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PSICOLOGIA E ANLISE DO COMPORTAMENTO

Sade e Processos Educativos

Organizadores Camila Muchon de Melo


Josiane Ceclia Luzia
Universidade Ndia Kienen
Estadual de Londrina Silvia Aparecida Fornazari
Catalogao elaborada pela Diviso de Processos Tcnicos da Biblioteca Central da
Universidade Estadual de Londrina.
Dados Internacionais de Catalogao-na-Publicao (CIP).

P974
Psicologia e anlise do comportamento : sade e processos educativos
[livro eletrnico] / organizadores: Camila Muchon de Melo...[et al.].
Londrina : Universidade Estadual de Londrina, 2015.

1 Livro digital : il.


Vrios autores.
Inclui bibliografia.
Disponvel em: http://www.uel.br/pos/pgac/publicacoes/
ISBN 978-85-7846-345-8

1. Psicologia. 2. Comportamento Anlise. 3. Sade.


4. Psicologia educacional. I. Melo, Camila Muchon de.

CDU 159.9

Editora Universidade Estadual de Londrina

Reviso e organizao Camila Muchon de Melo


Josiane Ceclia Luzia
Ndia Kienen
Silvia Aparecida Fornazari

Projeto grfico e diagramao Mila Santoro


Apresentao

com grande alegria e satisfao que apresento ao leitor o livro Psicologia e Anlise do Comportamento:
Sade e Processos Educativos, segunda coletnea de trabalhos derivados de um conjunto de eventos
promovidos simultaneamente pelo Departamento de Psicologia Geral e Anlise do Comportamento e pelo
Programa de Mestrado em Anlise do Comportamento da Universidade Estadual de Londrina (UEL), em
parceria com a Pr-Reitoria de Extenso da Universidade. Em 2014, este conjunto de eventos contou com
o III Congresso de Psicologia e Anlise do Comportamento (III CPAC), o II Encontro Sul-Brasileiro de
Anlise do Comportamento (II ESBAC), a II Jornada de Anlise do Comportamento da UEL (II JAC-UEL)
e o III Encontro Brasileiro de Estudos sobre as Psicoterapias Analtico Comportamentais da Terceira Onda
(I EBEPAC-3a O).
O livro composto por dezesseis captulos, divididos em duas sees: Sade e Anlise do
Comportamento e Processos Educativos e Anlise do Comportamento. A diversidade de problemas
abordados ao longo da obra torna evidente o amplo escopo de aplicao da anlise do comportamento nos
dois campos, demonstrando a fertilidade desta abordagem na pesquisa e na interveno.
relevante apontar que os eventos dos quais deriva o livro, assim como sua prpria publicao, so
fruto do trabalho dedicado de analistas do comportamento que tm buscado, com progressivo sucesso, a
integrao de esforos para o crescimento e consolidao da anlise do comportamento em toda a regio
Sul do Brasil. Parte importante desse sucesso deve ser verificada pela publicao de produo cientfica de
qualidade, e o livro que o leitor ora tem em mos uma amostra significativa dessa produo.
Seria impossvel alcanar resultados como esse sem o trabalho cooperativo de muitas pessoas, ao longo
de muito tempo. Psicologia e Anlise do Comportamento: Sade e Processos Educativos, deve, portanto,
ser tambm recebido e celebrado pela comunidade de analistas do comportamento - da Regio Sul e do
Brasil - como uma reafirmao do sucesso de nossa constante colaborao para produzir resultados que nos
ultrapassam enquanto indivduos.
Gostaria de manifestar minha admirao e reconhecimento a todos os envolvidos nesse belo trabalho
e desejo a voc, que agora recebe o produto desse esforo coletivo, uma leitura proveitosa!

Alexandre Dittrich
Universidade
Estadual de Londrina

Reitora: Berenice Quinzani Jordo

Vice Reitor: Ludoviko Carnasciali dos Santos

Comisso Cientfica
Os captulos desta obra foram avaliados e receberam pareceres ad hoc dos seguintes
membros da comisso cientfica:

Dra. Alessandra Turini Bolsoni-Silva | Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho

Dr. Alex Eduardo Gallo | Universidade Estadual de Londrina

Dr. Andr Luiz Freitas Dias | Universidade Federal de Minas Gerais

MSc. Bruna de Moraes Aguiar | Universidade Estadual de Londrina

Dr. Carlos Eduardo Costa | Universidade Estadual de Londrina

MSc. Edmarcia Manfredin Vila | Universidade Estadual de Londrina

Dr. Eduardo Neves Pedrosa de Cillo | Consultor na rea esportiva

Dra. Lucilla Maria Moreira Camargo | Universidade Estadual de Londrina

Dra. Mrcia Cristina Caserta Gon | Universidade Estadual de Londrina

Dra. Margarette Matesco Rocha | Universidade Estadual de Londrina

Dra. Maria Luiza Marinho Casanova | Universidade Estadual de Londrina

Dra. Maria Rita Zoga Soares | Universidade Estadual de Londrina

Dra. Marile de Cssia Diniz Cortez | Universidade Federal de So Carlos

Dra. Naiene dos Santos Pimentel | Universidade Federal de So Carlos

MSc. Nione Torres | Instituto de Anlise do Comportamento em Estudos e Psicoterapia de Londrina (IACEP)

Dra. Silvia Regina de Souza | Universidade Estadual de Londrina

Dra. Vernica Bender Haydu | Universidade Estadual de Londrina


Organizadores

Camila Muchon de Melo


Doutora em Filosofia e Ps-Doutora pela Universidade Federal de So Carlos, docente do Programa
de Mestrado em Anlise do Comportamento e do Departamento de Psicologia Geral e Anlise do
Comportamento da Universidade Estadual de Londrina.

Josiane Ceclia Luzia


Mestre em Neurocincias e Comportamento pela Universidade de So Paulo, Doutoranda em
Neuropsicologia Clnica pela Universidad de Salamanca, docente do Departamento de Psicologia Geral e
Anlise do Comportamento da Universidade Estadual de Londrina.

Ndia Kienen
Doutora em Psicologia pela Universidade Federal de Santa Catarina, docente do Programa de Mestrado
em Anlise do Comportamento e do Departamento de Psicologia Geral e Anlise do Comportamento da
Universidade Estadual de Londrina.

Silvia Aparecida Fornazari


Doutora em Educao Escolar pela Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho, docente do
Programa de Mestrado em Anlise do Comportamento e do Departamento de Psicologia Geral e Anlise do
Comportamento da Universidade Estadual de Londrina.
Psicologia e Anlise do Comportamento:
Sade e Processos Educativos

Seo A Sade e Anlise do Comportamento

1 Comportamentos de auto leso da pele e seus anexos na perspectiva da 12


dermatologia e psiquiatria: consideraes Analtico Comportamentais
Marisa Richartz e Mrcia Cristina Caserta Gon

2 Tecnologia comportamental para reduzir o esquecimento e auxiliar pessoas 21


com doena de Alzheimer: estudos baseados no modelo da equivalncia de
estmulos
Jlio Camargo, Vernica Bender Haydu, Fabiana Satiro de Souza e Melania Moroz

3 Os transtornos de ansiedade e alguns estudos de intervenes 30


comportamentais em grupo
Cristina Tiemi Okamoto e Mrcia Cristina Caserta Gon

4 Cncer: estratgia de interveno comportamental com crianas em 39


quimioterapia
Beatriz Azem Corra, Leandro Herkert Fazzano e Maria Rita Zoga Soares

5 Expor-se ao sol para bronzear a pele: uma prtica valorizada socialmente com 46
consequncias nocivas sade em longo prazo
Robson Zazula, Grazielle Noro, Eliza Galo Silva, Mrcia Cristina Caserta Gon,
Airton Santos Gon e Danyela Souza Ramos

6 Transtorno do espectro do autismo e identificao precoce de seus sinais no 55


contexto das unidades bsicas de sade
Silvia Cristiane Murari e Nilza Micheletto

7 Avaliao comportamental em psicologia peditrica: estudos sobre adeso ao 65


tratamento, problemas de comportamento e prticas parentais em pacientes
com dermatite atpica
Robson Zazula, Mrcia Cristina Caserta Gon e Mariana Salvadori Sartor

8 Ensinando comunicao a mdicos, pacientes e acompanhantes: efeitos de 74


dois procedimentos de interveno psicolgica
Gabrielle Tain Argenta, Silvia Maria Gonalves Coutinho,
Marina Kohlsdorf e derson Luiz Costa Junior

9 Reviso dos artigos sobre problemas de ingesto alimentar infantil 88


publicados no peridico JABA
Jardson Fragoso Carvalho, Henrique Bayer Gonalves e
Mrcia Cristina Caserta Gon

10 Utilizao de procedimento de reforo diferencial de comportamentos 100


alternativos em sade: levantamento e anlise bibliogrfica
Silvia Aparecida Fornazari, Simone Martin Oliani, Hellen Cristine Machado de
Mello; Geniela Lopes, Ingrid Caroline de Oliveira Ausec e Katia Daniele Biscouto

11 Transtorno de ansiedade social: consideraes gerais 109


Josiane Ceclia Luzia, Clio Roberto Estanislau e Manuel ngel Franco Martin
Seo B Processos educativos e Anlise do Comportamento

12 Ensino de preciso de leitura e escrita em crianas com desenvolvimento tpico 123


Daniel Carvalho de Matos, Eliana Isabel de Moraes Hamasaki,
Leidiana Peixoto Ribeiro e Ivnia Alves Costa

13 Algumas contribuies da psicologia para a educao 139


Melania Moroz

14 Interveno do psiclogo como capacitador de professores: algumas reflexes 147


sobre o ponto de partida desse tipo de atuao
Ndia Kienen

15 Anlise funcional das habilidades sociais educativas apresentadas por pais 157
de crianas com TDAH
Margarette Matesco Rocha, Thiago Leo Silveira Dourado e Natlia Rosot

16 Treinamento de habilidades psicolgicas no esporte: um estudo de caso 170


com atletas de taekwondo
Lays Fernanda Belineli, Thalita Canato, Camila Sudo e Silvia Regina de Souza
Minicurrculo dos autores

derson Luiz Costa Junior . Doutor em Psicologia pela Universidade de Braslia, docente do Instituto de
Psicologia da Universidade de Braslia.

Airton Santos Gon . Doutor em Medicina e Cincias da Sade pela Universidade Estadual de Londrina,
docente do curso de Medicina da Universidade Estadual de Londrina.

Beatriz Azem Corra . Mestre em Anlise do Comportamento pela Universidade Estadual de Londrina.

Camila Sudo . Mestre em Anlise do Comportamento pela Universidade Estadual de Londrina, psicloga.

Clio Roberto Estanislau . Doutor em Psicobiologia pela Universidade de So Paulo e ps-doutor pela
Universitat Autnoma de Barcelona, docente do Departamento de Psicologia Geral e Anlise do
Comportamento e do Programa de Ps-Graduao em Anlise do Comportamento da Universidade
Estadual de Londrina.

Cristina Tiemi Okamoto . Mestre em Anlise do Comportamento pela Universidade Estadual de Londrina,
psicloga clnica.

Daniel Carvalho de Matos . Doutor em Psicologia Experimental:Anlise do Comportamento pela Pontifcia


Universidade Catlica de So Paulo, docente de psicologia da Universidade Ceuma-MA.

Danyela Souza Ramos . Ensino Mdio pela Escola Estadual Doutor Joo Ponce de Arruda, graduanda em
Psicologia pela Universidade Estadual de Londrina.

Eliana Isabel de Moraes Hamasaki . Doutora em Psicologia Experimental pela Universidade de So Paulo,
docente da Universidade Nove de Julho.

Eliza Galo Silva . Mestre em Psicologia Teoria e pesquisa do comportamento pela Universidade Federal
do Par.

Fabiana Satiro de Souza . Mestre em Psicologia da Educao pela Pontifcia Universidade Catlica de So
Paulo, pedagoga gerontloga.

Gabrielle Tain Argenta . Graduada em Psicologia pela Universidade de Braslia, servidora pblica.

Geniela Lopes . Mestre em Anlise do Comportamento pela Universidade Estadual de Londrina, docente
no Instituto de Ensino Superior de Londrina INESUL, terapeuta ocupacional.

Grazielle Noro . Mestre em Anlise do Comportamento pela Universidade Estadual de Londrina.

Hellen Cristine Machado De Mello . Mestre em Anlise do Comportamento pela Universidade Estadual
de Londrina, psicloga clnica.

Henrique Bayer Gonalves . Mestre em Anlise do Comportamento pela Universidade Estadual de


Londrina, docente do Colgio Londrinense e do Colgio Uninorte Junior.

Ingrid Caroline de Oliveira Ausec . Mestre em Anlise do Comportamento pela Universidade Estadual de
Londrina, psicloga.

Ivnia Alves Costa . Graduada em Psicologia pela Universidade Nove de Julho, psicoterapeuta.

Jardson Fragoso Carvalho . Mestre em Anlise do Comportamento pela Universidade Estadual de


Londrina, docente da Faculdade da Cidade do Salvador, perito tcnico de polcia civil.

Josiane Ceclia Luzia . Doutoranda em Neuropsicolgica Clinica na Universidad de Salamanca, docente


do Departamento de Psicologia Geral e Anlise do Comportamento da Universidade Estadual de
Londrina.
Julio Camargo . Mestre em Anlise do Comportamento pela Universidade Estadual de Londrina,
doutorando em Psicologia pela Universidade Federal de So Carlos.

Katia Daniele Biscouto . Mestre em Anlise do Comportamento pela Universidade Estadual de Londrina,
docente da Faculdade de Administrao, Cincias, Educao e Letras, FACEL, psicloga clnica.

Lays Fernanda Belineli . Mestre em Anlise do Comportamento pela Universidade Estadual de Londrina.

Leandro Herkert Fazzano . Mestre em Anlise do Comportamento pela Universidade Estadual de Londrina.

Leidiana Peixoto Ribeiro . Especialista em Aprimoramento em Neuropsicologia pelo Instituto de Psiquiatria


HCFMUSP, aprimoranda do Instituto de Psiquiatria HCFMUSP.

Manuel ngel Franco Martn . Doutor em Medicina e Cirurgia pela Universidad de Valladolid, docente da
Universidad de Salamanca e presidente da Associao Castellano y Leonesa de Psiquiatria, Diretor do
Instituto Ibrico de Investigao em Psicocincia.

Mrcia Cristina CasertaGon . Doutora em Psicobiologia pela Universidade de So Paulo, docente do


Departamento de Psicologia Geral e Anlise do Comportamento e do Programa de Ps-Graduao em
Anlise do Comportamento da Universidade Estadual de Londrina.

Margarette Matesco Rocha . Doutora em Educao Especial pela Universidade Federal de So Carlos,
docente do Departamento de Psicologia Geral e Anlise do Comportamento da Universidade Estadual
de Londrina.

Maria Rita Zoega Soares . Doutora em Psicologia Escolar e do Desenvolvimento Humano pela Universidade
de So Paulo, docente do Departamento de Psicologia Geral e Anlise do Comportamento e do
Programa de Ps-Graduao em Anlise do Comportamento da Universidade Estadual de Londrina.

Mariana Salvadori Sartor . Mestre em Anlise do Comportamento pela Universidade Estadual de Londrina,
docente da Universidade Positivo e pela Faculdade Evanglica do Paran, psicloga.

Marina Kohlsdorf . Doutora em Processos de Desenvolvimento Humano e Sade pela Universidade de


Braslia, docente no curso de Psicologia do Centro Universitrio UniCeub nos cursos de graduao e
mestrado em Psicologia.

Marisa Richartz . Mestre em Anlise do Comportamento na Universidade Estadual de Londrina, docente


da Faculdade Campo Real

Melania Moroz: doutora em Educao (Psicologia da Educao) pela Pontifcia Universidade Catlica de
So Paulo, docente da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo.

Ndia Kienen . Doutora em Psicologia pela Universidade Federal de Santa Catarina, docente do
Departamento de Psicologia Geral e Anlise do Comportamento e do Programa de Ps-Graduao em
Anlise do Comportamento da Universidade Estadual de Londrina.

Natlia Rosot . Graduada em Psicologia pela Universidade Estadual de Londrina.

Nilza Micheletto . Doutora em Psicologia Social pela Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo, docente
da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo.

Robson Zazula . Mestre em Anlise do comportamento pela Universidade Estaduald e Londrina, docente
da Universidade Federal da Integrao Latino Americana (UNILA).

Silvia Aparecida Fornazari . Doutora em Educao Escolar pela Universidade Estadual Paulista Jlio
de Mesquita Filho, docente do Departamento de Psicologia Geral e Anlise do Comportamento da
Universidade Estadual de Londrina.

MINICURRCULO DOS AUTORES


Silvia Cristiane Murari . Doutora em Psicologia Experimental pela Pontifcia Universidade Catlica de So
Paulo, docente do Departamento de Psicologia Geral e Anlise do Comportamento da Universidade
Estadual de Londrina.

Silvia Maria Gonalves Coutinho . Doutora em Psicologia da Sade e Desenvolvimento Humano pela
Universidade de Braslia, supervisora tcnica de psicologia no Hospital da Criana de Braslia Jos
Alencar.

Silvia Regina de Souza . Doutora em Psicologia Clnica pela Universidade de So Paulo e ps-doutora
em Motricidade Humana pela Universidade Tcnica de Lisboa e em Psicologia Experimental
pela Universidade de So Paulo, docente do Departamento de Psicologia Geral e Anlise do
Comportamento e do Programa de Ps-Graduao em Anlise do Comportamento da Universidade
Estadual de Londrina.

Simone Martin Oliani . Mestre em Anlise do Comportamento pela Universidade Estadual de Londrina,
docente da Unio Metropolitana de Ensino Paranaense Ltda.

Thalita Canato . Mestre em Anlise do Comportamento pela Universidade Estadual de Londrina,


analista judiciria.

Thiago Leo Silveira Dourado . Graduado em Psicologia pela Universidade Estadual de Londrina,
psiclogo clnico.

Vernica Bender Haydu . Doutora em Psicologia Experimental pela Universidade de So Pauo, docente do
Departamento de Psicologia Geral e Anlise do Comportamento, dos Programas de Ps-Graduao
em Anlise do Comportamento e em Ensino de Cincias e Educao Matemtica.

MINICURRCULO DOS AUTORES


Seo A

Sade e
Anlise do
Comportamento
Comportamentos de Autoleso da Pele e seus
Anexos na Perspectiva da Dermatologia e Psiquiatria:
Consideraes Analticos Comportamentais 1
1
Marisa Richartz
Universidade Estadual de Londrina
Mrcia Cristina Caserta Gon
Universidade Estadual de Londrina

1 Esta pesquisa A Dermatologia, a Psiquiatria e a Anlise do Comportamento so reas do conhecimento com interface
foi desenvolvida
no Programa de em comum uma vez que a ocorrncia de doenas de pele pode envolver fatores emocionais associados (Gupta
Mestrado em Anlise & Gupta, 1996). Problemas comportamentais podem originar ou agravar doenas dermatolgicas, assim
do Comportamento
da Universidade como essas podem provocar alteraes psquicas importantes (Torres, Smaira, & Tiosso, 1995). De acordo
Estadual de Londrina e com Folks e Warnock (2001), as doenas dermatolgicas que tm interface com os transtornos mentais
financiada pela CAPES.
Agradecimentos podem ser divididas em quatro grupos, que ocasionalmente, de acordo com a condio do paciente, podem
s professoras Dra.
Jocelaine Silveira
se agregar. O primeiro grupo so as condies dermatolgicas que produzem consequncias psiquitricas,
Martins e Dra. Josy de como o albinismo, a alopecia aerata, e o vitiligo. J o segundo grupo, pode ser definido como doenas
Souza Moriyama pela
reviso do texto inicial dermatolgicas, como a acne, a dermatite atpica, eczema, psorase e urticria, que so influenciadas a
da presente pesquisa. fatores psicolgicos. Diferentemente disso, o terceiro grupo abarca doenas psiquitricas, como o transtorno
Endereo eletrnico
para correspondncia: obsessivo compulsivo, o transtorno depressivo, o transtorno factcio e a tricotilomania, que produzem
e-mail marichartz@ consequncias dermatolgicas e o quarto grupo consiste de condies dermatolgicas ou leses resultantes
gmail.com.
do uso de medicao psiquitrica.
Os comportamentos autolesivos da pele e de seus anexos (unhas e cabelos) devem ser entendidos
dentro dessa interface, uma vez que so comportamentos emitidos pelo prprio indivduo e que produzem
alteraes inestticas na pele, como escoriaes e cicatrizes. As condies psiquitricas e psicolgicas
envolvendo essas condies no podem ser negligenciadas, independentemente de elas serem primrias
ou secundrias aos problemas da pele. Diante disso, a necessidade do psiclogo de compreender as
perspectivas da Dermatologia e da Psicologia sobre essas condies se faz necessria para que um trabalho
interdisciplinar se torne possvel. O presente estudo, portanto, objetivou apresentar as definies ou
explicaes da Dermatologia e da Psiquiatria dos comportamentos autolesivos da pele e de seus anexos.
Esta apresentao relevante, pois possibilita uma melhor comunicao de psiclogos com mdicos e um
melhor embasamento terico dos profissionais da psicologia interessados na rea da sade para futuras
pesquisas possam ser realizadas na perspectiva da Anlise Comportamental Aplicada. Ao final do captulo
sero apresentadas, tambm, breves consideraes sobre comportamento autolesivo na perspectiva da
Anlise do Comportamento e como esta se diferencia daquela da Dermatologia e da Psiquiatria.
Foi realizada uma reviso bibliogrfica nas bases de dados Bireme, PschyARTICLE e Web of Science,
com as seguintes palavras-chave combinadas: skin pickin, acne escorie, neurotic excoriation e behaviour
analysis. Foram selecionados artigos que apresentavam definies e explicaes sobre comportamentos
autolesivos da pele na perspectiva da Dermatologia e da Psiquiatria. Foram excludos da seleo: (a) os
que descreviam intervenes e tratamentos para essas condies e os que apresentavam explicaes para
autoleso com estudos correlacionais; e (b) publicaes sem livre acesso no portal da CAPES. Alm disso, o
Manual de Diagnstico de Transtornos Mentais (DSM-IV- TR) (American Psychiatric Association - APA,
2003) foi utilizado como bibliografia com a finalidade de esclarecer e complementar as informaes sobre
13 comportamento autolesivo contidas no material pesquisado. Os artigos foram classificados em trs categorias
de acordo com a perspectiva da rea de conhecimento sobre comportamento autolesivo: (a) Dermatologia;
(b) Psiquiatria; e (c) Dermatologia e Psiquiatria. Foram utilizados os seguintes critrios categorizao dos
artigos: (a) artigos que descreviam a autoleso como dermatites foram classificados como explicaes da
Dermatologia; (b) artigos que descreviam os comportamentos autolesivos a partir dos diagnsticos do DSM
IV (APA, 2003) foram classificados como explicaes da Psiquiatria; e (c) artigos que continham definies
a partir do DSM IV (APA, 2003) juntamente com definies de dermatites foram categorizados como
definies da Dermatologia e da Psiquiatria. Foram, selecionadas 20 referncias, sendo 19 artigos e um livro.
A Tabela 01 especifica a bibliografia selecionada e o tipo de definio apresentada.

TABELA 1
Categorizao das referncias dos artigos e livros selecionados por perspectiva de explicao

Nmero
Tipo de Explicao Referncia de referncias

Perspectiva da Koblenzer (1996) 1


Dermatologia

Perspectiva da Gupta e Gupta (1996); O'Sullivan, Mansueto, Lerner e 11


Psiquiatria Miguel (2000); Hautmann, Hercogova e Lotti (2002);
Woods, Twohig e Marcks (2002); APA (2003); Kress, Kelly e
McCormick (2004); Shah e Fried (2006); Grant e
Odlaug (2009); Hayes, Storch e Berlanga (2009);
Wettweneck, Teng e Stanley (2010); Odlaug e Grant (2010);
Duke, Keeley, Geffken e Storch (2010);

Perspectiva da Gupta, Gupta e Haberman (1987); Stein e Hollander (1992); 7


Dermatologia e Torres, Smaira e Tiosso (1995); Gupta e Gupta (1996);Folks e
Psiquiatria Warnock (2001); Harth, Taube e Gieler (2010);

Comportamentos Autolesivos da Pele e de seus Anexos na


Perspectiva da Dermatologia
Alguns comportamentos autolesivos na pele e seus anexos produzem alteraes inestticas, como
escoriaes e cicatrizes na pele, que devem ser tratadas pelo mdico dermatologista. Estes comportamentos
recebem a denominao de dermatites factcias, que so caracterizadas por leses produzidas pelo prprio
paciente, de forma consciente ou no, que no podem ser explicadas por qualquer condio dermatolgica
biolgica ou gentica (Shah & Fried, 2006). Harth, Taube e Gieler (2010) afirmam que a prevalncia dessa
doena de 0,05% a 0,4% na populao geral e que, apesar de ser encontrada em qualquer especialidade
da medicina, a prevalncia maior em pacientes dermatolgicos. Os autores explicam que os mdicos
dermatologistas reportaram dermatites factcias em 2% de todos os pacientes em unidades de atendimento
de sade e clnicas dermatolgicas.
As dermatites factcias podem ter quatro origens diferentes: (a) leso provocada por movimentos
mecnicos, como comportamentos de apertar, esfregar, tocar, cortar, picar, morder; (b) leso por dano
txico, na qual o indivduo causa leses por aplicao de cido ou produz queimaduras em si mesmo; (c)
leses provocadas por infeces produzidas por comportamentos que dificultam a cicatrizao e causam
inflamao e (d) leses provocadas por uso de medicaes desnecessrias, como injees de heparina e
insulina (Harth et al., 2010). Leses que so provocadas pelo prprio indivduo podem ser critrios
diagnsticos para dois tipos de dermatites: a artefacta e a paraartefacta (Harth et al., 2010).
A dermatite artefacta caracterizada por leses provocadas de forma inconsciente e pode estar
relacionada a transtornos psiquitricos, como o transtorno de personalidade borderline, narcisista ou
histrinico e transtornos psicticos (Harth, Taube, & Gieler, 2010). O indivduo produz as leses em um

CAP 1 Richartz . Gon


14 estado dissociativo de amnsia e em geral, no capaz de lembrar o seu comportamento e o estado emocional
que acompanhou a autoleso (Koblenzer, 1996; Shah & Fried, 2006; Harth et al., 2010). A dermatite
paraartefacta difere disso, pois o indivduo parcialmente consciente do seu comportamento de autoleso
e reconhece o seu comportamento se for questionado (Harth et al., 2010). A principal caracterstica dessa
dermatite a ausncia de controle no impulso sobre um comportamento que emitido repetidamente e
produz danos para a pessoa ou queles que so prximos dela (Harth et al., 2010).
Harth et al. (2010) classificaram o skin picking, a escoriao da acne, a onicofagia e a tricotilomania
como dermatites paraartefactas. Entretanto, alguns autores (Gupta, Gupta, & Haberman, 1987; Klozenber,
1996; Shan, & Fried, 2006) citam essas doenas dermatolgicas e classificam-nas, juntamente com a
dermatite artefacta, como dermatites factcias, sem a classificao como dermatites paraartefactas. Apesar
das diferenas de classificao, todos so considerados comportamentos de autoleso. So descritos, na
Tabela 02, alguns destes tipos de comportamentos.

TABELA 02
Classificao de tipos de comportamentos de autoleso

Classificao Regio do Corpo Descrio

Skin Picking Pele caracterizada por leses auto induzidas que produzem
escoriaes, eroses, crostas, cicatrizes e reas com excesso
de pigmentao na pele. O indivduo apresenta ausncia
de controle no impulso sob o comportamento de escoriar a
pele e a escoriao produz sentimentos de alvio. As leses
so mais comuns nas pernas e braos, mas podem ocorrem
na face. (Koblenzer, 1996; Shah & Fried, 2006; Harth et al.,
2010)

Escoriao da Acne Face um tipo especfico de skin picking que ocorre na face
e envolve comportamentos de espremer, arranhar ou
cutucar a acne. Em geral, o indivduo utiliza as unhas
para isso e como consequncia produz ulceraes,
escoriaes e eroses na pele quando h excesso desses
comportamentos (Harth et al., 2010)

Tricotilomania Cabelo e pelos caracterizada por comportamentos repetitivos de


arrancar o cabelo ou pelos que resultam em perda
significativa de cabelo e produzem reduo da tenso
(Shah & Fried, 2006; Harth et al., 2010)

Onicofagia Unhas e cutculas caracterizada pelos comportamentos de roer e mastigar


as unhas ou cutculas e pode ocorrer, com frequncia,
juntamente com comportamentos de chupar os dedos.
Pode resultar em infeces virais ou bacterianas,
sangramentos e deformaes na unha (Harth et al., 2010)

Comportamentos Autolesivos da Pele e seus Anexos na


Perspectiva da Psiquiatria
A Psiquiatria, atuando no campo das doenas mentais, tem assumido a tarefa de classificar e propor
critrios diagnsticos para os distrbios comportamentais (Gongora, 2003). O Manual de Diagnstico
de Transtornos Mentais (DSM) e o Cdigo Internacional de Doenas 10 (CID-10) so publicaes que
descrevem os resultados da classificao psiquitrica de forma que as sndromes categorizadas so definidas
conforme critrios universais aplicveis a todos os indivduos (Gongora, 2003). Os comportamentos
autolesivos da pele foram relacionados aos seguintes transtornos classificados pela Psiquiatria: (a) Transtorno
Obsessivo Compulsivo (Stein & Hollander, 1992; Torres et al., 1995; Cullen, et al., 2001; Odlaug & Grant,
2010; Wetterneck, Teng, & Stanley, 2010), (b) Tricotilomania (O Sullivan, Mansueto, Lerner, & Miguel,

CAP 1 Richartz . Gon


15 2000; Hautmann, Hercogova, & Lotti, 2002; Kress, Kelly, & McCormick, 2004; Duke, Keeley, Geffken, &
Storch, 2010); (c) Transtorno do Controle de Impulso sem outra especificao (APA, 2003); (d) Transtorno
Dismrfico Corporal (Torres et al., 1995; Odlaug & Grant, 2010), (e) Comportamentos repetitivos (Hayes,
Storch, & Berlanga, 2009); e (f) Dependncia (Odlaug & Grant, 2010).
O transtorno obsessivo compulsivo caracteriza-se pela presena de pensamentos obsessivos e
comportamentos compulsivos. As obsesses so ideias repetitivas e intrusivas sob as quais o individuo
no tem controle e as compulses so comportamentos repetitivos (lavar as mos, ordenar, verificar) ou
atos mentais (orar, contar, repetir palavras em silncio) cujo objetivo prevenir ou reduzir a ansiedade ou
sofrimento, ao invs de oferecer prazer ou gratificao (Torres et al., 1995; APA, 2003). Esse transtorno se
relaciona aos comportamentos autolesivos, pois os indivduos podem apresentar obsesses de contaminao
e limpeza que podem se relacionar a comportamentos obsessivos e excessivos de lavagem e limpeza e
desinfeco com diferentes produtos qumicos. Quando esses comportamentos so realizados em excesso
podem produzir leses na pele do indivduo (Torres et al., 1995).
Alguns autores consideram o transtorno obsessivo compulsivo como um espectro (Stein & Hollander,
1992; Torres et al., 1995; Wetterneck et al., 2010) e por isso, avaliam algumas condies mdicas que podem
se relacionar a ele. A tricotilomania, os distrbios de controle de impulso, o skin picking, a escoriao
neurtica, a dermatite artefacta, a onicofagia e o distrbio dismrfico corporal foram avaliados por Stein e
Hollander (1992) e Torres et al. (1995) como constituintes desse espectro.
A tricotilomania tem como caracterstica essencial a ocorrncia recorrente do comportamento de
arrancar os prprios cabelos e plos, que resulta em perda capilar perceptvel (APA 2003) e isso, de acordo com
Stein e Hollander (1992) e Torres et al. (1995), pode ser compreendido como uma compulso e classificada
como um distrbio de controle de impulso. A tricotilomania, assim, seria um nico comportamento
compulsivo que se mantm ao longo dos anos (Torres et al., 1995). Stein e Hollander (1992) explicam que a
tricotilomania se assemelha ao TOC pois, apesar de no haver obsesses presentes e de as compulses no
terem a funo de evitar possveis perigos e problemas, a ausncia de controle sobre o comportamento e os
sentimentos de alvios associados a ele so condies remanescentes do TOC. Apesar dessa semelhana, a
tricotilomania difere do TOC pois, ao contrrio do TOC que tem incidncia igual entre homens e mulheres,
ela incide mais sobre as mulheres (Stein & Hollander, 1992).
Alm disso, condies dermatolgicas de escoriao neurtica, dermatite factcia e skin picking (Stein
& Hollander, 1992; Torres et al., 1995; Wetterneck et al., 2010) podem fazer parte de um espectro obsessivo
compulsivo. Esses trs termos foram utilizados para descrever comportamentos autolesivos na pele emitidos
pelo prprio indivduo na ausncia de uma patologia fsica. No h uma delimitao de qual o termo
mais adequado para designar essas condies, porm, o artigo utilizar skin picking para descrever essa
condio. H divergncias quanto aproximao do comportamento de skin picking ao do TOC. Stein e
Hollander (1992) afirmam que o comportamento de skin picking repetitivo e ritualstico e que, como
uma compulso, um comportamento intrusivo que diminu a tenso. Os autores afirmam que, apesar
dessa similaridade, os pacientes no relatam que o comportamento emitido com finalidade de prevenir
algum mal. Stein e Hollander (1992), afirmam, ainda, que o skin picking, diferentemente do TOC, mais
comum em mulheres e que, apesar das diferenas e similaridades, o skin picking deve ser compreendido
como um distrbio relacionado ao TOC. Outra similaridade entre os transtornos a que alguns pacientes
diagnosticados com TOC relatam necessidade de tirar casquinas e intencionalidade no comportamento
compulsivo de automutilao com a finalidade de evitar que algo ruim acontea e que h relatos de coceiras
que precedem o comportamento de autoleso assim como no skin picking (Torres et al., 1995). Cullen et al.
(2001) descrevem que h uma relao entre esses transtornos, porm afirmam que no h evidncias de
que apenas o skin picking possa fazer parte de um espectro do distrbio obsessivo compulsivo. Os autores,
assim como Wetterneck et al. (2010), descreveram que o skin picking comum entre pacientes com TOC.
Cullen et al. (2001) explicam quer as caractersticas demogrficas e clnicas so parecidas nos pacientes com
TOC com e sem skin picking. Porm, esses autores afirmam que h uma maior prevalncia de depresso,
transtorno dismrfico corporal e transtorno de ansiedade nos pacientes que apresentam TOC e skin picking.

CAP 1 Richartz . Gon


16 Odlaug e Grant (2010) afirmam que, alm de se relacionar com o TOC, o skin picking se assemelha a
algumas condies de dependncia. Os autores explicam que, assim como na dependncia, os indivduos
com skin picking emitem os comportamentos autolesivos independentemente das consequncias aversivas
que podem produzir, eles tm controle diminudo sobre o comportamento auto lesivo, sentem necessidade
de emiti-lo antes de faz-lo e apresentam sentimentos hednicos durante sua emisso. Essas caractersticas
se assemelham a uma condio de dependncia de lcool e drogas, na qual h sentimentos desencadeadores,
como tenso antes do uso e sentimentos de prazer aps o uso (Odlaug & Grant, 2010).
O onicofagia uma condio similar ao skin picking, pois so comportamentos de autoleso emitidos
pelo prprio indivduo na rea das unhas e cutculas, com a utilizao, ou no, de objetos como alicates e
tesouras, que podem gerar infeces, problemas dentrios e mandibulares e limitao social (Torres et al.,
1995). A onicofagia pode ser considerada como um quadro do espectro obsessivo compulsivo pelo fato do
indivduo no conseguir resistir emisso do comportamento (Torres et al., 1995).
O transtorno dismrfico corporal tambm pode ser considerado a partir do espectro obsessivo
compulsivo. Ele se caracteriza por pensamentos obsessivos de ordem esttica que descrevem preocupao
excessiva com um defeito na aparncia ou com falhas leves ou imaginadas na face ou na cabea (cabelos,
acne, cicatrizes, rugas, marcas vasculares) e excessos de comportamentos de cuidado com a aparncia
(pentear o cabelo em excesso, remover os pelos, aplicar maquiagem de forma ritualizada e beliscar a pele)
(APA, 2003; Wetterneck, et al., 2010). Consultas com cirurgies plsticos e dermatologistas so comuns
nesses casos (Stein & Hollander, 1992; Torres et al., 1995) e os indivduos podem passar horas por dia
em frente ao espelho, tentando ocultar ou mexer nas leses e isso pode provocar mais danos pele, como
ocorre com a acne escoriada. Stein e Hollander (1992) afirmam que o fato da preocupao com a aparncia
ser caracterizada como uma ideia fixa, a qual os pacientes no conseguem resistir, aproximam o distrbio
dismrfico corporal do espectro obsessivo compulsivo. Alm disso, a compra e o uso excessivo de roupas e
acessrios para esconder as falhas imaginadas consomem tempo dos indivduos o que aproxima ainda mais
esse transtorno ao do espectro obsessivo compulsivo (Stein & Hollander,1992). Apesar disso, os pacientes
com transtorno dismrfico corporal apresentam menor reconhecimento em relao s preocupaes
exageradas se comparados a pacientes com outros contedos obsessivos (Wetterneck et al. 2010), mas
respondem igualmente a agentes anti obsessivos.

Consideraes Analtico Comportamentais sobre as Definies da Dermatologia


e da Psiquiatria dos Comportamentos Autolesivos da Pele e seus Anexos
Ao discutir as definies de autoleso apresentadas pela Dermatologia e pela Psiquiatria a partir da
perspectiva da Anlise do Comportamento, pode-se fazer algumas consideraes sobre a forma de definir
os comportamentos autolesivos, as causas atribudas a esse comportamento e a terminologia utilizada pela
medicina. Em relao s definies para o comportamento, a Dermatologia e a Psiquiatria descrevem-no
de forma predominantemente topogrfica. Para a Anlise do Comportamento, descries desse tipo so
baseadas na forma da resposta (Catania, 1999). A resposta de skin picking, por exemplo, pode ser executada
com um movimento de arranhar, espremer ou com uso de agulhas ou pinas, e a descrio da resposta nesses
termos de aparncia topogrfica. Uma definio desse tipo, para Anlise do Comportamento menos
importante do que a definio dos comportamentos por suas consequncias (Catania, 1999). Respostas com
topografias distintas podem produzir a mesma consequncia e por isso, ter a mesma funo. O indivduo,
no exemplo anterior, cutuca a pele de diferentes formas que fazem parte de uma mesma classe de respostas
pois todas as respostas produzem uma mesma consequncia que poderia obter reforo social na forma de
ateno, por exemplo.
Apesar da Anlise do Comportamento enfatizar as descries funcionais, as definies topogrficas
apresentadas pela Dermatologia e Psiquiatria so extremamente relevantes, pois, especificam e caracterizam
os comportamentos autolesivos em relao a sua forma de ocorrncia como tambm de frequncia
e intensidade. Descrever a topografia dos comportamentos dos atletas de esportes de alto desempenho,
por exemplo, pode auxili-lo em um rendimento maior. Dependendo da forma como o movimento

CAP 1 Richartz . Gon


17 executado, pode ter uma consequncia mais reforadora ou no para o resultado final da jogada. Martin
(2001) explica que um atleta pode nadar com a mo fechada, com a mo aberta com os dedos separados ou
com os dedos juntos e dependendo da topografia do comportamento, a velocidade do atleta se altera. No
caso dos comportamentos autolesivos, as descries topogrficas detalhadas podem ser importantes para
uma melhor definio do comportamento problema. Se conhecermos, por exemplo, instrumentos ou at o
movimento realizado que produz a autoleso, podemos realizar intervenes na primeira instncia em que
o comportamento emito.
Apesar disso, uma definio topogrfica do comportamento autolesivo no suficiente em uma
perspectiva analtico comportamental para explic-lo. Como mencionado anteriormente, os comportamentos
operantes so definidos por sua funo e no apenas por sua forma (Catania, 1999). Descrever a funo
de um comportamento relacion-lo a variveis ambientais, ou seja, a eventos fsicos e sociais, dentre os
quais esto eventos encobertos e outros comportamentos do prprio indivduo (Matos, 1999). Analisar a
funo dos comportamentos , portanto, descrever as relaes de dependncia entre eventos ambientais ou
entre eventos comportamentais e ambientais (Skinner, 1953/2003). Matos (1999) ressalta que os indivduos
apresentam alta ou baixa frequncia de respostas a partir da funo dessas e explica que os comportamentos
representam mecanismos de lidar com ambientes complexos (p. 10).
Estudos da Anlise do Comportamento sugerem que os comportamentos autolesivos so
comportamentos aprendidos por meio de uma histria de interao com o ambiente fsico e social (Iwata et
al., 1994; Deaver, Miltenberger, & Stricker, 2001; (Lane, Thompson, Reske, Gable, & Barton-Arwood, 2006;
Goulart-Junior & Britto, 2010). Iwata et al. (1994), em um estudo com indivduos com desenvolvimento
atpico que inclua participantes que se mordiam, se arranhavam ou arrancavam os cabelos, objetivaram
determinar empiricamente o tipo de consequncia que mantinha comportamentos autolesivos. Os autores
programaram consequncia para o comportamento alvo e observaram os participantes em quatro condies
experimentais. Na primeira condio o comportamento produzia reforos positivos (e.g., ateno, comida,
e materiais) em um contexto de privao do reforador e diferente disso, na segunda, o comportamento
produzia reforo negativo pela esquiva de uma situao aversiva (e.g., situao de demanda, tarefa, interao
social) (Iwata et al., 1994). Em uma terceira situao experimental, os participantes foram observados em
um contexto em que estavam sozinhos e em um ambiente sem consequncia social planejada para que
fosse possvel a observao da consequncia natural do comportamento. Os dados obtidos nessas trs
condies foram comparados a uma condio controle na qual no havia disponibilidade de atividades e
ausncia de privao de reforo positivo, tarefas ou demandas. Os resultados do estudo foram que 23, 3%
dos participantes tinha o comportamento auto lesivo mantido por reforamento social positivo, 38,1% por
reforamento social negativo, 25,7% por reforamento automtico e 5,3% por dois tipos de consequncia
diferentes. Em 4,6% dos participantes o responder observado foi imprevisvel e por isso, no foi possvel
determinar a funo do comportamento. Como salientou Ceppi e Benvenuti (2011), esse estudo forneceu
evidncia emprica de que a ocorrncia de comportamentos autolesivos depende de diferentes consequncias
produzidas no ambiente pelo comportamento.
Assim, a Anlise do Comportamento busca na relao do organismo com o ambiente as explicaes
para o comportamento autolesivo. Em relao a isso, as causas atribudas aos comportamentos autolesivos
pela medicina descrevem sentimentos como agente causador dos comportamentos autolesivos. As definies
do transtorno obsessivo compulsivo, skin picking e tricotilomania especificam que os comportamentos
autolesivos so emitidos para produzir alvio e por isso especificam que diante do sentimento de tenso,
que pode ser entendido como a causa do comportamento, a ao autolesiva ocorre. Esta explicao dada
pela Psiquiatria e Dermatologia para a ocorrncia de comportamentos autolesivos, embora especifique o
antecedente (e.g., tenso), o comportamento (e.g., autoleso) e a consequncia (e.g., alvio) mecanicista e
mentalista e difere da explicao proposta pela Anlise do Comportamento, que busca nas contingncias
de reforamento em operao as causas para o comportamento. As explicaes mecanicistas surgiram com
o desenvolvimento dos estudos da Mecnica Clssica Newtoniana que descreviam que existe um fora

CAP 1 Richartz . Gon


18 inicial que explica os movimentos dos corpos (Cruz & Cillo, 2008). Esse tipo de explicao influenciou
todas as cincias modernas e, uma explicao desse tipo, na Psicologia, significa que o evento antecedente
ao comportamento a causa do comportamento e assim, o que ocorre antes do comportamento serve
como explicao ao do indivduo (Cruz & Cillo, 2008). Diferentemente disso, o mentalismo a prtica
de invocar fices mentais como explicao para o comportamento e assim, pensamentos, emoes,
sentimentos e sensaes so consideradas causas de comportamento nessa perspectiva (Baum, 2006).
Explicaes mecanicista e mentalistas diferem das explicaes da Anlise do Comportamento pois para
essa cincia, explicaes mentalistas no conseguem explicar aquilo que se propem, pois a investigao se
direcionada a uma entidade interna oculta de impossvel compreenso que gera explicaes circulares que
no possibilitam nenhuma explicao para alm da observao original (Baum, 2006).
Alm disso, a Anlise do Comportamento adota o modelo de seleo pelas consequncias (Skinner,
1981/2007) para explicao do comportamento. De acordo com esse modelo, o comportamento
selecionado na interao do organismo com o ambiente pelas consequncias que produz, pois essas
aumentam ou diminuem a probabilidade de emisso de comportamentos futuros (Skinner, 1953/2003).
Skinner (1981/ 2007) explica que h trs tipos de seleo: (a) a filogentica que seleciona o comportamento
da espcie e ocorre por meio da seleo natural, (b) a ontongentica que atua sobre o comportamento
do indivduo a partir das consequncias de reforo que o comportamento produz, e (c) a cultural, que
seleciona prticas culturais a partir do comportamento individual dos membros da cultura. A compreenso
dos comportamentos, portanto, deve considerar esses trs tipos de seleo. No possvel explicar qualquer
comportamento sem atentar interao do organismo com o ambiente (Skinner, 1953/2003). As variveis
que explicam determinado comportamento devem ser buscadas no ambiente atual e na histria ambiental
do organismo (Skinner, 1953/2003). Todos os comportamentos podem ser explicados dessa forma, inclusive,
os sentimentos, que so aes sensoriais, que devem ser entendidas a partir da interao do organismo com
seu ambiente (Skinner, 1989/2005).
Em relao aos termos utilizados, a Dermatologia utiliza os termos consciente e inconsciente,
entretanto no h uma preocupao de defini-los com mais especificidade. Entende-se que, quando utilizados,
na perspectiva da Dermatologia, esses termos referem-se, apenas, ao fato do indivduo reconhecer ou no
o seu prprio comportamento auto lesivo e relacion-lo s consequncias dos prejuzos na pele. Na Anlise
do Comportamento, h duas condies nas quais o termo inconsciente empregado (Silveira & Almeida,
2010). A primeira condio se refere a inconscincia como produto da falta de exposio a ambiente verbal
gerador de conhecimento sobre o que se faz, o que se est fazendo, o que se tente a fazer ou sobre as variveis
controladoras de determinado comportamento. A segunda condio refere-se ao termo inconsciente no
sentido do que algumas teorias psicolgicas denominam represso e diz respeito a comportamentos auto
descritivos falhos dada a exposio a uma contingncia da punio que gera uma classe de respostas de fuga
e esquiva de tatear sobre os eventos (Silveira & Almeida, 2010). No caso dos comportamentos autolesivos, a
dificuldade em reconhecer a emisso do comportamento auto lesivo no momento da sua ocorrncia pode,
portanto estar relacionada a um ambiente com uma comunidade verbal punitiva que no favorece, por meio
de perguntas o autoconhecimento.

Discusso
As definies da Psiquiatria e da Dermatologia apresentam divergncias em relao s definies da Anlise
do Comportamento. As definies da medicina so, primordialmente, topogrficas e, apesar de ser uma
definio relevante, no suficiente como explicao para o comportamento na perspectiva analtico
comportamental. Para a Anlise do Comportamento, a funo do comportamento deve ser alvo de anlise.
Apesar disso, pouco se tem investigado sobre a funo dos comportamentos autolesivos da pele na perspectiva
desta cincia. Miltenberger, Faqua e Woods (1998), a partir de uma reviso de literatura, constataram que
existem poucos estudos com objetivo de descrever a funo dos comportamentos autolesivos.

CAP 1 Richartz . Gon


19 H divergncia entre a medicina e a Anlise do Comportamento, tambm, em relao s causas para
os comportamentos autolesivos. Essa diferena, que especifica que a Dermatologia e Psiquiatria utilizam
sentimentos como agente causador para os comportamentos autolesivos e que a Anlise do Comportamento
busca descrever a funo desses a partir da interao organismo e ambiente, foi salientada na seo final
deste captulo. Porm, necessrio que psiquiatras, dermatologistas e analistas do comportamento estejam
cientes que essa diferena no deve impedir a realizao de um trabalho em conjunto. Todos os profissionais
envolvidos no tratamento do comportamento autolesivo podem fazer contribuies que auxiliem uns aos
outros. Dermatologistas, psiquiatras e analistas do comportamento, se estiverem conscientes da interface
entre essas reas nos casos de comportamentos autolesivos da pele e de seus anexos, podem ampliar o
tratamento do paciente. O dermatologista ao identificar uma dermatite factcia, pode encaminhar o
paciente para avaliao psiquitrica e psicolgica para ampliar a possibilidade de melhora do indivduo.
Da mesma forma, o psiquiatra ao diagnosticar algum transtorno psiquitrico em que um dos sintomas
um comportamento autolesivo, pode fazer encaminhamentos para o psiclogo e para o dermatologista
com a finalidade de complementar o tratamento proposto por ele. O psiclogo, assim como os mdicos,
ao identificar em seu cliente comportamentos autolesivos, podem tambm fazer encaminhamentos
aos mdicos que podem aumentar as probabilidades do cliente melhorar a sua condio. Alm disso, os
analistas do comportamento podem contribuir com os mdicos ao aprimorar a forma de investigao do
comportamento, bem como suas possveis relaes com eventos ambientais. Quando as contingncias que
controlam o comportamento auto lesivo so identificadas, intervenes comportamentais para alter-lo
podem ser planejadas e aplicadas e atuar juntamente com o tratamento medicamentoso proposto pelo
dermatologista e pelo psiquiatra.
O presente captulo foi elaborado com objetivo de aproximar as reas, uma vez que quanto mais se
souber das divergncias, maiores possibilidades de um trabalho efetivo como equipe multidisciplinar.
As divergncias no devem ser interpretadas como uma impossibilidade de trabalho, mas sim como
uma ampliao do conhecimento para as reas. O fato de existirem divergncias sobre a definio dos
comportamentos autolesivos entre elas pode ser compreendido pelo fato de que, enquanto cincias, a
Medicina e a Anlise do Comportamento tm pressupostos filosficos diferentes, mas tanto uma quanto a
outra apresenta um objetivo prtico que lhes comum: o bem estar do indivduo.

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CAP 1 Richartz . Gon


Tecnologia comportamental para reduzir o esquecimento
e auxiliar pessoas com Doena de Alzheimer: estudos
baseados no modelo da equivalncia de estmulos 1
2
Julio Camargo
Universidade Estadual de Londrina
Vernica Bender Haydu
Universidade Estadual de Londrina
Fabiana Satiro de Souza
Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo
Melania Moroz
Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo

1 Correspondncia Problemas relacionados ao esquecimento so comuns em pessoas idosas, com destaque para o
para Julio Camargo,
e-mail: j-camargo1986@ esquecimento de nomes prprios, de informaes autobiogrficas, de horrios e de compromissos. Tal
hotmail.com esquecimento, em alguns casos, pode ser efeito da Doena de Alzheimer, doena degenerativa do sistema
nervoso central que tem como principal sintoma a dificuldade na recordao de fatos e eventos, alm das
relativas orientao espao-temporal. Tais dificuldades afetam diretamente a autonomia dos indivduos
com tal diagnstico na realizao das atividades cotidianas, alm de poder afetar sua interao social com
aqueles com quem convivem, sendo, portanto, de suma importncia o desenvolvimento de procedimentos
que ajudem a minimizar os efeitos da doena sobre a vida das pessoas, bem como procurar desacelerar a
evoluo da Doena de Alzheimer (Canineu, 2002; Souza, 2011).
Na obra intitulada Viva bem a velhice, Skinner e Vaughan (1985) apresentam uma srie de estratgias
que podem auxiliar as pessoas com problemas de esquecimento a lembrar das informaes de que precisam.
As estratgias propostas no livro se baseiam principalmente na manipulao de contingncias ambientais de
forma a tornar mais provvel o comportamento de lembrar. Por exemplo, os autores citam o uso de blocos
de papel para registro de informaes, de alarmes e calendrios para o no esquecimento de horrios e
compromissos ou, ainda, de estratgias intraverbais, como recitar o alfabeto para conseguir lembrar o nome
de algum. As dicas dadas pelos autores partem do pressuposto analtico comportamental que entende o
comportamento de lembrar, no como o acesso a informaes que estariam, de alguma forma, armazenadas
em uma memria, mas sim como uma relao entre organismo e ambiente estabelecida por meio de uma
histria prvia de reforo. De acordo com Skinner (1974):
Uma pessoa modificada pelas contingncias de reforo em que age; ela no armazena as contingncias.
Particularmente, no armazena cpias dos estmulos que desempenharam algum papel nas contingncias.
No h representaes icnicas em sua mente; no h estruturas de dados guardados em sua memria;
ela no possui um mapa cognitivo do mundo em que tem vivido. Foi simplesmente modificada de tal
forma que os estmulos controlam agora tipos particulares de comportamento perceptivo. (p. 74)
Tem-se, ento, que lembrar se comportar diante de determinados estmulos de forma similar ao
modo como nos comportamos no passado (Skinner, 1953). Se verbalizar Joo na presena de Joo foi
seguido de uma consequncia reforadora no passado, mais provvel que tal resposta volte a ocorrer na
presena de Joo em ocasies futuras. Isso no significa que uma cpia de Joo e seu nome tenham sido
armazenadas, mas sim que o contato com as contingncias modificou o organismo, de forma que h uma
maior probabilidade de, diante do estmulo Joo (ver a pessoa), seu nome ser lembrado. O comportamento
de lembrar, portanto, vai depender de quo efetivo for o controle por determinados estmulos, de modo que
os estmulos futuros sero eficazes se forem semelhantes aos que foram parte de contingncias anteriores
(Skinner, 1974, p. 96). Sendo assim, o esquecimento deixa de ser entendido como uma falha no acesso ou
recuperao de informaes armazenadas na memria, mas como efeito de variveis que podem ter afetado
a relao entre estmulos e respostas.
22 A passagem do tempo uma varivel a ser considerada na compreenso do esquecimento, uma
vez que determinada resposta pode ter ficado por um longo perodo sem ser emitida e reforada, mas,
principalmente, porque mudanas ocorridas durante esse intervalo podem ter comprometido o controle
por estmulos previamente estabelecido. Por exemplo, ao encontrar um antigo colega de faculdade, que no
vamos h muito tempo, podemos no nos lembrar de imediato de seu nome, pois ele agora est com uma
aparncia bastante diferente (por exemplo, perdeu cabelo, deixou crescer a barba, mudou o estilo das roupas
etc). Podemos tambm no lembrar ou confundir seu nome, pois entre a situao atual e a ltima vez que o
vimos, conhecemos diversas outras pessoas, algumas delas semelhantes ao colega em questo.
Diante de tal quadro, alm das estratgias citadas por Skinner e Vaughan (1985), o trabalho com
pessoas com dificuldades para recordar eventos pode ter como grande aliado procedimentos que visem
estabelecer relaes de controle por estmulos mais efetivas e duradouras, o que pode ser observado quando
elas fazem parte de redes relacionais (Spradlin, Saunders, & Saunders, 1992). O modelo da equivalncia de
estmulos, proposto por Sidman (1971), pode ser utilizado no atendimento dessa demanda, ao indicar uma
forma de estabelecimento de relaes entre estmulos ou entre estmulos e respostas, de modo que esses
eventos relacionados passam a exercer o mesmo tipo de efeito sobre o comportamento. Por exemplo, a
palavra escrita bolo nos remete imagem de um bolo, tanto quanto se algum pronunciar a palavra bolo,
embora esses estmulos (palavra escrita, palavra falada e imagem) no tenham qualquer semelhana fsica
entre si, sendo a relao entre eles arbitrariamente estabelecida por nossa comunidade verbal. A formao
de classes de estmulos equivalentes apresenta ainda uma economia no processo de aprendizagem, uma vez
que s algumas relaes so diretamente ensinadas, enquanto as demais emergem aps o ensino de pelo
menos duas relaes com um membro em comum.
O procedimento de escolha de acordo com o modelo (matching-to-sample - MTS) o mais comumente
utilizado para o estabelecimento das relaes entre estmulos. Tal procedimento consiste, basicamente, na
apresentao de um estmulo modelo (estmulo condicional) e de, pelo menos, dois estmulos de comparao,
um dos quais o participante deve escolher. Nas fases de ensino, as escolhas so seguidas de consequncias
que indicam se a relao escolhida ou no considerada correta. Durante os testes das relaes emergentes,
no apresentado nenhum tipo de consequncia para as escolhas. A apresentao do estmulo-modelo
e dos estmulos de comparao pode ocorrer tanto de modo simultneo, quando todos os estmulos so
apresentados ao mesmo tempo, quanto sucessivo, no qual os estmulos de comparao so apresentados
aps a retirada do estmulo-modelo ou aps um determinado intervalo de tempo (pareamento sucessivo
com atraso). Durante os testes das relaes emergentes, so verificadas as propriedades definidoras da
equivalncia de estmulos: reflexividade, simetria e transitividade (Sidman & Tailby, 1982).
Exemplificando, ao se ensinar relaes condicionais para o estabelecimento de duas classes de estmulos,
envolvendo formas geomtricas, tem-se que, diante uma palavra falada, no caso, tringulo (A1), apenas a
escolha da forma geomtrica tringulo (B1) seguido de um feedback positivo; j diante da palavra falada
quadrado (A2), a relao se inverte e escolher a forma geomtrica quadrado (B2) que recebe feedback
positivo. Tem-se ento, estabelecidas as relaes entre palavras faladas e formas geomtricas (A1B1 e A2B2).
Passa-se a seguir, ao treino da relao entre as formas geomtricas e as palavras escritas correspondentes.
Diante da forma geomtrica tringulo (B1), refora-se a escolha da palavra escrita TRINGULO (C1) e
diante da forma do quadrado (B2) reforada a escolha da palavra escrita QUADRADO (C2), estabelecendo-
se as relaes B1C1 e B2C2.
A reflexividade se refere resposta de relacionar os estmulos por identidade, sem que se tenha feito
um treino direto dessa relao. Seguindo o exemplo anterior, aps o treino das relaes condicionais
(A1B1, A2B2, B1C1 e B2C2), na presena da forma geomtrica tringulo (B1), o participante escolhe a
forma geomtrica tringulo e, na presena da forma quadrado (B2), escolhe a forma geomtrica quadrado,
demonstrando emergncia das relaes B1B1 e B2B2.
A simetria se refere escolha das relaes estabelecidas quando feita a inverso entre o estmulo-
modelo e o estmulo de comparao. No exemplo, ao se apresentar a forma geomtrica tringulo (B1), o

CAP 2 Camargo . Haydu . S. de Souza . Moroz


23 participante escolhe a palavra falada tringulo (A1) e, diante da forma geomtrica quadrado (B2), escolhe
a palavra falada quadrado (A2). Isso demonstra a emergncia das relaes simtricas B1A1 e B2A2.
A transitividade se refere emergncia da relao entre dois estmulos, anteriormente relacionados a
um estmulo em comum, denominado ndulo. Voltando ao exemplo, demonstra-se a transitividade se o
participante, diante da palavra falada tringulo (A1), escolher a palavra escrita TRINGULO (C1) e, na
presena da palavra falada quadrado (A2), selecionar a palavra QUADRADO (C2), estabelecendo assim
as relaes A1C1 e A2C2. Nesse caso, o elemento em comum entre os estmulos so as formas geomtricas
(estmulos B1 e B2). Alm disso, possvel observar a emergncia da transitividade simtrica, quando,
na presena das palavras escritas (C1 e C2), o participante escolher as palavras faladas correspondentes
(A1 e A2).
Desde a proposta original, feita por Sidman (1971), diversos estudos foram realizados para se avaliar
as variveis que afetam a formao e a manuteno de classes de estmulos equivalentes (por exemplo,
Arntzem & Holth, 2000; Bagaiolo & Micheletto, 2004; Buffington, Fields, & Adams, 1997; Damim, Assis, &
Baptista, 1998; Spradlin et al., 1992; Wirth & Chase, 2002). Alm disso, o modelo tem sido utilizado para o
desenvolvimento de tecnologias que auxiliam o tratamento de indivduos com atraso no desenvolvimento
(por exemplo, ODonnel & Saunders, 2003; Rehfeldt & Root, 2004), no ensino de leitura de palavras e
sentenas (por exemplo, Alves, Kato, Assis, & Maranho, 2007; Amorese e Haydu, 2009; Sampaio, Assis, &
Baptista, 2010; Ponciano & Moroz, 2012) e at mesmo para o estudo de problemas sociais (por exemplo, Watt,
Keenan, Barnes, & Cairns, 1991). No que se refere ao comportamento de lembrar, estudos que investigaram a
manuteno das relaes de equivalncia ao longo do tempo (por exemplo, Aggio, 2010; Camargo, de Paula,
& Haydu, 2010; Haydu & De Paula, 2008; Haydu & Morais, 2009) tm mostrado resultados promissores,
indicando que uma tecnologia baseada no modelo da equivalncia de estmulos pode se tornar uma grande
aliada no auxlio e tratamento de pessoas com dificuldade de recordar eventos, em especial, o pblico idoso.
No presente captulo sero apresentadas duas linhas de estudos que tm por base os princpios da
Anlise do Comportamento. A primeira linha de natureza experimental e visa investigar os efeitos do
nmero de estmulos relacionados em classes de equivalncia sobre a manuteno e reemergncia das
relaes condicionais que compem as classes. A segunda, de natureza aplicada, verifica se o ensino de
discriminaes condicionais, tal como feito no procedimento de formao de classes de equivalncia de
estmulos ou de redes relacionais, poderia auxiliar pacientes com diagnstico de Doena de Alzheimer a
lembrar nomes de pessoas e de objetos.

