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CAPTULO 1
SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRRGICO
G. FRANCH ARCAS

INTRODUCCIN RESPUESTA ADAPTATIVA


El soporte nutricional es un recurso teraputico, especia- AL AYUNO SIMPLE
lizado e invasivo, que debe ser utilizado en un entorno de tra- La respuesta metablica al ayuno es de carcter adaptativo.
bajo apropiado por personal conocedor no slo de los aspectos Inicialmente, la ausencia de una ingesta adecuada de hidratos
tcnicos, sino tambin de las bases metablicas y sus posibles de carbono invierte el cociente insulina/glucagn, producin-
complicaciones. Su implementacin nunca presenta la urgen-
dose una deplecin rpida (24-48 horas) de los depsitos de
cia que pueden tener, por ejemplo, algunas complicaciones
glucgeno heptico y muscular (glucogenolisis). Al agotarse
quirrgicas (hemorragia, sepsis, etc.). Adems, ocupa slo un
modesto lugar dentro del complejo proceso teraputico del stos, se activa la sntesis heptica de hidratos de carbono (ne-
paciente quirrgico, y en ningn caso podr compensar ca- oglucognesis) a partir de aminocidos (fundamentalmente
rencias en otros aspectos de dicho proceso, ya sea en lo con- la alanina, resultante de la proteolisis en el msculo esquel-
cerniente a los cuidados perioperatorios o en la adecuacin tico), del glicerol (que proviene de la movilizacin de los tri-
de la propia tcnica quirrgica. glicridos perifricos) y del lactato (producto de la glucolisis
Es tambin importante que el cirujano que trate a un pa- anaerbica y de la glucogenolisis). Ello permite asegurar un
ciente que reciba soporte nutricional siga de cerca la evolucin aporte mnimo de glucosa a los rganos y sistemas que son
de su enfermedad fundamental y de las complicaciones de la dependientes de los hidratos de carbono, como es el caso del
misma que puedan afectar al pronstico del paciente y al re- sistema nervioso. Las prdidas de nitrgeno urinario aumentan
sultado derivado de la propia administracin de soporte nu- como consecuencia del catabolismo de los aminocidos que
tricional. Con frecuencia, la propia enfermedad y su curso proceden de la proteolisis muscular.
evolutivo obligarn a reconsiderar la estrategia de soporte nu- Tras una primera fase (3-5 das), la movilizacin de los
tricional diseada (formulacin, va de administracin, etc.), triglicridos perifricos empieza a proporcionar cidos grasos
tanto desde el punto de vista cualitativo como cuantitativo, libres, que pueden utilizarse como sustrato energtico a travs
como sucede ante la aparicin de sepsis, edemas, hiperglucemia de la sntesis de cuerpos cetnicos (cetoadaptacin), lo cual
y en la insuficiencia renal o respiratoria. reduce las necesidades perifricas de glucosa, con una conse-
En el tratamiento quirrgico electivo se realiza una serie cuente disminucin de la proteolisis, del balance negativo de
de agresiones deliberadas, que pueden ser planificadas, con nitrgeno y de la neoglucognesis. El gasto metablico basal
el fin de extirpar o reconstruir rganos. En el paciente qui- disminuye, contribuyendo tambin al carcter ahorrativo de
rrgico urgente (paciente traumtico grave, o en el sptico la respuesta.
quirrgico), la situacin es bien diferente. En ste, las agre-
siones sufridas no estn bajo control, el paciente se encuentra
en una fase variable de reanimacin y el tratamiento debe RESPUESTA METABLICA
adaptarse lo mejor y ms rpidamente posible a las circuns- A LA AGRESIN QUIRRGICA
tancias. La diferencia entre las dos situaciones estriba, en el
caso de la ciruga electiva, en la posibilidad de preparar al pa- Para poder disear una estrategia de soporte nutricional,
ciente para la agresin quirrgica mediante el control de la debemos conocer los cambios bsicos que ocurren en el me-
homeostasis y de la respuesta a la agresin a travs de diferentes tabolismo del paciente como resultado de la agresin quirr-
medidas, mientras que ello no es posible en el paciente qui- gica. Durante la respuesta metablica a la agresin quirrgica
rrgico urgente. se produce liberacin al torrente circulatorio de hormonas y

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2 SECCIN I. GENERALIDADES

mediadores inflamatorios. Esta liberacin de mediadores tiene inflamatoria que induce la liberacin de citoquinas y protenas
un impacto sobre el metabolismo del organismo, sobrepasando de fase aguda, junto con la activacin del sistema neuroendo-
los fenmenos adaptativos observados en el ayuno simple (ce- crino (vasopresina, cortisol y catecolaminas). Se induce una
toadaptacin, disminucin de la proteolisis, etc.), con la pre- alteracin en el metabolismo energtico y de sustratos, carac-
sencia de un gasto metablico basal aumentado, aparicin de terizada por la presencia de hipermetabolismo, catabolismo
resistencia perifrica a la insulina, insuficiente aporte energtico proteico, utilizacin de cidos grasos como sustrato energtico
a partir de la liplisis y, consecuentemente, una proteolisis y y resistencia perifrica a la insulina. Esta respuesta metablica
prdida nitrogenada mayor a la observada en el ayuno simple aparece incluso cuando las respuestas inflamatoria y endocrina
(Fig. 1.1). Se produce un catabolismo rpido de los depsitos son mnimas, lo que indica la posible participacin de otros
heptico y muscular de glucgeno, y una movilizacin tanto mecanismos (mediadores locales que se liberan en el momento
de los depsitos grasos como de la protena, fundamental- del procedimiento quirrgico, etc.). El ayuno preoperatorio
mente muscular. Ello conlleva la liberacin en la circulacin tambin estimula la respuesta neuroendocrina. El riesgo de
de glucosa, cidos grasos libres y aminocidos, con la finalidad complicaciones postoperatorias aumenta en los pacientes en
de participar en los procesos de reparacin, y una progresiva los que esta respuesta catablica se mantiene. Finalmente, la
disminucin del tejido adiposo y muscular. Para optimizar la aparicin de complicaciones postoperatorias potenciara la res-
rehabilitacin del paciente, junto a los procesos de reparacin, puesta inflamatoria y neuroendocrina, instaurndose un cir-
el organismo necesita: un soporte nutricional adecuado, para cuito de retroalimentacin negativo para el paciente (Fig. 1.2).
una efectiva movilizacin de sustratos que permitan la sntesis
de protenas de fase aguda; una adecuada movilizacin de c-
lulas inflamatorias, de fibroblastos, y una apropiada sntesis
RIESGO NUTRICIONAL
de colgeno y de otros elementos tisulares, necesarios para la El concepto de riesgo nutricional aparece como una
correcta reparacin cicatricial. aproximacin prctica de los trminos desnutricin o mal-
Hace ya setenta aos que David Cuthbertson introdujo nutricin aplicada a los pacientes hospitalizados. Viene de-
los trminos ebb y flow para describir la secuencia cronolgica finido como aquella situacin clnica en la que coinciden los
de la respuesta a la agresin traumtica que presentaban los siguientes fenmenos: a) la presencia de una alteracin en la
pacientes con fracturas de huesos largos. La agresin que se composicin corporal (Fig. 1.3), pudiendo ser sta cuantitativa
produce en el acto quirrgico desencadena los mismos meca- (prdida tisular propiamente dicha), cualitativa o una com-
nismos que la respuesta al trauma, inicindose una respuesta binacin de ambas; b) siendo dicha alteracin secundaria a
un aporte insuficiente (agudo o crnico) de nutrientes, fun-
damentalmente en relacin con las necesidades energticas y
proteicas; c) asocindose a un deterioro funcional de rgano

Figura 1.1. La lnea discontinua representa la situacin basal (dieta


libre en individuo sano; balance 0 proteico), en la que la excrecin
urinaria de nitrgeno es de alrededor de 15 g diarios. Las lneas con-
tinuas representan las respuestas adaptativas de disminucin de las
prdidas urinarias de nitrgeno en distintas situaciones clnicas: a)
en el ayuno simple en un individuo sano se produce una reduccin
adaptativa en la excrecin de nitrgeno urinario durante el ayuno;
b) la respuesta a la ciruga electiva no complicada es similar a la del
ayuno con vuelta a los valores basales al reintroducir la dieta; c) ante
la presencia de complicaciones postoperatorias (sepsis), la respuesta Figura 1.2. Respuesta a la agresin quirrgica. Interaccin de las
adaptativa es fugaz y rpidamente incrementan las prdidas de ni- respuestas inflamatoria y neuroendocrina, con la aparicin de com-
trgeno urinario (balance proteico intensamente negativo). plicaciones postoperatorias.

