Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
2.
3.
4.
Imunisasi
BCG ............. Hepatitis B ........................... DPT ..................... Polio ....................... Hib ..................
Rotavirus ..................... campak .......................... influenza .................. MMR .....................
tifoid ............................ hepatitis A ..................... varicella ................... lainnya .....................
Riwayat Perkembangan & Pertumbuhan
(Senyum, miring, tengkurap, duduk, gigi keluar, merangkak, berdiri, berjalan)
Riwayat Sekolah :
Susu sapi/buatan :
Buah/Sayuran :
Riwayat Prenatal :
Periksa di _____________________________________________
Riwayat Kelahiran :
Riwayat Postnatal
Periksa di _____________________________________________
24/F/RM/RSRP/01/2014
Hemofilia Thalasemia
Lainnya...........
Umur
_____________________________________________________
_____________________________________________________
ditolong _________________________________________
__________________________________________________
_____________________________________________________
____________________________________________________-
Rhesus:
GCS :
ikterik
ya
.
.
krepitasi
lainnya
: /..
teraba ...
..
dingin
IL UJI PARU
KETERANGAN
Pemeriksaan Laboratorium Radiologi Pemeriksaan lainnya
Permasalahan
Medis
Keperawatan
Jakarta
DPJP
( dr
Pemeriksaan lainnya
Diagnosis banding
Jakarta , 20..
DPJP
( dr Sp.A )