ACTUALIZACIN

Actualizacin en anemias hemolticas

M. Berenguer Piqueras, V. Cabaas Perianes*, M. Moya Arnao y E. Salido Firrez
Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Hospital Clnico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Talasemia Introduccin: Las anemias hemolticas (AH) engloban un grupo muy heterogneo de anemias que tienen
- Hemlisis en comn la destruccin precoz de los hemates, proceso conocido como hemlisis. En consecuencia,
existen ciertos datos de laboratorio comunes a todas ellas, como la anemia con aumento de reticuloci-
- Reticulocitos tos, la elevacin de la bilirrubina indirecta y de la lactatodeshidrogenasa (LDH), as como el descenso de
- Test de Coombs directo la haptoglobina y la hemopexina.
Clasificacin: Las AH se dividen en 2 grandes grupos: las AH hereditarias, en las que existe un defecto
congnito en alguna de las partes del hemate que condiciona una disminucin en su vida media (mem-
branopatas, eritroenzimopatas, talasemias y hemoglobinopatas); y las AH adquiridas que a su vez se di-
viden en las que tienen una causa inmune y las que tienen causas no inmunes. Las ms importantes en
este grupo son las AH autoinmunes, por su frecuencia, y las microangiopatas trombticas por su grave-
dad. Cada una de ellas presenta unas caractersticas diferenciales y precisan de un manejo especfico.

Keywords: Abstract
- Thalassemia Haemolytic anemias update
- Hemolysis Introduction: Hemolytic anemias (HA) are a complex group of disorders resulting in premature
destruction of red blood cells or hemolysis. Common laboratory data are: anemia with increased
- Reticulocytes
reticulocyte, elevated values for indirect bilirubin and lactate dehydrogenase (LDH), as well as
- Direct Coombs test decreased level of haptoglobin and hemopexin.
Clasification: Hemolytic anemias are grouped in two big categories: hereditary HA, due to a half-life
reduction of red cells as consequence to congenital structural defects (membranopathies, erythro-
enzymopathies, thalassemia and hemoglobinopathies); and acquired HA which are divided in immune
and non-immune mediated, highlighting its frequency the autoimmune anemias and its severity the
thrombotic microangiopathies. Its distinctive features require different management strategies.

Introduccin principal es captar el oxgeno del sistema alveolar y transpor-

El hemate o eritrocito es el elemento ms maduro de la eri-
tropoyesis. Es una clula desprovista de ncleo, cuya funcin
*Correspondencia
Correo electrnico: valentin.cabanas@gmail.com
tarlo a los tejidos para su empleo en el metabolismo celular.
La vida media del hemate es de 120 das. Tiene forma de
disco bicncavo, un volumen entre 80 y 100 fl y un rea de
superficie de unos 136 m1. Tiene un exceso de superficie en
relacin con el volumen, lo que le confiere una mayor resis-
tencia a las agresiones externas y le permite una gran defor-
mabilidad2.

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Estructura del hemate
La membrana del hemate
Est compuesta por una bicapa lipdica formada por fosfol-
pidos y colesterol. Su funcin primordial es aportar estabili-
dad y deformabilidad al hemate.
El sistema enzimtico
Sistema de protenas localizadas en el interior del hemate
con las funciones de obtener la energa necesaria para el
mantenimiento de la estructura del hemate y evitar la oxida-
cin de la hemoglobina (Hb).
La hemoglobina
Es la protena ms abundante del hemate. Es una protena
formada por 4 cadenas de globina, iguales dos a dos, y cuatro
grupos hemo, que son grupos prostticos formados por un
anillo de porfirina y un tomo de hierro que fija el oxgeno.
Existen 6 tipos de cadenas de globina: alfa (_), beta (`), gam-
ma (a), delta (6), psilon () y zeta (c). La HbA (_2`2) es la
ms abundante en el adulto, representando ms del 95% del
total. Su funcin principal es transportar el oxgeno desde los
pulmones a los tejidos y el dixido de carbono (CO2) de los
tejidos a los pulmones. Tambin interviene en la homeostasis
del pH sanguneo.
Sntesis de hemoglobina a lo largo
de la vida
Las cadenas de globina van cambiando desde el embrin a la
edad adulta, segn las necesidades de adaptacin al oxgeno,
existiendo diferentes subtipos de Hb. Es importante su co-
nocimiento a la hora del diagnstico prenatal y perinatal, ya
que existen dficits o alteraciones de determinadas Hb que
no se pueden observar hasta pasados unos meses del naci-
miento.
Concepto de anemia hemoltica
Las anemias hemolticas (AH) son un grupo de trastornos en
los que se produce una destruccin precoz del hemate (he-
mlisis). El conjunto de manifestaciones derivadas de esta
hemlisis es lo que se conoce como sndrome hemoltico. La
intensidad del cuadro clnico ser ms o menos grave en
funcin del grado de hemlisis, que va desde cuadros leves en
los que puede no haber anemia (hemlisis compensada) hasta
cuadros graves con requerimiento transfusional frecuente.
En todos los casos se trata de anemias regenerativas, ya que
la hemlisis provoca una respuesta medular que ocasiona un
aumento en la sangre perifrica de reticulocitos o hemates
jvenes.
ACTUALIZACIN EN ANEMIAS HEMOLTICAS
Etiopatogenia
Las AH se pueden clasificar en funcin del mecanismo de
hemlisis, localizacin (intravascular-extravascular), fisiopa-
tologa (inmune/no inmune) o dependiendo de su velocidad
de instauracin (agudas/crnicas).
Segn el mecanismo de hemlisis
Clasificacin segn mecanismo de hemlisis:
1. AH corpusculares: son debidas a alteraciones genti-
cas, congnitas o adquiridas que producen un defecto en la
estructura del hemate, que se rompe con mayor facilidad.
2. AH extracorpusculares: la lisis del hemate se produce
por causas extrnsecas al mismo.
Segn dnde se produce la hemlisis
Clasificacin segn localizacin de la hemlisis:
1. Intravasculares: la destruccin del hemate tiene lugar
en el interior de la circulacin sangunea.
2. Extravasculares: los hemates son destruidos fuera de
los vasos sanguneos, principalmente en el bazo mediante el
sistema mononuclear fagoctico (SMF).
Clasificacin segn la rapidez de instauracin de la he-
mlisis:
1. AH agudas: instauracin rpida.
2. AH crnicas: instauracin lenta y mantenida.
Mecanismos fisiopatolgicos
Anemias hemolticas corpusculares
La hemlisis se produce por un defecto en los hemates que
produce una disminucin en su deformabilidad. Al ser ms
rgidos tienen mayor dificultad para atravesar los sinusoides
del bazo, lo que aumenta su destruccin por el SMF esplni-
co. Esta rigidez suele estar causada por defectos congnitos
en algunos de los componentes del hemate: membrana, sis-
tema enzimtico o Hb. Existen algunas causas adquiridas de
AH corpuscular (ms infrecuentes) como la hemoglobinuria
paroxstica nocturna. En esta enfermedad, los hemates
presentan mayor susceptibilidad a la lisis intravascular por
complemento debido a la disminucin de dos protenas de
membrana (CD55 y CD59) que inhiben la accin del com-
plemento de forma fisiolgica.
Anemias hemolticas extracorpusculares
Se produce lisis por una causa externa al hemate. A su vez se
pueden subdividir en dos tipos en funcin de su etiologa
(inmune o no inmune).
Anemias hemolticas inmunes
Se producen por la presencia de inmunoglobulinas (anti-
cuerpos), inmunocomplejos o protenas del sistema de com-
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 ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)

