Sunteți pe pagina 1din 12

ICTERUL MECANIC

S. VOICULESCU, N. ANGELESCU

Definiie
Metabolismul bilirubinei
Clasificarea icterelor
Patogenia icterelor mecanice
Etiologia icterului mecanic
Diagnosticul
a) Clinic
b) Paraclinic
c) Diagnosticul intraoperator
d) Diagnosticul etiologic
e) Diagnosticul diferenial
Complicaii
a) infecioase
b) Toxice
Atitudinea terapeutic
a) Pregtirea preoperatorie
b) Calea de abord
c) Tehnica operatorie
d) Postoperator
Bibliografie
DEFINIIE

Icterul este sindromul manifestat prin colorarea n galben a tegumentelor, mucoaselor, plasmei i umorilor,
determinat de creterea bilirubinei (BR) peste 2,5 mg/100 ml i a pigmenilor biliari n snge, n condiii etiologice
multiple, cu etiopatogenie multifactorial. Sub valoarea menionat a BR, n creterile sale se poate vorbi de un
icter subclinic, avnd semnificaia unei suferine latente.
Icterul mecanic (obstructiv, de regurgitaie, de indicaie chirurgical) este icterul generat de orice obstrucie a
fluxului biliar prin procese patologice afectnd cile biliare intrahepatice (CBIH) sau axial extrahepatic (calea
biliar principal = CBP), beneficiind, cu rare excepii, de tratament chirurgical (6).

METABOLISMUL BILIRUBINEI (17)

Sursele de BR sunt reprezentate de hemoglobina eritrocitelor senescente (n proporie de 80-85%), dar i


hemoglobina din eritropoieza ineficient", mioglobin, enzimele heminice (citocromi, catalaze etc.) i turnover-ul
hemului i porfirinelor, genernd aa-numita BR precoce" sau de sunt" (15-20%).
Transportul n snge se face legat de albumine (2 moli BR/mol albumine). Saturaia capacitii fiziologice de
legare (60-80 mg/100 ml) nu se ntlnete niciodat. Datorit legrii de proteine, exsu- datele sunt mai icterice
dect transudatele i LCR poate fi xantocrom, dar nu icteric (excepie boala Weil). i BR conjugat circul legat
de proteine, dar mai labil, 1% gsindu-se liber n plasm (fraciunea dializabil).
Captarea hepatic se face prin preluarea BR legat de albumine de ctre proteine citoplasmatice cu afinitate
pentru anioni (ligandinele Y i Z) din hepatocit. Procesul este reversibil i ligandinele mai leag i bromsulftaleina =
BSP, verde - indocianina (Y), acidul flavaspidic i substanele iodate de contrast (Z), fcnd inoperant
colangiografia i.v. n icter.
Conjugarea hepatic: Glucoronoconjugarea transform BR nepolar, hiposolubil, ntr-o molecul
hidrosolubil polar, ce poate fi excretat n bil. Are loc,n reticulul endoplasmatic sub aciunea enzimelor
microzomiale (glucuroniltransferaza) cu formarea BR monoglucuronid. Obinerea derivatului diglucuronat se face
sub aciunea unei transeste- raze (transglucuronidaz). n bil, 85% din BR apare ca diglucuronid. Mici cantiti de
BR apar conjugate cu alte glucide (xiloz).
Secreia hepatic este un proces activ, bazat pe un sistem transportor transmembranar, cu capacitate limit
(Tmax), cu consum de energie. Este etapa ce limiteaz rata metabolizrii hepatice a BR. n alterrile acestui
mecanism activ de secreie, n paralel cu scderea excreiei BR n arborele biliar se consat refluarea BR
conjugate prin polul vascular, n snge. BR neconjugat normal (izomer Z) nu poate trece n bil, ns izomerul E,
obinut prin fotooxidare (sub aciunea ultravioletelor), este hidro- solubil i se poate elimina biliar, n complexe
mice- lare cu colesterolul, srurile biliare i fosfolipidele.
Metabolismul intestinal: BR conjugat, polar, nu poate fi reabsorbit n intestin. Se poate elimina n scaun sau
este oxidat de flora bacterian n urobilinogen, ce intr parial (70 mg/zi) n circuitul extrahepatic, fiind reexcretat
hepatic i parial (4 mg/ zi) excretat renal. Urobilinogenul fecal (stercobilino- genul) zilnic teoretic este de 250 mg,
ns de regul cantitile sunt mai mici, sugernd c exist i alte ci de degradare.

