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REVISIN
El estudio urodinmico
Mauricio Plata Salazara,* y Lynda Torres Castellanosb
a
Clnica de Incontinencia Urinaria, Departamento de Urologa, Hospital Universitario, Fundacin Santa Fe de Bogot,
Universidad de los Andes, Bogot, Colombia
b
Mdica, Universidad de los Andes, Bogot, Colombia
0120-789X 2014 Sociedad Colombiana de Urologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
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Este artculo revisa ampliamente los conceptos fundamenta- La historia de la urodinamia se inicia en 1872, cuando Schatz
les de la tcnica urodinmica, sus aplicaciones y la correcta descubri accidentalmente una tcnica para medir la pre-
interpretacin. Pretende ser una actualizacin y una visin sin vesical mientras intentaba registrar la presin intraab-
general del tema, haciendo nfasis en los aspectos tcnicos dominal. Posteriormente, en 1876, Du Bois estudi cambios
importantes, el reporte estandarizado y la aplicacin clnica en la posicin del cuerpo y su efecto en la presin intra-
de la urodinamia como ayuda diagnstica en las afecciones vesical e intrarrectal; adems, observ la relacin existen-
del tracto urinario inferior debido a la gran variabilidad en te entre el deseo miccional y la contraccin del msculo
los hallazgos urodinmicos1. detrusor5. En 1897, Rehfisch hizo un registro continuo del
Urodinmica, o simplemente urodinamia, es un trmino flujo miccional a partir de la medicin del aire al caer el
general para describir el estudio de la dinmica del almace- chorro en un recipiente. En 1923 Bonney midi por primera
namiento y la evacuacin de la orina por el tracto urinario. vez la presin uretral, midiendo la presin mnima necesaria
Se podra lo considerar un examen de provocacin de la fun- para introducir lquido en la uretra a travs de un catter. El
cin vesicouretral. Es el estudio funcional del tracto urinario cistmetro fue introducido por Dick Rose en 1927; meda la
inferior. Permite la medicin directa de la funcin del tracto presin vesical y la presin abdominal durante el llenado y
urinario a travs de parmetros fisiolgicos. la evacuacin utilizando un manmetro de mercurio. El cis-
Actualmente, se considera a la urodinamia el estndar de tmetro que utilizamos actualmente fue diseado por Lewis
referencia para el diagnstico de la disfuncin miccional. Sin en 1939; utilizaba aire y dixido de carbono como medio
embargo, los resultados obtenidos dependen del operador y de llenado. En 1946 Drake invent el uroflujmetro moder-
tienen variabilidad interobservadores2,3. no y en 1953 obtuvo la patente por este invento. Drake fue
El objetivo del estudio urodinmico es reproducir los sn- el primero en utilizar el trmino urodinmica y Davis fue el
tomas mientras se realizan mediciones precisas con el fin de primero en acuar el trmino en 19536. La medicin del vo-
identificar las causas subyacentes a los sntomas y los pro- lumen miccional en funcin del tiempo la describi Bodo
cesos fisiopatolgicos relacionados. Adems, una prctica Von Garrelts en 1956 en Estocolmo. Posteriormente Enhor-
urodinmica efectiva requiere de la comprensin terica de ning estudi el concepto de presin de cierre uretral uti-
la fsica y el funcionamiento de la medicin, experiencia en lizando un catter perforado, pero fue Lapides, en 1960,
el uso de los equipos y procedimientos, control de calidad quien fundament las bases de la tcnica actual utilizando
de los datos registrados y capacidad de interpretacin de un manmetro de agua conectado a un catter en la uretra
los resultados4. proximal. En 1966 Claridge describi la medicin de presin
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autor y es la poltica en la institucin el uso de profilaxis en es < 10 ml/s en los varones y equvoca cuando el volumen
pacientes con uropata obstructiva y altos residuos, as como evacuado es < 150 ml o el flujo mximo est en 10-15 ml/s.
pacientes con enfermedad neurolgica que afecte al tracto La uroflujometra puede mostrar diversos patrones del flujo
urinario inferior16. Si hay infeccin del tracto urinario o bac- urinario: normal (en forma de campana, con rpido ascen-
teriuria, se debe tratarlas y el estudio urodinmico se debe so que alcanza un pico de amplitud) (fig. 1), vejiga rpida
realizar al menos 2 semanas despus. Por el contrario, si se (es una exageracin de la curva normal), flujo prolongado
trata de pacientes con bacteriuria persistente o infeccin uri- (evidencia tiempo prolongado un pico mximo de ampli-
naria recurrente, el examen se debe realizar cuando el pa- tud), intermitente (picos irregulares), flujo plano en meseta
ciente est en tratamiento antibitico especfico acorde con (corresponde a un flujo mximo disminuido con tiempo pro-
el urocultivo. A los pacientes con catter uretral o en cate- longado)17-19.