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CAPTULO 1. SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRRGICO 3

Figura 1.3. Modelos de composicin corporal comnmente utilizados: a) compartimentos de l-


quidos corporales; b) modelo pentacompartimental; c) modelo bicompartimental metablico:
masa celular corporal o metablicamente activa (body cell mass); d) modelo bicompartimental
densitomtrico: masa libre de grasa (fat free mass).

o sistema, que finalmente empeora el pronstico clnico del nstico; en cambio, una prdida de peso de ms del
paciente. 15% en menos de tres meses casi siempre va acompa-
Las consecuencias de la malnutricin que provocan dete- ada de deterioro funcional de rganos y de empeora-
rioro funcional son, fundamentalmente: la aparicin de de- miento del pronstico.
bilidad muscular, alteracin en los procesos de cicatrizacin,  Permitir la determinacin de los requerimientos nutri-
alteraciones inmunolgicas, disminucin de la capacidad de cionales a partir de los parmetros utilizados para dicha
respuesta ventilatoria a la hipoxia y alteracin en la distribucin valoracin. Por ejemplo, la determinacin del peso cor-
de los compartimentos de lquidos corporales. Todas ellas poral permitir realizar el clculo del gasto metablico
contribuyen a la asociacin fisiopatolgica existente entre basal mediante ecuaciones predictivas, a fin de ajustar
malnutricin y empeoramiento de pronstico del paciente el aporte calrico a administrar; la presencia de edemas
quirrgico (riesgo nutricional). determinar ajustes en el aporte hidroelectroltico, et-
Ser ante la presencia de riesgo nutricional, o en el intento ctera.
de evitar su aparicin, cuando haya que plantearse la posibi-  Proporcionar una herramienta que permita la auditora,
lidad de administrar soporte nutricional. la revaloracin, la evaluacin de la eficacia del soporte
nutricional y la comparacin de los resultados entre pa-
VALORACIN NUTRICIONAL cientes y centros.
A menudo es la propia enfermedad el origen de la desnu-
Los principales objetivos que deben plantearse al realizar tricin, pero algunos pacientes pierden peso durante la hos-
una valoracin nutricional son: pitalizacin preoperatoria, por perodos de ayuno relacionados
 Identificar los pacientes que presentan riesgo nutricio- con la realizacin de exploraciones complementarias o en el
nal, mediante herramientas (ndices) que permitan for- postoperatorio, por retraso en la reintroduccin de la dieta
mular la indicacin de soporte nutricional. oral o por la aparicin de complicaciones. Por ello ser fun-
 Cuantificacin de dicho riesgo (grado de desnutri- damental, adems de la correcta evaluacin inicial del estado
cin). Por ejemplo, prdidas de peso menores al 5%, nutricional del paciente, su monitorizacin durante el proceso
incluso en perodos cortos de tiempo, raramente se aso- evolutivo para la deteccin precoz de criterios de necesidad
cian a deterioro funcional o a empeoramiento del pro- de soporte nutricional.

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4 SECCIN I. GENERALIDADES

a los pacientes con deterioro nutricional severo como a aque-


Valoracin inicial llos que, sin ser tan severo su grado de desnutricin, presentan
un alto riesgo de empeorarlo debido a la gravedad de su si-
El primer objetivo de la valoracin nutricional debe per-
tuacin clnica (Tabla 1.2).
mitir la identificacin de todos (o casi todos) los pacientes
con riesgo nutricional de forma simple y rpida (screening).
Los denominados factores predictivos de riesgo nutricional, Valoracin secundaria
tomados de forma aislada, fracasan a la hora de predecir el En pacientes con riesgo nutricional en el que coexistan
pronstico. Por ello, en los aos ochenta se formularon di- problemas metablicos o funcionales que vayan a impedir el
versos ndices que combinaban parmetros biolgicos y an- llevar a cabo un soporte nutricional estndar, se deber realizar
tropomtricos. Estos ndices, inicialmente, se formularon a una valoracin nutricional ms detallada, que permita la ade-
travs de modelos matemticos, con la finalidad de pronosticar cuacin del soporte nutricional. En muchas ocasiones se debe
qu pacientes se podan beneficiar de la administracin de solicitar la participacin del experto en nutricin clnica.
nutricin parenteral preoperatoria (Tabla 1.1). Uno de los Esta valoracin secundaria deber seguir los siguientes
que ms se han utilizado es el Nutrition Risk Index (NRI, n- principios:
dice de Riesgo Nutricional) en el que se combinan la prdida
 Historia clnica y exploracin fsica: determinarn los
de peso y los niveles de albmina plasmtica:
factores que condujeron a la malnutricin, a la presencia
NRI = (1,519 albmina plasmtica [g/L]) + de deterioro funcional. La historia diettica reciente,
+ (0,417 % peso ideal) prdida de peso, apetito, sntomas gastrointestinales y
Los pacientes quedaban clasificados en tres grupos, en el tratamiento mdico habitual, sern datos relevantes.
 Situacin clnica del paciente: determinada por la his-
funcin de los valores de NRI. Aquellos pacientes con valores
de NRI inferiores a 83,5% presentaban riesgo nutricional ele- toria clnica, la exploracin fsica, determinaciones de
vado (valor equivalente a la combinacin de prdida de peso parmetros hemodinmicos (presin arterial y frecuencia
del 15% y albmina plasmtica de 30 g/L). Los valores entre cardaca) y de marcadores de inflamacin (hemograma,
albmina srica y protena C-reactiva). Se valorar la
83,5 y 97,5% presentaban riesgo moderado (valor equivalente
posible prdida de nutrientes a travs de heridas, fstulas,
a una combinacin de prdida de peso del 10-15% y albmina
etctera.
plasmtica de 30-35 g/L). Los valores > 97,5% no presentaban  Valoracin funcional: los cambios en el carcter, las al-
riesgo nutricional. teraciones mentales y de la funcin muscular se pueden
Sin embargo, el riesgo nutricional ante la presencia de un valorar mediante tcnicas en la cabecera del enfermo
grado de desnutricin moderado puede ser mucho ms sig- (sistemas de puntuacin mental validados, dinamome-
nificativo si coincide con una situacin clnica de mayor gra- tra y tcnicas de funcin respiratoria).
vedad. Por ello, todos estos ndices deberan ir acompaados  Determinaciones de laboratorio: pueden permitir no
de informacin sobre la gravedad de su situacin clnica, slo cuantificar la presencia de proceso inflamatorio y
puesto que ambos interactan. En el ao 2002, la European la severidad de la enfermedad, sino tambin las altera-
Society of Parenteral and Enteral Nutrition public el Nutritional ciones de minerales, vitaminas y oligoelementos, de los
Risk Screening (NRS), que combina la historia de prdida de cuales puede predisponer a deficiencias la enfermedad
peso reciente y la gravedad de la enfermedad para la identi- de base.
ficacin de pacientes con riesgo nutricional. Este ndice com-  Parmetros antropomtricos, tales como el grosor de
bina la estimacin de deterioro nutricional con la de la gra- pliegue tricipital o la circunferencia muscular del brazo,
vedad de la situacin clnica para determinar si el paciente reflejan la cantidad de reservas de tejido graso corporal
est o no en riesgo nutricional y si est indicada la adminis- y la masa de msculo esqueltico, respectivamente. Se
tracin de soporte nutricional. De esta manera identifica tanto expresan como porcentaje de los valores existentes de

Tabla 1.1
NDICES PRONSTICOS POPULARIZADOS PARA LA VALORACIN NUTRICIONAL PREOPERATORIA, DISEADOS A PARTIR
DE MODELOS MATEMTICOS MULTIVARIANTES
ndice Variables utilizadas
Prognostic Nutritional Risk (PNI) Albmina plasmtica, pliegue tricipital, transferrina plasmtica, sensibilidad
(Mullen et al. 1979) cutnea retardada
Instant Nutritional Assessment (INA) Albmina plasmtica, recuento linfocitario
(Seltzer et al., 1979)
Nutrition Risk Index (NRI) Prdida de peso, albmina plasmtica
(Buzby et al., 1988)

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CAPTULO 1. SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRRGICO 5

Tabla 1.2
NUTRITIONAL RISK SCREENING (NRS, 2002) I
FASE 1 (MUESTREO INICIAL)
1. IMC < 20,5
2. Prdida de peso en los ltimos 3 meses
3. Disminucin de la ingesta habitual diaria en la ltima semana
4. Enfermedad grave (p. ej., ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos)
Si existe la presencia de cualquiera de los 4 criterios anteriores, se sigue con la siguiente fase (muestreo final). En caso contrario,
se revalorar esta fase a intervalos de 1 semana

FASE 2 (MUESTREO FINAL)


A. Deterioro del estado nutricional B. Gravedad de la enfermedad (= aumento de requerimientos)

Ausente (0 puntos) Ausente (0 puntos)