CLASIFICAREA ICTERELOR

Se face dup criterii multiple (16), n principal reprezentate de natura i/sau localizarea afeciunii cauzale,
mecanismul patogenic, tipul disfunciei ic- terigene sau manifestarea clinico-biologic fundamental (tabel I).
De reinut aplicabilitatea clinic a clasificrii propuse de Ducci:
- ictere prehepatice (hemolitice);
- ictere hepatice (hepato-celulare);
- ictere posthepatice (obstructive = mecanice). De notat posibila asociere a mecanismelor icterigene, cu
predominena unuia dintre ele (hemoliza asociat cu litiaza pigmentar eventual obstruc- tiv, degenerescenta
hepatocitar asociat cu fi- broz i cholestaz intrahepatic, obstrucia prelungit cu alterri hepato-celulare
secundare).
Dup momentul apariiei icterului, acest sindrom poate fi:
- congenital (hemoglobinopatii, defecte enzima- tice hepatocitare, malformaii de ci biliare);
- dobndit (hemolize nehemoglobinopatice, alterri hepato-celulare, obstrucii non-malformative).
PATOGENIA ICTERELOR MECANICE

Mecanismul patogenic este ntotdeauna o obstrucie n calea fluxului biliar, sediul acesteia fiind, n raport cu
peretele cii biliare (fig. 1):
- intraluminal (1)
- parietal (2)
- extraparietal (3)

1 2 3
Fig. 1 - Sediul obstruciei biliare, n raport cu peretele cii biliare.

TABELUL I
Criteriu Cauz Mecanism/Sediu Disfuncie Manifestare

Autor McNee (1922) Rich (1930) Watson Ducci (1946) Schiff Sheila Sherlock (1961) Hubbley
(1940) (1963)

0 hemolitic prehepatic
(hemolitic)
retentie premicrozomial Acoluric
toxic-infecios
sau hepatic
degenerativ (hepato-celular)
hepatic
regurgitaie postmicrozomial Coluric

posthepatic
obstructiv: (obstructiv)
- litiazic
- neoplazic
- parazitar
- etc.
2045
n funcie de nivelul la care procesul este localizat, obstrucia biliar poate fi (fig. 2):
- intrahepatic (1);
- hilar (2);
- pedicular (hepatic comun, coledoc) (3);
- retroduodenopancreatic (4);
- oddian (5).

Fig. 2 - Obstrucia biliar n funcie de nivelul


localizrii procesului.

Dependent de severitatea obstruciei (complet sau parial), presiunea intraluminal crete variabil, ajungnd
s impieteze asupra secreiei biliare, ceea ce determin refluarea bilirubinei conjugate (directe) la polul vascular al
hepatocitului. Aceasta antreneaz creterea progresiv a acestei fraciuni n snge, mpreun cu srurile biliare,
fosfataza alcalin, colesterolul etc. Absena bilirubinei n intestin interfera cu digestia lipidelor scznd absorbia
acestora i a vitaminelor liposolubile (A, D, E i K). De asemenea este afectat circuitul enterohe- patic al
urobilinogenului, cu scderea consecutiv a acestuia n urin. Tardiv, poate fi afectat i glu- curonoconjugarea
microzomial a BR, antrennd o cretere moderat a fraciunii neconjugate n plasm.

ETIOLOGIA ICTERULUI MECANIC

Rareori, icterele mecanice au cauze congenitale, cum ar fi:


a) agenezia cilor biliare;
b) atrezia de ci biliare (intra sau extrahepatice; parial, segmentar sau complet);
c) malformaii ectaziante de ci biliare;
intrahepatice (boala Caroli);
extrahepatice (diverticuli sau chisturi de canal hepatocoledoc (Alonso-Lej, Todani), la care se asociaz
frecvent i litiaza secundar).
d) colestaza benign recurent (Summer-Skill i Walshe) cu mecanism patogenic neprecizat i transmitere
ereditar.
Majoritatea cauzelor de icter obstructiv sunt dobndite:
a) traumatisme hepatice cu obstrucie endolu- minal (prin cheaguri i fragmente tisulare, n hemo- bilie) sau
extrinsec (compresie prin hematoame). Hemobilia reprezint exteriorizarea sngerrii prin cile biliare cu apariia
de scaune melenice, asociate cu colici biliare, eventual icter. Ea poate fi i spontan, n rupturi de anevrisme;
b) litiaza cilor biliare reprezint cauza cea mai frecvent de icter mecanic; ea poate fi migrat (din colecist),
restant (nerecunoscut) sau autohton, cu calculi unici sau multipli (mergnd pn la m- pietruire de CBP), fici
sau flotani;
c) parazitare de tipul:
chistului hidatic hepatic (prin compresie extrinsec, obstrucie biliar prin material hidatic = hidatidocolie
sau litiaz para- sau posthidatic);
fasciolozei hepatice (prin compresie);
ascaridiozei (ascarizi eratici n cile biliare).
d) scleroze de ci biliare:
colangite sclerozante (intra/extrahepatice) sau supurative;
ciroza biliar pimitiv;
stenoze posttraumatice;
stenoze dup inflamaii de vecintate (ulcere caloase penetrante n pediculul hepatic);
stenoze oddiene funcionale (Chiray i Pavel), inflamatorii (Nanu-Muscel) sau cicatriciale (de obicei
secundare pasajului calculos sau de achene colesterinice).
e) colestaza intrahepatic idiopatic (infecii, intoxicaii, hemoliz, sarcin) sau secundar proceselor
inflamatorii hepatice (hepatit cronic, ciroz).
f) compresii extrinseci inflamatorii (adenite pedi- culare, pancreatite cefalice cronice toxice sau biliare,
supuraii subhepatice sau pancreatite) sau tumorale (adenopatii limfomatoase sau metastatice pediculare,
anevrisme arteriale hepatice, tumori intra/retroperitoneale de vecintate).
g) tumori benigne (rareori), ca:
papilomatoza cilor biliare intra/extrahepatice, papiloame izolate de CBP;
cholangioame benigne intrahepatice diseminate (Caroli).
h) tumori maligne (frecvent), care sunt localizate:
intrahepatic i pot fi primitive (colangiocar- cinoame, hepatoame maligne, adenociroz, limfoame
hodgkiniene) sau secundare (metastaze hepatice) cu dislocuire de paren- chim, compresie i infiltrare de
ci biliare.
extrahepatic: carcinoame sau adenocarci- noame, mai rar limfoame, care se pot constitui n obstacole
intraluminale (vegetante) sau parietale (infiltrative circumscrise = viral sau difuze). Sunt tumori primitive
de ax biliar sau tumori ce invadeaz CBP (can- cere de vezicul biliar, hepatice, pancrea- tice cefalice,
ampuloame Vateriene, limfoame sau metastaze pediculare).
O categorie aparte de cauze dobndite de obstrucie biliar sunt iatrogeniile de tipul:
- corpilor strini intracoledocieni (fragmente de sond, endoproteze colmatate, material de sutur migrat etc);
- stenozelor postoperatorii de CBP (dup chirurgia biliar convenional sau laparoscopic sau dup cea
duodeno-pancreatic) sau oddiene (explorri intempestive, colangio-pancreatografie retrograd endoscopic etc.)
(11,14);
- angiocolitei de reflux digestivo-biliar, n care presiunea crescut joac rol de obstacol (echivalenei de
obstacol)(14).