terismo intermitente que presenten bacteriuria, se les debe La tasa de flujo mximo siempre debe documentarse jun-
administrar la dosis de antibitico acorde con la sensibilidad to con el volumen evacuado y el volumen residual posmic-
del urocultivo media hora antes del examen16. cional, utilizando un formato estndar, VOID: tasa de flujo
mxima / volumen evacuado / volumen residual posmiccio-
nal. Por ejemplo, si un paciente que tiene Qmx de 15 ml/s,
Urodinamia no invasiva: urofluometra libre volumen miccional de 200 ml y residuo de 30 ml, el reporte
estandarizado se puede resumir as: 15/200/30.
La uroflujometra mide la tasa de flujo del chorro urinario Existen diferentes mtodos para medir el flujo: el mtodo
externo como volumen por unidad de tiempo en mililitros gravimtrico o de peso, el disco rotante y la capacitancia.
por segundo. Es una medida no invasiva de la tasa de flu- El primero implica pesar la orina y as medir el volumen de
jo urinario (flujo mximo [Qmx] y flujo promedio [Qave] en orina evacuado. Calcula el flujo de orina teniendo en cuenta
ml/s), el volumen total evacuado y el tiempo de flujo mxi- el volumen y el tiempo. El segundo utiliza un disco en el cual
mo. El paciente, en privado, orina en un flujmetro en el la orina cae. El disco se mantiene rotando en dependencia
momento en que siente deseo de miccin. La uroflujometra de la cantidad de orina, por medio de un servomotor. A me-
no se puede utilizar como nico mtodo para diagnosticar dida que la orina cambia su flujo, el peso de esta tiende
la etiologa de la anormalidad en estudio (p. ej., distinguir a disminuir o aumentar la rotacin del disco. Esta diferencia
entre obstruccin del tracto urinario de salida y un detrusor de fuerza para mantener el disco en rotacin se traduce en
hipocontrctil). La flujometra normal refleja la cintica de el flujo urinario de manera electrnica. El tercer mtodo
la contraccin del msculo detrusor, frente a la resisten- utiliza el concepto de vasos capacitantes para traducir el
cia que est generando la uretra. Adems se debe tener en aumento de volumen en el recipiente para determinar la
cuenta que el volumen mnimo necesario para realizar la tasa de flujo en funcin del tiempo.
uroflujometra es 150 ml18-20. En cuanto a nomogramas para flujometra, se ha descrito
gran variedad: para nios, nias, varones menores y ma-
Valores normales yores de 55 aos y mujeres. Entre ellos se encuentran el
nomograma de Siroky para varones menores de 55 aos,
La miccin normal ocurre cuando hay relajacin en la salida el de Bristol (fig. 2) para varones mayores de 55 aos y el
del flujo urinario de la vejiga (pasiva) y simultneamente hay de Liverpool. Entre los ms utilizados estn el de Siroky y
contraccin del msculo detrusor (activo). Un tracto de salida el de Bristol17,19.
vesical distensible con una contraccin normal del detrusor La medicin del residuo posmiccional no hace parte de la
genera una curva de tasa de flujo en forma de arco, y de gran flujometra libre, pero generalmente acompaa este estudio.
amplitud. Las otras formas de las curvas, como las planas, asi- Esta puede hacerse no invasiva por va ecogrfica o invasi-
mtricas o con mltiples picos (fluctuante o intermitente), in- va por medicin directa del residuo por paso de sonda. Por
dican miccin anormal pero no son especficas de una causa19. desgracia, la medicin de residuo no es una medida que haya
La Sociedad Internacional de Continencia recomienda los mostrado una buena consistencia interna y adecuada corre-
siguientes estndares: Qmx en la franja de 0-50 ml/s y un lacin test-retest, lo cual hace que no se deba usarla como
volumen evacuado entre 0 y 1.000 ml, con una constante de prueba aislada de la medicin de la dinmica miccional22,23.
tiempo mxima de 0,75 y exactitud del 5%3. En resumen, la flujometra libre es un estudio no invasivo
Los varones menores de 40 aos suelen tener un flujo que da una estimacin del acto miccional, pero puede estar
mximo de 25 ml/s; este flujo disminuye con la edad, y se influido por la efectividad de la contraccin del detrusor, la
puede observar un flujo de 15 ml/s sin que haya obstruccin relajacin esfintrica y la permeabilidad uretral. Un informe
del tracto urinario de salida21. adecuado solo puede reportar si esta es normal o anormal.
