Sunteți pe pagina 1din 15

OCLUZII INTESTINALE

Ocluzia intestinal este un sindrom clinic caracterizat b) Din punct de vedere topografic, ocluziile pot fi:
prin ntreruperea tranzitului pentru materii fecale i gaze, - nalte, localizate pe intestinul subire, duoden sau
cu consecinele sale, indiferent de cauz i mecanism. la pilor;
Denumirea lor s-a fcut diferit, n raport de -joase, ce afecteaz, n special, intestinul gros.
mecanism: ocluzie (lat. claudere = nchidere), ileus (gr. c) Din punct de vedere clinico-evolutiv se descriu
eileos = rsucire), obstrucie (engl. obstruction - ocluzii:
astupare). Foarte frecvent se folosete termenul de iieus, - acute, instalate brusc, cu evoluie rapid i grav;
mai ales pentru ocluziile funcionale, dei nu exist - subacute, cu instalare mai puin rapid i cu
rsucirea sau obstrucia ansei, dar i pentru unele ocluzii evoluie mai lent;
mecanice - ileus biliar. De aceea, considerm c trebuie - cronice, se instaleaz lent i au evoluie
renunat la aceast denumire i s se utilizeze termenul ndelungat.
de ocluzie intestinal - funcional sau mecanic d) Tn raport de existena tulburrilor vasculare ale
(organic). Este vorba de o boal, ntodeauna, grav ce intestinului, ocluziile pot fi:
reclam o atitudine terapeutic de urgen, cu o - neischemiante, fr interesarea vascular a zonei
reechilibrare medical riguros i, de cele mai multe ori, afectate aa cum sunt ocluziile funcionale i cele prin
asociate cu un gest chirurgical al crui obiectiv principal obturare;
este scoaterea bolnavului din ocluzie. - ischemiante, ce afecteaz teritoriul vascular
aferent ca n cazul ocluziilor prin strangulare.
e) Clasificarea chirurgical este circumstanial i
CLASIFICARE mparte ocluziile n:
- primitive ce survin la bolnavi neoperai;
Clasificarea ocluziilor s-a fcut pe baza mai multor - secundare - apar postoperator imediat sau la
criterii (4, 17, 27, 76, 88). persoane ce au suferit intervenii operatorii n
a) Din punct de vedere etiopatogenie ocluziile se antecedente.
mpart n dou grupe: dinamice i mecanice.
Ocluziile dinamice sau funcionale, nu au obstacol,
lumenul intestinal fiind liber. La rndul lor, acestea se ETIOPATOGENIE
mpart n:
- paralitice, urmare a inhibrii contraciei Cauzele ocluziilor sunt variate i presupun
musculaturii netede a intestinului; intervenia unor mecanisme foarte complexe.
- spastice, datorate spasmului musculaturii in- a) Ocluziile dinamice sau funcionale (mai corect)
testinle. recunosc cauze multiple ce produc dezechilibre
Ocluziile mecanice sau organice nu au lumenul liber simpatico-parasimpatice dominate de pareze sau
datorit obstruciei sau strangulrii acestuia; spasme ale musculaturii netede intestinale, fr existena
- obstrucia presupune existena unui obstacol vreunui obstacol (31, 32, 33, 60, 61). Ele pot fi produse
intestinal, fr tulburri circulatorii, ca urmare a unor prin:
corpi strini intralumenali sau compresiuni externe; - traumatisme diverse: cranio-cerebrale, toracice,
abdominale, fracturi osoase, intervenii operatorii (31,75,
- strangularea reprezint asocierea unui obstacol cu
76);
tulburri circulatorii intestinale. Ea se produce pe
- infecii abdominale (peritonite, abcese colecis- tite,
segmente mobile ale intestinului, prin volvulare, prin
apendicite, pancreatite, genitale), retroperito- neale
invaginaie sau prin strangulare.
(celulite, flegmoane perirenale), toracice (abcese,
pneumonii) sau generalizate (septicemii, septicopiohemii) Mecanismul ocluziilor este foarte variat i n raport
(90); cu cauzele care le produc (13, 27, 76, 88).
- afeciuni vasculare precum: tromboza portal, a) Ocluziile funcionale au la baz dezechilibrul
infarctul entero-mezenteric, flebita venei cave inferioare, simpatico-parasimpatic i paralizia musculaturii
hemoragii digestive sau peritoneale, rupturi de anevrisme intestinale.
abdominale etc. (27, 29, 60, 90); - Dezechilibrul simpatico-parasimpatic, de diverse
- tulburri metabolice simple sau n cadrul ocului, cauze poate evolua cu dominanat simpatic aa cum se
ce duc la dezechilibre hidro-electrolitice (hiponatremie i ntmpl n cazul traumatismelor cranio-cerebrale, n
hipokaliemie), azotemie, carene de acid pantotenic sau faza iniial a ocului, n bolile neuropsihice, n colici,
tiamin, hipoxie, deshidratare etc. (55, 58, 70); torsiuni de organe i n hemoragiile interne i are drept
- afeciuni diverse reprezentate de colici (renale, consecin inhibiia
salpingiene, biliare), torsiuni de organe (ovar, testicol), motilitii intestinale urmat de distensie i
porfirinemie (27, 75, 88); acumularea de gaze i lichide, sau poate evolua cu
- intoxicaii profesionale, toxicomania i droguri cu dominant parasimpatic, aa cum se ntmpl n
aciune atropinic sau antirezerpinic (65, 58). unele tulburri metabolice (hipocalcemie), n faza
b) Ocluziile prin obstrucie (obturare) pot apare prin: tardiv a ocului, n caz de denutriie sau deshidratare,
- leziuni parietale intestinale congenitale (atrezii, n intoxicaii cu stricnina sau antirezerpinice cnd se
aplazii, stenoze), leziuni inflamatorii nespecifice sau produce spasm intens i permanent cu distensia
specifice (tbc, boala Crohn), leziuni traumatice sau zonelor din amonte.
postoperatorii (hematoame, cicatrici stenozante), prin - Paralizia musculaturii intestinale realizeaz
tumori benigne sau maligne, sau postradio- terapie (27, ileusul paralitic ce apare n cazul peritonitelor (legea
66, 69); Stockes), n sindroame toxico-septice, n diverse
- corpi strini intralumenaii reprezentai de cal- culi dezechilibre (hipoxie, hiponatremie, hipokalie- mie) sau
biliari, fecaloame, bariu, substane mucilagi- noase n infarctul entero-mezenteric, cnd, datorit lipsei de
(laxative), ghem de ascarizi, stenturi diverse. La nou- contracie intestinal, se realizeaz distensia lumenului
nscut s-a descris ileusul meconial, n cadrul bolii anselor craniale cu acumulare de lichide i gaze ce nu
fibrochistice (44, 54, 56, 59, 81, 92, 96); mai progreseaz.
- compresiuni extrinseci ale lumenului intestinal Mecanismul comun al ambelor componente ale
produse de tumori abdominale (ficat, pancreas, uter, ocluziei funcionale const n blocarea neuro-
ovar, mezenter) sau retroperitoneale (rinichi, ganglioni, endocrin i autonom a ntregului tub digestiv sau
anevrisme), de bride (postoperatorii, post- traumatice, numai a unor segmente ale sale cu producerea de
inflamatorii sau congenitale ca n cazul diverticulului spasme sau paralizii ce ntrerup peristaltica intestinal
Meckel), peritonit ncapsulat, sau de corpi strini ajuni normal.
n peritoneu (comprese cmpuri) (22, 68, 69, 72). b) Obstrucia, prin prezena obstacolului n lu-
c) Ocluziile prin strangulare intereseaz i vas- menul intestinal, produce nteruperea tranzitului care
cularizaia segmentului afectat i se produc prin: se poate instala treptat sau brusc. Odat instalat
- volvulare, reprezentat de torsiunea ansei n jurul obstrucia, ansa cranial se destinde prin
unui ax format de bride sau aderene inflamatorii, imposibilitatea de evacuare a coninutului i prin
favorizat de anomalii de rotaie sau de coalescent sau acumulare de lichide i gaze. Iniial, se produc
de existenta unui mezou lung (3, 7, 10, 19, 38, 45); contracii ale ansei craniale, pentru a nvinge
- invaginaie, ce predispune telescoparea obstacolul subiacent dup care ansa se destinde.
segmentului cranial n cel caudal, cu antrenarea me-
zoului respectiv, ca urmare a unei hiperperistaltici
intestinale produs de diverse cauze: infecii, intoxicaii,
stri alergice, iritaia nervilor locali, adeno- patie
mezenteric, ascarizi, polipi, diverticul Meckel (4, 60, 75,
88, 91);
- strangularea lumenului intestinal i a unei poriuni
din mezou, n diverse defecte parietale externe (hernii
ale peretelui abdominal) sau strangulri interne (n fosete
peritoneale, paraduodenale sau parasigmoidiene,
hiatusul Winslow, bree me- zenterice postoperatorii sau
traumatice, rupturi de diafragm, fanta Larrey) (35, 37, 49,
66, 73).
Pe primul plan apare setea, dar ingestia nu poate s
acopere cantitatea de lichide extravazate ntruct nu se
mai face absorbia intestinal. n acest fel, lichidele
adunate n lumenul intestinal din transudare, din ingestie
i din secreia tubului digestiv (normal = 5-7 l/zi din care
se absorb 98%) produc o mai mare distensie a ansei
craniale care duce la vom i tulburri respiratorii prin
compresia diafragmului.
Vrstura agraveaz i mai mult starea de
deshidratare la care se adaug pierderea de electrolii
(Na\ K+, C~ i H+) ce duce la instalarea unor tulburri
metabolice.
Pe msura evoluiei fenomenelor, apar i tulburri de
circulaie arterial (n ocluziile prin stangu- lare ele apar
de la nceput) ce duc la instalarea unor zone de
infarctizare, cu necroze parcelare sau ntinse la care se
adaug i schestrarea de snge n teritoriul capilar,
agravnd hipovolemia, ce produce tulburri de perfuzie
ale organelor vitale i instalarea ocului.

