Sunteți pe pagina 1din 10

STOMACUL

1. ANATOMIE recurba spre dreapta, n regiunea orizontal (fig. 1).


Orificiul'prin care stomacul comunic cu esofagul,
Situare, mijloace de fixare
cardia, se afl pe versantul drept al fornixului gastric
Stomacul este un organ intraperitoneal cu proiecie avnd o form ovalar, cu axul mare vertical.
abdominal i toracic situat n etajul supra- mezocolic al Configuraia anatomic normal a jonciunii eso-gastrice,
cavitii peritoneale unde ocup cea mai mare parte din deosebit de improtant pentru buna ei funcionalitate,
loja subfrenic stng (fig. 1). Aceast poziie explic pe este meninut astfel de o serie de factori anatomici de
de o parte necesitatea folosirii unor variate ci de abord, fixare" din care menionm (fig. 2) (3): membrana freno-
abdominal, toracic sau mixt pentru rezolvarea esofagian Laimer- Bertelli, acolarea dorsal a esofagului
diferitelor aspecte de patologie gastric, iar pe de alt i parial a
parte explic rsunetul posibil toracic al proceselor
patologice localizate n polul gastric superior (patologie
de grani toraco-abdominal).
Are o mobilitate apreciabil, mijloacele sale de fixare
fiind reprezentate mai bine la cele dou exte- mrti prin
continuitatea sa cu esofagul i duodenul. Bursa omental
asigur mobilitatea deplin a stomacului fa de planul
dorsal, iar mezourile de pe marea i mica curbur l
ancoreaz lax de organele vecine mpiedicnd rsucirea
sa.

Form, configuraie
Forma stomacului este foarte variabil i dependent
de o serie de factori cum sunt tonusul general al
musculaturii gastrice (stomac hiperton, ortoton, hipoton),
greutatea coninutului, presa abdo-
minal, poziia corpului. innd cont de variabilita- tea
formei sale, stomacul msoar n medie 25 cm n axul
su cel mai lung, o lime de 12 cm i o grosime de
aproximativ 8 cm. Capacitatea sa variaz ntre 1000 si
1500 ce cu o medie de 1300 ce. (9)
Stomacul are dou fee, una anterioar, alta
posterioar, i dou margini care continu marginile
esofagului. Marginea dreapt, cunoscut sub numele de
mica curbur este alctuit din dou segmente unul
vertical i altul orizontal, puin ascendent, desprite prin
incizura angular". Marginea stng, denumit marea
curbur continu marginea stng a esofagului, formnd
cu acesta, la nivelul cardiei un unghi ascuit - incizura
cardiac" sau unghiul Hiss; de la acest nivel marea
curbur descrie un arc la nivelul fornixului gastric, apoi
coboar vertical i paralel cu mica curbur pentru a se
ndeprtarea lobului hepatic stng cu ajutorul unei valve.
Faa posterioar, constituie peretele anterior al bursei
omentale (fig. 4) prin intermediul creia intr n raport cu
pancreasul, vasele splenice, splina, rinichiul i
suprarenala stng, mezocolonul trans- vers (9) (fig. 5).
Aceast fa nu este deci accesibil explorrii
chirurgicale dect dup deschiderea bursei omentale
realizat de obicei fie prin seciu-

regiunii fornixului gastric la nivelul ligamentului gas- tro-


frenic, pars condensa a micului epiploon, crosa arterei
gastrice stngi (ancora stomacului Moynihan), nervii
vagi (rol de suspensie), continuitatea esofagului cu
stomacul.
Pilorul, orificiul de comunicare al stomacului cu
duodenul este circular, fiind situat aproape n plan
frontal i marcat la exterior de anul duodeno- piloric.

Pri constitutive
>

Clasic, se admite mprirea stomacului n mai multe


segmente, delimitarea acestora fiind relativ.
Astfel, poriunea vertical (pars digestoria) este
submprit n fundusul stomacului (fornix ventri- culi),
segment situat deasupra planului orizontal care trece prin
cardia i corpul stomacului (corpus ventriculi) segment
delimitat distal de perpendiculara dus din incizura
angular pe marea curbur. Poriunea orizontal a
stomacului (canalis egesto- rius) este subdivizat n dou
segmente, antrul piloric care continu corpul gastric i
canalulpiloric, poriune ngustat, terminal a stomacului,
delimitat de duoden prin anul duodeno-piloric n care
se afl vena subseroas prepiloric (fig. 1).

