BAB IV.

UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

KRITERIA 4.1.1. SOP

KETERANGAN
Kebijakan dan SOP identifikasi kebutuhan dan harapan
EP 1 masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan UKM.

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan
EP 6 lintas sektor.
EP 7

KRITERIA 4.1.2. SOP KETERANGAN

EP 1
EP 2
EP 3 SOP pembahasan umpan balik
EP 4
EP 5

KRITERIA 4.1.3. SOP KETERANGAN

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 4.2.1. SOP KETERANGAN

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4 SOP pelaksanaan kegiatan
EP 5

KRITERIA 4.2.2. SOP

EP 1 SOP tentang Penyampaian Informasi
EP 2 SOP tentang Penyampaian Informasi
EP 3 SOP tentang Penyampaian Informasi
EP 4 SOP tentang Penyampaian Informasi
EP 5
KRITERIA 4.2.3. SOP
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6 SOP tentang perubahan waktu

KRITERIA 4.2.4. SOP

SOP untuk menyepakati bersama tentang cara dan
EP 1 waktu pelaksanaan kegiatan dengan sasaran dan/atau
masyarakat.
SOP untuk menyepakati bersama tentang cara dan
EP 2 waktu pelaksanaan kegiatan dengan sasaran dan/atau
masyarakat.
EP 3 SOP Monitoring
EP 4
EP 5

KRITERIA 4.2.5. SOP

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 4.2.6 SOP

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
SOP penanganan keluhan dan SOP umpan balik
EP 5 keluhan, bukti pelaksanaan umpan balik dan tindak
lanjut keluhan.

KRITERIA 4.3.1. SOP

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
 BAB IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

KRITERIA 4.1.1. SK
EP 1 SK ttg identifikasi kebutuhan dan masyarakat
EP 2
EP 3
EP 4 SK tentang penetapan penanggung jawab UKM
EP 5
EP 6
EP 7

KRITERIA 4.1.2. SK
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 4.1.3. SK
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 4.2.1. SK
EP 1
EP 2 SK petugas pelaksana UKM Puskesmas
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 4.2.2. SK
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 4.2.3. SK
EP 1
EP 2
EP 3
 EP 4
EP 5
EP 6

KRITERIA 4.2.4. SK
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 4.2.5. SK
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 4.2.6 SK
EP 1 SK penetapan media komunikasi
SK penetapan media komunikasi untuk umpan
EP 2
balik
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 4.3.1. SK
SK Ketetapan Kepala Puskesmas tentang
EP 1 indikator dan target pencapaian tiap UKM.
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
 BAB IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

KRITERIA 4.1.1. KAK

EP 1
EP 2 KAK tentang identifikasi dan analisis kebutuhan
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7

KRITERIA 4.1.2. KAK

KAK umpan balik (asupan) pelaksanaan kegiatan
EP 1 UKM
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 4.1.3. KAK

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 4.2.1. KAK

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 4.2.2. KAK

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 4.2.3. KAK

EP 1
 EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6

KRITERIA 4.2.4. KAK

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 4.2.5. KAK

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 4.2.6 KAK

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 4.3.1. KAK

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
 BAB IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

KRITERIA 4.1.1. DOKUMEN EKSTERNAL

EP 1
EP 2
EP 3
Pedoman-pedoman penyelenggaraan UKM
EP 4 Puskesmas dari Kemenkes.
EP 5
EP 6 Pedoman penyelenggaraan UKM dari Kemenkes.
EP 7

KRITERIA 4.1.2. DOKUMEN EKSTERNAL

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 4.1.3. DOKUMEN EKSTERNAL

Regulasi yang terkait dengan program, pedoman
EP 1 penyelenggaraan program dari Kemenkes.
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 4.2.1. DOKUMEN EKSTERNAL

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 4.2.2. DOKUMEN EKSTERNAL

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 4.2.3. DOKUMEN EKSTERNAL

 EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6

KRITERIA 4.2.4. DOKUMEN EKSTERNAL

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 4.2.5. DOKUMEN EKSTERNAL

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 4.2.6 DOKUMEN EKSTERNAL

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 4.3.1. DOKUMEN EKSTERNAL

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
 BAB IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

KRITERIA 4.1.1. LAIN-LAIN

EP 1
EP 2 Wawancara (daftar hadir)
EP 3 Notulen identifikasi dan analisis
EP 4
Daftar Hadir, Notulen, undangan dan dokumentasi LP,
EP 5 LS, Toma, Toga
Daftar Hadir, Notulen, undangan dan dokumentasi LP,
EP 6 LS, Toma, Toga
EP 7

KRITERIA 4.1.2. LAIN-LAIN

EP 1
Undangan, daftar hadir, Notulen (umpan balik dan hasil
EP 2
analisa)
Undangan, daftar hadir, Notulen ( pembahasan umpan
EP 3
balik oleh lintas program dan linsek)
EP 4 Notulen perbaikan rencana dan pelaksanaan kegiatan
EP 5 Notulen kegiatan tindak lanjut kegiatan, dokumentasi