c) Strangularea produce att ntreruperea tranzitului


cu distensia ansei craniale, ct i tulburri de
vascularizaie (pn la suprimare), n teritoriu afectat. De
multe ori, tulburrile circulatorii preced pe cele ale
tranzitului sau le agraveaz, ca urmare a apariiei
tulburrilor trofice parietale ce pot merge pn la necroze
i perforaii.
De fapt, ntre diversele tipuri de ocluzii, nu exist o
delimitare net. Astfel, obstacolul antreneaz distensia
anselor craniale prin acumularea de lichide i gaze, cu
interesarea peretelui i a sistemului nervos intestinal ce
induce atonia, dup cum ansele destinse, din ocluzia
funcional, ngreunate prin secreiile acumulate n
lumen, se pot cuda sau torsiona, realiznd o ocluzie
mecanic.

FIZIOPATOLOGIE

Distensia ansei, ca urmare a obstruciei, indiferent


de cauz, acioneaz asupra circulaiei parietale, la
nceput, blocnd circulaia de ntoarcere, cu apariia
stazei venoase i capilare urmat de tulburri de
permeabilitate. Drept urmare, are loc o extravazare de
lichide n lumenul intestinal (spaiul III), n peretele
intestinului unde se produce edem i n peritoneu,
aprnd ascita. Aceast extravazare de lichide duce la
deshidratare i hipovolemie a organismului cu toate
consecinele sale (1, 12, 26, 42, 51, 55, 69, 69, 76, 82,
89).
Ca atare, hipovolemia devine o cauz esenial n - denutriie cu scdere ponderal datorit absenei
instalarea i evoluia unor pertubri biologice i clinice, ingestiei i absorbiei de alimente i a pierderilor
reprezentate de deshidratare, hipotonie plas- matic, proteinice care au loc la nivelul ansei ocluzionate (se
hemoconcentraie cu poliglobulie i hiper- leucocitoz, pierd aprox.50 g la 100 ml lichid intestinal);
hipotensiune arterial, tahicardie, tulburri hidro- - ocul toxico-septic rezultat al exacerbrii florei
electrolitice etc. intestinale i a secreiei de endotoxine;
Pe de alt parte, flora intestinal din ansa oclu- - insuficiene multiple de organe (M.S.O.F. = multiple
zionat (n special flora anaerob i germenii Gram- system organ failure) - ficat, rinichi, creier, cord,
negativi) se exacerbeaz, formeaz gaze (agraveaz suprarenale - ce duc la deces.
distensia) i elibereaz toxine (mai ales endo- toxine) n domeniul motilitii, la nceput apare o faz de
care agraveaz i mai mult ocul ce devine complex. hiperperistaltism ca urmare a iritaiei nervoase, ce tinde
n urma aciunii conjugate sau succesive a acestor s nving obstacolul, dup care, prin distensia ansei se
fenomene se produc o serie de perturbri ale instaleaz paralizia progresiv. Fenomenele de iritaie
homeostaziei i fiziologiei intestinului reprezentate de: nervoas, de la nivel intestinal, declaneaz o serie de
- tulburri de irigaie datorit distensiei anselor; fenomene generale, la distan, cu scderea debitului
- tulburri de motilitate intestinal produse de sangvin circulant ce produce insuficiene de irigare i
obstacol; oxigenare a centrilor cerebrali i glandelor endocrine, cu
- tulburri de absorbie intestinal ca urmare a stazei; repercusiuni asupra altor funcii ale organismului.
- acidoz: iniial respiratorie ca urmare a poli- pneei Dup cum se vede, lupta organismului n cursul
i apoi metabolic prin pierderea de baze, prin irigaie ocluziilor declaneaz o serie de mecanisme de aprare.
deficitar a organelor i prin oligoanurie; Dup o faz mai mult sau mai puin lung, de
- alcaloz, prezent n ocluziile nalte, consecin a compensare (n funcie, de teren), starea general a
pierderilor de suc gastric, acid clorhidric i ioni de organismului se agraveaz, uneori destul de rapid,
potasiu; instalndu-se ocul complex.
- oligurie, rezultat al deshidratrii i pierderilor de ioni Intervenia terapeutic trebuie s fie fcut ct mai
de sodiu ce se agraveaz treptat ajungnd la anemie i precoce, pentru a putea folosi mecanismele de redersare
azotemie; ale organismului.
Redm mai jos o schem sumar a fiziopato- logiei
ocluziilor intestinale (fig. 2).
ANATOMIE PATOLOGIC sub obstacol, ansele sunt de aspect normal.
Microscopic aspectul este n funcie de tipul i de
Macroscopic, aspectul ocluziilor este n funcie de vechimea ocluziei, fr a fi caracteristic. ntlnim edem,
tipul acestora (4, 17, 27, 66, 69, 76, 88). infiltraiile hematice, tromboza vaselor mici, ulceraii la
Ocluziile funcionale, mbrac dou aspecte: mucoase i chiar zone de necroz parietal precum i
- paralizie: distensia anselor intestinale care sunt aspecte de tumori diverse.
pline cu lichide i gaze, au peretele subiat i prezint
staz capilar cu edem parietal i n mezou i lichid n
peritoneu; CLINICA
- spasm: ansele sunt subiri, cu musculatura
spastic, fr coninut n lumen, palide i cu vasele Manifestrile clinice ale ocluziilor sunt foarte variate,
contractate. .. n funcie de cauzele i mecanismul acestora, n
Ocluziile mecanice prezint leziuni multiple n raport momentul n care toate semnele au aprut, diagnosticul
cu tipul obstacolului: devine simplu, dar evoluia bolnavului rmne sub
- ansa cranial este destins cu diametru ntre 4-10 semnul ntrebrii. De aceea, experiena clinic ne-a
cm, uor cianotic, plin cu lichide i gaze, cu edem nvat c semnele ocluziei trebuie cutate si nu
parietal i fr peristaltic. Distensia este cu att mai ateptate,, (17, 18, 47, 50, 62, 69, 75, 76, 77, 80, 88).
accentuat cu ct ne apropiem de obstacol i cu ct
obstacolul este mai strns, iar lungimea anselor destinse Anamnez trebuie fcut cu atenie i rbdare, iar
este cu att mai mare, cu ct ocluzia este mai joas. n datele culese trebuie interpretate n contextul
amonte de obstacolele strnse (n special prin simptomatologiei aprute. Se vor obine informaii
strangulare sau volvulare), putem ntlni perforaii referitoare la diverse intervenii operatorii abdominale,
diastatice,, (intestinale, cecale, sigmoidiene) ca urmare traumatisme diverse, medicamente utilizate, intoxicaii
a ulceraiilor parietale produse prin tulburrile de irigaie profesionale, toxicomanie, precum i la apariia i
parietal n urma distensiei accentuate a ansei care evoluia unor semne care au dus la scdere ponderal,
anuleaz circulaia capilar i arteriolar. Efectele astenie sau tulburri de comportament.
presionale ale distensiei intestinale, urmeaz legea lui n cele mai multe situaii, anamnez poate conduce
Laplace: T = P.D. (T = tensiune exercitat parietal lateral ctre diagnosticul de ocluzie.
pe cm2; P = presiunea endolumenal intestinal; D = Debutul este brusc, n ocluziile spastice i prin
diametrul ansei intestinale). Cnd T depete presiunea strangulare, manifestat prin dureri abdominale, oprirea
normal din capilarele intestinale (15 mm Hg) sau din tranzitului i vrsturi. n alte situaii, debutul este
arteriole (30-35 mm Hg) irigaia zonei respective este precedat de unele prodroame precum colici abdominale,
suprimat i ncepe necroza, de la mucoas spre crize de subocluzie, scdere ponderal aa cum se
seroas, pn la perforaie; ntmpl n ocluziile prin obstrucie sau invaginaie sau
- la nivelul obstacolului modificrile macrosco- pice sunt precedate de febr, mici frisoane" dureri abdominale
sunt n raport cu acesta. Astfel: difuze n ocluziile postoperatorii sau de cauz
obstrucia prezint, la nivelul su, tumor, stenoz, inflamatorie.
calcul, fecalom, bariu, ghem de ascarizi etc;
stangularea, n afar de cauza acesteia (hernie, Semnele funcionale sunt n raport de mecanismul
bre, brid etc), la nivelul ansei ntlnim anul de ocluziei.
strangulare, cu leziuni mai mult sau mai puin avansate Durerea este semnul cel mai constant i ea poate fi:
de necroz. Ansa strangulat este destins, cianotic, - brusc, intens, continu, sincopal, nsoit de
plin de lichid i gaze i cu zone devitalizate. Mezoul paloare, anxietate i transpiraii, n ocluziile prin
ansei edemaiat cu sufu- ziuni sangvine i friabil; strangulare i n cele spastice;
volvularea se prezint ca o rsucire n axul - mai puin violent, cu evoluie progresiv spre
transversal al ansei sau n jurul unor bride. Ansa este intensitate maxim, sub form de colici de lupt,, cu
destins, roie-violacee, flasc, cu sufuziuni sangvine i perioade de acalmie n ocluziile prin obstrucie.
vase trombozate; Perioadele de acalmie (intervalul liber) ntre colici este de
invaginaia apare ca o tumor alungit 2-5 minute pentru jejun, 5-20 minute pentru ileon i peste
(castravete, dovlecel,,), pstoas, edemaiat, violacee, 20 minute pentru colon;
format din 3 sau mai muli cilindri (ntotdeauna - surd, continu, nsoit de distensie treptat, n
numr impar), cu mezoul infiltrat i cu sufuziuni ocluziile paralitice, care se poate ntinde pe o perioad
sangvine. Localizarea invaginaiei, n ordinea des- de ore sau chiar zile;
crescnd a frecvenei este ileo-cecal, ileo-ceco- colic, - localizat, iniial, la nivelul obstacolului, iradiaz
ileo-ileal, jejuno-ileal (Meckel) i jejuno- jejunal;
apoi n tot abdomenul sau dorsal (n volvu- lusul pentru locul i mecanismul ocluziei (n strangulri) i are
intestinului subire); valoare mai mare dac distensia i vrsturile lipsesc
- dup o evoluie mai lung sau mai scurt poate ceea ce impune urmrirea evoluiei ocluziei. n ocluziile
ceda, n schimb se agraveaz semnele generale. prin strangulare sau n cele paralitice, (urmare a
Vrsturile, urmeaz durerii, apar precoce n abceselor sau inflamaiilor peritoneale), pot fi prezente
ocluziiile nalte i prin strangulare (reflex) i tardiv n uneori, aprarea, contractur i semnul Blumbreg. Se vor
ocluziile joase, n cele postoperatorii i n cele paralitice. palpa de asemeni, orificiile hemiare pentru evidenierea
In cazul obstruciilor postoperatorii, ele apar precoce (la unei hernii strangulate, prezente naintea apariiei
2-3 zile postoperator) i sunt precedate sau nsoite de sindromului ocluziv. Tot palparea poate evidenia
prezena tumorilor benigne sau maligne, tumora de
creterea aspiratului gastric. Din punct de vedere
invaginaie i clapotajul, prezent n ansele dilatate ce
calitativ, iniial, sunt bilio- alimentare ca, ulterior, s
conin lichide i gaze.
devin cu coninut intestinal sau cu aspect fecaloid (n
- Percuia evideniaz timpanism localizat sau
ocluziile joase). Cantitativ, n ocluziile nalte, vrsturile
generalizat, uneori cu dispariia matitii hepatice (n
sunt mici i se repet la intervale mai scurte de timp, iar
dilataii colice mari) alternnd, alteori, cu zone mate
n cele joase sunt abundente i se repet la intervale mai
(anse pline cu lichid). Timpanismul juxtaombi- lical (s.
mari. Aproape ntotdeauna sunt nsoite de greuri, sughi
Laugier) presupune ocluzia jejunoileonului (de cele mai
i eructaii (semne de staz). multe ori prin volvulare). n caz de ascit se poate
ntreruperea tranzitului pentru fecale i gaze se evidenia matitate deplasabil (semnul Gangolphe).
instaleaz precoce n ocluziile joase i n cele paralitice, - Auscultaia abdomenului poate percepe unele
n ocluziile nalte ntreruperea tranzitului este ulterioar zgomote hidro-aerice, prin contracii ale anselor (n
durerii i vrsturilor ntruct ansa de sub obstacol poate colicile de lupt) sau linite total - sileniun abdominal
elimina coninutul, n mod normal, ceea ce constituie o descris de Mondor (61).
capcan diagnostic. ntreruperea emisiei de gaze este n stenozele incomplete, de intestin subire, dup o
mai semnificativ i are valoare semiotic, n special, colic de lupt", se pot ausculta zgomote hidro-aerice
dup apariia durerii sau colicilor. reprezentate de trecerea lichidelor i gazelor prin defileu,
Distensia abdomenului este urmarea ncetrii urmate de scaune, dup care fenomenele se amendeaz
peristalticii i acumulrii de lichide i gaze n intestin i pentru o perioad de timp. Este triada descris de Konig,
mbrac mai multe aspecte; prezent n stenozele incomplete de intestin subire.
- localizarea iniial poate fi periombilical, sub- - Tueul rectal i vaginal sunt obligatorii. Ampula
ombilical sau asimetric (n volvulri), n raport de locul rectal poate fi goal sau s mai conin fecale. Se pot
ocluziei; descoperi astfel - tumori rectale, tumora de invaginaie
- poate fi generalizat, de la nceput (n ocluziile intestinal, spirale de torsiune n volvu- larea sigmoidului,
paralitice) sau se generalizeaz ulterior (n cele joase) i prezena de snge n caz de irv
este simetric; vaginaie (s. Ombredanne) sau de tumori precum i
- n ocluzia nalt distensia lipsete, abdomenul fiind prezena abceselor pelvine.
de aspect normal;
Semnele generale sunt n funcie de etiopato- genie
- n strangulri, distensia se produce brusc, este
ocluziilor i momentul examinrii.
asimetric i se prezint n tensiune elastic i cu
n faza de debut, n raport de tipul ocluziei, bolnavul
timpanism la percuie (semnul von Wahl).
poate prezenta:
Semnele obiective se instaleaz treptat, iar unele
- anxietate, paloare, tahicardie, hipotensiune
dintre ele au semnificaie diagnostic.
arterial ajungnd chiar la oc, n ocluziile prin
- Inspecia arat distensia abdomenului cu
strangulare:
caracterele de mai sus, localizat sau difuz, simetric
sau asimetric. La persoanele slabe, n caz de - febr i frisoane, n caz de infecii peritoneale i
obstrucie, se pot observa micri peristaltice, care se uneori n strangulri;
opersc ntr-un anumit loc (locul obstacolului) nsoite de - tahicardie, hipotensiune arterial, greuri, stare
dureri - colici de lupt". Mai rar, la copii, n caz de confuz, n ocluziile spastice sau n intoxicaii;
invaginaie, se observ o tumor ce se mic (cilindri - fr modificri deosebite, n afara unei scderi
mictori).'Existena unei cicatrici de laparotomie poate ponderale asociate sau nu cu mici tulburri de tranzit, n
sugera etiologia unei ocluzii postoperatorii. ocluziile prin obstrucie (n special n cele neoplazice);
- Palparea ofer date preioase pentru diagnostic. Odat cu evoluia fenomenelor ocluzive i n special
Abdomenul destins nu prezint contractur i, de obicei cu apariia vrsturilor, simptomele generale devin
este nedureros. Durerea, la palpare, este semnificativ evidente i se agraveaz treptat;
- tegumentele i mucoasele sunt uscate, iar faciesul sunt caracteristice pentru ocluziile Neonului;
este tras,, cu ochii nfundai (facies hipo- cratic,,) i se imagini hidro-aerice rare, mari i cu diametrul
instaleaz senzaia de sete ca semne ale deshidratrii vertical mare se nlnesc n ocluziile colonului.
globale; irigografia este un examen valoros, n ocluziile
- apare oliguria care se agraveaz spre oligo- anurie, joase i ea confirm libertatea sau obstrucia lumenului
cu toate urmrile sale - pliul cutanat, hipo- tonia globilor recto-colonului i ne poate da informaii i asupra
oculari; aspectului i locului obstacolului. Uneori -
- bolnavul devine apatic, astenic, cu hipotonie
muscular i se instaleaz starea de adinamie i
torpoare;
- febra, exponent al infeciei, necrozelor, deshidratrii
i a ocului toxico-septic, ajunge la 39-40 i este nsoit
de frisoane, torpoare, somnolen, halucinaii;
- pulsul devine filiform, tensiunea arterial scade,
respiraia devine superficial i frecvent, iar starea
general se altereaz rapid, mergnd spre exitus.