O efeito da varivel tamanho das classes na manuteno e reemergncia de


classes de equivalncia: estudos de anlise experimental do comportamento
A hiptese de que o nmero de estmulos por classe pode afetar a probabilidade de manuteno e
reemergncia de relaes de equivalncia foi inicialmente proposta por Saunders, Wachter e Spradlin
(1988). O estudo visava avaliar a formao e expanso de classes de estmulos equivalentes, envolvendo
estmulos visuais e auditivos, com a combinao de diferentes estruturas de treino. Os pesquisadores
verificaram que as relaes entre os estmulos visuais e auditivos que faziam parte de classes com nove
estmulos permaneceram intactas mesmo aps vrios meses, ou foram recuperadas (os participantes
apresentaram reemergncia das relaes) sem a necessidade de treino direto. Alm disso, a expanso das
classes foi facilitada, medida que apenas o treino de uma nova relao condicional era suficiente para
que fosse demonstrada a emergncia de relaes de equivalncia entre os estmulos das classes. Os autores,
ento, levantaram a hiptese de que quanto mais membros forem relacionados para formar uma classe,
mais estveis se tornam as relaes emergentes e novas relaes com os membros das classes j formadas
podem ser mais facilmente estabelecidas (Saunders et al., 1988, p. 113).
Em um captulo terico sobre o tema, Spradlin et al. (1992) explicam que, em uma relao envolvendo
apenas dois estmulos (por exemplo, a imagem de uma pessoa e seu respectivo nome), qualquer varivel
que venha a afetar essa relao pode, ao longo do tempo, enfraquec-la, tornando ineficaz o controle por

CAP 2 Camargo . Haydu . S. de Souza . Moroz


24 estmulos previamente estabelecido. Assim como no exemplo dado anteriormente, podemos no nos lembrar
do nome de um antigo colega de faculdade ao reencontr-lo aps alguns anos. No entanto, em uma classe de
equivalncia formada por um nmero maior de estmulos (por exemplo, a imagem de uma pessoa, seu nome,
sua profisso, a cidade em que mora etc.), mesmo que uma varivel venha a enfraquecer uma das relaes,
as demais podem permanecer intactas, tornando mais provvel a reemergncia da relao enfraquecida,
aumentando a probabilidade de manuteno da classe como um todo, ao longo do tempo. Podemos nos
lembrar, por exemplo, que o colega em questo era da capital e, com isso, recordarmos seu nome.
Diversos estudos experimentais foram realizados com o objetivo de avaliar o efeito do nmero de
estmulos por classe sobre a manuteno e reemergncia de relaes de equivalncia, sendo que a maior
parte contou com a participao de estudantes universitrios (por exemplo, Camargo et al., 2010; Haydu &
De Paula, 2008), mas alguns estudos tambm procuraram verificar o efeito dessa varivel com a populao
idosa (por exemplo, Aggio, 2010; Haydu & Morais, 2009).
Dentre os estudos realizados com participantes universitrios, Haydu e De Paula (2008) avaliaram o
efeito do tamanho da classe sobre a manuteno de classes com trs (A1B1C1, A2B2C2 e A3B3C3), quatro
(A1B1...D1, A2B2...D2 e A3B3...D3), cinco (A1B1...E1, A2B2...E2 e A3B3...E3) e seis (A1B1...F1, A2B2...F2
e A3B3...F3) estmulos. Participaram 40 estudantes do 1 ano do curso de Psicologia, que foram distribudos
em quatro grupos, sendo cada um, submetido ao treino de relaes condicionais para a formao de trs
classes com diferentes tamanhos. Os estmulos eram figuras abstratas monocromticas e o procedimento
de escolha de acordo com o modelo realizado no computador. A estrutura de treino utilizada foi a de
comparao como ndulo (CaN) e o procedimento contou com um arranjo do simples para o complexo,
no qual novas relaes eram treinadas apenas aps os testes para verificao do estabelecimento das relaes
ensinadas anteriormente.
Os resultados da pesquisa desenvolvida por Haydu e de Paula (2008) demonstraram que no houve
efeito diferencial para a formao das classes de diferentes tamanhos, sendo que todos os participantes
conseguiram alcanar o critrio de, no mnimo, 90% de acertos para o estabelecimento das relaes
condicionais. Nos testes de manuteno, realizados seis semanas aps a etapa de formao, verificou-se
que a probabilidade de manuteno e reemergncia das relaes esteve relacionada ao tamanho das classes.
Apenas dois participantes do grupo que formou classes com trs estmulos apresentaram manuteno
das mesmas, trs do grupo que formou classes com quatro estmulos, cinco do grupo que formou classes
com cinco estmulos e quatro do grupo que formou classes com seis estmulos, sendo que, outros trs
participantes do ltimo grupo ficaram bastante prximos do critrio de 90%. Alm disso, pela anlise do
desempenho dos participantes ao longo do teste de manuteno, as autoras verificaram que o nmero
de pareamentos incorretos diminua consideravelmente para os participantes expostos s classes maiores
(principalmente com seis estmulos), enquanto que, no grupo que formou as classes com trs estmulos, os
participantes no demonstraram a reemergncia das relaes enfraquecidas. As autoras concluram que a
manuteno e a reemergncia das relaes foram facilitadas quando essas faziam parte das classes com um
maior nmero de membros.
Com o objetivo de isolar um possvel efeito das caractersticas pessoais dos participantes, Camargo et
al. (2010) submeteram 12 estudantes universitrios a um procedimento intragrupo em que cada participante
era seu prprio controle. O procedimento tambm foi realizado por meio de um programa de computador,
com a estrutura de treino CaN e um arranjo do simples para o complexo. No entanto, nesse estudo, os
experimentadores optaram por relacionar arbitrariamente figuras familiares (por exemplo, animais, objetos,
automveis etc.) em escala de cinza e com nomes disslabos, para evitar que caractersticas diferenciais entre
os estmulos pudessem interferir na anlise da varivel tamanho das classes. O procedimento era formado
por cinco etapas. Na Etapa 1, era verificada a nomeao de todos os estmulos por parte dos participantes.
Na Etapa 2, era realizado o treino e teste de formao de trs classes de equivalncia com trs estmulos
(K1J1L1, K2J2L2, K3J3L3), que era a histria experimental comum a todos os participantes. Na Etapa 3,
era feito o treino de trs classes com trs estmulos (W1Y1Z1, W2Y2Z2, W3Y3Z3), seguido pelo treino

CAP 2 Camargo . Haydu . S. de Souza . Moroz


25 de trs classes com seis estmulos (A1B1C1D1E1F1, A2B2C2D2E2F2, A3B3C3D3E3F3). Nessa etapa, os
participantes foram distribudos em dois grupos, que formaram as classes seguindo uma ordem diferente
cada: classes com trs estmulos e depois seis, para o Grupo 1 e, na ordem inversa, para o Grupo 2. Nos blocos
de treino das Etapas 2 e 3, foi utilizado um procedimento em que o nmero de estmulos de comparao
era ampliado progressivamente, possibilitando uma discriminao sem erros. Na Etapa 4, foram realizados
retestes, envolvendo todas as relaes estabelecidas na etapa anterior e, na Etapa 5, seis semanas depois,
foram realizados os testes de manuteno com todas as relaes emergentes e de linha de base de cada
conjunto de classes com trs e seis estmulos.
Devido ao procedimento de introduo gradual dos estmulos de comparao ao longo das tentativas
de treino, o nmero de repeties de blocos necessrios para a formao das classes foi baixo, sendo que
vrios participantes realizaram todo o procedimento sem repetir blocos e com pouqussimos erros. Todos os
participantes formaram as classes nas Etapas 2 e 3 e no foi observado um efeito de ordem de formao entre
os grupos, na Etapa 3. Na Etapa 5, 9 dos 12 participantes apresentaram porcentagens de acertos maiores
no teste de manuteno das classes com seis estmulos do que das com trs estmulos. Dois participantes
apresentaram 100% de acertos em ambos os testes de manuteno. Onze participantes atingiram o critrio
de acertos (mnimo de 90%) na primeira apresentao do teste de manuteno para as classes com seis
estmulos, enquanto que, em relao s classes com trs estmulos, seis participantes precisaram refazer o
teste. Alm disso, o tempo mdio de reao foi menor ao longo dos testes de manuteno das classes com
seis estmulos para 11 dos 12 participantes.
Os autores (Camargo et al., 2010) afirmam que o procedimento utilizado no estudo foi efetivo para
o estabelecimento de relaes de equivalncia, reduzindo a complexidade da tarefa e permitindo uma
anlise mais clara dos efeitos do tamanho das classes nos testes de manuteno. Concluiu-se que classes
com seis estmulos so mais provavelmente mantidas do que classes com trs estmulos e que as relaes
enfraquecidas reemergem mais prontamente nas classes maiores. Segundo os autores, esses resultados
podem levar ao desenvolvimento de estratgias de ensino mais efetivas, alm de ajudar no tratamento de
pessoas diagnosticadas com Doena de Alzheimer, que apresentam dificuldades para lembrar eventos.
O estudo de Haydu e Morais (2009) avaliou a formao, manuteno e reemergncia de relaes de
equivalncia em participantes idosos. Participaram 18 senhoras sem comprometimento cognitivo, com
idade mdia de 61 anos. O procedimento foi o de escolha de acordo com o modelo, realizado no computador,
porm, diferentemente dos estudos citados anteriormente, optou-se por uma estrutura de treino linear
para a formao de dois conjuntos de seis classes de diferentes tamanhos. Os estmulos utilizados nesse
estudo estavam relacionados ao repertrio de lembrar nomes de pessoas. O conjunto de classes com quatro
estmulos (X1Y1...W1, X2Y2...W2, [...] e X6Y6...W6) envolvia: o desenho de faces, nomes de pessoas,
profisses e atividades de lazer. O conjunto de classes com seis estmulos (A1B1...F1, A2B2...F2, [...] e
A6B6...F6) envolvia, alm dos estmulos citados, objetos pessoais e animais de estimao. As participantes
foram distribudas em dois grupos que diferiam apenas quanto a ordem com que as classes com diferentes
tamanhos eram formadas, de forma a controlar um possvel efeito de ordem de formao. Testes de relaes
emergentes foram aplicados imediatamente aps a fase de ensino e aps um intervalo de seis semanas. Os
resultados no mostraram um efeito diferencial do tamanho das classes para a sua formao e manuteno,
porm, a anlise do desempenho das participantes ao longo dos testes de manuteno permitiu verificar que
o nmero de pareamentos incorretos diminuiu para as classes com seis estmulos, o que no ocorreu para
as classes com quatro estmulos. As autoras concluram que a reemergncia das relaes de equivalncia foi
mais provvel quando as classes eram formadas por um maior nmero de membros.
Tendo como justificativa a carncia de estudos com idosos, Aggio (2010) tambm avaliou a formao
e a manuteno de classes de equivalncia de diferentes tamanhos em participantes com idades entre 60 e
75 anos. O estudo contou com a participao de oito idosos sem comprometimento cognitivo, que foram
distribudos em dois grupos com diferentes condies. Assim como nos estudos citados anteriormente, o
procedimento foi realizado com o uso de um computador, e o procedimento envolveu a estrutura de treino

CAP 2 Camargo . Haydu . S. de Souza . Moroz


26 CaN e um arranjo do simples para o complexo. Os estmulos empregados nas fases de treino e teste eram
figuras abstratas tridimensionais coloridas. Foram realizados treinos e testes para a formao de trs classes
com trs estmulos (A1B1C1, A2B2C2 e A3B3C3) na Condio 1 e, para os participantes da Condio 2,
trs classes com seis estmulos (A1B1...F1, A2B2...F2 e A3B3...F3). Aps seis semanas, foram realizados
testes para verificar a manuteno das classes. Todos os participantes, de ambas as condies, conseguiram
alcanar o critrio de no mnimo 90% de acertos nos testes de formao, envolvendo todas as relaes de
linha de base e emergentes. Trs dos quatro participantes da Condio 2 (seis estmulos) apresentaram
manuteno das classes aps seis semanas, enquanto que nenhum participante manteve as classes com trs
estmulos. De acordo com a autora, esse desempenho pode ser tomado como mais uma evidncia de que o
nmero de estmulos por classe uma varivel que influencia a estabilidade das relaes ao longo do tempo,
nesse caso, tambm quando a amostra estudada formada por idosos.
Os estudos de Haydu e Morais (2009) e Aggio (2010) demontraram que eventos relacionados em
classes de equivalncia com um maior nmero de estmulos tm maior probabilidade de serem lembrados.
Esse resultado permite sugerir que o modelo da equivalncia de estmulos, com o estabelecimento de redes
relacionais, pode vir a ser usado como tecnologia comportamental para auxiliar pessoas com dificuldades
para recordar eventos, mais especificamente, as idosas. A seguir relatado um estudo desenvolvido com
participantes idosos que tinham diagnstico da Doena de Alzheimer.

O ensino de relaes condicionais e a recordao de nomes:


um estudo de anlise aplicada do comportamento
Na pesquisa desenvolvida por Souza (2011), o modelo da equivalncia de estmulos foi utilizado
em um estudo com idosos que apresentam comprometimento cognitivo. Esse foi o primeiro estudo
nacional, localizado na bibliografia, a se apoiar no ensino de discriminaes condicionais como recurso
para restabelecer relaes entre estmulos em participantes com diagnstico da Doena de Alzheimer. De
acordo com a autora, os estudos baseados na equivalncia de estmulos ao mostrarem a possibilidade de
formao de novas redes relacionais por parte do idoso, poderiam auxiliar a reinstalao de repertrios que
estariam sendo afetados pelo envelhecimento e pela doena, principalmente no que tange o comportamento
de lembrar nomes de pessoas e objetos. O estudo contou com a participao de trs mulheres idosas, com
o diagnstico de Doena de Alzheimer, e teve como objetivo avaliar se o ensino de relaes condicionais
poderia levar as participantes a uma melhora no repertrio de lembrar nomes, um dos comportamentos
focalizados por Souza (2011). Antes de serem submetidas a qualquer interveno, as participantes passaram
pela avaliao inicial. Foram levantadas informaes gerais sobre as participantes, junto aos familiares e,
dentre diferentes aspectos, foi realizado Teste de Fluncia Verbal (Brucki & Rocha, 2004), para avaliar a
memria semntica para lembrar nomes de animais e itens de supermercado.
As participantes foram submetidas ao treino com 24 passos, sendo que em cada passo trabalhou-se
um conjunto com trs estmulos, apresentados nas seguintes modalidades: Palavra ditada (A), Imagem (B),
Palavra Impressa (C). Atravs de um procedimento de escolha de acordo com o modelo, com estrutura
de treino linear, foram treinadas as relaes AC e CB e testada a emergncia das relaes AB, BC, alm
da nomeao das imagens utilizadas no treino (relao BD). Tanto nas etapas de treino, como nas de
teste das relaes emergentes, as apresentaes do estmulo modelo e dos estmulos de escolha ocorreram
por pareamento simultneo, pareamento sucessivo sem atraso e pareamento sucessivo com atraso de 5
segundos. As imagens e seus respectivos nomes se referiam s seguintes categorias: Objetos Pessoais,
Vesturio, Alimentos e Bebidas e Animais. O procedimento era realizado no computador, atravs de
software que permite realizar trabalhos com procedimento MTS, e as participantes respondiam apontando
o dedo para o estmulo de escolha na tela ou falando em voz alta o nome do estmulo, quando lhes era
solicitada a nomeao da imagem que aparecia na tela. Aps o procedimento de formao das relaes
condicionais e testes das relaes emergentes, as participantes foram novamente avaliadas, de forma
similar avaliao inicial.

CAP 2 Camargo . Haydu . S. de Souza . Moroz


27 Embora as trs participantes tenham sido diagnosticadas com a Doena de Alzheimer, observou-se
certa heterogeneidade entre o desempenho apresentado por elas, tanto na avaliao inicial e na final, quanto
durante o procedimento de ensino das relaes condicionais. No Teste de Fluncia Verbal inicial, no qual
tinham que lembrar o maior nmero de animais e itens de mercado em um intervalo de 1 minuto, todas as
participantes apresentaram desempenho abaixo do esperado (conforme critrios estabelecidos por Brucki
& Rocha, 2004).
No geral, o procedimento conduzido por Souza (2011) mostrou-se efetivo para o estabelecimento
das discriminaes condicionais, sendo os melhores desempenhos verificados nas relaes AC (palavra
ditada-palavra escrita); na relao CB (palavra escrita-imagem) com pareamento simultneo; e no teste
da relao AB (palavra ditada-imagem). As maiores dificuldades, tanto nas etapas de treino, quanto nas
de teste de relaes emergentes, foram detectadas nas condies de pareamento sucessivo com atraso,
principalmente com atraso de 5 segundos. Souza (2011) sugere que esse seja um intervalo demasiadamente
longo para participantes com diagnstico de Alzheimer, podendo essa varivel ser mais bem avaliada em
estudos futuros.
Com relao ao Teste de Fluncia Verbal, as trs participantes apresentaram melhoras em relao
avaliao inicial, tanto para animais, quanto para itens de mercado. Duas delas se aproximaram do nvel
esperado (conforme critrios estabelecidos por Brucki & Rocha, 2004) nesse quesito, tendo ambas citado
palavras que estiveram presentes no procedimento de estabelecimento de relaes condicionais, o que d
indcios de que esse tipo de interveno produziu o efeito positivo.
Souza (2011) sugere que o ensino de discriminaes condicionais pode favorecer o comportamento de
lembrar nomes na ausncia de estmulos, ou seja, quando se solicitado que sejam citados estmulos que
faam parte de determinada categoria. A autora conclui que, tendo o modelo de equivalncia de estmulos
como referncia, fundamental a realizao de novos estudos direcionados populao idosa com
comprometimento cognitivo, j que procedimentos derivados do modelo poderiam indicar alternativas de
atuao no enfrentamento dos esquecimentos decorrentes do envelhecimento e de doenas degenerativas
do sistema nervoso central, como a Doena de Alzheimer.

Consideraes Finais
O estudo desenvolvido por Souza (2011) pode ser considerado um primeiro passo em direo ao
desenvolvimento de uma tecnologia analtico comportamental, baseada no modelo da equivalncia de
estmulos, para interveno em casos de pessoas com dificuldades para recordar eventos, o que se aplica
especialmente ao idoso e pessoas que apresentam doenas degenerativas do sistema nervoso central, tal
como a Doena de Alzheimer. O estabelecimento de relaes condicionais entre estmulos envolvendo
imagens e palavras faladas e escritas demonstrou ter efeitos positivos sobre a fluncia verbal de idosos
diagnosticados com comprometimento cognitivo. Novos estudos podero testar procedimentos cuja
interveno se d de maneira mais direta sobre os repertrios em que essas pessoas apresentam maiores
dificuldades, por exemplo, o comportamento de lembrar nomes de parentes e amigos prximos. Nesse
sentido, procedimentos que envolvam a formao de classes de estmulos entre as imagens (fotos) de pessoas
conhecidas dos idosos e as informaes biogrficas das mesmas - assim como proposto por Haydu e Morais
(2009) - podem aumentar a probabilidade de recordao de nomes, ampliando a qualidade das relaes
sociais s quais esses idosos so expostos. Alm disso, os dados referentes ao efeito da varivel tamanho das
classes podem ser aliados no desenvolvimento de intervenes que tornem mais provvel a manuteno e a
reemergncia dessas informaes ao longo do tempo.
Facilitar ao mximo a tarefa de estabelecer relaes condicionais entre estmulos deve ser uma meta
nesses casos, tendo-se como destaque o procedimento de introduo gradual de estmulos de comparao,
utilizado por Camargo et al. (2010), que possibilitou a formao de classes de equivalncia sem a necessidade
de se repetir blocos de treino e teste, tornando o aprendizado mais reforador. Alm disso, procedimentos
de escolha de acordo com o modelo envolvendo a estrutura de treino CaN (por exemplo, Aggio, 2010;

CAP 2 Camargo . Haydu . S. de Souza . Moroz


28 Camargo et al., 2010; Haydu & De Paula, 2008) parecem ser o mais indicado no trabalho com idosos, uma
vez que permitem um maior nmero de discriminaes simples ao longo do treino, bem como a ampliao
das classes sem a necessidade de se aumentar o nmero de estmulos nodais. Delineamentos com arranjo
do simples para o complexo tambm podem facilitar o estabelecimento e ampliao das classes, uma vez
que novos estmulos so treinados somente aps se garantir a formao das relaes prvias de linha de base,
simetria e transitividade.
Uma das principais dificuldades apresentadas pelas participantes do estudo de (Souza, 2011) foi a de
relacionar estmulos quando havia o pareamento sucessivo com atraso. Assim sendo, investigar o efeito
do tamanho do intervalo entre a apresentao do estmulo-modelo e dos estmulos de escolha passa a ser
extremamente importante, uma vez que a dificuldade para reter informaes em curto prazo est presente
na maioria dos casos de idosos que apresentam comprometimento cognitivo. Procedimentos que visem
desenvolver estratgias para ampliar a habilidade dessas pessoas em reter essas informaes em curto prazo
tambm se tornam muito relevantes.
Para a construo de uma tecnologia comportamental para interveno em casos de pessoas idosas
com dificuldades para recordar eventos, outras variveis precisam ser consideradas e avaliadas. Uma vez
que nem sempre o uso de computadores e materiais para realizao de procedimentos como o de escolha
de acordo com o modelo estaro disponveis aos idosos e cuidadores, torna-se necessrio investigar outras
formas de se trabalhar com o estabelecimento de relaes condicionais que levem o idoso a uma melhora
no comportamento de lembrar. Por se tratar de pessoas idosas, investigar o tempo mnimo e mximo para a
realizao de procedimentos desse tipo, sem que a tarefa se torne ineficaz ou desgastante, tambm passa a ser
um ponto relevante. O preparo e a capacitao de cuidadores e demais pessoas que interagem diariamente
com esses idosos outra questo que no pode ser deixada de lado. Por fim, o trabalho com idosos com
comprometimento cognitivo e com diagnstico de Doena de Alzheimer deixa explcita a necessidade
de a Anlise do Comportamento procurar cada vez mais uma interlocuo com pesquisas e trabalhos
profissionais de outras reas de conhecimento, como a Pedagogia, a Medicina Geritrica, a Neurologia,
a Fisioterapia, a Terapia Ocupacional, dentre outras. Dessa forma, ser possvel trazer avanos no nvel
cientfico, bem como uma grande melhoria na qualidade de vida das pessoas que viro a se beneficiar desses
novos achados.

Referncias
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terceira idade. Dissertao de Mestrado, Universidade Federal de So Carlos, So Carlos.
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tamanhos: um estudo com participantes submetidos a uma histria experimental de equivalncia de
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CAP 2 Camargo . Haydu . S. de Souza . Moroz


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CAP 2 Camargo . Haydu . S. de Souza . Moroz


Os transtornos de ansiedade e alguns estudos de
intervenes comportamentais em grupo 1 3
Cristina Tiemi Okamoto
Universidade Estadual de Londrina
Mrcia Cristina Caserta Gon
Universidade Estadual de Londrina

1 E-mail de Conforme autores como Wiedmann (2001) e Salles e Lhr (2005), a ansiedade pode ser entendida
correspondncia:
okamoto.cris@ como respostas complexas, as quais o organismo emite diante de determinadas condies do ambiente que
gmail.com sinalizem a possibilidade de eventos ameaadores ocorrerem. Sob a tica da Anlise do Comportamento, o
conceito de ansiedade tem sido discutido com base em diferentes variveis. De uma forma geral, ansiedade
pode tanto se referir a eventos emocionais e fisiolgicos do indivduo, quanto a processos em cadeias
comportamentais que podem estar envolvidos na produo desses estados internos. Contudo, em contextos
em que o organismo se relaciona com eventos aversivos em alta frequncia e intensidade, a ansiedade pode
ser entendida como um comportamento-problema (Coelho & Tourinho, 2006).
Nesse sentido, a ansiedade reconhecida pela Medicina como um transtorno de sade mental e
classificada como um transtorno psiquitrico. A ansiedade ser abordada neste trabalho, enquanto um
problema clnico devendo-se observar fatores importantes quanto aos prejuzos causados ao indivduo, como:
alta frequncia de respostas de evitao e eliminao de estmulos ansiognicos, as quais so predominantes
no cotidiano do indivduo, trazendo sofrimento relatado como significativo; e ainda, dificuldade em exercer
tarefas dirias referentes a trabalho, vida acadmica e social (Zamignani & Banaco, 2005).
Alm desses prejuzos envolvidos, os transtornos de ansiedade so crnicos e ocorrem em alta
prevalncia. Por essas razes, intervenes clnicas tanto de ordem mdica (com o uso de medicamentos
psiquitricos) quanto psicolgicas tm sido desenvolvidas. Os tratamentos psicoteraputicos, foco deste
captulo, tm sido realizados em formato individual e de grupo. Estes ltimos, tm em alguns casos
apresentado resultados prximos ao molde individual, apresentam tambm diferentes sistemticas de
funcionamento, benefcios e dificuldades, os quais sero discutidos ao longo do captulo.
Em relao publicao de estudos sobre terapia comportamental em grupo para transtornos de
ansiedade, observa-se um destaque para as terapias cognitivo-comportamentais (Okamoto, 2012). Outras,
tambm tm sido pesquisadas nesse sentido, entretanto, com nmero de publicao bem menos expressiva,
como aquelas com o uso da Terapia Analtica Funcional (FAP) e a Terapia de Aceitao e Compromisso
(ACT). Esses estudos de molde grupal relataram resultados eficientes na melhora clnica dos indivduos,
cada qual com seu foco de interveno.
O objetivo deste trabalho foi apresentar alguns estudos os quais utilizaram intervenes cognitivo-
comportamentais e analtico-comportamentais no formato de grupo para o tratatamento dos transtornos
de ansiedade. Para tanto, sero apresentados a seguir a referncia diagnstica psiquitrica e seus dados
estatsticos para os transtornos de ansiedade; o tratamento em grupo e suas caractersticas; e os tratamentos
comportamentais para transtornos de ansiedade no contexto de grupo, assim como os ganhos e limitaes
observados nesse formato de interveno. Conforme proposto, a seguir, ser apresentada a referncia
diagnstica psiquitrica para os transtornos de ansiedade, suas caractersticas e prevalncia do transtorno
em amostras do Brasil e do mundo.
31 Transtornos de ansiedade: classificao, caractersticas e prevalncia
De acordo com a definio da CID10 (OMS, 1994), transtornos de ansiedade (F 40) o grupo de
transtonos nos quais uma ansiedade produzida por situaes ambientais (no caso das fobias, situaes
nitidamente marcadas) as quais no apresentam perigo corrente, sendo elas evitadas ou suportadas com
pavor. A preocupao do paciente pode estar focalizada em sintomas individuais tais como palpitaes
ou uma impresso de desmaio, e frequentemente associada a medos secundrios de morrer, perder o
controle ou enlouquecer (OMS, 1994, p. 132). Qualquer possibilidade de ocorrncia de uma situao fbica
desencadeia em geral ansiedade antecipatria.
No DSM-IV-TR (APA, 2002), dentre as respostas que compem um quadro ansioso esto: tremores,
sudorese, hiperventilao, sensaes de falta de ar ou asfixia, taquicardia, boca seca, nusea, dor ou
desconforto abdominal, formigamento, sensaes de vertigem ou desmaio. A depender da forma como
ocorrem, essas respostas so denominadas ataque de pnico. No necessrio que se manifestem todas as
respostas, ou seja, apenas algumas dessas j configuram um quadro ansioso, tendo em vista a sua frequncia
e o perodo de ocorrncia. Alm disso, essas respostas podem variar de acordo com o momento e com a
situao aos quais o indivduo se expe. destacada, tambm, a ocorrncia de sensaes relatadas como
desagradveis (p.ex. apreenso, tenso) com ocorrncia repetitiva e persistente. Com o passar do tempo, o
indivduo nessas condies pode vir a intensificar problemas (de ordem familiar, acadmica, ocupacional,
etc) que geram sentimentos de menos valia, avaliao insatisfatria em relao qualidade de vida. Alm
disso, o transtorno ocorre, muitas vezes, em comorbidade com outros problemas clnicos de ordem mdica
e psiquitrica, como por exemplo, depresso, lceras, alcoolismo, etc.
Os transtornos de ansiedade podem ser subdivididos em diagnsticos especficos de acordo com a
forma de manifestao das respostas ansiosas e as ocasies em que ocorrem. Conforme DSM-IV-TR, os
diagnticos se subdividem em: a) agorafobia, b) transtorno de pnico com ou sem agorafobia, c) transtorno
de ansiedade generalizada, d) fobia especfica, e) fobia social, f) transtorno obssessivo-compulsivo, g)
transtorno de estresse ps-traumtico, h) transtorno de estresse agudo, i) transtorno de ansiedade devido a
uma condio mdica geral, j) transtorno de ansiedade induzido por substncia, k) transtorno de ansiedade
sem outra especificao, l) transtorno de ansiedade de separao. Uma caracterstica em comum dos
diagnsticos especficos o comportamento evitativo diante de um estmulo ameaador, o qual varia de
acordo com o transtorno de ansiedade especificado. Outra questo em comum, que, em geral, os indivduos
apresentam repertrio comportamental restrito tendo em vista suas habilidades sociais, comportamentos de
resoluo e enfrentamento de problemas (Zamignani & Banaco, 2005).
Observa-se, portanto, que os transtornos de ansiedade envolvem um alto grau de sofrimento
do indivduo, uma vez que so considerados tanto as respostas evitativas e fisiolgicas de ocorrncia
frequente, quanto os prejuzos relacionados organizao de sua rotina como problemas de ordem social,
ocupacional, familiares, etc. Alm de todos esses problemas envolvidos, os transtornos de ansiedade
ocorrem em alta prevalncia.
Na populao mundial, estima-se que a prevalncia dos transtornos de ansiedade tem variado de
10.6% a 16.6% (Somers, Goldner, Waraich, & Hsu, 2006). Em geral, inicia-se na idade adulta, podendo ser
observada tambm desde a infncia (Kaplan & Sadock, 1996/1998). Em relao populao brasileira, a
prevalncia tem ocorrido de 10% a 18% (Andrade, Walters, Gentil & Laurenti, 2002) referindo-se a cerca de
19 34 milhes de pessoas. Tanto em amostras do Brasil como de outros pases observou-se alta prevalncia
e, segundo Almeida-Filho et al (1992), com predomnio de ocorrncia no gnero feminino. Esses dados so
de considervel importncia, uma vez que, os transtornos de ansiedade geram sofrimento e prejuzo em
relao qualidade de vida do indivduo (Olatunji, Cisler, e Tolin, 2007).
Desse modo, parece imprescindvel o desenvolvimento de tratamentos eficientes para os transtornos de
ansiedade e as terapias comportamentais (incluindo tanto as cognitivo-comportamentais, como as analtico-
comportamentais) tm mostrado resultados significativos na melhora clnica dos clientes. Ela pode ocorrer

CAP 3 Okamoto . Gon


32 tanto em formato individual quanto em grupo, sendo este ltimo foco de discusso deste captulo. Logo
mais, ser discutido sobre as terapias em formato de grupo e em seguida, sobre as terapias comportamentais
em grupo para transtornos de ansiedade.

Tratamento psicoteraputico em formato de grupo


Alguns pesquisadores afirmam que a terapia de grupo tem apresentado resultados prximos ao molde
individual (Bednar & Kaul, 1994; Dugas et al., 2003) e algumas vantagens que, conforme Vianna (2000),
pode-se citar: menor custo tanto financeiro como temporal, uma vez que o valor da terapia reduzido e
vrias pessoas so atendidas em um mesmo espao de tempo; troca de experincias e o compartilhamento
de problemas e sentimentos em comum entre os integrantes do grupo; e ainda, segundo Yalon e Molin
(2006), sentimento de fazer parte de um grupo.
Para esses ltimos autores, a interveno em grupo favorece a aprendizagem de novos comportamentos
por processos de modelao e reforamento social tanto do terapeuta como de outros membros do grupo,
e ainda, favorece a adeso e discusso de variados assuntos teraputicos com maior riqueza de contedo.
Alm disso, o ambiente de grupo por apresentar caractersticas similares ao ambiente natural pode facilitar a
aprendizagem de repertrios comportamentais importantes ao convvio social e tambm a facilitar o processo
de generalizao dos comportamentos aprendidos (Kerbauy, 2008; Delitti, 2008). As autoras complementam
ainda, que o grupo pode promover condies de forma a ampliar o repertrio de resoluo de problemas,
uma vez que os indivduos esto expostos a diversos modos de pensar e de se comportar, diferentes valores
pessoais e modelos para novos repertrios comportamentais. De um modo geral, Vinogradov e Yalon
(1992) afirmam que a terapia de grupo um modo incomparvel de psicoterapia, porque se baseia em
um instrumento teraputico muito poderoso, o setting de grupo. O poder deste instrumento deriva-se da
importncia exercida pelas interaes pessoais sobre o desenvolvimento psicolgico (p. 12).
Em contraponto s inmeras vantagens da terapia em grupo, este formato tambm apresenta algumas
desvantagens as quais, conforme reviso de Okamoto (2012), se referem : dificuldade de formar grupos com
diagnsticos especficos, sendo mais provvel a formao de grupos com variados transtornos de ansiedade;
um maior nmero de pessoas desistentes ao tratamento pode ocorrer comparado ao molde individual; e
ainda, grupos compostos por pessoas mais vulnerveis ou provocativas podem no se beneficiar inicialmente
desse tipo de tratamento. Alm disso, exigido do terapeuta habilidades para lidar com conflitos, o cuidado
na forma como consequenciar comportamentos dos membros do grupo, assim como, a forma como se
relaciona com ele, uma vez que tambm faz parte dele.
Em relao ao funcionamento de um grupo teraputico, Kerbauy (2008) relata que o mesmo se inicia
desde a escolha e configurao do local, tendo em vista sua organizao, atentar-se em relao aos rudos,
interrupes, aspectos fsicos acolhedores, etc. Alm desses aspectos, a autora destaca outras seis condies:
1) planejamento da seleo dos participantes do grupo, 2) entrevistas iniciais com os membros (levantamento
de problemas trazidos pelos clientes), 3) objetivo estabelecido pelo terapeuta, 4) composio heterognea
ou homognea, 5) tamanho do grupo e 6) durao das sesses e do tratamento. Delitti (2008) ao discutir
sobre todos estes aspectos acrescenta mais algumas caractersticas importantes ao funcionamento adequado
do grupo como: se o grupo ser aberto ou fechado, estabelecimento do preo das sesses e o nmero de
terapeutas necessrio.
Na prxima seo sero apresentadas brevemente as formas de funcionamento da terapia de grupo
com o uso da terapia cognitivo-comportamental (TCC) e seus modelos recentes, da Psicoterapia Anlitica
Funcional (FAP) e da Terapia de Aceitao e Compromisso (ACT) para o tratamento dos transtornos de
ansiedade.

CAP 3 Okamoto . Gon


33 Terapias comportamentais em grupo para transtornos de ansiedade
A publicao de estudos referentes s terapias comportamentais no formato de grupo em sua maioria
recente, com predomnio das terapias cognitivo-comportamentais (TCC). As terapias cujo referencial
terico o da Anlise do Comportamento tm dado maior foco aos estudos de caso nico. Poucos estudos
em formato de grupo foram encontrados e dentre eles alguns foram sobre a aplicao da Psicoterapia
Anlitica Funcional (FAP) e da Terapia de Aceitao e Compromisso (ACT). Esses estudos tm demonstrado
resultados significativos no que se refere reduo dos chamados sintomas de ansiedade e autorrelatos de
melhora dos que receberam o tratamento.
A TCC tem uma sistemtica e filosofia diferente das terapias analtico-comportamentais, as quais
sero apresentadas a seguir. Conforme Clark e Beck (2010), no nvel mais profundo esto as estruturas da
experincia humana, denominadas esquemas, que direcionam a identificao, interpretao, categorizao
e avaliao do que se vive. Em geral, a pessoa orienta-se em relao s suas vivncias com base, na sua
chamada, matriz de esquemas. Os esquemas so constructos hipotticos que so estabelecidos a partir de
temas repetitivos e persistentes nos pensamentos, que passam a ocorrer de forma automtica. Outro nvel
da cognio so as atitudes e crenas que desempenham um papel importante no modelo cognitivo. Crenas
negativas sobre o conceito de mundo, eu e futuro (e.g., Ningum gosta de mim, Eu nunca vou ser um
sucesso) caracterizam a depresso, j as crenas sobre o perigo de ameaa e vulnerabilidade so indicativos
de estados de ansiedade (e.g., A qualquer momento algo vai dar errado, O mundo muito perigoso).
Um argumento central do modelo cognitivo que o tipo de emoo vivenciada depende do contedo do
pensamento e de crenas geradas por experincias de vida.
O contexto teraputico da TCC, conforme Clark e Beck (2010), tem como objetivo reduzir os sintomas
ansiosos e o sofrimento do cliente por meio da modificao dos pensamentos mal adaptativos, atitudes,
crenas e tendncias de processamento de informaes que levam a desenvolver distrbios ansiosos
(DeRubeis, Tong, & Beck, 2001). Para tanto, Clarck e Beck (2010) afirmam que necessrio ensinar a
modificao dessas crenas irracionais e distores cognitivas.
A TCC, conforme Oei e Boschen (2009), bastante eficiente em grupos com indivduos diagnosticados
com os mais variados transtornos de ansiedade. So utilizados diversos tipos de interveno, como a
reestruturao cognitiva, treino de exposio, etc. A TCC em grupo alm de reduzir os sintomas de
ansiedade, tem demonstrado melhora quanto satisfao com a vida e qualidade de vida (Boschen & Oei,
2008). Essa forma de terapia, segundo Heimberg (2002), a que mais tem sido estudada para fobia social e
tem apresentado resultados significativos quanto a sua eficincia em estudos (e.g., Knijnik & Eizirik, 2002;
Del Rey, Lacava, Cejkinski & Mello, 2007). Pesquisas nacionais sobre o tema, entretanto, so pouco realizadas
ainda (Del Rey, et al., 2007). A seguir, alguns exemplos dessas pesquisas, tanto nacionais como internacionais.
Del Rey, et al (2007) realizaram um estudo para testar um protocolo de terapia cognitivo-comportamental
de grupo para o tratamento de fobia social. A partir da comparao dos instrumentos de medida usados
no incio e final do tratamento, constatou-se que 80% dos participantes responderam ao tratamento. Houve
reduo dos sintomas nos escores de todas as escalas usadas e uma melhora significativa em relao ao
medo de ser julgado negativamente pelas pessoas.
Outra pesquisa sobre fobia social tinha como objetivo a reduo dos sintomas e melhora do
desempenho dos participantes em contextos sociais. Essa tinha como caracterstica um tratamento cognitivo-
comportamental de grupo de curta durao, sendo realizado em apenas seis semanas. Os resultados logo
aps o tratamento foram moderados, entretanto, a reduo dos sintomas e comportamentos evitativos, aps
mais seis semanas em follow-up tornaram-se significativos. O estudo teve como resultados gerais a aquisio
de habilidades sociais e ndices de motivao para continuar o treino aprendido no ps-tratamento, sendo
que as melhoras adquiridas no tratamento foram mantidas ao longo de trs meses (Herbert, Rheingold &
Goldstein, 2002).
Em outro estudo realizado por Dugas et al (2003), foi aplicado um protocolo de interveno cognitivo-
comportamental de grupo para transtorno de ansiedade generalizada. Esse tinha como objetivo a reduo

CAP 3 Okamoto . Gon


34 dos sintomas do transtorno e avaliar os ganhos depois de 6, 12 e 24 meses. Houve melhora nos escores de
todas as sete escalas usadas e reduo dos sintomas de ansiedade, depresso e respostas somticas (ex.
preocupao, tolerncia ao incerto, etc). Os resultados se mantiveram nas avaliaes ps-tratamento, houve
apenas um decrscimo nos escores relacionados preocupao e intolerncia a incerteza.
Esses estudos citados englobam grupos com pessoas diagnosticadas com um nico transtorno de
ansiedade. Recentemente, alguns estudiosos cognitivo-comportamentais tm testado intervenes em
grupos compostos por membros diagnosticados com diversos desses transtornos. Conforme Barlow, Allen
e Choate (2004), esse tipo de tratamento tem levado em considerao que os transtornos de ansiedade
apresentam similaridades de maior importncia no contexto clnico em detrimento de suas especificidades,
sendo elas um tanto quanto desnecessrias.
Em virtude disso, tratamentos em grupo realizados com pessoas que tenham diferentes diagnsticos de
transtorno de ansiedade passaram a ser conduzidos por psicoterapeutas. Este tipo de interveno em grupo
para esses transtornos foi denominado como modelo transdiagnstico (Barlow, 2000; Norton, 2006; Norton
& Hope, 2008). Esse modelo bastante atual tem sido testado e estudado por alguns pesquisadores (e.g.,
Erickson, 2003; Norton, Hayes, & Hope, 2004; Norton & Hope, 2005; Norton, 2006) os quais apresentaram
resultados de melhora dos participantes no que se refere a reduo de sintomas de ansiedade. Segue alguns
exemplos de estudos adiante.
A aplicao de interveno cognitivo-comportamental de grupo para o tratamento de vrios transtornos
de ansiedade ao mesmo tempo, foi realizada por Norton e Hope (2008). No estudo, foram relatados
resultados de escalas usadas no incio e final do tratamento, demonstrando que: 60% dos participantes
atingiram gravidade subclnica e 40% gravidade clnica com necessidade de se manter em tratamento. Apesar
de resultados menos expressivos, ainda possvel notar uma melhora em mais da metade dos participantes.
No estudo de Erikson (2003) foi testado tratamento cognitivo-comportamental em grupo para
indivduos com diversos transtornos de ansiedade e teve como resultado reduo significativa dos sintomas
medidos da maioria dos participantes que completaram o tratamento, porm houve um alto ndice de
desistncia do tratamento. Em avaliao no perodo de seis meses de follow up constatou-se que os sintomas
dos participantes que terminaram o tratamento mantinham-se reduzidos comparados fase de linha de base.
No que se refere aos estudos analtico-comportamentais, estes trazem uma viso de homem diferente
da TCC. As respostas emocionais e constructos cognitivos hipotticos no so vistos como o cerne do
problema clnico. Os pensamentos e sentimentos, na viso analtico-comportamental, so considerados
comportamentos, e esto sob controle de variveis que se relacionam entre si. O comportamento visto
como produto de condies externas e no de eventos mentais, ou seja, resultado das condies externas
das quais ele funo (Skinner, 1953/2000).
Assim, para a Anlise do Comportamento, no so os pensamentos e sentimentos que determinam a
ocorrncia do comportamento, eles so apenas respostas privadas que ocorrem em cadeia comportamental
com outras respostas pblicas em relao funcional (Gongora & Abib, 2001). Sendo assim, o que se focaliza
nas terapias analtico-comportamentais so as contingncias que geram sofrimento ao indivduo (Jacobson,
1994). Ou seja, as contingncias nas quais os comportamentos-problema ocorrem so descritas no sentido
de entender que variveis podem estar operando na manuteno daqueles comportamentos. E a partir disso,
desenvolver comportamentos alternativos mais adequados que aumentem a probabilidade de produzir
reforos positivos (Rosenfarb, 1992).
No tratamento dos transtornos de ansiedade, os estudos sobre terapias analtico-comportamentais em
grupo relataram eficincia quanto ao ensino de repertrios comportamentais alternativos mais eficazes na
lida com contingncias aversivas (Sztamfater & Savoia, 2008). Como exemplos as autoras citam: repertrios
sociais e de enfrentamento, diminuindo a ocorrncia de comportamentos ansiosos frente s contingncias
que se apresentavam como aversivas anteriormente; intervenes com a famlia, observadas como essenciais
na melhora do cliente; entre outros.

CAP 3 Okamoto . Gon


35 Conforme citado anteriormente, uma das intervenes analtico-comportamentais a FAP, a qual
focaliza a anlise da relao teraputica, contexto onde possvel promover a mudana comportamental do
cliente. Nesta interveno os comportamentos clinicamente relevantes que ocorrem na sesso teraputica
podem ser observados (ou mesmo evocados) e consequenciados pelo terapeuta. Alm disso, por meio de
modelagem e modelao direta possvel ensinar diferentes repertrios comportamentais (Brando &
Silveira, s/d).
Assim, em grupos teraputicos que tem a FAP como enfoque de interveno, a mudana clnica ocorre
por meio da relao que o indivduo tem com o terapeuta e outros membros do grupo (Conte, 2008).
Conforme a autora, nesse contexto em que comportamentos-problema so observados, analisados, at
mesmo, evocados e trabalhados. Isso no sentido de ensinar novos repertrios para lidar com as situaes
aversivas diminuindo a ocorrncia de comportamentos ansiosos em alta frequncia e intensidade,
melhorando suas relaes em seu meio fsico e social. Para Vandenberghe e Ferro (2005), com o uso da
FAP a terapia de grupo no se torna um ambiente de troca de informaes, mas aquele em que momentos
de vivncia genuna so valorizados e por esse motivo os participantes podem passar por experincia de
profunda mudana.
Autores como Follete, Naugle e Callaghan (1996) relatam que a FAP principalmente indicada para
clientes que se esquivam de relacionamentos interpessoais e que tendem a reproduzir no contexto teraputico
os mesmos comportamentos presentes em suas relaes sociais. Desse modo, o terapeuta enquanto parte
dessas relaes pode consequenciar contingentemente a emisso desses comportamentos sendo possvel
instalar respostas mais adequadas, punir os comportamentos-problemas ou ainda no refor-los. No caso
dos transtornos de ansiedade, a FAP pode ser usada a clientes que apresentam padro comportamental de
fuga e esquiva, principalmente no que se refere aos relacionamentos interpessoais, gerando alta frequncia
e intensidade de comportamentos ansiosos (Pezzato, Brando & Oshiro, 2012).
Nos estudos de Vandenberghe (2007) e Pezzato, Brando e Oshiro (2012) o uso da FAP auxiliou no
processo de adeso ao tratamento e os sintomas caractersticos dos transtornos de ansiedade que geravam
impedimentos ao processo teraputico gradativamente deixaram de ocorrer. Os autores relatam ainda que
os clientes que apresentavam padro comportamental de fuga e esquiva passaram a enfrentar situaes no
s no ambiente teraputico, mas em seu ambiente natural tambm. Assim, parece que a FAP pode auxiliar
na eficincia do uso de outras intervenes, como o treino de exposio gradual, por exemplo.
Outra interveno analtico-comportamental a ACT. As estratgias de tratamento utilizadas visam
ensinar o cliente a lidar com a esquiva emocional e seus correlatos, estabelecer mudanas em seus contextos
scio-verbais, assim como, assumir compromisso em relao s mudanas comportamentais obtidas ao
longo do tratamento. Esse tipo de terapia relatado como eficaz no tratamento de ansiedade conforme
alguns autores (e.g., Barbosa, 2004; Torres, 2000).
De acordo com Brando (2008), a ACT diferentemente da FAP nem sempre tem como foco de interesse
a relao teraputica. Para a autora a FAP estimula anlises interpessoais e a ACT intrapessoais, sem que
uma anlise exclua a outra (p.70). Nos processos grupais o objetivo da ACT intervir no que foi vivenciado
pelo cliente, levando-o a refletir e vivenciar seus prprios sentimentos e sensaes considerados aversivos,
buscando no evit-los. Na medida em que isso ocorre, Hayes (1987) relata que o cliente passa a ter como
consequncia resultados mais satisifatrios quanto ao seu bem estar.
Estudos analtico-comportamentais em grupo (incluindo aqueles sobre FAP e ACT) para transtornos
de ansiedade so bastante escassos, tendo desse modo pouca literatura a ser discutida. Visto os benefcios
citados, parecem importantes mais estudos e publicaes na rea. Os estudos cognitivo-comportamentais
sobre o tema so predominantes, apresentam formato de funcionamento similar entre eles e tm mostrado
resultados de melhora significativa dos participantes, principalmente, em estudos cujos grupos foram
formados por participantes diagnosticados com um transtorno de ansiedade especfico. Ao passo que,
comparativamente, os tratamentos que englobaram pessoas diagnosticadas com diversos transtornos de
ansiedade em um mesmo grupo apresentaram resultados de melhora menos expressivos e maior ndice
de desistncia.

CAP 3 Okamoto . Gon


36 No que se refere s limitaes do tratamento realizado em grupo, apesar de em todos os estudos
apresentados ter sido relatada melhora clnica da maioria dos participantes da interveno, uma pequena
parcela no apresentou resultados satisfatrios. Sobre isso Okamoto (2012) pontua ser importante
compreender as variveis envolvidas tanto na melhora como na ausncia de resposta ao tratamento. A autora
relata, ainda, sobre a importncia de estudos que identifiquem o efeito funcional que cada interveno pode
ter sobre o comportamento ansioso.
De um modo geral, o processo de terapia em grupo para transtornos de ansiedade tem sido uma
alternativa interessante de tratamento visto seus benefcios j citados anteriormente, como maior
abrangncia em nmero de pessoas e menor custo financeiro ao participante, assim como, um ambiente
bastante favorvel ao desenvolvimento de repertrios comportamentais diversos e generalizao. Levando-
se em considerao a alta prevalncia do transtorno e o sofrimento presente de extrema importncia a
realizao de mais estudos na rea. Como por exemplo, estudos que identifiquem as variveis que explicam
a eficcia das intervenes utilizadas no tratamento, como sugerido em Okamoto (2012). Desse modo, cada
vez mais os indivduos diagnosticados com transtornos de ansiedade podero se beneficiar ainda mais dos
tratamentos.

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CAP 3 Okamoto . Gon


Cncer: estratgia de interveno comportamental
com crianas em quimioterapia 4
Beatriz Azem Corra
Universidade Estadual de Londrina
Leandro Herkert Fazzano
Universidade Estadual de Londrina
Maria Rita Zoega Soares
Universidade Estadual de Londrina

Nas ltimas dcadas, o tratamento oncolgico tem apresentado avanos significativos devido, entre
outros fatores, s melhorias tecnolgicas e incluso do trabalho em equipe multidisciplinar como alternativa
para atender s diferentes necessidades dos pacientes. Tais avanos no se restringem ao tratamento de
adultos, mas tambm de crianas que, se diagnosticadas precocemente e tratadas em centros especializados,
podem ter bom prognstico e participar de atividades cotidianas previstas para sua idade. Alm da
recuperao fsica, pacientes oncolgicos infantis apresentam demandas sociais, emocionais, pedaggicas e
recreativas. Dessa forma, o trabalho com esses pacientes deve, alm do tratamento em si, enfatizar o bem-
estar e a qualidade de vida (Ortiz, 1997).
Distintas formas de interveno so necessrias para atender complexidade de contingncias que
esto presentes no cncer infantil, desde o diagnstico at o ps-tratamento. Uma das alternativas inclui a
adoo de medidas para diminuir os efeitos negativos desta situao sobre o paciente, como administrao
de medicamentos que aliviem a dor, mudanas na dieta e incluso de repouso na rotina. Tais medidas,
usualmente adotadas para promover a melhoria na qualidade de vida, podem ser consideradas paliativas
porque buscam o alivio de sintomas ou dos efeitos colaterais.
Vale ressaltar que para uma ao efetiva, o profissional deve avaliar o repertrio comportamental do
indivduo, incluindo os comportamentos desadaptativos ou que impedem a participao em atividades que
envolvem contingncias reforadoras (Soares, 2003). Alm disso, deve planejar contingncias e promover
condies favorveis para a adaptao do paciente s experincias aversivas a serem enfrentadas (Costa Jr,
1999). Tais contingncias devem considerar a idade desse indivduo, tempo de hospitalizao, tratamento
empregado, atitude dos pais e habilidades de enfrentamento para lidar com a situao (Gorayeb, 2001; Ortiz,
1997; Santos, Amaral, & Domingos, 2006).
Uma das intervenes possveis ao analista do comportamento auxiliar a criana no processo de
adeso, o qual pode ser compreendido como a aceitao e o seguimento adequado de regras relativas ao
processo de tratamento. Pacientes infantis podem apresentar dificuldade na adeso devido a aversividade
dos procedimentos realizados e por no possuir um repertrio de autocontrole bem estabelecido (Arruda
e Zanon, 2002). O autocontrole inclui, entre outras coisas, a emisso de comportamentos que no esto
sob o controle de contingncias imediatas produzidas, mas de conseqncias reforadoras atrasadas, ou
seja, aquelas apresentadas aps um intervalo de tempo. Quando o paciente peditrico em tratamento
oncolgico se submete a um procedimento mdico invasivo e doloroso, a conseqncia imediata o
desconforto corporal, e a conseqncia a longo prazo, pode incluir a remisso da doena. Pacientes infantis
tendem a ficar sob o controle das conseqncias imediatas do tratamento, o que pode dificultar a adeso. O
analista do comportamento pode intervir nesse processo atravs do arranjo de contingncias que levem os
pacientes a tambm ficar sob controle de conseqncias em longo prazo e a desenvolver comportamentos
de autocontrole.
40 Alm disso, nesse contexto, psiclogos podem atuar por meio de intervenes que incentivem a
melhoria de repertrio social, como a participao em grupos de apoio, alm do preparo para a reinsero
em ambientes do cotidiano do paciente, como a escola. Tais aes podem contribuir para a melhoria da
qualidade de vida e beneficiar no apenas o indivduo diretamente afetado pela enfermidade, mas aqueles
inseridos em seu convvio social, como familiares, equipe mdica, professores e colegas. Esse tipo de
interveno objetiva atenuar o efeito, na retomada da rotina, de situaes potencialmente aversivas s
quais o indivduo est exposto durante e aps o tratamento, como por exemplo, lidar com comentrios
dos colegas sobre a aparncia (falta de cabelo) ou mesmo, reconhecer limites fsicos para participao em
atividades esportivas.
Grupos de apoio organizados tanto para pacientes, como para familiares, so um exemplo de estratgia
que pode auxiliar na compreenso da enfermidade por meio de programas de orientao e possibilitam
o manejo de sentimentos comuns entre indivduos submetidos a um tratamento de sade prolongado.
Utilizados nas mais diversas reas, com os mais diversos pblicos-alvo, programas de orientao devem
promover o acesso a informaes corretas, desmistificar crenas errneas sobre a enfermidade e orientar
sobre como se comportar em situaes especficas para auxiliar na reinsero a outros contextos.
Diferenciam-se do fornecimento de instrues gerais, pois se configuram como processos sistematizados
e elaborados para fornecer informaes e incentivar o desenvolvimento de comportamentos assertivos.
Buscam, portanto, instruir sobre uma determinada temtica, incentivar a adeso ao tratamento, melhorar
a qualidade de vida, contribuir no processo de recuperao e na retomada da rotina ps-hospitalizao
(Menezes, Schulz & Peres, 2012).
O presente captulo tem como objetivo discutir uma estratgia de interveno comportamental com
crianas que esto em tratamento de quimioterapia com o intuito de auxili-las na readaptao ao contexto
escolar. O conceito de comportamento governado por regras ser utilizado como referncia para a discusso
de tpicos relevantes a serem considerados neste tipo de interveno. De acordo com a perspectiva do
Behaviorismo Radical, instrues podem ser compreendidas por meio do conceito de comportamento
governado por regras. Para analistas comportamentais, regras so estmulos discriminativos verbais que
explicitam contingncias, relaes de reforo (Baum, 2006). Ou seja, so estmulos verbais que descrevem
as relaes existentes entre um comportamento que opera no ambiente e as consequncias que o mesmo
produz. Regras formulam previses sobre possveis consequncias que podem ser obtidas para um
determinado comportamento dentro do contexto especfico.
De modo geral, programas de orientao propostos em psicologia da sade apresentam regras que
incluem contingncias inteiramente descritas, explicitando o contexto, o comportamento mais adequado
e as provveis consequncias para o mesmo. Um modelo de programa de orientao na rea da sade,
especificamente em oncologia peditrica, foi proposto por Guimares (2012), que buscou suprir uma lacuna
nessa rea de trabalhos pautados em princpios da Anlise do Comportamento. Um importante diferencial
deste estudo foi o enfoque utilizado sobre o conceito de comportamento governado por regras e suas
vantagens para a elaborao de um programa de orientao.
O programa acima citado consistiu em orientao de professores para auxili-los na reinsero escolar
de alunos em tratamento oncolgico. As atividades buscaram fornecer a esses profissionais, informao
sobre o cncer (etiologia e tratamento) e instrues sobre como agir na escola, estabelecendo um contexto
facilitador para a adaptao da criana. O trabalho incluiu o fornecimento de instrues aos professores
com relao aos comportamentos adequados neste contexto, condio que requer ateno especial devido
aos riscos e efeitos colaterais advindos do tratamento oncolgico. A inteno do programa foi apresentar
estmulos discriminativos verbais que buscassem descrever contingncias envolvidas em condies
especficas. Um exemplo incluiu a situao quando uma criana que no tem apetite no momento do
intervalo ou no momento definido pela escola como o de alimentao. Nesse caso, a regra seria que o
professor permitisse o acesso a alimentos saudveis quando este aluno verbalizasse que estivesse com fome.
Diante do estmulo discriminativo presena de um aluno em tratamento oncolgico, que solicita comer

CAP 4 Corra . Fazzano . Soares


41 fora do horrio destinado s refeies, o comportamento definido pela regra seria o professor consentir o
consumo de alimentos saudveis (conseqncia para o comportamento da criana de pedir para comer).
Desta forma, poderia se evitar que o aluno tivesse que comer sem apetite e assegurar o acesso comida
quando estivesse faminto.
O programa incluiu situaes-problema presentes no contexto escolar de crianas em tratamento
oncolgico, como por exemplo, a orientao de como proceder diante de um efeito colateral (como
nusea ou febre) (Guimares, 2012). No caso da nusea, sugere-se que o professor oferea um cubo de
gelo para a criana chupar, o que pode aliviar o sintoma. Nesta situao, a regra buscou explicitar uma
relao entre o contexto (nusea), o comportamento que teria maior eficcia (oferecer um cubo de gelo)
e a possvel conseqncia para tal (alivio do sintoma). Nota-se que a regra oferecer um cubo de gelo
para uma criana em tratamento oncolgico que est com nuseas, deve funcionar como um estmulo
discriminativo verbal que busca especificar como o professor deve se comportamentar nesta situao. Ou
seja, ao estabelecer uma regra, busca-se aumentar a probabilidade de que o comportamento especificado
por ela seja emitido (Skinner, 1953).
Para que qualquer estmulo seja considerado discriminativo, necessrio que (1) o mesmo esteja
fisicamente presente no ambiente (2) aumentando a probabilidade da ocorrncia do comportamento. Quando
uma regra fornecida e, imediatamente aps a sua apresentao o individuo se comporta de acordo, pode-
se dizer que a regra teve funo de estmulo discriminativo. No entanto, uma vez que a regra foi ensinada,
no obrigatrio que ela esteja presente para exercer controle sobre o comportamento. Em situaes nas
quais no esto presentes, regras no podem ser consideradas estmulos discriminativos. Dessa forma,
para alguns autores analistas do comportamento, a partir da propriedade descrita acima, regras podem ser
consideradas (alm de estmulos discriminativos verbais) estmulos alteradores de funo (Schlinger, 1993).
O termo alterador de funo usado para descrever operaes ambientais que alteram as funes de
outros estmulos (Albuquerque e Paracampo, 2010). Regras assumem a propriedade de alterador de funo
quando h emisso do comportamento especificado aps um intervalo de tempo entre a apresentao da
regra e a apresentao do estmulo por ela descrito (Albuquerque, 2001).
Em programas de orientao comum que as regras assumam essa funo. Guimares (2012) argumenta
que, caso o aluno aparente estar febril, a regra descreve que o professor deve (a) verificar a temperatura,
(b) comunicar aos pais ou cuidadores e (c) no dar medicamentos. Antes de ter acesso ao programa de
orientao, o estmulo discriminativo febre poderia estabelecer contexto para outros comportamentos
do professor (como encaminhar o aluno enfermaria para ser avaliado, por exemplo). Com a descrio
dessa regra, o estmulo poderia ter sua funo alterada, estabelecendo o contexto para comportamentos
diferenciados (verificar temperatura, avisar os pais imediatamente e no medicar).
A eficcia de programas de orientao consiste no resultado da descrio adequada da regra. Por meio
de sua descrio, possvel alterar o controle de estmulos e aumentar a probabilidade de ocorrncia de
comportamentos adequados. Ao analisar programas de orientao como um conjunto de instrues pautado
no princpio do comportamento governado por regras, torna-se possvel compreender suas vantagens e
eficcia. Regras que compem programas podem tornar-se importantes formas de controle quando se
descreve as relaes entre os comportamentos operantes e suas possveis conseqncias.
Uma alternativa para se compreender o comportamento governado por regras inclui a compreenso
de comportamento modelado pelas contingncias, que selecionado pelas suas consequncias diretas
e imediatas (Skinner, 1969). Como se trata de um processo de modelagem e envolve necessariamente a
exposio contingncia, pode levar mais tempo para que o comportamento atinja um nvel de habilidade
satisfatrio para produzir as consequncias desejadas. Por exemplo, um professor no instrudo provavelmente
demoraria muito mais tempo para aprender a manejar as especificidades presentes no contexto do aluno
com cncer, comparando a um professor diretamente instrudo a respeito das mesmas situaes, por meio
de um programa de orientao. Nesse sentido, o uso de regras pode substituir o demorado processo de
modelagem e minimizar possveis erros do processo de aprendizagem, capazes de oferecer riscos de sade
para este aluno (Matos, 2001, online).

CAP 4 Corra . Fazzano . Soares


42 De acordo com Meyer e Donadone (2002), as razes do desenvolvimento do controle por
regras relacionam-se ao fato de que por meio de descries verbais, pode-se induzir indivduos a se
comportarem de modo efetivo sem que haja necessidade de exposio s conseqncias descritas.
Para as autoras, esta caracterstica do comportamento governado por regras parece necessria quando
as conseqncias produzidas pelo comportamento so adiadas ou escassas, tornando-se ineficazes
para a modificao de comportamentos ou quando os comportamentos que seriam modelados pelas
contingncias em vigor so indesejveis.
Regras geralmente so utilizadas quando as consequncias naturais imediatas do comportamento so
consideradas fracas para a sua manuteno, ou a atividade muito complexa, com custo das respostas alto
para que o indivduo aprenda apenas por exposio direta s contingncias (Matos, 2001, online). Este o
caso especfico dos programas de orientao na rea da sade. Permitir que o paciente e as pessoas do seu
convvio aprendam apenas por modelagem (aprender fazendo), pode acarretar prejuzo para o quadro da
doena, causar um desconforto maior do que o necessrio, dificultar a adeso, prolongar indevidamente o
tratamento, alm de produzir sofrimento.
Segundo Matos (2001), uma vantagem do controle por regras justamente sua eficcia, a rapidez com
que se instala e sua fora. Ao descrever as contingncias, uma regra serviria como estmulo discriminativo a
um dado comportamento e assim, o comportamento poderia se estabelecer mais rapidamente do que se fosse
modelado diretamente pelas contingncias. Descrevendo as relaes entre o contexto, o comportamento
e as conseqncias, a presena de uma regra demarcaria qual comportamento seria o mais adequado
situao, sem que seja necessria a aprendizagem por tentativa e erro (modelagem).
Outra diferena importante entre o comportamento governado por regras e o comportamento
modelado por contingncias que este necessita da presena fsica dos estmulos, uma vez que se d pela
ao direta do indivduo no ambiente. Neste sentido, o aprender fazendo no pode ocorrer se o organismo
no estiver exposto diretamente contingncia. Instrues verbais de como se comportar em situaes
especificas, podem ser fornecidas antes, durante ou aps o individuo ser exposto ao contexto de tratamento
oncolgico. Alm disso, podem descrever contingncias hipotticas, o que torna vantajosa a elaborao e a
aplicabilidade dos programas de orientao pautados em regras na rea da sade, como ferramentas viveis,
versteis e adaptadas a cada situao.
Outra considerao sobre a aprendizagem e a utilizao do conceito de comportamento governado
por regras em programas de orientao reconhecer que regras constituem uma forma de aprendizagem
freqente com a qual a sociedade est familiarizada. Prova disso est em que a maioria das agncias de
controle, como a educao, o governo e a religio, se valem de regras. O fato de regras serem amplamente
utilizadas pela sociedade como forma de ensino pode auxiliar na efetividade e na eficcia de programas de
orientao, pois no h a exigncia do desenvolvimento de uma metodologia nova. Quaisquer instrues,
ordens ou conselhos so regras, pois indicam relaes contingenciais. Toda cultura possui suas regras, e no
fosse pela capacidade dos indivduos em aprender dessa forma, dificilmente haveria cultura (Baum, 2006). A
partir disso, possvel questionar como essas regras so formadas e como surgem essas formas especiais de
controle do comportamento, isto , como e porque os indivduos se comportam de acordo com instrues
que lhe so dadas.
De acordo com Matos (2001, online), seguir regras um comportamento evolutivo culturalmente
determinado, pois depende da socializao do individuo e adquirido de forma lenta e gradual. O ato de
seguir regras (obedincia) importante para a manuteno da ordem do grupo e possui valor reforador
social alto. Skinner (1953), explica que a comunidade funciona como um ambiente reforador no qual
certos tipos de comportamento so reforados e outros punidos (p. 390). atravs deste processo de
modelagem social que os indivduos aprendem a se comportar em conformidade com culturas especificas.
Cultura entendida por Skinner (1953), como um ambiente social que seleciona prticas (usos e costumes)
atravs de seus efeitos sobre o comportamento do grupo.

CAP 4 Corra . Fazzano . Soares


43 A importncia dessas prticas culturais justifica-se porque um organismo pode adquirir comportamentos
e como membro de uma cultura se beneficia pelo ambiente social mantido pelo grupo (Skinner, 1974).
Ou seja, atravs da utilizao de instrues e da capacidade dos organismos em aprender desta maneira,
prticas culturais so mantidas atravs de geraes, sem que seja necessria uma aprendizagem individual
por exposio s contingncias, limitada s experincias de um nico individuo. Dessa forma, desde muito
pequenas, crianas so ensinadas a seguir regras, primeiramente, atravs das instrues de pais, avs e outros
membros da famlia, evoluindo ento para regras emitidas por professores, educadores e assim por diante.
Consequentemente, o comportamento de seguir regras se torna uma categoria funcional generalizada e
reforada socialmente (Baum, 2006).
Baum (2006) sugere que o indivduo se comporta conforme as regras porque seguir instrues foi um
comportamento aprendido. Considera-se que a aprendizagem de seguir regras, a primeiro momento estaria
relacionada ao processo de modelagem, onde o comportamento foi mantido pelas conseqncias diretas do
seguir regras. O indivduo comporta-se de uma determinada maneira porque a regra especifica a ao que
se deve executar, de acordo com as possveis consequncias que o comportamento poderia produzir. Isso
seria o equivalente a dizer que no estaria sensvel s consequncias que um determinado comportamento
produz no meio. Apenas a mdio e longo prazo que o comportamento passa a ficar sob controle das
contingncias naturais, das consequncias geradas que iro retroagir sobre o mesmo, com um efeito seletivo,
fortalecendo ou enfraquecendo sua probabilidade futura (Baum, 2006).
Este um aspecto importante a ser considerado em programas de orientao, pois as regras transmitidas
precisam ser coerentes com a realidade do pblico-alvo. Isto , precisam ser efetivas ou o programa no ser
bem sucedido, a mdio e longo prazo, na manuteno dos comportamentos ensinados. Quando o indivduo
que participou de um programa de orientao retornar ao seu contexto original e aplicar os conhecimentos
aprendidos, necessrio que as consequncias produzidas nesse meio tenham efeito fortalecedor sobre
o comportamento de seguir as regras ensinadas, seja amenizando e evitando situaes aversivas, ou
promovendo a produo de consequncias reforadoras. Caso contrrio, o comportamento tender a
diminuir de frequncia, por exemplo, atravs do processo de extino, e o programa de orientao no ter
alcanado seu objetivo.
Assim, considera-se que programas de orientao podem ser compreendidos por meio do princpio
do comportamento governado por regras. Tal conceito pode auxiliar na identificao de aspectos relevantes
para a estruturao do contedo a ser abordado, o que pode assegurar a obteno de resultados mais efetivos.
Neste sentido, para garantir a eficcia do programa, necessrios uma avaliao detalhada do pblico-alvo
e considerar suas caractersticas e particularidades. Mediante tal avaliao, alteraes podem ser realizadas
sempre que o programa for reaplicado a um novo grupo.
Alm da avaliao do pblico-alvo, necessrio que as regras contidas no programa de orientao
sejam descritas de forma clara e detalhada. Os estmulos antecedentes (contexto) devem ser apresentados
inicialmente, seguidos da descrio de um ou mais comportamentos adequados situao exposta e a
anlise das possveis conseqncias que tal comportamento pode produzir. Deve-se direcionar a ateno do
pblico-alvo para cada um dos termos da trplice contingncia, principalmente para as conseqncias de
seus comportamentos, ou seja, verificar se o resultado das regras ensinadas no programa estaria de acordo
com o objetivo proposto. No trabalho de Guimares (2012), por exemplo, as instrues foram elaboradas
com o objetivo de auxiliar o aluno em tratamento oncolgico na retomada da rotina escolar. Os professores
seriam incentivados a analisar o contexto, o comportamento do aluno e as conseqncias obtidas por meio
de suas aes. O trabalho utilizou a conceituao de comportamento governado por regras e considerou
as caractersticas do pblico-alvo como condio fundamental para o estabelecimento de repertrio
profissional que auxiliasse na adeso a determinadas condies do tratamento oncolgico.

CAP 4 Corra . Fazzano . Soares


44 Consideraes Finais
O conceito de comportamento governado por regras tem auxiliado na compreenso da relao entre
regras e contingncias. Nesse sentido, tal conceito pode ser utilizado para a estruturao de programas de
orientao na rea da sade. A aquisio de comportamentos por meio de regras se constitui em uma forma
de aprendizagem difundida culturalmente, envolvendo contingncias sociais, sobretudo na produo de
consequncias reforadoras ou punitivas. A utilizao de instrues verbais em programas de orientao
pode ser um excelente veculo para estabelecer comportamentos mais adaptativos aos contextos especficos.
Aprender por regras evita a aprendizagem por tentativa e erro, alm de diminuir riscos, desgastes
e prejuzos advindos da aquisio de comportamentos complexos, pode otimizar o tempo. Em outras
palavras, neste tipo de situao, pode ocorrer a emisso de um comportamento mais adaptativo sem que se
tenha uma histria longa de seleo pelas consequncias (modelagem). Outra vantagem est relacionada ao
fato de que a aprendizagem por regras ocorre principalmente mediante a uma audincia. Assim, torna-se
possvel instruir e preparar profissionais para situaes hipotticas futuras e variadas, sem a necessidade
de esperar que as mesmas ocorram para que aprendam a se comportar. Esta seria uma vantagem para a
elaborao de programas de orientao na rea da sade onde profissionais podem ser orientados a fomentar
comportamentos de adeso ao tratamento, o que facilita o processo de recuperao do paciente, a reinsero
em ambientes sociais e a melhoria da qualidade de vida.

