por Graciela Libertad Dixon

8 semestre / Nov 06

Hemostasia
Laboratorio N 8

Qu es? Proceso biolgico en el que el cuerpo detiene el sangrado de un vaso

lesionado; mantiene la sangre circulando. La cascada se inicia como respuesta para evitar
la prdida del fluido sanguneo debido a una lesin vascular. La hemostasia se produce en
etapas llamadas hemostasia 1, 2 y fibrinolisis.
Hemostasia 1: las plaquetas interactan entre si formando un tapn 1 que es
dbil e inestable.
Hemostasia 2: se depositan tiras de fibrina sobre el tapn 1 tapn 2.
Fibrinolisis: cuando la herida se ha reparado se desdobla y retira el cogulo.

Componentes de la hemostasia normal

Vascular
Plaquetario tapn plaquetario
Factores de la coagulacin (fase bioqumica) sistemas intrnseco y extrnseco
Control de la coagulacin y fibrinolisis.

Componente Vascular de la Hemostasia

La pared vascular es la 1 lnea de defensa.

La vitamina C es esencial para la sntesis de cido hialurnico q es el q une las
clulas entre s.
El rea luminar de los vasos est recubierta por un glicoclix (polisacrido) q estimula
dbilmente a la antitrombina III.
Las clulas endoteliales tbn forman prostaciclina (PGI 2), que tiene actividad
vasodilatadora y antiagregante plaquetaria. Los nervios y msculos permiten la
vasocontriccin (otro mecanismo de defensa, transitorio).

Componente Plaquetario de la Hemostasia

Las plaquetas son fragmentos citoplasmticos desprendidos de los megacariocitos;

estn formados por la membrana plaquetaria, microfilamentos, organelos (grnulos y
densos y lisosoma) y el sistema tubular. Tienen forma discoide y poros.
Receptores de superficie: factor de von Willebrand, adrenalina, serotonina,
fibringeno, factores Va y Xa, etc.
Grnulos densos: ADP, ATP, Ca, serotonina.
Grnulos alfa: FP4, trompospondina, fibronectina, factor plaquetario mitgeno o
de crecimiento, fibringeno, factor de vW, factor Va.
Microtbulos: para la liberacin.
Factor 3 plaquetario (FP3).
Zonas de las PLT: perifrica (membrana y glicoclix), estructural (microfilamentos), de
organelos, sistema tubular.
Factores de crecimiento como la trombopoyetina promueven el desarrollo de los
megacariocitos.
Megacariocitos: miden 50-100; ncleo multilobulado con cromatina densa irregular
y sin nucleolos; citoplasma abundante ligeramente basfilo. Se ven en MO.

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Plaquetas: miden 2-4; tienen formas irregulares, ovales o redondas. Enucleadas, con
zona hialina clara y grnulos. Cuando son jvenes se llaman macroplaquetas (se ven
en patologa). El bazo es un reservorio (con intercambio libre) de PLT (1/3), cuando hay
esplenomegalia progresiva trombocitopenia perifrica. Cuando el desarrollo de los
megacariocitos es defectuosos o se destruyen trombopoyesis ineficaz PLT
circulantes. El promedio de vida de las PLT es de 7-10 das.
Papel de las plaquetas en la hemostasia:
Conservar la superficie endotelial.
Detener la hemorragia inicialmente.
Proveer los fosfolpidos q sern superficie cataltica para la
cascada de coagulacin.
Reacciones de las PLT para detener inicialmente una
hemorragia
1. Adhesin: contacto con el colgeno y presencia de F. VIII
FvW adhesin. La adhesin de las PLT a la colgena ocurre
solo con ayuda de FvW y de la glucoprotena gpIb de la
membrana plaquetaria.
2. Liberacin: cambios en la forma llevan a liberacin del
contenido de los grnulos.
3. Agregacin: el contenido de los grnulos (ADP) favorecen el
reclutamiento de las PLT.
4. Cambios y liberacin: el FP3 sobre la membrana sirve de
sitio cataltico y contribuye a iniciar la cascada de la
coagulacin.
5. Tapn: ocurre la retraccin del cogulo cuando las PLT estn atrapadas tapn
1.