EXPLORRI PARACLINICE

Explorrile paraclinice ntregesc i completeaz


tabloul ocluziilor, indicnd gravitatea evoluiei bolii fr a
avea ns vreun rol n precizarea diagnosticului de
ocluzie care revine exmenului clinic.
Probele de laborator nu sunt carcateristice dar
confirm dezechilibrele biologice aprute. Se
evideniaz:
n caz de volvulare sigmoidian sau de invaginaie, la
- hemoconcentraie cu creterea hematocritului i
copil, - irigografia este i o metod terapeutic.
leucocitoz asociate cu hipovolemie determinat
Radioscopia gastro-duodenal, cu bariu este indicat
de vrsturi, fuga plasmei (spaiul III) i ncetarea
numai n cazurile neclare, mai ales n ocluziile nalte i
absorbiei intestinale;
numai dup aspiraia gastric. Prezint pericolul
- azotemie i creterea creatininei sangvine ce se
solidificrii bariului dac nu se poate aspira sau nu se
agraveaz treptat, ajungnd la 50-70 mg% i respectiv 4-
intervine n timp util.
6 mg/0;
- tulburri electrolitice, biologice i proteice descrise Endoscopia digestiv, capt un rol din ce n
la capitolul Fiziopatologie". ce mai important, n explorarea polului superior ct i a
celui inferior al tubului digestiv, fiind un examen mai puin
Explorrile radiologice i imagistice sunt de un real invaziv i, de multe ori superior radio- scopiei gastro-
interes n precizarea diagnosticului fiind ntotdeauna duodenale sau irigografiei, n unele situaii avnd i
utile i niciodat indispensabile" aa cum afirma Mondor indicaii terapeutice (devolvulri sigmoidiene).
(61, 76, 88).
Radiografia abdominal simpl, n primele 3-6 ore de Ecografia abdominal evideniaz distensia anselor
la debut, arat distensia gazoas a unei anse, putnd abdominale, fr a preciza diagnosticul de certitudine. n
indica i locul ocluziei. Absena imaginii la 24 ore infirm unele situaii, poate arta prezena unor tumori
diagnosticul de ocluzie. Aspectul radiologie de ocluzie voluminoase sau calculi biliari migrai n intestin ce pot
este dat de prezena imaginilor hidro-aerice, unice sau obstructiona lumenul intestinal (23, 74).
multiple, care mbrac diverse forme n raport de locul i
Tomografia computerizat este indicat numai n
vechimea ocluziei (fig. 3). Astfel:
cazul suspiciunii unor tumori abdominale ce pot fi
cele cu diametru mic (n comparaie cu al
evideniate prin alte metode, fr a avea un rol important
colonului), i vertical se ntlnete n ocluzii intestinale
n precizarea diagnosticului de ocluzie (24, 36, 57).
recente, spre deosebire de cele vechi n care diametrul
lateral este mai mare; Angiografia mezenteric aduce informaii preioase
localizarea caudal, cu predominena spre dreapta privind obstrucii ale ramurilor arterelor me- zenterice sau
i cu imagini n tuburi de org,, sau n trepte de scar,, ale arterelor colonice generatoare de ocluzii care pot fi
prezente n 18-55% din cazurile de infarcte entero- - hernia strangulat prezint semne de hernie i
mezenterice sau colonice. ocluzie.
Tergiversarea aplicrii tratamentului, de dragul Dintre afeciunile mai rare care pot mima un sindrom
explorrilor imagistice nu face dect s ntrzie aplicarea ocluziv (de cele mai multe ori incomplet) amintim:
tratamentului care trebuie fcut ct mai precoce. - tumori gigante intraperitoneale sau pneuma- toze
chistice intestinale, evolueaz cu distensie abdominal i
subocluzie compresiv care jeneaz tranzitul intestinal
DIAGNOSTIC ce devine ntrziat (68);
- boala gelatinoas a peritoneului (peritonita
Diagnosticul pozitiv se face pe baza: gelatinoas) n care abdomenul destins i elastic se
- semnelor clinice reprezentate de dureri, asociaz cu subocluzie si uneori cu vrsturi (72);
ntreruperea tranzitului, distensia abdomenului, vrsturi - ascita acut, instalat n timp scurt, ca urmare a
i alterarea strii generale, care reprezint elementele unei decompensri hepato-portale, evolueaz cu dureri
eseniale de diagnostic; abdomiunale, distensie rapid, constipaie i vrsturi.
- aspectelor radiologice cu distensia ansei, imaginii Anamnez, ecografia i puncia peritoneal precizeaz
hidro-aerice precum i aspectul irigografic sau angiog diagnosticul;
rafie; - manifestri isterice i psihogene (simulare de
- antecedentelor patologice ale bolnavului. sarcin fantom etc.) nsoite de distensii abdominale ce
dispar cnd se distrage atenia n timpul examinrii.
Diagnosticul diferenial trebuie s evite etichetarea,
drept ocluzie, a unor afeciuni medicale i
chirurgicale pseudo-ocluzive fr a neglija, ns, sub
FORME CLINICE
aceast masc, exitena unei ocluzii autentice (47, 58,
60, 61). Se vor lua n discuie:
Varietatea cauzelor de ocluzie realizeaz multiple
- dilataia acut gastric: ingestie mare de alimente
forme clinice: evolutive, topografice, etiopato- genice i
i lichide cu distensie i clapotaj epigatric i aspect
anatomo-clinice i forme particulare.
radiologie abdominal normal;
- colecistita acut poate determina distensia
colonului sau a unei anse cu care vine n contact, Evolutive
producnd meteorism limitat, dar evolueaz cu febr,
Ocluziile acute aparin localizrilor nalte i
frison i uneori icter, de la nceput. In plus semnele
strangulrilor. Debuteaz cu vrsturi precoce i masive
clinice i radiologice de ocluzie nu sunt net evidente i
ce realizeaz mari dezechilibre hidro-ionice i tulburri
pot diminua, pe parcurs;
circulatorii ce duc la exacerbarea florei intestinale i la
- apendicita acut poate evolua cu semne de ileus
oc. Ischemia ansei strangulate poate ajunge la necroze,
dinamic, mai ales la btrni, dar durerea este n fosa
perforaie i peritonit.
iliac dreapt i se asociaz i cu alte semne
Ocluziile cronice apar n caz de obstacole
caracteristice apendicitei;
incomplete: tbc, scleroze, tumori i debuteaz cu grea,
- pancreatita acut, debuteaz cu durere n bar",
vrsturi, diaree alternnd cu constipaie, dup care apar
prezena ocului rou", ansa santinel" la examenul
distensia abdominal, scdere ponderal, anemie i
radiologie i amilazemie i lipazemie crescute;
hipoproteinemie. Examenele radio- logice evideniaz
- infarctul intestinal evolueaz cu dureri intense i
distensia permanent a anselor suprajacente i
tenace, spre oc, de la nceput, iar n antecedente
precizeaz diagnosticul.
prezint afeciuni cardiace;
Subocluzia este o ocluzie cronic cu evoluie mai
- peritonita prin perforaie are dubut asemntor,
rapid. Se manifest prin colici de intensitate medie,
contractur abdominal, pneumoperitoneu i semne de
distensie abdominal, vrsturi i ntreruperea
ocluzie funcional;
incomplet a tranzitului. Explorrile radiologice
- sigmoidita acut, urmarea inflamaiei unor di-
evideniaz imagini hidro-aerice reduse, iar examenele
verticuli sigmoidieni. Irigografia poate preciza
cu bariu stabilesc locul i natura obstacolului. Aici se
diagnosticul;
ncadreaz sindromul Konig produs n urma unor
- colici diverse: renale, biliare, salpingiene pot induce
stenoze incomplete de intestin, care evolueaz cu colici
pareze intestinale, dar se asociaz cu semne din partea
abdominale intense i garguimente urmate de calmarea
organului respectiv;
fenomenelor i emisiune de scaun i gaze (fig. 4).
- infarctul de miocard poate induce ocluzia
Ocluziile atipice nu au o simptomatologie complet
funcional, dar durerea este precordial iar ECG
predominnd unul din semnele principale. De cele mai
precizeaz diagnosticul;
multe ori diagnosticul se stabilete tardiv (ocluzii
neglijate).

Topografice
Ocluzia nalt, localizat pn la unghiul Treitz sau
primele anse jejunale, debuteaz, de obicei, brusc prin
vrstur cu aspect de staz gastric sau bilioas i cu
durere, uneori vie. Poate fi rezultatul unui volvulus
gastric, a unui calcul biliar migrat n duoden, a unei hernii
paraduodenale sau a unei strangulri extrinseci a
duodenului sau

Ocluzia joas este precedat de tulburri de tranzit i


uneori de jen dureroas. Cnd apare, durerea este de
primelor anse jejunale. Rsunetul asupra strii generale intensitate variabil n raport de mecanism - obturare sau
este rapid prin dezechilibrele hidro-ionice pe care le strangulare. ntreruperea tranzitului se instaleaz de la
genereaz (19, 31, 49, 52, 54, 78, 94). Abdomenul nu nceput, distensia abdomenului este n raport de locul i
este meteorizat, iar tranzitul se menine. Radiologie, nu mecanismul ocluziei, iar vrstura apare tardiv i are
apar semne specifice, uneori putnd identifica 1-2 aspect fecaloid. Explorarea radiologic arat imagini
imagini hidro-aerice localizate central. Chiar o singur hidro- aerice mari, de tip colonie sau ileal.
imagine hidro-aeric, asociat cu simptomatologia de Ocluzia intestinului subire poate evolua ca o ocluzie
mai sus precizeaz diagnosticul (fig. 5). nalt sau joas, n raport de locul obstacolului produs
prin calcul, bride sau volvulare (30, 45, 49, 52).
Debuteaz cu dureri, vrsturi, distensie abdominal
central i imagini hidro-aerice cu diametrul vertical
redus, situate periombilical, pe flancuri, n fosa iliac
dreapt sau n hipocondrul drept, lund aspectul unor
tuburi de org". Ele sunt cu att mai numeroase cu ct
obstacolul este mai jos situat. n decubit lateral apar n
trepte de scar", situate naintea coloanei vertebrale.
Irigografia umple rapid cadrul colic, ncercuind ansele
dilatate, fiind de un real folos n precizarea sediului
ocluziei (fig. 6).
nceput, iar starea general se altereaz treptat. La
examenul radiologie se constat, iniial distensia anselor
i mai trziu apar i imagini hidro-aerice (fig. 7).

