujetar un
carboncillo
414
pentadigitales: las utilizamos para cojer
objetos ms grandes (pelota de tenis,
cuenco)
B.4.3.2. Presas palmares
B.4.3.2.1. Digitopalmar:
Oponiendo la palma de la mano y los cuatro

ltimos dedos. Se utiliza para sujetar objetos con
un dimetro de 3-4 cms. (palancas, mangos,
volante del coche, vaso pequeo)
B.4.3.2.2. Puo:
Sirve para el manejo de objetos pesados,

voluminosos. La fuerza de prensin depender
del volumen del objeto y del contacto pulgar-
ndice.
Cilndrica: sujecin de mangos gruesos, por

ejemplo. Es importante la funcionalidad de la
primera comisura.
Esfrico. Intervienen todas las comisuras.
B.4.3.3. Centradas o direccionales:
Se realizan en simetra con el eje longitudinal del

antebrazo. Se utilizan en manejo de batutas,
destornillador (eje de pronosupinacin) Requieren
una flexin ntegra de los tres ltimos dedos, la
extensin del ndice y una mnima oposicin del pulgar.
B.4.3.4. Otras pruebas:
Prueba de Filkelstein (enfermedad DQuervain) o

tenosinovitis del pulgar. Haciendo el paciente puo
con el pulgar hacia dentro se provoca una
desviacin forzada de la mueca. Es positiva si se
desencadena dolor.
Signo de Tinel y Signo de Phalen en la mueca
para valorar atrapamiento del nervio mediano.
Son aquellas pruebas que se consideren necesarias para realizar la valoracin.

415
le podr dar una validez ao ao y medio. En caso de eventos traumticos,
sern necesarias pruebas del proceso ya estabilizado con o sin secuelas.
Pruebas biomecnicas: no seran pruebas de uso habitual. Estaran indicadas
en casos muy concretos en que se evidenciase una incongruencia entre la
clnica-exploracin fsica-pruebas complementarias convencionales y para
descartar/confirmar posibles simulaciones/sobresimulaciones (valoracin de
fuerza muscular, de fuerza de empuamiento, de pinza, valoracin de la
coordinacin)
Contingencia. Alguna patologa pudiera tener la consideracin de EP. RD

1299/2006, cdigos 2B0101, 2B0102 y 2B0201 (enfermedades osteoarticulares
o angioneurticas provocadas por vibraciones mecnicas) 2C0601
(enfermedades de las bolsas serosas debidas a la presin), 2D0101, 2D0201 y
2D0301 (enfermedades por fatiga e inflamacin de las vainas tendinosas,
tejidos peritendinosos e inserciones musculares y tendinosas), y 2F0101,
2F201, 2F0301, 2F0601 (parlisis de los nervios debidos a presin).
Periodo de IT: para la valoracin de los pacientes en situacin de IT se tendrn

en cuenta los tiempos estndar editados por el INSS.
C.1 TIPOS DE PRUEBAS
PROBLEMAS PARMETROS CRITERIOS

SIMPLE paciente bsicas en cada Leve: grados 0-2
articulacin (dos Moderada: grado 3
proyecciones Severa: grado 4
perpendiculares Patologa inflamatoria
entre s) Secuelas post-traumticas.
informe
clips
ferromagnticos
ECOGRAFA Los que se Los que se desprendan del
deprendan del informe.
informe.
EMG Actividades de Existencia de atrapamiento y
insercin, de grados.
reposo, P.U.Motora,
V.C.sensitiva.
416
C.2 INDICACIONES
Patologa Patologa Patologa Osteone- Secuelas Manguito Sndromes

