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A Construo do Caso
Clnico na Prtica Hospitalar:
algumas Reflexes Sobre
Luto e Toxicomania

Case Report on Hospital Practice: some Considerations

About Mourning and Substance Abuse

La Construccin del Caso Clnico en la Prctica Hospitalaria:

algunas Reflexiones Sobre Luto y Toxicomana

Michelle Karina Silva &

Arthur Pizani Ulha

Universidade Federal de Minas Gerais

http://dx.doi.org/10.1590/1982-370300292014
Artigo

PSICOLOGIA: CINCIA E PROFISSO, 2015, 35(2), 503-514

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PSICOLOGIA:
CINCIA E PROFISSO,
2015, 35(2), 503-514 Michelle Karina Silva & Arthur Pizani Ulha

Resumo: O presente trabalho tem o intuito de discorrer sobre alguns aspectos encontrados em
um atendimento psicolgico de orientao psicanaltica realizado em ambiente hospitalar.
Neste sentido, prope, a partir da construo do caso clnico, uma reflexo acerca do tema
da toxicomania, considerando a relao estabelecida com a vivncia do luto no caso da
paciente atendida. Aps uma caracterizao do luto a partir do olhar psicanaltico, enfatiza-se
o recurso da toxicomania alcolica em sua associao com o desamparo reeditado pela perda
de um objeto amado. Reflete-se, ento, sobre a singularidade da soluo encontrada pela
paciente, pela via do recurso ao entorpecimento narctico, na lida com o desenlace gradativo
provocado por sucessivas perdas em sua histria de vida. Discorre-se, neste sentido, sobre
como a sada pelo desprendimento da realidade representado pela toxicomania configura-se
como uma resposta possvel do sujeito frente perda de referncias e ao desamparo advindos
da destruio de laos sociais.
Palavras-chave: Toxicomania. Luto. Psicanlise metodologia. Morte.

Abstract: The aim of this paper is to discuss some features found in psychological counseling
that follows a psychoanalytical approach performed in a general hospital. We believe we can
reflect on substance abuse and its association with mourning in the present female patient.
After characterization of the mourning from a psychoanalytical viewpoint, we emphasize the
resource of alcohol addiction in its association with the abandonment arising from the loss of
a loved one. We then discuss the singularity of the patients solution using narcotic torpidity for
dealing with the gradual unraveling caused by successive losses in her life. We consider how
the choice to withdraw from reality through substance abuse provides a possible answer to the
loss of references and to the abandonment caused by the destruction of some specific bonds.
Keywords: Toxicomania. Mourning. Psychoanalysis methodology. Death.

Resumen: El presente trabajo tiene la intencin de articular algunos aspectos encontrados en un

atendimiento psicolgico, orientado por el psicoanlisis, realizado en el ambiente hospitalar.
En ese sentido, propone, bajo la construccin del caso clnico, una reflexin sobre el tema
de la toxicomana, considerando la relacin establecida con el luto vivido por la paciente
en cuestin. Despus de hacer una caracterizacin del luto embasado en la mirada hacia el
psicoanlisis, se enfoca en el recurso de la toxicomana alcohlica asociada al desamparo
reeditado por la prdida de un objeto estimado. As, se reflexiona acerca de la singularidad
de la solucin encontrada por la paciente, por va del recurso del entorpecimento narctico,
como forma de manejar el desenlace gradual causado por las sucesivas prdidas en su historia
de vida. En ese sentido, se habla sobre cmo la salida por el desprendimiento de la realidad
representado por la toxicomana se plantea como una posible respuesta del sujeto frente a
la prdida de referencias y al desamparo proveniente de la destruccin de los lazos sociales.
Palabras clave: Toxicomania. Luto. Psicoanlisis metodologia. Muerte.

Introduo e pela fragilidade do corpo e do psiquismo

A clnica com pacientes internados em hos-
pitais tem ganhado importncia no cenrio
de atividades do psiclogo na atualidade.
uma clnica cada vez mais frequente, que
obedece s especificidades do ambiente
hospitalar e adequa a prtica originalmente
de consultrio a um modelo diferente,
caracterizado, entre muitos aspectos, pela
menor durao do perodo de atendimento
do paciente frente circunstncia da inter-
nao e o risco de morte.
sobre um atendimento clnico de orienta-
o psicanaltica realizado em um hospital
pblico de urgncia e emergncia de Belo
Horizonte que versa este trabalho. Sero
debatidas questes relativas toxicomania
alcolica, ponto de fundamental impor-
tncia nos atendimentos com a paciente,

