Sunteți pe pagina 1din 15

Patologia chirurgical a peretelui abdominal

INTRODUCERE mecanic al micromediului demonstrndu-i astfel rolul


structural fundamental.
Peretele antero-lateral abdominal reprezint n
Funcia sa mecanic i activitatea piezo-elec- tric
ultim instan o mecano-structur perfect adaptat n sunt legate biunivoc n sensul c orientarea mecanic se
principal funciei contentive, dar i, secundar, face pe traseele cmpului electromagnetic, iar acesta, la
contractilitii i activitii motorii. rndul su, este determinat de solicitrile mecanice.
Suportul morfologic al acestora l reprezint n proteina colagenic apar doi aminoacizi strict
structurile fibroase parietale, respectiv aponevrozele, specificiF(hidroxiprolina i hidroxilizina), care fixeaz
fasciile i ligamentele care mbrac, susin i continu catenele ntre ele i se opun rotaiilor stereochimice ale
structurile musculare. acestora conferind marea stabilitate spaial a moleculei
Mecano-structura este n concepia actual colagenice.
ansamblul morfofuncional fibro-muscular care n ansamblul mecano-structurii suportul vascular
realizeaz contenia coninutului visceral abdominal reprezentat de capilarul sangvin nu mai este considerat
precum i contracia muscular, ultima funcie n concepia actual doar un element pasiv de transport,
subordonnd-o primei. ci el are rol de gland endocrin primar prin secreiile
sale izolate si identificate n 1995:
n definirea mecano-structurii, presiunea abdominal
l-CAM = intercellular aderence molecule V-CAM =
este o funcie fundamental i nu doar un element pasiv,
vasculocellular aderence molecule Acestea determin n
factor patogenic n producerea herniilor, cum n mod interstiiu dinamica meta- plazic a celulei conjunctive
simplist se consider deseori; ea este factorul de din care rezult fi- broblatii colagenoformatori.
stimulare permanent a mecano- structurii att pentru esutul muscular particip la mecano-structura
elementul fibros ct i pentru cel muscular. peretelui abdominal prin reeaua de actomiozin
Lund n discuie elementele mecano-structurii, generatoare a contractilitii dar i prin componenta sa
trebuie caracterizate separat esutul fibros i esutul colagenic, factor de suport i contenie n momentele
muscular. de relaxare muscular.
esutul fibros are drept componente microscopice Ultima component este eludat adesea n
celulele i substana fundamental. prezentarea fiziologiei musculare, darea este o realitate
Celulele sunt cele care sintetizeaz i secret cele al crei suport morfologic este reprezentat de fibrele
Sharpey.
dou elemente constitutive ale substanei fundamentale:
Aceste fibre colagenice pornesc din osul scheletic,
fibrele colagenice i matricea proteo- gliconic
ias prin periost, traverseaz toat lungimea corpului
(mucopolizaharidele). muscular i a tendonului pn n periostul i osul de
Colagenul reprezint la om cea 6% din greutatea inserie n textura cruia se ncadreaz.
corpului (=400 g), este o component de rezisten Rezult c fiecare muchi posed un schelet general
mecanic, fiecare fibr avnd rezistena unei fibre de fr legtur direct cu activitatea sa con- tractil (fibrele
oel de diametru echivalent. Aranjamentul molecular este Sharpey se onduleaz i se scurteaz pasiv n
att de regulat nct poate deveni transparent ca apa (n momentul contraciei), structura format de aceste fibre
cornee) sau se poate organiza n structuri de cristale intrnd n funcie numai n perioadele de relaxare
birefrigente cu activitate piezoelectric (n fibrele muscular.
conjunctive). n concepia anatomic clasic peretele abdominal
Secretat ca monomer de ctre fibroblatii maturi, antero-lateral este un ansamblu de materiale de
colagenul se autopolimerizeaz numai prin stimulul
structur ca o vest (jiletc) ncheiat n fa i ntrit nscriu n liniile de for cardinale expuse mai sus, dar
cu o ching inextensibil la pulpane. care urmeaz trasee vectoriale menite a mpiedica
n concepia modern, orientarea longitudinal a disocierea fibrelor mpletite ale acestei adevrate
fibrelor din muchiul drept abdominal, continuat cu cea centuri contractile.
circular a sistemului transvers, permite considerarea Astfel un contigent notabil este reprezentat de
geometric a peretelui abdominal ca o parte al unui funia" fibrelor longitudinale care urmresc linia alb de
nveli cilindric sugernd o similitudine morfologic cu la stern pn la pube.
principiile structurale ale tuturor viscerelor tubulare. Contracia activ a muchiului abdominal ce
Astfel abdomenul este comparat cu o sfer de perei realizeaz presa abdominal pune n tensiune ntreg
musculari al cror tonus se autoregleaz permanent n
aparatul fibros al peretelui abdominal diminund
funcie de activitatea contractil a fiecrui muchi n
efectul acestuia de factor patogen n apariia herniilor.
parte.
Noiunile succinte de bio- i mecano-structur a
n ansamblu muchii oblici sunt considerai mpreun
cu structura lor fibroas i continuitile contralaterale ca peretelui abdominal permit nelegerea sub o alt
o unitate funcional cu linie de aciune oblic (n lumin a patologiei acestuia, caracterizat n general
earf). Astfel sistemul oblic cu originea peretelui toracic, prin defecte de contenie: hernii, eventraii, evisceraii.
trece spre creasta iliac i 1/3 lateral a ligamentului
inghinal din partea opus.
Ambele sisteme oblice se ncrucieaz n planul HERNIILE ABDOMINALE
median sub forma unui centru tendinos - teaca drepilor -
cu dou planuri - unul complet i anterior, altul incomplet Herniile abdominale reprezint exteriorizarea
i posterior, realiznd mpreun sistemul longitudinal parial sau total a unuia sau mai multor viscere, din
anterior (fig. 1). cavitatea peritoneal, la nivelul unor zone slabe ale
Elementul original al acestei concepii este peretelui abdominal, preexistente anatomic.
evidenierea continuitii structurale ntre muchi i Aceast definiie permite detaarea din punct de
aponevroze, anulnd distincia clasic ntre cele dou vedere morfo- i etiopatogenic de alte afeciuni de tip
structuri. protruziv asemntoare clinic, ca:
- eventraii, evisceraii, n care exteriorizarea
viscerelor se face la nivelul unor zone slabe parietale
aprute secundar; plgi operatorii, plgi traumatice etc;
- hernii interne, n care viscerele nu se
exteriorizeaz, ele ptrunznd n spaii anatomice
rezultate din modalitatea de dispunere a organelor ca i
a continuitii seroasei peritoneale; fosete peritoneale,
hiatusuri, inele etc;
- hernii diafragmatice, dei diafragma este unul din
pereii cavitii abdominale, n alctuirea cruia exist
numeroase zone slabe (inele, hiatusuri) situaia sa, la
limita a dou caviti, particularizeaz patologia herniar
de la acest nivel.
