Normas de Diagnostico y Tratamiento en Traumatologia

Instituto Nacional de Seguros de Salud
NORMAS DE
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
DE TRAUMATOLOGIA
1
Normas de Diagnstico y Tratamiento de Traumatologa

2
AUTORIDADES
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo

MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES
Dr. Martin Maturano Trigo

VICEMINISTRO DE SALUD Y PROMOCION
INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD
Dr. Ren Mena Coca

DIRECTOR GENERAL EJECUTIVO
Dr. N. Jhonny Aquize Ayala 3

JEFE DEPARTAMENTO TECNICO DE SALUD

Lic. Helmuth R. Navarro Yaque
JEFE DEPARTAMENTO ASUNTOS ADMINISTRATIVOS
4
Esta publicacin es propiedad del Instituto Nacional de Seguros de Salud INASES, siendo
autorizada su reproduccin total o parcial a condicin de citar fuente y propiedad.
Departamento Tcnico de Salud
Depsito Legal N 4-1-467-12 P. O.
NORMAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE TRAUMATOLOGIA
AUTORES
CAJA NACIONAL DE SALUD
Dr. Rolando Mojica Sandi
Dr. Ramiro Salazar S.
Dr. Alvaro Parraga Montes
CAJA DE SALUD DE LA BANCA PRIVADA
Dr. Alfonso Mndez Morales
Dr. Brahim Curi Curi
Dr. Arturo Alejandro Guzmn Aviles
CAJA BANCARIA ESTATAL DE SALUD
Dr. Alfonso Mndez Morales
CAJA PETROLERA DE SALUD
Dr. Simn Araoz
CAJA DE SALUD CORDES
Dr. Brahim Curi Curi
Dr. Marcel Jemio Escobar
SEGURO SOCIAL UNIVERSITARIO ORURO
Dr. Arturo Alejandro Guzmn Aviles
SEGURO SOCIAL UNIVERSITARIO LA PAZ
Dr. Rolando Suarez Guzmn
Dr. Marcel Jemio Escobar
CAJA DE CAMINOS Y RAMAS AFINES
Dr. Carlos Urioste Viera
COORDINADOR GENERAL:
Dr. Juan Carlos Soliz Burgoa
CO-AUTORES:
Departamento Tcnico de Salud INASES
Dr. Jhonny Aquize Ayala
Dra. Mnica Quisbert Castillo
Dra. Yolanda Montoya Garca
Dr. Harold Tllez Sasamoto
5
Dr. David Severich Giloff
Dr. Herbert Claros Garca

Dra. Ma. Ivonne Montalvo Snchez
Dra. Gloria Leao Roman
Lic. Marlen Yucra Cama
Dr. Rodgers Quiroz Llanos
EDICION:
DEPARTAMENTO TECNICO DE SALUD INASES
Dra. Gloria Leao Romn
Entes Gestores de la Seguridad Social de Corto Plazo:
Caja Nacional de Salud - CNS
Caja Petrolera de Salud - CPS
Caja Bancaria Estatal de Salud - CBES
Seguro Social Universitario - SSU
Caja de Salud CORDES
Caja de Salud de Caminos y RA. - CSC
Corporacin del Seguro Social Militar - COSSMIL
Caja de Salud de la Banca Privada - CSBP
SINEC
Agradecimientos especiales a todos los participantes de
las Normas de Diagnstico y Tratamiento
Impresin:
Producciones Grficas Makro
Telf.: 2 492659
1ra Edicin, ao 2012
Impreso en Bolivia
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PRESENTACION
El Instituto Nacional de Seguros de Salud INASES, ha visto la necesidad de actualizar

la documentacin que fue elaborando con el transcurso del tiempo, por tal motivo el
Departamento Tcnico de Salud ha reunido a los mejores profesionales especializados
del rea mdica para la elaboracin de las Normas de Diagnstico y Tratamiento en la
Seguridad Social de Corto Plazo, las cuales son una serie de textos de consulta para la
atencin de los pacientes.
La elaboracin de las Normas de Diagnstico y Tratamiento, en la Seguridad Social de

Corto Plazo tiene el objetivo fundamental de unificar los criterios en la atencin de los
pacientes asegurados y que sirvan de gua para el cuidado de estos, basados en la prctica,
evidencia cientfica y constantes actualizaciones, con equipamiento, material e insumos
disponibles para una atencin oportuna. Esperando que las Normas de Diagnstico y 11
Tratamiento en la Seguridad Social, sean de beneficio para toda la familia de la Seguridad

Social y de la Salud Pblica.
12
INDICE
LUMBALGIA.................................................................................................................................. 15
OSTEOMIELITIS AGUDA............................................................................................................. 19
OSTEOMIELITIS CRONICA......................................................................................................... 24
ARTRITIS TUBERCULOSA.......................................................................................................... 29
INFECCIONES OSTEOARTICULARES
ARTRITIS SEPTICA....................................................................................................................... 33
LUXACIONES (DISLOCACIONES)............................................................................................. 38
ESGUINCES................................................................................................................................... 40
FRACTURAS.................................................................................................................................. 42
FRACTURAS EXPUESTAS........................................................................................................... 46
13
LESIONES MUSCULO TENDINOSAS........................................................................................ 50

ARTROSIS...................................................................................................................................... 53
TUMORES OSEOS......................................................................................................................... 57
ORTOPEDIA INFANTIL
FRACTURAS DE LA INFANCIA.................................................................................................. 61
LESIONES DE CARTLAGOS DE CRECIMIENTO.................................................................... 63
DISPLASIA DE LA CADERA EN DESARROLLO (DDC).......................................................... 66
PIE EQUINO VARO CONGENITO............................................................................................... 70
ESCOLIOSIS................................................................................................................................... 73
PIE PLANO..................................................................................................................................... 76
14
LUMBALGIA
NIVEL DE RESOLUCIN I II III
CIE 10: M - 54.5
I. DEFINICIN.
Dolor en regin lumbar y/o lumbosacra.
II. FACTORES PREDISPONENTES.

Estrs prolongado.
Sobrecarga postural.
Sobre esfuerzo.
III. CLASIFICACIN.
Agudas y Crnicas,
Espondilognicas o neurognicas, viscerognicas, vasculares y psicognicas.
IV. INCIDENCIA:
Predominio en adultos jvenes.
V. ETIOLOGA:
Esfuerzo fsico sbito y/ repetitivo.
Procesos traumticos.
Procesos degenerativos.
Infecciosa.
Inflamatoria. 15
Metablicas.

Tumorales.
VI. PATOGENIA:
Dolor discogenico, dolor radicular, dolor facetario y dolor muscular.
VII. MANIFESTACIONES CLNICAS

Lumbago:
Dolor lumbar que se incrementa con la movilidad.
Dolor lumbar con distribucin hacia los glteos.
Contractura muscular paravertebral.
Limitacin funcional del segmento ante movilidad pasiva y activa.
Postura antilgica.
Lumbago con citica (compromiso radicular):

Dolor lumbar con irradiacin hacia una o ambas extremidades inferiores.
Parestesias de acuerdo a la distribucin radicular relacionadas con dermatomas propios de
las extremidades inferiores.
Paresia de miotomas en miembros inferiores (evaluacin dinmica funcional).
Signos de compromiso radicular:

Test de elevacin de la pierna positivo sobre 30 (TEPE: positivo en dolor contralateral),
Lassegue positivo 30 de elevacin miembro ipsilateral, dolor en extensin forzada de la
columna con o sin rotaciones.
Paresia en relacin a miotomas de miembros inferiores
Parestesia en silla de montar
Prdida del control de esfnteres
Reflejos osteotendinosos normales, incrementados disminuidos.
VIII. EXMENES COMPLEMENTARIOS:

Gabinete.
Radiografa A-P y lateral de columna lumbosacra (no en embarazo o sospecha de embarazo.
En caso de signos de compromiso neurolgico en el embarazo).
En nivel II y III tomografa Axial computarizada, Resonancia Magntica.
IX. DIAGNOSTICO.
Clnico
Imagenolgico
Neurofisiolgico
X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Patologa urolgica.
Patologa ginecoobtetrica.
Patologa bilio-digestiva.
16 Pancreatitis.
Torsin testicular.
Apendicitis.
Neumona basal.
XI. TRATAMIENTO:
XII. MEDIDAS GENERALES.
I y II Nivel.
Reposo relativo segn tolerancia al dolor.
Medidas de higiene postural.
Ejercicios de relajacin y/o estiramiento de musculatura estabilizadora dinmica lumbo-
plvica.
Masajes sobre musculatura paravertebral.
XIII. MEDIDAS ESPECFICAS

I y II Nivel.
Analgsicos Nivel OMS I y miorelajantes segn criterio mdico y respuesta.
Evolucin desfavorable en los primeros 7 das de tratamiento, referencia a III Nivel de
atencin.
III Nivel.
Todas las anteriores medidas ms:
Terapia fsica asistida y supervisada con reeducacin funcional postural, en el trabajo y en
la casa.
Fisioterapia activa y pasiva.
Medicamentos:
Analgesia endovenosa: Analgesia OMS II-III, miorelajantes, carbamazepinas. Cambio a
protocolo por va oral segn evolucin funcional del paciente.
Terapia intervencionista: Bloqueo radicular selectivo, bloqueo facetario, infiltracin
peridural.
XIV. TRATAMIENTO QUIRRGICO.

Ciruga descompresin de canal raqudeo lumbar.
XV. COMPLICACIONES:
Infeccin.
Dolor crnico.
Lesin de la raz nerviosa y/ vascular
Lesin medular.
Inestabilidad residual.
Espodilodiscitis.
Dolor neuroptico post operatorio.
Enfermedad del segmento adyacente.
Fracturas.
17
XVI. CRITERIOS DE REFERENCIA:
Dolor que no remite con el tratamiento mdico en cinco das.

Deterioro neurolgico progresivo.
o Prdida de fuerza en las piernas con alteraciones en la marcha.
o Hipoestesia Severa.
Signos de sndrome de cauda equina.
Antecedente de traumatismo desencadenante del dolor.
Fiebre asociada.
Prdida gradual e inexplicable de peso.
Dolor severo o en incremento (predominio nocturno o recostado).
Uso de drogas intravenosas esteroides, radioterapia.
XVII. CRITERIOS DE RETORNO

Para seguimiento y continuar tratamiento.
XVIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

Dolor limitante para la actividad cotidiana que no responde a tratamiento mdico
ambulatorio.
Paresias con fuerza muscular 4/5 o menor.
Fiebre asociada.
Signos de sndrome de cauda equina.
Prdida del equilibrio en la marcha.
Deterioro neurolgico progresivo.
XIX. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA:

Dolor controlado en su origen.
Paciente con capacidad dinmica funcional bsica y suficiente para su domicilio.
Ausencia de factores de riesgo vital.
XX. RECOMENDACIONES.
Educacin y entrenamiento en medidas de higiene postural y cuidados domiciliarios-
laborales.
Medidas preventivas Higinico dietticas.
18
OSTEOMIELITIS AGUDA
NIVEL DE RESOLUCIN: II - III
CIE-10: M 86.1
I. DEFINICIN.
Infeccin del tejido seo originado por distintos grmenes siendo el Staphylococcus aureus as como
Staphylococcus epidermidis los agentes causales del 98 % de los casos.