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passando tambm pela questo do luto,
tema relevante durante todo o processo de
acompanhamento psicolgico.
Para tanto, faremos uma reflexo acerca da
toxicomania a partir de uma retomada da
perspectiva de alguns autores da psicanlise,
apontando as singularidades da relao mor-
tfera com o lcool a partir da construo do
caso clnico, relao essa atravessada por uma
sucesso de processos de luto. Retomaremos,
tambm, o clssico Luto e Melancolia de
Freud para elucidar as questes relativas
dinmica libidinal envolvida no trabalho do
luto, demonstrando como este processo fazia
parte do acometimento psquico da paciente
Diana (nome fictcio).
A construo do caso clnico
O caso de Diana foi conduzido com uso da
metodologia de construo do caso clnico
a partir da prtica de superviso de estgio.
Essa metodologia rene para a psicanlise a
dimenso da prtica, da pesquisa e da teoria.
A partir de um histrico de desenvolvimento
desse dispositivo na rede de sade mental de
Minas Gerais (Teixeira, 2010), a construo
clnica do caso aponta no ato cotidiano de
trabalho das equipes multiprofissionais os
efeitos da conversao clnica na direo
de tratamento do sofrimento singular do
paciente. Alm dessa importante qualidade,
ela permite a elaborao sobre um corpo
discursivo inconsciente estruturado para alm
do que a escuta do caso permite na dimenso
da prtica. No campo da sade mental e
da sade pblica presentes no cenrio hos-
pitalar, a construo do caso abre espao
na instituio para formao de uma escuta
orientada pelos diversos saberes profissionais
que se inserem na conduo do tratamento do
paciente. Nesse sentido, essa metodologia faz
eclodir o dizer da equipe e do paciente como
produto da escuta do analista, apontando
direes e impasses que permitem uma leitura
da singularidade e a abordagem da condio
subjetiva de sofrimento do sujeito na relao
com a instituio (Silva, 2012).
Em articulao com o modelo assistencial
de um hospital de urgncia e emergncia
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que trabalha com a organizao de linhas
de cuidado pela definio caracterstica do
paciente por perfil nosolgico, de faixa etria
e de grupo de risco, a psicanlise surge como
importante operador clnico. Dentro de uma
lgica que faz a estrutura assistencial buscar
por um projeto teraputico elaborado por
muitos e que acompanha o paciente em
todas as unidades de cuidado do hospital, a
psicanlise se comporta como um dispositivo
tcnico capaz de dar voz aos processos de
subjetivao, formando uma base material
histrica que garante ao sujeito psquico um
lugar central na direo de tratamento.
Essa experincia de orientao psicanaltica
aplicada a um hospital de urgncia e emer-
gncia tambm desenvolvida na pesquisa
de mestrado da autora para montagem de
um modelo de atuao no campo da pes-
quisa, da assistncia clnica e da superviso
de estgio permite que se reafirme que
a clnica ensinamento que se faz no
leito, diante do corpo do paciente, com a
presena do sujeito (Vigan, 1999, p. 13).
Nesse sentido, a partir da aplicao dessa
metodologia, apresentam-se os resultados
desse processo por meio da construo do
caso clnico, colocando em evidncia os
efeitos do mtodo como operador clnico
de recolhimento da experincia subjetiva na
instituio (Silva, 2012).
Apresentao do caso
A paciente Diana, 54 anos, foi trazida ao
hospital pela primeira vez devido a uma
crise de hematmese (expulso de sangue
proveniente do sistema gastro-intestinal
pela boca) associada diarreia escurecida
e sangramentos abdominais. Nesta ocasio,
foi constatado um comprometimento impor-
tante do fgado, associado hipertenso e
ao quadro de ascite (aumento da presso
sangunea na veia porta, principal veia da
regio abdominal, normalmente associada
ao quadro de cirrose heptica e ao acmulo
de lquidos na cavidade do peritnio), pro-
vavelmente decorrentes do etilismo crnico
relatado por familiares. A suspeita de leishma-
niose visceral foi levantada pela equipe de
sade, tendo sido realizados alguns exames
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e, posteriormente, a liberao da paciente
para aguardar em casa os resultados. Neste
primeiro momento, o contato da equipe de
psicologia com Diana foi rpido: ela foi
atendida uma s vez antes de receber alta
hospitalar. A demanda, endereada pelos
profissionais da enfermagem, configurou-se
pela agitao psicomotora da paciente, bem
como pela tentativa de ingerir o lcool etlico
utilizado no hospital para a desinfeco.
Aproximadamente um ms aps a primeira
internao, Diana retornou ao hospital em
virtude do resultado positivo da sorologia
para leishmaniose visceral, alm da cirrose
heptica j constatada. A abordagem da
equipe de psicologia foi retomada com
atendimentos paciente e aos familiares
que duraram cerca de 15 dias, perodo no
qual foram realizados cinco atendimentos
com Diana e trs com familiares.
Os encontros com a paciente revelaram, alm
de alguns sintomas corporais, sinais de uma
crise de abstinncia alcolica, encefalopatia
heptica decorrente do etilismo crnico
(piora das funes cerebrais em decorrncia
do prejuzo da funo heptica, isto , da
intoxicao da corrente sangunea conse-
quente insuficincia do fgado em remover
substncias txicas do corpo) e insuficincia
renal aguda possivelmente secundria ao tra-
tamento da leishmaniose , a presena de um
processo de luto desencadeado pela morte
recente de uma filha, o que verificamos pos-
teriormente ser resultado de uma sequncia
de perdas iniciadas cinco anos antes. Segundo
relatos dos familiares, o prprio processo de
luto estaria intimamente associado relao
destrutiva de Diana com o lcool, conforme
veremos posteriormente.
Algumas consideraes sobre
o luto
Freud define o luto como um processo
econmico ligado perda de um objeto
investido de energia psquica pelo sujeito,
seja este objeto uma pessoa amada, um ideal
ou um trabalho que exigiu muito investi-
mento (Freud, 1917/2006).
