GOTA
Enfermedad producida por acumulacin de
cristales de urato monosdico en
articulaciones, tejidos blandos y riones. Esto
lleva a:
Respuesta inflamatoria: por
acumulacin de cristal
Dolor intenso.
Destruccin de las articulaciones.
Dao renal. Rin es de los
rganos ms afectados
principalmente porque es a travs
del rin que se elimina el cido
rico.
Epidemiologa:
- Hiperuricemia (cido rico elevado):
principal factor de riesgo.
No todos los pacientes con
hiperuricemia sufren gota.
Hay que tratar a ambos pacientes,
pero si est asintomtico puede ser
trx no farmacolgico.
- Incidencia aumenta con la edad y la
obesidad (asociado a que entre mayor sea
la persona la filtracin glomerular y la
funcin renal van disminuyendo).
- Afecta ms a hombres que a mujeres.
Causa: Niveles de cido rico elevados.
- El cido rico es un metabolito de las
purinas adenina y guanina.
- En el metabolismo hay varios
intermediarios como la hipoxantina y la
xantina.
- Los pacientes con hiperuricemia pueden
tener una sobreproduccin o una
subexcrecin.
Sobreproduccin:
- Sndrome metablico: destruccin de
clulas mayor a lo normal aumenta
metabolismo de purinas y por lo tanto
aumento de cido rico.
- Dieta elevada en purinas y fructosa.
- Sndrome de lisis tumoral (citotxicos de
quimioterapia) aumenta metabolismo
de purina.
Subexcrecin:
- Fallo renal (menor tasa de filtracin),
hipertensin arterial.
- Deshidratacin.
- Obesidad.
Los valores normales de cido rico son 6 mg/dL
para las mujeres y 7 mg/dL para los hombres. Una
concentracin mayor a estos valores podra
provocar que el cido rico precipite y empiece a
causar los problemas.
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 - Medicamentos que aumentan cido rico (no aprender):
Diurticos. Levodopa.
cido nicotnico. Etambutol.
Salicilatos. Citotxicos.
Etanol. Ciclosporina.
Pirazinamida.
***Son usualmente cidos orgnicos. Aumentan el cido rico porque compiten con ste en los mecanismos
de excrecin.

Diagnstico:
- No se hace principalmente por los niveles elevados de cido rico.
- Principalmente se hace identificando los cristales de urato monosdico en lquido articular.
- Se toma una muestra de lquido articular y se observa al microscopio.
- O se hace asociando la clnica con la hiperuricemia si es doloroso tomar una muestra.

Clnica de la gota.
Artritis aguda:
- Usualmente monoarticular: dedos de las extremidades, talones, tobillo, codo, mueca y rodillas.
Tiende a ser unilateral. All la temperatura es menor y eso favorece la formacin de cristales.
- Inflamacin, edema, dolor fuerte, fiebre y leucocitosis.
- La crisis aguda puede durar de das a semanas, muchas veces se resuelve espontneamente a los 3
14 das, pero el paciente va a consulta porque es bastante doloroso.
- Es reversible solo si no hay deformacin de las articulaciones.
Tofos gotosos:
- Depsito de cristales de urato monosdico en piel, tejidos y articulaciones, se ve como pelotas.
- Puede estar asociado a compresin de nervios (puede doler).
- Destruccin de tejido.
- Complicacin tarda.
Complicaciones a largo plazo:
- Nefrolitiasis de cido rico: clculos de cido rico (o podra estar combinado con otras sales).
- Dao renal agudo y crnico por cristales de urato de sodio.

