ACTUALIZACIN

Asistencia ventilatoria en la
insuficiencia respiratoria aguda
en Urgencias
L. Martn Gonzlez, A.I. Castuera Gil, M. Fernndez Cardona y M. Caldern Moreno
Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Ventilacin no invasiva
- Insuficiencia respiratoria
aguda
- Edema agudo de pulmn
- Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
En los ltimos aos se ha extendido el empleo de ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) en las
urgencias, as como en el mbito prehospitalario, como apoyo al tratamiento de la insuficiencia
respiratoria aguda (IRA). Las indicaciones principales son el edema agudo de pulmn (EAP) y la
agudizacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), en las que ha demostrado re-
ducir las necesidades de intubacin orotraqueal (IOT), das de estancia hospitalaria y mejora de la
supervivencia de los pacientes. Recientemente su aplicacin se ha extendido a otras patologas
como la IRA de pacientes inmunodeprimidos, pacientes con indicacin de no intubacin o en situa-
ciones con finalidad paliativa. Se nos plantea un reto en cuanto a la formacin de los profesionales
sanitarios que integran los Servicios de Urgencias y emergencias para el conocimiento de esta
tcnica de terapia respiratoria, as como la creacin de unidades adecuadas para llevarla a cabo.

Keywords:
- Noninvasive ventilation
- Acute respiratory failure
- Acute pulmonary edema
- Chronic obstructive
pulmonary disease
Abstract
Ventilatory support in acute respiratory failure in Emergencies
In recent years it has spread the use of noninvasive ventilation (NIV) in emergencies and in the
prehospital setting, to support the treatment of acute respiratory failure (ARF). The main indications
are acute pulmonary edema (APE) and the exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease
(COPD) in which it has shown to reduce the need for endotracheal intubation, length of hospital
stay and improved survival patients. Recently its use has spread to other pathologies such as ARF
immunocompromised patients, patients with no indication of intubation or in situations with
palliative intent. We face a challenge in terms of the training of health professionals that make up
the accident and emergency services for knowledge of respiratory therapy technique and the
creation of appropriate units to carry it out.

Introduccin La VMNI ofrece numerosas ventajas frente a la venti-

La ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) se define
como aquella forma de soporte ventilatorio externo que no
precisa intubacin endotraqueal (IOT) para ventilar al pa-
ciente, sino que lo hace a travs de un dispositivo externo o
interfase.
lacin mecnica invasiva (VMI) como mantener fisiolgi-
camente la fonacin, expectoracin, deglucin y relacio-
narse con el medio. Tambin evita la aparicin de
complicaciones relacionadas con la IOT, a destacar la neu-
mona asociada a VMI, miopata del enfermo crtico y es-
tenosis subgltica1.

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 ASISTENCIA VENTILATORIA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA EN URGENCIAS
Inicialmente se emple para el tratamiento domiciliario
de patologas crnicas como la insuficiencia respiratoria cr-
nica (IRC) hipercpnica y el sndrome de obesidad e hipo-
ventilacin. Pero desde hace aos, cada vez se est extendien-
do ms su uso en los Servicios de Urgencias, as como en el
mbito prehospitalario como apoyo al tratamiento de la in-
suficiencia respiratoria aguda (IRA) o crnica agudizada,
siempre que cumplan los criterios de inclusin. Se ha visto
cmo la utilizacin de VMNI en el paciente con IRA reduce
las necesidades de IOT y la ventilacin convencional, as
como los das de estancia en la Unidad de Cuidados Intensi-
vos (UCI) y los das de hospitalizacin y mejora la supervi-
vencia de los pacientes2.
Recordatorio histrico de la ventilacin
mecnica no invasiva
A principios del siglo pasado, a partir de las epidemias de
poliomielitis, se empezaron a utilizar procedimientos no in-
vasivos de ventilacin como el tanque de acero o la cmara
de presin negativa, en lo que se llam pulmn de acero.
Durante la dcada de los noventa los avances en VMNI
constituyeron una autntica revolucin asistencial. Los pri-
meros pacientes beneficiados fueron aquellos con IRC de
origen fundamentalmente restrictivo como las enfermedades
neuromusculares, secuelas de tuberculosis e hipoventilacin
por obesidad. En 1999 se public la Conferencia de Consen-
so que sent las bases sobre las indicaciones de la VMNI en
pacientes con IRC tanto restrictiva como obstructiva. De
forma paralela, a partir del ao 2000 comenzaron a publicar-
se guas, consensos y normativas sobre la utilizacin de la
VMNI en el paciente con IRA3.
Fisiologa bsica del ciclo respiratorio
En condiciones normales, la ventilacin se produce en res-
puesta a gradientes de presin existentes entre las vas areas
superiores y los alveolos generados como consecuencia de la
actividad de los msculos respiratorios y de las condiciones
elsticas del pulmn. La capacidad residual funcional (CRF)
representa el punto de equilibrio del sistema respiratorio en
el que se igualan las presiones elsticas de la caja torcica y
del pulmn, siendo estas de sentido opuesto, y como conse-
cuencia el trax se encuentra en posicin de reposo.
