Sunteți pe pagina 1din 15

I.

ANATOMIA CHIRURGICALA A
CILOR BILIARE EXTRAHEPATICE
De la nivelul hepatocitelor unde a fost
secretat, bila este condus pn n duoden
printr-un sistem de canale care formeaz cile
biliare. Dintre acestea unele sunt situate n
interiorul glandei i constituie cile biliare
intrahepatice, care fac parte din structura
ficatului. 0 alt parte a lor se gsete n afara
ficatului i reprezint cile biliare extrahepatice.
Cile biliare extrahepatice cuprind un canal
principal i un aparat diverticular. Calea biliar
principal (CBP) este format din canalul
hepatic comun continuat de canalul coledoc.
Acest ansamblu este adesea descris sub numele
de canal sau duet hepatocoledoc. Aparatul
diverticular este constituit din vezicula biliar i
duetul cistic. Poriunea cilor biliare principale
situat mai sus de deschiderea duetului cistic n
CBP se numete canal hepatic comun, iar
poriunea situat mai jos se numete canal
coledoc. Cile biliare extrahepatice sunt situate
n etajul supramezocolic al abdomenului. Ele
corespund epigastrului (jumtatea dreapt).
Colecistul i duetul cistic sunt situate la dreapta
liniei mediane i sunt mai superficiale. Hepato-
coledocul este median, dar mai profund. Rezult
c vezicula biliar este mai uor accesibil i
poate servi ca fir conductor pentru descoperirea
cii principale.
Canalul (duetul) hepatic comun ia natere din
unirea a dou canale n care se termin duetele
bilifere: canalul hepatic drept i canalul hepatic
stng. La ieirea din ficat, canalul hepatic drept
se gsete anterior de ramurile drepte ale venei
porte i ale arterei hepatice, n timp ce canalul
stng se gsete posterior de vasele respective.
Canalul stng este mai lung i ncrucieaz faa
anterioar a bifurcaiei venei porte. n felul
acesta confluena celor dou rdcini ale
canalului hepatic comun ocup planul anterior al
hilului ficatului. Unirea celor dou canale
hepatice lobare se face n unghi obtuz deschis n
sus. Aceste raporturi nu sunt absolut constante.
n aproximativ 26% din cazuri raporturile
canalului hepatic cu vasele i n special cu artera
pot fi modificate, fapt de mare importan
practic chirurgical.
Canalul hepatic comun are o lungime de 45-55
mm i un calibru de 5 mm. Lungimea lui este
supus multor variaii, n funcie de locul unde
se face confluena celor dou canale de origine
(confluentul biliar superior sau convergen) i
de locul de unire al lui cu duetul cistic
(confluentul biliar inferior). De la originea sa,
canalul hepatic comun urmeaz o direcie oblic
n jos, spre stnga i posterior. n tot traiectul
su, canalul se afl cuprins n ligamentul hepato-
duodenal (poriunea dreapt a omentului mic).
La originea sa ncrucieaz faa anterioar a ra-
murilor drepte ale arterei hepatice i ramura
dreapt a venei porte. Coboar apoi n pediculul
hepatic fiind aezat n dreapta arterei hepatice
proprii i anterior de vena port. Pe flancul su
drept i se altur duetul cistic. Cele dou canale
coboar alturate pe o distan de 10-15 mm i
abia dup aceea conflueaz pentru a forma
canalul coledoc. De obicei, unirea celor dou
canale se face napoia poriunii superioare a
duodenului. Cnd confluena este joas, canalul
hepatic va avea i o poriune retro duodenal.
Canalul (duetul) coledoc continu canalul
hepatic comun. Limita dintre cele dou conducte
este dat de deschiderea duetului cistic n calea
biliar principal. Coledocul conduce bila n
duoden. Autorii anglo-saxoni l numesc duet
biliar comun".
Canalul coledoc descrie un arc cu concavitatea
spre dreapta. De la origine, napoia poriunii
superioare a duodenului, el coboar napoia
capului pancreasului, strbate peretele poriunii
descendente a duodenului i se deschide n el. n
majoritatea cazurilor coledocul are trei poriuni:
retroduodenal, retropancreatic i intraparietal
(8). Mai rar, exist i o poriune supraduodenal
(cnd confluena hepato-cistic este nalt) sau
hepaticul poate s se prelungeasc i napoia
duodenului (cnd confluena este joas). Poate
induce n eroare faptul c cisticul i hepaticul
comun se altur n grosimea ligamentului
hepato-duodenal, deasupra poriunii superioare a
duodenului. Ele merg paralel, n eava de
puc", ntre 10-15 mm i abia dup aceea
conflueaz n mod real.
Calea biliar principal msoar aproximativ
89 cm lungime. Din acetia, 30-35 mm revin
coledocului. Diametrul su este de 5 mm, ca i
al canalului hepatic comun. Calibrul lui
diminueaz treptat n poriunea terminal. Este
elastic i se las dilatat cu uurin (cnd exist
un obstacol n scurgerea bilei).''

