Bacteriologie Medicala

Disciplina de Microbiologie-Virusologie-Parazitologie
Universitatea de Medicin si Farmacie Trgu-Mures

Medic primar medicin de laborator
Doctor n stiine medicale
BACTERIOLOGIE
MEDICAL
- 2006 -
Felicia Toma Screa

Cuprins
Cuprins ..............................................................................................................................3
Coci gram pozitivi, aerobi ..................................................................................................5
GENUL STAPHYLOCOCCUS.....................................................................................5
Staphylococcus aureus............................................................................................5
Genul Streptococcus ....................................................................................................12
Streptococcus pneumoniae ...........................................................................................22
GENUL enterococcus ..................................................................................................26
Coci gram pozitivi, anaerobi ............................................................................................31
GENUL Peptostreptococcus si genul peptococcus........................................................31
Coci gram negativi, aerobi ...............................................................................................36
Genul Neisseria............................................................................................................36
Coci gram negativi, anaerobi............................................................................................44
GENUL veillonella ......................................................................................................44
Cocobacili gram negativi, aerobi......................................................................................45
GENUL acinetobacter..................................................................................................45
Genul Bordetella ..........................................................................................................49
Genul Brucella .............................................................................................................57
Genul Francisella .........................................................................................................64
Genul Pasteurella .........................................................................................................69
Genul Haemophilus......................................................................................................72
genul gardnerella..........................................................................................................80
GENUL legionella .......................................................................................................83
GENUL moraxella .......................................................................................................87
Bacili gram pozitivi, aerobi, nesporulai ...........................................................................90
Genul Corynebacterium ...............................................................................................90
Genul arcanobacterium ................................................................................................94
Genul erysipelothrix.....................................................................................................96
Genul listeria................................................................................................................98
Genul nocardia...........................................................................................................102
Bacili gram pozitivi, aerobi, sporulai.............................................................................104
Genul Bacillus ...........................................................................................................104
Bacili gram pozitivi, anaerobi, nesporulai .....................................................................111
Genul lactobacillus.....................................................................................................111
Genul actinomyces.....................................................................................................113
Genul mobiluncus ......................................................................................................114
genul BIFIDOBACTERIUM .....................................................................................115
1
genul EUBACTERIUM.............................................................................................115
genul PROPIONIBACTERIUM.................................................................................115
Bacili gram pozitivi, anaerobi, sporulai .........................................................................116
Genul Clostridium......................................................................................................116
Clostridium tetani.......................................................................................................117
Clostridium botulinum...............................................................................................120
Clostridiile gangrenei gazoase....................................................................................123
alte boli cauzate de specii din genul clostridium.........................................................126
Bacili gram negativi.......................................................................................................127
Familia Enterobacteriaceae ............................................................................................127
Genul escherichia-shigella..........................................................................................131
genul Escherichia.......................................................................................................132
Genul Shigella ...........................................................................................................139
Genul Salmonella.......................................................................................................143
Genul Yersinia ...........................................................................................................150
Genul Citrobacter.......................................................................................................157
Genul Klebsiella ........................................................................................................160
Genul Enterobacter ....................................................................................................164
Genul Hafnia..............................................................................................................166
Genul Serratia ............................................................................................................168
Genul Proteus.............................................................................................................170
Genul Providencia......................................................................................................173
Genul Morganella ......................................................................................................174
Genul pseudomonas ...................................................................................................175
pseudomonas aeruginosa............................................................................................176
Bacili Gram negativi anaerobi........................................................................................181
Genul bacteroides.......................................................................................................181
Genul porphyromonas ................................................................................................182
Genul prevotella.........................................................................................................183
Genul fusobacterium..................................................................................................184
Bacili Gram negativi ncurbai .......................................................................................185
genul vibrio................................................................................................................185
vibrio cholerae ...........................................................................................................186
genul Helicobacter .....................................................................................................191
genul campylobacter ..................................................................................................196
Spirochete.....................................................................................................................201
genul treponema.........................................................................................................201
genul borrelia.............................................................................................................206
genul leptospira..........................................................................................................210
Bacterii neclasificabile prin coloraia Gram....................................................................215
Genul mycobacterium................................................................................................215
Bacterii fr perete celular .............................................................................................221
Genul mycoplasma si genul ureaplasma .....................................................................221
Bacterii intracelulare......................................................................................................224
Genul chlamydia ........................................................................................................224
Coci gram pozitivi, aerobi
2
GENUL STAPHYLOCOCCUS
DEFINIIE. NCADRARE
Germenii din genul Staphylococcus sunt coci Gram-pozitivi, dispusi n grmezi neregulate, aerobi
facultativ anaerobi, imobili, nesporulai, catalazopozitivi.
Grupe de interes medical:

- Stafilococi coagulazo-pozitivi
Staphylococcus aureus
- Stafilococi coagulazo-negativi:
Grupul Staphylococcus epidermidis cu speciile:
1. S.epidermidis sensu stricto
2. S.auricularis
3. S.capitis
4. S.hominis
5. S.lugdunensis
6. S.haemolyticus
7. S.warneri etc.
Grupul S. saprophyticus cu speciile:
1. S.saprophyticus
2. S.xylosus
3. S.cohnii
Grupul S. intermedius cu speciile:
1. S.scheleiferi etc.
Grupul Staphylococcus simulans cu speciile:
1. S.simulans etc.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Staphylococcus aureus
Colonizeaz nrile si colonul de unde poate contamina tegumentul. Exist starea de purttori
sntosi de Staphylococcus aureus fiind ntlnit mai ales portajul nazal, n proporie de 10-40% n
colectiviti si pn la 40-70% n spital. Rezervorul principal de este reprezentat de mamifere si psri
care contamineaz mediul. Suportul material al transmiterii este reprezentat de sol, nisip marin, apa
de mare si apa dulce, plante, fructe, alimente, mbrcminte, mobilier, covoare, praful si aerul din
ncperi.
Stafilococii coagulazo-negativi
3
Colonizeaz nrile si tegumentul, componeni ai florei cutanate normale care se constituie n
barier de aprare antimicrobian. Stafilococii coagulazonegativi sunt un rezervor de plasmide de
rezisten (plasmide R) transferabile la S. aureus si la ali coci Gram pozitivi.
S.epidermidis este ominiprezent pe tegumente n timp ce ceilali SCN au tropism pentru anumite
biotopuri:
- S.capitis pentru scalp si conductul auditiv extern;
- S.auricularis pentru conductul auditiv extern;
- S.hominis pentru zona axilar, inghinal, membre, tlpi.
Caractere morfotintoriale
Stafilococii sunt coci Gram-pozitivi, nesporulai, necapsulai. Pe frotiu efectuat din cultur pe
mediu solid stafilococii apar dispusi n grmezi neregulate asemntoare cu ciorchinii de strugure. Pe
frotiul efectuat din cultur n mediu lichid sau din produs patologic stafilococii sunt dispusi extracelular,
n lanuri scurte, perechi sau coci izolai.
Caractere de cultur
Sunt germeni nepreteniosi care pot fi cultivai pe medii nutritive simple, pe medii complexe ca si
pe medii hiperclorurate (Chapman). Mediile se incubeaz timp de 18-24 ore, la temperatura de 35-37C,
n aerobioz.
Creste sub form de colonii S pe medii solide; n medii lichide produce tulburare uniform cu
depozit moderat la fundul tubului.
Stafilococii produc pigment nedifuzibil, care coloreaz doar colonia bacterian nu si mediul de
cultur, de culoare galben-auriu (S.aureus), alb (S.epidermidis) sau galben-citrin (S.saprophyticus).
Pigmentogeneza (character variabil) este mai intens la temperatura camerei si n prezena oxigenului.
Pe mediile cu snge apare hemoliz beta (datorat hemolizinei alfa) sau cald-rece (datorat
hemolizinei beta).
Caractere biochimice si de metabolism
Sunt germeni catalazo-pozitivi, oxidazo-negativi. Fermenteaz glucoza, manitolul, lactoza,

zaharoza etc. cu producere de acid. Hidrolizeaz proteinele animale native: hemoglobina, fibrina,
cazeina, gelatina etc., descompun fosfolipoproteinele.
Rezistena fa de factorii fizici, chimici, biologici
Stafilococii sunt rezisteni fa de condiiile din mediul extern. Rezist n culturi, la frigider cteva
luni; n puroi uscat2-3 luni. Sunt relativ rezisteni la antiseptice si dezinfectante (30 la alcool 70; 10 la
fenol 2%), la radiaii gamma, la aciunea coloranilor (violet de genian, fuxina acid, verde malachit
etc.). Pot fi distrusi n 60 minute la temperatura de 60C, sunt sensibili la bacteriofagi, la radiaiile UV.
Urmtoarele produse au efect bacteriostatic asupra tulpinilor de stafilococ:
suc de lmie, mr, ananas, caise, piersici, ciocolat, cacao.
Stafilococii sunt DEOSEBIT DE REZISTENI LA ANTIBIOTICE !!! Peste 95% din stafilococi sunt
rezisteni la penicilin. Tulpinile de stafilococi rezistente la meticilin (oxacilin) sunt tulpini polirezistente
exterioriznd rezisten concomitent fa de cefalosporine, eritromicin, clindamicin. Sunt nc
sensibili la vancomicin desi n unele ri (Frana) au fost semnalate deja tulpini rezistente si fa de
acest antibiotic de rezerv.
4
Structura antigenic:
Structuri antigenice legate de corpul celular:
1. Capsula, alctuit din acid glucozaminuronic, prezent la S. aureus, mai ales in vivo; este un
caracter genotipic fapt susinut de faptul c tulpina ncapsulat d nastere spontan la variante
necapsulate. Confer o mai mare rezisten tulpinilor productoare prin asigurarea proteciei fa
de fagocitoz.
2. Polizaharidul A care este acid teichoic, prezent la Staphylococcus aureus, induce formarea de
anticorpi iar dup infecii repetate este responsabil de reaciile de sensibilizare. Este de
asemenea receptor pentru bacteriofagi.
3. Polizaharidul B, tot acid teichoic, a fost identificat la S. epidermidis;
4. Proteina A (proteina Cowan), prezent la toate tulpinile de Staphylococcus aureus, este
imunogen inducnd producerea de anticorpi specifici. Interacioneaz nespecific cu poriunea
Fc a Ig G cauznd:
anafilaxie local si sistemic la animale;
reacii urticariene la om;
activarea complementului urmat de generarea de factori
chemotactici;
inhibarea activitii opsonizante a anticorpilor;
proliferarea limfocitelor B umane etc.
5. Factor de agregare (clumping factor): este coagulaza legat pe suprafaa celulei bacteriene
(receptor pentru fibrinogen). Este prezent la tulpinile de Staphylococcus aureus necapsulate si
fixeaz fibrinogenul determinnd aglutinarea cocilor.
6. Adezinele: proteine de suprafa specifice: receptori pentru laminin, fibronectin, colagen cu
rol n :
fixarea pe proteinele matriciale ale celulei-gazd;
invazia esuturilor
rezistena la fagocitoz
Structuri antigenice extracelulare:
1. Exoproteine: sunt proteine accesorii, imunogene, sintetizate pe medii la sfrsit de faz

exponenial/nceput de faz staionar. n esut pot fi sintetizate pe tot parcursul fazei
exponeniale.
2. Coagulaza liber este o protein extracelular cu rol de enzim care coaguleaz plasma citratat
(formeaz cu protrombina complexul numit stafilotrombin). Contribuie la localizarea si
persistena infeciei prin crearea unui strat protector de fibrin n jurul stafilococilor, strat care i
protejeaz fa de fagocite. De asemenea coagulaza liber intervine n formarea trombilor
cauzatori de tromboflebit supurat.
3. Hidrolaze:
- Stafilokinaza produs prin conversie lizogenic, lizeaz cheagul de fibrin convertind plasminogenul
n plasmin.
- Nucleaza are activitate endo- si exonucleazic asupra ADN si ARN;
- Hialuronidaza hidrolizeaz mucopolizaharidele tisulare ceea ce imprim caracterul de invazivitate
tulpinilor productoare.
- Lizostafina enzim produs de Staphylococcus simulans.
4. Lipaze contribuie la supravieuirea stafilococului la nivelul dermului. Au
5
rol important n mecanismul de producere al furunculelor.
5. Hemolizine: stafilococul produce 4 tipuri de hemolizine care difer prin
mecanismul lor de aciune si prin specificitatea aciunii asupra hematiilor de
diferite proveniene. n patologia uman sunt mai frecvent implicate hemolizinele
si .
- hemolizina (-toxina) este responsabil de hemoliza beta
de pe mediul cu snge. Este principala hemolizin secretat de Staphylococcus
aureus si principalul factor de patogenitate al acestei specii bacteriene. Are
afinitate pentru hematiile de iepure, dar nu si pentru cele umane. Are ca receptor
celular specific o sialglicoprotein legarea -toxinei de acestia fiind urmat de
producerea porilor membranari responsabili de liza celulei. Produce spasme ale
muschilor netezi vasculari, administrarea intravenoas este urmat de decesul
animalului de laborator iar inocularea intradermic determin dermonecroz. Are
rol n generalizarea infeciilor stafilococice si apariia bacteriemiei, respectiv a
septicemiei.
-hemolizina (sfingomielinaza): este produs de 10-20% din
stafilococii umani. Fiind o sfingomielinaz aciunea asupra hematiilor depinde de
concentraia acestora n sfingomielin. Este deci activ pe hematiile de oaie, bou,
om, cobai pe care le lizeaz. Pe mediu cu snge este responsabil de hemoliza
de tip cald-rece. Are aciune citotoxic pentru culturi de celule, leucocite,
macrofage iar pentru animalele de laborator este toxic n doze mari.
-hemolizina este de natur proteic, lizeaz hematiile de
iepure, om, oaie neavnd efect asupra hematiilor de cal sau de pasre. Aciunea
ei este inhibat de colesterol si lipide, iar pe mediul de cultur, de agar si de
polimeri sulfai.
-hemolizina este o hemolizin produs de majoritatea
tulpinilor de Staphylococcus aureus. Mai este secretat de S.epidermidis si de
S.lugdunensis. Are efect citopatic pe leucocite si n culturi de celule, asigur
supravieuirea intrafagocitar si are aciune dermonecrotic.
6. Exotoxine pirogene: sunt toxine cu activiti patogene cum ar fi:
efecte imunosupresoare
efect mitogen la nivelul limfocitelor T supresoare
cresc toxicitatea endotoxinelor germenilor Gram negativi
au efect piretogen prin stimularea producerii de interleukin 1.
n categoria exotoxinelor piretogene sunt incluse:
enterotoxinele stafilococice elaborate de aproximativ
50%-90% din tulpinile de Staphylococcus aureus. Se cunosc n prezent 7 tipuri
serologice de enterotoxine (A, B, C1, C2, C3, D, E), o tulpin de Staphylococcus
aureus putnd produce una sau mai multe tipuri de enterotoxin. Mai frecvent
implicate n patologia uman sunt enterotoxinele A si D, iar enterotoxina B
intervine, probabil, n patogenia sindromului socului toxic stafilococic si a
enterocolitei stafilococice post-antibioterapie. Sunt rezistente la aciunea sucurilor
digestive si la temperatura de fierbere.
Toxina sindromului socului toxic (TSST-1) elaborat de
15% din tulpini.
exotoxine piretogene A si B produse de un numr mai
mic de tulpini.
7. Leucocidina: are aciune citolitic numai asupra polimorfonuclearelor si
6
macrofagelor de om si iepure, inhib chemotactismul leucocitelor. Este elaborat
de 2% dintre tulpinile de stafilococ si de majoritatea tulpinilor de Staphylococcus
aureus implicate n infecii dermonecrotice. Este alctuit din 2 componente:
componenta F si S. Confer tulpinilor productoare rezisten la fagocitoz.
8. Exfoliatina (toxina epidermolitic) este o protein termolabil, sensibil la
pH-ul acid, produs de 5% din tulpinile de Staphylococcus aureus. Se prezint sub
forma a 2 variante antigenice: ETB codificat de un plasmid si ETA codificat
cromozomial. Acioneaz la distan de focarul infecios si sunt cauza sindromului
pielii oprite.
Rspuns imun
Imunitatea este asigurat de anticorpi antistafilococici specifici formai fa
de produsii extracelulari si fa de antigenele legate de corpul bacterian. Titrul
anticorpilor este sczut si lipseste corelaia ntre cantitatea de anticorpi din ser si
starea de imunitate sau receptivitate a organismului. Titrul de anticorpi nu
influeneaz evoluia spre vindecare a pacientului. Dintre persoanele vaccinate cu
vaccin anti-stafilococic (anatoxin, vaccin polivalent, autovaccin) doar 50%
dezvolt o rezisten imun specific.
Caractere de patogenitate
Stafilococii aurii sunt patogeni prin virulen si/sau toxinogenez elementele
de natur antigenic legate sau nu de corpul bacterian, amintite anterior,
constituind de fapt si factori de patogenitate ai germenului.
Adezina de suprafa a tulpinilor de S.saprophyticus este o lactozamin
care se leag de un receptor oligozaharidic aflat pe suprafaa celulelor
uroepiteliale.
S.epidermidis, cauza principal a infeciilor de protez si datoreaz
afinitatea fa de materialul din care sunt confecionate aceste proteze urmtorilor
factori:
- comensal al tegumentelor, mucoaselor si al diferitelor caviti
este prezent n cantitate mare n aceste biotopuri, ceea ce faciliteaz
contaminarea materialului protetic;
- tulpinile izolate din infecii produc o microcapsul polizaharidic
numit slime care favorizeaz aderarea S.epidermidis la suprafaa implantului. n
acest slime se formeaz microcolonii cu crestere lent, aprate de aciunea
antibioticelor si cu att mai mult de cea a macrofagelor;
- posed adezine de suprafa capabile s formeze legturi
covalente cu fibronectina cu care organismul uman mbrac suprafaa implantului
(biofilm).
PROCESUL INFECIOS STAFILOCOCIC
Stafilococul auriu este implicat mai frecvent n infecii ale tegumentelor si
mucoaselor cu potenial de generalizare si cu formare de puroi (infecii
supurative). Datorit prezenei unor adezine, a acidului lipoteichoic si a proteinei A
stafilococul auriu ader la mucoase, epitelii, endotelii dup care se multiplic,
elaboreaz si elibereaz enzimele si/sau toxinele amintite anterior, cu apariia
unor sindroame caracteristice.
Stafilococul auriu, germen oportunist, poate deveni patogen fie prin
multiplicare si invazivitate cauznd procese infecioase de tip invaziv, fie prin
multiplicare si toxigenitate cauznd toxiinfecii.
PROCES INFECIOS DE TIP INVAZIV:
7
Foliculita infecia foliculului pilos;
Furuncul abces n jurul foliculului pilos;
Carbuncul (furuncul antracoid) extinderea infeciei la mai multe uniti
pilosebacee si la esutul celular subcutanat;
Hidrosadenit infecia glandei sudoripare;
Panariiu infecie peri- sau subunghial;
Mastit infecia glandei mamare;
Impetigo infecie a epidermei, mai ales la copii mici, localizat pe fa sau
pe membre;
Infecii ale plgilor chirurgicale, muscate, tiate;
Angina stafilococic ce se poate complica cu otite, mastoidite, sinusite etc.;
Infecii urinare, uretrit, cistit, pielonefrit;
Anexite, infecii uterine post-abortum;
Bacteriemie, septicemie, focare septicemice metastatice aprute n urma
diseminrii de la nivelul focarului de infecie primar cu constituirea de metastaze
septicemice viscerale:
pulmonar pleurezie, pneumonie;
renal;
osos, articular - osteomielita, artrite septice;
meningo-cerebral;
aparat cardio-vascular
endocard endocardita stafilococic (mortalitate 50%);
pericard, endoteliu vascular.
Deosebit de periculoas este infecia stafilococic cu localizare nasogenian
(stafilococia malign a feei) din cauza riscului de apariie a tromboflebitei
faciale cu extindere endocranian prin intermediul sinusului cavernos;
TOXIINFECII DE ETIOLOGIE STAFILOCOCIC
Toxiinfecia alimentar stafilococic. Se datoreaz ingestiei enterotoxinei
termorezistente (rezist 30 minute la 100C) elaborat n aliment de tulpini
enterotoxigene de Staphylococcus aureus. Este suficient o cantitate foarte mic
de enterotoxin pentru a declansa simptomele. Sursa de stafilococ o reprezint
omul (furuncul, sinusit, rar portaj asimptomatic) si animalul cu mastit,
furunculoz. Alimentele mai frecvent incriminate sunt: lactate, carne, ou, peste,
produse de patiserie, maioneze etc. Debutul este brusc, dup o laten de 1-3 ore
(3-6 ore), fr febr, cu colici abdominale, greuri, vrsturi, diaree apoas.
Refacerea este spontan si complet n 1-2 zile prin eliminarea toxinei din
organism.
Leziuni de natur toxic cutanate:
- sindromul pielii oprite stafilococice, cunoscut si sub
denumirea de boala exfoliativ generalizat (boala Ritter), este necroza de origine
toxic (toxina exfoliativ) a epidermului. Apare iniial eritem perioral care se
extinde apoi la tot corpul. Apariia bulelor mari cu lichid clar este urmat de
ruperea straturilor superficiale ale epidermei. Vindecarea are loc la intervale de 10
zile de la apariia anticorpilor protectori.
- Impetigo bulos este forma localizat a bolii Ritter.
- Sindrom de soc toxic stafilococic (STTS): hipertermie, hipotensiune,
vrsturi, diaree, mialgii, conjunctivit, insuficien hepatic si renal acut, rash
scarlatiniform, descuamarea tegumentelor palmare si plantare, stare de soc. Iniial
8
apariia acestui sindrom a fost legat de utilizarea tampoanelor intravaginale ca
mai apoi s se identifice si dup infecii ale plgilor chirurgicale, dup osteomielite,
abcese, pneumonii stafilococice postgripale etc.
Stafilococii coagulaz negativi (SCN) sunt patogeni oportunisti, caracter
aprut n decursul ultimelor decenii ca urmare a utilizrii pe scar larg a unui
numr tot mai mare de proceduri medicale invazive (sonde, catetere) si a
inseriilor protetice (valve cardiace, proteze vasculare, proteze articulare etc.).
Unele tulpini de SCN au capacitatea de a forma un biofilm (microcolonii si
glicocalix) pe suprafaa electronegativ a corpilor strini, factor de patogenitate
care favorizeaz dezvoltarea infeciei cu aceste microorganisme.
S.epidermidis are cel mai nalt potenial patogen dintre SCN fiind agentul
etiologic major al infeciilor nosocomiale. A fost izolat de la pacieni cu bacteriemie,
mediastinit, infecii articulare, infecii urinare, cistite, uretrite, pielonefrite etc. Este
un germen periculos pentru pacienii din seciile de chirurgie cardio-vascular,
dializ, nou-nscui, ortopedie pe de o parte prin infeciile de pace-maker, de gref
vascular, de valve protezate, ale protezelor articulare etc. si prin spectrul de
rezisten fa de antibiotice pe de alt parte.
S.saprophyticus este frecvent agent etiologic al infeciilor de tract urinar la
femei tinere, uretritelor negonococice, prostatitelor, infeciilor de plag,
septicemiilor.
S.haemolyticus poate cauza endocardite, septicemii, peritonite, infecii de
tract urinar, de plag chirurgical, infecii ale oaselor si articulaiilor.
S.lugdunensis colonizeaz cateterele, tuburile de dren cauznd endocardite
pe proteze valvulare sau chiar pe valve indemne, septicemii, infecii ale protezelor
vasculare, infecii cutanate si ale plgilor, abcese cerebrale, peritonite etc.
S.schleiferi colonizeaz cateterele, tuburile de dren cauznd empiem
cerebral, bacteriemie, infecii de cateter, infecii de plag etc.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Produsul de examinat variaz n raport cu sindromul clinic: puroi, sput,
materii fecale, probe de alimente, snge, urin etc. Din prelevatele necontaminate
se realizeaz frotiuri colorate Gram si examinate la microscopul optic.
Izolarea stafilococului se face pe geloz-snge, sau pe mediul hiperclorurat
pentru produsele intens contaminate. La baza identificrii izolatelor stau
caracterele morfo-tinctoriale, de cultur, a testului catalazei si coagulazei.
Pentru investigaii epidemiologice este necesar efectuarea lizotipiei.
TRATAMENT
n infeciile minore nu este necesar antibioterapia sistemic fiind suficient
drenajul chirurgical al leziunii, aplicaii topice cu acid fusidic, bacitracin etc.
Pentru purttorii asimptomatici de Staphylococcus aureus care lucreaz n
domeniul sanitar, de alimentaie, n colectiviti de copii este indicat aplicarea n
cavitatea nazal anterioar a pomezilor antistafilococice de tipul MUPIROCIN
pentru a prentmpina rspndirea stafilococului patogen n anturajul lor.
n infeciile severe este necesar antibioterapia condus dup antibiogram
cu doze mari de antibiotic pentru a asigura concentraia bactericid a antibioticului
n focar naintea selectrii de clone rezistente.
EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL
Rezervorul de infecie este constituit de omul bolnav sau de purttorul
sntos de Staphylococcus aureus.
9
Transmiterea se realizeaz:
- Direct prin picturi nazo-faringiene;
- Indirect prin aer, praf, obiecte, mn, insecte.
Poate ptrunde n organism pe orice cale, n funcie de poarta de intrare
constituindu-se si patologia specific.
Profilaxia:
- General msuri de strict asepsie, antisepsie, igien individual,
aplicarea msurilor de decontaminare, dezinfecie si sterilizare n unitile sanitare.
- Special eradicarea portajului nazal de Staphylococcus aureus a
personalului sanitar si a pacienilor spitalizai, cu precdere n seciile de risc:
terapie intensiv, chirurgie cardiovascular, sli de operaie, de pansamente etc.
- Specific imunizarea activ cu anatoxin stafilococic, vaccin
antistafilococic polivalent, autovaccin ce confer un anumit grad de protecie la
aproximativ 50% din cei imunizai.
GENUL STREPTOCOCCUS
DEFINIIE. NCADRARE. CLASIFICARE
Streptococii sunt coci sferici, preteniosi nutritiv, Gram-pozitivi, care
formeaz perechi sau lanuri n cursul diviziunii celulare. Sunt imobili si
nesporulai, unele specii au capsul. Cresc bine la presiuni reduse ale oxigenului,
unele specii chiar n prezena de 5% CO2. Sunt catalaz si oxidaz negativi,
majoritatea sunt hemolitici. Descompun glucoza cu formare de acid lactic si fr
eliberare de gaz.
Clasificarea familiei Streptococcaceae a suferit numeroase si repetate
remanieri n special dup aplicarea metodelor de biologie molecular.
Clasificarea streptococilor se poate face pe baza mai multor criterii:
a) morfologia coloniilor si .hemoliza produs pe agar snge;
b) specificitatea serologic a substanelor specifice de grup si de tip;
c) reaciile biochimice;
d) rezistena la factori fizici si chimici;
e) diferite caracteristici ecologice.
n activitatea curent se impune utilizarea a 2 criterii de clasificare: aspectul
hemolizei pe agar-snge si clasificarea antigenic Lancefield. O viziune
comprehensiv asupra streptococilor este obinut prin coroborarea datelor
referitoare la aspectul hemolizei, caracteristicile antigenice Lancefield si aspectele
filogenetice intragen.
Dup aspectul hemolizei pe geloza snge streptococii se clasific n
urmtoarele categorii:
1. streptococi -hemolitici: zon clar de hemoliz complet n jurul
coloniei, aprut ca efect al aciunii hemolizinelor produse de germen;
2. streptococi -hemolitici: zon de hemoliz verzuie, incomplet
datorat producerii de peroxid de hidrogen;
3. streptococi : zon de hemoliz alfa nconjurat de o zon ngust
de beta-hemoliz;
4. streptococi nehemolitici.
Clasificarea antigenic a fost introdus de Rebecca Lancefield (1933) si
are drept criteriu de clasificare prezena polizaharidului C n peretele celular. Acest
polizaharid este un antigen cu specificitate de grup fiind prezent la toate grupele
de streptococi cu excepia grupei D la care este nlocuit cu acid glicerol-teichoic.
10
Conform clasificrii Lancefield streptococii se mpart n urmtoarele
categorii:
1. streptococi grupabili ncadrai n 20 grupe serologice notate cu A H
si K W;
2. streptococi negrupabili, care nu au antigenul de grup, unde se
ncadreaz Streptococcus pneumoniae si majoritatea streptococilor comensali ai
mucoasei oro-faringiene si bucale.
n raport cu patogenitatea streptococii se mpart n:
1. streptococi patogeni
2. streptococi condiionat sau accidental patogeni.
Un alt criteriu de clasificare al streptococilor este cel filogenetic realizat pe
baza analizelor efectuate prin metode ale biologiei moleculare, conform cruia sau
conturat 6 grupri de specii n cadrul genului Streptococcus. Amintim n cadrul
acestor grupuri filogenetice doar speciile cu implicaii n patologia uman:
I. Grupul piogenic
1. S. pyogenes.
Este singura specie a grupului Lancefield A. Cei mai muli streptococi care
conin antigenul de grup A sunt streptococi piogeni care au ca habitat organismul
uman si care de obicei sunt sensibili la bacitracin. Sunt beta-hemolitici (produc n
mod caracteristic zone largi de hemoliz clar n jurul unor colonii punctiforme).
Starea de portaj naso-faringian este prezent la 10-30% din oameni. Streptococul
piogen este principalul patogen uman asociat cu invazia local sau sistemic si cu
dezordini imunologice poststreptococice. A fost izolat ca agent etiologic al unor
afeciuni grave:
- infecii respiratorii: faringite, angine;
- infecii tegumentare: erizipel, impetigo;
- infecii ale esuturilor moi: fasceite necrozante, celulite;
- febr puerperal;
- scarlatin;
- sindrom de soc toxic;
- complicaii supurative prin popagarea infeciei;
- complicaii non-supurative: febr reumatic, glomerulonefrit acut, coree,
eritem nodos.
2. S. agalactiae.
Aparine grupului B Lancefield. Au ca habitat organismul bovinelor, crora
le cauzeaz mastit, si al omului. Sunt membri ai florei normale din tractul genital
feminin (1-40% dintre femei) fiind posibil si portajul faringian (12%) sau intestinal.
Reprezint o cauz important de pneumonie, sepsis si meningit aprute la nounscui.
La aduli au fost implicai n infecii post-partum, infecii ale tegumentului,
esuturilor moi, osteomielite aprute la aduli cu imunodeficiene (diabet,
neoplasme, infecie HIV/SIDA). Sunt considerai beta-hemolitici desi produc de
fapt o hemoliz tradus prin zone de hemoliz care sunt doar puin mai extinse
dect coloniile (1-2 mm n diametru). Unele tulpini sunt chiar nehemolitice.
Streptococii de grup B hidrolizeaz hipuratul de sodiu si dau o reacie pozitiv n
testul CAMP.
3.Streptococi grupele C, G.
Streptococcus equi (cai, mgari), Streptococcus dysgalactiae (porci,
bovine, om), Streptococcus canis (variate animale), produc hemoliz beta pe
11
mediul cu snge, pot cauza angine, infecii grave ale pielii si esuturilor moi,
pneumonii, bacteriemii, meningite, endocardite, artrite septice desi implicarea lor
etiologic n afeciuni umane este nc neclar.
Streptococcus porcinus (porc), specie cu testul CAMP pozitiv, betahemolitic,
a fost izolat rar n infecii umane din sfera genital.
Sunt identificai prin reacii cu antiser specific pentru grupele C sau G.
II. Grupul anginosus
Cuprinde specii care au ca habitat organismul uman: Streptococcus
anginosus (grup G, C, A), Streptococcus constellatus (grup C), Streptococcus
intermedius (grup G). Coloniile sunt mici, pulverulente, nconjurate de zon
ngust de hemoliz sau . Fac parte din microbiota oral, intestinal, genital.
Determin infecii purulente ale cavitii bucale, tractului digestiv si genito-urinar,
ale cilor respiratorii superioare, tegumentului, esuturilor moi si osului.
Streptococcus anginosus de grup C a fost izolat ca agent etiologic al faringitelor.
III. Grupul mitis
Reuneste specii rezidente ale cavitii bucale si oro-faringiene ale omului,
cunoscute si sub numele generic de streptococi viridans pentru c sunt
hemolitice: Streptococcus mitis, Streptococcus oralis, Streptococcus gordonii,
Streptococcus sanguis etc. Prin leziuni ale mucoasei bucale (ex: extracii dentare)
ptrund n snge cauznd endocardit subacut la pacieni cu leziuni ale
endocardului valvular sau cu disfuncii ale dinamicii sanguine cardiace. Rareori pot
cauza meningit, pneumonie, septicemie.
Tot n grupul mitis este ncadrat si Streptococcus pneumoniae.
Pneumococii sunt alfa-hemolitici, cresterea lor este inhibat de optochin si
coloniile sunt distruse de bil si sruri biliare. Pentru a-i marca semnificaia clinic
vom trata separat aceast specie de streptococ.
