LA CALIDAD DEL LQUIDO DE HEMODILISIS

Rafael Prez-Garca, Patrocinio Rodrguez-

Bentez
Hospital General Universitario Gregorio Maran
Madrid. Espaa
rperezgarcia@senefro.org

DISCUSSION BOARD

Introduccin:

El lquido de dilisis (LD) constituye un elemento

fundamental del tratamiento dialtico, tan importante
como lo pueda ser el dializador o el propio monitor.
Estos tres elementos interactan entre s y de nada
sirve utilizar un dializador con una membrana muy
biocompatible y de alta permeabilidad si empleamos
un LD contaminado, con gran cantidad de pirgenos
(1). An ms, en estas circunstancias el uso de ese
dializador podra resultar contraproducente (1-3).

La biocompatibilidad ha dejado de ser un problema

terico para convertirse en uno de los objetivos de la
hemodilisis actual. El LD constituye una parte
fundamental de la biocompatibilidad y de ah, la
necesidad e importancia de tratar adecuadamente el
agua utilizada en su fabricacin y de alcanzar un
adecuado nivel de calidad (1-4). Por otro lado, no
debemos olvidar que somos responsables del LD. Los
dializadores y monitores estn garantizados por casas
comerciales que se responsabilizan de su calidad y de
cumplir las normas vigentes al respecto. El LD, por el
contrario, se fabrica en el momento y en la propia
unidad de dilisis, sin posibilidad de controles de
calidad previos a su utilizacin e indudablemente, bajo
la responsabilidad del personal sanitario tratante y del
tcnico, en caso de existir.

El agua suministrada a las ciudades debe cumplir una

serie de requisitos imprescindibles que la hacen apta
para el consumo humano, pero an as, no sirve para la
fabricacin del LD, es necesario purificarla y mantener
unos grados de pureza muy superiores a los del agua
potable. Esto es as porque, cada semana, la sangre del
paciente sometido a hemodilisis se pone en contacto
con 270-600 litros de agua y lo hace a travs de una
membrana nada selectiva y por otro lado, la
insuficiencia renal le impide eliminar los
contaminantes acumulados, pudindole ocasionar una
verdadera intoxicacin.

La exigencia respecto a la calidad del agua y LD ha

ido aumentando y el objetivo inicial de contar con "un
sistema de tratamiento del agua" en la unidad de
hemodilisis, debe dejar paso a "la norma de calidad
del LD, a su cumplimiento y control". Al principio, se
trataba de prevenir el sndrome de agua dura y las
contaminaciones bacterianas (5). Posteriormente, hubo
que enfrentarse a contaminantes difciles de eliminar;
es el caso de metales como el aluminio, cuya
intoxicacin produce encefalopata y osteomalacia
(6,7) o de las cloraminas, que pueden provocar
autnticas epidemias de anemizacin por hemlisis
(8). En esta dcada, la mayor preocupacin se ha
centrado en las complicaciones con repercusin a
medio y largo plazo, adquiriendo importancia el tema
de las endotoxinas, responsables no slo de las
llamadas reacciones a pirgenos, sino tambin del
desarrollo de un estado inflamatorio crnico que
repercute, a la larga, en diversos aspectos clnicos de
nuestros enfermos (9-11). En un futuro, nuestro
objetivo ser conseguir un lquido de hemodilisis
ultrapuro que contenga slo agua y sus componentes
necesarios, con un grado de pureza similar al exigido
para las soluciones empleadas en infusin intravenosa.
Se pasara a concebir el LD como un medicamento ms
de los que se administra a los pacientes.

En este artculo, hemos intentado resaltar la

importancia de la calidad del LD, lo cual va a
depender de las caractersticas del agua suministrada,
del diseo de la planta de tratamiento, de su sistema de
distribucin, de la calidad de los concentrados para
dilisis, del tipo de mquinas de hemodilisis y del
mtodo de desinfeccin empleado en el circuito y
monitores.

Contaminantes habituales del agua

El agua potable no es estril, contiene contaminantes

que se encuentran dentro de unos lmites admisibles
para el consumo humano, tabla 1. Estos contaminantes
pueden provenir de la propia fuente u origen del agua,
de su sistema de distribucin o incluso ser aadidos
por las autoridades sanitarias con el fin de mejorar sus
cualidades de potabilidad o de sabor. Por otro lado, el
propio tratamiento del agua y su sistema de
distribucin pueden ser fuente de contaminacin. As,
las resinas de los descalcificadores y desionizadores o
el carbn activado pueden ser fuente de contaminacin
bacteriana, del mismo modo que el uso inadecuado de
sistemas de conduccin de cobre o plomo o bien la
presencia de restos de desinfectantes o desincrustantes,
empleados en la esterilizacin del sistema de
tratamiento, pueden ser causantes de graves
intoxicaciones.

Tabla 1
CONTAMINANTES DEL AGUA

1/ Partculas: Producen la turbidez del agua

* Minerales
* Coloides

2/ Solutos : Sustancias disueltas / hidrosolubles.

Inorgnicos : Iones

* Cationes (Na, Ca, Mg, Fe, Zn, Cu,

Pb, etc.)
* Aniones (Cl, F, Nitrato, Sulfato,
Bicarbonato, etc.)

Orgnicos :

* Sustancias orgnicas naturales

(Lignina, tanino, etc.)
* No naturales

/ provenientes de la agricultura
(Insecticidas, pesticidas,
abonos, etc.)
/ provenientes de la industria
 (aguas residuales, derivados del
petrleo, minera. etc.)

* Endotoxinas (provenientes de los

microorganismos)

3/ Microorganismos

* Bacterias
* Levaduras
* Hongos
* Protozoos
* Virus.

4/ Sustancias aadidas por las autoridades

sanitarias: Cloro, cloraminas, sulfato de aluminio
y flor. Ms raramente, ante la existencia de
algas, sulfato de cobre.

Las caractersticas del agua varan en gran medida de

unas ciudades o lugares a otros. Del mismo modo, la
estacionalidad influye de forma importante en su
composicin y se ha observado como cambia
drsticamente el agua recogida en pantanos o presas en
funcin de que nos encontremos en poca de sequa o
de lluvias abundantes. Por todo lo anterior, conocer la
composicin del agua debe ser un requisito
imprescindible para disear una planta de tratamiento
o purificacin.

Diseo de una planta de tratamiento de agua para

hemodilisis y sistema de distribucin.
El sistema de tratamiento de agua va a depender de la
calidad del agua suministrada por la red municipal, de
la cantidad que es necesario tratar en funcin del
tamao de la unidad de hemodilisis y de la pureza
que se quiera alcanzar. Como se ha referido
anteriormente, la seleccin y distribucin de los
elementos de una planta de tratamiento debe realizarse
en funcin del tipo de agua y de sus contaminantes
habituales.

El objetivo es conseguir un agua lo ms pura posible y

al menor coste, lo que implica lograr el mayor
rendimiento de todos los elementos y
fundamentalmente de aquellos ms caros. Conviene
destacar que el pretratamiento es tan importante como
el tratamiento y en general, es til tenerle
sobredimensionado, ya que cuanto mayor sea la
calidad del agua pretratada mayor ser la del agua
tratada y mejor la conservacin del sistema de
tratamiento.