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O luto diante da morte de um ente querido,
como relata o autor, caracterizado por um
esprito penoso por parte do paciente, no qual
se perde o interesse pelo mundo externo e se
recusa qualquer forma de investimento em
novos objetos de amor. Assim, a temtica do
pensamento est voltada quase que exclu-
sivamente para o objeto perdido, ao passo
que as funes psquicas egicas a saber,
o direcionamento do investimento libidinal
para os objetos e atividades, ou motilidade
ficam inibidas devido a um retorno da libido
para o prprio ego. Isso persiste at que o
ego seja capaz de retirar a catexia libidinal
do objeto perdido, ficando apto a exercer
novamente suas funes.
Escreve Freud acerca dos processos libi-
dinais do luto:
Normalmente, prevalece o respeito
pela realidade, ainda que suas ordens
no possam ser obedecidas de ime-
diato. So executadas pouco a pouco,
com grande dispndio de tempo e de
energia catexial, prolongando-se psi-
quicamente, nesse meio tempo, a exis-
tncia do objeto perdido. Cada uma
das lembranas e expectativas isoladas
atravs das quais a libido est vinculada
ao objeto evocada e hipercatexizada,
e o desligamento da libido se realiza
em relao a cada uma delas (Freud,
1917/2006, p. 250-1).
No caso de Diana evidente a existncia de
um processo de luto que decorre da morte
recente da filha B. que ocorreu um ms
antes do incio dos atendimentos. A temtica
do discurso da paciente, desde o primeiro
encontro, girou exclusivamente em torno
desta perda, com relatos permeados de choro
e marcados pela depresso do humor. Diana
expressava a tristeza advinda da perda da
filha, expondo ao estagirio de Psicologia
a qualidade da relao entre elas. Segundo
ela, tudo fazia lembrar a filha, e por mais
que ela tentasse gastar energia pensando em
outras coisas, no conseguia desviar o foco
dos pensamentos. bem o que encontramos
na descrio freudiana do luto:
Cada uma das lembranas e situa-
es de expectativa que demonstram
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a ligao da libido ao objeto perdido
se defrontam com o veredicto da rea-
lidade segundo o qual o objeto no
mais existe; e o ego, confrontado, por
assim dizer, com a questo de saber se
partilhar desse destino, persuadido,
pela soma das satisfaes narcisistas
que deriva de estar vivo, a romper sua
ligao com o objeto abolido (Freud,
1917/2006, p. 260).
Assim, vimos, a cada atendimento, repetirem-
se queixas relativas tristeza advinda da morte
de B., bem como descries do acidente que
a causou, da relao que Diana mantinha
com a filha, de suas atividades laborais, seus
estudos e de suas caractersticas fsicas.
Algumas vezes o discurso da paciente se
enveredava para a questo da leishmaniose
ou para a relao com as outras filhas, o que
raramente no era interrompido por alguma
lembrana de B. que desencadeasse nova
crise de choro e mais relatos sobre ela.
A vivncia do luto pela perda da filha acom-
panhada de uma reatualizao no discurso
de perdas anteriores, a saber, a separao do
marido, a morte da me e a morte de uma irm.
Ainda assim, Diana no cessa de ressaltar que
dentre todas as situaes semelhantes que j
viveu, a atual de longe a pior.
O luto, portanto, foi questo central nos
atendimentos realizados com Diana, sendo
a perda da filha o principal contedo do
discurso da paciente. O que percebemos ao
longo da evoluo clnica do quadro, porm,
foi que havia algo ali que talvez fosse anterior
ao luto, algo que era potencializado por um
agrupamento de alteraes psicopatolgicas
e de comportamentos que remetiam a uma
forma caracteristicamente mortfera de lao
com o outro. Assim, chegamos questo do
uso abusivo de lcool.
A relao destrutiva
com o lcool
Desde o incio dos atendimentos, era possvel
perceber os sinais de desorganizao mental e
comportamental provocados pelo uso abusivo
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de lcool por parte da paciente, o que foi mais
tarde confirmado pelos familiares. Eram claros
os sintomas de lentificao psicomotora (alter-
nados com momentos de agitao) e da fala,
bem como outros elementos indicativos de
um acometimento orgnico provocado pelo
uso excessivo de lcool, como transtornos da
memria (fabulao e amnsia transitria) e
uma confuso mental que oscilava entre um
nvel leve e moderado. Este ltimo elemento
era caracterizado pelas lacunas no discurso e
no pensamento, pela desorientao temporal
e espacial verificada em alguns momentos,
bem como pelas paramnsias, pela sonoln-
cia e pelos distrbios da ateno, a exemplo
do que descreve Henry Ey em seu Manual
de Psiquiatria (Ey, 1900/1977).
importante mencionar que o discurso de
Diana, tomado pelo tema da morte recente da
filha durante os atendimentos, no se estendia
por quase nenhum contedo alm daquele
mobilizado pela perda do objeto. O que
sabemos, portanto, sobre a relao de Diana
com o lcool foi colhido, em sua maioria, em
atendimentos com as filhas da paciente, que
apontavam para o modo como essa forma de
enlaamento a um objeto especfico de satisfa-
o do desejo ganhou contornos mortferos ao
longo do tempo. Segundo as filhas da paciente,
h cinco anos data que coincide com a
primeira perda, isto , a separao do marido
teria ocorrido uma mudana significativa
no comportamento de Diana, marcada pela
perda da vaidade e do gosto pela vida (sic).
Se antes a paciente mantinha uma postura
de intenso investimento no trabalho, tinha
uma preocupao constante com a aparncia,
mostrava-se empenhada em manter laos
afetivos com pessoas do convvio prximo,
participando ativamente de um grande nmero
de atividades sociais (eventos festivos, viagens
com amigos e familiares), aps o divrcio e,
mais precisamente aps a perda da me e
da irm, no mais saia de casa como antes,
mantendo uma postura introspectiva e pouco
receptiva aos convites que as filhas ou outras
figuras prximas endereavam no intuito de
reinseri-la em uma vida ativa.
Diana abandonou o trabalho autnomo,
deixando o sustento do lar para as filhas.