Degenera Inflamatoria metablica crosis Postraumti- rotadores. de
tiva cas Inestabilidad atropamien-
glenohumeral to neurol-
gico
RADIOLOGA Bsica Bsica Bsica Bsica Bsica Opcional No indicada
SIMPLE
T.A.C. Opcional Opcional Opcional Opcional Conveniente en Opcional No indicada
algunos
traumatismos
R.M.N. Opcional Opcional Opcional Bsica en Conveniente en Bsica Opcional
estadios lesiones de
iniciales partes blandas.
ECOGRAFA No indicada Opcional Opcional No indicada Conveniente en Conveniente en Opcional
lesiones de patologa
partes blandas tendinosas
E.M.G. No indicado No indicado No indicado No indicado No indicado No indicado Bsico
CRITERIOS DE VALORACIN DE PATOLOGAS DE MIEMBRO

SUPERIOR. GRUPOS FUNCIONALES ORIENTATIVOS:

mdico evaluador y en los hallazgos de las exploraciones complementarias. Son
orientaciones generales de valoracin y en cada caso habr que considerar las
particularidades que pudieran darse. Ha de tenerse en cuenta que la afectacin
bilateral puede suponer que al paciente se le encuadre en un grupo funcional de
mayor limitacin que una afectacin unilateral de caractersticas funcionales similares.
GRADO 0
Clnica: Dolor ausente o intermitente y poco significativo.
Antecedentes de procesos patolgicos que han curado sin secuelas y que no
precisan tratamiento continuado ni control asistencial.
Exploracin fsica: Balance articular completo, balance muscular 5/5, fuerza y
sensibilidad normales.
Pruebas complementarias: normales o alteraciones propias del grupo de edad al
que pertenece el paciente.
Tratamiento: innecesario.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Hallazgos compatibles con la

involucin propia del ser humano.
No limitaciones laborales ni temporales ni permanentes.
417
GRADO 1
Clnica: Dolor crnico leve compensado con tratamiento o crisis lgicas con buena
respuesta al tratamiento en el contexto de lesiones tendinosas, patologa degenerativa,
inflamatoria o post-traumtica. El tratamiento en fases lgicas compensa la clnica.
Exploracin fsica: Balance articular completo que puede ser doloroso en algunos
grados (arco doloroso en el hombro) o prdida de movilidad en rangos poco tiles (en
general, prdida de los ltimos grados de los distintos rangos de movimiento) balance
muscular bueno (4/5), no atrofias musculares.
Pruebas complementarias: levemente alteradas:
Pinzamiento discreto, esclerosis subcondral incipiente, osteoporosis
yuxtaarticular. (Radiologa)
Adelgazamiento de estructuras tendinosas, fase de edema y hemorragia. Sinovitis
incipiente. (Ecografa, RMN).
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Susceptible de periodos de IT.

Limitacin para tareas que supongan requerimientos muy intensos para
la articulacin: levantamiento de objetos muy pesados, carga y transporte
de paquetes pesados, lanzamiento de objetos a larga distancia y/o sobre
la altura de la cabeza, deportes de competicin.
Susceptible de ser calificados como LPNI en caso de contingencia
profesional.
GRADO 2
Clnica: Dolor moderado, que no interfiere con el descanso. Tratamiento necesario
para compensar la clnica (mdico o quirrgico).
Exploracin fsica: Balance articular disminuido globalmente, aunque conserva ms
del 50 % de movilidad, balance muscular aceptable (4 +-/5); atrofia incipiente y
mnima.
Pruebas complementarias: alteradas:
Pinzamiento y esclerosis subcondral evidentes, osteofitos incipientes, pueden
aparecer quistes subcondrales; osteoporosis y esclerosis moteada; osteoporosis
yuxtaarticular franca, erosiones incipientes.
Atrofia muscular periarticular incipiente, fibrosis y tendinitis, calcificaciones.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Limitacin para requerimientos