Fase bioqumica de la Hemostasia

Clasificacin de los factores de la coagulacin:

Dependientes de vitamina K: factores II, VII, IX y X, protenas C y S.
De contacto: quiningeno (ciningeno, Fitzgerald), precalicrena (Fletcher), XI y XII
(Hageman).
Sensibles a trombina: I, V, VIII, XIII.
Factores de la coagulacin

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FACTOR Sinnimo
I Fibringeno
II Protrombina
III Tromboplastina, extracto tisular, Tromboquinasa
IV Calcio
V Factor lbil, Proacelerina, Globina aceleradora del plasma
VII Factor estable, Proconvertina, Protrombina del suero, Autoprotrombina I
VIII Factor antihemofliico A, Globina Antihemoflica, Cofactor plaquetario II
Factor antihemoflico B, Factor de Christmas, Cofactor plaquetario II,
IX
Autroprotrombina II
X Autoprotrombina III
XI Factor Antihemoflico C
Factor de Hagemann, Factor de contacto, factor superficial, Factor promotor
XII
del cogulo.
XIII Factor estabilizador de la fibrina
Ciningeno de
alto peso Factor de Fitzgerald
molecular
Precalicrena Factor de Fletcher
Calicrena
La mayora de los factores se sintetizan en el hgado.
El F VIII est formado x una porcin procoagulante (VIII-C) y una porcin que enlaza
plaquetas a la colgena (F vW), la primera se sintetiza en las clulas de Kupffer y la
otra por las clulas endoteliales en todo el cuerpo, y por los megacariocitos.
La cascada de la coagulacin se divide en 3 vas, que no son excluyentes ya que las
enzimas de una activan los sustratos de la otra. Las vas extrnseca e intrnseca
convergen en la va comn.
Va extrnseca
Medido por el tiempo de protrombina (TP)
Inicia con la activacin del factor VII por F III
(tromboplastina tisular) + Ca.
Se llama extrnseca, porque para su
activacin requiere un factor que no circula en
la sangre, el factor tisular.
El paso final es la conversin del fibringeno
en fibrina. Medido por el tiempo de trombina
(TT).
La red de fibrina se estabiliza por el F XIII.
Las anormalidades en este sistema causan TP
anormales.
Va intrnseca
Su iniciacin se mide por el tiempo de
tromboplastina parcial activada (TTPa).
Inicia cuando se activa el factor XII, lo que
depende del ciningeno y la precalicrena.
Complejo tenasa (factores): VIII + IXa + Ca
activan al F X.

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Va comn
Inicia cuando se activa el F X.
Complejo protrombinasa (factores): Xa + Va, fosfolpidos y Ca activa la
protrombina.
Anormalidades en los factores de la coagulacin (XII, XI, IX, VIII, II, fibringeno)
alteran el TTPa.

Control normal de la coagulacin y fibrinolisis

Mecanismos importantes:
Remocin de factores activados (corriente sangunea).
Inactivacin de los factores (inhibidores, Antitrombina III y
Protena C).
Consumo de PLT y factores por el mismo proceso.
Disolucin del cogulo por la plasmina.
La fibrinlisis empieza con la liberacin del t-PA (activador
tisular de plasmingeno) desde el endotelio vascular al
torrente circulatorio. En presencia de fibrina, el plasmingeno
y el t-PA se absorben a su superficie, lo que permite una activacin del segundo.
Plasmingeno: sintetizado en el hgado; vida media de 2.2 das. Su [20 mg/dl] p
Activadores:
Naturales: calicrenas, t-PA, u-PA. En sangre, tejidos y orina.
Enzimas proteolticas: plasmina, tripsina, estreptoquinasa.
Qumicos: ac grasos, urea, cloroformo.
Inhibidores: IAP-11, IAP-2, IAP-3, ATIII, 1-antitripsina, inactivador C1, trasylol, iniprol,
cido epsilon amino caproico.
La precalicrena y los factores XIIa y el fragmento de XIIa activan al proactivador del
plasmingeno ( activador del plasmingeno), por lo que favorece la fibrinolisis.
Plasmina: serin proteasa bicatenaria que digiere la fibrina y los factores I, V, VIII, XII.
Inhibidores: alfa-2-antiplasmina, alfa-2-macroglobulina, inhibidor C1.
Antitrombina III: forma complejo con todos los factores excepto F VII. Su velocidad de
accin aumenta con heparina.
Protena C: inactiva los factores V y VIII inactivos y activos. Induce a las cel endoteliales
a producir ATP q a su ves activa al plasmingeno. Es activada por la trombina que a su
vez es activada por la trombomodulina.
Activadores: Xa, trombomodulina + trombina, tripsina, veneno de serpiente.
Protena S: cofactor de la protea C activada, no requiere activarse.
Actividad fibrinoltica:
Aumentan: estrs, ejercicio fsico, frmacos vasoactivos.
Disminuyen: corticoides (dexametasona), IL.1, TNF, endotoxinas.

