Sunteți pe pagina 1din 48

Asist.univ.Dr.

MANAGEMENTUL Balta Mihaela


Daniela
PACIENTULUI HIPERTENSIV UMF Catedra
Medicina de
Familie
IMPORTANTA PROBLEMEI

Prevalena -30-45% pop general


HTA-factor de risc cardiovascular major
HTA netratata scade durata de viata
2010 - 9,4 milioane decese
13% din decese pe scar global
40% din decesele la pers cu DZ
Tratamentul HTA creste durata de viata,scade
riscul de AVC si accident coronarian
Romania-loc 1 la mortalitatea prin boli cv.
IMPORTANTA PROBLEMEI 2
Fenomenul iceberg

SUA 1976- 1988- 1991- 1999-


NHANES% 1980 1991 1994 2000

Cunoastere 51 73 68 70

Tratament 31 55 54 59

Controlul 10 29 27 34
HTA
STUDIUL SEPHAR I (FEB-NOV 2005)

2017, 48% brbai


Vrsta > 18 ani
Centre 7 regiuni teritoriale
Prevalena HTA 40,4%
TA nou descoperit 22,9%
profil dominant de vrst medie, din rural, SV
rii
Tratament HTA 39,4%
Controlul HTA dintre pacienii tratai 17,8%
Controlul HTA din total hipertensivi 7%
SEPHAR II (OCT 2011-MARTIE 2012)

Prevalena factorilor de risc n Romnia


HTA cea mai rspndit cauz de BCV
HTA -responsabil de 62% din decese
Prevalena HTA 40,4% pop adult
28,1% hipertensivi cunoscui
24,1% dintre hipertensivi aveau AHC
Profil dominant: femeie de vrst medie, urban, S rii
42,5% asociau obezitate
61 ,3% dislipidemie
19,4% DZ
60,3% risc CV nalt
59,1% dintre hipertensivi erau tratai
72,3% cu cel puin 2 medicam
25% dintre hipertensivii tratai erau adui la int
SEPHAR III (16-23 NOV 2015, 15 FEB-30
APR 2016)

2000 aduli
Scop: catagrafierea riscului cardiovascular
implementarea unor programe de prevenie
Parametrii msurai: TA , date antropometrice, EKG,
ecocardigrafie transtoracic, msurtori pentru ateroscleroza
carotidelor (IMT), elasticitatea vaselor, IGB, eGFR (CKD-EPI),
profil metabolic, UACR spot, nivelul Na urinar
CLASIFICAREA SI DEFINIREA NIVELURILOR DE TA
LA ADULTI - 2013
TA S 1 4 0 M MH G I / SAU TA D 9 0 M MH G
Categoria TA sistolica TA diastolica

Optima <120 si <80

Normala 120-129 si/sau 80-84

Normal inalta 130-139 si/sau 85-89

HTAgrad 1 140-159 si/sau 90-99

HTA grad 2 160-179 si/sau 100-109

HTA grad 3 180 si/sau 110

HTA sistolica 140 si < 90


izolata
MASURAREA TENSIUNII ARTERIALE

Pacient in sezut,lasat sa se odihneasca 5 min


Tensiometru autorizat si periodic verificat (la 6 luni)
Manseta potrivita (12-13 cm latime si 35 cm
lungime)
Manseta sa fie asezata la nivelul inimii
Minim 2 determinari la 1-2 min interval
3 masuratori la 1 saptamana interval
Fr : cafea 1 ora,fumat 15 min,SP.mimetice
TA in clino i ortostatism (la 1 si 5 min
TA la ambele brate
TA la membrele inferioare-tineri
Copii-echografic
TA la domiciliu
MATA (profil dipper/nondipper)-la15 min ziua,la 30
min noaptea
Index glezna-brat (> 0.9 )
INDEX GLEZN BRA

IGB = 0,9 1,3 normal


IGB = 0,7 -0,9 afectare uoar
IGB = 0,41-0,69 afectare medie
IGB < 0,4 afectare sever
IGB > 1,3 artere incompresibile
DEFINITII ALE HTA IN FUNCTIE DE VALORILE
MASURATE LA CABINET SAU IN AFARA
CABINETULUI