IV. Grupul salivarius
Cuprinde Streptococcus salivarius si Streptococcus vestibularis, specii
rezidente ale cavitii bucale si oro-faringelui, accidental patogene, cu implicaii
clinice asemntoare cu cele ale streptococilor viridans.
V. Grupul bovis
Are n componen 3 specii gzduite n microbiota intestinal a animalelor
dintre care S.bovis prezint interes medical. S.bovis este izolat de la bovine,
ovine, porci, cini, porumbei de la care se poate transmite accidental la om. Face
parte din streptococii de grup D. Aparine florei normale a colonului. Ocazional
produce endocardit subacut sau bacteriemie la pacienii cu leziuni ale colonului.
Sunt nonhemolitici, PYR-negativi si dau o reacie pozitiv la biI-esculin.
VI. Grupul mutans
Reuneste specii care au ca habitat omul si unele animale (hamsteri,
sobolani, maimue). Importan n patologia uman au speciile Streptococcus
mutans si Streptococcus sobrinus, rezidente n gur, implicate n formarea plcii
dentare si n cariogenez. Sunt izolate rar de la pacieni cu endocardit subacut.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Sunt larg rspndii n natur, gzduii de om si diverse animale. Unii fac
parte din microbiota indigen a tractului respirator, digestiv si genital; alii sunt
asociai cu afeciuni umane importante datorate parial infeciei streptococice si
parial rspunsului imun al gazdei.
12
Caractere morfotinctoriale
Streptococii sunt coci gram-pozitivi, sferici sau ovoidali, cu diametrul de
circa 1m. Se divid ntr-un plan perpendicular pe axa lor lung si sunt aranjai n
lanuri a cror lungime variaz si este condiionat de factori de mediu.
Unii streptococi elaboreaz o capsul polizaharidic comparabil cu cea
pneumococic. Cele mai multe tulpini din speciile de grup A, B si C produc
capsule din acid hialuronic. Capsulele sunt mai evidente n culturile tinere si
mpiedic fagocitoza. Pilii streptococici sunt acoperii de acid lipoteichoic si au rol
n aderen.
Caractere de cultur
Cei mai muli streptococi cresc pe medii solide si formeaz colonii mici, cu
diametrul de 1-2 mm. Streptococul piogen beta-hemolitic de grup A, formeaz
colonii punctiforme.
Tulpinile necapsulate formeaz colonii S (glossy), mici, rotunde, opace,
strlucitoare.
Speciile care produc material capsular deseori dau nastere coloniilor
mucoide (de tip M), rotunde, strlucitoare, cu tendin la confluare. Acestea devin
colonii matt adic turtite, cu suprafaa mamelonat, contur neregulat (colonii R)
datorit lizrii acidului hialuronic capsular.
Cei mai muli streptococi sunt aerobi, facultativ anaerobi. Necesitile
nutritive variaz mult n funcie de specie. Streptococii implicai n patologia uman
sunt n general germeni preteniosi, necesitnd o varietate de factori de crestere,
motiv pentru care se cultiv pe geloz-snge cu snge de berbec sau de cal.
Pe acest mediu streptococii se pot diferenia n funcie de capacitatea de a
produce hemoliz:
- beta-hemoliz:
odistrugerea complet a eritrocitelor cu eliberarea de hemoglobin;
oreprezint un caracter util n identificarea streptococilor piogeni -
colonii mici, de tip S, nconjurate de o zon clar de hemoliz, cu un diametru mult
mai mare dect diametrul coloniei;
- alfa-hemoliz (sau hemoliz viridans):
oliza incomplet a eritrocitelor cu formarea de pigment verde;
- hemoliz :
ohemoliza incomplet fr nuan verzuie.
n cazul n care streptococii nu produc hemoliz sunt clasificai drept
streptococi gamma.
Caractere biochimice
Unul dintre caracterele biochimice importante este reprezentat chiar de
producerea hemolizei. Alte caractere biochimice utile si n identificarea
streptococilor sunt: sensibilitatea la vancomicin, la bil, hidroliza esculinei,
tolerana la sare, hidroliza L-pyrolidonyl--naphtylamid (PYR), sensibilitatea la
bacitracin, la optochin si la sulfametoxazol-trimetoprim, producerea unei
proteine difuzibile care acioneaz sinergic cu beta-hemolizina stafilococic
determinnd liza complet a hematiilor din mediul de cultur (testul CAMP) etc.
Rezistena fa de factori fizici si chimici
Pot supravieui n secreii faringiene uscate, la temperatura camerei si
ntuneric timp de cteva sptmni. Streptococul piogen este distrus n 30 de
minute la 56C c ldur umed. Deoarece nu sunt sensibili la aciunea coloranilor
13
de tipul trifenil-metan, cristalul violet poate fi utilizat n mediile selective. Este
sensibil la antisepticele si dezinfectantele uzuale.
Structur antigenic si caracterele de patogenitate
Streptococii hemolitici pot fi divizai n grupe serologice (peste 18 grupe
serologice notate cu literele mari ale alfabetului, A-U), anumite grupe putnd fi
subdivizate n tipuri pe baza urmtoarelor structuri antigenice:
- polizaharidul C, prezent n structura peretelui multor streptococi, st la
baza gruprilor serologice (grupele Lancefield A-U). Specificitatea serologic a
carbohidratului specific de grup este determinat de un aminozahar, care pentru
streptococii de grup A este rhamnos-N-acetylglucozamin, pentru grupul B
rhamnos-glucozamin polizaharid etc. Induce apariia anticorpilor implicai n
reacii imunologice ncrucisate fa de esut conjunctiv si glicoproteine cardiace.
- proteina M, care reprezint cel mai important factor antigenic si de
patogenitate pentru streptococul beta-hemolitic din grupul A. Are specificitate de
tip. Deoarece sunt aproximativ 100 tipuri de protein M, o persoan poate face
infecii repetate cu S. pyogen de grup A de diferite tipuri. Proteina M a fost
identificat si la streptococi din grupul G.
Are structur asemntoare miozinei. Proteina M apare ca o excrescen la
nivelul peretelui celular. Are punct de plecare membrana citoplasmatic, strbate
peretele bacterian, se proiecteaz la suprafaa celulei. Filamentele ce protein M
mpreun cu acizii lipoteichoici alctuiesc o formaiune asemntoare cu pilii.
Acidul lipoteichoic interacioneaz cu gruprile hidrofobe ale celulei gazd iar
proteina M se ataseaz de receptorii specifici celulari, ambele elemente
contribuind la aderena bacteriei de celula gazd (factori de colonizare).
S-a dovedit experimental c atunci cnd proteina M este prezent,
streptococii sunt viruleni. Proteina M mpiedic interaciunea bacteriei cu celulele
fagocitare prin repulsie electrostatic si prin blocarea cii alternative a
complementului ceea ce-i face pe streptococi capabili s reziste fagocitrii de
ctre leucocitele polimorfonucleare.
Streptococii de grup A lipsii de proteina M sunt aviruleni.
Se pare c proteina M si probabil si alte antigene streptococice au un rol
important n patogeneza febrei reumatice (reumatismului articular acut). Domeniile
antigenice conservate din proteinele de clas M (n special clasa I) reacioneaz
ncrucisat cu muschiul cardiac uman.
Alte structuri antigenice sunt reprezentate de ctre:
- proteina asociat proteinei M (MAP) care:
oare nrudiri imunologice cu esutul cardiac;
oeste implicat n patogenia reumatismului articular acut si a carditei
reumatismale
- substana T, de natur proteic, permite diferenierea speciei n serotipuri
distincte de serotipurile M, identificate prin aglutinarea cu antiser specific;
- factorul de opacifiere seric (FOS) scindeaz apoproteina seric A 1 n 2
fragmente insolubile care determin opacifierea serului;
- proteina R, care este un antigen de suprafa;
- nucleoproteine (substane P) care probabil alctuiesc cea mai mare parte
din corpul streptococic;
- capsula de acid hialuronic nu este antigenic pentru c are nrudiri cu
acidul hialuronic al gazdei, dar intervine n virulen prin protecia fa de fagocite
14
si prin potenarea efectului proteinei M;
- peptidoglicanul imunogen, este implicat n leziuni inflamatorii, induce
leziuni cardiace;
- membrana citoplasmatic reacioneaz ncrucisat cu sarcolema fibrelor
miocardice si cu membrana bazal a glomerulului renal;
- diferite toxine si enzime:
1. Streptokinaza (fibrinolizina) este factor de invazie care transform
plasminogenul n plasmin prevenind constituirea barierei de fibrin; poate fi util
n tratamentul administrat intravenos n embolia pulmonar, tromboza arterial si
venoas si n infarctul miocardic acut. Este o structur antigenic produs de
streptococii de grup A, C, G;
2. Streptodornaza (dezoxiribonucleaza streptococic) depolimerizeaz ADN
leucocitelor. S-au identificat 4 tipuri antigenice (A, B, C, D) tipul B fiind produs n
cantitate mare de S.pyogenes. Dup infecii streptococice, n special dup infecii
ale pielii, apar anticorpi anti-DNAz;
3. Hialuronidaza scindeaz acidul hialuronic, o component important a
substanei fundamentale din esutul conjunctiv. Hialuronidaza ajut la rspndirea
microorganismelor infectante;
4. Toxina eritrogen solubil, distrus prin fierbere ntr-o or, are 3 variante
antigenice: A produs de 80% din tulpini, B si C, care nu imunizeaz ncrucisat.
Toxina A si C sunt produse prin conversie lizogenic. Toxina eritrogen este
elaborat numai de streptococii din grupul A lizogenizai, ocazional si de
streptococi din grup C, G;
5. Difosfopiridin nucleotidaza este o enzim, elaborat si eliberat n mediu
de anumite serotipuri nefritogene de Streptococcus pyogenes. Aceast substan
poate fi legat de abilitatea organismului de a distruge leucocitele.
6. Hemolizinele
Streptococul piogen beta-hemolitic de grup A elaboreaz dou hemolizine:
a) streptolizina O, o toxin citolitic de natur proteic, antigenic, hemolitic
activ n stare redus (grupri -SH disponibile), dar inactivat rapid n prezena
oxigenului. Are efect litic asupra hematiilor, aciune cardiotoxic, leucotoxic,
letal asupta animalului de experien.
b) streptolizina S care nu este antigenic, este oxigen-stabil. Are efect
citolitic si leucotoxic. Este responsabil de hemoliza beta de pe geloza-snge.
Streptococcus agalactiae
Poate determina infecii neonatale si infecii la adult datorit urmtorilor
factori de virulen:
Capsula polizaharidic:
- antigenic, determinnd diferenierea Streptococcus
agalactiae n serotipurile Ia, Ib, II, III, IV, V, VI, VII, VIII;
- are aciune antifagocitar;
Proteina B (factorul CAMP):
- exoprotein;
- completeaz liza hematiilor de oaie expuse hemolizinei
stafilococice sau alfa-lizinei produs de Clostridium perfringens;
- are efect antifagocitar;
Hemolizina
Hialuronidaza etc.
15
Rspuns imun
Rezistena mpotriva infeciei streptococice are specificitate de tip.
lmunitatea fa de infecia cu streptococi de grup A este legat de prezena
anticorpilor specifici anti-proteina M care au efect opsonizant. Anticorpii antiprotein
M persist toat viaa si pot fi identificai serologic.
n cazul infeciei streptococice care duce la scarlatin imunitatea dup
boal este durabil, meninndu-se eventual pentru toat viaa. Aceste persoane
nu mai fac scarlatin dar pot prezenta angine cu diferite serotipuri M de
streptococi productori de eritrotoxin reprezentnd surs de infecie pentru cei
din jur.
n cursul infeciilor streptococice apar anticorpi anti-streptolizin O,
identificai prin teste serologice (reacia ASLO). Titrul anticorpilor poate fi util n
diagnosticarea bolilor poststreptococice.
Anticorpii anti-polizaharid C, anti-hialuronidaz, anti-streptokinaz, antistreptodornaza
etc. nu au rol protector dar pot fi utili n diagnosticul infeciei
streptococice recente la cei cu suspiciunea de reumatism articular acut sau
glomerulonefrit acut.
PATOGENIE. BOALA LA OM
Streptococii sunt potenial implicai ntr-o mare varietate de boli. n principal
patogenitatea lor se datoreaz multiplicrii si capacitii de invazivitate.
Proprietile biologice ale microorganismelor infectante, natura rspunsului gazdei
si poarta de intrare a infeciei au o mare influen asupra tabloului patologic.
Infeciile streptococice ar putea fi grupate astfel:
Streptococcus pyogenes
Boli invazive datorate streptococilor piogeni
Tabloul clinic este determinat de poarta de intrare. n fiecare caz poate
aprea o extindere rapid si difuz a infeciei de-a lungul cilor limfatice, nsoit
de o supuraie minim. Infecia se poate extinde la nivel circulator. n aceast
categorie se pot include:
- Erizipelul, aprut atunci cnd poarta de intrare este
reprezentat de tegument, este o dermo-epidermit edematoas nsoit de febr
si stare toxic. Localizat la fa, trunchi sau membre are evoluie favorabil sub
tratament cu penicilin si evoluie grav n lipsa tratamentului.
- Febra puerperal care se dezvolt n cazul unei infecii
streptococice intrauterine. Este o infecie iatrogen cu evoluie extrem de grav,
frecvent cu evoluie mortal.
- Sepsisul streptococic.
Boli localizate:
- Faringita streptococic, cea mai obisnuit infecie datorat streptococilor
beta-hemolitici. Streptococii viruleni de grup A ader la epiteliul faringian prin
intermediul acidului lipoteichoic ce acoper suprafaa cililor. Fibronectina
glicoproteinic a celulelor epiteliale serveste probabil ca ligant al acidului
lipoteichoic. Extinderea la nivel amigdalian si eventual la nivelul altor structuri
poart numele de angin streptococic. Boala se manifest cu durere n gt,
rinofaringit, amigdalit rosie si purulent, ganglioni limfatici cervicali mrii si
durerosi, febr mare. Exist (n special la copiii mici) tendina extinderii infeciei
ctre urechea mijlocie, mastoid si meninge. De menionat c 20% din infecii sunt
asimptomatice.
16
- Scarlatina: dac streptococii sunt lizogenizai, produc toxin eritrogen si
dac pacientul nu are imunitate antitoxic apare erupia caracteristic din
scarlatin. - pneumonia datorat streptococilor beta-hemolitici este rapid
progresiv si sever; de obicei apare ca o complicaie n urma unei infecii virale
(de exemplu grip sau pojar).
- Impetigo streptococic reprezint o infecie local a straturilor superficiale
ale pielii, n special la copii. Se mai cunoaste si sub denumirea de bube dulci.
Este foarte contagioas, apare mai ales la copii sub 5 ani sub forma unor vezicule
care devin pustule si apoi se acoper cu cruste. Localizarea leziunilor este cu
precdere pe fa si extremiti unde persist timp ndelungat n lipsa unui
tratament adecvat.
Endocardita infecioas
Poate evolua acut sau subacut.
n cazul endocarditei acute, n cursul bacteriemiei streptococii pot coloniza
valvele cardiace normale sau lezate anterior. Distrugerea rapid a valvelor
conduce frecvent la un deznodmnt fatal n zile sau sptmni, n lipsa
tratamentului antibiotic corespunztor si uneori a protezrii valvulare.
Endocardita subacut implic mai frecvent valvele anormale (malformaii
congenitale, leziuni reumatice sau aterosclerotice).
Bolile poststreptococice
Cuprind reumatismul articular acut (RAA), glomerulonefrita acut
poststreptococic (GNA), coreea Sydenham, eritemul nodos afeciuni care se
datoreaz sensibilizrii la antigene streptococice si apariiei de autoantigene.
Dup o infecie acut cu streptococi beta-hemolitici de grup A urmeaz o
perioad latent de circa 1-4 sptmni, dup care se pot dezvolta bolile
poststreptococice.
Glomerulonefrita acut (GNA) poate aprea la circa 3 sptmni dup
infecia streptococic si anume dup faringite cu serotipurile M 1, 3, 4, 25 sau
dup infecii cutanate cu serotipurile M n special dat de tipurile 12, 2, 49, 59-61.
Glomerulonefrita se datoreaz unui mecanism de hipersensibilitate de tip III, prin
producerea n exces de complexe imune antigen-anticorp cu fixare de
complement, care circul si se depun la nivelul membranei bazale glomerulare. n
nefrita acut apar hematurie, proteinurie, edeme, hipertensiune arterial, retenie
de uree; nivelul complementului seric este sczut.
Reumatismul articular acut (febra reumatismal) reprezint cea mai
serioas sechel a infeciei streptococice, deoarece duce la afectarea valvelor si a
muschiului cardiac. Apare dup infecia faringian netratat, mai ales la copii cu
vrste cuprinse ntre 6-15 ani. Anumite tipuri de streptococi de grup A conin
antigene care reacioneaz ncrucisat cu structuri din esutul cardiac uman sau cu
structuri de la nivelul ganglionilor bazali. n patogenia RAA sunt incluse toate
tipurile de hipersensibilitate, n special cele de tip II (citotoxic) si de tip IV
(mecanism celular/ntrziat), dar si fenomene autoimune. Semnele si simptomele
specifice din RAA includ febr, poliartrit migratorie nesupurativ si semne legate
de inflamaia la nivel endocardic, miocardic.
Tulpinile reumatogene aparin serotipurilor M 1, 3, 5, 6, 12, 14, 18, 19, 24,
29, au afinitate pentru mucoasa faringian si au receptori pentru anticorpi comuni
cu esutul cardiac.
Streptococcus agalactiae
17
Poate determina infecii neonatale, implicat fiind mai ales serotipul III
datorit coninutului mare de acid sialic si infecii la adult.
Infeciile nou-nscutului:
- infecii precoce
Apar n primele 5 zile de via ale nou-nscutului contaminarea acestora
fiind posibil intrauterin sau n timpul travaliului de la mame colonizate vaginal cu
Streptococcus agalactiae. Sunt implicate serotipurile Ia, Ib, II, III. Copilul prezint
infecie pulmonar grav, septicemie de multe ori cu evoluie grav spre deces.
- infecii tardive
Apar ncepnd cu prima sptmn dup nastere pn la vrsta de 3 luni,
transmise de personalul de ngrijire sau de membrii familiei. Este implicat serotipul
III si se manifest ca meningit purulent.
Infeciile adultului:
Sunt afectate persoane tarate (diabetici, vrstnici) care pot prezenta
meningite, endocardite, infecii urinare.
n timpul nasterii, la femeia colonizat vaginal cu Streptococcus agalactiae
se poate instala o endometrit febril cu diseminare sanguin si localizare
secundar endocardic sau meningean.
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR
Streptococcus pyogenes
Diagnosticul de laborator este n mod uzual bacteriologic (direct) si include
n mod necesar recoltarea si transportul (n maxim 2 ore) produsului patologic, cu
examinarea microscopic a acestuia, cultivarea de obicei pe geloz-snge si
identificarea pe baza caracterelor morfologice, de cultur, biochimice si antigenice
a microorganismelor din coloniile izolate. Antibiograma nu este necesar deoarece
streptococii piogeni si menin sensibilitatea la penicilin.
Microscopia este util n cazul prelevatelor normal sterile.
Izolarea se face pe agar-snge, incubat apoi aerob 24 ore. Pentru
prelevatele cu flor de asociaie se folosesc medii selective prin azid de sodiu,
cristal violet, trimetoprim-sulfametoxazol etc.
Identificarea pe baza caracterelor microscopice, culturale si biochimice
trebuie completat cu cea serologic prin reacii de precipitare, latex-aglutinare,
coaglutinare.
Diagnosticul serologic este util atunci cnd se presupune apariia unei stri
de hipersensibilitate si pentru diagnosticul pozitiv al RAA sau al GNA. n ambele
cazuri criteriile de diagnostic sunt mult mai complexe, dar includ si dovedirea prin
metode de laborator a unei infecii streptococice n antecedente.
Metoda cea mai bine standardizat este dozarea anticorpilor anti
streptolizin O (ASLO), pentru zona noastr geografic acceptndu-se ca normal
un titru de 200 (maxim 250) uniti ASLO. Exist teste serologice si pentru
evidenierea prezenei si titrului anticorpilor fa de alte structuri antigenice (de
exemplu streptodornaz, hialuronidaz, streptokinaz).
TRATAMENT
Tratamentul de elecie al infeciilor cu Streptococcus pyogenes este
penicilina iar pentru persoanele alergice la acest antibiotic pot fi utilizate
eritromicina, claritromicina, azitromicina, cefalosporine dar sub controlul
antibiogramei.
18
Asa cum am prezentat mai sus, muli streptococi fac parte din flora
microbian uman normal si pot fi implicai patologic atunci cnd se stabilesc n
zone ale corpului unde nu se gsesc n mod normal (de exemplu la nivelul valvelor
cardiace).
Sursa de infecie n cazul streptococilor beta-hemolitici de grup A este de
regul o persoan purttoare sau o persoan care are o infecie clinic ori
subclinic. Transmiterea se realizeaz prin picturi de secreie naso-faringian,
saliv, contact cu leziuni cutanate.
Pentru a preveni accidentele legate n special de contaminri si infecii
streptococice n urma interveniilor chirurgicale pe tractul respirator,
gastrointestinal si urinar care conduc la apariia unei bacteriemii, la persoanele
care prezint probleme valvulare cardiace cunoscute se administreaz antibiotice
n scop profilactic.
Procedurile de control n ceea ce priveste infeciile streptococice sunt
dirijate n principal spre sursa uman, constnd n identificarea si terapia
antimicrobian precoce a infeciilor respiratorii si cutanate cu streptococi de grup A
si n profilaxia cu antibiotice antistreptococice la persoanele care au suferit un atac
de RAA.
Pentru Streptococcus agalactiae sursa de infecie este uman transmiterea
fiind realizat de la mam la copil fie vertical fie orizontal iar la aduli prin contact
apropiat, chiar si prin contact sexual. Profilaxia const n depistarea colonizrii
vaginale cu Streptococcus agalactiae a gravidei urmat de vaccinarea acesteia cu
vaccin polizaharidic capsular, administrare de ampicilin n perfuzie n timpul
nasterii si de ampicilin nou-nscutului n primele ore de via.
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
DEFINIIE. NCADRARE
Streptococcus pneumoniae, ncadrat n grupul filogenetic al MITIS, este
alfa-hemolitic, are ca habitat organismul uman. Se prezint sub form de coci
Gram-pozitivi, alungii, lanceolai, dispusi n diplo pe axul longitudinal, nconjurai
de capsul, nesporulai, imobili, aerobi si facultativ anaerobi. Cresterea lor este
favorizat n atmosfer de 5% CO2 la o temperatur de 37C. Streptococcus
pneumoniae este principalul agent patogen implicat n etiologia otitei medii si n
alte infecii respiratorii, incluznd pneumonia.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Fac parte din flora normal a tractului respirator superior (n special bucal,
nazal si faringian), frecvena portajului oro-faringian fiind estimat la 30-70%.
Poate coloniza si mucoasa genito-urinar sau intestinul.
Sunt coci gram-pozitivi, alungii, lanceolai, dispusi n general n diplo sau n
lanuri scurte. Tulpinile patogene prezint capsul ce nconjoar o pereche sau un
lan de pneumococi. Sunt imobili, nesporulai.
Caractere de cultur
Pneumococii sunt germeni preteniosi, care nu se dezvolt pe medii simple.
Necesit medii mbogite cu snge, ser, lichid de ascit, glucoz. Sunt aerobi si
facultativ anaerobi, multiplicarea lor fiind favorizat de o atmosfer de 5% CO 2 la o
temperatur de 37C.
Pe geloz-snge formeaz colonii de tip R pentru tulpinile necapsulate sau
19
de tip M pentru tulpinile ncapsulate, nconjurate de o zon de -hemoliz
asemntoare cu cea a tulpinilor de Streptococcus viridans. Dup 18-24 de ore
coloniile mucoide vor prezenta n centru o deprimare ceea ce confer aspect
crateriform coloniei, datorit fenomenului de autoliz. n mediile de cultur lichide
tulbur omogen mediul.
Pneumococii elaboreaz enzime zaharolitice, proteolitice si lipolitice.
Descompun zaharurile, glucoza fiind principala surs de energie pentru
pneumococ. Fermentarea inulinei reprezint un caracter biochimic important, util
n diferenierea pneumococilor de Streptococcus viridans care produce pe gelozsnge
acelasi tip de hemoliz alfa dar nu fermenteaz acest zahar.
Produce enzime autolitice fenomen indus si accelerat de bil, sruri biliare,
acizi biliari. Testul numit si testul bilolizei este util n diferenierea pneumococilor
de ali streptococi alfa-hemolitici care nu sunt lizai n prezena bilei.
Sunt sensibili la optochin (etil-hidrocuprein), sensibilitatea la aceast
substan fiind de asemenea util n identificarea si n diferenierea
pneumococului de ali streptococi alfa-hemolitici.
Sunt germeni puin rezisteni n condiii de uscciune, la temperatura
camerei, expusi razelor solare. La ntuneric, n sput uscat pot supravieui cteva
luni.
Una dintre marile probleme terapeutice decurgnd din dezvoltarea
rezistenei la antibiotice o reprezint apariia pneumococilor rezisteni la penicilin.
Deseori se pot evidenia tulpini cu multirezisten la antibiotice. Acest tip de
rezisten a fost descoperit cu aproximativ 30 ani n urm; ulterior s-a nregistrat o
rspndire a acestor tulpini, care sunt actualmente implicate ntr-o proporie
important n cazurile de otit medie, afeciune foarte frecvent la copii.
Structur antigenic
La nivelul peretelui exist polizaharidul C care conine acid teichoic,
polizaharid analog cu cel al grupului Lancefield dar antigenic distinct. Are
specificitate de specie fiind comun tuturor pneumococilor.
S-a identificat si prezena unei proteine M, de suprafa, distinct de
proteina M a tulpinilor de Streptococcus pyogenes, caracteristic pentru fiecare
tip. Aceste tipuri de pneumococ sunt distincte fa de cele corespunztoare
polizaharidului C.
Cel mai important determinant antigenic si n si acelasi timp caracter de
patogenitate este capsula polizaharidic (antigenul K). Antigenul capsular
polizaharidic are si el specificitate de tip, mprind pneumococii n aproximativ 90
de serotipuri capsulare diferite care pot fi identificate prin reacia de umflare a
capsulei cu seruri specifice anticapsulare polivalente si monovalente, (Neufeld).
Rspuns imun
Imunitatea fa de infecia pneumococic are specificitate de tip si depinde
att de anticorpii opsonizani anticapsulari, ct si de funcia fagocitelor. Vaccinarea
induce producerea de anticorpi fa de polizaharidul capsular.
Streptococcus pneumoniae este un germen condiionat patogen care poate
deveni patogen prin virulen (multiplicare si invazivitate).
Virulena pneumococilor depinde de prezena capsulei polizaharidice
20
care confer rezistena la fagocitoz si permite invazivitatea.
Alt factor de patogenitate este o lizin asemntoare streptolizinei O,
numit pneumolizin, eliberat prin autoliza celulei bacteriene. Are efecte
hemolitice, leucolitice, dermonecrotice. si pierde activitatea prin oxidare, este
inactivat ireversibil de colesterol si este imunogen pe durata infeciei.
Pneumococul este o bacterie condiionat patogen, 40-70 % din oameni
fiind la un moment dat purttori de pneumococi. Din acest motiv mucoasa
respiratorie normal are un grad important de rezisten natural fa de
pneumococ.
La apariia infeciei concur att factorii de patogenitate ai tulpinii de
pneumococ ct si factorii care predispun gazda la infecie. Dintre acestia din urm
ar fi de menionat:
- anomalii constituionale sau dobndite ale tractului respirator ca
infecii virale, alergii locale, obstrucii bronsice, afectri ale tractului respirator
datorate unor substane iritante etc.;
- intoxicaia cu alcool sau droguri, care deprim activitatea
fagocitar si reflexul de tuse;
- malnutriia, debilitatea general, hiposplenismul sau deficienele
sistemului complement.
n majoritatea infeciilor pneumococice exist o faz iniial bacteriemic,
atunci cnd acest microorganism poate fi izolat n hemocultur.
n raport cu localizarea infecei pneumococii pot cauza:
- infecii acute ale tractului respirator inferior:
bronsit
pneumonie
- infecii ale cavitilor conecte ale tractului respirator
sinusit
otit medie acut
mastoidit
- alte infecii
peritonit
meningit
endocardit
conjunctivit etc.
Pneumonia pneumococic este mai frecvent la adult, se nsoeste edem
alveolar si exsudat fibrinos, cu hematii si leucocite la nivelul scizurilor.
n exsudat se identific numerosi pneumococi care pot ajunge n torentul
sanguin prin cile de drenaj limfatic pulmonare. Simptomele frecvente sunt: frison,
febr, tuse cu expectoraie ruginie, junghi toracic.
Aspectul radiologic este caracteristic atunci cnd este prins un singur lob si
const ntr-o opacitate cu aspect triunghiular, cu baza la periferie si vrful ctre
mediastin (pneumonie franc lobar). Desi cel mai frecvent este interesat un
singur lob, pot fi afectai si 2 sau 3 lobi pulmonari.
La copii apare mai frecvent otita medie acut pneumococic, meningita
purulent si peritonita primitiv.
Se bazeaz pe izolarea si identificarea bacteriei din produsul patologic sau
21
pe depistarea antigenului polizaharidic capsular.
Diagnosticul pneumoniei pneumococice este clinic, radiologic si
bacteriologic (direct). n diagnosticul de laborator bacteriologic sunt deosebit de
importante etapele de recoltare si transportul ct mai rapid al sputei la laborator.
Examinarea microscopic este foarte important pentru c trebuie s
demonstreze calitatea produsului patologic si s realizeze o identificare
prezumtiv a microorganismului implicat pe baza aspectului de diplococi
lanceolai, Gram pozitivi, capsulai. Sputa examinat microscopic nu trebuie s
conin celule epiteliale scuamoase de contaminare oro-faringian si s fie bogat
n fibrin, macrofage alveolare si polimorfonucleare care s fie asociate cu cel
puin 10 perechi de coci lanceolai, Gram pozitivi, capsulai.
Izolarea bacteriei se face pe geloz snge, dup cultivare si obinerea
coloniilor izolate realizndu-se identificarea pe baza caracterelor morfologice, de
cultur, biochimice, antigenice si testarea sensibilitii la antibiotice. Este
semnificativ clinic izolarea a cel puin 10 6 UFC/ml sput.
Se poate testa patogenitatea tulpinii izolate prin inoculare intraperitoneal la
soarece.
Utilizarea reaciei de umflare a capsulei cu seruri specifice imune ce conin
anticorpi anti-capsulari poate grbi identificarea pneumococilor n sput, n serul
sanguin sau n urin.
TRATAMENT
Streptococcus pneumoniae prezenta o foarte mare sensibilitate la penicilin
pn n anul 1967. Modificrile aprute la nivelul unor structuri enzimatice au
condus la scderea afinitii penicilinelor pentru acestea si la apariia rezistenei
joase iar din 1977-1978 a rezistenei nalte la penicilin.
Tulpinile rezistente la penicilin pot prezenta rezisten si la alte antibiotice,
incluznd macrolide, rifampicina, cefalosporine, cloramfenicol, sulfametoxazoltrimetoprim,
clindamicin, tetraciclin, etc.
Antibiograma este astzi strict necesar n infeciile pneumococice,
testarea sensibilitii fa de penicilin fiind realizat cu microcomprimate de
oxacilin de 1 g/ml. Diametrul zonei de inhibiie 20 mm corespunde tulpinilor
sensibile fa de penicilin n timp ce diametrul 19 mm defineste tulpini
rezistente. Acestora din urm li se determin CMI care pentru tulpini cu nivel
sczut de rezisten la penicilin este de 0,1-1 g/ml iar pentru cele cu nivel nalt
de rezisten are valoare > 2 g/ml. Tulpinile cu rezisten nalt la penicilin
prezint asociat multirezisten fa de antibiotice si corespund anumitor serotipuri
capsulare de pneumococ: 6, 9, 14, 19, 23, serotipuri care sunt cuprinse n
vaccinurile disponibile actualmente.
EPIDEMIOLOGIE. PROFILAXIE. CONTROL
Infeciile pneumococice evolueaz endemic iar n colectivitile nchise
epidemic, de obicei n paralel cu o epidemie de grip.
Asa cum s-a menionat anterior, exist un numr important de persoane
purttoare de pneumococi viruleni, acestia fiind de fapt sursele de infecie cu
Streptococcus pneumoniae si nu bolnavul. Transmiterea se realizeaz pe cale
aerian.
La aduli, serotipurile capsulare 1-8 sunt responsabile pentru aproximativ
75% din cazurile de pneumonie pneumococic si pentru mai mult de jumtate din
cazurile fatale care urmeaz unei bacteriemii pneumococice; la copii, cel mai
22
frecvent sunt implicate serotipurile capsulare 6, 14, 19 si 23.
Actualmente este posibil imunizarea cu polizaharide capsulare specifice,
vaccinurile disponibile coninnd 14 sau, dup 1983, 23 de antigene capsulare ce
corespund serotipurilor circulante ntr-un teritoriu. Aceste vaccinuri pot oferi o
protecie de circa 90% mpotriva pneumoniei bacteriene si sunt indicate pentru
imunizarea copiilor, persoanelor n vrst, pacienilor imunodeprimai.
