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FACULTAD DE MEDICINA
HEMATOLOGA
DOCENTE
TEMA
AUTORES
CRISTIAN SOLORZANO
7mo CICLO
Marzo Agosto
Anemias hemolticas por alteracines
de enzimas eritrocitarias
Las anemias hemolticas debidas a enzimopatias deben sospecharse cuando
en un paciente con hemolisis crnica; 1) no hay datos morfolgicos que
sugieran alteracin de la membrana eritrocitica; 2) no existe evidencia
sugestiva de trastorno en la sntesis de hemoglobina; 3) la reaccin de Coombs
directa es negativa, descartando la presencia de algn fenmeno inmunolgico.
FISIOPATOLOGA DE LA HEMLISIS
Se debe a anormalidades de la membrana eritrocitica, que cuando esta se
pone rgida impide que el eritrocito se transporte normalmente en la
microcirculacin y este muere. Esto ocurre cuando el ATP intracelular es
insuficiente para cubrir las necesidades de la membrana celular, para esto hay
varias explicaciones; 1) las clulas ms deficientes son destruidas y no
circulan; 2) el contenido de ATP de los Reticulocitos y su porcentaje durante los
proceso hemolticos son altos.
Piruvatocinasa PC
Hexocinasa HC
Isomerasa del fosfato de glucosa GPI
Fosfofructocinasa PFC
Aldolasa A
Isomerasa del fosfato de triosa TPI
Fosfogliceratocinasa PGC
Esto tambien afecta a otras clulas como leucocitos y plaquetas, y aun tejidos
no hematolgicos como muscular y neurolgico.
Herencia
Existe un patrn autosmico recesivo y solo los sujetos homocigotos de ambos
sexos estn afectados. A excepcin de la deficiencia de PGC que est ligada al
cromosoma X que tambien es recesiva, y casi siempre afecta al sexo
masculino.
Manifestaciones clnicas
Los sujetos afectados tienen anemia hemoltica crnica no esferocitica
(AHCNE) desde la niez generalmente normocitica normocromica con
reticulocitosis, y con grados variables de hiperbilirrubinemia no conjugada. La
magnitud de la anemia puede aumentar cuando hay infeccin viral
concomitante. Lo que ocurre por uno de dos mecanismos; 1) incremento de la
hemolisis lo cual eleva la reticulocitosis e ictericia; 2) disminucin en la
produccin de eritrocitos caracterizada por reduccin de la proporcin de
Reticulocitos sin cambio en la ictericia.
Diagnostico
Esta es una posibilidad diagnostica en pacientes con AHCNE no relacionada
con ingestin de frmacos o infecciones o reaccin de coombs negativo. El
diagnstico definitivo se basa en la medicin espectrofotomtrica de la enzima
deficiente.
Tratamiento
Las transfusiones de sangre se utilizan en pacientes con compromiso
cardiovascular significativo. Los individuos con altas concentraciones de 2,3
DPG toleran mejor la anemia. La administracin de Fe est contraindicada, se
les administra 1g de cido flico para compensar los requerimientos excesivos
de esta sustancia durante la eritropoyesis activa. La esplenectoma es til en
algunos casos.
DEFICIENCIA DE PIRUVATOCINASA
Es la ms comn del ciclo de Embden Meyerhof. Esta enzima cataliza el
paso de fosfoenolpiruvato a piruvato, generando en el proceso una molcula de
ATP. Los niveles de 2,3 DPG y otros metabolitos se encuentran altos. En la
deficiencia clsica de PC la enzima parece tener una cintica normal excepto
por su baja actividad residual. La mayora de las PC deficientes son protenas
estructuralmente anormales que difieren entre s en cuanto a movilidad
electrofortica, actividad residual, afinidad por sustratos, inhibicin por ATP,
estabilidad al calor, y otras caractersticas bioqumicas. Dado lo poco frecuente
del padecimiento se piensa que en ausencia de consanguinidad casi todos los
enfermos probablemente son doblemente heterocigotos para dos mutantes
diferentes, ms que homocigotos para una de ellas. Esto podra explicar la gran
variabilidad clnica que presentan algunos pacientes desde la ictericia neonatal
acentuada con necesidad de exosanguineotransfusion hasta un cuadro
hemoltico compensado que se identifica de manera incidental en algn adulto.
La regla sin embargo es que el cuadro clnico se reconoce desde la infancia. La
frecuencia de litiasis biliar es alta y se puede encontrar medula sea
hiperplasica. La Hb esta entre 6 y 12 g/dL. Las cifras de Reticulocitos antes de
la esplenectoma se hallan entre 2.5 y 15%. Y despus de ella pueden subir
hasta el 70%. Hay anisocitosis, poiquilocitosis, y policromasia, y aparecen
algunos glbulos rojos nucleados. Se requiere medicin cuantitativa de la
enzima aun cuando existen algunas pruebas de tamizado bastante sensibles.
El tratamiento consiste en mantener la Hb entre 8 y 10g/dL mediante
transfusiones. Se recomienda esplenectoma despus de los 5 aos de edad,
lo que disminuye el requerimiento de las transfusiones pero no cura al enfermo.
DEFICIENCIA DE ALDOLASA
Estos oxidantes (O2 y H2O2) son inactivados rpidamente por el GSH pero si
este se deja acumular, daa las protenas eritrocticas y el glbulo rojo se
destruye.
FISIOPATOLOGIA DE LA HEMOLISIS
VARIANTES BIOQUIMICAS
GENTICA
El gen que codifica para la G6PD est situado en el brazo corto del cromosoma
X, por lo cual los varones son hemicigoticos y tienen un solo tipo de enzima ,
mientras que las mujeres pueden ser heterocigticas, en el caso de que
hereden dos genes diferentes. Cmo se trata de un gen recesivo, la gran
mayora de los individuos son de sexo masculino y solo en ocasiones la mujer
presenta la enfermedad .Ello ocurre cuando la mujer es homocigtica para un
gen anormal, o bien si es heterocigtica, por lo que el fenmeno de
Lyonizacion, cuando por azar, se inactiva de preferencia el cromosoma X con
el gen normal.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Casi todos los individuos con deficiencia de G6PD son bsicamente sanos y
sufren crisis agudas de anemia hemoltica al ingerir ciertos alimentos como
habas p entrar en contacto con sustancias qumicas que pueden o ser
medicamentos. Tambin las infecciones virales pueden precipitar una crisis
hemoltica .Cerca de 1 % de los sujetos con G6PD mediterrnea, cursa con
anemia hemoltica congenica no esferocitica similar a la que se observa en
pacientes con enzimopatias de la va glucolitica .La crisis de anemia hemoltica
se generan por destruccin intravascular de eritrocitos, y producen anemia
sbita, reticulocitosis, ictericia por elevacin de bilirrubina no conjugada
Hemoglobinuria y esplenomegalia.
ANALGESICOS ANTIBATERIALES
Acetanilidad furazolidina
Fenacetina furadantina
SULFONAMIDAS notrofurazona
Sulfanilamida MISCELANEAS
Sulfapiridina Naftalina
Sulfacetamida trinitolueno
ANTIPALUDICOS Azul de metileno
Primaquina cido nalidixico
Quinacina fenilhidracina
Los eritrocitos tiene niveles muy bajos de GSH y el cuadro clnico es similar a la
de la deficiencia de G6PD.