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Diagnstico y tratamiento
Metastatic bone disease. Diagnosis and treatment
RESUMEN ABSTRACT
La alta incidencia de metstasis seas secundarias The high incidence of bone metastasis secondary
a carcinomas y la grave repercusin funcional que pro- to carcinomas and its serious functional repercussion
vocan, son motivos de constante estudio y avance en are motives for constant study and advance in the
los mtodos de evaluacin, diagnstico y tratamiento. methods of evaluation, diagnosis and treatment. Pain is
El dolor es el sntoma ms frecuente de presentacin, the most frequently shown symptom, although at times
aunque a veces el comienzo es una fractura patolgica. the start is a pathological fracture.
Las pruebas clsicas de deteccin y valoracin de
extensin en la enfermedad metastsica, la radiologa The classic tests of detection and evaluation of the
simple y la gammagrafa, se complementan en la actua- spread of the metastatic disease, simple radiology and
lidad con otras como la tomografa computarizada gammagraphy, are today complemented by others
(TC) y la resonancia magntica (RM), mejorando la such as computerised tomography (CT) and magnetic
informacin sobre las caractersticas de la lesin tanto resonance (MR), improving the information on the
dentro como fuera del hueso. Por otra parte la tomo- characteristics of the lesion both inside and outside
grafa por emisin de positrones (PET) est mostrando the bone. On the other hand, positron emission
una sensibilidad muy superior a la gammagrafa y se tomography (PET) is showing a far higher sensitivity
perfila como la prueba de futuro para la deteccin pre- than gammagraphy and will probably be the test of the
coz de metstasis y de tumores primarios de curso future for the early detection of metastasis and of silent
silente. primary tumours.
Las posibilidades de tratamiento de las metstasis The possibilities of treatment of bone metastasis
seas se basan en el empleo de los regeneradores are based on the use of bone regenerators,
seos, la radioterapia y la ciruga. Los dos primeros tie- radiotherapy and surgery. The former two are
nen su indicacin en las lesiones ya detectadas en la indicated in lesions already detected in radiography,
radiologa, sintomticas o no, si no existe riesgo previ- whether symptomatic or not, if there is no foreseeable
sible de fractura. La ciruga tiene su indicacin en risk of fracture. Surgery is indicated in situations of
situaciones de pobre o nula respuesta a estos trata- poor or null response to those treatments, when the
mientos, cuando el riesgo de fractura es alto o ya se ha risk of fracture is high or a pathological fracture has
producido una fractura patolgica. been produced.
Antes de cualquier planificacin teraputica se
debe realizar una valoracin minuciosa del paciente, Before any therapeutic planning, a detailed
tanto a nivel local (tamao, localizacin, extensin de evaluation of the patient must be carried out, both at a
la metstasis) como general (tipo de tumor primario, local level (size, site, extension of the metastasis) and
fase de tratamiento y respuesta, supervivencia estima- general (type of primary tumour, phase of treatment
da). and response, estimated survival).
Palabras clave. Cncer. Metstasis seas. Diag- Key words. Cancer. Bone metastasis. Diagnosis
nstico y tratamiento. and treatment.
Figura 1. Patrones radiolgicos de destruccin sea en metstasis: geogrfico (A), moteado (B) y per-
meativo (C).
DIAGNSTICO
El diagnstico de una metstasis sea
se produce en tres posibles contextos
generales: la metstasis sea se diagnosti-
ca a la vez que el carcinoma primario al rea-
lizar un estudio de extensin, la metstasis
Figura 3. Resonancia Magntica de columna sea se diagnostica en la evolucin de un
vertebral en mujer con antecedente carcinoma primario ya diagnosticado y en
de carcinoma de mama. Corte sagital tratamiento o ya tratado y la metstasis
en secuencia T1 mostrando reas de sea es la presentacin de un carcinoma
disminucin de seal distribuidas por desconocido hasta ese momento.
varios cuerpos vertebrales que con-
trastan con la alta seal de la mdula Aunque las dos primeras situaciones
sea grasa, en relacin con focos puedan parecer las que razonablemente
metastsicos mltiples. con ms frecuencia nos podemos encon-
REGENERADORES SEOS
RADIOTERAPIA
CIRUGA
Figura 4. Indicaciones y mtodos de tratamiento segn las diversas fases en la evolucin de las mets-
tasis seas. Los regeneradores seos y la radioterapia se utilizan desde que se evidencian
radiolgicamente. La ciruga se emplea en las fases de fractura inminente y fractura patol-
gica o en las lesiones que permanecen sintomticas despus de haber sido tratadas con
radioterapia.
gerina. Est en desarrollo una osteoprote- integridad del hueso afectado durante este
gerina recombinante que bloquea la unin perodo.
