(Âges de La Vie (Paris. 1999) ) Quentin Debray - Bernard Granger - Franck Azais - Et Al-Psychopathologie de l'adulte-Elsevier-Masson (2010)

Psychopathologie de ladulte
Chez le mme diteur
Dans la mme collection

Adolescence et psychopathologie, par D. Marcelli et A. Braconnier. 2008,
7e dition, 720 pages.
Enfance et psychopathologie, par D. Marcelli, avec la collaboration de
D. Cohen. 2009, 8e dition, 736 pages.
Introduction la psychopathologie, par A. Braconnier et coll. 2006,
352pages.
La schizophrnie de ladulte, par M. Saoud, Th. dAmato. 2006, 248 pages.
Lattachement : approche thorique, par N. Gudeney, A. Gudeney. 2010,
3e dition, 256 pages.
Lattachement : approche clinique, par N. Gudeney, A. Gudeney. 2010,
256pages.
Lautisme et les troubles du dveloppement psychologique, par P. Lenoir,
J. Malvy, C. Bodier-Rethore. 2007, 264 pages.
Le geste suicidaire, par V. Caillard, F. Chastang. 2010, 376 pages.
Psychopathologie de la scolarit, par N. Catheline. 2007, 2e dition,
352pages.
Psychopathologie du nourrisson et du jeune enfant, par Ph. Mazet,
S.Stoleru. 2003, 3e dition, 448 pages.
Psychopathologie du sujet g, par G. Ferrey, G. Le Gous. 2008, 6e dition,
384 pages.
Psychopathologie transculturelle, par Th. Baubet, M.-R. Moro. 2009,
312pages.
Collection Les ges de la vie
Dirige par Pr D. Marcelli
Quentin Debray
Bernard Granger
Franck Azas
Avec la collaboration de :
B. Cordier, M. Brunet, M.-A. Georger,
M. Lvy, P. Nuss, O. Plaisant, T. Tremine
4e dition
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reprsente pour lavenir de lcrit, tout particulirement dans
le domaine universitaire, le dveloppement massif du photo-
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les tablissements denseignement, provoque une baisse brutale
des achats de livres, au point que la possibilit mme pour les
auteurs de crer des uvres nouvelles et de les faire diter correc-
tement est aujourdhui menace.
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2010, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

ISBN : 978-2-294-70724-7
Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex

www.elsevier-masson.fr
Liste des collaborateurs
Azas Franck, psychiatre, ancien chef de clinique-assistant, Paris.

Brunet M., psychiatre, praticien hospitalier, Toulon.
Cordier Bernard, psychiatre des hpitaux, diplm de mdecine lgale,
expert auprs des tribunaux de Paris, hpital Foch, Suresnes.
Debray Quentin, professeur de psychiatrie, Paris.
Georger Marie-Ange, psychologue clinicienne, service de psychiatrie
universitaire, centre de dpistage et de traitement de la douleur, hpital
Corentin Celton, Issy-les-Moulineaux.
Granger Bernard, professeur de psychiatrie, universit Ren Descartes, hpital
Tarnier (AP-HP), Paris.
Lvy Michle, praticien hospitalier, centre daccueil et de soins hospitaliers,
Nanterre.
Nuss Philippe, praticien hospitalier, service de psychiatrie et psychologie
mdicale, hpital Saint-Antoine, Paris.
Plaisant Odile, matre de confrences des universits, praticien hospitalier,
psychiatre des hpitaux, hpital de la Salptrire, Paris.
Tremine Thierry, psychiatre des hpitaux, chef de service, centre hospitalier
Ballanger, Aulnay-sous-Bois.
Prface
Devant le succs des prcdentes ditions de la Psychopathologie de

ladulte, les ditions Elsevier Masson nous ont demand den prparer une
quatrime. Elle a comme contributeurs les mmes auteurs que la 3e dition,
groupe qui sest joint le docteur Marc Brunet pour les chapitres sur le
suicide et les thrapies familiales, enrichissant ainsi notre ouvrage de deux
nouvelles questions.
Depuis 2005, date de la 3e dition, notre discipline na pas connu de boule
versements majeurs, mais suffisamment dvolutions pour quune actuali-
sation soit justifie. Le plan suivi reste peu prs le mme, avec dabord des
donnes gnrales concernant lhistoire de la psychiatrie, lpidmiologie
et lvaluation clinique, les explorations en imagerie et en psychomtrie.
Le chapitre de smiologie leur fait suite, avant que ne soient dcrites les
pathologies psychiatriques. Nous avons envisag successivement les troubles
de lhumeur (avec un chapitre spar concernant le suicide), les syndromes
schizophrniques, les dlires chroniques, les psychoses dlirantes aigus,
les troubles anxieux, les troubles somatoformes (conversions, somatisa-
tions, troubles factices, hypocondrie), les troubles dissociatifs, les troubles
de la personnalit, les troubles des conduites alimentaires, les addictions
(alcoolisme et drogues), les troubles des conduites sexuelles. Dans le chapi-
tre suivant, intitul Frontires entre la psychiatrie et la neurologie sont
abordes les confusions mentales et les atteintes psychiatriques dans les
maladies neurologiques comme par exemple la maladie de Parkinson, la scl-
rose en plaques, les accidents vasculaires crbraux. Les chapitres suivants
clairent deux domaines spcifiques en plein dveloppement, la psychiatrie
de liaison, y compris la psychiatrie en milieu pnitentiaire, et la psychiatrie
du sujet g. Les traitements biologiques, psychotropes et autres thrapeu-
tiques biologiques, et psychothrapiques font lobjet des chapitres suivants.
Enfin, les questions de lgislation, en particulier les hospitalisations sans
consentement, et dorganisation de la psychiatrie, notamment la sectorisa-
tion, terminent cette Psychopathologie de ladulte.
Notre ouvrage sinscrit dans la collection Les ges de la vie dirige
par le professeur Daniel Marcelli, et complte les autres opus consacrs au
nourrisson, lenfant, ladolescent et la personne ge. Chaque ouvrage
est crit dans une perspective psychopathologique et se propose daller
au-del dune simple description clinique. Il reflte aussi lorientation de
ses auteurs. Nous avons souhait mettre la disposition du lecteur
des informations solides, scientifiquement tablies, dans la mesure du
possible, compltes et sans exclusive, notamment propos des hypothses
tiologiques et des grands courants thrapeutiques.
VIII Psychopathologie de ladulte
Les tudiants prparant lexamen classant national (ECN) trouveront

traites dans cet ouvrage toutes les questions de psychiatrie portant sur la
pathologie de ladulte, mais aussi dautres informations qui les compltent
et donnent des troubles mentaux de ladulte une vue densemble ne se
limitant pas au programme officiel de lECN. Dautres catgories de lecteurs
trouveront, nous lesprons, un intrt et une utilit notre livre. Il sagit
dabord des internes se destinant la psychiatrie, notamment au dbut de
leur cursus, pour approfondir leurs connaissances thoriques. Les psychia-
tres en exercice y trouveront aussi un outil pour leur formation continue. Les
tudiants en psychologie le consulteront avec profit dans le cadre de len-
seignement de psychopathologie clinique en complment des cours consa-
crs la pathologie psychiatrique, ou comme guide dans leurs premiers
pas au cours de leurs stages. De mme, certains instituts de formation la
psychothrapie ne manqueront pas de le recommander leurs lves pour
renforcer leur connaissance de la psychopathologie, indispensable leur
futur exercice. Enfin, nous savons que dans le public extra-professionnel
de nombreuses personnes souhaitent trouver des informations autres que
celles contenues dans les ouvrages de vulgarisation.
La psychiatrie est une spcialit complexe, une discipline avant tout
clinique, reposant principalement sur les entretiens avec nos patients.
La part des examens complmentaires vise diagnostique y est
infiniment plus faible que dans la plupart des autres spcialits. Cest
un premier point qui distingue la psychiatrie au sein des spcialits
mdicales. Lautre diffrence a trait limmense place des particularits
individuelles prendre en compte chez les patients psychiatriques.
Elle est si grande quelle fait de chaque patient un cas unique, mme
sil peut entrer dans nos catgories nosologiques. Cela explique la ncessit
davoir la fois des connaissances thoriques solides et une exprience
clinique aussi tendue que possible. La Psychopathologie de ladulte
contribuera, nous lesprons, donner aux cliniciens le socle thorique sans
lequel il nest pas de bonne pratique.
Bernard Granger
1 Histoire et dfinition
de la psychiatrie
Dfinitions
La psychiatrie est la science mdicale qui tudie et traite les maladies du
psychisme. Quest-ce que le psychisme et quelles sont les bases anato-
miques qui lui servent de support ? Telles sont les questions qui se sont
poses diverses disciplines, la philosophie, la psychologie et la psychiatrie,
depuis plus de deux mille ans. Ces sciences ont toujours souhait rifier le
psychisme et lui donner une consistance en lappuyant sur des entits plus ou
moins palpables, humaines, relles ou divines. Pour Platon, lme, immortelle,
tait un lment majeur du psychisme ; Descartes situait la conscience
dans lpiphyse et la psychologie comportementale accorde au rflexe
conditionn une place majeure.
Chacune de ces traditions, qui tantt cherche des bases matrielles, tan-
tt prend ses distances par rapport au corps, doit considrer la capacit du
psychisme reproduire ou contenir les ralits extrieures transmises par
les organes des sens ainsi que son extraordinaire rapidit enchaner et
synthtiser ces reprsentations. Ensuite sorganisent des ractions, des mouve-
ments, des conduites. Face cette merveilleuse ductilit, le cerveau, dsign
ds lpoque platonicienne comme le sige de lme suprieure, apparut
longtemps comme une masse informe et incomprhensible. Il fallut donc
de nombreuses annes avant quune synthse cohrente stablisse entre
les observations des alinistes, qui tudiaient le comportement des malades
mentaux, celles des neurologues qui sattachaient aux fonctions intellec-
tuelles comme la mmoire ou le langage, et la philosophie qui focalisait son
attention sur des entits plus abstraites.
Pendant longtemps, la psychiatrie est reste trs dpendante de la phi-
losophie et du mouvement gnral des ides. En effet, pour une discipline
qui trouvait difficilement son substrat organique, les systmes philosophi-
ques offraient de remarquables possibilits de synthse. Par ailleurs, lair du
temps, lvolution des murs, les ides la mode proposaient aux patients
eux-mmes un champ dexpression variable au gr des poques. Ainsi, la psy-
chologie des facults est issue de Descartes, la phnomnologie provient de
Nietzsche et le mouvement cognitiviste doit beaucoup Wittgenstein. Parall-
lement, le romantisme, lvolutionnisme, lexistentialisme, le structuralisme,
lthologie, linformatique ont eu sur la psychiatrie une influence certaine.
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
2 Psychopathologie de ladulte
Cependant, la question dune dfinition de lesprit ou du psychisme

langlais mind par opposition spirit est ici plus explicite reste pose. Le
psychisme ne peut plus tre conu aujourdhui comme la manifestation de
lme et la conscience nest pas, ainsi que le pensait Descartes, un thtre
o les ides viendraient se produire. Mais des entits mentales comme
lanxit ou lhumeur gure dfinies sur un plan anatomophysiologique
font partie de notre culture et de notre langage. y regarder de plus prs,
les diffrents mouvements idologiques qui ont influenc la psychiatrie de-
puis son origine restent prsents parmi nous et font de cette discipline un
ensemble htrogne o vont se ctoyer des concepts aussi varis que lan-
goisse, les sentiments, les ractions motionnelles, ladaptation sociale, les
conduites, les neurotransmetteurs, les stades du sommeil. La psychiatrie a
trouv son langage et ses diagnostics, de plus en plus universels, mais elle na
pas dfini son chelle exacte dapprciation, au sens o lhpatologie a d-
fini ses analyses fonctionnelles en laissant tomber la palpation de lhpato-
mgalie. Ce pluralisme ontologique retentit sur les moyens dapprcia-
tion objective de la pathologie.
Malgr la diversit de ces abords qui, tous, tentent par divers moyens de
reprer des rgularits dans le comportement et la pense, une mthodo-
logie stricte essaie de se mettre en place. La psychomtrie sest dveloppe
aussi bien dans ltude du psychisme normal que dans celle des affections
psychiques, tentant de mesurer de faon prcise et rptable certaines
fonctions psychologiques mais aussi certains symptmes comme lanxit
ou lhumeur dpressive. Cependant, toutes ces approches sont indirectes,
passant par lapprciation du patient lui-mme qui remplit des question-
naires ou passe des preuves, ou par le jugement dun observateur ext-
rieur qui cote un comportement. Les rsultats objectifs provenant de la
biologie restent limits et les donnes de limagerie crbrale sont encore
exprimentales. Par ailleurs, si lon considre les dfinitions cliniques des
affections psychiatriques, un mouvement international tente actuellement
dunifier les critres diagnostiques. Cest le regroupement des critres selon
des associations statistiquement rcurrentes, en grappes ou en clusters, et
leur volution dans le temps qui permettent de dfinir les affections, ou
le plus souvent les troubles car le droulement dune symptomatologie
psychiatrique ne peut pas toujours se hausser au niveau de lentit clinique
que constitue dans les autres disciplines une maladie. Cette perspective est
louable mais, l encore, limite car les cultures et les modes dexpression
des affections sont variables selon les pays tout autant que les normes du
comportement. Les traditions psychiatriques sont diffrentes, pour des
raisons historiques, dun pays lautre. Lassistance, le mode de rponse
sociale, la tolrance, les modes mdicamenteuses fluctuent galement. Depuis
longtemps, les thrapeutiques se sont efforces de respecter une certaine
rigueur tout en prcdant bien souvent la comprhension des affections
Histoire et dfinition de la psychiatrie 3
psychiatriques auxquelles elles taient destines. Certaines, comme llec-

trochoc, demeurent mal expliques ; dautres comme les thrapeutiques
mdicamenteuses ou mme les psychothrapies nont rvl que rcem-
ment et de faon hypothtique leur vritable mcanisme.
Comme les autres fonctions de lorganisme, le psychisme a pour but de
contribuer une adaptation adquate de lindividu son environnement.
Pour cela il utilise dun ct les donnes des organes des sens et de lautre
les rponses motrices. Entre ces deux grands axes se mettent en place de
multiples fonctions, plus ou moins sectorises, qui classent, rsument, syn-
thtisent les informations et organisent les rponses. Le psychisme tablit
son fonctionnement sur le systme nerveux, qui ne comporte pas que le
cerveau mais tend ses ramifications vers de multiples organes. Certaines
des fonctions du psychisme sont conscientes, dautres ne le sont pas. Les
fonctions psychiques supportent et transmettent des informations, qui
sont traites et codes mais cette qualit ne lui est pas particulire puis-
que nous la retrouvons dans dautres domaines, en gntique, en immu-
nologie. Les donnes sensorielles sorganisent en diffrents domaines, plus
ou moins labors, qui renseignent lindividu de diffrentes faons : per-
ception, reconnaissance des formes, laboration de concepts, apprhension
des besoins, motions, douleur, sentiments, mise en mmoire. Les rponses
motrices sont plus ou moins complexes. Elles sont rflexes, instinctives,
labores sous forme de conduites, de comportements sociaux, de stra-
tgies, de langage. Le domaine des rponses motrices est lui aussi lobjet
de perception et dapprhension par lindividu, do une connaissance de
soi et de ses capacits, do aussi un langage intrieur. Les reprsentations
constituent une part essentielle du psychisme. Lenchanement logique des
reprsentations constitue le raisonnement.
Lensemble de ces diffrents mcanismes, que lon peut voir comme une
expansion au niveau crbral de larc rflexe primordial, ont donn lieu
la description de multiples fonctions et facults, plus ou moins prcises et
mesures, qui ont fait la gloire de la psychologie au cours des deux derniers
sicles. Cette psychologie des facults met en place par exemple la percep-
tion, lattention, la vigilance, la mmoire, les motions, les sentiments, les
instincts, lhumeur, le jugement, le langage. Elle a videmment ses limites,
car certaines facults dcrites au sicle dernier ont perdu de leur consistance
scientifique, comme la volont, le sens moral, la sensibilit, dautres ayant
pu au contraire se rattacher des structures neurologiques plus prcises
comme la mmoire et le sommeil.
partir du moment o ces facults furent dcrites, il tait facile den
tudier le dveloppement chronologique chez le sujet normal, puis les
drglements, et enfin dassimiler les diffrentes affections psychiatriques
au drglement de lune ou lautre dentre elles. Par exemple, le dlire
paranoaque est un trouble du jugement, la dpression est un trouble de

lhumeur, les paraphilies sont des troubles des conduites instinctives. Mais
cette dfinition de la psychiatrie, qui demeure prsente dans certains cha-
pitres des classifications internationales, est trop simple. Elle suppose que
les facults sont calibres, identiques chez tous les individus. Surtout, elle
laisse de ct lhistoire personnelle du sujet, les vnements quil a traver-
ss, linterprtation personnelle quil a pu en donner. Le contenu mental,
que dautres appellent intentionnalit, joue un rle fondamental dans la
psychologie de chacun, et il est mis de ct par la psychologie des facul-
ts qui apprhende avant tout les capacits du sujet ou, pire encore, son
adquation la norme. Or, la souffrance psychologique du patient dpasse
largement la perspective dune dviation; elle senracine un systme per-
sonnel, des buts, des idaux. Il nous faudra donc trouver une dfini-
tion beaucoup plus large de la psychiatrie. Un parcours historique va nous
permettre de mieux trouver nos repres, tout en dcelant les survivances
contemporaines des thorisations anciennes.
Histoire des ides en psychiatrie

Les origines, la mdecine grecque, le christianisme,
Avicenne
Les mdecines primitives voyaient dans la maladie mentale la manifesta-
tion dune possession dmoniaque. Il fallait alors faire appel un exorciste,
un chaman ou un gurisseur capable de pratiquer une opration de puri-
fication destine chasser le dmon. Ces pratiques, encore en usage dans
certaines tribus, peuvent impliquer labsorption de drogues vgtales.
Les mdecines de lAntiquit, gyptienne et grecque, se dgagrent de
cette perspective religieuse. Crotone, Alcmon, 500 ans avantJ.-C., pra-
tiqua des dissections et reconnut le rle du cerveau dans la pense et les
sensations. Empdocle, en Sicile, la mme poque, formula la thorie des
quatre lments, lair, la terre, leau, le feu, quil associa aux quatre qualits,
le froid, le chaud, lhumide et le sec. Lcole hippocratique dfinit son tour
les quatre humeurs, le flegme, le sang, la bile noire et la bile, et partant de l
les quatre tempraments: lymphatique, sanguin, atrabilaire et colrique. La
sant correspond alors lquilibre des humeurs. La maladie, ou dyscrasie,
correspond un excs, une insuffisance, ou un dplacement de telle ou telle
humeur.
Paralllement, la philosophie de Platon (427-347 av. J.-C.) accordait
lme une place considrable en lopposant au corps, initiant ainsi le dua-
lisme esprit-matire. Pour Platon, qui bauchait alors une hirarchie, lme
se trouvait divise en trois parties. Lme suprieure, immortelle, sige de la
raison et de la connaissance, tait situe dans le cerveau; lme moyenne,
courageuse, se trouvait dans le cur ; lme infrieure, qui sigeait dans

le foie, tait responsable de la concupiscence, de lapptit pour largent et
la nourriture. Aristote (384-322 av. J.-C.) tenta dtre plus synthtique et de
rconcilier lme et le corps. La colre provenait la fois de lbullition
du sang et du dsir de vengeance. Le pneuma sigeait dans le cur et le cer-
veau tait le lieu de condensation des vapeurs du corps.
Cette combinaison dlments spirituels, impalpables, avec le fonction-
nement des diffrents organes obsda les mdecins des sicles suivants.
Asclpiade de Prusse, au Iersicle aprsJ.-C., inspir par le De natura rerum de
Lucrce, voit le corps comme un assemblage de particules toujours en mouve
ment que traversent des conduits par o passe un air labor, le pneuma
ou spiritus. Galien, n Pergame en 130, prcise la thorie des tempra-
ments, voque les maladies de lme. Celles-ci sont lies des troubles de la
sensibilit ou de lintelligence. Il peut sagir dune atteinte du cerveau, ou
dun organe voisin qui le contamine par sympathie. Avec le christianisme,
la prminence de lme et sa transcendance sont raffirmes. Pour saint
Augustin, lme infinie dpasse lindividu et le relie Dieu. Elle chappe en
partie la volont, se trouble, schappe. Pour saint Thomas, qui reprend
Aristote, lhomme est un horizon entre la matire et lesprit. Deux prin-
cipes le caractrisent: dune part lanimus qui organise son corps, sa vie, ses
facults sensorielles et motrices, dautre part lanima qui constitue lhomme
dans ce qui lui est propre, lintelligence, la rationalit, la volont. Avicenne
localise dans diffrentes parties du cerveau plusieurs sens internes qui se
rajoutent aux cinq sens externes. Ce sont le sens commun, la vertu imagi-
native, la vertu cogitative, la vertu estimative, la mmoire. Pour chacun de
ces auteurs, des lments abstraits, des vertus ou des fonctions, impalpables
et spirituels, se fixent sur des organes que les anatomistes tudient de faon
de plus en plus prcise.
Lge classique
De la Renaissance la fin du xviiie sicle, les maladies mentales demeurent
influences par le dsquilibre des humeurs et la condensation des vapeurs.
Mais cest le dbut des descriptions cliniques. Les mdecins du xvie sicle
distinguent la frnsie, la parafrnsie, la mlancolie, la manie, lamentia,
avec perte de lintelligence, les tats soporeux, lpilepsie. Au xviie sicle, les
mdecins anglais Willis et Sydenham dcrivent les manifestations hystri-
ques dont ils peroivent le caractre trompeur et lorigine morale. Au xviiie
sicle, cest encore en Angleterre que plusieurs mdecins, Richard Black-
more et Georges Cheyne, rattachent la pathologie des tats de tristesse
anormale. Cest le spleen et la maladie anglaise. Un peu plus tard, lcos-
sais William Cullen, cre le terme de nvrose pour dsigner les maladies
nerveuses, lies des affections des nerfs priphriques par opposition
celles qui concernent le cerveau.
Paralllement, la philosophie accomplissait des avances considrables.

Prfigurant une description des facults psychologiques, Descartes, dans son
Trait des passions, distinguait lamour, la haine, le dsir, la volont. Kant
sparait la raison, lentendement et la sensibilit. Dautres philosophes, plus
matrialistes, sattachaient mieux comprendre le mcanisme de la vie psy-
chique. Locke et Hume attachrent aux sensations un rle primordial et
Condillac, dans son Trait des sensations, fonda la notion de comprhension
sur lobservation successive des qualits dun objet. Cabanis, qui admettait
avec Condillac limportance des donnes des sens, insista sur limportance
de la physiologie crbrale et prna la mthode analytique cependant que
La Mettrie considrait la pense, lgal de llectricit, comme une pro-
prit de la matire organise. En quelques dcennies, la psychiatrie avait
trouv ses repres cliniques et pos quelques jalons qui allaient la sortir du
dualisme esprit-matire. Linfluence des philosophes empiristes, mais aussi
celle des chimistes et des naturalistes appelaient une analyse fragmente
des affections mentales.
Le XIXesicle: lalination mentale, la psychologie

des facults, ltiologie affective
Le xixe sicle fut dabord domin par la personnalit de Philippe Pinel. Hri-
tier des encyclopdistes, adepte de Condillac, connu pour son uvre sociale,
cet esprit rigoureux voulut rintgrer ltude des maladies mentales dans
la mdecine. Crant le terme dalination mentale, qui rassemblait toutes
les affections psychiques et se distinguait de lappellation commune de
folie, Pinel tayait ltude clinique sur des observations prcises. Vaste
cadre nosologique, lalination mentale comportait plusieurs divisions :
mlancolie, manie, dmence, idiotisme. Les passions, les sensations de peine
et de plaisir, les obstacles opposs la ralisation des dsirs jouaient un
rle important dans la gense des maladies mentales. Celles-ci entranaient
leur tour des dsordres physiques. Esquirol, lve de Pinel, reprit pour
lessentiel le cadre de lalination mentale et mit en place la loi dinternement
des malades mentaux de 1838, signe par Louis-Philippe.
Plusieurs lves dEsquirol, Jean-Pierre Falret et Jules Baillarger, influencs
par les descriptions cliniques de Laennec et de Corvisart, schapprent du
cadre trop vaste de lalination pour dcrire des maladies mentales spa-
res. Le rassemblement de symptmes et leur tude volutive amenaient
individualiser des affections autonomes. Jean-Pierre Falret dcrivit la
folie circulaire, caractrise par lalternance rgulire daccs maniaques
et mlancoliques. Les perturbations de lintelligence, de lattention, de
limagination, du jugement, de la volont, laptitude dlirer, la sensibilit
opprime, les troubles des sentiments taient lorigine des affections
mentales. Ainsi se mettaient en place de grandes fonctions psychiques qui
allaient se prciser avec les travaux ultrieurs des psychologues, Hippolyte

Taine et Thodule Ribot, et trouver une premire correspondance anatomo-
clinique avec les travaux de Broca sur laphasie (1861). Dans ces cadres plus
fonctionnels et plus clairs que lentit trop large de lalination, les descrip-
tions cliniques se multiplirent: dlire des perscutions de Lasgue, dlire
des grandeurs de Cotard, dlire dinterprtation de Srieux et Capgras, psy-
chose hallucinatoire chronique de Gilbert Ballet, psychoses passionnelles
de Gatian de Clrambault, dlire dimagination de Dupr, dmence prcoce
de Bndict Augustin Morel. Ce florilge de descriptions devait trouver son
aboutissement et sa synthse dans luvre du psychiatre allemand mile
Kraepelin qui, dans son Trait de psychiatrie, opposa la dmence prcoce
plus tard rebaptise schizophrnie par Eugne Bleuler aux psycho-
ses maniaco-dpressives, cette rorganisation nosologique tant fonde sur
ltude volutive de nombreuses observations cliniques. Cependant, ces
descriptions concernaient des affections mentales majeures, les psychoses,
marques par le dlire ou la draison.
la mme priode, plusieurs auteurs avaient dcrit des pathologies
mineures au cours desquelles le sujet conservait son jugement: la manie sans
dlire, la folie lucide ainsi que des troubles lis limpulsivit. Koch, en
1891, puis Kurt Schneider en 1923 mirent en place une classification des
personnalits psychopathiques qui taient conues comme lies un
dsquilibre des diffrentes fonctions psychiques telles que lintelligence, la
sensibilit et la vie instinctive.
Lide dun dsquilibre entre la raison et les passions ntait pas nou-
velle. Ds le xviie, on la trouve chez Pascal et les jansnistes, et le thtre
de Jean Racine lillustre merveille. Mais au cours de la seconde moiti
du xixe sicle, elle se renfora sous limpulsion des thories de lvolution.
La notion dune hirarchie, la fois ontogntique et phylogntique, du
systme nerveux se mit en place, formalise par le neurologue britannique
Hughlings Jackson. Ds lors, il existait des centres infrieurs et des centres
suprieurs, et ces derniers, considrs comme tant lorigine de lesprit et
de la conscience, taient la fois les moins organiss, les plus complexes
et les plus volontaires. En cas de dysfonctionnement dun centre suprieur,
un centre infrieur prenait le pouvoir. Diverses attitudes et philosophies
celles de Nietszche, de Bergson et de Freud allaient amplifier
ce mouvement qui dsignait des forces instinctives, vitales, pulsionnelles
contrles tant bien que mal par lintelligence.
La psychanalyse
Au cours des annes 1880, la nvrose hystrique, dj dcrite par le mdecin
franais Pierre Briquet, attira lattention de Jean-Martin Charcot, professeur
de neurologie la Salptrire. Les malades hystriques prsentaient en effet
des attaques de paralysie, rversibles et atypiques, qui semblaient lies des

vnements de nature motionnelle. Charcot assimila lhystrie lhyp-
nose, cet tat particulier de la conscience pouvant faire apparatre et dispa-
ratre les manifestations neurologiques. Ses conceptions oscillrent entre
une perspective neurologique stricte et une tiologie plus psychologique o
les reprsentations mentales jouaient un rle.
Le docteur Sigmund Freud, alors g de 29 ans, venu de Vienne pour fr-
quenter le laboratoire de neuropathologie du clbre hpital, assistait ces
prsentations de malades, la fois magistrales et spectaculaires. Intrigu, il
pratiqua lui aussi lhypnose chez des patients hystriques en compagnie de
son ami le docteur Joseph Breuer. Mais cette fois-ci, linterprtation des phno-
mnes observs tait purement psychologique. Les patients soigns par
Freud et Breuer, en particulier AnnaO., le cas princeps, souffraient dune
pathologie hystrique paralysie, inhibition, confusion mentale parce
quils avaient vcu une scne pnible quils avaient oublie mais qui conti-
nuait les perturber. Dans une perspective nergtique, laffect bloqu ne
pouvait sexprimer normalement et entranait la conversion hystrique,
cest--dire son expression dans une voie somatique, en loccurrence para-
lytique. La mthode thrapeutique utilise par Freud, au cours dun proces-
sus dnomm catharsis du terme grec qui signifie purgation consistait
faire verbaliser par le patient, sous hypnose, les scnes pnibles qui fai-
saient lobjet du blocage affectif. Dans le cas dAnnaO., patiente de Breuer,
il sagissait de la mort de son pre. Ds lors, la situation se dnouait, laffect
pathogne tant exprim en clair, lvolution psychologique normale du
traitement dune motion douloureuse reprenait son cours et le processus
de conversion tait abandonn.
Ces premiers travaux avaient dj une importance considrable. Pour la
premire fois en psychiatrie, une affection tait rattache de faon claire
un vnement de la vie personnelle du patient plutt quau drglement
dune fonction anonyme. Le contenu psychique et la mmorisation taient
fermement dsigns. Enfin, le refoulement de ces lments douloureux dans
les parties inconscientes du psychisme tait invoqu comme un lment
tiologique essentiel. Au cours des annes qui suivirent, Freud abandonna
lhypnose dont le caractre magique lui dplaisait et privilgia la mthode
des associations libres. Entre 1899 et 1905, il labora ses travaux les plus
importants, concentrant ses recherches sur les manifestations psychologiques
issues de linconscient: linterprtation des rves, la psychopathologie de
la vie quotidienne, le mot desprit. Mais ce sont surtout les Trois essais sur la
sexualit (1905) qui fondrent les bases de la psychanalyse. Cette fois-ci Freud
instaurait une thorie du dveloppement affectif qui rassemblait et formali-
sait les forces inconscientes et pulsionnelles quil avait jusque-l seulement
voques. La libido, cest--dire la force par laquelle se manifeste linstinct
sexuel, apparaissait en clair comme llment organisateur essentiel de la
vie affective. Les stades de dveloppement sexuel du petit enfant, entre la

naissance et lge de 6 ans, se dcomposaient en diffrents stades, oral, anal,
phallique et gnital, selon les domaines successifs investis par cet instinct.
Les crits qui suivirent prcisrent mieux encore cette thorie. Le complexe
ddipe, labor en 1910, apparaissait comme une nouvelle tape de la
vie affective. Divers mcanismes psychologiques, moyens de dfense, grant
lconomie des pulsions en prsence taient dcrits: le refoulement, lannu-
lation, lisolation, la projection, la sublimation, la dngation, la compen-
sation. Certaines pulsions trouvaient des points dapplication situs au-del
du simple domaine sexuel: pulsion de vie, pulsion de mort. Enfin, Freud,
en 1923, mettait en place une topique, cest--dire une reprsentation spa-
tiale des instances psychiques, comprenant le , le moi et le surmoi. Le
reprsente les forces instinctives profondes, enfouies, prperceptives; le
moi, lui aussi inconscient, est une partie du qui a subi des modifications
sous linfluence du monde extrieur; le surmoi est une formation issue du
complexe ddipe et de lidentification au pre qui rgule les forces du .
Cette topique, le recours aux instincts sexuels jusque-l peu abords,
linvestigation dans le domaine intime de lexistence de chacun eurent
beaucoup de succs. Darwin et les thories de lvolution taient galement
sollicits. Mais cest ce biologisme qui dplut dautres psychiatres et pro-
voqua les premires scissions.
Psychiatrie et psychologie sociales

Alfred Adler, n Vienne en 1870, sintressa dabord aux sujets souf-
frant dun handicap physique. Il constata leur tendance dvelopper une
attitude de surcompensation se manifestant par le dsir de dvelopper des
aptitudes suprieures la moyenne. Se dtachant de Freud, il substitua
la libido un principe dagressivit qui se dployait dans le contexte social.
Le complexe dinfriorit fut llment essentiel de sa psychologie, le nvros
tant exagrment happ par une fiction directrice, idal de supriorit
sociale inaccessible. la suite dAdler, dautres psychiatres et psychanalystes
donnrent la progression sociale un rle structurant fondamental. Pour
Erik Erikson, lidentit est llment majeur de la personnalit. Celle-ci se
structure au cours dtapes de lexistence qui dveloppent des attitudes ou
des comportements sociaux fondamentaux: croire la prsence de lautre,
acqurir lautonomie, faire preuve dinitiative, tre industrieux, etc. Harry
Stack Sullivan a, lui aussi, propos des tapes fondamentales, psycholo-
giques et sociales, du dveloppement : acquisition du langage, besoin de
frquenter des camarades, dsir dune relation intime avec une personne
de lautre sexe, besoin dtablir une carrire, etc. Karen Horney et Erich
Fromm sintressrent linsertion du sujet dans la socit: ils tudirent
la comptition, linscurit, les contradictions entre les idaux et la ralit,
la solitude et la ngociation de la libert. Ces psychiatres et psychanalystes

prcisaient en llargissant le domaine pulsionnel dgag par Freud. Le
champ social quils dfinissaient, et qui supposait des dsirs, des lans et
des conduites, navait plus le caractre aveugle et primitif de la libido freu-
dienne. Il supposait prsent ltablissement de significations intgres par
le psychisme. Selon une perspective plus politique, dautres psychiatres,
W.Reich, T.Szasz, accompagnant la tradition freudo-marxiste de lcole de
Francfort, dcrivirent les maladies mentales comme directement lies aux
conditions socio-conomiques et le systme de soins comme un instrument
de rpression utilis par la classe dirigeante.
Le comportementalisme
Au dbut du xxe sicle, il devint de plus en plus difficile, en philosophie et
en psychologie, dutiliser des principes abstraits tels que la volont, le sens
moral, la gnrosit, la sensibilit. Ces concepts idaux, trop larges, censs
tre prsents, voire inns, chez la plupart des humains ntaient plus gure
formalisables au regard de la physiologie crbrale naissante. Ils furent
considrs comme les artefacts dune psychologie populaire ou ordinaire
dont il fallait trouver les antcdents plus prcis. Dans cette dmarche
les reprsentations elles-mmes devenaient suspectes. Deux philosophes,
Bertrand Russell et Edmund Husserl, ouvrirent alors deux voies de recherches
nouvelles : lempirisme logique dun ct, la phnomnologie de lautre.
Pour aller au-del de ces idalismes flous, Russell et ses collgues Frege,
Moore, Wittgenstein accordrent une place importante la logique, puis
au langage quils considrrent comme des lments fondamentaux du psy-
chisme et de la pense. Des modlisations se mirent en place o les syntaxes
et les propositions tenaient une grande place ainsi que la confrontation la
ralit tangible ou rfrence. De son ct, Edmund Husserl, lui aussi pas-
sionn par la logique et les mathmatiques, se refusait considrer les enti-
ts psychiques comme idales, isoles, universelles. Par exemple, il ne faut
pas parler de la conscience, mais de la conscience de quelque chose; ltat
mental est le rsultat dune interaction entre des dispositions intrieures
et des donnes qui viennent des organes des sens. Les tats psychiques
se constituent en permanence; la perception, la conscience sont le rsultat
doprations actives, dexpriences qui se renouvellent et sajoutent.
Le comportementalisme se dveloppa au dbut du xxe sicle dans cette
mme ambiance dobjectivit et dexprimentation. Il tait lhritier de la
tradition philosophique anglo-saxonne qui la suite de John Stuart Mill
et de John Locke avait privilgi lassociationnisme et lapprentissage par
rapport aux entits idales et innes de lesprit. Plus que cela, le comporte-
mentalisme, dans ses formes extrmes, alla jusqu nier les reprsentations
et les penses, langages et agissements ntant que le rsultat de rflexes
conditionns. En de de ces excs, cette nouvelle branche de la psycho-

logie, fonde sur les travaux de physiologie de Pavlov, donna un nouveau
sens aux comportements ou conduites. Ceux-ci peuvent tre inspirs
par un but, dclenchs par une condition, renforcs par une rcompense,
steindre quand la rponse est neutre ou ngative. Ce nest plus un ins-
tinct confus et bestial qui mne le sujet mais des patterns ou patrons de
comportement dont lorigine peut tre inne et qui sont models par
des apprentissages successifs. Lthologie, qui se dveloppa ensuite, donna
des ailes ce nouveau courant.
Le pionnier de cette nouvelle approche psychologique fut J.B. Watson, n
en 1878 en Caroline du sud. Dans un article publi en 1913 il mit en place
les principes dune psychologie comportementale. Selon lui, les motions,
les penses, les valeurs, les raisonnements ne pouvaient faire lobjet dtudes
que dans la mesure o ils donnaient lieu des comportements observables.
Watson, sintressant aux travaux de Pavlov, introduisit le modle stimulus-
rponse et la fameuse bote noire, lieu central doprations mystrieuses
quil ne voulait pas connatre. B.F. Skinner (1904-1990), toujours aux tats-
Unis, approfondit mieux encore la doctrine. Cette fois-ci, un comporte-
ment trouve sa signification et ses motivations dans ses consquences; il est
renforc par ses rsultats. Si lon veut le modifier, il faut agir sur les cons-
quences, tablir une nouvelle squence, un nouveau conditionnement :
cest le conditionnement oprant, avec renforcements positifs ou ngatifs.
Ainsi se mirent en place les thrapies comportementales. Dans les annes
1950, le Sud-Africain Joseph Wolpe mit au point la mthode de linhibition
rciproque. Le principe en est le suivant: en prsence de stimuli voquant
habituellement lanxit, une rponse inhibitrice de cette anxit est favori-
se. Les mthodes de dsensibilisation systmatique, fort utiles pour traiter
les phobies, furent dveloppes selon ce schma. Ultrieurement, dans les
annes 1970, Bandura (n en 1925) rintroduisit des repres et des renforce
ments intrieurs tels que les croyances, les penses, les attentes. Ds lors,
lapprentissage, souvent accompli par imitation, ntait pas systmatique-
ment accoupl des expriences vcues en direct et renforces, mais pou-
vait bnficier de simples observations, et les diffrents facteurs en prsence
sarticulaient de faon plus souple. Cette rintroduction des reprsentations
ouvrait la voie au cognitivisme.
La phnomnologie psychiatrique,
la psychopathologie
Se situant dans la mouvance dEdmund Husserl, plusieurs psychiatres
ont tent, dans la premire partie du xxe sicle, danalyser la smiologie
psychiatrique en se situant selon un point de vue phnomnologique.
Cette perspective consiste dpasser lanalyse naturelle ou nave des
phnomnes psychiques. On ne sen tiendra pas parler de conscience,

dhumeur, de dlire, danxit, mais on essaiera daller plus loin en utilisant
des concepts plus fins et plus durs. Le principe fondamental de Husserl est
la rduction phnomnologique ou poch qui consiste suspendre
lattitude naturelle, ses affirmations et ses thses de la ralit. Parmi les
psychiatres phnomnologistes, le plus accessible est sans doute Hubertus
Tellenbach (1914-1994). Ce psychiatre, n Cologne, a ralis une analyse
trs accomplie de la mlancolie. Pour lui, cette affection ne se borne pas
un drglement de lhumeur. Elle correspond la faillite dun systme
psychologique, prsent chez le sujet entre les crises, qui se fonde sur lordre
moral, le dpassement de soi et la ralisation sociale. La conception de soi
et la conception du monde sont ici en jeu, et cest la mise en question de
ces repres qui aboutit laccs pathologique. La dralisation, la dperson-
nalisation, le sentiment de vide et la stagnation du temps ne sont que les
consquences de ce vaste drglement. Dans le champ de la schizophrnie,
plusieurs auteurs, W.Blankenburg, L.Binswanger, ont insist sur la perte de
lvidence naturelle et la perte du sens commun. Le sentiment de familiarit,
la motricit relationnelle et la cohrence harmonieuse avec le monde sont
remis en question. Sous le terme de psychopathologie, Karl Jaspers a, en
1913, dcrit une mthode dapprhension des troubles mentaux fonde sur
la comprhension. Elle consiste dune part se mettre la place du malade,
partager ses tats de conscience, et dautre part tudier lenchanement
de ses vcus, qui en ralise la comprhension. Jaspers oppose deux types de
troubles, dune part les processus psychiques, qui sont incomprhensibles
et qui caractrisent le dlire, et dautre part les dveloppements de person-
nalit, qui sont comprhensibles. Le dlire est alors assimil un trouble
du jugement, trouble qui est pathologiquement ininfluenable, alors que le
jugement normal est accessible la critique.
La psychiatrie biologique
Rares furent les psychiatres qui, diffrentes poques, sintressrent au
cerveau et dune faon gnrale la contrepartie biologique des manifesta-
tions psychiques. Les grands cliniciens prfrrent se tenir distance de ces
tiologies et, de nos jours, les descriptions de syndromes occupent encore
la majeure partie des traits de psychiatrie, sans rfrence une tiologie
organique prcise. Le Franais Antoine-Laurent Bayle (1799-1858), lve
de Lannec, qui dcrivit la paralysie gnrale et la rattacha une atteinte
mninge, et lAllemand Wilhelm Griesinger (1817-1868), partisan de lorigine
crbrale des maladies mentales, peuvent tre considrs comme des prcur-
seurs. Cependant, dans le courant du xixe sicle, cest de la thorie de lvolu-
tion que provinrent de nouvelles conceptions. Lopposition entre linstinct
et lintelligence se structura dans le mme moment que lhomme retrouvait

chez lanimal certaines de ses motivations. Lide dune organisation biolo-
gique, aux expressions confuses et irrpressibles, se dgagea progressivement
par rapport au psychisme conscient. Dans sa thorie hirarchise du systme
nerveux, le neurologue britannique Hughlings Jackson tenta de rationaliser,
selon une perspective homogne et gradue, les diffrentes fonctions du
systme nerveux. Cette perspective influena la psychiatrie dans ses diverses
composantes, mais il fallut attendre le milieu du xxe sicle avant que des
structures neurologiques prcises soient rattaches au comportement ins-
tinctif et que des thrapeutiques rationnelles se mettent en place.
En effet, les premires thrapeutiques biologiques, issues des progrs
de la mdecine et de la chirurgie, furent confuses et brutales. Empiriques,
elles ne correspondaient pas des donnes neurophysiologiques prcises, et
avaient tendance utiliser contre la maladie mentale un autre drglement
pathologique: la fivre, le coma, la crise dpilepsie. Au dbut du sicle, le
psychiatre autrichien Julius Wagner von Jauregg remarqua que les patients
atteints de paralysie gnrale pouvaient samliorer lors dpisodes infec-
tieux dune autre nature. En 1917, il injecta un paralytique gnral le sang
dun sujet atteint de paludisme, affection quil comptait contrler par la
quinine. Aprs des dbuts difficiles, la mthode savra en partie efficace.
En 1921, Jacob Klaesi institua la narcothrapie ou cure de sommeil induite
par les barbituriques. En 1933, Manfred Sackel ralisa des tats hypoglyc-
miques grce des injections dinsuline, dabord chez des toxicomanes en
sevrage, puis chez des schizophrnes. partir de 1937, Von Meduna, Bini et
Cerletti mirent au point la technique de la convulsivothrapie puis llec-
trochoc. Le principe en tait quil existait un antagonisme entre les crises
dpilepsie et le dlire schizophrnique. Quelques annes plus tard, il devint
manifeste que la cible vritable des lectrochocs tait la mlancolie. Enfin,
Egaz Moniz (1874-1955), neurologue portugais, laurat du prix Nobel en
1949, mit en cause des connexions prfrontales anormales lorigine de la
schizophrnie. Dans les annes 1950, sur ses directives, des interventions
neurochirurgicales furent pratiques.
la mme poque, une approche biologique plus taye des affections
psychiatriques se mit en place. Plusieurs courants convergrent vers la
dcouverte des neuroleptiques. Le Canadien Hans Selye dcrivit le syndrome
gnral dadaptation et la raction de stress face aux agressions physiques
et psychiques que subit lorganisme. Laxe hypothalamo-hypophyso-
surrnalien apparut comme fortement impliqu dans ces ractions. Par
ailleurs, Morruzi et Magoun dcrivaient le systme rticul activateur ascen-
dant et les travaux de Kluver et Bucy permettaient de mieux comprendre
le rle du systme limbique. Lattention se concentra donc sur le cerveau
vgtatif, considr comme le centre des ractions de stress nuisibles
lorganisme. Un chirurgien militaire, Henri Laborit, eut lide de raliser une

technique dhibernation artificielle pour lutter contre ces tats de chocs lors
des interventions chirurgicales. Puis dsirant affiner cette mthode, il uti-
lisa un produit nouveau, la chlorpromazine, synthtis par les laboratoires
Rhne-Poulenc. Cette molcule entrana chez les patients un tat par
ticulier de dsintressement qui le fit prescrire en psychiatrie. Essay chez
les sujets maniaques et schizophrnes par Jean Delay et Pierre Deniker, la
chlorpromazine (ou Largactil) savra tre un sdatif puissant ayant des ver-
tus antipsychotiques. Mais on notait aussi ses effets secondaires, en parti-
culier son action sur le systme extrapyramidal. Au cours des annes qui
suivirent, dautres psychotropes furent synthtiss : la rserpine, produit
antipsychotique, liproniazide (Marsilid), antidpresseur IMAO, et surtout
limipramine (Tofranil), premier antidpresseur tricyclique.
La dcouverte des psychotropes eut des consquences considrables. La
neuropsychopharmacologie tait ne. Au-del de laction thrapeutique obte-
nue chez les patients, laction pharmacologique permettait une dissection
fonctionnelle des voies neuronales dont on connut alors beaucoup mieux
lorganisation, la rpartition, la neurotransmission. Ainsi se mirent en place
les systmes noradrnergique, dopaminergique, cholinergique, glutama-
tergique, srotoninergique. Paralllement, ltude chez lanimal permettait
daccoupler ces voies biochimiquement dtermines des comportements,
ce qui renforait les notions de patterns et de conduites programms. Chez
lhomme, les produits srotoninergiques et noradrnergiques savraient anti
dpresseurs, tandis que les psychotropes antidopaminergiques confirmaient
leur action neuroleptique et antipsychotique. Cependant cette analyse bio-
chimique des facults connat aussi ses limites. Son efficacit et ses vertus
explicatives sont mises en question chaque fois quelle se trouve confron-
te des troubles qui impliquent des apprentissages et des reprsentations:
les personnalits pathologiques, les troubles phobiques et obsessionnels, les
tats post-traumatiques, les dpressions ractionnelles se situent en quilibre
entre les pathologies qui lui sont accessibles et celles qui lui chappent.
Une dichotomie persiste donc au sein de la psychiatrie et oppose la biologie
instincts, comportements automatiques et le domaine de la conscience
lucide obsessions, reprsentations, raisonnement. La psychiatrie biologi-
que, par son importance, son efficacit et les engouements quelle a suscits, a
renforc cette opposition. Mais il faut prsent se dgager de ce schma trop
simple. En effet, les contenus mentaux sont accessibles une modlisation
scientifique et une approche exprimentale. Cest le rle du cognitivisme.
Le cognitivisme
Le cognitivisme est issu de lempirisme logique, de la phnomnologie et de
la psychologie sociale. Mais il a t galvanis par lessor de linformatique. En
effet, partir du moment o un ensemble de connexions physiques complexes,

lordinateur, est capable de codifier linformation, de lemmagasiner
et de la restituer, le cerveau humain, systme biologique plus complexe, est
capable de fonctionner au moins au mme niveau, et dune faon compara-
ble. De la sorte les informations, les reprsentations et les systmes logiques,
tout autant que le langage, peuvent tre modliss et contenus dans le psy-
chisme, lequel doit tre considr comme un systme fonctionnel, au double
sens mathmatique et tlologique du terme, codifiant des stimuli par
lintermdiaire des organes des sens. La ralit des reprsentations, si elle
est ainsi mieux comprise nen est pas pour autant compltement claircie.
Plusieurs philosophes cognitivistes ont mis dans ce domaine des hypoth-
ses. Pour Daniel Dennett, les reprsentations, les concepts de la psychologie
populaire, comme les dsirs et les croyances, sont attribus. Ce sont des points
de repres que les humains supposent pour mieux comprendre des don-
nes varies, de la mme faon que les mathmaticiens dfinissent un point
virtuel, le centre de gravit, pour rendre compte des proprits physiques
complexes dun corps solide. Pour Jerry Fodor, qui soppose son collgue,
les concepts de la psychologie populaire sont des ralits neurologiques,
des patterns organiss ou modules, faonns par lvolution. Pour Hilary
Putnam, plus nuanc et qui voque une division du travail linguistique,
ces concepts psychologiques participent de sensations relles et dattribu-
tions vhicules par la culture. Cette htrognit est la solution la plus
sduisante et pourrait expliquer des phnomnes aussi complexes que la
conscience, quil faut voir comme un ensemble de multiples fonctions en
perptuel remaniement.
Cette avance conceptuelle majeure fournie par le cognitivisme a permis
aux reprsentations et au langage de rapparatre en psychologie, au-del
de la psychologie des facults et du comportementalisme. Il fut autoris
pntrer dans la bote noire, travailler sur les croyances, les logiques
intrieures, les vnements. Cest Georges Kelly (1905-1967) qui labora
les premires thories cognitives. Refusant les motivations instinctives, ce
psychologue n au Kansas, mathmaticien de formation, labora la thorie
des personal constructs. Pour lui, les tres humains se comportent comme
des scientifiques qui font des hypothses, les mettent lpreuve et en
tirent des conclusions. Des thormes personnels se mettent ainsi en place
et permettent de classer les informations diverses qui nous proviennent du
monde extrieur.
Albert Ellis proposa vers 1975 la thrapeutique rationnelle motive. Selon
cette perspective, des phnomnes complexes comme la dpression, lan-
xit ou leuphorie ne se limitent pas au domaine motionnel. Ils vont de
pair avec des croyances plus ou moins rationnelles. Aaron Beck a accompli
une large synthse des connaissances et des thrapeutiques cognitives. Il en
a propos une approche thrapeutique rationnelle qui part des motions
et des penses automatiques conscientes pour remonter vers des schmas

cognitifs de base responsables de croyances dysfonctionnelles, souvent dor-
mantes ou silencieuses. Les schmas cognitifs, comme dans la conception
de Kelly, sont des systmes de traitement de linformation qui permettent
de rassembler les stimuli, puis dorganiser les rponses. La thrapeutique
cognitive consiste tenter de les modifier. Elle procde de faon maeutique,
par interrogations successives et confrontations prudentes avec la ralit
et les vnements vcus, en alternant des constatations particulires et des
gnralisations.
La psychiatrie contemporaine
La psychiatrie des annes 1970 et 1980 a t marque par des vellits
triomphales non toujours suivies de succs. La psychanalyse, parvenue
une phase baroque, sest dploye vers la philosophie hglienne et la lin-
guistique avec Jacques Lacan, vers une vulgarisation aimable avec Franoise
Dolto, mais sans trouver une vritable assise scientifique. La psychiatrie bio-
chimique na pas dcouvert de rseaux lis de nouveaux transmetteurs.
Les espoirs de la psychiatrie biologique dans ses alliances avec lendocrino-
logie tude de la scrtion circadienne du cortisol ou avec les sciences
du sommeil ont t intressants, utiles lexprimentation de nouveaux
mdicaments, mais non dcisives dans le champ tiologique. Louverture
vers la gntique, les neurosciences et limagerie crbrale fonctionnelle,
plus prometteuse, pourra en revanche clairer la psychologie, puis la psy-
chiatrie, selon le modle classique, mais raffin lextrme, de la confron-
tation anatomo-clinique.
Paralllement, la crise conomique occidentale a amen les principaux
acteurs plus de pragmatisme. travers les diffrents manuels statistiques
internationaux celui de la classification internationale des maladies et
celui dit par lassociation amricaine de psychiatrie, le DSM-IV-TR cest
dans les annes 1990 un retour lobservation clinique selon la tradition
de Kraepelin qui se manifeste. Les troubles, plutt que les maladies, sont
caractriss par un ensemble de symptmes qui sont rassembls de faon
statistiquement significative et qui co-voluent de faon cohrente travers
le temps. La perspective tiologique recule humblement cependant que les
formes cliniques se multiplient. Les diagnostics sont ports grce des cri-
tres, des questionnaires ou des chelles cliniques cots par le malade ou
un observateur plus ou moins inform. Le traitement est empirique, fond
sur le rsultat de travaux statistiques. Paralllement, des tudes mdico-
conomiques se mettent en place pour valuer un rapport qualit/prix.
Cette psychiatrie clinique, sorte darme rgulire lobstination un peu
lourde, a beaucoup de succs. Elle sest diffuse vers la mdecine gnrale,
invite la paresse des prescriptions codifies et fait lconomie de toute
psychopathologie. Elle ne sintresse gure aux modlisations, aux repr-

sentations personnelles et lhistoire du patient. Travaillant avec des prin-
cipes assez larges, elle oublie de considrer quun questionnaire est forc-
ment subjectif, quil est rempli en fonction dune culture personnelle, celle
du sujet comme celle de son observateur. Elle oublie aussi quun traitement,
mdicamenteux ou psychologique, doit tre adapt chaque destin, cha-
que niche cologique. Elle ne peut pas se passer de la psychologie. Celle-ci,
aprs stre appuye sur la psychologie des facults, puis sur la psychanalyse,
dcouvre enfin le cognitivisme qui lui redonne une puissance nouvelle.
Lanalyse des motivations, des reprsentations, de la culture personnelles du
patient est fondamentale. La psychiatrie clinique ne peut pas se passer non
plus dune recherche centre sur le cerveau, recherche la fois radiologique,
fonctionnelle et biochimique. Les techniques de limagerie crbrale per-
mettent en effet de comprendre beaucoup mieux les processus de pense,
les domaines neuronaux et les neurotransmetteurs concerns. Rvise la
lumire des donnes actuelles, la dfinition dune affection psychique doit
donc se faire selon plusieurs clairages. Cest dabord une souffrance, qui
touche le sujet ou son entourage. Cette perturbation concerne trois grands
domaines : le comportement, les motions et les cognitions. Ces trois
domaines sont en interaction permanente mme sils sont localiss dans des
parties diffrentes du cerveau. On conoit bien, comme le souligne Albert
Ellis, quun comportement ou une motion ne peuvent pas se dissocier
des reprsentations et des croyances. Ltiologie doit tenir compte de cette
htrognit. Les perturbations dorigine biologique acquises ou gn
tiques amnent automatiquement des adaptations comportementales et
sociales qui sont analyses et retraites par le sujet. Cest donc une chane
dvnements complexes qui se met en uvre et qui devra tre aborde,
maillon aprs maillon, par la thrapeutique.
2 pidmiologie
et valuation clinique
en psychiatrie
pidmiologie psychiatrique
Dfinitions
Lpidmiologie est ltude de la distribution des maladies au sein de la
population. Elle soriente selon trois axes aux objectifs et aux mthodes
complmentaires.
pidmiologie descriptive
Elle a pour but dapprcier la frquence des maladies au sein dune popula-
tion donne. Elle repose sur ltude dindicateurs de sant mesurant diff-
rents phnomnes relatifs la maladie et la population observes.
Mortalit
Elle mesure la frquence des dcs dus une maladie dans une population
donne pendant une priode dtermine.
Morbidit
Elle tente dvaluer la prsence dune maladie dans une population donne
pendant une priode dtermine.
La prvalence mesure la frquence globale de la maladie sur une priode
donne.
Lincidence prcise le nombre de nouveaux cas de la maladie reprs pen-
dant une priode donne.
pidmiologie analytique
Elle a pour but dtudier les diffrents paramtres influenant la survenue
dune maladie. Elle repose sur la recherche dventuels facteurs de risques
pouvant prdisposer au dveloppement du trouble observ, ainsi que sur
celle de facteurs pronostiques intervenant dans son volution.
pidmiologie prventive
Elle a pour but dtudier les conditions de dpistage et dintervention met-
tre en uvre dans tel ou tel domaine de la mdecine et de la sant publique.
Elle propose une approche la fois scientifique et conomique des problmes

de soins et de prvention, en permettant dlaborer des programmes de
sant utiles, adapts, efficaces et rentables pour lindividu et la collectivit.
Place de lpidmiologie psychiatrique

Lvolution des connaissances a t particulirement dcisive dans trois
domaines fondamentaux pour la recherche en psychopathologie.
En premier lieu, le spectre des maladies mentales a t mieux dfini, la
fois tendu dans son propre champ dexpression et diffrenci des autres
pathologies mdicales. Les syndromes psychiatriques proprement dits, les
troubles de la personnalit, les pathologies psycho-organiques et les trou-
bles de ladaptation un environnement difficile ont ainsi t identifis de
faon plus prcise, cohrente, adapte lobservation quotidienne.
Cette volont permanente dadquation la clinique a vritablement don-
n lpidmiologie psychiatrique un essor considrable, en la dotant doutils
dvaluation clinique et de mthodes de recherche systmatises. Le recueil et le
traitement dinformations concernant des patients, leurs symptmes ou leurs
antcdents ont ainsi pu bnficier du dveloppement de ces instruments
cliniques standardiss. Cet aspect de la mthodologie concernant la noso
graphie et lvaluation demeure dune importance capitale pour la recherche
en psychiatrie, tout en continuant dalimenter de nombreuses polmiques.
Le troisime domaine est celui concernant la conception multifactorielle
des maladies mentales. Les conditions individuelles et collectives, sociales,
psychologiques ou familiales sont dsormais tudies aux cts des hypo
thses plus fondamentales, neurobiologiques ou gntiques, dans une
optique dynamique et interactive du dveloppement des troubles psychiques.
Lvaluation des populations vulnrables et des conditions de survenue des
maladies mentales permet didentifier des facteurs de risques et de pronos-
tic, afin den mieux comprendre la gense et dorganiser la prise en charge.
Spcificits de lpidmiologie en psychiatrie

Dans toute tude pidmiologique, il est indispensable de dfinir le ph-
nomne observ et les circonstances dans lesquelles on souhaite raliser
cette observation. Ces deux variables dterminantes, risquant dinfluencer
la nature et la ralit de la mesure, posent des problmes particuliers en
psychiatrie: ceux de la dfinition du cas et de la population tudis.
Population tudie
Laccs aux soins des malades susceptibles dtre valus nest pas directe-
ment li la prsence dun trouble mental avr. Il dpend de nombreux
facteurs annexes dont lincidence sur le dpistage est bien suprieure.
pidmiologie et valuation clinique en psychiatrie 21
Svrit de la maladie
Elle demeure, comme dans les autres spcialits, lun des facteurs princi-
paux conditionnant laccs aux soins et la rvlation de la maladie. Ainsi
plus les malades sont dprims, anxieux ou prsentent des troubles graves
du comportement, plus ils sont susceptibles dtre amens consulter, tre
traits et donc valus. Si la proportion de sujets dprims est lvidence
plus grande dans les services spcialiss de psychiatrie quen consultation
de mdecine gnrale par exemple, cela ne signifie pas que de tels patients
nexistent pas en population gnrale, mais quils sy trouvent ignors, ou
mieux tolrs, ou mieux adapts, ou souffrant de formes cliniques diffrentes
de la maladie non diagnostique comme telle.
Retentissement fonctionnel
Plus que la gravit du trouble mental lui-mme, dailleurs bien difficile
prciser, le retentissement fonctionnel plus ou moins direct de la maladie
constitue un lment dterminant de laccs au soin en psychiatrie. Les
consquences sociales, relationnelles, professionnelles ou familiales condition-
nent en grande partie le reprage de tels ou tels symptmes vocateurs qui
pourront alors tre mesurs. Un dprim qui sisole de sa famille, un jeune
schizophrne qui dlire bruyamment sur son lieu de travail ou son domi-
cile, un anxieux social qui rduit peu peu son champ relationnel seront
autant de sujets suspects de dsordres psychopathologiques, orients vers
des structures de soins et dvaluation.
Adaptation contextuelle
Le retentissement fonctionnel de la maladie dpend grandement du contexte
dans lequel celle-ci sinstalle. Limpact et la tolrance de bizarreries dans
le comportement, de troubles de lefficience ou dune inhibition psycho-
motrice ne seront pas les mmes suivant le niveau social, culturel ou ducatif
dans lesquels ils sinscrivent. Le dlire dun jeune homme isol, sans travail,
sera moins vite repr que laccs maniaque dune femme daffaire en pleine
activit. Les facteurs socio-dmographiques occupent une place prpondrante
dans lobservation des maladies mentales, laccs aux soins savrant diffrent
selon ces paramtres environnementaux. Des facteurs psychologiques indivi-
duels interviennent bien sr ce niveau, en dterminant pour chaque malade
la faon de percevoir, de comprendre et de juger ses propres symptmes.
Lidentification de la nature, de lorigine, de la gravit ou de la ralit
mme des symptmes perus conditionnent directement la motivation
consulter et lidentit des structures de soins sollicites. Lobservation psy-
chiatrique proprement dite sera par exemple difficile chez un sujet anxieux
souffrant dun trouble panique qui va de cardiologues en mdecins gn-
ralistes pour explorer ses palpitations et ses vertiges, ou chez un dlirant
hypocondriaque la recherche dune indtectable tumeur intestinale.
Mthodologie actuelle
La conception dtudes pidmiologiques en psychiatrie ncessite la prise
en compte des interactions complexes existant entre un patient, les plaintes
motivant une demande de soins, les mdecins consults et la pathologie
mentale sous-jacente. Le reprage des symptmes exprims va dpendre de
la place du malade au sein du systme de soin. chaque niveau dobservation
(population gnrale, mdecin gnraliste, mdecin spcialiste, psychiatre,
hospitalisation), les patients souffrant de troubles psychiatriques seront
diagnostiqus ou ignors selon la nature de leurs plaintes, la qualit de leurs
symptmes, les consquences de leurs troubles, lattitude de lentourage et
des mdecins sollicits nvaluant pas forcment la ralit des problmes.
Les sujets atteignant le milieu psychiatrique spcialis sont finalement ceux
atteints de maladies graves, au retentissement fonctionnel bruyant, svre
ou invalidant, ou encore les patients conscients des problmes psycholo
giques rels devant lesquels ils demandent une prise en charge spcifique.
La dfinition dune population tudier doit donc considrer les carac-
tristiques mthodologiques propres la spcialit. Savoir o observer ce
que lon veut tudier demeure la question fondamentale pour contrler au
maximum les biais de recrutement et de mesure, et viter les interprtations
abusives.
Il existe ainsi plusieurs mthodes permettant datteindre au mieux ces
objectifs.
Enqutes ralises en psychiatrie

Effectues sur des patients consultants ou hospitaliss en psychiatrie, ces
enqutes permettent de concentrer le recrutement de certaines pathologies
afin den tudier les caractristiques cliniques, psychopathologiques, volu-
tives ou thrapeutiques particulires.
Enqutes ralises en mdecine gnrale ou spcialise

Elles permettent dlargir le recrutement, en valuant la rpartition des
sujets souffrant de troubles mentaux amens consulter ou tre hospitaliss
en mdecine gnrale ou spcialise.
Enqutes dchantillons
Ralises sur des groupes homognes de sujets les plus reprsentatifs dune
population donne, elles permettent de contrler au mieux certaines varia-
bles susceptibles dintervenir dans la pathologie tudie (variables dmo-
graphiques, socio-conomiques, environnementales).
Parmi celles-ci, les enqutes ralises sur des tranches dges permettent
de suivre des sujets pendant une dure dtermine, afin dvaluer linci-
dence et lvolution des maladies mentales sur des cohortes observes
intervalles de temps rguliers.
Enqutes ralises en population gnrale

Ralises sur des collectivits entires, elles demeurent les plus sduisantes sur
le plan conceptuel, mais soulvent dnormes difficults mthodologiques.
Elles ncessitent des tudes multicentriques, longitudinales, utilisant des ins-
truments de mesure et dvaluation diagnostique standardiss la base du
recueil de nombreuses informations dont la manipulation est dlicate.
Le cas tudi
La dfinition du cas tudier demeure le principal problme en pidmio-
logie psychiatrique, du fait de trois raisons essentielles.
Les maladies mentales elles-mmes

Les troubles mentaux ont des expressions cliniques souvent riches mais poly
morphes, dallure changeante, diffrentes suivant les populations tudies.
Il existe bien sr des tableaux cliniques caractristiques, mais ce nest pas
toujours le cas. Une dpression ne sexprime pas de la mme faon chez un
adolescent, un adulte jeune ou un sujet plus g. Certains dlires sont pro-
ductifs, dautres plus insidieux. Dfinir des syndromes cliniques reprsenta-
tifs demeure une tche prioritaire au cours dune enqute pidmiologique.
Divers troubles mentaux sont par ailleurs souvent associs chez un mme
malade, la comorbidit ne simplifiant pas la dmarche diagnostique.
Les patients
Les plaintes des malades peuvent tre multiples et htrognes, les demandes
floues ou ambigus ne rvlant pas demble la vraie nature des problmes.
Un patient trop mfiant nexprimera pas ses proccupations dlirantes,
un dprim culpabilis ruminera sa souffrance, un agoraphobe nexhibera
pas sa difficult prendre le mtro quil trouve ridicule. L encore, cest le
dpistage systmatique de symptmes vocateurs qui doit tre encourag
pour faciliter lobservation.
Les soignants sollicits

Les mdecins ou tout autre professionnel de sant jouent un rle fonda-
mental dans lobservation des cas tudis au sein dune enqute. La for-
mation de chacun, la sensibilit certains facteurs ou la propre vision des
choses ne permettent pas toujours de fournir des avis convergents devant
lhistoire ou les symptmes dun patient commun. La dfinition des patho-
logies tudies doit tre la plus consensuelle possible pour une homogni-
sation maximum des observations.
Facteurs de risques en psychiatrie

Lpidmiologie analytique se propose dtudier les relations existantes
entre des facteurs individuels ou environnementaux et lvolution de certains
processus morbides. Si ces proccupations sinscrivent avant tout dans un

courant de recherche vise explicative, son dveloppement en psychiatrie
se limite le plus souvent une dmarche pragmatique visant observer
plutt qu expliquer les phnomnes en cause. Lobjectif est finalement de
dterminer des profils de patients dont lexposition certains facteurs les
rend particulirement vulnrables un trouble psychopathologique, pour
lequel on peut alors laborer des hypothses concernant sa nature et son
origine.
Cette relative spcificit de lpidmiologie en psychiatrie provient de
caractristiques propres la matire:
la difficult raliser des expriences in vitro permettant de tester scienti-
fiquement les hypothses labores suite lobservation dventuels indices
explicatifs. La recherche est essentiellement clinique, prospective, ambi-
tieuse sur le plan mthodologique;
la difficult dfinir et suivre de faon longitudinale des entits
pathologiques prcises, valides, en labsence de marqueurs paracliniques
authentifiant la ralit du trouble (prise de sang, radiographie, examens
complmentaires);
la difficult concevoir une alternative srieuse lorigine multifactorielle
des maladies mentales. Aucun modle explicatif na pu savrer pertinent
dans la recherche de causes directes, univoques, aux maladies mentales. Les
modles tiopathogniques suspects ne peuvent donc tre que multiples
et intriqus, difficiles lucider et valider sur le plan exprimental.
Ltude des facteurs de risques en psychiatrie souligne limportance des
facteurs socio-dmographiques, environnementaux et individuels.
Facteurs socio-dmographiques
Les principaux facteurs socio-dmographiques constituent des variables
sensibles en pidmiologie psychiatrique.
Sexe
Ce facteur joue un rle dterminant dans la plupart des maladies mentales.
Les femmes sont en majorit plus exposes que les hommes la survenue
dun trouble psychiatrique. Ainsi en est-il tout particulirement de la
dpression et des troubles anxieux touchant prs de deux fois plus de femmes
que dhommes. Les troubles des conduites alimentaires sont largement
sur-reprsents dans le sexe fminin (90 % des anorexies mentales sont
retrouves chez des jeunes femmes). loppos, lalcoolisme ou les troubles des
conduites antisociales sont plus rpandus chez lhomme. La frquence de la
schizophrnie ou de la maladie maniaco-dpressive est, en revanche, peu prs
identique dans les deux sexes.
Peu dhypothses formelles gntiques, biologiques ou psychologiques
permettent de rendre compte de ces ingalits. Il est probable que ces
observations rsultent en partie dun meilleur accs aux soins des femmes
chez qui le dpistage est donc facilit.
ge
Le risque global dexposition une maladie mentale croit avec lge.
Cependant, les problmes mthodologiques soulevs par cette question sont
nombreux et dlicats, lvaluation comparative ntant pas toujours facile
devant des symptmes exprims diffremment suivant les tranches dge.
De plus, ce facteur li lge est trs dpendant dautres variables socio-
dmographiques comme le sexe, le statut marital ou professionnel. Il sem-
ble par exemple que la frquence des dpressions ait tendance augmenter
avec lge chez lhomme, tandis quelle serait plus leve chez la femme
jeune. Il faut en outre dissocier lge de survenue des premiers sympt-
mes dune maladie prouvs par le malade lui-mme et lge de la premire
observation par le milieu mdical. Pour la schizophrnie par exemple, lclo-
sion des premiers symptmes chez lhomme serait ainsi contemporaine de
leur rvlation du fait de leur caractre bruyant (trouble du comportement,
agressivit, violence relationnelle). Chez la femme en revanche, lge de
dpistage plus tardif sexpliquerait entre autres par la meilleure tolrance
des symptmes inauguraux, moins visibles, rvls plus tard.
Statut social
La plupart des enqutes retrouvent une corrlation positive entre un bas
niveau socio-conomique et lexistence dun trouble mental, en particulier
pour la dpression. Le phnomne semble en revanche moins net pour la
maladie maniaco-dpressive, un peu plus frquente dans les milieux levs.
L encore, les tudes se heurtent de nombreux biais mthodologiques,
du fait notamment de la difficult dfinir des critres socio-conomiques
homognes, peu dpendants des niveaux ducatifs ou culturels.
Statut marital
Son rle dpend largement de facteurs lis lge et au sexe. Chez lhomme
par exemple, le mariage a tendance protger de la dpression, tandis que le
veuvage ou le clibat constituent des facteurs de risque. linverse, les femmes
maries ont un taux plus lev de dpression que les hommes du mme ge,
mais semblent moins vulnrables quand elles sont spares ou clibataires.
Ces diffrents facteurs socio-dmographiques sont troitement intriqus
les uns avec les autres, constatation rendant dlicate lvaluation et ltude
spcifique de chacun dentre eux. Limpact dun divorce, dun deuil ou
de la perte dun emploi sera diffrent selon le contexte et le soutien fami-
lial, social ou professionnel. Les consquences psychopathologiques vont
ainsi dpendre des rapports complexes dvelopps entre ces variables
socio-dmographiques et dautres facteurs environnementaux ou indivi-
duels intervenant dans la gense des maladies mentales.
Facteurs environnementaux
La notion denvironnement prdisposant la survenue dun trouble mental
entretient le dbat sur le rle des vnements de vie susceptibles de prcipiter
la maladie chez un sujet expos.
La recherche dans ce domaine tend se dvelopper dans trois directions
complmentaires concernant la nature, limpact et les consquences des vne-
ments suspects.
Nature de lvnement
Les chercheurs se sont toujours heurts au dlicat problme de lvaluation
psychosociale des vnements de vie. Le recensement fond sur le sens
commun donn telles ou telles situations napporte que des informations
incompltes, rductrices, dont laspect uniquement quantitatif ne contribue
pas un dbat pertinent. Le dcs dun proche constitue lvidence un
vnement marquant pour la plupart des individus. Mais quen est-il des
expriences de sparation, de rupture, de changement professionnel ou go-
graphique? Lvaluation demeure trs individuelle, dpendante de la situa-
tion et des aspirations de chacun. De plus, le recueil rtrospectif reste soumis
un biais de remmoration incontournable, faussant les interprtations et
les hypothses dductives. Enfin, il ne suffit sans doute pas quun vnement
soit violent, aigu, brutal et remarqu pour tre dterminant dans la survenue
dun trouble mental. Une succession dexpriences rcurrentes, rptitives,
strotypes, vocatrices dun traumatisme inaugural difficile reprer dans
le temps peut en effet tre tout aussi pathogne pour un individu.
Impact de lvnement
Le rle des vnements de vie dans la gense dun trouble mental doit
studier travers lapprciation individuelle des circonstances. Les cueils
mthodologiques proviennent de limmense difficult valuer de faon
standardise les jugements, les avis, les interprtations et les attentes
individuelles sollicites face ces vnements. Ces positions dpendent du
contexte, de la personnalit, des antcdents du sujet concern, ainsi que
des ractions immdiates et des consquences plus long terme. Quelle
que soit leur nature, ce sont les vnements perus comme indsirables,
imprvisibles, menaants et incontrlables qui savrent les plus dltres.
Toutes ces variables sont subjectives, peu valides, extrmement difficiles
quantifier, mais font lobjet de recherches ambitieuses dans ce domaine de
la psychopathologie.
Consquences de lvnement
Quels que soient la nature et limpact des vnements observs dans len-
vironnement des malades, la question dun hypothtique lien de causalit
existant entre ces phnomnes et la maladie en cause demeure la question

cruciale. Limputabilit est impossible prouver in vitro, difficile tayer in
vivo. Il se mle dans le vcu du patient les symptmes de la maladie et les
diffrents lments contextuels ou anamnstiques dont il est finalement
quasiment impossible de retracer la squence vritable.
La notion de psychopathologie de raction est devenue un concept
ambigu, peu valide et non pertinent pour tenter de comprendre le dveloppe
ment et lvolution des maladies mentales. La recherche dans ce domaine
soriente dsormais vers des tudes psychopathologiques plus prcises, sin-
tressant aux interactions dterminantes susceptibles dintervenir entre une
certaine prdisposition dorigine sociale, psychologique ou biologique, et
limpact propre chaque vnement dont lapprciation reste individuelle.
Facteurs individuels
Ltude des facteurs individuels voqus dans la pathologie mentale a fait
lobjet de trs nombreuses recherches. Celles-ci sarticulent autour de ples
dominants.
Facteurs gntiques
Les tudes familiales ncessitent des protocoles lourds et difficiles raliser
sur des cohortes de malades et leur entourage. Elles ont permis de mettre en
vidence limportance des facteurs hrditaires dans le cadre de la schizo
phrnie et de la maladie maniaco-dpressive.
Ces observations sont cependant dlicates interprter, mlant des
hypothses gntiques, sociales et ducatives. Rares sont les tudes explorant
scientifiquement ces diffrentes variables, cet objectif ncessitant il est vrai
une mthodologie rigoureuse: comparaison de jumeaux mono- et dizygotes,
prise en compte du milieu familial, tude sur des enfants adopts, valua-
tion de lenvironnement socio-ducatif.
Le recours des techniques modernes de dpistage gntique permet
denvisager des tudes scientifiques performantes dans ce domaine.
Facteurs neurobiologiques
Les tudes neurobiologiques effectues chez lhomme trouvent souvent leur
place dans le cadre de protocoles psychopharmacologiques tudiant leffet
plus ou moins spcifique de mdicaments sur une fonction neurochimique
centrale. Lpidmiologie analytique rejoint ici lexprimentation plus fon-
damentale, en recrutant des groupes de malades homognes qui vont tre
traits, suivis et compars intervalles de temps rguliers.
Les explorations neurobiologiques font appel la mesure priphrique
(urine, sang, liquide cphalorachidien) de substances censes tmoigner de
lactivit de certains neurotransmetteurs. La recherche de tels marqueurs

biologiques savre cependant de plus en plus controverse. Si des anomalies
sont en effet souvent repres chez les malades, il est difficile dinterprter
de tels rsultats comme tant la cause exclusive du trouble observ. Des dys-
fonctionnements monoaminergiques ont ainsi t incrimins dans la gense
des troubles dpressifs ou schizophrniques. Ces observations justifient lutilisa-
tion de traitements mdicamenteux spcifiques, mais ne reprsentent sans
doute quun indice de la maladie ou de la vulnrabilit individuelle.
Facteurs psychologiques
Leur tude reprsente un champ dinvestigation plus vaste et plus complexe.
Parmi ceux-ci, notons limportance croissante accorde aux recherches
concernant les troubles de la personnalit pouvant intervenir en tant que ter-
rain prdisposant un trouble mental, dpressif en particulier.
Les problmes de mthodologie et dvaluation demeurent l encore
dterminants, les variables mesures savrant complexes, subjectives,
dpendantes de nombreux autres facteurs sociaux ou culturels.
Facteurs neuropsychologiques
La neuropsychologie est un domaine dans lequel la recherche est en plein
essor. Elle consiste en ltude de fonctions cognitives telles que latten-
tion, la perception, le maintien et lutilisation dinformations stockes en
mmoire. Alliance scientifique entre la psychologie et la neurobiologie, elle
utilise des techniques dexplorations fonctionnelles permettant de modli-
ser les processus impliqus dans la reprsentation et la comprhension des
circonstances (tches attentionnelles, preuves de mmoire, pet-scan).
Des tudes ont ainsi soulign lexistence de certaines caractristiques
cognitives susceptibles de tmoigner dune vulnrabilit neuropsychologi-
que dans la pathologie anxieuse, dpressive ou schizophrnique.
valuation clinique en psychiatrie

Classifications diagnostiques
Dveloppement des classifications
De tout temps et dans toutes les spcialits, la mdecine a tent de mettre
en rapport des symptmes exprims par les malades avec les origines sus-
pectes de la maladie en cause. Lobjectif a toujours t de comprendre et
dexpliquer pour proposer une classification mdicale instructive et causale.
La dcouverte dagents infectieux, danomalies gntiques, de malforma-
tions ou de tumeurs a ainsi permis dlucider de nombreuses pathologies.
En labsence dtiologie prcise, une discipline se trouve dans une situation
dlicate, tel est le cas pour la psychiatrie.
Des hypothses tiologiques ont cependant t proposes, servant alors

de trame des bauches de classifications. Se rfrant lexistence de cer-
taines anomalies survenant lors de phases particulires du dveloppement
de lenfant, la psychanalyse oppose ainsi des pathologies dallure nvro-
tique, aux symptmes accessibles un certain entendement, des trou-
bles psychotiques dont les caractristiques dveloppementales seraient
diffrentes, les symptmes tant plus graves, moins comprhensibles. Les
pharmacologues de leur ct ont tent de dfinir des maladies suivant les
anomalies biochimiques corriges par des mdicaments spcifiques. Des
dpressions endognes seraient ainsi causes par un drglement intrin-
sque de certains neurotransmetteurs, la diffrence de dpression dites
exognes ou secondaires impliquant moins de phnomnes neuro-
biologiques. Quel que soit le modle, les mcanismes voqus demeurent
complexes, abstraits, peu accessibles la validation, leur existence ne les
rendant dailleurs pas forcment responsables du trouble en prsence.
Pour sortir de ces diffrentes impasses, les psychiatres contemporains en
sont revenus des classifications fondes sur lobservation symptomatique
et volutive des malades. Outre limpossibilit dj voque proposer une
approche tiopathognique aux maladies mentales, la psychiatrie se carac-
trise galement par la difficult dfinir des maladies et leurs symptmes
les plus vocateurs, limportance attribue la subjectivit de lexamina-
teur dans lobservation des patients et la grande htrognit clinique des
pathologies en cause. Ces principaux arguments plaident en faveur dune
approche descriptive standardise des maladies mentales. Les classifications
diagnostiques en usage reposent donc sur un modle clinique privilgiant
les symptmes les plus facilement observables. Ceux-ci sont regroups en
syndromes dont la description caractrise au mieux des entits cliniques
remarquables. Ces diffrentes catgories sont constitues chacune dune
constellation de critres ncessaires au diagnostic, certains dentre eux
savrant indispensables, dautres facultatifs mais trs vocateurs. Le but de
cette nomenclature est de fournir une dfinition consensuelle de tel ou tel
trouble mental, avec une bonne fidlit interjuges permettant lhomogni-
sation maximum des patients qui rpondent ces critres.
Description des classifications

Il existe actuellement deux systmes de classification internationale fonde
sur lutilisation systmatique de critres diagnostiques : le DSM (Diagnos-
tic and Statistic Manual of Mental Disorders), instrument amricain dont la
4e version est actuellement en usage, et lICD (International Classification
Diseases) dveloppe par lOMS, dont la 10e version consacre un important
chapitre aux troubles mentaux.
Si lICD-10 propose une description dtaille de chaque trouble men-
tal, lvaluation demeure cependant en partie laisse lapprciation de
lobservateur. Le DSM-IV-TR offre pour sa part la version la plus acheve de

ce genre de classification. Ce manuel est fond sur un travail considrable
accompli depuis une vingtaine dannes, assurant le recueil et lanalyse de
trs nombreuses informations concernant les symptmes et lvolution des
troubles tudis.
Cette classification obit deux grands principes fondamentaux.
Lapproche du DSM est athorique en ce qui concerne les causes suscep-
tibles dexpliquer le dveloppement des troubles mentaux. Cette position
permet dviter les qualificatifs abstraits sous-tendus par dhypothtiques
mcanismes tiopathogniques. Les termes endogne , ractionnel ,
nvrotique ou psychotique napparaissent presque plus du fait de lin-
consistance et de lambigut de leurs dfinitions. Les diffrents syndromes
cliniques runissent des ensembles de symptmes associs avec une grande
frquence. Les tats dpressifs autrefois parpills entre les psychoses, les
nvroses, les pisodes ractionnels, endognes, primaires ou secondaires,
se retrouvent par exemple sous la seule rubrique des troubles affectifs. Des
critres simples permettent de caractriser le trouble dpressif majeur (dpres-
sion aigu) ou le trouble dysthymique (dpression chronique) selon la dure
dvolution. Il en est de mme pour la pathologie anxieuse trop longtemps
abandonne dans le vaste champ des nvroses, maintenant rassemble au
sein des troubles anxieux pour permettre une approche plus sereine et plus
consensuelle.
La deuxime grande originalit du DSM est son valuation multiaxiale.
Cette classification propose en effet une conceptualisation pragmatique et
oprationnelle des troubles mentaux. La pathologie dun patient svalue
ainsi selon plusieurs axes.
Axe I
Il concerne les syndromes cliniques volutifs ayant le plus souvent motiv
la prise en charge, le syndrome dpressif majeur, le trouble panique, lano-
rexie mentale par exemple.
Les grands chapitres retrouvs dans cette rubrique sont les suivants:
troubles apparaissant habituellement durant la premire et la deuxime
enfance, ou ladolescence;
delirium, dmence, trouble amnsique et autres troubles cognitifs;
troubles mentaux dus une affection mdicale gnrale;
troubles lis lutilisation de substances toxiques;
schizophrnies et autres Troubles psychotiques;
troubles de lhumeur;
troubles anxieux;
troubles somatoformes;
troubles factices;
troubles dissociatifs;
troubles sexuels et de lidentit sexuelle;
troubles des conduites alimentaires;
troubles du sommeil;
troubles du contrle des impulsions non classs ailleurs;
troubles de ladaptation.
Axe II
Il concerne les troubles de la personnalit et les troubles spcifiques du
dveloppement survenant chez lenfant.
Plusieurs diagnostics peuvent tre ports sur lun ou lautre de ces deux
axes. Un syndrome dpressif majeur peut survenir chez une jeune patiente
prsentant un trouble boulimique et souffrant dune personnalit limite
par exemple.
Axe III
Il dtermine les affections organiques contemporaines du trouble mental
observ.
Axe IV
Il permet dvaluer la svrit des facteurs de stress psychosociaux qui se sont
produits pendant lanne coule, auxquels a t confront le malade, et
qui ont pu ventuellement jouer un rle dans la survenue ou lentretien
du trouble.
Plusieurs catgories ont t dfinies : problmes avec le groupe de support
principal (la famille), problmes lis lenvironnement social, problmes ddu-
cation, problmes professionnels, problmes de logement, problmes conomiques,
problmes daccs aux services de sant, problmes en relation avec les institutions
judiciaires ou pnales.
Axe V
Il value le niveau dadaptation et de fonctionnement de lindividu au moment
de lobservation, ainsi que le niveau le plus lev dans lanne coule. Il
permet de mesurer limpact de la maladie sur le patient et ses consquences
familiales, sociales ou professionnelles.
Lvaluation se fait sur une chelle de 1 (danger persistant dauto- ou dhtro
agression grave, ou incapacit durable maintenir une hygine corporelle minimum,
ou geste suicidaire avec attente prcise de la mort) 100 (absence de symptmes,
niveau suprieur de fonctionnement dans une grande varit dactivits).
Application et limites des classifications

Cette approche strictement catgorielle ne prtend pas reprsenter la
vrit absolue en matire de connaissance et de dfinition des troubles
envisags. La vocation du clinicien et du thrapeute nest pas de ranger les
patients dans des botes diagnostiques hermtiques, mais bien dcouter, de

comprendre, daider la personne voluer ou gurir. Lintrt de tels outils
est avant tout scientifique et exprimental, permettant lobservation diff-
rencie, le suivi mthodique et ltude standardise de groupes de malades
homognes. Ces classifications diagnostiques seront sans aucun doute ame-
nes dvelopper leur pertinence et leur validit en amliorant la reprsen-
tation globale dun individu atteint dune pathologie mentale. La tendance
la prise en compte de nouveaux facteurs environnementaux (conditions
dapparition des troubles), dveloppementaux (historique de lindividu face
ses troubles) et psychopathologiques (mcanismes dadaptation de lindi-
vidu) va dailleurs dans le sens dun tel enrichissement.
Instruments dvaluation clinique

Principes de la mesure
Outre lidentification diagnostique permettant pour chaque cas de dfinir
la prsence ou labsence dun trouble mental, il apparat galement trs
important de pouvoir proposer une approche quantitative des phnomnes
observs. Tel patient dprim samliore-t-il sous traitement ? Plusieurs
sujets anxieux sont-ils comparables pour tre inclus dans un protocole
dtude ? Des malades hospitaliss en mdecine sont-ils particulirement
exposs un trouble de ladaptation anxieux ou dpressif?
De nombreux instruments dvaluation clinique ont ainsi t dvelopps
pour tenter de mesurer tel ou tel facteur. Les comportements, les penses
et les motions reprsentent les cibles principales de ces outils psychomtri
ques dont la mise au point repose sur un trs long travail danalyse clinique
et statistique. Les qualits mtrologiques essentielles dun instrument de
mesure doivent en effet lui confrer une maniabilit et un intrt optimum.
Un tel instrument doit possder:
une bonne validit pour aborder au plus prs la ralit du phnomne
observ;
une bonne sensibilit pour pouvoir apprcier avec prcision un certain
degr de changement des variables observes;
une bonne fidlit pour pouvoir reproduire des scores stables, cohrents
et reprsentatifs lors de deux valuations ralises successivement (fidlit
test-retest) ou par deux observateurs distincts (fidlit interjuges).
Ces instruments se prsentent sous les formes suivantes.
chelles dhtrovaluation
Elles sont remplies par un observateur cotant les symptmes la suite dun
entretien clinique.
Leur maniement ncessite un entranement particulier effectu laide de
sances vido permettant daffiner la cotation face aux malades.
Questionnaires dautovaluation
Ils sont fournis aux patients eux-mmes afin quils les remplissent en fonc-
tion de leurs propres sentiments.
Le problme provient ici de la comprhension des propositions faites aux
malades et de la sincrit des rponses dlivres.
Le principe de la mesure est le mme quelle que soit la version envisage:
reprer les symptmes les plus vocateurs de la pathologie tudie
(humeur, ralentissement, sommeil, apptit pour la dpression par exemple;
inquitude, inhibition, hyperactivit neurovgtative pour lanxit);
mesurer chacun de ces symptmes laide dune chelle cotant la plainte de
0 5 par exemple;
dterminer un score global en additionnant les notes obtenues pour cha-
que symptme afin de quantifier lintensit du phnomne observ.
Chacun de ces outils rsulte dune construction labore et valide au gr
des expriences. Certains dentre eux sont utiliss depuis plus de vingt ans
dans la pathologie anxieuse ou dpressive par exemple, ayant fait la preuve
de leur intrt et de leur fiabilit.
Nature de lvaluation
Il existe trois grands types dinstruments dvaluation.
Instruments dvaluation de psychopathologie gnrale

Ils ont pour but de dpister en population gnrale, en mdecine de ville
ou chez des patients hospitaliss en mdecine des lments de vulnrabilit
psychopathologique, voire dauthentiques pathologies mentales volutives.
Les troubles du sommeil, la dpression, lanxit, la tendance la somatisation
constituent des exemples de facteurs susceptibles dtre valus de la sorte.
On utilise le plus souvent des autoquestionnaires remplis par les sujets
eux-mmes. La HSCL (Hopkins Symptoms Check-List 58 items) et la SCL-90R
(Symptoms Check-List 90 items) sont les instruments les plus utiliss. Le
nombre ditems recenss dans chaque questionnaire est souvent important,
variable suivant les versions, visant recueillir de nombreuses informations
sur les plaintes et les symptmes des patients. Le GHQ (General Health Ques-
tionnaire 12, 28 ou 60 items) permet plus spcifiquement de dpister et de
discriminer les symptmes anxieux et dpressifs.
La BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) est un instrument dhtrovalua-
tion mesurant la prsence de symptmes dans de nombreux domaines de la
psychopathologie, en particulier dpressive, dlirante et hallucinatoire.
Instruments dvaluation dune pathologie donne

Anxit
Les outils dvaluation de lanxit sont nombreux. Lchelle dhtro
valuation de rfrence est lchelle dHamilton-Anxit dont le score global
apprcie le niveau dangoisse en prenant largement en compte sa dimen-

sion somatique.
Des autoquestionnaires permettent de distinguer les notions danxit-
tat et danxit-Trait, en prcisant les caractristiques anxieuses de la per-
sonnalit dun individu (questionnaire de Spielberger). Dautres recensent la
nature des situations anxiognes telles quelles sont perues par un malade
(questionnaire des peurs de Marks; Fear Survey Schedule de Wolpee).
Dpression
Les chelles dhtrovaluation de la dpression de rfrence sont les chelles
dHamilton-Dpression et la MADRS (Montgomery Asberg Depression Rating
Scale). Celles-ci sont trs frquemment utilises pour dfinir des groupes
homognes de malades dprims, ou pour suivre lvolution thrapeutique
de patients sous traitement mdicamenteux.
Des autoquestionnaires de dpression sont galement dun usage cou-
rant, comme le questionnaire de Beck ou le QD2A (questionnaire abrg de
dpression de Pichot).
Schizophrnie
La complexit de cette pathologie justifie le recours des instruments dva-
luation indispensables pour la recherche concernant la maladie, ses formes
cliniques, son volution et son traitement.
Trois chelles dhtrovaluation tentent de distinguer les diffrents
symptmes productifs, dlirants, hallucinatoires ou dficitaires du trouble.
Il sagit de la SANS (Scale for Assessment of Negative Symptoms) et de la SAPS
(Scale for Assessment of Positive Symptoms) dAndreasen, ainsi que de la PANSS
(Positive And Negative Syndrome Scale) de Kay.
Instruments dvaluation spcifique

Le dveloppement dinstruments dvaluation en psychiatrie a subi un
essor considrable au cours de ces dernires annes. En dehors des grands syn-
dromes cliniques caractriss, de trs nombreux outils ont t utiliss pour
mesurer tel ou tel paramtre particulier dont ltude est approfondie.
Les conduites alimentaires (lEAT ou Eating Attitude Test de Gardner),
ladaptation sociale (le questionnaire de Rathus), lestime de soi (le question-
naire de Coopersmith), divers troubles motionnels comme lanhdonie (le
questionnaire de Chapman), lalexithymie (le questionnaire de Taylor) ou lhos-
tilit (le questionnaire de Buss et Durkey) reprsentent des exemples parmi
dautres de comportements, de fonctions ou de concepts dont lvaluation
peut tre envisage.
Sans vouloir prner une idologie dimensionnelle affectant chaque
individu une note mesurant ses comportements, ses penses ou ses motions,
le recours aux instruments dvaluation savre dterminant en psychiatrie.
Tant pour la recherche quen pratique quotidienne, la volont dobjectiver

et de mesurer les phnomnes tudis ne peut que renforcer le dtermi-
nisme scientifique de la rflexion concernant les maladies mentales.
Bibliographie
American Psychiatric Association (2003). DSM-IV-TR: Manuel diagnostique et statistique
des troubles mentaux (4e d.). Texte Rvis. Washington DC : (2000). Traduction
franaise par J.-D.Guelfi et coll. Paris: Masson.
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Guelfi, J.D., Gaillac, V., & Dardennes, R. (1997). Psychopathologie quantitative. Paris:
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disorders 1990 to 2003. New England Journal of Medecine. 352, 251523.
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psychiatriques dans la population gnrale franaise. LEncphale. 31: 182194.
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mentaux et des troubles du comportement. (10e d.). Paris; Masson.
Rouillon, F. (1995). pidmiologie psychiatrique. Paris: ditions J.P. Goureau.
3 Les explorations
crbrales et lexamen
psychomtrique1
Les examens complmentaires en pathologie psychiatrique sont de deux

ordres ; le premier rentre dans le bilan de la pathologie psychiatrique
ou oriente la thrapeutique ; le second sintgre dans les protocoles de
recherche.
Il convient de sparer les explorations crbrales de lexamen psycho
mtrique car les deux bilans sopposent en tout. Les indications des explora
tions crbrales sont relativement rares en pathologie psychiatrique. Elles
sont surtout utilises dans le cadre du diagnostic diffrentiel. En contrepartie,
cest un axe de recherche trs important. Lexamen psychomtrique est,
en revanche, presque un examen de routine dans la pathologie psychia
trique. Il sintgre au bilan diagnostique et oriente la prise en charge psy
chothrapeutique. Nous naborderons pas lexamen neuropsychologique
bien que les atteintes cognitives soient trs prsentes dans les pathologies
psychiatriques.
Explorations crbrales
Les examens complmentaires explorant la morphologie ou les fonctions
crbrales se rsument deux buts ; le premier consiste liminer une
pathologie neurologique ou neuropsychiatrique; le second laborer des
protocoles de recherche morphologique, fonctionnelle ou psychopharma
cologique.
Explorations lectrophysiologiques: EEG et PE

Lactivit crbrale se manifeste par une activit lectrique. Les diples lec
triques sont enregistrs laide dlectrodes places la surface du scalp ou
en profondeur dans la substance nerveuse.
La forme la plus simple denregistrement est llectroencphalogramme
(EEG) qui enregistre une diffrence de potentiel entre deux lectrodes, lune
active et lautre de rfrence de faon totalement atraumatique. Lactivit
rsultante correspond des rythmes de frquence variable qui se mesurent
en Hz ou cycles par seconde.
1 Odile Plaisant et Marie-Ange Georger.
Clinique
Si lEEG est beaucoup moins demand actuellement en psychiatrie, il reste
indiqu pour liminer certaines pathologies aux confins de la neurolo
gie et de la psychiatrie. Tels sont les syndromes pileptiques, tumoraux
manifestations psychiatriques ou dmentiels. Laspect caractristique en
pointe-onde de lpilepsie permet de le diffrencier dun syndrome de Briquet
ou dune pilepsie hystrique. Les difficults diagnostiques entre les deux
syndromes parfois associs peuvent bnficier des rsultats obtenus par un
EEG de sommeil, voire dun enregistrement EEG vido dans certains services
spcialiss.
Sur le plan thrapeutique, lEEG rentre dans le cadre du bilan prsismo
thrapique. Il permet de rechercher une pathologie neurologique pilep
tique ou tumorale qui contre-indique cette thrapeutique. Il est conseill
dans le bilan dun traitement par lithium. Toute perturbation EEG sous
lithothrapie doit faire arrter cette thrapeutique.
Pharmacologie
La prise de mdicaments perturbe lenregistrement lectrique du cortex
crbral. Il est donc indispensable pour interprter un EEG de connatre les
mdicaments administrs et leur posologie.
Les variations de lenregistrement EEG lors de labsorption de drogues
psychotropes sont lorigine dtudes de psychopharmacologie. La carto
graphie EEG est une reprsentation graphique de lactivit lectrique cr
brale par transformation des rsultats enregistrs au niveau de chaque lec
trode en donnes exprimes selon une chelle de couleur. Cette technique
trouve des applications en pharmacologie humaine en permettant de
dfinir les paramtres pharmacodynamiques dune substance psychoactive:
biodisponibilit, effets fonctionnels; profil dactivit.
Recherche
De nombreuses tudes ont recherch des anomalies EEG dans les syndromes
psychiatriques mais aucun rsultat nest pathognomonique dune
pathologie.
Si lon admet que lEEG est un reflet de lactivit lectrique du cerveau,
toute cause qui modifie lactivit crbrale doit modifier lenregistrement
EEG. Les potentiels voqus (PE) correspondent la modification de len
registrement EEG provoqu par une stimulation sensorielle. Il existe des
PE visuels (PEV), auditifs (PEA) ou somesthsiques (PES). Lamplitude des
PE est faible et se calcule en dizaines de mV. Elle nest ds lors dcelable
travers le bruit de fond de lEEG quavec lemploi dun artifice de calcul, la
mthode de moyennage. Par dfinition, le PE est provoqu par un stimu
lus. Il existe un dlai dapparition ou temps de latence entre le stimulus et
Les explorations crbrales et lexamen psychomtrique 39
lactivit lectrique sy rapportant. Ce temps de latence calcul en ms per

met de diffrencier les potentiels entre eux.
Les PE sont enregistrs soit de faon totalement atraumatique selon une
technique similaire lEEG, soit par lectrodes implantes dans la substance
crbrale. Cette dernire technique nest bien sr employe que dans des
circonstances propratoires chez lhomme (maladie de Parkinson, pilep
sie, etc.) ou exprimentales chez lanimal. Il faut diffrencier les PE exognes
qui sont dclenchs par un stimulus extrieur (flash lumineux, manifesta
tion sonore, etc.) des PE internes correspondant la raction psychologi
que du sujet face des stimulations exognes. Ces derniers sont appels PE
endognes ou cognitifs. Les potentiels lis aux vnements correspondent
aux modifications de voltage qui se produisent un certain temps avant, pen
dant et aprs un vnement qui survient dans lenvironnement physique
ou dans le monde psychologique du sujet. On peut diffrencier les PE
cognitifs prcoces, tardifs et la variation contingente ngative. Les PE cognitifs
prcoces refltent lattention porte par le sujet un stimulus. Ce potentiel
surviendrait trs prcocement comme amorage en attente du signal.
Des anomalies des PE prcoces ont t rapportes dans les troubles
obsessionnels compulsifs (TOC) lors de stimulations visuelles et auditives. Les
PE tardifs apparaissent lors de la survenue dun stimulus rare au sein dune
squence de stimuli semblables (P300) ou lors de lapparition dun mot
incongru la fin dune phrase (N400). Il existe des modifications des PE
tardifs dans le sens dune diminution du temps de latence et de lamplitude
dans les TOC. Ces tudes ont permis dlaborer une thorie physiopatho
logique des TOC. Les rsultats de PE reflteraient un tat dhypervigilance
avec ractivit exagre ou dsinhibition orbito-frontale du ct dominant.
Dans le cadre des troubles de lhumeur, ltude des PE permet chez le sujet
g de diffrencier les troubles cognitifs de la dpression de ceux lis un
processus involutif dbutant.
Les PE ainsi que la magnto-encphalographie (MEG) sont les seules tech
niques non invasives permettant de dterminer la squence temporelle
dvnements neuronaux lors du traitement dune information. Cette acti
vit enregistre en surface du scalp ne donne pas une localisation spatiale
prcise. Les PE enregistrs grce des lectrodes multiples implantes dans
la substance nerveuse ont permis de localiser avec prcision des populations
neuronales prsentant des composantes P300, N200 et MMN (mismatch nega-
tivity). Cette dernire activit a t retrouve plus spcialement dans les aires
21 et 42 de Brodmann situes dans le cortex temporal chez des sujets atteints
de TOC. Les TOC reprsentent un bon exemple de recherche neurophysiolo
gique qui a permis de retrouver des anomalies et dlaborer une thorie.
Il faut souligner que ces examens ne peuvent tre utiliss que dans le
cadre de la recherche. Aucune application clinique nest actuellement
ossible mais lvolution des techniques tant rapide, on peut esprer dans
p
un avenir proche des retombes pratiques.
Tomodensitomtrie (TDM)
La tomodensitomtrie par rayons X mesure les rayons X absorbs par lobjet
examin.
Clinique
La TDM est un examen prescrit frquemment actuellement dans lensem
ble de la pathologie mdicale et chirurgicale. Son intrt en psychiatrie se
rsume pourtant liminer une pathologie neurologique. Il est donc indi
qu ds quun signe dappel invite une telle prescription pour liminer
une pathologie tumorale ou vasculaire curable. Il est pratiqu dans le bilan
des syndromes dgnratifs dmentiels. Sur le plan thrapeutique, lEEG
ainsi que la TDM rentrent dans le cadre du bilan prsismothrapique. Dune
faon gnrale, il est prescrit pour liminer une pathologie neurologique
quand lIRM na pas t demande en premire intention.
Recherche
Des anomalies morphologiques ont t recherches dans la schizophrnie
et lanorexie mentale. Latrophie corticale ou cortico-sous-corticale et la
dilatation ventriculaire ne sont pas des lsions spcifiques de la schizophr
nie et sont observes avec une meilleure rsolution avec un examen IRM.
Quant latrophie corticale retrouve dans lanorexie mentale, elle est
rversible avec la reprise dune alimentation correcte. Lindication de la TDM
dans cette pathologie sert liminer une rare cause organique du syndrome
anorexique.
La TDM est indique pour liminer une cause neurologique mais la
meilleure rsolution des structures nerveuses par rsonance magntique
privilgie cette technique dans les recherches morphologiques et quanti
tatives.
Imagerie par rsonance magntique nuclaire (IRM)

Limagerie par rsonance magntique est fonde sur la proprit quont cer
tains noyaux dabsorber slectivement de lnergie. Le noyau dhydrogne
est le plus abondant de lorganisme. Il ne possde quun seul proton, tour
nant sur lui-mme. Il peut tre assimil un petit aimant prsentant un
moment magntique intrinsque li son spin. Limagerie par rsonance
magntique est aussi appele imagerie protonique car elle utilise les pro
prits des molcules dhydrogne qui peuvent tre assimiles des diples
magntiques.
Clinique
Peu de travaux dcrivent lintrt clinique de lIRM dans la pathologie men
tale. Cet examen nous parat toutefois indiqu dans certaines circonstances
bien prcises:
lors dun premier pisode psychotique chez un sujet sans antcdent
psychiatrique dans un but diagnostique afin dliminer une pathologie
neuro-psychiatrique ou organique;
dans le suivi dune pathologie psychiatrique connue et traite, alors que
la symptomatologie est surprenante dans le cours de lvolution de la mala
die;
dune faon gnrale, il complte un bilan neurologique ds quun signe
dappel alerte le praticien.
Les modifications IRM observes aprs sismothrapie rendent lexamen
IRM souhaitable dans le bilan prcdant une telle thrapeutique. La ques
tion se pose actuellement dans le bilan de stimulation transcranienne.
LIRM napparat pas toutefois comme un examen prescrire systmati
quement car elle napporte pas dlment diagnostique dans le cadre de la
dpression ou de la schizophrnie. En revanche, elle est particulirement
intressante dans la pathologie dmentielle ou pileptique. Latrophie de
lhippocampe est une tiologie frquente de lpilepsie temporale. Des atro
phies corticales apparaissent dans les maladies dmentielles. Les techniques
IRM de mesure volumtrique de diffrentes rgions anatomiques, par exem
ple les formations hippocampiques et la partie antrieure du lobe temporal,
aident aux diagnostics. Ltude des fonctions cognitives complte le bilan.
Dans lpilepsie temporale, lEEG-vido, associant un EEG et un enregistre
ment vido, ainsi que lIRM permettent de diffrencier les vraies crises pi
leptiques des pseudo-crises, les deux pathologies pouvant tre intriques.
Ces deux techniques entrent dans le bilan prchirurgical de lpilepsie tem
porale pharmacorsistante.
Lanalyse volumtrique par rsonance magntique apporte une aide au
diagnostic dans les pathologies dmentielles et pileptiques mais reste
encore du domaine de la recherche pour le reste de la pathologie psychia
trique.
Recherche
La littrature abonde pourtant sur ce sujet et les protocoles de recherche
sont trs nombreux.
Beaucoup danomalies morphologiques ont t dcrites dans la schizo
phrnie et dans la dpression.
Les patients atteints de schizophrnie prsentent un largissement
des ventricules latraux et des sillons corticaux. De nombreuses rgions
crbrales seraient anormales dans la schizophrnie: lobes temporaux, lobes
frontaux, systme limbique et corps calleux. Lhippocampe, lamygdale,

le gyrus parahippocampique sont plus petits que chez les contrles. Une
nouvelle approche de quantification volumtrique de la substance grise et
de la substance blanche montre, dans une tude prliminaire, des anoma
lies diffuses de la substance grise chez les schizophrnes par rapport aux
contrles, la substance blanche ntant statistiquement altre que dans la
rgion parito-occipitale. Cette anomalie apparatrait prcocement dans le
cours de lvolution de la maladie.
Dautres auteurs, utilisant une valuation volumtrique et une recons
truction tridimensionnelle des structures du lobe temporal, retrouvent
des anomalies volumtriques de la substance grise au niveau du complexe
amygdale-partie antrieure de lhippocampe gauche, du gyrus parahippo
campique et du gyrus temporal suprieur gauche. Cette atteinte limite au
lobe temporal gauche est en contradiction avec les rsultats des auteurs
prcdents. Cette polmique montre bien les difficults rencontres dans
les recherches, dues la taille des chantillons, la grande varit des proto
coles utiliss, au recrutement de la population, aux critres diagnostiques,
lanalyse statistique, aux protocoles dimagerie. De plus, la corrlation entre
la symptomatologie de la maladie et latteinte crbrale doit tre interprte
avec prudence.
Il en est de mme en matire de dpression. Les anomalies observes dans
la littrature sont contradictoires. Une mta-analyse rcente (2008) rsume
ces travaux.
Les mthodologies utilises ne permettent pas toujours de comparer
les tudes. Aucune anomalie napparat pathognomonique de la maladie
mentale, ce qui nest pas le cas dans les pathologies neuropsychiatriques.
LIRM rvle des anomalies morphologiques dans les syndromes amn
siques. Outre la diminution volumtrique prcoce des formations hippo
campiques dans la maladie dAlzheimer et dans lpilepsie temporale, les
corps mamillaires sont diminus, voire inexistants dans les syndromes de
Korsakoff.
LIRM morphologique est systmatique dans les protocoles dimagerie
fonctionnelle ; elle permet de situer avec prcision le niveau de la coupe
enregistre au cours de la tomographie par mission de positon (TEP) ou par
imagerie par rsonance magntique fonctionnelle (IRMf). Ces recherches
pluridisciplinaires explorent les fonctions cognitives et lactivit crbrale
dans des rgions spcifiques. Si actuellement lanalyse statistique paramtrique
permet une automatisation de la recherche des rgions dintrt, lana
lyse manuelle par recalage et contourage de ces rgions est encore utilise
quand lanalyse statistique nest pas possible.
Limagerie morphologique structurelle a bnfici du dveloppement
des techniques danalyse quantitative. Dans les techniques de volumtrie,
on extrait une structure anatomique sous forme de volume, par exemple,

lhippocampe ; dans la segmentation, on extrait et analyse sparment
les quantits de substance grise, de substance blanche et de LCR; dans le
dplissage du cortex, on tudie le cortex enfoui en profondeur et dans lana
lyse sulcale, la situation anatomique des sillons (ou sulci).
Paralllement, lessor des techniques dimagerie fonctionnelle apporte
des renseignements complmentaires sur lorganisation et le fonctionne
ment des structures anatomiques.
tudes fonctionnelles
Mthodes
Tomographie par mission de positons (TEP)
Les tudes en TEP sont nombreuses car la technique est ancienne. Cette
technique mesure le dbit sanguin crbral et lutilisation rgionale du glu
cose. Administre sous forme du F-fluoro-dsoxyglucose (FDG), cette subs
tance, bloque dans les cellules en activit et ne pouvant tre dgrade,
permet la mesure de lactivit des cellules; ou encore quantifie le nombre
de rcepteurs de la dopamine, des opiacs ou des benzodiazpines, en fixant
des substances marques des protines ou des mdicaments. La TEP
utilise des substances marques par un lment radio-actif. Elle mesure la
radioactivit et localise celle-ci dans les structures crbrales.
Gamma-tomographie ou SPECT (Single Photon Emission

Computerized Tomography)
Cette mthode est trs utilise en mdecine nuclaire pour le diagnostic
clinique. Elle utilise des htro-atomes (techntium 99 m, thallium 201,
indium 111), cest--dire des molcules qui ne sont pas des constituants
naturels de lorganisme. Par ailleurs, la gamma-tomographie nest pas une
mthode quantitative. Elle prsente actuellement un regain dintrt en
recherche.
Imagerie par rsonance magntique fonctionnelle (IRMf)

LIRMf est une des plus rcentes techniques dimagerie fonctionnelle utili
se dans lexploration des fonctions crbrales humaines.
LIRMf dtecte des petits changements du dbit sanguin crbral rgional
secondaire une activit physiologique du cortex crbral de lordre de
10 100 millisecondes. Les images enregistrent les variations de temps de
relaxation des tissus T1, T2, et T2a qui sont sensibles au changement de
dbit sanguin et aux variations doxygnation du sang, cest--dire aux taux
doxyhmoglobine (substance diamagntique) et de dsoxyhmoglobine
(substance paramagntique modifiant le signal IRM).
Ce phnomne a t appel blood-oxygenation-level-dependent (BOLD): un

signal local d une activit neuronale correspond un changement de
ltat doxygnation du sang. Les substances paramagntiques, cest--dire
la dsoxyhmoglobine, sont dtectes en utilisant des squences en cho
de gradient.
Les mthodes explorant les changements hmodynamiques sont de deux
ordres : lchoplanar (echoplanar imaging techniques) et lcho de gradient
avec petit angle de bascule (gradient recalled small flip-angle imaging).
Spectroscopie RMN (MRS Magnetic Resonance Spectroscopy)

La spectroscopie RMN permet de dtecter dans des volumes de cerveau
relativement importants des composs contenant soit du phosphore, soit de
lhydrogne, condition dtre prsents des concentrations millimolaires.
Il est possible de localiser les pics de choline, de cratine ou de lacide N-actyl-
aspartique dans les spectres de protons ou au contraire les pics de lATP, de
la phosphocratinine, des phosphodiesters et des phosphates inorganiques
dans les spectres du phosphore.
Imagerie de diffusion-perfusion
Limagerie de diffusion/perfusion utilise les proprits de dplacement des
molcules deau, tmoin de lintgrit cellulaire ou de la microstructure des
tissus. Il existe une diffusion rapide et isotrope dans la substance grise et le
liquide crbro-spinal et une diffusion plus lente, selon lorientation des
faisceaux et le degr de mylinisation des fibres dans la substance blanche
(anisotropie). Lintrt de la mthode, dite du tracking, est dtudier les fais
ceaux de substance blanche et donc les connexions anatomiques entre les
diffrentes structures crbrales.
Pharmacologie
De nombreuses tudes dexploration des rcepteurs et de neuropharmaco
logie permettent de localiser et de suivre la rpercussion de ladministration
de psychotropes sur le fonctionnement crbral ou sur la densit des rcep
teurs en TEP.
Lexploration in vivo des rcepteurs dopaminergiques D2 na pas confirm
lhypothse dopaminergique de la schizophrnie. Les rsultats obtenus doi
vent tre relativiss en fonction du sous-type clinique considr. De plus, la
mesure de la 18F-DOPA, prcurseur de la dopamine, permettant dvaluer
la fonction dopaminergique prsynaptique au niveau des noyaux gris cen
traux, aboutit aux mmes conclusions.
Lvaluation du comportement des psychotropes au niveau du systme
nerveux central amne des conclusions intressantes quant la faon
dadministrer les antipsychotiques et ouvre ainsi un autre domaine dint
rt des techniques dimagerie fonctionnelle.
Recherche
Il est impossible de faire une revue exhaustive des travaux raliss en
matire dimagerie fonctionnelle, notamment en TEP. Les travaux sont trop
nombreux et parfois contradictoires.
TEP dans la schizophrnie

En ce qui concerne lexploration de la schizophrnie en TEP, les protocoles
et les buts des recherches ont volu. Entre1980 et1986, les chercheurs ont
surtout essay de mettre en vidence des modifications crbrales fonction
nelles spcifiques du diagnostic de schizophrnie. Entre1986 et1991, ltude
de lactivit crbrale a t corrle la symptomatologie schizophr
nique ou des modles issus de la neuropsychologie. Actuellement, ltude
des fonctions crbrales se dveloppe en recourant des paradigmes issus
de la psychologie cognitive. L encore, les rsultats sont contradictoires et
doivent tre resitus dans le contexte des connaissances de lpoque.
Trois hypothses peuvent tre retenues dans les premiers travaux sur les
psychoses schizophrniques: une rduction globale du mtabolisme, une
rduction du mtabolisme frontal, des modifications du mtabolisme des
cortex associatifs postrieurs (paritaux et temporaux). Ces tudes ont
compar un diagnostic un enregistrement de lactivit crbrale de repos,
cest--dire sans avoir demand au sujet une quelconque activit en dehors
de lactivit mentale de base.
Les recherches ultrieures vont coupler une activit, par exemple effectuer le
test de Wisconsin, pendant lenregistrement de la mesure des dbits sanguins
crbraux rgionaux. Ce test explore les fonctions frontales. Une absence
dlvation ou une moindre lvation des dbits sanguins dans le cortex
frontal dorso-latral par rapport aux sujets tmoins a pu ainsi tre mise en
vidence. Elle est retrouve dans dautres tests explorant les fonctions fron
tales comme le test de la tour de Londres ou des tests de fluence verbale. Elle
nest pas retrouve chez les dprims au moins en ce qui concerne le test de
Wisconsin. Les rsultats vont diffrer si lon ne considre plus la schizophr
nie dans son ensemble mais les diffrents sous-types de schizophrnies.
Plus rcemment, les protocoles dimagerie fonctionnelle ont emprunt
les paradigmes de la psychologie cognitive pour explorer le langage, latten
tion, la discrimination sensorielle, limagerie mentale chez les sujets sains
ou pathologiques. Ces protocoles se rapprochent de ceux labors pour
explorer les fonctions crbrales en IRMf.
IRMf dans la schizophrnie

En IRMf, la chronologie du paradigme est fondamentale car elle doit
sadapter et se synchroniser avec lacquisition des images. Une alternance
de priodes de rfrence et dactivit est indispensable pour pouvoir traiter
et interprter les images. Les premires tudes ont tudi, grce des para
digmes trs simples, les aires primaires du cortex, visuelles, motrices, soma
tosensitives.
Le cortex moteur a t explor grce un test dapprentissage simple, le
test dopposition pouce-doigts. Ce test, qui est perturb dans certains types
de schizophrnie, a t utilis comme paradigme de recherche en IRMf.
Spectroscopie RMN dans la pathologie mentale

Une tude rapporte un mtabolisme du phosphore anormal au niveau du
lobe frontal dans les troubles bipolaires. Cette tude prliminaire utilise la
spectroscopie RMN avec du phosphore 31 chez 12 hommes et 16 contrles.
Des tudes similaires ont t effectues dans la schizophrnie qui mon
treraient aussi des perturbations du mtabolisme du phosphore. Toutes ces
tudes prliminaires doivent tre interprtes avec prudence
Conclusion
Les explorations crbrales entrent avant tout dans le bilan dune patholo
gie neuro-psychiatrique ou dans le bilan de certaines thrapeutiques
psychiatriques. En revanche, la recherche psychiatrique a largement bnfici
du dveloppement des techniques lectrophysiologiques et dimagerie. Leur
intrt rside dans les possibilits de vrifier les hypothses qui sous-tendent
la psychopathologie mais aussi dans les possibilits dexplorer les fonctions
crbrales en fonction de symptmes ou de sous-types pathologiques. Enfin,
leur intrt psychopharmacologique vise une meilleure comprhension du
mcanisme pharmacologique et une meilleure prescription des psychotropes.
Examen psychomtrique
Lexamen psychomtrique est une investigation clinique effectue par un
psychologue form aux mthodes et techniques des tests. Dans son dic
tionnaire de la psychologie, Henri Piron en donne la dfinition suivante:
cest une situation exprimentale standardise servant de stimulus un
comportement. Ce comportement est valu par comparaison statistique
celui dautres individus placs dans une mme situation, permettant de clas
ser ainsi le sujet examin soit quantitativement, soit typologiquement.
Les tests doivent tre rigoureusement standardiss. La performance dun
sujet seffectue par rapport un groupe de rfrence scrupuleusement ta
lonn. Les qualits requises sont la sensibilit (bonne discrimination), la
fidlit (mme rsultat dun mme sujet deux passations), et la validit
(mesure bien ce quil doit mesurer).
Le bilan psychologique, ou de personnalit, apporte un regard diffrent,
complmentaire et dynamique sur les mcanismes inconscients. Il tient une
place importante dans la discussion diagnostique ou le projet thrapeuti

que. Il reprsente souvent un gain de temps prcieux. Il est particulirement
utile non seulement lorsquune difficult tablir un diagnostic diffrentiel
se fait jour, mais aussi simplement lorsque lon souhaite recueillir des infor
mations plus dtailles sur lorganisation psychologique du sujet.
Lexamen psychologique type comporte systmatiquement un entretien
clinique pendant lequel se met en place la relation. Ce premier temps per
met au psychologue, au travers de lanamnse du sujet, de sa biographie, de
la chronologie des vnements de vie relats, dvaluer ses difficults pas
ses et actuelles, de saisir globalement la palette de ses ractions affectives,
ses conflits, ses motivations et la souplesse de ses dfenses. Cet entretien
permet galement de mettre le patient en confiance afin daborder les tests
avec la plus grande disponibilit et spontanit possibles.
Le deuxime temps de lexamen est gnralement consacr aux preuves
de niveau qui vont permettre dobtenir une valuation des capacits intel
lectuelles et mnsiques. Dans un troisime temps, les preuves projectives
sont proposes ; elles sont caractrises par un matriel ambigu et des
rponses libres. Ce matriel peu structur va faire surgir la stratgie dorgani
sation des conflits et des mcanismes de dfense du patient.
Un test de personnalit peut tre propos dans un quatrime temps, afin
de corroborer les rsultats obtenus. Il permet, au travers dune dmarche
beaucoup plus structure, de rechercher les traits de caractre, lhumeur et
les capacits dintgration sociale du sujet.
Tests defficience
Ils sintgrent dans lexamen psychologique et constituent un moyen dap
prhender les capacits intellectuelles essentielles du sujet, dvaluer la
manire dont il les utilise, de dtecter une dtrioration ventuelle, et de
prciser limportance et ltiologie de celle-ci.
Les tests defficience sont prsents presque systmatiquement au cours
de lexamen psychomtrique. Ils permettent de comparer les possibilits
intellectuelles du sujet avec sa position socio-conomique et servent de lien
entre lentretien clinique et les tests projectifs, vitant la confrontation pre
mire la situation de test.
Test dintelligence
Ces tests se divisent en cieux catgories.
Les tests imprgns de facteur socioculturel

Ces tests font appel aux connaissances gnrales, la culture. Ils sont lis
au niveau dtude, au milieu social, et ne font pas entrer en jeu le raisonne
ment mais les acquis. Ils ont la particularisa de donner des rsultats presque
constants au cours de la vie. Ces tests sont dits rsistants. Par exemple,
le test de vocabulaire de Binois et Pichot, prcieux dans lvaluation des
affaiblissements intellectuels, rvle le niveau antrieur la maladie, et par
comparaison au niveau actuel obtenu au test satur en facteur G (voir
ci-aprs), ltendue du dficit. Il est constitu dune liste de 44 mots stimulus
nayant quun seul sens. Le sujet doit choisir le synonyme de chacun des
mots stimulus entre six mots proposs.
Les tests saturs en facteur G (facteur gnral dintelligence)

Ces tests font appel au raisonnement abstrait, aux capacits dadaptation
rapide, aux facults dduction et de synthse. Ils mettent en jeu des corr
lations et utilisent un matriel de perception non verbal suivant un schma
du type: connaissant trois lments a, b et c, trouver la relation existant
entre a et b pour dterminer un quatrime lment d correspondant c.
Le facteur G est commun tous, il est indpendant du niveau culturel et
socio-conomique du sujet. Les rsultats obtenus cette catgorie de tests
saltrent avec lge. Ces tests sont dits sensibles . En raison de cette
baisse universelle, les rsultats sont pondrs. Les tests de cette catgorie les
plus couramment utiliss sont:
le PM 38 ou PF 16. Dans ce test, on prsente au sujet un encadr
comprenant plusieurs figures lies entre elles par des rapports logiques. Une
figure manque, il sagit de la trouver dans une srie de figures proposes. Il
existe cinq sries de difficult croissante, faisant appel diffrents raisonne
ments. Le PM 38 est plus discriminant pour les personnes de niveau faible
ou moyen; il nest pas limit en temps, ce qui permet une bonne valuation
des sujets trs motifs ou trs dprims;
le D 48 sest inspir dun test de larme britannique, les dominos. Il est
compos de 44 sries logiques de difficult croissante. Il est plus discrimi
nant pour les personnes dun niveau suprieur la moyenne, et doit tre
ralis en temps limit;
la WAIS: lorsque le problme pos par le patient est principalement li
au niveau dintelligence, il est prfrable de faire une valuation plus fine.
On utilise alors lchelle de Wechsler (WAIS : Wechsler Adults Intelligence
Scale) qui se compose de quatre subtests verbaux et de quatre subtests de
performance. Ce test trs complet est dune passation longue, ce qui en
limite lemploi.
Tests de mmoire
Une bonne fonction mnsique sintgre au processus intellectuel normal.
Il est donc intressant dexplorer cette fonction au cours de lexamen psy
chomtrique.
Le test le plus utilis est le Benton, fiable et de passation rapide. On pr
sente pendant dix secondes au patient des figures gomtriques simples
quil doit reproduire le plus exactement possible. Lorsque lexamen est plus
particulirement orient vers la dtection ou lvaluation dun problme
mnsique, on peut galement utiliser en complment la figure complexe de
Rey, et lchelle clinique de mmoire qui permet une analyse plus qualita
tive des fonctions de mmorisation. Un test projectif, le Rorschach, permet
galement de dtecter des signes de dtrioration mnsique.
Dtrioration
La dtrioration est une baisse de lefficience dun individu au cours du
temps.
La dtrioration physiologique dbute autour de 25 ans, elle est lente, pro
gressive, irrversible mais bien compense par les acquis et lexprience.
La dtrioration pathologique prsente une baisse de lefficience dpas
sant significativement les altrations autorises par lge. Elle peut tre trs
rapide et nest pas compense longtemps par les acquis.
Ltude de la dtrioration a lieu en deux temps par la mthode de
Babcock:
la recherche dune dtrioration pathologique. Dans un premier temps,
on estime le niveau antrieur du sujet grce son niveau socioculturel et au
moyen de tests rsistants (vocabulaire), puis on confronte les rsultats au
niveau actuel valu laide de tests sensibles (PM 38 ou D 48). On peut
ainsi calculer le quotient de dtrioration, ou QD: QD=test rsistantest
sensible. Les QD sont considrs comme pathologiques lorsquils dpassent
la moyenne de deux carts type;
la nature, ltiologie de cette dtrioration. La baisse des capacits intel
lectuelles peut avoir des origines diverses: lanxit, la dpression, mais aussi
des processus organiques. On recherchera donc affirmer ou infirmer la pr
sence dun processus dorganicit crbrale par lexistence ou labsence de
signes positifs que seuls des sujets crbro-lss produisent. Ces signes sont
principalement recherchs dans le test de rtention visuelle de Benton;
le test de Benton analyse les fonctions de perception et de mmoire
visuelle immdiate. Il est constitu de trois sries de dix planches reprsentant
une ou plusieurs figures gomtriques simples; chaque figure est prsente
en dix secondes au sujet, qui doit ensuite la reproduire de mmoire. On
utilise gnralement deux sries de figures, lune en dbut dexamen, lautre
la fin. Certaines personnes anxieuses et motives ont des rsultats nette
ment insuffisants en dbut dexamen, qui samliorent en fin de passation;
dautres, fatigables, parviennent mobiliser leurs ressources au dbut, et
ont un score final effondr. Lcart entre la note prsume (note que le sujet
devrait normalement atteindre en fonction de son ge et de son niveau
intellectuel) et la note obtenue est significatif dune dtrioration sil est
suprieur 2. La nature des erreurs permet danalyser qualitativement la
dtrioration. Ces erreurs pathognomoniques sont par exemple les erreurs

de chevauchement, les duplications, les fragmentations de figures.
Tests projectifs
Ces tests sont caractriss par lambigut du matriel et la libert des
rponses. Le matriel est donc faiblement structur, afin de pouvoir don
ner lieu des rponses aussi diffrentes et originales que possible. Valids
empiriquement et fiabiliss par une longue pratique, ces tests ont une bonne
finesse clinique.
Deux types dpreuves projectives sont gnralement proposs:
les techniques constitutives, ou tests projectifs structuraux (le Rors
chach), qui donnent une sorte de coupe de la personnalit, de son co
nomie, de lquilibre de son systme dfensif;
les techniques interprtatives, ou tests projectifs thmatiques (le TAT),
gui reprent la dynamique des dsirs, des ractions, des conflits, significa
tive des problmatiques inconscientes de la personnalit du sujet.
Rorschach
Le test a pour but dexaminer la faon dont la structure psychologique du
sujet fonctionne et sadapte la ralit pour rsoudre ses problmes. Il a t
mis au point par le psychiatre suisse Herman Rorschach.
Le gnie de Rorschach sera de comprendre que la perception met en jeu
la personnalit tout entire, et den tirer un systme dtude de la personna
lit, une preuve rvlatrice des conflits inconscients et des attitudes vitales
profondes. Cette preuve dinterprtation libre de formes fortuites est
constitue par des planches , cartons de 23 cm sur 17 cm, o sont
imprimes sur fond blanc cinq taches en noir gris, deux en noir rouge et trois
multicolores.
Actuellement, les rponses sont codes, structures suivant trois axes:
la localisation, mode dapprhension de la tache par le sujet, de faon
globale (G) ou au travers dun dtail (D) ou dun petit dtail (Dd). Certains
sujets ngligent la tache pour sattacher au fond blanc (Dbl). Ces modes
caractrisent la qualit et la nature de lintelligence du sujet;
le dterminant, dj codifi par Rorschach, qui caractrise le sujet au
travers des rponses forme (F: adaptation la ralit), mouvement (K: ima
gination et vie intrieure), couleur (C: motivit, possibilits de contact) et
estompage (E: sensibilit dpressive anxieuse);
le contenu de linterprtation: animal, humain, objet, sexe, etc.;
dautres caractristiques des rponses, comme leur plus ou moins grande
originalit, leur nombre, leur qualit, leur dure, etc., sont en outre prises
en compte pour tablir le psychogramme du patient, qui permet une
classification des signes, pouvant tre interprts par une analyse qualitati
ve (dynamique du sujet, affectivit, conflit, dfense) et par une synthse des
signes en groupes caractristiques dun fonctionnement pathologique
(nvrotique, psychotique, hystrique, hypocondriaque, etc.).
TAT
En 1855, Burckhardt publie un travail sur les uvres dart de la Renaissance
italienne o il tente de dduire la personnalit des auteurs partir de leurs
uvres. Freud dveloppe cette ide en 1897. En 1907, Brittain labore aux
tats-Unis une preuve comportant neuf images. Les tudes de Schwartz
en 1932 lamnent conclure que le sujet sidentifie au personnage qui est
reprsent et se projette sur lui.
Le TAT ou Thematic Aperception Test voit le jour en 1935 aprs plusieurs
annes de travail de Morgan et Murray. Murray publie en 1943 la version
actuelle du TAT. Le test est compos de photographies partir desquelles
on demande au sujet de construire un rcit. Il ne sagit pas de rpondre,
comme dans le test de Rorschach, par une perception ; on demande au
sujet de construire une histoire avec un dbut, un milieu et un dnouement.
Cest cette composition du rcit qui renseignera sur certaines particularits
psychologiques.
Le TAT repose sur le mcanisme psychologique de la projection: si lon
donne un stimulus sensoriel ambigu, flou, inachev, vague, le sujet est
oblig, pour le percevoir, de le complter et de linterprter. Or il ne peut
le faire quen tirant des lments de sa ralit intrieure, en projetant des
traits psychologiques qui lui sont propres et qui pourront par la suite tre
dchiffrs.
Dans son manuel, Murray pose llment capital de sa thorie: les his
toires forges par le sujet contiennent dune part un hros auquel le su
jet sidentifie et auquel il attribue ses propres motivations, et dautre part
des personnages en interaction avec le hros qui reprsentent les forces du
milieu familial et social rels dont le sujet ressent la pression.
Linterprtation du TAT repose sur:
lanalyse formelle : comprhension, coopration du sujet, degr dla
boration des histoires, richesse du langage, qui renseignent sur le niveau
intellectuel, les capacits littraires et verbales;
lanalyse du contenu: elle comporte cinq tapes:
reprage du hros et recherche de ses motivations ou besoins pro
fonds,
analyse des forces dinfluence exerces par lentourage sur le hros,
pressions extrieures,
tude du droulement et du dnouement de lhistoire,
analyse des thmes, rsultat de linteraction des motivations du hros

et de lentourage,
identification des intrts et sentiments du hros par ses attitudes
positives ou ngatives envers les images paternelles ou maternelles.
Lanalyse du contenu renseigne sur la vie pulsionnelle du sujet, lanalyse
formelle sur ses dfenses. La synthse de ces analyses tient compte des trois
niveaux de la personnalit: tendances refoules (inconscient), penses int
rieures (prconscient) et comportement (conscient) pour mettre jour des
motivations qui napparaissent pas toujours dans le comportement mais
qui nen rgissent pas moins lexistence du sujet.
Les histoires produites au TAT ne sont que la manire propre quutilise
le moi pour dbarrasser la conscience de ltat de tension induit par la pr
sentation de la planche et de la consigne. Au furet mesure on aperoit la
dynamique des conflits, leur contenu, mais aussi la possibilit chez un sujet
den assumer les tensions ou de sen dgager.
Tests de personnalit
Les tests de personnalit servent explorer les traits de caractre et les
aspects affectifs dun sujet, et non pas sa valeur cognitive. Ils ont souvent
la forme de questionnaire ou dinventaire, ils sont gnralement valids
empiriquement et donnent, sous forme de diagrammes, une image des dif
frentes composantes de la personnalit du sujet test. Le test le plus utilis
de cette catgorie est le MMPI.
Le MMPI est linventaire multiphasique de personnalit du Minnesota.
Il est fond sur la conception analytique de la personnalit, laquelle est vue
comme un ensemble de donnes en interaction. Ce test a pour but de les
apprhender et den donner une description quantitative sous forme de
profil.
Les premires tudes relatives au MMPI remontent 1940; en 1943 les
professeurs S.R. Hathaway, J.C. Kinley, P.Meehl et leurs collaborateurs de
luniversit du Minnesota publient ce test. En 1946, il acquiert sa forme
dfinitive, mme si depuis lors il a t complt et affin.
Le MMPI comprend 550 propositions ou items que le sujet est pri de
classer vrai, faux ou je ne sais pas. Les questions portent sur des
champs dintrt varis, qui ne ngligent aucun aspect de la personnalit.
Ils vont des symptmes prouvs par le sujet jusqu sa conduite sociale
en passant par ses gots, ses sentiments, ses opinions. Ces questions sont
regroupes en 26 rubriques.
La validation du MMPI a t faite de faon empirique. On a constitu un
groupe de sujets ayant fait lobjet dun diagnostic nosographique et prsen
tant, de faon caractristique, un certain trait de personnalit. Ce groupe est
compar un groupe tmoin constitu de sujets non slectionns de la

population gnrale. Les items, qui diffrencient significativement les deux
groupes, sont rassembls en une chelle qui mesure le trait de person
nalit en question.
La validation empirique montre bien que ce nest pas le contenu appa
rent de la rponse qui importe, mais le fait que cette rponse permet de
diffrencier significativement un groupe dun autre.
Les items qui diffrenciaient bien les groupes nosographiques ont t
r egroups dans une chelle qui a reu le nom du groupe pathologique corres
pondant: Hypochondrie (Hs), Dpression (D), Hystrie (Hy), Personnalit
psychopathique (Pd), Masculinit/Fminit (Mf), Paranoa (Pa), Psychas
thnie (Pt), Schizophrnie (Sc) et Hypomanie (Ma).
Lchelle HS mesure le taux anormal dintrt port aux fonctions corpo
relles. Le patient hypocondriaque se plaint de douleurs varies et diffuses, il
nchappe pas une situation pnible grce ses symptmes, comme lhys
trique. Les maladies organiques nlvent pas en gnral le profil. Une note
trs basse obtenue cette chelle (infrieure 3) indique une falsification
dans le sens favorable.
Lchelle D value la profondeur de la dpression et ses traits particuliers
(sentiment dinutilit, troitesse des intrts, tendance lintroversion,
incapacit envisager lavenir).
Lchelle Hy value les traits de caractre hystrique comme limmatu
rit affective, labsence dintrospection, lexploitation de lentourage avec
revendications affectives, la prsence de manifestations de conversion.
Lchelle Pd apprcie le dsquilibre psychopathique qui se caractrise
par lgocentrisme, labsence de ractions motionnelles profondes,
le mpris des usages sociaux, lincapacit tirer parti des expriences
acquises.
Lchelle Mf marque lintrt vers la masculinit ou la fminit. Chez
les hommes, une note leve montre que lattitude et les intrts sont de
type fminin, et traduit des tendances homosexuelles; une note trs basse
tmoigne dune hyper-conformit au strotype masculin, qui peut se ren
contrer chez des homosexuels de type diffrent des prcdents (hyperviril,
mprisant les femmes). Chez les femmes, les notes trs leves ou trs bas
ses traduisent des difficults sexuelles. Les notes trs basses se rencontrent
souvent dans lhystrie.
Lchelle Pa value les troubles caractriels qui constituent le caractre
paranoaque: hyper-sensitivit, hyper-susceptibilit, psychorigidit, orgueil,
mfiance, tendances interprtatives, et les troubles majeurs qui sorganisent
en dlire. Une note trs basse cette chelle constitue un Pa invers: les
sujets, mfiants, ont repr les items en rapport avec leur affection psychia
trique et poussent trop loin leur souci de ne pas se compromettre; ils sont
ainsi indirectement dtects.
Lchelle Pt mesure les troubles psychasthniques, qui se caractrisent
par une grande fatigabilit physique et intellectuelle, le doute, le sen
timent dincompltude, lindcision, les phobies et les compulsions
mineures.
Lchelle Sc dtecte les bouleversements des rapports intellectuels, affectifs
et sociaux avec le monde extrieur, qui dterminent un comportement bizarre,
caractristique de lalination de la personne atteinte de cette psychose.
Lchelle Ma apprcie le degr dhyperactivit en pense et en action, lex
citation, leuphorie, linstabilit de lhumeur, la facilit au passage lacte.
ces chelles cliniques sajoutent quatre chelles de validit.
Lchelle (?) correspond au nombre de Je ne sais pas ; si elle est trs
leve elle traduit limpossibilit de prendre une dcision (chez le psychas
thnique par exemple) ou la volont de ne pas se compromettre.
Lchelle (L), initiale du mot anglais lie (mensonge); une note leve cette
chelle indique que le sujet veut se montrer sous un jour favorable, chaque
item reprsentant une situation socialement dsirable rarement vraie dans
les faits. Ainsi mes manires table ne sont pas toujours aussi bonnes
la maison quelles le sont en compagnie. Cette chelle est souvent leve
dans lhystrie (de manire inconsciente) et chez certains psychopathes ou
paranoaques qui veulent paratre sous un bon jour.
Lchelle (F) est constitue de 64 items les plus rarement donns par les
sujets normaux. Une lvation de cette chelle marque soit une incompr
hension des questions, soit un trucage dlibr dans le sens dfavorable,
soit une anomalie srieuse de type psychotique.
Lchelle (K), construite partir de rponses de sujets diagnostiqus anor
maux et qui obtenaient un profil normal. Un score K lev correspond
un dsir de se montrer sous un jour trs favorable alors quune note K
basse tmoigne dune autocritique excessive. La diffrence F-K constitue
lindice de dissimulation de Gough. Un cart fortement ngatif traduit une
falsification dans le sens dfavorable (corrobore par un profil aplani), un
cart fortement positif indique une falsification dans le sens pathologique
(assorti dun profil en dents de scie).
Les rsultats obtenus ces chelles sexpriment graphiquement sous
forme dun profil. De faon trs gnrale, il existe trois grands types de
profils:
les profils nvrotiques, dallure descendante, les trois premires chel
les tant dominantes (Hs, D, Hy) et sassocient avec Pt;
les profils psychotiques dallure ascendante, les chelles Pa et Sc tant

les plus leves, souvent associes Ma;
les profils prsentant des problmes de comportement o dominent
les chelles Pd, Mf, Ma, lchelle Pa y tant souvent associe.
Du fait de sa plus grande facilit de correction et de lutilisation dchelles
complmentaires qui permettent daffiner le diagnostic, le MMPI2 remplace
progressivement le MMPI1.
Nous y retrouvons les principales caractristiques du MMPI1, mais des
modifications ont t introduites : reformulation ditems limitant les
ambiguts, les expressions dmodes. Certains items au contenu contestable
(sexistes par exemple) ont t supprims. Dautres items ont t introduits,
recouvrant de nouveaux contenus et permettant llaboration de nouveaux
indicateurs de validit et la cration dchelles supplmentaires.
De nouvelles normes dtalonnage ont t tablies, plus reprsentatives
de la population actuelle. Les changements apports augmentent lefficacit
de linstrument. La prsentation du matriel a chang pour une utilisation
plus simple: un cahier de passation et une feuille de rponse.
Linterprtation seffectue toujours partir dun profil. Les chelles clini
ques de base ont t retravailles mais restent identiques celles du MMPI1,
seule sajoute lchelle o-si dintroversion sociale. Les notes suprieures
la moyenne cette chelle tmoignent dune timidit, dune difficult
saffirmer sur le plan social.
Les chelles supplmentaires

chelles traditionnelles
Les chelles traditionnelles sont les suivantes:
lchelle A : anxit, indcision, malaise global dans les situations
sociales;
lchelle R: refoulement, sujets conventionnels, soumis;
lchelle ES: force du moi, capacits dadaptation, de rcupration, res
sources personnelles;
lchelle MAC-R : tendance gnrale aux dpendances (alcool et
autres);
les chelles additionnelles;
lchelle OH: capacit du sujet tolrer les frustrations sans se venger;
lchelle DE: ascendance, sang-froid et assurance de lindividu;
lchelle RE: sujet intgre, digne de confiance, ayant le sens des respon
sabilits envers le groupe;
lchelle Mt: individu mal adapt, inefficace, pessimiste et anxieux;
les chelles GM et GF: chelle de rle sexuel, pour laquelle des recher
ches plus pousses seront indispensables;
les chelles PK et PS : troubles de stress post-traumatiques, les auteurs

continuent leurs tudes;
lchelle MDS: souffrance conjugale, sensible aux problmes dadapta
tion conjugale;
lchelle APS: tendance laddiction, interprter en termes de probabi
lit dabus de substances;
lchelle AAS: addiction admise, le sujet reconnat ouvertement quil a
des problmes lis lusage abusif de substances.
chelles de contenu
On note:
lchelle ANX (anxit): les sujets sont conscients de symptmes gn
raux danxit;
lchelle FRS (peurs): sujet prouvant des phobies;
lchelle Obs (obsessionnalit): comportement compulsif, ruminations,
difficult prendre des dcisions;
lchelle DEP (dpression): le sujet prsente des ides dpressives impor
tantes;
lchelle HES (proccupations concernant la sant): le sujet se sent plus
la malade que la population moyenne;
lchelle BIZ (bizarrerie de la pense): processus de la pense de nature
psychotique;
lchelle ANG (colre): le sujet prouve des difficults garder le contrle
de soi;
lchelle CYN (cynisme): sujet misanthrope, attitude ngative envers ses
proches;
lchelle ASP (conduites anti-sociales): troubles scolaires, conduites anti-
sociales, attitudes misanthropiques;
lchelle TPA (type A): sujets surmens, catgoriques, irritables, autoritaires
avec autrui;
lchelle LES (estime de soi basse): sujets ayant une mauvaise opinion
deux-mmes, manquant de confiance;
lchelle SOD (inconfort social): sujet mal laise avec les autres, prf
rant tre seul;
lchelle FAM (problmes familiaux) : sujet faisant tat de dsaccords
familiaux importants;
lchelle WRK (interfrences avec le travail) : indicateur de comporte
ments ou dattitudes contribuant de mauvaises performances au travail;
lchelle TRT (attitudes ngatives vis--vis dautrui): sujet pensant que
rien ni personne ne peut laider.
Sous-chelles de Harris et Tingoes
4, 6, 8 et 9. Elles permettent dinterprter les chelles cliniques peu leves et
apportent des renseignements sur la configuration des rponses donnes.
On note:
D1=dpression subjective, D2=ralentissement psychomoteur, D3=dys
fonctionnement physique, D4=obtusion mentale, D5=ruminations;
H1=dni danxit sociale, H2=besoin daffection, H3=lassitude et
malaise, H4=plaintes somatiques, H5=inhibition de lagressivit;
Pd1=msentente familiale, Pd2=problmes avec lautorit, Pd3=imper
turbabilit sociale, Pd4=alination sociale, Pd5=alination de soi-mme;
Pa1=ides de perscution, Pa2=sensitivit, Pa3=navet;
Sc1=alination sociale, Sc2=alination motionnelle, Sc3=manque de
matrise du moi sur le plan cognitif, Sc4=manque de matrise du moi sur le
plan conatif (volitionnel), Sc5=manque de matrise de soi par dfaut din
hibition, Sc6=expriences sensorielles bizarres;
Ma1=amoralit, Ma2=acclration psychomotrice, Ma3=imperturbabi
lit, Ma4=inflation du moi.
Sous-chelles S1 de Hasteler
Elles sont de type:
Si1=timidit, gne;
Si2=vitement social;
S13=alination de soi et autrui.
Sous-chelles O et S de Wiener Harman
Elles peuvent tre utilises pour valuer la validit dun protocole mais ont
t sujettes controverses, et le comit scientifique amricain de la nouvelle
version du MMPI conseille la prudence.
Les Big Five ou les cinq dimensions de la personnalit