En las mujeres, el flujo mximo puede alcanzar los No es posible hacer diagnstico de obstruccin del tracto uri-
35 ml/s, y los flujos exagerados se ven con frecuencia; por nario o un trastorno de contractilidad del detrusor con solo
ejemplo, en las mujeres con incontinencia urinaria de es- este estudio.
fuerzo, en la que hay una mnima resistencia del tracto uri-
nario de salida21.
Cistometra
Interpretacin
Se refiere a la investigacin del componente de la funcin
La uroflujometra se puede interpretar de tres mane- de llenado vesical. Mediante este mtodo se puede eva-
ras: normal, anormal o equvoca: normal si se alcanzan luar los cambios de la presin vesical durante la fase de
los valores mencionados, anormal cuando el flujo mximo llenado7.
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Tasa de flujo (ml/s) den causar inestabilidad y elevar los costos del procedimien-
to. En cuanto al gas, permite rapidez de la realizacin del
Tasa de flujo
mxima estudio y es de costo relativamente bajo; las desventajas del
gas son numerosas (razn por la cual no se debe utilizar):
no es fisiolgico, es compresible, causa inestabilidad, no se
puede evaluar la fase de evacuacin y puede sobrestimar
el volumen vesical y la distensibilidad al no detectarse el
Volumen
evacuado escape durante la fase de llenado17.
Para comprender mejor la fase de cistometra, se debe
Tiempo al
tener conocimiento de los siguientes trminos:
Tiempo (s)
flujo mximo
Presin intravesical (Pves): presin dentro de la vejiga.
Figura 1 Parmetros determinados en una curva fluomtrica Presin abdominal (Pabd): es la presin alrededor de la
normal. vejiga (se estima a partir de la medicin de la presin
rectal).
32
Presin del detrusor (Pdet): es el componente de la pared
vesical creado por la fuerza de la pared vesical, se puede
30
obtener de la siguiente manera:
28
26
Pdet = Pves Pabd
Tasa de flujo mxima (ml/s)
24 [0]
22 El trazo cistomtrico habitual tiene un canal para registro
20 de la flujometra, un canal para registro de la presin ab-
18 dominal, otro para la presin vesical, otro que corresponde
16 2 DE a la sustraccin de la presin abdominal y vesical o presin
14 del detrusor y, por ltimo, un canal para la electromiografa
12 si esta es necesaria.
2 DE Los cinco parmetros bsicos evaluados en la cistometra
10
8 de llenado son: sensacin, capacidad cistomtrica mxima,
6 distensibilidad (cambio en el volumen/cambio en la presin),
4 actividad del detrusor y funcin uretral17,24.
2
50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700 Sensacin
Volumen evacuado (ml)
Se evala el primer deseo de miccin, el deseo fuerte de
FIgura 2 Nomograma de Bristol. DE: desviaciones estndar.
miccin y la urgencia. Otros parmetros evaluados durante
el llenado y relacionados con la sensacin incluyen la pri-
mera sensacin de llenado vesical, el dolor y la sensacin
Para lograr esto, se pone al paciente en posicin de li- vesical. El volumen de la primera sensacin es aproximada-
totoma, se introduce una sonda de dos lmenes, previas mente el 50% de la capacidad cistomtrica mxima20,24.