intensos: empujar grandes pesos, manejo habitual de cargas, mantener
posturas incmodas de forma reiterada y por largos periodos, utilizacin de
martillos neumticos, etc.
418
GRADO 3
Clnica: Dolor intenso que puede interferir con el descanso nocturno, crepitacin..
Exploracin fsica: Balance articular limitado, conservando menos del 50 % de
movilidad y con compromiso evidente de los arcos tiles articulares, atrofia muscular
evidente, balance muscular malo (3+/5).
Pruebas complementarias alteradas:
Cambios degenerativos moderados/severos, en el contexto de alteraciones
funcionales importantes.
Erosiones evidentes, deformaciones articulares (subluxaciones), pinzamiento
importante de la interlnea, osteofitos evidentes, aplanamiento de cabeza
humeral sin colapso, signo de la medialuna, ascenso de cabeza humeral hacia el
acromion.
Rotura completa del manguito rotador, atrofia muscular intensa.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Limitacin para tareas que

requieran elevacin del brazo por encima de la horizontal, fuerza o destreza
manual, movimientos repetitivos, etc.
GRADO 4
Clnica: Dolor muy intenso e incapacitante. Afectacin severa en ambos miembros
superiores.
Exploracin fsica: Gran limitacin de la movilidad, atrofia muy evidente.
Pruebas complementarias muy alteradas
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Importante limitacin en el mbito

laboral e incluso en las formas muy severas se valorar la necesidad de
tercera persona para las actividades de la vida diaria.
419
III - MIEMBRO INFERIOR

CDIGO
DENOMINACIN
( CIE MC)
1. Patologa articular
Artrosis 715
Artropatas inflamatorias
Artritis reumatoide 714
Artritis psorisica 696.0
Conectivopatas 710
Espondilitis anquilosante 720
Gota 274
Pseudogota 712
2. Patologa meniscal 717
Trastorno interno de rodilla 717
3. Patologa de partes blandas
Tendinitis, tenosinovitis 726
4. Patologa sea
Osteonecrosis 733
Fractura de acetbulo 808
Fractura del cuello del fmur 820
Fracturas de otras partes del fmur 821
Fractura de rotula 822
Fractura de tbia y peron 823
Fractura de tobillo 824
Fracturas de huesos tarsianos y metatarsianos 825
Fracturas de falanges del pie 826
Luxacin de rodilla 836
Luxacin de tobillo 837
Esguinces de rodilla y pierna 844
Esguinces de tobillo y pie 845

Informe Mdico:
421
A. ANAMNESIS:
A.1. ANTECEDENTES
A.1.1. Laborales:
Historial laboral completo: actividad actual y antiguos

puestos de trabajo que hayan podido suponer un factor de
riesgo para la patologa a valorar.
A.1.2. Clnicos:
Traumatismos
Enfermedades reumatolgicas
Tratamientos realizados: mdico, rehabilitador, quirrgico
(especificando el tipo de ciruga realizado: material de
osteosntesis, prtesis, artrodesis, amputaciones)
haciendo referencia a las fechas de cada una de ellos.
A.1.3. Ocio:
Las actividades deportivas pueden ser causa de lesiones

osteomusculares.
Valoraciones anteriores que se le hayan realizado al paciente.
Descripcin de los sntomas que alega el trabajador en el momento del

reconocimiento mdico.
A.2.1. Dolor:
Ritmo: mecnico o inflamatorio

Tiempo de evolucin.
Intensidad (problema de la subjetividad).
Localizacin.
Factores o actividades que lo desencadenan o exacerban.
Factores que lo alivian y respuesta al tratamiento, as como
la escalada terapetica realizada (nos puede servir para
valorar de forma indirecta la intensidad del dolor).
A.2.2. Impotencia funcional:
Desde leve cojera a importantes limitaciones en la

deambulacin, sobre terreno liso y/o irregular, subir escaleras o
cuestas, arrodillarse
422
Encaminada a constatar la presencia o ausencia de los signos antes

descritos:
Amputaciones
Atrofias musculares
Tumefaccin articular
Alteraciones de la alineacin
Alteraciones de la marcha
B.2. PALPACIN:
Permite detectar derrames, puntos dolorosos: tendinitis, bursitis
B.3. EXPLORACIN FUNCIONAL:
Movilidad activa
COXOFEMORAL RODILLA TOBILLO PIE