plemento en la membrana del hemate, lo que conlleva su
destruccin por el SFM del bazo e hgado. La prueba de la
antiglobulina directa o test de Coombs directo (TCD), que
identifica la presencia de anticuerpos o complemento en la
superficie del glbulo rojo, es positivo en estos casos. Con
menor frecuencia se produce directamente de forma intra-
vascular la lisis del hemate por activacin del complejo de
ataque a membrana del complemento.
Anemias hemolticas no inmunes
Diversos agentes pueden producir la rotura de los hemates:
agentes fsicos (prtesis valvulares), hiperesplenismo, mi-
croangiopatas (prpura trombtica trombocitopnica),
agentes qumicos (plomo), agentes infecciosos como Plasmo-
dium (fig. 1) o toxinas hemolizantes liberadas por bacterias
como la toxina tipo Shiga o verotoxina liberada por el Esche-
richia coli serotipo O157:H7 d y otros agentes biolgicos (ve-
nenos de serpiente)3.
Manifestaciones clnicas
y datos de laboratorio
locitosis es muy elevada. En la bioqumica existe un aumento
de la lactatodeshidrogenasa (LDH) por rotura del hemate,
aumento de la bilirrubina total a expensas de la bilirrubina
indirecta (catabolismo de la Hb del hemate destruido), y una
disminucin srica de la haptoglobina y/o la hemopexina
(protenas que captan el exceso de Hb libre circulante).
Clasificacin
Para facilitar su estudio, las AH se pueden clasificar en 2
grandes grupos: hereditarias y adquiridas (tabla 1)3.
Anemias hemolticas hereditarias
Engloban los trastornos producidos por defectos genticos
en la sntesis de alguna de las partes del hemate: la Hb (he-
moglobinopatas); las protenas de la membrana (membrano-
patas) y las enzimas del metabolismo eritrocitario (eritroen-
zimopatas). En todas ellas es fundamental realizar consejo
gentico adecuado.

El cuadro clnico derivado se denomina sndrome hemolti- Hemoglobinopatas

co, y su gravedad depender de la rapidez de instauracin y Las anemias por defectos en la Hb son las alteraciones mo-
de la intensidad de la hemlisis. nognicas ms frecuentes y pueden clasificarse en dos
En el planteamiento diagnstico es fundamental la edad grandes grupos4.
de comienzo: hasta los 20 aos hay que realizar una detec-
cin de AH hereditarias, mientras que a partir de los 20 aos TABLA 1
hay que sospechar otras causas. En las AH agudas de instau- Clasificacin de las anemias hemolticas
racin brusca son frecuentes la astenia, la disnea, la taquicar-
Anemias hemolticas hereditarias
dia, los calambres, el dolor abdominal, la ictericia y la palidez
1 Membranopatas Esferocitosis hereditaria
mucocutnea. Puede aparecer coluria por la hemoglobinuria,
Eliptocitosis hereditaria
sobre todo si la lisis es intravascular. En las AH crnicas, el
cuadro es ms larvado por los mecanismos de adaptacin.
Suelen presentar anemia variable, ictericia y esplenomegalia.
2 Enzimopatas Dficit G6PDH
En el hemograma se detecta una anemia regenerativa (re-
Dficit PK
ticulocitos altos en sangre perifrica) normoctica (volumen
Otros
corpuscular medio normal) o incluso macroctica si la reticu- 3 Talasemias y HBPT estructurales HbS, HbC, Hb inestables,
hemoglobinopatas HBP con aumento/
disminucin de la afinidad
por el O2
Talasemias
HBP talasmicas
Anemias hemolticas adquiridas
1 Inmunes Autoinmunes
Aloinmunes
Mediadas por frmacos
2 No inmunes Mecnicas Valvulopatas o prtesis
valvulares
Hemoglobinuria de la
marcha
Hemlisis
microangioptica (MAT:
PTT, SHU)
Agentes fsicos o Calor, plomo, agua, cobre,
qumicos venenos
Agentes infecciosos Malaria, Clostridium
Hiperesplenismo
HPN
MAT: microangiopata trombtica; HBP: Hemoglobinopatas; HPN: hemoglobinuria
Fig. 1. Parasitacin de hemates por malaria (Plasmodium falciparum). Parasita- paroxstica nocturna; PTT: prpura trombtica trombocitopnica; SHU: sndrome hemoltico
cin por dos trofozoitos de Plasmodium (forma de anillo de sello). urmico.

