Sunteți pe pagina 1din 29

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA

PANCREASULUI

I. DATE ANATOMICE

Aezare

Pancreasul este situat n abdomenul superior,


profund, retroperitoneal, naintea coloanei
vertebrale, napoia stomacului, dispus transversal
ntre splin, care corespunde extremitii lui stngi
i ansa duodenal care nglobeaz n concavitatea
sa toat extremitatea dreapt. Corespunde de obicei
primelor dou vertebre lombare.

Mijloace de fixare

Pancreasul este unul din organele cele mai fixe din


cavitatea abdominal. Este meninut n poziie la
nivelul peretelui posterior al abdomenului prin:
- acolarea sa la peritoneul parietal posterior prin
intermediul fasciei Treitz;

- conexiunile cu duodenul i canalele excretoare;

peritoneul pancreatic;
vasele pancreatice.

Rdcina mezocolonului transvers, dup ce


traverseaz orizontal faa anterioar a capului
pancreasului, merge spre stnga n lungul marginii
anterioare a corpului pancreasului. Din aceast
cauz organul corespunde att regiunii
supramezocolice ct i celei inframezocolice a
cavitii peritoneale.
Foia superioar a rdcinii mezocolonului se
reflect pe faa anterioar a prii superioare a
capului, i faa anterioar a corpului pancreasului,
constituind peritoneul parietal posterior al bursei
omentale.

Foia inferioar a rdcinii mezocolonului


transvers nvelete faa anterioar a prii inferioare
a capului i faa inferioar a corpului pancreasului
i la nivelul marginii inferioare se continu cu
peritoneul parietal posterior al spaiului
inframezocolic.

In extremitatea stng coada pancreasului se


insinueaz ntre cele dou foie peritoneale care
constituie epiploonul pancreatico-splenic. Aici
mijloace de fixare dispar, coada pancreasului
devine intra-peritoneal i e mobil.

Conformaie exterioar

Pancreasul are o form neregulat. I se disting


patru pri:
- extremitatea dreapt - capul
- partea mijlocie - corpul
- extremitatea stng sau coada

Intre cap i corp se gsete o parte ngustat: colul


sau istmul pancreatic care nu e nscris n Nomina
anatomica.

Se pot considera pentru capul pancreasului un


contur i dou fee: una anterioar i alta poste-
rioar.

Circumferina prezint un an determinat de


duoden.
Capul pancreasului prezint n unghiul infero-
intern o prelungire n form de crlig numit
procesul uncinat sau clasic, micul pancreas.

Colul, segment mai ngustat, este cuprins ntre


dou incizuri:
- una superioar - incizura duodenal
- i alta inferioar.

Pe marginea inferioar a istmului se gsete


incizura pancreatic ce se prelungete la nivelul
feei posterioare sub forma unui an determinat de
artera mezenteric superioar (AMS) i vena
mezenteric superioar (VMS) care se unete aici
cu vena splenic pentru a forma vena port (VP).

Corpul pancreasului are pe o seciune transversal


form triunghiular cu trei fee: anterioar,
posterioar i inferioar i trei margini.

Marginile se formeaz prin ntlnirea feelor i


sunt: superioar, anterioar i inferioar.
Procesul uncinat este denumit segment posterior n
noua clasificare, iar pancreasul dorsal este divizat
n 3 segmente: proximal, medial i distal.
Pancreasul este astfel mprit n 4 segmente prin
aceast clasificare, ceea ce permite o precizare mai
exact a ariilor care urmeaz a fi rezecate.

Raporturile pancreasului

Raporturile capului i colului

A. Raporturi anterioare:
- faa anterioar a capului pancreasului e acoperit
de peritoneul parietal posterior rezultat n urma
reflexiei celor dou foie ale rdcinii
mezocolonului transvers. Aceasta o ncrucieaz
orizontal rezultnd ca atare o poriune superioar,
supramezocolic a feei respective i una inferioar
inframezocolic.