DIAGNOSTICUL

a) Clinic (7)
Anamnez evideniaz antecedente heredo- colaterale semnificative (agregare familial de litiaz biliar,
neoplasme), antecedentele personale chirurgicale i terapeutice, expunerile la toxice etc.
Debutul i istoricul pot sugera etiopatogenia:
- brutal, cu dureri colicative, frisoane/febr, ulterior icter, urmat eventual de prurit - icter litiazic;
- progresiv, cu prurit i scdere ponderal - icter neoplazic;
- insidios, cu mici semne dispeptice - icter prin colestaz intrahepatic secundar hepatopatiilor cronice;
- recurent, cu/fr dureri i prurit, variabil - icter n ampulomul vaterian sau calcul flotant coledocian.

Vrsta poate orienta i ea n ceea ce privete etiologia:


- nou-nscui sau copii: atrezii biliare, malformaii, ascarizi eratici;
- 20-40: cholestaza de diverse cauze; malformaii mai puin grave cu litiaz secundar, mai rar litiaza CBP; i
mai rar neoplaziile;
- 40-60 ani: litiaza; ciroza (forma colestatic); tumorile (n special maligne); procesele inflamatorii de
vecintate;
- peste 60 ani: cancerele depesc ca frecven litiaza.
Sexul poate orienta oarecum:
- brbai: neoplasme (pancreatic, hepatic); ciroze; pancreatit acut sau cronic, litiaz, parazi- toze;
- femei: litiaz, neoplasme (colecist, CBP), para- zitoze, oddite.
Simptomatologia grupeaz elemente funcionale ce alctuiesc sindroame:
- sindromul icteric, caracterizat prin apariia coloraiei galbene a sclerelor i tegumentelor (remarcat de
pacient sau anturaj), emisia de urin hipercrom si scaune decolorate (ultimul aspect fiind caracteristic icterelor
obstructive);
- sindromul hipercolalemic (dat de retenia srurilor biliare) se manifest prin prurit (iniial palmo- plantar),
ulterior generalizat, manifestat predomi- nent nocturn. El preced icterul n formele neo- plazice sau lipsete
frecvent n alte ictere obstructive i este prezent i n icterele hepatocelulare prin ciroz. Este cu att mai pronunat
cu ct obstacolul este mai vechi, distal i complet;
- sindromul dispeptic preced adesea icterele litiazice (gust amar matinal, greuri, flatulen post- prandial,
tendin la constipaie, senzaia de apsare" n hipocondrul drept). Poate fi prezent i n hepatopatiile cronice
(asemntor) sau suferinele pancreatice (predomin steatoreea, creatoreea si meteorismul abdominal);
- sindroame de impregnare neoplazic (astenie, inapeten, scdere ponderal semnificativ) sau sindroame
paraneoplazice Ctromboflebite repetitive ale membrelor inferioare, n bascul", hipertensiune portal segmentar,
hipercalcemie, gineco- mastie etc);
- sindroame imunoalergice (erupii alergoder- mice, bronhospasm cu crize de dispnee expiratorie sau oc
anafilactic n parazitoze sau manifestri de rectocolit ulcerohemoragic n cholangita intrahepatic);
- febra, necaracteristic, se integreaz cu rare excepii (afeciune intercurent, abces hepatic, hiper- termie n
metastazele hepatice) triadei Charcot din angiocolit (febr + frison + icter) n litiaza coledo-dan i stenozele
oddiene. n acest caz sunt ntlnite ascensiuni termice de 38-39 deseori precedate de frison solemn. Ea apare de
obicei la scurt timp dup o colic biliar i poate fi hectic, recurent, sau dimpotriv atenuat. n afeciunile
hepatocelulare (hepatite acute), febra poate precede icterul i se remite la instalarea acestuia, iar n ampulomul
vaterian, ea apare tardiv dup debutul icterului.
Examenul obiectiv relev:
- sindromul icteric (verdinic) - cu coloraie intens cutaneo-mucoas, mai accentuat la nivelul sclerelor i
flancurilor abdominale, respectnd relativ zonele de edem, cu scaune acholice i urin hipercrom;
- hepatomegalia este frecvent: ficatul colesta- tic este mrit i sensibil, renitent, cu margine rotunjit; ficatul
neoplazic este mrit, dur, neomogen - nodular; ficatul parazitat de echinococcus este mrit de obicei asimetric,
sensibil. Consistena sa, grupat de Naegeli n 4 grade (I - normal, II - co- lestaz, III - hepatopatii cronice, IV -
tumoral), poate constitui un indiciu;
- splenomegalia orienteaz spre un icter he- molitic, dar poate fi prezent n formele cholestatice de ciroz i
n limfoame, de regul exclude icterul mecanic, dar poate fi prezent n cazul icterelor prelungite, cu ciroz biliar;
- vezicula biliar poate fi sensibil n colecistite cu migrare de calculi sau palpabil, ferm, n tumori veziculare;
este mult destins, bine delimitat i renitent n cancerele cefalopancreatice (semn Courvoisier-Terrier) sau n
cele pediculare cu infiltrarea cisticului (rezultnd un hidrops ce mimeaz semnul Courvoisier).