Raporturi
n afara unor procese patologice, feele stomacului
sunt libere.
Faa anterioar se afl n contact direct cu peretele
toracic corespunztor spaiului semilunar Traube (zon
de sonoritate timpanic la percuie), cu peretele
abdominal corespunztor triunghiului Labbe, cu faa
visceral a lobului hepatic stng i n mic msur n
regiunea antral cu lobul ptrat al ficatului (fig. 3) (9).
Faa anterioar este n consecin relativ uor accesibil
explorrii chirurgicale prin reclinarea rebordului costal i
hepatic proprie, abordeaz stomacul la nivelul marginii
superioare a pilorului. Reperabil cu relativ uurin
vizual i pal- pator, pilorul, ca i prima poriune a
duodenului este mobil i acoperit de peritoneu att pe
faa anterioar ct i cea posterioar. Reamintim c limita
dintre poriunea mobil i fix, retroperitoneal (aco- lat)
a duodenului este artera gastro-duodenal.
Raporturile stomacului cu peritoneul. Peritoneul
acoper stomacul n ntregime cu excepia feei
posterioare a cardiei i parial al fornixului, nivel la care
foia peritoneal visceral posterioar se reflect,
continundu-se cu peritoneul posterior al bursei
omentale. Peritoneul de pe faa anterioar a esofagului
abdominal, cardiei i fornixului se reflect i continu cu
peritoneul diafragmatic. Se formeaz astfel la acest nivel
ligamentul gastro-frenic prin care stomacul ader la
diafragm. Aceast zon este decolat n gastrectomia
total sau polar superioar sau atunci cnd este
necesar eliberarea regiunii eso-cardiale. La nivelul
nea ligamentului gastro-colic, fie prin decolare colo- curburilor gastrice foiele peritoneale (anterioar i
epiplooic (fig. 6). Explorarea palpatorie a feei posterioar) se reunesc formnd ligamente peritoneale
posterioare se poate realiza i prin spargerea micului care leag stomacul de organele vecine. Pe mica curbur
epiploon, n zona sa avascular (pars flaccida). se formeaz astfel ligamentul gastro-hepatic, parte
Cardia este profund situat i n consecin mai component a micului epiploon (ligament eso-gastro-
greu accesibil explorrii chirurgicale. Acoperit de duodeno-hepatic). ntre foiele acestui epiploon se
marginea posterioar a ficatului, cardia se afl la gsesc n vecintatea imediat a stomacului, vasele,
circa 3 cm sub hiatusul esofagian al diafragmei, ea nervii i limfaticele micii curburi gastrice. Poriunea din
proiectndu-se la nivelul vertebrelor TI 0-T11. Pos micul epiploon corespunztoare stomacului este
avascular, subire, translucid (pars flaccida). Cea
corespunztoare esofagului este dens (pars condensa)
i conine ramul hepatic al nervului vag stng i atunci
cnd exist o arter hepatic stng accesorie, ram din
artera gastric stng (25%) (8). Poriunea din micul
epiploon corespunztoare duodenului, conine n
regiunea sa liber elementele pediculului hepatic.
Pe marea curbur, peritoneul formeaz succesiv:
ligamentul gastro-colic, parte a marelui epiploon ce
unete poriunea orizontal a marii curburi cu colonul
transvers coninnd vasele gastro-epiplooi- ce; ligamentul
gastro-splenic unete segmentul vertical al stomacului cu
hilul splinei coninnd ntre foiele sale vasele scurte i
originea arterei gastro- epiplooice stngi, ramuri ale
arterei splenice; ligamentul gastro-frenic leag fornixul
gastric de dia- fragm.