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Passava grande parte do tempo em casa
dedicando-se a atividades domsticas, em
sua maioria, acompanhadas pelo uso, at
ento moderado, de lcool ainda que dirio.
Aps a morte de B. em condies fatdicas,
contudo, o consumo se tornou mais intenso,
aumentando em quantidade e qualidade (a
paciente passou a consumir bebidas com teor
de lcool mais elevado em doses maiores
ao longo de todo o dia, desde o incio da
manh). Diana exibia sade cada vez mais
fragilizada. A restrio de suas atividades
gerais foi significativa, e a rotina passou a se
resumir ao consumo aumentado de lcool.
Ainda que as filhas tentassem impedir, a me
sempre conseguia a bebida, respondendo
com hostilidade s proibies e reprovaes
feitas por elas.
Este lao mortfero com o lcool sustentado
por Diana nos faz pensar na soluo encon-
trada pela paciente pela via da toxicomania.
Neste sentido, esta se constitui como uma
soluo que denunciava um posicionamento
prprio do sujeito frente constncia dos
conflitos intrapsquicos, associados dor
decorrente das perdas sofridas. Mais preci-
samente, a soluo aqui se relaciona ao ato
sintomtico que se torna consciente para o
sujeito, tamponando representaes de ordem
inconsciente por via de uma formao de
compromisso (Freud, 1896/2006).
interessante ressaltar que a soluo toxico-
manaca, em geral, apresenta-se como um
lao de exclusividade que o sujeito empre-
ende com a droga. A exemplo do que aponta
Sandra Torossian (2004),
nas toxicomanias temos uma formao
sintomtica na qual h uma cristaliza-
o da posio do sujeito numa relao
de exclusividade com a droga. Uma
relao que no permite mediaes. H
brechas nas quais um terceiro consegue
intermediar a relao exclusiva com a
droga, mas, geralmente, em algum
momento essa intermediao desti-
tuda, voltando, o sujeito, relao de
exclusividade (Torossian, 2004, p.10).
No caso de Diana, contudo, curioso
notar que a soluo do sujeito ganha uma
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particularidade que a distancia, em certa
medida, disso que se costuma observar
quando se trata uma toxicomania. Ao passo
que a maioria dos toxicmanos opta por um
afastamento do lao social, a sada pelo eti-
lismo coincidiu, no caso de Diana, com o
investimento em um lao especfico: aquele
sustentado com o objeto perdido, reafirmado
no processo de luto. A soluo no sentido ado-
tado pela paciente aqui, como formao de
compromisso, traz diferenciaes do sujeito
que se degenera quase que se reduzindo
ao usurio dejeto, como indivduo para ser
objeto de consumo, para fazer-se drogar,
fazer-se devorar, etc. (Tarrab, 2004, p. 61),
confundido com o prprio objeto. Mas, alm
disso, Diana aponta em sua experincia para
uma posio inconsciente que denuncia um
sofrimento psquico anterior e mais associado
ao romance familiar do sujeito em sua con-
formao subjetiva fundamental.
Antes de passarmos, porm, a uma exposio
mais detalhada de nossas construes acerca
do caso clnico, necessrio entender um
pouco mais algumas peculiaridades da rela-
o do sujeito com a droga. Neste sentido,
possvel pensar que, apesar de singular, essa
relao comporta elementos universalizveis
relacionados funo deste objeto no circuito
pulsional. Segundo Santiago (2001), Freud
aponta em sua obra os efeitos da droga no
psiquismo, mostrando a prevalncia do
entorpecimento narctico sobre os efeitos
do recalque e sua capacidade de atuar sobre
a economia libidinal do sujeito.
Deste modo, possvel considerar, a partir
das teorizaes freudianas expostas em O
Mal-estar na Civilizao, que para dar conta
do eterno conflito entre a satisfao das
pulses, guiadas pelo princpio do prazer e
o movimento de recalcamento por parte da
cultura, como princpio de renncia s pulses,
a civilizao lana mo de alguns mecanismos
que visam diminuio do sofrimento: as
tcnicas vitais. (Santiago, 2001). a que entra
a droga, ao lado, por exemplo, da religio e
da arte, como uma construo substitutiva
que fornece, em sua ao sobre o corpo, um
efeito anestesiante, diminuindo o mal-estar
do sujeito diante da prpria falta.