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CAP 4 Corra . Fazzano . Soares


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CAP 4 Corra . Fazzano . Soares


Expor-se ao sol para bronzear a pele: uma prtica
valorizada socialmente com consequncias nocivas
sade em longo prazo
5
Robson Zazula
Faculdade de Jandaia do Sul
Grazielle Noro 1
Universidade Estadual de Londrina
Eliza Galo Silva
Universidade Federal do Par
Mrcia Cristina Caserta Gon
Universidade Estadual de Londrina
Airton Santos Gon
Danyela Souza Ramos

1 Bolsista CAPES. A cultura um importante nvel de seleo de comportamentos. Ela caracteriza-se por comportamentos
aprendidos e compartilhados pelos membros de um grupo. Consiste em comportamentos operantes, tanto
verbais como no verbais, que so aprendidos na convivncia entre os membros do grupo, e transmitidos
entre geraes, tornando-se uma prtica cultural (Baum, 2006).
Entretanto, nem sempre as prticas culturais so benficas para o indivduo (Baum, 2006). No contexto
da sade, uma das prticas culturais que reforada socialmente, mas que possui consequncias deletrias ao
organismo em longo prazo, o bronzear-se (Hillhouse, Adler, Drinnon, & Turresi, 1997). Alm disso, entre
as diversas crenas relacionadas aparncia de uma pele bronzeada esto aquelas de ser uma pessoa mais
atraente, saudvel e a de que previne os efeitos indesejveis de futuras exposies ao sol como queimaduras
e vermelhido (Hillhouse et al., 1997).
Assim, as consequncias sociais imediatas da prtica de se expor ao sol podem ser mais comumente
consideradas reforadoras, como constantes elogios pela cor da pele, referncias de viagens a lugares
paradisacos, associao a valores de bem estar, sucesso social, lazer, dentre outros (Richard, 2001). No
entanto, esta mesma classe de comportamentos pode apresentar consequncias deletrias em longo
prazo, uma vez que, alm de acelerar o envelhecimento precoce da pele, aumenta a probabilidade de
desenvolvimento de algum tipo de cncer cutneo, especialmente o melanoma (Gon, 2008). Assim, pode-
se afirmar que h um conflito de consequncias: por um lado consequncias sociais reforadoras positivas
imediatas e por outro, consequncias aversivas sade em longo prazo.
Apesar de pesquisas indicarem que a exposio ao sol produz consequncias deletrias em longo
prazo, observa-se elevada frequncia de pessoas que se expem ao sol, considerando o bronzeado como
um importante aspecto de beleza e bem-estar. Alm disso, observa-se baixa frequncia na emisso
de comportamentos relacionados a preveno de exposio ao sol (e.g., Da Hora, Batista, Guimares,
Siqueira, & Martins, 2003; Grob, Guglielmina, Gouvernet, Zarour, No, & Bonerandi, 1993; Silva, &
Frana-Botelho, 2011).
Ser apresentado, inicialmente, neste captulo, um breve histrico sobre padres estticos relacionados
aparncia da pele que so culturalmente dominantes e uma discusso sobre o comportamento de bronzear-
se como uma prtica social, aprendida e compartilhada pelos membros do grupo e suas consequncias
para a sade. Na sequncia ser apresentado um estudo de levantamento que objetivou conhecer e discutir
hbitos de exposio ao sol e de preveno ao cncer de pele. Para isto foram aplicados questionrios na
populao que procurou a Campanha de Preveno ao Cncer de Pele, promovida anualmente pela
Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD, 2009).
47 Padres estticos dominantes em relao pele: um breve histrico
Os padres estticos em relao pele tm se transformado ao longo da histria da humanidade.
Durante a Roma Antiga, o padro esttico entre a populao era possuir pele alva: quanto mais clara a
pele do indivduo maior status social (DeMello, 2007). Durante o Renascimento, possuir pele alva, alm
de proporcionar maior status social, era um importante indicador de uma condio socioeconmica mais
elevada. Na Inglaterra, por exemplo, era comum que as mulheres utilizassem tinta branca, base de chumbo,
e desenhassem veias azuis. Foi neste perodo que surgiu o conceito de sangue azul, relacionado nobreza
e burguesia (DeMello, 2007; De Souza, Fischer, & De Souza, 2004). Em ambos os perodos histricos,
grande parcela da populao trabalhava na agricultura e, desta forma, se expunha frequentemente ao sol.
Por esta razo, o apresentar pele bronzeada estava associado pobreza e realizao de servio braal, no
valorizado socialmente (DeMello, 2007).
Entretanto, a partir da revoluo industrial, durante o sculo XVIII e XIX, houve grandes mudanas na
estrutura da sociedade. A maioria da populao, que outrora se dedicava s atividades agrcolas, se mudou
para as cidades e passou a trabalhar nas indstrias. Por conta disso, as pessoas mais pobres passaram a
apresentar pele plida, por no se exporem ao sol e a aparncia da pele deixou de ser um indicador de nvel
socioeconmico e status social (Arthey & Clarck, 1995; DeMello, 2007; De Souza et al., 2004).
Foi apenas durante as duas primeiras dcadas do sculo XX que a pele bronzeada passou a ser algo
valorizado socialmente. Aps a revoluo industrial, as pessoas mais ricas passaram a realizar um maior
nmero de atividades ao ar livre. Alm disso, diversos centros formadores de opinio sobre moda na Frana
passaram a defender o bronzeado como o padro esttico desejvel. Os banhos de sol tornaram-se mais
frequentes e as vestimentas diminuram, ficando menos volumosas e expondo reas mais extensas do
corpo (DeMello, 2007; De Souza et al., 2004). Apresentar a pele bronzeada passou a ser sinnimo de bem
estar e lazer. Alm disso, de acordo com DeMello (2007), o fato de diversas celebridades apresentarem pele
bronzeada fez com que se tornasse tambm sinnimo de glamour e status social, popularizando a prtica de
se expor ao sol entre toda a populao.
Alm disso, h ainda a concepo de pele bronzeada como algo saudvel. Tal concepo advm do incio
do sculo XX, com o surgimento das clnicas de helioterapia, como medidas preventivas ou teraputicas para
diversas doenas, como a tuberculose ou raquitismo (De Souza et al., 2004; Keesling & Friedman, 1987). Foi
neste perodo tambm que se popularizou a crena de que o bronzear-se era um importante hbito de sade
para a pessoa e que prevenia a pele de futuras exposies ao sol (Hillhouse et al., 1997).
Nas dcadas seguintes surgiram cosmticos criados para simular o visual de bronzeamento e de leos
bronzeadores para aumentar o bronzeado da pele. Alm disso, durante as dcadas de 1960 e 1970 ocorreu o
surgimento e a popularizao, nos Estados Unidos da Amrica e na Europa, das clnicas de bronzeamento
artificial. As pessoas frequentavam estas clnica especialmente para manter a pele bronzeada durante os
meses de inverno (DeMello, 2007).
Como principais consequncias de tal prtica, observou-se durante a segunda metade do sculo XX,
aumento da incidncia do cncer de pele em toda a populao (Richard, 2001). Embora o bronzear a pele se
constitua em uma prtica social amplamente disseminada em nossa cultura, com inmeras consequncias
reforadoras positivas em curto prazo, observa-se que esta apresenta diversas consequncias deletrias sade
em longo prazo. Neste sentido, na prxima seo ser explicado como um determinado comportamento se
difunde de uma gerao para outra, tornando-se uma prtica social e ser discutido a exposio ao sol para
bronzear-se enquanto uma destas prticas. Alm disso, sero apresentadas as principais consequncias em
curto e longo prazo desta exposio.

CAP 5 Zazula . Noro . Silva . Caserta Gon . Santos Gon . Ramos


48 Terceiro Nvel de Seleo por Consequncias: Principais Caractersticas
do Bronzear-se Enquanto Prtica Social
Assim como o primeiro e o segundo nvel de seleo pelas consequncias so importantes para
compreender o comportamento do ser humano, esta compreenso no estaria completa sem que o terceiro
nvel, o cultural, no estivesse presente. Este ltimo o campo das contingncias especiais de reforamento,
mantidos por um grupo social (Dittrich, Melo, Moreira, & Martone, 2013). De acordo com Baum (2006), a
cultura caracteriza-se por comportamentos aprendidos e compartilhados pelos membros de um grupo (e.g.,
famlia, amigos, professores, entre outros). Consiste em comportamentos operantes, tanto verbais como no
verbais, que so adquiridos e mantidos como resultado de pertencer a um grupo, e que so transmitidos de
um membro a outro por imitao ou educao, tornando-se uma prtica cultural.
De acordo com Glenn (1991, como citado por Dittrich et al., 2013), uma prtica cultural pode ser
compreendida como um operante ou um conjunto de comportamentos operantes em contingncias
entrelaadas. Por contingncias entrelaadas entende-se aquelas nas quais as classes comportamentais
emitidas pelo indivduo agem como variveis ambientais no controle do comportamento de outros
indivduos. As prticas culturais so selecionadas por reforadores sociais liberados como consequncia
para o conjunto de atividades que as compem (Baum, 2006), produzindo consequncias para o grupo
(Dittrich et al., 2013).
Assim, diferentemente do que ocorre na filogenia e ontogenia, a cultura atua apenas em comportamentos
do tipo operante (Skinner, 1981). Porm os processos envolvidos para que a evoluo por seleo de traos
culturais ocorra so semelhantes queles observados nos dois primeiros nveis de seleo que so: variao,
reproduo e seleo (Baum, 2006). Cada um desses processos relacionados evoluo no terceiro nvel de
seleo sero descritos brevemente a seguir.

Processo de variao
A variao no terceiro nvel de seleo, de acordo com Dittrich et al. (2013), pode ser considerada
uma caracterstica endgena das prticas culturais. De acordo com Skinner (1981), o que ocorre a
variao de classes comportamentais operantes, por meio da modelagem de classes de respostas que so
reforadas diferencialmente em nvel individual. Tal como ocorre nos nveis filogenticos e ontogenticos,
pode-se afirmar que ocorrem acidentes comportamentais, os quais so ocasionalmente importantes para
o desenvolvimento da cultura. Isto geralmente ocorre por conta dos intercmbios ou choques entre os
membros de determinada cultura com outras, a influncia de um lder ou uma pessoa em evidncia,
dentre outros.
No caso do bronzear-se enquanto uma prtica cultural, alguns eventos foram extremamente
importantes, tais como os hbitos de celebridades ligadas ao mundo da moda. De acordo com DeMello
(2007), durante a dcada de 1920, Coco Chanel, aps uma temporada no Mediterrneo, retornou Paris
com a pele bronzeada. Em pouco tempo, apresentar a pele bronzeada tornou-se um padro de beleza
desejvel pelas mulheres.

Processo de transmisso
De acordo com Baum (2006), a transmisso de traos adquiridos consiste em reproduzir e preservar
a emisso de comportamentos operantes ao longo das geraes. Diferentemente da transmisso gentica
que ocorre em nvel filogentico e se d por meio da transferncia do material gentico (DNA) de pais para
seus filhos, no nvel cultural a transmisso de traos adquiridos que ocorre por meio da transferncia
do comportamento de um membro do grupo para outro. Assim, a diferena entre a transmisso nesses
dois nveis de seleo a de que na cultura, os traos so transmitidos ao longo de geraes e no apenas
no momento da concepo. Alm disso, a evoluo cultural acontece mais rapidamente que a evoluo
gentica uma vez que existem muitas fontes e oportunidades de transmisso cultural. Quando uma prtica
prejudicial para o ambiente, novas prticas tendem a evoluir para solucion-la (Baum, 2006).

CAP 5 Zazula . Noro . Silva . Caserta Gon . Santos Gon . Ramos


49 Processo de seleo
Um provvel critrio para uma prtica ser considerada bem sucedida, ou seja, selecionada, a frequncia
com que apresentada. A imitao e as regras (educao) so os modos pelos quais uma prtica cultural
selecionada. As pessoas tendem a imitar indivduos com que se deparam frequentemente e prticas que so
mais frequentes (Baum, 2006).
Nesse sentido, pode-se afirmar que o comportamento de bronzear-se uma prtica cultural que ocorre
por imitao. Esse comportamento muito provavelmente passou a ser reforado com frequncia e imitado
por outros tornando-se uma prtica cultural. Assim, o que mantm a emisso desse comportamento o
reforamento social, estando intimamente relacionado ao conceito contemporneo de sucesso. Apresentar
a pele bronzeada passou a significar sinal de riqueza, bem-estar, prosperidade, boa sade e sucesso
social, especialmente a partir das primeiras dcadas do sculo XX (Richard, 2001). Neste perodo foram
disseminadas crenas com relao aparncia bronzeada da pele, valorizando socialmente tal prtica, tais
como possuir pele bronzeada torna a pessoa mais atraente, o bronzeamento traz benefcios sade e previne
os efeitos indesejveis de futuras exposies ao sol, dentre outros.
Entretanto, importante considerar, de acordo com Dittrich et al. (2013), que as prticas sociais nem
sempre so transmitidas por serem benficas cultura. No caso do comportamento de bronzear-se, as
consequncias que ocorrem em curto prazo so altamente reforadoras, o que mantm a emisso deste. Em
contrapartida, em longo prazo, as consequncias da exposio ao sol so deletrias. Entre as principais, est
a acelerao do envelhecimento precoce e o aumento da probabilidade de desenvolvimento de algum tipo
de cncer de pele, especialmente o melanoma. De acordo com Gon (2008), o principal fator relacionado
ao surgimento do cncer de pele a radiao ultravioleta proveniente da exposio solar durante a vida
do indivduo. Os conhecimentos atuais apontam que o efeito tanto agudo (i.e., queimaduras solares,
particularmente as ocorridas durante a infncia e adolescncia) quanto cumulativo da exposio ao sol (i.e,
expor-se ao sol frequente e intensamente sobretudo sem proteger a pele) constituem os fatores primrios
para o envelhecimento precoce da pele e o desenvolvimento do cncer.
Por essa razo, reduzir o tempo de exposio radiao ultravioleta parece ser a melhor estratgia
preventiva para o cncer de pele e o envelhecimento da pele. Em relao ao cncer de pele, segundo dados
de levantamento obtidos pela SBD (2009), a possibilidade de um indivduo vir a desenvolv-lo pode ser
reduzida em at 85% se cuidados adequados com a pele forem tomados desde a infncia.
Entretanto, apesar de apresentar consequncias deletrias em longo prazo, o comportamento de
exposio ao sol seja por razes profissionais, mas especialmente, por lazer pouco controlado por
suas consequncias aversivas a longo prazo (como desenvolver um cncer de pele). Um estudo realizado
com crianas de 9 e 10 anos de idade mostrou que elas veem o bronzeamento como um fator importante de
beleza (Estve, Armingaud, Baranger, Bellier, Darchy, & Delavierre, 2003). Para os autores, este um aspecto
importante a ser discutido e considerado na elaborao de programas de interveno a partir da infncia.
Resultados semelhantes foram obtidos por Hillhouse et al. (1997), Wichstrom (1994). O primeiro
grupo de autores apontou que em muitos casos, as pessoas acabam se expondo o sol para se parecerem
com as pessoas que esto em evidncia, especialmente na mdia, sem considerar as consequncias em longo
prazo do comportamento. O segundo autor apontou que em muitos casos, adolescentes so altamente
influenciados pelo comportamento apresentado pelos pares, ou seja, aumentam a frequncia de se expor
ao sol caso o grupo no qual esto inseridos apresente elevadas frequncias deste comportamento, mesmo
conscientes das consequncias em longo prazo.
Assim, temos duas consequncias conflitantes em relao ao comportamento de exposio ao sol:
em curto prazo, geralmente relacionado a reforadores sociais, e as em longo prazo, associadas aos efeitos
na pele. Diante desse conflito de consequncias quanto ao se expor ao sol e concepo vigente sobre a
aparncia da pele, considera-se importante identificar os principais hbitos da populao brasileira. Nesse
sentido, sero apresentados na prxima seo os dados sobre os hbitos a respeito de exposio ao sol e
preveno ao cncer de pele das pessoas que procuraram a campanha anual de preveno ao cncer de pele,
promovida pela SBD, realizada na cidade de Londrina (PR).

CAP 5 Zazula . Noro . Silva . Caserta Gon . Santos Gon . Ramos


50 Hbitos sobre exposio ao sol e preveno ao cncer de pele: um estudo
preliminar na populao londrinense
Apesar da exposio frequente ao sol apresentar consequncias deletrias aos indivduos, a exposio
controlada e a preveno do cncer cutneo se constitui em um dos maiores desafios dos pesquisadores
e profissionais de sade (e.g., Da Silva, & Frana-Botelho, 2011; Geller, Shambam, ORiodan, Slygh,
Kinney, & Rosenbeg, 2005; Gilaberte, Alonson, Teruel, Ganizo, & Gallego, 2008). Embora parea simples, a
aprendizagem (aquisio e manuteno) de comportamentos de proteo solar um processo difcil e deve
ser mantido por toda a vida do indivduo.
Entretanto, estudos mostram que a proteo solar diminui com a idade, resultando em incidncias
altas de queimaduras na pele (e.g., Davis, Cokkinides, & Weinstock, 2002). Este declnio pode ser devido
principalmente mudana que se observa no indivduo que controla os cuidados com a sade (Geller et al.,
2005). No caso de crianas pequenas em idade pr-escolar, o controle e o cuidado so realizados pelos pais
e/ou cuidadores, sendo gradualmente transferidos para o prprio indivduo, que o caso de crianas em
idade escolar ou adolescentes.
Como forma de tentar compreender as concepes e os hbitos em relao exposio ao sol, bem como
o conhecimento e as concepes da populao sobre os efeitos deletrios relacionados a tal prtica, realizou-
se o levantamento preliminar na populao da cidade de Londrina-PR. O estudo foi realizado durante os
anos de 2010 e 2011, durante duas edies da campanha nacional de cncer de pele. Dentre os objetivos
do estudo, destaca-se como objetivo do presente captulo uma breve caracterizao sociodemogrfica da
populao que procurou as campanhas de preveno ao cncer de pele, bem como as principais classes de
comportamentos que apresentavam em relao exposio ao sol.
Participaram da pesquisa 262 pessoas, que responderam a questionrios de entrevista. Destas, 46,4%
eram do sexo masculino e 53,6% do sexo feminino. Quanto s faixas etrias, houve predominncia de
pessoas entre 64 e 83 anos de idade (63,7%), e de pessoas entre 32 e 53 anos de idade (30,1%).
Em relao ao conhecimento sobre o cncer de pele, observou-se que entre as pessoas que procuraram a
campanha, uma grande quantidade conseguia descrever adequadamente a doena. Dentre os participantes,
apenas 8% no souberam responder questo. Dentre as respostas obtidas, 61% relacionavam o cncer de
pele a alteraes na pele, tais como pintas, feridas, machucados ou verrugas; 29% ao crescimento anormal
de clulas da pele; 28% descrevendo-a como uma doena maligna ou grave; 14% como descamao da pele
e 12% como inflamao ou infeco da pele. Os dados relacionados definio dos participantes sobre o que
cncer de pele podem ser observados na Figura 1, a seguir.

Outras 0.7

Doena grave/ maligna 28

Descamao da pele 14

Inflamao ou infeco da pele 12

Alterao da pele 61

Crescimento anormal de clulas da pele 29

0 10 20 30 40 50 60 70
Porcentagem de respostas (%)

FIGURA 1
Conhecimento dos participantes sobre o cncer de pele

CAP 5 Zazula . Noro . Silva . Caserta Gon . Santos Gon . Ramos


51 Em relao aos conhecimentos sobre as causas do cncer de pele, a grande maioria dos participantes
assinalou a exposio ao sol como uma das causas (94%). Outras respostas comuns foram os fatores genticos
(55%), tabagismo (34%), contato com substncias alergnicas (29%) e m alimentao (13%). Embora
alguns participantes considerem como causas alguns fatores que no esto diretamente relacionados
doena, a grande maioria reconheceu o principal fator responsvel pelo cncer cutneo. Os dados sobre os
conhecimentos dos participantes sobre as causas do cncer de pele esto sumarizados na Figura 2.

Outros 1

Contato com substncias 29

Alimentao 13

Fumar cigarro 34

Gentica (de famlia) 55

Exposio ao sol 94

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Porcentagem de respostas (%)

FIGURA 2
Principais causas do cncer de pele segundo os entrevistados

Tais dados so semelhantes aos encontrados em outros estudos. Da Hora et al. (2003) investigaram
o conhecimento sobre o cncer de pele, bem como das consequncias da exposio ao sol, entre os
frequentadores de uma academia ao ar livre de Recife (PE). De modo geral, a maioria dos frequentadores
demonstrou conhecer os efeitos da exposio ao sol. Entretanto, observou-se que a frequncia de cuidados
em relao pele era inversamente proporcional idade: quanto menor a faixa etria, maior a ocorrncia de
comportamentos de exposio ao sol sem proteo.
Resultados semelhantes foram obtidos por Grob et al. (1993). Em um estudo realizado em Marselha,
na Frana, esses autores concluram que aproximadamente 35% das crianas e 45% dos adolescentes
permaneciam muito tempo sob o sol em horrios de risco. Da Silva e Frana-Botelho (2011) constataram
que as crianas e os adolescentes permaneciam em mdia 4 horas por dia sob o sol, especialmente no
perodo entre 10h e 16h. Em ambos os estudos, conforme os autores, esta exposio ao sol ocorria mesmo
com os pais e/ou crianas ou adolescentes conhecendo os riscos de faz-lo.
Na presente pesquisa constatou-se o mesmo resultado observado nos estudos de Grob et al. (1993),
Da Hora et al. (2003) e de Da Silva e Frana-Botelho (2011) sobre o conhecimento quanto aos riscos da
exposio solar e o comportamento de expor-se ao sol que uma porcentagem elevada de pessoas que se
expem ao sol sem proteo, mesmo conhecendo os riscos de faz-lo. Quando questionados sobre o uso
de protetor solar, apenas 53,2% dos participantes disseram que o utilizam, conforme dados sumarizados na
Figura 3.

CAP 5 Zazula . Noro . Silva . Caserta Gon . Santos Gon . Ramos


52

46,8 % 53,2 %

Sim
No

FIGURA 3
Porcentagem de pessoas que utilizam ou no utilizam protetor solar

Dentre os participantes da pesquisa que afirmaram utilizar protetor solar, destacam-se como principais
ocasies em que o fazem: (a) sair de casa (56%), (b) ir praia (44%); (c) realizao de atividades relacionadas
ao lazer (e.g., churrasco, piscina, pescaria ou passeio ao ar livre), com 36% das respostas; e (d) realizao de
exerccios fsicos (16%). Os dados relacionados s situaes e ocasies relacionadas ao uso de protetor solar
esto sumarizadas na Figura 4.

Trabalho/ antes de ir ao trabalho 25

Quando saio de casa e est sol 56

Exerccios ao ar livre 16

Situaes de lazer 36

Quando vou praia 44

Outras 7

0 10 20 30 40 50 60
Porcentagem de respostas (%)

FIGURA 4
Principais ocasies em que os participantes utilizam protetor solar

Os participantes que afirmaram utilizar protetor solar, quando questionados quanto aos motivos para
us-lo, apresentaram as seguintes respostas: para prevenir contra o cncer (82%), queimaduras solares
(57%) e envelhecimento precoce da pele (42%), ou simplesmente por ser uma recomendao mdica. Tais
dados esto sumarizados na Figura 5.

CAP 5 Zazula . Noro . Silva . Caserta Gon . Santos Gon . Ramos


53
Prevenir o cncer de pele 82

Evitar o envelhecimento precoce da pele 42


Ficar com a pele mais bonita, 14
hidratada ou jovem
Evitar queimaduras 57

Ficar com a pele bronzeada 1

Porque os mdicos dizem que devemos 39


evitar se expor ao sol

Outros 1

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Porcentagem de respostas (%)

FIGURA 5
Principais motivos apontados pelos participantes para utilizar protetor solar

Consideraes Finais
O padro esttico dominante em relao pele tem se transformado ao longo da histria da humanidade,
especialmente no ltimo sculo. Durante o sculo XX, apresentar pele bronzeada deixou de ser desprezado
socialmente e adquiriu status social. Nesse sentido, pode-se afirmar que o comportamento de bronzear-se se
constitui em uma prtica, transmitida entre os membros de uma determinada cultura.
Entretanto, tal prtica apresenta uma srie de consequncias deletrias ao organismo em longo prazo.
Embora uma grande quantidade de pessoas descreva e identifique adequadamente o que e quais as causas
do cncer de pele, poucas pessoas emitem efetivamente comportamentos de preveno ao cncer de pele.
Tais resultados foram constatados entre os participantes da pesquisa conduzida durante a campanha
nacional de preveno ao cncer de pele.
Por se tratar de um comportamento com consequncias punitivas apenas em longo prazo, importante
a elaborao de programas que visem modelagem de repertrios comportamentais de autocontrole,
relacionados preveno ao envelhecimento precoce e cncer de pele. Diversos autores sugerem que
tais programas sejam desenvolvidos desde a infncia, de modo a aumentar a probabilidade de emisso
de comportamentos de preveno ao longo da vida. Entretanto, para realizar programas de interveno
com maiores chances de sucesso, necessrio mais informaes sobre os hbitos da populao, de modo
a identificar um maior nmero de variveis que controlam esse comportamento e que possibilitem a
formulao de programas direcionados s reais necessidades da populao.

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CAP 5 Zazula . Noro . Silva . Caserta Gon . Santos Gon . Ramos


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CAP 5 Zazula . Noro . Silva . Caserta Gon . Santos Gon . Ramos


Transtorno do espectro do autismo e identificao
precoce de seus sinais no contexto das Unidades
Bsicas de Sade
6
Silvia Cristiane Murari 1
Universidade Estadual de Londrina
Nilza Micheletto
Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo

1 E-mail de para Nas dcadas de 1980 e 1990, o Conselho Federal de Psicologia (CFP, 1985, 1988, 1992, 1994) conduziu
correspondncia:
murari@uel.br e um amplo debate sobre prticas emergentes e novos contextos de atuao do psiclogo, como por exemplo,
nimicheletto@uol. a emergncia da Psicologia da Sade e do psiclogo da sade. Tal rea de atuao pode ser definida como um
com.br
2 Puericultura uma
campo de contribuies cientficas e profissionais, que visa promoo e manuteno da sade, preveno
cincia mdica que e ao tratamento de doenas (Miyazaki & Amaral, 1995; Seidl & Costa, 1999).
se dedica ao estudo
dos cuidados com Desde o incio de sua prtica, analistas do comportamento atuam no campo da sade, realizando
o ser humano em pesquisas, intervenes e outras atividades (Botom & Rosenburg, 1981; Goodstein & Sandler, 1978;
desenvolvimento,
sobretudo ao Melchiori, 1987; Michael, 1982; Stdile, Rebelato & Botom, 1996; Tosi & Botom, 2003). Entre as
acompanhamento contribuies analtico-comportamentais nesse campo, destacam-se a produo de robusto corpo
do desenvolvimento
infantil. uma de pesquisa do qual emergiram tecnologias de interveno reconhecidas dentro e fora da Anlise do
subespecialidade da
pediatria, mas pode
comportamento, como o caso da Applied Behavior Analysis (ABA). Ao longo dos anos a ABA mostrou-
envolver tambm se eficiente em intervenes em diferentes reas e cenrios, tanto com indivduos com desenvolvimento
aes pr-natais e
pr-concepcionais atpico quanto com desenvolvimento tpico (Fazzio, 2002; Foxx, 2008; Klukiewcz, 2007; Lovaas, 1987;
dedicadas preveno Northup, Vollmer & Serret, 1993; Windholz, 1988).
de enfermidades e
anormalidades que Sobretudo no caso de tratamento para pessoas com desenvolvimento atpico, alm do mtodo adotado,
podem se desenvolver importante a deciso sobre quando iniciar a interveno. Em relao a indivduos diagnosticados com
no feto e afetar a vida
do futuro recm- Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), existem fortes evidncias de que o tratamento ABA produz
nascido. Olivier, C.E.
melhores resultados se iniciado precocemente. O ideal seria inici-lo antes de a criana diagnosticada com
(1998). Puericultura:
Preparando o Futuro autismo completar 3 anos (para conhecer uma boa sntese a respeito, ver Foxx, 2008, que trata do estado
Para o Seu Filho -
Editora SOCEP.
da arte do tratamento ABA para autismo). No entanto, intervenes precoces dependem de identificao
precoce de percussores do problema. Sendo assim, o tratamento e, consequentemente, a qualidade de vida
de pessoas diagnosticadas com TEA, dependem de estratgias eficientes de identificao precoce de sinais
que futuramente podem se tornar critrios de diagnstico.
Com o objetivo de enfatizar a importncia da identificao precoce de sinais do TEA, neste captulo: a)
apresenta-se uma breve caracterizao do TEA ao longo da histria recente, incluindo discusses sobre sua
etiologia; b) defendem-se os servios de puericultura2 como bons contextos para a identificao precoce
de sinais de TEA; c) descreve-se um conjunto de respostas e de interaes tpicas de bebs, que podem
orientar o profissional de puericultura a identificar precocemente sinais de TEA na criana; d) discutem-
se, ainda, contribuies de analistas do comportamento para identificao precoce de sinais de TEA no
contexto das UBS.
56 Transtorno do Espectro do Autismo: Caracterizao e Aspectos Etiolgicos
O TEA tem sido estudado desde o incio do sculo XX. Inicialmente, era considerado uma patologia
de base emocional, descrita como psicose infantil, que afetava crianas previamente descritas como tendo
desenvolvimento considerado tpico. Essa concepo se baseava no fato de que exames clnicos e laboratoriais
eram incapazes de fornecer dados consistentes sobre etiologia de TEA e que pudessem servir como critrio
3 No Dicionrio diferencial para o diagnstico de quadros de dfices sensoriais, como a afasia congnita, ou de quadros
Houaiss, oligofrenia
descrita como
ligados s oligofrenias3 (Asumpo Jr & Pimentel; 2000; Gadia, Tuchman & Rotta; 2004).
segue: Deficincia Dadas essas consideraes formuladas durante as dcadas de 1950 e 1960, acreditava-se que a causa do
do desenvolvimento
mental, congnita ou
autismo seria a indiferena da me com relao ao filho, (Assumpo & Pimentel, 2000; Bettelhein, 1967).
adquirida em idade A partir da dcada de 1970, iniciaram-se mudanas na concepo do autismo como uma psicose, passando
precoce, que abrange
toda a personalidade, a prevalecer a concepo de distrbio do desenvolvimento (Waller, Armstrong, McGrath & Sullivan,
comprometendo 1999). No final da dcada de 1980, o quadro autstico estabeleceu-se na literatura como um transtorno
sobretudo o
comportamento comportamental, mas sem uma etiologia definitivamente estabelecida. Na dcada de 1990, grandes
intelectual; oligopsiquia. investimentos em pesquisas genticas foram feitos, o que favoreceu o desenvolvimento de estudos em que
se tentavam encontrar as bases genticas e biolgicas para o autismo (Asumpo & Pimentel, 2000). Estes
estudos apresentaram evidncias cientficas, mas no conclusivas sobre, por exemplo, ligaes genticas,
citogenticas de genes candidatos e do dfice de determinadas clulas nervosas (Cattaneo et al., 2007; Gupta &
State, 2006; Rizzolatti & Craighero, 2004).
Atualmente, de acordo com o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.; DSM
5; American Psychiatric Association, 2013), o TEA continua a ser definido por um conjunto de dfices
de interao verbal e no verbal, que ocorrem de forma persistente em diferentes contextos. Abrange
dfices em reciprocidade social, em interaes no verbais, falta de habilidades para desenvolver e manter
amizades, assim como falta de habilidade para compreender determinadas relaes. Caracteriza-se tambm
pela existncia de padres comportamentais restritivos ou repetitivos. Diagnsticos de TEA exigem,
portanto, conforme o DSM, que determinados dfices de comunicao social sejam acompanhados por
comportamentos repetitivos em excesso, apresentao de interesses restritos e insistncia na mesmice
(American Psychiatric Association, 2013).
Contudo, nesta nova verso do DSM a linguagem no mais critrio de diagnstico. Essa mudana pode
afetar a precocidade do diagnstico, j que agora o mdico no precisar esperar at que a linguagem falada
se desenvolva para diagnostic-la. Conforme descrito no atual DSM, sinais de autismo so reconhecidos, em
geral, entre 12 e 24 meses de vida, mas podem ser notados antes da criana completar um ano, especialmente
se o atraso de desenvolvimento for grave.
Entre as variveis ambientais no especficas consideradas fatores de risco para o TEA, o DSM cita
maternidade/paternidade tardia; baixo peso no nascimento, exposio do feto ao valproato de sdio.
Estima-se que a contribuio de fatores biolgicos para o desenvolvimento de TEA varie entre 37% e 90%,
sendo que at 15% das causas do transtorno estariam associadas a mutaes genticas ainda desconhecidas
(American Psychiatric Association, 2013).
Concomitantemente s investigaes do TEA nas diferentes reas, analistas do comportamento
investigavam intensamente o comportamento humano e em especial o comportamento atpico. Esta
dedicao levou ao desenvolvimento de programas interventivos de excelncia e que, de certa forma,
tambm contriburam para que se conhecesse melhor o quadro comportamental autstico, por meio do
estudo de variveis das quais o comportamento funo. Segundo Fazzio (2002), possvel encontrar, ao
longo da histria da produo cientfica em Anlise do comportamento, diferentes estudos e tecnologias de
avaliao e interveno voltadas para o TEA.
Klukiewcz (2007) descreveu estudos em que os autores analisaram produes do Journal of Applied
Behavior Analysis (JABA), um dos peridicos mais importantes e respeitados da Anlise do Comportamento
Aplicada. Conforme Klukiewcz, a partir da dcada de 1980, os estudos com indivduos com desenvolvimento
atpico passaram a ser maioria das publicaes, alcanando em 1992 a expressiva margem de 75% dos
artigos publicados. A autora destaca a diversidade das investigaes, por exemplo, treino de comunicao

CAP 6 Murari . Micheletto


57 funcional, de operantes verbais, independncia funcional, comportamentos disruptivos, entre outros. Mais
recentemente, possvel encontrar na literatura estudos de analistas do comportamento que caracterizam o
TEA como um transtorno do comportamento verbal modelado por interaes de contingncias envolvidas
no ambiente fsico e social da criana, principalmente as que ocorrem nos trs primeiros anos de vida
(Drash & Tudor, 2004; Malott, 2004).
Contudo, apesar dos avanos obtidos nas ltimas dcadas e do acmulo de conhecimento em diferentes
reas sobre o tema, no se tem encontrado evidncias seguras sobre as causas do TEA. At o momento,
no h um marcador biolgico ou exames mdicos que possam identificar os comportamentos autsticos.
Sendo assim, o diagnstico permanece clnico e dependente da capacitao do profissional em avaliar o
desenvolvimento infantil.
Mesmo sem etiologia descrita, chama a ateno dos pesquisadores o aumento do nmero de casos
de TEA nos ltimos anos. Nos primeiros estudos epidemiolgicos, a prevalncia era de 2 a 5 casos em
cada 10 mil crianas (Kaplan, 1997; Wing & Gould, 1979). Em estudos mais recentes, porm, se estima
que a prevalncia possa alcanar mdias de 40 a 60 casos a cada 10 mil nascimentos (Barbaresi, Katusic
& Voigt, 2006; Chakrabarti & Fonbonne, 2001; Fombonne, Zakarian, Bennet, Meng & Mclean-Heyhood,
2006). Conforme o DSM-5, diagnsticos de TEA atingem 1% da populao dos Estados Unidos e de outros
pases, com taxas semelhantes para crianas e adultos. A proporo de incidncia entre o sexo masculino
e feminino prevista como quatro vezes maior em meninos do que em meninas, com nveis normais de
inteligncia (Bosa, 2006).
Entretanto, no se sabe ainda se esses dados refletem o crescimento do nmero de casos propriamente
ou se devem a outras variveis como, por exemplo, diferenas metodolgicas adotadas pelos pesquisadores,
melhor compreenso do desenvolvimento dos comportamentos autsticos, ampliao do conceito ao
longo do tempo ou do conhecimento das condies mdicas associadas ao quadro (American Psychiatric
Association, 2013; Charman, 2002).
No Brasil, h conhecimento de um nico estudo piloto realizado em Atibaia, So Paulo (Paula,
Fombonne & Mercadante, 2011). Este estudo indicou a prevalncia de 1 caso de autismo para cada 368
crianas de 7 a 12 anos. Conforme informaes publicadas pelo site Autismo e Realidade (A&R, 2013), se
as taxas de 60/10 mil (Barbaresi, Katusic & Voigt, 2006; Chakrabarti & Fonbonne, 2001; Fombonne et al.,
2006) ou a mais recente taxa de 1% (DSM 5, 2013 ) forem consideradas, possvel estimar, com base no
censo de 2000, que entre 1 a 2 milhes de brasileiros preencham critrio do espectro autista, sendo de 400 a
600 mil com menos de 20 anos, e entre 120 e 200 mil menores de cinco anos.

Sinais Considerados Precursores do TEA e Contexto de Identificao


Apesar de existirem questionamentos sobre as limitaes e eficcia de manuais como Classificao
Internacional de Doenas (CID), da Organizao Mundial de Sade (1997) e DSM para o diagnstico
precoce do TEA (Goulart & Assis, 2002; Lampreia, 2003), estes ainda so os principais instrumentos oficiais
usados pelos profissionais da sade. Considerando-se os critrios apresentados nestes manuais (CID -10
e DSM 4 que por enquanto esto ainda em uso), o diagnstico pode ser considerado confivel somente
aps os 3 anos de idade (o que considerado tardio, j que os melhores resultados so alcanados quando
a criana inicia a interveno antes dos 3 anos) e necessita que seja realizado por profissionais capacitados
e com experincia em desenvolvimento infantil (Charman & Baird, 2002). Com as mudanas do DSM 5,
apontadas anteriormente, talvez esse tempo seja reduzido. Normalmente, o processo de diagnstico longo
inicia-se no momento em que os pais chegam ao mdico pela primeira vez e vai at o momento em que
o especialista, com base em observaes e registros sistemticos, detecta algum problema. No Brasil, este
processo pode terminar quando a criana j alcanou sete anos ou mais (Silva & Mulick, 2009).
consenso na literatura que, quanto mais cedo se comea a interveno, melhores so os resultados e,
consequentemente, maiores so os ganhos na qualidade de vida dos indivduos submetidos ao tratamento
(American Psychiatric Association, 2013, Foxx, 2008; Goulart & Assis, 2002; Silva & Mulick, 2009;

CAP 6 Murari . Micheletto


58 Taques & Rodrigues, 2006). Dados de pesquisa demonstram que a interveno precoce melhora a fala, o
desenvolvimento geral e o desempenho intelectual da maior parte das crianas (Dawson & Osterling, 1997;
Rogers, 1996). Entretanto, as melhoras s so alcanadas quando a criana recebe de dois ou mais anos
de servios de interveno intensivos durante a idade pr-escolar entre dois e seis anos (Lovaas, 1987;
Ozonoff & Cathcart, 1998).
Alm de beneficiar a populao envolvida, aes preventivas precoces justificam-se, tambm, por
questes econmicas. Programas destinados a crianas pequenas devem ser entendidos pela sociedade em
geral, e particularmente pelos governantes, como bom investimento (e no como despesa) em funo de
seus amplos benefcios. Por exemplo, estudos longitudinais realizados nos Estados Unidos estimaram que
a cada dlar investido em programas de qualidade para a educao de crianas pequenas pertencentes a
famlias de baixo poder aquisitivo, produziria uma economia de sete dlares no futuro. Essa economia
seria resultado da reduo do nmero de crianas que exigiria programas de educao especial, reduo de
recursos despendidos em programas de assistncia social, entre outros gastos (Barnett, Carolan, Fitzgerald
& Squires, 2012). Segundo Peacock, Amendah, Ouyang & Grosse (2012) os gastos mdios anuais para as
crianas com TEA so cerca de 6 vezes maior do que para as crianas sem TEA (em torno de 10.709 dlares
contra 1.812 dlares americanos).
Nos ltimos anos, tem crescido o nmero de pesquisas que investigam quais seriam os comportamentos
que poderiam ser considerados precursores de um diagnstico de TEA. Os estudos, de maneira geral, foram
obtidos em investigaes com crianas entre 8 e 12 meses e idades e compararam comportamentos de
crianas diagnosticadas com TEA, com os de crianas com desenvolvimento tpico ou com retardo mental
(Gamliel, Yirmiya, & Sigman, 2007; Gray & Tonger, 2001; Klin, Chawarska, Rubin, & Volkmar, 2006;
Lampria 2008; Osterling & Dawson, 1994; Young, Brewer, & Pattison, 2003; Zwaigenbaum et al., 2007;
Zwaigenbaum et al., 2009).
Os resultados de pesquisas geraram tambm instrumentos padronizados para o rastreamento do TEA,
que no resultam em diagnstico, mas sugerem ao profissional o encaminhamento da criana para uma
investigao mais detalhada. Exemplos desses instrumentos so o Modified Checklist for Autism in Toddlers
- M-CHAT (Robins, Fein, Barton & Green, 2001); The Ages and Stages Questionnaire - ASQ-3 (Squires,
Twombly, Bricker & Potter; 2009); Screening Tool for Autism in Two-years-old - STAT (Stone, Coonrod &
Ousley, 2000), e First Years Inventory - FYI (Reznick, Baranek, Reavis, Watson & Crais, 2007).
Considerando-se dados da literatura que descreve problemas comportamentais ou dfices de
desenvolvimentos que podem ser considerados sinais percussores de TEA, sistematizou-se para o leitor um
conjunto de respostas e de interaes tpicas de bebs de zero a dois anos, apresentado na Tabela 1. Dfices
sistemticos nessas interaes podem ser tomados como percussores de TEA e sua identificao precoce
pode ajudar o profissional de sade a encaminhar a criana para tratamento especializado o quanto antes.
O uso de inventrios e checklist tm sido considerado uma possibilidade razovel para identificao
de sinais indicativos do TEA (Hyman & Johnson, 2012). Contudo, antes que um instrumento possa ser
aplicado, o profissional deve estar apto a identificar comportamentos que possam produzir dificuldades nas
interaes da criana com seu ambiente fsico e social, gerando, possivelmente, dfices de desenvolvimento.
Identificao precoce do TEA exige, portanto, investimentos na capacitao dos profissionais da sade e em
polticas pblicas correlatas.

CAP 6 Murari . Micheletto


59 TABELA 1
Respostas e interaes consideradas importantes para a identificao precoce do
transtorno do espectro do autismo em crianas de zero a dois anos

RESPOSTAS E INTERAES DA CRIANA

importante sinal de preocupao

Fazer contato ocular quando uma pessoa se Quando na cama ou no carrinho, permanece
aproxima e a estimula com objetos, palavras quieta na maior parte do tempo, em vrios dias.
movimentos corporais (em qualquer idade).

Reagir movimentando braos, pernas quando Quando chamada pelo nome repetidamente a
algum se aproxima ou virando a cabea em criana no olhar em direo a quem a chama
direo pessoa (a partir de 3 meses); se no (excluda a possibilidade de surdez).
ocorrer, passa a ser um sinal de ateno.

Balbuciar quando est sozinho e em interao Diante de brinquedos e outros objetos, tende
com outra pessoa (deve ocorrer at os 8 meses); a no brincar com os mesmos da forma
caso contrrio passa a ser um sinal de ateno. esperada.

Apontar para objetos ou pessoas de forma a Quando, durante a maior parte de suas
produzir o comportamento de ateno de uma atividades dirias, faz movimentos repetitivos
pessoa prxima (deve ocorrer at os 12 meses), do corpo, como sacudir as mos ou olhar para
se no passa a ser um sinal de preocupao. os dedos em movimento.

Imitar movimentos corporais, por exemplo, Quando na presena de objetos que giram ou
expresses faciais, dar tchau e tambm sons emitem luzes, fica olhando para eles por longo
(deve ocorrer at os 9 meses); caso contrrio tempo.
passa a ser um sinal de ateno.

Falar pelo menos uma palavra at 16 meses, se Apresenta tonicidade muscular atpica, por
no ocorrer passa a ser um sinal de ateno. exemplo: quando pego no colo, pode ficar
rgido; ou quando colocado em p, ficar
mole; o engatinhar, sentar ou andar podem ser
atrasados ou muito precoces.

Formular frases espontneas com pelo menos Quando na presena de estimulaes sensoriais
duas palavras at os 24 meses; caso contrrio (auditivas, gustativas, visuais, olfativas e tteis),
passa a ser um sinal de ateno. apresenta reao atpica, por exemplo, ignorar
um som bastante alto, ou irrita-se com um
som ou toque de intensidade baixa, ou ainda,
consumir substncias no comestveis, como
madeira, ferro, papel.

Com relao ao contexto que seria adequado identificao precoce dos sinais precursores do TEA
propem-se neste artigo os programas de puericultura realizados nas Unidades Bsicas de Sade (UBS).
Ali se encontram os primeiros profissionais que acompanharo e orientaro o desenvolvimento da criana,
desde seu nascimento.
De acordo com o cronograma de visitas mdicas de rotina, estabelecido pelo Ministrio da Sade
(2007), toda criana de 0 a 2 anos de idade, considerada sem risco, deve ser levada ao profissional da
sade no mnimo nove vezes (logo ao nascimento, com um, dois, quatro, seis, nove, 12, 18, 24 meses de
idade). As atribuies deste profissional durante as visitas so avaliar a criana e orientar os pais sobre
o desenvolvimento geral do beb, incluindo orientaes sobre aspectos referentes a interaes sociais,
desenvolvimento motor, afetivo e cognitivo.
Consultas de rotina na UBS apresentam-se, pois, como timas oportunidades para que os profissionais
da sade coletem dados para a identificao de um possvel problema, como por exemplo, o TEA. Nessas

CAP 6 Murari . Micheletto


60 consultas, o profissional tem a oportunidade de checar comportamentos importantes como: chamar a
criana pelo nome e observar sua resposta; apontar para um objeto de interesse da criana e observar se a ela
segue com o olhar o objeto apontado; observar se a criana aponta para objetos ou pessoas de seu interesse;
observar se a criana consegue engajar-se em conversas, se apresenta alguma dificuldade para se comunicar
ou mesmo idiossincrasias, todos considerados comportamentos importantes para o desenvolvimento da
socializao e linguagem da criana (Bosa, 2002, Osterling & Dawson,1994). Constituem, ainda, boas
oportunidades para que os pais apresentem suas preocupaes com relao ao desenvolvimento dos filhos
(Dworkin, 2004).
O ponto frgil a se considerar sobre a vigilncia do desenvolvimento nas UBS como contexto para
identificao precoce de comportamentos que possam levar a um diagnstico de TEA parece ser a
capacitao profissional. Estudos apontam que profissionais da ateno primria apresentam dfices em seus
conhecimentos sobre o desenvolvimento infantil (Lacerda & Aiello, 1998, Della Barba, 2002, 2007; Figueiras
2002, Figueiras, Puccini, Silva, & Pedromnico, 2003). Em geral, a avaliao da criana tem ficado restrita a
medidas antropomtricas, com pouca abrangncia s questes sobre o desenvolvimento neuropsicomotor
(Silva et al. 1993). Esse problema se repete quanto aos conhecimentos especficos sobre os sinais do TEA
(Della Barba & Aiello, 2001).

Consideraes Finais
Discutiu-se a importncia de identificar precocemente sinais de TEA para que o tratamento de pessoas
diagnosticadas com o problema inicie-se cedo e defenderam-se as UBS como bons contextos para tal
identificao. Apresentou-se um conjunto de interaes infantis tpicas, teis para orientar o profissional de
puericultura a identificar possveis dfices de desenvolvimento e de interaes infantis.
Conforme discutido anteriormente, ao longo de sua histria, a Anlise do Comportamento produziu
tecnologias de interveno eficazes, cientificamente validadas, testadas em tratamentos de problemas
humanos em vrias reas, seja com indivduos com desenvolvimento tpico ou atpico (Foxx, 2008). Em
relao ao TEA, a proposta da Anlise do Comportamento, alm de ser eficiente em seus resultados
na interveno, pode tambm contribuir de forma singular com aes preventivas. Ao olhar para o
comportamento como produto de relaes de contingncias fsicas e sociais, ampliam-se as possibilidades de
intervenes preventivas. Mas para isso preciso que tecnologias da Anlise do Comportamento, h muito
tempo disponveis, sejam aplicadas em programas de capacitao de profissionais e no desenvolvimento
de estratgias de atendimento e de orientao populao que usa sistemas pblicos de sade. A comear,
talvez, pela orientao de mes em programas de pr-natal. Nesses programas, as mes j poderiam ser
ensinadas formas de interaes com o beb, que podero favorecer o desenvolvimento de comportamentos
sociais e de comunicao em seus filhos. Aes como essa poderiam ter como resultado, no apenas a
preveno do TEA, mas poderiam, ainda, melhorar a qualidade de vida das pessoas atendidas nas UBS de
uma perspectiva mais ampla.
Dessa forma, parece importante que analistas do comportamento retomem conhecimentos j
produzidos sobre desenvolvimento humano como, por exemplo, aqueles apresentados por Bijou e Baer
(1976); Bijou (1995) e Hart e Risley (1995) ao planejar aes preventivas, como as sugeridas. Parece ser
importante tambm ampliar os investimentos em pesquisas que demonstrem as implicaes das interaes
precoces do ser humano com seu ambiente fsico e social no estabelecimento do TEA, como por exemplo,
investimentos em trabalhos sobre o desenvolvimento inicial das interaes verbais e ateno compartilhada
(Drash & Tudor, 2004; Holth, 2005; Isaksen & Holth, 2009; Mallot, 2004; Sundberg & Michael, 2001).
Contudo, o corpo de conhecimento produzido pela Anlise do Comportamento at o momento, seja
do ponto de vista de sua fundamentao terico filosfica ou pelas tecnologias desenvolvidas, capacita
o analista do comportamento a atuar no contexto das UBS. At porque quando se trata de questes to
importantes, como as envolvidas em sade e bem-estar, no se podem esperar condies ideais para agir.
Bons analistas do comportamento tm condies tcnicas para contribuir para a formao de

CAP 6 Murari . Micheletto


61 profissionais de sade e a ajud-los a absorver a demanda existente de cuidados com a primeira infncia.
Dispem de tecnologias eficazes para aes preventivas diversas, de forma que problemas como o TEA sejam
identificados precocemente e crianas com esse diagnstico, entre outros problemas, sejam encaminhadas
para tratamento especializado o mais rpido possvel.

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CAP 6 Murari . Micheletto


Avaliao comportamental em psicologia peditrica:
estudos sobre adeso ao tratamento, problemas de
comportamento e prticas parentais em pacientes
7
com dermatite atpica1
Robson Zazula
Faculdade de Jandaia do Sul FAFIJAN
Mrcia Cristina Caserta Gon
Universidade Estadual de Londrina
Mariana Salvadori Sartor
Universidade Positivo - Curitiba

1 E-mail para A Dermatologia mostra-se como um importante campo de pesquisa e de interveno para profissionais
correspondncia:
robsonzazula@gmail. da psicologia (e.g., Castoldi, Labrea, Oliveira, Paim, & Rodrigues, 2010; Rocha, 2003; Valia, 2008). A demanda
com, robsonzazula@ por intervenes psicolgicas/psicoeducacionais para pacientes peditricos com dermatoses crnicas e/ou
hotmail.com
seus cuidadores aumentou nos ltimos anos (Castoldi et al., 2010). Apesar disso, a quantidade de estudos
que avaliem o perfil comportamental ou descrevam a programas de interveno psicoeducacionais com
foco nesta populao no Brasil so escassos, quando comparada a de outros pases.
Para tanto, uma das etapas mais importantes para a realizao e conduo de programas de tratamento
de interveno psicoeducacionais a avaliao comportamental. Esta tem como principal objetivo
identificar comportamentos-alvo para interveno e coletar dados acerca da interao de um indivduo com
seu ambiente (i.e., a identificao de relaes funcionais entre as variveis ambientais, classes de respostas
emitidas, bem como suas consequncias; Heibi & Haynes, 2004).
No caso de crianas com dermatite atpica (DA), um tipo de doena crnica de pele, frequente que as
queixas estejam relacionadas, direta ou indiretamente, adeso ao tratamento (e.g., Agner, 2005; Chisolm,
Taylor, Gryzwacz, ONeill, Balkrishnan, & Feldman, 2009; Krejci-Manwaring et al., 2006; Luersen et al.,
2012; Nolan & Feldman, 2009; Ohya et al., 2001; Zazula, Gon, & Noro, 2013), problemas de comportamento
(e.g., Chung et al., 2005; Daud, Guaralda, & David, 1993; Dennis, Rostill, Reed, & Gill, 2006; Dias, Gon, &
Zazula, 2012; Fontes-Neto et al., 2005; Menezes, Gon, & Zazula, 2013; Sartor, 2010), e s prticas ou estilos
parentais (e.g., Chung et al., 2005; Lawson, Lewis-Jones, Finlay, Reid, & Owens, 1998; Pauli-Pott, Darui, &
Beckmann, 1999; Warschburger, Buchholz, & Petermann, 2004).
Considerando-se: (a) a Dermatologia como importante campo de atuao para o profissional da
Psicologia; (b) crescente demanda por intervenes psicolgicas/ psicoeducacionais por cuidadores e/
ou pacientes peditricos com dermatoses crnicas; (c) necessidades de avaliaes comportamentais com
esta populao; e (d) elevada frequncia de queixas relacionadas adeso ao tratamento, prticas parentais
e problemas de comportamento; objetiva-se com o presente captulo: apresentar e definir a avaliao
comportamental e as principais estratgias adotadas para conduzi-la, especialmente no contexto da sade;
e apresentar e definir adeso ao tratamento, problemas de comportamento e prticas parentais, bem como
descrever estudos cujo principal objetivo foi o de realizar avaliaes comportamentais em Psicologia
Peditrica com enfoque nestas trs temticas.

Avaliao Comportamental: Principais Caractersticas e Principais Estratgias


Avaliao comportamental pode ser definida como uma estratgia que visa identificar relaes
funcionais passadas e atuais entre o indivduo e seu ambiente e prever emisses comportamentais futuras,
mediante a manuteno das contingncias em vigor (Heibi & Haynes, 2004). Prope-se tambm por
meio desta prtica o estabelecimento de planos e delimitao de estratgias para interveno para classes
66 comportamentais alvo de interveno (Hartmann, Roper, & Bradford, 1979; Heibi & Haynes, 2004; Reitman
& Gross, 1996, Zazula, Sartor, Dias, & Gon, 2013).
As principais caractersticas do processo de avaliao comportamental, segundo Heibi e Haynes
(2004), so: (a) identificao, especificao e mensurao de comportamentos considerados problemas;
(b) identificao das variveis que mantm a ocorrncia dos comportamentos considerados problema;
(c) identificao das relaes funcionais entre os comportamentos considerados problema e o ambiente
imediato; (d) formulao de hipteses; e (e) proposio de intervenes.
Quittner, Modi, Lemanek, Ievers-Landis e Rapoff (2008), em um estudo de reviso, identificaram
e pesquisaram diferentes estratgias para avaliar a adeso ao tratamento em populao peditrica. De
acordo com os autores, o uso de questionrios e entrevistas semiestruturadas a estratgia mais comum
para se avaliar a adeso ao tratamento. Entretanto, diversos estudos utilizam outros mtodos para realizar
esta avaliao, tais como autorregistro dos comportamentos relacionados ao uso de medicamentos (que
podem ser em diferentes escalas de tempo, dependendo da doena crnica da criana ou adolescente) e
monitores eletrnicos. H autores tambm que apontam a observao direta do tratamento (e.g., Farmer,
1999; Mathema et al., 2001) ou a quantidade de medicamentos aplicados e/ou ingeridos pelo paciente (e.g.,
Farmer, 1999) como estratgias para avaliar a adeso.
Em relao aos estudos que envolvem a temtica de problemas de comportamento e prticas e estilos
parentais, comum que as avaliaes sejam realizadas por meio de entrevistas semiestruturadas, questionrios
e escalas ou inventrios psicolgicos. Entretanto, h estudos que propem o uso de medidas diretas de
avaliao, sendo a observao direta em ambiente natural e/ou anlogo a mais comum, especialmente no
caso de problemas de comportamento do tipo externalizantes (Mori & Armendariz, 2001; Reitman & Gross,
1996; Zazula, Sartor, Dias, & Gon, 2013).
De modo a demonstrar a realizao de avaliaes comportamental no contexto da Psicologia
Peditrica, em especial com pacientes com DA, nas prximas sees sero definidos os conceitos de adeso
ao tratamento, problemas de comportamento e prticas e estilos parentais que sero adotados no presente
estudo. Alm disso, sero apresentados estudos que realizem avaliaes comportamentais de crianas com
DA e/ou seus pais e/ou cuidadores, por meio de diferentes estratgias.

Avaliao da adeso ao tratamento de crianas e


adolescentes com dermatite atpica
A adeso ao tratamento se constitui em um dos maiores problemas enfrentados por profissionais
da sade, no estando associada a tipos determinados de doenas, tratamentos ou caractersticas
demogrficas (Malerbi, 2000; Nolan & Feldman, 2009). Na Dermatologia a problemtica da adeso no
diferente (Valia, 2008; Krejci-Manwaring et al., 2006). Pesquisas apontam que entre 30% e 40% dos
pacientes com doenas crnicas de pele no seguem as recomendaes mdicas prescritas para o uso de
medicamentos (Richards, Fortune, OSullivan, Main & Griffiths, 1999), especialmente aqueles com DA
(Krejci-Manwaring et al., 2006).
De acordo com a Organizao Mundial de Sade (WHO, 2010), o termo adeso ao tratamento deve
ser compreendido como um conjunto de aes em prol da sade a serem realizadas, de acordo com as
recomendaes mdicas. Moraes, Rolim e Costa-Jr. (2009) pontuam que para alguns pesquisadores, a
adeso pode ser compreendida como um conjunto de respostas, cuja principal caracterstica o seguimento
de instrues mdicas. Entretanto, outros autores sugerem que a adeso ao tratamento vai muito alm do
seguimento de orientaes, envolvendo amplas mudanas nos repertrios comportamentais dos indivduos
(e.g., mudar nos hbitos alimentares, praticar exerccios fsicos, evitar fatores agravam o estado da doena).
Deste modo, a utilizao da expresso adeso ao tratamento necessita ser adaptada aos diversos contextos da
doena, do paciente e do repertrio comportamental de quem dever aderir s prescries. No existe uma
definio nica e padronizada de adeso que valha para todas as situaes, a no ser pelo fato de envolver o
seguimento de orientaes (Arruda & Zannon, 2002; Moraes et al., 2009).

CAP 7 Zazula . Gon . Sartor


67 No caso de pacientes com DA, frequentemente o termo adeso ao tratamento refere-se a aes cujas
consequncias podem estar diretamente relacionadas diminuio dos sintomas, tais como a aplicao de
medicamentos tpicos, evitar contato com substncias que irritem a pele (e.g., sabes, cosmticos, roupas
de l ou sintticas, temperaturas extremas, baixa umidade, sudorese), tomar banhos rpidos e com gua
morna, etc. No caso destes pacientes, importante tambm que ocorram mudanas de comportamento com
consequncias em longo prazo, que visem a preveno da ocorrncia e exacerbao dos sintomas tais como
hbitos alimentares e de lazer (Chisolm et al., 2009; Pires & Cestari, 2005).
O estudo conduzido por Krejci-Manwaring et al. (2006) objetivou avaliar a adeso ao tratamento de
pacientes peditricos com DA. Participaram do estudo 37 crianas, com idade at 12 anos com diagnstico
de/diagnosticadas com DA, de intensidade leve severa, e seus respectivos pais ou cuidadores. Durante
a primeira consulta, foi entregue aos pais das crianas um tubo de pomada com um dispositivo que
registrava a quantidade de vezes em que este era aberto. Os pais e/ou cuidadores foram instrudos a aplicar
o medicamento duas vezes ao dia durante quatro semanas. Aps este perodo eles deveriam retornar ao
ambulatrio mdico para uma nova consulta, na qual foram orientados a manter o mesmo tratamento
por mais quatro semanas. Ao final do trabalho, observou-se adeso de aproximadamente 32%, com maior
frequncia de uso da pomada nas datas prximas visita ao mdico, ndices que diminuram rapidamente
em seguida. Tal fato, segundo os autores do estudo evidenciam os baixos ndices de adeso ao tratamento
entre estes pacientes.
Outro estudo sobre adeso de pacientes peditricos com DA foi realizado por Ohya et al. (2001). Este
objetivou explorar a correlao entre aspectos psicossociais, que interferiam na adeso ao tratamento destes
pacientes e identificar como tais aspectos poderiam ser minimizados ou alterados, visando aumentar os
ndices de adeso nesta populao. Para tanto, um questionrio foi respondido por 258 mes, dos quais 205
foram analisados. Este continha questes relacionadas adeso ao tratamento (e.g., remoo de carpetes
ou tapetes, limpeza dos quartos regularmente, uso de medicamentos tpicos, banhos no perodo da
manha), fatores psicossociais (e.g., relao mdico-paciente, suporte social, dificuldade para tomar banho,
preocupao com o eczema, percepo da severidade da doena), informaes demogrficas e postura
quanto ao uso de medicamentos sistmicos. Concluiu-se que o bom relacionamento entre o mdico e
o paciente foi considerado pelas mes como o mais forte preditor da adeso ao tratamento, enquanto
que questes relacionadas a atitudes, como a ansiedade materna quanto ao tratamento, no a influenciou
(Ohya et al., 2001).
Diferentemente das pesquisas mencionadas anteriormente Zazula, Gon e Noro (2013) avaliaram a
adeso, a partir de uma situao estruturada de tratamento mdico, durante um curto perodo de tempo, por
meio da observao da interao me e criana. O objetivo do estudo foi o de avaliar o controle exercido por
instrues verbalizadas pela me sobre o tratamento no comportamento da criana de segui-las. Avaliou-se
tambm o relato da me acerca do comportamento da criana mediante o Child Behavior Check-List (CBCL)
para crianas entre 6 e 18 anos de idade. Participaram da pesquisa quatro crianas entre 9 e 14 anos de idade
com DA e suas respectivas mes. Foi utilizado o delineamento experimental breve de multielementos para a
realizao da avaliao. Esta foi realizada em trs condies: linha de base, na qual o cuidador foi instrudo
a realizar de tarefas do tratamento do modo como fazia em sua casa; instruo direta, no qual instrua a
criana emitir comportamentos relacionados ao tratamento, de forma clara e direta; e instruo indireta,
no qual instrua a criana, de modo no especfico, a emitir comportamentos relacionados ao tratamento.
Dentre os principais resultados encontrados destacam-se a probabilidade maior de seguimento
de instrues relacionadas ao tratamento mdico quando a me instrua a criana a realizar as tarefas
relacionadas ao tratamento de modo direto. Entretanto, na maioria das dades avaliadas, observou-se que
a me, durante a linha de base, apresentou frequncia elevada de instrues indiretas, relacionadas ao
tratamento mdico, para a criana. Conforme os dados observados em outras condies de avaliao, a
verbalizao destes tipos de instrues, pela me, diminua a probabilidade da criana seguir das instrues
relacionadas ao tratamento mdico.

CAP 7 Zazula . Gon . Sartor


68 Frequentemente o no seguimento de recomendaes pode ser compreendido pelos cuidadores como
desobedincia ou mesmo como um problema de comportamento (Reitman & Gross, 1996). Zazula, Gon
e Noro (2013), ao compararem os resultados da avaliao na situao estruturada com os do CBCL 6/18,
constataram que todas as crianas foram avaliadas pelos pais como clnicas ou limtrofes para problemas de
comportamento e competncias. Entretanto, ao se comparar tais resultados com os da avaliao realizada na
situao estruturada de tratamento mdico, pode-se constatar que, diante de condies adequadas, aumenta
a probabilidade de emisso de comportamentos de seguir as instrues da me e diminuio daqueles
avaliados por elas como sendo problema.
Tal qual abordado por Zazula, Gon e Noro (2013), uma queixa comum dos pais e que est intimamente
relacionada adeso ao tratamento a ocorrncia de problemas de comportamento (e.g., Chung et al., 2005;
Czyzewski & Lopez, 2008; Dennis et al., 2006; Dias et al., 2012; Fontes-Neto et al., 2005; Menezes et al., 2013;
Sartor, 2010). Embora ambas temticas sejam confundidas por muitos autores, h estudos que investigam
especificamente esta em pacientes com DA. Deste modo, na prxima seo ser definido o que problema
de comportamento, bem como sero apresentados estudos que avaliem a ocorrncia destes em pacientes
com DA.