Un consensus semble de profiler sur une taxonomie gnrale des
traits de la personnalit. Les cinq grands facteurs de la personnalit,
connus sous le nom des Big Five, ont t introduits par Goldberg. Ces
facteurs ne reprsentent pas un point de vue thorique particulier ;
ils drivent de lanalyse empirique et factorielle des termes du lan
gage courant que lon utilise pour se dcrire ou dcrire les autres.
Trois coles amricaines ont donn naissance trois tests qui sont
disponibles en franais : celui de Goldberg avec le trait descriptif
adjectif ou TDA (traduction franaise : http://ipip.ori.org/) ; celui
de Costa et McCrae ou NEO-PI-R qui explore les cinq domaines
et leurs facettes (traduction franaise : J.-P. Rolland) ; celui de John,
Donahue et Kentle ou Big Five Inventory (traduction franaise: Plaisant
et coll., sous presse). Selon ces derniers, les cinq facteurs sont: E (Extra
version, Energie, Enthousiasme); A (Agrabilit, Altruisme, Affection);
C (Conscience, Contrle, Contrainte); N (motions Ngatives, Nvrotisme,
Nervosit); O (Ouverture, Originilalit, Ouverture desprit), connus sous
les anagrammes dOCEAN ou CANOE de la personnalit.
Conclusion
Lexamen psychomtrique est un essai dapprhension dun individu dans
sa totalit et de comprhension dune personnalit dans ses difficults
dadaptation intellectuelle, sociale et affective. Il a une vise diagnostique et
une valeur pronostique qui viennent en complment du bilan de lquipe
mdicale. Lexamen psychomtrique ne consiste pas seulement faire
passer des tests. Cest une situation qui se dfinit dans son ensemble avec
la ncessit fondamentale dtablir une relation positive avec le patient, et
il convient de tenir compte de lensemble de cette situation pour aboutir
une conclusion diagnostique. Les tests ne peuvent sinterprter de faon
isole, il faut au contraire retenir la synthse de tout ce qui sest pass au
cours de la passation et de lentretien.
Lexamen psychomtrique est une procdure fiable, rapide et conomi
que qui, au-del des vises diagnostiques et pronostiques, peut fournir au
patient loccasion de se rassurer, de se mobiliser. Cela peut constituer le
premier contact avec la psychologie et cet examen bauche parfois la possi
bilit dune dmarche psychothrapeutique.
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4 Smiologie psychiatrique
Lexamen psychiatrique nest pas rgi par des rgles intangibles : domin
par les changes verbaux, il doit sadapter avec souplesse aux circonstances
de la demande du patient et son tat clinique. Un climat de confiance
et de bienveillance instaur par le mdecin, qui ne doit pas cacher sa qua-
lit de psychiatre, favorise lauthenticit de lexpression du patient. Surtout
lorsquil sagit du premier contact dun sujet avec la psychiatrie, discipline
encore objet de bien des tabous, il est prfrable dviter les attitudes dob-
servation froide et muette, qui risquent de compromettre la suite des soins.
Lcoute du patient, si elle vise avant tout recueillir les lments sympto-
matiques en vue dtablir un diagnostic, un pronostic, et de proposer un
traitement, peut dj en elle-mme tre thrapeutique.
Il est traditionnel de laisser lentretien se drouler en deux temps : le
premier, non directif, au cours duquel le patient sexprime librement ; le
second, o le psychiatre est plus interventionniste afin de complter len-
qute smiologique et anamnestique. Lentretien doit avoir lieu dans un
endroit calme, dans de bonnes conditions dclairage et de confort. Il faut
prendre son temps, montrer au patient lintrt que lon porte son cas et
que lon cherche comprendre ses difficults dans toute leur complexit.
Par son attitude, son rythme verbal, respiratoire, idique, ses tournures
de phrases, son vocabulaire, son mode de pense, le psychiatre cherche
se mettre en harmonie avec le patient de faon sadapter sa manire de
voir, mieux entrer dans sa logique. Lcoute est active (acquiescements,
reprise des mots du patient pour favoriser la poursuite du discours), bien-
veillante et respectueuse (laisser parler, laisser les ides se dvelopper, ne pas
porter de jugement).
La demande
On peut schmatiquement dgager trois circonstances diffrentes motivant
lexamen psychiatrique. Il peut sagir dune demande spontane du patient
lui-mme ou librement accepte aprs la suggestion qui lui en est faite par
un membre de son entourage, par son mdecin gnraliste. Cest la circons-
tance la plus favorable, car la coopration du sujet est alors le plus sou-
vent acquise et ses rticences rduites. Si la demande provient de lentourage
(famille, conjoint, amis, voisins), de lemployeur, du mdecin du travail,
le patient peut alors se montrer peu cooprant, mfiant, dubitatif, bana-
liser et nier mme quil soit malade, en raison des troubles psychiatriques
eux-mmes (tat psychotique par exemple) ou du caractre honteux et ds-
honorant dont ils sont parfois entachs. Enfin, la demande peut sinscrire
dans un cadre mdico-lgal (expertise). Le psychiatre requis a un devoir de

neutralit: il nest complice ni de lautorit requrante ni du patient lui-
mme, lequel peut orienter ses propos dans le but dobtenir une dcision
en sa faveur.
Le degr durgence, qui dpend de la nature de la pathologie, impose
la consultation certaines conditions : ncessit dune prise de dcision
thrapeutique rapide ou en vue de dnouer une situation critique, ou, au
contraire, possibilit de revoir le patient au cours dun deuxime entretien
pour apprhender plus profondment ses difficults.
valuation clinique
Avec les propos du patient, les donnes de linspection fournissent les l-
ments principaux sur lesquels repose lvaluation clinique. Aucun des l-
ments livrs lil du psychiatre nest ngliger car ils traduisent tous ltat
motionnel et cognitif du patient: tenue, tonus musculaire, attitudes, gestes,
motricit, regard, mimique, contact. De mme, tous les aspects du discours
sont prendre en considration : fond, forme, locution, logique interne,
intonation, fluence, continuit.
Fonctions intellectuelles suprieures

Elles comportent la vigilance, lattention, la mmoire, le langage, les praxies
et gnosies, le jugement. Les altrations des fonctions intellectuelles sup-
rieures sont lexpression tantt dune atteinte crbrale organique comme
dans les confusions mentales non psychognes, les dmences ou les retards
mentaux, tantt dune atteinte fonctionnelle comme par exemple dans la
dpression.
Vigilance
Cest le fait dtre bien veill. Les atteintes globales de la vigilance sont
apprcies sur ltat dveil, la ractivit aux stimuli, la capacit soutenir
lentretien. Les fluctuations de la vigilance au cours de la journe sont clas-
siques dans la confusion mentale ou la dmence. On distingue plusieurs
niveaux croissants de dficit de la vigilance : lobtusion ou obnubilation
(moussement de la conscience, difficult de comprhension, lenteur de la
pense, torpeur, difficult de reprage dans le temps et lespace, difficult
produire un effort); lhbtude (sidration de la pense, de la mmoire, de
lattention, indiffrence lenvironnement); la confusion (dissolution de la
conscience, dsorientation temporo-spatiale, troubles mnsiques et parfois
tat onirique) ; le coma (perte totale de la conscience, ractivit absente
ou faible aux stimuli). Lhypervigilance traduit une subexcitation psychique
Smiologie psychiatrique 63
et sobserve dans les tats hypomaniaques ou aprs la prise de certaines

substances comme la cafine, la cocane, les amphtamines.
Attention
Cest le fait de concentrer lactivit mentale sur un secteur dtermin.
On distingue lattention spontane ou flottante (disponibilit se
fixer sur un stimulus significatif) de lattention volontaire ou rflchie
(concentration). Les altrations de la vigilance saccompagnent toujours
dun trouble de lattention. Mais celle-ci peut galement tre modifie
dans dautres circonstances. On parle dhypoprosexie ou, un degr plus
lev, daprosexie lorsque le sujet peut difficilement ou ne peut pas fixer
volontairement son attention sur un objet prcis. Cette diminution de
lattention peut sobserver dans la dpression ou dans la schizophrnie.
Elle saccompagne alors souvent dans le premier cas dun dsintrt plus
ou moins culpabilis et douloureux pour lenvironnement. Dans les tats
maniaques et hypomaniaques on parle de distractibilit: lattention se fixe
mais trs transitoirement, de faon disperse, au gr des sollicitations de
lenvironnement. Lhyperprosexie dsigne les cas o lattention est augmente
(anxit, mfiance) ou polarise sur un champ limit (dlire, hypocondrie),
voire sur une seule pense (monoidisme dpressif).
Mmoire
En pratique psychiatrique, elle dsigne la reconnaissance, le rappel ou
lvocation spontane des souvenirs. ct des troubles de la mmoire
dorigine neurologique, transitoires (ictus amnsique, amnsie transitoire
post-confusionnelle) ou dfinitifs (amnsie antrograde, rtrograde, ou
globale, antro-rtrograde), on trouve des altrations mnsiques dorigine
psychiatrique dans les circonstances suivantes : aprs un stress (amnsie
post-motionnelle) ou lors dun tat de tension motionnelle (sidration
mnsique lors dun oral ou de toute situation forte charge motionnelle);
dans le cadre des troubles de la personnalit (personnalit histrionique, par
exemple), il existe souvent des amnsies lectives portant sur une priode de
la vie du sujet, un vnement ou une personne particulire. La schizophrnie
saccompagne parfois doublis lacunaires, de modifications des souvenirs ou
de distorsions mnsiques (infiltration des souvenirs par des lments ima-
ginaires ou dlirants). Les paramnsies ou illusions de la mmoire sont des
productions imaginaires prises pour des souvenirs. Elles pallient la carence
mnsique dans le cas des fabulations. Les illusions de dj-vu ou de dj
vcu sobservent de faon physiologique ou sinscrivent dans certains tats
anxieux, schizophrniques, onirodes ou pileptiques (pilepsie temporale).
linverse, dans le sentiment dtranget, le sujet ne reconnat pas pour
familiers des lieux ou des personnes connus. Ce sentiment accompagne les
tats de dralisation compliquant les tats anxieux quelle quen soit lorigine
(crise dangoisse aigu, schizophrnie par exemple). Les librations mnsiques
comportent les ecmnsies (mergence de souvenirs anciens ressentis comme
actuels) observes chez les confus, les hystriques, dans certaines crises
temporales ou aprs la prise dhallucinognes, et les hypermnsies. Celles-ci
peuvent survenir transitoirement au cours dun processus dexcitation
psychique ou pendant une crise uncine, ou tre permanentes: calculateurs
prodiges, rcitants dannuaires, sujets par ailleurs peu performants, voire
oligophrnes ou atteints de psychose infantile. On rencontre galement des
hypermnsies limites au secteur investi par un sujet la personnalit patho-
logique, notamment chez lobsessionnel ou le paranoaque.
Langage
Le principal vecteur de communication, lexpression, quelle soit verbale,
orale, crite ou picturale, tient une large place dans lvaluation psychia-
trique. Chaque sujet a sa faon de sexprimer, mais nombreuses sont les
particularits stylistiques qui colorent tel ou tel tat pathologique. Par exem-
ple, chez le dprim, le style est monotone, pauvre, sans relief, et soppose
au style du maniaque, riche, color, comique et plein de fantaisie. Lobses-
sionnel a un style froid, prcis, compass, terne. Les perscuts emploient
volontiers des tournures allusives, pleines de sous-entendus. On qualifie
souvent delliptique le style de certains dments ou de certains confus en
raison de la pauvret syntaxique. Le style de lhystrique est parfois qualifi
de manir: il contient des mots recherchs, sophistiqus, emphatiques. Ce
style sinscrit dans lattitude gnrale de thtralisme, propre lhystrique.
Le manirisme schizophrnique tend vers lhermtisme et la bizarrerie, la
ncessit de communiquer passant au second plan. En cas de dficience
(dbilit mentale ou dmence) ou de rgression (sujet immature et nvros),
lexpression verbale ressemble celle dun enfant (purilisme verbal).
La ralisation motrice des mots et des phrases dpend avant tout de
lintgrit des circuits neurologiques. Nanmoins, certains bgaiements ont
une origine psychogne. On distingue le bgaiement clonique (rptition
en saccades de certains phonmes), du bgaiement tonique (contraction
phonatoire avant lmission prcipite de la phrase) et du bgaiement
inhibitoire (blocage total temporaire de la phonation prcdant lmission
de la phrase). Certaines situations anxiognes favorisent lapparition dun
tel trouble. Les aphasies sont par dfinition des troubles du langage dus
des lsions crbrales et nentrent donc pas dans le cadre de la smiologie
psychiatrique. Encore faut-il sassurer de labsence dune telle lsion avant
de rechercher ltiologie psychiatrique dun trouble du langage.
La production du langage peut tre modifie dans son rythme
(diminution: bradyphmie, observe dans les tats dpressifs, les psychoses
schizophrniques ou la confusion mentale ; acclration : tachyphmie,

secondaire une excitation). Une autre altration du rythme est constitue
par les barrages. Il sagit dune brusque suspension du discours prcdant
une reprise de lactivit verbale sur le mme thme ou sur un thme diff-
rent. On peut en rapprocher le fading qui correspond une diminution du
dbit de la phrase et de lintensit de la parole avec reprise progressive. Ces
deux symptmes sont caractristiques de la schizophrnie. Il faut les diff-
rencier des suspensions de la parole qui surviennent chez les malades hallu-
cins dont une perception hallucinatoire capte brusquement lattention.
Le mutisme correspond labsence de production verbale, sans dficit
dacquisition ni perte du langage par lsion (mutit). Il se diffrencie encore
du mutacisme, dorigine volontaire (sujet en situation difficile, simulateur).
Dans le mutisme hystrique, le sujet sefforce de faire comprendre quil
est dans lincapacit de parler (aphmie), ou quil a perdu la voix (aphonie).
Le mutisme peut encore se rencontrer dans la dpression, chez les sujets
dlirants, chez les schizophrnes catatoniques. En cas dinhibition impor-
tante, on observe un mutisme partiel, la mussitation, o la parole est rare,
exprime voix basse, de faon marmonne et indistincte. Enfin, certaines
atteintes frontales, limbiques ou rticulaires peuvent entraner un mutisme,
en dehors de toute aphasie.
Le langage peut galement tre perturb par des productions supplmen-
taires. Il peut sagir dimpulsions verbales, qui sont des missions brusques
et indpendantes de la volont, de formules ou de sries de mots parfois
grossiers (coprolalie), dun parasitage par un son, un mot ou un thme,
sans rapport avec la phrase en cours dnonciation, ou de productions
verbales rptitives. Parmi celles-ci on distingue les strotypies, qui sont
la rptition de formules, de phrases ou de mots identiques, comme cela
sobserve chez certains mlancoliques dlirants ou dans certaines schizo
phrnies; lcholalie, qui est la rptition des derniers mots ou des dernires
phrases de linterlocuteur (atteinte organique, tat darriration mentale,
dmence, psychose infantile, schizophrnie) ; la persvration verbale, au
cours de laquelle des mots ou des membres de phrases adapts au moment
prcdent du dialogue sont rpts plusieurs reprises par la suite (aphasie,
dmence, pilepsie, confusion mentale, schizophrnie).
La dynamique du discours peut tre perturbe de telle sorte que le discours
du patient devient difficilement comprhensible. La logorrhe, ou son qui-
valent dans le langage crit, la graphorrhe, est un discours prolixe, prcipit,
organis autour dun thme dominant, ou dispers. Elle est habituelle chez
le maniaque. La verbigration correspond une suite incohrente de mots ou
de phrases et se voit dans la schizophrnie, les dmences ou la confusion
mentale. Les mots chez certains dlirants ou schizophrnes sont parfois
dtourns de leur sens habituel (paralogisme). Il peut mme arriver que ce
type de patient, les schizophrnes surtout, cre un mot nappartenant pas

la langue (nologisme). lextrme, le schizophrne peut crer un paralan-
gage, appel encore glossolalie, langage priv ou schizophasie, comprhensible
du seul patient. La glossomanie, qui sobserve surtout dans les syndromes
maniaques, sen distingue par le fait que le pseudo-langage utilis alors a
une fonction ludique et que lemploi des mots est guid surtout par leurs
assonances.
Praxies et gnosies
Les troubles praxiques concernent lexcution volontaire de comportements
moteurs finaliss, alors que les gnosies sont le rsultat des fonctions din-
tgration perceptives. Leur valuation importe surtout dans les dmences.
Certains patients nont pas conscience de leur trouble mental (psychotique,
dlirant): on parle alors danosognosie.
Jugement
Fonction intellectuelle la plus leve et la plus complexe, le jugement
se rapporte la qualit de toute lactivit intellectuelle apprcie sous
langle de la raison. Il rsulte de lintgration des perceptions, opinions et
croyances du sujet. Sil est fonction des capacits intellectuelles (QI), il ne
leur est pas strictement corrl. Le jugement, sil implique la matrise des
ides abstraites, sapplique au concret et peut sapparenter au bon sens. Les
carences de jugement sobservent chaque fois que les capacits intellectuel-
les sont diminues (confusion mentale, dmence, arriration mentale). Les
distorsions du jugement comportent les interprtations (jugement faux port
sur une perception exacte), frquentes dans les tats dlirants; la fausset du
jugement, caractristique de la paranoa, o le raisonnement a seulement des
apparences de rigueur et de logique, et aboutit des conclusions errones;
le rationalisme morbide, observ dans les schizophrnies, se compose dabs-
tractions ordonnes de faon pseudo-logique et floue.
Fonctionnement de la pense
On distingue classiquement les troubles du cours de la pense et ceux du
contenu de la pense.
Troubles du cours de la pense

Le rythme de la pense peut tre acclr (tachypsychie) ou ralenti (brady
psychie). Dans le premier cas, caractristique de la manie ou observ aprs la
prise de certains toxiques (alcool, amphtamines, cocane notamment), on
parle de fuite des ides. Celles-ci senchanent rapidement autour de thmes
successifs multiples. Dans le second, les ides ont du mal se dvelopper, soit
en raison dune difficult de synthse plus globale des fonctions suprieures
(dmences), soit dune altration de lhumeur (dpression), o le ralentisse-
ment saccompagne dune pauvret des thmes: retour des mmes proccu-
pations (ruminations), retour du mme thme (monoidisme); lextrme,
limproductivit est totale (anidation). La continuit de la pense est altre
dans la schizophrnie. Les associations sont relches, ce qui donne une
impression de flou, dincohrence. La pense peut steindre progressivement
(fading), ou rester momentanment suspendue avant de repartir (barrage).
Lenchanement des ides peut aussi tre entrav par une ide parasite.
Troubles du contenu de la pense

La pense peut tre compltement infiltre par les productions imaginaires
et personnelles du sujet, perdant tout contact avec la ralit (pense drelle
du schizophrne). On parle dautisme lorsque lessentiel de lactivit de pen-
se est consacr des ides subjectives et imaginaires.
Les autres altrations du contenu de la pense comprennent les obsessions,
les phobies, les ides dlirantes. Dans lanalyse des dlires, il faut dgager le
ou les thmes dlirants, le mcanisme du dlire (intuitif, imaginatif, inter-
prtatif, hallucinatoire), son mode dextension (en rseau ou en secteur), le
degr de structuration, lintensit de la conviction et la participation mo-
tionnelle.
Activits motrices
Outre les anomalies qui rsultent dun mauvais dveloppement de la motri-
cit, on peut observer chez ladulte plusieurs types daltration de lactivit
psychomotrice. Le ralentissement moteur (bradykinsie) est caractristique de
la dpression. Il saccompagne dune baisse de lactivit (apragmatisme). Ce
dernier symptme se voit galement dans la schizophrnie dficitaire o
linitiative motrice est perturbe.
Le syndrome catatonique, observ principalement dans la schizophrnie,
mais aussi dans les confusions mentales, associe un ngativisme moteur (rai-
deur, refus aux tentatives de mobilisations) et une passivit avec obissance
automatique aux ordres, allant parfois jusqu la rptition des gestes (cho-
praxie) ou de la mimique (chomimie) de linterlocuteur. Dans la catalepsie,
linertie motrice saccompagne dun maintien des attitudes spontanes ou
imposes (flexibilit cireuse).
La stupeur est la suspension de toute activit motrice: on lobserve dans la
mlancolie, les confusions mentales ou la schizophrnie. La cataplexie est la
perte brutale de tonus musculaire, sans perte de connaissance. Elle sintgre
le plus souvent dans le syndrome de Glineau, o elle saccompagne dun
endormissement immdiat (narcolepsie), directement en phase de sommeil

paradoxal, les pisodes durant de 15 30minutes.
Les conversions hystriques prennent parfois la forme de paralysies
varies, sans systmatisation anatomique, ni signe dorganicit.
Lagitation motrice peut aller de lhyperactivit, o le comportement reste
coordonn et efficace, la fureur, o le sujet perd tout contrle de lui-mme.
Les tics sont des mouvements anormaux, involontaires, brusques, brefs,
mettant en jeu quelques groupes musculaires synergiques. Lorsquils sont
tendus, situs dans la filire larynge et sont associs une coprolalie ou
une cholalie, ils constituent la maladie de Gilles de la Tourette. Les rituels et
les compulsions sobservent dans la nvrose obsessionnelle. On en rapproche
la trichotillomanie qui consiste sarracher les cheveux de faon compulsive
et entrane une alopcie plus ou moins tendue.
Limpulsion est le besoin imprieux et subit de raliser un acte dlictueux,
agressif ou absurde. Le raptus qualifie les impulsions violentes, immdia-
tement agies (suicide, agression, meurtre). Limpulsivit est le propre de
certaines personnalits pathologiques (psychopathe, hystrique, tat limite),
ou maille lvolution de certains tats maniaques, de la schizophrnie ou
de certaines dmences.
Les parakinsies sont des mouvements qui se surajoutent lactivit
motrice normale ou la parasitent. Lorsque ces mouvements anormaux
sont rptitifs, on parle de strotypies. Elles se voient dans les psychoses
infantiles, la schizophrnie ou les dmences. Le manirisme moteur est le
pendant du manirisme verbal et suscite les mmes remarques. Il faut
en diffrencier les dyskinsies aigus, chroniques ou tardives, secondaires au
traitement neuroleptique.
tat motionnel
Lmotion correspond au phnomne subjectif et fluctuant ressenti face
une situation, et regroupe lensemble des phnomnes affectifs et motiva-
tionnels. Elle comporte un versant psychologique et un versant somatique,
vgtatif surtout. On en distingue lhumeur, composante plus stable, dfi-
nie par Jean Delay comme cette disposition affective fondamentale, riche
de toutes les instances motionnelles et instinctives, qui donne chacun
de nos tats dme une tonalit agrable ou dsagrable, oscillant entre les
deux ples extrmes du plaisir et de la douleur. Les perturbations mo-
tionnelles se rencontrent des degrs varis, dans la quasi-totalit des trou-
bles mentaux.
Lhypermotivit caractrise la vivacit des ractions affectives. Elle est
parfois constitutionnelle, peut survenir transitoirement aprs un choc
motionnel ou lors dun accs maniaque, ou sintgrer dans un trouble de la

personnalit (sujets immatures, nvrotiques). La froideur motive fait partie
des traits de caractre des obsessionnels et des paranoaques. Lindiffrence
affective se rencontre dans la schizophrnie, o sobserve aussi parfois une
ambivalence affective (sentiment simultan de nature oppose haine et
amour propos dune mme personne par exemple) ou une discordance
ido-affective, cest--dire une inadquation entre la pense et laffect. Les
autres altrations motionnelles comportent les manifestations anxieuses,
aigus ou chroniques, les phobies, la colre et lagressivit rencontres
notamment lors des tats dagitation. Laffectivit de lhystrique est
qualifie de superficielle, car si les dmonstrations affectives sont bruyantes
et thtrales, les sentiments rels sont plutt pauvres.
Les altrations de lhumeur sont appeles dysthymies: lhumeur peut tre
oriente de faon pathologique vers le ple de la tristesse dans la dpres-
sion, o elle saccompagne parfois dune incapacit ressentir (anesthsie
affective). Lorsque le patient ressent un malaise diffus, on parle de dys-
phorie. Dans certains tats, lhumeur peut tre labile au cours de la mme
journe et les moments daccablement succder aux moments deuphorie
(tats mixtes de la psychose maniaco-dpressive, bouffe dlirante, confu-
sion, dmence, prise de toxique). Dans la manie lhumeur est expansive:
tout est peru sur un mode euphorique. Le monde ambiant est ressenti vive-
ment (hyperesthsie) et entrane la participation motionnelle et cognitive
immdiate du sujet (hypersyntonie). Dans la schizophrnie, la froideur
affective saccompagne dune absence de participation thymique (athymie).
Conscience de soi et de lenvironnement

Chez le sujet normal, le sentiment didentit repose sur la diffrenciation
des reprsentations de soi et du monde. La dpersonnalisation est le senti-
ment de ntre plus soi-mme, de perdre son identit corporelle (dsincar-
nation), ou psychique (dsanimation), ou de perdre la conscience de sa per-
sonnalit (dpersonnalisation proprement dite). Elle saccompagne souvent
dun sentiment dtranget et dune perte de familiarit avec lambiance
(dralit). Les dpersonnalisations sont frquentes au cours des tats dan-
xit aigu, aprs la prise de substances hallucinognes (LSD, mescaline,
psilocybine) ou chez les sujets ayant des troubles de la personnalit (imma-
tures, anxieux, tats limites). Chez le schizophrne, ce sentiment peut tre
trs vif, pouvant correspondre un morcellement du moi.
On peut rapprocher de la dpersonnalisation certains tats particuliers de
conscience comme les tats crpusculaires, proches de la confusion, mais o
persiste la possibilit dune activit cohrente; les tats seconds, au cours des-
quels le sujet, hystrique le plus souvent, effectue des actes en contradiction
avec sa personnalit habituelle (on peut en rapprocher les troubles dissocia-

tifs de lidentit: personnalits multiples); les tats onirodes, o le sujet se
sent et agit comme en tat de rve, tout en gardant une perception suffisante
de lenvironnement; enfin lonirisme, typique des tats confusionnels, au
cours duquel le sujet vit et agit intensment sous leffet des hallucinations,
visuelles le plus souvent, qui envahissent sa conscience.
Activits perceptives
Dans les troubles de lhumeur on peut noter des variations quantitatives des
perceptions. Le dprim sintresse moins lenvironnement que le sujet
normal et a limpression de moins le ressentir. Cette hypo-esthsie sac-
compagne parfois dune hyper-esthsie auditive. Dans la manie, aprs la
prise de certains toxiques, dans les tats dexcitation, on note au contraire
une hyper-esthsie perceptive. Des tats dhypo-esthsie, voire danesth-
sie sensorielle, ont t dcrits dans la schizophrnie dficitaire. Dans les
tats danxit, lhypervigilance saccompagne dune ractivit accrue aux
stimuli externes. Observes par exemple aprs la prise de LSD, de mescaline
ou de psilocybine, les synesthsies sont une perception dans une modalit
sensorielle, en rsonance une autre perception appartenant une moda-
lit sensorielle diffrente (par exemple: audition colore).
Les fausses perceptions comprennent illusions et hallucinations. Les pre-
mires, banales, mais aussi rencontres chez certains hystriques ou confus
et aprs la prise de substances hallucinognes, naissent de la dformation
de la perception dun objet rel. Les hallucinations sont dfinies comme
des perceptions sans objets percevoir. On distingue les hallucinations
psycho-sensorielles des hallucinations psychiques. Les premires sont ressenties
comme une perception normale et localise lextrieur de soi, les secondes
nont plus ce caractre de spatialit ni de sensorialit, et sont plutt des
reprsentations idiques ou des images mentales.
Les hallucinations psycho-sensorielles concernent tous les modes per-
ceptifs : oue : hallucinations auditives ; vision : hallucinations visuelles,
olfaction: hallucinations olfactives; gustation: hallucinations gustatives;
tact: hallucinations tactiles; proprioception et introception: hallucina-
tions cnesthsiques. Les hallucinations psychiques se composent de pen-
ses, dides, de perceptions, de comportements que le sujet ressent comme
imposs. Dans le syndrome dinfluence, le sujet a le sentiment dtre dirig de
lextrieur (dlire dont linfluence est le thme).
Dans lautomatisme mental, on dcrit dabord le syndrome de passivit ou
petit automatisme mental: des phnomnes tels que dvidage muet de sou-
venirs, oubli, arrt de la pense, intuition abstraite, parasitage par des mots,
donnent au sujet limpression quil nest plus matre de ses penses. Par la
suite, surviennent des hallucinations psychiques, souvent sous forme dcho

de la pense, dcho de la lecture ou de lcriture (le malade entend ce quil
est en train de lire ou dcrire), cho des intentions, des gestes, commentaires
des actes. lactivit psychique automatique peuvent sajouter lactivit
motrice automatique (inhibition ou impulsion motrice non contrle) et
lactivit sensitive automatique (sensation de courant, dondes traversant le
corps par exemple); cest le triple automatisme: mental, moteur et sensitif.
Les hallucinations se rencontrent dans la schizophrnie, la psychose hal-
lucinatoire chronique, les bouffes dlirantes aigus, les dlires chroniques,
aprs la prise de certaines substances, dans les confusions mentales, les
atteintes organiques (tumeur, pilepsie). Dans la schizophrnie, on observe
surtout des hallucinations acoustico-verbales et intrapsychiques. Dans la
confusion, ce sont les hallucinations visuelles qui prdominent. Plus rare-
ment, des hallucinations, notamment auditives, surviennent au cours dun
pisode thymique, mlancolique ou maniaque. On a dcrit aussi des hallu-
cinations auditives dans lhystrie (le sujet entend quon lappelle par son
prnom dans la rue, par exemple).
Il faut diffrencier les hallucinations de lhallucinose o les phnomnes
perceptifs sont reconnus comme pathologiques (hallucinose des buveurs,
ou dune autre origine organique: lsion pdonculaire, pilepsie partielle).
Enfin, les hallucinations hypnagogiques (au moment de lendormissement),
hypnopompiques (lors de lveil) et celles dues une privation prolonge de
sommeil ou lisolement sensoriel nont pas de caractre pathologique.
Conduites instinctuelles et sociales

Sommeil
Il peut tre tudi de faon objective grce aux enregistrements poly
graphiques en laboratoire de sommeil. Les insomnies, selon leur moment
de survenue, sont qualifies dinsomnies dendormissement, dinsomnies
de milieu de nuit, ou dinsomnies de fin de nuit (insomnies du petit matin
ou matutinales). Dans de rares cas, linsomnie peut tre totale. Ces troubles
sobservent dans la dpression, o linsomnie du milieu et de fin de nuit est
caractristique, dans la manie, la confusion mentale, les tats dagitation.
Linsomnie dendormissement est frquente et caractristique au cours des
tats anxieux. Les dmences provoquent souvent une inversion du rythme
veille-sommeil. Lhypersomnie se rencontre dans certains tats dpressifs,
mais aussi chez les sujets anxieux ou psychasthnes. Dans la narcolepsie, il
existe des accs diurnes de sommeil.
Le sommeil peut tre maill dpisodes pathologiques (parasomnies,
comme le somnambulisme, les terreurs nocturnes ou pavor nocturnus,
tous deux survenant au cours des phases 3 et 4) ou de cauchemars, rves

effrayants, rveillant le sujet et survenant pendant les phases de sommeil
paradoxal.
Conduites alimentaires
La diminution et la perte dapptit (anorexie) sobservent frquemment lors
des accs dpressifs, et constituent le symptme central dans lanorexie
mentale. Les refus alimentaires ont le plus souvent, en psychiatrie, une ori-
gine dlirante (peur dtre empoisonn). linverse, on peut observer une
boulimie isole ou la survenue dpisodes boulimiques lors de difficults pas-
sagres, dans certains troubles de la personnalit ou au cours dun pisode
dpressif.
La potomanie est le besoin de consommer de grandes quantits de liquides
non alcooliss, de leau le plus souvent, de faon permanente. Elle se voit
dans le diabte insipide, chez certains hystriques et psychopathes, ou en cas
de traitement par le lithium. Elle saccompagne de polyurie. La dipsomanie
est le besoin de consommer, par intermittence, de grandes quantits de
boissons alcoolises et constitue une forme clinique de lalcoolisme.
Contrle sphinctrien
En dehors des troubles des conduites sphinctriennes survenant pendant
lenfance, on peut observer une incontinence chez les dments, lors des
pisodes de confusion mentale ou dans certaines formes de schizophrnie.
Conduites sexuelles
Les tats dpressifs saccompagnent de dsintrt sexuel, alors quau contraire
les tats maniaques comportent souvent une hyperactivit sexuelle
(hypergnsie) avec libration des censures (propos obscnes par exemple).
Les autres troubles des fonctions sexuelles sont chez lhomme limpuissance
rectile, ljaculation prcoce, lanorgasmie (retard ou absence djaculation),
lanaphrodisie (absence de plaisir sexuel malgr une ralisation normale de
lacte); chez la femme, la frigidit (impossibilit datteindre lorgasme), la
dyspareunie (douleurs lors du cot) et le vaginisme (contractions douloureuses
des muscles vaginaux). Ces troubles ont des origines multiples: organiques
(lsions nerveuses, vasculaires, alcoolisme, prises de mdicaments divers,
notamment de psychotropes, maladies urognitales ou gyncologiques,
troubles hormonaux) ; psychognes (anxit, phobies, tats dpressifs,
difficults relationnelles); ou mixtes.
Les paraphilies ou dviations sexuelles se classent en dviation de choix
de lobjet sexuel et dviation des modalits du comportement sexuel. Les
dviations de choix comprennent : la masturbation, pathologique si elle
est prfre lacte sexuel normal ou si elle est compulsive et strotype;

lhomosexualit, considre comme pathologique par certains lorsquelle
entrane une souffrance psychologique importante (homosexualit godys-
tonique), quelle soit culpabilise ou vcue comme trangre la person-
nalit; la pdophilie ou pdrastie ou attirance sexuelle pour les enfants; la
grontophilie ou attirance sexuelle pour les vieillards; la ncrophilie ou atti-
rance sexuelle pour les cadavres; la zoophilie ou bestialit qui est lattirance
sexuelle pour les animaux. Les dviations des modalits du comportement
sexuel regroupent le sadisme: satisfaction sexuelle par des souffrances phy-
siques et des humiliations infliges un partenaire non consentant (le viol
est une forme particulire de sadisme: il est le plus souvent accompli par un
homme lgard dune femme, mais il existe aussi des viols collectifs, des
viols homosexuels, des viols fminins homosexuels et htrosexuels) ;
le masochisme: satisfaction sexuelle obtenue en se faisant infliger des souf-
frances physiques et des humiliations; le ftichisme: fixation du dsir ro-
tique sur un objet inanim (lingerie par exemple), ou une partie limite du
corps du partenaire (cheveux, seins, pieds, etc.); le voyeurisme: obtention
du plaisir sexuel par le spectacle de la nudit dautrui ou lobservation de
personnes en train de pratiquer des rapports sexuels; lexhibitionnisme: ob-
tention du plaisir sexuel par lexhibition de ses organes gnitaux devant
une tierce personne prise au dpourvu, saccompagnant le plus souvent
de masturbation; le frotteurisme: obtention du plaisir sexuel par lacte de
toucher (caresses, frottement) une personne non consentante, en gnral
dans les lieux publics ou les moyens de transport; le triolisme: obtention
du plaisir sexuel par la prsence active dun troisime partenaire du mme
sexe ou du sexe oppos celui du sujet; le transvestisme: utilisation de vte-
ments de lautre sexe pour obtenir lexcitation sexuelle. Ces trois dernires
dviations se rencontrent de faon largement prdominante chez les sujets
de sexe masculin.
Le transvestisme se diffrencie du transsexualisme, o le sujet se sent
appartenir au sexe oppos son sexe anatomique et dsire en changer (trouble
de lidentit sexuelle).
Linceste est laccomplissement de lacte sexuel au sein dune mme
famille, entre frre et sur ou entre parent et enfant.
Conduites suicidaires
Les tentatives de suicide (ou dautolyse) surviennent dans diffrents contextes
et selon diffrentes modalits que lanalyse smiologique sattachera
prciser. Les moyens en sont de gravit variable. Les principaux moyens
utiliss sont la phlbotomie (coupure des veines du poignet ou du bras)
parfois complique de lsions nerveuses, la prise de mdicaments ou de
toxiques, au pronostic trs diffrent selon la quantit de produit administr,
la voie dadministration, la nature des produits et labsorption concomi-

tante dalcool, la pendaison, la dfenestration, le suicide par arme blanche
ou arme feu, par le gaz, par noyade, ou par accident de la circulation.
Tantt la tentative de suicide est prmdite, a donn lieu des prparatifs
plus ou moins anciens et labors, tantt elle est impulsive. Il faut distin-
guer aussi les tentatives de suicide effectues dans un but manipulatoire ou
consistant fuir transitoirement une situation intolrable (elles sont gn-
ralement mdicamenteuses et de bon pronostic immdiat), des tentatives
rpondant un rel dsir de mourir. Toute intention suicidaire doit faire
lobjet dune analyse clinique attentive et dboucher sur une hospitalisa-
tion si le risque est jug lev, surtout sil existe des tentatives dans les ant-
cdents du sujet, ce qui augmente la probabilit de passage lacte: les ides
suicidaires sont-elles passagres, frquentes ou obsdantes, portent-elles sur
les moyens mettre en uvre, y a-t-il eu dj des prparatifs?
Conduites sociales
La signification pathologique des troubles des conduites sociales (fugue,
vol, attentat aux murs, homicide) est variable ; elles correspondent
des cadres pathologiques trs varis. Le psychopathe se caractrise par sa
biographie pathologique, o les passages lacte et le non-respect des codes
sociaux sont frquents. La perversit se dfinit comme la satisfaction sans
culpabilit de transgresser les rgles et dinfliger des souffrances autrui. Elle
saccompagne souvent de dviations des conduites sexuelles (perversions),
linverse ntant pas vrai. Dans la schizophrnie ou les dlires chroniques,
on peut observer des fugues pathologiques sintgrant au dlire. Il faut savoir
diffrencier les fugues des errances pathologiques observes chez le dment
ou le confus. Les vols compulsifs (cleptomanie), les achats pathologiques,
la pyromanie, le jeu pathologique peuvent tre isols. La toxicomanie, en
particulier lhrone, conduit effectuer des actes de dlinquance (vol,
attaque main arme, meurtre) pour se procurer de la drogue et viter ltat
de manque. Limprgnation alcoolique favorise le passage lacte (bagarres,
agressions). Les tats dlirants, notamment la paranoa, comportent toujours
une dangerosit pouvant justifier des mesures lgales (hospitalisation
doffice). Certaines psychoses puerprales conduisent parfois linfanticide.
Chez le schizophrne, les actes violents ont trs souvent un caractre
dimpulsivit et dtranget. Il faut enfin citer les rares cas de suicide altruiste
ou de suicide collectif observs dans la mlancolie.
Modalits de la relation
La relation qutablit le patient avec le psychiatre lors de lentretien est
largement conditionne par ltat pathologique du malade et sa personnalit.
Elle constitue un lment symptomatique supplmentaire, non ngligeable.

Elle laisse aussi prsager des possibilits thrapeutiques ultrieures.
La prsentation du patient, cest--dire son apparence physique, sa tenue
vestimentaire, ses mouvements, peuvent fournir une indication, et sont
dans certains cas trs caractristiques: cest la tenue nglige du dprim
et du dment, avec, dans le premier cas, une mimique pauvre (hypomi-
mie ou amimie), ou un facis crisp par langoisse (omga mlancolique
dessin par les sourcils et les plis du front), la tenue thtrale de lhystri-
que, celle manire, trange, ou bizarre du schizophrne, celle dbraille,
loufoque du maniaque. On peut aussi remarquer les attitudes dcoute de
lhallucin, qui, parfois, peut mme se boucher les oreilles, en proie ses
hallucinations.
Le style relationnel est propre chacun, mais des particularits sobser-
vent frquemment en raison de la personnalit pathologique du sujet ou
de son trouble mental. La familiarit excessive est le fait du maniaque et de
lhypomane. Les attitudes de sduction (rotisation de la relation) volontiers
thtrales (hyperexpressivit), la suggestibilit, la prise partie complice de
linterlocuteur sont caractristiques de lhystrique. Le manirisme excessif,
laffectation, souvent peu en accord avec le contenu verbal, se voient
dans la schizophrnie. Les obsessionnels sont retenus, se contrlent, sont
volontiers polis lexcs (obsquiosit), conventionnels, accumulant les
dtails factuels et laissant linterlocuteur distance. Les phobiques et les
anxieux sont timides, pudiques, inhibs, gns, vitent le regard, tout en
qutant la rassurance et adoptant des attitudes de fuite en avant ou ayant
des ractions de prestance. Chez certains schizophrnes ou schizodes on
est frapp par la froideur, la rticence, le refus du contact, qui masquent une
hypersensibilit sous-jacente. Les mlancoliques sont indiffrents, nexpri-
ment pas de demande de soins, paraissent rsigns. Le paranoaque laisse
plus ou moins rapidement transparatre son orgueil, sa rigidit, sa mfiance.
Les dlirants sont tantt rticents livrer leurs affects, tantt exalts lorsque
les contenus dlirants sont abords; ils cherchent alors faire partager leur
conviction.
Souvent, toutefois, le premier contact, la premire consultation sont loin
dtre suffisants pour acqurir une ide prcise de la pathologie dont souffre
le patient et dautres entretiens sont ncessaires pour prciser et complter
le recueil des symptmes.
5 Troubles de lhumeur
Dfinitions et histoire des concepts

On dsigne sous le terme de dpression un tat de tristesse pathologique. La
souffrance excessive, par son intensit et sa dure, tout comme sa relation,
peu claire ou exagre, avec les vnements de la vie marquent la diffrence
avec les ractions de tristesse normale. Sy ajoutent un tat particulier de
distance avec le monde, comportant une perte de laffectivit habituelle et
un ralentissement psychomoteur handicapant. cet aspect affectif et ins-
tinctif, qui est le centre mme du trouble, sajoutent des ides pnibles qui
peuvent adopter un caractre dlirant et qui se rapportent, en Occident,
la valeur du sujet et ses responsabilits. La plus importante de ces proccu-
pations est la culpabilit. On dsigne sous le terme de manie un tat de joie
pathologique. Euphorique, optimiste, prouvant un dlicieux sentiment de
bien-tre, le sujet maniaque, hyperactif, sengage dans de multiples activits
et se laisse aller divers dbordements instinctifs.
La dpression fut dcrite par la mdecine grecque sous le nom de mlan-
colie. En effet, dans les livres hippocratiques, la tristesse pathologique tait
rattache un excs de bile noire, do lhumeur mlancolique ou atrabilaire.
La manie dsignait de faon gnrale les tats dagitation plus ou moins
accentus. Plusieurs auteurs avaient constat que la manie et la mlancolie
pouvaient alterner chez un mme individu. Cette pathologie, pressentie ds
lAntiquit par Arte de Cappadoce et Alexandre de Trale, fut dcrite simul-
tanment en 1854 par deux psychiatres franais: Baillarger sous le terme de
folie double forme et Jean-Pierre Falret sous celui de folie circulaire. Par la
suite, en 1899, le psychiatre allemand Emil Kraepelin individualisa la folie
maniaco-dpressive, ensemble clinique cohrent qui regroupait la plupart
des mlancolies lexception des mlancolies dinvolution, lies lge.
Dans le mme mouvement, il dcrivait ltat mixte maniaco-dpressif qui
associait dans un seul accs des symptmes venant des deux drglements.
Cette conception large et unifiante allait de pair avec lide dune origine
endogne et constitutionnelle des troubles, se situant par consquent en
dehors du contexte psychologique et des vnements de lexistence. En 1907,
Deny et Camus donnrent le nom de psychose maniaco-dpressive cet
ensemble pathologique qui semblait homogne. Dsormais, une distinction
trs nette pouvait stablir entre les psychoses affectives, caractrises par
leur volution pisodique et rversible, et les psychoses schizoprniques,
domines par le dlire, la chronicit et lappauvrissement.
Dans le dcours du xixe sicle, marqu par la mise en place des grandes
fonctions psychiques et la dcouverte des instincts, il fallait rattacher ces
affections la perturbation dun lment central. Ce fut le rle de lhumeur.
Cette fonction rassemblait les lments motionnels et instinctifs supposs
aboutir aux prouvs respectifs de la tristesse ou de la joie ressentis par
le patient. Cette humeur, fonction neurophysiologique, pouvait se drgler
comme la temprature centrale. Sy alliaient de faon subtile le dynamisme
et llan vital de lindividu, lesquels se situaient en dehors des domaines
de lintelligence et de la volont. Lhumeur, fonction idalise mais dj
trs biologique, se mobilisait de faon indpendante des vnements his-
toriques et de leur reprsentation. De la sorte, le domaine de lhumeur se
distinguait de celui des sentiments amour, haine, passions qui se rfre
des personnes, des relations, des vnements. Le terme de thymie,
synonyme dhumeur, fut galement utilis. Il permettait de mettre en place
dautres notions: tempraments cyclothymique, hypothymique ou hyper
thymique, dsignant des personnalits, dysthymie ou dpression chro
nique, catathymie ou variations brusques de lhumeur.
Ds la premire moiti du xxe sicle, le concept dhumeur a t discut.
Freud ds 1917, dans Deuil et mlancolie, compare ltat mlancolique la
situation du deuil, cest--dire la disparition dune personne aime. On y
retrouve le mme repli, le mme anantissement, la mme tristesse. Toute
fois, dans le deuil, la perte de lobjet est vidente tandis que lors de la
mlancolie cette perte est inapparente, lobjet perdu ayant t soustrait la
conscience. Pour la personne en deuil, le monde est pauvre et vide, pour le
mlancolique, cest le moi du patient qui est pauvre et vide. Freud sinterroge
sur lagressivit du sujet envers lui-mme, et suppose ici un conflit intra-
psychique, avec un clivage spaltung entre une instance critique et le
reste du moi. Sa thorie est alors la suivante: lagressivit sadresse lobjet
perdu, mais comme elle ne peut plus sexprimer, elle se retourne contre le
sujet. Autrement dit, une partie du moi est identifie lobjet perdu. Sil
en est ainsi, cest que linvestissement envers lobjet tait peu solide, quil
tait narcissique et ambivalent. Freud conoit la manie comme une dfense
contre la mlancolie avec une recherche effrne dun nouvel objet.
Les phnomnologistes insistrent sur laspect anhistorique des troubles
de lhumeur et de la mlancolie en particulier. Si lindividu triste reste en
prise avec son malheur, de faon obsdante et pragmatique, le sujet
mlancolique se trouve plong dans un tat de souffrance qui le jette hors
de sa tradition et de sa personnalit. Il existe une perturbation de ce que
Max Scheler appelle la stimmung, rapport affectif avec le monde. Pour
Binswanger, puis pour Tellenbach, la mlancolie saccompagne dune perte
du sentiment de la situation, et plus prcisment dune altration des liens
qui le relient au monde. Les ralits extrieures sont dvitalises, plates
Troubles de lhumeur 79
et sans relief, sans relation entre elles. Cette fracture est particulirement
douloureuse chez certains sujets qui vivent dans la rgularit, le devoir et
linteraction sociale. Tellenbach dnomme typus melancholicus ces sujets
prdisposs. Certains bouleversements de lexistence dmnagements,
promotions, ruptures familiales sont particulirement mal supports. Le
ralentissement qui samorce ds les premiers symptmes dpressifs est trs
douloureux, amenant une vive culpabilit.
Cependant, au cours des annes 1950, la psychiatrie se rapprocha de
la biologie. Le professeur Jean Delay adopta une position moniste, int-
grant les aspects mdicaux et psychologiques de la psychiatrie. Il donna
une dfinition prcise de lhumeur comme disposition affective de base qui
donne chacun de nos tats dme une tonalit agrable ou dsagrable oscillant
entre les deux ples extrmes du plaisir et de la douleur. Ctait lpoque o
les neurophysiologistes dcouvraient limportance des rgions archaques
crbrales, lhypothalamus et le systme limbique, cerveau ancien qui tait
considr comme responsable des comportements instinctifs. Jean Delay
mettait laccent sur le rle de ces structures quant aux drglements de lhu-
meur. Cest dans cette mouvance que fut dcouverte laction thrapeuti-
que de la chlorpromazine chez les patients schizophrnes. La dcouverte
de laction de limipramine (ou Tofranil), premier antidpresseur tricycli-
que, par R. Kuhn en 1957 se situait dans le mme lan. La mme anne,
N.S. Kline mit en vidence laction antidpressive de liproniazide, produit
IMAO (inhibiteur de la monoaminoxydase). Trs vite, il fut tabli que lac-
tion de ces psychotropes tait lie une amlioration de la neurotransmis-
sion crbrale concernant les systmes noradrnergique, dopaminergique,
srotoninergique do il sensuivit que la dpression pouvait tre lie
une dfaillance de ces rseaux de neurones. Par la suite, dautres systmes
biologiques furent incrimins, impliquant laxe hypothalamo-hypophyso-
surrnalien et les transferts membranaires du calcium et du potassium.
Dans les annes 1970, la mise en uvre de la thrapeutique de la psychose
maniaco-dpressive par les sels de lithium, dcouverte par Schou en 1954,
confirma la nature biologique de cette affection. Lapproche biologique des
troubles de lhumeur tait donc lance; elle allait saffiner dune dcennie
lautre. Cependant, cette approche cellulaire ou molculaire, qui salliait
bientt avec des recherches gntiques, nempchait pas les conceptions
psychologiques, situes un autre niveau.
Dans les annes 1950, une distinction stablit entre les tats dpressifs
nvrotiques, dont lorigine suppose tait psychologique, ractionnelle
des vnements lointains ou rcents, lis la personnalit, et les
dpressions endognes, dorigine biologique, ventuellement gntique.
Les conceptions et les thrapeutiques taient diffrentes et cette divi-
sion en deux cadres permettait chaque parti, celui des psychanalystes
et celui des psychiatres biologistes, de trouver sa position. Cependant,

il apparut peu peu que les mmes malades pouvaient tre considrs
dune faon puis de lautre selon les spcialistes quils consultaient. Ils
pouvaient galement passer dun statut lautre au cours de leur volu-
tion, en fonction des vnements et du dvoilement progressif de leurs
difficults et de leur psychologie. Il arrivait bien souvent en effet quun
patient tenu pour un dprim endogne exprime au bout dun certain
temps un chec personnel, un secret de famille, une infidlit conjugale
soigneusement cachs et pourtant trs douloureux. Cest dailleurs ce
que dmontrrent Paykel dans les annes 1970, puis Brown et Harris
dans les annes 1980.
Lopposition entre la dpression nvrotique et la dpression endogne
fut donc remise en question et les classifications qui apparurent dans les
annes 1980 ne retinrent quun tat dpressif majeur, sans prjuger de ses
causes et de sa nature. La question du positionnement exact du processus
dpressif reste en suspens. Il nest plus question prsent de structures
crbrales ou de traumatisme originaire. En revanche, la dfinition clinique
est essentielle. Dans le DSM-IV-TR, qui se prtend athorique, le diagnostic
dtat dpressif majeur ncessite cinq critres parmi une liste de neuf. Lun
des deux premiers critres est indispensable. Le premier critre est :
humeur dpressive prsente pratiquement toute la journe, presque tous les
jours, signale par le sujet (par exemple se sent triste ou vide) ou observe
par les autres (par exemple, pleure). Le deuxime critre est: diminu-
tion marque de lintrt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les
activits pratiquement toute la journe, presque tous les jours (signale
par le sujet ou observe par les autres). Il est facile de voir que le premier
critre est de nature psychologique et satisfait les tenants de la dpression
nvrotique et que le second critre sied fort bien la psychiatrie biolo-
gique. Accoupl dautres critres comme linsomnie, la perte de poids,
le ralentissement psychomoteur et la fatigue, ce deuxime critre permet
de dfinir un tat dpressif sans tristesse et sans reprsentation mentale
spcifique.
En dfinitive, la motion ngre-blanc que ralisaient les DSM-III et IV-TR
pour sortir du duel psychologie-biologie aboutit une dangereuse dilution
du concept, qui schappe de la psychiatrie et prte aux pires drives quant
linflation des thrapeutiques antidpressives. Il suffit en dfinitive de sor-
tir dune forte grippe ou dune hpatite pour prsenter les critres dun tat
dpressif majeur. Certains ont donc pu voir dans le DSM-IV-TR le triomphe
de la psychiatrie biologique et du mercantilisme. Heureusement, les autres
critres ils subsistent encore noublient pas la psychologie. Outre la
tristesse, on y trouve les sentiments de culpabilit et de dvalorisation,
les penses de mort et les ides suicidaires qui impliquent cette fois-ci un
contenu mental et des reprsentations.
Ces quelques vestiges de lancienne psychopathologie de la dpression

ouvrent la porte un domaine plus riche, celui du cognitivisme, qui nous
permet de raliser une rassurante synthse et se propose comme le rouage
indispensable entre la biologie et la psychologie. Lapproche cognitive, en
effet, rintroduit la conscience et les reprsentations, selon le modle dune
codification de linformation. De la sorte, les patterns comportementaux
et les ressentis motionnels sont aussitt accoupls des reprsentations,
des croyances, des reprages culturels et personnels qui leur confrent
une signification. La trame de base de ces circuits neuronaux sappuie
lvidence sur une neurotransmission biologique, dont les anomalies peu-
vent tre doses ou visualises en imagerie crbrale. Mais linformation qui
parcourt les mmes rseaux joue elle aussi un rle majeur. Si nous parlons
de significations, celles-ci proviennent de lhistoire personnelle du patient,
en particulier des vnements quil a traverss, mais aussi de lindexation
culturelle qui sattache certains vnements en fonction des interdits reli-
gieux et de la hirarchie sociale. Par exemple, le vaste concept de culpabilit
peut sattacher une transgression sexuelle svrement juge par les lois
religieuses, une attitude irresponsable vis--vis dun membre de la famille,
un chec lors dun examen. Un raisonnement parallle peut tre tenu
pour loptimisme, qui sappuie sur des projets, des souvenirs et des formu-
lations variables. Les psychiatres cognitivistes insistent sur limportance des
penses automatiques et des croyances dysfonctionnelles qui sous-tendent
ltat dpressif. Si les penses automatiques, contemporaines, traduisent
les obsessions actuelles du patient, les croyances sont caractristiques de
la personnalit du sujet. Le lien est donc fait, comme lavaient pressenti
Tellenbach et les psychanalystes, avec un arrire-plan psychologique qui
fait le lit de la dcompensation. Pour A. Beck, il existe chez le sujet dpressif
des schmas cognitifs dysfonctionnels, construits dans lenfance, qui vont
sadapter certaines situations de lexistence. Dans une circonstance don-
ne, ces schmas vont gnrer des attitudes ngatives concernant le sujet, le
monde, lavenir. Le dprim interprte les lments extrieurs dans un sens
dfavorable qui gnre une atmosphre pnible, douloureuse. Dune faon
gnrale, le dsarroi provient dune inadquation fondamentale entre ce qui
tait prvu et ce qui est ressenti ou interprt. La conception de Beck, cogni-
tive, est proche de celles des comportementalistes qui voient la dpression
comme une perte de la rciprocit homme-milieu, avec rduction des ren-
forcements. Il existe une dception des attentes, un dsespoir appris du fait
dune non-rponse de lenvironnement. Pour J.D. Teasdale, qui propose un
modle de vulnrabilit, il existe, la priode initiale de la dpression, une
activation diffrentielle, lie certains stimuli spcifiques qui voquent une
priode douloureuse du pass. Cest l une situation dternel retour qui
ramne des circonstances pnibles. Ds ce moment, le sujet slectionne et
interprte les stimuli. Il existe un biais ngatif concernant les vnements,
les personnes et les attentes sur le dnouement des vnements. Des cir-
constances comme un deuil, une agression, une faillite, un licenciement
peuvent conditionner de telles vulnrabilits. linverse, des circonstances
favorables pourraient initier un accs maniaque.
En dfinitive, au cours de la priode rcente, la dpression a t abor-
de sous langle de laffectivit, des instincts et de la biologie, de lhistoire
sociale, des reprsentations et des croyances. Ces points de vue correspondent
diverses traditions, diverses poques, diffrents moyens dexploration
complmentaire aussi. Mais il faut assurer prsent une synthse. En lan-
gage vulgaire et dans la clinique classique, ltat dpressif ralise une souf-
france morale qui sapparente la tristesse, avec une thmatique de mort,
dchec, dachvement dune priode. Il sagit dune perte, dune rupture,
dun dcalage, que le sujet se dveloppe dans une dynamique de ralisation
personnelle autonome et responsable, ou quil se situe dans une position
de demande excessive vis--vis des autres. Cest l le trouble de lhumeur
central, sensation pnible, motionnelle, qui est accole une thma
tique, plus ou moins facile exprimer sur un mode idique ou verbal. Cette
symptomatologie affective et cognitive est forcment en relation avec un
arrire-plan culturel et personnel. En parallle, la dpression comporte un
ralentissement moteur, intellectuel et instinctif auquel correspondent des
perturbations biologiques, un drglement hormonal, des troubles du som-
meil. Elle apparat ainsi comme un syndrome impliquant de multiples drgle
ments. De mme, la thrapeutique sera forcment plurielle, comportant un
versant biologique et un versant psychologique.
Clinique de la mlancolie et de la dpression

Syndrome mlancolique
Le dbut dun syndrome mlancolique est souvent rapide, en quelques jours,
en particulier chez les sujets maniaco-dpressifs. Parfois, le dclenchement
se situe au milieu dun accs maniaque, cest le virage de lhumeur. Le dbut
est volontiers insidieux, inapparent, le mlancolique cachant longtemps
ses sentiments ses proches pour ne pas les peiner ou les soucier. Lorsque
la mlancolie est constitue, laspect du patient est impressionnant. Dses-
pr, ananti, inerte, immobile, prostr, il donne limpression de souffrir,
le front pliss, les sourcils froncs, les yeux pleins de larmes. Trs ralenti, il
se nglige, ne prend plus soin de lui-mme. Il rpond lentement aux ques-
tions, mprise les thrapeutiques et laide de ses proches. Tout lui parat
drisoire.
La douleur morale, intense, est au premier plan. Le mlancolique est profond-
ment triste, dsespr. Il est obsd par des circonstances dramatiques, qui
le concernent ainsi que ses proches, ou qui concernent le monde extrieur.
Il pense la mort, aux checs du pass, aux catastrophes qui peuvent sur-
venir dans lavenir. cette douleur intense sassocie une indiffrence aux
circonstances habituelles de la vie. Le sujet se sent seul, isol, au milieu dun
monde qui a perdu tout relief, toute tonalit affective, toute chaleur, toute
couleur. Les objets paraissent inutiles, les visages vides, les vnements
insignifiants. Les actes se droulent hors du temps, dans une ambiance
monotone, indiffrencie, anhistorique. Le seul vnement qui survient dans
ce nant est la mort, souvent dans des circonstances atroces qui peuvent
menacer ses proches et auxquelles il compte chapper par le suicide. Lide
de cette fin hte domine la plupart des mlancolies, bien quelle soit le plus
souvent dissimule. La douleur morale, intense et indescriptible, imprgne
le sujet en permanence; elle est souvent plus intense le matin.
Les ides du mlancolique accentuent encore cette souffrance. Le sujet se
sent profondment dvaloris. Il nest plus ce quil tait. Il se sent indigne,
incapable, idiot, mis en chec. Toute son existence lui semble vaine, sans
intrt, sans rsultats, sans crations. Ses ralisations professionnelles, son
entreprise, ses diplmes, sa vie de famille, ses amitis et ses amours lui
paraissent drisoires, trompeurs, stupides et truqus. Cette autodprciation
va de pair avec un jugement svre ressenti de la part de lentourage et de la
socit. De la sorte, il ne sera pas tonn de se voir ruin, accus, condamn.
Tout cela est affirm avec une obstination rigoureuse et qui se croit objec-
tive, ralisme morbide qui est particulirement difficile contredire.
Le mlancolique se sent coupable. Il sattribue la responsabilit de tous les
vnements qui surviennent dans son entourage, voire dans le monde, et
croit quelque fois, de faon dlirante, quil est le criminel ou le terroriste
dont les journalistes parlent la tlvision. Cest l le processus de per-
sonnalisation. Les fautes relates sont souvent lointaines et minimes: tel
directeur dentreprise volait de largent dans le porte-monnaie de sa mre,
alla voir autrefois une prostitue, oublia de rembourser un ami dune som-
me minime emprunte. Elles ont souvent un caractre professionnel : le
conducteur de train pense avoir tu les suicidaires qui se sont jets sous sa
motrice, lhomme daffaires craint davoir ruin son entreprise. Elles pren-
nent volontiers un caractre domission: le sujet tait en voyage quand lun
de ses proches fut malade ou mourant, on oublia de vrifier tel codicille
dune succession, tel systme de scurit. Elles correspondent un cas de
conscience douloureux : hsitation dun juge, dun mdecin devant une
situation complexe ; dilemme douloureux en cas de double vie, de spa-
ration, de divorce. Ces ides deviennent parfois manifestement dlirantes.
Il sagit dun dlire congruent lhumeur quand il conserve son caractre
punitif. Le sujet pense par exemple quil a contamin le monde entier par
ses fautes et ses vices, quil est recherch par la police, quil va tre jug et
condamn, que lon dresse un chafaud dans la cour, que les mdecins de
lhpital sont des gardiens de prison dguiss. Dans dautres cas, les ides
dlirantes ne sont pas congruentes lhumeur. Le sujet se croit perscut,

impliqu dans un complot, surveill par des espions, poursuivi par les
agents du fisc. En culture africaine, le patient se croit volontiers habit par
un esprit, possd par un dmon.
Le mlancolique a des ides hypocondriaques. Il se croit atteint dune maladie
grave: le cancer, la tuberculose, le sida, la maladie dAlzheimer. La maladie
physique explique sa faiblesse, elle se prsente comme une juste punition
de ses fautes passes, elle annonce la mort. Ces ides obsdantes, parfois
comprhensibles chez le sujet g, correspondant alors des soucis rels,
sont dans dautres cas dlirantes. Dans certains cas, le sujet se croit dj
mort, damn, en enfer, son corps et ses organes tant dcomposs. Cest le
syndrome de Cotard, avec ngation dorganes. Dune faon gnrale, quelle
que soit la maladie invoque, le patient se considre comme incurable.
Le ralentissement psychomoteur, perte du dynamisme et de llan vital,
deuxime syndrome majeur de la mlancolie, complte et accentue la dou-
leur morale. Le sujet se sent incapable daccomplir la moindre action. Tout
lui parat difficile, lent, compliqu, depuis les simples gestes de la toilette
jusquaux tches domestiques et aux missions professionnelles. Longtemps
cache aux proches et aux collaborateurs, cette incapacit agir se rvle
parfois brutalement par une dmission, le renoncement inattendu des
vacances, une runion familiale. Le sujet, incurique, se nglige, laisse le
dsordre sinstaller autour de lui, ne rpond plus aux lettres et aux coups
de tlphone, ne se nourrit plus. Dbord, submerg, dpass, il laisse
tout aller. Ses gestes et ses mimiques sont lents et pauvres, son expression
monotone, sa parole ralentie, ses rponses retardes, et tout cela est doulou-
reusement ressenti. Le patient prouve des difficults de concentration. Sa
pense lui semble laborieuse, les images mentales sont ternes, dcolores.
Les ides sont pauvres ou absentes monoidisme, anidisme centres
par les soucis fondamentaux. La mmoire semble altre. Cependant, sil
existe des troubles de la mmoire explicite et de lattention, la mmoire
implicite reste normale.
Paralllement, le domaine affectif sappauvrit. La vie instinctuelle est alt-
re, avec rduction de lapptit et du dsir sexuel. Le sujet ne ressent plus les
plaisirs et perd tout intrt pour les activits qui lui taient agrables. Cette
anhdonie est pnible pour le patient, dautant plus quelle touche les liens
familiaux. Voici quen prsence de ses proches, enfants ou petits-enfants,
il nprouve plus dmotion affective: ni amour, ni humour; ni colre, ni
peur. Cet trange dtachement le culpabilise. On parle alors danesthsie
affective, ou un moindre degr dmoussement affectif, quand les senti-
ments, monotones, ne rentrent plus en rsonance avec les sollicitations de
lambiance. Lors de lvolution favorable, le retour des soucis et des pleurs,
la sensibilit aux vnements, la mtorologie et aux saisons, la modula-
tion motionnelle, signeront lamlioration.
La mlancolie saccompagne de troubles somatiques. Linsomnie est trs

frquente. Le sommeil est insuffisant ou inefficace. Le plus souvent, il existe
un rveil matinal prcoce, avec avance anormale du sommeil paradoxal.
On peut observer aussi une insomnie dendormissement et il existe des for-
mes inverses, avec hypersomnie. Le sujet est anorexique, maigrit, souffre de
constipation, de nauses et de gastralgies; mais on dcrit des formes inverses
avec boulimie et perte de poids. Les algies sont frquentes, avec cphales,
nvralgies, prcordialgies, rachialgies, douleurs dentaires et autres rveils
de douleurs anciennes. On dcrit aussi des paresthsies, des akathisies, des
crampes. Enfin, il existe une asthnie intense, avec hypotension et ralen
tissement du rythme cardiaque.
Lensemble de cette symptomatologie frappe par son indpendance par
rapport aux vnements de la vie. En revanche, les symptmes peuvent
varier en intensit au cours de la journe. Le plus souvent, linhibition
psycho-motrice et la douleur morale sont plus accentues dans la matine,
le patient se trouvant soulag en fin daprs-midi. Le comportement gnral
du mlancolique accompagne ces fluctuations. Terrass par son impuissance
pendant la premire partie de la journe, il semble sveiller pour le
dner; sa famille reprend espoir. Cependant, le risque suicidaire est suspendu
au-dessus de cette destine comme une pe de Damocls et il ne faut
pas compter sur lasthnie du patient pour sen prmunir. Le suicide du
mlancolique est souvent soigneusement organis, prmdit, prt sex-
cuter la premire occasion favorable: aube solitaire, week-end loignant
la famille, t qui dserte les villes. Ds que la dcision est prise, linsu des
proches qui se croient rassurs, le patient se sent dlivr et vit ses dernires
heures dans leuphorie. La ralisation suicidaire est variable. Lusage des
mdicaments est le plus frquent; le recours la pendaison et larme feu
reste important; les dfenestrations sont rares. Les motivations suicidaires
sont diverses. Le plus souvent, le suicide est escapiste; le sujet veut chap-
per la douleur qui ltreint, une catastrophe pouvantable que son dlire
lui fait supposer et qui menace galement sa famille. Dans cette perspective,
le suicide peut tre collectif, le sujet faisant mourir ses proches avant lui.
Le suicide saccomplit aussi par culpabilit: cras par ses fautes, se sentant
un poids pour les autres, inutile, nayant aucune perspective, le mlanco-
lique se fait justice. Enfin, chez le veuf, chez ceux qui ont perdu lun de
leurs proches, le suicide est fusionnel, pour rejoindre dans lau-del ceux
qui ont disparu. Il est essentiel, on le dit souvent, damener le mlancolique
exprimer ses projets suicidaires. Mais il ne faut pas se fier la rhtorique
qui ds lors se met en route; utile chez le dprim ordinaire, la psychoth-
rapie anti-suicidaire est illusoire chez le mlancolique. Celui-ci rassure son
interlocuteur pour ne pas lui faire de peine mais reste les yeux fixs sur son
projet. Il faut tout prix hospitaliser le patient mlancolique.
Lvolution naturelle dun tat mlancolique se fait vers une persistance
des troubles pendant six huit mois. Le risque suicidaire reste majeur tout
au long de cette volution, y compris vers la fin de lpisode, quand linhibi-

tion est moins importante. Lvolution positive peut avoir lieu en quelques
jours, parfois au cours dun virage maniaque. Au cours de lvolution globa-
le de la maladie, maladie maniaco-dpressive ou trouble dpressif rcurrent,
les accs mlancoliques paraissent en moyenne plus longs et plus rsistants.
Sous traitement, par les antidpresseurs ou les lectrochocs, lvolution est
plus rapidement favorable dans la majorit des cas.
Dpression moyenne et dpression lgre

pisode dpressif majeur, trouble dpressif mineur
Tous les tats dpressifs, fort heureusement, ne sont pas mlancoliques.
On observe des formes moyennes et lgres qui ne comportent pas une
telle gravit des troubles et surtout une telle symptomatologie dlirante.
Les thmes dpressifs exprims par le patient sont cette fois-ci beaucoup
plus proches de la ralit; cest leur accentuation, leur caractre obsdant
et anormalement prolong par rapport la normale qui les rendent patho-
logiques. Le patient, dailleurs, nest pas forcment conscient de lappar-
tenance de ces penses au syndrome dpressif, et il va mettre en avant le
ralentissement psychomoteur et lanhdonie qui le font souffrir et entra
vent ses activits. La thmatique dpressive correspond cependant, de
faon attnue, celle de la mlancolie. Le sujet se sent dvaloris, incapable,
diminu; il prouve des sentiments de culpabilit, des remords, des regrets.
Sans tre aussi nettement suicidaire que le mlancolique, il peut y penser
de faon intermittente, ou alors il pense la mort, la maladie, la fin de
son existence. Il ressent douloureusement la priode prsente, regrette le
pass, se sent nostalgique, mpris, frustr. Le ngativisme du sujet dpasse
sa simple personne, il juge de faon svre son entourage et le monde ext-
rieur. Il est volontiers agressif, hargneux, dsabus. Sa psychologie demeure
inscrite dans les vnements de lexistence, lesquels sont interprts dans
le sens de son pessimisme. Tel fonctionnaire, aigri, interprte les propos de
ses suprieurs dans le sens de son incapacit. Telle femme de 50 ans, dont le
mari, homme daffaires, est certes fort occup, imagine son peu de prsence
auprs delle comme une carence damour et mme une infidlit. Telle
jeune fille, dlaisse par un amoureux, gnralise cet abandon, se dclare
laide et stupide.
La cristallisation dun tat dpressif sur les vnements de la vie ne rend
pas son abord plus facile et plus simple. Les comportements actuels du
sujet, malencontreux, finissent par retentir sur les vnements eux-mmes: la
jeune fille se nglige, le fonctionnaire se trouve en arrt de travail, lpouse
acaritre dcourage laffairiste surmen. Des brouilles familiales clatent et
laissent des traces. De vieux dmons reviennent la surface; des obsessions
denfance, des maldictions dautrefois hantent le champ psychologique.
Les argumentations qui se mettent en place ne sont pas gratuites ; elles

renvoient des conceptions antrieures qui accentuent le pessimisme. Cha-
cun, ici, se rfre son systme de valeurs, ses rves, ses projets.
Dans certains cas, la thmatique est celle de la perte, de labandon, du
deuil. Elle touche des sujets dpendants, qui vivent selon les principes dun
univers stable et confortable. Dans dautres cas, la perspective est celle de
lautonomie et de la cration. Le sujet sappuie sur son travail pour se sentir
plus fort, plus sr de lui, responsable de ses proches. Certains sujets, parve-
nus la cinquantaine, remettent en question les valeurs sur lesquelles ils se
sont jusquici appuys, et qui ont pu tre rellement prouves.
Ces dveloppements relationnels et psychologiques permettent de
comprendre que la dpression majeure ne se droule pas forcment selon
une volution simple. Des rechutes, des chronicisations sont possibles. La
dure habituelle dun pisode dpressif se trouve situe entre quatre et huit
mois. Vingt pour cent des tats dpressifs ont une volution chronique, et
les taux de rechute sont importants: 50% durant les deux ans qui suivent
une premire dpression, et de 50 85% au cours de la vie entire.
Les tats dpressifs mineurs sont paucisymptomatiques. lhumeur
dpressive, lanhdonie ne se surajoutent que quelques symptmes qui ne
sont pas forcment de nature psychologique: asthnie, anorexie, ralentisse-
ment psychomoteur, difficults de concentration (DSM-IV-TR, 2003).
volutions rcurrentes, saisonnires et chroniques

Un grand nombre dtats dpressifs ont tendance rcidiver, selon des
frquences et des modalits variables. Pour plusieurs tudes volutives
rcentes, le taux de rechute est de 50% dans les deux premires annes et
de 86% au bout de vingt-cinq ans. Certains facteurs, les troubles anxieux,
la personnalit histrionique, une mauvaise adaptation sociale, la prsence
dun conjoint malade constituent des facteurs de rechute. Dautres formes
sont au contraire caractrises par leur puret pathologique et par labsence
de cause psychologique flagrante. Ces rcidives, dallure biologique, ont
justifi la description, dans les annes 1950, dune affection autonome, la
dpression unipolaire, spare de la psychose maniaco-dpressive. Plusieurs
lments sont venus confirmer cette distinction : des antcdents fami-
liaux plus importants dans la psychose maniaco-dpressive, un risque plus
important chez la femme dans la dpression unipolaire, des virages maniaques
sous antidpresseurs moins frquents chez les unipolaires, moins de person
nalits pathologiques dans la psychose maniaco-dpressive, une dure
de sommeil plus courte dans la dpression unipolaire. Cependant, toute
dpression qui rechute au cours de lexistence dun sujet ne signe pas
forcment la prsence dune entit pathologique constitue: des vnements
traumatisants ont pu des priodes diffrentes gnrer des tats dpressifs
indpendants. Les dpressions rcidivantes constituent sans doute un groupe

htrogne et, prudemment, le DSM-IV-TR, laisse de ct lappellation de
trouble unipolaire pour parler simplement de trouble dpressif rcurrent.
Certains tats dpressifs surviennent rgulirement aux mmes saisons.
On dcrit des dpressions dautomne ou dhiver, disparaissant au printemps,
et, plus rarement, des dpressions estivales. Le diagnostic de dpression sai-
sonnire nest possible que si les pisodes saisonniers sont plus nombreux
que les pisodes non saisonniers et quils sont indpendants dvnements
psychosociaux comme le chmage, la rentre des classes, la reprise du tra-
vail aprs les vacances. Les tats dpressifs saisonniers dhiver se caract-
risent par un ralentissement psychomoteur important, une hypersomnie,
une hyperphagie avec recherche des hydrates de carbone. Ils sont plus fr-
quents chez la femme. Ils semblent lis un retard de phase de scrtion
de la mlatonine au cours de lhiver. Les patients qui souffrent de ces tats
dpressifs pourraient prsenter une priode de lhorloge interne anorma-
lement longue ; lhiver, le moindre clairage ne recalerait plus le rythme
circadien de faon efficace. Le traitement par la lumire est recommand en
cas de trouble dpressif hivernal.
La dpression est habituellement conue comme un tat pathologique
transitoire, qui finit toujours par gurir. Cela nest pas toujours vrai et on
dcrit des tats dpressifs chroniques qui, par dfinition, outrepassent une
dure de deux ans. La symptomatologie de la dpression chronique est dgra-
de par rapport aux troubles initiaux. Les ides dpressives sont attnues,
les circonstances dclenchantes en partie oublies. Mais lexistence est
dserte, les relations sociales appauvries, le sujet ayant perdu tout espoir et
tout ressort. Cette rgression est loin dtre tranquille ou complaisante. Le
sujet demeure angoiss, agit, enclin des priodes de dsarroi plus aigus
qui peuvent lamener des comportements suicidaires. La dpression chro-
nique semble favorise par les stress sociaux, lge avanc, la solitude et
linsuffisance des revenus.
Arrire-plan dpressif
Ltat dpressif, quelle que soit son intensit, se dveloppe dans un contexte
vnementiel et psychologique qui lui confre son allure et sa thmatique.
Mme si ltiologie est le plus souvent polyfactorielle, il convient de pren-
dre en compte les difficults traverses par le patient, que celles-ci soient
anciennes ou rcentes, importantes ou modres.
Il faut alors distinguer les vnements de lenfance. Les enqutes appro-
fondies nous montrent que les sujets qui ont perdu un parent ou en ont
t spars avant lge de 11 ans sont plus souvent dprims que les autres.
Cependant, les mmes auteurs soulignent qu ces vnements majeurs
sassocient, en consquence, une indiffrence ou une non-reconnaissance
de lenfant qui jouent un rle tout aussi important. La discorde familiale,

la ngligence et les svices subis par le sujet doivent tre considrs, quelles
que soient les circonstances rvlatrices ou apparentes. Cette vulnrabilit
initiale se cumule souvent au cours de lexistence avec dautres circons
tances difficiles.
la priode contemporaine de laccs dpressif, il faut considrer les vne-
ments prcipitants. Plusieurs tudes dans ce domaine sont dsormais classi-
ques. Les vnements vitaux prcipitants sont trois fois plus frquents dans
les six mois qui prcdent un tat dpressif que chez le sujet tmoin. Une
chelle dvaluation prenant en compte la fois les vnements majeurs
et les difficults chroniques, la Life events and difficulties schedule (LEDS),
mise au point par Brown, Harris et Bifulco, a permis de confirmer limpor-
tance et la qualit de ces vnements prcipitants. Cest videmment ici
le cumul des traumatismes qui amne la dpression, lvnement pouvant
tre lui-mme gnrateur des difficults : le divorce amne des difficults
financires, des dmnagements, le veuvage engendre lisolement social.
On a insist aussi sur les contraintes de rle, le sujet persistant vouloir
correspondre au rle social quil sest fix. Si les tches, la reconnaissance,
les interactions sociales ne rpondent pas ce qui est attendu, aussi bien
dans les domaines professionnels que familiaux, une souffrance se mani-
feste. Ainsi, ce sont moins les vnements ou les difficults qui psent que
la signification qui leur est attribue. Par exemple, lexpatriation peut tre
bien vcue si elle est promotionnelle. En revanche, les tches domestiques,
laide permanente aux enfants pour une mre de famille, constituent en
gnral des charges peu gratifies.
En contrepoids des vnements et des difficults, certains auteurs ont
pris en considration le soutien social. Les tudes se sont multiplies pour
prciser limportance de ce facteur en pathologie mentale. La perte des
valeurs religieuses, la confusion des valeurs culturelles, la faiblesse des leaders,
lclatement des familles et surtout linsuffisance des rseaux de communi-
cation vont de pair avec une augmentation de la pathologie psychiatrique.
linverse, la prsence dune famille unie, une vie conjugale quilibre, les
relations amicales, la pratique dune activit de loisir, les repres moraux
et religieux jouent un rle positif. Ce rseau est videmment dautant plus
profitable que le sujet dpressif redoute dtre abandonn; les habitudes et
les conceptions de la vie jouent ici un rle majeur, selon que lon souhaite
ou non tre protg et de quelle manire.
Quelle que soit ltape laquelle se situe lvnement traumatisant, il
importe de comprendre par quel biais psychologique celui-ci retentit sur
lquilibre du sujet. Un deuil ou une catastrophe vcus dans lenfance mon-
trent celui qui en est victime les limites de la matrise des vnements
et le caractre fragile de sa destine. Plus tard, lpoque des promotions,
lchec renvoie cette fois-ci la responsabilit directe du sujet quant son

efficacit professionnelle et sa capacit dinsertion sociale. Labsence de
soutien ou le manque de reconnaissance de la part des proches constituent
encore des carences de renforcement, plus frquentes semble-t-il dans les
milieux dfavoriss. Dune faon ou dune autre limage de soi sen trouve
plus ou moins altre, et les sentiments dimpuissance et de rsignation se
dgagent peu peu: quoi quil fasse le sujet se trouve flou, abandonn,
sans ressources personnelles ou extrieures. Une mauvaise image de soi, de
son destin ou de sa carrire constitue par consquent la rsultante globale
de ces vnements traumatisants. Cette mauvaise image de soi peut appeler
elle-mme des comportements malencontreux: recherche dune solution
magique auprs du premier venu, attitude agressive ou antisociale, remise
en question des derniers lments stables, surcrot de travail et surmenage
alors que le repos serait providentiel. La dpression voit ainsi saccuser les
modes de dfense habituels.
Accs maniaque et maladie maniaco-dpressive

Dfinitions
Alors que le syndrome dpressif justifie des discussions complexes quant
son tiologie biologique ou psychologique, laccs maniaque semble plus
simple conceptualiser. Il ralise sans ambigut un drglement de lhu-
meur dans le sens de lexaltation et de leuphorie. La gravit du trouble,
son caractre strotyp et rcidivant, sa ractivit aux psychotropes, tout
comme lagrgation de cas familiaux voquant une tiologie gntique ont
nettement situ le trouble du ct de la biologie. Cest pourquoi lalter-
nance plus ou moins rapproche daccs maniaques et daccs dpressifs,
dabord dnomme psychose maniaco-dpressive, puis raction maniaco-
dpressive, puis trouble bipolaire, est aujourdhui dnomme par certains
auteurs maladie maniaco-dpressive. Outre quelle permet une prsentation
plus aimable de laffection ceux qui en sont atteints, cette appellation
rintgre ce domaine de la clinique psychiatrique dans le champ mdical,
ce qui nempche pas diverses formes cliniques et paucisymptomatiques.
Accs maniaque
Le dclenchement de laccs maniaque est variable. On peut parfois invo-
quer une cause psychologique : conflit affectif, surmenage, stress, deuil,
affection somatique, ou une cause iatrogne: antidpresseurs, traitement
par les corticodes, amphtaminiques, anorexignes. Le dbut est souvent
progressif, annonc par des insomnies, lhyperactivit, le surmenage, la
logorrhe. Dans dautres cas, le virage maniaque est rapide, en une nuit.
Laccs maniaque peut tre inaugur par une ide obsdante, un voyage
pathologique, une impression perscutive qui peuvent se reproduire de

faon identique lors de chaque accs.
Quand laccs maniaque est constitu, laspect du patient est caractris
tique. Il est vtu de faon fantaisiste et voyante, souvent nglig. Lhomme
est mal ras, la femme trop farde. Le maniaque est jovial, heureux, clate de
rire, raconte de faon familire et impudique des anecdotes et des histoires
drles, parle beaucoup, se met chanter. Ses yeux sont brillants, son visage
mobile, hyperexpressif et hypermimique. Il communique aisment, exprime
de faon efficace et exagre ses sentiments. Hypersyntone, il peroit avec
vivacit les moindres ractions de lentourage. Il est drle, direct, chaleureux
mais il peut aussi tre caustique, ironique, sarcastique, faisant bon march
des divers secrets et confidences accumules dans son entourage.
Le sujet maniaque va et vient, gesticule et dambule, se moque, samuse,
provoque, fait des propositions grossires ou rotiques et dborde largement
le cadre des convenances, mme si cette agitation reste en relation avec ses
activits habituelles. Le maniaque savre insensible toute contrainte,
tout rappel lordre, comme la fatigue et au jene.
Leuphorie, hyperthymie expansive, constitue le trouble fondamental qui
charpente laccs maniaque. Le patient prouve un sentiment de joie, de
bonheur, de bien-tre. Il est hyperhdonique: les plaisirs sont accentus, les
sensations paraissent riches et chatoyantes. Il est mgalomane: il prouve
un sentiment de plnitude, daccomplissement, de toute puissance dans
tous les domaines: intellectuel, moteur, pulsionnel. De ce fait, il sengage
dans des projets irralistes et dmesurs : travaux, achats, transactions,
aventures sentimentales. Tout lui parat facile. Insouciant, il ignore les
contraintes financires ou morales. Parfois subdlirant, il se sent infaillible,
extralucide, prouve des intuitions prophtiques. Paralllement, il existe
une libration des pulsions instinctives. La femme, vtue de faon provo-
cante, arbore des attitudes de sduction et soffre au premier venu. Lhomme
sengage dans des aventures sentimentales impromptues et sabandonne
des conduites grossires : propositions rotiques dplaces, attentat la
pudeur, harclement.
La fuite des ides caractrise le fonctionnement intellectuel. La pense
est rapide, superficielle, comportant des jeux de mots, des associations par
assonance, des astuces, des superlatifs. cette tachypsychie sassocie une dif-
fluence. Trs instable, distractif, le sujet passe sans cesse dune ide lautre,
au gr des associations proposes par lenvironnement. Cette logorrhe,
abondance verbale, se double parfois dune graphorre, surproduction crite.
Lhyperactivit intellectuelle fait illusion, mais elle est peu productive. Sa
diffluence, son inadaptation, sa dmesure la rendent inefficace.
Lhyperactivit est la rsultante comportementale de ltat maniaque. Aprs
un court sommeil, le maniaque se lve tt pour une journe dactivits
joyeuses et continues. Chacun sagite dans son domaine: achats divers et

incongrus (maisons, automobiles de luxe, stocks, provisions), rangements
et rnovations, projets de restructuration ou dexpansion dune entreprise,
contrats trop rapidement conclus. Lincapacit de garder un objectif sta-
ble rend inoprants ces divers chantiers, commencs dans une emphase
brouillonne et vite abandonns pour un autre engouement. Mais lillga-
lit, la dmesure et limprudence en dmontrent vite le caractre patholo-
gique. Ce sont des excs de vitesse, des chques sans provisions, un divorce
impromptu, la vente de biens immobiliers.
Quelques symptmes somatiques accompagnent ce drglement. Le
maniaque est insomniaque, insensible au froid, la faim, la fatigue. Il oublie
de se nourrir et samaigrit. Il peut tre oligurique et dshydrat. Il est volon-
tiers tachycarde et fbrile.
Lvolution spontane de laccs maniaque est variable: quelques semaines
quelques mois. Trs souvent, laccs maniaque volue vers un accs d-
pressif ou mlancolique. Ce virage peut tre rapide, en quelques heures
ou quelques jours et aboutir un suicide inattendu. Dans dautres cas, la
rgression est partielle, le patient rduisant son activit motrice mais demeu-
rant irritable, agressif, tachypsychique, obsd par une ide prvalente.
Laccs maniaque est plus ou moins intense. On dcrit laccs hypoma-
niaque au cours duquel le drglement de lhumeur, nettement percepti-
ble et tranchant sur lattitude habituelle du sujet, nest pas suffisant pour
entraner une altration marque du fonctionnement professionnel et
social. Lhospitalisation napparat pas ncessaire. Divers symptmes rendent
compte de formes cliniques particulires. Il est des manies colreuses avec
agressivit prdominante, hurlements, vocifrations et destructions. Il existe
surtout des manies dlirantes, frquentes chez ladolescent et ladulte jeune.
Le patient dveloppe des ides mystiques avec un sentiment dinspiration
divine, de tlpathie, de toute puissance. La manie confuse est frquente
chez le vieillard, avec des troubles de la mmoire et une dsorientation. Elle
doit faire voquer un accident vasculaire crbral qui peut tre lorigine
de laccs.
Ltat mixte ou manie dysphorique associe des symptmes voquant lac-
cs maniaque et des symptmes voquant laccs dpressif. Par exemple,
le sujet est nerv, excit, agressif, avec une acclration verbale et idi-
que, des ides grandioses, une certaine revendication. Mais lhumeur est
dpressive, il existe une certaine anxit, une vision pessimiste de lavenir.
Le sujet est irritable, impulsif, impatient, sans vritable hdonisme. Lhu-
meur est trs labile. Il existe un risque suicidaire. Ces formes intermdiaires
sont frquentes selon certains auteurs, et volontiers associes lalcoolisme
et aux toxicomanies. Elles ragissent mal aux antidpresseurs et aux
thymorgulateurs.
La cyclothymie est un tat pathologique caractris par la survenue fr-

quente dpisodes hypomaniaques et dpisodes dpressifs mineurs, sans
intervalles libres normothymiques suprieurs deux mois au cours dune
priode de deux ans. Lhumeur est donc drgle de faon quasi permanente,
sans que pour autant surviennent des accs dysthymiques caractriss.
La cyclothymie, qui suppose une altration pure de lhumeur, est dcrite
comme une maladie, et ne correspond pas une personnalit.
Maladie maniaco-dpressive (trouble bipolaire)

La coexistence chez un mme sujet, des priodes diffrentes, ventuelle-
ment conscutives, daccs maniaques et daccs dpressifs dfinit la psy-
chose maniaco-dpressive, ou maladie maniaco-dpressive. Le caractre
relativement strotyp de ces drglements, survenant sans raisons psy-
chologiques majeures, le risque familial homogne, la ractivit aux thy-
morgulateurs voquent une origine biologique du trouble et invitent
lassimiler une affection mdicale. La frquence et la dure des accs sont
videmment variables selon les sujets. Lge moyen de dbut est de 28 ans.
La dure moyenne dun pisode est estime entre quatre et treize mois.
Lintensit de laccs maniaque est variable et lon distingue le trouble
bipolaire I, comportant des accs maniaques typiques et le trouble bipolaire
II comportant des accs hypomaniaques. Cette seconde entit clinique pr-
sente quelques particularits. Elle nest pas toujours facile diagnostiquer,
le patient ayant tendance masquer les pisodes hypomaniaques, mais elle
serait assez frquente (0,6 %). Elle est plus rpandue chez lhomme que
chez la femme, comporte plus daccs dpressifs que la forme classique avec
un risque suicidaire net. Le passage la chronicit est plus frquent et la
pathologie est moins pure que pour le trouble bipolaire I: comorbidit avec
lalcoolisme, les troubles anxieux, les troubles de la personnalit.
Dans certains cas, la frquence des accs est trs leve. On parle de psy-
chose maniaco-dpressive cycles rapides, cette appellation tant licite partir
de quatre accs par an. On parle de forme circulaire quand les accs se suc-
cdent de faon continue, sans intervalle libre. Les accs durent quelques
jours quelques semaines; dans certains cas exceptionnels les cycles sont
ultrarapides avec un virage toutes les quarante-huit heures. Ces formes
cycles rapides seraient assez frquentes, touchant 13 20% des psychoses
maniaco-dpressives. Elles sont plus frquentes chez la femme et ont ten-
dance augmenter avec lge. Labus des antidpresseurs, les lectrochocs,
lhypothyrodie, lie ou non la prescription prolonge de sels de lithium,
la mnopause, les troubles organiques crbraux, accidents vasculaires et
traumatismes crniens, ont t incrimins lorigine de cette volution.
Le traitement par la carbamazpine est recommand, ventuellement en
association avec les sels de lithium.
Au-del de lvolution de chaque accs, il faut envisager lvolution au

long cours de la maladie maniaco-dpressive. Les volutions dfavorables
avec chronicit des symptmes ou passage une forme circulaire ne sont
pas rares. Les divorces, la dgradation socioprofessionnelle et les suicides
sont frquents.
Formes cliniques des troubles de lhumeur

Formes symptomatiques
On a dcrit de multiples formes cliniques de dpression en fonction de
la prdominance de tel ou tel symptme. Il existe en particulier des tats
dpressifs avec agitation, agressivit et hostilit dont le diagnostic peut tre
dlicat. De mme, certains tats dpressifs sont paucisymptomatiques, les
troubles psychiques se situant au deuxime plan derrire le ralentissement
psychomoteur et certaines douleurs ou plaintes somatiques qui cristallisent
les plaintes (dpression masque). Dans ces cas incertains, parfois noys
au sein de revendications dallure hystrique, lanhdonie, les troubles du
sommeil, lamaigrissement constituent des repres fiables. Dautres dpres-
sions sont trompeuses, ce sont les dpressions et mlancolies souriantes. Ne
voulant pas peiner son entourage, ou son mdecin qui est devenu un ami,
le patient cache ou minimise ses symptmes alors quil a parfois pris la
dcision de se suicider. L encore, les signes indirects, rduction de lactivit,
repli sur soi, abandon des loisirs, devront tre considrs.
Les tats dpressifs avec anxit sont frquents, plusieurs statistiques signa-
lant une comorbidit importante entre les tats dpressifs majeurs et les
troubles anxieux, sur toute la vie et dans les douze derniers mois. Dautres
auteurs cependant soulignent que cette comorbidit est importante sur la
vie mais quelle est nettement moindre quand on recherche une conco-
mitance actuelle des troubles (11 16 %), comme si les mmes malades
taient tantt anxieux tantt dprims. Lanxit peut venir connoter un
tat dpressif sans raliser pour autant un trouble anxieux caractris. Lan-
xit sintrique donc la douleur morale, se majorant aux moments les plus
difficiles, lors des rveils prcoces ou quand surviennent des circonstances
qui renforcent la thmatique dpressive. Elle est alors lie une certaine
agitation impatiente et improductive, des ides fixes qui peuvent faire
craindre un raptus suicidaire. La comorbidit anxieuse aggrave les difficul-
ts du fonctionnement social et les handicaps. Les tentatives de suicide sont
plus frquentes, la consommation de soins plus importante. Dans certains
cas, les symptmes anxieux et dpressifs ne sont pas suffisants pour justifier
un diagnostic complet dtat dpressif majeur ou de trouble anxieux consti-
tu. Mais lhumeur dpressive est nanmoins prsente avec une obsession
sur certains soucis, une hypervigilance accompagne dun rtrcissement
de lattention, une irritabilit, une apprhension ngative de lavenir et une

perte de lestime de soi. Ainsi est constitu le trouble mixte anxit-dpression,
mentionn dans le DSM-IV-TR.
Formes selon les tapes de la vie

Chez ladolescent, les accs maniaques et dpressifs prennent une allure par-
ticulire. Laccs maniaque est volontiers dlirant avec des thmes mgalo-
maniaques, mystiques ou de perscution. Les troubles du comportement
en rapport avec la vie scolaire, les conduites antisociales et les abus de subs-
tance ne sont pas rares. Laccs dpressif comporte le noyau dysthymique
habituel, humeur dpressive et anhdonie, auxquels peuvent se rajouter,
de faon trompeuse, une attitude opposante et irritable, le retrait social,
un changement dattitude vis--vis des tudes, des plaintes somatiques, des
troubles du comportement alimentaire. La comorbidit avec les troubles
anxieux est importante. cette priode de la vie, alors que la recherche
des succs scolaires et amoureux va de pair avec le dsir dintgration
sociale, la thmatique dpressive est souvent domine par la culpabilit et le
sentiment de rejet, dans une ambiance dinstabilit anxieuse qui se traduit
plus par des troubles du comportement que par des confidences auprs des
parents. La thrapeutique comportera donc une coute attentive visant
une meilleure comprhension du sujet qui devra mieux saffirmer auprs
des autres. La communication avec les parents sera rtablie.
La grossesse est une circonstance classique de dclenchement dun tat
dpressif. Les dpressions gravidiques sont rares, constitues surtout dap-
prhension et de plaintes somatiques. Lessentiel de la pathologie survient
aprs laccouchement. On dcrit une raction dpressive lgre qui touche-
rait 50 70% des jeunes mamans: le post-partum blues. Il sagit dun tat
dhypersensibilit motionnelle, avec crainte de ne pouvoir faire face aux
nouvelles tches, alternant volontiers de faon rapide leuphorie et le pes-
simisme. Cette petite crise qui survient entre le troisime et le sixime jour
aprs laccouchement dure quatre cinq jours au maximum puis disparat
spontanment. Frquent, ce trouble ractionnel justifie quelques entretiens
rassurants qui permettront la jeune maman de verbaliser ses angoisses et
de les relativiser. La vraie dpression du post-partum survient entre trois et
quatre semaines plus tard. Aux symptmes classiques, sassocient des pho-
bies dimpulsion agressive lgard de lenfant avec crainte de le toucher,
un sentiment dincapacit et de surmenage devant les nouvelles tches. Au
cours des formes mlancoliques, la patiente exprime des ides dlirantes:
elle se voit comme une mre indigne, est persuade que son enfant est
atteint dune maladie incurable, ou mme quil est dj mort. Un geste
suicidaire altruiste impliquant la mre et lenfant est possible, et il faudra
hospitaliser la jeune maman, si possible sans la sparer du nouveau-n.
La dpression est dautant plus importante et frquente quelle survient chez

une jeune femme en difficults, que la grossesse tait inattendue, que la
jeune mre, ou le jeune pre qui laccompagne, sont sans travail. La dpres-
sion du post-partum est annonciatrice dans 60% des cas dun trouble de
lhumeur rgulier, psychose maniaco-dpressive ou dpression rcurrente,
qui se dveloppera par la suite.
Les tudes pidmiologiques concernant les tats dpressifs majeurs met-
tent en vidence une frquence plus importante des troubles entre 45 et
64 ans, surtout chez la femme. Cette pese plus importante de la dpression
au milieu de la vie peut tre comprise selon une perspective psychologique.
Cette priode est en effet celle o vont se conjuguer, chez lhomme et la
femme active, un effort professionnel important et de nouvelles perspec
tives davenir: la situation dans la socit, lidentit redeviennent instables,
les buts professionnels et familiaux poursuivis entre 20 et 40 ans ayant en
gnral t atteints. Nous assistons une crise des valeurs et des objectifs,
souvent renforce par de rels soucis professionnels: tel directeur dentre-
prise voit se durcir la concurrence commerciale cependant que de jeunes
cadres dynamiques veulent lui imposer de nouvelles mthodes de gestion
qui ne lui plaisent pas, tel ingnieur se trouve marginalis, invit changer
de domaine, tel fonctionnaire doit subir un suprieur hirarchique inat-
tendu alors quil sattendait une promotion. Chez la femme au foyer, lin-
dpendance puis le dpart des enfants remettent en question les activits et
les aspirations. Cette crise du milieu de la vie nest pas quun phnomne
psychosocial. Elle va de pair avec une qute nouvelle de lidentit du sujet
et du sens de la vie.
La dpression du sujet g, survenant au-del de 65 ans, est assez frquente,
avec une prvalence de 11% pour les tudes rcentes. La nature et lorigine
de ces tats dpressifs sont htrognes. Certains dentre eux sont primaires,
certains sont en relation avec un trouble psycho-organique, dautres sont
lis une affection somatique douloureuse ou handicapante, dautres des
vnements rcents ou lisolement social. La symptomatologie dpressive
du sujet g est souvent classique mais elle est volontiers masque par des
plaintes somatiques et des revendications anxieuses qui occupent le devant
de la scne. Le sujet g est geignard et plaintif, hypocondriaque, parce
que ce domaine constitue lessentiel de ses soucis quotidiens. Les plaintes
concernant linsuffisance du sommeil sont habituelles. Lattitude est irrita-
ble, infantile, rgressive, dans un mlange dagitation dsordonne et dim-
productivit. Mais au-del de ce discours, il faut reprer le ralentissement
psychomoteur, la perte de la joie et des plaisirs, lisolement social, la culpa-
bilit et le sentiment dinutilit avec nostalgie du temps pass, lattitude
phobique et dpendante que le patient et son entourage acceptent parce
quils les considrent comme inluctables cet ge. Le deuil, lisolement
li aux dmnagements des uns et des autres, lapprhension des transports
et de nouvelles frquentations jouent un rle majeur dans ce processus de

renoncement et de mise distance. Lattitude des enfants, parfois surpro-
tecteurs, risque de renforcer encore lisolement. Plus rarement, on observera
un tat dpressif mlancolique avec des ides dlirantes de nature hypo-
condriaque tel le syndrome de Cotard ou de nature perscutive. La
prsence dune affection somatique, la dcouverte dun accident vasculaire
ou dune atrophie crbrale au scanner ne doivent pas remettre en question
le traitement antidpresseur et une prise en charge psychothrapique la
fois apaisante et dynamisante.
Formes selon ltiologie

Nous avons dit quel point il est difficile de discerner les tiologies qui se
mlent lorigine dun tat dpressif. Larrire-plan dpressif est complexe
et suppose lintgration dvnements anciens et rcents tout comme lin-
fluence dune personnalit ventuellement pathologique. Les antcdents
familiaux apportent leur poids, la fois dun point de vue gntique et
dun point de vue culturel. Face un accs maniaque, une cyclicit
maniaco-dpressive, des dpressions rcurrentes, lhabitude est dinvoquer
un facteur gntique, lequel est loin dtre scientifiquement dmontr et
objectivable chez un sujet donn. Cest dire quil ne faut pas se limiter
cette hypothse. La recherche dun facteur organique, dun facteur psycho-
logique sous-jacent doit tre rgulire surtout en cas de survenue dun
drglement de lhumeur isol un ge atypique, par exemple chez un
sujet g jusque-l bien adapt. Cela dit, certains cas sont vocateurs dun
facteur prdominant, ce qui permet de dcrire quelques formes tiologiques
particulires.
Une dpression est souponne davoir une origine gntique quand plu-
sieurs cas surviennent dans une mme famille. Il ne sagit l que dun
argument de prsomption car il nexiste pas actuellement de marqueur
gntique spcifique de la dpression ou de la psychose maniaco-dpressive.
En revanche, lobservation clinique montre que certains symptmes sont
caractristiques de cette origine familiale. Les accs surviennent sans raison
psychologique nette et sont plutt dclenchs par des vnements de type
biologique : changement de saison, voyage transmridien, changement
de rythme dans le travail. La smiologie est caractrise par limportance
des signes somatiques: humeur cyclique dans la journe, drglement des
cycles endocriniens (cortisol, mlatonine), anorexie, amaigrissement, consti-
pation, hypotension, amnorrhe, impuissance. Le sommeil est perturb
avec rduction de la latence du sommeil paradoxal lors du premier cycle.
Ces accs dpressifs, souvent rcurrents, sont variables dans leur intensit
et dans leur frquence, selon les sujets, et selon les ges de la vie ou les
priodes chez un mme sujet.
Les tats dpressifs lis un vnement psychologique doivent dabord faire

considrer la circonstance du deuil. Il sagit de la douleur conscutive la
mort dun tre cher. Un chec grave, la perte dune situation profession-
nelle, ou dun bien important (faillite, vente dune maison familiale), lloi-
gnement dune personne aime (divorce, sparation) ont des significations
voisines. Dans tous les cas, le sujet voit son univers modifi de faon impor-
tante; il perd un domaine de rfrence, il se voit oblig den refonder un
autre. Le sujet est anxieux, triste, obsd par sa douleur; il prouve tous les
symptmes de la dpression.
Le processus de deuil se droule ds lors selon trois phases: la dtresse,
la dpression, la sortie du deuil. Lors des premiers instants, des premiers
jours, cest la dtresse. Le sujet est angoiss, dsempar, ne sait plus
comment ragir devant sa douleur et sa perte. Il est dsorient, presque confus,
surtout si, g, il perd un proche aim depuis plusieurs dcennies. Il peut,
dans certains cas, nier cette disparition de faon dlirante. Cest lpoque
des crmonies religieuses, des effusions affectives avec la famille, des dis-
positions prendre qui ramnent le sujet vers la ralit et le rconfortent.
Puis, quelques jours plus tard, cest la dpression. Le sujet se replie sur lui,
se retire du monde, inhibe ses affects pour ne plus souffrir. Il dsinvestit,
classe ses souvenirs qui sont rajusts et revus la lumire du prsent. Peu
peu lendeuill pense sa vie avec le dfunt plutt qu sa mort et aux
derniers instants. Il reconstitue un objet interne, reprsentation intrieure
du sujet disparu, avec lequel il va vivre en paix. Il fait son bilan, apprcie
les bons et les mauvais souvenirs, chasse peu peu les mauvaises penses
et les remords. Ds lors, rassur par la permanence et la stabilit de ces
vocations, il peut raborder lexistence. Il accomplit des rangements, se
dbarrasse dobjets inutiles. Les rves propos du disparu reviennent; il peut
voquer avec motion des souvenirs anciens. Cest alors la sortie du deuil.
Rassur par la constitution de lobjet interne dont il ressent la stabilit, le
sujet peut rinvestir. Il aborde le monde extrieur, fait connaissance avec de
nouvelles personnes, quil peut aimer damiti ou damour sans tre obsd
par le disparu. Le deuil est un processus normal, qui entrane cependant de
vritables tats dpressifs. Il peut se bloquer, rester la phase initiale, dans
la contemplation dobjets et de photographies ftiches, se concentrer sur la
recherche obstine dune personne identique la personne disparue, sobs-
tiner sur des lamentations et des autoaccusations coupables.
ct du deuil, circonstance dpressogne exemplaire, il faut voquer le
surmenage, situation pathogne trs frquente. Le surmenage survient la
suite dune promotion ou dun changement de poste professionnel. Il est
souvent conditionn par la personnalit obsessionnelle ou le temprament
anxieux du sujet. Celui-ci se voit investi de nouvelles responsabilits ; il
est amen vivre selon de nouveaux rythmes. Ds lors, il se fait un point
dhonneur dexcuter son travail la perfection. Ce faisant, il se trouve
assez vite dbord, ne peut plus vraiment faire face, narrive pas dlguer
dautres certaines tches subalternes. Le voici donc, anxieux, dj fatigu.
Peu peu, il se culpabilise et se dvalorise et au lieu de sorganiser, de pren-
dre des moments de repos, qui seraient salvateurs, il renforce son activit,
reste trop longtemps sur son lieu de travail, sattarde des vrifications
inutiles, et au bout du compte perd de son efficacit. La dpression sinstalle
alors avec un sentiment progressif de dvalorisation, des difficults croissan-
tes de concentration intellectuelle, un oubli des loisirs et de la dtente. La
solitude, une mauvaise communication avec les proches et les collgues, la
perte des visions densemble et lobsession sur les dtails renforcent consi-
drablement ce processus quil faut savoir prvenir ou enrayer. ct de
cette pathologie professionnelle, les stress svres et rpts, par exemple
en temps de guerre ou de catastrophe, les malheurs et les drames familiaux
sont galement responsables de dpressions. Lpuisement et langoisse sont
alors au premier plan, plutt que la culpabilit et la dvalorisation.
Un trouble de lhumeur peut tre li une affection organique crbrale. Un
accident vasculaire crbral, une tumeur crbrale, une maladie de Parkinson,
une sclrose en plaque, une dmence, une infection par le virus HIV
peuvent se rvler par un tat dpressif ou un tat maniaque. Chacune de
ces affections apporte une connotation particulire, la localisation crbrale
jouant un rle dterminant. La dpression est frquente lors dun accident
vasculaire, dans 18 36% des cas selon les auteurs. Elle est dautant plus
probable que la lsion se trouve situe en avant et dans lhmisphre gau-
che. La pathologie psychiatrique ne semble pas proportionnelle aux trou-
bles neurologiques; elle est dautant plus frquente quil a exist des trou-
bles psychiatriques dans les antcdents. la symptomatologie dpressive
habituelle sajoutent une labilit motionnelle particulire, avec une anxi-
t intense et des ractions de catastrophe. Les troubles sont amliors par les
antidpresseurs. Ils persistent en moyenne pendant un an aprs laccident
vasculaire crbral. Les tats maniaques et maniaco-dpressifs sont rares.
Les tumeurs crbrales entranent des troubles de lhumeur variables selon
leur localisation. Les tumeurs frontales vont de pair avec une apathie, une
aboulie, un ralentissement psychomoteur. Une localisation orbito-frontale
y associe une jovialit inapproprie et une labilit motionnelle. Les
tumeurs temporales gnrent des dpressions svres ou une psycho-labilit.
Les tumeurs du diencphale se traduisent par une labilit motionnelle
importante avec crises catathymiques.
La maladie de Parkinson comporte souvent une symptomatologie dpressive,
avec tristesse, pessimisme, anesthsie affective et anhdonie. Le trouble
thymique parat indpendant de latteinte neurologique et de sa latrali-
sation. Le traitement par la L-Dopa amliore en partie le syndrome dpres-
sif. Une symptomatologie dpressive est volontiers associe la sclrose en
plaques, surtout au dbut de laffection. Elle va de pair avec des atteintes
situes dans le lobe frontal, la capsule interne, les noyaux de la base et le

lobe temporal.
Les dmences de type Alzheimer entranent frquemment un syndrome
dpressif comportant, outre lhumeur dpressive, une indiffrence avec
associabilit, une anxit, une labilit motionnelle caractristiques. Les
antidpresseurs tricycliques peuvent tre utiliss dans ce contexte, mais de
faon prudente, avec surveillance de leur taux plasmatique. Linfection par
le virus HIV peut entraner des troubles de lhumeur diffrents stades de
lvolution, de faon primitive ou secondaire, de faon directe, organique,
ou indirecte, psychologique. Au dbut, lors de linfection par le virus, la
symptomatologie dpressive est marque par lapathie, le ralentissement
intellectuel, lmoussement affectif. un stade ultrieur, quand la mala-
die se rvle avec ses complications infectieuses, une thmatique de honte,
de culpabilit apparat ainsi que langoisse dabandon. Les tats maniaques
sont possibles. En cas datteinte organique crbrale, les troubles de lhu-
meur saccentuent encore.
Lpilepsie, surtout dans sa forme temporale, saccompagne souvent de
dpression. Les symptmes dpressifs, accompagns danxit et dirrita-
bilit, se manifestent volontiers avant, pendant et aprs les crises tempo-
rales. Entre les crises, les pileptiques prsentent des tats dpressifs qui
peuvent saccompagner dhallucinations, dirritabilit, dides de rfrence.
Lmoussement affectif est classique. La plupart des antidpresseurs peu-
vent entraner des crises comitiales. Chez lpileptique dprim, la carba-
mazpine est indique.
Beaucoup daffections mdicales ou chirurgicales peuvent saccompagner
dun tat dpressif. La pathologie organique peut-tre directement respon-
sable. Cest le cas pour les affections endocriniennes. Lhypothyrodie sac-
compagne de troubles de lhumeur, avec ralentissement psychomoteur et
difficults de concentration. Lhyperthyrodie peut galement tre respon-
sable dun tat dpressif. Il faudra donc rechercher dautres signes cliniques
de ces affections et pratiquer un bilan hormonal au moindre doute. Lhy-
pocorticisme, lhypercorticisme et linsuffisance hypophysaire, plus rares,
sont galement responsables de syndromes dpressifs. Dautres affections
mdicales vont entraner un tat dpressif de faon plus indirecte, par les
biais du handicap, de lasthnie et de la douleur quelles occasionnent. Cest
le cas des affections mdicales banales (grippe, hpatite), des interventions
chirurgicales, des maladies graves qui mettent en jeu de faon vidente le
pronostic vital (cancer, hmopathie) ou qui impliquent des contraintes
quotidiennes (diabte, insuffisance rnale avec ncessit de dialyse). Les
affections douloureuses (rhumatismes, nvralgies) ainsi que les handicaps
majeurs (hmiplgie, paraplgie) sont souvent concerns. Le cas de linfarctus
du myocarde est particulier. Moins quun tat dpressif, cet accident majeur,
qui survient le plus souvent en pleine phase dactivit chez un adulte dge
moyen, amne la rorganisation complte dune existence manifestement

surmene. Il en rsulte souvent une attitude rgressive et prcautionneuse,
le sujet sobsessionnalisant sur des tches mesquines. Enfin, certains
mdicaments sont dpressognes, et leur prescription doit tre limite chez
des sujets fragiles: rserpine, aldomet, btabloquants, clonidine, btadine,
guantidine, isoniazide, corticodes, stimulants et anorexignes.
pidmiologie, tiologie
La prvalence de la dpression en Europe a t value au cours dune tude
pidmiologique pratique entre janvier2001 et aot2003 dans six pays:
Allemagne, Belgique, Espagne, France, Italie, Pays-Bas, ayant enqut auprs
de 21 425 personnes ges de 18 ans ou plus. Les prvalences sur douze
mois sont les suivantes: pour la dpression majeure: 3,9%; pour la dys-
thymie: 1,1%; pour tout trouble de lhumeur: 4,2%. Les prvalences sur
la vie entire sont les suivantes: pour la dpression majeure: 12,8%; pour
la dysthymie: 4,1%; pour tout trouble de lhumeur: 14%. La prvalence
du trouble bipolaire est beaucoup plus faible, avec un taux de 0,4% sur la
vie entire. Toutefois, certains auteurs signalent une prvalence notable du
trouble du spectre bipolaire incluant des symptmes hypomaniaques, le
taux tant alors de 6,4% pour la vie entire.
Ltiologie des troubles de lhumeur peut tre envisage de deux faons:
de lextrieur, selon une mthode naturaliste qui tudie des manifestations
objectives de laffection ; de lintrieur, par le biais de lintrospection, en
analysant les ides, les reprsentations et les sentiments exprims par le
patient. Lapproche objective, en dpit dune formidable investigation
mene depuis vingt ans, na pas donn beaucoup de rsultats. Les tudes
gntiques ont constat depuis longtemps quil existe dans les familles des
sujets dpressifs et maniaco-dpressifs un risque morbide pour les troubles
de lhumeur plus important que dans la population gnrale. Les risques
morbides respectifs pour le trouble bipolaire et le trouble unipolaire sont
de 6% et de 11% dans la famille dun bipolaire, de 3% et de 16% dans la
famille dun unipolaire. La nature en partie gntique de ce risque familial
est confirme par des tudes gmellaires et des tudes dadoption. De nom-
breuses tudes de liaison et dassociation ont cherch localiser cette pr-
disposition gntique, sans rsultat prcis jusqu ce jour. Des gnes situs
sur les chromosomes X, 11, 21, 18, 15, 16, 4 ont t souponns. Parallle-
ment, des virus, le virus dEpstein-Barr, le virus de Borna, ont t incrimins
lorigine de trouble de lhumeur.
Renforce par lutilisation des mdicaments antidpresseurs, ltiologie
biochimique a t trs populaire depuis vingt ans. Les tats dpressifs ont
t conus comme lis un dficit crbral en srotonine, noradrnaline et
dopamine. Les tudes pratiques sur les mtabolites de ces neurotransmet-

teurs dans le sang, les urines et le liquide cphalo-rachidien des patients
confirment peu ces hypothses.
Les tudes en imagerie crbrale ont permis de localiser les structures
impliques dans le processus dpressif. Un hypofonctionnement du lobe
prfrontal gauche est retrouv chez les dprims bipolaires. Dautres
structures sont incrimines: le noyau caud, le gyrus cingulaire antrieur.
Les recherches neuropsychologiques actuelles amnent penser que
les prouvs motionnels filtrs par les structures neurologiques de
la base du cerveau (hippocampe, amygdale) seraient ensuite articuls
avec le no-cortex par lintermdiaire du gyrus cingulaire antrieur,
structure-carrefour susceptible de librer ou de bloquer les squences
mnsiques marques motionnellement. De la sorte, la mmoire affective,
relaye avec des expriences formalises en clair dans le no-cortex, se
construirait au cours de lenfance, avec ses expriences hdoniques ou
ngatives. Par la suite celles-ci pourraient tre ravives en fonction de
stimuli similaires. Mais lors dexpriences trop douloureuses, le gyrus
cingulaire antrieur clapet ou alternateur affectif pourrait bloquer tou-
te raction, do lanhdonie et lmoussement affectif de la dpression.
Les reprsentations amenes par la culture ambiante et la vie personnelle
vont mettre en place des cognitions indexes de faon heureuse ou
malheureuse. Le stress, mais aussi les expriences accumules, celles
de la vie quotidienne et des vnements exceptionnels, organisent un
dcor smantique qui confre une indexation plus prcise du domaine
affectif. Ainsi stablissent des repres, croyances et reprsentations, qui
vont jouer un rle majeur dans la composition dun tat dpressif ou
dun tat maniaque. Elles constituent les bases de lapproche cognitive
des troubles de lhumeur. On peut parler alors de schmas cognitifs, de
stratgies comportementales, que les thrapeutes vont voquer, discerner
et renforcer.
Les tudes en neuro-imagerie fonctionnelle rvlent de plus des anoma-
lies de lamygdale au cours des troubles dpressifs. Cette structure est hyper
active au repos, et on note une hyperactivation de lamygdale gauche
lors de certains stimuli tels que les visages exprimant la peur. Ces anomalies
disparaissent sous traitement antidpresseur.
En parallle, on dcrit une symptomatologie endocrinienne et circadien-
ne des troubles de lhumeur. Chez le dprim, le cortisol plasmatique est
anormalement lev et le test de freinage la dexamthasone est souvent
perturb, avec absence de suppression. Il existe galement une absence
dlvation de lhormone de croissance divers stimuli. Le test de stimula-
tion de la TSH par la TRH est anormal chez 25% des sujets dprims. Enfin,
les rythmes biologiques des maniaco-dpressifs sont volontiers dsyn-
chroniss: raccourcissement de la priode des rythmes de la temprature
centrale, du sommeil paradoxal et du cortisol; allongement de la priode

engendrant le cycle veille-sommeil.
Thrapeutique
Les moyens mis en uvre pour traiter les troubles de lhumeur sont de
deux natures: dune part des moyens biologiques, agissant sur le fonction-
nement crbral et les neurotransmetteurs, mdicaments psychotropes et
lectrochocs; dautre part des moyens psychologiques, sociaux et comporte-
mentaux visant modifier les penses et les attitudes du patient, ce sont les
techniques psychothrapiques et sociothrapiques.
Traitements mdicamenteux et biologiques

Les antidpresseurs constituent llment essentiel des thrapeutiques psy-
chotropes des tats dpressifs (voir chapitre20).
Le but des antidpresseurs est de chasser lhumeur dpressive et de redon-
ner au patient le dynamisme et le sens du plaisir quil a perdus. Ces produits
nentranent pas deuphorie particulire chez les sujets normaux, mais ils
sont susceptibles de provoquer un virage de lhumeur dans le sens de ltat
maniaque chez les sujets maniaco-dpressifs. On redoute galement une
dsinhibition suicidaire chez le sujet mlancolique, do lassociation rgu-
lire des psychotropes sdatifs.
ces mdicaments essentiels, on ajoute trs souvent, de faon auxiliaire,
dautres psychotropes : des tranquillisants, des neuroleptiques. Llectro-
convulsivothrapie (ECT, appele aussi lectrochoc ou sismothrapie) est
une thrapeutique ancienne mais encore efficace, indique dans certains
cas particuliers (mlancolie dlirante, contre-indications ou checs des
antidpresseurs). Plus moderne et actuellement ltude dans les troubles
dpressifs, la stimulation magntique transcranienne (ou TMS) a galement
pour but de traiter la dpression par un moyen lectrique. Elle consiste
diriger vers le cerveau des ondes magntiques qui gnrent un lger courant
lectrique. Cette technique se pratique sur un patient conscient et ne nces-
site aucune anesthsie. Les neuroleptiques sont les psychotropes essentiels
utiliss en cas daccs maniaque.
Le traitement du trouble bipolaire repose sur les thymorgulateurs (voir
chapitre 19). Lemploi dantidpresseurs dans la dpression du trouble
bipolaire est dconseill car il entrane un risque de virage de lhumeur et
dacclration des cycles.
Thrapeutiques psychologiques
Elles sont diverses et leur indication dpend du caractre et de ltiologie
de la dpression.
Le deuil est la premire circonstance envisager. la raction de douleur

bien comprhensible que justifie la perte dun tre cher, succde parfois
une dpression prolonge qui est un deuil pathologique. On peut dire alors
que le sujet ne fait pas normalement son travail de deuil. Nous pouvons
considrer ce phnomne comme une incapacit replonger dans les sou-
venirs partags avec le disparu et leur affecter une valeur nouvelle, revue
et corrige la lumire dun prsent qui comporte la mort de la personne
aime. Cette rvision qui est en mme temps une faon de conserver
vivante la ralit ancienne parat difficile certaines personnes qui nosent
pas aborder les vnements anciens, agrables ou dsagrables, et restent
fixes de faon idoltre aux dernires images du moribond. Aussi bien
la rvaluation des souvenirs que les rinvestissements paraissent impos-
sibles. Une psychothrapie attentive et rgulire permet daccomplir pro-
gressivement ces deux oprations. La dpendance importante la personne
disparue, chez un sujet phobique et anxieux, est un facteur de dpression
lors dun deuil.
ct de ce travail particulier qui porte sur une circonstance dou-
loureuse et traumatisante, les psychothrapies des dpressions peuvent
prendre pour objet ltat actuel du sujet, ses faons de penser et son
comportement. Cest ici la place des psychothrapies cognitives et
comportementales.
La psychothrapie cognitive de la dpression se fonde sur lhypothse sui-
vante: le dprim voit la ralit dune faon errone, accordant trop dim-
portance certains faits, ngatifs, et mconnaissant dautres aspects, neutres
ou positifs, en particulier concernant lattitude des autres. Le plus souvent,
le dprim a tendance sattribuer la responsabilit des vnements
nfastes. Il se culpabilise, ramne lui tous les incidents qui se produisent
dans son entourage. Il voit lavenir de faon catastrophique. Il pense que les
autres le jugent mal ou le considrent de faon impitoyable. Il se juge inca-
pable. La psychothrapie cognitive vise recentrer la ralit, rattribuer
les responsabilits, diminuer les apprhensions catastrophiques. Devant
une ralit donne, diffrentes interprtations seront voques et le mala-
de, peu peu, devra comprendre quelle est la plus vraisemblable. Le mme
travail abordera les modes de raisonnement du sujet (distorsions cogniti-
ves) et ses croyances fondamentales qui sont parfois pathognes (croyances
dysfonctionnelles). Dans dautres cas, le dprim recherche de faon obsti-
ne lamour et lassistance de la part des autres. Il dveloppe ainsi un fonc-
tionnement goste et dpendant. Il ne se culpabilise pas, mais incrimine
labandon ou le manque daffection lorigine de toutes ses difficults. La
rattribution des responsabilits fonctionnera en sens inverse: cette fois-ci
la psychothrapie fera prendre conscience au malade de limportance quil
a dans son propre destin. Ce sont les autres qui seront dculpabiliss, et le
patient responsabilis.
Les thrapies comportementales de la dpression visent redonner au

patient des motivations, des attitudes et des stratgies qui permettent
nouveau son panouissement et son insertion socioprofessionnelle. Le
retour ltat antrieur parfois lorigine de la dcompensation dpres-
sive nest pas forcment lidal recherch. Il faut sinterroger sur une
faon agrable de vivre, moins bouscule, mieux organise, oriente sur
des repres plus prcis. Lexistence du dprim au plein cur de laccs est
appauvrie. Le travail est souvent interrompu, les loisirs dlaisss, les ryth-
mes dactivit ralentis, les relations sociales et amicales abandonnes. Des
conduites ngatives sinstallent: plaintes, morosit, dpendance lautre,
incurie. Les psychothrapeutes vont lutter contre ces mauvaises habitudes
en poussant le patient reprendre diverses activits, et en rintroduisant
lalternance effort-rcompense, ou travail-loisirs. De mme, on pousse le
malade reconcentrer son attention sur de petites tches. Le patient est
galement invit redcouvrir ses plaisirs, les refaonner, plutt que de se
laisser aller partager passivement ceux des autres.
une phase ultrieure, la thrapeutique dassertion, ou encore daffirma-
tion de soi, sera utile titre prventif. Le patient doit apprendre saffirmer
auprs des autres, tre sincre, exprimer ses dsirs. Il sagit galement
dune thrapeutique dentranement aux habilets sociales : savoir sex-
primer en socit, savoir rechercher le contact avec les autres. Le patient
est ainsi invit accomplir seul ses dmarches administratives, sinscrire
dans un club sportif ou culturel, participer des activits bnvoles. Le
dveloppement damitis, ou dune relation sentimentale, sinscrit dans le
mme contexte. Laspect physique, la gestualit, lassurance du regard et de
la voix, lhabillement et la parure jouent un rle important. Lensemble de
ces mesures permet de lutter contre les diffrents symptmes de la dpres-
sion, mais elles ralisent aussi une nouvelle existence qui, on doit lesprer,
empchera le retour dun nouvel tat dpressif.
Le malade nest pas seul. La psychothrapie individuelle ne peut pas
tout rsoudre si le contexte demeure nfaste. Cest pourquoi il est souvent
important dassocier les proches la thrapeutique de notre patient. La th-
rapie conjugale est souvent utile, pour contrler une relation conflictuelle,
mais aussi pour redonner plus de vie un couple qui stagne dans lennui
et la morosit. La thrapie familiale a la mme perspective. Elle est surtout
importante chez ladolescent et le jeune adulte qui, trop souvent, sont
mpriss, peu reconnus, voire culpabiliss par des parents assez inconscients
des difficults de leur enfant. Dans dautres cas, cest au contraire la surpro-
tection parentale qui touffe le malade. La thrapie familiale peut galement
mettre en prsence une personne ge dprime et ses enfants. Enfin, les
relations professionnelles et sociales sont importantes. La lutte contre la
solitude est la toile de fond de beaucoup dtats dpressifs; cela est surtout
important chez les personnes ges, les retraits, les chmeurs, les veufs et les
divorcs. Il existe de multiples organismes bnvoles, des centres culturels,

des associations auxquels le malade, bien souvent, nose pas faire
appel. Il faut linformer et linciter les utiliser.
Indications
Accs maniaque
Le maniaque doit tre hospitalis le plus vite possible. Lhospitalisation est
urgente car le maniaque dtruit sa rputation, son quilibre familial et ses
rserves financires. Une mise sous sauvegarde de justice peut tre ncessaire.
Lhospitalisation se fera souvent contre le gr du malade par la procdure de
lhospitalisation la demande dun tiers ou celle de lhospitalisation doffice.
Le traitement comporte dabord des neuroleptiques. On associera par
exemple du Largactil ou le Loxapac et de lHaldol, par voie orale ou intramus-
culaire qui seront associs des correcteurs (Artane ou Parkinane, Heptamyl).
Au bout de quinze jours trois semaines, ltat maniaque sera stabilis. Pour
viter une rechute ou une dcompensation dpressive, il faut ensuite mettre
le sujet sous un thymorgulateur.
Les thrapeutiques rgulatrices de lhumeur ne sont pas toujours pleine-
ment efficaces. Des dbordements peuvent survenir malgr elles. On pourra
alors rajouter soit des neuroleptiques, soit des antidpresseurs. Mais il faut
savoir rester conome dantidpresseurs.
Accs mlancolique
Le patient mlancolique doit tre hospitalis. Si cela le ncessite, on utili-
sera pour cela la procdure de lhospitalisation la demande dun tiers ou
celle de lhospitalisation doffice. En effet, il est indispensable que le
mlancolique soit en scurit et surveill de faon attentive par un personnel
comptent. Le risque suicidaire est majeur.
Le mlancolique souffre de faon intense. Il est essentiel de le soulager au
plus vite. Llectrochoc constitue une thrapeutique durgence efficace que
certains utilisent sans hsitation. On pratique en gnral une sance tous
les deux jours pour aboutir une srie de six ou huit lectrochocs. Lautre
solution consiste administrer des antidpresseurs en perfusion. On utilisera
lAnafranil ou le Laroxyl. Cette thrapeutique sera associe des neurolepti-
ques sdatifs qui ont pour but de soulager langoisse du patient et de rduire
les impulsions suicidaires. Des benzodiazpines peuvent tre ajoutes, ainsi
que des hypnotiques. Une fois passes les premires semaines, lvolution de
laccs mlancolique sous traitement rejoint celle dun tat dpressif banal.
En cas de mlancolie dlirante, les lectrochocs sont particulirement
efficaces. En cas de contre-indication, on peut associer des antidpresseurs et
des neuroleptiques incisifs (Haldol, Risperdal, Zyprexa).
tat dpressif majeur

Devant un tat dpressif majeur suffisamment important pour entraner un
arrt de travail, il est souhaitable dhospitaliser le patient. Il faut prescrire
demble de bonnes doses (100 150mg) dun antidpresseur tricyclique
efficace tel que lAnafranil, le Tofranil ou le Laroxyl. Pour viter toute dsin-
hibition suicidaire et lutter de faon gnrale contre lanxit et linsomnie,
il est ncessaire dadjoindre cet antidpresseur un neuroleptique sdatif.
On peut galement utiliser des benzodiazpines. Il faut associer des cor-
recteurs ces thrapeutiques: Heptamyl, pour lutter contre lhypotension,
Sulfarlem, pour lutter contre la scheresse buccale. Des hypnotiques peuvent
tre utiles.
On peut galement prescrire des perfusions dAnafranil ou de Laroxyl,
25 mg le premier jour, puis 50 mg, 75 mg et 100 mg les jours suivants,
pendant une dizaine de jours. Le traitement sera ensuite poursuivi par voie
orale, avec un dosage identique, ou suprieur si cela est ncessaire.
Sous traitement, ltat du patient samliore progressivement: sa tristesse,
son humeur dpressive, sa fatigue, son inhibition sattnuent les uns aprs
les autres. Dans certains cas, des incidents surviennent. Par exemple, tandis
que la dpression sloigne, lanxit ou lagressivit apparaissent, ce qui
ncessite des rajustements thrapeutiques. Dans dautres cas, une euphorie
ou une hyperactivit succdent la tristesse. La sortie sera prpare avec
soin, aprs plusieurs permissions. Le traitement antidpresseur devra tre
poursuivi la mme dose pendant plusieurs mois (deux ou trois mois), puis
progressivement rduit, cependant que les sdatifs seront arrts beaucoup
plus vite. Le traitement antidpresseur ne doit pas durer trop longtemps;
au-del de six mois, il faut se poser des questions sur ltiologie de la dpres-
sion, sur la prsence dun facteur dentretien, ventuellement envisager le
lithium ou le Tgrtol. Il est souhaitable que le patient reprenne ses activits
assez rapidement, ventuellement mi-temps, alors quun sjour en mai-
son de repos est plutt dconseill.
Tout au long de cette volution, divers aspects psychologiques pourront
tre abords et justifier une approche psychothrapique. Certaines cir-
constances favorisantes deuil, traumatisme psychologique, difficults
professionnelles, conflits familiaux devront tre examines avec soin,
le thrapeute ayant soin de mnager une approche objective de ces diff-
rentes situations, parfois en collaboration avec les proches et la famille. La
psychothrapie se confond alors avec un travail de rinsertion sociale o de
multiples missions sont mettre en uvre: renouer des liens avec la famille
ou avec des amis, assurer un hbergement, grer les conditions de reprise
dune activit professionnelle ou dun bnvolat. Au-del de lhospitalisa-
tion plein-temps, un sjour en hpital de jour trouve l une excellente
indication.
Devant un tat dpressif majeur qui a permis au patient de maintenir son

activit professionnelle, on peut recourir, pour commencer, aux antidpres-
seurs de deuxime gnration (voir chapitre 19). Sils savrent inefficaces,
il est alors recommand de recourir aux antidpresseurs tricycliques. Cette
thrapeutique mdicamenteuse, ncessaire, doit saccompagner dun abord
psychothrapique dautant plus important que le patient demeure intgr
dans ses activits et quil doit en peser et en apprcier les divers lments.
Un recentrage vers les loisirs et la vie familiale, quand les charges profes-
sionnelles deviennent trop lourdes, trop responsabilises, constitue souvent
un point essentiel de cette psychothrapie.
Devant une dpression asthnique, les antidpresseurs dynamisants sont
indiqus: Pertofran, Tofranil, Vivalan, Prozac. Certains auteurs recomman-
dent dans ces indications les IMAO.
Une dpression avec anxit ou agitation justifie lemploi dantidpres-
seurs ayant une action anxiolytique: Anafranil, Laroxyl, Surmontil, Athymil,
Prothiaden, Ludiomil. Mais la prescription parallle de neuroleptiques sdatifs
reste tout fait utile. Un produit antihistaminique comme lAtarax peut
tre galement efficace. Les benzodiazpines peuvent tre utilises. La
relaxation, technique qui permet de contrler les motions par la prise de
conscience et la matrise des ractions physiques, est dans cette forme clini-
que particulirement utile. Ltat dpressif mineur justifie lui aussi un traite-
ment antidpresseur qui sera prescrit en ambulatoire.
La dpression du vieillard est souvent mal traite parce que lon craint,
juste titre, les effets secondaires des antidpresseurs tricycliques: hypo-
tension, accidents vasculaires, et surtout constipation. Cependant, en cas
dchec des antidpresseurs plus rcents, il faudra savoir revenir aux
antidpresseurs tricycliques. Lisolement, les handicaps physiques, les ides
suicidaires frquentes justifient dans cette forme clinique une approche
psychothrapique particulirement attentive.
tant donn les risques importants dimpulsivit et de gestes suicidaires
chez ladolescent, il est fondamental dutiliser dans cette indication
des antidpresseurs non toxiques. Par ailleurs, la ncessit de respecter les
conditions dun bon travail scolaire rduira la prescription des produits
sdatifs. Des antidpresseurs rcents et peu toxiques tels que le Prozac, le
Floxyfral, le Stablon, le Deroxat, le Sropram, lIxel, lEffexor, le Norset seront
ainsi conseills en premire intention. La pudeur et la timidit naturelle
de ladolescent rendront particulirement utile une approche psychoth-
rapique patiente et attentive, la recherche de quelque secret jusque-l
cach.
Les tats dpressifs rcidivants justifient une thrapeutique prventive par-
ticulire. Quel que soit le rythme de retour des accs dpressifs, il est pr-
frable de mettre en place un traitement thymorgulateur plutt que de
reprendre les antidpresseurs lors de chaque accs ou de laisser le patient en

permanence sous antidpresseur.
Bibliographie
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Tousignant, M. (1992). Les origines sociales et culturelles des troubles psychologiques.
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6 Suicide : de la crise
la prise en charge1
Dfinitions
Le suicide se dfinit lorigine comme lhomicide de soi-mme. Il consti-
tue une proccupation philosophique et morale pour chaque individu, aussi
loin que remonte la description de la pense humaine. Le suicide dsigne
tout comportement qui cherche et trouve la solution dun problme exis-
tentiel dans le fait dattenter la vie du sujet. Il sagit dun comportement
volontaire, actif, limit dans le temps, gnralement instantan, classique-
ment lucide et intentionnel, excluant le sacrifice de quelquun pouvant
choisir de vivre. Il nest pathognomonique daucun trouble psychiatrique
spcifique. On parle de suicid pour celui qui est mort de suicide et en
pidmiologie de la mortalit du suicide.
Le terme de tentative de suicide est couramment employ pour dsi-
gner de faon assez gnrale un acte effectu par un individu son propre
endroit avec lintention initiale dun geste ltal qui a avort. LOrganisation
Mondiale de la Sant la dfinit comme un acte sans issue fatale, ralis
volontairement par un individu, constitu de comportements inhabituels
qui peuvent avoir des consquences dommageables sans lintervention
dautrui, ou qui se traduisent par lingestion de substances en excs par
rapport une prescription mdicale ou ce qui est reconnu comme une
posologie thrapeutique, ce dans le but dinduire des changements esprs.
On parle souvent de TS ou dautolyse. La terminologie de tentative de
suicide peut apparatre cependant assez impropre pour de nombreuses
raisons. Tout dabord, lobjectif premier du geste suicidaire est plus souvent
le fait de tenter que de se suicider, tmoignant par l plus dun processus
suicidaire que dune intentionnalit de mourir. On peut donc penser que
lappellation tentative de suicide prend une option sur lintention du
geste rel (que ce terme soit employ par les suicidants ou par lenviron-
nement, y compris par les soignants). Par ailleurs, lappellation tentative
de suicide demeure assez floue du fait de la subjectivit clinique non ngli-
geable qui entoure lanalyse des gestes, ce malgr les dfinitions qui nous
sont proposes. Cependant, toute tentative de suicide est un geste poten-
tiellement mortel. Le terme suicidant est employ pour dsigner un sujet
ayant ralis un passage lacte non ltal, et lon parle en pidmiologie de
morbidit du suicide.
1 Marc Brunet.
Les comportements suicidaires, galement appels quivalents suicidaires,

voquent toute conduite o la prise de risque est importante, mme sans
intention suicidaire exprime (prise de toxiques, vitesse en voiture, saut
en parachute, etc.). Lexistence dquivalents suicidaires nempche ni ne
prdit une relle tentative mais fait partie des facteurs favorisants. Le terme
suicidaire renvoie celui qui sest engag consciemment ou non dans un
processus suicidaire (idations, comportements, etc.).
La crise suicidaire est une notion rcente. Souvent difficilement iden-
tifiable si non recherche, elle correspond une crise psychique dont le
risque majeur est le suicide. Cette crise constitue un moment dchap-
pement, un tat dinsuffisance des moyens de dfense et de vulnrabilit
qui place la personne en situation de souffrance et de rupture dquilibre
relationnel avec elle-mme et son environnement. Cet tat est rversible
et temporaire. Elle saccompagne didations suicidaires de plus en plus
prgnantes et peut aboutir un passage lacte. Elle se manifeste par une
crise psychique dans les attitudes, le comportement et/ou les relations
interpersonnelles qui se modifient par rapport aux habitudes. Le suicidaire
ne peroit plus de faon objective et raliste lensemble de son vcu et de
ses capacits. Il existe des signes prodromiques comme lachat darme
feu, le don de ses biens La crise suicidaire peut dbuter par une fatigue,
une agressivit, des troubles du sommeil, un isolement. Elle se complique
danhdonie, de dsespoir et de souffrance psychique. La crise suicidaire
peut galement se manifester uniquement par des comportements passifs
(refus alimentaire, refus de soins, isolement socio-affectif volontaire). On
voquera ici le syndrome de Ringel, pouvant survenir aprs une crise suici-
daire dmonstrative ou de faon directe, qui associe un calme apparent,
un retrait avec diminution des changes interpersonnels, de la ractivit
motionnelle et affective, qui saccompagnent du dveloppement de fan-
tasmes suicidaires.
Donnes pidmiologiques actuelles

De nombreux travaux existent en pidmiologie concernant la question
du suicide, mais peu impliquent des suivis de longue dure sur de grands
effectifs. Ces travaux sous-valuent la ralit du phnomne suicidaire de
20 25%. Les statistiques de mortalit du suicide sont limites par la diffi-
cult frquemment rencontre didentifier les causes ou lintentionnalit de
lacte ayant amen au dcs. Cest ce phnomne qui aboutit une sous-
dclaration des suicides en France. La lecture des seules statistiques de la mor-
talit suicidaire ne peut donc rsumer lpidmiologie de ce comportement.
On ne peut pas attribuer aux vues de ces recherches une cause unique la
survenue dun suicide ou dune tentative de suicide; ce phnomne est issu
dun processus multifactoriel complexe au plan de lindividu.
Suicide : de la crise la prise en charge 113
En France, on voque jusqu 13000 dcs par suicide et par an. Ce taux
est situ dans la moyenne haute des chiffres europens; la France est un
pays forte mortalit par suicide, troisime aux rangs europens (derrire
la Finlande et lAutriche), bien derrire les pays dEurope du Sud, ce de
faon stable depuis plus de quinze ans. Le suicide reprsente 2,1% de len-
semble des causes de mortalit. En 2006, on a relev officiellement 10660
suicides, ce qui correspond un taux estim de 18 suicides pour 100000
habitants. Le taux rel doit tre plus proche de 22 suicides pour 100000
Franais par an.
On constate une surmortalit masculine (trois quatre suicides dhomme
pour un suicide de femme). En 2006, on a enregistr le suicide de 7 940
hommes pour 2720 femmes. Le suicide correspond 3% des dcs mascu-
lins et 1% des dcs fminins.
On constate galement que le risque suicidaire est fortement croissant
avec lge. Cependant, les dcs les plus nombreux sont relevs pour les
35-54 ans. Le suicide reprsente la premire cause de mortalit de la classe
dge 25-34 ans; pour les 15-24 ans, cest la deuxime cause de mortalit
(1000 dcs par an) aprs les accidents de la voie publique.
Laspect le plus frappant de la mortalit par suicide en France concerne
sa place dans lensemble des causes de dcs. Cest la troisime cause de
mortalit prmature aprs les cancers et les maladies coronariennes. Cest
cet aspect qui donne un aperu de la gravit de cette pidmie cache
en termes de sant publique. Le suicide reprsente 15% de la mortalit des
15-44 ans et mme 20% pour la classe dge 25-34 ans (premire cause de
mortalitde cette classe dge). Il reprsente au total 335 annes de vie per-
dues pour 100000 habitants, soit 8% des annes de vie perdues par an.
Parmi les modalits de suicide, la pendaison reste le mode le plus frquent
(45% des cas), suivie de lutilisation darmes feu (20%) puis de lingestion
de substances toxiques (14%). Le recours la pendaison, qui va croissant,
est le moyen privilgi par les hommes. Au contraire, les femmes ont pour
premier mode de suicide lingestion mdicamenteuse volontaire.
Pour ce qui est des tentatives de suicide (TS), il nexiste en France aucune
modalit denregistrement des donnes de prise en charge par les systmes
de soins. Les chiffres portant sur les tentatives de suicide sont donc gale-
ment sous-valus. Pour complexifier encore, on peut ajouter que certains
comportements ne sont pas comptabiliss et pourraient tre assimils
des quivalents suicidaires comme certains accidents de la voie publique,
les consommations de toxiques et/ou dalcool, ou les autres recherches de
limites (sports extrmes, sexualit risque, etc.).
On avance une incidence annuelle en France de 200000TS/an. Contraire
ment au suicide, les tentatives sont plus frquentes chez la femme (trois
TS de femme pour une TS dhomme).
La classe des 15-34 ans est la plus expose en nombre aux tentatives de
suicide.
Quarante pour cent des suicidants rcidivent, dont plus de la moiti dans
lanne ; le taux de dcs un an aprs un premier geste est de 1 % par
suicide et les suicidant connaissent globalement un risque accru de dcs
toutes causes confondues. Ce sont des donnes importantes qui justifient
limportance de la prise en charge des suicidants.
On estime paralllement que seul un quart des tentatives amnerait une
consultation mdicale ou hospitalire. Ainsi, 8% de la population franaise
a dj fait au moins une tentative de suicide (9% des femmes et 5% des
hommes).
La modalit suicidaire la plus frquente (90 %) est lintoxication dite
mdicamenteuse volontaire (le plus souvent de psychotropes).
Le rapprochement des donnes chiffres permet destimer que chaque
anne,pour100000 Franais, environ 4000 vont prsenter des ides suici-
daires, 600 feront une tentative de suicide et 20 personnes dcderont des
suites de ce geste. Deux pour cent de la population franaise prsente un
risque suicidaire lev.
Reconnatre et valuer la crise suicidaire

Les donnes pidmiologiques ont permis dtablir des lments concrets
dvaluation de la crise suicidaire en sappuyant sur les notions de facteurs
de risque, dvnements de vie et de facteur protecteurs.
Facteurs de risque de suicide

Le rapport entre les idations suicidaires, les tentatives et la ltalit du geste
varie beaucoup selon le sexe et lge comme nous lavons voqu, mais
aussi en fonction de lexposition diffrents autres facteurs de risques. Ces
facteurs sont classs par ordre dimportance en termes de ltalit. Un fac-
teur de risque nest cependant ni ncessaire ni suffisant pour expliquer un
passage lacte suicidaire.
Facteurs de risque primaires

Les facteurs dits individuels sont galement considrs comme primaires.
Signes dalarme forts, ils sont sensibles lintervention thrapeutique.
Troubles psychiatriques
Ils sont pratiquement tous associs une majoration du risque suicidaire
mais aucun nest spcifique de la tentative de suicide. La frquence des trou-
bles psychiatriques est importante tant chez les suicids (95% des suicids
souffrent de trouble psychiatrique) que chez les suicidants. Le syndrome

dpressif, en raison de sa prvalence relativement importante, constitue
certainement le facteur le plus souvent en cause.
Troubles de lhumeur
Le suicide est la principale complication de lpisode dpressif, notamment
non trait, et lexistence dun trouble de lhumeur constitue la premire
cause psychiatrique de suicide. Le risque suicidaire est grandement major
par lassociation de la survenue dun syndrome dpressif et de lexistence
dantcdents personnels de tentatives de suicide. Dans le cadre des troubles
de lhumeur, il faut retenir le rle que peuvent jouer certains psychotropes;
certains antidpresseurs peuvent participer au dclenchement de gestes
suicidaires du fait de leur potentialit toxique importante lors dingestions
mdicamenteuses volontaires (la majorit des tentatives de suicide tant
conscutive des ingestions de psychotropes). Les tats mixtes et mania-
ques reprsentent galement des formes cliniques risque suicidaire lev.
Schizophrnies
La schizophrnie est une pathologie particulirement risque: 13% des
schizophrnes se suicident et 18 55% tentent de le faire. Cest le diagnos-
tic psychiatrique le plus frquemment retrouv chez les jeunes suicids. Le
risque est dautant plus grand que le patient est jeune, a une conscience
partielle et douloureuse de sa maladie et/ou au sortir dune hospitalisation.
Pathologies anxieuses
Le niveau danxit influe sur le risque suicidaire, et le caractre quasi ubi-
quitaire dans les troubles psychiatriques de ses manifestations nen fait pas
un facteur trs spcifique. Parmi les troubles anxieux, le trouble panique
parat tre le plus incrimin.
Alcoolisme et toxicomanies
Lensemble des conduites addictives est li une majoration du risque suici-
daire. Labus dalcool ou la dpendance multiplient par huit le risque de
survenue dune crise suicidaire. Les toxicomanes sexposent au suicide de
faon quatre fois suprieure celle de la population gnrale.
Troubles de la personnalit
Les troubles de la personnalit de type dyssocial, limite, histrionique, nar-
cissique sont les troubles de la personnalit les plus frquemment retrouvs
chez les suicidants, seuls ou en comorbidit.
Comorbidits psychiatriques
Le risque suicidaire est multipli par 90 pour un patient prsentant une
association de troubles psychiatriques.
Antcdents familiaux
Des antcdents de troubles psychiatriques chez les apparents du premier
degr sont retrouvs dans plus de 50 % des cas de tentatives de suicide.
De mme, on retrouve une plus grande frquence de tentatives dautolyse
parmi les membres de la famille des suicidants, en particulier rcidivistes,
quen population gnrale.
Antcdents personnels et familiaux