Condiciones socio-culturales, negativos: pobreza, suciedad ambiental o personal, fro
y humedad, desnutricin crnica, traumatismos frecuentes, enfermedades cutneas
no reconocidas o no tratadas, falta de cultura mdica, difcil acceso a atencin mdica
oportuna y eficaz.
Estados de inmunodepresin.
Por estasis vascular tras traumatismo, para considerarlo debe haber un factor antes de los
seis ocho das y ser importante.
Aumenta con talasemia y drepanocitosis.
III. CLASIFICACIN:
Aguda.
Crnica.
IV. INCIDENCIA:
Edad: entre 10 a 20 aos.
Sexo: preferentemente varones. Probablemente influye en ello la frecuencia de traumatismos 19
esquelticos (directos o indirectos) propios del adolescente varn.

Con alta frecuencia, va asociada con factores socio-econmicos-culturales.
Raro en adultos, se observa en inmunodeprimidos, AR.
V. ETIOLOGA.
Foco sptico a distancia, frecuentemente inaparente.
Bacteriana:
Estafilococos. S. aureus 50 90%.
Estreptococos. S. A y B.
Neumococos.
H. Influenzae.
Salmonella.
Brucella.
Pseudomona aeruginosa y Serratia.
E. coli.
Virus.
Hongos.
Anaerobios.
VI. PATOGENIA:
Hematgena. Septicemia y raptus bacteremico.
Directa.
La infeccin parte de un foco sptico preexistente de la piel (piodermitis, furnculo, ntrax,
etc.), de las vas respiratorias (estreptococo) faringoamigdalitis, neumonitis e infecciones
de otras etiologas (TBC).
Es frecuente que el foco cutneo haya desaparecido y no se encuentre cuando la osteomielitis
aguda es diagnosticada.
VII. DIAGNOSTICO.
VIII. MANIFESTACIONES CLNICAS:
Fiebre.
Inicio brusco
Dolor y signos inflamatorios locales, (Signos de Celsius) compromiso del estado general.
Disminucin voluntaria de los movimientos o claudicacin.
Movilidad pasiva de la articulacin, conservada.
Congestin articular palpable especialmente en articulaciones de cadera y rodilla.
IX. EXMENES COMPLEMENTARIOS:

Hemograma, VES., Protena C reactiva cuantificada.
Cultivos.
Antibiograma.
Hemocultivo, por aspiracin sea o por biopsia.
Radiografa de la regin afectada.
20
Gammagrafa sea.
Ecografa.
RMN.
Estudio bacteriolgico y anatomopatologico de muestra obtenida mediante puncin
aspiracin.
Puntualizado as el cuadro clnico hacia un estado infeccioso, con reaccin inflamatoria referida a un
segmento esqueltico, existen por lo menos dos cuadros clnicos posibles de confusin diagnstica.
a) Artritis aguda.
No siempre resulta fcil determinar con exactitud, en una etapa inicial, si el proceso
inflamatorio pertenece a un foco osteomieltico metafisiario o a una artritis aguda.
El dolor articular, impotencia funcional precoz, signos inflamatorios agudos propios de
la articulacin y derrame articular, son elementos semiolgicos que, en la mayora de los
casos, permiten diferenciar un cuadro del otro.
No son raros los casos en los cuales, como reaccin inflamatoria de vecindad, la
articulacin vecina a un foco osteomieltico, reacciona con signos propios, que hacen
difcil el diagnstico diferencial.
b) Sarcoma de Ewing.
Los hechos clnicos: edad, ubicacin del proceso, dolor, signos inflamatorios, sedimentacin
elevada, agregado al cuadro radiolgico, guarda una similitud tal que hacen inexplicable la confusin
diagnstica frecuente. La circunstancia de casos de sarcomas de Ewing infectados, hacen an ms
inquietante el problema del diagnstico diferencial.
En virtud de ello, se hace obligatorio el estudio histolgico de todos los casos de osteomielitis aguda
que sean intervenidos.
Fiebre reumtica.
Artritis reumatoide.
Sinovitis tb.
Linfangitis.
Otros tumores seos.
XI. TRATAMIENTO.
Antibioticoterapia.
Debe ser precoz, lo antes posible, luego de tomar muestra para el cultivo y antibiograma a dosis altas
inicialmente en forma EV pasando luego a va oral, por cuatro a seis semanas hasta la normalizacin
de la VES.
XII. TRATAMIENTO QUIRRGICO.

Indicaciones:
Sin respuesta al tratamiento de antiobioticoterapia.
Drenaje de abscesos.
Artritis sptica concomitante.
Osteomielitis con signos graves de la enfermedad. 21
Necesidad de biopsia.
Es quirrgico y tiene carcter de urgente.

Anestesia general.
Abordaje del segmento seo comprometido.
Abertura de ventana en la cortical.
Curetaje del foco osteomieltico, con extraccin del material purulento, tejido seo
comprometido (arenilla sea).
Sonda de drenaje con osteoclisis. ( Esta debatido).
Inmovilizacin con frula de yeso.
Antibiticoterapia:
Hidratacin parenteral.
XIII. MEDIDAS GENERALES:

I Nivel
Reposo
Inmovilizacin del miembro afectado.
Analgsicos:
o Nios con peso menor a 30 Kg.: Paracetamol VO 10 15 mg/Kg por da, fraccionado
en 4 dosis Ibuprofeno: 5-10 mg/ kg/dosis c/6-8 horas.
o Nios con peso mayor a 30kg y adultos: Paracetamol: 500 mg, VO cada 6 horas

atencin.
XIV. MEDIDAS ESPECIFICAS: II y III NIVEL

Adems de las anteriores medidas:
Antibiticos betalactamicos:
Nios con peso menor a 30kg: Cloxacilina IV 50 - 100mg/Kg/da/frac c/4dosis, por 3
semanas, continuar con Cloxacilina VO 50-100mg/Kg/da/fracc/4dosis, por 3 semanas,
hasta cumplir 6 semanas de tratamiento antibitico en total.
Nios con peso mayor a 30kg y adultos: Cloxacilina IV 1 - 4g/da/frac c/4-6h, por 3
semanas, continuar con Cloxacilina VO 1-4g/da/fracc/4-6h, por 3 semanas, hasta cumplir
6 semanas de tratamiento antibitico en total o Gentamicina 1.5 mg/Kg peso para 24 horas
IV por 5 das.
Ancianos: Cloxacilina IV 50 - 100mg/Kg/da/frac c/4dosis, durante 3 semanas ms
Gentamicina 1.5 mg/Kg peso para 24 horas IV por 5 das, continuar con Cloxacilina VO
50 - 100mg/Kg/da/frac c/4dosis, por 3 semanas, hasta cumplir 6 semanas de tratamiento
antibitico en total o ciprofloxacina VO 500 mg. /6 horas por 5 das.
Analgsico, antipirtico:
Nios con peso menor a 30kg:Paracetamol 10 - 15mg/Kg/dosis, cada 6 horas
Nios con peso mayor a 30kg y adultos: Paracetamol 500mg/6horas
Antiinflamatorios.
XV. COMPLICACIONES:
Abscesos.
Artritis.
22 Dismetras.
Desprendimiento epifisiario.
Fracturas.
Cronificacin de las ulceras que puede evolucionar a carcinoma espino celular.
Septicemia.
Osteomielitis crnica.
Artritis sptica.
XVI. CRITERIOS DE REFERENCIA:

Sndrome toxico-infeccioso.
Abceso periarticular.
Persistencia del cuadro doloroso
Fstula osteocutanea.
Debito purulento.
Emaciacin.
Desnutricin.
XVII. CRITERIOS DE RETORNO:

Para continuar tratamiento en forma ambulatoria.
Control de la evolucin de la patologa corroborada por examen auxiliares de diagnostico.
XVIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN.

No mejora con tratamiento medico.
Indicacin de tratamiento quirrgico.
XIX. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA:

Evolucin satisfactoria clnica y laboratorialmente.
Ausencia de complicaciones.
XX. RECOMENDACIONES:
Controles peridicos cada 4 das y exmenes complementarios pertinentes segn la evolucin clnica.
XXI. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS

Mejoramiento de las condiciones bsicas de salud y servicios: agua, luz, alcantarillado.
Mejorar condiciones de nutricin.
Mejorar condiciones de educacin, sanitaria.
23

OSTEOMIELITIS CRONICA
CIE 10: M - 86.6
I. DEFINICIN.
Infeccin crnica del tejido seo y de la medula sea originada por distintos grmenes siendo el
estafilococo dorado as como el estafilococo epidermidis los agentes causales del 98 % de los caso,
producido por un fracaso teraputico de la osteomielitis aguda en cualquiera de sus formas o por
ausencia completa de tratamiento. De ms de 6 semanas de evolucin.

Los factores conocidos como posibles reagudizadores de una osteomielitis crnica son:
Traumatismos directos.
Mal estado nutritivo crnico.
Alcoholismo- diabetes.
Tratamiento con inmuno-depresores.
Sin embargo, la crisis de reagudizacin puede ocurrir sin que est presente ninguno de los factores
gatillantes sealados.
III. CLASIFICACIN.
Desde el punto de vista radiolgico, hay dos formas caractersticas de osteomielitis crnica, que
dependen del predominio de los fenmenos antes sealados:
La osteomielitis esclerosante de Garrre.
Abceso de Brodie: se observa una imagen osteoltica, metafisiaria, redondeada, central,
24 clnicamente inactiva, puede ser dolorosa (motivo de consulta). Contiene lquido de
aspecto purulento que puede ser estril (con cultivo negativo).
Clasificacin de Cierny y Mader:

Gradacin Fisiolgica: Tipo A, B, C.
Gradacin anatmica: Medular, Superficial, Localizada y difusa.
IV. INCIDENCIA.
Edad: entre 10 a 20 aos.
Sexo: preferentemente varones. Probablemente influye en ello la frecuencia de traumatismos
esquelticos (directos o indirectos) propios del adolescente varn.
Con alta frecuencia, va asociada con factores socio-econmicos-culturales.
V. ETIOLOGA:
Bacteriana:
Estafilococos. S. aureus
Estreptococos. S. A y B
Neumococos.
H. Influenzae.
Salmonella.
Brucella.
Pseudomona aeruginosa y Serratia,
E. coli.
VI. PATOGENIA.
Clnicamente se demuestra que aproximadamente el 90 % de los casos esta provocado por el
estafilococo dorad, sin embargo, tericamente cualquier germen puede ser causa de infecciono sea,
como la salmonella tfica, bacilo de Koch, osteomielitis por gram () o estreptococos de distinta cepa.
VII. MANIFESTACIONES CLNICAS.