Avaliao de problemas de comportamento em crianas


com dermatite atpica
Ao se analisar a literatura, constata-se que no h concordncias entre os autores quanto definio
e classificao do que sejam problemas de comportamento e quanto ao seu diagnstico. As diferentes
definies adotadas pela comunidade cientfica so controversas e ambguas, inclusive aquelas presentes
nos manuais de diagnsticos de doenas (CID-10 Cdigo Internacional de Doenas e DSM IV Manual
Diagnstico e Estatstico e Doenas Mentais; Bolsoni-Silva & Del Prette, 2003).
De modo geral, segundo Bolsoni-Silva e Del Prette (2003), observa-se uma grande nfase na
identificao de comportamentos do tipo externalizantes na definio e classificao de problemas de
comportamento. O mesmo ocorre ao se analisar os estudos que abordam a temtica a partir do enfoque
da Anlise do Comportamento. Hanley, Iwata e McCord (2003), em uma reviso de literatura sobre o uso
do mtodo da anlise funcional no tratamento de problemas de comportamento, constatou que a grande
maioria dos estudos foram conduzidos a partir de topografias de comportamentos do tipo externalizante, tais
como a autoleso, agressividade, comportamento perturbador, vocalizaes inapropriadas, desobedincia a
instrues, dentre outros.
Entretanto, embora se observe maior nfase em comportamentos do tipo externalizantes importante
considerar tambm os comportamentos do tipo internalizantes, tais como timidez, somatizaes e
isolamento social. Neste sentido, dada diversidade de definio e classificao dos problemas de
comportamento, no presente captulo ser adotada a definio proposta por Achenbach e Edelbrock (1979).
Estes autores consideram problemas de comportamento tanto aqueles do tipo externalizante quanto os do
tipo internalizante. Os primeiros seriam aqueles comportamentos emitidos em relao a outras pessoas
(e.g. impulsividade, desobedincia frequente, raiva, transgresso, dentre outros) e o segundo seriam aqueles
comportamentos emitidos em relao ao prprio indivduo (e.g. isolamento social, depresso, ansiedade,
tristeza, preocupao excessiva, excesso de apego aos adultos, dentre outros).
Estudo conduzido por Fontes-Neto et al. (2005) com crianas com DA objetivou avaliar o perfil scio-
comportamental e identificar a ocorrncia de problemas de comportamento nesta amostra. Foi realizado
um estudo observacional, do tipo caso-controle, com 50 crianas e adolescentes entre 4 e 18 anos. Elas
foram divididas em dois grupos: o (a) grupo experimental era composto por 25 crianas com DA, atendidas
pelo servio de Dermatologia da UFRGS, e o (b) grupo controle, composto por 25 crianas sem a doena,
alunas de uma escola privada da regio. Para a coleta de dados foi aplicado o instrumento CBCL 6/18, por
meio de entrevista, com os pais ou cuidadores. Como principais resultados, foram observadas diferenas
significativas nas dimenses globais do comportamento entre as crianas dos dois grupos e as crianas

CAP 7 Zazula . Gon . Sartor


69 com DA apresentavam maior frequncia de problemas de comportamento do tipo externalizantes (e.g.
agressividade) e do tipo internalizantes (e.g. depresso, ansiedade), quando comparadas as crianas do
grupo controle.
Em estudo semelhante, Chung et al. (2005) objetivaram investigar se havia diferenas significativas
entre o perfil comportamental de crianas com DA e de crianas sem a doena. Participaram 40 mes de
crianas com DA que apresentaram elevados escores em um teste utilizado por mdicos para avaliar a
severidade da doena (SASSAD Six area, six score in atopic dermatitis), e 39 mes de crianas sem a doena
que compuseram o grupo controle. As mes de ambos os grupos responderam ao K-CBCL (verso coreana
do CBCL). Dentre os principais resultados obtidos, destacam-se os elevados ndices de crianas com
problemas de comportamento tanto do tipo internalizante quanto do tipo externalizante, especialmente
isolamento social, agressividade, ansiedade, depresso e imaturidade.
Diferentemente dos estudos anteriores, o estudo de Dias et al. (2012) investigou a comparao entre o
perfil comportamental apresentado por crianas com diferentes doenas crnicas de pele (vitiligo, psorase e
DA). Participaram da pesquisa 26 mes que responderam ao CBCL para crianas entre 4 e 18 anos de idade.
De modo geral, constatou-se que as caractersticas comportamentais apresentadas pelas crianas, segundo
o relato materno, podem estar relacionadas ao tipo de dermatose crnica apresentada pela criana, uma
vez que constataram-se diferenas significativas entre os grupos. Especificamente em relao s crianas
com DA, cerca de 55% delas apresentaram perfil clnico para problemas de comportamento dos tipos
internalizante e externalizante, ndices superiores aos de crianas com outras doenas crnicas de pele, tais
como vitiligo ou psorase.
Apesar dos estudos constatarem diferenas significantes entre crianas com DA e crianas sem a
doena (e.g., Chung et al., 2005; Fontes-Neto et al., 2005), h na literatura poucos estudos que descrevam
detalhadamente as variveis ambientais antecedentes e consequentes para a emisso dos comportamentos
considerados problemas. Os estudos de Menezes et al. (2013) e Sartor (2010) propuseram, por meio da
avaliao em situaes estruturadas, avaliar os efeitos de algumas variveis na emisso destas classes de
comportamento, relacionados ou no ao tratamento mdico.
O primeiro estudo que ser descrito o de Menezes et al. (2013), que objetivou avaliar o efeito de
variveis antecedentes especficas ao comportamento de obedecer e desobedecer de crianas com DA,
durante a interao da criana com a me em uma situao estruturada de avaliao. Participaram da pesquisa
cinco dades me-criana. Foi utilizado o delineamento experimental breve de multielementos, composto
por cinco condies de avaliao, nas quais foram manipuladas as seguintes variveis: complexidade da
tarefa e ateno dos pais. Dentre os principais resultados desta pesquisa, destacam-se a identificao de
comportamentos de desobedecer, de acordo com as variveis manipuladas em trs das cinco crianas
avaliadas. Observou-se tambm o efeito direto do responder das mes no responder das crianas, ou
seja, o comportamento da criana mudava de acordo com as classes comportamentais emitidas pela me.
Entretanto, no foi possvel discutir generalizaes para o contexto mdico uma vez que a avaliao foi
realizada mediante situaes nas quais foram manipulados diferentes tipos de tarefas que a criana deveria
realizar como recortar, empilhar blocos, montar quebra-cabeas, entre outros e no tarefas de tratamento
mdico (e.g., passar creme ou pomada).
Por sua vez, Sartor (2010) conduziu uma avaliao na qual observou-se a ocorrncia ou no de
problemas de comportamento (definidos na pesquisa como desobedecer ou a emisso de comportamentos
inapropriados, tais como agredir fsica ou verbalmente, quebrar brinquedos ou objetos, dentre outros),
diante das solicitaes da me para a realizao de procedimentos relacionados ao tratamento mdico.
Participaram da pesquisa quatro crianas com DA entre trs e sete anos de idade e suas respectivas mes. Foi
utilizado o delineamento experimental breve de multielementos, composto por trs condies de avaliao:
linha de base, no qual a me foi instruda a realizar de tarefas do tratamento do modo como fazia em sua
casa; ateno, na qual houve a manipulao da ateno parental, enquanto varivel consequente solicitao
para a realizao da tarefa relacionada ao tratamento; e fuga, enquanto varivel consequente, na qual se

CAP 7 Zazula . Gon . Sartor


70 permitia que a criana fugisse da tarefa aps a solicitao. A autora constatou que as crianas apresentaram
classes comportamentais distintas quando expostas mesma condio de avaliao. Algumas apresentaram
menores frequncias de comportamento de obedecer na condio de fuga, ao passo que outras o fizeram
na condio de ateno. Neste sentido, pode-se afirmar que deve ser dada ateno especial para a histria
de interao entre a me e a criana e as variveis manipuladas na situao presente, com o objetivo de
identificar quais aumentam ou diminuem a probabilidade de ocorrncia de problemas de comportamento
infantil (Sartor, 2010).
A partir dos resultados obtidos nas pesquisas de Menezes et al. (2013) e de Sartor (2010), pontua-
se que devem ser consideradas, alm do tratamento mdico propriamente dito, a histria de interao
entre o cuidador e a criana e as variveis da interao como ateno materna, dificuldade da tarefa e
possibilidades de fuga ou de esquiva momento de realiz-lo. Isso porque, muitos pais que queixam que as
crianas apresentam problemas de comportamento em tarefas relacionadas ao tratamento mdico podem
no descrever adequadamente as contingncias envolvidas na ocorrncia destes comportamentos. Alm
disso, segundo Czyzewski e Lopez (1998) e Chisolm et al. (2009) comum a realizao do tratamento pelos
cuidadores de modo inadequado ou inconsistente (i.e., cessando o uso dos medicamentos e cuidados com
a pele da criana quando os sintomas diminuem), bem como o no monitoramento das condies da pele
da criana procura de sinais de reincidncia dos sintomas. Tais fatores, segundo Chisolm et al. (2009),
diminui a probabilidade de adeso ao tratamento e eleva a de ocorrncia do problemas de comportamento
em situaes que envolvam a realizao do tratamento mdico.
Desta forma, considera-se importante avaliar o comportamento dos pais e/ou cuidadores com as
crianas com DA, conforme realizado por diversas pesquisas (Chung et al., 2005; Lawson et al., 1998; Pauli-
Pott et al., 1999; Warschburger et al., 2004). Deste modo, na prxima seo ser definido o que so prticas
e estilos parentais, bem como sero apresentados estudos que avaliem o papel do relacionamento pais e/ou
cuidadores e crianas com DA em situaes de tratamento mdico.

Avaliao dos estilos e prticas parentais de pais e/ou cuidadores


de crianas com dermatite atpica
Segundo Gomide (2006), prticas parentais podem ser definidas como um conjunto de prticas ou
atitudes utilizadas pelos pais e/ou cuidadores, que caracterstico da interao entre este e seus filhos.
Tais prticas possuem o objetivo de educar, socializar e controlar o comportamento infantil. No caso de
crianas com doenas crnicas, o perfil comportamental apresentado pelos pais fundamental para o
desenvolvimento do repertrio social. Embora o estilo parental seja um fator importante na determinao
da forma como a criana responde doena, comum que os pais apresentem dificuldades para lidar com as
crianas, fato que pode prejudicar o desenvolvimento de respostas de enfrentamento que devem apresentar
(Piccinini, Castro, Alvarenga, Vargas, & Oliveira, 2003).
Alm disso, segundo Peanha, Piccinini e Millar (2001 apud Piccinini et al., 2003), o tipo de doena crnica
apresentada pode influenciar diretamente o comportamento apresentado pelos pais durante a interao
com a criana. Deste modo, sero descritos a seguir alguns estudos que avaliaram os comportamentos dos
pais de crianas com DA, bem como os impactos do comportamento destes na interao.
A pesquisa realizada por Pauli-Pott et al. (1999) objetivou avaliar os impactos da doena nas interaes
entre os cuidadores e seus filhos. Participaram do estudo os pais e/ou cuidadores de 20 crianas com DA e 20
crianas sem a doena, com idades entre 3 e 12 meses. Os participantes do grupo com DA foram divididos
em novos grupos, de acordo com o histrico da doena na famlia, sintomas de coceira e caractersticas
de localizao do eczema. Foi solicitado aos pais e/ou cuidadores o preenchimento de questionrios de
cuidados parentais, depresso e avaliao geral sobre a criana. Dentre os principais resultados, constatou-
se diferena significativa entre a percepo dos e/ou cuidadores de crianas com DA e com o daqueles que
no apresentavam a doena, relacionada tanto a eles quanto s crianas. Entre os pais e/ou cuidadores de

CAP 7 Zazula . Gon . Sartor


71 crianas com DA, identificou maior frequncia de relatos de depresso, ansiedade e superproteo e maior
avaliao negativa sobre as crianas, quando comparadas com os pais e/ou cuidadores do grupo de crianas
sem a doena.
O estudo conduzido por Chung et al. (2005), mencionado anteriormente, alm de avaliar se havia
diferenas significativas entre o perfil comportamental das crianas com DA e o das crianas sem a
doena, avaliou tambm se havia diferenas entre o perfil das mes de crianas com DA e de crianas
sem a doena. Foram avaliados os ndices de estresse e depresso materna e suporte social de mes
com crianas com DA e mes de crianas sem a doena. Constatou-se que mes de crianas com DA
apresentam maiores ndices e estresse e relataram sentir-se mais deprimidas quando comparadas com
mes de crianas sem a doena. Entretanto, no foram constatada diferenas significativas quanto ao
suporte social entre os dois grupos de mes.
O estudo realizado por Warschburger et al. (2004) no avaliou diretamente o estilo ou a prtica
parental, mas o bem estar dos pais de crianas com DA. Este estudo objetivou investigar a relao entre a
qualidade de vida dos pais e a DA. Participaram da pesquisa 187 pais de crianas com DA, que responderam
diversos questionrios (qualidade de vida em relao doena, estilos de enfrentamento em relao
doena e funcionamento familiar). De modo geral, os pais apresentam boas estratgias de enfrentamento em
relao doena, que refletiam diretamente na interao com sua criana. Dentre os principais resultados
constatados, destacou-se o fato de que quanto maior a gravidade da doena, maiores os relatos dos pais
sobre os impactos desta na dinmica familiar e no relacionamento com as crianas. Ou seja, pode-se afirmar
que a doena apresenta mudanas significativas no bem estar social e emocional dos pais e das crianas, bem
como no relacionamento dos pais com os filhos.
Diferentemente dos estudos anteriores, o estudo de Lawson et al. (1998) no foi respondido apenas
pelos pais, mas por toda a famlia. Este objetivou avaliar quais reas da vida familiar eram afetadas pela
doena da criana. Participaram da pesquisa 61 pessoas de 34 famlias (a maioria pais e/cuidadores), que
responderam a questionrios de entrevista qualitativa. Dentre as reas afetadas na dinmica familiar e
identificadas pelos pesquisadores, destacam-se: presso psicolgica nos pais, mudanas no estilo de vida,
dificuldades na escola, relacionamento, vida social, cuidados com a sade e suporte social, as quais esto
intimamente relacionadas aos estilos e prticas parentais.

Consideraes Finais
Uma das etapas mais importantes para a formulao de intervenes psicoeducacionais com pacientes
com doenas crnicas a realizao de avaliaes comportamentais. Tal prtica possibilita que o profissional
programe adequadamente quais os temas que sero abordados durante a interveno.
Para realizar tais avaliaes, o profissional tem disposio uma grande diversidade de instrumentos e
estratgias, cabendo a ele a escolha das mais adequadas em cada momento. Neste sentido, extremamente
importante que realize as investigaes objetivando identificar o maior nmero de variveis que controlam
a emisso de comportamentos pelo indivduo, de modo a identificar e descrever mais precisamente os
comportamentos que sero focos de interveno, bem como prever a ocorrncia de classes comportamentais
futuras, em situaes semelhantes.
Conforme mencionado anteriormente, inmeros estudos se propem a realizar a avaliao de pacientes
peditricos com DA, a partir de diferentes perspectivas. Embora no presente trabalho tenham sido expostos
estudos abordando as problemticas mais comuns entre pacientes peditricos com DA e seus pais e/ou
cuidadores, importante que o profissional investigue outros possveis focos de interveno. Ao realiz-
la, o profissional dever tambm investigar quais aspectos desta merecem maiores destaques durante as
intervenes, proporcionando intervenes cada vez mais direcionadas s reais necessidades dos pacientes.

CAP 7 Zazula . Gon . Sartor


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CAP 7 Zazula . Gon . Sartor


Ensinando comunicao a mdicos, pacientes e
acompanhantes: efeitos de dois procedimentos
de interveno psicolgica 1
8
Gabrielle Tain Argenta
Universidade de Braslia
Silvia Maria Gonalves Coutinho
Universidade de Braslia
Marina Kohlsdorf
Universidade de Braslia
derson Luiz Costa Junior
Universidade de Braslia

1 Autor Este captulo analisa os efeitos de dois procedimentos de interveno psicolgica, denominados
responsvel por
correspondncia: consulta psicopeditrica e pr-consulta comportamental, sobre os comportamentos de comunicao verbal
Prof. Dr. derson de mdicos onco-hematologistas pediatras e seus pacientes e familiares/acompanhantes em contexto de
Luiz Costa Junior.
consultas ambulatoriais de rotina. A descrio comparativa de dados, entre os dois procedimentos, aponta
que os mdicos participantes apresentaram mudanas em comportamentos comunicativos, indicadas
pelo decrscimo de episdios de perda de oportunidade para a comunicao (consulta psicopeditrica) e
aumento de episdios de aproveitamento espontneo para a comunicao (pr-consulta comportamental),
sugerindo que ficaram mais atentos a aspectos psicossociais dos pacientes e seus familiares/acompanhantes,
geralmente no abordados nas consultas mdicas.
A comunicao pode ser caracterizada como um contato bem-sucedido que ocorre em determinado
contexto ou quadro social ou psicossocial (Lefevre, Lefevre, & Figueiredo, 2010) com transmisso, recepo
e compreenso de informaes de emissores a receptores. Armelin, Wallau, Sarti e Pereira (2005) destacam
que uma comunicao efetiva implica em um reconhecimento mtuo, envolvendo uma relao entre, pelo
menos, dois indivduos e diz respeito concepo de cada um sobre si e sobre o outro, considerando a
importncia dessa interao para a manuteno das relaes humanas e resoluo de necessidades bsicas.
A habilidade de se comunicar, portanto, parece constituir um aspecto fundamental em todo o processo
interativo, pois permite ao indivduo enriquecer seus conhecimentos, obter satisfao de necessidades, assim
como transmitir sentimentos e pensamentos, esclarecer, interagir e reconhecer o que os outros pensam e
sentem (Pereira, 2005). No contexto da prestao de cuidados com a sade, De Haes e Bensing (2009)
destacam que sem um bom processo de comunicao, nem o diagnstico e nem o plano de tratamento
podem ser estabelecidos, alm de haver prejuzos naturais ao processo de adeso dos pacientes e familiares.
Uma comunicao eficiente entre mdico e paciente uma estratgia teraputica potencialmente eficaz,
facilita o estabelecimento da confiana mtua entre os envolvidos e aumenta a capacidade de autonomia do
paciente para o manejo do quadro clnico e decises sobre o tratamento a ser realizado (Pereira, 2005).
Esse processo comunicativo tem como funes transmitir mensagens, obter informaes, inferir novas
concluses, reconstruir o passado, antecipar fatos futuros, iniciar e modificar processos fisiolgicos dentro
do corpo e influenciar outras pessoas (Oliveira & Gomes, 2004).
A comunicao qualificada entre mdico e paciente ainda pode modificar o contexto da doena,
permitindo que uma pessoa debilitada e amedrontada compartilhe e transmita informao, bem como
conhea a opinio de outras pessoas, possibilitando, assim, a aquisio de uma percepo diferenciada da
situao (El Malla et al., 2013) e atuando como preditor de adeso ao tratamento (Oliveira & Gomes, 2004).
Considerando, ainda, que o contexto de cuidados com a sade pode acarretar transtornos e
desequilbrios ao processo de desenvolvimento psicolgico de pacientes e acompanhantes, uma comunicao
eficaz pode facilitar a aquisio de estratgias de enfrentamento, fundamentais adaptao dos indivduos a
75 contextos potencialmente estressores, tais como internao hospitalar e exposio a procedimentos mdicos
invasivos. Uma definio muito referenciada pela literatura descreve o enfrentamento (do original, em
ingls, coping) como um processo contnuo de mudanas comportamentais e cognitivas, como forma de
lidar com demandas internas e externas que ultrapassam o limite de recursos pessoais do indivduo (Lazarus
& Folkman, 1984).
Evidncias empricas recentes reforam a importncia do processo de comunicao sobre o
estabelecimento de estratgias de enfrentamento. Segundo Aniki et al. (2011), por exemplo, o modo como
os profissionais de sade apresentam informaes clnicas influencia diretamente as decises do paciente
durante todo o processo de tratamento.
Quando o processo comunicativo envolve pacientes peditricos, a questo parece tornar-se mais
complexa. De acordo com Perosa e Ranzani (2008), a comunicao direta com a criana no usual. Os
mdicos dirigem-se, prioritariamente, aos pais dos pacientes, tendendo a excluir a criana das informaes
referentes ao diagnstico e tratamento. Perosa, Gabarra, Bossolan, Ranzani e Pereira (2006) destacam que
o fato de o mdico se dirigir principalmente aos pais no deve ser interpretado como uma falta de interesse
pelo o que a criana pensa. Tal situao reflete, provavelmente, uma dificuldade dos mdicos em abord-las
verbalmente, ou ainda, uma crena de que no podem compreender as explicaes e podem ficar assustadas
ou sofrer perturbaes emocionais se tiverem acesso a tais dados (Forsey, Salmon, Eden, & Young, 2013).
Por outro lado, estudos observacionais j documentaram que as crianas possuem interesse pelas
informaes clnicas e podem reter mais informaes que os adultos. Eymann et al. (2011), por exemplo,
apontam a comunicao verbal e no verbal como ferramenta mediadora da relao entre o pediatra e
o paciente, sendo que a saudao no primeiro contato e a interao no incio da consulta subsidiam o
estabelecimento do vnculo com a criana e permitem que ela memorize e recupere informaes clnicas
mais facilmente.
Ademais, o crescente interesse em conhecer a opinio das crianas e envolv-las no tratamento suscita
outras questes relativas ao contedo da comunicao. De acordo com Perosa et al. (2006), os profissionais
de sade tm manifestado crescente interesse por recursos que facilitem a expresso de pontos de vista da
criana, alm da necessidade de saber como poderiam se dirigir s crianas, em que momento e de que
forma, considerando as diferenas de cada idade e as necessidades individuais.
Os resultados do estudo de Zwaanswijk et al. (2007) indicam que a maioria dos pacientes jovens, em
oncologia peditrica, tem interesse de ser plenamente informada e de participar ativamente do processo de
tomada de deciso teraputica. No entanto, algumas variaes de preferncia, relativas informao, foram
encontradas. Pacientes e cuidadores apresentaram ampla variabilidade quanto ao grau de detalhamento de
informaes a serem transmitidas, o que requer uma avaliao contnua do perfil comportamental e das
necessidades de pacientes e familiares durante as diferentes fases do tratamento.
O estado emocional da criana tambm pode influenciar as preferncias comunicativas. Crianas
temerosas podem preferir um papel mais passivo nas trocas de informao. Da mesma forma, h uma
maior tendncia dos pais em proteger seus filhos de informaes potencialmente perturbadoras quando
consideram que a criana em tratamento se assusta facilmente. Quando a situao da criana ameaadora
e as decises acerca do tratamento tm fortes consequncias para o paciente, os pais tendem a um
papel passivo, confiando aos profissionais da sade a tomada de decises (Zwaanswijk, Tates, Dulmen,
Hoogerbrugge, & Kamps, 2011).
A busca pelo estabelecimento de um processo eficiente de comunicao entre mdicos e pacientes
peditricos constitui, ainda, um dos pilares filosficos dos movimentos de humanizao em sade.
No contexto da onco-hematologia peditrica, isso particularmente importante se considerarmos
que o tratamento de uma patologia onco-hematolgica pode levar at trs anos, com uma sucesso de
procedimentos mdicos invasivos, episdios de internao e riscos biolgicos (de bito) e psicossociais
(de atrasos e transtornos de desenvolvimento). Segundo More, Crepaldi, Gonalves e Menezes (2009),
a interveno psicolgica realizada sobre o processo de comunicao mdico-paciente, em oncologia

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76 peditrica, pode reduzir a percepo de sofrimento do paciente e de seus familiares, tornando-os mais
ativos e responsivos aos eventos do tratamento.
Outro aspecto relevante sobre a comunicao em contextos de cuidados com a sade que embora se
reconhea a comunicao como um instrumento essencial ao trabalho do mdico, pouca ateno tem sido
dada capacitao desses profissionais para o uso de habilidades eficientes de comunicao. Nystrup, Larsen
e Risor (2010) destacam que revises de currculo de escolas de medicina, em todo mundo, nos ltimos
20 anos, aumentaram o nmero de horas dedicadas ao ensino de tcnicas relacionadas comunicao.
Programas de treinamento utilizando palestras, simulao e manejo de grupos tm sido adotados para o
treinamento de habilidades de comunicao de futuros mdicos. No entanto, tais estratgias no tm sido
suficientes para garantir a superao da complexidade de algumas variveis, incluindo: (a) a tendncia dos
profissionais de sade de privilegiar a busca de informaes biofisiolgicas dos pacientes; e (b) a abordagem
ineficiente de fatores psicossociais e culturais, que permeiam o processo de comunicao em contextos de
cuidados com a sade.
Reconhecendo a importncia de investigar o processo de comunicao em onco-hematologia
peditrica, vem sendo desenvolvido, por meio de parceria entre o Instituto de Psicologia da Universidade
de Braslia e o Ncleo de Oncologia e Hematologia Peditrica da Secretaria de Estado de Sade do Distrito
Federal (NOHP/SES/DF), um grande projeto de pesquisa e interveno com objetivo de analisar os efeitos de
procedimentos de interveno psicolgica, denominados de Consulta Psicopeditrica (CP) e Pr-consulta
Comportamental (PC), sobre os comportamentos de comunicao de mdicos onco-hematologistas
pediatras, com seus pacientes e acompanhantes, durante consultas ambulatoriais de rotina.
A Consulta psicopeditrica se refere a um conjunto de intervenes do psiclogo sobre os
comportamentos de comunicao do mdico com o paciente e o cuidador durante o andamento de
consultas mdicas de rotina. Por meio dessas intervenes, o psiclogo sinaliza, ao mdico, as ocasies
para responder, em sua comunicao verbal, a aspectos afetivos, cognitivos e psicossociais, expressos por
pacientes e acompanhantes, que interfiram sobre as estratgias de enfrentamento da doena ou adeso ao
tratamento, assim como sinaliza ocasies para a clarificao de informaes transmitidas pelo mdico e no
suficientemente compreendidas por pacientes e/ou cuidadores.
J a Pr-consulta Comportamental um roteiro de entrevista semiestruturado aplicado, antes das
consultas mdicas, para identificao da percepo e compreenso de pacientes e acompanhantes acerca
da situao de adoecimento e tratamento. As dificuldades relativas ao tratamento, os custos para adeso
s recomendaes mdicas, alm de dvidas e expectativas relacionadas doena e ao tratamento so
investigados. Essas informaes so organizadas em um protocolo, anexado capa do pronturio do(a)
paciente, imediatamente antes de o mdico chamar o paciente para a consulta. Esperar-se-ia que o mdico
consultasse o protocolo na busca de indicadores sobre a compreenso do cuidador e paciente acerca do
tratamento, dvidas e dificuldades vivenciadas, subsidiando a organizao de esclarecimentos a serem
fornecidos durante a consulta.
O objetivo geral deste captulo descrever e analisar os efeitos de duas modalidades de interveno
psicolgica, consulta psicopeditrica e pr-consulta comportamental, sobre o processo de comunicao entre
mdicos, pacientes e acompanhantes, no contexto da onco-hematologia peditrica. Os objetivos especficos
incluram a anlise das diferenas entre as duas modalidades de interveno psicolgica, considerando-se
os seguintes indicadores:
a. Registro do total de vezes em que o mdico aproveitou oportunidade(s) de comunicao com o
paciente e/ou familiar em cada uma das modalidades de interveno (pr-consulta psicolgica e
consulta psicopeditrica).
b. Registro do total de vezes em que o mdico perdeu oportunidade de comunicao com o paciente
e/ou familiar em cada uma das modalidades de interveno (pr-consulta psicolgica e consulta
psicopeditrica).

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77 Mtodo
Foram realizadas observaes sistemticas dos comportamentos de comunicao entre mdicos,
pacientes e acompanhantes, em 90 consultas ambulatoriais de rotina para acompanhamento do tratamento
onco-hematolgico. As consultas foram gravadas em udio e, em todas, havia um observador treinado
que executava o registro de categorias episdicas e do contexto de ocorrncia dos comportamentos de
comunicao. Na condio de consulta psicopeditrica, alm do observador, o psiclogo tambm estava
presente. O delineamento experimental de sujeito como prprio controle foi adotado como metodologia
de anlise.
Participaram desse estudo dois mdicos selecionadas aleatoriamente, do staff de oito mdicos do
NOHP/SES/DF. Tambm participaram 50 pacientes, em tratamento regular no NOHP, de patologias onco-
hematolgicas, e seus cuidadores. As crianas e adolescentes participantes tinham entre zero e 18 anos
de idade e foram selecionadas aleatoriamente entre aqueles que tratavam linfomas e leucemias. Os dois
mdicos, participantes do Estudo, foram designados como Mdico 1 (M1) e Mdico 2 (M2). A ordem de
procedimentos adotada foi a aplicao de Consulta Psicopeditrica seguida de Pr-consulta Comportamental
para M1 e em ordem inversa para M2.
Para a M1, a aplicao foi dividida em cinco fases: (a) Linha de Base 1 - definio do padro
comportamental de comunicao e interao do mdico, sem qualquer forma de interveno, durante
consultas regulares; (b) Interveno 1 - execuo de consultas psicopeditricas, com interveno do(a)
psiclogo sobre os comportamentos de comunicao do mdico com o paciente e acompanhante; (c) Ps-
interveno 1 - verificao de mudanas no padro comportamental de comunicao do mdico aps a fase
de Interveno 1; (d) Interveno 2 - execuo de pr-consultas comportamentais como sinalizao prvia
de aspectos a serem abordados durante a consulta mdica; e (e) Ps-interveno 2 - verificao do padro
comportamental de comunicao do mdico aps a aplicao dos dois procedimentos de interveno. Com
a M2, as Fases (b) e (d) foram invertidas, ou seja, para M2 o procedimento de pr-consulta comportamental
foi realizado anteriormente ao procedimento de consulta psicopeditrica. A seguir, cada fase descrita, de
acordo com a ordem de aplicao do procedimento para M1.

a. Linha de Base
Foi realizada gravao em udio de todas as consultas e registro sistemtico dos eventos que indicavam
a necessidade de interveno psicolgica, por observador treinado, sem qualquer tipo de interveno
proposital sobre os participantes. Os eventos indicadores da necessidade de interveno psicolgica foram
categorizados como perdas de oportunidades de comunicao por parte do mdico e se caracterizavam
pela ausncia de resposta do mdico reao psicossocial do paciente e/ou cuidador, expressa por meio de
gestos, expresses faciais, comportamentos verbais e/ou vocais de discordncia, dvida ou insatisfao com
a informao ou orientao transmitida pelo mdico.
Eventos de comunicao que no requeriam a interveno do psiclogo tambm foram registrados e
classificados em duas categorias, apresentadas na Figura 1.

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78 Categoria Descrio

Aproveitamento espontneo Mdico responde expresso psicossocial de preocupao ou ansiedade


manifesta de forma verbal, e/ou no verbal, pelo paciente e/ou cuidador,
que represente dvida, discordncia ou insatisfao com informao ou
orientao transmitida pelo mdico, sem necessidade de interveno
prvia do psiclogo.

Tentativa Bem Sucedida de Mdico toma a iniciativa de abordar e discutir, com o paciente e/
Interao ou acompanhante, aspectos psicossociais ligados a outros temas no
relacionados diretamente a sintomas fsicos ou ao estado clnico e
evoluo do paciente

FIGURA 1
Categorias indicadoras da necessidade de interveno psicolgica

b. Interveno 1
Aps a Linha de Base, foram realizadas as consultas psicopeditricas, com interveno direta e imediata
do psiclogo sobre as verbalizaes do mdico, com o paciente e/ou acompanhante, que caracterizam perdas
de oportunidade de comunicao. A cada ocorrncia de perda de comunicao, o psiclogo solicitava
ao mdico que alterasse a forma de conduzir a comunicao com o paciente e/ou acompanhante. Duas
formas de ao foram adotadas: (a) chamar a ateno do mdico para expresso de dvida e/ou insatisfao
manifestada pelo paciente e/ou cuidador, qual no tenha respondido; ou (b) solicitar ao mdico que
adotasse uma conduta diferente na forma de se comunicar, seja disponibilizando informao nova, seja
alterando a forma de apresentar uma informao j dada, ou recapitulando um conjunto de informaes
dadas.
Caso o mdico no respondesse s solicitaes do psiclogo registrava-se um evento de ausncia de
resposta ps-interveno. Por outro lado, caso o mdico respondesse s solicitaes do psiclogo, registrava-
se um evento de aproveitamento ps-interveno, ou seja, o mdico responde expresso emocional de
preocupao, ansiedade ou necessidade manifesta de forma verbal e/ou no verbal do paciente e/ou cuidador
que demonstre discordncia e/ou insatisfao com informao ou orientao transmitida pelo mdico, ou
dvida sobre informao e/ou orientao, desde que aps interveno prvia do psiclogo nesse sentido.
Assim, durante a consulta psicopeditrica, o psiclogo agia como facilitador ou agente de treinamento
do processo de comunicao entre mdico, paciente e acompanhante. Dessa forma, no era sua funo
realizar uma consulta psicolgica ou atendimento psicoteraputico breve.

c. Ps-interveno 1
Aps a realizao das consultas psicopeditricas, foram realizadas novas observaes e registros de
consultas, por um observador treinado, e com gravao em udio, sem qualquer interveno, mesmo
procedimento adotado na Linha de Base. Objetivou-se, com a Ps-interveno 1, analisar os efeitos da
consulta psicopeditrica sobre os comportamentos de comunicao do mdico.

d. Interveno 2
A segunda interveno sobre os comportamentos de comunicao do mdico com paciente e cuidadores
utilizou o procedimento de pr-consulta comportamental e foi realizada depois da Ps-interveno 1.
Nesse procedimento, o psiclogo faz um levantamento com o paciente e seu acompanhante sobre
as principais dvidas e dificuldades acerca da doena e tratamento. Esse breve encontro realizado
imediatamente antes de cada consulta mdica de rotina. Ao final, anexado capa do pronturio do
paciente, um formulrio especfico com as informaes e dvidas referidas pelo paciente e/ou cuidador,
permitindo que o mdico faa um planejamento prvio de como ser conduzida a consulta mdica e o que
ser abordado, a partir das necessidades expressas por pacientes e cuidadores.

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79 e. Ps-interveno 2
Aps o trmino da segunda fase de interveno foram realizadas novas observaes e registros de
consultas, por um observador treinado, e com gravao em udio, sem qualquer interveno, mesmo
procedimento adotado na Linha de Base.

Resultados
Para cada um dos mdicos participantes deste estudo (M1 e M2), foram observadas sete consultas
em linha de base, 12 consultas em Interveno 1, sete consultas em Ps-interveno 1, 12 consultas em
Interveno 2 e sete consultas em Ps-interveno 2, totalizando 45 consultas para cada mdico e 90
consultas no total. Todas as consultas tiveram durao temporal semelhante, entre 20 e 25 minutos cada.
De acordo com a anlise da linha de base para M1, ocorreram cinco registros de aproveitamento
espontneo, quatro registros de perda de oportunidade de comunicao e dois registros de tentativa bem
sucedida de comunicao entre mdico, paciente e/ou acompanhante. Para a Ps-interveno 1 aumentaram
os registros de aproveitamento espontneo e de tentativas bem sucedidas de comunicao e diminuram os
registros de perda de oportunidade de comunicao. Para a Ps-interveno 2, observou-se reduo da
ocorrncia de aproveitamento espontneo e tentativas bem sucedidas de comunicao. A Tabela 01 ilustra
os dados de Linha de Base e de ps-intervenes para M1.

TABELA 1
Dados de Linha de Base e Ps-Interveno 1 e 2 (M1)

Aproveitamento Perda de Tentativa bem


M1 Espontneo Oportunidade Sucedida de Interao

Linha de Base 5 4 2

Ps-interveno 1 7 1 4

Ps-interveno 2 2 2 2

Observa-se, na Tabela 1, que houve um aumento dos episdios de aproveitamento espontneo aps
a consulta psicopeditrica (Ps-interveno 1) e uma reduo aps a pr-consulta comportamental (Ps-
interveno 2). Nos eventos relacionados a perdas de oportunidade, ocorreu uma diminuio destes
episdios aps as consultas psicopeditricas (Ps-interveno 1), e um aumento dos episdios aps as
pr-consultas (Ps-interveno 2). No que se refere s tentativas bem sucedidas de interao, houve um
aumento de episdios registrados aps as consultas psicopeditricas (Ps-interveno 1) e uma diminuio
dos episdios bem sucedidos aps as pr-consultas comportamentais (Ps-interveno 2).
Para o M2, na fase de Linha de Base 1, foram registrados dois episdios de aproveitamento espontneo,
sete episdios de perda de oportunidade de comunicao entre mdico, paciente e/ou acompanhante e
nenhum episdio de tentativa bem sucedida de interao. Na Ps-interveno 1 aumentaram os episdios
de aproveitamento espontneo (10), diminuram os episdios de perda de oportunidade de comunicao
(5) e ocorreu um episdio de tentativa bem sucedida de interao. J na Ps-interveno 2 foram observados
seis episdios de aproveitamento espontneo (menor que o registrado na Ps-interveno 1), diminuram
os episdios de perda de oportunidade (com apenas um registro) e nenhum episdio de tentativa bem
sucedida de interao foi registrado. A Tabela 2 ilustra os dados das linhas de base para M2.

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80 TABELA 2
Dados de Linhas de Base (M2)

M2 Aproveitamento Perda de Tentativa bem


Linha de Base Espontneo Oportunidade Sucedida de Interao

Linha de Base 2 7 0

Ps-interveno 1 10 5 1

Ps-interveno 2 6 1 0

Observa-se, na Tabela 2, que ocorreu um aumento de episdios de aproveitamento espontneo de


comunicao aps as pr-consultas comportamentais (Ps-interveno 1), bem como reduo de perdas
de oportunidades e aumento de tentativa bem sucedida de interao. Por outro lado, depois da consulta
psicopeditrica (Ps-interveno 2), ocorreu reduo dos episdios de aproveitamento espontneo, reduo
das perdas de oportunidades de comunicao e no foram identificados episdios de tentativas bem
sucedidas de interao.
De acordo com os dados obtidos nas fases de interveno, realizadas com M1, observou-se que para a
Interveno 1, consulta psicopeditrica, foram identificados cinco episdios de aproveitamento espontneo,
dez episdios de perda de oportunidade para comunicao, oito episdios de interveno realizadas pelo
psiclogo sobre os comportamentos do mdico, trs episdios de aproveitamento ps-interveno, um
episdio de ausncia de resposta ps-interveno e nove episdios de tentativas bem sucedida de interao.
Para a Interveno 2, procedimento de pr-consulta comportamental, foram identificados, para M1,
cinco episdios de aproveitamento espontneo, dois episdios de perda de oportunidade para comunicao
e dois episdios de tentativas bem sucedidas de interao. A Tabela 3 ilustra os dados referentes s
Intervenes 1 e 2 realizadas com M1.

TABELA 3
Dados das Fases de Interveno (M1)

M1 A B C D E F

Interveno 1 5 10 8 3 1 9

Interveno 2 5 2 - - - 2

Legenda: (A) Aproveitamento espontneo, (B) Perda de oportunidade, (C) Interveno, (D) Aproveitamento
ps-interveno, (E) Ausncia de resposta ps-interveno e (F) Tentativa bem sucedida de interao. As
categorias C, D e E no se aplicam Pr-consulta Comportamental.

Os dados obtidos na fase de Interveno 1, pr-consulta comportamental para M2, mostram que no
houve episdio de aproveitamento espontneo, ocorreram trs episdios de perda de oportunidade e trs
episdios de tentativas bem sucedidas de interao.
J para a Interveno 2, consulta psicopeditrica, identificou-se cinco episdios de cada categoria
a seguir, aproveitamento espontneo, perda de oportunidade e interveno, quatro episdios para
aproveitamento ps-interveno, um episdio de ausncia de resposta ps-interveno e nenhum episdio
de tentativa bem sucedida de interao foi registrado. A Tabela 4 ilustra os dados referentes s Intervenes
1 e 2 realizadas com o M2.

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81 TABELA 4
Dados das Fases de Interveno (M2)

M2 A B C D E F

Interveno 1 0 3 - - - 3

Interveno 2 5 5 5 4 1 0

Legenda: (A) Aproveitamento espontneo, (B) Perda de oportunidade, (C) Interveno, (D) Aproveitamento
ps-interveno, (E) Ausncia de resposta ps-interveno e (F) Tentativa bem sucedida de interao. As
categorias C, D e E no se aplicam Pr-consulta Comportamental.

A partir da gravao em udio das consultas observadas, realizou-se uma anlise qualitativa do contedo
abordado ao longo do processo comunicativo entre mdicos, psiclogo, pacientes e acompanhantes, para os
procedimentos de consulta psicopeditrica e de pr-consulta comportamental. A seguir, alguns exemplos
de episdios so destacados para ilustrar efeitos das intervenes psicolgicas nas fases de Consulta
Psicopeditrica e Pr-consulta Comportamental.
O primeiro efeito verificado, por meio da anlise qualitativa, diz respeito ao direcionamento do
foco de ateno do mdico ao longo dos episdios de comunicao. Na maioria dos episdios de perda
de oportunidade, registrados durante a linha de base, o mdico tendeu a abordar a temtica da doena e
tratamento, focalizando sua ateno, principalmente, em questes relativas compreenso das informaes
tcnicas sobre o tratamento (como por exemplo, medicao a ser tomada e procedimentos necessrios em
cada fase). Diante desse tipo de comunicao, era comum que o paciente e/ou acompanhante apresentassem
dificuldade de aceitao das informaes, expressas, muitas vezes, por comportamentos no verbais que
denotavam preocupao, ansiedade, discordncia ou desconforto, os quais o mdico tinha dificuldade de
perceber ou aos quais no sabia como responder. Nas fases de Ps-interveno 1 e 2, observa-se inverso
desse padro, com maior habilidade do mdico em perceber os aspectos emocionais expressos.
Na Figura 2 so apresentadas sequncias de episdios com a mesma temtica em Linha de Base,
Interveno e Ps-interveno 1 que ilustram de que forma o comportamento do mdico mudou sob
efeito da interveno do psiclogo. Pode-se observar uma sequncia de episdios entre M1 e um paciente
adolescente recm-diagnosticado com Linfoma de Hodking, resistente interao e cuja famlia tinha muita
dificuldade de compreenso das informaes. A consulta de Linha de Base com M1 aconteceu no dia da
primeira sesso de quimioterapia do paciente e tinha como um dos objetivos informar ao paciente e
famlia sobre as caractersticas desse tratamento. Foram registrados, nessa consulta, sete episdios de perda
de oportunidade e apenas dois de aproveitamento espontneo. Todos os episdios de perda de oportunidade
referiram-se forma pela qual M1 conversou com o paciente, sua me e uma terceira acompanhante (prima)
sobre a doena e o tratamento: (a) deteve-se muito tempo em apresentar grande quantidade de informaes
de uma vez; (b) checou-se, de maneira breve, a compreenso apenas do paciente sobre as informaes
passadas; no se deu ateno s manifestaes comportamentais de desaprovao e desconforto do mesmo
(geralmente relacionadas lista de cuidados e proibies apresentada por M1, consequentes ao uso da
quimioterapia); e (d) direcionou-se pouca ou nenhuma ateno me ou terceira acompanhante.

CAP 8 Argenta . Coutinho . Kohlsdorf . Costa Junior


82 Categorias
Procedimento Observadas Exemplos

M1 critica posio do paciente (com a mo na


cabea e cabea baixa) e pergunta se a cabea vai
cair. Paciente diz que porque est enjoado. No
Perda de Oportunidade 1 comeo da consulta ele j havia falado que estava
se sentindo mal e que estava enjoado, mas M1 no
Consulta havia percebido.
Psicopeditrica
(M1-Linha de Base) M1 faz uma longa explicao sobre o que QT os
cuidados necessrios quando se est em uso de
QT. Utiliza linguagem difcil e paciente demonstra
Perda de Oportunidade 2
desnimo com as informaes. M1 responde ao
desnimo do paciente com criticas e reforando o
carter obrigatrio das orientaes.

Paciente havia perguntado sobre possibilidade de


parar de tomar um remdio, no incio da consulta.
M1, avisa que vo discutir em equipe naquela
Perda de Oportunidade + semana se continua ou para com o remdio. Pede
que paciente continue tomando o remdio at que a
equipe decida (dali h 15 dias). Paciente demonstra
no gostar da notcia.

Consulta Psiclogo pergunta como paciente toma o remdio e


Psicopeditrica porque ruim. Ele diz que liquido e que o gosto
(M1- Interveno) Interveno + ruim. Me complementa dizendo que paciente sente
vontade de vomitar quando toma o remdio nos
mesmos dias de QT.

M1 investiga se o mal-estar com o remdio s nos


dias de QT e fala do possvel efeito psicolgico e
Aproveitamento ps-
do vmito antecipatrio. D sugestes ao paciente
interveno
de como melhorar os sintomas, mesmo tomando o
remdio.

Paciente pergunta se j pode suspender o remdio


que o deixa enjoado. Aps analisar a receita,
M1 comea a explicar os prximos passos do
Aproveitamento tratamento, antes de responder. Paciente baixa
Espontneo 1 o olhar, com sua fisionomia caracterstica de
impacincia. M1 pede que ele olhe para ela e conclui
a explicao com a suspenso da medicao sobre a
Consulta qual paciente perguntou. Paciente, ento, pergunta
Psicopeditrica sobre outro procedimento e M1 explica.
(M1-Ps-
interveno 1) Aproveitamento Me fala que paciente no est querendo
Espontneo 2 enfrentar a possibilidade de queda do cabelo e
que, se isso acontecer, disse que vai se esconder.
M1 d conselhos a ele sobre o que fazer, sugerindo
que pense em um problema de cada vez e
espere para ver o que vai acontecer. Compara a
quantidade de cabelo do paciente com a de outros
homens carecas por natureza. O paciente sorri,
parecendo concordar com ela.

FIGURA 2
Episdios de Perda de Oportunidade de Comunicao em Linha de Base, Interveno e em
Ps-interveno 1

Os dados registrados na consulta de Ps-interveno 1 para esse paciente, com M1, foram bastante
diferentes, e praticamente opostos aos observados na Linha de Base. Foram registrados oito episdios de
aproveitamento espontneo, quatro de tentativa bem sucedida de interao e nenhum episdio de perda de

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83 oportunidade. Dessa vez, embora o paciente mantivesse seu padro de pouca comunicao, com cabea baixa
e sem estabelecer contato visual espontaneamente, M1 no desiste de estimular sua participao, pedindo,
por mais de uma vez, que ele olhe para ela, perguntando qual a razo das expresses faciais do paciente
(O que significa esse olhar assim e assim (int.)) e solicitando que o paciente repetisse as orientaes que
recebeu (Ento vamos voltar: quais os remdios que voc est tomando (int.)). Ao mesmo tempo, M1
passa a incluir a me no processo de comunicao, direcionando perguntas a ela e atenta s suas dvidas.
A mudana no direcionamento do foco de ateno do mdico ao longo dos episdios de comunicao,
observada a partir da fase de Interveno, favoreceu outra aquisio ao repertrio de comunicao dos
mdicos com seus pacientes: iniciativa de estmulo do mdico ao uso de estratgias de enfrentamento por
parte dos pacientes. Na Figura 3, apresentada sequncia de episdios de tentativas bem sucedidas de
interao, que ilustram de que forma o mdico passou a abordar aspectos psicossociais relacionados ao
cotidiano do paciente, incentivando a retomada de atividades dirias e o enfrentamento de procedimentos
mdicos invasivos.

Categorias
Procedimento Observadas Exemplos

Mdico pergunta para paciente qual atividade


ele gosta de fazer e que no est fazendo em
Consulta decorrncia do tratamento.
Psicopeditrica Tentativa bem sucedida
Paciente responde que jogar futebol.
(M1-Ps- de interao
interveno 1) Mdico fala que ele far uma transfuso de
plaquetas para, assim, ter condies de jogar futebol
no dia seguinte.

Mdico explica para paciente sobre o procedimento


invasivo que ser realizado ao final da consulta e fala
Consulta
que se ele ajudar, tudo terminar bem rpido. Antes
Psicopeditrica Tentativa bem sucedida
do procedimento, mdico passa pomada no local e,
(M1-Ps- de interao
ao mesmo tempo, vai explicando, passo a passo, o
interveno 1)
que est fazendo. Ao final, mdico d parabns ao
paciente pelo comportamento de colaborao.

FIGURA 3
Episdios de Tentativa bem Sucedida de Interao sob Consulta Psicopeditrica

De forma semelhante ao observado nas Consultas psicopeditricas, as anlises qualitativas de


episdios de comunicao com uso do procedimento de Pr-consulta Comportamental ilustram de que
forma o repertrio de comunicao dos mdicos foi modificado a partir da interveno. Os principais
efeitos observados foram: (1) maior ateno s queixas e dvidas dos pacientes e/ou familiares e aos
comportamentos no verbais que expressavam aspectos emocionais; e, (2) investigao e orientao sobre
aspectos psicossociais relacionados ao processo de enfrentamento da doena e tratamento.
A Figura 4 apresenta episdios que exemplificam o primeiro efeito. Nesses episdios, o mdico responde
s dvidas ou queixas presentes no protocolo, fornecendo ateno e novas orientaes ao paciente e/ou
acompanhante acerca da doena e dos procedimentos mdicos invasivos realizados durante o tratamento.

CAP 8 Argenta . Coutinho . Kohlsdorf . Costa Junior


84 Categorias
Procedimento Observadas Exemplos

Mdico fala para me que no protocolo da pr-


Pr-consulta consulta comportamental aparece que ela no
comportamental Aproveitamento sabe direito o que o filho (paciente) tem. Mdico
(M1-Ps- Espontneo questiona a me sobre o que ela acha que ele tem
interveno 2) e esclarece as dvidas.

Mdico consulta protocolo de pr-consulta e


pergunta para paciente se ela queria saber se teria
puno naquele dia e d ateno as suas queixas.

Pr-consulta Mdico: voc queria saber se teria puno hoje?


comportamental Aproveitamento
Paciente: sim.
(M1-Ps- Espontneo
interveno 2) Mdico: no, querida, s ser em setembro. Porque
voc tem medo? No gosta de ser segurada?
Paciente: que chamam as enfermeiras.
Mdico: tenho uma ideia, se voc ficar quietinha,
ningum vai chamar as enfermeiras.

FIGURA 4
Episdios de Aproveitamento Espontneo aps Pr-consulta Comportamental

A Figura 5 ilustra o segundo efeito. Nos episdios de tentativa bem sucedida de interao apresentados
nessa figura, o mdico toma a iniciativa de abordar aspectos psicossociais relacionados ao cotidiano do
paciente, como a no ida escola, ou relacionado ao acompanhante, tal como o fato da me ter deixado
o emprego e ainda no ter retornado ao trabalho ou, ainda, aspectos relacionados ao tratamento, como a
queda de cabelo (alopecia).

Categorias
Procedimento Observadas Exemplos

Mdico questiona a me sobre o motivo da paciente


no estar indo para a escola. Me fala que elas
Pr-consulta
Tentativa bem sucedida foram morar em outra casa e que a escola fica muito
comportamental
de interao longe. Mdico oferece apoio me e d sugesto
(M1)
dela buscar as tarefas escolares para a paciente ir
fazendo em casa.

Mdico fala com a me sobre o trabalho dela,


reforando que pode voltar a trabalhar.

Mdico: voc trabalhava?


Pr-consulta Familiar/cuidador: dia sim, dia no, agora eu parei.
Tentativa bem sucedida
comportamental Trabalhava como diarista.
de interao
(M2) Mdico: mas agora no t dando pra pegar
nenhuma faxina?
Familiar/cuidador: t no, porque muita consulta.
Mdico: mas agora vai ser s uma vez por semana
(consultas), e d pra voc trabalhar.

Pr-consulta Mdico pergunta sobre a queda de cabelo e fornece


Tentativa bem sucedida
comportamental suporte ao assunto, explicando que todo o cabelo vai
de interao
(M2) voltar quando o tratamento terminar.

FIGURA 5
Episdios de Tentativa bem Sucedida de Interao aps Pr-consulta Comportamental

CAP 8 Argenta . Coutinho . Kohlsdorf . Costa Junior


85 Discusso
Os resultados do estudo apontam efeitos da interveno psicolgica sobre o processo de comunicao
entre mdicos, pacientes e acompanhantes, para os dois procedimentos de interveno psicolgica, consulta
psicopeditrica e pr-consulta comportamental. Os dados indicam que os dois mdicos expostos aos
procedimentos apresentaram mudanas nos comportamentos de comunicao, chamando ateno para a
diminuio dos episdios de perda de oportunidade aps os dois tipos de interveno propostos.
Os dados referentes s Linhas de Base, para M1 e M2, mostram que houve uma reduo dos episdios
de perda de oportunidade de comunicao, indicando que ao longo do estudo foram identificados, pelos
mdicos, mais elementos sinalizadores da percepo de expresses e comportamentos de pacientes e
acompanhantes que indicavam discordncia, dvida ou insatisfao com informaes transmitidas. Pode-
se apontar, tambm, que os mdicos tornaram-se mais atentos a comportamentos verbais e no-verbais de
pacientes e cuidadores, bem como ofereceram, com maior frequncia, suporte e acolhimento s queixas
referidas. Assim, considerando a importncia de uma comunicao eficiente para indivduos em tratamento
de sade, Pereira (2005) defende que imprescindvel o desenvolvimento de habilidades comunicacionais
dos profissionais de sade, visto que a partir dessas habilidades que se desencadeiam relaes interpessoais
de qualidade.
Considerando os episdios de aproveitamento espontneo de comunicao, percebe-se que, para
M2, houve um aumento significativo no nmero de episdios aps as intervenes com pr-consulta
comportamental e consulta psicopeditrica, indicando a possibilidade desse mdico ter aprimorado sua
habilidade de perceber comportamentos no verbais que sinalizassem a necessidade de alterar a forma de se
comunicar com pacientes e acompanhantes.
Para M1, observa-se uma situao diferente. Aps a interveno com o procedimento de consulta
psicopeditrica, onde havia interveno do psiclogo diretamente sobre os comportamentos verbais do
mdico, ocorreu um aumento dos episdios de comunicao. Todavia, aps a interveno com a pr-
consulta comportamental, o nmero de episdios de aproveitamento espontneo de comunicao
decresceu (em relao ao observado aps as consultas psicopeditricas). Esse dado pode sugerir uma maior
eficincia do procedimento de consulta psicopeditrica, mas preciso considerar variveis individuais
e situacionais, tais como diferenas no modo como os dois mdicos poderiam reagir, naturalmente, s
mesmas problemticas abordadas durante as consultas e a complexidade de temas inerentes s condies
clnicas e de evoluo de cada paciente.
Para os episdios de tentativas bem sucedidas de interao, os dados apresentaram um aumento,
seguido de um decrscimo no nmero de episdios aps, respectivamente, consulta psicopeditrica e pr-
consulta comportamental para M1 e pr-consulta comportamental e consulta psicopeditrica para M2.
Essa variao permite apontar que houve diferenas no padro de comportamentos de comunicao entre
os mdicos e entre os procedimentos utilizados. Os exemplos destacados para estes episdios (Figuras 3
e 5) mostram que os mdicos, ao tomar a iniciativa de abordar e discutir aspectos psicossociais ligados
ao tratamento, ou a outros temas no relacionados diretamente a sintomas fsicos ou ao estado clnico do
paciente, favorecem o processo de enfrentamento da doena, como se pode perceber quando M1 pergunta
para o paciente qual atividade ele gosta de fazer e que no est fazendo em decorrncia do tratamento,
ou quando M2 pergunta sobre a queda de cabelo e fornece suporte ao assunto, explicando que o cabelo
volta a crescer ao final do tratamento ou, ainda, questiona a me sobre o motivo da paciente no estar
frequentando a escola.
Considerando que o processo comunicativo entre mdico, paciente e acompanhante tem papel
funcional e preditivo para uma boa adeso ao tratamento, Zannon (1999) destaca que o conceito de adeso
a tratamento deve estar funcionalmente relacionado a um controle instrucional e comunicacional do mdico
em direo ao paciente. Dessa forma, a autora sugere que a ao esperada do paciente e acompanhante seja
descrita e comunicada claramente pelo mdico, como contedo essencial para o processo de adeso, o que
requer um processo de comunicao claro, direto e objetivo. Assim, observa-se que em um dos exemplos de

CAP 8 Argenta . Coutinho . Kohlsdorf . Costa Junior


86 tentativa bem sucedida de interao (Figura 3), que M1 explica para paciente sobre o procedimento mdico
invasivo que ser realizado ao final da consulta, oferecendo resoluo de dvidas e suporte s expresses
emocionais do paciente.
Perosa et al. (2006) discorrem que h, por parte dos profissionais de sade, certo ceticismo quanto
competncia da criana para participar ativamente de consultas mdicas, especialmente, para assumir a
responsabilidade por escolhas e decises referentes ao tratamento. Essa questo pode ser identificada em um
dos exemplos de episdio de perda de oportunidade de comunicao (Figura 2), quando a acompanhante
relata que o paciente no participa da consulta para no saber acerca dos procedimentos mdicos invasivos
que sero realizados e M2 no d ateno ao contedo verbalizado e nem ao comportamento da criana,
ignorando a sua ausncia durante a consulta ambulatorial.
Mesmo aps a realizao das intervenes com os procedimentos consulta psicopeditrica e pr-
consulta comportamental, pode-se observar verbalizaes inadequadas por parte dos mdicos, ou falta
de suporte verbal, para expresso emocional de preocupao, ansiedade e/ou necessidades psicossociais
manifestadas de forma verbal e/ou no verbal pelo paciente e/ou acompanhante. Por exemplo, durante
uma consulta aps a pr-consulta comportamental, a acompanhante relata expresso emocional de susto
em decorrncia da alta temperatura corporal da filha. No entanto, M1 no responde verbalmente e no
oferece qualquer tipo de suporte emocional ou esclarecimento queixa manifesta pela acompanhante.
Em outro exemplo, com consulta psicopeditrica, a acompanhante relata expresso emocional de medo
frente ao resultado de um exame de avaliao ssea da filha. Mesmo aps a interveno do psiclogo, com
o objetivo de alertar o mdico sobre a necessidade de reorientar sua forma de conduzir a comunicao
com a acompanhante, M2 no responde verbalmente ou no oferece qualquer tipo de suporte emocional
me/acompanhante.
Considerando que Deslandes e Mitre (2009) destacam que a humanizao do processo de comunicao
em sade um dos objetivos a serem atingidos para aumentar os indicadores de adeso ao tratamento,
espera-se que o treinamento contnuo dos profissionais de sade, desde a formao acadmica, proporcione
um novo padro de produo de cuidados, com ateno s necessidades psicossociais dos usurios.
essencial, ainda, que os profissionais de sade assumam, individual e coletivamente, esse compromisso.
Pode-se destacar que este trabalho constitui uma tentativa de treinamento dos profissionais de sade para
desenvolvimento de novas habilidades de comunicao, com prioridade para a percepo das necessidades
psicossociais de pacientes e acompanhantes.
Espera-se, ainda, que este trabalho possa subsidiar o desenvolvimento de consultas psicopeditricas e
de pr-consultas comportamentais como servios de rotina ao atendimento de pacientes em tratamento de
patologias onco-hematolgicas e outras patologias crnicas e debilitantes, aprimorando, continuamente, o
processo de comunicao entre mdicos, pacientes e acompanhantes.
Para o desenvolvimento de novos estudos, algumas dificuldades relacionadas ao emprego da
metodologia adotada neste estudo devem ser consideradas. Entre elas, a baixa adeso de um dos mdicos
utilizao dos protocolos de pr-consulta, que identificavam a percepo e compreenso de pacientes
e acompanhantes acerca da situao de adoecimento e tratamento. Muitas vezes, esses protocolos eram
ignorados pelo mdico, mesmo aps a orientao do psiclogo sobre sua importncia para aprimorar a
comunicao com pacientes e acompanhantes. A principal alegao para a no considerao do protocolo
de pr-consulta era a falta de tempo.
Outra dificuldade a ser considerada so as limitaes do sistema pblico de sade, que incluem uma
grande quantidade de pacientes a serem atendidos por um nmero limitado de profissionais, o que leva os
mdicos a perceberem certa falta de tempo para aprofundarem determinadas temticas que excedem os
dados de evoluo clnica, formalmente abordados em consultas mdicas de rotina.
Considerando a importncia de uma comunicao eficaz no contexto de cuidados com a sade, os
resultados deste trabalho indicam que ocorreu melhora da habilidade de comunicao dos mdicos
participantes com os pacientes e acompanhantes, aps os procedimentos de consulta psicopeditrica e pr-
consulta comportamental. A presena e interveno do psiclogo nas consultas mdicas e a utilizao do

CAP 8 Argenta . Coutinho . Kohlsdorf . Costa Junior


87 protocolo de pr-consulta, anexado capa do pronturio, aumentam a probabilidade de o mdico ficar
atento aos comportamentos dos pacientes e acompanhantes que expressam sentimentos, preocupaes e
mudanas de rotina de vida funcionalmente relacionadas ao tratamento.

Referncias
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CAP 8 Argenta . Coutinho . Kohlsdorf . Costa Junior


Reviso dos artigos sobre problemas de ingesto
alimentar infantil publicados no peridico JABA 9
Jardson Fragoso Carvalho
Universidade Estadual de Londrina
Henrique Bayer Gonalves
Universidade Estadual de Londrina
Mrcia Cristina Caserta Gon
Universidade Estadual de Londrina

O ato de se alimentar tem sido uma das grandes preocupaes da sociedade contempornea. Comer
bem ou comer mal so expresses utilizadas com frequncia pelo senso comum para estabelecer relaes
de causa ou preveno de doenas. A alimentao inadequada est ligada a algumas das doenas mais
frequentes nos pases ocidentais, como arteriosclerose, a tenso arterial elevada, a diabetes, e considerada
como uma importante causa de mortalidade (Viana, 2006). Alm disso, reflexes filosficas e scio-culturais
tm demonstrado grande preocupao sobre como a sociedade lida e planeja o estilo de alimentao dos
seres humanos, bem como a influncia do estilo de vida sobre os novos distrbios relacionados ao culto do
corpo e transtornos alimentares, tais como a anorexia, bulimia e as comorbidades relacionadas obesidade
(Andrade, 2003).
O alimentar-se pode ser considerado um tipo de comportamento complexo que envolve muitas
variveis de controle. A sua principal funo a de manter a homeostase do corpo frente s mudanas
ambientais de curto prazo (Cambraia, 2004). No caso especfico de crianas, a alimentao constituda
pela formao de hbitos ensinada pelas famlias quanto forma e tipo de alimento consumido.
A tendncia das preferncias alimentares das crianas mostra um consumo de alimentos com
quantidade elevada de carboidrato, acar, gordura e sal, e baixo consumo de alimentos como vegetais e
frutas, se comparados s quantidades recomendadas (Krebs-Smith, Cook, Subar, Cleveland, Friday & Kahle,
1996). Esta tendncia originada na socializao alimentar da criana e depende, em grande parte, dos
padres da cultura alimentar do grupo social ao qual ela pertence (Ramos & Stein, 2000).
Embora a alimentao seja voltada para a sobrevivncia, ela se d em um ato de relacionamento do
indivduo com o ambiente que o cerca. A relao que o indivduo vai estabelecer com a alimentao ao longo
de toda a vida fruto da dinmica das relaes que o indivduo estabeleceu com a me, a famlia e com as
contingncias em que est inserido (Madeira & Aquino, 2003).
O processo de aprendizagem do comportamento alimentar infantil d-se com trs condies: a
sugesto do sabor dos alimentos (descrio feita por regras), a consequncia ps-ingesto dos alimentos
(o prprio sabor agradvel do alimento, a cessao da condio aversiva da fome) e o contexto social
(aprovao, punio e prticas culturais alimentares)(Rossi, Moreira & Rauen, 2008). Dependendo da forma
como estas condies so apresentadas, contingentes ao comportamento da criana de aceitar determinados
tipos e quantidades de alimentos, poder ocorrer uma aprendizagem inadequada do comportamento de
alimentar-se. A ingesto de determinados tipos de alimentos que contm em suas composies nutrientes
que prejudicam o desenvolvimento infantil ou a no ingesto de alimentos que o favorece so problemas
de comportamento alimentar comumente observados na infncia. Em virtude desta m alimentao que
decorre de comportamentos alimentares inadequados, a criana poder ainda ter um organismo mais
susceptvel a manifestar problemas mdicos em curto e longos prazos (Ramos & Stein, 2000). Crianas que
possuem uma alimentao insuficiente apresentam um alto risco de desenvolver srios problemas de sade
89 como perda excessiva de peso, letargia, desnutrio e atraso no desenvolvimento (Riordan, Iwata, Finney,
Wohl, & Stanley, 1984).
Assim, os problemas de ingesto de alimentos, independentemente de sua etiologia, so aqueles
identificados quando um indivduo incapaz ou se recusa comer ou beber quantidades de alimentos
suficientes para manter um estado nutricional considerado saudvel por especialistas (Hoch, Babbitt, Coe,
Krell & Hackbert, 1994). Muitos dos distrbios alimentares esto ligados a um nmero de anormalidades
fisiolgicas tais como disfunes neurolgicas, defeitos anatmicos congnitos ou acidentais e desequilbrio
metablico por exemplo. Mas alm destas anormalidades de natureza fisiolgica, o ambiente social pode
ter um papel importante no desenvolvimento, manuteno e exacerbao destes transtornos, em especial
na infncia (Werle, Murphy, & Budd, 1993). Crianas com distrbios no trato gstrico ou impedimentos
fisiolgicos (que dificultam a alimentao causando recusa alimentar crnica) tm necessidade de ateno
e cuidados especficos para o consumo de alimentos e nutrientes (Riordan, et al., 1984; Werle et al., 1993).
Tendo por base o sucesso no tratamento de problemas de ingesto de alimentos pela manipulao de
consequncias operantes, Ahearn, Kerwin, Eicher, Shantz & Swearingin (1996) afirmam que problemas de
comportamento alimentar so, pelo menos em parte, aprendidos. Essa aprendizagem se d como resultado
de interaes das crianas com o seu ambiente que podem ser por meio de reforo negativo, como por
exemplo, ao recusar alimentao ou executar um comportamento inapropriado, e este ser consequenciado
com o fim da apresentao da comida (Piazza, Patel, Sevin, Gulotta & Layer, 2003).
Viana (2002) sugere que na Psicologia, as pesquisas com enfoque no comportamento alimentar
expandiram-se na dcada de 80 e 90 iniciando-se com a preocupao da m nutrio (e.g., dficit em clcio,
ferro, etc.) e suas consequncias especficas do desenvolvimento intelectual da criana e implicaes em
idades posteriores. O autor ainda afirma que a literatura recente foca seus estudos nas relaes psicossociais
e de perturbao do comportamento alimentar, como, por exemplo, a anorexia e obesidade. Viana
(2006) ao realizar uma reviso de literatura sobre tipos de intervenes analtico-comportamentais sobre
comportamento alimentar constatou que estas abrangiam uma serie de transtornos, tais como obesidade e
recusa alimentar crnica (associados com transtornos no desenvolvimento e disfunes fisiolgicas).
Portanto, em razo da apresentao dos problemas de ingesto de alimentos serem multideterminados
por eventos biolgicos, psicolgicos e sociais, os analistas comportamentais tm desenvolvido propostas
promissoras para promoo de sade por meio de avaliaes e intervenes adequadas que resultem em um
controle das variveis que mantm o comportamento.
Uma das maneiras de divulgar e discutir criticamente o conhecimento produzido na Anlise do
Comportamento Aplicada sade por meio da divulgao dos resultados obtidos nos estudos realizados
em revistas cientficas. Um dos peridicos mais bem conceituados o Journal of Applied Behavior Analysis
(JABA). O JABA foi a primeira revista cientfica internacional com o objetivo de divulgar pesquisas
aplicadas da Anlise do Comportamento. Fundado em 1968 pela Society for the Experimental Analysis of
Behavior (SEAB), seu surgimento possibilitou a proliferao de artigos de tal modo a promover autonomia
da aplicao enquanto rea de pesquisa.
Devido 1) importncia clnica e relevncia social das pesquisas aplicadas que investigam transtornos
do comportamento alimentar em crianas (como, por exemplo, a menor ingesto ou recusa de alimentos
que prejudica o desenvolvimento infantil saudvel), 2) atuao de analistas comportamentais na descrio
e interveno de seus possveis determinantes e 3) ao JABA ser um dos peridicos mais bem conceituados
pela comunidade cientfica na divulgao de pesquisas aplicadas que so conduzidas por analistas do
comportamento, o presente estudo visou realizar um reviso sistemtica de artigos do JABA sobre problemas
de ingesto alimentar. Nesta reviso foram levantados e quantificados os artigos publicados sobre estudos
de interveno sobre o sobre problemas de ingesto alimentar e apresentados e discutidos seus objetivos,
mtodo e principais resultados.