In partea supramezocolic, faa anterioar a capului


formeaz peretele posterior al vestibulului bursei
omentale i, prin intermediul ei, vine n raport cu
faa posterioar a stomacului n regiunea piloric a
acestuia. Subperitoneal este situat descendent
artera gastro-duodenal (AGD) i ramurile ei
terminale.

Poriunea inframezocolic vine n raport cu ansele


jejunale din spaiul mezenterico-colic drept (firida
colic dreapt). Artera colic medie traverseaz
subperitoneal faa anterioar a capului pentru a
ptrunde n rdcina mezocolonului transvers.
Vena gastro-epiploic dreapt se unete cu vena
pancreatico-duodenal dreapt inferioar i apoi cu
vena colic dreapt superioar (sau cu vena
median a colonului transvers) formnd trunchiul
venos Henle (46) care se vars n VMS n spatele
istmului pancreasului.

Spre stnga, procesul uncinat se afl posterior de


VMS i fa de AMS cnd este mai lung.

B. Raporturi posterioare
- se realizeaz cu formaiunile situate la dreapta
coloanei vertebrale, dintre care unele sunt cuprinse
ntre parenchimul pancreatic i fascia de
coalescen duodeno-pancreatic iar altele
posterior de fascie.

Intre fascia Treitz i pancreas se gsete canalul


coledoc, arcada vascular posterioar a capului
pancreatic, ganglioni limfatici, iar spre stnga
trunchiul VP i originea ei.

Posterior de fascia Treitz vena cav inferioar


(VCI) urc napoia capului pancreasului pe flancul
drept al coloanei vertebrale i primete la acest
nivel cele dou vene renale (dreapt i stng). Se
gsesc de asemenea la acest nivel ganglioni
limfatici.

C. Circumferina capului pancreasului se aplic


pe circumferina intern a potcoavei duodenale.
Relaia anatomic strns dintre pancreas i duoden
deriv din originea embriologic a pancreasului.
La nivelul marginii superioare a istmului artera
hepatic comun se divide n cele dou ramuri:
AGD i artera hepatic proprie.

Marginea inferioar rspunde emergenei vaselor


mezenterice superioare. In acest punct se desprind
din AMS trunchiul pancreatico-duodenal stng i
artera colic medie.

Raporturile corpului

Inseria rdcinii mezocolonului transvers la


nivelul corpului pancreasului se realizeaz n
lungul marginii anterioare. La acest nivel foiele
peritoneale ale mezocolonului transvers se reflect
nvelind feele anterioar i inferioar ale corpului
pancreasului.

Faa anterioar are raporturi prin intermediul bursei


omentale cu faa posterioar a stomacului.

Faa inferioar vine n raport cu flexura duodeno-


jejunal i ansele jejunale situate n spaiul
mezentericocolic stng.

Faa posterioar, lipsit de peritoneu dar acoperit


de fascia Treitz, traverseaz coloana vertebral n
dreptul prim vertebre lombare i intr n raport cu
formaiunile situate latero-vertebral.
De la dreapta spre stnga corpul pancreasului are
raporturi cu aorta i originea arterei mezenterice
superioare, iar la nivelul marginii superioare cu
trunchiul celiac nconjurat de plexul celiac.
Urmeaz raporturile cu pilierul stng al diafragmei
cu partea inferioar a glandei suprarenale stngi i
cu faa anterioar a rinichiului stng. Fascia
prerenal separ aceste organe de fascia Treitz.
Dintre elementele pedicului renal stng, vena
renal stng merge n lungul feei posterioare spre
dreapta i dup ce trece prin pensa aorto-
mezenteric se vars n VCI.

Artera renal stng este situat superior de vena


renal stng. Tot pe faa posterioar corpul
pancreasului are raporturi cu vasele spenice care
merg n lungul su spre hilul splinei.