Habitualmente, la historia clnica revela antecedentes de una osteomielitis aguda ocurrida hace aos,
o que ha evolucionado con una o varias reagudizaciones, con cicatrices de antiguas fstulas o fstulas
actuales supurando, con un segmento de piel atrfica pigmentada, mal vascularizada, adherida al
hueso, frgil, que se ulcera con facilidad, hecho que hay que tener muy presente cuando se precisa
intervencin quirrgica. Dolor focal, espontneo y provocado.
Edema.
Aumento de la temperatura local.
Rubicundez de la piel de la zona.
La magnitud de los sntomas vara en intensidad y rapidez en su evolucin, de acuerdo a la magnitud
del proceso en desarrollo, virulencia y agresividad del germen, estado inmunitario, etc. Si el proceso
sigue evolucionando se tiene:
Signos claros de una celulitis.
Absceso subcutneo.
Fistulizacin y vaciamiento de contenido purulento.
Se agrega fiebre, malestar general, adinamia, leucocitosis, sedimentacin elevada. 25

Hemograma.
VES.
Protena C reactiva cuantificada.
o Cultivos.
o Antibiograma
o Hemocultivo, por aspiracin sea o por biopsia.
o Radiografa de la regin afectada.
o Gammagrafa sea.
o Ecografa.
IX. DIAGNOSTICO.
Suma de datos clnicos, laboratoriales y RX.
Artritis aguda: No siempre resulta fcil determinar con exactitud, en una etapa inicial,
si el proceso inflamatorio pertenece a un foco osteomieltico metafisiario o a una artritis
aguda.
o El dolor articular, impotencia funcional precoz, signos inflamatorios agudos propios

de la articulacin y derrame articular, son elementos semiolgicos que, en la mayora
de los casos, permiten diferenciar un cuadro del otro.
o No son raros los casos en los cuales, como reaccin inflamatoria de vecindad, la
articulacin vecina a un foco osteomieltico, reacciona con signos propios, que hacen
difcil el diagnstico diferencial.
Sarcoma de Ewing: Los hechos clnicos: edad, ubicacin del proceso, dolor, signos
inflamatorios, sedimentacin elevada, agregado al cuadro radiolgico, guarda una similitud
tal que hacen inexplicable la confusin diagnstica frecuente. La circunstancia de casos
de sarcomas de Ewing infectados, hacen an ms inquietante el problema del diagnstico
diferencial.
En virtud de ello, se hace obligatorio el estudio histolgico de todos los casos de
osteomielitis aguda que sean intervenidos.
Osteoma osteoide.
Enfermedad de Paget.
Otros tumores seos.
XI. TRATAMIENTO.
El tratamiento quirrgico debe ser indicado con mucha precaucin, debido a las circunstancias antes
sealadas.
Se procede a la ciruga en los siguientes casos:
Osteomielitis crnicas, con gran fenmeno osteoltico, flemn o absceso de partes blandas.
Osteomielitis crnicas titulizadas, con presencia de secuestros seos o con abscesos intra-
26 seos que mantienen la fstula y la supuracin crnica.
Osteomielitis con proceso infeccioso local rebelde y mantenido que no responde a
tratamiento conservador.
Mtodos de tratamiento quirrgico.

Desbridamiento masivo.
Retiro del material de osteosntesis.
Estabilizacin sea.
Lavado aspiracin continua.
Antibiticos: bi o triasociados.
PMMA.
Cobertura de partes blandas: sutura directa, colgajos locales o libres.
Reconstruccin sea: autoinjerto, aloinjerto, osteogenesis por distraccin, papineau
cemento quirrgico, colgajo miocutneo, injerto de esponjosa.
XII. MEDIDAS GENERALES:

I Nivel
Reposo.
Inmovilizacin del miembro afectado.
Analgsicos:
o Nios con peso menor a 30 Kg.: Paracetamol VO 10 15 mg/Kg por da, fraccionado
en 4 dosis Ibuprofeno: 5-10 mg/ kg/dosis c/6-8 horas
o Nios con peso mayor a 30kg y adultos: Paracetamol: 500 mg, VO cada 6 horas
atencin.
XIII. MEDIDAS ESPECIFICAS:

II y III NIVEL
Adems de las anteriores medidas:
Antibiticos: betalactamicos, penicilinasa resistentes, aminoglucosidos, quinolonas.
Nios con peso menor a 30kg: Cloxacilina IV 50-100mg/Kg/da/frac c/4 dosis, por 3
semanas, continuar con diCloxacilina VO 50-100mg/Kg/da/frac c/4 dosis, por 3 semanas,
hasta cumplir 6 semanas de tratamiento antibitico en total.
Nios con peso mayor a 30kg y adultos: Cloxacilina IV 1-4g/da/frac c/4-6h, por 3
semanas, continuar con Cloxacilina VO 1-4g/da/frac c/4-6h, por 3 semanas, hasta cumplir
6 semanas de tratamiento antibitico en total Gentamicina 1.5 mg/Kg peso para 24 horas
IV por 5 das.
Ancianos: Cloxacilina IV 50-100mg/Kg/da/frac c/4dosis, durante 3 semanas ms
Gentamicina 1.5 mg/Kg peso para 24 horas IV por 5 das, continuar con Cloxacilina VO
50 - 100mg/Kg/da/frac c/4dosis, por 3 semanas, hasta cumplir 6 semanas de tratamiento
antibitico en total o ciprofloxacina VO 500 mg. /6 horas por 5 das.
Analgsico, antipirtico:
o Nios con peso menor a 30kg: Paracetamol 10-15mg/Kg/dosis, cada 6 horas.
o Nios con peso mayor a 30kg y adultos: Paracetamol 500mg/6horas. 27
Antiinflamatorios.

XIV. COMPLICACIONES:
Reagudizacin.
Fractura patolgica.
Mantenimiento crnico de la infeccin.
Malignizaran de fistulas.
Amiloidosis.
Septicemia.
Artritis sptica.
XV. CRITERIOS DE REFERENCIA:

Sndrome toxico-infeccioso.
Absceso peri articular.
Persistencia del cuadro doloroso.
Fstula osteocutanea.
Debito purulento.
Emaciacin
Desnutricin.
XVI. CRITERIOS DE RETORNO:

Control de la evolucin de la patologa corroborada por examen auxiliares de diagnostico.
XVII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:

No mejora con tratamiento medico.
Indicacin de tratamiento quirrgico.
XVIII. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA:

Evolucin satisfactoria clnica y laboratorialmente.
XIX. RECOMENDACIONES:
Controles peridicos cada 4 das y exmenes complementarios pertinentes segn la evolucin clnica.
XX. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS

Mejoramiento de las condiciones bsicas de salud y servicios: agua, luz, alcantarillado.
Mejorar condiciones de nutricin.
Mejorar condiciones de educacin, sanitaria.
28
ARTRITIS TUBERCULOSA
CIE 10: M 01.1
I. DEFINICIN.
Enfermedad infecciosa crnica localizada las articulaciones, producida por el bacilo de Koch; es ms
comn en las articulaciones de carga: cadera, rodilla y columna.

Ambientes bajo nivel socio-econmico.
Desnutricin.
Inmunodeprimidos.
Grado de virulencia del germen.
Combee positivo.
III. CLASIFICACIN.
No aplica.
IV. INCIDENCIA.
No aplica.
V. ETIOLOGA.
El bacilo de Koch.
VI. PATOGENIA. 29
El contagio es por contacto directo con el germen, el cual puede migrar hacia la articulacin por va

hematgena.

Sntomas generales.
Tos.
Febrculas vespertinas.
Anorexia.
Adinamia.
Sudoracin nocturna.
Taquicardia.
Anemia.
Disminucin de peso.
Emaciacin.
Malestar general.
Sntomas Locales.
Trada Inicial.
Dolor.
Impotencia funcional.
Contractura muscular.
Trada Intermedia.
Posiciones viciosas.
Atrofia muscular.
Tumefaccin de las partes blandas.
Sntomas Tardos.
Absceso fro.
Fstulas.
Deformaciones.
Rigideces.
Acortamientos.

Laboratorio.
Hemograma, VES., PCR.
Prueba de Mantoux (PPD).
Puncin articular para cultivo y baciloscopa seriada.
Cadena de Polimerasa
Biopsia de la lesin.
Gabinete.
Radiografa PA de trax.
Radiografa de segmento afectado.
Tomografa.
30 RMN.
Centellografa.
IX. DIAGNOSTICO.
Clnico.
Imagenolgico.
Laboratorial.
X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Tumores.
Otras infecciones articulares.
Otras artritis autoinmunes.
VIH.
XI. TRATAMIENTO.
Debe combinarse: Nivel II-III.
El tratamiento mdico general:
o Higiene, reposo, aire fresco, dieta balanceada, vitaminas, soporte psquico.
El ortopdico incruento local:
o Inmovilizacin de la articulacin afectada.
La antibioterapia: Esquema y duracin establecida en protocolo de atencin del Programa

Nacional de tuberculosis del Ministerio de Salud y Deportes.
Tratamiento quirrgico:
o Lavado, drenaje y desbridamiento de la articulacin
o Inmovilizacin segn cada caso
o Reconstruccin articular al controlar la infeccin en caso de ser necesaria
XII. COMPLICACIONES.
Sobre infeccin.
Fstulas articulares.
Rigidez articular.
Dolor crnico.
Lesin neurolgica y/ vascular.
Deformidad articular residual.
Condrolisis.
XIII. CRITERIOS DE REFERENCIA.

Disminucin de peso, compromiso del estado general.
Complicaciones neurolgicas.
Presencia de fstulas cutneas.
Resistencia al tratamiento.
XIV. CRITERIOS DE RETORNO.

Control de la infeccin. 31
Mejora clnica y laboratorial.

XV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN.
Paciente emaciado.
Paciente sptico.
Bajo nivel socio cultural que no colabora con el tratamiento.
Paciente que abandona el tratamiento.
XVI. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA.

Remisin del dolor.
Mejora del estado nutricional.
Haber recibido la primera fase del tratamiento supervisada.
Correccin de las deformidades osteoarticulares.
Asegurar seguimiento.
Concientizacin y compromiso de seguir el tratamiento hasta completar el esquema.
XVII. RECOMENDACIONES.
En caso de Combe positivo realizar los exmenes complementarios pertinentes a todo el entorno
familiar.
XVIII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS.

Control mdico peridico.
Concientizar sobre factores de riesgo de exposicin a la enfermedad.
Control de adecuada nutricin.
Evitar hacinamiento.
Acudir a su centro de salud en caso de sospecha de la enfermedad.
32
INFECCIONES OSTEOARTICULARES
ARTRITIS SEPTICA
NIVEL DE RESOLUCIN: III
CIE - 10: M00.9
I. DEFINICIN.
Es la enfermedad infecciosa articular que resulta de la invasin de sta cavidad por
microorganismos. Ello provoca inicialmente una reaccin inflamatoria, supuracin y
finalmente la destruccin articular, por tanto, una autntica urgencia mdica.

Edad mayor a 65 y menor de 6 aos.
Disminucin de las defensas del husped.
Enfermedades neoplsicas.
Alcoholismo.
Enfermedades crnicas: Diabetes, cirrosis, insuficiencia renal.
Inmunosupresores.
Deficiencias del complemento o globulinas.
Alteracin cuantitativas o cualitativas de los glbulos blancos.
HIV.
Procedimientos localmente invasivos: artrocentesis, artroscopa, ciruga.
Heridas cortantes.
Uso de drogas por va E.V.
Enfermedad articular previa.
Prtesis articular. 33
Artritis reumatoidea.

Artrosis.
Otras infecciones.
III. CLASIFICACIN.
Por va de entrada.
Hematogena.
Contigidad.
Directa.
Por tiempo de evolucin.
Agudas.
Subagudas.
Crnicas.
IV. INCIDENCIA:
2 a 6 aos, mayores de 65 aos.
Proporcin 2:1, varones mujeres.
Localizacin.
o Cadera (lactantes).
o Rodilla (nios, adolescentes y adultos).

o Hombro, mueca, tobillo, codo.
80 85% Mono articular, 15-20% poliarticular.
V. ETOLOGA:
Stafilococo.
Estreptococo.
Neumococo.
Gonococo.
Escherichia Coli.
Pseudomona.
Proteus.
Haemophilus influenzae.
Serratia.
VI. PATOGENIA:
Se define como infeccin de tipo directo, indirecto y por continuidad.