Estado nutricional normal Requerimientos nutricionales normales
Leve (1 punto) Leve (1 punto)
Prdida de peso > 5% en 3 meses o bien ingesta Fractura de cadera, enfermedades crnicas con agudizacin
alimentaria reducida al 50-75% de los requerimientos (EPOC, cirrosis heptica), hemodilisis crnica, diabetes
habituales en la semana precedente o enfermedad oncolgica
Moderado (2 puntos) Moderada (2 puntos)
Prdida de peso > 5% en 2 meses, o bien IMC, 18,5-20,5 Ciruga mayor abdominal, accidente vascular cerebral,
acompaada de deterioro del estado general o bien neumona o neoplasia hematolgica
ingesta alimentaria reducida al 25-50% de los
requerimientos habituales en la semana precedente
Severo (3 puntos) Severa (3 puntos)
Prdida de peso > 5% en 1 mes (> 15% en 3 meses), Trauma craneoenceflico, trasplante de mdula sea,
o bien IMC < 18,5 acompaada de deterioro del estado APACHE II > 10 (pacientes ingresados en Unidad
general, o bien ingesta alimentaria reducida al 0-25% de Cuidados Intensivos)
de los requerimientos habituales en la semana
precedente
Puntuacin total = A + B
Edad 70 = aadir 1 punto
Si la puntuacin final 3 = riesgo nutricional presente = necesidad de soporte nutricional
Si la puntuacin final < 3 = revaloracin semanal

forma estandarizada, segn sexo y edad. Estos valores, Albmina srica


junto con el ndice de masa corporal, permiten al clnico
una estimacin de las reservas de grasas y de protenas El 60% de la masa de albmina corporal se distribuye en
corporales somtica y visceral. el espacio intersticial, y el 40% en el vascular. El flujo de al-
 Balance de fluidos: es una parte intrnseca no slo de bmina desde el espacio vascular al intersticial y de regreso,
la valoracin del estado nutricional (presencia de des- va linftica, al espacio vascular, equivale a diez veces su sntesis
(12-14 g/da) y a la masa de albmina que hay en el espacio
hidratacin o edema), sino tambin de la evolucin y
vascular (120-140 g). La albmina tiene una vida media de
respuesta fisiolgica a la administracin de soporte nu-
dieciocho das, por lo que los efectos metablicos en su con-
tricional. La monitorizacin diaria del peso es la tcnica
centracin, derivados de alteraciones en su sntesis, tardan
ms simple y precisa para realizar el seguimiento del
das en manifestarse.
balance de fluidos. Adems, se utilizarn los registros
La concentracin de albmina srica es un buen predictor
de balances de fluidos y se determinarn los niveles s-
de riesgo quirrgico y de pronstico en los pacientes hospi-
ricos de creatinina, urea y electrolitos, segn lo requiera
talizados en general. La hipoalbuminemia (albmina srica
la situacin clnica. Sabemos que la retencin de fluidos
< 35 g/L) refleja gravedad de enfermedad y, contrariamente a
se asocia a un empeoramiento del pronstico clnico.
la creencia popular, no se considera en la actualidad un par-
La presencia de datos que sugieran retencin hidrosalina metro que permita identificar la presencia o ausencia de des-
obliga a un ajuste de los aportes hidrosalinos adminis- nutricin. S es cierto que la normalizacin de los niveles sricos
trados. de albmina durante la convalecencia de una enfermedad
La tabla 1.3 muestra una relacin de los distintos par- aguda puede verse influenciada por el aporte calrico y proteico
metros que pueden utilizarse para la valoracin nutricional. que reciba el paciente. Sin embargo, tambin es cierto que la

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6 SECCIN I. GENERALIDADES

Tabla 1.3 srica. La recuperacin de los valores de albmina srica, si-


PARMETROS UTILIZADOS PARA LA VALORACIN multnea a la consecucin espontnea de balance negativo
NUTRICIONAL de fluidos en algn momento evolutivo de la enfermedad, es
un marcador inconfundible de evolucin favorable del paciente
Antropometra
(control de foco infeccioso adecuado y restauracin de la dis-
Prdida involuntaria de peso en 3 meses: leve (< 5%) a se- funcin de los sistemas u rganos que estuvieran afectados).
vera (> 10%)
IMC (desnutricin cuando < 18)
Pliegue tricipital (grosor) INDICACIONES DE SOPORTE
Circunferencia del brazo
rea muscular del brazo
NUTRICIONAL
Pruebas funcionales El principal objetivo del soporte nutricional perioperatorio
Dinamometra manual (fuerza muscular) es aportar los nutrientes adecuados para evitar las consecuen-
Respuesta a la estimulacin muscular del aductor del cias de un ayuno prolongado y as poder minimizar la prdida
pulgar de protenas, mantener las funciones muscular, inmunitaria
Funcin respiratoria ( peak flow y VEF1)
Recuento linfocitario y proporcin de linfocitos tipo T
y cognitiva durante y despus de la agresin quirrgica, y en
definitiva facilitar la recuperacin del paciente.
Parmetros de laboratorio
En la prctica actual de la ciruga, cada vez ms se aplican
Albmina srica (peor del pronstico clnico si < 35 g/L) programas de rehabilitacin multimodal, en los que el paciente
Prealbmina srica reinicia la ingesta de dieta por va oral a las 24 o 48 horas de
Transferrina srica
Creatinina srica y excrecin urinaria de creatinina (24 la intervencin. Ello estrecha, hoy en da, el papel que puede
horas) tener el soporte nutricional perioperatorio en ciruga electiva
ndice creatinina/altura y condiciona su indicacin a aquellos pacientes que presentan
Nitrgeno urinario, clculo del balance de nitrgeno riesgo de sufrir complicaciones postoperatorias, bien por la
Parmetros de funcin heptica, calcemia, fosfatemia,
magnesemia
existencia de desnutricin severa o por presentar una actividad
Concentraciones sricas de zinc, selenio y hierro inflamatoria importante (paciente sptico). La aparicin de
Protena C-reactiva complicaciones e infecciones postoperatorias tambin obligar
a la instauracin de soporte nutricional en aquellos pacientes
IMC: ndice masa corporal; VEF1: volumen espiratorio forzado en el
primer segundo.
en los que no estaba indicado previamente.
La respuesta inflamatoria condicionada por la agresin
administracin de soporte nutricional no siempre produce quirrgica es determinante para la recuperacin postoperatoria
una normalizacin de las cifras de albmina. Ello es debido a del paciente, pero tambin puede poner en jaque la correcta
que las concentraciones sricas de albmina en el paciente qui- nutricin y recuperacin del mismo. Cuando la agresin qui-
rrgico agudo se ven afectadas de forma acusada por fenme-
nos de redistribucin y dilucin, como consecuencia de la fuga
de la albmina desde el espacio vascular al intersticial, asociado
a las presencia de endotoxinas bacterianas y citoquinas producto
de la respuesta inflamatoria (sndrome de la fuga capilar), y
al incremento del espacio intersticial que puede condicionar
la administracin de fluidos endovenosos.
El denominado sndrome de la fuga capilar viene deter-
minado por una alteracin directa de la permeabilidad de la
pared capilar o por una alteracin de la matriz-gel de gluco-
saminglucanos, que conforman el denominado espacio in-
tersticial excluido para molculas de tamao grande (alb-
mina, inmunoglobulinas), dentro del cul dichas molculas
no pueden difundir (Fig. 1.4). Por todo ello, los fenmenos
de escape y redistribucin de la albmina son muy aparentes
cuando se asocia infeccin (complicaciones postoperatorias),
donde la respuesta inflamatoria, desde el punto de vista fisio-
patolgico, jugara un papel destacado en la aparicin de hi- Figura 1.4. Hipoalbuminemia atribuible a alteraciones en la distri-
poalbuminemia. Estos pacientes presentan, junto con la in- bucin de la masa de albmina corporal como consecuencia de la
fusin agresiva de lquidos utilizada en la reanimacin y combinacin de dos mecanismos: a) el aumento del espacio inters-
ticial inducido por redistribucin de los fluidos EV administrados; b)
mantenimiento de la funcin cardiovascular, tendencia a la la alteracin de la membrana capilar y de la estructura matriz-gel
retencin hidrosalina, que condicionar la aparicin de ede- del espacio intersticial, que provoca la respuesta inflamatoria (cito-
mas, con un consiguiente descenso de los valores de albmina quinas). sAlb: albmina srica.