asepsia, antisepsia y lubricacin uretral. Esta sonda permi- La sensacin se puede interpretar de diferentes maneras:
tir tener un registro de la presin intravesical y el llenado est aumentada cuando hay un deseo temprano de miccin
artificial de la vejiga. Se coloca tambin una sonda por va o un deseo temprano imperioso de miccin, lo cual ocu-
rectal para registro de la presin intraabdominal. Esta se rre a bajos volmenes y es persistente (el primer deseo se
puede colocar tambin en la vagina o en una colostoma si el presenta con menos de 100 ml y limita la capacidad cis-
paciente por alguna razn la tiene19. tomtrica a 250 ml); se dice que est disminuida cuando
Este componente del estudio urodinmico se puede reali- hay reduccin de la sensacin durante el llenado vesical,
zar utilizando gas o lquido para el llenado vesical. Entre las est ausente cuando ya ha ocurrido el llenado vesical, e
ventajas del lquido se encuentra la similaridad con la orina, inespecfica cuando hay sensacin de plenitud, presin ab-
no es compresible, permite evaluar la fase de vaciamiento, dominal o sntomas vegetativos que indican el llenado vesi-
se detecta fcilmente si hay escape por la uretra y se puede cal pero no sensacin real de llenado19,24.
utilizar con contraste cuando se requiera. Las desventajas
del uso de lquido son que algunos de los componentes pue- Capacidad
Es el volumen vesical al final de la fase de almacenamiento;
Tabla 2 Parmetros evaluados durante cistometra esta suele ser la capacidad cistomtrica mxima, y si no co-
rresponde, la capacidad vesical se debe definir de acuerdo al
Parmetro evaluado Valor normal (ml) momento en que se detiene el llenado (p. ej., si se presenta
Primer deseo de miccin 150-200 dolor)8,25. La capacidad cistomtrica mxima es el volumen
Deseo normal usual 350-400 al cual el paciente siente el deseo imperioso de miccin y
Capacidad cistomtrica mxima 450-500 habitualmente coincide con el deseo miccional fuerte en la
mayora de los equipos urodinmicos (tabla 2)19,21.
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Si no se evidencia escape de orina en pacientes con incon- retiro del catter, volumen vesical y posicin del pacien-
tinencia urinaria durante la medicin de la presin abdomi- te. Se puede obtener la presin uretral mxima, la presin
nal de escape, es recomendable retirar el catter y hacer la mxima de cierre uretral MUCP (diferencia entre la presin
medicin sin este42. uretral mxima y la presin intravesical) y el perfil de longi-
Otro concepto importante es la presin en el punto de tud funcional que corresponde a la longitud de la uretra en
escape del detrusor o DLPP. Corresponde a la presin ms la cual la presin uretral excede la presin intravesical. Sin
baja del detrusor a la cual el escape de orina ocurre en embargo, es una tcnica en la que falta estandarizacin y
ausencia de contraccin del detrusor o de aumento de la estratificacin, solo hecha para DEI: MUCP < 20 cmH2O. No
presin intraabdominal. Es una medida de interaccin entre se lo considera un test estandarizado, reproducible y pro-
la presin del detrusor y la resistencia uretral. El DLPP es nstico, y ha sido reemplazado en muchos centros por la
til al evaluar a pacientes con enfermedad neurognica en medicin de la presin abdominal de escape9,12,18.
quienes se sospecha pobre distensibilidad, no es una medida En resumen, un ejemplo del reporte de la cistometra
relevante en pacientes con incontinencia urinaria de esfuer- sera: Detrusor de actividad normal, capacidad y acomo-
zo. DLPP > 40 cmH2O se han relacionado con hidronefrosis o dacin normal, sensacin vesical normal. Actividad uretral
reflujo vesicoureteral17,43,44. determinada por el ALPP en 90 cmH2O sugestiva de inconti-
Otra medida de funcin uretral ms antigua que el ALPP nencia urinaria de esfuerzo pura (fig. 3).
es el perfil de presin uretral (PPU), perfilometra uretral.
Este es un mtodo de medicin indirecta para el diagnstico
de la incontinencia, tiene un papel importante en el gra- Estudio de presin-flujo
do de competencia esfinteriana, especialmente en mujeres
con incontinencia urinaria de esfuerzo, varones sometidos a Es la ltima fase del estudio urodinmico. Se utiliza para
prostatectoma radical y pacientes con enfermedad neurol- evaluar las caractersticas de vaciamiento del tracto urina-
gica. Se puede realizar un PPU esttico, dinmico, miccional rio inferior y simultneamente monitorizar la presin del
y de conductancia elctrica uretral; se puede utilizar la per- detrusor y uroflujometra. Evala dos parmetros principa-
fusin de fluidos a travs de un catter de tres vas segn les: contractilidad del detrusor y resistencia del tracto de
la tcnica de Brown Wickham, siguiendo el principio hidro- salida vesical/obstruccin. Mediante este estudio se puede
dinmico de un tubo rgido, pero actualmente la tcnica es determinar la obstruccin del tracto urinario de salida vesi-
usando microtransductores segn lo descrito por Asmussen cal o la alteracin de la contractilidad del detrusor25.
