Detectar Infecciones PDF

Versin 2.
DETECTAR, PREVENIR Y REDUCIR INFECCIONES

ASOCIADAS CON LA ATENCIN EN SALUD
PAQUETES INSTRUCCIONALES
GUA TCNICA BUENAS PRCTICAS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA ATENCIN EN SALUD
CMO
CLIC PARA VOLVER AL NDICE
USAR ESTA http://www. CLIC PARA IR AL URL
GUA FLECHAS
DEL TECLADO
PULSE PARA MOVERSE ENTRE
LAS PGINAS
PULSE PARA SALIR DEL MODO

ESC PANTALLA COMPLETA
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CTRL+L PANTALLA COMPLETA
PULSE PARA CERRAR LA

CTRL+W VENTANA ACTUAL
ALEJANDRO GAVIRIA URIBE
Ministro de Salud y Proteccin Social
FERNANDO RUIZ GMEZ

Viceministro de Salud Pblica y Prestacin de Servicios
NORMAN JULIO MUOZ MUOZ

Viceministro de Proteccin Social
GERARDO BURGOS BERNAL

Secretario General
JOS FERNANDO ARIAS DUARTE

Director de Prestacin de Servicios y Atencin Primaria
SAMUEL GARCA DE VARGAS

Subdirector de Prestacin de Servicios
MARTHA YOLANDA RUIZ VALDS
Consultora de la Direccin de Prestacin de Servicios y Atencin
Primaria
ANA MILENA MONTES CRUZ

Profesional Direccin de Prestacin de Servicios y Atencin
Primaria
UNIN TEMPORAL
DIANA CAROLINA VSQUEZ VLEZ

Direccin General del Proyecto
MARA TORRES CAYCEDO

ESCUELA DE CIENCIAS
NGELA Y. VELSCO QUIRZ
DE LA SALUD
Equipo Tcnico
INSTITUTO DE ORTOPEDIA INFANTIL ROOSEVELT
HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE NARIO
CLNICA NUEVA
CLNICA FOSCAL
JAVESALUD - IPS
VIRREY SOLS - IPS
CLNICA DEL COUNTRY
HOSPITAL CIVIL DE IPIALES
HOSPITAL PABLO TOBN URIBE
Agradecimiento por su participacin
NDICE
1. INTRODUCCIN..................................................................... 8
2. OBJETIVO GENERAL.............................................................. 15
3. OBJETIVOS ESPECFICOS....................................................... 17
4. GLOSARIO DE TRMINOS...................................................... 19
5. ESCENARIO PROBLMICO...................................................... 25
6. METAS DE APRENDIZAJE (COMPETENCIAS)............................ 27
7. MARCO TERICO.................................................................. 29
7.1 Antecedentes............................................................................ 30
7.2 Justificacin............................................................................. 36
7.3 Anlisis de causas en atencin en salud Protocolo de Londres... 37
7.4 Seguimiento y Monitorizacin................................................... 68
7.4.1 Mecanismos de monitoreo............................................... 68
7.4.2 Indicadores.................................................................... 69
8. APROPIACIN.......................................................................76
9. EVIDENCIAR LOS RESULTADOS.............................................. 85
Este pdf es interactivo. 10. EXPERIENCIAS EXITOSAS................................................... 91
Se puede ingresar a cada uno de 11. CONCLUSIONES.................................................................. 94
los contenidos dando clic sobre
12. ANEXOS............................................................................. 95
el ttulo que desee buscar.
1. INTRODUCCIN
IR AL NDICE
El presente paquete se elabor con la orientacin de expertos tcnicos, entrevistas
a lderes en la implementacin de prcticas seguras y en la revisin sistemtica
de literatura.
El marco terico est basado en el protocolo de Londres como metodologa (teo-
ra) sugerida por el Ministerio de Salud y Proteccin Social para el anlisis de
eventos adversos e incidentes. Bajo ste modelo interactivo, se presentan las fallas
en la atencin en salud ms relevantes, las barreras de seguridad que evitan su
ocurrencia y los factores contributivos que predisponen dicha falla.
Para la actualizacin del paquete instruccional que se presenta, se ejecut la si- 9
guiente metodologa:
1. Revisin y recoleccin de la propuesta de ajuste de los paquetes instruccionales
vigentes e identificacin de nuevas fallas, barreras de seguridad y factores con-
tributivos.
La revisin se realiz desde los siguientes dos enfoques:
2. Enfoque de Expertos Tcnicos: En donde participaron 3 actores:
1. IPS Acreditadas o de alto reconocimiento en el pas: Se invit a identificar for-
talezas segn la IPS y se correlacion con un paquete instruccional o varios. Las
IPS sugirieron, segn su prctica clnica y recomendacin de sus expertos, incluir,
modificar o eliminar fallas activas prcticas seguras y factores contributivos se-
gn apique.
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INTRODUCCIN IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A
IR A IR A IR A
OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
APROPIACIN CONCLUSIONES ANEXOS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS
2. Agremiaciones: Se invit a las agremiaciones a participar como expertos tc-
nicos en el tema, para la retroalimentacin en la inclusin, eliminacin o modifi-
cacin de fallas activas, prcticas seguras y factores contributivos de los paquetes
aplicables a cada agremiacin.
3. Experto tcnico: Dentro del equipo de la unin temporal se cuenta con un ex-
perto tcnico con especialidad en el tema de cada paquete, y de amplia trayec-
toria clnica. Este experto, segn su experiencia clnica, realiz recomendaciones
en la inclusin, eliminacin o modificacin de fallas activas, prcticas seguras y
factores contributivos de los paquetes aplicables a su experticia clnica.
10
Revisin sistemtica de la literatura, que a su vez se realiz con dos enfoques:
a. Validacin de las recomendaciones de los expertos y de lo ya existente.
La unin temporal cuenta con un equipo de epidemilogos con amplia experien-
cia en revisin de literatura. Una vez finalizada la etapa de revisin, se realiz
una consolidacin de todas las fallas activas prcticas seguras, factores contribu-
tivos y barreras de seguridad sugeridas por los diferentes actores como expertos
tcnicos y quienes contienen los actuales paquetes. De igual forma, se aplic una
matriz de priorizacin en donde los criterios fueron:
En fallas activas o acciones inseguras: Para la bsqueda de soporte bibliogrfi-
co, se priorizaron las fallas activas o acciones inseguras que lo requeran y, que
a criterio de los expertos tcnicos, no cuentan con evidencia conocida sobre su
impacto y frecuencia.
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En las Barreras de seguridad: Se priorizaron, para la bsqueda de soporte biblio-
grfico, aquellas barreras de seguridad que a criterio de los expertos tcnicos no
cuentan con evidencia de su efectividad.
Como resultado de este ejercicio se eligieron:
Preguntas PICOT para calificacin de la evidencia de los artculos que soportan
la barrera de seguridad y falla activa.
PICOT: Es una sigla en donde la P significa poblacin, I: Intervencin, C: com- 11
paracin, O Out come: Desenlace y T el tiempo en el que se evala el desen-
lace. Esta metodologa permite construir preguntas contestables que facilitan la
bsqueda de literatura en diferentes bases de datos.
Preguntas de referenciacin bibliogrfica para validar la aplicacin de las ba-
rreras de seguridad, la frecuencia e impacto de las mismas.
Para esto, el equipo de epidemilogos realiz bsquedas en bases de datos como
MEDLINE Y EMBASE de cada una de las preguntas, prefiriendo por su nivel de
evidencia, artculos cuyos mtodos de estudio fuesen: revisiones sistemticas, meta
anlisis, ensayos clnicos aleatorizados y Guas de Prctica Clnica basadas en
evidencia. De esta bsqueda se procede a la lectura por los expertos y epidemi-
logos para sinterizar la informacin relevante y, para los casos que aplique, la
calificacin de la evidencia con el objetivo de poder emitir las recomendaciones.
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b. Bsqueda de recomendaciones en la literatura.
Dentro de las preguntas se incluyeron las bsquedas de las fallas ms comunes
y de mayor impacto para cada tema y las prcticas seguras ms comunes y de
mayor impacto.
El presente paquete instruccional motiva al lector a identificar los errores ms
comunes y de alto impacto (fallas en la atencin) sus factores contributivos, las 12
barreras o prcticas seguras a implementar para evitar su expresin en forma
de daos a la salud, as como los mecanismos de monitoreo y medicin de las
prcticas seguras sugeridas. Adicionalemente se presentan algunas experiencias
exitosas de IPS nacionales que reflejan diferentes metodologas para la imple-
mentacin de barreras de seguridad en la atencin en salud a la poblacin en
mencin.
Est dirigido a todo el personal de salud (especialistas, profesionales, tcnicos y
tecnlogos) as como al personal administrativo (directivo y operativo) que parti-
cipa en las diferentes fases del proceso de atencin a pacientes en los diferentes
niveles de atencin en salud.
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El modelo pedaggico en el que se ha diseado el paquete instruccional es el ABP,
aprendizaje basado en problemas. Este modelo estcentrado en el aprendizaje
que busca inducir a la reflexin distintos aportes para que se mire la realidad des-
de una dimensin ms compleja e integral. Pretende llevar los temas de anlisis
a la formulacin degrandes preguntas-problemasque enriquecen la discusin
en funcin de resolver un problema. El problema es el punto de partida del es-
tudio, pero no con el objetivo de dar una respuesta y cerrar la discusin, sinode
buscar nuevos problemaspara que se eternicen las preguntes y as se incentive
el permanente aprendizaje que promueve un conocimiento dinmico acorde a la
cambiante realidad. Para profundizar en este tema, lo invitamos a leer el paquete 13
del modelo pedaggico; ser de gran ayuda para el desarrollo de su proceso de
aprendizaje. (Hacer clic aqu).
Las infecciones asociadas con la atencin en salud son contradas por un pacien-
te durante su tratamiento en cualquier tipo de entorno en el que reciba atencin.
Dichas infecciones pueden aparcer incluso despus del alta del paciente. Las in-
fecciones asociadas a la atencin en salud se consideran el evento adverso ms
comn en la prestacin de servicios de salud. Son multicausales y tienen como
factores contribuyentes aspectos relacionados con los sistemas de salud, los pro-
cesos de la prestacin del servicio o los comportamientos individuales de los tra-
bajadores de la salud.1 2
1 http://www.who.int/gpsc/background/es/ consultado 11 de noviembre de 2014
2 http://www.who.int/gpsc/country_work/burden_hcai/es/ consultado 11 de noviembre de 2014
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Segn la OMS, cada ao cientos de millones de pacientes tratados en centros
hospitalarios, ambulatorios o de consulta externa contraen infecciones nosoco-
miales obteniendo como consecuencia evoluciones torpidas que no hubieran te-
nido lugar si no se hubieran infectado, la prolongacin en el tiempo de estancia
hospitalaria, discapacidades por largos periodos y, en el peor de los casos, la
14
muerte. Se considera que en el mundo, durante el proceso de atencin, ms de
1,4 millones de pacientes contraen infecciones hospitalarias, siendo el riesgo de
infeccin de 2 a 20 veces mayor en los pases en desarrollo que en los pases
desarrollados.3 Su verdadera carga mundial es desconocida debido a que no
se cuentan con datos estadsticos confiables, pues la mayora de pases carece
de programas de vigilancia relacionados con el tema y, aquellos que los tienen,
presentan dificultades derivadas de la complejidad y falta de uniformidad de cri-
terios de diagnstico.4
3 http://www.who.int/gpsc/background/es/ consultado 11 de noviembre de 2014
4 http://www.who.int/gpsc/country_work/burden_hcai/es/ consultado 11 de noviembre de 2014
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2. OBJETIVO
GENERAL
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16
Fortalecer en todos los trabajadores de la salud el conocimiento tcnico sobre las
infecciones asociadas con la atencin en salud (IAAS), as como las competencias
y habilidades para su prevencin, reduccin y/o deteccin temprana, por medio
de la aplicacin de prcticas seguras.
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OBJETIVO IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A
IR A IR A IR A
INTRODUCCIN GENERAL OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS
3. OBJETIVOS
ESPECFICOS
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Identificar los errores o fallas ms comunes e impactantes en la prctica de
atencin que ponen en riesgo al paciente de adquirir infecciones asociadas
con la atencin en salud (IAAS).
Identificar los factores contributivos ms comunes y de mayor impacto que
favorecen la aparicin de errores o fallas relacionados con infecciones asocia- 18
das con la atencin en salud.
Identificar las barreras y defensas de seguridad ms eficaces, as como su
aplicacin para mitigar las fallas en la atencin relacionadas con infecciones
asociadas a la atencin en salud.
Identificar los mecanismos de monitoreo y medicin recomendados durante el
seguimiento tanto para la aplicacin de prcticas seguras como para la dimi-
nucin de fallas relacionadas con infecciones asociadas a la atencin en salud.
Presentar experiencias exitosas como gua en la aplicacin de prcticas seguras.
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IR A OBJETIVOS IR A IR A IR A IR A IR A IR A
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INTRODUCCIN OBJETIVO ESPECFICOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
GENERAL TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS
4. GLOSARIO DE
TRMINOS
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IR AL NDICE
SEGURIDAD DEL PACIENTE: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, ins-
trumentos y metodologas basadas en evidencias cientficamente probadas que pro-
penden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencin
en salud o de mitigar sus consecuencias.5
ATENCIN EN SALUD: Servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para
promover, mantener, monitorear o restaurar la salud.6
20
INDICIO DE ATENCIN INSEGURA: Un acontecimiento o una circunstancia que pue-
da alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento
adverso.7
FALLA DE LA ATENCIN EN SALUD: Una deficiencia para realizar una accin pre-
vista segn lo programado o la utilizacin de un plan incorrecto, lo cual se puede
manifestar mediante la ejecucin de procesos incorrectos (falla de accin) o mediante
la no ejecucin de los procesos correctos (falla de omisin), en las fases de planeacin
o de ejecucin. Las fallas son por definicin no intencionales.8
5 Tomado de los lineamientos para la implementacin de la poltica de Seguridad del Paciente en la Republica de Colombia.
6 Tomado de los lineamientos para la implementacin de la poltica de Seguridad del Paciente en la Republica de Colombia.
7 Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol. Auto-
res: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK).
8 Tomado de los lineamientos para la implementacin de la poltica de Seguridad del Paciente en la Repblica de Colombia.
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IR A IR A GLOSARIO DE IR A IR A IR A IR A IR A
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INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS TRMINOS ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
GENERAL ESPECFICOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS
FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS: Son acciones u omisiones que tienen el
potencial de generar dao u evento adverso. Es una conducta que ocurre durante el
proceso de atencin en salud por miembros del equipo misional de salud (enfermeras,
mdicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacterilogos, auxiliares de laboratorio,
auxiliar de enfermera, odontlogos, etc)9.
FALLAS LATENTES: Son acciones u omisiones que se dan durante el proceso de aten-
cin en salud por un miembro de los procesos de apoyo (Personal administrativo)10. 21
EVENTO ADVERSO: Es el resultado de una atencin en salud que de manera no in-

tencional produjo dao. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles:
-- EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se
habra evitado mediante el cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial
disponibles en un momento determinado.
-- EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: Resultado no deseado y no intencional, que
se presenta a pesar del cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial.
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FACTORES CONTRIBUTIVOS: Son las condiciones que predisponen una accin inse-
gura (falla activa).11 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de Londres
son:
-- Paciente: Cmo ese paciente contribuy al error. Ejemplo: Paciente angustiado,
complejidad, estado inconsciente.
-- Tarea y tecnologa: Cmo la documentacin ausente, poco clara y no socializada,
que contribuy al error. Cmo la tecnologa o insumos ausentes, deteriorados, sin
mantenimiento o sin capacitacin adecuada al personal que la usa contribuye al
error. Ejemplo: Ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a rea-
lizar o tecnologa con fallas. 22
-- Individuo: Cmo el equipo de salud (enfermeras, mdicos, regente de farmacia, fi-

sioterapeuta, bacterilogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermera, odon-
tlogos etc) contribuye a la generacin del error. Ejemplo: Ausencia o deficiencia de
habilidades y competencias, estado de salud (Stress, enfermedad ), no adherencia
ni aplicacin de los procedimientos y protocolos e incumplimiento de funciones,
como el diligenciamiento adecuado de la historia clnica.
-- Equipo de trabajo: Cmo las conductas del equipo de salud (enfermeras, mdicos,
regente de farmacia, fisioterapeuta, bacterilogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar
de enfermera, odontlogos etc) que contribuyen al error. Ejemplo: Comunicacin
ausente o deficiente entre el equipo de trabajo (por ejemplo en entrega de turno),
falta de supervisin, disponibilidad de soporte (esto se refiere a interconsulta, entre
otros).
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-- Ambiente: Cmo el ambiente fsico contribuye al error. Ejemplo: Deficiente ilumina-
cin, hacinamiento, clima laboral (fsico), deficiencias en infraestructura.
-- Organizacin y Gerencia: Cmo las decisiones de la gerencia contribuyen al error.
Ejemplo: Polticas, recursos, carga de trabajo.
-- Contexto institucional: Como las situaciones externas a la institucin que contribu-
yen a la generacin del error. Ejemplo: Decisiones de EPS, demora o ausencia de
autorizaciones, leyes o normatividad etc.
INCIDENTE: Es un evento o circunstancia que sucede en la atencin clnica de un pa-
ciente que no le genera dao, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en lo
procesos de atencin.12 23
INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIN EN SALUD: Las infecciones Asociadas a