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CAPTULO 1. SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRRGICO 7

rrgica es mnima, la respuesta inflamatoria es menor, el riesgo


nutricional es imperceptible y el soporte nutricional deber
limitarse al que se considerara en el ayuno simple, mediante
I
sueroterapia convencional (75-150 g de glucosa diarios). En
cambio, si la situacin se acompaa de una respuesta infla-
matoria importante (ciruga mayor del tubo digestivo, cistec-
toma radical de vejiga urinaria y, en general, cualquier ciruga
en la que sea previsible una morbimortalidad postoperatoria
igual o superior al 20%), s sern relevantes las alteraciones
en el metabolismo de los lpidos, protenas, hidratos de car-
bono, la presencia de hipermetabolismo y el estado de cata-
bolismo propios de la situacin clnica por la que atraviesa el
paciente. La aparicin de complicaciones en un contexto de
deterioro del estado nutricional pondr al paciente en una si-
tuacin mucho ms delicada.
En el preoperatorio, el soporte nutricional est recomen-
dado en el paciente sometido a ciruga mayor cuando presenta
criterios de desnutricin severa. La duracin mnima de dicho
soporte nutricional para obtener una recuperacin funcional
suficiente se sita en el orden de 7-10 das.
La indicacin de soporte nutricional en el postoperatorio
vendr determinada por la existencia de indicacin preoperatoria
de soporte nutricional, por la previsin de que no se pueda sa-
tisfacer por va oral ms de un 60% de los requerimientos en
los primeros 5-7 das del postoperatorio, o por la aparicin de
complicaciones postoperatorias que incrementarn el grado de
hipermetabolismo, aumentando as los requerimientos, sin que
estos se puedan satisfacer por va oral (Fig. 1.5).
En el paciente quirrgico urgente (politraumatismo, ab-
domen agudo, etc.) se observarn, en general, los mismos cri-
terios para indicar el soporte nutricional: aquellos pacientes
que presenten datos de riesgo nutricional al ingreso, una si-
tuacin clnica de riesgo con catabolismo marcado (politrau-
matismo severo o sepsis grave), o aquellos pacientes en los

que no se prevea la reintroduccin de una dieta adecuada en
5-7 das. A diferencia de la ciruga electiva, no es posible ins-
taurar un soporte nutricional preoperatorio para mejorar la
Figura 1.5. Algoritmo de decisin para la instauracin de soporte nu-
condicin del paciente antes de la intervencin (Fig. 1.6). tricional perioperatorio en ciruga mayor electiva. NRS 2002: Nutritional
Risk Screening; preOP: preoperatorio; postOP: postoperatorio.
Requerimientos
El clculo de los requerimientos a administrar durante el reposo utilizando tcnicas de calorimetra indirecta (determi-
soporte nutricional en el paciente quirrgico persigue cuatro nacin del oxgeno consumido y el dixido de carbono pro-
objetivos: ducido mediante el anlisis de los gases espirados del paciente)
 mantener las funciones de rgano e inmunitaria; permite calcular el gasto en reposo del paciente, incluyendo
 minimizar el balance negativo nitrogenado; el grado de hipermetabolismo presente. Este tipo de tcnicas
 administrar una cantidad adecuada de nutrientes; no suele estar disponible en el medio hospitalario habitual,
 evitar la yatrogenia por exceso de administracin de di- por lo que en la prctica se suele realizar un clculo del gasto
chos nutrientes. metablico en reposo en base al peso, sexo y talla (ecuaciones
de Harris-Benedict), una estimacin a partir del ndice de masa
corporal, o bien a partir del peso (Tabla 1.4). La cifra obtenida
Aporte calrico debe corregirse segn el grado de hipermetabolismo que pre-
El clculo de los requerimientos energticos debe realizarse sente el paciente, que en el contexto del paciente quirrgico
con la finalidad de garantizar la cobertura del gasto energtico oscilar entre un 10-30% (postoperatorio de ciruga mayor,
total del paciente. La determinacin de gasto energtico en paciente sptico grave).

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8 SECCIN I. GENERALIDADES

Tabla 1.4
ECUACIONES UTILIZADAS PARA LA ESTIMACIN
DE LOS REQUERIMIENTOS ENERGTICOS EN EL PACIENTE
QUIRRGICO

Requerimientos
Estimacin en base a (kcal no proteicas/
kg peso/da)

ndice de masa corporal (kg/m2):


< 15 35-40
15-19 30-35
20-29 20-25
> 30 15-20
Ecuaciones de Harris-Benedict:
 Varones 66 + (13,7 P) +
+ (5 A) (6,8 E)
 Mujeres 665 + (9,6 P) +
+ (1,8 A) (4,7 E)
Peso corporal ideal 25

P: peso en kg; A: altura en cm; E: edad en aos.


alteraciones metablicas con graves consecuencias clnicas
(sndrome de realimentacin).
Para el clculo del gasto metablico, utilizaremos el valor
obtenido de la estimacin del gasto metablico en reposo y
aplicaremos el factor de correccin por hipermetabolismo.
A modo de ejemplo, en una paciente de 65 kg, no obesa,
que presenta infeccin intraabdominal grave postoperatoria, es-
timaramos 25 kcal multiplicadas por 70 kg de peso (1.750 kcal
no proteicas), corregidas con un incremento por factor de hi-
permetabolismo del 15% (2.100 kcal no proteicas).
En el caso del paciente crtico (infeccin grave con ven-
tilacin mecnica, inestabilidad hemodinmica), y de forma
orientativa, no se recomienda la administracin de cantidades
superiores a 2.000 kcal no proteicas, por la tendencia a la apa-
ricin de complicaciones infecciosas y metablicas asociadas
a la sobrealimentacin. Tambin deberemos hacer valer el jui-
Figura 1.6. Algoritmo de decisin para la instauracin de soporte cio clnico en cada caso.
nutricional postoperatorio en ciruga urgente. NRS 2002: Nutritional
Risk Screening; preOP: preoperatorio; postOP: postoperatorio.
Proporcin de carbohidratos y lpidos
En estudios mediante tcnicas de calorimetra indirecta
Desde un punto de vista prctico, podemos realizar la es- en pacientes spticos graves y politraumticos, la administra-
timacin a partir del peso del paciente (25 kcal no proteicas/kg cin equilibrada de carbohidratos y lpidos optimiza el balance
de peso ideal/da) sin que se produzca una desviacin signi- nitrogenado. Si bien la proporcin de carbohidratos:lpidos
ficativa de las estimaciones obtenidas mediante los otros m- de 60:40 es la ms habitualmente utilizada, en casos en los
todos. Cuando se trate de un paciente obeso (IMC > 30%), que el control de glucemias es difcil o cuando se busca mi-
nimizar la produccin de CO2, la proporcin de lpidos se
si se utiliza el peso actual en lugar del ideal para el clculo se
puede incrementar hasta un 50:50. En caso de que se utilice
debe disminuir el factor utilizado (20 kcal/kg/da), y en caso
la va parenteral, no se deben administrar cantidades superiores
de pacientes muy delgados (IMC < 20%) se debe aumentar a 2 g de lpidos/kg de peso/da, pues la aparicin de hipertri-
el factor (30 kcal/kg/da). En los pacientes muy delgados que gliceridemia es frecuente. La aparicin de alteraciones de la
presentan caquexia o bien desnutricin severa, debemos ser biologa heptica se describe asociada, en ocasiones, a la ad-
cautos y evitar la sobrealimentacin; la administracin de ministracin de lpidos por va parenteral. Se recomienda dis-
grandes cantidades de sustratos energticos, con especial aten- minuir o suspender la infusin de lpidos cuando se obtienen
cin en el caso de utilizar la va parenteral, puede desencadenar cifras persistentes de trigliceridemia superiores a 500 mg/dL.

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CAPTULO 1. SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRRGICO 9

Tambin un aporte parenteral de carbohidratos superior a de rehabilitacin multimodal incentivada perioperatoria ha