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1. Hemoglobinopatas estructurales: sntesis de una cade-
na de globina anmala (alteracin cualitativa).
2. Talasemias: disminucin de sntesis de una o varias ca-
denas de globina normales (alteracin cuantitativa).
En ocasiones coexisten ambas alteraciones (hemoglobi-
nopatas talasmicas).
Aunque por definicin todas son hemoglobinopatas,
este trmino se suele utilizar para referirse exclusivamente a
las hemoglobinopatas estructurales.
Hemoglobinopatas estructurales. Son causadas por mu-
taciones que producen una alteracin en la cadena de globina
que conlleva alteraciones en la solubilidad o estabilidad de la
Hb. Existen ms de 800 variantes, y la mayora de ellas son
asintomticas. Las alteraciones ms frecuentes afectan al gen
de la cadena `. Las hemoglobinopatas ms prevalentes son
la HbS, HbC, HbE y HbD, siendo la ms relevante por su
gravedad la forma homocigota de HbS (drepanocitosis)5.
Hemoglobinopata S. Es una variante estructural de herencia
autosmica codominante; en su forma homocigota (HbSS)
es causante de la anemia falciforme o drepanocitosis, que es
la hemoglobinopata ms frecuente del mundo y la de mayor
impacto sanitario. La presencia de HbS es muy frecuente en
sujetos de frica (25% portadores)5,6.
La forma ms frecuente es la de portador sano o rasgo
falciforme (HbAS), que suele ser asintomtica excepto en
situaciones de intensa disminucin de oxgeno o tras ejerci-
cio fsico intenso en las que pueden producirse fenmenos
vaso-oclusivos.
La Hb S se produce por una mutacin que origina una
modificacin en la carga superficial de la Hb y altera su so-
lubilidad (esto permite que sea detectada en la electroforesis
de Hb convencional). Fisiopatolgicamente, al desoxigenar-
se la Hb mutada, polimeriza, formndose un gel paracristali-
no que es ms insoluble y rgido y produce un cambio con-
formacional en el hemate, que adopta forma de hoz (sickle
cell o clula falciforme). El fenmeno de falciformacin es
reversible, pero existe un porcentaje variable de hemates
que no recuperan su forma al oxigenarse y son eliminados
por el SFM. Adems estos hemates presentan un aumento
de la adhesin al endotelio vascular y un aumento de la sen-
sibilidad frente al SMF. Todo ello condiciona el desarrollo de
las crisis vaso-oclusivas tpicas de la enfermedad y un sndro-
me hemoltico con un componente de hemlisis intravascu-
lar y extravascular5,7. El concepto enfermedad de clulas
falciformes engloba a todas las patologas ocasionadas por
la HbS con un porcentaje por encima del 50%, que pueden ser
causadas por: hemoglobinopata HbS homocigota (HbSS);
hemoglobinopata talasmica: coexistencia de HbS con una
`-talasemia o combinacin de dos variantes de Hb, como la
HbSC, HbSD o HbSG.
Sus manifestaciones clnicas suelen comenzar a partir de
los 4-6 meses de vida, ya que en el periodo neonatal la pre-
sencia de Hb fetal (HbF) ejerce un efecto protector. En los
primeros aos, la clnica viene derivada de la AH moderada
o severa, llegndose a producir una esplenectoma funcional,
por lo que es importante la vacunacin en estos pacientes
frente a grmenes encapsulados (Haemophilus, Neumococo,
ACTUALIZACIN EN ANEMIAS HEMOLTICAS
Meningococo). De especial relevancia son las crisis vaso-oclu-
sivas. Son crisis dolorosas por la oclusin parcial o total de
vasos sanguneos por los hemates en hoz. Son de duracin
variable, y suelen estar desencadenadas por infecciones, des-
hidratacin o hipoxia, o presentarse espontneamente. Pue-
den afectar a cualquier territorio (huesos, mesenterio, siste-
ma vascular pulmonar, vasos cerebrales) y su intensidad y
gravedad es variable entre individuos. Adems de las crisis
oclusivas, estos pacientes presentan con frecuencia infeccio-
nes graves (principal causa de mortalidad en estos pacientes),
crisis de secuestro esplnico (cursan con dolor abdominal y
cada brusca de los niveles de Hb), crisis hemolticas y crisis
aplsicas (suelen aparecer de forma secundaria a otros proce-
sos como infecciones vricas).
En la edad adulta aparecen manifestaciones derivadas del
dao crnico en diferentes rganos y sistemas debido a las
crisis vaso-oclusivas repetidas: alteraciones en el crecimien-
to, sistema nervioso central (retraso psicomotor), cardiovas-
cular (cardiomegalia, insuficiencia ventricular izquierda),
pulmonar (fibrosis pulmonar), hepatobiliar (hepatomegalia y
litiasis biliar). Otros trastornos frecuentes son las lceras ma-
leolares y las alteraciones oculares (retinopata proliferati-
va)7.
Diagnstico. En el hemograma se observa anemia normoc-
tica-normocrmica con reticulocitosis que se acenta a par-
tir de los 6 meses de edad. En el frotis de sangre perifrica
(FSP) se observa policromasia, punteado basfilo, eliptoci-
tos, ovalocitos y, lo ms caracterstico, hemates en hoz o
drepanocitos (fig. 2a). El diagnstico se realiza identificando
una banda anmala de HbS mediante la electroforesis de Hb
(figs. 2b y 2c). Las tcnicas moleculares que permiten la con-
firmacin del diagnstico y el diagnstico prenatal.
Tratamiento. Los estados heterocigotos de HbS suelen ser
asintomticos y no requieren tratamiento. El tratamiento va
dirigido a los pacientes con drepanocitosis. Fundamental-
mente se basa en medidas para reducir las crisis vaso-oclusi-
vas: cido flico, penicilina oral profilctica desde 3 meses
hasta los 5 aos, vacunacin frente a grmenes capsulados,
soporte transfusional, tratamiento precoz de las infecciones,
mantener buena hidratacin, evitar temperaturas extremas y
otras situaciones de estrs. La hidroxiurea se utiliza para au-
mentar los niveles de HbF y as disminuir el nmero de crisis
oclusivas. Una vez establecidas, las crisis oclusivas se tratan
con reposo, hidratacin y analgesia. El nico tratamiento
curativo a da de hoy es el trasplante alognico de progenitores
hematopoyticos, que se plantea en pacientes graves con do-
nante sano histocompatible.
Hemoglobinopata C. Es la segunda hemoglobinopata ms
frecuente, despus de la HbS. Se produce una alteracin en
la carga superficial del hemate y menor solubilidad, por lo
que la Hb cristaliza. Es casi exclusiva de la raza negra. Los
sujetos heterocigotos (HbAC) son asintomticos, con hemo-
grama normal, mientras que los homocigotos (HbCC) pue-
den presentar una anemia moderada, con discreta reticuloci-
tosis y un aumento de la concentracin de Hb corpuscular
media. En ocasiones presentan esplenomegalia y crisis de
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 ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)

A B talasemia). El gen de la _-globina est

duplicado (_1 y _2) y se encuentra en el
cromosoma 16, por lo que cada clula
diploide contiene 4 copias. Sin embar-
go, existe un solo gen funcional de la
`-globina en el cromosoma 11, por lo
que la clula diploide tiene dos genes `
(fig. 3). La herencia es codominante.
Existen talasemias en todos los grupos
tnicos, con mayor incidencia en zonas
endmicas de paludismo (rea medite-
rrnea).
Se pueden clasificar de 3 formas:
C
segn la cadena de globina afectada (_
o `), en funcin de las manifestaciones
clnicas: minor, intermedia o mayor y
segn la magnitud del dficit: ausencia
total (_0 o `0) o disminucin de sntesis
(_+ o `+).

