Sunteți pe pagina 1din 6

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA FICATULUI

ANATOMIA FICATULUI caracterele literei H". Aceste trei anuri divid faa
inferioar a ficatului n patru zone distincte: 1) o parte
Prima descriere anatomic a ficatului a fost fcut situat la dreapta patului veziculei biliare care aparine
de Rexn anul 1888 (1). Cantlie a fost creditat ca fiind lobului drept hepatic; 2) o parte central anterioar sau
primul ce a descris anatomia interioar a ficatului n lobul ptrat (lo- bus quadratus), delimitat de anul
anul 1898 (2), stabilind structura sa segmentar pe ombilical la stnga, patul veziculei biliare la dreapta i
baza distribuiei pediculului glissonian. Couinaud hilul n posterior, aparine lobului drept; 3) o parte
confirm observaiile lui Cantlie, definind terminologia stng situat la stnga anului antero-posterior stng,
precis a anatomiei ficatului (3) permind lui Bismuth ce corespunde lobului stng i 4) o parte central
s enune principiile modeme de rezecie hepatic, posterioar, lobul Spigel sau lobul caudat (lobus
reglat anatomic (3,4). Cunoaterea diferitelor corelaii caudatus), care este situat ntre vena cav inferioar n
ntre aspectul exterior al ficatului (anatomia morfologic) spate, porta hepatis n fa i anul Arantius fa stnga
i planurile vasculare (anatomia funcional) este (5, 9).
indispensabil chirurgului.
Mijloacele de fixare a ficatului
Anatomia morfologic
Vena cav inferioar este principalul mijloc de
Dimensiunile ficatului sunt variabile, greutatea
fixare a ficatului prin intermediul celor trei vene
organului n funcie de sex i talie este cuprins n
suprahepatice (hepatice). Ligamentul freno-hepatic
medie, ntre 1 200 i 2 000 g (5, 7, 8). De culoare roie-
reprezint o zon de aderene laxe ntre regiunea
brun, ficatul este ferm dar friabil, putnd fi divizat cu
posterioar a ficatului (areea nuda) i poriunea
degetele (digitoclazie), singurele elemente care rezist vertical a diafragmului. Ligamentele peritoneale
la aceste manevre fiind structurile vasculare. Ficatul reprezentate de: ligamentul falciform; ligamentul
este caracterizat printr-o plasticitate relativ i este coronar, format prin reflexia peritoneului visceral hepatic
nvelit de o capsul fibroas fin, numit capsula pe diafragm (antero-superior) i pe peretele posterior
Glisson. Faa superioar sau diafragmatic este (inferior); i ligamentele triunghiulare drept i stng,
convex n sens antero-posterior, mulndu-se pe faa formate prin unirea celor dou foie ale ligamentului
inferioar a cupolei diafragmatice drepte. Mai larg n coronar. Micul epiploon unete ficatul cu mica curbur a
partea dreapt ea se ngusteaz progresiv spre stnga, stomacului i cu duodenul unu. Prezint o margine
prezentnd la unirea celor dou treimi drepte cu treimea diafragmatic care se ntinde din dreapta esofagului
stng, inseria ligamentului suspensor sau subdiafragmatic, pn la nivelul feei postero-superioare
falciform. Ligamentul falciform reprezint un repliu a ficatului stng, i o margine gastroduodenal, de la
peritoneal sagital care suspend ficatul de dia- fragm, marginea dreapt a esofagului de-a lungul micii curburi
prelungindu-se anterior prin ligamentul rotund, ntins
gastrice i a feei posterioare a duodenului unu (5).
ntre marginea anterioar a ficatului i peretele
abdominal anterior. Ligamentul falciform mparte ficatul
n dou pri: lobul drept i lobul stng. n regiunea Anatomia funcional
9