5 g/kg de peso/da se ha asociado a la aparicin de esteatosis
heptica y disfuncin. No se recomienda superar dichas can-
demostrado efectos beneficiosos en cuanto a la recuperacin
postoperatoria, con disminucin del perodo de leo posto-
I
tidades. peratorio y de la incidencia de complicaciones postoperato-
rias.
Protenas Las recomendaciones actuales deben dirigirse a mantener
el equilibrio osmolar y el volumen circulante efectivo, a la vez
Una persona de 70 kg de peso tiene un contenido de pro- que evitamos la sobrecarga de lquido que pueda provocar ex-
tenas corporales de aproximadamente 10 a 11 kg. El aporte pansin del espacio extracelular. La ganancia de peso en el
proteico que requiere un individuo sano para un correcto ba- perodo perioperatorio se puede considerar equivalente a ba-
lance de nitrgeno corresponde aproximadamente al 15% de lance positivo de lquido.
las caloras totales diarias (0,8 g de protenas por kg de peso). Por otro lado, los pacientes deben llegar a la anestesia en
El valor energtico de las protenas es aproximadamente de una situacin de balance hidroelectroltico normal, para evitar
4 kcal por cada gramo de protenas. En el paciente catablico, o minimizar la necesidad de reanimacin con fluidos endo-
la administracin de cantidades superiores a 1,2 g/kg de peso venosos que pueda requerir el paciente durante o despus de
ideal/da no ha demostrado mejorar sustancialmente el balance la induccin anestsica. El esmero en evitar la aparicin
proteico, aun con un aporte calrico adecuado. Los requeri- de balance positivo durante el preoperatorio no debe hacernos
mientos necesarios para optimizar el balance de nitrgeno se
caer en la situacin contraria, llevando al paciente a un dficit
situarn, pues, alrededor de dicha cifra. Adems, para que la
del volumen circulante efectivo.
administracin de protena sea efectiva desde el punto de vista
De forma prctica, recomendamos la administracin diaria
anablico, se tiene que acompaar de un aporte suficiente de
de unos 20 mL/kg/da de agua y 40-60 mEq de sodio al da,
caloras, debindose mantener una relacin caloras:nitrgeno
si bien la prescripcin se debe ajustar a las caractersticas par-
de 150-200 kcal por cada gramo de nitrgeno administrado
ticulares de cada paciente. Se tendrn en cuenta las prdidas
(1 g de nitrgeno equivale a 6,25 g de protena). Los reque-
de fluidos (fstulas, drenajes, aspiracin nasogstrica), la mo-
rimientos de protenas administradas debern disminuirse en
nitorizacin de parmetros indicadores del volumen circulante
caso de uremia o insuficiencia heptica grave (0,6 g/kg de
efectivo (frecuencia cardaca, diuresis, parmetros analticos
peso/da), elevando dicha relacin a 300-400 kcal no proteicas
de la funcin renal) y de la osmolaridad (natremia).
por cada gramo de nitrgeno administrado.
La aparicin de edemas se debe considerar equivalente a
En nuestro ejemplo anterior, los requerimientos seran de
un incremento del volumen del espacio intersticial de al menos
1,2 g de protenas multiplicados por 70 kg de peso (84 g
un 10% del peso del paciente (7 L en un paciente de 70 kg
de protenas, equivalentes a 13,5 g de nitrgeno). Si se admi-
de peso; o lo que es lo mismo, un incremento del 60% del
nistran 2.100 kcal no proteicas, la relacin caloras:nitrge-
volumen del espacio intersticial).
no resultante es de unas 150 kcal por cada gramo de nitrgeno
En otro mbito, en estudios con voluntarios sanos y en
administrado. En ocasiones puede existir confusin al hacer
estudios clnicos con pacientes desnutridos, la administracin
referencia al cmputo total de caloras administradas (inclu-
yendo el valor energtico de las protenas administradas). Nos de una mayor proporcin de los requerimientos calricos no
referimos, en general, a las caloras no proteicas (carbohidratos proteicos en forma de carbohidratos parece favorecer la re-
y lpidos). tencin hidrosalina cuando se comparara con la administracin
de una mayor proporcin de lpidos. Los mecanismos a travs
de los cuales se producira esta tendencia a la retencin hi-
Aporte hdrico y electroltico drosalina con la administracin de carbohidratos son mal co-
El agua corporal total constituye aproximadamente el 60% nocidos. Quizs este efecto pudiera jugar un papel fisiopato-
del peso corporal. Dos terceras partes (40% del peso) corres- lgico que explicara el mejor pronstico que parece observarse
ponden al agua intracelular, y la otra restante (20% del peso) en los pacientes crticos sometidos a monitorizacin para man-
al agua extracelular. De este ltimo tercio, tres cuartas partes tener glucemias por debajo de 140 mg/L. Por todo ello, la
(15% del peso) corresponden al agua intersticial, y una cuarta presencia o el riesgo de expansin del espacio intersticial
parte (5% del peso) al agua plasmtica. (edema) podr influir en la proporcin de carbohidratos o l-
En el contexto del soporte nutricional por va parenteral, pidos que se deba suministrar al paciente, favoreciendo la ad-
estudios realizados durante renutricin preoperatoria demues- ministracin de lpidos. La simple monitorizacin diaria del
tran que la respuesta a la renutricin es mejor cuando se utilizan peso del paciente, cuando sea posible, es la medida ms exacta
regmenes con restriccin hidrosalina, en trminos de dismi- para determinar la prdida o ganancia de lquidos, incluso
nucin de la tendencia a la retencin hidrosalina, disminuyendo superior a los grficos diarios de balance de fluidos que, aun
el riesgo de aparicin de complicaciones postoperatorias, es- siendo de mucha utilidad, presentan inexactitudes con cierta
pecialmente las de tipo respiratorio y cardiocirculatorio. frecuencia.
Tambin la implementacin de pautas de administracin Ante un paciente que ha sufrido balance positivo impor-
EV de fluidos con restriccin hidrosalina en los programas tante en los das precedentes (p. ej., reanimacin perioperatoria

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10 SECCIN I. GENERALIDADES

de paciente intervenido por sepsis intraabdominal), con pre- tacin de oligoelementos y vitaminas s ser necesaria en aque-
sencia importante de edemas clnicos y estabilidad desde el llos pacientes que reciban nutricin parenteral a largo plazo,
punto de vista hemodinmico, nuestra actitud teraputica y en aquellos pacientes que presenten desnutricin crnica
deber dirigirse a conseguir balances negativos de forma pro- severa (Tablas 1.6 y 1.7). Aquellas circunstancias que obliguen
gresiva. Si el paciente recibe nutricin parenteral, se reducir a una reposicin de las reservas corporales de vitaminas y oli-
el volumen de la misma y se minimizar o eliminar su con- goelementos en un plazo de tiempo relativamente corto (p.
tenido en sodio. Se intentar ajustar la proporcin de caloras ej., soporte nutricional preoperatorio en paciente con desnu-
a favor de los lpidos para disminuir el efecto favorecedor de tricin crnica severa), obligarn a la administracin de dos
la retencin hidrosalina que tienen los carbohidratos. Si el a tres veces las recomendaciones diarias por un perodo de va-
paciente tiene una funcin renal conservada, se puede admi- rios das, para luego seguir con las recomendaciones diarias.
nistrar furosemida a dosis bajas (10 mg cada 8-12 horas) hasta La estrecha monitorizacin bioqumica en estos casos no es
obtener diuresis entre 3.000-4.000 mL diarias, sin sobrepasar imprescindible, a menos que se sospeche la presencia de sin-
dichas cifras. Un balance negativo de 1.000-1.500 mL diarios tomatologa atribuible a dficit de alguno de ellos.
durante 4-5 das, se acompaar inequvocamente de recu-
peracin de las concentraciones sricas de albmina y de una ADMINISTRACIN: VA ENTERAL
progresiva rehabilitacin del paciente. Deberemos monitorizar O PARENTERAL
la natremia y la funcin renal. En presencia de edemas, na-
tremias con valores inferiores a la normalidad (en el rango de La administracin de los sustratos pueden ser por va en-
130-135 mEq/L), se deben interpretar como tolerables en el teral o parenteral. En la actualidad consideramos la adminis-
contexto de un paciente con exceso de sodio corporal y, por tracin por va enteral como la opcin electiva por ser ms
lo tanto, estar contraindicada la administracin de suple- fisiolgica, relativamente barata y bien tolerada por los pa-
mentos de sodio para corregir las cifras de natremia. cientes. Sin embargo, el papel de ambas vas ha ido cambiando
Durante el soporte nutricional, en general, la administra- durante los ltimos cuarenta aos. Inicialmente, fue la va
cin de otros electrolitos (potasio, fosfato y magnesio) debe parenteral la que se consider como el soporte nutricional es-
ser equilibrada, y puede requerir variaciones en las cantidades tndar; posteriormente se consolid el concepto de que la nu-
a administrar segn la situacin clnica (Tabla 1.5). tricin por va enteral protega y promova la funcin intestinal
y la estructura anatmica de la superficie mucosa intestinal,
Vitaminas y oligoelementos prevena la aparicin de translocacin bacteriana y era ms
barata, convirtindose en el modo de soporte nutricional es-
Han suscitado atencin recientemente las propiedades an- tndar en clnica. Adems, la nutricin parenteral empez a
tioxidantes que presentan algunas vitaminas y oligoelementos considerarse como un tratamiento peligroso.
(vitaminas E, A, C, zinc o selenio), por su capacidad de reac- Existe an hoy la creencia popular de que la administracin
cionar directamente con radicales libres y contribuir as al es- de los nutrientes por va enteral, a toda costa en ocasiones,
tatus antioxidante. La evidencia cientfica actual no permite consigue inequvocamente una mejor recuperacin y una
recomendar su uso a corto plazo como antioxidantes en el menor incidencia de complicaciones spticas que si se utiliza
postoperatorio, y su suplementacin cuando se utiliza nutri- la va parenteral. La induccin de atrofia de vellosidades o de
cin enteral u oral no es necesaria. En general, la suplemen- fenmenos de translocacin bacteriana asociada a la admi-