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Sendo assim, a droga ganha espao na teoria
de Freud como um dispositivo de transfor-
mao da economia libidinal. Por meio do
uso da droga, o sujeito refugia-se em um
mundo interno, livre das presses da realidade
externa. E o faz atravs daquilo que prprio
a essa tcnica vital: a recusa exigncia de
renncia s pulses imposta pela civilizao.
No caso de Diana, esta recusa versa sobre
a exigncia de desligamento da libido do
objeto perdido caracterstica do processo
de luto. Porm, como a prpria construo
do caso clnico aponta, este uso no sem
preo, pois a busca da felicidade por meio
da droga carrega a nocividade inerente
pulso de morte (Santiago, 2001).
Mais do que a recusa renncia pulsional, o uso
da droga acaba sendo uma forma de fugir do
encontro com a impossibilidade de completude,
advinda da falta estrutural que marca a experi-
ncia humana. A droga, ganhando o carter de
um gadget um produto utilizvel que carrega
a promessa ilusria da satisfao completa ,
interfere na relao pulsional do sujeito com seu
corpo, encarnando em seu mago uma ruptura
que empreende uma separao da droga em
relao ao gozo que afeta o sujeito em sua dor
de viver. (Santiago, 2001, p. 162). Isto , por
meio do recurso ao objeto droga e descarga
pulsional que ela permite, o sujeito pode se
afastar dos sofrimentos inerentes condio
de ser humano. Assim, podemos pensar no
lao com a droga como o modo que Diana
encontra de se apartar de uma realidade na
qual a existncia se converte em pura angstia
associada ao processo de luto e em desorgani-
zadora ameaa de aniquilamento do prprio
eu colocada pelo processo de doena.
por via dessa complexa teia de experin-
cias de sofrimento (o luto e a grave doena)
que podemos perceber, no caso de Diana,
a forma como o uso do lcool vai tomando
uma mortfera proporo at configurar-se
em uma via de existncia pela toxicomania.
Por meio de uma srie de perdas mais ou
menos prximas, a comear pela separao
do marido, Diana parece ter ficado face a face
com a prpria falta. Diante desse desamparo,
da angstia de confronto com a morte e com
a perda, exacerbadas pela morte de B., ela
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parece ter encontrado a sada pela droga
como forma de satisfao e supresso do
sofrimento. possvel pensar que, em certa
medida, Diana utilizou o recurso da droga
para se refugiar em seu prprio mundo, o
que a levou quilo que, em ltima instncia,
representaria a caracterstica peculiar da
toxicomania: um desenlace cada vez mais
pronunciado do sujeito na sua relao com
o outro e com a realidade compartilhada.
O que se percebe, contudo, a partir da
construo do caso clnico, que, apesar
dessa descrio se aproximar de um quadro
toxicomanaco tpico em que o lao com o
objeto droga destroa a relao com o outro
, de uma maneira singular, Diana aponta
no endereamento de sua produo como
sujeito falante a recusa em abandonar o objeto
perdido: a filha morta h pouco tempo. O
lao com o lcool servia, neste momento,
como algo que intensificava a dor da perda,
afastando o sujeito da realidade ao seu redor
na direo de uma vivncia cada vez mais
intensa do luto. Mas em que medida uma
vivncia tal como esta serviria como soluo
para este sujeito?
interessante, neste sentido, pensar o vnculo
estabelecido entre Diana e B. Percebemos
que, quando viva, a filha mantinha um lao
distinto com a me. Ela era a figura que se
sacrificava pela paciente, seja deixando de
sair para lhe fazer companhia, seja sendo
mais dcil que as outras no difcil trato com
a me etilista. Nesse sentido, interessante
pensarmos que os eventos traumticos at
ento relatados a separao do marido e
morte da me e da irm da paciente com-
portaram um fator comum de sentimento de
abandono vinculado perda. O sofrimento
vivenciado por Diana, o qual ela tentou tratar
pelo recurso droga, ainda era, de certa
forma, amenizado pelo lao com esta filha,
que se configurava como uma garantia de
vnculo frente a todo o desamparo. Porm,
aps a perda de B., conforme descrevemos,
o estado da paciente piorou a ponto de o
corpo psquico j fragilizado ceder lugar,