Desordenes Hemorrgicos

Petequias: sangrado de 1-2 mm en piel, mucosas o serosa.

Prpuras: hemorragias de 3 mm.
Equimosis: sangrados subcutaneos de 1-2 cm.

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Inhibidor del activador de plasmingeno de tipo endotelial.

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Hematomas: magulladuras, colo azul amoratado. Hay dolor inflamacin y
decoloracin de la piel. La sangre se ha quedado encerrada en el seno de un tejido.
Hemartrosis: acumulacin de sangre extravasada en una articulacin o cavidad
sinovial.
Hematuria: color rojo de la orina por presencia de GR.
Epistaxis: toda hemorragia con origen en las fosas nasales.
La variedad clnica del sangrado sugiere la causa ms probable.
Petequias: defectos vasculares, anormalidades plaquetarias, Enf de von Willebrand.
Hemorragias en msculos, hemartrosis, equimosis: deficiencia(s) de factor(es).
Diferencias en las manifestaciones de los trastornas en la Hemostasia

Defectos de la Hemostasia
Defectos de la
Manifestaciones primaria (defectos
Hemostasia secundaria
plaquetarios)
Comienzo de
hemorragia
Inmediatos Tardos: horas o das
despus de
traumatismo
Superficiales: piel y mucosas
(Petequias, equimosis, Profundos: articulaciones,
Sitios de
gingivorragias), vas nasales msculo, plano
hemorragia
(epistaxis), vas gastrointestinales y retroperitoneal.
genitourinarias (hematuria).
Signos fsicos Petequias, equimosis Hematomas, hemartrosis
Antecedentes Autosmico o recesivo ligado
Autonmico dominante
familiares al X

Pruebas que evalan las distintas fases de la hemostasia

Conteo de plaquetas
Tiempo de Sangra o de
Fase Vascular Plaquetaria sangrado
Prueba de adhesividad
plaquetaria
Prueba de agregabilidad
Conteo de plaquetas
Recuento plaquetario
Citometra hemtica completa: determina trombocitosis (problema mieloprolifertivo) o
trombocitopenia.
Histogramas: VPM (volumen plaquetario medio), los valores normales van de 6.5-12 fl;
cuando est bajo habla de inadecuada funcin medular.
El aumento del VES sugiere un proceso inflamatorio, trastorno proteico. Normalmente
hay aproximadamente 4-8 plaquetas por cada 100 GR.

Tiempo de Sangra o de sangrado

Mide la integridad vascular y plaquetaria.
Es el tiempo necesario para q dejen de sangrar los pequeos vasos subcutneos
lesionados por una incisin estandarizada. Tiene problemas de reproductibilidad.
El mtodo + antiguo es el DUKE: puncin del lbulo de la oreja con lanceta esteril, no
es recomendable.
Mtodo de IVY: mejor estandarizado; con una lanceta se hace una incisin en la cara
anterior del antebrazo, 2 o 3 para promediar. Es anormal si pasa de 10 min.,
usualmente no pasa de 4 min.