Durante la inspiracin, la contraccin de los msculos
inspiratorios produce un aumento del volumen del trax. La
distensin alveolar genera una presin negativa que hace que
circule el flujo de aire desde la va area superior hasta los
pulmones. Se produce as un cambio de volumen alveolar
que en una respiracin tranquila corresponde al volumen co-
rriente o tidal (Vt).
Durante la espiracin, con la relajacin de los msculos
inspiratorios, la presin de resorte elstico pulmonar se
transmite al alveolo creando una presin positiva, por enci-
ma de la atmosfrica, dando lugar a una corriente de flujo de
aire espiratorio y a la salida de un volumen del mismo equi-
valente al Vt, alcanzndose la posicin de equilibrio o CRF4.
La ventilacin mecnica persigue aumentar el cambio
cclico de volumen de aire alveolar producido con los movi-
mientos respiratorios espontneos en respuesta a un gradien-
te de presin generado por un ventilador externo.
Efectos fisiolgicos de la ventilacin
mecnica no invasiva
La utilizacin de VMNI en pacientes con IRA se asocia a un
incremento de la ventilacin alveolar, produciendo una dis-
minucin de las cifras de PaCO2 y un aumento de la PaO2,
as como una mejora de la relacin ventilacin/perfusin. El
mayor volumen de aire circulante conseguido con el soporte
ventilatorio mejora la ventilacin en las reas colapsadas,
dando lugar a un incremento de la CRF y de la compliance
pulmonar. Adems, la VMNI consigue disminuir la fatigabi-
lidad muscular, acompandose de una mejora de la sensa-
cin de disnea, as como un descenso de la frecuencia respi-
ratoria (FR)5.
En relacin con los efectos hemodinmicos de la VMNI,
el aumento de presin en la va area se traduce en un au-
mento de las resistencias vasculares pulmonares, elevando la
presin intratorcica y la presin del ventrculo derecho
(VD). Esto hace disminuir el retorno venoso y la precarga de
ambos ventrculos. Este aumento de presin del VD desplaza
el septo interventricular hacia el ventrculo izquierdo (VI)
potenciando el aumento de la presin intratorcica, redu-
ciendo la distensibilidad y la postcarga del VI. Todo ello,
contribuye a disminuir la fraccin de eyeccin del VI y el
gasto cardiaco en el corazn sano. En pacientes con edema
agudo de pulmn (EAP) y disfuncin sistlica del VI, la pre-
sin positiva continua en la va area (CPAP) puede aumen-
tar el gasto cardiaco al disminuir la precarga del VI en un
paciente con presiones de llenado previamente aumentadas,
ya que el miocardio insuficiente es postcarga dependiente,
mientras que el sano precarga dependiente. En cambio, en
pacientes con volumen extracelular disminuido (hipovolmi-
cos, spticos...) el deterioro hemodinmico puede ser ms
acusado, siendo necesario en ocasiones emplear frmacos
vasoactivos para mejorar la estabilidad hemodinmica6..
Modos de ventilacin mecnica no
invasiva
Ventilacin espontnea con presin positiva
espiratoria final
La CPAP consiste en aplicar una presin continua positiva
en la va area durante todo el ciclo respiratorio y dejar al
paciente respirar espontneamente. Hay que decir que la
CPAP, en sentido estricto, no es una tcnica ventilatoria, ya
que no aporta un soporte inspiratorio; no obstante, general-
mente la mayora de los autores la incluyen como tal dentro
de la VMNI. Constituye el modo ms utilizado en los pa-
cientes con hipoxemia, siendo su indicacin principal el
EAP6.
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URGENCIAS (II)
La utilizacin de CPAP se apoya sobre el hecho de que
el cierre progresivo de los alveolos y el shunt alveolo-capilar
se produce sobre todo al final de la espiracin, cuando la
CRF y la presin transpulmonar es baja. La aplicacin de
una presin positiva mantenida al finalizar la espiracin per-
mite reducir el grado de colapso alveolar y la apertura de los
alveolos, mejorando consecuentemente la oxigenacin. Este
fenmeno es dependiente del tiempo y del nivel de presin
positiva establecido.
La CPAP tambin se ha utilizado como medida terapu-
tica para contrarrestar los efectos deletreos de la autopre-
sin positiva al final de la espiracin (PEEP) en los pacientes
con obstruccin al flujo areo. El trmino auto-PEEP hace
referencia al aumento de la presin alveolar por encima de la
presin atmosfrica al final de la espiracin. En circunstan-
cias normales, al final de la espiracin, la presin de retroce-
so elstico pulmonar se iguala a la atmosfrica alcanzando el
volumen pulmonar su valor de reposo y, por tanto, la CRF.