la atencin en Salud (IAAS) anteriormente llamadas nosocomiales o intrahospitalarias
son aquellas infecciones que el paciente adquiere mientras recibe tratamiento para
alguna condicin mdica o quirrgica y en quien la infeccin no se haba manifesta-
do ni estaba en perodo de incubacin en el momento del ingreso a la institucin, se
asocian con varias causas incluyendo pero no limitndose al uso de dispositivos m-
dicos, complicaciones postquirrgicas, transmisin entre pacientes y trabajadores de
la salud o como resultado de un consumo frecuente de antibiticos. Adems, las IAAS
son causadas por una variedad de agentes infecciosos, incluyendo bacterias, hongos
y virus. Las IAAS son consideradas como un evento adverso producto de una atencin
en salud que de manera no intencional produce algn dao al paciente, pudindose
12 http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Lineamientos_para_Implementaci%C3%B3n_de_
Pol%C3%ADtica_de_Seguridad_del_Paciente.pdf consultado el 4 de diciembre de 2014
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catalogar como prevenible o no prevenible. De acuerdo a la informacin generada
por OMS/OPS la definicin de IAAS, reemplazar otras definiciones previamente
utilizadas en otros subsistemas tales como infeccin nosocomial, infeccin intrahospi-
talaria o Infecciones asociadas al cuidado de la salud (IACS).13
RESISTENCIA BACTERIANA: La resistencia a los antimicrobianos (o farmacorresisten-
cia) se produce cuando los microorganismos, sean bacterias, virus, hongos o parsitos,
sufren cambios que hacen que los medicamentos utilizados para curar las infecciones
dejen de ser eficaces. Los microorganismos resistentes a la mayora de los antimicro-
bianos se conocen como multrarresistentes. El fenmeno es muy preocupante porque
las infecciones por microorganismos resistentes pueden causar la muerte del paciente, 24
transmitirse a otras personas y generar grandes costos tanto para los pacientes como
para la sociedad. La resistencia a los antimicrobianos se ve facilitada por el uso inade-
cuado de los medicamentos, como, por ejemplo, cuando se toman dosis insuficientes
o no se finalizan los tratamientos prescritos. Los medicamentos de mala calidad, las
prescripciones errneas y las deficiencias de la prevencin y el control de las infeccio-
nes son otros factores que facilitan la aparicin y la propagacin de la farmacorre-
sistencia. La falta de empeo de los gobiernos en la lucha contra estos problemas, las
deficiencias de la vigilancia y la reduccin del arsenal de instrumentos diagnsticos,
teraputicos y preventivos tambin dificultan el control de la farmacorresistencia.14
13 http://www.ins.gov.co/iaas/Paginas/que-son-las-iaas.aspx consultado el 3 de diciembre de 2012
14 http://www.ins.gov.co/iaas/Paginas/que-son-las-iaas.aspx consultado el 3 de diciembre de 2012
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir Anexo 2)
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5. ESCENARIO
PROBLMICO
25
IR AL NDICE
FORMULACIN DE LA PREGUNTA?
Por qu es importante detectar, prevenir y reducir infecciones asociadas a la atencin en salud?

Cuntas muertes se relacionan con la presencia de infecciones asociadas a la atencin en salud?
Qu entorno de la atencin en salud presenta mayor riesgo de presencia de infecciones asociadas a
la atencin en salud?
Cules son las principales infecciones relacionadas con la atencin en salud y sus posibles vas de 26
transmisin?
Cul es el impacto econmico de las IAAS?
Cuales son las fallas ms comunes relacionadas las con infecciones asociadas a la atencin en salud?
Cules son las prcticas seguras ms eficaces para detectar, prevenir y reducir las infecciones asocia-
das a la atencin en salud?
Cules son los mecanismos de monitoreo y seguimiento ms eficaces para vigilar la implementacin
de prcticas seguras y el comportamiento de eventos adversos relacionados con infecciones asociadas
a la atencin en salud?
Cmo se implementan prcticas seguras para evitar las IAAS?
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir Anexo 3)

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IR A IR A IR A ESCENARIO IR A IR A IR A IR A
IR A IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE PROBLMICO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS EXITOSAS
6. METAS DE
APRENDIZAJE
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Identifica y analiza los factores contributivos que favorecen la aparicin de
acciones inseguras o falla activa y ayuda a identificar las fallas latentes rela-
cionadas con la cultura y los procesos organizacionales.
Identifica y propone nuevas barreras de seguridad y planes de accin para 28
promover la poltica de seguridad del paciente.
Implementa y aplica en su desempeo buenas prcticas (institucionales, asis-
tenciales, las que involucran al usuario y su familia y las que mejoran la
actuacin de los profesionales) que favorezcan la creacin de una cultura
institucional que vele por la seguridad del paciente.
Asume el reto de trabajar y aportar en equipos interdisciplinarios, mante-
niendo relaciones fluidas con los miembros del grupo.
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IR A IR A IR A IR A METAS DE IR A IR A IR A
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INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO APRENDIZAJE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO TERICO RESULTADOS EXITOSAS
7. MARCO TERICO
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7.1 ANTECEDENTES
Por qu es importante detectar, prevenir y reducir infecciones asociadas a la

atencin en salud? (regresar al escenario problmico)
Siendo la seguridad del paciente un reto mundial, en el ao 2002 la 55 Asamblea
Mundial de Salud convoc a los pases a prestar mayor atencin al tema reforzan-
do sus sistemas de seguridad y control. En 2004 esta asamblea en su versin N 57
aprob la creacin de una alianza internacional enfocada a mejorar la seguridad
del paciente. Dicha Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente fue lanzada en 30
octubre de 2004 y una de sus lneas de accin es el reto mundial por la seguridad
del paciente que con el programa Una Atencin Limpia es una Atencin Ms Se-
gura (2005 2006) abarca aspectos relacionados con higiene de las manos, segu-
ridad de las inyecciones, de las intervenciones quirrgicas, el uso de la sangre y el
entorno asistencial15. Su tema principal es el de las infecciones relacionadas con la
atencin sanitaria producidas a nivel mundial, que se encuentran entre las principa-
les causas de muerte e incremento de la morbilidad en pacientes hospitalizados. El
programa busca contribuir en la reduccin de estas infecciones y lograr el reconoci-
miento universal de que su control es una base indispensable para la seguridad del
paciente. La campaa Salve Vidas: Lmpiese las Manos es un componente de este
programa y se ha enfocado en concienciar a los trabajadores de la salud acerca de
la necesidad de que mejoren y mantengan las prcticas de higiene de las manos en
15 Directrices de la OMS sobre la higiene de las manos en la atencin sanitaria, 2005
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IR A IR A IR A IR A IR A MARCO IR A IR A
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INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE TERICO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE RESULTADOS EXITOSAS
el momento oportuno, as como de la forma apropiada de limpiarlas con el fin de
contribuir en la reduccin de la propagacin de infecciones potencialmente letales
en los establecimientos de atencin en salud.16
En Colombia las estadisticas revelaron un promedio histrico para el periodo 2002
2006 con una tasa de IAAS que fue del 13,9% x 1000 das / estancia, mientras
que en Bogot el indice global de IAAS fue de aproximadamente 2,4 por 100 egre-
sos hospitalarios.17
Cuntas muertes se relacionan con la presencia de infecciones asociadas a la 31
atencin en salud? (regresar al escenario problmico)
A pesar de que las Infecciones asociadas a la atencin en Salud (IAAS) se conside-
ran el evento adverso ms frecuente en la atencin sanitaria, su verdadera carga
mundial se desconoce debido a la dificultad para reunir datos fiables. La OMS es-
tima que entre el 5% y el 10% de los pacientes atendidos en instituciones de salud
de pases desarrollados contraern una o ms infecciones nosocomiales y que en
los pases en desarrollo, se calcula que la proporcin de pacientes afectados podra
superar el 25%. En Inglaterra, ms de 100.000 casos de infecciones nosocomiales
causan cada ao ms de 5.000 muertes relacionadas directamente con dichas in-
fecciones. El impacto de las infecciones asociadas a la atencin en salud no es ms
16 http://www.who.int/gpsc/es/ consultado el 11 de noviembre de 2014
17 Boletn Epidemiolgico Distrital de Infecciones Intrahospitalarias publicado en el ao 2007
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alentador en Amrica; en Estados Unidos 1 de cada 136 pacientes hospitalizados se
enferma gravemente a causa de una infeccin intrahospitalaria, lo que equivale a 2
millones de casos y aproximadamente 80.000 muertes al ao. En Mxico, aproxima-
damente 450.000 casos de infeccin relacionada con la atencin sanitaria causan
32 muertes por cada 100.000 habitantes al ao18. En 2013 la proporcin de infec-
ciones intrahospitalarias en Colombia fue de 1,25 a nivel nacional, siendo Antioquia
(2,02), Bogot D.C (1,37), Santander (1,58), Tolima (1,4) y Valle del Cauca (1,77) los
departamentos con tasas ms altas19.
Qu entorno de la atencin en salud presenta mayor riesgo de presencia de in-
fecciones asociadas a la atencin en salud? (regresar al escenario problmico) 32
Actualmente existen pocas investigaciones al respecto del tema debido a la dificultad

para el diagnstico de las IAAS, como resultado de la corta estancia de los pacientes
en el mbito ambulatorio y la dificultad para distinguirlas de las infecciones comuni-
tarias. Sin embargo, los expertos consideran que el riesgo de infeccin asociada a la
atencin ambulatoria en salud es mucho ms bajo que en el entorno intrahospitalario.20
En Bogot, segn datos proporcionados por la Secretara de Salud de Bogot D.C,
en 2007, dentro de las unidades notificadoras del sistema de vigilancia epidemio-
lgica, los servicios con mayor porcentaje de IAAS por microorganismos resistentes
son UCI 48,6%, ciruga general 35% y pediatra 22,4%.21 La incidencia de IAAS en
18 http://www.who.int/gpsc/background/es/ consultado el 11 de noviembre de 2014
19 http://calidadensalud.minsalud.gov.co/IndicadoresdeCalidad/Resultados/IndicadoresdeIPSparaDTS.aspx consul-
tado el 11 de noviembre de 2014
20 La higiene de las manos en la asistencia ambulatoria y domiciliaria y en los cuidados de larga duracin, OMS 2013
21 Poltica de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalaria (IIH) para Bogot, D.C.
Secretara Distrital de Salud de Bogot D.C Direccin de Salud Pblica. 2007
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las UCI neonatales vara entre 7 y 24,5%, dependiendo de los factores ambientales
y las diferencias en la prctica clnica. Constituyen as un grave problema de salud
por su elevada frecuencia, la cual es 5 a 10 veces mayor que en otras unidades. La
incidencia de este tipo de infecciones en pases desarrollados vara entre 2,2 a 8,6
por 1000 nacidos vivos.22
A nivel internacional, por ejemplo, en Estados Unidos una investigacin revel que
el 23,9% de los cultivos bacterianos en los canales internos de 71 endoscopios gas-
trointestinales dejaron ms de1.000.000 de colonias de bacterias despus de los
33
procesos de desinfeccin o esterilizacin. Algunos informes relacionados muestran
que 281 infecciones fueron transmitidas por endoscopia gastrointestinal y 96 por
broncoscopias.23
Cules son las principales infecciones relacionadas con la atencin en salud y
sus posibles vas de transmisin? (regresar al escenario problmico)
Segn datos proporcionados en un estudio realizado por la Secretara Distrital de
Salud de Bogot, en 2003 se evidenci que el 37,6% de las infecciones reportadas
por las unidades notificadoras fue a causa de microorganismos resistentes y el 62,4%
por microorganismos sensibles. De acuerdo con el microorganismo causal implica-
do en las infecciones, se observ el siguiente orden: Staphylococcus aureus 65,8%,
22 Gua de prevencin, vigilancia epidemiolgica y control de las infecciones asociadas al cuidado de la salud en las
unidades de recin nacidos. Secretara de salud distrital de Bogot.
23 Prevencin de infecciones. Manual de referencia para proveedores de servicios de salud. EngenderHealth 2001
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Pseudomona aeruginosa 55,9%, Klebsiella pneumoniae 28,8% y E. Coli 9,24%. Se-
gn la localizacin de las infecciones, se encontr la siguiente informacin: sistema
respiratorio bajo 44,7%, herida quirrgica 42,7%, sangunea 42% y sistema urinario
26,2%24.
Se ha demostrado que las manos de los trabajadores de la salud juegan un papel
muy importante en la transmisin de agentes patgenos en el mbito hospitalario;
sin embargo, en la atencin ambulatoria sigue siendo difcil definir su impacto. Exis-
34
te evidencia que asegura que los brotes notificados de este tipo de infecciones se
relacionan principalmente con procedimientos invasivos.
Cul es el impacto econmico de las IAAS? (regresar al escenario problmico)
La OMS calcula que las infecciones asociadas a la atencin en salud en Inglaterra
generan un costo de 1.000 millones de libras por ao, en Estados Unidos, la cifra
es de entre 4.500 millones y 5.700 millones de dlares y en Mxico el costo anual
se aproxima a los 1.500 millones de pesos mexicanos.25 Segn estudios, para el
ao 2007 en Inglaterra el 8,2% de los pacientes adquirieron una IAAS, por su par-
te, en Estados Unidos se estima que un 5%, con un costo de USD$4.5 billones por
24 Poltica de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalaria (IIH) para Bogot, D.C.
Secretara Distrital de Salud de Bogot D.C Direccin de Salud Pblica. 2007
25 http://www.who.int/gpsc/background/es/ consultado el 11 de noviembre de 2014
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ao.26 En Colombia, durante el periodo comprendido entre 2006 y 2010, se llev
a cabo un estudio del impacto en costos de infeccin por Acinetobacter baumannii
el cual revel que en costos directos (los pagados por las IPS o aseguradoras para
la atencin del paciente) se gastan aproximadamente de 13 a 15 millones de pesos
35
por paciente. En 2009 la inversin total para el manejo de pacientes con IAAS por
este patgeno alcanz los 727 millones de pesos, que se podran haber invertido
en prevencin sin acarrear prdidas humanas. En cuanto a costos indirectos (los
asumidos por las familias de los pacientes), se calcul un adicional de 75 mil pesos,
que puede llegar a ser hasta la tercera parte del SMMLV en el caso de un paciente
hospitalizado hasta 14 das y que aumenta de manera proporcional al tiempo de
estancia hospitalaria del paciente.27
26 Interventions to improve hand hygiene compliance in patient care. Review. Gould DJ, Moralejo D, Drey N, Chudleigh JH
27 Costos en pacientes con infeccin porAcinetobacter baumanniien Colombia. Elkin V. Lemos. 2006 - 2010
Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir a Anexo 4)
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7.2 JUSTIFICACIN
Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados

36
anteriormente y con el fin de fomentar el conocimiento, las competencias y habili-
dades para una prctica de atencin que permita detectar, prevenir y reducir las
infecciones asociadas con la atencin en salud, se presentan a continuacin tanto
las fallas activas como las fallas latentes ms frecuentes relacionadas con este tipo
de infecciones as como las prcticas seguras para mitigar el riesgo de errores en
la atencin.
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7.3 ANLISIS DE CAUSAS DE FALLAS EN ACCIN EN SALUD
PROTOCOLO DE LONDRES1
Falla activa No. 1 (regresar al escenario problmico)
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

DE SUCESOS ADVERSOS
Acciones Barreras y
Factores Contributivos inseguras defensas
FSICAS
Organizacin Paciente
37
y gerencia
Tarea y Tecnologa
E TECNOLGICAS
R ADMINISTRATIVAS
Omisin en la higiene de EVENTO
y Individuo manos segn los 5 mo-
mentos de la OMS .
R ADVERSO
O
Equipo HUMANAS
Contexto R
institucional Ambiente NATURALES
FALLAS FALLAS PRCTICAS