Tan importante como contar con la mejor planta de

tratamiento es conseguir mantener el grado de pureza
y calidad alcanzados en el agua. Para ello, es necesario
someterla a un continuo control y en cuanto se
evidencie alguna anomala llevar a cabo las acciones
correctoras necesarias. Debemos contar con distintos
elementos de seguridad, fundamentalmente sistemas
de control y elementos de tratamiento dobles, que nos
permitan funcionar cuando uno de ellos se avere o
cuando sea necesaria su limpieza fuera de los periodos
de descanso. Esto es especialmente til en el caso de
los filtros de carbn activado y en los elementos de
smosis inversa.

El nmero de mquinas de hemodilisis en

funcionamiento, el flujo del LD utilizado en las
mquinas y el nmero de turnos por da, van a
determinar el caudal de agua tratada necesario y el
volumen de los depsitos de agua pretratada y tratada.
El almacenamiento de agua pretratada tiene ventajas y
desventajas; entre las primeras est la sedimentacin
de partculas en el agua almacenada y entre las
segundas, la posibilidad de contaminacin bacteriana.
El depsito o depsitos de agua pretratada debera/n
tener una capacidad suficiente para todo un da de
dilisis. En general, el caudal del tratamiento del agua
deber ser, por lo menos, igual al del mximo
consumo posible. De esta forma, no sera necesario la
existencia de un depsito de agua tratada con el
consiguiente riesgo de contaminacin. En el caso de
que exista, este depsito deber garantizar, como
mnimo, el funcionamiento de las mquinas durante
todo un turno de hemodilisis. El Ministerio de
Sanidad Espaol ha publicado recomendaciones sobre
sus dimensiones (12).

Un adecuado sistema de tratamiento del agua para

hemodilisis debe incluir las siguientes etapas : 1/
Preparacin, 2/ Pretratamiento, 3/ Tratamiento y 4/
Distribucin.

1/ La preparacin del agua, consiste en eliminar la

mayora de las partculas en suspensin. Este paso se
logra habitualmente mediante filtros, de 500 a 5 m
de poro. Previamente, el depsito de grandes
cantidades de agua puede actuar eliminando partculas
por sedimentacin. Si no se cuenta con este sistema de
sedimentacin, el filtro inicial deber ser de los de
arena y antracita, que precisa ser lavado
contracorriente periodicamente. A continuacin, para
lograr un mayor rendimiento, se colocarn filtros en
serie, de mayor a menor porosidad. Estos filtros se
deben cambiar peridicamente en funcin de su
aspecto y/o cuando la cada de presin que
condicionen en el circuito sea mayor de 0,5-1 Kg/cm2.
Su duracin vendr condicionada por la cantidad de
partculas del agua suministrada que, por otro lado,
variar segn las estaciones. La cada brusca de la
presin en algunos de estos filtros nos debe alertar
sobre la presencia de numerosas partculas en el agua y
ser necesario investigar su causa.

2/ El pretratamiento debe conseguir la mayor

eliminacin posible de partculas, la desaparicin de
las cloraminas y otra materia orgnica y la
disminucin de la cantidad de cationes. El
pretratamiento es fundamental para alcanzar el
rendimiento ptimo del tratamiento y la adecuada
conservacin de las membranas de smosis.

Est constituido por los siguientes elementos: en

primer lugar uno o dos descalcificadores, en serie o en
paralelo, seguido/os de nuevos microfiltros que eviten
la suelta de partculas desde las resinas de intercambio.
El siguiente elemento debera ser el filtro de carbn
activado, seguido de nuevos microfiltros necesarios
para retener posibles partculas desprendidas del filtro
de carbn. En algunas plantas de tratamiento de agua
el filtro de carbn activado es sustituido por una
infusin de bisulfito.

3/ El elemento fundamental en la mayora de los

tratamientos de agua es la smosis inversa, que deber
tener suficiente superficie para conseguir el caudal de
agua tratada necesario sin recurrir a rendimientos
excesivos. Es fundamental mantener la presin
adecuada del sistema, que en ningn caso deber ser
superior a la especificada para el tipo de membranas
utilizadas. En caso de aumentar el porcentaje de agua
rechazada, se valorar el funcionamiento del
pretratamiento y el estado de dichas membranas.

Cuando se quiera obtener un agua ultrapura, ser

necesario colocar en serie un desionizador u otro
sistema de smosis inversa. Estos sistemas slo
eliminan un porcentaje de los contaminantes que les
llegan y no lo hacen de forma absoluta. Por esto, para
conseguir agua de una gran pureza hace falta tratarla
varias veces.

4/ Caractersticas del sistema de distribucin: el agua

tratada es propulsada por una bomba de presin, a
travs de un circuito de distribucin, hasta las
mquinas de hemodilisis. El circuito debe ser cerrado
y disponer de dos bombas de presin en paralelo, por
si surgiera la avera de una de ellas. El agua estar
continuamente circulando, siguiendo una trayectoria
lineal y laminar en todos los segmentos del circuito y
aquella no utilizada por las mquinas volver al
reservorio de agua tratada.

El sistema de distribucin debe estar constituido por

tuberas de material inerte, idealmente acero
inoxidable, aunque en general y debido a su menor
coste, se emplea el PVC. En su diseo, se deben evitar
los espacios muertos, donde fcilmente pueda
producirse crecimiento bacteriano y facilitarse la
formacin de un biofilm bacteriano, difcilmente
eliminable. Se utilizar el menor grosor posible de los
tubos para conseguir la mayor velocidad de circulacin
posible sin una cada excesiva de presin. Las tomas
de distribucin a las mquinas deben estar
directamente en el circuito o tener la menor longitud
posible.

Contaminacin bacteriana y endotoxinas en el agua

y lquido para hemodilisis.

Las Unidades de Hemodilisis estn sujetas a unas

normas de funcionamiento en cuanto la calidad del
agua y LD (13-17). Estas normas varan de unos pases
a (18) y estn evolucionando en el sentido de exigir
ms calidad. Las mejoras tcnicas del tratamiento del
agua y LD han logrado que su calidad en cuanto a
contaminacin por partculas y solutos sea buena. Sin
embargo, no ha sucedido as con la contaminacin
bacteriana y las endotoxinas, que han persistido como
un problema importante.

La calidad bacteriolgica del LD depende del diseo

de la planta de tratamiento de agua, de su sistema de
distribucin, del tipo y de la calidad de los
concentrados para dilisis, del mtodo de desinfeccin
del circuito y mquinas y como no, del mtodo de
control que utilicemos. Es fundamental la metodologa
empleada para cultivar las muestras de agua y LD,
cmo y cuando tomarlas y cmo procesarlas. En este
punto, hay gran disparidad de opiniones, entre otras
cosas, porque no hay normas establecidas. Existen
varios trabajos epidemiolgicos multicntricos que
evalan la calidad del agua y LD (19-21). El primero
se llev a cabo en Norteamrica Central (18) en 51
centros de hemodilisis, que cumplan las normas
AAMI. Se recogieron muestras aleatorias que
demostraron contaminacin en un 35,5 % de casos de
agua tratada y en un 19 % de los lquidos de dilisis.
El 6 % tenan ms de 5 UE/ml de endotoxinas LAL
detectables. El 76% y el 30% de los centros tenan
respectivamente, hongos y levaduras en sus
tratamientos de agua.

Existen grmenes perfectamente aclimatados a un

medio tan hostil como es el de los circuitos de agua
tratada y LD, en los que por poner un ejemplo, apenas
hay nutrientes. Estos grmenes son especiales y como
tales, deben ser valorados. Cuando el sistema est
estanco, los grmenes no pueden pasar desde el LD a
la sangre pero s lo van a poder hacer las endotoxinas
(ET), productos bacterianos biolgicamente activos
que forman parte de la membrana externa de los
grmenes Gram negativos. Las ET son capaces de
 pasar, a travs del dializador, desde el LD a la sangre,
activar a las clulas sanguneas, producir citoquinas y
condicionar una situacin inflamatoria crnica en el
paciente. Esta situacin determina la patologa
enumerada en la tabla 2.