- hernii peritoneale, extrem de rare graie structurilor
musculo-aponevrotice dense i care atunci cnd exist,
reprezint de cele mai multe ori apanajul unei alte
specialiti.

Etiopatogenie
n textura peretelui antero-lateral abdominal Herniile abdominale pot fi congenitale sau dobndite.
trebuie considerate i structurile fasciale inter- i Herniile congenitale sunt aparente nc de la natere
retromusculare neglijate n general de anatomia sau pot fi observate ulterior, congenital fiind fie
clasic, ce nu recunoate dect cteva densificri ale incompleta dezvoltare a peretelui abdominal, fie
acestora situate la nivelul regiunilor herniare. existena canalului peritoneo-vaginal, neobliterat, prin
Structura peretelui abdominal antero-lateral mai care se exteriorizeaz viscerele.
cuprinde i un sistem de fibre de ntrire ce nu se
Determinismul oricrei hernii dobndite este - nveliurile herniei, sunt de asemenea specifice
rezultanta interaciunii a dou categorii de fore: zonelor topografice abdominale. Ele sunt reprezentate
- rezistena peretelui abdominal determinat de de toate elementele musculo- apone- vrotice ale regiunii
modul de alctuire ca i de calitatea structurilor sale; respective, preluate i mpinse n exterior de organul ce
- presiunea exercitat dinspre interior asupra hemiaz, modificate structural n funcie de vechimea
acestuia reprezentat de gradientul presional al herniei. Elementul comun ns, al majoritii herniilor
viscerelor abdominale, la care se adaug fore este sacul herniar - partea seroasei peritoneale angajat
complementare ce stric la un moment dat echilibrul odat cu organul ce hemiaz prin defectul parietal.
existent, i care devine elementul determinant al Dimensiunile i structura sacului sunt ns
producerii herniilor. modificate de factorul timp. Herniile recente sunt n
n prima categorie, la structurile anatomice specifice
general mici, sacul fiind un mic diverticul al pe- ritoneului
ce caracterizeaz regiunile herniare, se pot aduga i parietal, angajat n traiectul herniar cu caracteristici
ali factori generali ce influeneaz calitatea acestora, structurale identice cu acesta. Herniile vechi de regul
favoriznd apariia herniilor: au dimensiuni mai mari ale sacului, iar acesta i
- discolagenoze, n care esutul conjunctiv de modific structura devenind din ce n ce mai fibros spre
susinere este calitativ inferior. Specificul ereditar al exterior i contractnd aderene cu viscerul pe care-l
acestei tulburri metabolice, explic afeciuni din conin.
aceast categorie: picior plat, varice, hemoroizi etc; n general oricare ar fi forma i dimensiunile sacului,
- boli consumptive, ce afecteaz troficitatea peretelui
acestuia i se descriu un segment iniial, la nivelul inelului
abdominal ca: afeciuni inflamatorii acute sau cronice, profund prin care se exteriorizeaz (gtul sacului), un
neoplazii, etc; segment intermediar variabil n traiectul parietal (corpul
- obezitatea, hipotiroidia; sacului) i segmentul terminal (fundul sacului).
- decompensri ascitice, de origine cardiac sau Legat de caracterele morfologice ale sacului herniar,
hepatic; trebuie amintite i situaii particulare ca:
- sexul, care prin particulariti anatomice specifice - ngustri prin bride, diafragme, aezate succesiv n
la femei (bazin cu diametrul transversal mai mare) interiorul sacului n herniile inghinale congenitale;
explic frecvena herniilor femurale la acestea. - diverticuli laterali ai sacului, ce reprezint zone de
Categoria factorilor determinani, dictat de strangulare herniar;
elementul presional, este reprezentat fie de eforturi - saci multipli - n herniile inghino-peritoneale;
mici, dar repetate (tuitori cronici, constipai, disu- rici), - absena sacului - n herniile ombilicale de tip
fie de eforturi mari brutal efectuate i de regul n condiii
embrionar.
ce se opun traiectelor liniilor de for ce caracterizeaz Organul herniat, este cel mai frecvent reprezentat de
biomecanica musculaturii abdominale. epiploon (epiploocel) sau intestin subire (enterocel), cu
varietatea herniei Littre (cnd n sacul herniar se gsete
Anatomie patologic diverticulul Meckel). Nu este exclus ns hemierea i a
n morfopatologia oricrei hernii, clasic se descriu celorlalte organe abdominale, acestea fiind n funcie de
trei elemente; defectul parietal, nveliurile herniei i raportul anatomic al acestora cu zona herniar ca i de
organul herniar. mobilitatea lor.
- defectul parietal preexist real sau virtual, este
specific anumitor zone topografice ale peretelui Simptomatologie
abdominal i este variabil n funcie de acesta, de la un
Semnele clinice subiective sunt slab reprezentate,
simplu inel (herniile liniei albe) la un adevrat traiect
nespecifice i de regul ceea ce domin tabloul clinic
(hernii inghinale) (fig. 2);
este durerea, resimit variabil de bolnav, de la o
senzaie de greutate, traciune (hernii vechi
voluminoase), la o durere vie accentuat de eforturi sau
ortostatism prelungit (hernii mici, hernii ombilicale, hernii
epigastrice). Uneori sediul durerii ca i caracterul
acesteia, pot mima un sindrom dureros, ce clinic este
atribuit, fie unei suferine biliare, fie uneia de tip ulceros,
situaie mai des ntlnit n cazul herniilor ombilicale sau
ale liniei albe, cnd de altfel coexistena cu afeciunile
amintite este posibil.