b) Paraclinic

Probele biologice relevante sunt:


- bilirubina seric: crete fraciunea direct van den Bergh (conjugat), raportul ntre ea i cea total depete
0,4;
- pigmeni biliari urinari sunt prezeni n icterele obstructive;
- urobilinogenul scade sub 1 mg/24 ore sau dispare n obstruciile complete;
- colesterolul seric crete peste 300 mg/dl prin refluarea bilei i scderea esterificrii sale hepatice;
- fosfataza alcalin seric crete peste valorile normale (20-85 ui sau 8-13 uniti Bodanski), cu bun
specificitate pentru icterele obstructive;
- enzimele hepatocitare (transaminaze, 5-nu- cleotidaza, leucil-amino-peptidaza, gama-glutamil-
transpeptidaza) pot crete moderat n evoluia unui icter obstructiv sever, dar creteri precoce i/sau importante
pledeaz pentru un icter hepatocelular;
- hemoleucograma poate exclude hemoliza i arat leucocitoz n angiocolite i eozinofilie n icterele
parazitare;
- markerii tumorali (antigen carcino-embrionic, alfa-fetoproteina, CA-19.9, CA-50, elastaz) pot fi crescute n
cancere hepatice sau pancreatice icte- rigene;
- markerii imunologici pot orienta diagnosticul etiologic: chisul hidatic hepatic va fi demonstrat prin IDR
Cassoni, reacia de fixare a complementului Weinberg-Pn/u sau ELISA, iar ciroza biliar primitiv prin factori
antinucleari, anticorpi antimito- condriali i IgM crescute.
Radiologia ofer informaii prin:
- radiografia de hipocondru drept (calcifierea perichistului, calculi radioopaci, parez sau ascen- sionarea
hemidiafragmului etc);
- tranzitul baritat gastroduodenal (tumori gastrice invazive, ulcere postbulbare posibil penetrante n pediculul
hepatic, lrgirea cadrului duodenal, semn Frossberg la duodenografia hipoton n ampulom vaterian).
- cholangiografiile orale sunt inoperante n icter, iar cele intravenoase n perfuzie pot oferi date doar sub 2,5
mg/dl bilirubinemie. Celelalte ci de administrare ale substanei iodate de contrast pot fi ns utile:
transparietohepatic (Carter i Saypol) precizeaz sediul i natura obstacolului biliar, rsunetul su n
amonte i poate fi o cale terapeutic (cateterul lsat pe loc ofer un drenaj biliar extern salutar);
transomfalohepatic (Burlui) prin cateteri- zarea venei ombilicale i abordul extraperi- toneal, prin
ligamentul rotund, a unei ci biliare intrahepatice dilatate;
endoscopic retrograd (Mc Cune, 1968) ce poate fi urmat de importante msuri terapeutice.
- alte explorri radiologice (splenoportografia, arteriografia selectiv) au indicaii restrnse n ictere.
Explorrile imagistice completeaz diagnosticul prin:
- duodenoscopie (ulcere postbulbare, ampuloa- me vateriene ce pot fi biopsiate, diverticuli de fereastr"
duodenal;
- explorri radioizotopice de tipul:
hepatoscintigramei cu "Te (defecte de fixaie n tumori sau chisturi);
colescintigrama cu HIDAsau PIPIDAcu131! injectate iv, ce vizualizeaz cile biliare chiar i n icter (12).
- ecografia (chisturi i tumori hepatice, litiaz, tumori pancreatice etc.) cu acuratee crescut pentru
ultrasonografia endoscopic i preoperatorie ( laparoscopic) (10)
- tomografia computerizat cu substan de contrast poate furniza date suplimentare n cazurile litigioase, n
ceea ce privete etiologia sau extensia leziunilor;
- rezonana magnetic ofer date precise la un cost prohibitiv (este rareori justificat).
Testele terapeutice sunt reprezentate de testul Kohler: normalizarea timpului Quick la administrarea
parenteral de Pitomenadion (vitamina K) pledeaz pentru natura obstructiv a icterului.