Les antcdents personnels et familiaux de tentatives de suicide ou de
suicide sont importants prendre en compte, tant pour la dure coule
depuis un premier geste que pour leur nombre. Lexistence de tentatives
antrieures est parmi tous les facteurs de risque dautolyses le plus prdictif
dune rcidive court terme. Les patients ayant des antcdents personnels
ou familiaux ont un risque plus lev que la population gnrale de rcidiver
sur un mode suicidaire et ont en consquence une mortalit lie au suicide
galement suprieure.
Maladies physiques
Les maladies physiques (cancer, infection par le VIH, maladies de sys
tmes), notamment celles sources de douleur, de mutilation, de difficul-
ts dadaptation pour le patient comme son entourage, sont responsables
dune augmentation du risque suicidaire.
lments biologiques
Ils sont frquemment mettre en rapport avec des notions de prdisposi-
tions gntiques. On ne reviendra pas ici sur la place de la modulation du
systme srotoninergique dans laugmentation de limpulsivit et la ten-
dance au passage lacte suicidaire.
Facteurs de risques secondaires

Ces facteurs de risques nont de valeur quen interaction avec les prc-
dents.
Ils impliquent les relations interpersonnelles, le chmage, lisolement
socio-affectif et le ngativisme de vie.
Le divorce ou la sparation conjugale sont des facteurs favorisants. Cli-
bat, veuvage, perte prcoce dun parent, deuil sont galement des facteurs
de risques psychosociaux reconnus.
Le taux de suicide chez les chmeurs est ainsi major de 50% par rapport
la population gnrale. Le ngativisme de la vie concerne les populations
en difficult ; parmi elles, on note la place prpondrante des sujets
incarcrs, des immigrs, mais aussi lannonce dune maladie grave, les abus
sexuels, le bas niveau socio-conomique, les militaires.
Facteurs de risques tertiaires

Ils sont issus directement des donnes pidmiologiques. On sait que les
femmes font plus de tentatives que les hommes, mais que lissue fatale est
plus frquente chez ces derniers. On retient galement que la priode pr-
menstruelle est une priode de plus grand risque de passage lacte. Lge
est galement un facteur de risque tertiaire (majoration du risque dans le
jeune et le grand ge). Le suicide est plus relev en dehors des priodes de
vacances. De mme les jours de la semaine sont prendre en compte: les
chiffres de suicides et de tentatives de suicide sont plus importants le lundi
que le vendredi.
On peut conclure que le comportement suicidaire doit tre considr
comme la consquence dinteractions complexes entre des caractris
tiques psychologiques, biologiques et sociologiques. Les facteurs primaires,
secondaires et tertiaires ne sont que des indicateurs de risque et ne sont
pas prdictifs de lacte. Il est par exemple frquent de constater des gestes
suicidaires chez des personnes ne prsentant pas de trouble psychiatrique.
Davantage quun seul de ces facteurs, cest leur cumul qui importe.
vnements de vie
Ce sont des changements extrieurs au sujet, dont limpact est interpr-
ter en fonction de la subjectivit propre lindividu qui traverse une crise
suicidaire. Mme sil ne peut y avoir de lien de causalit directe entre la
crise suicidaire et ces vnements, on note que la survenue dvnements
de vie 6 mois est quatre fois plus frquente chez les suicidants que dans la
population gnrale.
Les vnements de vie prdisposant la survenue dune crise suicidaire
les plus tudis sont les pertes prcoces, la maltraitance infantile, les abus
sexuels ou physiques.
Les vnements prcipitants sont dcrits comme ayant un impact sils
surviennent dans la semaine qui prcde la crise. On retient essentiellement
les conflits interpersonnels et les problmes sentimentaux. Chez ladoles-
cent, les problmes disciplinaires ou judiciaires, les conflits avec les parents,
ceux induisant un sentiment dinjustice, de rejet ou dhumiliation sont fr-
quemment rapports en priode de crise suicidaire.
Facteurs protecteurs
Ils sopposent aux facteurs de risques. La qualit du support social est le
plus important (mariage, naissance, appartenance une famille, exercice
professionnel satisfaisant).
Il faut retenir que la prise en charge thrapeutique dun suicidant est un
facteur protecteur de rcidive trs important.
Risques spcifiques
Risque suicidaire de lenfant
Mme sil est peu frquent statistiquement, le suicide infantile existe. Lex-
pression spontane dides ou dintentions suicidaires sont rares chez len-
fant. La crise suicidaire peut sexprimer par un repli, des plaintes somati-
ques mal dfinies, des troubles des apprentissages et du comportement, une
encoprsie, des accidents de vie quotidienne ou des blessures rptes, des
proccupations rcurrentes autour de la mort. Les facteurs de risques spci-
fiques au risque suicidaire de lenfant sont les pertes prcoces, les dstruc-
turations familiales, la maltraitance, la pradolescence et lentre au niveau
collge.
Risque suicidaire de ladolescent

Les adolescents constituent une population trs expose au risque suicidaire,
notamment en termes de tentatives de suicide, trente fois plus frquente
que les suicides dans cette classe dge. Les ides suicidaires sont extrme-
ment frquentes chez ladolescent mais ne doivent jamais amener une
banalisation ou une indiffrence.
La rcidive est galement trs frquente chez les adolescents avec 30
50% de rcidive de geste suicidaire dans lanne qui suit un premier geste.
Cette rcidive est caractrise par une gravit croissante des tentatives.
Lpidmiologie du suicide chez ladolescent est mettre en rapport avec
linvestissement de lagir propre cette priode de mutation. La tentative de
suicide a souvent pour ladolescent une valeur dappel, signant les limites
de la mentalisation habituelles cet ge.
On ne trouve aucun trouble psychiatrique chez plus de 80% des adoles-
cents rencontrs aprs une tentative de suicide.
En plus des facteurs de risque suicidaire prcdemment voqus, il faut
retenir chez ladolescent: les fugues, les prises de toxique, un chec ou une
chute des rsultats scolaires, les abus sexuels et la maltraitance, la banalisa-
tion dun premier geste, un conflit persistant avec lautorit, les antcdents
suicidaires ou psychiatriques parentaux.
Une consultation psychiatrique est indispensable chez tout adolescent
suicidaire. Une hospitalisation dvaluation en service de psychiatrie sp-
cialise doit tre envisage avec le suicidant et sa famille.
Risque suicidaire du sujet g

On ne retrouve que rarement lexpression dides suicidaires chez le
sujet g en crise. On constate le plus souvent un isolement, un refus
a limentaire, une perte des intrts et de la communicabilit ou lopposi-

tion aux soins. Un pisode dpressif est rechercher de faon systmati-
que car trs frquent et minimis par lentourage. Les facteurs de risques
spcifiques du sujet g sont les pathologies douloureuses, les conflits
familiaux, les pertes de repres (institutionnalisation, dmnagement) et
le veuvage.
Risque suicidaire en milieu carcral

Les idations suicidaires sont frquentes et le plus souvent prcoces avec
la mise en dtention du sujet, ce dautant plus que le sujet na pas
encore t condamn, quil est impliqu dans une atteinte aux personnes
ou dans un fait intrafamilial, quil perd son statut socioprofessionnel
antrieur. La rptition de gestes auto-mutilatoires et une demande de soins
somatiques rpte sont des signes accompagnant frquemment une crise
suicidaire.
Risque suicidaire de la population militaire

La crise suicidaire est souvent plus agie que verbalise, sous la forme de
gestes ordaliques type de prise de risque, de dsertion, de prise mas-
sive de toxiques ou dalcool, ou de confrontation rpte lautorit. Les
facteurs de risque spcifiques sont les affectations lointaines ou sur des
sites dangereux, les alcoolisations rptes, le port darme, lexistence dun
PTSD.
Modalit de prise en charge dune crise

suicidaire
Il ne faut jamais banaliser une idation ou un geste suicidaire. Toute ten-
tative de suicide ou automutilation peut tre annonciatrice dun suicide et
constitue une urgence psychiatrique.
Il nexiste pas de mode de rponse standardis la crise suicidaire; elle
est le seul moyen pour un individu de rpondre une problmatique inso-
luble pour lui. Elle signe une inaccessibilit la verbalisation que lcoute
soignante peut rendre de nouveau possible.
Tout soignant doit pouvoir ainsi intervenir dans son exercice auprs deux
suicidant.
La prise en charge doit avoir lieu ds la demande ou ds le passage lacte,
et relve dune intervention pluridisciplinaire (mdecin, psychologue, ser-
vices sociaux, etc.).
valuation
Le premier temps est celui de lvaluation, men de faon empathique et
directive, en abordant clairement la problmatique suicidaire, avec recherche
des facteurs de risque. Les points importants sont:
la dfinition des conditions prcises du passage lacte sil a eu lieu
(modalit du passage lacte, heure, modalit dalerte des secours, etc.);
lvaluation de la capacit de coopration du suicidant;
les facteurs individuels et familiaux:
la recherche dantcdents personnels et familiaux de suicide ou de
tentative,
la recherche de violence, dabus physiques, psychologiques ou sexuels,
de pertes ou dabandons prcoces, de conflits conjugaux,
lanalyse du style cognitif (impulsivit, rigidit de la pense, colre,
agressivit) et la recherche dune diminution de lestime de soi,
la recherche dun trouble psychiatrique avr (trouble affectif, abus
ou dpendance lalcool, polytoxicomanie, etc.),
la prsence de trouble de sant somatique (maladie, handicap,
etc.);
les facteurs psychosociaux :
le contexte de vie (difficults financires persistantes, isolement
socio-affectif, sparation, deuil, placement en institution, incarcration ou
difficults avec la loi, problmes dintgration sociale),
lexistence dun phnomne de contagion suicidaire (entourage dun
suicid),
la qualit de lentourage.
Lvaluation doit permettre destimer le degr durgence de la crise suici-
daire en intgrant lintensit du niveau de souffrance, le degr dintention-
nalit, limpulsivit.
On dcrit lurgence comme leve si:
lacte est planifi avec prvisibilit claire du passage lacte;
le sujet est trs agit ou loppos coup de ses motions, rationalisant
sa dcision;
la douleur ressentie est intense et continue;
sil y a absence de solution alternative au passage lacte;
un grand isolement;
le sujet est g de plus de 75 ans.
Le dernier lment de lvaluation est la dangerosit. On doit connatre et
estimer la dangerosit du moyen suicidaire et sa disponibilit. Si le moyen
suicidaire est facile et/ou immdiat, la dangerosit de la crise est considre
comme leve.
Prise en charge
La rponse la crise suicidaire associe une intervention immdiate et linscrip-
tion dans un suivi au long cours, impliquant lindividu et son entourage.
Quel que soit lintervenant, la rencontre avec le sujet en crise suicidaire
doit avoir lieu dans un climat de confiance et de confidentialit. Lchange
doit tre le plus simple et direct possible, tout en vitant tout jugement de
valeur.
Les mdecins gnralistes sont au premier plan de lvaluation et de la prise
en charge de la crise suicidaire. Ils sont amens rencontrer initialement
le sujet en crise, le plus souvent pour une plainte dallure somatique, car ce
sont des interlocuteurs de proximit. La rponse doit porter sur une coute
active, la recherche didations suicidaire, lvaluation de la situation et du
degr durgence, en sappuyant sur des outils spcifiques (cf. encadr). Le
mdecin gnraliste doit, par sa connaissance des rseaux sanitaires et sociaux,
initier la prise en charge. Il est charg de lorientation du patient vers un
rseau daide, une consultation spcialise, un service durgence, un service
dhospitalisation, etc. Il possde galement un rle majeur pour favoriser
lacceptation et la compliance du sujet une prise en charge spcialise.
Si du fait dun passage lacte ou dune crise suicidaire svre le patient
est admis dans un service durgence, il doit tre plac au calme, pris en
charge par des interlocuteurs prennes. Lensemble des soignants de ce type
de structure doit tre sensibilis la gestion de la crise suicidaire. Lvalua-
tion est celle dcrite ci-dessus et peut amener, selon les moyens disponibles,
une consultation spcialise de psychiatre, notamment en cas de crise
suicidaire avec degr durgence lev. Cette intervention permet daffiner
lvaluation psychopathologique et dinscrire le sujet dans le dbut dune
prise en charge au long cours. Le recours des outils standardiss de type
chelle de dsespoir de Beck doit tre associ aux valuations cliniques.
Les traitements mdicamenteux sont peu efficaces dans la phase aigu de
la crise suicidaire. Ils ne sont indiqus quen cas dagitation majeure. Sauf
souffrance importante persistante, le recours en urgence, par trop frquent,
aux anxiolytiques ne peut seul suffire traiter une crise suicidaire. Aucun
traitement ne peut se substituer lchange et au soulagement induit par
la rencontre du suicidant avec un interlocuteur empathique et concern.
Le recours un traitement psychotrope spcifique (antidpresseur, lithium,
neuroleptique, etc.) doit cependant tre envisag devant un trouble psychia-
trique, ce dans un second temps, le plus souvent lors dune hospitalisation.
Une hospitalisation dvaluation peut tre envisage afin dviter un
assage lacte ou sa rcidive. Elle a pour optique de protger le patient,
p
daffiner lvaluation du processus suicidaire, dtablir une relation daide
ou de traiter spcifiquement un trouble psychiatrique avr.
Elle est ncessaire en cas de structuration suicidaire (existence dun sc-

nario suicidaire construit avec absence dalternative ce projet, de moyen
suicidaire prcis et facile daccs), mais aussi de sujet prsentant un trouble
psychiatrique en phase aigu et de non-coopration du patient. Il est envi-
sageable davoir recours, en cas de refus dhospitalisation par le sujet et de
dangerosit de la crise suicidaire, aux mesures dadmissions sous contrainte
(HDT ou HO); cependant ces mesures devront tre expliques au patient
qui doit tre inform de leur caractre temporaire.
Une courte hospitalisation de 48heures est galement prconise en cas
de crise suicidaire chez ladolescent.
Une surveillance constante du comportement sera prescrite son dcours
(5 % des suicides ont lieu lhpital). Des mesures particulires peuvent
alors tre prescrites (inventaire, retrait de tout objet contendant, des ceintures,
lacets, etc.) afin de protger le patient.
Un suivi ambulatoire sans hospitalisation est cependant souvent possible
si lentourage est soutenant, dans un contexte de ddramatisation et de
recherche de solution, et que le patient accepte un rendez-vous de suivi
programm.
Ces mesures saccompagneront dune action sociale ventuelle (aide la
rinsertion, au logement, etc.) afin dagir sur la dimension psychosociale de
la crise suicidaire.
Une prise en charge psychothrapeutique doit tre conseille de faon
systmatique tous les suicidants. Elle doit tre adapte au sujet, au contexte
et peut tre plus ou moins structure en fonction des possibilits des
rseaux (mdecin gnraliste, psychologue, association de soutien, psychiatre,
etc.). Quelle que soit leur nature, les prises en charge de ce type ont montr
un impact en termes de prvention de la rcidive. Elles sont dautant plus
suivies quelles sont proposes par un intervenant qui a rencontr le patient
au dbut de la crise suicidaire.
Le suivi au long cours des suicidants est le meilleur facteur de prvention
des rcidives, notamment au cours de la premire anne qui suit le dbut de
la crise. Toute crise suicidaire doit donc amener une proposition de suivi
adapt au stade volutif et au contexte dans laquelle elle sinscrit. Le suivi
spcialis par un psychiatre sera ncessaire pour les sujets prsentant un
facteur de risque primaire ou le cumul de plusieurs facteurs.
Prvention du risque suicidaire

Le suicide est dsormais voqu ouvertement dans les mdias et cette ques-
tion fait lobjet de plans sanitaires promulgus par ltat. La question de sa
prvention nen reste pas moins pineuse, le suicide tant un processus dcrit
partiellement par les statistiques, avec une porte de la rflexion ainsi gnre
peu applicable lindividu. La Haute Autorit de Sant a cependant fait paratre
en 2000 une confrence de consensus sur la crise suicidaire (cf. encadr).
Lobjectif est la production de recommandations pour permettre lamlio-
ration du reprage et de lorganisation des prises en charge en vue dviter
ou de limiter la frquence du suicide. La prvention porte ainsi sur laction
envers certains facteurs de risque et sur le reprage des populations risque.
Ce travail est depuis enrichi de travaux spcifiques concernant certaines
populations risque (adolescent, dtenus).
La prvention du risque suicidaire repose en particulier sur:
la diffusion de la connaissance des facteurs de risque suicidaires;
la prise en charge prcoce de la crise suicidaire;
le traitement des facteurs de risques primaires, notamment les troubles
psychiatriques (dpression +++);
la surveillance des personnes les plus exposes une accumulation de
facteurs de risques (adolescents, patients hospitaliss en psychiatrie, toxico-
manes).
Cette politique de prvention repose sur lensemble du systme sanitaire,
y compris la mdecine du travail, mais aussi sur le systme scolaire et le
milieu associatif. LUNPS (Union national pour la prvention du Suicide)
regroupe ainsi plus de 30 associations qui animent le dbat sur la prvention
du suicide au niveau socital.
Confrence de consensus. La crise suicidaire:

comprendre et prendre en charge
Mene la demande de lH.A.S. (Haute Autorit de Sant), elle a pour objectif
de dfinir la notion de crise suicidaire et de promouvoir les prventions possi-
bles de passage lacte suicidaire, selon les donnes de la littrature.
La reconnaissance de la crise et son valuation sont primordiales.
La crise suicidaire est un processus complexe, parfois difficilement identifia-
ble. Ses manifestations les plus videntes sont lexpression dides suicidaires
accompagnes dune crise psychique (manifestations psychiatriques type de
trouble du sommeil, du comportement, etc.) dans un contexte de vulnrabilit
(dpression, vnements de vie douloureux, etc.). Les signes varient en fonc-
tion de lge (enfant, adolescent, adulte, sujet g), de lexistence de troubles
psychiatriques et du contexte de vie (arme, prison).
Chez un patient connu, toute modification ou aggravation dun trouble psy-
chiatrique ancien, la survenue dune symptomatologie physique inexplique,
dun vnement de vie stressant ou le changement de tonalit de la relation
entre le soignant et le patient doivent faire voquer une crise suicidaire.
x
x
Chez le patient peu ou pas connu, le recours une consultation pour un motif
peu dfini, un tat dagitation ou danxit, des allusions directes un vcu
douloureux doivent amener lvoquer galement.
La reconnaissance dune crise suicidaire doit faire adopter une dmarche
active, questionner le ressenti du patient et rechercher des ides suicidaires.
Linstauration dun climat de confiance permet daborder la question du sui-
cide et ne renforce pas le risque suicidaire.
Linvestigation de la crise suicidaire sappuie sur le recours des outils de
reprage adapts (questionnaires Prime-MD, T4 ou MINI-GDS) qui recherchent
notamment des troubles du sommeil, un sentiment de fatigue continu, une
nervosit, une anhdonie, une baisse de lestime de soi et/ou une modification
de lapptit. On cherche en parallle des vnements de vie rcents pouvant
avoir favoris le processus. La crise suicidaire est interprter dans le contexte
socio-environnemental du patient.
On value galement lexistence dun trouble psychiatrique, le contexte suici-
daire (prsence et frquence des ides suicidaires, lintentionnalit du passage
lacte, conduites de prparation de lacte), des signes de vulnrabilit psy-
chique (trouble de limage de soi, changements de comportements, sentiment
de dsespoir) et des signes dimpulsivit (agressivit, instabilit comportemen-
tale).
Lvaluation de la dangerosit et de lurgence sappuie sur:
le niveau de souffrance;
le degr dintentionnalit (ides suicidaires envahissantes);
limpulsivit;
lexistence dlment prcipitant (conflit, chec, rupture, etc.);
la prsence de moyens ltaux (armes, mdicaments, etc.);
la qualit du soutien de lentourage.
La prise en charge sappuie sur:
ladaptation aux diffrents contextes dans lesquels se situe le sujet en crise;
les relations de lindividu avec soin entourage;
une prise en charge multidisciplinaire;
linstauration dun sentiment de reconnaissance de la souffrance, du senti-
ment dtre compris et accept.
On recommande linformation des familles, notamment dadolescents, mais
aussi des intervenants du systme scolaire, des personnels paramdicaux et des
travailleurs sociaux sur les facteurs de risques et les facteurs protecteurs. La
formation des mdecins gnralistes doit porter sur le reprage des lments
de gravit de la crise, lcoute active, larticulation avec les partenaires locaux
et la prparation un suivi spcialis le cas chant.
La prise en charge prcoce doit amener un suivi au long cours dont les moda-
lits sont adaptes lensemble des critres de la crise suicidaire.
7 Syndromes
schizophrniques
Sous le nom de schizophrnie, on regroupe un ensemble de troubles

mentaux graves, caractriss par leur volution chronique et par lassociation
en proportion variable dun syndrome de dsorganisation (discordance),
de distorsion de la ralit (hallucinations, dlires) et dappauvrissement
(apragmatisme, froideur affective, retrait autistique).
Individualise au cours du xixe sicle par le psychiatre franais A.B. Morel
sous le nom de dmence prcoce, dfinie cliniquement sous le nom de
dementia praecox par le psychiatre allemand Emil Kraepelin (1899), la
schizophrnie doit son nom au psychiatre suisse de langue allemande,
Eugen Bleuler (1911). Les schizophrnies ont vu leur volution transforme
en 1952 par lintroduction du premier neuroleptique, la chlorpromazine,
par les Franais Jean Delay et Pierre Deniker.
Dtiologie inconnue et aux limites cliniques floues, les schizophrnies
ont suscit de nombreuses hypothses physiopathologiques de natures
biologique, psychologique ou socioculturelle. Elles sont envisages ici au
sens dfini par le DSM-IV-TR, lequel recouvre peu prs celui de la tradition
clinique franaise.
Description clinique
Il nexiste aucun signe pathognomonique des schizophrnies. La sympto-
matologie en est dune extrme richesse, fluctuante et chronique. Elle peut
se regrouper autour de trois grands syndromes: le syndrome de discordance,
le syndrome dlirant et le syndrome dficitaire. Cette division peut paratre
artificielle ou arbitraire en raison de la grande intrication des symptmes
entre eux et de la place variable qui leur est donne dans les diffrentes
conceptions psychopathologiques.
Syndrome de discordance
Le syndrome de discordance, appel aussi syndrome de dsorganisation, est
lexpression clinique du processus bleulrien de Spaltung; cest la dislocation
des fonctions psychiques qui ne sont plus intgres harmonieusement
comme chez le sujet normal et qui donne leur bizarrerie aux patients
atteints de schizophrnie. Cette discordance est aussi caractristique que
difficile dcrire. Elle sobserve souvent demble dans le contact, la faon
de shabiller, de se mouvoir.
Dans le domaine des sentiments, elle se manifeste par une ambivalence

affective, qui est lexpression simultane de deux sentiments contradictoires
lgard dune mme personne ou dun mme objet : haine et amour,
attirance et rpulsion, et par une absence de rapport entre lmotion expri-
me verbalement ou par la mimique et le contenu du discours (discordance
ido-affective). Le patient peut par exemple parler de la mort dun parent
proche avec un large sourire, ou mettre des rires inadapts.
Dans le domaine moteur, on peut observer un manirisme, des paraki-
nsies (mouvements involontaires parasitant lactivit motrice normale),
des strotypies, comme un balancement du tronc. Dans la schizophrnie
catatonique, les activits motrices sont profondment perturbes : oppo-
sitionnisme, ngativisme moteur, suspension des mouvements (stupeur
catatonique), parfois interrompue par une agitation violente et extrme
(fureur catatonique), postures conserves pendant des heures ou flexibilit
cireuse (maintien des attitudes imposes) dans la catalepsie, obissance auto-
matique aux ordres avec imitation des gestes (chopraxie) et de la mimique
(chomimie) de linterlocuteur.
Dans le domaine du langage, de nombreuses anomalies tmoignent de
la dsorganisation de la pense et du discours. Les ides sont mal associes
entre elles (relchement des associations, diffluence), parfois juxtaposes sans
lien logique (coq--lne). Les propos ne sont pas toujours adapts la situa-
tion de communication. On peut noter des rponses ct des questions
poses. Le raisonnement est abstrait, ambivalent, illogique, pseudo-rationnel
(rationalisme morbide), parfois impntrable (hermtisme). Dans sa forme, le
discours est galement perturb. Le patient peut utiliser des mots nexistant
pas dans la langue (nologismes), employer mauvais escient des mots exis-
tants (paralogisme) ou ne pas respecter les rgles syntaxiques (agrammatisme).
Au pire, les propos sont incomprhensibles et dcousus (schizophasie). Enfin,
on peut observer une extinction progressive du discours (fading) ou son inter-
ruption (barrage) avec reprise sur le mme thme ou un thme diffrent.
Syndrome dlirant
Les dlires schizophrniques sont habituellement polythmatiques, mal
systmatiss, flous, bizarres, portant ainsi la marque de la discordance.
Ils sont de mcanisme principalement hallucinatoire et interprtatif, et
saccompagnent le plus souvent dun automatisme mental. Sous leffet des
traitements et avec lvolution de la maladie, ils ont tendance sattnuer
et sappauvrir.
Parfois le dlire sinstalle progressivement, avec au dpart une sensation
trange dhostilit de lambiance, des ides de rfrence, des hallucinations
psychosensorielles, des interprtations, des ides de perscution ou de
grandeur, une sensation de transformation corporelle. Puis ltat dlirant
Syndromes schizophrniques 127
devient plus apparent et le syndrome dautomatisme mental se complte.

Parfois le dbut est brutal sous la forme dune bouffe dlirante aigu.
Les hallucinations et les interprtations sont les principaux mcanismes
dlirants mis en jeu, mais les autres mcanismes (imagination, intuition)
sont parfois prsents dans la construction dlirante. Lautomatisme
mental domin par les hallucinations intrapsychiques est caractristique
mais non spcifique des schizophrnies. Il peut conduire le sujet penser
quil est dirig de lextrieur dans ses penses et ses actions par une autre
personne, identifie ou non (syndrome dinfluence). Les autres thmes
dlirants frquemment rencontrs sont la perscution, la mgalomanie,
lhypochondrie, les dlires de transformation corporelle, les dlires mysti-
ques, rotomaniaques, de revendication.
Mais, contrairement aux autres dlires chroniques, dans les schizophrnies,
les ides dlirantes paraissent dtaches du rel, nont pas de systmati-
sation, sont parfois juxtaposes sans lien, formant un systme complexe
et hermtique. La participation motionnelle est souvent faible (dlire
froid), mais de faon souvent impulsive ou sous leffet dhallucinations
intrapsychiques, le patient peut commettre des actes mdico-lgaux
(suicides, meurtres, agressions, automutilations) frappants par leur brutalit
et leur imprvisibilit. En gnral, ladhsion au dlire est totale et la
critique nulle, mme si le patient ne cherche pas forcment faire partager
sa conviction.
Syndrome dficitaire
La vie affective et sociale des patients atteints de schizophrnie est marque
par le retrait et le repli sur soi. Les termes de perte du contact vital avec la
ralit et de perte de llan vital (athymhormie) synthtisent au mieux le
syndrome dficitaire. Il se traduit dans le domaine affectif par un mous-
sement, une froideur, une indiffrence, dans le domaine intellectuel par
un appauvrissement de la pense, qui devient drelle, bizarre, abstraite,
rptitive. La vie sexuelle est pauvre, souvent solitaire ou traverse
de fantasmes bizarres. Dans le domaine moteur et comportemental,
le syndrome dficitaire se traduit par un apragmatisme, une anergie, une
absence dhygine, une clinophilie. Dans le domaine professionnel et social,
il se marque par un handicap, une absence de facults dadaptation. Dans
ses contacts avec les autres, le patient a souvent un vcu de perscution ou
dagression. Il en rsulte un isolement quasi complet.
Coups du rel, les patients se rfugient dans un monde fantasmatique
inaccessible aux autres : on parle dautisme pour dcrire ce phnomne.
Dans le domaine du langage, le syndrome dficitaire se traduit par un
discours pauvre dans sa forme et son fond, une monotonie de la voix, une
expressivit rduite, sans mimique ni gestuelle, avec fuite du regard.
Autres symptmes
La clinique schizophrnique est trs riche, et parmi les autres symptmes
que ceux qui viennent dtre dcrits, il faut mentionner les manifesta-
tions dangoisse, trs frquentes, dclenches souvent par toute situation
nouvelle, toute situation de choix ou en rponse aux symptmes dlirants.
Langoisse schizophrnique est habituellement intense, profonde. On
parle dangoisse de morcellement, de nantisation, pour exprimer les ph-
nomnes de dpersonnalisation ou de dralisation qui laccompagnent
parfois.
Lhumeur des patients peut varier dans le sens de lexcitation ou plus
souvent de la dpression sous linfluence de divers facteurs: gnie volutif
de la maladie, effets directs ou indirects des thrapeutiques et des difficults
de vie des patients. Lorsque ces fluctuations sont trs marques, on parle de
schizophrnie dysthymique ou de trouble schizo-affectif.
Dans certaines formes cliniques dites pseudo-nvrotiques, il peut
sajouter des phobies, des obsessions, des conversions ou des manifestations
hypochondriaques, ayant toujours un caractre atypique. Certains cas se
manifestent aussi par des troubles importants des conduites sociales: cest
la forme psychopathique de la schizophrnie (hbodophrnie). Enfin, les
schizophrnies se compliquent parfois de toxicomanie ou dalcoolisme. Ces
substances sont prises pour combler le vide psychique ou apaiser langoisse
psychotique.
Mode dentre dans la schizophrnie

et personnalit prmorbide
La personnalit des patients avant lclosion des troubles schizophrniques
a t trs tudie. Tantt on ne note rien de franchement pathologique,
tantt le futur schizophrne se distingue dj des autres personnes de son
ge. Il a peu damis et vit en retrait. Peu actif, il est froid, distant, dtach.
Ce tableau correspond aux traits de personnalit schizode. On parle de
personnalit schizotypique quand sy ajoutent une mfiance, des ides de
rfrence ou de perscution, des perturbations perceptives, des bizarreries
dans le comportement, les intrts ou le mode de pense.
Dans la schizophrnie dbut progressif ou insidieux, qui survient
souvent la fin de ladolescence chez des sujets la personnalit prmorbide
pathologique, on assiste une rupture progressive avec lenvironnement
familial, scolaire, social ou professionnel, un isolement de plus en plus
grand, lapparition de bizarreries flagrantes: le sujet refuse par exemple de
poursuivre ses tudes ou connat une baisse brutale et inattendue du rende-
ment scolaire, lit des ouvrages sotriques, reste dans sa chambre, tient des
propos incohrents, refuse de sortir prtextant quon lui en veut ou quon

linsulte dans la rue, a limpression que son visage se transforme et passe des
heures se regarder dans la glace. Mconnaissant le caractre pathologique
de son attitude, de plus en plus hostile et agressif devant limpatience ou
les exhortations de lentourage, le patient mettra longtemps, parfois des
annes, avant daccepter consultations et traitement.
loppos, les troubles schizophrniques peuvent connatre un dbut bru-
tal sous la forme dune bouffe dlirante aigu. Le tableau clinique est alors
domin par les lments dlirants (dlire polymorphe), lagitation, et dans ce
cas, la discordance. Les lments du syndrome ngatif sont alors absents mais
vont apparatre au cours de lvolution de la maladie, marque galement
par la persistance de certains symptmes dlirants malgr le traitement.
Enfin, lentre dans la schizophrnie peut se faire sous une smiologie
demprunt, soit un tat dpressif, un tat dexcitation, des troubles du
comportement alimentaire (anorexie, boulimie), des manifestations obses-
sionnelles, des phobies (dysmorphophobies, phobies sociales), des troubles du
comportement comme une fugue, des actes dlictueux, une toxicomanie,
un alcoolisme. Ces symptmes frappent alors par leur caractre atypique.
Lanalyse smiologique rvle que les manifestations dallure phobique
ou obsessionnelle ne sont pas critiques et sont souvent sous-tendues par
une activit dlirante voluant bas bruit. Ainsi, lvitement des relations
sociales ou langoisse quelles provoquent sexpliquent par un sentiment
diffus dhostilit et des ides de rfrence. La fugue frappe par sa soudainet
et son imprparation. Il peut sagir aussi dun voyage pathologique avec
le projet inadapt et irraliste daller stablir dans un pays tranger. Les
obsessions peuvent avoir un caractre discordant et inhabituel comme de
faire rpter un proche une litanie de chiffres ou de formules verbales. Les
troubles thymiques saccompagnent souvent de manifestations dlirantes,
non congruentes lhumeur. Les tats dpressifs atypiques peuvent
saggraver sous antidpresseurs et surtout nvoluent pas vers un retour
ltat antrieur, mais au contraire laissent apparatre les autres symptmes
schizophrniques.
Limportant retenir est lextrme prudence avec laquelle il faut porter le
diagnostic de schizophrnie. Il convient toujours dvoquer les diagnostics
diffrentiels devant les diffrents modes dentre possibles dans la maladie
et surtout dattendre une dure dvolution suffisante, six mois un an,
avant de porter le diagnostic de schizophrnie.
Formes cliniques
Classiquement, on oppose deux grandes formes cliniques, lhbphrnie et
la schizophrnie paranode.
Lhbphrnie, appele type dsorganis par le DSM-IV-TR, est domine

par le syndrome dficitaire et la discordance. Elle survient habituellement
vers 18 ans, chez les sujets la personnalit prmorbide pathologique. Les
signes dlirants sont prsents, mais limits des phnomnes perscutifs,
de rfrence ou dinfluence peu labors. Typiquement, le sujet vit dans un
repli autistique au domicile parental vitant tout contact avec lextrieur.
Riv devant la tlvision quand il nest pas couch dans sa chambre, il est
sans envie, ni lan. Ce calme apparent, empreint de manirisme et qui
masque souvent une grande angoisse, est parfois troubl par des explosions
de violence. Les propos du patient sont pauvres, incohrents, agressifs. Le
suivi thrapeutique est accept avec rticence quand il nest pas catgori-
quement refus. Le traitement mdicamenteux a dailleurs souvent moins
dimpact sur cette forme clinique.
Dans la schizophrnie paranode, les symptmes ngatifs apparaissent en
cours dvolution, mais restent moins profonds que dans lhbphrnie,
tandis que la discordance et surtout les ides dlirantes sont au premier plan
de faon permanente ou intermittente. De dbut plus tardif, alors quil peut
exister dj une insertion professionnelle ou familiale, la schizophrnie
paranode est moins handicapante sur le plan social, car plus sensible au
traitement et moins dficitaire. Une fois quelle est stabilise, elle peut tre
compatible avec une vie professionnelle amnage.
En ralit, il existe beaucoup de formes intermdiaires et chez un mme
patient, un tableau paranode initial peut succder une volution hb
phrnique, ce qui rend en partie artificielle cette distinction.
Lhbodophrnie est la forme domine par les comportements antisociaux
(vols, agressions, toxicomanies, etc.).
La forme catatonique, beaucoup plus rare aujourdhui, est marque par les
perturbations motrices (ngativisme, cholalie, chopraxie, stupeur, cata-
lepsie, strotypies, fureur catatonique).
Le DSM-IV-TR comporte aussi le type indiffrenci pour les patients ne
correspondant ni au type paranode, dsorganis ou catatonique. Enfin,
le type rsiduel concerne les patients qui au moment de lexamen clinique
nont pas de symptmes dlirants, discordants ou catatoniques, mais chez
qui persistent des lments de la maladie sous une forme attnue ct
dlments dficitaires. Il sagit, comme son nom lindique, dune des
possibilits volutives des schizophrnies.
volution
Le profil volutif des schizophrnies est trs variable selon les patients. Il
dpend la fois de la forme clinique, de la ractivit aux traitements, des
ractions et du soutien de lentourage, des facteurs culturels et sociaux, et
probablement aussi de la profondeur et de ltendue de latteinte crbrale.

Nanmoins, on distingue habituellement quatre phases successives. Si ce
trouble commence habituellement entre 18 et 35 ans, il existe des formes
dbut prcoce, souvent plus graves, et dautres dbut tardif.
La phase prmorbide peut tre strictement normale ou comporter des traits de
personnalit schizode ou schizotypique installs depuis de longues annes.
La phase prodromale, de dure variable (de quelques semaines plusieurs
mois), voire inexistante en cas de dbut brutal, correspond linstallation
progressive des premiers symptmes de discordance et de dficit, annon-
ciateurs de la maladie. Par exemple, aprs un vnement en apparence
banal dispute avec un ami , ou plus marquant chec sentimental,
difficults scolaires , le patient dveloppe des ractions inattendues, en
se repliant sur lui-mme, en adoptant de nouveaux comportements, de
nouveaux intrts, en rupture progressive avec sa vie passe. Puis aprs
quelques semaines ou quelques mois, les lments de bizarrerie deviennent
de plus en plus vidents et apparaissent des symptmes en rapport avec des
ides dlirantes ou un automatisme mental.
la phase dtat, le tableau clinique est complet et les trois syndromes sont
prsents des degrs variables selon la forme clinique. Daprs le DSM-IV-TR,
la phase dtat doit durer au moins un mois, et le total de la perturbation au
moins six mois, phases prodromique et rsiduelle comprises.
Enfin, il peut exister ou non une phase rsiduelle de dure variable.
Selon la nature unique, permanente ou rmittente de la phase dtat, on
distingue lvolution pisodique avec symptmes rsiduels entre les pi-
sodes, lvolution pisodique sans symptmes rsiduels entre les pisodes,
lvolution continue, lpisode isol en rmission partielle ou en rmission
complte. Comme lindique cette dernire possibilit volutive, certains
cas de schizophrnie gurissent ou connaissent des rmissions quasi
compltes, les seules squelles tant reprsentes par exemple par des
symptmes sensitifs ou une personnalit pathologique de type schizode
ou schizotypique, voire obsessionnelle ou phobique.
En rgle gnrale, cependant, le pronostic reste pjoratif, notamment en
ce qui concerne ladaptation sociale, la vie relationnelle et professionnelle.
Dans les pays comme la France, la couverture sociale et les diffrentes for-
mes daides dont bnficient les patients permettent dviter une volution
vers la marginalisation et la clochardisation, telle quon lobserve dans les
pays comme lItalie ou les tats-Unis, dans la premire, cause dune ido-
logie anti-psychiatrique et anti-hospitalire, dans les seconds en raison de
limpossibilit pour une large fraction de la population daccder aux soins.
Lesprance de vie des sujets atteints de schizophrnie est en moyenne
trs infrieure celle de la population gnrale car le risque suicidaire y est
nettement plus lev. Lautolyse a lieu parfois au cours dune dcompen-

sation dpressive (dpression post-psychotique) qui maille assez souvent
lvolution de la schizophrnie.
pidmiologie
Les nombreuses tudes pidmiologiques menes propos des schizophrnies
indiquent que ce groupe de maladies, dont la dfinition peut varier dune
tude lautre, est prsent dans toutes les cultures, mme si des diffrences
symptomatiques peuvent sobserver, avec une prvalence allant de 0,2
2 % en fonction des disparits rgionales. On considre que lincidence
annuelle est denviron 1 pour 10 000 habitants. La prvalence est plus
leve en milieu urbain quen milieu rural pour des raisons mal connues.
Dans les pays occidentaux, la maladie parat plus chronique et de moins
bon pronostic que dans les autres pays.
Le sex-ratio dpend de la dfinition que lon donne ce trouble et de la
source de recrutement des tudes. Dans les chantillons hospitaliers, on
note un taux plus lev de patients de sexe masculin, alors que les tudes
en population gnrale indiquent un sex-ratio gal 1.
Physiopathologie et tiologies
Le modle physiopathologique dominant associe actuellement les approches
neuro-anatomiques lies aux progrs des techniques dimagerie, les approches
pharmacologiques et neuropsychologiques.
Longtemps, la thorie dopaminergique a occup le devant de la scne. Elle
repose sur le fait que les neuroleptiques traditionnels bloquent les rcepteurs
dopaminergiques et que leur efficacit clinique est proportionnelle cet
effet bloquant. Mais, outre son aspect purement biochimique, cette thorie
nest pas parvenue rendre compte de lensemble des anomalies cliniques
observes, dautant plus que les neuroleptiques sont actifs galement dans
dautres troubles : dlires chroniques, tats maniaques par exemple, sans
tre pleinement curatifs dans les tats schizophrniques. Laccent est mis
dsormais sur limplication des voies srotoninergiques et dopaminergiques,
sur lesquelles agissent les neuroleptiques dits atypiques, comme la clozapine,
le risperdal, lolanzapine notamment.
En revanche, grce la combinaison des mesures en psychopathologie
clinique quantitative et de limagerie fonctionnelle, il a t possible de
corrler les trois diffrents groupes de symptmes schizophrniques avec des
anomalies crbrales localises: le syndrome dlirant avec une augmentation
des dbits sanguins crbraux dans la rgion parahippocampique gauche
avec extension dans le lobe temporal, le syndrome de discordance avec une
ypoperfusion paritale et frontale, le syndrome dficitaire avec une diminu-

h
tion des dbits dans le cortex prfrontal, de faon plus marque gauche.
Les travaux rcents permettent donc dentrevoir la possibilit dune
synthse neuropsychologique applicable au groupe des schizophrnies malgr
son htrognit clinique. La recherche des causes des schizophrnies,
encore infructueuse, insiste aussi sur cette htrognit et propose des
hypothses applicables uniquement des sous-groupes de patients. La
premire piste est gntique. Les tudes classiques ont montr que plus
la parent biologique dun sujet est proche de celle dun sujet atteint de
schizophrnie, plus le risque pour lui de dvelopper la maladie est lev:
le risque morbide est denviron 50 % pour le jumeau homozygote dun
schizophrne, denviron 15% si lun des deux parents est schizophrne, de
10% si un frre ou une sur est schizophrne. La concordance du trouble est
de 50% chez les jumeaux monozygotes et denviron 20% chez les jumeaux
dizygotes. Dans les tudes dadoption, on trouve plus de sujets atteints
parmi les parents biologiques que parmi les parents adoptifs denfants
adopts tant devenus schizophrnes. Si cette participation gntique parat
indniable, elle est partielle comme le montrent la concordance de 50%
seulement entre jumeaux monozygotes et le nombre lev de cas sporadi-
ques, sans antcdents familiaux. Les tudes reposant sur les techniques de
biologie molculaire sont difficiles mener, dune part en raison dun mode
de transmission inconnu et probablement complexe, car multignique et
pntrance incomplte, dautre part cause de la difficult tracer prci-
sment les limites du trouble. Certaines tudes, qui attendent leur confir-
mation ou qui nont pas pu tre reproduites, ont attir lattention sur les
chromosomes X, 5, 6 et 22. Pour linstant, certains gnes prcis pouvant
contribuer lapparition des schizophrnies ont t dcouverts.
Depuis les annes 1970, lhypothse neuro-dveloppementale de la
schizophrnie a pris de plus en plus dimportance. Ce changement de
conception est li lavnement des techniques modernes dimagerie,
notamment tomodensitomtrie et imagerie par rsonance magntique. En
apportant la preuve de lsions macroscopiques dans la schizophrnie, les
tudes radiologiques ont suscit un renouveau des travaux histologiques,
dcevants jusqualors. la suite de ces recherches, lide que la schizophrnie
soit due une anomalie du dveloppement crbral sest progressivement
impose.
La premire tude tomodensitomtrique remonte 1976 et a t suivie de
plusieurs centaines dautres tudes radiologiques. Ces multiples travaux ont
tabli pour la majorit dentre eux que le volume cortical est en moyenne plus
faible chez les sujets atteints de schizophrnie. Cette diminution est prsente
ds le dbut de la maladie et semble proportionnelle au degr daltration
initiale. Comme lont montr quelques observations privilgies, elle
prexiste probablement lclosion des symptmes. Les tudes prospectives

ont montr quelle est plutt stable au cours de lvolution des troubles. Cette
anomalie nest pas diffuse mais touche les rgions les plus antrieures, notam-
ment les cortex frontaux, temporaux, cingulaires et limbiques. Les rsultats
de limagerie crbrale ont suscit de nombreuses tudes histologiques dont
voici les principaux rsultats: largissement ventriculaire et de certains sillons
corticaux, absence de gliose, anomalies dans le systme limbique (rduction
de certains composants tissulaires, perturbations cyto-architectoniques),
anomalies thalamiques (rduction de volume, pertes cellulaires), modifica-
tions cyto-architectoniques dans les aires frontales et temporales, absence de
lasymtrie physiologique dans certaines rgions corticales. Les anomalies
cyto-architectoniques dcrites dans la schizophrnie sont compatibles avec
des perturbations des phases de migration et de diffrenciation cellulaires, sur-
venant au cours des deuxime et troisime trimestres de la grossesse. Mme si
ces anomalies quantitatives et qualitatives ne se retrouvent pas toujours dune
tude lautre et sont parfois contradictoires, probablement pour des raisons
mthodologiques et cause de lhtrognit du groupe des schizophrnies,
elles traduisent pour la plupart une perturbation du dveloppement neuronal
in utero.
De nombreuses interrogations subsistent sur la nature, la date et le
mcanisme des anomalies supposes du dveloppement crbral, sur leurs
causes, cest--dire sur les facteurs tiologiques des schizophrnies, enfin sur
le lien entre ces anomalies et lexpression clinique des troubles. Si lon admet
la possibilit dune altration des processus de migration et de diffrenciation
neuronales au cours du deuxime trimestre de la grossesse, on peut se demander
si les lsions entranes et leurs consquences fonctionnelles sont ncessaires
et suffisantes pour provoquer cette maladie, dont il faut rappeler quelle se
dclenche seulement la fin de ladolescence ou au dbut de lge adulte.
Dautre part, plusieurs tudes pidmiologiques mettent galement en cause la
priode prinatale. propos des tiologies, de nombreux facteurs gntiques
et environnementaux, de faon isole ou en association, sont probablement
susceptibles de modifier le dveloppement crbral normal. On doit mettre au
premier rang les facteurs gntiques qui contrlent le dveloppement cortical,
en sachant que le nombre de gnes impliqus est trs lev (plusieurs milliers),
et quen grande partie ces gnes restent encore inconnus. Par ailleurs, de
nombreux travaux pidmiologiques laisseraient supposer quune infection
par le virus de la grippe au cours de la grossesse provoquerait certains cas de
schizophrnie mme si ces travaux sont contests. Dautres virus neurotropes
ont t mis en cause comme ceux de la poliomylite ou les bornavirus. Parmi
les autres facteurs tiologiques avancs, citons les complications obsttricales,
lincompatibilit Rhsus, la malnutrition pendant la gestation.
Des voies nouvelles de recherches biologiques et neuropsychologiques ont
t ouvertes ces dernires annes grce lhypothse neuro-dveloppementale
de la schizophrnie. Elles devraient permettre de mieux connatre les

mcanismes neuronaux de ce syndrome htrogne et den apprhender les
facteurs tiologiques, gntiques et environnementaux.
Diagnostic positif et diffrentiel

Rptons lextrme prudence avec laquelle il faut porter le diagnostic de
schizophrnie, surtout en dbut dvolution, o surviennent les principales
difficults diagnostiques.
Le diagnostic positif repose sur la prsence de symptmes vidents appar-
tenant aux trois syndromes (les 3 D: discordance, dlire, dficit) et dont la
dure est dau moins six mois, phases prodromique et rsiduelle comprises, la
phase o tous les symptmes sont prsents devant durer au moins un mois.
Sur la dure dvolution, il faut liminer les bouffes dlirantes aigus, qui
peuvent comporter tous les symptmes des schizophrnies mais rcuprent
avant six mois. Le DSM-IV-TR distingue parmi les autres troubles psychoti-
ques les troubles schizophrniformes, peu prs quivalents aux bouffes
dlirantes aigus, dont la dure se situe entre un et six mois, et le trouble
psychotique bref dont la dure est infrieure un mois.
Il convient galement dexclure le diagnostic de schizophrnie devant
des symptmes dallure schizophrnique mais lis une affection mdicale
(tumeur crbrale, syndrome de Cushing par exemple), ou une prise
de toxiques comme les amphtamines, la cocane, la phencyclidine, les
hallucinognes, lecstasy, en sachant que la prise de toxiques peut aussi
compliquer ou rvler une schizophrnie.
En cas de coexistence de symptmes dlirants et de symptmes de
troubles de lhumeur, il faut diffrencier les schizophrnies saccompagnant
de fluctuations plus ou moins intenses de lhumeur ou de dcompensations
dpressives, de certaines psychoses maniaco-dpressives dont les pisodes
dpressifs ou maniaques saccompagnent dides dlirantes ou de symp-
tmes voquant la discordance. Mais dans ce dernier cas, les symptmes
psychotiques sont contemporains des pisodes thymiques et disparaissent
avec eux; la mme remarque sapplique aux dpressions avec catatonie.
Mais dans certains cas, les symptmes schizophrniques et thymiques
sont intriqus sans que les uns ou les autres ne dominent nettement
lvolution de la maladie: on parle alors de trouble schizo-affectif, dont on
distingue deux sous-types: le type bipolaire et le type dpressif.
Les dlires chroniques se diffrencient des schizophrnies par labsence de
discordance, leur survenue gnralement plus tardive et le caractre structur
du dlire. Lhistoire de la maladie, notamment lge de dbut, doit faire
distinguer les schizophrnies des psychoses infantiles arrives lge adulte,
dont la symptomatologie est souvent proche de celle des schizophrnies, mais

le dbut remonte lenfance, gnralement aux trois premires annes.
Certains troubles de la personnalit, schizode, schizotypique, paranoaque,
vitante, lorsquils sont marqus, peuvent voquer les schizophrnies, mais
ils ne saccompagnent pas de discordance marque, dides dlirantes ou
dhallucinations. Ils permettent gnralement une adaptation sociale
meilleure que dans les schizophrnies.
Traitement
Tous les moyens thrapeutiques disponibles, chimiothrapie, psychothrapie
et sociothrapie, sont mettre en uvre chez les patients atteints de
schizophrnie.
Les rponses thrapeutiques la dstructuration psychique et ses
consquences sur tous les aspects de lexistence ont longtemps consist dans
lenfermement asilaire ou dans la compassion au sein du milieu professionnel
et social. Les balbutiements des thrapeutiques biologiques (cure de Sackel
ou lectroconvulsivothrapie par exemple) ont permis dentrevoir de
nouvelles possibilits thrapeutiques. Mais cest lintroduction du premier
neuroleptique, la chlorpromazine, en 1952, lhpital Sainte-Anne Paris,
par Jean Delay et Pierre Deniker, qui a rvolutionn le traitement des
schizophrnies.
Lors des phases dtat de la maladie, il est prfrable, voire indispensa-
ble dans les cas les plus svres, de traiter le patient en milieu hospitalier.
Surtout au dbut des troubles, le patient ne se sent pas malade, et son
entourage peroit mal la gravit des symptmes et la ncessit dune prise
en charge en milieu spcialis. Souvent, les hospitalisations se font dans le
cadre de lurgence, quand les troubles du comportement sont manifestes
et que les ides dlirantes ou la dstructuration psychique font craindre un
passage lacte auto- ou htro-agressif. Il nest pas rare par consquent,
surtout en dbut dvolution, que lhospitalisation se fasse sous la contrainte
(hospitalisation la demande dun tiers ou hospitalisation doffice).
Personne nenvisage aujourdhui le traitement des schizophrnies sans
le recours au traitement neuroleptique. Actifs la fois sur les phnomnes
dlirants et dans une moindre mesure sur les symptmes de discordance,
les neuroleptiques classiques (Largactil, Haldol par exemple) ont peu de prise
sur les symptmes dficitaires, contrairement peut-tre aux neuroleptiques
dits atypiques (Risperdal, Lponex, Zyprexa, Abilify, Solian). Quelle que soit la
forme de la maladie, on va chercher prescrire, si possible en monothrapie,
un neuroleptique la dose minimale efficace, le plus tt possible au cours
de lvolution, car il sagit l dun facteur de meilleur pronostic. Les produits
les plus utiliss sont dsormais le Risperdal, le Zyprexa, lAbilify ou le Solian et
les molcules pouvant sadministrer sous forme injectable (neuroleptiques

daction prolonge: Haldol Dcanoas, Modcate, Piportil, Fluanxol, Clopixol,
RisperdalConsta). Cette dernire catgorie est particulirement utile chez les
patients objecteurs thrapeutiques qui ont tendance mal observer le
traitement et linterrompre inopinment, ce qui reprsente la principale
cause daggravation et de rcidive des pisodes florides. Aprs un premier
pisode aigu, le traitement est habituellement de deux ans, et de cinq ans
aprs un deuxime. Mais la nature chronique de la maladie implique que
trs souvent le traitement est prescrit pendant des priodes beaucoup plus
longues, voire vie.
Les effets secondaires, notamment vgtatifs pour les neuroleptiques
sdatifs (Nozinan, Tercian, Largactil) et extrapyramidaux pour les neuro-
leptiques incisifs (Haldol), imposent parfois la prescription de correcteurs:
Heptamyl, Praxinor ou DHE (dihydroergotamine) dans le premier cas,
Akinton, Lepticur, Parkinane ou Artane dans le second. Au cours des pisodes
aigus, qui imposent lhospitalisation, il est habituel dassocier un neuro-
leptique sdatif comme le Nozinan, le Largactil, pour calmer lagitation et
langoisse, et un neuroleptique incisif (Haldol) pour lutter contre les ides
dlirantes. Par la suite, un seul est conserv, le second le plus souvent.
En cas de syndrome dpressif, complication frquente et dangereuse en
raison du risque suicidaire, il est recommand de prescrire un traitement
antidpresseur, mais avec prudence pour ne pas ractiver la composante
dlirante.
En cas dangoisse importante ou dinsomnie gnante, les tranquillisants
donnent de bons rsultats et constituent un adjuvant utile au traitement
neuroleptique. En dehors de certains tats catatoniques, llectroconvulsi-
vothrapie na gure dindications dans les schizophrnies.
La chimiothrapie, indispensable, ne saurait rsumer elle seule le traite-
ment des schizophrnies.
Les mesures sociales visent donner aux patients des moyens de subsis-
tance (allocations pour adultes handicaps, pensions dinvalidit), et leur
procurer une insertion sociale compatible avec le handicap de la maladie.
Il existe de nombreuses structures auxquelles il est possible de faire appel
au cours de lvolution de la maladie : pratiques institutionnelles lors
des hospitalisations temps plein, hpitaux de jour, hpitaux de nuit,
foyers thrapeutiques, appartements thrapeutiques, centres daide par le
travail, ateliers protgs, emplois protgs. Un nombre non ngligeable
de schizophrnes nest pas capable de frquenter de telles structures, et les
dsirs de normalisation des soignants ne doivent pas dboucher sur un zle
activiste contre-productif. Il faut savoir tenir compte des difficults et du
peu de motivation des patients avant dentreprendre des programmes de
rinsertion trop ambitieux.
Parmi les psychothrapies des patients atteints de schizophrnie, il faut

distinguer les psychothrapies de soutien des psychothrapies structures
telles que les psychothrapies dinspiration psychanalytique et les thrapies
cognitivo-comportementales.
La psychothrapie de soutien est indispensable. Elle a pour objet de
renforcer lobservance thrapeutique, surveiller la rponse au traitement
et sa tolrance, dtecter les signes avant-coureurs dune aggravation ou
dune rechute, aider le patient dans ses relations sociales et ses efforts de
rinsertion, le recadrer dans la ralit en lui procurant conseils, coute
empathique et attention.
Les psychothrapies dinspiration psychanalytique sont mener avec
une grande prudence en raison du transfert massif observ chez ce type de
patient et du risque de dcompensation quelles comportent. En fait, elles
sont rserves un sous-groupe de patients peu dstructurs et dun bon
niveau intellectuel. Elles ncessitent de la part du psychothrapeute une
formation et une exprience dans ce domaine. Parfois, on peut faire appel
au psychodrame dinspiration psychanalytique en cas de manque de verba-
lisation du patient afin de lui permettre une mise en acte de ses difficults.
Lapproche cognitivo-comportementale se dveloppe de plus en plus. Elle
consiste aider le patient dans la gestion des symptmes, celle du traite-
ment, et dvelopper ses aptitudes sociales. Pratique en gnral sur des
groupes de quelques patients, elle ncessite la participation de thrapeutes
spcifiquement forms ce mode thrapeutique et donne des rsultats
modrs mais confirms par les tudes dvaluation. La prise en charge
spcifique du handicap psychiatrique reprsente une cible prioritaire dans
llaboration des protocoles comportementaux. Il sagit de permettre aux
patients lacquisition de comptences nouvelles dans les situations sociales
ou face aux difficults souleves par leurs symptmes et leur traitement,
afin de diminuer leur vulnrabilit au stress et de faciliter leur radaptation
psychosociale. Lapproche cognitive, plus rcente et dont limpact exact
na pas encore pu tre mesur, se consacre surtout aux ides dlirantes.
Certains programmes essaient dintgrer de faon progressive une approche
cognitive et comportementale afin de redonner aux patients une meilleure
matrise des processus lmentaires comme la reconnaissance de leurs
motions ou des facteurs de stress par exemple, avant daborder des tches
plus complexes comme les habilets sociales.
Limplication et lattitude de lentourage du patient ont une valeur
pronostique bien tablie. Il a t dmontr notamment que dans les familles
niveau lev dexpression motionnelle (commentaire critique lgard du
patient, attitude hostile, rejet, dsapprobation, hyper-anxit, surprotection,
culpabilisation, intrusivit), le taux de rechute tait plus lev. Cest
pourquoi il est utile de proposer au minimum une information dtaille
la famille, au mieux une thrapie familiale, pour faciliter la communication

intra-familiale et soutenir lentourage du patient. Il existe plusieurs types
de thrapies familiales selon le cadre thorique o elles sinsrent. Elles
font appel tantt aux thories systmiques de lcole de Palo Alto cre
autour de G. Bateson dans les annes 1950-1960, tantt aux thories
psychanalytiques, qui introduisent la notion dinconscient familial,
tantt aux thories comportementales. Dans ce dernier cas, il sagit de
reprer les interactions pathognes au sein de la famille et daborder de
faon structure des problmes cibles avec lensemble de la famille. Les
objectifs sont habituellement dduquer la famille sur la schizophrnie et
son traitement, de dvelopper les relations intra-familiales et dentraner la
famille rsoudre en commun les problmes. Le but global est damliorer
la qualit de lexpression motionnelle au sein de la famille en agissant sur
les capacits de relation, de communication, de cohrence et dadaptation
envers le patient. Les associations de famille de patients telles que
lUNAFAM (Union nationale des amis et familles de malades mentaux) ou
des patients comme la FNAP-PSY (Fdration nationale des associations et
des patients en psychiatrie) jouent aussi un rle utile dans ce domaine. Ces
associations aident les patients et surtout leur famille voquer ensemble
leurs difficults, et les informe sur lensemble des moyens disponibles pour
les rsoudre, notamment sur le plan social.
Seule la coordination de lensemble de ces moyens thrapeutiques dans
un projet cohrent coordonn par un psychiatre rfrent permet de procurer
aux patients atteints de schizophrnie laide susceptible dattnuer leurs
souffrances et de leur assurer la meilleure qualit de vie possible.
Bibliographie
Confrence de consensus (1994). Stratgies thrapeutiques long terme dans les psychoses
schizophrniques. Paris: Frison-Roche.
Garrab, J. (1992). Histoire de la schizophrnie. Paris: ditions Seghers.
Lieberman, J.A., Stroup, T.S., & Perkins, D.O. (2009). The American Psychiatric
Publishing Textbook of Schizophrenia. Arlington: American Psychiatric Publishing
Inc.
8 Dlires chroniques
Dans la tradition clinique franaise, on regroupe un ensemble de trois

affections sous le nom de dlires chroniques : la paranoa, la psychose
hallucinatoire chronique et la paraphrnie. Ces affections se diffrencient
des bouffes dlirantes aigus par leur dure dvolution, qui stend le plus
souvent sur plusieurs annes, et de la schizophrnie en raison dune absence
de discordance et de signes de la ligne dficitaire. Dans les autres pays, si
la paranoa constitue une entit clinique spare, on a souvent tendance
rattacher la psychose hallucinatoire chronique et la paraphrnie au groupe
des schizophrnies. Cest le cas notamment du DSM-IV-TR qui ninclut pas
ces deux dernires affections dans la liste des troubles dont il dfinit les
critres diagnostiques.
Pendant plus de deux millnaires, le terme paranoa a servi dsigner
la folie au sens large du terme, dabord en grec, puis dans le latin mdical.
Ce nest qu la fin du xixe sicle que le sens de paranoa sest restreint
certaines formes de drangements mentaux. P. Srieux et J. Capgras
ont publi en 1909 Les folies raisonnantes. Le dlire dinterprtation. Ils ont
pris comme synonyme de lentit morbide quils ont dcrite le terme
paranoa emprunt lallemand. Ils dcrivent un dlire chronique qui
survient chez des sujets prdisposs, voluant lentement, sans rpit,
base dinterprtations et se systmatisant progressivement. En 1912,
Gilbert Ballet a dcrit la psychose hallucinatoire chronique, diffrente
du dlire dinterprtation de Srieux et Capgras en raison de lexistence
dhallucinations comme mcanisme dlirant prdominant. Plus tard,
G. de Clrambault a isol le groupe des psychoses passionnelles, o le
mcanisme interprtatif est moins luvre que lexaltation, la passion
autour dides prvalentes. Ce groupe des psychoses passionnelles
comporte lrotomanie, le dlire de jalousie et le dlire de prjudice, lequel
correspond au dlire de revendication dcrit par Kraepelin, si bien quil
est traditionnel de distinguer au sein des dlires paranoaques, les dlires
dinterprtation, systmatiss, les dlires passionnels de revendication,
de jalousie et lrotomanie, et enfin une troisime forme, le dlire de
relation des sensitifs. Cette troisime forme est lie aux travaux de E.
Kretschmer, qui a identifi un type de personnalit, la personnalit
sensitive, susceptible dune dcompensation ractionnelle sous la forme
du dlire de relation des sensitifs, appel aussi parfois paranoa sensitive.
La paraphrnie, telle que dfinie par Kraepelin au dbut du xxe sicle
comme intermdiaire entre paranoa et dmence prcoce, a t adopte
par la tradition clinique franaise.
Dlires paranoaques
En rgle gnrale, les dlires paranoaques surviennent chez des sujets
dge moyen, aprs lge de 30 ans, et dbutent de faon progressive. Ils
se dclarent le plus souvent, mais pas toujours, chez des sujets ayant une
personnalit paranoaque, et sont lis parfois, mais pas toujours non plus,
des vnements particuliers ayant une valeur traumatique pour le sujet.
On distingue selon le thme dlirant les dlires dinterprtation, le dlire
de relation des sensitifs et les dlires passionnels, qui comportent les dlires
rotomaniaques, de jalousie et de revendication. Il faut y ajouter la forme
trs rare des dlires partags.
Dlire dinterprtation
Dans ce type de dlire, le mcanisme central, voire unique, est linterprtation
qui peu peu contribue un systme cohrent, structur, aboutissant cette
folie raisonnante, dcrite par les auteurs anciens. Ce qui caractrise le
mieux ces dlires est labsence de place laisse au hasard ou la contingence.
Toutes les situations que rencontre le sujet sont intgres progressive-
ment son systme dlirant par le jeu de raisonnements qui gardent les
apparences de la logique mais restent faux; ponctus par des parce que
et des donc , il aboutit des conclusions errones, mme si lon reste
dans le domaine du possible, limage dun scnario de film despionnage.
Le thme dlirant est quasiment toujours la perscution ou la malveillance.
Le dlire stend donc en rseau et envahit progressivement toute la vie
du sujet. La conviction est inbranlable et tout argument dvelopp pour
montrer le peu de vraisemblance du dlire est au contraire utilis par le sujet
dlirant paranoaque pour renforcer sa conviction. Le sujet a limpression
dtre espionn, suivi, surveill, cout. On lui envoie des messages cods,
des micros sont poss dans son appartement, sa nourriture est empoisonne.
Les dmonstrations quil en apporte ne peuvent jamais donner prise la
vrification car si lon dmontre au sujet quil se trompe, en gnral il rpond
que cela montre bien le caractre particulirement habile et rus de ses
perscuteurs. Ceux-ci sont soit des proches, un voisin, lemployeur, un
membre de la famille, soit des entits telles que la DST, la police, des services
secrets trangers, la mafia, la franc-maonnerie, un parti politique, une
profession, etc.
Si lhumeur est habituellement neutre, il arrive que des moments fconds
saccompagnent dune expansivit pouvant dailleurs faire redouter un
passage lacte. Il peut survenir aussi des pisodes anxieux ou dpressifs
ractionnels au dlire et ses consquences sur la vie personnelle du patient.
Ces pisodes sont dailleurs souvent loccasion de venir en aide au patient
Dlires chroniques 143
et de mettre en route un traitement. En gnral, le retentissement social,

familial et professionnel des dlires paranoaques est rel mais moindre
que dans les schizophrnies. En effet, les fonctions mentales permettent
un certain degr dadaptation et de matrise des vnements de la vie
personnelle et sociale mme si le dlire peut entraner un isolement social
ou des amnagements de la vie courante sous la forme de prcautions, de
dmnagements rpts, de changements demploi.
Dlire de relation des sensitifs

Le dlire de relation des sensitifs dcrit par Kretschmer survient sur un type
de personnalit particulier, la personnalit sensitive. Il sagit dune person-
nalit hsitante, sensible aux attitudes des autres, intriorisant les conflits
et ressassant douloureusement les difficults relationnelles. Trs souvent,
les sensitifs occupent des positions subalternes, leurs traits de caractre les
empchant daccder des postes plus levs. Les dlires de relation sont
en gnral lis des situations dchec, de frustration ou de rejet, dont le
retentissement chez le sujet est trs fort. Il rumine douloureusement ce qui
lui arrive, avec un sentiment de honte, dhumiliation ou de culpabilit,
limpression dtre victime de brimades ou de mpris. Il a limpression que
lon fait des allusions malveillantes, que lon se moque de lui. Il interprte les
faits et gestes de son entourage dans ce sens, malgr lvidence. En gnral,
ces dlires sont lis au milieu professionnel ou parfois au milieu familial et
amical. Souvent, ils sont transitoires, maillant lexistence du sensitif, et
sont marqus par une tonalit dpressive. Sils compromettent souvent la
vie sociale et professionnelle du sujet, ils sont nanmoins compatibles avec
une vie subnormale.
Dlires passionnels
Les dlires passionnels, quils soient de jalousie, de revendication ou quil
sagisse drotomanie, se caractrisent par leur extension en secteur, la forte
participation affective au dlire, la prsence de mcanismes intuitifs et
interprtatifs. Le sujet est en proie une ide prvalente : on le trompe,
il a t victime dune erreur mdicale, il est aim par telle personne en
vue. Cette ide prvalente est fortement investie affectivement et le patient
y consacre toute son nergie, mais tout ce qui est en dehors du champ
de lide prvalente nest pas affect par les troubles et la vie mentale est
par ailleurs sans anomalie. La participation affective est si forte que par-
fois elle entrane des comportements violents htro- ou auto-agressifs. Il
existe toujours chez ces patients une dangerosit potentielle. Cest souvent
la suite dune intuition brutale que va stablir le postulat initial, qui
sera renforc ensuite par une srie dinterprtations donnant au dlire sa
vraisemblance et sa cohrence. Comme dans la paranoa, il ny a en gnral
pas dhallucinations au cours de lvolution des dlires passionnels.
Dlire rotomaniaque
Lrotomanie est lillusion dlirante dtre aim. Ce trouble est assez rare et
touche surtout les sujets de sexe fminin. En gnral, le patient est convaincu
dtre aim par une personne clbre et occupant une position sociale
leve: une vedette de cinma, un homme politique, un mdecin clbre,
un chanteur, un acadmicien, un prsentateur de journal tlvis. Le dlire
commence par un moment de rvlation. partir dun fait anodin comme
un regard appuy, un dtail vestimentaire, la signature dun autographe,
le sujet va acqurir intuitivement la certitude quil est aim par ce
personnage prestigieux. Le sujet va alors entrer dans une phase despoir, au
cours de laquelle il cherche rester en contact avec le personnage dont il se
croit aim: il lui crit, lappelle, lui envoie des cadeaux, le suit dans la rue,
essaie de laborder. Au dbut, les dngations ou les ractions de fuite du
personnage renforcent la conviction du sujet, qui explique que la personne
quil aime doit cacher son amour et rester discrte. Mais voyant ses espoirs
dus, le sujet entre dans une phase de dpit puis de rancune, o il peut
devenir menaant et injurieux. Cest cette phase quil existe un risque
de passage lacte soit contre la personne dont le sujet se croit aim, soit
contre des proches de cette personne, son conjoint notamment.
Dlire de jalousie
Le sujet a insidieusement, puis de faon de plus en plus prcise, la
conviction que son partenaire le trompe. partir de ce moment-l tous
les vnements, mme les plus bnins, sont considrs comme significatifs
et alimentent lide dlirante de jalousie. Le sujet, mfiant, surveille son
conjoint, le file dans la rue, examine son courrier, son linge, essaie de se
renseigner sur ses frquentations. Les protestations du conjoint sont des
preuves supplmentaires de sa culpabilit et les paroles rassurantes de
lentourage sont considres comme un aveu de duplicit ou de complicit.
La vie du conjoint est en gnral trs perturbe par les agissements du
dlirant jaloux, qui au cours de paroxysmes dlirants peut dvelopper des
ractions violentes lgard du conjoint ou du rival suppos, ou parfois
commettre une tentative de suicide. Il nest pas rare de retrouver aussi
chez les dlirants jaloux une prise chronique dalcool considre comme
favorisant ce type de dlire.
Dlires de revendication
Dans le dlire de revendication, le sujet a limpression dtre victime et
perscut. Il souhaite faire triompher la justice ou la vrit en obtenant la
reconnaissance de son bon droit ou de ses mrites exceptionnels. Ces sujets
adoptent des attitudes de qurulence par des voies lgales, des protestations
publiques (lettres aux journaux, distribution de tracts), des dmarches
administratives, mais parfois aussi commettent des passages lacte en
mettant leurs menaces excution. On a dcrit plusieurs types de dlires de

revendication, tous marqus par la forte charge affective et la dangerosit.
Les qurulents processifs, partir dun litige rel avec un voisin, un membre
de leur famille loccasion dun hritage, un employeur, vont multiplier les
dmarches, persuads que la justice va leur donner raison. Ils refusent les
arrangements ou les arbitrages mais poursuivent la procdure jusquau bout.
Sils nobtiennent pas satisfaction, ils suspectent leur avocat davoir partie
lie avec ladversaire ou de ngliger leur cas, ils changent donc de dfenseur,
puis se dfendent eux-mmes, tudiant le Code civil, le Code pnal, le Code
de procdure. Mais ensuite, ces dmarches naboutissant pas, ils recourent
des juridictions incomptentes ou en appellent aux ministres, au prsident
de la Rpublique, la Cour europenne de justice, etc.
Les inventeurs mconnus sont persuads davoir fait une dcouverte
particulirement importante et de se heurter au mpris, la jalousie ou
lignorance des autres, ainsi tel sujet prtend avoir dcouvert une mthode
pour gurir toutes les maladies par des produits base deau, ou utiliser de
nouvelles nergies capables de rsoudre les difficults de la plante.
Les idalistes passionns veulent transmettre leurs certitudes religieuses
ou idologiques, mais avec une exaltation et un fanatisme pathologiques.
Les dlirants hypocondriaques dveloppent un dlire de revendication,
persuads davoir t victimes dune intervention chirurgicale rate, dun
diagnostic erron, dune erreur de traitement, ou dun acte de chirurgie
esthtique imparfait.
Dlires partags
Connue sous le nom de folie deux ou de trouble psychotique partag,
cette entit implique plusieurs personnes, habituellement deux, proches et
ayant un syndrome dlirant similaire. En gnral, le dlire dbute chez une
personne, appele dominante, inductrice ou primaire, et se communique
lautre personne, ou aux autres personnes, places dans une position
de soumission et de dpendance. Il sagit le plus souvent de membres
dune mme famille, vivant de faon isole. Trs souvent linducteur est
atteint de schizophrnie, mais les ides dlirantes communes se situent
dans un domaine de vraisemblance et sont de nature perscutive ou
hypocondriaque.
Psychose hallucinatoire chronique

La psychose hallucinatoire chronique est gnralement de dbut tardif,
aprs lge de 30 ans. Elle est plus frquente chez les sujets de sexe
fminin et survient souvent chez des patients la personnalit sensitive
ou paranoaque. Le dbut est tantt progressif, tantt brutal, marqu par
les phnomnes hallucinatoires, le plus souvent sous forme dautomatisme

mental et dhallucinations auditives et acoustico-verbales. Parfois on
note aussi des hallucinations olfactives, gustatives ou cnesthsiques.
la phase dtat, il existe toujours un automatisme mental: impressions
dcho de la pense, de parasitage de la pense, de vol de la pense, de
commentaires des actes, de critiques des actes, impression dtre soumis
une influence extrieure imposant des actes, des paroles, des sentiments.
Outre les hallucinations psychiques de lautomatisme mental, le sujet
entend aussi des bruits extrieurs: coups sur les murs, insultes de la part
des personnes quil croise. Il a parfois limpression quon lui envoie des
messages par la radio ou la tlvision, soit que les prsentateurs fassent
allusion lui, soit que son poste ait t modifi et que lon transmette de
fausses missions. Les hallucinations olfactives correspondent en gnral
la perception dodeurs de gaz ou dexcrments. Le sujet peut galement
trouver que ses aliments ont un got bizarre en raison de produits ou de
poisons qui auraient t verss son insu. Il peut exister aussi des hallu-
cinations cnesthsiques : ondes, courants lectriques parcourant la tte,
sensations dattouchements ou de contacts cutans.
Le plus souvent, le dlire a une connotation perscutive: on en veut
la sant ou aux biens du patient. Parfois, il sagit dun thme de grandeur:
le sujet est un personnage important ayant une mission remplir et qui
lon transmet des signes supranaturels (thmes mystiques ou de filiation par
exemple). En raison de la conviction dlirante, le sujet est souvent amen
se dfendre, discuter avec ses voix, viter les voisins, se protger,
prendre dinfinies prcautions pouvant aboutir une rclusion volontaire.
Le patient atteint de psychose hallucinatoire chronique peut aussi se
plaindre la police ou engager des procdures contre ses perscuteurs, si
bien que le retentissement du dlire dans la vie quotidienne, familiale et
professionnelle peut tre trs important.
Paraphrnies
Le dlire paraphrnique est dinstallation progressive, aprs la trentaine.
Il se caractrise par son absence de cohrence, sa luxuriance et son ct
imaginaire et fantasmagorique. Il se dveloppe comme un conte avec des
lments de merveilleux, inventifs, baroques, sans cohrence, sans clart,
donnant limpression dtre imagin mesure. La conscience du sujet reste
claire et ses capacits intellectuelles sont par ailleurs prserves. La pense
dlirante imaginative coexiste avec une vie mentale normale permettant au
sujet de conserver une adaptation au rel.
On identifie gnralement deux formes cliniques: la forme imaginative
et la forme fantastique. Dans la forme imaginative, le sujet fabule de faon
progressive, enrichissant le dlire des lments de la ralit extrieure comme
les vnements dactualit, ses lectures, les personnes quil rencontre ou

certains faits historiques. Le dlire conserve gnralement un thme central
sous forme dune ide de grandeur, de richesse, de filiation. Le sujet se croit le
descendant dun personnage historique mystrieux comme Louis XVII, ou le
dtenteur de rvlations secrtes. Il existe souvent une connotation joyeuse
et une conviction relative. Dans la forme fantastique, les mcanismes sont
la fois hallucinatoires et imaginatifs. Le droulement du dlire seffectue
sans rfrence la ralit et sans vraisemblance, mais il est caractris par le
merveilleux, voquant les contes de fe, les rcits de science-fiction ou les
rcits mythologiques. Cette forme de dlire saccompagne deuphorie ou
parfois de troubles du cours de la pense, proches de ceux observs dans les
schizophrnies.
volution
Lvolution des dlires chroniques connat classiquement trois phases: une
phase dinvasion plus ou moins brutale, le plus souvent progressive, au cours
de laquelle le dlire se met en place, ensuite la phase dtat, puis, surtout en
cas de traitement, la phase de mise distance ou denkystement, phase qui est
inconstante.
Il nest pas rare que les dlires de perscution soient marqus en cours
dvolution par des phases dexcitation thymique ou de dpression, mais
ces dlires sont remarquables par leur stabilit, dautant plus que les patients
recherchent rarement une aide thrapeutique. Le dlire de relation volue par
pousses, chaque pousse tant accompagne dun affect dpressif, accessible
la thrapeutique antidpressive. Les dlires passionnels sont parfois marqus
par des phases dexpansivit de lhumeur accompagnes de passages lacte.
En gnral, les dlires chroniques conduisent le sujet un relatif isolement
social et une marginalisation. Parfois sous leffet des traitements, en
particulier pour la psychose hallucinatoire chronique, on peut obtenir du
patient une critique des ides dlirantes, voire une disparition totale du
dlire grce laction des neuroleptiques sur les phnomnes hallucina-
toires. Il a galement t signal, dans le cours volutif des paraphrnies,
lapparition progressive dune discordance puis peu peu dlments
schizophrniques, ce qui justifie lapparentement entre la paraphrnie et la
schizophrnie tabli par les traditions psychiatriques non franaises.
pidmiologie
On ne sait pas avec exactitude quelles sont lincidence et la prvalence
des dlires chroniques, dautant plus que leur dfinition est variable selon les
pays. Certaines tudes montrent que leur prvalence serait trente fois plus
faible que celle des schizophrnies. Il faut ajouter que ces patients recherchent
peu les soins psychiatriques et que la frontire est parfois difficile tracer
entre lexagration de traits de personnalits pathologiques et lexistence
dun authentique dlire. Les cas de paraphrnies sont exceptionnels.
Les tudes pidmiologiques confirment lge de dbut tardif de la
plupart des dlires chroniques, bien quil existe des cas dbut prcoce,
ds lenfance ou ladolescence, ou dbut tardif, lors de la snescence. Les
tudes pidmiologiques ne montrent pas non plus dans quelle mesure ces
troubles peuvent avoir un caractre familial ou gntique, bien quil sem-
ble que le risque dun trouble identique soit plus lev chez les apparents
dun sujet atteint de dlire chronique, contrairement aux risques de
schizophrnie ou de trouble de lhumeur, qui sont identiques ceux observs
dans la population gnrale. Elles semblent montrer aussi parfois comme
facteurs prdisposants des handicaps comme la surdit, les transplantations
gographiques. Mais ces donnes sont trop parcellaires pour que lon puisse
en tirer des conclusions bien solides.
Diagnostic diffrentiel
Lexistence dides dlirantes isoles en labsence de discordance et de signes
dficitaires, et leur dure dvolution de plusieurs mois ou plusieurs annes
permettent de diffrencier les dlires chroniques des autres troubles psycho-
tiques, quil sagisse des schizophrnies ou des bouffes dlirantes aigus.
Cependant, nous lavons vu pour la paraphrnie, il peut arriver que lvolution
dun dlire chronique aboutisse un tableau typique de schizophrnie .
Certaines atteintes organiques peuvent entraner des tableaux de dlire
chronique, notamment des lsions des ganglions de la base et du systme
limbique. Il faut liminer aussi une prise chronique de toxique comme la
cocane et bien sr lalcool, ou un traitement par des produits dopaminer-
giques.
Il nest pas rare non plus de voir des dcompensations aigus de
t roubles de la personnalit paranoaque ou sensitive sous la forme de d-
lire paranoaque aigu, parfois dans un contexte thymique. Mais la rapidit
dvolution permet dliminer le diagnostic de dlire chronique.
Les principales difficults concernent les frontires entre troubles de
la personnalit paranoaque ou sensitive et dlire chronique dune part,
et dautre part, en ce qui concerne les dlires passionnels, la frontire
entre le normal, le pathologique non dlirant et le pathologique dlirant.
Ainsi, certaines personnalits pathologiques peuvent parfois montrer des
fixations affectives massives lgard dun membre de leur entourage,
dun suprieur hirarchique ou dun thrapeute, pouvant en imposer pour
un dlire rotomaniaque, mais ces fixations amoureuses, qui peuvent
donner lieu des manifestations spectaculaires, ne saccompagnent pas

en gnral de convictions inbranlables et ne donnent pas lieu non plus
des interprtations comme dans lrotomanie dlirante. De mme, il existe
de nombreuses manifestations de jalousie pathologique non dlirante
notamment chez les sujets alcooliques. Les mmes remarques sappliquent
aux dlires de revendication. Certains inventeurs authentiques peuvent
avoir du mal se faire reconnatre et ressentir une exaltation dans les
moments de crativit scientifique, sans que cela doive tre considr
comme des manifestations pathologiques. Lhistoire aussi est pleine de
personnages hors du commun, passionns, anims par des ides prvalentes
et des projets grandioses, mais que lon ne saurait rsumer ou dfinir par
lpithte de dlirant ou de paranoaque.
tiologie et psychopathologie
Les dlires chroniques ont donn lieu diffrentes interprtations
physiopathologiques oscillant entre lhypothse constitutionnelle et
biologique dun ct et lhypothse psychogntique de lautre. Le plus
souvent on a considr que le dlire dinterprtation tait plutt dorigine
endogne alors que les dlires passionnels taient lis lenvironnement et
aux circonstances que rencontrait le sujet. Cependant, un auteur amricain,
Cameron (cit par Kaplanet et Sadock, 1998), a montr par ses travaux publis
dans les annes 1960 que les sujets la personnalit paranoaque avaient
souvent travers au cours de leur existence des vnements traumatisants,
humiliants, et que ceux-ci pouvaient avoir contribu constituer leurs traits
de personnalit. Lautre grande question psychopathologique concerne les
dlires chroniques et les rapports quils entretiennent avec la personnalit
antrieure du sujet. La plupart des auteurs, de Kretschmer Lacan en pas-
sant par Jaspers, saccordent pour dire que dans un nombre important de
cas, le dlire vient compliquer une personnalit dj pathologique, le plus
souvent paranoaque, sensitive, voire obsessionnelle ou psychasthnique.
Mais il est non moins vrai que certains dlires chroniques closent chez des
sujets ayant une personnalit prmorbide normale et se dveloppent en
rupture complte avec la vie antrieure du patient.
La psychanalyse, et Freud en particulier par son interprtation de
lautobiographie du prsident Schreber parue en 1911, a mis laccent sur
les mcanismes de dfense mis en jeu dans la paranoa, notamment les
mcanismes de projection, de formation ractionnelle et de dni. Comme
tiopathognie, Freud a propos la dfense contre des pulsions homo-
sexuelles, mcanisme galement en jeu dans les dlires de perscution, de
jalousie, drotomanie et de mgalomanie. Il faut cependant souligner que
la projection est un mcanisme de dfense qui peut aussi sobserver dans
toutes sortes de pathologies et nest donc pas spcifique de la paranoa ;

de mme, la problmatique homosexuelle refoule parat une explication
sans caractre gnralisable lensemble des dlires paranoaques et encore
moins des dlires chroniques.
On observe souvent chez les sujets paranoaques un manque de confiance
en soi, une mfiance lie un environnement familial hostile pendant
lenfance. Par une sorte de compensation, ce sentiment dinfriorit et cette
hypersensibilit se transforment en ides dlirantes de supriorit et de
mgalomanie.
Traitement
En raison de la mfiance, de la rticence et de la conviction des patients
souffrant de dlires chroniques, il est souvent difficile dtablir une relation
thrapeutique. Cest souvent au cours dune phase processuelle avec
agitation et actes mdico-lgaux que le contact stablit ou, au contraire,
lors de phases dangoisse et de dpression.
Les neuroleptiques constituent le traitement de choix des dlires
chroniques, mais les antidpresseurs y ont aussi des indications, notamment
dans le dlire de relation des sensitifs. La ractivit des dlires chroniques
aux neuroleptiques est trs variable. En gnral, ces produits sont trs actifs
sur les phnomnes hallucinatoires de la psychose hallucinatoire chronique
et permettent une extinction quasi totale du dlire. En revanche, ils sont
trs peu actifs sur les paraphrnies et moyennement actifs dans les dlires
paranoaques. Le plus difficile est souvent de faire accepter le traitement par
le patient. Lorsque cela est possible, il est prfrable de recourir aux neuro-
leptiques daction prolonge, injectables. En raison du caractre chronique
de ces affections, le traitement neuroleptique sera maintenu le plus long-
temps possible. Il ne sera jamais arrt brutalement mais par paliers de
rduction progressive pour viter une ractivation dlirante. Outre le dlire
de relation des sensitifs, qui cde souvent sous traitement antidpresseur
seul, cette classe mdicamenteuse peut tre utilise aussi lorsquil existe des
dcompensations dpressives, mais ils seront prescrits avec prudence car ils
risquent parfois de rendre le patient plus sthnique, et il est donc prfrable
de toujours les associer un neuroleptique.
Dans le dlire partag, la sparation des personnes dlirantes ne suffit
pas forcment teindre le dlire chez le sujet soumis, et un traitement
neuroleptique doit aussi parfois lui tre prescrit.
Lhospitalisation est ncessaire principalement dans deux cas :
premirement, lorsque la dangerosit du malade impose une hospitalisation
sans son consentement, si par exemple des menaces envers un perscuteur
dsign ou une forte exaltation font craindre un passage lacte. Mais
lhospitalisation est aussi utile lorsquune pousse dlirante entrane un

retentissement professionnel ou familial ngatif et quun isolement du
milieu de vie habituel semble ncessaire. Cest loccasion alors de mettre en
route un traitement et dtudier les mesures sociothrapiques susceptibles
de redonner au patient une meilleure insertion sociale, ou des aides
matrielles lorsque lisolement a conduit une dgradation de sa situation
professionnelle ou matrielle. Il faut aussi organiser le suivi lissue de
lhospitalisation, qui devra tre la moins longue possible.
Le soutien psychothrapique est bien sr ncessaire, bien que lon se
heurte la mfiance et la rticence du patient. Il est important dtablir une
relation de confiance et dtre trs rigoureux dans la prise en charge. Il faut
que le patient dlirant chronique puisse compter sur la fiabilit du thrapeute
et que celui-ci garde une distance prudente pour ne pas tre englob dans
le systme dlirant du patient. Labord psychanalytique traditionnel est
rserv un petit sous-groupe de patients. Plus rcemment, on a assist une
tentative de dveloppement des thrapies cognitives des ides dlirantes,
mais ce type de traitement en est encore au stade exprimental.
Bibliographie
Ballet, G. (1911). La psychose hallucinatoire chronique. LEncphale. II, 401411.
Kaplan, H,.I., & Sadock B.J. (1998). Autres troubles psychotiques. InSynopsis de psy-
chiatrie. (Trad. franaise). Paris : ditions Pradel.
Kretschmer, E. (1903). Paranoa et sensibilit. (1re d.) (Trad. franaise). Paris : PUF.
Lantri-Laura, G., Del Pistoia, L., & Bel Habib, H. (1985). Paranoa. Encyclopdie
mdico-chirurgicale: Psychiatrie. 37-299-D-10, 10. Paris: ditions techniques.
Srieux P., & Capgras, J. (1909). Les folies raisonnantes. Le dlire dinterprtation. Paris:
F. Alcan.
9 Psychoses dlirantes aigus
Les tats psychotiques aigus se caractrisent par leur dure, qui doit tre
infrieure six mois, et par la prsence dlments dlirants accompagns
souvent de troubles du comportement, de signes thymiques et cognitifs.
Cest une urgence psychiatrique qui ncessite le plus souvent lhospitali-
sation. Si le pronostic court terme est plutt favorable, le devenir long
terme des psychoses dlirantes aigus est trs variable: il peut sagir dun
pisode unique, dun mode dentre dans la schizophrnie, dun pisode
inaugural dune psychose maniaco-dpressive, parfois enfin le patient
connatra dautres pisodes du mme type au cours de son existence.
Dans les pays de langue franaise, il existe une conception relativement
unitaire des psychoses dlirantes aigus, appeles plus communment
bouffes dlirantes aigus la suite des travaux de Magnan, qui, en 1893,
a dcrit les dlires polymorphes des dgnrs. Dans les pays de langue
anglaise ou de langue allemande, ainsi que dans les pays scandinaves,
de trs nombreuses conceptions diffrentes ont t avances pour dcrire
et classer les tats psychotiques aigus, dont on ne compte pas moins de
vingt-cinq synonymes dans la littrature psychiatrique.
Le DSM-IV-TR par exemple diffrencie deux troubles: le trouble psychotique
bref et le trouble schizophrniforme. Le premier se caractrise par la prsence
dides dlirantes, dhallucinations, dun discours dsorganis ou dun
comportement dsorganis ou catatonique. Sa dure volutive se situe entre
un jour et un mois avant le retour complet au niveau de fonctionnement
prmorbide. Le manuel amricain distingue le trouble psychotique bref
avec facteurs de stress marqus, ce qui correspond ce que lon appelait
aussi la psychose ractionnelle brve. Il sagit dun trouble survenant aprs
un vnement stressant particulirement important. Il doit tre distingu
du trouble psychotique bref sans facteur de stress marqu, et du trouble
psychotique bref avec dbut lors du post-partum, ce qui correspond aux
classiques psychoses puerprales, si les symptmes surviennent dans les
quatre semaines du post-partum. K.Jaspers a dcrit en 1913 les principales
caractristiques de ces psychoses ractionnelles: existence dun facteur de
stress marqu et trs traumatisant survenu peu de temps avant les symptmes
psychotiques, volution de faon bnigne, dlire la thmatique en rapport
avec le traumatisme, raction ayant pour but de fuir la condition de victime.
Le trouble schizophrniforme correspond aux critres de schizophrnie la
dure volutive prs puisque lpisode pathologique doit durer au moins un
mois mais moins de six mois. Dans le DSM-IV-TR, on peut spcifier aussi sil
existe ou non des caractres de bon pronostic permettant donc de prvoir
une volution favorable, autre que vers la schizophrnie.
Seules des tudes pidmiologiques plus pousses et des tudes biologiques

de validation externe pourraient permettre de justifier la pertinence de toutes
ces conceptions des troubles psychotiques aigus, qui constituent en fait
trs souvent un diagnostic dattente avant que lvolution ne permette de
rattacher cette symptomatologie aigu telle ou telle entit pathologique.
Les psychoses dlirantes aigus touchent le plus souvent des sujets jeunes,
la fin de ladolescence ou au dbut de lge adulte. Le dbut est gnra-
lement brusque, il sagit dun dlire demble. Magnan le dcrit ainsi: il
jaillit violemment avec linstantanit dune inspiration. Il peut parfois
exister une phase prodromique marque par une dysphorie, des troubles
de lhumeur ou des ractions anxieuses, mais sans commune mesure avec
la symptomatologie dlirante qui caractrise cet tat. Souvent, ce sont des
troubles du comportement majeurs comme une fugue, un tat dagitation
ou une claustration qui tmoignent de lpisode dlirant.
Le dlire est donc polymorphe, cest--dire polythmatique et mettant
en uvre tous les mcanismes dlirants. Le dlire est peu organis et vcu
intensment par le sujet. Les thmes et les mcanismes peuvent se succder
au cours de lpisode ou au cours dune mme journe. On trouve trs souvent
des thmes de grandeur, de toute puissance, des thmes mystiques, des thmes
de perscution, dinfluence ou de possession. Il existe la plupart du temps des
hallucinations psychiques, un automatisme mental, parfois aussi des halluci-
nations visuelles ou cnesthsiques, auxquelles sajoutent des interprtations
dlirantes, des phnomnes imaginatifs ou intuitifs. Le vcu intense du dlire
par le sujet se traduit par des troubles du comportement souvent spectaculaires
et qui imposent lhospitalisation : fugues, voyages pathologiques, bagarres,
scandales sur la voie publique, actes mdico-lgaux. lexcitation psycho-
motrice et la logorrhe sassocient parfois, dautres moments, une stu-
peur, voire des pisodes de catatonie. Trs souvent, le sujet a limpression que
tout ce qui survient autour de lui le concerne, a t ralis son intention et
quil se situe au centre du monde. Son humeur est profondment perturbe,
labile, tantt expansive, euphorique, tantt au contraire quasi mlancolique.
Il existe des sentiments dangoisse trs intenses pouvant atteindre la drali-
sation et la dpersonnalisation. La vigilance et la conscience sont peu altres.
Si la dsorientation temporo-spatiale natteint pas le degr de celle observe
dans la confusion mentale, souvent nanmoins les repres spatio-temporaux
sont bouleverss et le rythme veille-sommeil perturb.
Dans le contexte puerpral, les tats dlirants aigus se caractrisent par
des thmes en rapport avec laccouchement (ngation de laccouchement,
ide de substitution denfants) et un risque dinfanticide.
Psychoses dlirantes aigus 155
volution et lments pronostiques

Classiquement, la bouffe dlirante volue vers la gurison au bout de
quelques jours quelques semaines. Magnan crivait dailleurs ce sujet
quelle tait sans consquence sinon sans lendemain. Cette gurison est
rapide ou parfois plus progressive et elle est acclre par le traitement. Elle
peut tre suivie dun tat dpressif plus ou moins caractris et dintensit
plus ou moins importante. Dans les cas o ce profil volutif napparat pas, il
faut craindre une volution chronique vers un tat schizophrnique. En effet,
lvolution long terme est variable. Outre lvolution schizophrnique,
qui pourrait concerner 15 30% des cas, on peut assister des rcidives des
pisodes dlirants, soit sur un mode comparable, soit le plus souvent sur
un mode o les signes thymiques sont prpondrants, ce qui fait poser le
diagnostic de psychose maniaco-dpressive. Cette ventualit concernerait
30 50% des cas. Enfin dans 25% 40% des cas, la bouffe dlirante reste
unique avec retour ltat antrieur sans la moindre squelle.
Ds la phase dtat, en fonction de divers lments pronostiques, on
peut dj envisager de prdire lvolution future de lpisode psychotique
aigu. Ces lments ont t trs tudis et un consensus sest dgag pour
considrer que sont de bons pronostics, cest--dire ne faisant pas craindre
une volution vers la chronicit, labsence dmoussement ou dabrasion
des affects au moment de lpisode, un bon fonctionnement social et
professionnel avant lpisode, des symptmes de confusion ou de perplexit
lors de lpisode, une personnalit prmorbide non schizode, une hrdit
maniaco-dpressive, lexistence de facteurs prcipitants, un dbut brutal,
une symptomatologie comportant des lments dysthymiques. linverse
sont plutt de mauvais pronostics une personnalit prmorbide schizode,
un dbut subaigu, une symptomatologie dominante de discordance avec
peu dlments thymiques, des antcdents familiaux de schizophrnie et
une disparition lente et partielle des lments dlirants.
Diagnostic
Le caractre brusque de lclosion dune symptomatologie dlirante
polymorphe dans ses thmes et ses mcanismes chez un sujet jeune sans
anomalie biologique, antcdent psychiatrique particulier, ni prise de
toxiques fait poser le diagnostic de trouble psychotique aigu. Les autres
ventualits diagnostiques envisager sont dune part une pathologie
organique ou dorigine toxique, dautre part une psychose maniaco-
dpressive, une pousse processuelle de schizophrnie chronique ou un tat
dissociatif. Au moindre doute, surtout si la note confusionnelle est marque,
il faut rechercher une cause organique ltat psychotique aigu, notam-
ment une pathologie infectieuse ou traumatique. On liminera aussi un
tat de mal pileptique. Les principaux toxiques pouvant tre lorigine

dun tableau psychotique aigu sont les amphtamines, le LSD ou lecstasy.
On envisagera un pisode dune psychose maniaco-dpressive, notamment
un tat maniaque, si les signes dexpansivit de lhumeur sont trs marqus
et bien sr sil existe des antcdents personnels dpisodes dpressifs ou
dautres pisodes maniaques ou hypomaniaques. Il est souligner que
trs souvent chez les sujets jeunes atteints de maladie maniaco-dpressive,
lorsquil sagit dun pisode inaugural, la note dlirante et confusionnelle
peut tre beaucoup plus marque que lors des pisodes ultrieurs. En
labsence de donnes anamnestiques, il est parfois difficile de diffrencier
une bouffe dlirante aigu dune phase processuelle de schizophrnie. La
bouffe dlirante aigu est un mode dentre dans la schizophrnie. Une
volution marque par la non-rtrocession rapide des lments dlirants, la
prsence dune grande discordance au moment de lpisode, qui elle non
plus ne disparat pas, et linstallation ultrieure de symptmes dficitaires
permettent denvisager au bout dune volution de plusieurs mois le
diagnostic de schizophrnie.
Les mmes remarques sappliquent aux psychoses puerprales quil
convient de diffrencier du post-partum blues, tat dysphorique transitoire
bnin et trs frquent survenant vers le troisime ou quatrime jour qui
suit laccouchement, et des tats dpressifs du post-partum, particulirement
frquents au cours de cette priode de grande vulnrabilit psychologique.
pidmiologie et tiologies
Compte tenu de labsence de dfinition homogne selon les cultures et
les traditions cliniques, il est difficile de prsenter des chiffres prcis. Nanmoins
des travaux franais montrent quenviron 5% des patients hospitaliss dans
les tablissements psychiatriques relvent de cette catgorie diagnostique.
tant donn que les troubles psychotiques aigus constituent une entit
htrogne avec des modalits volutives trs diverses, on ne peut pas en
prsenter une physiopathologie gnrale. On se reportera donc aux facteurs
tiopathogniques retenus dans les troubles schizophrniques ou la psychose
maniaco-dpressive, qui expliquent en partie certaines bouffes dlirantes
aigus. De nombreux travaux pidmiologiques ont t mens pour rechercher
des facteurs de prdisposition lclosion de ces troubles psychotiques aigus.
Il semblerait quils surviennent avec une frquence plus leve chez les sujets
ayant une personnalit pathologique passive, dpendante, histrionique
ou antisociale. Certains auteurs ont insist sur le caractre ractionnel
de certains de ces tats psychotiques aigus en introduisant la notion de psychose
ractionnelle brve. Il peut sagir dun stress motionnel, dun choc affectif ou
dune situation de frustration majeure. Nanmoins, on observe aussi des tats
psychotiques aigus survenant sans facteur dclenchant particulier.
Psychoses dlirantes aigus 157
Traitement
Un tat psychotique aigu impose toujours lhospitalisation, au besoin
sans le consentement du patient. Il sagit en effet de le protger contre les
consquences du dlire et des troubles du comportement quil entrane.
Initialement, le traitement vise obtenir une sdation de lagitation, de
langoisse et des lments dlirants. On a le plus souvent recours un
traitement neuroleptique associ un traitement sdatif, quil sagisse dun
neuroleptique sdatif ou dun tranquillisant de la famille des benzodiazpines
fortes doses. Il est parfois ncessaire dadministrer ces produits par voie
intramusculaire lorsque le sujet est trs agit et peu cooprant.
Certains auteurs prconisent lutilisation des sels de lithium lorsque les
symptmes thymiques expansifs sont trs marqus, en raison de leffet
antimaniaque de ce produit. Dans les cas o les traitements prescrits
initialement nentranent pas ou peu damlioration du patient, il peut
tre utile davoir recours llectroconvulsivothrapie, souvent trs efficace
dans les tats psychotiques aigus. Par la suite, selon lvolution, on peut tre
amen prescrire des antidpresseurs en cas de dpression post-psychotique,
en diminuant progressivement les doses du neuroleptique. Lorsque la symp-
tomatologie disparat rapidement, pour viter la rechute, on maintient le
traitement neuroleptique la dose minimale efficace pendant une dure de
six mois un an. En cas dvolution vers une psychose maniaco-dpressive,
on prconisera plutt lutilisation dun thymorgulateur, de prfrence les
sels de lithium. On se reportera au chapitre concernant la schizophrnie
lorsque la bouffe dlirante aigu en constitue un mode dentre.
Outre les mesures chimiothrapiques, il faut proposer au sujet des mesures
dordre sociothrapique pour limiter au maximum les consquences de ltat
psychotique aigu sur son avenir socioprofessionnel et sa vie personnelle. Il
est toujours utile dans les suites de lpisode aigu doffrir au patient un
soutien psychothrapique, qui sera amnag selon lexistence ou non dun
trouble de la personnalit et de facteurs dclenchants ayant pu favoriser la
survenue de lpisode.
Bibliographie
Kaplan, H.I., & Sadock B.J. (1998). Autres troubles psychotiques. In Synopsis de
psychiatrie. (Trad. franaise). Paris: ditions Pradel.
Langfeldt, G. (1939). The schizophreniform states. Londres: Oxford University Press.
Samuel-Lajeunesse, B. (1985). Psychoses dlirantes aigus. Encyclopdie mdico-
chirurgicale: Psychiatrie. 37-230-A-10, 10.
10 Psychopathologie
de lanxit
Anxit et troubles anxieux

Introduction
Lanxit est une motion courante, susceptible dtre prouve par tous les
individus. Elle se caractrise par un sentiment dsagrable de crainte, dap-
prhension et de mise en alerte, presque toujours associ de riches symp-
tmes neurovgtatifs (tableau 10.1). Le comportement est souvent agit
et instable, un sujet anxieux ayant du mal tenir en place, rester assis,
demeurer attentif ou concentr un long moment. Lanxieux a peur, envisage le
pire, redoute quil narrive quelque chose dimprvisible et dincontrlable.
Tableau 10.1
Symptmes neurovgtatifs dans lanxit
Tension musculaire, tremblements.
Douleurs abdominales, diarrhe, nauses.
Sueurs, bouffes de chaleur, oppression thoracique.
Palpitations, tachycardie, dyspne, boule dans la gorge.
Fourmillements des extrmits, vertiges.
Polyurie ou pollakiurie.
Lanxit reprsente un signal dalarme prparant lindividu faire face

une menace extrieure, reconnue et identifie en tant que telle par le sujet.
Dans certains cas, une telle raction dadaptation peut toutefois dpasser son
objectif originel. Les manifestations neurovgtatives deviennent bruyantes,
gnantes, inquitantes en elles-mmes. Le comportement savre dsorganis,
incontrl. Les capacits de jugement, de raisonnement, de penses et de prise
de dcision se rvlent inoprantes, inaccessibles, inutilisables dans le contexte.
Lensemble de ces manifestations devenues pathologiques peuvent surve-
nir dans diffrentes situations ayant ou non un caractre authentiquement
menaant, voire se dclencher spontanment en labsence de cause vidente.
Lanxit: du normal la pathologie

Lanxit dsigne la fois un symptme et une maladie, une raction
dadaptation physiologique et un dsordre motionnel pouvant perturber
gravement la vie dun individu. La diffrence entre lanxit physiologique
et pathologique nest pas toujours facile formaliser, dautant plus quelle
dpend des individus concerns et des situations en cause. Les circonstances

voquant le caractre pathologique de lanxit sont de trois types.
Lvidence ou la suspicion dun contexte organique constitue un lment
ne jamais ngliger dans une dmarche diagnostique face un trouble
motionnel. De nombreuses pathologies mdicales sont concernes par cette
ventualit, toutes spcialits confondues. Langoisse prsente au premier
plan peut prendre des formes cliniques aigus ou chroniques devant faire ra-
liser un bilan mdical complet aux moindres signes annexes vocateurs. Cer-
taines pathologies surrnaliennes, thyrodiennes, cardiaques ou pulmonaires
peuvent ainsi se manifester par une symptomatologie essentiellement neuro-
vgtative relative lanxit. En prsence dun tableau clinique caractris,
on voquera alors le diagnostic de trouble anxieux d une affection mdicale.
Des symptmes anxieux peuvent galement tre rapports la consomma-
tion ou au sevrage de substances excitantes ou stupfiantes. De trs nombreux
produits sont incrimins dans de telles manifestations, parmi lesquels les
agents sympathicomimtiques (cafine, cocane, amphtamine) et srotoni-
nergiques (LSD, ecstasy). De par ces proprits psychodysleptiques, les drivs
du cannabis trouvent galement leur place ici parmi les substances potentielle-
ment anxiognes. En prsence dun tableau clinique caractris, on voquera
alors le diagnostic de trouble anxieux d labus ou au sevrage dune substance.
Dans des situations objectivement difficiles, un individu peut se plaindre
dprouver des symptmes anxieux ayant tendance se prenniser malgr
une apparente capacit faire face aux problmes en cause. Le vcu
dune maladie chronique ou dune exprience pnible, la confrontation
dauthentiques problmes de sant, familiaux ou professionnels constituent
autant de situations patentes sources dangoisse dont le caractre adapt
peut toutefois devenir discutable chez certains. Des manifestations neurov-
gtatives trop intenses, des comportements inhibs ou agressifs incontrls,
une incapacit rpte prendre des dcisions ou analyser la situation
peuvent devenir des problmes en eux-mmes aggravant les conditions de
vie du sujet. Bien que comprhensible ou partiellement justifi, le maintien
et lorganisation de lmotion observe voque lexistence dun trouble de
ladaptation avec caractristiques anxieuses.
En dehors de tout contexte potentiellement dangereux, certains patients
vont prouver des manifestations motionnelles fortes et dsagrables du
registre de lanxit. La permanence du sentiment de menace, lvitement
de certaines situations redoutes, lapprhension dun malaise en public,
la frquentation rpte de mdecins par peur dune maladie cardiaque
reprsentent des phnomnes invalidants subis avec inquitude. Le caractre
incontrl, dplac, voire ridicule des symptmes renforce le sentiment
dinconfort et de gravit. Lidentification de syndromes cliniques dfinis
partir darguments smiologiques et volutifs voque ainsi lexistence
de vritables formes danxit-maladie, dnommes troubles anxieux.
Psychopathologie de lanxit 161
Lanxit sy exprime de faon chronique (trouble anxit gnralise) ou

aigu (trouble panique), face des objets, des situations ou des circonstances
particulires (phobies spcifiques, phobies sociales, agoraphobie, trouble
obsessionnel-compulsif), dans les suites dune exprience douloureuse (tat de
stress aigu, tat de stress post-traumatique).
Lanxit pathologique: conceptions actuelles

Approche dveloppementale
La peur est un mcanisme fondamental qui a permis lhomme dvoluer
favorablement tout au long du dveloppement de lespce. Les risques naturels,
les situations dangereuses, les menaces de lenvironnement ont t franchies
collectivement grce cette fonction endogne ddie la protection de
lindividu et la survie du groupe. Parmi ce patrimoine hrit de nos anctres,
certaines peurs demeurent naturelles, frquentes, quasi universelles face des
situations pour la plupart hostiles (grandes hauteurs, eaux profondes, orages
violents, animaux dangereux). Dautres sont devenues plus rares, latentes,
variables suivant les contextes et les personnes. Pour des raisons encore trs mal
connues, certains individus vont ainsi prsenter une prdisposition naturelle
lexpression spontane de peurs plus systmatiques, plus organises, plus
intenses. Ces individus sont plus sensibles aux stimuli de lenvironnement
auxquels ils ragissent avec une plus grande motivit. Au gr de leur
volution personnelle et de leurs expriences de vie, ce potentiel motionnel
sera ou non susceptible dvoluer vers une anxit pathologique.
Approche psychodynamique
Il y a prs dun sicle, Sigmund Freud introduisit le terme de troubles nvro-
tiques pour dfinir des pathologies dans lesquelles langoisse jouait un rle
dterminant. Pour Freud, les expriences dclenchantes taient de nature
intrapsychique, en rapport avec des conflits personnels latents, anciens, issus
de lenfance, ravivs par des situations quotidiennes. Selon cette thorie,
langoisse avait pour but de protger lorganisme contre de telles agressions
internes et externes, laide de mcanismes de rsolution psychologique
mtabolisant le problme. Le refoulement fut ainsi prsent comme un des
mcanismes de dfense psychologique essentiel, utilis normalement pour
rgler des conflits au prix dun quilibre asymptomatique contenant ces
reprsentations inconscientes. Lors du dpassement de cette fonction dadap-
tation, il fut alors propos que lanxit puisse perdre son rle protecteur et
sexprimer sous forme de manifestations cliniques diverses, dvolution aigu,
subaigu ou chronique. La persistance de penses ou de pulsions rprhen-
sibles solliciterait dautres mcanismes de dfense susceptibles dintervenir
en complment (mcanismes de conversion, de dplacement, disolation),
gnrant la symptomatologie des troubles nvrotiques caractriss (nvrose
dangoisse, nvrose hystrique, nvrose phobique ou obsessionnelle).
Les diffrentes pathologies lies lanxit ont peu peu quitt le vaste
champ conceptuel des nvroses qui reposait sur ces notions psychodyna-
miques abstraites. Le terme mme de nvrose a dailleurs t retir des instru-
ments cliniques en usage, afin de proposer des entits diagnostiques ayant
une validit smiologique propice une rflexion largie (tableau 10.2).
Tableau 10.2
Correspondances entre troubles nvrotiques et syndromes cliniques dans le
DSM-IV-TR
Nvrose dangoisse Anxit gnralise
Trouble panique
Nvrose phobique Agoraphobie
Phobie sociale
Phobie spcifique
Nvrose obsessionnelle Trouble obsessionnel-compulsif
Nvrose hystrique Trouble conversif
Approche cognitivo-comportementale
Malgr lintrt port au vcu dun individu dans la survenue de manifesta-
tions psychopathologiques signifiantes dans le cours de sa propre histoire,
le maniement du concept psychanalytique sest vite heurt un certain
mentalisme pesant dnu de confrontation exprimentale et dpreuve
thrapeutique. Sans renier la valeur du modle analytique, cest toutefois
partir de ses lacunes principales que se sont dveloppes les thories
comportementales prnant une approche scientifique, exprimentale et prag-
matique des troubles quelles envisagent dtudier.
Daprs ces thories, lanxit est une rponse motionnelle apprise,
entretenue, dclenche face certains stimuli environnementaux accaparant
une capacit anxiogne. Ce conditionnement va diffuser des situations
comparables mais de moins en moins prcises, gnralisant les craintes et
multipliant les expriences douloureuses. Dans certains cas, un individu peut
mme savrer capable dapprendre par imitation une rponse motionnelle
observe chez des proches exposs des situations pathognes. Au cours de
ces dernires annes, les thories comportementales se sont enrichies dune
approche cognitive permettant une meilleure conceptualisation du modle
traditionnel de lapprentissage voqu dans lanxit. Celle-ci fait rfrence
lexistence de schmas de penses dysfonctionnels, dont lacquisition et
le renforcement au gr des expriences procureraient une reprsentation
particulirement pjorative des circonstances vcues comme menaantes.
Les thrapies comportementales et cognitives issues de ces modles
thoriques ont donn lieu de nombreux protocoles thrapeutiques
contrls dont les rsultats sont patents dans le cadre du traitement des
troubles anxieux.
Approche biologique
Les trois neuro-transmetteurs incrimins dans lanxit sont la noradr-
naline, la srotonine et lacide gama-amino-butyrique (GABA). Des pro-
duits noradrnergiques ou srotoninergiques ont ainsi un effet anxiogne
assez marqu, tandis que des agents gabaergiques possdent au contraire
un certain potentiel anxiolytique. Lhypothse dun dysfonctionnement
gabaergique dans la pathologie anxieuse est fortement encourage par
laction clinique des benzodiazpines, substances agonistes gaba dont
leffet anxiolytique est retrouv tant chez lanimal que chez lhomme.
Les dfauts de rgulation des systmes noradrnergique et srotoniner-
gique incrimins dans lanxit demeurent en revanche plus obscures,
sans que lon puisse dgager de corrlations biocliniques satisfaisantes.
Les neurones concerns issus du locus cruleus et du raph mdian se
projettent vers le cortex crbral et le systme limbique, aires crbrales
semblant jouer un rle dterminant dans la neurobiologie de lanxit.
En plus de ses innervations noradrnergiques et srotoninergiques, le sys-
tme limbique est en effet extrmement riche en rcepteurs gabaergiques,
lablation ou la stimulation de cette structure chez lanimal ayant per-
mis dimpliquer son fonctionnement dans le dclenchement de ractions
motionnelles.
Suite de rcentes recherches, la piste des acides amins excitateurs
retient actuellement une attention particulire dans le cadre de ltude de
la neurobiologie de lanxit.
Approche clinique
Cest devant ces difficults conceptuelles que sest impos lintrt
dune approche purement clinique, athorique, indpendante des cou-
rants idologiques et des alas exprimentaux. En 1980, la classification
amricaine des troubles mentaux propose ainsi de dfinir des catgo-
ries nosographiques autonomes, indpendantes dautres pathologies,
permettant dtudier lanxit avec un souci dobjectivit et de rigueur
scientifique.
Les troubles anxieux ont fait lobjet de nombreux remaniements depuis
maintenant une quinzaine dannes. Actuellement, cette rubrique runit
les catgories diagnostiques suivantes:
le trouble panique et lagoraphobie;
les phobies spcifiques;
les phobies sociales;
le trouble obsessionnel-compulsif;
le stress aigu et le stress post-traumatique;
lanxit gnralise.
Trouble panique et agoraphobie

Lattaque de panique
Le trouble panique se caractrise par la prsence dattaques de panique
rptes, survenant sans cause dclenchante ou lors de la confrontation
certaines situations particulirement menaantes pour le malade.
Les attaques de panique sont des crises dangoisse brutales, aigus et intenses,
dont la richesse des manifestations cliniques provoque le plus souvent
des consultations mdicales dans lurgence la recherche de soins et de
causes organiques. Une attaque de panique dbute par une phase de quelques
minutes durant lesquelles apparaissent les symptmes physiques, comportemen-
taux et cognitifs. Le malade a peur, prouvant la sensation tragique dune mort
imminente. Il se trouve perdu, hagard, dstabilis, incapable de comprendre
la nature et lorigine de ce quil ressent. Les symptmes neurovgtatifs sont
au premier plan, violents, incontrlables: palpitations, tachycardie, dyspne,
sueurs, vertiges, douleur thoracique et malaise entretenant la crainte dun
accident cardiaque ou respiratoire grave. Le patient a peur de mourir, de devenir
fou, de perdre le contrle de ses actes, en proie ces angoissantes sensations
tout au long du droulement de lattaque de panique. Lunique dsir du malade
dans linstant est alors de mettre un terme cette exprience motionnelle
douloureuse. Le comportement se dsorganise, soumis la panique. On peut
observer de violentes ractions de fuite, tout prix, afin de trouver un secours
immdiat, ou au contraire des attitudes prostres, confuses, accompagnes
de phnomnes de dpersonnalisation et de dralisation. La dure dune
attaque de panique est gnralement de 20 30 minutes, excdant rarement
1 heure, pouvant se rsoudre plus ou moins progressivement.
La peur de la peur
En cas de survenue spontane et rcurrente, on peut inscrire la prsence dat-
taques de panique dans le cadre dun authentique trouble panique. Les crit-
res dterminants pour dfinir le trouble panique rsident dans la frquence
des crises dangoisse, dans leur profil volutif et limportance de leur reten-
tissement fonctionnel. Les patients prouvent en effet trs vite la crainte de
la rcidive dune attaque de panique. Le souvenir de la peur reste longtemps
prsent, toujours douloureux. Les crises sont redoutes, guettes, attendues,
par le biais dune anxit anticipatoire quasi permanente. Les situations poten-
tiellement dangereuses sont vite repres, identifies, puis vites peu peu.
Lagoraphobie
Le trouble panique est souvent compliqu dune agoraphobie correspon-
dant la crainte de se retrouver seul dans un endroit do il serait difficile
de schapper en cas de survenue dune attaque de panique. Les patients

agoraphobes redoutent ainsi de nombreuses situations dans lesquelles ils
ne pourraient tre secourus en cas de problme, quil sagisse de rues noires
de monde ou au contraire de grands espaces, de magasins bonds, de lieux
confins comme les tunnels, la voiture ou les ascenseurs, ou bien encore des
moyens de transports comme le bus, le mtro ou les avions. Ils prfrent se
faire accompagner par un proche en cas dexposition de telles situations
phobognes, et finissent en gnral par recourir lvitement plus ou moins
scrupuleux de ces situations.
pidmiologie, volution et pronostic

Les tudes pidmiologiques estiment la prvalence sur la vie entire du
trouble panique entre 2 et 3% en population gnrale, les femmes tant
deux fois plus exposes que les hommes. Les adultes jeunes sont particulire-
ment vulnrables, lge moyen de dbut du trouble se situant autour de
25 ans. Aucun facteur psychosocial na jamais fait la preuve formelle de son
caractre dclenchant dans la gense du trouble, en dehors dexpriences
de deuil, de sparation, de transplantation, de rupture ou de conflit pou-
vant raviver des antcdents similaires. Aux cts des diagnostics typiques,
il existe de nombreuses formes mineures, incompltes, souvent ngliges,
susceptibles de dgnrer en crises authentiques.
Lvolution du trouble panique est le plus souvent chronique, difficile
apprcier selon les modalits thrapeutiques employes. En cas de rptition
des crises et de complication, les patients deviennent proccups, mfiants,
anticipant en silence la survenue de la prochaine attaque de panique,
modifiant leur comportement social et relationnel au quotidien. Un
syndrome dpressif survient dans plus de la moiti des cas, le risque de
suicide tant largement prsent tout au long de lvolution de la maladie.
Labus et la dpendance lalcool ou dautres substances mdicamenteuses
sont observs chez 20 40% des malades.
La prvalence sur la vie entire de lagoraphobie se situe autour de 2%
en population gnrale, l encore deux fois plus importante chez la femme.
La comorbidit avec le trouble panique est importante, la majorit des
tableaux dagoraphobie tant prcde dun tel trouble dont la prise en
compte en conditionne grandement lvolution. Certaines manifestations
anxieuses mineures voluant bas bruit ne sont pas toujours repres avant
lmergence de lagoraphobie. Il existe cependant de rares cas dagoraphobie
totalement dpourvus dantcdents de panique. Parfaitement conscients du
caractre dplac, voire ridicule de leurs craintes quils ne peuvent cependant
matriser, les sujets paniqueurs ou agoraphobes saccommodent tant bien
que mal de leurs troubles. Ils organisent leur vie autour de ces handicaps,
adaptant leurs activits leur gne et leur vitement. Les consquences
peuvent donc tre extrmement invalidantes, interfrant avec le fonction-

nement des patients dans leur vie quotidienne, sociale ou professionnelle.
Les patients isols, non diagnostiqus, peuvent finir clotrs leur domicile,
incapables de sortir, prouvant la crainte terrifiante de devenir fou.
Facteurs tiologiques
Thories biologiques
Des substances panicognes peuvent dclencher des attaques de panique
chez la plupart des patients souffrant de trouble panique, tout en nayant
que peu deffet chez des patients sans antcdents personnels ou familiaux
de trouble panique. Certains de ces produits agissent par lintermdiaire
dun drglement du systme dadaptation mtabolique et respiratoire,
source dun dsquilibre acido-basique et dune hyperventilation. Ainsi en
est-il du dioxyde de carbone, du lactate de sodium ou des bicarbonates.
Ces produits agiraient par une stimulation des barorcepteurs priphriques
cardio-vasculaires, dont les affrences vagales vont diffuser linflux jusqu
un niveau plus central prcipitant lhyperexcitation neurovgtative.
Lexistence dattaques de panique nocturnes durant des phases daccrois-
sement physiologique de la capnie renforcerait lhypothse de certaines
formes de sensibilits biologiques endognes.
Dautres agents pharmacologiques agissent pour leur part sur les diff-
rents systmes de neurotransmission noradrnergique (la yohimbine),
srotoninergique (la fenfluramine ou le mCCP) ou gabaergique (les agonistes
inverses GABAb ou le flumaznil).
Diffrentes tudes ont permis dvoquer chez les sujets paniqueurs lexis-
tence dune hyperactivit sympathique, dune difficult sadapter aux
stimuli rpts et dune hypersensibilit aux stimuli de faible amplitude.
Le rle des fibres noradrnergiques du locus cruleus et srotoninergiques
du raph mdian, celui du systme limbique et du cortex prfrontal inter-
viendraient alors dans le dveloppement de lanxit anticipatoire et des
ractions dvitement phobique.
Thories cognitivo-comportementales
Ce modle insiste sur lhypersensibilit des patients aux sensations corpo-
relles mme mineures (des palpitations par exemple), dont la perception est
susceptible de dgnrer en une authentique attaque de panique gnrali-
se. Cette vision catastrophique des circonstances va peu peu sapprendre
et se renforcer au gr des expriences personnelles vcues ou observes dans
lentourage. Un lien entre le trouble panique, lagoraphobie et la confron-
tation des vnements de vie difficiles (sparation, maladie, deuil, trans-
plantation) est ainsi voqu en ce sens.
Dautre part, il postule que la survenue de ces ractions motionnelles

dsagrables provoque lvitement de situations apprhendes de faon sys-
tmatiquement menaante, concourant laggravation du trouble panique
et au dveloppement dune agoraphobie. Bien que de nombreux patients
insistent sur le caractre spontan des premires attaques de panique, leur
dclenchement savre pourtant souvent en rapport avec lexposition des
facteurs circonstanciels auxquels le malade attribue la menace et langoisse
vcue. Les patients paniqueurs anticipent ainsi lexposition ces situations
cibles stressantes et dsagrables.
Des expriences soulignent de tels biais dans le traitement de linforma-
tion de lanxieux chez qui la tendance est de percevoir et de comprendre
lenvironnement de faon trop systmatiquement angoissante.
Traitements
La plupart des traitements proposs permettent dobtenir lamlioration ou
la gurison des troubles paniques et des agoraphobies. Les approches phar-
macologiques et cognitivo-comportementales reprsentent les traitements
les plus efficaces dans ce domaine.
Mdicaments
Les mdicaments antidpresseurs reprsentent la prescription de premire
intention, mme en labsence de pathologie dpressive associe.
La clomipramine (Anafranil, 75mg 150mg/j), la paroxtine (Droxat,
20mg 40mg/j), le citalopram (Sropram, 20mg 40mg/j) seront utiliss
doses croissantes, ajustes selon la tolrance et lefficacit obtenue en quatre
huit semaines.
Les benzodiazpines constituent galement un traitement efficace du
trouble, daction beaucoup plus rapide que les produits de rfrence uti-
liss par ailleurs (deux quatre semaines). Il est donc recommand, dans
certains cas, de dbuter le traitement dun trouble panique en associant une
benzodiazpine la prescription croissante dun mdicament de rfrence,
puis de diminuer les tranquillisants pour les substituer compltement
aux antidpresseurs devenus alors efficaces. Les benzodiazpines les
plus tudies dans cette indication sont lalprazolam (Xanax), le clonazpam
(Rivotril) ou le lorazpam (Tmesta). Les doses ncessaires sont souvent assez
leves, lalprazolam par exemple tant habituellement efficace des doses
quotidiennes comprises entre 4 mg et 6 mg, la fourchette thrapeutique
tant cependant trs large, de 0,5mg plus de 10mg par jour.
Le traitement durera longtemps, plusieurs mois, voire plusieurs annes,
doses progressivement dcroissantes suivant lvolution. Le trouble panique
est une pathologie chronique, longue, pouvant durer toute la vie, de
nombreux patients prsentant une rechute en cas darrt des mdicaments
dont la prescription a t efficace.
Thrapies cognitives et comportementales

Elles savrent efficaces dans le traitement du trouble panique, notamment
lorsquelles sont associes un traitement chimiothrapique. Elles permettent
daccrotre la dure des rmissions cliniques obtenues par les mdicaments.
Une thrapie cognitive peut se consacrer au reprage, lvaluation et la
correction des croyances irrationnelles exprimes par le patient proccup
par les symptmes somatiques de lattaque de panique. Les corrections
cognitives vont porter sur les interprtations abusives attribues aux
sensations corporelles perues comme menaantes, et sur lapprentissage
du caractre physiologique, spontan et limit dans le temps des crises
dangoisse prouves par le malade.
La relaxation vise apprendre au patient une technique de contrle muscu-
laire et respiratoire permettant de percevoir, didentifier et de contenir les diff-
rentes manifestations corporelles prouves au cours de lattaque de panique.
Lapproche comportementale du trouble panique et de lagoraphobie
repose sur des techniques dexposition gradue en imagination ou in vivo, consis-
tant exposer progressivement le malade aux diffrentes situations quil
redoute afin dobtenir une extinction des phnomnes anxieux. Associe
la relaxation, la dsensibilisation systmatique permet la confrontation
des sensations corporelles attnues, relativises et contrles, et de limiter
la crainte dclenche par des situations ou des manifestations neurovg-
tatives mal interprtes. Les patients souffrant de trouble panique ont le
plus souvent besoin dun traitement combin mdicamenteux et psycho-
thrapique. Mme quand les symptmes de panique ou dagoraphobie sont
bien contrls par le traitement mdical, il est ncessaire de complter et de
poursuivre le suivi par une psychothrapie aidant mieux comprendre les
motions en cours de rgulation et mieux grer les situations pathognes.
Les phobies spcifiques et les phobies sociales

Descriptions cliniques
Une phobie se dfinit comme la crainte irrationnelle dun objet, dun lieu
ou dune situation nayant pas en soi de caractre objectivement menaant.
En plus de lagoraphobie, le DSM-IV-TR dfinit deux types de troubles pho-
biques qui sont les phobies spcifiques et les phobies sociales.
Phobies spcifiques
La confrontation aux stimuli phobognes dclenche une raction de peur
incontrle, inadapte, entravant le fonctionnement normal de lindividu
qui en reconnat parfaitement le caractre absurde, dplac ou excessif. Il se
dveloppe assez rapidement une crainte anticipatoire des situations dclen-
chantes dont lvitement ou la neutralisation par la prsence dun objet ou

dune personne finissent par amnager, voire supprimer, la confrontation
redoute (stratgie contra-phobique).
Le DSM-IV-TR propose une classification selon la nature des lments
phobognes incrimins par les malades. Y sont ainsi dfinis les phobies sp-
cifiques dobjets ou danimaux (oiseaux, insectes, serpents, souris, chiens), les
phobies de type environnemental (orage, vide, eau, obscurit), les phobies de
type situationnel (avion, train, ascenseur, voitures, espaces clos ou bonds)
ou bien les phobies du sang, des piqres ou des blessures. Les phobies environ-
nementales semblent ainsi plus frquentes chez lenfant de moins de 10
ans, tandis que les phobies situationnelles se rencontrent plus tard, vers
lge de 20 ans.
Les phobies peuvent tre limites des situations trs prcises nvoluant
que trs peu au cours de la vie. Le plus souvent, les phobies sont cependant
multiples, susceptibles de se gnraliser plusieurs situations ou objets de
crainte pour les patients eux-mmes ou pour leur entourage.
Phobies sociales
Les phobies sociales se caractrisent par la crainte de se retrouver dans des
situations dexposition autrui: parler dautres personnes bien sr, mais
aussi manger, boire, uriner, se confronter aux regards. Ces craintes peuvent
tre limites, fluctuantes, peu intenses, ou bien reprsenter un handicap
persistant et systmatique. Le phobique a peur dtre ridicule, rougit,
bafouille. Il perd ses moyens, sa concentration, observe et interprte les attitu-
des des autres son gard. Il existe un sentiment de dvalorisation, dchec
et dhumiliation. Il peut sagir de phobies sociales spcifiques, circonscrites
quelques situations assez prcises comme faire une demande, mettre une
critique, exprimer un refus ou un dsaccord, sexposer un conflit. Il peut
galement sagir de la crainte de faire un expos, danimer une runion,
dassurer un entretien. Il sagit alors souvent dune anxit de performance
dans laquelle le sujet craint de mal faire, dchouer, de ne pas tre la hau-
teur, dtre jug incapable.
Dans certains cas encore, on peut observer des phobies sociales de type gn-
ralis dans lesquelles les craintes savrent plus diffuses, moins prcises,
envisageant les contacts extrieurs de faon menaante et pjorative: se pro-
mener dans la rue, rencontrer des personnes connues ou inconnues,
croiser des regards. Les patients redoutent de se montrer, de parler, de
sexprimer ou de se comporter dans diverses situations. Il existe une trs
faible estime de soi, une forte dvalorisation, une composante dpressive
importante. Ce trouble constitue une pathologie chronique, invalidante,
dont les conduites dvitement sont appliques de nombreuses situations
sociales.

Les phobies spcifiques sont trs frquentes, reprsentant la premire patho-
logie mentale observe chez la femme, et la seconde chez lhomme aprs les
abus de substances. La prvalence sur la vie entire des phobies spcifiques est
comprise entre 10 et 20% en population gnrale, deux fois plus frquente
chez la femme que chez lhomme. Lge moyen de dbut est variable suivant
les formes cliniques, le plus souvent chez ladulte jeune ou dans lenfance.
La prvalence des phobies sociales est trs variable suivant les critres
retenus, allant de 3 % de la population gnrale pour les formes graves
jusqu plus de 10% pour des formes moins svres. Le sex-ratio nest pas
aussi marqu que pour les autres troubles phobiques. Le dbut du trouble
se rvle l encore le plus souvent chez ladulte jeune ou dans lenfance,
ventuellement prcd dune timidit plus ou moins invalidante.
Le pronostic plus ou moins long terme de ces troubles phobiques ne
semble pas toujours trs bon, extrmement dpendant de leur impact quo-
tidien. Les sujets souffrant de phobies spcifiques vont tenter de saccommoder
de leurs troubles en amnageant leur comportement au gr des
vitements imposs, tant que ceux-ci sont possibles.
Dans les formes spcifiques danxit sociale, ladaptation dpend l
encore des possibilits grer lvitement et ses consquences. Les cons-
quences relationnelles, affectives, familiales et professionnelles sont plus
importantes dans lanxit sociale gnralise. Le risque de complications
est grand, comme en tmoigne la frquence de survenue des pathologies
dpressives ou en rapport avec labus dalcool ou de mdicaments.
Comme pour lagoraphobie, les recherches rcentes insistent sur limpor-
tance attribue aux thories de lapprentissage dans ce domaine de la psycho-
pathologie.
En 1920, John B. Watson prsenta le cas du petit Albert , un jeune
enfant souffrant dune phobie des rats et des lapins conditionne envers
des animaux de laboratoire. Watson labora son modle de phobie exp-
rimentale partir du paradigme du conditionnement classique pavlovien.
Selon lauteur, lassociation dun stimulus neutre une forte raction mo-
tionnelle est capable de provoquer une peur conditionne, dans laquelle
la situation initialement neutre acquiert un caractre anxiogne. Mme en
labsence dexpriences rptes entretenant le conditionnement, lorga-
nisme va peu peu dvelopper des comportements permettant dchap-
per aux situations menaantes, phnomne renforc au long cours par
lvitement permanent des confrontations redoutes. La phobie spcifique
rsulte ici de lattribution dune exprience motionnelle dsagrable la
confrontation avec un objet ou une situation particulire. Cette hypothse

est particulirement intressante dans le cadre des phobies situationnelles,
survenant chez ladulte jeune dans les suites dune ou plusieurs expriences
difficiles dans un ascenseur ou une voiture par exemple. La plupart des
phobiques nont cependant pas eu dexpriences particulirement trauma-
tisantes, la peur se transformant via un apprentissage culturel, familial ou
environnemental. Le sujet phobique finit ainsi par craindre des objets ou
des situations quil ne frquente plus, quil apprhende, qui ne sont finale
ment jamais vritablement prouves. Dans le cadre des phobies sociales,
des tudes ralises chez lenfant ont relev lexistence de phnomnes
dinhibition comportementale prcoce dont lvolution pourrait conduire
une timidit pathologique ou une phobie sociale lge adulte. Les fac-
teurs ducatifs semblent galement jouer un rle dterminant dans le
dveloppement dune phobie sociale, comme en tmoigne lobservation des
familles de patients qui savrent tre inquites et sur-protectrices vis--vis
de leurs enfants, ceux-ci acqurant finalement moins dindpendance et
plus de soumission lgard des autres. Le reprage de vritables altrations
des comptences sociales par dfaut dacquisition ou de dveloppement de
bases relationnelles (communications non verbales, qualit des messages
verbaux) est important dans le but de programmes thrapeutiques spci
fiques. Ces prdispositions constitutionnelles ou familiales ne sont toutefois
pas toujours prsentes, certaines phobies sociales survenant spontanment
ou suite des expriences relationnelles difficiles prouves lge adulte.
Dans lanxit sociale gnralise, les rapports avec les troubles de lhumeur
et certains troubles de la personnalit semblent complexes, rendant compte
de phnomnes psychopathologiques de natures diverses.
Pour de nombreux patients, lanxit sociale est associe une estime de
soi dfaillante par le biais de cognitions ngatives, dvalorisantes, dfaitistes
son propre gard. Les checs et les vitements rpts ne font que renfor-
cer ces croyances autocritiques rumines sans rpit, sources de culpabilit et
de colre contre soi-mme.
Lefficacit de certains traitements pharmacologiques a permis dlaborer
des hypothses biologiques au dveloppement des phobies sociales. Leffet
des btabloquants a suggr par exemple lexistence dune hyperactivit
noradrnergique chez les patients souffrant danxit de performance, dont
lhyperstimulation centrale et priphrique serait responsable des symp
tmes anxieux menant la phobie.
Traitements
La technique la plus utilise pour traiter les phobies spcifiques est celle de
lexposition initialement dcrite par Joseph Wolpe. Elle consiste en une d-
sensibilisation laide de sances dexposition lente, progressive et contrle
aux stimuli phobognes, durant lesquelles le patient apprend mieux grer

ses propres ractions motionnelles.
Lefficacit des thrapies comportementales repose sur trois rgles fonda-
mentales:
la comprhension du principe de la thrapie assurant un investissement
maximum de la part du patient;
la dsignation prcise des cibles et des objectifs thrapeutiques attein-
dre;
la mise au point de stratgies cognitives et comportementales individuel-
les pour permettre aux patients de faire face aux diffrents problmes iden-
tifis.
Lapprentissage de la relaxation sintgre parfaitement dans de tels pro-
grammes, ces techniques permettant de substituer langoisse une raction
moins forte et plus adapte.
Dans certaines situations, lusage de btabloquants savre utile pour
contrler les ractions motionnelles redoutes. En cas dattaques de
panique, la mise en route dun traitement pharmacologique ou psychothra-
pique plus spcifique complte efficacement la prise en charge du trouble
phobique.
Le traitement des phobies sociales repose sur lassociation de mdicaments
et de techniques psychothrapiques proposes selon le type danxit sociale.
Dans lanxit sociale gnralise en particulier, les mdicaments les plus
efficaces sont les antidpresseurs dont certains produits srotoninergiques
reprsentent une indication de choix.
La psychothrapie des phobies sociales fait intervenir des mthodes
comportementales et cognitives combinant des techniques dexposition et
daffirmation de soi en jeux de rles. Lobjectif est didentifier et de corriger
les comportements et les penses pathognes renforant les difficults des
malades en situation sociale.
Lanxit de performance justifie la prescription de btabloquants (Avlocar-
dyl) avant lexposition aux situations redoutes, dont la gestion sera amlio-
re par des techniques comportementales et cognitives complmentaires.
Le trouble obsessionnel-compulsif
Obsession
Une obsession se dfinit comme une ide absurde ou dplace qui fait irrup-
tion de faon brutale et rptitive dans la pense dun sujet. La crainte de la
salet, de la contamination ou de la maladie reprsente lobsession la plus
frquente. Le doute permanent, pathologique, infiltrant la pense et le rai-

sonnement est galement une obsession frquente. Le besoin absolu dor-
dre et de symtrie, les obsessions thmes sexuel, agressif ou religieux sont
galement observs (crainte dun acte violent, rprhensible, htroagressif
ou blasphmatoire). Quelle que soit la nature de ces penses, le malade y est
en proie de faon sournoise, incessante et douloureuse. Les efforts mis en
uvre pour tenter de les repousser sont sans rpit, acharns, peu efficaces,
puisants, responsables de sentiments dincomprhension, de honte, de
dgot et dangoisses terrifiantes.
Compulsion
Pour tenter dapaiser langoisse, le malade est contraint de raliser une ou
plusieurs sries de compulsions, actes dlibrs et strotyps dont lobjectif
est de neutraliser les ides obsdantes. Trs vite, lachvement des compul-
sions envahit le quotidien des patients en proie sans cesse des questions
sans rponse. Les lavages rpts sassocient aux prcautions interminables
visant se protger des risques de souillure, les vrifications senchanent
pour prvenir un ventuel accident ou empcher le patient de commettre
une erreur ou un acte aux consquences irrparables. Des compulsions
incessantes de rangement, ou la ralisation mticuleuse et strotype de tel
ou tel comportement ritualis permettent de maintenir un environnement
propre, ordonn, subordonn la matrise du malade. Le doute, la vrifica-
tion ou la conjuration de ces craintes deviennent des obligations lanci-
nantes, vaines, dont laccomplissement strile entretient langoisse.
Dans certains cas les compulsions peuvent tre moins visibles, idques,
prenant la forme de stratgies conjuratoires destines protger des penses
morbides. Lonomatomanie ou larithmomanie consistent par exemple
rciter scrupuleusement des listes de mots ou manipuler des chiffres et des
symboles dans un certain ordre la vertu magique.
Il se dgage ainsi plusieurs tableaux cliniques suivant la nature de lasso-
ciation des phnomnes obsessifs et compulsifs.
Les laveurs
Ils reprsentent un groupe de malades marqus par la peur de la salet, de
la souillure ou de la contamination les poussant des rituels de lavage, de
dsinfection et de protection vis--vis deux-mmes (peur de la contagion)
ou des autres (peur de la transmission).
Les vrificateurs
Les malades se caractrisent par le doute, lincertitude et la culpabilit
menant des rituels de vrification des actes, de rcapitulation des gestes, de
retour en arrire sur les faits et leurs ventuelles consquences dramatiques
(oublis consquents, mise en pril dautrui, accidents provoqus).
Les ruminateurs
Remise en questions incessantes, hsitations, scrupules assaillent ces
malades dont les rituels mentaux sont constitus de compulsions ordonner
correctement ses penses, critiquer des solutions idales, dcliner des argu-
ments contraires, tester sans fin des hypothses nouvelles.
Les mticuleux
Rien nchappe leur souci dexactitude, dquilibre, de symtrie les poussant
classer, galiser, aligner, ranger les objets de leur quotidien la perfection.
Les superstitieux
Ces malades attribuent un sens pjoratif chacune de leurs actions ou
dcisions, ncessitant le besoin de neutraliser les consquences redoutes par
la mise en uvre dautres penses ou comportements aux vertus magiques,
rparatrices ou conjuratoires.
Les amasseurs
Mlant scrupules et indcision, ces malades sont incapables de se sparer
dobjets, de papiers, de documents sans intrt manifeste de crainte de
perdre quelque chose dutile, dimportant pour eux ou de dangereux pour
les autres.
Les sceptiques de la sant (nosophobie)

Tout indice physique banal (douleur, dmangeaison, fatigue, etc.) ou prise
de risque sanitaire potentiel (blessures, conduites sexuelles, exposition
toxique, etc.) sont sujets la crainte du dveloppement dune maladie ou
dune complication. Les examens complmentaires rassurants sont rpts,
discuts, les consultations spcialises sont contredites, mises en doute la
moindre ventualit derreurs ou de faille dans le raisonnement.
La diffrenciation du caractre anxiogne de lobsession et anxiolytique
de la compulsion ne sobserve en fait que dans les phases initiales de la
maladie, ou bien dans ses formes peu volutives. Plus ou moins vite, le
phnomne peut ainsi semballer, menant la coexistence anarchique et
angoissante dobsessions et de compulsions quil est difficile de dissocier.
Cette analyse smiologique demeure cependant trs importante car le diag
nostic de trouble obsessionnel-compulsif repose sur la mise en vidence
de ces deux symptmes principaux dans prs de 100% des cas. Le doute, la
culpabilit, le contrle absolu du risque reprsentent les phnomnes cognitifs
centraux de la maladie. La conscience du caractre ridicule et dplac du trouble
est quasi constante, sauf l encore dans les formes trs volutives o les
patients noffrent que peu de rsistance leurs symptmes. Certains
dentre eux vont mme jusqu en minimiser le caractre pathologique
dont les consquences manifestes contrastent avec la tolrance apparente
des malades.