Vaccinurile antipneumococice au o imunogenicitate redus la copiii mai
mici de 2 ani si la pacienii cu limfom Hodgkin si conin antigene capsulare cuplate
cu o protein purttoare extras din membrana extern a meningococului.
n plus, sunt de dorit evitarea factorilor predispozani, stabilirea prompt a
diagnosticului si instituirea precoce a antibioterapiei corespunztoare tulpinii
izolate si identificate.
GENUL ENTEROCOCCUS
DEFINIIE. NCADRARE
Germenii din genul Enterococcus sunt coci Gram-pozitivi, ovali sau cocobacili,
dispusi izolat, n perechi sau lanuri scurte. Sunt aerobi facultativ anaerobi,
imobili, nesporulai, catalazo-negativi, oxidazo-negativi.
Enterococii au fost iniial inclusi n grupa D Lancefield a genului
Streptococcus. n 1984, pe baza diferenelor genetice, prin hibridarea ADN-ADN,
genul Enterococcus s-a separat din genul Streptococcus. n prezent genul
Enterococcus cuprinde 19 de specii dintre care 3 sunt mai frecvent implicate n
patologia uman: E.faecalis, E.faecium si E.durans (tabel).
CARACTERE GENERALE
Habitat
Sunt componeni ai florei comensale a tractului digestiv si genito-urinar, al
omului si animalelor de unde ajung n mediul extern. Pot fi prezeni de asemenea
n tractul biliar ceea ce atest capacitatea lor de a supravieui la concentraii mari
de bil. Supravieuiesc n ap, sol, alimente, insecte.
Sunt coci sferici, ovalari sau coco-bacilari, Gram pozitivi, dispusi n diplo,
lanuri scurte sau izolat. Sunt imobili, necapsulai, nesporulai.
Caractere de cultur
Cresc pe medii suplimentate cu 5% snge de berbec, incubate aerob la
37C, cu limite ale temperaturii de crestere ntre 10C si 45C.
Pentru izolarea enterococilor din produse patologice contaminate se
folosesc medii de cultur selective: agar bil-esculin-azid sau agar Columbia cu
supliment de colistin si acid nalidixic.
Pe mediile solide formeaz colonii de tip S -, - sau nehemolitice.
Pe agar cu bil-esculin-azid formeaz colonii alb-cenusii cu halou negru
iar pe mediile selective cu antibiotic coloniile sunt mai mici.
Sunt bacterii catalaz si oxidaz negative. Cresc n bulion mbogit cu
6,5% NaCl, hidrolizeaz esculina n prezena a 40% bil sau sruri biliare, produc
pyrolidonyl-arylamidaz, leucinaminopeptidaz.
Pe baza fermentrii manitolului, sorbozei, sorbitolului si a capacitii de
hidroliz a argininei, enterococii sunt clasificai n 5 grupe n cadrul crora speciile
se difereniaz n funcie de fermentarea arabinozei, rafinozei si zaharozei (tabel
I).
23
Grupa I, cuprinde 5 specii difereniate pe baza fermentrii arabinozei,
rafinozeo si a utilizrii piruvatului;
Grupa II cu 5 specii identificate pe baza producerii de pigment, a mobilitii
si a capacitii de a tolera teluritul;
Grupa III cu 3 si 2 variante specii recunoscute pe baza utilizrii piruvatului si
a fermentrii arabinozei, rafinozei si zaharozei;
Grupa IV cuprinde 2 specii difereniate pe baza producerii de pigment si a
fermentrii sorbitolului;
Grupa V cu 1 specie si 3 variante cuprinde tulpini care nu descompun
arginina.
Structur antigenic
Toate speciile din genul Enterococcus posed un antigen de suprafa care
corespunde serogrupului D n clasificarea Lancefield a streptococilor.
Patogeneza infeciilor cauzate de enterococi este puin cunoscut. n
patogenitatea tulpinilor de enterococ sunt implicai urmtorii factori de virulen:
- Hemolizina / bacteriocina
Este o protein codificat plasmidic cu aciune litic pe hematiile umane.
Acioneaz ca bacteriocin asupra altor coci Gram pozitivi.
- Factorul de agregare
Este o protein de suprafa, codificat plasmidic, care determin
agregarea enterococilor. Poate media aderena enterococilor la celulele epiteliului
urinar conferind tulpinilor capacitatea de a cauza infecii urinare. Poate iniia
aderena la esutul endocardic tulpinile care posed acest factor fiind cauzatoare
de endicardit.
- Gelatinaza
Este o peptidaz extracelular similar elastazei produs de Pseudomonas
aeruginosa. A fost identificat la un numr mare de tulpini de enterococ izolate de
la pacieni cu endocardit si de la pacieni spitalizai.
- Acidul lipoteichoic
Tulpinile de enterococ ce posed acidul lipoteichoic determin un rspuns
inflamator exagerat din partea gazdei.
E.faecium poate avea un nvelis subire de carbohidrat care confer tulpinii
rezisten la fagocitoz.
Germenii din genul Enterococcus au o capacitate deosebit de a
supravieui n variate condiii adverse.
Sunt foarte rezisteni la antibiotice ceea ce pune probleme deosebite n
mediul de spital transformndu-i n importani ageni etiologici ai infeciilor
nosocomiale.
Prezint dou feluri de rezisten:
1. rezisten intrinsec, de nivel sczut, mediat de gene cromozomale,
netransferabil altor bacterii;
2. rezisten dobndit, de nivel nalt, mediat de plasmide si
transpozoni, transferabil altor bacterii.
Enterococii sunt n mod natural rezisteni la cefalosporine, sulfamide,
lincosamide, aztreonam, clindamicin, trimetoprim-sulfametoxazol si fa de
dozele uzuale de aminoglicozide.
24
Au o mare capacitate de a dobndi rezisten fa de unele antibiotice:
rezisten de nivel nalt fa de aminoglicozide, penicilin si vancomicin.
Au toleran fa de antibioticele cu aciune pe peretele celular (penicilin,
vancomicin) care doar le inhib nu le distrug.
Fa de penicilin au dezvoltat 2 mecanisme de rezisten: prin betalactamaz
si prin modificarea afinitii proteinei de legare a penicilinei (PLP5).
Penicilinele de semisintez au efect bacteriostatic asupra enterococilor.
Rezistena dobndit fa de vancomicin are implicaii serioase asupra
tratamentului si controlului infeciilor cauzate de tulpini de enterococ vancomicinorezistent
(VRE).
Se cunosc 5 fenotipuri de rezisten la vancomicin codificate genetic:
VanA, VanB, VanC, VanD, VanE cele mai frecvente fiind primele dou.
Fenotipul VanA manifest rezisten de nivel nalt fa de vancomicin si
teicoplanin, este mediat de transpozonul Tn 1546. Acesta conine 7 gene si este
prezent mai ales la E.faecium.
Fenotipul VanB este rezistent la vancomicin si sensibil la teicoplanin.
Este mediat de transpozonul Tn 1547 prezent la E.faecium si E.faecalis.
Fenotipul VanC prezint rezisten de nivel sczut fa de vancomicin,
este sensibil la teicoplanin. Este mediat de 2 gene cromozomale: vanC1 prezent
constitutiv la E.gallinarum si vanC2 prezent constitutiv la E.casseliflavus. Aceste
gene sunt netransferabile.
Fenotipul VanD si VanE sunt descrise la un numr mic de tulpini de
enterococ.
Posibilitatea transferrii genelor de rezisten de la Enterococcus la
Staphylococcus aureus (posibil in vitro dar nesemnalat n clinic) creste
importana aciunilor de limitare a circulaiei tulpinilor de enterecococ vancomicinorezistent.
Tabel I. Grupe fenotipice de enterococi (dup Facklam, 1998 citat de
D.Buiuc, M.Negu, 1999)
Grup / Specii
manitol
sorboz
sorbitol
arginin
arabinoz
rafinoz
telurit
mobilitate
pigment
zaharoz
piruvat
Hemoliz pe
snge berbec
Grupa I
E.avium + + + - + - - - - + +
E.malodoratus + + + - - + - - - + +
E.raffinosus + + + - + + - - - + +
E.pseudoavium + + + - - - - - - + +
E.saccharolyticus + + + - - + - - - + -
Grupa II
E.faecalis + - + + - - + - - + + NH
E.faecium + - V + + V - - - + -
25
E.casseliflavus + - V + + + - + + + V
E.mundtii + - V + + + - - + + -
E.gallinarum + - - + + + - + - + -
Grupa III
E.durans - - - + - - - - - - -
E.hirae - - - + - V - - - + -
E.dispar - - - + - + - - - + +
E.faecalis - - - + - - + - - - +
E.faecium - - - + + V - - - + -
Grupa IV
E.sulfureus - - - - - + - - + + -
E.cecorum - - + - - + - - - + +
Grupa V
E.casseliflavus + - V - + + V + + + V
E.gallinarum + - - - + + - + - + -
E.faecalis + - + - - - + - - + +
E.columbae + - + - + + - - - + +
Enterococii sunt bacterii condiionat patogene care pot fi implicai etiologic
n:
- Infecii ale tractului urinar, nosocomiale (15%) sau
comunitare, la pacieni cu uropatii obstructive, mai frecvent la brbai vrstnici;
- Ocup locul al III-lea n etiologia endocarditei subacute
- Bacteriemie la vrstnici sau la pacieni cu imunitatea
deprimat;
- Infecii mixte (asocieri cu enterobacterii sau bacterii anaerobe)
ale plgilor chirurgicale sau ale ulcerelor de decubit, peritonite, infecii biliare,
abcese intraabdominale.
Specia mai frecvent implicat n patologia uman este E.faecalis (90%)
urmat de E.faecium (8%). Ocazional au fost izolai din infecii umane tulpini de
E.raffinosus, E.durans, E.casseliflavus, E.avium.
Produsele patologice din care poate fi izolat enterococul sunt urina,
materiile fecale, secreii din plgi etc. semnificaia clinic a prezenei enterococilor
n prelevatele patologice trebuie stabilit cu grij dat fiind usurina cu care
contamineaz prelevatele.
Examenul microscopic este util pentru prelevatele n mod curent sterile.
Izolarea bacteriei se face pe agar cu snge de berbec sau pentru
prelevatele contaminate pe medii selective: agar bil-esculin-azid sau medii cu
supliment selectiv colistin+acid nalidixic pe care sunt inhibate bacteriile Gram
negative.
Identificarea se face pe baza caracterelor microscopice, biochimice.
Identificarea preliminar se face pe baza urmtoarelor reacii pozitive:
testul la bil-esculin; tolerana la 6,5% NaCl, producerea de pyrolidonylarylamidaz,
leucinaminopeptidaz, sensiblitate la vancomicin.
Identificarea definitiv are la baz caracterele fenotipice:
- fermentarea zaharurilor util n ncadrarea n grupe si pentru identificarea
speciilor n cadrul grupei;
- hidroliza argininei;
26
- testul toleranei la telurit;
- testul mobilitii;
- pigmentaia;
- utilizarea piruvatului din mediul de cultur.
- Identificarea unor markeri epidemiologici care permit tiparea si subtiparea
tulpinilor de enterococ:
Metode clasice: bacteriocinotipia, lizotipia, antibiotipia, serotipia;
Metode moleculare: determinarea profilului plasmidic, analiza
endonucleazei de restricie a ADN-genomic, analiza profilului de macrorestricie
prin electroforez n cmp pulsat.
Obligatoriu, dup izolarea si identificarea tulpinii de enterococ se
efectueaz antibiograma testnd antibiotice beta-lactamice, aminoglicozide,
glicopeptide etc. este indicat deteminarea CMI si a producerii de beta-lactamaz
n vederea conducerii unui tratament eficient care s duc la vindecarea
pacientului si totodat s evite selectarea de tulpini rezistente.
TRATAMENT
Tratamentul infeciilor cauzate de enterococi este indicat a se face sub
controlul antibiogramei dat fiind rezistena acestora fa de aciunea substanelor
antibacteriene.
n infeciile urinare poate fi util nitrofurantoina sau fluorochinolonele.
Este util asocierea unui antibiotic cu aciune asupra peretelui celular cu un
aminoglicozid datorit efectului sinergic si bactericid al acestei asociaii.
Pentru tulpinile vancomicino-rezistente sunt disponibile 2 antibiotice noi,
quinuprisin/dalfopristin si linezolid, desi s-au semnalat deja tulpini rezistente si fa
de aceste substane antimicrobiene.
Sursa de infecie o constituie omul sau animalul colonizat sau cu infecii
cauzate de enterococi. Transmiterea se realizeaz indirect prin intermediul
suporturilor materiale: obiecte contaminate, aer, ap, sol.
Fiind germeni oportunisti cauzeaz infecii numai n anumite condiii printre
factorii de risc ncadrndu-se: spitalizarea prelungit, manevre invazive
terapeutice sau exploratorii, intervenii chirurgicale pe tractul digestiv, urinar,
deficiene ale sistemului imun, uzul iraional de antibiotice etc.
Ca msuri de prevenire a infeciilor cu enterococi, n special cu enterococ
vancomicin rezistent este necesar o activitate de supraveghere susinut care
s aib n vedere:
- Depistarea tulpinilor VRE printr-un screening de rutin a
tulpinilor de enterococ izolate;
- Decontaminarea suprafeelor;
- Izolarea pacienilor cu infecii cauzate de VRE etc.
Coci gram pozitivi, anaerobi
GENUL PEPTOSTREPTOCOCCUS SI GENUL
PEPTOCOCCUS
DEFINIIE. NCADRARE
Genul Peptostreptococcus cuprinde numeroase specii: Peptostreptococcus
magnus, Peptostreptococcus asaccharolyticus, Peptostreptococcus anaerobius,
Peptostreptococcus prevotii, Peptostreptococcus micros, Peptostreptococcus
hydrogenalis, Peptostreptococcus tetradius (fosta Gaffkya anaerobia) etc. Este
27
unicul gen al grupei cocilor Gram pozitivi anaerobi implicat n infecii clinice.
Genul Peptococcus cuprinde o singur specie: Peptococcus niger.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Peptostreptococcus spp. face parte din flora normal a organismului uman
fiind prezent n cavitatea bucal, tractul intestinal, vagin, uretr si pe tegument.
Este izolat cu frecven mare din toate produsele patologice prelucrate si
poate fi implicat n infecii ale diferitelor situsuri ale macroorganismului alturi de
alte microorganisme aerobe sau anaerobe.
Peptococcus niger este gzduit n aria ombilical si vaginal.
Peptostreptococcus spp. si Peptococcus se prezint sub form de coci
Gram pozitivi de diferite dimensiuni. Peptostreptococcus magnus are diametrul
cel mai mare n timp ce Peptostreptococcus micros este cel mai mic, prezentnd
tendina de a se dispune n lanuri scurte. Peptostreptococcus anaerobius,
Peptostreptococcus productus au form ovalar si sunt dispusi n diplo sau n
lanuri.
Peptococcus niger cuprinde coci Gram pozitivi asezai n grmezi.
Caractere de cultur
Pentru a putea cultiva germenii din genul Peptostreptococcus si
Peptococcus pasul cel mai important este recoltarea si transportul rapid si corect
al produsului patologic la laborator. Produsele patologice trebuie obinute
obligatoriu necontaminate avnd n vedere prezena cocilor anaerobi n flora
normal a organismului uman. Important este de asemenea tehnica de cultivare
si mediile de cultur utilizate. Nerespectarea acestor condiii duce la obinerea
unor rezultate false si la concluzia gresit conform creia infecia ar fi cauzat
doar de bacterii aerobe.
Cresc lent pe toate mediile neselective incubate 48 de ore la 37C, n
anaerobioz. Sunt inhibate pe mediile selective care conin vancomicin. Coloniile
sunt mici, de tip S, opace, alb-cenusii, nehemolitice cu unele variaii n raport cu
specia.
Peptococcus niger cultiv greu coloniile aprnd dup 96 de ore de la
nsmnare. Sunt mici, de tip S, lucioase, negre sau mslinii devenind cenusii
dup expunere la aer.
Identificarea complet a germenilor din genul Peptostreptococcus si
Peptococcus este dificil din cauza dificultilor de cultivare. Pentru ncadrarea n
gen sunt necesare teste biochimice si metode cromatografice de identificare.
Peptostreptococcus spp. sunt catalaz negativi, descompun fermentativ
zaharurile (cu unele excepii care sunt azaharolitice), descompun peptonele si
aminoacizii cu formare de acid acetic si butiric, mai rar acid caproic, izocaproic si
lactic.
Peptococcus niger este catalaz pozitiv si azaharolitic, descompune
peptonele si aminoacizii cu eliberare de acid butiric si caproic.
Rezistena fa de factorii fizici, chimici, biologici
Marea majoritate a tulpinilor din genul Peptostreptococcus si Peptococcus
sunt nc sensibile fa de cloramfenicol, metronidazol, rifampicin, vancomicin,
fluorochinolone de ultim generaie.
28
Sunt rezisteni fa de peniciline prin producerea de proteine care leag
antibioticele beta-lactamice. Dup tratamentul cu clindamicin au fost izolate
tulpini care prezentau rezisten indus fa de macrolide-lincosamide.
Patogenitatea tulpinilor din genurile Peptostreptococcus si Peptococcus
este asigurat de urmtorii factori:
oCapsula;
oHialuronidaza prezent la tulpinile implicate n boala
parodontal;
oEnzime proteolitice produse de tulpini implicate n infecii
supurative ale esuturilor moi. Au fost identificate colagenaze si gelatinaze la
tulpini de Peptostreptococcus micros si Peptostreptococcus magnus;
oProteina L produs ca structur de suprafa de unele tulpini
de Peptostreptococcus magnus afecteaz funcia imunoglobulinelor umane prin
capacitatea lor de a se lega de lanul K al domeniului variabil al acestora.
Peptococcus niger este probabil nepatogen.
Procesul infecios
Infeciile avnd Peptostreptococcus spp. ca etiologie sunt mai frecvente n
rile n curs de dezvoltare unde tratamentul este inadecvat sau chiar neglijat, pot
apare la orice vrst, pot avea orice localizare si cel mai frecvent sunt asociate cu
alte bacterii aerobe sau anaerobe. Specia cel mai frecvent izolat din infecii
umane este Peptostreptococcus magnus care de cele mai multe ori este izolat n
cultur pur.
Afinitatea diferitelor specii de peptostreptococ pentru esuturi este redat n
tabelul II.
Peptostreptococcus poate cauza infecii cu localizare variat: sistem nervos
central, cap, gt, torace, abdomen, regiune pelvian, tegument, esuturi moi (tabel
III).
n infeciile tractului respirator peptostreptococii sunt asociai cu coci Gram
pozitivi aerobi si anaerobi si cu streptococi microaerofili: Staphylococcus aureus,
Streptococcus spp., Fusobacterium spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp.
n infeciile tractului digestiv sunt n general asociai cu E.coli, Bacteroides
fragilis, Clostridium spp.
Infeciile din sfera pelvian la femeie sunt cauzate cel mai frecvent de
Peptostreptococcus spp. n asociere cu Prevotella bivia si Prevotella disiensis. n
urma avortului septic se pot instala infecii cu coci Gram pozitivi anaerobi asociai
cu streptococi microaerofili, infecii care sunt adesea asociate cu bacteriemie.
Tabel II. Afinitatea speciilor de Peptostreptococcus pentru situsuri din
organismul uman
Localizare Specia
Infecii ale cavitii bucale Peptostreptococcus anaerobius
Infecii ale tractului respirator Peptostreptococcus magnus, P.micros
Infecii ale tegumentului si
esuturilor moi
Peptostreptococcus magnus, Peptostreptococcus
micros, Peptostreptococcus asaccharolyticus,
P.vaginalis, P.anaerobius
Abcese ale organelor interne
29
micros
Infecii ale tractului intestinal
micros, Peptostreptococcus anaerobius
Infecii ale tractului genito-urinar
feminin
P. asaccharolyticus, P.anaerobius, P. prevotii, P.
magnus, P. micros, P. vaginalis, P. tetradius
Infecii ale oaselor, articulaiilor,
infecii ale ulcerelor de gamb si
plant
prevotii, Peptostreptococcus asaccharolyticus,
P.vaginalis, P.anaerobius
Cele mai frecvente cauze de bacteriemie cu Peptostreptococcus spp. sunt
infeciile oro-faringelui, ale tractului respirator inferior, tractului genital feminin, ale
pielii si esuturilor moi si infeciile abdominale. Factorii predispozani pentru
bacteriemie includ afeciunile maligne, ulceraiile, imunodepresia, interveniile
stomatologice, interveniile chirurgicale recente pe tubul digestiv sau n sfera
genital.
Sunt mai frecvent ntlnite la pacieni care prezint o serie de factori
predispozani cum ar fi: intervenii chirurgicale, imunodeficien, afeciuni maligne,
diabet zaharat, terapie cu antiinflamatoare steroidiene, prezena unor corpi strini,
tulburri de circulaie etc.
Tabel III. Localizarea infeciilor cauzate de Peptostreptococcus spp.
Localizare Form clinic
sistem nervos central empiem subdural, abces cerebral (ce apar
ca si complicaii ale infeciilor urechii,
mastoidei, sinusurilor, dinilor)
tract respirator superior abcese periodontale, parotidit purulent,
abcese peritonsilare si retrofaringeale,
sinusit cronic, mastoidit cronic
infecii pleuropulmonare pneumonia de aspiraie, abces pulmonar,
mediastinit
infecii intraabdominale peritonit, abces hepatic, abces splenic
infecii ale zonei pelviene feminine endometrit, abces pelvian, abces al
glandelor Bartholin, infecii postoperatorii n
sfera pelvian
sistem osos osteomielit, artrit
infecii ale pielii si esuturilor moi infecii ale arsurilor, gangrena necrozant,
fasceit necrozant, ulcer de decubit,
abcese de sn, rect sau anus etc.
bacteriemie endocardit, abces paravalvular, pericardit
Fiind germeni foarte preteniosi peptostreptococii sunt greu de izolat
adesea fiind scpai din vedere. Izolarea lor necesit metode speciale de recoltare
si transport a produsului patologic ca si medii si metode speciale de cultivare.
Sunt preferate produsele patologice lichide sau fragmente de organe
recoltate prin puncie. Metoda cea mai indicat de recoltare este cea prin aspiraie
utilizarea prelevatelor pe tampon fiind contraindicat.
Produsele biologice recoltate din situsuri normal sterile (snge, articulaii,
30
cavitate peritoneal, lichid cefalo-rahidian) sunt recoltate dup antisepsia
prealabil a tegumentului.
Urina este recoltat prin puncie suprapubian. Colecia sinusurilor maxilare
este recoltat prin puncie via fossa canina sau meatul nazal inferior.
Alte produse patologice utilizate n diagnostic sunt coleciile abceselor sau
ale plgilor adnci, recoltate prin puncie, aspirate transtraheale, esut pulmonar
recoltat prin puncie-biopsie, colecia recoltat prin puncia fundului de sac
Douglas etc.
Probele din tractul respirator inferior sunt aproape ntotdeauna contaminate
cu flor indigen. De aceea util este recoltarea lichidului de spltur bronsic si
cultura cantitativ a acestuia.
Transportul materialului recoltat trebuie s fie ct mai urgent, n recipiente
care s asigure anaerobioza. Exist dispozitive care asigur un mediu lipsit de
oxigen prin generarea unui amestec de bioxid de carbon-hidrogen-azot, atmosfer
controlat prin prezena unui indicator. Prelucrarea produselor recoltate trebuie
efectuat n maximum 30 minute de la recoltare urmnd etapele:
- frotiu Gram aduce informaii preliminare asupra tipurilor de
microorganisme prezente, asupra terapiei de prim intenie si serveste ca un
control de calitate al produsului recoltat;
- inocularea mediilor de cultur bogate nutritiv, prereduse,
proaspt turnate care vor fi incubate 48 de ore n condiii de anaerobioz;
- teste enzimatice rapide care permit identificarea dup 4 ore
de incubare: gaz-lichid cromatografie, PCR etc.
- frotiu Gram din cultur;
- teste biochimice pentru identificarea la nivel de gen sau
specie;
- antibiograma este indicat pentru izolatele din situsuri
normal sterile, pentru tulpinile izolate din hemoculturi, endocardite, infecii ale
osului, articulaiilor sau craniului, infecii de protez, abcese cerebrale si se
efectueaz prin metoda microdiluiilor n agar/bulion sau utiliznd E-teste. Agenii
fa de care se testeaz tulpinile de Peptostreptococcus sunt: penicilin,
penicilin+inhibitor de betalactamaz, clindamicin, cloramfenicol, cefalosporine
de generaia a II-a, noile chinolone, metronidazol, carbapenem.
TRATAMENT
Terapia inadecvat a infeciilor cauzate de Peptostreptococcus spp. poate
duce la agravarea infeciei.
Ca prim pas se impune toaleta chirugical a focarului infecios cu
asigurarea unei circulaii corespunztoare si a unei bune oxigenri a esuturilor,
drenarea coleciilor purulente etc.
Cultivarea dificil a peptostreptococilor, rezistena marcat fa de
antibiotice ca si etiologia polimicrobian a infeciei complic tratamentul.
n alegerea tratamentului antimicrobian se ine cont de:
orezultatele antibiogramei;
os acopere concomitent att flora aerob ct si flora anaerob
prezent la locul infeciei;
otoxicitatea antibioticului;
oactivitatea bactericid;
oefectele asupra florei normale a organismului uman;
31
ose prefer tratamentul parenteral terapiei orale;
Durata tratamentului este de 6 8 sptmni.
Msurile de prevenire si control n infeciile cauzate de Peptostreptococcus
si Peptococcus constau n:
- antibioterapie profilactic n interveniile chirurgicale
intraabdominale pentru a preveni infeciile anaerobe;
- aspirarea secreiilor orale, igiena cavitii bucale, meninerea
unui pH gastric sczut la pacienii cu afeciuni neurologice pentru a preveni
aspirarea florei orale;
- irigarea plgilor, debridarea esuturilor necrotice, drenarea
coleciilor purulente, asigurarea unei bune circulaii pentru prevenirea infeciilor
cutanate si ale esuturilor moi.
Coci gram negativi, aerobi
GENUL NEISSERIA
DEFINIIE, NCADRARE
Numele genului Neisseria provine de la cel care a descris pentru prima dat
germenul cauzator al gonoreei, medicul german A.L.S.Neisser.
Familia Neisseriaceae include mai multe genuri: Neisseria, Moraxella,
Acinetobacter, Kingella.
n genul Neisseria, speciile importante pentru patologia uman sunt N.
meningitidis (meningococul) si N. gonorrhoeae (gonococul).
Celelalte Neisserii sunt componente ale microbiotei indigene a mucoasei
buco-faringiene, uro-genitale si conjunctivale, au virulen limitat afectnd gazde
imunocompromise, cauznd:
Meningit N.lactamica; N.mucosa; N.flava;
Endocardit N.mucosa; N.sicca; N.subflava; N.cinerea; N.elongata;
Septicemie N.lactamica; N.subflava;
Osteomielit, artrit, sinuzit, otit medie, bronhopneumonie,
conjunctivit etc.
CARACTERE GENERALE
Habitat
N. lactamica a fost evideniat la 3-40% din persoanele sntoase, la nivel
nazal sau faringian. A fost izolat mai frecvent la copii dect la aduli.
Moraxella catarrhalis: 40-50% din copiii de vrst scolar sntosi
adpostesc aceast bacterie ca si component a florei normale a tractului
respirator superior. Poate fi implicat si ntr-o serie de infecii (bronsite, pneumonii,
sinuzite, otite, conjunctivite), n special la gazde cu deficiene ale capacitii de
aprare.
N. gonorrhoeae se poate gsi la nivelul mucoaselor genitale la gazdele
infectate (indiferent dac infecia este sau nu simptomatic).
N. meningitidis a fost izolat la persoane sntoase de la nivel nazal sau
faringian. Portajul rinofaringian reprezint sursa epidemic major si poate fi
punctul de plecare al meningitei. La pacienii cu meningit meningococic,
germenul se multiplic n lichidul cefalorahidian (LCR).
Microorganismele prezentate mai sus au necesiti nutritive complexe si se
pot dezvolta la anumite temperaturi.
Dat fiind implicarea n patologia uman n continuare vor fi prezentate
32
doar dou dintre speciile enumerate, respectiv N. gonorrhoeae si N. Meningitidis
care sunt specii strict parazite pentru om.
Att meningococul ct si gonococul sunt coci gram-negativi, reniformi (cu
feele adiacente aplatizate; aspect de boab de cafea). Sunt dispusi n diplo,
ocazional formeaz tetrade.
Sunt imobili, nconjurai de o structur capsular comun, cu o structur de
polifosfat sau polizaharid-polifosfat (n cazul meningococului), situaie n care
capsula este mai evident. n funcie de structura capsulei exist mai multe
serogrupuri.
Excepie face N.elongata care apare ca bacil fin, scurt, cu dispoziie n
perechi sau lanuri scurte.
Caractere de cultur
Neisseriile sunt bacterii strict aerobe. N. meningitidis si N. gonorrhoeae au
nevoie n vederea izolrii de medii de cultur mbogite cu hemin, extract de
levur, autolizat de ficat etc., cum ar fi mediul Hyl sau Thayer-Martin. Necesitile
nutritive sunt mai mari n cazul gonococului, meningococul poate cultiva si pe
geloz-snge. Cresterea este influenat negativ de uscciune si de prezena
acizilor grasi. Temperatura optim de incubare este de 35-37C. Atmosfera umed
suplimentat cu 3-10% CO2 este necesar cresterii. Coloniile apar n 24-48 de
ore, mai rapid n cazul meningococului.
Gonococul produce colonii de tip S, cu dimensiuni de 0,5-1 mm sau
colonii de tip M, nepigmentate, transparente sau opace. Pe aceeasi plac pot
aprea pn la cinci tipuri de colonii (T1-T5), ceea ce poate facilita identificarea.
Placa este eliminat n cazul n care nu se dezvolt colonii dup 72 de ore.
Meningococul poate creste pe geloz-chocolat sau pe geloz-snge,
incubate n atmosfer umed, n aerobioz suplimentat cu 5% CO 2. Coloniile de
meningococ sunt de tip S, cu dimensiuni de circa 1 mm, transparente,
nepigmentate. Tulpinile ncapsulate (A, C) formeaz colonii de tip M (mucoide).
Produc citocrom-oxidaz, ceea ce reprezint un test cheie n identificare.
Metabolizeaz diferii carbohidrai, activitate care poate fi util n
identificare. Spre exemplu, gonococul poate metaboliza glucoza, nu si maltoza, n
timp ce meningococul metabolizeaz ambele zaharuri menionate.
Neisseriile implicate n patologia uman sunt foarte sensibile la uscciune,
lumin solar si la variaii de temperatur, precum si la majoritatea antisepticelor si
dezinfectantelor. Produc enzime autolitice.
Gonococul este o bacterie fragil, sensibil la temperaturi joase si la
uscciune. S-a adaptat la transmiterea intim, sexual. De menionat prezena
anumitor plasmide implicate n rezistena la antibioticele beta-lactamice.
Meningococul este foarte sensibil n mediul extern fiind repede distrus la
uscciune si si la temperaturi joase.
Structur antigenic
La nivelul membranei externe Neisseriile au lanuri zaharidice scurte, care
alctuiesc lipooligozaharidul (LOZ) denumit si endotoxin. n funcie de structura
acestuia exist mai multe serotipuri, 6 n cazul gonococului si 12 n cazul
meningococului. Gonococii pot exprima simultan mai multe structuri antigenic
33
diferite. Lipooligozaharidul se fragmenteaz n lipidul A, responsabil pentru
toxicitate, si respectiv n oligozaharidul O.
Neisseria gonorrhoeae prezint o remarcabil heterogenitate antigenic.
si poate modifica structurile de suprafa evitnd mecanismele de aprare ale
gazdei. Ar mai fi de amintit urmtoarele structuri antigenice care n acelasi timp
sunt si factori de virulen ai bacteriei:
pilii: au o structur proteic, intervin n atasarea la epiteliul mucoaselor
umane. Protejeaz gonococul fa de fagocitoz interfernd efectul ucigas al
neutrofilelor. Sunt alctuii din pilin, o substan de natur proteic. Exist sute
de tipuri de piline. Structura pililor difer de la o tulpin la alta si chiar n cadrul
aceleasi tulpini. Prezena pililor este asociat cu virulena;
proteine prezente n membrana extern:
porinele (proteina I, proteina POR), care formeaz canale n
membrana extern. Fiecare tulpin prezint un singur tip de porin care difer de
la o tulpin la alta. Acest lucru este util pentru serotiparea gonococilor fiind
identificate astfel 16 serotipuri. Promoveaz supravieuirea intracelular;
proteina II (OPA, proteina de opacitate) intervine n procesul de
aderare a gonococului de celula int si a fost identificat la tulpinile care produc
colonii opace;
proteina care leag fierul (iron binding protein) este similar ca
greutate cu porinele; se exprim atunci cnd aportul de Fe este insuficient.