LATENTES ACTIVAS SEGURAS
1. Lea la Falla Activa o Accion Insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
2. Lea las Barreras y defensas (Practicas seguras) que pudieron evitar la presencia de eventos adversos, si estas existieran
en la organizacin y se cumplieran. (Si no tiene claridad sobre su definicin consltela en el glosario)
3. Lea los factores contributivos que conllevarn a la presencia de la falla activa o accin insegura. (Si no tiene claridad
sobre su definicin consltela en el glosario)
[1] Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol.
Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College
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Falla Activa No.1 - Factores Contributivos
clic para regresar al Protocolo de Londres - Falla Activa No. 1
Organizacin y Gerencia Individuo Paciente

Sobrecarga laboral Falta de adherencia del personal de salud al pro- Desconocimiento por parte del paciente de la im-
--(exceso de pacientes o labores asignados).
tocolo institucional de higiene de manos basado portancia de la higiene de manos en el personal
en los 5 momentos de la OMS de salud.
Polticas institucionales poco claras para la elaboracin
o adopcin de protocolos de higiene de manos. Desconocimiento acerca del uso de dispositivos
para la higiene de manos.
Ausencia de polticas institucionales para el plan de
compras. Falta de compromiso con la cultura institucional
de seguridad y adopcin de prcticas seguras
Inadecuado plan de mantenimiento de la infraestructu- Equipo
ra y mobiliario de la institucin.
Deficiencia de programas de induccin y reinduccin a Falta de supervisin en el desarrollo del proce-
personal temporal o flotante. dimiento
No implementacin de rondas de seguridad que verifi- Problemas de comunicacin del equipo de tra-
bajo 38
quen la correcta higiene de manos y el funcionamiento
de todos los dispositivos para esta accin. No disponibilidad de personal de soporte
No contar con programas de capacitacin ni socializa-
cin de protocolos ni con un programa de educacin al Tarea y tecnologa
personal para la prevencin de IAAS. Ausencia, desactualizacin o no socializacin de
Debilidad en la implementacin del sistema de informa- un protocolo de higiene de manos basado en los
cin unificado para la captura de los datos relaciona- 5 momentos de la OMS
dos con vigilancia IAAS. Falta de lavamanos e insumos para la higiene de
--(Poltica de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de infecciones intra- las manos
hospitalaria (IIH) para Bogot, D.C. Secretara Distrital de Salud de Bogot D.C
Direccin de Salud Pblica. 2007) Dispositivos necesarios para la higiene de manos
Ausencia de programas de capacitacin al personal como productos o dispensadores en inadecua-
asistencial que incluyan evaluacin de la adherencia. das condiciones o cantidad para su uso. Ambiente
Inadecuadas condiciones de iluminacin.
Inadecuada distribucin o condiciones de lava-
manos.
Inadecuadas o deficientes instalaciones hidrosa-
nitarias.
Carencia o deficiente calidad del agua para con-
sumo humano.
FALLAS LATENTES
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Falla Activa No.1 - Barreras y defensas
HUMANAS ADMINISTRATIVAS
Adherencia al protocolo de higiene de manos Estandarizar procesos y verificar la correcta higiene de manos mediante lista de chequeo.
institucional. Diseo, actualizacin y socializacin del protocolo institucional para la higiene de manos.
Evitar el contacto fsico con el paciente o su entor- Realizar evaluacin y auditora a la adherencia del protocolo institucional para higiene de manos
no si no es vital o necesario.
--(Interventions to improve hand hygiene compliance in patient care. Review. Gould DJ, Moralejo D, Drey N, Chudleigh JH; calificacin evi-
Aplicar las normas de precaucin universal in- dencia: moderado)
dependientemente de si se considera el paciente Vigilancia activa partiendo de la conformacin de los comits de infecciones intrahospitalarias,
como potencialmente infectado o no. farmacia y teraputica, funcionamiento de los mismos y participacin en la definicin del plan
--(Prevencin de infecciones. Manual de referencia para proveedores de de compras 39
servicios de salud. EngenderHealth 2001)
--(Poltica de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalaria (IIH) para Bogot, D.C. Secretara Distrital de
Aplicar conocimiento de seguridad del paciente Salud de Bogot D.C Direccin de Salud Pblica. 2007 / Prevencin de infecciones. Manual de referencia para proveedores de servicios
de salud. EngenderHealth 2001)
y buenas prcticas.
Definir accines sistemticas tendientes a garantizar la bioseguridad
--(Poltica de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalaria (IIH) para Bogot, D.C. Secretara Distrital de
NATURALES Salud de Bogot D.C Direccin de Salud Pblica. 2007)
Creacin de una cultura de seguridad que integre al paciente y al trabajador en las prcticas
Adecuada iliminacin de los ambientes destina- seguras
dos para la prestacin del servicio. --(2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings)
Adecuada distribucin de puntos para la higiene Estructurar programas de educacin para la prevencin de infecciones dirigidos al personal
de manos. asistencial.
--(2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings / Guas de prctica clnica
para la prevencin de infecciones intrahospitalarias asociadas al uso de dispositivos mdicos. Asociacin Colombiana de Infectologa y
FSICAS Y TECNOLGICAS otros / Educational interventions for preventing vascular catheter bloodstream infections in critical care: evidence map, systematic review
and economic evaluation. 2014) que incluyan retroalimentacin en torno a la adecuada higiene de manos. (Guas de prctica clnica para
la prevencin de infecciones intrahospitalarias asociadas al uso de dispositivos mdicos. Asociacin Colombiana de Infectologa y otros)
Asegurar el funcionamiento de dispositivos y de Contar con suficiente personal capacitado y con la tecnologa y recursos necesarios para la
todos los lavamanos. implementacin del protocolo de higiene de manos.
Contar con los equipos dispensadores de jabn. --(Guas de prctica clnica para la prevencin de infecciones intrahospitalarias asociadas al uso de dispositivos mdicos. Asociacin Colom-
biana de Infectologa y otros)
Contar con dispensadores de soluciones a base
de alcohol en cada rea de atencin a pacientes.
PRCTICAS SEGURAS
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IR A IR A IR A

DE SUCESOS ADVERSOS
Acciones Barreras y
FSICAS
40
y gerencia
Tarea y Tecnologa
E TECNOLGICAS
R ADMINISTRATIVAS
La inadecuada asepsia y EVENTO
y Individuo antisepsia de la herida qui-
rrgica.
R ADVERSO
O
Equipo HUMANAS
Contexto R

IR AL NDICE
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Sobrecarga laboral Falta de experiencia del personal asistencial que Patologa
--(exceso de pacientes asignados).
va a realizar el procedimiento. --(pacientes con infecciones diagnosticadas que deben ser sometidos a
ciruga).
Polticas institucionales poco claras para la elaboracin Falta de adherencia al protocolo de asepsia y
antisepsia de herida quirrgica. Estado de conciencia del paciente bajo efectos
y adopcin de protocolos y guas de atencin de la anestsicos.
herida quirrgica. Falta de adherencia a lista de chequeo de ciruga
segura.
Falta de cronogramas de mantenimiento preventivo y Equipo
correctivo del mobiliario hospitalario e infraestructura.
Falta de supervisin en el desarrollo del proce-
Deficiencia de programas de induccin y reinduccin al dimiento.
personal temporal o flotante. Tarea y tecnologa Ineficiente comunicacin entre turnos.
Ausencia, desactualizacin o no socializacin de Inadecuado seguimiento a pacientes con heridas
cin de guas y protocolos.
un protocolo de asepsia y antisepsia de herida quirrgicas. 41
Debilidad en la implementacin del sistema de informa- quirrgica.
cin unificado para la captura de los datos relaciona-
dos con vigilancia IAAS.
Ausencia de mantenimiento preventivo y correcti- Ambiente
vo del mobiliario de ciruga.
--(Poltica de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de infecciones intra- Inadecuadas condiciones de iluminacin.
hospitalaria (IIH) para Bogot, D.C. Secretara Distrital de Salud de Bogot D.C Ausencia de dispositivos para la asepsia y anti-
Direccin de Salud Pblica. 2007)
sepsia de herida quirrgica. Inadecuada infraestructura en los ambientes des-
tinados para la ejecucin de los procedimientos.
FALLAS LATENTES
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Vacunacin de todos los miembros del equipo Documentar lista de chequeo de ciruga segura (OMS).
de salud para los bioriesgos prevenibles por este Documentar, actualizar, socializar y hacer seguimiento al protocolo de asepsia y antisepsia
medio. en salas de ciruga.
Seguimiento especial de enfermera a pacientes Programa de vigilancia de las heridas quirrgicas con informacin peridica a cada ciruja-
con herida quirrgica. no de su frecuencia de infeccin en las cirugas limpias.
Adherencia al protocolo institucional de asepsia Vigilancia activa partiendo de la conformacin de los comits de infecciones intrahospitala-
y antisepsia de herida quirrgica. rias, farmacia y teraputica, funcionamiento de los mismos y participacin en la definicin
Comunicacin clara entre cambios de turnos de del plan de compras.
pacientes con herida quirrgica. --(Poltica de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalaria (IIH) para Bogot, D.C. Secretara Distrital
de Salud de Bogot D.C Direccin de Salud Pblica. 2007 / Prevencin de infecciones. Manual de referencia para proveedores de
Utilizacin de barreras de seguridad segn lo servicios de salud. EngenderHealth 2001)
definido en el protocolo institucional durante la Definir accines sistemticas tendientes a garantizar la bioseguridad, manejo adecuado de
realizacin del procedimiento. residuos hospitalarios, control sobre el buen funcionamiento de equipos, buenas prcticas en
--(Guideline for infection control in health care personnel, 1998. CDC
Personel Healt Guideline)
los procesos de esterilizacin y manipulacin de elementos biomdicos. 42
--(Poltica de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalaria (IIH) para Bogot, D.C. Secretara Distrital
Adherencia a las recomendaciones instituciona- de Salud de Bogot D.C Direccin de Salud Pblica. 2007)
les para el control de infecciones. Creacin de una cultura de seguridad integrando al paciente y trabajador en las prcticas
--(2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of
Infectious Agents in Healthcare Settings)
seguras.
--(2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings)
Aplicacin de la lista de chequeo en ciruga
(OMS). Estructurar programas de educacin para la prevencin de infecciones dirigidos al personal
asistencial.
--(2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings / Guas de prctica
FSICAS Y TECNOLGICAS clnica para la prevencin de infecciones intrahospitalarias asociadas al uso de dispositivos mdicos. Asociacin Colombiana de
Infectologa y otros / Educational interventions for preventing vascular catheter bloodstream infections in critical care: evidence map,
systematic review and economic evaluation. 2014)
Contar con los equipos y muebles necesarios Contar con suficiente personal capacitado y con la tecnologa y recursos necesarios para la
para realizar el procedimiento de curacin de implementacin de las actividades.
herida quirrgica. --(Guas de prctica clnica para la prevencin de infecciones intrahospitalarias asociadas al uso de dispositivos mdicos. Asociacin
Colombiana de Infectologa y otros)
Contar con los recursos necesarios en cuanto a la
dotacin para la curacin de las heridas.
Disponibilidad de todos los suministros necesarios
para la ejecucin del procedimiento, garantizan-
do la tcnica asptica de acuerdo al protocolo
NATURALES
institucional. Asegurar buena iluminacin en las salas de ciruga.
--(Guas de prctica clnica para la prevencin de infecciones intrahospi-
talarias asociadas al uso de dispositivos mdicos. Asociacin Colombi- Entorno habilitante.
ana de Infectologa y otros)
PRCTICAS SEGURAS
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

DE SUCESOS ADVERSOS
Acciones Barreras y
FSICAS
43
y gerencia
Tarea y Tecnologa
E TECNOLGICAS
R ADMINISTRATIVAS
Inadecuada colocacin EVENTO
y Individuo de catteres. R ADVERSO
O
Equipo HUMANAS
Contexto R

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

Sobrecarga de pacientes o funciones asignadas. Uso de tcnica inadecuada durante la insercin Condiciones del paciente (flora microbiana en el
del catter. sitio de salida del catter).
y adopcin de protocolos y guas de atencin. Falta de experiencia del personal asistencial. Infeccin local en el sitio de colocacin del cat-
ter.
Ausencia, desactualizacin o no socializacin del pro- Falta de adherencia al protocolo de insercin de
tocolo para colocacin de catteres. catteres. Edad del paciente.
compras.
Deficiencia de programas de induccin y reinduccin al
personal temporal o flotante.
Ausencia de un programa de educacin continuada al
personal asistencial que incluya evaluacin. 44
No contar con programas de capacitacin ni socializa- Equipo
cin de guas y protocolos. Falta de supervisin en el desarrollo del proce-
Debilidad en la implementacin del sistema de informa- Tarea y tecnologa dimiento.
cin unificado para la captura de los datos relaciona- Inadecuadas tcnicas de trabajo en equipo.
dos con vigilancia IAAS. (Poltica de prevencin, control Ausencia, desactualizacin o no socializacin de
y vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospita- un protocolo para la colocacin de catteres. Inadecuadas tcnicas de comunicacin en el
laria (IIH) para Bogot, D.C. Secretara Distrital de Sa- Calidad de los catteres. equipo de trabajo.
lud de Bogot D.C Direccin de Salud Pblica. 2007)
Tipo de vendaje disponible.
Ambiente
FALLAS LATENTES
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
Aplicacin de las directrices del protocolo de coloca- Realizar capacitaciones sobre buena praxis de colocacin de catteres.
cin de catteres. Mejorar la calidad de los requerimientos de compras de catteres.
Utilizacin de barreras de seguridad segn lo defini- Realizar talleres de colocacin de catteres con el personal asistencial.
do en el protocolo institucional.
--(Guideline for infection control in health care personnel, 1998. CDC Personel Vigilancia activa partiendo de la conformacin de los comits de infecciones intrahos-
Healt Guideline) pitalarias, farmacia y teraputica, funcionamiento de los mismos y participacin en la
Adherencia a las recomendaciones institucionales definicin del plan de compras.
para el control de infecciones. --(Poltica de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalaria (IIH) para Bogot, D.C. Secretara
Distrital de Salud de Bogot D.C Direccin de Salud Pblica. 2007 / Prevencin de infecciones. Manual de referencia para
--(2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infec- proveedores de servicios de salud. EngenderHealth 2001)
tious Agents in Healthcare Settings)
Aplicacin de sistemas de documentacin para el uso Definir accines sistemticas tendientes a garantizar la bioseguridad, manejo adecuado
de dispositivos mdicos. de residuos hospitalarios, control sobre el buen funcionamiento de equipos y buenas prc-
ticas en los procesos de esterilizacin y manipulacin de elementos biomdicos.
Aplicacin de directrices relacionadas con seguridad --(Poltica de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalaria (IIH) para Bogot, D.C. Secretara
del paciente y buenas prcticas. Distrital de Salud de Bogot D.C Direccin de Salud Pblica. 2007)
Creacin de una cultura de seguridad que integre al paciente y al trabajador en las prc- 45
ticas seguras.
FSICAS Y TECNOLGICAS --(2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings)
Insumos adecuados para cubrir el catter (algunos Estructurar programas de educacin para la prevencin de infecciones dirigidos al per-
estudios han demostrado que las gasas se asocian sonal asistencial.
con menor proliferacin bacteriana que el vendaje --(2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings / Guas de prctica
clnica para la prevencin de infecciones intrahospitalarias asociadas al uso de dispositivos mdicos. Asociacin Colombiana de
adhesivo transparente, sin embargo, los vendajes al- Infectologa y otros / Educational interventions for preventing vascular catheter bloodstream infections in critical care: evidence
tamente absorbentes son ms recomendados que las map, systematic review and economic evaluation. 2014)
gasas) Contar con suficiente personal capacitado y con la tecnologa y recursos necesarios para
Implementacin de catteres con depsitos de povi- la implementacin de las actividades.
dona con el fin de disminuir las bacteriemias asocia- --(Guas de prctica clnica para la prevencin de infecciones intrahospitalarias asociadas al uso de dispositivos mdicos. Asociacin
Colombiana de Infectologa y otros)
das al catter.
--Implementacin de un sistema de documentacin dentro de los registros clni- Estructurar programas de educacin continuada con nfasis en seguridad del paciente y
cos del paciente para el uso de dispositivos mdicos que incluya indicaciones
para el uso del dispositivo, fecha y hora de colocacin as como fecha y hora
buenas prcticas haciendo seguimiento a su adherencia.
de su retiro. (Guas de prctica clnica para la prevencin de infecciones
intrahospitalarias asociadas al uso de dispositivos mdicos. Asociacin Co-
lombiana de Infectologa y otros) NATURALES
Disponibilidad de todos los suministros necesarios
para la ejecucin del procedimiento, garantizando la Asegurar buena iluminacin en las habitaciones de los pacientes.
tcnica asptica de acuerdo al protocolo institucional.
--(Guas de prctica clnica para la prevencin de infecciones intrahospitalarias
asociadas al uso de dispositivos mdicos. Asociacin Colombiana de Infec-
tologa y otros)
PRCTICAS SEGURAS
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