La prvalence sur la vie entire du TOC est estime entre 2% et 3% dans
la population gnrale. Le sex-ratio est proche dun chez ladulte, mais les
garons sont plus frquemment atteints que les filles ladolescence. Lge
moyen de dbut se situe chez ladulte jeune, un peu plus tt chez le gar-
on que chez la fille, la maladie tant rvle avant 25 ans chez deux tiers
des patients. Il existe des formes cliniques ladolescence ou chez lenfant,
20% des troubles dbutant avant 20 ans, 10% avant lge de 10 ans. La
dure entre lapparition des symptmes et la dcouverte de la maladie est
souvent trs longue, du fait de la tendance des patients dissimuler leurs
manifestations pathologiques voluant en secret.
Les consquences dun tel trouble sont variables mais peuvent tre extr-
mement graves. Le retentissement fonctionnel touche alors les domaines
professionnels, relationnels et familiaux. Lisolement social et affectif est
souvent majeur. Plus de la moiti des malades sont exposs la survenue
dun ou plusieurs syndromes dpressifs, le risque suicidaire tant important
tout au long de lvolution. Si lon peut observer une amlioration clinique
significative, la majorit des patients ne prsentent en fait quune stabilisa-
tion fragile de leurs troubles. Il sagit dune pathologie chronique laggra-
vation toujours possible.
Plus quun trouble homogne, la multiplicit des tableaux cliniques per-
met dvoquer plutt un syndrome obsessionnel-compulsif aux manifestations,
volutions et psychopathologies diffrentes. Il existe ainsi des formes his-
trioniques aux symptmes plus riches, plus nombreux, souvent multiples
et changeants, des formes cyclothymiques voluant au gr de fluctuations
sub-dpressives ou hypomaniaques souvent associes, des formes schizo-
typiques aux thmatiques plus originales, tranges, lvolution pauvre et
insidieuse. Dans certains cas, les liens avec la personnalit obsessionnelle-
compulsive sont troits, complexes, ambigus, caractriss par la rigidit
des malades, leur impossibilit remettre en cause les proccupations
angoissantes voluant par pousses obsessionnelles rcurrentes. Des
tableaux obsessionnels-compulsifs peuvent galement se rencontrer dans
le cadre dune schizophrnie authentique, comme prodrome inaugural ou
symptmes squellaires de la maladie.
Des tudes plaident en faveur dune composante gntique importante
dans le dveloppement de la maladie. Un TOC est retrouv chez prs
dun tiers des parents au premier degr de malades connus, les tudes de
jumeaux ayant montr une plus grande concordance du diagnostic chez
les jumeaux monozygotes que chez les dizygotes. Certaines explorations
neuro-anatomiques rvlent dailleurs des arguments en faveur dhypoth-

ses organiques et neuro-psychologiques sans doute non exclusives mais
pouvant jouer un rle dans la gense de la maladie.
Lapproche psychodynamique permet daborder certains aspects dveloppe-
mentaux et biographiques semblant intressants dans le cadre du trouble
obsessionnel-compulsif. Bien quil nexiste pas de symptmes prcurseurs
au dveloppement dun TOC, des traits de personnalit prmorbides sont
retrouvs dans prs dun tiers des cas. Sens de la responsabilit, exigence
personnelle, indcision, besoin de matrise sont des principes susceptibles
dtre dstabiliss face des changements ou menaces provoquant le doute,
la culpabilit et langoisse.
Le modle cognitif et comportemental souligne galement ce besoin de
contrle des circonstances, mais insiste sur la place de lducation et de lap-
prentissage dans la responsabilisation des patients. Les compulsions tradui-
raient cette tendance lauto-attribution des malades souhaitant tout prix
neutraliser par eux-mmes les actes et les penses angoissantes. Elles fini-
raient par sautonomiser de faon ritualise, strotype, indpendamment
des situations menaantes, abandonnant peu peu leur fonction anxioly-
tique. Des expriences de neurobiologie soulignent limportance attribue
ce dfaut de rgulation comportementale entretenant les phnomnes
compulsifs. Des techniques dimagerie crbrale ralises chez des patients
obsessionnels ont ainsi montr une hyperactivit au niveau des lobes fron-
taux et des ganglions de la base dont le noyau caud, structures crbrales
impliques dans llaboration des comportements adaptatifs de lindividu.
Un dysfonctionnement srotoninergique est dailleurs largement suspect
dans la gense du trouble obsessionnel-compulsif, ce neuromdiateur sem-
blant particulirement impliqu dans la capacit attendre, contrler
limpulsivit et lagressivit dans les comportements dadaptation.
Traitement
Le traitement des troubles obsessionnels-compulsifs repose avant tout sur la
chimiothrapie dont lefficacit a t dmontre par de nombreuses tudes.
Les mdicaments antidpresseurs constituent la base de la prescription. Les
produits inhibiteurs de la recapture de la srotonine possdent la meilleure
efficacit thrapeutique dans cette indication. La clomipramine (Anafranil),
la fluoxtine (Prozac), la paroxtine (Droxat), la sertraline (Zoloft), le cita-
lopram (Sropram) ou la fluvoxamine (Floxyfral) constituent ainsi les pres-
criptions de rfrence, le plus souvent doses leves, suprieures celles
prconises dans le traitement de la dpression.
Les benzodiazpines peuvent tre utilises comme anxiolytiques adju-
vants, mais on prfrera des neuroleptiques sdatifs ou la buspirone. Les
associations mdicamenteuses sont frquentes vu la gravit des tableaux
cliniques et le risque volutif de la maladie. Des neuroleptiques de nouvel-

les gnrations (Risperdal, Zyprexa) sont ainsi souvent associs, ainsi que
des produits aux vertus thymorgulatrices (Dpamide, Dpakine, Dpakote).
Le traitement des troubles obsessionnels-compulsifs est toujours trs long,
lefficacit souvent inconstante ou incomplte, avec un risque de rechutes
larrt des produits consomms.
Les thrapies comportementales constituent une bonne indication compl-
mentaire aux prescriptions mdicamenteuses dans la prise en charge des
troubles obsessionnels-compulsifs. La technique la plus utilise est lexposi-
tion avec prvention de la rponse. Lobjectif est de confronter le patient aux
stimuli redouts (salet par exemple) afin quil prouve puis contrle son
angoisse sans avoir recours aux compulsions (lavages de mains en loccur-
rence) pour la neutraliser.
Des techniques darrt de la pense peuvent galement tre indiques pour
apprendre aux malades contrler ou limiter la survenue des ides obsdantes.
La mise en place dune psychothrapie analytique dans le traitement des
troubles obsessionnels-compulsifs semble intressante en cas de caractre
obsessionnel associ dont lagressivit, la culpabilit, lexigence, le besoin
de matrise reprsentent des cibles privilgies pour ce type dapproche.
Dans certaines formes svres de troubles obsessionnels-compulsifs, la
psychochirurgie peut ventuellement trouver sa place. La cingulotomie sem-
ble ainsi avoir un intrt dans 25 30% des formes cliniques multi-rsistantes,
dont certaines peuvent devenir sensibles en post-opratoire des traitements
mdicamenteux ou comportementaux. La principale complication de
cette technique neuro-chirurgicale est lapparition de squelles comitiales
ncessitant un traitement prventif complmentaire.
Plus rcemment, la stimulation lectrique crbrale profonde a montr une
efficacit significative dans les troubles obsessionnels-compulsifs rsistants
aux traitements. Cette technique consiste implanter des lectrodes dans
les structures du noyau sous-thalamique afin dy appliquer une stimula-
tion permanente. Ces protocoles encore exprimentaux pourront sans
doute constituer des alternatives une chirurgie agressive risque, tout en
aidant comprendre les mcanismes impliqus dans la neuropsychologie
du trouble.
Les syndromes psychotraumatiques

tat de stress aigu
Un traumatisme psychique est susceptible dtre provoqu par un vne-
ment survenant de faon imprvisible et brutale, soumettant lindividu
une agression sur laquelle aucun contrle nest possible dans lurgence de la
situation. Un tel vnement peut entraner un traumatisme de faon directe
ou indirecte, suivant que lindividu le subit lui-mme ou en est le tmoin.
Le fait de se percevoir directement concern par lvnement est llment
dterminant lorigine du traumatisme psychique, au cours duquel lven-
tualit de sa propre mort ou de celle des personnes qui lentourent simpose
dramatiquement la conscience.
Dans de telles circonstances, la raction de stress face lagression peut
tre dpasse, exagre, se manifestant par un ensemble de symptmes
survenant rapidement dans les heures ou les jours suivant lexprience
traumatisante. Les troubles comportementaux, cognitifs et motionnels
sont alors prsents, souvent violents, pouvant mme provoquer de riches
syndromes dlirants, hallucinatoires ou confusionnels. Langoisse est au
premier plan, les manifestations neurovgtatives sont bruyantes avec
dventuelles expriences de dpersonnalisation et de dralisation. Des
tats de prostration, de sidration motionnelle ou dexcitation psycho-
motrice peuvent tre observs, rendant dlicate la rsolution de la crise
dont la dure nexcde cependant pas quelques jours quelques semaines.
Durant cette priode la situation est constamment revcue, en penses,
rves, illusions ou flash-back. Les circonstances veillant la mmoire du
traumatisme sont scrupuleusement vites pour pallier tout rappel dou-
loureux.
De telles ractions peuvent galement survenir lorsque le sujet est sorti
dune situation critique, librant les motions et la tension anxieuse accu-
mules durant la crise. On peut alors observer quelques symptmes rsi-
duels type de plaintes, dangoisse persistante, de manifestations phobi-
ques, de demandes de rassurance, de somatisations diverses finissant par
sestomper. Lorsquun tel tableau se prolonge, sorganise, se rvle suprieur
un mois ou bien se dveloppe aprs un certain dlai de latence, le diagnos-
tic dtat de stress post-traumatique peut alors tre voqu.
tat de stress post-traumatique

Le diagnostic dtat de stress post-traumatique ne se justifie quen cas dex-
position un vnement dont le caractre traumatisant est indniable pour
la plupart des individus susceptibles dy tre confronts. Il sagit donc tout
particulirement des expriences de guerre, de catastrophes naturelles,
dagressions ou de prises dotages, ainsi que celles relatives des accidents
svres. Ce diagnostic requiert la prsence durable de manifestations trs
vocatrices de la pathologie post-traumatique.
Syndrome de rptition
Dans les suites parfois lointaines dun traumatisme initial, aprs une phase
de latence de plusieurs semaines, plusieurs mois ou plusieurs annes, le
sujet va prouver la reviviscence de lexprience douloureuse travers

des rves nocturnes ou des flash-back veills. Les moments pnibles sont
remmors, revcus, intensment, dans un sentiment ml de colre, de
culpabilit et dimpuissance li aux circonstances. Le sommeil est perturb,
les insomnies devenant frquentes, rebelles, associes de violents cau-
chemars durant lesquels sont revcus bruyamment les moments critiques.
Lindividu se rveille brutalement dans un tat dangoisse avec sueurs, trem-
blements, tachycardie, parfois en criant ou en sagitant. Le sujet craint de
se rendormir par peur du retour du cauchemar traumatique. Durant la jour-
ne, ltat de veille, le souvenir de lvnement traumatisant peut simpo-
ser dans la crainte dune rcidive. Il existe souvent une rumination mentale
alimente de proccupations ou dides fixes concernant les circonstances
traumatisantes, leur survenue, leur droulement, lattitude adopte et les
alternatives ayant pu tre envisages dans linstant.
Hypervigilance
Elle correspond en quelque sorte lquivalent physique de la rptition
ltat de veille. Le patient demeure en tat dalerte permanent, lafft,
prouvant une hypervigilance constante et puisante. Cette vigilance
accrue va entraner des ractions disproportionnes face aux stimuli de la vie
courante susceptibles dvoquer le retour de lvnement traumatique. Face
des bruits, des images, des individus ou des circonstances particulires, on
observe ainsi des ractions de sursaut et de peur, une fbrilit, une tension,
une irritabilit et une agressivit pouvant conduire des gestes violents
incontrls. Il existe une hyperactivit neurovgtative du registre de
lanxit.
vitement
Toute confrontation avec le pass dclenche un choc motionnel intense,
pnible, replongeant lindividu concern au cur de souvenirs ravi-
vs dont lvocation rticente savre extrmement douloureuse. Dans ce
contexte, les situations apparentes au traumatisme initial ou favorisant sa
remmoration sont vites scrupuleusement (penses, conversations, acti-
vits, personnes, lieux), de faon de plus en plus gnralise. Cet vitement
va progressivement stendre, le sujet diminuant son intrt pour de nom-
breuses activits, prouvant un sentiment de dtachement, dtranget,
dmoussement vis--vis des autres. Ces symptmes peuvent conduire
un repli sur soi morbide, angoissant, menant une dpendance vis--vis
de lentourage mdical, familial et social, associs des revendications de
rparation ou de rhabilitation.
Dans certains cas, il peut exister linverse un attrait compulsif pour tout
ce qui rappelle lvnement (lecture, films) ou pour des situations mettant
en cause la scurit du patient (comportements de prise de risque).
Troubles motionnels
Aux cts de linhibition comportementale et de lmoussement affectif, des
symptmes dpressifs sont galement trs frquents, tristesse, culpabilit,
humiliation, dcouragement, ainsi que divers dficits cognitifs touchant
lattention ou la mmoire. Dauthentiques syndromes dpressifs majeurs sont
frquemment retrouvs au cours de lvolution du trouble.
Symptmes associs
Associs ou non un authentique tat de stress post-traumatique, de
nombreux symptmes moins spcifiques peuvent survenir ds la priode
de latence. On peut observer des manifestations anxieuses, phobiques ou
obsessionnelles, des manifestations caractrielles, des symptmes conversifs
finalit utilitaire, voire des troubles dissociatifs comme des tats lacunaires
ou des amnsies post-traumatiques.
Des troubles psychosomatiques peuvent accompagner le syndrome de rp-
tition traumatique.
Labus dalcool ou de substances psycho-actives peut tre retrouv.
Lensemble de ces manifestations associes peut rendre difficile le dia-
gnostic, surtout si la latence est longue, la recherche des symptmes spcifi-
ques devant tre la rgle face la notion dvnement traumatisant.

La prvalence estime sur la vie entire de ltat de stress post-traumatique
est denviron 1 3 % en population gnrale, certaines populations
paraissant videmment surexposes du fait de traumatismes particulirement
violents ou rpts : 25 50 % des sujets exposs une catastrophe
naturelle, un attentat ou une agression souffriraient ainsi de syndromes
post-traumatiques plus ou moins svres (tableau 10.3). Lge de survenue du
trouble dpend bien sr du risque dexposition aux ventuels traumatismes
dclenchants, variables suivant le sexe, les conditions de vie habituelles, les
vnements de vie majeurs rencontrs.
Lvolution des symptmes est trs fluctuante, dpendante des individus
concerns et des circonstances en cause.
Tableau 10.3
Facteurs prdictifs ngatifs dun tat de stress post-traumatique
Gravit de la situation traumatisante.
Intensit de la raction immdiate.
Dfaut dadaptation face au traumatisme.
Vulnrabilit individuelle pr-existante.
Absence de soutien social.
Lexposition un vnement traumatisant est une condition ncessaire
mais non suffisante au dveloppement dun tat de stress post-traumatique,
phnomne requrant probablement un tat de vulnrabilit individuelle,
biologique ou psychosociale. La survenue dun tel trouble peut par ailleurs
dpendre des consquences du traumatisme inaugural (isolement, culpabi-
lit, dfaut de rparation), vnements secondaires interfrant dans le
devenir psychologique et motionnel de celui-ci. Le contact maintenu entre
individus ayant partag une exprience commune dsagrable peut ainsi
assurer une cicatrisation rapide sans squelle, tandis que la responsabilit dun
traumatisme assum seul peut au contraire aggraver le pronostic plus long
terme. En fait, plus que la nature de lexprience traumatisante elle-mme, il
semble bien que ce soit lapprciation subjective de chaque individu expos
qui conditionne la raction pathologique post-traumatique. La nature et
lintensit de cette raction dpendront alors de limpact et de la gravit
perue de la situation en cause. Ce style dvaluation pathogne constitue
llment prdisposant majeur la survenue dun trouble post-traumatique.
Le sentiment dimpuissance et de soumission face la menace reprsente
des lments importants dans la gense du trouble, en conditionnant une
reprsentation du traumatisme particulirement incontrlable.
Reprenant ces observations, le modle analytique prsente la confrontation
avec une exprience difficile comme la reviviscence de souvenirs trauma-
tiques antrieurs dont la prise de conscience est source de langoisse et des
troubles motionnels. Les manifestations tmoignant de ces conflits non
rsolus peuvent alors tre entretenues par le biais de bnfices secondaires,
lattention et lempathie lgard des malades renforant les symptmes de
la maladie en volution.
Lapproche comportementale repose sur le modle du conditionnement
associant une raction de stress la reviviscence dun traumatisme inau-
gural. En complment, des hypothses cognitives soulignent les difficults
des patients percevoir, identifier et grer les expriences douloureuses
dont lvitement ou la neutralisation deviennent des alternatives privil-
gies. Ces difficults particulires identifier et exprimer des motions
pourraient survenir dans les suites dun traumatisme infantile bloquant le
dveloppement motionnel en cours, ou bien rsulter dun phnomne de
rgression appliqu chez ladulte soumis une exprience traumatisante.
Dans tous les cas, elles seraient susceptibles dexpliquer les manifestations
motionnelles et somatiques rencontres chez ces patients, incapables de
saisir et dlaborer les motions pathognes ressenties.
Des expriences animales et certaines tudes mdicamenteuses ralises en
population clinique tendent incriminer des anomalies neurobiologiques
dans ltat de stress post-traumatique. Le dysfonctionnement de certaines

voies monoaminergiques ainsi quun hyperfonctionnement hypophyso-surr-
nalien seraient retrouvs chez certains patients. Il est certain que lhyperactivit
neuro-vgtative joue un rle dterminant dans le dveloppement du trou-
ble, comme cest dailleurs le cas dans la plupart des troubles anxieux.
Traitement
La rsolution des ractions aigus de stress fait appel aux chimiothrapies
sdatives et anxiolytiques qui peuvent tre administres sur le terrain. Les
patients prsentant des ractions violentes, dlirantes ou confusionnelles
seront rapidement orients vers un tablissement spcialis pour un traite-
ment plus lourd et prolong.
Une fois le trouble post-traumatique durablement install, le traitement
consiste faire revivre lvnement traumatisant afin de limiter les cons-
quences de son empreinte dans la mmoire du sujet. Les techniques dabraction
permettent ainsi de faire exprimer au malade la charge motionnelle initiale
afin quil puisse mieux la comprendre, la matriser, en restaurant ses capaci-
ts dadaptation dbordes par le traumatisme. Lorsque le traumatisme est
rcent, cette abraction est obtenue assez facilement en demandant au sujet
le rcit de lvnement traumatisant. Quand la pathologie est plus organise,
lvocation est souvent difficile, pnible, le souvenir altr par la mmoire.
Les psychothrapies cognitivo-comportementales peuvent tre utilises dans
le trouble post-traumatique. Elles sappuient sur les thories du condition-
nement et sur les modles cognitifs de slection prfrentielle des stimuli de
danger. Elles sont particulirement indiques dans les formes o dominent
lanxit et lvitement, dont la dsensibilisation sapparente alors celle
des troubles phobiques.
Le traitement mdicamenteux repose sur la prescription de produits
vise symptomatique, hypnotique et anxiolytique pour lutter contre les
troubles du sommeil et lanxit, et des molcules antidpressives laction
plus spcifique.
Les traitements sont souvent longs, surtout dans les formes volutives
et compliques, soulignant limportance capitale du dpistage prcoce du
trouble.
Une place de plus en plus importante est accorde la prvention de la
pathologie post-traumatique. Dans les suites immdiates dun vnement trau-
matisant, pendant la priode de latence, ou mme de faon prvisionnelle
chez des sujets particulirement exposs, il semble quune aide psychoth-
rapique permettant la verbalisation et la neutralisation des risques ou des
traumatismes pourrait viter lapparition de complications psychologiques.
Il sagit donc de proposer aux traumatiss ou certaines populations
(militaires, policiers, secouristes, employs de banque) des entretiens

abractifs prcoces, rpts, au cours desquels ils seraient incits faire le
rcit des vnements tels quils les ont vcus. Lanticipation, lidentification
et le contrle des motions permettraient ainsi de mieux grer les situations
risques en limitant leurs impacts long terme.
Le trouble anxit gnralise

Lanxit gnralise se caractrise par la prsence de soucis excessifs ou
injustifis associs une intense symptomatologie somatique.
Les plaintes somatiques

Les symptmes le plus souvent rvlateurs de cette pathologie motion-
nelle sont du registre somatique. Celle-ci sexprime par lintermdiaire
dune hyperactivit neurovgtative latente, bas bruit, avec des crises plus
bruyantes de palpitations, de dyspne, de sueurs et de douleurs abdominales.
La tension motrice est constante, douloureuse, fatigante. Des cpha-
les, des tremblements, des sensations de contractions musculaires sont
quasi permanentes. Les patients sont fbriles, nerveux, irritables, hostiles
et intolrants lgard de leur entourage. Il existe une mfiance, une mise
en alerte gnrale, sans objet prcis, des ractions de sursaut, de colre ou
dagressivit pouvant rpondre aux moindres sollicitations. Lasthnie est
frquente, ainsi que les difficults dendormissement, un sommeil agit,
peu rparateur, un manque dapptit.
La plupart des patients sont amens consulter divers mdecins devant
ces manifestations physiques, dont la richesse entretient le malade dans sa
qute de soins impossibles.
Les soucis excessifs

Derrire les manifestations dallure organique, le patient exprime une
angoisse plus ou moins systmatise. Craintes pour sa sant ou celle de ses
proches, soucis dargent, proccupations familiales ou professionnelles. Les
thmes abords par les malades ne diffrent pas de ceux rencontrs en
population gnrale, mais les proccupations les concernant sont excessives,
non fondes, permanentes, insatiables, accaparant les efforts de rflexion de
lindividu qui ne peut sen dtacher. Le monde environnant est peru avec
apprhension et vigilance, toutes les informations susceptibles dalimenter
le doute et la peur savrant prise en compte de faon privilgie. Le retard dans
le rglement dune chance risque davoir des consquences sur le budget tout
entier, labsence de coup de tlphone ou le retard un rendez-vous peut
signifier un accident, une irrgularit dans les rsultats scolaires fait prvoir
lchec complet de la scolarit dun enfant. Lindividu est sans cesse en
alerte, concern, proccup, distrait, ne pouvant dtourner son attention, sa
mmoire ou son raisonnement des sujets dinquitude quil tend partager
avec ses proches. Ces derniers sont alors assaillis de sempiternelles interro-
gations dont les rponses nattnuent pas langoisse du malade.

Le trouble anxit gnralise reprsente une pathologie frquente, trs
souvent associe un autre trouble mental notamment anxieux ou dpres-
sif. La prvalence du trouble dpend grandement des critres cliniques
requis pour sa dfinition, estime environ actuellement entre 5 et 10% en
population gnrale. Les femmes semblent plus exposes que les hommes,
lge exact de dbut, souvent prcoce, tant difficile retrouver dans tous
les cas. Un tiers des malades seulement est amen frquenter des consul-
tations spcialises, la plupart dentre eux tant orients vers des mdecins
gnralistes, des cardiologues ou des gastro-entrologues au vu de limpor-
tance de leurs symptmes neurovgtatifs. Prs de 15% des consultants en
mdecine gnrale et 25% des consultants en psychiatrie prsenteraient les
critres du trouble anxit gnralise.
Le risque de surconsommation dalcool ou de mdicaments est majeur tout au
long de lvolution du trouble anxit gnralise.
Les plaintes physiques, les manifestations motionnelles, les altrations
cognitives associes (mmoire, concentration, attention) finissent par
interfrer sur la vie des malades. Ladaptation relationnelle, familiale, scolaire
et professionnelle se perturbe (sparation, isolement, chec), aggravant le
pronostic.
Prs de la moiti des patients prsentant une anxit gnralise sont
exposs au risque de survenue dau moins un pisode dpressif majeur au
cours de leur existence. En plus de cette forte comorbidit observe de faon
longitudinale, la prsence simultane de symptmes anxieux et dpressifs
savre frquente, ayant men la description du concept de trouble mixte
anxit-dpression. Ce syndrome clinique regroupe les patients prsentant des
symptmes la fois dpressifs et anxieux ne rpondant pas strictement aux
critres diagnostiques de troubles anxieux ou thymiques spcifis. Les sujets
se plaignent de manifestations gastro-intestinales ou cardio-respiratoires
durables, tranantes, dasthnie, de troubles du sommeil. Les somatisations
au premier plan risquent de masquer les troubles motionnels ou cognitifs
rvlateurs dangoisse ou de dpression. Les symptmes anxieux et dpressifs
sassocient de faon variable tout au long de la maladie, et alternent selon
un rythme propre chaque patient.
Les causes de lanxit gnralise sont multifactorielles, les hypothses
biologiques, cognitives et psychodynamiques participant aux diffrentes
formes cliniques plus ou moins invalidantes.
Lefficacit des mdicaments anxiolytiques de la famille des benzodia-
zpines ou des azapirones a soulign lintrt de la recherche en direction
des neurotransmetteurs gabaergiques et srotoninergiques. Bien quaucun
argument formel ne permette dimpliquer des anomalies prcises au niveau
de ces rcepteurs, certaines tudes ont voqu lexistence de dysfonctionne-
ments monoaminergiques dans certaines rgions corticales ou limbiques des
patients anxieux.
Selon le modle cognitif, lanxit gnralise rsulterait de biais dans le
traitement de linformation dont certains paramtres seraient perus et
intgrs de faon prfrentielle pour aboutir une reprsentation ngative
et dangereuse des situations pathognes. Lvitement rpt des expriences
redoutes entretiendrait alors le doute et le sentiment dincapacit grer
les menaces par le patient. Certaines expriences neuropsychologiques
confirment lexistence danomalies dans le fonctionnement de processus
attentionnels et mnsiques perturbant lvaluation des circonstances
pathognes.
Pour le modle analytique, lanxit traduirait la prsence de conflits
inconscients non rsolus dont lmergence spontane ou dclenche par
les circonstances gnrerait les symptmes observs. Ces phnomnes
renverraient diffrents stades dveloppementaux particulirement
cruciaux pour chaque individu. Parmi ceux-ci, langoisse de sparation et la
crainte de perdre un objet ou une personne fortement investis par le sujet
reprsenteraient des angoisses existentielles fondamentales ravives par des
expriences vocatrices.
Traitement
La prise en charge du trouble anxit gnralise repose sur lassociation de
prescriptions mdicamenteuses adaptes et dun suivi psychothrapique.
La prescription mdicamenteuse dans lanxit gnralise doit toujours res-
ter prudente du fait du caractre chronique de la pathologie susceptible
dinduire une consommation de mdicaments prolonge. Les mdicaments
les plus prescrits dans ce domaine sont les tranquillisants et parmi eux les
benzodiazpines. Ces molcules reprsentent souvent les produits de pre-
mire intention dans le traitement pharmacologique du trouble anxit
gnralise. Elles peuvent tre prescrites de faon ponctuelle, en cas de
paroxysmes anxieux ncessitant un traitement daction rapide, ou bien sous
forme de cures courtes en complment dune prise en charge psychothra-

pique. Les mdicaments seront prescrits progressivement, la dose optimum
devant tre adapte pour chaque individu en fonction de sa sensibilit et
de sa tolrance. De nombreux patients anxieux demeurent cependant rsis-
tants laction des benzodiazpines, dont la prescription doit tre initie
et contrle avec prudence. La toxicit cognitive de ces produits est avre,
leur impact tant dltre sur la vigilance, lattention et la mmoire. Les
risques de tolrance, de dpendance et de sevrage sont marqus, justifiant
des prescriptions les plus courtes possibles, suivies dune priode de baisse
progressive des doses avant larrt dfinitif.
En cas de trouble anxit gnralise avr, et pour limiter le recours abu-
sif, prolong et peu efficace aux benzodiazpines, certains antidpresseurs
ont maintenant trouv une place dans larsenal thrapeutique proposer
aux patients. Parmi eux, la venlafaxine (Effexor) et la paroxtine (Droxat)
possdent dsormais lAMM dans cette indication particulire, en dehors
dun syndrome dpressif concomitant.
Les psychothrapies utilises peuvent proposer plusieurs techniques
complmentaires suivant les patients concerns. Des techniques cognitives vont
tenter de corriger les biais dans le traitement de linformation relevs chez
lanxieux, tandis que lapprentissage de la relaxation peut aider contrler
les manifestations neurovgtatives invalidantes. Un suivi rgulier permet
dans tous les cas daider le patient grer les moments difficiles, sadapter
aux situations anxiognes, toute amlioration symptomatique devant tre
renforce pour encourager le patient au quotidien.
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Starcevic, V. (2005). Anxiety disorders in adults. Londres: Oxford University Press.
11 Hystrie de conversion,
somatisation, troubles
factices, hypocondrie,
dissociation
Dfinitions et histoire des concepts

On dsigne sous le terme dhystrie les manifestations physiques ayant
une origine psychologique. Cette dnomination, fort ancienne, invoquait
les dplacements anormaux de lutrus lintrieur du corps lorigine
de ces manifestations. Le papyrus gyptien de Kahun, datant du xxe sicle
avantJ.-C., voque cette tiologie. Hippocrate, en 460 avantJ.-C., sparait
diffrentes formes cliniques en fonction des localisations de lutrus itinrant.
Plus tard, les mdecins de lAntiquit nuancrent leurs positions en affectant
la matrice un rle tiologique qui nimpliquait plus son dplacement.
Au-del de ces conceptions anatomiques peu crdibles, ces auteurs dsignaient
de faon claire linsatisfaction sexuelle en tant que facteur tiologique.
Au xviie sicle, Jorden, Charles Lepois et surtout Sydenham rapportent
lhystrie un trouble crbral et une souffrance psychologique de
nature motionnelle. Au xixe sicle, alors que se mettait en place la science
psychologique, on vit sopposer de faon nette les partisans des tiologies
organiques et affectives. Le Viennois von Feuchtersleben et lAnglais Robert
Carter rapportrent lhystrie des causes psychologiques traumatiques.
Lamour contrari, la passion, linsatisfaction, survenant chez une personne
ayant un temprament sensible et exigeant, entranent des manifestations
diverses, des convulsions, des malaises, des vomissements qui ralisent des
crises susceptibles de se reproduire, voire de se chroniciser. linverse, le
Berlinois Griesinger voyait dans lhystrie une maladie du systme nerveux
accompagne de troubles psychologiques.
Paralllement, la cour du roi Louis XVI, deux personnages farfelus, Franz
Anton Mesmer et Armand-Marie-Jacques de Puysgur, avaient voulu trai-
ter les hystriques par le moyen du magntisme. Outre laimantation dans
un baquet rempli deau et de limaille de fer, ces mdecins prestidigitateurs
induisaient chez leurs patients une transe somnolente particulire. Ctait
lhypnose, que lcossais James Braid formalisa de faon plus scientifique en
1843 et qui allait devenir le cheval de Troie de linconscient.
Ainsi, au xixe sicle, trois domaines explicatifs de lhystrie se mettaient

en place, les motions, lorganicit, lhypnose, que Jean-Martin Charcot,
professeur de neurologie la Salptrire, allait diversement exploiter. la
suite de travaux et de rorganisations, les hystriques furent transfres
dans le pavillon des pileptiques. Les premires sempressrent de mimer les
secondes et Charcot dut se consacrer ce nouveau trouble. Il dcrivit ainsi la
grande crise hystrique qui porte son nom et o se succdent trois phases:
mouvements pileptodes, contorsions et grands mouvements, attitudes
passionnelles. Il prit conscience du caractre ractionnel et motionnel de
ces troubles, de leur plasticit, de la possibilit de les induire ou de les
rduire par la suggestion et par lhypnose. Mais il voulut aussi faire de
lhystrie une affection neurologique, comparable celles quil avait dj
dcrites. De surcrot, il manipula les aimants, prtendant faire passer les
paralysies dun hmicorps lautre, ce qui soprait facilement grce des
patientes particulirement complaisantes. Ces excs dmonstratifs, classiques
dans le domaine de lhystrie, qui se plie sans cesse aux modles proposs
par les mdecins, furent jugs svrement par deux hommes aviss qui resi-
turent le dbat: Freud et Janet.
lve de Charcot, li Bernheim, qui avait utilis lhypnose et dont il tra-
duisait les ouvrages, Freud accomplit la synthse vers lhystrie de conver-
sion. Vienne, avec Breuer, il publia le cas dAnnaO., patiente exemplaire.
Cette jeune femme prsentait plusieurs troubles, paralysies, inhibition,
confusion mentale, qui seffacrent peu peu au fur et mesure quelle vo-
quait, sous hypnose, les circonstances douloureuses de la mort de son pre.
Freud dfinit alors la conversion hystrique comme transposition dun
conflit psychique et tentative de rsolution de celui-ci dans des symptmes
moteurs ou sensitifs. Son raisonnement tait nergtique: laffect bloqu
ne pouvait sexprimer normalement et utilisait la voie somatique. linverse,
la thrapie, phnomne cathartique, permettait laffect de sexprimer
et soulageait dautant la surcharge somatique. Par la suite, Freud revint sur
cette interprtation, laissant de ct lhypnose, peu recommandable pour
une carrire scientifique, et revint vers une tiologie sexuelle. Dans le cas
dAnna O.il dcela, a posteriori, un phnomne de transfert envers Breuer.
Puis il dveloppa les notions fondamentales dinconscient et de refoule-
ment, et mit en place sa thorie de la sexualit infantile.
Lavance accomplie par Freud tait considrable. Le caractre motionnel
du trouble, son origine dans le cadre dun traumatisme mal mtabolis per-
mettaient de comprendre sa ralisation inconsciente, involontaire et non
lucide. Paralllement, le mme caractre affectif de cette tiologie justifiait la
demande dune patiente qui devait tre traite plutt que mprise, magn-
tise ou produite dans un amphithtre. Le caractre symbolique de lorgane
choisi a t soulign ultrieurement par la psychanalyse. Souvent, cependant,
la conversion stablit simplement en reproduction dun patient observ
Hystrie de conversion 189
dans le voisinage. Enfin, cette approche psychologique, avec son vidente

contrepartie rversible et fonctionnelle, rejetait au loin toute perspective
organique. Certes, tout processus mental suppose une contrepartie neuro
psychologique, mais celle qui relve de lhystrie de conversion ne suppose
pas le mme processus que le syndrome neurologique quelle mime.
Il restait cependant rendre compte de ltat desprit bien particulier de
lhystrique. La conversion en effet saccompagnait souvent dune indif-
frence trange, parfois damnsie, et dune mconnaissance du processus
psychologique qui allait bien au-del dun simple dni. Cest ici quintervint
Pierre Janet. Auteur dun livre consacr Ltat mental des hystriques (1893),
il faisait appel au subconscient et des ides fixes gnrant la conversion
dans une perspective de rtrcissement ou de focalisation particulire de la
conscience. Dans ce contexte, Janet dcrivit les phnomnes de dissocia-
tion, tats particuliers au cours desquels le patient, dpersonnalis, se livrait
des actes automatiques non enregistrs par la mmoire.
Aprs la psychanalyse, lhystrie perdit sa place de maladie vedette. Lre
pharmacologique napporta gure laffection. En revanche, du ct de
la psychologie sociale, plusieurs auteurs insistrent sur la demande dat-
tention et linteractivit qumandeuse des hystriques. Merskey, en 1979,
dcrivit lhystrie de combat et lhystrie post-traumatique, la conversion
se dclenchant dans un contexte motionnel non sexuel. Thomas Szasz,
auteur de tradition antipsychiatrique, a vu dans lhystrie la traduction des
motions du patient en un langage corporel le langage de la maladie
destin au mdecin. La mdecine et ses soins appellent donc la ralisation
de la conversion. Ce processus ne correspond pas une simulation; il est une
ralisation sociognique et inconsciente et parcourt notre poque comme il
a parcouru les prcdentes.
Les classifications psychiatriques contemporaines font pratiquement
disparatre de leur nomenclature la notion dhystrie. La faute en est sans
doute lcole de Saint-Louis qui, dans les annes 1960, a voulu rduire la
psychiatrie des symptmes cliniques objectifs et observables, annulant
ainsi le mcanisme conversif de laffection et son arrire-plan motionnel.
Lhystrie devient une longue liste de plaintes somatiques baptise
syndrome de Briquet, du nom dun auteur franais antrieur Charcot,
dont on ne comprend plus trs bien la nature. Le DSM-IV-TR, qui porte les
traces de cette tradition, supprime le terme dhystrie et ne conserve de ce
domaine que les maigres diagnostics de somatisation et de conversion o la
description, trs sche, des plaintes et des symptmes pseudoneurologiques
ne sassortit daucune vocation dun tat ou dune cause psychologique
particuliers.
Selon le DSM-IV-TR, le trouble somatisation comporte des plaintes somati-
ques multiples, au moins un symptme pseudoneurologique, un symptme
sexuel. Ces symptmes ne sont pas expliqus par une affection mdicale
connue, ou sil en existe une, ils sont nettement disproportionns. Les cri-
tres exigs pour porter ce diagnostic sont nombreux, do sans doute la
raret des malades quil accueille. Plus souple, le trouble somatoforme indiff-
renci ne ncessite quune ou plusieurs plaintes somatiques, et ces symp-
tmes sont lorigine dune souffrance cliniquement significative ou dune
altration du fonctionnement social ou professionnel. Le trouble douloureux
comporte une ou plusieurs douleurs qui entranent une souffrance clinique
ou un retentissement social ou professionnel. On estime que cette douleur
est dclenche ou accentue par des facteurs psychologiques.
Le trouble de conversion se rduit des symptmes touchant la motricit,
les fonctions sensitives ou sensorielles. La notion de plainte disparat. Ltat
psychologique nest pas caractris, mais on estime quil existe un lien psy-
chologique entre ces symptmes et un vnement, conflit ou facteur de
stress. Le trouble de conversion est donc, par dfinition, ractionnel. Toute-
fois, il nest pas produit intentionnellement pour obtenir des bnfices.
Les troubles factices correspondent des symptmes physiques ou psy-
chologiques qui sont produits intentionnellement ou qui sont feints, sans
autre but prcis pour le sujet que de jouer le rle dun malade. Le patient
utilise volontiers un stratagme pour renforcer ses symptmes et demande
des examens complmentaires rpts. Dmasqu, il nie farouchement
toute supercherie, puis chappe lquipe mdicale pour rejouer plus loin
le mme scnario.
Lhypocondrie est une proccupation excessive concernant la crainte ou
lide dtre atteint dune maladie grave. Le patient interprte de faon
exagre ou errone des symptmes physiques banals. Ces proccupations
entranent une souffrance significative ou une altration du fonctionne-
ment social ou professionnel.
Les troubles dissociatifs sont des perturbations, plus ou moins durables, de
fonctions qui sont normalement intgres, telle que la mmoire, lidentit,
la perception de soi ou de lenvironnement. Les troubles dissociatifs sont
frquents dans le cadre dun tat de stress post-traumatique, leur origine
motionnelle tant alors flagrante.
Les recherches cliniques, pidmiologiques et neuropsychologiques
contemporaines ont permis dclairer un peu mieux les hypothses propo-
ses par les auteurs anciens. La conversion hystrique est volontiers associe
dautres pathologies psychiatriques, en particulier des tats dpressifs, des
troubles anxieux et certains troubles de la personnalit: personnalits bor-
derline, psychopathique, anxieuse. Les troubles de conversion surviennent
de faon plus frquente dans les populations dfavorises, peu cultures,
peu scolarises. Cest ainsi moins le refoulement que le manque dduca-
tion qui amne les sujets exprimer de faon somatique des souffrances
psychiques quils ne parviennent pas conceptualiser. linverse, dans cer-

taines familles, lattention est sans cesse focalise sur la possibilit de surve-
nue dune pathologie mdicale. On assistera alors des obsessions de type
hypocondriaque. Le lien a galement t tabli entre les troubles de conver-
sion et les traumatismes psychiques, lesquels peuvent entraner galement
des troubles dissociatifs. Des abus sexuels, des abus physiques, des mauvais
traitements subis pendant lenfance sont retrouvs dans les antcdents des
sujets prsentant des troubles de conversion. Des tudes en imagerie cr-
brale pratiques chez des sujets prsentant des paralysies post-traumatiques
de nature conversive ont montr une rduction dactivit significative dans
les rgions du thalamus, du noyau caud et du putamen contro-latrales,
images qui se normalisent aprs la priode conversive (Vuillemier, 2005).
Des tudes en imagerie crbrale pratiques chez des sujets prsentant des
pathologies conversives avec anesthsie montrent des rsultats comparables,
avec rduction dactivit de certaines zones (Mailis-Gagnon, 2003). Enfin, il
existe une diffrence nette entre les sujets simulateurs et les sujets simple-
ment suggestionns (Oakley, 2003).
En dfinitive, lhystrie suppose une souffrance motionnelle que le psy-
chisme convertit en manifestation somatique. Cest l le phnomne de
dplacement, dont la ralisation est plus ou moins inconsciente car lex-
pression directe de la souffrance nest gure avouable, la fois aux autres
et soi-mme. Lhystrique est, comme on le dit souvent, un acteur qui se
prend son propre jeu et qui arrive se persuader de ce quil veut faire
croire aux autres. Dans les formes intenses et lourdes, la conscience du
patient sen trouve perturbe, voire dsagrge, avec une indiffrence
trange. Ces diffrentes manifestations, qui rclament lattention de
lentourage, se dploient dans le cadre et selon le langage de la mdecine
avec toutes les variantes gographiques et culturelles que cela suppose. Cet
inconscient culturel rend compte du caractre de lhystrique, geignard,
goste et r evendicateur, souvent prsent depuis lenfance.
Sans doute faut-il concevoir lhystrie, comme bien dautres pathologies,
de faon gradue. Du ct de la borne bnigne, il sagit de plaintes doulou-
reuses ou somatiques, exprimes avec conviction mais dans le cadre dune
conscience normale. Le patient joue son rle de malade, exprime une patho-
logie dont il connat ventuellement le nom, les symptmes, le traitement.
Cest le trouble somatisation, la plainte douloureuse. un stade suprieur,
la conscience est plus altre, le patient ne rflchit plus lorigine de son
trouble; il demeure fig, paralys, mutique, anesthsi: cest la conversion.
Enfin, du ct de la borne maligne du trouble, la conscience est tellement
dsagrge que le patient prsente de vritables troubles amnsiques. Les
troubles factices peuvent tre considrs comme une forme particulire-
ment grave de somatisation au cours de laquelle le sujet va jusqu raliser,
grce des supercheries, les preuves organiques de son affection somatique.
Certes, le trouble est intentionnel, ce qui le diffrencie de lhystrie, mais

lobsession de raliser une affection somatique est telle quil existe un dni
majeur de cette intentionnalit et une obsession quasi paranoaque davoir
raison. Dans tous les cas, on peut concevoir une origine motionnelle. Mais
ce qualificatif est de nos jours devenu plus complexe quautrefois. Il peut
sagir dangoisse, de dsir, de frustration, de dpression, dexcitation, de
sduction, dagressivit, en fonction des circonstances qui accompagnent
le trouble.
Celui-ci sest nanmoins modifi depuis lpoque classique. Tout ce qui
ressortait autrefois dune diffrence entre lorganique et le fonctionnel, le
spontan et le suggestible, le dfinitif et le rversible est devenu caduc. En
effet, les syndromes anxieux et dpressifs, quand ils sont lgers, sont rver-
sibles, fonctionnels, voire sensibles la persuasion. Ils comportent des l-
ments somatiques correspondant une souffrance psychique, motionnelle,
et de ralisation inconsciente. Un grand nombre des hystries dcrites autre-
fois sinscrit sans doute aujourdhui dans le cadre des troubles thymiques
et anxieux, et il nest plus question de qualifier dhystrique un sujet mu,
homme ou femme, qui exprime sa souffrance avec une vhmence sincre.
Lhystrie, plus quun syndrome somatique, ralise un syndrome mdical
prsent en tant que tel au spectateur, dans une perspective de demande, et
pour mieux cacher une souffrance psychologique autre, qui, elle, nest pas
manifeste. Dune faon assez complexe et peu classique, vont donc entrer
aujourdhui dans le cadre de lhystrie des dpressions, des phobies et des
dlires hystriques. Les revendications biologiques arguant danomalies de
telle ou telle constante, calcmique ou glycmique, sont de la mme essence,
cependant que demeurent encore des paralysies, anesthsies, mutismes et
ccits qui tmoignent de lirrpressible permanence des tableaux classiques.
Lhystrie de conversion
La clinique classique
Les manifestations pseudo-neurologiques, telles que Charcot les prsentait
dans son amphithtre, sont les plus dmonstratives et les plus faciles
diagnostiquer. Il sagit de crises nerveuses, de paralysies, danesthsies, dat-
teintes sensorielles et de troubles de la conscience. Parfois prcde par une
aura anxieuse, avec douleurs ovariennes et boule dans la gorge, lattaque
de Charcot voit se succder trois phases: une perte de connaissance, peu
authentique, sans chute vritable, une priode de contorsions et de grands
mouvements clownesques, enfin une phase dattitudes passionnelles o le
patient mime des scnes violentes ou rotiques. Cette forme typique est
loin dtre toujours ralise. Le plus souvent il sagit de crises btardes, sans
perte de connaissance, avec agitation ttaniforme, gmissements divers,
manifestement spectaculaires et destines attirer lattention. Si la perte

de connaissance est peu claire, sans morsure de la langue ou amnsie, on
peut observer une amnsie, le patient tant de toute faon peu accessible au
moment de la crise elle-mme. Mais lon observe aussi des paralysies et des
anesthsies, hmiplgies, paraplgies, monoplgies, qui frappent par leur
caractre atypique et leur survenue dans un contexte doucereux et indiff-
rent, sans angoisse ni affolement, la symptomatologie tant comme pose
sur un plateau, exhibe complaisamment devant lentourage interloqu.
Signalons aussi lastasie-abasie, trouble de lquilibre avec incapacit se
tenir debout, et certaines attitudes vicieuses, boiteries ou torsions bizarres
comme la camptocormie qui voit le sujet pli en deux, angle droit, ou la
position fixe de la main qui tient une aiguille dcrite par Janet. On en
rapprochera la crampe de lcrivain, incapacit crire. La topographie des
troubles moteurs et sensitifs, en chaussette, en gant, en manche de veste, la
normalit des rflexes et des examens complmentaires vont de pair avec
une rversibilit rapide, dans la plupart des cas, ds que le patient est appr-
hend dans une ambiance mdicale, aide ou non par une thrapeutique.
La conversion hystrique peut survenir dans des contextes divers, mais on
dcle assez souvent un souci majeur et la proximit dun modle patholo-
gique. Cest le cas par exemple dun jeune homme qui doit partir au service
militaire, dun sujet qui vient de commettre un acte de dlinquance, dun
adolescent qui aborde le baccalaurat. Sans la simuler, le patient, lvidence,
sest rfugi dans la maladie. Aux bnfices primaires vacuer langoisse, ne
pas exprimer le souci central succdent aussitt les bnfices secondaires
viter lobstacle. Classiquement, labord psychologique de ces difficults
permet de lever peu peu les symptmes hystriques, auxquels on accorde,
pour ne pas humilier le patient, quelques soins banals et symptomatiques.
Les atteintes sensorielles sont spectaculaires: ce sont les ccits, diplopies,
scotomes et surdits hystriques dont on rapprochera le mutisme et lapho-
nie, troubles aux dures trs variables, selon quil existe ou non un bnfice
secondaire. Elles sont frquentes en milieu militaire, avant ou aprs le
combat, et en pathologie du travail, chez les chanteurs et les standardistes. Les
troubles de la conscience comportent le coma et la confusion hystrique. Le
coma hystrique, qui peut durer plusieurs heures ou plusieurs jours, saccom-
pagne dun lectroencphalogramme normal. Il nexiste pas danomalies
pupillaires et on note une rsistance louverture des paupires. La confusion
hystrique se manifeste par des questions et des rponses ct et une inhi-
bition intellectuelle (syndrome de Ganser) mais ne saccompagne pas dune
relle dsorientation. La pseudo-dmence hystrique comporte des plaintes
mnsiques et une dsorientation avec rponse inapproprie aux ordres sim-
ples. La vie quotidienne reste prserve, sans errance, perte dobjets et incu-
rie. Les performances sont variables et le patient, trs dpendant, vit dans un
tat de rgression purile avec une demande daide trs excessive.
Les conversions hystriques touchant le domaine viscral sont plus plain-

tives, le patient invoquant des douleurs et des spasmes. Particulirement
investie et propice des revendications peu vrifiables, la fonction digestive
est lobjet de multiples plaintes: dysphagie et spasmes pharyngs, douleurs
coliques, nauses, vomissements et ballonnements. Les rgimes et les panse
ments divers, aussitt prescrits par lentourage mdical et suivis de faon
rituelle, ne font que renforcer et authentifier ces plaintes sans cesse gros-
sies. Les symptmes gyncologiques sont frquents, avec dysmnorrhe,
irrgularit des rgles, dyspareunies, vaginisme. Ces douleurs gnitales
sont souvent suffisamment importantes pour amener certains chirurgiens
pratiquer des clioscopies puis des hystrectomies. La classique grossesse
nerveuse, ou pseudocyesis, avec amnorrhe, ballonnement intestinal,
nauses, gonflements mammaires relve de lhystrie. Le domaine urinaire
est lui aussi sujet plaintes varies. Ce sont les brlures mictionnelles sine
materia, les cystalgies et pollakiuries urines claires, dont lorigine psycho-
logique doit tre repre temps avant que se mettent en route des explo-
rations plus ou moins traumatisantes. Les douleurs prcordiales, dyspnes,
malaises et palpitations sont les symptmes hystriques les plus habituels
dans le domaine cardio-respiratoire. Il faut l encore viter les explorations
invasives, telles que les coronarographies. Les examens complmentaires,
plus ou moins sanglants et spectaculaires, trs systmatiques lheure
actuelle, ne font quexciter la revendication de lhystrique, et laccentuent
invariablement sils sont pratiqus.
Mais lhystrique voque galement des algies dallure moins organique et
peu localisables. Ce sont les cphales et rachialgies, les nvralgies et sciatal-
gies, les douleurs anales, testiculaires et pelviennes. La normalit de lexamen
clinique, le nant dun bilan paraclinique prcis amnent cette fois-ci des
prescriptions dantalgiques ou dantidpresseurs laveugle sans que, le plus
souvent, les problmes psychologiques soient abords. Cette chimiothrapie
brouillonne, pour faire taire le malade, authentifie les plaintes et les renforce.
La clinique de lhystrie aujourdhui

Lhystrie de conversion ralise les affections et les troubles de son poque.
Toute campagne publicitaire, toute mdiatisation tlvisuelle concernant
une affection mdicale amnent aussitt leur contrepartie conversive. Or,
de nos jours, les troubles psychiatriques font partie de la culture mdicale
courante et, selon une perspective utilitaire, ils savrent fort efficaces pour
amorcer un arrt de travail ou provoquer une rforme militaire. On verra
donc se dvelopper des tats dpressifs, des troubles anxieux et des dli-
res hystriques. Telle femme de 60 ans, mre et grand-mre mais divorce,
se dclare dpressive, parle dabondance, fait tat de sa tristesse et de son
asthnie, mais va-et-vient, rencontre des amies, se trouve fort occupe de
diverses courses et sorties. On ne note ni troubles du sommeil, ni amaigris-

sement, ni anorexie. Cette personne est la recherche de lantidpresseur
idal, la plupart des produits essays ayant entran des effets secondaires.
Tel homme de 50 ans est en arrt de travail depuis dix ans pour des trou-
bles anxieux type dagoraphobie. Conducteur de tramway, il a prsent
une crise de panique caractristique au cours de son travail. Mis en arrt
de travail aussitt aprs cet incident, il a prtext une incapacit sortir
de son domicile. Une invalidit a finalement succd cet arrt de travail
prolong. Un examen attentif, lhospitalisation en unit de jour rvlent
que lanxit de ce patient est bien relative et quil se dplace aisment dans
lespace urbain. Telle jeune fille prtend voir des fantmes, des chauves-
souris, des sorcires et des squelettes. Ce spectacle de train fantme survient
la tombe de la nuit et lui arrache des cris qui la jettent dans les bras de sa
mre. Cette pathologie romantique se manifeste de faon intermittente,
des horaires bien choisis, quand les parents rentrent de leur travail. Elle ne
saccompagne daucun automatisme mental, daucune hallucination audi-
tive et rsiste aux neuroleptiques, un peu trop vite prescrits. ces troubles
spectaculaires sopposent les troubles vagues. Certains sujets voquent une
asthnie, une anxit diffuse, se sentent mal dans leur peau, cherchent
lucider leurs problmes, et leurs complexes. La demande est l, ttue
et lancinante, comme linsatisfaction, le narcissisme et le dsir de soins.
Voil qui est moderne : lhystrique aujourdhui ne se donne mme plus
le mal de fabriquer des symptmes et se pose devant le mdecin dans la
nudit de son exigence. Que lon se rassure ! Le praticien saura habiller
de verbe et de psychopathologie cette expression paucisymptmatique.
Une interminable psychothrapie commencera alors, complaisante pour
lun, obsessionnelle pour lautre. Des psychotropes seront prescrits; ils ne
manquent gure et certains sont clbres. Plus pre et moins charmeuse
est lhystrie paraclinique, avec renouvellement des examens complmen-
taires. Je suis diabtique comme ma mre; ma calcmie est trop basse;
sur certains examens mes hormones thyrodiennes sont anormalement le-
ves ; un radiologue a dsign sur cette radio un canal lombaire troit.
On la compris, plus que de plaire, il sagit pour lhystrique de se couler
dans un rle cohrent de malade. Aux premiers lments annoncs par le
patient, le mdecin offre bien vite un cadre o la pathologie se complte
confortablement. Un diagnostic se construit, chacun ayant intrt ce que
la maladie existe. Une thrapeutique sen suit. Mais ce nest gure celle qui
devrait tre mise en place.
Le caractre de lhystrique
La conversion hystrique va souvent de pair avec des manifestations
psychologiques bruyantes qui ont t diversement apprcies selon les
poques. Cependant, la conversion sexprime le plus souvent dans un

contexte spectaculaire et dramatis, o le rcit des crises antrieures, lmo-
tivit et lemphase tiennent une place importante. Lexigence, lgocen-
trisme, les trpignements impatients tmoignent, avec dautres lments,
vestimentaires, mimiques et gestuels, dune immaturit infantile trs qu-
mandeuse. Au gr de ces manifestations bruyantes, le caractre utilitaire
des troubles somatiques transparat alors facilement, mme sil demeure
inconscient et non verbalis. Selon les modes et les cultures, les maquillages
avantageux et les regards perdus cherchent manipuler diversement le
thrapeute. La mythomanie, la vantardise et la familiarit connotent la
plainte mdicale et appellent la dcision thrapeutique. Derrire cette pr-
sentation avantageuse, lhystrique est cependant fragile. Lidalisme du
monde parfait de lenfance, avec ses jouets, ses sucreries et ses contes de
fes, va de pair ici avec la dpendance et la suggestibilit. Lhystrique imite
facilement les modles proposs par un proche et adopte sans critique les
attitudes et les ides charries par lpoque. Laffect, lmotion, lintuition
mobilisent le malade plutt que la rflexion, laquelle sera souvent mal
comprise ou refuse ds que lon tentera une bauche de raisonnement
psychopathologique.
ct de ces manifestations thtrales, difficiles supporter par len-
tourage, on dcrit un autre contexte psychologique, fond cette fois-ci sur
la dpendance et linhibition. La prsentation des symptmes somatiques
est suave, douceureuse, voire mutique, voquant une jouissance secrte de
Joconde. Cet tat mental particulier voquait pour Janet une dissociation,
ou dsagrgation, de la conscience, rendant compte alors du caractre
involontaire du trouble. Mais il sagit aussi dune privation affective, aussi
dsagrable que lexcs inverse, qui a fait parler de belle indiffrence, le patient
paraissant peu concern par son trouble et par les consquences quil
implique. Cette indiffrence a la mme signification infantile et manipu-
latrice que lattitude thtrale. Elle rend le sujet tout aussi dpendant et
fragile, et provoque les mmes passages lacte mdicaux et chirurgicaux
des thrapeutes. Ceux-ci sont sduits aussi bien par la conversion hystrique
que par lenveloppe psychologique qui lentoure.
volution
Lhystrie de conversion sinscrit dans lhistoire du sujet, voluant par ta-
pes ou par crises dans un contexte dj prpar. Il existe volontiers dans
lenfance un vcu de carence affective avec sentiment dabandon et de
dpendance, le sujet tant rellement dlaiss, ou au contraire surprotg
mais enclin demander en permanence. Les parents eux-mmes saffirment
difficilement et ne constituent pas pour le sujet un modle identificatoire
clair. Ils invitent peu le sujet trouver son autonomie, se dployer vers
une existence affirme dadulte, verbaliser ses motions et ses dsirs. Que
survienne une circonstance douloureuse, un deuil, ou une sparation,
comme le service militaire ou la ncessit daller travailler dans une autre
rgion, et la conversion va se produire, empruntant souvent sa symptoma-
tologie une pathologie mdicale du voisinage. Lattitude de lentourage,
familial et mdical, est alors fondamentale. Ou bien ces partenaires restent
neutres et ne modifient ni leur attitude ni les projets envisags, ou bien ils
smeuvent, sagitent, prescrivent, et rorganisent le destin du patient dans
un sens rgressif. Dans la deuxime ventualit, lhystrie de conversion
va se fixer, les bnfices secondaires stant ajouts aux bnfices primaires
dune faon parfois irrversible. Par exemple, une perte des capacits pro-
fessionnelles lie un arrt de travail prolong condamne le patient rester
dans son symptme. Une telle volution est classique en milieu militaire o
la rgle est prsent de traiter au plus vite laccident conversif. Non trait,
lhystrique risque alors dvoluer vers un chapelet daccidents conversifs,
lhabitude se prenant de ne pas formaliser les souffrances psychiques au
niveau de la claire conscience et de vivre dans la dpendance de lentourage.
pidmiologie et tiologie
La frquence de lhystrie de conversion est trs variable selon les rgions
et les cultures. La prvalence varie de 11/100000 300/100000 selon le
DSM-IV-TR. Mais le trouble somatisation est beaucoup plus frquent: 0,2%
2% chez la femme, moins de 0,2% chez lhomme. Ltiologie doit tre
conue selon trois perspectives. Selon le modle psychologique classique,
lhystrie de conversion est lie au refoulement daffects non exprimables.
Les thories psychanalytiques mettent ici en jeu laffleurement du conflit
dipien. Certains vnements infantiles, certains souvenirs, impliquant
des dsirs ou des traumatismes sexuels, ne peuvent pas tre voqus. Ces
pulsions se convertissent en symptmes somatiques qui se localisent dans
certaines parties du corps particulirement investies ou impliques. Mais le
processus de conversion implique aussi un mcanisme didentification, le
patient empruntant ses symptmes une personne importante, admire,
dsire ou hae. Paralllement, lidentification sexuelle serait double, la
fois masculine et fminine, la femme hystrique tmoignant dune reven-
dication phallique, et la sduction sexerant galement lgard du parent
de mme sexe.
La neuropsychologie et limagerie crbrale contemporaines conservent
la notion dune psychopathologie motionnelle mais en lui faisant corres-
pondre une localisation crbrale plus prcise. Le stress entranerait une
hyperactivit des cortex orbito-frontal et cingulaire ainsi que de lamyg-
dale, lesquels inhiberaient les rgions du noyau caud, du thalamus et du
putamen. On assisterait ainsi une inhibition motrice proche des tats de
ngligence et de msutilisation (Vuillemier, 2001). Enfin, la ralisation des

conversions hystriques est fortement influence par le contexte culturel.
Pour Szasz comme pour lcole de Saint-Louis, lhystrie est la ralisation
inconsciente des symptmes rclams par la culture mdicale. Le patient
exprime ses motions dans le langage mdical parce que la culture mdicale
rclame cette expression. Les tudes thnopsychiatriques consacres lhys-
trie confirment cette impression. Des crises dallures varies ont t dcri-
tes dans plusieurs contextes culturels (yougoslave, portoricain, esquimau)
quand les rgles de la socit empchaient le sujet dexprimer son dsarroi
ou sa faiblesse.
Thrapeutique
Labord thrapeutique de lhystrique est occup de faon presque aussi
importante par les erreurs ne pas commettre que par les relles ambitions
curatives. Les partisans des tiologies organiques comme les psychothrapeu-
tes ont compris depuis longtemps que toute surenchre amne une fixation
plus profonde de la conversion. Lhystrie est en effet un syndrome qui se
cre dans le contact avec la mdecine. Attacher de limportance lhistoire
du malade, ses symptmes, aux preuves subies, faire preuve de piti,
dsigner les erreurs des confrres, se prsenter comme le sauveur providen-
tiel utilisant une mthode exceptionnelle, cest aussitt faire le jeu de la
conversion. Le thrapeute doit donc rester modeste, minimiser, relativiser,
couter avec prudence et neutralit les plaintes du patient. Il est essentiel de
couper lhystrique de son entourage familial et culturel, de lexaminer seul,
de prendre son temps, de faire revenir le patient plusieurs fois, de pratiquer
quelques examens complmentaires. Cependant, lhospitalisation et les
arrts de travail sont dangereux, car le patient fera tout pour les prolonger
et renforcer son statut mdical. Les investigations paracliniques seront peu
invasives et ne seront pas rptes. Le risque est grand, partir dun rsultat
incertain, dune nouvelle construction pathologique.
Une fois le patient mis en confiance, il faut couter ses plaintes, sans
les exagrer, sans vouloir dmasquer la conversion. Nous attrapons lhys-
trique par la perche quil nous tend, sans y croire, mais sans la mpriser.
Puis, peu peu, lentretien dvie vers dautres problmes, dautres soucis,
afin de cheminer vers les causes profondes de la conversion. Les difficults
relationnelles, les soucis et les obsessions accumules depuis longtemps
sexpriment peu peu. Les aspects infantiles sont abords. Les plaintes
somatiques sestompent. Ds lors, la vritable angoisse apparat, avec ses
manifestations physiques et les circonstances qui la motivent. Le patient
peut alors se dprimer, se remettre en question, plus fragile, mais aussi
plus accessible une vritable thrapeutique. Le risque est alors que la
demande se fixe, de faon nouveau exagre, sur la pathologie psychique.
Telle circonstance infantile, tel traumatisme de jeunesse se trouvent mis

en avant, justifiant la rgression et le refus daborder les circonstances
difficiles de lexistence. Cest le danger encouru par la psychothrapie
psychanalytique, dont lhystrie constitue lindication de choix, mais qui
fabrique un ensemble pathologique imposant dans lequel le malade se
coule avec dlice. Sy ajoute un risque transfrentiel majeur, avec atta-
chement excessif au thrapeute et prise en charge indfinie. Si le patient
abandonne assez souvent sa conversion, il quitte plus difficilement la
scne mdicale et transforme sa demande de soins. Il redoute avant tout
dtre considr comme bien portant. Cest aussi le risque dutiliser les
psychotropes. diffrentes tapes de la prise en charge, les anxiolytiques
et les antidpresseurs peuvent tre utiliss pour attnuer lanxit et le
repli sur soi. On devra en guetter les effets placebo et nocebo. Il faudra
viter daugmenter les doses ou de changer sans arrt de produit. La
dpendance, ladhsivit, limmaturit sont en dfinitive les symptmes
majeurs que le mdecin doit percevoir derrire la revendication somatique.
Labord cognitivo-comportemental peut tre ici intressant en focalisant
son action sur lanxit, en utilisant la relaxation et laffirmation de soi,
en apportant des rationalisations pragmatiques et des buts prcis. Dune
faon gnrale, les thrapeutes vont lutter par divers moyens contre la
rgression du patient vers une position infantile, et pour son insertion
existentielle dans un cadre valeureux.
Le trouble somatisation, le trouble

somatoforme indiffrenci, le trouble
douloureux
Les troubles somatisation, somatoformes et douloureux sont frquents, avec
une prvalence ponctuelle de 1 16% selon les tudes dans la population
des sujets qui consultent en mdecine gnrale. Le trouble somatisation
survient volontiers dans un contexte danxit et de dpression. Il sassocie
une perte de lestime de soi, un mpris du corps, un fonctionnement
social mdiocre. Le patient a tendance se replier sur lui-mme, dsin-
vestir ses relations avec les autres et on retrouve souvent des traumatismes
anciens qui ont amen une sensibilit particulire aux vnements de la
vie. Cependant, les patients tablissent difficilement un lien entre ces bles-
sures anciennes et leurs troubles actuels : il ny a pas dlaboration psy-
chologique, la demande est primaire, les sujets, alexithymiques, analysent
mal leurs motions et leurs sentiments. Ces attitudes rgressives, infantiles
et naves sintgrent classiquement dans le destin de personnes frustes et
modestes qui se protgent, vivent petitement et se rfugient dans les arrts
de travail. Mais lon retrouve aussi le trouble somatisation chez le jeune
cadre dynamique ambitieux et obsessionnel qui refoule au plus profond ses

difficults affectives. Des cphales et des algies diverses lobsdent de
faon lancinante sans quil voque ses incertitudes de carrire ou ses
dboires conjugaux.
Du point de vue psychologique, le trouble somatisation peut tre consi-
dr comme une fixation une attitude infantile o le souci du corps
constitue llment dominant de la relation avec les proches, les autres
liens, sociaux, intellectuels, amoureux stant peu panouis. Il en est de
mme concernant les contenus de conscience, le sujet sobsdant sur sa
sensibilit et sa fragilit corporelle. Du point de vue neuropsychologique,
la frquente association une anxit massive peut encore faire voquer
une dissociation plus ou moins chronique, et lon rappellera ce propos la
frquence des somatisations observes chez le sujet borderline.
La thrapeutique, essentiellement psychologique, comporte plusieurs
tapes. La premire tape est cognitive. Le patient est amen rattribuer
lorigine de ses sensations dsagrables : les impressions pnibles de fati-
gue, de malaise, de douleur ne proviennent pas forcment du dysfonction-
nement dun organe mais elles peuvent tre dues un surcrot danxit,
au surmenage, la peur. Il devra donc identifier ses ractions motionnel-
les, ne plus se les cacher, ne plus les redouter. Le patient doit comprendre
que ses organes sont indemnes; des examens complmentaires, pratiqus
une bonne fois, le certifieront. Il doit galement admettre que son atten-
tion sest anormalement fixe sur cette sensibilit somatique. Il est invit
dcouvrir dautres domaines : rencontres, loisirs, promenades, voyages,
etc. Le ressenti somatique sera ainsi rationalis de faon rassurante dans le
contexte dune psychothrapie pdagogique qui est prsente de faon
dtendue et modeste. La deuxime tape est comportementale. Le patient
doit abandonner ses habitudes de malade. Il cessera de se palper, de se prendre
le pouls, de sobserver. Il cessera surtout de se plaindre, de consulter de
faon itrative, de rpter les examens complmentaires. On lui expliquera
que ces rites compulsifs, loin dapaiser son anxit, ne font que la renforcer.
La troisime tape concerne la personnalit. Le trouble somatisation
sintgre dans un ensemble psychologique o lon retrouve une attitude
dpendante, vitante, infantile, facilement rgressive. Le patient est invit
trouver une attitude plus adulte, plus indpendante, et rflchir sur les
tapes importantes de sa biographie.
Les troubles factices

Les troubles factices ou pathomimies constituent une forme grave de
somatisation au cours de laquelle le patient nhsite pas lser son corps
pour authentifier une affection somatique. Ce comportement volontaire et
organis est diffrent de lhystrie de conversion o la ralisation du trouble

est inconsciente. Cependant, le patient pathomimique navoue jamais son
stratagme et parat jouer un double jeu qui est la limite de la personnalit
multiple. Le trouble factice est diffrent de la simulation en ce quil ne
rpond pas un but prcis. La seule motivation du patient est de jouer un
rle de malade, cette aspiration sinscrivant dans une destine marque par
la dpendance, la frustration, la pauvret des investissements et de lexpres-
sion. Le syndrome est plus frquent chez les sujets exerant des professions
mdicales ou paramdicales, lesquelles offrent les moyens intellectuels et
instrumentaux de ces subterfuges. Les troubles factices sont volontiers ra-
liss dans les domaines hmatologique et dermatologique. Le syndrome de
Lasthnie de Ferjol, du nom de lhrone dune nouvelle de Barbey
dAurevilly, dcrit par Jean Bernard en 1967, est une anmie hypochrome
due des hmorragies dlibrment provoques et dissimules. Le patient
est ple et dyspnique mais tmoigne dune hyperactivit paradoxale. Sur le
versant dermatologique, les patients pathomimiques crent des abcs sous-
cutans par injection de substances diverses. Des scarifications et des ulcra-
tions sont entretenues par grattage. Dans le domaine urologique, on dcrit
des hmaturies lies labsorption volontaires danticoagulants. Enfin, au
cours du syndrome de Mnchausen, le patient suggre par ses plaintes une
pathologie viscrale suffisamment convaincante pour que les chirurgiens
interviennent. Des hystrectomies, gastrectomies et nphrectomies sont
ainsi pratiques, qui ne font quamplifier les revendications. La surenchre
du pathomime provoque lobstination des thrapeutes. Lappellation de
balafrs de labdomen stigmatise ces patients qui savent susciter la
fameuse mania operativa activa des chirurgiens, dj dnonce par Charcot.
On a dcrit rcemment le syndrome de Mnchausen par procuration qui
voit un parent provoquer des interventions multiples sur la personne de
son enfant. Labord thrapeutique des pathomimes est difficile, puisque ces
patients souhaitent conserver leur symptme et sont verrouills par la dis-
simulation de leur stratagme.
Lhypocondrie
Lhypocondrie a t depuis longtemps diffrencie de lhystrie. Au xixe
sicle, von Feuchtersleben fit cette distinction partir dune diffrence
psycho-organique entre les deux sexes, rservant lhystrie pour les femmes
et lhypocondrie pour les hommes. Ctait lpoque o lon commenait
dcrire les mfaits de la syphilis et lempoisonnement par le mercure. Les
patients hypocondriaques, anxieux et dpressifs, redoutaient ces affections.
Pour Freud lhypocondrie tait une nvrose actuelle, trouvant sa source
dans un dsordre de la vie sexuelle contemporaine et se ralisant comme un
acte, sans laboration psychologique.
Lhypocondrie est une proccupation excessive concernant la sant, le

patient rapportant une souffrance ou des symptmes somatiques qui lui
font redouter une maladie grave. Il est angoiss, soucieux, obsd, dcrit
ses troubles de faon lancinante et dtaille, demande avec obstination des
examens complmentaires. Insatisfait, parfois qurulent, il est la recherche
dune thrapeutique idale quil ne trouve jamais. Il multiplie les consulta-
tions auprs de spcialistes renomms, accumulant dossiers et documents,
senqurant lui-mme de la maladie redoute, et rivalisant finalement avec
le pouvoir mdical dont il adopte le langage et la logique.
Les plaintes concernent les divers organes. Ce sont le plus souvent des
douleurs, cphales, douleurs thoraciques, abdominales, gyncologiques
ou rhumatologiques. Ce sont aussi des dysfonctionnements, dyspepsies,
constipations, dysuries, palpitations. Ces maux, plus ou moins associs,
mobilisent lattention du sujet. Lexistence entire tourne autour des
manifestations de lorgane incrimin, avec les rites mdicamenteux et les
prcautions qui ont t ordonns ici et l. Certaines mdecines, dailleurs,
ont pu aggraver le mal. Tel patient qui se croit constip multiplie les laxatifs et
vit dans lattente de ses selles, tel autre qui craint les angines et les rhino-
pharyngites ne sort plus de chez lui, tel autre encore, exagrant une
colite, rduit son alimentation et maigrit dangereusement. Le malade vit au
rythme de son pouls, de ses spasmes, de ses ingestions, de ses exonrations.
Pour lhypocondriaque, souvent trs obsd, tout devient mdical. Les
organes incrimins sont, plus que le corps, surinvestis, avec une abondance
de descriptions et de rationalisations qui agacent aussitt le thrapeute.
Lhypocondriaque se montre impuissant, livr son mal, ne pouvant rien
y faire, dbarrass de toute volont, ne proposant aucune solution. Tout en
lui traduit lchec, le sien comme celui de la mdecine quil met au pied
du mur. Cette attitude, labsence totale de propos concernant le reste de
lexistence, le refus de toute analyse psychologique provoquent le rejet de
la part du mdecin. Vous navez rien , profre-t-on souvent devant ce
malade peu gratifiant. Mais cette phrase est une condamnation puisque,
justement, pour le patient, tout se trouve concentr dans lorgane souffrant.
Fch, plus angoiss encore, lhypocondriaque court vers un nouveau th-
rapeute. On le voit, la relation entre ce patient et la mdecine est souvent
conflictuelle, et il faudra prendre garde de ne pas attiser ce combat par des
propos critiques.
Les plaintes hypocondriaques, si flagrantes soient-elles, font redouter une
relle affection somatique. Les examens complmentaires seront donc pra-
tiqus, mais ne seront pas rpts. Cest moins cependant la ngativit de
leurs rsultats que la qualit particulire de la plainte, violente et stroty-
pe, qui indique le caractre psychiatrique de la pathologie. Lhypocondrie
soppose lhystrie par plusieurs points. Lhypocondriaque est angoiss,
revendicateur, agressif, souvent isol. Il provoque le rejet et labstention

thrapeutique. Lhystrique convertit son anxit et parat indiffrent ses
symptmes. Aimable, sducteur, il donne du plaisir et utilise des arguments
relationnels se situant hors de la plainte somatique. Lhypocondrie doit tre
diffrencie de la nosophobie, peur phobique de la maladie, qui est annon-
ce en tant que telle, sans croyance la ralit de cette maladie, et sans
revendication agressive vis--vis du mdecin. Les hypocondries dlirantes,
avec croyances des transformations corporelles ou des pourrissements
dorganes, se rencontrent dans la schizophrnie et la mlancolie et sont
dcrites dans les chapitres correspondants.
Il ny a pas lieu de trop sinterroger quant ltiologie de lhypocondrie.
Dans un contexte familial centr par la maladie ou linvalidit dun proche,
le sujet est entr dans une culture du soin corporel qui devient le centre de
ses proccupations et envahit sa psychologie. Tout souci dsormais conver-
ge vers cette expression. La moindre pathologie, relle mais minime, ser-
vira alors de point dappel cet investissement massif. Lamplification par
le discours mdical ambiant fera le reste. Les psychothrapeutes classiques
se sont heurts depuis longtemps lobstination de ces patients qui sont
sourds toute laboration. Les psychotropes, en particuliers les antidpres-
seurs, peuvent attnuer lanxit qui se trouve en arrire-plan. Les thrapies
comportementales, utilisant la relaxation et la dsensibilisation systma-
tique, ont t utilises pour rduire progressivement langoisse qui satta-
che la maladie, la mort et aux affections ayant touch des personnes
proches. Les croyances concernant ces domaines sont abordes et rvises;
une culpabilit vis--vis dun proche, un processus de deuil peuvent tre
explors. Lattitude conflictuelle qui oppose le patient aux mdecins peut
galement tre tudie, puis gre au moyen dun jeu de rle. Le monde de
la maladie, comme lattitude du patient son gard et son investissement
sont ainsi rviss.
Les troubles dissociatifs

La dissociation est une perturbation de fonctions qui sont normalement
intgres dans la conscience telles que la mmoire, lidentit, la perception des
autres ou de lenvironnement. Lexpression de disruption de la conscience,
utilise par Pierre Janet, traduit bien cet clatement des divers domaines.
Ainsi, un sujet peut agir de faon automatique sans en garder le souvenir,
vivre une exprience sans la rapporter lui-mme, voir la ralit de faon
trange, sans relation avec ses rfrences habituelles. Lorigine du trouble
est motionnelle. La dissociation survient dans le cadre dun psychotrau-
matisme, ou du vcu particulier dun isolement sensoriel, celui de lhypnose
par exemple. Une agression sexuelle, un accident, un acte de guerre ou de
terrorisme, un deuil brutal, un vnement affectif bouleversant, une spara-

tion, une rencontre, le retour dans un lieu nostalgique sont des circonstan-
ces typiques susceptibles de dclencher un phnomne de dissociation. Ces
troubles sobservent volontiers chez des sujets motifs ayant une personna-
lit sensible. linverse, leur survenue rpte, partir dun traumatisme
initial, peut tre lorigine dune personnalit pathologique, ce que lon
voque propos de la personnalit limite o langoisse, la vie dans le pr-
sent, le flou autobiographique sont des lments prdominants.
La dissociation comporte plusieurs aspects cliniques.
Lamnsie psychogne (ou amnsie dissociative) est un trouble dissociatif
ajeur. Il sagit dune priode de quelques heures ou de quelques jours pen-
m
dant laquelle le sujet nenregistre plus les vnements quil vit. Lamnsie
nest pas complte puisque les vnements en question font lobjet de rves
ou dvocations brutales en flash-back au cours desquels le sujet se voit
volontiers en troisime personne.
La fugue psychogne (ou fugue dissociative) est un autre trouble dissociatif
majeur. Il sagit dun dpart inattendu du domicile ou du lieu de travail
habituel avec incapacit, par la suite, se rappeler cet pisode. On observe
cette fois-ci des troubles de lidentit: adoption dun nouveau patronyme et
dun nouveau domicile, modification de la personnalit avec dsinhibition
sociale, dveloppement dactivits nouvelles qui donnent une impression
de cohrence. Au cours de la fugue, le patient ne semble pas souffrir de
dsorientation temporo-spatiale et de troubles de la mmoire immdiate.
En revanche, on observe des troubles de la mmoire autobiographique. Au-
del de la fugue, quand le patient revient son tat normal, il existe une
amnsie totale de la priode critique avec, ventuellement, dautres lacunes
portant sur des vnements traumatisants antrieurs. Cest le cas, par exem-
ple, dun militaire ayant fait une fugue aprs un traumatisme psychique au
combat. Dautres troubles psychiques peuvent se rvler alors: syndrome
dpressif, impulsions suicidaires ou agressives, anxit, syndrome post-
traumatique. Les fugues psychognes posent souvent des problmes de
diagnostic diffrentiel avec une simulation. Il semble que, bien souvent, ces
cas soient mixtes, comportant une partie simule et une partie dissociative.
Au dcours de la fugue, le patient est amen raconter une histoire plausi-
ble qui lui permet de se donner une contenance et de profiter des bnfices
de la crise.
ct de ces troubles dissociatifs majeurs, il existe des troubles dissociatifs
mineurs. La conscience normale est altre, le sujet rapporte un sentiment
dtranget mais il nexiste pas de phnomnes damnsie. Au cours de la
dpersonnalisation, le sujet se sent dtach de lui-mme, il a limpression de
sobserver de lextrieur, de fonctionner comme un automate ou de tourner
un film. On peut en rapprocher les tats dextase. La dralisation est un
sentiment de perception anormale du monde, comme non rapport aux

expriences antrieures. La transe et la possession sont des tats dans
lesquels le sujet perd son identit et se trouve sous le contrle dun esprit,
dune puissance spirituelle, dun dieu, ou dune autre personne. On dcrit
ainsi lamok (Indonsie), le latab (Malaisie), le pibloktoq (esquimau), latta-
que de nervios (Amrique latine), et la possession (Inde). On en rapprochera
les tats de dissociation partielle dcrits par les sujets qui ont t soumis la
torture, au lavage de cerveau, lendoctrinement, la coercition.
Des troubles dissociatifs classiques, il faut rapprocher la personnalit mul-
tiple.
La personnalit multiple (ou trouble dissociatif de lidentit) est lexistence
chez un mme sujet dau moins deux personnalits, ou de deux identits,
chacune ayant ses modes de perception, de pense et de relation avec les
autres et le monde extrieur. Leurs manires, leurs attitudes, leurs sexes,
leurs intelligences et leurs cultures, ventuellement leurs latralits, leurs
critures sont diffrentes. Ces personnalits, qui ont chacune un nom, un
ge, un tat civil, prennent tour tour le pouvoir. Elles sont souvent
opposes: lune est jeune et gaie, lautre austre, srieuse, svre. Elles ont
merg dans des circonstances diffrentes dont elles gardent la trace. Les
changements dune personnalit lautre dpendent de lhumeur et des
perceptions qui voquent la priode fondatrice.
La mmoire gnrale de ces sujets, relative au fond commun antrieur
lapparition des personnalits alternantes, reste altre, avec des lacu-
nes importantes concernant la biographie et lenfance. Il est trs difficile
de savoir dans quelle mesure ces phnomnes sont exagrs ou renforcs.
Paralllement, dautres troubles peuvent garer le diagnostic: troubles du
sommeil, cauchemars, anxit, attitude dpressive, anxit, plaintes soma-
tiques, agressivit, automutilation, tentatives de suicide. Le diagnostic de
personnalit limite est souvent port.
Les traumatismes psychiques et physiques constituent lessentiel de
ltiologie des troubles dissociatifs. Il peut sagir dagressions physiques et
sexuelles au cours des premires annes, lenfant tant battu, tortur, viol
par un parent ou un frre an qui, hors des priodes de svices, adopte
une attitude hypocrite et trompeuse. Les menaces constantes, profres
lencontre du sujet ou de lun ses proches, confrent la situation une tona-
lit particulirement douloureuse. Le sujet est amen jouer lui-mme un
double jeu. Il oublie de faon plus ou moins volontaire certains vnements
qui sont ensuite rappels de faon intense. Outre les maltraitances paren-
tales, les situations dabandon et de ngligence, le vcu passif de conflits
entre le pre et la mre peuvent tre lorigine de troubles dissociatifs. La
contrepartie neuropsychologique de ces phnomnes peut tre explicite.
Le flux sensoriel qui parvient au thalamus se rpartit normalement vers
les rgions du cortex frontal et du systme limbique, la rgion de lhippo-

campe tant normalement responsable de lenregistrement en mmoire
long terme des souvenirs pisodiques. Le passage en mmoire dclarative
seffectue galement grce ce processus. Lamygdale joue un rle de
modulation de ltat motionnel. En cas de stress, ces quilibres sont
perturbs, les vnements sont enregistrs sur un mode motionnel mais
ne sont pas transcrits en mmoire dclarative. Les vocations sont ensuite
dclenches de faon automatique par des circonstances similaires, ou au
cours de rves, avec un revcu motionnel intense, mais sans contrle ni
formalisation intellectuelle.
Lapproche thrapeutique va tenir compte de ces diffrents lments.
Tous les facteurs de rduction de lanxit sont favorables: relaxation, tran-
quillisants, antidpresseurs. Dune faon gnrale, le patient doit apprendre
ne plus redouter les motions et leur donner un sens. Elles devront
donc tre apprhendes et verbalises dans une ambiance dtendue. La
psychothrapie a pour premier but de rassembler de faon cohrente les
comportements, les affects, les sensations et les connaissances. Ensuite, le
travail se localisera de faon plus prcise sur les vnements traumatisants,
en rediscutant leur signification et en abordant les schmas de croyance
souvent pjoratifs et culpabilisants. Paralllement, le sujet devra contrler
ses impulsions, quelles soient lies des moments dissociatifs ou quelles
se produisent en parallle comme les boulimies et les actes suicidaires.
Ainsi, le patient parviendra-t-il une restauration de son image et une
meilleure affirmation de lui-mme au sein de la socit.
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12 Personnalits
pathologiques
Dfinition et histoire des concepts

La personnalit est lensemble des caractristiques psychologiques per-
manentes manifestes par un individu de faon rgulire au cours de son
existence. Le terme de personnalit vient du latin persona qui dsigne le
masque de thtre et signifie ainsi la faon de se prsenter face aux autres
de manire cohrente. Les termes voisins de temprament et de caractre
comportent des connotations particulires: le temprament, de dfinition
trs ancienne, suppose un arrire-plan physique et biologique; le caractre
implique une invariance rigide, comparable au caractre dimprimerie, qui
soppose linfluence de lentourage.
Dans lAntiquit, les particularits de la personnalit taient rattaches
des caractristiques physiques, en particulier humorales. On dcrivit ainsi
les quatre tempraments correspondant aux quatre humeurs: le tempra-
ment sanguin, optimiste et dynamique; le temprament colrique, corres-
pondant la bile jaune, irascible et combatif; le temprament atrabilaire,
ou mlancolique, correspondant la bile noire, triste et tourment; le tem-
prament flegmatique, correspondant la lymphe, apathique et indiff-
rent. Par la suite, profitant des dcouvertes anatomiques et biologiques, ces
rfrences somatiques se sont prcises, sans acqurir pourtant une rigu-
eur suffisante. Ernst Kretschmer dcrivit ainsi en 1921 les types pycnique,
leptosome et athltique qui taient censs correspondre au dveloppement
respectif des tissus graisseux, nerveux et musculaires, et des caractristi-
ques psychologiques cyclothymiques, schizodes et pileptiques.
La personnalit a heureusement bnfici dautres approches. lcart de
la pense hippocratique, du ct de la littrature, ltude des personnages
et des personnalits a connu un dveloppement remarquable lge classi-
que avec lessor du thtre italien puis du roman. Le sujet tait cette fois-ci
anim par des mouvements intrieurs. La passion, lamour, la cupidit, le
dsir, lambition mobilisent Phdre, Harpagon, Julien Sorel, Rastignac et
bien dautres hros de romans.
Au xixe sicle, cette approche par les sentiments et les passions fut
rationalise par la psychologie qui mit en place des facults, dimensions
ventuellement mesurables du psychisme : la perception, la mmoire,
la volont, le sens moral, lintelligence, la sensibilit. Cette psychologie
des facults, suppose universelle, prsente de faon idale, connut un

dveloppement exacerb avec Heymans et Wiemsa qui, partir de 1905,
introduisirent une combinatoire dlments subtils: lmotivit, lactivit,
le retentissement primaire ou secondaire des motions. Kurt Schneider en
1923 crivit un livre intitul Les personnalits psychopathiques qui dcrivait
les diffrentes pathologies de la personnalit comme des drglements des
principales facults: personnalits hyperthymiques, dpressives, inquites,
fanatiques, dsireuses de se faire valoir, instables, explosives, apathiques,
abouliques. Prolongeant cette tradition jusqu nos jours, H.J. Eysenck a
propos dexpliquer la personnalit laide de trois dimensions : le psy-
choticisme, lextraversion, le neuroticisme (PEN). Dautres auteurs ajou-
tent aux deux dernires trois autres dimensions: louverture lexprience,
la contrainte, qui vise au respect de ses propres dcisions, et laltruisme
(OCEAN).
Cette perspective idalise offre les avantages de la comprhension et de
luniversalit : ce qui est dcrit chez le patient est ressenti galement par
lobservateur qui croit ainsi le comprendre. Mais ces facults ainsi dfinies,
mme si elles sont mesurables et prennent aujourdhui le nom de dimen-
sions, sont abstraites et peuvent difficilement correspondre une localisa-
tion crbrale; de nature constitutionnelle, elles ne tiennent pas compte
de lhistoire du sujet. Au tournant du sicle, la psychanalyse se prsenta
comme une alternative plus intressante, plus proche du vcu personnel
des patients. Chacun des stades du dveloppement de la sexualit propos
par Freud a pu tre considr comme lamorce dune personnalit. Au stade
oral correspond une personnalit avide, goste, dpendante. Au stade anal
correspond une personnalit introvertie, retenant ses affects, avare et ttue.
Au stade phallique correspond une personnalit dsireuse daffirmer sa viri-
lit, sa position dans la socit.
Cependant, la conception freudienne fut juge incomplte par dautres
psychanalystes, en particulier Alfred Adler qui mit laccent sur la hi-
rarchie sociale et le complexe dinfriorit. Pour cet auteur, le sujet est
en lutte et cherche obtenir une position sociale. Dautres psychologues,
Erik Erikson et Harry Stack Sullivan, ont contribu dfinir ce que lon
peut dfinir comme lidentit, ou le rle social. Ce sont diffrentes tapes
de la progression dans la socit autonomie, relations sociales, rela-
tions amicales, tablissement dune carrire, ralisation dun mtier
qui dfinissent le personnage social du sujet, tel que les autres le voient,
mais aussi tel quil se voit. Ultrieurement, les comportementalistes, puis
les cognitivistes, ont enrichi ce concept de limage de soi en y apportant
dautres lments: certaines attitudes se renforcent du fait des rcompen-
ses et des punitions; les croyances, les penses et les attentes lies des
expriences personnelles ou au conditionnement culturel jouent un rle
important.
Personnalits pathologiques 209
La personnalit stablit alors avant tout sur une stratgie, mode de rela-
tion interpersonnel entre le sujet et les autres, vcue et agie de faon pri-
mordiale et directe, souvent en toute conscience et conue comme une doc-
trine centrale. Paralllement, le sujet module ses ractions motionnelles,
ses affects: il les laisse aller ou les retient. Mais il peut aussi en privilgier
certains: la joie, la tristesse, la colre, lindiffrence, la distance, ces prf-
rences fondamentales ayant pu stablir loccasion de tel ou tel vnement
biographique. Par ailleurs, le sujet adopte un style cognitif. Il use de son
intelligence dune faon particulire. Il peut recourir lintuition, lim-
pression, la vision globale; il peut recourir aux dtails, lanalyse, aux
raisonnements logiques et mathmatiques; il peut aussi sinstaller dans un
tat de vigilance fbrile ou au contraire cultiver une distance indolente. Les
croyances et les reprsentations jouent un rle dans ce modle cognitif des
personnalits. Le sujet dveloppe une image de lui-mme. Il se voit selon
un certain modle, social et moral, qui correspond volontiers un modle
idal quil sest donn et qui peut sopposer limage quil se fait des autres.
Le tout est complt par des croyances, valables en tout temps et en tout
lieu, qui sont des adages gnraux ou particuliers et qui fondent lensem-
ble des caractristiques de la personnalit. Prsentes de faon implicites,
ces croyances, ou postulats, sont facilement rvles lors dun entretien.
Elles constituent pour Beck un lment capital de la psychopathologie et
se rattachent la notion de schma cognitif, interface majeure entre les
stimuli et les processus de pense. En cas de confrontation une situation
particulire, les stimuli mettent en action des schmas cognitifs qui gn-
rent des penses automatiques, des penses dysfonctionnelles et un style
cognitif; elles-mmes donnent lieu des comportements et des motions
caractristiques. Les rponses du milieu environnant peuvent renforcer ce
processus qui, rgulirement sollicit, constitue la personnalit.
Ainsi rassembles selon une grille danalyse qui comporte la stratgie,
la gestion des affects, le style cognitif, les visions de soi et des autres, les
croyances, les personnalits apparaissent beaucoup plus cohrentes, mme
si leur tiologie, sans doute htrogne, nen est pas totalement claire.
La conception cognitive de Beck est sduisante; elle nest pas toujours
crdible ou exclusive. En effet, il nest pas forcment ais de discerner si
les croyances, les affects et les motions ont une position premire les
uns par rapport aux autres. Les vnements de lenfance et de la jeunesse,
limprgnation familiale et culturelle, les modles identificatoires proposs
jouent sans doute un rle important pour structurer les personnalits.
Mais des ractions affectives ont pu aussi se mettre en place certains
moments du dveloppement, lies certaines circonstances, heureuses
ou malheureuses, et amorant des ractions particulires : lagressivit,
lhyperactivit, louverture aux autres, la mfiance, le repli, la demande, le
dpit dpressif, etc. Certaines attitudes, certains comportements peuvent
aussi se trouver sous-tendus par des neurotransmetteurs, dopamine ou sro-

tonine, mme si ce mcanisme lui seul parat insuffisant gnrer lensem-
ble dune personnalit. Ainsi, une dfinition cognitivo-comportementale
des personnalits nexclut pas les apports de la psychanalyse comme celles
de la biologie.
Ces approches modernes et optimistes ont redonn cette entit
pathologique une place plus importante quautrefois. La personnalit nest
plus un ornement du tableau clinique, cest un lment essentiel la com-
prhension dun sujet souffrant et cest bien souvent un facteur important
daggravation. Le DSM-IV-TR situe la pathologie de la personnalit sur un
axe parallle celui des affections psychiatriques. Les dfinitions proposes
par ce manuel se rduisent des critres qui sont le plus souvent de na-
ture comportementale et motionnelle. Ils nempchent pas de pratiquer
une approche plus approfondie, et plus personnalise, la recherche des
circonstances, vnements et fondements culturels qui ont pu gnrer la
personnalit. La frquence des personnalits pathologiques en population
gnrale est diversement value selon les tudes et les contres. Les enqu-
tes les plus rcentes montrent des prvalences leves: entre 9 % et 14 %.
La personnalit histrionique
La personnalit histrionique est frquente et facile reconnatre. La pr-
valence en population gnrale serait de 1,8 % selon Grant (2004). Plus
quune attitude thtrale lhistrion est un mauvais acteur cest la
qute dattention qui caractrise cette personnalit. Le sujet sinvestit dans
la relation et sollicite les ractions de lautre. Cette stratgie sinstalle ds
lenfance vis--vis des parents, des frres et surs et des autres membres de
la famille, oncles et tantes, grands-parents, puis elle se dveloppe au cours
de la jeunesse utilisant les moyens les plus divers, les plus agrables le
charme, lart et lrotisme jusquaux plus odieux la dramatisation,
la colre, le caprice, le chantage. Situe entre les repres classiques de la
sexualit, de la mdecine et du thtre, la personnalit histrionique nutilise
pas ces domaines pour eux-mmes mais pour leffet quils gnrent sur ses
partenaires. Derrire ces manipulations, lhistrionique cache une demande,
une fragilit, une dpendance qui ne sont pas toujours perues et que le
thrapeute, sinon le conjoint excd, doivent considrer avec charit.
Lattitude de sduction se dveloppe avec plus ou moins de bonheur selon
lge et le talent. Lhistrionique se dploie de faon thtrale, exagrant les
mimiques, les illades, les sourires, les gestes affectueux et les accolades. Il
aime flatter, plaire, se plier aux opinions et aux dsirs de son interlocuteur.
Lrotisme, la familiarit, laccs facile lintimit et au plaisir de la relation
constituent ses moyens favoris de gagner la confiance et la proximit de
lautre. Ailleurs, ce seront lemphase, la mythomanie, lautobiographie

complaisante, qui ensorcelleront linnocent. Cette attitude gnreuse sinscrit
dans le contexte de la mode et du monde. Trs au fait, sensible aux moin-
dres vents de brise qui soufflent sur le milieu o lopinion se dcante, lhis-
trionique est hypersociable, in, dans le coup, et se voit travers sans trop
le savoir par les derniers bruits ou cancans qui agitent lambiance. Cest dire
en mme temps sa dpendance, sa fragilit, son influenabilit constante.
Lhistrionique qui parle sans cesse de lui perd son identit: il se voit tel quil
veut que les autres le voient, mais sans trop examiner son propre sentiment
et ses ractions profondes : il nest quun persona, quun masque dans la
socit du spectacle. Il en va de mme pour lautre, dont il arrange limage
sa faon et quil juge dj prt le servir. Mais les changements de dcors
sont rapides, vue, do la formidable instabilit dune existence brillante,
souvent malheureuse, faite de sductions instantanes et dillusions dues,
et obsde de faon lancinante par une ternelle demande. Elle est caract-
ristique des starlettes, journalistes, mannequins et autres professionnels de
lapparence qui dans le flot de la mouvance mdiatique provoquent plus de
plaisir quils nen ressentent eux-mmes.
Lexpression des affects est abondante et confuse. Lhistrionique, homme
ou femme, laisse aller le flot de ses motions quil enjolive de connotations
culturelles et sociales. Pleurs, rires, colres, embrassades, maldictions et
rconciliations se succdent avec rapidit. Les affects sont bruyants, labiles,
superficiels, mobiles, fort dpendants des circonstances et des rencontres.
Ils sont communiqus. Cela est souvent sympathique, parfois encombrant,
volontiers goste. Dans le champ mdical, lhistrionique, homme ou fem-
me, amplifie ses souffrances morales et physiques. Lanxit et la dpres-
sion sont pour le psychiatre consult deffroyables casse-tte: lhistrionique
vient-il rclamer, chercher de lassistance par le biais dun symptme? Ou
son dsarroi est-il authentique? Dans le doute, le spcialiste prfre traiter.
La prudence, vis--vis de lhistrionique, devra tre de tous les cts: ni trop
dattention, ni trop de distance.
Le style cognitif de lhistrionique rpond lurgence de la sduction. Le
sujet na gure le temps de penser, de rflchir, daligner les arguments. Il
est vrai que sa sduction, efficace le plus souvent, len dispense: en quel-
ques phrases, sourires et formules, il a dj vaincu son adversaire. Il lui faut
des impressions subjectives, rapides, intuitives. Lhistrionique sexprime de
mme. Dun lieu, dun voyage, dune personne, il les qualifie de sensation-
nel, sympa, merveilleux, blouissant. Mais le dtail nest pas signifi, et les
projets demeurent flous, globaux : on se reverra, on reste en contact, on
saime beaucoup. Ce papillonnage cognitif, qui allie la distractibilit avec
la suggestibilit, va de pair avec une certaine mconnaissance de soi et
de son pass. La vision de soi est ainsi ambivalente. Lhistrionique na de
cesse de vanter ses mrites. Il se juge beau, irrsistible, sducteur. Mais cette
a uto-hagiographie ambulante dcle un doute profond quant de telles

affirmations. Le rideau de croyances vantardes cache un doute douloureux.
La vision des autres est complmentaire. Ils sont l pour admirer le sujet et
lui rendre service; l encore, lincertitude vient dranger ces affirmations
et provoquer des rassurances. Les croyances rassemblent ces diffrents l-
ments. On y trouve ple-mle les formules suivantes : je suis plein de
charme, je suis drle, jimpressionne les gens, je ne puis tre heu-
reux quen tant admir, les gens ne vont pas me remarquer si je ne suis
pas original, excentrique.
Lvolution, le destin, la fortune des histrioniques sont fort divers. Tout
dpend de leur talent, de leur chance, du contexte social. Certains histrioni-
ques sduisent de faon efficace et parviennent une existence quilibre.
Dautres, par navet, outrance, maladresse, gchent leurs meilleures chan-
ces, font fuir les meilleurs et se rabattent sur des personnages mdiocres ou
pervers. La prostitution, les travaux dgradants, les abandons inattendus
sont les revers sinistres des rves disparus. La dpression, souvent grave et
durable, ponctue ces pisodes catastrophiques.
Ltiologie dun trouble qui va de la quasi-normalit des tats psychia-
triques graves et invalidants nest pas facile comprendre. Le point de
vue psychologique amne considrer lducation. Les parents sont rare-
ment svres et renforcent systmatiquement les russites de leur enfant
du ct des aspects esthtiques. La beaut, le charme, le domaine artisti-
que sont valoriss cependant que le travail scolaire est moins apprci. Le
futur histrionique apprendra plaire tous : ses parents, mais aussi les
oncles et tantes, les grands-parents; il saura ainsi varier ses attitudes en
fonction des uns et des autres. Il rgne autour de tout cela une ambiance
idale denfance heureuse et confortable o leffort, le combat, les diffi-
cults sont peu apprhends; tout sobtient mieux et plus vite par la seule
sduction.
La thrapeutique consiste mettre en vidence lattitude de sduction. Les
motions devront tre mieux tiquetes et discernes, et plus utilises la
connaissance de soi qu la manipulation des autres. La vie intrieure sera
revalorise par une apprhension plus approfondie des souvenirs et des pi-
sodes importants de la vie. Une rationalisation des vnements quotidiens
avec lutilisation dun journal colonnes (situation, motions, cognitions,
comportements) permettra la fois un meilleur contrle et un enrichisse-
ment de la vie psychologique. Le sujet apprendra penser en mme temps
quil ressent. On utilisera son imaginaire fantasmatique, souvent riche,
pour dvelopper de nouveaux investissements et des stratgies alternatives.
Lhistrionique pourra ainsi mieux apprhender leffort et les priodes de
solitude. La valorisation ne sera plus que mondaine et affective. Lchange,
la cration, la rflexion auront fait leur apparition.
La personnalit obsessionnelle
La personnalit obsessionnelle est frquente et facile reconnatre; sa pr-
valence serait de 7,8% selon Grant (2004). Elle est fonde sur le perfection-
nisme, la mticulosit, le souci de la propret et des rgles strictes. Elle va
de pair avec un contrle excessif des affects, sopposant sur ce point la
personnalit histrionique. Cependant, cette rtention nest pas synonyme
de sagesse ou de maturit. Lobsessionnel est goste, superficiel et manque
de visions densemble.
La personnalit obsessionnelle sorganise autour du perfectionnisme. Les
obsessionnels veulent tre parfaits dans tous les domaines : dans lordre
matriel et professionnel, o tout doit tre rang et achev, dans lordre
moral, o il faut suivre les prceptes, dans lordre social, o il faut respecter les
convenances. Ces attitudes ont des inconvnients. Lobsessionnel se noie
dans les dtails, perd du temps et de lnergie, laisse les tches inacheves.
Irraliste, il se lance dans des projets dmesurs, mal adapts, quil ne peut
mener bien. Voulant toujours tout faire, il ne parvient pas choisir,
tablir des priorits. Il se trouve ainsi encombr, ralenti, emptr dans un
travail de myope qui ne parvient pas prendre du recul, ou simplement le
temps de rflchir. De la mme faon, peu mobile et solitaire, il reste atta-
ch des habitudes personnelles et dsutes qui entravent son efficacit. Il
thsaurise, naime ni jeter, ni dpenser. Il surinvestit le travail, la rigueur et
leffort, aux dpens des loisirs et des relations sociales dont il boude lutilit.
Exigeant, volontiers brutal et sans tendresse, il impose ce rgime dascse
ses proches. Il redoute leurs erreurs, les juge peu fiables et les surveille sans
cesse.
Lobsessionnel a le sens des responsabilits. Il cultive lautonomie et le
sens du devoir: il fera ce quil doit faire, sans laide de quiconque, jusquau
bout et selon les rgles. Il est donc ttu et rigide. On peut compter sur lui
pour lexcution dune tche simple. Mais il ne prendra pas dinitiative,
restera aveugle aux innovations, ne fera pas preuve dimagination. Born,
goste, fuyant devant les situations difficiles ou inattendues, il peut
dcevoir ses proches et ses amis quand lun ou lautre vient soudain lui
demander assistance ou conseil. Peu ouvert sur le monde et son volution,
mprisant lavis de ses collaborateurs, il peut se tromper lourdement quant
lvolution de son entreprise ou de ses affaires familiales. Sa rigidit nem-
pche pas une certaine futilit, l encore par got du dtail. Souvent culpa-
bilis concernant lobservance de la loi, il est moins moral que scrupuleux.
Lobsessionnel redoute les dbordements motionnels; il fera tout pour
les contenir. Il nexprime ni ses joies, ni ses craintes, ni sa tristesse. Il est bien
lev mais peu chaleureux, et se trouve gn quand tel ou tel lui tmoigne
son affection ou son amour. vrai dire, il mprise ce domaine quil ne
comprend pas trs bien et quil assimile quelque complaisance goste.
Il traite les motions avec le mme rationalisme que les ides, imaginant
par exemple que la peur, lamour ou la haine peuvent se conclure par le
raisonnement. Cette algbre froide, souvent moqueuse et ludique, lamne
volontiers des jugements cyniques ou humoristiques, parfois mal venus,
qui vont accrotre son isolement social.
Il applique lui-mme cette rationalit, sorganisant une autobiographie
rigoureuse, fonde sur des dates prcises et des dtails iconiques, mais peu
jalonne par les motions. Il demeure secret, compartiment, organis dans
ses systmes personnels et ses intrigues mesquines, peu raliste en dfinitive
parce que ne partageant pas ses expriences avec celles des autres. Sur ce
fond gnral de rtention, des dbordements affectifs vont survenir, dans
loutrance et limprovisation. Ce sont alors des dchanements pulsionnels
divers, agressifs, amoureux ou financiers, quil va engager avec la plus can-
dide immaturit.
Le style cognitif de lobsessionnel est marqu par le got de la logique et du
dtail. Il aime les rgles, la symtrie, les dmonstrations. Parfois superstitieux,
il attache des lments accessoires une importance particulire, do le
tour souvent compliqu et paradoxal de ses entreprises et de ses travaux.
Manquant de bon sens et desprit de synthse, il ne parvient pas prsenter
un travail accessible aux autres; il est brillant, impressionne par le luxe de
son rudition, mais en dfinitive propose des ralisations et des thories
indigestes. Il en va de mme pour ses activits, son agenda, ses projets,
sa vision du monde, trop complexes et surencombrs. Cette surcharge
intellectuelle lempche de profiter de la vie selon un hdonisme simple
et heureux. Press, impatient, en retard, il aura pass son temps faire des
plans. Confort par sa morale et son souci de la perfection, lobsessionnel
se considre comme srieux, responsable, consciencieux. Il aime ce qui est
droit et pur, il est en accord avec les lois. Il sait ce qui est bien. Il cultive sa
vrit. Sans se considrer comme suprieur, il peut saffirmer comme un
champion de la normalit. linverse, il considre les autres comme irres-
ponsables, insouciants, lgers. Cest pourquoi, ayant craint que les tches
commandes ne soient pas bien excutes, il surveille constamment ses
proches et ses subordonns. Ce regard de contrematre est aussi un regard
malsain, avide des fautes que lui-mme nose pas commettre. Les croyances
de lobsessionnel affirment son autonomie et clbrent limportance de la
loi: je suis responsable de moi-mme et des autres, ma faon de faire
est en gnral la meilleure, les autres sont incomptents, il faut faire
les choses parfaitement.
Ltiologie de la personnalit obsessionnelle est chercher dans lducation
prcoce dun enfant qui a pris au pied de la lettre les principes rigoureux
dicts par ses parents. Ceux-ci dispensent plus de punitions que de rcom-
penses et proposent souvent un modle imiter: un grand frre premier de
la classe a t donn en exemple. Des rgles simples dordre et de propret

ont t affirmes par la mre de famille, lorganisation matrielle est cl-
bre dans le foyer, scurisant et calme. Les tches sont ainsi indiques de
faon rigide, mais sans accorder de place limagination, la fantaisie. Des
succs scolaires vont venir confirmer cette politique, donnant au travail
une place centrale par rapports aux relations et aux loisirs.
Labord thrapeutique consiste faire prendre conscience au sujet du
caractre trop complexe, trop personnel et peu rentable de ses stratgies
mticuleuses. La dmonstration doit tre claire et affirme, sans se perdre dans
des arguties qui seront elles-mmes critiques. Le thrapeute sera dabord
comportementaliste, prescrivant les loisirs, louverture aux autres, la perte
de temps, le ressenti motionnel, la gnrosit. Les croyances seront ensuite
abordes. Lobsessionnel devra apprendre la simplicit et la sincrit. Puis
on abordera les croyances, le thrapeute et son patient en discuteront les
origines et les justifications. La culpabilit, la crainte de lchec, la peur
dtre jug, les phobies sociales se cachent souvent derrire les attitudes
perfectionnistes.
La personnalit paranoaque
Impressionnante, la personnalit paranoaque est bien connue et facile-
ment reconnaissable. Sa prvalence en population gnrale est de 4% pour
Grant (2004). Cest une personnalit assez frquente; elle est plus facile-
ment retrouve parmi les proches des sujets schizophrnes. Le paranoaque
adopte une attitude agresso-dfensive. Il est sur ses gardes, en alerte, prt
dceler lennemi, lassaillant, le rival. Il attaque la moindre alerte. Lin-
dividu, le groupe, linstitution le menacent galement; il redoute le puis-
sant qui lcrase, mais aussi bien le petit, le mdiocre qui, sous une attitude
obsquieuse, risqueraient dinstiller un suave poison. Le paranoaque vit
dans le soupon. Sans cesse il pie, il doute, la recherche du dtail, de la
faille, de lindice rvlateur. Il est prompt pratiquer des gnralisations,
des amalgames. Il brode, gnralise, interprte selon la plus flagrante des
mauvaises fois.
Lagressivit, lattitude omnipotente sont les consquences immdiates
de ces attitudes. Le paranoaque doit se dfendre, et se prsenter aux autres
de faon puissante et irrprochable. Il cultive lhonntet, dfend la morale.
Il cherche faire des adeptes, rassembler autour de lui un groupe uni.
Cependant, le paranoaque, rapidement jaloux, souponne des rivaux; le
groupe clate bientt. Le voici rejet, agress, bern. Son intolrance, ses
investigations et ses exigences le rendent odieux; il est vite ridicule; les
autres, excds, ne se priveront pas dtre paranoaques son gard. Du,
meurtri, ne comprenant pas ce qui lui arrive, le paranoaque, sensible mais
nimaginant pas la sensibilit des autres, va aller de rejets en exclusions, ces

vnements fcheux renforant son attitude dfensive. Tel fonctionnaire
qui semporte contre ses voisins de bureau et voit tout ltage dress contre
lui, telle vendeuse qui ne supporte pas les remarques dune patronne, tel en-
seignant qui sobstine punir de faon excessive un lve pourtant recom-
mand sont autant de personnages dont lattaque trop prompte fait passer
lorgueil avant la diplomatie. Ces maladresses, le mot est souvent faible,
cette agressivit, ce mpris outrancier vont trs vite ruiner leur rputation;
do diverses errances de plus en plus solitaires. Peu rcompense, la haute
valeur que sattribue le paranoaque se voit videmment lobjet dinjustices.
Il se retrouve amer et dsabus.
Le paranoaque se mfie, il est sur ses gardes. Il ne doit donc pas prter
le flanc et se dcouvrir. Il cache ses ractions motionnelles, ne se confie
pas, ne se laisse pas aller. Il redoute les lans chaleureux, lhumour, les
librations et les transgressions. Voil qui le mettrait mal laise et ferait
de lombre son austre combat. Car ce sont la souffrance, le malheur et
linjustice qui constituent le fonds de commerce de ses revendications. Elles
sexpriment rgulirement selon un style srieux et sentencieux de sermon.
Paralllement, lamour, lart, lamiti, domaines dangereux et peu utiles
son affirmation, sont mpriss au profit des ides et des abstractions.
Le style cognitif du paranoaque est marqu par une vigilance extrme,
tourne vers le dehors, lafft du moindre dtail ambigu. Ce sont des
interrogations et des doutes, et lobsession de ce qui se trame au-dessous de
lapparence. Ce sont aussi des raisonnements alambiqus o les alliances,
les contre-alliances et les renversements senchevtrent. Une fois de plus,
les espoirs de paix et dunit semptrent dans des rseaux dune infinie
complexit, dont les logiques, personnelles, sappuient peu sur lobserva-
tion rigoureuse et se nourrissent des moindres rumeurs. Tout en mouve-
ment et en alerte, le paranoaque se connat fort mal. Il se considre comme
honnte, droit, fort, innocent, alors quil est au contraire retors, intriguant,
agressif, et quil utilise la duperie et le mensonge pour dfendre son bon
droit. Moralisateur, mais ambitieux, avide de flatteries, le paranoaque,
se concentre sur sa promotion, laissant de ct le domaine des loisirs. Le
paranoaque se mfie des autres. Il les considre comme malicieux, sournois,
intrusifs. Les autres sont duplices, ils lui tendent des piges, et il faut leur
rsister. Les croyances synthtisent ces lments: il faut tre sur ses gar-
des, je ne peux pas faire confiance aux gens, je ne dois pas me laisser
faire, si les gens agissent de manire aimable, ils peuvent tre en train de
vous exploiter, si on arrive connatre des choses mon sujet, on sen
servira contre moi.
Lorigine de la personnalit paranoaque peut se retrouver dans lenfance
et la jeunesse du sujet. Les preuves, les malheurs, la honte prouvs trs
tt auront gnr une attitude de mfiance et le renforcement systmatique
des dfenses et de laffirmation de soi. La personnalit paranoaque est

dailleurs souvent associe un syndrome psychotraumatique. Dans cer-
taines familles, cette attitude sera dveloppe de faon collective face
ladversit: la vie est un combat, il nexiste pas de repos. Cette vision par-
ticulire du monde amne rejeter sur les autres toutes les difficults, mais
aussi projeter sur eux les sentiments que lon prouve soi-mme: la haine,
lamour, la jouissance. Par ailleurs, certaines tudes confirment la prsence
de personnalit paranoaque dans la famille des schizophrnes. Labord th-
rapeutique de la personnalit paranoaque vise dabord mettre en vidence
lattitude combative, puis la rattacher aux circonstances douloureuses qui
lont dclenche. Celles-ci seront rexamines sous un jour plus apais, plus
objectif. Le thrapeute reconstitue ensuite la biographie du patient, il en
dgage les moments importants; il analyse les ractions du sujet, leurs cons-
quences. Lattitude agresso-dfensive est ainsi mise en question. Certes, le
sujet veut saffirmer, progresser dans la hirarchie, russir. Cette perspective
nest pas critique, mais il faut rflchir des moyens plus habiles dy par-
venir. Le paranoaque est invit classer les personnes quil frquente, les
distinguer, nuancer ses jugements, se comporter vis--vis des uns et des
autres de faon plus diffrencie, plus utile, plus diplomatique.
La personnalit dpendante
Faussement simple, la personnalit dpendante est souvent retrouve chez
les sujets anxieux, dpressifs, qui ont subi des rejets et des humiliations.
Elle est galement frquente chez les sujets alcoolo-dpendants. La crainte
des traumatismes et de labandon amne le sujet dpendant exprimer des
demandes permanentes de rassurances, sur un ton pleurnichard, humble et
doucereux qui finit par agacer. La pauvret des affects, la tristesse, ladhsion
passive provoquent la colre du partenaire. La crainte du rejet alors saccen-
tue, alimentant lincertitude. Le sujet dpendant cherche une protection, il
redoute de se retrouver seul, il sen remet lautre pour assumer les responsa-
bilits essentielles de son existence. Ce sont donc des questions permanen-
tes: quand vais-je faire les courses? Que vais-je acheter? Quelle robe vais-je
mettre? Les demandes ritres de la douce jeune femme amnent de la part
de lpoux un paternalisme complaisant qui les renforce. Lune est passive,
lautre omnipotent. Des coups parfois schangent, le mutisme provoquant
lexaspration, puis la violence. On pourrait croire que chacun dans ce duo
trouve son quilibre. Mais la frustration sature cette situation o il ne se
passe pas grand-chose. La froideur, la monotonie bientt sinstallent.
La dissimulation des affects est limmdiate contrepartie de la soumis-
sion. Le sujet dpendant craint de dranger, de surprendre et de dplaire. Il
prfre cacher ses ractions, retenir ses motions, jusque dans les moments
les plus intimes. Autant lhistrionique en fait trop, autant le dpendant nen
fait pas assez. Tout est bientt lisse au sein de cette existence quil ne faut
pas dranger. Le sujet dpendant, perdant lhabitude de sexprimer, en arrive
mconnatre sa vie affective. Ses pulsions, ses dsirs, ses insatisfactions se
dploient sans trop de rfrences morales ou culturelles. Il na plus gure de
repres et, une fois de plus, sen remet compltement lautre, aux autres,
celui qui passe. Demande et dpendance se gnralisent. Lassentiment
devient une drogue, une doctrine. Que le protecteur sloigne quelques
jours, et notre douce dpendante ne saura pas dire non quelque visiteur
intress. On imagine la catastrophe, qui ne fera que renforcer le systme
de dissimulation.
Le style cognitif du sujet dpendant est domin par la navet, lincertitude,
ladhsion au premier venu, au dernier qui a parl. Labsence dautonomie de
la pense entrane une fluctuation constante, lattente dobir, la crainte de
dvier. La pense est pauvre, hsitante, peu image, difficilement exprime. Le
sujet dpendant se voit faible, incomptent, impuissant. Il se sent dpourvu
de ressource et dnergie. Il ne peut rien faire seul. Les autres, au contraire,
sont considrs comme forts, comptents, habiles, adultes. Ce sont des pro-
tecteurs potentiels. La femme dpendante choisira un homme viril, ventuel-
lement agressif et sadique; lhomme dpendant recherchera une femme ma-
ternelle et dominatrice. Les croyances rsument ces lments: seul je suis
impuissant, je dois tre aid, je ne peux pas vivre sans soutien, je ny
arriverai pas, il va me laisser tomber, il ne faut pas faire de vagues.
Ltiologie de la personnalit dpendante doit tre recherche dans len-
fance. Lattitude phobique des parents, la surveillance constante des
enfants, surprotgs et couvs, brids dans leur autonomie, font le lit dune
future attitude dpendante. On pourra voquer ici la situation dattache-
ment proccup propose par Bowlby et son cole. La thrapeutique consiste
dabord ne pas exagrer la situation de dpendance. La psychothrapie de
soutien, la rsolution des problmes dans la compagnie du thrapeute inci-
tent ce renforcement. Il faudra dabord apprendre au patient sexprimer,
dfinir ses buts et ses dsirs, prendre en main lorganisation de la sance
thrapeutique. O sont vos difficults ? Quel statut recherchez-vous ? Le
travail sera cognitif, dans la recherche et la comprhension des croyances
dysfonctionnelle et de leur origine. Ainsi, les blocages, la passivit, la crainte
des ractions de lautre trouveront leurs significations. On abordera ensuite
des situations concrtes et la thrapeutique habituelle daffirmation de soi.
Mais il est essentiel que le sujet apprenne diriger les oprations.
La personnalit vitante
Si la vie domestique est le principal thtre de souffrance des personnalits
dpendantes, cest la vie sociale qui est celui des personnalits vitantes.
La timidit est leur sentiment central, lvitement leur stratgie majeure.

Les personnalits vitantes sont frquentes (5% selon Grant, en 2005); ce
trouble ne doit pas tre confondu avec la phobie sociale, plus frquente,
temporaire, moins enracine. Ces personnes rasent les murs, insignifiantes
et neutres, vtues de lainages sombres, fuyant les regards et les occasions
de rencontre. Elles serrent la main mollement, bredouillent des amabilits
qui sont le plus souvent des excuses, se tortillent ou restent immobiles dans
un pseudo-contact lointain qui est la limite de la rupture. Cette attitude
incertaine et fige met mal laise linterlocuteur, qui se trouve gn, ne
sait trop comment sy prendre, entre le quiproquo et lincomprhension.
Prenant cette absence de gestualit et ces bgaiements pour du mpris, il
se dtourne bien souvent. Parfois, plus charitable, il esquisse une attitude
chaleureuse, une plaisanterie gaillarde. Celles-ci sont alors prises pour une
dangereuse intrusion. Quoi que lon fasse, lvitant gche toute tentative
daccostage. Cette mauvaise conjugaison des relations sociales accentue son
amertume et le voil qui conclut son incomptence, la duret des mon-
dains et des intrigants.
Lvitant, qui peut se trouver fort comptent dans sa profession, est
incapable de vanter ses mrites. Il refuse les promotions, supporte mal les
compliments, prfre sans fin occuper des emplois subalternes. La vie sen-
timentale est marque par la mme modestie. Jolie et pure, peu maquille
et rougissante, la jeune vitante attire le don Juan qui nen fera quune
bouche. Il sait dnouer ce nud complexe, flatter, faire sexprimer cette
tendre pudibonde. Juste un peu plus tard il pousse son avantage selon une
virilit plus consistante. La bcassine, effarouche, senvole tire dailes. Un
scnario inverse juxtapose le provincial timide et la mondaine enjleuse. La
solitude est la consquence de ces rencontres fcheuses. Elle se nourrira de
romans-photos et de films romantiques o les paysages somptueux et tropi-
caux rassemblent des hros magnifiques qui sprennent tendrement. Cette
paraphrase sentimentale accentue lirralit des sentiments.
La vie affective de lvitant est en effet marque par lattnuation des
motions, par leur masquage permanent. Cette anesthsie porte sur la dou-
leur mais annule galement les joies et les plaisirs. La vie instinctive se res-
treint, et ce sont des fantasmes thrs qui se dveloppent, le roman-photo
se plaquant sur un collgue de travail, un inconnu avec qui lon a chang
trois phrases dans un train, un matre de chant qui fait converger sur sa
belle prestance le regard des tendres choristes. Le style cognitif de lvitant
est marqu par la distractibilit et lindcision. Lvitant est perplexe quant
lattitude des autres, quant celle quil doit adopter. Son irralisme et
ses rves fous ne lui rendent pas service, et forment un bruit de fond qui
complique encore plus les dcisions et les engagements. La vision de soi
est pjorative : je suis nulle , je suis idiot , je suis ridicule . Les
autres sont considrs comme des tres suprieurs qui ne sintresseraient
lvitant que par piti ou curiosit. Si le contact tait prolong, ils seraient
invitablement dus; mieux vaut cacher sa vritable nature. Les croyances
dysfonctionnelles rassemblent ces perspectives: jai du mal tolrer les
motions pnibles, surtout en prsence dautrui, je dois viter les situa-
tions dplaisantes au cours desquelles je risquerais dattirer lattention ,
les gens ont tendance tre critiques, indiffrents ou peu accueillants
mon gard.
Comme les personnages quil dcrit, le concept de personnalit vitante
a eu du mal simposer dans les classifications internationales. Il se trouve
en concurrence avec la phobie sociale, trouble plus limit, plus temporaire,
qui nimplique pas les mmes conceptions de soi et des autres, et la mme
rtention affective. Ltiologie doit tre recherche dans lenfance, quand les
parents svres ont privilgi les punitions par rapport aux rcompenses,
quand les rejets et les checs scolaires se sont multiplis. Les premires ren-
contres amicales, puis sentimentales, linsertion dans les classes et les grou-
pes de jeunes jouent ici un rle crucial. Cest partir de certaines catastro-
phes, aussitt amplifies par diverses maladresses celles des parents et des
professeurs que les croyances dysfonctionnelles se mettent en place. La
relation thrapeutique doit rattraper tout cela. Le travail psychologique por-
tera sur les croyances dysfonctionnelles, sur la tolrance et lexpression des
motions, sur lanalyse attentive des relations sociales. Un carnet de bord
plusieurs colonnes permettra une tude objective des vnements sociaux
et des ractions quils suscitent. Les thrapeutiques daffirmation de soi avec
entranement aux habilets sociales seront particulirement utiles.
La personnalit narcissique
La personnalit narcissique contraste avec les prcdentes par sa virtuosit
dans les relations sociales. Le narcissique est laise, insouciant, sans scru-
pule. Soutenu par la haute valeur quil a de lui-mme, il recherche ladmi-
ration des autres et fait vite la diffrence entre les courtisans quil ddaigne
et les puissants dont il cherche obtenir les faveurs. Ce parcours ambitieux,
qui ctoie les personnages en vue et fait feu de tout bois, saccomplit sans
la moindre chaleur altruiste, selon les mandres de lintrigue qui alternent
ladmiration et le mpris. Le calcul, la froideur, limpassibilit sont les quali-
ts cultives par ces arrivistes qui redoutent toute confiance amicale lgal
dune faiblesse. Persuads de contrler leurs affects et de demeurer insensi-
bles aux opinions et aux petites histoires, ils sont nanmoins vulnrables et
connaissent des accs de rage froide et vengeresse quand une situation leur
chappe, quun lve ou un disciple soudain les trahit ou les abandonne.
Les ractions de prestance outres, le mpris agac et sourcilleux, les attitu-
des ridicules et pitoyables sont dcerns aux petits.
Le narcissique, souvent adul par ses parents, est imbu de lui-mme.

Hautain et prtentieux, il est conscient de sa propre valeur quil assied sur cer-
tains succs personnels et sur les rfrences familiales. Bien que peu chaleu-
reux envers les autres, il est bientt suivi dune cour dadmirateurs blouis.
Ds lors, le systme se renforce. Nourri par des succs en tous genres, qui
entranent moins la joie et la dtente que laltitude sentencieuse, le narcissique
vise plus haut, mprisant ceux qui lont aid et cherchant ctoyer les plus
grands. Cette course lgante se soucie du paratre plus que de la rflexion.
Les affects, peu exprims, restent pauvres; les relations sont superficielles,
mondaines, satures dobservations acerbes et de prcautions oratoires. Le
narcissique se garde bien de faire un faux pas ou de se dcouvrir, encore
moins de prter assistance lautre, ce qui serait considr comme une
faiblesse au milieu de cette jungle. Cette lutte permanente ne favorise pas la
culture ou lintrospection. Trahi, mal servi, le narcissique laisse exploser sa
colre, son dsarroi, son immaturit. Son insouciance de faade cache une
morale nave dadolescent. Divers passages lacte peuvent en rsulter, qui
sont la mesure de ce monde factice et sans art: violences, excs de vitesse,
harclement sexuel, prodigalits, ivresses et toxicomanies. La plainte soma-
tique et les angoisses hypocondriaques peuvent traduire une demande que
lorgueil ne permet gure dexprimer en clair.
Le style cognitif du narcissique reflte cette immaturit. Irraliste, il imagine
des russites fabuleuses, des amours grandioses. Lapparence, la sduction
immdiate, les propos mondains prennent le pas sur une analyse attentive
de la ralit. Le narcissique fait confiance son flair, son intuition ; il
mprise lavis des autres. Ses jugements sont dichotomiques, passant dun
extrme lautre, de lenthousiasme au rejet, de ladmiration au mpris. La
mgalomanie personnelle lui donne le got facile de lemphase. Ni la culture,
ni lexprience, encore moins la morale ou lamiti ne viennent nuancer ses
engouements ou ses apprciations. La perception de soi du narcissique est
caractrise par un sentiment dunicit, dexception, de supriorit. De ce
fait, tout lui est d et les autres sont l pour ladmirer. Jugs selon la seule
dimension de lvaluation sociale, ils ne peuvent tre quadmirs ou admi-
rateurs, mpriss ou contempteurs, sans autre nuance. Dautres croyances
dysfonctionnelles caractrisent le narcissique : tout lui est d, il est au-
dessus des lois, les autres lui doivent le respect et ladmiration.
La personnalit narcissique est rare ; le sexe masculin est majoritaire.
Ltiologie semble lie lattitude des parents qui ont t la fois distants,
rservs et admiratifs; lenfant a cru quil tait suprieur et dou, mais il
na pas appris la sympathie et lchange affectif simple avec les autres. Les
narcissiques, navouant pas leurs souffrances anxieuses, consultent volon-
tiers des mdecins renomms pour apaiser leurs proccupations hypocon-
driaques. La psychothrapie est difficile car ces patients sont susceptibles et
exigeants. Le thrapeute utilisera ici le cahier colonnes afin danalyser
lorigine prcise des crises de dsarroi et des ractions impulsives. La sensi-

bilit aux remarques ngatives des autres sera note. Le systme de valeurs,
particulirement troit, nous lavons vu, sera discut, afin que dautres pers-
pectives, plus larges, plus hdoniques et culturelles puissent apparatre. Il
faut rassurer le narcissique quant son estime de soi toujours en pril. Le
systme de flagorneries pourra tre dmont et rvis au cours de jeux de
rles, qui lamneront galement tolrer des critiques de plus en plus acer-
bes. Les comportements dexploitation dautrui seront rvalus, leur carac-
tre gratuit et inutile tant soulign.
La personnalit borderline
La personnalit bordeline est frquente et volontiers associe aux tats
dpressifs. La prvalence sur la vie entire dans la population gnrale est de
5,6% pour Grant (2008). Cette personnalit est caractrise par linstabilit
de lhumeur, des relations interpersonnelles et de limage de soi. Ces sujets
sont anxieux, dpressifs, impulsifs, dpendants ; ils recourent facilement
au passage lacte quand ils se sentent dlaisss. La relation avec lautre
est en effet leur investissement principal. Ils sengagent dans des relations
amoureuses, amicales ou professionnelles qui sont marques par lexcs
et la passion. Lattachement est intense, exclusif, instable, faisant alterner
lidalisation et la dvalorisation, la trop grande proximit et le rejet massif.
Les sujets borderline sont exigeants et agits, langoisse est leur pain quoti-
dien, lagressivit leur recours immdiat. La demande est tendue, dramatique,
domine par la crainte de labandon. Linstabilit de lexistence, marque
par de multiples aventures et des expriences professionnelles varies, est la
consquence immdiate de cette qute relationnelle. Exigeant avec lui-mme,
trs moral, soucieux de sintgrer dans la socit, le sujet borderline surinvestit
le travail et ignore les plaisirs. Il mprise son existence, qui lui parat
chaotique, sans valeur, et qui est maille de nombreux passages lacte.
Le sujet borderline multiplie les actes agressifs et auto-agressifs : fugues,
colres, tentatives de suicide, automutilations, boulimie. La vie sexuelle est
marque par des engouements rapides. La vie professionnelle connat des
conflits et des dmissions inattendus.
La mme impulsivit concerne le domaine affectif qui est domin par une
mouvante sincrit. Langoisse, le dsarroi, la dpression sont exprims
en toute franchise, tout comme la reconnaissance, la chaleur, lamiti ou
le dsir. Mais les affects, instables et imprvisibles, sont mal discerns; une
vaste effusion motionnelle, qui mle langoisse et la demande, sert de liant
toutes les relations. Cest dailleurs plus cette festivit de lmotion que la
rflexion logique qui sert de repre au sujet borderline pour marquer son
existence. Les crises et les drames sont ainsi recherchs comme une faon
de saffirmer, dans un investissement intense du moment prsent, qui sera

ensuite nglig. Paralllement, le calme, vcu comme un indice dabandon,
gnre lennui, linsatisfaction.
Le style cognitif du sujet borderline est marqu par la pense dichotomique.
Les tres et les situations sont considrs comme merveilleux ou dtes-
tables, sans nuance. La pense du sujet limite est instable, peu synthtique,
les projets comme les souvenirs sarticulant difficilement. Les sujets limites
se connaissent mal. Leur situation dans la socit, leur identit sexuelle,
leur diffrenciation par rapport un modle ne sont pas claires. Ils recons-
tituent avec peine leur biographie qui comporte des priodes amnsiques et
prsentent volontiers des priodes de dissociation. Cette incertitude quant
la connaissance de soi pourrait expliquer linstabilit du sujet, ses passages
lacte et sa recherche obstine dun modle identificatoire. En contrepartie,
les autres sont aduls. Ils sont aims et admirs tant quils sont prsents,
accessibles et tolrants. Cependant, ds la premire dfaillance, ils sont rejets
sans appel. Les croyances dysfonctionnelles sont globalement pessimistes:
il ny aura jamais personne pour prendre soin de moi; je suis impos-
sible vivre, mauvais, coupable; je narriverai jamais me contrler;
je prfre quitter les autres avant quils mabandonnent.
Ltiologie de la personnalit borderline est domine par les traumatismes
survenus pendant lenfance. Une agression, sexuelle ou autre, est retrou-
ve dans 50% des cas; mais il faut noter aussi dautres traumatismes tels
que les deuils et les sparations. Quil sagisse dhumiliations, de violence
physique ou dattentat sexuel, lenfant sest trouv trahi par un adulte.
la fois victime et coupable, il a d jouer un double jeu, mentir, tout en
vivant dans lurgence angoissante dun prsent douloureux, et sans avoir la
possibilit de dplacer son attention vers lavenir ou le pass. Ses souvenirs
de lpoque, refouls, annuls, ont peu constitu sa biographie. Incertain,
sans appui solide, il sest dvelopp dans la qute anxieuse dun autre enfin
salvateur.
Lapproche thrapeutique doit tenir compte de ces lments. Mis en confian-
ce, le sujet doit rassembler son autobiographie, peser les bonnes et les mau-
vaises circonstances, puis rapprendre les principales motions: la joie, la
tristesse, lamour, la colre, la peur, la honte, en sachant les discerner et les
rattacher aux circonstances correspondantes. Il doit ensuite hirarchiser ses
besoins et ses intrts, classer ses amis et ses proches, afin de discerner ses
ractions et de prvoir ses conduites de faon adapte. Par la suite, il devra
choisir ses objectifs selon une perspective moins intuitive, moins globale et
plus utilitaire. Une meilleure gestion des motions et des ractions, lentrane-
ment aux habilets sociales, labord dculpabilis des loisirs, permettront
au sujet de retrouver une meilleure estime de lui-mme et de discuter les
croyances dysfonctionnelles. Des tudes de suivi sur plusieurs annes ont
pu montrer une amlioration progressive de la pathologie borderline, avec

rduction des comportements impulsifs et violents, linstabilit affective et
le sentiment de solitude tant plus durables.
La personnalit psychopathique
(ou personnalit antisociale)
Connue des juristes et des psychiatres, abondamment tudie, frquente, la
personnalit psychopathique a t illustre par le roman policier et le cinma.
Elle est centre sur la violence, lagressivit, la transgression des lois. Le
psychopathe passe lacte, cest sa doctrine principale. Agir, foncer, fuguer,
se battre, telles sont ses ractions quasi automatiques quand une situation
complexe ou angoissante se prsente. Il na gure eu le temps de rflchir ou
dimaginer, il a dj dgain et abattu son adversaire. Dans lordre sensoriel,
limpulsivit est la mme, ce sont des engouements rapides, des amours tu-
multueux aliments daventures fantasques que les road movies amricains
ont parfaitement mis en scne. Cette toxicomanie de lagi explique lins-
tabilit sociale et sentimentale du psychopathe. Il reste rarement dans un
emploi, rompt sans cesse avec ses compagnes, frquente tous les milieux.
goste et solitaire, il na pour morale que la sienne, se rfrant peu un
modle culturel ou familial. Tmraire, parfois rellement hroque, il est le
plus souvent sans scrupule, crasant les autres quels quils soient, les petits
ou les grands. Menteur, mythomane, manipulateur, il exploite lautre avec
une joie perverse, sans souci des consquences, minimisant avec cynisme la
souffrance de ses victimes.
Pratiquant une attitude hroque et virile de combattant, le psychopa-
the mprise la douleur et langoisse, quil refoule, et quil ignore chez les
autres. Il redoute les sentiments tendres et chaleureux qui ralentiraient
sa progression et risqueraient de laffaiblir. Mais cette anesthsie affective
rduit ses relations avec les autres et schmatise sa psychologie. Les instincts
lmentaires, agressivit, domination, sexualit se dploient en revanche
largement, sans rfrence culturelle ni reprsentations, do une consom-
mation brutale et rapide, souvent peu satisfaisante.
Cette dbilit affective, cette carence de rfrences et de rflexions reten-
tissent sur le style cognitif du psychopathe. Tourn vers le dehors, utilitariste
et concret, il dveloppe une pense personnelle et de courte vue, qui ignore
les consquences, les dialogues et les nuances. Il sappuie sur ses propres
expriences, trop vite gnralises, laborant une morale de jungle ou de cour
de rcration, o il faut craser les autres et rendre coup pour coup, sans le
moindre souci de la rputation. Cependant, le mpris de llaboration et de
labstraction, utile dans le combat rapproch, le laisse dsempar quand il se
retrouve abandonn. Peu imaginatif, sans humour, sans art, le psychopathe
apparat peu cratif quand cessent les combats. Le psychopathe se consi-

dre comme fort, autonome, conqurant, dominateur. Il se voit raliste,
dur, stoque, qualits qui le situent en dehors de la norme et du groupe. Il
considre les autres avec mpris. Ils sont faibles et lches, ils ne savent pas
se dfendre, ils mritent dtre exploits. Les croyances dysfonctionnelles
rassemblent cette doctrine: je dois tre sur mes gardes, jai t trait de
faon dsagrable et jobtiendrai ce qui me revient, nous sommes dans
la jungle, ce sont les plus forts qui survivront.
De nombreux travaux ont t consacrs ltiologie de la personnalit
psychopathique. Des facteurs biologiques et gntiques ont t invoqus.
Sur le plan psychologique, la personnalit psychopathique a pu tre condi-
tionne par des traumatismes, agression sexuelle en particulier. Du et
trahi, le futur psychopathe ne compte plus sur les autres et abandonne
toute morale: il adopte dsormais la loi de la jungle, tous les coups sont
permis. Puis il compense ses dceptions en saffirmant par les passages
lacte. La thrapeutique doit tre mene en douceur, sans imposer la moindre
loi contraignante. Le thrapeute reconstitue dabord avec soin la biographie
du sujet; il repre les moments cruciaux et lui fait prendre conscience des
consquences de ses actes. Il faut donc tre plus subtil, plus tenace, prvoir
long terme, plutt se faire des allis des autres, les exploiter autrement, en
leur demandant service. Les notions de contrat et dchange apparaissent
alors. Les vnements, les perspectives seront valus en imaginant diverses
alternatives, afin que les projets soient mieux mris, mieux entours, plus
construits. La relation thrapeutique elle-mme constitue une premire
application de cette politique.
La personnalit schizode
La personnalit schizode ne semble pas impliquer une souffrance psychi-
que suffisante pour attirer lattention des thrapeutes. Elle est nanmoins
assez frquente (prvalence de 3% dans ltude de Grant, en 2004) et les
troubles prsents ne sont pas sans consquences. Ces sujets solitaires, loin-
tains, peu affectifs et peu expressifs, paraissent indiffrents aux sentiments
dautrui. Flegmatiques, incapables de har et daimer, ne cherchant pas la
rcompense, ne craignant pas la punition, ils mnent une existence sans
intrigues, dveloppant pour eux-mmes leurs loisirs et leurs occupations.
Insensibles plus quantisociaux, ils sont plutt conformistes, respectant
leurs rares amis et travaillant rgulirement. Mais ils redoutent lintrt
et laffection que les autres peuvent leur porter. Courtiss, ils se replient
souvent de faon frileuse et hostile. Lamour, quand il est consomm, lest
de faon parcimonieuse et mcaniquement rgl. Les vnements doulou-
reux de la vie, deuils, sparations, sont vcus avec une impassibilit que les
autres prennent pour du courage. La vie motionnelle du schizode est donc

monotone, sans vagues ni surprises. Cest finalement leur solitude, leur sin-
gularit qui peuvent les faire souffrir, alors quils aspirent sintgrer, tre
conformes. Courtiss, homme ou femme, ils sengagent difficilement. Sil
est poux et pre, le schizode est indiffrent aux efforts et laffectivit de
ses proches; perdu dans ses rves, il est lointain, irresponsable, peu ractif,
ne prenant pas de dcisions.
Le style cognitif du schizode est marqu par une identique pauvret :
point de mouvements, point de penses, peu de synthses, cependant que
le champ de la conscience est parcouru par des rveries complexes et mal
contrles. Les schizodes se connaissent mal et sautodprcient; ils sen-
nuient et souffrent de ne pas sintresser aux autres, alors quils redoutent
leur intrusion. Les croyances rsument ces diverses tendances: je me sens
vide, je nai envie de rien, je suis diffrent, les gens cherchent
me mettre le grappin dessus . Ltiologie de la personnalit schizode
retrouve une parent familiale avec la schizophrnie. La solitude au cours
de lenfance est galement un facteur favorisant. La thrapeutique consiste
rduire lisolement social laide de thrapies de groupe. Les motions
seront recherches, repres, analyses et les croyances rediscutes en
fonction des buts rels du patient.
La personnalit schizotypique
La personnalit schizotypique a t dcrite pour individualiser certains
troubles qui sont retrouvs parmi les proches des sujets schizophrnes,
mais qui sont bien diffrents de ceux qui caractrisent la personnalit schi-
zode. Les sujets schizotypiques sont habits par des croyances tranges et
des perceptions inhabituelles. Ils ressentent des tats de dralisation et de
dpersonnalisation qui leur font douter de la ralit quotidienne: ce sont
des illuminations, des sentiments de dj-vu et de dj vcu, une percep-
tion intense du moment prsent, des souvenirs qui simposent avec force.
Ces tats de rveries sapparentent la cration romanesque ou potique.
Ils peuvent gnrer des croyances proches du dlire: impression de reve-
nir une poque antrieure, communication avec une personne disparue,
pressentiment de lavenir, superstitions, tlpathie. Le schizotypique se voit
comme un mage, un chaman ou un devin. Cest le caractre rversible de
ces impressions, labsence de dlire vrai et dautomatisme mental qui fait ici
la diffrence avec la schizophrnie.
Le schizotypique est bizarre, lunatique, occup par ses songes. Il sex-
prime de faon complexe et alambique. Il nest pas forcment timide ou
isol et peut, loccasion, raconter avec dtails ses expriences intrieures.
Le cursus scolaire et linsertion sociale sont difficiles mais non douloureux,
le schizotypique peut tre brillant, ayant la capacit de se distraire et de

se passionner sil veut sabstraire des ralits quotidiennes. Bricolages et
collections, ruditions et talents originaux, sotrisme et tables tournantes
loccuperont aisment mais le tiendront lcart. La vie affective du schizo-
typique demeure trs personnelle et peu communicable. Le style cognitif est
caractris par lirruption incontrle de sentiments et de penses tranges
dont le rattachement un systme raliste demeure le plus souvent difficile.
Lisolement social ne fait quaccentuer ce dcalage. Les schizotypiques se
sentent trangers la socit qui les environne. Ils prouvent une impres-
sion de faiblesse et dincertitude. Ils redoutent et envient les autres qui
vivent dans le confort dune vie normale. Ils tentent de sapprocher deux,
de faon souvent excessive et incontrle. La mfiance est ensuite bilatrale.
Les croyances du schizotypique rassemblent ces dceptions: je sens quand
un vnement dramatique va survenir, limportant est ce que je sens et
que je ne vois pas, je sens quils ne vont pas maimer, rien narrive
par hasard, de nombreux phnomnes sont bizarres et inexplicables.
Outre lorigine gntique dj cite et qui est lorigine du concept, la per-
sonnalit schizotypique semble lie, dans certains cas, des traumatismes
infantiles. La thrapeutique du sujet schizotypique consiste favoriser son
insertion sociale. Il devra faire le tri entre ce qui concerne sa vie intrieure
et imaginaire et ce qui est objectif, vrifi, partageable. Les raisonnements
motionnels fonds sur lintuition motive devront tre ralentis et
domestiqus, puis soumis lexigence dune dmonstration. Les multiples
dtails de son abondante vie intrieure seront ainsi rorganiss.
valuation et thrapeutique
Labondance des personnalits pathologiques implique un recours facile
aux tests psychomtriques, aux questionnaires et aux chelles dvaluation.
Le DSM-IV-TR propose des critres assez schmatiques qui ont lavantage
de la simplicit. Plusieurs chelles dvaluation sinspirent du
DSM-III et sont plus abondantes : le SIDP (Structured interview for the
DSM-III personality disorders) et le SCID (Structured clinical interview for
DSM-III personality disorders). Le questionnaire de Beck propose une
liste de 110 croyances qui permettent dvaluer la personnalit de faon
cognitive. Enfin et surtout, le MMPI, inventaire classique de personnalit,
permet une apprhension dtaille des diffrentes tendances pathologi-
ques du sujet.
Il est rare quun sujet consulte parce quil souffre de troubles de la person-
nalit. Cest par le biais dun tat dpressif, de difficults de lexistence, dun
sentiment gnral de malaise que le patient se trouve mis en prsence dun
thrapeute. Cependant que la pathologie sexprime, celui-ci doit reprer les
diffrentes rgularits comportementales et motionnelles qui habitent le
patient dans son existence prsente et passe. Il passe de lanecdotique au

gnral, du concret labstrait. Par des reformulations successives il amne
le patient mieux reprer ses ractions privilgies, ses habitudes, ses pen-
ses favorites. Ainsi se dgagent les diffrents lments de la personnalit:
les motions, les stratgies, les cognitions. Il est essentiel que le patient
les dcouvre lui-mme. Nous avons vu que la plupart des personnalits
pathologiques se caractrisent par une mauvaise connaissance de soi et des
difficults relationnelles. Limmaturit, les raisonnements schmatiques, les
a priori, le manque de nuances constituent les lments de base de cette
pathologie. Le sujet doit donc mieux se connatre, pratiquer une analyse
de ses comportements et de leurs origines. On lui conseillera de tenir un
journal quatre colonnes o il collige : les situations, les motions, les
cognitions, les comportements. Peu peu il sera amen mieux supporter
ses motions, leur donner un sens, les valider en fonction du contexte.
Il apprciera ses stratgies privilgies, leurs avantages, leurs inconvnients.
Il discutera et nuancera ses cognitions. En arrire-plan de cette psychologie
de la personnalit se situent les vnements originels qui en constituent
la rserve mythologique. vnements heureux ou malheureux, drames ou
exploits, ils pourront tre rvalus dans une ambiance tolrante et apaise.
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De Boeck.
13 Troubles des conduites
alimentaires
Introduction
Psychophysiologie alimentaire
Personne nchappe au besoin de manger. Lacte est vital, indispensable
laction, se heurtant de nombreuses contraintes individuelles ou environ-
nementales.
Les mcanismes physiologiques sous-tendant le processus sont en grande
partie neuro-endocriniens. Outre les hormones circulantes directement
impliques dans la rgulation nutritionnelle (glucocorticodes, insuline,
glucagon), de trs nombreuses substances interviennent un niveau central
(cortex, hypothalamus, systme limbique) ou priphrique (sang, tube
digestif) dans le contrle de la prise alimentaire. Certaines ont tendance la
stimuler comme la noradrnaline, la dopamine, certains neuropeptides ou
substances opiodes, dautres linhibant comme la srotonine ou dautres
neuropeptides de nature diffrente. Les interactions sont bien sr multiples
et complexes, difficiles prciser, mettant en jeu des phnomnes senso-
riels (vue, got et odorat), mcaniques (tension gastrique ou intestinale),
mtaboliques (rgulation glycmique ou nergtique) et psychobiologiques
(plaisir, stress).
Aux cts de ces facteurs mtaboliques, la part attribue aux paramtres
psychosociaux savre dterminante dans lorganisation de la prise alimen-
taire. La majorit des repas ont des horaires prdtermins, variables suivant
les cultures, autour desquels sarticule dailleurs la gestion des plannings.
Chacun mange ainsi plus parce quil est lheure, parce que cest son tour,
souvent par habitude, au mieux par envie, rarement par besoin manifeste.
Dans les cas extrmes, lors demploi du temps charg diffrant un repas par
exemple, ce besoin primaire se fait alors sentir brutalement travers un
comportement alimentaire souvent impulsif, mal contrl. Le choix des ali-
ments nest pas toujours possible, les gots et les prfrences risquant dtre
confronts aux exigences de lieu, de moyens ou de disponibilit.
ces contraintes environnementales sajoutent des contingences dordre
psychologique, culturel ou ducatif. La maturation de lenfant passe par le
dveloppement de cette fonction alimentaire, conditionnant peu peu ses
rapports la nourriture, aux autres et lui-mme. Les concepts denvie, de
besoin, de manque, de plaisir ou de frustration vont ainsi se dvelopper

au gr des attitudes et des motivations parentales, renforcs par les exp-
riences interindividuelles. Les rapports entre lalimentation, la culture et la
socialisation sont en effet hautement symboliques dans notre civilisation.
La notion de convivialit, trs lie la nourriture, participe pleinement
lacquisition et au renforcement de la socialisation ds lenfance. Les ban-
quets familiaux, les soires entre amis ou les repas daffaires sont autant
de moments privilgis, mis en valeur, o les us alimentaires ctoient les
rgles sociales au sein dun mme groupe. La faon de manger reflte ainsi
un certain type dadaptation psychologique et sociale, dautant quelle
sassocie des proccupations esthtiques et pondrales. Si la connotation
hdonique et joviale dun certain surpoids demeure certes prsente chez
le tout jeune enfant, il en est autrement lorsque vient la croissance, lado-
lescence, lge de la rvolution sociale et affective. Les mdias, la mode et
la publicit valorisent largement ces contraintes. Il faut tre belle, maigre
et sduisante pour porter des vtements cintrs, gages dune forme et
dune fminit entretenue par la pratique du sport et la cuisine dittique.
Ds ladolescence, il existe davantage de demoiselles insatisfaites de leurs
poids,se trouvant trop fortes, que de jeunes filles en authentique surpoids
ncessitant un rgime justifi. Ce dcalage entre le rel besoin de maigrir
et le dsir personnel de minceur est trs dpendant de variables lies la
culture, la socit, au milieu, suprieur dans les classes sociales aises de
race blanche que parmi les jeunes femmes dorigines asiatiques, indiennes
ou africaines. Les hommes dans ce domaine ne sont pas en reste, bronzage,
musculation et vitalit devenant les mots-cls de lpanouissement person-
nel et social.
Conduites alimentaires dviantes

Les troubles des conduites alimentaires sous toutes leurs formes sont retrou-
vs chez 5% 10% des adolescentes et des femmes adultes jeunes.
Ces troubles peuvent dfinir des entits diagnostiques part entire (ano-
rexie mentale, trouble boulimique) ou prendre des formes moins caractri-
ses, plus ou moins intgres dans des tableaux psychopathologiques dont
la nature, lvolution et le pronostic diffrent suivant les individus.
Lhyperphagie consiste manger en grande quantit, y compris table,
en rponse une sensation de faim dcuple et insatiable. Ce symptme
peut se dvelopper seul, mais souvent sassocier une pathologie affective
(dpression ou manie), schizophrnique, une dtrioration ou un retard
mental.
Le grignotage se caractrise par la consommation rptitive, toute la
journe, sans faim, ni envie particulire, de petites quantits de nourriture
souvent agrable et sucre. Il sagit dun comportement classique, passager,
Troubles des conduites alimentaires 231
observ lors de situations de stress quotidien (fatigue, soucis, frustration) ou

bien rencontr en priode pri-menstruelle.
La compulsion alimentaire consiste ingrer de la nourriture en peu de
fois, de faon brutale et impulsive, pour cder une envie irrpressible dali-
ments sucrs ou sals, souvent les mmes, attirant la convoitise. Il sagit du
comportement alimentaire dviant le plus frquent, souvent intgr dans
un tableau de difficults existentielles ou motionnelles plus organises,
voire associ des pathologies dpressives ou anxieuses authentiques.
Dans les formes les plus intenses, frntiques et excessives, la frontire
avec le trouble boulimique est parfois hsitante, devant prendre en compte
des lments relatifs lvolution du trouble, aux quantits ingurgites,
aux proccupations corporelles et aux conduites compensatrices associes
(vomissements, activit sportive, usage de diurtiques ou de laxatifs).
Lorthorexie se caractrise par lobsession de vouloir manger des aliments
aux vertus sanitaires, dittiques et hyginiques irrprochables. La restric-
tion alimentaire est ici qualitative, mue par le souci de choisir et prparer
les meilleurs produits selon ses propres critres slectifs. Ce tableau clinique
peut voluer seul sous la pression dune cologie mdiatique ambiante
(engouement pour les produits naturels au label bio, dnonciation des risques
sanitaires type vache folle, grippe du poulet, dioxine alimentaire, culture
OGM), sassocier une authentique anorexie mentale, ou tre rencontr
dans le cadre de pathologies dlirantes ou obsessionnelles-compulsives.
Lanorexie mentale
Le tableau clinique de lanorexie mentale repose sur une triade sympto-
matique observe chez la jeune femme, notamment au dbut de ladolescence,
associant une anorexie, un amaigrissement et une amnorrhe.
Lanorexie
Le terme danorexie dsignant une perte de lapptit, son emploi ne corres-
pond pas vraiment la description authentique du trouble dans lequel lap-
ptit est rarement diminu. Les patientes ont faim, se privent de manger,
prenant un plaisir manifeste rprimer leur satit. Les conduites patholo-
giques sarticulent autour dune vritable stratgie de restriction alimentaire,
stratgie dveloppe labri du regard des autres le plus souvent dups par
les apparences. Les proccupations alimentaires sont minimises, banali-
ses, justifies laide darguments circonstanciels. Le surmenage, le stress,
le manque de temps et les contraintes constituent autant de prtextes pour
expliquer le dsquilibre alimentaire, lirrgularit ou labsence de repas.
Les anomalies comportementales sont dautant moins critiques par len-

tourage que de tels tableaux sobservent prfrentiellement chez des femmes
actives, sans souci apparent, dont linvestissement et les performances
savrent de qualit. Lhyperactivit est en effet manifeste, sexprimant dans
de nombreuses dimensions sociales, sportives, scolaires ou professionnelles.
Il sagit souvent de jeunes femmes mticuleuses, scrupuleuses, rigides, trs
investies dans leurs proccupations corporelles et alimentaires, frquentant
avec prdilection les milieux de lart, de la danse ou de la mode.
Le quotidien de ces malades est tout autre, traduisant le vritable dilemme
auquel sont confrontes les patientes. Dissimuler, feindre, donner lillusion
devient la rgle. Au fur et mesure de lvolution du trouble, lanorexique
masque, lude puis dnie avec effort la nature de ses problmes. Aucune
plainte nest exprime, ni angoisse, ni tristesse, ni difficults existentielles.
Le tableau de lanorexie sesquisse bas bruit, dans une ambiance apparente
dnue de souci, indemne de symptme psychiatrique bruyant. La dnutrition
fait pourtant lobjet de remarques rptes, le comportement alimentaire
attirant lattention de lentourage et soulevant des interrogations de plus
en plus pressantes. Il existe en effet lgard de la nourriture des attitudes
caractristiques. table, face aux autres, au moment du repas, les conflits se
rvlent peu peu. Les patientes rechignent se nourrir en prsence de la
famille ou dautrui, allguant des prtextes de plus en plus suspects. Dans
lassiette, les morceaux sont dcoups en toutes petites parts afin de les
mettre lcart, de les abandonner sur place ou de les ingurgiter avec une
extrme lenteur. Les aliments peuvent tre disperss, cachs, dissimuls sur
soi ou dans la maison. La restriction alimentaire et calorique est globale,
svre, voire draconienne, touchant plus particulirement les aliments gras
et sucrs.
Lamaigrissement
Les conduites dviantes observes chez les malades masquent en fait le
cur du problme de lanorexique, lobsession de la maigreur, la course
effrne vers un poids idal, fantasm, illusoire et mortifre. Lamaigrisse-
ment peut tre considrable, jusqu 15 ou 20kg, transformant la malade
de faon spectaculaire. Cette volution plus ou moins rapide seffectue
linsu de lentourage auquel la maigreur est cache, dissimule, drape dans
des vtements amples estompant les contours. Les formes squelettiques
peuvent dans certains cas tre au contraire exhibes de faon provocante,
agressant le regard dautrui stupfait par le dni de la malade. De telles
anomalies si flagrantes traduisent les graves perturbations de limage cor-
porelle des jeunes anorexiques. Limpression permanente dtre trop grosse
simpose, rsiste, lancinante, certitude dniant la maigreur pourtant vi-
dente tous, parfois si dramatique. Les patientes sont dans limpossibilit
de maintenir un poids corporel au-dessus dune limite infrieure fixe dans
les classifications en vigueur 85% du poids idal calcul selon des aba-
ques. Il existe une peur intense de prendre du poids, une crainte dmesure
de retrouver des formes, un dsir de maigrir tout prix, mme en cas de
dnutrition svre.
Aux cts des conduites alimentaires restrictives mises en place pour ten-
dre vers cette rgression pondrale, on observe souvent des comportements
associs cette stratgie de lamaigrissement. Des produits coupe-faim ou ano-
rexignes sont ainsi utiliss pour aider les malades luder leur sensation de
faim, rsister leurs envies et matriser leurs besoins. Ce dfi permanent face
la nourriture cde parfois au cours dpisodes de boulimie traduisant la perte
du contrle alimentaire, survenant brutalement, en cachette, ventuelle-
ment la nuit, accompagns de vomissements provoqus tendant compenser
labsorption massive de nourriture. Ces conduites sont retrouves dans prs
de 50% des cas, survenant le plus souvent dans lanne suivant le dbut
de la maladie. Le recours aux vomissements apparat en effet trs vite comme
un bon moyen de mieux contrler ses rapports avec la nourriture et avec
lentourage. Il permet de donner le change au cours des repas, en famille
ou entre amis, dy manger normalement en dissimulant ses proccupations
derrire des attitudes sociales normalises bien vite rprimes ds la sortie
de table. Des diurtiques et des laxatifs sont galement consomms pour
purger le corps de ces substances ingres en excs, pour acclrer la perte
de poids, la pratique de sports physiques et violents tant galement la rgle
dans ces conditions.
Lamnorrhe
Quelles que soient les formes cliniques, les patientes doivent prsenter une
amnorrhe depuis au moins trois mois pour rpondre au diagnostic dano-
rexie mentale. Celle-ci peut tre primaire ou secondaire selon lge du dbut
de la maladie. Bien que classique et mme indispensable la dfinition du
trouble, lamnorrhe constitue plutt une consquence mtabolique de la
dnutrition corrle lamaigrissement pathologique. Elle peut cependant
constituer lun des premiers symptmes de la maladie, avant linstallation
dun tableau clinique plus complet. Dans tous les cas, le phnomne est l
encore nglig, banalis, cach par les malades.
Forme clinique du garon

Un tableau danorexie mentale peut sobserver chez le garon, beaucoup
plus rarement que chez la jeune fille. Les troubles des conduites sont
comparables aux formes fminines, la restriction alimentaire sassociant
ou non des pisodes de boulimie et de vomissements. Les jeunes patients
prsentent des difficults relationnelles, un retrait social, une pauvret
affective, une problmatique identitaire avec un attrait prononc pour leur
aspect physique et esthtique, une ambivalence sexuelle, des troubles du
dsir, une impuissance. Ces caractristiques cliniques peuvent voquer un

mode dentre dans la schizophrnie, dautant que les antcdents fami-
liaux sont plus nombreux et lvolution dficitaire plus marque que chez
la femme.