Artere
terior vine n raport cu pilierul stng al diafragmei i cu
artera aort, la stnga sa aflndu-se marea tuberozitate. Stomacul are o vascularizaie foarte bogat cu
Pilorul, este relativ mobil proiectndu-se n poziie de numeroase surse arteriale primare i secundare (8) i o
decubit dorsal la dreapta primei vertebre lombare, iar n reea important de colaterale intra i extra- murale (fig.
ortostatism la nivelul celei de a 3-a vertebre lombare. 7). Aceast particularitate important pentru practica
Anterior este acoperit de lobul ptrat al ficatului, iar chirurgical, explic de exemplu imposibilitatea de a
posterior vine n raport cu vena port, artera hepatic i controla o hemoragie gastric prin ligatura extramural a
pancreasul. Artera gastric dreapt, ram din artera arterelor ca i multiplele posibiliti de reconstrucie
gastric, ce se bazeaz pe pstrarea viabilitii organului ramuri similare ale arterei gastrice stngi la nivelul micii
chiar dac se leag 3 din cele 4 surse principale (7). curburi.
Patru pediculi vasculari, toi originari din trunchiul Cercul arterial al marii curburi este format de
celiac sunt considerai principalele surse arteriale ale arterele gastro-epiploice stng i dreapt. Artera
stomacului. Ei formeaz prin anastomoz dou cercuri gastro-epiploic stng ia natere din artera splenic,
arteriale, ale marii i micii curburi. ea abordnd marea curbur la nivelul unirii 1/3
Cercul arterial al micii curburi este format din artera proximale cu 2/3 distale ale acesteia (punct de reper
gastric stng numit i coronara gastric i artera pentru limita rezeciei n gastrectomia 2/3). Artera
gastric dreapt sau artera piloric. Artera gastric gastro-epiploic dreapt ia natere din artera gastro-
stng, originar din trunchiul celiac abordeaz mica duodenal la marginea inferioar a primei poriuni a
curbur gastric n regiunea subcar- dial descriind o duodenului dup care intr n ligamentul gastro-colic,
cros; ea coboar apoi pe mica curbur divizndu-se realiznd anastomoz cu artera gastro-epiploic
ntr-o ramur anterioar i' una posterioar, ce se stng. Arcul arterial al marii curburi este uor de
anastomozeaz cu ramuri similare din artera gastric reperat ntre foiele ligamentului gastro-colic; el rmne
dreapt. n prima sa poriune, nainte de a se diviza, ea la distan de marea curbur, care este abordat de
d natere la una sau mai multe ramuri care ramurile gastrice ale acestei arcade.
vascularizeaz jonciunea eso-gastric. Este de n afara surselor menionate stomacul este vas-
menionat de asemeni posibila origine din acest segment cularizat i de alte artera de importan secundar
al arterei coronare a unei artere hepatice stngi (25%) (9). Astfel, polul gastric superior primete snge din
care ntr-o artera diafragmatic inferioar (origine n artera aort),
vasele scurte i artera cardio-tuberozitar posterioar,
ramuri din artera splenic. Regiunea antro-piloric
primete ramuri suplimentare din artera mezenteric
superioar prin intermediul arterei pancreatico-duodenale
inferioare, arterei pancreatice inferioare sau transverse,
ca i ramuri din artera hepatic prin artera
supraduodenal i din artera gastro-duodenal prin
artera pancreatico-duodenal superioar, artera
retroduodenal.
Activitatea funcional deosebit de intens a
stomacului presupune o bogat vascularizaie a peretelui
gastric. Astfel, din arcadele anastomotice principale
situate n lungul curburilor gastrice, iau natere
numeroase ramuri anterioare i posterioare
perpendiculare pe axul lung al stomacului. Ramuri mai
mici trec direct n peretele gastric subiacent inseriei
epiploanelor. Toate aceste vase se ramific pe suprafaa
gastric i ptrund n peretele gastric unde formeaz trei
plexuri bine individualizate, subseros, intramuscular i
submucos ntre care exist numeroase conexiuni (4, 10).
Vasele mucoasei gastrice care alimenteaz reelele
capilare periglandulare i din vecintatea epi- teliului de
suprafa i au originea n plexul submucos, dar i n cel
subseros prin ramuri directe care strbat musculara i
submucoasa, fr a avea conexiuni cu vasele
submucoase. Astfel de vase se gsesc ndeosebi pe
proporie care nu este neglijabil (12%) este singura curburile gastrice i frecvena lor crete de la cardia la
surs de vascularizaie a lobului stng, ligatura sa pilor. Teritoriul aferent acestor artere este independent de
avnd drept consecin ischemia teritoriului respectiv teritoriile vecine alimentate de vasele din submucoasa
(7, 8). fiind astfel mai vulnerabile la obstrucia vascular (4).
Artera gastric dreapt, de calibru mai mic, ia Caracterele particulare ale microcirculaiei la nivelul
natere din artera hepatic comun, abordnd micii curburi i anume un plex submucos mai puin bine
stomacul pe marginea superioar a regiunii pilorice; ea dezvoltat ca i prezena mai frecvent a unturilor arterio-
se divide n dou ramuri care se anastomozeaz cu venoase ar explica frecvena mai mare a ulcerului la
acest nivel (10).