CAP 9 Carvalho . Gonalves . Gon


90 Mtodo
Realizou-se uma busca eletrnica diretamente na base de dados do Journal of Applied Behavior Analysis
(JABA). Foram utilizadas as seguintes expresses: Food behavior, Food refusal, Food consuming, Food
disturb, Feeding disturb, Feeding refusal, Feeding disorder, Food selectivity e Disruptive mealtime.
No foi utilizada a palavra infantil (Children) ou criana (child), contudo aps seleo dos artigos com
base nos critrios de incluso e excluso o publico alvo em sua totalidade foi representada por crianas e
adolescentes. Os critrios de incluso foram artigos de pesquisas que tratassem de avaliaes e intervenes
sobre problemas de ingesto de alimentar (e.g. recusa de alimento, seletividade, expulso) publicados no
perodo de 2001 e 2010. Os artigos que apresentassem estudos sobre comportamentos que no fizessem
parte da classe de transtornos relacionada aos problemas de ingesto alimentar ou que tratassem de reviso
ou teorias sobre o tema foram excludos.
As categorias de anlise foram as seguintes: (a) objetivo dos estudos, (b) caracterizao dos participantes
(amostra) e, (c) estratgia/procedimento de interveno.

Resultados e Discusso
Os resultados da busca, apresentados na Tabela 1, esto dispostos na ordem em quem foram
pesquisados na base de dados do JABA e a quantidade de artigos selecionados. Aps serem excludos os
artigos duplicados (que aparecem em mais de uma palavra-chave) foram encontrados 30 estudos no JABA
que atenderam aos critrios de incluso. Os dados levantados a partir das categorias expostas na seo
anterior sero descritos na sequncia.

TABELA 1
Busca por palavras-chaves e quantidade de artigos selecionados

Nmero de artigos
Palavra-Chaves Artigos selecionados
apresentados na busca

Feeding Disturb 03 01

Food disturb 04 01

Food Refusal 46 01

Food Selectivity 26 05

Feeding Refusal 36 12

Disruptive Mealtime 10 04

Food Consuming 92 03

Feeding disorder 70 01

Food Behavior 221 02

TOTAL 508 30

Objetivos dos Estudos


Os objetivos dos trabalhos publicados foram agrupados em trs categorias que esto apresentadas na
Tabela 2.

CAP 9 Carvalho . Gonalves . Gon


91 TABELA 2
Citao e nmero de estudos classificados quanto ao objetivo do estudo

Nmero de
Categoria estudos Citao dos estudos

(Kahng, Tarbox, & Wilke, 2001) (Sevin, Gulotta, Sierp, Rosica,


Anlise de Pacotes & Miller, 2002) (Mueller, et al., 2003) (Dawson, Piazza, Sevin,
ou protocolos de 07 Gulotta, Lerman, & Kelley, 2003) (Najdowski, Wallace, Doney,
interveno & Ghezzi, 2003) (Buckley & Newchok, 2005) (Valdimarsdttir,
Halldrsdttir, & Sigurdardttir, 2010)

(Patel, Piazza, Kelly, Ochsner, & Santana, 2001) (Anderson


& McMillan, 2001) (Patel, Piazza, Santana, & Volkert, 2002)
(Piazza, Patel, Santana, Goh, Delia, & Lancaster, 2002) (Patel,
Piazza, Martinez, Volkert, & Santana, 2002) (Kelley, Piazza,
Fisher, & Oberdorff, 2003) (Piazza, Patel, Sevin, Gulotta, &
Layer, 2003) (Ahearn, 2003) (Reed, et al., 2004) (Kahng,
Teste de
Boscoe, & Byrne, 2003) (Mueller, Piazza, Patel, Kelley, &
procedimentos e 20
Pruett, 2004) (Patel, Piazza, Layer, Coleman, & Swartzwelder,
estratgias
2005) (Gulotta, Piazza, Patel, & Layer, 2005) (Reed, Dolezal,
Cooper-Brown, & Wacker, 2005) (Wilder, Normand, & Atwell,
2005) (Tiger & Hanley, 2006) (Girolami, Boscoe, & Roscoe,
2007) (Bachmeyer, Piazza, Fredrick, Reed, Rivas, & Kadey,
2009) (Sharp, Harker, & Jaquess, 2010) (Rivas, Piazza, Patel &
Bachmeyer 2010)

(Piazza, et al., 2003) (Najdowski, Wallace, Penrod, Tarbox,


Anlise Funcional 03 Reagon, & Higbee, 2008) (Borrero, Woods, Borrero, Masler,
& Lesser, 2010)

Sobre as avaliao de protocolo, sete estudos utilizaram sequncias de procedimentos para intervir em
distrbios do comportamento alimentar. Esses estudos caracterizavam-se pela apresentao de mais de dois
procedimentos em conjunto para modificao do comportamento alvo. Dentre os sete artigos relacionados,
quatro envolveram ensino e/ou execuo de um protocolo na relao com a criana (Kahng, Tarbox, &
Wilke, 2001; Mueller, Piazza, Patel, Kelley & Pruett, 2003; Najdowski, Wallace, Doney, & Ghezzi, 2003;
Valdimarsdttir, Halldrsdttir, & Sigurdardttir, 2010). J os artigos apresentados por Sevin, Gulotta,
Sierp, Rosica & Miller (2002) e Buckley e Newchok (2005) propuseram intervenes por meio de pacotes
compostos por trs tipos de procedimentos para combater multiplas topografias da recusa alimentar e
packing (reter o alimento na boca sem deglut-lo). Dawson, Piazza, Sevin, Gulotta, Lerman & Kelley (2003),
por sua vez, trabalharam com combinao de procedimentos envolvendo uma sequncia de intrues de
alta probabilidade (high-p) para aumentar a adeso ao tratamento conjuntamente com a implementao de
extino a fuga com o objetivo de aumentar a frequncia de aceitao de comida e obedincia da criana.
A maioria dos estudos (20 artigos) teve como objetivo avaliar a eficcia de um procedimento ou
estratgia sobre algumas variveis mantenedoras do comportamento alimentar. Um dos objetivos foi avaliar
o procedimento de fading (esvanecimento de um estmulo, ao mesmo tempo em que outro era apresentado
de maneira gradual) sobre o consumo de lquido (Patel, Piazza, Kelly, Ochsner, & Santana, 2001; Tiger &
Hanley, 2006) e sobre aproximao da colher (Rivas, Piazza, Patel, & Bachmeyer, 2010). Outro objetivo foi
o de avaliar a maneira de apresentao do alimento (se de forma simultnea ou sequencial) (Ahearn, 2003;
Piazza, Patel, Santana, Goh, Delia, & Lancaster, 2002; Sharp, Harker, & Jaquess, 2010), mistura de comida
preferida com no preferida (Mueller, Piazza, Patel, Kelley, & Pruett, 2004) e tipos de textura do alimento
(Najdowski et al., 2003; Patel, Piazza, Santana, & Volkert, 2002). Outros sete artigos tiveram como objetivo
avaliar a utilizao combinada de alguns procedimentos aversivos (p. ex, extino a fuga), positivos (p.
ex, Reforo diferencial de comportamento alternativo DRA - e Reforo no contingente - NCR) e a
eficcia de cada um separadamente (Anderson & McMillan, 2001; Bachmeyer et al., 2009; Kahng, Boscoe,

CAP 9 Carvalho . Gonalves . Gon


92 & Byrne, 2003; Kelley, Piazza, Fisher, & Oberdorff, 2003; Patel, Piazza, Martinez, Volkert, & Santana,
2002; Piazza, Patel, Sevin, Gulotta, & Layer, 2003; Reed, et al., 2004; Reed, Dolezal, Cooper-Brown, &
Wacker, 2005). Dos trs artigos restantes, o estudo de Gulotta, Piazza, Patel, e Layer (2005) objetivou
utilizar a redistribuio da comida na boca da criana visando reduzir o comportamento de packing e o de
Wilder, Normand e Atwell (2005) utilizou reforo no contingente para combater a recusa alimentar que
foi associada com comportamento auto-lesivo. Por sua vez Girolami, Boscoe, e Roscoe (2007) tentaram
diminuir a expulso alimentar de uma criana com a apresentao e reapresentao do alimento por meio
de uma escova especfica.
Trs estudos investigaram as variveis mantenedoras do comportamento de realizar refeies em
horrio inadequado por meio de anlise funcional. O estudo de Borrero, Woods, Borrero, Masler e Lesser
(2010) teve como objetivo principal descrever os tipos de consequncias dadas aos comportamentos de
recusa alimentar durante os horrios de refeies inapropriados. Najdowski, et al., (2008) propuseram
ensinar a realizar anlises funcionais sobre o comportamento de realizar refeies em horrios inadequados
no ambiente natural das crianas. Piazza, Fisher, Brown et al. (2003) objetivaram realizar uma avaliao
naturalistca e elaborar hipteses sobre variveis que interferiam no horario de execuo do comportamento
alimentar, alm de avaliar os efeitos de cada consequncia usada pelos pais sobre os comportamentos
inapropriados.
Esta maior quantidade de estudos que objetivaram testar procedimentos pode ser justificada pela
totalidade de comportamentos envolvidos na cadeia do comportamento alimentar (aceitao, mastigao,
deglutio e reteno no estmago) serem igualmente importantes para o entendimento dos problemas de
ingesto de alimentos nas crianas (Riordan, et al., 1984). Portanto, como o comportamento alimentar pode
ser entendido como uma classe de respostas encadeadas, os problemas de ingesto de alimentos diversificam
dentro da prpria cadeia (expulso, reteno na boca, vmitos e comportamentos inapropriados associados)
e podem estar sob controle de variveis antecedentes e/ou consequentes que necessitam de intervenes
diversas para cada funo que possuam nos problemas do comportamento alimentar (Munk & Repp, 1994).
Desse modo os artigos apresentaram uma diversidade de objetivos que envolveram testes de procedimentos,
pacotes de interveno e avaliaes funcionais para anlise e interveno nas variveis mantenedoras de
comportamentos inadequados relacionados ao comportamento alimentar.

Caractersticas dos Participantes


Os 30 estudos pesquisados tiveram como participantes crianas com problemas de ingesto de
alimentos entre 10 meses a 14 anos de idade. O total de crianas que participaram das pesquisas somam
97 sendo 64 do gnero masculino e 28 do gnero feminino. Apenas um estudo (Mueller et al, 2003) no
especificou o gnero das crianas ( n=5).
A partir do diagnstico dos participantes, trs categorias foram levantadas: transtornos/patologias
fsicas (participantes que possuam doenas que afetavam o trato gstrico), transtornos/patologias cognitivas
(participantes que possuam doenas que afetavam o desenvolvimento cognitivo) e desenvolvimento tpico
conforme descrito na Tabela 3.
Observou-se que em seis estudos (Anderson & McMillan, 2001; Borrero et al., 2010; Piazza et al.,
2002; Piazza, et al., 2003; Patel, Piazza, Layer, Coleman, & Swartzwelder, 2005; Wilder et al., 2005) houve
participantes de ambas as categorias (transtornos/patologias fsicas e transtornos/patologias cognitiva),
no caso das patologias fsicas, 22 estudos apresentaram participantes com algum problema relacionado ao
consumo alimentar, as principais apresentadas pelos participantes foram:
Refluxo Gastroesofgico (Anderson & McMillan, 2001; Bachmeyer et al., 2009; Borrero et al., 2010;
Dawson et al., 2003; Gulotta, Piazza, Patel, & Layer, 2005; Sevin, Gulotta, Sierp, Rosica, & Miller, 2002;
Piazza, et al., 2003; Piazza et al., 2003; Reed, et al., 2004; Patel et al., 2005; Reed et al., 2005; Wilder et al.,
2005; Girolami et al., 2007; Valdimarsdttir et al., 2010; Sharp et al., 2010; Rivas, Piazza, Patel, & Bachmeyer,
2010), Alergia a comida (Borrero et al., 2010; Piazza, et al., 2003; Reed, et al., 2004; Wilder et al., 2005)

CAP 9 Carvalho . Gonalves . Gon


93 sndrome do clon irritvel (Piazza et al., 2003), sndrome de Pierre Robin (Borrero et al., 2010; Reed,
et al., 2004), displasia broncopulmonar (Bachmeyer et al., 2009; Girolami et al., 2007; Patel et al., 2005)
e patologias no relacionadas com o trato gstrico, mas que influenciavam direta ou indiretamente no
problema alimentar, tais como epilepsia (Gulotta, Piazza, Patel & Layer, 2005; Piazza et al., 2002; Piazza, et
al., 2003), paralisia cerebral (Piazza et al., 2003; Sharp et al., 2010), doenas relacionadas ao corao (Patel,
Piazza, Martinez et al., 2002; Sharp et al., 2010).

TABELA 3
Citao e nmero de estudos classificados quanto a caractersticas dos participantes

Caracterstica dos Nmero de


Estudos
participantes estudos

(Kahng, Tarbox, & Wilke, Use of a multicomponent


treatment for food refusal, 2001) (Patel, Piazza, Kelly,
Ochsner, & Santana, 2001) (Anderson & McMillan,
2001) (Sevin, Gulotta, Sierp, Rosica, & Miller, 2002)
(Patel, Piazza, Santana, & Volkert, 2002) (Piazza, Patel,
Santana, Goh, Delia, & Lancaster, 2002) (Patel, Piazza,
Martinez, Volkert, & Santana, 2002) (Piazza, et al., 2003)
(Piazza, Patel, Sevin, Gulotta, & Layer, 2003) (Reed, et
Transtornos / al., 2004) (Dawson, Piazza, Sevin, Gulotta, Lerman, &
22
Patologias fsicas Kelley, 2003) (Kahng, Boscoe, & Byrne, 2003) (Mueller,
Piazza, Patel, Kelley, & Pruett, 2004) (Patel, Piazza, Layer,
Coleman, & Swartzwelder, 2005) (Gulotta, Piazza, Patel,
& Layer, 2005) (Reed, Dolezal, Cooper-Brown, & Wacker,
2005) (Wilder, Normand, & Atwell, 2005) (Girolami,
Boscoe, & Roscoe, 2007) (Bachmeyer, Piazza, Fredrick,
Reed, Rivas, & Kadey, 2009) (Borrero, Woods, Borrero,
Masler, & Lesser, 2010) (Sharp, Harker, & Jaquess, 2010)
(Rivas, Piazza, Patel, & Bachmeyer, 2010)

(Anderson & McMillan, 2001)(Piazza, Patel, Santana,


Goh, Delia, & Lancaster, 2002) (Piazza, et al., 2003)
(Ahearn, 2003) (Najdowski, Wallace, Doney, & Ghezzi,
2003) (Patel, Piazza, Layer, Coleman, & Swartzwelder,
Transtornos /
11 2005) (Wilder, Normand, & Atwell, 2005) (Buckley &
Patologias cognitivas
Newchok, 2005) (Najdowski, Wallace, Penrod, Tarbox,
Reagon, & Higbee, 2008) (Valdimarsdttir, Halldrsdttir,
& Sigurdardttir, 2010) (Borrero, Woods, Borrero, Masler,
& Lesser, 2010)

(Kelley, Piazza, Fisher, & Oberdorff, 2003) (Mueller,


Piazza, Patel, Kelley, & Pruett, 2004) (Tiger & Hanley,
Desenvolvimento Tpico 04
2006) (Najdowski, Wallace, Penrod, Tarbox, Reagon, &
Higbee, 2008)

Os participantes que apresentavam patologias cognitivas foram encontrados em 11 estudos. Da


variedade de problemas cognitivos relacionados, participantes autistas estiveram presentes em 10 pesquisas
(Piazza et al., 2002; Piazza, Fisher, Brown et al., 2003; Ahearn, 2003; Najdowski et al, 2003; Patel et al.,
2005; Wilder, Normand, & Atwell, 2005; Buckley & Newchok, 2005; Najdowski et al., 2008; Valdimarsdttir,
Halldrsdttir, & Sigurdardttir, 2010; Borrero, Woods, Borrero, Masler, & Lesser, 2010). O nico estudo
que no apresentou autismo entre seus participantes foi o de Anderson e McMillan (2001) que teve como
participante uma criana com dficit cognitivo.
Participantes com desenvolvimento tpico, sem apresentar patologias fsicas ou cognitivas, foram
encontrados em quatro estudos. Desses estudos, metade tiveram apenas participantes com desenvolvimento
considerado normal, embora apresentassem problemas de recusa alimentar (Kelley et al., 2003; Tiger &
Hanley, 2006). Os dois estudos restantes abrangeram participantes das categorias anteriores e dentre o total
de participantes apenas um tinha o desenvolvimento tpico (Mueller et al., 2004; Najdowski et al., 2008).

CAP 9 Carvalho . Gonalves . Gon


94 A variedade de caractersticas apresentadas pelos participantes das pesquisas revisadas demonstra a
pluralidade do alcance da interveno comportamental. Os estudos demonstraram que procedimentos e
estratgias de interveno acerca do comportamento alimentar puderam ser utilizados de forma semelhante
em participantes com caractersticas diversas.

Procedimentos e Estratgias Utilizadas


Com relao aos procedimentos utilizados nas pesquisas, constatou-se uma diversidade de
procedimentos e estratgias de interveno sobre o comportamento alimentar (Tabela 4).

TABELA 4
Citao e nmero de estudos que empregaram os procedimentos/estratgias
identificados nas intervenes sobre comportamento alimentar

Procedimentos/ Nmero de
Citao dos estudos
estratgias utilizadas estudos

(Kahng, Tarbox, & Wilke, 2001) (Patel, Piazza, Kelly, Ochsner,


& Santana, 2001) (Anderson & McMillan, 2001) (Piazza,
Patel, Santana, Goh, Delia, & Lancaster, 2002) (Patel, Piazza,
Martinez, Volkert, & Santana, 2002) (Kelley, Piazza, & Fisher,
2003) (Piazza, et al., 2003) (Piazza, Patel, Sevin, Gulotta, &
Layer, 2003) (Ahearn, 2003) (Reed, et al., 2004) (Mueller,
Avaliao de itens/ et al., 2003) (Mueller, Piazza, Patel, Kelley, & Pruett, 2004)
20
comida de preferncia (Gulotta, Piazza, Patel, & Layer, 2005) (Reed, Dolezal,
Cooper-Brown, & Wacker, 2005) (Buckley & Newchok, 2005)
(Wilder, Normand, & Atwell, 2005) (Tiger & Hanley, 2006)
(Najdowski, Wallace, Penrod, Tarbox, Reagon, & Higbee,
2008) (Bachmeyer, Piazza, Fredrick, Reed, Rivas, & Kadey,
2009) (Valdimarsdttir, Halldrsdttir, & Sigurdardttir, 2010)
(Woods, Borrero, Woods, Borrero, Masler, & Lesser, 2010)

(Kahng, Tarbox, & Wilke, 2001) (Patel, Piazza, Kelly, Ochsner,


& Santana, 2001) (Anderson & McMillan, 2001) (Patel, Piazza,
Differential
Martinez, Volkert, & Santana, 2002) (Piazza, Patel, Sevin,
Reinforcement of
10 Gulotta, & Layer, 2003) (Mueller, et al., 2003) (Kahng, Boscoe,
Alternative behavior
& Byrne, 2003) (Najdowski, Wallace, Penrod, Tarbox, Reagon,
(DRA)
& Higbee, 2008) (Reed, Dolezal, Cooper-Brown, & Wacker,
2005) (Valdimarsdttir, Halldrsdttir, & Sigurdardttir, 2010)

(Patel, Piazza, Kelly, Ochsner, & Santana, 2001) (Anderson


& McMillan, 2001) (Patel, Piazza, Martinez, Volkert, &
Santana, 2002) (Piazza, Patel, Sevin, Gulotta, & Layer, 2003)
(Najdowski, Wallace, Penrod, Tarbox, Reagon, & Higbee,
2008) (Reed, Dolezal, Cooper-Brown, & Wacker, 2005) (Sevin,
Gulotta, Sierp, Rosica, & Miller, 2002) (Reed, et al., 2004)
Extino a fuga (EE) 17 (Dawson, Piazza, Sevin, Gulotta, Lerman, & Kelley, 2003)
(Mueller, Piazza, Patel, Kelley, & Pruett, 2004) (Patel, Piazza,
Layer, Coleman, & Swartzwelder, 2005) (Wilder, Normand,
& Atwell, 2005) (Tiger & Hanley, 2006) (Girolami, Boscoe, &
Roscoe, 2007) (Bachmeyer, Piazza, Fredrick, Reed, Rivas, &
Kadey, 2009) (Rivas, Piazza, Patel, & Bachmeyer, 2010) (Kelley,
Piazza, Fisher, & Oberdorff, 2003)

(Patel, Piazza, Kelly, Ochsner, & Santana, 2001) (Najdowski,


Wallace, Penrod, Tarbox, Reagon, & Higbee, 2008)
(Valdimarsdttir, Halldrsdttir, & Sigurdardttir, 2010)
Fading 7
(Mueller, Piazza, Patel, Kelley, & Pruett, 2004) (Tiger & Hanley,
2006) (Rivas, Piazza, Patel, & Bachmeyer, 2010) (Kelley, Piazza,
& Fisher, 2003)

a Tabela 4 continua na prxima pgina

CAP 9 Carvalho . Gonalves . Gon


95
continuao da Tabela 4

Procedimentos/ Nmero de
Citao dos estudos
estratgias utilizadas estudos

(Piazza, Patel, Santana, Goh, Delia, & Lancaster, 2002)


Tipo de apresentao
5 (Mueller, Piazza, Patel, Kelley, & Pruett, 2004) (Ahearn, 2003)
da comida
(Buckley & Newchok, 2005) (Sharp, Harker, & Jaquess, 2010)

(Najdowski, Wallace, Penrod, Tarbox, Reagon, & Higbee,


2008) (Reed, et al., 2004) (Mueller, Piazza, Patel, Kelley, &
Pruett, 2004) (Wilder, Normand, & Atwell, 2005) (Patel,
Reforo no
9 Piazza, Santana, & Volkert, 2002) (Kelley, Piazza, & Fisher,
contingente
2003) (Piazza, et al., 2003) (Mueller, et al., 2003) (Mueller,
Piazza, Patel, Kelley, & Pruett, 2004) (Najdowski, Wallace,
Penrod, Tarbox, Reagon, & Higbee, 2008)

Em 20 estudos houve avaliao de itens/comida de preferncia. O item ou a comida de preferncia


geralmente foi utilizado como uma operao estabelecedora, por alterar a efetividade de outros eventos ou
estmulos. Dessa forma a estratgia de muitos estudos foi utilizar o estmulo de preferncia ou a comida
de interesse juntamente com a comida que se pretendia aumentar o consumo (e. g. Buckley & Newchok,
2005; Piazza et al., 2002). A retirada de um estmulo de preferncia e sua disponibilidade enquanto estmulo
reforador foi utilizado em vrias pesquisas para aumentar a taxa de aceitao e deglutio (e. g. Kahng et
al., 2001; Patel et al., 2001).
O tipo de apresentao da comida foi um procedimento utilizado em cinco estudos e consistia na
apresentao da comida preferida com a no preferida de forma simultnea ou sequencial. O objetivo era
o de aumentar o consumo de alimentos no preferidos, oferecendo a comida de preferncia conjuntamente
com a de no preferncia (simultnea) ou a preferida como consequncia da ingesto da comida no
preferida (Piazza et al., 2002). Os resultados destas pesquisas mostraram que a apresentao simultnea
aumenta consideravelmente a aceitao da comida no preferida e mostrou-se um procedimento vivel
para crianas com seletividade alimentar (Ahearn, 2003). Piazza et al. (2002), na sesso da discusso dos
resultados, afirmaram que a apresentao simultnea pode ter efeito de uma operao estabelecedora ao
reduzir a aversividade da comida no preferida.
O esvanecimento (fading) foi utilizado em sete pesquisas A tcnica consiste na substituio de estmulos
de forma gradual, transferindo o controle do responder por meio de adio (inserindo estmulo novo) ou por
remoo (retirando o estmulo antigo) (Catania, 1999). Todas as pesquisas utilizaram o esvanecimento para
substituir de forma gradual a comida preferida pela comida no preferida, como por exemplo, a pesquisa de
Patel et al., (2001) e a de Tiger e Hanley (2006). Outro procedimento adotado em dez das 30 pesquisas foi o
Reforo Diferencial de Comportamentos Alternativos (Differencial Reinforcement of Alternatives Behavior
- DRA). De maneira geral o procedimento consiste em colocar um comportamento em extino ao mesmo
tempo em que outro comportamento est sendo reforado para substitu-lo (Vollmer, Roane, Ringdahl, &
Marcus, 1999). Os procedimentos de DRA envolveram os itens ou comida de preferncia, como estmulos
reforadores, para aumentar a frequncia do comportamento alvo (aceitao, mastigao e deglutio dos
alimentos) (e.g. Kahng et al., 2001; Piazza et al., 2003).
Reforo no contingente tambm foi utilizado como estratgia para aumento da ingesto de alimentos
em nove estudos. O procedimento consistia em liberar o reforador independentemente da resposta
emitida pela criana. Dentre as pesquisas que utilizaram tal estratgia est a de Reed et al. (2004), que
em uma das fases do procedimento disponibilizaram os itens de preferncia alimentar por toda a sesso
independentemente do comportamento apresentado pela criana. O procedimento de reforamento no
contingente pode ser entendido muitas vezes como um esquema de reforamento por tempo fixo, j que a
liberao do reforador ocorre se a criana responder ou no (Vollmer, 1999). Um dos problemas decorrentes

CAP 9 Carvalho . Gonalves . Gon


96 do uso deste tipo de procedimento a possibilidade de no aumentar a frequncia do comportamento de
consumo de alimento, uma vez que no se especifica uma contingncia entre o comportamentoalvo e a
disponibilidade do reforador (Reed et al., 2004). Em virtude disso, a utilizao deste procedimento se d
quando h a necessidade de extino de comportamentos disruptivos associados com o comportamento
alimentar (e. g. Wilder et al., 2005).
Dentre os procedimentos mais utilizados nos estudos, e um dos mais controversos, so aqueles que
manipularam extino fuga. Esse tipo de procedimento, encontrado em 18 trabalhos, pressupe que a
evitao ou recusa alimentar mantida por reforamento negativo em forma de fuga (Piazza et al., 2003).
Nas pesquisas, o procedimento consistia em manter a colher com o alimento prxima boca da criana
at ela aceit-lo (e. g. Piazza et al., 2002) ou, se caso houvesse expulso da comida reapresent-la no meio
da lngua (e. g. Girolami et.al, 2007). O comportamento de consumo de comida (aceitao e boca limpa)
aumentaria em frequncia pela remoo do estmulo aversivo (colher na boca ou colher apresentada mais
vezes). Pode ser considerado tambm um procedimento punitivo se a comida expelida for reapresentada
criana como o fez Sevin et al. (2002). A extino fuga, enquanto procedimento aversivo, foi utilizado
conjuntamente com os procedimentos de reforamento positivo em 10 estudos, em combinao com o DRA
(Anderson & McMillan, 2001; Patel et al., 2001; Patel et al,, 2002; Piazza et al., 2003; Reed et al., 2005), em
combinao com Reforo no contingente (Reed, et al., 2004; Wilder et al., 2005) e com reforos positivos
baseados em ateno e elogio (Bachmeyer et al., 2009; Kelley et al., 2003; Tiger & Hanley, 2006). Por outro
lado, sete estudos utilizaram a extino a fuga sem a necessidade da estimulao positiva (Dawson et al.,
2003; Mueller et al., 2004; Girolami et al., 2007; Najdowski et al., 2008; Sevin et al., 2002; Patel et al., 2005;
Rivas, Piazza, Patel & Bachmeyer 2010). Os dados das pesquisas acima confirmaram a efetividade deste
procedimento para aumentar a ingesto de alimentos do mesmo modo que os dados apresentados nos
achados de Piazza, Patel, Sevin, Gulotta, & Layer (2003).
Todorov (2001) debateu a utilizao da punio e pontuou que este procedimento, principalmente a
restrio fsica (extino fuga com reapresentao da colher por exemplo) tem efeito imediato e completa
supresso da resposta alvo. Segundo Lerman e Vorndran (2002) ao realizarem uma reviso sobre o uso
da punio em pesquisas bsicas e aplicadas levantaram que o procedimento punitivo possui efeitos
necessrios quando se precisa modificar comportamentos que possuem variveis mantenedoras que no
podem ser identificadas e/ou quando o problema de comportamento deve ser suprimido rapidamente,
como nos casos de problemas de ingesto de alimentos apresentados nessa reviso. Embora a extino a
fuga tenha sido o procedimento mais frequente, muitas vezes sua utilizao foi questionada, sugerindo-
se a busca de novas formas de intervenes (e.g. Girolami et al., 2007; Wilder et al., 2005). Em resumo,
a variedade de procedimentos e sua utilizao, muitas vezes em conjunto, demonstram a complexidade
das variveis que esto envolvidas nos problemas de ingesto de alimentos sob o enfoque das pesquisas
apresentadas nesta reviso.

Consideraes Finais
O comportamento alimentar, sendo a total ingesto de comida derivado de uma cadeia de respostas
tais como aceitao, mastigao e deglutio. A variedade de comportamentos associados a tal cadeia pode
ser ampla e se relacionar com respostas pertencentes a outras classes, tal como o comportamento autolesivo
e problemas de sono.
Os estudos relatados foram conduzidos por meio da manipulao de diversas variveis que influenciam
diretamente na aquisio e manuteno dos problemas de ingesto de alimentos, e desse modo foram
necessrios diferentes procedimentos de interveno e estratgias para investigao do fenmeno. A
associao de tcnicas se fez necessria para aumentar a ingesto de alimentos para crianas com e sem
qualquer tipo de deficincia. O reforamento positivo (como, por exemplo, o DRA), embora tenha sido
frequentemente usado para o aumento do consumo de alimentos, s vezes foi insuficiente neste controle,
mesmo que para produzir ingesto de lquidos. Em virtude disso, observou-se que o reforo por si s pode

CAP 9 Carvalho . Gonalves . Gon


97 no ser eficaz em casos em que o consumo oral totalmente ausente (Hagopian, Farrell, & Amari, 1996;
Patel et al., 2002). Procedimentos que manipularam extino fuga produziram aumento no consumo dos
alimentos, no entanto, eles implicam em controle aversivo o que, por sua vez, possibilitou a realizao de
investigaes nas quais poderiam no ser utilizados.
Apesar das divergncias quanto ao uso de tcnicas e de estratgias de interveno, a combinao dos
procedimentos permitiu solucionar problemas do comportamento alimentar a uma ampla gama de sujeitos
com caractersticas diversas.
Ao dispor de vrias metodologias para avaliar e intervir sobre transtornos de comportamentos
alimentares, em especial, anlise funcional e controle de variveis, o analista do comportamento possibilita
intervenes mais efetivas para estes indivduos com resultados eficazes ao mesmo tempo em que seus
procedimentos podem ser generalizados para tratamento de outros transtornos.

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CAP 9 Carvalho . Gonalves . Gon


Utilizao de procedimento de reforo diferencial
de comportamentos alternativos em sade:
levantamento e anlise bibliogrfica 1
10
Silvia Aparecida Fornazari
Universidade Estadual de Londrina
Simone Martin Oliani
Universidade Estadual de Londrina
Hellen Cristine Machado de Mello
Universidade Estadual de Londrina
Geniela Lopes
Universidade Estadual de Londrina
Ingrid Caroline de Oliveira Ausec
Universidade Estadual de Londrina
Katia Daniele Biscouto
Universidade Estadual de Londrina

1 Correspondncia: A anlise do comportamento a cincia que tem como objeto de estudo a interao entre organismo
Profa. Dra. Silvia
Aparecida Fornazari.
e ambiente e suas relaes funcionais. Essa abordagem traz contribuies quando esclarece sobre variveis
E-mail: silfornazari@ que controlam as interaes entre organismo e ambiente (Guimares, 1999) e pode contribuir com a gerao
gmail.com
de tecnologias que possam auxiliar no manejo de comportamentos, por meio da aplicao de seus princpios
cientficos para mudana comportamental.
A anlise do comportamento aplicada sade representa um modelo metodolgico promissor para
a compreenso do processo de mediao entre variveis biopsicossociais. Comportamentos adequados e
inadequados so alvos de anlise e interveno e podem dar contribuies considerveis ao tratamento e
preveno de doenas, com objetivos de melhorar as condies de sade sem perder de vista a qualidade
de vida do indivduo (Fryling, 2008; Guimares, 1999). Cabe salientar que se considera inadequado o
comportamento disfuncional do ponto de vista de promoo da sade do indivduo.
O analista do comportamento, enquanto profissional de sade, deve estar atento s inmeras variveis
associadas ao tratamento de um paciente e organizar contingncias para instalao e manuteno do
comportamento de adeso (Luciano & Herruzo, 1992).
Procedimentos de reforo diferencial tm sido usados na reduo dos comportamentos inadequados,
podendo incluir treino de repertrio adequado (Fornazari, 2005). Segundo Saunders e Saunders (1995)
citado por Fornazari (2009), pode-se citar quatro tipos de procedimentos de reforo diferencial: (1) o reforo
diferencial de outros comportamentos (DRO), que consiste na liberao do reforo aps um determinado
intervalo de tempo no qual o comportamento inadequado no emitido, reforando-se assim a ocorrncia
de qualquer outro comportamento que no aquele que se pretende reduzir a frequncia ou extinguir; (2) o
reforo diferencial de baixas taxas de resposta (DRL), no qual o organismo deve esperar um tempo desde o
ltimo reforo para responder. Assim apresenta um padro de baixas taxas de respostas e com longas pausas
aps o reforo, sendo que essas pausas devem ser maiores que a durao do DRL (Moreira & Medeiros,
2007); (3) o reforo diferencial de comportamentos incompatveis (DRI), que consiste na liberao do
reforo depois de uma ou mais ocorrncias de um comportamento que seja topograficamente incompatvel
com o comportamento inadequado; e (4) o reforo diferencial de comportamentos alternativos (DRA), no
qual o reforo liberado depois de uma ou mais ocorrncias de um comportamento particular, que seja
ensinado ou treinado, e que no necessariamente seja incompatvel com o comportamento indesejado.
De acordo com Fornazari (2009), o procedimento de DRA mostra resultados relevantes na reduo
de comportamentos inadequados para pessoas com necessidades educacionais especiais, j que permite a
instalao de comportamentos considerados adequados.
101 A anlise funcional o instrumento de avaliao necessrio e imprescindvel para a realizao de um
procedimento de reforo diferencial de comportamentos alternativos, como qualquer outro procedimento
em Anlise do Comportamento. de extrema relevncia uma avaliao prvia que identifique as
caractersticas funcionais do comportamento, sem a qual o procedimento se torna invivel. A anlise
funcional se apresenta como uma poderosa ferramenta para identificar fontes de reforo que mantm o
problema de comportamento, e identificar potenciais reforadores a serem utilizados no desenvolvimento
de qualquer programa de tratamento, que requer a identificao das variveis presentes nas interaes
(Iwata et al., 2000; Vollmer, Roane, Ringdahl, & Marcus, 1999). A grande vantagem em se conduzir uma
anllise funcional de pr-tratamento que os reforadores que mantm o comportamento problema podem
ser retidos durante o tratamento (extino) e podem ser ensinado um comportamento alternativo, mais
adaptativo. O comportamento desejado poder ser efetivamente reforado, por reforo diferencial potente,
identificado por essa anlise anterior (Vollmer & Iwata, 1992).
O presente artigo teve por objetivo fazer uma reviso da literatura sobre o uso do procedimento de
reforo diferencial de comportamentos alternativos no contexto de sade.

Mtodo

Procedimento
O levantamento bibliogrfico foi realizado nos peridicos Journal of the Experimental Analysis of
Behavior (JEAB), Journal of Applied Behavior Analysis (JABA) e nas seguintes bases de dados: Cambridge
Journals Online (textos completos); Oxford Journals (Oxford University Press - textos completos), PsyArticles
(APA textos completos), PsycINFO (APA resumos), Scielo.ORG (textos completos); Science (AAAS
textos completos), SCOPUS (Elsevier resumos), Web of Science (resumos), Enciclopaedia Britanica
(resumos, teses e dissertaes), disponveis no Portal Capes de Peridicos.
Para a busca foram usadas as palavras-chave: differencial reinforcement of alternative behavior, sua
variao em portugus e a sigla DRA. Conforme os seguintes critrios de incluso: artigo emprico e
publicado em ingls, portugus ou espanhol; no perodo de janeiro de 2005 a abril de 2011.
Nos peridicos JEAB e JABA foram encontradas 850 ocorrncias com a palavra-chave completa e com
a sigla DRA foram encontradas 189. Aps uma primeira leitura foram selecionados 24 artigos, sendo 21
no peridico JABA e trs do JEAB. No Portal Capes de peridicos foram encontrados 185 registros com a
palavra-chave completa em ingls. Destes foram selecionados para uma leitura mais detalhada 50 artigos.
Tambm foi consultada a Base BSV (Biblioteca Virtual em Sade) com a palavra-chave em portugus (reforo
diferencial de comportamento alternativo), onde foi encontrado apenas um artigo, que foi selecionado.

Resultados
Aps a leitura dos resumos, foram pr-selecionados 50 artigos e posteriormente apenas 20 atendiam
a todos os critrios estabelecidos, ou seja, tinham seus procedimentos relacionados com DRA (Figura 1).
Destes, cinco eram de DRA sem extino (Athens & Volmer, 2010; Najdowski, Wallace, Reagon,
Penrod, Higbee, & Tarbox, 2010; Penrod, Wallace, Reagon, Betz, & Higbee, 2010; Radstaak et al., 2011;
Valdimardttir, Halldrsdttir, & Sigurdardttir, 2010) e quatro com extino (Grow, Kelley, Roane, &
Shillingsburg, 2008; Hammond & Hall, 2011; Mace et al. 2010 ; Petscher & Bailey, 2008); quatro alm do
procedimento de DRA incluam outros elementos como SOAP - interveno auditiva auto-operada (Cihak,
Alberto, & Fredrick, 2007), RNC - reforo no contingente (Ingvarsson, Kahng, & Hausman, 2008) ou DRO
- reforo diferencial de outros comportamentos (LeGray, Dufrene, Sterling-Turner, & Bellone, 2010). Como
pode se ver na Figura 2, apenas um avaliou falhas na integridade do procedimento (Pipkin, Vollmer, &
Sloman, 2010), outros dois pesquisaram esquemas de reforo para comportamentos inadequados, sendo que
o DRA foi utilizado aps a pesquisa para solucionar os problemas de comportamentos destes participantes
(Borrero & Vollmer, 2006; Saunders, McEntee, & Saunders, 2005). Como em um que focou anlise funcional
do comportamento alvo, mas tambm utilizou o DRA para diminuir esses comportamentos (Borrero &
Vollmer, 2006).

CAP 10 Fornazari . Oliani . M. de Mello . Lopes . Ausec . Biscouto


102 ARTIGO Autores (Ano) Procedimento(s)
1 An investigation of differential reinforcement of Athens & Vollmer DRA
alternative behavior without extinction. (2010)
2 Behavioral intervention for domestic pet mistreatment Bergstrom, Tarbox, & DRO/DRA
in a young child with autism. Gutshall (2011)
3 Experimental analysis and treatment of multiply Borrero & Vollmer AF
controlled problem behavior: a systematic replication (2006)
and extension.
4 Concurrent reinforcement schedules for problem Borrero et al. (2010) Tresp/Tref
behavior and appropriate behavior: experimental
applications of the matching Law.
5 Use of differential reinforcement to reduce behavior Chowdhury & Benson Reviso de
problems in adults with intellectual disabilities: A (2011) literatura
methodological review.
6 Use of brief functional analysis and intervention Cihak, Alberto, &
SOAP /DRA
evaluation in public settings. Fredrick (2007)
7 Utility of extinction-induced response variability for the Grow, Kelley, Roane, DRA/EXT
selection of mands. Shillingsburg, (2008)
8 Functional analysis and treatment of aggressive behavior Hammond & Hall (2011) DRA/EXT
following resection of a craniopharyngioma.
9 Some effects of noncontingent positive reinforcement Ingvarsson, Kahng, & RNC/DRA
on multiply controlled problem behavior and Hausman (2008)
compliance in a demand context.
10 A comparison of function-based differential LeGray, Dufrene, DRO/DRA
reinforcement interventions for children engaging in Sterling-Turner, &
disruptive classroom behavior. Bellone (2010)
11 Differential reinforcement of alternative behavior Mace et al. (2010) DRA/EXT
increases resistance to extinction: clinical demonstration,
animal modeling, and clinical test of one solution.
12 Utilizing a home-based parent training approach in the Najdowski, Wallace, DRA
treatment of food selectivity. ReagonPenrod, Higbee,
& Tarbox (2010)
13 A component analysis of a parent-conducted multi- Penrod, Wallace, DRA
component treatment for food selectivity. Reagon, Betz, &
Higbee (2010)
14 Reinforcement of alternative behavior comparing main Petscher & Bailey (2008) DRA/EXT
and collateral effects of extinction and differential.
15 Uma reviso de suporte emprico para reforo Petscher, Rey, & Bailey Reviso de
diferencial de comportamento alternativo Research in (2009) literatura
Developmental Disabilities 30 pp 409425
16 Applied Implications Of Reinforcement History Effects. Pipkin & Vollmer (2009) Reviso de
literatura
17 Effects of treatment integrity failures during differential Pipkin, Vollmer,& Falhas
reinforcement of alternative behavior: a translational Sloman (2010) Integridade
model.
18 Functional Assessment and Behavioral Treatment of Skin Radstaake, Didden, DRA
Picking in a Teenage Girl with Prader-Willi Syndrome. Bolio, Lang, Lancioni,
& Curfs (2011)
19 Interaction of reinforcement schedules, a behavioral Saunders, McEntee, & IV/FR
prosthesis, and work-related behavior in adults with Saunders (2005)
mental retardation.
20 Increasing the variety of foods consumed by a picky Valdimardttir, DRA
eater: generalization of effects across caregivers and Halldrsdttir, &
settings. Sigurdardttir (2010)

FIGURA 1
Artigos selecionados para anlise

CAP 10 Fornazari . Oliani . M. de Mello . Lopes . Ausec . Biscouto


103 PROCEDIMENTOS
6
0

Nmeros de artigos
5
4
4
3
2
2
1 1 1 1 1 1
1
0

DRA

DRO/ DRA

AF

Tresp/ Tref

SOAP/ DRA

DRA/ EXT

RNC/ DRA

Falhas integridade

IV/ FR
Procedimentos descritos

FIGURA 2
Elementos que compunham os procedimentos selecionados para este estudo

Na maior parte dos estudos, os participantes eram crianas e adolescentes com desenvolvimento atpico
(Bergstrom, Tarbox, & Gutshall, 2011; Ingvarsson, Kahng, & Hausman, 2008; Mace et al., 2010; Radstaake
et al., 2011; Valdimardttir, Halldrsdttir, & Sigurdardttir, 2010). Conforme mostra a Figura 3, poucos
foram com adultos com problemas de comportamento, por exemplo, esquizofrenia (Grow, Kelley, Roane,
& Shillingsburg, 2008) e apenas um teve como participantes, estudantes universitrios, num total de 22
participantes (Pipkin, Vollmer, & Sloman, 2010).

CARACTERIZAO DOS PARTICIPANTES


Nmeros de participantes

25 22
20 15
15
10 6 6
4 3 3
5 1 1 2
0
Meninos

Meninas

Adultos

Adolescentes M

Adolescentes F

Universitrio

Dades

Participante

Crianas

Professores

Categorias

FIGURA 3
Participantes dos estudos selecionados

Dentre os participantes, 27 (45%) tinham desenvolvimento atpico, envolvendo diagnstico de


deficincia mental com ou sem outra patologia associada, por exemplo, deficincia mental e TOC
(Ingvarsson, Kahng, & Hausman, 2008). Os outros 33 participantes (55%) apresentavam desenvolvimento
tpico, sendo 22 destes universitrios participantes do mesmo estudo (Pipkin, Vollmer, & Sloman, 2010),
conforme ilustra a Figura 4.

CAP 10 Fornazari . Oliani . M. de Mello . Lopes . Ausec . Biscouto


104 DIAGNSTICO DOS PARTICIPANTES

Nmeros de participantes
33
35
30
25
20
15 9
10 4 3 3 3
5 1 1 1 1 1
0 D Atpico

Autismo

DM

Autismo DM

Degenerativa

Esquizofrenia

TU cerebral

Autismo/ DM/ TOC

Cpto disruptvel

D Tpico

Sind Prader-Willi
Diagnsticos descritos

FIGURA 4
Diagnsticos dos participantes dos estudos selecionados

Dos 20 artigos selecionados, a metade (50%) faz referncia ao uso do delineamento AB para alaviar a
eficincia de suas intervenes (Athens & Vollmer, 2010; Borrero et al., 2010; Cihak, Alberto, & Fredrick,
2007; Grow, Kelley, Roane, & Shillingsburg, 2008; Mace et al., 2010; Najdowski et al., 2010; Penrod, Wallace,
Reagon, Betz & Higbee, 2010; Petscher & Bailey, 2008; Pipkin, Vollmer, & Sloman, 2010; Saunders, McEntee,
& Saunders, 2005) e apenas quatro utilizaram delineamento de reverso (ABAB) com a mesma finalidade
(Bergstrom, Tarbox, & Gutshall, 2011; Hammond & Hall, 2011; Ingvarsson, Kahng, & Hausman, 2008;
LeGray, Dufrene, Sterling-Turner, & Bellone, 2010). O restante dividiu-se em um estudo de caso (Radstaake
et al., 2011) e trs revises de literatura (Chowdhury & Benson, 2011; Petscher, Rey, & Bailey, 2009; Pipkin
& Vollmer, 2009), conforme mostra a Figura 5.

DELINEAMENTOS
12
10
10
Nmeros de artigos

6
4
4 3
2
1
2

0
AB Delineamento Linha de base Reviso de Estudo de
de reverso mltipla literatura caso

Delineamentos utilizados

FIGURA 5
Tipos de pesquisa e delineamentos utilizados para avaliar as intervenes

CAP 10 Fornazari . Oliani . M. de Mello . Lopes . Ausec . Biscouto


105 Em relao eficcia do procedimento de DRA, 13 (65% dos estudos) reportaram sua eficcia ao
diminuir os comportamentos-problema e aumentarem os comportamentos alternativos. So exemplos os
artigos de Grow, Kelley, Roane e Shillingsburg (2008); Mace et al. (2010); Petscher e Bailey (2008); Pipkin
e Vollmer (2009); Radstaake et al. (2011) e Valdimardttir, Halldrsdttir e Sigurdardttir, (2010); apenas
um considerou o DRO mais eficiente que o DRA (Bergstrom, Tarbox, & Gutshall, 2011), mas apenas neste
caso especfico, pois o DRA no possibilitou a extino do comportamento inadequado; e em um caso
os procedimentos comparados DRA e SOAP foram considerados equivalentes, mas os aplicadores da
interveno (professores) preferiram utilizar o SOAP (Cihak, Alberto, & Fredrick, 2007), conforme o item
Outro da Figura 6.

EFICINCIA DOS PROCEDIMENTOS


14
12
13
Nmeros de artigos

10
8
6
4
2
2 1 1

0
DRA Outro Igual No especifica

Eficincia dos procedimentos utilizados

FIGURA 6
Dados referentes eficincia dos procedimentos utilizados nas intervenes

De forma geral, o DRA foi eficaz na reduo dos comportamentos problemas, com ou sem o processo
de extino combinado. Os resultados referentes ao estudo de falha na integridade do procedimento de
DRA sugerem que as condies que envolvem reforo para o comportamento problema podem ser mais
prejudiciais do que as condies em que no se refora apenas o comportamento adequado, e que a ordem
com que as condies so arranjadas podem afetar os resultados.

Discusso
A anlise dos artigos que apresentam o tema DRA mostrou a eficcia desse procedimento em todas as
pesquisas realizadas com sua utilizao como interveno, especialmente nas intervenes em deficincias
de desenvolvimento como o espectro autista e comportamentos de recusa alimentar, com a observao de
poucos e minimizados efeitos colaterais indesejveis. A anlise de tais resultados tambm revelou algumas
questes relevantes sobre o tema: (1) Insuficiente nmero de publicaes sobre o tema no Brasil; (2)
Comparao da eficcia do DRA em relao ao DRO; (3) Comparao da eficcia da utilizao de DRA em
relao a extino e (4) Procedimentos sem a utilizao de Anlise Funcional do Comportamento.
Apenas uma publicao foi encontrada como resultado de uma pesquisa que incluiu a interveno
com o uso de DRA no Brasil. A publicao foi na rea de transtornos psiquitricos, sob o ttulo de
Reforamento Diferencial de Comportamentos Verbais Alternativos de um Esquizofrnico, publicado
em 2006, na Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva. Trata-se do relato de um caso
clnico de um nico indivduo, e no de um estudo de amostra, o que confere pouca possibilidade de
generalizao dos resultados.

CAP 10 Fornazari . Oliani . M. de Mello . Lopes . Ausec . Biscouto


106 Em alguns estudos, o objetivo foi comparar a eficcia da utilizao de DRA e DRO (Bergstrom, Tarbox,
& Gutshall, 2011; LeGray, Dufrene, Sterling-Turner, & Bellone, 2010). Entretanto, alguns erros conceituais
ou metodolgicos foram observados. Um desses aspectos trata da descrio de procedimentos de DRO
como se fossem DRA e vice-versa.
Quanto comparao da eficcia da utilizao de DRA em relao extino, o procedimento de
DRA tem sido altamente recomendado pelos seus efeitos consistentes em relao extino. Ambos so
procedimentos bem-sucedidos na reduo de comportamentos-problema e aumento da frequncia de
comportamentos desejveis. Contudo, durante a primeira fase da extino, h a emisso de comportamentos
indesejveis como a agresso. O DRA, por sua vez, apresenta vantagens em relao extino por no
ocorrer a apresentao de tais comportamentos indesejveis (agresso). Alguns autores salientam ainda
que mesmo com comportamentos alternativos difceis de serem implementados, o DRA recomendado
simplesmente por resultar em taxas aceitveis de comportamentos indesejveis, sem os efeitos de resistncia
extino (Athens & Vollmer, 2010; Mace et al., 2010).
Muitos estudos selecionaram seus participantes a partir de diagnsticos pr-estabelecidos e definidos
por vrias instituies de sade ou educao especializadas. Entretanto, a anlise funcional recomendada
mesmo quando a funo do comportamento parece clara, como no caso de diagnsticos j estabelecidos
(Petscher, 2009 apud Volmer at al., 1992). recomendada como apoio no desenvolvimento de tratamentos
de alta qualidade, evitando-se assim trabalhar com hipteses erradas e o desperdcio de recursos. Vrias
pesquisas nas quais os pesquisadores projetaram delineamentos com boa variabilidade e confiabilidade
necessrias para produzir bons resultados foram aqueles que incluram anlise funcional antes da
interveno.
Vollmer e Iwata (1992) sugeriram que tratamentos baseados na funo dos comportamentos podem
ser mais benficos do que aqueles baseados em reforos arbitrrios. A anlise funcional, alm de definir
os comportamentos pela sua funo, garantindo duplamente o diagnstico j existente ou fornecendo
uma avaliao correta do repertrio de comportamentos indesejveis, tambm fornece dados sobre os
reforadores especficos para sujeitos avaliados, possibilitando uma interveno melhor sucedida.

Consideraes Finais
A anlise dos artigos selecionados para este captulo mostrou que as intervenes utilizando o
procedimento de DRA tm sido aplicadas com sucesso para reduzir comportamentos inadequados, incluindo
agresses, destruio de propriedade, a recusa de tarefas, ou outros comportamentos inapropriados. Por
fim, faz-se necessria a realizao de mais estudos sobre a utilizao de DRA (em especial no Brasil), em
diferentes contextos, por exemplo, nos espaos educacionais e com populao adulta.

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CAP 10 Fornazari . Oliani . M. de Mello . Lopes . Ausec . Biscouto


Transtorno de Ansiedade Social: algumas consideraes
11
Josiane Ceclia Luzia
Universidade Estadual de Londrina
Clio Roberto Estanislau
Universidade Estadual de Londrina
Manuel ngel Franco Martn
Universidad de Salamanca/Espanha

Estudos epidemiolgicos em todo o mundo tm mostrado que o transtorno de ansiedade social (TAS)
(ou fobia social) um dos transtornos comportamentais mais comuns na atualidade (Kessler, et al, 2005,
Velasco, 2007; Beidel & Turner, 2007; Gauer, Boaz, Calvetti & Silva, 2010), sendo os mais prevalentes a
depresso e a dependncia alcolica, respectivamente ( Kessler, et al, 2005; Luzia, 2006). Segundo Kessler
et al (2005), a prevalncia ao longo da vida do transtorno de ansiedade social nos Estados Unidos de
12,1% da populao. Entre os pacientes com transtornos de ansiedade tratados ambulatoriamente, 10 a
20% apresentam transtorno de ansiedade social, mas estes dados variam muito de um estudo para outro
(American Psychiatric Association, 2013). Na cidade de So Paulo, um estudo (Andrade, Walters, Gentil
e Laurenti, 2002) mostrou que transtornos de ansiedade e fobias so bem comuns, a prevalncia pode
variar de 10 a 18%, afetando mais as mulheres. Essas porcentagens podem variar, uma vez que dependem
do instrumento utilizado para a avaliao do transtorno e dos critrios definidos para avaliar o mal-estar
clnico ou os prejuzos globais relacionados s atividades cotidianas (Luzia, 2006, Fernandes & Terra, 2008).
So observadas discrepncias entre estudos quanto prevalncia de transtornos de ansiedade em
relao ao gnero. Em amostras clnicas o diagnostico de fobia social realizado com mais freqncia
em indivduos do sexo masculino. No entanto, em estudos epidemiolgicos, a freqncia mais alta em
mulheres do que em homens (Gauer, Zogbi, Beidel & Rodrguez, 2006).
Em um estudo epidemiolgico realizado por Andrade et al., (2002) essa discrepncia tambm foi
averiguada. Esses autores mostraram que na cidade de So Paulo os transtornos de ansiedade ocorrem
com maior freqncia em mulheres, no entanto, a procura para o tratamento maior por homens. Essa
discrepncia pode ser observada em amostras clnicas e de pesquisa, provavelmente porque h maior
exigncia no desempenho social do homem e conseqentemente maior busca deste por ajuda (Nardi,1999).
Horst et al., (2009) e Andrade et al., (2002) assinalaram que diferenas em relao ao gnero tambm so
encontradas no curso e evoluo desse transtorno.
Apesar de que o estudo das diferenas de gnero em transtornos comportamentais uma rea nova de
pesquisa (Horst et al., 2009), os estudos de Phillips e First (2009) mostraram que o gnero pode influenciar
tanto na prevalncia dos transtornos comportamentais como na manifestao dos sintomas e busca por
assistncia mdica e/ou psicolgica especializadas, bem como na resposta ao tratamento.
A Organizao Mundial de Sade (OMS) (2001) se props a investigar dados referentes prevalncia
e causas dos transtornos comportamentais em mulheres, bem como os fatores de risco e de proteo desde
a infncia at a idade adulta. O objetivo era de propor medidas que atendessem s necessidades dessa
populao. Com esse estudo, identificou-se uma multiplicidade de variveis que podem contribuir para
explicar o predomnio de mulheres entre as pessoas com transtornos de ansiedade, bem como as diferenas
entre os gneros no que tange a outros transtornos comportamentais. Parte dessas variveis se refere aos
fatores socioculturais e psicossociais que incluem o tipo de estratgias ou tentativas para lidar com as
110 exigncias do ambiente ou do prprio indivduo, nvel scio-educacional, estado civil, se possui ou no rede
de apoio social, normas culturais a que est exposto e maus-tratos na infncia. Alm disso, outros fatores
tambm foram mapeados como, por exemplo, a vulnerabilidade gentica a transtornos comportamentais,
influncia de hormnios sexuais e da reatividade endcrina frente ao estresse (Grant & Weissman, 2009
apud Arena & Puigcerver, 2009).
Arenas e Puigcerver (2009) relatam que no h pesquisas suficientes para se determinar o exato
impacto dos hormnios reprodutivos femininos no desenvolvimento e severidade do TAS. De qualquer
forma, as informaes disponveis no permitem descartar tal tipo de influncias. A sugerir uma ligao
entre hormnios reprodutivos e TAS, por exemplo, h um estudo realizado por Peer, Soares. e Steiner.
(2008), que notaram que mulheres diagnosticadas com TAS freqentemente apresentam piora nos sintomas
na fase pr-menstrual de seu ciclo e no primeiro trimestre da gravidez.
A adolescncia, segundo Siqueira, Bezerra, Barbosa, e Mendes (2005), uma fase do desenvolvimento
humano em que transformaes fisiolgicas, neuroendcrinas e de cunho emocional ocorrem. Nessa etapa,
geralmente, o perodo em que o TAS aparece. Com efeito, vrias investigaes mostram que o transtorno
pode se manifestar entre os 15 e 16 anos de idade (Nardi, 2000; Porto, 2005). Entretanto, h indivduos em
que esse transtorno comea a manifesta-se na infncia (Gauer, Picon, Vasconcellos, Turner & Beidel, 2005).
O TAS reconhecido como uma condio psiquitrica de curso crnico e que incapacita o indivduo,
em qualquer idade (Velasco, 2007). Alm disso, est relacionado com outros transtornos como a depresso
e o abuso de substncias (Swinson, 2005; Gauer, Boaz, Calvetti & Silva, 2010; De La Barra, 2010). Por isso,
necessrio incrementar os estudos sobre o tema e compreender a multiplicidade de fatores que possam estar
envolvidos no desenvolvimento e manuteno desse transtorno, uma vez que o diagnstico e tratamento
adequados so muito importantes para a qualidade de vida do indivduo.
O diagnstico realizado quando os comportamentos de medo ou evitao interferem de uma forma
muito exagerada na rotina das pessoas, seja na sua vida profissional, acadmica, nas relaes pessoais ou
quando geram um mal-estar clinicamente significativo. Da mesma forma, para o diagnstico de TAS
necessrio que o medo e os comportamentos de evitao no sejam o resultado de efeitos secundrios
do uso de alguma substncia ou de outras condies como o transtorno de pnico, anorexia nervosa etc.
(Manfro, Isolan, Blaya, Maltz, Heldt & Pollack, 2003).
Assim, uma pessoa que tem medo de falar em pblico no ser diagnosticada com TAS se suas
atividades cotidianas no exigem o comportamento habitual de discursos e se ela no se sente incomodada
com esse tema. Os medos de que certas situaes sociais sejam embaraosas so freqentes, mas, o grau de
mal-estar e as restries que isso provoca na rotina da pessoa so um critrio diferencial para o diagnstico
do TAS (Manfro et al., 2003).
Para se realizar a avaliao e interveno adequadas do transtorno importante conhecer o que a
literatura atual dispe em vrias reas, j que se trata de uma condio considerada incapacitante e que
dificilmente regride sem tratamento eficaz (Velasco, 2007). Ento, o que transtorno de ansiedade social
(TAS)? Para se compreender a definio do TAS conveniente abordar antes as definies de medo,
ansiedade, timidez e fobia social. Pois, so termos que procedem de distintas tradies de investigaes
sobre fenmenos similares e muitas vezes seus significados se sobrepem (Luzia, 2006).

Medo e ansiedade: respostas normais


O medo e a ansiedade, de uma perspectiva evolucionista, so estudados como respostas normais a
contextos de perigos. Estes perigos podem ser ameaas ao bem-estar emocional, integridade fsica ou a
sobrevivncia. Podem tambm ser reais (atuais) ou potenciais. Uma ameaa tida como real se o indivduo
se encontra na presena da mesma e potencial se h componentes de incerteza sobre o seu aparecimento
(Graeff & Brando, 1993). As respostas a ameaas reais so tidas como medo e as a ameaas potenciais
como ansiedade. Nessas situaes o organismo apresenta um conjunto de alteraes comportamentais e
psicofisiolgicas (Nutt, 1990). Essas reaes incluem comportamentos pblicos ou privados, como por

CAP 11 Luzia . Estanislau . Martn


111 exemplo: fuga/esquiva, inquietude, passividade, apreenso, evitao de contato visual, gagueira, tristeza,
rubor, tremor, boca seca, sudorese, dores lombares e, ou de cabea, distrbios gastrointestinais, espasmos
musculares, taquicardia, tontura e falta de ar (Oliveira & Duarte, 2004).
Na qualidade de comportamentos defensivos com valor de sobrevivncia ao longo da evoluo, o medo
e a ansiedade envolvem um substrato neural predominantemente subcortical. A seguir so apresentadas as
principais estruturas que participam desse substrato.

Principais circuitos cerebrais envolvidos nas respostas de medo e de ansiedade


As evidncias acumuladas de resultados de pesquisas com modelos animais, leses e neuroimagem
mostram que a amgdala, em interao com a substncia cinzenta periquedutal, o crtex pr-frontal e o
hipocampo, desempenha um papel importante na regulao do medo e da ansiedade (ver Tabela 1) (Brando
& Graeff, 2014; Davidson, Jackson & Kalin, 2000; Gorman, Kent, Sullivan & Coplan, 2000). Junto a elas,
outras estruturas como a regio insular, a regio anterior do cngulo, o crtex parietal e o ncleo estriado
tambm regulam essas emoes.

TABELA 1
Medo e ansiedade e sua relao com comportamentos defensivos e substratos neurais*

Emoo Tipo de ameaa Comportamento defensivo** Substrato neural

Medo Real Congelamento Amgdala, substncia cinzenta


periaquedutal

Ansiedade Potencial Avaliao de risco Amgdala, sistema septo-


hipocampal
*
, modificado a partir de Brando e Graeff (2014).
**
, observado em estudos com animais.

Diferentes sadas ou vias eferentes da amgdala esto envolvidas com as respostas autonmicas,
neuroendcrinas e motoras esquelticas que do suporte s respostas que constituem diferentes expresses
de ansiedade e de medo. Por exemplo, as projees da matria cinzenta periaquedutal controlam
comportamentos de medo, enquanto que projees do estriado parecem controlar os comportamentos de
aproximao e evitao (Charney, Grillon & Bremner, 1998). Emoes como o medo e a ansiedade envolvem
no apenas atividade de diferentes circuitos do sistema nervoso como a retroalimentao da periferia, a qual
contribuiria na intensidade emocional (LeDoux, 1996; Davidson, Jackson & Kalin, 2000).
A amgdala monitora os estmulos externos e internos e dispara comportamentos defensivos (LeDoux,
1996; Charney, Grillon & Bremner, 1998). Com efeito, a amgdala recebe entradas ou aferncias de uma
ampla gama de regies do crebro. As informaes recebidas do ambiente externo esto relacionadas com
o tlamo sensorial e com os crtices sensoriais. A via tlamo-amgdala uma via direta e supe-se que ela
proporcione amgdala imagens iniciais pouco elaboradas, porm rpidas do mundo externo, a via tlamo-
crtex-amgdala proporciona informaes mais detalhadas e exatas, tais como de contextos, eventos e
caractersticas de objetos. A via mais rpida parece ser responsvel por fazer a pessoa responder a estmulos
ameaadores de maneira no-planejada, como nos comportamentos de fuga, luta ou congelamento. Essa
ao da via mais rpida poderia explicar em parte o porqu de algumas atitudes frente a determinadas
situaes como, por exemplo, a reao de lutar diante de um assaltante armado. A informao aferente
visceral ascendente do tronco cerebral e do hipotlamo e a interao recproca com o hipocampo e deste com
regies corticais, incluindo as reas entorrinal e perirrinal, permitem amgdala incorporar informaes
sobre importantes processos como a anlise contextual e a experincia prvia do indivduo. Dessa maneira,
pode-se considerar que contextos semelhantes a experincias do passado podem muitas vezes evocar

CAP 11 Luzia . Estanislau . Martn


112 emoes semelhantes, de forma que o comportamento pode tambm se repetir como na experincia anterior,
como por exemplo, quando o indivduo esquiva-se de ir a um lugar que lhe parece semelhante a outro, o
qual lhe causou medo ou constrangimento. Finalmente, h evidncias de que a informao processada no
crtex pr-frontal ventromedial parece modular a reatividade emocional via influncias inibitrias sobre a
amgdala. Por exemplo, leses nessa rea cortical retardam o processo de extino ao medo (LeDoux, 1996).
Em sntese, o substrato neural do medo e da ansiedade complexo, abrangendo estruturas do tronco
cerebral ao crtex associativo. No entanto, merece destaque o papel exercido pela amgdala com seu controle
de resposta endcrina, do sistema nervoso autnomo e de respostas motoras e com sua modulao a partir
de reas subcorticais e corticais. Voltemo-nos agora ao TAS, ele sinnimo de fobia social? Todo tmido
tem TAS?