La frquence de lanorexie mentale semble en progression depuis quelques
annes, notamment chez les jeunes femmes prpubres. La prvalence du
trouble est estime entre 0,5% et 1% chez les adolescentes, survenant dix
fois plus frquemment chez les filles que chez les garons. Lge de dbut
de lanorexie mentale se situe le plus souvent avant 30 ans, lvocation
du diagnostic un autre moment de la vie devant rester prudente. Le pic
de frquence se situe vers lge de 17 ou 18 ans, 85% des patientes ayant
rvl leur maladie entre 13 et 20 ans. On retrouve chez certaines patientes
des difficults alimentaires ou digestives prcoces, observes avant lge de
10 ans. Certaines patientes prsentant une forme danorexie avec bouli-
mie et vomissements ont une histoire personnelle ou familiale dobsit
ou de surpoids avant la survenue du trouble. La mise en route dun rgime
pourrait ici prcipiter la maladie, renforce par les proches encourageant le
contrle pondral.
Les tudes pidmiologiques ne rvlent pas de rels facteurs psychologi-
ques, sociologiques ou dmographiques prdisposant la survenue du trou-
ble. Lanorexie mentale semble plus frquente dans les zones urbaines et
chez les jeunes filles travaillant dans les milieux de la mode ou de la danse.
De telles valuations sont cependant difficiles raliser, lanorexique, par
dfinition, ne favorisant pas la relation mdicale.
Face lvidence souvent tragique, le dni des malades et laveuglement
des familles nincitent gure au diagnostic et sa prise en charge. Les esquisses
de dialogue, les tentatives daccs aux soins, les propositions thrapeuti-
ques sont ignores, vites, repousses face la crainte irrsistible de man-
ger, de grossir, de rompre lquilibre morbide. La plupart des malades sont
finalement contraintes consulter lorsque lamaigrissement devient dange-
reux pour leur sant. On peut observer des tableaux de cachexie dramatique
avec anmie, hypothermie, dmes carentiels, bradychardie, hypotension
et troubles cutans. Les dsordres hydrolectrolytiques dont lalcalose et
lhypokalimie sont alors frquents, aggravs par lusage de laxatifs, de diu-
rtiques ou la pratique de vomissements.
Lanorexie mentale est frquemment associe un syndrome dpressif
majeur ou une dysthymie. Le diagnostic peut tre tabli au moment des pre-
mires consultations lorsque la situation est particulirement grave, ou bien
venir compliquer lvolution de la maladie.
Lvolution dune anorexie mentale est variable dune patiente lautre,

mais le plus souvent caractrise par un pronostic fragile.
Dans 5 10% des cas, le risque vital est engag brutalement loccasion
dun passage lacte suicidaire ou dun accident de malnutrition. La prva-
lence des tentatives de suicide est plus leve dans les formes avec boulimie
du fait de limpulsivit plus marque dans ces tableaux cliniques.
Dans 20% des cas environ, lvolution est chronique, le poids jamais sta-
bilis, les crises alimentaires rcurrentes, les consquences psychologiques
et nutritionnelles saggravant dans la dure avec un accroissement de la
mortalit au long cours.
Dans 70% des cas toutefois, ltat clinique se corrige, le poids se stabilise,
le rapport la nourriture samliore. La situation nest cependant jamais
compltement satisfaisante. Les proccupations alimentaires demeurent,
les relations sont de mauvaise qualit, lquilibre psychologique et mo-
tionnel reste pauvre et fragile. Certaines malades arrivent tout de mme
progresser au point de se marier, davoir des enfants, datteindre un certain
niveau de dveloppement social et affectif.
De nombreux facteurs biologiques, sociaux et psychologiques sont impli-
qus dans la gense de lanorexie mentale.
La mise en vidence danomalies neurobiologiques causales dans lanorexie
mentale savre extrmement dlicate au vu des consquences biologiques
souvent svres de la dnutrition. On observe un hypercorticisme non frei-
nable par la dexamthasone ainsi quun hypofonctionnement thyrodien
corrig par la ralimentation. Lamnorrhe parat secondaire au drgle-
ment hormonal en FSH, LH et GH d la perte de poids, certaines irr-
gularits menstruelles pouvant toutefois se rvler avant lobtention dun
amaigrissement important. La piste hypophysaire a dailleurs t largement
tudie chez lanorexique, les anomalies observes semblant plutt fonc-
tionnelles, secondaires un trouble psychophysiologique plus complexe.
Le fonctionnement monoaminergique est galement perturb, avec une
diminution des mtabolites noradrnergiques. Une hyperactivit du systme
opiode pourrait jouer un rle dans le dfaut des mcanismes contrlant la
faim et la satit. Le stress, la restriction alimentaire, les conduites bou-
limiques entretiendraient ce dysfonctionnement, certaines tudes ayant
dailleurs montr une prise de poids aprs ladministration dantagonistes
opiacs des malades.
De nombreux facteurs psychosociaux sont voqus dans le dvelop-
pement de la maladie. Lanorexie mentale survient chez la jeune fille au
dbut de ladolescence, dans une priode de bouleversement motionnel
et affectif. Ces changements sappliquent au sein mme des familles dans

lesquelles les changes se dtriorent, les rles se modifient, les conflits se
rvlent. travers ses comportements, lanorexique exprime une souffrance,
sollicite de laide, provoque le rejet, attise des motions chez des parents
ambivalents, perdus, culpabiliss, en proie leurs propres angoisses. Lano-
rexie mentale sinscrit souvent dans des relations intra-familiales de mau-
vaise qualit o les problmes latents achvent de dstabiliser un manque
de confiance et une estime de soi dfaillante.
Dans ce contexte de pression psychologique et sociale se dveloppe
un profond trouble de limage corporelle. De nombreuses tudes ont sou-
lign lexistence de schmas de soi et du corps perturbs chez les malades.
Limage corporelle est dforme, dmesure, perue de faon abstraite et
subjective. Lauto-apprciation des formes est biaise, le poids survalu. Il
en est de mme quant lapprciation des quantits de nourriture ingre
et des apports caloriques suspects. Lorigine de ces biais est inconnue mais
fait sans doute appel des lments lis lducation, lapprentissage, lin-
fluence socioculturelle, les expriences affectives vcues autour de la prise
alimentaire.
Traitements
Le traitement des malades anorexiques ncessite un lourd investissement
la fois mdical, psychologique et familial, dans le cadre de vritables pro-
grammes thrapeutiques adapts chaque cas. Le traitement est long, dif-
ficile, marqu par la rsistance et lambivalence des patientes, la frquence
des rechutes et des complications dpressives ou nutritionnelles.
La priorit thrapeutique consiste en la rgularisation du poids, de lali-
mentation et des dsordres mtaboliques compliquant plus ou moins svre-
ment la maladie. Lhospitalisation est alors le plus souvent indispensable,
dpendant en fait de la gravit du trouble, de la svrit de lamaigrisse-
ment et des contraintes ncessaires pour obtenir ou forcer la coopration
du malade. Dans les cas svres, aprs un ventuel sjour en ranimation,
lhospitalisation simpose en milieu psychiatrique spcialis pour une dure
de plusieurs mois. La mobilisation de lquipe soignante est extrmement
importante pour le succs du programme, dont le droulement est ax sur
le renforcement de comportements alimentaires adapts et sur lextinc-
tion des conduites pathologiques. Lisolement est habituel, autant pour
contraindre les malades que pour assurer lobservation permanente de leurs
habitudes relationnelles et alimentaires. Les attitudes envers la nourriture
sont soigneusement values (nombre de repas, quantit ingre, choix
des aliments, comportements lors des repas, vomissements), les conduites
alternatives tant alors renforces au gr des succs obtenus (visites, accs au
tlphone, choix daliments apprcis, permissions). Le poids est certes une
variable importante dans lvolution du trouble, mais lessentiel demeure

lamlioration de la qualit des rapports du malade avec la nourriture dune part,
avec son environnement dautre part.
Dbute lhpital et poursuivie au long cours en ambulatoire, la psy-
chothrapie reprsente un axe fondamental du traitement. Elle sarticule
autour dune double prise en charge individuelle et familiale visant mettre
jour, comprendre et corriger les lments de fragilit personnelle, relation-
nelle et affective exprims par le malade dans son milieu.
Aucun traitement biologique na fait la preuve dune efficacit formelle
dans le traitement des anorexies mentales. Des produits anxiolytiques et
antidpresseurs sont proposs pour contrler les symptmes interfrant
avec la prise en charge spcifique. Lusage dantidpresseurs sera toutefois
prudent sur ce terrain vulnrable o les risques deffets secondaires sont
lis au faible poids du malade. La dpression est dailleurs trs dpendante
du poids et de ltat nutritionnel des patientes, dont la normalisation peut
stabiliser lhumeur en labsence de tout traitement spcifique.
Trouble boulimique
La boulimie est le trouble des conduites alimentaires le plus frquemment
retrouv chez la femme. Il est dfini par la prsence dpisodes dingestion
de nourriture en grande quantit, durant lesquels il existe une sensation de
perdre le contrle de son propre comportement.
La crise boulimique
Les pisodes de frnsie alimentaire se dclenchent violemment, de faon trs
impulsive, spontanment ou dans des moments de solitude, de stress, de
dcouragement, de contraintes ou de difficults relationnelles ou affectives.
Plus anxieuse et instable que vritablement affame, la boulimique assouvit
son envie dans lurgence. Au domicile ou au travail, le rfrigrateur et les
placards sont systmatiquement visits, vids, impatiemment, la qute de
nourriture pouvant pousser la patiente se rendre dans un magasin ou une
boulangerie environnante. Les achats y sont alors expditifs, dsordonns,
en grand nombre, privilgiant des aliments rapidement consommables. La
prsence damis, de collgues ou de proches est redoute durant lpisode,
obligeant la malade sisoler, se cacher pour manger, se rendre dans un
bureau lcart, la cave, ou senfermer dans sa chambre. La crise bouli-
mique nest pas interrompue par la satit, mais par un sentiment dsagrable
de malaise, dinconfort et de trop-plein gastrique. Lpisode sachve le plus
souvent par des douleurs abdominales, des ballonnements ou des nau-
ses. Dans certains cas, le rejet alimentaire spontan ou provoqu permet
de faire disparatre les sensations physiques de tensions abdominales, ainsi

que de cder au remords et la culpabilit en tentant de corriger lacte
boulimique.
La crise boulimique peut cependant se profiler de faon plus insidieuse.
Vulnrable, tendue, en proie un sentiment croissant de vide, de malaise et
de perte de contrle, la patiente peut sentir venir la crise. Lide est carte
avec effort, le moment fatidique est repouss de moins en moins efficace-
ment. La malade finit par cder a minima, grignote du bout des lvres, range
puis ressort les aliments, avant de sombrer dans la dbcle avec rsignation
et culpabilit.
Puis, quand la crise est passe, tout rentre dans lordre pour un certain
moment.
Limpulsivit
Pour rpondre aux critres diagnostiques DSM-IV-TR de boulimie caractri-
se, les crises boulimiques doivent survenir au moins deux fois par semaine
sur une dure de trois mois. Chacune dentre elles se caractrise par le sen-
timent de perte de contrle de la situation, les boulimiques exprimant leur
impossibilit matriser leurs actes et leur raison.
Cette impulsivit a une traduction avant tout comportementale. Les
aliments utiliss ne sont ainsi pas forcment ceux prfrs par les patientes,
mais ceux disponibles dans la maison, au travail, achets dans lurgence
parce que souvent caloriques, riches en sucres, tendres et vite ingurgits.
Ils sont consomms rapidement, sans plaisir, en secret, peine mchs.
La pulsion peut tre violente au point davaler froid, sans prparation ni
cuisson, des aliments plus ou moins comestibles en ltat tels des lgumes
en conserves ou des plats cuisins tout juste dballs. Quels que soient les
aliments, leur got et leur attrait, les quantits ingres sont trs importantes,
indpendamment de toute notion de plaisir, de faim et de satit. La ration
peut tre norme, suprieure 3 000 calories, dpassant largement celle
dun repas habituel.
Limpulsivit occupe galement une place prpondrante dans la pense
et les motions des malades. Durant la crise, langoisse, la fbrilit, linstabi-
lit sont maximales. Le raisonnement est impossible, lanalyse des circons-
tances ne pouvant bnficier daucune distance, ni modration.
Limpulsivit sexprime souvent travers dautres domaines de la vie quo-
tidienne des patientes. Aux cts de lanarchie alimentaire associant bouli-
mie et vomissements impulsifs sobserve ainsi une instabilit relationnelle et
affective. Il sagit de jeunes femmes actives, dynamiques, expressives, dsor-
donnes ou exubrantes, menant bien des vies et des carrires dans les-
quelles le plaisir est pourtant souvent absent. Il peut exister dauthentiques
troubles des conduites addictives comme des achats ou des vols pathologiques,
un hyperinvestissement professionnel, une sexualit anarchique, un abus

dalcool, de toxiques ou de mdicaments.
La stratgie alimentaire
Contrairement aux anorexiques, la problmatique des patientes boulimi-
ques nest pas centre sur lobsession exclusive de la maigreur. Le poids des
patientes est dailleurs le plus souvent normal. Le malaise concerne tout ce
qui touche son allure, son apparence, son attrait physique, son image face
lautre. Dans la boulimie, le dsir de relation est maintenu, la vie sociale
dveloppe, les contacts encourags, sources dmotions fortes, instables,
ambivalentes. Lquilibre affectif peut se rompre loccasion de remarques,
dallusions, de critiques, de conflits fragilisant lide de se plaire et de plaire
autrui. Il nexiste pas vraiment de stratgie alimentaire systmatise,
organise, ritualise comme chez lanorexique. Entre les pisodes aigus,
le remords, la culpabilit ou le dgot de soi justifient quelques jours de
conduites restrictives post-critiques tendant autant expier le moment de
faiblesse qu compenser le surplus calorique.
Aprs un certain temps dvolution chaotique, lorsque les crises boulimi-
ques resurgissent, des conduites rgulatrices sont alors mises en place par les
malades pour tenter vainement de stabiliser le trouble. Ces comportements
dadaptation sont raliss dans lurgence de faon tout aussi impulsive que
les actes boulimiques qui les motivent. Il sagit essentiellement de vomis-
sements provoqus par lintroduction de doigts dans la gorge, effectus
en cachette dans les toilettes ou la salle de bain. Il semble que certaines
patientes puissent galement les dclencher spontanment. Dans certains
cas, au cours dune crise, lanarchie est telle que les vomissements permettent
de poursuivre lingestion daliments sans craindre le malaise ni la prise de
poids. La pratique intense dexercices physiques et sportifs, lusage de laxatifs
ou de diurtiques sont galement frquemment retrouvs, entretenant un
cercle vicieux impossible enrayer. Cette alternance de crises boulimiques,
de vomissements, de restrictions alimentaires draconiennes et dactivits
sportives acharnes ne semble compensatrice quen apparence. Les malades
eux-mmes ne sont pas dupes. Langoisse, le doute, linsatisfaction et le
dcouragement sont habituellement prsents. Entre les crises, les moments
de faiblesse sont redouts, attendus, souvent prcipits par des facteurs mo-
tionnels ou circonstanciels inquitants et dstabilisants. La dsorganisation
alimentaire et calorique entretenue par les patients favorise lhypoglycmie,
la faim, et finit par prcipiter un violent besoin de manger.

La frquence du trouble boulimique proprement dit est plus importante
que celle de lanorexie mentale, touchant environ 1 % 3 % des jeunes
femmes. Les femmes sont en effet plus exposes au trouble que les hommes,
le dbut de la maladie survenant plus tard que celui de lanorexie mentale.
Bien que le poids des malades soit le plus souvent normal, la boulimie peut
sobserver en cas dantcdents dobsit focalisant lattention sur des pr-
occupations esthtiques ou pondrales. Le dbut est insidieux, le comporte-
ment sorganisant peu peu, lvolution tant alors progressive, variable
suivant les individus, pouvant demeurer modeste dans son expression ou
dvier radicalement vers lalternance infernale de conduites boulimiques et
restrictives. Des pisodes boulimiques ou de vomissements peuvent sob-
server dans le cadre dune anorexie mentale, mais cest alors ce dernier dia-
gnostic qui demeure prioritaire.
Lvolution de la boulimie est variable, mais semble meilleure que celle de
lanorexie mentale. En cas de traitement adapt, lamlioration symptoma-
tique atteindrait 30% 50% des cas et pourrait se stabiliser sur une priode
denviron trois ans. La maladie demeure cependant une pathologie chroni-
que dont les rmissions sont rarement compltes. Les troubles dpressifs sont
souvent associs la prsence dun trouble boulimique, de mme que les
troubles lis labus dalcool ou de substances. La smiologie de ces diffrents
troubles est souvent bruyante, explicite, contrastant avec la banalisation et
la pauvret de lexpression des anorexiques.
Lusage ventuel de laxatifs et de diurtiques expose les malades des
complications mtaboliques telles que lhypokalimie, lhypochlormie ou
lalcalose. Les vomissements rpts peuvent entraner les mmes cons-
quences, ainsi que des lsions gastriques ou sophagiennes.
En de dun certain poids et dun certain niveau dquilibre nutritionnel
sobservent des mcanismes compensateurs visant rguler le systme.
Contraindre ces mcanismes pour des raisons dittiques, psychologiques
ou sociales ne peut que perturber ladaptation, et prcipiter lindividu vers
un processus morbide, insoluble, o dsir et besoin saffrontent brutale-
ment. Lhypothse dune telle vulnrabilit individuelle induite ou entrete-
nue par le dsquilibre alimentaire peut tre voque dans le trouble bouli-
mique, modifiant des degrs divers les mcanismes dadaptation face des
stresseurs mtaboliques, psychologiques et environnementaux.
Les travaux concernant la neurobiologie de limpulsivit ont conduit
envisager limplication de certains neurotransmetteurs dans linduction et
le droulement des conduites boulimiques. Les explorations animales et les
tudes psychopharmacologiques humaines ont ainsi soulign le rle de la
srotonine dans les mcanismes de rgulation contraignant un individu
attendre, choisir, contrler son comportement face une situation don-
ne. Une telle drgulation de ces capacits serait la source des rponses
impulsives mises par dfaut dadaptation et de matrise. Lhypothse dun

hypofonctionnement srotoninergique est renforce par la frquente asso-
ciation entre la boulimie et les troubles de lhumeur, ainsi que par leffet
bnfique de certains psychotropes ayant une telle cible lective.
Les symptmes boulimiques sinscrivent dans un contexte de forte pres-
sion sociale concernant la place de lallure et du poids dans lestime de soi et
les relations individuelles. Des lments cliniques et psychopathologiques
dterminants savrent pourtant bien diffrents entre les deux syndromes.
Linvestissement relationnel et social demeure prpondrant dans le cadre
de la boulimie, contrastant avec le peu de ractivit des anorexiques ngli-
geant laffectivit et lesthtisme. Les patientes boulimiques tendent vers
un idal fminin daction et de sduction conforme aux rgles sociales
en vigueur. Lanorexique nglige la fminit, dfie son corps, provoque,
manipule la nourriture, prend plaisir dominer ses besoins et ses envies. La
boulimique pour sa part subit la violence des relations avec les aliments,
la fois victime et actrice de lagressivit son gard.
Les difficults existentielles et motionnelles des adolescentes boulimiques
semblent prvaloir dans le dveloppement du trouble. Les relations intra-
familiales ou interindividuelles sont souvent conflictuelles et instables, les
patientes boulimiques, linverse des anorexiques, savrant plutt ouver-
tes, spontanes, revendiquant leurs difficults, exprimant leurs problmes.
Les patientes sont susceptibles, attentives, sensibles lentourage, la remar-
que, aux conflits et aux motions. Celles-ci sont cependant mal perues,
mal identifies, vcues comme dstabilisantes, inconfortables et impossi-
bles grer.
Traitements
Le traitement du trouble boulimique requiert lassociation de plusieurs ap-
proches psychothrapiques et mdicamenteuses, devant le plus souvent
prendre en compte les pathologies associes du registre de lanxit, de la
dpression ou des troubles de la personnalit. Les objectifs thrapeutiques
sont souvent laborieux, difficiles atteindre, entravs par limpulsivit de
malades instables et imprvisibles dans leur dmarche.
Les techniques cognitives et comportementales trouvent une place prpond-
rante dans le traitement des boulimies. Elles se fixent des cibles thrapeu-
tiques dans deux axes principaux, la correction du comportement alimen-
taire et la stabilisation des troubles motionnels. Elles ont pour objectifs
dobserver et dvaluer les circonstances prcipitant les conduites patholo-
giques, laide dun carnet alimentaire relevant le droulement des faits, des
penses et des comportements associs. La confrontation des vnements
particulirement sensibles se rvle en effet souvent dterminante dans le
dclenchement ou lentretien des crises boulimiques. La prvention des
omissements peut senvisager laide de sances dexposition avec prvention

v
de la rponse, durant lesquelles les malades sont invites manger, contrler
leur angoisse et leur comportement, sans recourir aux vomissements.
Des corrections cognitives ou ducatives peuvent galement tre appor-
tes aux croyances errones retrouves chez les malades concernant limage
de soi, le poids, la physiologie alimentaire et nutritionnelle. Le recours des
groupes de malades permet de faire partager les expriences de chacune, en
insistant sur laspect thrapeutique de la relation aux autres.
Concernant lapproche mdicamenteuse, certains antidpresseurs ont
tmoign dune action limitant les conduites impulsives pathologiques.
Les inhibiteurs slectifs de la recapture de la srotonine trouvent une place
intressante des doses suprieures celles prconises dans le traitement
des tats dpressifs. Ces produits aident les patients recouvrer un certain
contrle comportemental et une meilleure matrise deux-mmes.
Bibliographie
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14 Les conduites alcooliques
Il nexiste pas de dfinition unique de lalcoolisme, phnomne complexe

aux multiples aspects, la fois mdicaux, psychologiques, biologiques,
sociaux, culturels, historiques et conomiques.
LOrganisation Mondiale de la Sant a propos en 1951 la formulation
suivante: Les alcooliques sont des buveurs excessifs dont la dpendance
lgard de lalcool est telle quils prsentent soit un trouble mental
dcelable, soit des manifestations affectant leur sant physique ou mentale,
leurs relations avec autrui et leur bon comportement social et conomique,
soit des prodromes de troubles de ce genre. Ils doivent tre soumis un
traitement.
Le DSM-IV, paru en 1994, met lalcoolisme au rang des autres troubles
lis lutilisation dune substance. Il distingue labus dalcool et la dpen-
dance lalcool. Labus est la prise de trop grandes quantits dalcool, de
faon pisodique ou permanente. La dpendance correspond la poursuite
de la prise dalcool malgr ses consquences dommageables.
Pour Jellinek: est alcoolique tout individu dont la consommation de
boissons alcoolises peut nuire lui-mme, la socit, ou aux deux. Selon
Fouquet, lalcoolisme est la perte de la libert de sabstenir dalcool .
Simonin donne de lalcoolisme une dfinition quantitative et physiologi-
que: Est alcoolique celui qui absorbe chaque jour une quantit dalcool
suprieure celle quil peut mtaboliser sans danger, soit environ 3/4 de
litre de vin 10 pour un individu de 70kg, cest--dire 60 grammes dal-
cool pur par jour.
Classifications
La tendance actuelle en France, la suite des travaux dAds, est de dis-
tinguer lalcoolisme primaire, o la prise de boissons alcoolises apparat
comme le phnomne pathologique premier, et lalcoolisme secondaire,
o la conduite alcoolique fait suite une autre maladie psychiatrique
(trouble anxieux, dpressif ou schizophrnique, personnalit pathologi-
que).
Lalcoolisme primaire, qui comprend environ 70% des formes dalcoolisme,
se caractrise par la prdominance masculine, un dbut prcoce (avant
20 ans), des troubles du comportement et la recherche de sensations fortes,
une impulsivit, une volution rapide vers la dpendance, des facteurs de
risque biologiques et gntiques, une alcoolo-dpendance demble ou
aprs une priode dabus dalcool. Lalcoolisme secondaire comprend 30%
environ des formes dalcoolisme. La prdominance masculine y est moins

marque, le dbut plus tardif (aprs 20 ans). Il volue plus lentement vers
la dpendance. Les complications physiques et les facteurs biologiques et
gntiques y sont moins marqus.
Chacune de ces deux catgories se subdivise son tour en formes priodi-
ques, permanentes et mixtes, selon le caractre pisodique ou chronique de
la prise dalcool. Ces six formes peuvent donner lieu soit un abus dalcool
au sens du DSM-IV-TR, soit une dpendance et un abus.
Dautres classifications ont aussi t utilises. Jellinek par exemple distin-
gue cinq types de conduites alcooliques: lalcoolisme alpha, qui correspond
une dpendance psychologique o lalcool est utilis pour soulager un
malaise physique ou motif; lalcoolisme bta, qui correspond aux alcoolis-
mes compliqus de symptmes somatiques (polynvrite, cirrhose, gastrite)
sans dpendance; lalcoolisme gamma, qui correspond la perte du contr-
le des quantits ingres, ce qui implique une alcoolisation intermittente;
lalcoolisme delta, qui correspond limpossibilit de sabstenir de boire:
la consommation moins massive est quotidienne; lalcoolisme epsilon, qui
est un alcoolisme priodique de type dipsomaniaque, correspondant la
prise dune quantit considrable de boisson alcoolise en peu de temps,
avec impossibilit de se contrler.
Fouquet dcrit trois types de conduites alcooliques: lalcoolite ou alcoo-
lisme dentranement, surtout masculin, avec consommation quotidienne,
sans culpabilit; lalcoolose ou alcoolisme nvrotique avec consommation
discontinue, solitaire, culpabilise, dtermine par des lments psychon-
vrotiques ; les somalcooloses ou alcoolisme intermittent et compulsif de
type dipsomaniaque.
pidmiologie
La consommation dalcool et son volution
La France fait partie du trio de tte des pays europens les plus consomma-
teurs dalcool avec une consommation moyenne de 17,8 litres dalcool pur
par adulte et par an. Cette consommation est ingalement rpartie sur
le territoire franais, la Bretagne, la Normandie, le Nord-Pas-de-Calais et
lAlsace-Lorraine tant les rgions les plus consommatrices, lAquitaine et
les rgions mditerranennes tant celles o lon boit le moins dalcool.
La consommation alcoolique moyenne augmente avec lge, chez les
hommes jusqu 65 ans et chez les femmes jusqu 50 ans, avant de se
stabiliser.
Les conduites alcooliques 245
Les modes de consommation se sont transforms depuis les annes

1960. Lalcoolisation des jeunes a un dbut plus prcoce, souvent sous
la forme dune prise massive et intermittente, lie parfois lutilisation
des drogues. Elle se rapproche du mode de consommation anglo-saxon
en faisant une part prdominante la bire et aux alcools forts. Lalcoo-
lisme fminin est en constante progression. Moins voyant que lalcoo-
lisme masculin, il expose des complications somatiques et psychiques
plus graves.
La nature des boissons consommes volue galement en se diversi-
fiant, la part du vin diminuant au profit notamment des alcools forts et
de la bire. Ainsi, la consommation annuelle moyenne par habitant est
passe pour le vin de 126,9 litres en 1960 66,8 litres en 1991, de
35,4 litres 40,5 litres pour la bire et de 2 litres 2,49 litres pour les
alcools forts.
Morbidit et mortalit lies lalcool

Il faut distinguer les conduites alcooliques, consommation excessive par
rapport un seuil ou dpendance lalcool, des accidents et des maladies
somatiques et psychiques entrans par les conduites alcooliques.
Selon certaines estimations, on comptait en 2000 en France 2,5mil-
lions de malades alcooliques, dont un tiers de femmes, et environ 3mil-
lions de surconsommateurs risque, ce qui fait au total 5,5millions de
personnes qui ont un problme avec lalcool, soit prs de 10 % de la
population.
Le seuil de consommation excessive quatre verres par jour pour les hom-
mes et trois pour les femmes, soit respectivement environ 40 et 30 grammes
dalcool par jour.
On considre que lalcool est un facteur causal ou aggravant denviron un
quart de lensemble des maladies. Les principales pathologies somatiques
impliquant lalcool sont les troubles hpatiques (hpatites aigus, statoses,
cirrhoses, cancers primitifs du foie), les troubles neurologiques priphri-
ques, le syndrome dalcoolisme ftal (1 000 nouveaux cas par an), lhy-
pertension artrielle, les cancers ORL et digestifs. Les patients alcooliques
sont frquemment atteints de troubles anxieux et dpressifs, de troubles
de la personnalit, dtats schizophrniques. Lalcoolisme constitue tantt
un facteur de risque, tantt une complication des troubles psychiatriques.
Il joue aussi un rle dans les tentatives de suicide en favorisant le passage
lacte et en aggravant le pronostic des intoxications mdicamenteuses. Une
tude mene sur ce sujet en 1993 chez des suicidants a montr que 61%
des hommes et 44% des femmes avaient pris de lalcool avant leur tentative
de suicide.
Lensemble de ces donnes explique que dans un hpital gnral, un
malade hospitalis sur trois est alcoolique, que les patients alcooliques ont des
maladies plus svres et des hospitalisations plus longues que les patients
non alcooliques. Lusage nocif de lalcool est la cause de 20 % des consul-
tations de mdecine gnrale, de 15 % 25 % des hospitalisations et de
25 % de lensemble des maladies. Enfin, un euro sur quatre rembours par
lassurance maladie est attribuable lalcoolisation excessive.
On estime 25000 le nombre de dcs annuels directement imputables
lalcool, sans compter les nombreux accidents mortels de la voie
publique et du travail, o lalcool est largement impliqu. Il faut y
ajouter les 13 000 dcs causs par la consommation associe dalcool
et de tabac. Le total des dcs annuels imputables lalcoolisme est
denviron 50 000. Lalcoolisme rduit de faon importante lesprance
de vie, de dix ans en moyenne. Enfin, les actes dlictueux accomplis sous
lemprise de lalcool viennent encore aggraver le cot social exorbitant
de lalcoolisme.
Manifestations cliniques
Intoxication aigu
Livresse simple volue en trois phases selon le degr dalcoolmie, avec de
grandes variations dans la sensibilit des sujets.
La premire se traduit par une excitation psychique avec sensation de
bien-tre et dsinhibition (alcoolmie habituellement situe entre 1 et 2g):
le sujet perd son contrle, ses tendances et conduites instinctives sont lib-
res. Il se livre des paris stupides, manifeste un brio superficiel, une loqua-
cit plus ou moins grossire, cherche communiquer son enthousiasme.
Le temps de raction et les capacits cognitives (attention, mmoire, juge-
ment, sens critique, volont, adaptation au rel) sont altrs. Lhumeur est
variable, souvent euphorique, alternant avec des moments de tristesse ou
dagressivit.
La deuxime se manifeste par une brit avec incoordination motrice,
syndrome crbelleux, trouble de llocution, de la marche, baisse de la
vigilance, obnubilation, labilit thymique, relchement des conduites, un
certain degr danalgsie (alcoolmie suprieure 2g). Le patient est hbt
ou somnolent, le regard est vague, ses gestes sont dcomposs, maladroits,
imprcis. Il peut aussi souffrir dun syndrome vestibulaire avec vertiges, nau-
ses et vomissements lors du changement de position de la tte. Lexamen
peut aussi mettre en vidence une diplopie, une mydriase bilatrale et une
baisse de lacuit visuelle. Au plan vgtatif, on note une tachypne, une
tachycardie, des troubles vasomoteurs du visage et des extrmits. Il existe
ce stade un risque de chute.
La troisime se caractrise par une paralysie ou une asthnie, avec
endormissement pouvant aller jusquau coma (alcoolmie suprieure 3g).
Cest un coma profond sans localisation neurologique, se traduisant par
une hypothermie, une abolition des rflexes osto-tendineux et pupillaires,
une mydriase, une dpression respiratoire (respiration bruyante, encombre-
ment des voies ariennes et hypoventilation alvolaire), une hypotension
avec ventuellement un collapsus, ou une hypoglycmie. Il peut ncessiter
lhospitalisation dans un service de ranimation.
Les ivresses pathologiques. Les ivresses excito-motrices, avec possibilit
dactes agressifs sont prcdes par lapparition dun malaise diffus et dan-
goisse, puis limpulsion violente prend la forme dune fureur clastique diffi-
cilement matrisable au cours de laquelle le sujet casse tout autour de lui et
agresse ceux qui cherchent le calmer.
Les ivresses thymiques sont dpressives (le vin triste) ou maniaques
(le vin gai).
Les ivresses dlirantes comportent des thmes de jalousie, de grandeur,
de perscution, dauto-dprciation. En cas de dlire de perscution ou de
jalousie, il faut craindre un acte mdico-lgal. Lorsque le sujet saccuse dun
meurtre imaginaire, il existe un risque suicidaire.
Lors des ivresses hallucinatoires, le sujet est envahi par des hallucinations
auditives ou visuelles tonalit douloureuse, perscutive et anxiogne,
dont il se dfend par des actes auto- ou htro-agressifs pouvant mener
des actes mdico-lgaux.
Les ivresses convulsives surviennent chez un sujet pileptique ou prdis-
pos.
Le diagnostic est clinique. Il est confirm par lalcoolmie. Plusieurs patho-
logies peuvent mimer livresse et doivent tre limines : hypoglycmie,
hmatome sous-dural, mningite, hmorragie mninge, encphalopathies
alcooliques.
Le traitement des ivresses est symptomatique (surveillance et sdatifs si
besoin) et impose parfois lhospitalisation.
Livresse peut tre favorise par une pathologie intercurrente et se manifeste
pour des alcoolmies variables selon les individus.
Complications : outre le coma et les actes mdico-lgaux, les ivresses se
compliquent parfois de pathologies traumatiques, hmatome extra- ou
sous-dural en particulier, dhypoglycmie, dhypertonie osmotique avec
dshydratation cellulaire, dacidose de type mixte, dhyperlipmie,

dhyperuricmie.
Manifestations cliniques de lalcoolisme chronique

La rvlation de la dpendance alcoolique se manifeste diffremment pour
le sujet, son entourage ou le mdecin. Elle est parfois patente, lors dune
ivresse pathologique aux consquences mdico-lgales, ou plus insidieuse,
apparaissant sous la forme dune altration progressive du caractre et
de lintgration socioprofessionnelle, ou loccasion dune complication
somatique ou psychique.
Quand doit-on suspecter un abus dalcool chez un patient ? Le motif de
consultation nest presque jamais lalcool. Mais on peut suspecter un pro-
blme dalcool partir de signes cliniques banals (irritabilit, difficults de
concentration, surcharge pondrale, troubles du sommeil ou de la mmoire,
hypertension artrielle modre dbutante, asthnie) ou dvnements de
la vie sociale (arrts de travail frquents, accident du travail).
Dans le cadre du dpistage clinique prcoce, il faut souligner la valeur
de la grille de Le G, dont les signes cardinaux sont laspect du visage, des
conjonctives et de la langue, les tremblements de la bouche, de la langue
et des extrmits. Chacun de ces six lments est cot de 0 5 selon le
degr de laltration. Avec un peu dentranement, leur cotation nexcde pas
30 secondes. partir dun score de 3 5, on parle de surconsommateur
probable.
un stade plus avanc se dessine un syndrome alcoolique qui associe des
signes somatiques, biologiques et psychiques.
Lhabitus est caractristique: le facis est enlumin, pouvant tendre vers
une teinte brique cuite, avec parfois une couperose, un lger dme de
la face et des paupires, des yeux bouffis et un larmoiement. Lhaleine a une
odeur vocatrice. La sueur est abondante. Le patient souffre dun tremble-
ment dattitude, ample et rapide. On observe une rythrose palmaire, des
hmatomes, une incoordination motrice, des vertiges. Le patient peut aussi
se plaindre de pituites matinales (vomissements matinaux jeun dun
liquide acide, daspect albumineux) et de crampes musculaires, gnralement
des mollets, dont lintensit maximale se situe la nuit. On peut observer
aussi tous les stigmates des complications hpatiques (hpatomgalie),
digestives (sophagite, douleurs abdominales irradiation dorsale de la pan-
cratite alcoolique), neurologiques (signes de polynvrite comme troubles
de la sensibilit et faiblesse musculaire), cardio-vasculaires (tachycardie,
hypertension artrielle), ainsi que des variations pondrales.
La dpendance physique lalcool se traduit par des manifestations
mineures de sevrage (tremblements, crampes, paresthsies, nauses,
omissements, sueurs, tachycardie, hypotension orthostatique, anxit,

v
humeur dpressive, irritabilit, insomnies, cauchemars), calmes par lin-
gestion dalcool, ce qui renforce la prise dalcool et entretient la dpen-
dance. Il sy associe le plus souvent une tolrance aux effets de lalcool,
qui explique la ncessit daccrotre les doses quotidiennes pour obtenir un
effet identique.
Syndrome psychique de lalcoolisme chronique

La dpendance psychique lalcool se traduit par un sentiment dincom-
pltude en labsence dalcool et par labandon de la plupart des sources de
plaisir et dintrt au profit de lalcoolisation. Cela se traduit par une envie
irrpressible de boire malgr les consquences ngatives de lalcoolisation.
Tout devient prtexte boire, les circonstances gaies ou tristes, les vne-
ments de la vie courante. Les ractions ngatives de lentourage entranent
mensonges et cachotteries. Les remords, les sentiments de culpabilit et de
dpression suscits par lalcoolisation sont leur tour noys dans lalcool:
je bois pour oublier que je bois.
Une autre caractristique de lalcoolo-dpendance est la perte de contrle
qui survient aprs quelques verres et aboutit la consommation de grandes
quantits dalcool.
Le syndrome psychique de lalcoolisme chronique comporte une rgres-
sion affective, un dni de lintoxication, une jalousie pathologique, un tat
dpressif secondaire, une instabilit caractrielle avec irritabilit, une attitude
o alternent sduction et menaces, un dsintrt vis--vis de lentourage
familial, une atteinte des fonctions intellectuelles suprieures.
La personnalit de lalcoolique se caractrise par lanxit, limpulsivit et
la dpression. Ce sont des sujets fragiles, exigeants, instables, recherchant
les sensations fortes, dpendants des autres, gocentriques, superficiels,
tolrant mal lennui, la solitude et les frustrations. Ces lments ne sont pas
toujours associs et le concept de personnalit alcoolique unique est dis-
cutable. Dun point de vue psychanalytique, quatre grandes dimensions
structurent la personnalit de lalcoolique : loralit, qui se manifeste par
la recherche de plaisirs immdiats ; un attachement passif et fusionnel ;
lhomosexualit, le plus souvent latente; la dpression.
Signes biologiques de lalcoolisme chronique

Le dosage srique de la gamma-glutamyl-transfrase (gamma-GT) et la
mesure du volume globulaire moyen (VGM) sont utiliss en pratique courante
pour le dpistage et la surveillance du patient alcoolique. ces anoma-
lies peuvent sajouter les perturbations biologiques lies aux nombreuses
c omplications somatiques de lalcoolisme. Plus rcemment, le dosage de la

CDT (carbohydrate deficient transferrine) a t utilis dans un but de recherche,
mais il devrait tre de plus en plus rpandu dans les annes qui viennent
en raison de sa bonne spcificit (65 95%) et surtout de son excellente
sensibilit (95 %), bien meilleures que celles des dosages habituellement
pratiqus.
Sil nexiste pas de relation quantitative entre la dose dalcool ingre et le
taux de gamma-GT, une consommation rgulire pendant trois quatre
semaines est suffisante pour entraner laugmentation de ce paramtre. Outre
la consommation excessive dalcool, un certain nombre daffections hpa-
tiques, en particulier les cholestases et les cancers secondaires du foie, ainsi
que la prise de certains mdicaments (phnobarbital et phnylhydantone
surtout) sont susceptibles dlever les gamma-GT, si bien que la spcificit
du dosage est estime 70%. En revanche, 15 30% des buveurs excessifs
ne sont pas dtects par ce dosage, pour une raison inconnue.
La prudence dans linterprtation dune lvation du VGM doit tre
plus grande encore, puisque lon estime sa spcificit dans le dpistage des
buveurs excessifs environ 50% et sa sensibilit 60%.
Complications neuropsychiatriques
et embryophtopathiques de lalcoolisme
chronique
Les complications du sevrage
Les manifestations mineures telles que tremblements des extrmits, sueurs,
troubles du sommeil, irritabilit constituent le pr-delirium tremens. Elles
apparaissent rapidement aprs linterruption de la prise de boissons alcoo-
lises chez un alcoolique chronique consommant quotidiennement depuis
longtemps, ou loccasion dune pathologie intercurrente, infectieuse en
particulier.
Sans traitement associant rhydratation et tranquillisants survient le
delirium tremens. Ses formes subaigus sont plus frquentes que la forme
complte.
Le sevrage alcoolique peut aussi provoquer des crises dpilepsie, dont il
constitue lune des principales causes chez ladulte. Inaugurant parfois un
pr-delirium, ces crises sont le plus souvent gnralises, de type grand mal,
et surviennent dans les 24heures qui suivent larrt complet de la consom-
mation dalcool, ou plus tardivement en cas darrt incomplet. En dehors
de la priode de sevrage, llectroencphalogramme est normal.
Une autre complication du sevrage est lhallucinose des buveurs. Cette
complication rare se manifeste par un tat hallucinatoire transitoire sans
trouble de la conscience ni dsorientation. Les hallucinations auditives et par-

fois visuelles saccompagnent dune vive anxit, et disparaissent le plus sou-
vent en moins dune semaine, le passage la chronicit tant exceptionnel.
Les complications psychiatriques

Lalcoolisme constitue un facteur de risque important de survenue de troubles
dpressifs et anxieux. Le plus souvent lalcoolo-dpendance est le trouble
primaire qui entrane un tat dpressif ou des manifestations anxieuses
type notamment dattaques de panique, dagoraphobie et de phobies
sociales. Le rle dpressogne et anxiogne de lalcoolisation chronique
nest contest par personne. Parfois, cependant, il est difficile de prciser
quel est le trouble primaire, et il est des cas vidents o lalcoolisme vient
compliquer un trouble de lhumeur ou un trouble anxieux prexistant.
Plus rarement, lalcoolisme peut provoquer ou favoriser des troubles psy-
chotiques. On observe parfois des dlires de jalousie et, plus frquemment,
une psychose hallucinatoire chronique survenant la suite dun pisode
confuso-onirique (delirium tremens) ou dune hallucinose. Ces troubles
comportent un risque de passage lacte htro- ou auto-agressif, favoris
par lalcool.
Les encphalopathies alcooliques

Encphalopathie de Gayet-Wernicke
Cest un trouble d une carence en vitamine B1 associant confusion men-
tale, hypertonie avec oppositionnisme, syndrome crbelleux avec nystag-
mus, paralysies oculo-motrices, hyperpyruvicmie et effondrement du taux
srique de vitamine B1.
Faute dun traitement rapide, qui repose sur la vitaminothrapie B1 la
dose de 0,5 1g/j par voie parentrale et la renutrition hyperprotidique et
pauvre en glucides, le malade volue vers un syndrome de Korsakoff squel-
laire, voire la mort.
Syndrome de Korsakoff
Il associe amnsie de faits rcents, dsorientation temporo-spatiale, fabu-
lations, fausses reconnaissances et ventuellement polynvrite des mem-
bres infrieurs. La vitaminothrapie B1 parfois tente est le plus souvent
inefficace, car la lsion bilatrale du circuit hippocampo-mamillo-thalamo-
cingulaire qui provoque le syndrome de Korsakoff est irrversible.
Encphalopathie pseudo-pellagreuse
Associant dsorientation, troubles de la mmoire, hallucinations, hyper-
tonie oppositionniste, myoclonies, elle se traite par la vitaminothrapie PP.
Maladie de Marchiafava-Bignami
Dbutant par une comitialit ou un coma rsolutif, elle est marque la
priode dtat par une dmence, une dysarthrie, une hypertonie opposition-
niste. Elle volue vers une mort plus ou moins rapide, qui peut arriver sans
rmission ou aprs plusieurs rechutes. Lie une ncrose du corps calleux
associe parfois une sclrose laminaire de Morel (sclrose de la 3e couche
corticale), elle est dtiologie inconnue.
Mylinose centrale du pont

Elle se traduit par un syndrome bulbaire.
Atrophies crbrales et crbelleuses

Elles sont souvent associes et surviennent aprs de nombreuses annes
dvolution. La premire, survenant dans la deuxime moiti de lge
adulte et touchant plus souvent la femme que lhomme, est responsable
au dbut de lgers troubles de la mmoire, puis dune altration plus nette
des performances psychomtriques, avant daboutir une dmence. La
seconde, prdominant au niveau du vermis, se manifeste par des troubles
majeurs de la coordination des mouvements prdominant aux membres
infrieurs.
Encphalopathie hpatique chronique

Elle se manifeste par une confusion pouvant aller jusquau coma, un flap-
ping tremor, une hypertonie de type extra-pyramidal.
Provoque par une insuffisance hpato-cellulaire, elle est habituellement
rsolutive, mais peut rapparatre loccasion dun rgime hyperprotidique,
dune dpltion potassique, dune prise de barbituriques ou de diurtiques,
dune hmorragie digestive.
Son traitement repose en particulier sur le lactulose et la nomycine.
Le syndrome dalcoolisme ftal

Labsorption dalcool par la future mre pendant la grossesse peut entraner
des troubles du dveloppement morphologique de lembryon et du ftus
(embryoftopathie alcoolique).
la naissance, on observe chez lenfant une prmaturit et une hypo-
trophie dans environ un tiers des cas. En gnral, le primtre crnien est
infrieur la moyenne (microcphalie). Il existe aussi des malformations du
visage auxquelles sassocient parfois des malformations cardiaques, rnales,
gnitales, neurologiques, osseuses ou cutanes.
Quelques heures aprs la naissance se dveloppe parfois un syndrome
de sevrage (agitation, trmulation, irritabilit, hypertonie musculaire,
omissements, mtorisme abdominal), pouvant saccompagner de convul-

v
sions ou dapnes.
Enfin, la croissance staturo-pondrale est insuffisante, comme le dvelop-
pement intellectuel et affectif.
La prvention constitue le seul traitement. Il est prouv quune mre
alcoolique donne naissance un enfant normal si elle cesse lintoxication
pendant la dure de la grossesse.
tiologies des conduites alcooliques

Le dterminisme des conduites alcooliques est particulirement complexe
car il fait intervenir les dimensions biologiques, psychologiques et sociales,
qui psent chacune des degrs variables selon les cas. Aucun modle
simple, quil soit gntique, neurobiologique, psychodynamique ou socio-
logique, ne peut rendre compte lui seul de la cause des conduites alcoo-
liques.
Gense et prennisation des conduites alcooliques

Pour Van Dick, il convient de distinguer au sein des facteurs tiologiques de
lalcoolo-dpendance ceux qui la gnrent et ceux qui la prennisent.
Il cite comme lments gnrateurs les effets psychopharmacologiques de
lalcool, qui sont variables selon les caractristiques gntiques des indivi-
dus, la personnalit du sujet, les valeurs sociales et les significations socio-
logiques de la consommation dalcool, les influences de lenvironnement
sur le consommateur.
Les facteurs prennisants correspondent des cercles vicieux o lalcool
joue la fois un rle de cause et de remde. Ces cercles vicieux sont dordre
biologique (la dpendance physique), psychologique (renforcement de lal-
coolisation par les sentiments de culpabilit, dchec, les affects dpressifs
et anxieux) et social (renforcement des conduites alcooliques par les
complications socio-professionnelles, financires et familiales qui isolent
lalcoolique et accentuent son sentiment de dvalorisation et de culpabilit).
Facteurs gntiques et neurobiologiques

Lexistence de facteurs gntiques dans lalcoolisme a t incontestable-
ment mise en vidence par les tudes pidmiologiques classiques qui en
ont montr le caractre familial, ainsi que par les tudes de jumeaux et les
tudes dadoption qui ont montr que le risque dalcoolisme tait dautant
plus lev que la parent biologique avec un sujet atteint dalcoolisme tait
grande. Les tudes de gntique molculaire ont surtout port sur le gne
du rcepteur dopaminergique D2, mais il est beaucoup trop tt pour en

faire un marqueur de la maladie alcoolique, et la plus grande prudence doit
tre observe dans linterprtation des rsultats contradictoires obtenus
dans ce domaine.
Lalcool est un psychotrope aux effets multiples par son action sur len-
semble des neuromdiateurs crbraux. En sinsrant au niveau des mem-
branes biologiques et des rcepteurs, il en modifie la structure et le fonc-
tionnement. Il faut diffrencier les effets aigus de lalcool sur les systmes
de neurotransmission (augmentation du turnover de la noradrnaline, aug-
mentation du taux de srotonine, stimulation du GABA) de ses effets chro-
niques (dpltion en noradrnaline et srotonine) et de ses effets lors du
sevrage (diminution brutale du fonctionnement gabaergique, hyperactivit
noradrnergique). Ces diffrentes actions expliquent leffet euphorisant et
sdatif de lintoxication aigu, dpressogne et anxiogne de lintoxication
chronique, ainsi que les manifestations du sevrage (delirium, crises comi-
tiales). Les effets neurotoxiques de lalcool lorigine des complications
neurologiques seraient lis une stimulation excessive des rcepteurs au
glutamate, acide amin excitateur impliqu dans certains phnomnes de
dgnrescence neuronale.
Lalcool joue aussi un rle important sur les systmes de rcompense
crbrale en augmentant lactivit des neurones dopaminergiques et srotoni-
nergiques, entranant ainsi plaisir, motivation et satisfaction. Ces systmes
font aussi intervenir les opiodes, dont lactivit est augmente en cas din-
gestion modre et inhibe des concentrations dalcool plus fortes. Pour
certains, les alcooliques pourraient avoir un dficit dactivit opiode endo-
gne compens par la prise dalcool. Une autre thorie explique la perte du
contrle par un excs opiode exacerb par une ingestion initiale et condui-
sant un chappement comportemental.
Facteurs psychologiques
Ils ont fait lobjet de nombreuses tudes et thories, notamment psychana-
lytiques. Celles-ci ont mis laccent tantt sur loralit, les tendances dpres-
sives, lautodestruction masochiste, lhomosexualit latente, les carences
narcissiques ou une dsaffectation pour expliquer la psychogense de
la dpendance alcoolique. En ralit, il nexiste pas de structure psychopa-
thologique unique dans lalcoolisme, mais lune ou lautre des composantes
cites ci-dessus peut sexprimer chez certains sujets travers une conduite
alcoolique et en clairer partiellement lorigine.
Plus rcemment, Zuckerman a dvelopp le concept de recherche de sen-
sations, qui comporte quatre facteurs principaux: recherche de danger et
daventure, recherche dexpriences, dsinhibition, susceptibilit lennui.
Plusieurs tudes ont montr que la recherche de sensations peut constituer
un facteur favorisant des premires alcoolisations, ainsi quun trait fonda-

mental de la personnalit de certains alcooliques.
Traitement de lalcoolisme chronique

En dehors des signes biologiques, il faut plusieurs annes pour que le syn-
drome alcoolique devienne manifeste. Il est rarement constitu avant une
dizaine dannes de consommation excessive. Cest dire limportance dvo-
quer lalcool et ses risques de faon systmatique, ou du moins ds lappari-
tion de petits signes banals, sans attendre que les stigmates de lintoxication
soient vidents.
Une question sur la prise de boissons alcoolises fait partie de toute bonne
observation ; elle peut se prolonger par une information mdicalise
sur les consquences cliniques de la prise dalcool. Cest surtout chez le
sujet prsentant des signes dintoxication ou lorsque lentourage alerte le
mdecin traitant quil faut aborder ce sujet. Lessentiel est de le faire dans
un esprit positif, mdical, sans moraliser, ni accuser, ni culpabiliser. Il faut
enfin insister sur les possibilits thrapeutiques, sans les imposer.
Grce en particulier aux travaux des alcoologues mens depuis les annes
1950, le traitement se conoit dune faon globale, la fois biologique,
psychologique et sociale. La prise en charge doit galement faire preuve
de souplesse et surtout de patience, tant sont nombreuses les rechutes. Le
traitement est dautant plus crucial que les consquences somato-psychiques
de lalcoolisme chronique restent longtemps rversibles aprs larrt de
lintoxication.
Il nexiste pas lheure actuelle de principe scientifique permettant de
choisir telle mthode thrapeutique plutt que telle autre en fonction de
caractristiques dfinies. Le traitement est le plus souvent empirique, plu
ridisciplinaire, centr autour dun mdecin rfrent. Il vise accompagner
le patient et son entourage dans les efforts dabstinence et de limiter les
consquences psychiques, somatiques et sociales de lalcoolisme.
Principes du traitement
Le traitement dbute par une phase prparatoire destine prsenter au
patient le programme thrapeutique et surtout valuer sa motivation.
Cest au cours de cette phase quil convient dapporter au patient et son
entourage les informations sur tous les aspects de lalcoolisme et de prci-
ser lobjectif atteindre dans un premier temps: labstinence. On apprcie
alors aussi le retentissement somatique, les ventuelles complications, les
consquences professionnelles et familiales, le degr de coopration. Dans
les cas difficiles, on peut adresser le patient un centre de soins spcialis,
en particulier les centres dhygine alimentaire et dalcoologie.
Le principe dune exprience darrt de lalcool tant acquis et la motiva-

tion du patient raffirme, le moment est venu de dcider si la deuxime
phase, la cure, sera ambulatoire ou seffectuera en milieu hospitalier. Lune
ou lautre modalit a ses avantages et ses inconvnients. La cure ambula-
toire ne ncessite pas darrt de travail, le malade reste dans son milieu,
mais labstinence totale est plus difficile obtenir, les risques de manifesta-
tions de sevrage sont moins bien contrls, laction psychothrapique est
discontinue. La cure en milieu hospitalier requiert du malade un arrt de
dix trente jours et une rupture temporaire avec son milieu, mais garantit
un sevrage immdiat et permet une action psychothrapique intense. Dans
les cas les plus graves, lhospitalisation ne se discute pas. La chimiothrapie
ce stade vise avant tout prvenir les manifestations de sevrage.
La troisime phase a pour but le maintien de labstinence ou dune
consommation modre. Outre les mesures chimiothrapiques adaptes,
destines lutter contre un ventuel tat dpressif ou anxieux et
diminuer lapptence pour lalcool, le traitement comporte un accompa-
gnement psychothrapique. Il est ncessaire que les consultations soient
frquentes et rgulires. Cet accompagnement indispensable est parfois
maill de ruptures transitoires, dpisodes de ralcoolisation, qui ne doi-
vent pas tre considrs comme des checs, mais comme des difficults
invitables. On peut aussi adresser le patient un groupe danciens
buveurs afin de lui fournir un appui supplmentaire. Le plus connu de ces
groupes est lassociation des Alcooliques Anonymes, ne aux tats-Unis
vers 1935 et introduite en France en 1960; il existe aussi la Croix Bleue,
dinspiration protestante, la Croix dOr, dinspiration catholique, et Vie
Libre, dinspiration laque.
Dans le but de prvenir ou de gurir plutt que de rprimer, un dispositif
lgislatif a t mis en place propos des alcooliques dangereux en 1954
(voir chapitre 24).
Thrapeutiques mdicamenteuses et leurs indications

Dans lalcoolisme, les chimiothrapies ont trois types dindications: la pr-
vention et le traitement du sevrage, le traitement des troubles psychiques
associs, le traitement proprement dit de limpossibilit de sabstenir de
boire.
Au cours du sevrage, il est dabord ncessaire de rhydrater le patient
(trois litres par jour pendant trois quatre jours), le plus souvent per os,
et dadministrer pendant plusieurs semaines une vitaminothrapie B1, B6
(0,5 1g par jour), B12 (1g par jour) et PP (0,5 1g par jour), de prfrence
par voie parentrale pour la vitamine B1 (1g par jour pendant au moins
huit jours avant le relais per os) en raison des perturbations de labsorption
digestive lies lalcoolisme. On surveille lquilibre hydro-lectrolytique,
en particulier la kalimie et la magnsmie en raison du risque de troubles

du rythme cardiaque en cas de dficit en potassium ou magnsium.
La prescription de psychotropes ce stade est discute, mais trs frquem-
ment pratique. Elle fait appel des critres empiriques o prvalent les
habitudes personnelles. On peut proposer les benzodiazpines (par exemple
Tranxne, 50mg par jour, Valium, 40mg par jour), les carbamates (Equanil,
1200 1600mg par jour). La posologie et la voie dadministration sont
adaptes ltat clinique du patient (intensit des ractions au sevrage,
modification du mtabolisme des mdicaments en raison de ltat hpatique).
Les doses de tranquillisants sont progressivement rduites et si possible le
traitement est arrt aprs quelques semaines. Les neuroleptiques comme
le tiapride (Tiapridal) et lhalopridol (Haldol) sont rservs aux cas de deli-
rium tremens avec agitation ou onirisme.
Aprs le sevrage, selon ltat clinique, on peut tre amen prescrire
des anxiolytiques, des sels de lithium, des antidpresseurs, des neurolep-
tiques, du disulfiram, de lacamprosate, de la naltrexone. Ces produits
doivent sintgrer dans une prise en charge globale et ne sauraient rsumer
le traitement.
Lassociation entre alcoolisme et troubles anxieux est trs frquente.
Les benzodiazpines sont indiques en cas dalcoolisme secondaire une
pathologie anxieuse. Il faut cependant tenir compte des interactions alcool-
benzodiazpines et du risque dabus et de dpendance ces produits.
Les sels de lithium sont justifis lorsque lalcoolisme est secondaire un
trouble patent de lhumeur, notamment bipolaire, ou dans les formes dal-
coolisme priodique, volontiers dipsomaniaque, sils constituent des qui-
valents dpressifs. Le lithium na pas dutilit en dehors dune pathologie
thymique associe.
Les antidpresseurs ont leur place dans le traitement de certains troubles
anxieux comme les attaques de paniques ou lagoraphobie, parfois
compliques dalcoolisme. Mais ils sont surtout utiliss dans les tats dpres-
sifs rencontrs chez lalcoolique: soit les dpressions primaires, cest--dire
ayant prcd la prise exagre dalcool, soit les dpressions secondaires,
lies leffet dpressogne de lalcool et de ses consquences somatiques et
sociales, ou celles du sevrage survenant plusieurs mois aprs larrt de lin-
toxication les dpressions prcoces gurissant spontanment. Les antid-
presseurs srotoninergiques semblent avoir une certaine capacit rduire
la consommation dalcool chez les alcooliques, mme non dprims.
Le disulfiram (Espral, 0,5 1g par jour), qui provoque un malaise (bouf-
fe vasomotrice, nauses, vomissements, vertiges) en cas dabsorption
concomitante dalcool, est un traitement dissuasif utile pour un sous-
groupe dalcooliques, qui peuvent ainsi acqurir un auto-contrle efficace
par renforcement quotidien de labstinence.
Les neuroleptiques ont pour principales indications les troubles psycho-

tiques chroniques compliqus dalcoolisme, certains troubles graves de la
personnalit et les ides dlirantes, de jalousie notamment.
La recherche pharmacologique soriente vers la synthse de molcules
susceptibles de faire diminuer lapptence pour lalcool. Lacamprosate est
le premier de ces thyl-addictolytiques et peut constituer un traitement
dappoint (Aotal, 2g par jour). La naltrexone (ReVia, 500mg par jour), un
antagoniste opiac, est galement utile aprs le sevrage. Elle agit en dimi-
nuant les effets euphorisants de lalcool et en permettant de rsister la
perte de contrle des quantits ingres. Plus rcemment, le baclofne
(Liorsal) a t propos dans ce mme but.
Mesures psychothrapiques et sociothrapiques

Au cours du sevrage, le soutien psychologique est indispensable. Il a pour
but dtablir une relation de confiance, de dculpabiliser, de renforcer la
revalorisation narcissique. Il est souvent associ en milieu hospitalier des
thrapies de groupe apportant des informations et mettant le patient au
contact danciens buveurs. Cette priode est aussi loccasion dune resocia-
lisation favorise par la vie institutionnelle.
Par la suite, le suivi rgulier par le mdecin rfrent dans une relation de
soutien constitue le pilier de la prise en charge du patient alcoolique. Le but
ce stade est le maintien de labstinence sans dramatisation des ventuelles re-
chutes, qui en pratique sont quasiment invitables. En rgle gnrale, il faut
conseiller un sevrage total pendant plusieurs annes avant denvisager la re-
prise dune consommation modre et contrle. Le rle du mdecin rfrent
consiste aussi tre attentif aux complications somatiques et psychiatriques,
et en organiser le traitement. Il faut aussi favoriser le rtablissement de rela-
tions familiales satisfaisantes, au besoin par le moyen de sances de thrapie
conjugale ou familiale, et veiller la situation matrielle, professionnelle
et financire du patient, souvent trs compromise par lalcoolisation, avec
laide des services dassistance sociale ou de mdecine du travail.
La frquentation rgulire dun groupe danciens buveurs offre cer-
tains patients une aide incontestable. Ces mouvements fonds sur len-
traide suscitent une identification du patient aux alcooliques guris et lui
apportent un soutien relationnel renforant sa motivation. Il existe aussi
des groupes destins lentourage du patient, notamment les conjoints ou
les enfants.
La psychothrapie de soutien exerce par le mdecin rfrent tout au long
de laccompagnement du patient est parfois associe une thrapie plus
structure. Ce domaine est actuellement domin par les thrapies cognitives
et comportementales qui visent dsarticuler de faon mthodique
lenchanement malencontreux qui fait succder la prise dalcool une

motion douloureuse et difficile contrler. Il faut demble sinterdire ici
dafficher une attitude rigoriste et interdictive qui angoisse et dcourage le
patient. Les conflits intrieurs lamnent un dsarroi qui le pousse boire
plus encore et renoncer tout traitement. Cest pourquoi, suivant en cela
les conceptions lorigine des entretiens motivationnels, on commencera par
des tapes prliminaires, prcontemplative et contemplative, qui consistent
examiner le comportement addictif en colligeant avec soin ses avantages et
ses inconvnients. Ltape suivante interviendra quand la balance aura bascul
du bon ct. Il sagit alors de pratiquer une analyse fonctionnelle qui permet
de mieux comprendre la squence : stimuli, motion, penses, passage
lacte. Les situations dclenchantes sont repres, elles pourront tre vites
pendant un certain temps, puis on cultivera des issues alternatives avant
de pratiquer un travail dexposition avec dsensibilisation. Par exemple, il
faudra supporter dentrer dans un caf, de participer une runion entre
amis sans boire un verre dalcool, en prparant un dialogue adquat. Cest
ainsi plus par limage, lvocation, lanticipation que par des rsolutions trop
dures que le patient se prpare aux confrontations de la vie quotidienne.
Au-del des comportements alternatifs, il faut aborder ltape cognitive. Le
thrapeute explore les penses automatiques du sujet, telles quelles se pr-
sentent dans la vie quotidienne: Grce un petit verre, je vais pouvoir di-
riger cette runion. Je ne peux pas me mettre crire sans un bon whisky.
Puis il aborde les croyances dysfonctionnelles, celles qui imprgnent depuis
longtemps sa personnalit. Cet approfondissement renvoie des traditions
familiales et culturelles, des expriences fondatrices. Dans la foule, on
abordera la personnalit elle-mme et toute la dialectique qui sorganise en-
tre les faiblesses habituelles et le recours la toxicomanie: phobie sociale,
personnalit vitante, attitude orgueilleuse et dfensive, dsir de sduire
tout prix, culte dune hypomanie compensatrice dun certain dpit, anxit
obsessionnelle et dissimulatrice, temprament impulsif et dominateur. Ces
diffrentes croyances et attitudes seront discutes, nuances, remises en
question. Trs vite, il faudra renforcer par des raisonnements similaires les
bienfaits de la sobrit, accumuler les arguments en sa faveur et dvelopper
de nouvelles ouvertures existentielles. La rechute, quasi inluctable, doit tre
prvue et ddramatise, permettant au thrapeute daborder de nouvelles
situations, de nouveaux domaines cognitifs. Les thrapies de groupe iront
dans le mme sens, les participants partageant leurs expriences, multipliant
des exercices daffirmation de soi et de sincrit vis--vis de leurs proches.
Limportant, au-del des mthodes employes, est de maintenir avec le
patient ayant ou ayant eu une dpendance alcoolique une relation durable
de confiance et de soutien, sans msestimer les difficults et les alas dune
telle prise en charge, ni hsiter recourir toutes les mesures disponibles,
dordre mdicamenteux, psychothrapique et social.
Bibliographie
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PUF.
Sournia, J.C. (1986). Histoire de lalcoolisme. Paris: Flammarion.
15 Usage de drogue :
volution du concept
et tat actuel des
connaissances1
Lusage de drogue est un chapitre mouvant et complexe de lhistoire de

la mdecine car il se rfre aussi bien un comportement, une dynamique
psychologique particulire, une pathologie psychiatrique avre, une
transgression sociale et in fine une rflexion de nature non mdicale sur
la libert et linterdit. Le concept mme daddiction, correspondant habi
tuellement aux tats de consommation pathologique dune substance
psycho-active, slargit actuellement des dpendances non chimiques,
comportementales, comme le jeu, les achats pathologiques ou les conduites
de prises de risque. Le dnominateur commun ntant plus la dpendance (et
le manque du produit) mais la rptition de squences comportementales
associes au plaisir, aiguillonnes par un dsir irrpressible. Cest dire la
varit des perspectives thoriques, parfois contradictoires, qui agitent cette
question. Il nen reste pas moins vrai que, malgr ces dterminants divers,
il existe une souffrance assez spcifique du toxicomane: les consquences
individuelles (syndrome de manque, surdose, dlinquance, pathologies
somatiques) et collectives (pidmie VIH, hpatites, soins dans les collecti
vits, problmes judiciaires ou policiers) de lusage de drogue permettant de
singulariser cette pathologie.
Le mdecin est donc interpell vis--vis de ces patients, indpendamment
de sa position de citoyen et de son point de vue moral, par trois aspects: la
mdecine interne, la psychiatrie et la sant publique.
Nous restreindrons dans ce qui va suivre lapproche de ce problme
langle psychiatrique et encore nvoquerons-nous que les aspects les plus
saillants des diverses perspectives cliniques et thoriques.
Historique du concept. Classifications actuelles

Lactualit de la question de lusage de drogue ne doit pas faire oublier quil
sagit dun problme proccupant les pays du monde entier depuis environ
un sicle. La premire confrence internationale sur les narcotiques sest
en effet tenue Shanghai en 1909, permettant la publication en 1912 la
1 Philippe Nuss.
Hague du premier trait sur le contrle de la drogue: la convention interna

tionale de lopium. Les conceptions mdicales concernant la toxicomanie
ont elles aussi passablement volu au fil de ces dernires annes.
Le premier modle mdical retenu est celui dans lequel le produit entrane
un dsordre dune telle ampleur quil convient, pour restaurer le patient,
de le soustraire son action : le sevrage devient alors le seul traitement
envisageable. Le modle mdical sous-jacent est celui, pasteurien, qui fait du
malade la conjonction dun organisme sain avec un agent pathogne que
le traitement (ici le sevrage) viendra exciser. Vue sous cet angle, la question
de la toxicomanie se rsume en quelque sorte celle de la dangerosit du
produit par la puissance de son pouvoir addictif: plus celui-ci est important
plus srieuse sera latteinte.
Plus tardivement, et suivant une autre perspective, la notion de pro
duit se substitue la question de sa place dans lconomie psychique de son
usager. La drogue ntant alors quun piphnomne, le reflet indirect dun
malaise existentiel primordial. Il ne parat alors plus judicieux de sattacher
au produit mais il convient en revanche de faire accder le patient une
intriorit psychique. Cette acception, on le voit, range tous les produits au
mme niveau, quelle que soit leur pharmacologie.
La fameuse triade franaise qui fait du toxicomane la rsultante de la ren
contre dun individu, dun produit et dun environnement socioculturel est
une conception plus nouvelle de la question. En langage moderne, elle peut
sexprimer aujourdhui sous langle de lassociation de facteurs de risque.
Cette nouvelle conception multifactorielle dun trouble chronique a des
consquences thrapeutiques qui donnent une place plus importante aux
considrations de sant publique. Il conviendrait donc idalement, si lon
souhaitait prendre en compte tous les paramtres, de sattacher conjointe
ment aux facteurs de risques individuels (histoire familiale, certains aspects
psychopathologiques), ceux lis lenvironnement social (marginalit,
pauvret, chmage), aux modalits dadministration du produit, ses
caractristiques psychopharmacologiques, tout ceci situ dans le contexte
lgislatif et culturel du pays o le trouble sexprime.
Les classifications internationales et amricaines actuelles (CIM-10 et
DSM-IV-TR) sattachent dcrire des variantes non pas en fonction du
potentiel addictif des produits ni sur des aspects psychodynamiques, mais
sintressent aux comportements addictifs; cette perspective devient ll
ment clinique ordonnateur principal. Plus qu inscrire les formes cliniques
dans une psychopathologie ou une neurophysiologie spcifique, il convient
pour le classificateur de dcrire les comportements lis lusage, la qute
du produit. Ces classifications distinguent ainsi des notions comme celles
dabus, dusage dangereux, de trouble induit par lusage de substance (DSM-
IV-TR) ou de drogues psycho-actives (CIM-10). La dfinition de lOMS de
Usage de drogue : volution du concept et tat actuel des connaissances 263
1971 dcrivait la pharmacodpendance comme un tat psychique et quel

quefois physique rsultant de linteraction entre un organisme vivant et
une drogue, se caractrisant par des modifications du comportement qui
comprennent toujours une compulsion prendre des drogues de faon
continue ou priodique afin de retrouver les effets psychiques et quelques
fois dviter le malaise de privation. Cet tat peut saccompagner ou non de
tolrance. Un mme individu peut tre dpendant plusieurs drogues. Si
cette dfinition porte bien la date de sa parution, notamment par les nuances
restrictives quelle apporte, elle exprime un aspect clinique dinteractivit
sujet-environnement qui a disparu actuellement.
Les DSM-IV-TR et CIM-10 tentent donc une approche descriptive des
troubles lis lusage des divers produits psycho-actifs (alcool et nicotine y
compris) distinguant des tats cliniques caractristiques.
Aspects pidmiologiques et socioculturels

Comme on peut limaginer, lvaluation de lincidence en population gn
rale dune conduite souvent prive, avec des drogues illicites, se heurte un
certain nombre de difficults mthodologiques srieuses (dpendant du lieu
de recueil de linformation : centre de traitement, urgences, injonction ;
de lorigine des sources : judiciaires, mdicales, enqutes en population
gnrale; ou obtenues laide dindicateurs indirects: ventes de seringue,
distribution de Stribox, comorbidits, etc.).
Les rsultats publis prsentent donc des disparits importantes ; cest
pourquoi il convient de les relativiser, de les moduler en fonction de lin
tention de leur recherche (sant publique, prvention, efficacit dune
modalit thrapeutique).
La consommation de drogues illicites en France sest considrablement
aggrave depuis lan 2000. Selon les chiffres officiels publis en 2009, la
consommation du cannabis est de trs loin la premire (plus de 80% de
lensemble des drogues illicites) avec 3,9millions de consommateurs, dont
1,2million de consommateurs rguliers. Plus de la moiti dentre eux font
un usage pisodique mais environ un tiers ont une consommation probl
matique et 10% se trouvent au stade de la dpendance. Elle touche essen
tiellement la jeunesse (30 % de consommateurs rguliers chez les jeunes
adultes et plus particulirement les garons environ 80 %). La consom
mation de cannabis aurait doubl en dix ans. lge de 16 ans, les jeunes
Franais sont actuellement les premiers consommateurs dEurope.
Chez les jeunes, scolariss ou non, les chiffres sont les suivants: 38% des
15-16 ans scolariss ont expriment au moins une fois le cannabis; 22%
dclarent une consommation au cours du mois. Les tudiants sont des sur
consommateurs de cannabis, compars aux actifs du mme ge.
Parmi les 18-25 ans, 56% dhommes ont expriment le cannabis, contre
39% de femmes. Chez les 15-64 ans, 4,2% dhommes en font un usage
rgulier, contre 1,2% de femmes.
Dans cette tranche dge, lusage de cannabis est devenu aussi frquent
que celui de lalcool et lassociation de ces deux produits est rpandue, lun
potentialisant gravement les effets de lautre. La consommation de plus en
plus prcoce (lexprimentation chez les mineurs a doubl en 10 ans) aug
mente les risques dvolution vers un usage problmatique ou une dpen
dance. Un nombre grandissant dusagers persiste au-del de lge de 30 ans.
Toutefois, lge adulte, la plus grande partie des consommateurs rguliers
cesse leur consommation. Enfin, si parmi une certaine proportion de la jeu
nesse, qui reste minoritaire, la consommation de cannabis sest banalise,
sur lensemble de la population franaise, elle ne concerne quenviron 5%
de nos concitoyens. En ce sens, on ne peut affirmer quelle soit devenue
rellement un phnomne culturel dune ampleur comparable celui por
tant sur lalcool ou le tabac.
La consommation de cocane dpasse les cercles habituels branchs et
touche maintenant, souvent par effet de mode, une population jeune (en
2008, 17 ans, 3,3% des jeunes de 17 ans avaient expriment la cocane).
Sous sa forme beaucoup plus addictive de crack, elle est consomme par
les populations les plus marginalises, principalement aux Antilles et dans
les quartiers nord de Paris. Au total, on dnombre environ 150000 consom
mateurs de cocane divers degrs.
La consommation decstasy et des nouvelles drogues de synthse (princi
palement en provenance des Pays-Bas) est devenue frquente loccasion
des soires rave, mais galement dans les milieux festifs en gnral, notam
ment au sein des tablissements de nuit. Les dommages psychiques et neu
rologiques graves quelle entrane, longtemps sous-estims, sont pourtant
dsormais reconnus par les praticiens. 2,9% des jeunes de 17 ans ont exp
riment lecstasy. Aprs avoir progress jusquen 2002, lexprimentation de
lecstasy lge de 17 ans est depuis la baisse.
La consommation dhrone semble stabilise ces dernires annes, voire
en baisse. On a pu cependant observer une augmentation de lexprimenta
tion chez les plus jeunes loccasion des vnements festifs (raves parties).
Lexprimentation de lhrone concerne 360 000 personnes en 2005. En
2008, elle est plus forte pour les garons (1,14%) que pour les filles (0,8%).
La majeure partie de la population consommatrice dhrone bnficie de
traitements de substitution aux opiacs dlivrs par des mdecins: la m
thadone et le subutex. Cette prise en charge a fait baisser la demande
de drogues illgales et la dlinquance pour lobtenir ainsi que le nombre de
morts par surdose et la transmission du VIH. Toutefois, ces mdicaments
restent des opiacs entranant une dpendance. Leur dlivrance doit rester
encadre afin dviter les mauvais usages, les dtournements et la revente.

Par ailleurs, si lon se situe dans une perspective de sortie de la toxicoma
nie et pas seulement dans une forme de maintenance, il est important que
les traitements saccompagnent dun sevrage progressif et dune prise en
charge psychosociale.
Enfin, la polytoxicomanie, associant ces produits mais aussi lalcool, les
mdicaments et le tabac, est une pratique de plus en plus courante. Elle est
dautant plus dangereuse que les effets des drogues peuvent tre considra
blement amplifis.
Il est illusoire de vouloir tablir un portrait-robot type de lusager de dro
gue. Certains facteurs de vulnrabilit sociaux paraissent se dgager toute
fois. Mme si tous les milieux socioprofessionnels sont touchs galement,
le type de produit incrimin et les troubles de conduite associs varient
dun groupe lautre. Les facteurs favorisants sont: les antcdents fami
liaux dabus de substances (alcool, mdicaments, drogues illicites), de trou
bles de lhumeur, de msentente familiale avec divorce, la frquentation des
groupes risque, une mauvaise intgration sociale.
Clinique
Terminologie
On appelle intoxication une altration somatique et psychique transitoire,
lie lingestion rcente dune substance. La variabilit interindividuelle
des rponses et la restitution ad integrum quelque temps aprs ladministra
tion ne donnent pas de valeur opratoire au concept dintoxication pour
apprhender globalement lusage de drogue.
Abus ou usage dangereux: ces termes se rfrent un autre concept trs vaste:
celui de la dsadaptation individuelle (physique et psychique) et sociale
en lien avec lusage de drogue (obligation dune prise itrative, illgalit).
Ils correspondent un engagement dbutant dans le processus toxico
maniaque avec une consommation de plus en plus frquente et une dpen
dance psychologique. Il semble persister toutefois ce stade une matrise
du processus avec conservation apparente des liens socioprofessionnels, des
intrts intellectuels non lis aux produits. Le dbut dun phnomne de
tolrance se manifeste par une augmentation progressive de la quantit (et
de la frquence) des prises.
Dpendance: la notion de dpendance sattache un autre registre, dis
tinct bien quintriqu avec le prcdent, celui des phnomnes adaptatifs
tant physiologiques que psychologiques inscrits par la prennisation de
lintoxication.
On distingue habituellement:
la dpendance biologique qui se manifeste par une symptomatologie
caractristique apparaissant au sevrage total ou partiel du toxique. La prise
du produit dose suffisante fait disparatre ce tableau;
la dpendance psychologique existe chez tout toxicomane et consiste en une
pense obsdante sur et autour du produit toxique. Ses dterminants sont
multiples. La recherche du plaisir qui y est associe est rarement rductible
la qute nostalgique du paradis perdu de la premire extase pharmacolo
gique, mais participe, tant au niveau biologique que psychopathologique, des
dynamiques trs diverses dexcitation, danxiolyse, dexprience groupale.
Mme longtemps aprs un sevrage, des situations de stress pourront mobiliser
aux plans motionnel et neurobiologique des dterminants lis la prise de
toxique et la ractiver. Il est possible par ailleurs de considrer que la compul
sion des prises (rptition imprieuse), outre ses dterminants biologiques,
possde une fonction de rassurance, danxiolyse expliquant sa ractivation
lors des difficults rencontres par ces patients aprs leur sevrage;
la dpendance sociale: le mode de vie du toxicomane le conduit habituel
lement tablir certains contacts sociaux privilgis, souvent marginaux et
codifis, ainsi quune vie affective et sociale marque par cet environnement
(squat, vtements, codes de rencontre). Vritable dcor et illusion identi
taire, ce support ncessite pour se maintenir la poursuite de lintoxication.
Le proslytisme exerc sur lindividu qui veut arrter son intoxication rside
en partie dans ce dsir du groupe de maintenir cette croyance collective.
larrt de lintoxication ou lors des traitements de substitution, la carence
dun support social non li au produit est un facteur important de rechute.
On distingue donc dune part un tat aigu, lintoxication, rponse psycho
physiologique dun organisme face une substance, dautre part un
comportement dsadapt li lusage rgulier de cette substance, et enfin
linstallation dun phnomne de dpendance physiologique et psychologi
que regroupant le dsir intense de ladministration de la ou des substances et
labandon progressif dautres sources de satisfaction. La tolrance (tat dans
lequel aprs plusieurs administrations, la substance produit moins deffet,
ou bien quand des doses croissantes de produit sont ncessaires pour obte
nir un effet identique) est classiquement lie aux signes du sevrage quand
lapprovisionnement de la substance est insuffisant.
Caractristiques cliniques des diffrents produits

Opiacs
Ce sont les alcalodes de lopium (morphine et codine) ou les drivs de
synthse comme lhrone qui sont le plus utiliss. Certains opiacs comme
la mthadone ou la buprnorphine peuvent tre dtourns de leur usage
mdical de substitution.
Leffet clinique initial est un sentiment aigu et total de bien-tre avec

euphorie. Leffet recherch est frquemment celui du flash, modification
aigu de la conscience de soi souvent associe un prouv physique et psy
chique intense de soulagement. Dans cette intention, la voie intraveineuse
est trs frquemment utilise : cest le classique shoot. La voie per nasale
(snif) ou par inhalation est moins frquente car moins susceptible de pro
voquer de flash. terme, ces produits seront le plus souvent utiliss dans le
cadre de la suppression des symptmes du manque. On assiste aussi trs
rapidement une rupture des liens sociaux habituels autant par leffet propre
du produit, avec les phases dabattement lies au manque, que par limpor
tance des investissements que suppose son approvisionnement (conduites
illgales: vol, prostitution, revente ou deal).
Laction sur les rcepteurs morphiniques et les phnomnes de rquili
bration interne (modification de la synthse des peptides opiacs endo
gnes, de la noradrnaline, de la dopamine) au niveau du systme limbique
expliquent lapparition rapide des phnomnes de tolrance, de dpendance
et les signes de sevrage. Ces phnomnes daccoutumance nintervien
nent toutefois pas sur tous les effets des opiacs (notamment sur laction de
dpression respiratoire), do la possibilit dun risque ltal tout instant,
mme chez un toxicomane ancien.
Lintoxication chronique est la situation la plus frquente: on retrouve habi
tuellement un patient apathique, dprim, prsentant des troubles du som
meil, des perturbations de la mmoire. Une amnorrhe est frquente, le
myosis habituel. La ngligence corporelle est lie en partie laction antal
gique du produit (notamment dlabrement dentaire, abcdations) et son
action cutane (peau sche, fripe, ple). De mme, lamaigrissement est fr
quent. Les infections intercurrentes ne sont pas rares. La surdose est un tat
dintoxication aigu mettant en jeu le pronostic vital, cest une urgence. Elle
comprend habituellement un tat stuporeux, avec bradypne, myosis serr.
La tension artrielle est basse, le risque volutif ldme aigu du poumon.
Le sevrage est un tableau clinique caractristique mais variable dun sujet
lautre, intervenant quelques heures aprs la dernire prise de produit. On
note une phase prodromique avec anxit, frisson, malaise pseudogrippal
(le classique rein bloqu du sevrage). En phase dtat, on note un tableau
de malaise gnral expression souvent comportementale avec irritabilit,
insomnie, anxit, envie intense de consommer le toxique. Les billements,
lhypersudation, les nauses, les diarrhes avec fortes douleurs gastro-
intestinales, ainsi que les douleurs musculaires manifestent les dsquilibres
aminergiques centraux lis lintoxication chronique. Certains produits
trop frelats ou injects de faon septique peuvent entraner des tableaux
dintoxication avec frisson, fivre, malaise gnral, hypotension. Il sagit
souvent dun diagnostic a posteriori dun pisode que le patient a travers
seul; il relatera cet accident (une poussire) distance de sa survenue.
Cocane et drivs
La cocane est un alcalode extrait des feuilles du coca, arbrisseau poussant
en Amrique du Sud. On utilise la forme salifie soit par voie nasale (ligne,
inhale par une paille), par voie pulmonaire (inhalation de crack, cocane
base chauffe) ou par voie intraveineuse (mlange avec de lhrone).
Son action dinhibition de la recapture de la dopamine au niveau de la
fente synaptique explique ses effets euphorisants et psychostimulants. La
rptition des prises est responsable dadaptations neurobiologiques
complexes qui font quune prise initialement euphorisante peut procurer au
long cours des manifestations psychotiques. On ne dcrit pas de relle
dpendance physique au produit.
Les signes psychologiques, voire psychiatriques, prdominent. Ils consis
tent en une attitude inquite, discrtement perscute, trs rapidement
alerte par des stimuli environnementaux souvent mal interprts. Au
maximum, on observe un tableau dlirant de thmatique paranoaque avec
un risque majeur de passage lacte auto- ou htro-agressif. Les signes
physiques sont plus discrets.
Amphtamines
La nouvelle lgislation sur les amphtamines rend leur accs trs rglement,
lusage actuel se fait donc avec des produits apparents, synthtiss dans
la clandestinit (mal identifis parfois, souvent diffrents du produit mre
et mlangs dautres substances). Le potentiel addictif des amphtamines
est trs important, li laction sur le striatum, facilitant la libration de
dopamine avec un puisement rapide du stock intracellulaire. Leffet
recherch est lhypervigilance, souvent euphorique, avec hyperactivit
importante que ne viendra entraver ni le sommeil (par la diminution du
besoin ressenti de sommeil) ni les repas (anorexie). La fatigue, rapparaissant
ds que cesse leur effet, ncessite rapidement une prise rpte de produit.
Outre la perte de poids parfois importante, ce sont les effets psychiques qui
inquitent avec des tableaux danxit paroxystique, dagressivit, de rac
tions paranodes. Au sevrage, on constate presque toujours une anhdonie,
un ralentissement et parfois un syndrome dpressif svre ncessitant une
hospitalisation.
Cannabis
Le cannabis ou chanvre indien pousse essentiellement dans les rgions
chaudes et fournit une rsine plus ou moins riche en principe actif, le ttra
hydrocannabinol (THC). Selon la provenance et lextrait utilis (feuille dite
herbe, rsine ou huile), les taux de THC peuvent passer de 2 70%. En
Europe, le cannabis est habituellement inhal dans une cigarette roule (dit
ptard ou joint). On estime actuellement dans le monde plus de
300 millions le nombre dusagers quotidiens de ce produit. Le risque
escalade vers une consommation de drogue IV est faible, compris entre

d
5 et 8 % dans cette population. Laction pharmacologique serait lie la
fixation sur des rcepteurs spcifiques, diffrents de ceux des opiacs.
Lintoxication aigu survient aprs une consommation prolonge dune
plusieurs cigarettes entranant une euphorie calme, une anxiolyse, un sen
timent de dtente. Cependant, des effets sensoriels existent aussi a minima,
ainsi que des effets paradoxaux comme les attaques de panique, un ralentis
sement psychomoteur. On note frquemment une conjonctivite bilatrale
et une tachycardie. Des psychoses aigus cannabiques ont t dcrites, elles
restent lobjet de discussions. On note effectivement une frquence signi
ficative des prises de cannabis dose leve associe aux premiers pisodes
aigus de psychose chez les patients jeunes.
Hallucinognes
Il sagit dune vaste classe de produits susceptibles de provoquer des halluci
nations. Certains issus de la chimie, les plus toxiques souvent, sont utiliss
de faon rpte. Nous citerons le LSD (dithylamide de lacide lysergini
que), le PCP (phencyclidine) surtout utilis aux tats-Unis, le MDA (mthy
lne dioxyamphtamine), le MDMA (mthylne dioxymtamphtamine).
Leurs mcanismes daction sont complexes faisant intervenir une action
srotoninergique libratoire et mimtique ainsi que les autres systmes ami
nergiques et peptidiques. Les deux derniers produits voient leur usage bana
lis, li aux soires rave et la techno trans-music trpidante et rp
titive o ils sont supposs faciliter les contacts et leur richesse sensorielle. Ils
ne provoquent habituellement pas dhallucinations court terme. On note
une frquence importante des troubles anxieux, des insomnies, parfois une
impression dpuisement rvlant un syndrome dpressif. Les dcs signals
sont en rapport autant avec les effets stimulants des produits que du contex
te dagitation forcene, de dshydratation, de polytoxicomanie associe.
Lusage du LSD entrane, en revanche, des hallucinations importantes,
forme exprimentale de psychose schizophrnique, avec manifestations
somatiques, mydriase, acclration de la respiration, troubles du rythme
cardiaque. Il existe la possibilit, notamment lors de la prise de haschich ou
dautres psychotropes mdicamenteux, dune ractivation des manifesta
tions psychdliques distance de la prise: on parle de flash-back.
La spcificit de ces produits est lie leur action sur la srotonine et
dopamine; leur dangerosit est accrue par lassociation de certains produits
agissant sur dautres neuromdiateurs, notamment cholinergiques.
Solvants organiques
De nombreux solvants organiques peuvent entraner un tat dbrit et
de modification sensorielle. Ils sont souvent utiliss par des adolescents. Ils
agissent sur la fluidit des membranes cellulaires et sont gnralement des

activateurs des rcepteurs GABA.
Anxiolytiques
Ils rentrent dans le cadre des mdicaments dtourns de leur usage mdical.
Outre les phnomnes de dpendance, de tolrance et les symptmes de
sevrage (rebond danxit, crises comitiales, excitation ou apathie), ce sont
les signes dintoxication aigu qui inquitent habituellement. Lbrit, la
somnolence, les troubles mnsiques, lexcitation allant jusqu des actes
mdico-lgaux suivis damnsie, le risque dassociation avec dautres
molcules, notamment lalcool, sont le plus souvent retrouvs lors des
prises massives.
Facteurs de vulnrabilit
Lis laccessibilit du produit
Certains tenants dune politique de lgalisation des produits actuellement
illicites et de leurs distributions par les autorits sanitaires sappuient sur
un aspect particulier de la toxicomanie, savoir le fait quelle participe,
avec des gains substantiels, une conomie de march florissante. Cepen
dant, ces effets sont relatifs dans un contexte o la toxicomanie existe dj
au pralable. Comme la montr lexemple de la prohibition, linterdiction
simple, mme avec une intensification infinie des moyens de lutte, ne peut
conduire lradication de cet usage. Le renchrissement des prix, la raret
relative des produits (donc la frquence dersatz potentiellement dange
reux) qui sont conscutifs une intensification de la rpression peuvent
aussi augmenter chez les consommateurs les conduites dlinquentielles et
diminuer les prcautions sanitaires lors de ladministration des produits. La
complexit de ces problmes ncessite une approche multifactorielle.
Lis la personnalit
La question des liens existant entre personnalit et usage de toxiques est
particulirement complexe.
On peut considrer que chez lusager de drogue les diffrents troubles
de la personnalit reprs sont secondaires, lis lusage du produit, cest-
-dire laction propre de la substance active. Leur expressivit peut aussi
rsulter des comportements lis lusage et la qute du toxique. On sait
en effet que la recherche du produit, les rituels de la prise, la prsence ou
la possibilit dun syndrome de sevrage, confrent lusager de drogue des
traits relationnels communs, sous-tendus en outre par une forme de culture
de la drogue . linverse, on peut penser quil existe des dterminants
psychopathologiques forts, communs et pralables, chez la plupart des usa

gers de drogue. On pourrait mettre ainsi en vidence, dans une perspective
catgorielle, un ou plusieurs troubles psychiatriques avrs, pralables et
comorbides lusage de drogue ou, sur un plan psychodynamique, une
causalit psychique spcifique. Les questions fondamentales que pose ce
type dapproches sont celles de la validit de lvaluation du trouble de la
personnalit en phase de consommation dun produit psycholeptique chez
des patients en grande marginalit. Il existe en outre un biais li au recueil
dinformations, puisque lon nvalue que des patients en contact avec le
rseau de soins, nous rduisant des suppositions pour les autres usagers de
drogue, les plus nombreux, incidemment rencontrs dautres occasions.
La pratique du soin de ces patients semble pourtant autoriser regrouper
des typologies comportementales peut-tre davantage que des personna
lits. Compte tenu de ces difficults, on convient habituellement de dis
tinguer, dune part, des facteurs de vulnrabilit prdisposant lusage de
produits, et dautre part, des comorbidits psychiatriques, voluant pour
elles-mmes, associes la toxicomanie; la prise en compte conjointe de
ces deux aspects permettant semble-t-il la meilleure approche de la psycho
pathologie de ces patients.
Il est maintenant bien connu quil existe chez nombre de ces patients,
avec une grande frquence compare la population gnrale, des carences
affectives prcoces et un dysfonctionnement familial. On note en effet
dimportantes carences ducatives, des failles affectives, une surcharge en
traumatismes sexuels et une pathologie parentale autour de laddiction. Au
plan psychologique, une labilit motionnelle, une impulsivit, des conflits
avec lautorit sexpriment parfois prcocement par des difficults scolaires,
un comportement de dlinquance. Certains thoriciens voquent, concer
nant lusage de drogue, un type de comportement plus gnral de prise
de risque, de recherche de situations dangereuses entretenant une auto-
excitation psychique. Des difficults dans la gestion de lanxit semblent
constituer un point commun chez la plupart des usagers de drogue. Si lon
sintresse maintenant aux comorbidits psychiatriques de la toxicomanie,
on constate la frquence de ces dernires compares une population
gnrale. Selon certaines tudes dans la population amricaine dusagers
de drogue, non alcoolique, on retrouve une prvalence de plus de 50 %
de ces usagers prsentant au moins une pathologie psychiatrique. Il sagit
dans 26% dun trouble de lhumeur, dans 28% dun trouble anxieux, dans
18% dun trouble de la personnalit antisociale et dans 7% de schizoph
rnie. Il faut insister sur lanxit chez ces patients qui outre sa frquence
prsente la particularit davoir des difficults tre contenue, sexprimant
souvent par des troubles du comportement ou des passages lacte auto- ou
htro-agressifs. On notera ce propos la frquence leve des tentatives
dautolyse.
La perspective psychanalytique sest aussi intresse la comprhension

de la toxicomanie. Diffrents concepts psychanalytiques, non transposables
dune thorie lautre, dcrivent certains aspects du rapport du sujet toxi
comane son ou ses toxiques. La plupart des auteurs indiquent que la dro
gue serait une tentative de remplacement du rapport lautre, le toxique
participant ainsi lillusion dun rapport autarcique et tout puissant au
monde. Le rapport de ces patients leur propre corps est lui aussi trs sou
vent perturb.
On mesure donc les difficults distinguer les liens de causalit entre
psychopathologie et toxicomanie. Ainsi, le trouble de la personnalit classi
quement associ lusage de drogue peut-il, selon les cas et les points de vue
thoriques, tre considr comme primitif ou secondaire la prise de toxi
que, constituer un facteur de risque ou tre une squelle de la toxicomanie.
Pour certains, la prise de toxique reprsente une tentative dauto-thrapie
dun trouble pralable (trouble anxieux, psychose) ou lexpression cli
nique singulire dune pathologie comme un pisode maniaque. Il nexiste
dailleurs aucun lien systmatique entre un trouble de la personnalit et un
usage particulier de drogue; de mme, toutes les formes de psychopatholo
gie sont reprsentes dans cette population.
Lis au mode dadministration

Les diffrentes tudes effectues sur ce sujet mettent en vidence le fait que
lusage intraveineux ou fum dhrone ou de cocane renforce le pouvoir
addictif de ces drogues, comparativement leur usage per os ou per nasal.
Les sources de ce renforcement paraissent autant dpendre de la pharmaco
biologie, lie aux aspects cintiques de ces voies dadministration, quaux
effets de renforcement de lapprentissage de ces gestes quelles entranent.
Modles neurobiologiques de la conduite

toxicomaniaque
Modle de comportements de qute de produit
Les expriences dauto-administration
Depuis les annes 1960, on utilise des modles animaux (rats et singes) pour
tudier les effets de ladministration intraveineuse de diffrentes drogues sur
les comportements. Ces produits se sont rvls tre de puissants renfora
teurs des comportements oprants. On a pu mettre ainsi en vidence des
comportements de qute dpendant de la dose totale de produit lqui
libre: une augmentation des comportements de recherche va de pair avec une
diminution des doses unitaires distribues, ceci jusqu lobtention de la dose
totale dquilibre. En revanche, en cas daccs continu la cocane par auto-

administration, on constate des auto-injections du produit jusqu la mort.
Importance de leffet de contexte dans la conduite

toxicomaniaque
Les cliniciens ont souvent dcrit que les rechutes de la toxicomanie taient
plus frquentes au cours de circonstances vitales proches ou similaires de
celles associes initialement la prise de drogue. Les tudes animales met
tent aussi en vidence cet effet de contexte dans la rechute: il existe des
lieux prfrentiels o les animaux pratiquent des auto-injections aprs
sevrage; ces lieux correspondent lenvironnement initial dinjection. On
considre ainsi souvent juste titre que ce caractre de conditionnement
acquis explique la dpendance au rituel de prparation du produit, au geste
de linjection, lambiance gnrale de lintoxication.
Modle de la rcompense
Localisation de rgions crbrales impliques
dans les phnomnes dapprentissage et de dpendance
Un des modles animaux exprimentaux anciens (1954) le plus clbre
concernant la neurophysiologie du comportement est celui de lauto-
stimulation lectrique par lanimal de certaines rgions du cerveau o sont
places des micro-lectrodes. Ce modle dit de rcompense par auto-
stimulation a permis dtudier la localisation de certaines rgions crbrales
spcifiques impliques dans les processus de rcompense ainsi que limpact
de ladministration concomitante de substances psychotropes sur cet effet.
Ce circuit crbral de rcompense comprend une sorte de boucle allant de
laire tegmentaire ventrale jusquau nucleus accubens. Lamine crbrale la
plus implique dans ce circuit parat tre la dopamine. Deux remarques
doivent pourtant tre faites: les neurones impliqus dans les processus de
renforcement par rcompense ne sont pas ceux qui interviennent lors des
phnomnes du sevrage, dautres neurotransmetteurs que la dopamine et
dautres rcepteurs non dopaminergiques sont aussi impliqus dans les pro
prits de renforcement des opiacs.
Aspects cellulaires et molculaires

Dautres travaux ont mis en vidence le rle prpondrant de la dopamine
dans le mcanisme biologique du renforcement (ils impliquent les rcep
teurs D1 et D2). La noradrnaline intervient aussi dans la connexion avec
le pallidum ventral. Le systme amygdalien participe ces phnomnes de
renforcement. Les opiacs sembleraient intervenir sur ces systmes par le
biais dune augmentation de la capacit dexcitation des neurones dopami

nergiques: ils activent les rcepteurs mu dans les zones concernes. Il existe
en effet au niveau cellulaire des rcepteurs spcifiques aux opiacs qui ont
pour ligands des opiacs endognes. Dans les annes 1970 des expriences
dlectroneurophysiologie ont permis de souponner dans le cerveau lexis
tence de substances opiaces endognes dont on a pu isoler trois familles
principales: la pro-opiomlanocortine (POC), la pro-enkphaline et la pro
dynorphine. Chaque famille comprend dimportants peptides reprsenta
tifs (plus de 20). ces peptides correspondent des rcepteurs cellulaires aux
opiodes: mu, delta et kappa. Dautres types de rcepteurs comme ceux au
NMDA (N-mthyl-D-aspartate) sont aussi lis la pharmacodpendance;
ils utilisent comme neuromdiateur le glutamate. Des antagonistes ces
rcepteurs sont actuellement ltude pour le traitement de divers aspects
de la dpendance aux opiacs. Les rcepteurs aux opiacs ont t dtects
dans de nombreux tissus.
Consquences cliniques
Ainsi la consommation pisodique ou rgulire de substances toxicomano
gnes entrane deux types principaux de phnomnes: la stimulation sp
cifique de certaines rgions du cerveau conduisant un renforcement des
comportements lis la toxicomanie, mais aussi des phnomnes dadap
tation neuronale grce aux modifications des synthses aminergiques et
peptidiques. Il en rsulte un nouvel quilibre du fonctionnement crbral
et des empreintes comportementales trs fortes, expliquant pourquoi le se
vrage de la substance toxicomanogne ne se rsume pas la phase dinter
ruption de sa consommation. Des processus de rquilibration trs lents,
parfois jamais atteints cause des rechutes intercurrentes, expliquent la
dure de la phase de post-sevrage et la gravit immdiate de lintoxication
ds la rechute. Ces processus constituent un argument de poids pour sou
tenir lintrt des traitements de substitution aux opiacs dans les cas o
le risque de rechute est trop grand et o les comportements lis au toxique
ncessitent, avant sa cessation, une phase de rapprentissage social.
Thories comportementales expliquant

la rechute
Deux thories comportementales ont t voques pour expliquer la rechute
et la rinstallation rapide de la dpendance. On distingue les modles
de conditionnement et les modles homostatiques. Le premier modle
issu des thories pavloviennes a surtout t dvelopp aux tats-Unis par
A.Wickler dans les annes 1960-1970. Il postule que la rechute de la toxi
comanie aprs sevrage est lie au fait que lenvironnement du patient est
identique celui de son intoxication: il prcipite la rechute par le biais du

conditionnement. Le modle homostatique plus rcent, surtout dvelopp
par Meyer et Creek dans les annes 1990, est plus inspir que le premier de
considrations neurophysiologiques. Il indique que lusage chronique de
substances conduit des modifications de divers mcanismes dhomo
stasie interne qui cherchent se maintenir alors mme que le toxique a
t interrompu; la rechute est alors une tentative de retour un quilibre
neurobiologique pralable au sevrage.
Modle du conditionnement
Wickler prsuppose deux faits: premirement, laddiction aux opiacs est
dfinie cliniquement par la dpendance physique, et deuximement, les
symptmes et les signes du sevrage (correspondant des stimuli incon
ditionnels) sont lis par un mcanisme de conditionnement pavlovien
aux stimuli environnementaux. Dans ces conditions, la frquentation de
lieux o sont apparus les signes de sevrage entrane, par une contre-
attitude, la prise anticipe de drogue pour viter les souffrances du manque
qui sont supposes y tre associes. Un autre aspect mis en vidence par cet
auteur, reprenant dailleurs des travaux de Pavlov, est leffet renforateur
du conditionnement de la morphine. Ainsi les lieux o interviennent les
prises dopiacs entranent davantage dactivits motrices, sont plus forte
ment marqus et susceptibles de provoquer des rechutes que dautres lieux
nayant pas subi ce renforcement. Sinspirant de ces travaux, Post (1992)
voque ainsi ce quil appelle la sensibilisation contexte-dpendante. Il sap
puie sur la mise en vidence par microdialyse dune augmentation de la
dopamine crbrale dans le systme msolimbique dun animal plac dans
un environnement connu o a eu lieu au pralable un traitement par les
opiacs. Cet effet nexisterait pas dans un environnement neutre. Dautres
tudes montrent le rle dautres aminoacides comme laspartate pour ces
phnomnes dempreintes mnsiques puisque des antagonistes administrs
au pralable empcheraient le dveloppement dune sensibilisation une
drogue sollicitant ce neuromdiateur. Cest une voie de recherche thrapeu
tique ltude. Par ailleurs, des travaux rcents sur le stress ont montr une
sensibilisation croise entre les phnomnes dadaptation et ces mcanismes
homostatiques expliquant possiblement les effets du stress sur la rechute
de ces patients.
Rmanence de lhomostasie induite

par la consommation chronique et rechute
Lexprience clinique montre que le risque de rechute est plus important
pendant les six premiers mois aprs le sevrage et quil existe aussi pendant
cette priode des modifications cliniques mineures, mais frquentes,

comme des troubles de lhumeur, une irritabilit caractrielle, ou
linverse une apathie. Ceci a pouss certains auteurs rechercher et
trouver des anomalies fines dans les fonctions neuro-endocriniennes chez
des sujets faisant un usage chronique de drogue. Deux grands axes de
recherche essaient danalyser les phnomnes de tolrance, de dpendance
et de rechute. Soit il sagit de considrer que les modifications induites
par lusage de substances portent sur les systmes neuronaux sollicits
par la drogue elle-mme (systmes opiodes par exemple pour les opia
cs), soit il sagit de mcanismes adaptatifs complexes tendant mas
quer les effets des substances en question. On voque dans le premier cas
une diminution du nombre et de laffinit des rcepteurs spcifiques la
substance ainsi quune hyperexcitabilit de ceux demeurs fonctionnels;
dans le deuxime, on cherche mettre en vidence des processus lis la
synthse de peptides antagonistes des opiacs endognes non seulement
capables de bloquer les effets de la substance mais de provoquer des effets
contraires.
Cest la rmanence au long cours de tous ces mcanismes initialement
adaptatifs qui faciliteraient, dans le moyen terme, les rechutes et explique
raient la rmanence de syndromes mineurs cliniquement, mais majeurs
pour la rechute.
Approche thrapeutique
Lusage de drogue est un comportement dont le dterminisme est pluri
factoriel ; ses modalits thrapeutiques sont donc variables en fonction
du produit en cause, de la structure soignante, des comorbidits, de lenvi
ronnement et de la dmarche du patient. On considre aujourdhui que la
toxicomanie doit tre traite comme une maladie chronique et que larrt
de la prise du produit est un but vers lequel on doit tendre comme ultime
tape dun processus qui peut en comporter de nombreuses : le sevrage
immdiat nest donc plus aujourdhui le traitement recommand de la
toxicomanie.
On distingue actuellement deux grands axes thrapeutiques. Un premier,
traditionnel, sattache proposer des soins sur mesure avec un traite
ment concert pharmacologique (substitution pour le traitement de la
toxicomanie aux opiacs), une prise en charge psychologique et sociale trs
soutenue, laccs un sevrage et des post-cures lissue dun temps de pr
paration personnel. Un deuxime, dans une perspective de sant publique,
consiste favoriser laccs aux structures de soins durgence (boutiques,
distribution et change de seringues, traitements la mthadone dits de
bas seuil , substitution facilite lors des hospitalisations pour motifs
s omatiques, dmarches de rue, etc.). Ces deux perspectives sont habituelle

ment associes dans la prise en charge dun mme patient.
Conclusion
Comprendre lusage de drogue est donc une tche difficile puisquelle sins
crit dans des champs aussi divers que la psychopathologie, la biologie, la so
ciologie, le judiciaire, lconomique et le politique. La diversit des produits
concerns, allant de substances psycho-actives lgales aux produits illicites
en passant par les mdicaments dtourns de leur usage, augmente encore
la complexit de la question. La toxicomanie ne se rsume donc ni au fait
de la dpendance ni au type de toxique utilis. Le visage mme de la toxi
comanie varie au fil du temps, des dterminants sociaux et des molcules
psycho-actives prsentes sur le march. Cest dire limportance pour toute
intervention sur cette question de dfinir prcisment le champ principal
o elle sexerce et les sphres connexes avec lesquelles elle devra sarticuler.
La prise en charge et le traitement des toxicomanes ne peuvent donc tre
unicistes, isols du contexte sanitaire et social. Ceci en fait la difficult mais
aussi lintrt.
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16 Troubles de la sexualit1
Fonction instinctive la plus complexe, la sexualit implique troitement des

facteurs biologiques, psychologiques et sociaux qui dpendent eux-mmes
de facteurs culturels, juridiques et moraux. La dfinition de la normalit
sexuelle varie dune culture et dune poque lautre. Les variations des
comportements sexuels rputs normaux sont considrables dune socit
lautre, selon le climat, la culture, la religion dominante et selon les
milieux dune mme socit, milieu urbain, rural, artistique On sait aussi
que les modalits de rgulation sociale de la sexualit sont extrmement
varies. Il existe tout de mme quelques constantes telles que linterdit de
linceste et une variable qui est lvolution du statut de la femme et la
reconnaissance progressive de sa sexualit. Pour lOMS, la sant sexuelle
est lintgration des aspects somatiques, affectifs, intellectuels et sociaux
de ltre sexu de faon parvenir un enrichissement et un panouisse-
ment de la personnalit humaine, de la communication et de lamour.
Lhistoire de la sexualit humaine a longtemps repos sur la reproduction,
le mal suprme tant la strilit pour une femme, limpuissance pour un
homme. Cest au xviiie sicle que la mdecine commena sintresser aux
comportements sexuels considrs comme pathologiques en distinguant
les excs sexuels et les perversions. En 1832, Esquirol oppose lrotomanie
la nymphomanie et au satyriasis, lui-mme dcrit en 1732 par Ambroise
Par. Gall traite de lhypergnitalit et Marc isole la fureur gnitale et la
monomanie rotique. En 1877, Lasgue dcrit lexhibitionnisme et Binet le
ftichisme (1887) mais cest surtout Krafft-Ebing, dans son fameux ouvrage,
Psychopathia sexualis (1887), vritable glossaire des turpitudes humaines,
qui fournit les descriptions cliniques les plus compltes des comportements
sexuels perturbs : anesthsie, hyperesthsie, paresthsie et paradoxie.
Freud et la psychanalyse apportent alors un point de vue nouveau sur la
sexualit avec les rfrences linconscient, langoisse de la castration et
linterdit de linceste li au complexe ddipe. La thorie des pulsions
et les travaux sur les perversions compltent cette approche. La sexologie
nat dans les annes 1960 par des tudes statistiques sur les comportements
sexuels humains (rapport Kinsey aux tats-Unis, rapport Simon en France)
qui lvent certains tabous et rvlent que certaines pratiques seraient assez
courantes. Mais limpuissance et la frigidit sont toujours aussi mal tolres
au point dtre vcues comme des maladies.
Un autre courant de la sexologie, qui a t qualifi de courant orthop-
dique, vise lamlioration des pratiques sexuelles (Masters et Johnson).
1 Bernard Cordier.
Du point de vue biologique, les processus neuro-endocriniens impliqus

dans la sexualit font lobjet de recherches, claires par les rcents progrs
des neurosciences. Du point de vue endocrinologique, on connat bien la
boucle gonadotrope testostrono-dpendante et on commence identifier
leffet de certains neuromdiateurs: ceux qui stimulent la scrtion gona-
dotrope favorisent lactivit sexuelle et rciproquement.
Il faut aussi mentionner les neuropeptides les plus impliqus qui sont les
peptides opiodes endognes (bta-endorphine, enkphaline, etc.), maillon
essentiel dans le rtrocontrle ngatif exerc par la testostrone sur laxe
gonadotrope.
Tout comme les opiacs, ils dpriment la scrtion de LH et de FSH en
modulant celle de la LH-RH. Enfin, lIRM fonctionnelle permet une nou-
velle approche de la neuro-anatomie fonctionnelle du dsir et de lactivit
sexuels ainsi que de leurs anomalies. Ltude des effets des anti-andrognes
ou des agonistes de la LH-RH sur certains troubles des conduites sexuelles
est en plein essor dans un contexte de recrudescence des poursuites pour
infractions sexuelles o la socit rclame au corps mdical des traitements
prventifs efficaces.
Aprs une proposition de mthode dexamen dun sujet atteint de trou-
bles de la sexualit, ces troubles seront envisags selon quatre catgories:
les insuffisances sexuelles, les excs sexuels, les paraphilies sexuelles et les
troubles de lidentit sexuelle. Pour chaque catgorie de troubles, il sera pro-
pos des critres diagnostiques inspirs de la CIM-10 et du DSM-IV-TR, et
des aspects psychopathologiques. Quelques aspects mdico-lgaux et thra-
peutiques seront ensuite abords.
Mthode dexamen
La recherche dventuels troubles de la sexualit est loin dtre systmatique
au cours de lexamen mdical classique. On peut mme dire quelle nest pas
constante au cours de lexamen psychiatrique. Il ne peut sagir dun ques-
tionnaire de type pidmiologique pour une telle investigation. Les ques-
tions poser font appel des souvenirs intimes et ne peuvent tre poses
sans quune relation positive se soit pralablement tablie entre le mdecin
et son malade. La pudeur du patient doit tre respecte mais elle est souvent
un alibi vis--vis des inhibitions personnelles du mdecin. Un rflexe assez
courant est de se lancer demble dans des investigations somatiques la
recherche danomalies neurologiques, vasculaires, endocriniennes, mtaboli
ques, etc., sans argument tiologique pralable alors mme quun entretien
bien men aurait mis en vidence la psychogense des troubles.
Passer ct dune cause organique est une erreur mais faire pratiquer
un bilan systmatique aveugle comportant des investigations pnibles et
Troubles de la sexualit 281
coteuses est tout aussi critiquable. Lexamen doit comporter une vritable
enqute biographique sur la vie sexuelle du patient .
vnements sexuels prpubertaires : les souvenirs des vnements les plus
anciens ou les plus choquants sont thoriquement refouls mais on constate
quil persiste souvent quelques traces mnsiques connotation sexuelle
et leur tnacit permet de penser quelles correspondent une exprience
marquante: souvenirs de jeux sexuels entre enfants dont la remmoration
et le rcit sont sans doute plus instructifs que la ralit des faits; souvenirs
davoir surpris une conversation, une scne, un geste de la vie sexuelle de
lentourage; souvenirs davoir t sollicit sexuellement par un adulte. Il
importe alors de prciser le lien de cet adulte avec lenfant, son vcu de la
scne ou tout au moins le souvenir quil en garde dont les remaniements
sont frquents, la curiosit ou linquitude quil a pu ressentir et la rponse
quil a adopte; souvenirs dune agression sexuelle dont il a t victime, en
sachant que la confrontation brutale lexcitation sexuelle dun adulte
(mimiques, gestes, organes gnitaux) peut tre traumatisante, surtout pen-
dant la priode dite phase de latence.
vnements sexuels juvniles : lvnement que constituent les pre
mires masturbations mrite une attention particulire mais le climat de
lentretien conditionne totalement cette vocation. Il nest pas facile de
relater, mme son psychiatre, les circonstances de dcouverte du plaisir
sexuel solitaire, ni de prciser le choix souvent alatoire du stimulant
mcanique. Non moins facile est lexpression des fantasmes associs cette
pratique. Le recueil de telles confidences mrite une coute dautant plus
bienveillante quil existe assez souvent un doute sur la normalit, voire une
conviction danormalit dans ce domaine, notamment chez les sujets qui
ont t des adolescents peu communicatifs. Dans le mme ordre dides,
le souvenir dune exprience sexuelle avec un adolescent du mme sexe
(attouchements, masturbations rciproques, etc.) est souvent accompagn
dune interrogation anxieuse sur une tendance homosexuelle que la vie
sexuelle ultrieure na pourtant jamais confirme. Le rcit des premiers flirts
sera inclus dans cette enqute mme si la connotation de ces expriences
est souvent plus sentimentale que sexuelle. Les premires caresses htro-
sexuelles, timides ou maladroites, sont lapprentissage de la prise en compte
du dsir de lautre et leur ralisation peut tre lorigine dune timidit ou
dun mal entendu durables avec le sexe oppos. Le souvenir du premier
vritable rapport sexuel (homo ou htro) peut tre riche denseignement.
Il est reconnu que le sentiment dchec, dinsatisfaction, voire de dgot
quil a pu induire nest pas toujours surmont ultrieurement. Il a mme
t dcrit des dviations sexuelles en relation avec une premire exprience
traumatisante. On valuera ensuite la frquence et lvolution des relations
sexuelles depuis ladolescence jusqu lge adulte.
vnements sexuels adultes: on notera la frquence et la dure des liaisons.
On notera aussi la ralisation progressive de fantasmes de plus en plus

labors ou, au contraire, leur appauvrissement ou encore leur orientation
univoque significative. Ainsi limpuissance qui a pu motiver la consultation
peut se rvler slective et correspondre une orientation apparemment
inluctable vers lhomosexualit. La rvlation confidentielle de cette orien-
tation doit dispenser du bilan organique systmatique dune impuissance.
Cette enqute sera complte par la recherche de facteurs circonstanciels
des troubles de la sexualit que peuvent tre certains vnements de la vie,
notamment ceux qui modifient lquilibre du couple : relations extra-
conjugales, sparations prolonges, naissances, inversions des rles dans le
couple, etc. Il faut aussi rechercher des manifestations psychopathologi-
ques associes aux troubles de la sexualit. Il peut sagir alors de troubles
symptomatiques dun syndrome psychiatrique tels quun tat dpressif, une
dcompensation nvrotique, un accs maniaque, un processus de dtriora-
tion intellectuelle. Il faut rappeler ce sujet quil nexiste pas de corrlation
directe entre tel trouble de la sexualit et telle pathologie mentale, la fonc-
tion sexuelle peut tre conserve dans toute maladie psychiatrique, mme
grave, et toute affection psychiatrique peut provoquer une perturbation de
la sexualit. Quant aux psychotropes, la plupart ont un effet ralentisseur sur
le dsir et lactivit sexuels.
Aspects cliniques
Insuffisances sexuelles
Elles se caractrisent par des difficults ou une impossibilit raliser des
relations sexuelles satisfaisantes. Elles peuvent tre dorigine psychologique
ou dorigine somatique avec la possibilit dune implication entre ces deux
facteurs. Elles peuvent tre subjectives ou objectives. Il a dj t soulign
lintrt de la recherche de causes biologiques mais aussi ses limites. Dans le
cadre de ce chapitre, les troubles seront abords sous leurs aspects psycho-
pathologiques et non organiques.
Chez lhomme
Troubles du dsir
Critres diagnostiques: dficience (ou absence) persistante ou rpte de fan-
taisies imaginatives dordre sexuel et de dsir dactivits sexuelles. Elle est
lorigine dune souffrance marque ou de difficults interpersonnelles. Elle
peut aller jusqu laversion sexuelle.
Aspects psychopathologiques: il peut sagir dun refus de la sexualit sous
sa forme sociale actuelle, diffrent de lanaphrodisie ou de lanhdonie
sexuelle connotation dpressive. Ce trouble peut tre slectif ou gnral.
Lorsquil est slectif, il peut correspondre une modification de lorienta-

tion sexuelle ou un trouble de lidentit sexuelle. Il peut aussi correspondre
tout simplement un problme de couple.
Troubles de lrection
Critres diagnostiques : incapacit persistante ou rpte atteindre ou
maintenir jusqu laccomplissement de lacte sexuel une rection adquate.
Aspects psychopathologiques: aprs avoir limin une cause organique, il
faut savoir que ce trouble est souvent associ dautres troubles psychiatri-
ques du registre nvrotique ou psychotique, plus particulirement les trou-
bles anxieux et les troubles dpressifs. Il peut sagir parfois dune vritable
gynophobie.
Troubles de ljaculation-anorgasmie
Critres diagnostiques : troubles de ljaculation persistants ou rpts lors
de stimulations sexuelles minimes avant, pendant, ou juste aprs la pn-
tration, et avant que le sujet ne souhaite jaculer. Absence ou retard persis-
tant ou rpt de lorgasme aprs une phase dexcitation sexuelle normale
lors dune activit sexuelle adquate en intensit, en dure et quant son
orientation, compte tenu de lge du sujet.
Aspects psychopathologiques: ljaculation dite prmature est une plainte
relativement frquente mais souvent transitoire. Sa subjectivit est pr
valente. Elle est souvent associe une forte participation anxieuse, elle
a t interprte comme une agressivit latente vis--vis de la partenaire
ou comme la manifestation dune angoisse de castration. Elle est souvent
en rapport avec lchec des premires relations sexuelles avec un facteur
de conditionnement. Linhibition de lorgasme ou lanorgasmie sont assez
rares et souvent associes des troubles psychiatriques.
Chez la femme
Troubles du dsir
Leurs critres diagnostiques et leurs aspects psychopathologiques sont les
mmes que chez lhomme.
Dyspareunie-vaginisme
Critres diagnostiques: douleurs gnitales persistantes ou rptes associes
aux rapports sexuels (dyspareunie). Spasmes involontaires, rpts ou per-
sistants de la musculature du tiers externe du vagin perturbant les rapports
sexuels (vaginisme).
Aspects psychopathologiques: le vaginisme est souvent interprt comme
un trouble phobique et la dyspareunie est souvent associe des troubles
psychiques du registre nvrotique ou des troubles dpressifs, parfois des
troubles de lidentit sexuelle.
Anorgasmie
Critres diagnostiques: absence ou retard persistant ou rpt de lorgasme
aprs une phase dexcitation sexuelle normale. Lorsquil y a troubles de lex-
citation sexuelle, il existe une incapacit atteindre ou maintenir jusqu
laccomplissement de lacte sexuel une activit sexuelle adquate (lubrifica-
tion, intumescence).
Aspects psychopathologiques : comme les prcdents, ce trouble doit tre
analys dans le contexte culturel, en tenant compte de la sensibilit cli-
toridienne ou vaginale. Les troubles dpressifs et les troubles du registre
hystrique sont trop facilement considrs comme les principales causes
de la frigidit.
Excs sexuels
Gnralits
Ds lavnement de la psychiatrie franaise, de clbres alinistes se sont
intresss aux comportements sexuels excessifs quils ont distingus des per
versions. Au xixe sicle, Krafft-Ebing distingue lhyperesthsie sexuelle,
o linstinct sexuel est momentanment apais par lacte, de la nympho-
manie et du satyriasis o la satit existe peine. Les excs sexuels ont
galement intress les psychanalystes qui les ont interprts en se rfrant
essentiellement la peur dune perte des capacits sexuelles attribue lan-
goisse de castration. En matire dexcs sexuel, la terminologie franaise est
assez riche, elle distingue laphrodisie (exagration morbide de dsirs
sexuels), lhypergnitalisme (qui renvoie lhyperorchidie et lhyper
ovarie, dtiologie plutt endocrinienne), lhypersexualit (exagration
des dsirs sexuels), la nymphomanie (aphrodisie ou exagration des dsirs
sexuels chez la femme), le satyriasis (aphrodisie ou exagration des dsirs
sexuels chez lhomme) et la crise rotique (impulsion gnitale imprieuse),
bien diffrents du priapisme (rection violente, prolonge, souvent
douloureuse, ne sans apptit sexuel et naboutissant aucune jaculation)
et de la spermatorrhe (mission involontaire de sperme). Depuis le
rapport Kinsey (1948), les Amricains se sont beaucoup intresss au 0,2%
de la population qui aurait plus de vingt et un orgasmes par semaine et
seraient atteints dhypersexualit.
Critres diagnostiques
La dernire classification internationale des maladies (CIM-10) propose une
nouvelle catgorie de dysfonctionnement sexuel qui ne figure pas dans le
DSM-IV-TR et qui est qualifi dactivit sexuelle excessive. Elle se dfi-
nit ainsi : des pulsions sexuelles excessives pouvant constituer la seule
plainte, chez lhomme comme chez la femme, habituellement la fin de
ladolescence ou au dbut de lge adulte. Quand elles sont secondaires
un trouble affectif ou quand elles surviennent au dbut dune dmence, on

doit faire le diagnostic du trouble sous-jacent . Les hypersexualits peu-
vent tre qualifies de pathologiques lorsquil y a un vcu pnible de cette
sexualit envahissante qui signe le dysfonctionnement, la dysphorie, lina-
dquation.
Les hypersexualits primaires isoles

Circonstantielles: soit en raction un vnement de la vie ou un facteur
de stress, correspondant sans doute un mcanisme de dfense et met-
tant en jeu une vertu antidpressive ou anxiolytique probable de lactivit
sexuelle ; soit dans un contexte particulier dentranement dans le cadre
dactivits sexuelles collectives.
Durables : elles comportent alors une dpendance psychique et un
effet de tolrance et peuvent tre compares au satyriasis de Krafft-Ebing o
linstinct sexuel nest pas apais par lacte.
Les hypersexualits secondaires associes

Transitoires : soit toxiques (alcool, amphtamines, cocane, crack, etc.)
avec la conjonction dune excitation et dune leve de linhibition ; soit
associes un trouble neuro-psychiatrique : accs maniaque, dbut de
dmence, paralysie gnrale, atteinte frontale, etc., o joue galement le
facteur de dsinhibition.
Durables : observes principalement chez les oligophrnes sous forme
donanisme archaque.
La classification propose ci-dessus est purement descriptive et ne rpond
pas la question de la prdisposition, de la structure de personnalit sous-
jacente, des facteurs psychodynamiques impliqus.
Le concept daddiction sexuelle

Il est n aux tats-Unis au dbut des annes 1980 mais na pas fait lunanimit,
et il a t object que le qualificatif daddiction devait tre rserv la
dpendance une substance trangre. On a aussi reproch ce concept de
ngliger ltude de la personnalit sous-jacente. Du point de vue biologique,
il a t formul lhypothse dune interaction entre les morphines endo
gnes et lactivit sexuelle. Ces peptides opiodes endognes ont une activit
lie la testostronmie et il existe une hypoalgsie, naloxone rversible,
induite par lactivit sexuelle. Il est donc permis de penser quil existe sans
doute un lien entre certains neuro-peptides et lhypersexualit masculine.
Du point de vue psychodynamique, les sexualits addictives rpondraient
une tension psychique lie des tats affectifs vcus comme intolrables
et une tentative de colmater une image narcissique dfaillante. Les tudes
sur la psychobiographie des addicteurs sexuels ont souvent mis en
vidence des expriences prcoces ngatives susceptibles davoir perturb
des processus didentification, indpendamment dantcdents ventuels

dabus sexuels subis au cours de lenfance. On notera enfin la frquence de
conduites addictives diverses au sein des familles des addicteurs sexuels,
quil sagisse de toxicomanie (alcool, drogue) ou de comportements (bouli-
mie, jeux, etc.). Quoi quil en soit le concept daddiction sexuelle, mme sil
a t admis par quelques-uns, reste adapter aux exigences de la clinique
psychiatrique franaise, plus phnomnologique que comportementale.
Paraphilies sexuelles
Gnralits
Les troubles dont il sagit ici ont t dcrits dans le chapitre intitul per-
versions dans la classification de 1965 (CIM-8), dviations dans celle
de 1975 (CIM-9) et troubles de la prfrence sexuelle dans la dernire
classification de 1992 (CIM-10). Confronte la relativit de la normalit
sexuelle selon les poques et les socits, lOMS a abandonn le terme de
dviation puis, dsirant sans doute attnuer la connotation pjorative
du terme perversion, elle a choisi une appellation plus neutre. Pour le
DSM-III et le DSM-IV-TR, il sagit de paraphilies. Faut-il considrer quun
trouble de la prfrence sexuelle correspond toujours une anomalie
mentale? Quelle est la valeur smiologique dun trouble du choix? Lex-
clusion de lhomosexualit du domaine de la pathologie est un exemple. Le
terme de prfrence suppose que lindividu a conserv son libre arbitre.
On sait aussi que la sexualit humaine comporte des jeux rotiques trs
polymorphes dans leur expression.
En ralit, une paraphilie est dautant plus pathologique que le comporte
ment sexuel auquel elle correspond est devenu une condition imprative
et exclusive la satisfaction sexuelle. Mais le critre pathologique le plus
couramment admis est la souffrance du sujet. Cette souffrance est lie des
fantasmes ou des activits sexuelles non matrises et peut se manifester
psychiquement par des troubles anxieux ou dpressifs, par des vellits sui-
cidaires ou mme par des dsordres psychosomatiques. Le vritable critre
pathologique serait donc ce dfaut de matrise qui fait basculer la sexualit
du registre du dsir dans celui du besoin, de la dpendance, voire de lali-
nation.
En ce qui concerne le concept de perversion, on notera tout dabord que
ladjectif pervers renvoie perversion mais aussi perversit, ce qui
entretient une ambigut, car, dune part, la perversit (got pour le mal) peut
se manifester dans tous les domaines, y compris sexuels et, dautre part,
une perversion sexuelle nest pas forcment associe une perversit de
caractre. On notera ensuite que le concept mme de perversion est de plus
en plus dpass parce quil se rfre une notion de constitution, hrite
des anciennes thories sur la dgnrescence. Certains parlent plutt de
champ pervers en soulignant quaucune personnalit nest totalement

perverse. Quoi quil en soit, les travaux psychanalytiques font gnrale-
ment rfrence des caractristiques communes aux perversions sexuelles:
la notion de traumatisme infantile, lamnagement dun scnario, repr-
sentation dramatique du traumatisme infantile, la volont de puissance, le
sentiment de revanche en rfrence un besoin de rparation, le dni ou
linconscience du trouble et le fonctionnement psychique cliv permettant
la cohabitation de comportements pervers dfensifs et dune adaptation
apparente lenvironnement.
Catgories cliniques
La classification la plus traditionnelle est celle de Freud distinguant:
les anomalies dans le choix de lobjet : objet humain (homosexualit,
pdophilie, grontophilie, ncrophilie, onanisme, etc.), sans objet humain
(zoophilie, ftichisme);
anomalies de la nature de lacte: rotisation du regard (voyeurisme et
exhibitionnisme), sans consentement dautrui (viol, frotteurisme, etc.), avec
consentement dautrui, rotisation de la douleur (sadisme, masochisme,
etc.) avec prdilection orale ou anale (partialisme, coprophilie, urophilie,
etc.).
Seront dcrites ici les catgories cliniques les plus frquentes et les plus
spcifiques figurant dans la CIM-10 et le DSM-IV-TR.
Exhibitionnisme
Critres diagnostiques : le trouble consiste exposer ses organes gnitaux
devant une personne trangre et prise au dpourvu par ce comportement,
avec ou sans rection et/ou masturbation. On peut distinguer un exhibi-
tionnisme htro, homo ou bisexuel, pdophilique ou non.
Aspects psychopathologiques: un tel comportement a une signification et
un pronostic diffrents selon quil est:
impulsif, selon la description de Lasgue (1877), avec lutte anxieuse pr-
cdant le passage lacte, soulagement de cette tension par lexhibition et
sentiment de culpabilit a posteriori;
du registre nvrotique : il sagit alors de sujets anxieux, timides, plus
ou moins phobiques dont lexhibitionnisme a valeur dauto-punition avec
recherche dhumiliation;
pervers, o une partie de la satisfaction est tire du dsarroi de lobserva-
teur. Dans ce cas, il est craindre une escalade dans lagression sexuelle
avec sollicitation de masturbations, etc.;
ractionnel : les actes dexhibitions sexuelles sont pisodiques et en
raction des situations de frustration ou de dpression. La psychanalyse
interprte ce comportement comme une rgression au stade sadique oral
avec surinvestissement narcissique sur le corps et le pnis.
Voyeurisme
Critres diagnostiques: le trouble consiste observer une personne nue, ou
en train de se dshabiller, ou en train davoir des rapports sexuels, et qui ne
sait pas quelle est observe.
Aspects psychopathologiques : les interprtations du voyeurisme sont dif
frentes de celles de lexhibitionnisme, elles se rfrent en psychanalyse la
crainte de la castration en maintenant une distance, aux fantasmes majeurs
de la scne primitive entre les parents (ou plus simplement la rptition
dune initiation au plaisir sexuel par cette pratique) et enfin la rfrence
narcissique aux fantasmes dtre vu regardant.
Pdophilie
Critres diagnostiques : il sagit dimpulsions sexuelles ou fantaisies imagi-
natives sexuellement excitantes impliquant une activit sexuelle avec un
enfant prpubre, g de 13 ans au plus, lge minimum du pdophile tant
arbitrairement fix 16 ans au moins et la diffrence dge avec lenfant
devant tre dau moins cinq annes; on distingue la pdophilie htro, homo
ou bisexuelle, la pdophilie exclusive ou non exclusive (selon lexistence de
relations sexuelles avec des adultes), la pdophilie intra- ou extra-familiale.
Aspects psychopathologiques : il nexiste pas de portrait type du pdo
phile. Il se rencontre dans tous les milieux, toutes les poques, dans tous
les mtiers mais plus frquemment dans ceux qui ont pour objet lduca-
tion et les loisirs de lenfant. On distingue classiquement les pdophiles
dficients intellectuels et immatures qui sont rests infantiles et qui ont
en quelque sorte lge mental de leur victime; les pdophiles rgressifs qui
sont parvenus tablir des relations sexuelles avec des adultes mais celles-ci
ont chou ou ont t insatisfaisantes. Ils recherchent donc chez lenfant
un partenaire plus leur porte, plus leur disposition, plus facile. Pour le
pdophile pervers, lenfant nest quun objet de plaisir, accentu par la peur
quil peut lui inspirer. Cest celui-l qui chafaude des scnarios et dont les
actes sont souvent ritualiss. Parmi les interprtations de la pdophilie, il y
a celle de lidentification rgressive lenfant qui permet au pdophile de
rester toujours dans lenfance et dchapper ainsi la mort. De ce point de
vue, on distingue la pdophilie homosexuelle initiatique o ladulte dsire
lenfant pareil lui-mme et la pdophilie o ladulte sassimile lenfant
du sexe oppos, dsirant se rendre en quelque sorte pareil lenfant en le
consommant sexuellement.
Ftichisme
Critres diagnostiques: le ftichisme implique lutilisation dobjets inanims
comme stimulus sexuel.
Aspects psychopathologiques: la suite des travaux de Freud, on a recher-
ch dans le cadre du ftichisme le vcu infantile prcoce qui a pu donner
matire llaboration ultrieure du ftiche. On a aussi tudi la logique

dans laquelle sinscrivent llaboration et la survalorisation du ftiche.
Dautres travaux ont voqu le ftichisme comme une dfense contre lhomo
sexualit, comme une dfense contre des attaques sadiques et comme
une dfense contre le voyeurisme ou contre la coprophilie. On a aussi parl
de nvrose de compulsion. On a compar le ftiche luvre dart ou lob-
jet sacr, et les mcanismes ftichistes ceux de llaboration esthtique.
Transvestisme-ftichiste
Critres diagnostiques : ce trouble implique le port de vtements du sexe
oppos, principalement dans le but dobtenir une excitation sexuelle.
Aspects psychopathologiques : tantt le transvestisme sapparente au
ftichisme, tantt lexhibitionnisme. Il a souvent t interprt comme un
moyen pour apaiser langoisse que suscite la vision de la diffrence sexuelle.
Cest un diagnostic diffrentiel frquent du transsexualisme masculin.
Sadomasochisme sexuel
Critres diagnostiques : cest une prfrence pour une activit sexuelle qui
implique la douleur, lhumiliation ou lasservissement.
Aspects psychopathologiques : propos du sadisme, Freud a voqu un
dveloppement excessif de la composante agressive de la pulsion sexuelle
qui serait devenue indpendante. Le masochisme serait issu dun sadisme
originaire par retournement ou renversement.
Aspects mdico-lgaux
Tout comportement sexuel ralisant une infraction nest pas forcment
pathologique et il existe des dviations non prohibes. La loi condamne
seulement lentrave la libert dautrui, adulte non consentant ou mineur
inapte consentir ou latteinte lordre public.
Dans la sectionIII du livreII, intitul des agressions sexuelles, le Code
pnal en vigueur au 5 avril 2006 considre que constitue une agression
sexuelle, toute atteinte sexuelle commise avec violence, contrainte, menace ou sur-
prise (article222-22). Il est donc pris en considration dune part un acte
sexuel, dautre part une absence de consentement de la victime prsume.
Le Code distingue le viol acte de pntration sexuelle, de quelque nature quil
soit (article222-23), les autres agressions sexuelles (article222-27) corres-
pondant lancien attentat la pudeur, lexhibition sexuelle (article222-
32) et le harclement sexuel (article222-33).
Troubles de lidentit sexuelle

Comme son nom lindique, cette catgorie de troubles renvoie une ano-
malie de lidentit sexue et ne concerne quindirectement la sexualit.
Critres diagnostiques: il sagit dune identification intense et persistante

lautre sexe avec dsir de vivre et dtre accept en tant que personne
appartenant au sexe oppos.
Ce dsir est accompagn dun sentiment de malaise ou dinadaptation
envers son propre sexe anatomique et du souhait de subir une intervention
chirurgicale et/ou un traitement hormonal afin de rendre son corps aussi
conforme que possible au sexe dsir. Ce trouble ne doit pas tre sympto-
matique dun autre trouble mental, tel quune schizophrnie, et en ltat
actuel des connaissances, il nest associ aucun trouble biologique.
Aspects psychopathologiques : les hypothses en faveur de la psychoge
nse du trouble se rfrent une anomalie dans les processus didentifica
tion sexue. Dans le transsexualisme masculin-fminin, il y aurait une
empreinte maternelle fminisante, squelle dune relation fusionnelle.
Quant aux hypothses biologiques (non vrifies), elles supposent une
anomalie au cours de limprgnation en testostrone du ftus masculin.
Elles supposent aussi une anomalie au niveau des rcepteurs encphali-
ques de cette hormone.
Aspects thrapeutiques
Les insuffisances sexuelles
Lorsque le trouble a une cause organique, il relve du traitement mdico-
chirurgical de celle-ci. Les indications des traitements chirurgicaux (chirur-
gie artrielle, chirurgie veineuse, prothses pniennes) doivent tre bien
peses. Il en est de mme pour les traitements mdicamenteux des trou-
bles de lrection, administrs par voie locale intra-caverneuse dont les
consquences psychologiques sont souvent imprvisibles. Pour toutes les
insuffisances psychognes, lapproche psychothrapique demeure le traite-
ment de fond. Lapproche psychanalytique reste une option gnrale mais
lapproche cognitivo-comportementale jouit actuellement dune grande
faveur. Le recours lhypnose conserve un certain attrait. Les approches
systmiques centres sur la communication dans le couple peuvent tre
intressantes.
Les excs et les paraphilies sexuelles