Tratamiento farmacolgico:
Ataques agudos:
- Primera lnea: AINEs a dosis altas, se recomienda al inicio (1eras 24 horas) y por 5 8 das.
Recordar que hasta 10 das el uso de AINEs es agudo.
- Segunda lnea: colchicina.
- Otra alternativa de segunda lnea: corticosteroides VO, IM o intraarticular.
- Esto es con el primer o segundo ataque. Con un tercer ataque debera darse profilaxis.
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Profilaxis:
- Cuando hay dos o ms ataques al ao.
- Alopurinol (preferido): previene la formacin de cido rico.
- Probenecid: uricosrico (aumenta la excrecin de cido rico).
- Colchicina.
- Estos medicamentos pueden predisponer a un ataque gotoso: se dice que al aumentar la excrecin,
alteran inicialmente las conc de cido rico en plasma y podran propiciar la formacin de cristales.
Esto es causado (probablemente) por el movimiento de cido rico que estn causando estos
medicamentos.
- Por lo anterior: siempre se dan AINEs concomitantemente los primeros 5 das para evitar un ataque
gotoso.
- La CCSS tiene alopurinol y colchicina.
Objetivo del tratamiento
- Ataque agudo: eliminar los sntomas.
- Profilaxis: prevenir el ataque y las complicaciones asociadas.

Algoritmo del tratamiento de un ataque agudo:

- Depende de la severidad del dolor.
- Monoterapia si es leve o moderada:
AINEs, colchicina y corticosteroides sistmicos.
Los tres tienen evidencia clase A.
- Si el tratamiento sirve, se usan las medidas no farmacolgicas.
Lista de medicamentos que puede utilizar.
Dieta: evitar carnes rojas y grasosas, reducir alcohol y mariscos.
Considerar si hay que dar profilaxis (recomendado con el tercer ataque)
- Si el tratamiento no es efectivo, entonces se hacen combinaciones de ellos.
Pero la evidencia de la combinacin es clase C.
No hay estudios controlados aleatorizados, sino solo opinin de expertos.
- Si esto no funciona se usan los otros tratamientos raros sin indicacin (off-label). Ejemplo:
antagonistas de interleuinas.

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Colchicina:
- Segunda lnea para manejo de ataques agudos.
- Debe darse en las primeras 48 horas (luego disminuye su eficacia).
- Es de estrecho margen teraputico.
- Mecanismo de accin no claro. Inhibidor de la formacin de microtbulos.
- Efecto antimittico (disminuye la mitosis: al unirse a tubulinas impide su polimerizacin). Reduce la
formacin de leucocitos, lo cual est relacionado con la neutropenia que ocasiona.
- Los microtbulos son importantes en mitosis pero tambin para transmitir vesculas en neuronas.
- Esto tambin disminuye la secrecin de factores quimiotcticos.
- Unin a tubulinas puede producir neuropatas (altera la transmisin nerviosa).
- Efectos adversos:
TGI: nuseas, vmito, diarrea y dolor abdominal.
Neutropenia.
Neuromiopata.
- Adems se puede usar como profilaxis.
- Se puede decir entonces que es inmunoregulador y antiinflamatorio.
- Se puede usar en ataques agudos y en profilaxis, en ambos casos como segunda lnea.

Alopurinol:
- Inhibe la Xantina Oxidasa que participa en la sntesis de cido rico.
- Se reduce la produccin de cido rico, incrementando hipoxantina que se excreta a nivel renal.
- Previene la formacin del cido rico.
- Eleccin en profilaxis para tratar hiperuricemia cuando hay 2 o ms ataques al ao.
- Tambin es til aunque haya sobreproduccin o subexcrecin.
- Efectos adversos:
En general es bien tolerado.
Sndrome de hipersensibilidad: prurito y erupciones maculopapulares.
Puede aumentar transaminasas.
Fiebre.
Mialgia (dolor muscular).

Probenecid:
- En el tbulo proximal se da la reabsorcin del urato (de la orina al plasma) por medio de bombas.
- Probenecid compite con el urato por la reabsorcin, se reabsorbe l y se excreta el cido rico.
- Efectos adversos:
Irritacin gastrointestinal.
Hipersensibilidad.
Puede favorecer la urolitiasis (clculos renales, importante porque tienen alta incidencia).
Alcalinizar la orina al inicio del tratamiento es una medida para evitar la urolitiasis.
Puede incrementar la concentracin plasmtica de otros frmacos:
Penicilina. Cefalosporina. Indometacina.