En situaciones en las que esto no se produce como en pato-
logas que cursan con prdida de retraccin elstica pulmo-
nar, como en el enfisema, o cuando existe un aumento de
resistencia de la va area, el flujo espiratorio se enlentece y
no es posible conseguir el vaciamiento completo del pulmn
antes de iniciarse una nueva inspiracin, permaneciendo la
presin alveolar positiva al finalizar la espiracin. Por lo tan-
to, la auto-PEEP o PEEP intrnseca acta como una carga
adicional que debe ser vencida antes de que se inicie la inspi-
racin, provocando un aumento del trabajo respiratorio. A su
vez, el atrapamiento areo hace que el diafragma se aplane,
con la consiguiente menor eficacia contrctil, llevando a una
mayor FR, disminucin del Vt y empeoramiento del inter-
cambio gaseoso con hipoxemia, hipercapnia y acidosis respi-
ratoria. Con la CPAP, al aadir PEEP se contrarresta el efec-
to de la auto-PEEP, reduciendo as el trabajo respiratorio y
mejorando el intercambio gaseoso7.
Modo ventilatorio de doble nivel de presin
El modo ventilatorio de doble nivel de presin (BiPAP) con-
siste en un sistema presumtrico donde se pauta la presin y
el volumen depende del paciente. Se denomina IPAP a la
presin prefijada durante la inspiracin (inspiratory positive
airway pressure). La EPAP es la presin pautada durante la
espiracin (expiratory positive airway pressure). La presin de
soporte (PSV) ser la diferencia entre la IPAP y la EPAP.
La aplicacin de IPAP aumentar la ventilacin alveolar
y reducir la FR, lo que proporciona un alargamiento del
tiempo espiratorio y un menor atrapamiento areo. A nivel
del intercambio gaseoso, debido al aumento del Vt, se consi-
gue un descenso de la PaCO2 y un aumento del pH. Por otra
parte, la aplicacin de EPAP contrarresta el esfuerzo inspira-
torio necesario para superar la PEEP intrnseca, reduciendo
as el trabajo muscular.
La VMNI modo BiPAP se aplica con ventiladores que
contienen una turbina que extrae el aire atmosfrico de for-
ma continua, transmitindose al paciente a travs de una in-
terfase. La presin ser controlada por una vlvula que per-
mite modificar las distintas presiones en la inspiracin y
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CPAP
Presin
Ventilacin
espontnea
PEEP: 10 cm H2O
Tiempo
Fig. 1. Representacin grfica del modo CPAP en comparacin con la venti-
lacin espontnea. CPAP: continuous airway pressure; PEEP: positive and
expiratory pressure. Modificada de Ayuso Baptista F8.
BIPAP
Presin
de soporte
Presin
10
Ventilacin
espontnea
PEEP: 10 cm H2O
Tiempo
Fig. 2. Grfico que representa los modos presin de soporte y BiPAP en rela-
cin con la ventilacin espontnea normal. BiPAP: bilevel positive pressure;
PEEP: positive and expiratory pressure. Modificada de Ayuso Baptista F8.
espiracin. En la inspiracin, la vlvula de presin permane-
cer cerrada, abrindose para permitir la espiracin hasta los
niveles fijados de EPAP. Todos los ciclos ventilatorios son
desencadenados por el esfuerzo inspiratorio del paciente.
Cuando el ventilador detecta una cada de presin brusca y
suficiente por debajo de la EPAP o un flujo inspiratorio lo
suficientemente fuerte, se corta la espiracin y comienza un
nuevo ciclo. A esto se llama trigger y puede ser por presin o
por flujo. El trigger permite al paciente controlar la duracin
del tiempo inspiratorio y la FR, consiguiendo una adecuada
sincronizacin con el ventilador y una reduccin del trabajo
respiratorio (figs. 1 y 2).
Modo de presin de soporte
Es un sistema de ventilacin ciclado por flujo y limitado por
presin, en la que cada inspiracin es disparada por el pa-
ciente, marcando la FR del dispositivo. En VMNI se deno-
mina PSV a la diferencia entre IPAP y EPAP. Cuando esta
diferencia es cero, estamos ventilando en modo CPAP.
Cuando la EPAP es cero estaremos ventilando en PSV pura8.
 ASISTENCIA VENTILATORIA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA EN URGENCIAS
Modo de ventilacin asistida proporcional
En el modo de ventilacin asistida proporcional (PAV) el res-
pirador amplifica el esfuerzo inspiratorio del paciente con-
trolando los otros aspectos del ciclo respiratorio como el Vt,
duracin del ciclo y patrones de flujo. En PSV o en BiPAP la
presin ser constante en cada ciclo e idntica entre los dis-
tintos ciclos. En PAV la presin cambiar de ciclo a ciclo,
variando segn las necesidades8.
Presin de soporte con volumen promedio
asegurado
Es una modalidad dual que permite mantener un Vt constan-
te, como en la ventilacin controlada por volumen, con las
ventajas de la presin de soporte. Esto se logra mediante un
control automtico de la IPAP entregada al paciente. El ven-
tilador ajusta la IPAP entre un rango de presiones mnimo
(IPAP mnima) y mximo (IPAP mximo) con cambios muy
graduales respiracin a respiracin para evitar disconfort. Si
el esfuerzo inspiratorio disminuye la modalidad de presin
de soporte con volumen promedio asegurado (AVAPS) au-
menta de manera automtica la IPAP para mantener el Vt
prefijado.