y Ulsmten. La PPU indica la presin intraluminal en la longi- Durante esta fase del estudio es importante determinar
tud de la uretra mientras la vejiga est en reposo. Cuando dos parmetros: la contractilidad del detrusor y el com-
se utiliza el mtodo, se debe describir las caractersticas portamiento de la uretra. La contractilidad del detrusor
del catter utilizado, tcnica de medicin, tasa de infusin, se mide con la presin del detrusor durante la miccin. La
Pves
ALPP ALPP
Pabd
EMG
Pdet
Flujo urinario
Volumen
de llenado
Valsava Tos
Figura 3 Cistometra de incontinencia de esfuerzo.
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Q (ml/s)
fase de presin-flujo, lo cual quiere decir que es una flujo-
metra instrumentada, pues el paciente tiene en el interior W
de la uretra una sonda para el registro de la presin del de- 10
trusor. En los varones se puede determinar obstruccin del
O I II III IV V VI
tracto urinario de salida y problemas de contractilidad por 5
la relacin entre estas dos variables. VW
Cuando hay obstruccin del tracto urinario de salida, se
puede calcular el ndice de obstruccin del tracto de salida 0
(BOOI = pdetQmx 2Qmx). Valores < 20 se consideran norma- 0 20 40 60 80 100 120 140
les. Entre 20 y 40 son equvocos y los > 40 indican obstruc- Pdet Qmx (cmH2O)
cin del tracto urinario. Existe tambin la representacin
Figura 5 Nomograma de Schaefer.
grafica a travs de nomogramas para evaluar la presencia
de obstruccin. Por ejemplo, el nomograma para obstruc-
cin del tracto urinario de salida en varones mayores con
sntomas urinarios es el de la Sociedad Internacional de Con- desocupe a presiones intravesicales normales. Obstruccin
tinencia (fig. 4). Utiliza en el eje x el Qmx y en el y la presin del tracto de salida es cualquier obstruccin durante el va-
del detrusor al Qmx. Tiene una correlacin exacta con el ciamiento; se caracteriza por presin del detrusor aumen-
ndice de obstruccin, pero tener la grfica es ms prctico tada y tasa de flujo reducida o evacuacin disfuncional
y de fcil interpretacin. cuando hay una tasa de flujo intermitente o fluctuante,
Durante el estudio de presin-flujo, la actividad del de- dado por contracciones involuntarias uretrales o periuretra-
trusor puede ser normal cuando el detrusor se contrae para les del msculo estriado19,21.
vaciar la vejiga con una tasa de flujo normal, hipoactivo Existen otros nomogramas que combinan tanto la contrac-
cuando la contraccin del detrusor es incapaz de vaciar la tilidad como el grado de obstruccin uretral, como el nomo-
vejiga o la vejiga se desocupa ms lento de lo normal, o grama de Schafer, que divide la obstruccin del tracto de
acontrctil cuando no hay cambios de la presin del detru- salida vesical en siete grados (fig. 5). Sin embargo, no son los
sor durante el vaciamiento19. nicos parmetros que se debe tener en cuenta para confir-
Adems, se puede calcular la contractilidad mediante el mar o descartar problemas obstructivos o de contractilidad,
ndice de contractilidad (pdetQmx + 5Qmx), en el cual un sino tambin otras variables como la presin de apertura
detrusor fuerte tiene un ndice > 150; el normal, 100-150, y uretral y la pendiente entre la presin del detrusor mxima
el dbil, < 10025. y la presin de apertura uretral para hacer diagnstico de
La funcin uretral se considera normal si durante la mic- obstruccin.
cin la uretra se abre, se relaja y permite que la vejiga se
Videourodinamia
Presin mxima del detrusor (cmH2O) Es la integracin del estudio urodinmico con imgenes
simultneas del tracto urinario inferior, usualmente con
fluoroscopia. Consiste en la instilacin de un medio de con-
traste mientras por fluoroscopia se captan imgenes del
tracto urinario 45. Es un estudio indicado en casos seleccio-
nados (tabla 3).