Categorie TAS mm Hg TAD mmHg


TA la cabinet 140 si / sau 90
TA ambulatorie
ziua(veghe) 135 si / sau 85
noaptea(somn) 120 si / sau 70
24 de ore 130 si / sau 80
TA la domiciliu 135 si / sau 85
MANAGEMENTUL PACIENTULUI HIPERTENSIV

Anamneza
Examen obiectiv
Examene paraclinice
Stratificarea riscului cardiovascular
(risc de evenimente cardiovasculare la 10 ani)
Tratamentul complex al HTA
Monitorizarea pacientului hipertensiv
( la 3
luni-risc aditional inalt si foar te inalt, la 6 luni-risc aditional mic
si mediu)
ANAMNEZA SI EXAMENUL CLINIC

Valori ale TA
Stil de viata-consum de sare,grasimi,alcool,fumat,activitate
fizica,obezitate la tineri,stress
consum de antiinflamatoare,corticosteroizi,anticonceptionale
orale
Antecedente familiale
Antecedente personale:AVC,ICC,BCI,diabet zaharat,boala
renala,guta,dislipidemie
Tratamente antihipertensive anterioare si rezultate
Simptomatologie:vertij,tulburari de
vedere,palpitatii,dispnee,durere toracica,cefalee,etc

EXAMENUL OBIECTIV

- masurareacorecta a TA
-determinarea IMC,circumferintei abdominale
-examen cord,artere periferice,pulmonar,etc
EVALUARE PARACLINICA

Glucoza plasmatica ( a jeun ), glicemia


postprandiala
Colesterol total,HDL,LDL,trigliceride
Acid uric seric
Potasiu seric
Albuminiuria
Creatinina, uree, Clearance la creatinina
Hemoleucograma
Sumar de urina
hPRC
EKG-HVS-Sokolov-Lyon >3,5 mV,sau RavL >1,1
mV

Echocardiografia

Ultrasonografia carotidiana si femurala

Fund de ochi
TESTE ADITIONALE

HbA1c (daca glucoza a jeune>102mg/dl,sau DZ)


Proteinuria cantitativa (daca testul calitativ a fost
pozitiv)
K si Na urinar si raportul lor
Monitorizarea TA la domiciliu si pe 24 de ore
Index glezna -brat
Echocardiografie ,echografie artere periferice
Teste de efort
Holter EKG (aritmii)
PWP ( viteza undei pulsului)
HTA SECUNDARA -CAUZE

Boala renala parenchimatoas: rinichi polichistici,


hidronefroza,GNA,GNC,PNC,nefropatia diabetica
HTA renovascular: stenoza de artera renala,vasculite
sistemice, compresiuni extriseci ale aa.renale
Endocrinologic:feocromocitom,sd.Cushing,hipertiroidism,hi
peraldostero-nism primar,acromegalie
Cardiovasculara: coarctatie aorta,insuficienta aortica
Neurologic: tumori,encefalita,sleep apnea, tetraplegia,
pofiria
Medicamentoas: contraceptive,corticosteroizi,
eritropoietina, ciclosporina, sol.oftalm,nazale,antitusive /
cocaina,alcool
Stress acut: arsuri,pancreatite,postoperator,postresuscitare
Cresterea volumului intravascular
FACTORI DE RISC CARDIOVASCULAR

a)Neinfluentabili
- sex(masculin)
-varsta(>55B,>65F)
-rasa(neagra)
-AHC(boli cardiovasculare <55B,<65F)
FACTORI DE RISC CARDIOVASCULAR

b)Influentabili

- fumat
-dieta(grasimi,alcool,sare,putine legume)
-activitate fizica(sedentarism)
-stress
-obezitate(IMC>30kg/mp;CA>102cmB,>88cmF)
-dislipidemie(col>190mg/dl;LDL>115mg/dl;HDL<
40/46mg/dl la B/F;TG>150mg/dl)
-diabet(>126mg/dl;>198mg/dl postprandial)
-boli renale
MODIFICARI SUBCLINICE DE ORGAN

a) Afectare cardiovascular
EKG LHV- Sokolow-Lyon>3,5mV,
RaVL>1,1mV
test de efort (ischemia cardiaca)
echo LHV (LVM index B>115g/mp;
F>95g/mp)
ingrosarea peretelui arterial (IMT > 0,9
mm) sau placi aterosclerotice
RMN (apreciere dimensiuni si masa VS)
viteza undei pulsului >10 m/s
index glezna-brat < 0,9
MODIFICARI SUBCLINICE DE ORGAN

a) Afectare renal

Microalbuminurie (30 300 mg/24h)