Sntomas en recin nacidos o bebs:
Llanto al mover la articulacin infectada (por ejemplo: el cambio de paal provoca llanto
si la cadera est infectada).
Fiebre.
Incapacidad para mover la extremidad con la articulacin infectada (seudoparlisis).
34 Irritabilidad.
Sntomas en nios y adultos:
Incapacidad para mover la extremidad con la articulacin infectada (seudoparlisis)
Dolor articular intenso a la movilizacin pasiva activa

Signos de inflamacin aguda: aumento de calor local, aumento de volumen y eritema.
Febrcula.
Malestar general.
Sndrome txico infeccioso.
VIII. EXMENES COMPLEMENTARIOS.

Laboratorio:
Hay aumento de la velocidad de eritrosidementacin y Protena C reactiva, y Leucocitosis (desvo
izquierdo).
Examen del lquido sinovial por artrocentesis:

Recuento celular: generalmente es >50.000 leucocitos por campo de observacin, a
predominio polimorfonuclear.
El citoqumico de lquido sinovial mostrar dosaje de glucosa disminuido e un 50% en relacin
a la glicemia y protenas incrementada. Se determinar la presencia de piocitos o bacterias en el
informe.
Tincin Gram: Gram: 70% para Gram +; 50% para Gram-; 25% para artritis gonocccica;
<20% para TBC.
Cultivo: en muchos casos son negativos; esto puede deberse a diagnstico incorrecto,
escaso nmero de bacterias por fagocitosis leucocitaria o bacterias con especiales
requerimientos de crecimiento.
Microscopia con luz polarizada: la clnica del paciente puede estar causada por artritis
por microcristales.
Hemocultivos:
En caso de hallarse un germen causal del proceso intra articular, se pueden realizar 5 hemocultivos
seriados con cultivos adicionales para grmenes atpicos o de baja virulencia.
Diagnstico por imagen:

Radiografa AP y lateral de la articulacin comprometida (positiva en estados avanzados).
Ecografa.
TAC.
RNM.
Gammagrafa sea.
IX. DIAGNOSTICO.
Clnico.
Imagenolgico.
Laboratorial.
X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: 35
Artritis inducida por cristales (gota y pseudogota).
Artritis seronegativas (Reiter, artritis psoriasica).

Artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal.
Artritis reumatoidea.
Artritis tuberculosa y mictica.
Artritis virales.
Sinovitis transitoria de la infancia.
Enfermedad de Lyme.
Artrosis.
Sinovitis villonodular.
Hemofilia.
XI. TRATAMIENTO.
XII. MEDIDAS GENERALES:
Nivel I.
Inmovilizacin.
En caso de paciente sptico: inicio de antibiticoterapia emprica.
Manejo de sntomas secundarios: dolor y fiebre.
Remisin como urgencia vital.
Nivel II - III.
Compensacin del paciente.
Laboratorios:
Hemograma completo, VSG, PCR.
Citoqumico de lquido sinovial.
Cultivo y antibiograma.
XIII. MEDIDAS ESPECFICAS.

Antibiticoterapia: emprico (tabla N 1) y luego en base a resultado de cultivo y antibiograma.
XIV. TRATAMIENTO QUIRRGICO.

Lavado y desbridamiento quirrgico de la articulacin.
XV. COMPLICACIONES:
Septicemia (paso de la infeccin a la sangre).
Dao permanente a la articulacin.
Artrofibrosis.
Condrolisis.
Error de diagnstico como gota u otra afeccin no infecciosa, que retrase el tratamiento
con antibiticos.
XVI. CRITERIOS DE REFERENCIA.

Referir ante sospecha diagnostica o duda diagnostica con carcter de urgencia para manejo a II III
36 nivel.
XVII. CRITERIOS DE RETORNO.

Mejora sintomtica, laboratorial y clnica.

Movilidad articular completa.
XVIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN.

Infeccin en curso.
XIX. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA.

Control de la infeccin.
Adecuada respuesta clnica y funcional del paciente.
XX. RECOMENDACIONES.
Toda artritis sptica es una urgencia mdica.
XXI. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS.

Proteja las articulaciones susceptibles, como la rodilla, durante las actividades que
impliquen peligro de lesin.
Busque rpidamente tratamiento para cualquier infeccin.

El uso de aspirina y otras drogas intiinflamatorias no esteroides para otras dolencias podra
enmascarar los signos de una infeccin articular y demorar el diagnstico.
Tabla 1. Tratamiento emprico ante la sospecha de artritis sptica
GRUPO DE PACIENTES ANTIBITICOS
Cloxacilina gentamicina.
Bajo riesgo de SARM (Staphylococcus aureus
Cefuroxima. Clindamicina en alrgicos
resistente a la meticilina)
a betalactmicos
Alto riesgo de SARM (Staphylococcus aureus Vancomicina cefalosporina

resistente a la meticilina) de segunda o tercera generacin
Penicilina o clindamicina en alergia a

Estreptococos grupos A o B
betalactmicos
Ceftriaxona
Gram negativos
(excepto Pseudomonas)
Sospecha de gonococo o meningococo Ceftriaxona
ADVP (adictos a drogas por va parenteral) Disctase con microbiologa
37

LUXACIONES (DISLOCACIONES)
NIVEL DE RESOLUCIN: I - II - III
CIE -10
I. DEFINICIN.
Perdida de la congruencia y de la relacin de las superficies articulares de manera temporal o
permanente.

Exposicin al trauma (dependiente del tipo de energa y el mecanismo).
Debilidad capsulo ligamentaria.
III. CLASIFICACIN.
Aguda.
Traumtica.
Crnica.
Habitual.
Recidivante.
IV. INCIDENCIA.
En ambos sexosa predominio de varones, en poblacin relativamente joven.
V. ETIOLOGA.
Traumtica.
38 Laxitud capsulo ligamentaria.
Infecciosa.
Neurolgica.
VI. PATOGENIA.
Alteracin de la estabilidad articular por lesin de elementos anatmicos de fijacin: musculo
ligamentosos.

Dolor intenso.
Aumento de volumen.
Deformidad de la articulacin.
Equimosis presente o no.

Gabinete.
Radiografa.
Tomografa.
Resonancia.
Laboratorio.
Hemograma.
Coagulograma.
Qumica sangunea.
IX. DIAGNOSTICO.
Clnica.
Estudios complementarios.
X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Fracturas.
Luxo fracturas.
Monoartritis.
XI. TRATAMIENTO ORTOPDICO.

Reduccin manual bajo sedacin.
Inmovilizacin temporal o definitiva.

Quirrgico agudo reduccin abierta.
Quirrgico crnico reduccin, plastias ligamento capsular.
XIII. COMPLICACIONES:
Luxacin recurrente.
Luxacin habitual. 39
Infecciones.
Lesiones neuro vasculares.

Necrosis asptica.
Anquilosis.
Rigidez articular.
Fractura.
XIV. CRITERIOS DE REFERENCIA:

Inmediato, intento de reduccin fallida
Complicaciones
XV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

Luxacin complicada o no resuelta.
XVI. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA:

Buena evolucin, sin complicaciones.
Alta con recomendaciones.
Rehabilitacin fsica, funcional.
ESGUINCES
NIVEL DE RESOLUCIN: I - II
CIE-10
I. DEFINICION.
Lesin parcial o total de los ligamentos de una articulacin con prdida temporal de la congruencia
de las superficies articulares.

Traumatismos.
Laxitud ligamentaria.
Lesin ligamentosa previa.
III. CLASIFICACIN.
Grado 1: Distensin ligamentosa.
Grado 2: Ruptura parcial.
Grado 3: Ruptura total.
IV. INCIDENCIA:
Frecuentemente post-traumtico.
Mayormente en gente joven.
V. ETIOLOGA:
Traumtica.
40 Laxitud ligamentaria.
VI. PATOGENIA:
Lesin estructural de los ligamentos de acuerdo a la fuerza del trauma.
VII. MANIFESTACIONES CLNICAS:

Dolor.
Dificultad funcional.
Equimosis segn el grado.
Tumefaccinsegn el grado.

Rayos X, incidencias AP, lateral, oblicua, estticas, dinmica o estrs comparativo.
Ecografa.
Resonancia magntica.
IX. DIAGNSTICO.
Clnico.
Gabinete.
X. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Fracturas.
Luxofracturas.
Monoartrtis.
XI. TRATAMIENTO MDICO:

Ortopdico.
Colocacin de frula de yeso hasta disminuir el edema.
Inmovilizadores ortesicos.
Crioterapia local.
AINEs.

(Nivel de Resolucin II a III).
Artrocentesis si requiere.
Reparacin de ligamentos y capsuloligamentaria.
Inestabilidad articular crnica.
Sndrome compartimental.
Isquemia de Volkman.
Infecciones.
XIV. CRITERIO DE REFERENCIA:

Si no responde a tratamiento y si existen complicaciones. 41
XV. CONTROL EN CRITERIOS DE RETORNO:

Consultorio externo peridico.
Fisioterapia rehabilitacin funcional.
XVI. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:

Ante complicaciones .
XVII. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA:

Evolucin satisfactoria, sin complicaciones.
XVIII. BIBLIOGRAFA.
Ortopedia, Samuel L. Turek, 4ta. Edicin, Brasil, Manole, 1991. Pag. 1610 Tomo 3.
FRACTURAS
CIE -10
I. DEFINICION:
Solucin de continuidad completa de un hueso.
II. CLASIFICACION.
Segn su etiologa:
Fracturas habituales. Las ms frecuentes. Debido a un solo traumatismo intenso que puede
soportar el hueso sano.
Fracturas patolgicas.
Fracturas por fatiga o estrs.
Segn su mecanismo de produccin:

Por mecanismo directo. Se producen en el lugar de impacto de la fuerza responsable.
Por mecanismo indirecto. Se producen a corta distancia del lugar del traumatismo, por
concentracin de fuerzas en dicho punto, puede ser por: traccin, compresin, torsin,
flexin o cizallamiento.
Segn las lesiones de las partes blandas asociadas:

Fracturas cerradas. Cuando no hay solucin de continuidad en la piel suprayacente al foco
de fractura y no comunica el foco de fractura con el exterior.
Fracturas abiertas. Existe comunicacin entre el exterior y el foco de fractura.
42 Segn el patrn de interrupcin:

Fracturas incompletas. La lnea de fractura no abarca todo el dimetro del hueso, pueden
ser: fisuras, fracturas en tallo verde o fracturas en rodete.

Fracturas completas. El trazo de fractura afecta todo el dimetro seo, pueden ser: fractura
completa simple, fractura con desplazamiento o fractura conminuta.
Segn su estabilidad:
Estables. Aquellas que no tienden a desplazarse una vez conseguida su reduccin.
Inestables. Cuando tienden a desplazarse tras una adecuada reduccin.
III. ETIOLOGA:
Directa:
Punto de aplicacin de la fuerza.
Direccin de la fuerza causal.
Intensidad.
Lesin de las partes blandas vecinas: msculos, tendones, vasos y nervios.
Indirecta:
Torsin.
Compresin.
Cizallamiento.
Por fatiga (esfuerzos repetidos).
Patolgica (estructura debilitada por tumor o metstasis).
Flexin.
IV. MANIFESTACIONES CLINICAS.

Los signos y sntomas que sugieren la existencia de una fractura son:
Dolor. Sntoma ms frecuente y constante, especficamente en el lugar del trauma
producido.
Impotencia funcional. Signo importante, sin embargo existen fracturas cuya impotencia
funcional es leve y casi compatible con la actividad casi normal.
Deformacin de la zona. Producida por edema postraumtico, el hematoma y desviacin
de los fragmentos seos debido a las tracciones de los msculos insertos en ellos.
Equimosis. Producida por la hemorragia del foco de fractura asi como por la rotura de
vasoso sanguneos de las partes blandas traumatizadas.
Crepitacin sea. Producida por el roce de los fragmentos seos.
Movilidad anormal. Debida a la perdida de continuidad del hueso.
V. EXMENES COMPLEMENTARIOS.
Laboratorio:
Hemograma completo.
Glucemia.
Creatinina.
Coagulograma.
Examen general de orina.
Gabinete:
43
Rayos X AP, lateral y/o oblicuas.