Il faut tout dabord rappeler des notions de base:
lcoute comprhensive du mdecin induit toujours un soulagement
mme si elle nest pas la rvlation salvatrice de la cure analytique;
les psychothrapies individuelles ou de groupe sont le traitement de
fond des troubles de la prfrence sexuelle, mais elles ne sont pas souvent
ralisables et leurs rsultats sont assez alatoires;
les troubles sexuels associs des troubles nvrotiques ou psychotiques,

ou une addiction (alcoolisme, toxicomanie) relvent dun traitement sp-
cifique de laffection sous-jacente.
Les possibilits thrapeutiques varient selon que lon envisage de traiter
le symptme ou la structure mentale.
Traitements vise structurale

Il sagit surtout des psychothrapies individuelles dinspiration analytique
qui permettent denvisager lensemble des conflits et dutiliser la relation
singulire (transfert) avec le thrapeute. Les psychothrapies de groupe
runissent des sujets souffrant de troubles similaires et leur permettent de
trouver une rsonance dans lexprience des participants. Il sagit de thra-
peutiques difficiles avec des risques de rupture du contrat thrapeutique en
raison de passages lacte, de transfert massif ou de ractions thrapeuti-
ques ngatives. Lindication sera dcide en fonction du niveau intellectuel,
des capacits de verbalisation et de lauthenticit de la demande.
Traitements vise symptomatique

Ils sont indiqus lorsquil importe dagir rapidement sur le symptme et
dans la mesure du possible, ils sont associs aux prcdents. Il sagit de th-
rapies comportementales et/ou de traitements mdicamenteux.
Thrapies comportementales : elles ne remettent pas en jeu la structure
mentale du sujet et utilisent soit la dsensibilisation rciproque, soit laver-
sion. La premire mthode consiste soumettre le sujet aux stimuli pro-
voquant lanxit et linhibition sous relaxation. Lexhibitionnisme en est
une indication. La technique daversion consiste associer le trouble de la
prfrence sexuelle une preuve pnible, vomissements ou choc lectri-
que. Utilise dans le ftichisme, le transvestisme et la pdophilie, elle ne
peut se concevoir quavec le consentement du patient. Les rsultats sont
discutables.
Traitements mdicamenteux : les neuroleptiques et les tranquillisants
rputs inhibiteurs de la libido ont t utiliss, mais leur effet sdatif aboutit
leur abandon prcoce. Plus intressants sont les anti-andrognes (actate de
cyprotrone, agonistes de la LHRH, etc.) qui freinent ou suppriment spcifi-
quement le dsir et lactivit sexuels, sans diminuer le niveau de vigilance.
Leurs effets sont entirement rversibles. Ils viennent dobtenir une AMM
(Autorisation de mise sur le march) dans cette indication, mais une telle
prescription suppose un consentement libre et clair, et la recherche dune
alliance thrapeutique. Un anti-androgne ne peut tre considr comme
un simple anorexigne du dsir sexuel. Il a donc t convenu que lob-
jectif dune prescription danti-androgne dans cette indication serait de
crer une situation favorable limpact de la psychothrapie qui doit lui
tre associe. La dure de leur prescription est en gnral de deux trois

ans, mais il est parfois ncessaire de la prolonger, toujours avec laccord du
sujet. Sous rserve de respecter les principes de leur prescription, les anti-
andrognes se rvlent un traitement symptomatique intressant pour des
sujets qui redoutent de passer lacte et sont demandeurs dune action
inhibitrice, rapide et rversible sur leur libido.
Bibliographie
Allgeier, A.R., & Allgeier, E.R. (1992). Sexualit humaine. Bruxelles : De Boeck-
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Cordier, B., Thibaut, F., Kuhn, J.M., & Deniker, P. (1996). Traitements hormonaux des
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37-105-G-10. Paris: ditions techniques.
17 Frontires entre
la psychiatrie
et la neurologie1
Souffrance crbrale diffuse (les confusions)

Dfinition
La confusion est un terme trs gnral se caractrisant par lincapacit de
penser avec la vitesse, la clart et la cohrence habituelles. Elle se manifeste
par une dsorientation, des troubles de lattention et de la concentration,
lincapacit de mmoriser des vnements rcents, de sen rappeler ultrieure
ment et une diminution de lensemble des activits mentales, incluant
lidation interne. Sont souvent associs, dintensit variable, une dimi
nution de la perception avec des illusions visuelles ou auditives, voire des
hallucinations ainsi que des troubles de la vigilance tels que somnolence ou
stupeur pouvant aboutir au coma.
La confusion mentale peut tre isole ou faire partie dun delirium qui
associe trouble de la perception, hallucinations, agitation, convulsion et
tremblement (tableau 17.1). La confusion peut survenir dans le cadre de
lsions crbrales focalises. Elle sassocie alors des dficits sensori-moteurs
ou une ngligence unilatrale. Beaucoup plus souvent, une confusion
tmoigne dune souffrance crbrale diffuse, notamment dorigine toxique
ou mtabolique et saccompagne alors volontiers dun tremblement, dun
asterixis ou de myoclonies.
Signes cliniques des confusions mentales

Dans la forme typique, on assiste une diminution plus ou moins
importante de toutes les fonctions intellectuelles. La vigilance, lattention,
la concentration, lintrt port la situation environnante, sont toujours
perturbs.
Dans les formes moins importantes, le patient peut se comporter nor
malement, tre parfaitement vigilant mais lentourage remarque lincapa
cit dans laquelle il se trouve de se rappeler les vnements des heures ou
des jours prcdents. Dans les formes avances, les patients sont inactifs
ou agissent de faon totalement inapproprie. Ils restent capables dac
tes ou de paroles automatiques, ce qui permet un difficile interrogatoire.
1 Odile Plaisant.
Tableau 17.1
Classification du delirium et des tats confusionnels
1. Delirium
A. Dans les pathologies mdicales et chirurgicales (sans signe de localisation, le LCR
tant clair)
Fivre typhode
Pneumonie
Septicmie, en particulier rysiple ou infections streptocoques
Rhumatisme articulaire aigu
Thyrotoxicose et intoxication ACTH (rare)
tats post-opratoires et post-commotionnels
B. Dans les pathologies neurologiques (avec des signes de localisation et de
latralisation et une perturbation du LCR)
Atteintes vasculaires et noplasiques touchant les rgions temporales et paritales et la
partie suprieure du tronc crbral
Contusion crbrale et lacration
Mningite tuberculeuse ou purulente aigu
Hmorragie sous-arachnodienne
Encphalite virale (herps, mononuclose) ou de cause inconnue
C. Syndrome de sevrage, intoxications exognes, tat post-convulsif
Sevrage alcoolique (delirium tremens), aux barbituriques, aux sdatifs aprs intoxication
chronique.
Intoxications mdicamenteuses: scopolamine, atropine, amphtamine
tat crpusculaire post-convulsif
2. tat confusionnel aigu avec une diminution de lactivit psychomotrice

A. Associ une maladie mdicale ou chirurgicale (sans signe de localisation ou de
latralisation; le LCR tant clair)
Dsordres mtaboliques, coma hpatique, urmie, hypoxie, hypercapnie, hypoglycmie,
porphyrie
Fivres infectieuses en particulier typhode
Insuffisance cardiaque congestive
tats post-opratoires et post-traumatiques
B. Associ une intoxication mdicamenteuse (sans signe de localisation ou de
latralisation; le LCR tant clair); opiacs, barbituriques ou autres sdatifs, artane, etc.
C. Associ une maladie du systme nerveux (avec des signes de localisation et de
latralisation et une perturbation du LCR)
Accident vasculaire crbral, tumeur ou abcs (en particulier dans les lobes parital droit,
infrofrontal et temporal)
Hmatome sous-dural
Mningites
Encphalites
Ils rpondent aux questions souvent aprs les avoir rptes avec lenteur,
de faon automatique. Il faut continuellement stimuler leur attention,
toute conversation construite tant impossible. Les troubles de la vigilan
ce peuvent aller jusqu lendormissement. Des troubles du sommeil sont
Frontires entre la psychiatrie et la neurologie 295
ratiquement toujours prsents type de somnolence diurne, dhypersom

p
nie. On assiste des troubles de la perception avec interprtation des voix,
des objets, des actions des personnes de lentourage. Des hallucinations
franches ne sont gnralement pas prsentes, mais des illusions accompa
gnent ce syndrome. Certains patients sont trs irritables et suspicieux, la
borant des ides paranodes.
Ltat volue vers une aggravation des symptmes aboutissant au
mutisme, la stupeur, voire au coma. Cette volution est rversible, le patient
repassant par les stades prcdents en sens inverse.
Signes cliniques des delirium

La forme typique survient chez lalcoolique au cours dune priode de sevra
ge. Les symptmes apparaissent en deux trois jours par des signes prmo
nitoires : difficults de concentration, agitation, irritabilit, tremblement,
insomnie et anorexie. Parfois, une ou plusieurs crises comitiales inaugurent
le tableau. Le sommeil est perturb par des cauchemars terrifiants et dplai
sants. Il peut y avoir des moments de dsorientation, des remarques inap
propries, des illusions ou des hallucinations transitoires.
La priode dtat apparat, trs rapidement, aprs ces symptmes. Le patient
est totalement inattentif, semble absent, sans interaction avec son entou
rage. Il peut parler incessamment de faon incohrente, apparatre distrait et
perplexe. Il semble effray par tout ce qui lentoure, interprtant le moindre
bruit ou objet. Il prsente des hallucinations visuelles, auditives et tactiles
connotation toujours dplaisante. Au dbut, il est capable de communiquer
et de rpondre des questions mais, trs vite, il devient incohrent, confus,
incapable de rpondre aux questions ou de penser correctement. Il est lobjet
de fausses reconnaissances, devenant trs vite incapable de reconnatre son
mdecin ou sa famille. Ses hallucinations deviennent tout son univers. Des
tremblements, des mouvements saccads incessants, labsence de sommeil
compltent le tableau. Les pupilles sont dilates, les conjonctives injectes,
le pouls est rapide, la temprature peut slever, accompagne de sueurs pro
fuses. Une hyperactivit du systme nerveux autonome associe un syn
drome confusionnel confirme le diagnostic de delirium.
Lvolution se fait vers la rgression des troubles avec rapparition de
priodes de lucidit et rcupration du sommeil. Les symptmes disparaissent
en gnral compltement, le patient ne se souvenant pas toujours de son
pisode.
Conduite tenir
Il sagit dune urgence mdico-psychiatrique.
La thrapeutique dpend de la cause du syndrome confusionnel ou du
delirium quil faut rechercher systmatiquement, notamment en ce qui
concerne une cause toxique, iatrogne ou mtabolique. Il convient alors

de stopper la prise du toxique, demble ou progressivement, pour viter
daccentuer le syndrome de sevrage.
Le traitement symptomatique consiste tablir le calme autour du
malade et le rassurer. Parfois lisolement est ncessaire. Il faut viter dimmo
biliser le patient, sauf si une cause tiologique loblige. Toutes les mesures
tentant diminuer les peurs, les craintes ou les hallucinations sont mises en
place, par exemple expliquer au patient toute mesure prise; prvenir dune
prise de sang; maintenir de la lumire, dans sa chambre, la nuit; permettre
un membre de la famille de rester auprs de lui, pour quil reste en contact
avec la ralit.
Lapport hydrique et lectrolytique doit tre soigneux, ainsi que la sur
veillance du pouls, de la tension artrielle, pour viter une complication
cardio-vasculaire.
La prescription de sdatifs est ncessaire jusqu ce que le patient retrouve
des fonctions normales. Des doses trs importantes peuvent tre ncessaires
au dbut, en cas de delirium, doses quil faudra savoir rduire rapidement
ds le retour au calme. Deux grandes familles sont disponibles : les tran
quillisants (benzodiazpines ou non) et les neuroleptiques. Il faut respecter
quelques rgles de prescriptions:
ne pas aggraver la confusion, une monothrapie est donc justifie;
tre efficace sur tout le nycthmre;
tenir compte des contre-indications de chaque classe de mdicaments et
des contre-indications propres ltiologie ou aux antcdents du patient;
respecter les rgles de prescriptions chez le sujet g;
viter les neuroleptiques forte activit anticholinergique, source de
confusion.
Lutilisation de benzodiazpines (Bz) demi-vie longue et absorption
rapide comme le clorazpate (Tranxne 20 100mg per os 3 fois par jour) ou
le diazpam (Valium 10 20 mg per os 3 fois par jour) reprsentent des
molcules de choix. Les contre-indications propres aux Bz sont la myasthnie
et linsuffisance respiratoire.
Les neuroleptiques sont indiqus en cas dagitation importante et doni
risme. Lhalopridol (Haldol) posologie croissante 5 10mg/j en une seule
prise vesprale jusqu 30mg/j maximum. Les benzamides substitus, sulpi
ride (Dogmatil), amisulpride (Solian ), tiapride (Tiapridal) peuvent galement
tre utiliss. La prescription doit tre prudente chez le sujet g, contre-
indique en cas datteinte neurologique ou de maladie de Parkinson.
La vitaminothrapie est imprative en cas dalcoolisme, vitamines
B1(1g/j), B6(1g/j), PP (500mg/j) par voie intramusculaire si la crase san
guine le permet. Le traitement doit tre institu, titre prventif, devant le
moindre risque dapparition de delirium tremens.
Syndrome focal (troubles mnsiques,

dmences, atteinte frontale)
Amnsies
Dfinition
Ce terme dsigne un dysfonctionnement cognitif o le trouble de la m
moire est le signe prdominant (tableau 17.2). Il se caractrise par:
une incapacit se rappeler les vnements ou les informations qui ont
t acquises avant le dbut du trouble; on parle damnsie rtrograde;
une incapacit acqurir de nouvelles informations, apprendre,
mmoriser; on parle damnsie antrograde.
Les autres fonctions cognitives, qui dpendent peu de la mmoire, sont
pargnes ou beaucoup moins atteintes.
Syndrome de Korsakoff
Le patient est atteint damnsie des faits rcents avec une intgrit de nom
breuses fonctions comportementales et cognitives. Le patient est capable
de comprendre le langage crit ou oral, il est capable de raisonner ou de
Tableau 17.2
Classification des syndromes amnsiques
1 Amnsie dapparition brutale avec rgression progressive incomplte
Infarctus bilatral de lhippocampe d lathrosclrose ou embolie dans le systme des
artres crbrales postrieures
Infarctus de la base du diencphale d locclusion des artres de la crbrale antrieure
ou de la communicante antrieure
Traumatisme du diencphale, des rgions temporales infro-mdiales, ou orbito-frontales
Hmorragie sous-arachnodienne spontane
Intoxication oxycarbone ou hypoxie
2 Amnsie dapparition brutale de courte dure
pilepsie temporale
yndrome post-convulsif
Amnsie globale transitoire =ictus amnsique
3 Amnsie dapparition subaigu avec rgression partielle
Syndrome de Korsakoff et de Wernicke
Encphalite herptique
Mningite tuberculeuse ou granulomateuse avec atteinte de la base du cerveau
4 Amnsie dapparition progressive
Tumeurs se dveloppant au niveau du plancher ou des parois du troisime ventricule ou
dans les structures corticales limbiques
Maladie dAlzheimer dans la forme dbutante ou troubles dgnratifs impliquant les
lobes temporaux
rsoudre un problme. Sa mmoire immdiate est intacte, il conserve rela

tivement une bonne mmoire des vnements anciens. La confabulation
nest pas toujours prsente dans le syndrome de Korsakoff mais peut tre
associe. Ces symptmes diffrencient le syndrome de Korsakoff de la confu
sion (qui associe des troubles de lattention et de la perception), des troubles
hystriques (o se rappeler est le trouble prdominant), des atteintes du
lobe frontal ou de la dpression (avec asthnie et aboulie).
Les lsions responsables de ce syndrome intressent le circuit hippocampo-
amillo-thalamique. La carence en vitamine B est la cause la plus fr
m
quente mais non la seule. Toutes les atteintes sur le trajet de ce circuit don
nent un trouble mnsique de type Korsakoff. Il se dveloppe pourtant le
plus souvent chez un alcoolique associ ou non une encphalopathie de
Wernicke avec apparition dune atrophie des tubercules mamillaires.
Amnsie transitoire globale =ictus amnsique

Ce trouble se caractrise par un pisode amnsique, durant plusieurs heures,
survenant avec une frquence relativement importante chez les personnes
dge moyen ou ges. Lamnsie porte sur les vnements rcents ou du
pass rcent. La mmoire immdiate est normale mais il existe une atteinte
importante de la mmoire long terme verbale et non verbale. Lpisode ne
saccompagne ni de trouble de la conscience ni de crise comitiale; les fonc
tions motrices, sensorielles ou rflexes sont normales. Le sujet conserve,
durant lpisode, ses capacits intellectuelles, verbales, et reste en contact
avec son entourage. Lpisode rtrocde ne laissant quune amnsie rtro
grade dune 24heures environ, sans aucun autre trouble. La pathognie
du trouble nest pas connue bien que de nombreuses hypothses aient t
voques. Aucun traitement nest prvoir sauf une bonne explication du
trouble, de faon rassurer la personne.
Dmences
Dfinition
La dmence se dfinit par des troubles de la mmoire, une diminution des
autres fonctions intellectuelles, conscutifs en rgle gnrale une dgn
rescence progressive, chronique du cerveau. Cette dfinition est actuelle
ment trop restrictive. Elle englobe plusieurs syndromes se caractrisant non
seulement par une dtrioration intellectuelle, mais aussi par des troubles
comportementaux et des changements de personnalit, ce qui amne par
ler des dmences au pluriel ou de syndromes dmentiels (tableau 17.3).
Signes cliniques de la dmence dgnrative snile

Le dbut est insidieux, passant le plus souvent inaperu. Parfois, lentou
rage note une diminution de linitiative personnelle, une diminution des
Tableau 17.3
Classification des dmences
1 Dmences associes avec des signes cliniques et biologiques dune autre pathologie
Sida
Hypothyrodisme
Syndrome de Cushing
Troubles nutritionnels: syndrome de Korsakoff, encphalopathie de Wernicke, dficit en
vitamine B12, pellagre
Mningoencphalite chronique: paralysie gnrale, syphilis mningo-vasculaire, crypto
coccose
Dgnrescence hpato-lenticulaire, familiale ou acquise
Intoxication mdicamenteuse chronique
2 Dmences associes avec dautres pathologies neurologiques
A. De faon constante
Chore de Huntington, chore athtose
Maladie de Schilder et maladies dmylinisantes
Troubles du mtabolisme des lipides
pilepsie
Encphalopathie spongiforme subaigu; maladie de Creutzfeld-Jakob
Dgnrescences cortico-crbelleuses
Dgnrescences cortico-basales
Dmence avec paraplgie spastique
Paralysie supra-nuclaire progressive
Autres troubles mtaboliques hrditaires
B. Souvent associes dautres symptmes neurologiques
Accident vasculaire crbral embolique ou thrombo-embolique
Tumeur crbrale (mtastatique ou primaire), abcs crbral
Traumatisme crnien (contusion crbrale; hmorragie msenc-phalique; hmatome
sous-dural chronique)
Maladie de Marchiafava-Bignami
Hydrocphalie pression normale et obstructive
Leuco-encphalie multifocale progressive
3 Dmences apparaissant la symptomatologie prdominante
Maladie dAlzheimer.
Maladie de Pick.
Quelques cas de sida.
Maladies dgnratives non spcifiques.
intrts, des activits de loisirs, ou un changement des habitudes. Toutes

ces modifications sont attribues la fatigue ou lennui. Loubli est aussi
un symptme trs prcoce, oubli des noms propres, dun rendez-vous, dun
vnement social, oubli de la rponse une question quil reposera plu
sieurs fois. Le dbut peut tre plus bruyant, par un syndrome confusionnel
souvent provoqu par la prise de sdatifs, un trouble mtabolique mineur,
ou un changement dhabitude (dmnagement, hospitalisation).
Le tableau va se complter progressivement avec:

une dtrioration intellectuelle et mnsique : le patient nest plus capable
de comprendre une situation complexe ou de discuter dun problme
avec clart. Tout acte devient source de difficult et danxit. Les oublis
saccentuent. un stade avanc, on assiste des troubles mnsiques trs
importants. Le patient perd la capacit de reconnatre les membres de son
entourage ou de se souvenir de leur nom;
un syndrome aphaso-apraxo-agnosique ou instrumental : apparaissent des
persvrations dans le langage, les actes ou les penses. Le patient peut ne
pas retrouver son chemin mme en ce qui concerne des trajets habituels. Il
peut alors se perdre. Progressivement, lutilisation des objets devient diffi
cile. Il nest plus capable de shabiller, de manger, de tlphoner, dexcuter
tous les gestes simples de la vie quotidienne. Ds le dbut de la maladie, le
langage est perturb avec des difficults comprendre les nuances des mots
crits ou parls, le vocabulaire se rarfie; laphasie se complte progressive
ment associe une dysarthrie, une cholalie
des troubles comportementaux et sociaux: les troubles des motions sont
marqus par de brusques changements dhumeur, des colres irraisonnes,
de lapathie, voire de la dpression. Le patient perd la possibilit dexprimer
ses motions; il devient intolrant la frustration. Les rituels sociaux vont
progressivement disparatre. Un dlire de perscution, voire des hallucina
tions auditives ou visuelles, peuvent mailler lvolution. Des troubles du
comportement, de lagressivit, de lagitation ou de lopposition peuvent se
manifester.
Le patient nest pas conscient de ces modifications.
Lexamen neurologique est le plus souvent normal, en dehors de latteinte
des fonctions suprieures. Cet examen doit tre minutieux, la recherche
dlments diagnostiques et tiologiques. Laspect du patient va devenir
vocateur. Tous les mouvements sont ralentis au point dvoquer une
maladie de Parkinson. Des troubles de la station debout et de la marche vont
progressivement apparatre. Les tests neuropsychologiques et psychomtri
ques confirment la dtrioration. Lvolution se fait vers la cachexie avec
trouble de lalimentation, incontinence, dpendance lenvironnement.
Toute surinfection, intoxication mdicamenteuse ou tout trouble hydro-
lectrolytique sont sources de confusion, stupeur ou coma.
Formes cliniques
La dmence vasculaire ou par artriosclrose est particulire. Elle survient
aprs des accidents vasculaires rptition qui dtriorent les fonctions
intellectuelles mais il nest pas toujours facile de retrouver la chronologie vas
culaire. De plus, une dmence snile peut sassocier la dmence vasculaire,
runissant alors deux types de symptmes. Certains syndromes vasculaires
sont vocateurs : paralysies pseudobulbaires et troubles motionnels
secondaires un infarctus lacunaire bilatral des voies cortico-bulbaires ;

lassociation dun syndrome amnsique (Korsakoff) avec une atteinte des
champs visuels due une occlusion bilatrale des artres postrieures; une
atteinte du lobe frontal par occlusion de lartre crbrale antrieure.
La dmence secondaire une hydrocphalie pression normale, bien
quvoluant beaucoup plus rapidement que la dmence snile, peut vo
quer cette dernire. Les troubles de la station debout, le ralentissement psy
chomoteur, lincontinence sphinctrienne reprsentent la triade qui doit
faire voquer le diagnostic et pratiquer les examens complmentaires.
Les tumeurs crbrales situes au niveau du corps calleux, du lobe tem
poral droit et des lobes frontaux entranent une altration des fonctions
crbrales parfois avant les cphales, les crises comitiales ou les signes neu
rologiques de localisation. Il en est de mme pour les hmatomes sous-
duraux chroniques.
Diffrences entre les dmences de type Alzheimer (DTA) et les

dmences fronto-temporales (DFT) dont une des formes est la
maladie de Pick
La dmence dgnrative la plus rpandue est la dmence de type Alzheimer.
Elle nest pas la seule dmence primaire. Bien que les dmences de type
frontal ou plus exactement fronto-temporal puissent prendre la mme
allure clinique que les dmences de type Alzheimer, elles reprsentent la
deuxime cause de dmences.
Il existe la mme diffrenciation terminologique pour les DTA que les
DFT.
Seule lhistologie permet un diagnostic de maladie dAlzheimer ou de
maladie de Pick. La maladie dAlzheimer reprsente donc, pour les DTA, ce que
signifie la maladie de Pick, pour les DFT. Toutes deux sont les formes histo
logiques de deux syndromes cliniques diffrents. Lorsque lon connat les
rsultats histologiques, on pourra parler de maladie dAlzheimer ou de Pick.
Cliniquement, il nest pas possible de prjuger de la nature histologique des
dmences. On parlera devant une symptomatologie voquant la maladie
dAlzheimer de dmences de type Alzheimer, et devant une symptomatolo
gie voquant la maladie de Pick de dmences de type fronto-temporal. La
caractristique histologique de la maladie dAlzheimer est une dgnres
cence neurofibrillaire avec des plaques sniles. Cette dgnrescence dsigne
des inclusions neuronales constitues de fibres protiques argyrophiles
localises dans les aires crbrales associatives, lhippocampe, le noyau
basal de Meynert, le locus niger (substance noire), le locus coeruleus, le noyau
dorsal du raph. Le tableau histologique de la maladie de Pick correspond
des corps de Pick et des cellules ballonnes prdominant dans les lobes fron
taux et temporaux antrieurs. Si la maladie de Pick est beaucoup plus rare
que la maladie dAlzheimer, cette dernire peut prsenter une symptomato

logie prdominance frontale voquant la maladie de Pick. Cliniquement,
la distinction entre les deux maladies est donc parfois difficile. Pourtant de
nombreux auteurs ont essay de les diffrencier; Gustafson et Nilsson en
1982 diffrencient les deux maladies selon trois critres:
communs aux deux affections : progression lente, anosognosie, logor
rhe, rduction du langage, syndrome de Klver Bucy;
arguments pour le diagnostic de DTA : troubles mnsiques prcoces,
dsorientation spatiale prcoce, apraxie, agnosie, aphasie, logoclonies, crises
comitiales, hypertonie, myoclonies;
arguments pour le diagnostic de DFT: signes prcoces de dsinhibition,
irritabilit, troubles de lhumeur, confabulation, cholalie, mutisme, ami
mie.
En imagerie morphologique, latrophie prdomine dans les rgions
temporo-paritales pour les DTA, et dans les rgions frontales et les ples
temporaux souvent associs une atrophie du noyau caud dans les DFT,
anomalies retrouves au scanner X ou en IRM.
Atteinte frontale
Dfinition
Le lobe frontal est particulirement dvelopp dans lespce humaine, 30%
chez lhomme contre 9% chez le macaque. Situ en avant du sillon central
(de Rolando), au-dessus du sillon latral (de Sylvius), il est responsable de
nombreuses et diffrentes fonctions. Il est particulirement connu pour ses
fonctions motrices (aires 4, 6, 8, 44 de Brodmann) mais sa partie tout ant
rieure, aire prfrontale et partie orbitaire du lobe frontal, est trs dveloppe
dans lespce humaine. Laire prfrontale ne prsente pas de fonction trs
prcise, elle serait incrimine dans linitiation de la planification de laction
et dans lexpression des motions. La partie orbitaire, et plus particulire
ment le gyrus orbitaire mdial en troite connexion avec le cingulum,
appartient au systme limbique et joue donc un rle dans le contrle de
la respiration, de la pression artrielle et dune faon plus gnrale dans la
rgulation du systme nerveux autonome.
Ce rappel anatomique rsume les fonctions du lobe frontal.
Signes cliniques
Toute lsion du lobe frontal peut donner quatre groupes de troubles plus
ou moins intriqus:
une atteinte motrice;
une atteinte des fonctions cognitives touchant lattention, la concentra
tion, la capacit soutenir une action;
une akinsie et une diminution de la spontanit et de linitiative (apa

thie et aboulie);
des troubles de la personnalit notamment des perturbations de lhu
meur et du contrle de soi (dsinhibition des comportements).
Classification
Le syndrome frontal qui se dveloppe dans les atteintes frontales bilatrales,
comme on peut les retrouver dans latrophie frontale de la maladie de Pick,
dans lhydrocphalie pression normale, dans les traumatismes bifrontaux
a t dcrit ainsi: rduction de la spontanit motrice (akinsie), associe
une prhension pathologique (grasping), persvrations, aphasie et apraxie
dynamique, rduction de linitiative et indiffrence affective contrastant
parfois avec une dsinhibition verbale et une euphorie dcrites sous le nom
de moria et libration des comportements instinctifs (tableau 17.4).
Conduite tenir
Lexamen clinique de tout sujet atteint de troubles mnsiques ou de proces
sus dmentiel doit tre prcautionneux. Le diagnostic est souvent suspect
Tableau 17.4
Classification des atteintes frontales
1 Atteinte frontale unilatrale, gauche ou droite
A Hmiplgie spastique controlatrale
B Excitation de lhumeur, tendance la logorrhe, blaguer, manque de tact, difficult
dadaptation, perte de linitiative
C Dans le cas dune atteinte exclusivement prfrontale, pas dhmiplgie, rapparition
des rflexes archaques (grasping, succion)
D Anosmie en cas datteinte de la partie orbitaire du lobe frontal
2 Atteinte frontale droite
Hmiplgie ou hmiparsie gauche
Atteinte identique 1B, C, D
3 Atteinte frontale gauche
Hmiplgie ou hmiparsie droite
Aphasie motrice avec agraphie avec ou sans apraxie de la langue et des lvres
Persvration
Apraxie de la main gauche
Atteinte identique 1B, C, D
4 Atteinte frontale bilatrale
Hmiplgie ou hmiparsie bilatrale
Paralysie pseudobulbaire
En cas datteinte prfrontale, aboulie ou mutisme akintique, incapacit soutenir son
attention ou rsoudre des problmes, rigidit de la pense, labilit de lhumeur, associs
de faon variable une incontinence sphinctrienne, un rflexe palmo-mentonnier, rflexe
de prhension force (grasping)
lorsque le sujet se plaint de troubles multiples sans aucun lien entre eux ou
avec un syndrome connu ; ou encore devant des troubles psychiatriques
nentrant pas dans un syndrome typique.
Trois axes dexploration sont retenir:
lhistoire de la maladie;
lexamen neurologique et lapprciation des fonctions mentales ; on
pourra saider du mini-mental test;
les examens complmentaires : EEG, scanner, IRM, examen de labora
toire la recherche dune cause mtabolique, toxique, endocrinienne,
infectieuse, etc.
Le bilan peut tre tabli dans le cadre hospitalier, ce qui facilite lobser
vation du comportement du malade et permet de procder, au mieux, aux
examens complmentaires. Le mdecin doit en effet rechercher avant tout
les causes curables de faon les traiter. Le traitement dpend alors de ltio
logie. Nous ninsisterons pas sur le traitement tiologique en dehors de la
vitaminothrapie qui doit tre administre de faon urgente dans les syn
dromes carentiels en thiamine (vit. B6). Cela constitue une urgence mdi
cale si lon veut obtenir une rversibilit des lsions.
Dans le cas de dmences non curables, dont le type mme est les dmences
dgnratives de type Alzheimer, il convient de respecter un certain
nombre de rgles:
il est important de maintenir le plus longtemps possible le sujet dans son
environnement familial et social;
un membre de la famille doit tre averti de ltat du malade, et du pro
nostic de la maladie; le soutien du conjoint et/ou de la famille est impor
tant pour le maintien au domicile, la continuit des relations sociales et
lobservance thrapeutique. Cet entourage familial doit tre soutenu et aid
dans sa tche;
le sujet devra tre surveill et protg de comportements ou dactions
dangereux;
de mme on devra veiller une bonne alimentation et un bon apport
hydrique;
il faudra exclure toutes mdications qui risquent daggraver les troubles
cognitifs;
il faudra savoir proposer une mesure de protection juridique.
Les traitements mdicamenteux sont prescrire en fonction des troubles
du comportement, sdatifs (Atarax ou benzodiazpines demi-vie courte)
en cas danxit ; on peut avoir recours des neuroleptiques (Melleril ou
Thralne), voire un antipsychotique (Haldol) en cas dhallucination, des
antidpresseurs (Laroxyl) en cas de trouble de lhumeur ou petite dose
pour les troubles du sommeil; ces derniers peuvent bnficier de la pres
cription dhypnotiques (Stilnox ou Imovane) mais aussi des mdicaments
rcdemment cits (Laroxyl, Melleril ou Thralne). Les troubles du som

p
meil devront, dans la mesure du possible, tre contrls car ils entranent
un risque dinversion du rythme nycthmral, difficilement supportable
pour lentourage.
Le maintien au domicile est possible tant que ltat du malade et len
vironnement le permettent, mais lvolution du trouble ncessite le plus
souvent un placement hospitalier plus ou moins long terme. Cest dans
ce contexte de plus en plus difficile quune mesure de protection doit tre
discute.
Existe-t-il un traitement curatif aux dmences de type Alzheimer ? De
nombreuses recherches sont en cours. Lhypothse cholinergique de la
maladie avait fait proposer des inhibiteurs de la cholinestrase. La tacrine,
inhibiteur central de la cholinestrase, a t prescrite mais entrane une
lvation des transaminases quil faudra surveiller ainsi que des effets
secondaires cholinergiques, nauses, vomissements, diarrhes. Dautres subs
tances cholinergiques sont en cours dexprimentation ainsi que des neuro
protecteurs, inhibiteurs de la monoamine-oxydase B ou lactyl-L-carnitine
dote dune activit antiperoxydasique, des inhibiteurs calciques (Nimodi-
pine), des antiglutamates.
Atteintes psychiatriques dans les pathologies

neurologiques
De nombreuses maladies neurologiques peuvent engendrer des manifesta
tions psychiatriques, notamment des tats dpressifs. Dune faon gnrale,
de nombreuses pathologies mdicales et chirurgicales se manifestent par
une dpression secondaire ou des troubles hallucinatoires.
Dpressions secondaires (Tableau 17.5)

Tableau 17.5
Dpression secondaire des maladies neurologiques, mdicales ou chirurgi-
cales, ou secondaire ladministration de drogues
1 Maladies neurologiques
Maladies dgnratives: Alzheimer, Huntington, Parkinson
Atteinte focale: pilepsie, tumeurs ou traumatismes crbraux, sclrose en plaques
2 Maladies mtaboliques et endocriniennes
Corticostrodes en excs ou insuffisants
Hypothyrodisme
Syndrome de Cushing
Maladie dAddison
Hyperparathyrodisme
Anmie pernicieuse
Tableau 17.5
Dpression secondaire des maladies neurologiques, mdicales ou chirurgi-
cales, ou secondaire ladministration de drogues (Suite)
Insuffisance rnale chronique ou dialyse

Dficience en vitamineB
3 Infarctus du myocarde, chirurgie cardiaque ou autres interventions
4 Maladies infectieuses
Brucelloses
Hpatite virale, pneumonie, grippe
Mononuclose infectieuse
5 Cancer en particulier pancratique
6 Post-partum
7 Mdicaments
Analgsiques et anti-inflammatoires
Sevrage amphtaminique
Antibiotiques
Mdicaments antihypertenseurs
Drogues cardiaques: digitaliques ou procanamide
Corticostrode et ACTH
Disulfiram
L-Dopa
Mthysergide
Contraceptifs oraux
Dmences
Les troubles dpressifs ou hallucinatoires sont souvent prsents au cours
dun syndrome dmentiel. Ils sont rpertoris par le cinquime chiffre des
classifications (DSM-IV-TR ou CIM-10).
La frquence de lintrication dlments dpressifs et de dtrioration
pose des difficults diagnostiques. Lintrication des syndromes dpressifs et
dmentiels se rsume ainsi:
la dpression est un facteur de risque ou rvlatrice dune dmence dg
nrative;
les deux syndromes coexistent. Toutefois, la prvalence des tats dpres
sifs dans la population dmentielle est suprieure celle dun groupe du
mme ge non dment;
la dpression est secondaire la dmence, ractionnelle la prise de
conscience du trouble dmentiel ou endogne, ce qui a amen diffren
cier les modifications affectives primaires lies aux processus neuropatholo
giques et les modifications affectives secondaires, ractionnelles la mala
die, sans exclure la coexistence des deux processus en mme temps.
La prescription dune thrapeutique antidpressive peut amliorer ltat

de ces patients et viter des gestes suicidaires, mais lamlioration du trouble
thymique nexclut pas le risque dvolution dmentielle.
En conclusion, on peut dire quil existe des dpressions se prsentant
comme des dmences ou pseudo-dmences dpressives; des dpressions
avec dmence secondaire ou syndrome dmentiel de la dpression; des
dmences se prsentant comme des dpressions ou pseudo-dpressions
dmentielles; des dmences avec dpression secondaire ou syndrome
dpressif de la dmence.
Les troubles hallucinatoires ou de la personnalit peuvent mailler lvo
lution des processus dmentiels mais, dans ce cas, font partie intgrante du
diagnostic.
Maladie de Parkinson
Une dmence ou plus exactement un affaiblissement des fonctions intellec
tuelles peut sobserver au dcours de la maladie de Parkinson.
Les troubles intellectuels sont principalement observs dans les dbuts
tardifs. Une dpression est prsente dans prs dun cas sur deux. Les mdi
caments anticholinergiques ou les benzodiazpines peuvent perturber les
fonctions mnsiques.
Le tableau clinique rappelle les caractristiques de la dmence sous-corticale
dcrite dans la paralysie supranuclaire progressive (maladie de Steele,
Richardson, Olszewski) associant une difficult dvocation mnsique,
une inertie intellectuelle, une modification de la personnalit (apathie ou
dpression), un ralentissement du cours de la pense en labsence daphasie,
apraxie, agnosie. Latteinte correspondrait des lsions sous-corticales. Cette
conception de dmence sous-corticale a t lobjet de nombreuses contro
verses car les troubles de la mmoire et les signes de dysfonctionnement
des lobes frontaux ne sont pas spcifiques des dmences sous-corticales et
peuvent se rencontrer dans les dmences dites corticales (DTA ou DFT).
Des tats dpressifs peuvent mailler la maladie de Parkinson tout au cours
de son volution. Ils posent le problme de leur spcificit ou de la nature
ractionnelle de ceux-ci. De plus, ils peuvent compliquer la thrapeutique.
La L-DOPA et les agonistes dopaminergiques peuvent entraner des hal
lucinations le plus souvent visuelles (hallucinations lilliputiennes). Ils peu
vent donner aussi des syndromes confusionnels surtout rencontrs avec des
agonistes dopaminergiques et lors de traitements cholinergiques.
Maladie de Huntington
La maladie de Huntington est une maladie autosomique dominante, sour
ce danxit, de dpression, voire de suicide en dbut de la maladie, ceci
dautant plus que le malade a souvent vu mourir un de ses parents de cette

maladie.
Elle se manifeste par des symptmes moteurs type de mouvements anor
maux, par des altrations cognitives voluant vers un tableau de dmence
sous-corticale et par des troubles psychiques, troubles de la personnalit, de
lhumeur ou des manifestations psychotiques.
Les troubles mnsiques apparaissent prcocement. Ils prdominent dans
la diminution des capacits dapprentissage et de rappel diffr, alors que le
rappel immdiat peut tre longtemps prserv. La fluence verbale est dimi
nue, faisant voquer avec lexistence de persvrations une altration des
fonctions frontales. Les troubles de lhumeur sont soit franchement dpres
sifs, soit type de troubles bipolaires. Des manifestations dlirantes et hal
lucinatoires peuvent mailler lvolution de la maladie mais des tableaux
psychotiques plus complets voquent le diagnostic de schizophrnie. Les
troubles de la personnalit se manifestent par de lirritabilit. Le traitement
des troubles de lhumeur suit les rgles habituelles tout trouble de lhu
meur. Toutefois le lithium semble peu efficace dans les troubles bipolaires
tandis que la carbamazpine garde son efficacit.
pilepsie
La personnalit de lpileptique a largement t analyse dans la littrature
mais tous les aspects de la psychopathologie et de la personnalit ont t
dcrits sans aucune spcificit. Lpilepsie nest quun symptme aux tio
logies innombrables. Les pileptiques bien contrls par le traitement ne
prsentent pas de personnalit spcifique.
Des troubles de lhumeur, de lanxit, des troubles psychotiques, des
troubles de la personnalit, des symptmes hystriques et des retards men
taux peuvent accompagner lpilepsie. Les troubles de lhumeur apparais
sent dans toutes les phases de lpilepsie (prodromiques, critiques, post-
critiques, intercritiques). Entre les crises, la symptomatologie la plus typique
consiste en un tat dysthymique chronique, la raret des somatisations et
des symptmes nvrotiques, un dtachement affectif et des symptmes
psychotiques pricritiques. Lpilepsie due une lsion du lobe temporal
saccompagnerait de troubles dpressifs mais aussi de manifestations
maniaques. En contrepartie, la psychose maniaco-dpressive serait plus rare
chez les patients pileptiques.
Lanxit accompagne volontiers les manifestations pileptiques. Les
crises peuvent, par ailleurs, tre sources de phobies sociales ou de situations
par crainte de faire une crise en public.
Les signes psychotiques sont nombreux et varis. Citons les psychoses
hallucinatoires et paranodes de lpilepsie du lobe temporal, les ides
dlirantes peu systmatises du retard mental, les psychoses schizophrni

formes ou les dlires paranoaques.
Le phnobarbital est dpressogne, la carbamazpine thymorgulatrice.
Les traitements antidpresseurs sont connus pour tre pileptognes mais
peuvent tre institus avec un traitement antipileptique bien conduit; il
en est de mme pour les neuroleptiques. Il est indispensable de traiter les
troubles psychiatriques intercritiques, survenant sans relation avec les crises
pileptiques, sans hsiter prescrire des psychotropes, que ce soit des anti
dpresseurs ou des neuroleptiques, dans cette population o le taux de sui
cide est plus lev que dans la population gnrale. Il faut diagnostiquer et
traiter les symptmes psychiatriques qui surviennent dans les suites dune
chirurgie de lpilepsie.
Accidents vasculaires crbraux

La frquence dun trouble dpressif aprs les accidents vasculaires crbraux
varie considrablement selon les tudes (de 20 60%). Cette fluctuation
dpend de la population tudie, le plus souvent hospitalire, de la labilit
motionnelle de ces patients qui peut tre considre comme des tats
dpressifs, du dlai sparant lvaluation dpressive de laccident vasculaire.
Il est important de citer les troubles de la rgulation des motions trs fr
quents en post-AVC. Les ractions de catastrophe surviennent quand les
sujets dysphasiques ne sont pas capables de se faire comprendre. On assiste
alors des ractions de renoncement devant les difficults, dopposition,
de larmes et de colres. Elles sont le plus souvent transitoires mais peuvent
sassocier un tat dpressif. La labilit motionnelle est importante, inap
proprie dans son expression et dans son contexte social. Elle a entran une
survaluation des tats dpressifs. Le rire et les pleurs sont souvent associs,
apparaissant dans des situations souvent minimes ou anodines. Des rac
tions dindiffrence ou un syndrome athymhormique peuvent sassocier
lAVC. Ce dernier se dfinit comme un dfaut de dynamisme vital instinc
tif et thymique. Enfin, des tats danxit type dagoraphobie maillent
lvolution des AVC.
Sclrose en plaques
Un syndrome dpressif peut inaugurer la sclrose en plaques mais des
dpressions peuvent mailler toute lvolution de la maladie; en gnral il
est frquent mais peu intense. Les risques de suicides sont importants au
dbut de la maladie, surtout si elle dbute avant 40 ans. Leuphorie, signe
classiquement dcrit dans la sclrose en plaques, peut cacher des ides
dpressives ou une relle tristesse quil faut savoir rechercher linterro
gatoire. La labilit motionnelle et affective est frquente quelle que soit
lhumeur sous-jacente. Des troubles des fonctions cognitives apparaissent

prcocement : dficit de lattention, trouble de la mmoire, etc., associs
ou non une symptomatologie dpressive et pouvant voluer vers un tat
dmentiel.
Les troubles de la personnalit sont marqus par leuphorie mais aussi
le dni des troubles ou au contraire lexagration de la symptomatologie
somatique. La difficult de verbalisation de la symptomatologie, du vcu
motionnel, la pauvret des sentiments exprims, labsence dimaginaire
diurne et des rves nocturnes, la faible capacit danalyse du vcu intrieur
soulignent le fonctionnement alexithymique de ces patients.
Tumeurs crbrales
Le diagnostic de tumeurs crbrales est facilement voqu quand le patient
prsente un tableau typique de syndrome expansif intracrnien ou dune
hyperpression intracrnienne. Cela est beaucoup plus difficile devant des
modifications des fonctions cognitives, si ce tableau nest pas associ des
cphales, des vertiges ou des crises comitiales.
Les tumeurs du lobe frontal peuvent se manifester par des manifestations
psychiques.
Toutes les localisations crbrales tumorales peuvent donner des mani
festations psychiatriques. Il convient donc de rechercher systmatique
ment cinq catgories de symptmes : des crises comitiales rcentes, des
cphales, des nauses et des vomissements, des anomalies sensorielles
(baisse de la vision, diplopie, modification du champ visuel, baisse de
laudition, vertige, phnomne hallucinatoire), des signes de localisation
(baisse de la force segmentaire, paresthsie, trouble de la coordination,
etc.) et savoir prescrire des examens complmentaires, notamment scan
ner ou IRM.
Traumatismes crnio-crbraux
Les traumatismes crnio-crbraux surviennent le plus souvent aprs des
accidents de la route. Les troubles psychiatriques comportent les troubles
de lhumeur, le syndrome subjectif des traumatiss du crne et les troubles
de la personnalit ; ces derniers varient en fonction de la localisation du
traumatisme.
Les troubles de la personnalit sont la consquence du bouleversement
intrieur profond secondaire un traumatisme crnien. Ces troubles
peuvent stendre sur des priodes de cinq dix ans aprs laccident. Ils
varient selon la localisation. Dans les lsions frontales, on retrouve soit un
syndrome runissant passivit, aboulie, apathie, athymhormie, persv
rations; soit une dsinhibition, une exubrance, une jovialit, une labilit
motionnelle, une distractibilit. Le premier syndrome prdominant

dans les lsions frontales et dorso-latrales, le second dans les rgions
orbito-frontales. Dans les lsions plus postrieures (post-centrales), une
exacerbation des traits de caractres prmorbides apparat. Dans les lsions
du tronc basilaire, un abaissement du seuil dexcitabilit est lorigine
de ractions dagressivit ou voque de vritables tableaux de psychose
maniaco-dpressive.
Les syndromes post-commotionnels se caractrisent par un cortge de
signes somatiques, cphales, troubles du sommeil avec insomnies et cauche
mars, vertiges, hypermotivit, irritabilit, troubles sexuels. Ces sujets
prsentent souvent des symptmes dpressifs ou anxieux.
Des perturbations cognitives peuvent apparatre dans les suites dun trau
matisme crnien, difficults de concentration, troubles de la mmoire ou
de lefficience intellectuelle, qui lorsque les troubles sont trs importants,
peuvent voquer un tableau dmentiel.
Maladies infectieuses et parasitaires

Tout trouble psychiatrique atypique examin en urgence doit faire penser
une manifestation de linfection par le virus de limmunodficience
humaine (VIH).
Le sida reprsente la premire cause infectieuse de manifestations psy
chiatriques. Elles peuvent tre de deux types: soit lies latteinte organi
que, soit ractionnelles dorigine psychique.
Les troubles psychiatriques ractionnels se manifestent lors de lannonce
de la sropositivit. Il sagit le plus souvent dtats dpressifs et dangoisse.
Le dni, la projection, lisolation affective ou la sublimation sont des
mcanismes de dfense trs utiliss en raction la maladie. La symptomato
logie dpressive peut se manifester par de nombreuses plaintes somatiques
qui sont difficilement dissociables de la relle atteinte organique. De plus,
latteinte des fonctions cognitives doit faire penser une volution dmen
tielle mme en cas dtat dpressif associ. Les manifestations dangoisse
sont frquentes, expression somatique. Elles sont aussi difficilement dis
sociables des manifestations organiques de la maladie. Les manifestations
psychotiques sont plus rares, psychose chronique schizophrnique le plus
souvent ou troubles bipolaires. Un interrogatoire attentif la recherche
dantcdents familiaux, lexistence dantcdents psychiatriques person
nels, labsence datteinte somatique actuelle apportent des lments dia
gnostiques, en sachant que lge de la population touche correspond
lge dentre dans la schizophrnie.
Les troubles psychiatriques peuvent tre lis aux effets du virus lui-mme
par atteinte du systme nerveux. Il sagit de troubles cognitifs qui peuvent
voluer vers un tat dmentiel. Latteinte neurologique est prcoce dans lin
fection VIH. La primo-infection peut se manifester par des symptmes neu
rologiques : cphales, douleurs rtro-orbitaires, photophobie, syndrome
dpressif, irritabilit. Des tableaux de mningo-encphalite aseptique,
de mningo-radiculite ont t rapports. Le LCR montre une discrte lym
phocytose mais le scanner crbral peut tre normal.
Un tableau de confusion mentale est frquemment rencontr. Son tiolo
gie doit tre recherche avec soin: causes tumorales ou infectieuses, effets
secondaires des thrapeutiques psychotropes ou autres, troubles mtaboli
ques.
Toutes les atteintes focales ou diffuses du systme nerveux lies au sida
peuvent se manifester par une symptomatologie psychiatrique. Les exa
mens cliniques et paracliniques permettront dinstituer la thrapeutique. Il
faut souligner la modification de lpidmiologie syphilitique depuis
lapparition de linfection VIH avec rapparition de neurosyphilis et dune
rsistance aux traitements classiques antitrponmiques.
La prise en charge psychiatrique de ces patients fait appel une chimio
thrapie. Ils peuvent bnficier dune thrapeutique anxiolytique, les benzo
diazpines sont des mdicaments de choix du fait de leur action sdative,
myorelaxante. Les antidpresseurs constituent le traitement des attaques de
panique et des tats dpressifs. Les effets secondaires doivent tre recherchs
et vits (risque dinversion de lhumeur, de raptus anxieux). Lusage des
neuroleptiques est ncessaire devant des symptmes psychotiques (halop
ridol). Ladjonction de correcteurs ne suffit parfois pas viter lapparition
deffets secondaires extrapyramidaux. Larrt du traitement simpose dans
certains cas.
La prescription de psychotropes et le suivi rgulier de la thrapeutique
permettent un abord psychothrapique.
Le sida nest pas la seule maladie infectieuse donner des manifestations
psychiatriques. La syphilis est une cause classique de troubles hypocondria
ques notamment dans les formes dbutantes, de troubles dpressifs ou
maniaques ; latteinte dmentielle est tardive. Si lpidmiologie de cette
maladie a chang depuis lapparition du sida, elle reste une cause classique de
manifestations neuropsychiatriques secondaires une atteinte infectieuse
du systme nerveux.
Parmi les autres maladies infectieuses, citons la maladie de Lyme dont
la phase inaugurale peut se manifester par une symptomatologie psychia
trique varie: hallucinations, ides dlirantes, attaques de panique, confu
sion, dpression. Le diagnostic repose sur les tests immunologiques et des
lsions punctiformes de la substance blanche en IRM. Le traitement est
base dantibiotiques.
Toutes les maladies infectieuses et parasitaires peuvent donner lieu une

symptomatologie psychiatrique; linterrogatoire et lexamen clinique peu
vent orienter le diagnostic, mais lvolution parfois longue de ces maladies
ncessite une prise en charge psychologique long terme.
Bibliographie
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18 Psychiatrie de liaison
La psychiatrie de liaison correspond aux actions psychiatriques entreprises

au sein de lhpital gnral auprs des services de mdecine et de chirurgie.
Tmoignant dun rapprochement entre psychiatrie et mdecine somatique,
la psychiatrie de liaison a une histoire rcente, puisque le terme a probable-
ment t utilis pour la premire fois par Billings en 1939 et na connu le
succs que rcemment, en particulier grce aux travaux de Lipowski, dans
les annes 1960, qui ont contribu lindividualiser par rapport la mde-
cine psychosomatique.
La naissance de la psychopharmacologie moderne dans les annes 1950
a rapproch la pratique psychiatrique de la pratique mdicale et a offert
les bases dun langage commun. Mais en mme temps, les possibilits
curatives et les progrs spectaculaires de la mdecine somatique ont permis
progressivement de percevoir lintrt daborder le patient dans toutes
ses dimensions, biologiques bien sr, mais aussi psychologiques et socia-
les. Ceci rejoint ainsi lintuition de la mdecine hippocratique qui faisait
jouer un rle important linteraction entre sant physique et sant psy-
chique, entre individus et environnement, entre personnalit et quilibre
biologique.
De mme, lchelle des populations, les consquences des compor-
tements individuels sur la sant publique sont de plus en plus prises en
compte et concourent impliquer le psychiatre dans les approches pr-
ventives. Lessor de la psychiatrie de liaison sinscrit donc dans un double
mouvement: une remdicalisation de la psychiatrie avec un retour de ses
structures de soins dans lhpital gnral, et une psychologisation de la
mdecine, qui privilgie un abord global du patient, ne serait-ce que pour des
raisons defficacit, sans parler des considrations thiques.
Le champ de la psychiatrie de liaison est particulirement large. Il concerne
le patient ayant du mal faire face une maladie somatique, celui souffrant
dune symptomatologie mixte, somatique et psychiatrique, dune maladie
somatique expression partiellement psychiatrique, ou dune pathologie
psychiatrique expression somatique. Il faut y ajouter les aspects de iatro-
gense, les actions en direction des quipes soignantes dans leurs difficults
relationnelles avec les patients ou dadaptation la charge psychologique
de leurs tches, enfin les activits de recherche scientifique. Nous envisage-
rons ici principalement la prise en charge des ractions psychologiques aux
maladies somatiques aigus et chroniques, et plus brivement les sympt-
mes psychiatriques des maladies organiques.
pidmiologie
Faute dune mthodologie rigoureuse et en raison de lextrme diversit des
situations rencontres dans le cadre de la psychiatrie de liaison, il est diffi-
cile dapporter des donnes pidmiologiques dune fiabilit incontestable.
Nanmoins, on a lhabitude de considrer que 20 50 % des patients
hospitaliss dans les services de mdecine et de chirurgie ont des difficul-
ts psychologiques ou des troubles psychiatriques pouvant ncessiter laide
dun psychiatre ou dun psychologue. Pourtant, les activits de psychiatrie
de liaison effectivement ralises concernent un faible pourcentage seule-
ment de ces patients, si bien que les potentialits de dveloppement de la
psychiatrie de liaison semblent trs fortes.
Les donnes pidmiologiques font apparatre que la prvalence des
troubles psychiatriques varie entre 14 et 45 % chez les patients consul-
tant leur mdecin gnraliste, entre 22 et plus de 80 % chez les patients
consultant en mdecine gnrale lhpital et entre 14 et plus de 50 %
chez ceux consultant un spcialiste lhpital. Ces chiffres varient entre
20 et 50% chez les patients hospitaliss en mdecine et en chirurgie. Les
pathologies observes concernent les troubles psycho-organiques, particu-
lirement frquents chez les personnes ges, et surtout les tats anxieux et
dpressifs, qui constituent 50 90% de lensemble des troubles observs. Il
sagit le plus souvent de troubles dintensit modre, souvent transitoires,
mais la prvalence dtats plus marqus tels que les dpressions majeures est
de lordre de 5 25% chez les patients vus en consultation. On considre
de plus quen milieu hospitalier, plus de la moiti des affections psychiques
observes demeurent mconnues par les praticiens et paraissent raction-
nelles la maladie somatique dans 38 65% des cas.
Les maladies qui saccompagnent dune incidence leve de troubles
psychiatriques sont les pathologies endocriniennes et mtaboliques, les
maladies de systme et les maladies neurologiques, certains types de cancers
et les maladies chroniques svres, douloureuses et invalidantes. Lpid-
miologie montre aussi que les associations entre troubles mentaux et affec-
tions organiques paraissent trs souvent mconnues alors que le traitement
concomitant de ces pathologies est dterminant pour le pronostic.
Les tudes pidmiologiques, qui montrent donc une association positive
entre troubles mentaux et affections organiques, ne permettent pas encore
de prciser la nature du lien entre ces deux types de maladies. Pour certains,
un excs de stress environnemental crerait chez les individus risque, pour
toute forme de maladie, une plus grande morbidit physique et psychique.
Pour dautres, il existe un double registre de dfense, mental et somatique,
contre les agressions, le processus de somatisation napparaissant quen cas
dincapacit traiter mentalement les conflits. Une explication plus plausible
Psychiatrie de liaison 317
est que certaines maladies mentales apparatraient secondairement

une pathologie organique, reprsenteraient une raction psychologique la
maladie ou constitueraient une pathologie iatrogne secondaire au traite-
ment de la maladie organique. Inversement, certains troubles psychiatriques
favoriseraient lapparition de maladies physiques. Cest particulirement
dmontr pour les maladies accidentelles ou les complications somatiques
de lalcoolisme, cest probable dans certains troubles cardio-vasculaires et
discut pour les classiques maladies dites psychosomatiques.
Lactivit de psychiatrie de liaison

On peut regrouper les activits du psychiatre de liaison sous six rubriques.
Il peut sagir dactes caractre diagnostique (confirmation ou tablissement
dun diagnostic psychiatrique, diagnostic diffrentiel des plaintes soma-
tiques, recherche dun psycho-syndrome organique dorigine crbrale,
recherche dune dtrioration intellectuelle) ; dactions thrapeutiques
spcifiques (prescription dun traitement psychotrope ou adaptation dun
traitement dj instaur, indication dautres mesures thrapeutiques
comme une psychothrapie, la relaxation ou une thrapie cognitivo-
comportementale, animation ou participation des groupes de parole de pati
ents lintrieur de lhpital, mdiation entre lquipe mdico-chirurgicale
et les structures psychiatriques dj engages dans la prise en charge dun
patient); des actes impliquant des dcisions concrtes (hospitalisations dans
le service de psychiatrie, au besoin selon une mesure de contrainte, avis sur les
mesures de protection des biens, bilan dune tentative de suicide, prise de
dcision de sortie de lhpital); actes sinscrivant dans une approche globale du
malade (comprhension des motifs conduisant une ngligence de
lobservance, un refus de soin ou un refus dexamen complmentaire ou
dune intervention chirurgicale, accompagnement dun patient prsentant des
troubles psychologiques lis sa maladie physique, contribution une prise en
charge globale dun patient dont les troubles somatiques paraissent favoriss
ou rythms par des vnements prouvants, une situation de stress, un ter-
rain psychologique prdisposant dans le cadre dune dmarche psychoso-
matique, discussion au cours du staff mdical du cas dun patient difficile);
actions de conseils ou caractre pdagogique (conseils et soutien pdagogique
de plusieurs membres de lentourage du patient, aide au travail de deuil,
conseils donns lquipe soignante face certaines difficults relationnelles
avec le patient ou pour ltablissement dune stratgie thrapeutique adapte
la personnalit, au contexte psychosocial du patient, animation ou parti-
cipation des groupes de parole de soignants, contributions la rflexion
sur les actions ducatives ou de prvention, exposs gnraux sur un thme
dans une vise didactique); et actions participant la recherche scientifique.
Ces diffrents types dactions ncessitent de la part du psychiatre de liaison

des qualits et une attitude particulire, ainsi quune pleine conscience des
multiples implications et consquences de son action. Il convient de ne pas
attendre passivement lexpression dune demande daide ou de soutien psy-
chologique, mais de savoir proposer ses services que ce soit sous la forme
dune aide pharmacologique ou psychothrapique, au besoin en adoptant
dabord une position pdagogique pour en expliquer les bnfices attendus.
Il ne faut pas non plus dissimuler ou dguiser auprs du patient la nature
psychiatrique de la consultation et la spcialit mdicale du consultant. Bien
entendu, il faut agir dans le respect de la confidentialit des propos tenus par
le patient pendant lentretien psychiatrique en lui rappelant ce principe. Il
faut viter de confronter le patient une interprtation brutale concernant
sa vie psychique, sefforcer dactualiser ses connaissances mdicales et tech-
niques afin de pouvoir se reprer dans les intrications mdico-psychiatriques
et de mieux connatre les contraintes auxquelles ont affaire les quipes
mdico-chirurgicales. Il faut avoir le souci de transmettre aux quipes soi-
gnantes les informations ncessaires pour une meilleure comprhension de
la pathologie, du contexte de vie et des conditions sociales du patient. Il est
prfrable de complter les changes oraux par un compte rendu crit rdig
dans le dossier mdical et/ou le dossier de soins infirmiers, mais en sabste-
nant dutiliser des termes ayant une connotation pjorative, des descriptions
caractre purement anecdotiques, afin dviter que des soignants non for-
ms ou peu scrupuleux tournent en drision ou rejettent le patient.
Le psychiatre de liaison doit sefforcer dtre au service de lentourage du
atient et de lquipe soignante, mais en vitant dtre le dfenseur ou le complice
p
de lun ou des autres. Il faut donc promouvoir une alliance entre le patient,
son entourage et lquipe soignante autour du projet de soins. Il convient de
prsenter lintervention psychiatrique comme permettant au patient de mieux
contrler ce qui lui arrive et de prendre ou de reprendre une position active
face ses difficults et aux vnements personnels quil subit. On ne doit pas
non plus se contenter dune position dobservateur neutre, mais accepter din-
tervenir dans le concret, car les patients et les soignants sattendent gnrale-
ment une rponse pragmatique et des dcisions prcises. Enfin, il faut se
situer comme lun des lments du rseau thrapeutique pour viter une
dpendance sans nuance du patient lgard du psychiatre ou un investissement
excessif tout en gardant aussi le contact avec le patient adress sa sortie un
intervenant extrieur afin de lui viter un sentiment prjudiciable dabandon.
La raction psychologique la maladie physique

Il y a eu de nombreuses tentatives de modliser la maladie somatique dans ses
rapports avec le psychisme. On tend privilgier aujourdhui le modle de la
maladie physique comme stresseur psychologique auquel le patient sadapte
plus ou moins bien en fonction de son histoire, de sa personnalit, de son

environnement social et de ses capacits psychologiques de raction.
Lun des rles les plus importants du psychiatre de liaison est le soutien
et laccompagnement psychologique des patients hospitaliss pour une
maladie somatique. Lhospitalisation en elle-mme, lexistence dune maladie
physique aigu ou chronique au pronostic plus ou moins grave entranent
chez le patient des bouleversements considrables et sollicitent ses capaci-
ts dadaptation, dajustement ou ses possibilits de faire face au stresseur.
De nombreux lments entrent en compte dans la rponse psychologique
du patient et ont t lobjet de nombreuses tudes.
La rponse psychologique du malade est influence par les lments sui-
vants: la structure de la personnalit et les conflits inconscients; la signi-
fication et limportance pour le patient de lorgane affect, de la lsion, des
modifications physiologiques de limage du corps; le degr et la nature de
lintrusion de cet item dans les conflits inconscients; leffet psychodynamique
des croyances relatives la cause de la maladie ; les facteurs culturels
et dducation; ltat actuel des relations interpersonnelles; le degr actuel
du handicap et ses consquences socio-conomiques pour le patient ; les
expriences morbides antrieures; le niveau de fonctionnement cognitif du
patient; son degr dacceptation du rle de malade; enfin la relation mdecin-
malade. Plus rcemment, Ray a propos de classer les diffrents types de
raction en fonction de deux dimensions. Il sagit dune part de la position
du malade: position de toute puissance, position dimpuissance, ou position
intermdiaire. Dautre part, il faut considrer les ractions pour chacune de
ces positions selon que les penses perturbatrices sont maintenues dans la
conscience ou en sont vacues. Ainsi, un malade dans une position de toute
puissance maintenant en sa conscience les penses perturbatrices aura des
ractions de rvolte, de revendication agressive, un sentiment dinjustice,
dinsoumission, de rsistance passive, de ngativisme, alors que sil vacue
de sa conscience ces penses perturbatrices, on assistera un dni, une mini-
misation, une banalisation, une intellectualisation ou une rpression mo-
tionnelle. La position dimpuissance implique dans le premier cas renonce
ment, dsespoir, rsignation, soumission au destin, sublimation, et dans
le deuxime une dlgation de pouvoir aux autres, une idalisation de la
mdecine, lattente dune solution magique et la recherche de soutien social. La
position intermdiaire implique, en cas de maintien dans la conscience des
penses perturbatrices, la combativit, la confrontation, le besoin de matrise,
celui de sinformer, la recherche de solutions, la responsabilisation; et en
cas dvacuation de la conscience des penses perturbatrices, la fuite, lvite-
ment slectif, le refoulement, loubli, le dplacement sur dautres sources de
proccupation, la compensation par lalcool, le tabac ou dautres substances.
Chacune de ces stratgies possde ses avantages et ses inconvnients, et cha-
cune delles peut tre utile pour un individu donn un moment donn.
Les positions de toute puissance sont souvent dployes lors de lannonce

dune affection grave ou dune maladie de pronostic pjoratif aux lourdes
consquences comme par exemple une tumeur cancreuse, un infarctus du
myocarde, un diabte insulino-dpendant, la sropositivit VIH. Ladoption
des stratgies intermdiaires entre toute puissance et impuissance demande
un certain degr de maturation, et survient avec le temps, une fois que le
travail de deuil de ltat de sant antrieur a t accompli.
Le reprage de la position du patient et de ses ractions est videmment
essentiel dans le soutien psychologique que lon peut attendre du psychiatre de
liaison. Dans une perspective comportementale, on a dress la liste des items qui
dnotent une vulnrabilit du patient: la perte despoir, lagitation anxieuse,
la frustration, le dcouragement, la dpression, le sentiment dimpuissance,
lanxit, la peur, lpuisement, lapathie, le sentiment dinutilit, lisolement,
le sentiment dtre abandonn, le dni, lvitement, le sentiment de contra-
rit, daigreur, le rejet des proches, labsence de perspectives long terme.
Un autre lment prendre en compte dans la personnalit des patients
pour mieux comprendre leur attitude face la maladie et aux traitements
est le lieu de contrle des renforcements, qui correspond la tendance rela-
tivement stable chez un individu attribuer la responsabilit de ses succs
ou de ses checs des facteurs internes, cest--dire linfluence de sa propre
volont, ou des facteurs externes, que ce soit le hasard, la chance ou lin-
fluence dautres personnes.
Mme si les donnes pidmiologiques montrent que la pathologie men-
tale est plus frquente chez les patients hospitaliss dans les services de
mdecine et de chirurgie que dans la population gnrale, la majorit de
ces patients fait face la maladie sans manifestation psychiatrique, ni dif-
ficult psychologique majeure. Les caractristiques de ces derniers ont t
dtailles. Ce sont des patients optimistes sur la possibilit de rsoudre leurs
difficults et restant confiants malgr les obstacles, mettant laccent sur les
difficults immdiates, les points traiter demble, ayant la possibilit de
recourir des stratgies et des mthodes varies, vitant ainsi dtre la
merci dun premier chec, conscients des consquences ngatives ventuelles
de leurs actes et prts y faire face, ouverts aux suggestions et souples tout
en gardant la matrise de leurs dcisions, calmes et ne se laissant pas
influencer par des ractions motionnelles exagres.
Prescription de psychotropes en psychiatrie

de liaison
Quil sagisse de troubles de ladaptation ou de pathologies psychiatriques
indpendantes, lactivit de psychiatrie de liaison implique une grande
rigueur dans la prescription des psychotropes en raison des trs nombreuses
associations mdicamenteuses chez ces patients et des ventuelles contre-

indications lies leur tat somatique, en particulier cardiaque, hpatique
et rnal (voir chapitre 20).
La raction psychologique une affection aigu

La maladie aigu comme linfarctus du myocarde par exemple ou tout
vnement brutal au cours de lvolution dune pathologie, lannonce dun
diagnostic de sropositivit VIH ou celui de cancer sont susceptibles den-
traner des manifestations motionnelles et comportementales comparables
celles que lon observe aprs un vnement traumatisant. On individualise
diffrentes tapes dans les ractions du sujet: une phase de sidration, de
dni, de colre, une phase anxiodpressive et enfin une phase de rsigna-
tion. La chronologie de ces cinq ractions nest pas toujours la mme selon
les sujets. Chaque tape peut durer plus ou moins longtemps. Cest la fixation
lune de ces tapes ou leur intensit particulire qui doit alerter le somaticien
et ventuellement faire demander laide du psychiatre de liaison.
Un des exemples illustrant lintrt de la psychiatrie de liaison dans le
cadre des pathologies aigus est linfarctus du myocarde. Le premier infarctus,
chez des patients qui souvent gardent jusqu linstant fatidique la croyance
magique quune crise cardiaque ne peut arriver quaux autres, signe lentre
dans une maladie grave mettant en jeu le pronostic vital. Lquilibre psy-
chologique du coronarien passe partir de cet instant par lamnagement
de langoisse de mort, angoisse reposant sur une apprhension dsormais
raliste et pas seulement imaginaire dune menace imprvisible.
En unit de soins intensifs, on observe souvent des ractions de dni, qui,
pour certains, surtout lorsque ce dni est prolong, peuvent tmoigner dune
organisation rigide de la personnalit et de capacits dadaptation rduites.
Sil semble protger court terme, ce dni pourrait prdire une plus forte
morbidit dans les suites long terme. Une deuxime caractristique
psychologique a t beaucoup tudie, le profil comportemental de type
A.Il sagit de sujets caractriss par leur dsir daccomplir un grand nombre
dactivits dans un temps de plus en plus court, leur amour de la comp-
tition, du travail et des jeux dans un but de performance. Ces sujets vifs,
impatients, supportent mal les temps morts et ont de grandes difficults
se dtendre. Au vu des tudes les plus rcentes, certaines composantes du
type A, en particulier la propension lhostilit et lnergie dploye par le
sujet pour contrler ses propres ractions agressives, semblent directement
lies la rapidit de lvolution des lsions athrosclreuses et au pronostic
de linfarctus du myocarde. On a frquemment not aussi dans les suites de
cette affection limportance des ractions dpressives, qui, lorsquelles sont
avres, ncessitent une thrapeutique mdicamenteuse.
Nanmoins, il faut se mfier des diagnostics de dpression ports tort

dans ce contexte et ne pas la confondre avec une raction normale de
dcouragement. Celle-ci se caractrise par une baisse de lestime de soi qui peut
stendre au-del de la priode de rcupration physique. Ainsi dans lin-
farctus du myocarde, la cicatrisation se produit en cinq six semaines alors
que le malade ne rcupre son bien-tre psychologique quaprs deux trois
mois. Mlange de crainte, damertume et de dsespoir, la raction de
dcouragement donne un sentiment de ruine. Le travail, la vie familiale et so-
ciale paraissent compromis. Le patient a limpression quil est trop tard pour
atteindre ses aspirations. De tels sentiments peuvent surgir trs tt en cas de
maladie aigu et entraner une demande de consultation psychiatrique ds
le deuxime ou le troisime jour de lhospitalisation. La prise en charge de
ces tats connat deux phases: la phase aigu et la phase chronique. Au cours
de la premire, il faut laisser le patient exprimer ses affects, le rassurer en lui
disant que sa raction est normale, secondaire la maladie et quelle va dis-
paratre progressivement. On peut galement renforcer ou restaurer lestime
de soi du patient, valoriser les progrs mme sils sont lents. terme, une
tape importante franchir chez de tels patients est le retour au domicile. Le
traitement de la phase aigu achev, distance de lenvironnement mdical,
le patient a tendance se sentir faible, anxieux, dmoralis. Cest ce que cer-
tains auteurs appellent la dpression du retour la maison. La faiblesse res-
sentie par le malade est attribue la maladie dont il est atteint, alors quelle
est due pour une large part lalitement. En effet, limmobilisation est une
maladie en soi qui entrane notamment une fonte musculaire et une dimi-
nution de la consommation maximale doxygne. Une tude effectue chez
des volontaires sains a dmontr quil fallait entre huit et treize jours pour
retrouver la consommation maximale doxygne initiale aprs trois semaines
de repos au lit chez des sujets sdentaires et que ce dlai allait de trente
plus de quarante jours chez des athltes entrans. Enfin, en cas dinfarctus
le sujet guette avec angoisse les sensations corporelles dans la crainte dune
rcidive ou dune rechute, et ces craintes ne disparaissent quaprs deux six
mois. Dans les suites, surtout en prsence dun patient la personnalit de
type A, il faut avoir recours la relaxation et la gestion du stress pour laider
changer de manire durable son mode de vie, dans un but pronostique.
Rle du psychiatre de liaison chez les patients

atteints de maladie chronique
Lensemble des situations rencontres lors des maladies chroniques est telle
ment variable quil est difficile den dresser un catalogue exhaustif et de
passer en revue les unes aprs les autres les principales maladies chroniques.
Trs souvent, les situations auxquelles est confront le psychiatre de liaison
sont des ractions dpressives, des difficults lies lamnagement de la

dpendance mdicale, la non-observance et toutes les perturbations entra-
nes par la maladie dans la vie affective, familiale et professionnelle. Limage
corporelle du patient est modifie et son narcissisme corch. Toutes les rac-
tions cites plus haut peuvent se rencontrer en fonction de la personnalit
du patient et de la nature de la pathologie dont il est atteint. Lexemple de
linsuffisance rnale, du sida et des soins palliatifs illustrent bien la
complexit et la varit des situations que le psychiatre de liaison rencontre.
Dans le cadre de linsuffisance rnale chronique, le psychiatre de liaison
peut tre amen apporter son aide psychologique en cas de dbordement
par langoisse ou dtat dpressif, donner son avis dans les cas de non-
observance, particulirement chez des sujets jeunes aprs la mise en route
de la dialyse. Cette non-observance peut sexpliquer par plusieurs mca
nismes. Il peut sagir dun signe de dmission dans le cadre dun syndrome
dpressif, dun dni de la maladie, le sujet voulant se comporter comme
les autres sans se rendre compte quil met son existence en jeu, ou encore
dune attitude de provocation lgard de lentourage ou de lquipe soi-
gnante la recherche plus ou moins consciente dun lien plus fort avec
eux. Une tape importante dans lvolution dun insuffisant chronique est
la possibilit dune greffe rnale. Mme si lon ne doit pas le considrer
comme systmatique, lavis du psychiatre de liaison est trs souvent
requis la recherche dune contre-indication la transplantation ou dans
le but de mieux connatre la personnalit du patient afin damorcer lac-
compagnement dont il aura besoin avant, pendant et aprs la greffe. On
considre, quel que soit dailleurs le type de greffe, que seuls lalcoolisme
rcent et la toxicomanie sont des contre-indications psychiatriques sauf
urgence. Lexprience a montr que la greffe tait possible y compris chez
des patients atteints dune pathologie psychiatrique grave. Le rle du psy-
chiatre de liaison est alors daider le patient et lquipe soignante pour
que le traitement puisse tre mis en uvre avec succs. Il peut tre utile
galement que le psychiatre de liaison consulte le donneur puisque lon a
not trs souvent le dveloppement dune dpendance ambivalente entre
le donneur et le receveur dans le cadre des greffes intrafamiliales. Les dons
dorganes sont lobjet de nombreux fantasmes. Tantt vcus comme une
renaissance ou une rsurrection, ils peuvent constituer une dfense puis-
sante contre langoisse de mort. Les fantasmes peuvent tourner autour de
lide que le corps du patient est possd par lesprit ou le corps du don-
neur. Le patient peut avoir le sentiment de vivre deux dans un mme
corps ou davoir acquis une nouvelle jeunesse, ou parfois le receveur craint
dacqurir les caractristiques sexuelles dun donneur de sexe oppos. Le
psychiatre de liaison doit aussi prendre en charge lentourage du patient,
ses angoisses et parfois sa culpabilit.
Lapparition de lpidmie de sida a montr lintrt de la psychiatrie de

liaison. Elle a t fortement implique et marque par cette pathologie, que
ce soit dans le domaine des soins et plus gnralement dans celui de la
rflexion thique et sociologique. Les interventions du psychiatre de liaison
dans le cadre du sida sont complexes puisquil existe aussi dans cette
maladie des atteintes neurologiques et des complications psychiatriques
nombreuses. Limportance des perturbations psychologiques entranes par
cette maladie a dailleurs fait souvent inclure dans les quipes soignantes
des psychiatres ou des psychologues se consacrant de faon spcifique ces
patients.
Ce sont galement dveloppes au cours des rcentes annes des
rflexions sur les soins palliatifs et la mise en place dunits se consacrant
exclusivement ce type de soins. Elles concernent des patients en fin de vie
atteints daffections malignes, de sida, des insuffisants cardiaques au stade
terminal ou des patients atteints daffections neurologiques dgnratives.
Outre le soulagement de la douleur, lequel seffectue en collaboration avec
les mdecins anesthsistes, fortement impliqus dans les soins palliatifs,
le but est daccompagner le patient dans le travail psychique suscit par
lapproche de la mort, avec les tensions, les conflits, les ramnagements
quelle implique. Lapproche de la mort occasionne un travail psychique
prouvant et qui peut tre en mme temps cratif et susceptible de donner
celui qui laccomplit le sentiment dune dlivrance. Le rle du psychiatre de
liaison est parfois capital pour faciliter ce travail et accompagner la rflexion
du patient sur le bilan de sa vie. Toujours dans le cadre des soins palliatifs,
il est particulirement important de prendre en compte les soignants, dont
le travail dans ce contexte est particulirement prouvant. Il faut les aider
notamment par le biais de groupes de parole trouver la bonne distance
soignant-soign, prserver une vie personnelle, maintenir la cohrence
de lquipe soignante et la communication entre les diffrentes catgories
de personnels de sant impliques. On observe souvent chez les soignants
des sentiments dimpuissance ou de lassitude, voire de honte et de dvalo-
risation, ou une intolrance face aux demandes envahissantes, agressives
ou capricieuses des malades en fin de vie. Dans ce contexte de maladie
chronique ou de malades en fin de vie, lutilit de laccompagnement psy-
chiatrique des patients et des soignants nest pas conteste.
Troubles psychiatriques lis aux affections

organiques
Toute symptomatologie dordre psychiatrique peut tmoigner dune affec
tion organique. Cest le cas notamment des syndromes confusionnels, des
manifestations psychiatriques observes au cours des pilepsies, des
t raumatismes crniens, des tumeurs crbrales, des maladies dgnratives

du systme nerveux central (voir chapitre 17).
Des troubles anxiodpressifs ou dlirants peuvent venir rvler une
hmopathie, une tumeur maligne ou une maladie de systme comme le lupus
rythmateux dissmin. Parmi les autres tiologies des troubles psychiatri-
ques dorigine organique frquemment rencontres, il faut citer les intoxi-
cations, les maladies mtaboliques, les maladies endocriniennes, quelles
soient thyrodiennes, parathyrodiennes, hypophysaires, surrnaliennes ou
gonadiques. Dans ce dernier domaine, les piges diagnostiques viter sont
lagitation anxieuse dune crise aigu dhyperthyrodie, le ralentissement
dallure dpressive dune hypothyrodie, les troubles anxieux dpressifs ou
dlirants dun hypercorticisme, la symptomatologie dallure dpressive de la
maladie dAddison et les attaques de panique dun phochromocytome.
Enfin, il faudrait rappeler toute la pathologie iatrogne lie certains
mdicaments. Les plus communment impliqus sont les corticodes, qui
peuvent entraner des troubles confusionnels et thymiques, les antihyper-
tenseurs daction centrale qui sont dpressognes, comme le sont pour cer-
tains auteurs les btabloquants, les ractions anxieuses provoques par les
drivs xanthiques, les hormones thyrodiennes, les produits contenant de
la cafine.
Au moindre doute et dans certains cas de faon systmatique lorsquil
sagit dune pathologie paroxystique dapparition rcente, il faut pratiquer
les examens complmentaires ncessaires ltablissement du diagnostic de
la maladie organique ventuellement en cause.
Psychiatrie en milieu pnitentiaire1

Depuis la loi de 1994, la mdecine pnitentiaire dpend du service public.
Les soins psychiatriques sont assurs par les quipes psychiatriques de sec-
teur de proximit. Les services mdico-psychologiques Rgionaux (SMPR)
assurent la coordination des soins sur une rgion gographique. Vingt-six
des 188 tablissements pnitentiaires disposent de SMPR comportant des
lits de soins en dtention.
Une mta-analyse publie dans le Lancet, passant en revue 62 publications
internationales comprenant 22790 dtenus, a retrouv chez les hommes
incarcrs 3,7% de pathologies psychotiques, 10% de troubles dpressifs
caractriss et 65 % de troubles de la personnalit dont 47 % de person-
nalits antisociales. Si lon compare ces chiffres la population gnrale,
on constate quatre fois plus de troubles psychotiques et seize fois plus de
troubles de la personnalit antisociale chez les personnes incarcres
(47 contre 3%).
1 Michle Lvy.
Selon une enqute ralise en juillet 2002, 55 % des entrants en prison

prsentent au moins un trouble psychologique ou psychiatrique et un suivi est
prconis pour 52% dentre eux. Cest donc essentiellement au dbut de
lincarcration que se situe la priode critique ou choc carcral. De fait,
15% des suicides interviennent dans les quinze premiers jours de dtention
et 50% dans les six premiers mois.
Le psychiatre est le plus souvent sollicit dans trois situations cliniques:
conduites suicidaires, conduites violentes et troubles du comportement
sintgrant dans une pathologie psychotique.
En pratique, les indications dhospitalisation sont rserves aux dcom-
pensations psychotiques aigus ou aux troubles de lhumeur avec risque
suicidaire majeur.
Lorsque le patient accepte un traitement psychiatrique, il est trait en
prison, avec un accompagnement infirmier et parfois un suivi psycholo
gique. Si son tat ncessite une surveillance plus troite, un transfert en SMPR
disposant de lits de soins est parfois possible.
En cas de pathologie psychiatrique ncessitant un traitement spcifique
et en absence de consentement clair du patient, une hospitalisation dof-
fice (HO) laide dun certificat mdical circonstanci, est demande au
prfet, via la DDASS, en application de larticle D.298 du Code pnal. Le
patient est ensuite orient dans un dlai plus ou moins long (de 24heures
plusieurs semaines) dans un service de psychiatrie sectoris ou dans une
unit pour malades difficiles (UMD).
Les passages lacte suicidaires sont beaucoup plus frquents en dtention
qu lextrieur: on peut tablir le coefficient de sursuicidalit carcrale 6,5.
Les statistiques montrent que 115 personnes se sont suicides en prison en
2008, contre 96 en 2007 et 93 en 2006, soit un taux de suicidalit de 17,2% en
2008, contre 15,2% en 2007 alors quil tait en 2002 valu 22,8%. Les sui-
cides en prison se font majoritairement par pendaison alors que les tentatives
de suicide mdicamenteuses sont les plus nombreuses. Les personnes concer-
nes sont des prvenus dans 60% des cas, incarcrs pour des faits dagression
sexuelle dans 37% des cas, pour des faits de violence dans 24% des cas. Les
personnes maries ayant des enfants sont les plus vulnrables. La rupture par
rapport lenvironnement habituel et la perte de repres familiaux et sociaux
sont vcus de faon particulirement douloureuse en prison avec des senti-
ments mls dchec, dinjustice, dabandon et de perte. Il faut demble dis-
tinguer les tentatives de suicides impulsives, relationnelles et contextuelles,
des tentatives de suicide survenant dans le cadre dun trouble de lhumeur, en
particulier des dpressions ractionnelles ou survenant chez des psychotiques.
Les ministres de la Sant et de la Justice ont annonc leur volont de
rduire de 20% le taux de suicide en milieu carcral en cinq ans. Pour y
parvenir, le rapport TERRA en dcembre 2003 prconisait entre autres la

formation des surveillants et des autres intervenants pour reprer la crise
suicidaire et ainsi permettre une intervention adapte. Lide de la cration
dun document commun ladministration pnitentiaire et aux soignants
tait cependant critiquable. En effet il est indispensable de prserver le
secret mdical, garant de la relation de soins avec le patient, quil soit ou
non incarcr. Malgr ces recommandations, le taux de suicide a continu
augmenter et un nouveau rapport sera livr en 2009 par le docteur Louis
Albrand. Il prconise d humaniser la prison en renforant les liens entre
les dtenus et leur famille, avec en particulier la gnralisation du tlphone
en prison. Il est certain que la limitation de tous les facteurs de rupture
affective et que la mise en place en prison de rgles luttant contre larbitraire
seront bnfiques pour les dtenus. Lafflux de nouveaux arrivants dans
les prisons surpeuples risque cependant malheureusement de saccompa-
gner dune augmentation des dcs, dautant plus que les moyens de soins
sont en pnurie constante.
Lvolution des pratiques dexpertises psychiatriques va dans le sens
dune responsabilisation plus importante des malades mentaux. En 1980,
16% des accuss taient jugs irresponsables au moment des faits contre
0,17 % en 1997. Cette volution tient compte de lintrt thrapeutique
du jugement et de la sanction mais elle est galement dpendante de lina-
daptation et du manque de place du milieu psychiatrique hospitalier bien
connus des experts qui sont le plus souvent des praticiens hospitaliers.
Lirresponsabilit pnale et la responsabilit pnale soulvent des ques-
tions cliniques complexes. Lirresponsabilit pnale soustrait le patient psy-
chotique toute forme de sanction pnale. Cette impunit est prjudiciable
la restauration dune identit et dune unit psychiques chez des patients
dissocis et au travail de deuil lorsque le crime est un parricide. Cela signifie
pour le patient que quels que soient ses actes, ils ne seront pas punis, ce
qui lui confre un statut de personne extraordinaire qui lui renvoie limage
dune inhumanit.
La responsabilit pnale entrane la possibilit dincarcration des
patients psychotiques avec des complications cliniques frquentes (dcom-
pensation paranode, repli autistique, suicide) et thrapeutiques (mauvaise
compliance aux soins, refus du traitement, dgradation majeure de ltat
mental).
La cration dunits spcifiques de soins psychiatriques scurises peut
sembler indispensable pour permettre la continuit des soins pour les
malades mentaux incarcrs.
La loi Perben dorientation et de programmation pour la justice prvoit la
cration de telles units dites UHSA (unit hospitalire spcialement am-
nage). Le projet de plan pour la psychiatrie et la sant mentale prsent
par le ministre de la Sant le 4fvrier 2005 prvoit la cration de 19 UHSA,

dont cinq devront tre oprationnelles dici 2008, et couvrir 60% de la
population carcrale . Le risque est cependant la transformation de ces
UHSA en centres denfermement et dexclusion pour malades mentaux cau-
tionns par une socit inquite et rpressive, en rponse aux faits divers
et leur manipulation mdiatique. Les mdecins et les psychiatres doivent
rester vigilants cette drive possible et peut-tre dj engage.
Bibliographie
Guillibert, E., Granger, B., Tellier, G., & Breton, J.J. (1990). Psychiatrie de liaison.
Le concept et la ralit. Rapport dassistance. Congrs de psychiatrie et de neurologie
de langue franaise. Paris: Masson.
Leigh, H., & Streltzer, J. (2008). Handbook of Consultation-Liaison Psychiatry.
New York: Springer.
19 Pathologie psychiatrique
chez le sujet g1
Psychopathologie du sujet g
Personnalit antrieure, adaptation, crises
et vieillissement
La notion de vieillesse est subjective et individuelle, mme si lon reconnat
en gnral que le problme ne se pose gure avant linterruption des acti-
vits professionnelles. En lan 2000, les personnes ges de plus de 75 ans
reprsentaient 25% de la totalit de la population. Cet accroissement de la
population ge, avec son cortge de grands vieillards, a dj des consquences
conomiques que lon comprend mais qui entranent aussi des remanie-
ments dans lquilibre des familles, le cumul des gnrations suivantes et
le statut du sujet g lui-mme. Celui-ci volue rapidement, paralllement
aux changements sociaux-culturels tels le changement des standards fami-
liaux, la parentalit en lieu et place de larchitecture classique des familles,
la prcarit, une socit fonde sur lassertivit, le poids conomique des
dpenses de sant, dont le sujet g est le premier consommateur, etc. Dans
ce cadre, la prise en charge et la prvention du trouble psychopathologique
du sujet g deviennent une proccupation croissante pour les cliniciens
mais aussi pour les conomistes.
Le vieillissement est un phnomne complexe, constitu la fois de
fragilit physiologique affectant tout lorganisme, y compris le cerveau et
les fonctions cognitives, sous la forme frquente mais non inluctable de
diminution des capacits mnsiques, de ralentissement ido-moteur, mais
aussi fait de difficults de locomotion et daffaiblissement des appareils sen-
sori-moteurs, affectant progressivement ou parfois brutalement la vie de
relation lie aux phnomnes somatiques. Le vieillissement peut intresser
tous les aspects de la vie psychique: affectivit, jugement et raisonnement,
capacits cognitives, comportement, vie imaginative.
Cela souligne limportance dun abord multidimensionnel: relations du
sujet avec son corps, troubles et capacits biosomatiques, personnalit
antrieure, relations quil entretient et capacits dadaptation un environ-
nement qui lui-mme vhicule un certain nombre de valeurs positives ou
ngatives sur les sujets gs, rythmes par la culture, le milieu social, le lieu
1 Thierry Tremine.
dexistence, etc. Linterprtation des signes sera multi-valentielle et fera

appel des thories diffrentes: on pourra parler de rgression libidinale, de
dsquilibre systmique, daltration des mcanismes cognitifs ou de ph-
nomnes anatomo-cliniques, de dmence spcifique, sans oublier que tous
les tableaux pathologiques voluent selon le statut anthropologique de la
vieillesse dans une socit donne, une poque donne.
Les troubles du sujet g sont toujours valuer dans une perspective
psychosomatique, plus ou moins mentalise ou, linverse, plus ou moins
organique.
Devant la complexit des champs ici mis en cause, le sujet sera souvent
rencontr dans une situation de crise ou de dcompensation pouvant lame-
ner un nouvel quilibre, ou une tentative dadaptation pathologique. Il
faut tout aussi bien se mfier dune qualification anatomo-clinique trop
rapide des troubles (dmence, syndrome psycho-organique) qui, sous
couvert dune cause suspecte, ne fasse pas la part de la comprhension
qui doit tre apporte aux phnomnes de raction ou dadaptation ou,
linverse, mconnatre les difficults cognitives relles.
Quelle que soit la nature des phnomnes pathologiques en cause, il
sera important de dcrire les circonstances, lentourage socio-familial, le
contexte organique, la personnalit antrieure et ses troubles ventuels. On
compltera cette anamnse par un examen somatique soign, un ventuel
bilan paraclinique et une valuation neuropsychologique. Enfin, il faut tre
particulirement attentif aux traitements antrieurement prescrits et la
manire dont ils ont t pris. Le contexte familial est naturellement tou-
jours prsent, en liaison avec le milieu socio-culturel. Le temps du sujet g
est souvent constitu dvnements douloureux, de pertes, de deuils, de
dparts. Les ruptures engendres par la fin de la vie professionnelle, la pr-
carit, le milieu de vie peuvent renforcer la solitude et favoriser les troubles.
Ces derniers temps, le concept de rsilience est parfois employ; il existe
des vieillards tonnamment rsistants aux preuves douloureuses, en fonc-
tion de ce quils ont travers dans la vie. linverse, une personne peut
rapidement devenir dpendante la suite de phnomnes en cascade :
chute, fracture, choc opratoire, etc., selon ce que lon a appel la thorie
des dominos . Devant une accumulation de difficults ou dvnements
douloureux, le sujet peut ragir par une dfaillance psychique passagre
plus ou moins bruyante ou par une adaptation rgressive, accompagne
dangoisse ou de dpression et qui se traduit alors souvent par une situation
banale de retrait passif, de dpendance ou de fonctionnement cognitif
dfaillant, mais rversible.
Il existe donc chez le sujet g la fois des problmes poss par la
ncessit dune adaptation diffrente une situation affective, physiologique
et socio-familiale nouvelle et une manire de ragir, en relation avec son
Pathologie psychiatrique chez le sujet g 331
istoire personnelle. Les modalits de dcompensation ventuelle sont

h
fonction de cette situation mais aussi de la personnalit antrieure. Dans
cette perspective, les modifications classiques du caractre, misonsme, go-
centrisme, rduction des intrts, refuge dans le pass et irritabilit doivent
tre compris comme autant de tentatives de dfense rsultant dun proces-
sus toujours en devenir. Le travail de prvention est donc ici trs important,
fait dcoute, dtayage et de prise en charge des facteurs socio-familiaux ou
de dcompensation. Il vise gnralement prserver lautonomie du sujet
g et plus gnralement sa qualit de vie.
Les mcanismes de dfense chez le sujet g

La notion de mcanismes de dfense, issue de la thorie psychanalytique,
dsigne un ensemble doprations dont la finalit est de rduire, de sup-
primer toute modification susceptible de mettre en danger lintgrit et
la constance de lindividu biopsychologique. Dans la mesure o le Moi se
constitue comme instance qui incarne cette constance et qui cherche la
maintenir, il peut tre dcrit comme lenjeu et lagent de ces oprations.
Chez le sujet g, on constate que les mcanismes de dfense sont souvent
lis un travail de nantisation, rencontre du rel de la mort et de son
impossibilit de reprsentation dans linconscient. On distingue:
la dngation, ou ngation qui sattache nier une pense lie la dispa-
rition et sa propre signification affective de la vieillesse et de la mort, en
fonction des conflits ancestraux, de linvestissement de soi;
le dni, qui fonctionne quant lui comme amputation de la ralit, cor-
porelle le plus souvent. Il sagit dun mcanisme de dfense majeur qui
envahit le sujet g: dni de la maladie ou mme dni de lexistence et du
monde dans des tableaux dpressifs graves;
la rgression, position de repli devant une difficult insurmontable, qui
consiste le plus souvent se situer de moins en moins dans un rapport lan-
gagier et sinstaller dans la solitude, en appelant en lautre une position
maternelle.
Deux comportements doivent tre ici voqus : lagitation et surtout
lagressivit. Cette dernire est frquente, surtout lorsquil existe une
pathologie dgnrative. Ddramatisation, retour au dialogue avec les proches
ne suffisent pas toujours et des mdications sdatives prudentes peuvent
alors tre envisages.
Linluctabilit de la mort
Le sentiment dinluctabilit de la mort, plus ou moins tardif dans la vie de
lindividu, survient au cours dun processus continu qui avance avec lge,
mais aussi du fait de la disparition des gnrations prcdentes ou proches,
de la perception du dclin du corps et de lincompltude de la ralisation

des idaux. Il rorganise le sens des symptmes et structure les deux grands
axes dexpression de la pathologie : la dpression et le dficit cognitif.
Cependant, il est prsent derrire toute manifestation pathologique. Cela
peut aller des tableaux marasmatiques de la pseudo-dmence ou de la
mlancolie dinvolution jusquaux tats rgressifs aigus o, loccasion dun
choc affectif, une affection somatique, une sparation ou un changement
brutal du cadre de vie, le sujet g prsente une inhibition brutale, avec
anorexie, gtisme, trouble du langage et pseudo-apraxie. Ce syndrome, qui
comprend une forte valeur dappel vers les proches ou les soignants, peut
sinterrompre aussi brutalement du fait de la restauration dune scurit
interne suffisante, dune coute et souvent dune mobilisation des descen-
dants ou de lentourage. La valeur dappel du symptme est prendre en
considration dans toute pathologie du sujet g, o les difficults vne-
mentielles physiques ou psychiques peuvent amener le patient essayer
de parentaliser ses proches, ses enfants ou mme son entourage soignant,
par des conduites comportant une forte expression purile ou rgressive le
renvoyant sa propre enfance.
Naturellement, lattitude personnelle devant la mort est dpendante du
statut anthropologique de la fin de la vie dans une socit donne. Plutt
que dtablir un catalogue des manifestations pathologiques du sujet vieillis-
sant, nous avons choisi ici daborder quelques grands syndromes, en allant
des manifestations nvrotiques vers les pathologies dficitaires, et dexposer
alors certains des contextes psychopathologiques qui les accompagnent. Le
vieillissement est bio-psycho-social, mais lon peut retrouver toutes les
catgories nosographiques classiques de la psychiatrie, avec cependant les
deux grands axes dominants que sont la dpression et le dficit, quil faut
prendre comme des valeurs variables selon les tableaux. Les dmences sont
traites dans le chapitre 17.
La perte dautonomie et la dpendance

Cest une dimension importante de tout examen, dont dpend lorienta-
tion du patient dfinie par lincapacit de subvenir ses propres besoins
sans laide dautrui. Il faut en souligner lorigine qui peut tre diverse
(mdicale, psychologique, sociale) et la rversibilit variable. Il faut se mfier
dune apprciation qui ferait intervenir des manifestations dhospitalisme.
Nous reprenons ici la grille AGGIR (tableau 19.1) (autonomie gronto-
logie apprcie par groupes isoressources), o les variables sont apprcies
selon une cotation croissante de la dpendance:
a. activit faite seule et correctement;
b. faite partiellement;
c. non ralise.
Tableau 19.1
Grille aggir
a) Variables discriminantes - cotation
1 COHRENCE: converser et/ou se comporter de faon sense. a b c
2 ORIENTATION: se reprer dans le temps; les moments de la jour-
ne et dans les lieux.
3 TOILETTE: concerne lhygine corporelle.
4 HABILLAGE: shabiller, se dshabiller, se prsenter.
5 ALIMENTATION: manger les aliments prpars.
6 LIMINATION: assumer lhygine de llimination urinaire et
fcale.
7 TRANSFERTS: se lever, se coucher, sasseoir.
8 DPLACEMENT LINTRIEUR avec ou sans canne, dambulateur,
fauteuil roulant.
9 DPLACEMENT LEXTRIEUR partir de la porte dentre sans
moyen de transport.
10 COMMUNICATION DISTANCE: utiliser les moyens de communi-
cation, tlphone, sonnette, alarme.
b) Variables illustratives - cotation

11 GESTION: grer ses propres affaires, son budget, ses biens.
12 CUISINE: prparer ses repas et les conditionner pour tre servis.
13 MNAGE: effectuer lensemble des travaux mnagers.
14 TRANSPORT: prendre et/ou commander un moyen de transport.
15 ACHATS: acquisition directe ou par correspondance.
16 SUIVI DU TRAITEMENT: se conformer lordonnance du mdecin.
17 ACTIVITS DE TEMPS LIBRE: activits sportives, culturelles socia-
les, de loisirs ou de passe-temps.
La grille aboutit six groupes homognes de niveaux diffrents de perte

dautonomie. Les niveaux ne signifient pas un mode particulier de prise
en charge ou de placement, mais orientent la prise en charge, en sachant
dores et dj que lon privilgiera toujours le maintien dans le lieu habituel
dexistence, en ayant fait le bilan de ce qui tait rversible. Lapprciation
de la dpendance doit toujours tre conjointe celle de la pathologie, car
elle conditionne beaucoup de paramtres dans la prise en charge: orienta-
tion des soins, nature de ltablissement ventuel, mesure de protection des
biens, etc.
Bien que la grille AGGIR ne soit pas une grille lusage des soignants,
elle est trs largement utilise en France dans les tablissements de prise en
charge du grand ge pour valuer le degr dautonomie ou de dpendance,

y compris pour attribuer lallocation personnalise dautonomie.
Il existe de nombreux outils dvaluation de lautonomie fonctionnelle
o se retrouvent des items identiques, tels que la mesure de lindpendance
fonctionnelle (MIF) ou lindice de Barthel, plus spcifiquement rserv aux
patients prsentant des dficits neurologiques.
Un exemple de syndrome carrefour: la plainte

mnsique
La plainte mnsique consiste dans lallgation de troubles de la mmoire
qui entravent lexistence du sujet. Il peut sagir tout aussi bien de la plainte
banale du sujet vieillissant, qui sinscrit dans le strotype social selon
lequel le vieillissement est insparable dune perte de mmoire; il peut sagir
aussi dune plainte mnsique sinscrivant dans des tableaux importants et
caractriss, tels quanxit permanente et troubles nvrotiques, tat
dpressif svre ou tat dficitaire dbutant.
Soulignons quau-del de son apparente banalit la plainte mnsique
constitue un registre privilgi dexpression dune souffrance chez le
sujet g, gnralement stable chez un mme sujet lorsquelle est lie
des symptmes mineurs dautre nature (somatique, anxieuse, dpressive,
hypocondriaque ou autre). Il sagit dun symptme carrefour, puisquil fait
se rejoindre des strotypes sociaux, un registre privilgi dexpression des
troubles chez le sujet g, une dimension biologique lie lge (la baisse
des performances mnsiques), ainsi quune signification pathologique
rgressive. La dolance mnsique peut exprimer un mal-tre en relation
avec le vcu traumatique du vieillissement, ainsi quune baisse destime de
soi. Les tudes pidmiologiques montrent que les plaintes mnsiques sont
largement lies au mauvais niveau de sant gnral, lexistence dune inca-
pacit fonctionnelle, notamment une grave altration viscrale invalidante,
ou des perturbations de la vue et de laudition. Par ailleurs, il existe des
facteurs psychosociaux frquents: isolement, rle social considr comme
de peu dimportance, ou conception ngative du vieillissement de la part
du milieu ambiant. La plainte augmente avec lge, lisolement et le repli
sur soi, conscutifs lisolement familial, la fin de la vie professionnelle
active, les affections invalidantes et la perte des tres chers.
Il faut noter que la plainte mnsique nest pas forcment la traduction
subjective dune diminution objective des performances telles quelles peu-
vent tre mises en vidence lors de passation de tests. La relation entre la
plainte mnsique et lvaluation des performances est un sujet complexe,
dans laquelle interviennent selon les cas : le vieillissement biologique et
crbral, les symptmes associs (notamment dpressifs), la rponse de
lenvironnement, linsertion sociale et les dterminants sociaux, enfin la

personnalit antrieure et sa manire de rpondre aux blessures narcissi-
ques. Aprs une apprciation objective des performances mnsiques, par-
fois entames par une anxit ou une dpression rversibles associes, on
peut tre amen demander des explorations complmentaires, pour
vrifier labsence de pathologie organique. Un bilan clinique soigneux per-
met dobjectiver ventuellement dautres symptmes associs, notamment
lexistence dun syndrome dpressif. Tout ce qui concourt la solitude du
sujet, que ce soit ltat de ses canaux sensoriels, la disponibilit de sa motri-
cit, ainsi que son environnement familial et social, sera ensuite apprci
avant dorienter la stratgie thrapeutique, dans ses trois dimensions: bio-
somatique, psychologique et sociale.
Nous donnons ici le contenu du Mini Mental State Examination de Folstein
(tableau 19.2). Il sagit dun test rapide (trop employ peut-tre), qui permet
de formaliser lexamen, mais ne saurait le remplacer et ne constitue pas
un bilan psychomtrique ou neuropsychologique. Il peut tre cependant
utile dans lorientation diagnostique immdiate dun patient.
Un rsultat gal ou infrieur 24 permet dvoquer un tat dficitaire des
fonctions suprieures. Le score est pondr en fonction de lorigine socio-
culturelle, le niveau dtudes et la dure de lexamen.
Les grands syndromes

Les troubles nvrotiques du sujet g
Parler de manifestations nvrotiques veut signifier que lon se rfre une
psychopathologie ancre dans lhistoire personnelle du sujet, et donc quil
existe chez le sujet g la persistance dun jeu pulsionnel qui sorigine jusque
dans son enfance. Quand bien mme lon vieillirait comme on a vcu,
on ne prsente plus les mmes sensibilits aux vnements et aux conflits,
et on ne les exprime plus forcment alors dans le mme registre.
Les manifestations nvrotiques de la personne ge peuvent tre mas-
ques par une autre pathologie, notamment dficitaire. Mais il ne faut pas
se laisser aller une comprhension trop facile subordonne aux axes mdi-
caliss de lanxit, de la dpression ou du dficit, qui ne prendraient pas en
compte lhistoire personnelle ou les relations avec lenvironnement. Il faut
aussi insister sur la plasticit volutive des manifestations nvrotiques, leur
manifestation vis--vis de lentourage et les bnfices secondaires quelles
sont susceptibles dobtenir, souvent centres sur une angoisse de sparation
qui anticipe la mort et tente de parentaliser les proches. Le sujet g
retrouve la fois le statut denfant, mais aussi la problmatique de castration
en sinvalidant lui-mme.
Tableau 19.2
Mini mental state examination (MMS)
Score Score A) Orientation (1 point par rponse juste)
maximal
5 En quelle anne sommes-nous?
En quelle saison?
Quel mois?
Quelle est la date?
Quel est le jour?
5 B) Dans quelle ville sommes-nous?
Quel dpartement?
Quelle rgion?
Quel est le nom de lhpital? (ou adresse du mdecin)
Quelle salle? (ou endroit, cabinet, etc.)
3 Apprentissage:
Donner trois noms dobjets au rythme d1 par seconde (par
exemple: cigare, fleur, porte) la rptition immdiate (compter
1 point par rponse correcte). Rpter jusqu ce que les trois mots
soient appris; compter le nombre dessais.
5 Attention et calcul:
Compter partir de 100 en retirant 7 chaque fois, arrter aprs
5 soustractions; noter le nombre de rponses correctes; si le
patient ne peut ou ne veut pas effectuer cette tche, lui demander
dpeler le mot monde lenvers.
3 Rappel:
Demander les trois noms dobjets reprsents auparavant.
(1 point par mot correct)
9 Langage:
- dnommer un stylo, une montre (2 points),
- rpter: il ny a pas de mais, ni de si, ni de et (1 point),
- excuter un ordre triple: prenez un papier dans la main droite,
pliez-le en deux et jetez sur le plancher (1 point par item correct),
- lire et excuter un ordre crit: fermer les yeux (1 point),
- copier le dessin suivant (1 point),
(tous les angles doivent tre prsents),

- crire une phrase spontane (au moins un sujet, un verbe
smantiquement correct, mais la grammaire et lorthographe sont
indiffrents) (1 point).
Total sur 30
Il faut apprcier le niveau de vigilance sur un continuum: vigile, obnubil, stupeur, coma.
Rsultats indicatifs:
Dtrioration svre <5
modre <15
lgre <25
Le meilleur exemple que lon puisse prendre de la complexit de ces

anifestations consiste examiner le devenir, avec lge, des tats nvro
m
tiques auparavant caractriss dans lhistoire du patient. Classiquement, on
dit que lge amne une sdation dans la symptomatologie des nvroses. En
fait, la symptomatologie seffectue diffrente, sexprimant plus volontiers
dans les grands registres classiques du vieillissement. La nvrose dangoisse
est moins dirige vers la pjoration du futur et voit sinstaller au fil du temps
des manifestations hypocondriaques ou des maladies psychosomatiques,
notamment du tractus gastro-intestinal, ou des douleurs erratiques, un
alcoolisme, plus frquent quil ny parat. Les manifestations phobiques
se dirigent plus aisment vers lvitement, favorisant parfois une vritable
rclusion sociale. Lhystrie de conversion, prive de public, prsentera plus
aisment des tats rgressifs et une dralisation, voire une dsocialisation,
o les dcompensations aigus ou subaigus prennent le masque des patho-
logies pseudo-dficitaires. La nvrose obsessionnelle comporte en gnral
une certaine sdation de la souffrance du sujet, au profit dune ritualisation
appauvrie de lexistence.
Il existe cependant de vritables conduites nvrotiques pouvant appara-
tre avec lge. Certaines dentre elles ont pu tre appeles nvroses dinvo-
lution. Elles manifestent un dsquilibre adaptatif dont les caractristiques
cliniques, laspect chronique, aigu ou subaigu dpendent de la personnalit
antrieure, dun ventuel affaiblissement psychique et du contexte vne-
mentiel. Elles empruntent plus facilement le registre de la plainte corporel-
le, de lvitement, de la routinisation excessive ou de linstallation dans
un tat rgressif et dpendant, au cours desquels alors ne sont pas exclues
des manifestations aigus apparaissant alors comme des urgences.
La plupart du temps, ces tableaux se prsentent comme des tats
a nxio-dpressifs subaigus. On y retrouve un cortge assez vague de signes
appartenant aux deux registres de langoisse et de la dpression : insom-
nievritables conduites nvrotiques pouvant apparatre avec lge. Certai-
nes dentre, anorexie, plainte mnsique, mais aussi hypocondrie, angoisse,
tristesse, voire ides noires et surtout auto-dprciation, banalise sous le
statut du sujet vieillissant et dsormais inutile. Dans ce contexte nbuleux
de mal-tre, on reconnatra plus facilement une composante anxieuse
dominante, avec un cortge de signes phobiques et hypocondriaques, un
comportement dappel et de dpendance vers le mdecin ou le soignant,
parfois une certaine agressivit, ou une tentative de sdation personnelle
par des mdications sdatives ou lalcool.
Langoisse peut pjorer lavenir en gnral, mais aussi plus particulire-
ment sexprimer sous forme de prjudice, de spoliation des biens. Cepen-
dant, la plupart du temps le corps est privilgi pour exprimer les compo-
santes somatiques de lanxit et la peur de la maladie.
Les manifestations anxieuses comprennent plus souvent ici une valeur

dappel et parfois de pression sur lentourage, qui peuvent introduire des
conflits familiaux et des ruptures entretenant langoisse elle-mme. Parfois,
le tableau se dirige plutt vers un puisement dpressif subaigu, plus ou
moins proche du tableau de dpression masque, o les signes somatiques
sont au premier rang, et la plainte dpressive masque derrire un tableau
somatique. Sur ce fond volutif, ou en dehors de celui-ci, peuvent survenir
des ractions critiques plus spectaculaires: nous citerons la crise dangoisse
lorigine de la dcompensation dun quilibre somatique prcaire, mais
surtout la possibilit de fugue, de raptus suicidaire, ou dtat confuso-
anxieux aigu, parfois appel dfaillance psychique du vieillard. Il sagit
de tableaux de catastrophe chez une personne ge qui ne dispose plus des
dispositifs de scurit de ladulte jeune, que ce soient les possibilits
motrices ou dlaboration psychique. Cet tat se prsente dabord comme un
tat danxit voluant rapidement vers une confusion anxieuse, dautant
plus grave quelle peut saccompagner de facteurs auto-toxiques: dnu-
trition, dshydratation et puisement physiologique. Cette confusion men-
tale anxieuse peut tre onirique et dlirante, voire stuporeuse, et entraner
une dcompensation physiologique grave. On y retrouve le tableau clas
sique de la confusion, avec obnubilation de la vigilance, du jugement et du
raisonnement, la dsorientation temporo-spatiale, lonirisme et les troubles
somatiques secondaires. La confusion mentale est un tableau relativement
frquent chez le sujet g, la cause premire du dsquilibre qui en est
lorigine pouvant tre indiffremment psychologique ou biosomatique. Il
est frquent que lon retrouve comme facteur favorisant les habituelles
situations de difficult adaptative de la personne ge: changement brutal
ou choc affectif, maladie physique, deuil ou sparation, agression sociale
ou physiologique, et souvent un terrain prdispos: pathologie somatique
prexistante, dficit dbutant, complications iatrogniques (frquentes),
par suraccumulation de prescriptions notamment. La mort surviendrait
dans un quart des cas.
Les manifestations nvrotiques anxio-dpressives sont protiformes. On
peut rencontrer ainsi des syndromes deffondrement social ou dincurie
domicile, des tats rgressifs aigus notamment adynamiques avec impo-
tence, dsorientation, inertie, incontinence, ou simplement des comporte-
ments purils. La note dpressive est variable mais toujours prsente.
Les tats dpressifs du sujet g

Par rapport aux troubles que nous venons de dcrire, on peut individualiser
les tats dpressifs par la prsence dominante des signes de la triade sympto-
matique classique, humeur triste permanente, inhibition, signes somatiques,
mais aussi en saidant du constat a posteriori de lefficacit dune stratgie
thrapeutique antidpressive ou par la comprhension psychopathologique

dune perte dominante destime de soi, derrire un tableau protiforme. Le
polymorphisme de la symptomatologie peut tre li une intrication des
facteurs tiopathogniques: retentissement des affections somatiques inva-
lidantes, vnements vitaux dclenchants ou personnalit fragile. Le trpied
symptomatique des dpressions garde toute sa valeur, mais lon doit ajouter
chaque lment des signes cliniques particuliers au sujet g.
La qualit particulire de lhumeur, qui va de la tristesse pathologique
arque par sa constance, sa profondeur jusqu la douleur morale, peut
m
paradoxalement laisser place une impression de vide intrieur, danesth-
sie affective, de voile pos sur les sentiments, le corps, la ralit externe et
les vnements: Le monde svanouit. De la mme faon la perte des-
time de soi, lorsquelle est exprime, prdomine sur la culpabilit du sujet
jeune: cest ainsi que dans les tableaux mlancoliques, lindignit primera
volontiers sur le remords ou la culpabilit.
Le ralentissement psychomoteur, la perte de llan vital et de la capacit
prendre une place active vis--vis du droulement de lexistence, peut sex-
primer dans le registre cognitif, sous forme dincapacit penser plaintes
mnsiques notamment jusquau tableau important de pseudo-dmence
mais surtout dans le registre moteur, avec une difficult de dplacement
nouvelle, une majoration de toute affection physique touchant lautono-
mie. Cette inhibition ne devra donc pas tre confondue avec les difficults
normales de lge.
Les troubles somatiques doivent tre soigneusement explors. On souli-
gnera limportance et la constance de linsomnie, la gravit dune anorexie,
source de dsquilibres physiologiques, et la frquence des troubles du tran-
sit, notamment dune constipation opinitre. Ces troubles peuvent tre mis
au premier plan, accompagns dangoisse et de plaintes dans un tableau
hypocondriaque, ou dans un contexte dalgies et dasthnie de la dpres-
sion masque, derrire lesquels on peroit les autres signes de dpression,
les vnements vitaux dpressognes et la perte destime de soi.
La dpression nest donc pas forcment dune individualisation facile chez
le sujet g, en dehors des tableaux graves de pseudo-dmence ou de
mlancolie. De plus, elle peut tre considre faussement comme lgitime,
inhrente ltat de vieillesse, et donc ne pas conduire le clinicien vers une
exploration consquente des signes dterminant une conduite thrapeuti-
que. Or lexistence dune dpression constitue toujours au minimum chez
le sujet g une perte dautonomie et une altration grave de sa qualit de vie.
Devant un tableau de dpression, on sefforcera de rechercher des facteurs
dclenchants, les rapports entre maladies somatiques et dpressions tant
souvent circulaires, lexistence dune maladie somatique chronique aggra-
vant le pronostic. De la mme faon, les vnements vitaux dpressognes,
dans le registre de la perte, auront un retentissement diffrent selon la

personnalit et lhistoire du sujet. Ce registre des dpressions nvrotico-
ractionnelles ne doit pas faire oublier que lon retrouve encore plus chez le
sujet g une dimension nvrotique ou ractionnelle dans les tableaux les
plus endognes, tels que les mlancolies dinvolution ou pseudo-dmence
dpressive.
Un tableau frquent illustre le jeu entre la situation nouvelle, les problmes
dadaptation et le trajet antrieur : les dpressions hostiles. Lhumeur
dpressive est ici masque par des manifestations hostiles qui rigent une
barrire agressive autour du sujet g, instaurant une dpendance tyrannique
vis--vis des proches ou des soignants. Les conduites rgressives (gtisme,
nursie, encoprsie) font partie de ce comportement protecteur dagres-
sivit, parfois accompagnes de retrait, de mutisme avec colre si lon
essaye de forcer les dfenses (Fline). La facture ractionnelle nexplique pas
tout et lon retrouve, souvent, comme dans tout tat dpressif, une bascule
dun tat psychique ayant longtemps compens des deuils non faits, des
responsabilits familiales imposes, des rles identificatoires pnibles, et
sexprimant brutalement dans un tableau rgressif difficile grer, o la
valeur dappel a fait place une distance hargneuse qui peut faire parler
de dpression manque, dans le sens o la relation et la prise en charge
savreront difficiles.
Enfin, il existe trois tiologies mritant une conduite thrapeutique par-
ticulire, prcdant gnralement la chimiothrapie antidpressive : les
consquences iatrogniques des polymdications, notamment sdatives,
hypotensives ou corticodes; lexistence dune hypothyrodie ou dun syn-
drome de Parkinson.
Suicides et quivalents suicidaires

Le taux de suicide augmente avec lge et il augmente en gnral dans la
population ces dernires annes. Le suicide du sujet g est souvent russi
de par la gravit des moyens employs et la fragilit physiologique. Il est
corrl aux tats dpressifs graves et lexistence dune anxit, qui donne
lnergie ncessaire au passage lacte.
La proportion est de trois hommes pour une femme et les facteurs favori-
sant sont ceux que lon retrouve dans les dpressions, notamment veuvage,
contexte socio-conomique prcaire, solitude.
Il existe tout un cortge de conduites qui doivent tre qualifies dqui-
valents suicidaires, o le patient se laisse mourir dans un contexte de repli
et danorexie. La forme la plus grave est le syndrome de glissement o, la
suite dune affection somatique grave mais rversible, le vieillard sinstalle
dans un statut dadynamisme gnralis, de rgression, de refus de soins et
de nourriture, glissant souvent vers la mort.
La mlancolie dinvolution
La mlancolie dinvolution fut dcrite en premier par Kraepelin, qui la
spare de la psychose maniaco-dpressive. On est rest plus ou moins fidle
cette conception en France, en considrant sous le terme obsolte et un
peu pjoratif dinvolution, quil sagissait dune priode particulire, lie
un certain tarissement vital ou des changements dans les investissements
pulsionnels. La mlancolie dinvolution a perdu son autonomie ailleurs
(DSM-IV-TR), ou a t parfois appele dpression unipolaire tardive. Les
donnes gntiques montreraient un lien moins net entre la mlancolie
dinvolution et des antcdents familiaux de psychose maniaco-dpressive
que dans les dpressions unipolaires dbut prcoce. La mlancolie dinvo-
lution est autant un syndrome du presenium que du senium.
En dehors du tableau clinique particulier, lautonomie de la mlancolie
dinvolution est cependant justifie par labsence de troubles francs de lhu-
meur dans les antcdents et par la prsence dune personnalit prmorbide
particulire, obsessionnelle ou de toute faon trs consciencieuse, parfois
autodidacte et possdant des idaux thiques exigeants, dcrite par Tellen-
bach sous lappellation typus melancolicus.
Le dbut se fait souvent loccasion dvnements vitaux marquants
r eprables dans le registre du deuil, au sens psychanalytique du terme: deuil,
dpart des enfants, perte de travail ou situations vitales difficiles. La patholo-
gie ici est beaucoup plus gnralement reliable une psycho-pathologie (on
a pu parler de mlancolie psychogne). On peut cependant retrouver dans
les antcdents rcents une tristesse, une inhibition et une angoisse discrte,
tmoignant dun dsquilibre nouveau des relations entre le patient et son
environnement. Enfin le tableau se constitue autour de lasthnie, la dvalo-
risation et les plaintes hypocondriaques, tandis que linsomnie saggrave.
La symptomatologie sera ensuite celle dune forme gnralement typique
de mlancolie anxieuse, o linhibition est remplace par une excitation
anxieuse allant parfois jusqu donner une allure mixte aux symptmes. Lan-
xit peut prendre des allures thtrales, histrioniques ou dmonstratives.
Lauto-accusation, autour de lide de faute, daveux, de remords, de culpa-
bilit et dindignit, peut saccompagner dides hypocondriaques ou de n-
gation (Cotard), ou mme dhallucinations donnant au tableau une allure
onirode ou confuse. Linsomnie est importante. Langoisse et lagitation
donnent donc un cachet gnralement typique au tableau, tout en favo-
risant les signes physiques: troubles digestifs, dshydratation, dnutrition
qui peuvent entraner du fait de lge une dcompensation physiologique.
Les volutions non favorables, heureusement rares sous traitement, sont
celles o, en dehors du suicide, sinstalle une chronicit des ides dliran-
tes, ou encore apparaissent des signes dficitaires permanents, posant les
mmes problmes de relation entre mlancolie et syndrome dmentiel que
le tableau de pseudo-dmence dpressive. Il existe dailleurs une forme cli-

nique (dite mlancolie fige) trs proche de la pseudo-dmence dpres-
sive, avec une prdominance des troubles dficitaires lorsque lge avan-
ce. Il y aurait ainsi un dcalage de tranche dge entre le dclenchement
des mlancolies dinvolution entre 50 et 70 ans et le dclenchement des
pseudo-dmences dpressives entre 55 et 75 ans. Bien que nous voquions
ce problme plus loin, soulignons dj limportance du risque suicidaire,
lorsquil est soutenu par lnergie que lui donne lanxit, et donc lurgence
que constitue ce tableau qui doit donner lieu une hospitalisation et un
traitement adapt, antidpresseur ou sismothrapique.
Les tats dpressifs pseudo-dmentiels

Le concept de pseudo-dmence dpressive est essentiellement clinique. Ce
concept est critiquable et a dailleurs t largement critiqu, voire qualifi
de mythe, car en fait il recouvre des phnomnes htrognes. Il dcrit un
tableau prdominant dans le registre cognitif, survenant au-del de 60 ans et
gnralement momentanment rversible, sous antidpresseurs ou sismoth-
rapie. La description clinique associe gnralement un dficit cognitif massif
et un aspect gnral dhbtude, dbut rapide (lorsquil peut tre repr). On
note des troubles de lattention, de la mmoire, une dsorientation temporo-
spatiale avec un retentissement familial et professionnel trs important, avec
repli marqu, dpendance, et parfois troubles sphinctriens qui voquent
un tableau de dficit dmentiel, avec une mise au second plan des troubles
de lhumeur derrire les troubles dapparence dficitaire. En pratique, il est
difficile de diffrencier cliniquement ce qui serait une pseudo-dmence et
une dmence authentique comme une dmence snile type Alzheimer, par
exemple. Wells a tabli un certain nombre de critres cliniques discutables,
o dominent linstallation brusque, la rapidit dvolution et un tableau
rapidement massif du ct de la pseudo-dmence, entranant en gnral une
premire consultation plus rapide que dans les pathologies dmentielles.
Le bilan psychomtrique est souvent peu concluant. Le MMS, sensible
lvnement et aux circonstances, est variable et en gnral effondr ou
impassable. Les dosages biologiques ou les tests hormonaux dynamiques
sont de peu dintrt. Le scanner est un argument relatif, sauf sil est mas-
sivement altr. Le bilan paraclinique apporte donc en gnral peu din-
formations probantes. Seul lEEG quantifi serait dun intrt plus fiable,
capable de fournir des critres diagnostiques simples et pertinents, et ainsi
dorienter la dmarche thrapeutique en rpondeur ou non rpondeur aux
thrapeutiques, mais il nest gure utilisable dans la pratique courante.
Lpreuve thrapeutique par antidpresseurs ou sismothrapie reste lar-
gument rtrospectif le plus communment reconnu, mais ne rgle pas les
problmes des rapports entre dpression et syndrome dmentiel, surtout
longue chance.
On sait, en effet, que bon nombre de syndromes dficitaires se manifes-

tent au dbut par un tat dpressif. Selon les auteurs, la pseudo-dmence
dpressive serait ainsi un tableau clinique particulier du sujet g, un mode
dentre dans la dmence ou une tape dans le continuum dpression-
dmence. Retenons aussi quune ractivit positive aux antidpresseurs ou
la sismothrapie nest pas forcment synonyme dune origine dpressive
du trouble : elle ne conclut que sur la rversibilit passagre de certains
symptmes, en partie ou en totalit, la suite dadministrations de thra-
peutiques adquates.
Certaines tudes ont montr que des sujets ayant prsent un tableau
de pseudo-dmence rversible devaient par la suite dvelopper majoritaire-
ment une authentique dmence; dautres tudes trouvent dans le pass des
dmences sniles de type Alzheimer un pass de dpression grave. Les tudes
longitudinales consquentes manquent cependant. Dautres auteurs sugg-
rent que ltape dpressive survenant au cours de lvolution de dmences
organiques serait le fait daltrations crbrales spcifiques et reprables.
Actuellement, on doit considrer dabord quil sagit dapprcier la part, le
rle, ou la fonction dun syndrome dpressif et le degr de rversibilit des
signes cognitifs sous des thrapeutiques anti-dpressives appropries et une
prise en charge adquate.
Une interprtation psycho-pathologique du syndrome pseudo-dmentiel
suggre que limportance du facteur hystriforme (sous forme de conduite
pseudo-dmentielle histrionique) est le fait dattitudes rgressives secon-
daires la situation dun sujet sollicit par son entourage et dans lincapa-
cit dy rpondre convenablement. Le pseudo-dment mime la dmence
dans un tableau dincapacit ou de dpendance, en attendant parfois, faut-
il ajouter, de devenir vraiment dment, et parce quil se trouve dj dans
une situation de difficults cognitives et adaptatives. Il existerait ainsi une
priode o le sujet choisit son symptme avant que celui-ci ne le saisisse
dfinitivement, la pseudo-dmence sinstallant dans la perception par le
patient dune incapacit nouvelle rsoudre une situation donne, lie
une perception sub-syndromique et dpressive de la diminution de ses
capacits adaptatives, ou une situation affective particulire lie son ge.
Le tableau de pseudo-dmence dpressive est un tableau carrefour, entre
les exigences adaptatives et une poque critique de lexistence.
Quoi quil en soit, la question du choix du symptme demeure: pourquoi
la dpression sexprime-t-elle ici dans le registre cognitif et dficitaire, alors
quelle pourrait sexprimer sous forme de mlancolie dinvolution? Sagit-
il, comme lindique lefficacit du traitement anti-dpresseur ou de lECT,
dune dpression o linhibition prend un caractre dficitaire massif, ou
sagit-il dun syndrome dficitaire encore rversible? Seul le suivi au long
cours pourra le dire, si probante lamlioration soit-elle dans un premier
temps.
Les dlires tardifs

Lors du vieillissement des psychoses, classiquement le dlire tend vers une
paraphrnisation, cest--dire une systmatisation et une extension aboutis-
sant une vaste cosmologie, ou, tout au contraire, le dlire peut sappauvrir
vers des expressions frustes et strotypes. Les dlires de la personne ge
sont en revanche dpendants des diffrents lments psychopathologiques
que nous avons dj relevs. La dpression peut se dvelopper sous for-
me dun dlire, en gnral apaisant, de ngation du sujet, du monde et du
corps, tel quon le retrouve achev dans le dlire de nantisation de Cotard.
Mais le sujet peut, presque banalement, se construire un monde qui meuble
sa solitude ou combler son dficit mnsique par des confabulations dliran-
tes, notamment perscutives. Un tableau est plus frquemment retrouv:
le dlire de prjudice, o le patient se plaint dune perscution diffuse, parfois
dirige vers les voisins, et visant le spolier, y compris jusque dans les biens
matriels du quotidien. On lui vole sa nourriture, sa maison, etc. Le dlire
peut saccompagner de perceptions hallucinosiques vagues, dformations
de perceptions mal expliques sous forme de visions, qui doivent faire
attirer lattention sur ltat de la vue et de loue. Le traitement ne doit pas
se prcipiter sur une volont dradication tout prix des ides dlirantes,
qui compensent les oublis et les aspects dpressifs.
Thrapeutiques
Psychothrapie
La vieillesse et la mort sont pour chaque soignant inscrites en ngatif de
sa propre vocation. Il doit donc connatre les possibilits de ses propres
ractions affectives et contre-attitudes. Paralllement au travail de vieillir,
auquel nest pas tranger le soignant lui-mme, il doit accepter de renoncer
lui aussi des idaux qui taient autrefois structurants: idal de gurison,
de toute puissance, qui ferait de lui le magicien quappelle le patient; idal
de ce quattend le patient de la mdecine organise autour de son symp-
tme, et dont il se dbarrasserait mdicalement; idal du bien vieillir sans
maladie, idal des grands-parents mythiques mais aussi, pour le soignant,
idal de lenfant parentalis par le vieillard et entrant en comptition avec
une famille alors disqualifie.
Psychothrapie individuelle
La psychothrapie de soutien et daccompagnement est la plus frquente.
Prudente, elle vise moins une mobilisation des conflits orients par lesp-
rance dun changement important que de ramener dabord une vie mentale
plus riche et moins douloureuse. Le psychothrapeute essaie de crer une
relation du possible; ses limites sont langoisse ou la dpression. Il apparat

souvent comme intermdiaire vers un monde symbolique qui ntait plus
abordable. La rtractation de ltre (nantisation, rgression) peut voluer
vers une prsence au monde diffrente, plus ouverte. Pour cela il faut que
le psychothrapeute soit techniquement comptent, quil assure la perma-
nence de son engagement et une disponibilit suffisante.
Les psychothrapies individuelles peuvent avoir comme rfrence la psy-
chanalyse (cures brves en face face), la Gestalt-thrapie vise intgrative
ou les thrapies cognitivo-comportementales visant modifier un compor-
tement pathologique donn.
Psychothrapie de groupe et institutionnelle

Les ambitions sont multiples et les supports aussi. La plupart du temps, elles
se droulent dans le cadre dune communaut, et donc de la solidarit dune
relation daide. La dynamique du groupe sert dj dtayage, pour lutter
contre lisolement, rinstaurer des relations affectives et sociales permettant
au patient dapporter son propre patrimoine psychologique. Les organisa-
tions pratiques varient selon les cadres institutionnels: groupe de parole,
runions institutionnelles, groupe de crativit, grs autour dactivits
variables selon les comptences disponibles, qui peuvent sappuyer sur une
dynamisation du quotidien (cuisine, amnagement de lespace, etc.) ou sur
la cration artistique: art-thrapie, atelier dexpression, chant, thtre, etc.
Il faudra se mfier dune contre-attitude frquente (maniaco-dpressive!),
qui consiste se reprsenter une personne ge toujours en mouvement
physique ou psychique, et dans un processus dactivits permanentes! Les
psychothrapies doivent faire partie de lorganisation pense dune quipe
engage dans son travail avec la personne ge, quel quen soit le cadre.
Prise en charge des familles

Indispensable, elle vise moins mobiliser les relations qui peuvent appa-
ratre parfois comme pathologiques que daboutir des quilibres moins
douloureux et laissant plus de liberts chacun.
Rducations
Rducation du corps (kinsithrapie, psychomotricit socio-esthtique),
rducation du geste, ou de la mmoire doivent avoir lieu sur la base dun
bilan prcis des dficits et des disponibilits. Elles peuvent tre individuelles
ou groupales.
Chimiothrapie: gnralits
La chimiothrapie psychiatrique de la personne ge doit la fois obir aux
mmes rgles de rigueur de toute prescription de psychotropes, mais aussi
tenir compte des particularits psychologiques et biosomatiques propres

lge. On sait quune personne ge sur deux ne respecte pas sa prescrip-
tion et que deux tiers des effets indsirables lis aux mdicaments ne sont
pas signals. Toutes les mthodes et indications employes lge adulte
pourront tre ainsi retenues, mais on sait quil existe souvent du point de
vue psychologique une demande de soins parfois pressante, sous forme de
dolances, de pression de lentourage qui tend exiger imprativement une
mdication, notamment sdative. Les symptmes banals qui peuvent tre
des signes dappel ne vont pas forcment tre figs, valids et clos sous for-
me dune prescription qui conomise lcoute.
Il faudra aussi tenir compte dune tendance lautomdication qui peut
conduire le sujet reprendre, dans une pharmacie personnelle, des produits
obissant une logique totalement fantasmatique. Les polymdications qui
compliquent les prises, les effets des associations, et labsence de surveillan-
ce sont sources daccidents. La iatrogense est particulirement frquente
chez le sujet g, et doit tre un souci constant du prescripteur.
Il faudra donc sassurer les meilleures conditions dobservance et de sur-
veillance des thrapeutiques : la forme galnique doit tre la plus simple
possible, et il faut viter les gouttes et les prises trop fractionnes. Les pres-
criptions doivent tre progressives, les doses diminues, et lon prescrira
dabord les produits expriments chez la personne ge, ou tout au moins
ceux dont on a personnellement lexprience dans cette indication.
En effet, il existe une pharmacocintique diffrente dans labsorption,
la distribution, le nombre des rcepteurs disponibles et llimination des
produits. Les potentialisations, notamment sdatives, sen trouvent forte-
ment augmentes. Leur risque est lapparition de confusion mentale, de
chute ou simplement dadynamie globale venant masquer ou compliquer
des tableaux dj existants.
Enfin, la prescription va pouvoir stayer sur une relation suivie et de
confiance, et ne pas senliser dans une accumulation dangereuse de pro-
duits additionns les uns aux autres, ou dans une ritualisation dpendante
de produits oublis, devenus par ailleurs non justifis.
Traitement symptomatique
Insomnie
Il sagit dune plainte frquente chez les personnes ges. Aprs limina-
tion dune ventuelle pathologie dpressive sous-jacente et les recomman-
dations lies lhygine de vie, il faut se mfier des produits action trop
courte, source de pics plasmatiques prcoces et confusants. Il faut aussi se
mfier des effets amnsiants et confusionnants des benzodiazpines trop
fortes doses. On peut parfois prfrer des neuroleptiques sdatifs petites
doses, mieux tolrs.
Anxit
On prfrera en gnral les benzodiazpines demi-vie longue qui simpli-
fient les prises et ne laissent pas place une auto-mdication quotidienne
variable selon les pics dangoisse.
La prescription sera courte, puis dgressive. Les benzodiazpines peuvent
renforcer les troubles de la mmoire, les effets sdatifs dautres thrapeuti-
ques et peuvent devenir source de chute ou de confusion.
Dlires et troubles du comportement

Ils motivent en gnral une prescription neuroleptique. Celle-ci peut aussi
tre indique en cas dagressivit ou de trouble du sommeil rsistant. En
respectant les doses adquates, les neuroleptiques peuvent tre mieux
tolrs chez le sujet g que les benzodiazpines. Toutes les classes de
neuroleptiques peuvent tre employes, en adaptant la posologie. On
rserve les neuroleptiques action prolonge aux cas dont la surveillance
des prises de traitement est juge impossible, car il y a risque daccumu-
lation. Enfin il faut se mfier dun effet trop fortement sdatif ou dune
hypotension orthostatique qui peut tre lorigine de chutes.
Antidpresseurs
L aussi, on essaie de choisir les antidpresseurs dont on a lexprience chez
le sujet g ou ceux qui sont dpourvus deffets secondaires. ce titre, les
antidpresseurs rcents, que ce soit des inhibiteurs de la recapture de la
srotonine, ou les IRSNA sont dun emploi plus facile. Tous les produits
nont pas cependant comme indication dans leur autorisation de mise sur
le march ltat dpressif svre ncessitant une hospitalisation, qui corres
pond notamment aux mlancolies dinvolution ou pseudo-dmences
dpressives. Les tricycliques sont encore employs dans ces indications,
mais ils sont dun maniement difficile chez la personne ge du fait des
effets secondaires. Le choix du produit devra tenir compte aussi du type de
dpression : les formes inhibes relveront plutt de produits stimulants
et les formes anxieuses de produits sdatifs, avec les prcautions dj
voques. Le choix du produit tiendra compte aussi dune ventuelle
contre-indication, la posologie sera prudente, progressive mais suffisante en
dosage et en dure. La surveillance devra tre rigoureuse dans les premiers
temps. En dehors de cela, la conduite du traitement est identique aux tats
dpressifs de ladulte.
Sismothrapie
Elle est indique dans les tats dpressifs mlancoliques et certains tats
catatoniques. Elle garde toutes ses indications chez la personne ge, notam
ment en cas de rsistance deux traitements antidpresseurs bien mens
dans les syndromes mlancoliques. Elle est parfois mieux supporte quun
traitement antidpresseur. Elle est effectue sous anesthsie et curarisation
raison de cinq huit sances, parfois davantage raison dune sance tous
les deux jours. Ses principales complications sont lamnsie ou laggrava-
tion du dficit et des troubles dj existants.
Lieu de vie, lieu de soins

Le maintien domicile
Celui-ci est privilgi comme lieu naturel dexistence, de lhistoire du sujet,
de repres spatio-temporaux, de relations socio-familiales et de confort
affectif du patient. Selon son tat, un dispositif plus ou moins important
permet de ly maintenir. La psychiatrie de secteur nest quun maillon de
ce dispositif, ct des intervenants municipaux. La figure 19.1 permet de
situer la varit de ces intervenants qui peuvent tre mis en place locca-
sion dvnements divers: hospitalisation sur demande dun service social,
du mdecin traitant, etc.
Figure 19.1
Organisation du maintien domicile.
Lieu de vie et structure mdico-sociale dhbergement

Selon lautonomie de la personne ge sont disponibles des foyer-
logements, maisons de retraite, ou structures daccueil mdicalis. Dans
tous les cas, il est important que soit prsent le secteur psychiatrique, que
ce soit au niveau des consultations, ou de visites dinfirmires.
Lhospitalisation
Celle-ci peut tre classique dans un service de psychiatrie, quil soit sectoris
ou non, loccasion dune dcompensation, de lajustement dun traite-
ment, ou dun sjour visant aussi claircir une situation difficile et soula-
ger la famille. plus long terme, et lorsquil existe notamment des troubles
psychiatriques chroniques, on prfre offrir un programme individualis
o se combinent diffrentes formes de prises en charge : intervention
domicile, hpital de jour, centre daccueil spcialis. Cette prise en charge
la carte est trs demandeuse en personnel et en structures, mais son indica-
tion doit tre pose avant la solution du moyen ou long sjour.
Il existe de plus en plus de structures spcifiques de psychogriatrie,
uelles soient hospitalires ou extra-hospitalires, o une quipe transdis-
q
ciplinaire peut assurer le bilan, le suivi ou lorientation des patients gs.
Bibliographie
Clment, J.P., Darthour, N., & Nubukpo, P. (2006). Guide pratique de psychogriatrie.
Paris: Masson.
Ferrey, G., & Le Goues, G. (2008). Psychopathologie du sujet g. (6e d.). Paris :
Masson.
20 Thrapeutiques
biologiques
Les principaux psychotropes utiliss en psychiatrie sont habituellement

rpartis en quatre classes : les neuroleptiques (ou antipsychotiques), les
antidpresseurs, les anxiolytiques (ou tranquillisants) et hypnotiques, enfin
les thymorgulateurs (ou normothymiques), quoi il faut ajouter les diff-
rents produits utiliss dans les conduites addictives comme par exemple les
produits de substitution aux opiacs ou les produits antabuses. Cependant,
cette classification est trompeuse pour plusieurs raisons. Lindication des
antidpresseurs par exemple ne se limite pas au traitement des tats d-
pressifs mais stend en particulier aux troubles anxieux, alors que certains
produits anxiolytiques sont prescrits dans les troubles psychotiques ou les
troubles dpressifs, et que certains neuroleptiques peuvent tre utiliss fai-
ble dose pour induire une anxiolyse ou le sommeil. Cela explique pourquoi
la pratique de la chimiothrapie en psychiatrie ne doit pas tre simplifie
lexcs et ncessite une connaissance approfondie du maniement des trs
nombreux mdicaments disponibles. La chimiothrapie ne saurait non plus
rsumer le traitement psychiatrique. Elle participe laction thrapeutique
globale, souvent de faon dterminante, parfois titre accessoire, mais elle
doit tre associe aux autres formes de traitement, les psychothrapies
notamment, en essayant pour chaque patient de mettre en uvre un pro-
gramme thrapeutique taill sur mesure. Dans les tableaux 20.1 et 20.2
se trouvent les principaux psychotropes utiliss chez ladulte en psychiatrie
ainsi que leurs prsentations pharmaceutiques et leurs posologies usuelles.
Principes dutilisation des psychotropes

Plusieurs rgles gnrales de prescription sappliquent lensemble des psy-
chotropes. La premire est de donner le traitement le plus simple possible
pour sassurer dune bonne observance. La deuxime est de prescrire la dose
minimale efficace si la posologie est trop faible, le traitement est ineffi-
cace, si elle est trop forte, les effets secondaires sont plus frquents et plus
gnants pendant une dure suffisante, ni trop longue comme cela peut
tre le cas avec les hypnotiques, ni trop courte, car on fait alors courir au
patient un risque de rechute ou de rcidive.
Toute prescription doit saccompagner dune large information au
atient sur les raisons du traitement, les bnfices attendus et leur dlai
p
dapparition, les effets secondaires et les risques possibles, en sachant que
souvent les effets indsirables sont maximaux en dbut de traitement,
352
Tableau 20.1
Principaux psychotropes utiliss en psychiatrie classs par nom commercial.
Nom commercial et formes pharmaceutiques Dnomination commune internationale Classe pharmacologique
Abilify, cp. 5, 10 et 15mg aripiprazole neuroleptique
Akinton LP, cp. sc. 4mg bipridne anticholinergique
Anafranil, cp. 10, 25 et (sc.) 75mg, sol. inj. 25mg clomipramine *
antidpresseur
Aotal, cp. 333mg acamprosate thyl-addicto-lytique
Artane, cp. 2 et 5mg, cp. retard sc. 15mg, sol. buv. 10 gttes=1mg, sol. inj. trihexyphnidyle anticholinergique
10mg
Atarax, cp. sc. 25 et 100mg, sirop 1 c. s.=30mg, sol. inj. 100mg hydoxyzine anxiolytique
Athymil, cp. 10, cp. sc. 30 et 60mg miansrine* antidpresseur
Avlocardyl, cp. sc. 40mg, gl. retard 160mg propranolol bta-bloquant
Buspar, cp. sc. 10mg buspirone* anxiolytique
Clopixol, cp. 10 et 25mg, sol. buv. 1 gtte=1mg zuclopenthixol (dichlorhydrate) neuroleptique
Clopixol action prolonge, sol. inj. 200mg zuclopenthixol (dcanoate) neuroleptique
Clopixol action semi-prolonge, sol. inj. 50mg zuclopenthixol (actate) neuroleptique
Covatine, cp. 50mg captodiame anxiolytique
Cymbalta, gl. 30 et 60mg duloxtine antidpresseur
Dfanyl, cp. sc. 50 et 100mg, sol. buv. 1ml=50mg amoxapine antidpresseur
Dpakine, cp. 200 et 500mg, cp. sc. LP 500mg, sol. buv. 1ml=200mg, acide valproque (sel de sodium)* thymorgulateur
sirop 1 c mes.=200mg, sol. inj. 400mg
Dpakote, cp. 250 et 500mg divalproate de sodium/ac. valproque thymorgulateur
Abrviations: c. c.: cuillre caf; c. s.: cuillre soupe; c.mes.: cuillre mesure; cap.: capsules; cp.: comprims; gl.: glules; gtte: goutte; LP: libration prolonge;
qsc.: quadriscable; sc.: scable; sol. buv.: solution buvable; sol. inj.: solution injectale.
*
Produits commercialiss galement sous forme gnrique.
Tableau 20.1
Principaux psychotropes utiliss en psychiatrie classs par nom commercial (suite)

Dpamide, cp. 300mg valpromide thymorgulateur
Deroxat, cp. sc. 20mg, sol. buv. 10ml=20mg paroxtine *
antidpresseur
Dipipron, cp. 40mg, sol. buv. 10 gttes=20mg pipamprone neuroleptique
Dogmatil, gl. 50mg, cp. sc. 200mg, sol. buv. 1 c c=25mg, sol. inj. sulpiride
*
neuroleptique
100mg
Donormyl, cp. sc. 15mg doxylamine hypnotique
Droleptan, sol. inj. 1ml (IV) et 2ml (IM) 1ml=2,5mg dropridol neuroleptique
Effexor, cp. 25 et 50mg, gl. LP 37,5 et 75mg venlafaxine *
antidpresseur
Elavil, cp. 25mg amitriptyline antidpresseur
Equanil, cp. 250 et (sc.) 400mg, sol. inj. 400mg mprobamate anxiolytique
Espral, cp. 500mg disulfirame antabuse
Thrapeutiques biologiques
Floxyfral, cp. 50 et 100mg fluvoxamine* antidpresseur
Fluanxol, sol. buv. 1 gtte=1mg flupentixol neuroleptique
Fluanxol LP, sol. inj. 20 et 100mg flupentixol (dcanoate) neuroleptique
Haldol, cp. 1 et 5mg, sol. buv. 10 gttes=1mg (2mg/ml), sol. inj. 5mg halopridol neuroleptique
Haldol decanoas, sol. inj. 50mg halopridol (dcanoate) neuroleptique
Havlane, cp. sc. 1mg loprazolam hypnotique
Hmipralon LP 80, gl. 80mg propranolol bta-bloquant
Imovane, cp. 3,75 et sc. 7,5mg zopiclone *
hypnotique
353
Tableau 20.1
354
Ixel, gl. 25 et 50mg milnacipran antidpresseur
Largactil, cp. sc. 25 et 100mg, sol. buv. 1 gtte=1mg, sol. inj. 25mg chlorpromazine neuroleptique
Laroxyl, cp. 25 et 50mg, sol. buv. 1 gtte=1mg, sol. inj. 50mg amitriptyline antidpresseur
Leponex, cp. sc. 25 et 100mg clozapine* neuroleptique
Lepticur, cp. sc. 10mg, sol. inj. 10mg tropatpine anticholinergique
Lepticur Park, cp. sec. 5mg tropatpine anticholinergique
Lexomil, cp. qsc. 6mg bromazpam *
anxiolytique
Loxapac, cp. 25 et 50mg, sol. buv. 1 gtte=1mg, sol. inj. 50mg loxapine neuroleptique
Ludiomil, cp. sc. 25 et cp. 75mg, sol. inj. 25mg maprotiline antidpresseur
Lysanxia, cp. sc. 10 et 40mg, sol. buv. 2 gttes=1mg prazpam anxiolytique
Marsilid, cp. sc. 50mg iproniazide antidpresseur
Mpronizine, cp. sc mprobamate (400mg/cp.), acpromtazine hypnotique
(10mg/cp.)
Mthadone chlorhydrate, sirop 5, 10, 20, 40 et 60mg/flacon mthadone (chlorhydrate) substitutif des opiacs
Moclamine, cp. sc. 150mg moclobmide* antidpresseur
Modcate, sol. inj. 25 et 125mg fluphnazine (dcanoate) neuroleptique
Mogadon, cp. sc. 5mg nitrazpam hypnotique
Nalorex, cp. sc. 50mg naltrexone (chlorhydrate) antagoniste des opiacs
Tableau 20.1