IgA1 proteaza care distruge imunoglobulina A1;
capsula din polifosfat.
Neisseria meningitidis
Meningococul posed structuri antigenice care permit ncadrarea sa n
serogrupe si serotipuri.
Antigenele capsulare, de natur polizaharidic, permit identificarea a 13
grupe serologice dintre care cele mai importante sunt grupele: A, B, C, X, Y si
W135. Antigenul polizaharidic B este identic cu cel al tulpinilor de E.coli K 1 ceea
ce explic reaciile ncrucisate cu seruri imune specifice.
Meningococul este de asemenea clasificat n serotipuri si imunotipuri pe
baza diferenelor prezentate de proteinele membranei externe si a compoziiei n
oligozaharide a LOZ.
Att pilii ct si proteinele membranei externe sunt prezente si n cazul
meningococului, ns fr fenomenele de variaie antigenic.
Rspuns imun
n infeciile cu gonococ apare un rspuns imun, dar datorit fenomenelor
de variaie antigenic a pilinei si de variaie de faz n expresia pilinei, nu exist
practic imunitate postinfecioas si aceeasi persoan poate face infecii repetate
iar vaccinurile elaborate sunt ineficiente.
Anticorpii formai ca rspuns la infecia gonococic sunt predominant IgG 3.
Se formeaz anticorpi fa de pilin, proteina Opa si LOZ, si n cantitate foarte
mic fa de proteina Por. Anticorpii anti-LOS activeaz complementul, elibereaz
componenta C5a a acestuia care are efect chemotactic pentru neutrofile. Fa de
proteina Rmp se formeaz anticorpi IgG si anticorpi IgA 1 secretori.
n cazul meningococului, imunitatea este mediat n primul rnd de
rspunsul imun umoral. Imunitatea mediat celular este asigurat de anticorpi
anticapsulari, antilipooligozaharid si antimembran extern, care apar dup infecii
34
subclinice sau chiar si datorit strii de portaj asimptomatic. Aciunea bactericid
necesit prezena complementului, persoanele cu deficit al sistemului complement
(mai ales componentele C6-C9) prezentnd un risc foarte mare pentru infecia
meningococic.
Nou-nscuii sunt protejai n primele 6 luni de via de anticorpii de tip IgG
provenii de la mam.
n cazul ambelor microorganisme, patogenitatea se datoreaz existenei
factorilor care permit atasarea de celulele gazdei, multiplicrii la poarta de intrare
si respectiv capacitii de invazivitate. Prezena capsulei si a lipooligozaharidului
contribuie n mod difereniat (mai important n cazul meningococului) n patogenia
bolilor produse.
Neisseria gonorrhoeae
Factorii de virulen ai gonococului si aciunile lor biologice sunt redate n
tabelul IV.
Meningococul dispune de pili care permit atasarea de celulele epiteliului
nazo-faringian. Ali factori de virulen ai meningococului sunt redai n tabelul V.
Meningococul poate supravieui intracelular n absena imunitii umorale.
PATOGENIE SI PATOLOGIE SPECIFIC. PRINCIPALELE
AFECIUNI PRODUSE
Neisseria gonorrhoeae
Datorit apariiei tulpinilor de gonococ rezistente la antibiotice si existenei
unui numr important de infecii asimptomatice (n special la femei), infeciile
gonococice continu s reprezinte o problem important de sntate public
inclusiv n rile cu o economie dezvoltat.
Tabel IV. Factorii de virulen ai Neisseria gonorrhoeae (dup B.T.Buiuc)
Factorul de virulen Efectul biologic
Pilina
Protein;
Mediaz atasarea la epiteliul mucoaselor umane
(epiteliul vaginal, al trompelor uterine, cavitatea oral)
Interfer efectul ucigas al neutrofilelor
Proteina Por
(proteina I)
Porin
Promoveaz supravieuirea intracelular prin
mpiedicarea fuziunii fagolizozozmilor n neutrofile
Proteina Opa
(proteina II)
Proteina de opacitate
Mediaz atasarea ferm la celulele eucariote
Proteina Rmp
(proteina III)
Proteina modificabil prin reducere
Protejeaz alte antigene de suprafa (proteina Por,
LOS) de aciunea bactericicd a anticorpilor
Proteine de legare a
transferinei
35
Mediaz achiziionarea de fier pentru metabolismul
bacterian
lactoferinei
bacterian
hemoglobinei
bacterian
LOS
Lipooligozaharid
Activitate de endotoxin
Proteaza IgA1
Distruge IgA1
Nu este cunoscut rolul n virulen
Tabel V. Factorii de virulen ai Neisseria meningitidis
Pilii
De natur proteic;
Mediaz atasarea la receptorii
specifici de pe celulele columnare
non ciliate din nazo-faringe
Capsula polizaharidic
Rol antifagocitar; bacteria se poate
multiplica intracelular, migreaz
apoi n spaiile subepiteliale.
Endotoxina LOS
Lipooligozaharid
Activitate de endotoxin
Mediaz manifestrile clinice:
afectarea epiteliului vascular,
coagularea intravascular
diseminat etc.
Proteaza IgA1
Presupus factor de virulen
Dup ptrunderea n organismul receptiv, gonococul se ataseaz de
mucoasa genito-urinar sau ocular, penetreaz n celule si se multiplic,
traverseaz celulele spre spaiul subepitelial unde produce local o supuraie acut.
Atasarea gonococului de celul se relizeaz prin intermediul pililor (tulpinile fr
pili sunt avirulente). Atasarea strns de celul si apoi ptrunderea n celul este
mediat de proteina Opa. Proteina Por protejeaz gonococul fagocitat de
omorrea intracelular inhibnd formarea fagolizozomului. LOZ stimuleaz
rspunsul inflamator si eliberarea de interferon , responsabil de majoritatea
simptomelor asociate cu infecia gonococic.
n timp se poate produce o invazie tisular care poate conduce la instalarea
unor fenomene inflamatorii cronice si la apariia fibrozei, n special n cazurile
netratate. Boala se numeste gonoree sau blenoragie.
Mai frecvent, la brbai apare uretrita gonococic manifestat prin secreie
galben-verzuie, cremoas, dureri la miciune. n lipsa tratamentului, aceasta poate
36
afecta prin invazie epididimul si printr-o eventual fibroz poate determina apariia
de stricturi uretrale.
La femei, gonoreea se localizeaz endocervical, dar se poate extinde la
nivelul uretrei, vaginului, glandelor Bartholin, trompelor uterine cu posibilitatea
apariiei unor fibroze si obstrucii care conduc la sterilitate. La fetie apare vulvovaginit.
Simptomele caracteristice sunt: scurgere vaginal, disurie si dureri
abdominale. Infecia netratat se poate complica pe cale ascendent (salpingit,
abces tubo-ovarian, boal inflamatorie pelvin) ceea ce poate avea ca urmare
sarcina extrauterin sau sterilitate.
Dac mama are gonoree si nou-nscutul se naste pe cale natural, va
aprea oftalmia gonococic (ophtalmia neonatorum) care este prevenit prin
instilaii de soluie de nitrat de Ag 1% n sacul conjunctival al nou-nscutului.
Alte boli asociate cu N.gonorrhoeae sunt gonoreea ano-rectal si faringita.
Rareori gonococul poate disemina pe cale sanguin (bacteriemie), cu
apariia unor leziuni dermice, artrite, tenosinovite gonococice, mai rar endocardit,
excepional meningit gonococic.
Neisseria meningitidis
Meningococul reprezint una din primele trei cauze de meningit
infecioas la aduli alturi de Haemophilus influenzae si Streptococcus
pneumoniae. Contagiozitatea este mare, dar se estimeaz c meningita
meningococic apare la 1/1000 din persoanele contaminate. Acest lucru se
datoreaz:
inhibiiei aciunii bactericide a serului prin fragmente blocante de IgA;
absenei anticorpilor bactericizi specifici de grup si de serotip IgM si IgG;
deficitelor congenitale n sinteza factorilor C 5-C8 ai complementului.
Succesiunea fenomenelor implicate n producerea meningitei sunt
urmtoarele: colonizarea mucoasei respiratorii, invazia local, bacteriemia,
favorizat de prezena capsulei care protejeaz bacteria de fagocitoz, invazia
meningeal, alterarea barierei hemato-encefalice, inflamaia n spaiul
subarahnoidian si cresterea presiunii intracraniene. Apariia vasculitei cerebrale si
scderea fluxului sanguin la nivel cerebral reprezint factori de agravare.
Activarea mai multor cascade inflamatorii (n special datorit eliberrii unor
cantiti importante de endotoxin) pot conduce la instalarea unui sindrom de
coagulare intravascular diseminat si la o evoluie nefast spre deces.
Infecia meningococic este asociat cu urmtoarele tablouri clinice:
meningita cerebro-spinal (epidemic)
septicemia (meningococemia)
alte sindroame: rino-faringita, otita medie, conjunctivita infecii ale
tractului respirator inferior, pericardita, artrita, etc.
In gonoree, recoltarea produsului patologic se realizeaz difereniat n
funcie de vrst, sex si de practicile sexuale ale individului infectat. La femei,
recoltarea se va face de la nivelului colului uterin iar la brbai, recoltarea se va
face de la nivelul uretrei, eventual utiliznd un tampon steril uretral, introdus cu
blndee circa 2 cm n uretra anterioar.
Este imperios necesar transportul foarte rapid la laborator, n condiii care
s permit supravieuirea microorganismului. Ar fi de preferat inocularea imediat
pe mediul de cultur.
37
Microscopia frotiului colorat cu albastru de metilen este o metod sensibil
si specific pentru depistarea infeciei gonococice la brbat cu uretrit purulent.
Este lipsit de sensibilitate si specificitate la cei asimptomatici ca si n depistarea
cervicitei gonococice la femei.
Observarea unor perechi de coci gram-negativi, n boab de cafea, intra si
extraleucocitari pe frotiului colorat Gram are valoare diagnostic.
Prezena gonococului poate fi detectat direct n produsul patologic,
utiliznd fie o tehnic de tip ELISA, fie sonde nucleotidice (ADN) care ar putea
hibridiza cu ARNr extras din celulele microbiene. Sondele de acizi nucleici
comerciale pentru depistarea gonococilor sunt specifice, sensibile si rapide
rezultatul fiind obinut n 2 4 ore, dar au dezavantajul c nu pot monitoriza
rezistena fa de antibiotice.
Cultivarea gonococilor este indicat s fie fcut n paralel pe 2 medii, unul
selectiv si unul neselectiv pentru au fost depistate tulpini de gonococ sensibile la
vancomicin.
Identificarea preliminar a gonococului pe baza izolrii de diplococi gram
negativi, oxidaz pozitivi este urmat de identificarea biochimic.
Dup apariia tulpinilor rezistente la penicilin antibiograma a devenit
necesar, la fel ca si testarea producerii de beta-lactamaz.
n meningita meningococic, datorit gravitii bolii care poate evolua
spre deces sau poate produce sechele, diagnosticul este urgent.
De importan maxim este recoltarea produsului patologic nainte de orice
terapie antibiotic si transportul rapid al lichidului cefalo-rahidian ctre laborator.
Este de preferat realizarea nsmnarea produsului patologiclapatul bolnavului
chiar dac pentru concentrarea germenilor este necesar centrifugarea LCR.
n sedimentul LCR se remarc reacia inflamatorie intens cu
polimorfonucleare si perechi de coci gram-negativi intra si extraleucocitar.
Cultivarea se realizeaz de geloz-snge sau geloz chocolat iar
identificarea meningococilor pe baza caracterelor biochimice.
Detectarea antigenelor direct n produsul patologic prin latex aglutinare,
coaglutinare sau contraimunoelectroforez utiliznd seruri polivalente anti-A, C, Y,
W -135 si respectiv seruri monovalente anti-B (care pot fi utile si in identificarea
ncrucisat a antigenului K1 al E.coli) nu are mare sensibilitate si specificitate.
Majoritatea tulpinilor de meningococ au rmas sensibile la penicilin.
Totusi, realizarea antibiogramei poate fi util, orientnd continuarea tratamentului.
TRATAMENT
Dac nainte penicilina era antibioticul de elecie n tratamentul infeciei
gonococice, astzi au prut tulpini rezistente prin producere de -lactamaze de tip
TEM codificate de gene plasmidice sau cu rezisten mediat cromozomal.
Aceasta din urm se extinde si la tetracicline, eritromicin, aminoglicozide, de aici
reiesind necesitatea efecturii antibiogramei cel puin pentru cazurile care nu
rspund la terapie. Ca o regul general este de reinut necesitatea tratamentului
partenerilor sexuali. Pentru tulpinile de gonococ sensibile se poate utiliza
penicilina, avnd ca alternativ spectinomicina sau ceftriaxona. Se recomand
ceftriaxona n doz unic eventual n asociere cu doxicilina sau azitromicina.
n meningita cu meningococ pot fi utile penicilina G, ceftriaxona,
cefotaximul sau cloramfenicolul. Rezistena la penicilin prin -lactamaze este
excepional n timp ce rezistena produs prin alterri genetice ale proteinelor de
38
legare a penicilinei este n crestere. n meningit tratamentul este mai complex,
avndu-se n vedere posibilele complicaii.
Sursa de infecie este reprezentat de om, bolnav simptomatic sau
asimptomatic n cazul gonoreei, purttor sntos n cazul meningitei cu
meningococ.
Omul este singura gazd natural pentru gonococ. Prezena acestuia pe
mucoasa uretral, pe endocolul uterin sau pe mucoasa faringian nu este
interpretat niciodat ca stare de portaj ci ca infecie asimptomatic pentru c
exist riscul de apariie a complicaiilor ascendente sau de tip bacteriemic. Infecia
gonococic se transmite n majoritatea cazurilor pe cale sexual si mult mai rar de
la mam la nou-nscut (n timpul nasterii) sau prin intermediul unor obiecte.
Receptivitatea este general.
Omul este singura gazd natural pentru meningococ care poate coloniza
nazo-faringele persoanelor sntoase inducnd starea de portaj. Infecia
meningococic se transmite de obicei pe cale aerian (picturi Flgge) n condiiile
unui contact apropiat. Contagiozitatea este mare, ns factori care in de
microorganism si de gazd fac ca raportul ntre purttori si bolnavi s fie de circa
1000/1. Receptivitatea este mai mare la copii sub 5 ani, la pacieni cu deficiene
ale factorilor complementului, la persoane instituionalizate.
Profilaxie specific nu exist, chimioprofilaxia este ineficient, mijloacele de
a ine sub control infecia gonococic fiind educaia sexual, depistarea, tratarea si
supravegherea infectailor si a contacilor acestora.
Sterilizarea preventiv a purttorilor cu rifampicin este util doar pentru
contacii din familie si cei din colectiviti nchise n cazul apariiei unor cazuri de
meningit. Vaccinarea este posibil doar pentru serogrupele A, C, Y si W135.
Coci gram negativi, anaerobi
GENUL VEILLONELLA
DEFINIIE. NCADRARE
Cuprinde urmtoarele specii de coci Gram negativi anaerobi:
- Veillonella alcalescens subsp. alcalescens
- Veillonella alcalescens subsp. criceti
- Veillonella alcalescens subsp. dispar
- Veillonella alcalescens subsp. ratti
- Veillonella atypica
- Veillonella caviae
- Veillonella criceti
- Veillonella dispar
- Veillonella montpellierensis
- Veillonella parvula
- Veillonella parvula subsp. atypica
- Veillonella ratti
CARACTERE GENERALE
Habitat
Speciile de Veillonella fac parte din flora normal a cavitii bucale. Nu sunt
patogene dar adesea sunt confundate n laborator cu tulpini de Neisseria. Cel mai
adesea se izoleaz Veillonella parvula.
39
Sunt coci mici, Gram negativi dispusi n diplo asemntori cu Neisseria spp.
Sunt imobili, nesporulai.
Caractere de cultur
Cultiv n condiii de strict anaerobioz. Dup 48 de ore de incubare la
37C formeaz colonii transparente sau opac-albe, nehemolitice.
Sunt inerte biochimic. Ocazional unele tulpini pot fi catalaz pozitive,
oxidaz pozitive.
Cocobacili gram negativi, aerobi
GENUL ACINETOBACTER
DEFINIIE. NCADRARE
Genul Acinetobacter cuprinde 19 specii dintre care, mai frecvent implicate
n patologia uman sunt: Acinetobacter baumanii, Acinetobacter lwoffii,
Acinetobacter junii, Acinetobacter haemolyticus. Acinetobacter calcoaceticus are
ca habitat solul iar Acinetobacter johnsonii face parte din flora normal a
organismului.
Germenii din genul Acinetobacter fac parte din grupul cocobacililor gram
negativi nefermentativi. Sunt strict aerobi, catalaz pozitivi, oxidaz negativi,
nepigmentogeni.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Acinetobacter este un germen ubicuitar n sol si n apele de suprafa. Face
parte din microbiota flotant a tegumentului, este prezent n nazofaringe,
orofaringe, colon, vagin. n spital, tulpini de Acinetobacter au fost izolate de pe
instalaii tehnico-sanitare, aparate de climatizare, mna personalului, n instalaiile
de ap etc. A fost izolat de asemenea din sputa, secreiile tractului respirator,
urina, plgile pacienilor spitalizai. Sunt frecvent izolai n industria alimentar a
crnii.
Sunt bacili pleomorfi, scuri, grosi, pn la cocoizi, gram negativi, adesea
dispusi n perechi. Pe acelasi frotiu se pot ntlni forme cocoide si forme
filamentoase cu o lungime de cteva zeci de micrometri. Sunt imobili, frecvent
capsulai. Pe frotiul colorat gram adesea pot fi confundai cu Haemophilus
influenzae.
Caractere de cultur
Este un germen nepretenios, cultiv pe medii uzuale. n funcie de specie,
cresc la temperaturi cuprinse ntre 10-35C, acesta constituind un caracter de
identificare a speciei de Acinetobacter.
Coloniile sunt de tip S, rotunde, netede, convexe, lucioase sau mate,
nepigmentate. Unele specii produc hemoliz beta pe geloza snge.
Sunt germeni catalaz pozitivi, oxidaz negativi, nu reduc nitraii. n funcie
de capacitatea de a descompune sau nu zaharurile se identific speciile de
Acinetobacter.
Rezistena fa de agenii fizici, chimici si biologici
Acinetobacter spp. supravieuieste timp ndelungat n mediul de spital, n
special pe suprafee umede, echipamente respiratorii de terapie intensiv, pe
pielea uman. Rezist timp de 6 zile pe hrtia de filtru uscat.
40
Acinetobacter baumanii este un microorganism multirezistent fa de
antibiotice.
Structura antigenic
Peretele si membrana celular a tulpinilor de Acinetobacter au compoziie
asemntoare cu majoritatea germenilor gram negativi.
Din punct de vedere al structurilor capsulare se difereniaz 28 de
serovaruri capsulare de Acinetobacter.
Rspuns imun
Sunt nc foarte multe necunoscute legate de statusul imun n infeciile
cauzate de Acinetobacter spp.
Acinetobacter spp. este un microorganism cu virulen sczut care poate
totusi cauza infecii fie singur fie n asociere cu alte microorganisme a cror
virulen o poate exacerba. Infeciile mixte n care este implicat si Acinetobacter
spp. au evoluie mai sever dect cele n care Acinetobacter este unic factor
etiologic.
Virulena bacteriei, desi sczut, este asigurat de:
- capsula polizaharidic (protecie fa de fagocitoz, aderena de celulele
epiteliale)
- prezena endotoxinei
- producerea de enzime care modific lipidele tisulare
- prezena fimbriilor care asigur adeziunea de celulele epiteliale
- abilitatea de a obine fierul necesar cresterii n organismul uman.
Majoritatea izolatelor de Acinetobacter provenite de la pacieni spitalizai, n
special cele provenite din tractul respirator sau urinar sunt mai degrab tulpini de
colonizare dect ageni etiologici ai infeciei.
Acinetobacter spp. este un microorganism care colonizeaz pacienii
spitalizai n uniti de terapie intensiv, n special cei intubai, cu multiple linii
intravenoase sau dispozitive de monitorizare, cu drenaje chirurgicale sau cu
catetere urinare.
Infeciile cu Acinetobacter sunt rare, apar ca infecii oportuniste, adesea
nozocomiale. Acinetobacter baumanii este cel mai frecvent implicat n infecii
umane totaliznd 2/3 din totalul infeciilor cauzate de germeni din genul
Acinetobacter, urmat de Acinetobacter lwoffii, Acinetobacter junii, Acinetobacter
haemolyticus implicate etiologic n 5% din infecii.
Desi infeciile cauzate de Acinetobacter spp. sunt rare, atunci cnd apar
intereseaz sisteme cu coninut mare de fluide: tractul respirator, urinar, lichidul
peritoneal. Formele clinice de manifestare a infeciei cu Acinetobacter spp. sunt:
pneumonii nosocomiale, infecii asociate cu dializa peritoneal efectuat n
ambulator, bacteriuria de cateter.
Prezena tulpinilor de Acinetobacter n secreiile pacienilor intubai
reprezint, cel mai frecvent, o stare de colonizare cu acest microorganism aprut
ca urmare a unor tratamente antibiotice fa de care bacteria este rezistent.
Pneumonia cu Acinetobacter spp. apare ca izbucnire nosocomial fiind de obicei
asociat cu utilizarea de echipamente sau fluide contaminate cu tulpini de
Acinetobacter.
Cele mai frecvente entiti clinice avnd ca etiologie specii de Acinetobacter
41
sunt: infecii respiratorii, infecii ale plgilor si arsurilor, bacteriemii, infecii de
cateter, meningite, infecii ale tractului urinar, endocardite la cei cu proteze
valvulare, peritonit la cei cu dializ peritoneal, infecii oculare.
Produsele examinate pentru diagnosticul unei eventuale infecii cu
Acinetobacter spp. sunt: expectoraii, aspirat bronsic, puroi, urin, snge, catetere,
tuburi de dren etc.
Un aspect important al diagnosticului de laborator este acela de a face
distincie ntre colonizare si infecie. Pentru aceasta este necesar izolarea
aceleiasi tulpini de Acinetobacter din prelevri repetate, confruntarea culturilor cu
examenul microscopic al produsului patologic examinat.
Pentru identificarea de gen se urmreste cresterea pe agar Mac Conkey,
cresterea si hemoliza pe geloza snge, caracterul strict aerob, temperatura optim
de crestere, producerea de catalaz si oxidaz.
Pentru identificarea de specie se folosesc caracterele de cultivare si
biochimice referitoare la temperatura de crestere, acidifierea glucozei, hidroliza
gelatinei, hemoliza, auxonograma (tabel VI)
Tabel VI. Caractere de difereniere a speciilor de Acinetobacter de interes
medical
(dup D. Buiuc, M. Negu 1999)
Caracterul
A.calcoaceticus
A.baumanii
A.haemolyticus
A.junii
A.johnsonii
A.lwoffii
A.radioresistens
Crestere la:
44C - + - - - - -
41C - + - + - - -
37C + + + + - + +
Acidifierea glucozei + + d - - - d
Hidroliza gelatinei - - + - - - -
Hemoliza - - + - - - -
Utilizarea:
DL-lactat + + - + + + +
DL-4-aminobutirat + + + d d d +
Trans-aconitat + + d - - - -
Citrat + + + d + - -
Glutarat + + - - - - +
Aspartat + + d d d - -
Azelat + + - - - + +
Beta alanin + + - - - - -
L-histidin + + + + - - -
D-malat - + + + d d -
Malonat + + - - d - +
Histamin - - - - - - -
L-fenilalanin + d - - - - +
Fenilacetat + d - - - + +
Acinetobacter baumanii poate fi ncadrat n:
42
- biotipuri: Studiindu-se prin auxonogram capacitatea de utilizare ca
unic surs de carbon a 6 substraturi s-au identificat 17 biovaruri (biotipuri) de
Acinetobacter baumanii, dintre care biovarurile 1, 2, 6, 9 sunt mai frecvent
implicate n infecii nozocomiale. Substraturile testate sunt: levulina, citraconat, Lfenilalanin,
fenilacetat, 4-hidroxibenzoat, L-tartrat;
- serotipuri: Prin reacii de aglutinare cu seruri de iepure s-au
identificat 20 de serovaruri O (serotipuri) iar cu ajutorul anticorpilor marcai
fluorescent s-au identificat 28 serovaruri K;
- lizotipuri: Sensibilitatea fa fagi (un prim grup de 21 si un grup
adiional de 14 fagi) a permis identificarea de lizovaruri (lizotipuri) de Acinetobacter
baumanii. Lizotipia este util n infeciile nozocomiale.
Metodele genetice de identificare (ribotipia, electroforeza n cmp pulsatil,
profilul plasmidic) sunt utile n discriminarea tulpinilor implicate n infecii
nozocomiale.
TRATAMENT
Acinetobacter baumanii este n mod natural mutirezistent la antibiotice prin
producere de beta-lactamaze si enzime de inactivare a aminoglicozidelor. Puine
sunt antibioticele eficiente n infeciile cauzate de Acinetobacter spp.: meropenem,
imipenem, piperacilin-tazobactam, amikacin. Tratamentul trebuie fcut obligatoriu
doar n cazurile de infecie documentat cu Acinetobacter spp. si sub controlul
strict al antibiogramei.
Profilaxia infeciilor cauzate de Acinetobacter spp. const n respectarea
riguroas a igienei n spital, a regulilor de asepsie si antisepsie n special n
unitile sanitare care adpostesc persoane cu imunitatea afectat, unde se aplic
un numr mare de proceduri invazive de diagnostic si tratament, unde se
administreaz doze mari de antibiotice fa de care Acinetobacter este rezistent
(favoriznd n acest fel colonizarea pacientului cu aceste tulpini).
GENUL BORDETELLA
DEFINIIE, NCADRARE
Numele genului omagiaz bacteriologul belgian J. Bordet care mpreun cu
Gengou, au izolat agentul etiologic al tusei convulsive n 1906.
Genul Bordetella cuprinde cocobacili Gram negativi asemntori celor din
genul Haemophilus, strict aerobi, imobili sau mobili cu flageli peritrich.
Specia tip este reprezentat de B. pertussis agentul etiologic al tusei
convulsive. n afar de B.pertussis, din cele 6 specii ale genului, prezint interes
medical si B.parapertussis, B.bronchiseptica, B.holmesii (tabel VII).
Tabel VII. Date sintetice asupra speciilor de Bordetella
Bordetella
pertussis
Bordetella
parapertu
ssis
Bordetella
bronchise
ptica
Bordatella
avium
Bordetella
hinzii
B.
43
holmesii
mobilitate - - + + + -
afinitate tract
respirator
+++++-
gazd om om cine, pisic, cal, curcan,
cobai, sobolan, soarece
porc,
curcani si alte
psri
citotoxina
traheal
++++--
toxina dermo
necrotic
++++--
pili + + + + - -
adenilat
ciclaza
+++---
hema
glutinina
filamen
toas
+++---
pertractina + + + - - -
toxina
pertussis
+-----
factor
colonizare
trahee
+-----
boala tuse
convulsiv
tuse
convulsiv
rinit atrofic,
brohopneumonie la porc
coriza
curcanilor
BORDETELLA PERTUSSIS
CARACTERE GENERALE
Habitat
Bordetellele colonizeaz cilii epiteliului respirator al mamiferelor. Cu toate
c se consider c nu are capacitate invaziv studii recente au demonstrat
prezena bacteriei n interiorul macrofagelor alveolare. Este un patogen al omului
si al primatelor superioare nici un alt rezervor nefiind nc identificat.
Caractere morfologice
Pe frotiurile din prelevate patologice sau din primoculturi, B. pertussis, este
un cocobacil gram negativ, cu dimensiunea de 0,5 m / 0,5-2 m, dispus izolat
sau n perechi, mai rar n lanuri scurte. Exist specii imobile (B.pertussis,
B.parapertussis, B.holmesii) si specii mobile (B.avium, B.hinzii, B.bronchiseptica).
Atunci cnd este recent izolat prezint capsul, n primele ore de cultivare
prezint pili atasai de peretele bacterian care dup 24 ore se pot gsi n mediul
de cultur.
44
Prin treceri succesive pe medii de cultur microorganismul devine pleomorf,
bacilar sau filamentos, lipsit de capsul si pili, dispus izolat sau n pereche, foarte
rar n lanuri.
Se coloreaz bipolar; prezint incluziuni metacromatice la coloraia cu
albastru de toluidin.
Caractere de cultur
Este o bacterie pretenioas nutritiv fiind cultivat pe medii mbogite cu
snge. Poate creste pe medii sintetice care conin sruri, aminoacizi, factori de
crestere (nicotinamida).
Cultivarea se realizeaz greu, B. pertussis fiind inhibat acizi grasi, peroxizi
organici etc. fapt care mpiedic dezvoltarea bacteriei pe mediile uzual folosite n
diagnosticul bacteriologic. Pentru cultivare necesit:
onicotinamid sau acid nicotinic
osubstane nutritive aminoacizi, vitamine
oageni reductori ioni de fier, glutation
osruri minerale cloruri, fosfai
oneutralizani ai substanelor inhibitoare amidon, crbune activat
osnge.
Cel mai cunoscut mediu de cultur care ofer condiiile necesare cultivrii
este mediul Bordet-Gengou (agar, macerat de cartof, 30% snge defibrinat de
iepure, glicerol si penicilin sau cefalexin). Temperatura optim de incubare este
de 35-37C.
Dup 3-6 zile de incubare la 37C n atmosfer umed si 10% CO 2 se pot
dezvolta colonii de tip S mici, convexe, usor transparente, cu strlucire metalic,
foarte aderente, nconjurate de un halou de hemoliz care n lumina transmis
oblic seamn cu picturile de mercur.
La izolare este necesar mediul Bordet-Gengou, ns prin treceri repetate
coloniile pot creste si pe geloz-snge sau pe geloz simpl. n subculturi
microorganismul se va dezvolta mai rapid, coloniile vor fi mai opace si vor aprea
modificri morfologice (pleomorfism), alterri structurale, virulena lor fiind sczut.
Pentru c mediul Bordet-Gengou este eficient doar 1-7 zile de la preparare,
unii autori recomand utilizarea unei geloze cu crbune activat si snge de cal pe
care cultura apare mai repede.
Are metabolism strict respirator niciodat fermentativ. Temperatura optim
de dezvoltare este de 35-37C. Caracterele biochimice si de metabolism utilizate
n identificarea speciilor de Bordetella sunt redate n tabelul VIII.
Aciunea factorilor fizici, chimici
Rezistena n mediul extern este sczut: rezist maximum 2 ore la
temperatura camerei, lumina solar o distruge n 60 de minute, iar la 55C este
distrus n 30 de minute. Este puin rezistent la aciunea dezinfectantelor uzuale
si este sensibil la aciunea macrolidelor, ampicilinei, amoxicilinei,
cotrimoxazolului.
Structura antigenic
Structura antigenic este foarte complex incluznd:
- o hemaglutinin fimbrial de natur proteic;
- aglutinogene de suprafa (K);
- endotoxina.
45
n afar de aceste antigene mai exist si o serie de substane active cu rol
important n patogenia bolii:
a) toxina pertussis;
b) adenilatciclaza calmodulin-dependent;
c) toxina letal (dermonecrotic);
d) citotoxina traheal;
Tabel VIII. Caractere biochimice si de metabolism utile pentru identificarea
speciilor de Bordetella
(dup D. Buiuc, M. Negu, 1999)
Caracterea
Bordetella
pertussis
Bordetella
parapertussis
Bordetella
bronchiseptica
Bordetella
avium
Bordetella
hinzii
Bordetella
holmesii
cresterea pe:
agar Bordet-Gengou (zile) 3-6 1-3 1-2 2 2 2
agar Regan-Lowe (zile) 3-6 2-3 1-2 1-2 2 2
agar Mac Conkey - + + + + +
agar cu pepton:
cresterea - + + + + +
pigment brun - + - - - +
beta-hemoliz + + v v ? -
mobilitate - - + + + -
catalaza vb + + + + +
oxidaza + - + + + -
asimilarea citratului - v + v + -
reducerea nitrailor - - + -c - -
ureaza - - (24h) + (4h) - v -
a simboluri: + = 90% tulpini pozitive; v = 11-89% tulpini pozitive; - = 90% tulpini
negative; ? = rezultat necunoscut
b 70% tulpini pozitive
c test pozitiv n mediu cu ser sanguin
Rspuns imun
Dup infecie apar titruri nalte de anticorpi anti-toxina pertussis si antihemaglutinina
fimbrial de tip IgA secretori care sunt protectori. Anticorpii formai
fa de componentele toxinei pertussis previn colonizarea celulelor epiteliului ciliat
oferind protecie efectiv.
Titrul anticorpilor anti-toxina pertussis persist timp ndelungat, posibil pe
tot parcursul vieii, fiind corelai cu imunitatea fa de o nou mbolnvire. La
eliminarea bacteriei din plmn intervine si imunitatea mediat celular.