finalmente, aos efeitos devastadores das
complicaes orgnicas produzidas pelo
uso abusivo do lcool.
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O lcool se tornou, ento, um objeto nico
para Diana, cumprindo a funo de apart-la
de qualquer contato com outros objetos que
a pudessem ameaar com uma nova perda,
ou um novo contato com a angstia real da
experincia do vivido. Como consequn-
cia disso, fica evidente o retorno do efeito
nocivo da pulso de morte sobre o sujeito,
representado pela ausncia quase completa
de investimento libidinal em outros objetos
da realidade que no o lcool, incluindo o
descuido pronunciado com o prprio corpo
e o abandono do trabalho e dos vnculos
com outras pessoas alm das filhas vivas. E
isto no pode ser sem efeitos para o corpo
do sujeito: ao longo dos cinco anos de uso
abusivo de lcool, Diana desenvolveu um
quadro crnico de hepatopatia (acometi-
mento crnico do fgado nem sempre de
etiologia determinvel).
A soluo encontrada por Diana comporta,
portanto, uma teia singular intrigante. Ao
passo que o trabalho do luto pela perda da
filha exige um direcionamento da economia
libidinal para o objeto perdido, aprisionando
a libido em um movimento doloroso de
reedio constante desta perda, o apelo
ao lcool se interpe como um lao que
permite ao sujeito se apartar da realidade,
represando a libido em uma relao que,
apesar de mortfera, fornece um distancia-
mento do sofrimento e do desamparo pela via
do entorpecimento do corpo. Alm disso, a
distncia da realidade uma forma de evitar
o sofrimento, posto que elimina qualquer
possibilidade de perda na medida em que
no h mais laos possveis.
Neste sentido, temos um duplo movi-
mento de recusa da realidade por parte da
paciente: a recusa da perda representada
pela peculiaridade do processo de luto e
o anestesiamento do corpo como forma de
distanciamento da realidade.
Percebemos, assim, que a importncia da
morte de B., tratada pela paciente como a
pior dentre todas as outras perdas relatadas,
configurou o agravamento de uma relao
j estabelecida com o lcool nos moldes
de uma toxicomania. Neste sentido, o
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apartamento do lao social e a unicidade
do objeto tornaram-se ainda mais evidentes,
somando-se presena cada vez maior da
pulso de morte associada vivncia do luto.
O investimento no prprio tratamento foi
sempre insuficiente durante as internaes
e a piora clnica da paciente, associada
leishmaniose adquirida, cada vez mais evi-
dente. O resultado dessa piora foi o bito,
constatado pouco menos de um ms aps
a segunda internao.
Ao longo da conduo do caso, os objetivos
do suporte oferecido pelos atendimentos
psicolgicos paciente se voltaram para
os efeitos de suavizao do desamparo
diante da morte e da entrega do sujeito
aos processos desorganizadores da confu-
so mental aguda. Ainda que diante de um
discurso fragmentado, no endereado e
sem grandes possibilidades de elaborao,
a escuta analtica sustentava a afirmao
do lugar do sujeito no desejo do outro, de
sua insero no universo simblico, de sua
posio de autonomia desejante. Era assim
que o tema do luto era o nico presente
nos atendimentos, mesmo que articulado
pela via da produo deliride confusional
caracterstica do funcionamento psquico
nos momentos de terminalidade do corpo.
Destarte, o acesso aos contedos associa-
dos relao mortfera com o lcool, no
intuito de promover qualquer mediao
simblica, era completamente abandonado
como plano teraputico, tendo em vista
a condio de fragilidade e desamparo
do sujeito ameaado pela morte e impos-
sibilitado pelos nveis de angstia desse
trabalho de elaborao do sintoma. Nesse
sentido, a escuta era o operador clnico de
esvaziamento do afeto desprazeroso.
Aliado a essa posio de tratamento, o
acompanhamento psicolgico das filhas da
paciente foi ganhando cada vez mais foco,
no intuito de conter as angstias advindas
do processo de morte da me e de oferecer
um espao razovel de acolhimento do
sofrimento psquico no que diz respeito
vivncia do luto, visando a torn-lo uma
experincia de sofrimento mais razovel
para os envolvidos.