Raporturi:
Poriunea retroduodenal are urmtoarele
raporturi principale. Anterior, cu poriunea
superioar a duodenului; ntre duoden i coledoc
coboar artera gastro-duodenal. Posterior
repauzeaza pe fascia de coalescen retro-
duodeno-pancreatic Treitz; tot n plan posterior
se afl vena port, iar la stnga (medial), artera
hepatic. n aceast poriune, coledocul are
raporturi cu artera pancreaticoduodenal dreapt
superioar.
Poriunea retropancreatic. Canalul coledoc
coboar posterior de capul pancreasului i
adeseori ptrunde n parenchimul glandei. Are
urmtoarele raporturi: anterior, cu capul
pancreasului (fapt care explic prezena icterului
n tumorile capului pancreasului); posterior, este
acoperit de fascia Treitz i prin intermediul ei
vine n raport cu vena cav inferioar i vena
renal dreapt. Coledocul mai are raporturi n
aceast poriune cu arcadele vasculare
pancreatico-duodenale.
Poriunea intraparietal perforeaz
mpreun cu duetul pancreatic principal
Wirsung peretele medial al poriunii
descendente a duodenului. Strbate tunica
muscular, apoi submucoasa, ridic mucoasa
sub forma plicii longitudinale a duodenului i se
deschide n ampula hepato-pancreatic.
Lungimea acestui segment este de circa 1,5 cm.
n aproximativ 60% din cazuri ampula hepato-
pancreatic exist i cele dou canale, separate
printr-un sfincter, se deschid independent n ea.
Ampula poate lipsi uneori, iar modul de
deschidere al celor dou conducte devine
variabil.
Duetul cistic leag calea biliar principal cu
vezicula biliar. Are un traiect oblic n jos, la
stnga i napoi. El este flexuos i prezint
poriuni dilatate alternnd cu altele ngustate.
Poriunile cele mai strmte se gsesc la mijlocul
duetului sau n apropierea veziculei. Aici se
opresc de obicei calculii provenii din vezicula
biliar. Duetul cistic are o lungime de
aproximativ 4 cm (3,5-4,5 cm) i un diametru de
4 mm.
n interior, prima parte a duetului cistic prezint
o plic spiral, care o continu pe cea de la
nivelul colului veziculei biliare. Ea ngreuneaz
sondajul (cateterismul) canalului. Cei mai muli
autori consider c ea nu ndeplinete rolul de
valv, opunnd o slab rezisten la intrarea sau
la ieirea bilei din vezicula biliar.
Cisticul are raporturi importante cu: vena port,
dorsal i medial i cu artera cistic, n mod
obinuit juxtapus marginii mediale a cisticului.
Triunghiul Budde este delimitat de marginea
medial a cisticului, marginea lateral a
canalului hepatic i faa inferioar a ficatului; n
aria lui se gsete ramura terminal dreapt a
venei porte i ramura dreapt a arterei hepatice.
Acest triunghi este uor de evideniat prin
traciunea lateral pe cistic i prin bascularea
ficatului n sens cranial, el fiind situat n plan
frontal. Mai este cunoscut sub denumirea de
triunghi bilio-hepatic" (5).
Artera cistic apare de obicei pe sub canalul
hepatic comun, n profunzimea triunghiului
bilio-hepatic, formnd mpreun cu artera
hepatic dreapt i cu cisticul un alt mic
triunghi, de aceast dat biliovascular" - Calot
(5). Dei este coninut, ca proiecie, n triunghiul
Budde, triunghiul Calot este situat ntr-un plan
mai profund i mai oblic fa de primul, fiind
mai dificil de expus. Cu alte cuvinte, triunghiul
Budde este mai mult anatomic", pe cnd
triunghiul Calot este mai mult chirurgical".
Vezicula biliar sau colecistul este un rezervor
anexat cilor de excreie a bilei, n care aceasta
se acumuleaz n intervalul dintre prnzuri. Ea
se situeaz n fosa veziculei biliare de pe faa
visceral a ficatului. Direcia veziculei biliare
este aproximativ sagital.

