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SEMIOLOGA DE LA TOS
Momento de Aparicin:
Matutina: Suele presentarse en Fumadores, Sinusitis y Bronquiectasias
Nocturna: Se da en el Asma cardaco, Edema Agudo de Pulmn, etc.
Variable: Por ej. la Tos Alrgica (es Estacional depende del contacto con el
alrgeno), Asma Bronquial.
Permanente: Ocurre en Bronconeumonas infecciosas, Pleuritis
Intensidad:
Leve. Ej. la tos Psicognica y la producida por la Faringitis
Moderada. Bronquitis (Aguda y Crnica), Laringo-Traqueo-Bronquitis
Muy Intensa. Ej. Tos Coqueluchosa
FRECUENCIA
Espaciada: Ej. La Tos de la bronquitis Crnica o la de la Sinusitis
Constante: Ej. En Gral. La de los Procesos Agudos (Bronquitis, traqueitis, y Pleuritis)
Ritmo con el que se Produce:
Timbre:
Tos Emetizante = Tos que termina con Vmito. Ej. En Nios Pequeos (debido
a la irritacin esofgica)
Tos Hemoptizante = Tos que se acompaa de Hemptisis
Tos Persistente = Tos que se presenta todos los das. Ej. En los fumadores, en
las Bronquitis Crnicas, en las Bronquiectasias.
Recordar que mnimamente en la anamnesis de la tos como mnimo debemos averiguar:
Cundo y Cmo Empez?; Cmo era la tos (caractersticas) y cmo evolucion?; Qu
otra cosa Sinti o Not? ( Para ver St y Sg Acompaantes). Es la 1ra vez que le ocurre
y/o que le pasa? A qu lo Atribuye?
2.- EXPECTORACIN: Eliminacin por boca hacia el exterior, mediante la tos del
contenido de Pulmones y Bronquios.
En toda expectoracin debemos realizar
Examen Macroscpico
8. Expectoraciones Especiales:
Tapones de Ditrich: Son elementos del tamao de granos de mijo que
se observan en el esputo, de color amarillo y maloliente. (ej.
Bronquiectasia, Gangrena Pulmonar)
Elementos Hidatdicos: Proceden de Quistes Hidatdicos que alcanzaron
un bronquio por lo que se expulsan al exterior. En el esputo se ve la
membrana qustica (como clara de huevo cocido)
Fragmentos de Tej.: Cuando hay procesos necrobiticos se eliminan con
el esputo estos fragmentos de tej .pulmonar, o tej cartilaginoso
(bronquios, trquea) en forma de anillo
Filamentos de Sangre: Pueden eliminarse en el esputo cuando hay TBC
o Cncer Bronco-pulmonar.
Sales de calcio: Como consecuencia de lesiones tuberculosas
vertebrales que comprometen el aparato respiratorio y drenan hacia
bronquios.
3.- HEMPTISIS:
HEMOPTISIS HEMATEMESIS
DEFINICIN Expectoracin con eliminacin Eliminacin por boca de
por boca, mediante la tos, de sangre proveniente del
sangre proveniente del Aparato Aparato Digestivo
Respiratorio
Pulmonar Neumona, TBC, Ruptura de vrices
Bronquiectasias y Cncer de Esofgicas
CAUSAS Pulmn (40-50 aos de edad). Ulceras Gastroduodenales
Cardacas Hipertensin y/o
congestin pulmonar (por ICI,
Estenosis Mitral,
Tromboembolismo Pulmonar).
OTRAS CAUSAS Trastornos de la coagulacin NO
y/o Alteraciones Vasculares
6.- ESTORNUDO: Expulsin brusca, ruidosa e involuntaria de aire por nariz y boca
(manteniendo la glotis abierta). Generalmente es precedida por Prurito Nasal.