Tabla 2
Efectos de la activacin de las citoquinas
proinflamatorias

Reacciones a pirgenos
Sndrome postdilisis
Alteracin de la respuesta inmunitaria
Amiloidosis asociada a dilisis
Disminucin de la respuesta a la eritropoyetina
Arteriosclerosis
Debilidad muscular
Prdida de masa sea

Existen otros componentes de la membrana bacteriana,

capaces de activar a los monocitos, o lo que es lo
mismo con capacidad pirognica. Entre ellos se
encuentran los pptidoglicanos y muramilpptidos,
que al igual que las ET, son liberados a la circulacin
por lisis bacteriana. Las exotoxinas son sustancias
secretadas activamente por las bacterias, que tambin
son capaces de activar los monocitos, sin precisar su
lisis. En la tabla 3 se clasifican estos componentes
bacterianos segn su origen y su peso molecular.
Como puede observarse, muchos de ellos tienen pesos
moleculares inferiores a 10 KD y por tanto pueden
pasar las membranas de dilisis por difusin, aunque
no sea ste su principal mecanismo de transporte.

Tabla 3
Productos pirognicos derivados de bacterias Gram
 (-).
Clasificacin atendiendo a su origen y peso
molecular.

Peso
Pirgenos exgenos
molecular

1.- Componentes de la pared

bacteriana, liberados por lisis > 100.000
Endotoxinas o Lipopolisacridos (*)

Fragmentos de LPS asociados al Lpido A

2.000-4.000
(*)

Otros fragmentos de LPS (*) < 8.000

Pptidoglicanos 1.000-20.000

Muramilpptidos 400-1.000

2.- Toxinas secretadas activamente,

no precisan la lisis bacteriana

Exotoxina A 66.000

Fragmentos de Exotoxina A < 5.000

20.000-
Otras exotoxinas
50.000

(*) Contaminantes pirognicos LAL-detectables.

 En la actualidad, disponemos de distintos mtodos de
deteccin de endotoxinas que nos permiten demostrar
su paso a travs de las membranas de dilisis: prueba
del Limulus Amoebocyte Lysate (LAL); medicin de
la produccin monocitaria de citoquinas (CQ);
activacin de neutrfilos; marcaje isotpico de las ET
y la determinacin de anticuerpos anti-ET, tabla 4.

Tabla 4

Mtodos de diagnstico de las endotoxinas y su

repercusin en el organismo.

Reaccin a pirgenos tras la inoculacin al

conejo.
Prueba del Limulus Amoebocyte Lysate (LAL) :
muy sensible en soluciones sin
protenas, < 10 pg/ml. Mejor la prueba
cuantitativa con sustancia cromognica.
Prueba para la deteccin de pptidoglicanos y
muramilpptidos mediante el reactivo de la
larva del gusano de la seda.
Medicin de la produccin monocitaria de
citoquinas.
Activacin de neutrofilos : CR3 y Fc-gamma.
Fragmentos LPS marcados isotpicamente.
EndoCAb. Determinacin de IgG e IgM contra
epitopos LPS.
Percentiles 10 y 90 % en 35 y 250 MU/ml,
respectivamente.

El ms utilizado es el LAL, que si se quiere que sea

suficientemente sensible y cuantitativo se deber
realizar mediante una tcnica cromognica y cintica.
En su defecto, se puede utilizar el Gel-Clot, que es
ms asequible. Sin embargo, estos mtodos slo
detectan las ET o lipopolisacridos (LPS), no debemos
olvidar que las ET LAL detectables son slo una parte
de los productos pirognicos y adems son los de
mayor PM. El mtodo ms til para la determinacin
de ET en hemodilisis sera medir su repercusin en
los pacientes a travs de la produccin monocitaria de
CQ, pero es un mtodo laborioso y caro y por
consiguiente, poco accesible. Recientemente, se ha
propuesto un mtodo ms sencillo para valorar este
efecto (22). En la determinacin de ET, tan importante
como pueda ser el mtodo de deteccin, son el
momento en que se realiza la toma o la forma en que
se lleva a cabo la conservacin de las muestras. Se
deben utilizar tubos libres de pirgenos y conservar las
muestras congeladas (-20 C).

Estamos continuamente expuestos a las ET y desde

que nacemos, cada proceso infeccioso que sufrimos
supone una nueva exposicin. Si en la poblacin
normal se determinaran anticuerpos IgG e IgM anti-
ET podramos observar cmo sus niveles estn
aumentando desde el nacimiento hasta estabilizarse
aproximadamente a los 16 aos de edad. Centrndonos
en los pacientes en hemodilisis, se ha demostrado que
las ET pueden pasar a la sangre a travs del dializador.
Este paso depende no slo de la cantidad de ET sino
tambin de su calidad y aunque el transporte se lleva a
cabo fundamentalmente por retrofiltracin (23), las de
pequeo peso molecular tambin pueden pasar por
retrodifusin. Las ET pueden atravesar cualquier tipo
de membrana de hemodilisis, sin exclusin, aunque
se ha demostrado que con las membranas de alta
permeabilidad lo hacen con mayor facilidad, la
retrofiltracin es ms comn y las reacciones a
pirgenos son ms frecuentes que con las de baja.

Una vez en la sangre, las ET son capaces de activar los

monocitos e inducir la formacin de CQ. Esta
activacin monocitaria no es lineal y en ella
intervienen distintos factores que pueden aumentar o
disminuir la produccin de CQ. Se trata de un proceso
multifactorial, en el que influyen la cantidad y tipo de
toxina, el tipo de membrana, distintos factores
plasmticos y la actuacin concomitante de otros
sistemas de activacin e inactivacin monocitaria (24).
Se sabe que la presencia de protenas o sangre entera
es un factor potenciador de este proceso de activacin
y en la actualidad, se conocen al menos dos protenas,
una transportadora (LBP, protena de unin a
lipolisacaridos) y otra con capacidad de permeabilidad,
que son necesarias para que este proceso se lleve a
cabo (25). Es muy importante la presencia
concomitante de otros estmulos o seales, como la
activacin del complemento y finalmente, para
complicar ms este fenmeno, entran en juego algunas
CQ contrarreguladoras como la IL-10 (26). Lo anterior
justifica la importancia que tanto el estado de nutricin
como el del sistema inmune tienen en este campo.

Existe poca relacin entre la contaminacin bacteriana

medida en unidades formadoras de colonias por ml en
los cultivos (UFC/ml), los niveles de ET LAL
detectables y la produccin de CQ, observndose
cmo algunas ET en niveles plasmticos tan bajos
como 0,05 ng/ml son capaces de inducir la formacin
de IL-1 (27).

La activacin crnica de CQ condiciona, a travs de

distintas alteraciones de la respuesta inmune, una
situacin inflamatoria crnica (9-11,23). Agudamente,
puede dar lugar a la aparicin de las llamadas
"reacciones a pirgenos", cuya frecuencia oscila entre
el 1-5 % de las sesiones de hemodilisis. Estas
reacciones son ms frecuentes con membranas de alta
permeabilidad y su incidencia disminuye si el lquido
de dilisis es filtrado con una membrana con
capacidad adsorbente, como la polisulfona o poliamida
(2). Estos filtros logran su efecto por adsorcin y no
por su punto de corte, que es de 60 KD y por tanto,
superior al peso nolecular de numerosas ET y de ah,
la importancia de su recambio peridico. La filtracin
del LD con estos filtros de polisulfona es efectiva y
permite obtener un lquido con un nivel nfimo de ET,
lo que implica una menor produccin de CQ en
nuestra experiencia (1) y en la de otros autores (2,3).
Nosotros pudimos comprobar, en seis de siete
pacientes en hemodilisis, cmo filtrando el LD con
polisulfona disminuan los niveles, crnicamente
elevados, de TNF- e IL-6 (1,28).