Tabla 1.5
REQUERIMIENTOS DE ELECTROLITOS

Electrolito Requerimientos Variaciones


Sodio 40-60 mEq/da 0-40 mEq: insuficiencia cardaca congestiva, emaciacin extrema,
edemas, ascitis, insuficiencia renal
Ms de 100 mEq: deplecin previa y prdidas por supuraciones crnicas,
abscesos pancreticos, fstulas
Potasio 1-1,5 mEq/kg/da (5-7 mEq/g 2-4 mEq/kg: anabolismo intenso, prdidas extraordinarias, tratamiento
de N administrado) con esteroides, diarreas 0 mEp si el potasio plasmtico es superior a
5,5 mEq/L
Fosfato 20-30 mmol/da Ms de 30 mmol: anabolismo intenso, tratamiento con glucosa e insulina,
pautas sin lpidos
0-10 mmol: hipercalcemia, insuficiencia renal, fosfatemia superior
a 5 mg% (1,7 mmol/L)
Magnesio 15-30 mEq/da Ms de 30 mEq: deplecin previa, diarreas, sueroterapia o tratamiento
con diurticos prolongado, malabsorcin, sndrome de intestino corto

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CAPTULO 1. SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRRGICO 11

Tabla 1.6
DFICIT DE OLIGOELEMENTOS Y REQUERIMIENTOS I
Nutriente Funcin Carencia Dosis diaria*
Zinc Presente en metaloenzimas Dermatitis periorificial 2,5-5 mg
Necesario para la sntesis de ADN Alopecia Aumentar si
y ARN Alteraciones inmunitarias prdidas
Alteracin de la sntesis proteica digestivas
y de la cicatrizacin
Cobre Absorcin y transporte de hierro Anomalas hematolgicas 0,3-0,5 mg
Sntesis de Hb Anomalas seas Aumentar si
Metabolismo del colgeno diarreas
Metabolismo del SNC
Cromo Papel en el metabolismo de Adelgazamiento 10-15 g
carbohidratos y favorece la accin Neuropata perifrica
de la insulina Intolerancia a la glucosa
Selenio Componente de la glutatioperoxidasa Miocardiopata 20-60 g
Dolores musculares
Manganeso Desarrollo SNC y seo Anomalas en cartlago 60-100 g

* Valores recomendados por la Food and Drug Administration americana para nutricin parenteral de larga duracin.

Tabla 1.7 ducir sobrealimentacin de sustratos y sobrecarga de lquidos


REQUERIMIENTOS DE VITAMINAS por razones intrnsecas a la propia tcnica. En el caso de la
nutricin enteral, la propia fisiologa absortiva de la mucosa
Vitamina Dosis diaria* intestinal, con sus limitaciones, ejerce un cierto carcter pro-
Tiamina (B1) 6 mg tector frente a la sobrealimentacin. Estas peculiaridades obli-
Rivoflavina (B2) 3,6 mg gan a extremar, en el caso de la nutricin parenteral, el control
Niacina (B3) 40 mg sobre las cantidades de sustratos y el volumen de lquido ad-
cido flico 600 g
cido pantotnico 15 mg
ministrados. En definitiva, podemos afirmar que los peligros
Piridoxina (B6) 6 mg de complicaciones inducidas por la nutricin parenteral han
Cianocobalamina (B12) 5 g sido exagerados.
Biotina 60 g Por ello, un soporte nutricional adecuado por va parenteral
cido ascrbico (C) 200 mg debe considerarse como una alternativa, equiparable en eficacia
Vitamina A 3.300 UI
Vitamina D 200 UI
a la nutricin enteral, cuando sta no se tolere o su uso est
Vitamina E 10 UI contraindicado. La nutricin enteral est contraindicada en
Vitamina K 150 g el leo mecnico o funcional, en situaciones de malabsorcin
(p. ej., intestino corto, diarreas, enterocolitis), en las fstulas
* Valores recomendados por la Food and Drug Administration ame- intestinales altas o de alto dbito, en la isquemia intestinal,
ricana para nutricin parenteral de larga duracin.
en situaciones clnicas con inestabilidad hemodinmica (shock,
sepsis fulminante) y en el sndrome compartimental abdomi-
nistracin de soporte nutricional por va parenteral ha sido nal. En definitiva, un juicio clnico adecuado va a ser funda-
descrita ampliamente en modelos experimentales con animales, mental a la hora de decidir sobre la va de administracin a
sin que se haya podido demostrar que dicha fenomenologa utilizar (Fig. 1.7).
es reproducible en el humano.
Hoy en da, la revisin crtica de la evidencia existente su- Nutricin parenteral total
giere que, en humanos, la nutricin parenteral no causa atrofia
de la mucosa intestinal ni incrementa los fenmenos de trans- Cuando utilizamos el trmino de nutricin parenteral
locacin bacteriana, en comparacin con la nutricin enteral. total, nos referimos a la administracin por va parenteral
Por otro lado, el aumento en la incidencia de sepsis descrito de todos los requerimientos calculados, para diferenciarlo de
en algunos estudios cuando se utiliza nutricin parenteral la administracin de nutricin parenteral hipoosmolar hipo-
puede estar relacionado con la administracin de cantidades calrica perifrica (ver ms adelante), o de combinaciones con
muy elevadas de carbohidratos, la ausencia de controles de la administracin de nutricin enteral (mixta).
glucemia adecuados y la infusin de volmenes importantes Las soluciones de nutricin parenteral se administran en
de lquidos. La administracin de nutricin parenteral tiene forma de mezclas completas (3 en 1) de aminocidos, glu-
un riesgo mucho ms acusado que la nutricin enteral de pro- cosa y emulsin de lpidos. Dado que las soluciones utilizadas

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12 SECCIN I. GENERALIDADES

de dispositivos de ultrasonografa vascular. Se han descrito al-


ternativas, como el uso de catteres perifricos cortos que se
recambian sistemticamente cada 48-72 horas, o el uso de un
catter central pero insertado a travs de una vena perifrica
en una extremidad superior. El uso de este ltimo es una
buena alternativa cuando la nutricin endovenosa no se va a
prolongar ms de 10-15 das, pues la continua movilizacin
del propio brazo se asocia frecuentemente a la aparicin de
flebitis en el trayecto perifrico del catter.
En general, las complicaciones tcnicas en relacin con
los sistemas de infusin fueron inicialmente consideradas ex-
clusivas de los sistemas de infusin parenteral. Sin embargo,
tambin existen complicaciones en relacin con los sistemas
de infusin de nutricin enteral (Tabla 1.8).
Las complicaciones spticas en relacin con el catter ve-
noso se tratan en profundidad en otro captulo de este ma-
nual.

Nutricin enteral
Los catteres-aguja de yeyunostoma insertados durante
un procedimiento quirrgico abdominal o los catteres na-
soyeyunales, son considerados el acceso estndar para la ad-
ministracin de nutricin enteral. La utilizacin de sonda na-
sogstrica (la punta de la sonda queda en posicin prepilrica)
obliga a la monitorizacin estricta del residuo gstrico, por el
alto riesgo de aspiracin. Adems, la aparicin de leo paraltico
postoperatorio suele afectar especialmente al vaciamiento gs-
trico. Existen dispositivos comercializados que tienen doble
luz, una cuya punta quedara en posicin gstrica (descom-
presin) y la otra en posicin postpilrica. La experiencia con
el uso de este tipo de sondas ha permitido, por ejemplo, la
descompresin gstrica y la alimentacin enteral yeyunal si-
multneas en pacientes con pancreatitis grave. Cuando se
prev que la necesidad de administrar nutricin enteral se va
a prolongar ms all de las cuatro semanas, se debe considerar
la posibilidad de colocar un catter de gastrostoma percutneo
mediante tcnica endoscpica, teniendo en cuenta que la ma-
yora de estos dispositivos deja situada la punta del catter en
posicin prepilrica.
Los preparados comercializados para nutricin enteral
Figura 1.7. Algoritmo de decisin para la eleccin de la va de adminis-
tracin de soporte nutricional. NE: nutricin enteral; NP: nutricin parenteral.
habitualmente utilizados suelen tener una relacin volumen:
caloras de 1 mL: 1 kcal, 20% de las caloras en forma de pro-
tenas y 30% en forma de lpidos. Son preparados denomi-
presentan una osmolaridad muy elevada, el acceso estndar nados polimricos, porque contienen protenas homogenei-
zadas completas y carbohidratos complejos. Existen preparados
utilizado es el catter venoso central con la punta del mismo
con restriccin hidrosalina, con una mayor concentracin ca-
posicionada en la vena cava superior. Se utilizan bombas de
lrica por volumen.
infusin para mantener una velocidad de administracin cons- Las denominadas dietas oligomricas elementales se utilizan
tante durante todo el da. en casos en que la funcin intestinal est comprometida. Son
Los riesgos inherentes a la tcnica de colocacin del catter preparados que presentan algn grado de predigestin, con
venoso central, especialmente en el caso de los accesos sub- la finalidad de optimizar su absorcin. Contienen protenas
clavios y yugulares, obligan a un conocimiento exquisito de en forma de aminocidos u oligopptidos y carbohidratos en
la tcnica de insercin percutnea, ya sea mediante referencias forma de oligosacridos. Por otro lado, son hiperosmolares,
anatmicas o bien, ms recientemente, mediante la utilizacin pudiendo producir diarrea.