Manejo de la insuficiencia renal aguda
hipoxmica con ventilacin mecnica no
invasiva
La VMNI puede tener un papel importante en el manejo de
patologas que cursan con IRA hipoxmica. A continuacin
detallaremos su utilizacin en cada una de ellas.
Edema agudo de pulmn
Actualmente las guas clnicas del EAP incluyen la CPAP
como un elemento teraputico ms con un grado de reco-
mendacin A. Se ha demostrado ampliamente la superiori-
dad de la VMNI frente a la oxigenoterapia para reducir las
tasas de IOT en el EAP, con una tendencia a disminuir la
mortalidad9. Ya se han mencionado los efectos que produce
la presin positiva continua en la va area durante todo el
ciclo respiratorio con el reclutamiento de los alveolos, man-
tenindolos abiertos y contribuyendo a extravasar el lquido
alveolar al espacio intravascular, as como a disminuir el efec-
to shunt.
Inmunodepresin y postrasplante de rganos
slidos y hematolgicos con insuficiencia
respiratoria aguda
La VMNI aplicada de forma precoz en este tipo de situaciones
consigue reducir la necesidad de IOT, adems de disminuir la
incidencia de complicaciones y la mortalidad hospitalaria.
Neumona
Respecto al manejo de la neumona con VMNI, la literatura es
contradictoria; generalmente el paciente con neumona e in-
suficiencia respiratoria grave requerir IOT sin demorarla por
el empleo de VMNI. No obstante, s se ha empleado con xito
en pacientes con neumona y enfermedad pulmonar obstruc-
tiva crnica (EPOC) con insuficiencia respiratoria global10.
Sndrome de distrs respiratorio del adulto
No est clara la utilidad de la VMNI en el sndrome de dis-
trs respiratorio del adulto (SDRA). Se puede emplear en las
situaciones leves y moderadas sin fracaso de rganos y con
exhaustivo control, excluyndose en todo momento los casos
graves que precisarn IOT11.
Crisis asmtica
La VMNI en estos pacientes contribuye a disminuir la auto-
PEEP creada por el exceso de insuflacin alveolar. En los Ser-
vicios de Urgencias se est empleando cada vez ms la VMNI
con aerosolterapia como intensificacin del tratamiento bron-
codilatador para el tratamiento de la crisis asmtica12. No obs-
tante, la VMNI debe utilizarse con mucha prudencia en pacien-
tes con crisis asmtica grave, ya que un porcentaje elevado de
estos pacientes necesitarn IOT, pudiendo ser nocivo retrasarla.
Pacientes no candidatos a intubacin
endotraqueal
La VMNI tambin se puede emplear para el tratamiento de
la insuficiencia respiratoria hipoxmica en los pacientes que
por la edad avanzada, enfermedad pulmonar muy evolucio-
nada o fallo respiratorio agudo asociado a comorbilidad gra-
ve no son candidatos a IOT. La recomendacin generalizada
en estos casos es la de considerar la VMNI cuando estime-
mos que el fallo respiratorio agudo sea reversible y siempre
y cuando la tolerancia del paciente a la ventilacin sea acep-
table. En estos casos, la decisin de aplicar VMNI como par-
te adicional al tratamiento especfico tiene que estar muy
consensuada por parte del paciente y de la familia, estando
de acuerdo en que sea un tratamiento techo con el objetivo de
mejorar el confort del paciente, disminuyendo la fatigabili-
dad muscular y, por tanto, la disnea. Si la respuesta clnica no
es la deseada o el paciente se muestra intolerante a la tcnica,
debera retirarse la VMNI potenciando medidas paliativas13.
Manejo de la insuficiencia respiratoria
aguda hipercpnica con ventilacin
mecnica no invasiva
La EPOC constituye la entidad clnica que mejor representa
la insuficiencia respiratoria hipercpnica. Mltiples estudios
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URGENCIAS (II)

han demostrado la superioridad de la VMNI, generalmente
en modo BiPAP, sobre la oxigenoterapia convencional y/o la
IOT en la IRA hipercpnica en cuanto a la disminucin de
la estancia hospitalaria, el tiempo de ingreso en la UCI, la
disminucin de la mortalidad y los costes14. Las guas reco-
gen la utilizacin de BiPAP en la reagudizacin de la EPOC
que cursa con acidosis respiratoria con un grado de reco-
mendacin A.
La respuesta positiva del paciente con reagudizacin de
EPOC a la VMNI aplicada conjuntamente al tratamiento
especfico (corticoides, broncodilatadores) es debida a la
accin de esta sobre el intercambio de gases, la fatiga muscu-
lar y la insuflacin pulmonar, conllevando un descenso de la
PaCO2 y un aumento del pH.
