coordonnes du patient

coordonnes du mdecin

, le,
lieu date

Objet : Demande d'informations par crit

,
titre, prnom et nom du mdecin

Suite notre entretien, vous me conseillez des vaccinations. Vous me demandez de prendre la
bonne dcision, en ayant confiance en vos dires. Par consquent :
Vu la loi du 4 mars 2002 (loi dite Kouchner ) sur l'obligation du mdecin de donner
son patient, et/ou son reprsentant lgal, une information claire, loyale et exhaustive.
Vu larrt du 25 fvrier 1997 de la Cour de cassation qui indique : Celui qui est
lgalement ou contractuellement tenu dune obligation particulire dinformation doit rapporter
la preuve de lexcution de cette obligation. Ainsi, il incombe au mdecin, tenu dune obligation
particulire dinformation vis--vis de son patient, de prouver quil a excut cette obligation.
Vu larrt du 14 octobre 1997 de la Cour de cassation, dans le cadre de la responsabilit
contractuelle, qui mentionne : Le mdecin a la charge de prouver quil a bien donn son
patient une information loyale, claire et approprie sur les risques des investigations ou soins
quil lui propose.
Je vous demande de me retourner vos rponses au questionnaire joint cette lettre, cela afin
d'viter tout quiproquo par la suite.
En attente de vous lire, veuillez recevoir, , l'expression de
mes salutations distingues. titre, prnom et nom du mdecin

prnom et nom du patient

signature du patient

Exemplaire reu le :
Titre, nom et prnom :
Signature :
MCFV/ML/QM/1504

Ce document est dit par L'Union Nationale des Associations Citoyennes de Sant (unacs.org) et
l'Association Prvention Vaccin (preventionvaccin.org) dans le cadre du mouvement citoyen pour fiabiliser
la vaccination. Reproduction et diffusion autorises sans modification et sous rserve de citer la source.
 QUESTIONNAIRE SUR L'ACTE MEDICAL PROPOS
1. Quels vaccins prconisez-vous ? Contre quelles maladies ?
2. Parmi les vaccins que vous prconisez, certains sont-ils obligatoires ? Si oui, lesquels ? Combien
d'injections sont obligatoires selon la loi en vigueur ? Il y a-t-il un ou plusieurs rappels obligatoires ? A
quelle frquence les injections doivent-elles tre faites ?
3. Dans le cas d'un choix pour les vaccins obligatoires uniquement, pouvez-vous confirmer que les
vaccins que vous proposez ne contiennent aucune valence non obligatoire et qu'ils ont une autorisation
de mise sur le march (AMM) en cours de validit ?
4. Quels examens faites-vous pratiquer avant vaccination pour vrifier si le sujet est dj immunis ?
5. Quels sont les effets secondaires possibles de l'acte mdical que vous proposez ?
6. Quelles sont les mises en garde mentionnes dans les notices des vaccins que vous prconisez ?
7. Pouvez-vous indiquer si les vaccins que vous prconisez contiennent des substances reconnues
toxiques ou dangereuses, ou s'ils contiennent des substances pour lesquelles vous ne disposez d'aucune
information fiable assurant leur innocuit ?
8. Les mdecins s'accordent dire que les vaccins peuvent tre dclencheurs de maladies, pouvez-vous
vous assurez que je ne suis pas porteur de l'une d'entre elles ?
9. Quels examens faites-vous pratiquer pour vous assurer que l'tat de sant de votre patient ne prsente
aucune contre-indication mdicale aux vaccins que vous prconisez ?
10. Pouvez-vous certifier que les vaccins que vous prconisez sont sans danger dans ma situation ?
11. Pouvez-vous fournir les preuves scientifiques dmontrant lefficacit des vaccins que vous
prconisez ?
12. Quel est le risque de dvelopper la maladie si je ne suis pas vos recommandations vaccinales ? Et quel
est le risque si je les suis ?
13. Pouvez-vous certifier que la recrudescence d'une maladie qui aurait disparue grce la vaccination
serait due la non-vaccination ?
14. Quels sont les chiffres officiels en France propos des consquences des maladies infectieuses sur les
50 dernires annes ?
15. Quels sont les chiffres officiels en France propos des consquences des accidents post-vaccinaux sur
les 50 dernires annes ?
16. Recevez-vous une prime la vaccination conformment la convention mdicale qui rgit les
obligations des mdecins libraux et leurs relations avec la Scurit sociale ?
17. Avez-vous des liens dintrts avec un ou plusieurs laboratoires pharmaceutiques ? Si oui lesquels ?

Afin de lever tout doute ventuel, il serait judicieux de mentionner vos sources d'informations (mdicales et autres).

Exemplaire reu le :
Titre, nom et prnom :
Signature :
MCFV/ML/QM/1504

Ce document est dit par L'Union Nationale des Associations Citoyennes de Sant (unacs.org) et
l'Association Prvention Vaccin (preventionvaccin.org) dans le cadre du mouvement citoyen pour fiabiliser
la vaccination. Reproduction et diffusion autorises sans modification et sous rserve de citer la source.