Presentacin
Semiologa de la Epitaxis:
CAUSAS
HEREDITARIAS: Trastornos Hemorragparos
NO HEREDITARIAS
Estacional = Alergia
No Estacional. Telangiectasias, Fiebre Reumtica, Varicosidades Locales,
Angioma
Leve
INTENSIDAD Moderada
Intensa
Sangre pura
ASPECTO
Sangre / Pus; Sangre / Lq. Seroso = Rinitis y/o Sinusitis
INSPECCIN:
1. INSPEC. ESTTICA: Con ella evaluaremos la Morfologa, el Tamao y la
Simetra Torcica. Para hacer esto el examinador observar el trax del paciente
desde varios ngulos (caminando alrededor de la cama). Si el sujeto puede
pararse, se le solicita hacerlo; mientras el mdico 1ro se coloca en frente de l
(por delante), luego por detrs y finalmente miramos desde ambos lados.
MORFOLOGA Y TAMAO: Depende de la forma y caractersticas de la jaula
torcica (Columna Vertebral, Escpulas, Esternn y Costillas) y guarda relacin
con el Hbito Constitucional del Sujeto.
SIMETRA: Normalmente cada hemitrax suele ser medianamente simtrico o
guarda iguales proporciones con su contralateral. La simetra puede estudiarse
con 2 tcnicas sencillas:
Maniobra de Adams = Con el paciente en bipedestacin, el explorador se sita
por detrs de ste a 1m de distancia y le indica que se agache como para
levantar un objeto. El mdico, tomando como reparo anatmico la columna
vertebral, evala la simetra; de manera que si hay una asimetra torcica por
escoliosis, esta podr visualizarse como descenso de un hombro y
abovedamientos costal del lado contrario.
Evaluacin de los Tringulos de Talla = Dichos tringulos son 2 (uno izq. y otro
der.) y estn conformados respectivamente por el borde lateral de cada
hemitrax y la cara interna de cada brazo y la cara interna de cada antebrazo.
Normalmente ambos tringulos de talla son ms o menos simtricos (vistos
desde atrs); por lo que el explorador debe situarse por detrs del paciente en
bipedestacin. Si hubiese un descenso de un hombro a raz de una escoliosis
estos tringulos se vern muy asimtricos.
Normalmente el Trax es simtrico (armnico y proporcionado); en las mujeres
sobresalen las mamas desarrolladas y en el varn destaca la abundancia de vello
corporal. Respecto a la morfologa, esta normalmente puede ser:
TRAX NORMOLNEO o ATLTICO: Cuando predomina el dimetro
transverso sobre anteroposterior (en Adultos)
En la Regin Anterior: El Esternn se ubica vertical y recto, la unin del Apndice
Xifoides con ambos Rebordes Costales determina un ngulo Epigstrico de 90. Las
Costillas en direccin oblicua hacia abajo, dejando Espacios Intercostales ms anchos
en la parte anterior que en la parte posterior del trax.
En la Regin Posterior: La Columna Vertebral es recta, con lordosis cervical, cifosis
dorsal y lordosis lumbar. Las Escpulas estn proyectadas simtricamente en el cuarto
supero-externo de la Reg. Post. Del Trax; extendindose entre la 2da y 6ta Costilla
VARIACIONES FISIOLGICAS: (Biotipo Constitucional)
TRAX LONGILINEO o Leptosmico = Cuando hay un aplastamiento del
dimetro Anteroposterior y alargamiento vertical, el ngulo Epigstrico es
Agudo, Costillas ms oblicuas hacia abajo.
TRAX BREVILINEO o Pcnico (eurismico) = Cuando hay un aumento del
dimetro Anteroposterior (por la que sus dimensiones se aproximan al dimetro
transverso), el ngulo Epigstrico es Obtuso, Costillas con tendencia a
horizontalizarse.