posterioar a feei superioare, ntre foiele ligamentului


Exist o descriere anatomic mai recent a ficatului,
coronar i marginea dreapt a venei cave inferioare,
adaptat cerinelor chirurgiei hepatice reglate, iniiat de
exist o poriune de ficat lipsit de peritoneu, numit
Cantlie (2), completat de Mc Tudoe i Counseller n
areea nuda". Faa inferioar sau visceral este
1927 (10), Ton Tat Tung n 1939 (11), Hjorstjon 1931
parcurs de trei anuri, care descriu n mare
(12), Goldsmith i Woodburne n 1957 (13) i definit de dreapt. Vena hepatic stng corespunde scizurii
Couinaud n 1957 (3). Aceast sistematizare este, n porte stngi i separ ficatul stng n dou sectoare:
prezent, cea mai utilizat i are la baz cea mai mic anterior i posterior. Vena hepatic stng se formeaz
unitate funcional a ficatului, acinul (14), definit ca din unirea mai multor vene, ntr-un trunchi scurt,
structura parenchimatoas hepatic care are n centru posterior, cu traiect intrahepatic. Ader n posterior la
un spaiu port i la periferie o ven centrolobular. ligamentul Arantius i cel mai frecvent se unete cu
Fiecare spaiu port conine o ramur a arterei hepatice, trunchiul venei hepatice mediane pentru a forma un
o ramur a venei porte i un canalicul biliar. scurt trunchi comun. Acest trunchi poate primi o ven
Hepatocitele sunt dispuse n lame paralele, formnd diafragmatic inferioar stng. Vena hepatic median
ntre ele capilarele sinusoide. Sinusoidele converg ctre este format din jonciunea a dou ramuri dreapt i
o ven centrolobular. Astfel, lobului hepatic are stng, n poriunea mijlocie a ficatului, n planul nilului
propriul su aport sangvin portal i arterial, propriul su hepatic. Ea corespunde scizurii principale a ficatului
drenaj biliar i un drenaj venos prin vena centrolobular. care delimiteaz ficatul drept de cel stng.
La rndul lor venele centrolobulare converg pentru a Vena hepatic dreapt prezint un trunchi venos
forma venele hepatice. Ramurile venei porte i ale gros, cteodat foarte scurt, care se vars la nivelul
arterei hepatice, alturi de canalele biliare, se divid i marginii drepte a venei cave inferioare i dreneaz
progreseaz mpreun la nivelul parenchimului, pn la sectorul anterior i posterior al ficatului drept. O ven
nivelul lobulului hepatic. Pe tot acest traiect ansamblul hepatic dreapt inferioar exist n aproximativ 20%
vasculo-biliar este nconjurat de o emanaie fibroas a din cazuri (5) i dreneaz partea inferioar a ficatului
capsulei Glisson, de unde i denumirea de pedicul drept. Aceasta poate prezenta un interes deosebit n
glissonian. Poriunile de ficat astfel vascu- larizate sunt situaia exerezei prii superioare a ficatului drept,
independente unele de altele, fiind separate de venele atunci cnd prezena ei poate fi dovedit prin
hepatice, ele putnd fi rezecate fr a compromite efectuarea unei ecografii pre sau intraoperatorii (18).
funcia parenchimului hepatic restant (4,5). Vene/e hepatice dorsale n numr de 3-50, cuprind
venele posterioare, postero-laterale, postero-
Diviziunea pediculului glissonian
n hilul ficatului, pediculul hepatic se divide n dou
pedicule (drept i stng) separnd ficatul n
dou pri independente: ficatul drept i ficatul stng.
Pediculul glissonian drept este scurt i se divide rapid n
dou ramuri (anterioar i posterior), care ptrund n
parenchinul ficatului drept deservind dou sectoare
(ramuri sectoriale). Fiecare ramur sectorial se divide
la rndul ei n dou ramuri segmentare: inferioar i
superioar. La stnga, pediculul glissonian este mai
lung, situat n partea stng a nilului i are o dispoziie
extra- hepatic. Traiectul este curb spre nainte, mai
mult sau mai puin acoperit de o punte
parenchimatoas i se termin printr-un fund de sac
(recesul Rex) continuat de ligamentul rotund. Pediculul
stng se divide n trei ramuri: o ramur posterioar,
care i are originea la nivelul poriunii convexe a curbei
descrise de pediculul glissonian i dou ramuri
anterioare, de o parte i cealalt (dreapt i stng) a
recesului Rex, deservind sectorul posterior i respectiv
anterior stng. Lobul caudat primete ramuri de la ambii
pediculi (glissonieni drept i stng).