Pentru c subunitatea S3 a toxinei pertussis este capabil s se lege de
suprafaa fagocitelor si pentru c hemaglutinina filamentoas se ataseaz de
integrina CR3 a fagocitelor (receptorul pentru fraciunea C3b a complementului) s-a
speculat c bacteria se leag preferenial de fagocite pentru a facilita propria ei
nglobare. Rolul unei astfel de fagocitri auto-iniiat nu este clar. n orice caz
sunt dovezi c Bordetella pertussis poate utiliza acest mecanism pentru a
46
ptrunde si a persista n interiorul fagocitelor ca parazit intracelular ceea ce ar
explica de ce imunitatea n tusea convulsiv se coreleaz mai bine cu prezena
limfocitelor citotoxice T dect cu a anticorpilor antibacterieni.
B. pertussis este patogen n special prin localizare, multiplicare si
toxinogenez. Factorii de patogenitate sunt reprezentai de factorii de aderare si
toxine.
a) Factorii de aderare
- fimbriile
- aglutinogenele de suprafa (K) de natur proteic. Exist aglutinogene
specifice de gen si de specie. Datorit implicaiilor epidemiologice, ar fi de
menionat c microorganismul are capacitatea de a-si modifica serotipul in vitro;
- hemaglutinina filamentoas (FHA) este o protein mare (220 kDa) care
formeaz structuri filamentoase la suprafaa bacteriei si asigur adezivitatea la cilii
epiteliului respirator legndu-se de terminaiile galactoz ale sulfatidelor prezente
pe suprafaa celulelor ciliate. Este codificat de locusul genetic bvg (Bordetella
virulence genes) si este unul din factorii de virulen ai acestei bacterii. Mutaiile
aprute la nivelul genelor structurale codante pentru hemaglutinina filamentoas
reduc abilitatea de colonizare a microorganismului.
- toxina pertussis
b) Toxinele
- endotoxina situat la nivelul peretelui celular, antigen comun germenilor
Gram negativi, care contribuie si el la lezarea celulelor epiteliului respirator. Este
de natur lipopolizaharidic si exteriorizeaz urmtoarele efecte: inducie de
interleukin-1 (IL-1) care are efect piretogen, activarea complementului, efect
histaminosensibilizant, hipotensiune arterial etc.
- citotoxina traheal - codificat de gene din afara locusului bvg, inhib
sinteza ADN n celulele ciliate, are efect citotoxic si determin imobilitatea cililor.
Nu este de natur proteic deci nu este o exotoxin. Este un fragment de
peptidoglican care omoar celula ciliat, stimuleaz eliberarea de citotoxine IL-1
determinnd astfel instalarea febrei.
- toxina dermonecrotic (letal) este o protein cu greutatea molecular
de 102 kDa alctuit din 4 subuniti. Este responsabil de inflamaia si necroza
local. Are aciune vasoconstrictoare ceea ce determin necroze ischemice
predominant pulmonare.
- adenilatciclaza calmodulin dependent are funcie dubl: de enzim si
de toxin. Determin hipersecreie de mucus apos, inhib macrofagele alveolare,
permeabilizeaz epiteliul respirator pentru toxina pertusis. Este o protein de 45
kDa, responsabil de zona de hemoliz care nconjoar colonia bacterian pe
mediul cu snge. Este activ numai n prezena moleculei regulatoare a
eucariotelor numit calmodulin, deci este activ doar n celulele eucariote.
- toxina pertussis - factor major de virulen, dar si cel mai important antigen
si imunogen. Mediaz aderarea si stadiul de toxemie. Este implicat n procesul
de aderen la epiteliul traheal. Este o protein cu greutate molecular de 150
kDa. Este o exotoxin bacterian de tip A+B format din 6 subuniti.
Componenta A format din subunitatea S1 este o ADP ribozil-transferaz.
Polipeptidul A este responsabil de: sensibilizarea la histamin, hipersecreia de
insulin si activarea adenilat-ciclazei membranare.
47
Componenta B este alctuit din 5 subuniti (S 2, S3, S5 si dou subuniti
S4) se leag de carbohidraii specifici de pe suprafaa celulei gazd. Polipeptidul B
asigur legarea de receptorii membranari fiind si mitogen nespecific pentru
limfocitele T citotoxice si T supresoare.
Componentele S2 si S3 funcioneaz ca adezine intervenind n legarea
bacteriei de celula gazd. Utilizeaz receptori celulari diferii: S 2 se leag specific
de lactosilceramide (un glicopeptid) prezent pe celula epitelial ciliat n timp ce S 3
se leag de o glicoprotein prezent mai ales pe fagocite.
Toxina pertussis este transportat de la locul de cantonare al Bordetellei
pertussis spre celulele si esuturile susceptibile ale gazdei. Dup legarea
componentei B a toxinei de celula gazd, subunitatea A strbate membrana
citoplasmatic a celulei prin mecanism direct ptrunznd n citoplasm. Aici se
leag de proteina Gi de la nivelul membranei celulare, o inhib ceea ce are ca
urmare o stimulare a adenilatciclazei si respectiv o crestere a sintezei de AMPc.
Dintre efectele negative care se datoreaz sintezei de toxin pertussis
putem enumera:
- alterarea activitii hormonale: cresterea producerii de insulin urmat de
hipoglicemie;
- sensibilizarea la histamin cu cresterea permeabilitii capilare,
hipotensiune, soc;
- reducerea activitii macrofagelor;
- diminuarea rspunsului imun umoral ceea ce favotizeaz infecii
secundare;
- limfocitoza.
Producerea factorilor de virulen este sub control genetic prin activitatea
operonului bvg care acioneaz prin 2 mecanisme:
- variaia de faz care duce la pierderea factorilor de virulen si a unor
factori de membran;
- modulare fenotipic, reversibil, adaptativ care apare ca rspuns la
factorii de mediu (temperatur, substane chimice etc.).
Referitor la modificrile antigenice care apar n cursul cultivrii, s-a descris
la Bordetella pertussis variaia de faz.
Faza I se ntlneste la tulpinile izolate din produse patologice cultivate pe
medii mbogite. Sunt tulpini n form de S, virulente, capsulate cu mare
capacitate imunogen. Vaccinurile se prepar folosind culturi n faza I. Factorii de
virulen sunt codificai genetic:
oCinci factori sunt codificai de locusul genetic bvg:
hemaglutinina filamentoas, toxina pertussis, adenilatciclaza, dermotoxina
necrotic si hemolizina;
oDoi factori codificai de gene din afara locusului bvg: fimbriile
si citotoxina traheal.
Fazele II si III sunt intermediare.
Faza IV se ntlneste la tulpini care se pot multiplica pe medii obisnuite. Au
aspectul caracteristic formelor R. Sunt degradate antigenic, nu produc toxin si nu
prezint nici ali factori de patogenitate.
B. pertussis este patogen numai pentru om. Boala cauzat se numeste
tuse convulsiv (tuse mgreasc), boal cu evoluie usoar la adult dar cu rat
48
de mortalitate mare la copil pn la introducerea vaccinrii obligatorii.
Transmiterea se realizeaz n special pe cale aerian prin picturi nazofaringiene
eliminate ntr-un acces de tuse. Contagiozitatea este maxim n primul
stadiu de boal si la nceputul stadiului al doilea (de tuse paroxistic).
Dup o incubaie de 7-10 zile, ncep manifestrile clinice care evolueaz n
dou faze.
Primul stadiu este acela de colonizare al epiteliului respirator, n care
manifestrile clinice sunt asemntoare cu cele ale unei afeciuni respiratorii
usoare (febr, strnut, tuse). Microorganismul ader de epiteliul respirator prin
fimbrii, mecanismele de aderen implicnd intervenia hemaglutininei
filamentoase si a toxinei pertusis. Se multiplic rapid, interfer cu activitatea
mucociliar normal, apar primele manifestri clinice care se agraveaz treptat.
n aceast faz cataral care dureaz 10 zile pacientul este foarte
contagios, elimin prin tuse un numr foarte mare de microorganisme.
Diagnosticul de laborator bacteriologic este posibil prin prelevri cu tampon steril
de la nivelul faringelui sau prin metoda "plcilor tusite". Gravitatea si durata bolii
pot fi reduse dac se face tratament antimicrobian corect, n caz contrar
simptomele se agraveaz treptat.
Faza a doua a (paroxistic) este stadiul toxemic, cu accese de tuse
paroxistic, accese de multe ori tipice (pot fi pn la 30 accese pe zi, mai
frecvente n timpul nopii). Accesul se poate termina cu vom si cu aspirarea
vomismentelor. Pot aprea cianoz, convulsii, anxietate, edem palpebral,
congestie palpebral.
La o parte dintre pacieni nu apar aceste accese paroxistice.
Pe parcursul stadiului toxemic apare si limfocitoza periferic caracteristic,
precum si hipoglicemia.
Datorit obstruciei bronhiolelor mici cu dopuri de secreii mucoase precum
si datorit tusei si inspirului amplu, pot aprea o serie de complicaii pulmonare.
Uneori apar si complicaii la nivelul sistemului nervos central, care pot fi foarte
grave (encefalita pertussis).
n aceast faz Bordetella pertussis este rareori izolat de la pacient iar
tratamentul antibiotic nu influeneaz progresia bolii.
Faza a doua dureaz 2-4 sptmni si este urmat de convalescen, care
se ntinde pe durata a 2-3 sptmni.
Diagnosticul de laborator poate fi bacteriologic sau imunologic.
Diagnosticul bacteriologic se poate realiza la bolnav n timpul fazei catarale
si n prima parte a fazei paroxistice precum si la pacienii asimptomatici si contaci.
Produsele patologice recoltate sunt: exsudat nazofaringian, sput, picturi de
secreie traheobronsic eliminate n timpul tusei.
Recoltarea secreiei traheobronsice poate fi realizat prin metoda "plcilor
tusite": Se expune o plac Petri cu mediul Bordet-Gengou (cu adaos penicilin) la
aproximativ 20 cm n faa gurii bolnavului n timpul accesului de tuse.
Recoltarea se poate realiza si cu ajutorul tamponului din alginat de calciu
pentru exsudatul nazofaringian, bumbacul inhibnd dezvoltarea
microorganismelor.
Din produsul patologic se efectueaz un frotiu colorat Gram si un frotiu
tratat cu anticorpi fluoresceni. Imunofluorescena are o sensibilitate de numai
49
50%, este limitat att de rezultatele fals pozitive ct si de cele fals negative, dar
are ca avantaj rapiditatea diagnosticului.
Coloniile apar pe mediul de cultur n 3-6 zile, maxim 12 zile. Coloniile
suspecte se repic pe mediul Bordet-Gengou si apoi se trece la identificarea lor pe
baza caracterelor morfologice, de cultur si biochimice mobilitatea, catalaza,
oxidaza, utilizarea citratului, reducerea nitrailor, ureaza.
Se trece la identificarea serologic prin reacii de aglutinare pe lam
utiliznd seruri specifice pentru identificarea serovarurilor ca markeri
epidemiologici.
Se poate face identificarea rapid a Bordetellei prin metode
neconvenionale, direct din prelevatul patologic prin reacia de imunofluorescen
direct sau cu sonde de acizi nucleici sau amplificare genic cu amorse specifice
genei care codific toxina pertussis, dar aceste metode sunt costisitoare.
Diagnosticul serologic este de o mai mic importan datorit faptului c o
crestere semnificativ a anticorpilor aglutinani sau precipitani se realizeaz abia
din a treia sptmn de boal, acest fapt avnd mai mult importan pentru
studiile epidemiologice, dect pentru diagnosticarea bolii.
TRATAMENT
Antibioticul de elecie este eritromicina att pentru tratament cr si pentru
profilaxie. Administrarea eritromicinei n faza cataral duce la blocarea multiplicrii
microorganismului, reduce gravitatea simptomelor si are valoare profilactic
diminund perioada n care pacientul este contagios.
Dac nu se poate administra eritromicin este indicat cotrimoxazolul.
Antibioticoterapiei i se asociaz tratamentul simptomatic constnd n
oxigenare, hidratare, administrare de sedative si aspirarea secreiilor.
Boala evolueaz endemic cu o periodicitate de 3-5 ani si sezonalitate de
primvar.
Izvorul de infecie este exclusiv uman reprezentat de bolnavul cu forme
tipice sau atipice de boal. Contagiozitatea este foarte mare, 30-90% din contaci
receptivi putnd face boala.
Transmiterea se realizeaz prin picturi-nucleosoli.
Receptivitatea este natural, general, de la nastere. Multe cazuri apar
naintea vrstei de 5 ani, ns majoritatea cazurilor grave apar naintea vrstei de
un an. Boala este mai puin periculoas la aduli, dar la copii rata mortalitii este
destul de mare. Frecvena bolii a sczut dup 1930 odat cu introducerea
vaccinrii.
La noi n ar vaccinarea este obligatorie utilizndu-se vaccinul DTP care
conine anatoxin difteric, anatoxin tetanic si vaccin corpuscular pertussis
inactivat.
n prezent se utilizeaz urmtoarele vaccinuri antipertussis:
- vaccin corpuscular inactiv (suspensie de Bordetella pertussis)
- vaccin acelular combinaii de componente purificate ale
B.pertussis si toxoidul pertussis.
GENUL BRUCELLA
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Brucella cuprinde mai multe specii care infecteaz animalele si se
pot transmite omului. Se menine clasificarea n 6 specii acceptate de Bergeys
50
Manual of Systematic Bacteriology, ed. a 9-a:
Brucella melitensis cu 3 biogrupe (capre, oi), Brucella abortus cu 7 biogrupe
(vite), Brucella suis cu 5 biogrupe (porci), Brucella canis (cini), Brucella neotomae
(sobolan), Brucella ovis cu cte un biogrup. Brucella maris este a saptea specie
din genul Brucella care reuneste tulpinile izolate de la mamifere marine.
Primele trei sunt principalele specii patogene si pentru om iar a patra este
posibil implicat n patologia uman.
Cu toate acestea, rezultatele testelor de hibridizare ADN-ADN au
demonstrat c tulpinile de Brucella au omologie de peste 90%, deci aparin unei
singure grupe genomice. Aceast observaie contrazice existena celor 6 specii de
Brucella care ar fi de fapt biovaruri ale unei singure specii: Brucella melitensis.
Brucellele sunt cocobacili gram negativi, care se coloreaz frecvent bipolar,
eventual prezentnd capsul. Sunt imobili, nesporulai, strict aerobi, catalaz
pozitivi, oxidaz negativi, relativ inactivi metabolic. Nu produc acizi din carbohidrai
pe mediile care conin pepton. Sunt strict parazii pentru animale, caracteristic
localizai intracelular.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Sunt patogeni primari ai multor animale habitatul principal al brucellelor fiind
reprezentat de organismul infectat. Germenii pot rezista si n mediul datorit unor
mecanisme care le asigur persistena (posibilitatea transformrii n condiii
nefavorabile n forme L).
Sunt cocobacili gram-negativi, imobili, nesporulai, izolai sau mai rar
prezeni n grmezi neregulate. Se coloreaz bipolar. n produsul patologic sunt
prezeni special intracelular. Cu tehnici speciale de colorare se poate evidenia o
capsul fin. n culturi vechi prezint un mare grad de polimorfism.
Caractere de cultur
Sunt bacterii pretenioase, toate speciile avnd cerine nutritive complexe.
Pentru cultivarea lor este nevoie de medii mbogite cu substane nutritive
(aminoacizi, proteine serice, glucoz, sruri, vitamine, factori de crestere etc.), de
un pH de 6,8 si o temperatur de 34C.
Microorganismele sunt aerobe facultativ anaerobe. Brucella abortus
necesit la prima izolare o atmosfer cu 5-10% CO 2.
Cresc lent, mai ales la prima cultivare. Coloniile, iniial de tip S, devin
vizibile dup 2 sau mai multe zile. Trecerea de la forma S la forma R este nsoit
de scderea virulenei.
Pentru hemoculturi se foloseste curent mediul bifazic Castaneda.
Hemocultura trebuie supravegheat minimum 3-4 sptmni. Mediul lichid este
tulburat uniform.
Au activitate metabolic sczut. Posed oxidaz, produc catalaz si
descompun n mod variabil ureea, utilizeaz carbohidrai, dar nu produc hidrogen
sau gaz n cantiti suficiente pentru clasificare. Descompunerea zaharurilor este
lent si nu poate fi decelat pe medii de cultur uzuale pentru c acidifierea este
mascat de producerea de amoiniac. Nu utilizeaz citratul si nu produc indol sau
acetil-metil-carbinol (reacia Vogues-Proskauer negativ).
Identificarea unor specii sau n cadrul speciei a unor biotipuri are la baz o
51
serie de teste convenionale (clasificarea Huddleson) (tabel IX).
Tabel IX. Clasificarea Huddleson
Necesit
CO2
Produce
H2S
Ureaz
Crestere
pe mediu
cu
Aglutinare
cu
anticorpi
tionin
fucsin
anti-A
anti-M
B.abortus + + + - + + -
B.melitensis - - + + + - +
B.suis - ++ + + -
Rezistena fa de factorii fizici si chimici
Rezistena n mediul extern este mare, mai ales dac sunt protejate de un
strat de material organic. n esuturile fetale infectate eliminate pot rezista
sptmni de zile. Supravieuiesc 2-3 luni n gunoiul de grajd, 3-60 zile n
brnzeturi, 15-40 de zile n pulberi. Sunt moderat sensibile la temperatur si
aciditate, sunt sensibile la dezinfectantele uzuale. Pasteurizarea laptelui le
distruge.
Doi colorani, fucsina si tionina au aciune bacteriostatic diferit asupra
celor 3 specii de Brucella: tionina inhib cresterea speciei B.abortus, fucsina
inhib B.suis. Cresterea tulpinilor de B.melitensis nu este influenat de nici unul
dintre cei doi colorani.
Au sensibilitate diferit fa de aciunea bacteriofagilor ceea ce permite
identificarea diferitelor tulpini de Brucella prin lizotipie.
Structur antigenic
Brucella are o structur antigenic relativ complex. Posed antigene de
natur lipopolizaharidic numite A si M prezente n proporii diferite la speciile de
Brucella.
Brucella abortus are ca determinantul major de suprafa antigenul A si
determinant minor antigenul m. Brucella melitensis are determinantul major de
suprafa antigenul M si determinant minor antigenul a. Brucella suis are ambele
antigene n cantitate egal.
Celelalte specii de Brucella sunt lipsite de aceste antigene.
n practica de laborator s-a observat c anticorpii anti-Brucella dau reacii
ncrucisate cu Yersinia enterocolitica O:9, Francisella tularensis, Vibrio cholerae si
mai rar cu E.coli O:157 si cu unele tulpini de Salmonella. Acest lucru se datoreaz
existenei unui antigen de suprafa L asemntor cu antigenul Vi de la
Salmonella. antigenului K prezent la tulpinile capsulate, lipolizaharidului (antigenul
O, endotoxina) prezent La nivel parietal.
Antigenul O difer de cel al altor germeni Gram-negativ prin compoziia n
acizi grasi si prin faptul c este strns legat de proteine, formnd mpreun un
52
complex, ceea ce i determin o activitate biologic distinct.
Rspuns imun
Bruceloza acut, la fel ca si administrarea de vaccinuri cu tulpini vii
atenuate, determin un rspuns imun att umoral ct si celular.
n principiu, o dat cu apariia semnelor si simptomelor se pot detecta
anticorpi, dar prezena lor nu previne bacteriemia si nici reinfecia (care este relativ
frecvent). n primele sptmni ale infeciei acute creste titrul anticorpilor de tip
IgM care poate persista n infecia cronic sau chiar dup terapia antimicrobian,
pe durata a 2 ani. Dup 3 sptmni de la debutul bolii apar anticorpi IgG, ating
valoarea maxim dup 6-8 sptmni si persist pe durata infeciei latente. Dup
stadiul acut al brucelozei apar anticorpi blocani de tip IgA care intefereaz
activitatea aglutinant a anticorpilor IgM si IgG. Anticorpii blocani persist muli
ani n infecia cronic si latent.
Brucellele sunt fagocitate de macrofage, distruse cu eliberarea de antigene
si endotoxine dar pot la fel de bine s se multiplice rapid n interiorul fagocitelor,
Brucella fiind o bacterie facultativ intracelular.
Imunitatea mediat celular este esenial n rezistena fa de o nou
mbolnvire. Rspunsul imun celular este n mod cert necesar pentru eradicarea
brucellelor situate intracelular. Limfocitele T stimuleaz activitatea bactericid a
macrofagelor care distrug bacteriile n interiorul unui granulom specific. n unele
cazuri Brucella rezist si persist n interiorul macrofagelor ducnd la reactivri ale
bolii cu instalarea unei stri de hipersensibilizare ntrziat caracteristic pentru
forma cronic a brucelozei.
Caracterele de patogenitate se manifest prin capacitatea germenilor de a
se multiplica si de a invada organismul. Nu s-au detectat exotoxine si nu s-au pus
n eviden constitueni antifagocitari capsulari sau ai peretelui celular care s fie
implicai n patogenitatea Brucellei. Endotoxina (antigenul O, LPZ) este implicat
n patogenitate.
n schimb tulpinile de Brucella prezint rezisten fa de distrugerea de
ctre polimorfonucleare explicabil prin faptul c nu are loc stimularea
metabolismului oxidativ si se inhib degranularea neutrofilelor, precum si
descrcarea enzimelor din granulaii.
Pare s existe un factor de patogenitate neprecizat, produs numai in vivo,
care ajut supravieuirea intracelular. Serul animalelor receptive conine o
globulin si o lipoprotein care favorizeaz cresterea formei S (virulente) a
bacteriei. Aceste elemente lipsesc din serul altor specii ceea ce le face
nereceptive fa de infecia cu Brucella.
Cele mai patogene specii sunt Brucella melitensis, urmat de Brucella suis
si de Brucella abortus.
Brucellele sunt microorganisme parazite pentru o serie de animale sau
pentru om, capabile s determine infecii acute, cronice sau infecii inaparente.
Dintre animalele de laborator, cobaiul pare s fie animalul cel mai constant
sensibil. Cronicizarea depinde de capacitatea de multiplicare n celule fagocitare.
Au afinitate pentru placenta si esuturile fetale ale animalelor receptive
avnd capacitatea de a metaboliza un hidrocarbonat (eritritol) prezent n aceste
structuri. La animalele gestante provoac avort, dup care infecia se localizeaz
la nivelul glandei mamare, Brucella eliminndu-se timp ndelungat prin lapte.
53
Bruceloza este o zooantroponoz. La animale bruceloza are evoluie
asimptomatic, cu afectarea aparatului genital la femel nsoit de avort si cu
leziuni testiculare la mascul. Boala este caracteristic pentru ovine, caprine,
bovine, porcine dar poate afecta si alte animale domestice care vor prezenta
simptomatologie necaracteristic. n formele latente de infecie caprele, oile sau
vacile elimin Brucella prin lapte. Brucella este eliminat si prin urin, secreii
produse de sarcin (placent, lichide fetale, avortoni).
Bruceloza este o boal specific animalelor, omul contaminndu-se
accidental. Poarta de intrare este tractul digestiv sau tegumentul lezat, mai rar
bacteria ptrunznd prin conjunctiv sau pe cale respiratorie.
De la poarta de intrare, microorganismul trece n ganglionii limfatici
regionali unde se multiplic, apoi prin ductul toracic ajung n snge rspndinduse
si localizndu-se n sistemul reticulo-endotelial al organelor parenchimatoase si
ale sistemului osos. Aici, ca patogeni intracelulari, declanseaz o reacie
inflamatorie cu constituirea de noduli granulomatosi cu tendin de abcedare.
Incubaia este n medie de 2-3 sptmni (maxim 1-6 sptmni), ns
uneori pot trece cteva luni ntre momentul infectrii si apariia fenomenelor
clinice.
Debutul este de obicei insidios, manifestat prin astenie, indispoziie,
cefalee, artralgii, febr moderat, transpiraii abundente.
n perioada de stare simptomele sunt polimorfe, bruceloza fiind una din
bolile extrem de greu de recunoscut clinic. Febra ondulant (care creste n cursul
dup amiezei si scade n timpul nopii) nsoit de frisoane are mai mult o valoare
istoric, n realitate, curba febril are un aspect variabil: ondulat, neregulat,
remitent si intermitent. Transpiraiile abundente nocturne, cu un miros
caracteristic, astenia, durerile sub diverse forme reprezint elemente comune n
cursul bolii.
S-au descris circa 200 de semne clinice care pot apare n bruceloz.
Durata bolii poate fi de 3-4 sptmni, dar cel mai frecvent depseste 3
luni, ajungnd n formele cronice la ani de zile. n formele cronice diagnosticul se
stabileste foarte dificil. n formele cronice ale bolii, din focarele de infecie se
descarc periodic germeni n torentul sanguin unde sunt prezeni anticorpi
bactericizi anti-Brucella. Distrugerea unui numr mare de microorganisme n urma
reaciilor antigen-anticorp cu eliberarea de endotoxin poate cauza stri de soc
endotoxinic.
Forme clinice ale brucelozei umane:
forma inaparent: infecia este depistat doar prin determinarea
anticorpilor specifici, fr nici un semn clinic de boal;
forma septicemic: incubaie 2-3 sptmni, debut insidios. n perioada
de stare se instaleaz febra, transpiraiile abundente, astenie, artralgii, mialgii
toate cuprinse denumirea de febr ondulant sudoro-algic. Se asociaz hepatosplenomegalie
si adenopatii. Investigaiile de laborator evideniaz neutropenie si
se pot evidenia anticorpi specifici. n acest stadiu hemocultura sau medulocultura
permit izolarea bacteriei;
formele localizate apar dup o form inaparent sau septicemic de
boal. Localizrile pot fi multiple dar mai frecvent sunt afectate osul si articulaiile:
spodilit lombo-sacrat, sacro-ileit, artrite. Se mai ntlnesc afectri neuropsihice,
54
pulmonare, hepatice, splenice, cutanate, meningo-encefalit, orhit,
endocardit;
recderi sau forme cu evoluie prelungit semnele clinice sau
afectrile locale persist peste 1 an, tratamentul antibacterian este ineficient,
hemocultura sau serodiagnosticul sunt adesea pozitive. Este greu de difereniat
recderea de formele trenante la persoanele cu risc profesional de contaminare;
forma cronic fr un tablou clinic caracteristic, cu manifestri
polimorfe: subfebrilitate prelungit (sptmni, luni, ani), astenie, artralgii,
transpiraii, cefalee, tulburri neuro-psihice, splenomegalie. Hemocultur si
serodiagnosticul sunt negative. Intradermoreacia este pozitiv stabilind
diagnosticul etiologic al manifestrilor clinice.
Formele cele mai grave apar ca urmare a infeciei cu Brucella melitensis,
urmat de infecia cu Brucella suis, Brucella abortus si respectiv Brucella canis.
Brucella melitensis determin febra de Malta sau febra ondulant, o
infecie sever cu bacteriemie bine exprimat, granuloamele formate la nivelul
organelor parenchimatoase evolund spre cazeificare si abcedare.
Brucella abortus si Brucella canis determin forme usoare de boal,
frecvent inaparente, fr complicaii supurative ale granuloamelor iar Brucella suis
determin forme cronice de bruceloz caracterizate prin supuraii ale
granuloamelor.
n realizarea diagnosticului se porneste de la aspecte clinice si
epidemiologice, ns diagnosticul de laborator este esenial, reprezentnd unica
metod cert de diagnostic.
Metodele de diagnostic amintite au utilitate n raport cu stadiul de evoluie al
bolii (tabel X).
n cadrul diagnosticului bacteriologic, produsele patologice sunt
reprezentate de snge, mduv osoas, material recoltat prin puncie hepatic,
splenic sau ganglionar, urin, bil, lapte, materiale necroptice etc., n funcie de
localizarea procesului infecios.
Tabel X. Utilitatea metodelor de diagnostic n funcie de stadiul bolii
Stadiul bolii hemocultur Wright roz bengal RFC IFi IDR
acut +++ + +/- +/- +/- -
subacut + +++ +++ +++ +++ +
cronic - +/- +/- +/- + +++
Legend:
RFC - reacia de fixare a complementului;
IFi - reacia de imunofluorescen indirect;
IDR - intradermoreacia
I. Diagnosticul direct
1. Microscopia direct si chiar coloraia imunofluorescent rmne
frecvent negativ.
2. Izolarea bacteriei impune utilizarea mediilor speciale, bogate n
substane nutritive, a mediilor bifazice pentru hemoculturi. Pentru produsele
patologice bogate n flor de asociaie mediile sunt suplimentate cu amestecuri
selective. Incubarea se face aerob n atmosfer de 10% CO 2, timp de 10 zile (3
sptmni pentru hemoculturi), timp n care culturile sunt urmrite zilnic.
3. Identificarea bacteriei se bazeaz pe caracterele de cultur, pe aspectul
microscopic al culturii, pe teste biochimice preliminare si pe aglutinarea pe lam
55
cu seruri anti-brucella forma S:
ofermentarea glucozei si lactozei prin metode clasice;
oproducerea de oxidaz;
ohidroliza semicantitativ a ureei.
Testele specifice de identificare sunt efectuate n laboratoare speciale:
oproducere de H2s;
onecesitatea CO2;
ocresterea n prezena tioninei si fucsinei bazice;
oaglutinarea cu antiseruri monospecifice;
osensibilitatea la fagul Tbilisi;
osonde ADN.
II. Diagnosticul indirect
1. Diagnosticul serologic cuprinde aglutinarea pe lam (Huddleson,
reacie calitativ, de screening) care trebuie confirmat prin cuantificarea
aglutininelor anti-Brucella n tuburi (reacia de aglutinare Wright). Se preleveaz
cantitatea necesar de snge naintea efecturii intradermoreaciei cu
brucelin/melitin. Fiecare reacie utilizat n serodiagnostic identific anumite
categorii de anticorpi si de aceea rezultatele obinute pot fi discordante.
n primele sptmni ale infeciei creste titrul anticorpilor de tip IgM. Acest
titru rmne ridicat n infecia cronic si poate persista pn la 2 ani chiar dup
tratamentul antimicrobian eficient.
Anticorpii de tip IgG apar la 3 sptmni de la infecie, ajung la valori
maxime la 6-8 sptmni si persist pe toat durata infeciei latente.
Dup stadiul subacut al infeciei, persistnd ani de zile n infecia cronic si
latent, apar anticorpi tip IgA (anticorpi blocani) care interfereaz activitatea
aglutinant a anticorpilor IgM si IgG. Din acest motiv dup stadiul acut al
brucelozei diagnosticul serologic este dificil ntruct se obin deseori rezultate fals
negative prin reacia Wright. Anticorpii tip IgA se evideniaz prin testul de blocare
sau testul Coombs.
Reacia Wright este o reacie de aglutinare n tuburi care evideniaz
anticorpii aglutinani de tip IgG si IgM. Este prima reacie care devine pozitiv ???
dar se negativeaz repede.
Este pozitiv doar n faza acut a bolii. Un titru 80 este semnificativ. Pot
aprea reacii fals pozitive sau fals negative.
Reaciile fals pozitive se datoreaz reaciilor ncrucisate cu Yersinia
enterocolitica, Francisella tularensis, Vibrio cholerae.
Posibilitatea unor reacii fals negative impune determinarea anticorpilor
blocani care apar la unii pacieni, n special n faza cronic a infeciei. Sunt IgA si
IgG care se fixeaz la nivelul situsurilor antigenice fr a determina aglutinare.
Pentru a exclude un rezultat fals negativ, n tuburile negative se adaug o
pictur de martor pozitiv n eprubeta de reacie. Dac nu se produce aglutinare
nseamn c sunt prezeni anticorpi blocani fixai pe celula bacterian si astfel
reacia de aglutinare este inhibat.
Reacia cu antigen tamponat este un test rapid, simplu si specific de
aglutinare pe lam, n mediu acid, utiliznd o suspensie de Brucella inactivat si
colorat cu roz bengal. Prin aceast reacie se evideniaz anticorpi de tip IgG.
Devine pozitiv mai trziu dar este mai sensibil si rmne mai mult timp pozitiv
comparativ cu reacia Wright.
56
Reacia de fixare a complementului este dificil de efectuat.
Imunofluorescena indirect detecteaz tardiv anticorpi anti-Brucella
comparativ cu reacia Wright. Este foarte util n diagnostic ntruct prin aceast
reacie sunt detectai anticorpi specifici n fazele n care alte teste serologice s-au
negativat.
2. Intradermoreacia la brucelin/melitin permite testarea sensibilitii
de tip ntrziat. Se inoculeaz intradermic, pe faa anterioar a unui antebra, 0,1
ml filtrat de cultur de B.abortus/B.melitensis iar la cellalt antebra se inoculeaz
0,1 ml bulion care s-a utilizat la obinerea brucelinei/melitinei (martor). Rezultatul
testului se citeste dup 24-48 de ore. Lipsa reaciei la testul martor permite citirea
rezultatului. Prezena eritemului si a edemului la locul inoculrii filtratului de cultur
indic o reacie pozitiv. Intradermoreacia este pozitiv n formele cronice de
boal uneori fiind unicul semn pozitiv al infeciei.
TRATAMENT
Tratamentul brucelozei este dificil din cauza localizrii intracelulare a
microorganismului. Trebuie deci administrat un antibiotic activ pe Brucella care n
acelasi timp s penetreze intracelular. Ciclinele, rifampicina, cotrimoxazolul,
fenicolii ndeplinesc aceste cerine.