Vene
Venele principale ale stomacului, nsoesc i
urmeaz traiectul arterelor. Vena gastro-epiplooic
stng se vars n vena splenic, vena gastro- epiplooic
dreapt n vena mezenteric superioar. Venele gastric
stng i dreapt se vars direct n vena port. La nivelul
cardiei plexul venos submucos tributar venei gastrice
stngi se anastomozea- z cu venele esofagiene
aferente sistemului cav, realizndu-se la acest nivel o
anastomoz porto- cav, sediul de dezvoltare al varicelor
esofagiene n sindromul de hipertensiune portal.
Limfatice
Complexitatea drenajului limfatic al stomacului se
explic prin modificrile mari pe care le sufer stomacul Cercetrile numeroase din ultimele decenii legate
n rotaia sa din cursul vieii embrionare, rotaie care va ndeosebi de patologia neoplazic a stomacului au adus
influena i drenajul su limfatic. multe date privitoare la sistematizarea drenajului limfatic
Stomacul prezint o bogat reea de limfatice al stomacului. Astfel, cercettorii japonezi din cadrul
intramurale. Din plexul limfatic submucos, limfa este JRSGC (Japonese Research Society for the Study of
colectat de canale limfatice care strbat musculara Gastric Cancer) recunosc 16 staii limfatice care
gastric i se vars ntr-un plex subseros de la care nconjoar stomacul, numerotate de la 1 la 16: 1,3, i 5
pleac colectoare extragastrice. Limfaticele stomacului pe mica
proximal se anastomozeaz cu cele ale esofagului distal. curbur, 2,4 i 6 pe marea curbur, 7 pe artera gastric
Exist de asemeni comunicri ntre limfa stomacului i stng, 8 pe artera hepatic comun, 9 pe artera celiac,
cele ale duodenului, dar acestea sunt mai puin 10 i 11 pe artera splenic, 12 pn la 16 grupe
numeroase. ganglionare mezenteriale i aortico- cave (2). Staiile
Se disting patru zone gastrice de drenaj limfatic ganglionare n care dreneaz limfa gastric au fost
( 1 , 5 , 6) (fig. 8): sistematizate n 3 compartimente, cointeresate succesiv
zona I - cuprinde regiunea superioar a micii de metastazarea neoplazic (5, 6):
curburi, limfa fiind drenat n ganglionii din jurul arterei compartimentul I: ganglionii marii i micii curburi
gastrice stngi; gastrice (staiile 1-6);
zona II - regiunea distal, antral a micii curburi compartimentul II: ganglionii trunchiului celiac, a
este drenat n ganglionii suprapilorici; pediculului hepatic si a celui splenic (staiile 7- 11);
zona III - cuprinde poriunea proximal a marii compartimentul III: ganglionii paraaortici i
curburi, cu drenaj n ganglionii grupai n jurul arterei mezenteriali (staiile 12-16).
gastro-epiploice stngi; Dac staiile limfatice ganglionare din
zona IV - cuprinde regiunea antral a marii curburi; compartimentele I i II sunt accesibile chirurgiei
dreneaz limfa n ganglionii gastro-epiploici drepi i cei oncologice, cointeresarea celor din compartimentul III
subpilorici. rmne n afara acesteia i este considerat din punct de
vedere prognostic ca o metastaz visceral la distan.
Limfadenectomia n primul compartiment se realizeaz n
funcie de localizarea neoplasmului prin gastrectomie
subtotal sau total cu ridicarea micului i marelui
epiploon n timp ce limfadenectomia n cel de-al doilea
compartiment presupune pentru realizarea ei ridicarea
odat cu stomacul a foiei superioare a mezocolonului
trans- vers i a peritoneului bursei omentale, manevr
care permite disecia traiectelor vasculare menionate.

Inervatie
9

Inervaia stomacului este autonom i dubl,


parasimpatic i simpatic. forma nervului antral anterior (Latarjet) n regiunea
Inervaia parasimpatic (fig. 9) se face prin cei doi antral.
nervi vagi, fibrele avnd originea n nucleul dorsal al Trunchiurile nervilor vagi sunt constituite n proporie
vagului din planeul ventriculului IV. La nivelul esofagului de 90% din fibre aferente ce transmit informaii din tractul
abdominal ambii vagi se prezint sub form de trunchiuri gastrointestinal ctre sistemul nervos central i numai
nerovase; este nivelul la care se execut vagotomia 10% sunt motorii sau secre- torii.
troncular pe cale abdominal. inervaia simpatic i are originea n segmentele
Vagul drept sau posterior se gsete cel mai des sub medulare T5-T10. Fibrele simpatice prsesc rdcina
form de trunchi unic i voluminos, fiind situat profund, pe nervului spinal corespunztor prin ramurile comunicante
faa posterioar a esofagului, ntre acesta i aort. El cenuii ajungnd n ganglionii prever- tebrali. De aici
furnizeaz o ramur pentru plexul celiac, pstrat n fibrele presinaptice ajung prin intermediul nervului mare
vagotomia selectiv, coboar de-a lungul micii curburi splanchnic la plexul celiac unde fac sinaps cu al 2-lea
furniznd 6-7 ramuri pentru faa posterioar a fornixului i neuron simpatic. Fibrele postsinaptice ajung la stomac
corpului gastric, ramuri secionate electiv n vagotomia nsoind vasele. Durerea de origine gastroduodenal este
ultrase- lectiv, pentru a se termina pe faa posterioar a transmis prin fibrele aferente simpatice care trec fr si-
antrului gastric (nervul antral posterior Latarjet). naps de la stomac la rdcinile dorsale ale nervilor
Vagul stng sau anterior, situat imediat sub spinali.
peritoneu pe faa anterioar a esofagului abdomi- n afara componentei extrinseci a inervaiei pe care
am descris-o, stomacul, ca ntreg tubul digestiv, mi are
o component intrinsec. Sistemul nervos intrinsec este
o reea autonom, complex de neuroni interconectai,
care controleaz activitatea local. Aceste funcii care
includ att activitatea secretorie ct i cea motorie sunt
cele care persist dup denervarea extrinsec.