VI. DIAGNOSTICO.
La presencia de los signos y sntomas descritos en las manifestaciones clnicas ms el apoyo de los
exmenes de gabinete.
Diagnostico diferencial.
Contusiones.
Esguinces.
Luxaciones.
Desgarros-rupturas musculares.
Tratamiento.
El objetivo del tratamiento es conseguir la mxima recuperacin funcional, estableciendo las
condiciones que facilitan el proceso biolgico de consolidacin en una posicin adecuada.
VII. FASES DEL TRATAMIENTO.

REDUCCION:
Manipular la fractura hasta conseguir una relacin anatmica deseable sin acortamiento o
desplazamientos angulares o rotacionales. Esto puede lograrse:
Por manipulacin cerrada mediante traccin mecnica y maniobras reductoras sin abrir
foco fracturarlo. Es menos agresiva.
Mediante control quirrgico, cuando no se consigue una reduccin estable o no se recupera
una correcta relacin anatmica.
Estabilizacin:
Pretende:
Reducir el dolor.
Conseguir una buna posicin.
Impedir la movilidad de los extremos fracturarlos mediante procedimientos quirrgicos y
no quirrgicos.
Mtodos de Estabilizacin.
Procedimientos no quirrgicos:
Yesos:
Utilizacin de vendajes de yesos ya sean completos o frulas que confieren rigidez y por tanto
estabilidad de la fractura.
Traccin contina:
Consiste en comunicar peso al segmento afectado con el fin de inmovilizarlo y aprovechar la tensin
de los msculos y fascias que actan a modo de frulas internas. Tipos: traccin por simple gravedad,
traccin cutnea blanda en nios y traccin dura y transesqueletica.
VIII. PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS.

Permiten la fijacin de la fractura mediante maniobras quirrgicas que no siempre incluyen la
44 apertura del foco fracturarlo.
Indicaciones:
Ante un fracaso de reduccin cerrada.

Cuando se requiere reduccin anatmica y movilizacin precoz.
Si existe lesin vascular asociada.
En las fracturas patolgicas.
Mtodos:
Convencionales. Que es la reduccin abierta y la fijacin interna (RAFI) con material de
osteosntesis.
Mnimamente invasivos. Se pretende desvascularizar lo menos posible la zona para
evitar la aparicin del retardo de consolidacin, esto mediante osteosntesis percutnea o
implantes especiales.
Tipos:
Existen tres modalidades de fijacin quirrgica que adecuadamente realizadas conducen a la consolidacin
de la fractura, sin que sea imprescindible para ello obtener una estabilizacin rgida, mediante:
Compresin interfragmentaria esttica o dinmica.
Ferulizacin endomedular: flexible o rgida.
Fijacin en puente: interna (clavo cerrojado o placa puente) o externa (fijador externo).
IX. COMPLICACIONES GENERALES:

Shock postraumtico: hipovolemico, neurogenico, sptico, cardiogenico.
Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar.
Coagulacin intravascular diseminada a consecuencia de la prdida masiva de plaquetas y
factores de coagulacin.
Sndrome de embolia grasa
Fracaso multiorganico.
Ttanos.
Alteraciones psiquitricas: delirium, neurosis traumtica.
Complicaciones locorregionales:
Distrofia simpaticorefleja o sndrome de dolor regional complejo
Infecciones de partes blandas.
Consolidacin viciosa.
Alteracin en le crecimiento longitudinal del hueso.
Necrosis vascular.
Rigidez articular.
Artrosis postraumtica.
Osificacin periarticular postraumtica.
Alteracin en el proceso de consolidacin.
X. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:
Fracturas complicadas: politraumatismos, polifracturados.
Fracturas para tratamiento quirrgico: fracturas inestables, fracturas expuestas, fracturas
en huesos grandes y luxofracturas. 45
XI. CRITERIOS DE REFERENCIA:

Confirmacin radiogrfica de la fractura.
Estabilizacin medico quirrgica del paciente.
Control y seguimiento:
Control clnico en consulta externa.
Control radiogrfico.
XIII. CRITERIOS DE ALTA MDICA:

Evolucin satisfactoria.
Rehabilitacin funcional.
Restitucin laboral.
FRACTURAS EXPUESTAS
CIE -10
I. DEFINICIN.
Una fractura expuesta o abierta es aquella que se comunica con el medio ambiente por una herida.
II. CLASIFICACIN.
De acuerdo a Gustillo Anderson.
Grado 1.
La herida es menor a un centmetro con energa que lesiona partes blandas de adentro hacia
afuera.
Grado 2.
La herida entre 2 a 10 centmetros, la herida se produce por energa de afuera hacia adentro.
Grado 3.
La herida es igual o mayor a 10cms., herida producida por energa de afuera hacia adentro
en mayor intensidad que el grado II.
Se subclasifican en:
III a: Dao con exposicin del periostio con adecuada cobertura y funcin neuro vascular
o paciente con herida en desastres naturales o contaminacin por agentes externos (tierra,
aguas estancadas, heces de animales, cloacas, etc.).
III b: Lesin de tejidos blandos que compromete la adecuada cobertura por parte del
periostio.
46 III c: existe lesin neurolgica y/ vascular asociada.
Clasificacin de las Heridas por Tiempo de Evolucin

Hasta 6 horas contaminada.
Hasta las 12 horas potencialmente infectada.
Mas de 12 horas infectada.
III. FACTORES PREDISPONENTES

No aplica.
Incidencia:
En ambos sexos y adultos jvenes.
Estadsticamente asociada a trauma de alta energa.
Etiologa:
Traumas de mediana y alta energa.
Patogenia:
Antecedentes de traumatismo de mediana alta energa que daa tejidos blandos asociados a fractura
sea.
IV. MANIFESTACIONES CLNICAS.

Dolor
Deformidad
Impotencia funcional
Sangrado de la herida
Aumento de volumen
Exposicin del tejido seo fracturado por una herida que la comunica con el medio
ambiente.
Gabinete.
Rx del segmento osteo-articular.
Tomografa axial computada del segmento.
Laboratorio:
Hemograma.
Grupo sanguneo y factor Rh.
Coagulograma completo.
Bioqumica sangunea: glicemia, urea, creatinina.
Examen general de orina.
VI. DIAGNOSTICO.
Clnico.
Imagenolgico.
Diagnostico diferencial. 47
Luxaciones.

Herida compleja sin fractura sea.
Lesiones miotendinosas.
VII. TRATAMIENTO.
VIII. MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Reanimacin vital primaria: Verificar ABC (va area permeable, respiracin, circulacin).
Lavado primario (barrido mecnico) con solucin salina.
Inmovilizacin del foco de fractura con frula posterior.
Hemostasia compresiva.
Proteccin con apsitos limpios.
Inicio de profilaxis antibitica.
Confeccionar historia clnica detallada del incidente.
IX. MEDIDAS ESPECFICAS.

Nivel II y III.
Manejo Primario: Control del ABCDE.
Manejo secundario.
Manejo de urgencias inicial:
Canalizar va venosa permeable.
Estabilizacin hemodinica y neurolgica del paciente.
Radiografas.
Antibioticoterapia y profilaxis antitetnica si lo requiere.
Manejo Quirrgico:
Limpieza y desbridamiento quirrgico prolijo y sistemtico.
Estabilizacin del foco de fractura.
IX. COMPLICACIONES.
Inmediatas.
Shock hipovolmico.
Lesiones vasculares o neurolgicas.
Amputaciones traumticas.
Embolismo graso.
Trombosis o embolismo pulmonar.
Shock neurognico.
Tardas.
Deformidades angulares.
Infeccin
Pseudoartrosis.
Rigidez articular.
48 Enfermedad tromboembolica.
Contractura isqumica de Volkman.
Sndrome doloroso regional complejo.

Algodistrofia.
X. CRITERIOS DE REFERENCIA:
Alta sospecha diagnostica en nivel I: Toda fractura expuesta es una emergencia.
XI. CRITERIOS DE RETORNO:

El paciente debe ser tratado en II y III nivel por ortopedista.
XII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:

Toda Fractura expuesta.
XIII. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA:

Post operatorio sin complicaciones, paciente estabilizado.
Paciente sin riesgo de muerte o riesgo de compromiso de la extremidad.
Transferencia especializada (medicina fsica y rehabilitacin).
Alta Mdica.
Evolucin satisfactoria.
Adecuada adaptacin a su medio.
XIV. RECOMENDACIONES.
Aclarar por escrito cuidados domiciliarios.
Explicar claramente signos de alarma ante posibles complicaciones del tratamiento en
curso.
Refrendar en la historia clnica lo antes mencionado y los responsables presentes al
momento de la aclaracin.
Control radiolgico hasta su total consolidacin.
Control por consulta externa hasta su reintegracin social.
XV. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS.
49

LESIONES MUSCULO TENDINOSAS

CIE - 10
I. DEFINICIN.
Lesiones traumticas que comprometen parcial o completamente la unidad msculo tendinosa.

Consumo de corticoides y/o citostticos.
Consumo de quinolonas.
Procesos inflamatorios crnicos.
Traumatismos a repeticin.
III. CLASIFICACIN.
Leve: compromiso de hasta el 25%.
Moderado: compromiso entre el 25 y 50%, limitacin funcional por dolor.
Grave: Compromiso mayor al 50%. Inestabilidad articular y/o incapacidad funcional.
Incidencia:
Adultos jvenes.
Etiologa:
Traumatismos a repeticin (factores mecnicos).
50 Sobrepeso.
Lesiones inflamatorios crnicas (autoinmunes, Haglund).
Patogenia:
Fuerza ejercida sobre complejo msculo tendinoso que supera su resistencia a la tensin y lo desgarra
de manera parcial o total.
IV. MANIFESTACIONES CLNICAS

Dolor.
Equimosis.
Aumento de volumen local.
Inestabilidad articular.
Se aprecia y/o palpan defectos por la solucin de continuidad.
Gabinete:
Radiografa A-P y lateral de la articulacin o regin comprometida.
Ecografa sobre la zona del defecto en tejidos blandos comprometidos.
En caso de sospecha de patologa co-existente:

o Hemograma completo.
o Coagulograma.
Resonancia nuclear magntica
Sospecha de lesiones intra articulares asociadas.
Sospecha de fracturas escondidas.
VI. DIAGNOSTICO.
Clnico.
Imagenolgico.
Lesiones neurolgicas.
Trombosis venosa profunda (TVP).
Infecciones.
Tumores.
Fracturas.
Luxaciones.
VII. TRATAMIENTO.
VIII. MEDIDAS GENERALES:
Nivel I
Inmovilizacin con frula posterior inmovilizacin postural.
Medios fsicos: hielo, elevacin de la extremidad, movilidad de dedos artejos.
Analgsicos: paracetamol dosis Kg/da. 51
Nivel II-III
Pruebas dinmicas: imagenolgicas, neurofisiolgicas.