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 - Inefectivo en pacientes con insuficiencia renal. No es til cuando hay subexcrecin. Se usa cuando
hay sobreproduccin solamente.
- El cido rico + Ca2+ y otros iones en los tbulos forma clculos. Se recomienda Bicarbonato de
Sodio para alcalinizar la orina y as favorecer la forma ionizada que es la que se va a excretar ms
fcilmente.

Tratamiento no farmacolgico:
- Aplicar hielo local (baja evidencia).
- Prdida de peso.
- Ejercicio.
- Dieta: evitar carnes rojas, vsceras, grasas, mariscos. (Alimentos ricos en purinas).
- Restriccin de alcohol.
- Revisin de medicamentos: atencin farmacutica.
- Educacin: atencin farmacutica. Que el paciente sepa identificar los sntomas y utilice pronto
AINEs para que el ataque sea menos severo. Desarrollar un plan a futuro.

MIGRAA
Triptanos y ergotamina:
- No se recomiendan como profilaxis por los efectos adversos en uso crnico.
- nicamente si estn asociados a un patrn cclico como la menstruacin.
- Se utilizan un da antes del evento que da migraa (Ej. ciclo menstrual) para evitarla.
- Usualmente se utilizan cuando es ataque agudo.
Migraa:
- Es una Cefalea primaria: no hay una causa aparente (las secundarias son sntomas de otra
enfermedad).
- Prevalencia ms alta en mujeres que en hombres.
- Episodios recurrentes.
- Dolor de tipo pulstil en cara o regin frontotemporal (usualmente unilateral).
- La duracin del cuadro puede ser de 4 72 horas.
- No solo es una cefalea, est asociada a otros sntomas sistmicos como:
Nuseas (90%).
Vmito (30%).
Sensibilidad a la luz, sonido y movimiento, etc. Es muy incapacitante.

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 - Se clasifica en dos tipos: con o sin aura.
- El aura se presenta en el 25% de los casos.
- Se dice que cuando termina la cefalea la persona se siente como cansada e irritante.
Aura:
- Sntomas neurolgicos que se dan antes del dolor.
- Duracin: 5 20 min (mx 60 min).
- Como una hora despus del final del aura empieza la cefalea como tal.
- Visual: percepcin de destellos, lneas brillantes, prdida de la visin (unilateral o parcial).
- Sensorial: parestesia y entumecimiento.
- Motora: disfagia (problema para tragar), afasia (trastorno del lenguaje) y debilidad.
- Cada paciente va reconociendo los sntomas. Con el tiempo el aura puede cambiar.

Diagnstico de la migraa:
- Si presenta aura es ms fcil: con solo dos ataques con aura se puede diagnosticar como migraa.
- Sin aura es ms complicado. Se deben presentar 5 ataques de duracin de 4 a 72 horas. Unilateral.
Pulstil. Intensidad de moderada a severa y que el paciente evite luz o actividad fsica. Nuseas y
vmitos, fotofobia
- Siempre hay que descartar que no se deba a otra condicin mdica.

Fisiopatologa:
- No est muy clara.
- S est asociada a una vasodilatacin de arterias a nivel intracraneal pero extracerebral.
- All hay terminaciones nerviosas del trigmino, por lo que se habla de un mecanismo u origen
neurovascular: involucra arterias y terminaciones nerviosas.
- Especficamente asociado al sistema vascular del nervio trigmino:
Parte es intracraneal y otra es extracraneal.
Hay una divisin maxilar que llega al ojo.
Tambin hay una divisin mandibular.