La examenul clinic obiectiv, elementul dominant este n evoluia herniilor pot apare complicaii redutabile
prezena unei formaiuni tumorale la nivelul unei zone cu risc vital. Complicaia cea mai frecvent, se refer la
herniare a peretelui abdominal. Pentru a eticheta ireductibilitatea herniei, ce mbrac dou aspecte
aceast formaiune drept hernie este ne anatomo-clinice distincte:
cesar evidenierea a dou caracteristici patogno- 1. ncarcerarea herniar cnd elementele din sac nu
monice a acesteia: reducibilitatea i tendina de mai pot fi reduse, dar a cror integritate se pstreaz
expansiune la efort. De aceea examenul clinic al nc nefiindu-le afectat vascularizaia. Motivele
bolnavilor cu hernie se va face obligatoriu att n ireductibilitii prin ncarcerare sunt fie sporirea
ortostatism ct i n clinostatism. exagerat a dimensiunilor herniei cu pierderea dreptului
n ortostatism, la inspecie se poate remarca
de domiciliu", fie contractarea de aderene ntre sac i
prezena unei formaiuni tumorale la nivelul unei zone
coninutul su.
recunoscut ca zon slab a peretelui abdominal. La
2. Strangularea herniar. Coninutul sacului se
palpare, se constat conturul mai mult sau mai puin
modific rapid prin interceptarea pediculilor vasculari la
regulat al acesteia ca i consistena variabil dup
coninut: renitent elastic (enterocel) sau moale, cu nivelul gtului sacului ce devine prea strmt pentru
suprafaa granular (epiploocel). Prin palpare blnd se elementele ce au herniat. Strangularea herniar este
poate aprecia reducibilitatea herniei. Odat redus cea mai frecvent i mai nefast complicaie a herniilor.
coninutul, de la gt spre baza sacului, putem aprecia, Este regul apanajul herniilor mici la care defectul
prin palpare, dimensiunile defectului parietal, traiectul parietal este reprezentat printr-un inel fibros, mic i
acestuia ca i consistena structurilor nvecinate. inextensibil (hernii femurale, hernii ombilicale).
Meninnd degetul palpatorn traiectul intraparietal al Elementul cauzator al strangulaiei poate fi ns i
sacului redus n cavitatea abdominal, vom putea sesiza gtul sacului, care transformat fibros n timp va deveni
i cea de-a doua caracteristic a tumorii herniare, inextensibil i greu de nvins n tendina de reductibilitate
tendina de expansiune, de revenire spre exterior la a herniei.
eforturi mai mici sau mai mari pe care le solicitm De asemenea, bridele i diafragmele intrasacu- lare
bolnavului. pot fi cauze ale strangulriii. Herniile voluminoase, prin
n clinostatism se poate constata reducerea defectul parietal mare ca i prin coninutul n eiploon, se
spontan, parial sau total a formaiunii tumorale. Prin stranguleaz mai rar, epi- ploonul fiind n aceste situaii
palpare se completeaz reducerea sacului i se pot un manon protector vremelnic pentru viabilitatea
aprecia mai corect dimensiunile defectului parietal. restului coninutului din sac.
Examenul general al bolnavului, poate aduce date Pe fondul acestor condiii de ordinn anatomic,
complementare importante mai ales pentru orientarea intervine factorul determinant - efortul brutal - mai mult
terapeutic i prognostic. Astfel, asocierea herniei cu sau mai puin violent. Urmeaz apoi succesiune de
varice hidrostatice cu picior plat, hemoroizi, ne permite secvene fizio- i morfopatologice: ptrunderea n sac a
s o catalogm ca pe un epifenomen n cadrul unei unei poriuni mai mari din organul sau organele deja
tulburri metabolice, ce afecteaz calitatea esutului
coninute, discordan ntre coninut i conintor, jen n
conjunctiv al bolnavului, afeciune cu caracter familial.
circulaia venoas, edem, accentuarea constriciei cu
Hernia aprut la un bolnav vrstnic, care a slbit mult
afectarea circulaiei arteriale, leziuni ireversibile -
ntr-o perioad de timp scurt, ridic suspiciunea unei
gangrena, necroz.
boli cronice consumptive, de regul neoplazic.
Morfopatologic n hernia strangulat se descriu
Examenul clinic al aparatului respirator, digestiv,
tueul rectal, alturi de investigaiile paraclinice leziuni ale sacului herniar i leziuni ale viscerului herniat.
imagistice ce se impun, pot depista afeciuni ce au iniiat Sacul herniar este destins, cu peretele edemaiat,
i ntreinut apariia herniei i care constituie motive congestionat, mergnd progresiv cu vechimea
de'recidiv ulterioar (1). strangulrii spre coloraie violaceu-nchis, aspect de
frunz veted".
Evoluie - complicaii n interiorul sacului se gsete o cantitate variabil
de lichid serocitrin iniial, apoi sanghinolent, iar n caz de
Evolutiv herniile sporesc progresiv n dimensiuni, gangrena cu perforaie a ansei strangulate, devine
fiind irevefsibile spontan. Uneori, pot atinge dimensiuni purulent, fecaloid, constituind flegmo- nul piostercoral.
gigante, astfel nct nu mai pot fi reduse dect parial i Leziunile viscerului herniar (intestin subire, mai rar
pentru scurt vreme, reprezentnd herniile cu pierderea colon) sunt gradate evolutiv n funcie de vechimea
dreptului de domiciliu".
herniei ca i de intensitatea striciunii. Clasic se descrie Mezoul, prezint leziuni trombotice difuze, este
urmtoarea evolutivitate; infiltrat, friabil. Lichidul din sac este tulbure, fetid.
- stadiul de congestie, n care inelul de stric- iune n toate fazele strangulrii, ansele supradiacente
stnjenete circulaia venoas, determinnd edem obstacolului sunt destinse, cu leziuni morfologice i
parietal i transudaie n lumenul ansei ca i n clinice corespunztoare n funcie de vechimea
interiorul sacului. Macroscopic ansa este ede- maiat, strangulrii, realiznd sindromul de ocluzie intestinal.
cu luciul seroasei disprut, iar la locul striciunii se Ansele de sub obstacol sunt goale nemodificate
remarc anul de strangulare cu leziuni morfologice morfologic.
mai avansate de restul ansei (fig. 3 a, b). Lichidul din n cavitatea peritoneal se remarc de asemenea
sac este seros sau sanghinolent. Leziunile din acest prezena unui revrsat, iniial limpede, ulterior tulbure,
stadiu sunt reversibile dup ndeptarea agentului septic cu tendin de a se transforma ntr-o adevrat
cauzator; peritonit purulent prin permeaie. n procesul
strangulrii se remarc uneori forme patologice
particulare:
- pensarea sau ciupirea lateral" a ansei her- niate
(hernia Richter). Este specific zonelor her- niare cu inel
mic - herniile femurale - prin care herniaz i este
stricionat doar o parte, cea anti- mezostenic a ansei
intestinale. Evoluia este rapid ctre sfacel i flegmon
piostercoral;
- strangularea retrograd (hernia Maydl sau hernia
n W) care se caracterizeaz prin interesarea a trei bucle
intestinale, dou prezente n sac iar cea de a treia de
legtur intrabdominal (fig. 4).

- stadiul de echimoze, ce
caracterizeaz o ischemie a/terial progresiv.