c) Diagnosticul intraoperator

Intervenia chirurgical se impune ca urgen amnat, chiar cnd etiologia precis nu este elucidat.
Explorarea vizual i palpatorie poate orienta diagnosticul.
Ficatul este de regul mrit, omogen, cu lobula- ie bine conturat si culoare brun-verzuie (ficat de colestaz).
El poate prezenta ns chisturi, tumori unice sau multiple, noduli de regenerare, fibroz sau steatoz, ce pot
reprezenta cauza icterului.
Pancreasul poate fi sediul unei inflamaii acute sau cronice nodulare, a unor chisturi sau pseudo- chisturi sau
tumori, care, dezvoltate n regiunea ce- falic pot obstruciona fluxul biliar, genernd icter.
Duodenul poate prezenta ulcere penetrante n pediculul hepatic (mai ales postbulbare), diverticuli de
fereastr" sau ampuloame vateriene, care pot induce apariia icterului.
Colecistul mult destins (semn Courvoisier-Terrier) sau scleroatrofic, ratatinat n nil, sau cu burs Hartmann
aderent sugernd o fistul bilio-biliar poate evoca diagnosticul. Dac adpostete micro- calculi sau un calcul
faetat mic, mai ales n prezena unui cistic larg, poate explica o litiaz cole- dician icterigen.
Elementul central al explorrii l constituie ns coledocul. Dilatarea sa peste 10 mm i aspectul parietal
inflamator (coledoc arterializa;") sunt indici de alarm, care oblig la explorri amnunite. Eliberarea hiatusului
Winslow i decolarea duodeno- pancreatic (manevra Kocher) creaz premisele unei corecte explorri palpatorii a
CBP n vederea depistrii calculilor, sau tumorilor coledociene, dar i continurii explorrilor morfofuncionale i
instrumentale ale axului biliar.
Colangiografia intraoperatorie introdus de Mirizzi (1932), poate aborda arborele biliar pe multiple ci:
- puncie vezicular (colecistocolangiografie);
- canularea cisticului (nainte sau dup colecis- tectomie);
- cateterizarea papilei (dup duodenotomie sau pe cale endoscopic);
- puncie hepatic trans- sau extraperitoneal (transomfalic) (4);
- puncie direct a CBP;
- pe sonda de drenaj extern (de obicei) imediat dup montarea acesteia, n cazul dubiului asupra vacuitii
CBP.
Tehnica presupune injectare fracionat (iniial 5 ml, ulterior ali 10-15 ml de Pobilan sau Biligraphine) i cliee
repetate, radioscopie n timp real sau radiocinematografic. Asocierea manome- triei crete fidelitatea metodei, care
poate depista material intraluminal (calculi, material hidatic, material de sutur migrat, ascarizi eratici), polipi sau
tumori vegetante, stenoze tumorale sau inflamatorii, compresiuni, oddite etc. Dilatarea CBP, raportat la nlimea
LI (Stoppa) este semnificativ dac depete 1:4. Pasajul n duoden al substanei iodate de contrast poate fi
oprit (stop filiform, moniliform, convex sau concav), ntrziat sau doar stnjenit. Spasmul oddian reflex la
injectarea sub presiune a soluiei hipertone poate fi combtut prin glucagon (1 mg iv), CCK-PZ, himenocromen
(Cantabiline), propantelin, nitrii, aminofilin etc.
n afara eventualelor margini lacunare axiale, se cerceteaz i dilataiile, stenozele sau lacunele intrahepatice.
Valoarea metodei n explorarea pacienilor icte- rici este incontestabil i colangiografia este cvasi- obligatorie
n aceste cazuri (ea poate fi eventual nlocuit ,de ecografia intraoperatorie sau coledo- coscopie sau se poate
renuna la ea n cazuri selecionate de obstacol evident ce impune derivaii colecistodigestive, de exemplu n unele
cancere cefalopancreatice.
Explorrile manometrice biliare pot fi clasificate dup Juvara n:
- manometrie biliar (instilarea serului fiziologic sub presiune crescnd controlabil pn la trecerea sa n
duoden - normal la 15 cm ap - dup care se oprete instilarea i se urmrete descrierea presiunii
intracoledociene) (Mallet-Guy, 1948);
- debitmetria biliar (volumul de lichid instilat la 30 cm ap i scurs n duoden n unitatea de timp - normal
peste 20 ml/min) (Debray i Roux);
- kinezimetria (promovat la noi de prof. Juvara, const n perfuzarea CBP cu 1,5-2 ml de ser fiziologic pe
minut cu nregistrarea presiunilor: dup deschiderea sfincterului Oddi urmeaz unde pre- sionale date de