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- La inflamacin neurognica en el sistema vascular del trigmino produce pptidos vasoactivos
que en vasculatura provocan::
Vasodilatacin.
Edema.
- La vasodilatacin de arterias se da cercano a las terminaciones nerviosas del trigmino.
- Principalmente intracraneal, pero tambin puede ser extracraneal y doler la cara.
- La extravasacin del plasma comprime las terminaciones nerviosas y por eso se asocia a dolor.
- Estos neuropptidos vasoactivos son:
Neurokinina A.
Sustancia P.
CGRP: pptido relacionado con el gen de la calcitonina.
Los tres favorecen vasodilatacin y aumentan permeabilidad.
- No se sabe qu es primero: la activacin de las neuronas que produce vasodilatacin, o una
vasodilatacin que activa neuronas y potencia esa misma vasodilatacin. Se dice que en el cerebro
ocurre la compresin de ciertas arterias y eso activa una respuesta refleja, pero en realidad no es
comprobado.
- Se transmite el estmulo a mdula espinal y llega hasta ncleos corticales para interpretar el dolor.
- De paso se activan otros ncleos asociados con nusea, vmitos, fotofobia, etc.
- Como es un proceso inflamatorio, se pueden usar AINEs en sntomas leves a moderados.
- Tambin se ilustra para ver dnde actan los triptanes y la ergotamina:
1. Reducen la liberacin de neuropptidos vasoactivos.
2. Disminuyen la transmisin que se da desde el nervio trigmino.
3. Reducen la vasodilatacin porque son vasoconstrictores.
- Mientras que los AINEs solo actan disminuyendo la inflamacin neurognica.

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Mecanismo de la imagen (la profe no lo dice, pero lo pongo para explicar la imagen):
- Primero hay una vasodilatacin en la arteria.
- Se liberan neuropptidos y mediadores inflamatorios.
- Se transmite la seal para interpretar el dolor.
- Se incluyen los receptores de serotonina (5-HT1B y 5-HT1D).
- La presin tambin puede asociarse al dolor, se libera lquido.

Factores desencadenantes:
- Las personas pueden conocer los suyos muy bien.
- Alimentos, ambientales o fisiolgicos.
- Comida: cafena, chocolate, glutamato monosdico (en comida china, comida rpida), nitrato (en
carnes procesadas), sacarina/aspartame (en comidas o bebidas de dieta) tiamina, alcohol.
- Ambientales: humo de tabaco, olores, ruido alto.
- Fisiolgicos: dormir mucho o poco, fatiga, actividad sexual, estrs, menstruacin.
- Si no sabe qu le afecta debera llevar un diario del da de la crisis, para ver qu se repite.
- La cafena tambin se usa en ciertos medicamentos para migraa (vasoconstrictor).

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Cefalea tensional (no migraa):
- Hay una sensibilizacin perifrica de los nociceptores.
- No se conoce bien la fisiopatologa.
- No hay auras.
- El dolor no es pulstil es ms una presin.
- Usualmente es bilateral.
- La ubicacin ms comn es la frontotemporal, pero tambin puede estar en occipital y parietal.
- No asociado a otros sntomas: no hay nuseas, vmitos, fotosensibilidad, etc.
- Tratamiento:
Acetaminofn.
AINEs: se prefieren la Dipirona, Aspirina y Ketorolaco (que son buenos analgsicos).

Tratamiento de migraa:
Ataques agudos:
- Si es de leve a moderado, se empieza con acetaminofn y AINEs.
- Severo se recurre a triptanos y ergotamina (o dihidroergotamina). Igualmente eficaces a los AINEs
pero estos ltimos se conocen ms y son ms baratos, por ello son primera lnea, adems triptanes
tienen ms efectos adversos.
- Se deben tomar apenas sabe que le va a dar la migraa.
- El uso excesivo puede generar un efecto rebote de dolor de cabeza (y ms fuerte).
- Recomendado menos de 10 das al mes.
Profilaxis:
- Persona con ms de dos ataques por semana.
- Se podran usar AINEs y triptanos, pero cuando hay un patrn de la crisis (uso intermitente) o si la
persona sabe que se va a enfrentar a un desencadenante, ejemplo una mujer que sabe que le da
migraa con la menstruacin, entonces puede tomar estos medicamentos antes.
- Para un uso crnico no se usan AINEs o triptanes por los efectos adversos.
- Antagonistas -adrenrgicos: propanolol, atenolol.
- Antidepresivos: amitriptilina, venlafaxina.
- Anticolvulsivantes: topiramato, cido valproico.
- Ellos no son antiinflamatorios, solo regulan la neurotransmisin.
- Se cree que hay una regulacin de la trasmisin sinptica.