Manejo ortopdico Vs. Quirrgico.
Tratamiento quirrgico.
Reconstruccin msculo tendinosa.
Suplementacin de estabilizadores.
IX. COMPLICACIONES:
Infeccin superficial o profunda.
Dolor crnico.
Lesin nerviosa y/ vascular.
Nueva ruptura de zona reconstruida.
Inestabilidad articular residual.
Necrosis de tejidos blandos.
Reconstrucin insuficiente.
Rigidez articular.
X. CRITERIOS DE REFERENCIA
Nivel II - III:
Lesiones moderadas a severas.
Lesin o sospecha de lesin neurolgica asociada.
Asociacin de fractura.
Paciente con enfermedades del colgeno asociadas.
Paciente con tumores asociados
Pacientes inmunosuprimidos.
Pacientes con trombosis venosa profunda.
Falta de medios y capacidad tcnica.
XI. CRITERIOS DE RETORNO.

Para seguimiento post operatorio.
Para control de evolucin clnica.
XII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN.

Paciente que requiere manejo quirrgico.
Sospecha de sndrome compartimental.
Paciente con enfermedades de base.

Evolucin post operatoria adecuada.
Paciente sin riesgo de la extremidad o vital.
Adecuada respuesta inicial a la rehabilitacin.
52
XIV. RECOMENDACIONES.
Educacin y entrenamiento en medidas de higiene postural.
Cuidados domiciliarios-laborales.
ARTROSIS
NIVEL DE RESOLUCIN: II III
CIE-10: M 15-M 19
I. DEFINICIN.
Enfermedad caracterizada por degeneracin del cartlago articular.
FACTORES PREDISPONENTES.
Edad> 40 aos.
Sexo femenino.
Obesidad.
Factores genticos.
Sobrecarga.
Traumatismos articulares.
Deformaciones articulares.
III. CLASIFICACION.
Segn el nmero de articulaciones involucradas
Monoarticular o localizada.
Oligoarticular.
Poliarticular.
Etiologa:
53
Primaria o idioptica.
Secundaria.

Incidencia.
Mayor frecuencia en adultos varones.
Post traumtico.
IV. ETIOLOGA:
Idioptica.
Primaria.
Secundaria.
o Trauma.
o Infecciosa.
o Alteraciones congnitas del desarrollo.
o Metablicas.
o Endocrinas.
o Enfermedades por depsitos de calcio.
o Otras enfermedades articulares seas.
o Neuroptica.
o Miscelnea.
Patogenia.
Perdida y degeneracin progresiva irreversible del cartlago articular.
V. MANIFESTACIONES CLNICAS.
Dolor articular a los movimientos.
Rigidez matinal < 30min.
Deformidad articular (subluxaciones).
Aumento de volumen (osteofitos, ndulos de Heberden y de Bouchard).
Crepitaciones.
Efusin articular (sinovitis secundaria).
Exmenes Complementarios.
Gabinete:
Rayos X antero posterior, lateral, oblicua, de las articulaciones involucradas.
Laboratorio.
Hemograma.
VI. DIAGNSTICO.
Clnico.
Gabinete.
54
Laboratorio.
Diagnstico diferencial:
Artritis reumatoide.
Artritis psorisica.
Artritis reactivas.
Artritis por cristales.
Fibromialgia.
Hiperostosis idioptica.
Polimialgia reumtica.
Condrocalcinosis.
Sinovitis villonodular.
Artritis sptica.
VII. TRATAMIENTO.
VIII. MEDIDAS GENERALES.
Restriccin de actividades fsicas repetitivas y de esfuerzo.
Control de peso.
Gimnasia de movimientos isomtricos.

Fisioterapia.
IX. MEDIDAS ESPECFICAS:

Nivel I.
Farmacolgico.
Analgesia OMS.
X. TRATAMIENTO QUIRRGICO.
Nivel II II
De acuerdo a criterio de especialidad.
Reemplazos articulares.
Artrodesis.
Artroplastia de interposicin.
Queilectomia.
Limpieza quirrgica artroscpica.
XI. COMPLICACIONES.
Necrosis asptica sea.
Inestabilidad.
Deformidades.
Hemartrosis
Artritis sptica.
Lesin de nervio citico,poplteo.
55
Bursitis trocantrica.
Radiculopatas.

Mielopata cervical compresiva.
Anquilosis.
Subluxaciones.
XII. CRITERIOS DE RETORNO:

De acuerdo a evolucin de la enfermedad.
XIII. CRITERIO DE HOSPITALIZACIN:

Para tratamiento quirrgico.
De acuerdo a criterio medico.
XIV. CRITERIO DE ALTA HOSPITALARIA:

Si el proceso est resuelto y sin complicaciones.
XV. RECOMENDACIONES.
Debe presentarse a controles peridicos en la consulta externa.
XVI. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS.

Disminucin de peso.
Modificacin de la actividad laboral y deportiva.
Hbitos alimenticios saludables.
XVII. BIBLIOGRAFA.
Fracturas en adultos, Robert W. Bucholz, James D. Heckman, 5. Edicin, Madrid; Marban,
2003.1838-2554-2255-Rockwood &Greens.
56
TUMORES OSEOS
CIE - 10
I. DEFINICIN.
Se entiende por tumores seos a las neoplasias benignas o malignas determinadas por la proliferacin
de una o varias clulas del sistema esqueltico del mismo tipo o de diferentes extirpes celulares, con
crecimiento autnomo, e indefinido en el tiempo, puede o no ser invasivo.
II. CLASIFICACIN.
Por su principio:
Primario benigno.
Primario maligno.
Tumor seometastasico.
Por su estadio:
Latentes.
Activos.
Agresivos.
Por su componente histolgico:
Fibrosa o Histocitiaria.
Benigna: Fibroma histiocitico, histiocitoma fibroso benigno.
Baja Malignidad: tumor de clulas gigantes, fibromadesmoideo y fibrosarcoma grado I.
Malignidad: Fibrosarcoma grado II III, Histiocitoma fibroso maligno.
Estirpe Cartilaginosa: 57
Beninga: Exostosis osteocartilaginosa, displasia epifisiaria, condromas, condroblastomas,

fibroma condromixoide.
Baja Malignidad condrosarcoma central grado I, condrosarcoma perifrico grado I, y II,
condrosarcomaperiosteal grado II, y condrosarcoma de clulas claras.
Malignos: condrosarcoma central grado II y III, condrosarcoma perifrico grado III,
Condrosarcomaperiostico grado III, y condrosarcomamesenquimatico.
Mesenquima y de la medula osea:

Benigno: No existe.
Baja Malignidad: No existe.
Maligno: Sarcoma de Ewing,reticulosarcoma, plasmocitoma maligno, leucemias,
enfermedad de Hodking y linfosarcomas.
Vasculares:
Benignos: hemagioma y linfangioma.
Baja malignidad: Hemangioendotelioma de baja malignidad y hemagiopericitoma.
Maligno: Hemangioendotelioma maligno, Hemangioperiticoma maligno.
Adiposo.
Benignos: Lipoma.
Baja Malignidad: No existe.
Malignos: Liposarcoma.
MIXTOS:
Benigno: No existe.
Baja Malignidad: Amadantinoma.
Malignos: Mesenquimoma maligno.
PSEUDOTUMORES:
Quiste seo, quiste seo aneurismtico, quiste mucoso, osteolisis progresiva teleangiectsica,
histiocitosis X, Osteosis de hiperparatiroidismo primitivo, calcificacin periostealpseudotumoral.
III. FACTORES PREDISPONENTES.

Herencia.
Incidencia.
En ambos sexos y cualquier edad.
Etiologa:
Multifactorial.
IV. PATOGENIA:
58 No tiene.
V. MANIFESTACIONES CLNICAS.
Aumento de volumen.
Deformidades.
Dolor de predominio nocturno.
Prdida de peso de origen desconocido.
Circulacin venosa colateral.
Fiebre.
Compromiso o no del estado general.
VI. EXMENES COMPLEMENTARIOS.

Gabinete:
Radiografas del segmento osteo-articular.
Gammagrafia sea.
Tomografa axial computada del segmento (segn criterio mdico).
Resonancia magnetica Nuclear con o sin contraste (segn criterio mdico).
Angiografia.
Laboratorio:
Hemograma completo y eritrosedimentacion.
Grupo sanguneo.
Factor y Rh.
Coagulograma completo.
Qumica sangunea: glicemia, urea, creatinina, examen general de orina, fosfatasa acida
y alcalina, bilirrubinas, transaminasas, calcio y fosforo, antgeno prosttico, protenas
totales, dosificacin de albumina/ globulina.
Otros:
Biopsia sea.
Por puncin.
Aspirativa.
Quirurgicaescicional.
VII. DIAGNOSTICO.
Clnico.
Imagenologico.
Laboratorial.
Osteomielitis (En nuestro medio prima la infeccin por tuberculosis).
Neurofibromatosis.
Callo hipertrfico.
Miositisosificante.
Osificacin heterotpica. 59
VIII. TRATAMIENTO:

Niveles II y III.
Tratamiento medico
Observacin.
Conservador.
Control peridico.
Tratamiento quirrgico.
Radioterapia.
Quimioterapia.
Ciruga del segmento.
IX. COMPLICACIONES:
Recidivas.
Metstasis.
Infecciones.
Fracturas patolgicas.
X. CRITERIOS DE REFERENCIA:
Alta sospecha del diagnostico.
XI. CRITERIOS DE RETORNO:

El paciente debe ser tratado en II y III nivel por ortopedista y un equipo multidisciplinario hasta la
finalizacin de su tratamiento.
XII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:

Para tratamiento o diagnstico quirrgico.
Para quimio terapia.
Para radioterapia.
Para compensacin de paciente crtico.
Manejo de dolor.

Post operatorio sin complicaciones.
Paciente sin riesgo de muerte inminente.
Tumores benignos con resolucin del problema.
Tumores malignos con seguimiento indefinido.
Alta Mdica.
Control y tratamiento sin recidiva del tumor.
60 XIX. RECOMENDACIONES.
Aclarar por escrito cuidados domiciliarios.
Aclarar por escrito cuidados del procedimiento realizado o de los medios ortesicos
utilizados si fuese el caso.

curso, de la quimioterapia o de la radioterapia.
Control de complicaciones inherentes a la enfermedad.
XX. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS.

ORTOPEDIA INFANTIL
FRACTURAS DE LA INFANCIA
CIE - 10
I. DEFINICIN.
Interrupcin de la continuidad sea y/o cartilaginosa.
II. CLASIFICACIN.
Fracturas en rodete, en tallo verde e incurvaciones plsticas, lesiones fisiarias.
Etiologa:
Habitualmente se producen como consecuencia de un traumatismo nico de intensidad superior a la
que el hueso sano puede soportar.
Manifestaciones clnicas/ criterios clnicos.

Dolor, tumefaccin, deformidad e impotencia funcional.
III. EXMENES COMPLEMENTARIOS.

Rx del segmento seo y/o articular afectado y comparativa del segmento afectado.
Deformidades congnitas de huesos, osteocondrosis.
Tratamiento. 61
Nivel: I.