El aluminio en el agua de dilisis.

Otro de los temas complejos del LD lo constituye su
contenido en aluminio. ste puede encontrarse en el
agua como ion, asociado a sales o bien en forma
coloidal, unido a materia orgnica. Dependiendo del
pH del agua, la forma inica puede variar a su vez
entre un catin trivalente a un anin complejo.

Su eliminacin no es fcil, los descalcificadores

eliminaran slo sus formas catinicas y el aluminio
coloidal slo se podra eliminar con la smosis inversa
(OI), siendo los desionizadores (DI) incapaces de
hacerlo. Adems, en los casos en los que el aluminio
se aade al agua como floculante de la materia
orgnica, alcanzando niveles muy elevados, la nica
forma de conseguir niveles ptimos en el LD sera
trabajando en serie con dos OI o bien con DI-OI
(6,29). La medicin plasmtica del aluminio tampoco
resulta sencilla y precisa de una metodologa exacta,
utilizando agujas no metlicas, tubos especiales y
evitando todo tipo de contaminaciones, por lo que
deber determinarse mediante espectrofotometra de
absorcin atmica en cmara de grafito.
Durante la dilisis, el balance de aluminio se establece
entre el aluminio libre o ultrafiltrable del plasma, 5-10
% del total, y el aluminio del LD. Si queremos hacer
un balance claramente negativo, manteniendo niveles
de Al en sangre inferiores a 30-50 g/L, debemos
mantener una concentracin en el LD inferior a 5
g/L (30).

Dadas las mltiples formas de presentacin del

aluminio en el agua, si su determinacin en el agua
est en niveles adecuados, < 5 g/L y la resistividad
de sta es mayor de 1 M /cm, podremos predecir que
las caractersticas del agua, respecto a iones, son las
correctas y que el resto de aniones y cationes estn en
niveles adecuados. Tal vez, la excepcin a esta regla la
constituyen las aguas con contenidos muy elevados de
mercurio, elemento que requiere para su eliminacin
sistemas de floculacin y quelacin.

Cloro y cloraminas.
El cloro, debido a su gran capacidad oxidante, se
aade al agua potable como desinfectante. En muchas
ciudades del mundo la cloracin del agua se lleva a
cabo mediante la adicin de cloraminas, compuestos
de cloro y amoniaco. stas pueden encontrarse en
forma de monocloraminas, dicloraminas o
tricloraminas, en funcin del nmero de cloros que se
unen al nitrgeno y sustituyendo a los hidrogeniones.
Las concentraciones empleadas varan de unas
ciudades a otras segn el grado de contaminacin
bacteriana del agua a desinfectar y as, en el agua de
Madrid, se aaden en concentraciones entre 0,8 y 2
mg/L,

La cloraminas son productos difciles de medir, por lo

que se suele recurrir a estimarlas como la diferencia
entre el cloro total y libre, mediante la reaccin con
DPD, mtodo, que por otro lado, resulta poco sensible.
Realizando as la medicin, los niveles admisibles de
cloro total deberan ser inferiores a 0,06 mg/l y los de
cloraminas inferiores a 0,05 mg/l y no 0,1 mg/l como
propone la AAMI (18). Desgraciadamente, la mayora
de los mtodos colorimtricos no tienen suficiente
sensibilidad para determinar niveles inferiores a 0,1
mg/l.

Las cloraminas pueden atravesar la mayora de los

sistemas de tratamiento de agua, incluida la OI
(31,32), existiendo dos formas de contrarrestarlas : su
reaccin con el carbn activado o con el uso de
reductores como el bisulfito de sodio o el cido
ascrbico.

El principal mtodo de eliminacin lo constituyen los

filtros de carbn activado. El carbn activado acta
sobre el cloro mediante dos tipos de reacciones: la
primera es de tipo fsico, eliminando el cloro por
adsorcin, la segunda es de tipo qumico y acta como
catalizador. Estas reacciones son catalizadas a mayor o
menor velocidad segn el tipo de carbn y en ellas
influyen los siguientes factores: 1/ Relacin entre
cantidad de carbn activado y el agua a tratar, 2/
Concentracin de cloraminas en el agua a tratar, 3/
Tipo de carbn activado, mejor los bituminosos con
gran capacidad cataltica, 4/ Tamao de las partculas
de carbn activado, mejor cuanto ms pequeas (trama
fina), 5/ distribucin del carbn en el filtro,
fundamental para aumentar el tiempo de contacto
carbn/cloraminas, y que debe ser mayor de 45
segundos, 6/ La temperatura del agua, en relacin
directa con la capacidad de eliminacin de cloraminas
y con la duracin de la actividad del carbn (32). Un
sistema muy prctico de disponer el carbn activado y
que garantiza un nivel final ptimo de cloraminas, es
distribuirlo en dos filtros, colocados en serie. Los
controles del nivel de cloraminas se realizarn entre
ambos filtros de forma que cuando alcancen el nivel de
seguridad se desechar el carbn del primero, se
pasar el del segundo a ste y se repondr el del
segundo filtro. Esto permitir tener la seguridad de
obtener un agua con un nivel de cloraminas bajo. Este
sistema de distribucin del carbn activado es
obligatorio en los centros de hemodilisis de
California (33).

Las cloraminas pueden contaminar el LD y pasar a la

sangre de los pacientes. El paso a la sangre de
pequeas cantidades de cloraminas va a condicionar
importantes efectos oxidantes siendo el ms llamativo
la hemlisis (34). La hemolisis es evidente en clnica
con niveles plasmaticos de cloraminas por encima de
0,2-0,25 mg/L, pero se ha descrito que con niveles
discretamente superiores a 0,1 mg/L apareceria
resistencia a la accin de la eritropoyetina que se
administra a los pacientes en hemodilisis (35). Si
queremos prevenir estas complicaciones es necesario
la eliminacin completa de las cloraminas a travs del
correcto funcionamiento, mantenimiento y renovacin
peridica del carbn activado.

El cido ascrbico constituye otro mtodo para

neutralizar a las cloraminas y puede ser utilizado en
hemodilisis con este fin. La concentracin a utilizar
en el LD depender de la concentracin en la que las
cloraminas se encuentren en el mismo, que por otro
lado resulta dificilmente predecible. Este problema y
los posibles efectos metablicos que el cido ascrbico
en dosis elevadas pueda producir en el organismo
justifican que el sistema de eleccin empleado para la
eliminacin de cloraminas sea el carbn activado.

Metodologa del control de calidad del agua y

lquido de dilisis
La norma vigente en Espaa obliga a realizar controles
de calidad, comprobando diariamente la dureza del
agua, su contenido en cloro libre y total, as como la
resistividad o su equivalencia en conductividad (15).
Mensualmente, se comprobar la cuantificacin
bacteriana y semestralmente el contenido en aluminio.
Junto a estas medidas, se deber comprobar el
funcionamiento de todos los componentes del sistema
de tratamiento del agua. Debe existir una persona
responsable de este sistema de tratamiento que registre
todos los resultados obtenidos. Estos resultados y la
periodicidad con que se realicen, sern anotados en un
libro de seguimiento. Adems de lo anteriormente
expuesto, el montaje de una nueva planta de
tratamiento de agua implicar la determinacin de toda
la batera de posibles contaminantes, tabla 5. Estas
determinaciones deberan realizarse, a ser posible,
todos los aos.