peristaltica duodenal, jocul contrac- ie-relaxare oddian i micrile respiratorii; dup oprirea instilrii se
nregistreaz presiunea intracole- docian rezidual).
Datorit condiiilor nefiziologice de determinare, ct i ignorrii obstacolelor din amonte, aceste explorri ofer
date de o valoare relativ.
Radiomanometria biliar combin avantajele explorrii morfologice cu substan iodat de contrast a cilor
biliare, cu cele ale explorrii funcionale n condiii apropiate de cele fiziologice (diluie 1:4 a substanei n ser
fiziologic i instilarea sub control manometric). Rezultatele influeneaz conduita dup cum urmeaz:
- cnd ambele procedee sunt pozitive se practic explorarea prin coledocotomie chiar n absena criteriilor
morfologice;
- cnd unul din procedee este pozitiv se prefer coledocotomia (n absena contraindicaiilor)
- cnd ambele procedee sunt negative se renun la explorarea prin coledocotomie, chiar dac criteriile
morfologice i clinice ar indica-o.
Ecografia peroperatorie (Eiseman, 1965) a ctigat greu, dar constant, teren n paleta investigaiilor biliare
intraoperatorii, nlocuind pe alocuri (unele centre americane) explorarea colangiogra- fic. Este o metod fiabil, cu
rezultate reproduc- tibile, neinvaziv i nealergizant, ce poate evita coledocotomiile exploratorii albe". Depisteaz
cu mare acuratee calculii, tumorile, chisturile i fistulele, dar ofer imagini mai dificil de interpretat, este bruiat"
de coninutul gazos duodenal i nu ofer date dinamice asupra sfincterului Oddi. Actualmente, transductorii
intraoperatori sunt suficient miniaturizai pentru a fi disponibili i pentru explorarea perlaparoscopic.
Punciile i biopsiile intraoperatorii transhe- patice, transduodenopancreatice, tumorale sau gan- glionare,
orienteaz prin examenul extemporaneu asupra naturii unei formaiuni tumorale. Alteori, puncia ce aspir bil este
un bun ghidaj pentru localizarea unei ci biliare destinse n parenchimul hepatic sau pediculul intens infiltrat, fiind,
in extremis, singura cale de evideniere a CBP n pedicu- litele scleroase.
Explorarea instrumental a CBP poate utiliza diverse sonde (Dormia, Glanzmann, Fogarthy), pensa de calculi
(forcepsul Desjardins), lingura de calculi (draga Mirizzi), histerometrul curbat sau exploratorul Benique, adecvate
calibrului coledocian. Cile de abord al axului biliar sunt transcistic, trans- coledocian sau transpapilar (dup
duodenotomie sau endoscopic). Toate trei prezint dezavantaje:
- cea transcistic, este elegant, dar nu permite explorarea ascendent suprajoncional, excluznd uneori un
segment pedicular apreciabil, poate fi impracticabil sau determin manipulri laborioase;
- cea transcoledocian, direct, este invaziv, poate conduce la vicii de etaneitate n postope- rator, preteaz
la leziuni CBP i stenoze;
- cea transpapilar abordeaz dificil hilul hepatic i poate avea drept consecin pancreatite, oddite sau fistule
duodenale (primele chiar i n abordul endoscopic).
Coledocoscopia vizualizeaz direct lumenul CBP, ceea ce o difereniaz net de celelalte mijloace oarbe" de
explorare invaziv a hepatocole- docului. Coledocoscopul rigid nu poate explora extremitile CBP, neajuns
nlturat odat cu crearea coledocoscopului flexibil (care este ns mult mai fragil i ridic semnificativ costul
explorrii). Procedeul vizualizeaz obstacolul i monitorizeaz nlturarea sa (cu sonde Dormia sau Fogarthy, prin
chemoliz, foraj sau fragmentare ultrasonic). Riscurile infeciei sau lezrii CBP sunt reduse, dar i se reproeaz
c nu poate aprecia anomaliile de dinamic oddian.

d) Diagnosticul etiologic

Pot fi identificate n tabloul clinic elemente pentru ncadrarea icterului ntr-una din formele:
litiazic: icter precedat/insoit de colic febril, rapid instalat;
neoplazic: icter precedat de prurit, nedureros, lent progresiv, afebril;
parazitar, icter cu fenomene alergice febril, cu hepatomegalie asimetric, nedureros.

e) Diagnosticul diferenial

Se face cu afeciuni ce determin manifestri clinice simulnd tablcJ sindromului icteric:


- coloraia galben tegumentar (carotenodermie, hemocromatoz, ingestie de picrai sau atebrin);
- scaune decolorate (steatoree, eliminarea de bariu);
- urina hipercrom (deshidraare, hemo/mioglo- binurie, melanurie, ocronoz, hematurie nalt, in- gestie de
aminofenazon, sulfasalazin, nitrofuran- toin, sfecl roie ...).
Diferenierea trebuie fcut ntre icterele ob- structive i cele:
hemolitice: anemie cu splenomegalie, scaune i urini hipercrome, bilirubin indirect i urobilino- gen
crescute, pigmeni biliari abseni n urin, reticulocitoz, probe funcionale hepatice normale, rezistena globular
este sczut, morfologia eritro- citar poate fi sugestiv, explorarea izotopic cu Cr51 indic scurtarea duratei de
via eritrocitare etc;
hepatocelulare: scaune normale i urini hipercrome, hepatomegalie uoar, deseori sensibil, predomin
bilirubin indirect, urobilinogenul urinar este prezent, scade eliminarea hepatic de BSP i roz-bengal, testele de
hepatocitoliz sunt pozitive, sideremia i gamaglobulinele sunt crescute, scade colinesteraza, indicele de
protrombin este prbuit, cu test Kohler negativ, biopsia hepatic relev modificri histopatologice caracteristice,
progresive.

COMPLICAII
9

Icterul este el nsui o complicaie n cursul unor afeciuni foarte diverse ce pot conduce la apariia i a altor
complicaii, cum ar fi peritonitele biliare, pancreatitele, fistulele biliare etc.
Complicaiile dependente de icterul obstructiv sunt funcie de natur, severitatea i durata obstruciei.

a) Infecioase

Angiocolita, manifestat prin triada Charcot (febr + frison + icter), cu evoluie grav spre forma toxico-
septic (angiocholit ictero-uremigen), cu insuficien hepatorenal rapid progresiv. Necesit tratament energic
i rapid (decompresie biliar + antibioterapie forte) (13).
Colecistita acut declanat de obstrucia brutal a CBP.

b) Toxice

Ciroza biliar secundar apare dup episoade icterice repetate sau ictere prelungite, cu fibroz
centrolobular i mai puin periportal, recunoscut prin semnele de insuficien hepatic;
Intoxicaia nervos-central cu depunerea pig- menilor n centrii subcorticali (nucleii bazali) i tulburri
neurologice consecutive ce apar n caz de imaturitate sau leziuni concomitente ale barierei hematoencefalice.

ATITUDINEA TERAPEUTIC

Tratamentul chirurgical reprezint terapia de baz n icterele mecanice (= chirurgicale) i are ca obiective:
- decomprimarea arborelui biliar (ideal prin suprimarea obstacolului);
- reintroducerea n circuitul digestiv a bilei.

a) Pregtirea preoperatorie

Este obligatorie, sincron cu ultima etap diagnostic (stabilirea etiologiei), cu durat de 3-15 zile. Operaia
constituie ns o urgen n angiocolita ictero-uremigen.
Obiectivele sale constau n corectarea constantelor biologice alterate prin tulburarea funciilor hepatice de icter
i redresarea funciilor unor organe i sisteme deja afectate n momentul instalrii icterului, pentru a face posibil
suportarea stresului operator.
- perfuziile coloido-cristaloide (albumin, glucoza, hidrolizate proteice etc);
- vitaminoterapia (mai ales K);
- antibioterapia (ampicilina sau amoxicilin sau cefalosporine + gentamicin sau metilmicin);
- anabolizante;
- terapia asociat (insulinoterapie, antiaritmice, tonicardiace, bronhodilatatoare etc.) pentru corectarea tarelor.

b) Calea de abord
Uneori, urgena decomprimrii biliare la tarai, impune un abord minim, percutan, endoscopic sau laparoscopic,
pentru realizarea decomprimrii biliare prin drenaj extern sau intern (transstenotic). Uneori este posibil chiar
eradicarea obstacolului pe aceast cale.
Se pot efectua:
- drenaje biliare externe transperitoneale (punc- ie transparietohepatic eventual eco- sau tomo- ghidat cu
pstrarea cateterului in situ) sau extra-peritoneal (prin ligamentul rotund hepatic, dup metoda Burlui) (4);
- extragerea obstacolului intraluminal cu sonde Dormia sau Fogarthy endoscopic retrograd sau la- paroscopic
transcistic (eventual sub control cole- docoscopic);
- litoliza chimic (esteri) sau litotriia ultrasonic de contact, aplicate pe aceleai ci (10);
- colangioplastia = dilatarea stenozei prin pasaje repetate de sond Fogarthy sau tutorizarea zonei stenozate
cu endoproteza (stent) plasat endoscopic.
De cele mai multe ori, ns abordul este prin celiotomie, care trebuie s ofere suficient lumin i un acces facil
la nivelul presupusei leziuni (Mayo- Robson, Sprengel, Kocher, median, Champeau- Pineau, Kehr I sau II,
Hartmann, Pribram etc).