GFR = 30 60 ml/min/1,73mp
Hiperuricemie (corelat cu
nefroangioscleroza)
Cistatin C (prognostic biomarker pt risc de
BCR)
MODIFICARI SUBCLINICE DE ORGAN

a) Afectare cerebrovascular

RMN (infarcte lacunare, microsangerari,


hiperreflectivitatea substantei albe)
TC
Testarea functiei cognitive
Retinopatia hipertensiva (nedovedit)
AFECTARE CLINICA A ORGANELOR TINTA

Boala cerebrovasculara ( AIT, AVC )


Patologie cardiaca ( IMA, angina,
reperfuzie, ICC)
Boli renale ( nefropatie ,creatinina >1,4
/1,5
mg/ml F/B; proteinurie > 300 mg/24h)
Boala vasculara periferica
Retinopatie avansata: hemoragii, edem
papilar, exudate
Stratificarea riscului cardiovascular la pacientul hipertensiv

Ghidul ESH/ESC,Romanian Journal of Cardiology,Vol. 23 Supplement C, 2013


FACTORI PREDICTIVI PENTRU EVOLUTIE
NEFAVORABILA(1)
TAs >180mmHg,si/sau TAd >110mmHg
TAd <70mmHg
variabilitatea TA
profil HTA nondipper(scaderea nocturnaTA cu mai
putin de 10%,sau cresterea TA nocturn)
presiunea pulsului 60 mmHg (TAs-TAd media pe
24 ore)
sleep-apnee
afectari subclinice de organ sau boala CV sau renala
cunoscuta
microalbuminuria
FACTORI PREDICTIVI PENTRU EVOLUTIE
NEFAVORABILA(2)
diabet
dislipidemie (nivel chol)
sindrom metabolic,obezitate abdominala(>102cm
B,>88cm F)
hiperuricemie ( >7 / 5mg/ml B/F )
medicamente (AINS,AIS,eritropoetina,ciclosporina )
leziuni renale(nr.redus de nefroni)-agenezia
renala,subponderabilitate la nastere
hPRC
slaba aderenta la tratament
TRATAMENTUL HTA

valori tinta:TAs < 140 mm Hg


TAd < 90 mmHg
complex (stil de viata, medicaie, factori de risc)
influentat de -vrsta,rasa,sarcina
-profil clinic(Dz,obez,SM)
-atingere subclinic de organ
-evenimente cardiovasculare
diabet zaharat TA <140/80 mmHg
intele TA n cazul BRC
SPRINT (SYSTOLIC BLOOD PRESSURE
INTERVENTION TRIAL),

Tratament standard TAS<140 mmHg


Tratament intensiv TAS<120 mmHG
9361 pacienti>50 ani, TAS 130-180 mmHG cu factori
aditionali de risc
Studiul oprit dupa 3,26 ani
TRATAMENTUL HTA - MASURI
NEFARMACOLOGICE

Scaderea in greutate
Reducerea aportului de sare < 5g/zi
Limitarea consumului de alcool < 20-30ml/zi
Activitate fizica (30-45 min/zi)
Aport de legume si fructe crescut ( K )
Reducerea aportului de grasimi
Renuntare la fumat
Consum de peste,ulei de peste ( acizi omega 3
polinesaturati )
Iniierea terapiei n HTA