BOOI 40: obstruccin
La gua de la Sociedad Americana de Urologa reco- Usualmente la electromiografa registra informacin del
mienda el estudio videourodinmico para pacientes con esfnter anal externo, el msculo elevador del ano y el esfn-
enfermedad neurolgica y riesgo de vejiga neurognica ter uretral estriado, cada uno con hallazgos diferentes 49. La
o con sntomas del tracto urinario o alto residuo. Tam- actividad electromiogrfica anormal puede deberse a un si-
bin lo recomienda en casos seleccionados para locali- lencio elctrico completo, artefacto, disinergia detrusores-
zar el nivel de la obstruccin, particularmente para el finteriana o del piso pelviano. Cuando se presenta disinergia
diagnstico de obstruccin primaria del cuello vesical. detrusoresfinteriana, puede haber incremento paulatino de
La videourodinamia ha demostrado mejorar la evaluacin la actividad electromiogrfica, contraccin alternada y rela-
diagnstica de pacientes con vejiga neurognica. Permi- jacin de la musculatura esfinteriana (electromiografa cl-
te el diagnstico de anormalidad del cuello vesical, disi- nica) o una contraccin sostenida (falla en la relajacin)19.
nergia detrusor-esfnter o disinergia del cuello vesical y, Se habla de disinergia detrusoresfinteriana cuando hay
en algunos casos, ayuda a diferenciar la etiologa de la contraccin del detrusor simultnea a la contraccin del
vejiga neurognica con respecto a la lesin neurolgica msculo estriado uretral o parauretral. Esta es una condi-
de base 45-47. cin frecuente en pacientes con lesin medular suprasacra.
En la realizacin de la videourodinamia (fig. 6) se debe
obtener varias imgenes 48: una imagen preliminar para
identificar anormalidades en la columna, cuerpos extraos, Indicaciones de urodinamia en situaciones
clculos radioopacos, patrn gaseoso y masas. Una imagen especiales
vesical oblicua y lateral a los 150-200 ml, tanto en reposo
como con Valsalva, ayuda a identificar morfologa (trabecu- Estudio de la incontinencia urinaria femenina
lacin vesical, divertculos, fistulas), posicin y movilidad
con reposo y pujo (prolapsos) y reflujo vesicoureteral. Una Al realizar el diagnstico de la incontinencia urinaria de es-
imagen a la capacidad cistomtrica mxima caracteriza la fuerzo, se debe evaluar la funcin uretral. Si se considera
base vesical e identifica reflujo vesicouretral. Se puede ob- realizar correccin quirrgica de la incontinencia, se debe
tener imgenes miccionales para caracterizar la anatoma tener en cuenta el volumen residual. Se debe repetir el exa-
durante la miccin, localizar el nivel de la obstruccin y men de esfuerzo sin el catter uretral en pacientes con sos-
confirmar la disinergia vesicoesfinteriana observada en la pecha de incontinencia urinaria en quienes no se demostr
electromiografa de los msculos del piso pelviano y una este hallazgo con el catter en posicin. Adems, en pacien-
imagen final posmiccional. tes con prolapso de alto grado y sin incontinencia, este se
debe reducir para evaluar una posible incontinencia oculta.
Se debe realizar cistometra de llenado multicanal cuando
Electromiografa sea importante determinar distensibilidad alterada, detrusor
hiperactivo u otras anormalidades en pacientes con inconti-
Es un test electrofisiolgico que consiste en medir la acti- nencia urinaria de urgencia para los que se consideran tra-
vidad muscular simultneamente con la cistometra. La ma- tamientos invasivos o irreversibles. Es conveniente realizar
yora de las veces se realiza en pacientes neurognicos y los estudio de flujo-presin a los pacientes con incontinencia de
electrodos se posicionan en el perin con el fin de detectar urgencia para evaluar obstruccin del tracto de salida; ade-
la actividad del msculo estriado. Permite evaluar la inte- ms se debe explicar a los pacientes con incontinencia uri-
gridad nerviosa y la localizacin y la gravedad de la lesin. naria de urgencia e incontinencia mixta que la ausencia de
En esta tcnica es difcil lograr una buena calidad de seal hipertactividad del detrusor en el estudio urodinmico no lo
del msculo apropiado. excluye como causa de los sntomas42,50-52.
A B
Figura 6 A: sala de videourodinamia. B: trazado de videourodinamia e integracin de la imagen en video o esttica con los
hallazgos del estudio funcional.