ALTERACIONES:
Deformaciones Simtricas:
TRAX PARALTICO (Tsico o en Espiracin Permanente) Dimetro
Anteroposterior menor que el dimetro transverso; se corresponde con Hbito
Longilneo y cuello largo; ngulo Epigstrico Agudo; Costillas con tendencia a
Verticalizarse con Espacios Intercostales pequeos; Escpulas aladas. Hay
Atrofia Muscular Importante, sobre todo de los msculos pectorales, supra e
infraespinosos lo cual permite ver el relieve de estructuras seas. Causas: TBC
Crnica y otros Procesos Pulmonares Crnicos.
TRAX ENFISEMATOSO (en Tonel o en Inspiracin Permanente) Dimetro
Anteroposterior mayor que el dimetro transverso; se corresponde con Hbito
Brevilneo y cuello corto; ngulo Epigstrico Obtuso: Costillas con tendencia a
la Horizontalizarse con Espacios Intercostales grandes (amplios). A veces puede
verse Tiraje Supraclavicular. Causas: Enfisema Pulmonar, EPOC (Asma
Bronquial)
Deformaciones Asimtricas:
Trax Xifoescolitico = Hay una alteracin importante de la columna vertebral,
en la que a la cifosis dorsal normal se le agrega una escoliosis (desviacin lateral
y rotacin de la columna) que origina una rotacin del tronco, por lo cual en el
lado convexo del trax, las costillas se separan unas de otras mientras que hacia
el lado cncavo se acercan. Causas: Idiopticas, secuelas de Poliomielitis, Mal
de Pott , TBC
Trax de Zapatero (Pecho Excavado) = La alteracin se ve en la pared ant. del
trax, donde hay una depresin (hendidura) central en el ngulo epigstrico (en
la regin condroesternal) debida a la retraccin del apndice xifoides por que la
insercin tendinosa del diafragma se halla cortada a ese nivel.
Trax Raqutico (en Quilla de Barco o Pecho de Pollo) = Se caracteriza porque
las Costillas proyectan su segmento anterior hacia delante (como en una Quilla),
los cartlagos costales se hallan engrosados. Lateralmente hay una depresin
en sentido longitudinal (surco de Harrison)
Trax Piriforme (Pecho en forma de Pera Invertida) = En l la parte superior del
trax es amplia, mientras que sus 2/3 inferiores evidencian un hundimiento
debida a la traccin centrpeta del diafragma.
Deformaciones Localizadas:
ABOVEDAMIENTOS: Saliente (protrusin) local o regional del trax que ocupa
un espacio ms all del normal. Guarda relacin con la elasticidad del trax. Se
debe a la falta de desarrollo de los cartlagos torcicos por lo que se ve en los
nios (en adultos es difcil apreciar este tipo de anomala ya que los cartlagos
osificados difcilmente sufran deformaciones). Causas: Tumor, Neumotrax y
Derrame Pleural extenso (en nios).
RETRACCIN: Depresin local o regional del trax que incluso puede hacer
descender un hombro. Causas: TBC, Cncer, Atelectasia Crnica importante,
Fibrosis, Paquipleuritis.
Alteraciones de las Partes Blandas:
Circulacin Colateral: Se observa cuando hay obstruccin de la VCS, en
este caso se produce ingurgitacin de las venas de la parte alta del trax,
del cuello y cabeza, con edema de la misma zona (Edema en Esclavina)
y cianosis perifrica.
Araas Vasculares, Telangiectasias
Estras Atrsicas
Cicatrices, Fstulas Pleurocutneas, Herpes Zoster
Ginecomastia = Desarrollo mamario inusual en los varones. Causas:
Insuficiencia Heptica Severa, Cncer de Pulmn, Obesidad,
Alteraciones Hormonales importantes.
Mamas Supernumerarias = Presencia de ms de 2 mamas o pezones.
Causas: Congnitas.
Virilismo = Presencia de vello en el trax de la mujer. Causas:
Alteraciones Hormonales.