Tabla 5
Normas de calidad del agua para hemodilisis

UNE Farmacopea
Contaminantes AAMI
111 Europea
mg/L o ppm (1981)
(1990) (1997)

Sustancias incluidas en
los LD.

Calcio 2 2 2
Magnesio 4 4 2

Sodio 70 70 50

Potasio 8 8 2

Sustancias txicas
reguladas para el agua
potable.

Arsnico 0,005 0,005

Bario 0,01 0,1

Cadmio 0,001 0,001

Cromo 0,014 0,014

Plomo 0,005 0,005

Mercurio 0,0002 0,0002 0,0001

Selenio 0,09 0,09

Plata 0,005 0,005

Otras sustancias
identificadas como
txicas en dilisis.

Aluminio 0,01 0,01 0,01

Amonio 0,2

Cloraminas 0,1 0,1

Cloro libre 0,5 0,5 0,1

Cloro 50

Cobre 0,1 0,1

Flor 0,2 0,2 0,2

Nitrato 2 2 2

Sulfatos 100 100 50

Zinc 0,1 0,1 0,1

Metales pesados 0,1

Microbiologa y
endotoxinas

Contaje de colonias
200 200 100
(UFC)

Endotoxinas (LAL UE/ml) 0,25

En toda planta de tratamiento se controlarn,

peridicamente, los siguientes elementos:

1/ En el sistema de distribucin del agua tratada debe

haber un resistivmetro de lectura continua conectado a
una alarma, que se active cuando la resistividad del
agua caiga por debajo de un lmite preestablecido.
Estos aparatos miden, en general, la conductividad en
S, que es el inverso de la resistividad y su lectura
debe estar corregida para la temperatura del agua.
2/ Control de los filtros: Los filtros precisan de
lavados peridicos que se realizarn, preferentemente
de forma automtica, con una periodicidad variable en
funcin del flujo y la calidad del agua de la red. Su
aspecto externo y la cada de presin sern otros
puntos a controlar y as, una cada de ms de 0,5-1
kg/cm2 indicar la necesidad de recambio. En el caso
del filtro de carbn activado, el recambio del carbn se
debera hacer cuando se detecte la presencia de
cloraminas en el agua tratada. En el caso de los filtros
de partculas no lavables debern ser controlados a
diario y renovados de forma peridica.

3/ Resinas intercambiadoras de iones

(descalcificadores y desionizadores): Se controlan
midiendo la dureza, Ca, pH y la conductividad del
agua tratada. La regeneracin debe ser automtica en
funcin de los resultados. Precisan de un control
diario.

4/ smosis inversa: Su funcionamiento se controlar

observando el caudal de agua, el porcentaje de
rechazo, la presin de funcionamiento y la
conductividad mantenida del agua filtrada. Al igual
que en el caso anterior, deber ser controlada a diario.

5/ Revisin peridica de los sistemas germicidas:

lmparas de radiacin UV. Se medir la radiacin y se
controlar el tiempo de funcionamiento.

6/ Control microbiolgico del agua: Se deben realizar

controles bacteriolgicos semanales del agua. En los
casos en que resulte difcil, se realizarn al menos
mensualmente. Un tema fundamental es cmo y
cundo tomar las muestras bacteriolgicas y para ET y
cmo procesarlas. Se debe buscar la mxima
sensibilidad y para ello, es preciso utilizar volmenes
grandes, con una recogida escrupulosa y un buen
transporte, sembrndolos precozmente, en medios de
 cultivo pobres, a temperatura ambiente y por periodos
largos (36), tabla 6.

Tabla 6
Metodologa ptima para el cultivo de bacterias en
el agua y lquido para hemodilisis

Recogida escrupulosa de la muestra : escoger un

punto de acceso directo al circuito ; desinfectar
el punto en donde se tomar la muestra y dejar
correr el lquido, desechando los primeros ml. El
volumen de al menos 1 ml se recoger en un
recipiente estril y libre de endotoxinas.
La muestra se mantendr a 4 C y se sembrar
antes de las 24 h.
Se utilizarn volmenes grandes de la muestra y
filtros para la siembra.
Siembra en medios de cultivo pobres en
nutrientes, como el Reasoners 2-agar (R2A) o el
Tryptone glucose extract agar (TGS-agar).
Incubar a temperatura ambiente, entre 21 -
24C.
Lectura tarda, a las 48 - 72 h. y a los 5 - 7 das.
Cuantificar nmero de colonias por ml de
muestra y determinar el germen.
La AAMI recomienda un sistema ms corriente,
menos sensible: TSA - agar (soja-triptosa), a 37
C y lectura a las 48 h.

Un problema de gran importancia es la formacin en

los circuitos de biofilm bacterianos. Estos se
relacionan generalmente con contajes de ms de 1000
UFC/ml en el lquido de dilisis. En su destruccin es
fundamental usar tanto desincrustantes (cido ctrico,
peractico, actico), como detergentes ( hipoclorito
(leja)) y desinfectantes con capacidad oxidante (lejia y
perxido de hidrgeno), en concentracin y tiempo
suficientes (37).

Los controles bacteriolgicos del agua se realizarn

fundamentalmente en las tomas de agua de algunos de
los monitores, escogidas de forma rotatoria. En caso
de contaminacin, se debern tomar en distintos
puntos del sistema de tratamiento: en primer lugar del
agua de la red, una vez pasado el descalcificador, el
filtro de carbn activado y la smosis inversa. Los
puntos en los que es ms frecuente encontrar
contaminacin son en y despus del filtro de carbn
activado y en el sistema de distribucin, si existen
puntos de estancamiento. Tambin se debern tomar
muestras del LD, predializador, en cada una de las
mquinas de hemodilisis.

7/ Medicin de endotoxinas: En general, no hay una

buena correlacin entre la contaminacin bacteriana
objetivada mediante los cultivos y los niveles de ET.
Desde el punto de vista clnico, tienen ms
importancia estas ltimas y es necesario controlar sus
niveles. Se deberan determinar en paralelo a la
bacteriologa, al menos una vez al mes. El mtodo ms
sencillo para su determinacin sera la prueba del
LAL, preferiblemente cromognica que permite,
adems, cuantificarlas. Otros mtodos como la
reaccin a pirgenos en conejos, mediante inoculacin
de la muestra, son utilizadas con menor frecuencia,
tabla 5. Las ET se determinarn en el agua tratada, en
las tomas de las mquinas del sistema de distribucin
y en el LD, predializador, con la misma pauta indicada
para la bacteriologa. Las muestras se conservarn a -
20 C.
8/ Ante la sospecha clnica de alguna alteracin en el
agua o LD se realizarn, de forma extraordinaria, las
comprobaciones y anlisis necesarios.

Las Unidades de Hemodilisis finalmente deberan

recibir informacin puntual de los cambios en las
caractersticas del agua de la red pblica.

Sistemas de mantenimiento e higiene del

tratamiento de agua. Sistemas de distribucin.

La utilizacin de sistemas de cloracin local, la

radiacin ultravioleta, el ozono (38), los filtros
submicrnicos y la desinfeccin peridica del sistema
de tratamiento con desincrustantes, detergentes y
desinfectantes son los principales metodos que pueden
contribir a aumentar la calidad bacteriolgica del agua.

