Disturbios

do Sodio
quarta-feira, 31 de maio de 2017 14:26

Compartimentos corporais
Na = principal on do compartimento extracelular
K = principal on do compartimento intracelular
Agua corporal:
Homem: 60% do peso corporal
Mulher: 50% do peso corporal
Recm-nascido: 75%
Desidratados = 10% a menos (Homem 50%, Mulher 40%)
Fluido Intracelular = 2/3 da gua corporal. Sabendo que um homem tem 60% de agua corporal, 60% x 2/3 = 40%
do volume corporal total fluido intracelular.
Fluido extracelular = 1/3 da gua coporal. Sabendo que um homem tem 60% de agua corporal, 60% x 1/3 = 20%
do volume corporal total fluido extracelular, destes 20%, 80% fluido intersticial + 20% plasma (intravascular)

Osmolaridade Plasmtica
OsmPl REAL = 2 x Na + Gli/18 + Ur/6 (normal = 285-300)
OsmPl EFETIVA = 2 x Na + Gli/18 (normal = 280-295)
Na Osm plasmatica real, usamos a Ureia, na efetiva ela cai fora. Essa a formula que usamos na pratica.
a osmolaridade efetiva que usamos na pratica e na prova!
Portanto, olhando pela formula, vemos que o principal determinante da Osm plasmatica o Na!
Variaoes no sodio, causam variacoes na Osm, e quem mais sofre o NEURONIO
Hiposmolaridade causa Edema cerebral.
Hiperosmolaridade causa desidratao cerebral.
A osmolaridade controlada pelo ADH (concentrando/diluindo a urina: Osm baixa/muita agua, inibe ADH =>
dilui a urina para perder agua. Osm Alta/pouca agua, estimula ADH => concentra urina p/ reter agua) e pelo
centro da sede (no idoso pode estar esclerosado = desidrata pois no toma agua)

DISTRBIOS DO SDIO
A [Na] o principal determinante da Osm Efetiva
o distrbio hidroeletrolitico mais comum, principalmente a Hiponatremia.
Mecanismos reguladores do Na, so os mesmo da osmolaridade = ADH e SEDE
Clula que mais sofre com as variaoes do Na Neuronios
S/s na hipo/hipernatremia = cefaleia, n/v, torpor, convulsao, coma e obito.
O SDIO E A GUA ANDAM JUNTOS! SE PERDEMOS UM, PERDEMOS OUTRO TAMBM, SE INGERIMOS MUITO
SAL, AUMENTAMOS A RETENO DE AGUA.
NA VERDADE A HIPO E HIPERNATREMIA NAO SO CAUSADOS PELA PERDA OU GANHO DIRETO DO SDIO,
MAS SIM DE PERDA OU GANHO DE GUA, Ou seja, As Natremias so distrbios da GUA e no do Na:
Hiponatremia = Excesso de gua (em relao ao sdio) - sodio fica muito diluido pois tem muito volume,
por isso ao medirmos o laboratorio detecta menor valor por mL, mas se pegarmos a quantidade total de
sodio que tem no corpo ela continua a mesma, por isso falamos que no h perda direta de sodio e sim
um disturbio da agua!
Hipernatremia = Dficit de gua (em relao ao sdio) - sodio fica muito concentrado pois tem pouco
volume, de novo, esse aumento de sodio apenas em relacao agua, no "ganhamos"sodio, mas sim
perdemos agua.