Vena splenic trece printr-un an n parenchimul


pancreatic pe faa posterioar i se unete cu vena
mezenteric inferioar formnd trunchiul venos
mezenterico-lienal. Artera lienal situat superior
de ven are obinuit un traiect sinuos i merge n
lungul marginii superioare a pancreasului i parial
pe faa posterioar a corpului. Tot aici se gsete
grupul important al limfono-dulilor pancreatico-
lienali.

Raporturile cozii pancreasului

Coada pancreasului este singura parte mobil a


organului, fiind cuprins n ligamentul pancreatico-
lienal denumit i frenico-lienal sau reno-lienal. Ea
ajunge mpreun cu vasele lienale n contact cu
partea inferioar a splinei, retrohilar, sau se afl la
oarecare distan de splin (1-3 cm). Vasele lienale
se gsesc de obicei pe faa anterioar a cozii pan-
creasului. Coada pancreasului este n ntregime
situat deasupra mezocolonului transvers.
Canalele excretoare ale pancreasului

Pancreasul conine dou canale colectoare mari:


- canalul Wirsung sau canalul principal i
- canalul Santorini sau canalul accesor prin care
secreia exocrin a pancreasului este colectat i
drenat n duoden.

Canalul Wirsung ia natere la nivelul cozii


pancreasului, urmeaz axul mare al glandei mai
aproape de faa posterioar i de marginea
inferioar, parcurgnd coada, corpul i ajungnd la
col. La acest nivel se ndreapt n jos, napoi i spre
dreapta, se unete cu coledocul n poriunea sa
intrapancreatic i se deschid mpreun n ampula
hepato-pancreatic Vater. Canalul Santorini ia
natere de la nivelul cotului canalului principal. De
aici se ndreapt de la stnga la dreapta traversnd
orizontal capul pancreasului i vine s se verse n
duoden la 2-3 cm deasupra ampulei Vater, la
nivelul papilei duodenale mici.

Vascularizatia

Pancreasul primete snge arterial att din ramurile


trunchiului celiac - respectiv artera hepatic
comun i artera lienal - ct i din AMS. Capul
pancreasului, duodenul i coledocul au aceleai
surse vasculare.

A. Artere ale capului pancreasului i duodenului

Dispozitivul arterial al capului pancreasului e


constituit din dou arcade principale ale cror ori-
gini superioare (sau drepte) provin din AGD n
timp ce originile inferioare (sau stngi) provin din
AMS.
AGD, dup ce pleac din artera hepatic comun,
trece posterior de Dl unde d natere arterei
pancreatico-duodenale (APD) superioare poste-
rioar i apoi, n dreptul marginii inferioare a por-
iunii superioare a duodenului d ramurile sale
terminale: artera gastro-epiploic dreapt i artera
pancreatico-duodenal superioar anterioar.

APD superioar anterioar (artera supraduodenal


superioar) coboar pe faa anterioar a capului
pancreasului i la nivelul flexurii inferioare a
duodenului ptrunde sub marginea inferioar a
capului pancreatic i se anastomozeaz cu un ram
al APD inferioare formnd arcada anterioar a
capului pancreasului. Din concavitatea acestei ar-
cade pleac ramurile pancreatice iar de pe con-
vexitatea ei ramurile duodenale.

APD superioar posterioar (artera retroduode-


nal) (46) merge pe faa posterioar a capului
pancreasului avnd raporturi strnse cu coledocul
n poriunea sa retropancreatic. Ea trece mai nti
anterior de coledoc apoi coboar n lungul marginii
drepte a acestuia i n sfrit ncrucieaz din nou
coledocul de data aceasta posterior. Posterior de
capul pancreasului se anastomozeaz cu o ramur a
APD inferioar cu care formeaz arcada
posterioar a capului pancreasului. Din aceasta
pleac ramuri duodenale i ramuri pancreatice.
AMS, n partea sa retropancreatic sau n dreptul
marginii inferioare a incizurii pancreatice d
natere celor dou artere pancreatico-duodenale
inferioare care au originea separat sau printr-un
trunchi comun i care particip la formarea
arcadelor anterioar i posterioar ale capului
pancreasului.