2. INSPEC. DINMICA:
TIPOS DE RESPIRACIN
NORMAL
Costo abdominal en varones = Para respirar trabajan ms con el abdmen que con el
trax
Costal superior en mujeres = Para respirar trabajan ms con el trax que con el
abdmen
ALTERACIONES:
En Varones:
Exageracin de la Respiracin Normal = Cuando padece de proceso o dolores
torcicos (fractura costal, Pleuresa, Pleurodinia, Neuralgia Intercostal, etc)
Inversin de la Respiracin = (se vuelve costal superior) Cuando hay Parlisis
Diafragmtica, Ascitis, Dolor Abdominal, Distensin Abdominal por meteorismo, etc.
En Mujeres:
Exageracin de la Respiracin Normal = Cuando hay circunstacias que limitan el
movimiento del Diafragma (como por ejemplo: Embarazo, Ascitis, Dolor Abdominal,
Distensin Abdominal por Meteorismo, etc)
Inversin de la Respiracin = (se vuelve costo abdominal) Cuando hay procesos o
dolores torcicos (fractura costal, Pleuresa, Pleurodinia, Neuralgia Intercostal,etc)
FRECUENCIA RESPIRATORIA
NORMAL o EUPNEA = La frecuencia respiratoria(FR) normal es de 16 a 20
Resp por minuto
ALTERACIONES:
Taquipnea, Polipnea o Resp. Acelarada = FR mayor a 18/min (pudiendo alcanzar hasta
60/min). Es uno de los signos principales en la Disnea.
CAUSAS
Factores Grales.: Anemia, Fiebre, uremia, Insuf. Cardaca, Shock, Intoxicacin,
Afecciones del Sistema Nervioso (histeria, Encefalitis, Hipertencin Craneal)
Factores Resp: Neumopatas en gral.
Bradipnea, Oligopnea o Resp. Lenta = FR menor a 14/min. Es un signo que suele
acompaar a las disneas por obstruccin de las vas respiratorias altas, incluso al Asma
bronquial. Pero tambin puede presentarse en estados de Colapso, Coma Urmico,
Hipertensin Craneal, y en pacientes agonizantes (en estos ltimos suele denominarse
como respiracin estertorosa)
RESPIRACIN DE BIOT
Se caracteriza por perodos irregulares de Apnea, de duracin variable (unos pocos seg
y 30 seg) seguida por numerososo movimientos respiratorios regulares tanto en
feecuencia como amplitud. Generalmente se la observa en Meningitis, Hipertensin
Craneal y otros trastornos neurolgicos.
FASES DE LOS MOV. RESPIRATRIOS: Si bien normalmente la fase inspiratoria es un
poco ms prolongada que la fase espiratoria, hay circunstancias donde la espiracin se
torna netamente ms prolongada que la inspiracin (ej. Asma bronquial, enfisema
pulmonar o sopladores rosados).
RETERACCIN INSPIRATORIA: Normalmente existe una retraccin
inspiratoria fisiolgica que puede observarse mejor en los individuos delgados.
Este fenmeno se debe a que al contraerse el diafragma, ste desciende y hace
disminuir la presin intratorcica lo cual favorece la retraccin de los ltimos
espacios intercostales (por efecto de la presin atmosfrica ejercida sobre la
pared del trax). Pero cuando existe un obstculo que impide el ingreso de aire
a los pulmones dicha retraccin inspiatoria puede hacerse ms marcada y hasta
hacerse generalizada, ya que en la caja torcica hay una presin ms negativa.
Las retracciones inspiratorias pueden ser:
PALPACIN:
1) De PARTES BLANDAS:
Estado Trfico de la Piel y Tej Cel. Subcutneo (TCS) Para evaluarlo buscamos
apreciar el grado de espesor del tegumento y si este presenta o no atrofia. Dicha
apreciacin se realiza fcilmente utilizando la maniobra de Pinza digital; la cual
consiste en tomar entre el pulgar e ndice (de una de nuestras manos) un pliegue de piel
de la regin a explorar (por ej. a nivel del trapecio), primero unilateralmente y luego
comparativamente con la del lado opuesto. Si existe Atrofia, sta se presentar ms
acentuada preferentemente en el lado afectado (sobre todo en regiones
supraclaviculares y supraescapular). La Atrofia de la piel y TCS suele presentarse en
TBC Pulmonar Crnica como consecuencia de un reflejo viscerotrfico en el lado
afectado.
