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FORMATO N 06:

MODELO DE FICHA TCNICA GENERAL ESTNDAR

(La informacin registrada tiene carcter de Declaracin Jurada - DS. N 027-2017-EF)

I. DATOS GENERALES

1. ARTICULACIN CON EL PROGRAMA MULTIANUAL DE INVERSIONES (PMI)

1.1 SERVICIOS PBLICOS CON BRECHA IDENTIFICADA Y PRIORIZADA:

1.2 INDICADOR DE PRODUCTO ASOCIADO A LA BRECHA DE SERVICIOS:

2. NOMBRE DEL PROYECTO

NATURALEZA DE INTERVENCION OBJETO LOCALIZACION

3. RESPONSABILIDAD FUNCIONAL

FUNCIN
DIVISION FUNCIONAL
GRUPO FUNCIONAL
SECTOR RESPONSABLE

4. UNIDAD FORMULADORA

Nombre

Persona Responsable de la Unidad Formuladora

5. UNIDAD EJECUTORA DE INVERSIONES RECOMENDADA

Persona Responsable de la Unidad Ejecutora de Inversiones

Organo Tcnico Responsable

6. UBICACIN GEOGRFICA

DEPARTAMENTO
PROVINCIA
DISTRITO
LOCALIDAD

UBIGEO

II. IDENTIFICACION

7. DESCRIPCIN DE LA SITUACIN ACTUAL

Descipcin de la situacin actual*

Principales indicadores de la situacin actual (mximo 3) Valor Actual


1.-
2.-
3.-

* Adjuntar croquis de ubicacin del proyecto donde se seale el rea de influencia y la Unidad Productora de Servicios en caso de existir

8. PROBLEMA CENTRAL, CAUSAS Y EFECTOS

Descripcin del problema central

Causas directas Causas Indirectas

Efectos directos Efectos Indirectos

9. ANALISIS DE INVOLUCRADOS

mbito del Posicin


participante (Cooperante,
Involucrado (Nacional, Entidad a la que pertenece Beneficiario, Intereses Contribucin
Regional, Local, Oponente,
Otros) Perjudicado)

10. POBLACIN AFECTADA Y POBLACIN OBJETIVO

Poblacin afectada
Tipo de poblacin
Cantidad
Fuente de informacin

Poblacin objetivo

Tipo de poblacin
Cantidad
Fuente de informacin

Caractersticas de la poblacin objetivo

Tipo de clasificacin
(edad o grupos de edad, Nmero de Fuente de informacin
gnero, grupos tnico, personas
poblacin vulnerable)

11. DEFINICION DE LOS OBJETIVOS DEL PROYECTO

11.1. Objetivo

Descripcin del Objetivo central

Fuente de
Principales Indicadores del Objetivo (mximo 3) Unidad de medida Meta
verificacin

11.2. Medios fundamentales

N Medios fundamentales
1

n

12. DESCRIPCION DE LAS ALTERNATIVAS DE SOLUCIN AL PROBLEMA

Alternativas ms
Descripcin
frecuentes

Alternativa 1

Alternativa 2

13. REQUERIMIENTOS INSTITUCIONALES Y/O NORMATIVOS


(Referido a los aspectos tcnicos y regulatorios que el proyecto deber cumplir durante su fase de ejecucin y fase de funcionamiento (como el
saneamiento tcnico legal, sustento de factibilidad de servicios de agua, desage y electricidad, certificado de parmetros urbansticos, cumplimiento de
permisos y autorizaciones, entre otros).

III. FORMULACION Y EVALUACION

14. HORIZONTE DE EVALUACION


Nmero de aos del horizonte de evaluacin

Sustento tcnico del horizonte de evaluacin elegido

15. ESTUDIO DE MERCADO DEL SERVICIO PBLICO

15.1 Definicin del servcio pblico o de la cartera de servicios

15.2 Anlisis de la demanda

Servicio Descripcin Unidad de Medida Ao 1 Ao 2 Ao 3 . Ao 10


Servicio 1
Servicio 2
Servicio 3
Servicio "n"

Enunciar los principales parmetros y supuestos considerados para la proyeccin de la demanda

Describir y fundamentar las fuentes de informacin empleadas y la metodologa de estimacin de la demanda

15.3 Anlisis de la oferta

Servicio Descripcin Unidad de Medida Ao 1 Ao 2 Ao 3 . Ao 10


Servicio 1
Servicio 2
Servicio 3
Servicio "n"

Describir los factores de produccin que determinan la oferta actual del servicio. Enunciar los principales parmetros y
supuestos considerados para la proyeccin de la oferta.

Describir y fundamentar las fuentes de informacin empleadas y la metodologa de estimacin de la oferta

15.4 Balance oferta demanda

Servicios con brecha Unidad de Medida Ao 1 Ao 2 Ao 3 . Ao 10


Servicio 1
Servicio 2
Servicio 3
Servicio "N"

16. ANALISIS TECNICO

16.1 Anlisis de tamao

16.2 Anlisis de localizacin

16.3 Anlisis de tecnologa

17. COSTOS DEL PROYECTO

17.1 Costos de inversin*

* Adjuntar la cadena de valor del proyecto (insumos, actividades, producto, resultado especfico y resultado final). Como mnimo la estandarizacin debera abarcar productos y resultados
especfico y final.