B. Arterele corpului i cozii pancreasului


Artera pancreatic dorsal ia natere din artera
lienal n apropierea originii acesteia din trunchiul
celiac i se termin prin dou ramuri drepte i una
stng. Ramura stng a pancreaticei dorsale a fost
omologat sub denumirea de arter pancreatic
inferioar.

Artera pancreatic inferioar se ndreapt ctre


marginea inferioar a corpului pancreasului i
merge posterior n lungul acestei margini pn la
coada pancreasului unde se anastomozeaz cu
artera cozii pancreasului

Artera pancreatic mare este o ramur a arterei


lienale cu originea la unirea a 2/2 drepte cu 1/3
stng a pancreasului i se mparte n trei ramuri:
- dreapt
- mijlocie (care continu direcia trunchiului de
origine)
- stng.

Toate cele trei ramuri se anastomozeaz cu artera


pancreatic inferioar.

Artera cozii pancreasului are originea n hilul


splinei, ntr-unui din ramurile terminale ale arterei
lienale.

C. Drenajul venos

Venele pancreatico-duodenale formeaz la nivelul


capului pancreasului dou arcade comparabile cu
arcadele arteriale i se vars n VMS i partea
inferioar a VP.
Venele pancreatice colecteaz sngele venos al
corpului i cozii pancreasului i se vars n VS,
uneori chiar n VMI i excepional direct n
trunchiul VP.
sului, anterior i posterior. Acestea pot drena limfa
inferior spre ganglionii mezenterici superiori - divi-
ziune a ganglionilor preaortici - sau superior spre
ganglionii hepatici dispui n lungul arterei
hepatice i de acolo n ganglionii celiaci. O parte a
capului pancreasului poate fi drenat prin
ganglionii sub-pilorici i hepatici n nodulii celiaci.
Ganglionii celiaci i mezenterici superiori dreneaz
prin trunchiul limfatic intestinal n cisterna chyli i
de aici prin duetul toracic care ptrunde n torace
prin hiatusul aortic, limfa se vars n cele din urm
n vena subclavie stng.

Inervatia

Inervatia pancreasului se realizeaz de ctre fibre


aferente i eferente parasimpatice i simpatice.
Inervatia eferent parasimpatic este furnizat de
fibrele nervilor vagi care contribuie la formarea
plexului celiac i de aici, mergnd n lungul vaselor
care irig pancreasul, fac sinaps cu neuroni situai
n grosimea parenchimului. Fibrele
postganglionare scurte se distribuie acinilor
glandulari i insulelor Langerhans avnd efect
excitosecretor. (37)
Inervatia eferent simpatic provine din nervii
splanchnici ale cror fibre au pericarionii n coar-
nele laterale ale mduvei, n segmentele T5-T9. Fi-
brele preganglionare fac sinaps cu neuroni situai
n plexul celiac de unde fibrele postganglionare
ajung la nivelul pancreasului prin intermediul
plexurilor periarteriale lienal, hepatic i mezenteric
superior, asigurnd mai ales inervatia vasomotorie.
Inervatia aferent pancreatic este asigurat de
fibre simpatice care ajung prin nervii splanchnici n
mduva dorsal i de fibre parasimpatice care
ajung prin nervii vagi n nucleul senzitiv dorsal al
vagului.

D. Sistemul limfatic

Nodulii limfatici pot fi ntlnii n grosimea pa-


renchimului pancreatic, dar obinuit se gsesc n
vecintatea organului n lungul marilor surse arte-
riale.