_-talasemia. Se produce por la dismi-

nucin o ausencia de cadenas a-globi-
na. En la mayora de los casos se pro-
Fig. 2. A. Frotis de sangre perifrica en el que se observan drepanocitos (flecha naranja). B. Electroforesis de
hemoglobina (Hb) capilar que muestra una banda de Hb S anmala (HbS homocigota). C. Electroforesis de Hb ducen deleciones que afectan a 1 o los
alcalina que muestra HbS. 2 genes a de los 4 presentes. Los prin-
cipales factores que modulan la grave-
dad del fenotipo son el nmero de ge-
dolor abdominal. En el frotis es tpica la presencia de hema- nes afectos y el grado en que la mutacin disminuye la
tes en forma de bastn. La doble hemoglobinopata S y C sntesis de cadenas de _-globina.
(HbSC) presenta hemlisis con anemia moderada, lesiones La clasificacin clnica las divide en 4 grupos:
seas y patologa ocular, aunque con un curso ms benigno 1. Portador silente: sujetos con mutacin en las cadenas
que la drepanocitosis. Para el diagnstico de la HbC, al igual de globina pero sin alteraciones en el hemograma o altera-
que la HbS, adems de la orientacin clnico-analtica, se re- ciones en el lmite de la normalidad. No tiene repercusin
quiere electroforesis de Hb4,6. clnica.

Otras hemoglobinopatas. Las hemoglobinopatas causa-

das por mutaciones en el interior de la molcula (hemoglo-
binopatas inestables, hemoglobinopatas con alteracin de la _2 _1 Genotipo Fenotipo
afinidad por el oxgeno y metahemoglobinas) a veces no se
Normal (__/__) Normal
acompaan de alteracin en la movilidad electrofortica, por
lo que para realizar el diagnstico se precisan tcnicas adicio-
Anemia microctica
nales especficas, disponibles en laboratorios especializados: _+ talasemia heterocigota (_/_) leve
demostracin de formacin de cuerpos de Heinz (tincin HPLC normal aunque
azul de cresilo), pruebas de termoestabilidad, de estabilidad frecuentemente
_+ talasemia homorocigota (_/_) HbA2 < 2,5 %
qumica, electroforesis a diferentes pH, afinidad de la Hb por
el O2 o tcnicas de biologa molecular y han de ser sospecha-
Enfermedad de HbH
das en AH de etiologa no filiada2,8,9. _0 talasemia heterocigota (__/__) Anemia hemoltica
intermedia pre y
Talasemias. Son producidas por un defecto cuantitativo en la postnatal
sntesis de las cadenas de globina. La patologa viene determi- Combinacin _0 / _+ ( /_)
Hidropesa fetal con
nada tanto por la disminucin de la cantidad de Hb en los Hb Bart.
hemates (condiciona la microcitosis y la hipocroma), como _= talasemia homorocigota ( / )
Anemia hemoltica
grave prenatal
por el exceso de cadena que se sintetiza en cantidad normal,
que queda no apareada, acumulndose en el interior del hema-
Fig. 3. Relacin genotipo-fenotipo en la _-talasemia.
te provocando su muerte precoz (eritropoyesis ineficaz). El alelo (-_) tambin denominado _-talasemia (o _2-talasemia) es el defecto
Este defecto de sntesis puede involucrar a cualquier cade- ms leve y no produce un fenotipo grave en el estado homocigoto o hetero-
na de globina, si bien dado el predominio de Hb A (_2 `2) en cigoto compuesto (-_/-_). En cambio, el alelo (--), _-talasemia (o _1-talase-
mia) s lo presenta. Si no se expresan 3 de los 4 genes a (--/-_), el paciente
la vida posnatal, los principales tipos de talasemia se producen
presenta lo explicado anteriormente como hemoglobinopata H.
por defectos en la sntesis de cadenas _ (_-talasemia) y ` (`-

1152 Medicine. 2016;12(20):1148-58

 ACTUALIZACIN EN ANEMIAS HEMOLTICAS

2. Rasgo talasmico _ o _-talasemia minor: anemia mi-
croctica hipocroma que normalmente no requiere transfu-
sin de concentrados de hemates durante su evolucin.
3. Enfermedad de la Hb H: delecin de 3 genes de cade-
na _-globina. Suelen presentar anemia ms intensa que pue-
de requerir transfusiones de concentrados de hemates a lo
largo de su vida.
4. Hidropesa fetal por Hb Bart: delecin de los 4 genes
de cadena _-globina debido a mutaciones homocigotas. Pro-
ducen anemia grave dependiente de transfusin y es incom-
patible con la vida.
microcitosis con poliglobulia, sin evidencia de ferropenia. El
diagnstico de `-talasemia se establece con electroforesis de
Hb (incremento de la HbA2). Esta prueba no es til en re-
cin nacidos, puesto que presentan cifras bajas de Hb A2. En
algunos casos puede estar indicado el estudio gentico del
gen `-globina.
En la _-talasemia aparecen las mismas alteraciones (mi-
crocitosis y poliglobulia) pero sin aumento de HbA2. El
diagnstico definitivo se establece tras el anlisis directo del
gen de la cadena _-globina con tcnicas de biologa molecu-
lar (Southern Blot o PCR)11.