Macroscopic intestinul este violaceu nchis cu
multiple echimoze subse- roase acoperit pe De regul ansa intraabdominal sufer leziuni
alocuri cu false membrane. La nivelul anului ischemice (posibil capcan pentru operator), dar nu
de strangulare peretele este subiat uneori este exclus nici strangularea anselor intrasa- culare,
redus la seroas. Lichidul din sac este sau a tuturor celor trei bucle (7).
hemoragie, tulbure;
- stadiul de gangrena cu perforaie este Tabloul clinic
stadiul final n evolutivitatea lezional. Ansa
intestinal este inert, flasc, de culoare Semnele clinice sunt de cele mai multe ori evidente
cenuie cu tent verzuie pe alocuri, extrem de i caracteristice, fcnd puin probabile ero-
friabil.
rile de diagnostic, exceptnd situaiile cnd examenul elementele coninute n sac. Peritonita herniar poate fi
clinic este incomplet. de cauz epiplooic sau de cauz intestinal.
De regul, bolnavul purttor al unei hernii n mod Factorii determinani sunt de regul traumatismele
brusc, n urma unui efort remarc imposibilitatea sau corpii strini ce determin perforaia anselor din sac,
reducerii acesteia. Progresiv apoi simptomatologia sau torsiunea i inflamaia (mai greu de explicat) a
dureroas devine dominant, iniial local, apoi epiploonului.
cuprinznd arii din ce n ce mai extinse ale abdomenului Semnele clinice generale i locale sunt de
n funcie de organul herniat i segmentul stricionat al manifestare inflamatorie localizat, asociat cu
acestuia. Considernd c de regul ansele intestinului manifestri ocluzive, la un bolnav purttor de hernie care
subire sunt implicate n strangularea herniar, nu este nu se mai reduce.
greu de imaginat c simptomatologia va contura un Tuberculoza herniar, este asociat cu tuberculoza
sindrom de ocluzie intestinal nalt; durerile sunt peritoneal i de regul la bolnavii cu antecedente
violente i mbrac caracterul colicilor de lupt ce ncep tuberculoase primare.
i sfresc la nivelul obstacolului. Vrsturile apar Tumorile herniare, prezente fie la nivelul structurilor
precoce i progresiv devin din ce n ce mai abundente, perisaculare, fie n organele coninute n sac.
po- racee, iar n final fecaloide. Ansele intestinale Corpii strini intrasaculari, cu provenien din tubul
supradiacente obstecolului sunt desctinse determinnd digestiv, ajuni astfel la nivelul segmentului din sacul
meteorismul abdominal asimetric n funcie de nivelul herniar.
obstacolului. n strangularea unei anse jeju- nale,
proximale, meteorismul poate lipsi - ocluzia cu abdomen Tratamentul herniilor
plat. Tranzitul intestinal pentru materii fecale i gaze,
poate fi nc prezent n primele ore ale strangulrii din Este exclusiv chirurgical, exceptnd unele situaii
segmentul de sub obstacol. particulare cnd actul operator reprezint un risc mare
n strangulrile prin pensare lateral o parte a pentru un bolnav vrstnic i tarat.
lumenului ansei rmnnd n circuit, tranzitul este n aceste situaii particulare, tratamentul conservator
prezent ba chiar accelerat, de unde uneori confuzia ortopedic se realizeaz prin contenia herniei prin
clinic cu o enterocolit acut. diverse bandaje sau centuri, care au scopuri de a
Examenul clinic obiectiv, evideniaz prezena menine mecanic hernia redus i a mpiedica astfel
herniei carenu se mai reduce, regiunea herniar strangularea acesteia.
devenind mult destins, cu tegumentele supraia- cente Tratamentul chirurgical are drept obiective: izolarea
modificate prin aspectul inflamator progresiv, mergnd sacului herniar, tratarea coninutului acestuia i mai ales
pn la flegmon i fistul piostercoral. refacerea peretelui abdominal la nivelul regiunii herniare
Abdomenul, iniial plat devine meteorizat de regul ct mai anatomic cu putin, respectnd traiectele liniilor
asimetric. Palparea herniei obiectiveaz durere vie la de for ce guverneaz biomecanica musculaturii
acest nivel. Percuia evideniaz matitate datorit abdominale.
lichidului transudat n sacul herniar. Starea general este Dei s-au nregistrat o multitudine de variabte
iniial bun, ulterior agravndu-se proporional cu tehnice de realizare a unei soliditi perfecte a zonei
agravarea leziunilor morfopatolo- gice. herniare, cu toate acestea recidivele nu sunt rare i sunt
Examenul complementar imagistic care se impune n explicate prin indicaii incorecte ale momentului operator
faa acestei situaii, este radiografia abdominal simpl sau a variantei tehnice folosite. Astzi, n chirurgia
n ortostatism. Aceasta evideniaz imagini, tipice reconstructiv a peretelui abdominal se impun tot mai
ocluziei intestinale, imagini hidro- aerice comparate mult protezele parietale poliesterice (Mersilene) sau
clasic dup dispunerea lor ca tuburi de org" sau polipropilenice (Marlex), plasate fie prin intervenii
cuiburi de rndunic". Dup aspectul i modul de chirurgicale deschise, fie prin intervenii laparoscopice.
dispunere al acestora se poate stabili uneori i Tratamentul herniei strangulate este exclusiv
segmentul de tub digestiv strangulat. chirurgical i reprezint o urgen major. Intervenia
Celelalte investigaii complementare sunt comune chirurgical rezolv att defectul parietal ct
oricrui bolnav chirurgical i au darul de a caracteriza, i complicaia generat de acesta - ocluzie intestinal.
din punct de vedere biologic, bolnavul pentru a putea Elementul definitoriu n stabilirea extinderii interveniei l
aprecia indicaia i riscul operator. reprezint gradul de viabilitate al organului (organele)
Alte complicaii ale herniilor coninut n sacul herniar.
Peritonita herniar, reprezint un proces de pe- Odat sacul deschis i dup incizia inelului de
ritonit localizat la nivelul sacului herniar, cu originea n striciune se pot ntlni urmtoarele situaii:
- ans intestinal i/sau epiploon viabil; rezolvare solidarizai de fibre inter- crurale, mpreun cu cel
chirurgical obinuit; posterior delimiteaz orificiul superficial al canalului
- ans intestinal i/sau epiploon necrozat; re- zecie inghinal.