DE SUCESOS ADVERSOS
Acciones Barreras y
FSICAS
46
y gerencia
Tarea y Tecnologa
E TECNOLGICAS
R ADMINISTRATIVAS
Contaminacin del venti- EVENTO
y Individuo lador por mala manipu-
lacin.
R ADVERSO
O
Equipo HUMANAS
Contexto R

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

Sobrecarga laboral Falta de experiencia del personal que realiza el Estado de conciencia del paciente critico.
procedimiento.
--(exceso de pacientes o actividades asignadas) Falta de conocimiento de la condicin del pa-
Polticas institucionales poco claras para la elaboracin Funcionarios de otras reas laborando sin la ex- ciente y las razones de uso de la ventilacin me-
y adopcin de protocolos y guas de atencin. periencia especfica cnica
--(personal de pisos en UCI). --(paciente y visitantes).
Falta de cronogramas de mantenimiento preventivo y
correctivo del mobiliario hospitalario. Personal asistencial sin formacin en el rea apli-
cando protocolos de ventilacin mecnica.
Omisin en la aplicacin de protocolos para el
Equipo
compras.
manejo de la va area y en los dispositivos usa- Falta de supervisin en el desarrollo del proce-
No implementacin de rondas de seguridad que ve- dos para la ventilacin mecnica. dimiento.
rifiquen el correcto funcionamiento y utilizacin de los
ventiladores. Inadecuadas tcnicas de comunicacin en el
Ambiente equipo de trabajo. 47
Deficiencia de programas de induccin y reinduccin al
personal temporal o flotante. Inadecuadas condiciones de iluminacin. Ausencia de personal de soporte
No contar con programas de capacitacin ni de socia-
lizacin de guas y protocolos.
Debilidad en la implementacin del sistema de informa-
--(Poltica de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de infecciones intra-
Ausencia de un programa de educacin continuada al

personal asistencial que incluya capacitacin.
FALLAS LATENTES
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
Los pacientes que lo necesiten, deben recibir terapia pre y Documentar, actualizar y socializar protocolos de mantenimiento preventivo y
postoperatoria e instrucciones para prevenir las complica- correctivo de los ventiladores, de la manipulacin de la va area y de la mani-
ciones como la neumona nosocomial. pulacin de los dispositivos de ventilacin mecnica .
Asegurar unas condiciones de asepsia mnimas de las per- Capacitar al personal encargado del ventilador sobre su manejo seguro.
sonas que hacen el mantenimiento de los ventiladores Vigilancia activa partiendo de la conformacin de los comits de infecciones
Utilizacin de barreras de seguridad segn lo definido en el intrahospitalarias, farmacia y teraputica, funcionamiento de los mismos y parti-
protocolo institucional. cipacin en la definicin del plan de compras
--(Guideline for infection control in health care personnel, 1998. CDC Personel Healt --(Poltica de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalaria (IIH) para Bogot, D.C.
Guideline) Secretara Distrital de Salud de Bogot D.C Direccin de Salud Pblica. 2007 / Prevencin de infecciones. Manual
de referencia para proveedores de servicios de salud. EngenderHealth 2001)
Adherencia a las recomendaciones institucionales para el
control de infecciones. Definir accines sistemticas tendientes a garantizar la bioseguridad, manejo
--(2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents
adecuado de residuos hospitalarios, control sobre el buen funcionamiento de
in Healthcare Settings) equipos, buenas prcticas en los procesos de esterilizacin y manipulacin de
Adherencia a los protocolos institucionales para el manejo elementos biomdicos.
--(Poltica de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalaria (IIH) para Bogot, D.C. 48
de la va area y los dispositivos usados para la ventilacin Secretara Distrital de Salud de Bogot D.C Direccin de Salud Pblica. 2007)
mecnica.
Creacin de una cultura de seguridad que integre al paciente y al trabajador en
Aplicacin de directrices relacionadas con seguridad del las prcticas seguras.
paciente y buenas prcticas. --(2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings)
Estructurar programas de educacin para la prevencin de infecciones dirigidos

FSICAS Y TECNOLGICAS al personal asistencial.
--(2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings / Guas
Contar con los equipos e insumos adecuados para realizar de prctica clnica para la prevencin de infecciones intrahospitalarias asociadas al uso de dispositivos mdicos. Aso-
ciacin Colombiana de Infectologa y otros / Educational interventions for preventing vascular catheter bloodstream
el cambio de circuitos y el mantenimiento del ventilador. infections in critical care: evidence map, systematic review and economic evaluation. 2014)
Contar con tubos endotraqueales especiales. Contar con suficiente personal capacitado y con la tecnologa y recursos necesa-
Contar con equipos biomdicos (ventilador) de reserva para rios para la implementacin de las actividades.
--(Guas de prctica clnica para la prevencin de infecciones intrahospitalarias asociadas al uso de dispositivos mdi-
garantizar el adecuado proceso de limpieza y desinfeccin. cos. Asociacin Colombiana de Infectologa y otros)
Contar con equipos biomdicos (ventilador) en adecuadas
condiciones de funcionamiento.
NATURALES
Asegurar buena iluminacin en las habitaciones de los pacientes.
Entorno habilitante que permita la distribucin adecuada de muebles y equipos
biomdicos en el rea de atencin.
PRCTICAS SEGURAS
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

DE SUCESOS ADVERSOS
Acciones Barreras y
FSICAS
49
y gerencia
Tarea y Tecnologa
E TECNOLGICAS
R ADMINISTRATIVAS
No insercin asptica de EVENTO
y Individuo sondas urinarias estriles. R ADVERSO
O
Equipo HUMANAS
Contexto R

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

Sobrecarga laboral. Falta de experiencia del personal asistencial que Estado de conciencia del paciente.
realiza el procedimiento.
Polticas institucionales poco claras para la elaboracin Colaboracin por parte del paciente.
y adopcin de protocolos y guas de atencin. Omisin en la adherencia al protocolo para la Edad
colocacin de sondas urinarias.
--(nios adultos mayores).
Falta de cronogramas de mantenimiento preventivo y
correctivo del mobiliario hospitalario. Antecedente de accidente de riesgo biolgico Sugiero: conocimiento de la condicin del pa-
que lo convierte en portador potencial de pat- ciente y las razones para el uso de una sonda
Ausencia de polticas institucionales para el plan de genos. urinaria
compras. --(Poltica de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de infec-
--(paciente y visitantes).
ciones intrahospitalaria (IIH) para Bogot, D.C. Secretara Distrital de
Deficiencia de programas de induccin y reinduccin al Salud de Bogot D.C Direccin de Salud Pblica. 2007)
personal temporal o flotante. Desconocimiento del manejo de elementos biom-
No contar con programas de capacitacin ni socializa- dicos para la colocacin y cuidado de la sonda. Equipo
cin de las guas y protocolos 50
Falta de supervisin en el desarrollo del proce-
Debilidad en la implementacin del sistema de informa- Tarea y tecnologa dimiento.
Ausencia, desactualizacin o no socializacin del Comunicacin deficiente en el cambio de turnos.
protocolo para la insercin de sondas urinarias.
--(Poltica de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de infecciones intra- Inadecuadas tcnicas de trabajo en equipo.
hospitalaria (IIH) para Bogot, D.C. Secretara Distrital de Salud de Bogot D.C Tratamiento que no permita mantener sonda uri-
naria del catter cerrada durante la movilizacin Ausencia de personal de soporte.
o que requiera de retiro y manipulacin perma-
nente.
Ambiente
FALLAS LATENTES
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
Adherencia al protocolo de insercin de sondas urinarias y Estandarizar los procedimientos y verificar mediante lista de chequeo.
medidas de bioseguridad en la institucin. Evaluacin peridica de estas accines.
Utilizacin de barreras de seguridad segn lo definido en el En las guas y protocolos, asegurar la mnima manipulacin de las sondas.
protocolo institucional.
--(Guideline for infection control in health care personnel, 1998. CDC Personel Healt Vigilancia activa, partiendo de la conformacin de los comits de infecciones
Guideline) intrahospitalarias, farmacia y teraputica, funcionamiento de los mismos y parti-
Adherencia a las recomendaciones institucionales para el cipacin en la definicin del plan de compras
control de infecciones. --(Poltica de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalaria (IIH) para Bogot, D.C.
Secretara Distrital de Salud de Bogot D.C Direccin de Salud Pblica. 2007 / Prevencin de infecciones. Manual
51
in Healthcare Settings)
Definir accines sistemticas tendientes a garantizar la bioseguridad, manejo
adecuado de residuos hospitalarios, control sobre el buen funcionamiento de
equipos, buenas prcticas en los procesos de esterilizacin y manipulacin de
FSICAS Y TECNOLGICAS elementos biomdicos.
--(Poltica de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalaria (IIH) para Bogot, D.C.
Contar con los insumos necesarios y de calidad para la co- Secretara Distrital de Salud de Bogot D.C Direccin de Salud Pblica. 2007)
locacin y cambio de sondas.
Implementar un sistema de documentacin dentro de los las prcticas seguras
registros clnicos del paciente para el uso de dispositivos m- --(2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings)
dicos que incluya indicaciones para el uso del dispositivo,
fecha y hora de colocacin as como fecha y hora de retiro. Estructurar programas de educacin continuada para la prevencin de infeccio-
--(Guas de prctica clnica para la prevencin de infecciones intrahospitalarias asocia-
nes dirigidos al personal asistencial.
das al uso de dispositivos mdicos. Asociacin Colombiana de Infectologa y otros) --(2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings / Guas
de prctica clnica para la prevencin de infecciones intrahospitalarias asociadas al uso de dispositivos mdicos. Aso-
Disponibilidad de todos los suministros necesarios para la ciacin Colombiana de Infectologa y otros / Educational interventions for preventing vascular catheter bloodstream
infections in critical care: evidence map, systematic review and economic evaluation. 2014)
ejecucin del procedimiento, garantizando la tcnica asp-
tica de acuerdo al protocolo institucional. Contar con suficiente personal capacitado y con la tecnologa y recursos necesa-
--(Guas de prctica clnica para la prevencin de infecciones intrahospitalarias asocia- rios para la implementacin de las actividades.
das al uso de dispositivos mdicos. Asociacin Colombiana de Infectologa y otros) --(Guas de prctica clnica para la prevencin de infecciones intrahospitalarias asociadas al uso de dispositivos mdi-
cos. Asociacin Colombiana de Infectologa y otros)
PRCTICAS SEGURAS
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

DE SUCESOS ADVERSOS
Acciones Barreras y
Paciente ADMINISTRATIVAS
Organizacin
52
y gerencia
Tarea y Tecnologa
E
No aplicacin de tcnicas FSICAS
aspticas en la insercin R
de dispositivos como tubos EVENTO
y Individuo oro-traqueales, catter ve- R TECNOLGICAS ADVERSO
noso central, catteres pe-
rifricos. O
Equipo HUMANAS
Contexto R

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
Organizacin y Gerencia Individuo Tarea y tecnologa

Debilidad en la implementacin del sistema de informa- Inadecuada preparacin acadmica del perso- Ausencia, desactualizacin o no socializacin de
cin unificado para la captura de los datos relaciona- nal en formacin. protocolos para insercin, lavado y desinfeccin
dos con vigilancia IAAS. de dispositivos y superficies.
Falta de entrenamiento del personal que realiza
--(Poltica de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de infecciones intra- el procedimiento. Falta de verificacin del cumplimiento de aspec-
tos bsicos para la ejecucin del procedimiento.
Direccin de Salud Pblica. 2007) Inadecuada cultura de seguridad del personal
Polticas de compras que no garantizan la calidad de que realiza el procedimiento. Falta de insumos necesarios para el procedimiento.
los productos. Antecedente de accidente de riesgo biolgico Suministro de desinfectantes de baja calidad
Polticas de mantenimiento que no garantizan la dispo- que lo convierte en portador potencial de pat- --(Prevencin de infecciones. Manual de referencia para proveedores de
nibilidad del mobiliario. genos. servicios de salud. EngenderHealth 2001)
--(Poltica de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de infec- Mobiliario en inadecuadas condiciones para el
Sobrecarga laboral. ciones intrahospitalaria (IIH) para Bogot, D.C. Secretara Distrital de
uso seguro.
Salud de Bogot D.C Direccin de Salud Pblica. 2007)
y adopcin de protocolos y guas de atencin. Omisin en la adherencia a los protocolos de 53
insercin, lavado y desinfeccin de dispositivos Equipo
Falta de cronogramas de mantenimiento preventivo y mdicos y superficies. Falta de verificacin del cumplimiento de aspec-
correctivo del mobiliario hospitalario.
Omisin en la adherencia al plan de gestin in- tos bsicos para la ejecucin del procedimiento.
Deficiencia de programas de induccin y reinduccin al tegral de residuos. Inadecuado acompaamiento o supervisin al
personal temporal o flotante.
personal en formacin.
Deficiente trabajo en equipo.
cin de guas y protocolos.
Inadecuada comunicacin en el equipo de tra-
No contar con programas de educacin continuada
que incluyan evaluacin. Paciente bajo.
Estado de conciencia del paciente.

Ambiente
Colaboracin por parte del paciente.
Iluminacin deficiente.
Edad (nios adultos mayores).
Entorno no habilitante.
FALLAS LATENTES
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
ADMINISTRATIVAS
Diseo de listas de verificacin aplicables antes y durante la ejecucin del procedimiento.
Tener en cuenta las observaciones del personal asistencial para el diseo de planes de compras.
Entrenar al personal de salud en el manejo y aplicacin de listas de verificacin.
Realizar induccin y reinduccin con nfasis en el personal rotatorio, flotante y en formacin para garantizar el entendimiento y correcta aplicacin
de las listas de verificacin.
Definir y socializar pautas claras para convenios docente asistencial.
Actualizar y socializar protocolos para cada procedimiento.
Formar al personal en tcnicas para trabajo en equipo.
Disponer polticas claras de compras que incluyan la adquisicin de desinfectantes que cumplan con la mayor cantidad de propiedades para ser un pro-
ducto ideal.
--(Desinfectantes de uso hospitalario. CODEINEP)
Evaluar constantemente los riesgos del ambiente fsico y poner en marcha planes de accin segn hallazgos. 54
Vigilancia activa partiendo de la conformacin de los comits de infecciones intrahospitalarias, farmacia y teraputica, funcionamiento de los mismos
y participacin en la definicin del plan de compras
--(Poltica de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalaria (IIH) para Bogot, D.C. Secretara Distrital de Salud de Bogot D.C Direccin de Salud Pblica. 2007 / Prevencin de infec-
ciones. Manual de referencia para proveedores de servicios de salud. EngenderHealth 2001)
Definir accines sistemticas tendientes a garantizar la bioseguridad, manejo adecuado de residuos hospitalarios, control sobre el buen funcionamiento
de equipos, buenas prcticas en los procesos de esterilizacin y manipulacin de elementos biomdicos.
--(Poltica de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalaria (IIH) para Bogot, D.C. Secretara Distrital de Salud de Bogot D.C Direccin de Salud Pblica. 2007)
Creacin de una cultura de seguridad que integre al paciente y al trabajador en las prcticas seguras.
Estructurar programas de educacin para la prevencin de infecciones dirigidos al personal asistencial.