_-talasemia. Est producida por el dficit o ausencia de sn- Membranopatas

tesis de cadenas de b-globina. Al contrario que en la a-tala- Son debidas a una alteracin de la deformabilidad de la
semia, la mayora se producen por mutaciones puntuales membrana del hemate. La membranopata de mayor inters
(sustitucin de una base por otra) que producen un cambio por su frecuencia es la esferocitosis hereditaria (EH), seguida
de aminocido, con alteraciones en la transcripcin, traduc- por la eliptocitosis congnita y la estomatocitosis hereditaria.
cin o maduracin del ARN mensajero6,10. Se clasifican en 3
grupos segn manifestaciones clnicas y la severidad de sn- Esferocitosis hereditaria. La EH o enfermedad de Minkows-
tesis (tabla 2): ky-Chauffard engloba un grupo de trastornos de diferente
1. Rasgo talasmico beta o talasemia minor: presencia de gravedad clnica y patrones de herencia (recesivo, dominan-
un alelo ` mutado. Son pacientes con anemia microctica hi- te). La mayora se produce por un dficit de anquirina o de
pocroma no transfusin dependiente. espectrina, dando lugar a unos hemates de morfologa esf-
2. Talasemia intermedia: sujetos con mayor grado de rica o esferocitos (se pueden observar al microscopio)
anemia pero que no necesitan transfusiones o solo de mane- que son menos deformables que los hemates normales y que
ra espordica. presentan una mayor fragilidad osmtica (dificultad al paso
3. Talasemia mayor: debido a mutaciones homocigotas, de agua transmembrana), lo que se traduce en una mayor
producen anemia grave dependiente de transfusin y tienen destruccin de los mismos a su paso por el bazo.
gran repercusin socio-sanitaria. Es la AH congnita ms frecuente en la raza blanca. Su
incidencia se ha estimado en 1 por cada 2.000 nacimientos en
b`-talasemia y persistencia hereditaria de hemoglobina fe- el Mediterrneo. En otras razas, como la negra, su frecuencia
tal. La b`-talasemia y la persistencia hereditaria de Hb fetal es mucho menor. Dos terceras partes de los pacientes pre-
(PHHF) constituyen un grupo heterogneo de alteraciones sentan un patrn de herencia autosmico dominante; tam-
raras caracterizadas por presentar valores elevados de HbF bin existen patrones recesivos y mutaciones de novo12.
en adultos con niveles de HbA1 y A2 normales. El sujeto
heterocigoto con PHHF suele tener una HbF mayor del Manifestaciones clnicas y diagnstico. El cuadro clnico ca-
30% con hemograma prximo a la normalidad, mientras que racterstico consiste en una AH no inmune (anemia, reticu-
el heterocigoto b`-talasemia tiene una tasa de HbF entre el locitosis, aumento de bilirrubina indirecta, TCD negativo,
5 y el 20% y se acompaa de microcitosis e hipocroma. ictericia, esplenomegalia, clculos biliares) con esferocitos en
sangre perifrica y un test de fragilidad osmtica aumentada.
Diagnstico de las talasemias. Es importante preguntar so- Otros datos de laboratorio destacados son:
bre antecedentes familiares. El parmetro de laboratorio uti- 1. El volumen corpuscular medio suele ser normal o lige-
lizado para la deteccin de portadores asintomticos es la ramente disminuido.
2. Caractersticamente la CHCHM est aumentada, por
la relativa deshidratacin del hemate. El ancho de distribu-
TABLA 2
Clasificacin de `<talasemias cin eritrocitaria est aumentado.
3. El tiempo de lisis de los hemates con glicerol est
Tipo (clnica) Genotipo Hemograma EF Hb Otros acortado.
(mutacin
puntual) 4. El test de fragilidad osmtica eritrocitaria (FOE) est
`-talasemia `-heterocigota Anemia leve Hb A2 B Ferritina N/B alterado, mostrando un aumento de la fragilidad de los he-
minor mates en los pacientes con EH. Esta fragilidad a veces no se
`+/` VCM ?, HCM ? Hb F N/B Bilirrubina B
`0/` ADE N Frotis sp anormal manifiesta con la sangre a temperatura ambiente, por lo que
Poliglobulia
se incuba la sangre a 37C durante 24 horas para aumentar
`-talasemia `+/`0 Anemia variable Variable
intermedia
su sensibilidad. Otros test diagnsticos son la ektacitometra
Trazas HbA
de gradiente osmtico (mide la rigidez de membrana del he-
`-talasemia `-homocigota Anemia grave HbA ? Fenotipos
mayor mates), el test de Eosin-5-maleimida (EMA) y el anlisis de
`0/`0 VCM ? Hb F ? (30-98%)
DNA por PCR. Se van implantando en la prctica clnica
HCM ?b
ADE: ancho de distribucin eritrocitario; Hb: hemoglobina; HCM: hemoglobina corpuscular
rutinaria por presentar mayor sensibilidad, aunque su precio
media; VCM: volumen corpuscular medio. es ms elevado.

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)

5. El diagnstico del defecto especfico precisa tcni- TABLA 3

cas especializadas como electroforesis tipo SDS-PAGE o Frmacos contraindicados de forma absoluta y de forma relativa en
pacientes con dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PD)
SDS-CGE13.
Accin intensa Accin moderada
Tratamiento. No existe tratamiento especfico. La esplenec- (a ser posible no (pueden administrarse en dosis
administrar) usuales bajo control)
toma se emplea para reducir la hemlisis, pero solo est in- Antipirticos y Acetanilida Acetofenetidina (fenacetina)
dicada en casos con anemia importante, debido al riesgo de analgsicos
Acetaminofeno (paracetamol)
infecciones por grmenes capsulados. Es preferible demorar- Aminopirina (Piramidn)
la en nios menores de 5 aos. A veces son necesarias medi- Antipirina
das de soporte (transfusin de concentrados de hemates, Sulfamidas Sulfanilamida Sulfacitidina
suplementos de cido flico). Se recomienda monitorizar los Sulfacetamida Sulfadiacina
parmetros ferrocinticos para evitar la hemocromatosis se- Sulfametoxazol Sulfaguanidina
cundaria a las transfusiones, y tratamiento quelante si se pre- Sulfameracina
cisa. Sulfametoxipiridazina (kynex)
Sulfisoxazol (gantrisina)
Eliptocitosis hereditaria y piropoiquilocitosis heredita- Sulfonas Tiazolsulfona Sulfoxona (diasona)
ria y otros defectos en la membrana del hemate. La elip- Diaminodifenilsulfona (dds)
tocitosis hereditaria engloba diversos trastornos que se ca- Antipaldicos Primaquina Cloroquina
racterizan por la presencia de eliptocitos en sangre perifrica. Pamaquina Quinina
Se produce por dficits de diferentes protenas de membra- Pentaquina Quinidina

na, la ms frecuente el dficit de espectrina _ (SPTA1) y Nitrofuranos Nitrofurantoina