(enterectomie i/sau rezecie de epiploon); - Planul urmtor este al muchiului oblic intern i
- ans intestinal i/sau epiploon cu leziuni la limita transvers abdominal. Poriunile musculare ale acestora
viabilitii. Se urmrete revenirea viabilitii acesteia, se termin deasupra funiculului n partea lateral a
timp de 15-30 de minute, dup infiltraia mezenterului cu canalului inghinal, n partea medial, poriunile
xilin sau procain 1% i lavaj cu ser fiziologic la aponevrotice reunite ale acestora formnd tendonul
temperatura corpului. Dac aspectul macroscopic al conjunct.
ansei i mezoului revine la normal, motilitatea redevine - Inferior regiunea inghinal este mrginit de
evident, atunci se reintroduce ansa n abdomen. Dac jgheabul format de modul de inserie a aponevrozei
ns se pstreaz aspectul cianotic al acestuia, se oblicului extern, ligamentul inghinal.
menine flascitatea fr schi de reluare a motilitii, se - Peretele posterior este de fapt zona slab a
procedeaz la enterectomie. acestei regiuni i este reprezentat de fascia trans-
Rezolvarea prin taxis (ncercarea de a introduce versalis - poriunea fasciei endoabdominale ce se afl
manual hernia n cavitatea abdominal), este total posterior de muchiul transvers i l depete inferior.
inoportun prin pericolul pe care l-ar putea genera Acest perete este inegal ca structur, el primind
eventuala participare a gtului sacului ca agent ntriri fibroase individualizate sub forma unor ligamente;
strangulant. n aceast situaie, dei se depete inelul medial ligamentul Henle, iar lateral de acesta ligamentul
herniar, ansele reduse mpreun cu sacul n care sunt interfoveolar Hasselbach. Acesta din urm pornete de
coninute, continu s fie strangulate de gtul acesteia. la nivelul liniei arcuate, coboar i se ncurbeaz cu
concavitatea n sus, pierzndu-se n fascia transversalis.
Forme anatomoclinice ale herniilor Mrginete astfel medial i inferior alturi de vasele
epigastrice inferioare o sprtur n fascia transversalis -
A. Herniile inghinale orificiul profund al canalului inghinal. Spaiul dintre
Reprezint de departe procentul cel mai mare dintre ligamentul Henle i cel interfoveolar este de regul
tipurile de hernie (80-90%), substratul existenei lor triunghiular, mai mare sau mai mic n funcie de
constituindu-l zona cea mai slab din structura peretelui dezvoltarea acestor formaiuni i reprezint o zon cu
abdominal - regiunea inghinal. Aceast regiune este adevrat slab a peretelui, alturi de orificiul inghinal.
reprezentat de traiectul inghinal, existena i Acest trigon se numete trigonul Hesselbach i este
conformaia particular a ei fiind n ultim instan locul de debut al herniilor, care dup traiectul lor se
tributul pe care-l pltete omul staiunii bipede. numesc hernii directe (fig. 5).
Rapel anatomic. n regiunea inghinal regsim Prin orificiul profund inghinal, organele ce her- niaz
aceeai, stratigrafie a peretelui antero-lateral abdominal, reprezint, tot dup aspectul traiectului, herniile
modificat ns de prezena canalului inghinal. Acesta inghinale oblice externe.
descris ca un canal din raiuni didactice, este de fapt un Stratigrafie, urmeaz grsimea properitoneal iar
interstiiu muscular, acelai pentru tot peretele apoi peritoneul. Seroasa parietal la acest nivel prezint
abdominal n care regsim elementele vasculare i repliuri peritoneale care dup traiectul lor se numesc
nervoase parietale. ligamente ombilicale; mediane, mediale i laterale. Ele
Este interstiiul dintre muchiul oblic intern pe de o au ca substrat anatomic n ordinea
parte i muchiul transvers pe de alt parte. Aceste
adevrat traiect este strbtut de funiculul spermatic la
brbat i de ligamentul rotund al ute-
rului la femeie, nvelite progresiv n drumul lor de ctre
derivate ale fiecrei structuri parietale pe care o strbat.
Modificrile structurilor parietale la nivelul regiunii
inghinale sunt urmtoarele:
- Aponevroza muchiului oblic extern reprezint aici
peretele anterior al canalului inghinal. Ea i disociaz
divergent fibrele inferomedial, acestea alctuind astfel
dou condensri fibroase; stlpul medial respectiv
lateral. Posterior din fibre din aponevroza opus
alctuind stlpul posterior. Cei doi stlpi laterali i medial
pe aici (hernii oblice interne dup traiect) sunt
excepionale, zona fiind bine ntrit.
Foseta inghinal medial corespunde triunghiului
Hesselbach, iar herniile se numesc directe, sau de
slbiciune, acest din urm adjectiv semnificnd calitatea
i cantitatea formaiunilor ligamentare ce delimiteaz
acest spaiu.
n sfrit, foseta inghinal lateral (lateral de vasele
epigastrice inferioare), corespunde orificiului inghinal
profund, iar herniile se numesc oblice externe, sacul lor
fiind deci printre elementele funi- culului spermatic i nu
medial de aceasta ca n cele directe (2).

Variante ale herniilor inghinale


Dup traiectul intraparietal ele se mpart n hernii
inghinale oblice externe, hernii inghinale directe i hernii
inghinale oblice interne.
I. Herniile inghinale oblice externe, sunt congenitale
enumerrii: uraca (canalul alantoidian obliterat) i dobndite.
poriunile obliterate ale arterelor ombilicale i vasele a) Herniile inghinale congenitale se produc prin
epigastrice inferioare. Depresiunile dintre acestea canalul peritoneo-vaginal persistent, neobliterat. Acesta
reprezint fosetele inghinale mediane, mediale i este prelungirea seroasei peritoneale luat n cap" de
laterale (fig. 6). testicul n migraia lui din regiunea lombar ctre scrot.
De regul, acest marker al des- censusului testicular se
oblitereaz devenind un cordon fibros, ligamentul
Cloquet, n interiorul funi- culului spermatic. Fibrozarea
canalului poate fi total sau parial, dup cum acesta
poate fi septat din loc n loc de aa numitele diafragme
Ramonede.
Organele abdominale pot hernia prin acest canal i
datorit particularitilor morfologice descrise. Herniile
inghinale congenitale pot fi:
- hernii peritoneo-vaginale; canal complet permeabil
iar coninutul herniei este n contact cu testiculul;
- hernii peritoneo-funiculare; canal obliterat
deasupra vaginalei testiculului;
- hernia vaginal nchistat; la situaia anterioar se
adaug hidrocelul testicular;
- hernia funicular cu chist al cordonului; ntre sacul
herniar i vaginal testicular se interpune un chist al
cordonului rezultat prin obliterarea incomplet a
acestuia.
Herniile congenitale se asociaz i cu anomalii de
migrare a testiculului. n aceast situaie, testiculul oprit
n migrare la un nivel al canalului inghinal, reprezint un
adevrat obstacol n calea sacului herniar, acesta
schimbndu-i parial traiectul, i realiznd urmtoarele
forme anatomo- clinice (fig. 7).
Foseta inghinal median este situat napoia
ligamentului Henle, dublat anterior de tendonul
conjunct. Din aceast cauz herniile care s-ar produce
este globulos, cu gtul larg, iar traiectul este
anteroposterior. La palpare se percepe defectul parietal
larg situat medial de pulsaiile arterei epigastrice
inferioare.