Timidez, fobia social e Transtorno de Ansiedade Social


A timidez, definida como uma inibio em situaes interpessoais que interfere nas relaes sociais e
profissionais pode variar desde um leve incomodo at a inibio total, que pode ser observada em quadros
relacionados com a fobia social (Henderson & Zimbardo, 1996). Vrios estudiosos sobre o tema, como
por exemplo, Stein (1999); Turner, Beidel e Townsley (1992) consideram que exista um continuum entre a
timidez e a fobia social. Valores sociais tais como noes de sucesso e fracasso (Oliveira & Duarte, 2004)
podem interferir no conceito sobre si mesmo, o que por sua vez pode interferir mais na interao social que
a prpria ansiedade (Henderson & Zimbardo, 1996). Nesse sentido, o excesso de competitividade sugerido
exercer contribuio na gnese do TAS (Zimbardo, 2002).
Zimbardo (2002) coloca que a timidez na infncia pode ser normal e, que geralmente no
percebida como dificuldade, pois adultos tendem a preferir crianas com padres de comportamentos
mais introvertidos, uma vez que tendem a causar menos dificuldades de interao. Assim, a timidez
seria vista como uma forma de comportamento saudvel, no uma doena. Isso s iria chamar a ateno
quando se tornasse exagerado, mostrando no ser apenas uma reao transitria perante uma situao
nova, mas sim uma expresso comportamental cuja freqncia alta e causa prejuzos ao indivduo na
sua rotina diria, impossibilitando-o de realizar atividades corriqueiras como estudar. Assim, a timidez
no necessariamente compromete de forma significativa a realizao pessoal, mas pode conduzir a um
repertrio comportamental limitado.
Ainda de acordo com aquele autor, as pessoas tmidas tm desvantagens nas situaes sociais, pois so
menos expressivas verbal e no-verbalmente e mostram menos interesse em outras pessoas que os no-
tmidos. Em geral, os tmidos so conscientes da situao em que se encontram e relatam mais pensamentos
negativos sobre eles mesmos, alm disso, eles percebem-se como incompetentes (Zimbardo, 2002).
De forma coerente com a noo sobre timidez apresentada acima, no DSM-5 (APA, 2013) a timidez
considerada um trao normal de personalidade. Esse trao s ser visto como patolgico quando provoca
prejuzos na vida pessoal, acadmica e profissional dos indivduos.
J o conceito de TAS est baseado na noo de medo persistente, irracional e acentuado. A classificao
de TAS aplicvel quando esse medo relacionado com situaes sociais ou desempenhos em pblico e
marcado por um temor de que seja humilhante e /ou embaraoso (Tillfors, Furmark, Marteinsdottir, &
Fredrikson,, 2002, Beidel e Turner, 2007; Gauer et. al.2010).
O incio do TAS pode ocorrer logo aps uma experincia estressante ou humilhante, mas pode tambm
aparecer de forma lenta. Ele caracterizado como um transtorno crnico. s vezes pode persistir durante
toda a vida, em outra parte dos casos pode regredir total ou parcialmente durante a vida adulta (Gauer,
Picon, Vasconcellos, Turner & Beidel, 2005). A exposio a situaes sociais produz geralmente uma
resposta imediata de ansiedade e esta resposta pode induzir a uma crise de angstia relacionada com a
situao (Organizacin Mundial de la Salud, 1992; Gauer, Picon, Vasconcellos, Turner & Beidel, 2005; Stein,
Isper & van Balkom, 2006).

CAP 11 Luzia . Estanislau . Martn


113 Por vezes se utiliza o termo fobia social, mas ele no difere do conceito de TAS apresentado aqui.
Bobes Garca, Gonzles G-Portilla, Saz Martnez, Bascarn Fernndez e Bousoo-Garca,. (2001) relataram
que os investigadores e profissionais da rea recomendam a mudana de nome de fobia social para TAS
porque este ltimo compreende melhor a natureza do fenmeno e rompe com a idia de banalidade que
pode ter o nome de fobia social, alm de facilitar o diagnstico diferencial com a fobia simples. Entretanto,
no DSM-IV-R e no DSM-5 (APA, 2013) se usa a denominao fobia social ou transtorno de ansiedade social
indistintamente (Swinson, 2005).
Vimos que uma pessoa pode ser tmida, ou seja, apresentar certo grau de inibio em situaes
sociais. Quando o grau dessa inibio atinge nveis que interferirem na vida acadmica, profissional e
pessoal, a timidez passa a assumir o status de transtorno. Dessa forma, uma distino com certo valor
prtico aquela segundo a qual a diferena entre fobia social/TAS e timidez diz respeito ao enfrentamento:
parece que o tmido vai aos encontros sociais mesmo sentindo-se incomodado, enquanto o fbico social
geralmente os evita. A seguir apresentar-se-o brevemente algumas variveis que podem estar envolvidas
na etiologia do TAS.

Fatores genticos
A possibilidade de contribuio de fatores genticos no desenvolvimento de transtornos tem sido alvo
de debates e controvrsias h muitas dcadas. Nas dcadas recentes, o tema teve grande avano graas a
pesquisas que visaram abordar o tema com metodologia objetiva e delineamentos sofisticados. Se por um
lado essas pesquisas mostram que em geral a herana de traos comportamentais no segue um padro
simples e previsvel como o que determina, por exemplo, a cor dos olhos, por outro lado, ainda assim elas
sugerem contribuio gentica importante para a vulnerabilidade a diversos transtornos.
Especificamente para o TAS, h estudos que apontam para associao de seu diagnstico com histrico
do mesmo ou de outro transtorno nos pais. Por exemplo, num estudo o diagnstico de TAS ou de transtorno
de personalidade esquiva mostrou-se associado ao histrico de ansiedade social dos pais: aquelas pessoas com
histrico familiar tinham risco relativo de duas a trs vezes maior de ter um daqueles transtornos (Tillfors,
Furmark, Ekselius & Fredrikson, 2001). Em outro estudo, adolescentes e seus pais foram avaliados a fim de
se investigar concordncia entre TAS nos primeiros e TAS ou outro transtorno, ou ainda estilo parental, nos
pais (Lieb, Wittchen, Hfler, Fuetsch, Stein, & Merikangas, 2000). O estudo mostrou associao entre TAS
no filho com TAS ou depresso nos pais, bem como com estilo parental de rejeio ou de superproteo.
H estudos que sugerem que ocorre uma transmisso familiar especfica para o TAS, de forma que
a herana do transtorno chega a ter elementos que lembram as castas. Por exemplo, os estudos de Fyer,
Mannuzza, Champman, Martin e Klein (1995) e de Stein et al. (1998) mostram um aumento relativo
quanto ao risco de desenvolvimento do transtorno de ansiedade social (de duas a trs vezes maior que na
populao em geral) em familiares de pacientes com TAS. Entretanto, esse risco no parece existir para
fobias especficas e para agorafobia. Esses estudos sugerem tambm que o subtipo generalizado do TAS
possua um forte componente familiar quando comparado ao subtipo no-generalizado.
Estudos como os mencionados acima, onde se identifica associao em diagnsticos de TAS (ou outro
transtorno) entre dois membros de uma mesma famlia, so importantes. Entretanto, eles no permitem
uma distino entre a contribuio gentica e a da experincia ou de outros fatores ontogenticos. Para
tanto, so teis estudos em que se realizam comparaes entre irmos gmeos. Esses podem ser de dois
tipos: os homozigticos, que compartilham 100 % da carga gentica; e, os heterozigticos, cuja carga
gentica compartilhada equivalente quela compartilhada entre quaisquer dois irmos (aproximadamente
50 %). Vale notar que os efeitos ambientais (experincias na famlia, vizinhana, cultura, vida intra-uterina
etc.) exercidos sobre os indivduos devem razoavelmente ser considerados equivalentes para ambos os tipos
de pares de gmeos. Assim, os estudos de comparao de gmeos podem permitir uma determinao mais
clara do papel dos genes, o qual pode ser inferido a partir de maior concordncia entre homozigticos
quanto a alguma caracterstica especfica.

CAP 11 Luzia . Estanislau . Martn


114 Assim, a contribuio gentica para dimenses do temperamento foi estimada a partir de avaliaes
realizadas com gmeos homo e heterozigticos. A porcentagem da varincia que poderia ser atribuda
gentica foi acima de 70 % para emocionalidade, atividade e impulsividade e de 22 % (mulheres) a 42
% (homens) para sociabilidade (Buss, Plomin & Willerman, 1973). Em gmeos homozigticos que foram
avaliados quanto a fobias a partir de uma escala, houve correlao de 0,53 quanto a medos sociais (Skre,
Onstad, Torgersen, Lygren & Kringlen, 2000).
Quais caractersticas da constituio gentica poderiam ser relacionadas com a ansiedade social? O
conhecimento sobre o tema deve ser tratado com cuidado, pois ainda incipiente e geralmente baseado
em estudos com amostras pequenas. Feita essa ressalva, h certo grau de convergncia na indicao de
que a presena de um alelo curto na regio polimrfica ligada ao gene do transportador de serotonina
(geralmente referida por 5-HTTLPR) constitui um fator de vulnerabilidade. Esse gene pode assumir a forma
curta ou a longa e as pessoas podem ser homozigotas (longa/longa e curta/curta) ou heterozigotas (curta/
longa) quanto a forma desse alelo. Tanto as pessoas homozigotas da forma curta como as heterozigotas
seriam afetadas, indicando um efeito do tipo dominante/recessivo com dominncia da forma curta. Num
dos primeiros estudos sobre o tema, foi demonstrada associao entre polimorfismo do referido gene e o
escore no fator neurotiscismo numa escala que avalia, alm desse, outros quatro fatores que constituiriam
a personalidade (Lesch et al., 1996).
Os estudos de comparaes entre gmeos geralmente no trataram especificamente do diagnstico
de TAS. De qualquer forma, uma grande parte deles aponta para maior concordncia entre gmeos
homozigticos quanto vulnerabilidade compartilhada entre transtornos de ansiedade e de depresso
(para uma reviso sistemtica, ver Cerd et al., 2010). Esses estudos sugerem que dada a vulnerabilidade
gentica, fatores ambientais teriam um papel importante na definio do transtorno especfico que o
indivduo desenvolveria.
Se o gentipo pode levar o indivduo a constitucionalmente funcionar de uma forma que o torna
mais vulnervel ao TAS, vejamos a seguir alguns aspectos desse funcionamento. Especificamente, sero
abordados a inibio comportamental e sistemas de neurotransmisso,

Inibio comportamental
O temperamento pode ser definido como uma predisposio inata de reao que se refere a diferenas
constitucionais na reatividade emocional (Alcobia, 2013; Buss, Plomin & Willerman, 1973; Leonardo 2013;
Sanson, Hemphill & Smart, 2002; Davidson & Ekman, 1994). Os pesquisadores da rea, em geral, concordam
com a idia de que o temperamento tem bases biolgicas e pode ser observado desde os primeiros anos de
vida. Entretanto, o temperamento tambm sofre ao do ambiente, sendo assim possvel ser modelado pelas
consequncias (Crockenberg & Smith, 2002; Wachs, 2002).
Muitas das investigaes sobre o temperamento tm se referido a aspectos relacionados estrutura
temperamental da inibio comportamental, que se caracteriza por comportamentos de cautela, evitao e
timidez, bem como por uma ativao fisiolgica elevada diante de situaes novas (Alcobia, 2013, Leonardo,
2013, Reznick, Kagan, Snidman, Gersten, Baak & Rosenberg, 1986; Kagan, Reznick & Snidman, 1988).
O correlato fisiolgico da inibio comportamental evidenciado pela hiper-reatividade do sistema
nervoso simptico (Kagan, Reznick & Snidman, 1988), fenmeno que parece estar associado com um
limiar mais baixo de excitabilidade na amgdala (Kagan, Snidman & Arcus, 1993). Esses traos de inibio
comportamental tambm foram encontrados em outras espcies como nos primatas e em ces. Os dados
sugerem que h um gentipo temperamental evolutivamente conservado (Smoller & Tsuang, 1998). Alm
disso, esse padro de inibio comportamental tambm tem sido observado atravs de prticas culturais
(Turner, Beidel & Wolff, 1996).
Com efeito, um pano de fundo gentico evidenciado em estudos com gmeos, os quais indicam uma
contribuio gentica inibio comportamental, especialmente em crianas em cujos pais foram observadas
altas taxas de manifestao do TAS ( Biederman, Hirshfeld-Becker, Rosenbaum, Herot, Fredman, Snidman,

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115 Nagan & Faraone, 2001) Outros dados se referem s altas taxas de sndromes fbicas e comportamentos
de evitao em crianas em que se identificou inibio comportamental quando comparadas com crianas
controle e sem comportamentos inibidos (Biederman, et. al., 2001). Entretanto, Turner, Beidel e Wolff
(1996) demostraram que a inibio comportamental poderia ser um fator, mas no o nico relacionado ao
desenvolvimento de transtorno de ansiedade.
Heim, Newport, Heit, Graham, Wilcox, Bonsall, Miller e Nemeroff (2000) relataram que eventos
estressantes no incio da vida associados com a suscetibilidade gentica tambm podem predispor o
indivduo ao desenvolvimento de fobias. Os fatores estressantes tambm podem influenciar em mudanas
endcrinas, particularmente no eixo hipotlamo-pituitria-adrenal (HPA), predispondo ao desenvolvimento
de ansiedade e transtornos depressivos no adulto. H evidncias de que mulheres com histria de maus-
tratos infantil tm um aumento na resposta do eixo HPA ao estresse quando comparadas com mulheres sem
histria de abuso (Lopes, 2011: Pereira, 2014).
Nota-se que uma pessoa pode, portanto, desenvolver um transtorno se houver uma combinao de
suscetibilidade gentica e experincia, por exemplo, ter sido submetido a eventos estressantes, como maus-
tratos na infncia. Alm disso, se sugere que crianas submetidas a experincias traumticas podem ter
mudanas neurobiolgicas e desenvolver ansiedade e transtornos depressivos em algum momento da vida
adulta (Mello, Faria, Mello, Carpenter, Tyrka & Price, 2009).

Neurotransmissores no Transtorno de Ansiedade Social


As caractersticas biolgicas do TAS ainda so pouco compreendidas. As evidncias com estudos tanto
em animais quanto em humanos sugerem que em relao aos sistemas de neurotransmisso envolvidos, os
principais so o serotonrgico e o dopaminrgico (Tancer, 1993; Potts, Book & Davidson, 1996; Bell, Malizia
& Nutt, 1999).
A serotonina, ou 5-hidroxotriptamina (5-HT), est envolvida em muitas funes, incluindo a regulao
dos estados emocionais como o de humor e de ansiedade (Lesch, et. al. 1996; Graeff, Guimares, De Andrade
& Deakin, 1996, Bortoluzzi, 2012).
Os estudos clnicos com os inibidores seletivos de recaptao de serotonina (conhecidos por SSRIs),
um grupo de medicamentos que atuam aumentando a disponibilidade de 5-HT, mostraram certo grau de
eficcia desses no tratamento dos transtornos de ansiedade, incluindo TAS (Stein & Stahl, 2000).
A partir da efetividade clnica dos SSRIs no tratamento do TAS (Van Ameringen, Mancini, Oakman
& Farvolden, 1999) e dos estudos utilizando-se fenfluramina (um agente liberador de 5-HT) e meta-
clorofenilpiperazina (um agonista dos receptores 5-HT2B e 5-HT2C), se indica o papel da serotonina na
ansiedade social (Mathew, Coplan & Gorman, 2001). Os estudos sobre comportamentos de enfrentamentos
diante das situaes da vida indicam que os receptores de 5-HT2 so extremadamente sensveis em indivduos
com TAS e essa hipersensibilidade se associa com as reaes de ansiedade.
Quanto ao da dopamina, os inibidores de monoaminoxidase mostraram efeito ansioltico no TAS.
Alm disso, estudos (Lauterbach & Duvoisin, 1987; Stein, Heuser, Juncos & Uhde, 1990) encontraram uma
proporo elevada de TAS em pacientes com Parkinson, doena caracterizada por concentraes baixas
de dopamina no crebro. Isso vem ao encontro da teoria de que o sistema dopaminrgico est envolvido
na regulao da ansiedade social (Potts, Book e Davidson, 1996; Stein, 1998). Entretanto, os inibidores de
monoaminoxidase tambm atuam sobre a serotonina e a noradrenalina, fato que torna difcil desenrolar
esses sistemas.
As pesquisas com animais de laboratrios evidenciam atividade baixa de dopamina no sistema nervoso
central de ratos tmidos (Bell, Malizia & Nutt, 1999). Tancer, Mailman, Stein, Mason, Carson e Golden
(1995) usaram levodopa em humanos para tentar examinar essa relao. Entretanto, no encontraram
evidncias parecidas quando mediram o nvel dopaminrgico em indivduos com TAS comparados com
controles saudveis.

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116 Em sntese, os dados refletem o papel da serotonina e da dopamina no TAS, no entanto, outras
investigaes so necessrias para elucidar as hiptese relacionadas a neurotransmisso dessas aminas
biognicas.

Linhas gerais do papel da aprendizagem no desenvolvimento do TAS: a


contribuio dos condicionamentos clssico e operante
o papel da aprendizagem no desenvolvimento de transtornos de ansiedade reconhecido desde a
primeira metade do sculo XX. Com efeito, o condicionamento clssico tem evidentes implicaes para
medos adquiridos. No condicionamento clssico, um estmulo inicialmente neutro e sem efeitos passa a
provocar no indivduo uma resposta reflexa. Isso se d por meio de pareamentos do estmulo neutro com
um estmulo que tem a propriedade de provocar a resposta sem qualquer aprendizagem prvia (conhecido
por estmulo incondicional). Assim, por exemplo, uma pessoa que ao passar por um beco (estmulo neutro)
mordida (estmulo incondicional) por um co e como resultado tem vrias manifestaes relacionadas ao
medo (tremores, exoftalmia, piloereo, taquicardia, aumento da presso arterial etc.), poder ter respostas
parecidas quando passar novamente pelo beco, o qual ter assumido o carter de estmulo condicionado.
Se o condicionamento clssico til para a compreenso da aquisio de medos que podem ser
clinicamente relevantes, por outro lado ele insuficiente para explicar outros aspectos presentes em
transtornos de ansiedade. De especial importncia nesses transtornos so comportamentos evitativos.
Assim, no exemplo acima, a pessoa pode deixar de passar pelo beco onde no passado foi mordida por um
co e com isso no ter as respostas relacionadas ao medo. No entanto, essa esquiva pode causar sofrimento
medida que o caminho dela seria bem mais curto pelo beco e ainda quando a pessoa evita o beco mesmo
sabendo que o co no estar mais naquele local.
A compreenso da esquiva requer um modelo de dois processos (Rescorla e Solomon, 1967) segundo
o qual respostas operantes que reduzam as respostas fisiolgicas de medo so selecionadas e mantidas. Ou
seja, a reduo/preveno de respostas de medo agiria como reforo negativo para depurar comportamentos
de esquiva.
Obviamente, as perspectivas de envolvimento de condicionamento clssico e operante (e de
interao entre eles) em comportamentos ansiosos tm importantes implicaes para o tratamento.
Pois, podem-se adotar estratgias que envolvam tanto a extino de medos como o desenvolvimento de
comportamentos alternativos que sejam mais eficazes e que propiciem a exposio s situaes temidas
de forma que seja possvel a experincia de no-ocorrncia de consequncias negativas e de ocorrncia
de consequncias positivas.

Tratamento
Segundo Swinson (2005), pouqussimos transtornos psiquitricos envolvem um debate sobre se as
condies descritas constituem um transtorno e sobre se a pessoa que est sofrendo com essa dificuldade
dever ou no receber tratamento psicofarmacolgico, especialmente crianas e adolescentes. No entanto,
os SSRIs so bastante utilizados, principalmente nos tratamento em longo prazo do TAS (Stein et al, 2006).
Piccin e Costa (2015) relataram que existem muitos estudos disponveis na literatura que mostram a eficcia
e a tolerabilidade dessa classe de medicamentos quando comparados a outras medicaes, por exemplo, aos
benzodiazepnicos.
No dia a dia da prtica clnica, cada vez mais comum que os clientes recebam ambos os tratamentos,
farmacolgico e psicoteraputico (Heimberg, 2001).
Os tratamentos psicolgicos baseados nas psicoterapias comportamental e cognitivo-comportamental,
em sua maioria, empregam tcnicas como o treinamento em habilidades sociais e tcnicas de exposio
(Moreno Gil, Mndez Carrillo, & Snchez Meca; 2000). Alm disso, na psicoterapia comportamental, outros
recursos tambm so utilizados, tais como dinmicas de grupo de integrao e descontrao, vivncias
relacionadas ansiedade e s atividades cotidianas dos clientes, dinmicas contendo tcnicas de relaxamento,

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117 procedimentos de resoluo de problemas e material psicoeducacional contendo aspectos biolgicos e
comportamentais da ansiedade (Luzia, Vila & Velsquez, 2012). importante enfatizar que a utilizao das
tcnicas na terapia comportamental sempre adequada aos fundamentos do behaviorismo radical, o qual
pressupe a anlise funcional dos comportamentos. Sendo assim, predominaro entre os procedimentos
adotados para o desenvolvimento dos novos comportamentos aqueles que permitam viabilizar sua dimenso
funcional e no os que enfatizem somente as dimenses topogrficas dos comportamentos.
A execuo de tarefas fora do contexto clnico tambm destaque na psicoterapia comportamental, no
sentido de aumentar as chances de ocorrncia de contingncias que possibilitem a aprendizagem de algum
comportamento socialmente habilidoso. Quando o cliente relata a execuo de uma tarefa, o terapeuta
valoriza seu engajamento independentemente deste ter sido reforado nos ambientes naturais. Assim, com o
decorrer das intervenes, uma vez que as melhoras vo ocorrendo, os participantes passam a ter feedbacks
positivos pela ocorrncia do comportamento.
interessante salientar que as tcnicas de exposio esto baseadas em modelos de condicionamento
instrumental e operante. No tratamento de exposio do TAS, os clientes ordenam de forma hierrquica,
quanto ao nvel de ansiedade, o enfrentamento das situaes temidas (Rowa & Anthony, 2005). Durante
o tratamento com base nessa tcnica, se inclui roleplay com o terapeuta ou com o co-terpeuta (Rowa &
Anthony, 2005). Esse pode ser til como precursor da exposio propriamente dita, em que novos repertrios
so desenvolvidos ou aperfeioados.
O Treinamento em Habilidades Sociais (THS) se baseia na premissa de que nos casos de TAS h um
empobrecimento ou subutilizao das habilidades sociais em geral (Juster & Heimberg, 1995). Os clientes
recebem treinamento e/ou aperfeioamento das habilidades sociais de comportamentos verbais ou no-
verbais (por exemplo, contacto ocular, tom de voz, assertividade, como iniciar e manter uma conversao
etc.). Essas habilidades podem ser desenvolvidas/aperfeioadas atravs de modelao e so modelados via
relao teraputica. Alm disso, na psicoterapia comportamental, o THS tem destaque para a simulao de
situaes naturais e uso de feedbacks imediatos.
Rocha (2012) relatou que O THS til para clientes com TAS e que h a necessidade de ampliar
as sesses das habilidades que o participante apresentar maior dificuldade para desempenhar. Assim, a
exposio dos participantes a mais e diversas situaes problemas poder favorecer generalizao. Juster e
Heimberg (1995) sugeriram que o THS muito til em ajudar clientes com TAS, no entanto, outros estudos
necessitam ser realizados para se averiguar se esses benefcios se mantm por um perodo bem longo.
Alm disso, em uma meta-anlise, Taylor (1996), mostrou que todos os tratamentos ento analisados
(medicao, uso de placebo, exposies, tcnicas de reestruturao cognitiva utilizando ou no as tcnicas
de exposio e THS) tiveram taxas elevadas de sucesso quando comparados condio dos clientes que
estavam na lista de espera. Outro dado encontrado se refere combinao das tcnicas de reestruturao e
tcnicas de exposio, a qual mostrou resultados superiores em relao ao grupo que estava na fila de espera.
Outro estudo, de meta-anlise sobre o tratamento de TAS, foi realizado por Snchez Meca, Rosa Alczar
e Olivares Rodrguez, (2004). O objetivo foi determinar a eficcia do tratamento da terapia comportamental
do TAS para os subtipos especfico e generalizado. Os resultados mostraram que a eficcia ntida para
ambos os tipos. Entretanto, para o subtipo generalizado a taxa de xito ainda maior. Alm disso, detectou-
se a eficincia em ambos os tipos num estudo que considerou a passagem do tempo aps a alta. Os autores
explicaram que esses achados se devem aplicao de estratgias em que os clientes aprendem habilidades
de enfrentamento e generalizam para seu meio social.

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CAP 11 Luzia . Estanislau . Martn


Seo B

Processos educativos
e Anlise do
Comportamento
Ensino de preciso de leitura e escrita em crianas
com desenvolvimento tpico 1 12
Daniel Carvalho de Matos
Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo e Universidade Nove de Julho
Eliana Isabel de Moraes Hamasaki
Universidade de So Paulo e Universidade Nove de Julho
Leidiana Peixoto Ribeiro
Universidade Nove de Julho
Ivnia Alves Costa
Universidade Nove de Julho

1 E-mail para contato A partir da atuao voltada para a atividade de superviso de estgio em centros de formao de
com os autores:
dcmatos23@hotmail. psiclogos, tem-se verificado uma considervel incidncia de estudantes com desenvolvimento tpico
com. e matriculados no Ensino Fundamental e, especialmente em escolas pblicas, que apresentam algum
tipo de dificuldade na aprendizagem. Em geral, as dificuldades esto relacionadas a repertrios bastante
importantes, como por exemplo, leitura, escrita e aritmtica.
O presente trabalho descreve sobre atendimentos de psicoterapia com crianas (com dificuldade
de aprendizagem) em uma universidade particular da cidade de So Paulo. Normalmente, as crianas
so encaminhadas pelas prprias escolas nas quais esto matriculadas ou espontaneamente por seus
cuidadores principais que formulam a queixa, segundo descries de que as mesmas no aprendem em
sala de aula e de que no sabem, portanto, ler e escrever.
Assim, foram destacados alguns casos, cujos detalhes sero descritos mais adiante. O procedimento
usual para a conduo dos atendimentos de formao consistem de algumas etapas, tais como segue:

1. Avaliaes iniciais: realizadas por estagirios terapeutas do curso de Psicologia do stimo


semestre (que se encarregam do que se convenciona nomear de triagem dos casos). Aps as
avaliaes, os casos podem ser encaminhados para a etapa seguinte;
2. Psicoterapia: estagirios do oitavo ao dcimo semestres encarregam-se de conduzir os
atendimentos, com o objetivo de atender a demanda identificada na etapa anterior e, aps
avaliao especfica, so determinadas medidas de interveno delineadas a partir da(s)
dificuldade(s) apresentada(s). No caso especfico dessas crianas, o objetivo principal da
interveno delineada o de colocar o comportamento das crianas sob controle dos aspectos
crticos para o desempenho satisfatrio nas tarefas nas quais apresentam dificuldade.

importante destacar que pode haver encaminhamentos a outros tipos de servios (por exemplo,
psicopedagogia, fonoaudiologia etc.). Antes da apresentao do trabalho desenvolvido com essas crianas
atendidas, sero abordadas questes consideradas pertinentes para a fundamentao tanto da investigao
como, especialmente, da interveno proposta.
124 Skinner (1968/1972) sempre atentou para as questes relacionadas aprendizagem e ao ensino,
enfatizando vrios aspectos relevantes. Dentre esses aspectos, Skinner destacava que um dos problemas
das escolas americanas era, claramente, o tamanho das mesmas. Tal caracterstica deve-se admitir, se
aplica maioria das escolas em qualquer lugar do mundo. Normalmente, observa-se a presena de muitos
alunos para um nico professor e o comportamento do professor em sala de aula, raramente, se mantm
sob controle da aprendizagem ou das dificuldades de cada estudante. O autor ainda destaca que, no raro,
observa-se que muitos alunos estudam basicamente sob controle de esquiva de consequncias aversivas
do no estudar (como nota baixa e reprovao). Ao abordar esse aspecto, o autor ainda argumenta que,
se o estudante no aprende, no quer dizer que ele seja culpado por isso, mas que o problema estaria, na
realidade, nas contingncias programadas para o ensino. Acredita-se que, se o aluno no aprende, significa
que as condies programadas para o ensino lhes so inadequadas e que isso no sinnimo de que o aluno
incapaz de aprender.
Uma questo importante que fomenta esse argumento de Skinner est relacionada aos currculos das
escolas que, por sua vez, contemplam um modelo de aluno mdio que, no necessariamente, corresponde ao
perfil de todos os alunos que frequentam as escolas. Os currculos, de maneira geral, tendem a no respeitar
o ritmo de aprendizagem de cada aluno.
Na tentativa de minimizar as dificuldades de um currculo padro, tal como o descrito anteriormente,
Skinner (1968/1972) props um sistema de ensino (nomeado de instruo programada), cuja caracterstica
fundamental exatamente ser sensvel ao ritmo de aprendizagem de cada aluno. As tarefas, segundo a
instruo programada idealizada por Skinner, deveriam ser organizadas a partir do procedimento de
modelagem; isto , as atividades/tarefas deveriam ser divididas em passos que, uma vez atingidos pelos
alunos, a consequncia de cada passo concludo seria um feedback / consequncia imediata.
O autor, em princpio, construiu um aparato mecnico, por meio do qual as tarefas eram realizadas
pelos alunos e, em funo disso, foi considerado um dos precursores do uso do computador na Educao.
Por meio desse aparato, os alunos construam as respostas a uma srie de perguntas, sendo que, a cada
resposta, era liberado um feedback imediato sob o qual, cada aluno, ento, podia conferir se sua resposta
estava correta ou no.
A importncia da consequncia imediata no ensino, conforme destaca Skinner em sua proposta, deve-
se tendncia de o comportamento (humano, neste caso) ser naturalmente sensvel aos seus efeitos mais
imediatos. As consequncias, quando apresentadas com atraso, no tendem a afetar o comportamento de
forma aprecivel. Lamentavelmente, as escolas so marcadas por essa realidade: normalmente, os alunos
realizam atividades/avaliaes para as quais o feedback apresentado com atraso, quando o comportamento
j no mais funo das atividades.
A realidade das escolas pblicas brasileiras representa exemplos de ambientes em que a aprendizagem, nos
casos de muitos estudantes, no se revela como uma varivel de controle significativa para o comportamento
de estudar, como destacam Pereira, Marinotti e Luna (2004). Segundo os autores, embora possa ser observado
relativo desinteresse pelas aulas, os alunos continuam nas escolas porque seus comportamentos (de ir
para a escola) seriam funo dos efeitos de outras variveis, que no necessariamente estariam associadas
aprendizagem como, por exemplo, a merenda escolar que pode ser, para muitos deles, a principal ou
nica refeio do dia. Levando em considerao essa observao, um grande problema nas escolas pblicas,
atualmente, no seria, portanto, o de evaso, mas sim o da condio socioeconmica e, consequentemente,
o problema da repetncia, uma vez que, mesmo que controlados por variveis estranhas ao aprendizado, os
comportamentos de ir para e permanecer na escola esto sendo reforados e mantidos. Alm da condio
socioeconmica dessa populao, h que se considerar, tambm, as consequncias do estudar que, em geral,
so produzidas a longo prazo e, assim, no tendem a ser eficazes no controle do comportamento; isto , so,
neste caso, pouco significativas e pouco provveis (como posterior sucesso profissional e reconhecimento,
por exemplo). No Brasil, as escolas pblicas so marcadas por uma baixa motivao pelo aprender e muitos
alunos apresentam histricos de fracasso escolar. Para Skinner (1968/1972), o comportamento de muitos

CAP 12 Matos . Hamasaki . Ribeiro . Costa . Santos Junior . Queiroz


125 estudantes funo de esquiva de consequncias aversivas do no estudar, como notas baixas e reprovao.
Em diversos casos, o comportamento de muitos estudantes est sob controle meramente de consequncias
arbitrrias como pontos e notas. Em funo disso, a aprendizagem pode no ocorrer. O comportamento
de estudar deveria, pelo menos em alguns momentos, ser mantido por consequncias naturais (quando
o comportamento produz consequncias naturalmente reforadoras por si mesmo, ao invs de produzir
exclusivamente consequncias arbitrrias). Embora admita-se que as consequncias arbitrrias sejam
importantes em um primeiro momento, destaca-se a importncia de que sejam arranjadas contingncias
favorecedoras que possibilitem que o comportamento do estudante, posteriormente, passe a ser mantido sob
controle das consequncias naturais da aprendizagem. Essa realidade configura a necessidade de propostas
de interveno para reverter ou minimizar o problema.
Uma vez que, tal como descrito anteriormente, o presente estudo envolveu a anlise dos repertrios
de leitura, escrita e multiplicao a partir dos atendimentos desenvolvidos com crianas, em um programa
de interveno no qual, inicialmente, fez-se necessria a identificao da demanda. Foram posteriormente
conduzidas avaliaes mais especficas dos repertrios exigidos, assim como para o estabelecimento mais
preciso das intervenes que, por sua vez, foram derivadas dos princpios da Anlise do Comportamento
aplicados ao ensino. O procedimento que foi utilizado durante as coletas envolveu um critrio de fluncia
do responder (que combina preciso e velocidade da resposta) e recebeu o nome de ensino de preciso
(precision teaching).
Tal modelo se baseia em importantes contribuies de Skinner para estudos de anlise do
comportamento (como as medidas de taxas de respostas e os registros cumulativos, por exemplo), com
importantes implicaes para a Educao. O ensino de preciso descrito por Lindsley (1991, 1992) como
um sistema instrucional derivado das contribuies de Skinner como as medidas de taxas ou frequncias de
respostas e os registros cumulativos, por meio de suas pesquisas em condicionamento operante. O ensino de
preciso propriamente dito, comeou em 1965 em salas de aula especiais para crianas com desenvolvimento
atpico em um centro de reabilitao da Universidade de Kansas. No incio dos anos 1970, o ensino de
preciso foi tambm empregado em crianas com desenvolvimento tpico, em uma sala de aula no nvel
elementar. Nas salas de aula, os estudantes eram responsveis pelo registro e monitoramento das frequncias
de seus prprios comportamentos, em um formato grfico padronizado. O monitoramento contnuo foi o
aspecto mais crucial. A prtica tinha de ser (a) individual; (b) rpida: (c) dotada de metas estabelecidas; (d)
adicionada ao currculo; (e) registrada pelo prprio aprendiz; (f) ter durao de 1 minuto; (g) informativa;
(h) mapeada; e (i) realizada diariamente.
O objetivo geral do presente estudo foi avaliar a eficcia do procedimento de ensino de preciso para a
aprendizagem de leitura, escrita e multiplicao em crianas de escolas pblicas com desenvolvimento tpico,
mas com histrico de fracasso escolar. As coletas foram realizadas por estagirios de um curso de graduao
em Psicologia de uma universidade particular da cidade de So Paulo, sob orientao do primeiro autor. O
trabalho foi dividido em dois momentos: triagem (1) e psicoterapia (2). Os detalhes sobre os procedimentos
esto apresentados mais adiante, na seo Mtodo.

Mtodo

Participantes
Participaram do presente estudo, trs crianas (duas do sexo masculino e uma do sexo feminino),
frequentadoras do Ensino Fundamental de escolas pblicas, apresentando segundo queixas dessas escolas
problemas relacionados aprendizagem. A Tabela 1 sumariza as informaes relevantes de identificao
das crianas, bem como relatos das queixas, segundo descrio dos prprios pais das crianas, quando os
mesmos preencheram a ficha inscrio obrigatria para o procedimento usual no centro de formao de
psiclogos da universidade.

CAP 12 Matos . Hamasaki . Ribeiro . Costa . Santos Junior . Queiroz


126 TABELA 1
Dados de identificao e da demanda dos participantes

Participante Idade Sexo Srie Queixa

D 8 M 2 Dificuldade de aprendizagem; no sabia ler

E 10 M 5 Encaminhamento de mdico pediatra do posto de


sade que sugeria transtorno do dficit de ateno com
hiperatividade (TDAH), baseado no comportamento de
distrao e da dificuldade na aprendizagem, segundo
informaes da escola

L 11 F 6 Problemas de aprendizagem; andamento escolar no


era qualificado como bom (sic)

Materiais
Para a aplicao do TDE foi utilizado o caderno de aplicao com cada teste (de leitura, escrita e
aritmtica), seguindo os critrios do Manual do TDE (Stein, 1994). No segundo momento com ensino de
preciso, as tarefas de escrita e aritmtica envolveram o uso de lpis e borracha. Os estmulos para avaliao
e ensino de leitura, escrita e aritmtica, eram apresentados em cartes plastificados medindo 6 X 3 cm. A
fonte utilizada foi Times New Roman com tamanho 40 e com todas as letras maisculas.

Situao de coleta
A coleta foi realizada por dois terapeutas estagirios em salas organizadas (nas quais os atendimentos
de psicoterapia eram conduzidos), para evitar distraes aos participantes. A sala continha uma mesa e
trs cadeiras. O participante sentava-se em uma das cadeiras em frente aos dois terapeutas estagirios
que permaneciam sentados nas duas cadeiras frente da criana. Um dos terapeutas era encarregado da
apresentao dos estmulos, enquanto o outro se encarregava do registro das respostas de cada participante.

Procedimento
O procedimento foi realizado nas seguintes etapas:

Primeira etapa
Aplicao do teste de desempenho escolar (TDE) com o participante paralelamente ao processo de
triagem do caso, realizada a partir de cinco encontros. O leitor pode buscar informaes sobre os critrios
de aplicao de cada teste (de leitura, escrita e aritmtica) no manual do prprio teste (ver Stein, 1994), que
avalia trs repertrios acadmicos importantes para crianas matriculadas no ensino fundamental: leitura,
escrita e aritmtica. Para a aplicao do TDE foi utilizado o caderno de aplicao com cada teste (de leitura,
escrita e aritmtica), seguindo os critrios do manual.

Segunda etapa
Intervenes com o ensino de preciso. A coleta de dados, nesta etapa, envolveu o seguinte
procedimento. Cada tarefa (de leitura, escrita e multiplicao) era organizada em blocos com 20 tentativas
que correspondiam ao nmero de palavras selecionadas para cada um de trs grupos de palavras ou operaes
de multiplicao que foram selecionados para essa etapa da coleta (ver Tabela 2). Cada participante deveria
ler, escrever e multiplicar em at trs minutos. Como o critrio adotado foi o de fluncia no responder
(combinando preciso e velocidade da resposta), cada participante deveria acertar todas as 20 tentativas
de cada tarefa, dentro do limite de tempo de trs minutos. O primeiro bloco de tentativas, para cada tarefa,
consistiu em uma condio de teste sem consequncia diferencial que representou o critrio de seleo
dos participantes. Caso um participante errasse em pelo menos uma tentativa ou, caso os trs minutos
tivessem acabado sem que ele conseguisse concluir as tentativas ou as duas coisas, ento o participante em

CAP 12 Matos . Hamasaki . Ribeiro . Costa . Santos Junior . Queiroz


127 questo podia passar para a prxima etapa de treino com consequncia diferencial (elogio) das respostas
corretas. Nessa condio de treino, as respostas incorretas eram corrigidas. No caso da tarefa de leitura,
um dos terapeutas verbalizava a palavra lida incorretamente, sem silabar e o participante deveria repetir.
No caso de erro na escrita mediante ditado, um dos terapeutas mostrava para o participante, o carto com
a palavra cuja escrita tinha sido incorreta. E, por fim, no caso da multiplicao, um dos terapeutas deveria
mostrar a resposta correta para a operao que estava localizada no verso de cada carto. As tentativas eram
apresentadas por terapeutas estagirios sob orientao e superviso do primeiro autor, mas, diferentemente
do que foi proposto no procedimento original de ensino de preciso, os registros eram feitos tambm pelos
terapeutas estagirios, ao invs de o prprio cliente ser o responsvel por isso.
Durante o ensino de preciso, eram apresentados tantos blocos de treinos quantos fossem necessrios
at que o critrio especificado fosse atingido. Ao longo dos blocos, os tempos que as crianas levavam, em
cada bloco, eram registrados: quando conseguiam realizar as tentativas em menos de trs minutos, mas
cometiam erros ou quando cumpriam o critrio de acertar todas as tentativas em menos de trs minutos.
Essa medida era considerada importante para a verificao do tempo despendido na tarefa; isto , se esse
tempo diminua ao longo de vrios blocos. Uma vez que o critrio fosse atingido em um determinado
bloco, retornava-se, no prximo bloco de 20 tentativas, condio de teste, sendo que as tentativas
no produziam qualquer consequncia. O objetivo era o de avaliar se, aps um treino bem sucedido, o
desempenho fluente era mantido em uma nova condio de teste sem consequncia diferencial. Caso isso
fosse observado, a tarefa era encerrada. Do contrrio, continuava-se o treino at que se atingisse o critrio
de fluncia e, novamente, verificava-se se o desempenho fluente seria mantido em uma condio de teste.
Esse procedimento, portanto, era repetido at o momento em que o participante conseguisse manter um
desempenho fluente (100% correto e dentro do limite de trs minutos para responder), em uma situao
de teste sem consequncia diferencial. Vale destacar que, para as tarefas de multiplicao, no houve a
programao de blocos de tentativas de teste.

CAP 12 Matos . Hamasaki . Ribeiro . Costa . Santos Junior . Queiroz


128 TABELA 2
Estmulos dos testes e treinos de ensino de preciso
As trs primeiras colunas (Grupo 1, Grupo 2 e Grupo 3) referem-se aos grupos de palavras que foram
utilizadas nos testes e treinos de leitura e escrita. A coluna com o ttulo de Operaes refere-se aos
estmulos que foram utilizados nos testes e treinos da tarefa de multiplicao.

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Operaes

BABA ESTAO FAVOR 10 x 8

BACA MARCELO FORTIFICAO 11 x 8

BALA INVERNO CRISTALIZAR 4x7

BABO OUTONO LEGITIMIDADE 6x7

BACO ANITA DESTAMPAR 1 x 12

BALO PAPELO INDUSTRIALIZAO 1x9

CABA PROBLEMA ELMO 2x8

CACA ORELHA PRESTIGIOSO 2 x 12

CALA ACASO COMERCIALIZAR 8x8

CABO PROMETER AJUIZAR 6x8

CACO ESCREVER PREGUIA 7x7

CALO MOLEQUE DISCRIMINATIVO 10 x 12

LABA EMPURRAR MARTELADA 10 x 9

LACA PARADA QUEBRAMENTO 2x7

LALA ANIMAL SOTURNO 4x8

LABO CACHORRO IMPETUOSIDADE 7x8

LACO NARINA SIMILARIDADE 11 x 7

LALO MUDANA COLETIVIDADE 3x9

BOBA CONVERSAR DESCONHECIDO 10 x 7

BOCA TRABALHAR APENAS 11 x 9

Com relao s informaes da Tabela 2, importante destacar que os estmulos do Grupo 1 so


palavras disslabas que foram selecionadas de pesquisas sobre ensino de leitura que utilizaram os mesmos
estmulos (ver, por exemplo, Marangoni, 2007) e foram os estmulos de mais fcil leitura ou escrita pelos
participantes. Os estmulos do Grupo 2 foram compostos por palavras trisslabas que foram selecionadas
de textos empregados na alfabetizao do ensino fundamental. Os estmulos do Grupo 3 consistiram em
palavras com as quais os participantes tiveram maior dificuldade, durante a realizao do TDE. Com relao
s operaes de multiplicao da ltima coluna, no entanto, no foram definidos critrios especficos para
a escolha dos estmulos. A maior preocupao foi de, minimamente, avaliar a eficcia do procedimento de
ensino de preciso para o desenvolvimento de um desempenho mais satisfatrio (e, sobretudo, fluente),
dadas as dificuldades nas tarefas de TDE, o que incluiu o repertrio de aritmtica. No entanto, buscou-
se selecionar operaes relativamente mais simples para os participantes, porque um deles em particular,
participante D, tinha apenas 8 anos de idade.

CAP 12 Matos . Hamasaki . Ribeiro . Costa . Santos Junior . Queiroz


129 Resultados
Esta seo ser apresentada, segundo os resultados obtidos, em dois momentos: o primeiro, referente
ao desempenho dos participantes no TDE. O segundo refere-se ao desempenho dos participantes no ensino
de preciso propriamente dito.

1. Primeiro momento: TDE


A Tabela 3 ilustra os resultados do TDE dos trs participantes (D; E e L), nas tarefas/subtestes de
leitura, escrita e aritmtica. Alm do escore bruto obtido em cada um dos subtestes de cada participante, h
(1) a especificao do escore bruto total e (2) os escores esperados para a srie na qual o participante est
matriculado e est frequentando, segundo a avaliao sugerida pelo TDE.

TABELA 3
Escores obtidos pelos participantes em cada subteste do TDE
Os escores em destaque (formato negrito da fonte) referem-se aos escores que se encontram abaixo da
mdia, segundo classificao sugerida pelo TDE.

Subtestes
Participantes Total Escores
Escrita Aritmtica Leitura

D 1 6 8 15 Bruto - obtidos
(8anos; 2 srie)
20 a 26 10 a 13 58 a 66 87 a 105 Esperados*

E 24 20 66 110 Bruto - obtidos


(10anos; 5 srie)
27 a 31 19 a 23 66 a 68 112 a 121 Esperados*

L 25 21 67 113 Bruto - obtidos


(11anos; 6 srie)
31 a 33 24 a 27 66 a 68 123 a 130 Esperados*

** Tais escores esperados referem-se classificao sugerida pelo TDE quanto srie respectiva do
ensino fundamental.

De maneira geral, destaca-se o baixo desempenho do participante D em todos os subtestes realizados,


bem como no escore total, que se apresentou bem inferior ao escore esperado. A participante L apresentou
um desempenho relativamente melhor, se comparado ao desempenho de D, uma vez que ficou com escore
abaixo da mdia em dois dos trs subtestes (escrita e aritmtica). H que se destacar, contudo, que esses
escores obtidos por L, mesmo que abaixo da mdia, apresentaram-se prximos dos escores esperados. Por
fim, o desempenho do participante E apresentou-se como a exceo dentre esse grupo, pois seu desempenho
apresentou-se abaixo da mdia em apenas um dos subtestes (no caso, o de escrita) e, tambm, prximo do
escore esperado.
Entretanto, todos os participantes apresentaram um escore total abaixo do esperado, mesmo que
com uma diferena mnima, como no caso do participante E (escore obtido foi 110 e o esperado era 112).
Diante desses resultados por meio do TDE, todos os casos foram, ento, encaminhados para o processo de
psicoterapia, com a interveno planejada para o ensino de preciso. Os relatrios elaborados segundo os
critrios do manual do TDE (Stein, 1994), contendo as descries sobre o desempenho de cada participante,
foram encaminhados s escolas de cada um dos participantes.

2. Segundo momento: ensino de preciso


O ensino de preciso foi empregado com o objetivo de atender a demanda (das escolas e dos pais) de
que os desempenhos das crianas nas tarefas importantes (como leitura, escrita e aritmtica), especialmente
para aqueles que esto no ensino fundamental melhorassem. No era objetivo do primeiro autor-supervisor

CAP 12 Matos . Hamasaki . Ribeiro . Costa . Santos Junior . Queiroz


130 formar psiclogos (os terapeutas estagirios) que cumprissem um papel de um professor particular, mas sim
planejar contingncias de reforo que colocassem as respostas das crianas sob controle dos aspectos crticos
da aprendizagem. Os resultados de cada criana para cada tipo de tarefa (leitura, escrita e multiplicao) so
apresentados a seguir. Para tanto, a ilustrao grfica apresentar-se- individualmente; isto , os dados de
cada participante em cada uma das tarefas.

Leitura
A Figura 1 representa os dados referentes s tarefas de leitura com o participante D.

Treino 1

Treino 1
Teste 1

Teste 1

Teste 1
20 acertos
18 erros

16

14

12
Tentativas

10

18/11 25/11
Blocos de tentativas

FIGURA 1
Nmero de acertos e erros nos testes e treinos de leitura com fluncia (participante D)
Os tringulos representam os dados de teste. Os crculos representam os dados de treino. Tringulos e crculos
pretos representam acertos e tringulos e crculos cinzas representam erros. O eixo x apresenta tambm os dias
das coletas com o participante.

Conforme pode ser observado na Figura 1, no primeiro bloco de tentativas de Teste 1 (palavras do
Grupo 1), o participante D conseguiu ler as 20 palavras dentro de um perodo de 2 minutos e 40 segundos,
tendo acertado 14 e errado seis. No Treino 1 (das palavras do Grupo 1) leu 18, acertando dez e errando oito.
No quinto bloco, leu as 20 palavras do Grupo 1 corretamente em 2 minutos e 41 segundos. Como o critrio
foi atingido, o bloco seguinte consistiu em novo teste para avaliar os efeitos do treino sobre a fluncia no
responder sem consequncia diferencial. O desempenho no foi mantido, sendo que o participante leu as 20
palavras, mas errou a leitura de uma delas. Em funo disso, a leitura das palavras do Grupo 1 foi novamente
treinada, sendo que, no quarto bloco, conseguiu ler todas as 20 palavras corretamente em 2 minutos e 20
segundos. Tendo o critrio sido novamente alcanado, novo bloco de teste foi aplicado e o desempenho
fluente foi mantido, tendo o participante lido todas as palavras corretamente sem consequncia diferencial
em 2 minutos e 16 segundos.

CAP 12 Matos . Hamasaki . Ribeiro . Costa . Santos Junior . Queiroz


131 A Figura 2 representa os dados de coleta nas tarefas de leitura com o participante E.

Treino 1

Treino 2

Treino 3
Teste 1

Teste 1

Teste 2

Teste 2

Teste 3

Teste 3
acertos
20
erros
18
16
14
Tentativas

12
10
8
6
4
2
0

29/10 12/11 26/11


Blocos de tentativas

FIGURA 2
Nmero de acertos e erros nos testes e treinos de leitura com fluncia (participante E)
Os tringulos representam os dados de teste. Os crculos representam os dados de treino. Tringulos e crculos
pretos representam acertos e tringulos e crculos cinzas representam erros. O eixo x apresenta tambm os dias
das coletas com o participante.

De acordo com a Figura 2, no primeiro bloco de tentativas (Teste 1), o participante E conseguiu ler
todas as 20 palavras em 1 minuto e 23 segundos, mas errou a leitura de uma delas (BOBA). Na parte de
treino referente a esse Grupo 1 de palavras disslabas, precisou de quatro blocos para atingir o critrio.
No Bloco 5, conseguiu ler todas as 20 palavras de forma correta em 43 segundos, atingindo o critrio. No
Bloco 6 (de retorno condio de teste para avaliar os efeitos do treino), leu todas as palavras corretamente
sem consequncia diferencial (o dado referente ao tempo para terminar a tarefa no foi registrado). Com
isso, foi realizado um teste com o Grupo 2 de palavras trisslabas (Bloco 7) e o participante leu 20 palavras
em 1 minuto e 31 segundos, errando uma delas. No Bloco 8 de treino, leu as 20 palavras corretamente
em 58 segundos e, no Bloco 9 de retorno condio de teste, manteve o mesmo resultado. No Bloco 10,
referente ao teste de palavras do Grupo 3, leu as 20 palavras em 1 minuto e 46 segundos, errando uma
delas (DISCRIMINATIVO). No Bloco 11 de treino, leu todas as 20 palavras corretamente em 1 minuto e
28 segundos e o desempenho foi mantido no Bloco 12 de teste sem consequncia diferencial. De um modo
geral, pode-se observar que o participante E conseguiu atingir os critrios com todos os trs grupos de
palavras de leitura.

CAP 12 Matos . Hamasaki . Ribeiro . Costa . Santos Junior . Queiroz


132 A Figura 3 representa os dados de coleta nas tarefas de leitura com a participante L.

Treino 2
Teste 1

Teste 2

Teste 2
20 acertos
erros
18

16

14
Tentativas

12

10

17/11
Blocos de tentativas

FIGURA 3
Nmero de acertos e erros nos testes e treinos de leitura com fluncia (participante L)
Os tringulos representam os dados de teste. Os crculos representam os dados de treino. Tringulos e crculos
pretos representam acertos e tringulos e crculos cinzas representam erros. O eixo x apresenta tambm os dias
das coletas com a participante.

A coleta com a participante L aconteceu em um nico dia, em funo de a triagem do caso ter tomado
boa parte do semestre e as atividades tiveram que ser interrompidas, antes que se pudesse dar continuidade
ao procedimento de ensino de preciso. No primeiro bloco de teste (Teste 1), a participante conseguiu ler
todas as palavras corretamente sem consequncia diferencial em 1 minuto e 45 segundos. No havendo a
necessidade de treino com as palavras do grupo 1, o prximo bloco envolveu o teste das palavras do Grupo 2
(Teste 2), em que a participante L conseguiu ler as 20 palavras em 2 minutos e 11 segundos, errando a leitura
de duas delas (PROBLEMA e NARINA). No segundo bloco de treino, atingiu o critrio de encerramento,
lendo todas as palavras corretamente em 2 minutos e 17 segundos. No prximo bloco (de teste para avaliar
os efeitos do treino), o desempenho fluente foi mantido sem consequncia diferencial.

CAP 12 Matos . Hamasaki . Ribeiro . Costa . Santos Junior . Queiroz


133 Escrita
A Figura 4 representa os dados de coleta nas tarefas de escrita com o participante D.

Treino 2
Teste 1

Teste 2
20 acertos
erros
18

16

14
Tentativas

12

10

02/12
Blocos de tentativas

FIGURA 4
Nmero de acertos e erros nos testes e treinos de escrita com fluncia (participante D)
Os tringulos representam os dados de teste. Os crculos representam os dados de treino. Tringulos e crculos
pretos representam acertos e tringulos e crculos cinzas representam erros. O eixo x apresenta tambm os dias
das coletas com o participante.

Observa-se, na Figura 4, que o participante D conseguiu escrever as 20 palavras corretamente dentro


do perodo de 3 minutos (Teste 1). Uma vez que no houve necessidade de treino com as palavras do Grupo
1, no prximo bloco (Teste 2) de teste com as palavras do Grupo 2, conseguiu escrever seis palavras, errando
a escrita de trs delas. No primeiro bloco de treino com o Grupo 2, escreveu oito palavras, errando duas.

CAP 12 Matos . Hamasaki . Ribeiro . Costa . Santos Junior . Queiroz


134 A Figura 5 representa os dados de coleta nas tarefas de escrita com o participante E.

Treino 1

Treino 2

Treino 3
Teste 1

Teste 1

Teste 2

Teste 2

Teste 3
acertos
20
erros
18
16
14
Tentativas

12
10
8
6
4
2
0

05/11 12/11 26/11 02/12


Blocos de tentativas

FIGURA 5
Nmero de acertos e erros nos testes e treinos de escrita com fluncia (participante E)
Os tringulos representam os dados de teste. Os crculos representam os dados de treino. Tringulos e crculos
pretos representam acertos e tringulos e crculos cinzas representam erros. O eixo x apresenta tambm os dias
das coletas com o participante.

No Bloco 1 referente ao teste de escrita das palavras disslabas do Grupo 1, o participante escreveu as 20
palavras em 2 minutos e 32 segundos, errando uma delas (BACO). No Bloco 2 de treino, conseguiu escrever
todas as palavras corretamente em 2 minutos e 47 segundos, atingindo o critrio de fluncia. O desempenho
foi mantido no Bloco 3 de teste, escrevendo todas as palavras corretamente em 2 minutos e 7 segundos. No
Bloco 4 de teste, que envolveu as palavras trisslabas do Grupo 2, o participante escreveu 14 palavras no
perodo de 3 minutos, errando trs delas (PROBLEMA, ORELHA E ACASO). No Bloco 6, conseguiu ler
todas as palavras corretamente em 2 minutos e 38 segundos, alcanando o critrio. No Bloco 7 de teste, o
desempenho fluente foi mantido. O Bloco 8 de teste envolveu as palavras de TDE do grupo 3. O participante
conseguiu escrever 16, errando quatro palavras (DESTAMPAR, PRESTIGIOSO, INDUSTRIALIZAO
E AJUIZAR) no perodo de trs minutos. No ltimo bloco de treino, o Bloco 12, o participante conseguiu
escrever 14 palavras, errando duas (SIMILARIDADE E CRISTALIZAR) em 3 minutos. O critrio no foi
cumprido e, neste momento, os atendimentos precisaram ser interrompidos.

CAP 12 Matos . Hamasaki . Ribeiro . Costa . Santos Junior . Queiroz


135 A Figura 6 representa os dados de coleta nas tarefas de escrita com a participante L.

Treino 2
Teste 1

Teste 2

Teste 2
20 acertos
erros
18

16

14
Tentativas

12

10

24/11
Blocos de tentativas

FIGURA 6
Nmero de acertos e erros nos testes e treinos de escrita com fluncia (participante L)
Os tringulos representam os dados de teste. Os crculos representam os dados de treino. Tringulos e crculos
pretos representam acertos e tringulos e crculos cinzas representam erros. O eixo x apresenta tambm os dias
das coletas com o participante.

Como pode ser observado na Figura 6, a participante L conseguiu escrever as 20 palavras do Grupo 1
corretamente em 2 minutos e 37 segundos, no precisando de treino de escrita para esse grupo de palavras.
O prximo bloco consistiu no teste de escrita das palavras do Grupo 2 e a participante L conseguiu escrever
as 20 palavras dentro do perodo de 3 minutos, acertando 17 e errando trs. No terceiro bloco de treino, a
participante atingiu o critrio, escrevendo todas as palavras corretamente em 2 minutos e 33 segundos. No
prximo bloco de retorno condio de teste, o desempenho fluente foi mantido e L conseguiu escrever
todas as 20 palavras corretamente.

Multiplicao
Conforme foi salientado na seo Mtodo, no foram programados blocos de tentativas de teste para
as tarefas de multiplicao. Todas as tentativas envolveram a consequncia diferencial (elogio) das respostas
corretas de resoluo dos problemas e o critrio de encerramento era o de resolver corretamente todos os
problemas de multiplicao dentro do perodo de 3 minutos. Vale ressaltar, ainda, que respostas incorretas
eram corrigidas mostrando-se o verso de um carto que continha a resposta correta para o problema
expresso na parte da frente do carto. As Figuras 7, 8 e 9 representam os dados dos participantes D, E e L,
respectivamente. Em funo de problemas na coleta do tempo que cada participante levou em cada bloco,
tal dado no apresentado para a maioria dos blocos de tentativas.

CAP 12 Matos . Hamasaki . Ribeiro . Costa . Santos Junior . Queiroz


136 20 acertos
18 erros
16
14
Tentativas
12
10
8
6
4
2
0

07/10 22/10
Blocos de tentativas

FIGURA 7
Nmero de acertos e erros nos treinos de multiplicao com fluncia (participante D)
Os crculos representam os dados de treino. Crculos pretos representam acertos e crculos cinzas representam
erros. O eixo x apresenta tambm os dias das coletas com o participante.

Pode-se observar na Figura 7 que o participante D no conseguiu atingir o critrio em nenhum dos
11 blocos de treino de multiplicao pelos quais passou. O fato de D ter sido o participante mais novo (8
anos) e de tal varivel no ter sido considerada no momento de seleo dos estmulos para multiplicao,
as operaes podiam no estar de acordo com sua idade ou srie escolar em que se encontrava na ocasio
da coleta.

20 acertos
18 erros
16
14
Tentativas

12
10
8
6
4
2
0

05/10 19/10
Blocos de tentativas

FIGURA 8
Nmero de acertos e erros nos treinos de multiplicao com fluncia (participante E)
Os crculos representam os dados de treino. Crculos pretos representam acertos e crculos cinzas representam
erros. O eixo x apresenta tambm os dias das coletas com o participante.

CAP 12 Matos . Hamasaki . Ribeiro . Costa . Santos Junior . Queiroz


137 A Figura 8 revela que o participante E foi o nico que conseguiu atingir o critrio, acertando as 20
tentativas de multiplicao no oitavo bloco. Neste bloco, E finalizou tarefa em 2 minutos e 47 segundos.
E foi o nico participante que de fato conseguiu atingir o critrio de fluncia na tarefa de multiplicao,
mas isso tende a ser atribudo ao fato de terem faltado oportunidades de maior exposio tarefa aos
outros participantes.

20 acertos
18 erros
16
14
Tentativas

12
10
8
6
4
2
0

03/11 10/11
Blocos de tentativas

FIGURA 9
Nmero de acertos e erros nos treinos de multiplicao com fluncia (participante L)
Os crculos representam os dados de treino. Crculos pretos representam acertos e crculos cinzas representam
erros. O eixo x apresenta tambm os dias das coletas com o participante.

Como pode ser verificado nos dados ilustrados pela Figura 9, a participante L no atingiu o critrio
de encerramento da tarefa de multiplicao em nenhum dos 12 blocos de tentativas pelos quais passou.
Acredita-se que o critrio teria sido atingido se houvesse mais oportunidades de treino para a participante.

Discusso
A proposta do presente captulo foi a de avaliar a eficcia de um procedimento (ensino de preciso)
para o desenvolvimento de fluncia (preciso e velocidade na resposta) do responder de crianas com
desenvolvimento tpico (mas com histricos de fracasso escolar ou dificuldade de aprendizagem), em
repertrios acadmicos importantes para aqueles que se encontram matriculados no Ensino Fundamental
(especificamente, os de leitura, escrita e aritmtica). Os resultados revelam melhoras nos repertrios de
leitura, escrita e multiplicao de todos os participantes, embora os critrios no tenham sido atingidos
em todas as tarefas, como se observa nos casos de multiplicao para os participantes D e L e o treino de
escrita das palavras do Grupo 2 para o participante D. Como j havia sido salientado, acredita-se que a falta
de mais oportunidades de treino pode justificar os resultados em que no houve cumprimento do critrio
de encerramento. Ainda assim, importante destacar que, para o participante D (criana mais nova, com
8 anos), os estmulos para a tarefa de escrita (palavras do Grupo 2) e de multiplicao podem ter sido mais
complexos, considerando-se a sua idade e a srie escolar (2 srie) na qual estava matriculado e, em funo
disso, o dado no necessariamente sugere que o procedimento de ensino de preciso tenha sido menos
eficaz no ensino dos repertrios de escrita e de multiplicao para essa criana.

CAP 12 Matos . Hamasaki . Ribeiro . Costa . Santos Junior . Queiroz


138 Foi possvel ainda constatar que, especialmente para as tarefas de leitura e escrita, houve melhoras
importantes nesses repertrios de todos os participantes. O participante E foi quem apresentou o melhor
desempenho, tendo atingido o critrio com os trs grupos de palavras na tarefa de leitura e possivelmente
apenas no atingiu o critrio de fluncia na escrita do terceiro grupo de palavras, em funo de terem
faltado oportunidades de maior exposio s contingncias programadas. vlido tambm argumentar
que, embora o tempo que cada participante levava para terminar cada bloco (nos casos em que conseguia
emitir 20 respostas por bloco em menos de 3 minutos) no tenha sido sistematicamente registrado, os
resultados sugerem que esse tempo foi gradualmente reduzido, na medida em que cada participante era
exposto s contingncias programadas. Alm de a velocidade da resposta (menor tempo em cada bloco de
teste ou treino) ter melhorado sensivelmente, o desempenho foi-se tornando tambm mais preciso (com
poucos erros), o que estabelece o ensino de preciso como um procedimento que gera discriminaes com
pouco ou nenhum erro.
Com relao ao atendimento da demanda que foi apresentada tanto pela escola como pelos pais das
crianas que buscaram os servios de psicoterapia no centro de formao onde foram realizadas as coletas,
os pais relataram, ao longo dos encontros, que seus filhos estavam mais atentos s tarefas das escolas e
que os prprios professores das crianas enviaram relatrios comunicando esse fato. Nenhum efeito de
generalizao para o desempenho com estmulos novos no treinados foi avaliado. Futuras investigaes
podero ser conduzidas com o objetivo de avaliar tal efeito, inclusive no sentido de investigar se o treino,
por exemplo, de leitura de palavras via ensino de preciso tambm favorece a emergncia de leitura
recombinativa (um tipo de generalizao) de palavras no treinadas, mas que tenham sido compostas pelas
mesmas slabas das palavras de treino.

Referncias
Lindsey, O. R. (1991). Precision teachings unique legacy from B. F. Skinner. Journal of Behavioral
Education, 1, 253-266.
Lindsley, O. R. (1992). Precision teaching: Discoveries and effects. Journal of Applied Behavior Analysis, 25,
51-57.
Marangoni, A. (2007). Efeito do treino de leitura na leitura e escrita recombinativas. Dissertao de Mestrado.
Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo, So Paulo.
Pereira, M. E. M., Marinotti, M., & Luna, S. V. (2004). O compromisso do professor com a aprendizagem
do aluno: Contribuies da anlise do comportamento. In M.M.C. Hbner, & M. Marinotti (Orgs.).
Anlise do comportamento para a educao: Contribuies recentes (vol. 1, pp. 11-32). Santo Andr
(SP): ESETec.
Skinner, B. F. (1972/1968). Tecnologia do ensino (R.Azzi, Trad.). So Paulo: E.P.U. (Trabalho original
publicado em 1968)
Stein, L. M. (1994). Teste de desempenho escolar: Manual para aplicao e interpretao. So Paulo: Casa
do Psiclogo.

CAP 12 Matos . Hamasaki . Ribeiro . Costa . Santos Junior . Queiroz


Algumas contribuies da Psicologia para a Educao
13
Melania Moroz 1
Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo

1 Endereo eletrnico Inicio minha exposio com um esclarecimento, inspirada em uma conferncia de Marc Richelle
para correspondncia:
morozm@pucsp.br realizada em 2007, na Universidade de Lisboa. Richelle, como muitos de vocs devem saber, professor
aposentado pela Universidade de Lige, na Blgica, e durante sua formao como psiclogo a rara
oportunidade de conviver com Piaget e Skinner, dois autores fundamentais para a Psicologia, ... combinando
a tradio construtivista de Genve com o behaviorismo radical... (p.17). Ao fazer, naquela conferncia, um
panorama da Psicologia, Richelle destacou que no faria uma anlise do campo nos ltimos cinquenta anos,
mas sim a faria a partir de sua histria profissional.
Na presente reflexo, ao me propor a apresentar algumas contribuies da Psicologia para a Educao,
no irei oferecer um panorama do produzido pela Psicologia, fornecendo assim dados objetivos sobre
essa rea de conhecimento e campo profissional, mas apresentarei minha viso sobre facetas do campo
educacional que poderiam ser favorecidas pela Psicologia; , portanto, a viso de uma profissional cuja
formao ocorreu, e cuja atuao continua a ocorrer, na rea da Educao, que passo a expor, a seguir.
Por se fazer referncia possvel interseco entre dois campos de atuao, importante situar como
se entende cada um deles. Em relao Psicologia, esta entendida como um campo de produo de
conhecimento cientfico e de atuao profissional, no qual no h unificao terica e metodolgica, pois
convivem diferentes vises sobre o prprio objeto de estudo da Psicologia, formas diversas de abordar as
problemticas, e diferentes explicaes para os fenmenos estudados.
Fazendo meno diversidade terico-metodolgica existente na Psicologia, Silva et. al. (2012)
afirmam:

Para Wundt, a Psicologia seria uma mediadora entre as cincias naturais e humanas, tal e como
eram entendidas na poca (Mariguela, 1995). Dessa forma, Wundt optou por organizar a nova
cincia entre diferentes tradies: a experimental (natural) e a social (humana). Como a produo
de conhecimento da poca baseava-se no paradigma positivista, era enquadrado como cientfico
o estudo que pudesse quantificar e mensurar o fenmeno observado. Wundt deparou, ento, com
o duplo papel da disciplina: por um lado, o privilgio de poder elaborar experincias laboratoriais
e construir leis quantitativas, e, por outro, a realidade psquica em sua totalidade, considerando
que seu objeto , ao mesmo tempo, pensante e pensado.