Ocluzia colonului este o ocluzie joas, cu debut


progresiv i insidios, cauzat, de cele mai multe ori de
prezena tumorilor maligne i mai rar de volvu- lri sau
strangulri pe segmentele mobile (transvers, sigmoid).
Oprirea tranzitului de gaze i materii fecale apare de la Ca forme particulare descriem:
nceput, vrsturile se instaleaz tardiv i au aspect - ileusul" biliar determinat de ptrunderea unui calcul
fecaloid, distensia abdominal este pe flancuri mai vezicular n tractul digestiv printr-o fistul coledoco-
intens n fosa iliac dreapt i se menine ca atare dac duodenal i mai rar colecisto-gastric.
valvula ileo-cecal este competent i numai n caz de Calculul se poate opri mai frecvent n duoden (sindromul
incompeten a acesteia distensia apare i central. Bouveret), la unghiul Treitz, sau n ileonul terminal i mai
Starea general este mult timp conservat. Radioscopia rar n jejun, reliznd forma de ocluzie nalt sau joas
abdomenu (44, 52, 54, 78). n cazul sindromului Bouveret, semnele
lui arat imagini hidro-aerice largi, boselate, dispuse n de ocluzie nalt se instaleaz n etape succesive
cadrul colonie, iar clisma baritat poate identifica locul reprezentate de colici biliare, febr i subicter,
obstacolului. corespunztoare formrii fistulei bilio-digestive, *dup
care fenomenele se atenueaz pentru ca, dup scurt
Etiopatogenice i anatomo-clinice timp, s apar colici intestinale urmate de sindromul
ocluziv. Examenul radiologie poate evidenia, uneori,
Ocluzia paralitic apare dup intervenii laborioase, calculul;
infecii peritoneale iniiale sau postoperatorii, intoxicaii - ocluzia prin cancer colonie este mai frecvent la
diverse sau alte afeciuni, prin dezechilibre simpatico- colonul stng, cancerele de colon drept fiind mai puin
parasimpatice, cu predominen simpatic. Evolueaz cu ocluzive. Debutul este progresiv, marcat de balonare ce
distensie abdominal mare, vrsturi ce cresc cantitativ progreseaz treptat i nsoit de dureri ce devin
i cu ntreruperea total a tranzitului interstinal. Durerea paroxistice. n antecedente, se constat pierdere
este mascat n raport de cauza ocluziei. Imaginile hidro- ponderal, distensii nsoite de crize dureroase i urmate
aerice sunt centrale, se instaleaz precoce, la care se de debaclu de materii i gaze sau de alternan
pot asocia i alte semne (pneumoperitoneu, colecii constipaie-diaree. Examenul clinic constat distensia
peritoneale), iar starea general se altereaz lent (1, 26, abdominal n cadrul colonie sau general, elastic i
55, 85, 89). timpanic, tueul rectal poate evidenia, uneori, tumora,
Ocluzia prin obstrucie este precedat, de cele mai iar irigografia localizeaz obstacolul.
multe ori, de o suferin cronic (tumori) i de tulburri de Ocluziile prin cancer de colon drept se instaleaz mai
tranzit (9, 39, 61, 88). Debutul se face cu dureri mai puin lent, iar examenul clinic poate palpa tumora (9, 25, 39,
intense ce se continu cu colici de lupt,,. Vrsturile 48, 53, 67, 88).
pot apare de la nceput i pot fi bilio-intestinale sau chiar Ocluzie prin stangulare debuteaz brusc, cu dureri
fecaloide n raport cu sediul ocluziei; meteorismul violente, atroce, paloare, transpiraii, anxietate,
evolueaz lent; tranzitul poate s nu fie ntrerupt de la hipotensiune arterial i stare de oc. Distensia
abdominal apare de la nceput, este central sau precizeaz diagnosticul prin evidenierea imaginii n
asimetric, localizat, sub tensiune (s. von Wahl) ca cocard" - dat de capetele cilindrilor de invaginare - i
expresie a dilatrii paralitice reflexe iar, uneori, se poate este i o metod terapeutic de dezinvaginare, dar
constata aprare sau chiar con- tractur. Vrsturile sunt numai sub 6 ore de evoluie. Peste acest interval sau n
precoce, la nceput reflexe, cu aspect bilios i n cantitate caz de ineficient a clismei baritate, se opereaz.
mic, apoi fecaloide. n raport de localizare, tranzitul este b) La copilul mic, invaginaiile sunt mai rare,
ntrerupt precoce n ocluziile joase, mai ales pentru gaze, recunosc acelai cauze i evolueaz sub mai multe
sau mai poate avea 1-2 scaune n localizrile ileale. forme:
Starea general se altereaz rapid. La examenul - forma acut - ca i la sugar;
radiologie ansele sunt destinse n hipocondrul i flancul - forma subacut ncepe cu dureri n fosa iliac
stng (n ocluziile nalte), iar la scurt timp apare imaginea draept, greuri, vrsturi, uneori alternan de con-
n potcoav" ca expresie a ansei strangulate pline cu stipaie i diaree, la palpare se simte tumora de
lichid. invaginaie, iar la tueul rectal apare sngev(tardiv);
Se descriu urmtoarele forme anatomo-clinice: - forma cronic se caracterizeaz prin invaginare
- volvulusul intestinului subire are la baz torsiunea incomplet ce evolueaz cu dureri persistente, timp de
ansei n jurul axului vascular mezenteric, de cele mai zile sau chiar sptmni, balonare i diaree, suspectnd
multe ori pe bride congenitale, inflamatorii, postoperatorii o tuberculoz intestinal. Clisma baritat precizeaz
sau pe un diverticul Meckel. Ea poate fi parial sau diagnosticul.
complet, realiznd o rotaie de 360 sau mai mult (45, c) La aduli, cauzele cele mai frecvente sunt
61, 76, 88). Simptomatologia debuteaz cu durere reprezentate de polipi intestinali, mioame, diverticul
brusc, violent, profund, localizat paravertebral. Meckel i ascarizi, iar localizarea este, de obicei, ileo-
Distensia abdominal iniial este simetric, localizat cecal. Evolueaz cu forme acute, subacute i cronice,
periombilical sau sub- asemntoare celor de mai sus:
ombilical, sau poate fi asimetric, localizat lateral i - forma acut debuteaz brusc, cu durere intens
prezint triada von Wahl: meteorism timpanic, re- nitent urmat de colici de lupt, vrsturi, oprirea tranzitului i
i imobil. Se constat aprare sau chiar contractur, distana abdominal ce crete treptat. La persoane slabe
localizate, i uneori ascit. Examenul radiologie arat se poate palpa tumora de invaginaie, iar irigografia
una sau mai multe imagini hidro- aerice etajate; stabilete diagnosticul i poate realiza chiar
- Tn volvulusul parial, simptomatologia este mai dezinvaginarea;
estompat, durerea vie, iniial, fiind nlocuit prin colici - forma subacut se manifest prin crize sub-
ce evoc o criz biliar sau o torsiune de anex, ocluzive dureroase, paroxistice cu durat de ore- zile,
vrsturile sunt rare, oprirea tranzitului inconstant dar urmate de perioade de acalmie, evolund ca o stenoz
cu meteorism prezent n zona afectat; intestinal. Mai rar se ntlnete triada: tumor +
- volvulusul sigmoidian (colonul ileo-pelvian) este cel hemoragie + imagine radiologic;
mai frecvent i, de obicei, este precedat de colici sau - forma cronic se instaleaz treptat, cu perioade de
chiar crize subocluzive ce se pot ntinde pe perioade mai constipaie-diaree, scaune sanghinolente, meteorism
lungi de timp. Debutul este brusc, cu durere vie n fosa moderat urmate de perioade de remi- siune dup care
iliac stng, distensie abdominal asimetric - cu axul simptomele reapar. Explorrile radiologice precizeaz
lung din fosa iliac stng n hipocondrul drept - tranzitul diagnosticul.
este ntrerupt complet de la nceput, iar tueul rectal Ocluzia prin hernie intern se produce prin
poate simi, uneori spirala volvulrii colonului. Radiologie strangularea unei anse n fosetele para- sau retro-
se evideniaz o imagine aeric n omega" sau n cecale, n hiatusul Winslow i mai rar n alte orificii
(parasigmoidiene, paraduodenale). n prima situaie, la
eava, de puc", iar clisma baritat se oprete la
semnele de ocluzie se asociaz prezena unei tumori
jonciunea recto-sigmoidian (7, 10, 77).
pstoase n fosa iliac dreapt, dureroas la palpare. n
- invaginaia intestinal se ntlnete la toate
strangularea prin hiatusul Winslow, durerea este
vrstele dar cu predilecie la nou-nscut si la copil
dramatic, vrsturile inco- ercibile, iar n epigastru se
(6 1 , 6 9 , 8 8 ) .
palpeaz o bolt median, ce mpinge stomacul anterior.
a) La sugar poate fi cauzat de polipi, enterite, tuse
convulsiv, ascarizi, traumatisme, limfadenite
mezenterice. Sugarul prezint crize dureroase (i freac Ocluzia postoperatorie
picioarele i ip), este agitat, palid i prezint vrsturi, Poate apare precoce sau tardiv i recunoate
cu perioade scurte de acalmie cnd se poate palpa multiple cauze (78,82).
tumora de invaginaie. Mai trziu, la tueul rectal apare a) Ocluzia precoce poate fi:
snge pe mnu (s. Ombre- danne). Clisma baritat - comun, apare dup orice intervenie operatorie ce
deschide abdomenul, ca urmare a pneumo- peritoneului
postoperator ce inhib peristaltica timp de cteva zile. Se
manifest prin distensie abdominal moderat i absena
tranzitului, ce se poate relua spontan dup mobilizarea
bolnavului i alimentaie mai srat sau dup o clism
evacuatorie. Ea trebuie difereniat de o dilataie acut
gastric, ce se poate rezolva prin sonda de aspiraie (fig.
8);
- paralitic, este cea mai frecvent i apare dup
intervenii laborioase, fistule anastomotice, abcese
peritoneale, pancreatite acute, dezechilibre hidro-
electrolitice sau oc. Bolnavul prezint meteorism
abdominal, dureri difuze, vrsturi din ce n ce mai
abundente precedate de creterea aspiratului gastric,
ntreruperea tranzitului pentru materii i gaze, oligurie,
febr i alterarea strii generale. Radio-