III. Herniile inghinale oblice interne, se produc la
nivelul fosetelor inghinale mediane, dar sunt excepional
de rare deoarece acest segment parietal este puternic
ntrit de ligamentul Collesi (stlpul posterior al orificiului
inghinal superficial), tendonul conjunct i ligamentul
Henle.
Semnele clinice sunt cele caracteristice tuturor
herniilor cu specificitile amintite pentru fiecare tip de
hernie. Examenul clinic este suficient pentru a pune
diagnosticul i const att din observaia clinic a tumorii
n orto- i clinostatism, ct i din palparea acesteia i a
traiectului parietal prin care s-a exteriorizat. Palparea
corect presupune a ptrunde cu indexul prin orificiul
inghinal superficial, ncepnd de la baza scrotului i
- hernia inghino-properitoneal; testiculul blocheaz mergnd ascendent superior i lateral, dup reducerea
orificiul profund, iar o parte a sacului se insinueaz ntre sau reducnd concomitent tumora herniar (fig. 8). Se
peritoneu i fascia transversalis; apreciaz consistena acesteia ca i consistena
- hernia inghino-interstiial; testiculul se oprete n structurilor parietale i a defectului parietal precum i
plin traiect inghinal, iar o parte a sacului se insinueaz raporturile arterei epigastrice inferioare (pulsaii
ntre muchiul oblic extern i cel intern; perceptibile) fa de acesta.
- hernia inghino-sperficial; testiculului blocheaz
orificul superficial, iar o parte a sacului se insinueaz
ntre aponevroza muchiului oblic extern i tegument.
b) Herniile inghinale ctigate se produc prin orificul
inghinal profund, deci la nivelul fosetei inghinale laterale,
prin mecanismele i n condiiile favorizante generale de
producere a herniilor. n herniile oblice externe, sacul
herniar este situat printre elementele funiculului
spermatic la brbat, i cu deosebirile structurale ale
acestuia; n cele congenitale (subire translucid) fa de
cele dobndite (gros cu tendin la fibrozare). Sacul
herniar se afl totdeauna lateral de pulsaiile perceptibile
clinic ale arterei epigastrice inferioare.
Evolutiv, dup poziia sacului fa de traiectul
inghinal, herniile oblice externe se clasific n:
- punct herniar, n care se afl la nivelul ori- ficiului
herniar profund;
- hernie interstiial cu sacul n plin canal inghinal; Un exemplu de raionament clinic poate fi urmtorul:
- bubonocel n care fundul sacului se gsete la dac o tumor din regiunea inghino-femural este
nivelul orificiului inghinal superficial; reductibil i prezint tendina de expansiune la efort,
- hernia inghino-funicular; cu sacul ce depete atunci o putem considera tumor herniar excluznd
orificiul inghinal superficial; astfel alte formaiuni umorale ca: fi- broame, lipoame,
- hernia inghino-scrotal; cu sacul ajuns la nivelul adenopatii, chisturi de cordon, hi- drocel sau varicocel.
bursei scrotale. Odat stabilit diagnosticul de hernie, va trebui s
II. Herniile directe. Se produc la nivelul fosetelor stabilim varietatea acesteia. Palparea pulsaiilor arterei
inghinale mediale, i sunt supranumite de slbi- epigastrice inferioare lateral de sac o definesc ca
dune", graie rezistenei sczute pe care o prezint direct, iar medial de sac ca oblic extern. Pentru
peretele la acest nivel (triunghiul Hesselbach) format herniile oblice externe evolutivitatea va fi apreciat dup
doar din fascia transversalis. Sacul herniar al acestora situaia, sacului fa de traiectul inghinal (bubonocel,
hernia interstiial etc). Coninutul sacului herniar principiul operaiei Bassini se realizeaz o suprapunere
apreciat prin palpare i percuie, evideniaz sonoritate (overlapping) a segmentului cranial cu cel caudal al
n cazul intestinului (enterocel), matitatea (epiploocel) facies transversalis printr-un dublu surjet, peste care se
sau existena amndorora (hernii mixte) (11). realizeaz un alt dublu surjet ntre transversul abdominal
Tratament. Este exclusiv chirurgical, obiectivele i i oblicul intern pe de o parte i ligamentul inghinal pe
limitele indicaiei chirurgicale suprapunndu-se pe alt parte; funiculul este reaezat n traiectul inghinal al
principiile chirurgicale deja enunate. crui perete anterior se reface din oblicul extern (4).
Complexitatea structural a regiunii inghinale a
permis imaginarea unei multitudini de procedee i artificii Procedeul retrofunicular Postempski reface
tehnice reconstructive (peste 400), dar care dup peretele ntr-un singur plan, suturnd fascia trans-
comportamentul structurilor fibroase folosite pentru versalis, muchii transvers, oblic intern i extern la
ntrire, fa de prezena funiculului sper- matic la brbat ligamentul inghinal napoia funiculului spermatic cu
au putut fi sistematizate n procedee care respect realizarea unui orificiu inghinal unic, supero-extern
traiectul inghinal (procedee anatomice) i procedee care (fig. io) (io).
desfiineaz acest traiect (procedee pre- sau Procedeul prefunicular Forgue n care funiculul
retrofuniculare) (6). este aezat profund chiar properitoneal, iar n faa sa
Fiecruia din aceste tipuri de refacere i corespunde se sutureaz la arcada inghinal toate planurile
un prototip promoional i cu ndelungat aplicaie n musculo-aonevrotice ale peretelui abdominal.
practica chirurgical. Este cel mai discutabil procedeu, deoarece nu
Procedeul anatomic (Bassini) imaginat n 1884 a respect principiile biomecanicii regionale de a reface
reprezentat i reprezint n continuare cea mai elegant
peretele n planul fasciei transversalis, iar orificiul de
cale de rezolvare a defectelor parietale inghinale. Ne
exteriorizare a funiculului fiind plasat medial
permitem descrierea acestuia dat fiind particularitile de
suprapubian, la locul de maxim intensitate a forelor
tehnic fa de celelalte procedee mai simpliste.
de pulsiune expune la recidiv (13).
Astfel dup disecia nalt a sacului i tratarea
coninutului, se ptrunde n spaiul properitoneal prin O dat cu obinerea unor materiale sintetice
secionarea fasciei transversalis de la pube pn dincolo biocompatibile acestea se impun pe o scar tot mai
de orificiul inghinal profund urmat de refacerea larg n chirurgia defectelor parietale abdominale.
peretelui posterior al canalului inghinal prin sutura Astfel plasele de tip Mersilene sunt foarte utile n
tendonului conjunct i al lamboului cra- nial al facies herniile bilaterale, n cele recidivate i la pacienii care
transversalis la marginea posterioar a ligamentului desfoar o activitate fizic susinut.
inghinal cu deplasarea supero-ex- tern a orificiului Plasarea acestor proteze se face fie pe cale
inghinal profund (fig. 9). inghinal clasic fie pe cale properitoneal (incizie
O reactualizare a acestui procedeu a fost fcut de median sau tehnica laparoscopic) (5).