--(2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings / Guas de prctica clnica para la prevencin de infecciones intrahospitalarias asociadas al uso de dispositivos
mdicos. Asociacin Colombiana de Infectologa y otros / Educational interventions for preventing vascular catheter bloodstream infections in critical care: evidence map, systematic review and economic evaluation. 2014)
Documentar, actualizar, socializar y medir la adherencia a protocolos de lavado y desinfeccin de dispositivos mdicos y de superficies (Prevencin de
infecciones. Manual de referencia para proveedores de servicios de salud. EngenderHealth 2001 / 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing
Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings) que incluyan que todo material que se usar con el paciente recibir un proceso de desinfeccin
o esterilizacin segn aplique. (Desinfectantes de uso hospitalario. CODEINEP)
Documentar, actualizar, socializar y medir la adherencia al plan de gestin integral de residuos. (Prevencin de infecciones. Manual de referencia para
proveedores de servicios de salud. EngenderHealth 2001 / 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in
Healthcare Settings)
Contar con suficiente personal capacitado, con la tecnologa y los recursos necesarios para la implementacin de las actividades.
--(Guas de prctica clnica para la prevencin de infecciones intrahospitalarias asociadas al uso de dispositivos mdicos. Asociacin Colombiana de Infectologa y otros)
PRCTICAS SEGURAS
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
HUMANAS
Aplicacin de listas de verificacin antes y durante la realizacin del procedimiento.
Corregir oportunamente las desviaciones detectadas.
Acompaamiento permanente y supervisin al personal en formacin.
Aplicar protocolos para la ejecucin de procedimientos.
Utilizacin de barreras de seguridad segn lo definido en el protocolo institucional. (Guideline for infection control in health care personnel, 1998.
CDC Personel Healt Guideline)
Adherencia a las recomendaciones institucionales para el control de infecciones. (2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of 55
Infectious Agents in Healthcare Settings)
Aplicar directrices relacionadas con seguridad del paciente y buenas prcticas.
FSICAS Y TECNOLGICAS
Disponer de herramientas prcticas para la aplicacin de la lista de verificacin (formatos pre impresos, listas sistematizadas).
Contar con el mobiliario requerido en optimas condiciones de mantenimiento.
Implementar un sistema de documentacin dentro de los registros clnicos del paciente para el uso de dispositivos mdicos que incluya indicaciones
para el uso del dispositivo, fecha y hora de colocacin as como fecha y hora de retiro. (Guas de prctica clnica para la prevencin de infecciones
intrahospitalarias asociadas al uso de dispositivos mdicos. Asociacin Colombiana de Infectologa y otros)
Disponibilidad de todos los suministros necesarios para la ejecucin del procedimiento, garantizando la tcnica asptica de acuerdo al protocolo
institucional. (Guas de prctica clnica para la prevencin de infecciones intrahospitalarias asociadas al uso de dispositivos mdicos. Asociacin Co-
lombiana de Infectologa y otros)
PRCTICAS SEGURAS
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

DE SUCESOS ADVERSOS
Acciones Barreras y
FSICAS
56
y gerencia
Tarea y Tecnologa
E TECNOLGICAS
R ADMINISTRATIVAS
Errores en la tcnica ge- EVENTO
y Individuo neral para la ejecucin de
los procedimientos.
R ADVERSO
O
Equipo HUMANAS
Contexto R

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

Ausencia de polticas para la documentacin, actuali- Inadecuada capacitacin del personal que reali- Complejidad del paciente
zacin y socializacin de los protocolos za el procedimiento. Conocimiento de la condicin clnica por parte
Polticas de seleccin del recurso humano inadecuadas Falta de experiencia del personal asistencial que del paciente y sus visitantes
o inexistentes. realiza el procedimiento. --(familia y visitantes por las interferencias que puedan hacer en cualqui-
er momento de la atencin y ponen en riesgo al paciente).
Debilidad en la implementacin del sistema de informa- Omisin en la adherencia a los protocolos institu-
cin unificado para la captura de los datos relaciona- cionales para los diferentes procedimientos.
hospitalaria (IIH) para Bogot, D.C. Secretara Distrital de Salud de Bogota D.C
Tarea y tecnologa
Ausencia de programas de educacin continuada que
incluyan evaluacin del personal. Ausencia, desactualizacin o no socializacin de
los protocolos. 57
Ausencia de los insumos necesarios para la rea- Equipo
lizacin del procedimiento. Inadecuada comunicacin.
Falta de capacitacin en nuevas tecnologas. Inadecuadas herramientas de trabajo en equipo.
Ausencia de personal de soporte.
FALLAS LATENTES
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
Participar activamente en el plan de capacitacin. Fortalecer el plan de capacitacin teniendo en cuenta los protocolos de procedi-
mientos realizados en el servicio).
control de infecciones. Vigilancia activa partiendo de la conformacin de los comits de infecciones
--(2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents intrahospitalarias, farmacia y teraputica, funcionamiento de los mismos y parti-
in Healthcare Settings) cipacin en la definicin del plan de compras
Adherencia a protocolos institucionales. --(Poltica de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalaria (IIH) para Bogot, D.C.
Implementacin de directrices relacionadas con seguridad de referencia para proveedores de servicios de salud. EngenderHealth 2001)
del paciente y buenas prcticas. Definir accines sistemticas tendientes a garantizar la bioseguridad y buenas 58
prcticas de manipulacin de elementos biomdicos.
FSICAS Y TECNOLGICAS Secretara Distrital de Salud de Bogot D.C Direccin de Salud Pblica. 2007)
Programas de educacin para la prevencin de infecciones dirigidos al personal

Disponibilidad de todos los suministros necesarios para la asistencial.
ejecucin del procedimiento, garantizando la tcnica aspti- --(2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings / Guas
ca, de acuerdo al protocolo institucional. (Guas de prctica de prctica clnica para la prevencin de infecciones intrahospitalarias asociadas al uso de dispositivos mdicos. Aso-
clnica para la prevencin de infecciones intrahospitalarias infections in critical care: evidence map, systematic review and economic evaluation. 2014)
asociadas al uso de dispositivos mdicos. Asociacin Co-
lombiana de Infectologa y otros) Establecer polticas de seleccin, induccin y reinduccin del recurso humano
enfocadas al cumplimiento de los protocolos institucionales.
Establecer polticas de compras que garanticen la disponibilidad de los recursos.
NATURALES
Polticas de gestin del recurso humano que definan el perfil y las funciones del
Entorno habilitante para la prestacin del servicio en los di- cargo, garantizando la idoneidad del individuo.
ferentes niveles de atencin.
PRCTICAS SEGURAS
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

DE SUCESOS ADVERSOS
Acciones Barreras y
FSICAS
59
y gerencia
Tarea y Tecnologa
E TECNOLGICAS
Realizar procedimientos R ADMINISTRATIVAS
en reas inadecuadas o EVENTO
y Individuo en instalaciones que estn
siendo adecuadas estruc-
R ADVERSO
turalmente. O
Equipo HUMANAS
Contexto R

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

Debilidad en la implementacin del sistema de informa- Omisin en la implementacin de protocolos de Desconocimiento por parte del paciente de las
cin unificado para la captura de los datos relaciona- seguridad condiciones seguras para la ejecucin de los pro-
dos con vigilancia IAAS. cedimientos.
Desconocimiento de las normas de habilitacin
--(Poltica de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de infecciones intra- para escenarios asistenciales. Desconocimiento de la condicin clnica por par-
te del paciente y sus visitantes (familia y visitan-
tes) por las interferencias que puedan tener en
Ausencia de polticas y ejecucin de planes de mejora cualquier momento de la atencin y pongan en
de infraestructura. riesgo al paciente.
Inadecuada cultura de seguridad del paciente.
Tarea y tecnologa Equipo

Inadecuada comunicacin vertical.
Ausencia de reas adecuadas para la ejecucin
del procedimiento relacionadas con obras de in- 60
fraestructura.
Ausencia de planes de logstica para la ejecucin
de obras. Ambiente
Ausencia de procesos de obras. rea para ejecucin del procedimiento en man-
Ausencia de vigilancia y seguridad en zonas de tenimiento.
adecuacin locativa.
FALLAS LATENTES
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
Aplicar un plan de logstica previo al inicio de las obras. Asegurar que las obras de infraestructura sean diseadas teniendo en cuenta
los conceptos de seguridad del paciente y sean aprobadas en los respectivos
comits. Asegurar que las actividades logsticas garanticen la seguridad en la
control de infecciones.
prestacin del servicio.
in Healthcare Settings) Vigilancia activa partiendo de la conformacin de los comits de infecciones
Realizar inspecciones visuales para detectar incrementos en intrahospitalarias, farmacia y teraputica, funcionamiento de los mismos y parti-
el grado de contaminacin ambiental y realizar intervencio- cipacin en la definicin del plan de compras.
nes inmediatas. --(Poltica de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalaria (IIH) para Bogot, D.C.
--(Intervencin del comit de infecciones intrahospitalarias durante actividades de con-
61
struccin o reparacin en instituciones prestadoras de servicios de salud. secretara
distrital de salud. 2011) Definir accines sistemticas tendientes a garantizar la bioseguridad.
Secretara Distrital de Salud de Bogot D.C Direccin de Salud Pblica. 2007)

FSICAS Y TECNOLGICAS las prcticas seguras.
Disponer de entornos seguros para la ejecucin del proce- Antes de iniciar un proyecto, organizar un comit para definir los alcances de la
dimiento como parte de planes de contingencia estructural. obra y la necesidad de medidas de barrera.
Barreras de contencin de contaminacin de ductos de ven- --(Intervencin del comit de infecciones intrahospitalarias durante actividades de construccin o reparacin en insti-
tuciones prestadoras de servicios de salud. secretara distrital de salud. 2011)
tilacin e instalaciones hidrosanitarias.
Evaluar el impacto de las medidas de control de infecciones en los proyectos de
construccin.
--(Intervencin del comit de infecciones intrahospitalarias durante actividades de construccin o reparacin en insti-
tuciones prestadoras de servicios de salud. secretara distrital de salud. 2011)
PRCTICAS SEGURAS
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

DE SUCESOS ADVERSOS
Acciones Barreras y
FSICAS
62
y gerencia
Tarea y Tecnologa
E TECNOLGICAS
Administracin errnea R ADMINISTRATIVAS

por denominacin y/o EVENTO
y Individuo apariencia comn en los R ADVERSO
medicamentos.
O
Equipo HUMANAS
Contexto R

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

Ausencia de polticas para la documentacin, actuali- Inadecuada capacitacin del personal que reali- Desconocimiento de las normas de limpieza e
zacin y socializacin de protocolos y programas. za el procedimiento . higiene ambiental establecidas en su lugar de
atencin
Debilidad en la implementacin del sistema de informa- Falta de experiencia del personal asistencial que
cin unificado para la captura de los datos relaciona- realiza el procedimiento.
dos con vigilancia IAAS. Omisin en la adherencia a protocolos de limpie-
--(Poltica de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de infecciones intra- za y desinfeccin.
Equipo
Direccin de Salud Pblica. 2007) Inadecuada supervisin y seguimiento al perso-
nal que realiza la dilucin y en general procesos
Capacitacin al personal en aspectos relacionados con de limpieza y desinfeccin.
seguridad del paciente y buenas prcticas inexistente o
deficiente.
Tarea y tecnologa Inadecuadas tcnicas de comunicacin.
Ausencia, desactualizacin o no socializacin de Inadecuadas tcnicas de trabajo en el equipo .
protocolos de limpieza y desinfeccin 63
Ausencia de insumos necesarios para realizacin
del procedimiento
No capacitacin en cambios de productos
Ausencia de programas de limpieza y desinfec-
cin de reas y superficies Ambiente
FALLAS LATENTES
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
Adherencia a protocolos institucionales de limpieza y des- Documentar, socializar, actualizar y hacer seguimiento a la adherencia de pro-
infeccin tocolos de manejo de desinfectantes (aplicacin, dilucin, tiempo de contacto) de
acuerdo con las recomendaciones del proveedor
control de infecciones
--(2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents Fortalecer el contenido y aplicacin de programas de induccin y reinduccin al
in Healthcare Settings) personal encargado de realizar dilucin de desinfectantes
Implementar directrices relacionadas con seguridad del pa- Definir programas de limpieza y desinfeccin de reas y superficies .
ciente y buenas prcticas
Vigilancia activa partiendo de la conformacin de los comits de infecciones
Aplicar programas de limpieza y desinfeccin de reas y intrahospitalarias, farmacia y teraputica, funcionamiento de los mismos y parti- 64
superficies institucionales cipacin en la definicin del plan de compras.
Definir accines sistemticas tendientes a garantizar la bioseguridad, manejo

adecuado de residuos hospitalarios.
FSICAS Y TECNOLGICAS --(Poltica de prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalaria (IIH) para Bogot, D.C.
Secretara Distrital de Salud de Bogot D.C Direccin de Salud Pblica. 2007)
Disponibilidad de todos los suministros necesarios para la Creacin de una cultura de seguridad integrando al paciente y trabajador en las
ejecucin del procedimiento garantizando la tcnica aspti- prcticas seguras.
ca de acuerdo al protocolo institucional. (Guas de prctica --(2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings)
clnica para la prevencin de infecciones intrahospitalarias
Estructurar programas de educacin para la prevencin de infecciones dirigidos
asociadas al uso de dispositivos mdicos. Asociacin Co-
al personal asistencial.
lombiana de Infectologa y otros)
--(2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings / Guas
de prctica clnica para la prevencin de infecciones intrahospitalarias asociadas al uso de dispositivos mdicos. Aso-
infections in critical care: evidence map, systematic review and economic evaluation. 2014)
Contar con suficiente personal capacitado y con la tecnologa y recursos necesa-

rios para la implementacin de actividades.
--(Guas de prctica clnica para la prevencin de infecciones intrahospitalarias asociadas al uso de dispositivos mdi-
cos. Asociacin Colombiana de Infectologa y otros)
PRCTICAS SEGURAS
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

DE SUCESOS ADVERSOS
Acciones Barreras y
FSICAS
65
y gerencia
Tarea y Tecnologa Omisin en la aplicacin
E TECNOLGICAS
de lineamientos de circu- R ADMINISTRATIVAS
lacin por reas crticas o EVENTO
y Individuo de aislamiento u omisin
en lineamientos para el
R ADVERSO
traslado de pacientes con
indicacin de aislamiento
O
Equipo HUMANAS
Contexto R

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A

Debilidad en la implementacin del sistema de informa- Omisin en la aplicacin de protocolos de aisla- Estado de conciencia.
cin unificado para la captura de los datos relaciona- miento. Falta de conciencia de su patologa.
dos con vigilancia IAAS Desconocimiento de protocolos de aislamiento. Desconocimiento de su patologa.
Desconocimiento de indicacin de aislamiento en
hospitalaria (IIH) para Bogot, D.C. Secretara Distrital de Salud de Bogot D.C Desconocimiento de la familia de la condicin
Direccin de Salud Pblica. 2007) el paciente. del paciente y la norma de restriccin en rea
Ausencia de programas de induccin y reinduccin a Personal en formacin. de circulacin.
todo el personal.
Desconocimiento del paciente y su familia de sus
Ausencia de programas de educacin continuada al deberes.
personal asistencial con nfasis en seguridad del pa- Tarea y tecnologa
ciente y bunas prcticas que incluya evaluacin de su
adherencia. Ausencia, desactualizacin o no socializacin de Equipo
protocolos de aislamiento. 66
Desconocimiento de normas de diseo, adecuacin y Inadecuadas tcnicas de comunicacin en el
construccin de reas de aislamiento. Ausencia de polticas para induccin y reinduc-
equipo de trabajo.
cin del personal incluido el personal en forma-
cin. Ausencia de supervisin al personal en forma-
cin.
Ausencia de herramientas de comunicacin no
verbal que indiquen las condiciones de aisla-
miento.
Ambiente
Ausencia de condiciones de infraestructura que
dificultan el cumplimiento de protocolos de ais-
lamiento.
FALLAS LATENTES
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
Implementar protocolos y lineamientos de circulacin en Definir y socializar los protocolos y lineamientos para ingreso a reas de aisla-
reas de aislamiento. miento que incluyan determinar el nmero de personal asistencial en formacin y
familiares que pueden ingresar al rea
--Definir y socializar protocolos para el transporte de pacientes bajo precauciones de aislamiento que incluyan el porte
control de infecciones. permanente de la tarjeta de aislamiento. (Gua de prevencin, vigilancia epidemiolgica y control de las infecciones
--(2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents asociadas al cuidado de la salud en las unidades de recien nacidos. Secretara de salud distrital de Bogot)
in Healthcare Settings)
Brindar educacin al personal de salud, pacientes y visitantes acerca de las me-
Supervisin permanente a personal en formacin. didas de aislamiento.
Informar al paciente y su familia sus deberes dentro del pro- --(Gua de prevencin, vigilancia epidemiolgica y control de las infecciones asociadas al cuidado de la salud en las
unidades de recien nacidos. Secretara de salud distrital de Bogot)
ceso de atencin.
Generar procesos de educacin al personal asistencial, en formacin y familiares.
NATURALES Implementar mecanismos de control de la aplicacin de las directrices estableci-
das.
Garantizar condiciones de infraestructura que permitan la
Vigilancia activa partiendo de la conformacin de los comits de infecciones
aplicacin de protocolos de aislamiento.
intrahospitalarias, farmacia y teraputica, funcionamiento de los mismos y parti-
Proveer adecuados sistemas de ventilacin. cipacin en la definicin del plan de compras. 67
FSICAS Y TECNOLGICAS de referencia para proveedores de servicios de salud. EngenderHealth 2001)
Proveer tarjetas de identificacin que incluyan informacin Definir accines sistemticas tendientes a garantizar la bioseguridad.
de las restricciones de aiamiento. Secretara Distrital de Salud de Bogot D.C Direccin de Salud Pblica. 2007)
Sealizacin visual de areas de aislamiento. Creacin de una cultura de seguridad integrando al paciente y trabajador en las
Contar con una gua o manual de instrucciones para los prcticas seguras.
visitantes con el fin de maximizar las oportunidades para --(2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings)
la visita y minimizar el riesgo de transmisin de patogenos Estructurar programas de educacin dirigidos al personal asistencial.
por los visitantes. --(2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings / Edu-
--(Gua de prevencin, vigilancia epidemiolgica y control de las infecciones asociadas cational interventions for preventing vascular catheter bloodstream infections in critical care: evidence map, systematic
al cuidado de la salud en las unidades de recien nacidos. Secretara de salud distrital review and economic evaluation. 2014)
de Bogot)
Contar con suficiente personal capacitado y con la tecnologa y recursos necesa-
Proveer los suministros y equipos necesarios para la obser- rios para la implementacin de actividades.
vancia consistente de las precauciones estndar incluyendo --(Guas de prctica clnica para la prevencin de infecciones intrahospitalarias asociadas al uso de dispositivos mdi-
los productos de higiene de manos y elementos de protec- cos. Asociacin Colombiana de Infectologa y otros)
cin personal.
--(Gua de prevencin, vigilancia epidemiolgica y control de las infecciones asociadas
al cuidado de la salud en las unidades de recien nacidos. Secretara de salud distrital
de Bogot)
PRCTICAS SEGURAS

IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
7.4 SEGUIMIENTO Y MONITORIZACIN (regresar al escenario problmico)
68
7.4.1 Mecanismos de monitoreo

Dentro de los mecanismos de monitoreo se definen varias estrategias transversales que pueden
consultarse en el paquete Monitoreo de aspectos claves de la seguridad del paciente.
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
7.4.2Indicadores
7.4.1.1 Indicadores de medicin de impacto de aplicacin de la prctica segura
-- Infecciones asociadas a la atencin en salud
-- Bacteriemia asociada al uso de catter central
-- Neumona asociada al uso de ventilador mecnico
-- Infeccin urinaria asociada al uso de sonda vesical
-- Infeccin nosocomial
-- Infeccin de herida limpia
69
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE TASA DE INFECCIN IAAS
DOMINIO Gerencia del riesgo
DEFINICIN OPERACIONAL
NUMERADOR N de pacientes con IAAS
DENOMINADOR N total de pacientes hospitalizados
UNIDAD DE MEDICIN Razn
FACTOR 100.00
FRMULA DE CLCULO Divide numerador entre el denominador y multiplica por el factor
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIN EN SALUD
DOMINIO Seguridad del paciente

NUMERADOR N de casos de IAAS
DENOMINADOR N de pacientes atendidos
UNIDAD DE MEDICIN Tasa
FACTOR 1000
70
FRMULA DE CLCULO Numerados / denominador X 1000
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIN EN SALUD POR SERVICIO

NUMERADOR N de casos IAAS asociadas a dispositivo invasivo
DENOMINADOR 1000 das dispositivo invasivo
UNIDAD DE MEDICIN Razn
FACTOR N.A
FRMULA DE CLCULO Numerador / denominador
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE INFECCIN GLOBAL ASOCIADA AL CUIDADO EN SALUD

NUMERADOR N infecciones intrahospitalarias
DENOMINADOR Total de das estancia
FACTOR 100
FRMULA DE CLCULO Numerador / denominador * 100 71
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE INFECCIN URINARIA ASOCIADA A SONDA

NUMERADOR N de infecciones asosciadas al dispositivo
DENOMINADOR Total de dias del dispositivo en el periodo
FACTOR 100
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE BACTEREMIA ASOCIADAA A CATTER CENTRAL

NUMERADOR N de infecciones asosciadas al dispositivo
DENOMINADOR Total de das del dispositivo en el periodo
FACTOR 100 72
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE PROPORCIN DE INFECCIN QUIRRGICA

NUMERADOR N infecciones de herida quirrgica
DENOMINADOR Total de procedimientos realizados
UNIDAD DE MEDICIN Relacin porcentual
FACTOR 100
FRMULA DE CLCULO Numerador / denominador * 100
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE PROPORCIN DE ADHERENCIA A LA HIGIENE DE MANOS

NUMERADOR N de oportunidades para la higiene
DENOMINADOR N de veces efectivas de higiene de manos
FACTOR 100
73
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE PROPORCIN DE ADHERENCIA A LA PROFILAXIS ANTIBITICA

NUMERADOR N casos de cumplimiento de protocolo completo de profilaxis
DENOMINADOR Total de procedimientos realizados
FACTOR 100
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
ASPECTOS GENERALES
NOMBRE PROPORCIN DE ADHERENCIA A LOS AISLAMIENTOS HOSPITALARIOS

74
NUMERADOR N de accesos al cuarto o cubiculo
DENOMINADOR N de cumplimientos de parametros de aislamiento
FACTOR 100
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
8. APROPIACIN
75
IR AL NDICE
A continuacin se presentarn dos casos a ser desarrollados por el alum-
no para la apropiacin del conocimiento aqu expuesto.
Estos casos fueron construidos basndose en situaciones reales aportadas 76
por IPS a nivel nacional. Lea con atencin el caso, todas las respuestas
se encuentran al aplicar los conceptos y en la informacin suministrada
en el mismo, revise cada opcin de respuesta, analcela a la luz de los
conceptos y del caso y seleccione la respuesta que considera correcta.
Puede encontrar opciones que en otras situaciones pueden ser la res-
puesta correcta pero no estn descritas en el caso, por lo tanto no debe
seleccionarlas.
IR AL NDICE
IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A
APROPIACIN IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXPERIENCIAS
CONCLUSIONES ANEXOS
CASO 1
Lactante de 3 meses de edad, sexo femenino, con antecedentes de comunicacin

interventricular (CIV), comunicacin interauricular (CIA) y ductus arterioso persisten-
te (DAP). Ingres a la UCI peditrica donde se le indic profilaxis con cefazolina
y se efectu cierre de CIV mltiple y de CIA con material sinttico. Se instal cat-
ter venoso femoral. Evolucion con hipoxemia persistente por lo que se le realiz
77
nueva ecocardiografa, se efectu re-intervencin quirrgica a las 48 horas, reali-
zndosebandingde la arteria pulmonar y desarme de la reparacin biventricular.
Luego de 48 horas se practic el cierre definitivo del trax, evolucionando con
tendencia a la hipotensin arterial e insuficiencia renal aguda oligo-anrica, por lo
que se indic dilisis. Al quinto da post-quirrgico present alteracin de parme-
tros infecciosos (PCR198 mg/L, leucocitos de 25.000/ mm3con 7% baciliformes,
plaquetas 19.000/mm3), dolor, eritema, inflamacin, exudado purulento en la zona
de insercin de catter y se decidi iniciar cobertura antimicrobiana con vancomi-
cina y amikacina. Los hemocultivos del catter venoso central (CVC) y perifricos
resultaron positivos. Se ajust tratamiento a cefotaxima y amikacina. La paciente
evolucion satisfactoriamente, con PCR de control en descenso, se da de alta a los
20 das de hospitalizacin.
IR AL NDICE
CONCLUSIONES ANEXOS
INVESTIGACIN:
Luego de recibir el reporte en la oficina de seguridad del paciente se inicia la inves-
tigacin con la revisin de la historia clnica y entrevistas al personal de la unidad
de cuidado intensivo peditrica:
El Referente de seguridad llama al mdico de turno:
Referente: Conocen en este servicio el protocolo insercin del catter venoso central?
Mdico: No saba que existiera un protocolo, nosotros utilizamos el que aprendimos
en la universidad. Este catter lo insert la jefe de enfermera que lleva ms tiempo 78
en el servicio, as que ella debe conocerlo al detalle
El Referente llama a entrevista a la jefe de enfermera que lleva laborando 11 aos
en este servicio:
Referente: Para la insercin del catter venoso al paciente, se aplicaron de forma
correcta las tcnicas de asepsia incluidas en el protocolo?
Enfermera: S seor, a pesar de estar sola en la unidad y de no tener campos estriles,
se realiz como siempre con la tcnica adecuada
Referente: Se encontraba sola con los 15 pacientes de la Unidad?
Enfermera: S, mi compaera se enferm y no cubrieron la incapacidad
Referente: El procedimiento se realiz sin campos estriles?
IR AL NDICE
CONCLUSIONES ANEXOS
Enfermera: S, me pareci que as sera ms rpido
Posteriormente el referente de seguridad realiza interrogatorio a la coordinadora
del departamento de enfermera:
Referente: Existe una poltica para el manejo de las incapacidades en el recurso
de enfermera? 79
Coordinadora: S seor, lo ideal es que se deben cubrir las incapacidades inmedia-

tamente en reas crticas, pero con el aumento en la rotacin del personal me ha
resultado imposible en algunas ocasiones.
ANLISIS:
Para este caso en particular se ha invitado al comit al infectlogo, coordinador
mdico del rea y personal de compras.
El comit de seguridad se rene e inician con la presentacin del caso y los hallaz-
gos de la investigacin realizada por el referente de seguridad; los participantes
intervienen en la lluvia de ideas para identificar las fallas activas y por cada factor
IR AL NDICE
CONCLUSIONES ANEXOS
contributivo las posibles causas, incluyendo lo encontrado en la etapa de investiga-
cin. Para el caso presentado se identific:
Falla Activa: Omisin de la asepsia correcta para la insercin del catter y no soli-
citar ayuda
FACTORES CONTRIBUTIVOS FACTORES CONTRIBUTIVOS
Complejidad del paciente No adherencia a protocolos

Incumplimiento de politicas institucionales
Disponibilidad y uso de protocolos
para la adquisicin de insumos 80
Personal suficiente Estructura organizacional

Carga de trabajo
Polticas de recurso humano
Disponibilidad de insumos
Limitaciones financieras
Posterior a la identificacin de las causas se realiz la priorizacin de las mismas

utilizando la escala de probabilidad e impacto.
(Si desea conocer la escala y el procedimiento haga clic aqu)
IR AL NDICE
CONCLUSIONES ANEXOS
PREGUNTAS:
1. Cules seran los integrantes ideales del comit de seguridad que puedan apor-
tarle a la investigacin en el presente caso? Seleccione cinco integrantes y justifique
su respuesta:
a. Coordinadora de enfermera
b. Director mdico
81
c. Referente infecciones
d. Referente de calidad
e. Director administrativo
f. Referente de tica
g. Referente de talento humano
h. Coordinador esterilizacin
i. Referente atencin al usuario
j. Coordinador de UCI
IR AL NDICE
CONCLUSIONES ANEXOS
JUSTIFICACIN
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Una razn fundamental en la generacin del evento adverso del presente caso
fue la poca cantidad de trabajadores de la salud en el momento de la insercin del
catter, cul de las siguientes barreras considera que sea la ms efectiva y fcil de
implementar? Clasifique y justifique su seleccin
82
JUSTIFICACIN SI/NO TIPO DE BARRERA ANLISIS
a. Establecer un personal supernumerario
por servicio que permita suplir fcilmente
el recurso humano faltante
b. Generar un contrato de personal que
supla las eventuales ausencias del perso-
nal de planta con un recurso externo
c. Entrenar al personal a cargo de la uni-
dad en procedimientos crticos para que
sean apoyo en estas eventualidades
d. Generar lista de chequeo del procedi-
miento y protocolo de seguimiento estricto
a los pacientes que presenten alteraciones
en el procedimiento
e. Generar alertas en el inventario de
campos quirrgicos que avisen inmedia-
tamente a esterilizacin la necesidad de
elementos en cada servicio
IR AL NDICE
CONCLUSIONES ANEXOS
3. Califique como verdadero o falso las siguientes afirmaciones
La falla activa en este caso fue la disponibilidad del recurso humano de la UCI peditrica ( )
en el momento de hacer el procedimiento
Un factor contributivo de tarea y tecnologa es el desconocimiento del mdico del proto-
( ) 83
colo de insercin de un catter venoso central
Una falla latente del individuo fue el no uso del campo estril en el momento de la inser-
cin del catter venoso central en el paciente
( )
Una falla latente del contexto institucional es la falta de personal en la UCI peditrica en
el momento de realizar el procedimiento
( )
Si desea conocer si su respuesta es correcta dirjase a la seccin de Evidenciar los

Resultados (hacer clic aqu)
IR AL NDICE
CONCLUSIONES ANEXOS
9. EVIDENCIAR
LOS RESULTADOS
84
IR AL NDICE
CASO 1 (regresar a apropiacin)
1. Cules seran los integrantes ideales del comit de seguridad que puedan apor-
tarle a la investigacin en el presente caso? Seleccione cinco integrantes y justifique
su respuesta:
a. Coordinadora de enfermera
b. Director mdico
c. Referente infecciones
d. Referente de calidad
85
e. Director administrativo
f. Referente de tica
g. Referente de talento humano
h. Coordinador esterilizacin
i. Referente atencin al usuario
j. Coordinador de UCI
JUSTIFICACIN
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A IR A IR A IR A IR A EXPERIENCIAS
IR A IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO EVIDENCIAR EXITOSAS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO RESULTADOS
2. Una razn fundamental en la generacin del evento adverso del presente caso
fue la poca cantidad de trabajadores de la salud en el momento de la insercin del
catter, cul de las siguientes barreras considera que sea la ms efectiva y fcil de
implementar? Clasifique y justifique su seleccin
JUSTIFICACIN SI/NO TIPO DE BARRERA ANLISIS

a. Establecer un personal supernumerario
por servicio que permita suplir fcilmente 86
el recurso humano faltante
b. Generar un contrato de personal que

supla las eventuales ausencias del perso-
nal de planta con un recurso externo
c. Entrenar al personal a cargo de la uni-

dad en procedimientos crticos para que
sean apoyo en estas eventualidades
d. Generar lista de chequeo del procedi-

miento y protocolo de seguimiento estricto
a los pacientes que presenten alteraciones
en el procedimiento
e. Generar alertas en el inventario de

campos quirrgicos que avisen inmedia-
tamente a esterilizacin la necesidad de
elementos en cada servicio
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
JUSTIFICACIN
a. Barrera administrativa, por cuanto influye en la disponibilidad del recurso humano
b. Barrera administrativa, por cuanto influye en la disponibilidad del recurso humano
c. Barrera administrativa, por cuanto influye en la capacitacin y competencias del
d. recurso humano
e. Barrera humana, por cuanto est orientada a la verificacin del procedimiento,
adherencia a protocolos y da alternativas a los posibles errores en forma de gua
87
f. Barrera tecnolgica, por cuanto usa herramientas para la notificacin del inventario
3. Califique como verdadero o falso las siguientes afirmaciones
La falla activa en este caso fue la disponibilidad del recurso humano de la UCI peditrica ( )
en el momento de hacer el procedimiento
Un factor contributivo de tarea y tecnologa es el desconocimiento del mdico del proto-
( )
colo de insercin de un catter venoso central
Una falla latente del individuo fue el no uso del campo estril en el momento de la inser-
cin del catter venoso central en el paciente
( )
Una falla latente del contexto institucional es la falta de personal en la UCI peditrica en
el momento de realizar el procedimiento
( )
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
JUSTIFICACIN
a. ( F ) por cuanto la falla activa principal fue el no uso de los campos estriles y
cumplir con lo establecido en el procedimiento 88
b. ( F ) por cuanto no es un factor contributivo de tarea y tecnologa pues la docu-

mentacin si estaba pero fue el individuo (mdico) el que no la conoca
c. ( F ) el cumplimiento del procedimiento en este caso es la falla activa
d. ( F ) La falta de personal es un factor contributivo (falla latente) de organizacin y
gerencia
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
10. EXPERIENCIAS
EXITOSAS
89
IR AL NDICE
MONITOREO - INDICADORES
HOSPITAL PABLO TOBN URIBE

Prevencin de bacteremias asociadas a catter central
DESCRIPCIN DE LA EXPERIENCIA POR QU SE CONSIDERA UNA PUNTOS MS RELEVANTES DE LA HAY EVIDENCIA DE IMPACTO EN EL
EXITOSA EXPERIENCIA EXITOSA? EXPERIENCIA EXITOSA USUARIO?
ESTRATEGIAS PARA QUE LA

ESTRATEGIA PARA LA SUPERACIN INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN
IMPLEMENTACIN DE LA BUENA ESTRATEGIAS PARA CONTAR CON LOS
DE LA REACCIN AL CAMBIO POR LOS EL IMPACTO DE ESTA EXPERIENCIA 90
PRACTICA NO SEA VISTO COMO UNA RECURSOS FINANCIEROS REQUERIDOS
COLABORADORES DE LA ENTIDAD EXITOSA
TAREA ADICIONAL
DESCRIPCIN DE LA EXPERIENCIA EXITOSA