` (SPTB), aunque se han identificado alteraciones tambin Nitrofurazona

Otros Azul de metileno Anilina
en la protena 4.1 y en glicoforina C. Todas ellas producen
cido nalidixico A. acetilsaliclico (aspirina)
inestabilidad en la membrana eritrocitaria que conduce a la
Naftaleno Antazolina (antistina)
transformacin en eliptocitos.
Nirizadol A. ascrbico (vitamina C)
En la piropoiquilocitosis hereditaria la anisopoiquiloci-
Fenilhidrazina Cloramfenicol
tosis y los esferocitos son predominantes. Otras membrano-
Azul de toluidina Difenilhidramina (benadril)
patas como la ovalocitosis hereditaria o del Sudeste Asitico,
Isoniazida
es un rasgo de herencia autosmico dominante que se carac- L-dopa
teriza por la presencia de hemates de forma oval, en el cual Menadiona
los hemates son rgidos e hiperestables ms que inestables. Menaftona
A. paraminobenzoico (paba)
Eritroenzimopatas Fenilfutazona
Las ms frecuentes son el dficit de glucosa 6 fosfato deshi- Fentoina
drogenasa (G6PDH) o favismo y el dficit de piruvatokinasa Probenecid (benemid)
(PK). Clorhidrato de procaina
Pirimetamina (daraprim)
Dficit de G6PDH. Clnicamente, el dficit de G6PDH es Estreptomicina
responsable de dos sndromes clnicos: una AH episdica in- Trimetroprim
travascular inducida por agentes oxidantes y una AH crnica Vitamina K
espontnea no esferoctica. Los sntomas aparecen uno o dos Colchicina
das despus de haber ingerido las sustancias oxidantes (cido
acetilsaliclico, sulfamidas, primaquina, vitamina K, habas
frescas, etc.) o de iniciarse una infeccin vrica o bacteriana. rgidos y su vida media disminuye. Las personas homocigo-
Es frecuente que la primera manifestacin de un dficit de tas presentan una reduccin marcada de la actividad PK. Ge-
G6PD sea en forma de ictericia neonatal14. El diagnstico neralmente se asocia a un sndrome hemoltico crnico sin
definitivo se establece por la demostracin de la disminucin necesidad de transfusiones. El diagnstico precisa la demos-
de la actividad de la enzima en los eritrocitos, ms evidente tracin de una marcada reduccin de la actividad PK eritro-
despus de varias semanas del episodio hemoltico, cuando citaria. En estos pacientes s puede estar indicada la esplenec-
remite la reticulocitosis que puede provocar falsos negativos. toma15.
La mejor medida teraputica es la prevencin de los epi-
sodios hemolticos evitando la exposicin a agentes oxidantes
(tabla 3). La esplenectoma en las formas de hemlisis crni- Anemias hemolticas adquiridas
ca no est generalmente indicada.
Este grupo engloba las anemias extracorpusculares (el dao
Dficit de PK. Es un trastorno autosmico recesivo debido al hemate es debido a factores extrnsecos al mismo). A efec-
a mutaciones en el gen PKLR, localizado en el cromosoma tos prcticos podemos considerar 2 grandes grupos: las que
1q12. Se altera la generacin de ATP y los eritrocitos no tienen patogenia inmune (destruccin mediada por anticuer-
pueden mantener su contenido de agua y de K+, se vuelven pos) y las que presentan dao por un mecanismo no inmune.