Shouldice n clinica cu acelai nume din Toronto cu
rezulta'te excelente (sub 1% recidive). Bazn- du-se pe
6. Herniile femurale
Ocup locul doi ca frecven i sunt de asemenea
de trei ori mai des ntlnite la femei dect la brbai,
datorit diametrului transversal al pelvisului i deci i al
inelului femural mai mare. Sunt recunoscute ca hernii de
slbiciune, apariia lor fiind precedat de obezitate,
sarcini repetate, denutriie marcat, vrst.
Exteriorizarea herniilor se petrece la nivelul regiunii
femurale, clasic prin inelul femural, dar nu de puine ori
i prin alte puncte slabe ale acesteia.
Rapel anatomic. Elementele de relief osos al
coxalului, mpreun cu ligamentul inghinal ce se prinde
ntre splina iliac antero-superioar i tuberculul pubic,
delimiteaz un spaiu anatomic.
Tractul ilio-pubian l submparte n alte dou spaii
care dup coninut se numesc:
- lacupa musculo-nervoas, lateral, prin care trece
muchiul ilio-psoas i nervul femural;
- lacuna vascular, medial pentru vasele femurale;
Inflexiunea ligamentului inghinal n inseria sa ctre
tuberculul pubic formeaz la acest nivel o formaiune
ligamentar - ligamentul lacunar Gimbemat. Acesta
prelungit posterior pe creasta pectineal, realizeaz un
ligament dur fibros, apropiat de structura periostal,
ligamentul pectineal Cooper.
Se poate delimita astfel lacuna vascular: - hernia prin loja musculo-nervoas (fig. 12).
- anterior ligamentului inghinal; Coexistena herniei femurale cu hernia inghinal
- posterior ligamentului pectineal Cooper; realizeaz hernie prin distensia inghinei (Berger).
- lateral tractul ilio-pubian; Coninutul sacului este de regul intestin subire sau
- medial ligamentul lacunar Gimbernat. epiploon. Strangularea intestinului n sac se face mai
Acest spaiu conine vasele femurale, artera, lateral i des, parial datorit dimensiunilor i inex- tensibilitii
vena medial (fig. 11 a). inelului, realiznd pensarea lateral (Richter).
Subspaiul situat medial de vena femural, se Simptomatologia este comun, fenomenele
numete inel femural i este locul clasic de producere a dureroase fiind ns mai evidente.
herniilor femurale. El este acoperit de un sept fibros Stabilirea diagnosticului de hernie femural urmeaz
derivat din fascia transversalis i la acest nivel se
metodologia obinuit, existnd ns situaii cnd
gsete ultimul dintre ganglionii inghinali profunzi,
aceasta devine dificil de difereniat de o hernie inghinal,
ganglionul Cloquet-Roenmuller.
adenopatie femural ectazia crasei safene, anevrism al
Acest spaiu se prelungete inferior i medial de
arterei femurale, abces rece osifluent.
teaca vaselor femurale ctre hiatusul safen al fasciei
Tratamentul. Fa de obiectivele tratamentului
fibroas reprezentnd canalul femural (Anson i Mq
chirurgical al oricrei hernii, pentru hernia femural,
Vay). Inelul i canalul femural sunt spaii virtuale, ele
datorit particularitilor anatomice, se impun anumite
devenind reale n condiiile apariiei i dezvoltrii unei
particulariti tactice.
hernii (fig. 11 b).
Anatomie patologic. Inelul femural fiind de regul Tratarea sacului prin situaia acestuia sub ligamentul
mic i inextensibil, sacul herniar este de asemenea mic, inghinal i n vecintatea unor structuri vasculare
iar organele din el sunt predisuse la strangulare. importante impune o grij deosebit n a-l recunoate, a-
Dup locul de debut al herniei se ntlnesc mai multe l diseca i a-i reduce coninutul.
varieti de hernie femural: Refacerea defectului paretal va trebui, n mod
- hernia femural clasic prin inelul i apoi canalul obligatoriu s in cont pe lng formaiunile fibroase
femural; folosite n cura herniei inghinale, i de un element
- hernia Laugier printre fibrele ligamentului ligamentar important - ligamentul Cooper. De regul se
Gimbernat; sutureaz tendonul conjunct mpreun cu arcada
- hernia prin loja vascular: inghinal la acest ligament care trebuie bine
napoia vaselor femurale (Moschowitz); individualizat prin disecie (fig. 13).
napoia vaselor femurale (Glasser); printre Exist i n aceast situaie o multitudine de variante
vasele femurale. i artificii tehnice, dar care pot fi reduse n
Atunci cnd pentru izolarea sacului este nevoie de
secionarea ligamentului inghinal (Delageniere) se va
avea grij la refacerea peretelui ca segmentele acestuia
s fie bine ancorate la ligamentul Cooper (9).
n aceast situaie sau n cele n care structurile
fibroase nu sunt suficient de solide se impune plasarea
unor proteze sintetice special confecionate.

C. Herniile ombilicale

Ca frecven, ocup locul al treilea, dup cele


nghinale i femurale, constituind aproximativ 5- 10% din
totalul herniilor.
La nivelul ombilicului structurile anatomice sunt
dispuse de la suprafa spre profunzime astfel:
- pielea lipsit de stratul adipos hipodermic, ader
intim la faa anterioar a inelului ombilical dnd aspectul
nfundat", caracteristic ombilicului;
- inelul ombilical este un orificiu rotund cu diametrul
de maxim 2 mm la adult, situat n plin intersecie
aponevrotic a tecilor anterioar i poste- rioar a
muchilor drepi abdominali;
- elemente vestigiale - uraca i arterele ombilicale
obliterate, cu traiect descendent i ligamentul rotund al
ficatului cu vena ombilical obliterat, cu traiect
ascendent;
- esutul celuloadipos properitoneal, densificat la
acest nivel sub forma unei lame patrulatere (fascia
Richet) care acoper parial sau total inelul ombilical (fig.
14).
- peritoneul parietal anterior.
Dup mecanismul de producere, herniile ombilicale
se clasific n:
ultim instan, dup modalitatea de abordare a sacului, n
cale de abord inghinal, femural i mixt.