Figueiredo (1991) argumenta que essa dualidade estrutural da disciplina faria com que a Psicologia,
apesar de ter nascido do bojo de fundamentaes de outras cincias, estivesse fadada a nunca encontrar uma
nica epistemologia que a definisse dentro dos cnones da cincia. Assim, abre-se um campo de divergncias
e oposies, que refletem as contradies do prprio projeto da Psicologia como uma disciplina nica do
saber especfico. Segundo esse autor, torna-se, assim, invivel uma unificao da Psicologia por meio de
140 uma paradigmatizao em torno de apenas uma nica alternativa. Mariguela (1995) tambm argumenta
nesse sentido, considerando que as diferentes teorias em Psicologia derivam das suas diferentes reas de
aplicao (p. 332). A despeito da diversidade presente, a Psicologia coloca-se como uma rea cientfica, e
como tal produtora de conhecimentos que respondem a critrios aceitos pela comunidade cientfica, dentre
os quais a formulao de explicaes que apresentam abrangncia e graus de confiabilidade e fidedignidade
(carter racional) e a utilizao de procedimentos metodolgicos passveis de serem reproduzidos (carter
sistemtico). como campo cientfico de conhecimento, no qual reina diversidade epistemolgica, terica e
metodolgica, que se considera que a Psicologia tem a contribuir para o campo educacional.
Em relao s possveis contribuies da Psicologia, no se faz restrio apenas s contribuies da
Psicologia Escolar, seja considerada como uma subrea do conhecimento cuja ... vocao a produo
de saberes relativos ao fenmeno psicolgico constituinte do processo educativo , ou como um campo
de atuao profissional, que ... define-se pelo mbito profissional e se refere a um campo de ao
determinado, isto , o processo de escolarizao, tendo por objeto a escola (e seus similares) e as relaes
que a se estabelecem... (Antunes, 2008, p. 470). Considera-se que as contribuies da Psicologia podem
ser provenientes tanto dessa subrea especfica a Psicologia Escolar quanto de outras subreas e campos
profissionais (por exemplo, da Psicologia Clnica, do Esporte, do Trabalho e Organizacional, entre outros).
Feitos esses esclarecimentos em relao Psicologia, cabe focalizar a que se faz referncia quando se fala
de Educao. Educar, em seu sentido mais amplo, transmitir s geraes mais jovens os conhecimentos,
habilidades, prticas correspondentes a um dado grupo social (sociedade), o que de responsabilidade das
geraes adultas. A educao, pois, que torna possvel a sobrevivncia da sociedade, pois sem ela as novas
geraes no estariam preparadas para atuar.
Em seu trabalho sobre histria da pedagogia, Abbagnano e Visalberghi (1957/1990) afirmam:

Como sem sua cultura, um grupo humano no pode sobreviver (a menos que assuma uma cultura
diversa, mais ou igualmente eficaz, caso em que mudar concomitantemente sua natureza toda)
interesse do grupo que a dita cultura no se disperse nem se esquea, seno que se transmita das
geraes adultas s mais jovens, a fim de que estas se tornem igualmente hbeis para manejar os
instrumentos culturais e tornem, assim, possvel que continue a vida do grupo. Esta transmisso
a Educao. (p. 11)

A funo da educao no se restringe, porm, a possibilitar a sobrevivncia do grupo, j que ela


permite, aos seus membros, a aquisio das caractersticas humanas e este o carter mais radical da
educao, o de permitir a formao do ser humano, j que se alijados das relaes educativas, os membros da
espcie humana permaneceriam com caractersticas apenas filogenticas. essa formao do ser humano,
com possibilidade de participao social e de transformao das condies econmicas, polticas, jurdicas,
enfim das condies de convivncia que vigoram na sociedade, que destacada por Libneo (1991), ao se
referir ao papel Educao. Nas palavras do autor:

A educao ou seja, a prtica educativa um fenmeno social e universal, sendo uma


atividade humana necessria existncia e funcionamento de todas as sociedades. Cada
sociedade pode cuidar da formao dos indivduos, auxiliar no desenvolvimento de capacidades
fsicas e espirituais, prepar-los para a participao ativa transformadora nas vrias instncias
da vida social. No h sociedade sem prtica educativa nem prtica educativa sem sociedade.
A prtica educativa no apenas uma exigncia da vida em sociedade, mas tambm o processo
de prover os indivduos dos conhecimentos e experincias culturais que os tornam aptos a atuar
no meio social e a transform-lo em funo de necessidades econmicas, sociais e polticas da
coletividade. (p.16-17)

CAP 13 Moroz
141 Assim, ao se falar no papel da educao como transmissora da cultura da sociedade (ou de um grupo
social), no se est restringindo seu papel apenas replicao do passado; se assim fosse, no haveria
alteraes nos conhecimentos, habilidades, instrumentos, valores, entre outros, ao longo da histria
humana. Nas sociedades civilizadas (em contraposio s sociedades primitivas), a renovao est presente,
e cada vez mais as inovaes esto apoiadas no saber cientfico. Essa dupla direo da funo da educao
a manuteno e a modificao da cultura, ou em outras palavras a transmisso do passado e a criao
do futuro apresenta-se como um desafio para as sociedades. Nas palavras de Abbagnano e Visalberghi
(1957/1990):

... as chamadas sociedades civilizadas, ou seja, aquelas nas quais os elementos culturais esto, em
alguma medida, abertos s inovaes e retificaes, ... enfrentam um duplo problema. O primeiro
o de conservar e transmitir, da forma mais eficaz possvel, os elementos culturais reconhecidos
como vlidos e indispensveis para a vida da prpria sociedade. O segundo o de renov-los e
corrigi-los, continuamente, de modo a torn-los adequados para fazer frente a novas situaes
naturais ou humanas. (p.13-14)

E, mais, ao se falar no papel da educao como transmissora da cultura da sociedade (ou de um grupo
social), esto sendo consideradas as prticas educativas realizadas por diferentes instituies sociais, pois
conforme destacado por Libneo (1991):

Em sentido amplo, a educao compreende os processos formativos que ocorrem no meio


social, nos quais os indivduos esto envolvidos de modo necessrio e inevitvel pelo simples
fato de existirem socialmente; neste sentido, a prtica educativa existe numa grande variedade
de instituies e atividades sociais decorrentes da organizao econmica, poltica e legal de uma
sociedade, da religio, dos costumes, das formas de convivncia humana. Em sentido estrito,
a educao ocorre em instituies especficas, escolares ou no, com finalidades explcitas de
instruo e ensino mediante uma ao consciente, deliberada e planificada, embora sem separar-
se daqueles processos formativos gerais. (p.17)

O exposto evidencia que a Educao tem funo primordial nas sociedades, muito embora as aes
educativas tenham variado ao longo da histria humana, o mesmo ocorrendo com a reflexo sobre o papel
da Educao. Recorrendo ao Dicionrio de Filosofia de Abbagnano (1901/1982), verifica-se que a pedagogia,
que em sua origem era termo que designava a prtica ou a profisso do educador, passou a se referir tanto
reflexo sobre os fins ticos e polticos do homem, revestindo-se de carter filosfico, quanto reflexo sobre
os meios e expedientes utilizados para ensinar as aquisies que seriam bsicas para a vida do indivduo,
aqui se evidenciando sua natureza prtica. Afirma o autor:

A reflexo pedaggica aparece, assim, at certo ponto, dividida em dois ramos, procedendo cada
um por sua prpria conta: o primeiro de natureza filosfica e elaborado em vista do fim que a tica
prope ao homem; o segundo, de natureza emprica ou prtica, elaborado em vista do primeiro e
mais elementar adestramento da criana para a vida. (p. 717)

Essas duas vertentes a reflexo sobre os fins da Educao e os meios/ procedimentos de atingi-los
- continuam presentes at hoje na reflexo sobre o campo educacional, particularmente quando se coloca
em foco a escola. Foi apenas em perodo relativamente recente, na histria da humanidade, que a sociedade
passou a atribuir a funo educativa das novas geraes a um tipo de instituio especial a escola. A
escola permite que grande parte, ou a totalidade, como nas sociedades mais desenvolvidas, dos membros
das geraes mais novas aprendam, de forma planejada e organizada, o que foi produzido. O sistema

CAP 13 Moroz
142 escolar institudo tem a vantagem de permitir que um aprendiz conhea muito mais da sabedoria de sua
cultura do que ele conseguiria descobrir, caso o fizesse por si prprio; tem a vantagem de desenvolver, de
forma planejada e sistemtica, os repertrios que so fundamentais para a sobrevivncia do indivduo e da
sociedade. Enfim, a escolarizao, na atualidade, configura-se como condio essencial para que o indivduo
possa exercer sua cidadania.
Com efeito, a escolarizao bsica que possibilita aos indivduos aproveitar e interpretar, consciente
e criticamente, outras influencias educativas. impossvel, na sociedade atual, com o progresso dos
conhecimentos cientficos e tcnicos, e com o peso cada vez maior de outras influncias educativas (mormente
os meios de comunicao de massa), a participao efetiva dos indivduos e grupos nas decises que
permeiam a sociedade sem a educao intencional e sistematizada provida pela educao escolar (Libneo,
1991, p. 18). Nesse ponto, passa-se a restringir o campo educacional; no mais esto englobadas as aes
educativas realizadas pela famlia, por amigos, ou por instituies de carter religioso ou assistencialista,
entre outras instituies que podem educar. Faz-se referncia, a partir de agora, quilo que realizado nas
instituies escolares, inseridas no sistema escolar brasileiro.
No Brasil, as relaes entre a Psicologia e a Educao, particularmente nas instituies escolares, podem
ser rastreadas, em diferentes momentos histricos do pas, mesmo antes de a Psicologia se estabelecer como
rea de conhecimento e profissional autnoma; de acordo com Antunes (2011), j no perodo colonial
estavam presentes temticas como aprendizagem, desenvolvimento infantil (sensorial, motor, intelectual),
motivao, personalidade.
Embora longnquas, as relaes estabelecidas entre Psicologia e Educao, porm, nem sempre
foram harmnicas; claramente h um embate entre ambas, em meados do sculo XX, momento em que
se apresenta crtica contundente contra a forte influncia da Psicologia na Educao, sob o argumento de
que, no tratamento de fenmenos educacionais, desconsiderava-se sua complexidade, reduzindo-se o foco
de anlise e de interpretao variante psicolgica. Segundo Antunes (2011), O trabalho de Maria Helena
Patto foi um marco na crtica psicologia escolar hegemnica... (p. 26).
Tal crtica que no interior da prpria Psicologia foi apresentada por Patto que se ops s
explicaes, para os denominados problemas de aprendizagem, na perspectiva clnica e com atribuio
causal ao aluno, desconsiderando os fatores escolares - foi encampada pela Educao, transformando-
se em posicionamento praticamente hegemnico de contraposio aos saberes da Psicologia e atuao
do psiclogo, considerados como ratificadores seno estimuladores das desigualdades sociais.
Tal contraposio revelada nas crticas ao psicologismo e, em casos mais extremos, na eliminao/
desconsiderao da Psicologia (saberes e atuao).
Aqui, considera-se importante fazer duas observaes. Primeiro, no se pode negar que a escola, sendo
parte da sociedade, apresenta-se como um local/mundo complexo; assim sendo, no se pode reduzir a
compreenso dos fenmenos ou dos problemas escolares vertente psicolgica apenas. Da, no se conclui,
porm, que se deva negar ou excluir os conhecimentos produzidos pela Psicologia, como foi feito em
momentos mais agudos do embate.
O segundo ponto a destacar refere-se desigualdade social, um dos problemas historicamente
presentes, e ainda no resolvidos, da sociedade brasileira. Tal desigualdade revela-se, tambm, no sistema
escolar algo claramente evidenciado quando se compara o desempenho de alunos de escolas pblicas e
privadas, em diferentes regies do Brasil. Embora o acesso ao Ensino Fundamental tenha sido garantido
populao brasileira - o que poderia ser tomado como forma de equalizao das oportunidades para as
diferentes classes sociais -, a qualidade sofrvel do ensino ministrado queles que dependem das escolas
pblicas mostra que tal acesso no fator de incluso social.
Ter apenas acesso escola, mas no aos conhecimentos, habilidades, valores veiculados pela escola e
exigidos pela sociedade, via de regra leva excluso das melhores oportunidades de atuao no mercado
formal de trabalho, por exemplo, ficando comprometidas no apenas a insero produtiva, mas tambm a
vida futura do aluno. Assim, numa sociedade desigual, tem-se um contexto educacional de desigualdade.
nesse contexto que psiclogos e educadores vo atuar.

CAP 13 Moroz
143 Embora a atuao da instituio escolar, por si s, no possa eliminar a desigualdade social, considera-
se que ela pode ser fator relevante para a criao de um contexto educacional e de uma sociedade mais
equnimes. Para tanto, deve desempenhar de forma eficiente seu papel de formadora das novas geraes.
Diferentes aspectos podem compor o leque formativo do aluno, no entanto um deles necessariamente
precisa ser focalizado pela escola o ensino de conhecimentos e habilidades, relativos cada uma das
diferentes reas do saber, que foram gerados ao longo da histria da humanidade e que so considerados
necessrios, num dado momento histrico. Ensinar tais saberes funo especfica da escola, funo
que lhe foi atribuda pela sociedade, como j salientado. no desempenho dessa funo, que apresenta
especificidades, que a Psicologia, considerada como cincia e como profisso, tem muito a contribuir.
No contexto escolar, defende-se que o processo ensino-aprendizagem - ou deveria ser - o mediador
das aes de diferentes grupos, tenham atuao direta (professores) ou indireta (gestores, no caso
supervisor, diretor e coordenadores; especialistas, dentre eles, o psiclogo; famlia e comunidade) junto
aos alunos. O professor o profissional que atua diretamente com o aprendiz, pois a ele a sociedade
atribuiu a funo de ensinar, isto , de propor os procedimentos , as metodologias de ensino que levaro
ao aprendizado (a pedagogia). Tem-se uma relao assimtrica, que possui uma direo clara: o professor
responsvel por promover o aprendizado do aluno. Isto significa dizer que s se admite ter havido
ensino se ocorreu o aprendizado do que foi ensinado; se no houve aprendizado, conclui-se que no
houve ensino, muito embora o professor possa ter executado inmeros procedimentos que, supostamente,
levariam o aluno a aprender.
No Brasil, os dados de avaliaes sistemticas mostram que o sistema escolar brasileiro no
eficiente; em diferentes reas do conhecimento (portugus, matemtica, cincias) os alunos esto muito
aqum do esperado para a srie cursada. (Como j exposto, as consequncias para o aluno so desastrosas,
especialmente para os das escolas pblicas). Conclui-se, portanto, que no est havendo ensino, j que at
mesmo as aquisies mais elementares (ler, escrever, por exemplo) no esto apresentadas pelos alunos.
uma situao que deve ser mudada, urgentemente.
Tendo clareza de que a alterao desse quadro depender de um conjunto de fatores, dentre os quais
decises governamentais que alterem condies infraestruturais, salariais, curriculares, entre outras,
considera-se que, ainda assim, h espao para mudanas/melhorias na educao escolar.
Dentre os fatores que poderiam contribuir para alterar esse resultado, h que se pensar nos procedimentos
de ensino, isto , nos expedientes, nos meios pedaggicos utilizados pelo educador. Considera-se ser esse
um dos focos mais importantes para a contribuio da Psicologia: elaborar conhecimentos sistemticos e
solidamente embasados, terica e empiricamente, que permitam no s aperfeioar, mas tambm gerar novas
metodologias especficas aos contedos das diferentes disciplinas da grade curricular (lngua portuguesa,
matemtica, cincias, histria, ...).
Tais conhecimentos procedimentais, no entanto, deveriam ser adequados, pelo educador, s condies
especficas de seu grupo de alunos. No momento em que a sociedade instituiu a escola e a sala de aula
na qual um grupo de aprendizes est sob orientao de um educador h a necessidade de o educador
conseguir atuar com a diversidade dos alunos. Um grupo-classe no apresenta repertrio homognio;
alguns de seus membros apresentam o repertrio inicial esperado, porm outros o apresentam aqum ou
alm. Como o educador deve atuar diante de tal diversidade? Como faz-lo em uma situao de grupo, que
se diferencia totalmente de uma relao individual professor-aluno? Aqui se coloca uma nova possibilidade
para a contribuio da Psicologia: produzir conhecimentos que subsidiem o educador a elaborar/ planejar e
executar aes adequadas aos repertrios de conhecimento especficos de seu grupo-classe.
Duas implicaes decorrem dessa forma de entender o processo ensino-aprendizagem. 1) A avaliao
deve ser considerada no apenas como uma forma de aferir o aprendizado do aluno, mas tambm, e
principalmente, como uma forma de avaliar o ensino; ou seja, o desempenho do aluno, bom ou ruim, tem
relao com o ensino efetivado. A Psicologia, com estudos e pesquisas realizadas na rea de avaliao, pode
contribuir para auxiliar o professor a elaborar formas mais adequadas de avaliar o desempenho do aluno,

CAP 13 Moroz
144 analisar os resultados obtidos, e redirecionar sua atuao para produzir um ensino mais eficiente. 2) Em
relao s dificuldades no desempenho escolar, frequentemente chamadas dificuldades de aprendizagem,
elas no podem ser atribudas a problemas (afetivos, intelectuais, sensoriais, familiares) dos alunos algo
que esteve presente na histria da relao entre Psicologia e Educao -, mas o devem ser ao processo
de escolarizao, isto s condies oferecidas, dentre as quais os procedimentos de ensino. claro que
desenvolvimentos sensoriais atpicos interferem no ritmo da aprendizagem, porm, esses so casos menos
frequentes e que, ainda assim, devem ser alvo de ensino em condies especiais. E aqui vale um destaque:
embora a Psicologia tenha grande contribuio a oferecer em relao compreenso do desenvolvimento
cognitivo, sensorial e afetivo dos seres humanos em geral, ela particularmente essencial no que se refere
proposio de formas de atuao especficas para os indivduos que apresentam desenvolvimento atpico.
Ainda colocando como foco a prtica educativa, h outra faceta a ser considerada: o gerenciamento
das atividades didticas em sala de aula. Aqui, faz-se referncia execuo do planejado. Dentre outros
aspectos, o professor deve distribuir as atividades pelo tempo disponvel, instruir como devem ser realizadas,
acompanhar o executado, indicando tanto as adequaes quanto as inadequaes apresentadas pelos alunos
e reorientando, quando necessrio. Ainda, o educador precisa obter a ateno e o engajamento do aluno nas
atividades propostas, comportamentos necessrios para o aprendizado de qualquer repertrio.
Em relao sala de aula, uma das queixas mais frequentes dos professores refere-se chamada
indisciplina, isto , presena de comportamentos no acadmicos - como conversas com colegas ou no
celular, movimentao na sala de aula, cantorias ou realizao de brincadeiras e jogos, entre outros -, que
impedem a execuo das atividades escolares. Os comportamentos no acadmicos indicam que a ateno
e engajamento dos alunos ocorrem em outras atividades, que no as propostas pelo professor. comum
o professor tentar conseguir ateno e engajamento utilizando mecanismos coercitivos (broncas, pontos
negativos, bilhete a pais etc.), que tm efeitos temporrios, alm de subprodutos nocivos, dentre os quais
emocionais. Como deve ento o professor atuar para reverter tal situao? A Psicologia tem produzido,
sistematicamente, estudos sobre variveis motivacionais, formas de promover o engajamento nas atividades
acadmicas, efeitos da coero, efeitos do reforamento, alm de pesquisas sobre os comportamentos
de ateno, de estudo, de autonomia, entre outros. Esses conhecimentos podem auxiliar o professor no
gerenciamento mais eficaz de sua sala de aula, dessa forma gerando no apenas comportamentos produtivos
mas, tambm,bem-estar afetivo; tais conhecimentos podem, ainda, auxiliar o professor a ensinar repertrios
de autonomia intelectual.
Em tempos mais recentes, ao lado das queixas de indisciplina, tem sido comum o relato de
episdios de violncia na escola. Tais episdios no se restringem aos alunos, mas envolvem membros
dos demais grupos de participantes da educao escolar - professores, gestores, familiares e at mesmo
pessoas da comunidade -, indicando que as relaes entre membros de um mesmo segmento ou de
segmentos diferentes podem atingir nveis elevados de conflito. Os estudos da Psicologia sobre bullying,
agressividade, violncia, vandalismo contribuem para o entendimento de variveis relacionadas
emergncia dos episdios de conflito na escola, sua intensidade e s suas formas de expresso; ainda,
os conhecimentos derivados de pesquisas sobre habilidades sociais, atuao em grupo, relacionamentos
interpessoais, comportamento moral e tico, por exemplo, podem auxiliar tanto na proposio de
formas de atuao para diminuir, ou eliminar, a frequncia de tais episdios, quanto na promoo de
relacionamentos cooperativos e eticamente comprometidos.
Como j dito, a Educao deve possibilitar ao aprendiz adquirir os repertrios considerados necessrios
pela sociedade, repertrios que no podem se limitar reproduo do conhecido, mas devem levar
inovao, tornando o grupo social hbil no enfrentamento dos problemas com os quais ir se deparar em
tempo futuro. E, aqui se identifica outra importante contribuio da Psicologia, com seus estudos sobre
originalidade, criatividade, resoluo de problemas, raciocnio lgico, entre outros.
Outros exemplos de contribuio da Psicologia para a Educao, como a orientao profissional, a
orientao sexual e o relacionamento entre gneros, entre tantas outras possibilidades, poderiam ser citados.

CAP 13 Moroz
145 Muito provavelmente, os profissionais e estudantes aqui presentes identificaram alternativas que no foram
mencionadas e que poderiam ser implementadas, aproximando os dois campos. Quaisquer que sejam
as alternativas, para que haja aproximao profcua desses campos considera-se necessrio no s que o
conhecimento produzido pela Psicologia seja transposto para as condies de concretizao do trabalho
educacional, como tambm que o psiclogo atue em parceria com os profissionais da educao, tomando as
decises de forma conjunta, eventualmente com a participao de outros especialistas. Em tais condies,
a Psicologia poder oferecer seus conhecimentos especficos em prol da maior eficincia do processo de
escolarizao das novas geraes.
As informaes fornecidas at o momento exemplificam temticas que, afetas ao campo educacional,
poderiam ter a contribuio da Psicologia; como complementao, recorre-se aos trabalhos de Oliveira,
Cantalice, Joly e Santos (2006), Souza-Silva, Pires, Blascovi-Assis e Paula (2010) e Silva et al. (2012), que
analisaram a produo cientfica de Psicologia a partir de artigos de peridicos cientficos nacionais.
Oliveira, Cantalice, Joly e Santos (2006), focalizando particularmente a revista Psicologia Escolar e
Educacional, analisaram 136 artigos que foram publicados em uma dcada (entre 1996-2005). Verificaram,
entre outros aspectos, que foram abordadas 23 temticas, quais sejam: teste/construo de instrumentos
(10,4%), mtodos de ensino/aprendizagem (9,5%), leitura (8,1%), criatividade (8,1%), aspectos afetivos/
emocionais (7,3%), inteligncia/raciocnio/cognio (6,6%), psicologia escolar (6,6%), relao famlia/escola
(5,9%), dificuldades/distrbios de aprendizagem (4,4%), sociabilidade (4,4 %), desempenho acadmico
(4,4%), leitura e escrita (3,7%), programas educativos (2,9%), produo cientfica (2,9%), motivao (2,9%),
relao professor/aluno (2,2 %), escrita (2,2%), sade na escola (1,5%), estratgias de aprendizagem (1,5%),
personalidade (1,5%), outros (1,5%), condies de estudo (0,7%), orientao profissional (0,7%).
Pode-se constatar no apenas a amplitude de temticas, mas tambm o fato de que algumas so mais
frequentemente estudadas, enquanto outras ainda so pouco abordadas; em relao s ltimas, as autoras
afirmam:

Chama ateno o fato de que a orientao profissional, assunto to relevante em vrios contextos
educacionais tenha apresentado apenas uma publicao. Uma explicao possvel seria a que
os estudiosos desse tema tm no Brasil um lcus prprio de publicao, que um peridico
especfico da Associao Brasileira de Orientao Profissional (ABOP), mas mesmo com assim
seria esperado que o tema ocupasse um espao maior na rea educacional. (p.290)

Verifica-se, pois, que h contribuies da Psicologia para a Educao em uma ampla variedade de
temticas, porm tambm se verifica que h temticas fundamentais para a rea educacional, cujos estudos
precisam ser incrementados.
Souza-Silva, Pires, Blascovi-Assis e Paula (2010) analisaram 213 artigos publicados entre 1999-2009 em
uma revista generalista da rea de Psicologia, e verificaram a ocorrncia das seguintes temticas: tratamento
e preveno (38%), psicologia social (23%), fundamentos e medidas (11%), desenvolvimento humano
(7%), ensino e aprendizagem (6%), psicologia fisiolgica (5%), trabalho e organizacional (3%), outros (7%).
Dentre os temas abordados, houve predomnio de temas ligados ao tratamento e preveno em psicologia e
psicologia social (61% de toda a produo), sendo que ensino e aprendizagem e desenvolvimento humano
tiveram baixa porcentagem de produo.
Silva et al. (2012) analisaram 379 artigos das revistas Qualis A nacionais, na rea da Psicologia, no
ano de 2010. Verificaram que a produo cientfica se concentrou nas subreas psicologia social (33,5%),
psicologia clnica (23%), psicologia do desenvolvimento humano (11,1%), alm de metodologia e avaliao
(10,0%), abarcando quase 80% da produo cientfica; apenas 5% dos artigos foram categorizados como
psicologia educacional e escolar. Esse estudo e o de Souza-Silva et al. (2010) apresentam dados compatveis:
os recortes clnico e social so os privilegiados na produo cientfica; diferentemente, no caso da psicologia
educacional e da temtica ensino-aprendizagem, diretamente relacionadas rea educacional, a produo
cientfica pouco frequente.

CAP 13 Moroz
146 Os resultados desses trabalhos evidenciam, de um lado, que h uma diversidade de temticas estudadas
pela Psicologia, e particularmente pela Psicologia Educacional e Escolar, produzindo-se conhecimentos
que podem subsidiar o campo educacional; por outro lado, quando se focaliza a produo cientfica das
diferentes subreas da Psicologia, evidencia-se que a educacional/escolar uma das menos privilegiadas.
Assim, encerra-se a presente exposio com uma questo: se a Educao essencial sobrevivncia da
sociedade e se a Psicologia pode contribuir de forma relevante para que a Educao cumpra seu papel de
forma eficiente, por que o campo educacional to pouco escolhido? Que esta questo seja um desafio para
os interessados na relao entre Psicologia e Educao.

Referncias
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Souza-Silva, J. R. de, Pires, I. H., Blascovi-Assis, S. M. & Paula, C. S. de (2010). Anlise da produo cientfica
de dez anos da revista Psicologia: Teoria e Prtica. Psicologia: Teoria e Prtica, 12, 164-171.

CAP 13 Moroz
Interveno do psiclogo como capacitador de
professores: algumas reflexes sobre o ponto de
partida desse tipo de atuao 1
14
Ndia Kienen
Universidade Estadual de Londrina

Ns sabemos como construir escolas melhores.


O que necessrio convencer os que hoje so
responsveis por nossas escolas de que a estrutura
das escolas atuais torna o bom ensino quase que
impossvel (Skinner, 1972, p. 131).

1 Endereo eletrnico Que tipo de capacitao o psiclogo pode fornecer formao de professores? Que tipo de capacitao
de correspondncia:
nadiakienen@gmail. os professores necessitam? Que formao o psiclogo necessita ter para capacitar os professores conforme
com suas necessidades? Essas so algumas questes que parecem anteceder o prprio exame das possveis
contribuies do psiclogo capacitao de professores. Falar de capacitao de professores implica em
examinar mais detalhadamente o prprio repertrio do psiclogo como professor ou capacitador.
Capacitar professores exige que o psiclogo tenha um repertrio de comportamentos relativos ao processo
de ensinar bem estabelecido. H uma srie de contribuies da Psicologia em geral, e da Anlise do
Comportamento, mais especificamente, que podem contribuir com o processo de formao do psiclogo
como capacitador.
Conhecimentos advindos da Psicologia tm papel fundamental na formao do professor, uma
vez que tratam de variveis relevantes envolvidas com os processos de ensinar e aprender, tais como
aquelas relacionadas a desenvolvimento e motivao, aprendizagem, disciplina, medidas e avaliao
do desenvolvimento e da aprendizagem (Foresti, 1999; Guerra, 2000; Leite, 2000; Larocca, 2000). Esses
conhecimentos especficos da Psicologia que contribuem para os processos educacionais esto comumente
ligados subrea da Psicologia denominada Psicologia Educacional.
Diversos autores, dentre os quais Guerra (2000), Leite (2000), Foresti (1999), ao examinarem o
desenvolvimento dessa subrea da Psicologia, destacam que houve avanos no que diz respeito s contribuies
da Psicologia educao, uma vez que a nfase no processo de aprendizagem foi, gradativamente, cedendo
lugar s tentativas de aproximao dos aspectos envolvidos no apenas com a aprendizagem, mas tambm
com as condies de ensino. No entanto, apesar dessas contribuies, o ensino de psicologia para professores
ou futuros professores comumente percebido por esses como pouco til para a formao docente. Isso
porque em geral a capacitao tem sido feita descontextualizada da realidade com a qual o professor se
depara enquanto ensina.
Da mesma forma, comum a insatisfao de professores formados com os resultados obtidos no
processo de ensino desses futuros professores (Leite, 2000; Foresti, 1999; Larocca, 2000; Baibich, 2003;
Carvalho, 2005). Tambm possvel identificar que os prprios professores de graduao, ao capacitarem
alunos nos cursos de licenciatura, parecem ter pouca clareza acerca do que ensinar. Exemplo disso a
pesquisa realizada por Mrech (2007) com alunos das disciplinas de Metodologia do Ensino de Psicologia ,
em que descobriu que h diversas dificuldades encontradas pelos alunos na formao para a licenciatura em
Psicologia, dentre as quais essa falta de clareza acerca do que ensinar para futuros professores de Psicologia,
o que, por sua vez, produz defasagem no processo de formao dos futuros psiclogos como professores.
148 Conforme o que est previsto nas Diretrizes Curriculares Nacionais para a formao do psiclogo,
na formao bsica devem ser consideradas competncias2 referentes no apenas interveno direta
sobre fenmenos e processos psicolgicos3, mas tambm competncias relativas pesquisa e ao ensino
(Brasil, 2011). Isso implica em, primeiramente, identificar e sistematizar os tipos de atuaes (ou classes de
comportamentos profissionais) que caracterizariam cada uma dessas modalidades de interveno a fim de
2 Apesar de todas as que o psiclogo possa ser capacitado a intervir diretamente ou ainda por meio de pesquisa ou ensino sobre
controvrsias relativas
a esse conceito, neste fenmenos psicolgicos. H algumas pesquisas que contribuem para essas descobertas sobre as classes de
texto competncia ser comportamentos que constituem as atuaes do psiclogo (Santos, 2006; Kienen, 2008; Viecili, 2008; Silva,
definida como um grau
ou valor relacionado 2010), mas h ainda um longo trabalho a ser feito para sistematizar e testar essas descobertas de modo que
com a perfeio de seja possvel caracterizar amplamente o que compe o perfil do psiclogo para intervir na sociedade.
qualquer classe de
comportamentos. A fim de que o psiclogo possa intervir de maneira cientificamente fundamentada, tcnica e
Ou seja, competncia
eticamente adequada na sociedade, ele necessita desenvolver um repertrio de classes de comportamentos
concebida como
adjetivo , definindo bastante complexo durante sua formao profissional. Botom, Kubo, Mattana, Kienen e Shimbo (2003)
a qualidade de um
comportamento
ao examinarem as classes de comportamentos bsicas constituintes da profisso de psiclogo, com base
(comportamento em projetos e currculos de cursos de graduao de Psicologia, identificaram que h trs modalidades de
competente) (Kubo &
Botom, 2003; Santos, interveno constituintes dessa profisso. So elas: intervir diretamente sobre processos comportamentais,
Kienen, Viecili, Botom, intervir indiretamente, por meio de ensino, sobre processos comportamentais e intervir indiretamente, por
& Kubo, 2009).
3 Compreendidos
meio de pesquisa, sobre esse tipo de processos.
aqui como sinnimo Essas trs modalidades de interveno no ocorrem independentes umas das outras. Elas esto
de processos
comportamentais. relacionadas de maneira que uma modalidade de interveno cria circunstncias para a ocorrncia da
outra e assim sucessivamente. A produo de conhecimento cientfico, por exemplo, gera condies para a
interveno por meio de ensino e para a interveno direta. Da mesma forma, da interveno direta podem
surgir possibilidades de interveno por meio de pesquisa ou de ensino e assim sucessivamente.
A interveno indireta, por meio de ensino, sobre processos comportamentais a modalidade de
interveno que preparar o psiclogo a capacitar outros agentes sociais, dentre os quais, o professor
(Kienen, 2008). Essa modalidade de interveno requer o desenvolvimento de um repertrio que envolve
um conjunto complexo de classes de comportamentos, que variam desde Caracterizar necessidades
de aprendizagem relacionadas a processos comportamentais, Construir e desenvolver programas de
aprendizagem relacionados a processos comportamentais at Avaliar e aperfeioar processos e programas
de aprendizagem relacionados a processos comportamentais (Botom et al., 2003). A capacitao adequada
do psiclogo para intervir por meio de ensino (ou seja, para atuar como professor ou capacitador) parece
se configurar como necessria a fim de que a capacitao de professores possa ser mais efetiva no sentido de
prepar-los para lidarem de modo mais eficaz com os processos comportamentais com os quais se deparam
em seu cotidiano de trabalho.
A atuao do psiclogo como professor ou capacitador uma modalidade de interveno que,
apesar de muitas vezes ser pouco considerada quando se examina os estudos sobre a formao do psiclogo
(Baibich, 2003; Duran, 1994; Kienen, 2008), de fundamental importncia. Isso porque um tipo de
interveno que ocorre no apenas em situaes de ensino formal (ou seja, quando o psiclogo aquele
que ensina Psicologia em escolas de ensino mdio, por exemplo), mas em uma diversidade de situaes
em que outras pessoas necessitam aprender a lidar com comportamentos. Botom et al. (2003) caracterizam
situaes desse tipo: a) aquelas nas quais existem outros agentes, alm do psiclogo, que devem ou podem
intervir melhor do que o psiclogo, sobre os eventos de interesse; b) ou quando as variveis de interesse para
intervir na situao esto sob controle de outros agentes; c) ou quando relevante que outros agentes, que
no o psiclogo, atuem sobre os eventos de interesse ou d) quando o prprio psiclogo no tem acesso s
variveis de interesse, enquanto outros agentes o tem. Capacitar professores a lidarem com comportamentos
de seus alunos parece ser um exemplo desse tipo de situao.
Vale destacar ainda que a atividade do psiclogo como capacitador de professores uma forma
de atuao que permite a melhoria da qualidade das relaes estabelecidas entre professores e alunos e,

CAP 14 Kienen
149 consequentemente, a qualidade do trabalho educacional, alm de contribuir com a preveno de problemas
que poderiam levar necessidade de intervenes diretas caso os professores no estivessem preparados
para manejar comportamentos de seus alunos. Isso parece ir ao encontro do que Botom (2010) enfatiza
ao destacar que de responsabilidade social do psiclogo mostrar que alm de curar e prevenir, somos
capazes de propor medidas que melhorem as condies de vida das pessoas e suas interaes com os
aspectos do mundo com os quais se defrontam, indo mais longe do que apenas ajudar quando os problemas
j surgiram ou ocorreram (p. 182). No entanto, a formao do psiclogo para atuar como capacitador
depende, primeiramente, da descoberta e da sistematizao das classes de comportamentos que constituem
essa modalidade de interveno para que, posteriormente, esse tipo de formao possa fazer parte da
capacitao dos prprios psiclogos.

A definio dos comportamentos-objetivo como ponto de partida


do processo de capacitao
Psiclogos parecem ter algo a dizer e a fazer em relao formao de professores. Isso porque so
profissionais que intervm sobre processos comportamentais de diferentes tipos, em diferentes contextos,
incluindo intervenes relativas a capacitaes de outros profissionais. Capacitar envolve preparar as pessoas
a lidarem com diferentes situaes em seu cotidiano, modificando-as a partir de seus comportamentos. Isso
ocorre no apenas em contextos formais de ensino, uma vez que processos de aprendizagem ocorrem em
quaisquer contextos ou situaes em que haja pessoas aperfeioando ou inovando suas relaes com o meio.
A fim de que psiclogos capacitem professores, necessrio que tenham um repertrio especfico
de comportamentos desenvolvido. Esse repertrio pode ser desenvolvido a partir de uma srie de
contribuies da Psicologia, vrias delas advindas da Anlise Experimental do Comportamento. Os
conceitos de comportamento operante, de classes de comportamentos, de contingncias de reforamento,
modelagem, cadeias comportamentais, operaes estabelecedoras, alm do prprio conceito de validade
social amplamente examinado e destacado por pesquisadores da Anlise Comportamental Aplicada (Wolf,
1978), so alguns exemplos desse tipo de contribuio.
Skinner (1972) afirma que uma poderosa tecnologia de ensino surge a partir dos conhecimentos
produzidos em Anlise Experimental do Comportamento. O autor examina isso relacionando a instruo
programada e as mquinas de ensinar s leis e princpios bsicos do comportamento operante. Bijou (2006),
ao examinar as contribuies da Anlise do Comportamento Educao, exemplifica contribuies desse
tipo destacando a aplicabilidade de conceitos e princpios comportamentais a situaes de sala de aula:
ao comportamento observvel do aluno em relao s tcnicas de ensino do professor, aos materiais de
ensino, s contingncias de reforamento e s condies contextuais (p. 291). Alm desses conceitos e
princpios, h de se considerar tambm a produo de conhecimentos especficos sobre os processos de
ensinar e de aprender e das contingncias envolvidas com esses processos, possibilitando o desenvolvimento
de tecnologias que permitem otimizar as intervenes do psiclogo em contextos de ensino.
Parte dessas contribuies da Anlise do Comportamento Educao passou a ser organizada em uma
subrea da Anlise do Comportamento denominada, no Brasil, de Programao de Ensino. Segundo Matos
(1998), a anlise de contingncias em Programao de Ensino considerada uma nfase particular dada por
Carolina Bori ao Mtodo Keller (conhecido como Sistema Personalizado de Ensino PSI), modificando-o
de um mtodo para organizar um curso e ministrar aulas para uma poderosa tecnologia de planejamento
de condies de ensino centrada na identificao e anlise das contingncias envolvidas em todo o processo
de programar condies de ensino. uma tecnologia que envolve desde o processo de descobrir o que
precisa ser ensinado (quais comportamentos sero foco do processo de ensino e por que o sero), at o como
ensinar o que precisa ser ensinado, como avaliar e aperfeioar os processos de aprendizagem e os prprios
procedimentos de ensino.
A fim de descobrir o que precisa ser ensinado aos futuros psiclogos para que eles estejam capacitados
a intervir indiretamente, por meio de ensino, sobre processos comportamentais, Kienen (2008) identificou

CAP 14 Kienen
150 412 classes de comportamentos derivadas a partir de diferentes documentos (projetos de cursos de
graduao existentes no pas, legislao sobre a formao do psiclogo e literatura sobre programao de
ensino) que compem essa modalidade de interveno do psiclogo. Essas classes de comportamentos
constituem o que 4 ensinar ao psiclogo para que ele possa ser um capacitador de outros agentes sociais
a fim de que esses agentes possam aprender a intervir sobre processos comportamentais. A identificao
4 Vale destacar dessas classes de comportamentos foi possvel a partir de princpios e conceitos derivados da Anlise
que a definio do
que precisa ser Experimental do Comportamento.
ensinado envolve as Os tais princpios e conceitos principais que serviram de instrumento para que essas classes de
necessidades sociais
com as quais o comportamentos pudessem ser identificadas foram: comportamento (como um complexo sistema de
aprendiz se deparar relaes entre classes de estmulos antecedentes, classes de respostas e classes de estmulos consequentes),
depois de passado o
perodo de ensino, comportamento-objetivo (quais os comportamentos que seriam foco do processo de ensino), modelagem
incluindo sempre (que permitiu sistematizar os comportamentos encontrados a partir de seus graus de complexidade,
a definio de um
por que conceber permitindo estabelecer relaes de pr-requisito entre eles), cadeia comportamental (quais as classes de
determinadas classes
de comportamentos
comportamentos cujas consequncias seriam condio antecedente para a ocorrncia de outras classes
como foco do de comportamentos e, por isso, deveriam ocorrer em uma sequncia), alguns princpios bsicos para a
processo de ensino.
programao de ensino (resposta ativa do aprendiz, verificao imediata, teste de avaliao), ensinar e
aprender como processos comportamentais, entre outros.
Na Tabela 1 possvel observar um conjunto de sete classes gerais de comportamentos constituintes do
perfil do psiclogo como capacitador, j organizadas a partir de uma possvel sequncia em que deveriam
ocorrer (compondo cadeias comportamentais). Ou seja, caracterizar necessidades de aprendizagem
relacionadas a processos comportamentais deveria ocorrer antes porque pr-requisito - da segunda
classe de comportamentos, denominada Construir programas de produo de aprendizagem relacionada a
processos comportamentais. Por sua vez, a classe de comportamentos Construir programas de produo
de aprendizagem relacionada a processos comportamentais precisa ocorrer antes da classe - Desenvolver
programas de produo de aprendizagem relacionada a processos comportamentais e assim sucessivamente.

TABELA 1
Possvel sequncia de classes de comportamentos do psiclogo envolvidas na classe geral
intervir indiretamente por meio de ensino, sobre processos comportamentais

1 Caracterizar necessidades de aprendizagem relacionadas a processos comportamentais.

2 Construir programas de produo de aprendizagem relacionados a processos comportamentais.

3 Desenvolver programas de produo de aprendizagem relacionados a processos comportamentais.

4 Avaliar processos e programas de aprendizagem relacionados a processos comportamentais.

5 Aperfeioar processos e programas de aprendizagem relacionados a processos comportamentais.

6 Realizar pesquisas cientficas sobre processos educacionais que ocorrem nos programas de
aprendizagem.

7 Comunicar descobertas feitas em programas e processos de aprendizagem relacionadas a processos


comportamentais.

Nota: Reproduzido de Kienen (2008).

Essas classes apresentadas na Tabela 1 so consideradas gerais porque se caracterizam por serem
altamente complexas e, por isso, constitudas por uma srie de outras classes de comportamentos menos
complexas do que elas (comumente conhecidas como pr-requisitos).

CAP 14 Kienen
151 A partir dessas classes gerais de comportamentos constituintes do perfil do psiclogo como
capacitador, foram organizadas todas as outras 405 classes de comportamentos identificadas. Alm
da sistematizao dessas classes de comportamentos pela possvel sequncia em que deveriam ocorrer,
as mesmas foram organizadas tambm a partir de seus graus de complexidade, em um diagrama de
decomposio5. Isso possibilitou a construo de uma espcie de mapa de ensino das classes de
5 Para saber mais comportamentos constituintes do perfil profissional do psiclogo como capacitador de outros agentes
sobre diagramas de
decomposio, ver
sociais para lidarem com comportamentos.
Kienen (2008), Viecili No entanto, conforme a prpria autora destaca, preciso ainda testar os resultados obtidos a partir
(2008).
da pesquisa realizada, a fim de avaliar se so essas as classes de comportamentos relevantes e, at mesmo,
necessrias, formao do psiclogo como professor ou capacitador, ou se haveria necessidade
de descobrir mais classes de comportamentos, alm dessas j identificadas ou ainda, se seria possvel
planejar a capacitao do psiclogo com menos classes de comportamentos do que aquelas identificadas,
por exemplo. Isso poderia ser feito por meio da avaliao da efetividade de capacitaes construdas com
base nessas classes de comportamentos identificadas ou ainda e at mesmo concomitantemente por
meio da submisso desses dados a especialistas na rea de formao de professores para testar a validade
social dos mesmos.
Ainda que sejam requeridos testes empricos para avaliar os dados obtidos na pesquisa de Kienen (2008)
para a formao do psiclogo como capacitador, possvel derivar dessa pesquisa algumas descobertas
importantes para refletir acerca da atuao do psiclogo em relao capacitao de professores. Uma delas
a de que intervir por meio de ensino sobre processos comportamentais uma classe de comportamentos
altamente complexa, a qual requer o desenvolvimento de uma srie de outras classes de comportamentos a
fim de que possa constituir parte do repertrio de psiclogos.
Outra a de que, assim como planejar a formao de psiclogos, planejar capacitao de professores
requer que se defina no apenas o como ensinar, mas tambm o que ensinar a fim de que as capacitaes
de professores possam prepar-los efetivamente para transformar a realidade com a qual se deparam nas
escolas. Isso fundamental para evitar um tipo de problema frequentemente destacado na literatura que
trata das contribuies da Psicologia formao dos professores: a de que os conhecimentos dessa rea
no atendem as necessidades concretamente vivenciadas no cotidiano (Foresti, 1999; Guerra, 2000; Leite,
2000; Baibich, 2003).
Psiclogos capacitados em programao de ensino possivelmente estaro em melhores condies de
planejar e executar processos de capacitao de professores de acordo com as necessidades inerentes a esse
tipo de capacitao. Para tanto, um dos primeiros passos definir o ponto de partida do processo de ensino
que, segundo Kubo e Botom (2001), justamente definir quais comportamentos sero objetivo do processo
de ensino (e, por isso, podem ser denominados comportamentos-objetivo). Esses comportamentos-objetivo
necessitam ser definidos a partir das necessidades sociais com as quais os aprendizes se depararo depois de
formados, assim como das possibilidades de atuao dos mesmos em relao a essas necessidades.
Esses autores apresentam, de forma bastante didtica, com base no referencial da Programao de
Ensino, as etapas bsicas a serem seguidas a fim de que esses comportamentos-objetivo possam ser definidos.
Na Tabela 2 so apresentadas essas etapas.

CAP 14 Kienen
152 TABELA 2
Etapas bsicas de comportamento de docentes para caracterizar uma sequncia de aes
ao planejar e realizar ensino

Etapas O que considerado ou decidido

Ponto de partida O que a comunidade necessita?

Deciso O que o profissional deve estar apto a fazer para...

Deciso O que necessrio ensinar para o aluno


ser capaz de fazer...

Quais:
- Informaes existem?
Deciso
- Informaes produzir?
- Outras condies?

Resultado Profissional formado

Nota: reproduzido de Kubo & Botom, 2001, p. 163.

Conforme o que pode ser observado na Tabela 2, o ponto de partida para planejar ensino - e,
consequentemente, para propor comportamentos-objetivo - so as necessidades da comunidade (situaes-
problema com que se deparam), seguido das possibilidades de atuao do aprendiz em relao a essas
necessidades. No caso da capacitao de professores, fundamental que o psiclogo defina quais as
situaes-problema com que os professores se deparam a partir da realidade em que esses atuam.
Identificadas essas situaes, fundamental que o psiclogo seja capaz de avaliar quais delas so
passveis de serem transformadas por meio da atuao dos professores (a partir dos conhecimentos,
instrumentos, recursos disponveis em Psicologia) para que essas possam ser consideradas ponto de partida
para proposio de comportamentos-objetivo. Aps a identificao dessas situaes, possvel definir quais
as atuaes que o professor necessita desenvolver a fim de que possa lidar com essas situaes-problema.
Depois de definidas as situaes-problema e as atuaes que o aprendiz ter que desenvolver para lidar
com essas situaes, uma nova etapa definir o que necessrio ensinar para que o aprendiz desenvolva
os comportamentos-objetivo. E, por fim, necessrio definir tambm as informaes, conhecimentos,
condies disponveis para ensinar o que precisa ser ensinado, assim como os procedimentos para faz-lo.
Alm dessas etapas bsicas, vale considerar tambm alguns outros aspectos que podero interferir na
programao de contingncias de ensino: a definio de prioridades para as diversas situaes-problema
identificadas (quais comportamentos-objetivo sero priorizados?); a identificao de situaes de conflito
existentes no contexto educacional e que podero produzir impacto na definio dessas prioridades; a
definio de estratgias para manejo dessas situaes de conflito, dentre outras. Esses so alguns exemplos
dos vrios aspectos com os quais o psiclogo necessitar lidar para poder planejar a capacitao de
professores. Na Tabela 3 apresentado um exemplo de uso de algumas dessas etapas para definir o que pode
compor a capacitao de professores.

CAP 14 Kienen
153 TABELA 3
Exemplo de etapas bsicas para psiclogos planejarem a capacitao de professores

Perguntas orientadoras para POSSVEIS Respostas s perguntas


definir cada etapa feitas em cada etapa

Qual a situao-problema com que o Indisciplina dos alunos


professor se depara?

O que o professor deve estar apto a fazer para Identificar diferentes tipos de comportamentos de
lidar com essa situao-problema? indisciplina apresentados pelos alunos.
Avaliar as variveis que mantm os comportamentos
de indisciplina dos alunos.
Identificar procedimentos de interveno que
possam diminuir os comportamentos de indisciplina
()

O que necessrio ensinar para que o professor necessrio ensinar vrios conceitos bsicos da
desenvolva os comportamentos definidos como Anlise do Comportamento, tais como:
objetivos do processo de ensino? Comportamento; Contingncias de reforamento;
Tipos de esquemas de reforamento (tais como
Reforamento diferencial de comportamentos
incompatveis, reforamento diferencial de
comportamentos alternativos).
necessrio ensinar, ainda que de maneira
mais simplificada, a fazer anlises funcionais de
comportamento, a observar comportamentos etc.
()

Que informaes existem? Que condies so Existem diversas informaes sobre os conceitos
necessrias? Que atividades propor? Etc.. bsicos que precisam ser ensinados.
Outras condies: XX carga horria para a
realizao da capacitao; uma sala em que a
capacitao possa ser realizada, contendo recursos
audiovisuais etc..
Atividades a propor:
1. observao, em ambiente natural, de
comportamentos que considera que se
caracterizem como indisciplina.
2. ()

RESULTADO PROFESSOR CAPACITADO EM ...

Com base no exemplo apresentado na Tabela 3, possvel identificar uma amostra do que o psiclogo
necessita fazer para planejar a capacitao de professores. Aps identificar as situaes-problema com
as quais os professores se deparam e definir quais atuaes (comportamentos) os professores necessitam
desenvolver para lidar com essas situaes, preciso definir tambm o que precisa ser ensinado, assim
como os recursos e informaes que h disponveis (ou que necessitam ser produzidos), bem como os
procedimentos de ensino a serem realizados para que os professores desenvolvam esses comportamentos. O
exemplo apresentado ilustra apenas pequena amostra desse processo, uma vez que no tem como objetivo
esgotar esse exame.
Apesar de simples, entretanto, pretende mostrar que para realizar uma capacitao no basta identificar
temas ou assuntos que devero ser tratados. Temas ou assuntos so meios que podem auxiliar a planejar a
capacitao (no exemplo da Tabela 3, se referem aos conceitos bsicos da Anlise do Comportamento). Mas
se no houver clareza das situaes com as quais o professor ir se deparar e do que ele dever ser capaz de

CAP 14 Kienen
154 fazer em relao a essas situaes, os temas ou assuntos pouco auxiliariam nessa definio. Alm disso, estar
atento s contingncias que podem interferir na definio dos comportamentos-objetivo que efetivamente
sero os relevantes a serem ensinados, assim como s contingncias que podem facilitar ou dificultar o
processo de capacitao dos professores no contexto educacional de fundamental importncia.

A efetividade da tecnologia comportamental para a formao de professores


Parece que o psiclogo tem muito a contribuir com a capacitao de professores. No entanto, esse
tipo de interveno do psiclogo requer um repertrio de comportamentos bastante complexo que envolve
desde caracterizar necessidades de aprendizagem relacionadas a processos comportamentais at avaliar
e aperfeioar tanto os processos de aprendizagem, quanto os procedimentos de ensino. O ponto de partida
do trabalho de capacitao, apesar de muitas vezes desconsiderado ou pouco valorizado, justamente a
descoberta do que precisa ser ensinado.
Vale destacar que o processo de descobrir o que precisa ser ensinado num programa de
capacitao caracteriza-se sempre como um processo de pesquisa, uma vez que implica na descoberta
das necessidades da comunidade na qual o aprendiz atuar, assim como das possibilidades de atuao
(classes de comportamentos) derivadas dessas necessidades (Kubo & Botom, 2003). Ou seja, a definio
dos objetivos de um programa de capacitao raramente algo j dado, pronto, uma vez que envolve a
descoberta do que ensinar de acordo com as necessidades sociais, das caractersticas dos aprendizes e do
contexto no qual iro atuar, o que permitir dizer que os comportamentos-objetivo so relevantes na vida
do aprendiz (Bori, 1974).
Planejar o processo de capacitao de professores adotando como ponto de partida a definio das
necessidades dos mesmos e derivando dessas as possibilidades de transformao da realidade com a qual
se deparam parece ser um bom ponto de partida para fornecer relevncia e pertinncia s capacitaes.
Talvez isso determine, ao menos em parte, a relevncia e a efetividade das capacitaes desenvolvidas. Pode
contribuir, inclusive, com o envolvimento dos capacitandos com as capacitaes.
Parte desse trabalho de descoberta de comportamentos-objetivo j foi realizado para sistematizar as
classes de comportamentos constituintes da interveno do psiclogo como professor ou capacitador
(Kienen, 2008). Essa uma primeira etapa de trabalho na direo da capacitao dos psiclogos para que
esses possam ensinar outros agentes sociais dentre os quais o professor a intervir sobre comportamentos.
H ainda um extenso trabalho por fazer, que envolve o teste emprico da capacitao do psiclogo a
partir dessas classes de comportamentos. Esse teste que permitir avaliar o quanto o trabalho do psiclogo
de capacitar professores pode (ou no) ser considerado promissor.
Esse teste emprico talvez possa ser feito aos poucos. Uma das possveis etapas do mesmo seria avaliar
o quanto os conceitos e princpios da Anlise Experimental do Comportamento se configuram como
tecnologia efetiva para ensino de professores e de outros agentes em outros contextos sociais. Kienen
(2008) ao identificar e sistematizar classes de comportamentos constituintes do perfil do psiclogo como
professor fez uso de conceitos e princpios da Programao de Ensino para realizar esse trabalho. Parece
que os potenciais dessa tecnologia de ensino ainda esto por ser plenamente reconhecidos e desenvolvidos.
Segundo Skinner (1978), os professores que compreendem seu papel e esto familiarizados com os
processos comportamentais necessrios para execut-lo podem ter estudantes livres e felizes, no apenas
enquanto so ensinados, mas tambm depois de finalizado o perodo de ensino. Isso porque sero bem
sucedidos em seu trabalho por terem adquirido repertrios produtivos e teis. E sero tambm bem
sucedidos na vida, uma vez que apreciaro o que fazem e tero aprendido a compreender melhor a si
mesmos e a seus colegas. Isso, por outro lado, pode tambm produzir professores mais felizes e mais livres.
Se j h tecnologia para construir escolas melhores, talvez seja hora de planejarmos contingncias para
que essa tecnologia se transforme em comportamentos concretos de quem lida com processos de ensino-
aprendizagem. Isso implica tanto na capacitao dos professores, quanto na dos psiclogos responsveis
por capacit-los.

CAP 14 Kienen
155 Referncias
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CAP 14 Kienen
Anlise funcional das habilidades sociais educativas
apresentadas por pais de crianas com TDAH 1 15
Margarette Matesco Rocha
Universidade Estadual de Londrina
Thiago Leo Silveira Dourado
Universidade Estadual de Londrina
Natlia Rosot
Universidade Estadual de Londrina

1 Captulo vinculado s O Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH) um transtorno com alta prevalncia
atividades de projeto de
pesquisa financiado pela entre crianas em idade escolar (3 a 6%) e acarreta prejuzos variados no desempenho acadmico e de
Fundao Araucria interaes sociais (Barkley, 2002, DuPaul & Stoner, 2007; Wehmeier, Schacht & Barkley, 2010).
Apoio Cientfico e
Tecnolgico do Paran De forma geral, as crianas com TDAH frente a um conjunto de estmulos no conseguem selecionar
e com dados adicionais aquele que relevante para uma determinada tarefa e aquele que deve ser ignorado (Hbner & Marinotti,
obtidos no projeto de
extenso 01676. 2000); o seu comportamento afetado, principalmente por consequncias imediatas sendo que as atrasadas
apresentam funo reduzida no controle do comportamento, isto , valor de uma consequncia reforadora
diminui em funo do atraso da consequncia (Neef et al., 2005) e respondem a situaes rapidamente,
cometendo assim muitos erros; no esperam por todas as instrues e no so capazes de considerar as
consequncias aversivas de uma situao (Vasconcelos, 2002). Essas formas de interaes, com os estmulos
antecedentes e consequentes, caracterizam o conjunto de respostas que descreve os comportamentos de
desateno/ impulsividade/hiperatividade observados em indivduos com diagnstico de TDAH.
Apesar das amplas evidncias sobre as causas neurobiolgicas para o transtorno, os aspectos ambientais
no podem ser descartados (Barkley, 2002; Phelan, 2005). Os modelos atuais que avaliam as causas do TDAH
buscam entender como as caractersticas do transtorno se desenvolvem ao longo do tempo, propondo uma
infinidade de maneiras de como os genes e o ambiente interagem conduzindo a variaes na idade em que
se inicia o transtorno, na expresso dos sintomas, na gravidade e no curso do desenvolvimento da trade
sintomtica que compe o TDAH (Keown, 2012).
Adicionalmente, Deault (2010) afirma que, enquanto a descoberta da suscetibilidade gentica para
o TDAH ajuda a compreender o aparecimento dos sintomas, pesquisadores tm especulado que fatores
ambientais podemdesempenhar um papel importante na determinao dos comportamentos das crianas,
mesmo no sendo elas as causas principais do ncleo de sintomas.
Na perspectiva da Anlise do Comportamento, a anlise funcional constitui um instrumento que
permite identificar variveis controladoras do comportamento, uma vez que ela busca as relaes de
contingncias entre organismo e variveis externas na explicao dos comportamentos de crianas com
TDAH (Vasconcelos, 2002). No caso da anlise funcional descritiva, utilizada neste trabalho, entende-se que
esta se baseia em medidas indiretas (relatos verbais, por exemplo), a partir das quais possvel identificar
relaes entre comportamentos e eventos ambientais, sem haver manipulao direta dessas variveis de
forma controlada e sistemtica (Vasconcelos, Naves & vila, 2010).
Embora os procedimentos da anlise funcional possam fornecer informaes tambm sobre a
topografia de comportamento, o princpio fundamental que a funo de um dado comportamento mais
importante do que a sua forma. Assim, as crianas com diagnstico de TDAH podem apresentar problemas
de comportamento que so mantidos reforo negativo, por exemplo, escapar de tarefas dirias ou escolares
(Northup & Gulley, 2001). Outra criana pode exibir o mesmo comportamento, porm mantido por reforo
158 positivo, como a ateno dos pais, professores, pares etc. Essa ateno de outras pessoas um reforo
condicionado generalizado porque refora inmeras classes de respostas, independentemente de privaes
especficas, sendo tambm um estmulo discriminativo para a emisso de inmeras classes de respostas
diferentes e com possvel acesso a outros reforadores (Moreira & Medeiros, 2007).
Para a conduo de uma anlise funcional Erbas, Tekin-Iftar e Yucesoy (2006) sugerem como requisitos:
(a) a definio do comportamento problema, (b) a identificao dos estmulos que aumentam ou diminuem
a probabilidade de uma dada resposta, e (c) a identificao das funes do comportamento problema.
Alguns autores (Ervin et al.,1998; Neno, 2003), consideram que a anlise funcional tem sido apontada
como um fundamento para a avaliao clnica e identificada como o caminho mais efetivo para o
planejamento da interveno, ou seja, pode ser um mtodo til tanto para a avaliao como para a seleo
da interveno.
A vantagem de uma avaliao fundamentada na anlise funcional que ela considera tanto os fatores
individuais como os contextuais, ou seja, os dados so coletados considerando tanto os comportamentos da
criana como do ambiente especfico em que os sintomas esto ocorrendo (DuPaul & Ervin, 1996). Assim, a
avaliao funcional promove a avaliao dos comportamentos de uma criana com TDAH dentro contexto
onde as influncias ambientais ocorrem.
Dentre as variveis presentes no contexto da criana, o entendimento das prticas parentais ou do
arranjo familiar que mantm os clssicos padres de comportamentos caractersticos do TDAH pode
enriquecer sobremaneira a compreenso das influncias de determinadas contingncias comportamentais
presentes na histria e manuteno do TDAH (Santos & Vasconcelos, 2010).
Nesse sentido, comum na literatura a descrio das interaes da criana com seus pais (Johnston &
Mash, 2001) por fazerem parte do contexto mais prximo da criana e atuarem como estmulos antecedentes
ou consequentes para a emisso dos comportamentos dela. Ao mesmo tempo, entende-se que a criana
tambm age modelando e mantendo os comportamentos dos pais, demonstrando uma interao recproca
(Johnston & Mash, 2001; Sonuga-Barke et al., 2001). Esse entendimento justifica as avaliaes e intervenes
voltadas para a compreenso e modificao dessas interaes.
Considerando as formas de se comportar dos pais na interao com os filhos, quando comparados aos
de crianas sem o transtorno, diversos estudos constataram que esses pais emitem mais ordens, so mais
controladores e aversivos, utilizam menos estratgias positivas, so menos atentos e responsivos a seus filhos
(Barkley, 2002; Cunningham & Boyle, 2002). Alm de serem mais crticos com relao aos comportamentos
de interao social dos filhos e se denominarem menos competentes socialmente quando comparados a pais
de crianas sem o diagnstico (Mikami, Jack, Emeh & Stephens, 2010).
O conhecimento das interaes aversivas ou no no ambiente familiar da criana com TDAH extenso
na literatura (Johnston & Mash, 2001; Deault, 2010) e considerado extremamente valioso para conhecimento
dessas famlias. No entanto, poucos estudos descrevem as funes dos comportamentos desses pais, seja
na interao com a criana ou com outros participantes da rede social de seu filho. Isso ocorre, muito
provavelmente, em decorrncia dos pais de crianas com TDAH terem que enfrentar desafios que vo alm
dos sintomas primrios (dficit de ateno, hiperatividade e impulsividade) caractersticos do TDAH. Alm
disso, cada contexto familiar nico e tem um impacto diferenciado sobre a trajetria de desenvolvimento
apresentada por crianas com TDAH (Deault, 2010).
Assim, mesmo reconhecendo que as contingncias de reforo presentes na histria individual de
cada pessoa sejam essenciais para a Anlise do Comportamento, importante reconhecer tambm que
contingncias culturais participam na determinao e/ou na perspectiva de interaes que esto presentes
no contexto familiar (Naves & Vasconcelos, 2008). Para Skinner (2007/1981) se a melhor maneira de
ensinar uma criana reforada por consequncias que favorecem o grupo, essa forma torna-se uma prtica
cultural, que depois transmitida de gerao a gerao. Dentro desse mesmo processo tambm podem ser
selecionadas prticas parentais negativas por pais ou grupos de pais dentro de uma dada sociedade, que
passam de gerao a gerao, e podem desencadear resultados adventcios, tais como pessoas (filhos) com

CAP 15 Rocha . Dourado . Rosot


159 srios problemas de comportamento que supostamente ocasionariam prejuzos para a cultura (Bolsoni-
Silva & Carrara, 2010).
Sob esse enfoque, Vasconcelos, Naves e vila (2010) apontam baseados na literatura, que prticas
culturais referentes aos cuidados de adultos com crianas so transmitidas entre diferentes geraes, do
mesmo modo que as prticas coercitivas. Para as autoras, a anlise de variveis contextuais e o planejamento
para a adoo de prticas educativas baseadas no reforo positivo, diminuem a utilizao de contingncias
aversivas, marcadas por ameaas e punies.
Dentre os comportamentos que pais devem apresentar na interao com os filhos para favorecer o
seu desenvolvimento, Del Prette e Del Prette (2008) descreveram um conjunto de comportamentos que foi
denominado habilidades sociais educativas e entendidas como o conjunto de comportamentos que tem a
inteno explcita de promover o desenvolvimento e a aprendizagem do outro, em situao formal ou informal.
No caso especfico dessas habilidades, Del Prette e Del Prette (2009) argumentam que essas habilidades
somente sero consideradas educativas, dependendo dos efeitos que produzirem ou da probabilidade de
gerarem mudanas no repertrio comportamental do educando, o que implica na necessidade de avaliar os
efeitos ou a funo dos comportamentos dos pais sobre o comportamento dos filhos. Assim, a preocupao
com a funcionalidade das habilidades sociais educativas demonstra que a topografia da resposta em si no
determinar se um comportamento mais ou menos habilidoso, mas sim a funo desse comportamento
(Rocha & Freitas, 2009).
O atual sistema de categorias das habilidades sociais educativas, proposto por Del Prette e Del Prette
(2008), apresenta 32 subclasses subdivididas em quatro classes, a saber: (1) Estabelecer contextos interativos
potencialmente educativos que compreende os comportamentos verbais ou no-verbais do educador que
organiza material, contexto fsico ou social para favorecer interao educativa; (2) Transmitir ou expor
contedos sobre habilidades sociais que engloba os comportamentos verbais ou no-verbais do educador,
mediados (ou no) por recursos visuais e auditivos, que apresentam contedos de habilidades sociais
(informaes, conceitos, histrias, dados etc.); (3) Estabelecer limites e disciplina engloba os comportamentos
verbais e/ou no-verbais do educador que estabelece (justifica, explicita, solicita, indica, sugere) regras ou
normas ou valores; e (4) Monitorar positivamente refere-se aos comportamentos verbais e/ou no-verbais
do educador envolvidos em administrar contingncias sobre o comportamento diretamente observvel ou
sobre comportamento relatado pelo educando.
Considerando a importncia de avaliar funcionalmente as habilidades sociais educativas, o presente
trabalho descreve as contingncias presentes nas interaes entre pais e filhos com diagnstico de TDAH
e que podem ou no favorecer a emisso de algumas dessas habilidades. Alm disso, este trabalho buscou
demonstrar a aplicabilidade da anlise funcional para a elaborao de um programa de treinamento de
habilidades sociais educativas para pais de crianas com TDAH.