La utilidad bactericida de la radiacin ultravioleta

depende de la cantidad de energa liberada y del grosor
del flujo de lquido a depurar. Sin embargo, en
lquidos muy contaminados, puede tener el
inconveniente de liberar endotoxinas por lisis
bacteriana.

La limpieza del sistema de tratamiento de agua, de su

distribucin y de las mquinas de hemodilisis en
general es, por el momento, el principal sistema de
tratamiento de la contaminacin bacteriana. Se
realizar segn las especificaciones de cada fabricante,
que debern estar de acuerdo con la resistencia a la
corrosin de los materiales empleados en la planta de
tratamiento de agua. Existen casos de contaminaciones
bacterianas resistentes al tratamiento. En estos casos
deberemos cambiar de producto, previo conocimiento
de sus propiedades y forma de accin, tabla 7.

La limpieza debe alcanzar tres fines: 1/ desinfeccin

bacteriana, de esporas, fngica y viral; 2/
desincrustacin o descalcificacin y 3/ limpieza o
eliminacin de los depsitos, mediante accin
detergente, de protenas, lpidos y otros productos
orgnicos. Estas tres acciones estn imbricadas y as
por ejemplo, en la eliminacin de biofilm bacterianos,
ms importante an que la accin bactericida, es la
limpieza y desincrustacin. Por otro lado, cada uno de
los productos qumicos usados en la limpieza tiene una
accin predominante: el hipoclorito es, en
concentraciones suficientes, buen bactericida y
limpiador de depsitos orgnicos y es el desinfectante
que mejor puede eliminar el biofilm bacteriano; el
cido peractico es fundamentalmente bactericida y
algo desincrustante; el cido actico es desincrustante
y discretamente bactericida y el cido ctrico es el
mejor desincrustante. Lo anterior significa que lograr
los tres requisitos propuestos precisa de la utilizacin
de ms de un producto, como ocurre con la clsica
asociacin de hipoclorito y cido actico. Existen en el
mercado mezclas de desinfectantes especialmente
diseadas para la hemodilisis: Puriesteril (Perxido
de hidrgeno 26-34%, cido actico 2,7-5,5% y cido
peractico 3,5-6,7%); Instrunet HD (Clorito sdico
al 1,15% y cido lactico 5,79%) ; Dialox (Perxido
de hidrgeno, cido actico y cido peroxiactico) y
Actril (Perxido de hidrgeno al 0,8% y cido
peroxiactico al 0,06 %). Si se sospecha la existencia
de biofilm bacteriano se debera realizar una
desincrustacn, limpieza y desinfeccin , con ms de
un producto y por ese orden. Se debe sospechar la
existencia de un biofilm baceriano ante la presencia
repetida de cultivos positivos, aunque sea en niveles
bajos y cuando reiteradamente se detecte la presencia
de ET. En la tabla 7 se aportan algunas caractersticas
de los desinfectantes usados habitualmente en
hemodilisis.
 Tabla 7 Caractersticas de los principales
desinfectantes utilizados en hemodilisis

Deterge
nte

Desinfec Desincrust
Limpiez
cin acin
a de
Sustanc
proten
ia
bacteri fungic as,
esporici decalcifica
cida ida lpidos
da nte
y
materia
orgnic
a

cido
+* + + ++ --
actico

cido
peract +++* ++ ++ ++ --
ico

cido
-- -- + +++ --
ctrico

Hipoclo
+++ ++ +/-- -- +++
rito

Formol +++ +++ ++ -- --

Instrun +++ ++ ++ + +
et

Puriest
+++ ++ ++ + ++
eril

Dialox +++ ++ ++ ++ +

Calor
+* +/- + -- --
90

+++ a + mayor a menor accin ; -- no efecto ; * segn

condiciones.

En los mtodos de desinfeccin hay que tener en

cuenta el tiempo de contacto o exposicin necesario
para que se lleve a cabo su accin bactericida. Esta
funcin es muy variable segn el desinfectante y el
germen a tratar y claramente dependiente de la
concentracin alcanzada y de la temperatura a la que
actan. El formaldehdo al 4 % necesita a 20 C, 24
horas para lograr una buena desinfeccin, mientras que
el cido peractico al 1% precisa, a la misma
temperatura, 11 horas y el glutaraldehdo al 0,75%,
por el contrario, necesita slo 1 hora. Otro aspecto es
la capacidad de estas sustancias para provocar
corrosin y as, el hipoclorito de sodio (leja) que
mediante su capacidad oxidante es un buen detergente,
es capaz de modificar las propiedades de ciertas
membranas como la polisulfona (39-41), aumentando
10 veces la eliminacin de protenas (40).

Entre las distintas sustancias desinfectantes existen

incompatibilidades que impiden que puedan usarse
conjuntamente. En todo caso, se har de forma
secuencial y slo despus de los convenientes
aclarados. El cido actico, peractico y ctrico no se
deben mezclar con el hipoclorito ni con el perxido de
hidrgeno, ni en general con ninguna base. Los
aldehdos no se mezclarn con los cidos, amoniaco ni
fenol. No debemos olvidar que todas estas sustancias
son txicas, la mayora de ellas son capaces de
desencadenar reacciones alrgicas y por consiguiente
deben manejarse con las debidas precauciones.

La metodologa para la desinfeccin del sistema de

tratamiento del agua implica los siguientes aspectos:
Se debe hacer peridicamente, antes de detectar un
nivel de contaminacin elevado. Se utilizar el
producto o productos elegidos segn las
recomendaciones mencionadas y las especificadas por
el fabricante. Sirva de ejemplo el esquema que se
menciona a continuacin, que aunque est diseado
para el Dialox , puede servir para otros
desinfectantes cambiando la concentracin y tiempo
de contacto. En este caso, la concentracin a utilizar es
del 5 %, 5 litros de Dialox diluidos en 95 litros de
agua. Es necesario que esta disolucin alcance todos
los puntos del sistema durante al menos 30 minutos,
siendo preferible que el contacto se realice en una
situacin dinmica, con el desinfectante circulando.
Posteriormente, se realizar un lavado riguroso y se
comprobar en diversos puntos, fundamentalmente en
las tomas de las mquinas, que el desinfectante se ha
aclarado. Para ello, se utilizarn los detectores
adecuados, en el caso en cuestin, papel almidonado a
base de yoduro de potasio que detecta hasta 40 ppm o
bien tiritas enzimticas que detectan hasta 7 ppm.
Antes de la desinfeccin, se debe estar seguro de que
todos los componentes del sistema son compatibles
con el desinfectante a utilizar.

Normas de calidad del agua y lquido de

hemodilisis. Requisitos mnimos de calidad en la
hemodilisis actual.
En Espaa, el agua utilizada en la fabricacin del LD
debe cumplir la norma UNE 111-301-90 de Enero de
1990 y publicada en 1991 en Nefrologa (15). Estas
normas se basan en la Norteamericana (18) aprobada
en 1981 por el American National Standards Institute,
Inc (ANSI ;AASI), que fija la resistividad mnima del
agua, las concentraciones mximas admisibles de
diversos electrolitos y sustancias y los lmites
aceptables en cuanto a contaminacin bacteriana.
Estos limites son < 200 UFC/ml para el agua y < 2000
UFC/ml para el LD. tabla 5. No menciona ningn
sistema de medicin de endotoxinas. La resistividad
recomendada o su equivalente en conductividad, es de
10.000 x cm2/cm1 cuando el agua proceda de un
tratamiento de desmineralizacin por smosis inversa
y 400.000 x cm2/cm1 cuando proceda de un
tratamiento de desmineralizacin por resinas de
intercambio inico. Las diferencias entre los limites de
contaminacin bacteriana admisibles en el agua y en el
LD se justifican por : la contaminacin aadida por el
preparado de bicarbonato, las otras sales y glucosa del
LD, su temperatura entre 35-37, la contaminacin del
circuito hidraulico de la mquina de hemodilisis y la
diferente capacidad de crecimiento en un medio y otro.