- hernii directe (de slbiciune), care apar mai ales la aponevrotice i sutura acestora n dublu strat suprapus
femei obeze, multipare cu modificri involu- bile ale (procedeu n redingot" Mayo) ( 3).
peretelui abdominal, prin dilatarea inelului ombilical i
protruzia sub tegument a viscerelor acoperite de
peritoneu i fascia Richet;
- hernii indirecte (de for), mai frecvente la brbai,
la care viscerele acoperite doar de peritoneu, se
insinueaz pe sub fascia Richet i traverseaz inelul
ombilical, ajungnd sub tegument.
Anatomia patologic. Sacul herniar, este foarte
subire i se poate rupe, iar dac tegumentul se
ulcereaz exist pericolul deschiderii la exterior a
cavitii peritoneale i infectarea ei consecutiv;
Coletul sacului ader strns la inelul ombilical
inextensibil constituind un factor de risc pentru
strangularea coninutului.
Coninutul sacului este cel mai adesea epiploon sau
intestin subire, mai rar colonul transvers sau stomacul.
Semnele clinice. n formele necomplicate sunt Experiena clinicii noastre a impus, mai mult ca n
minore: disconfort i dureri locale moderate dup efort alte regiuni herniare, refacerea peretelui la acest nivel
fizic sau ortostatism prelungit. prin plasarea de proteze sintetice n teaca muchiului
Examenul clinic obiectiv descoper n regiunea drept abdominal, properitoneal.
ombilical o formaiune pseudo-tumoral de mrime
variabil acoperit cu tegumente destinse sau chiar D. Herniile liniei albe
violacee, cu consistena inegal, uor bose- lat,
Reprezint aproximativ 2% din tabloul herniilor, fiind
moderat dureroas i greu reductibil datorit
mai frecvente la brbai.
aderenelor intramusculare precoce.
Linia alb abdominal este un rafeu conjunctiv
Caracteristic este evoluia continu, hernia
rezultat din intersecia pe linia median a apone-
ombilical devenind mai voluminoas, multidiverticu-
vrozelor muchilor lai, ntinzndu-se de la apendicele
lar i nereductibil, prin aderenele de cauz in-
xifoid la simfiza pubian; ea este o adevrat linie" doar
flamatorie.
subombilical, n rest fiind o veritabil band sau zon
Complicaia cea mai frecvent i totodat cea mai
alb.
grav este strangularea prin striciunea coninutului la
De-a lungul liniei albe se afl o serie de orificii mici
nivelul inelului ombilicaf sau intrasacular prin aderenele
prin care trec ramuri vasculare i filete nervoase care, n
realizate n timp, rezultnd tabloul clinic al unei ocluzii,
condiii patologice se diat constituind ochiuri" prin care
cnd coninutul este intestinul subire.
se insinueaz grsime peritoneal sau un diverticul
Ruptura nveliurilor herniare este rar i impune, ca
peritoneal (gol sau locuit de un viscer).
i n cazul strangulrii, intervenia chirurgical de
Excluznd herniile ombilicale care alctuiesc o
urgen.
entitate ntomo-clinic distinct, se deosebesc trei variaii
Tratamentul herniei ombilicale este n principiu
topografice de hernii ale liniei albe:
chirurgical, cel ortopedic recomandndu-se n prezena
a) hernia epigastric este cea mai frecvent form,
contraindicaiilor tratamentului operator.
uor de diagnosticat dar uneori, durerea imputabil
Tratamentul chirurgical comport anumite precauii
aparent tumefaciei herniare poate ascunde de fapt
date fiind particularitile de structur ale regiunii
suferina visceral, pe care mirajul leziunii aparente o
ombilicale. Capcana n care pot cdea chirurgii este
poate ignora. De aceea se impune preoperator o
mirajul aparent al simplitii refacerii peretelui neinnd
explorare paraclinic a organelor din etajul
cont de rezistena redus a elementelor pe care le au la
supramezocolic (colecist, stomac,
ndemn. De aceea frecvena crescut a recidivelor
duoden), iar intraoperator realizarea, uneori, a unei
dup o refacere simplist a determinat imaginarea mai
laparotomii exploratorii pentru elucidarea
multor procedee care presupun disecii mai largi n
diagnosticului diferenial;
aceast
b) hernia juxtaombilical se produce printr-o bre
regiune. S-a cristalizat de-a lungul timpului necesitatea
aponevrotic situat la 2 cm deasupra sau dedesubtul
omfalectomiei asociat cu disecia larg a structurilor
ombilicului, uneori fiind greu de difereniat de o hernie sacrolombare i ultima coast, se stranguleaz
ombilical; rareori, fiind de cele mai multe ori reductibile.
c) hernia subombilical este excepional fiindc c) Herniile obturatorii se produc prin angajarea
la acest nivel se gsete adevrata linie alb, muchii unui viscer n canalul obturator delimitat de cele dou
drepi fiind aproape tangeni (margine la margine). membrane obturatorii i se pot exterioriza la rdcina
coapsei, pe faa medial. De obicei, diagnosticul se
E. Herniile rare pune cu ocazia laparatomiei mediane subombilicale
efectuate de urgen pentru ocluzie intestinal. Odat
Sunt variante topografice reduse ca frecven, dar recunoscut hernia obturatorie, trebuie tratate leziunile
care trebuie cunoscute i avute n vedere ntotdeauna viscerale, rezecat sacul i obturat orificiul anormal.
cnd se face diagnosticul etiologic al unui sindrom d) Herniile ischiatice apar mai ales la femei,
ocluziv acut. exteriorizndu-se n regiunea fesier prin marea sau
a) Herniile spiegeliene se produc la nivelul liniei mica scobitur ischiatic. Cura chirurgical se face pe
semilunare Spiegel, care ncepe de la vrful coastei a cale fesier sau abdominal.
IX-a i coboar n form de arc deschis medial pn la e) Herniile peritoneale, prezente mai ales la femei,
2 cm lateral de spina pubelui i corespunde n sunt determinate de persistena fundului de sac
profunzime limitei de separare ntre corpul crnos i Douglas primitiv care coboar la embrion, ntre vagin
aponevroza anterioar a muchiului transvers i rect, pn la planeul perineal. Acest sac herniar se
abdominal (fig.16). Hernia se exteriorizeaz rar sub angajeaz fie posterior ctre rect constituind
piele, cel mai frecvent rmnd ntre planurile proctocelul (hidrocel), fie anterior spre vagin
muchilor lai ai abdomenului impunnd diagnosticul constituind elitrocelul.
diferenial cu tumorile peretelui (fibrom, lipom), cu un Tratamentul chirurgical se face pe cale mixt:
abces sau cu un hematom;
b) Herniile lombare apar n spaiul cuprins ntre - abdominal nchiznd prin suturi
creasta iliac, marginea lateral a masei musculare etajate fundul de sac Douglas;
- peritoneal - disecia i rezecia
sacului, cu ntrrea planeului perineal prin
miorafia ridictorilor anali (8).