A.

Persalinan: Tahap I Fase Laten

Fase laten atau fase pertama dari tahap persalinan, mulai dengan awitan
persalinan sejati dan berakhir pada dilatasi serviks 4 cm. Fase rata-rata kira-kira 8 -10
jam, sampai 20 jam untuk nulipara, dan 3-6 jam, sampai 14 jam untuk multipara.
1. Pengkajian Dasar Data Klien
a. Integritas ego
1) Dapat senang atau cemas
b. Nyeri/ ketidaknyamanan
1) Kontraksi reguler, peningkatan frekuensi, durasi, dan keparahan
2) Kontraksi ringan, masing-masing 5-30 menit, berakhir 10-30 detik
c. Keamanan
1) Irama jantung janin paling baik terdengar pada umbilikus (tergantung pada
posisi janin)
d. Seksualitas
1) Membran mungkin/tidak pecah
2) Serviks dilatasi dari 0-4 cm
3) Bayi mungkin pada 0 (primigravinda) atau 0-+ 2 cm (multigravinda)
4) Rabas vagina sedikit, mungkin lendir merah muda (show), kecoklatan, atau
terdiri dari plak lendir
2. Proritas Keperawatan
a. Meningkatkan kesiapan emosi dan fisik klien/pasangan terhadap persalinan
b. Meningkatkan dan mempermudah kemajuan persalinan normal
c. Mendukung kemampuan koping klien/pasangan
d. Mencegah komplikasi maternal/janin
3. Diagnosa Keperawatan
a. Ansietas,resiko tinggi terhadap krisis situasi, transmisi interpersonal, kebutuhan
tidak terpenuhi
b. Kurang pengetahuan mengenai kemajuan persalinan, ketersediaan pilihan
berhubungan dengan kurang pemajanan/mengingat, kesalahan interpretasi
informasi
c. Kekurangan volume cairan, resiko tinggi terhadap penurunan masukan,
peningkatan kehilangan.
d. Koping individual tidak efekif, resiko tinggi terhadap krisis situasi, kerentanan
pribadi, ketidak adekuatan sistem pendukung dan/atau metode koping
 e. Infeksi, resiko tinggi terhadap maternal (prosedur invasif, pemeriksaan vagina
berulang, kontaminasi fekal, membran amniotik ruptur
f. Cedera, resiko tinggi terhadap janin (hipoksia jaringan/hiperkapnia atau infeksi
B. Persalinan: Tahap I Fase Aktif
Bila kontraksi meningkatkan sampai intensitas sedang dalam fase aktif, dan saat
serviks dilatasi dari 4-8 jam, klien menjadi lebih terlibat dan berfokus pada proses
persalinan. Fase aktif terakhir kira-kira 1-2 jam pada multipara dan 3-4 jam pada
nulipara. Janin turun pada jalan lahir pada kira-kira 2 cm/am pada multipara dan 1
cm/jam pada nulipara
1. Pengkajian Dasar Data Klien
a. Aktivitas/ istirahat
1) Dapat menunjukkan bukti kelelahan
b. Nyeri/ ketidaknyamanan
1) Kontraksi sedang, terjadi setiap 2,5 5 menit dan berakhir 30-45 detik.
c. Keamanan
1) Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat pada posisi verteks
2) Denyut jantung janin (DJJ) bervariasi dan perubahan periodik umumnya
teramati pada respons terhadap kontraksi, palpasi abdominal, dan gerakan
janin.
d. Seksualitas
1) Dilatasi serviks kira-kira 4 8 cm (1,5 cm/jam multipara, 1-2 cm/jam
nulipara)
2) Janin turun =1-=2 cm di bawah tulang iskial
2. Proritas Keperawatan
a. Meningkatkan dan memudahkan kemajuan normal dari persalinan
b. Mendukung kemampuan koping klien/pasangan
c. Meningkatkan kesejahteraan ibu dan janin
3. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri (akut) berhubungan dengan dilatasi jaringan hipoksia, tekanan pada
jaringan sekitar, stimulus ujung saraf parasimpatis dan simpatis
b. Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan perubahan masukan, perpindahan
cairan, perubahan hormonal, kompresi mekanis kandung kemih, efek-efek
anastesi regional.
 c. Ansietas, resiko tinggi terhadap krisis situasi, transmisi interpersonal dari orang
lain, kebutuhan tidak terpenuhi
d. Koping individu/pasangan tidak efektif, resiko tinggi terhadap krisis situasi,
kerentanan prinadi, ketidakadekuatan sistem pendukung
e. Cedera, resiko tinggi terhadap maternal ( efek obat-obatan, pelambatan motilitas
gastrik, dorongan fisiologis)
f. Pertukaran gas, kerusakan, resiko tinggi terhadap janin ( terhadap perubahan
suplai oksigen/aliran darah)
C. Persalinan: Tahap I Fase Transisi (Deselerasi)
Fase transisi adalah paling hebat dari tiga fase terhadap persalinan I. Ini juga
merupakan fase yang paling pendek, berakhir kira-kira 2-3 jam pada nalipara dan 1 jam
pada multipara. Serviks dilatasi dan 8 jam sampai 10 cm saat turun kira-kira 1 cm/jam
pada nulipara dan 2 cm/jam pada multipara.
