Sunteți pe pagina 1din 6

Osteomielita hematogen

DEFINIIE. ETIOLOGIE
Osteomielita este infecia hematogen a osului i apare mai frecvent n perioada de cretere,
la nou-nscut i la copii ntre 8 i 10 ani. Afecteaz n special metafizele fertile ale oaselor lungi, n
aproximativ 90% din cazuri (se apropie de genunchi i se ndeprteaz de cot), dar poate afecta
practic orice os al scheletului. Germenul implicat este Stafilococul aureus n 90% din cazuri. Poarta de
intrare este vizibil n jumtate din cazuri: impetigo, piodermit, furunculoz, plgi infectate, etc.
Deci, este necesar prevenirea osteomielitei prin tratarea corect a acestor afeciuni. Un traumatism
recent poate coincide cu debutul unei osteomielite, dar nu exist traumatism cu febr.

FIZIOPATOLOGIE

OPRIREA METAFIZAR A GERMENULUI

Plecnd dintr-un focar infecios aparent sau inaparent, germenii trec n fluxul sangvin
(bacteriemie) i se localizeaz la nivelul metafizelor fertile. La acest nivel reeaua mare de capilare
sinusoide ncetinesc foarte mult circulaia sngelui, astfel germenii se vor opri la acest nivel. Adesea
germenii sunt distrui de sistemul reticulo-endotelial metafizar. Rareori apare o infecie localizat
atenuat: varietatea subacut sau cronic (abcesul Brodie sau osteomielita cronic demble).

METAFIZITA ACUT

Infecia ncepe din aria medular i prezint 2 faze: o faz de difuziune, responsabil de starea
septicemic, apoi apare rapid o limitare a infeciei prin tromboz vascular i apariia unui esut
conjunciv de aprare.

ABCESUL SUBPERIOSTIC

Difuzarea infeciei din metafiz n structurile subcorticale menine o detaare a periostului,


iniial prin serozitate, apoi prin puroiul abcesului. Gravitatea abcesului este dat de presiunea
exercitat de acesta asupra vascularizaiei periostului, care agraveaz necroza i conduce la sechestre
osoase voluminoase.

OSTEOMIELITA CRONIC

Apariia necrozei produce faza cronic a osteomielitei, ce const n lungi perioade de


supuraie cu sechestre osoase i episoade acute, sechestre mai mult sau mai puin ntinse, detaate
de osul viabil, putnd apare fracturi pe os patologic care menin supuraia. Apare o reacie periostal
care tinde s includ i s izoleze sechestrele. n cele din urm, cosecinele care apar constau n
sterilizarea cartilajului de cretere, pierderea integritii osului prin sechestre diafizare, leziuni ale
articulaiei din vecintate.

1
Important !!!
Trebuie stabilit un diagnostic precoce pentru a oferi ansa unui tratament naintea instalrii
trombozei vasculare;
Trebuie descoperite i drenate abcesele subperiostice pentru a restabili i o vascularizaie
alternativ periostal n vederea evitrii necrozei osoase.

OSTEOMIELITA ACUT LA DEBUT

DIAGNOSTIC

Diagnosticul osteomielitei acute este n esen unul clinic. Este uor de stabilit n cazurile
obinuite, cu localizare aproape de genunchi i departe de cot. Debutul este brutal i apare la un copil
sntos (furtun pe cer senin) cu dou simptome majore: durere puternic, ca ntr-o fractur,
exacerbat de orice micare (o durere pe care copilul nu o va uita niciodat); localizarea durerii este n
vecintatea articulaiei, antrennd o impoten funcional total. Al doilea element major este
reprezentat de un sindrom infecios, care este deasemenea brutal, cu febra 40C, vrsturi, stare de
prostraie, delir.

EXAMENUL CLINIC

Copilul este ostil i nu coopereaz, de aceea examenul clinic trebuie efectuat cu blndee, de
o manier progresiv, palpnd regiunea respectiv cu o mn sau cu ambele mini pentru a observa
orice caracter i particularitate a durerii. Acest tip de durere prezint urmtoarele caractere:
este circular, trasnd practic conturul metafizei osoase;
este segmentar, interesnd metafiza; nu este ntlnit n alt parte;
este extraarticular micrile blnde ale articulaiei demonstreaz mobilitatea acesteia.

EXAMENE COMPLEMENTARE

Investigaiile complementare sunt aproape nerelevante pentru confirmarea diagnosticului i


nu trebuie s ateptm rezultatul acestora pentru nceperea tratamentului. Astfel, hemograma va
indica leucocitoz, un VSH crescut i proteina C reactiv pozitiv. Toate acestea sunt martorii unui
sindrom infecios. Hemoculturile izoleaz germenul n 50% din cazuri, acesta fiind reprezentat
aproape ntotdeauna de stafilococul aureus. O radiografie normal poate servi pentru comparaie.
Diagnosticul este n esena unul clinic, exceptnd erorile!

Erori de evitat !!!