Structura peretelui gastric

Peretele gastric are o grosime apreciabil i este


alctuit din mai multe straturi (tunici) distincte.
Seroasa este reprezentat de peritoneul visceral a
crui descriere a fost fcut mai sus. Este un strat cu
mare putere de plasticitate avnd n acelai timp o
rezisten apreciabil de care se ine cont n suturile
gastrice.
Musculara gastric este foarte bine dezvoltat, ea
fiind substratul ntinsei activiti motorii a peretelui gastric.
Are o grosime medie de 2 mm, dar aceasta este variabil
n funcie de regiunea considerat: foarte groas la
nivelul antrului n vecintatea pilorului, este mai subire
pe marea curbur i ndeosebi la nivelul fornixului gastric.
Musculara gastric se compune din 3 straturi succesive
din afar-nuntru: stratul longitudinal, stratul circular
(formeaz sfincterul piloric) i stratul oblic (specific
stomacului)
Submucoasa este alctuit din esut conjunctiv lax i
conine o reea vascular important, limfatice i plexul
nai, se poate prezenta sub form de trunchi unic, dublu nervos Meissner. Acest strat este slab aderent la
sau chiar mai multe ramuri. El furnizeaz o ramur musculoas i intim aderent la mucoas. Din aceste
hepatic, aflat n pars condensa a micului epiploon cu motive, la seciunea peretelui gastric, sero-musculoasa
destinaie hepato-biliar, ram care se pstreaz n se retracta, submucoasa fiind solidar cu mucoasa; se
tehnica vagotomiei selective, coboar apoi de-a lungul poate realiza cu uurin hemostaza vaselor
micii curburi furniznd un numr variabil de ramuri pentru submucoase. Este considerat un strat de rezistena n
faa anterioar a fornixului i corpului gastric, secionate suturile digestive.
electiv n vagotomia ultraselectiv, i ajunge n final sub Mucoasa, n exces fa de submucoasa, formeaz o
multitudine de pliuri, unele longitudinale orientate n axul Stomacul proximal are o activitate motorie de tip
mare al stomacului, ndeosebi n vecintatea micii curburi tonic, aflat predominent sub control vagal. Odat cu
(oseaua gastric), altele mai mici orientate transversal ptrunderea alimentelor n stomac, tonusul mus-
situate ndeosebi pe marea curbur i feele stomacului.
Mucoasa, n opoziie cu submucoasa este friabil i
deci puin rezistent la sutur. Ea nu are o grosime egal
pe toat ntinderea stomacului, fiind subire i mai fragil
n regiunea cardial i a fornixului (1 mm i chiar mai
puin), mai groas (2 mm) i de consisten mai ferm n
regiunea antropi-
loric, fapt care permite decolarea ei mai uoar de
restul peretelui gastric.
Epiteliul mucoasei gastrice este de tip cilindric
unistratificat cu celule de tip mucoid delimitndu-se net,
fr tranziie, de epiteliul pavimentos stratificat al
mucoasei esofagiene- la nivelul cardiei de-a lungul unei
linii neregulate (linia Z). Celulele epi- teliale sunt de tip
mucoid, coninnd granule de mucin - ctre polul extern.
Glandele gastrice, extrem de numeroase, sunt de tip
tubular i se deosebesc dup regiunile stomacului n care
se afl. Glandele cardiale se gsesc ntr-o zon limitat
(0,5-4 cm) din jurul cardiei, fiind alctuite din celule
productoare de mucus. Glandele fundice sau gastrice culaturii gastrice se adapteaz coninutului, astfel nct
proprii sunt localizate la nivelul fornixului i corpului presiunea din interiorul su nu se modific semnificativ.
gastric i cuprind n structura lor 3 tipuri de celule: celule Aceast scdere a contraciei tonice a musculaturii
mucoide se- cretoare de mucus dispuse ctre gtul stomacului proximal la ptrunderea bolului alimentar
glandei, celule principale sau de zimogen aflate n asigur funcia de rezervor a stomacului, fiind cunoscut
poriunea distal a glandei care secret pepsinogenul i sub numele de relaxare receptiv". Acomodarea
celule parietale, mai mari, deprtate de lumenul glandular receptiv a stomacului se reduce prin vagotomie.
cu care comunic prin capilare extrace- lulare i care Dup ptrunderea bolului alimentar n stomac,
secret acidul clorhidric. Glandele pi- lorice sunt dispozitivul anatomic i funcional al jonciunii eso-
localizate n regiunea antral fiind alctuite predominent gastrice mpiedic n mod normal refluxul gastro-
din celule asemntoare cu celulele mucoase din gatul esofagian. Acest mecanism nu este nc pe deplin
glandelor fundice. Antrul gastric este de asemenea sediul explicat fiind incriminai o serie de factori din care mai
celulelor endocrine din care cel mai bine cunoscute sunt importani sunt (3) (fig. 11):
celulele G, responsabile de secreia de gastrin.