FLEXIN 20-30
110-130 120-130 30-40 (dedos)
(dorsiflexin)
EXTENSIN 30-50 50-60
10-15 0
(flexin plantar) (dedos)
ABDUCCIN 15-20 (art.
30-50
Mediotarsiana)
ADDUCCIN 15-20 (art.
30
Mediotarsiana)
ROTACIN
30-40 20-30
INTERNA
ROTACIN
40-60 30-40
EXTERNA
PRONACIN O 25-30
EVERSIN (subastragalina)
SUPINACIN O 52
INVERSIN (subastragalina)
Movilidad til (A mayor coeficiente mayor utilidad del rango de

movimiento.
423
90
CADERA
45
0,2 0,4 0,1 150
0,6
0 180
Adduccin Rot. Int.
Extensin Flexin
60 90
80
45 30
0,1
15 0,4
0,4 0,1 150
30 0,1 0 0,6
0,6
0 180
0,3
0 Abduccin
Flexin
Rotacin externa
RODILLA TOBILLO
0
20
90
40 0,1
0,5
45
0,7 0,4
0,4 160
0,9
0,9
0 180
Flexin dorsal
Flexin
Flexin
0
0 20
20
2
40 0,1
0,5
0,2 70
Flexidorsal
Flexin n plantar
Movilidad pasiva
Realizada por el mdico evaluador en caso de que haya algn dficit en

la movilidad activa, tratando de valorar qu se opone al movimiento.
Movilidad contrarresistencia
Permite valorar la fuerza de los distintos grupos musculares y lesiones

musculotendinosas.
424
B.4. PRUEBAS ESPECIALES:
Se realizarn cuando la patologa a valorar as lo requiera
B.4.1. ARTICULACIN COXOFEMORAL
Prueba de Thomas: valora contracturas en flexin. Con el

paciente en decbito supino se pide que flexione la cadera y
lleve la rodilla hacia el pecho manteniendola; si no hay
contractura, la otra pierna (la valorada) permanecer recta
en la camilla; si hay contractura se flexionar en algn grado
a nivel de la rodilla.
Prueba de Patrick (Fabere): Se utiliza para screening de la
patologa de la articulacin coxofemoral. Con el paciente en
decbito supino se coloca la rodilla de la pierna a explorar a
90 y el pie en la rodilla contralateral, con lo que la cadera
estar en flexin, abduccin y rotacin exterrna. La
presencia de dolor inguinal, espasmo o limitacin del
movimiento es sugestiva de patologa de la cadera. Si se
desencadena dolor en la zona sacroiliaca es sugestivo de
patologa de dichas articulaciones.
Prueba de Trendelembourg: valora los abductores. Al
mantenerse de pie sobre una pierna, el centro de gravedad
se lleva sobre el pie de apoyo gracias a la accin de los
abductores de la cadera (glteo medio y glteo menor)
produciendo una inclinacin de la pelvis y elevacin de la
nalga del lado que no apoya. El paciente debe ser capaz de
realizar una inclinacin plvica mayor cuando se le pide que
eleve el lado que no apoya, y mantenerla durante 30
segundos.
La prueba consiste en pedir al paciente que se mantenga en
pie sobre el lado afectado y luego que eleve la otra pierna; si
la pelvis cae por debajo de la horizontal o no puede
mantenerse estable 30 segundos la prueba es positiva e
indica: una parlisis o debilidad gltea (poliomielitis, atrofia
muscular), una inhibicin gltea (dolor en la articulacin de
la cadera) o una insuficiencia gltea debida a coxa vara.
.
B.4.2. ARTICULACIN DE LA RODILLA
Estabilidad articular
Integridad de los ligamentos laterales: se explora al