- mecanic, produs de angajarea anselor n diverse


bree, orificii (Winslow) sau decolri rmase nerezolvate,
de aderene diverse sau bride inflamatorii, evisceraii
subcutanate cu angajare de anse sau de corpi strini
intraperitoneali. Evolueaz ca o ocluzie nalt sau joas,
n raport de localizarea obstacolului.
b) Ocluzia tardiv este ntotdeauna mecanic i este
cauzat de bride, aderene ntinse, eventraii ncarcerate
sau strangulate, invaginaii sau stenoze intestinale i
evolueaz n raport de cauz i localizare. Rezolvarea ei
este numai chirurgical.

Forme particulare

0 categorie particular o constituie ocluziile la nou-


nscut i vrstnic.
La nou-nscut, ocluziile au ntodeauna o
malformaie congenital reprezentat de atrezii sau
aplazii ale tubului digestiv, de imperforaie anal sau de
un megacolon.
n cazul atreziilor sau aplaziilor de tub digestiv
(esofag, duoden, intestin) copilul prezint vrsturi i
chiar crize de sufocare (cnd exist o fistul eso-
bronic), eliminarea meconiului fiind prezent. Starea
general se altereaz rapid.
n imperforatia anal sau megacolon congenital,
eliminarea meconiului nu se face, apare distensia
grafia abdominal simpl arat prezena imaginilor abdominal i vrsturi abundente, iar starea general
hidro-aerice numeroase i difuze sau eventuale colecii se altereaz mai lent.
intraperitonele. Reechilibrarea hidro-electro- litic La vrstnici, ocluziile se datoresc, de obicei,
susinut asociat cu medicaie stimulant a peristalticii cancerelor colonice, volvulusului de sigmoid, inflamailor
intestinale (miostin, alfa-beta-blocante) duce la reluarea acute (apendicite, colecistite), ileusul biliar i tulburrilor
tranzitului (fig. 9); hidroelectrolitice de diverse cauze ce produc ocluzie
paralitic. n acesta ultim situaie, ocluzia apare la
btrni denutrii, deshidratai, ce triesc singuri i se
manifest printr-un meteorism important cu nivele hidro-
aerice, iar bilanul electrolitic evideniaz hipovolemie - Reechilibrarea hidric (volemic) ine seama de
sever, hipokaliemie, hiponatremie, azotemie i anemie. pierderile lichidiene cantitative, evaluate obiectiv
n astfel de situaii trebuie cutat i prezena unui (aspiraie, vom, diurez etc.) se face prin perfuzii
fecalom. Aspiraia gastric i reechilibrarea hidro- izotone de ser clorurat i glucoza, n doze de 30- 50
electrolitic i proteic susinut amelioreaz fenomenele ml/kg corp, pn la reluarea unei diureze normale (1
i evit o intervenie operatorie inutil (58).
ml/min). n caz de oc se administreaz snge sau/i
plasm.
- Reechilibrarea electrolitic se face pe baza
COMPLICAII rezultatelor ionogramei, innd seama de pierderile de
9

sodiu, potasiu, clor i calciu, concomitent cu cea hidric.