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Algoritmo para el manejo agudo:
- Luego del diagnstico hay que educar al paciente para evitar los desencadenantes.
- Si hay nusea o vmito severo hay que usar un antiemtico (supositorio, parenteral o intranasal).
- Sntomas de medios a moderados se usa acetaminofn y AINEs o una combinacin de ellos.
- Si no responde se pasa a triptanos o ergotamina.
- Si los sntomas son severos, se inicia de un solo con ergotamina y triptanos.

Acetaminofn y AINEs:
- Primera lnea en migraa leve a moderada.
- Previenen la inflamacin neurognica.
- La acetaminofn se suele combinar con cafena (vasoconstrictor) y aspirina (antiinflamatorio).

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 - Hay otros medicamentos que han demostrado eficacia.
Acetaminofn + cafena.
Acetaminofn + cafena + aspirina.
Aspirina.
Diclofenaco.
Ibuprofeno.
Ketorolaco.
Naproxeno.
Migradorixina (clonixinato de lisina + ergotamina).
Otros analgsicos opioides:
- Codena o Tramadol. No se recomiendan por riesgo de abuso (dependencia).
- No son muy eficaces, pues no tienen propiedades antiinflamatorias ni vasoconstrictoras.

Farmacologa de los triptanos y ergotamina.

- Agonistas de receptores de serotonina.

Serotonina:
- Est en
1. clulas enterocromafines del SNEntrico en sistema gastrointestinal, aqu se sintetiza
2. plaquetas, aqu se almacena
3. diversas estructuras del SNC (ncleos de Raffe en tallo cerebral), aqu se sintetiza y almacena
- En SNC est asociada al estado de nimo, apetito, sueo, regulacin de temperatura, sensacin del
dolor, regulacin de la presin arterial, vmito y a patologas asociadas a la alteracin de serotonina:
ansiedad, depresin y migraa.
- Acciones mucho a nivel paracrino y autocrino, aunque tambin se libera a torrente sanguneo.
- En sistema cardiovascular es vasoconstrictora (no tanto como las catecolaminas) principalmente en
vasculatura de rin, pulmn y SNC.
- En SGI puede aumentar o disminuir la motilidad (dependiendo del receptor), est involucrada en
emesis.
- Induce la agregacin plaquetaria (menos eficaz que Tromboxano)
- Se sintetiza a partir del triptfano.
- Hay varios receptores: 7 tipos y varios subtipos de cada tipo.
- La mayora de receptores estn asociados a protena G, excepto el tipo 3 que est asociado a un canal
inico.
- El cuadro siguiente resume los agonistas y antagonistas de los receptores, muy diversos.
- Los triptanes son agonistas de los receptores de serotonina 1B (autoreceptor) y 1D (relacionado
con vasoconstriccin).
- La cisapride es agonista del 5HT4 (procintico en trastorno gastrointestinal). Ms adelante se
estudian los -setrones (antagonistas del 5HT3).

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Mecanismo de accin:
- Triptanes y ergotamina tiene tres efectos farmacolgicos:
Vasoconstriccin directa de arterias.
Inhibicin de la liberacin de pptidos vasoactivos.
Disminuicin de la transmisin de seales nerviosas (dolor).
- La ergotamina es menos selectiva (agonista de varios receptores 5HT1 y 2).
- Los triptanos son selectivos agonistas de receptores 5HT1B y D.
- La dihidroergotamina igual que ergotamina.
- Se ilustra cmo el receptor 1D es un autoreceptor, entonces su efecto agonista disminuye la sntesis
de neurotransmisores de l mismo o de otros, entonces se disminuye liberacin de transmisores.
- Al combinar con AINEs la eficacia aumenta.

Triptanos:
- Eficacias similares entre s, incluso similares a ergotamina.
- Tiene menos efectos adversos que la ergotamina.
- Deben usarse en las primeras horas para que sean ms eficaces.
- Si alguno no funciona (falla teraputica) se puede cambiar a otro.
- Sumatriptn fue el primero en salir al mercado.