KRITERIA 4.1.3. LAIN-LAIN

EP 1 Notulen identifikasi permasalahan dlm rangka

pengembangan inovatif
EP 2
EP 3 Undangan, daftar hadir, notulen
EP 4 Laporan hasil kegiatan, dokumentasi, form evaluasi
EP 5 Notulen, Undanagan, daftar hadir, SPT, dokumentasi

KRITERIA 4.2.1. LAIN-LAIN

EP 1 Jadwal kegiatan
EP 2
EP 3 Surat edaran pemberitahuan
EP 4 Dokumentasi, daftar hadir, notulen
Notulen evaluasi dan tindak lanjut, undangan, daftar
EP 5
hadir

KRITERIA 4.2.2. LAIN-LAIN

Surat Edaran Informasi kegiatan UKM, disesuaikan dg
EP 1
kearaifan lokal
Surat Edaran Informasi kegiatan UKM dan atau /
EP 2
pertemuan
 Surat Edaran Informasi kegiatan UKM dan atau /
EP 3
pertemuan
EP 4 Survey, instrumen survey evaluasi informasi
EP 5 Format tindak lanjut penyampaian informasi

KRITERIA 4.2.3. LAIN-LAIN

EP 1 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 Dokumentasi, daftar hadir, notulen
Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam
EP 3 mengkomunikasikan program kegiatan dan tahapan
pelaksanaan UKM dengan masyarakat.
EP 4 Instrumen evaluasi (IKM), Notulen,
EP 5 Notulen tindak lanjut
EP 6

KRITERIA 4.2.4. LAIN-LAIN

EP 1
EP 2
EP 3 instrumen monitoring atau format monitoring
EP 4 instrumen monitoring atau format monitoring
EP 5 Notulen, Evaluasi dan tindak lanjut

KRITERIA 4.2.5. LAIN-LAIN

EP 1 Daftar permasalahan dan hambatan
EP 2 hasil analisis
EP 3 RTL
EP 4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
EP 5 Hasil Evaluasi Tindak Lanjut

KRITERIA 4.2.6 LAIN-LAIN

EP 1
EP 2
EP 3 bukti analisis keluhan
EP 4 Bukti tindak lanjut dari analisis keluhan
bukti pelaksanaan umpan balik dan tindak lanjut
EP 5 keluhan.

KRITERIA 4.3.1. LAIN-LAIN

EP 1
Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang
EP 2 ditetapkan.
 Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian
EP 3 program.
EP 4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
EP 5 Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut.
 BAB IV. UKM PUSKESMAS YANG BERORIENTASI SASARAN

DOKUMEN PUSKESMAS
KRITERIA 4.1.1.
SOP SK
Kebijakan dan SOP identifikasi SK tentang identifikasi kebutuhan
EP 1 kebutuhan dan harapan masyarakat/ dan masyarakat
sasaran terhadap kegiatan UKM.

EP 2

EP 3

EP 4 SK tentang penetapan
penanggung jawab UKM

EP 5

SOP koordinasi dan komunikasi lintas

EP 6 program dan lintas sektor.

EP 7

BAB IV. UKM PUSKESMAS YANG BERORIENTASI SASARAN

DOKUMEN PUSKESMAS
KRITERIA 4.1.2.
SOP SK
EP 1
 EP 2

EP 3 SOP pembahasan umpan balik

EP 4

EP 5

BAB IV. UKM PUSKESMAS YANG BERORIENTASI SASARAN

DOKUMEN PUSKESMAS
KRITERIA 4.1.3.
SOP SK

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4
 EP 5

BAB IV. UKM PUSKESMAS YANG BERORIENTASI SASARAN

DOKUMEN PUSKESMAS
KRITERIA 4.2.1.
SOP SK

EP 1

SK petugas pelaksana UKM

EP 2
Puskesmas
EP 3
EP 4 SOP pelaksanaan kegiatan

EP 5

DOKUMEN PUSKESMAS
KRITERIA 4.2.2.
SOP SK

EP 1 SOP tentang Penyampaian Informasi

 EP 2 SOP tentang Penyampaian Informasi

EP 3 SOP tentang Penyampaian Informasi

EP 4 SOP tentang Penyampaian Informasi

EP 5

BAB IV. UKM PUSKESMAS YANG BERORIENTASI SASARAN

DOKUMEN PUSKESMAS
KRITERIA 4.2.3.
SOP SK
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4
EP 5
EP 6 SOP tentang perubahan waktu
 BAB IV. UKM PUSKESMAS YANG BERORIENTASI SASARAN

DOKUMEN PUSKESMAS
KRITERIA 4.2.4.
SOP SK
SOP untuk menyepakati bersama
tentang cara dan waktu pelaksanaan
EP 1 kegiatan dengan sasaran dan/atau
masyarakat.
SOP untuk menyepakati bersama
tentang cara dan waktu pelaksanaan
EP 2 kegiatan dengan sasaran dan/atau
masyarakat.