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1. Esfigmomanmetro a 40 mmHg
2. Desinfectar Tiempo prolongado:
3. Hacer las 3 incisiones Trompocitopenia
4. Cronometrar cada herida desde q empieza el ASA, indometacina
sangrado; si no inicia oprimir suavemente. Enfemedad de von Willebrand
5. Absorber la sangre con papel filtro cada 15 seg. El Trombastenia o Enf. de
tiempo de sangrado es hasta q no lo manche. Glanzman
6. Promediar Sd. de Bernard-Soulier
7. Limpiar y poner curitas. (trombocitopata congnita)

Prueba de Adhesividad plaquetaria

In vivo las PLT solo se adhieren al endotelio con modificaciones histolgicas o con
cationes bivalentes; medicamentos pueden disminuirla.
% Adhesividad = [recuento capilar / recuento venoso] 100. VN = 24-58%

Prueba de Agregabilidad plaquetaria

Es un estudio semicuantitativo en que se calculan las variaciones de transmisin ptica
al producirse agregacin (). Se hace en un agregmetro, con diferentes agregantes
(ADP, adrenalina, colgeno, trombina, ac araquidnico, epinefrina, ristocetina).
Mientras + pronunciada es la pendiente mayor agregabilidad.

ADP Epi/Adrenali Colgeno/Araquid Ristoceti

na nico na
Enfermedad
de Von Normal Normal Normal Anormal
Willebrand
Trombasteni
Anorma
a de Anormal Anormal Normal
l
Glanzman
Sndrome de
Bernard- Normal Normal +/- Anormal
Soulier
Enfermedad Anorma
Anormal Normal Normal
de depsito l

PFA-100 (Platelet function analysis)

Mide la adhesividad y agregabilidad.
Usa membranas delgadas cubiertas con Col/Epi o con Col/ADP y consiste en hacer
pasar la sangre anticoagulada a travs de l.
El tiempo en que la sangre ocluya completamente la apertura es el Tiempo de Cierre.
VN: Col/Epi = 81-180 seg. Col/ADP = 66-116 seg.
Col/Epi es muy sensible, Col/ADP no.
Col/Epi 180s + Col/ADP 116s pt quiz est tomando ASS o similar.
Col/Epi 180s + Col/ADP 116s fx plaquetaria anormal (excluir trombocitopenia y
anemia).

Prueba de Lazo o Torniquete

Evaluacin presuntiva del componente vascular.
Consiste en apreciar la resistencia de los capilares del pleigue del codo contando las
petequias q aparecen 5 min. Despus de aplicar una presin X.
La aparicin de 10 petequias indica alteracin por deficiencia de vitamina C o
disminucin del nmero de PLT. TTPa y TP
Tiempo de trombina
Medicin del
fibringeno
Inhibidores. 6
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Fase Bioqumica o de Coagulacin

Tiempos de Tromboplastina Parcial Activada y de Protrombina (TTPa y TP)

TTPa:
Mide la actividad procoagulante intrnseca del plasma.
La tromboplastina parcial es sustituto del FP3. No mide la actividad de los factores
VII y XIII.
VN = 35 10.
Prolongado: puede deberse a deficiencia de los factores (1 o +) I, II, V, VIII, IX, X, XI,
XII, precalicrena o ciningeno. Debe hacerse la prueba de deteccin de inhibidores.
TP:
Es el tiempo necesario para que se coagule el plasma luego de agregarle
tromboplastina tisular y cloruro de calcio.
VN = 13 2 seg.
Prolongado: tx con anticoagulantes orales, deficiencia de factores I, II, V, VII, X;
puede ser por deficiencia de vitamina K, mala absorcin intestinal, hepatopatas o
ictericias obstructivas.
En conjunto:
Ambos normales hemorragia por factor vascular o plaquetario aplicar pruebas
correspondientes.
TTPa anormal + TP normal deficiencia de factores VIII 2, IX3, XI, XII, precalicrena o
ciningeno.
TTPa normal + TP anormal
Se corrige con plasma normal (1:1) deficiencia del factor VII.
NO se corrige con plasma normal (1:1) presencia de un inhibidor.
Ambos anormales deficiencia de 1 o + factores de la va comn.

Tiempo de trombina
Mide el tiempo necesario para que se forme la fibrina, al aadir trombina.
Prolongacin: hipofibrinogenemia, afibrinogenemia, uso de heparina.
VN = 15 2 seg.

Medicin del fibringeno

Cuantificacin de fibringeno; estima su produccin, funcin y utilizacin.
VN = 1.6 3.2 g/l (200-400 mg/dl).
Niveles bajos: Hipofibrinogenemia hereditaria, disfibrinogenemias, CID, hepatopatas y
fibrinolisis.
Cuando se aplica al crioprecipitado salen valores aumentados.