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CAPTULO 1. SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRRGICO 13

Tabla 1.8
COMPLICACIONES TCNICAS DESCRITAS DURANTE LA ADMINISTRACIN DE SOPORTE NUTRICIONAL POR VA PARENTERAL
O ENTERAL RELACIONADAS CON LOS SISTEMAS DE INFUSIN
I
PARENTERAL: CATTER VENOSO CENTRAL
Signo de alarma Causa
Aceleracin brusca de la infusin Desconexin de la lnea
Humedecimiento del apsito Rotura o salida del catter
Retardo en la infusin o su detencin Obstruccin o acodadura del catter III
Edema del brazo Trombosis venosa
Irregularidad del goteo Malposicin de la punta del catter
Otalgia Malposicin de la punta (yugular)
Dolor cervical, de nuca Infusin demasiado rpida
Dolor torcico o disnea Tromboembolismo pulmonar, embolia area, neumotrax,
perforacin de grandes vasos, taponamiento cardaco
ENTERAL: CATTER-YEYUNOSTOMA O SONDA NASOYEYUNAL
Signo de alarma Causa
Aceleracin brusca de la infusin Desconexin de la lnea
Humedecimiento del apsito Rotura o salida del catter
Retardo en la infusin o su detencin Obstruccin o acodadura del catter
Dolor-distensin abdominal Malposicin de la punta del catter-yeyunostoma (peritoneo)
Infusin demasiado rpida
Sndrome compartimental abdominal
Neumatosis/necrosis intestinal

Para situaciones clnicas ms especficas (p. ej., insuficiencia


renal, heptica o respiratoria) existen las denominadas dietas
COMPLICACIONES METABLICAS
modulares. Contienen triglicridos de fcil absorcin (de ca- Las complicaciones metablicas pueden ser por exceso o
dena media), polmeros de glucosa, suplementos de protenas, por aporte insuficiente, y pueden estar presentes tanto en la
etctera. nutricin parenteral como en la enteral (Tabla 1.9).
Para la administracin de nutricin enteral se suele utilizar Como ya se ha comentado, la respuesta metablica a la
la infusin continua mediante bomba. Se inicia con veloci- agresin quirrgica se caracteriza por presentar resistencia
dades de infusin bajas (10-20 mL/h), para que poco a poco perifrica a la insulina, con intolerancia a los carbohidratos
se puedan incrementar, hasta conseguir la administracin de en mayor medida en caso de infeccin grave o politrauma-
60-80 mL/h (1.500-2.000 mL diarios). No se debe diluir el tismo. El control y monitorizacin de la glucemia se realiza
preparado, para evitar fluctuaciones en la osmolaridad del de forma rutinaria en el paciente crtico. Aunque es un con-
contenido de la luz intestinal y para evitar el riesgo de con- cepto an controvertido, el mantenimiento de glucemias por
taminacin bacteriana del preparado. Se pueden necesitar debajo de 140 mg/L parece asociarse a un mejor pronstico
hasta 5-7 das en poder alcanzar las necesidades diarias de nu- en cuanto a la aparicin de complicaciones spticas en dichos
tricin enteral calculadas. La administracin combinada de pacientes.
nutricin parenteral durante este perodo de adaptacin es Una mencin particular merece la aparicin de altera-
ciones en el funcionalismo heptico durante la administra-
una excelente solucin para conseguir los requerimientos ne-
cin de nutricin parenteral. La colestasis, la esteatosis y la
cesarios.
litiasis biliar son las formas de presentacin comn de dis-
La administracin mediante bolos se reserva para pa-
funcin heptica en estos casos. Las alteraciones bioqumicas
cientes con sonda nasogstrica o con gastrostomas. Debido hepticas que pueden observarse incluyen desde un sndrome
al alto riesgo de aspiracin traqueobronquial, se debe incor- de disfuncin heptica leve con elevaciones moderadas de
porar al paciente 30-40 grados durante la administracin del la -glutamil-transferasa, la fosfatasa alcalina, la alanina-ami-
bolo. ste suele ser inicialmente de 50-100 mL cada cua- notransferasa y de la bilirrubina, hasta un sndrome de
tro horas, segn tolerancia, hasta conseguir volmenes de ad- ictericia colestsica grave, con riesgo de insuficiencia heptica
ministracin de 250-350 mL cada cuatro horas. Se realizan grave y muerte. La etiologa de estas alteraciones no queda
determinaciones del residuo gstrico antes de cada adminis- clara, y no se ha podido identificar un sustrato o un meca-
tracin. Si el volumen de ste es superior al 50% del volumen nismo como factor etiolgico nico. Es tambin cierto
administrado en el anterior bolo, se demora la administracin que la ciruga mayor, el trauma y la sepsis se asocian a alte-
del nuevo bolo hasta las siguientes cuatro horas. raciones en los marcadores biolgicos de funcin heptica.

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14 SECCIN I. GENERALIDADES

Tabla 1.9
COMPLICACIONES METABLICAS FRECUENTES

Complicacin Definicin Causa habitual Tratamiento


Hiperglucemia > 16 mmol/L Infusin rpida, diabetes Enlentecer infusin, insulina,
sepsis tratar sepsis
Hipoglucemia < 3 mmol/L Detencin brusca de la Glucosa al 10% 8 horas
infusin tras detener la infusin
Hipertrigluceridemia > 150% del lmite superior Exceso de lpidos en Reducir la infusin
de referencia la infusin de lpidos, tratar sepsis
> 8 horas despus de Sepsis
detener la infusin
Insuficiencia renal prerrenal > doble de los valores Exceso de aminocidos, Reducir aporte de
basales o del lmite deshidratacin aminocidos, corregir
superior de referencia trastornos
hidroelectrolticos
Acidosis hiperclormica pH arterial 7,3 + Exceso de cloro Administrar Na y K como
Cl > 115 mmol/L sales de acetato
Hipofosfatemia Valores < lmite inferior Aporte insuficiente 20 mmol para cada
de referencia 1.000 kcal
Hipopotasemia Valores < lmite inferior Pacientes muy desnutridos Disminuir aporte calrico
de referencia con aporte insuficiente y aumentar aporte de K
Hiperpotasemia Valores > lmite superior Acidosis metablica, Suprimir aporte de K
de referencia insuficiencia renal y tratar causa
Disfuncin heptica (AST, > doble de los valores Mecanismo mal conocido; Disminucin del aporte
ALT, fosfatasas alcalinas, basales o del lmite relacin con regmenes de caloras
bilirrubina) superior de referencia hipercalricos
Intolerancia hidrosalina Edemas, aumento de Exceso aporte hidrosalino
peso > 0,45 kg/da en y/o de glucosa
3 das consecutivos
Hipernatremia Valores > lmite superior Exceso administracin Administracin de agua
de referencia

Puesto que es en estos pacientes en los que con frecuencia rrolla alteraciones bioqumicas de la funcin heptica queda
est indicada la administracin de nutricin parenteral, a esquematizada en la figura 1.8.
veces resulta imposible distinguir la alteracin producida
por el propio proceso de base de la causada por la propia MONITORIZACIN DEL SOPORTE
nutricin.
En muchas ocasiones, la nutricin parenteral contribuye
NUTRICIONAL
o exacerba la disfuncin heptica, en lugar de desencadenar La monitorizacin pretende determinar si la respuesta
su aparicin. Es ms evidente la relacin entre la nutricin al soporte nutricional en el caso del paciente desnutrido
parenteral prolongada y la aparicin de litiasis biliar. La inci- es adecuada, pero tambin observar los parmetros que per-
dencia de aparicin de barro biliar o colelitiasis en controles mitan identificar la aparicin de complicaciones metablicas
ecogrficos en pacientes con nutricin parenteral aumenta a para poder corregirlas. La exploracin clnica diaria del pa-
medida que se prolonga el tratamiento, llegando a ser del ciente permite apreciar la aparicin o resolucin progresiva
100% de casos a las 6-10 semanas. La prdida del estmulo de edemas persistentes, la aparicin de signos clnicos de
entrico desencadenara estasis biliar, que al prolongarse fa- deshidratacin, la constatacin de la capacidad de deam-
vorecera la aparicin de barro biliar y litiasis. Se han propuesto bulacin del paciente y la recuperacin de la fuerza y la
diversas maniobras, tanto nutricionales como farmacolgicas, funcin muscular. Las grficas de balances de lquidos que
para minimizar la estasis biliar: administracin de colecisto- registra enfermera y la determinacin del peso diario
quinina exgena o estimulacin de su liberacin endgena, del paciente son fundamentales para un seguimiento ade-
mediante la aplicacin peridica de cantidades importantes cuado de los balances de fluidos. La monitorizacin de
de aminocidos o mediante el suministro de pequeas can- diferentes parmetros bioqumicos se realizar con la
tidades de nutricin enteral. Nuestra propuesta de conducta frecuencia adecuada a la situacin clnica del paciente (Ta-
a seguir ante un paciente con nutricin parenteral que desa- bla 1.10).