c) Tehnica operatorie

Va fi adecvat cazului i va cuta atingerea obiectivelor enunate prin gesturi:


- care desfiineaz obstacolul;
- care ocolesc obstacolul inamovibil;
- asociate gestului pe axul biliar.
Suprimarea obstacolului, obiectivul ideal, reprezint soluia radical a icterului. n aceast categorie se
grupeaz;
- coledocotomia n caz de coledoc arterial" de peste 12 mm, realizat longitudinal cu ablaia obstacolului
intraluminal (cu varianta abordului transcistic al CBP (9)), urmnd a fi ncheaiat prin sutur simpl (ligatura
cisticului, coledocotomie ideal), sutur protejat de un drenaj biliar extern temporar (transcistic, Kehr) sau o
coledocoduodeno (JeJ "') anastomoz. E indicat n toate obstacolele endo- luminale (litiaz, hidatidocholie,
ascarizi, corpi strini...);
- rezecii segmentare de CBP cu anastomoze termino-'erminale sau coledoco-duodeno (jejuno) anastomoze,
indicate n obstacole parietale (ste- nozf; diverse, displazii, tumori localizate n virol");
- papilosfincterotomii dezobstrucii CBP n oddite scleroase (cnd e posibil se prefer abordul endoscopic
retrograd celui transduodenal);
- ampulectomie (n ampuloame vateriene benigne);
- duodenopancreatectomie cefalic Whipple cu hepatico-gastro- i pacreato-jejunoanatomoz (n neoplasme
de rspntie bilio-pancreatic).
n aceast categorie pot intra i cazurile de forare a obstacolului, adic:
- mpingerea unui calcul n duoden, instrumental, transcistic sau transcoledocian, urmat de drenaj biliar
extern temporar;
- forajul transluminal sau transstenotic cu plasarea unui tutore (stent);
- recalibrarea unei stenoze(19) pe Kehr-tutore, ultimele 2 intervenii cu valoare de derivaie axial" a
obstacolului incomplet eliminat (n CBP puin dilatat, extensie neoplazic, tare asociate).
Derivaiile biliare se utilizeaz cnd situaia local sau general nu permite ridicarea obstacolului. Ele pot fi
externe (drenaj biliar transparieto- hepatic, transcistic, transcoledocian, transomfalic), cu indicaii limitate n
supravieuiri reduse sau ca timp pregtitor al interveniei radicale (2) sau interne reprezentate de anastomoze bilio-
digestive diverse:
colecisto-gastro(jejuno)anastomoze;
coledoco-duodeno(jejuno) anastomoze;
hepato- sau hepatocolangio- gastro (JeJuno) anastomoze (Dogliotti, Hepp-Couinaud...)
Jejunul va fi preparat ca ans exclus (n Y la Roux) (3) sau continu (ornega, cu anastomoz Braun la
piciorul ansei, eventual i striciune Rossanov a aferentei).
Indicaiile derivaiilor interne sunt mai largi (1) avnd n vedere reintegrarea implicit a bilei n circuitul digestiv
(n cele externe bila trebuie read- ministrat pe sond duodenal sau ingerat).
Interveniile diverse grupeaz gesturile cu viz
etiopatogenic desfurate n afara axului biliar principal: ,
- colecistectomia, cnd colecistul este prezent i nu va fi folosit pentru o derivaie bilio-digestiv (mai ales n
litiaze, hidatidocolie, fistule);
- tratarea chistului hidatic (procedeu Lagrot, chisto-digestivoanastomoze etc);
- limfadenectomia pedicular, n adenopatii pe- diculare compresive;
- simpatectomia periarterial hepatic (n icterele prin cholestaz intrahepatic prelungit).
Laparotomia exploratorie reprezint limitarea interveniei la observare cnd nu se face nimic pentru c nu e
nimic de fcut (icter hepatocelular sau autorezolvat) sau nu poate fi fcut nimic (neoplasm depit).

d) Postoperator

Se continu corectarea constantelor biologice i se pot aduga:

- antibioterapia cu spectru larg (asocieri de beta-lactamine i aminoglicozide);


- terapia antiiinflamatorie ( steroidian) n stenoze;
- spasmolitice (nitrit de amil, aminofilin, papa- verin sau derivai);
- radio/chimio/imunoterapie adjuvante antineo- plazice;
- antiparazitare (albendazol sau mebendazol);
- antisecretorii/antiulceroase (n ulcere i pancreatite): omeprazol sau derivai, somatostatin.
Eventual se pregtete pacientul pentru intervenia radical, dac tratamentul chirurgical este seriat (dup
decomprimarea biliar din timpul I).
Dac exist un drenaj biliar extern temporar, pe aceast cale poate fi fcut cholangiografia de control a 10-
a - a 14-a zi postoperator sau/i manome- tria biliar (Juvara) nainte de suprimarea acestuia. Drenajul va fi
meninut 3-6 luni dac tutorizeaz o stenoz.

2053

S-ar putea să vă placă și