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CINCIA E PROFISSO,
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Consideraes Finais
A construo do caso clnico tem se mostrado
uma ferramenta essencial para conduta da
prtica do servio de Psicologia dentro do
hospital de urgncia e emergncia, principal-
mente se considerado o tempo limitado para
conduta dos casos. Como mtodo de trabalho,
esse dispositivo permite a escuta das vozes
de muitos (famlia, equipe de sade, rede
assistencial, gestor institucional) e, sobretudo,
do prprio paciente, na construo de uma
teia inconsciente que ganha uma materiali-
dade simblica evidente quando tratada na
superviso clnica de estgio e pela escuta
analtica. A exposio da dimenso do Outro
enquanto guardio dos registros simblicos
do sujeito na relao com a linguagem, com
a cultura e com a alteridade, possibilita uma
viso mais aprofundada e, porque no, mais
rpida, daquilo que na clnica de consultrio
muitas vezes s ir se mostrar depois de mui-
tos atendimentos, nos quais o sujeito fala de
si e do Outro. Naturalmente, a construo
do caso tambm vai indicar a determinao
inconsciente que fixa o sujeito em uma
forma de enderaamento e de relao na
transferncia e que est muito alm do que a
Psicologia hospitalar poderia ouvir em uma
escuta que foca apenas a relao do sujeito
com a doena. Tambm por isso, a direo
de tratamento e a interveno so calculadas
com mais substancialidade e mais elemen-
tos, ainda que em um curto tempo. Todos
esses fatores que compem a construo de
caso clnico na instituio permitem que se
faa uma identificao possvel da posio
de gozo do sujeito. Alm disso, a clnica
feita por muitos, evidente na construo do
caso clnico, traz em ato a sustentao da
ferramenta de trabalho em rede e de forma
multidisciplinar to arduamente defendida
pelas polticas pblicas de sade do SUS
(Ministrio da Sade, 2010).
Por outro lado, a exposio do caso de Diana
nos remete ao fato de que hoje, cada vez
mais, a sada pela toxicomania utilizada
para lidar com a impossibilidade estrutural
do sujeito falante. Podemos pensar o caso
considerando o contexto ps-moderno
de excesso de desamparo, marcado pelo
A Construo do Caso Clnico na Prtica Hospitalar: Algumas Reflexes Sobre Luto e Toxicomania
511
imperativo perverso da felicidade e do gozo
pleno. Nesse contexto, a utilizao da droga,
no registro da toxicomania, coloca-se como
forma de escapar ao mnimo de desprazer
relacionado com alguma aquiescncia pos-
svel falta, consentimento imprescindvel
para a formao de vnculos e do lao social.
No presente caso, a construo de caso
clnico coloca uma viso mais clara sobre
a escolha do recurso da droga como soluo
diante de uma sucesso de perdas insupor-
tveis para o sujeito dentro de um complexo
entrelaamento da dinmica libidinal da
toxicomania e do luto. Algo que coloca o
desamparo estrutural do ser diante da expe-
rincia de perda e de transbordamento da
prpria pulso de morte. Sem desconsiderar,
claro, o importante fato de que essa foi a
posio simblica do sujeito na relao com
o Outro at o momento de esgotamento de
sua existncia.
Uma vez iniciada a relao com a droga, nos
termos de uma toxicomania, foi possvel ao
sujeito fugir do encontro com esse desamparo
invariavelmente presente nas relaes com a
morte. Talvez como forma possvel de fugir,
portanto, disso que lhe remete limitao
e personifica o mal-estar da civilizao j
atestado por Freud em suas teorizaes.
A relao com a droga na contemporanei-
dade adquire um carter muito mais grave
devido ao estatuto de gadget que ela ganha,
elemento produzido pelo saber cientfico
e utilizado pelo discurso capitalista como
promessa de acesso a um gozo pleno. Nesse
sentido, talvez os novos tempos apontem
para a perda de alguns balizadores, para a
supremacia do gozo e para a prevalncia da
pulso de morte. Nisso podemos pensar,
esteira das experincias que retiram o sujeito
da tradio do pai, para a entrega absoluta a
prticas que desprezam a baliza dos ideais
que poderiam operar com a funo de mediar,
de substituir ou de derivar a satisfao pul-
sional. Considerando essa lgica, possvel
identificar a falha de um universalizante da
lei, do significante que nomeia o sujeito na
esteira da tradio do Pai. Os sintomas do
contemporneo parecem testemunhar a busca