Patologia cilor biliare extrahepatice

Vezicula biliar are o lungime de aproximativ


10 cm i o lrgime de 4 cm. Capacitatea ei este
de 50-60 cmc. I se descriu trei poriuni: fundul,
corpul i colul. ntre aceste poriuni nu sunt
limite separatoare nete.
Fundul veziculei biliare constituie extremitatea
ei anterioar; este rotunjit, n fund de sac".
Fundul rspunde incizurii cistice de pe marginea
inferioar a ficatului,pe care o depete n mod
obinuit punndu-se n contact cu peretele
anterior al abdomenului. Fundul este nvelit n
peritoneu i are o mare mobilitate; uneori este
ptozat, n bonet frigian". Fundul are
musculatura neted bine reprezentat.
Corpul veziculei biliare este partea ei aderent la
faa visceral a ficatului. Corpul se ngusteaz
treptat spre col; ultima sa parte este uneori mai
dilatat, denumit infundibul sau burs
Hartmann. Corpul veziculei vine n raport
cranial cu ficatul (fosa veziculei biliare), iar
caudal cu colonul transvers i cu segmentul
supramezocolic al poriunii descendente a
duodenului (organe n care se pot angaja, prin
eventuale fistule, calculii biliari). Faa supe-
rioar este slab aderent de ficat, printr-un esut
conjunctiv strbtut de vene porte accesorii. Ea
se poate dezlipi uor n cursul
colecistectomiilor. "Faa inferioar este
acoperit de peritoneu i este legat uneori de
colonul transvers printr-un ligament cisticocolic
care este continuarea spre dreapta a omentului
mic i servete la gsirea orificiului epiplooic
situat napoia lui. Uneori, vezicula biliar este
nvelit pe toate feele de peritoneu, care
formeaz
o plic - mezocistul. Acesta o leag de faa
visceral a ficatului, asigurndu-i un grad de
mobilitate. Corpul veziculei este zona de stocare
i are bine reprezentat n peretele su esutul
elastic.
Colul vezical formeaz extremitatea profund
i efilat a veziculei biliare. Este situat n stnga
corpului veziculei, are o form conic i este si-
nuos, descriind dou inflexiuni. La nceput face
un unghi ascuit cu corpul, ndreptndu-se n
sus, anterior i spre stnga; apoi cotete brusc i
merge dinainte-napoi spre a se continua fr o
limit precis cu duetul cistic. Suprafaa
exterioar a colului este denivelat. Cea mai
proeminent denivelare este numit bazinet
(Broca), este situat pe partea dreapt a colului
i este separat de corp printr-un an bine
marcat. Pe partea opus, n stnga, se gsete o
depresiune unghiular n care se adpostete
ganglionul limfatic Mascagni, cu o cert
importan chirurgical. Colul este liber, nu
ader la ficat i este suspendat de el printr-o
prelungire a omentului mic. ntre foiele acestei
prelungiri trece artera cistic (raport chirurgical
important). n sus i la stnga, colul vine n
raport cu ramura dreapt a venei porte, iar n jos
cu poriunea superioar a duodenului.
Vezicula biliar este irigat de artera cistic,
avnd n mod normal originea n artera hepatic
dreapt, n 75% din cazuri (5), posterior de
duetul cistic. Are un diametru de cea. 2 mm i
nsoete cisticul pe o distan variabil, dup
care se ramific, ntoarcerea venoas este
asigurat de mici vene care se dirijeaz direct n
ficat i de o ven cistic mai voluminoas, care
dreneaz n ramul drept al venei porte. Limfa
dreneaz direct n ficat; exist i civa noduli
limfatici de-a lungul venei porte. n imediata
vecintate a colecistului se afl ganglionul
Mascagni, situat pe latura stng a colului
veziculei; este cea mai important cale de drenaj
pentru vezicula biliar. Nervii veziculei biliare
provin din plexul celiac i nsoesc artera
hepatic. Fibrele motorii sunt vagale i
preganglionare din ganglionul celiac. Nivelul
medular simpatic preganglionar este T8-T9.
Fibrele senzitive se afl n nervii simpatici care
se dirijeaz ctre plexul celiac prin ganglionul
rdcinii posterioare la nivel T8-T9, de partea
dreapt (7).