Ghidul ESH/ESC,Romanian Journal of Cardiology,Vol. 23 Supplement C, 2013


TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Diuretice-tiazidice:hidroclorotiazida
-tiazid-like:indapamida
-spironolactona,eplerenona
-de ansa:furosemid
Blocantii canalelor de calciu (amlodipina, lercanipina,
felodipina, verapamil,diltiazem)
Inhibitorii enzimei de conversie (captopril, enalapril,
perindopril, fosinopril, ramipril, quinalapril, zofenopril)
Blocantii receptorilor de angiotensina
(telmisartan,candesartan,losartan,irbesartan , olmesartan)
Inhibitori de renina (aliskiren)
Betablocante (nebivolol, carvedilol, metoprolol succinat)
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Inhibitori de renina(aliskiren)
alte clase-alfa blocante:doxazosin,prazosin
-antiadrenergice cu actiune centrala: clonidina,
metildopa, moxonidina
-modulatori ai R imidazolici (rilmenidina)
Strategiile terapeutice pentru
obinerea tensiunii arteriale int

Ghidul ESH/ESC,Romanian Journal of


Cardiology,Vol. 23 Supplement C, 2013
COMBINATII POSIBILE ALE CLASELOR DE
MEDICAMENTE ANTIHIPERTENSIVE

Ghidul ESH/ESC,Romanian Journal of


Cardiology,Vol. 23 Supplement C, 2013
Tratarea factorilor de risc CV

Tratament antiagregant plachetar


Tratament hipolipemiant (statine, ezetimibe,
fibrati, PCKS9i)
Tratamentul diabetului zaharat
Tratamentul hiperuricemiei
Ghidul ESH/ESC,Romanian Journal of
Cardiology,Vol. 23 Supplement C, 2013
Situatii speciale
Leziune asimptomatica de organ
HVS IEC,BRA,antag Ca
Ateroscleroza asimptomatica Antag Ca,IEC
Microalbumnurie IEC,BRA
Disfunctie renala IEC,BRA
Evenimente clinice cardiovasculare
AVC in antecedente Orice preparat antihipertensiv eficient
IMA in antecedente BB,IEC,BRA
Angina pectorala BB,Antag Ca
Insuf.cardiaca D,BB,IEC,BRA,antag de R mineralocoticoid
Anevrism aorta BB
Fa,preventie BRA,IEC,BB,antag de R mineralocorticoid
Fa,controlul frecventei ventriculare BB,antag Ca nondihidropiridinic
Boala renala terminala IEC,BRA
Boala arteriala periferica IEC,antag Ca
Altele
HTA sistolica izolata D,antag Ca
Sd.metabolic IEC,BRA,antag Ca
Dz IEC,BRA
Sarcina Metil dopa,BB,antag Ca
Rasa neagra D,antag Ca
HTA REZISTENT LA TRATAMENT

HTA necontrolata de masuri nefarmacologice si


tratament antihipertensiv cu 3 medicamente
hipotensoare,dintre care unul este diuretic,utilizate in
doze si asocieri corespunzatoare

Excluderea cauzelor de HTA secundara

Verific medicamentedin schema terapeutic

aderenta la tratament

HTA de cabinet,masurare incorecta

Raportata la 5-30%din pop(real 10%)


HTA REZISTENTA LA TRATAMENT

Asociere de peste 3 antihipertensive (se adauga


diuretice antialdosteronice, amilorid, blocante
alfa1de tip doxazosin)
Stimularea baroreceptorilor carotidieni (IIB)
Denervarea renala(distrugerea bilaterala a nervilor
localizati de-a lungul arterei renale cu ajutorul
cateterelor de ablatie prin radiofrecventa introduse
percutanat la nivelul arterei femurale)(IIB)
Abordarea invaziva-cazuri de HTA rezistenta
adevarata,TA 160/100mmHg
HTA IN SINDROMUL METABOLIC SI DIABET
ZAHARAT

Frecvent- hipotensiune ortostatica


Incidenta crescuta a HTA sistolice izolate
Absenta scaderii nocturne a TA
HTA labila
Monitorizare albuminurie
Stil de viata (ex.fizic,scadere ponderala)
Medicamentele pot interfera cu toleranta la glucoza
sau cu ADO
Evita BB ,D. tiazidice (efecte metabolice)
Se prefera : IEC,BRA,AC (neutre metabolic)
Hipolipemiante
Antiplachetare
Control si tratare diabet
CE ADUCE NOU GHIDUL DIN 2013