paciente en decbito supino y la rodilla en extensin.
o LLI: Se aplica tensin valga sobre la rodilla y se
valora la existencia de bostezo articular interno que
indicara lesin del LLI.
o LLE: Se aplica tensin vara sobre la rodilla y se
valora la existencia de bostezo articular externo que
indiciara lesin de LLE.
Integridad de los ligamentos cruzados: Se explora con el
paciente en decbito supino y la rodilla en flexin de 90 con
el pie apoyado y estabilizado sobre la camilla.
425
o Cajn anterior: En la posicin anterior, se tracciona
de la tibia hacia delante. Si se produce un
desplazamiento anmalo respecto del fmur, la
prueba es positiva e indica posible lesin de LCA.
o Cajn posterior: Se empuja la tibia hacia atrs y se
valora si existe un desplazamiento anmalo
respecto del fmur, que indicara una posible lesin
del LCP.
Patologa meniscal
Existen distintas pruebas para valorarla, basadas en la

provocacin de dolor mediante su compresin o cizallamiento,
entre ellas:
McMurray: Paciente en decbito supino con la cadera y

rodilla flexionadas completamente. El mdico sujeta
con una mano el taln y con la otra mano la rodilla y
realiza una rotacin interna y externa para aflojar la
articulacin; se provoca una tensin valga, rotacin
externa y se extiende lentamente a la pierna. La
aparicin de dolor a la extensin indica lesin de
menisco interno; en rotacin interna indicara lesin del
menisco externo. Cuando existe un desgarro meniscal
puede aparecer un chasquido palpable o audible.
Prueba de distraccin compresin de Apley: con el
paciente en decbito prono con 90 de flexin de la
rodilla y estabilizando con nuestra pierna el muslo del
paciente, se realiza una presin en el taln para
comprimir los meniscos entre tibia y fmur. Efectuamos
una rotacin externa e interna. Si aparece dolor en el
lado lateral o medial respectivamente, indicara lesin
meniscal. Si en lugar de realizar presin efectuamos
una traccin, disminuir la presin sobre los meniscos
pero aumentar sobre los ligamentos lateral y medial;
si al realizar una rotacin externa e interna en esta
situacin desparece el dolor, se sospechara lesin
meniscal, mientras que si aumenta el dolor indica
lesin ligamentosa.
Patologa rotuliana
Cepillo rotuliano: se puede realizar con la rodilla en

extensin o flexin de 90. Es positiva si la movilizacin
de la rtula sobre el surco troclear se acompaa de
dolor o malestar y sugiere lesin de la articulacin
femoropatelar (osteoartrosis, condromalacia)
B.4.3. ARTICULACIONES DEL TOBILLO Y DEL PIE
Pruebas de estabilidad del LLE: Se realiza una inversin

forzada del pie. Es positiva si existe bostezo articular externo
de la articulacin del tobillo.
426
Pruebas de estabilidad de LLI: Se realiza una eversin
forzada del pie. Es positiva si existe bostezo articular interno
de la articulacin del tobillo.
Son aquellas pruebas que se consideren necesarias para realizar la valoracin.

le podr dar una validez de ao ao y medio. En caso de eventos
traumticos, sern necesarias pruebas del proceso ya estabilizado con o sin
secuelas.
Pruebas biomecnicas: no seran pruebas de uso habitual. Estaran indicadas

en casos muy concretos en que se evidenciase una incongruencia entre la
clnica-exploracin fsica-pruebas complementarias convencionales y para
descartar/confirmar posibles simulaciones/sobresimulaciones. (Estudio de la
marcha).
Contingencia. Alguna patologa pudiera tener la consideracin de EP. RD

1299/2006. Cdigos: 2C0101, 2C0201, 2C0301, 2C0401 (enfermedades
provocadas por posturas forzadas y movimientos repetitivos en el trabajo,
enfermedades de bolsas serosas debidas a presin, celulitis subcutneas),
2F0401 (Sdr. Por compresin del CPE por comprensin a nivel de cuello de
peron) y 2G0101 (enfermedades provocadas por posturas forzadas y
movimientos repetitivos en el trabajo).
C.1. TIPOS DE PRUEBAS