La AAMI fij sus niveles lmites admisibles en

funcin de la toxicidad de las distintas sustancias. En
una primera categora incluy aquellos solutos que son
aadidos al LD, como el Na, Ca, Mg y K. Estos
lmites fueron fijados en niveles que no influyesen en
la concentracin final en el LD. En la segunda
categora, incluy las sustancias reguladas por las
normas del agua potable, como el arsnico, el cadmio,
el plomo, etc., fijando sus limites en un 10% del
mximo admitido por esas normas. En la tercera, se
incluyeron las sustancias con especial importancia en
la intoxicacin de los pacientes en dilisis, como las
cloraminas o el aluminio, limitando su nivel en
funcin de los valores inferiores referidos como
txicos. La normativa portuguesa es ms exigente en
cuanto a contaminacin bacteriana, pero tambin es
ms permisiva respecto a sustancias txicas reguladas
para el agua potable, tabla 5.

Actualmente, todas las unidades de hemodilisis

cuentan con un tratamiento de agua, generalmente con
smosis inversa y realizan la monitorizacin de los
anlisis obligatorios, pero esto no asegura un LD
adecuado. Hace falta un control riguroso y peridico,
con normas de actuacin claras para conservar una
calidad del LD adecuada. Es suficiente la norma
AAMI de 1982 sobre agua para dilisis para asegurar
la calidad de las hemodilisis actuales? La
contestacin es no. Esta norma no asegura un agua ni
un lquido de hemodilisis adecuado para las tcnicas
y calidades que debemos administrar ahora. Hay que
pensar que estas normas estn dictadas a principios de
los aos ochenta, cuando las citoquinas o las
endotoxinas eran simplemente campos de
investigacin. Adems, debemos contar con sistemas
de deteccin de aumentos agudos de contaminantes en
el agua de la red publca que puedan saturar y
sobrepasar nuestro tratamiento de agua. Los
Organismos de diversos pases responsables de este
tema han revisado sus normas de calidad para el agua
y LD, segn se puede ver en la tabla 8. La necesidad
de determinar ET se reconoce en varias de ellas. En
Espaa, es necesaria la revisin de la norma vigente.

Tabla 8

Normas de calidad del agua y lquido de hemodilisis

Agua hemodilis Lquido hemodilis

para is de is
 Bacteria Endotoxina Bacteria Endotoxina
Norma s s s s
UFC/ml UE/ml (UI) UFC/ml UE/ml (UI)

Farmacope
a Europea < 100 < 0,25 - -
1997

AAMI
< 200 - < 2000 -
(USA) 1996

Farmacope
a Sueca < 100 - < 100 -
1997

Farmacope
a Alemana < 100 < 0,25 - -
1996

Soc.
Japonesa
- - < 100 < 0,25
Dilisis
1995

UNE 111
Espaa < 200 - < 2000 -
1990

Canadian
< 200 < 1 ng/ml - -
SA 1986

- no especifica ; UI unidades internacionales, UE

unidades de endotoxinas (ET), no siempre se
 corresponden.
1 UE = reactividad de 0,1 ng/ml de ET del EC-5 E. Coli,
con otras equivalencias segn la prueba utilizada.

Un objetivo terico sera conseguir un agua altamente

ultrapura, con una resistividad superior a 5 M /cm,
0,5 mg/L de slidos totales, menos de 10 UFC/ml y de
0,25 UE/ml LAL. Conseguir agua ultrapura implica
tratamientos del agua con doble smosis inversa en
serie u smosis inversa en serie con un desionizador.
Probablemente por el momento, nos debamos
conformar con agua purificada, segn la norma de la
"European & US pharmacopoeia", con menos de 100
UFC/ml y 10 mg/L de slidos totales. Pero no se
trata slo de poner una norma ms exigente, el
principal problema es el mantenimiento de la calidad,
lo que implica un sistema de control y mantenimiento
peridicos. No basta con vigilar los niveles de
contaminacin del LD, sino que hay que fijar un lmite
de actuacin, para prevenir que sta llegue al lmite no
admisible. Este lmite segn un borrador de la AAMI
estara en 50 UFC/ml y 1 UE/ml, siendo los limites
admisibles, 200 UFC/ml y 2 UE/ml. De todas formas
estos niveles contrastan con los exigidos recientemente
en Francia para el lquido de infusin fabricado a partir
del LD por el monitor en hemodiafiltracin On-Line,
que debe estar por debajo de 0,05 UE/ml. La
ultrafiltracin del un LD de gran calidad as como
mejores sistemas de esterilizacin o desinfeccin de
las maquinas de HD se estn transformando en una
necesidad actual.

Por ultimo, remarcar que el agua es slo uno de los

componentes del lquido de dilisis y que el objetivo
es lograr la mxima calidad del LD. En este sentido,
en la actualidad, una norma ptima de calidad debera
mantener los siguientes niveles:
 Bacteri Endotoxi Alumi Clorami Resistivi
as nas nio nas dad

100
Agua de < 0,25 < 5 < 0,05 1 M
UFC/m
dilisis: UE/ml g/L mg/l > /cm
l

Conductivi < 1
dad S/cm

1000
Concentra <1
UFC/m
do: UE/ml
l

1000
Liquido de <1 < 5
UFC/m
dilisis: UE/ml g/L
l

BIBLIOGRAFIA:

1/ Prez-Garca R., Anaya F., Chisvert J.,

Valderrbano F. Association of high-flux
dialysers and bacterial contamination of dialysate
induced chronic release of cytokines in
haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant
1995 ; 11: 2164-2166.

2/ Pegues DA., Oettinger CW., Bland LA.,

Oliver JC., Arduino MJ., Agero SM.,
McAllister SK., Gordon SM., Favero MS., Jarvis
WR. A prospective study of pyrogenic reactions
in hemodialysis patients using bicarbonate
dialysis fluids filtered to remove bacteria and
endotoxin. J Am Soc Nephrol 1992 ; 3 : 1002-
1007.
3/ Urea P., Herbelin A., Zingraff J., Lair M.,
Man NK., Descamps-Latscha B., Dreke T.
Permeability of cellulosic and non-cellulosic
membranes to endotoxin subunits and cytokine
production during in-vitro haemodialysis.
Nephrol Dial Transplant 1992 ; 7 : 16-28.

4/ Pertosa G., Gesualdo L., Bottalico D., Schena

FP.: Endotoxins modulate chronically tumour
necrosis factor alpha ang interleukin 6 release by
uraemic monocytes. Nephrol Dial Transplant
1995 ; 10: 328-333.

5/ Ismail N., Becker BN., Hakim RM. Water

treatment for hemodialysis. Am J Nephrol 1996 ;
16 : 60-72.

6/ Hosokawa S., Oyamaguchi A., Yoshida O.

Trace elements and complications in patients
undergoing chronic hemodialysis. Nephron 1990
; 55 : 375-379.

7/ Consensus conference : Diagnosis and

treatment of aluminium overload in end-stage
renal failure patients. Nephrol Dial Transplant
1993 ; 8, supl.1 : 1-4.