Grupul pancreatico-lienal, format din ganglioni


dispui n lungul arterei splenice (AS), reprezint
prima staie n drenajul limfatic al unei mari pri
din corpul i coada pancreasului. Eferenele lor
dreneaz n ganglionii celiaci - grupul superior al
ganglionilor preaortici - care se afl n jurul
trunchiului celiac. (46)
Grupurile ganglionare pancreatico-duodenale sunt
situate n interstiiul dintre duoden i capul
pancrea-

II. STRUCTURA SI FUNCIILE


PANCREASULUI

Pancreasul este alctuit din dou categorii de esut


cu rol funcional major i distinct, crora li se
adaug ca elemente structurale, cu rol n constitui-
rea i meninerea aspectului macroscopic al orga-
nului, capsula periferic i structura conjunctiv
vascular dispus n septuri fine.

Pancreasul exocrin

Pancreasul exocrin cu origine endodermal, are ca


uniti anatomo-funcionale acinii care produc
secreia pancreatic destinat digestiei intestinale.
Sucul pancreatic are n compoziia sa enzime
digestive pentru toate principiile alimentare; el mai
conine mari cantiti de ion bicarbonic care
neutralizeaz chimul acid deversat din stomac n
duoden.

A. Secreia pancreatic

Sucul pancreatic este un lichid clar, transparent,


puternic alcalin (pH 7,6-8,2) secretat zilnic la adult
n cantitate medie de 1500 ml i coninnd 98,6%
ap i 1,5% reziduu uscat format din substane
anorganice (cationi - Na\ K+, Ca2+ i anioni -
HC03, CI, S04 etc.) i substane organice (17).
1. Secreia hidroelectrolitic

Este produs de celulele epiteliale ale canaliculelor


i ducturilor ce pornesc de la acini, ionii fiind
secretai prin mecanisme active (pompa de Na+,
pomp de HC03) iar apa suferind transferuri pasive
pe baza gradientelor osmotice create prin
transferurile ionice. Coninutul bogat n HC03 al
sucului pancreatic (concentraii de 4-5 ori
superioare celor din plasm) explic tulburrile
echilibrului acido-bazic instalate n condiiile
patologice caracterizate prin pierderi masive de
lichid duodenal.

2. Secreia enzimelor digestive pancreatice

Enzimele proteolitice sunt reprezentate de:


- endopeptidaze (tripsina, chimotripsina, elastaza,
colagenaza),
- exopeptidaze (carboxipeptidazele) i
- nucleaze (ribonucleaze i dezoxiribonucleaze)

care desfac legturile interne ale nucleotidelor din


nucleoproteine elibernd oligonucleotide.
Diversele enzime proteolitice pancreatice sunt
secretate sub form inactiv i sunt activate n
lumenul intestinal.

Tripsina i chimotripsina scindeaz proteinele n


polipeptide de diferite dimensiuni, dar nu
elibereaz aminoacizi.

Carboxipeptidaza pe de alt parte desface peptidele


n aminoacizi individuali, completnd digestia celei
mai mari cantiti a proteinelor pn la stadiul de
aminoacizi.

Elastaza hidrolizeaz legturile peptidice interne


ale elastinei, iar colagenaza pe cele ale colagenului,
ns unii autori pun la ndoial existena unei
colagenaze adevrate n sucul pancreatic.
Enzimele lipolitice se secret sub form activ n
sucul pancreatic.
Sub influena lipazei pancreatice cea mai mare
parte a lipidelor emulsionate de ctre srurile bi-
liare este scindat n monogliceride i acizi grai.
Ionii de calciu sunt de asemenea necesari pentru ca
lipaza s poat aciona n prezena srurilor biliare,
ei permind legarea enzimei de substanele
insolubile.
Colesterolesteraza este singura enzim care
scindeaz esterii colesterolului avnd o importan
deosebit la om, la care colesterolul nu poate fi
absorbit din intestin dect dup ce a fost eliberat
prin hidroliz enzimatica din esterii si.