RANKL-RANK y disminuye la activacin de
La radioterapia se administra sobre la
los osteoclastos. Un ensayo clnico mostr
lesin sea con unos mrgenes que son
una eficacia semejante al pamidronato en
variables segn la localizacin y el tipo de
el control de la hipercalcemia36. Tambin
tumor. En la planificacin del tratamiento
estn en estudio anticuerpos monoclona-
resultan necesarias las tcnicas de imagen
les que bloquean a RANK y disminuiran la
antes descritas para definir la lesin sea y
activacin de los osteoclastos10.
la posible afectacin de partes blandas.
La produccin de la osteoprotegerina
puede estimularse con los bifosfonatos, el Se han utilizado diversos cursos y frac-
raloxifeno o el 17b-estradiol37. cionamientos del tratamiento. En los aos
80 se publicaron los resultados de un ensa-
Otra va de actuacin es la PTHrP sobre yo donde se comparaban diversos fraccio-
la que se estn desarrollando anticuerpos namientos (15 fracciones de 275cGy, 15
monoclonales que en estudios animales fracciones de 300cGy, 10 fracciones de
han logrado disminuir las lesiones lticas 300cGy, 5 fracciones de 400cGy, 5 fraccio-
seas10. nes de 500cGy)42. No se encontraron dife-
rencias significativas en el control del
Radioterapia dolor, si bien los ms eficaces a largo plazo
fueron los esquemas ms fraccionados: 15
La radioterapia es el mtodo de trata-
fracciones de 275cGy y 10 fracciones de
miento paliativo ms utilizado en metsta-
300cGy.
sis seas. Es el tratamiento de eleccin
para metstasis seas dolorosas lticas sin Algunos grupos europeos han realiza-
riesgo de fractura a corto plazo y se com- do estudios con la administracin de
bina con la ciruga cuando la fractura es radioterapia en una sola fraccin, mos-
inminente o ya se ha producido. Su efecto trando un alivio sintomtico del dolor en el
es la necrosis de las clulas tumorales que 70% de los pacientes43. Cuando se han com-
permite la regeneracin posterior del teji- parado los ensayos con radioterapia frac-
do seo. El resultado es el alivio del dolor y cionada frente a la radioterapia en una sola
ms tardamente la recalcificacin de las fraccin, esta ltima mostr mayor necesi-
zonas de hueso destruidas38, importante dad de retratamientos y mayor nmero de
para la recuperacin funcional del paciente fracturas patolgicas44.
y en la prevencin de fracturas patolgicas.
Radioterapia metablica
Se utilizan dos mtodos de irradiacin:
la radioterapia externa localizada y la El tratamiento sistmico con radiofr-
radioterapia sistmica o metablica. macos est indicado en pacientes con afec-
tacin sea difusa sintomtica y como tra-
Radioterapia externa tamiento adyuvante en pacientes que
La radioterapia consigue un alivio del reciben radioterapia localizada y tienen
dolor en el 80-90% de los pacientes8,38-40 y en adems afectacin difusa.
el 55-60% de ellos el efecto se mantiene
Los pacientes deben tener una gamma-
durante al menos un ao. Tong y col
grafa positiva, dolor progresivo en mlti-
encontraron en un ensayo que el 50-70% de
ples localizaciones o dolor sobre una zona
los pacientes que presentan alivio del
previamente radiada. Est contraindicada
dolor en la zona radiada no vuelven a pre-
en el momento agudo de una fractura pato-
sentar dolor en la misma localizacin
lgica o de una compresin medular, pero
durante toda su vida41. La recalcificacin
una vez resuelto el tratamiento urgente
sea se objetiva en las radiografas entre el
puede administrarse45.
mes y los tres meses despus de la irradia-
cin en el 60-80% de los pacientes, por lo Los radiofrmacos ms utilizados son
que se hace necesario un perodo de pro- el estroncio-89 y el samario-153. Ambos se
teccin y prevencin de solicitaciones depositan sobre el tejido seo con una pre-
mecnicas que puedan poner en riesgo la ferencia 10/1 frente a tejidos blandos, per-
mitiendo el tratamiento de lesiones seas cial o completa del dolor mediante la esta-
de manera bastante especfica. bilizacin sea asegurando la mejor fun-
El tratamiento con radioterapia meta- cin posible, conseguir resultados de
blica consigue un alivio del dolor en el 70- forma inmediata y duradera al tratarse de
75% de los pacientes que se mantiene por pacientes con esperanza vital limitada, no
un perodo de 2-4 meses45. En pacientes interferir en el tratamiento global del cn-
con buena respuesta clnica es posible cer primario y prevenir o disminuir la
repetirlo. ansiedad y depresin que provocan las
fracturas patolgicas en pacientes ya de
Los resultados clnicos han sido proba- por s afectados por el diagnstico de una
dos en estudios durante los ltimos 10-15 enfermedad grave2,4.