1. HIPONATREMIA (Na < 135) ***

o distrbio eletrolitico mais frequente dos pacientes hospitalizados e o que mais cai em prova!
Etiologia:
1. Aps detectada uma hiponatremia, ou seja, Na < 135 (VR:135-145), vamos medir a osmolaridade. Para
calcular a Osm, temos que dosar Glicose tambm.
2. Calcular a Osm pela formula acima e classificar a hiponatremia quanto a sua tonicidade:
Hiponatremia Hipotonica (Osm < 285)
Hiponatremia Isotonica (Osm 285-295)
Hiponatremia Hipertonica (Osm > 295)
Isso importante, pois a hiponatremia "VERDADEIRA" aquela que HIPOTONICA, as outras duas so
pseudo-hiponatremias, ou seja, tem alguma substancia dentro do sangue que esta enganando o
laboratorio e ele esta nos dando o valor de Na errado.
Hiponatremia Hipertonica = a substancia que esta nos enganando a GLICOSE. Isso ocorre quando
h hiperglicemia acentuada como nos casos de CAD e EHNC. Quando temos muita glicose no
sangue, o laboratorio le um valor um pouco menor de Na. Por isso, o ideal que sempre que
dosarmos o Na, j dosamos a Glicose junto para corrigir o sodio:
A cada aumento de 100 no valor da glicose, partindo do valor normal (100), vamos aumentar
1,6 no valor do Na. Ex: Gli = 200 e Na = 134. Na corrigido = 134 + 1,6. => Nesse caso, se no
tivessemos corrigido, achariamos que h uma hiponatremia, enquanto que na verdade o sodio
est normal!
Hiponatremia Isotonica = aqui tambem temos um Na normal, mas o aparelho que leu errado. Isso
ocorre na Hiperlipidemia e na Hiperproteinemia (ex. Mieloma Multiplo).
3. Descartadas as causas falsas, ficamos com a Hiponatremia Hipotonica, que quando realmente temos
pouco sodio. Essa deve ser classificada quanto VOLEMIA (se tem ou no edema ou se pcte esta
desidratado)
Hiponatremia Hipotonica HIPOVOLEMICA (pcte desidratado): diarria, vomitos, sangramento,
abuso de tiazidicos e Hipoaldosteronismo. Podem ser divididas em causas extrarrenais e renais
atraves da dosagem de Na urinario.
Hiponatremia Hipotonica HIPERVOLEMICA (pcte com edema) = ICC, Cirrose, Sd Nefrotica
Hiponatremia Hipotonica EUVOLEMICA (normal) = aqui temos que ver como est a concentraao da
urina do pcte.
Se urina Hipertonica/concentrada (Osm Ur > 200) = SIAD*** (Sindrome da Secreao
inaproriada do ADH) - causa que mais cai em prova (ver explicaao no final da pagina)
Se urina Hipotonia/diluida (Osm Ur < 100) = Polidipsia Primria (pessoa com problema
psiquiatrico que toma agua demais), Ressecao transuretral de prostata (RTU)* - Na minha
prova tinha uma questao pergutando qual era o disturbio de um pcte que tinha HPB e fez RTU.
Tudo que eu falei aqui, esta resumido nesse algoritmo:

Apresentaao:
Como Temos muita agua fora das celulas, a agua entra no neuronio, causando edema celular.
Se a variaao de Na for aguda (<48h) o neuronio morre - sintomatologia exuberante.
Se for cronico (>48h) ele consegue compensar - assintomaticos.
Tratamento:
O tipo de tratamento vai depender se o pcte tem ou nao sintomas, se o quadro agudo ou cronico
No caso de hiponatremia assintomatica e cronica:
HipoNa HIPOvolemica (+ comum) = SF 0,9%
HipoNa HIPERvolmica (ICC/Cirrose) = Restrio Hidrica + Furosemida
HipoNa EUvolmica (SIAD) = Restriao Hidrica + Furosemida + vaptanos (bloqueiam os receptores de
ADH no tubulo coletor).
No caso de Hiponatremia Aguda Sintomatica (Na<120 e <48h) = Repor com Salina Hipertonica (NaCl 3%)
essa que vcs devem saber, pois aqui que entram os calculos...
1. antes de tudo, temos que saber algumas regras da reposiao:
Nas primeiras 3h: podemos aumentar o Na em no max. 3 mEq
Nas primeiras 24h: podemos aumentar o Na em no max. 12mEq.
2. Calcular o Deficit de Na em mEq
Deficit de Na (mEq) = %H2O corporal x Peso (Kg) x (variaao de Na*)
*Essa variaco depende do que a questao pedir, por ex. se ela pede quanto de salina a
3% vc vai repor nas primeiras 24h, entao a variacao de Na que queremos de 12. J se
ela pedir nas primeiras 3h, entao a variaao de 3.
3. Agora temos que converter esse valor do Na (mEq) para mL de salina a 3%
Pra isso, basta decorar que 1L de NaCl a 3% = 513 mEq de Na
Ex: Homem, 70Kg, Na = 120. Quantos mL de salina a 3% vamos repor nas primeiras 24h?
1. Deficit de Na = 60% x 70 x 12 = 504 mEq de Na
2. Converter para mL: 1L de NaCl 3% ------ 513mEq de Na
x ---------------504 mEq
x = 0,982L ou 982 mL
Obs.: Reposio muito rpida: mielinlise pontina! = Sd de desmielinizaao osmotica = tetraplegia. No
existe tratamento!!!!