1. Pengkajian Dasar Data Klien
a. Sirkulasi
1) Tekanan darah (TD) meningkat 5-10 mmHg diatas nilai normal klien
2) Nadi meningkat
b. Integritas ego
1) Perilaku peka
2) Dapat mengalami kesulitan mempertahankan kontrol, memerlukan pengingat
tentang pernapasan.
3) Mungkin amnetik
4) Dapat menyatakan, saya tidak tahan lagi, atau dapat menginginkan untuk
pulang dulu dan nanti kembali
c. Eliminasi
1) Dorongan untuk menghindari atau defekasi melalui fase (janin pada posisi
posterior)
d. Makanan/cairan
1) Mual dan muntah dapat terjadi.
e. Nyeri/ketidaknyamanan
1) Kontraksi uterus kuat terjadi setiap 2-3 cm dan berakhir 45-60 detik
2) Ketidaknyamanan tingkat hebat pada area abdomen/sakral
3) Dapat menjadi sangat gelisa, menggeliat-geliat karena nyeri, atau ketakutan
 4) Dapat melaporkan menjadi terlalu panas sensasi kesemutan pada ujung jari,
ibu jari dan wajah
5) Tremor kaki dapat terjadi
f. Keamanan
1) Diaforetik
2) Irama jantung janin terdengar tepat diatas simpisis pubis
3) Denyut jantung janin (DJJ) dapat menunjukkan deselerasi lambat ( sirkulasi
uterus terganggu) atau deselerasi awal (kompresi kepala)
g. Seksualitas
1) Dilatasi serviks dari 8 10 cm
2) Penurunan janin dari +2-+4 cm
3) Tampilan darah dalam jumlah berlebihan
h. Proritas Keperawatan
1) Meningkatkan kesejahteraan janin dan maternal
2) Memberikan dukungan fisik dan emosional
i. Diagnosa keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian presentasi,
dilatasi/regangan dan hipoksia jaringan, stimulasi saraf parasimpatis dan
simpatis, tegangan emosional
2) Penurunan curah jantung, resiko tinggi terhadap penurunan aliran balik vena,
hipovolemia, perubahan tahanan vaskuler sistemik
3) Kekurangan volume cairan, resiko tinggi terhadap kehilangan
cairan/hemoragi berlebihan, penurunan masukan, kelebihan retensi cairan,
pemberian cairan parenteral cepat.
4) Keletihan berhubungan dengan ketidaknyamanan/nyeri, kebutuhan
psikologis/emosional besar, peningkatan kebutuhan energi, penurunan
produksi energi
5) Koping individu/pasangan tidak efektif, resiko tinggi terhadap rasa
kelebihan beban kerjakerentanan pribaddi, ketidak adekuatan sistem
pendukung
D. Persalinan: Tahap II (Pengeluaran)
Persalinan tahap II, tahap pengeluaran, mulai dengan dilatasi serviks penuh (10 cm)
dan berakhir dengan lahirnya bayi. Ibu berupaya untuk mengejan terjadi secara
involunter selama kontraksi yaitu 1,5 2 mnt, berakhir 60-90 dtk. Rata-rata kecepatan
turunnya janin adalah 1 cm/jam untuk nulipara, 2 cm atau lebih dari 1 jam untuk
multipara.
1. Pengkajian Dasar Data Klien
a. Aktivitas/istirahat
1) Laporan kelelahan
2) Melaporkan ketidakmampuan dorongan sendiri/teknik relaksasi
3) Letergi
4) Lingkaran hitam di bawah mata
b. Sirkulasi
1) Tekanan darah dapat meningkat 5-10 mmHg d antara kontraksi
c. Integritas ego
1) Respon emosional dapat direntang dari perasaan fear/irritation/relief/joy
2) Dapat merasa kehilangan kontrol atau kebalikan seperti saat ini klien terlibat
mengejan secara aktif.
d. Eliminasi
1) Keinginan untuk defekasi/ mendorong involunter pada kontraksi, di sertai
tekanan intraabdomen dan tekanan uterus
2) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan
3) Distensi kandungan kemih mungkin ada, dengan urin d keluarkan selama
upaya mendorong.
e. Nyeri/ketidaknyamanan
1) Dapat merintih/meringis selama kontraksi
2) Amnesia diantara kontraksi mungkin terlibat
3) Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari peritenium
4) Kaki dapat gemetaran selama upaya mendorong
5) Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 2 mnt masing-masing dari berakhir 60-90
dtk
6) Dapat melawan kontraksi, khusus bila ia tidak berpartisipasi dalam kelas
kelahiran anak.