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CAPTULO 1. SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRRGICO 15

El soporte nutricional se podr retirar de forma definitiva


cuando el paciente pueda satisfacer por va oral al menos un
60% de los requerimientos calculados.
I
Existe la creencia popular de que, en el caso de la nu-
tricin parenteral total, la retirada de la infusin se debe
hacer de forma progresiva (12-24 horas) para evitar hipo-
glucemia por hiperinsulinemia prolongada. Si bien esto
poda ocurrir en pocas pasadas en que se infundan can-
tidades de glucosa superiores a los 5 g/kg/da, en estudios
III
recientes realizados con infusiones de hasta 4 g/kg/da, tras
la retirada brusca de la infusin se observa una normaliza-
cin de los valores de glucemia a los 70 minutos, sin que
aparezcan episodios clnicos ni analticos de hipoglucemia
en comparacin con los pacientes en los que se realiz una
retirada progresiva. Nosotros recomendamos, por precau-
cin, utilizar alguna modalidad de retirada progresiva slo
en aquellos pacientes que mostraron intolerancia a la ad-
ministracin de glucosa y hayan requerido un aporte ex-
geno de insulina importante.

INMUNONUTRICIN
La utilizacin de suplementos con arginina, glutamina,
cidos grasos omega-3 y nucletidos pretende modular de
forma favorable la respuesta inflamatoria e inmune excesivas
que se observan en el paciente quirrgico. A este tipo de su-
plementacin se le atribuye la capacidad potencial de mejorar
el pronstico del paciente quirrgico, disminuir la incidencia
de complicaciones y reducir la estancia hospitalaria. El resul-

tado de su utilizacin en el paciente quirrgico es hoy en da
un tema de debate. Los resultados negativos de algunos estu-
dios, la aparicin de empeoramiento del pronstico con la
utilizacin de arginina en paciente de cuidados intensivos sp-
tico grave y la sombra de los conflictos de intereses que sub-
yacen al patrocinio de la industria de gran parte de los trabajos
publicados, hacen que no podamos recomendar su utilizacin
sistemtica en la actualidad.

Figura 1.8. Algoritmo de decisin para el manejo de la aparicin de NUTRICIN PARENTERAL


disfuncin heptica durante la administracin de nutricin parenteral
total. NP: nutricin parenteral.
PERIFRICA
La nutricin parenteral hipocalrica hipoosmolar perifrica
consiste en la utilizacin por va parenteral perifrica de pre-
parados con una osmolaridad razonable (< 800 mOsm/L),
RETIRADA DEL SOPORTE que hace posible su administracin por va perifrica con una
NUTRICIONAL incidencia de flebitis aceptable. Estos preparados permiten la
administracin de hasta 1.300 kcal/da y 9 g de nitrgeno
La discontinuacin de la nutricin, bien sea intermitente (70-80% de los requerimientos habituales) en volmenes de
(nocturna) o durante procedimientos diagnsticos, se de- 2.000 mL, por lo que puede estar indicada su utilizacin en
saconseja por la inestabilidad metablica que puede inducir, ciertas situaciones clnicas (Tabla 1.11).
especialmente en lo referente a la homeostasis de la glucosa.
S se puede disminuir la velocidad de infusin, en el caso ADMINISTRACIN PREOPERATORIA
de nutricin parenteral, o discontinuarla, en el caso de DE CARBOHIDRATOS
nutricin enteral, durante un procedimiento quirrgico,
pues el gasto metablico disminuye debido a la propia anes- Los programas de rehabilitacin multimodal perioperatoria
tesia. implementan una serie de medidas que persiguen la atenua-

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16 SECCIN I. GENERALIDADES

Tabla 1.10
MONITORIZACIN BIOQUMICA DURANTE LA ADMINISTRACIN DE SOPORTE NUTRICIONAL EN DIFERENTES SITUACIONES
CLNICAS

Parmetro Inestabilidad clnica Estabilidad clnica Nutricin ambulatoria


Glucemia, glucosuria 2-4 veces da 1-2 veces da Mensual o trimestral
Na, K, Cl, hemograma, 3-4 veces semana 2-3 veces semana Mensual o trimestral
creatinina, osmolaridad
Triglicridos, colesterol, 2-3 veces semana 1-2 veces semana Mensual o trimestral
albmina, urea, fosfato,
calcio, funcin heptica,
coagulacin, ferritina
Mg*, Zn*, Se* Semanal Semanal Trimestral
Vit. B12*, cido flico* Trimestral

* Variable en funcin de la disponibilidad del laboratorio.

Tabla 1.11 toperatoria a la insulina, una disminucin de la tendencia a


NUTRICIN PARENTERAL PERIFRICA la aparicin de hiperglucemia, una disminucin de la prdida
proteica, mejora en la funcin muscular, reduccin de la apa-
Indicada en ricin de nauseas y vmitos en la ciruga digestiva, reduccin
Situaciones de ayuno intermedio (7-14 das) en las estancias hospitalarias, y un cierto efecto cardioprotectivo
Paciente con dieta oral que no consigue los requerimientos en el caso la ciruga cardaca. Es por ello que la administracin
(< 60%) preoperatoria de carbohidratos se incluye en muchos progra-
Tratamiento temporal, a la espera de decidir si se instaura
mas de rehabilitacinn multimodal.
una nutricin parenteral total (p. ej., en complicaciones
leves) Se pueden administrar 800 mL de una solucin oral de
Tratamiento temporal ante la necesidad de retirada de ca- carbohidratos complejos (12% maltodextrosa) la noche antes
tter central de la intervencin, y 400 mL una o dos horas antes. Se obtiene
No est indicada en un efecto similar con la administracin endovenosa de una
solucin de glucosa al 20% con una velocidad de infusin de
Postoperatorio de paciente no desnutrido con previsin de
5 mg/kg/min. Los resultados de estudios sobre la influencia
reinicio de ingesta antes de 7 das
Pacientes con desnutricin preoperatoria* que pueden tener estos programas en la incidencia de com-
Complicaciones postoperatorias que hacen poco previsible plicaciones postoperatorias, aunque motivadores, son todava
la ingesta oral antes de 10-15 das* hoy en da una cuestin de debate.
Cualquier situacin clnica que prevea un ayuno superior a
los 14 das*
SNDROME DE REALIMENTACIN
*En estos casos est indicado el uso de nutricin enteral o parenteral
total. Este sndrome corresponde a una situacin clnica bien
conocida, infradiagnosticada y que es, aunque raramente, po-
cin de la respuesta metablica a la agresin quirrgica para tencialmente mortal. Ocurre en pacientes que presentan des-
facilitar la recuperacin del paciente. Estos programas han nutricin de cualquier causa y que son sometidos a renutricin,
demostrado su capacidad para acelerar la movilizacin del pa- tanto por va parenteral como enteral.
ciente, reducir la resistencia perifrica a la insulina y mejorar El inicio de la renutricin en pacientes desnutridos pro-
la tolerancia a la dieta oral normal, permitiendo una recupe- voca, por parte de las clulas, una captacin masiva de fosfato,
racin ms rpida tras ciruga mayor. La medidas adoptadas potasio y magnesio, cuyas concentraciones plasmticas pueden
en estos programas incluyen la preparacin y medicacin pre- disminuir de forma acusada. La reduccin plasmtica de estos
operatoria, el adecuado balance de fluidos, la prescripcin electrolitos puede conducir a la aparicin de alteraciones en
anestsica y analgsica postoperatoria, el soporte nutricional la funcin cardaca, arritmias cardacas, anemia hemoltica,
perioperatorio adecuado y la movilizacin precoz. disfuncin heptica, disfuncin neuromuscular, insuficiencia
La administracin preoperatoria de carbohidratos, ya sea respiratoria, alteraciones renales y gastrointestinales y muerte.
por va oral o parenteral, durante las veinticuatro horas antes Si bien esta forma tan florida no es frecuente en el contexto
de la intervencin quirrgica, ha demostrado efectos benefi- del paciente quirrgico, s lo son formas intermedias, que se
ciosos sobre aspectos metablicos postoperatorios cuando se caracterizan por la presencia de hipofosfatemia, en ocasiones
compara con el tradicional ayuno durante la vspera a la in- asociada a hipomagnesemia, y que cursan con anorexia, nu-
tervencin quirrgica. Con la administracin de carbohidratos seas e intolerancia a la dieta oral, debilidad y dolores muscu-
se observan una disminucin de la resistencia perifrica pos- lares con tendencia a la insuficiencia respiratoria. Este cuadro

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CAPTULO 1. SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRRGICO 17

clnico no es infrecuente en los pacientes quirrgicos graves renteral nutrition: a randomized clinical trial of water and sodium restriction.
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