Presencia de Edema Este Sg tambin puede apreciarse utilizando la maniobra
de Presin Digital Sostenida; en este caso buscaremos establecer si hay Sg de
Godet positivo. Los Edemas en trax gralmente. obedecen a la compresin de
los grandes troncos venosos de la regin (ej. VCS) y se caracterizan por ser
regionales (en esclavina), cianticos, duros, fros e indoloros
Presencia de Empiema = Esto sucede cuando hay una coleccin de pus que
consigue atravesar los msc. intercostales para alojarse debajo de la piel que
los recubre. Realizando una maniobra de Palpacin Digital podremos
reconocer la existencia o no de fluctuacin. La maniobra consiste en aplicar
una ligera presin con uno o ms dedos sobre el lado de la tumefaccin, mientras
la otra mano ejerce una presin gradual de manera que desplace el liquido
purulento coleccionado; si hay empiema el lquido desplazado levanta los dedos
de la otra mano, percibindose de ese modo una movilizacin de tipo lquida o
fluctuacin.
Presencia de Enfisema Subcutneo = Esto indica presencia de aire en el TCS.
Aqu utilizaremos la maniobra de Presin Digital para ponerlo en evidencia, la
misma consiste en la compresin suave, con los pulpejos de los dedos, sobre
la zona a explorar; si existe aire en el TCS la presin ejercida determinar la
produccin de crepitaciones (generando una sensacin como si se rompieran
pequeos alvolos de paredes secas y llenos de aire). El Enfisema Subcutneo
gralmente. puede observarse en casos de Neumotrax traumtico (con lesin
pleural) o bien cuando existe una perforacin de la Trquea, Bronquios o
Esfago y aunque tambin se presenta cuando hay gangrena de la pared
torcica.
ALTERACIONES en RT:
Unilateralmente por Derrames Pleurales Extensos, Condensaciones Extensas,
Tumor Pulmonar
RT Bilateralmente por Enfisema Pulmonar
RT Procesos en la Caja Torcica (Neumotrax, Derrame Pleural)
Alteraciones Patolgicas:
VIBRACIN O FRMITO PLEURAL = Vibracin patolgica originada en la
pleura, mejor palpada durante la inspiracin. Se da como consecuencia de un
proceso inflamatorio pleural, el cual produce depsitos fibrinosos (Pleuresa
Fibrinosa) que favorece la friccin y despulimiento de las hojas pleurales,
determinando as el Frote Pleural; el que se percibe como Frmito Pleural
(sensacin similar a la producida al flexionar un cuero viejo). Desaparece al
instalarse el Derrame Pleural.
La voz de las Mujeres y nios (voz aguda) tiene una frecuencia alta, cuyo trmino
medio es de 260 ciclos /seg. , lo cual se aleja de la frecuencia especfica del
pulmn por ende las VV suelen ser de escasa intensidad.
Las VV se perciben con mayor intensidad en la parte ant. Del trax. En la pared ant. Son
ms intensas hacia el lado derecho (lugar de mxima intensidad: regin infraclavicular
y supraclavicular); esto se debe a que en este lado, el bronquio der. (De mayor calibre
que el izq.) y la trquea prcticamente estn en contacto inmediato con el vrtice
pulmonar; mientras que en el lado izq. dichas estructuras estn separadas del vrtice
pulmonar homolateral por un espacio de 3 cm. (ocupado por la Cartida Int., Esfago y
Vasos Linfticos)
Las VV pierden intensidad hacia la regin mamaria y decrecen an ms hacia la parte
inferior del trax. En el Esternn las VV se perciben ms intensas sobre su cuerpo que
en el manubrio y apndice xifoides.
En la regin precordial (donde se halla el corazn) las VV desaparecen completamente.