Brucella poate fi sensibil la tetraciclin sau ampicilin. Se poate administra
o asociere de antibiotice.
Ameliorarea simptomatologiei se poate produce n cteva zile de la
nceperea tratamentului. Totusi, datorit localizrii intracelulare a germenului,
tratamentul trebuie s fie prelungit (mai multe sptmni). Sunt posibile recderi
chiar si sub antibioterapie. n bruceloza cronic sau latent antibioticoterapia este
ineficient.
Sursa de microorganisme din genul Brucella este reprezentat de
animalele bolnave. Transmiterea infeciei la om se realizeaz prin ingestia de lapte
sau de produse contaminate provenite de la animalele bolnave, prin contactul cu
esuturile avortonului, blegar, pulberi, ape contaminate cu Brucella la nivelul
leziunilor tegumentare, la nivelul conjunctivei sau prin inhalarea aerosolilor
contaminai cu Brucella, degajai n cursul avortului. Bruceloza este n principal o
boal profesional, aprnd la lucrtorii din sectorul zootehnic, veterinari, fermieri,
mcelari etc.
Elementul esenial pentru eliminarea brucelozei umane este eradicarea bolii
la animale. Acest lucru s-ar putea realiza folosind un vaccin viu atenuat, care
determin imunitate si prin sacrificarea animalelor bolnave. n unele ri
vaccinarea animalelor este interzis pentru c mpiedic diagnosticarea serologic
a bolii: testele serologice vor evidenia anticorpii post-vaccinali.
ntre metodele de prevenire a infeciei umane cu Brucella se pot aminti si
pasteurizarea laptelui, evitarea contactului cu produsele animale contaminate si
aplicarea msurilor de protecie a personalului aflat la risc pentru contractarea
bolii. Personalul expus riscului infeciei are obligaia de a purta echipament de
protecie: msti, mnusi, soruri, cizme de cauciuc.
Vaccinarea selectiv a personalului care vine n contact cu animalele se
poate realiza cu vaccin viu atenuat. Multe ri nu au acceptat vaccinarea la om ci
doar un control serologic si prin IDR la personalul expus infeciei.
GENUL FRANCISELLA
57
DEFINIIE, NCADRARE
Francisella tularensis, agentul etiologic al tularemiei, a fost izolat n 1911
de Mac Coy si Chapin n regiunea Tulare din California. A fost descris pentru
prima dat n 1907 la om si n 1912 la roztoare. n 1919 Edward Francis descrie,
n SUA, primele cazuri de tularemie uman. Numele genului aminteste de Edward
Francis care a studiat bacteria si boala iar numele speciei deriv de la Tulare
Country, California.
Microorganismele din genul Francisella sunt minusculi cocobacili Gram
negativi, la limita vizibilitii cu microscopul optic, aerobi, facultativi anaerobi,
pleomorfi, imobili, fr pili, cu o capsul fin de natur lipidic.
Produc tularemia, o boal infecioas a unor specii de animale (mai ales
roztoare), care poate fi transmis accidental pe diferite ci la om. Tularemia este
o zooantroponoz. Specia Francisella tularensis reprezint singura specie a
genului important pentru patologia animal si uman si singura specie dintre cele
3 ale genului care a fost izolat n Romnia.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Are larg rspndire n natur. A fost izolat de la mamifere, psri,
artropode, animale domestice, precum si din ap, noroi sau fecalele animalelor.
F. tularensis infecteaz animalele slbatice si domestice: iepuri, sobolani,
soareci, popndi, hrciogi, bizami, veverie etc., psrile, este prezent si la unele
cpuse, muste de animale si nari. Francisella poate persista 2-3 ani n
organismul cpusei, ele pot transmite microorganismul transovarian. Din acest
motiv, n focarele de infecie cpusele joac un rol important n transmiterea
bacteriei.
Pe frotiurile din produs patologic, colorate Gram bacteria este greu de
observat. F. tularensis este un cocobacil gram negativ, foarte mic. Se coloreaz
relativ slab, adesea bipolar.
Este de preferat coloraia Giemsa care evideniaz cocobacili colorai
bipolar, capsulai, grupai n mici grmezi.
Depistarea si identificarea rapid a F. tularensis n prelevatele patologice
de la animale se poate realiza cu coloraia imunofluorescent.
Microscopul electronic a pus n eviden si elemente mai mici de 0,1, sub
posibilitile de rezoluie ale microscopului optic, care pot trece prin filtrele uzuale
pentru sterilizare bacteriologic.
Caractere de cultur
Este greu de cultivat, numai pe medii speciale, cu glbenus de ou coagulat
(McCoy) sau cu cistein-glucoz-snge la temperatura de 37C, n condi ii de
aerobioz.. La prima inoculare coloniile cresc lent, devin vizibile dup 2-10 zile. Se
Coloniile sunt de tip S, mici, transparente si usor de emulsionat.
F. tularensis este catalaz pozitiv si oxidaz negativ, oate fermenta unii
carbohidrai sau alcooli fr producere de gaz. Pentru c prezint o activitate
biochimic redus, testele biochimice nu prezint importan n diagnosticul
curent.
Rezistena fa de factorii fizici si chimici
n mediul extern F. tularensis poate fi distrus la 45C, precum si de
58
antisepticele uzuale. Este rezistent la frig si la congelare. n ap, noroi, n
carcasele de animale n putrefacie poate persista mai multe sprmni.
Supravieuieste n ap sau noroi pentru c poate supravieui si se poate nmuli n
interiorul amoebelor. Mustele pot purta agentul patogen circa 14 zile, iar cpusele
2-3 ani.
Structura antigenic
Tulpinile de F. tularensis sunt omogene antigenic, dar genul poate fi
mprit n dou biovaruri: A sau tularensis prezent exclusiv n America de Nord si
B sau palaearctica, mai puin virulent, circulant n Europa, Asia, America.
Capsula conine lipopolizaharide si carbohidrai iar n peretele tulpinilor de
F.tularensis exist o serie de antigene printre care antigenul somatic O
(endotoxina).
Unele antigene al tulpinilor de Francisella tularensis au structuri proteice
nrudite cu antigenele aglutinante ale tulpinilor de Brucella si de Yersinia
enterocolitica O:3.
Cu toate c factorii responsabili pentru patogenitatea F. tularensis nu sunt
foarte bine definii, capsula si endotoxina par a fi implicate n patogenitatea
bacteriei. Este o bacterie facultativ intracelular.
Marea infeciozitate a bacteriei face din Francisella tularensis o potenial
arm biologic
Rspuns imun
Imunitatea dup infecie persist toat viaa.
Este asigurat de anticorpii aglutinani care apar dup 7-10 zile de la
debutul bolii, cresc pn la un nivel maxim, se menin la titru ridicat pe toat
durata bolii. n convalescen scad rmnnd la valori constante ani de zile dar
fr efect protector.
Francisella tularensis are capacitatea de a supravieui intracelular ceea ce
explic recderile si cronicizarea bolii chiar n prezena unor titruri ridicate de
anticorpi.
Imunitatea celular reprezint modalitatea principal de aprare fa de
infecie, este de durat si nalt protectiv..
Tularemia este o boal specific animalelor transmisibil ocazional la om.
F. tularensis are o infeciozitate foarte mare. Doza infectant este de numai
50 de microorganisme infecia instalndu-se dup penetrarea tegumentelor sau
mucoaselor sau dup inhalarea acestei cantiti de microorganisme. Cel mai
adesea contaminarea se realizeaz printr-o soluie de continuitate tegumentar.
La poarta de intrare are loc multiplicarea microorganismului, clinic
manifest prin eritem, papul, pustul, ulceraie.
Infecia se propag pe cale limfatic (limfangit) prinznd ganglionii limfatici
regionali, care se mresc si ncep s supureze (adenit) cu formarea bubonului
tularemic. Microorganismele se pot multiplica intracelular, supravieuind mult timp
n monocite sau n alte celule ale organismului.
Pe cale limfatic bacteria este deversat n snge (bacteriemie tranzitorie),
diseminat n organism, cu formarea de focare n diferite organe parenchimatoase
(plmni, ficat si splin) unde apar leziunile caracteristice - noduli granulomatosi
care se pot necroza sau cazeifica.
59
Boala poate evolua sub urmtoarele forme clinice:
- forma ulcero-ganglionar este cea mai frecvent. Este asociat cu
leziuni cutanate eritematoase sau veziculare, sindrom pseudogripal. Pacientul
prezint adenopatie cu localizare brahial, submaxilar care fisutlizeaz. Alte
manifestri clinice sunt reprezentate de: frison, febr, cefalee, grea, vrsturi,
afectarea strii generale, n lipsa unui tratament corespunztor se poate ajunge la
delir si com;
- forma tifoidic;
- pneumonia tularemic;
- forma oculoganglionar bacteria ptrunde prin conjunctiv, cauznd
conjunctivita unilateral cu adenit preauricular;
- tularemia orofaringian manifestat prin stomatit, faringit, tonsilit
cu adenopatie cervical;
- forma intestinal cu dureri abdominale, diaree, vomismente.
Diagnosticul de laborator bacteriologic este dificil, cu mari riscuri de
infectare a personalului de laborator. Manipularea produselor biologice infectate si
a tulpinilor de Francisella tularensis izolate este periculoas. De aceea
diagnosticul bacteriologic direct n tularemie se practic n laboratoare speciale, cu
dotri de securitate antiepidemic, de ctre personal instruit, care are obligaia de
a purta echipament special de protecie, masc si mnusi.
Diagnosticul direct
Pentru diagnosticul bacteriologic produsele patologice sunt raclatele din
ulcerele cutanate, aspiratul ganglionar, spltura gastric, sputa, sngele.
Recoltarea acestora trebuie fcut ct mai repede dup ridicarea suspiciunii de
tularemie ntruct dup supurarea bubonului bacteria dispare rapid si nu mai poate
fi depistat.
Pentru examinare microscopic se procedeaz la coloraie
imunofluorescent.
Izolarea pe medii de cultur nu este o metod sensibil de diagnostic.
Cultivarea germenului este dificil. Mediile de cultur rmn adesea sterile chiar
dac produsul patologic este inoculat n mediu n condiii optime. Dac se
reuseste izolarea tulpinii de Francisella pe cultur, identificarea se realizeaz prin
reacie de aglutinare pe lam cu ser imun specific sau prin inoculare la animal de
laborator.
Mai util este inocularea percutan a produsului recoltat la soarece sau
cobai. Animalele vor fi sacrificate dup 6-10 zile, autopsiate. Bacteria se
evideniaz pe frotiuri din snge, pe amprentele din splin, ficat, peritoneu colorate
cu coloraia Giemsa. Se poate face si izolarea bacteriei pe medii de cultur
speciale.
Diagnosticul serologic se poate practica si n laboratoarele unde nu se
pot realiza condiiile de securitate antiepidemic sau cnd nu se poate realiza
izolarea bacteriei pe mediul de cultur.
Se practic aglutinarea n tuburi, hemaglutinarea sau reacii de tip ELISA.
Din a 7-a zi de boal pot fi depistai anticorpi anti-Francisella tularensis de
tip aglutinine care ating un nivel maxim la 4-8 sptmni si pot persista n titruri
dozabile timp de mai muli ani.
Suspiciunea de tularemie este susinut de titruri de peste 1:80. Titruri ntre
60
1:20 si 1:80 sunt decelate muli ani dup infecie.
Confirmarea infeciei tularemice se face prin prelucrarea a dou probe se
snge recoltate la interval de 2 sptmni, n vederea evidenierii prezenei
anticorpilor, a titrurilor si a evoluiei lor n dinamic. O crestere a titrului de cel puin
4 ori la a doua recoltare confirm o infecie recent.
Un titru mai mare de 1:160 la un singur ser recoltat n convalescen poate
sugera diagnosticul n context clinic si epidemiologic.
Trebuie reinut posibilitatea unor reacii ncrucisate cu Brucella sau cu
Yersinia enterocolitica O:3.
Diagnosticul se mai poate clarifica prin intradermoreacia la tularin care se
pozitiveaz dup a 5-a zi de boal. Aceat reacie depisteaz sensibilitatea de tip
ntrziat care persist ani de zile la fostii bolnavi.
TRATAMENT
Aminozidele, ciclinele, cloramfenicolul, fluorochinolonele sunt active in vitro
pe tulpinile de Francisella.
Antibioticul de elecie este streptomicina. Gentamicina pare a fi la fel de
eficace. Pot aprea recderi. Pot fi folosite si tetraciclina si cloramfenicolul, dar
recderile sunt mai frecvente, mai ales dac tratamentul este ntrerupt prematur.
Multiplicarea intracelular a F. tularensis creeaz dificulti n vindecarea
tularemiei.
Tratamentul antibiotic precoce este eficient n timp ce antibioticoterapia
aplicat n stadiul tardiv, dup abcedarea bubonului nu mai are sens. n aceast
faz este indicat tratamentul chirurgical al leziunii.
EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE SI CONTROL
Tularemia exist n multe ri, cu precdere n emisfera nordic evolund
sporadic sau n epidemii.
Sursa de infecie o constituie animalele slbatice si domestice infectate cu
F.tularensis. Afecteaz iepurii de cas si slbatici, roztoarele slbatice mici,
cprioara, porcul mistre. Animalele domestice cum ar fi cinele si pisica sunt doar
purttoare ale bacteriei. Transmiterea germenului ntre animale se realizeaz prin
intermediul cpuselor, nepturii de insecte, canibalismului.
Infecia uman este accidental, transmiterea agentului patogen de la
animalul bolnav la om se face printr-una din urmtoarele ci:
ocontactul direct cu animalele
bolnave sau cu produsele lor (jupuire, transare),
agentul ptrunznd usor prin tegumente sau mucoase;
dup musctura de animal;
ope cale digestiv, prin ingestia de ap sau alimente
contaminate;
oprin intermediul unor artropode hematofage: cpuse, muste,
nari, plosnie;
ope cale respiratorie, prin aerosoli (foarte rar).
Boala are caracter profesional survenind la persoane care vin n contact cu
animalele bolnave: vntori, paznici de vntoare, muncitori forestieri, pdurari,
agricultori, cresctori de animale, mcelari. n unele ri 90% din cazurile de
tularemie apar prin contact cu iepurii slbatici infectai.
Boala apare mai frecvent n perioada sezonului de vntoare dar persist si
n afara acestei perioade. Aceast situaie se explic prin braconaj dar si prin
61
manipularea de carne de vnat congelat ntruct Francisella este rezistent la
congelare.
Pentru c nu exist un control al circulaiei acestei bacterii n natur,
singura metod nespecific de profilaxie const n evitarea contaminrii. Ca
profilaxie specific se poate face imunizare prin administrarea intradermic a unui
vaccin viu atenuat la persoanele cu risc crescut. Persoanele vaccinate nu sunt
protejate complet dar n caz de infecie vor face o form mai usoar de boal.
Rspunsul imun umoral persist 3-5 ani iar cel celular ani de zile dup vaccinare.
GENUL PASTEURELLA
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Pasteurella cuprinde specii responsabile de boli ale animalelor,
transmise ocazional omului. Aceste bacterii au un istoric interesant, o taxonomie
n continu schimbare si o patogenie complex.
n 1879 Toussaint si apoi Pasteur au reusit s cultive bacilul holerei
ginilor demonstrnd etiologia microbian a bolii. Louis Pasteur este cel care a
identificat una din speciile genului ca agent etiologic al holerei ginilor preparnd
un vaccin mpotriva acestei maladii. Pentru aceasta, n 1887 Trevisan propune ca
genul din care face parte bacteria respectiv s se numeasc Pasteurella.
Microbii din genul Pasteurella sunt cocobacili Gram negativi, pleomorfi,
imobili, nesporulai.
Specia tip este reprezentat de P. multocida. Interes medical prezint si
Pasteurella haemolytica, Pasteurella dagmatis, Pasteurella ureae.
PASTEURELLA MULTOCIDA
CARACTERE GENERALE
Habitat
P. multocida poate fi izolat de la nivelul cilor aero-digestive superioare al
animalelor slbatice si domestice, importante surse de infecie pentru om fiind
pisica si cinele. Persoanele care vin n contact strns cu aceste animale pot fi
purttoare nazo-faringiene ale bacteriei.
Este un cocobacil Gram negativ, colorat bipolar, imobil, nesporulat, poate fi
capsulat.
Caractere de cultur
Bacteria se dezvolt la 37C pe medii de cultur obisnuite n aeroanaerobioz.
Sunt aerobi facultativ anaerobi Cresterea este stimulat dac mediul
conine si snge sau ser. Pe agar coloniile sunt de tip S, mici, rotunde,
neuniforme, bombate, semitransparente, cu opalescen albstruie. Pe gelozsnge
coloniile sunt mici, cenusii, nehemolitice. Dup repicare coloniile pot deveni
de tip R. Tulpinile de origine uman, capsulate, formeaz colonii mari, mucoide,
de tip M.
P. multocida posed oxidaz, catalaz si nitrat-reductaz dar nu produce
lizin-decarboxilaz si nici arginin-dezaminaz.
Fermentarea zaharurilor este corelat cu tipul antigenic si cu originea
tulpinii. Fermenteaz glucoza, zaharoza, xyloza, arabinoza si manitolul, nu si
maltoza. Aciunea asupra lactozei este variabil, n funcie de tulpin. Nu poate
utiliza citratul ca unic surs de carbon.
Descompune proteinele cu producere de indol si nu cu eliberare de H 2S. Nu
62
posed ureaz si gelatinaz.
Rezistena n mediul extern
Este o bacterie sensibil. Este distrus n 15 minute sub aciunea fenolului
0,5% si n cteva minute prin nclzire la 60C.
Structur antigenic
Prezint antigene somatice si capsulare.
Pasteurella prezint lipopolizaharide, constituente ale membranei externe,
care se comport ca endotoxin constituind antigenul somatic O.
Polizaharidele capsulare antigenice au permis clasificarea n 5 serotipuri
capsulare (A, B, D, E, F) pe baza unei reacii de hemaglutinare indirecte. Tulpinile
implicate n patologia uman aparin tipului A sau, mai rar, serotipului D.
Variantele M ale serotipurilor A si D, formatoare de colonii mucoase pe mediul de
cultur, posed o capsul de acid hialuronic ce va masca prezena altor antigene.
Rspuns imun
Pasteurella multocida este o bacterie cu dezvoltare intracelular cu
precdere. Probabil cei mai importani anticorpi aprui n cursul infeciei sunt
anticorpii opsonizani.
P. multocida este patogen n special prin multiplicare si invazivitate.
Factorul de virulen este reprezentat de capsul care, inhibnd fagocitarea
germenilor, permite invadarea organismului gazd. Unele tulpini de P.multocida
produc o citotoxin dermonecrotic.
Este patogen pentru animalele cu imunitatea sczut omul infectndu-se
accidental. Microorganismul are capacitatea de a se multiplica att intra-, ct si
extracelular.
Infeciile umane cu P. multocida se ncadreaz n trei grupe generale:
1. pasteurelloza de inoculare apare dup musctura, zgrietura sau
lingerea unei plgi preexistente de ctre un animal infectat, cel mai adesea pisic
sau cine. Poarta de intrare este frecvent cutanat, excepional ocular. Se
manifest ca infecii locale, celulite, abcese, uneori osteomielite etc. localizate, n
ordinea frecvenei, la membrele superioare, inferioare si la nivelul capului (mai
ales la copii). La 24 de ore de la rnire apar manifestri inflamatorii locale, intense,
nsoite de dureri vii, limfangit, adenopatie epitrochlean, axilar, poplitee sau
crural n funcie de localizarea leziunii. Semnele locale scad n intensitate n
cteva ore dar adenopatiile regionale persist cteva sptmni. Videcarea este
ad integrum, fr sechele. n cazul muscturilor profunde poate apare osteit sau
artrit supurat.
2. infecii ale cilor respiratorii sunt frecvente la persoane care triesc
mpreun cu animalele. Aceste persoane pot prezenta angine, rinofaringite,
sinuzite, bronsite, pneumonii, abcese pulmonare, pleurezii etc.;
3. infecii sistemice se refer la septicemia urmat de atingeri
viscerale. Apar frecvent la persoanele debilitate de o boal de baz: ciroz etilic,
insuficiena hepatic, leucemie, cancer, imunodepresie.
Diagnosticul de laborator este bacteriologic si cuprinde etapele clasice
ale diagnosticului direct.
Recoltarea produsului patologic: aspirat sau chiuretaj din plaga muscat,
63
puroi sinusal, sput, exsudat pleural, lichid cefalo-rahidian, snge pentru
hemocultur.
Examenul frotiului din produs patologic evideniaz mici cocobacili Gram
negativi polimorfi, nesporulai, eventual colorai bipolar.
Cultivarea se poate realiza pe medii solide sau lichide, simple sau
mbogite cu 5% snge de berbec, incubate 72 de ore la 37C n atmosfer de 3-
5% CO2. Coloniile apar n 24-48 de ore. Sunt mici, strlucitoare, uneori mucoase.
Identificarea bacteriei se face n continuare pe baza caracterelor
morfologice, de cultur, biochimice si antigenice.
O metod rapid si sensibil de izolare si totodat de certificare a virulenei
tulpinii este inocularea produsului patologic la soarece care va dezvolta o infecie
cu efect letal n 24 de ore.
Diagnosticul serologic nu are valoare.
Intradermoreacia la pasteurelin evideniaz o reacie de sensibilizare
specific dup 8-10 zile de la infecie. Este util n formele subacute sau cronice
ale infeciei.
TRATAMENT
Majoritatea tulpinilor animale de Pasteurella sunt rezistente la antibiotice.
Tulpinile umane prezint rareori farmacorezisten, cele mai multe fiind
sensibile la betalactamine, cicline, imidazoli, fluorochinolone. Ca alternativ
terapeutic pot fi utilizate macrolidele si aminozidele desi sunt mai puin eficiente.
Pentru afeciunile sistemice sunt utile fluorochinolonele.
Pe lng tratamentul antibiotic corect, este necesar tratamentul local al
plgii.
Pasteurella multocida poate fi identificat n tractul respirator sau
gastrointestinal al animalelor sau psrilor. Germenul determin pneumonii
sporadice sau epidemice, precum si septicemii la vaci, oi, porci si holera aviar la
gini, curcani, rae. Infecia se rspndeste cel mai frecvent dup muscturi de
animale. Limitarea contactului cu animalele domestice sau slbatice rmne
principalul mijloc de a mpiedica infeciile cu Pasteurella. Tratamenul local al zonei
muscate este foarte important.
PASTEURELLE CU INTERES MEDICAL
1. Pasteurella haemolytica: cauzeaz rar infecii umane fiind mai
frecvent izolat din tractul respirator al vitelor, cailor, oilor, porcilor, psrilor.
Cauzeaz pneumonie la vite si oi si holer la gini si curcani.
2. Pasteurella dagmatis: gzduit de animale, determin infecia
plgilor muscate de cine sau pisic. Poate cauza endocardit.
3. Pasteurella ureae: este izolat mai frecvent din cile respiratorii ale
omului, mai rar ale animalelor. Ocazional cauzeaz peritonite, meningite,
septicemii, pneumonii.
4. Pasteurella canis si Pasteurella stomatis fiind prezente n orofaringele
cinilor si/sau al pisicilor infecteaz plgile muscate de aceste animale.
GENUL HAEMOPHILUS
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Haemophilus reuneste un grup larg de cocobacili polimorfi, imobili,
nesporulai, Gram negativi, aerobi si facultativ anaerobi si carboxifili.
Le place s creasc pe medii cu snge pentru c aceste medii le ofer doi
64
factori de crestere de care multe specii de Haemophilus au strict nevoie:
- factorul X (hemina, feroprotoporfirina) component termostabil, rezist
45 minute la 120C, este prezent n snge si n derivatele sale cu hemin;
- factorul V component termolabil, rezist 15 minute la 90C. Eliberat din
hematii, este distrus repede de pirofosfataza si ADN-aza prezente n sngele de
om, oaie, capr, bovin. Este alctuit din coenzime din clasa dehidrogenazelor
care sunt prezente n globulele rosii, n esuturile animale si vegetale si n
majoritatea bacteriilor (stafilococ, enterococ, E.coli, levuri etc.). n componena sa
intr:
ofie din nicotinamid-adenin-dinucleotid (NAD) sau
diphosphonucleotid (DPN) sau coenzima I
ofie din nicotinamid-adenin-dinucleotid-phosphat (NADP) sau
triphosphonucleotid (TPN) sau coenzima II
Specia care necesit pentru crestere numai factorul V primeste la denumire
prefixul para (H.parainfluenzae).
Mediile de cultur care permit izolarea tulpinilor de Haemophilus trebuie s
conin, n funcie de specie, fie factor X, fie factor V fie ambii factori n concentraii
cuprinse ntre 0,5 25 mg/ml de mediu, n funcie de specia de Haemophilus.
Pentru c sngele proaspt conine o DNA-z si pentru c factorul V este prezent
intraglobular si nu va putea migra n mediu, este necesar nclzirea moderat a
sngelui (75C). La aceast temperatur DNA-za este distrus, eritrocitele se rup
si elibereaz hemina care este termostabil si factorul V care rezist la
temperaturi de pn la 90C.
Mediile utilizate pentru izolarea speciilor de Haemophilus sunt:
- geloza chocolat;
- geloza Fildes obinut prin adugarea n mediu a extractului Fildes
(extract care conine factorii X si V eliberai din sngele de berbec prin digestie
peptic) este un mediu transparent;
- geloza Levinthal;
- Haemophilus Test Medium (HTM) etc.
Unele bacterii cum este Staphylococcus aureus produc o cantitate mare de
NAD. Se poate obine o cultur de Haemophilus pe geloza snge (care furnizeaz
factorul X) de-a lungul unui striu de cultur de Staphylococcus aureus care
furnizeaz factor V. Acest fenomen se numeste satelitism.
Pentru a mpiedica dezvoltarea microorganismelor de contaminare mediile
pot fi suplimentate cu substane antibiotice: bacitracin, vancomicin, lincomicin,
oxacilin etc.
Din punct de vedere medical sunt importante speciile pe care omul le
adposteste n patru ecosisteme: faringe, cavitatea bucal, placa dentar si
sporadic intestinul si aparatul uro-genital.
Haemophilus influenzae este, de departe, specia cel mai frecvent implicat
n infecii umane, n special la copii.
Celelalte specii izolate de la om sunt comensale oportuniste care pot fi
implicate ocazional n infecii din sfera oto-rino-laringian sau, la pacieni
imunodeprimai, n septicemie sau endocardit: Haemophilus aegyptius,
H.ducreyi, H.haemolyticus, H.parainfluenzae, H.aphrophilus, H.parahaemolyticus,
H.paraphrophilus, H.segnis H.paraphrohaemolyticus,.
Haemophilus ducreyi si Haemophilus aegyptius sunt patogeni ai
65
mucoaselor genito-urinar respectiv conjunctival si nu au fost izolai de la
persoane sntoase.
Haemophilus nu se gseste liber n natur.
Clasificarea speciilor de Haemophilus ine cont de exigenele de crestere si
de caracterele biochimice (tabel XI).
Tabel XI. Clasificarea speciilor de Haemophilus
(dup A.Decoster, 2005)
Specia
Factor X
Factor V
oxidaza
catalaza
ureaza
indolul
H.influenzae + + + + (+) (+)
H.haemolyticus + + + + (+) + sau -
H.parainfluenzae - + + + sau - (-)
H.paraphrophilus - + + - - -
H.segnis - + - - - -
H.aphrophilus + - - + - -
H.haemoglobinophilus + - + (+) - +
H.ducreyi + - - - - -
Legend: +/- = caracter pozitiv/negativ la toate tulpinile; (+)/(-) = caracter
pozitiv/negativ la majoritatea tulpinilor.
HAEMOPHILUS INFLUENZAE
A fost considerat GRESIT ca agentul etiologic al gripei n pandemia de
grip din anii 1890-1892. Numele bacteriei aminteste permanent aceast
ASOCIERE GRESIT: haima = snge; philios = iubitor; influenza = grip (bacterie
iubitoare de snge care determin gripa). A fost observat n 1890 si izolat n 1892
de Pfeiffer motiv pentru care se mai numeste si bacilul lui Pfeiffer.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Colonizeaz mucoasa tractului respirator uman la 75% din copii si la 40%
din aduli. Poate coloniza si mucoasa conjunctival precum si tractul genital la 30-
80% din persoanele sntoase.
n produsul patologic germenii sunt prezeni sub form de cocobacili Gram
negativi, mici (1-1,5 / 0,3 m) sau bacili scuri, drepti, cu capete rotunjite, uneori
dispusi n lanuri scurte.
Pe frotiul efectuat din culturi n medii bogate, la 6-8 ore, predomin formele
cocobacilare, care au si capsul. Pe frotiul din culturile vechi bacteria se
caracterizeaz prin pleomorfism; se pierde capsula ceea ce creaz probleme de
diagnostic diferenial microbiologic.
Caractere de cultur
Se cultiv pe mediile amintite mai sus, Haemophilus influenzae necesitnd
pentru iniierea cresterii 5-10% CO2, atmosfer umed, temperatur de 35-37 C,
si un pH = 7,6. Durata incubrii este minim 24-48 de ore. Prezint fenomenul de
satelitism.
Pe geloz chocolat creste sub form de colonii cenusii, opace sau
transparente, netede, cu margini bine delimitate asemntoare cu picturile de
rou (de condens), care ating 1-3 mm abia dup 36-48 ore. Tulpinile capsulate
66
formeaz colonii mucoide cu tendin de confluare.
Pe geloz-snge cu infuzie de inim-creier apar colonii mici, rotunde,
convexe, de tip S, care n primele 24 ore prezint irizaii puternice, caracteristice.
Nu apare hemoliz.
Pe mediile transparente (geloza Fildes, geloza Levinthal, mediul HTM etc.)
coliniile sunt rotunde, convexe sau conice, transparente sau albastru-verzui.
Sunt germeni aerobi - facultativ anaerobi si carboxifili. Posed o catalaz si
o oxidaz, 70% din tulpini sunt indol pozitive. Fermenteaz slab si inconstant
carbohidraii: descompune glucoza, maltoza, xiloza, nu descompune lactoza si
zaharoza. Pe baza unor teste biochimice specia a putut fi mprit n 8 biotipuri
numerotate de la I la VIII. Biotipul I este cel mai frecvent izolat.
Aciunea agenilor fizici, chimici si biologici
Este foarte sensibil n mediul extern. Prin uscare sunt omori rapid, n
sput pot rezista pn la 48 de ore. Sunt distrusi de dezinfectanii obisnuii sau de
meninerea timp de 30 minute la 56.
Tulpinile izolate pot fi conservate prin liofilizare sau prin meninerea la -
70C.
Referitor la efectul antibioticelor asupra tulpinilor de Haemophilus
influenzae este de remarcat emergena tulpinilor rezistente la ampicilin prin
producerea de beta-lactamaz. Rezistena fa de tetraciclin, cloramfenicol,
kanamicin este adesea asociat cu cea fa de ampicilin si prin testarea
concomitent a acestor 4 antibiotice au fost identificate 12 fenotipuri de rezisten.
Este sensibil fa de penicilinele A asociate cu un inhibitor de beta-lactamaz, fa
de cefalosporinele de generaia a doua si a treia, de fluorochinolone si de
gentamicin. Puine tulpini sunt rezistente fa de cotrimoxazol. Lincozaminele
sunt ineficiente iar macrolidele sunt inconstant eficace.
Structur antigenic
Tulpinile de Haemophilus influenzae prezint ca structuri antigenice
capsula, fimbriile (pilii), lipopolizaharidul si proteinele membranei externe.
Tulpinile virulente prezint o capsul polizaharidic care are o compoziie
diferit, n funcie de tipul serologic. Exist 6 tipuri antigenice capsulare
(serovaruri) notate de la a la f. Tipurile (a-f) se pot diferenia prin reacii de umflare
a capsulei si de imunofluorescen folosind seruri specifice. Cel mai rspndit si
mai patogen este tipul b, la care antigenul este poliribozil-ribitol-fosfat (PRP) si
prezint nrudiri antigenice cu Streptococcus pneumoniae, Streptococcus
pyogenes, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus
faecium, E.coli K1 (majoritatea microorganismelor din flora normal a tractului
respirator nu prezint capsul).
Alte structuri de suprafa prezente la Haemophilus influenzae sunt
antigenice si pot fi utile n studiile epidemiologice pe baza lor identificndu-se
subtipuri n snul serovarurilor.
Haemophilus influenzae de tip b izolat din nazo-faringe prezint fimbrii n
timp ce izolatele din lichid cefalorahidian si din snge nu prezint pili.
Antigenele somatice sunt reprezentate de cel puin dou proteine:
substana M, un antigen de suprafa labil si substana P, care constituie o parte
nsemnat a corpului bacterian.
Endotoxina (antigenul O) se poate extrage de exemplu din culturi realizate
67
n mediu lichid, dar natura ei antigenic nu este foarte clar.