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realizar en pacientes con enfermedades neurolgicas rele- symptoms: a multicenter study of micturition diary and pad
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neurolgica y volumen residual posmiccional elevado o con 14. McCormack M, Infante-Rivard C, Schick E. Agreement between
clinical methods of measurement of urinary frequency and
sntomas urinarios. Adems se debe realizar electromiogra-
functional bladder capacity. Br J Urol. 1992;9:17-21.
fa en combinacin con cistometrograma, con o sin estudio 15. Walsh JB, Mills GL. Measurement of urinary loss in elderly
de presin-flujo, en pacientes con enfermedad neurolgica incontinent patients. A simple and accurate method. Lancet.
relevante con riesgo de vejiga hiperactiva o con enfermedad 1981;1:1130-1.
neurolgica y residuo elevado o sntomas urinarios bajos42,53. 16. Klarskov P, Hald T. Reproducibility and reliability of urinary
incontinence assessment with a 60 min test. Scand J Urol
Nephrol. 1984;18:293-8.
Conclusiones 17. Blaivas Jerry, Chancellor Micheal B, Wiess Jeffrey, et al. Atlas
of urodynamics. Boston: Blackwell; 2007.
El estudio urodinmico es un procedimiento sencillo que 18. Abrams P. Urodynamics. 3.a ed. New York: Springer; 2006.
19. Chancellor MB, Blaivas JG, Kaplan SA, Axelrod S. Bladder
permite complementar o definir la conducta de determina-
outlet obstruction versus impaired detrusor contractility: The
dos pacientes con sntomas o alteraciones del tracto urina-
role of uroflow. J Urol. 1991;145:810-2.
rio inferior. Es el estndar en la investigacin diagnstica de 20. Urodynamics. Update Series. 2002. p. 150-1.
la disfuncin miccional y los resultados son dependientes del 21. Chapple C, MacDiarmid S, Patel A. Urodynamics made easy.
operador. Es fundamental conocer los componentes de la Philadelphia: Churchill-Livestone-Elsevier; 2009.
urodinamia y la interpretacin de los valores normales del 22. Bruskewitz RC, Iversen P, Madsen PO. Value of postvoid
estudio. Se debe tener en cuenta que no es un estudio indi- residual urine determination in evaluation of prostatism.
cado para todos los pacientes con sntomas del tracto urina- Urology. 1982;20:602-4.
rio inferior, y cuando es necesario, en determinados casos y 23. Botker-Rasmussen I, Bagi P, Jorgensen JB. Is bladder outlet
si est disponible, se puede complementar con videourodi- obstruction normal in elderly men without lower urinary tract
symptoms? Neurourol Urodyn. 1999;18:545-51.
namia y electromiografa.
24. Cardozo L, Staskin D. Textbook of female urology and
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Conflicto de intereses function. J Urol. 1993;150(5 Pt 1):1452-4.
28. Nitti VW. Combs AJ. Correlation of Valsalva leak point pressure
with subjective degree of stress urinary incontinence in
Los autores declaran que no tienen conflicto de intereses.
women. J Urol. 1996;155:281-5.
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COMENTARIO EDITORIAL
El estudio urodinmico
Urodynamic study
En la revisin que se comenta, los autores hacen un anlisis durante las pruebas para incontinencia con el fin de diag-
detallado de la tcnica urodinmica basndose en los concep- nosticar la incontinencia urinaria oculta.
tos primarios que han sedimentado este procedimiento a lo Finalmente, siempre hay que considerar la realizacin de
largo de la historia de la urologa y avanza sobre la evolucin estudios videourodinmicos a los pacientes indicados; este
de la tcnica a la luz de la evidencia clnica. Esto ltimo nos posiblemente sea el estudio funcional del tracto urinario
hace ver que los estudios urodinmicos son procedimientos ms completo disponible y aporta gran informacin sobre
dinmicos que requieren la experiencia de quien los practica, el paciente neurognico, para el diagnstico de obstruccin
el conocimiento de las patologas que se exploran y la estan- primaria del cuello vesical, en la incontinencia urinaria re-
darizacin de los propios procedimientos (equipos, metodo- cidivante tras procedimientos quirrgicos y en toda afeccin
loga, etc.) y la terminologa de los reportes de los hallazgos. funcional del tracto urinario bajo que pueda repercutir en la
Existe clara evidencia de que el tipo de estudio urodinmi- integridad del tracto urinario superior.