Obs.:
SIAD (SINDROME DE ANTIDIURESE INPAPROPRIADA)
Por algum motivo existe aumento da atividade do ADH
Fisiopatologia:
ADH Absorao de H2O (urina concentrada) Hipervolemia Pepdieo natriuretico atrial
(BNP) mantem a volemia (Euvolemia) por perda de Na pela urina que leva junto a agua.
Causas:
PNM por legionella, CA pulmao de pequenas celulas (oat cell) - Tabagista que inicia com hiponatremia
sem causa aparente = suspeitar de CA de pulmao*
Medicaoes: Carbamazepina, Clorpropamida
SNC: AVC Hemorragico, Meningite,TCE
Ps-operatrio*
Labs: Hiponatremia Euvolemica, Na urinario elevado, Osmolaridade urinaria elevada.
Tto: Restriao hidrica + Furosemida + vaptanos (bloqueiam os receptores de ADH no tubulo coletor).

2. HIPERNATREMIA (Na > 145)

Falta de gua no organismo, pcte que desidratou, simples assim!!!
Toda hipernatremia hipertonica (Osm plasmatica efetiva > 295)
Etiologia:
Deisdrataao sem reposiao (perda cutanea: clima quente, exercicios...)
Diarria (causa mais comum na infancia)
Pctes incapazes de pedir liquidos ou de ter acesso eles. Ex: comatosos, RN, idosos (esclerose do centro
da sede), etc.
Perda Urinaria: DIABETES INSIPIDUS*** (ver explicaao no final da pagina)
(tem bem mais causas, mas essas so as que mais caem em prova)
Apresentaao:
Sintomas so os mesmo da hiponatremia
Ocorre desidrataao dos neuronios
Na > 160: confuso, dcit neurolgico focal, convulses e coma.
Pode ocorrer hemorragia cerebral por ruptura de vasos cerebrais.
Tratamento:
Tto consiste em repor o deficit da agua = com Reposiao de AGUA LIVRE
Regras: S podemos diminuir 10mEq de Na em 24h
L na hiponatremia falamos em deficit de Na, aqui falamos em Deficit de H2O
Calcular o deficit de gua livre!
Deficit de H2O (L) = %H2O corporal* x Peso (Kg) x [(Na inicial/140**) - 1]
*Lembrado que se o pcte estiver desidratado temos que considerar 10% a menos de agua corporal,
entao homem fica 50% e mulher 40%
**140 o valor final de sodio que queremos obter, mas sabemos que s podemos baixar 10mEq,
entao depois do resultado basta fazer uma regra de 3
Ex: Homem, 55kg, Na = 165. Qual o deficit de gua e quanto devemos repor nas primeiras 24h?
Deficit de H20 = 50% x 55kg x [(165/140)-1] = 5L
Mas esses 5L iram diminuir o Na de 165 para 140, ou seja, em 25mEq, e s podemos diminuir 10
mEq em 24h, entao...
Se 5 L ----- 25 mEq/L
x ------- 10 mEq/L
x = 2L
R = Deficit de gua de 5L e iremos repor 2L nas primeiras 24h
Mas qual soluao iremos usar? Temos 2 opoes:
Se pcte est estvel e assitomatico podemos dar gua VO, mesmo
Se pcte est instvel, com hipernatremia aguda e sintomatico, vamos dar uma soluao EV: Soro
Glicosado 5% ou Salina a 0,45%
No caso de Diabetes insipidius o tto especicico com DDAVP.

Obs.:
DIABETES INSIPIDUS
Ao contrario da SIAD, aqui temos a urina muito diluida + poliria.
dividido em causas de origem central (defeito na liberaao de ADH) e nefrogenica (defeito na aao/resistencia
do ADH nos rins)
Causas de DI central: Ps TC, Hipofisectomia transesfenoidal, ingestao aguda de etanol (transitorio),
sarcoidose, adenoma hipofisario, craniofaringioma
Causas de DI nefrogenico: congenito, HipoK, hiperCa, Carbonato de Ltio (causa mais comum)
Teste de privao Hdrica: ddx do pcte com poliuria, para diferenciar se por problema do ADH (como na
diabetes insipidus) ou se pq o pcte ta tomando muita agua . No caso da polidipsia, no momento que o pcte
para de tomar agua, a urina volta a concentrar, isso no ocorre no DI, que mesmo sem agua, ele continua
perdendo liquido pois no consegue concentrar a urina.
Teste com DDAVP: diferenciar DI Central X Nefrogenico
Se OsmUr com administraao de DDAVP = DI central
Se OsmUr permanecer igual aps administraao de DDAVP = DI nefrogenico
Tto: DI Central = DDAVP // DI Nefrogenico = tiazidicos/amilorida + dieta pobre em Na