f. Pernafasan
1) Peningkatan frekuensi pernafasan
g. Keamanan
1) Diaforesis sering terjadi
 2) Bradikardi janin (tampak saat awal pada pemantau elektrik) dapat terjadi
selama kontraksi (kompresi kepala)
h. Seksualitas
1) Serviks dilatasi penuh 10 cm dan penonjolan 100 %
2) Peningkatan penampakan pendarahan vagina
3) Penonjolan rektal/perineal dengan turunnya janin
4) Membran mungkin ruptur pada pada saai ini masih utuh
5) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
6) Crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi
verteks
i. Proritas Keperawatan
1) Memudahkan kemajuan normal dari persalinan dan turunnya janin
2) Meningkatkan kesejahteraan ibu dan janin
3) Mendukung kegiatan klien/pasangan berkenaan dengan pengalaman
melahirkan, mempertahankan keamanan sesuai proritas.
j. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi,
dilatasi peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif
2) Perubahan curah jantung (fluktuasi) berhubungan dengan fluktuasi pada
aliran balik vena, perubahan pada tahanan vaskuler sistemik
3) Pertukaran gas, kerusakan, risiko tinggi terhadap janin ( kompresi mekanik
kepala/tali pusat, penurunan perfusi plasenta, persalinan yang lama,
hiperventilasi maternal.
4) Integritas kulit/jaringan, kerusakan, resiko tinggi terhadap pencetusan
kehamilan, pola kontraksi hipertonik, remaja, janin besar, pemakaian forsep.
5) Kekurangan volume cairan, resiko tinggi terhadap kehilangan aktif,
penurunan masukan, perpindahan cairan.
6) Infeksi, resiko tinggi terhadap maternal ( prosedur invasif berulang trauma
jaringan, pemajanan terhadap patogen, persalinan lama atau pecah ketuban
7) Cedera, resiko tinggi terhadap malpresentasi/posisi, pencetus kelahiran, atau
disproporsi sefalopelvik (CPD)
8) Keletihan, risiko tinggi terhadap oenurunan produksi energimetabolik,
peningkatan kebutuhan energi, kebutuhan pasikologis/ emosional yang besar
adanya nyeri
 9) Koping tidak efektif, resiko tinggi terhadap krisis situasi, kerentanan pribadi,
ketidakaekuatan sistem pendukung, persepsi/harapan tidak realistis.
E. Persalinan: Tahap III (Pengeluaran Plasenta)
Persalinan tahap III mulai dengan kelahiran bayi dan di selesaikan dengan pelepasan
dan pengeluaran plasenta. Berakhir kapan saja dari 1 sampai 30 menit, dengan rata-rata
lama 3-4 menit pada nulipara, dan 4-5 menit pada multipara, tahap ini paling pendek.
Penatalaksanaan dan pemantauan yang cermat perlu, namun untuk mencegah hasil
negatif jangka panjang dan jangka pendek.
1. Pengkajian Dasar Data Klien
a. Aktivitas/istirahat
1) Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan
b. Sirkulasi
1) Tekanan darah (TD) meningkat saat curah jantung meningkat, kemudian
kembali ke tingkat normal dengan cepat.
2) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgetik dan anstesi
3) Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan curah jantung.
c. Makanan/cairan
1) Kehilangan darah normal kira-kira 250-300 ml
d. Nyeri/ Ketidaknyamanan
1) Dapat mengeluh tremor kaki/ menggigil
e. Keamanan
1) Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan adanya robekan atau
laserasi
2) Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada
f. Seksualitas
1) Darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta dari endometrium,
biasanya dalam 1-5 mnt setelah melahirkan bayi.
2) Tali pusat memanjang pada muara vagina
3) Uterus berubah daridiskoid menjadi bentuk globuler dan meninggikan
abdomen
g. Proritas Keperawatan
1) Meningkatkan kontratilitas uterus
2) Mempertahankan volume cairran sirkulasi.
3) Meningkatkan keamanan maternal dan bayi baru lahir
 4) Mendukung interaksi orangtua-bayi
h. Diagnosa keperawatan
1) Kekurangan volume cairan, resiko tinggi terhadap kurang/pembatasan
masukan oral, muntah, diaforesis, peningkatan kehilangan cairan secara tidak
di sadari, atonia uterus, laserasin jalan lahir, bertahannya fragmen plasenta
2) Cedera, resiko tinggi terhadap maternal (posisi selama
melahirkan/pemindahan, kesulitan dengan pelepasan plasenta, profil darah
abnormal)
3) Perubahan proses keluarga, resiko tinggi terhadap terjadinya transisi
(penambahan anggota keluarga), krisis situasi (peubahan pada peran/tanggung
jawab)
4) Kurang pengetahuan berhubungan dengan proses kehamilan
5) Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan respons fisiologis setelah
melahirkan.