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2015, 35(2), 503-514 Michelle Karina Silva & Arthur Pizani Ulha
pela satisfao pulsional direta, sem solues
de compromisso ou metforas (Machado,
2004). Esses so os sintomas do pnico, da
depresso, das toxicomanias, dos transtornos
alimentares e tantos outros.
Com a facilidade de aquisio da droga,
associado ao desamparo e ao imperativo do
gozo caractersticos da ps-modernidade,
fica fcil recorrer a este produto como uma
forma de lidar com o mal-estar, o que acaba
colocando o sujeito no risco de sucumbir ao
efeito nocivo da pulso de morte.
Os efeitos da interveno da escuta clnica
no caso Diana no so considerveis dentro
de uma realidade na qual h o salvamento
do sujeito de sua condio de terminalidade
ou de seus modos de relao com o outro
produzidos ao longo de sua histria.
Dentro da situao clnica aguda dos
pacientes em um hospital geral, sobretudo,
de paciente com quadro de prognstico
reservado e risco de bito, como o caso
da paciente Diana, as ferramentas de inter-
veno para elaborao ficam limitadas
pela afetao global das funes psquicas
provocadas por quadros toxinfecciosos ou
alterao hemodinmica. Por isso, no caso
em questo, a escuta da Psicologia foi inse-
rida como um outro razovel e continente
capaz de investir a paciente com representa-
es e elementos de ligao com o universo
simblico do Outro, desestruturado em uma
de suas dimenses pela ecloso do real da
doena e de sua evoluo. O no abandono
do lugar de escuta na direo de tratamento
com pacientes muito graves, reafirma para
equipe e para o prprio sujeito que o movi-
mento de vida precisa ser continuamente
reiterado na relao com o outro. A temtica
deliride sobre o luto, presente tambm nas
crises confusionais, denunciava a verdade do
A Construo do Caso Clnico na Prtica Hospitalar: Algumas Reflexes Sobre Luto e Toxicomania
512
sofrimento inconsciente do sujeito em um
arranjo mental de inconscincia j provocada
pelo estado de rebaixamento sensorial inicial.
Nesse sentido, possvel dizer mais objeti-
vamente que a direo de tratamento com
o sujeito no envolvia a elaborao sobre o
sintoma da toxicomania, de um psiquismo
anestesiado defensivamente para no ter de
se avir com o prprio sofrimento e com o
mal-estar que o habitava, mas era sim, a
tentativa de no abandonar a paciente ao
desamparo desencadeado pelo luto vivido
por si e pelo outro.
Naturalmente, no hospital, o envolvimento
direto do sofrimento familiar tambm precisa
ser tomado na direo de tratamento. Com as
filhas, a escuta caminhava para a tentativa de
acomodao simblica do luto e da realidade
sobre essa figura materna, sobre a imagem
contraditria e ambivalante desse objeto
primordial, to amado e to odiado por sua
ausncia afetiva na relao com o outro aps
a entrega toxicomania. Todo esse trabalho
permitiu que o sujeito caminhasse ao seu
prprio modo para a morte, ao lado de suas
filhas que, ainda que de modo ambivalente,
sustentaram o investimento amoroso at o
final em processo razovel de secretariado
amoroso desse percurso.
Finalmente, possvel considerar que no caso
de Diana a pulso de morte operou o seus
efeitos de fragilizao dos laos do sujeito
na experincia de vida antes do processo de
adoecimento e morte. Aparentemente, Diana
deixou de lutar pela vida, refugiando-se na
relao mortfera com o objeto lcool. Como
j mencionado, um caso no muito raro
de se deparar nos dias de hoje, e que coloca
uma questo importante para a psicanlise:
a questo relativa s possibilidades de um
tratamento por meio da palavra para aqueles
sujeitos que desistiram dela.
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PSICOLOGIA:
CINCIA E PROFISSO,
2015, 35(2), 503-514 Michelle Karina Silva & Arthur Pizani Ulha

Michelle Karina Silva

Mestre em Psicologia pela Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte
MG. Brasil.
E-mail: michelle.psicologiaufmg@yahoo.com.br

Arthur Pizani Ulha

Graduado em Psicologia pela Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte
MG. Brasil.
E-mail: arthur.ulhoa@hrtn.fundep.ufmg.br

Endereo para envio de correspondncia:

Hospital Risoleta Tolentino Neves. Rua Gabirobas n 01, Laranjeiras. CEP: 31744-012.
Belo Horizonte MG. Brasil.

Recebido 12/03/2014, Reformulao 29/10/2014, Aprovado 29/01/2015.

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PSICOLOGIA:
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