No obstante, en algunos casos la VMNI puede tener
peor respuesta, siendo necesario detectar a estos pacientes
con precocidad por la posible necesidad de IOT y ventila-
cin mecnica. Los pacientes con agudizacin de la EPOC
que van a tener una menor respuesta a la VMNI son aquellos
con acidosis severa, bajo nivel de conciencia, los que tengan
una puntuacin elevada en escalas como APACHE II o
SAPS II y los que presentan enfermedades asociadas (neu-
monas, desnutricin, cor pulmonale).
miento convencional; taquipnea con FR mayor de 24 rpm,
SatO2 menor del 90% tras aplicarse FiO2 superior a 0,5, uso
de musculatura accesoria y asincrona toracoabdominal.
6. Si disponemos de datos gasomtricos: pacientes con
IRA que adems de los signos clnicos anteriores presenten
PaCO2 mayor de 45 mm Hg, pH menor de 7,35 y PaO2/FiO2
menor de 200.
El xito de esta tcnica vendr determinado por la ade-
cuada seleccin de los pacientes, as como la correcta forma-
cin y experiencia por parte de los profesionales que la apli-
can.
En la tabla 1 se enumeran las patologas en las que existe
indicacin de VMNI.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones de la VMNI se presentan en la tabla 2.
Metodologa de la aplicacin
Interfase

Se define interfase como el dispositivo que se coloca entre el

Criterios de seleccin paciente y el ventilador a travs del cual le llega el flujo de
gas con la presin establecida.
Los pacientes candidatos a VMNI seran aquellos que cum-
Existen diferentes tipos de interfases: mascarilla nasal,
plan las siguientes condiciones:
mascarilla facial u oronasal, mascarilla facial total, olivas (pi-
1. Ausencia de contraindicaciones para aplicar VMNI.
llow) nasales, pipeta bucal y sistemas helmet.
2. Presencia de respiracin espontnea.
La correcta eleccin de una u otra interfase es esencial
3. Colaboracin por parte del paciente.
para el xito de la VMNI, contribuyendo a mejorar el con-
4. Paciente con nivel de conciencia suficiente que le per-
mita expectorar y toser.
5. IRA establecida que no responde fcilmente al trata- TABLA 2
Contraindicaciones de la ventilacin mecnica no invasiva

TABLA 1 Parada respiratoria o respiracin agnica (gasping)

Indicaciones para la ventilacin mecnica no invasiva
Inestabilidad hemodinmica (PAS por debajo de 90 mm Hg a pesar de una adecuada
reposicin con fluidos o inotropos) con signos de hipoperfusin
Agudizacin de la EPOC
Isquemia miocrdica
Edema pulmonar agudo
Trastornos del ritmo cardiaco no controlados
Crisis asmtica moderada
Bajo nivel de conciencia que imposibilita la proteccin de la va area
Destete de la ventilacin mecnica convencional
Secreciones respiratorias excesivas
Neumona
Estatus asmtico
Bronquiolitis aguda
Neumotrax
Parlisis frnica postquirrgica
Traumatismo torcico severo
Enfermedad intersticial pulmonar aguda
Paciente agitado y poco colaborador que no tolere la tcnica
Hipoventilacin alveolar secundaria a afectacin del SNC
Cuadro emtico persistente
Cifoescoliosis
Trauma facial
Malformacin de la caja torcica
Quemaduras faciales o de la va area
Sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS)
Ciruga maxilofacial
Sndrome de PIC
Defecto anatmico facial que interfiera con el ajuste de la interfase
Fibrosis pulmonar
Traqueostoma
Postoperatorio de ciruga de trax
Ciruga gstrica o esofgica reciente
Terapia paliativa en pacientes sin indicacin de IOT
Paciente con indicacin de intubacin orotraqueal
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; IOT: intubacin orotraqueal; PIC: presin
intracraneal; SNC: sistema nervioso central; VMNI: ventilacin mecnica no invasiva. PAS: presin arterial sistlica.
Modificada de Ayuso Baptista F8. Modificada de Ayuso Baptista F8.

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 ASISTENCIA VENTILATORIA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA EN URGENCIAS
fort del paciente, disminuir las fugas perimascarilla y asegu-
rar una buena tolerancia a la ventilacin.
En trminos generales, la interfase nasal es la mejor tole-
rada y la ms utilizada en VMNI domiciliaria.
La oronasal es la que ms se ha empleado para la VMNI
en la IRA, ya que evita el problema de las fugas orales; sin
embargo, presenta un mayor espacio muerto y fugas peri-
mascarilla, generan ms claustrofobia, imposibilita la expec-
toracin y aumenta el riesgo de aspiracin en caso de vmi-
tos.
La mascarilla facial total abarca todo el permetro facial
del paciente sellndolo mediante una membrana laxa sin
contacto con la cara, evitando as lesiones cutneas. Los pa-
cientes la encuentran ms confortable y menos claustrofbi-
ca que las oronasales.