Producto Unidad de subproducto Capacidad de subproducto


Costo Costo
Subproducto unitario subtotal
(soles) (soles)
Unidad de medida Unidad de Unidad de
Nombre del producto Cantidad Inversin total Magnitud Magnitud
representativa medida medida

Sub total costo de inversin


Gestin del proyecto
Inversin total

Nota: los gastos generales, supervisin, utilidad e IGV no son subproductos y deberan formar parte de los items que correspondan

Describir y fundamentar el tipo de fuente de informacin empleada y la metodologa de estimacin de costos. En caso se considere costos para la gestin
del proyecto, se deber describir las principales actividades y recursos humanos que se emplearn.

17.2 Cronograma de ejecucin financiera

Cronograma (periodo)
Fecha de
Producto Subproducto Costo subtotal (soles) Fecha de inicio 1 2 n
trmino

Costo total

17.3 Cronograma de ejecucin fsica

Cronograma (periodo)

Metas (asociada a
Fecha de
Producto Subproducto Unidad de medida la unidad de Fecha de inicio 1 n
trmino
subproducto)

17.4 Costos de operacin y mantenimiento con y sin proyecto

COSTOS AOS (Soles)


1 2 3 4 5 n
OPERACIN
Personal
Bienes
SIN PROYECTO Servicios
Otros
MANTENIMIENTO
Actividades
OPERACIN
Personal
Bienes
CON PROYECTO Servicios
Otros
MANTENIMIENTO
Actividades
OPERACIN
INCREMENTAL
MANTENIMIENTO

17.5 Costo de inversin por beneficiario directo

18. BENEFICIOS

18.1 Descripcin de los beneficios sociales

18.2 Estimacin de los beneficios sociales (monetizados)*

Beneficios 1 2 3 4 5 6 n
Beneficio 01
Beneficio 02
.

* Slo si corresponde a la tipologa del proyecto

Valor Presente de los Beneficios Sociales:

Enunciar los principales parmetros y supuestos para la estimacin de los beneficios sociales

19.CRITERIOS DE DECISIN DE INVERSIN


* Adjuntar planilla electrnica del modelo de evaluacin del proyecto que reuna los datos, principales variables y parmetros involucrados en la formulacin y evaluacin del proyecto y en la
estimacin de los criterios de decisin establecidos para la tipologa del proyecto.

Tipo Criterio de eleccin** Alternativa 1 Alternativa 2


Valor Actual Neto (VAN)
Tasa Interna de Retorno (TIR)
Costo / Beneficio*
Valor Anual Equivalente (VAE)

Valor Actual de los Costos


(VAC)

Costo Anual Equivalente (CAE)


Costo / Eficiencia*
Costo por capacidad de
produccin

Costo por beneficiario directo


* A precios sociales
** En funcin a la tipologa del proyecto se definir cual es el criterio de eleccin ms conveniente

20. SOSTENIBILIDAD
20.1 Responsable de la operacin y mantenimiento del PIP
20.2 Es la Unidad Ejecutora de Inversiones la responsable de la Operacin y Mantenimiento del PIP con cargo a su Presupuesto Institucional?

No

PARCIALMENTE

Documentos que sustentan los acuerdos Documento Entidad / Organizacin Compromiso


institucionales u otros que garantizan el
financiamiento de los gastos de operacin y
mantenimiento

20.3 Gestin integral de los riesgos

Tipo de riesgo
(operacional, contexto de Descripcin del Probabilidad de ocurrencia* Impacto (bajo, Medidas de
cambio climtico, riesgo (baja, media, alta) moderado, mayor) mitigacin
mercado, financiero,
legal, )

* Dicha probabilidad resultar de un juicio tcnico sobre que tan posible es la ocurrencia del riesgo afecte el desempeo del proyecto.

20.4 Evaluacin privada*


*Solo en el caso que el proyecto genere ingresos monetarios (va cobro de tarifas, peajes, cuotas, tasas, etc.), adjuntar planilla electrnica de clculo y anlisis de los
flujos de caja por la prestacin del servicio pblico.

21. MODALIDAD DE EJECUCIN

N TIPO DE EJECUCIN Elegir Modalidad de Ejecucin (X)


1 ADMINISTRACIN DIRECTA
2 ADMINISTRACIN INDIRECTA POR CONTRATA
3 ADMINISTRACIN INDIRECTA ASOCIACIN PBLICA PRIVADO (APP)
4 ADMINISTRACIN INDIRECTA NCLEO EJECUTOR
5 ADMINISTRACIN INDIRECTA ley 29230 (OBRAS POR IMPUESTOS)

22. IMPACTO AMBIENTAL

IMPACTOS NEGATIVOS MEDIDAS DE MITIGACIN COSTO (S/.)


Durante la Ejecucin
Impacto 1:
Impacto n:
Durante el Funcionamiento
Impacto 1:

Impacto n:

23. RESUMEN DEL PROYECTO: MATRIZ DEL MARCO LGICO

Nivel de objetivo Indicadores Medios de verificacin Supuestos


Fin
Propsito
Productos
Actividades

24. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

25. FIRMAS

Responsable de la formulacin del proyecto Responsable de la Unidad Formuladora