Venele hepatice

Exist trei vene hepatice (15, 16, 17) principale


care se vars n vena cav inferioar: vena hepatic
stng, vena hepatic median i vena hepatic
inferioare i venele caudate. Venele caudate au un Segmentaia ficatului. Anatomia segmentar
diametru mai mic de 8 milimetri i pot forma un trunchi (funcional) a ficatului este definit prin distribuia i
comun cu venele scurte hepatice care dreneaz relaiile ntre cele trei vene hepatice i cei patru pediculi
poriunea posterioar a segmentului medial stng (16). glissonieni care se ntreptrund alternativ (19) (fig. 1, 2).
Scizurile reprezint frontiere ntre diferite teritorii Ficatul prezint opt poriuni independente numite
hepatice. Scizura sagital sau median reprezint un segmente (fig. 3). Segmentul 1 corespunde lobului
plan ce trece prin marginea stng a venei cave caudat sau lobului Spigel, considerat autonom datorit
inferioare i mijlocul fosei veziculei biliare i corespunde aportului giissonian dublu drept i stng i drenajului
traiectului venei hepatice mediane. Scizura median venos propriu prin venele caudate. Segmentul 2
separ elementele vasculo-biliare ale pe- diculului corespunde sectorului posterior stng. Segmentele 3 i
giissonian drept de cel stng i reprezint linia de 4 formeaz sectorul anterior stng, segmentul 3 fiind
trecere a hepatectomiilor drepte, respectiv stngi (19).
situat la stnga, iar segmentul 4 la dreapta ligamentului
Scizura port dreapt corespunde planului care trece
falciform. Lobul ptrat reprezint partea anterioar i
prin vena hepatic dreapt i mparte ficatul drept n
inferioar a segmentului 4, corespunznd sub-
dou sectoare: anterior i posterior. Dificil de reperat pe
segmentului 4b. Partea superioar a segmentului 4, mai
suprafaa ficatului, acest plan trece prin marginea
dreapt a venei cave inferioare i mijlocul distanei mic corespunde subsegmentului 4a. Segmentul 5
dintre patul veziculei biliare i marginea dreapt a corespunde prii inferioare i segmentul 8, prii
ficatului. Scizura port stng corespunde traiectului superioare a sectorului anterior drept. Segmentul 6
venei hepatice stngi i separ ficatul stng n dou reprezint poriunea inferioar, iar Segmentul 7
sectoare: sectorul anterior stng; format din regiunea poriunea superioar a sectorului posterior drept. Astfel
lobului hepatic drept cuprins ntre scizura median i ficatul stng este construit din segmentele 4 (antero-
inseria ligamentului falciform i regiunea anterioar a medial), 3 (antero-lateral) i 2 (posterior); iar ficatul
lobului hepatic stng; i sectorul posterior stng. Lobul drept din segmentele: 8 (antero-superior), 7 (postero-
caudat are vene hepatice independente de cele trei superior), 6 (postero- inferior) i 5 (antero-inferior) (19,
vene hepatice principale descrise anterior (5). 21). Descrierea anatomiei subsegmentare, pe baza
diviziunii pe- diculului giissonian n interiorul
segmentelor, poate
o lungime de 8-10 cm i un diametru de 1,5-2,0 cm.
Trunchiul venei porte se dirijeaz oblic n sus, la
dreapta i n fa, ncrucind oblic vena cav
inferioar, ntre acestea gsindu-se hiatusul Winslow,
ncrucieaz faa posterioar a doude- nului unu i
trece prin marginea dreapt (liber) (17) a micului
epiploon, unde este elementul cel mai posterior. La
nivelul hilului hepatic, vena port se divide n dou
ramuri (stng i dreapt) i apoi intr n parenchinul
hepatic. Ramura dreapt a venei porte este scurt i
continu direcia trunchiului principal, iar ramura stng
mai lung se desprinde aproape n unghi drept,
recurbndu-se apoi nainte pentru a se termina prin
recesul Rex.

Arterele hepatice
Arterele hepatice au o dispoziie care prezint o
mare variabilitate (24). Astfel trebuie avut n vedere
vascularizaia ficatului primitiv prin intermediul: arterei
hepatice stngi (ramur a coronarei stoma- hice),
arterei hepatice medii (ramur a trunchiului celiac) i a
arterei hepatice drepte (ramur a arterei mezenterice
superioare). n distribuia obinuit (76%) se constat
absena arterelor hepatice stng i dreapt i prezena
unei artere hepatice comune medii, ramur a trunchiului
celiac, care dup emergena arterei pancreatico-
duodenale ia numele de artera hepatic medie (proprie)
(5, 7, 8). Pe parcursul traiectului su artera hepatic
medie d mai multe colaterale: arterele pancreatico-
duodenale superioare, artera piloric i artera cistic. n
alte situaii artera hepatic medie vascularizeaz numai
ficatul drept sau stng, vascularizaia ficatului restant
fiind asigurat fie printr-o arter hepatic stng (10%),
fie printr-o arter hepatic dreapt (11 %).