1154 Medicine. 2016;12(20):1148-58


Anemias hemolticas adquiridas inmunes
Anemias hemolticas autoinmunes. Las anemias hemolti-
cas autoinmunes (AHAI) son la causa ms frecuente de AH
adquirida. Estn causadas por autoanticuerpos dirigidos con-
tra los propios hemates. La tcnica para detectar estos au-
toanticuerpos es el TCD. Segn la temperatura ptima de
reaccin de los anticuerpos se pueden clasificar como sigue.
Anemias hemolticas adquiridas inmunes por autoanticuer-
pos calientes (IgG). Presentan su actividad hemoltica a 37C.
Constituye el 80% de los casos de AH adquiridas. Su etiologa
en el 50% de los casos es desconocida (idioptica o primaria);
en el resto son secundarias a procesos linfoproliferativos, en-
fermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistmico), y con
menos frecuencia a tumores slidos o frmacos.
Fisiopatologa. La hemlisis es extravascular: los hemates
sensibilizados, que presentan el autoanticuerpo pegado a su
membrana, son destruidos por el SMF heptico y esplnico,
y en la mdula sea por eritrofagocitosis. Los macrfagos del
SMF presentan receptores para el fragmento Fc de las IgG y
para las fracciones C3 y C4 del complemento, por medio de
los cuales reconocen a los hemates sensibilizados y los fago-
citan parcial o totalmente.
Manifestaciones. El grado de hemlisis es variable, y si no
presentan una respuesta medular adecuada, aparece el sn-
drome anmico. En la exploracin fsica hay ictericia y esple-
nomegalia en relacin con la gravedad de la hemlisis. En los
casos secundarios, el paciente presenta adems la clnica aso-
ciada al proceso de base (adenopatas, sntomas B, etc.).
Diagnstico. Hemograma con anemia normoctica normo-
crmica. La cifra de plaquetas es normal. La asociacin en un
paciente de AHAI y trombocitopenia inmune (PTI) se deno-
mina sndrome de Evans. Las alteraciones bioqumicas
tpicas de los procesos hemolticos son: bilirrubina indirecta
y LDH elevadas, con haptoglobina y hemopexina disminui-
das. En el FSP se observa policromasia por el aumento de
reticulocitos y presencia de esferocitos. Si la hemlisis es in-
tensa pueden llegar a aparecer eritroblastos en SP. El TCD
ser positivo en todos los casos (fig. 4).
Tratamiento. Los corticoides son el tratamiento de eleccin
en estos pacientes, y consiguen la remisin del proceso en el
80% de los casos idiopticos y en el 50% de los secundarios.
El tratamiento debe iniciarse lo antes posible con dosis
altas de prednisona (1-2 mg/kg/da dividido en 2 tomas) y
una vez alcanzada la respuesta se reduce paulatinamente.
Los corticoides actan de forma inmediata suprimiendo
la fagocitosis por el SMF y, de forma retardada, suprimien-
do la sntesis de anticuerpos.
En casos refractarios a corticoides se realiza esplenecto-
ma, (respuesta en el 50% de los casos idiopticos). Las reca-
das tras la esplenectoma se tratan con corticoides y respon-
den con dosis menores que con anterioridad a la misma.
Rituximab es un anticuerpo monoclonal anti-CD20 que
destruye los linfocitos B (que son CD20+); que obtiene res-
ACTUALIZACIN EN ANEMIAS HEMOLTICAS
Test de Coombs indirecto Test de Coombs directo
Hemates Antgenos
Hemate normales de membrana Hemates
normal del paciente
lavados
lavados
Suero del paciente
con anticuerpos Anticuerpos
(IgG, IgM, IgA,
complemento)
Hemates
Hemate
sensibilizados
sensibi-
lizado
Reactivo de Coombs
(antisuero antiglobulina
Antiglobulina humana
(reactivo de Coombs) humana de conejo)
Aglutinacin
Fig. 4. Test de Coombs directo (para detectar anticuerpos [Ac] complemen-
to [C] sobre la membrana de los hemates) y test de Coombs indirecto (para
detectar Ac C en el suero del paciente). El reactivo de Coombs puede ser
poliespecfico (antiglobulina humana global) o monoespecfico (dirigido es-
pecficamente contra las inmunoglobulinas IgG, IgM, IgA o la fraccin C3d
del complemento). El test es positivo si los hemates se aglutinan. Modifica-
da de Salido E, et al17.
puesta en ms de la mitad de los pacientes; se usa en segunda
lnea en pacientes no candidatos a esplenectoma y aunque
no existen estudios aleatorizados, cada vez ms se utiliza an-
tes de la esplenectoma dada su buena tolerancia. Otros
agentes inmunosupresores (azatioprina, ciclofosfamida, ci-
closporina, micofenolato) se reservan para casos refractarios.
En las AHAI secundarias, el tratamiento es el de la enfer-
medad de base. La AHAI puede presentarse como una emer-
gencia que precise transfusin pese a los riesgos que implica,
ya que debido al autoanticuerpo unido a los hemates es dif-
cil tanto la tipificacin ABO como encontrar concentrados
de hemates compatibles. Si hay que transfundir, debe hacer-
se lentamente, con estrecha monitorizacin para detectar
signos de hemlisis intravascular que pudieran producirse.
Anemias hemolticas autoinmunes por autoanticuerpos
fros (IgM) o crioaglutininas. Presentan actividad entre 0 y
20C. Son menos frecuentes que las anteriores, y se dan en
pacientes ancianos. Pueden ser de causa idioptica (prima-
rias), o secundarias a infecciones (Mycoplasma pneumoniae,
mononucleosis infecciosa, citomegalovirus, etc.) o a sndro-
mes linfoproliferativos.
Fisiopatologa. El paciente sintetiza IgM de especificidad
anti-i/I, que se fija a la membrana del hemate y la fraccin
C1 sobre la membrana. Cuando los hemates sensibilizados
circulan por zonas ms calientes, la IgM se desprende, y que-
da la fraccin C1 que, si est en cantidad suficiente, puede
activar toda la cascada del complemento y provocar hemli-
Medicine. 2016;12(20):1148-58 1155
ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)
sis intravascular; aunque lo normal es que la C1 se inactive y
sea reconocida por los macrfagos del SMF heptico, produ-
ciendo hemlisis extravascular.
Clnica. Se suele producir anemia crnica, con o sin ictericia.
A veces se producen cuadros agudos, con palidez tras la ex-
posicin al fro, hemoglobinuria y acrocianosis.
Diagnstico. El hemograma no suele presentar alteraciones.
En el frotis se puede observar autoaglutinacin de hemates
que desaparece al calentar la muestra. El TCD es positivo
solo para la fraccin C3d del complemento, y la IgM se de-
tecta en el suero (no pegada a los hemates).
Tratamiento. En general, tienen buen pronstico, y muchas
de ellas son asintomticas. La medida profilctica bsica es
evitar el fro. En casos secundarios a otras enfermedades, hay
que tratar la enfermedad de base. En formas sintomticas
graves se ha utilizado rituximab. En el caso de que se precise
transfusin, ha de hacerse con concentrados de hemates ca-
lentados.
Anemias hemolticas autoinmunes por autoanticuerpos bi-
fsicos o hemoglobinuria paroxstica a frigore. Estn defini-
das por:
1. Etiologa. Clsicamente se consider ligada a la sfilis
terciaria, aunque se ha observado tras infecciones vricas, so-
bre todo en nios.
2. Fisiopatologa. Son anticuerpos IgG con especificidad
anti-P; se unen a la membrana del hemate y fijan el comple-
mento a bajas temperaturas. Al volver a la circulacin central,
se completa la cascada del complemento produciendo una
hemlisis intravascular, rpida y grave.
3. Clnica. Tras la exposicin al fro, los pacientes pre-
sentan una gran afectacin del estado general con fiebre, es-
calofros, dolor lumbar y abdominal, seguidos de hemoglobi-
nuria.
4. Diagnstico. El TCD es positivo al complemento du-
rante la crisis. Para realizar el diagnstico definitivo se pre-
cisa la identificacin de la hemolisina mediante el test de
Donath-Landsteiner, en el que se incuban hemates con sue-
ro del paciente a 4C y posteriormente se llevan a 37, tras lo
que se produce la hemlisis intensa.
5. Tratamiento. Consiste en tratar la enfermedad subya-
cente y evitar la exposicin al fro. Los casos infantiles aso-
ciados a viriasis son autolimitados y tienen muy buen pro-
nstico.
Anemia hemoltica inmune mediada por frmacos. Hasta
en un 20% de las AH inmunes se descubre un frmaco como
causal de la hemlisis. Los medicamentos pueden causar he-
mlisis por 3 mecanismos diferentes, que se exponen en el
protocolo diagnstico de la AH.
Anemias hemolticas autoinmunes. Causadas por aloanti-
cuerpos. Los anticuerpos frente al sistema ABO se desarro-
llan durante la infancia sin necesidad de contacto con otros
hemates (anticuerpos naturales). Son una mezcla de IgG e
IgM con capacidad de provocar hemlisis intravascular.
1156 Medicine. 2016;12(20):1148-58
El resto de anticuerpos (sistema Rh y otros) se produce en
el contexto de embarazos o transfusiones, cuando el receptor
no reconoce algn antgeno de la membrana del hemate del
donante, y genera anticuerpos contra este (anticuerpos irre-
gulares). Los anticuerpos irregulares generalmente son solo
de tipo IgG y generalmente no activan complemento. Todos
estos pueden provocar reacciones hemolticas.
Reaccin transfusional. Incompatibilidad ABO: es la causa
evitable ms frecuente de morbimortalidad asociada a la
transfusin. Los anticuerpos IgM producen una hemlisis
intravascular aguda y masiva, con fiebre, dolor lumbar y ab-
dominal, hemoglobinuria, fallo renal y coagulacin intravas-
cular diseminada (CID). Es fundamental el tratamiento pre-
coz del fallo renal y de la CID para evitar un fallo
multiorgnico4,13.
Incompatibilidad Rh y otros grupos: se producen por an-
ticuerpos de tipo IgG contra antgenos del sistema Rh u
otros (Kell, Kidd, Duffy). Se produce hemlisis extravascular
y habitualmente menos grave, sin trascendencia clnica salvo
algunos casos que presentan fiebre, ictericia y datos de he-
mlisis. No suelen requerir tratamiento especfico4,12,13.
Enfermedad hemoltica del recin nacido. Se produce por
anticuerpos IgG de la madre que atraviesan la placenta y
reaccionan contra antgenos de origen paterno heredados
por el feto, pero que no posee la madre, previamente sensi-
bilizada por embarazos o transfusiones previas. La enferme-
dad hemoltica del recin nacido (EHRN) por incompatibi-
lidad ABO es muy infrecuente porque el grupo ABO en el
feto y en el recin nacido est poco desarrollado.
La EHRN se inicia en el tero y tras el parto, en el recin
nacido. Las consecuencias son muy variables, desde anemia
fetal y muerte intratero hasta cuadros leves, con TCD po-
sitivo sin problemas clnicos asociados. Actualmente la inci-
dencia de EHRN ha disminuido gracias a la profilaxis en las
gestantes Rh negativo con inmunoglobulinas anti-D, antes
de cualquier tcnica invasiva y en la semana 28 de gestacin.
Aunque el anticuerpo anti-D ha sido clsicamente el ms fre-
cuente, existen otros anticuerpos que tambin pueden pro-
vocar EHRN, por lo que deben ser controlados durante el
embarazo16,18.
Anemias hemolticas no inmunes
Anemias hemolticas mecnicas. Dentro de estas, las ms
importantes por su gravedad son las AH microangiopticas.
Anemias hemolticas microangiopticas. Debidas a micro-
trombos o a una enfermedad intrnseca de la pared del vaso,
que ocasiona una resistencia al flujo a travs de ellos. Entre
ellas destaca la prpura trombtica trombocitopnica o en-
fermedad de Moskowitz.
En la prpura trombtica trombocitopnica o enferme-
dad de Moskowitz la mayora casos son idiopticos, aunque
se ha relacionado con infecciones vricas (VIH, VHC), en-
fermedades autoinmunes (lupus), frmacos (quinina) o aso-
ciado al embarazo. Existe predominio femenino y el pico de
incidencia es a los 30 aos.
 ACTUALIZACIN EN ANEMIAS HEMOLTICAS