El sistema casco, escafandra o helmet es un casco de ltex
transparente que engloba la totalidad de la cabeza del pa-
ciente sin ningn contacto con la piel de la cara. Es sujetado
por dos cintas que se cruzan por debajo de las axilas y se unen
a un anillo rgido del sistema. Se ha utilizado en la IRA hi-
poxmica con CPAP, teniendo menor papel en la IRA hiper-
cpnica. La principal ventaja es que permite gran interaccin
del paciente con el medio, no hay problemas de fugas, lesio-
nes cutneas o conjuntivitis.
Las olivas nasales y las pipetas bucales son utilizadas en
VMNI domiciliaria no en casos de agudizacin15.
Aplicacin de la ventilacin mecnica
no invasiva
Una vez seleccionado el paciente que cumple criterios de
VMNI, se le debe explicar el procedimiento; los objetivos y
las posibles molestias que puede notar. Con el paciente tum-
bado en un ngulo de unos 30, lo ms cmodo posible, y con turna durante un par de das.
el oxgeno administrado, as como el tratamiento especfico,
se elige la interfase as como el modo ventilatorio. La masca-
rilla se coloca suavemente sobre la cara del paciente, sin fi-
jarla, para que se familiarice con ella; pasados unos minutos
se debe fijar firmemente a la cabeza del paciente con un ar-
ns. Es importante colocar parches de proteccin cutnea a
nivel del puente nasal para evitar lesiones.
Si hemos seleccionado el modo CPAP, comenzaremos
con PEEP o EPAP de 5 cm de H2O incrementndose poste-
riormente de 2 en 2 cm de H2O hasta conseguir la respuesta
adecuada (aumento de PaO2 y disminucin del trabajo respi-
ratorio). Generalmente en el EAP se pauta una PEEP de
10-12 cm de H2O. La FiO2 la conseguimos administrando un
flujo complementario de oxgeno por una entrada de la mas-
carilla del paciente.
En el caso de BiPAP, los parmetros que debemos pautar
son:
1. IPAP: los lmites de presin inspiratoria de los dife-
rentes modelos se sitan entre 20 y 40 cm de H2O. Normal-
mente se empieza a ventilar con presiones bajas de 8-10 cm
H2O incrementndose progresivamente de 2 en 2 cm de
H2O segn la tolerancia del paciente. El objetivo es conse-
guir un Vt de 8-10 ml/kg de peso. Normalmente en el pa-
ciente con agudizacin de la EPOC suelen pautarse IPAP
entre 16-20 cm de H2O. Si programamos demasiada pre-
sin puede aparecer una contractura de la musculatura es-
piratoria abdominal para terminar el flujo, fugas areas y
distensin abdominal, con asincrona entre enfermo y m-
quina.
2. EPAP: generalmente se pauta una presin espiratoria
entre 4-6 cm de H2O. Presiones por encima de 6-8 pueden
tener el riesgo de barotrauma.
3. FR: se trata de una FR de seguridad en la que si el
paciente no presenta impulso inspiratorio el ventilador ini-
ciar el ciclo respiratorio.
4. Tiempo inspiratorio en segundos (Tinsp): es el tiempo
que fijamos de duracin para la inspiracin. Este ir marcado
en funcin de la FR prefijada y la relacin inspiracin/espi-
racin (I/E). En los pacientes con EPOC debemos fijar una
relacin I/E 1:2 con el objetivo de alargar la espiracin para
conseguir un mayor lavado de CO2. En los pacientes restric-
tivos la relacin I/E debe ser de 1:1.
5. Rampa o rise time (R): se define como el tiempo nece-
sario para alcanzar el pico de presin IPAP seleccionado.
Cuanto menor sea el tiempo para alcanzar el pico de presin
ms elevado ser el flujo administrado.
En cuanto a la duracin del tratamiento, es recomenda-
ble mantener la ventilacin durante las primeras 8 horas de
forma continua hasta conseguir una mejora clnica y gaso-
mtrica. Pasado este tiempo, deberan hacerse descansos de
5 a 15 minutos, aprovechando para que el paciente ingiera
agua y se administre el tratamiento va oral. Despus las des-
conexiones se harn durante periodos de tiempo ms prolon-
gados. La retirada definitiva de la VMNI se har en funcin
de la evolucin del paciente. Una orientacin sera aplicar la
VMNI 2-3 horas por la maana y otras 2-3 horas por la tar-
de y toda la noche durante el primer da y despus solo noc-
La monitorizacin del paciente debe ser muy estrecha,
sobre todo durante la primera hora de instauracin, que es la
que va marcar el xito o no de la ventilacin. El paciente ha
de estar con monitorizacin hemodinmica continua (ten-
sin arterial, frecuencia cardiaca, FR y SatO2). Si es posible
se debera canalizar una arteria para registro de tensin arte-
rial estricto, permitindonos tambin la posibilidad de tomar
gasometras arteriales frecuentes. Tambin resulta muy til
el empleo de capnometra transcutnea, proporcionndonos
una medicin continua y no invasiva del dixido de carbono
exhalado. Debemos prestar atencin a la presencia de fugas,
al Vt alcanzado y a los niveles de presiones. En cuanto a la
exploracin fsica, debemos fijarnos en el empleo o no de
musculatura accesoria, la presencia de respiracin paradjica,
el estado de la piel y las conjuntivas, as como la aparicin de
distensin abdominal.