. PROBLEMAS PARMETROS CRITERIOS
SIMPLE paciente bsicas en cada Leve: grados 0-2
articulacin (dos Moderada: grado 3
proyecciones Severa: grado 4
perpendiculares Patologa inflamatoria
entre s) Secuelas post-traumticas.
informe
clips
ferromagnticos
ECOGRAFA Los que se Los que se desprendan del
deprendan del informe.
informe.
EMG Actividades de Existencia de atrapamiento y
insercin, de grados.
reposo. PU
motora, VC
sensitiva.
427
C.2. INDICACIONES
Patologa Patologa Patologa Osteone- Secuelas Meniscos y Sndromes

Degenerativa Inflamatoria metablica crosis Postraumticas ligamentos de
atropamiento
neurolgico
RADIOLOGA Bsica Bsica Bsica Bsica Bsica Opcional No indicada
SIMPLE
T.A.C. Conveniente Opcional Opcional Conveniente Conveniente en Opcional No indicada
algunos
traumatismos
(acetabulares,
huesos del pie)
R.M.N. Opcional Opcional opcional Conveniente Conveniente en Bsica Opcional
en estados lesiones de partes
iniciales blandas.
ECOGRAFA No indicada Opcional Opcional No indicada Conveniente en Conveniente Opcional
lesiones de partes en patologas
blandas tendinosas
E.M.G. No indicado No indicado No indicado No indicado No indicado No indicado Bsico
CRITERIOS DE VALORACIN DE PATOLOGAS DE MIEMBRO

INFERIOR. GRUPOS FUNCIONALES ORIENTATIVOS:

mdico evaluador y en los hallazgos de las pruebas complementarias. Son
orientaciones generales de valoracin y en cada caso habr que valorar las
particularidades que pudieran darse. Ha de tenerse en cuenta que la afectacin
bilateral puede suponer que al paciente se le encuadre en un grupo funcional de
mayor limitacin que una afectacin unilateral de caractersticas funcionales similares.
GRADO 0
Clnica: Asintomtico, exploracin funcional sin hallazgos significativos.
Pruebas complementarias: normales o compatibles con la edad del paciente.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: No se objetiva limitacin laboral.
428
GRADO 1
Clnica: Sntomas leves, espordicos o compensados por el tratamiento, no
problemas a la bipedestacin, deambulacin, permanecer sentado, agacharse
Tratamientos previos: mdico, rehabilitador, quirrgico (osteosntesis de focos
de fractura, plastias ligamentosas, regularizaciones meniscales, toilettes
articulares.
Exploracin fsica:
compatible con fase aguda de algunas patologas: crisis metablica, brote
de enfermedad inflamatoria, lesin de partes blandas
funcionalidad levemente alterada, mantenindose arcos de movilidad y
funcionalidad que permiten la bipedestacin y la deambulacin estable e
indolora, as como posturas articulares forzadas.
Pruebas complementarias: Levemente alteradas. Grados iniciales de artrosis,
alteraciones de partes blandas, patologa inflamatoria o metablica en estados
precoces, secuelas post-traumticas, hallazgos inespecficos que podran
necesitar seguimiento diagnstico
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Susceptibles de perodos de IT.