Cile biliare extrahepatice


Reprezint poriunea arborelui biliar vizibil la
examenul colangiografic, exceptnd ampula Vater (25,
26, '27). Canalul hepatic stng i drept se unesc la
fi util n situaiile n care se impune efectuarea unor nivelul convergenei biliare formnd calea biliar
exereze limitate (cirotici, rehepatectomii). Sub- principal (hepatocoledocul). Cile biliare accesorii sunt
segmentele au fost bine descrise pentru segmentul 8 reprezentate de vezicula biliar i canalul cistic, care se
(22, 23), unde distingem un subsegment anterior, implanteaz n calea biliar principal la nivelul marginii
mijlociu i posterior, i la nivelul segmentului 4, unde superioare a duodenului unu.
sunt descrise subsegmentele 4a i 4b. Elementele Canalul hepatic stng (1,5-3,5 cm) este format prin
pediculului hepatic sunt coninute n pars vasculosa a unirea canalelor biliare ale segmentelor 2 i 3 deasupra
micului epiploon i grupeaz vena port, arterele recesului Rex, primind pe parcursul tra-
iectului su 1-3 canale de la segmentul 4 i 1-2 canale
hepatice i cile biliare extrahe- patice, ca elemente
de la segmentul 1. Canalul hepatic stng, dispus iniial
principale, i nervii i vasele limfatice ca elemente
desupra ramurei portale stngi, trece apoi anterior de
accesorii. Vena port aduce n ficat sngele venos
aceasta pentru a se uni cu canalul drept. Canalul
provenit din poriunea sub-
hepatic drept este format prin unirea a dou canale
diafragmatic a tubului digestiv, pancreas i splin. Are
sectoriale: anterior (vertical) i posterior. Se gsete
anterior de ramura portal dreapt i evolueaz pneumogastricului. Se disting dou plexuri nervoase
extrahepatic, vertical, avnd un traiect scurt (0,5-2,5 distincte: anterior (periarterial) i posterior. Plexul
cm) unindu-se cu canalul hepatic stng la nivelul feei anterior, provine din partea stng a trunchiului celiac i
anterioare a ramurii portale stngi sau a bifurcaiei realizeaz o reea n jurul arterei hepatice medii i a
venei porte, deasupra i la dreapta bifurcaiei arterei ramurilor sale, inervnd ficatul stng. Plexul posterior,
hepatice. Ramura dreapt a arterei hepatice este format din 3 sau 4 trunchiuri nervoase bine
ncrucieaz faa posterioar a hepato-coledocului la individualizate, care provin din partea dreapt a
originea acestuia. Convergena biliar formeaz un trunchiului celiac i inerveaz ficatul drept. El conine
unghi variabil ntre 70 i 90, n situaia n care canalul nervul retrocoledocian, din care provin un filet pentru
stng este n cvasitotalitatea cazurilor orizontal i canalul cistic i nervul extern al veziculei biliare
prezint o condensare numit placa hilar. Aceast (Latarjet); un grup retro- port format din 2-3 nervi i un
particularitate permite abordul extrahepatic al canalelor nerv retroarterial (8).
biliare n cursul reparaiilor biliare. Calea biliar
principal are o lungime de 8-10 cm i un diametru de
4-10 mm i coboar la nivelul marginii libere a micului FIZIOLOGIA FICATULUI
epiploon, pe faa anterioar a venei porte, n dreapta
arterei hepatice medii i la acelai nivel. Variaiile Hepatocitele sunt celule nalt difereniate,
anatomice ale canalelor biliare sunt diverse (28, 29) i prezentnd numeroase funcii: metabolice, sintetice, de
relativ frecvente (32%), ceea ce impune, n anumite stocare, catabolice i excretorii.
situaii, necesitatea efecturii unei colangiografii n Funcia metabolic. Ficatul este organul central
preoperator sau intraoperator (5). Vascularizaia implicat n homeostazia glucozei, rspunznd rapid la
arterial a cii biliare principale provine n special din fluctuaiile conceraiei acesteia n snge. n cazul unui
artera pancreatico-duodenal superioar dreapt, din metabolism ncetinit, excesul de glucoza sangvin este
care emerg dou arteriole principale, paralele, care untat n ficat pentru a fi stocat n glicogen, iar n cazul
evolueaz la stnga i respectiv la dreapta unui metabolism accelerat, ficatul menine nivelul
hepatocoledocului (30). glucozei sangvine prin glico- genoliz i
gluconeogenez din aminoacizi, lactat i glicerol.
Funcia de sintez. Majoritatea proteinelor serice, cu
Circulaia limfatic
excepia imunoglobulinelor, sunt sintetizate n ficat.
Se realizeaz prin dou reele: superficial i Albumina deine rolul primordial n meninerea presiunii
profund. Reeaua limfatic superficial dreneaz limfa oncotice plasmatice, scderea acesteia n afeciunile
provenit din spaiile interlobulare superficiale hepatice cronice, contribuie la apariia edemelor i a
(subcapsulare) spre: pediculul hepatic, ganglionii ascitei. n insuficiena hepatic, scderea nivelului
retroxifoidieni supradiafragmatici (prin ligamentul protrombinei i fibrino- genului sintetizate de hepatocite,
suspensor), ganglionii retrocavi i interaorticocavi determin apariia unor hemoragii severe. Celulele
(limfaticele din regiunea postero-inferioar) i ganglionii endoteliale ale ficatului produc factorul VIII, fiind
celiaci (prin ligamentul coronar stng). Reeaua raportat o ameliorare a hemofiliei dup transplantarea
limfatic profund dreneaz limfa fie spre pediculul hepatic. De asemenea, complementul i ali reactani
hepatic, urmrind pediculul portal n interiorul capsulei ai fazei acute sunt secretai de ficat, ca, de altfel, i
Glisson, fie spre ganglionii latero- cavi anumite proteine ce intervin n legarea fierului, cuprului
supradiafragmatici, urmrind traiectul venelor hepatice. i vitamina A. Boala Wilson, caracterizat printr-o
La nivelul pediculului hepatic, exist dou canale dezordine a metabolismului cuprului, asociat cu un
limfatice paralele cu vena port. Canalul drept, satelit deficit de producie a ceruloplasmei n ficat, este
cii biliare principale strbate ganglionul cistic,
ganglionul intercisticohepatic (Qunu), apoi prin
ganglionii retroduodeno-pancreatici superiori se dre
neaz n ganglionii periaortici. Canalul stng, satelit al
arterei hepatice, ntlnete n traiectul su 2-3 ganglioni
limfatici, drenndu-se n ganglionii celiaci (5).