co vara segn el paciente y segn la indicacin para hacerlo, Con la presente revisin, los autores dejan claro que la
y por ello la calidad de los registros y del diagnstico final ob- urodinmica no se ha estancado, es un procedimiento diag-
tenido est definida por la interpretacin que haga en tiem- nstico que ha evolucionado de la mano del mayor conoci-
po real el profesional a cargo1, ya que, como bien citan los miento de la fisiopatologa del tracto urinario y que quienes
autores, la urodinamia es una tcnica dependiente del ope- realizamos este estudio debemos evolucionar a la par, en
rador y con variabilidad interobservadores. Asimismo la rea- pro de nuestros pacientes y de los colegas que depositan su
lizacin de un procedimiento estandarizado, en cuanto a la confianza en nosotros con la intencin de obtener un resul-
parte tcnica como indican las guas de buenas prcticas en tado final estandarizado, claro, preciso y til.
urodinamia2 y en la terminologa empleada en la descripcin
de los hallazgos y el diagnstico urodinmico final3, permitir
una mejor comprensin, calidad y registro de la informacin Bibliografa
obtenida para fines tanto clnicos como de investigacin.
El estudio urodinmico debe realizarse lo ms completo 1. Plata Salazar M, Catao JG, Castao JC, Gutierrez A, Trujillo
posible siempre que las condiciones de base del paciente lo C. Estudio multicntrico para la evaluacin de la concordancia
permitan. No se debe obviar la realizacin de la flujometra intraobservador del estudio urodinmico: diferencias entre la
libre, que si bien por s sola no hace el diagnstico de obs- lectura realizada por evaluador presente durante el estudio vs
lectura diferida. Urol Colomb. 2012;21:34-40.
truccin o de hipocontractilidad, es vital como compaera
2. Schfer W, Abrams P, Liao L, et al. Good urodynamic practices:
de los estudios de presin-flujo para el diagnstico de cier-
uroflowmetry, filling cystometry, and pressure-flow studies.
tas enfermedades, como la obstruccin del tracto urinario Neurourol Urodyn. 2002;21:261-74.
bajo en la mujer. Blaivas y Groutz en su nomograma consi- 3. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardisation of
deran el Qmx obtenido en la flujometra libre, y no el del terminology in lower urinary tract function: report from the
estudio de presin-flujo, para el anlisis y el diagnstico de standardization sub-committee of the International Continence
obstruccin femenina4. Society. Urology. 2003;61:38-49.
Dedicar el tiempo suficiente al estudio de la mujer incon- 4. Blaivas JG, Groutz A. Bladder outlet obstruction nomogram for
tinente ser valorado enormemente por el profesional que women with lower urinary tract symptomatology. Neurourol
no realiza estudios urodinmicos pero s que los remite y Urodyn. 2000;19:553-64.
5. Winters JC, Dmochowski RR, Goldman HB. Urodynamic studies in
basa en ellos la toma decisiones teraputicas para sus pa-
adults: AUA/SUFU guideline. J Urol. 2012;188(6 Suppl):2464-72.
cientes. En las ltimas guas para la realizacin de estudios
6. Maniam P, Goldman HB. Removal of transurethral catheter
urodinmicos de la SUFU y la AUA 5, se hace nfasis en la during urodynamics may unmask stress urinary incontinence.
importancia de la valoracin del ALPP sin catter ante la J Urol. 2002;167:2080.
sospecha de incontinencia urinaria de esfuerzos pero no de- 7. Huckabay C, Twiss C, Berger A, et al. A urodynamics protocol
mostrada en el estudio de cistometra con catter in situ; to optimally assess men with post-prostatectomy incontinence.
esto puede aumentar el tiempo de la realizacin del estu- Neurourol Urodyn. 2005;24:622.
dio, pero termina siendo de suma importancia, si conside-
ramos los estudios que demuestran que ms de un 50% de Juan Carlos Castao
las mujeres y hasta un 30% de los varones incontinentes solo Urlogo, Profesor titular de Urologa,
son diagnosticados tras hacer un segundo llenado vesical y Hospital Pablo Tobn Uribe, Director,
realizar pruebas de tos o maniobras de Valsalva habiendo Seccin de Incontinencia Urinaria y Urodinamia,
retirado el catter de urodinmica6,7. Las mismas guas re- Sociedad Colombiana de Urologa, Medelln, Colombia
calcan adems la importancia de reducir el prolapso vaginal Correo electrnico: jcasta3@gmail.com