Neuleptil, gl. 10mg, cp. sc. 25mg, sol. buv. 1% 1 gtte=0,25mg, sol. buv. propriciazine neuroleptique
4% 1 gtte=1mg
Noctamide, cp. sc. 1 et 2mg lormtazpam hypnotique
Noctran, cp. sc clorazpate (10mg/cp.), acpromazine hypnotique
(0,75mg/cp.), acpromtazine (7,5mg/cp.)
Nordaz, cp. sc. 7,5 et cp. qsc. 15mg nordazpam anxiolytique
Normison, cp. sc. 10 et 20mg tmazpam hypnotique
Norset, cp. 15mg, sol. buv. 1ml=15mg mirtazapine* antidpresseur
Nozinan, cp. sc. 25 et 100mg, sol. buv. 1 gtte=1mg, sol. inj. 25mg lvopromazine neuroleptique
Nuctalon, cp. sc. 2mg estazolam hypnotique
Orap, cp. 1 et 4mg pimozide neuroleptique
Parkinane LP, gl. 2 et 5mg trihexyphnidyle anticholinergique
Phnergan, cp. 25mg, sirop 1 c. c.=5mg, sol. inj. 50mg promthazine hypnotique
Piportil, cp. sc. 10mg, sol. buv. 1 gtte=1mg pipotiazine neuroleptique
Piportil L4, sol. inj. 25 et 100mg pipotiazine (palmitate) neuroleptique
Prazinil, cp. sc. 50mg carpipramine dsinhibiteur
Prothiaden, gl. 25mg, cp. 75mg dosulpine antidpresseur
Prozac, gl. et cp. 20mg, sirop 1ml=1mg fluoxtine *
antidpresseur
Quitaxon, cp. sc. 10, 50mg, sol. buv. 1 gtte=0,5mg, sol. inj. 25mg doxpine antidpresseur
355
Tableau 20.1
356

ReVia, cp. sc. 50mg naltrexone (chlorhydrate) antagoniste des opiacs
Risperdal, cp. sc. 1, 2 et 4mg, cp. orodispersibles 0,5, 1, 2 3 et 4mg rispridone neuroleptique
sol. buv. 1ml=1mg
RisperdalConsta LP, sol. inj. 25, 37,5 et 50mg rispridone* neuroleptique
Rohypnol, cp. sc. 1mg flunitrazpam hypnotique
Sresta, cp. 10 et (sc.) 50mg oxazpam anxiolytique
Sroplex, cp. sc. 10 et 20mg escitalopram antidpresseur
Sropram, cp. sc. 20mg, sol. buv. 1 gtte=2mg, sol. inj. 20 et 40mg citalopram *
antidpresseur
Solian, cp. sc. 100, 200 et 400mg, sol. inj. 200mg, sol. buv. 1ml=100mg amisulpride* neuroleptique
Stablon, cp. 12,5mg tianeptine antidpresseur
Stilnox, cp. sc. 10mg zolpidem* hypnotique
Stresam, gl. 50mg etifoxine anxiolytique
Subutex, cp. 0,4, 2 et 8mg buprnorphine substitutif des opiacs
Surmontil, cp. sc. 25 et 100mg, sol. buv. 1 gtte=1mg trimipramine antidpresseur
Tgrtol, cp. sc. 200mg, sol. buv. 1 c mes.=100mg carbamazpine* thymorgulateur
Tgrtol LP, cp. sc. 200 et 400mg carbamazpine* thymorgulateur
Tmesta, cp. sc. 1 et 2,5mg lorazpam *
anxiolytique
Tralithe, cp. sc. 250mg, cp. sc. LP 400mg lithium carbonate thymorgulateur
Tercian, cp. sc. 25 et 100mg, sol. buv. 1 gtte=1mg, sol. inj. 50mg cyammazine neuroleptique
Tableau 20.1

Thralne, cp. sc. 5mg, sirop 1 c c=2,5mg, sol. buv. 1 gtte=1mg, sol. inj. alimmazine hypnotique
25mg
Tiapridal, cp. sc. 100mg, sol. buv. 1 gtte=5mg, sol. inj. 100mg tiapride* neuroleptique
Tofranil, cp. 10 et 25mg imipramine antidpresseur
Tranxne, gl. 5, 10 et 20mg, sol. inj. 20, 50 et 100mg clorazpate dipotassique anxiolytique
T.T.D.-B3-B4, cp. disulfirame (500mg/cp.), nicotinamide association antabuse et
(0,3mg/cp.), adnine (0,5mg/cp.) vitamines
Urbanyl, gl. 5mg, cp. sc. 10 et cp. 20mg clobazam anxiolytique
Valdoxan, cp. 25mg agomlatine antidpresseur
Valium, cp. sc. 2, 5 et 10mg, sol. buv. 3 gttes=1mg, sol. inj. 10mg diazpam *
anxiolytique
Vratran, cp. 5 et (sc.) 10mg clotiazpam anxiolytique
Victan, cp. sc. 2mg loflazpate dthyle anxiolytique
Xanax, cp. sc. 0,25 et 0,50mg alprazolam* anxiolytique
Zoloft, gl. 25 et 50mg sertraline *
antidpresseur
Zyprexa, cp. 5, 7.5, 10, 15 et 20mg, sol. inj. 10mg olanzapine neuroleptique
357
Tableau 20.2
358
Principaux psychotropes utiliss en psychiatrie, classs par principe actif.
Dnomination commune internationale Nom commercial et formes pharmaceutiques Posologie quotidienne usuelle
acamprosate Aotal, cp. 333mg 2g en 3 prises
agomlatine Valdoxan, cp. 25mg 25 50mg au coucher
alimmazine Thralne, cp. sc. 5mg, sirop 1 c. c.=2,5mg, sol. buv. 1 gtte=1mg, 5 50mg au coucher
sol. inj. 25mg
alprazolam* Xanax, cp. sc. 0,25 et 0,50mg 0,5 2mg en 2 ou 3 prises
amisulpride *
Solian, cp. sc. 100, 200 et 400mg, sol. inj. 200mg, sol. buv. 50 1200mg en 2 ou 3 prises
1ml=100mg
amitriptyline Laroxyl, cp. 25 et 50mg, sol. buv. 1 gtte=1mg, sol. inj. 50mg 75 150mg
Elavil, cp. 25mg
amoxapine Dfanyl, cp. sc. 50 et 100mg, sol. buv. 1ml=50mg 100 400mg
aripiprazole Abilify, cp. 5, 10 et 15mg 15 30mg
bipridne Akinton LP, cp. sc. 4mg 4 8mg
bromazpam* Lexomil, cp. qsc. 6mg 3 12mg en 2 ou 3 prises
buprnorphine Subutex, cp. 0,4, 2 et 8mg 0,8 16mg
buspirone *
Buspar, cp. sc. 10mg 15 30mg en 3 prises
captodiame Covatine, cp. 50mg 150mg en 3 prises
carbamazpine *
Tgrtol, cp. sc. 200mg, sol. buv. 1 c mes.=100mg 400 1200mg en 2 (forme LP) ou
Tgrtol LP , cp. sc. 200 et 400mg 3 prises
Abrviations: c. c.: cuillre caf; c. s.: cuillre soupe; c. mes.: cuillre mesure; cap.: capsules; cp.: comprims; gl.: glules; gtte: goutte; LP: libration prolonge;
qsc.: quadriscable; sc.: scable; sol. buv.: solution buvable; sol. inj.: solution injectale.
*
Produits commercialiss galement sous forme gnrique.
Tableau 20.2
Principaux psychotropes utiliss en psychiatrie, classs par principe actif (suite)
carpipramine Prazinil, cp. sc. 50mg 50 400mg en 2 ou 3 prises
chlorpromazine Largactil, cp. sc. 25 et 100mg, sol. buv. 1 gtte=1mg, sol. inj. 25mg 25 300mg
citalopram* Sropram, cp. sc. 20mg, sol. buv. 1 gtte=2mg, sol. inj. 20 et 40mg 20 40mg en cp, ou 8 16 gttes
clobazam Urbanyl, gl 5mg, cp. sc. 10 et cp. 20mg 5 60mg
clomipramine *
Anafranil, cp. 10, 25 et (sc.) 75mg, sol. inj. 25mg 75 150mg
clorazpate dipotassique Tranxne, gl 5, 10 et 20mg, sol. inj. 20, 50 et 100mg
clotiazpam Vratran, cp. 5 et (sc.) 10mg 10 300mg en 2 ou 3 prises
clozapine* Leponex, cp. sc. 25 et 100mg 150 450mg en 2 ou 3 prises
cyammazine Tercian, cp. sc. 25 et 100mg, sol. buv. 1 gtte=1mg, sol. inj. 50mg 25 300mg
diazpam* Valium, cp. sc. 2, 5 et 10mg, sol. buv. 3 gttes=1mg, sol. inj. 10mg 5 40mg
disulfirame Espral, cp. 500mg 500mg le matin
divalproate de sodium/ac. valproque Dpakote, cp. 250 et 500mg 1000 2000 mg en 2 3 prises
dosulpine Prothiaden, gl 25mg, cp. 75mg 75 150mg
doxpine Quitaxon, cp. sc. 10 et 50mg, sol. buv. 1 gtte=0,5mg, sol. inj. 25mg 10 300mg
doxylamine Donormyl, cp. sc. 15mg 15mg au coucher
dropridol Droleptan, sol. inj. 1ml (IV) et 2ml (IM) 1ml=2,5mg 1,25 5mg
duloxtine Cymbalta, gl 30 et 60mg 60mg
escitalopram Sroplex, cp. sc. 10 et 20mg 5 20mg
estazolam Nuctalon, cp. sc. 2mg 2mg au coucher
359
Tableau 20.2
360
tifoxine Stresam, gl 50mg 150 200mg
flunitrazpam Rohypnol, cp. sc. 1mg 1mg au coucher
flupentixol Fluanxol, sol. buv. 1 gtte=1mg 20 200mg
flupentixol (dcanoate) Fluanxol LP, sol. inj. 20 et 100mg 20 300mg toutes les 2 4 sem.
fluphnazine (dcanoate) Modcate, sol. inj. 25 et 125mg 25 125mg toutes les 3 4 sem.
fluoxtine* Prozac, gl et cp. 20mg, sirop 1ml=1mg 5 40mg
fluvoxamine *
Floxyfral, cp. 50 et 100mg 100 300mg
halopridol Haldol, cp. 1 et 5mg, sol. buv. 10 gttes=1mg (2mg/ml), sol. inj. 5mg 1 40mg
halopridol (dcanoate) Haldol decanoas, sol. inj. 50mg 50 300mg toutes les 3 4 sem.
hydoxyzine Atarax, cp. sc. 25 et 100mg, sirop 1 c c=30mg, sol. inj. 100mg 100 300mg en 2 ou 3 prises
imipramine Tofranil, cp. 10 et 25mg 75 150mg
iproniazide Marsilid, cp. sc. 50mg 50 150mg en 2 ou 3 prises
lvopromazine Nozinan, cp. sc. 25 et 100mg, sol. buv. 1 gtte=1mg, sol. inj. 25mg 25 400mg en 2 4 prises
lithium (carbonate) Tralithe, cp. sc. 250mg, cp. LP sc. 400mg adaptation en fonction de la lithi-
mie en 2 ou 3 prises, 1 prise pour
la forme LP
loflazpate dthyle Victan, cp. sc. 2mg 1 4mg
loprazolam Havlane, cp. sc. 1mg 1mg au coucher
lorazpam *
Tmesta, cp. sc. 1 et 2,5mg 2 7,5mg en 2 ou 3 prises
Tableau 20.2
lormtazpam Noctamide, cp. sc. 1 et 2mg 1 2mg au coucher
loxapine Loxapac, cp. 25 et 50mg, sol. buv. 1 gtte=1mg, sol. inj. 50mg 75 600mg
maprotiline Ludiomil, cp. sc. 25 et cp. 75mg, sol. inj. 25mg 75 150mg
mprobamate Equanil, cp. 250 et (sc.) 400mg, sol. inj. 400mg 50 1600mg en 2 ou 3 prises
mthadone (chlorhydrate) Mthadone chlorhydrate, sirop 5, 10, 20, 40 et 60mg/flacon 20 100mg
miansrine *
Athymil , cp. 10, cp. sc. 30 et 60mg 30 90mg le soir
milnacipran Ixel, gl 25 et 50mg 100mg en 2 prises
mirtazapine *
Norset, cp. 15mg, sol. buv. 1ml=15mg 15 45mg
moclobmide* Moclamine, cp. sc. 150mg 450mg en 2 ou 3 prises
naltrexone (chlorhydrate) Nalorex, cp. sc. 50mg 50mg le matin
ReVia, cp. sc. 50mg
nitrazpam Mogadon, cp. sc. 5mg 5mg au coucher
nordazpam Nordaz, cp. sc. 7,5 et cp. qsc. 15mg 7,5 15mg le soir
olanzapine Zyprexa, cp. 5, 7.5, 10, 15 et 20mg, sol. inj. 10mg 5 20mg en 1 prise
oxazpam Sresta, cp. 10 et (sc.) 50mg 20 150mg en 3 prises
paroxtine *
Deroxat, cp. sc. 20mg, sol. buv. 10ml=20mg 20 60mg
pimozide Orap, cp. 1 et 4mg 1 16mg
pipamprone Dipipron, cp. 40mg, sol. buv. 10 gttes=20mg 40 120mg
pipotiazine Piportil, cp. sc. 10mg, sol. buv. 1 gtte=1mg 10 30mg
361
pipotiazine (palmitate) Piportil L4 , sol. inj. 25 et 100mg 25 200mg toutes les 4 semaines
Tableau 20.2
362
prazpam Lysanxia, cp. sc. 10 et 40mg, sol. buv. 2 gttes=1mg 10 60mg
promthazine Phnergan, cp. 25mg, sirop 1 c c=5mg, sol. inj. 50mg 25mg au coucher
propranolol Avlocardyl, cp. sc. 40mg, gl retard 160mg 20 160mg en 1 ou 2 prises
Hmipralon LP 80, gl 80mg
propriciazine Neuleptil, gl 10mg, cp. sc. 25mg, sol. buv. 1% 1 gtte=0,25mg, sol. 10 200mg en 2 ou 3 prises
buv. 4% 1 gtte=1mg
rispridone* Risperdal, cp. sc. 1, 2 et 4mg, cp. orodispersibles 0,5, 1, 2, 3 et 4mg 4 8mg en 1 2 prises
sol. buv. 1ml=1mg 25 50mg tous les 15 jours
RisperdalConstat LP, sol. inj. 25, 37,5 et 50mg
sertraline* Zoloft, gl 25 et 50mg 50 100mg
sulpiride *
Dogmatil, gl 50mg, cp. sc. 200mg, sol. buv. 1 c c=25mg, sol. inj. 100 1600mg en 2 ou 3 prises
100mg
tmazpam Normison, cp. sc. 10 et 20mg 10mg au coucher
tianeptine Stablon, cp. 12,5mg 37,5mg en 3 prises
tiapride*
Tiapridal, cp. sc. 100mg, sol. buv. 1 gtte=5mg, sol. inj. 100mg 75 800mg en 1 3 prises
trihexyphnidyle Artane, cp. 2 et 5mg, cp. retard sc. 15mg, sol. buv. 10 gttes=1mg, 4 15mg en 2 ou 3 prises sauf les
sol. inj. 10mg formes retard qui se prennent en
1 prise
Parkinane LP, gl 2 et 5mg
trimipramine Surmontil, cp. sc. 25 et 100mg, sol. buv. 1 gtte=1mg 75 150mg
Tableau 20.2
tropatpine Lepticur, cp. 10mg, sol. inj. 10mg 20 30mg
Lepticur Park, cp. sc. 5mg
valproate de sodium* Dpakine, cp. 200 et 500mg, cp. LP sc. 500mg, sol. buv. 10 20mg/kg en 2 ou 3 prises
1ml=200mg, sirop 1 c. mes.=200mg, sol. inj. 400mg
valpromide Dpamide, cp. 300mg 600 1 200mg en 2 prises
venlafaxine* Effexor, cp. 25 et 50mg, gl LP 37,5 et 75mg 75 250mg en 2 ou 3 prises
zolpidem *
Stilnox, cp. sc. 10mg 10mg au coucher
zopiclone* Imovane, cp. 3,75 et sc. 7,5mg 7,5mg au coucher
zuclopenthixol (dichlorhydrate) Clopixol, cp. 10 et 25mg, sol. buv. 1 gtte=1mg 20 100mg
zuclopenthixol (dcanoate) Clopixol action prolonge, sol. inj. 200mg 200 400mg tous les 15 jours
zuclopenthixol (actate) Clopixol action semi-prolonge, sol. inj. 50mg 50 150mg en une seule fois
Associations
clorazpate (10mg/cp.), acpromazine Noctran, cp. sc. 1 cp. au coucher
(0,75mg/cp., acpromtazine (7,5mg/cp.)
disulfirame (500mg/cp.), nicotinamide T.T.D.-B3-B4, cp. 1/2 2 cp. le matin
(0,3mg/cp.),
adnine (0,5mg/cp.)
mprobamate (400mg/cp.), acpromtazine Mpronizine , cp. sc. 1 cp. au coucher
(10mg/cp.)
363
survenant avant lapparition des effets thrapeutiques. Des prcautions

supplmentaires doivent tre observes chez les patients gs, en cas de
maladie somatique et chez la femme enceinte ou en priode dallaite-
ment.
Les patients griatriques ont une susceptibilit particulire aux effets
i ndsirables des psychotropes et un mtabolisme plus lent des produits, ce
qui ncessite des doses plus faibles que chez ladulte plus jeune. De plus,
les patients griatriques prennent souvent dautres mdicaments, ce qui
oblige tenir compte des interactions mdicamenteuses ventuelles. En
pratique, on doit commencer le traitement des patients gs par une
dose faible, habituellement environ la moiti de la dose habituelle. La
dose doit tre augmente par petites quantits, jusqu ce quun bn-
fice clinique soit obtenu ou que des effets indsirables inacceptables
soient apparus. Bien que de nombreux patients griatriques ncessitent
un dosage faible, pour beaucoup dautres on utilise finalement la dose
usuelle.
Lorsque lon administre des produits psychotropes aux patients atteints
dune affection mdicale, on doit prendre en considration la possibilit dune
sensibilit augmente aux effets secondaires, dune augmentation ou dune
diminution du mtabolisme et de lexcrtion, dinteractions avec les autres
mdicaments. Le plus raisonnable est de commencer par une dose faible,
de laugmenter lentement, de surveiller les effets indsirables et la rponse
clinique. Le dosage des concentrations plasmatiques des mdicaments peut
tre particulirement utile chez ces patients.
Chez la femme enceinte, la rgle fondamentale est dviter dadministrer
tout produit psychotrope, particulirement pendant le premier trimestre.
Cette rgle, cependant, doit tre occasionnellement transgresse en cas de
troubles mentaux graves. Les produits les plus tratognes sont le lithium
et les anticonvulsivants. Les autres produits psychoactifs (antidpresseurs,
neuroleptiques et anxiolytiques), bien que moins clairement associs des
malformations congnitales, doivent aussi tre vits dans la mesure du
possible, mais ne sont pas formellement contre-indiqus, notamment les
plus anciens, pour lesquels on dispose dinformations suffisantes sur les
risques ventuels. Llectroconvulsivothrapie est possible pendant la gros-
sesse. Ladministration de produits psychotropes pendant ou peu avant lac-
couchement peut entraner une sdation excessive chez le nouveau-n lors
de la dlivrance, ou une dpendance physique et des ractions de sevrage
aprs laccouchement. Tous les produits psychotropes sont potentiellement
scrts dans le lait maternel et sont donc contre-indiqus en cas dallaite-
ment.
Thrapeutiques biologiques 365
Neuroleptiques ou antipsychotiques
Les neuroleptiques sont des substances actives sur les symptmes psychotiques
et sont appels aussi pour cela antipsychotiques. Leur utilisation en psychiatrie
depuis 1952, grce aux travaux de Pierre Deniker et Jean Delay, mens lh-
pital Sainte-Anne Paris, a inaugur lre psychopharmacologique moderne.
Classifications
Il existe de nombreuses classifications des neuroleptiques. Selon la structure
chimique, on distingue les phnothiazines (aliphatiques: chlorpromazine,
lvopromazine ; piprazines : trifluoprazine, thioproprazine, perph-
nazine ; pipridines : pipotiazine), les butyrophnones (halopridol), les
thioxanthnes (flupentixol, zuclopentixol), les dibenzo-oxazpines (loxa-
pine), les dibenzodiazpines (clozapine), les benzamides (amisulpride,
sulpiride, sultopride, tiapride), les diphnylbutylpipridines (pimozide), les
benzisoxazoles (rispridone), les thino-benzodiazpines (olanzapine), les
drivs de la quinolinone (aripiprazole).
On peut classer aussi les neuroleptiques selon leurs effets cliniques, mais
la multiplicit des composantes de leffet antipsychotique des neurolep
tiques se prte mal la schmatisation, ce qui explique le grand nombre
des classifications proposes.
Pharmacodynamie
Tous les neuroleptiques sont des antagonistes des rcepteurs dopaminer
giques centraux, quelle que soit leur famille chimique. Cette activit pharma-
codynamique commune entrane une diminution de la neurotransmission
dopaminergique dans les circuits neuronaux utilisant ce neurotransmet-
teur, en particulier les circuits nigro-stris, cortico-limbiques, msolim
biques, msocorticaux et tubro-infundibulaires. Si laction sur le premier et
le dernier circuit explique en partie les effets indsirables, respectivement
neurologiques et endocriniens, on ne sait pas avec suffisamment de prci-
sion les lieux et les mcanismes daction de cette classe de mdicaments,
mme si lon peut tre certain que les voies les plus haut situes sont impli-
ques dans leffet antipsychotique.
Les neuroleptiques possdent aussi une affinit pour dautres types de
rcepteurs, ce qui explique en partie certains effets thrapeutiques et secon-
daires. Certaines voies srotoninergiques semblent impliques dans la phy-
siopathologie des psychoses. Les antagonistes 5-HT2 semblent possder une
activit antipsychotique et la proprit de limiter les effets extrapyramidaux
des antagonistes dopaminergiques. Lactivit anti-5-HT2 pourrait ainsi tre
le support du caractre dit atypique de certains neuroleptiques comme la
clozapine, la rispridone et lolanzapine. Laripiprazole est un agoniste par-

tiel des rcepteurs dopaminergiques D2 et srotominergiques 5-HTIa, ainsi
quun antagoniste des rcepteurs srotominergiques 5-HT2a.
Les neuroleptiques ont un double impact pharmacodynamique sur les
neurotransmissions cholinergiques, antagonisme direct des rcepteurs cho-
linergiques muscariniques priphriques et centraux, plus intense pour
la clozapine puis, par ordre dcroissant, pour les phnothiazines, et enfin
lhalopridol. Laction anticholinergique priphrique rend compte des
effets secondaires atropiniques. Par ailleurs, il a t dmontr, au niveau
de la jonction neuro-musculaire, que les neuroleptiques ont une action
inhibitrice directe sur la libration de lactylcholine. Au niveau crbral,
les rcepteurs cholinergiques sont surtout de type muscarinique et seraient
impliqus dans les fonctions motrices et de mmorisation.
Les neuroleptiques ont, pour beaucoup dentre eux, des proprits danta-
gonistes des rcepteurs noradrnergiques, essentiellement de la sous-classe
alpha1. Les plus sdatifs ont une plus grande affinit pour les rcepteurs
noradrnergiques que pour les rcepteurs dopaminergiques. Leur effet sur la
vigilance, une partie de leffet antimaniaque et lhypotension orthostatique
semblent lis cette proprit.
Plusieurs neuroleptiques possdent des proprits antagonistes des rcep-
teurs de lhistamine, notamment des rcepteurs centraux de type H1. Ce
blocage, outre leffet sdatif quil engendre, serait lorigine de plusieurs
effets secondaires des neuroleptiques concerns (par ordre daffinit dcrois-
sante: clozapine, loxapine, perphnazine, chlorpromazine): somnolence
et prise de poids.
Les neuroleptiques possdent aussi des effets neuro-endocriniens, se tra-
duisant principalement par une hyperprolactinmie.
Pharmacocintique
Administrs per os, les neuroleptiques sont bien rsorbs par le tube digestif;
par voie intramusculaire, la rsorption est plus rapide et les concentrations
plasmatiques maximales sont plus leves et plus prcoces que par voie orale.
Dans le cas particulier des neuroleptiques action prolonge administrs
par voie intramusculaire, le principe actif possdant une fonction alcool est
estrifi par un acide gras longue chane carbone et inclus galniquement
dans un solut huileux, ce qui diminue fortement la solubilit. La rsorption
ncessite une phase dhydrolyse lente librant progressivement la molcule
mre dans le plasma. Les dures daction sont sensiblement proportionnel-
les la longueur de la chane de lacide gras. La clairance mtabolique des
neuroleptiques est principalement dpendante du mtabolisme hpatique.
Indications
Les troubles psychotiques sous toutes leurs formes reprsentent les indica-
tions les plus spcifiques des neuroleptiques. Dans les schizophrnies et les
bouffes dlirantes aigus, les neuroleptiques constituent la pierre angulaire
du traitement. Cest dans les tats psychotiques aigus (bouffes dlirantes
aigus, pousses processuelles dtats psychotiques chroniques) et les accs
maniaques que les neuroleptiques sont les plus efficaces par leur action sur
lexcitation psychomotrice, le dlire et les hallucinations. De mme, cer-
tains tats confuso-oniriques ragissent favorablement la chimiothrapie
neuroleptique. Les neuroleptiques sont souvent utiles dans les mlancolies
dlirantes et les tats psychopathiques.
Dans les tats psychotiques chroniques, la chimiothrapie associe aux
autres modalits de prise en charge a considrablement modifi le pronostic
et lvolution de ces pathologies, permettant la poursuite du traitement en
ambulatoire et une relative insertion socioprofessionnelle.
Les psychoses hallucinatoires chroniques relvent des neuroleptiques
antihallucinatoires (rispridone, olanzapine, amisulpride, halopridol, par
exemple), qui peuvent, dans certains cas, engendrer des gurisons la
condition que le traitement soit maintenu. Les paraphrnies sont, en
revanche, peu modifies par la chimiothrapie. Les mcanismes intuitifs et
interprtatifs des psychoses paranoaques ainsi que la conviction dlirante
sont moins accessibles aux neuroleptiques.
Lanxit et linsomnie peuvent tre amliores par les neuroleptiques
sdatifs faibles doses. Le risque daccoutumance parat alors moindre
quavec les benzodiazpines, mais le risque de dyskinsies tardives doit en
limiter lutilisation dans ces indications.
Effets secondaires et prcautions demploi

Syndrome malin
Le syndrome malin reprsente laccident le plus grave des neuroleptiques,
car il engage le pronostic vital (le taux de mortalit spontane est denviron
20% et il est de 10% aprs traitement). Dincidence faible, il survient le plus
souvent en dbut de traitement, surtout aprs administration par voie injec-
table et chez des sujets fragiles, jeunes, notamment lors des premires prises
dun neuroleptique incisif, mais il peut survenir avec nimporte quel neuro-
leptique, quelles quen soient la voie dadministration et la posologie.
Il associe une hyperthermie inexplique avec sueurs profuses, une pleur,
une rigidit extrapyramidale, un tat dhbtude, des signes de dshydrata-
tion avec hypotension et tachycardie. Au plan biologique, on observe une
lvation de lactivit cratine phosphokinase (CPK), une augmentation de
la lactate dshydrognase (LDH) et des transaminases, une hyperleuco

cytose avec polynuclose. En cas de poursuite du traitement neuroleptique,
en un ou deux jours, sinstallent des troubles de la vigilance accompagnant
lascension thermique, des troubles cardio-respiratoires et neurologiques.
ct de ce tableau clinique complet, on observe frquemment des formes
plus frustes, avec prdominance des lments confusionnels et une fivre
modre pouvant passer inaperue.
Toute hyperthermie inexplique chez un patient sous neuroleptique doit
donc faire interrompre immdiatement le traitement, qui ne pourra tre
repris quaprs la mise en vidence dune tiologie prcise. Une sympto-
matologie vocatrice de syndrome malin impose le transfert en unit de
soins intensifs, o sera entrepris un traitement symptomatique. Plusieurs
traitements curatifs ont t proposs, le dantrolne par voie intraveineuse,
la bromocriptine, lamantadine, et mme llectroconvulsivothrapie.
La physiopathologie de ce syndrome reste imprcise et semble multifac-
torielle. Cela implique donc une attitude de prvention systmatique par
la surveillance quotidienne de la temprature du patient lors de la mise en
route du traitement et par lessai prliminaire sous forme orale dun neuro-
leptique daction prolonge. la suite dun pisode de syndrome malin des
neuroleptiques, la possibilit dune ventuelle reprise dun autre traitement
neuroleptique reste lobjet de controverses, car le risque de rcidive est
voisin de 50%.
Effets indsirables psychiques

Le syndrome dindiffrence psychomotrice comprend un tat de passivit,
dasthnie, de perte de laffectivit, de refus des contacts, de dsintrt. Il
peut tre rduit par une diminution de la posologie, la prescription dune
seule prise vesprale, voire le choix dune molcule plus adapte. Les neu-
roleptiques sdatifs induisent une diminution de la vigilance. Celle-ci, hor-
mis le cas dans lequel elle est recherche (traitement des tats dagitation),
impose une rduction de posologie ou une modification de rpartition des
prises, voire un changement de produit.
Les accs confuso-oniriques sont rares et observs surtout chez les sujets
gs ou en cas de co-prescription avec les sels de lithium.
Effets neurologiques
Les effets extrapyramidaux prcoces peuvent tre classs en trois catgories:
dystonies aigus, syndrome parkinsonien et akathisie.
Les dystonies aigus apparaissent en gnral dans les 36 premires heures
du traitement et sont plus frquentes chez lhomme et le sujet jeune. Le
tableau clinique est parfois spectaculaire, angoissant pour le malade,
comprenant des contractures ou des spasmes musculaires soudains et
rolongs, intressant le plus souvent la zone bucco-linguo-oculo-faciale.

p
Peuvent se rencontrer un trismus ou, linverse, une ouverture irrductible
de la bouche avec protrusion linguale, un blpharospasme, des crises
oculogyres avec hyperextension de la tte et plafonnement du regard. Une
hypersalivation, des troubles de la dglutition peuvent galement se
produire. Au niveau du tronc, des contorsions diverses sont possibles :
torticolis, rtrocolis, opisthotonos, camptocormie.
Le syndrome parkinsonien est caractris par une hypomimie faciale, une
akinsie, un tremblement lent (4 8cycles/s) la fois intentionnel et de
repos, un ralentissement moteur, une perte des mouvements automatiques
associs la marche (balancement du bras), une hypertonie musculaire de
repos plastique et cdant par -coups (roue dente), un rflexe naso-
palpbral inpuisable. Dans une forme plus discrte, il peut prendre la
forme dun appauvrissement motionnel (apathie), avec une incapacit
relative entamer des activits en socit, laquelle peut tre confondue
avec lmoussement affectif et lapragmatisme schizophrniques ou avec un
trouble dpressif secondaire. On observe ce syndrome parkinsonien surtout
avec des neuroleptiques actifs des doses faibles (neuroleptiques qualifis
de puissants) (thioproprazine, halopridol).
Lakathisie est une manifestation motrice caractrise par lincapacit de
rester immobile, mme un temps bref, dans une position, quelle soit assise,
allonge ou debout. Un sentiment dinconfort avec impatience motrice
en reprsente une forme mineure, alors que la tasikinsie (dambulation
force) en est la forme extrme. Lakathisie est le plus frquent des effets
indsirables extrapyramidaux des neuroleptiques, survenant chez prs de
50% des patients, soit prcocement aprs linstauration du traitement (et
dans ce cas facilement curable), soit plus rarement ultrieurement, aprs
plusieurs mois ou annes de chimiothrapie neuroleptique, et dans ce cas
frquemment associe des dyskinsies tardives. Lakathisie est gnrale-
ment aggrave par la majoration de la posologie. Elle peut tre confondue
avec lagitation psychotique, mais lakathisie saccompagne toujours dun
vcu dsagrable facilement exprim par le patient.
Le diagnostic des effets indsirables extrapyramidaux prcoces est
important, car les manifestations observes peuvent, dans certains cas, tre
confondues avec celles dune exacerbation dun tat psychotique, condui-
sant alors tort une escalade posologique alors quil faut une diminution
des doses ou ladjonction dun correcteur antiparkinsonien. En cas de doute,
un test thrapeutique avec des agents antiparkinsoniens administrs par
voie intramusculaire est trs utile, notamment pour les dyskinsies aigus,
qui sont alors amliores en quelques minutes.
Lattitude thrapeutique vis--vis du syndrome parkinsonien et des dys-
tonies aigus comprend la plupart du temps le recours aux mdicaments
correcteurs antiparkinsoniens, de type anticholinergique (tropatpine,

bipridne, trihexyphnidyle). Lopportunit du traitement prventif sys-
tmatique par correcteurs antiparkinsoniens est source de controverse. Le
mode daction des antiparkinsoniens est linduction dune hypoactivit
des neurones cholinergiques postsynaptiques librs du contrle inhibiteur
dopaminergique par laction des neuroleptiques. Ils agissent surtout sur le
tremblement et lhypertonie, ainsi que sur les dystonies. Ils sont contre-
indiqus en cas de glaucome angle ferm ou de trouble urthro-prostatique.
Ils peuvent tre lgrement sdatifs (tropatpine) ou, au contraire, stimulants
de la vigilance (trihexyphnidyle) et parfois confusionnants. Ils peuvent
provoquer une scheresse buccale, un flou visuel, une dysurie, une consti-
pation.
Les dystonies aigus doivent tre traites efficacement et rapidement,
sous peine de compromettre ladhsion future au traitement et la relation
thrapeutique. Un traitement immdiat par antiparkinsonien administr
par voie intramusculaire est presque toujours efficace. Il peut tre associ,
dans les rares cas de non-rponse, une injection de diazpam. Lakathisie
est insensible au traitement par correcteurs antiparkinsoniens. En dehors
de lventuel changement de neuroleptique, les btabloquants ou de faibles
doses de benzodiazpines ont fait la preuve dune certaine efficacit dans
cette indication.
Les dyskinsies tardives peuvent tre graves, invalidantes et irrversibles.
Cest un syndrome hyperkintique constitu de mouvements involontaires,
rptitifs, sans but. On distingue le syndrome oro-facial, le plus frquent et le
plus vocateur (mchonnements, protrusion et mouvements vermiculaires
de la langue, grimaces, diduction des mchoires, claquements des lvres et
de la langue, soufflement, blpharospasme), et le syndrome axial et priph-
rique, plus rare et habituellement associ au prcdent (mouvements choro-
athtosiques des membres, balancement, protrusion du bassin ou rotation
du tronc, dandinement). Plus rarement encore sont associes des anomalies
so-pharynges avec une dysphagie, une dysphonie, voire des difficults res-
piratoires. Permanentes ou intermittentes, les dyskinsies tardives diminuent
au cours du repos et du sommeil, de la parole, de lcriture et du geste volon-
taire. Les patients atteints restent le plus souvent indiffrents leur trouble.
La physiopathologie des dyskinsies tardives reste mal connue.
Tous les neuroleptiques semblent pouvoir tre incrimins; nanmoins,
les neuroleptiques sdatifs (lvompromazine) ou atypiques (clozapine),
ou encore les benzamides (sulpiride, amisulpride) induiraient peu de dys-
kinsies tardives. Les neuroleptiques action prolonge sont plus volon-
tiers incrimins, du fait de lobservance oblige quils engendrent. Les
facteurs de risque individuels sont le sexe fminin, lge, lassociation de la
pathologie psychotique des troubles de lhumeur, lexistence de lsions
crbrales. Lirrversibilit de lvolution est difficile affirmer. Les correc-

teurs antiparkinsoniens sont inefficaces et ils peuvent mme aggraver la
symptomatologie. La prvention consiste restreindre les indications des
neuroleptiques aux psychotiques qui en tirent un rel bnfice, limiter
la dure de prescription, diminuer la posologie aprs la phase initiale et
dpister les dyskinsies tardives ds leur dbut pour arrter, rduire ou
changer la molcule en cause.
Dautres effets neurologiques tardifs peuvent survenir: dystonies tardives,
syndrome du lapin (rabbit syndrom) ralisant un tremblement fin et rapide
de la rgion labiale et priorale, akathisie tardive et mme certaines mani-
festations ressemblant au syndrome de Gilles de la Tourette. Les dystonies
tardives et le syndrome du lapin rpondent souvent au traitement par cor-
recteurs antiparkinsoniens. Lakathisie tardive pourrait, dans certains cas,
tre amliore par la prescription de benzodiazpines.
La plupart des neuroleptiques abaissent le seuil pileptogne chez lani-
mal, mais la survenue de crises comitiales qui leur est directement impu-
table reste une ventualit exceptionnelle. Seule la clozapine a une action
proconvulsivante nette forte posologie.
Effets cardiaques
Les antipsychotiques de faible puissance sont plus cardiotoxiques que ceux
de puissance leve. La chlorpromazine par exemple entrane un allonge-
ment des intervalles QT et PR, un aplatissement des ondes T et une dpres-
sion du segment ST. Lorsque lintervalle QT est suprieur 0,44 msc, il y a
une corrlation avec un risque accru de mort subite, probablement secon-
daire une tachycardie ventriculaire ou une fibrillation ventriculaire. On
a mis lhypothse que les effets cardiaques des antipsychotiques pouvaient
tre en cause dans les morts subites observes chez les patients traits avec
ce type de mdicament.
Effets neurovgtatifs
Les proprits adrnolytiques de certains neuroleptiques sont responsables
dune hypotension artrielle initiale, avec renforcement orthostatique,
imposant une surveillance tensionnelle en dbut de traitement. Cette hy-
potension est plus souvent le fait des neuroleptiques sdatifs. Lhypotension
sattnue souvent en deux trois semaines. En cas de persistance, elle pourra
alors tre traite par des analeptiques cardio-vasculaires: vasopresseurs de
type dihydroergotamine (Sglor, 10mg/24h en 2 prises) ou driv de lhepta-
minol (Heptamyl, 3 6 cp./j) qui lvent la tension mais corrigent peu les fluc-
tuations orthostatiques. Les sympathicomimtiques de type nosynphrine
(Praxinor, 15 20mg/24h en 2 prises) sont galement employs et semblent
plus spcialement indiqus dans lhypotension orthostatique pure.
Les effets anticholinergiques sont surtout le fait des drivs les plus
s datifs, notamment lorsquils sont prescrits en association avec un autre
neuroleptique. Ils se traduisent par une scheresse buccale levant le risque
de caries et ncessitant une surveillance stomatologique rgulire et une
correction de lhyposialie, par exemple par lantholtrithione (Sulfarlem
S25, 3 6 cp./24h en 3 prises).
La constipation peut tre traite par un apport de fibres et une hydrata-
tion correcte; on prfre au besoin le recours des mucilages doux plutt
qu des laxatifs stimulants ou osmotiques, qui ne doivent pas tre prescrits
de faon prolonge.
Lapparition dune dysurie, pouvant voluer vers lanurie, doit faire
r echercher la responsabilit dune co-prescription (antiparkinsoniens,
antidpresseurs tricycliques notamment) et implique un bilan urologique
la recherche dun obstacle urthro-prostatique.
Effets mtaboliques et endocriniens

Ces effets concernent tous les neuroleptiques, avec cependant une prdo-
minance pour les benzamides, les phnothiazines pipridines, lolanza-
pine et la rispridone.
Dans les deux sexes, on retrouve souvent une anorgasmie. Lhyperpro-
lactinmie engendre par les neuroleptiques peut tre lorigine chez
lhomme dune gyncomastie avec ventuelle galactorrhe; chez la femme,
lapparition de dysmnorrhes ou encore dun syndrome amnorrhe-
galactorrhe justifie un bilan gynco-endocrinien. Souvent, un changement
de neuroleptique est ncessaire.
Les prises de poids ne sont pas systmatiques et paraissent lies au neu-
roleptique employ (sdatifs surtout). Elles ne sobservent quen dbut de
traitement et sont rversibles son arrt. Elles ncessitent un rgime hypo-
calorique et une augmentation de lactivit physique, une diminution de la
posologie ou un changement de neuroleptique.
Lolanzapine et la rispridone sont susceptibles, en outre, dentraner une
hypertriglycridmie et une hypercholestrolmie. La clozapine surtout et,
dans une moindre mesure, lolanzapine peuvent aggraver ou provoquer
un diabte insulino-dpendant. Ces effets secondaires imposent une sur-
veillance biologique de la glycmie et des lipides sanguins.
Manifestations cutanes et oculaires

Outre les ractions aigus et parfois srieuses de photosensibilisation, on
peut observer une coloration mauve en ailes de papillon au niveau de la
face chez des psychotiques chroniques traits par de fortes doses de neuro-
leptiques. Des dpts pigmentaires cornens, cristalliniens et rtiniens ont
t signals; leur pronostic reste discut.
Accidents hmatologiques
Dans le cas particulier de la clozapine, le danger hmatologique est impor-
tant et impose de recourir ce produit uniquement en cas de schizophrnie
rsistante deux autres neuroleptiques prcdemment prescrits pendant
des dures suffisamment longues des doses suffisantes. La clozapine peut
provoquer une granulocytopnie pouvant voluer vers lagranulocytose,
dont la frquence est estime environ 0,5%. Linstauration dun traite-
ment neuroleptique par ce produit impose donc un bilan prthrapeutique
hmatologique et une surveillance hebdomadaire de lhmogramme pen-
dant 18 semaines, puis mensuelle.
On a rapport avec les neuroleptiques les plus usuels des cas dagranulo-
cytose, exceptionnels par leur raret (1 cas sur 40000 traitements) mais aus-
si par leur gravit. Toutefois, les leucopnies discrtes et sans consquence
clinique sont frquentes.
Effets digestifs
Des scheresses buccales par hyposialie avec des consquences parotidien-
nes (parotidites) et dentaires (caries) sont observes avec les neuroleptiques
sdatifs possdant des effets atropiniques marqus. On peut voir aussi des
occlusions intestinales par atonie. Les complications hpatiques toxiques
sont principalement lhpatite cholestatique due la chlorpromazine; elle
est le plus souvent infraclinique et en gnral rversible larrt du traite-
ment. Les hpatites cytolytiques sont plus rares. On peut enfin rencontrer
des hpatopathies mixtes. Une cytolyse biologique peut sobserver avec les
butyrophnones.
Contre-indications
lexception de rares cas spcifiques (phochromocytome pour les benza-
mides, comas toxiques ou alcooliques, maladie de Parkinson), les neurolep-
tiques nont pas de contre-indication absolue.
Leffet des antihypertenseurs peut tre potentialis par les neuroleptiques,
avec risque dhypotension. Tous les dpresseurs du systme nerveux central
ont des effets majors par les neuroleptiques. Les neuroleptiques antagoni-
sent les effets de tous les stimulants (amphtamines, cocane); parmi ceux-
ci, les antidpresseurs de la srie des inhibiteurs de la monoamine-oxydase
reprsentent une contre-indication classique. Lassociation de certains
neuroleptiques (en particulier, chlorpromazine, thioridazine, fluphnazine,
halopridol) au lithium peut entraner lapparition de manifestations
neurotoxiques graves.
Les effets des atropiniques (antidpresseurs tricycliques et anticho
linergiques notamment) sont majors par les neuroleptiques phno
thiaziniques. Laction de la L-dopa est antagonise par les neuroleptiques, et
rciproquement. Leffet hypoglycmiant des antidiabtiques oraux est

antagonis par les neuroleptiques phnothiaziniques en raison dune
interfrence au niveau du systme adrnergique. Il en rsulte un risque
dhyperglycmie chez le diabtique non insulinodpendant. La chlorpro-
mazine inhibe le mtabolisme des anticoagulants oraux coumariniques et
potentialise laction anticoagulante de ces derniers. loppos, les phno-
thiazines diminuent laction anticoagulante de lhparine. Enfin, lalcool
peut potentialiser les effets hmodynamiques et sdatifs des neuroleptiques.
Les antcdents darriration ou dencphalite doivent faire redouter la
survenue dun syndrome malin. En cas de myasthnie, la prudence est de
rgle. Un glaucome par fermeture de langle, lexistence dun adnome ou
dun cancer de la prostate contre-indiquent le recours aux phnothiazines
aliphatiques ou la clozapine.
En cas dinsuffisance hpatocellulaire, beaucoup plus quen cas dinsuf-
fisance rnale, il existe un risque de surdosage par dfaut de catabolisme,
ce qui impose une rduction de posologie et un ventuel espacement des
prises.
Conduite du traitement
Traitement prcoce
Une fois pose lindication du traitement neuroleptique, essentiellement
pour traiter un tat psychotique, le choix du driv et de sa posologie sef-
fectue en fonction des effets psychiques recherchs en priorit.
Lacuit et la gravit des troubles imposent souvent lhospitalisation (libre,
parfois sur demande dun tiers ou mme doffice) lors de linstauration du trai-
tement neuroleptique. De plus, aprs avoir limin une contre-indication ven-
tuelle, toute nouvelle prescription neuroleptique ncessite une surveillance cli-
nique (temprature, pouls, pression artrielle, poids, mouvements anormaux,
amnnorrhe-galactorrhe) et biologique la recherche deffets indsirables.
Le choix du produit dpend de nombreux paramtres, en premier lieu la
nature de la symptomatologie du patient. Le maniement des psychotropes
varie aussi selon lexprience du prescripteur, la ractivit individuelle du
patient, les traitements antrieurs. La tendance est dsormais de prescrire
un antipsychotique atypique en premire intention.
La rgle devrait tre la monothrapie, laquelle permet de mieux apprcier
leffet thrapeutique. En raison de la complexit de la symptomatologie
psychotique, on associe parfois transitoirement deux neuroleptiques, par
exemple un neuroleptique sdatif (type lvompromazine) et un antipsy-
chotique atypique chez un schizophrne hallucin et agit, ou en cas de
bouffe dlirante aigu. Dans les premiers jours, il est parfois indispensable
davoir recours la voie parentrale.
Dans le cadre des psychoses chroniques productives, lamlioration peut

se manifester ds la troisime semaine de chimiothrapie neuroleptique. Le
traitement doit tre maintenu au moins trois mois avant de conclure son
inefficacit. Ladministration des traitements peut se faire thoriquement
en une seule prise par jour en raison de la demi-vie des drivs, lexception
de la clozapine.
Traitement dentretien
Les neuroleptiques prviennent la survenue des rechutes et diminuent le
nombre des rhospitalisations chez les patients atteints de troubles psycho-
tiques chroniques. La dure du traitement de maintenance est codifie:
six mois lors dun premier pisode psychotique, un an lors du deuxime,
indfiniment partir du troisime. Aprs avoir obtenu la posologie opti-
male, certains auteurs proposent de diminuer celle-ci de 25 30% tous
les trois mois jusqu lobtention de la dose minimale prventive dune
rechute (en moyenne 20 30% de la posologie ncessaire pour rduire
ltat aigu).
Pour le traitement dentretien, afin dobtenir une meilleure observance,
le recours aux neuroleptiques daction prolonge (NAP) peut tre envisag.
Aprs une priode de traitement par voie orale, le passage aux NAP est codi-
fi approximativement de la faon suivante: rispridone: 25mg toutes les
deux semaines, augmenter si ncessaire 37,5 ou 50mg maximum, avec
possibilit du traitement oral pendant les trois premires semaines; haldol
(dcanoate): 15 20 fois la dose quotidienne orale toutes les trois quatre
semaines; fluphnazine (nanthate): 50 100% de la dose quotidienne
orale toutes les deux semaines; fluphnazine (dcanoate): 50 100% de la
dose quotidienne orale toutes les trois semaines; flupentixol (dcanoate):
2/3 100% de la dose quotidienne orale toutes les deux quatre semaines;
pipotiazine (palmitate): environ cinq fois la dose quotidienne orale toutes
les quatre semaines; zuclopenthixol (dcanoate): cinq huit fois la dose
quotidienne orale toutes les deux semaines. En pratique, les NAP, qui
noffrent pas la possibilit dun arrt immdiat en cas de survenue dinci-
dents graves, doivent tre rservs des indications particulires: mauvaise
observance avec rechutes frquentes, potentiel de dangerosit important,
gravit particulire des rechutes, demande explicite de la part du patient.
Pourtant, il reste une proportion de cas (20 40 %) qui ne samliore
ni ne rpond au traitement; ces formes rsistantes de schizophrnie avec
symptmes positifs pourraient bnficier de ladjonction dautres thrapeuti-
ques, clozapine notamment (dont cest la seule indication en raison du risque
hmatologique), voire llectroconvulsivothrapie. Lefficacit des neurolep-
tiques prescrits classiquement se heurte souvent aux symptmes rsiduels,
de type ngatif pour la plupart, lesquels peuvent tre amliors, lorsquils
sont secondaires, par certains drivs neuroleptiques faibles doses. Certains
utilisent parfois la carpipramine, un antagoniste srotoninergique dsinhi-

biteur. Les produits activit sur les rcepteurs 5-HT2 comme la rispridone
et lolanzapine, ou lamisulpride semblent cet gard plus intressants que
les neuroleptiques classiques.
Chez le schizophrne, trois situations particulires peuvent bnficier
de lassociation dun autre psychotrope au traitement neuroleptique : les
tranquillisants benzodiazpiniques en cas de manifestations anxieuses non
rduites par le traitement neuroleptique, le lithium pour la schizophrnie
dysthymique, un traitement antidpresseur en cas de dpression.
Antidpresseurs
Les antidpresseurs sont actifs non seulement sur les tats dpressifs mais
aussi sur de nombreux autres troubles. Ils sont rpartis en quatre familles
selon leur mode suppos daction ou leur structure chimique.
Tricycliques et ttracycliques
Les tricycliques (imipramine, clomipramine, amitriptyline, trimipramine,
doxpine, dosulpine, amoxapine) et ttracycliques (maprotiline, mian-
srine) ont en commun de nombreuses proprits pharmacocintiques et
pharmacodynamiques, et possdent le mme type deffets secondaires.
Pharmacodynamie
court terme, les tricycliques et ttracycliques rduisent la recapture de
noradrnaline et de srotonine, et bloquent les rcepteurs muscariniques
de lactylcholine et de lhistamine. Les tricycliques et les ttracycliques
ont des effets pharmacodynamiques variables. La clomipramine est le plus
slectif de la srotonine.
Ladministration long terme des tricycliques et ttracycliques entrane
une diminution du nombre de rcepteurs bta-adrnergiques et peut-tre
une diminution similaire du nombre de rcepteurs srotoninergiques de
type 2 (5-HT2). Cette dsensibilisation des rcepteurs aprs administration
rpte est corrle de faon trs troite avec le temps ncessaire pour que
les effets cliniques apparaissent chez les patients. La dsensibilisation des
rcepteurs bta-adrnergiques survient, que leffet initial soit de bloquer les
rcepteurs noradrnergiques ou srotoninergiques.
Prcautions demploi et ractions indsirables

Les effets anticholinergiques sont frquents mais il se dveloppe une tol-
rance ces effets avec la poursuite du traitement. Les effets anticholiner-
giques comportent scheresse buccale, constipation, troubles de la vision,
rtention urinaire. Le glaucome angle aigu peut galement tre aggrav
par les produits anticholinergiques, et une crise glaucomateuse ncessite un

traitement urgent par un produit myotique. Des effets anticholinergiques
svres peuvent entraner un syndrome anticholinergique central, avec
confusion, notamment si les tricycliques et ttracycliques sont administrs
avec des antipsychotiques ou des anticholinergiques.
La sdation est un effet habituel des tricycliques et des ttracycliques, et
peut tre bnfique en cas dinsomnie. Leffet vgtatif le plus frquent, li
en partie au blocage alpha1-adrnergique, est lhypotension orthostatique,
qui peut entraner des chutes. Les autres effets vgtatifs possibles sont des
sueurs profuses, des palpitations.
Aux doses thrapeutiques usuelles, ces produits peuvent entraner une
t achycardie, un aplatissement de londe T, un allongement de lintervalle
QT et une dpression du segment ST llectrocardiogramme (ECG). Limi-
pramine a des effets quinidine-like lorsquelle se trouve des concentrations
plasmatiques thrapeutiques, et elle peut rduire le nombre de contractions
ventriculaires prmatures. Comme ces mdicaments prolongent la vitesse
de conduction, leur utilisation chez des patients atteints de troubles de la
conduction est contre-indique. Chez les patients ayant des antcdents
cardiaques, les tricycliques et ttracycliques doivent tre commencs des
doses faibles avec une augmentation progressive de la posologie et une
surveillance cardiologique. Pour des concentrations plasmatiques leves,
comme souvent cela se voit en cas dintoxication, ces produits deviennent
arythmognes.
Lamoxapine est le seul produit de cette famille pouvant provoquer des
symptmes parkinsoniens, une akathisie et mme des dyskinsies, en rai-
son de lactivit neuroleptique de lun de ses mtabolites. Lamoxapine peut
galement entraner, dans de rares cas, un syndrome malin des neurolep-
tiques.
Une prise de poids principalement secondaire un blocage des rcepteurs
lhistamine de type 2 est frquente. Les tricycliques et ttracycliques peu-
vent avoir des effets sexuels indsirables (impuissance, baisse de la libido,
jaculation retarde). Lamoxapine peut entraner une hyperprolactinmie,
une galactorrhe, une anorgasmie et des troubles de ljaculation.
Les intoxications par tricycliques et ttracycliques sont graves et peuvent
tre fatales. La prescription de ces mdicaments ne doit pas tre renouve-
lable et ne doit pas tre tablie pour plus dune semaine la fois chez les
patients qui risquent de faire une tentative de suicide.
Les dpresseurs du systme nerveux ont des effets additifs entranant une
dpression du systme nerveux central lorsquils sont associs aux tricycli-
ques ou aux ttracycliques.
Un examen clinique et paraclinique de routine doit tre pratiqu chez
un patient devant recevoir un tricyclique ou un ttracyclique. Les examens
paracliniques comportent un hmogramme, le dosage des lectrolytes

sriques et un bilan hpatique. Un lectrocardiogramme doit tre pratiqu
chez tous les patients, surtout les femmes partir de 40 ans et les hommes
partir de 30 ans.
Inhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAO)

Les IMAO classiques (seul liproniazide reste commercialis) sont utiliss
trs rarement en raison des prcautions alimentaires qui doivent tre suivies
pour viter les crises hypertensives lies la tyramine, et de leurs nom-
breuses interactions mdicamenteuses. Lintroduction dIMAO rversibles
et plus slectifs de la MAO A (moclamine) a donn un regain dintrt
cette famille dantidpresseurs.
Les IMAO irrversibles inactivent et dtruisent la monoamine-oxydase
(MAO) prsente chez le patient et il scoule une priode dau moins deux
semaines entre la dernire prise dIMAO et le moment o le patient peut
ingrer sans danger des aliments contenant de la tyramine.
La MAO est une enzyme largement distribue dans lorganisme. Les
concentrations les plus leves de MAO se trouvent dans le foie, le tube
digestif, le systme nerveux central et le systme nerveux sympathique. La
MAO A du tube digestif est responsable du mtabolisme de la tyramine ali-
mentaire; lorsque la MAO A est inhibe par un IMAO, la tyramine alimen-
taire peut pntrer directement dans la circulation, sous forme non mta-
bolise, et agir comme un vasopresseur, entranant une crise hypertensive.
Les deux IMAO slectifs et rversibles, moclobmine et toloxatone, sont
connus pour inhiber prfrentiellement la MAO A.Leur interaction avec la
MAO est rversible. De faon spcifique, la liaison de ces deux produits la
MAO peut tre dplace par la tyramine, ce qui contribue de faon signifi-
cative au profil de sret demploi de ces nouveaux mdicaments.
Les effets secondaires des IMAO classiques sont lhypotension orthosta-
tique, la prise de poids, les dmes, des troubles sexuels et une insomnie.
Lors dun traitement par iproniazide, il faut surveiller de faon rgulire les
fonctions hpatiques en raison de son hpatotoxicit parfois mortelle.
On a observ occasionnellement, chez des patients traits par IMAO clas-
siques, des myoclonies, des douleurs musculaires et des paresthsies. Les
paresthsies peuvent tre secondaires un dficit en pyridoxine induit par
lIMAO et rpondre une supplmentation en pyridoxine, 50 150 mg
chaque jour par voie orale.
Il faut avertir les patients du danger dingrer des aliments riches en tyra-
mine (fromages ferments, chianti, foies de volaille, extraits de levure, vian-
des faisandes, caf en excs) lorsquils prennent un traitement par IMAO
classique. Ils doivent poursuivre leur restriction alimentaire pendant deux
semaines aprs larrt du traitement par IMAO afin que lorganisme ait le
temps de resynthtiser lenzyme. Il faut galement avertir les patients que
des piqres dabeilles peuvent entraner une crise hypertensive. Le risque de
crises hypertensives induites par la tyramine est trs fortement rduit chez
les patients qui prennent des IMAO rversibles.
Linhibition de la MAO peut entraner des interactions graves et parfois
mme fatales avec de nombreux autres mdicaments. Il faut dire aux
patients dindiquer tous les autres mdecins quils prennent un IMAO. Les
IMAO peuvent potentialiser laction des dpresseurs du systme nerveux
central, y compris lalcool et les barbituriques. Un syndrome srotoniner
gique a t dcrit lorsque les IMAO sont associs avec des produits srotoni-
nergiques tels que les inhibiteurs spcifiques de la recapture de srotonine
et la clomipramine; il est donc recommand dviter ces associations. Les
symptmes du syndrome srotoninergique incluent agitation, confusion,
tremblements, hypertonicit, myoclonies, diarrhe, signes vgtatifs
(hyperthermie, troubles tensionnels, sueurs), et le tableau peut voluer
jusquau coma et au dcs.
Inhibiteurs spcifiques de la recapture de srotonine

(ISRS)
Plusieurs produits antidpresseurs ont pour proprit dtre des inhibiteurs
spcifiques de la recapture de srotonine (ISRS) par les neurones prsynapti-
ques. Il sagit de la fluvoxamine, la fluoxtine, la paroxtine, le citalopram,
lescitalopram et la sertraline. Ils sont aussi efficaces que les antidpresseurs
anciens mais entranent gnralement moins deffets secondaires. Labsen-
ce deffet anticholinergique, antihistaminique et anti-alpha-adrnergique
explique la faible incidence deffets secondaires observs avec les ISRS.
Les diffrences principales entre les ISRS reposent principalement sur leur
profil pharmacocintique. La fluoxtine a la demi-vie la plus longue, dun
trois jours; son mtabolite actif a une demi-vie de sept neuf jours. La
demi-vie des autres ISRS est plus courte, environ vingt heures, et ces autres
ISRS nont pas de mtabolite actif principal. Tous les ISRS peuvent sadmi-
nistrer en une seule prise par jour. Ils sont relativement moins dangereux
que les tricycliques en cas dintoxication.
Les effets secondaires frquents des ISRS concernent le systme nerveux
central et le tube digestif. Les effets les plus frquents sur le systme nerveux
central sont des cphales, une nervosit, une insomnie, une somnolence
et une anxit. Les ISRS abaissent le seuil convulsif. Les troubles digestifs
sont des nauses, des vomissements, une diarrhe, une anorexie. Les nau-
ses sont lies la dose et cest un effet secondaire pour lequel les patients
dveloppent le plus souvent une tolrance.
Les ISRS entranent des troubles sexuels: anorgasmie, jaculation retar-

de, impuissance. On peut galement observer diffrents types druptions
ou des ractions allergiques. De rares cas dhyponatrmie associs aux ISRS
ont t rapports, notamment chez des patients traits par des diurtiques.
Aucun ISRS ne doit tre administr avec le L-tryptophane ou un inhi-
biteur de la monoamine-oxydase (IMAO) en raison du risque dinduction
dun syndrome srotoninergique pouvant tre fatal. Lassociation au suma-
triptan est contre-indique car elle peut entraner une hypertension art-
rielle et une vasoconstriction coronaire.
Inhibiteurs de la recapture de srotonine et de

noradrnaline (IRSNa)
Duloxtine
La duloxtine est un inhibiteur la fois de la recapture de la srotonine
(5-HT) et de la noradrnaline (NA). Elle inhibe faiblement la recapture de
la dopamine et na pas daffinit significative pour les rcepteurs histami-
niques, dopaminergiques, cholinergiques et adrnergiques. La duloxtine
augmente de faon dose-dpendante les taux extracellulaires de srotonine
et de noradrnaline dans diffrentes zones du cerveau chez lanimal. La
duloxtine a normalis les seuils de douleur dans plusieurs modles prclini-
ques de douleurs neuropathique et inflammatoire, et a attnu le comporte-
ment algique dans un modle de douleur persistante. Laction inhibitrice de
la duloxtine sur la douleur rsulterait de la potentialisation des voies des-
cendantes inhibitrices de la douleur au niveau du systme nerveux central.
Elle est aussi indique dans le traitement des douleurs neuropathiques du
diabtique.
La duloxtine a t associe une augmentation de la pression artrielle
et une hypertension artrielle cliniquement significative chez certains
patients.
Des cas datteinte hpatique, incluant des augmentations svres des
e nzymes hpatiques (>10fois la limite suprieure de la normale), des hpa
tites et des ictres ont t rapports avec la duloxtine. La plupart dentre
eux sont survenus au cours des premiers mois de traitement. Latteinte
hpatique tait principalement de type cytolytique. La duloxtine doit tre
utilise avec prudence chez les patients traits par dautres mdicaments
associs des atteintes hpatiques.
Les effets secondaires les plus frquents sont: nauses, cphales, sche-
resse de la bouche, somnolence, fatigue, insomnie, sensations vertigineuses
et constipation. Toutefois, la majorit des effets indsirables frquents sont
dintensit lgre modre, dbutant gnralement en dbut de traite-
ment et tendant sestomper malgr la poursuite du traitement.
Elle est contre-indique avec les IMAO et en cas dinsuffisance hpatique.
Milnacipran
Le milnacipran inhibe la recapture de srotonine et noradrnaline. Il est
dpourvu daffinit pour les rcepteurs cholinergiques, adrnergiques, his-
taminergiques et dopaminergiques. Ses principaux effets secondaires sont
des vertiges, une hypersudation, une anxit, des bouffes de chaleur, une
dysurie, plus rarement des nauses et des vomissements, une scheresse
buccale, une constipation, des tremblements. Il est contre-indiqu avec les
IMAO et le sumatriptan.
Venlafaxine
La venlafaxine est un inhibiteur non slectif de la recapture de trois monoa-
mines la srotonine, la noradrnaline et la dopamine. Elle est plus puis-
sante comme inhibiteur de la recapture de srotonine, mais sa puissance
comme inhibiteur de la recapture de noradrnaline est galement leve,
et sa puissance comme inhibiteur de la recapture de la dopamine est signi-
ficative. La venlafaxine na pas dactivit sur les rcepteurs muscariniques,
histaminiques et adrnergiques. Elle est gnralement bien tolre. Ses
effets secondaires les plus frquents sont les suivants: nauses, somnolence,
scheresse buccale, vertiges, nervosit, constipation, asthnie, anorexie,
troubles de la vision, troubles sexuels. Les effets secondaires les plus gnants
sont une augmentation de la pression artrielle chez certains patients, en
particulier chez les patients recevant plus de 250mg de produit par jour.
Elle ne doit pas tre associe aux IMAO ni aux sympathomimtiques.
Autres antidpresseurs
Il existe dautres molcules nappartenant aucune des classes cites prc-
demment (agomlatine, mirtazapine, tianeptine), dotes en gnral dune
bonne efficacit et dune bonne tolrance clinique.
Indications
Les antidpresseurs sont indiqus dans toutes les formes de dpression,
o ils sont efficaces lors dun premier traitement en monothrapie chez
environ deux patients sur trois. Curatifs de laccs, ils sont aussi prven-
tifs des rcidives dans le cadre des dpressions rcidivantes unipolaires.
En revanche, chez les patients bipolaires, il existe un risque lev de
virage de lhumeur sous antidpresseur et lon prfre au long cours les
thymorgulateurs titre prventif, voire aussi le lithium comme traite-
ment curatif.
Les antidpresseurs, en particulier les tricycliques, la venlafaxine et les
ISRS, sont galement indiqus dans la plupart des troubles anxieux, le
trouble panique, en tant que traitement prventif des crises, le trouble

obsessionnel-compulsif, mais galement pour certains, dans les phobies
sociales et lanxit gnralise. Il existe dautres indications psychiatriques
(troubles du comportement alimentaire par exemple) et non psychiatri-
ques, en particulier les douleurs rebelles.
En cas dpisode dpressif, le traitement peut sappliquer en ambulatoire
ou en milieu hospitalier. La voie parentrale, lorsquelle est possible (clo-
mipramine, citalopram, amitriptyline, maprotiline, trimipramine), noffre
pas davantages pharmacologiques particuliers mais permet une prise en
charge plus complte du patient: elle est souvent utilise en milieu hospi-
talier pour les formes svres ou hyperanxieuses. Le choix du produit repose
sur le profil des effets secondaires et sur les antcdents thrapeutiques du
patient, puisquen termes defficacit les divers types dantidpresseurs sont
peu prs quivalents. En gnral, la posologie est instaure progressive-
ment en quelques jours pour limiter le risque deffets secondaires. La dose
habituelle pour les tricycliques est denviron 150mg ou lquivalent dans
les autres classes pharmacologiques (voir tableau 20.2). En rgle gnrale,
lamlioration survient au bout de quinze jours trois semaines, mais elle
nest vraiment complte quaprs six semaines de traitement. Lorsque cela
est possible cest le cas pour limipramine, la clomipramine, lamitripty-
line, la doxpine, la maprotiline, la dosulpine, lamoxapine , on a intrt
aprs quinze jours un mois de traitement, sil existe beaucoup deffets
secondaires ou une mauvaise rponse thrapeutique, pratiquer un dosage
des concentrations sanguines afin dajuster la posologie. En dbut de trai-
tement antidpresseur, on associe parfois un traitement anxiolytique ou
hypnotique, et on recherche les ventuels effets secondaires, en sachant
que trs souvent ceux-ci sont transitoires et tendent samender avec le
temps. Nanmoins, il est parfois ncessaire de prescrire des produits correc-
teurs pour lutter contre lhypotension orthostatique, la scheresse buccale
ou la constipation, notamment avec les tricycliques, mais lidal reste la
monothrapie antidpressive.
En cas dchec dun traitement antidpresseur bien conduit au bout de
quatre semaines, il existe plusieurs possibilits. La premire est dassocier,
en cas de rponse partielle, du lithium ou des hormones thyrodiennes,
en particulier la liothyronine (Cynomel) la posologie de 25 37,5m g le
matin. Lautre possibilit est de changer dantidpresseur en faisant appel
une molcule ayant un mode daction diffrent, ou plus exceptionnelle-
ment dassocier deux antidpresseurs. Enfin, dans les formes particulire-
ment svres, il reste la possibilit de recourir llectroconvulsivothrapie.
Il faut poursuivre le traitement pendant une dure de six mois la dose
initiale puis le diminuer progressivement par la suite sans jamais larrter

brutalement, en cas dun pisode unique. Dans le trouble dpressif rcidi-
vant, la dure du traitement peut tre beaucoup plus longue.
Dans les autres indications, les posologies usuelles peuvent tre diff-
rentes de celles retenues pour traiter les tats dpressifs. Ainsi pour le trai-
tement prventif des attaques de panique, des doses plus faibles suffisent
souvent. Elles sont associes initialement avec un traitement tranquillisant,
en particulier des benzodiazpines, car en dbut de traitement on peut au
contraire assister une recrudescence anxieuse. En revanche, dans le trouble
obsessionnel-compulsif, o on utilise surtout la clomipramine, les ISRS et
les IRSNa, il faut souvent prescrire des doses plus leves dantidpresseur
que les doses utilises dans les tats dpressifs. Pour les algies rebelles, on
commence par des doses faibles que lon augmente progressivement jusqu
trouver la dose minimale efficace.
Anxiolytiques et hypnotiques
Benzodiazpines
Les benzodiazpines sont les tranquillisants et hypnotiques les plus utili-
ss lheure actuelle. Elles agissent en se fixant sur le complexe GABA A
et augmentent la rponse au GABA, ce qui explique lensemble de leurs
proprits : anxiolyse, sdation, amnsie, myorelaxation, activit anti-
convulsivante. Par ailleurs, les benzodiazpines entranent une tolrance
qui concerne surtout leurs proprits sdatives et anti-convulsivantes, mais
moins les proprits anxiolytiques, et une dpendance qui se manifeste
notamment en cas de sevrage brutal.
Pharmacocintique
Les benzodiazpines sont bien absorbes par voie orale. Certains produits
comme le diazpam ou le clorazpate sont rsorbs plus rapidement, do
lintrt de les prescrire en cas durgence lorsque la voie parentrale nest
pas indispensable.
Le catabolisme des benzodiazpines est complexe et donne naissance
pour certaines dentre elles des mtabolites dots dactivit pharmacolo-
gique.
On distingue gnralement les benzodiazpines en fonction de leur
demi-vie, qui conditionne le nombre de prises quotidiennes et le dlai dap-
parition des phnomnes de sevrage en cas darrt brutal. Le clobazam, le
clorazpate, le diazpam, le loflazpate dthyle et le prazpam ont une
demi-vie longue. Ont une demi-vie intermdiaire ou courte lalprazolam,
le bromazpam, le clotiazpam, le lorazpam, loxazpam. Enfin, la plupart
des hypnotiques benzodiazpiniques ont une demi-vie courte (estazo-

lam, flunitrazpam, loprazolam, lormtazpam, nitrazpam, nordazpam,
tmazpam). Linsuffisance rnale noblige pas des modifications posolo-
giques particulires et la clairance hpatique est lgrement ralentie en cas
dinsuffisance hpatique.
Indications
En raison de leur scurit demploi et de leur efficacit rapide, les benzo
diazpines sont les anxiolytiques les plus utiliss dans de nombreuses
indications. Nanmoins, dautres classes pharmacologiques ont montr
leur intrt dans les troubles anxieux, en particulier les antidpresseurs.
Les benzodiazpines sont le traitement de la crise dangoisse aigu ou
attaque de panique. Elles sont utiles aussi dans le cadre du trouble panique
en dbut de traitement, associes aux antidpresseurs.
Lanxit gnralise, les troubles phobiques, les troubles obsession-
nels-compulsifs sont galement des indications des benzodiazpines,
en sachant que, dans la mesure du possible, il faut essayer de limiter le
traitement dans le temps en procdant par cures courtes, ventuellement
rptes. La meilleure indication des benzodiazpines est les troubles de
ladaptation avec humeur anxieuse car elles permettent de passer un cap
difficile sans que le patient soit dbord par son angoisse. Cette indication
permet de plus une dure de traitement limite. Les autres indications des
benzodiazpines sont le sevrage alcoolique, les manifestations dangoisse
des troubles psychotiques et dpressifs, o les benzodiazpines constituent
un traitement dappoint aux neuroleptiques et aux antidpresseurs. On
prescrit galement les benzodiazpines dans les tats de contracture ou de
spasticit musculaire, certains types de douleurs et les syndromes extra-
pyramidaux, en particulier les akathisies et les dyskinsies prcoces.
Prcautions demploi et effets secondaires

Les principaux effets secondaires des benzodiazpines sont un risque de
somnolence et des troubles de mmoire. Chez certains sujets surviennent
des ractions paradoxales avec tat dagressivit et dagitation, suivies par-
fois damnsie lacunaire. Avec les hypnotiques, larrt du traitement, on
peut assister une insomnie de rebond.
On na jamais prouv que les benzodiazpines faisaient courir un risque
tratogne, mais, sil nexiste pas de contre-indication absolue, il est pr-
frable dviter les benzodiazpines pendant la grossesse, surtout fortes
doses. proximit de laccouchement, il faut les interrompre car le nou-
veau-n risque de prsenter un syndrome de sevrage.
En cas dintoxication, le risque ltal est faible si nont t prises que des
benzodiazpines. Mais trs souvent, elles sont associes une prise dalcool
ou dautres psychotropes qui aggravent le pronostic de lintoxication. Le

risque des benzodiazpines est essentiellement dentraner une dpression
respiratoire.
En ralit, le principal danger des benzodiazpines est le risque de phar-
macodpendance. Celui-ci est lev en cas de prise rgulire pendant plu-
sieurs semaines surtout si les doses sont leves. En cas darrt ou de diminu-
tion trop brutale, le syndrome de sevrage se manifeste par une anxit, une
insomnie, une irritabilit, une nervosit, une incoordination motrice, des
vertiges, une perte dquilibre, des cphales, des troubles digestifs (nauses,
vomissements, douleurs abdominales), des troubles sensoriels avec une
hyperesthsie. Dans les formes graves, on peut galement voir apparatre des
convulsions et un tat confusionnel parfois hallucinatoire. La prvention
du syndrome de sevrage ncessite dinformer le patient dviter les prises de
trop longue dure de trop fortes doses et surtout de pratiquer une rduc-
tion progressive de la posologie en cas darrt des benzodiazpines. Le trai-
tement du syndrome de sevrage consiste essentiellement rintroduire une
benzodiazpine et engager une rduction plus progressive de la posologie.
En pratique, les interactions mdicamenteuses des benzodiazpines ont
peu de consquences cliniques en dehors de leur potentialisation des effets
sdatifs des autres dpresseurs du systme nerveux central. Elles nont pas de
contre-indications absolues en dehors des exceptionnelles ractions dhyper
sensibilit, dune insuffisance respiratoire svre, dune myasthnie.
Il faut toujours bien poser lindication dun traitement par benzodiazpines,
en viter la prescription chez les patients prsentant des conduites
addictives et bien leur expliquer les risques de pharmacodpendance et de
tolrance. En gnral, on nassocie pas plusieurs benzodiazpines entre
elles. La dure du traitement doit tre la plus courte possible surtout pour
les hypnotiques. Habituellement, le traitement est instaur progressivement
pour juger de la tolrance et de lefficacit des doses initiales. Il est ajust
ensuite en fonction de la rponse clinique. Il faut viter toute escalade
posologique, notamment chez les sujets ayant des troubles du sommeil,
et essayer dautres approches thrapeutiques. Larrt du traitement ne sera
jamais brutal lorsque la prise remonte plus de deux semaines.
Autres anxiolytiques et hypnotiques

Imidazopyridines et cyclopirrolones
La zopiclone est une cyclopirrolone hypnotique, et le zolpidem, un hypno-
tique de la famille des imidazopyridines. Ils agissent aussi sur le rcepteur
GABA A et semblent dun maniement plus facile et moins dangereux que
les hypnotiques benzodiazpiniques.
Buspirone
La buspirone est la premire azaspirone disponible pour lusage clinique. Elle
a reu son autorisation pour le traitement des troubles anxieux. La buspirone
nest pas lie chimiquement aux benzodiazpines ni aux barbituriques et
nagit pas directement sur le systme gabaergique. De mme, contrairement
aux benzodiazpines, elle na pas de proprit sdative, hypnotique, myore-
laxante ou anticonvulsivante. La buspirone comporte un risque faible dabus
et nest pas associe des phnomnes de sevrage ni des altrations cogni-
tives. Sa faible demi-vie (deux onze heures) ncessite trois prises par jour.
La buspirone agit comme agoniste ou agoniste partiel des rcepteurs sro-
toninergiques de type 1A (5-HT1A). Le mcanisme daction de la buspirone
nest pas compltement compris. Le fait quelle exerce ses effets thrapeu-
tiques aprs seulement deux trois semaines de traitement implique que,
quels que soient ses effets initiaux, leffet thrapeutique doit impliquer la
modulation de plusieurs systmes de neurotransmetteurs et plusieurs mca-
nismes intraneuronaux.
Les effets indsirables les plus frquents de la buspirone sont des cpha-
les, des nauses, des vertiges, et rarement une insomnie. La buspirone
nentrane pas de sdation. Certains patients peuvent ressentir une nervo-
sit mineure, bien que ce symptme puisse correspondre des manifesta-
tions danxit insuffisamment traites. Il na pas t observ de dcs au
cours de surdoses par buspirone. Elle doit tre utilise avec prudence chez
les patients atteints dinsuffisance rnale ou hpatique. La buspirone est
sans danger chez le sujet g.
Le traitement est habituellement commenc la posologie de 5mg par
voie orale, trois fois par jour, la dose peut tre augmente de 5mg tous les
deux trois jours jusqu la posologie habituelle de 15 30mg par jour. La
dose maximale est de 60mg par jour.
La buspirone est aussi efficace que les benzodiazpines dans le traitement
de lanxit chez les patients qui nont pas reu prcdemment de benzo-
diazpines. Cependant, la buspirone nentrane pas la mme rponse chez
des patients qui ont dj reu des benzodiazpines. La raison en est proba-
blement labsence deffet immdiat de la buspirone et les effets lgrement
euphorisants et sdatifs des benzodiazpines.
Btabloquants
Lefficacit des antagonistes des rcepteurs bta-adrnergiques a t
bien dmontre dans la phobie sociale (par exemple, dans lanxit de
performance). Les donnes sur lutilisation de ces produits comme adju-
vants des benzodiazpines dans le sevrage dalcool et dans le contrle des
actes violents impulsifs sont galement prometteuses.
Le btabloquant le plus frquemment utilis est le propranolol. Il est actif

sur les manifestations somatiques de lanxit, notamment les tremble-
ments et les symptmes cardio-vasculaires. Dans lanxit de performance,
on prescrit 10 40mg de propranolol 20 30 minutes avant lexposition
la situation provoquant lanxit. Les patients peuvent essayer de prendre
le btabloquant avant de lutiliser dans la situation gnratrice danxit
pour sassurer quils supportent sans effet indsirable le produit la dose
prescrite. Dans lanxit gnralise, on prescrit des doses de 60 160mg
par jour. Les tremblements lis au lithium, aux tricycliques ou au valproate
rpondent bien au propranolol. Il est efficace aussi dans lakathisie aigu
induite par les neuroleptiques. Cependant, les btabloquants ne sont pas
efficaces dans le traitement des autres troubles des mouvements induits par
les neuroleptiques.
Les effets indsirables les plus frquents des btabloquants sont lhypo-
tension artrielle et la bradycardie. Chez les patients risque de ces effets
indsirables, une dose dessai de 20mg par jour de propranolol peut tre
donne pour valuer la raction des patients au produit. La possibilit dune
dpression a t associe avec les btabloquants lipophiles, tels que le pro-
pranolol, mais elle est probablement rare. Le traitement btabloquant ne
doit jamais tre interrompu brutalement.
Carbamates
Le mprobamate est un carbamate aux proprits anxiolytiques, sda
tives, hypnotiques et myorelaxantes. Il a un index thrapeutique faible et
un potentiel plus lev dabus que les benzodiazpines; son utilisation est
indique seulement sil nest pas possible de choisir les autres sdatifs et
hypnotiques. La dose habituelle de mprobamate est de 400mg, trois ou
quatre fois par jour. La somnolence est un effet indsirable frquent et les
patients doivent tre avertis des effets additifs avec les autres produits sda-
tifs. Le sevrage brutal peut entraner anxit, agitation, asthnie, confusion
mentale et convulsions. Les effets indsirables peuvent inclure urticaire ou
ruptions rythmateuses, choc anaphylactique et autres ractions allergi-
ques, dme angioneurotique, dermatoses, dyscrasies sanguines, troubles
digestifs et troubles de laccommodation. Des surdoses fatales peuvent sur-
venir avec le mprobamate pour des doses aussi faibles que 12 grammes
(trente comprims de 400mg).
Antihistaminiques
Lhydroxyzine, synthtise en 1936, est encore utilise comme tranquilli-
sant. Cest un antihistaminique mtabolisme hpatique ayant aussi des
effets secondaires de type anticholinergique. Elle est contre-indique en cas
dinsuffisance hpatique et doit tre associe avec prcaution aux autres
produits dots de proprits anticholinergiques et aux autres dpresseurs
du systme nerveux central. Elle nentrane pas de dpendance et est

indique dans les manifestations anxieuses la posologie de 100 300mg
par jour.
tifoxine
Ltifoxine est un tranquillisant se fixant sur le canal chlore du complexe
GABA A, ayant donc une action diffrente de celle des benzodiazpines. Elle
appartient la classe des benzoxazines. Elle semblerait ne pas entraner de
pharmacodpendance et est indique dans les manifestations psychosoma-
tiques de lanxit.
Thymorgulateurs
La classe des thymorgulateurs comporte le lithium, la carbamazpine et
lacide valproque et ses drivs. Dautres produits sont ltude en vue de
leur intgration cette classe, notamment des substances anticomitiales.
De plus, un neuroleptique atypique, lolanzapine (voir ci-dessus) a obte-
nu lautorisation de mise sur le march aussi dans lindication suivante:
prvention des rcidives chez les patients prsentant un trouble bipo-
laire, ayant dj rpondu au traitement par lolanzapine lors dun pisode
maniaque. Dautres antipsychotiques sont ltude dans les troubles
bipolaires afin que soient prcises leurs ventuelles proprits thymor-
gulatrices.
Lithium
Le lithium est le traitement le plus utilis titre curatif et prventif dans
le trouble bipolaire. Le lithium est un ion monovalent et le plus lger des
mtaux alcalins.
Pharmacodynamie
Le lithium agirait en bloquant les inositol phosphatases lintrieur
des neurones. Cette inhibition entrane une diminution des rponses
cellulaires aux neurotransmetteurs qui sont lis au systme phosphatidyli-
nositol comme second messager.
Pharmacocintique
Le lithium ne passe pas la barrire hmatomninge rapidement, ce qui
explique peut-tre pourquoi une surdose nentrane pas habituellement
de difficults immdiates et pourquoi lintoxication long terme par le
lithium est longue se rsoudre compltement. La demi-vie du lithium est
denviron 20 heures et un quilibre est atteint aprs cinq sept jours de
prise rgulire. Le lithium est presque entirement limin par les reins.
Comme le lithium est absorb par le tubule proximal, la clairance du
lithium est gale environ 1/5e de la clairance de la cratinine. La clairance
du lithium est diminue en cas dinsuffisance rnale.
Indications
On a prouv lefficacit du lithium la fois comme traitement des pisodes
aigus et comme traitement prventif du trouble bipolaire chez plus de la
moiti des patients. Les pisodes maniaques et dpressifs du trouble bipo-
laire rpondent au lithium seul. On doit galement envisager le lithium
chez les patients ayant un trouble cyclothymique grave.
Environ 80 % des patients maniaques rpondent au traitement par le
lithium, bien que la rponse au lithium seul puisse prendre une trois
semaines aprs que les concentrations thrapeutiques sont atteintes.
Le lithium est efficace dans le traitement des dpressions du trouble bipo-
laire. Environ 80% des patients dprims ayant un trouble bipolaire de type
I rpondent au traitement par le lithium seul, ce qui limine ainsi le risque
dun pisode maniaque induit par le traitement antidpresseur.
Le traitement dentretien par le lithium diminue de faon marque la
frquence, la gravit et la dure des pisodes maniaques et dpressifs chez
les patients atteints de trouble bipolaire. Le traitement dentretien par le
lithium est presque toujours indiqu aprs le second pisode de trouble
bipolaire de type I, que ce soit une dpression ou une manie. Il doit tre
srieusement envisag aprs un premier pisode chez ladolescent ayant des
antcdents familiaux de troubles bipolaires de type I, en labsence de fac-
teurs prcipitants pour le premier pisode grave, en cas de risque suicidaire
lev, lorsque le premier pisode a dbut brutalement, lorsque le premier
pisode tait de type maniaque. Si le lithium perd son efficacit, le clini-
cien doit envisager un traitement complmentaire par carbamazpine ou
valproate.
Le lithium est aussi indiqu dans le trouble schizo-affectif, surtout de type
bipolaire. En gnral, plus le trouble schizo-affectif ressemble un trouble
thymique, plus le lithium est efficace; plus il sapproche dun trouble schi-
zophrnique, moins le lithium est efficace.
Lindication principale du lithium dans le trouble dpressif majeur est son
utilisation comme traitement adjuvant des antidpresseurs chez les patients
qui ne rpondent pas aux antidpresseurs seuls. De nombreuses tudes ont
montr quenviron 50% des patients non rpondeurs aux antidpresseurs
rpondent ladjonction de lithium. Chez certains patients la rponse est
trs rapide, survenant en quelques jours; dans la plupart des cas il faut plu-
sieurs semaines avant dvaluer lefficacit de cette association.
Prcautions demploi et effets indsirables

Les effets indsirables les plus frquents du lithium sont des douleurs gas-
triques, une prise de poids, des tremblements, une asthnie et des perturba-
tions cognitives lgres. Les symptmes gastro-intestinaux incluent nauses,
diminution de lapptit, vomissements, diarrhe, et sont souvent rduits en
diminuant la posologie, en administrant le lithium au cours des repas ou
en changeant de type de prparation. La prise de poids est entrane par un
effet du lithium sur le mtabolisme glucidique.
Le tremblement des extrmits induit par le lithium a habituellement
une frquence de 8 10Hz. Le tremblement est parfois plus important lors-
que le produit atteint son pic plasmatique. Il peut tre rduit en diminuant
la dose quotidienne et la prise de cafine. Le propranolol est habituellement
efficace contre ce tremblement. En cas de tremblement svre, il faut sus-
pecter une toxicit du lithium.
Le lithium a t associ avec une dysphorie, un manque de spontanit,
un ralentissement du temps de raction et des troubles de la mmoire. Le
diagnostic diffrentiel de ces symptmes inclut notamment un tat dpres-
sif ou une hypothyrodie. Certains patients ont rapport que lasthnie et
les perturbations cognitives diminuaient avec le temps.
Leffet secondaire rnal le plus frquent du lithium est une polyurie avec
polydipsie secondaire. La polyurie est due un antagonisme du lithium
lgard des effets de lhormone antidiurtique. Les effets secondaires rnaux
les plus graves, qui sont relativement rares, sont une glomrulonphrite
lsions minimes, une nphrite interstitielle et une insuffisance rnale.
Le lithium a des effets thyrodiens et entrane gnralement une dimi-
nution bnigne et souvent transitoire de la concentration des hormones
thyrodiennes circulantes. Il a t rapport sous lithium des cas de goitre
(5% des patients), dexophtalmie bnigne rversible et dhypothyrodie
(7 9% des patients). Environ 50% des patients recevant une lithioth-
rapie chronique ont des taux anormaux de TRH et environ 30% ont des
taux levs de TSH. Sil existe des symptmes dhypothyrodie, un trai-
tement par lvothyroxine est indiqu. Chez les patients sous lithium, le
taux de la TSH doit tre surveill tous les douze mois. Une hypothyrodie
induite par le lithium doit tre suspecte lorsque survient un pisode
dpressif en cours de traitement par le lithium.
Les effets cardiaques du lithium, qui ressemblent ceux de lhypoka-
limie, sont provoqus par le dplacement du potassium intracellulaire
par lion lithium. Les modifications les plus frquentes de lECG sont un
aplatissement ou une inversion des ondes T. Ces modifications sont
bnignes et disparaissent une fois que le lithium est excrt. Nanmoins,
il faut faire un ECG avant traitement. tant donn que le lithium dprime
galement lactivit pacemaker du nud sinusal, la lithiothrapie peut

entraner des dysrythmies sinusales et des pisodes de syncope. Le traite-
ment par lithium est donc contre-indiqu chez les patients ayant un syn-
drome de dysfonctionnement sinusal. Dans de rares cas, la lithiothrapie
peut entraner des arythmies ventriculaires et une insuffisance cardiaque
congestive.
Plusieurs effets secondaires dermatologiques, qui peuvent tre dose-
pendants, ont t associs la lithiothrapie. Les plus frquents incluent
d
des ruptions acniformes, folliculaires et maculo-papulaires, des ulc
rations prtibiales, laggravation dun psoriasis. On a galement rapport
des cas dalopcie. La plupart de ces troubles rpondent favorablement au
changement pour une autre prparation de lithium et au traitement derma-
tologique habituel.
Les symptmes prcoces de la toxicit du lithium incluent une aggrava-
tion du tremblement, une dysarthrie et une ataxie ; les symptmes plus
tardifs comportent altration de la conscience, fasciculations musculai-
res, myoclonies, convulsions et coma. Plus la lithimie est leve et plus
longtemps des taux levs de lithium ont t prsents, plus graves sont
les symptmes dintoxication. Cest une urgence mdicale puisquelle peut
entraner des troubles neurologiques irrversibles et la mort du patient. Le
traitement de lintoxication au lithium implique darrter le lithium et de
traiter la dshydratation. Dans la plupart des cas graves, lhmodialyse est
un moyen dpuration efficace.
Le lithium est efficace et sr chez les personnes ges. Cependant, le trai-
tement peut y tre compliqu par une affection mdicale, une altration de
la fonction rnale, un rgime alimentaire particulier et gnralement par
une sensibilit accrue aux effets secondaires du lithium. Pour cette raison,
la plupart des patients gs ncessitent des lithimies plus faibles que les
adultes jeunes.
Des tudes initiales ont rapport quenviron 10 % des nouveau-ns
e xposs au lithium au cours du premier trimestre de la grossesse avaient des
malformations congnitales majeures. Les plus frquentes de ces malforma-
tions touchent le systme cardio-vasculaire.
La plupart des diurtiques peuvent augmenter la lithimie. Les diurti-
ques osmotiques, les inhibiteurs de lanhydrase carbonique et les xanthines
(y compris la cafine) peuvent rduire la lithimie. De plus en plus de don-
nes indiquent que les inhibiteurs de lenzyme de conversion entranent
une augmentation des concentrations de lithium. De nombreux anti-
inflammatoires non strodiens peuvent diminuer la clairance du lithium
et donc accrotre la lithimie. Laspirine et le sulindac ne modifient pas les
concentrations de lithium.
En cas dassociation, les antipsychotiques peuvent potentialiser, de faon

synergique, les effets secondaires neurologiques induits par le lithium.
Lassociation de lithium et danticonvulsivants notamment carba-
mazpine, valproate peut augmenter la lithimie et aggraver les effets
secondaires neurologiques induits par le lithium. Comme pour les anti-
psychotiques, il faut probablement viter ladministration de doses leves
danticonvulsivants chez les patients ayant des lithimies importantes.
Cependant lassociation de lithium et danticonvulsivants, mener avec
prudence, peut entraner un bnfice thrapeutique chez certains patients.
Mise en route et surveillance de la lithiothrapie

Le bilan prthrapeutique inclut une cratininmie (ou une clairance de la
cratinine en cas daltration de la fonction rnale), un dosage des lectro-
lytes, des examens thyrodiens (TSH), un hmogramme, un ECG et ven-
tuellement un test de grossesse.
Le dosage des concentrations plasmatiques du lithium constitue la
thode standard pour valuer les concentrations de lithium et sert dter-
m
miner la posologie. Le patient doit tre ltat dquilibre (habituellement
aprs cinq sept jours dune dose constante) et la prise de sang doit sef-
fectuer douze heures (plus ou moins 30 minutes) aprs la dernire prise de
lithium.
Les recommandations les plus habituelles en cas de traitement par la
f orme standard sont de 1 1,5 meq par litre pour le traitement de la manie
aigu, et 0,6 1,2 meq par litre pour le traitement prventif. Il nest presque
jamais ncessaire daller au-del de 1,5 meq par litre car plus la lithimie
est leve plus les risques de toxicit du lithium sont importants. La lithi-
mie, chez les patients traits par les prparations libration prolonge, est
denviron 30% plus leve que chez les patients prenant la prparation
libration normale.
Une fois lquilibre atteint, la lithimie est vrifie tous les mois pendant
3 mois, puis tous les 6 mois. Une fois par an, on pratique un dosage de la
cratininmie et de la TSH, ou plus tt si la situation clinique limpose.
Le clinicien doit avertir le patient que des modifications dans le contenu
en eau et en sel de lorganisme peuvent modifier la quantit de lithium
excrte et entraner une augmentation ou une diminution de la lithimie.
Une prise excessive de sodium (par exemple une modification importante
du rgime alimentaire) diminue la lithimie. linverse, une diminu-
tion des apports sods (par exemple un rgime hyposod) peut entraner
une lvation potentiellement toxique de la lithimie. Une diminution
du contenu en eau de lorganisme (par exemple en cas de transpiration
excessive) peut entraner une dshydratation et une intoxication par le
lithium.
Si aprs quatre semaines de traitement des concentrations thrapeu-

tiques aucune rponse clinique napparat, on peut essayer daugmenter
lgrement les taux sriques, en labsence deffet secondaire limitant. Si,
aprs deux semaines et des concentrations sriques leves, le produit
reste inefficace, il faut diminuer et arrter le traitement sur une deux
semaines.
Acide valproque et valpromide

Le valproate aussi appel acide valproque (car il est rapidement converti en
sa forme acide dans lestomac) a dabord t utilis comme anti-pileptique.
Par la suite, le valproate sest rvl efficace dans le traitement du trouble
bipolaire de type I. Bien que le lithium soit encore considr comme le
traitement de premire intention dans cette indication, de nombreux clini-
ciens considrent que le valproate est au moins quivalent en efficacit et
en scurit la carbamazpine comme traitement de deuxime intention.
En France, dans les indications psychiatriques, on utilise prfrentiellement
le valpromide, une pro-drogue dont le mtabolite principal est lacide val-
proque, cest--dire le mme mtabolite que le valproate, mais qui pourrait
comporter des effets thrapeutiques spcifiques puisquune fraction du pro-
duit administre reste sous la forme inchange.
Enfin, plus rcemment, a t commercialis en France le mlange dival-
proate de sodium-acide volproque, qui a obtenu lautorisation de mise sur
le march dans lindication suivante: traitement des pisodes maniaques
chez les patients souffrant de trouble bipolaire en cas de contre-indication
ou dintolrance au lithium.
Pharmacodynamie
Les effets thrapeutiques du valproate et du valpromide dans le trouble
bipolaire de type I sont peut-tre mdis par les effets du mdicament sur
lacide gamma-aminobutyrique (GABA).
Indications
Le valproate est efficace dans le traitement curatif de la manie aigu et
comme traitement prophylactique du trouble bipolaire de type I.Certaines
des donnes indiquent que le valproate peut tre particulirement
efficace chez les patients atteints de troubles bipolaires de type I cycle
rapide, de manie dysphorique ou mixte et de manie due une affection
mdicale gnrale, ainsi que chez les patients qui navaient pas rpondu
compltement la lithiothrapie. Le valproate peut tre utilis avec effi-
cacit en association au lithium ou la carbamazpine chez les patients
qui ne rpondent pas de faon suffisante un traitement par ces produits
utiliss isolment.
Prcautions demploi et ractions indsirables

En gnral, le traitement par valproate ou valpromide est bien tolr et sr,
bien que plusieurs effets secondaires lgers et frquents, ainsi que des effets
secondaires rares et graves, aient t rapports avec le valproate. Ces effets
secondaires frquents concernent le tube digestif: nauses, vomissements,
diarrhes. Les effets digestifs sont gnralement plus frquents lors du pre-
mier mois de traitement. Dautres effets secondaires frquents concernent
le systme nerveux: sdation, ataxie, dysarthrie et tremblements. Le trem-
blement induit par le valproate rpond bien aux btabloquants. Le traite-
ment des autres effets secondaires neurologiques ncessite habituellement
une diminution de la posologie. La prise de poids est un effet secondaire
frquent, spcialement en cas de traitement chronique. On a rapport chez
5 10% des patients traits une perte de cheveux et dans de rares cas une
alopcie. Un autre effet secondaire pouvant survenir chez 5 40 % des
patients est une lvation persistante des transaminases hpatiques, habi-
tuellement asymptomatique et disparaissant larrt du traitement. Dautres
effets secondaires rares incluent des effets sur le systme hmatopotique,
notamment une thrombocytopnie et une dysfonction plaquettaire, surve-
nant plus souvent en cas de posologie leve et entranant un allongement
du temps de saignement. Les surdoses de valproate peuvent entraner coma
et dcs.
Les deux effets secondaires les plus graves du traitement par valproate
concernent le pancras et le foie. De rares cas de pancratite ont t rappor-
ts; ils surviennent le plus souvent au cours des six premiers mois de traite-
ment et peuvent tre fatals. Le taux dhpatotoxicit chez les patients traits
par valproate seul est de 0,85pour100000; il na jamais t rapport de
cas mortel chez des patients gs de plus de 10 ans. Une lvation modeste
des rsultats du bilan hpatique nest pas corrle avec le dveloppement
dune hpatotoxicit grave. Le valproate ne doit pas tre prescrit en cas
daffection hpatique. Il ne doit pas tre utilis par les femmes enceintes ou
en cas dallaitement.
Lassociation valpromide et carbamazpine est viter car il existe un ris-
que accru de syndrome confusionnel et dhpatite. Le valproate est souvent
associ au lithium et aux antipsychotiques. Les seules interactions mdica-
menteuses consistantes avec le lithium sont une aggravation des tremble-
ments, habituellement traits par les btabloquants. Le valpromide et le val-
proate potentialisent les effets sdatifs de nombreux produits, notamment
les psychotropes.
Posologie et administration
Il est prfrable de commencer le traitement de faon progressive pour mini-
miser les effets secondaires frquents (nauses, vomissements et sdation).
Les taux plasmatiques thrapeutiques pour le contrle des convulsions se

situent entre 50 et 100mg par ml, mme si certains vont jusqu des taux de
125 et mme 150mg par ml si le produit est bien tolr. Il est raisonnable
dutiliser les mmes posologies dans le traitement des troubles mentaux.
La plupart des patients ont des taux plasmatiques thrapeutiques lorsquils
prennent 1200 1500mg par jour de produit en doses fractionnes.
Carbamazpine
La carbamazpine est un produit de la famille des iminodiabenzyles, struc-
turellement proche de limipramine, utilise dans le traitement de lpilep-
sie temporale et de la nvralgie du trijumeau. Son utilisation est aussi justi-
fie dans le traitement des accs maniaques et dans le traitement prventif
du trouble bipolaire.
Pharmacologie
Le mode daction de la carbamazpine nest pas connu avec certitude.
Indications
La carbamazpine est efficace dans le traitement des accs maniaques, et
dans la prvention des pisodes maniaques et dpressifs du trouble bipo-
laire de type I.Elle peut tre efficace chez certains patients qui ne rpon-
dent pas au lithium tels que les patients atteints de manie dysphorique, de
trouble bipolaire cycle rapide, ou les patients sans antcdents familiaux
de troubles de lhumeur.
Effets secondaires et prcautions demploi

Les effets indsirables les plus frquents de la carbamazpine sont nauses,
vomissements, douleurs pigastriques, constipation ou diarrhe et ano-
rexie. Dans les premires semaines de traitement, la carbamazpine peut
entraner une hpatite cytolytique par hypersensibilit. Lhpatite peut tre
grave et rcidiver en cas de reprise du traitement.
Une ruption prurigineuse bnigne survient chez 10 15% des patients,
habituellement au cours des premires semaines de traitement. Dans un
faible pourcentage de cas peuvent se dvelopper des syndromes dermato-
logiques menaant le pronostic vital: dermatite exfoliative, rythme mul-
tiforme, syndrome de Stevens Johnson, ncrolyse pidermique toxique. La
possibilit de survenue de ces troubles dermatologiques graves implique
darrter la carbamazpine devant tout type druption.
Des troubles hmatologiques graves (anmie aplasique, agranulocytose)
surviennent chez environ un patient sur 20000 traits par carbamazpine.
Il ne parat pas exister de corrlation entre le degr de la diminution bnigne
du nombre de globules blancs et lapparition de troubles hmatologiques
menaant le pronostic vital. Il faut avertir les patients que des symptmes
tels que fivre, dysphagie, ruptions, ptchies, contusions et saignements
peuvent traduire des troubles hmatologiques graves et ncessitent des
soins mdicaux immdiats.
Des tats confusionnels aigus peuvent survenir avec la carbamazpine
utilise seule mais sont plus frquents lorsquelle est associe au lithium ou
aux antipsychotiques. Les patients gs et les patients atteints de troubles
cognitifs ont un risque plus lev davoir de tels effets secondaires sous car-
bamazpine. Les effets habituels sur le systme nerveux central incluent
vertiges, ataxie, somnolence et sdation.
La carbamazpine diminue la conduction cardiaque, mais un degr
moindre que les tricycliques. Elle doit tre utilise avec prudence en cas de
glaucome, dhypertrophie prostatique, de diabte ou dabus dalcool. Les
femmes enceintes ne doivent pas prendre de carbamazpine sauf si cela
est absolument ncessaire en raison du risque tratogne. Il faut alors lui
associer de lacide folique.
Il existe de nombreux mcanismes par lesquels la carbamazpine peut
entraner des interactions mdicamenteuses cliniquement significatives.
Lassociation avec le lithium ou les neuroleptiques peut prcipiter lappari-
tion des effets de la carbamazpine sur le systme nerveux central. La carba-
mazpine peut diminuer la concentration sanguine des contraceptifs oraux
entranant un saignement de privation et diminuant lefficacit anti-
contraceptive. La carbamazpine ne doit pas tre associe aux inhibiteurs
de la monoamine-oxydase (IMAO).
Il faut recueillir les antcdents hmatologiques, hpatiques et cardiaques
du patient la recherche de contre-indications relatives au traitement par
carbamazpine. La dose de carbamazpine doit tre rduite chez les patients
atteints de troubles hpatiques. Les examens paracliniques de surveillance
incluent un hmogramme, des examens hpatiques; un dosage des lectro-
lytes sriques et un lectrocardiogramme sont pratiqus chez les patients
gs de plus de 40 ans ou ayant une maladie cardiaque.
La dose initiale habituelle est de 200mg par voie orale deux fois par jour. La
carbamazpine doit tre prise au moment du repas. Puis la posologie peut
tre augmente progressivement jusqu atteindre 600 1000mg par jour.
Pour avoir un effet anticonvulsivant, le taux sanguin de carbamazpine
doit se situer entre 4 et 12microgrammes/ml. Cette concentration doit tre
atteinte avant daffirmer que la carbamazpine nest pas efficace dans le trai-
tement dun trouble de lhumeur. Les concentrations plasmatiques doivent
tre dtermines aprs une prise stable dau moins quinze jours. La dose
quotidienne totale ncessaire pour obtenir des concentrations plasmatiques
thrapeutiques se situe entre 400 et 1200mg par jour avec une moyenne
denviron 1000mg par jour.
Autres thrapeutiques biologiques

lectroconvulsivothrapie
Llectroconvulsivothrapie (ECT) est un traitement sr et efficace du trou-
ble dpressif majeur et des pisodes maniaques, mais en pratique elle est
rserve des formes particulirement graves ou complexes de troubles
mentaux. Linduction dune crise comitiale gnralise rend compte des
effets bnfiques et indsirables de lECT.
Indications
Lindication la plus frquente de lECT est le trouble dpressif majeur.
LECT doit tre envisage lorsque le traitement mdicamenteux a chou,
ou demble chez les patients qui ne tolrent pas les mdicaments, qui
ont des symptmes psychotiques svres risquant de mettre en jeu le
pronostic vital, qui sont gravement suicidaires ou homicides, ou qui ont
des symptmes marqus dagitation ou de stupeur. LECT est un traitement
de lpisode dpressif majeur et nassure pas de prophylaxie, moins quelle
ne soit administre au long cours comme traitement dentretien (hebdoma-
daire, bi-hebdomadaire ou mensuel).
Le traitement mdicamenteux curatif et prventif des pisodes mania-
ques est si efficace que lECT est utilise seulement en cas dchec ou de
contre-indication des psychotropes.
LECT est un traitement efficace des symptmes aigus de la schizophrnie
mais pas des symptmes chroniques. On considre que les patients ayant
des symptmes schizophrniques positifs marqus dune catatonie ou des
symptmes affectifs rpondent davantage lECT.
Lefficacit de lECT a galement t dmontre dans le traitement de
la catatonie, des troubles psychotiques aigus, de la confusion mentale et
daffections mdicales comme le syndrome malin des neuroleptiques, les
troubles convulsifs rsistant au traitement anticonvulsivant. LECT peut
aussi parfois constituer le traitement de choix chez des femmes enceintes
dprimes qui ne peuvent pas prendre de mdicaments, les patients gria-
triques et ceux atteints daffections mdicales pour lesquels le traitement
antidpresseur mdicamenteux est dangereux.
Mise en uvre
Lvaluation prthrapeutique doit inclure un examen physique, neurolo-
gique et pranesthsique, et le recueil de tous les antcdents mdicaux.
Les valuations paracliniques doivent inclure un examen chimique urinaire

et sanguin, une radiographie du thorax et un lectrocardiogramme (ECG).
Un examen dentaire pour valuer ltat de la denture est conseill chez
les patients gs et ceux qui ont reu des soins dentaires inadquats. Une
radiographie du rachis est requise sil existe une suspicion de pathologie
vertbrale. Une tomodensitomtrie ou imagerie par rsonance magntique
(IRM) crbrale doit tre pratique si lon souponne la prsence dun trou-
ble comitial ou dune lsion expansive.
On considre gnralement que les tricycliques et ttracycliques, les
inhibiteurs de la monoamine-oxydase et les antipsychotiques sont possibles
en cas dECT. Les benzodiazpines doivent tre retires en raison de leur
activit anticonvulsivante; le lithium doit tre arrt, parce quil peut aug-
menter la confusion mentale post-critique et prolonger les convulsions; la
clozapine doit tre retire, parce quelle est associe au dveloppement de
convulsions dapparition retarde.
Les sances dECT sont habituellement au nombre de deux trois par
semaine. En gnral, le traitement du trouble dpressif majeur ncessite six
douze sances (bien que lon puisse aller jusqu vingt sances), celui des
pisodes maniaques huit vingt sances, celui de la schizophrnie plus de
quinze sances; pour la catatonie ou la confusion mentale, on peut se limi-
ter une quatre sances. Le traitement doit continuer jusqu ce que soit
obtenue la rponse thrapeutique maximale. Au-del, on nobserve pas de
bnfices thrapeutiques supplmentaires mais la svrit et la dure
des effets secondaires saccroissent. Lamlioration maximale est atteinte
lorsquil ne se produit plus damlioration aprs deux sances conscutives.
LECT na pas de contre-indications absolues. La grossesse nest pas une
contre-indication de lECT et le monitoring ftal est gnralement consi-
dr comme inutile sauf en cas de grossesse risque ou complique. Les
patients atteints de processus expansif intracrnien courent un risque aug-
ment ddme et dengagement aprs lECT. Les patients qui ont une pres-
sion intracrbrale leve ou un risque dhmorragie crbrale courent un
risque pendant lECT car le dbit sanguin crbral augmente pendant la
crise convulsive. Les patients ayant un infarctus du myocarde rcent consti-
tuent un autre groupe risque. En cas dhypertension, il faut obtenir une
stabilisation tensionnelle avant dentreprendre lECT.
Effets secondaires
Les effets secondaires frquemment associs avec lECT sont les tats confu-
sionnels apparaissant peu aprs la crise, alors que le patient se rveille de lanes-
thsie. Habituellement, la confusion mentale disparat en quelques jours ou
tout au plus en quelques semaines. Au cours du traitement, des cphales peu-
vent galement apparatre. Elles sont en gnral sensibles aux antalgiques.
Leffet indsirable le plus gnant de lECT est la perte de mmoire. Les

troubles mnsiques en cours de traitement sont quasiment obligatoires,
mais les donnes du suivi indiquent que presque tous les patients ont
retrouv leurs capacits cognitives six mois aprs la fin du traitement.
Photothrapie
Lindication majeure de la photothrapie ou thrapie par la lumire est le
trouble dpressif majeur avec caractre saisonnier, un trouble caractris
par lapparition des symptmes certains moments de lanne, habituel-
lement pendant lautomne et lhiver. Lors des sances de photothrapie, le
patient est expos une lumire artificielle intense de faon quotidienne
pendant toute la dure du traitement.
De nombreuses tudes contrles ont montr que la photothrapie est
e fficace, bien que son mcanisme daction soit encore inconnu. Il semble
que lexposition la lumire artificielle le matin cause une avance de phase
des rythmes biologiques, ce qui traite efficacement le retard des rythmes
circadiens associ au trouble dpressif majeur avec caractre saisonnier. Les
effets indsirables les plus communment observs sont des cphales, une
fatigue oculaire, une sensation de fatigue ou une irritabilit. Habituelle-
ment, ce traitement agit au bout de trois quatre jours, mais la rechute est
tout aussi rapide en cas dinterruption prmature.
Stimulation magntique transcrnienne

La stimulation magntique transcrnienne (SMT) est une mthode de sti-
mulation du cortex crbral par un champ magntique permettant de sti-
muler ou dinhiber lectivement des secteurs trs fins (5mm de diamtre)
de lcorce crbrale (1 2cm de profondeur).
Cette mthode, quasiment indolore et non invasive, est applique
r aison de plusieurs sances par jour plusieurs jours par semaine. Elle a mon-
tr son intrt dans les tats dpressifs, les troubles anxieux et les halluci-
nations.
Stimulation crbrale profonde

La stimulation crbrale profonde est une mthode neurochirurgicale qui
consiste appliquer, via une implantation strotactique dlectrodes, un
courant lectrique dans des zones spcifiques du cerveau telles que le tha-
lamus. Ces lectrodes sont relies un neurostimulateur implant sous la
peau. Des premiers rsultats exprimentaux ont montr que cette tech
nique thrapeutique, qui a fait ses preuves dans le traitement de la maladie
de Parkinson, pouvait avoir un intrt dans des troubles mentaux rsistants
aux autres thrapeutiques, en particulier le trouble obsessionnel-compulsif

et la dpression.
Bibliographie
Schatzberg, A.F., & Nemeroff, C.B. (2009). The American Psychiatric Publishing Text-
book of Psychopharmacology. Arlington: American Psychiatric Publishing Inc.
Stahl, S.M. (2007). Le guide du prescripteur : psychopharmacologie essentielles. Paris :
Flammarion.
21 Thrapies
comportementales
et cognitives
volution des ides

Le conditionnement rpondant:
le comportementalisme
Au dbut du xxe sicle, le courant psychanalytique freudien occupe lavant-
scne des thories psychologiques. En marge de cette approche plus intel-
lectuelle quexprimentale se dveloppa lintrt pour les phnomnes dac-
quisition et dentretien dun comportement. Pavlov dcrivit chez le chien le
principe du conditionnement classique ou rpondant, grce auquel un sti-
mulus neutre (une sonnerie) est capable dinduire une raction condition-
ne (salivation du chien) aprs lassociation rpte avec un stimulus incon-
ditionnel dclenchant systmatiquement la rponse observe (prsentation
de nourriture). Pavlov dmontra exprimentalement que la rponse apprise
pouvait tre entretenue et renforce par des confrontations successives, et
que le conditionnement tait susceptible dtre gnralis dautres stimuli
proches du stimulus initiateur. Enfin en labsence de renforcement, Pavlov
dcrivit lextinction du phnomne menant la disparition progressive de
la rponse conditionne.
Issue dun modle animal relativement primaire et peu transposable en
ltat lhomme, la rflexion engage dans ce domaine avait lindniable
intrt de proposer une approche exprimentale dont le caractre scien-
tifique sduisit les chercheurs en qute de mthodes et dobservations
quantifiables. Watson appliqua les principes du conditionnement pavlo-
vien en induisant une raction de peur chez un jeune enfant de neuf mois
confront un rat blanc inoffensif. La raction motionnelle fut ainsi
conditionne, renforce, puis gnralise dautres stimuli de couleur blanche.
Selon lauteur, tout comportement observ chez lhomme est issu dap-
prentissages successifs renforcs selon les circonstances. Seules les rponses
comportementales observes (R) face un stimulus dtermin (S) sont ainsi
quantifiables de lextrieur, tudiables selon le modle behavioriste S-R
ignorant toute intervention psychologique intermdiaire relgue au fond
dune bote noire. Le contenu de cette bote noire fut nglig par les
thoriciens du comportement les plus traditionnels, cependant peu peu
obligs dassouplir leurs positions radicales. Lorganisme (O) jouant lvi-

dence un rle dterminant dans lmission dun comportement, le modle
S-R devient alors un modle S- (O)-R sensible cette dimension psy-
chologique individuelle. Lintrt naissant pour les facteurs psychologiques
susceptibles dinfluencer la raction dans une situation donne (personna-
lit, raisonnement, souvenirs ou motions) ouvrait la voie vers lapproche
cognitive mise lpreuve quelques annes plus tard.
Le conditionnement oprant:
le rle du renforcement
Le modle behavioriste a nglig le rle jou par les interactions entre lindi-
vidu et son milieu dans les thories de lapprentissage. Le rflexe de Pavlov
met en jeu des patrons de rponses automatiques et inns envers lesquels le
sujet est passif, soumis, peu intervenant sur les circonstances dclenchantes
(salivation rflexe du chien face la nourriture). Cette condition particulire
est beaucoup trop rductrice pour trouver des applications intressantes chez
lhomme, lequel possde une capacit dintervention sur lenvironnement
susceptible den modifier les circonstances. Le principe du conditionnement
oprant permet daborder ces phnomnes, dont Skinner dmontra les prin-
cipes exprimentaux. Un rat plac dans une bote isole explore lespace au
hasard de ses dambulations. Il finit par sapercevoir que la pression sur un
levier actionne une trappe lui dlivrant de la nourriture. Avec le temps, le
rat finit par diriger son comportement vers un but prcis dont lobtention
renforce chaque fois sa dcision. La rponse finalement apprise est cette
fois dtermine par ses propres consquences (C) sur lenvironnement. Cer-
taines de ses consquences positives vont renforcer la rponse et encourager
sa rptition, dautres consquences nfastes conditionnant au contraire
une aversion menant linhibition du comportement responsable. Ce
modle S- (O)-R-C permet une transposition lhomme plus pertinente
que ses prdcesseurs. Il permet denvisager la capacit de la bote noire
anticiper, prvoir et modifier un comportement selon une intention, selon
son impact sur le milieu. Il fut montr par ailleurs quun tel conditionne-
ment pouvait sacqurir par lobservation dautrui dont certaines rponses
adaptes peuvent ainsi tre apprises par imitation, dautres moins efficaces
tant dlaisses par lobservateur (conditionnement vicariant). Ce type de
conditionnement jouerait un rle fondamental dans le dveloppement de
lapprentissage social, par imitation et intgration progressive de comporte-
ments dadaptation observs au niveau familial ou socio-culturel.
La dmarche cognitive: le raisonnement en question

Les modles dinspiration comportementale pchent tous par leur relative
ngligence vis--vis des phnomnes psychologiques impliqus dans la
Thrapies comportementales et cognitives 403
r ponse dun individu. Cette lacune fut corrige avec lvolution des ides,
la bote noire, de moins en moins vide, devenant lenjeu prioritaire de la
rflexion en la matire.
Selon le modle cognitif, la raction dun individu face une situation
dpend plus de la reprsentation quil sen fait que de la situation elle-mme.
La psychologie cognitive sintresse ainsi lensemble des processus de pen-
ses et de raisonnement requis par chacun pour sadapter aux circonstan-
ces. Cette adaptation rsulte dinteractions permanentes entre le comporte
ment, les penses et les motions mobiliss pour la circonstance, selon
une organisation et un droulement propres chaque individu. Le systme
cognitif va traiter de nombreuses informations personnelles ou environne-
mentales, prsentes et stockes en mmoire, afin dassurer une reprsenta-
tion personnalise de la situation en cause. Les fonctions cognitives mises
en jeu sont nombreuses et complexes, identifiant la nature du problme,
fixant des objectifs et des moyens dy parvenir, voquant des souvenirs et
des motions rattachs au contexte.
Elles prennent place dans un systme cognitif plusieurs niveaux assu-
rant le traitement de linformation.
Les penses automatiques

Le comportement dun individu soumis une tche particulire est gran-
dement dpendant des penses survenant sur le moment. La nature de ces
penses influence la teneur du raisonnement labor en la circonstance,
certaines penses automatiques, rcurrentes et univoques induisant une
rponse qui nest pas toujours adapte au contexte.
Les processus cognitifs

Les penses automatiques traduisent la faon de voir et dapprhender une
situation telle quelle est vcue par un individu. Des vnements sont ainsi
privilgis, dautres laisss pour compte, au gr de processus cognitifs qui
vont guider le raisonnement. La perception, lattention, lencodage ou la
mmoire sont mobiliss vers telles ou telles informations. Certains aspects
de la situation peuvent tre amplifis, dramatiss, gnraliss, ou au contraire
minimiss, banaliss, ngligs la faveur dautres paramtres extraits du
contexte. Chaque individu va ainsi tenter de comprendre la nature des
paramtres en prsence, dapprcier leur origine et leur devenir, en essayant
dattribuer les faits vcus des circonstances particulires.
Les croyances
La mise en place des penses automatiques et des processus cognitifs sins-
crit dans un style cognitif articul autour dun systme de croyances propres
chaque individu. Avec lducation, la pression familiale, lapprentissage
social et les expriences individuelles se forgent en chacun de nous des rgles
de vie plus ou moins impratives, des principes plus ou moins rigoureux,

des postulats silencieux plus ou moins solides guidant par la suite notre
raisonnement quotidien. Dans une situation donne, la rponse de chacun
va ainsi se rfrer des schmas individuels dfinissant une certaine vision
du monde, des autres et de soi-mme. La nature et la qualit de ces croyances
vont conditionner lanalyse des circonstances et les modalits dadaptation:
inhibition en cas de doute, de soumission et de dpendance, ou au contraire
agressivit en cas de mfiance, dintolrance et de domination.
Les motions
Les motions occupent une place dterminante dans ladaptation dun
individu, la peur, la surprise, la colre, la joie ou la tristesse conditionnant
chacune un type de comportement dvitement, de retrait, daction ou de
prise de dcision. La charge motionnelle attribue une situation agit
sur le comportement dun individu en y imprgnant une certaine tonalit
agrable, neutre ou menaante. Cette qualification affective dpend gran-
dement des penses, des processus et des croyances sollicites. Mais lin-
verse, lmotion elle-mme intervient ces diffrents niveaux pour guider
lapprciation des circonstances. De nombreuses tudes ont soulign lim-
pact motionnel sur le traitement de linformation, lattention, la mmoire et
la prise de dcision pouvant tre influences dans leur fonctionnement.
Principes et droulement des thrapies

Les cibles des thrapies cognitives et comportementales sont reprsentes
par:
les comportements, dfinis en termes de stratgie dadaptation dun indi-
vidu confront une situation donne;
les penses ou cognitions, constitues par lensemble des informations
acquises et utilises par lindividu pour faire face une situation;
les motions, attribuant aux faits une connotation agrable ou dsagr
able suivant la perception et lanalyse des circonstances.
Le droulement dune thrapie comprend classiquement quatre phases.
Lanalyse fonctionnelle
Elle porte sur lobservation des comportements, des penses et des motions
dfinissant le problme, afin den tudier les conditions de dclenchement
et de maintien. On en prcisera les circonstances de survenue, la frquence,
lintensit et le retentissement sur lindividu et son entourage.
Les facteurs de renforcement seront ainsi valus avec soin. Le plus sou-
vent, le trouble en cause perd de son autonomie pour sintgrer dans la vie
quotidienne des malades. Par habitude, facilite, crainte ou ngligence, les
patients finissent par sorganiser autour du problme, renforcs par des bn-
fices pathognes installs peu peu dans les interactions avec lentourage.
La dfinition de cibles pathologiques

Lanalyse fonctionnelle permet de mettre jour lactualit des symptmes
tels quils sont vcus au quotidien.
Les objectifs en thrapies comportementales et cognitives se situent dans
lici et le maintenant. Des hypothses communes concernant le dveloppement
du trouble sont labores avec le patient, celui-ci dfinissant une hirarchie des
problmes suivant limportance quil leur attribue et lintensit du handicap.
Llaboration dun programme thrapeutique

Les diffrents programmes reposent sur le principe dune intervention
structure, spcifique, dlivre au sein dune relation pdagogique dans
laquelle le thrapeute dveloppe chez le patient des capacits dauto-contrle
adaptes au contexte.
Le but est dlaborer une vritable stratgie thrapeutique visant tudier et
neutraliser les symptmes cibles dfinis prcdemment.
Lvaluation de la mthode et des rsultats

Linteractivit des techniques cognitivo-comportementales constitue un
aspect fondamental de la prise en charge. Entre les sances, la dfinition de
tches permet de tester in vivo les stratgies de changement comportemen-
tal issues de la rflexion et de lobservation. tout moment, les objectifs et
les moyens thrapeutiques sont valus et adapts la situation du malade,
dont la motivation et limplication personnelle dans la thrapie doivent
tre manifestes. Les succs, les checs ou les difficults sont discuts en
commun, dans le souci dune rflexion partage, utile et pragmatique.
Les thrapies comportementales

Une technique de base contre lvitement anxieux:
lexposition
Lapproche comportementale des troubles anxieux, et en particulier des
troubles phobiques, vise diminuer langoisse et lvitement associs aux
situations phobognes. Le principe thrapeutique de base consiste donc
confronter le malade ses craintes afin den djouer les mcanismes et y
substituer un comportement plus adapt.
Cette exposition peut se raliser selon plusieurs modalits.
Lexposition in vivo
Elle consiste prvoir de nouvelles confrontations entre le patient et les
situations phobognes.
La technique de limmersion consiste placer demble le sujet dans une
situation menaante afin quil prouve son angoisse au maximum, puis
observe la dcroissance du malaise, de la peur et de son violent cortge
neurovgtatif. Une telle technique savre brutale, souvent difficile pr-
parer et contrler, ncessitant laccompagnement du malade, et rser-
ve des formes cliniques peu riches, sans risque dattaques de panique
redoutables.
Les craintes doivent par ailleurs se limiter des circonstances relative-
ment prcises, dans le cadre de phobies spcifiques dobjets ou de situations
par exemple.
Cette exposition in vivo est en fait le plus souvent progressive, par tapes,
selon la technique dexposition gradue. Les tapes intermdiaires sont dfi-
nies avec le malade en respectant la hirarchie de ses craintes. Lvolution
seffectue suivant les progrs observs qui dictent la ralisation des tches.
Cette technique sapplique mieux au traitement des phobies de situations
multiples ou des agoraphobies.
Lexposition en imagination
Elle consiste en une confrontation froid, en dehors du terrain, lors de
sances durant lesquelles le patient simagine dans des situations angois-
santes. Cette technique est plus douce, souvent mieux accepte, mais ne
permet pas toujours un bon contrle de la situation par le thrapeute qui
ignore le contenu exact de limaginaire du malade (tendance lvitement
en imagination).
L encore, la stratgie peut tre progressive pour viter demble lan-
goisse maximum.
La dsensibilisation systmatique
Elle consiste organiser la confrontation progressive avec les situations pro-
blmes, selon une approche gradue dont les tapes hirarchises sont dfi-
nies en commun avec le malade. Cependant, la diffrence des techniques
dexposition prcdentes, cette stratgie est prcde dun apprentissage de
la relaxation qui permet au sujet de contrler ses ractions neurovgtatives
et daccrotre la matrise de la situation. La dtente musculaire, une respira-
tion calme, ample et rgulire, une concentration et une vigilance accrues
reprsentent les objectifs principaux de la relaxation.
Une telle dsensibilisation peut seffectuer en imagination, ou bien direc-
tement in vivo dans la ralit des situations phobognes.
Ces techniques sappliquent tout particulirement au traitement du

trouble panique, de lagoraphobie et des phobies spcifiques.
De lexposition virtuelle la ralit

Certains programmes dexposition utilisant la ralit virtuelle assiste par
ordinateur commencent tre dvelopps dans le traitement de certaines
phobies spcifiques (phobies du vide et des hauteurs par exemple) et dago-
raphobies.
Amliorer les comptences relationnelles pour

rduire lanxit sociale: laffirmation de soi
Les techniques dexposition peuvent galement bnficier aux phobies
sociales. Les patients souffrant de difficults exprimer leurs dsirs, leurs
besoins et leurs motions peuvent tre confronts des situations dlicates.
Des jeux de rle permettent dvaluer le comportement dfaillant en rep-
rant les points faibles habituels de la relation autrui:
gne physique face aux autres;
position dattente et de retrait dans un groupe;
refus de participer une conversation;
sentiment dtre jug.
Laffirmation de soi peut seffectuer en groupe ou lors de sances individuelles.
Dans tous les cas sont travailles les comptences visant amliorer la
communication, matriser la relation, contrler la raction de lindividu,
soutenir ladaptation face la remarque et aux sollicitations sociales:
contribuer une discussion;
formuler une demande, un refus ou une critique;
argumenter dans une conversation;
dvelopper lempathie.
La dfinition prcise et commune des problmes demeure comme tou-
jours essentielle. La prescription des tches devra tre extrmement hirar-
chise afin dobtenir le plus de renforcement possible des performances et
la gnralisation maximum des acquis.
Lexposition avec prvention de la rponse: agir

contre la pense
Dans le trouble obsessionnel-compulsif, la compulsion peut tre considre
comme une faon dchapper, de se soustraire, de mettre distance une
ide obsdante. Selon le principe de lexposition, un tel comportement
peut tre modifi par une confrontation rpte avec le stimulus, la pense
en loccurrence, afin de limiter la raction anxieuse. Lexposition peut se
raliser l encore en imagination ou in vivo, mais la pratique dexercices
dans la ralit convient mieux aux patients obsessionnels dont les penses
savrent souvent rcalcitrantes. Lobjectif sera par exemple dexposer un
malade des objets sales afin quil les manipule en empchant tout recours
au lavage des mains.
La technique darrt de la pense peut aider le malade contrler les ides
obsdantes, limiter leur caractre intrusif et parasite.
Du fait de la complexit de la psychopathologie en cause, de telles strat-
gies thrapeutiques se rvlent souvent difficiles mettre en uvre. Entre
les sances, au domicile, les rituels reprennent leur place de faon trs orga-
nise, la lutte contre cet envahisseur ncessitant un fort investissement du
thrapeute et du patient lui-mme.
Des techniques apparentes sont associes dans le traitement de certains
troubles des conduites alimentaires. Lexposition avec prvention de la rponse
peut par exemple senvisager pour contrler les vomissements dclenchs
face certaines situations dexposition alimentaire.
Rhabilitation psychosociale des schizophrnes

Les techniques cognitivo-comportementales dveloppes dans ce domaine
visent dvelopper ladaptation et les comptences interpersonnelles des
malades.
Lapprentissage social par conomie de jetons

Il sagit de programmes institutionnels mis au point pour mobiliser lacti-
vit, lautonomie et la communication des patients schizophrnes. Certains
comportements-cibles vont tre modifis laide de renforateurs procurs
aux patients en change de nouvelles conduites (soins personnels, range-
ment des chambres, participation des activits collectives). Les renfora-
teurs sont des agents montaires tangibles reprsents par des jetons ou des
points de crdit permettant laccs des valeurs marchandes ou des pri-
vilges disponibles dans linstitution (cigarettes, boissons non alcoolises,
vtements, papier ou crayons, participation des activits ou des loisirs).
Lavantage de cette technique est de pouvoir renforcer le patient tout
moment de la prise en charge, en lui procurant ou lui retirant des jetons
lors de lmission de comportements adapts ou inappropris. Les objectifs
thrapeutiques sont dfinis en commun, discuts chaque semaine pour
tendre au maximum la gamme comportementale.
Lentranement aux habilets sociales

La vocation principale de ces programmes thrapeutiques consiste dve-
lopper les comptences des malades dans le domaine des relations sociales
et interpersonnelles. Diffrents modules aux objectifs et aux mthodes sp-
cifiques sont dfinis suivant les patients et les circonstances. Certains seront
destins aux patients les plus lourds dpendant de linstitution (module

hygine et apparence corporelle), dautres pouvant tre proposs de faon
plus large (module habilets lmentaires de conversation ou activits de
loisirs) ou bien encore tre rservs des patients mieux adapts et suscep-
tibles dassumer une certaine autonomie quotidienne (module rsolution
de problmes pour trouver un logement, une activit, ou bien grer son
budget).
Lducation au traitement neuroleptique et la gestion de symptmes constitue
des modules trs importants en pratique courante. Ils permettent aux
patients de mieux comprendre les aspects volutifs de la maladie et de mieux
grer le traitement en accord avec le prescripteur. Dans tous les cas, lacqui-
sition et le dveloppement des comptences seffectuent progressivement,
au travers de jeux de rle, par la rptition des tches, leur renforcement,
lobservation dautrui et le modeling comportemental.
Les thrapies cognitives

Le principe des thrapies cognitives est de mettre jour diffrentes anoma-
lies susceptibles dintervenir dans le jugement et linterprtation des cir-
constances.
Certains processus ont ainsi t identifis comme lments perturbateurs
du traitement de linformation.
La gnralisation
Elle consiste attribuer, partir dune constatation, un caractre menaant,
dsagrable ou pjoratif des stimuli de plus en plus varis.
La dramatisation
Elle consiste nenvisager que des solutions risque maximal dans des
situations proposant ventuellement dautres alternatives.
Le jugement dichotomique
Il consiste prendre en compte un vnement de faon univoque, radicale,
sans ambigut ni incertitude, en cartant tout recours au raisonnement et
la modration.
Linfrence arbitraire
Elle consiste dfinir une situation partir dinformations extraites du
contexte de faon subjective, abstraite et slective, sans tenir compte de
paramtres accessoires.
Dans lanxit gnralise, la dpression ou les troubles de la personnalit, il
a t montr lexistence de tels biais dans le raisonnement des malades. La
rcurrence des penses automatiques, la systmatisation des processus cognitifs,

la rigidit des croyances constituent les cibles spcifiques des thrapies cogni-
tives. Celles-ci ont pour objectif de rtablir les fonctions dapprhension,
dinterprtation et de gestion des stimuli comparables ceux observs chez
des individus dont ladaptation est moins invalidante.
Thrapie cognitive des ides dlirantes

Les thrapies cognitives des troubles dlirants chroniques sont dappari-
tion plus rcente. Lhypothse est ici faite que les ides dlirantes, les hal-
lucinations ou certains symptmes ngatifs de la maladie expriment des
difficults cognitives et motionnelles percevoir et analyser les informa-
tions. Selon ce modle, il est alors possible denvisager dvaluer, diden-
tifier et de modifier certains de ces processus afin den limiter lexpres-
sion et la production consquente de symptmes. Lanalyse fonctionnelle
doit permettre de prciser la nature des ides dlirantes, des croyances ou
des interprtations rvles par le malade. Ces paramtres seront valus
in vivo par le patient lui-mme dans des circonstances particulires. Les
distorsions cognitives sont alors releves, discutes et pondres avec le
thrapeute, des propositions de pense ou de raisonnement alternatives
pouvant tre testes par le patient lors de tches ultrieures. Ces tech-
niques doivent tre utilises avec beaucoup de prudence et dattention
chez des malades fragiles, sensibles, peu accessibles labstraction ou
llaboration.
Conclusion
Lobjectif des thrapies cognitives et comportementales nest pas de dnon-
cer des comportements, des penses ou des motions prohibs afin dy subs-
tituer des solutions idales. Il consiste apprendre aux patients observer et
comprendre lorganisation de leurs propres ractions inadaptes, afin den
assimiler dautres plus compatibles et moins invalidantes. Les diffrentes
indications renvoient des techniques particulires appliques selon les
situations. Bien quassez structures, ces techniques sinscrivent lintrieur
dun cadre assez souple, adapt au contexte et lindividu, susceptible de
sassocier dautres modalits psychothrapiques.
Lpoque nest plus celle des combats passionns entre des modles psy-
chologiques opposs, mais volue plutt vers une rflexion argumente
concernant la place des diffrents soins disponibles. Le dveloppement des
thrapies cognitives et comportementales a toujours t dans le sens de cette
dmarche, en participant aux dbats dactualit sur la formation des psycho-
thrapeutes (lgislation en discussion durant lanne 2004) et lvaluation
des pratiques psychothrapiques (rapport de lInserm paru en 2004).
Bibliographie
Beck, A. (1991). Cognitive therapy and the emotional disorders. Ville: Penguin Books.
Blackburn, I.V. (anne). Psychothrapie de la dpression. Paris: Masson.
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Young, J.E., Klosko, J.S., & Weishaar, M.E. (2005). La thrapie des schmas, approche
cognitive des troubles de la personnalit. Bruxelles: De Boeck.
22 Thrapies systmiques1
Les thrapies systmiques sont un ensemble de psychothrapies qui sadres-

sent au groupe familial comme modalit de rponse au symptme dun de
ses membres. Elles regroupent une diversit de pratiques. La pense concep-
tuelle qui les sous-tend est ne de lapport de diffrents champs scientifi-
ques (biologie, physique, cyberntique, mathmatiques, etc.) Les progrs
acquis dans ces domaines au cours de la seconde partie du xxe sicle ont
amen sinterroger sur les faons daborder alors lindividu en souffrance.
Ils ont fourni de nouveaux outils conceptuels pour analyser et travailler la
clinique psychiatrique. Le modle systmique est un modle intgratif qui
cre des passerelles avec les autres grandes thories issues des sciences. Elles
relient les champs de la mdecine, de la psychologie, de la justice, du travail
ducatif et social.
Le postulat commun de cet abord dcrit la maladie mentale non plus
comme la seule consquence dune perturbation psychique dun individu
mais comme lobjet dun trouble de la communication au sein de la cel-
lule familiale. La famille est pense comme un systme homostatique dans
lequel le trouble dun de ses membres permet de prserver lquilibre de
lensemble du systme familial.
Les thrapies systmiques sappuient sur la thorie gnrale des systmes.
Historique
Les thrapies systmiques ont commenc se dvelopper sur le continent
amricain partir des annes 1940. La priode daprs-guerre a t dter-
minante pour leur dveloppement. Les changements sociaux, politiques
et familiaux (notamment fministes) questionnrent la position jusque-l
dominante qutait lexercice psychanalytique. Le modle psychanalytique
napparat plus alors aux tats-Unis comme le seul capable de satisfaire
lensemble de la demande, tant en termes defficacit que de prvention
amenant une ouverture de la pratique en sant mentale. Cette remise
en question a t dautant plus forte que certains troubles ne rpondaient
que peu aux abords psychanalytiques, notamment les schizophrnies, les
toxicomanies ou mme la dlinquance juvnile. Paralllement, la priode
daprs-guerre fut riche en progrs au sein des sciences sociales, la phy-
sique post-einsteinienne, la cyberntique, la linguistique, la thorie des
systmes. Cest ce moment que Gregory Bateson, zoologue et anthropo-
logue, produisit ses premiers travaux, qui portaient sur la dtermination
1 Marc Brunet.
du comportement dun individu par les ractions de son entourage dans

les socits du pacifique sud. Il a appuy ses recherches sur le recours
des concepts issus de la psychologie sociale, de la psychiatrie, des sciences
politiques et de lanthropologie pour formuler une thorie transculturelle
cohrente, applicable dautres socits humaines. Bateson dcrivit et ana-
lysa notamment le comportement non verbal. Jusque-l, les psychiatres et
psychologues taient forms pour concevoir la souffrance dun individu
selon des modles thoriques de maladie; Bateson posant son regard dan-
thropologue a abord la folie non plus comme le constituant dun individu
mais comme la capacit dun contexte humain le rendre possible. Il tenta
ainsi de dfinir le comportement dun schizophrne comme un comporte-
ment adaptatif, et adapt une situation sociale donne.
Il fut amen simpliquer dans des travaux multidisciplinaires qui ont
fait merger la thorie cyberntique (ne de travaux de Wiener) dans les
annes 1950, thorie relative aux communications et la rgulation des
systmes vivants. Souvrit alors un champ de pense diffrent de lappro-
che psychodynamique applicable entre autres aux situations de maladie
mentale. Rassemblant des intervenants dhorizons divers, lcole de Palo
Alto permit la cration dun espace de rflexion autour des thories de la
cyberntique appliques aux familles de patients. Les objectifs portrent sur
la mise en place de thrapies brves pour rpondre la souffrance psychique.
Sappuyant notamment sur la notion de double contrainte dans les familles
transactions schizophrniques, la thrapie systmique se construit sur la dfi-
nition dobjectifs ralistes, dimplication des thrapeutes dans le processus de
changement, de la focalisation sur le prsent plutt que sur le pass, et sur la
priorit au changement de comportement plus que la prise de conscience.
Les thrapies systmiques nes alors sintercalent avec les autres courants
de pense psychiatriques. Du fait mme de leur gense, ce sont des formes
de psychothrapies en perptuel remodelage, la base de la naissance de
nombreuses coles.
Les grands principes thoriques

La pense systmique est ne du croisement de donnes scientifiques issues
de domaines varies, tant des sciences humaines que des sciences exactes
(chimie, physique, mathmatiques, etc.).
Le systme
Le premier paradigme et le noyau commun des thrapies familiales systmi-
ques reposent sur la notion de systme. On trouve son origine la thorie
gnrale des systmes de L. Bertalanffy propose en 1947. Cette thorie
cherche dfinir les proprits de systmes ouverts ltat dquilibre.
Thrapies systmiques 415
Le systme est dfini comme un ensemble complexe dlments en inte-

raction qui possde les proprits suivantes:
tout changement portant sur lun de ses lments entrane un change-
ment au niveau du systme;
le systme est soumis des effets cumulatifs complexes lis son fonc-
tionnement qui ne sont pas rductibles aux proprits propres chacun de
ses lments. Ces effets dits de proprits mergentes amnent pouvoir
affirmer que dans un systme lquilibre, le tout est plus que la somme
de chacun de ses lments;
le maintien de la position dquilibre du systme ne peut pas tre la
consquence dune logique uniquement linaire. La prennit du systme
est le rsultat dun processus de causalit circulaire caractris par des bou-
cles mutuelles complexes et de rtrocontrle (feed-back positif ou ngatif)
des lments qui le constituent;
la tendance spontane des systmes est lhomostasie. Cette notion
dcrit le maintien de lquilibre du systme comme tant le rsultat de
dynamiques constantes et non pas de limmobilit.
Cette dfinition initiale et rifiante du systme dcrit celui-ci partir
dune position dobservateur extrieur. Lhomostasie, apparente immobi-
lit, ne permet pas de rendre compte des processus alatoires, des crises
internes au systme pour lobservateur plac en dehors du systme.
Les donnes issues de la biologie, de la physique et des mathmatiques
vont enrichir de principes complmentaires le modle systmique.
La thorie des catastrophes, issue des sciences physiques, apporte une
lumire sur la notion dquilibre. Le systme peut tre maintenu son quilibre
jusqu une valeur critique. Au-del de cette valeur, le systme change de faon
brusque dtat tant quantitatif (volution de la quantit des lments qui le
constitue) que qualitatif (transformation brusque de la nature de tout ou partie
des lments qui le constitue) pour atteindre un nouvel quilibre. Il y a la fois
changement et retour une position dquilibre pour lobservateur extrieur.
Les thories du chaos vont confirmer que les diffrents tats dquilibre
dun systme expos des pressions internes comme externes ne sont pas
soumis un dterminisme. Lapparition ou la modification de nouvelles
structures au sein du systme soumis des vnements alatoires nobit qu
la rgle du maintien de la stabilit de celui-ci. Il nexiste pas de loi gnrale
capable de prdire lvolution dun systme plac hors de sa situation
premire dquilibre. Le retour la stabilit est uniquement li aux interac-
tions entre ses lments et peut avoir lieu soit par un retour lquilibre
premier, soit par lapparition dun nouvel quilibre.
La description des systmes vivants par la biologie affirme que, soumis
un vnement alatoire, le systme ragit par une fabrication de sens et
la complexification de ses structures. Le systme rpond une tentative de
dsquilibre par sa transformation en un systme plus vari associant les

lments des niveaux hirarchiques diffrents pour retourner lhomos-
tasie. Les systmes vivants ne sont pas soumis un modle de hirarchie
pyramidale mais des enchevtrements de relations.
La famille est pense comme un systme parmi dautres, constitu de sous-
systmes et inclus lui-mme dans des supra-systmes. La famille est plus
que la somme de ses parties. La comprhension de son fonctionnement est
au-del de la somme des fonctionnements de chacun de ses membres (prin-
cipe de la non-additivit). Elle est soumise deux forces contradictoires: les
forces homostatiques (de protection) et les forces de croissance (changer
pour survivre) qui agissent en permanence sur lquilibre du systme.
La psychologie systmique repose sur le principe de causalit circulaire. Il
nexiste pas de cause directe un symptme, ni dlment pathogne pur
dans lanalyse faite du systme. Le symptme est pens comme une rponse
active et sense dans la famille.
Les thories de la communication

Les lments apports par lcole de Palo Alto ont enrichi la thorie du sys-
tme appliqu aux groupes humains. Ils ont mis en avant:
limportance dans les systmes humains des phnomnes de rgulation
de chacun des membres par autorgulation comportementale et feedback
(rtrocontrle);
lexistence de diffrents niveaux de la logique de communication dans
tout change humain avec le message et la relation dans laquelle celui-ci est
transmis;
la double contrainte: existence de paradoxe dans les changes;
la communication comme un tout intgr dans un contexte (social,
groupal, familial, etc.).
Ces lments ont t dcrits initialement au sein des changes de familles
de patients schizophrnes. Lobservation de la communication entre les
parents et le patient dans ces familles a mis jour la notion de double
contrainte. Elle dfinit une communication marque par deux messages
mis deux niveaux diffrents et non congruents.
Par exemple: gronder un enfant tout en lui souriant; soit spontan
(niveau verbal et non verbal non congruents).
Les thories de la communication ont pos trois axiomes majeurs dans la
pense systmique des troubles psychiques:
on ne peut pas ne pas communiquer;
toute communication comporte deux niveaux que sont le contenu et le
relationnel (ou mta-communication);
la communication na de sens que relative au contexte dans lequel elle
est place.
Ces principes de base constituent le socle commun de toutes les formes

de prise en charge en systmie. Dautres apports ont contribu lenrichis-
sement de la pense systmique, notamment les donnes psychosociales
(travaux sur les groupes), lantipsychiatrie (importance du contexte social
dans la dtermination et la forme des comportements pathologiques) ou
lanthropologie (importance au plan individuel des mythes familiaux).
La puissance des paradigmes de la pense systmique nat de la varit
des domaines de la science dont elle senrichit, mais la validit propre des
donnes scientifiques peut tre questionne en dehors de leur domaine pre-
mier de validation. La transposition de ces principes des sciences exactes
vers la psychologie interroge la nature du modle quils dfinissent alors en
pratique clinique.
Principes thrapeutiques
Du fait de sa nature conceptuelle, la clinique en systmie ne peut penser
lindividu comme un tre seul. Il sagit toujours de conceptualiser lindividu
comme en interrelation avec dautres dans un contexte donn. Il est tou-
jours replac dans un groupe humain: lcosystme.
La pense systmique accepte lindividu malade comme porteur dun
symptme, confrant celui-ci un sens et une fonction diffrente de la
clinique psychanalytique ou mdicale. Le symptme nest pas le signe
dune maladie ou la manifestation dun conflit intrapsychique pur. Il est
le tmoignage de dysfonctionnements interrelationnels et communica-
tionnels dun systme: la famille.
Le malade, membre de la famille porteur du symptme familial, est dcrit
alors comme le patient dsign: le symptme individuel (par exemple: le trou-
ble schizophrnique) nest concevable que comme la manifestation dun trou-
ble du systme. Le symptme est ncessaire au systme (famille, couple) pour
continuer fonctionner et produire, traduisant une lutte entre le maintien de
la cohsion et le changement. Dans une famille, lapparition dun symptme
chez le patient dsign est dcrite comme la solution la plus adapte possible
trouve par la famille en fonction de son histoire et de son fonctionnement
actuel. Le symptme porte une valeur positive dautorgulation du systme, il
est ncessaire au maintien de la cohsion et au fonctionnement de la famille.
Du fait de sa fonction, le symptme garantit le maintien du systme. Sa
disparition implique un changement de ltat du systme qui peut mettre
en chec cette disparition afin de maintenir lquilibre. Il est ainsi primor-
dial en thrapie familiale systmique danalyser les modes communication-
nels et interrelationnels actuels avant de faire disparatre le symptme.
Le thrapeute systmique intervient dans la famille en respectant ses
modalits interrelationnelles, ses constructions quant la ralit, ses mythes;
il doit respecter la ralit du systme et ne pas imposer ses propres valeurs.