Rspunsul imun
La nou nscui si la sugarii sub 3 luni exist o stare de imunitate, ei
posednd anticorpi provenii de la mam. Dup aceast vrst, concentraia de
anticorpi scade. Corelaia ntre anticorpii bactericizi anti-capsulari (care contribuie
la realizarea lizei dependent de complement si care stimuleaz fagocitoza) si
rezistena la infecii majore cu Haemophilus influenzae exist, ns nu este foarte
clar n ce msur acesti anticorpi pot duce singuri la instalarea imunitii.
Macroorganismul nu poate mpiedica instalarea strii de comensalism dar se
opune generalizrii infeciei prin anticorpii anti-capsulari cu efect opsonizant si prin
sistemul complement. Anticorpii de tip IgA secretorii asigur imunitatea la nivelul
mucoaselor.
Pacienii fr anticorpi anti-capsulari, deficieni de complement si
splenectomizai sunt predispusi infeciilor cu Haemophilus influenzae.
Anticorpii anti-capsul apar n urma infeciei naturale, a vaccinrii sau a
transferului pasiv de anticorpi materni.
Haemophilus influenzae este patogen prin multiplicare si invazie.Principalii
factori de virulen sunt polizaharidele capsulare, pilii de adeziune si IgA
proteazele.
Rolul esenial n patogenitatea tulpinii l are prezena capsulei care i
confer caracterul invaziv, iar din cele sase tipuri, tipul b apare n circa 90% din
cazurile severe de infecie cu Haemophilus influenzae. Are rol n colonizare si este
factor major al virulenei protejnd bacteria de fagocitoz si de liza mediat prin
complement.
Pentru tulpinile capsulate, n special cele de tip b, adezinele mediaz
colonizarea orofaringelui si a epiteliului respirator cu H.influenzae. Componentele
peretelui bacterian afecteaz funcia cililor, bacteriile sunt translocate prin celulele
epiteliale si endoteliale, ptrund n torentul sanguin. n absena anticorpilor
opsonizani specifici fa de capsul, apare bacteriemie cu diseminare
meningean, articular, renal.
Prezint adezine de suprafa, filamentoase, care sunt importante pentru
colonizare dar nu confer caracter invaziv tulpinii.
Endotoxina are un rol redus n patogenitate. Rolul antigenelor somatice
urmeaz s fie clarificat.
Tulpinile din tipul antigenic b produc bacteriocine.
IgA proteazele sunt enzime produse de Haemophilus influenzae, capabile
s cliveze IgA. n acest fel tulpinile de Haemophilus influenzae reduc aprarea
local a mucoaselor infectate. Enzime asemntoare sunt identificate si la alte
specii de Haemophilus ca si la alte bacterii: Streptococcus pneumonaie, Neisseria
meningitidis, Neisseria gonorrhoeae.
Haemophilus influenzae este o bacterie piogen responsabil de variate
infecii cu evoluie sever n special la copii. Se disting 2 categorii de afeciuni:
- afeciuni acute nsoite de bacteriemie, cauzate de tulpini invazive,
capsulate de Haemophilus influenzae (n special serovar b, biotip I);
- afeciuni acute sau cronice, fr bacteriemie, provocate de tulpini
necapsulate.
68
Boala debuteaz ca o rinofaringit acut, probabil n asociere cu o infecie
viral la nivelul tractului respirator, urmat de epiglotit, laringotraheit, otit,
sinuzit, mai rar de pneumonie dar si de meningit acut purulent la copiii mici
prescolari. Prin extensie local pot fi afectate sinusurile sau urechea medie.
Dac microorganismul ptrunde n torentul sanguin, pe aceast cale poate
infecta meningele. Ocazional infecia cu H. influenzae poate duce la o
laringotraheit obstructiv fulminant care necesit traheotomie sau intubare
prompt a copilului respectiv.
n infeciile cauzate de Haemophilus influenzae la copil sunt implicate
aproape ntotdeauna tulpini capsulate aparinnd serotipului b, biotip I.
- meningita Este mai frecvent la copii mici (3-30 luni). Este precedat
de infecii ale cilor respiratorii superioare sau oto-rino-laringologice, urmate de
stare septicemic.
- epiglotita Este mai frecvent la copii mari (2-7 ani). Debuteaz brusc,
are un tablou clinic impresionant cu semne generale de septicemie si grave
dificulti respiratorii.
- stri septicemice Caracterizate prin temperatur ridicat, frisoane
nsoite sau nu de semne de localizare a infeciei: artrit, otit, pericardit,
pneumonie etc.
- infecie neonatal generalizat Se datoreaz contaminrii nounscutului
n timpul nasterii si are evoluie sever.
Tulpinile necapsulate de Haemophilus influenzae au fost izolate din diferite
infecii: otite medii acute, infecii bronhopulmonare, conjunctivite.
La adult tulpinile izolate din infecii sunt de obicei necapsulate, cauznd:
- infecii respiratorii Sunt cele mai frecvente, Haemophilus influenzae
determinnd instalarea unei brohopneumonii pe fondul unei bronsite cronice sau a
unei pneumonii adesea nsoit de bacteriemie.
- meningit La adult meningita cu Haemophilus influenzae este rar si
apare n special la persoane cu vrste naintate.
- Mai rar pot fi identificate diverse localizri ale infeciilor cu Haemophilus
influenzae la adult: articular, osos, oto-rino-laringologic, ocular, genito-urinar.
Importante sunt infeciile puerperale sau localizrile vaginale ale bacteriei care pot
cauza infecii ale nou-nscutului.
Pentru diagnosticul de laborator al infeciilor cauzate de Haemophilus
influenzae se recolteaz snge, LCR, sput, lichid recoltat prin puncie
intraarticular, secreii otice care trebuie transportate urgent la laborator.
Examenul direct al produsului patologic fie sub forma unui frotiu colorat
Gram fie dup coloraie imunofluorescent poate optimiza diagnosticul.
Un diagnostic rapid poate fi obinut prin evidenierea antigenelor solubile
prezente n LCR, ser, urin cu ajutorul testului de latexaglutinare. Pentru
realizarea unui diagnostic rapid al meningitei cu Haemophilus, se poate face
contraimunoelectroforeza pornind de la LCR.
Pentru cultivare este de preferat nsmnarea produsului patologic imediat
dup recoltare, germenul fiind foarte sensibil n mediul extern. Se foloseste geloza
chocolat sau un mediu selectiv cu antibiotice, se incubeaz la 36C timp de 24-48
de ore. Coloniile sunt mici, albe sau cenusii, mucoase dac tulpina este capsulat.
Identificarea se face pe baza morfologiei si a exigenelor de crestere. Se
69
practic testul de satelitism sau se pot utiliza discuri impregnate n factor V, factor
X, si asociere de factor V+X. Haemophilus influenzae nu va creste n jurul discului
V+X.
Studiul caracterelor biochimice (producerea de indol, ornitindecarboxilaza,
ureaza) permit ncadrarea n biotipuri iar reaciile de aglutinare pe lam cu seruri
imune specifice stabilesc serotipul tulpinii sau prezena capsulei.
n final se realizeaz testarea sensibilitii la antibiotice (antibiograma).
TRATAMENT
Multe din tulpini sunt sensibile la ampicilina, desi 25% produc lactamaze
sub control plasmidic si din 1980 este cunoscut rezistena la ampicilin prin
modificarea proteinelor de legare a penicilinelor ceea ce determin cresterea CMI
pentru toate -lactaminele. Multe din tulpini sunt susceptibile la cloramfenicol.
Importana tratamentului bine deriv din faptul c peste 90% din copiii cu
meningit cu Haemophilus influenzae netratat decedeaz si sunt posibile
implicri ulterioare neurologice si intelectuale.
Infeciile grave sunt tratate parenteral cu ceftriaxon sau cefotaxim.
Tratamentul celorlalte tipuri de infecii este util s se fac sub controlul
antibiogrameisi al detectrii beta-lactamazelor.
Rezervorul de infecie pentru Haemophilus influenzae este strict uman.
Haemophilus influenzae tip b are ca rezervor de infecie bolnavii sau purttorii
sntosi de la care se transmite pe cale aerian, prin picturi Flgge, interuman.
Infeciile sub vrsta de 2 luni sunt extrem de rare, copilul fiind protejat de
anticorpii materni, dar peste aceast vrst copilul este obligatoriu contaminat
dat fiind rata mare a portajului asimptomatic de Haemophilus influenzae n
populaie.
Receptivitatea este general boala fiind dependent de vrst si de factori
legai de gazd: deficit de complement, splenectomie, imunosupresie, alcoolism,
boli pulmonare cronice etc.
Infeciile cu Haemophilus influenzae sunt mai frecvente iarna, n colectiviti
nchise sau aglomerate, cu condiii de igien precare.
Profilaxia specific se realizeaz prin vaccinare sau/si n anumite situaii
prin chimioprofilaxie (rifampicin).
HAEMOPHILUS DUCREYI
Haemophilus ducreyi este agentul patogen al sancrului moale, maladie
venerian specific uman, frecvent n zonele tropicale si subtropicale. Desi este
ntlnit n toat lumea, boala are inciden mic n rile industrializate. Incidena
raportat poate fi pus sub semnul ntrebrii innd cont de dificultatea
diagnosticului bacteriologic al infeciei.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Este strict patogen pentru specia uman, gsindu-se uneori n leziunile
bolnavului. Se dezvolt intra- si extracelular, este facultativ anaerob.
Este un bacil scurt, Gram negativ, colorat bipolar, dispus n perechi sau
lanuri paralele.
Caractere de cultur
Creste optim pe medii care au factorul X, pe geloz chocolat cu adaos de
70
vancomicin si polimixin, pe geloza cu snge de iepure si ser fetal de viel,
incubate la 33-35C si n atmosfer de 10% CO2. Este un germen facultativ
anaerob. Coloniile apar trziu, dup 72 de ore, sunt mici, netede, cenusii,
lucioase, nconjurate de hemoliz beta pe geloza snge.
Aciunea agenilor fizici si chimici.
Prezint sensibilitate la aciunea cldurii, uscciunii si dezinfectanilor
obisnuii. Este sensibil la ampicilin, cloramfenicol, rifampicin, biseptol,
eritromicin dar poate dezvolta rezisten fa de antibiotice.
Structur antigenic
Toate tulpinile posed un antigen identic cu capacitate sensibilizant
precum si antigenul O.
PATOGENITATE. BOALA LA OM
Este strict patogen pentru om cauznd sancrul moale, o boal cu
transmitere sexual. Haemophilus ducreyi produce o toxin cu efect citocid care
pare a fi responsabil de manifestrile toxice ale infeciei.
Dup 5-7 zile de la contactul sexual infectant, n regiunea genital apare
iniial o papul sensibil, cu eritem n jur, care se transform n pustul si apoi n
eroziune care ulcereaz. Leziunile sunt dureroase, nconjurate de eritem si edem.
Leziunea sngereaz usor la atingere. Sancrul poate fi singular (mai ales la
brbat) sau multiplu (n special la femeie), fiind raportate pn la 10 ulceraii la un
pacient.
Ganglionii regionali, unilateral, sunt mrii, durerosi si pot supura. Nu sunt
depsite limfaticele nvecinate. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu sifilisul,
infecia cu herpes simplex, limfogranulomatoza venerian.
Produsul patologic destinat examenului bacteriologic se obine prin raclarea
secreiei de sub marginea sancrului si prin recoltarea de puroi din abces.
Pe frotiul din produs patologic Haemophilus ducreyi apare ca bacili fini,
gram negativi, dispusi n perechi sau lanuri asemnate cu bancurile de pesti,
frecvent n asociere cu alte microorganisme piogene.
Cultivarea n vederea izolrii este relativ dificil: creste slab pe geloza
chocolat, necesit doar factor X, creste mai bine pe medii agarizate suplimentate
cu 20-30% snge de iepure si 5% ser fetal de viel. Incubarea se face la 33C, n
prezena a 10% CO2, n atmosfer cu 90-95% umiditate. Coloniile apar dup 72
de ore, pe geloza chocolat sunt mici, cenusii, plate, netede, lucioase iar pe geloza
snge sunt nconjurate de hemoliz beta. Identificarea se face pe baza
caracterelor metabolice, a producerii de indol, ureaz si ornitindecarboxilaz,
necesitatea factorilor de crestere. Este indicat efectuarea antibiogramei.
n diagnosticul sancrului moale se mai poate folosi reacia n lan a
polimerazei (PCR) si imunofluorescena indirect cu anticorpi monoclonali dar
aceste metode nu sunt la ndemna fiecrui laborator.
IMUNITATE
Exist rspuns imun umoral si celular de scurt durat dar nu exist
imunitate fa de reinfecie.
TRATAMENT
n sancrul moale se poate utiliza ceftriaxon, ciprofloxacin, biseptol sau
eritromicin pentru o perioad de 2 sptmni.
GENUL GARDNERELLA
71
Cuprinde o singur specie, Gardnerella vaginalis (fost Haemophilus
vaginalis).
GARDNERELLA VAGINALIS
DEFINIIE. NCADRARE
Gardnerella reuneste cocobacili Gram variabili, imobili, nesporulai,
facultativ anaerobi (exist si tulpini anaerobe), catalaz, oxidaz, ureaz si indol
negativi. Au un metabolism fermentativ lent cu formare de acid acetic.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Este o bacterie prezent n vaginul a 5% din fetele virgine si a 14 69% din
femeile active sexual. Poate fi izolat din flora uretrei anterioare a partenerilor
sexuali ai femeilor cu vaginoz bacterian. A fost izolat rar din flora ano-rectal a
adulilor heterosexuali si a copiilor, din sperma cuplurilor sterile si din orofaringe.
Pe frotiul din cultur aspectul morfotinctorial apare diferit n funcie de
compoziia mediului si vrsta culturii. Din cultura de 24 de ore pe geloz snge
apare ca bacili fini Gram variabili sau cocobacili. Sunt bacterii imobile. Pe agar
Gardnerella vaginalis apare ca bacili scuri, Gram negativi (nu apar forme
filamentoase!) iar pe mediul cu amidon are aspect polimorf, cu corpul bacterian
striat.
n hemocultura de 48 de ore si n cultura tnr de pe mediii cu ser apar
frecvent forme Gram pozitive.
Studiile referitoare la ultrastructura peretelui bacterian au artat c acesta
este similar cu al bacteriilor Gram pozitive cu meniunea c este mult mai subire
pentru c stratul de peptidoglican este mai slab reprezentat.
Pe frotiul efectuat din scurgerea vaginal a femeilor cu vaginoz se
evideniaz asa-numitele clue-cells Gardnerella ader si acoper marginea
celulelor epiteliale care apar ca celule cu margini neclare, cu aspect granular. Sunt
considerate indicatorul cel mai relevant al vaginozei bacteriene.
Alturi de aceste celule cu cuie este prezent pe frotiu flor de asociaie
mixt constnd din:
oBacili sau cocobacili Gram negativi: Prevotella,
Porphyromonas;
oBacili sau cocobacili Gram variabili: Gardnerella vaginalis;
oLactobacili aproape abseni.
Caractere de cultur
Creste pe medii speciale, incubate la 35-37C n atmosf er de 5% CO 2.
Tulpinile strict anaerobe trebuie incubate ntr-o atmosfer de 85% N 2, 10% H2 si
5% CO2. Mediile trebuie s conin acid folic, acid nicotinic, adenin, biotin,
niacin, tiamin, triptofan, baze purinice si pirimidinice. Nu trebuie s conin
factorul X (hemina) sau factorul V (NAD) ci doar un factor existent n stroma
hematiilor.
Pentru o bun izolare din produsele patologice polimicrobiene, n mediul de
cultur se adaug suplimente alctuite din 2-3 substane selective: acid nalidixic,
amfotericin, colistin, gentamicin.
Este sensibil la polianetol sulfonat de sodiu (anticoagulant) care nu trebuie
s fie prezent n mediile pentru hemocultur.
Dup 24 de ore apar colonii mici cu diametrul sub 0,5 mm, nconjurate de
72
hemoliz beta pe agar cu snge de om sau de iepure si nehemolitice pe agar cu
snge de berbec. Coloniile sunt mai bine vizibile dup 48 ore de incubare si au
aspecte diferite n funcie de mediul de cultur.
Sunt bacterii aerobe desi exist si tulpini anaerobe. Sunt catalaz, oxidaz,
ureaz si indol negative. Au un metabolism fermentativ lent cu formare de acid
acetic. Pe baza producerii de lipaz, beta-galactozidaz si a hidrolizei hipuratului
de sodiu se pot identifica 8 biotipuri de G. vaginalis dintre care biotipurile 1, 5, 6
sunt cele mai frecvente. Biotiparea este util pentru studiile epidemiologice.
Gardnerella vaginalis este considerat patogen genito-urinar implicat
etiologic n vaginoza bacterian desi rolul ei etiologic este controversat. La gravide
vaginoza bacterian poate duce la nasteri premature, la ruptura prematur a
membranelor, la corioamniotit.
Poate fi implicat si ntr-o serie de afeciuni extragenitale: materne,
neonatale, ale tractului uro-genital la femeie si urinar la brbat, n infecii
supurative, bacteriemii, septicemii.
Vaginoza bacterian reuneste manifestrile clinice datorate disbiozei
vaginale de etiologie neprecizat. Se caracterizeaz prin nlocuirea lactobacililor
cu germeni ca G. vaginalis si cu bacterii anaerobe ca Mobiluncus, Bacteroides,
pacientele respective avnd frecvent si micoplasme n secreia vaginal.
Clinic femeia prezint scurgeri vaginale alb-cenusii, omogene, cu miros de
peste stricat.
Produsele patologice pentru diagnosticul de laborator sunt: secreia
vaginal, secreia uretrei anterioare la brbat, snge etc. n funcie de localizarea
infeciei.
Un test rapid de diagnostic al vaginozei bacteriene (la patul pacientei)
const n tratarea secreiei vaginale proaspt recoltate cu KOH 10%. n caz de
vaginoz se va detecta miros de peste.
Recoltarea secreiilor se face cu 2 tampoane de bumbac, sterile: unul
pentru frotiu si unul pentru nsmnare.
Din secreia vaginal a femeilor cu vaginoz bacterian se efectueaz
preparat umed si frotiu.
Pe preparatul umed se vizualizeaz celule epiteliale exfoliate, cu margini
neclare, cu aspect granular datorat aderenei numeroaselor bacterii pe suprafaa
lor.
Frotiul nu se fixeaz la flacr pentru c fixarea termic altereaz
morfologia celulelor. Este de preferat fixarea cu metanol absolut timp de 5-10
minute pentru a prezerva morfologia celulelor si a leucocitelor. Pe frotiul Gram se
vd clue-cells si alte microorganisme (vezi caractere morfologice).
Dac nsmnarea produsului recoltat nu se poate face imediat unul din
tampoanele de recoltare se introduce n mediul de transport Amies din care se vor
face treceri pe medii speciale n interval de 24 de ore.
Pentru izolarea G.vaginalis sunt utilizate medii speciale: agarul HBT
(human Blood Tween 80) sau agarul PSD (Peptone Starch Dextrose), Columbia
agar selectiv, agar Vaginalis etc. Condiiile de incubare si caracterele de cultur au
fost redate mai sus.
73
Identificarea speciei este dificil si impune utilizarea a cel puin 3 teste cu
valoare maxim. Se poate face biotiparea, tipizarea cu metode de biologie
molecular sau identificare cu truse API Coryne.
Tot pentru identificare se poate folosi testul inhibiiei difuzimetrice cu
microcomprimate de:
o50 g metronidazol care o inhib;
o5 g trimetoprim care o inhib;
o1 mg sulfonamid inhibiie absent.
Gold standard-ul de diagnostic al vaginozei bacteriene este examenul
direct al secreiei vaginale si nu izolarea G. vaginalis ntruct aceasta poate fi
prezent si pe mucoasa vaginal a femeii sntoase. Izolarea este costisitoare si
aproape inutil, fr a fi decisiv.
TRATAMENT
Metronidazolul este considerat antibioticul de elecie pentru vaginoza
bacterian si pentru tratamentul sistemic al infeciilor extravaginale cauzate de
flora asociat vaginozei bacteriene.
Infeciile sistemice avnd G. vaginalis ca singur agent etiologic pot fi tratate
cu ampicilin, amoxicilin pentru c nu au fost identificate nc tulpini
productoare de beta-lactamaz. Nu este recomandat efectuarea antibiogramei
pentru G. vaginalis.
GENUL LEGIONELLA
DEFINIIE. NCADRARE
Familia Legionellaceae cuprinde peste 42 de specii ncadrate n 64
serogrupe. Dintre acestea, doar 20 de specii au fost izolate din infecii umane.
Legionella pneumophila este responsabil de 90% din cazurile de legioneloz,
urmat de Legionella micdadei, Legionella bozemanii, Legionella dunoffii,
Legionella longbeachae etc.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Nu face parte din flora saprofit uman izolarea ei din produsele patologice
umane fiind asociat cu boala. Nu a fost izolat niciodat n pmnt uscat, n apa
de mare sau la animal.
Se dezvolt n apele dulci: lacuri, ruri, noroaie ca si n bazinele si
rezervoarele de ap artificiale, n reeaua de canalizare unde trieste n simbioz
cu componenii microbiocenozelor respective. A fost izolat n apa menajer fiind
asociat cu temperatura sczut a apei calde (sub 55C), temperatur insuficient
pentru distrugerea bacteriei.
Poate infecta si se poate replica n organismul protozoarelor care triesc n
bazinele de ap sau n sistemul de alimentare cu ap (Acanthamoeba,
Hartmanella spp.). n interiorul amibelor, nu sunt distruse de enzimele lizozomale
si se replic n fagozom. Legionella supravieuieste n amibe ceea ce i permite s
persiste n natur si s se rspndeasc prin intermediul chisturilor de amibe.
Colonizarea si multiplicarea Legionellei n bazinele de ap artificiale este
favorizat de: temperatura de 25-42C; stagnarea apei; sedimente; prezena
protozoarelor rizopode sau flagelate n bazinele respective.
Germenii din genul Legionella sunt bacili gram negativi, mici, cu forme
filamentoase n culturile vechi. Se coloreaz greu cu coloraiile obisnuite fiind mai
74
usor de evideniat prin impregnare argentic. n funcie de temperatur, pot avea
sau nu flageli care s le asigure mobilitatea. Sunt nesporulai, necapsulai, strict
aerobi.
Caractere de cultur
Sunt bacterii strict aerobe care cultiv numai pe medii suplimentate cu Lcistein,
sruri de fier, diversi aminoacizi si factori de crestere. Mediul de cultur
trebuie s aib un pH exact de 6,9. Pentru cultivare este foarte bun mediul BCYE
(buffered charcoal yeast extract -cetoglutarat) ai crui componeni i stimuleaz
cresterea. Mediile trebuie incubate la 35C n atmosfer mbogit cu CO2.
Creste lent, coloniile apar dup 3-5 zile de la inoculare. Coloniile sunt
rotunde, netede, au luciu rosu-albastru-verzui, au caracter filamentos. Jocul luminii
pe suprafaa lor le face s par colonii cu aspect neregulat.
Sunt bacterii catalaz pozitive, slab oxidaz pozitive. Sunt incapabile s
descompun prin fermentare sau oxidare zaharurile, nu produc nitrat-reductaz si
nici ureaz. Sunt strict aerobe si necesit medii mbogite pentru cultivare.
Sunt relativ rezistente n mediul extern. Rezist:
- un an n apa de robinet, la 4C;
- patru luni n apa distilat;
- 30 minute la pH de 4,2;
- n apele reziduale clorinate din sistemul de alimentare cu ap
la o concentraie sczut de clor.
Sunt sensibile la aciunea dezinfectantelor uzuale: fenoli, compusi
cuaternari de amoniu si a celor pe baz de clor.
Sunt rezistente la peniciline si la unele cefalosporine prin producere de
beta-lactamaz. Sunt sensibile la macrolide, flurochinolone.
Sunt sensibile la uscciune. n rezervoarele de ap, protozoarele rizopode
si ciliate le inger fr a le distruge, protejndu-le n mediile srace nutritiv ca si de
uscciune.
Structura antigenic
Legionella pneumophila are urmtoarele antigene:
- lipopolizaharidul (LPS), bogat n acizi grasi, are activitate similar cu
endotoxina bacteriilor gram negative. Poriunea sa polizaharidic constituie
antigenul O pe baza cruia s-au identificat 15 serogrupe de Legionella
pneumophila din care serogrupul 1 este divizat prin anticorpi monoclonali n
subtipuri;
- proteina major a membranei externe (MOMP - major outer
membran protein) are specificitate de specie dar este comun tuturor serogrupelor
de Legionella pneumophila;
- antigenul flagelar H are specificitate de tip.
Au fost identificate 50 serogrupe de Legionella pneumophila dintre care
serogrupele 1, 4, 6 sunt n principal cauzatoare de infecii umane.
Rspuns imun
Imunitatea este asigurat n principal de imunitatea mediat celular fapt
care explic de ce bacteria a fost izolat mai frecvent de la pacieni
imunodeprimai. Limfocitele T activate produc limfokine care stimuleaz activitatea
antimicrobian a macrofagelor mpiedicnd astfel replicarea intracelular a
75
bacteriei.
Imunitatea mediat umoral joac un rol secundar n aprarea anti
Legionella. Anticorpii au rol modest n imunitate, sunt anticorpi opsonizani. Apar la
7 zile de la debutul bolii, ating nivel maxim dup o lun, se menin 2-3 luni dup
care dispar.
Sunt bacterii facultativ intracelulare. Tulpinile de Legionella pneumophila au
diferite grade de virulen n funcie de prezena sau absena unor structuri. Sunt
patogene prin:
- glicocalix un nvelis dispus distal peretelui bacterian prezent la
unele tulpini (slime). Prin structura sa fibrilar asigur protecia bacteriei.
Funcioneaz ca ligand la mucoasa respiratorie sau la suprafee inerte (mase
plastice, cauciuc, sticl, metal);
- flagelii care mediaz aderena de celulele pulmonare ca prim pas
n iniierea infeciei. Tulpinile care nu dispun de flageli nu cauzeaz mbolnvire;
- endotoxina lipopolizaharidic;
- exotoxine- insuficient studiate;
- proteaze.
Legionella pneumophila este implicat etiologic n pneumonii cu evoluie
sever.
Sursele de contaminare sunt, cel mai adesea, instalaiile de distribuie a
apei, n special a celei calde: robinete, dusuri, bazine de balneoterapie, ape
termale, fntni, sistemele de climatizare, turnurile de rcire a apei iar n mediu de
spital barbotoarele de umidificare a oxigenului, echipamentele de tratament prin
aerosoli.
Poarta de intrare este tractul respirator si mai rar plgile. Transmiterea se
realizeaz prin inhalarea aerosolilor contaminai fie cu bacteria fie cu amibe
infectate, provenii din instalaiile de aer condiionat, din nebulizatoare, turnuri de
rcire a apei, dusuri etc. Ajunge n alveolele pulmonare, ptrunde n macrofage si
n monocite unde supravieuiesc si se multiplic provocnd distrugerea acestor
celule. Se instaleaz o alveolit purulent extensiv.
Legionella cauzeaz:
- pneumonie sever numit si boala legionarilor. A fost
diagnosticat pentru prima dat n 1976 la a 58-a convenie anual a Legiunii
Americane cnd s-au mbolnvit 182 persoane din care 29 au decedat. Un an au
durat cercetrile pn cnd McDade a izolat si identificat noua bacterie care a fost
numit Legionella pneumophila. S-a dovedit transmiterea bacteriei prin sistemul
de climatizare al hotelului din Philadelphia unde avea loc reuniunea. Analizele
retrospective au scos n eviden epidemii de pneumonie anterioare acestui
episod, dar cu manifestri clinice similare. S-a izolat bacteria si dintr-un produs
patologic stocat din 1943. Perioada de incubaie a bolii este de 8-10 zile dup care
apare febr de peste 40C, tuse seac sau productiv, cefalee, letargie,
encefalopatie, diaree apoas, grea, vom, dureri abdominale, mialgii, stare de
ru, manifestri psihice etc. La examenul clinic pacientul prezint febr,
hipotensiune, bradicardie, tahipnee, murmur vezicular estompat, agitaie.
Pacientul decedeaz prin detres respiratorie si insuficien renal;
- boala non-pneumonic este numit si febra de Pontiac. Este
76
cauzat de Legionella pneumophila, Legionella micdadei, Legionella feelei,
Legionella anisia. Este o form mai blnd de pneumonie, cu o perioad de
incubaie mai scurt, cu debut acut, cu febr, mialgii, cu evoluie autolimitat;
- infecii extrapulmonare n special infecii ale plgilor chirurgicale,
sunt cauzate de Legionella pneumophila, Legionella micdadei.
Diagnosticul bacteriologic este esenial dar dificil.
Se preleveaz sput, exsudate bronhopulmonare recoltate pin puncie
transtraheal sau prin aspiraie endobronsic, probe de biopsie pulmonar, lichid
de spltur bronhoalveolar, exsudate seroase, snge, puroi.
Se utilizeaz imunofluorescena direct care d rezultate corespunztoare
si rapide dac este practicat pe prelevate de calitate utiliznd seruri imune
specifice de Legionella pneumophila serogrup 1. De menionat c pot apare reacii
ncrucisate cu Pseudomonas spp., Bordetella spp., Bacteroides spp.
Se mai pot examina seciuni histopatologice colorate cu impregnaie
argentic.
Cultivarea germenului, metod de referin, este dificil si se face doar la
cererea expres a medicului curant.
Diagnosticul indirect se practic prin reacii de imunofluorescen indirect,
reacia de microaglutinare, teste ELISA. Semnificaie diagnostic are
seroconversia sau dinamica semnificativ a anticorpilor n seruri pereche.
Diagnosticul serologic are si el limite n sensul c anticorpii apar tardiv, cresterea
lor semnificativ necesit 4-8 sptmni, si aproximativ 20-30% din pacieni nu
dezvolt rspuns imun umoral.
O modalitate de diagnostic cu sensibilitate si specificitate bun const n
detectarea antigenului de natur lipopolizaharidic pe care 80% din pacieni l
excret prin urin ncepnd din zilele 1-3 de boal. Detectarea se poate face prin
metode radioimune (RIA), ELISA, teste de latexaglutinare. Avantajele testului
constau n simplitate si rapiditate, n recoltarea mai usoar a urinii dect a sputei si
n persistena antigenului n urin si la pacienii aflai sub tratament antibiotic.
Antigenul urinar poate rmne pozitiv luni de zile dup vindecarea episodului acut.
Alt modalitate de diagnostic ar fi reacia n lan a polimerazei (PCR)
aplicat probelor de urin, ser, lichidului de spltur bronsic dar nu este la
ndemna oricrui laborator.
TRATAMENT
Antibiograma nu este util n tratamentul legionelozelor datorit dificultilor
de cultivare a bacteriei si a ritmului lent de crestere. De asemenea, datorit
localizrii intracelulare a microorganismului rezultatele antibiogramei nu corespund
cu eficiena tratamentului in vivo.
Macrolidele, rifampicina, fluorochinolonele sunt active in vivo avnd mare
capacitate de penetrare intracelular si efecte bactericide.
Sursa de infecie este apa din rezervoarele naturale sau artificiale, apa din
instalaiile de aer condiionat, din nebulizatoare, din turnurile de rcire, din sistemul
de alimentare cu ap etc. Transmiterea se realizeaz prin inhalarea de aerosoli
contaminai. Nu exist transmitere interuman.
Receptivitatea este general, mai mare la persoane care prezint anumii
factori de risc: vrsta peste 50 de ani, imunodeprimai (prin neoplazii, infecie HIV,
77
corticosteroizi), fumtori, alcoolici, boli cronice pulmonare sau cardiace, diabet
zaharat, sexul masculin, boli renale sau hepatice, intervenii chirurgicale etc.
Boala este mai frecvent n lunile de var cnd funcioneaz intens
instalaiile de aer condiionat. De asemenea sunt frecvente infeciile nosocomiale
care apar prin aspiraie, prin intermediul aparaturii de susinere a respiraiei, a
materialelor cltite cu ap de robinet, a nebulizatoarelor, umidificatoarelor etc.
Profilaxia const n controlul si dezinfecia apei din rezervoare si n
furnizarea apei calde menajere la temperaturi mari care s distrug Legionella,
clorinarea corespunztoare a apei, utilizarea apei sterile pentru splarea anumitor
instalaii etc.
GENUL MORAXELLA
DEFINIIE. NCADRARE
Pe baza studiilor de secveniere a ARNr 16S si de hibridare a ADN s-a
constituit o nou familie: Moraxellaceae n care au fost incluse genurile Moraxella,
Acinetobacter, Psychrobacter.
Genul Moraxella reuneste dou subgenuri: Moraxella si Branhamella. n
subgenul Moraxella au fost incluse 6 specii din care patogene pentru om sunt:
M.lacunata, M.osloensis si M.nonliquefaciens. Subgenul Branhamella cuprinde o
singur specie, oportunist, B. catarrhalis, care a fost cunoscut si sub numele de
Micrococcus catarrhalis, Neisseria catarrhalis. n prezent se foloseste numele de
Moraxella catarrhalis.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Germenii din genul Moraxella colonizeaz mucoasele omului si animalelor
fiind localizai n special n tractul respirator superior.
n primul an de via un procent de 28-100% din copii vor avea tractul
respirator colonizat cu M. catarrhalis, procent care scade la 1-10% la aduli.