Medidas Generales. Paracetamol dosis kg/peso, inmovilizacin con frula.
Medidas Especificas
Nivel: II.
Inmovilizacin de las fracturas no desplazadas segn criterios de reduccin por segmento
fracturado en posicin funcional (rodete, tallo verde), Inmovilizacin tras reduccin de
la fractura desplazada bajo sedacin, (deformidades fracturaras). Control clnico post
reduccin: elevacin del miembro, control de perfusin, movilidad y sensibilidad distal.
Tratamiento quirrgico
Nivel: III.
Cuando la reduccin no cumple con los criterios de manejo ortopdico de las fracturas
adecuados para la edad, con compromiso de la fisis y en caso de lesiones adicionales que
no permitan la aplicacin de yesos. (fracturas expuestas, lesiones cutneas) se evaluara la
posibilidad del manejo con Osteosntesis
IV. COMPLICACIONES.
Lesiones de la fisis, discrepancia de longitud de extermidades, sndrome compartimental y sus
secuelas, pseudoartrosis, infecciones, deformidades angulares.
V. CRITERIOS DE REFERENCIA:
Al Nivel: III.
Fractura expuesta.
Sndrome compartimental
Lesin de fisis asociada
Lesin neurovascular asociada.
VI. CRITERIOS DE RETORNO:

Segn caractersticas de la patologa.
Segn evolucin clnica y funcional del paciente Para seguimiento y control del tratamiento
por ortopedista.
VII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:

Fracturas expuestas.
Lesin de fisis asociada.
Lesin neurovascular asociada.
VIII. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA:

Paciente sin riesgo de muerte.
Alta Mdica
62 Rehabilitacin funcional.
IX. RECOMENDACIONES.
Aclara por escrito cuidados domiciliarios.
Aclara por escrito cuidados del procedimiento realizado o de los medios ortesicos utilizados
si fuese el caso.
curso.
Informe a la usuaria y familiares acerca de:
Su condicin general de salud y la gravedad del cuadro.
El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
Procedimientos a ser utilizados as como sus riesgos y beneficios.
La necesidad de referirla a otro establecimiento de mayor resolucin si el caso lo requiere.
X. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS.

LESIONES DE CARTLAGOS DE CRECIMIENTO

CIE - 10
I. DEFINICIN.
Son lesiones de la fisis (cartlago de crecimiento) parcial o total que pueden comprometer la metafisis
o epfisis.
II. CLASIFICACIN.
Clasificacin de Salter y Harris de las epifisiolisis.
Tipo I. El trazo lesional cursa en su totalidad por la fisis (zona hipertrfica profunda).
Tipo II. El trazo cursa por la fisis pero asciende hacia la metfisis desprendiendo un
fragmento metafisario triangular.
Tipo III. El trazo provoca la discontinuidad de la epfisis y prosigue a travs de la fisis.
Tipo IV. El trazo provoca discontinuidad de la epfisis y asciende hacia la metfisis
desprendiendo un fragmento metafisario triangular como en las tipo II. Es tpica del
cndilo humeral lateral infantil.
Tipo V. Compresin axial con destruccin de las zonas de reserva y proliferativa.
III. INCIDENCIA.
Nios con presencia de fisis.
IV. ETIOLOGA.
Traumas de mediana y alta energa. 63
V. PATOGENIA.

Zona transicional de menor resistencia.
VI. . MANIFESTACIONES CLNICAS.

Dolor, deformidad, impotencia funcional, edema.
Exmenes complementarios:
Rx del segmento osteo- articular comparativas.
VII. DIAGNSTICO.
Clnico.
Imagenologico.
VIII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

Luxaciones.
fracturas que no comprometen la fisis.
Lesiones miotendinosas.
IX. TRATAMIENTO:
X. MEDIDAS GENERALES
Nivel I
Inmovilizacin con frula y referencia de urgencia al II III nivel.
XI. MEDIDAS ESPECFICAS

Nivel II y III
El tipo I de Salter y Harris se debe tratar de forma ortopdica mediante inmovilizacin con
frula.
A partir del tipo II al V de Salter y Harris se debern revisar las caractersticas de cada fractura para
aplicar los criterios de manejo ortopdico Vs quirrgico a cargo del ortopedista responsable.
XII. COMPLICACIONES:
Deformidades angulares.
Arrestos fisiarios.
Detencin del crecimiento longitudinal.
XIII. CRITERIOS DE REFERENCIA:

Alta sospecha diagnostica en nivel I.
XIV. CRITERIOS DE RETORNO:

El paciente debe ser tratado en II y III nivel por ortopedista.
64
XV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:
Fracturas de manejo quirrgico.
Fractura expuestas.
Lesiones neurovasculares asociadas.
XVI. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA:

Paciente sin riesgo de muerte o lesin permanente de la extremidad.
Alta Mdica
La familia debe estas comunicada del riesgo de alteraciones en el crecimiento del segmento
comprometido.
Aclarar por escrito cuidados domiciliarios
Aclarar por escrito cuidados del procedimiento realizado o de los medios ortesicos
utilizados si fuese el caso.

curso.
Controlar el crecimiento hasta los dieciocho meses despus de la lesin.
XVIII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS.
65

DISPLASIA DE LA CADERA EN DESARROLLO (DDC)

CIE -10 Q 65
I. DEFINICION.
La DDC es un trmino genrico que describe un espectro de anormalidades anatmicas de la
cadera que pueden ser congnitas o desarrollarse durante la infancia y que va desde la displasia sin
inestabilidad hasta la luxacin de la cadera.
II. FACTORES PREDISPONENTES (FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A DDC).

Primiparidad.
Presentacin podlica.
Oligohidramnios.
Embarazo gemelar.
Sexo femenino.
Macrosomia.
Malformaciones uterinas.
Historia familiar.
III. CLASIFICACION.
Displasia sin inestabilidad.
Displasia con Inestabilidad:
o Subluxacin.
o Luxacin.
66 o Teratolgicas.
IV. INCIDENCIA.
Es de 4 a 5 casos por mil nacidos vivos.

Mujeres 3 Varones 1.
60% cadera izquierda, 20% derecha y 20% bilateral.
V. ETIOLOGA.
Multifactorial:
Hiperlaxitudcpsulo-ligamentaria.
Inestabilidad anatmica de la cadera.
Alteraciones en la posicin intrauterina.
Historia familiar/Herencia.
Factores ambientales postnatales.
VI. PATOGENIA.
Acetbulo insuficiente, verticalizado, anteversin femoral incrementada y coxa valga.
Interposicin de tejidos blandos entre cabeza femoral y acetbulo, inversin del labrum,
hipertrofia del pulvinar y del ligamento teres.
VII. MANIFESTACIONES CLINICAS /CRITERIOS CLINICOS.

Exploracin neonatal de rutina en busca de signos de inestabilidad de cadera.
(Maniobra de Barlow y Ortolani en menores de 3 meses).
Limitacin para la abduccin de caderas uni bilateral.
Signo de Galeazzi (acortamiento aparente del fmur).
Cojera, signo de trendelemburg positivo.
Rotacin externa de la extremidad afectada.
VIII. EXMENES COMPLEMENTARIOS

Gabinete:
Ecografa: en menores de tres meses y en recin nacidos con sospecha clnica (Esttica,
Dinmica y la medida de Morin).
Rx AP de pelvis centrada en pubis con proteccin gonadal a partir del tercer mes de vida
(Rx de pelvis en todos los nios entre los 3 o 4 meses incluso en los que no tienen factores
de riesgo).
TAC.
RMN.
Artrografa.
IX. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

Contractura congnita de la cadera.
Necrosis avascular de la cabeza femoral.
Deficiencia focal femoral proximal.
Secuelas de artritis sptica.
67
Coxa vara y/ valga del desarrollo.
Deslizamientos epifisarios.

X. TRATAMIENTO.
XI. MEDIDAS GENERALES.
Nivel I.
Orientacin a los padres sobre los factores de riesgo asociados a la DDC (medidas
posturales e higinico dietticas.
XII. MEDIDAS ESPECFICAS.

Nivel II-III.
En menores de 6 meses con displasia sin luxacin Arnes de Pavlikpor 23 horas diarias:
Control radiogrfico al tercer mes de tratamiento.
Nios mayores da seis meses con displasia sin luxacin de la cadera: frula de Milgram o
brace abductor por 23 horas al da: control radiolgico al segundo mes de tratamiento para
definir continuidad del mismo.
Paciente que camina con displasia sin luxacin de cadera: Frula de Milgram o Brace
abductor nocturno.
III NIVEL.
Todas las medidas anteriores.
Caderas inestables en menores de 6 meses: Arnes de Pavlik por 24horas al da por tres
semanas con evaluacin imagenolgica al inicio y trmino de ste periodo (ecogrfica
radiolgica). Si no existe reduccin, manejo quirrgico.
En caderas inestables mayores de seis meses: reduccin cerrada, tenotoma de aductores
y espica de yeso. Si la reduccin concntrica no se consigue, se debe realizar reduccin
abierta de la cadera.
En mayores de 18 meses con displasia: reduccin abierta y osteotomas periacetabulares
y valorar la necesidad de osteotoma de acortamiento o desrotadora de acuerdo a la
estabilidad de la reduccin.
Displasia residual de la cadera en el adolescente: Osteotomas reconstructivas, osteotomas
varizantes/valguizantes del fmur u osteotomas de salvamento.
Seales de Alarma.
Yesos en malas condiciones.
Ausencia de reduccin concntrica.
XIII. COMPLICACIONES.
Imposibilidad de reduccin.
Nuevo episodio de luxacin.
Necrosis avascular de la cabeza femoral.
Lesin neurolgica.
Artritis sptica de la cadera.
68 Ulceras de presin por el yeso.
Displasia acetabular residual.
Condrolisis.
Infecciones cutneas.
Dermatitis.
XIV. CRITERIOS DE REFERENCIA

Nivel I.
Examen fsico anormal en la valoracin de rutina.
Radiologa de pelvis patolgica.
XV. CRITERIOS DE RETORNO.

Valoracin clnico radiolgica normal de caderas displsicas o inestables.
Controles normales.
XVI. CRITERIOS DE ALTA.

Valoracin clnico radiolgica normal de caderas displsicas o inestables.
Evaluacin clnica normal.
El diagnostico y tratamiento precoz de la DDC es imprescindible para que disminuya la
morbilidad y mejore el pronstico a largo plazo.
Los retrasos en el tratamiento provocan anormalidades residuales y la consiguiente artritis
degenerativa.
XVIII. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIENICO DIETETICAS.

No fajar ni envolver a los nios con las caderas aducidas.
Promover el uso adecuado de implementos tradicionales (aguayo) para el transporte de los
nios.
Procurar mantener abduccin de las caderas.
69

PIE EQUINO VARO CONGENITO

CIE - 10
I. DEFINICION.
El pie equino varo aducto es una deformidad congnita compleja del pie.

Herencia (poli gnica multifactorial).
Presentacin podlica.
Oligohidramnios.
Pases en vas de desarrollo.
III. CLASIFICACION.
Clasificacin etiolgica.
Pie equino varo postural (Flexible).
Pie equino varo idioptico (Grado intermedio de rigidez).
Pie equino varosindromatico o teratolgico (Muy rgidos).
Pie equino varo neuroptico (Rgido).
Clasificacin de Dimeglio(valora los grados diversos de rigidez).
IV. INCIDENCIA.
Es la deformidad congnita ms comn del pie.
Es de 1 por cada 1000 nacidos vivos.
70 Mas frecuente en sexo masculino.
50% es bilateral.
Cada ao nacen en el mundo 100 000 nios con PEVC de los cuales el 80% nace en pases
en vas de desarrollo.
Es 30 veces mas frecuente en la descendencia de familias afectadas.
V. ETIOLOGA.
Multifactorial.
Enigmtica y controversial.
Esta frecuentemente asociado con otras anomalas congnitas (Defectos del tubo neural,
sistema urinario, digestivo, sistema musculo esqueltico, poli hidramnios).
El 95% es idioptico y se han propuesto varias teoras para explicar la etiologa.
VI. PATOGENIA.
Estos cambios pueden ser primarios (congnitos) o secundarios (adaptativos).
VII. MANIFESTACIONES CLINICAS.