Variante anatomice
Se apreciaz c numai 1/3 din cazuri posed o
distribuie anatomic n acord cu descrierea
clasic. Exist o mare varietate anatomic din
care reinem ca mai importante urmtoarele:
Variante ale veziculei biliare - sunt schematizate
n fig. 1 (A, B, C, D): vezicula dubl (cistic
unic), vezicula bilobat (dou canale cistice),
vezicula intrahepatic i vezicula situat de
partea stnr-.
Variante ale canalului cistic (fig. 2)
1. Variantele de numr ale canalului cistic pot fi
reprezentate de absena cisticului (fig 2 A), ceea
ce este o raritate anatomic (7 la 5 000 de cazuri
dup Maingot),' sau cistic duplicat. Mai frecvent
dect cisticul dublu (dou canale independente cu
pornire i deversare separat - fig 2 B), cisticul
duplicat se bifurc dup un traiect scurt n dou
ramuri a cror deversare este variabil: ambele
ramuri se deschid n CBP; una din ramuri se vars
n CBP, iar a doua n canalul hepatic drept, sau, n
fine, ramura superioar capt o direcie
ascendent i ptrunde intrahepatic pentru a se
vrsa ntr-un canal segmentar (fig 2 C).

Fig. 1 - Variante ale veziculei biliare.


A) vezicula dubl (cistic unic);
B) vezicula bilobat (dou canale cistice;
C) vezicula intrahepatic;
D) vezicula pe stnga.
2. Variantele de traiect i deversare
cisticul n gt de lebd", iniial
ascendent, dup ce face o angulare (uneori
aderent la canalul hepatic drept) coboar n
paralel cu CBP, n eava de puc" (fig. 2 D);
cisticul cu traiect ascendent, cu deschidere
dup un scurt traiect n canalul hepatic drept
(fig. 2 E);
mai rar, cisticul se vars n convergena
biliar sau intrahepaticntr-un canal segmentar
(fig. 2 F);
cistic cu deversare joas n C.B.P., retro-
duodenal (fig. 2 G);
tipul spiral" cu deversare pe versantul
stng al C.B.P., ncrucind-o prin fa n 6%
din cazuri tipul spiral anterior, i prin spate, n
2% din cazuri tipul spiral posterior (fig. 2 H, 2
I).

3. Variantele de calibru pot fi reprezentate de


cistic larg (de obicei i scurt), cistic ngustat,
sau cistic cu ngustri multiple i dilataii
sacciforme.
Variantele vasculare ale arterei cistice (fig.
3). Originea arterei cistice poate fi n artera
hepatic stng n 5-10% din cazuri, n artera
gastroduodenal n 2-4% din cazuri sau exist
dou artere cistice, dintre care cel puin una cu
origine anormal (4, 5, 7). Variantele de numr
sunt fie absena arterei cistice, fie arterele
cistice supranumerare, iar variantele de
poziie, destul de frecvente, determin un plus
de dificultate n identificarea lor chirurgical.

Fig. 2 - Variante ale duetului cistic - explicaii


n text.
Variantele canalului hepatic
Unirea celor dou canale biliare de origine ale
hepaticului poate avea loc n profunzimea hilului
sau chiar n profunzimea parenchimului hepatic.
n afar de cele dou canale hepatice pot exista
canale accesorii, care se vars n vezicula biliar,
cistic, CBP, duoden; ele pot fi responsabile de
biliragia postoperatorie (3, 5, 8)

Fig. 3 - Variante ale arterei cistice


A) n 75% din cazuri artera cistic are originea
n artera hepatic dreapt;
B) n 2-4% din cazuri artera cistic are
originea n artera gastroduodenal;
C) dou artere cistice - din artera hepatic
dreapt i din artera hepatic comun sau
gastroduodenal;
D) dou artere cistice - cea anormal are
originea n artera stng i ncrucieaz
anterior CBP;
E) artera cistic are originea n artera hepatic
drept, dar ncrucieaz anterior CBP;
F) dou artere cistice din artera hepatic
dreapt, care este aderent la cistic i colul
vezical, iar ramul posterior este foarte scurt
(distribuie ntlnit frecvent).
Exist situaii n care canalele hepatice drept i
stng nu mai formeaz canalul hepatic comun
ci se vars direct n vezicula biliar, astfel
nct canalul coledoc se afl n imediata
continuare a cisticului. Exist i varianta n
care numai canalul hepatic drept, care poate fi
dublu, se vars n vezicula biliar, iar cel stng
formeaz canalul hepatic.