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 En CR No en CR
Almotriptan
Sumatriptn Zolmitriptan
Rizatriptn (hasta el ao pasado) Frovatriptan
Menatriptn Naratriptan
Eletriptan

Efectos adversos:
- Leves y moderados.
- Alteraciones sensoriales: parestesia asociada a vasoconstriccin perifrica, sensacin de calor.
Efectos leves y pasajeros.
- Mareo, debilidad muscular y dolor en el cuello.
- Leve aumento de presin arterial (contraindicados en hipertensos no controlados).
- Vasoconstriccin coronaria (poco frecuente, pero muy severa en personas con riesgo cardiovascular).

Contraindicaciones:
- Angina de pecho, enfermedad coronaria arterial y enfermedad cerebrovascular.
- Hipertensos no controlados.
- Uso de ergotamina en las ltimas 24 horas.
- Embarazo.

*Triptanos con ergotamina no se pueden combinar.

Potencian los efectos adversos (principalmente los
vasculares), si va a cambiar de triptanos a
ergotamina debe separa su consumo 24 horas.

*en embarazo triptanos y ergotamina, son categora

C por lo que no se recomiendan. Ergotamina es
teratognica e induce aborto. Mejor AINEs
(depende del trimestre) y acetaminofn.

Triptanos pueden llegar a generar sndrome serotoninrgico:

- Ocurre por un aumento excesivo de serotonina en organismo (como una intoxicacin por 5HT).
- Aumenta la probabilidad si se combinan con frmacos que aumentan la serotonina (antidepresivos).
- Tambin con los antagonistas de recaptura de serotonina como Fluoxetina.
- Hipertensin, hiperreflexia, tremor, clonus (contraccin muscular repetitiva), hipertermia, diarrea,
midriasis, agitacin y coma. Siempre vigilar medicamentos que aumenten la serotonina pues los
efectos son peligrosos.

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Farmacocintica de los Triptanos:
- Hay oral, rectal, nasal y subcutneo.
- En un paciente con mucho vmito se podra usar una va no oral.
- El inicio de la accin es variado.
- Vidas medias cortas: importante porque la duracin tambin es corta.
- Hay que administrar continuamente para controlar los sntomas. Cada 4 a 6 horas se dan las dosis.
- Hay un mximo de dosis por da y por mes, no pasarse para evitar el efecto rebote de las cefaleas.

Ergotamina y dihidroergotamina.
- Es un alcaloide derivado del hongo Claviceps purpurea.
- Agonistas de receptores de serotonina 5-HT1/2.
- Adems son antagonistas alfa-adrenrgicos (se suma al efecto vasoconstrictor que tienen).
- La dihidroergotamina es menos eficaz como vasoconstrictor que la ergotamina. Adems su
eliminacin es ms rpida.
- La ergotamina con cafena favorece la vasoconstriccin y aumenta la absorcin de ergotamina.
Ello podra aumentar la probabilidad de efectos adversos.
- Migradorixina.

Efectos adversos:
- TGI: diarrea, nuseas y vmitos (10%, muy frecuente).
Puede considerarse el uso de antiemtico (metoclopramida, meclizina, pero no los setrones).
- Parestesias, debilidad en las piernas y dolor muscular.
- Vasoconstriccin coronaria.
- La sobredosis de ergotamina puede dar vasoconstriccin prolongada perifrica:
Lleva a parestesia, sensacin de fro, isquemia, gangrena y amputacin de las extremidades.
Para evitarlo se recomienda tomar 1 a 2 mg al da, un mximo 6 mg por crisis y no ms de 10
mg por semana.
- No se pueden usar triptanos con ergotamina, separar al menos 24 horas.
Contraindicaciones:
- Angina de pecho, enfermedad coronaria arterial y enfermedad cerebrovascular.
- Hipertensos no controlados.
- Uso de triptanos en las ltimas 24 horas.
- Embarazo. Son categora C.
- Sepsis, dao heptico y renal (acumulacin del medicamento).
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