1. Fisiopatologa. Existe un dficit de una metalopro-

teasa denominada ADAMTS13, que transforma los mult-
meros de alto peso molecular de FVW en otros de menor
tamao y con menor capacidad de agregacin plaquetaria.
Como consecuencia del dficit, aumentan las concentracio-
nes del FVW multimrico y la tendencia a la formacin de
microtrombos.
2. Clnica y diagnstico. Se caracteriza por la pentada de:
AH, trombocitopenia, alteraciones neurolgicas (confusin,
hemiparesia, obnubilacin), alteracin de la funcin renal y
fiebre. La anemia y la trombocitopenia son constantes, el
resto pueden aparecer o no y, dada su gravedad, debe descar-
tarse siempre ante un cuadro de anemia y trombocitopenia
de aparicin brusca. El hemograma muestra una anemia re-
generativa. Es caracterstico en el FSP la aparicin de esquis-
tocitos o hemates en casco (fig. 5). El TCD es siempre ne-
gativo. La coagulacin es normal, lo que la diferencia de una
CID. En la bioqumica se observan datos de hemlisis (LDH
y bilirrubina indirecta aumentadas, haptoglobina disminui-
da).
Fig. 5. Esquistocitos.
3. Tratamiento. La mortalidad sin tratamiento alcanza el
80%. El tratamiento de eleccin es la plasmafresis con plas-
ma fresco, que elimina los multmeros de alto peso molecular
de FvW y el autoanticuerpo y adems repone la proteasa
deficiente. Se inicia con un volumen de recambio de una vo- Zieve). La hipofosfatemia extrema tambin puede ser causa
lemia/da hasta observar recuperacin hematolgica y clni- de hemlisis esplnica. La intoxicacin por arsnico, plomo,
ca. A partir de este momento, se van disminuyendo y espa- cobre, compuestos clorados y otros txicos industriales, los
ciando en el tiempo. La transfusin de plaquetas en estos venenos de insectos, as como grandes quemaduras tambin
pacientes est relativamente contraindicada porque potencia pueden desencadenar cuadros hemolticos por diferentes
la trombognesis. Los corticoides se han utilizado para dis- mecanismos.
minuir la produccin de anticuerpos anti-ADAMTS13. El Una gran variedad de microorganismos pueden ocasio-
uso de antiagregantes no ha demostrado mayor tasa de res- nar AH por diferentes mecanismos: invasin y destruccin
puestas. Recientemente se ha confirmado la utilidad de ritu- de los hemates por el parsito (malaria, bartonelosis, babe-
ximab en casos recurrentes, con el cual se obtiene una alta siosis); sntesis de toxinas hemolticas (toxina _ de Clostri-
tasa de respuestas. dium welchii) o produccin de autoanticuerpos o depsito de
complejos inmunes en la membrana del hemate. La grave-
Hemoglobinuria de la marcha. La hemlisis se produce al dad del cuadro depende de la gravedad de la infeccin. El
pasar los hemates por los pequeos vasos de la planta del lugar de hemlisis es diferente segn el mecanismo por el
pie, en marchas prolongadas o carreras largas. Aparece he- que se produce, y el tratamiento se basa en los antibiticos,
moglobinemia y hemoglobinuria que remiten espontnea- aunque pueden precisarse transfusiones.
mente sin precisar tratamiento. Deben recomendarse planti-
llas o calzado de suela blanda.
Conflicto de intereses
Anemia hemoltica de grandes vasos o macroangioptica. Se
produce hemlisis intravascular por alteraciones en el flujo Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
sanguneo. Se observa en estenosis o insuficiencia artica, en
fstulas arteriovenosas y en vlvulas artificiales, sobre todo si
existe fuga perivalvular. El tratamiento se realiza con suple- Responsabilidades ticas
mentos de hierro y cido flico y, en casos graves, hay que
reemplazar la vlvula. Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
Otras causas de anemia hemoltica adquirida no inmu- en seres humanos ni en animales.
ne. Hiperesplenismo. En las esplenomegalias el bazo puede
destruir hemates, as como plaquetas o neutrfilos, al azar. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
El diagnstico es de exclusin y el tratamiento el de la enfer- este artculo no aparecen datos de pacientes.
medad subyacente.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Agentes fsicos, qumicos o infecciosos. En la hepatitis alco- Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos
hlica a veces se produce una hemlisis brusca (sndrome de de pacientes.

Medicine. 2016;12(20):1148-58 1157

ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)

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