FIZIOLOGIE

Stomacul are o intens activitate funcional, motorie


i secretorie, exocrin i endocrin, el avnd o aciune
bine determinat n primele faze ale digestiei.

Funcia motorie
9

Funcia motorie a stomacului cuprinde capacitatea de


preluare i depozitare, de frmntare i amestecare cu
sucurile digestive a bolului alimentar, ca i evacuarea
intermitent a coninutului digestiv, devenit chim gastric
n duoden (fig. 10).
Activitatea motorie este net diferit n stomacul
proximal (fornix i segment proximal al corpului), fa de
cel distal (segment distal al corpului i antru).
realizeaz pe cale nervos-vegetativ (vagul este nervul
stimulant al peristalticii, simpaticul cel inhibitor) i pe cale
umoral prin aciunea unor hormoni (adrenalina, insulina,
enterogastronul etc.) Cunoaterea motilitii gastrice i a
particularitilor ei n funcie de segmentele, constitutive
ale stomacului, explic modificrile diferite ale acestei
funcii sub influena diferitelor variante de vagotomie; n
timp ce vagotomia supraselectiv influeneaz numai
tonusul receptiv din segmentul proximal, peristaltica
evacuatorie antral fiind pstrat, vagotomia troncular le
modific profund pe amndou prin suprimarea iner-
vaiei vagale din ambele segmente.
Durata evacurii gastrice este apreciat n medie la
3-4 ore fiind n funcie de calitatea alimentelor
ingerate. Astfel lichidele i alimentele semisolide
prsesc rapid stomacul n timp ce alimentele solide sunt
evacuate mai lent i n funcie de compoziia lor chimic:
mai lent lipidele, mai repede proteinele i ndeosebi
glucidele.