Complicaiile ocluziilor sunt variate i uneori - Reechilibrarea electrolitic se face pe baza
redutabile. rezultatelor ionogramei, innd seama de pierderile de
- Pulmonare: pneumonii sau bronhopneumonii ca sodiu, clor i calciu, concomitent cu cea hidric.
urmare a tulburrilor respiratorii (la vrstnici), - Reechilibrarea nutritiv are drept scop acoperirea
aspiraiei vrsturilor (sindrom Mendelson) sau pierderilor proteice i energetice, urmare a vrsturilor i
nsmnrilor septice. lipsei de alimentaie. Se administreaz glucoza 5-10%
- Peritonitele: perforaii diastatice sau prin sfa- i.v. tamponat cu insulina (o unitate/2 g glucoza), soluii
celare urmate de peritonite, infarcte intestinale, tulburri de acizi aminai i soluii de lipide hidrosolubile, pentru a
circulatorii. furniza cel puin 35-50 cal/kgcorp/zi.
- ocul, este complicaia de temut i poate fi datorat - Reechilibrarea nervoas se adreseaz
durerilor, hipovolemiei, endotoxinelor, perito- nitei i dezechilibrelor simpatico-parasimpatice, agitaiei i strii
alterrii funciei diverselor organe. toxice. n raport de cauze i tulburrile funcionale
existente se pot administra: alfa-beta blocante,
antispastice, antitoxice, tranchilizante etc.
PROGNOSTIC n afar de acestea, trebuie combtut sau prevenit
septicitatea - prin administrare parenteral de antibiotice
Prognosticul este rezervat (46, 63, 64, 71). cu spectru larg pentru aerobi i de Metronidazol pentru
Evoluia spontan este grav i, de cele mai multe anaerobi - coagularea intra- vascular prin administrare
ori duce la exitus. Foarte rar, ocluzia se rezolv spontan de anticoagulante (hepa- rin 15-20 ui/zi), hiperglicemia
sau printr-o clism (invaginaia, vol- vulusul de sigmoid). prin administrare de insulina i ocul prin terapie antioc
complex i susinut.
Intervenia operatorie amelioreaz prognosticul, dar
La acestea se adaug tratamente adresate
el rmne rezervat datorit complicaiilor postoperatorii
afeciunilor pulmonare, cardiace, hepatice, renale, pe
ce pot apare.
care le au unii din aceti bolnavi precum i
vaccinoterapie nespecific n cazul bolnavilor neo-
plazici.
TRATAMENT Reechilibrarea bolnavului se va continua i post-
operator.
Ca urmare a cauzelor i mecanismelor multiple ale 2. Decompresiunea abdominal are n vedere
ocluziilor, tratamentul acestora presupune soluii variate. scderea presiunii intralumenale, ridicarea obstacolului i
Datorit evoluiei rapide a fenomenelor, n unele tipuri de reluarea tranzitului (2, 5, 6, 8, 25, 28, 40, 84, 93). Ea se
ocluzie, tratamentul acestora implic urgen, dup o realizeaz:
scurt reechilibrare a bolnavului. - preoperator, prin instalarea unei sonde de aspiraie
Obiectivele tratamentului sunt: naso-gastric sau prin intubare recto- sigmoidian cu un
- reechilibrarea bolnavului; tub Faucher, n caz de volvulus sigmoidian (poate
realiza, uneori devolvularea);
- decompresiunea bolnavului;
- intraoperator, prin golirea anselor de coninutul
- rezolvarea cauzei de ocluzie;
sero-lichidian folosind diverse metode: enterosto- mie de
- profilaxia recidivelor. golire cu ajutorul sondei Foley sau pe sonda Pezer,
1. Reechilibrarea bolnavului este obligatorie, se face enterotomie cu golirea exterioar a coninutului (pericol
att pre- ct i postoperator i se adreseaz tuturor de contaminare a peritoneului), mobilizarea digital a
aspectelor (1, 12, 42, 55, 76, 82, 88) (vezi capitolul - coninutului intestinal caudal sau cranial (manevra
Reechilibrarea bolnavului chirurgical,,). Monks-Moynihan) cu aspiraie gastric pe tub Faucher,
golirea colonului prin metoda colo-shild,, cu ajutorul unui se practic:
manon din plastic i splarea lui, printr-o sond Foley - splarea peritoneului cu aranjarea anselor n
sau Pezer introdus n cec. n cazurile foarte avansate poziie anatomic i acoperirea lor cu epiploon;
se poate efectua un anus iliac sau chiar ceco- stomie - enteroplicaturi de diverse tipuri care previn o nou
(34, 80, 85). Toate aceste metode permit reluarea volvulare i asigur peristaltica normal ,post- operator
circulaiei n peretele intestinului, uurarea (20, 21, 43, 84);
manevrelor pentru rezolvarea ocluziei i deocarea mai - sutura breelor i a spaiilor decolate ce reduc
rapid a bolnavului; posibilitatea de telescopare i strangulare;
- postoperator, se va menine sonda de aspiraie - reluarea precoce a peristalticii folosind medi- caie
gastric, pentru decomprimarea tubului digestiv i alfa- i beta-blocant, stimulante ale peristalticii, clisme
msurarea pierderilor lichidiene necesare unei bune etc.
reechilibrri postoperatorii, pn la reluarea tranzitului de Reluarea alimentaiei orale, se va face treptat, dup
gaze. reluarea tranzitului intestinal, adaptat fiecrui caz n
3. Rezolvarea cauzei care a produs ocluzia parte, ntruct ea poate echilibra bolnavul mult mai bine