aos46,47. Se observa un beneficio significati-
vo en el control del dolor tras el tratamien- Con respecto a las tcnicas quirrgi-
to con radiofrmacos frente a placebo. cas, se emplean placas y clavos endome-
dulares para las lesiones diafisarias. Si se
incluye la reseccin del fragmento seo
Ciruga afectado, deber planificarse su sustitu-
La ciruga de las metstasis seas cin por cemento seo, aloinjertos masi-
requiere una valoracin previa general y vos intercalares u otro tipo de sustitutos
local completa, tiene unas indicaciones, biolgicos o metlicos que den una solidez
busca unos objetivos, utiliza unas tcnicas mecnica suficiente a la osteosntesis y
y medios concretos y se asocia con un pro- eviten su fracaso. Para las lesiones locali-
grama de radioterapia postoperatoria en zadas en la epfisis y/o metfisis, se utili-
trminos similares a los ya descritos. zan diversos tipos de prtesis articulares
normales o especiales de reseccin, aso-
Antes de la intervencin debe conocer-
ciadas o no a aloinjertos articulares4.
se si el estado general del paciente la per-
mite y la supervivencia estimada segn la La radioterapia postoperatoria de la
fase de la enfermedad y el tipo de tumor zona de hueso afectada con amplios mr-
original. Hay carcinomas como el de tiroi- genes, se haya realizado reseccin o no, es
des con supervivencias largas, de varios obligada. Su efecto ser detener la progre-
aos a pesar de la aparicin de metstasis sin tumoral que pueda poner en peligro la
seas, mientras que en el carcinoma de estabilidad de la osteosntesis, disminu-
pulmn el pronstico es sombro a corto yendo as los riesgos de fallo de la fijacin
plazo, en meses48. La estrategia quirrgica interna2.
puede cambiar segn varen estos datos y Ciruga en los huesos largos de las extre-
otros propios de la metstasis como la midades
localizacin, el tamao y extensin2.
Los huesos habitualmente afectados
El tratamiento quirrgico est indicado
son el fmur y el hmero, por este orden,
en: las fracturas patolgicas, las fracturas
en sus porciones proximal y media, ms
inminentes y las lesiones que no pertene-
que en la distal. En el fmur la repercusin
ciendo a los dos grupos anteriores tienen
funcional es ms importante ya que sopor-
una pobre o nula respuesta a la radiotera-
ta solicitaciones mecnicas superiores,
pia, permaneciendo sintomticas y siendo
especialmente durante la marcha.
previsible su progresin2,4,19,49,50. Aunque
estos conceptos referidos a los huesos lar- En las metstasis seas diafisarias el
gos de las extremidades, por generales, tratamiento consiste en una ostesntesis lo
pueden aplicarse tambin a raquis y pel- ms amplia y estable posible del hueso,
vis, estas localizaciones tienen unas con- que cubra todas las reas de debilidad,
notaciones especficas que se abordarn anticipndose incluso a la progresin pre-
ms adelante. visible de la enfermedad (Figs. 5 y 6).
El objetivo principal de la ciruga en las Ya en la dcada de los 50-60 comienzan
metstasis seas es restaurar la funcin de a aparecer trabajos en los que se enfatiza
la regin afectada. Concretando, los efec- sobre las ventajas que proporciona la fija-
tos que se buscan son: la desaparicin par- cin interna de las fracturas patolgicas
A B
Figura 5. Mujer con antecedente de carcinoma de tiroides. La radiologa muestra lesiones lticas en
fmur y fractura patolgica subtrocantrea (A). Un ao despus de la fijacin sea con clavo
endomedular la situacin permanece estable (B).
C
A
Figura 6. Varn con antecedente de carcinoma renal y lesin ltica en difisis de hmero que cumple los
criterios de fractura inminente (A). Su expectativa vital es corta por lo que se decide trata-
miento paliativo con radioterapia externa que no puede iniciar al producirse una fractura pato-
lgica espontnea (B). El intenso dolor y la limitacin funcional hacen reconsiderar el trata-
miento. Dos meses despus de la estabilizacin sea con clavo endomedular encerrojado, no
hay dolor y mantiene una buena funcin a pesar de la progresin de la metstasis (C).
Figura 7. Mujer con antecedente de carcinoma de mama y lesiones lticas en cabeza femoral y regin
subtrocantrea (Fig. 1A). Aspecto con TC de la lesin epifisaria (A). La paciente no refiere
dolor y camina sin ayudas un ao despus de la reseccin de la cabeza femoral, curetaje de
la lesin subtrocantrea e implantacin de una prtesis total de cadera cementada (B).
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