Inhibidores
Un tiempo de coagulacin prolongado, por deficiencia de algn factor, debe corregirse
con 10-20% de plasma normal. La presencia de un inhibidor evita que se corrija aun
agregndole 50%.

Prueba de lisis de las Euglobinas

Lisis del cogulo
Medida de los productos de
fragmentacin del fibringeno
Prueba del Sulfato de Protamina
Dmero D
2
Causas: Hemofilia A o clsica, Enfermedad de von Willebrand.
3
Causa: Hemofilia B.

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Fase Fibrinoltica

Prueba de lisis de las Euglobinas

Euglobinas: protenas q aparecen cuando el plasma es diluido en agua. Incluyen
plasmina, plasmingeno, fibringeno y activador del plasmingeno. No incluye
inhibidores de fibrinolisis.
El tiempo de lisis de las euglobinas es el tiempo necesario para q la plasmina lise a la
fibrina.
Sirve para distinguir entre patologas como la Fibrinolisis primaria (donde se acorta el
tiempo) y CID (donde el tiempo es normal o prolongado), y para controlar terapias con
urocinasa y estreptocinasa.
Procedimiento:
1. Sangre + citrato de sodio
2. Centrifugar
3. Extraer plasma
4. Agregar agua al plasma.
Resultados:
2 min = firinolisis grave (hemorragia grave).
2-10 min = fibrinolisis moderada (hemorragia postoperatoria o postraumtica).
10-30 min = fibrinolisis fisiolgica aumentada.
2-4 horas = normal
4 horas = posible fibrinolisis defectuosa.

Lisis del cogulo

Es el tiempo entre la formacin y la total disolucin del cogulo.
VN = 72 horas.
Escasa sensibilidad.

Medida de los productos de fragmentacin del fibringeno

Los productos de la fragmentacin del fibringeno tienen propiedades comunes a este
como la aglutinacin por estafilococo, adems de ciertos determinantes antignicos.
Sirve para el diagnstico de Fibrinolisis primaria CID.
Procedimiento:
1. Sangre + antiplasmina (10U) + trombina (0.1 ml)
2. Centrifugar
3. Sacar suero
4. En un tubo va suero + cido tris-hidroximetil-aminometan-hidroclrico (buffer 7.4); en otro
tubo staphylococcus en buffer acuoso + alcohol disolvente.
VN 20 mg/ml.

Prueba del Sulfato de Protamina

Estudio de los monmeros y complejos solubles.
Se le aade sulfato de protamina 4 al plasma en presencia de monmeros de fibrina y
complejos solubles; lo q se quiere es evidenciar los monmeros.
Positivo precipitado / Negativo mezcla limpia.

Dmero D

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Neutraliza el efecto anticoagulante de la heparina; 1.5 mg de protamina neutralizan 1 mg de heparina.

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Los polmeros de fibrina son estabilizados por el F XIII formando cruces enlazados con
el dmero D y fibrina insoluble.
La plasmina degrada a la fibrina en fragmentos de muchos tamaos, muchos de los
cuales son detectados en el ensayo. La plasmina ataca a la fibrina rompiendo los
enlaces donde est el dmero D.
Procedimiento: GR de ratn cubiertos con Ac monoclonales contra dmero D
suspendidos en ltex.
Resultado positivo aglutinacin.

Apreciacin Cuantitativa de Plaquetas en el extendido

Normal TTPa

Normal TP
Normal tiempo de sangra
Normal F XIII.
Anormal trombocitopenia, fx plaquetaria anormal, Enf vW.
Anormal excluir inhibidor de F VII deficiencia de inhibidor F VII

Prolongado TP
Normal excluir inhibidor de F VIII, IX, XI, XII deficiencia de F VIII, IX, XI, XII;
inhibidores; Enf vW.
Anormal excluir inhibidor de fibringeno, F II, V, X deficiencia de F I, II, V, X;
inhibidores; CID; hepatopata; def de vitamina K.

Anormal cuenta de plaquetas

Trombocitopenia
Trombocitopenia inmune
Reaccin transfusional
Hiperesplenismo
CID
Enfermedades malignas
Reacciones medicamentosas.

Trombocitosis
Enfermedades mieloproliferativas.