Noiunea de traumatism nu trebuie s ne conduc ctre un diagnostic de contuzie, pentru c nu
exist contuzii febrile;
Radiografia normal nu exclude diagnosticul (fig. 225);
Palparea extremitii oaselor trebuie efectuat la toi copiii febrili.

2
Figura 225. Osteomielit de tibie la debut:
radiografia arat leziuni la nivelul osului

TRATAMENT

Tratamentul osteomielitei acute reprezint o real urgen:


Tratnd un diagnostic precis, tratm prea trziu.
Antibioterapie n primul sfert de or i imobilizare gipsat n prima jumtate de or.
Acestea reprezint dou reguli de baz n tratamentul osteomielitei acute. Antibioterapia
trebuie orientat ctre Stafilococul aureus, cel mai frecvent ntlnit germen. n primele 5-6 zile se
ncepe cu un tratament parenteral intravenos, cu doze gigante, continund apoi cu un tratament oral.
Imobilizarea gipsat trebuie meninut cel puin 6 sptmni, cu prinderea articulaiilor supra- i
subjacent.
Pentru supravegherea evoluiei este necesar monitorizarea curbei febrile (de dou ori pe zi),
a durerii i a strii generale. Un nou bilan biologic trebuie efectuat dup 8 10 zile de tratament, iar
unul radiologic i inflamator la sfritul tratamentului.

ABCESUL SUBPERIOSTIC
Exist anumite cazuri n care boala este pus n eviden doar dup 3-8 zile de evoluie.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul este n general stabilit pe semnele de inflamaie, tumefacia dureroas a


membrului asociat cu impoten funcional, atitudine antalgic, a articulaiei alturate, i sindrom
infecios mai mult sau mai puin sever. Radiografia (fig. 226) arat leziuni osoase n 50% din cazuri, cu
diferite aspecte i intensiti: reacie fin periostal (apoziie periostal), osteoliz metafizar limitat.
n absena oricror leziuni osoase, cea mai grav eroare de diagnostic este confuzia osteomielitei cu
un banal abces al prilor moi. Puncia efectuat cu un ac voluminos aduce la suprafa puroi cu
germeni (stafilococi).

3
A B
Figura 226. A. Osteomielita tibiei cu leziuni osoase avansate;
B. Osteomielita ulnei cu distrucie avansat a osului.
Diagnosticul poate fi dificil n anumite localizri:
osteomielita cu localizare femural superioar diagnostic diferenial cu o artrit septic;
osteomielita pelvin atitudine vicioas a oldului cu tumefacie intern sau extern;
osteomielita cu localizare costal produce abcese ale peretelui toracic.
Bilanul de extensie cuprinde:
septicopioemia 25% din abcesele subperiostice conduc la septicopioemie;
stafilococie pleuro-pulmonar;
pericardit purulent;
meningit;
alte localizri osoase.

TRATAMENT

Evacuarea abcesului trebuie efectuat printr-o incizie larg;


Imobilizare gipsat obligatoriu;
Antibioterapie;
Alte localizri septico-pioemice sunt tratate n funcie de sediu.

PROGNOSTIC

Mortalitatea este nc crescut n 5% din varietile septicopioemice. Din punct de vedere


infecios i funcional exist cazuri care au o evoluie proast, chiar sub un tratament corect condus.

OSTEOMIELITA CRONIC
Aceasta poate fi rezultatul unui abces, chiar corect tratat (fig.227, 228). n final, osteomielita
cronic apare dup o osteomielit acut neglijat sau prost tratat.
Bilanul trebuie s aprecieze:
supuraia localizarea fistulelor, lungimea acestora;
esuturile moi atrofie, necroze tegumentare;
tulburri osteoarticulare cum ar fi anchilozele i deviaiile articulare, deviaia axului membrului,
fractur patologic, pseudartroz septic, lungime inegal a membrelor.

4
TRATAMENT

Scopurile tramentului sunt: vindecarea infeciei, ntrirea oaselor, vindecarea tegumentelor i,


n cele din urm, corecia sechelelor. Tratamentul este aplicat timp ndelungat, este foarte dificil i
utilizeaz procedee ortopedice de imobilizri ghipsate i controale radiologice periodice pentru
aprecierea evoluiei bolii.

Figura 227. Osteomielit cronic a tibiei cu distrucie avansat a


osului i fractura pe os patologic

De reinut !!!
Palparea extremitilor osoase i verificarea mobilitii articulare trebuie efectuate sistematic la
toi copiii febrili, ca i examenul faringelui, plmnilor i examenul urinii;
Diagnosticul de osteomielit acut este esenialmente unul clinic;
Tratamentul osteomielitei acute constituie o urgen extrem;
Administrarea de antibiotice n primul sfert de or, imobilizare gipsat n prima jumtate de or;
A trata un diagnostic precis, tratm prea trziu;
Toate abcesele aprute la nivelul membrelor trebuie s ne determine s cutm o origine osoas.

5
Figura 228. Examinare CT care arat leziuni de osteomielit a tibiei