Nom Prnom Nom Prnom

Identit

Identit
Date de Naissance Date de Naissance
Age Sexe F M Age Sexe F M

Pour les concurrents, indiquez : Club et/ou n de dossard sinon Adresse personnelle Pour les concurrents, indiquez : Club et/ou n de dossard sinon Adresse personnelle

Motif de prise en charge Motif de prise en charge

Entre Poste

Entre Poste
Accident de la peau Traumatisme Malaise Maladie Intoxication Noyade Autre Accident de la peau Traumatisme Malaise Maladie Intoxication Noyade Autre

Item 1re bilan Code Moyen de 1re prise en charge Item 1re bilan Code Moyen de 1re prise en charge

VERT ORANGE ROUGE ROUGE URG 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 VERT ORANGE ROUGE ROUGE URG 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10

N OS : N rf. ext : N OS : N rf. ext :

N OS : Bilan simplifi N OS : Bilan simplifi

Circonstances / Plaintes (P,Q,R,S,T) Circonstances / Plaintes (P,Q,R,S,T)

FR : _______ /min Sat O : _______% FR : _______ /min Sat O : _______%

FC : ______ /min T : _______ C FC : ______ /min T : _______ C

TA : ______/______ rf : ______/______ TA : ______/______ rf : ______/______

HGT : ______ g/l HGT : ______ g/l

Antcdents (M,H,T,A) Gestes effectus Antcdents (M,H,T,A) Gestes effectus

Vaccinations ? A jour / A revoir Vaccinations ? A jour / A revoir

Observations Observations

Nom du secouriste ayant assur la prise en charge Nom du secouriste ayant assur la prise en charge

Fiche bilan complte O N Vue par mdecin O N Avis mdical O N Fiche bilan complte O N Vue par mdecin O N Avis mdical O N

Devenir Devenir

Laisse sur place vacuation Refus de prise en charge Laisse sur place vacuation Refus de prise en charge