La implementacin de esta prctica llevo a la conformacin de un equipo liderado por un infectlogo y una enfermera quienes
planean de acuerdo a las diferentes prioridades las acciones a realizar con el apoyo de un grupo interdisciplinario. Las princi-
pales estrategias implementadas son:
Supervisin de las medidas de prevencin de bacteremias asociadas a catter (BAC)
Campaa de promocin para el retiro temprano de los catteres que no son necesarios
Campaa de limpieza de conectores de los catteres
Capacitacin al personal en la interaccin con el modulo de manejo adecuado de los catteres venosos centrales a travs
de la plataforma e-learning
Supervisin por parte de lderes e integrantes del grupo de catteres del cumplimiento del paquete de medidas
Uso rutinario del ecgrafo para el paso de catter venoso central (CVC) en pediatra
Conformacin de grupos de estudio y terapias de infusin con el personal de enfermera
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A IR A IR A IR A EVIDENCIAR IR A
IR A IR A IR A
INTRODUCCIN OBJETIVO OBJETIVOS GLOSARIO DE ESCENARIO METAS DE MARCO RESULTADOS EXPERIENCIAS
GENERAL ESPECFICOS TRMINOS PROBLMICO APRENDIZAJE TERICO EXITOSAS
HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIO E.S.E
Campaa de prevencin de la neumona asociada a ventilacin mecnica 6 medidas y una
sola razn: salvar una vida
ESTRATEGIA PARA LA SUPERACIN ESTRATEGIAS PARA QUE LA

ESTRATEGIAS PARA CONTAR CON INDICADORES QUE ME
DE LA REACCIN AL CAMBIO IMPLEMENTACIN DE LA BUENA
LOS RECURSOS FINANCIEROS DEMUESTRAN EL IMPACTO DE ESTA
POR LOS COLABORADORES DE LA PRACTICA NO SEA VISTO COMO
REQUERIDOS EXPERIENCIA EXITOSA
ENTIDAD UNA TAREA ADICIONAL 91

INDICADORES
La iniciativa para el control de
ESTRATEGIASESTRATEGIAS QUE PARA MEPARA
infecciones DEMUESTRAN
QUEasociadas
LA IMPLEMENTACIN
CONTAR EL IMPACTO
a la ventilacin
CON
mecnica
LOS DEDE
nace
RECURSOS LA ESTA
elBUENA
1 mayo EXPERIENCIA
de 2013 bajo el lema
6 medidas ESTRATEGIA
y una sola
EXITOSA PUNTOSrazn:PARA salvar
MS LAunaSUPERACIN
vida, juntos contra
RELEVANTES DE
DE LA REACCION
la neumona.
LA EXPERIENCIA AL CAMBIO
El coordinador
EXITOSA de PORla UCILOScon un grupo de
PRACTICA
COLABORADORES
trabajo interdisciplinario deNO
FINANCIEROS personal SEA DEdeVISTO
LA
salud deCOMO
ENTIDAD
REQUERIDOS este servicioUNA TAREA realizar
se propone ADICIONAL un plan de mejora de la atencin
Tasa de neumona
El seguimiento
de pacientes que requieren asociada
conexin a ventilador:
y verificacin
a equiposDE por N de NAV
medio de listas
de IMPACTO
ventilacin / Total
de chequeo
mecnica, de das
dondepor paciente
medio del
se asignan ventilador
cual para implementar
tareas
Se En Las seis
primer
inicio con
soluciones. Los principales
HAY
actividades
lugar
una
se En
ha ste se
lnea
logrado
EVIDENCIA
se
realizo
base
casoque
objetivos
distribuyeron
de
noson:sensibilizacin
ha 14,5 por dentro
1000
sido necesario
la aplicacin al del
personal
das EN
equipo
paciente
de lasdestinar
6 medidas
EL
de
asistencial
recursos USUARIO?
trabajo
ventilador, (encargado
dndole
luego
financieros
por parte a
de conocer
la
adiciona-
del personal de prestar
las cifras
implementacin
asis-
dede atencin
medicin al
la recomendaciones
estrategia depaciente
sesealos
halogrado en
indicadores
alcanzado cuidado una intensivo)
de otras
tasa de de
9,5 la
instituciones
deporsiguiente
nacionales
1000 manera:
das eque
internacionales,
paciente ventilador,al durante
es decir est
Establecer lesSe
tencial paraha la
un habito. disminuir
yimplementacin
protocolos ladel
Adicionalmente
basados tasaplan
enpromedio
se
la accin
hace
evidenciadepuesto
neumona
seguimiento
cientfica asociada
las
alpara actividades
plan lade manejo
prevencin de launa
neumona
tasa 2 por
sensibilizacin
promedio enfermera:
de se2,2
ventilador
propuestas
instaurado hizo por
para elevacin
nfasis
1000
(NAV)
hacen
cada das
as
parte de
acerca lacuidado
de
paciente
como
del
paciente cabecera
el
y la e higiene
importancia
ventilador.
indicador de
integral
acompaamiento tiempo
del oral
depaciente.
al del paciente
supersonal
colaboracin;
paciente
Como luegopara
ventilador.
estrategia
asistencial se lanzo la
asociada a ventilacin mecnica (NAVM)
campaa
Estandarizar
2 por
Tiempo la
invitando
adicional
garantizar
atencin de sualos
los terapeutas:
paciente de participar
ventilador: mantener
prevencin
cumplimiento.
pacientes
a otros
se mide lala hospitales
presin
enclorhexidina
Una
sometidos das
vez a del con
paciente
arraigadas ellasfinmedidas
neumotaponador
se ventilador
ventilacin incluye dedentro
mecnica
socializar
layde
en laal canasta
destete personal
iniciativa
la UCI de pre-su del
temprano
seadultos expe-
de
hospital
El riencia; una
la sent
indicador vez
ventilacin
de
bsica
como implementadas
tiempodemecnica
paciente
ingreso
experiencia de las acciones
ventilador
cada
exitosa paciente
a la se
tambina realizo
ha
cuidado
Presidencia de seguimiento
mostrado
intensivo
la descenso
con
Republica. a el
adherencia
iniciando
fin de ga- llevando
el 2014 aen
Disminuircabola tasa de incidencia de la neumona asociada a ventilacin mecnica (NAVM) desde la lnea de base
enero 2retroalimentacin
con por
419 los
das
rantizarmdicos:
y alprofilaxis
personal
evidencindose
su inicio temprano.deacerca
una de los
la medicin
lcera hallazgos.
pptica
en y de la trombosis
septiembre de 312 venosa
das profunda
paciente ventilador.
establecida en 11 casos por 1000 das de ventilacin mecnica hasta el promedio nacional de 7,9% (6,5) casos
por cada 1.000 das de ventilacin mecnica. El plazo propuesto para lograr esta meta es de seis meses.
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SAN VICENTE FUNDACIN
Reduccin general de las infecciones asociadas al cuidado en salud: Programa de preven-
cin y control de infecciones

ENTIDAD UNA TAREA ADICIONAL
92

Implementacin de intervenciones generales y medidas especficas (higiene de manos, higiene hospitalaria, paquetes
ESTRATEGIAS
de medidasESTRATEGIA
preventivas Bundles,
PARA PARA LA CONTAR
racional deCON
usoSUPERACIN DE LOS
antibiticos,
LA RECURSOS
entre
REACCION otros) paraALFINANCIEROS
la prevencin
CAMBIO y control
POR LOS de las infec-
ESTRATEGIAS
PUNTOS
ciones. Se REQUERIDOS MS PARA
RELEVANTES QUE LA DE IMPLEMENTACIN
LA EXPERIENCIA DE
EXITOSA
ha desarrollado un trabajo multidisciplinario que va desde la formacin y la generacin de estrategias LA BUENA
COLABORADORES DE LA ENTIDAD
encaminadas PRACTICA
a Lograr fortalecimientoVISTO
generarelcambiosNO SEA
comportamentales, COMO
de la adherencia que se UNA
a ha TAREA
procurado
la higiene de ADICIONAL
sean simples
manos y a losy protocolos
aplicables: de
La Capacitacin,
Capacitacin
poltica
a todosde los
aislamiento Hospital Seguro
colaboradores
formacin es clave
de
e informacin ensobre
el desarrollo
la institucin sin
todas lasdemedidas
excepcin nuestra ainstitucin,
del cargo hacealparte
a desempear,
implementar del el ingreso
desde
personal
Este ha sido
HAYun aspecto
EVIDENCIA difcil, sin DEembargo
IMPACTO se ha buscado que las buenas prcticas suge-
deEN EL USUARIO?
Modelo
a la institucin y de
deAtencin
involucrado manera y con base enusando
permanente esta premisa se han
herramientas destinado
presenciales,a partir delypresupuesto
talleres anual
recursos virtuales
Estudio
ridas se epidemiolgico,
integren en todas control
las y seguimiento
actividades rutinarias brotes
para lograr que no sean identificadas
losAcompaamiento
Estrategias
recursos
de necesarios
evaluacin
El de
impacto para el funcionamiento
yadherencia
asesora alade
fundamentalmente la higiene
higiene
personal dedel
semostrando
evidenciaprograma
manos el de prevencin
realizado
en impacto con y control
de laobservadores
el comportamiento actuacin de infec-
ocultos.
del propia en el

como
ciones,Optimizacin
una
entre los de
obligacin
cuales la acciones
ms.
se Cuando
cuenta con ingresa
recurso hospitalaria
un colaborador
humano o personal
diferenciado y en formacin
especializado asnue-
como
Supervisin da
de alada y sensibilizndolos
aplicacin
indicador
Implementacin de
de tasa deadeinfecciones
paquetes
deproceso
paquetes travs
de
de de retroalimentacin
medidas
medidas yelBundles
otros
para en las Unidades
indicadores
la prevencin dedemonitoreo de Cuidados
infecciones Intensivos.
delasociadas
vo
todo
de se
lo lleva
Verificacin a cabo
relacionado
de la el
con
ejecucinlas campaas
de losinduccin
y acciones
diferentes cual consta
del
procesos de
programados partes:
(videos, la primera
carteles y es unaa
material
Definicin lineamientos
programa.
dispositivos y seguimiento a la profilaxis antibitica, que se ajusta cada ao segn el perfil de sen-
induccin
didctico, general
entre otros).a laHaceinstitucin
algunos y la segunda
aos se es una en
identific induccin
la especfica
planeacin que diseada
el segn
fortalecimiento
sibilidad de
la flora hospitalaria.
Implementacin
Implementacin dedeuna estrategia
acciones pedaggica conprevencin
el personal ainfeccin
travs dequirrgica
cursos virtuales,
delelrecurso
cargo ohumano
rol. En la era induccin
de alto alespecficas
impactocargoparase para
incluye
el la
xito eldel
estudio dedeguas,
programa por manuales,
lo cual protoco-
se incluy per-
Vigilancia talleres
activa yinteractivos
Validacinseguimiento
de la y uso
a de
posibles
pertinencia simuladores
brotes.
del uso de entre otros.
antibiticos por los Microbilogos y de la profi-
los
sonal y procedimientos
competente segn la competencia. Para cada cargo se identifican cuales son las
El programa Explicacin
delaxis
prevencin
prcticas antibitica
que yencargado
alsepersonal
control
por
ajustan elsobre
de de hacer
los
infecciones
Mdico
a sus
un del
seguimiento
beneficios
Epidemilogo.
competencias Hospital
y
de
deseladocumentan alta calidad
aplicacin de
Universitarioen
aSan
practicas
deperfil
su
la implementacin
dentro
Vicente
de de
Fundacin
funciones.
de inici sus
sus acti-
actividadeslas practicas
envidades seguras.
diarias
el ao 1976; Actualmente
anualmente se hace contamos
planeacin con de 3 Enfermeras
sus actividadesespecialistas
identificando en Epidemiologa,
previamente aspectos a
intervenir, realizando validacin de las estrategias que en el mbito mundial estn reconocidasencomo
1 Mdico Epidemilogo y 2 Auxiliares de Enfermera con competencias especficas el rea.
mejores prc-
ticas, a partir de las cuales se ajusta el plan de accin y se aplica en la medida de las posibilidades del hospital.
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
INSTITUTO DE ORTOPEDIA INFANTIL ROOSEVELT
Implementacin del Bundle paquete de medidas de prevencin para dispositivos invasivos

INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN EL IMPAC- 2010 2.7301092 93

TO DE ESTA EXPERIENCIA EXITOSA 2011 1.14942529
Tasas de infeccin asociada a los mismos dispositivos: el indica- 2012 1.31622244
dor seESTRATEGIA
presenta en tasas PARA por LA SUPERACIN
mil das DE LA REACCION AL CAMBIO POR
de uso del dispositivo 2013 LOS 1.54162384
COLABORADORES
DEdeLAinfeccin
Tasa ENTIDAD PUNTOS ESTRATEGIAS
sintomtica
ESTRATEGIAS MS
del tracto
PARA RELEVANTES
PARA
urinario
QUE asociado
LACONTAR DEaLACON
IMPLEMENTACIN EXPERIENCIA
LOS RECURSOSDEEXITOSA
LA BUENA
catter urinario Tasadede
Se hanDESCRIPCIN
implementado UnFINANCIEROS
PRACTICA DE NO
punto
diferentesLA EXPERIENCIA
SEA ha
relevante
estrategias REQUERIDOS
VISTOsido
entre EXITOSA
laCOMO
las cualesUNA
implementacin losneumona
TAREA
encontramos: ADICIONAL
bundle asociada
desde que sealcoloca
uso de ventilacin mecnica
Realizacin el dispositivo, en terapeutas
la prctica yseenfermeras
observa que generalmente estos se aplican cuando
En nuestraElde
2010
pruebas
institucin
diseo
el Se HAY
dehan
piloto
todos
las
dispositivo EVIDENCIA
los
barreras
aplicado
8.24 ya esta de
diferentes
colocadoDE
acuerdo IMPACTO
al
sin perfil
estrategias
embargo del EN
aplican
cargo
relacionadas
hemos EL
el haUSUARIO?
bundle
sido
con en cada
2010
fundamental
este
considerado tema:
de
turno,
alto de semanera
impacto
trata de la eje-
6.60429279
Definicin
cucin deyque
socializacin
medidas
eliniciar paradelalos
trabajador beneficios
prevencin
las puede dedeinfecciones
aplicar implementar lasactividades
deasociadas
dentroinstitucionales
las prcticas
a losseguras
diferentes frente
propias2011 alabor.
su omisin,
dedispositivos
suclara eldentro
invasivos
Para de estos
colo-
secados
consider no solo La medicin
las
Gestin
el impacto de
actividades
directiva los
enInstituto
la deindicadores
prevencin de forma ha
temprana mostrado una 2.40963855
a nuestro
2011
personal pacientes.
que 1.56Todos
ingresa lossalud del paciente
das(tanto
una persona sino
se el econmico
encarga y legal
de formacin)
hacer seguimiento de forma unaleatoria
Se tendencia
ha afianzado aallael disminucin
seguimiento atrabajadores
dela las IAAS como
adherencia conpor en
algunos
parte picos
del se lleva
que
personal han a cabo
asistencial
Seaestableci
su aplicacin,
proceso los
un sistema

de coordinadores
de compensacin
Planeacin
induccin elyde
econmica
en cuallosvariada
diferentes
partiendo
se porturnos
especifica desde realizan
obtencin
el consejo
la aplicacin rondas
de estasde
de resultados
financiero seguridad
partiendo
2012con la cual
barreras; del y nivel
adicionalmente
1.57977883
al personal directivo, la idea
2012
Hemos sido analizados
0.58
logrado se
involucrar hana generado
todo el planes
personal de salud
de accin. (incluso quienes no estn
esse aplicaantiguo
extenderlo dehasta
forma seelseperidica
nivel
le lleva lalametodologa
operativo
garantiza a cabo disponibilidad
un proceso de paciente
dede recursos
reinduccintrazador,
cada todo
que esto
se con el fin
considera
2013 de0garantizar la
pertinente.
Seadherencia
realizanEstas encargados
delprcticas
jornadas
2013 personal directamente
a las diferentes
de capacitacin
0.72 de la aplicacin
prcticas seguras
y sensibilizacin de los bundle)
propuestas.
permanente quienes
al actividades
personal encomo nos hacen refe-
temaslineamientos
relacionados con: seguri-
Gestin en
renciaciones seguras se
de diversos han estandarizado
cartera temas. Por ejemplo: dentro
ndice
la de las
de adherencia
justificacin del usoa los
de Bundle de
dispositivos prevencin de infeccin
dad del paciente,
puntuales imagen
y claros institucional,
desde los competitividad
directivos. y aspectos legales
infeccin
Las barreras invasivos
Gestin
de seguridad con EPS fueron diseadas de sintomtica
propuestas acuerdo a los deldiferentes
tracto urinario
perfiles asociado
del cargo a catter urinario
Tasa del torrente sanguneo asociado a catter central 97%
ndice de adherencia al Bundle de prevencin de infeccin
del torrente sanguneo asociado a catter central 99%
ndice de adherencia al Bundle de prevencin de neumona
asociada al uso de ventilacin mecnica 99,91%.
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
CLNICA NUEVA
Disminuir y mantener una baja prevalencia de neumona asociada a ventilacin mecnica