ALTERACIONES E LAS VV:
AUMENTADAS:
Sonoridad = Entre el 1er y 3er Espacio Intercostal der. (mxima sonoridad por
debajo de las clavculas).
Submatidez = A nivel del 4to Espacio Intercostal (debido a la interposicin del
pulmn der. entre la pared torcica y cara anterosuperior der. del Hgado).
Matidez absoluta = Desde el 5to al 9no espacio intercostal (debido a que el
hgado entra en contacto con la pared costal sin que exista interposicin del
pulmn der.). Tambin hay matidez a nivel del Apndice Xifoides del Esternn
(debido a la contigidad que existe entre ste y el Hgado).
Lado Izq. :
Derrame Pleural Extenso en pulmn izq. = (este ocupa el fondo de saco pleural
y aplana el diafragma)
Hidroneumotrax, Hemoneumotorax, Pioneumotrax = (el lquido suele
acumularse hacia la parte inf. del trax, por lo cual es ah donde se percibir la
matidez.
AUSCULTACIN:
TIPOS DE AUSCULTACIN :
Se debe instruir al paciente para que, segn se le ordene, respire con la boca
abierta (en forma ms profunda que lo normal y sin hacer ruidos), para que diga
33 o 40 (siempre con la misma intensidad y tonalidad), para que diga 33 en voz
muy baja (como diciendo un secreto) o bien para que tosa ( ya sea en forma
aislada o repetitiva).
Se debe colocar el estetoscopio siempre sobre la piel y nunca sobre la ropa (en
especial si esta tiene mucha fibra sinttica, ya que produce crujidos que
interfieren con la percepcin de los ruidos)
Se debe revisar 1ro un Hemitrax en forma descendente ( ya sea primeramente
por la pared ant., post. o laterales del trax); luego se explora de la misma
manera el Hemitrax contralateral, para finalmente hacerlo en forma
comparativa en lugares simtricos u homlogos de ambos hemitrax).
Se debe tener la precaucin de hacer respirar o toser al paciente hacia el lado
contrario al que se encuentra el examinador.
RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES
En su TONO y TIMBRE:
Estertores Secos
Burbujas Grandes
Burbujas Medianas
Burbujas Pequeas
Modificados
Consonantes
Cavitarios
Anfricos
AUSCULTACIN DE LA VOZ:
Consiste en auscultar los sonidos producidos durante la emisin de la voz. Se le pide al
paciente que pronuncie, con voz normal, la palabra 33 cada vez que se le aplique el
estetoscopio y luego se le pedir que diga la misma palabra pero con voz afnica o
cuchicheada (como diciendo un secreto). En condiciones normales la palabra 33 se
escucha desarticulada y con muy pocas consonantes: Treintaitres. Debido a que la
resonancia es mayor en los bronquios, la intensidad es mayor las regiones
supraclavicular (por delante), supraescapular e interescapulovertebral (por detrs); pero
a al igual que en la respiracin brnquica la intensidad decrece por debajo de dichas
regiones; salvo en el trax de los nios o de los sujetos muy delgados. Cabe sealar
que la pronunciacin de la palabra con voz afnica no se escucha en condiciones
normales.
Aumento de la RV:
a) BRONCOFONIA: Es un aumento en la Intensidad de la RV (donde se percibe la
palabra desarticulada: TREINTAITRES) y/o con un tono diferente al auscultado en el
resto del trax.
Generalmente ocurre frente a:
Condensaciones Pulmonares de cualquier origen, pero estas deben estar en
contacto con un bronquio permeable, ser relativamente superficiales y lo
suficientemente profundas como para alcanzar a los bronquios de 3mm de
dimetro.
Cavidades en Pulmn, stas refuerzan las vibraciones que se producen dentro
de ellas, pero slo transmitirn el sonido slo si tiene un dimetro mnimo de 4
cm, si estn en contacto con bronquios permeables y rodeadas por una
condensacin pericavitaria.