presupune o serie de manevre dup cum urmeaz: dect cea parenteral.
- tratarea fistulei anastomotice, abcesului peritoneal, Practic, n faa unui bolnav cu ocluzie se procedeaz
pancreatitei e t c , cauze ce stau la baza ocluziei dup cum urmeaz:
funcionale, dup tehnicile cunoscute, adaptate fiecrui - se precizeaz diagnosticul de ocluzie i se
caz. n astfel de situaii abdomenul semi- deschis,, are
interneaz bolnavul n serviciul de terapie intensiv unde:
un rol important n evacuarea secreiilor i controlul
se aplic 3 catetere - intravenos pentru perfuzii,
postoperator al peritoneului (80);
naso-gastric pentru aspiraie i uretro-vezical pentru
- rezecii de intestin cu anastomoze diverse n caz
msurarea diurezei - i se face o clism evacuatorie;
de tumori, stenoze, traumatisme, strangulri interne i
se ncepe pregtirea postoperatorie prin
externe, ce pot fi efectuate n unul sau mai muli timpi n
reechilibrarea bolnavului i ameliorarea constantelor
raport de leziune i de starea general a bolnavului.
biologice, administrnd perfuzii cu soluii izotone, snge
n cazul cancerelor ocluzive de colon, intervenia
sau plasm (dac este cazul), oxigeno- terapie,
operatorie, mai ales la persoane vrstnice, trebuie bine
antibiotice, anticoagulante etc. Acestea se continu pn
evaluat. Ea se poate efectua n unul sau doi timpi,
la redresarea pulsului i tensiunii arteriale la valori ct
pentru diminuarea traumatismului operator i pentru
mai apropiate de normal, la reluarea diurezei i
prevenirea fistulei anastomotice n raport de starea
mbuntirea unor constante - uree, hemoleucogram,
general a bolnavului i de vitalitatea anselor (16, 67, 83,
glicemie. Nu trebuie insistat pe reechilibrarea
87). In cazuri grave se poate limita operaia la
preoperatorie pn la obinerea unor valori normale ale
introducerea unui stent,, n zona stenozat care scoate
parametrilor biologici, ntruct se pierde timp valoros
bolnavul din ocluzie (2, 14, 28). Este tiut c, de multe
pentru intervenia operatorie.
ori, vrstnicul suport bine o prim intervenie dar
reacioneaz mai greu la reintervenii; Momentul operator este n raport de:
- extragerea obstacolelor intralumenale - calculi - cauz: ct mai rapid n ocluziile prin strangulare
biliari, ascarizi - asociate sau nu cu colectomii sau cu sau de cauz necunoscut i dup o reechilibrare mai
rezecii pariale, n funcie de leziunile parietale ale bun n cele prin obstrucie;
anselor (6, 44, 79, 86); - timpul scurs de la debutul ocluziei: cu ct mai
- secionri de bride sau aderene, asociate sau nu repede cu att evoluia postoperatorie va fi mai bun.
cu rezecii de anse, n raport de vitalitatea acestora;
Tehnica operatorie este n raport de cauza
- devolvulri de anse sau dezinvaginri urmate de
determinant i se stabilete intraoperator de ctre
enterectomii segmentare n caz de devitalizare a
echipa chirurgical, n raport cu leziunile existente i
acestora (3, 7, 10, 15, 32, 79);
starea general a bolnavului.
- rezolvarea cauzelor de strangulare: hernii externe
Recent, n situaia ocluziilor prin bride sau chiar a
sau interne, bree, eventratii, evisceratii (37, 74).
volvulrilor pariale, se ncearc rezolvarea chi
Rmne la latitudinea chirurgului, alegerea metodei
rurgical a obstacolelor prin metode laparoscopice
i a tehnicii operatorii care trebuie fcute n raport de
(1 1 , 4 1 ) .
starea general a bolnavului, de aspectul i gradul de
ngrijirile postoperatorii ocup un loc important n
lezare a anselor i de posibilitile tehnice.
terapeutica ocluziilor i constau n:
4. Profilaxia recidivelor are n vedere nlturarea
reechilibrare susinut a bolnavului pn la
factorilor ce ar favoriza o nou ocluzie sau aplica-
obinerea unor valori normale a constantelor biologice;
rea unor msuri pentru a preveni ocluzia. n acest sens antibiotice cu spectru larg i Metronidazol pentru
tratarea infeciei existente sau prevenirea complicaiilor
infecioase postoperatorii;
medicaie pentru stimularea relurii tranzitului n
raport de intervenia suferit. n ocluziile funcionale (ca
i n alte tipuri de ocluzie) se administreaz alfa- sau
beta-blocante sau stimulante, n funcie de mecanismul
ocluziei. Reluarea alimentaiei trebuie fcut treptat i cu
pruden;
prevenirea complicaiilor postoperatorii att
generale ct i a recidivelor de ocluzie. n acest sens, se
va continua antibioticoterapia pn la normalizarea
temperaturii (dac este febril) sau a ameliorrii
constantelor biologice i se va asigura o bun diurez.
Controalele repetate - clinice radiolo- gice, ecografice -
pot depista, din timp, apariia unor complicaii.
Rezultatale sunt n funcie de cauza determinant,
de timpul scurs pn la intervenie, de starea general i
de tarele bolnavului i de evoluia postoperatorie.