94

Se ha venido trabajando de forma permanente en la prevencin de la neumona asociada a ventilacin
mecnica y desde ESTRATEGIAS PARA CONTAR
el 2011 se ha evidenciado CON del
una disminucin LOS RECURSOS
ndice de la infeccin. Esto se ha logrado
ESTRATEGIAS
ESTRATEGIA PARA PARALA QUE
SUPERACINLA IMPLEMENTACIN
DE LA REACCION DE AL LA BUENA
CAMBIO del POR LOSquien se
por medio de la
PUNTOSFINANCIEROS
participacin
HAY MS del REQUERIDOS
equipo
RELEVANTES
EVIDENCIA DEmultidisciplinario
DE
IMPACTO LA a cargo
EXPERIENCIA
EN EL de la
USUARIO? atencin
EXITOSA paciente
PRACTICA
de desarrollarNO
encargaCOLABORADORES SEA DEVISTO
las siguientes LA COMO UNA TAREA ADICIONAL
ENTIDAD
actividades:
Se inicia Lo
conmsLos
Se integrantes
ha logrado del
importantesistemtica
la valoracin equipo
disminuir
ha sido el por de
el compras,
tiempo
cumplimiento
parte del con
de mdico el apoyo
estancia
permanente de protocolos
endelladel los lderes
paciente
necesidad ende del
UCIlaaspro-
establecidos
ventilacin mecnica
SeSe considera
considera
grama
como
para (por
(VM) a diario manejoque
que dela
los
turno) la actividad
actividad
seguridad
eventos quems
ms
del impactante
impactante
paciente,
se derivan han
de para
para
la lograr
lograr
elaborado
ventilacin la
launadherencia
adherencia
anlisis
mecnica
de va area que brindan al personal prcticas seguras eficaces para dede
de los
costos
(VM) en trabajado-
trabajadores
el
a res
las a las barreras
barreras de delaseguridad
seguridad propuestas
propuestas ha ha sido la
decapacitacin permanente enfocada
Un manejo cual
los se
la prevencinque
de enfermerabasa
cabe
de en el plan
resaltar
neumona
integral de
enla compras
no
higiene oralsido
de
administracin
asociada a lalaposicin
capacitacin
institucin,
yventilacin
la antibiticos.
mecnica.
adecuada permanente
as se ha logrado
del enfocada
pacienteque a la
a la actualizacin
actualizacin cientfica yinsumos
al manejo integral del paciente.
La intervencin delcientfica
grupo dey terapia
financieramente allosmanejo integral
fsica ysean del paciente.
adecuados
respiratoria conanfasis
los estndares
en manejo de de
calidad
la va area: manejo
necesarios para un
del neumotaponador y rehabilitacin pulmonar buen resultado.
Por ltimo un fuerte trabajo en adherencia del personal asistencial a la higiene de manos (regla de oro)
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
JAVESALUD IPS
Fortalecer la adherencia al proceso de higiene de manos

95

Desde el mes de mayo del ao 2009 se inici el desarrollo de esta prctica segura siguiendo la recomen-
dacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) de realizarlo por fases. El primer ciclo termin en
septiembre de 2011 y a partir de esa fecha se defini un plan de accin a largo plazo destinado a garan-
tizar el mantenimiento y mejoramiento continuo.
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
CLNICA DEL COUNTRY
Prevencin de la Neumona asociada a ventilacin mecnica (VM)

96
INDICADORES QUE ME DEMUESTRAN EL IMPACTO DE ESTA EXPERIENCIA

EXITOSA
Tasa a neumona asociada a ventilacin mecnica (VM) en UCI
Ausencia de infeccin por neumona en UCI neonatal (700 das de ventilacin mecnica)
Promedio de das de estancia en UCI
Proporcin de eventos adversos no prevenibles presentados en hospitalizacin critica
Proporcin de fallas identificadas en hospitalizacin critica
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
11. CONCLUSIONES
97
IR AL NDICE
Es de muy importante detectar, prevenir y reducir las in-
fecciones relacionadas con la atencin en salud debido a
su gran impacto por el riesgo de morbimortalidad en los
pacientes as como la elevada carga econmica para los
sistemas de salud. Definicin
98
El riesgo de padecer IAAS es mayor en pases en desarro-
llo que en pases desarrollados.
Diseo
La mayora de las IAAS se pueden prevenir con la aplica-
Implementa-
cin de medidas simples, econmicas y eficaces como la cin
apropiada higiene de las manos en el momento oportuno.
Las medidas para la prevencin de las IAAS requieren una
mayor responsabilizacin y un cambio de conducta por
parte del personal de salud.
IR AL NDICE
IR A CONCLUSIONES IR A
APROPIACIN ANEXOS
Para poder realizar un seguimiento adecuado a estas infec-
ciones es necesario disponer de datos confiables por medio Definicin
del fortalecimiento de los sistemas de vigilancia y reporte a 99
nivel mundial.
La higiene de manos ha mostrado ser una de las principales Diseo
barreras para la prevencin de las IAAS. Implementa-
cin
El uso racional de antibiticos aporta en gran medida contri-
buyendo a la disminucin del a resistencia bacteriana.
IR AL NDICE
IR A CONCLUSIONES IR A
APROPIACIN ANEXOS
12. ANEXOS
100
IR AL NDICE
ANEXO 1 - CALIFICACIN DE LA EVIDENCIA
101
IR AL NDICE
IR A
IR A IR A IR A
ANEXO 2 - MODELO PEDAGGICO: GLOSARIO DE TRMINOS (regresar al glosario de trminos)
PASO 1. ANLISIS DE OBJETIVOS Y GLOSARIO

Tenga como premisa que el modelo inicia por la formulacin de preguntas, por 102
lo tanto se invita a que en el primer ejercicio el lector realice una lluvia de ideas
dando respuesta a las preguntas que desea resolver. Una vez finalizada la lectura
de los objetivos y el glosario, posteriormente debe registrarlas en una hoja de
trabajo.
IR AL NDICE
IR A IR A ANEXOS
APROPIACIN CONCLUSIONES
ANEXO 3 - MODELO PEDAGGICO: ESCENARIO PROBLMICO (regresar al escenario problmico)
PASO 2. ESCENARIO PROBLMICO

En el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales, identificar el escenario
problmico hace relacin a la presentacin del tema en forma de pregunta, de
situacin dilemtica, es un problema que necesita solucionarse. Una pregunta-proble-
ma hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los contenidos a 103
trabajar a travs de un problema que se identifica. Implica observar, leer, analizar,

reflexionar y sintetizar el ambiente del problema y construir un escenario problmico
sobre el cual se pretende actualizar, corregir, o implementar nuevas prcticas en
la atencin en salud. Esta etapa implica acercarse al marco terico y entender el
problema en el contexto.
Ejercicio:
Inicie con la lectura del escenario problmico planteado en cada paquete.
Posteriormente, ample sus preguntas con las sugeridas en el documento,
adicionando todas las dems inquietudes que surjan individualmente o en el
grupo de trabajo. Regstrelas en la hoja de trabajo.
IR AL NDICE
IR A IR A ANEXOS
ANEXO 4 - MODELO PEDAGGICO: MARCO TERICO (regresar al marco terico - Antecedentes)
PASO 5. MARCO TERICO (ANLISIS TCNICO)

5.1 Remtase a la lectura del paquete instruccional de seguridad del paciente
y atencin segura.
5.2 Remtase a la lectura del paquete de monitorio de aspectos claves de
seguridad del paciente.
5.3 Remtase al paquete instruccional de seguridad del paciente de la lnea
104
tematica clnica de su interes.
Tener en cuenta en 7.3 Anlisis de Causas de falles en Atencin en Salud- Protocolo
de Londres.
1. Lea la falla activa o accin insegura. (Si no tiene claridad sobre su definicin,
consltela en el glosario)
2. Lea las barreras y defensas (prcticas seguras) que pudieron evitar la pre-
sencia de eventos adversos, si stas existieran en la organizacin y se cumplieran.
3. Lea los factores contributivos que conllevarn a la presencia de la falla
activa o accin insegura.
Se busca con este anlisis que los lectores tomen conciencia de la situacin a la
que se enfrentan. Que formulen hiptesis de por qu puede ocurrir el problema,
las posibles causas e ideas para resolver el problema desde lo que ya se conoce.
IR AL NDICE
IR A IR A ANEXOS
ANEXO 5 - MODELO PEDAGGICO: MARCO TERICO (regresar al Marco Terico)
PASO 4. MARCO TERICO (Antecedentes)

Para el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales de las buenas
prcticas para la seguridad del paciente (siempre que se hable de paquetes
instruccionales hablar con el nombre completo), en esta primera etapa del 105
MARCO TERICO, se busca realizar una LLUVIA DE IDEAS sobre los antecedentes
y levantar un inventario de las opciones y posibilidades que se tienen para hacerle
frente a las situaciones dilemticas o problemticas planteadas en el paso No
2. Registre las respuestas en la hoja de trabajo.
Para integrar saberes disciplinario con experiencias personales, se motiva al lector
a formularse nuevas preguntas como: Qu sabemos? Qu desconocemos y
necesitamos saber? Cmo lo estamos haciendo y cmo lo deberamos hacer?
IR AL NDICE
IR A IR A ANEXOS
ANEXO 6 - MODELO PEDAGGICO: EXPERIENCIAS EXITOSAS (regresar a Experien-
cias exitosas)
PASO 8. EXPERIENCIAS EXITOSAS

En cada uno de los paquetes se encuentra una EXPERIENCIA EXITOSA, un ejemplo de una
institucin prestadora de ervicios de salud con altos estndares de calidad. Frente a esta
experiencia se sugiere revisar la o las preguntas problmaticas para tratar de analizarlas
desde ese contexto.
La inquietud es: si existiera, cmo se resolvera el problema en la institucin del ejemplo?.
Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto, con el caso que nos presentan
106
en la experiencia exitosa, se puede hacer un ejercicio de comparacin de circunstancias,
de modos, de oportunidades, de fortalezas y de debilidades para enriquecer el anlisis
del contexto propio.
Cmo la solucionan los otros, con qu recursos, con qu personal, en qu ambiente y en qu
condiciones? Qu podemos aprender de la comparacin de la experiencia exitosa? Cmo
solucionar el problema con lo que somos y tenemos?
Por lo tanto los invitamos a apropiar el modelo de aprendizaje basado en problemas,
ABP, como experiencia exitosa, ya que se ha demostrado en universidades nacionales
como la Universidad Nacional Abierta y a distancia, UNAD, y en universidades interna-
cionales como la Universidad Politcnica de Madrid, que este modelo ha sido realmente
exitoso. La invitacin es a que en la Institucin a la que pertenece el lector, este modelo
pueda ser adoptado por la organizacin, complementado con socio-dramas, video clips, pre-
sentacin en diapositivas, carteleras, protocolos ilustrados, entreo otros, sobre el nuevo aprendi-
zaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensin del tema.
IR AL NDICE
IR A IR A ANEXOS
ANEXO 7 - MODELO PEDAGGICO: CONCLUSIONES (regresar a Conclusiones)
PASO 10. CONCLUSIONES

Se invita al lector a describir sus propias conclusiones de manera concreta, que
llevan a la claridad del actuar en la prctica y a responder los siguientes planteamientos.
Enumere tres accines que ejecutar, gracias a lo aprendido en este ejercicio.
Realice un breve resumen del paso a paso para la aplicacin de lo aprendido
Preguntarse y responder de manera individual y grupal 107
Qu conocimientos tena al inicio de la lectura y cules conocimientos tengo

ahora?
Cmo proceda antes frente a un caso de seguridad del paciente y como
debo proceder ahora que tengo los conocimientos?
Qu informacin relevante debo recordar y qu informacin debo aplicar
permanentemente?
Qu errores he cometido en este proceso de aprendizaje? Cmo los puedo
solucionar?.
Finalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metas
de aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un
100% en su meta.
IR AL NDICE
IR A IR A ANEXOS
ANEXO 8 - ACTIVIDADES INSTITUCIONALES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE (regresar a Falla Activa No. 1)
En los paquetes de cada lnea temtica clnica, responda las siguientes preguntas.
Las barreras y defensas o prcticas seguras sugeridas en el documento se encuentran documentadas, socializadas,
adoptadas y verificadas en la organizacin?
Se han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra organizacin y han sido reportadas?
Conoce el personal de la institucin que estas fallas activas deben ser reportadas?
Los factores que contribuyeron en la aparicin de la falla activa o accin insegura son factores comunes en nuestra
organizacin?
Se cuenta en mi organizacin con barreras y defensas o prcticas seguras para disminuir los factores contributivos?
108
Qu barreras y defensas debera fortalecer o implementar? (Todas las definidas por la Gua Tcnica, las que des-
pus de un ejercicio de AMEF queden priorizadas)
Qu mecanismos de monitorio tenemos implementados en nuestra institucin?
Qu informacin relevante sobre seguridad del paciente ha arrojado estos mecanismos de monitorio?
Cuenta la institucin con indicadores que permitan monitorizar el desarrollo de las actividades en seguridad del
paciente mas relevantes?
Cules son?
Se acercan a los recomendados en el paquete instruccional de seguridad del paciente?
Debera ajustarlo?
Cmo?
La redaccin de los indicadores y su resultados aportan informacin relevante para demostrar los resultados del
trabajo en seguridad del paciente?
Son fcilmente medibles?
Las fuentes de informacin estn disponibles y son de fcil recoleccin?
Esta informacin puede extraerse de otro indicador con una mayor profundidad en su anlisis?
IR AL NDICE
IR A IR A ANEXOS

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Versin 2.

DETECTAR, PREVENIR Y REDUCIR INFECCIONES

USAR ESTA http://www. CLIC PARA IR AL URL

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PULSE PARA VOLVER AL MODO

PULSE PARA CERRAR LA

FERNANDO RUIZ GMEZ

NORMAN JULIO MUOZ MUOZ

GERARDO BURGOS BERNAL

JOS FERNANDO ARIAS DUARTE

SAMUEL GARCA DE VARGAS

ANA MILENA MONTES CRUZ

DIANA CAROLINA VSQUEZ VLEZ

MARA TORRES CAYCEDO

EVENTO ADVERSO: Es el resultado de una atencin en salud que de manera no in-

-- Individuo: Cmo el equipo de salud (enfermeras, mdicos, regente de farmacia, fi-

INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIN EN SALUD: Las infecciones Asociadas a

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir Anexo 2)

Por qu es importante detectar, prevenir y reducir infecciones asociadas a la atencin en salud?

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir Anexo 3)

Por qu es importante detectar, prevenir y reducir infecciones asociadas a la

Actualmente existen pocas investigaciones al respecto del tema debido a la dificultad

Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir a Anexo 4)

Teniendo en cuenta los antecedentes nacionales e internacionales presentados

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

FALLAS FALLAS PRCTICAS

Organizacin y Gerencia Individuo Paciente

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

FALLAS FALLAS PRCTICAS

Organizacin y Gerencia Individuo Paciente

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

FALLAS FALLAS PRCTICAS

Organizacin y Gerencia Individuo Paciente

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

FALLAS FALLAS PRCTICAS

Organizacin y Gerencia Individuo Paciente

Ausencia de un programa de educacin continuada al

Estructurar programas de educacin para la prevencin de infecciones dirigidos

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

FALLAS FALLAS PRCTICAS

Organizacin y Gerencia Individuo Paciente

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

FALLAS FALLAS PRCTICAS

Organizacin y Gerencia Individuo Tarea y tecnologa

Estado de conciencia del paciente.

Estructurar programas de educacin para la prevencin de infecciones dirigidos al personal asistencial.

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

FALLAS FALLAS PRCTICAS

Organizacin y Gerencia Individuo Paciente

Programas de educacin para la prevencin de infecciones dirigidos al personal

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

FALLAS FALLAS PRCTICAS

Organizacin y Gerencia Individuo Paciente

Tarea y tecnologa Equipo

Creacin de una cultura de seguridad que integre al paciente y al trabajador en

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

Administracin errnea R ADMINISTRATIVAS

FALLAS FALLAS PRCTICAS

Organizacin y Gerencia Individuo Paciente

Definir accines sistemticas tendientes a garantizar la bioseguridad, manejo

Contar con suficiente personal capacitado y con la tecnologa y recursos necesa-

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

FALLAS FALLAS PRCTICAS