Debe realizarse una gasometra arterial inicial previa a
aplicar la ventilacin y posteriormente otra en la primera
hora. La mejora del pH, pCO2 y FR despus de la prime-
ra hora de ventilacin constituye el marcador de xito ms
importante de la aplicacin de la VMNI. El resto de contro-
les gasomtricos se irn haciendo segn las necesidades y la
evolucin, generalmente cada 4-6 horas.
Medicine. 2015;11(88):5236-44 5241
URGENCIAS (II)
Complicaciones de la ventilacin
mecnica no invasiva
En general, se puede decir que la incidencia de complica-
ciones con la VMNI es baja. La mayora de las veces estn
relacionadas con el uso de la mascarilla, siendo lo ms fre-
cuente la aparicin de lceras de la piel a nivel del puente
nasal. Se previene utilizando mascarillas de tamao adecua-
do a la cara del paciente e interponiendo protectores en las
regiones de mayor presin. El riesgo de distensin gstrica
suele aparecer cuando se utilizan niveles de presin por en-
cima de 20 cm de H2O. Asimismo, la hipotensin arterial,
la sequedad bucal y de ojos suele ser frecuente. A pesar de
lo mencionado, hay que resear que la IOT se asocia a un
mayor nmero de efectos adversos y potenciales complica-
ciones.
Utilizacin de la ventilacin mecnica no
invasiva en el mbito prehospitalario
La VMNI se utiliza en el mbito prehospitalario desde hace
pocos aos; los pioneros fueron los equipos del SAMU fran-
cs16,17 y los de Emergency Medical System de EE. UU. En
nuestro pas, la primera experiencia conocida es la realizada
por la Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias (EPES)
de Andaluca. Desde el ao 2005 tienen equipadas todas sus
unidades mviles tanto terrestres como areas con dispositi-
vos CPAP de Boussignac.
Cabe destacar un estudio realizado por Mas et al18 en
nuestro pas en el ao 2002 sobre el uso de la VMNI en el
mbito prehospitalario. Estos autores concluyeron que entre
pacientes ingresados en la UCI, los que recibieron VMNI
prehospitalaria precisaron menos das de ingreso, as como
menor duracin de esta terapia, tanto en la EPOC como en
el EAP. Tambin sealaron que la FR a la llegada de Urgen-
cias fue significativamente menor en el grupo de pacientes
tratados con VMNI, as como la mejora en los parmetros
gasomtricos (pH y pCO2).
Por todo lo anterior, podemos decir que el uso de la
VMNI en el tratamiento principalmente de patologas como
el EAP y la reagudizacin de la EPOC con acidosis respira-
toria debera intentar iniciarse lo antes posible ya desde el
mbito prehospitalario.
Dispositivos de ventilacin mecnica no
invasiva empleados en Urgencias y
emergencias
Dispositivos no mecnicos de ventilacin
mecnica no invasiva
Presin positiva continua en la va area de Boussignac
Es un sistema abierto que se conecta a una mscara facial,
transmitiendo CPAP a la va area del paciente en respira-
cin espontnea. La presin positiva se origina por el efecto
5242 Medicine. 2015;11(88):5236-44
jet de la entrada de gas por los microcanales incorporados al
cuerpo del sistema de Boussignac, cediendo parte de la ener-
ga cintica a las molculas de aire que existen en el cilindro.
El efecto es similar al provocado por una gran turbina en un
tnel. Este dispositivo es muy ligero, sencillo de utilizar, per-
mite la comunicacin con el entorno e impide la intoxicacin
de CO2. El nivel de presin podemos medirlo con un man-
metro y solo depende del flujo de aire que establezcamos.
Podemos asociarle un regulador de FiO2 y un sistema para
aplicar aerosolterapia, a la vez que ponemos CPAP. Se mane-
jan flujos de hasta 40 lpm que nos darn presiones de hasta
15 cm de H2O.
Whisperflow de Caradyne
Este sistema suministra una CPAP durante todo el ciclo res-
piratorio en pacientes con respiracin espontnea. Consiste
en un dispositivo Venturi que utiliza un suministro de oxge-
no junto con aire entrada para generar un flujo de salida.
Llega a generar flujos de ms de 150 lpm al 28% de FiO2.
Dispone de dos tipos de generadores de flujo:
1. Generador variable: permite variar el valor de FiO2 del
28% al 100%. Es el tipo de generador utilizado en el mbito
de cuidados intensivos.
2. Generador de flujo fijo: suministra una FiO2 del 28%
al 33% dependiendo del flujo y de las distintas vlvulas de
CPAP utilizadas. Es el sistema empleado generalmente en
emergencias.