Inervaia ficatului

Inervaia ficatului provine n cea mai mare parte din


plexul celiac, dar i din ganglionii semilunari i trunchiul
curabil prin transplantare hepatic. Funcia de produi ai metabolismului bacteriilor intestinale.
stocare. La nivelul ficatului sunt stocate: glicogen, Funcia excretorie. Principalul produs excretat de ficat
trigliceride, fier, cupru i vitamine liposolubile. O stocare este bila, sub forma unei mixturi apoase a bilirubinei
excesiv, poate determina afeciuni hepatice grave, ca conjugate, srurilor biliare, fosfolipidelor colesterolului i
glicogenoza de tip IV i hemocroma- toza. Funcia a electroliilor. Bila pe lng excreia bilirubinei ca
catabolic. Anumite substane endo- produs de degradare a hemului, are un rol important n
9 l
absorbia intestinal a grsimilor, n imunitatea
gene (hormoni, proteine serice) sunt catabolizate n
mucoaselor digestive prin coninutul de IgA i particip
ficat, meninnd o balan ntre producia i eliminarea
la circulaia enterohe- patic (31, 32). Metabolismul
acestora. Ficatul are un rol primordial n de- toxificarea
bilirubinei i principalele 5 mecanisme de producere a
organismului de substane xenobiotice ca:
icterului sunt prezente n figura^ 4.
medicamente, produse chimice, anumite substane ce
provin din mediul nconjurtor i probabil