Fosfolipaza A2, secretat ca proenzim i activat


de ctre tripsina, cliveaz legturile acizilor grai
ale fosfolipidelor; de exemplu scindeaz lecitina
ntr-un acid gras i lizolecitina, substan cu
aciune hemolitic. Activarea fosfolipazei
intrapancreatic i generarea de lizolecitina
intracanalicular deine probabil o importan
deosebit n patogenia pancreatitei acute.
Enzima glicolitic unic din sucul pancreatic este
amilaza, care secretat sub form activ
hidrolizeaz moleculele de polizaharide (amidon,
glicogen) elibernd dizaharidele sau ali polimeri
mici de glucoza.

B. Reglarea secreiei pancreatice


Controlul cantitativ i calitativ al secreiei pan-
creatice se realizeaz predominant hormonal i se-
cundar nervos vegetativ.
Reglarea hormonal este efectuat de anumii
hormoni ai sistemului endocrin difuz (APUD) n
special secretina, colecistokinina, pancreozimina
(CCK-PZ), gastrina, VIP, glucagonul,
somatostatina etc.

Secretina produce o abundent secreie de suc


pancreatic cu coninut ridicat de HC03 cu impor-
tan fiziologic deosebit deoarece mpreun cu
alcalii din bil i secreiile intestinale neutralizeaz
aciditatea chimului gastric, prevenind coroziunea
celulelor mucoasei duodenale i crend un mediu
adecvat pentru activitatea enzimelor din intestin.
Eliberarea de CCK din duoden este blocat de
atropin iar anestezierea mucoasei duodenale pre-
vine eliberarea de secretina, CCK sau gastrina.
Gastrina eliberat n cantiti mari n faza gastric a
digestiei produce o stimulare enzimatica la fel de
puternic ca i CCK.

Somatostatina, care se gsete n cantiti mari att


n tractul digestiv i pancreas celular ct i n SNC,
inhib descrcarea hormonilor care activeaz
secreia pancreatic.
Glucagonul descrcat sub influena hipoglicemiei,
a secretinei si a CCK reduce intens volumul si
secreia enzimatic pancreatica stimulate de CCK
sau secretin.
Reglarea nervoas se realizeaz att de ctre
parasimpatic ct i de ctre simpatic, acionnd
concomitent i corelat cu cea endocrin.
Inervaia parasimpatic influeneaz n special
secreia enzimatic i mai puin secreia de bicar-
bonat. Efectele pancreato-secretoare ale stimulrii
vagale sunt blocate de atropin i hexametoniu.
Inervaia simpatic exercit efecte variate asupra
secreiei pancreatice, pe care o influeneaz att
prin modificarea fluxului sangvin ct i prin aciuni
directe asupra celulelor ductale.
Secreia pancreatica bazal este foarte redus,
dovedind existena unui tonus vagal i/sau a unei
secreii hormonale bazale.
Secreia pancreatica postprandiala, controlat de
mecanismele hormonale i vegetative menionate
anterior este sistematizat, similar celei gastrice, n
faze - cefalic, gastric i intestinal - a cror
importan este nc insuficient precizat la om.

Pancreasul endocrin
Pancreasul endocrin are drept origine celule
neuroectodermale din creasta neural primitiv, iar
ca unitate morfofuncional de baz insulele
Langer-hans.
Pancreasul endocrin face parte din grupul periferic
al sistemului APUD (Amine Precursor Uptake and
Decarboxilation) i este alctuit din patru tipuri de
celule difereniate ultrastructural i funcional:
- celule a (alfa) - produc glucagon, proglucagon,
glucagon-like, peptide;
- celule b (beta) - produc insulina, peptid C,
proinsulin;
- celule 8 (delta) - produc somatostatin;
- celule F (sau PP) - produc polipeptidul pan-
creatic.

esutul insulelor Langerhans, care reprezint 2%


din masa total a pancreasului, dispune de un flux
sangvin de 5-10 ori mai amplu dect pancreasul
exocrin.