EP 3 SOP Monitoring

EP 4

EP 5

DOKUMEN PUSKESMAS
KRITERIA 4.2.5.
SOP SK
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

EP 5

BAB IV. UKM PUSKESMAS YANG BERORIENTASI SASARAN

DOKUMEN PUSKESMAS
KRITERIA 4.2.6
SOP SK
 EP 1 SK penetapan media komunikasi
SK penetapan media komunikasi
EP 2
untuk umpan balik
EP 3
EP 4
SOP penanganan keluhan dan SOP
umpan balik keluhan, bukti
EP 5 pelaksanaan umpan balik dan tindak
lanjut keluhan.

DOKUMEN PUSKESMAS
KRITERIA 4.3.1.
SOP SK
SK Ketetapan Kepala Puskesmas
EP 1 tentang indikator dan target
pencapaian tiap UKM.

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5
BERORIENTASI SASARAN (UKMBS)

KAK DOKUMEN EKSTERNAL LAIN-LAIN

KAK tentang identifikasi Wawancara (daftar hadir)

dan analisis kebutuhan
Notulen identifikasi dan
analisis
Pedoman-pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas dari Kemenkes.
Daftar Hadir, Notulen,
undangan dan dokumentasi
LP, LS, Toma, Toga
Pedoman penyelenggaraan Daftar Hadir, Notulen,
UKM dari Kemenkes. undangan dan dokumentasi
LP, LS, Toma, Toga

BERORIENTASI SASARAN (UKMBS)

KAK DOKUMEN EKSTERNAL LAIN-LAIN

KAK umpan balik (asupan)
pelaksanaan kegiatan UKM
 Undangan, daftar hadir,
Notulen (umpan balik dan
hasil analisa)
Undangan, daftar hadir,
Notulen ( pembahasan
umpan balik oleh lintas
program dan linsek)
Notulen perbaikan rencana
dan pelaksanaan kegiatan

Notulen kegiatan tindak

lanjut kegiatan, dokumentasi

BERORIENTASI SASARAN (UKMBS)

KAK DOKUMEN EKSTERNAL LAIN-LAIN

Regulasi yang terkait dengan
program, pedoman
penyelenggaraan program dari Notulen identifikasi
Kemenkes. permasalahan dlm rangka
pengembangan inovatif

Undangan, daftar hadir,

notulen
Laporan hasil kegiatan,
dokumentasi, form evaluasi
 Notulen, Undanagan, daftar
hadir, SPT, dokumentasi

BERORIENTASI SASARAN (UKMBS)

KAK DOKUMEN EKSTERNAL LAIN-LAIN

Jadwal kegiatan

Surat edaran pemberitahuan

Dokumentasi, daftar hadir,
notulen
Notulen evaluasi dan tindak
lanjut, undangan, daftar
hadir

KAK DOKUMEN EKSTERNAL LAIN-LAIN

Surat Edaran Informasi

kegiatan UKM, disesuaikan
dg kearaifan lokal
 Surat Edaran Informasi
kegiatan UKM dan atau /
pertemuan
Surat Edaran Informasi
kegiatan UKM dan atau /
pertemuan
Survey, instrumen survey
evaluasi informasi
Format tindak lanjut
penyampaian informasi

BERORIENTASI SASARAN (UKMBS)

KAK DOKUMEN EKSTERNAL LAIN-LAIN

Jadwal pelaksanaan kegiatan

UKM Puskesmas.
Dokumentasi, daftar hadir,
notulen
Jadwal sosialisasi, daftar
hadir, notulen dalam
mengkomunikasikan
program kegiatan dan
tahapan pelaksanaan UKM
dengan masyarakat.

Instrumen evaluasi (IKM),

Notulen,
Notulen tindak lanjut
BERORIENTASI SASARAN (UKMBS)

KAK DOKUMEN EKSTERNAL LAIN-LAIN

instrumen monitoring atau

format monitoring
instrumen monitoring atau
format monitoring
Notulen, Evaluasi dan
tindak lanjut

KAK DOKUMEN EKSTERNAL LAIN-LAIN

Daftar permasalahan dan

hambatan
hasil analisis
RTL
Bukti pelaksanaan tindak
lanjut.
Hasil Evaluasi Tindak
Lanjut

BERORIENTASI SASARAN (UKMBS)

KAK DOKUMEN EKSTERNAL LAIN-LAIN

 bukti analisis keluhan
Bukti tindak lanjut dari
analisis keluhan
bukti pelaksanaan umpan
balik dan tindak lanjut
keluhan.

KAK DOKUMEN EKSTERNAL LAIN-LAIN

Hasil pengumpulan data

berdasarkan indikator yang
ditetapkan.
Hasil analisis pencapaian
indikator pencapaian
program.
Bukti pelaksanaan tindak
lanjut.
Dokumentasi hasil analisis
dan tindak lanjut.