existena la nivelul esofagului distal a unei zone cu Funcia secretorie


9
presiune crescut (sfincter funcional) creia nu l
corespunde un sfincter anatomic propriu-zis. Presiunea Secreia exocrin
acestei zone are n medie 20 mm coloan Hg, mai mare Secreia exocrin a stomacului este rezultatul
cu 5-10 mmHg dect cea din stomac. Este considerat activitii secretorii a mucoasei gastrice care are o
elementul central din mecanismul antireflux; suprafa de 800 cm2. Sucul gastric este un lichid incolor,
mecanismul valvular al unghiului cardio-tube- limpede sau uor opalescent, cu un pH acid cuprins ntre
rozitar Hiss cruia l corespunde n interior valvula 0,8-1,5, ce conine ap, electrolii, HCI, fermeni, mucus,
Gubaroff, adevrat clapet a crei nchidere este factor intrinsec. Cantitatea secretant n 24 h este ntre
favorizat de umplerea, deschiderea fornixului gastric; 1,5 i 3 litri.
dispoziia pilierului diafragmatic drept care intervine Secreia acid a stomacului, reprezentat de HCI i
n meninerea angulaiei eso-gastrice. are originea n celulele parietale sau oxintice din glandele
Stomacul distal, denumit i pompa antropiloric" regiunii fundice i ale corpului gastric.
este sediul unor unde peristaltice regulate (3/minut) care Se apreciaz c stomacul uman conine un miliard de
au rolul de a amesteca i micora prile componente ale astfel de celule. Secreia bazal sau de repaus (B.A.0 -
coninutului gastric i de a propulsa n final chimul gastric basal acid outpuf) este de 2-5 mEq/ or de HCI; secreia
rezultat (mas semilichid cu reacie acid) prin pilor n stimulat, de exemplu prin testul cu pentagastrin (M.A.O
duoden. Prile solide din coninutul gastric insuficient - maximal acid outpuf) ajunge la valori cuprinse ntre 22-
micorate sunt readuse n stomacul proximal unde sufer 25 mEq/h de HCI (7).
transformarea necesar. Centrul de coordonare al Cercetri recente au pus n eviden la suprafaa
acestei activiti peristaltice din stomacul distal cu celulei parietale receptori pentru histamin, acetilcolin i
activitate de pacemaker se aflntr-un grup de celule gastrin (7). Fiecare din aceti factori poate stimula el
mienterice aflat n segmentul vertical al marii curburi (5). nsui secreia acid, aciunea lor combinat avnd ca
La acest nivel iau natere stimuli electrici cu propagare rezultat creterea secreiei acide. Receptorul histaminic
antral, care determin producerea undelor musculare poate fi neutralizat prin substanele blocante de receptori
contractile. Activitatea peristaltic antral este stimulat H2, cel acetil- colinic prin vagotomie, iar cel gastrinic prin
de distensia peretelui gastric i inhibat de mecanisme antrecto- mie. Receptorii secretagogi ai celulelor parietale
cu punct de plecare duodenal n care osmolaritatea, pentru acetilcolin, histamin i gastrin determin n
aciditatea i coninutul n grsimi al chimului au o ultima instan secreia de HCI printr-un mecanism
importan deosebit. Coordonarea motilitii antrale, specializat de transportor de ioni numit pompa de protoni.
pilorice i duodenale asigur evacuarea ritmic a Celula parietal realizeaz cu ajutorul pompei de protoni
coninutului gastric n duoden i n acelai timp mpiedic un gradient de concentraie al ionilor de hidrogen (H+) de
refluxul duodeno- gastric prin nchiderea sfincterului la 0,4-0,5 mEq/l ct este n plasm, la 160 mEq/l ct este
piloric. Variatele influene asupra motilitii gastrice se n sucul gastric, concentrare care se face cu un mare
consum de energie (transferul unui ion de H+ necesit n gastric, foarte activ, care ndeprteaz rapid H+
aceste condiii 10 000 kcal). Toate formele de stimulare a retrodifu- zat i contribuie la formarea unui transsudat
secreiei acide pot fi blocate prin ageni care acioneaz bogat n HCO; i Na+.
ca inhibitori ai pompei celulare parietale de protoni Factorul intrinsec este o mucoprotein cu greutate
(Omeprazol, Lansoprazol, Panto- prazol). molecular de 60 000, secretat ca i HCI de celulele
Acidul clorhidric este deci un constituent fiziologic al parietale ale glandelor fundice. mpreun cu vitamina Bl2
sucului gastric cu rol important n desfurarea digestiei: adus prin alimente (factor extrinsec) formeaz un
activeaz pepsinogenul, contribuie la formarea de acid- complex care ajuns n ileonul terminal elibereaz
albumine uor digerabile, solu- vitamina Bl 2 care este re- zorbit. Prin atrofia mucoasei
bilizeaz colagenul i nucleoproteinele, precipit gastrice sau n urma gastrectomiei totale (dup epuizarea
cazeinogenul din lapte, stimuleaz secreiile digestive rezervelor de vitamina B12) este mpiedicat absorbia
subiacente, mpiedic dezvoltarea germenilor adui cu de vitamina Bl2, consecina fiind apariia unei anemii
alimentele n stomac. megaloblastice (anemie pernicioas).
Fermeni. Principalul ferment al sucului gastric este
pepsina secretat de celulele principale ale glandelor Secreia endocrin
gastrice ntr-o form inactiv - pepsino- gen. Activarea se