Habilidades Sociais Educativas Analisadas


Foram escolhidas para apresentao, a partir dos relatos dos pais, aquelas habilidades sociais educativas
em que foram identificados padres similares de respostas, que atuavam como antecedentes ou consequentes
para os comportamentos dos filhos, caracterizando uma prtica comum nesse grupo de pais.
Com base no sistema de categorias de habilidades sociais educativas proposto por Del Prette e Del
Prette (2008), foram selecionadas para anlise seis habilidades sociais educativas:

1. Aproveitar situaes do dia-a-dia para ensinar sobre habilidades sociais


Comportamentos verbais ou no-verbais do educador que ilustram ou chamam a ateno
do educando para comportamentos sociais desejveis ou indesejados, emitidos por
outros em situaes ou acontecimentos presentes do dia-a-dia.

CAP 15 Rocha . Dourado . Rosot


160 2. Negociar regras
Verbalizao do educador que especifica uma regra e estabelece ocasio para uma discusso
sobre a regra para as interaes (necessidade, concordncia/discordncia, mudana etc.).

3. Mediar interaes
Comportamento verbal ou no-verbal do educador que estabelece antecedentes e
condies ambientais para interao verbal ou no-verbal do educando com pares ou
outros significativos do ambiente.

4. Solicitar informaes sobre o desempenho adequado do filho na escola


Comportamentos verbais do educador que estabelecer condies de maior acesso a comportamentos
do educando (passados ou futuros) reunindo informaes em contextos no qual a criana participa.

5. Falar/justificar comportamentos desejveis


Verbalizao do educador que descreve os comportamentos esperados do educando
explicitando ou no as contingncias associadas.

6. Falar/justificar comportamentos indesejveis


Verbalizao do educador que descreve os comportamentos reprovveis do educando,
explicitando ou no as contingncias associadas.

Caracterizao geral dos participantes


O estudo contou com 10 participantes, sendo eles 2 pais e 8 mes de crianas com TDAH, com idade
entre 31 e 59 anos e com a maioria (80%) apresentando ensino fundamental completo e nvel socieconmico:
B2 (43%) e C1 (43%), de acordo com o Critrio Brasil. As crianas tinham entre 7 e 13 anos de idade,
diagnstico psiquitrico de TDAH fornecido por mdico neuropediatra, cursavam ensino fundamental (3
a 6 srie) e faziam uso contnuo de Ritalina.

A coleta de dados
Os dados so provenientes de atendimentos em grupo realizados os com pais/mes de crianas com
diagnstico de TDAH em uma clnica escola de uma universidade pblica e de uma escola pblica, ambas
localizadas em um municpio do estado do Paran. A coleta de dados ocorreu a partir de: (a) entrevista semi-
estruturada composta por 9 questes, elaborada para avaliar, por meio do relato dos pais/mes, a frequncia
e a funcionalidade de nove subclasses de habilidades sociais educativas, distribudas nas diferentes classes; e
(b) relatos obtidos nas sesses de interveno por meio de registro cursivo.

Anlise funcional das habilidades sociais educativas dos pais/mes de


crianas com TDAH e efeitos sobre os comportamentos dos filhos
Com relao a habilidades sociais educativas denominadas Aproveitar acontecimentos cotidianos (uma
notcia, um comentrio, uma cena) para ensinar comportamentos mais adaptativos aos filhos, constatou-
se que nove pais/mes frente a uma notcia, cena ou comentrio, geralmente, apontavam as consequncias
negativas geradas pelos comportamentos da pessoa ou da personagem ao qual estavam se referindo e, logo,
em seguida, relacionavam a consequncia a algum comportamento que fora emitido pelo filho ou com
possibilidade de emisso futura por ele: Viu que mataram um rapaz que usava drogas no bairro? isso o
que acontece com quem faz isso. (sic); continua fazendo tal coisa... vai acontecer a mesma coisa com voc
(sic); Viu o que acontece quando...eu no vivo te falando isso?! (sic).
Frente apresentao de comportamentos adequados da pessoa ou da personagem ao qual estavam se
referindo, faziam comparaes/comentrios que depreciavam a criana (o filho): Ex: Isso que um bom

CAP 15 Rocha . Dourado . Rosot


161 filho, sempre obediente (sic); Por que voc no faz como fulano? Sempre to gentil. (sic). Percebeu-se que
as situaes que os pais/mes diziam aproveitar a situao para ensinar sobre habilidades sociais, na verdade,
tinham a funo de tentar diminuir a frequncia de comportamentos considerados inadequados (presentes
ou futuros), sempre por meio da descrio de consequncias aversivas contingentes aos comportamentos
presenciados nesses acontecimentos cotidianos.
A persistncia do comportamento dos pais/mes de chamar ateno para o comportamento inadequado
e suas consequncias e, imediatamente, relacionar a algum comportamento similar emitido pelo filho ou
mesmo com probabilidade de emisso futura, provavelmente, estava mais sob controle de regras (educar
apontar as falhas) do que pelas contingncias (efeito que a correo tem no comportamento do filho).
Assim, o educar, era compreendido como apenas apontar os erros, ao invs de valorizar os acertos. Tal
forma de agir dos pais/mes persistia mesmo na ausncia de mudanas verificveis nos comportamentos
dos filhos. Alm disso, alguns comportamentos alvo para tais discursos eram, por exemplo, roubar ou matar,
e, portanto, comportamentos improvveis de ocorrer naquele momento de vida da criana, o que reforava
positivamente o comportamento dos pais/mes de continuar emitindo tais comportamentos (uma vez que
a criana seguia o que lhe era orientado).
Com relao aos efeitos sobre as crianas, dois eram provveis: (a) funcionava como um estmulo
aversivo que poderia provocar efeitos colaterais como a diminuio da autoestima e reaes agressivas da
criana e, (b) no alterava a probabilidade de resposta no sentido desejado pelos pais, uma vez que um tipo
de comportamento emitido por eles que no ensina ao filho o comportamento esperado.
Com relao a Negociar Regras, observou-se que as regras mais frequentes (cerca de 90%) eram
relacionadas s tarefas domsticas e escolares e, portanto, mais valorizadas que as regras para interaes
sociais. As regras eram estabelecidas pelos pais/mes sem a participao da criana e as consequncias
eram, geralmente, a retirada de reforadores positivos. Quanto manuteno da consequncia, os pais/
mes afirmavam que havia situaes em que as consequncias eram amenizadas, por exemplo, ao invs de
ficar uma semana sem brincar no computador (como estabelecido), eles permitiam que a criana voltasse a
brincar aps dois dias.
Considerando as situaes nas quais as regras eram flexibilizadas ou amenizadas, mais da metade
dos pais (sete) disseram que havia menos rigidez para o cumprimento de regras relacionadas s interaes
sociais, quando comparadas as duas outras situaes (tarefas domsticas e escolares) em que tambm
haviam regras estabelecidas.
Na maioria das vezes, os pais/mes consideravam como regra apenas a especificao do comportamento,
sem estabelecer com a criana ou planejar as consequncias para seu cumprimento. Alm disso, havia pouca
descrio do comportamento esperado, sendo as descries de comportamentos bastante genricas e que
no sinalizavam de modo operacionalizado o que as crianas deveriam fazer.
Em termos funcionais, os prprios pais/mes reconheciam, em diversas ocasies, que o no seguimento
das regras por parte das crianas era decorrente do comportamento dos adultos, os quais eram mantidos
por reforamento negativo, ou seja, no consequenciavam os comportamentos das crianas, principalmente
quando as consequncias estabelecidas na regra envolviam contingncias aversivas (retirada de privilgios,
por exemplo), para evitar situaes nas quais teriam que tolerar a frustrao e raiva da criana. Alm disso,
relatavam ter se cansado de mandar fazer as tarefas (domsticas e escolares), preferindo elas mesmas
realizarem as tarefas domsticas que eram obrigao da criana e deixando a critrio da criana a realizao
ou no da tarefa escolar.
Essa falta de monitoramento e/ou de consequncias contribui para a diminuio da frequncia de
comportamentos de seguir regras por parte das crianas, ainda mais considerando que a manuteno
dos comportamentos das crianas com TDAH dependem do monitoramento constante e consequncias
imediatas, como forma de minimizar o comprometido que essas crianas apresentam em decorrncia da
falta de ateno (Barkley, 2002).

CAP 15 Rocha . Dourado . Rosot


162 A habilidade dos pais/mes de Mediar interaes (Incentivar o filho a conversar com outras pessoas
e Organizar reunies em casa) que poderia favorecer a ampliao dos contatos sociais de seus filhos
apresentou frequncia bastante baixa, com apenas uma me afirmando organizar reunies com a presena
de colegas do filho e duas outras relatando incentivar as interaes com outras pessoas. Nesse conjunto
de questes, observou-se o quanto as interaes dessas crianas eram restritas e controladas, favorecendo
diferentes tipos de dficits em habilidades sociais. Entende-se que os comportamentos dos pais/mes
tinham funo de fuga-esquiva, uma vez que procuravam evitar problemas que poderiam surgir a partir
dos comportamentos das crianas. Em decorrncia disto, aumentava a probabilidade de manuteno dos
comportamentos inadequados dos filhos devido falta de oportunidades e de modelos para a aprendizagem
de comportamentos sociais.
Em decorrncia das dificuldades nas interaes sociais, as crianas com TDAH so frequentemente
rejeitadas por seus pares, exibem comportamentos agressivos e apresentam dficits de comunicao,
dificultando o fazer e manter amizades (Nixon, 2001), o que ocasiona o isolamento social e a baixa autoestima
(Wehmeier, Schacht & Barkley, 2010).
Para avaliar a habilidades sociais educativas de estabelecer condies de maior acesso a comportamentos
do educando (passados ou futuros) reunindo informaes e/ou consequenciando relatos, foi elaborada uma
questo que avaliava a frequncia e os comportamentos dos pais/mes em Solicitar informaes sobre o
desempenho adequado do filho na escola. Nessa questo oito pais afirmaram no ter coragem de perguntar
sobre algum comportamento adequado da criana na escola, visto que eram prontamente interpelados por
uma lista de comportamentos inadequados ou porque tinham receio de ouvir que a criana no apresentava
nada de positivo, caracterizando o ambiente punitivo com o qual esses pais/mes se deparavam.
Aqueles pais/mes que diziam emitir tal comportamento na escola confirmavam a dificuldade da
escola (professores, orientadores) em verbalizar algo positivo sobre a criana (sic: tem que tirar com
saca-rolhas), fazendo com que a emisso dessa resposta, por parte dos pais, inicialmente diminusse e
logo depois fosse suprimida. Esse tipo de questo evidenciou a cultura escolar, em que sempre a nfase
recai sobre os comportamentos considerados inadequados. No caso de crianas com TDAH, a nfase
excessiva nos comportamentos-problema, pela escola e pela famlia, conduz a rtulos inapropriados
como preguiosos, desobedientes, incapazes de aprender e, consecutivamente, dificultam a percepo e
explorao das capacidades reais das crianas nesses ambientes. Desta forma, ensinar pais a questionar
sobre comportamentos adequados dos filhos na escola pode induzir a uma mudana na cultura escolar,
em que as interaes entre pais e escola tambm possam ocorrer em funo dos comportamentos
considerados adequados e, principalmente, contribuir para estabelecer um contexto que valoriza as
potencialidades dessas crianas.
A anlise do comportamento de Falar ao filho sobre seus comportamentos desejveis, apontou que
embora todos os pais/mes tenham afirmado que o emitia com frequncia, observou-se maior nfase nos
comportamentos acadmicos do que nos sociais, justificando que as crianas no apresentavam muitos
comportamentos adequados nessas situaes. As verbalizaes dos pais/mes mostram que os elogios eram
acompanhados de verbalizaes que sugeriam crticas, por exemplo, hoje voc ficou comportado na casa
da...(vizinha), no sei porque no final de semana l na casa da av no fez isso tambm (sic) ou ainda Foi
legal o que voc fez, nem pareceu voc (sic).
Esses comportamentos dos pais/mes, que eram emitidos visando aumentar a frequncia dos
comportamentos desejveis e melhorar a interao entre eles, provocava reaes agressivas por parte da
criana, por exemplo, responder a me com hostilidade. Frente a esse contexto, diminua as verbalizaes
dos pais/mes com relao aos comportamentos desejados dos filhos por entenderem que falar ao filho
sobre esses comportamentos no produziam as alteraes esperadas.
Alm disso, os pais/mes tinham dificuldade em discriminar comportamentos sociais passveis de
verbalizaes de elogios e de feedback, deixando de reforar pequenos progressos ou a emisso parcial
de algum comportamento, dentro de uma cadeia comportamental mais ampla, por exemplo, se a criana

CAP 15 Rocha . Dourado . Rosot


163 arrumou a cama e guardou as roupas, mas no guardou o tnis, merecia apenas uma crtica em relao
ao tnis. Especificamente para a criana com diagnstico de TDAH, essas habilidades dos pais (reforar
pequenos progressos e sinalizar as atividades que ainda precisam ser executadas) tornam-se extremamente
relevantes, uma vez que essas crianas precisam constantemente de reforo contingente as suas respostas
e de dicas (verbais ou no) como forma de diminuir a distrao e de dar continuidade a uma atividade.
Desta forma, a ausncia dessas habilidades, por parte dos pais, reduz o nmero de situaes e contextos que
poderiam ser utilizadas para a promoo e/ou manuteno de comportamentos desejveis dos filhos.
Com relao ao comportamento de Falar ao filho sobre seus comportamentos indesejveis, esses
eram emitidos, geralmente, em situaes nas quais os filhos provocavam ou brigavam com os colegas,
intrometiam-se nas conversas, desprezavam o trabalho dos colegas, chantageavam (manipulavam) os
amigos, no admitiam erros e agrediam fisicamente (atiravam objetos) nos familiares (irmos). Nessas
situaes, os comportamentos mais comumente observados no relato de todos os pais/mes eram
punitivos e utilizados como estratgia para suprimir os comportamentos dos filhos: xingamentos,
represlias verbais, exigiam a reparao do erro pela criana, por exemplo, pedir desculpas (quando
era o caso), ameaa de denncia (ao conselho tutelar), descrio dos sentimentos negativos (vergonha)
provocados pelo comportamento da criana.
Esses comportamentos dos pais/mes, caracterizado pela apresentao de estimulao aversiva
(punio positiva), contribua apenas para a reduo instantnea dos comportamentos indesejados das
crianas (efeito que fortalece o comportamento punitivo dos pais), porm sem efeitos a longo prazo, pois
como prprio da punio, os seus efeitos apenas suprimem o comportamento temporariamente, sem
elimin-los permanentemente. Para alm deste limite em termos de supresso de comportamentos, a
punio pode ocasionar efeitos colaterais tais como: a) eliciao de respostas emocionais, que afetam os
sentimentos em relao ao punidor e as respostas operantes, b) comportamentos agressivos por parte da
criana (contra controle) e, c) emisso de respostas incompatveis ao comportamento punido, como por
exemplo, mentir para os pais (Moreira & Medeiros, 2007).

Interveno
A anlise funcional dos comportamentos dos pais/mes e seus efeitos sobre os comportamentos dos
filhos foi utilizada como um recurso que permitiu compreender as relaes estabelecidas no contexto familiar
e, posteriormente, a selecionar aqueles comportamentos que deveriam compor o programa de interveno
direcionado a esses pais. A Tabela 1 apresenta as habilidades sociais educativas analisadas anteriormente e
os respectivos comportamentos que foram alvos da interveno.

CAP 15 Rocha . Dourado . Rosot


164 TABELA 1
Comportamentos treinados/ instrudos nas diferentes habilidades sociais educativas

Habilidades sociais Comportamentos treinados/instrudos


Educativas

Aproveitar Aumentar a frequncia de chamar ateno para comportamentos desejveis;


situaes do Solicitar a opinio da criana sobre o assunto/tema;
dia-a-dia Diminuir comparaes - verbalizaes inadequadas que relacionavam os
comportamentos de terceiros aos da criana;
Evitar discursos longos e presso para a criana ouvir ou falar (gritos e perguntas
ofensivas como: est surdo?);
Se o comportamento inadequado: descrever as consequncias negativas para
a pessoa;
Se o comportamento adequado: descrever as consequncias positivas para
a pessoa ou perguntar a opinio da criana sobre o comportamento e as
conseqncias.

Negociar regras Negociar regras com as crianas;


Chamar ateno para regras pr-estabelecidas;
Reforar tentativas ou o seguimento da regra;
Apresentar consequncias (punio negativa ou retirada de reforadores
positivos) quando ocorre o no cumprimento s regras (esporadicamente);
Discutir os motivos do no cumprimento regra;
Especificar o comportamento a ser seguido.

Mediar Quando possvel, antes de sair de casa especificar o comportamento a ser


interaes emitido;
(Incentivar Apresentar modelo em casa sobre comportamento a ser emitido;
contatos sociais Apresentar consequncias positivas aps a emisso do comportamento
e Organizar esperado;
reunies em Estabelecer o nmero de amigos e quais amigos podem trazer para casa;
casa) Estabelecer o local e o tempo da visita;
Ajudar a criana a definir as brincadeiras e a ordem na brincadeira;
Combinar antecipadamente as regras (no se trancar no quarto, no fazer
guerras de almofada na sala, no destruir o vdeo-game);
Solicitar que o filho chame-a para intermediar conflitos (quando necessrio).

Solicitar Iniciar a conversa com os professores relatando algum episdio que havia
informaes na sido contado pela criana em casa e que demonstrava um comportamento
escola adequado apresentado na escola, por exemplo, permanecer quieta na palestra
sobre a dengue.

Falar sobre os Prestar mais ateno aos comportamentos de interao social;


comportamentos Elogiar o mnimo esforo para melhorar a interao com as pessoas;
desejveis Fazer contingente ao comportamento, mas no na presena dos outros;
Descrever o comportamento (feedback);
Solicitar criana fazer anlise do desempenho;
Apresentar reforadores contingentes ao comportamento.

Falar sobre os Apresentar alternativas comportamentais, privilegiando comportamentos


comportamentos substitutos e socialmente apropriados, mas com certa equivalncia funcional;
indesejveis Descrever as consequncias aversivas provveis ou contingentes ao
comportamento;
Expressar sentimentos (tristeza, aborrecimento, braveza) como uma forma da
criana perceber a reao que provoca no outro;
Quando necessrio, retirar-se da situao ou deixar passar um perodo de tempo
para conversar com a criana sobre o comportamento indesejvel;
Ignorar aqueles comportamentos que podem ser ignorados (que no
representam riscos para a criana, para outros ou para a interao).

Nos atendimentos aos grupos, cada sesso seguia uma estrutura, composta por quatro etapas, baseada
no procedimento proposto por Freitas (2005), com o objetivo de distribuir o tempo de atendimento e
sinalizar aos participantes a sequncia de objetivos e atividades a serem cumpridos na sesso.

CAP 15 Rocha . Dourado . Rosot


165 A primeira etapa, denominada Aquecimento, tinha como objetivos propiciar um ambiente acolhedor
e motivador para manter o interesse do grupo, com oportunidade de relatos de problemas e conquistas
vivenciadas durante a semana, relembrar a habilidade treinada na ltima sesso, verificar a tarefa de casa e
apresentar os objetivos da sesso. As atividades escolhidas para essa etapa eram de curta durao e utilizadas
para aumentar a comunicao entre os membros do grupo, como quebra-gelo e, principalmente, para
introduzir os objetivos da sesso.
A segunda etapa, intitulada O que sei e o que fao, teve por objetivo observar e analisar os desempenhos
dos pais/mes nas interaes com os filhos. Nessa fase, adotou-se, principalmente nas primeiras sesses, um
modelo de postura analtica (anlise funcional e feedback) e no-avaliativa do terapeuta, no momento em
que o pai/me est relatando ou demonstrando o que sabe e o que faz em casa na interao com o filho. Essa
postura teve por objetivo manter o ambiente acolhedor e motivador iniciado na etapa anterior.
A exposio dos aspectos conceituais, geralmente, era realizada aps essa etapa em que relatavam ou
demonstravam como se comportam com o filho. Adotou-se essa sequncia para que a compreenso dos
conceitos por parte dos pais/mes fosse o mais prximo possvel daquele apresentado nas interaes dirias
com o filho e que no ficasse sob controle apenas da exposio terica. Assim, as situaes que seriam
trazidas na etapa seguinte eram adaptadas para a realidade dos participantes.
Na terceira etapa, denominada Para fazer diferente, ocorria a aplicao do procedimento especfico
para o treinamento da habilidade proposta para a sesso. Nesse momento eram retomadas situaes
reais relatadas pelo grupo na fase anterior e eram apresentadas alternativas para um desempenho mais
competente. Eram trazidas, tambm, situaes fictcias em que os pais deveriam descrever como agiriam
naquele contexto. O cuidado essencial nessa fase era promover oportunidade para a participao de todos e,
com base na avaliao inicial, priorizar a participao dos pais/mes com maior necessidade de treinamento
na habilidade especfica.
A ltima etapa, denominada Para continuar fazendo, tinha por objetivo a manuteno e generalizao
dos comportamentos aprendidos na sesso para outros contextos e com diferentes interlocutores.
constituda basicamente pela explicao da tarefa de casa e dos passos para sua execuo.

Principais resultados da interveno


Os resultados que sero apresentados a seguir baseiam-se na comparao entre as avaliaes pr e ps,
e considerando somente a diferena no nmero de pais/mes que relataram emitir ou no as habilidades
sociais educativas escolhidas como alvos de interveno.
Dentre as habilidades em que mais se observou mudana destaca-se aquela relacionada a Solicitar
informaes sobre o desempenho adequado do filho na escola, provavelmente como forma de evitar os
efeitos aversivos, para a criana e para a famlia, decorrentes da reprovao escolar e convites para mudar de
escola, que so recorrentes para essa populao.
Ainda considerando os efeitos positivos, observou-se impacto positivo nos seguintes comportamentos:
a) descrio detalhada do comportamento esperado (em todas as habilidades treinadas); b) variabilidade
de situaes utilizadas para ensinar comportamentos sociais s crianas (Aproveitar acontecimentos
cotidianos; Elogio e feddback); c) aumento de frequncia de comportamentos dos pais contingentes aos
comportamentos adequados ou inadequados dos filhos (Negociar regras); d) Estabelecimento e descrio
de consequncias de forma mais adequada (negociar regras, elogio e feedback, descrever comportamentos
adequados e inadequados); e) Identificao de situaes que tornam os comportamentos mais provveis
(Mediar interaes; Descrever comportamentos adequados e inadequados).
Em contrapartida, os resultados mostraram menor impacto ou ocorrncia espordica, sobre
as habilidades: a) a comparao entre o filho e outras crianas/pessoas; b) emisso de consequncias
punitivas (punio negativa) contingente aos comportamentos inadequados e, c) incentivar interaes
com outras pessoas.

CAP 15 Rocha . Dourado . Rosot


166 A partir desses resultados, pode-se afirmar que o programa atingiu os objetivos propostos pelo
treinamento de habilidades sociais educativas, que pode ser assim resumido: identificar e manipular
antecedentes e consequentes dos comportamentos dos filhos, consequenciando positivamente os
comportamentos adequados e, assim, aumentando a probabilidade desses comportamentos persistirem ao
longo do tempo e serem generalizadas para novos contextos (Del Prette & Del Prette, 2005; Bolsoni-Silva,
Del Prette & Oishi, 2003). Por outro lado, a ausncia ou os efeitos menos robustos verificados para algumas
habilidades mostra a necessidade de incluir, no programa, mdulos mais especficos e/ou estratgias
diferenciadas com o objetivo de promover essas habilidades.

Discusso e concluso
Com relao s habilidades sociais educativas avaliadas, houve evidncias que os pais/mes em
sua maioria evitavam situaes sociais, com os filhos ou relacionadas a eles, que pudessem oferecer
risco de discriminao ou de qualquer outro evento aversivo. Essa forma de comportar-se dos pais/
mes, provavelmente, favorece as dificuldades de interaes sociais observados em crianas com TDAH,
demonstrando que elas so produtos das contingncias presentes na vida das crianas e no decorrentes do
fato ter o diagnstico de TDAH (Santos & Vasconcelos, 2010).
Os comportamentos dos pais/mes de enfatizar os comportamentos indesejveis ao invs dos desejveis
demonstram, como descrito por Sidman (1995), que valorizar o que adequado no a maneira tpica das
pessoas interagirem com as outras. Segundo o autor, pais e outros educadores aprendem a procurar aes
indesejveis e, ento, elimin-las por coero (Sidman, 1995). Raramente essas pessoas so ensinadas a
procurar aes desejveis para, ento, fortalec-las com reforamento positivo. Para o autor, quando se
considera que a nica forma de influenciar os outros por meio de punio, ento improvvel que essa
pessoa preste muita ateno a condutas desejveis. (Sidman, 1995)
A constatao de similaridades nas situaes vivenciadas por esses pais, bem como nos processos
comportamentais presentes na interao com os filhos, apontam que contingncias comuns podem
estar presentes no contexto familiar dessas crianas (Naves & Vasconcelos, 2008), determinando,
consecutivamente, padres de comportamentos similares ou comuns que so apresentados por crianas
com TDAH. Alm disso, essa similaridade tambm pode determinar os comportamentos que devem
ser privilegiados na interveno, de modo a ampliar o repertrio desses pais/mes para lidarem com
as diversas fontes de estimulao aversiva s quais esto expostos em decorrncia dos comportamentos
dos filhos. Ainda, em carter preventivo, pode subsidiar programas futuros de treinamento para pais no
sentido de minimizar a ocorrncia desses comportamentos e com maior probabilidade de ter interaes que
favoreceram o aprendizado e desenvolvimento satisfatrio dos filhos.
Obviamente que resultados de programas oferecidos diretamente s crianas, que focalizam a
diminuio de taxas de comportamentos-problema apresentados por elas, por si s representaria uma
diminuio dessa fonte de estimulao aversiva aos pais. No entanto, preparar os pais para lidar com
situaes sociais, aversivas ou no, relacionadas aos seus filhos, significa propiciar ganhos pessoais para
lidar de forma eficiente e efetiva com essas demandas.
Para tanto, a avaliao e interveno devem ser sistematizadas de modo a considerar tanto
comportamentos parentais com funo de estmulo discriminativo para a emisso dos comportamentos
adequados e/ou esperados pelos filhos, como comportamentos que funcionam como consequncias
positivas para o comportamento social apresentado pelo filho e capacit-los quando isso no ocorre.
Somente a partir da anlise funcional dos comportamentos dos pais/mes, que permitiu a identificao
das contingncias responsveis pelo desenvolvimento e manuteno dos comportamentos sociais dos filhos,
foi possvel selecionar as estratgias de interveno que privilegiaram as habilidades sociais educativas de
modo a favorecer a aquisio de novos comportamentos sociais e/ou a melhorar o desempenho social dessas
crianas. Dentre outros aspectos, deve-se considerar o proeminente papel dos pais na socializao dos seus
filhos e o seu acesso aos diversos contextos onde a criana participa, enquanto oportunidade de explor-los
para ensinar-lhes comportamentos sociais mais adaptativos.

CAP 15 Rocha . Dourado . Rosot


167 De forma geral, os resultados dos diversos estudos conduzidos dentro deste modelo e com diferentes
populaes (Barros, 2008; Freitas, 2005; Pinheiro, 2006; Rocha, 2009; Silva, Del Prette & Del Prette, 2000) tem
evidenciado que a promoo das habilidades sociais educativas tem efeitos positivos no desenvolvimento
de padres de comportamento social adequado dos filhos e nas interaes pais e filhos. Assim, a presena
ou a combinao dos comportamentos definidos como habilidades sociais educativas podem aumentar a
probabilidade dos pais lidarem mais efetivamente com as dificuldades de interaes sociais apresentadas
pelos seus filhos no sentido de super-los ou minimiz-los.
Ainda h necessidade de mais estudos que avaliem e descrevam sistematicamente a relao entre
comportamentos dos pais e seus efeitos sobre comportamentos dos filhos que apresentam elevados ndices de
dficits em habilidades sociais e problemas de comportamento. Esses estudos podero oferecer um panorama
mais claro a respeito dos determinantes familiares responsveis pelo desenvolvimento e manuteno dos
comportamentos, problemticos ou no, da criana com TDAH. Essa constatao representa um desafio
a ser enfrentado no momento da avaliao para elucidar a relao entre prticas educativas e arranjos
familiares presente no contexto das crianas com TDAH (Santos & Vasconcelos, 2010).
Com relao ao instrumento para coleta de dados (entrevista semiestruturada) percebeu-se inicialmente
certa dificuldade dos pais/mes em responder s questes do instrumento tomando como referncia os
comportamentos sociais dos filhos. Isto , as primeiras respostas, na maioria das vezes, referiam-se aos
desempenhos escolares, afazeres domsticos ou comportamentos delinquentes (roubar, matar, furtar). Essa
constatao pode sugerir a necessidade de adequao de algumas questes do instrumento utilizado, com
uma descrio mais detalhada das questes e que remetam, mais prontamente, s habilidades sociais. Por
outro lado, tambm pode estar denunciando, como verificado por Goldstein e Goldstein (1994), que as
dificuldades no relacionamento social so frequentemente menosprezadas, quando se consideram as outras
dificuldades vividas por crianas hiperativas. Isso significa desconhecimento das relaes e impactos do
repertrio de habilidades sociais sobre os problemas de comportamento e vice-versa e a necessidade de
atuar para aumentar a valorizao das habilidades sociais como um repertrio essencial aos filhos nos
diversos contextos onde participa.
Essa valorizao das habilidades sociais pelos pais/mes, no poder ser esperada somente a
partir dos argumentos verbais por terapeutas e mesmo por alguns participantes do programa, mas sim,
certamente, as consequncias naturais advindas das modificaes do contexto, propiciadas pelos pais/
mes que, consequentemente, favoreceram a modificao do comportamento das crianas, principalmente,
nas interaes familiares, facilitando o reconhecimento do valor funcional das habilidades sociais para as
interaes no contexto familiar e fora dele.
O instrumento ainda demanda evidncias quanto objetividade dos enunciados das questes,
portanto, necessita de estudos sobre sua qualidade semntica. Por outro lado, considera-se que a abordagem
qualitativa utilizada nesse instrumento pode ter ajudado no entendimento das experincias desses pais e,
consecutivamente, favoreceu a seleo de abordagens de interveno mais efetivas para ajud-los (McCleary
& Ridley, 1999).
Embora o nmero de participantes seja pequeno e impossibilite afirmaes conclusivas ou generalizaes
a respeito das variveis de controle dos comportamentos dos pais, importante destacar que esse tipo de
anlise evidencia as contingncias ontogenticas responsveis pelas prticas parentais apresentadas por esse
grupo de pais, sem descartar, contudo que esse comportamento possa ainda ser decorrente de uma prtica
cultural mais ampla, que estabelece parmetros aos pais de como proceder na educao de seus filhos (Naves
& Vasconcelos, 2008).
Alm do nmero reduzido de participantes j citado, outra limitao importante do presente estudo foi
o uso exclusivo de instrumentos de relato, o que implica em considerar os resultados de maneira cuidadosa.
Com base no que foi descrito, estudos futuros que descrevam as interaes presentes no contexto familiar
da criana com TDAH podero ampliar o entendimento das habilidades sociais educativas parentais
associadas melhoria da interao entre pais e filhos, j que este um aspecto ainda pouco explorado na
literatura da rea.

CAP 15 Rocha . Dourado . Rosot


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CAP 15 Rocha . Dourado . Rosot


Treinamento de habilidades psicolgicas no esporte:
um estudo de caso com atletas de taekwondo 1 16
Lays Fernanda Belineli
Universidade Estadual de Londrina
Thalita Canato
Universidade Estadual de Londrina
Camila Sudo
Universidade Estadual de Londrina
Silvia Regina de Souza
Universidade Estadual de Londrina

1 Endereo eletrnico A correlao entre habilidades psicolgicas e desempenho esportivo tem sido objeto de estudo de
para contato:
ambrosiobelineli@ muitos pesquisadores da rea de psicologia e esporte (Bonell, Burton, Copeland, & Reider, 2009; Wilson,
gmail.com Vine, & Wood, 2009; Harwood, Cumming, & Fletcher, 2004). Segundo Vealey (2007), esses estudos revelam
que h diferentes tipos de habilidades psicolgicas que contribuem para o sucesso e bem estar de atletas e
treinadores entre elas citam-se: as habilidades intrapessoais (autoconfiana, autoconhecimento, motivao),
interpessoais (relacionamento pessoal), as de rendimento (tomada de deciso, concentrao, ativao) e as
de grupo (comunicao, liderana, coeso).
luz do referencial terico da Anlise do Comportamento, as habilidades supracitadas podem ser
entendidas como sendo comportamentos aprendidos pelo indivduo, ao longo de sua histria de vida, e que
se mantm em funo de contingncias de reforo atuais (Martin, 2001). Como exemplo, comportamentos
bem sucedidos em determinado contexto sugerem uma maior probabilidade de ocorrerem, futuramente,
em contexto similar. Tal perspectiva til para a compreenso de como indivduos aprendem a ter
comportamentos de motivao, de concentrao, de cooperao entre outros, e, consequentemente, de
como esses podem ser ensinados.
Estudos tm sido feitos, com o objetivo de avaliar o ensino de habilidades psicolgicas, no esporte. A
maioria deles aborda avaliaes de intervenes que utilizam diferentes tipos de estratgias educacionais
como, por exemplo, as de autofala as de estabelecimento de metas as de relaxamento e imaginao, as de
automonitoramento, as de biofeedback entre outras Os resultados obtidos nestes estudos demonstram a
efetividade dessas estratgias (Vealey, 2007), mas, tambm, chamam a ateno para a necessidade de se
compreender as variveis que explicam o comportamento esportivo a partir da anlise do contexto ambiental
do qual o(s) indivduo(s) faz (em) parte (Pereira, 2003). Para a aplicao dessas tcnicas pressupe-se a
realizao de etapas anteriores, como a operacionalizao, inicialmente, do comportamento queixa, alm de
sua observao sistemtica e anlise das relaes funcionais entre ele e o ambiente (Martin, 2001; Moreira &
Medeiros, 2007; Scala, 1997). Quando um problema traduzido em termos comportamentais, ele pode ser
mais bem observado e mensurado, bem como aumentam-se as chances de planejamentos de estratgias de
interveno mais adequadas.
Apesar das evidncias quanto treinabilidade de habilidades psicolgicas, quanto efetividade de
alguns procedimentos educacionais (Samulski, 2002), e de atletas de elite e seus treinadores considerarem
as habilidades psicolgicas importantes (Vealey, 2007), o que se observa que pouco ou nenhum tempo
reservado para esse tipo de treinamento. Para alguns autores (Barreiros, Silva, Freitas, Duarte, & Fonseca,
2011; Weinberg & Gould, 2001), isso se deve a falta de conhecimento terico e metodolgico para o
treinamento das habilidades psicolgicas, aos equvocos quanto a sua natureza (alguns as consideram inata),
a incompreenso quanto ao papel do psiclogo esportivo e sua participao nesse tipo de treinamento, e at
mesmo a descrena quanto a sua efetividade. Alm destes fatores, cita-se e a priorizao do treinamento
171 fsico e tcnico do atleta em funo do tempo que ele tem disponvel para treinar (Weinberg & Gould,
2001). No obstante o treinamento fsico e ttico seja importante e necessrio, o dficit no desempenho de
um atleta pode estar relacionado, de acordo com Weinberg e Gould (2001), com habilidades psicolgicas,
as quais devem ser treinadas tanto quanto as habilidades fsicas para que, por meio de repeties, ocorra
seu refinamento. Os autores, ainda, afirmam que quando a capacidade fsica entre os adversrios igual,
ganha o atleta que possui melhores habilidades psicolgicas. Nesse sentido os psiclogos esportivos podem
ajudar empregando para isso os programas de treinamento de habilidades psicolgicas. A finalidade desses
programas , de acordo com Weinberg e Gould (2001), identificar as necessidades dos atletas e definir
estratgias para alcanar os objetivos propostos. Os autores dividem o treinamento em trs partes: (a) Fase
de Educao (familiarizao com as habilidades psicolgicas, reconhecimento de como as habilidades
psicolgicas afetam o desempenho) que geralmente dada por meio de discusso, (b) Fase de Aquisio
(cujo foco esta nas estratgias e tcnicas para aprendizagem de diferentes habilidades psicolgicas) e (c) Fase
de Prtica (praticar e simular as habilidades psicolgicas sem competio).
Quando se trata de habilidades psicolgicas, ainda, de suma importncia que o atleta aprenda a
identificar e descrever o prprio comportamento para assim entender quais contingncias controlam o
comportamento (Scala, 1997). Para isso, assim como feito frequentemente no contexto clnico, interessante
ensinar o atleta a fazer uma anlise funcional do comportamento. A anlise funcional , a busca de
relaes funcionais entre o comportamento e o ambiente para conseguir entender, predizer e controlar o
comportamento (Moreira & Medeiros, 2007).
Em vista da importncia do treino de habilidades psicolgicas no contexto esportivo, o objetivo do
presente estudo relatar e descrever uma interveno comportamental com atletas e um treinador de uma
equipe de taekwondo de uma cidade do interior do Paran.

Mtodo

Participantes
Dez atletas de uma academia de taekwondo com idade entre 12 e 17 anos com experincia de competio
de no mnimo oito meses e o mximo de trs anos, sendo trs atletas da seleo brasileira de taekwondo, e
o respectivo treinador. O treinador tinha 36 anos, graduao em Educao Fsica, foi atleta de taekwondo
durante 10 anos e atuava como treinador h cinco anos.

Materiais e instrumentos
Como materiais foram usados folha sulfite, canetas, CD de msicas para relaxamento e aparelho de
som. As dinmicas de grupo Exerccio da Grade (Weinberg & Gould, 2001) e Pensando metas (Valle, 2010)
tambm foram usadas ao longo das sesses. Como instrumentos, usaram-se os questionrios Teste de
estresse psquico (Samulski & Chagas, 1992) e Teste de habilidades mentais de atletas (Moraes, Durand-
Bush, Salmela, & Green-Demers, 2001) alm de um questionrio inicial adaptado de Martin (2001).

Questionrio inicial
O questionrio adaptado de Martin (2001) compreende diversas questes sobre informaes pessoais
(nome, telefone, data de nascimento, email, escolaridade, estado de sade), objetivos para atual temporada,
descrio de problemas relacionados ao esporte que um psiclogo poderia ajudar, conhecimento sobre
psicologia do esporte, hbitos alimentares e de sono, programa atltico e sobre as reunies com o psiclogo.

CAP 16 Belineli . Canato . Sudo . Souza


172 Teste de habilidades mentais de atletas (OMSAT-3)
Esse instrumento foi desenvolvido por Moraes, Durand-Bush, Salmela e Green-Demers (2001) e
composto por 48 afirmaes sobre a prtica de habilidades psicolgicas durante treinos e competies.
Cada afirmao dever ser assinalada com um X no campo de 1 a 7 que indica o nvel de concordncia com
a afirmao, sendo 1-discordo plenamente e 7-concordo plenamente. Exemplo de afirmaes: Eu estabeleo
diariamente metas para o treinamento; Eu planejo uma rotina de pensamentos para antes da competio.

Teste de estresse psquico (TEP)


Esse instrumento foi desenvolvido por Samulski e Chagas (1992). composto por 29 afirmaes sobre
fatores e condies que exercem influncia sobre o rendimento na competio. As afirmaes devem ser
assinaladas com um X em uma escala de +3: influncia muito positiva a -3: influncia negativa. Exemplo de
afirmaes: Conflitos com treinador; Machucar-se durante o jogo.

Local
Os encontros foram realizados em uma sala ampla fornecida pela academia, na qual, eram realizados os
treinos esportivos. A sala continha um tatame, dois bancos de madeira, um espelho grande e os uniformes
e materiais esportivos dos atletas.

Procedimento
Aps solicitao de uma assessoria em psicologia esportiva, pela coordenao tcnica da equipe de
taekwondo participante, marcou-se uma reunio com o coordenador e treinador da equipe, com o intuito de
explicar os objetivos do trabalho e avaliar demandas iniciais. Os atendimentos foram realizados respeitando-
se as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos (Resoluo 196 do
Conselho Nacional de Sade) e o treinador e os responsveis pelos participantes, assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Foram realizados nove encontros grupais, uma vez por semana, com durao mdia de 40 minutos, cada.
Todos os encontros foram previamente planejados e adaptados s necessidades do grupo e ocorriam aps
o treino esportivo. Os ltimos quatro encontros foram quinzenais com intuito de facilitar o desligamento.
Realizou-se observao dos 30 minutos finais do treino que antecediam cada encontro, com o objetivo de
avaliar se as queixas identificadas inicialmente estavam presentes durante os treinos, de observar outros
problemas que ocorressem nesse perodo e de identificar comportamentos que demonstrassem melhoras
em relao s queixas iniciais. As observaes feitas eram registradas pelas pesquisadoras em um dirio
de campo. Os trs primeiros encontros da interveno foram conduzidos por duas psiclogas e, aps esse
perodo, por apenas uma das profissionais. A Figura 1 apresenta os objetivos e atividades realizadas em
cada encontro.

CAP 16 Belineli . Canato . Sudo . Souza


173 TABELA 1
Descrio dos objetivos e atividades desenvolvidos durante a interveno
comportamental junto a uma equipe juvenil de taekwondo

Encontros Objetivos Atividades

1 encontro Contato inicial Conversa com os atletas e Aplicao


Coleta de informaes e dados pessoas. do questionrio Inicial e do Teste de
habilidades mentais de atletas.

2 encontro Levantamento de queixas Aplicao do questionrio Teste de


Discusso sobre auto-observao e estresse psquico, entrega da folha de
automonitoramento. automonitoramento e discusso sobre a
finalidade e modo de realizar tal estratgia.

3 encontro Automonitoramento. Discusso sobre como os atletas estavam


fazendo o automonitoramento e o que
estavam achando da estratgia.

4 encontro Identificao de comportamentos que Anlise de erros e acertos na competio


interferem com o desempenho na por meio de anlise funcional
competio e suas consequncias.

5 encontro Confiana. Discusso sobre confiana por meio de


folheto de dicas e relaxamento

6 encontro Concentrao. Discusso sobre concentrao por meio de


folheto de dicas e dinmica Exerccio da
grade.

7 encontro Reviso dos contedos discutidos e Discusso sobre o que foi feito nos
estabelecimento de metas gerais para o encontros e dinmica Pensando metas.
semestre seguinte.

8 encontro Avaliao do trabalho realizado Avaliao escrita sobre o trabalho.


e estabelecimento de metas de Estabelecimento de metas de desempenho
desempenho para o semestre seguinte. a partir de discusso entre o treinador e os
atletas.

9 encontro Encerramento. Analise do andamento das metas


estabelecidas, estabelecimento de uma
rotina pr-competio e encerramento
do grupo.

Primeiro encontro
O objetivo desse encontro foi apresentar o trabalho, conhecer os atletas e desmistificar concepes
errneas sobre o trabalho do profissional de psicologia esportiva. Assim, aps apresentao da psicloga foi
explicado aos atletas e treinador como seriam os atendimentos e o respectivo cronograma. Posteriormente,
com a finalidade de conhecer melhor os atletas e o que sabiam sobre o treinamento em habilidades
psicolgicas, aplicou-se o Questionrio inicial e o Teste de habilidades mentais de atletas (Moraes, et al.,
2001). Os questionrios foram respondidos individualmente. Primeiramente foi entregue o Questionrio
individual e a seguinte instruo foi dada aos atletas Este questionrio usado para obter informaes que
me ajudaro a compreender melhor sua situao esportiva. Completem as lacunas e respondam as questes.
Qualquer dvida me chame. Aps, o teste de habilidades mentais de atletas foi entregue aos atletas, seguido
da seguinte instruo: Nesse questionrio vocs devem marcar um X no campo de 1 a 7 que indica o
nvel de sua concordncia em cada uma das alternativas. Sendo o 1 discordo plenamente e o 7 concordo
plenamente. Qualquer dvida me chamem. As psiclogas leram as questes com os atletas e tiraram as
dvidas que surgiram.

CAP 16 Belineli . Canato . Sudo . Souza


174 Segundo encontro
Com base em algumas das informaes coletadas no primeiro encontro, realizou-se o levantamento de
comportamentos-queixa dos atletas, assim como, iniciou-se a discusso sobre a auto-observao. Durante
o segundo encontro, os atletas responderam individualmente ao questionrio Teste de estresse psquico
(Samulski & Chagas, 1992), para isso a seguinte instruo foi dada Para saber quais fatores e condies
exercem influncia sobre o seu rendimento na competio, marque um X na coluna de +3 a -3 referente
a cada afirmao, sendo +3 influncia muito positiva e -3 influncia muito negativa. Qualquer duvida me
chamem. As psiclogas leram as questes com os atletas e tiraram as dvidas que surgiram. Ainda nesse
encontro, uma folha de automonitoramento foi entregue para os atletas para que eles conversassem com
o treinador acerca de trs ou mais comportamentos que deveriam ser melhorados durante os treinos.
Os comportamentos selecionados deveriam ser anotados na ficha de automonitoramento e, aps todos
os treinos, os atletas os avaliaram, atribuindo-lhes notas de 0 (pior) a 5 (melhor). Tambm foi entregue
ao treinador fichas de automonitoramento, para que ele acompanhasse a evoluo dos comportamentos
selecionados de cada atleta. Essa atividade foi proposta com intuito de incentivar a comunicao entre
atletas e treinador sobre comportamentos que deveriam ser mais bem desempenhados e propiciar aos
atletas a auto-observao desses comportamentos e de suas possveis mudanas. Pediu-se como tarefa para
o encontro seguinte que os atletas trouxessem a ficha de automonitoramento preenchida.

Terceiro encontro
Esse encontro teve como objetivo discutir a estratgia de automonitoramento. Nele os atletas relataram
os comportamentos assinalados junto com o treinador e as notas que deram para estes comportamentos
durantes os treinos da semana. Foi solicitado aos atletas que continuassem a preencher a ficha de
automonitoramento.

Quarto encontro
O objetivo desse encontro foi ensinar aos atletas a observarem eventos antecedentes e consequentes
dos comportamentos (erros e acertos) emitidos durante as competies. Entregou-se aos atletas uma folha
com quadros para que eles escrevessem os comportamentos considerados por eles como certos ou errados
emitidos em um campeonato do qual haviam participado ha algumas semanas. Deveriam registrar, ainda,
comportamentos ou acontecimentos ocorridos dias ou momentos antes da competio que pudessem
ter influenciado na performance, as consequncias de tais comportamentos e a influncia (positiva ou
negativa) dessas consequncias em comportamentos futuros. Os atletas leram e discutiram com a psicloga
o que escreveram.

Quinto encontro
Esse encontro teve o objetivo de discutir o tema confiana. Discutiu-se com os atletas suas pr-
concepes acerca de confiana, a saber: o que entendiam por confiana, como avaliavam sua autoconfiana
e motivos atribudos a tal avaliao. Aps, foi entregue aos atletas um folheto que continha as seguintes dicas
sobre confiana: Tenha um bom desempenho em simulaes, Saiba como se manter relaxado, Reviva
os melhores momentos, Concentre-se no que quer fazer e no no que no quer fazer, Antes e durante
a competio, concentre-se em objetivos realsticos a serem executados em vez de preocupar-se com o
resultado, concentre-se em seus pontos fortes e no em suas limitaes ou em seus erros, Prepare e cumpra
um plano de competio, Procure neutralizar os pensamentos negativos (Martin, 2001). O folheto foi lido
pelos atletas e discutido pelo grupo. Os atletas foram encorajados a praticar as dicas discutidas e enfatizou-
se que as estratgias deveriam ser treinadas e utilizadas durante os treinos para que fossem eficientes na
competio. Aps a discusso realizou-se uma atividade de relaxamento, na qual a psicloga colocou uma
msica instrumental de fundo e leu instrues de relaxamento. Os atletas foram orientados a realizarem o
relaxamento antes de dormir, nas noites anteriores competio.

CAP 16 Belineli . Canato . Sudo . Souza


175 Sexto encontro
O objetivo desse encontro foi discutir a importncia da concentrao em treinos e competies. Os
atletas foram questionados sobre dificuldades para se concentrarem. Em seguida as psiclogas apresentaram,
verbalmente, exemplos de situaes ocorridas durante os treinos (ex., conversas paralelas) que indicavam o
quanto eles se distraiam facilmente em momentos nos quais deveriam estar mais concentrados. Foi entregue
um folheto com dicas para melhorar a concentrao. As dicas foram: Use simulaes nos treinos, Use
palavras-sinal, No empregue pensamento crtico, Estabelea rotinas, Desenvolva planos de competio,
Pratique o controle da viso, Permanea focalizado no presente e Aprenda bem a habilidade (Weinberg
& Gould, 2001). As dicas contidas no folheto foram discutidas com os atletas. A psicloga encorajou os
atletas a praticarem as dicas discutidas e enfatizou que as estratgias devem ser treinadas e utilizadas durante
os treinos para serem eficientes na competio. Ainda com a finalidade de trabalhar o tema concentrao
empregou-se a dinmica Exerccio da grade (Weinberg & Gould, 2001). Nela os atletas individualmente
deveriam encontrar pares de nmeros em sequncia em uma tabela com 100 nmeros no tempo de cinco
minutos. Ao final da dinmica discutiu-se como distraes atrapalham a concentrao e a realizao de
tarefas e como mais fcil cumprir uma tarefa quando se mantm o foco.

Stimo encontro
A finalidade desse encontro foi revisar o contedo discutido nos encontros anteriores e estabelecer
metas para o prximo semestre. Para isso empregou-se a dinmica Pensando metas (Valle, 2010). Nessa
dinmica os atletas responderam, em uma folha, quais atividades ensinadas pela psicloga ele fez, quais no
conseguiu fazer e quais se propunham a tentar ou continuar a fazer mesmo com o fim dos encontros. Os
atletas leram e discutiram as respostas. Em seguida os atletas preencheram um quadro com metas gerais
para o prximo semestre e leram para o grupo. O grupo discutiu o que deveria ser feito para que tais
metas fossem alcanadas. Os atletas foram informados que no prximo encontro haveria a participao do
treinador para o estabelecimento de metas de desempenho.

Oitavo encontro
O objetivo desse encontro foi avaliar o trabalho realizado e orientar os atletas e o treinador quanto ao
estabelecimento de metas para o semestre seguinte. Antes do incio do encontro foi entregue aos atletas uma
ficha de avaliao na qual deveriam apontar os pontos fortes e fracos do trabalho de assessoria psicolgica
realizado at ento bem como identificassem mudanas comportamentais positivas possibilitadas pelo
trabalho. Aps o preenchimento dessa ficha, discutiu-se com os atletas e o treinador metas de resultado,
as quais visam um objetivo final (ex., ganhar uma medalha de ouro), e metas de desempenho, que visam
atingir padres especficos para poder alcanar a meta de resultado (ex., comer menos e perder meio
quilo por semana). Assim, quando se tem uma meta de resultado, necessrio estabelecer metas menores,
metas de desempenho. Tambm foram apresentadas regras que contribuem para que metas mais efetivas
sejam estabelecidas. Foram elas: estabelea metas especficas, mensurveis e comportamentais; estabelea
metas moderadamente difceis, mas realistas; estabelea metas de longo e curto prazo; estabelea metas
de desempenho e resultado; estabelea metas de treino e competio; registre as metas e deixe em um
lugar visvel; desenvolva estratgias para atingir as metas; considere suas caractersticas e motivao; tenha
compromisso com a meta e faa avaliaes sobre as metas (Weinberg & Gould, 2001).
Aps as orientaes os atletas e o treinador receberam uma folha, na qual deveriam estabelecer e
escrever metas de desempenho para o prximo semestre.

Nono encontro
Esse encontro visou o encerramento do trabalho. Os atletas leram as metas estabelecidas no encontro
anterior e falaram o que estavam fazendo para alcan-las. O treinador tambm participou da sesso e
reforou a importncia de seguir as metas estabelecidas. Em seguida, deu-se incio a discusso do ltimo tema

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176 dos encontros: rotinas pr-competio. Inicialmente, perguntou-se a equipe se eles seguiam alguma rotina
antes das competies. Em seguida explicou-se a importncia dessa estratgia, rotina pr-competio, que
identifica o momento mais adequado para aquecer, alongar, vestir o uniforme, usar estratgias psicolgicas.
Tambm, pontuou-se os objetivos dessa estratgia: manter a confiana, minimizar distraes, manter a
concentrao, manter o nvel adequado de prontido e melhorar o desempenho (Weinberg & Gould, 2001).
Os atletas e o treinador, ento, receberam uma folha e pediu-se para que escrevessem a melhor sequncia
de aes para fazerem antes das competies. Os atletas e o treinador discutiram o tema e elaboraram uma
rotina a ser seguida antes do incio de cada luta. Ao final do encontro e, por ser o ltimo com a equipe,
foi dado o telefone da clnica escola do curso de Psicologia para que, se necessitassem de atendimento,
entrassem em contato.

Resultados e discusso
Por meio das respostas dos atletas ao Questionrio Inicial foi possvel identificar as seguintes queixas
especficas: nervosismo antes da luta; presso por resultados, medo de arriscar golpes diferentes nos
treinos, falta de autoconfiana, ansiedade, cansao, fraqueza e fome antes da luta, falta de velocidade na
movimentao e excesso de peso. Essas foram as principais queixas dos atletas. Os dados obtidos por meio
do Teste de habilidades mentais de atletas (Moraes et al., 2001) mostraram que os atletas em geral tinham
dificuldades em estabelecer objetivos, relaxar, iniciar a luta ativados, manter a ateno, criar imagens
mentais, estabelecer rotinas de aes, diminuir o nervosismo, manter a confiana e transferir o desempenho
dos treinos para a competio.
Quanto s respostas no teste sobre estresse, verificou-se que, em geral, algumas condies ambientais
prejudicam o rendimento dos atletas na competio: errar jogadas no fim da luta, errar jogadas no incio da
luta, demora em iniciar a luta, dormir mal na noite anterior, ser o favorito, cobrana do prprio atleta em
relao a sua performance, derrotas anteriores, condicionamento fsico inadequado, preparao tcnico-
ttica inadequada, falta de preparao psicolgica, conflitos com o treinador, conflitos com os companheiros,
conflitos com os adversrios, ser prejudicado pela arbitragem, condies de jogo inadequadas, derrotas
anteriores para o mesmo adversrio, entrar na luta machucado e nervosismo excessivo. Essas queixas
apresentam situaes que podem ser controladas (dormir mal na noite anterior, condicionamento fsico
inadequado) e situaes que no podem ser controladas (ser prejudicado pelo juiz, demora em iniciar a
luta), mas que podem ser amenizadas com preparao adequada.
Diante de todas essas queixas foi traado um plano de interveno com o objetivo instrumentalizar
o treinador e os atletas a resolverem tais problemas, o que de acordo com Weinberg e Gould (2001),
o principal objetivo do treinamento de habilidades psicolgicas. A primeira atividade proposta foi o
automonitoramento, que consiste no registro de comportamentos dos atletas que devem ser melhorados e
nas consecutivas melhoras de tais comportamentos. Essa estratgia possibilita ao atleta observar o prprio
comportamento, j que deve pratic-lo durante os treinos atentando para a execuo correta e ao final de
cada treino avaliar o prprio desempenho. Tambm possibilita, por meio do registro, o acompanhamento
da melhora do desempenho, estratgia que pode funcionar como um reforador de acordo com Weinberg e
Gould (2001). Alm disso, possibilita o dilogo com o treinador j que o atleta deve discutir com ele sobre
os comportamentos que devem ser melhorados.
Quando os atletas foram questionados pela psicloga sobre o andamento dessa atividade, 90% deles
relataram que uma estratgia eficaz que possibilita observar o que esto errando durante os treinos e
acompanhar a melhora na performance. Apenas um atleta declarou que no fez o automonitoramento
em todos os treinos, pois se esquecia de levar sua ficha, assim, destaca-se a relevncia da parceria com o
treinador, pois, se ele incluir a atividade como parte do treino mais provvel que os atletas o faam.
Ainda para propiciar a auto-observao, ensinou-se ao atleta o comportamento de atentar para eventos
antecedentes e consequentes ao comportamento que o influenciam. No encontro que ocorreu aps uma
competio, foi entregue uma folha aos atletas e pediu-se a eles que listassem acertos e erros cometidos

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177 durante a competio. Depois pediu-se que apontassem fatos ocorridos momentos antes ou nos dias
anteriores, que poderiam ter influenciado o desempenho levando ao acerto ou erro. Essa atividade teve
o objetivo mostrar aos atletas que o desempenho esportivo afetado por vrios eventos, inclusive pelas
consequncias dos prprios comportamentos anteriores a competio. De acordo com o relato dos atletas
durante a execuo da atividade, eles cometiam erros por: (a) seguir dietas inadequadas e no garantir o
peso e a energia adequados para a competio, (b) dormir poucas horas durante a noite anterior devido ao
fato de ficarem jogando na internet at de madrugada. Sobre os acertos, pontuaram a frequncia nos treinos,
noite bem dormida, alimentao saudvel. Na avaliao dessa estratgia os atletas declararam que ela os
ajudou a identificar comportamentos que influenciam o desempenho durante a competio e que, portanto,
devem ser modificados. Relataram tambm que a estratgia os levou a atentar ao que fazem fora dos treinos
e a no repetir os mesmos erros. Como j apontado anteriormente por Scala (1997), para entender quais
contingncias controlam o prprio comportamento o atleta deve aprender a identific-lo e descrev-lo.
Quanto s dicas/regras para o treino de confiana e concentrao, os atletas relataram que elas os
ajudaram a utilizar estratgias para melhorar desempenho, como pensar nos pontos fortes e no nos
fracos, fato que os ajudou, segundo eles, a manter a confiana. A estratgia de pensar no que deve ser feito
e no no que no deveria ser feito, segundo os atletas, tambm, propiciou uma melhora na concentrao.
Eles relataram se preocupar menos em cometer erros e em atentar mais para o que deveria ser feito. No
respeitante a tcnica de relaxamento ensinada, os atletas relataram que aps os encontros nos quais esta
estratgia foi ensinada, eles passaram a pratica-la antes de dormir, com a finalidade de dormir cedo, j que
muitos relataram ter o hbito de ir dormir de madrugada.
O estabelecimento de metas foi feito com auxlio do treinador para que tivesse seu apoio na continuao
dessa estratgia aps o fim das sesses de psicologia com o grupo. As metas foram estabelecidas pensando-
se na competio seguinte, e com isso as metas de resultado dos atletas foram parecidas (ganhar, medalhar
e para os atletas da seleo brasileira foi manter-se na seleo). Os passos para atingir tais resultados foram:
parar de faltar nos treinos; simular competio durante o treino, evitar brincadeiras com os colegas; comer
menos doce e frituras e ir nutricionista para perder peso; marcar um horrio para jogar no computador
para evitar dormir tarde e ficar cansado; assistir vdeos das prprias lutas pelo menos duas vezes na semana
para identificar falhas; assistir vdeos das lutas dos prximos adversrios para conhecer os pontos fortes e
fracos deles entre outros. Os atletas disseram que gostaram muito dessa atividade por ela especificar o que
deve ser feito. O treinador tambm a aprovou, pois, segundo ele, ela proporcionou um espao para conversar
com os atletas a respeito do que eles devem fazer para melhorar seu desempenho. Como essa atividade foi
realizada no penltimo encontro, no houve um acompanhamento por parte da psicloga no seguimento
das metas, porm, no ltimo encontro o assunto foi retomado e os atletas relataram que j haviam comeado
a segui-las: no faltaram sem motivos aos treinos; treinaram com comprometimento, simulando competio
e retomaram a dieta.
O estabelecimento de rotina pr-competio indicado por Weinberg e Gould (2001) como uma
estratgia que auxilia na confiana e na concentrao. A equipe informalmente j seguia uma rotina antes
da competio, mas ela nunca foi declarada e nem sempre era feita por todos os atletas. Essa estratgia
importante, principalmente no taekwondo, pois no dia de competio o horrio da luta no determinado,
o atleta pode se apresentar s 8 horas da manh e lutar s 17 horas. Assim, um plano para ser seguido
nesse horrio que pode variar de 20 minutos vrias horas, pode auxiliar na concentrao e no controle
do nervosismo. Os atletas juntamente com o treinador estabeleceram uma rotina, comum a todos. Foi
combinado com os atletas quando chegassem ao local da competio: ir ao banheiro, aquecer, assistir outras
lutas que fossem de interesse deles (prximos adversrios) e quando forem avisados que a luta estava prxima,
vestir o uniforme, praticar o treino mental e aquecer novamente para entrarem ativados. A psicloga no
pode acompanhar o seguimento dessa atividade devido ao fim do grupo.
Na atividade de avaliao da assessoria prestada, a maioria dos atletas disse que o trabalho ajudou na
autoconfiana e na concentrao e tambm que aprenderam a observar e avaliar seu prprio comportamento.

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178 Tambm se propuseram a continuar fazendo, mesmo com o fim do trabalho, o automonitoramento, a
anlise funcional de erros e acertos nas competies, o relaxamento, as simulaes de competio no treino
e o ensaio mental. O treinador sempre se mostrou aberto para o trabalho da psicologia e colaborou em
algumas atividades como o automonitoramento, estabelecimento de metas e estabelecimento de rotina
pr-competio. Segundo ele, diversas vezes tentou, mesmo sem orientao, praticar as atividades de
estabelecimento de metas, relaxamento e entendia que a o trabalho desenvolvido com os atletas era uma
chance que poderia contribuir para melhorar o desempenho.
Ao longo do trabalho, considerou-se, desde o levantamento das queixas iniciais quanto durante
a interveno, os relatos verbais trazidos pelos atletas. Para a Anlise do Comportamento, embora
o comportamento verbal deva ser analisado em conformidade com suas prprias contingncias de
reforamento e, portanto, no necessariamente corresponda aos comportamentos abertos relatados, existe
uma alta probabilidade de eles descreverem contingncias autnticas de controle. No caso desse estudo,
verificou-se que, inicialmente, os atletas relataram inferncias a seus estados internos, como causa de seus
comportamentos-problema como, por exemplo, medo, falta de autoconfiana, ansiedade, dficit de ateno
entre outros.
Ao planejarem-se intervenes que possibilitassem aos atletas observar as reais causas de seus
comportamentos, o relato das queixas e das estratgias comportamentais de resoluo das queixas
modificou-se. As estratgias de automonitoramento e de anlise de antecedentes e consequentes de
comportamento se mostram bastantes teis para auxiliar indivduos a observarem seu comportamento
de modo mais criterioso. Por exemplo, o automonitoramento, uma estratgia que alm de possibilitar
ao atleta observar e registrar seu prprio comportamento, bem como seus antecedentes e consequentes
(Martin, 2001), tambm funciona como um mecanismo de feedback imediato, a medida que obriga atletas
e treinadores e avaliarem comportamentos de forma contingente e regular (Weinberg & Gould, 2001). Do
mesmo modo, o exerccio de anlise de antecedentes e consequentes de comportamentos-queixa auxilia o
atleta a identificar que situaes podem interferir com seu desempenho e que poderiam ser controladas ou
modificadas futuramente (Scala, 1997).

Consideraes finais
Verificou-se que o trabalho desenvolvido junto aos atletas os levou a relatar comportamentos de
resoluo de problemas bastante especficos e passveis de observao e mensurao como, por exemplo:
controlar a rotina de sono e retomar a dieta. Tambm, com as dicas sobre como treinar concentrao e
confiana, os atletas foram encorajados a seguir regras que descreviam quais comportamentos especficos
deveriam ser treinados. Para Martin (2001), regras so especialmente teis para controlar comportamentos
que, se dependessem de tentativas e erros, seriam muito difceis de serem aprendidos. Alm disso, a orientao
quanto o uso do estabelecimento de metas por atletas e treinadores, favoreceu que esses especificassem
novos comportamentos a serem treinados, em mdio e longo prazo como, por exemplo, assistir vdeos das
prprias lutas pelo menos duas vezes na semana para identificar falhas. Para a Anlise do Comportamento,
especialmente til operacionalizar as queixas em termos comportamentais que possam ser observados e
mensurados (Martin, 2001). Isso facilita a mudana desses comportamentos, por meio do planejamento de
novas contingncias de treino, incluindo o treino desses comportamentos ou habilidades psicolgicas.
Diante dos resultados do presente estudo, sugere-se que um treinamento de habilidades psicolgicas
que possibilite ao atleta observar as contingncias reais em que seus comportamentos-queixa ocorrem,
diminui a probabilidade de eles recorrerem a explicaes mentalistas como medo, falta de confiana ou
ansiedade. Os procedimentos adotados durante a interveno com os atletas desse trabalho parecem ter
favorecido que os atletas observassem as reais contingncias de treino a serem alteradas.
Apesar dos resultados relatados, importante destacar que os procedimentos de ensino adotados
pelas psiclogas na interveno com os atletas consistiram basicamente de instrues verbais (regras) e
reforamento no sistemtico de relatos verbais dos atletas. Assim, estudos que se proponham a avaliar se,
de fato, os atletas engajam-se nesses comportamentos fazem-se necessrios.

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179 Outro aspecto a ser considerado que, a participao do treinador parece ser uma varivel importante
para a efetividade de um treinamento de habilidades psicolgicas. Nesse estudo, buscou-se envolver o
treinador nas atividades de automonitoramento e estabelecimento de metas e rotina pr-competio. Futuros
estudos poderiam dedicar-se, tambm, a capacitao dos treinadores quanto s habilidades e estratgias
trabalhadas com os atletas e, tambm, envolv-lo na avaliao dos efeitos desse tipo de treinamento sobre
o desempenho atltico e/ou da equipe. As habilidades psicolgicas, assim como as fsicas, devem ser
treinadas e fazerem parte da rotina de treino dos atletas. Mas, muitas equipes por falta de recursos ou por
no entenderem como importante o trabalho do psiclogo, ainda no contam com esse profissional como
parte da comisso tcnica. O trabalho de assessoria buscou instrumentalizar a equipe o mais eficientemente
possvel, para que, mesmo sem um psiclogo, possam ter acesso aos benefcios das estratgias psicolgicas.
A integrao do psiclogo s equipes esportivas poderia facilitar a interveno psicolgica no contexto
esportivo, inclusive, planejando-se o treinamento das habilidades psicolgicas, como comumente ocorre na
periodizao do treinamento esportivo.

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