Dispositivos mecnicos de ventilacin mecnica
no invasiva
Oxilog 3000 plus
Es uno de los ventiladores ms avanzados utilizados en Ur-
gencias y emergencias. Permite aplicar tanto ventilacin in-
vasiva como no invasiva, as como CPAP y BiPAP. Incluye
alarma de apnea, entre otras, as como visualizacin de curvas
de presin. La autonoma elctrica es de 90 minutos. Permi-
te una concentracin de oxgeno ajustable entre el 40 y el
100%.
BiPAP Harmony
Son dispositivos de BiPAP muy ligeros (2,6 kg) de fcil ma-
nejo y verstil (29x18x14 cm). Existe un kit de emergencias.
Tienen posibilidad de altos flujos (superior a 80 lpm) y son
capaces de proporcionar IPAP (4-30 cm de H2O) y EPAP
(4-15 cm de H2O). La batera es externa y tiene una autono-
ma de 90 minutos.
BiPAP Vision
Posibilita la aplicacin de CPAP, BiPAP, modo espontneo/
sincronizado y ventilacin proporcional asistida/sincronizada.
Integra un sistema de ajuste automtico de sensibilidad (Auto
Trak System) y compensacin de fugas que se ajusta a los cam-
bios del patrn respiratorio. Permite el control de FiO2 con
total fiabilidad. Presenta una pantalla que muestra curvas de
flujo y presin, monitorizacin y ajuste de alarmas8.
A lo largo del tiempo varios modelos de BiPAP se han
ido desarrollando y mejorando llegando al V60, uno de los
 ASISTENCIA VENTILATORIA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA EN URGENCIAS
Fig. 3. Oxigenoterapia en cnula nasal de alto flujo.
ms empleados en la actualidad. Este permite la aplicacin de
los distintos modos de ventilacin, aportando adems una
alta resolucin en los grficos, as como mayor tiempo de
duracin de batera interna.
Oxigenoterapia en cnula nasal de alto
flujo (OCNAF u Optiflow)
Creemos conveniente mencionar la OCNAF como parte del
tratamiento empleado en los Servicios de Urgencias para el
tratamiento de la IRA. Se trata de un sistema de oxigenote-
rapia de alto flujo que permite alcanzar flujos de hasta 50 lpm
con FiO2 entre el 21 al 100%. Esto se lleva a cabo mediante
un mezclador de alto flujo que recibe el oxgeno y el aire
medicinal, mezclndolo y propulsndolo con el caudalme-
tro. Luego este aire llega a un humidificador que lo calienta
y humidifica a la temperatura adecuada y, por medio de una
tubuladura, llega al paciente a travs de unas gafas nasales
modificadas o gafas Optiflow. Se emplea fundamentalmen-
te en aquellas patologas que cursan con IRA, principalmen-
te hipoxmica (neumona, crisis asmtica, insuficiencia car-
diaca congestiva, fibrosis pulmonar, etc.). De este sistema hay
que destacar que aunque su efecto no es comparable al del
uso de VMNI (no se trata de un sistema ventilatorio) s pue-
de ser til en aquellos casos seleccionados menos graves o
cuando el paciente no tolere la VMNI, as como una alterna-
tiva para pacientes sin criterios de IOT. La OCNAF se carac-
teriza por una muy buena tolerancia clnica por parte del
enfermo, as como una mejora de la relacin con el entorno
al permitir la comunicacin, ingesta y tratamiento mdico
va oral y de mecanismos de la tos y expectoracin19 (fig. 3).
Nuevos campos de actuacin de la
ventilacin mecnica no invasiva.
Unidades de cuidados intermedios
En los ltimos aos se ha extendido ampliamente el uso de
la VMNI dentro del hospital. As la VMNI se ha incluido
en la cartera de Servicios de Urgencias, UCI, unidades de
cuidados intermedios, reanimaciones quirrgicas, quirfa-
nos, unidades coronarias y plantas de hospitalizacin, funda-
mentalmente neumologa y medicina interna. Por ello, la
coordinacin de los profesionales implicados en el proceso
asistencial (en el caso de que el paciente inicie VMNI en el
rea de Urgencias y pasa despus a la UCI si hay mala evo-
lucin, as como la posterior salida a planta de hospitaliza-
cin) y la implementacin de programas de formacin y ade-
cuado entrenamiento por parte del personal que aplica la
VMNI, son aspectos fundamentales a tener en cuenta a la
hora de implementar la VMNI en el hospital.
Debido al alto nmero de pacientes con IRA o IRC rea-
gudizada atendidos en Urgencias con necesidad de VMNI
surgen las llamadas unidades de cuidados intermedios cono-
cidas tambin como unidad o rea de alta dependencia20.
Constituyen un mbito generalmente adherido al rea de
Urgencias que dispone de una monitorizacin no invasiva
exhaustiva, as como la posibilidad de aplicar VMNI por per-
sonal mdico de Urgencias y enfermera con adecuada for-
macin y experiencia.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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Metaanlisis Artculo de revisin
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