Valori tinta ale TAD< 140mmHg ,TAS<90mmHg


Noi criterii pt definirea HTA (la domiciliu,MATA)
Evaluarea subclinica de organ-screening pentru
stratificarea riscului cardiovascular(EKG,echo,echo
carotide,albuminurie,Cl la creat, index glezna-brat,
FO, TC, RMN - pc cu evenim.cerebrovasc)
Strategia terapeutica - stil de viata si/sau
monoterapie sau asociere medicamentoasa,in
functie de valorile TA si riscul CV al pacientului
Abordare complexa a HTA
INGRIJIREA PLANIFICATA A PACIENTILOR
HIPERTENSIVI

Evaluarea modului de perceptie a bolii de catre bolnav

Evaluarea initiala a pacientului hipertensiv

Oferirea de informatii asupra bolii si tratamentului

Initierea tratamentului tinand cont de gradul HTA

Masurarea corecta a TA la cabinet si acasa

Masuri de crestere a compliantei la schema terapeutica


Consiliere pentru schimbarea stilului de viata

Programarea controlului pacientilor cronici

Sesizarea reactiilor adverse,complicatiilor

Reevaluarea pacientilor hipertensivi cu valori la tinta la 3


luni(risc aditional inalt sau foarte inalt)si la 6 luni(risc
aditional moderat sau scazut)

Trimiterea la medicul specialist in situatiile mentionate


DISPENSARIZAREA PACIENTULUI
HIPERTENSIV

Masurarea corecta a TA-instruire


presonal,instruire bolnav
Examen clinic periodic-in functie de
clasificarea HTA si startificarea riscului cv.
Examene paraclinice pentru urmarirea
factorilor de risc,afectectarea organelor
tinta,reactii adverse la medicatie
Materiale educative pentru pacienti
Inregistrarea in documente
Cresterea compliantei la tratament
URGENTE HIPERTENSIVE

Definitie:sd.clinic caracterizat prin cresterea severa,brusca si


persistenta a TAs > 180-200 mmHg si/sau Tad > 120 mmHg
insotita frecvent de deteriorare acuta a organelor tinta.

-Encefalopatie hipertensiva
-Eclampsia
-Hemoragia intracerebrala si subarahnoidiana
- AVC (Infarct cerebral aterotrombotic)
-EPA
-Infarct ,ischemie miocardica
-Disectia acuta de aorta
-IRA
-Retinopatia hiperensiva stadiul III-IV
-Criza catecolaminica
-Rebound la clonidina sau betablocante
PRINCIPII DE TRATAMENT IN URGENTELE
HIPERTENSIVE
evaluare clinica si paraclinica(cardiov,renal,neuro,oftalmo )
-reducerea TA cu 25% (ore),apoi in 24 ore Tad <100
Hg(excp.coarcta-tie de aorta,ischemie coronariana)
MEDICAMENTE
-nitroprusiat de sodiu 0,5-10 g/kg/min,se creste la 5-10 min
(intox )
-nitroglicerina 5-100 g/kg/min,se creste la 3-5 min( ! hTA )
-labetalol 0,5-2 mg/min
-betablocante (esmolol )
-nicardipina 5- 15 mg/ora
-IEC ( enalapril 1 ,25-5 mg la 6 ore ;captopril perling )
-hidralazina 10-20 mg ( I:gravida,CI:AVC)
-diazoxid 15-30mg/min (rar)
-furosemid 40-120 mg ; bumetanida 1-5 mg
-fentolamina 2-5 mg la 5-10 min ( feo,rebound clonidina,cocaina)
SINDROM METABOLIC-CRITERII
DE DEFINITIE 2009

Obezitate abdominala
>94cm(102cm) la B ;> 80cm (88cm) la F
Trigliceride plasmatice >150mg/dl sau tratam pt
dislipidemie
HDL-colesterol <40mg/dl la B ;<50mg/dl F sau
tratam pt dislipidemie
Glucoza plasmatica >100mg/dl sau DZ n tratam
TA >130/85 mmHg sau HTA n tratam

3 criterii = sindrom metabolic