Au fost izolate mai multe peptide active biologic
face n mediul acid al stomacului sau de ctre pepsina
produse n peretele gastric fie n celule de tip endocrin
nsi printr-un mecanism autocatalitic. Au fost
din mucoas (gastrin, somatostatin), fie la nivelul
identificate pn n prezent 7 tipuri de pepsinogene n
nervilor autonomi (VIP, substana B, ence- falin etc).
sucul gastric uman. Secreia de acid i de pepsinogen
Gastrin este cel mai cunoscut dintre aceti hormoni.
este n general concordant, stimularea i inhibarea lor
Locul su de producere se afl n regiunea antral, fapt
fcndu-se prin aceleai mecanisme. Pepsina realizeaz
care explic locul antrectomiei n suprimarea secreiei
degradarea parial a proteinelor pn al stadiul de
gastrice de tip humoral. Este de menionat ntinderea
polipeptide (peptone), elemente importante de stimulare
variabil a zonei cu funcie antral" care este
a secreiei de gastrin i colecistochinin. Digestia i
determinat de structura histo- logic a mucoasei
coagularea laptelui la om se fac tot datorit pepsinei i nu
capabile s secrete gastrin. Clasic limitat la zona
datorit labfermentului prezent n stomacul animalelor
situat distal de unghiul gastric, prin studii de histochimie
tinere.
s-a gsit n unele cazuri ntinderea acesteia n segmentul
De menionat i prezena lipazei gastrice cu activitate
vertical al stomacului, ndeosebi pe mica curbur.
redus la adult (pH optim 4-5) activ ns la sugar unde
Aciunea gastrinei este multipl constnd n
determin hidroliza grsimilor emul- sionate.
stimularea secreiei clorhidropeptice, stimularea moti-
Mucusul gastric este secretat de epiteliul de nveli i
litii gastrice, ca i o aciune trofic asupra mucoasei
de celulele mucoide ale glandelor pilorice i cardiale. Are
corpului i fornixului gastric.
o structur glicoproteic. Producia sa este stimulat de
Msurarea prin metode radioimunologice a gastri-
excitani ai mucoasei gastrice i prin mecanisme
nemiei arat la individul normal pe nemncate valori
colinergice. El formeaz pe suprafaa mucoasei gastrice
cuprinse ntre 20-100 pg/ml.
un strat cu o grosime de 1-1,5 mm cu rol de protecie fa
Somatostatin are o semnificaie important n
de agresiuni mecanice, termice, chimice i de
fiziologia gastric ca i n tratamentul diferitelor domenii
autodigestie clor- hidropeptic.
de patologie gastroenterologic. Peptidul este secretat
Capacitatea mucoasei de a menine o diferen
sub aciunea unor stimuli lumenali, hormonali i nervoi
(gradiente) important de pH ntre mediul puternic acid al
de ctre celulele endocrine din mucoasa gastric, dar i
sucului gastric (pH 1-2) i mediul tisular uor alcalin (pH-
din pancreas, intestin ca i din neuronii din sistemul
7,4) al mucoasei gastrice este cunoscut sub numele de
nervos central i periferic.
barier mucoas". Alterarea acestei bariere are ca
Cea mai important funcie gastric a somato-
rezultat retrodifuziunea ionilor de hidrogen n peretele
statinei este reglarea secreiei acide i secreiei de
gastric i deci producerea fenomenului de autodigestie,
gastrin. Hormonul are o aciune inhibitorie, scznd
factor esenial n geneza bolii ulceroase.
aciditatea i eliberarea de gastrin.
La constituirea barierei mucoasei contribuie: 1)
stratul de mucus de la suprafaa mucoasei impregnat cu-
ICOS secretat de celulele epiteliului de nveli care Reglarea secreiei gastrice
ncetinete penetraia H+ ctre elementele celulare ale Funcia secretorie a stomacului este reglat de un
epiteliului de nveli; 2) stratul celulelor epiteliului de complex de factori n care un rol central l ocup stimulii
suprafa cu aa-numitele legturi puternice" (tight nervoi centrali i periferici i factorii umo
junctions) intercelulare care mpiedic transportul de rali, ndeosebi gastrin. Sunt cunoscute trei faze ale
substane ntre celule, i 3) microcirculaia din mucoasa secreiei gastrice.
Faza cefalic este mediat vagal fiind declanat de
o serie de excitani cum sunt vederea, mirosul, gustatul
alimentelor, prin declanarea de reflexe condiionate etc.
Vagul acioneaz prin stimularea direct a celulelor
parietale ca i prin stimularea secreiei de gastrin. Ea
nceteaz odat cu umplerea stomacului, creterea
valorilor gastri- nemiei, administrarea de substane
anticolinergice, vagotomie.
Faza gastric este pedominent umoral prin
eliberarea gastrinei n principal prin excitaia mecanic i
chimic a antrului gastric de ctre coninutul stomacului.
Faza intestinal ncepe la 2-3 ore dup ingestia
alimentelor odat cu ajungerea chimului n jejunul
proximal. Stimularea secreiei gastrice n aceast faz s-
ar face prin intermediul unor hormoni care ns nu sunt
nc bine individualizai.
n realitate mecanismele secreiei gastrice sunt mult
mai complexe i se ntreptrund. Astfel, concomitent cu
factorii de stimulare menionai n cele trei faze
acioneaz de asemeni i factori frenatori asigurndu-se
astfel un echilibru funcional optim de care depinde n
final funcionarea n condiii normale a stomacului.

S-ar putea să vă placă și