Tout changement induit par la force au systme familial peut engendrer
une augmentation de sa rigidit et le renforcement du symptme. Lalliance
thrapeutique est la pierre angulaire de la prise en charge en thrapie fami-
liale systmique. Il faut dfinir avec la famille les problmes et les objectifs
atteindre. Le thrapeute adopte une position non expertale, dite position
basse, afin de pouvoir faire merger des possibilits de fonctionnements
diffrentes de celles adoptes par le systme. Le thrapeute familial utilise,
pour favoriser le changement, la connotation positive du symptme et le
reprage des comptences relationnelles de la famille et de ses membres. La
dmarche sappuie sur la non-culpabilisation et le recours aux ressources
propres du systme. Il sagit pour le thrapeute de mettre en jeu les capa-
cits du systme pour lui permettre dapprendre de nouvelles modalits de
fonctionnement afin dloigner le recours au symptme comme forme de
rponse. La famille est reconnue comme comptente dans ses capacits
gurir et son besoin dtre aide dans le cheminement.
La russite de la thrapie sappuie sur la communication thrapeutique;
la souffrance du patient est analyse et travaille en fonction de sa construc-
tion de la ralit, des images des interrelations et communications au sein
du couple, de la famille Les changes produits au cours de la thrapie
voquent les relations du patient aux autres, au monde et lui-mme.
Ils modifient ainsi sa construction de la ralit. la diffrence des autres
abords psychothrapeutiques, le thrapeute systmicien ne peut pas tre
lobservateur externe des processus du systme. Il entre dans la famille
pour permettre celle-ci de modifier sa construction de la ralit. Sa place
au sein mme du systme doit permettre daccrotre la souplesse et les pos-
sibilits intrinsques de changement du systme pour permettre de rduire
la souffrance de ses lments constituants.
Les techniques en thrapie familiale

systmique
Lensemble des techniques utilises en thrapie systmique vise analyser
les modes de communications et les mcanismes interrelationnels dans leur
contexte. La thrapie se prsente sous forme de consultations ponctuelles
ou rptes runissant les membres du groupe familial ou le couple. Len-
tretien familial est loutil premier du thrapeute systmicien. Il permet, en
prsence des diffrents membres de la famille, la libre circulation de lin-
formation, la mise jour des points de vue de chacun de membres par
linstauration dune conversation simple et vivante. Le thrapeute instaure,
par des questions ouvertes et circulaires, le dveloppement et le maintien
de lalliance thrapeutique.
La cothrapie est habituelle en thrapie systmique; il peut y avoir un ou

plusieurs cothrapeutes. La place de cothrapeute permet de dcentrer et
de rflchir sur les positions dobservateur participant et dindividu dans le
systme en soin. La cothrapie, autorisant des projections diffrencies sur
les thrapeutes, induit une analyse plus fine de la dynamique interrelation-
nelle du groupe familial.
Le cadre thrapeutique sappuie sur une logistique spcifique aux thra-
pies systmiques. Il implique un accord de lensemble du groupe familial.
Le recours la glace sans tain, lenregistrement audio et vido des sances
accompagnent une sparation entre la famille et lun des thrapeutes de
lensemble des autres thrapeutesqui observent la sance; cette sparation
permet le travail de faon directe (reflecting team) ou indirecte du fonction-
nement communicationnel du systme.
Le travail sur la construction de la ralit dvelopp par chacun des mem-
bres du systme sappuie sur diffrents outils comme le gnogramme, les
cartes des rseaux, les sculptures familiales, les jeux de rle ou le psycho-
drame familial. Le recours ces outils permet dactualiser le symptme
familial dans un cadre scure et leur choix dpend de lorientation de
lquipe thrapeutique.
Les diffrentes formes de thrapies familiales

Diffrentes coles de thrapie familiale systmique se sont dveloppes
dans la suite de la voie ouverte par lcole de Palo Alto, en fonction des
modles de rfrence, de lvolution des concepts systmiques, de la nature
des champs dintervention des thrapeutes.
La thrapie structurale
Le symptme est le signe dune structure familiale dysfonctionnelle. La
structure familiale dfinit une configuration relationnelle caractrise par
des conflits et des rejets, des engrenages et des dlitements. Ces structures
sont portes par limpermabilit ou la grande porosit des frontires intra-
ou trans-gnrationnelles. Le mode relationnel implique des manuvres et
des instigations, lexistence de sous-systmes, qui amnent la dsignation
du patient malade. Le travail psychothrapeutique se centre sur le dgage-
ment de la position de dsignation du malade et les aspects pathognes des
modes relationnels par la refondation des frontires.
La thrapie interactionnelle brve

La communication de la famille autour du patient dsign est dfinie
comme marque par de nombreuses rgles relationnelles qui ponctuent
et dfinissent un jeu sans fin entre les diffrents individus de la famille.

Lobjectif de cet abord est didentifier le problme et dy rpondre par la
prescription de comportements (et non dinterprtations) pour recadrer la
dimension contextuelle du symptme.
La thrapie familiale stratgique

Cette forme de thrapie pragmatique et interventionniste a pour objectif
damener le systme ne plus utiliser un mode de rsolution inadapt (le
symptme) pour rpondre aux vnements et dvelopper la comptence
trouver de nouvelles solutions. Le symptme est le symbole dun conflit
de pouvoir lintrieur de la famille. Il est le rsultat dune squence de
comportements dysfonctionnels dans un contexte donn. La thrapie
sappuie sur une rsolution de problmes pragmatiques par lanalyse des
modes communicationnels. Les thrapeutes ont recours des techniques de
recadrage, dinjonctions comportementales paradoxales, de mtaphores, de
tches en sance comme au domicile pour utiliser les rsistances propres au
systme afin de remettre en perspective la possibilit du changement.
La thrapie familiale constructiviste

Le constructivisme a pour postulat que le fait de percevoir induit une modi-
fication de ce qui est peru. La perception est une interprtation construite
dans la communication, dfinissant chacun une perception diffrente
de la ralit. Le thrapeute travaille la co-construction de la ralit dans
la famille. Lobjet du travail est la construction du monde du systme.
Le cadre thrapeutique propose alors un cadre communicationnel pour
permettre une redfinition du ou des problmes et une nouvelle narration
comme moteur du changement de la famille.
La thrapie intergnrationnelle
Le symptme est le rsultat de conflits issus de lhistoire familiale,
pouvant impliquer plusieurs gnrations. Les mcanismes pathognes
reposent sur des modalits de transmission transgnrationnelles (legs) et
intergnrationnelles (incorporation brute et non mtabolise de
fantasmes des ascendants) qui constituent, une gnration donne,
lapparition du symptme.
La thrapie exprientielle
Constituant un groupe htrogne et sans corpus thorique spcifique, cet
abord sappuie sur lanalyse du vcu prsent comme le reflet des expriences
passes. La thrapie privilgie le travail de lmotion et de linconscient,
impliquant de faon trs expose le thrapeute qui doit rester cependant

seulement catalyseur du changement de lensemble de la famille.
Les indications des thrapies familiales

systmiques
Les champs dapplications des thrapies systmiques sont trs vastes, en
lien avec la richesse des sources thoriques qui les sous-tendent. En pdo
psychiatrie, les troubles des conduites et du comportement alimentaire
rpondent de ces prises en charge. Chez ladulte, les troubles schizophr-
niques, la dpression, les troubles du comportement alimentaires et len-
semble des conduites addictives, mais aussi la dlinquance et les situations
de violence (familiale ou conjugale) sont lobjet des thrapies systmiques.
Bibliographie
Albernhe, K. & Albernhe T. (2008). Les thrapies familiales et systmiques. Paris : Elsevier
Masson.
Elkam, M. (2003). Panorama des thrapies familiales. Paris : Le seuil.
23 Thrapeutiques
psychanalytiques,
volution des ides
La psychanalyse a t fonde au dbut du sicle dernier par Sigmund Freud

(1856-1939), mdecin et psychiatre Vienne. Son uvre, abondante, stend
de 1895 avec les tudes sur lhystrie 1939 avec Mose et le monothisme. Le
point fondamental de la thorie psychanalytique est le rle de lincons-
cient dans la gense des affections psychiatriques. La nature instinctive,
et plus prcisment sexuelle, de ces pulsions inconscientes est le corollaire
immdiat de ce principe de base. Cest la fois la force et la faiblesse de la
doctrine. Force, car la sexualit confre aussitt le succs mdiatique et
vulgarisateur tout domaine quelle touche; faiblesse parce quil sagit l
dune attitude rductionniste qui mprise bien dautres aspects, en particu-
lier le conditionnement social. De ce point de vue, la psychanalyse soppose
au point de vue marxiste.
La psychanalyse est ne au dcours du xixe sicle, qui fut celui du roman-
tisme et des dcouvertes scientifiques et techniques spectaculaires. Freud en
fut lhritier. Du ct de la science et de la mdecine, Hughlings Jackson,
inspir par les thories de lvolution et par une comprhension plus pr-
cise de la neuroanatomie, avait propos une conception hirarchise du
systme nerveux, comportant des centres nerveux infrieurs et suprieurs,
ces derniers tant la fois les moins organiss, les plus complexes et les plus
volontaires. Plus prs de lui, Freud fut influenc par Hartmann, Fechner,
Brcke et Meynert, neurophysiologistes, qui pressentaient limportance des
mcanismes subconscients. Du ct des arts et de la philosophie, Freud fut
sans doute influenc par Nietzsche et Schopenhaueur. Arthur Schnitzler,
crivain et mdecin, a accompagn le fondateur de la psychanalyse dans
son investigation des pulsions secrtes qui mobilisent les hros de roman.
Enfin, le contexte de lexplosion romantique o les passions impossibles
bouleversent lindividu, comme dans Tristan et Yseult de Wagner, impr-
gnait la bourgeoisie viennoise encore rigide et peu libre, dans ses actes
comme dans ses paroles. Freud allait apparatre comme un librateur.
En 1885, Freud, titulaire dune bourse pour un voyage dtudes, vint
Paris assister aux leons du professeur Jean-Martin Charcot. Celui-ci,
neurologue, sintressait lhystrie et utilisait lhypnose pour rduire les
syndromes de conversion. Nancy, Freud assista de mme aux leons
de Libault et Bernheim qui utilisaient la mme technique. De retour
Vienne, son attention fut attire par le cas dune patiente de son collgue
Joseph Breuer, AnnaO., qui souffrait de troubles hystriques paralysies,

inhibition, confusion mentale depuis la mort de son pre. En lui faisant
voquer, sous hypnose, les circonstances douloureuses de son deuil rcent,
inavoues jusque-l, celui-ci parvint la gurir. Ainsi, la verbalisation dun
conflit psychique intrieur amenait une rsolution de la pathologie conver-
sive. Le raisonnement de Freud tait nergtique: laffect bloqu ne pouvait
sexprimer naturellement et devait utiliser la voie somatique. Les tudes sur
lhystrie, publies avec Joseph Breuer en 1895, poncturent ces rsultats.
Au cours des annes qui suivirent, alors quil venait de perdre son pre,
Freud crivit La science des rves (1899). Il y posait de faon plus prcise
les bases de sa thorie. Le rve, en effet, est suppos traduire des dsirs
inconscients que le sujet ne peut pas exprimer ltat de veille. Cepen-
dant, au cours du rve, ces dsirs ne se manifestent pas de faon directe,
ils subissent diverses modifications qui leur permettent de sexprimer.
Cette laboration particulire comporte ainsi des mcanismes de dfense
qui sont la condensation et le dplacement. La condensation est une
rduction des dsirs latents une seule image ou ide. Le dplacement
est laccentuation sur un dtail mineur alors que llment majeur reste
au deuxime plan. Reprenant le processus lenvers, Freud considre que
lanalyse du rve permet de remonter vers linconscient: Linterprtation
des rves est en ralit la voie royale pour arriver la connaissance de
linconscient.
Dautres publications runies dans La psychopathologie de la vie quotidienne
(1901) et Le mot desprit et ses rapports avec linconscient (1905) reprennent
la mme thmatique et montrent comment diffrents comportements ins-
tinctifs ou involontaires dnomms actes manqus traduisent les d-
sirs inconscients. Cependant, le tournant capital de luvre est constitu
par Les trois essais sur la thorie de la sexualit (1905). Cette fois-ci, lincons-
cient sidentifie de faon claire avec la sexualit, et il sagit de la sexualit
infantile telle quelle sest dveloppe avant lge de six ans dans la compa-
gnie des parents. Trois stades infantiles principaux et successifs sont expo-
ss: le stade oral, le stade anal, le stade phallique. Surviennent ensuite la
priode de latence, puis le stade gnital.
Le stade oral correspond la premire anne. Le nourrisson est dpen-
dant de sa mre. Il accepte tout ce qui lui est donn dans un tat de plaisir
total. Le stade anal stend sur les deuxime et troisime annes. Lenfant
apprend la propret et lobissance. Il prend plaisir excrter ses matires
fcales, mais aussi se retenir. Ce stade est marqu par lambivalence. Le
stade phallique se situe entre trois et cinq ans. Lenfant dcouvre son sexe
et commence se masturber. Il repre les relations rotiques qui existent
entre son pre et sa mre. Le petit garon dsire sa mre, agresse son pre
dont il est jaloux : cest la phase dipienne, au-del de laquelle le sujet
Thrapeutiques psychanalytiques, volution des ides 425
devra renoncer sa mre et accepter la loi du pre. De la sixime anne

la pubert, cest la phase de latence. Cest ensuite la phase gnitale, celle de
laccomplissement normal de la sexualit.
partir de ce schma, Freud put expliciter les diverses pathologies men-
tales selon quelles comportaient une fixation plus ou moins nette tel
ou tel stade. Dans les Cinq psychanalyses, qui rassemblent des publications
chelonnes entre1905 et1918, il exposa ainsi plusieurs cas de nvroses
et un cas de paranoa. Dans Deuil et mlancolie (in Mtapsychologie, 1917) il
montrait que la mlancolie sapparente au deuil en ce quelle correspond
un retour sur le sujet des pulsions ngatives, narcissiques et ambivalentes,
diriges sur lobjet disparu.
Plusieurs uvres ultrieures prcisrent encore la thorie. Sans doute
influenc par la guerre, Freud crivit Au-del du principe de plaisir (1920)
qui met laccent sur les instincts ngatifs qui sopposent aux pulsions de
vie: pulsions de mort, pulsion de destruction, pulsion dagression. Puis, en
1923, il publia Le moi et le a o il expose la deuxime topique. La personna-
lit comporte alors trois instances spatiales: le a, le moi et le surmoi.
Le a est le ple pulsionnel de la personnalit, le rservoir premier de
lnergie psychique. Le a est en conflit avec le moi et le surmoi qui se
forment par diffrenciation de cette premire instance. Le moi comporte
des lments conscients; cest le lieu o se manifestent les reprsentations
et les contenus verbaux. Mais son domaine dpasse le domaine conscient.
Le moi est le facteur de liaison des processus psychiques entre le a et le
surmoi qui tient compte des exigences de la ralit. Cest le moi qui met
en jeu les mcanismes de dfense. Le surmoi est linstance qui tient le rle
de censeur ou de juge vis--vis du moi. Cest une formation inconsciente et
primitive qui constitue lhritage du complexe ddipe, un stade o le
sujet accepte la loi du pre : Par son intermdiaire, le moi sest rendu
matre du complexe ddipe et sest soumis en mme temps le a.
Dans ses uvres ultrieures, Freud sintressa divers mcanismes de
dfense : la ngation, linhibition, lannulation, lisolation (Inhibition,
symptme et angoisse, 1926). En dfinitive, la personnalit se structure
partir des mcanismes dfense qui sont censs sopposer aux rapports pul-
sionnels intra-psychiques et interpersonnels. Ces principaux mcanismes
sont: la fixation un stade de dveloppement; la rgression un stade
antrieur; la projection, qui consiste expulser de soi et localiser sur un
autre ses propres dsirs; la sublimation, qui est un processus normalisa-
teur qui dtourne le dsir vers dautres finalits plus pures telles que lart,
la religion, la philosophie; le retournement contre soi dun investissement
objectal rat; lisolation, qui est une scission nette entre des sentiments ou
des motions; la formation ractionnelle, comportement investi en oppo-
sition un dsir ainsi refoul, par exemple la propret chez lobsessionnel;
la dngation, procd par lequel une reprsentation consciente est expri-

me par le sujet comme ne lui appartenant pas; et enfin le refoulement,
processus actif destin conserver hors de la conscience une reprsenta-
tion inacceptable.
Paralllement son uvre mdicale, Freud sintressa des sujets anthro-
pologiques et religieux. Totem et tabou (1913) explique comment les socits
primitives se sont structures autour de linterdit de linceste. Mais latti-
tude du sujet demeure ambivalente par rapport aux interdits. Dans Mose et
le monothisme (1939), il rapprocha lattente du messie du meurtre du pre;
le dsir de meurtre est remplac par le fantasme de lexpiation. Dans Un sou-
venir denfance de Lonard de Vinci (1910), il analyse comment le refoulement
du dsir sexuel aboutit la sublimation de la cration artistique.
En dfinitive, si lon revient la clinique, la thrapeutique psychanaly-
tique a pour but dexplorer linconscient du sujet, cest--dire de retrouver
les tapes majeures de la formation des dsirs et les mcanismes de dfense
qui en ont rsult. Ensuite le sujet est amen se librer de ces dfenses
pathognes. Il se produit lors de ces rvocations une catharsis, cest--
dire une puration, ractualisation rnove et salvatrice de ces priodes
douloureuses et de ces premires tapes de la vie instinctive. Cette analyse
seffectue selon la mthode des associations libres, dans une atmosphre
neutre et bienveillante, le patient tant allong sur un divan sans voir
lanalyste qui lcoute, assis et silencieux. Ds lors se produit le phno-
mne du transfert, qui est la rptition sur le psychanalyste des modes
relationnels et des attitudes affectives du patient. La dure de la cure ana-
lytique nest pas prcise; le rythme des sances est variable; il peut tre
de trois par semaine.
La psychanalyse a eu en Occident un retentissement considrable. la
mode au dbut du sicle dans les annes 1930 Vienne, elle sest dploye
en Europe et aux tats-Unis dans les annes 1950, apportant sa mthode
dans des champs voisins de la psychologie, en anthropologie, en littrature.
Fonde sur labord de la subjectivit, elle a toujours voulu chapper une
formalisation objective et la rigueur de lexprience, do un certain flou
conceptuel quant aux diagnostics et aux indications, do aussi une posi-
tion marginale par rapport la mdecine. Certains psychanalystes ne sont
ni psychiatres ni psychologues.
La psychanalyse a sans doute permis beaucoup dindividus de mieux se
connatre et de vivre plus harmonieusement. Mais on a souvent dit quelle
tait dautant plus profitable quelle sadressait des sujets proches de la
normale. La liste est longue en effet de ses contre-indications et des catas-
trophes quelle a pu entraner. Bien des sujets hystriques, immatures, insta-
bles et fragiles ont pris au pied de la lettre cette mthode pour se laisser aller
nimporte quel dbordement, do des divorces, des ruptures dexistence,
des errances diverses. Il est bien facile dans certains cas de dtruire les
fameuses dfenses. linverse, les sujets obsessionnels, loin dexprimer leur
affectivit, se sont livrs des psychanalyses mticuleuses et interminables
qui nont fait que renforcer leurs dfenses. Il est enfin exclu dadresser en
psychanalyse les sujets schizophrnes quangoisse lvidence lattitude de
silence et de neutralit du thrapeute. Restent certaines personnalits qui se
sont structures dans des ambiances familiales perturbes et conflictuelles
personnalits narcissiques, passive-agressives, caractrielles qui peuvent
gagner mieux se comprendre dans ce cadre neutre et peu manipulable.
Dun autre ct certains thrapeutes ont pris le prtexte de la psychanalyse
pour adopter des attitudes bien peu mdicales. Le silence et lindiffrence
ont t cultivs sans retenue par des psychologues et des psychiatres
souvent non psychanalystes! pour mieux se dcharger de toute respon-
sabilit devant des patients qui rclament lvidence des conseils et des
soins. Certaines pratiques folkloriques et dangereuses se sont dveloppes
de faon sauvage dans les alentours de la psychanalyse, do l encore des
effusions, des lans, des ruptures et parfois des dcompensations dlirantes.
Quil sagisse dhypnose, de cri primal, de rebirth, de Gestalt-thrapie, th-
rapeutiques qui manipulent les motions et les pulsions, il est fondamental
doprer dans une ambiance contrle et professionnelle.
La psychanalyse freudienne a suscit des lves et des dissidents. Alfred
Adler (1870-1937), n dans les faubourgs de Vienne, mdecin, ophtalmolo-
giste, rompit avec Freud en 1911. Socialiste, il attachait beaucoup dimpor-
tance la progression du sujet dans la socit, aux rivalits, aux difficults
daffirmation physique. La libido ntait pas pour lui un lment primor-
dial, non plus que linconscient. En revanche, le complexe dinfriorit et
les attitudes quil suscite jouaient un rle fondamental. Carl-Gustav Jung
(1875-1961), fils de pasteur, n en Suisse, critiqua lui aussi la prpond-
rance de la sexualit dans luvre de Freud. Sintressant la religion et aux
symboles, il dsigna lorigine de la psychologie des archtypes relevant
de linconscient collectif quil classa par couples: persona-ombre, animus-
anima; grand-mre-vieux sage.
Aux tats-Unis, la psychanalyse prit une autre signification, intgrant
des lments de psychologie sociale ou culturelle aux tapes de structu-
ration psychologique. Pour Erik Erikson (n en 1902), un certain nom-
bre de choix structurent le dveloppement lors de diverses tapes: avoir
confiance en lautre ou se mfier, acqurir lautonomie ou rester dans le
doute, prendre linitiative ou se culpabiliser, tre industrieux ou se sentir
infrieur, acqurir une identit ou tomber dans la confusion du rle social.
Chacune de ces tapes suppose donc une dfaillance vers la pathologie.
Pour Harry Stack Sullivan (1892-1949), le dveloppement psychologique
saccomplit au-del des cinq premires annes. Au cours de lenfance le
s ujet doit se faire des camarades, lors de la pr-adolescence il doit trouver

des relations intimes avec un camarade du mme sexe, lors de ladoles-
cence avec un partenaire du sexe oppos. Puis une relation sexuelle rgu-
lire se dveloppe cependant que les aspects professionnels se mettent en
place. Pour Sullivan, ces tapes sont en partie socialement dtermines,
le sujet tant invit sy conformer. Ce sont les difficults dadaptation
qui sont causes de souffrance. Karen Horney (1885-1952) est lorigine
dune approche culturelle de la psychanalyse. Le mouvement vers autrui
et laffirmation de soi par la cration constituent les lments principaux
de cette psychologie.
En parallle des mouvements psychanalytiques, il faut signaler la psy-
chologie humaniste de Carl Rogers (1902-1987). Ce mouvement soppose
par plusieurs points la psychanalyse. La primaut des instincts et de
linconscient sy trouve remise en question. Pour la psychologie huma-
niste le sujet est responsable et il a le pouvoir de dcider dadopter telle
ou telle conduite, tel ou tel point de vue. Sa psychologie se dfinit ici et
maintenant, en fonction des circonstances actuelles, et non pas du fait
dune imprgnation infantile lointaine. Le sujet peut donc, en modifiant
ces circonstances, en contrlant les vnements, faire voluer son tat psy-
chologique. Le sujet se connat mieux que quiconque; il na pas besoin
des interprtations dun thrapeute ; en revanche il est invit appro-
fondir la connaissance de lui-mme. Enfin, la personnalit spanouit et
senrichit au cours de lexistence ; elle est en devenir. Cette psychologie
optimiste invite le sujet vivre pleinement. Mais ce sont justement les en-
traves ce projet dpanouissement qui suscitent la souffrance, de mme
quune mauvaise dfinition du concept de soi (self concept). Les psycho-
thrapies ont pour but de redfinir ces projets, ces concepts. Carl Rogers
recommande quau cours de lenfance le sujet bnficie dattentions po-
sitives non conditionnes, afin quil puisse saffirmer de faon plus libre.
Pour Abraham Maslow (1908-1970), la psychologie se structure partir de
besoins fondamentaux qui se cristallisent sur des moments dexaltation
exemplaire. Ces expriences, exaltations uniques, intenses, dallure mysti-
que, servent de base la dfinition des valeurs suprieures: lamour, lart,
la gnrosit, le courage.
Wilhelm Reich (1897-1957) fit le rapprochement entre Freud et Marx
et proposa une libration qui soit la fois sexuelle et sociale. Ce ne sont
plus cette fois-ci les relations parentales qui bloquent lpanouissement de
lindividu mais lensemble de la socit. Ses thses seront reprises par les
thoriciens freudo-marxistes de lcole de Francfort: Adorno, Eric Fromm,
Herbert Marcuse. Aux tats-Unis, la psychanalyse donna lieu des dvelop-
pements culturalistes avec Harry Stack Sullivan et Karen Horney. Selon une
perspective adlrienne, les modles proposs par la socit jouaient ici un
rle identificatoire majeur.
Certains psychanalystes se sont plus particulirement intresss len-

fant: Anna Freud (1895-1982), Mlanie Klein (1882-1960), D.W. Winnicott
(1896-1971).
La priode contemporaine a t domine en France par Jacques Lacan
(1900-1981) qui a insist sur le rle du langage dans la structuration de
linconscient.
Au cours des dernires dcennies, la psychanalyse sest confronte
divers mouvements.
Pendant les annes1960 et1970, alors que lon dcouvrait laction des
psychotropes, la psychanalyse sest vue oppose la psychiatrie biologique,
dmarche scientifique qui la remettait en question. Dun ct, lapproche
intrieure, subjective, individuelle, de lautre la mthode objective, expri-
mentale, extrieure, la manire de Claude Bernard. De surcrot, la psychia-
trie biologique proposait un dcoupage fonctionnel prcis issu de la neu-
rophysiologie qui rendait assez simpliste la deuxime topique freudienne.
Cependant, si les deux perspectives sopposaient, elles ne se situaient pas
sur le mme terrain et ne concernaient pas toujours les mmes patients. Et
par ailleurs la psychiatrie biologique ne remettait pas en question la doc-
trine de linconscient puisquelle en fournissait lassise neuro-anatomique
avec la mise en vidence du cerveau ancien.
La confrontation a t plus dure au cours des annes1980 et1990 avec
lavance des techniques cognitives et comportementales. La psychanalyse
se bat cette fois-ci sur son propre terrain, celui de la psychologie. L o
les psychanalystes sont neutres, non directifs, parfois complexes dans leurs
thories, les cognitivo-comportementalistes sont pragmatistes, interven-
tionnistes, rapides, simples. Mais le duel est surtout pistmologique. L o
la psychanalyse a affirm pendant des dcennies que tout est dans lincons-
cient et linstinctif, les cognitivistes rpondent que ces domaines sont peu
de chose, que le domaine motionnel est peu spcifique sil nest pas index
par des reprsentations culturelles ou personnelles. Ceux qui pendant des
annes ont fait parler linconscient ont peut-tre bien parl sa place, pro-
jetant sur lui des fantasmes qui nexistaient gure. Ce qui dirige lhomme
nest pas au profond de lui mais lextrieur, dans le champ des signifiants,
responsable des croyances.
Toutefois, les cognitivistes ne nient pas linconscient. Ils lui supposent
une autre nature que les psychanalystes, constitue cette fois-ci dhabi-
tudes comportementales et idiques, de ractivits motionnelles spcifi-
ques. Les cognitivistes eux aussi cherchent connatre et contrler le
domaine inconscient et introduire une rationalisation quilibre. la
vrit, psychanalystes et cognitivistes ont pour but les uns et les autres
daccrocher le monde motionnel des rationalisations verbalises. Les
psychanalystes croient un monde pulsionnel fond sur la sexualit; les
cognitivistes pensent que le domaine des croyances et des reprsentations

constitue une logique trs forte qui est intervenue tt. Ceux-ci prennent
peut-tre la succession de ceux-l. Lvolution gnrale de la socit depuis
le dbut du xxe sicle montre une libration progressive des pulsions et
de la vie sexuelle. Les contemporains ont peut-tre moins affaire leurs
conflits intrapsychiques quaux rigueurs de la socit et ses abondants
discours mdiatiques.
Bibliographie
De Mijolla, A. (2002). Dictionnaire international de la psychanalyse. Paris : Calmann-
Lvy.
24 Lgislation, thique1
La psychiatrie et la mdecine lgale ont toujours eu des liens spcifiques

et, au dbut du xxe sicle, ces deux spcialits faisaient lobjet dun enseigne
ment commun. cette poque, le psychiatre avait surtout un rle dex
pert en matire de responsabilit et de prvention des actes mdico-
lgaux. De nombreux textes de lois concernant le malade mental ont t
promulgus, ces textes ayant t eux-mmes inspirs par lvolution de la
psychiatrie. On ne peut exercer cette spcialit mdicale sans un minimum
de connaissances sur ces textes que lon retrouve surtout dans le Code de la
sant publique mais aussi dans le Code civil et le Code pnal. On ne peut
exercer la psychiatrie sans se rfrer des principes thiques fondamentaux
car le malade mental a une vulnrabilit particulire, il peut perdre son
libre arbitre, il est parfois inconscient de ses troubles, il ne parvient pas
toujours une autonomie sociale et dans certaines circonstances, il doit
tre protg. Cest pourquoi on a dit de la psychiatrie quelle tait avant
tout une thique.
Dans le cadre de cet ouvrage, les principaux thmes abords seront lhos
pitalisation sans consentement, lincapacit civile, quelques circonstances
dobligations de soins et lirresponsabilit pnale pour cause de trouble
mental. Il sensuivra une rflexion thique et dontologique.
Les hospitalisations en psychiatrie

sans consentement
Loi du 27juin 1990
Elle a remplac la loi du 30juin1838 et elle figure dans le Code de la sant
publique dans le titreIV du livreIII, intitul lutte contre les maladies men
tales. Avant 1838, les alins taient enferms dans des lieux divers par
lettre de cachet ou dcision de justice. Depuis 1838, chaque dpartement
a d se doter dun tablissement de soins psychiatriques et les modalits
de placement des malades dans ces tablissements ont t organises. Le
placement volontaire confiait aux parents et lentourage le choix de lhos
pitalisation. Dans les cas o lordre public ou la sret des personnes
pouvaient tre compromis, lautorit administrative prenait des mesures de
dfense sociale en ordonnant le placement doffice. La loi de 1838 tait
donc une loi dassistance, dautorit et de protection de la socit.
1 Bernard Cordier.
La loi du 27juin 1990, promulgue juste aprs la clbration du bicente

naire de la proclamation des droits de lhomme, a eu pour principal objectif
de mieux garantir les droits des personnes hospitalises en raison de leurs
troubles mentaux. Pour les admissions, les avis mdicaux circonstancis ont
t multiplis et, pour les sorties, cette loi a instaur un meilleur contrle
des hospitalisations de longue dure qui pourraient ne plus tre mdicale
ment justifies. Cette loi traite galement des droits des personnes hospitali
ses pour des troubles mentaux avec leur consentement, droits qui doivent
tre les mmes que ceux qui sont reconnus aux malades hospitaliss pour
une autre cause.
Modalits dadmission
Hospitalisation sur demande dun tiers (HDT)
Elle se substitue au placement volontaire (PV) de la loi du 30juin1838. Pour
que le directeur de ltablissement psychiatrique qui doit accueillir le
malade, puisse prononcer ce type dadmission, trois pices sont ncessaires:
la demande dun tiers qui peut tre un membre de la famille du malade
ou une personne susceptible dagir dans lintrt de celui-ci, lexclusion
des personnels soignants de ltablissement daccueil. Cette demande est
incontournable quelles que soient les circonstances;
un premier certificat mdical: rdig par un mdecin nexerant pas dans
ltablissement daccueil et dat de moins de 15 jours, il doit attester que les
deux conditions essentielles une HDT sont remplies (article L.3212-1 du
Code de la sant publique):
les troubles du patient rendent impossibles son consentement,
son tat impose des soins immdiats assortis dune surveillance
constante en milieu hospitalier.
Ce certificat doit indiquer en outre les particularits de la maladie
du patient. Il ne peut tre rdig partir dinformations, il doit reposer sur
un examen rel du patient. La notion de surveillance constante en milieu
hospitalier signifie quune intervention est possible tout moment et non
quune personne surveille 24h/24 le patient;
un deuxime certificat mdical: il est rdig par un deuxime mdecin qui
peut tre un mdecin de ltablissement daccueil. Il doit aussi tre dat de
moins de 15 jours. Les constatations qui doivent y figurer sont les mmes
que pour le prcdent. Pour que lHDT soit prononce, ces deux certificats
doivent tre concordants et, en cas de divergence, il ny a pas dadmission.
Ces deux mdecins ne doivent pas avoir de liens de parent ni entre eux, ni
avec le directeur de ltablissement daccueil, ni avec le patient, ni avec la
personne qui demande lhospitalisation.
Une procdure durgence (article L.3212-3) prvoit qu titre exception
nel, en cas de pril imminent pour la sant du malade , la demande
Lgislation, thique 433
dhospitalisation par un tiers peut ntre accompagne que dun seul cer
tificat mdical, ventuellement rdig par un mdecin exerant dans lta
blissement daccueil.
Hospitalisation doffice (HO)

Elle se substitue au placement doffice (PO) de la loi du 30juin1838. Depuis
la loi du 4mars 2002, elle concerne les personnes dont les troubles mentaux
ncessitent des soins et compromettent la sret des personnes ou portent
atteinte, de faon grave, lordre public. LHO est ordonne par un arrt
prfectoral motiv et annonant avec prcision les circonstances qui ont
rendu lhospitalisation ncessaire (article L.3213-1). Cet arrt ne peut tre
prononc quau vu dun certificat mdical circonstanci. Ce certificat ne
peut tre rdig par un psychiatre exerant dans ltablissement daccueil.
En cas de danger imminent pour la sret des personnes (article L.3213-2),
une procdure durgence prvoit que le maire (le commissaire de police
pour les plus grandes agglomrations) arrte toutes les mesures provisoires
ncessaires lgard des personnes dont le comportement rvle des trou
bles mentaux manifestes. Ce danger doit tre attest par un avis mdical ou,
dfaut, par la notorit publique. Cette dernire circonstance doit rester
exceptionnelle. Cet arrt municipal est transmis dans les 24heures par le
directeur dtablissement au prfet qui statue sans dlai et prononce, sil y a
lieu, un arrt dhospitalisation doffice.
Cas particuliers
Les mineurs : toute hospitalisation dun mineur est demande par ses
parents ou par ceux qui exercent lautorit parentale. Un mineur ne peut donc
dcider de lui-mme son admission ou sa sortie dun hpital. Les modalits
dadmission pour une HDT ne se justifient donc pas pour un mineur. La
procdure dHO est applicable mais elle doit rester exceptionnelle.
Hospitalisation doffice aprs dclaration dirresponsabilit pnale pour
cause de trouble mental (article L.3213-7 et L.3213-8): depuis la loi du
25fvrier 2008, on ne parle plus de non-lieu pour motif psychiatrique mais
dirresponsabilit pnale pour cause de trouble mental. Cette loi prvoit
que cette HO peut tre ordonne par lautorit judiciaire, ce qui lui confre
un nouveau pouvoir. Le prfet doit en tre immdiatement avis et le
rgime de cette HO passe alors sous son autorit comme cela a toujours
t. Il existe nanmoins des mesures de sret judiciaires qui peuvent tre
appliques pendant cette HO. Les sorties selon larticle L.3213-7 ne peuvent
tre prononces par le prfet quaprs avis conformes et concordants de
deux psychiatres nappartenant pas ltablissement o sjourne le patient
et attestant que lintress nest plus dangereux ni pour lui-mme ni pour
autrui.
Modalits de sjour
Rle du psychiatre
Bien entendu, il soigne le patient mais il rdige aussi un certain nombre de
certificats:
le certificat de 24heures, dans les 24heures suivant ladmission qui confirme
ou infirme la ncessit de maintenir le patient en HDT ou en HO;
le certificat de quinzaine, dcrivant la nature et lvolution des troubles et
concluant que ces troubles justifient ou non le maintien en HDT ou en HO;
certificat du premier mois (J 41 46) qui a le mme objectif en HDT et en
HO que le prcdent, de mme que les certificats mensuels ultrieurs. Sur
demande du prfet, du procureur de la Rpublique ou de la Commission
dpartementale des hospitalisations psychiatriques (CDHP), le psychiatre
traitant rdige des certificats confirmant ou non que les conditions de lhos
pitalisation sont toujours runies.
Rle du directeur de ltablissement

Il est responsable de la bonne tenue du registre de ltablissement o sont re
transcrits tous les certificats dHDT et dHO. En procdure dHDT, il transmet
au prfet et la CDHP les pices administratives et les certificats mdicaux. Il
avise le prfet de la sortie dun malade dans les 24heures. En procdure dHO,
linstruction de ladmission appartient lautorit prfectorale et le rle du
directeur est de transmettre dans les plus brefs dlais les certificats mdicaux.
Rle du prfet
Il est le garant de la rgularit mdico-administrative des hospitalisations
en HDT et surtout en HO. Il est en outre charg dagrer les tablissements
prvus pour les HDT et HO, il en approuve les rglements intrieurs. Il peut
ordonner la leve immdiate de toute HDT. Pour les HO, son rle est fonda
mental ladmission, pendant le sjour et la sortie.
Rle de lautorit judiciaire

Le procureur de la Rpublique est inform de toutes les HDT et HO et il doit
visiter au moins une fois par trimestre les tablissements concerns. Le pr
sident du tribunal de grande instance peut tre saisi par toute personne en
HDT mais aussi par son curateur, son conjoint ou concubin, un ascendant,
un descendant majeur, le demandeur de lHDT, le conseil de famille ou la
CDHP en vue dune demande de sortie. Depuis la loi du 25fvrier 2008,
lautorit judiciaire peut ordonner une HO aprs irresponsabilit pnale
pour cause de trouble mental.
Modalits de sortie
Aprs HDT
Le psychiatre traitant rdige un certificat qui doit mentionner lvolution
ou la disparition des troubles ayant justifi lhospitalisation, conclure que
les conditions de lHDT ne sont plus runies et quil doit y tre mis fin.
tout moment, la famille ou les tiers concerns peuvent demander la
leve de lhospitalisation dans lordre suivant : le curateur, le conjoint
ou concubin, les ascendants, les descendants, la personne qui a sign la
demande dHDT, toute personne autorise cette fin par le conseil de
famille et la CDHP. La demande de leve dune HDT peut prendre la voix
judiciaire auprs du tribunal de grande instance du lieu dimplantation
de lhpital.
Aprs HO
Le psychiatre traitant rdige un certificat mentionnant que le patient ne
prsente plus un tat de sant mentale compromettant lordre public ou la
sret des personnes et que sa sortie peut tre ordonne. La leve de HO est
prononce par arrt prfectoral. La famille et les tiers concerns peuvent
demander la sortie du patient par la voie judiciaire, la CDHP ou la voie
prfectorale.
Sorties dessai et autorisations de sortie

La loi du 27juin 1990 prvoit des sorties dessais au cours des HDT pour
favoriser la gurison, la radaptation ou la rinsertion sociale des per
sonnes faisant lobjet dune HDT ou dune HO. Au cours dune HDT, un
certificat du psychiatre traitant est suffisant. Au cours dune HO, le certi
ficat du psychiatre traitant est transmis au prfet en vue dune dcision
prfectorale de sortie dessai. Au cours de celle-ci, des certificats mensuels
doivent tre rdigs et transmis. La dure maximum dune sortie dessai est
de trois mois mais elle est renouvelable par priodes successives infrieures
ou gales trois mois. Ce renouvellement est obtenu partir dun certificat
mdical, pour information sil sagit dune HDT et pour dcision prfecto
rale sil sagit dune HO.
La loi du 4 mars 2002 rglemente les autorisations de sortie : Pour
motif thrapeutique ou si des dmarches extrieures savrent ncessaires,
les personnes hospitalises sans leur consentement peuvent bnficier
dautorisation de sortie de ltablissement de courte dure nexcdant pas
douze heures. La personne malade est accompagne par un ou plusieurs
membres du personnel de ltablissement pendant toute la dure de la
sortie.
Droits des malades

La loi du 27juin 1990 prvoit des dispositions de protection des malades
mentaux hospitaliss avec ou sans consentement. Sil sagit dune hospitali
sation libre, le patient doit avoir la libert de la dcider, la libert de consen
tir aux soins et la libert de choisir le praticien ou lquipe de sant mentale
qui lui convient le mieux. Sil sagit dune HDT ou dune HO, les patients
doivent pouvoir communiquer tout moment avec les autorits adminis
tratives ou judiciaires, prendre conseil dun mdecin ou dun avocat de leur
choix, pouvoir mettre ou recevoir des courriers, sans entrave ou retard.
Commentaires
Lesprit de la loi du 27juin 1990 est sensiblement le mme que celui de la
loi du 30juin1838. Sans revenir sur le dbat concernant les exceptionnels
internements abusifs, qui justifiaient soi-disant cette rforme, ni sur les in
vitables paradoxes auxquels est confront le lgislateur lorsquil se penche
sur la pratique psychiatrique, le dbat actuel porte sur la priorit de lobjectif
de soins par rapport lobjectif scuritaire. Un sujet en tat divresse qui
trouble lordre public ne relve pas, a priori, de cette loi, mais quen est-il
du pdophile? On rappellera quune hospitalisation sans consentement ne
peut tre prononce que si les trois conditions suivantes sont remplies: un
danger ou un pril dune part, un trouble mental dautre part, et un lien
direct et dterminant entre les deux.
Protection des majeurs incapables

Loi du 5mars 2007
La loi du 3janvier 1968 avait confi au mdecin le soin dvaluer la capacit
de son patient grer ses biens. Cette loi innovante a t largement appli
que, tel point quune asphyxie financire du systme tait craindre. Pour
cette raison, mais aussi pour tenir compte de lvolution des liens familiaux
et de la pratique psychiatrique, une rforme a t engage et a abouti cette
loi du 5mars 2007, applicable compter du 1erjanvier 2009, qui modifie le
Code civil (article414 515) et le Code de laction sociale et des familles. Sa
finalit est dallier lintrt de la personne protge tout en favorisant son
autonomie. Elle introduit le principe de responsabilit des tuteurs, curateurs
ou mandataires en cas de mauvais fonctionnement de la mesure.
Elle nonce par ailleurs trois autres principes:
le principe de scurit: toute mesure de protection doit trevraiment
ncessaire et limite dans le temps;
le principe de subsidiarit : toute mesure nest prise qu la condition
quune mesure moins contraignante ne soit pas suffisamment efficace;
le principe de proportionnalit: toute mesure doit tre proportionnelle

ltat du sujet.
Sinon, elle reconduit le grand principe selon lequel il faute tre sain des
prit pour faire un acte valable (ancien article 489 devenu larticle 414-1)
et se rfre laltration des facults mentales et corporelles de nature
empcher lexpression de la volont (article425) atteste par un certificat
circonstanci rdig par un mdecin choisi sur une liste tablie par le pro
cureur de la Rpublique (article431). Il nest plus question de loisivet, de
la prodigalit ou de lintemprance.
Les rgimes de protection

Ils sont au nombre de trois : la sauvegarde de justice qui empche celui
qui en bnficie de se lser; la curatelle qui permet celui qui en bnficie
dtre conseill ou contrl dans les actes de la vie civile; et la tutelle qui lui
permet dtre reprsent de manire continue dans les actes de la vie civile.
Ces rgimes peuvent stendre la personne (articles415-1, 425-2, 458 et
suivants) mais lui laissent prendre seule les dcisions relatives elle-mme,
dans la mesure o son tat le permet.
Indications
De la sauvegarde de justice: une pathologie mentale transitoire ncessitant
une mesure provisoire dans lattente dun rgime de protection plus lourd.
De la curatelle : altration des facults telle que la personne doit tre
conseille et contrle dans les actes de la vie civile.
De la tutelle: altration profonde et permanente des facults telle que la per
sonne doit tre reprsente de manire continue dans les actes de la vie civile.
Procdures
Dans la sauvegarde de justice : dclaration du mdecin au procureur de la
Rpublique (voir certificats).
Dans la curatelle : requte de lintress ou de son entourage ; certificat
mdical dun spcialiste et avis du mdecin traitant; audition de lintress.
Dans la tutelle: procdure identique celle de la curatelle.
Dure
De la sauvegarde de justice: deux mois la premire dclaration puis six mois
mais un an maximum, renouvelable une seule fois.
De la curatelle: cinq ans mais, sur avis conforme du mdecin spcialiste,
possibilit dune dure indtermine.
De la tutelle : cinq ans mais, sur avis conforme du mdecin spcialiste,
possibilit dune dure indtermine.
Effets
De la sauvegarde de justice: la capacit civile du sujet est conserve mais il
est protg par actions en nullit, en rescision pour lsion ou en rduction
pour excs. Si un mandataire spcial a t dsign par le juge, il peut faire
diffrents actes dont ceux de disposition et il peut se voir confier une mis
sion de protection de la personne du sujet.
De la curatelle : assistance du curateur pour les actes de disposition ;
capacit conserve pour les actes conservatoires ou dadministration; pro
tection identique celle de la sauvegarde de justice; inligibilit mais droits
de vote conservs.
De la tutelle : perte des droits civils et civiques ; reprsentation par le
tuteur.
Cessation
De la sauvegarde de justice : sur dclaration mdicale ; par non-
renouvellement; par radiation par le procureur; par ouverture de tutelle
ou de curatelle.
De la curatelle: dcision du juge doffice ou sur une requte en ce sens.
De la tutelle: dcision du juge doffice ou sur une requte en ce sens.
Nouvelles mesures
Mandat de protection future (article 477) : dsignation par avance dun
tuteur.
Accompagnement social personnalis: aide linsertion et lautonomie
par contrat avec le dpartement.
Mesure dassistance judiciaire (article495): elle porte sur les prestations
sociales.
Protection juridique et poursuites pnales : dans le cas de poursuites
pnales, le juge des tutelles est obligatoirement avis et un examen mdical
doit tre ralis avant tout jugementsur le fond.
Rle des mdecins dans lapplication de la loi

du 5mars 2007
Le mdecin traitant (drogation au secret professionnel)
Il peut provoquer la mise sous sauvegarde de justice en adressant une
dclaration au procureur de la Rpublique, aprs avis concordant dun mde
cin spcialiste (voir certificats).
Il peut tre amen fournir au juge des tutelles son avis:
sur la mesure la plus adapte (tutelle ou curatelle) ltat clinique de son
malade;
sur une ventuelle adaptation de ces mesures en fonction de lvolution

des troubles;
sur le mariage de son patient ou sur la disposition de lhabitation ou des
meubles, en fonction de ses chances de rinsertion.
Ce qui est une possibilit pour le mdecin traitant devient une obligation
pour le mdecin du service o est hospitalise la personne.
Le mdecin spcialiste inscrit sur la liste spciale tablie par

le procureur de la Rpublique
Il sagit gnralement dun psychiatre, dun griatre ou dun neurologue.
Il confirme la demande de sauvegarde de justice.
Il constate laltration des facults mentales ou corporelles en vue dune
tutelle ou dune curatelle.
Il indique que la personne a besoin dtre conseille, contrle, ou
reprsente de manire continue.
Il atteste dune amlioration en vue dune main leve.
Le mdecin hospitalier
Il doit signaler la ncessit dune protection par sauvegarde de justice,
curatelle ou tutelle.
Obligations de soins
Plusieurs textes de loi ont introduit, en annexe au droit la sant, la notion
de devoir de sant dont le non-respect mne la restriction des liberts
individuelles. Cest sur ce principe quont t labores les lois du 15avril
1954 sur les alcooliques dangereux et celle du 31 dcembre 1970 sur
la toxicomanie. Dautres obligations de soins sont prvues par le Code de
procdure pnale dans le cadre du contrle judiciaire.
En matire dalcoolisme
La loi du 15avril 1954 a instaur lobligation lgale du diagnostic mdical
et biologique de livresse (tat alcoolique) lors de la constatation de
crimes, dlits ou dun accident de la circulation. Elle a galement instaur
des mesures rigoureuses concernant le traitement des alcooliques dan
gereux pour autrui. Loriginalit des mesures dordre sanitaire de cette
loi est de permettre lautorit sanitaire de se saisir dun alcoolique qui
nest ni dlinquant ni alin pour lamener se faire traiter et de donner
lautorit judiciaire le pouvoir de prononcer une privation de libert
lorsque lautorit sanitaire lestime ncessaire pour soigner lalcoolique
qui sy refuse.
Certificat de dclaration aux fins de sauvegarde de justice

Je soussign, Docteur, certifie avoir examin ce jour, M., Mme, qui prsente
actuellement des troubles psychiques et/ou physiques ( prciser) qui le (la) rendent
incapable deffectuer certains actes de la vie civile et notamment de prendre
des dispositions concernant ses biens. Il (elle) devrait bnficier des dispositions
prvues par la loi du 5mars 2007, au titre de la sauvegarde de justice.
Certificat en vue de louverture dune tutelle
Je soussign, Docteur, certifie avoir examin ce jour, M., Mme et avoir
constat laltration de ses facults psychiques (ou physiques). Il (elle) me parat
avoir besoin dtre reprsent(e) dune manire continue dans les actes de la vie
civile et, dans ces conditions, louverture dune tutelle serait justifie. Observations
complmentaires (ventuellement).
Certificat en vue de louverture dune curatelle
Je soussign, Docteur, certifie avoir examin ce jour, M., Mme, et avoir
constat laltration de ses facults psychiques (ou physiques). Il (elle) me parat
avoir besoin dtre assist(e) dune manire continue dans les actes de la vie civile
et, dans ces conditions, louverture dune curatelle serait justifie. Observations
complmentaires (ventuellement).
Initiative de la procdure, signalements

La procdure peut tre dclenche par les autorits administratives, judi
ciaires ou par lautorit sanitaire elle-mme. Les autorits administratives
ou judiciaires doivent signaler lautorit sanitaire tout alcoolique prsum
dangereux dans les deux cas suivants:
loccasion de poursuites judiciaires;
sur le certificat dun mdecin du service public dcrivant sommairement
les symptmes, les raisons de danger et si celui-ci est imminent.
Lautorit sanitaire peut se saisir elle-mme doffice sur rapport dune
assistante sociale.
Droulement de la procdure mdico-sociale

Ds quelle est saisie, lautorit sanitaire fait procder simultanment une
enqute sociale et un examen mdical complet par un mdecin spcialiste
inscrit sur une liste prvue par la loi. Si lintress se soustrait cet examen,
il est passible dune amende ou dun emprisonnement en cas de rcidive.
Aprs cette enqute mdico-sociale:
soit le maintien en libert parat possible et lautorit sanitaire place lal
coolique sous la surveillance dun dispensaire, ventuellement second par
des associations anti-alcooliques;
soit le mdecin examinateur a constat un danger immdiat li des troubles
mentaux et les dispositions de la loi du 27juin 1990 sont appliques;
soit le maintien en libert ne parat pas possible ou la persuasion

a chou et lintress est dirig vers une commission mdicale. Il en
existe au moins une par dpartement, comprenant trois mdecins titulaires
dont un psychiatre, nomms par le prfet. La commission entend lint
ress et dcide soit une surveillance ambulatoire, soit une hospitalisation en
service de dsintoxication, soit une hospitalisation en milieu psychiatrique,
soit une citation de lalcoolique devant le tribunal civil.
Suites judiciaires de la procdure
Lalcoolique reconnu dangereux par le tribunal peut tre plac dans un cen
tre de rducation spcialis, mais ces centres nayant pas t crs, ces dis
positions sont tombes en dsutude. Le tribunal peut aussi prononcer des
interdictions temporaires : emplois (poste de scurit), permis de chasse,
permis de conduire, sparation de la famille, tutelle aux prestations sociales,
placement denfants, etc.
En matire de toxicomanie
La loi du 31dcembre 1970 associe laction mdico-sociale la rpression
dans la lutte contre la toxicomanie. Elle rpond au double souci de consi
drer les intoxiqus comme des malades et de renforcer les peines contre les
trafiquants de drogue. Les mesures sanitaires prvoient:
que ceux qui sont dfrs la justice et chez qui sont dcels par les
mdecins des services mdico-sociaux comme ayant fait un usage illicite
de stupfiants de faon soit pisodique, soit continue, pourront viter, sils
acceptent de se faire soigner, des poursuites judiciaires;
que les personnes faisant un usage illicite de stupfiants jusque-l
mconnu et donc, non signal, peuvent se faire soigner volontairement et
anonymement.
Selon lorigine de la demande de soins, la loi prvoit quatre situations:
le toxicomane se prsente spontanment chez un mdecin et demande
subir une dsintoxication. La loi ne prvoit alors ni contrle de la DDASS ni
poursuite judiciaire et, sil sagit dune hospitalisation, le toxicomane peut
bnficier de lanonymat;
la DDASS est saisie du cas dun usager par le rapport dune assistante
sociale ou le certificat dun mdecin;
le procureur de la Rpublique, au vu de procs-verbaux constatant le dlit
dusage illicite de stupfiants, peut enjoindre lintress de suivre un trai
tement. Cest linjonction thrapeutique. Il informe de sa dcision la DDASS
qui fait procder un examen mdical et une enqute sociale. Sil savre
que cette personne est intoxique, la DDASS peut dcider soit une simple
surveillance mdicale, soit une cure de dsintoxication. Dans ces deux cas,
le toxicomane doit faire parvenir la DDASS un certificat mdical indiquant
la date de dbut des soins, ou de la surveillance, leur dure probable et

ltablissement concern, sil sagit dune cure. En cas dinterruption
prmature du traitement, le mdecin ou le directeur de ltablissement
doit en informer la DDASS qui prvient le Parquet;
lorsquil y a inculpation pour dlit dusage illicite de stupfiants (dcret
du 19 aot 1971), lautorit judiciaire peut astreindre par ordonnance le
toxicomane subir une cure de dsintoxication. Dans ce cas, lordonnance
est notifie au mdecin responsable des soins et il devra adresser lautorit
judiciaire des certificats mdicaux indiquant les modalits de la cure et sa
dure probable. En fin de cure, il doit envoyer un certificat indiquant, sil y
a lieu, les mesures de radaptation appropries ltat de lintress.
En matire pnale
Dans la procdure pnale lobligation de soins a un cadre juridique. Elle est
mentionne par les textes relatifs au contrle judiciaire (avant jugement), au
sursis avec mise lpreuve (dans le jugement) et la libration conditionnelle
(aprs jugement). Cette obligation consiste se soumettre des mesures
dexamen, de traitement, ou de soins, mme sous le rgime de lhospitalisa
tion. Ces dcisions judiciaires sont surtout appliques pour les problmes
dalcoolisme mais le lgislateur a instaur un rgime pnal particulier pour les
auteurs dinfractions sexuelles. Il tait dj prvu un suivi mdical carcral et
post-pnal de tous ceux qui ont commis des infractions sexuelles mais la loi
du 17juin 1998 complte ce dispositif en renforant la protection des mineurs
et en instituant pour les personnes qui ont commis des infractions sexuelles
une peine de suivi sociojudiciaire, ventuellement assortie dune injonc
tion de soins . Cette injonction nest pas une obligation, mais ne pas sy
soumettre, aprs la priode de dtention, expose une peine de prison
complmentaire. Pour organiser cette injonction et en vrifier le droulement, la
loi du 17juin 1998 a cr un mdecin coordonnateur, linterface entre le
mdecin traitant (choisi avec son accord) et le juge dapplication des peines.
La loi du 25fvrier 2008 a instaur une rtention de sret qui consiste
dans le placement de la personne qui prsente, la fin dexcution dune
peine dau moins quinze ans de rclusion, une particulire dangerosit lie
un trouble grave de la personnalit. Elle est place en centre socio-mdico-
judiciaire de sret ou il lui est propos une prise en charge mdicale,
sociale et psychologique.
Lirresponsabilit pnale psychiatrique

Depuis la promulgation du nouveau Code pnal, le 1ermars 1994, lirres
ponsabilit pnale psychiatrique relve de larticle 122-1. Larticle 64 de
lancien Code pnal, qui se rfrait ltat de dmence, a donc t aboli.
volution des ides

Les Grecs et les Romains reconnaissaient dj lirresponsabilit pnale des
alins. Au cours du Moyen ge, on a eu tendance punir plus svre
ment le malade mental criminel, en considrant quil devait tre possd
du dmon. Le droit canonique mdival, puis les jurisconsultes de lancien
droit, ont admis lirresponsabilit du criminel dont lesprit tait troubl.
Une exception ce principe tait la responsabilit du sujet en tat de folie
volontaire, lexemple le plus classique tant celle provoque par linges
tion de boissons (alcool) ou daliments (drogue). Le Code pnal de 1810
a prvu dans larticle64 le non-lieu pour tat de dmence au temps de
laction et a consacr le recours lhomme de lart pour reprer ces
tats. Larticle64 a fait lobjet de nombreuses critiques sur la forme et sur le
fond: la fiction juridique du non-lieu, situation alinante pour lauteur du
crime et inadmissible pour sa victime; lexpression tat de dmence, qui
est dpasse ou inexacte; le manichisme, normalit-alination , sans
intermdiaire possible.
Larticle122-1 du Code pnal

Nest pas pnalement responsable la personne qui tait atteinte, au
moment des faits, dun trouble psychique ou neuro-psychique ayant aboli son
discernement ou le contrle de ses actes.
La personne qui tait atteinte, au moment des faits, dun trouble psychique
ou neuro-psychique ayant altr son discernement ou entrav le contrle de
ses actes demeure punissable; toutefois, la juridiction tient compte de cette
circonstance lorsquelle dtermine la peine et en fixe le rgime.
Cet article figure dans un chapitre du Code pnal intitul Des causes dir
responsabilit ou dattnuation de la responsabilit. Lirresponsabilit de
larticle122-1 est fonde sur lavis dun expert psychiatre et aboutit, depuis
la loi du 25fvrier 2008, une dclaration dirresponsabilit pnale pour
cause de trouble mental prononce par le juge dinstruction ou par la chambre
dinstruction si celle-ci a t saisie par ce juge, par le procureur ou par les
parties. Dans larticle 122-1, la rfrence ltat de dmence a t aban
donne pour labolition du discernement et du contrle des actes qui
nappartient pas la smiologie psychiatrique mais a le mrite dtre
comprhensible par tous. Dans cette formulation, lessentiel est le lien direct et
dterminant entre un trouble psychique et la perte de discernement. Celle-ci
doit avoir une cause pathologique et ne peut tre seulement le fait dun tat
passager tel que la colre ou lexcitation sexuelle. Il sagit en outre dun tat
mental au moment des faits et il doit exister un lien de cause effet entre le
trouble et lacte rprhensible. Le second alina de larticle122-1 reconnat
une catgorie intermdiaire entre la normalit et lalination. Dans ce cas,
la personne demeure punissable et la juridiction tiendra compte de cette

circonstance lorsquelle dterminera la peine et en fixera le rgime.
Commentaires
Depuis la loi du 25fvrier 2008, les victimes ont donc la possibilit de saisir
une juridiction, ce qui met un terme la confiscation de leur procs de
lancien non-lieu. Il est galement prvu quelles puissent demander un
renvoi devant le tribunal correctionnel en vue dventuels dommages et
intrts, la responsabilit civile de lauteur des faits tant maintenue. Quant
lindividualisation des peines laquelle se rfre lalina2 de larticle122-1,
elle va sans doute entraner une extension des obligations de soins, illusoires
pour certains, contraires la dontologie pour dautres. Enfin, on peut
regretter que le droit franais persiste vouloir valuer ltat mental dun
prvenu au moment des faits qui lui sont reprochs alors quil na pas
encore t prouv quil les a commis.
Quelques aspects thiques et dontologiques

de la psychiatrie
Le nouveau Code de dontologie mdicale (dcret du 6 septembre 1995.)
naborde pas plus que les prcdents les problmes spcifiques la psychiatrie
et au malade mental. La pratique psychiatrique est donc soumise aux mmes
rgles que les autres spcialits mdicales. Le respect de ces rgles revt une
importance particulire dans cette discipline o la dimension thique est pri
mordiale. La loi du 4mars 2002, relative aux droits des malades et la qualit
du systme de sant, rpond des directives europennes et une volont
de notre socit de faire voluer les relations entre les personnels de sant et
les usagers. Elle constitue une vritable rvolution culturelle impose la
mdecine franaise qui doit passer progressivement dune logique mdicale
assez paternaliste, guide par le principe de protection, une logique diffrente
construite autour du principe dautonomie. Cette volution sapplique la
pratique psychiatrique sans exception, la loi voquant seulement les facults
de discernement des majeurs sous tutelle en matire dinformation. Seront
abords ici les problmes touchant lindpendance professionnelle, au libre
choix, linformation et au consentement, laccs direct au dossier mdical,
au respect du secret professionnel et au respect de lintgrit physique.
Indpendance professionnelle
Vis--vis du pouvoir politique
Les exemples de dtournement de la psychiatrie pour servir une idologie
politique tmoignent de sa vulnrabilit. En 1977, lAssociation mondiale
de psychiatrie a ragi et publi une dclaration solennelle visant tablir les

bases thiques de lexercice de la psychiatrie.
Vis--vis du pouvoir judiciaire

On a vu que la justice pouvait prononcer une obligation de soins, mais
lobligation de se soigner nest pas lobligation de soigner. Certes, il existe
des situations o lobligation de soigner du mdecin est son devoir mais
elle nest pas une obligation judiciaire, lexception de la rquisition, sous
rserve de la comptence.
Vis--vis du pouvoir administratif

Cest surtout dans le cadre de lapplication de la loi du 27 juin 1990, et
notamment pour les hospitalisations doffice, que lindpendance des psy
chiatres vis--vis du pouvoir administratif, peut tre menace. Le psychia
tre des hpitaux ne doit subir aucune pression lorsquil confirme ou non
lindication dune HDT ou dune HO. Certes, il est dans une situation de
dpendance administrative mais il nest pas en tat de subordination
vis--vis de ladministration qui lemploie.
Le libre choix
La loi du 27juin 1990 a rappel la rgle du libre choix pour les hospitalisa
tions libres. Il nen reste pas moins que lorganisation dun service ou dun
secteur psychiatrique peut tre srieusement perturbe si chaque patient
peut rcuser le psychiatre et/ou linterne qui le soignent. Il a aussi t
recommand de dcloisonner les secteurs pour prserver le libre choix,
mais le principe qui impose une quipe dtre en priorit au service dune
population gographiquement dtermine est maintenu.
Informations et consentement aux soins

Tout malade ne peut donner son consentement aux soins que sil a reu
les informations adquates sur le traitement qui lui est propos. Il sagit
du consentement clair. La loi du 4mars 2002 confirme et renforce lar
ticle35 du Code de dontologie mdicale selon lequel le mdecin doit
la personne quil examine, quil soigne ou quil conseille, une information
loyale, claire et approprie sur son tat, les investigations et les soins quil
lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalit
du patient dans ses explications et veille leur comprhension. Cette
loi naborde pas les problmes spcifiques de linformation du patient en
psychiatrie : quelle est sa capacit tre inform lorsquil est atteint de
troubles cognitifs, thymiques ou dlirants? Quel est limpact de cette infor
mation sur son tat psychique et sur sa relation avec le thrapeute?
Le consentement aux soins doit tre libre et clair dans toutes les sp
cialits mdicales, y compris la psychiatrie en dehors des hospitalisations
sans consentement. Dans ce dernier cas, le consentement sera recueilli
ds quune amlioration aura t obtenue et permettra de convaincre le
malade du bien-fond du traitement entrepris et de le poursuivre avec son
accord.
Lorsquil sagit de soins en urgence, on ne peut imaginer que le mde
cin reste inactif sous le prtexte que le malade ne veut ou ne peut donner
un consentement clair aux soins dont il a absolument besoin. La notion
danticipation de consentement a t propose pour les interventions
mdicales auprs de personnes en crise suicidaire.
Laccs direct au dossier mdical

La loi du 4mars 2002 nonce le principe gnral de laccs direct du patient
lensemble des informations formalises concernant sa sant. La prsence
dune tierce personne peut tre recommande mais le refus de cet accompa
gnement ne fait pas obstacle cette communication. Les informations
recueillies auprs de tiers ou concernant des tiers ne sont pas communicables
et doivent donc constituer une partie spare du dossier mdical accessi
ble. Elles sont frquentes en psychiatrie. Larrt du 5mars 2004 prcise la
notion dinformations formalises: ce sont des informations de sant qui ont
un support (crit, photographie, enregistrement, etc.) et qui sont destines
tre conserves, rutilises ou changes. Les notes des professionnels de
sant, qui ne peuvent contribuer llaboration et au suivi du diagnostic et
du traitement, peuvent tre considres comme personnelles et ne pas
tre communiques.
La loi prvoit de laisser un dlai de rflexion de 48heures au patient
partir de lenregistrement de sa demande. Le dlai maximum pour y rpon
dre est de huit jours pour les informations datant de plus de cinq ans. Il est
port deux mois si elles datent de moins de cinq ans ou sil sagit dinfor
mations recueillies loccasion des hospitalisations sans consentement et
que la commission dhospitalisation en psychiatrie a t saisie.
Le secret professionnel
La loi du 4mars 2002 donne une dfinition lgale du secret professionnel:
Except dans les cas de drogation expressment prvue par la loi, ce secret
couvre lensemble des informations concernant la personne venue la
connaissance du professionnel de sant, de tout membre du personnel de
ces tablissements ou organismes et de toute autre personne en relation de
par ses activits avec ces tablissements ou organismes. Il simpose tout
professionnel de sant ainsi qu tous les professionnels intervenant dans
le systme de sant. Elle cerne une notion particulirement importante

en psychiatrie, celle du secret partag: deux ou plusieurs professionnels
de sant peuvent toutefois, sauf opposition de la personne dment avertie,
changer des informations relatives une mme personne prise en charge,
afin dassurer la continuit des soins ou de dterminer la meilleure prise
en charge sanitaire possible. Lorsque la personne est prise en charge par
une quipe de soins dans un tablissement de sant, les informations la
concernant sont rputes confies par le malade lensemble de lquipe.
lment essentiel du contrat mdical, le secret professionnel revt une
dimension thrapeutique dans la relation entre le patient et le psychiatre.
Parmi les drogations lgales lies lexercice de la psychiatrie, on citera
celles prvues par la loi du 27juin 1990, par la loi du 30janvier 1968 sur
les incapables majeurs, par la loi du 15avril 1954 sur les alcooliques dan
gereux, par la loi du 31dcembre 1970 pour les toxicomanes et par la loi
du 30juin 1975 sur les handicaps. En ce qui concerne les signalements
la justice, notamment des svices subis par des mineurs, il y a drogation
lgale au secret et sil peut y avoir obligation de rvlation, les peines
encourues pour le non-respect de cette obligation ne sont pas applicables
aux personnes lies par le secret professionnel.
En matire dexpertise, il faut rappeler que le mdecin traitant est li par
le secret mdical vis--vis du mdecin expert.
Enfin, dans le cadre de lobligation de soins, le mdecin ne peut rpondre
directement une demande de renseignements de la justice sans violer le
secret mdical. Lobligation de soins nest pas une drogation lgale au
secret professionnel.
Respect de lintgrit physique

Choix du traitement
Quil sagisse de la simple prescription dun psychotrope ou dune sismo
thrapie, lquilibre entre les bnfices et les risques du traitement doit
tre soigneusement pes. On admet plus difficilement un risque somatique
ou une atteinte lintgrit physique occasionns par le traitement dun
trouble mental quil nest admis pour un traitement chirurgical ou de ra
nimation.
Interruption de grossesse (loi du 17janvier 1975

et du 31dcembre 1979)
Il est fait rfrence la situation de dtresse de la femme enceinte mais la
loi na pas abord le cas des incapables majeurs, des malades mentaux, dont
les capacits dapprciation de cette situation peuvent tre diminues. En
matire dIVG pratique pour motif thrapeutique, outre le risque tratogne
de certains psychotropes, la notion dun avortement prophylactique pour

raison psychiatrique supposerait une interprtation trs large de la loi.
Strilisation
Elle ne peut senvisager que pour des motifs qui amnent dconseiller for
mellement et dfinitivement la grossesse. En psychiatrie, outre le problme
de linformation et du consentement, on ne peut imaginer quun motif trs
srieux que le mdecin apprciera en conscience pour une telle dcision.
On ne peut ignorer le risque de glissement de strilisations contraceptives
consenties par lintresse vers une strilisation eugnique impose un
malade mental.
Bibliographie
Petitjean, F., Cordier, B., & Germain, C. (1999). Dontologie et psychiatrie. Encyclopdie
mdico-chirurgicale: Psychiatrie. 37-061-A-10. Paris: ditions techniques.
Senon, J. L., & Jonas, C. (2004). Responsabilit mdicale et droit du patient en psychiatrie.
Elsevier: Paris.
25 Sectorisation
psychiatrique1
La politique de sant mentale qui rgit lorganisation publique des soins

en France est appele politique de secteur. Elle sest inscrite historiquement
dans un mouvement nomm ailleurs dsinstitutionnalisation ou psy-
chiatrie communautaire. Cest une organisation des soins qui sest difie
sur plusieurs considrants : laspect insupportable du monde asilaire au
regard de la politique dextermination concentrationnaire pendant la
guerre, les grands mouvements sociaux davant et daprs-guerre, lexp-
rience des premires psychothrapies groupales ou institutionnelles.
Lhospitalisation de secteur est particulire la France, dans le sens o
ladmission des patients dans des services temps plein a vu ses indications
rduites et prcises, et que sest dvelopp de manire volontariste un
appareil de soins extra-hospitalier, avec des institutions diversifies,
lobjectif tant de prendre en charge le patient au plus prs de son insertion
sociale et familiale et dassurer, au sein dune mme quipe, les activits
de soins, dassistance, de radaptation et de rinsertion, dans un souci de
continuit thrapeutique.
Il faut savoir que dans la majorit des autres pays les activits de soins,
de radaptation et de rinsertion sont en effet assures par des structures
diffrentes et cloisonnes.
La pratique de secteur ctoie la pratique associative des institutions selon
la loi de 1901, surtout dans le registre de la psychiatrie infanto-juvnile, la
psychiatrie prive, avec notamment les cliniques et les consultations libra-
les, ainsi que certains services de CHU qui ne reoivent pas les hospitalisa-
tions sous contraintes.
Historique
Les objectifs de la psychiatrie de secteur ont t dfinis en1945 et1947,
aprs les Journes nationales de la psychiatrie o se dterminrent le refus
de la sgrgation et dexclusion des malades mentaux, la ncessit de
ressocialisation des patients indment hospitaliss (parfois vie), lintrt
de lintervention communautaire dinformation et dintervention auprs
des institutions et des lus, ainsi que la ncessit des liens avec tous les
1 Thierry Tremine.
intervenants qui se situaient auprs du malade mental, notamment les

mdecins gnralistes et bien entendu les familles.
Les bases dune prise en charge individuelle du patient, dun pro-
jet de soins, et non plus dune assistance collective aux malades men-
taux se voyaient facilites par linstauration des systmes de protection
sociale, les expriences de psychothrapie institutionnelles particuli-
res la France, notamment dans les situations durgence de la guerre,
lapparition des psychotropes et lentre de la psychanalyse dans les
institutions.
Cette rencontre entre un projet individuel et une quipe multidis-
ciplinaire se rsumait dans une formule qui en appelait lunit et
lindivisibilit de la prvention, de la prophylaxie, des soins et de la
post-cure, cest--dire de la prvention, des soins et de la rhabilitation
psychosociale.
Ce nest que le 15mars 1960, par lintermdiaire dune simple circulaire,
que lon vit apparatre sous une forme rglementaire ces principes et que la
notion de secteur tait cre, associant une unit go-dmographique et
une quipe mdico-sociale qui traitait le patient dans la communaut, en
organisant tous les temps de sa prise en charge.
Quatre autres types dinstitutions taient invoqus ct de lhospitali-
sation temps plein: le dispensaire dhygine mentale, appel devenir
centre mdico-psychologique, lhpital de jour, les foyers de post-cure et
les ateliers protgs.
Cette circulaire devait attendre 1968 pour devenir effective, et se mettre
en place progressivement sur le territoire national partir de 1972.
Dautres textes lgislatifs sont venus la complter. En 1972, la notion din-
tersecteur de psychiatrie infanto-juvnile est cre. La circulaire du 9mars
1974 fixe de nouvelles normes dquipement, non plus en termes de lits,
mais en termes de secteur et dquipement extra-hospitalier.
Le 25juillet 1985 une loi officialise la psychiatrie de secteur en France,
chargeant les tablissements de missions de prvention, de diagnostic et de
soins, et remplace larticle1 de la loi de 1838, qui avait cr sous limpulsion
dEsquirol un asile par dpartement.
La loi du 31 dcembre 1985 confie aux hpitaux gnraux ou spciali-
ss de rattachement la gestion des secteurs, dont la partie hospitalire tait
auparavant gre par les DASS.
Enfin, la loi du 27juin 1990 modifie les modalits de sjour et dad-
mission des patients, en remplacement des autres aspects de la loi de
1838.
Sectorisation psychiatrique 451
Organisation pratique de la sectorisation

en France
On peut compter actuellement en France environ 800 secteurs de psychia-
trie gnrale, ainsi que 300 intersecteurs de psychiatrie infanto-juvnile. On
considre que pour la psychiatrie adulte, la moyenne acceptable de popu-
lation gre par un secteur est denviron 70000 personnes. Les diffrentes
institutions situes sur le secteur sont trs dpendantes de leur histoire et
il existe une trs grande disparit dquipement, qui sest aggrave au fil du
temps.
Les services hospitaliers sont situs pour un tiers dentre eux dans un
hpital gnral, pour les deux tiers dans un centre hospitalier spcialis.
Les grands hpitaux se relocalisent en petites units plus proches du
domicile des patients. Les services de secteur ont pour mission daccueillir
les patients en hospitalisation libre ou en hospitalisation sous contrainte.
Le nombre de lits est extrmement variable. Il a diminu rgulirement,
probablement trop rapidement en regard du rythme de cration des struc-
tures alternatives.
Les dispensaires dhygine mentale sont devenus les centres mdico-
sychologiques. Ils constituent la structure de base de lactivit extra-
p
hospitalire et le centre naturel de la psychiatrie de secteur. Ils organisent
les consultations, parfois les accueils de groupes et les visites domicile.
Les autres institutions sont diverses. Elles sont parfois appeles structures
intermdiaires entre lhospitalisation, lpisode critique, la post-cure, la
prise en charge et le travail de radaptation et de rinsertion du patient. Les
plus frquentes sont les hpitaux de jour, souvent intra-hospitaliers, parfois
extra-hospitaliers, les foyers de post-cure et les structures intersectorielles
daccueil et dhbergement.
Les centres daccueil thrapeutique temps partiel, structures souples
daccueil extra-hospitalires, organisent un accueil de groupe qui peut tre
bas sur la radaptation sociale du patient, ou des activits de crativit.
Les appartements thrapeutiques et les placements familiaux sadressent
des patients stabiliss. Les secteurs ont pu dlguer des quipes daccueil
aux urgences des hpitaux gnraux, lorsque ceux-ci ne comprennent
pas un ou des services de psychiatrie, ainsi quune importante activit de
consultation, daide diagnostique et de prise en charge dans les services
somatiques, appele psychiatrie de liaison.
Les foyers de post-cure et structures spcialises sont spcialiss dans la
prise en charge des toxicomanes, de lalcoolisme ou des pathologies spci-
fiques.
Les units thrapeutiques daccueil familial, ou placements familiaux,

sont spcialises dans laccueil des enfants ou des adultes stabiliss.
Parmi les structures intersectorielles, sont mentionnes les units pour
malades difficiles (UMD), rgies par un fonctionnement spcial (arrt du
14octobre 1986). Elles sont destines recevoir les patients prsentant un
danger tel quils ncessitent des protocoles thrapeutiques et des mesures
de sret particulires, dans une unit prvue cet effet. Elles naccueillent
que des patients sous hospitalisation doffice, les entres et les sorties tant
rgies par une commission spciale. Il en existe quatre rparties sur le terri-
toire national: Villejuif, Cadillac, Sarreguemines et Montfavet.
Lquipe de secteur est place sous la responsabilit dun mdecin chef de
service, chef de secteur psychiatrique. Cest une quipe pluridisciplinaire,
comprenant habituellement des psychiatres, des infirmiers diplms dtat,
des psychologues, des assistantes sociales, des psychomotriciens, des ortho-
phonistes, des ducateurs, et des personnels appels travailler en fonction
des units fonctionnelles existantes. Il existe une grande disparit dqui-
pement et de nature de personnels selon les institutions. Cet clectisme
est en train de squilibrer par le bas, sous le poids des contraintes cono-
miques.
volution de la psychiatrie de secteur

Actuellement, environ 1200000 personnes sont prises en charge au titre de
la psychiatrie de secteur chaque anne en France: 900000 adultes, 300000
enfants. Cest un chiffre considrable qui tmoigne dune trs bonne acces-
sibilit au systme de soins, qui caractrise la mdecine franaise. Au niveau
du secteur intra-hospitalier, on constate, comme il tait relev auparavant,
la diminution du nombre de lits. En 1967 celui-ci tait de 100000 avec un
taux doccupation de 120% alors quil est maintenant de 70000, avec un
taux doccupation important. La rotation dans les lits sest vue considra-
blement acclre, avec une diminution de la dure moyenne de sjour qui
tait de plus de 300 jours par an il y a vingt ans et qui est denviron 50 jours
actuellement. Il existe l aussi de grandes disparits selon la persistance de
lanciennet douverture des lits hospitaliers. Les centres hospitaliers sp-
cialiss doivent prendre en charge au long cours des patients hospitaliss
nayant pas pu bnficier dune rinsertion sociale et dune prise en charge
extra-hospitalire. Il faut noter que lon a vu une diminution considrable
du nombre dadmissions sous contrainte; lhospitalisation doffice ou la
demande dun tiers sest stabilise autour de 15% des admissions mais a
tendance remonter actuellement. Enfin, la proportion de secteurs situs
dans un hpital de secteur gnral, CHG ou CHU, ne cesse daugmenter
par rapport ceux situs dans les centres hospitaliers spcialiss. Ceux-ci
Sectorisation psychiatrique 453
ont parfois procd des relocalisations de petites units plus proches des
communes concernes.
On notera enfin, et cela est important, que le secteur extra-hospitalier nest
toujours pas achev au titre de son quipement, quil existe une trs grande
disparit des quipements, que ce soit en personnels ou en institutions, et
quil est essentiel de relever que lactivit de la psychiatrie de secteur est
difficilement valuable, car elle nest pas rgie par des actes payants, elle
est gratuite. Cependant, le secteur est maintenant parvenu une priode
classique et il faut noter que contrairement dautres expriences
lchelle internationale, il a dabord vit que le travail de dsinstitution-
nalisation, dabord initialis en vue dune rinsertion communautaire des
patients, mais en fait ralis sous des contraintes conomiques, nait abouti
des dsinsertions sociales supplmentaires, ou la sortie autoritaire
de patients sans alternative extra-hospitalire, aux consquences alors
humainement dramatiques.
Lintersecteur infanto-juvnile
Il a t lgalis en 1985 par la loi-cadre, mais avait t cr par la circulaire
du 16mars 1972, complte en 1974. Son fonctionnement est assez diff-
rent de celui du secteur de psychiatrie gnrale, bien que les principes en
soient les mmes. La population quil gre est notamment beaucoup plus
large (190000 habitants).
De manire encore plus importante que dans les secteurs de psychiatrie
gnrale, la priorit est donne dans les intersecteurs la prvention. Len-
fant est pris en charge le plus souvent possible dans son milieu naturel, au
plus prs des diffrentes autres institutions intervenantes. On veille donc la
continuit dans le dpistage, le traitement et laction ducative des enfants.
De nombreux secteurs ne comportent aucun lit dhospitalisation temps
plein. Le ple hospitalier de rattachement est encore plus frquemment
situ dans un hpital gnral que pour les secteurs de psychiatrie adulte.
Les trois institutions de base sont les centres mdico-psychologiques,
les hpitaux de jour, les placements familiaux. Mais en dehors de ces
institutions, lintersecteur est amen beaucoup plus frquemment
intervenir auprs des familles, des services chargs de lenfance, la pro-
tection maternelle et infantile, les coles, laide sociale lenfance, les
tribunaux pour enfants, les services sociaux et les tablissements mdico-
ducatifs (IMP, EMP, etc.). Les liens avec les services de pdiatrie sont rap-
prochs, certaines hospitalisations pouvant seffectuer dans ces services.
Lquipe de lintersecteur est pluridisciplinaire et appele sadjoindre
plus frquemment des personnels vise ducative: ducateurs, institu-
teurs, etc.
Conclusion
La psychiatrie de secteur est une voie moyenne qui peut tre considre
comme une russite, notamment dans les prises en charge des pathologies
les plus lourdes, telles celles des psychoses. Du fait de la primaut des
quipes soignantes sur lappareillage technique, elle est sensible aux
contraintes conomiques et aux volutions de la dmographie mdicale et
paramdicale.
Bibliographie
Audisio M. (1980). La psychiatrie de secteur. Toulouse: Privat.
Index
A dangereux, 256, 439, 447

Abilify, 136, 352, 358 Alcoolisme(s), 24, 72, 92, 93, 115, 128,
Abraction, 182 129, 243246, 248258, 291, 296, 317,
Abstinence, 255258 323, 337, 439, 442, 451
Abus dalcool, 115, 170, 180, 239, 240, primaire, 243
243, 244, 248, 396 secondaire, 243, 257
Acamprosate, 257, 258, 352, 358 Alimmazine, 357, 358
Acpromazine, 355, 363 Alimentation, 40, 202, 230, 236, 300, 304,
Acpromtazine, 354, 355, 363 333
Acide valproque, 352, 388, 393 Allaitement, 364, 394
Accs, 12, 20, 21, 25, 31, 71, 72, 77, Alopcie, 68, 391, 394
8993, 95, 97, 105, 108, 109, 122, 210, Alprazolam, 167, 357, 358, 383
220, 234, 236, 268, 273, 276, 368, 381, Amaigrissement, 94, 97, 195, 231236, 267
408, 444, 446 Amantadine, 368
maniaque(s), 6, 21, 69, 82, 9093, 95,
Ambivalence affective, 69, 126
97, 103, 106, 282, 285, 367, 395
Amnorrhe, 97, 194, 231, 233, 235, 267
mlancolique(s), 86, 106
Amimie, 75, 302
Accidents vasculaires crbraux, 309
Amitriptyline, 353, 354, 358, 376, 382
Accoutumance, 267, 367
Achats pathologiques, 74, 261 Amisulpride, 296, 356, 358, 365, 367, 370,
376
Acide valproque, 352, 388, 393
Amnsie(s), 63, 180, 189, 193, 204, 251,
Acidose, 248
270, 297, 298, 348, 383, 384
Addiction sexuelle, 285, 286
psychogne, 204
Adnine, 357, 363
Amoxapine, 352, 358, 376, 377, 382
Adler Alfred, 9, 208, 427
Amphtamines, 63, 66, 135, 156, 268,
Adolescent(s), 23, 92, 95, 105, 108, 117,
285, 373
118, 122124, 193, 221, 230, 234, 241,
269, 281, 389 Anafranil, 106108, 167, 176, 352, 359
Affections organiques, 31, 316, 324 Analyse fonctionnelle, 259, 404, 405, 410
Affirmation de soi, 105, 172, 199, 217, Anaphrodisie, 72, 282
218, 220, 259, 407, 428 Anergie, 127
Agitation motrice, 68 Anesthsie(s), 103, 191193, 219, 279,
Agomlatine, 357, 358, 381 347, 398
Agoraphobie(s), 161168, 170, 195, 251, affective, 69, 84, 99, 224, 339
257, 309, 406, 407 sensorielle, 70
Agrammatisme, 126 Antholtrithione, 372
Agranulocytose, 373, 395 Anhdonie, 34, 84, 86, 87, 94, 95, 99, 102,
Akathisie(s), 85, 368371, 377, 384, 387 112, 124, 268, 282
Akinsie, 303, 369 Anidation, 67
Akinton, 137, 352, 358 Annulation, 9, 425
Alcooliques, 149, 243247, 251, 253255, Anorexie(s), 72, 87, 97, 129, 195, 231,
257, 258, 373 232, 234, 268, 295, 332, 337, 339, 340,
Anonymes, 256 379, 381, 395
mentale(s), 24, 30, 40, 72, 230, 231, Athymil, 108, 352, 361
233237, 239, 240 Atrophies crbrales et crbelleuses, 252
Anorgasmie, 72, 283, 284, 372, 377, 380 Attaque de panique, 164166, 168, 192,
Anosognosie, 66, 302 384
Antalgiques, 194, 398 Atteinte frontale, 285, 297, 302, 303
Anti-andrognes, 280, 291 Attentat aux murs, 74
Anticholinergique(s), 296, 307, 352, 354, Attention(s), 1, 3, 6, 7, 13, 28, 39, 45, 62,
355, 366, 370, 372, 373, 376, 377, 379, 387 63, 65, 84, 95, 105, 133, 138, 163, 180,
Antidpresseurs, 14, 86, 87, 90, 92, 93, 181, 184, 186, 189, 191, 193, 200, 202,
99101, 103, 106, 108, 109, 115, 129, 150, 210, 211, 220, 223, 225, 232, 240, 246,
157, 167, 172, 176, 186, 194, 199, 203, 281, 293, 294, 298, 302, 303, 310, 336,
206, 237, 242, 257, 304, 309, 312, 342, 342, 344, 403, 404, 410, 423, 428
343, 347, 351, 364, 372, 373, 376, 378, Autisme, 67, 127
379, 381, 382, 384, 389 Autodprciation, 83
Antihistaminiques, 387 Autolyse(s), 73, 111, 116, 132, 271
Antihypertenseurs, 306, 325, 373 Automatisme mental, 70, 126, 127, 131,
Antiparkinsoniens, 369372 146, 154, 195, 226
Antipsychotiques, 14, 44, 351, 365, 371, Aversion, 282, 291, 402
377, 388, 392, 394, 396, 398 Avicenne, 4, 5
Anurie, 372 Avlocardyl, 172, 352, 362
Anxit, 2, 11, 12, 15, 33, 49, 5557, 63, Azaspirone, 386
69, 70, 72, 92, 94, 95, 99, 100, 107, 115,
124, 159163, 170172, 179, 182186,
B
195, 199, 200, 203206, 211, 241, 249,
251, 259, 267, 268, 270, 271, 291, 300, Baclofne, 258
304, 307309, 320, 334, 335, 337, 338, Baillarger, 6, 77
340342, 347, 367, 379, 381, 382, Ballet Gilbert, 7, 141
384388, 407, 409 Bandura, 11
anticipatoire, 164, 166 Barrages, 65
de performance, 169, 171, 172, 387 Bateson G., 139, 413, 414
Anxiolytiques, 121, 176, 182, 185, 199, Bayle Antoine-Laurent, 12
237, 257, 270, 351, 364, 383, 384, 385,
Beck Aaron, 15, 34, 81, 121, 209, 227
387
Bgaiements, 64, 219
Aotal, 258, 352, 358
Benton, 48, 49
Aphmie, 65
Benzamides, 296, 368, 370, 372, 373
Aphonie, 65, 193
Benzisoxazoles, 365
Appartements thrapeutiques, 137, 451
Benzodiazpines, 43, 106108, 157,
Apprentissage social, 402, 403, 408
163, 167, 176, 185, 186, 257, 296, 304,
Apragmatisme, 67, 125, 127, 369 307, 312, 346, 347, 365, 367, 370, 371,
Aprosexie, 62 383388, 398
Aripiprazole, 352, 358, 365, 366 Bestialit, 73
Arrt de la pense, 70, 177, 408 Btabloquants, 101, 171, 172, 325, 370,
Artane, 106, 137, 294, 352, 362 386, 387, 394
Artriosclrose, 300 Billings, 315
Aspirine, 391 Binswanger L., 12, 78
Associations libres, 8, 426 Bipridne, 352, 358, 370
Atarax, 108, 304, 352, 360 Blankenburg W., 12
Ataxie, 391, 394, 396 Bleuler Eugne, 7, 125
Ateliers protgs, 137, 450 Bote noire, 11, 15, 401403
Athymhormie, 127, 310 Bouffe dlirante aigu, 127, 129, 156,
Athymie, 69 157, 374
Index 457
Boulimie(s), 72, 85, 129, 206, 222, Classifications diagnostiques, 28, 29, 32
233235, 237241, 286 Cleptomanie, 74
Bradycardie, 387 Clrambault Gatian de, 7, 141
Bradykinsie, 67 Clinophilie, 127
Bradyphmie, 64 Clobazam, 357, 359, 383
Bradypsychie, 66 Clomipramine, 167, 176, 352, 359, 376,
Breuer, 8, 188, 424 379, 382, 383
Bromazpam, 354, 358, 383 Clonazpam, 167
Bromocriptine, 368 Clopixol, 137, 352, 363
Brown, 88, 89 Clopixol action prolonge, 352, 363
Buprnorphine, 266, 356, 358 Clopixol action semi-prolonge, 352, 363
Buspar, 352, 358 Clorazpate, 296, 355, 363, 383
Buspirone, 176, 352, 358, 386 Clorazpate dipotassique, 357, 359
Butyrophnones, 365, 373 Clotiazpam, 357, 359, 383
Clozapine, 132, 354, 359, 365, 366,
C
370375, 398
Cabanis, 6 Chlorpromazine, 14, 79, 125, 136, 354,
Cafine, 63, 160, 325, 390, 391 359, 365, 366, 371, 373, 374
Cameron, 149 Cocane, 63, 66, 135, 148, 160, 264, 268,
Camptocormie, 193, 369 272, 273, 285, 373
Cannabis, 160, 263, 264, 268, 269 Cognitivisme, 11, 14, 15, 17, 81
Capgras J., 7, 141 Coma(s), 13, 62, 193, 247, 252, 293295,
Captodiame, 352, 358 300, 336, 373, 379, 391, 394
Carbamates, 257, 387 Comportementalisme, 10, 15, 401
Carbamazpine, 93, 100, 308, 309, 356, Compulsions, 54, 68, 173, 174, 176, 177
358, 388, 389, 392396 Concentration(s), 44, 63, 84, 87, 99, 100,
Caries, 372, 373 169, 184, 248, 254, 293, 295, 302, 311,
Carnet alimentaire, 241 378, 382, 389393, 396, 406
Carpipramine, 355, 359, 376 plasmatiques, 364, 366, 377, 392, 396
Catalepsie, 67, 126, 130 Conditionnement operant, 11, 402
Cataplexie, 67 Conduites alcooliques, 243245, 253
Catharsis, 8, 426 Confusion(s), 8, 62, 6567, 69, 71, 72, 89,
Cauchemars, 72, 179, 205, 249, 295, 311 154, 155, 188, 193, 251, 252, 293, 296,
CDT (carbohydrate deficient transferrine), 298, 300, 312, 338, 346, 347, 377, 379,
250 387, 397, 398, 424, 427
Centres, 7, 106, 328, 423, 441, 451, 452 mentale anxieuse, 338
daide par le travail, 137 Consentement aux soins, 445, 446
dhygine alimentaire et dalcoologie, Constipation(s), 85, 97, 108, 202, 339,
255 370, 371, 376, 380, 381, 382, 395
medico-psychologiques, 451, 453 Coprolalie, 65, 68
Cphales, 85, 183, 194, 200, 202, 301, Coq--lne, 126
310, 311, 312, 379, 380, 385, 386, 398, Corticodes, 90, 101, 325, 340
399 Cotard, 7, 84, 97, 341, 344
Charcot Jean-Martin, 7, 8, 188, 189, 192, Covatine, 352, 358
201, 423 Crack, 264, 268, 285
Chlorpromazine, 14, 79, 125, 136, 354, Cratininmie, 392
359, 365, 366, 371, 373, 374
Crise(s), 12, 13, 16, 41, 64, 95, 96, 99, 100,
Choc anaphylactique, 387 111, 112, 114, 115, 117124, 164, 165,
CIM-10, 262, 263, 280, 284, 286, 306 168, 178, 183, 187, 188, 192, 193, 195,
Citalopram, 167, 176, 356, 359, 379, 382 196, 198, 204, 222, 235, 238, 239, 250,
254, 270, 284, 295, 298, 301, 302, 308 tremens, 250, 251, 257, 294, 296
310, 321, 325, 327, 329, 330, 338, 369, Dmence(s), 6, 30, 62, 6469, 71, 99, 252,
371, 377, 382, 384, 397, 398, 415, 446 285, 297, 298301, 304, 306308, 330,
boulimique(s), 237, 238, 239, 241 332, 342, 343, 442, 443
du milieu de la vie, 96 de type Alzheimer, 100, 301, 304, 305,
hypertensive(s), 378, 379 343
uncine, 64 fronto-temporales, 301
Croix prcoce, 7, 125, 141
Bleue, 256 vasculaire, 300
dOr, 256 Dementia praecox, 125
Croyances, 11, 15, 17, 66, 81, 82, 102, Dngation(s), 9, 144, 331, 426
104, 168, 171, 203, 208, 209, 212, Deniker Pierre, 14, 125, 136, 365
214216, 218, 226, 227, 242, 259, 319, Dennett Daniel, 15
403, 404, 410, 429, 430 Dpakine, 177, 352, 363
dysfonctionnelles, 16, 81, 104, 218, 220, Dpakote, 177, 352, 359
221, 223, 225, 259
Dpamide, 177, 353, 363
Cullen, 5
Dpendance(s), 55, 104, 105, 115, 145,
Culpabilit, 74, 77, 7981, 85, 86, 95, 96, 179, 186, 196, 197, 199, 201, 210, 211,
99, 100, 143, 144, 171, 173, 174, 176, 177, 218, 243, 244, 248, 249, 253, 254, 257,
179, 180, 181, 203, 215, 238, 239, 244, 259, 261, 263268, 270, 273277, 285,
249, 253, 287, 323, 339, 341 286, 300, 318, 323, 330, 332334, 337,
Cure de Sackel, 136 340, 342, 343, 364, 383, 388, 404, 445
Cyammazine, 356, 359 lalcool, 120, 165, 243, 245, 248, 249
Cyclopirrolones, 385 Dpersonnalisation(s), 12, 69, 128, 154,
Cyclothymie, 93 164, 178, 204, 226
Cymbalta, 352, 359 Dpts pigmentaires, 372
Cynomel, 382 Dpression(s), 4, 14, 15, 2325, 29,
30, 33, 34, 39, 41, 42, 49, 53, 56, 57,
D 62, 63, 65, 67, 69, 71, 7782, 8690,
94105, 107, 123, 128, 135, 147, 150,
D, 4850, 53, 54, 135, 274, 303, 326 176, 184, 192, 199, 211, 212, 222, 223,
Dfanyl, 352, 358 237, 241, 247, 249, 257, 267, 287, 298,
Dj 300, 305307, 309, 312, 316, 320, 322,
vcu, 63, 226 326, 330, 332, 335, 337, 339345, 347,
vu, 63, 226 371, 376, 377, 381, 385, 387, 389, 400,
Delay Jean, 14, 68, 79, 125, 136, 365 409, 421
Dlirants hypocondriaques, 145 asthnique, 108
Dlire(s), 3, 7, 12, 13, 21, 23, 53, 63, 67, au milieu de la vie, 96
70, 71, 74, 77, 83, 85, 125127, 129, 132, avec anxit, 108
135, 141150, 153, 154, 157, 226, 247, du post-partum, 95, 96
300, 344, 367 du sujet g, 96
froid, 127 du vieillard, 108
dinterprtation, 7, 141, 142, 149 endognes, 29, 79
de jalousie, 141, 144, 251 hostiles, 340
de relation des sensitifs, 141143, 150 masque, 94, 338, 339
de revendication, 141, 144, 145, 149 post-psychotique, 132, 157
rotomaniaque(s), 142, 148 saisonnire, 88
partags, 142, 145 Dralisation, 12, 64, 128, 154, 164, 178,
passionnels, 141143, 147, 148 204, 226, 337
tardifs, 344 Drivs xanthiques, 325
Delirium, 30, 254, 293296 Deroxat, 108, 167, 176, 186, 353, 361
Index 459
Dsanimation, 69 189, 197, 210, 227, 238, 244, 262, 263,

Dsensibilisation rciproque, 291 280, 284, 286, 287, 306, 341
Dshydratation, 248, 269, 338, 341, 367, Duloxtine, 352, 359, 380
391, 392 Dysarthrie, 252, 300, 391, 394
Dsincarnation, 69 Dyskinsies, 377, 384
Dsintrt sexuel, 72 tardives, 68, 367, 369, 370, 371
Dsorganisation, 125, 126, 239 Dysmnorrhes, 372
Dtrioration, 47, 49, 50, 230, 282, 298, Dysmorphophobies, 129
300, 306, 317, 336 Dyspareunie(s), 283
pathologique, 49 vaginisme, 72, 194, 283
physiologique, 49 Dysphorie, 69, 154, 285, 390
Deuil(s), 25, 78, 82, 87, 89, 90, 96, 98, Dysthymies, 69
104, 107, 116, 120, 165, 166, 197, 203, Dystonies aigus, 368370
204, 223, 225, 317, 320, 327, 330, 338,
Dysurie(s), 202, 370, 372, 381
340, 341, 424, 425
DHE, 137 E
Diarrhe(s), 159, 267, 305, 379, 390, 394, 395 chelle(s), 2, 16, 31, 32, 33, 34, 38, 48,
Diazpam, 296, 357, 359, 370, 383 5357, 89, 121, 227, 315, 453
Dibenzodiazpines, 365 clinique de mmoire, 49
Dibenzo-oxazpines, 365 cholalie, 65, 68, 130, 300, 302
Diffluence, 91, 126 chomimie, 67, 126
Dihydroergotamine, 137, 371 chopraxie, 67, 126, 130
Diphnylbutylpipridines, 365 Ecmnsies, 64
Dipipron, 353, 361 conomie de jetons, 408
Dipsomanie, 72 Ecstasy, 264
Discordance, 125, 126, 129132, 135, 136, ECT, 103, 343, 397399
141, 147, 148, 155, 156 Effets, 14, 38, 108, 128, 137, 195, 199, 237,
ido-affective, 69, 126 249, 253, 254, 258, 263, 264, 265, 267270,
Dissociation, 187, 189, 196, 200, 203205, 272, 275, 276, 280, 291, 305, 311, 312,
223 346, 347, 351, 364368, 371374, 376382,
Distorsions, 166 384387, 390399, 415, 438
cognitives, 104, 410 anticholinergiques, 372, 376, 377
mnsiques, 63 atropiniques, 366, 373
Distractibilit, 63, 211, 219, 311 extrapyramidaux, 312, 365, 368, 369
Disulfirame, 353, 357, 359, 363 Effexor, 108, 186, 353, 363
Diurtiques, 231, 233, 234, 239, 240, 252, jaculation prcoce, 72
380, 391 Elavil, 353, 358
Dogmatil, 296, 353, 362 lectrocardiogramme, 377, 378, 396,
Donormyl, 353, 359 398
Dopamine, 43, 44, 102, 210, 229, lectrochoc(s), 3, 13, 86, 93, 103, 106
267269, 273, 275, 380, 381 lectroconvulsivothrapie, 103, 136, 137,
Dosulpine, 355, 359, 376, 382 157, 364, 368, 375, 382, 397
Douleur morale, 8285, 94, 339 lectroencphalogramme, 37, 193, 250
Doxpine, 355, 359, 376, 382 Ellis Albert, 15, 17
Doxylamine, 353, 359 motion(s), 3, 8, 11, 15, 17, 32, 34, 57, 68,
84, 98, 102, 108, 120, 126, 138, 159, 160,
Dramatisation, 210, 258, 409
168, 178, 181, 183, 188, 189, 196198,
Droleptan, 353, 359 206, 208, 209, 211, 212, 214, 217, 219,
Dropridol, 353, 359 220, 222, 223, 226, 228, 236, 238, 239,
DSM-IV-TR, 16, 30, 80, 87, 88, 95, 125, 241, 259, 300, 302, 309, 402404, 407,
130, 131, 135, 141, 153, 162, 168, 169, 410, 420, 425, 427
moussement, 62, 127, 155, 179 majeur(s), 80, 94, 96, 107, 108, 184
affectif, 84, 100, 102, 180, 369 mineur(s), 87, 108
Emplois protgs, 137 nvrotiques, 79
Encphalopathie(s), 247, 251, 299 pseudo-dmentiels, 342
de Gayet-Wernicke, 251, 298, 299 mixte(s), 69, 77, 92, 115
hpatique, 252 onirodes, 70
pseudo-pellagreuse, 251 seconds, 69
Entranement aux habilets sociales, 105, thologie, 1, 11
220, 223, 408 Etifoxine, 256, 360, 388
Entretiens motivationnels, 259 Euphorie, 15, 54, 69, 85, 90, 91, 95, 103,
pidmiologie, 19, 20, 23, 24, 27, 101, 107, 147, 267, 269, 303, 309, 310
111, 112, 118, 132, 147, 156, 165, 170, valuation clinique, 19, 20, 28, 32, 62
175, 180, 184, 197, 234, 239, 244, 312, vnements, 4, 8, 1517, 26, 39, 7784,
316 8690, 96, 97, 102, 104, 117, 142, 144,
pilepsie(s), 5, 13, 38, 39, 41, 42, 63, 65, 147, 149, 181, 183, 197, 204206, 209,
71, 100, 250, 297, 299, 305, 308, 309, 210, 212, 216, 220, 225, 228, 241, 264,
324, 395 281, 293, 297, 298, 317, 318, 330, 335,
pisode dpressif majeur, 86, 184, 397 339, 348, 403, 415, 420, 428
Equanil, 257, 353, 361 de vie, 26, 47, 77, 85, 86, 114, 117, 123,
Erikson Erik, 9, 208, 427 124, 143, 166, 180, 199, 225, 248, 249,
ruptions, 380, 391, 396 282
rythmateuses, 387 sexuels, 281
Escitalopram, 356, 359, 379 vitaux, 89, 339, 341
Espral, 257, 353, 359 Examen psychomtrique, 37, 4648, 58
Esprit, 2, 58, 10, 57, 84, 189, 205, 214, Exhibitionnisme, 73, 279, 287289, 291
255, 323, 424, 436, 437, 443 Exophtalmie bnigne, 390
Esquirol, 6, 279, 450 Exposition, 24, 25, 114, 165, 167, 169,
Estazolam, 355, 359, 384 171, 172, 174, 178, 180, 181, 259, 387,
399, 405408
tat(s), 5, 8, 10, 1214, 39, 44, 52, 56, 61
66, 6872, 74, 7779, 85, 88, 91, 93, 95, avec prvention de la rponse, 177, 242,
99, 102107, 112, 122, 124, 126, 129, 131, 407, 408
132, 136, 137, 146, 147, 153157, 161, en imagination, 406, 407
177182, 189, 190, 193, 194, 196, 197, gradue, 168, 406
204206, 209, 212, 226, 235, 237, 238, in vivo, 168, 406, 407
245, 250, 252, 257, 261, 263, 266, 267,
269, 290, 294, 295, 304, 305, 307, 308,
F
310, 312, 319322, 326, 327, 332, 334,
335, 337340, 344, 347, 348, 367369, Facteurs, 11, 1921, 2328, 3133, 57, 87,
374, 375, 384, 385, 392, 396, 398, 401, 112, 114, 116, 117, 120, 122, 124, 128,
414, 415, 417, 424, 428, 432, 435439, 130, 134, 135, 138, 148, 153, 155157,
442445, 452 166, 167, 170, 171, 175, 180, 181, 185,
crpusculaires, 69, 294 190, 206, 225, 229, 234, 235, 239, 240,
244, 253, 254, 265, 270, 271, 279, 282,
dpressif(s), 30, 64, 71, 72, 8082, 8689,
285, 319, 320, 327, 331, 334, 338340,
94, 96103, 105, 106, 129, 155, 190,
389, 402, 404
194, 222, 227, 242, 249, 251, 256, 257,
282, 285, 305307, 309, 311, 312, 323, de risque(s), 19, 20, 2325, 114,
334, 338, 340, 343, 347, 351, 376, 383, 116120, 123, 124, 243, 370
390, 399 gntiques, 27, 134, 253, 262
avec anxit, 94 neurobiologiques, 27, 253
chroniques, 88 neuropsychologies, 28
du post-partum, 156 Fading, 65, 67, 126
du sujet g, 338 Falret Jean-Pierre, 6, 77
Index 461
Fausset du jugement, 66 Gyncomastie, 372

Femme enceinte, 364, 447 Gyrus cingulaire antrieur, 102
Ftichisme, 73, 279, 287289, 291
H
Figure complexe de Rey, 49
Flexibilit cireuse, 67, 126 Haldol, 106, 136, 137, 257, 296, 304, 353,
360, 375
Floxyfral, 108, 176, 353, 360
Haldol Dcanoas, 137, 353, 360
Fluanxol, 137, 353, 360
Hallucinations, 70, 71, 75, 100, 125, 127,
Flunitrazpam, 356, 360, 384
136, 141, 143, 146, 153, 247, 251, 269,
Fluoxtine, 176, 355, 360, 379 293, 295, 296, 300, 307, 312, 341, 367,
Flupentixol, 353, 360, 365 399, 410
Flupentixol (dcanoate), 353, 360, 375 hypnagogiques, 71
Fluphnazine, 354, 360, 365, 373, 375 psychiques, 70, 71, 146, 154
Fluphnazine (dcanoate), 354, 360, 375 psycho-sensorielles, 70, 126
Fluvoxamine, 176, 353, 360, 379 Hallucinognes, 64, 69, 70, 135, 269
Fodor Jerry, 15 Hallucinose, 71, 251
Folie deux, 145 des buveurs, 71, 250
Formation ractionnelle, 149, 425 Halopridol, 257, 296, 312, 353, 360,
Foyers thrapeutiques, 137 365367, 369, 373
Frnsie alimentaire, 237 Halopridol (dcanoate), 353, 360
Freud, 79, 51, 78, 149, 161, 188, 201, Harris, 56, 80, 89
208, 279, 287289, 423429 Havlane, 353, 360
Freud Anna, 429 Hbphrnie, 129, 130
Frigidit, 72, 279, 284 Hbtude, 62, 342, 367
Froideur emotive, 69 Hbodophrnie, 128, 130
Frotteurisme, 73, 287 Hmatome
Fugue(s), 74, 118, 129, 154, 204, 222, 338 extra-dural, 247
psychogne(s), 204 sous-dural, 247, 294, 299, 301
Fuite des ides, 66, 91 Hmipralon, 353, 362
Fureur, 68, 247, 279 Hmogramme, 373, 378, 392, 396
catatonique, 126, 130 Hpatite(s), 80, 100, 245, 261, 306, 380,
394, 395
G cholestatique, 373
Galactorrhe, 372, 377 cytolytiques, 373, 395
Galien, 5 Hpatotoxicit, 378, 394
Gnralisation(s), 16, 215, 327, 407, 409 Heptaminol, 371
Grontophilie, 73, 287, 332 Heptamyl, 106, 107, 137, 371
Gestion du stress, 322 Hermtisme, 64, 126
Glaucome, 370, 374, 376, 396 Homicide(s), 74, 111, 397
Glomrulonphrite, 390 Homosexualit, 73, 249, 254, 282, 286,
Glossolalie, 66 287, 289
Glossomanie, 66 Hpitaux, 445, 450, 451
Goitre, 390 de jour, 137, 451, 453
Granulocytopnie, 373 de nuit, 137
Graphorrhe, 65 Hormone(s), 102, 290
Griesinger Wilhelm, 12, 187 antidiurtique, 390
Grille de Le G, 248 thyrodiennes, 195, 229, 325, 382, 390
Grossesse, 95, 96, 134, 194, 252, 253, 364, Horney Karen, 9, 428
384, 391, 392, 398, 447, 448 Hospitalisation(s), 22, 74, 92, 106, 107,
Groupe danciens buveurs, 256, 258 115, 118, 121, 122, 136, 137, 150, 151,
153, 154, 157, 195, 198, 236, 246, 247, Hyponatrmie, 380
256, 268, 276, 299, 317, 319, 322, 326, Hypoprosexie, 63
342, 347349, 374, 431436, 441, 442, Hyposialie, 372, 373
445, 446, 449451, 453
Hypotension orthostatique, 249, 347, 366,
la demande dun tiers, 106, 136 371, 377, 378, 382
doffice, 74, 106, 136, 326, 433, 445, 452 Hypothse neuro-dveloppementale de la
sur demande dun tiers, 432 schizophrnie, 133, 134
Hostilit de lambiance, 126 Hypothyrodie, 93, 100, 325, 340, 390
Humeur(s), 25, 12, 30, 33, 39, 47, 54, Hystrie, 8, 53, 54, 71, 187189, 191, 192,
6770, 7780, 8284, 87, 90, 9297, 99, 194, 195, 198, 199, 201, 202, 423, 424
100103, 106, 107, 115, 128, 129, 135, de conversion, 187189, 192, 194, 196,
142, 147, 148, 154, 156, 171, 205, 207, 197, 201, 337
222, 237, 241, 246, 249, 251, 257, 265,
271, 276, 300, 302304, 308, 310, 312, I
326, 338342, 370, 381, 384, 395, 396 ICD-10, 29
Husserl Edmund, 1012 Ictus amnsique, 63, 297, 298
Hydoxyzine, 352, 360 Idalistes passionns, 145
Hyperactivit, 33, 54, 68, 72, 90, 91, 102, Ides, 1, 2, 4, 56, 57, 61, 66, 67, 70, 74, 77,
107, 166, 171, 176, 179, 182, 183, 197, 80, 83, 84, 88, 91, 92, 94, 101, 108, 114,
201, 209, 232, 235, 254, 268, 295 118, 123, 124, 126, 141, 149, 173, 177,
Hypermotivit, 68, 311 179, 189, 196, 214, 216, 281, 295, 309,
Hyperesthsie, 69, 279, 284, 385 337, 341, 401, 403, 408, 423, 443
Hyperexpressivit, 75 de rfrence, 100, 126, 128, 129
Hypergnsie, 72 dlirantes, 67, 84, 95, 97, 127, 130, 131,
Hyperlipmie, 248 135138, 145, 147, 148, 150, 151, 153,
Hypermnsies, 64 258, 309, 312, 341, 344, 410
Hyperprolactinmie, 366, 372, 377 Identit sexuelle, 31, 73, 223, 280, 283,
Hyperprosexie, 63 289
Hyperpyruvicmie, 251 Illusions, 63, 70, 178, 211, 293, 295
Hypersensibilit, 75, 95, 150, 166, 385, de la mmoire, 63
395 Image de soi, 90, 124, 208, 222, 242
Hypersexualits, 285 Imagerie par rsonance magntique
Hypersomnie, 71, 85, 88, 295 nuclaire (IRM), 40, 133, 398
Hypersyntonie, 69 Imidazopyridines, 385
Hyperthermie, 367, 368, 379 Iminodiabenzyles, 395
Hyperthymie, 91 Imipramine, 14, 79, 356, 357, 360, 362,
376, 377, 382, 395
Hyperthyrodie, 100, 325
Immersion, 406
Hypertonie, 251, 252, 302, 369, 370
Imovane, 304, 353, 363
osmotique, 247
Impatience motrice, 369
Hyperuricmie, 248
Impuissance rectile, 72
Hypervigilance, 39, 62, 70, 94, 179, 268
Impulsion(s), 7, 31, 65, 68, 71, 95, 106,
Hypnopompiques, 71
204, 206, 247, 284, 288, 450
Hypnotiques, 106, 107, 304, 351,
Impulsivit, 7, 68, 74, 108, 116, 120, 124,
383385, 387
176, 222, 224, 235, 238, 240, 241, 243,
Hypocondrie(s), 63, 187, 190, 201203, 249, 271
337
Inceste, 73, 279, 426
Hypo-esthsie, 70
Inconscient(e)(s), 8, 9, 46, 50, 52, 54, 105,
Hypoglycmie, 239, 247, 294 139, 161, 185, 187189, 191, 192, 196,
Hypokalimie, 234, 240, 390 198, 201, 279, 319, 331, 421, 423429,
Hypomimie, 75, 369 431
Index 463
Incontinence, 72, 300, 301, 303, 338 pathologiques, 247

Indiffrence affective, 69, 303 simple, 246
Infanticide, 74, 154 thymiques, 247
Infarctus du myocarde, 100, 306, 320322, Ixel, 108, 354, 361
398
Infrence arbitraire, 409 J
Inhibiteurs, 291, 305 Jackson Hughlings, 7, 13, 423
de lanhydrase carbonique, 391 Janet Pierre, 188, 189, 193, 196, 203
de lenzyme de conversion, 391 Jaspers Karl, 12, 149, 153
de la monoamine-oxydase (IMAO), 305, Jeu(x), 12, 47, 48, 50, 68, 91, 100, 127,
373, 396, 398 142, 149, 191, 197, 198, 201, 205, 223,
de la recapture de la srotonine, 176, 229, 261, 267, 281, 285, 286, 291, 321,
242, 305, 347, 380 323, 335, 340, 397, 402, 403, 418, 420,
425
spcifiques de la recapture de srotonine,
379 de rle(s), 172, 203, 222, 407, 409, 419
Inhibition(s), 8, 11, 21, 33, 57, 65, 71, 85, pathologique, 74
86, 107, 171, 180, 188, 193, 196, 197, 268, Jugement, 24, 6, 7, 12, 26, 61, 62, 66,
280, 283, 285, 291, 332, 338, 339, 341, 83, 121, 159, 214, 217, 246, 327, 329, 338,
343, 379, 388, 402, 404, 424, 425 409, 438, 442
Inositol phosphatases, 388 dichotomique(s), 221, 409
Insomnies, 71, 90, 179, 249, 269, 311
K
Insuffisance, 4, 88, 89, 96, 100, 112, 210,
252, 253, 290, 294, 374, 381, 384, 387, Kelly Georges, 15, 16
391 Klein Mlanie, 429
rnale, 100, 306, 323, 374, 384, 389, 390 Kraepelin mile, 7, 16, 77, 125, 141, 341
respiratoire, 296, 385, 386 Kretschmer E., 141, 143, 149, 207
sexuelles, 280, 282, 290
L
Intentionnalit, 4, 111, 112, 120, 124, 192
Laborit Henri, 14
Interprtations, 22, 26, 66, 104, 126, 127,
141, 143, 149, 154, 168, 288, 410, 420, Lacan Jacques, 16, 149, 429
428 Langage(s), 13, 9, 10, 15, 45, 51, 57, 62,
Interruption de grossesse, 447 6466, 82, 126, 127, 189, 191, 198, 202,
262, 297, 300, 302, 315, 332, 336, 429
Intersecteur infanto-juvenile, 453
Largactil, 14, 106, 136, 137, 354, 359
Intervalle(s), 22, 27, 93
Laroxyl, 106108, 304, 305, 354, 358
PR, 371
Lasgue, 7, 279, 287
QT, 371, 377
Laxatifs, 202, 231, 233, 234, 239, 240, 372
Intoxication(s), 114, 245, 246, 249,
253255, 257, 265267, 269, 270, 274, L-Dopa, 99, 306, 307, 373
275, 294, 297, 299, 300, 325, 377, 379, Lponex, 136, 354, 359
384, 385, 388, 391, 392 Lepticur, 137, 354, 363
Inventeurs mconnus, 145 Lepticur Park, 354, 363
Iproniazide, 14, 79, 354, 360, 378 Leucopnies, 373
Irresponsabilit pnale psychiatrique, 442 Lvopromazine, 355, 360, 365
Isolation, 9, 161, 311, 425 Lvothyroxine, 390
ISRS, 379381, 383 Lexomil, 354, 358
Ivresse(s), 221, 247, 248, 436, 439 Lieu de contrle, 320
convulsives, 247 Liorsal, 258
dlirantes, 247 Liothyronine, 382
excito-motrices, 247 Lipowski, 315
hallucinatoires, 247 Lithimie(s), 360, 391, 392
Lithium, 38, 72, 79, 93, 107, 121, 157, Mdecine psychosomatique, 315
257, 308, 360, 364, 368, 373, 376, 381, Mlancolie(s), 5, 6, 12, 13, 67, 74, 78,
382, 387393, 395, 396, 398 8286, 94, 103, 106, 203, 339, 367, 425
Lithium carbonate, 356 anxieuse, 341
Loflazpate dthyle, 357, 360, 383 dinvolution, 77, 332, 340, 342, 343, 347
Logorrhe, 65, 90, 91, 154, 302, 303 Mmoire, 1, 3, 5, 28, 48, 49, 62, 63, 84,
Loi du 27 juin 1990, 431, 432, 435, 436, 92, 102, 178, 180, 182, 184, 186, 189, 190,
440, 445, 447, 450 203207, 246, 248, 251, 252, 267, 297,
Loprazolam, 353, 360, 384 298, 307, 310, 311, 334, 342, 345, 347,
Lorazpam, 167, 356, 360, 383 384, 390, 399, 403, 404
Lormtazpam, 355, 361, 384 Mprobamate, 353, 354, 361, 363, 387
Loxapac, 106, 354, 361 Mpronizine, 354, 363
Loxapine, 354, 361, 365, 366 Mthadone, 264, 266, 276
LSD, 69, 70, 156, 160, 269 Mthadone chlorhydrate, 354, 361
L-tryptophane, 380 Miansrine, 352, 361, 376
Ludiomil, 108, 354, 361 Milnacipran, 354, 361, 381
Lysanxia, 354, 362 Mirtazapine, 355, 361, 381
MMPI, 52, 57, 227
M Moclamine, 354, 361, 378
Magnan, 153155 Moclobmide, 354, 361
Maladie(s), 1, 2, 46, 10, 12, 13, 16, 1929, Modcate, 137, 354, 360
31, 34, 35, 41, 42, 48, 53, 72, 84, 93, 95, Modle cognitif, 176, 185, 209, 403
100, 113, 115, 116, 120, 126, 128, 129137, Moditen, 354, 361
145, 159, 160, 165, 166, 172, 174177, 181,
Mogadon, 354, 361
184, 187, 189, 190, 193, 195, 202, 203,
233236, 240, 243, 245, 246, 254, 276, 279, Monoidisme, 63, 67, 84
282, 284, 294, 297, 304306, 308, 312, Morbidit, 19, 93, 111, 245, 316, 321
315325, 331, 337, 338, 344, 364, 396, 409, Morcellement du moi, 69
410, 413, 414, 417, 431, 432, 445 Morel A.B, 7, 125, 252
de Gilles de la Tourette, 68 Mortalit, 19, 111113, 116, 235, 245, 367
de Hutington, 305, 307 Mucilage(s), 372
de Marchiava-Bignami, 252, 299 Mussitation, 65
de Parkinson, 39, 99, 296, 300, 305, 307, Mutacisme, 65
373, 399 Mutisme(s), 65, 192, 193, 217, 295, 302,
de Pick, 299, 301303 303, 340
infectieuses et parasitaires, 311, 313 Mutit, 65
maniaco-dpressive, 24, 25, 27, 86, 90, Myasthnie, 296, 374, 385
93, 94, 156 Mylinose centrale du pont, 252
Malformations congnitales, 364, 391 Myoclonies, 251, 293, 302, 378, 379, 391
Manie, 57, 66, 6971, 77, 78, 230, 389, Myorelaxation, 383
392, 393, 395
dysphorique, 92 N
Manirisme moteur, 68 Nalorex, 354, 361
Maprotiline, 354, 361, 376, 382 Naltrexone, 257, 258, 354, 356, 361
Marsilid, 14, 354, 360 Narcolepsie, 68, 71
Maslow Abraham, 428 Nauses, 85, 159, 194, 237, 246, 248, 257,
Masochisme, 73, 287, 289, 267, 305, 310, 379381, 383, 385, 386,
Masturbation(s), 72, 73, 281, 287 390, 394, 395
Matutinales, 71 Ncrolyse pidermique toxique, 395
Mcanismes de dfense, 47, 149, 161, 311, Ncrophilie, 73, 287
331, 424426 Ngation, 154, 331, 341, 344, 425
Index 465
dorganes, 84 Orap, 355, 361

Ngativisme, 86, 116, 126, 130, 319 Oxazpam, 356, 361, 383
moteur, 67
P
Nologisme, 66, 126
Neosynphrine, 371 Palo Alto (cole de), 139, 414, 416, 419
Nphrite interstitielle, 390 Pancratite, 248, 394
Nervosit, 57, 124, 379, 381, 385, 386 Parakinsies, 68, 126
Neuleptil, 355, 362 Paralogisme, 65, 126
Neuroleptiques, 13, 103, 106, 108, Paramnsies, 63
132, 136, 147, 176, 177, 195, 257, 258, Paranoa, 53, 66, 74, 141, 143, 149, 150,
291, 296, 304, 309, 312, 346, 347, 351, 425
364374, 376, 377, 384, 387, 396, 397, Paraphilies, 4, 286
daction prolonge (NAP), 137, 150, sexuelles, 72, 280, 286, 290
368, 375 Praphrnie(s), 141, 146148, 150, 367
Neurotransmission, 14, 79, 81, 166, 254, Parasomnies, 71
365, 366 Paresthsies, 85, 248, 378
Nvrose, 5, 7, 9, 30, 64, 68, 161, 162, 201, Parkinane, 106, 137, 355, 362
289, 337, 425 Parotidites, 373
Nicotinamide, 357, 363 Paroxtine, 167, 176, 186, 353, 361, 379
Nitrazpam, 354, 361, 384 Pathologie iatrogne, 317, 325
Noctamide, 355, 361 Patients griatriques, 364, 397
Noctran, 355, 363 Patterns, 11, 14, 15, 81
Noradrnaline, 101, 163, 229, 254, 267, Pavlov, 11, 275, 401, 402
273, 376, 380, 381
Pavor nocturnus, 71
Nordaz, 355, 361
Paykel, 80
Nordazpam, 355, 361, 384
Pdrastie, 73
Normison, 355, 362
Pdophilie, 73, 287, 288, 291, 436
Normothymiques, 93, 351
Pense(s), 2, 4, 6, 10, 11, 17, 32, 34, 52,
Norset, 108, 355, 361 54, 56, 6163, 66, 67, 6971, 80, 84, 86,
Nozinan, 137, 355, 360 91, 98, 103, 111, 120, 126128, 146,
Nuctalon, 355, 359 159, 161, 162, 172174, 176179, 205,
207209, 218, 223, 224, 226228, 238,
O 241, 259, 266, 300, 303, 307, 319, 331,
Obnubilation, 62, 246, 338 345, 403, 404, 407, 408, 410, 413, 414,
Obsquiosit, 75 416, 417
Obsession(s), 14, 39, 56, 64, 6769, 75, 81, automatiques, 16, 81, 209, 259, 403, 410
86, 94, 99, 128, 129, 172174, 191, 192, drelle, 67, 127
195, 216, 231, 232, 239 Perceptions, 66, 70, 205, 344
Obtusion, 57, 62 Personnalisation, 83
Occlusion intestinales, 373 Personnalit(s), 6, 9, 12, 14, 20, 28, 31, 34,
dme angioneurotique, 387 46, 47, 5053, 57, 58, 63, 64, 6870, 72
Olanzapine, 132, 357, 361, 365367, 372, 75, 78, 79, 81, 87, 93, 97, 115, 128, 130,
376, 388 131, 141, 143, 145, 148, 149, 157, 171,
190, 200, 204, 205, 207210, 215, 222,
Omga mlancolique, 75
227, 228, 241, 243, 245, 249, 253, 255,
Ondes T, 371, 390 258, 259, 270272, 279, 285, 287, 298,
Onirisme, 70, 257, 296, 338 303, 307, 308, 310, 315, 317, 319323,
Opiacs, 43, 235, 264, 266, 267, 269, 325, 329331, 335, 337, 339, 340, 341,
273276, 280, 294, 351, 354, 356 402, 409, 425, 427, 428, 442, 445
Opisthotonos, 369 antisociale, 156, 224, 271, 325
Oppositionnisme, 126, 251 borderline, 190, 222, 223
dpendante(s), 156, 208, 217, 218, Potomanie, 72

vitante, 218220, 259 Praxinor, 137, 371
histrionique, 63, 87, 156, 210, 213 Prazpam, 354, 362, 383
limite, 204, 205 Prazinil, 355, 359
multiple(s), 70, 201, 205 Prise de poids, 35, 239, 366, 377, 378,
narcissique(s), 220, 221, 427 390, 394
obsessionnelle, 98, 175, 213, 214 Processus cognitifs, 403, 410
paranoaque, 136, 142, 148, 149, Produits antabuse(s), 351
215217 Profil comportemental de type A, 321
psychopathique(s), 7, 53, 208, 224, 225 Projection(s), 9, 51, 149, 311, 419, 425
schizode, 128, 131, 136, 155, 225, 226 Promthazine, 355, 362
schizotypique, 128, 131, 136, 226, 227 Propriciazine, 355, 362
Perte(s), 5, 12, 25, 62, 65, 67, 69, 72, 77, 78, Propranolol, 352, 353, 362, 387, 390
8082, 84, 85, 87, 89, 95, 96, 98, 99, 104, Protection des majeurs incapables, 436
116120, 134, 192, 193, 197, 199, 215, 231, Prothiaden, 108, 355, 359
233, 235, 238, 243245, 249, 254, 258, 268,
Prozac, 108, 176, 355, 360
284, 303, 320, 326, 330, 332334, 339341,
368, 369, 385, 394, 399, 438, 443 Psoriasis, 391
de llan vital, 84, 127, 339 Psychanalyse(s), 7, 8, 16, 17, 29, 149, 188,
du contact vital avec la ralit, 127 189, 208, 210, 279, 287, 288, 345, 423,
425430, 450
Pertofran, 108
Psychiatrie, 1, 2, 4, 69, 1214, 16, 17,
Perversions, 74, 279, 284, 286, 287
1924, 28, 29, 34, 38, 40, 61, 72, 79,
Perversit, 74, 286 80, 118, 123, 139, 184, 189, 261, 284,
Pharmacodpendance, 263, 274, 293, 315, 317, 325327, 332, 348, 349,
385, 388 351363, 365, 414, 431, 444454
Phencyclidine, 135, 269 biologique, 12, 14, 16, 80, 429
Phnergan, 355, 362 de liaison, 315324, 451
Phnomnologie, 1, 10, 11, 14 Psychisme, 13, 8, 10, 13, 15, 191, 207, 318
Phnothiazines, 365, 366, 372, 374 Psychologie, 1, 3, 4, 911, 1417, 28, 45,
Phochromocytome, 325, 373 46, 58, 80, 81, 86, 189, 203, 207, 224, 228,
Phobies, 11, 54, 56, 67, 69, 72, 95, 128, 403, 413, 414, 416, 417, 426429
129, 169, 171, 192, 406, 407 des facults, 1, 3, 4, 6, 15, 17, 207, 208
sociales, 129, 161, 163, 168172, 215, populaire, 10, 15
251, 308, 382, 407 Psychopathologie(s), 8, 11, 12, 17, 20, 26,
spcifiques, 161, 163, 168171, 406, 407 27, 33, 46, 81, 132, 149, 159, 170, 175,
Photosensibilisation, 372 195, 197, 209, 262, 271, 272, 277, 308,
Photothrapie, 399 329, 335, 408, 424
Pimozide, 355, 361, 365 Psychose(s), 7, 30, 45, 54, 64, 65, 69, 77,
Pinel, 6 79, 87, 90, 93, 96, 97, 135, 141, 153157,
269, 272, 308, 309, 311, 341, 344, 365,
Pipamprone, 353, 361
367, 375, 454
Piportil, 137, 355, 361
hallucinatoire chronique, 7, 71, 141,
Pipotiazine, 355, 361, 365, 375 145147, 150, 251, 367
Pituites matinales, 248 infantiles, 68, 135
Platon, 1, 4 maniaco-dpressive cycles rapides, 93
PM 38, 48, 49 puerprales, 74, 153, 156
Polydipsie, 390 Pyromanie, 74
Polynvrite, 244, 248, 251
Polyurie, 72, 159, 390 Q
Post-partum blues, 95, 156 Qurulents processifs, 145
Potentiels voqus (PE), 38 Quitaxon, 355, 359
Index 467
R Rorschach, 4951
Ralentissement, 33, 67, 79, 85, 100, 268, Roue dente, 369
307, 325, 329, 390 Ruminations, 56, 57, 67
moteur, 67, 82, 369 Russell Bertrand, 10
psychomoteur, 57, 77, 80, 84, 8688, 94,
96, 99, 100, 269, 301, 339 S
Raptus, 68, 94, 312, 338
Sadisme, 73, 287, 289
Rationalisme morbide, 66, 126
Sadomasochisme, 289
Ray, 319
Schmas, 81, 162, 206, 236, 404
Raction(s), 1, 2, 13, 14, 26, 27, 39, 47, 50,
cognitifs, 16, 31, 102, 209
53, 68, 75, 77, 90, 91, 95, 99, 102, 104,
Schizophasie, 66, 126
108, 130, 131, 144, 153, 154, 159, 163,
164, 166168, 170, 172, 178183, 200, Schizophrnie(s), 7, 12, 13, 24, 25, 27, 30,
209211, 216218, 220, 222224, 228, 34, 40, 41, 4446, 53, 6372, 74, 75, 115,
246, 249, 257, 268, 285, 287, 291, 309, 125139, 141, 143, 145, 147, 148, 153,
311, 315, 317323, 325, 330, 338, 344, 155157, 175, 203, 226, 234, 271, 290,
364, 372, 376, 384, 385, 387, 390, 394, 308, 311, 367, 373, 375, 397, 398, 413
401403, 406, 407, 410, 414 dysthymique, 128, 376
allergiques, 380, 387 paranode, 129, 130
conditionne, 401 Schneider Kurt, 7, 208
de dcouragement, 322 Schou, 79
Ralisme morbide, 83 Sclrose, 252
Recherche de sensations fortes, 243, 254 en plaques, 99, 305, 309
Rflexe nasopalpbral, 369 laminaire de Morel, 252
Refoulement, 8, 9, 55, 161, 188, 190, 197, Scheresse buccale, 107, 370, 372, 376,
319, 426 381, 382
Refus alimentaires, 72 Secret professionnel, 438, 444, 446, 447
Reich Wilhelm, 10, 428 Secteur(s), 63, 64, 67, 143, 325, 348, 399,
Relchement des associations, 126 445, 449451, 453, 454
Relaxation, 43, 108, 168, 172, 186, 199, Sectorisation, 449, 451
203, 206, 291, 317, 322, 406 Sglor, 371
Renforcement(s), 11, 81, 90, 162, 216, Selye Hans, 13
218, 230, 236, 253, 257, 272275, 320, Sensibles, 24, 43, 48, 49, 114, 161, 177,
371, 401, 402, 404, 407, 409 192, 241, 398, 410
Rpresentation(s), 1, 3, 811, 14, 15, 17, Sresta, 356, 361
28, 32, 38, 69, 70, 78, 8082, 98, 101, 102, Srieux et Capgras, 7, 141
161, 162, 181, 185, 209, 224, 287, 331, Srieux P., 141
403, 425, 426, 429, 430, 438
Sroplex, 356, 359
Rsistants, 48, 49, 86, 177, 186, 330, 399
Sropram, 108, 167, 176, 356, 359
Retrait autistique, 125
Srotonine, 101, 163, 176, 210, 229, 240,
Rtrocolis, 369 242, 254, 269, 347, 376, 379381
ReVia, 258, 356, 361 Sertraline, 176, 357, 362, 379
Risperdal, 106, 132, 136, 177, 356, 362 Sevrage, 13, 160, 186, 248, 250, 252,
RisperdalConsta LP, 356, 362 254, 256258, 262, 265268, 270, 273,
Rispridone, 356, 362, 365367, 372, 375, 274276, 294296, 306, 364, 383, 384387
376 Sexualit, 8, 113, 188, 208, 210, 224, 239,
Risque tratogne, 384, 396, 447 279, 280, 282, 285, 286, 289, 423425,
Rituels, 68, 173, 174, 270, 300, 408 427, 429
Rivotril, 167 Sida, 84, 299, 311, 312, 323, 324
Rohypnol, 356, 360 Sidration mnsique, 63
Rogers Carl, 428 Sismothrapie, 41, 103, 342, 343, 347, 447
Skinner B.F., 11, 402 306, 307, 309312, 323, 324, 332, 334,
Soins palliatifs, 323, 324 335, 338, 340343, 347, 368, 370, 371,
Solian, 136, 296, 356, 358 377, 384, 385, 391, 394, 395, 423
Somatisation(s), 33, 178, 184, 187, 189, amnorrhe-galactorrhe, 372
191, 197, 199, 200, 308, 316 aphaso-apraxo-agnosique, 300
Somnambulisme, 71 catatonique, 67
Somnolence, 270, 293, 295, 366, 379, 380, dalcoolisme foetal, 245, 252
381, 384, 387, 396 dinfluence, 70, 127
Souffrance crbrale diffuse, 293 de Cotard, 84, 97
Soutien social, 89, 180, 319 de Cushing, 135, 299, 305
Spaltung, 78, 125 de Ganser, 193
Stablon, 108, 356, 362 de Glineau, 67
Strotypies, 65, 68, 126, 130 de Korsakoff, 42, 251, 297299, 301
Strilisation(s), 448 de Lasthnie de Ferjol, 201
Stilnox, 304, 356, 363 de Mnchausen, 201
Stimmung, 78 de Parkinson, 340
Stimulus inconditionnel, 401 de Stevens Johnson, 395
Stresam, 356, 360 du lapin, 371
Stress(s), 13, 31, 63, 88, 90, 99, 102, 138, focal, 297
153, 156, 178, 181, 182, 190, 197, 206, malin, 367, 368, 374, 377, 397
229, 231, 235, 237, 266, 275, 285, 316, parkinsonien, 368, 369
317, 322
psychotraumatique, 217
aigu, 161, 163, 177
srotoninergique, 379, 380
post-traumatique(s), 56, 161, 163, 178,
Synesthsies, 70
180182, 190
Szasz Thomas, 10, 189, 198
Structures intermdiaires, 451
Stupeur, 67, 130, 154, 293, 295, 300, 336, T
397 Tachyphmie, 65
catatonique, 126 Tachypsychie, 66, 91
Sublimation, 9, 311, 319, 425, 426 Tasikinsie, 369
Subutex, 264, 356, 358 TAT, 5052, 59
Suggestibilit, 75, 196, 211 Teasdale J.D., 81
Suicide(s), 68, 73, 74, 83, 85, 92, 94, Techniques, 17, 27, 28, 39, 4044, 46, 50,
111120, 122124, 127, 144, 165, 205, 58, 103, 132, 133, 172, 176, 177, 182, 186,
222, 235, 245, 246, 307, 309, 317, 326, 318, 405, 407, 408, 410, 418, 420, 423
327, 340, 341, 377
cognitives, 172, 186, 241, 429
altruiste, 74
comportementales, 172, 429
Sulfarlem S25, 372
dexposition, 172, 406, 407
Sulindac, 391
gradue, 168
Sullivan Harry Stack, 9, 208, 427, 428
Tgrtol, 107, 356, 358
Sulpiride, 296, 353, 362, 365, 370
Tellenbach Hubertus, 12, 78, 79, 81, 341
Sumatripan, 380, 381
Tmazpam, 355, 363, 384
Surmenage, 90, 95, 98, 200, 231
Tmesta, 167, 356, 360
Surmontil, 108, 356, 362
Temprament(s), 4, 5, 78, 98, 187, 207, 259
Syndrome(s), 12, 13, 20, 23, 2931, 34, 38,
Tralithe, 356, 360
40, 42, 66, 70, 82, 84, 86, 90, 99, 100, 112,
Tercian, 137, 356, 359
115, 125127, 129, 130133, 135, 137,
145, 160, 162, 165, 175, 177, 178, 180, Terfluzine, 357
184, 186, 189, 192, 198, 201, 204, 234, Terreurs nocturnes, 71
241, 246, 248, 249, 251, 252, 255, 261, Tests, 4550, 57, 58, 227, 300, 312, 334,
268270, 276, 282, 294, 295, 296304, 342
Index 469
defficience, 47 Transvestisme, 73, 289, 291

de mmoire, 48 Tranxne, 257, 296, 357, 359
de personnalit, 52 Traumatismes crnio-crbraux, 310
projectifs, 47, 50 Tremblement(s), 159, 179, 183, 248, 250,
Ttracycliques, 376, 377, 398 293, 295, 369371, 379, 381, 387, 390,
Thralne, 304, 305, 357, 358 391, 394
Thrapie(s), 11, 105, 138, 172, 177, 188, TRH, 102, 390
203, 226, 258, 259, 291, 317, 345, 399, Trichotillomanie, 68
404, 405, 413, 414, 418421 Tricycliques, 100, 108, 347, 372,
cognitive(s), 151, 168, 410, 409 373, 376, 377, 379, 381, 382, 387, 396,
398
comportementales et cognitives, 162,
258, 401, 405 Trifluoprazine, 357, 365
conjugale, 105, 258 Trihexyphnidyle, 352, 355, 362, 370
exprientielle, 420 Trimipramine, 356, 362, 376, 382
familiale(s), 105, 139, 258, 414, 417421 Triolisme, 73
familiale constructiviste, 420 Trismus, 369
familiale statgique, 420 Tropatpine, 354, 363, 370
familiale systmique, 417419 Trouble(s), 2, 47, 12, 14, 16, 1926,
2832, 34, 39, 46, 53, 54, 56, 61, 63,
interactionnelle brve, 419
64, 6672, 74, 75, 7779, 82, 85, 86,
intergnrationnelle, 420 88, 9096, 99103, 111, 112, 114118,
structurale, 419 120125, 128136, 141, 143, 147,
Thioxanthnes, 365 148, 153157, 159163, 165, 167172,
Thrombocytopnie, 394 174, 175, 177, 178, 180184, 190196,
Thymie, 78 199, 201205, 212, 219, 220, 225227,
229, 230237, 239241, 243, 245247,
Thymorgulateurs, 92, 93, 103, 351, 381,
250252, 256258, 262, 263, 265, 267,
388
269272, 276, 280, 282291, 293295,
Tianeptine, 356, 362, 381 297302, 304312, 316, 317, 320,
Tiapridal, 257, 296, 357, 362 324326, 329, 330, 332, 334, 338, 339,
Tiapride, 257, 296, 357, 362, 365 341343, 347349, 351, 364, 367370,
Tics, 68 374381, 383391, 393, 395399, 404,
Tofranil, 14, 79, 107, 108, 357, 360 405, 408410, 413, 416, 417, 421, 424,
431436, 439, 440, 442, 443, 445, 447
Tolrance, 2, 21, 25, 138, 167, 174, 186,
anxit gnralise, 161, 183188
220, 249, 263, 265267, 270, 276, 285,
376, 379, 381, 383, 385 bipolaire cycle rapide, 395
Tomodensitomtrie (TDM), 40, 133, 398 boulimique, 31, 230, 231, 237, 239, 240,
241
Tomographie par mission de positons
(TEP), 4245 de conversion, 190, 191
Torticolis, 369 de limage corporelle, 236
Toxicomanie(s), 74, 92, 115, 120, 128 de ladaptation avec humeur anxieuse,
130, 221, 224, 259, 262, 265, 270274, 384
276, 277, 286, 291, 323, 413, 439, 441 de lrection, 283, 290
Traitement de linformation, 16, 185, 186, de la sexualit, 279, 280, 282
403, 404, 409 dpressif(s), 28, 102, 103, 240, 251, 283,
Tranquillisants, 103, 137, 167, 185, 206, 284, 306, 308, 312, 325, 351, 383, 389,
250, 257, 291, 296, 351, 376, 383 397, 398
Transfert(s), 79, 138, 188, 291, 326, 333, majeur avec caractre saisonnier, 399
368, 426 mineur, 86
Transformation(s) corporelle(s), 126, 127, rcurrent, 86, 88
203 dermatologiques, 391, 395
Transsexualisme, 73, 289, 290 des conduites addictives, 238
dissociatif(s), 31, 70, 180, 190, 191, Vratran, 357, 359

203205 Verbigration, 65
douloureux, 190 Victan, 357, 360
du dsir, 282, 283 Vie Libre, 256
factices, 30, 187, 190, 200, 201 Vigilance, 3, 62, 63, 154, 179, 183, 186,
hmatologiques, 199, 395 209, 216, 246, 291, 293, 294, 336, 338,
mixte anxit-dpression, 95, 184 366, 368, 370, 406
mnsiques, 62, 270, 297, 298, 300, 302, Viol, 73, 287, 289
303, 308, 399 Virus HIV, 99, 100
nvrotique du sujet g, 335 Vitaminothrapie, 251, 256, 296, 304
obsessionnel(s) compulsif(s), 39, Vocabulaire de Binois et Pichot, 48
161163, 172, 174, 176, 177, 382384, Vol, 74, 146, 267
400, 407, Volume globulaire moyen (VGM), 249
panique(s), 21, 30, 115, 161168, 382, Vomissements, 187, 194, 231, 233, 234,
384, 407 236, 238240, 242, 246, 248, 249, 253,
psychotique bref, 135, 153 257, 291, 305, 310, 379, 381, 385, 390,
partag, 145 394, 395, 408
schizo-affectif(s), 128, 135, 389 provoqus, 233, 239
schizophrniforme(s), 135, 153 Von Bertalanffy L., 414
somatisation, 189, 191, 197, 199, 200 Voyage Pathologique, 129
somatoforme indiffrenci, 190, 199 Voyeurisme, 73, 287289
urthro-prostatique, 370 Vulnrabilit, 28, 33, 81, 89, 112, 123,
TSH, 102, 390, 392 124, 138, 156, 180, 181, 240, 265, 270,
T.T.D., 357, 363 271, 320, 431, 444
Tumeur(s), 21, 28, 71, 294, 297, 305, 320 W
crbrale(s), 99, 135, 299, 301, 310, 325
WAIS, 48
Tyramine, 378, 379
Watson J.B., 11, 170, 401
Winnicott D.W., 429
U
Wolpe Joseph, 11, 171
UNAFAM, 139
Units pour malades difficiles, 326, 452 X
Urbanyl, 357, 359 Xanax, 167, 357, 358
Urticaire, 387 Xanthines, 391
Usage de drogue, 261
Z
V Zoloft, 176, 357, 362
Vaginisme, 72, 194, 283 Zolpidem, 356, 363, 385
Valdoxan, 357, 358 Zoophilie, 73, 287
Valium, 257, 296, 357, 359 Zopiclone, 353, 363, 385
Valproate, 387, 389, 392394 Zuckerman, 254
Valproate de sodium, 357, 363 Zuclopenthixol (actate), 352, 363
Valpromide, 353, 363, 393, 394 Zuclopenthixol (dcanoate), 352, 363, 375
Van Dick, 253 Zuclopenthixol (dichlorhydrate), 352, 363
Venlafaxine, 186, 353, 363, 381 Zyprexa, 106, 136, 177, 357, 361

(Âges de La Vie (Paris. 1999) ) Quentin Debray - Bernard Granger - Franck Azais - Et Al-Psychopathologie de l'adulte-Elsevier-Masson (2010)

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