Equino del tobillo.
Varo del retropi.
Aducto y rotacin interna del ante pie y cavo.
Torsin tibial interna incrementada.

Examen detallado de los pies, explorar el grado de rigidez.
La ambulacin es difcil y la marcha torpe.

Ecografa obsttrica (cada vez es mas frecuente el diagnostico prenatal del PEVC despus
de la 16 semanas, permite encontrar alteraciones asociadas pero no el grado de rigidez).
Radiografas: proyecciones Ap, lateral y oblcuas.
TAC.
RMN.
IX. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

Pie varo postural.
Lesiones neurolgicas deformantes.
Coaliciones tarsales.
Artrogriposis.
Secuelas de fracturas.
Secuelas de infecciones.
Astrgalo congnito verticalizado.
X. TRATAMIENTO.
XI. MEDIDAS GENERALES.
Nivel I
Examen fsico anormal en la valoracin de rutina transferencia nivel II III.
Medidas Especficas. 71
Nivel II III.
Tratamiento Ortopdico:Mtodo de Ponsetti.

Tratamiento quirrgico: indicado en caso de no conseguir adecuada reduccin cn manejo
ortopdico.
Tratamiento quirrgico en paciente adultos: Ciruga reconstructiva.
XII. COMPLICACIONES.
Recurrencia de las deformidades.
Sobre correccin de las deformidades.
Necrosis avascular del escafoides o astrgalo.
Rigidez articular.
Sndrome compartimental posterior a la ciruga.
Cicatrices quirrgicas aberrantes.
Debilidad del trceps sural.
Sndrome doloroso regional complejo.
XII.CRITERIOS DE REFERENCIA.
Examen fsico anormal en la valoracin de rutina del recin nacido.
XIII. CRITERIOS DE RETORNO.

Paciente con mejora clnica y funcional conseguida al trmino de su crecimiento.
XIV. CRITERIOS DE ALTA.

Correccin dela deformidad obteniendo idealmente un pie plantgrado esttico y funcional.
XV. RECOMENDACIONES.
Concientizar a la familia sobre el tiempo de tratamiento, el pronstico y la gran posibilidad
de recidiva sin su participacin activa.
Cuidados y control estricto de los aparatos de yeso.
XVI. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIENICO DIETETICAS.

Medidas de higiene postural.
Reeducacin en el hogar y trabajo.
Cuidados domiciliarios.
72
ESCOLIOSIS
CIE
I. DEFINICIN.
Deformidad en el plano coronal de la columna vertebral.

Consumo de medicamentos teratognicos.
Herencia.
III. CLASIFICACIN.
Escoliosis congnita.
Escoliosis Neuromuscular.
Escoliosis idioptica:
o Infantil (0-3 aos de vida).
o Juvenil (3 a 10 aos de vida).
o Del adolescente (10 a 18 aos de vida).
o Del adulto (18 o ms aos de vida).
IV. INCIDENCIA.
Predominio femenino 8:1 (adolescentes).
V. ETIOLOGA:
Patologa neuromuscular. 73
Deformidades vertebrales de formacin, segmentacin o mixtas.

Idioptica.
VI. PATOGENIA:
Imbalance gradual en alineamiento coronal de la columna que supera los 10 de Cobb.

Deformidad gradual en plano coronal de la columna.
Discrepancia en la altura de los hombros.
Giba (secundaria a rotacin vertebral).
Discrepancia de altura plvica.
Asimetra costal anterior.
Tronco corto.

Gabinete:
RadiografaA-Pylateralpanormica de columna.
Radiografas en balance coronal y con traccin panormicas de columna.
Hemograma completo (ante sospecha de patologa asociada).
Tomografa computarizada.
Evaluacin de deformidades congnitas.
Resonancia nuclear magntica:
Curvas de presentacin temprana (antes de los 10 aos).
Curvas de progresin rpida.
Asociacin de signos de patologa neurolgica.
IX. DIAGNOSTICO.
Clnico.
Imagenolgico.
Neurofisiolgico.
Laboratorial.
Deformidades espndilo torcicas.
Deformidades costales.
Patologa de tejido conjuntivo.
Discrepancia de longitud de extremidades inferiores.
Tumores.
Infecciones vertebrales.
Fracturas.
XI. TRATAMIENTO.
XII. MEDIDAS GENERALES.
74 Referencia a nivel II-III.
Nivel II-III:
Segn severidad, momento de presentacin y progresin:
Observacin.
Ortesis.
Correccin quirrgica.
XIII. TRATAMIENTO QUIRRGICO

Nivel III:
Fisiodesis.
Reseccin hemivrtebra.
Correccin de escoliosis y artrodesis instrumentada.
XIV. COMPLICACIONES.
Infeccin superficial o profunda.
Dolor crnico.
Lesin de la raz nerviosa y/o vascular.
Lesin medular.
Progresin de la curva por fijacin insuficiente o prolongada.
Enfermedad del segmento adyacente.

Fractura vertebral.
Imbalance sagital doloroso.
Problemas cardio pulmonares.
XV. CRITERIOS DE REFERENCIA.

Deformidad de la columna vertebral mayor a 10 en plano coronal.
XVI. CRITERIOS DE RETORNO.

Para seguimiento al finalizar tratamiento.
XVII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN.

Paciente que requiere manejo quirrgico.
XVIII. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA.

Correccin adecuada de la deformidad.
Paciente sin riesgo vital.
Adecuada respuesta inicial a la rehabilitacin.
XIX. RECOMENDACIONES.
Educacin y entrenamiento en medidas de higiene postural.
Cuidados domiciliarios-laborales.
75

PIE PLANO
CIE-10: Q 66.5 - M 21.4
I. DEFINICIN.
Perdida del arco longitudinal medial (arco plantar) del pie asociado o no a deformidad en valgo del
retro pie doloroso.

Herencia.
Escafoides hipertrfico o accesorio.
Adquirido: seo, ligamentario, desequilibrio muscular, postural.
Artritis reumtica.
Sobre peso infantil.
III. CLASIFICACION.
Flexible.
Rgido.
Iatrognico
IV. INCIDENCIA.
Familiar.
Nios entre 4 a 7 aos de edad.
76 V. ETIOLOGA.
Laxitud ligamentaria.
Heredo familiar.
VI. PATOGENIA.
Congnito.
Traumtico.
VII. MANIFESTACIONES CLNICAS:

Dolor.
Cansancio y fatiga fcil.
Callosidades.
Peroneos tensos.
Deformacin en pronacin del retro pie y abduccin del antepie.
A la inspeccin arco interno disminuido en el medio pie.
Imagen de triple malolo.

Rayos X con carga dorso plantar y lateral.
Podograma, ausencia de istmo entre ante pi y retropi.
IX. DIAGNSTICO.
Clnica.
Gabinete.
X. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Miopatas.
Sndrome de EhlersDanlos.
XI. TRATAMIENTO MDICO:

Fisioterapia (ejercicios de la musculatura intrnseca y extrnseca del pie).
Ortesis segn cuadro clnico.
o Calzado especifico.
o Plantillas y cuas.
XII. TRATAMIENTO QUIRRGICO:

De acuerdo a criterio especializado a partir de los 7 aos y ante:
Falla de tratamiento conservador.
Deformidad severa en nio mayor.
Intolerancia a las ortesis.
Desgaste excesivo del calzado.
77
Tendn de Aquiles corto.

Persistencia de la patologa.
Disfuncin.
Artrosis.
XIV. CRITERIOS DE REFERENCIA:

Deteccin de la patologa para atencin especializada.
Persistencia de la sintomatologa.
XV. CRITERIO DE RETORNO:

Para seguimiento de la patologa.
Para control de ortesis.
XVI. CRITERIO DE HOSPITALIZACIN:

Fracaso de tratamiento ortopdico, para tratamiento quirrgico.
XVII. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA:

Apoyo plantgrado.
Marcha normal y funcional.
XVIII. RECOMENDACIONES.
Control por ortopedia a los dos aos de edad.
Mantener los ejercicios aprendidos en fisioterapia hasta prximo control.
XIX. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS.

Andar descalzo.
Andar de puntillas.
Marcha en terrenos naturales.
Calzados adecuados.
XX. BIBLIOGRAFA.
Patologa Do Pe, A. ViladotPerice, 3ra. Edicin, Sao Paulo, ROCA, 1987. Pag. 87-89.
Ortopedia, Samuel L. Turek, 4ta. Edicion, Brasil, Manole, 1991. Pag. 1611 Tomo 3.
78

Normas de Diagnostico y Tratamiento en Traumatologia

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INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD

Dr. Ren Mena Coca

Dr. N. Jhonny Aquize Ayala 3

Normas de Diagnstico y Tratamiento de Traumatologa

Normas de Diagnstico y Tratamiento de Traumatologa

El Instituto Nacional de Seguros de Salud INASES, ha visto la necesidad de actualizar

La elaboracin de las Normas de Diagnstico y Tratamiento, en la Seguridad Social de

Normas de Diagnstico y Tratamiento de Traumatologa

Normas de Diagnstico y Tratamiento de Traumatologa

LESIONES DE CARTLAGOS DE CRECIMIENTO.................................................................... 63

DISPLASIA DE LA CADERA EN DESARROLLO (DDC).......................................................... 66

PIE EQUINO VARO CONGENITO............................................................................................... 70

II. FACTORES PREDISPONENTES.

Normas de Diagnstico y Tratamiento de Traumatologa

VII. MANIFESTACIONES CLNICAS

Lumbago con citica (compromiso radicular):

Signos de compromiso radicular:

VIII. EXMENES COMPLEMENTARIOS:

XIII. MEDIDAS ESPECFICAS

XIV. TRATAMIENTO QUIRRGICO.

Normas de Diagnstico y Tratamiento de Traumatologa

XVII. CRITERIOS DE RETORNO

XVIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

XIX. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA:

II. FACTORES PREDISPONENTES.

Normas de Diagnstico y Tratamiento de Traumatologa

IX. EXMENES COMPLEMENTARIOS:

XII. TRATAMIENTO QUIRRGICO.

Normas de Diagnstico y Tratamiento de Traumatologa

XIII. MEDIDAS GENERALES:

Evolucin desfavorable en los primeros 7 das de tratamiento, referencia a III Nivel de

XIV. MEDIDAS ESPECIFICAS: II y III NIVEL

XVI. CRITERIOS DE REFERENCIA:

XVII. CRITERIOS DE RETORNO:

XVIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN.

XIX. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA:

XXI. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS

Normas de Diagnstico y Tratamiento de Traumatologa

II. FACTORES PREDISPONENTES.

Clasificacin de Cierny y Mader:

VII. MANIFESTACIONES CLNICAS.

Normas de Diagnstico y Tratamiento de Traumatologa

o El dolor articular, impotencia funcional precoz, signos inflamatorios agudos propios

Mtodos de tratamiento quirrgico.

XII. MEDIDAS GENERALES:

XIII. MEDIDAS ESPECIFICAS:

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XV. CRITERIOS DE REFERENCIA:

XVI. CRITERIOS DE RETORNO:

XVII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:

XVIII. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA:

XX. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS

II. FACTORES PREDISPONENTES.

Normas de Diagnstico y Tratamiento de Traumatologa

VII. MANIFESTACIONES CLNICAS.

VIII. EXMENES COMPLEMENTARIOS:

La antibioterapia: Esquema y duracin establecida en protocolo de atencin del Programa

XIII. CRITERIOS DE REFERENCIA.

XIV. CRITERIOS DE RETORNO.