En caso de origen profesional podra ser susceptible de la calificacin de LPNI.
Podra existir limitacin para actividades de altos requerimientos sobre la
articulacin afectada (deportes de competicin, etc.)
GRADO 2
Clnica:
Sntomas habituales, frecuentes o con exacerbaciones compensadas parcialmente
por el tratamiento, ocasionalmente pueden dificultar el descanso nocturno.
Tratamiento mdico, rehabilitador o quirrgico (de focos de fractura, osteotomas,
prtesis, meniscectomas, plastias ligamentosas)
Exploracin fsica:
Leve cojera
Dficit de movilidad articular conservando ms del 50% del arco de movimiento y un
balance muscular aceptable (4/5).
Dismetras corregibles ortopdicamente.
Pruebas complementarias: alteradas
Cambios degenerativos hasta un grado 2-3 con la exploracin funcional antes
comentada.
Cambios inflamatorios
Secuelas de traumatismo previo
Secuelas post-quirrgicas
.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Puede existir limitacin para elevados
requerimientos de deambulacin, bipedestacin, subir y bajar cuestas, cargar pesos,
trabajar en cuclillas.
429
GRADO 3
Clnica:
Sintomatologa importante que no responde totalmente a los analgsicos,
interferencia frecuente con el descanso nocturno.
Tratamientos previos: prtesis, artrodesis, amputaciones
Exploracin funcional muy patolgica:
Cojera evidente
Mun de amputacin
Limitacin en los arcos de movilidad en ms del 50% con balance muscular
deficiente (3/5)
Pruebas complementarias: Alteradas. Artrosis grados 3-4, colapsos articulares
por osteonecrosis, desestructuracin articular y lesiones de partes blandas por
patologas inflamatorias, secuelas post-traumticas o post-quirrgicas.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Importantes dificultades para la

bipedestacin y la deambulacin, an en terreno llano, subir cuestas o
escaleras, arrodillarse, etc
GRADO 4
Clnica: Sintomatologa muy incapacitante, pese al tratamiento. Afectacin
bilateral.
Exploracin fsica muy patolgica con grandes limitaciones de los arcos de
movilidad y balance muscular muy disminuido con desestructuracin articular
secundaria a distintas patologas.
Pruebas complementarias muy alteradas.
ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Limitacin casi absoluta para el

desplazamiento. En algunos casos puede existir limitacin para actividades de
la vida diaria.
430
APOYO BIBLIOGRFICO:
Exploracin fsica de la columna vertebral y extremidades. S. Hoppenfeld.

1979. Ed. El Manual Moderno de C.V.
Fisiologa articular. . A. I. Kapandji. 5 edicin. Ed. Panamericana.
Teraputica con tcnicas de infiltracin en aparato locomotor. J. Vidal Fuentes.
1988. Ed. EMISA.
Manual de enfermedades reumticas de la S.E.R. 1996. Ed. Grupo
Prodesfarma.
Rheumatology. John H. Klippel. 1994. Ed. Mosby.
Guas de Valoracin del Menoscabo Permanente. Segunda Edicin. INMST.
Radiologa de las enfermedades articulares. D.M. Forrester. 1990. Ed. Salvat.
Huesos y articulaciones en imagen. Resnick. 1996. Ed. MARBAN
Monografas mdico-quirrgicas del aparato locomotor. 2000 Ed. MASSON.
GRUPO de TRABAJO PARA VALORACIN DEL APARATO

LOCOMOTOR:

Ana Mara PREZ VIDAL; Mdico jefe de la Unidad Mdica del Instituto Nacional
de Seguridad Social de la Direccin Provincial de Ourense.
M. Jos MNDEZ GARCA; Mdico jefe de la Unidad Mdica del Instituto
Nacional de Seguridad Social de la Direccin Provincial de A Corua.
M. Dolores RUESCAS MORENO; Mdico jefe de la Unidad Mdica del Instituto
Nacional de Seguridad Social de la Direccin Provincial de Ciudad Real.
Trinidad PREZ FERNNDEZ; Mdico jefe de la Unidad Mdica del Instituto
Nacional de Seguridad Social de la Direccin Provincial de Cdiz.
431
L
L
SEGURIDAD SOCIAL

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Cncer cutneo. 379

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B.1. EXPLORACIN GENERAL:

Debe realizarse de forma completa y sistemtica, buscando datos de

B.2. EXPLORACIN ESPECFICA:

C.1. Analtica bsica:

Hemograma completo y VSG. Bioqumica general que incluya: glucemia

Toxoplasma gondii, sfilis (VDRL RPR), citomegalovirus, serologa de

C.3. Recuento de linfocitos CD4+:

Reflejan el grado de inmunodepresin y el consiguiente riesgo de

C.4. Carga viral plasmtica del VIH:

Permite valorar la magnitud de la replicacin viral y el ritmo de

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