8/ Barril G, Prez R, Torres T, Barrio V,

Valderrabano F. Acute anemia in a hemodialysis
program caused by the appearance of high
chloramine levels in the water. Med Clin (Barc)
1983 ; 80 : 483-86.

9/ Brny P., Divino JC., Bergstrm J.: High C-

Reactive Protein is a strong predictor of
resistance to Erythropoietin in Hemodialysis
patients. Am J Kid Dis 1997 ; 29: 565-568.
10/ Haverkate F, Thompson SG, Pype SDM,
Gallimore JR, Pepys MB : Production of C-
reactive protein and risd of coronary events in
stable and unstable angina. Lancet 1997 ; 349
:462-466.

11/ Bergstrm J, Heimbrger O, Lindholm B,

Qureshi AR : C-reactive protein as predictor for
serum albumin and mortality in hemodialiysis.
Gen Am Soc Nephrol 1995 ; 6 :573-577.

12/ Prez Sheriff M., Martin Moreno S., Ordas

Izquierdo F. Unidades de hemodilisis. Guias de
Programacin y Diseo. Ed. Ministerio de
Sanidad y Consumo, Secretaria General tecnica.
2 Ed. Madrid. 1989. Pp 1-85.

13/ Real Farmacopea Espaola. Agua para

dilucin de disoluciones concentradas para
hemodilisis. Real Farmacopea Espaola 1997 ;
1167: 375-377.

14/ Real Farmacopea Espaola. Hemodilisis,

disoluciones para. Real Farmacopea Espaola
1997 ; 0128: 1064-1067.

15/ Comit tcnico Aenor. Norma UNE 111-

301-90. Caractersticas del agua utilizada en
hemodilisis. Nefrologa 1991 ; 11:7-8.

16/ Comit tcnico Aenor. Norma UNE 111-

325-89: Hemodializadores, hemofiltros y
hemoconcentradores. Nefrologa 1991 ; 11 : 134-
143.

17/ AAMI Standards for hemodialysis systems.

ANSI/AAMI. RD 5. 1981.
18/ R. Prez Garca, P. Rodrguez Bentez y Juan
Antonio Ayala. Tratamiento del agua para
hemodilisis. Caractersticas del lquido de
dilisis. Captulo 5. En Tratado de Hemodilisis.
Ed. F.Valderrbano. Edit. Mdica Jims SL.
Barcelona. 1999. Pp.75-90.

19/ Klein E, Pass T, Harding GB, Wright R,

Million C. Microbial and endotoxin
contamination in water and dialysate in the
Central United States. Artif Organs 1990 ; 14 :
85-94.

20/ Bambauer R, Schauer M, Jung WK, Vienken

J, Daum V. Contamination of dialysis water and
dialysate , a survey of 30 centers. ASAIO 1994 ;
40: 1012-1016.

21/ Arvanitidou M, Spaia S, Katsinas C,

Pangidis P et al. Microbiological quality of water
and dialysate in all haemodialysis centres of
Greece. Nephrol Dial Transplant 1998 ; 13: 949-
54.

22/ Lonnemann G :Assessment of the quality of

dialysate. Nephrol Dial Transplant 1998 ; 13
(Suppl 5) : 17-20.

23/ Panichi V, Migliore M, De Pietro S, Metelli

MR, Taccola D, Prez Garca R, Palla R, Rindi
P, Cristofani R, Tetta C. Plasma C-Reactive
Protein in Hemodialysis patients : A cross-
Sectional, longitudinal clinical survey. Blood
Purif 2000, 18 : 30-36.

24/ G. Lonnemann: Dialysate bacteriological

quality and the permeability of dialyzer
membranes to pyrogens. Kidney Int 1993 ; 43,
suppl. 41: 195-200.
25/ Sundaram S, King AJ, Pereira BJ.
Lipopolysaccharide-binding protein and
bactericidal /permeability-increasing factor
during hemodialysis : clinical determinants and
role of different membranes. J Am Soc Nephrol
1997 ; 8 : 463-470.

26/ Girndt M, Khler H, Schiedhelm-Weick E,

Schlaak JF, Bschenfelde KHM, Fleischer B.
Production of interleukin-6, tumor necrosis
factor and interleukin-10 in vitro correlates
with the clinical immune defect in chronic
hemodialysis patients. Kidney Int 1995 ; 47 :
559-565.

27/ Baurmeister U., Vienken J., Daum V. High-

flux dialysis membranes: endotoxin transfer by
backfiltration can be a problem. Nephrol Dial
Transplant 1989 ; 4: 89-93.

28/ Lonnemann G, Schindler R. Ultrafiltration

using the polysulfone membrane to reduce the
cytokine-inducing activity of contaminated
dialysate. Clin Nephrol 1994 ; 42 , suppl 1 : s37-
s43.

29/ Canaud BJM, Mion CM : Water treatment

for contemporary hemodialysis (Chap. 8), en :
Replacement of renal function by dialysis, edited
by : Jacobs C, Kjellstrand CM, Koch KM,
Winchester JF. Kluwer ed. Netherlands 1996, pp
231-255.

30/ Cannata JB Aluminium toxicity: its

relationship with bone and iron metabolism.
Nephrol Dial Transplant 1996 ; 11 (suppl. 3): 69-
73.
31/ Cross J. The development of water treatment
technology for hemodialysis. Dial & Transplant
1997 ; 26 : 596-605.

32/ Farmer RW, Kovacic SL. Catalytic activated

carbon offers breakthrough for dialysis water
treatment. Dyalisis Transplant 1997 ; 26 : 771-
775.

33/ Villforth JC. FDA safety alert : Chloramine

contamination of hemodialysis water supplies.
Am J Kid Dis 1988 ; 11 : 447.

34/ Botella J, Traver JA, Sanz-Guajardo D,

Torres MT, Sanjuan I, Zabala P. Chloramines, an
aggravating factor in the anemia of patients on
regular dialysis treatment. Proc EDTA 1977 ; 14
: 192-199.

35/ Prez Garca R, Verde E, Sanz A,

Valderrabano F. r-HuEPO Resistance and
dialysate chloramine contamination in patients
on hemodialysis. Nephron 2000, 86 : 222-223.

36/ Pass T., Wright R., Sharp B., Harding GB.

Culture of dialysis fluids on nutrient-rich media
for short periods at elevated temperature
underestimate microbial contamination. Blood
Purif 1996 ; 14 : 136-145.

37/ Vincent FC, Tibi AR, Darbord JC : A

bacterial biofilm in a hemodialysis system.
Assessment of desinfection and crossing of
endotoxin. Trans Am Soc Artif Organs 1989 ; 35
: 310-313.

38/ Jensen E. Ozone : The alternative for clean

dialysis water. Dial Transplant 1998 ; 27 : 706-
712.
39/ Graeber W., Halley SE., Lapkin RA.,
Graeber CA., Kaplan AA. Protein losses with
reused dialyzers. J Am Soc Nephrol 1993 ; 4:
349.

40/ Lufft V., Mahiout A., Shaldon S., Koch KM.,

Schindler R. Retention of cytokine-inducing
substances inside high-flux dialyzers. Blood
Purif 1996 ; 14: 26-34.

41/ Kerr PG, Argils A, Cannaud B, Flavier JL,

Mion C :The effects of reprocessing high-flux
polysulfone dialyzers with peroxyacetic acid on
-microglobulin removal in hemodiafitration.
Am J Kidney Dis 1992 ; 19 : 433-438.