Transmiterea se realizeaz pe cale aerogen prin picturi naso-faringiene.
M.osloensis este o specie comensal a tractului genital.
Speciile de Moraxella sunt cocobacili gram negativi, dispusi n diplo sau n
lanuri scurte, asemntori cu Neisseriile. Nu prezint cili, spor sau capsul.
M.osloensis poate mbrca aspectul de bacili foarte subiri, uneori cu aspect
filamentos.
Caractere de cultur
Strict bacterii strict aerobe. Sunt pretenioase nutritiv necesitnd medii
mbogite, geloz socolat si o temperatur de incubare de 35C. Moraxella
catarrhalis este nepretenioas, creste si pe medii simple la temperatura camerei.
Coloniile sunt mici, de tip S, nehemolitice pe geloz snge.
Pe mediul cu ser coagulat Moraxella lacunata formeaz colonii S care se
afund n mediu datorit aciunii enzimelor proteolitice.
Speciile din genul Moraxella sunt azaharolitice, oxidaz si catalaz pozitive.
Moraxella catarrhalis este azaharolitic: nu descompune zaharoza,
glucoza, maltoza si lactoza. Este oxidaz pozitiv, catalaz pozitiv, produce DNaz,
reduce nitraii/nitriii, hidrolizeaz tributirina.
Structura antigenic
Componentele antigenice ale tulpinilor de Moraxella catarrhalis fa de care
78
se formeaz anticorpi sunt: proteinele peretelui celular, lipooligozaharidele si
proteinele membranei externe.
Rspuns imun
Anticorpii fa de Moraxella catarrhalis se formeaz treptat, cu vrsta, titrul
de IgG crescnd pe durata copilriei. Rspunsul imun fa de proteinele
membranei externe aparin subclasei IgG 3.
Cu toate c este considerat n continuare ca germen oportunist, Moraxella
catarrhalis posed o endotoxin de natur lipopolizaharidic asemntoare cu cea
a speciilor de Neisseria care pare a avea rol n procesul patologic. Unele tulpini de
Moraxella catarrhalis sunt patogene prin:
- pili/fimbrii care asigur aderena la epiteliul respirator
- producerea unei structuri proteice care confer rezisten fa de
aciunea complementului
- exprimarea unor proteine specifice fixatoare de fier care acioneaz ca
receptori pentru transferin si lactoferin.
Speciile de Moraxella implicate n patologia uman sunt condiionat
patogene determinnd infecii cu evoluie usoar:
- M.lacunata determin conjunctivite, keratite.
- M.nonliquefaciens cauzeaz bronhopneumonii.
- M.osloensis este implicat etiologic n septicemii, meningite,
osteomielite, artrite seprice.
- M.catarrhalis este un agent etiologic comun al otitei medii sau a
sinusitei, ocazional a laringitei. A fost izolat de la pacieni cu traheobrosit sau
pneumonie, pacieni care sufereau de afeciuni pulmonare cronice. La pacieni
imunodeprimai poate cauza bacteriemie sau meningit. Bacteriemia poate
conduce la focare locale de infecie cum ar fi osteomielit sau artrit septic.
M.catarrhalis poate fi de asemenea asociat cu infecii nosocomiale. Mai rar poate
cauza oftalmia neonatal, conjunctivit, keratit, infecii urinare, infecii ale plgilor.
Majoritatea infeciilor cauzate de Moraxella catarrhalis la copii sunt
localizate la nivelul tractului respirator superior (incluznd otita, sinusita) iar la
aduli la nivelul tractului respirator inferior. Produsele patologice prelucrate vor fi:
secreii din urechea medie si/sau naso-faringe, sput, aspirat sinusal, transtraheal
sau transbronsic, snge, lichid peritoneal, secreii din plgi, urin.
Izolarea tulpinilor de Moraxella catarrhalis din produsele patologice
recoltate de la copil trebuie documentat bine pentru a avea semnificaie clinic
cunoscut fiind procentul mare de copii colonizai n tractul respirator cu aceast
bacterie. n schimb, la adult, toate culturile pozitive au importan clinic.
Pe frotiul din produs patologic se evideniaz diplococi Gram negativi.
Confirmarea diagnosticului se face pa baza izolrii germenului n cultur. Pe
geloza snge sau geloza socolat, dup 48 de ore de incubare, apar colonii mici,
opace, nehemolitice care alunec pe suprafaa mediului dac sunt mpinse cu
ansa.
Identificarea se face pe baza caracterelor biochimice: lipsa activitii
zaharolitice, testul superoxol, testul producerii DN-azei, testul de reducere a
nitrailor/nitriilor.
79
Sunt disponibile teste rapide de identificare a tulpinilor de Moraxella
catarrhalis care au la baz capacitatea bacteriei de a hidroliza tributirina spre
deosebire de Neisseria spp. care nu au aceast capacitate.
Diagnosticul serologic al infeciilor cu Moraxella catarrhalis nu se practic.
TRATAMENT
Moraxella spp. este sensibil la aciunea penicilinelor, cefalosporinelor,
aminoglicozidelor, rifampicinei etc.
Trebuie menionat c specia Moraxella catarrhalis este rezistent la
penicilin prin producere de beta-lactamaze tratamentul indicat fiind cel cu
cefalosporine orale rezistente la beta-lactamaze sau cu asocieri de antibiotice cu
inhibitori de beta-lactamaz.
Bacili gram pozitivi, aerobi, nesporulai
GENUL CORYNEBACTERIUM
DEFINIIE, NCADRARE
Difteria este descris nc din antichitate de Hippocrate. n 1821
Bretonneau face descrierea clinic a bolii, difereniind difteria de alte infecii ale
tractului respirator. n 1883 Klebs a identificat, n exsudatul membranos al
pacienilor cu difterie, agentul responsabil pe care Loeffler reuseste s-l cultive n
1884. n 1888 Roux si Yersin demonstreaz rolul toxinei n patogeneza bolii. n
1890, Behring descoper antitoxina iar n 1923 Ramon produce anatoxina
difteric. n anul 1970 este precizat mecanismul molecular de aciune al toxinei.
Bacilii din genul Corynebacterium se definesc ca bacili mici sub form de
mciuc: coryne = mciuc; bakterion = baston mic.
Genul cuprinde bacili gram-pozitivi, usor ncurbai, mciucai, asezai sub
form de litere sau n palisade, nesporulati, necapsulai, imobili, aerobi si facultativ
anaerobi.
n genul Corynebacterium se distinge grupul Corynebacterium diphtheriae
care include specia cea mai important Corynebacterium diphtheriae (bacilul
difteric), si C. ulcerans, C. pseudotuberculosis.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Habitatul este strict uman, Corynebacterium diphtheriae fiind prezent n
tractul respirator superior uman la 3-5% din persoanele sntoase, precum si la
nivel tegumentar.
Corynebacterium diphtheriae se prezint ca bacil gram pozitiv, neramificat
nesporulat, necapsulat, imobil. Bacteria are adesea form de mciuc si se
prezint sub form de grmezi asemntoare cu palisada, cu pachete de ace cu
gmlie, cu literele alfabetului latin (V, L) sau cu literele chinezesti.
Unele tehnici de colorare (Del Vecchio, Neisser) evideniaz granulaii
metacromatice n interiorul corpului bacterian (granulaii Babes-Ernst).
Aceste aspecte morfologice sunt destul de caracteristice permind
diferenierea de corynebacteriile comensale (bacili difteroizi) care sunt mai scuri si
mai grosi.
Caractere de cultur
Se poate multiplica n aerobioz sau anaerobioz, bacilul difteric cere
prezena a numerosi factori de crestere (a fierului n special) dezvoltndu-se mai
bine pe medii mbogite cu proteine animale (ou, ser, snge).
80
Mediul Loeffler cu ser coagulat este mediul clasic utilizat pentru izolarea
Corynebacterium diphtheriae. Coloniile se dezvolt n 8-12-18 ore, sunt colonii R,
alb-glbui, lucioase, bombate iar aspectul pe frotiu este cel caracteristic.
Mediul cu geloz, snge, cistin si telurit (Gundel-Tietz) este selectiv prin
teluritul de potasiu care inhib dezvoltarea majoritii bacteriilor prezente n rinofaringe.
Pe acest mediu Corynebacterium diphtheriae creste sub form de colonii
negre datorit reducerii teluritului la telur metalic.
Dup aspectul coloniilor deosebim 3 tipuri de Corynebacterium diphtheriae,
cu grade diferite de patogenitate:
- tipul gravis produce colonii nehemolitice, mari, cu suprafa
granular, gri-negre, n "margaret", cu margini crenelate (colonii R);
- tipul mitis produce colonii hemolitice, convexe, cu margini circulare,
negre, de tip S;
- tipul intermedius produce colonii nehemolitice, mici, cu margini
circulare, negre, cu suprafaa granular (S-R).
Mediul Tinsdale (agar, ser, cistin, telurit, tiosulfat) este de asemenea
selectiv. Producerea de H2S prin descompunerea cistinei imprim o culoare brun
mediului din jurul coloniei negre de Corynebacterium diphtheriae.
n cursul diagnosticului unei infecii cu bacil difteric este necesar utilizarea
mediului de mbogire OCST (ou-cistein-ser-telurit).
Corynebacterium diphtheriae este un bacil catalaz pozitiv, ureaz negativ.
Descompune glucoza, dextrina, nu descompune zaharoza. Reduce nitraii,
descompune cistina cu eliberare de H2S, reduce srurile de telur la telur metalic,
produce bacteriocine.
Rezistena n mediul extern este medie. Persist timp ndelungat (5
sptmni), ferit de uscciune si lumin, mai ales pe lenjerie, n fragmente din
falsele membrane, praf. Pe mediile de cultur, la temperatura camerei este viabil
timp de 2 sptmni.
Este distrus de cldura umed (10 minute la 58C; 1 minut la 100C), alcool
sau antiseptice uzuale, precum si de antibiotice (eritromicin, penicilin,
clindamicin etc.), de elecie fiind eritromicina.
Structura antigenic
Corynebacterium diphtheriae posed antigene O polizaharidice, comune
tuturor tulpinilor si antigene proteice de suprafa K cu specificitate de tip. S-au
identificat, prin reacii de aglutinare, 13 tipuri de Corynebacterium diphtheriae
gravis, 4 tipuri de intermedius si 40 de tipuri de mitis. Cu toate acestea nu s-a
putut elabora o clasificare serologic satisfctoare, n diagnostic nefiind
practicate identificrile serologice.
Corynebacterium diphtheriae produce bacteriocine care permit tiparea
tulpinilor.
Cea mai important structur antigenic este reprezentat de toxina
difteric, identic la toi bacilii difterici toxigeni.
Rspuns imun
Rspunsul imun n difterie este umoral. Anticorpii antimicrobieni, specifici
de tip, nu ofer protecie. Anticorpii antitoxin neutralizeaz toxina, au caracter
protectiv dac titrul lor atinge valoarea de 0,03 UA/ml.
81
Statusul imun post-boal sau post-vaccinare se apreciaz prin dozarea
titrului de anticorpi antitoxici prin reacii ELISA (protector la peste 0,03 uA/ml) sau
prin hemaglutinare pasiv (titru protector peste 1/640).
Bacilul difteric poate fi patogen prin multiplicare la poarta de intrare si
toxinogenez.
Toxina difteric este aceeasi pentru toate tulpinile productoare. Este o
exotoxin de natur proteic constituit dintr-un lan polipeptidic termolabil cu
greutatea molecular de 62 kDa. Exotoxina are 2 fragmente:
- fragmentul A (24 kDa) care constituie suportul pentru
activitatea toxic
- fragmentul B (38 kDa) care permite fixarea de receptorul
celular si ptrunderea fragmentului A.
Dup fixarea toxinei de receptorul celular, fragmentul A clivat de enzimele
membranare ptrunde n celul prin endocitoz. n citoplasma celulei, activat,
fragmentul A desfsoar activitate enzimatic de ADP riboxilaz care, n prezena
NAD-ului celular, inhib factorul de elongare 2 necesar constituirii lanurilor
polipeptidice. n acest fel este blocat sinteza proteinelor celulare.
Exotoxina difteric este produs doar de tulpinile care posed gena tox+
purtat de bacteriofagul temperat . Gena tox+ este inhibat de un represor
prezent pe cromozom, activ n prezena fierului.
Exotoxina difteric poate afecta toate celulele organismului, n primul rnd
ale inimii (miocardit), nervilor (demielinizare) si rinichilor (necroz tubular).
Boala este specific omului, se numeste difterie si se manifest prin leziuni
locale datorate colonizrii esuturilor si prin leziuni generale, la distan, datorate
aciunii exotoxinei.
Poarta de intrare a bacilului difteric poate fi reprezentat de tractul
respirator (faringe, nas), de leziuni tegumentare sau, mai rar, de mucoasa
genital.
Corynebacterium diphtheriae nu are capacitate invaziv. Se multiplic la
poarta de intrare unde cauzeaz o inflamaie local. n acelasi timp, n cazul
tulpinilor infectate cu bacteriofagi tox+ ncepe sinteza toxinei.
Toxina elaborat local induce apariia unei "structuri" compuse din fibrin,
leucocite, eritrocite, celule epiteliale respiratorii moarte si bacterii, respectiv falsa
membran de culoare gri-maronie, foarte aderent de esutul subiacent.
ncercarea de a ndeprta falsa membran duce la sngerri la nivelul
submucoasei prin ruperi de capilare.
Falsa membran poate s apar la nivel amigdalian, faringian, nazal,
genital, sau se poate extinde, acoperind faringele, obstrucionnd arborele
traheobronsic.
La adpostul falsei membrane, baciIul si continu multiplicarea si sinteza
de toxin care difuzeaz pe cale sanguin si conduce la apariia unor tulburri la
distan: tulburri de ritm cardiac, miocardit, dificulti vizuale, de vorbire, de
nghiire etc.
Difteria este o toxiinfecie, iar fixarea toxinei pe celulele "int" este practic
ireversibil, astfel nct decizia instituirii tratamentului trebuie luat rapid.
82
Diagnosticul bacteriologic este util numai pentru confirmarea suspiciunii de
difterie si n scopuri epidemiologice, deoarece tratamentul specific se instituie fr
ntrziere, fr a astepta finalizarea diagnosticului bacteriologic.
Diagnosticul de laborator al difteriei necesit evidenierea unei tulpini
toxigene de Corynebacterium diphtheriae.
Prelevatele prelucrate de la purttori sunt secreia faringian, nazal
recoltate cu cte un tampon si nsmnate n mediul de mbogire OCST.
De la bolnav se ndeprteaz falsa membran si se sterge suprafaa
subiacent (n falsa membran bacilii nu sunt viabili) cu 3 tampoane: unul pentru
frotiu, unul pentru mediul de mbogire si unul pentru mediul Loeffler.
Examinarea frotiului realizat din produsul patologic colorat Gram si cu
albastru de metil este rareori concludent dar poate ridica suspiciunea de difterie
dac se evideniaz bacili gram pozitivi cu morfologie si dispoziie spaial
asemntoare bacilului difteric.
nsmnarea trebuie fcut rapid, pe un mediu de mbogire si pe mediul
Loeffler. Pe acesta din urm, bacilul difteric creste repede fiind foarte important
examinarea culturilor la 6, 12 si 18 ore. Diagnosticul poate fi realizat mai rapid
atunci cnd se obin culturi din care, dup circa 4-6 ore, se obin frotiuri care se
coloreaz imunofluorescent.
Repicarea coloniilor suspecte se face pe medii mbogite, coninnd telurit
pentru a inhiba flora de asociaie. Identificarea tulpinilor de Corynebacterium
diphtheriae ine cont de caracterele culturale si biochimice amintite mai sus.
Evidenierea producerii de exotoxin de ctre tulpina de Corynebacterium
diphtheriae izolat se face prin:
- inoculare la animal de laborator. Se inoculeaz unui cobai, subcutan, o
suspensie de bacil difteric. Dac tulpina este productoare de exotoxin animalul
moare n 48-72 de ore prezentnd un edem alb, moale, gelatinos la locul
inoculrii, cu adenopatie satelit si hipertrofia cu congestie hemoragic a
capsulelor suprarenale.
Inocularea toxinei nu produce modificri locale ci doar modificrile la
distan, fiind de asemenea letal.
- reacia clasic de imunoprecipitare, testul Elek;
- toxicitatea pe linii de celule Vero celulele eucariote vor
muri sub aciunea toxinei elaborat de tulpina de Corynebacterium
diphtheriae;
- reacia de amplificare genic (PCR) rezultatul poate fi
obinut n 6 ore de la cultivarea bacilului difteric.
TRATAMENT
Pentru c antitoxina neutralizeaz numai toxina difteric circulant, decizia
administrrii de ser antidifteric trebuie luat urgent. Seroterapia este cu att mai
eficace cu ct este utilizat mai precoce.
Antibioticele sunt indicate, deoarece prin distrugerea microorganismului nu
se mai produce toxin, poate aprea o ameliorare local, iar contagiozitatea
scade.
Pot fi necesare diferite msuri suplimentare, dintre care ar fi de menionat
utilitatea traheotomiei sau traheostomiei n cazul obstrurii prin falsele membrane.
Difteria este o boal strict uman. Corynebacterium diphtheriae nu se
83
gseste n mediul extern si nici la animale, deci singurul izvor de infecie este omul
(purttor cronic, bolnav sau infectat inaparent), singura modalitate de transmitere
a infeciei este interuman.
Transmiterea se realizeaz prin picturi-nucleosoli, prin secreii si exsudate,
obiecte sau alimente contaminate.
Receptivitatea (n lipsa vaccinrii) este mai mare pn la vrsta de 6-8 ani.
Imunitatea transplacentar ofer protecie 3-6 luni.
Prevenirea nespecific se realizeaz prin izolarea si tratarea cu antibiotice
a surselor.
Pentru profilaxia specific se aplic vaccinarea antidifteric utilizndu-se
anatoxina purificat: exotoxina difteric supus aciunii concomitente a formolului
si cldurii pierde puterea toxic meninndu-si capacitile antigenice. Copiii sunt
imunizai activ cu trivaccinul DTP si apoi cu bivaccinul DT, vaccinare care permite
de regul obinerea unor nivele protective de anticorpi antitoxici suficiente timp de
aproximativ 15 ani. Cu toate acestea colonizarea bacterian respiratorie sau
cutanat rmne posibil. Pentru meninerea unui nivel de protecie este necesar
revaccinarea la interval de 10 ani ncepnd cu vrsta de 24 de ani.
Boala este practic disprut n rile dezvoltate dar n rile cu standard
general sczut, la grupe sociale paupere, mortalitatea este nc de 5-10%. Chiar
si n Frana, n ultimii ani, s-au semnalat rare cazuri de infecii sistemice,
septicemice, osteo-articulare, vaginale cu Corynebacterium diphtheriae. Azi
difteria se consider o boal reemergent.
GENUL ARCANOBACTERIUM
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Arcanobacterium cuprinde o singur specie de germeni gram
pozitivi, Arcanobacterium haemolyticum, specie care nainte era numit
Corynebacterium haemolyticum.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Arcanobacterium haemolyticum face parte din flora comensal a tractului
respirator superior.
Arcanobacterium haemolyticum este un bacil gram pozitiv, subire,
neregulat calibrat, cu dispoziie n V. Pe frotiul din culturi vechi, prin fragmentarea
bacililor, germenul apare sub form de coci mici, neregulai. Nu prezint cili.
Caractere de cultur
Creste greu pe medii uzuale. Cultiv pe medii cu snge sau ser sanguin.
Sunt germeni aerobi, facultativ anaerobi cresterea fiind favorizat de atmosfera
suplimentat cu CO2 si de o temperatur de incubare de 37C.
Dup 24 de ore de incubaie coloniile sunt mici, punctiforme, rotunde,
untoase, nconjurate de o zon ngust de hemoliz beta. La 48 de ore coloniile
sunt mai mari, de aproximativ 1 mm diametru.
Sunt germeni catalaz negativi, descompun fermentativ carbohidraii cu
eliberare de acid din glucoz, galactoz, zaharoz, fructoz, lactoz, maltoz,
dextrin. Nu elibereaz acid din arabinoz, xiloz, ramnoz, celobioz, melibioz,
zaharoz, rafinoz, dulcitol, glicerol, sorbitol, inozitol. Nu hidrolizeaz esculina,
cazeina si gelatina, nu produce indol si ureaz. Majoritatea tulpinilor reduc nitraii.
84
Arcanobacterium haemolyticum poate cauza urmtoarele afeciuni:
- faringite, angine eritemato-pultacee nsoite de adenite submaxilare,
latero-cervicale si erupii cutanate de tip scarlatiniform; poate fi asociat cu
Streptococcus pyogenes;
- infecii ale plgilor chirurgicale n asociere cu Staphylococcus spp. si cu
Haemophilus influenzae;
- infecii ale plgilor traumatice n asociere cu alte bacterii;
- infecii tubo-ovariene n asociere cu fusobacterii.
Pentru c izolarea Arcanobacterium haemolyticum se face din produse
patologice bogate n flor de asociaie, este necesar utilizarea de medii selective
prin adaos de antibiotice (mupirocin, aztreonam, amfotericina B etc.) sau medii
selective prin adaos de 3,5% NaCl la geloz Columbia + 5% snge defibrinat de
berbec. Identificarea bacteriei se face pe baza caracterelor de cultur,
morfotinctoriale, a imobilitii. Se utilizeaz urmtoarele teste de identificare:
- testul CAMP inversat ngustarea zonei de hemoliz determinat de
beta-lizina stafilococic;
- descompunerea fermentativ cu eliberare de acid a glucozei, galactozei,
fructozei, lactozei, maltozei si dextrinei;
- lipsa eliberrii de acid din arabinoz, xiloz, ramnoz, celobioz,
melibioz, zaharoz, rafinoz, dulcitol, glicerol, sorbitol, inozitol;
- reducerea nitrailor;
- hidroliza esculinei, cazeinei si gelatinei;
- producerea de indol si ureaz.
TRATAMENT
Cel mai eficient antibiotic este eritromicina.
GENUL ERYSIPELOTHRIX
DEFINIIE, NCADRARE
Genul cuprinde o singur specie Erysipelothrix rhusiopathie, specie foarte
rspndit n natur, izolat n 1883 de L.Thuiller si Pasteur n sngele porcilor
bolnavi de rujet. Este agentul etiologic al infeciei numite "erizipelul lui Rosenbach"
descris n 1909 de F.J.Rosenbach si a unor infecii la animale.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Este o bacterie larg rspndit n natur, prezent mai ales n materiile
organice aflate n descompunere, n gunoiul de grajd. A fost izolat ca si bacterie
comensal sau patogen de la o mare varietate de animale, principalul rezervor
fiind porcul. Gazdele naturale (crustacee, pesti, psri, mamifere) contamineaz
solul, apele de suprafa si reziduale.
Este un bacil fin, gram pozitiv, nesporulat, necapsulat, neciliat, cu tendin
de crestere filamentoas. La coloraia gram se poate decolora usor ceea ce face
ca pe frotiu s apar gram negativ. Este dispus izolat, n perechi sau lanuri
scurte, de multe ori fiind confundat cu Listeria.
Caractere de cultur
Este facultativ anaerob si carboxifil n primocultur, aerob prin subcultivare,
pretenios nutritiv. Creste lent pe geloza snge sau pe geloza socolat, n
85
atmosfer mbogit cu 5-10% CO2, la 35-37C. Poate creste pe medii cu telurit
de potasiu coloniile fiind mici si negre.
Creste sub forma coloniilor de tip S, mici, rotunde, convexe, lucioase,
transparente. Pe geloz cu snge de oaie produce hemoliz de tip . Cresterea
este mult mbuntit dac se adaug glucoz, ser de cal, acid oleic n
compoziia mediului de cultur.
n subculturi poate prezenta colonii R, mari, plate, cu contur neregulat.
Prezint o slab activitate fermentativ. Nu produce catalaz, oxidaz,
ureaz, indol, nu reduce nitraii, nu creste pe mediul cu citrat. Nu descompune
esculina. Pe mediu TSI fermenteaz glucoza, lactoza si produce H 2S.
Este un germen foarte rezistent, n form uscat poate persista civa ani.
Rezist la srare, afumare, acidifiere. Este distrus prin fierbere.
Erysipelothrix rhusiopathie este rezistent fa de aminozide, biseptol,
polimixine, glicopeptide, inclusiv fa de vancomicin. Prezint sensibilitate fa de
penicilina G care constituie de altfel antibioticul de elecie n tratament.
Structura antigenic
Bacteria prezint trei antigene: 2 termolabile si unul termostabil. Pe baza
structurii antigenice au fost identificate 26 serotipuri notate cu cifre arabe. Tulpinile
care nu reacioneaz cu serurile imune cunoscute au fost incluse n serotipul N.
Rspuns imun
Anticorpii umorali care apar n cursul bolii nu contribuie la confirmarea
diagnosticului serologic al erisipeloidului Rosenbach.
Erysipelothrix rhusiopathie devine patogen prin multiplicare si invazivitate.
Ca factori ai virulenei prezint:
- adezina de suprafa cu proprieti antifagocitare;
- hialuronidaza;
- neuraminidaza.
Infeciile umane apar la persoane care vin n contact cu animale bolnave
sau cu produse alimentare de origine animal, contaminate. Poarta de intrare o
reprezint discontinuiti ale tegumentului: plgi tiate, nepate. La om mai pot
apare infecii dup contactul cu carne contaminat (carne de peste).
Au fost descrise dou tipuri de infecii:
1. forma cutanat: erisipeloidul Rosenbach caracterizat prin reacia
inflamatorie, eritematoas a tegumentului nsoit de limfadenit. Manifestrile
clinice includ durere, edem si un eritem caracteristic care se extinde periferic cu o
zon central clar.
2. forma septicemic, mai rar, cu endocardit.
Produsele biologice prelucrate pentru diagnosticul bacteriologic al infeciei
cu Erysipelothrix rhusiopathie provin din leziunile tegumentare: lichid vezicular,
biopsie profund a pielii, ser fiziologic injectat si reaspirat din leziune. Se mai
practic si hemocultura n formele sistemice.
Diagnosticul bacteriologic const n cultivarea bacteriei, izolarea n cultur
pur, identificarea pe baza caracterelor morfologice si biochimice.
86
TRATAMENT
Tratamentul de elecie pentru infeciile cauzate de Erysipelothrix
rhusiopathie este penicilina G.
Sursa de infecie o reprezint gazda natural de origine animal.
Erisipeloidul Rosenbach este considerat o boal profesional ntruct apare
la persoane care vin n contact direct cu animalul bolnav: medici veterinari,
zootehnisti, mcelari, pescari, piscicultori, agricultori etc.
Nu exist profilaxie specific. Profilaxia nespecific este aceea a tuturor
zoonozelor transmise prin contact direct.
GENUL LISTERIA
DEFINIIE, NCADRARE
Genul cuprinde 7 specii: Listeria monocytogenes, L.ivanovii, L.inocua,
L.welchimeri, L.seeligeri, L.grayi, L.murrayi dintre care doar primele 2 specii sunt
patogene.
Cea mai important specie este Listeria monocytogenes, specie care desi
produce rar infecii acestea sunt grave, cu atingeri meningiene mai ales la nounscui
si vrstnici sau la aduli cu imunitate deprimat.
A fost descris pentru prima dat n 1926 fiind considerat o curiozitate
bacteriologic pn n anii '50.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Este prezent peste tot n natur: la nivelul solului, plantelor, animalelor si
omului. Infecteaz animale domestice (mai ales ovine) si slbatice, psri, reptile,
pesti, crustacee. Poate fi izolat din alimente, cu precdere din brnzeturi.
Listeria monocytogenes este un bacil gram pozitiv, necapsulat, nesporulat.
Prezint flageli peritrichi n special la temperatura de 20C.
n culturi tinere are aspect pleomorf: forme cocoidale, cocobacilare si
bacilare pleomorfismul fiind si mai accentuat n culturi btrne. Poate fi dispus n
perechi sau lanuri scurte.
Pe frotiul din produs biologic poate fi dispus izolat, intra- sau extra-celular.
Caractere de cultur
Creste pe medii uzuale sau complexe, speciale, suplimentate cu snge,
glucoz, lichid de ascit, n atmosfer de 5-10% CO 2 sub form de colonii de tip S,
mici, rotunde, convexe, transparente, n pictur de rou. Pe geloza snge
coloniile sunt nconjurate de o zon de hemoliz de tip , discret.
Este o bacterie aerob, facultativ anaerob care se multiplic la temperaturi
cuprinse ntre 3-47C. De si temperatura optim de dezvoltare este 20-30C se
poate dezvolta si la 2C, n culturile iniiale, temperatura sczut favoriznd
multiplicarea Listeriei. Cultura degaj un miros de lapte acidulat.
Listeria monocytogenes exprim mobilitatea numai la 25C si o reprim la
37C.
Este o bacterie catalaz pozitiv, oxidaz negativ. Are activitate
fermentativ redus si puin specific: fermenteaz glucoza cu producere de acid
dar fr eliberare de gaz. Hidrolizeaz rapid esculina. Nu lichefiaz gelatina, nu
produce indol, ureaz si H2S, nu reduce nitraii. Testul CAMP n prezena
87
stafilococului este pozitiv.
Este un germen foarte rezistent n condiiile mediului extern. Poate
supravieui sptmni sau luni de zile si se poate multiplica n produse alimentare,
vegetale, furaje, sol, ape de suprafa, pe obiecte. Multiplicarea este favorizat de
temperatura de 18 - 20C si de o umiditate de 25 - 35%. Este viabil 1-2 ani n sol,
blegar, 3 ani la temperatura camerei, 1 an n ap.
Rezist la diferii ageni chimici: la formol 2,5% rezist 20 de minute.
Este inactivat la temperaturi ridicate. Este distrus la 55C abia dup o or
iar la 80C abia dup 5 minute. Deci pasteurizarea laptelui poate fi ineficient
pentru distrugerea bacteriei.
Este sensibil la pH-ul acid fiind distrus prin acidifierea laptelui.
Este sensibil la aciunea bacteriofagilor ceea ce permite diferenierea
lizotipurilor de Listeria monocytogenes: 25 lizotipuri pentru tulpinile serovarului 1 si
119 lizotipuri pentru serovarul 4.
Structura antigenic
Listeria monocytogenes prezint 15 tipuri de antigene somatice care sunt
acizi teichoici ai peretelui bacterian (de la I la XV) si 5 tipuri de antigene flagelare
H (A, B, C, D). Combinarea acestor dou tipuri de antigene defineste 17 serovaruri
diferite de Listeria monocytogenes. Clasificarea serologic se face numai n
laboratoare de referin si are utilitate epidemiologic.
Listeria monocytogenes produce o hemolizin (listeriolizin) care induce
formarea de anticorpi anti-listeriolizin.
Rspuns imun
n listerioz rspunsul imun mediat umoral nu are efect protector.
Predomin rspunsul imun mediat celular. Citokinele determin migrarea
macrofagelor spre locurile de infecie unde se constituie granuloame n interiorul
crora bacteria este distrus. Starea de rezisten fa de infecie este asigurat
de limfocitele T cu memorie.
Microorganismul este patogen prin multiplicare, invazivitate si producerea
de hemolizine.
Listeria monocytogenes este o bacterie care se multiplic intracelular
ptrunznd n celula gazd prin fagocitoz. n interiorul fagozomului elibereaz
listeriolizina care distruge membrana vacuolar elibernd astfel bacteria n
citoplasma celulei unde se multiplic activ. Provoac polimerizarea actinei celulare
deplasndu-se spre membrana citoplasmic. Determin formarea de exvaginri
ale acestei membrane cu formarea de pseudopode n interiorul celulelor vecine. n
acest fel are loc infectarea celulelor din aproape n aproape.
Listeria monocytogenes este descris adesea ca o bacterie oportunist,
cauznd infecii la persoane imunodeprimate dar poate la fel de bine s atace si
organisme perfect sntoase.
Ptrunde n enterocite unde se multiplic, trece prin mucoasa intestinal n
sistemul limfoid al intestinului, este preluat de macrofagele sanguine, ptrunde n
fagocitele hepatice si splenice unde se multiplic si invadeaz parenchimul din
jurul capilarelor sanguine. Trece din nou n snge si cu ocazia celei de a doua
invazii ajunge la sistemul nervos central cauznd encefalit sau meningit, la
88
endocard, la placent.
Boala se numeste listerioz si este ntlnit deopotriv la animal si la om.
La animal, afecteaz n special erbivorele care se contamineaz prin
consum de furaje contaminate. Animalul poate prezenta septicemie sau meningit
(letale), avort sau nastere prematur, mai ales la oi si vaci. Dup eliminarea
produsului de concepie animalul rmne purttor asimptomatic gzduind bacteria
n glandele mamare si uter, eliminnd-o prin lapte.
Omul se contamineaz accidental prin alimente, ap sau contact cu
avortonul sau secreiile animalului bolnav.
Cele mai frecvente cazuri apar la nou-nscui care sunt contaminai
transplacentar. n primele ore dup nastere micuul prezint septicemie cu multiple
localizri secundare, cu atingere neuro-meningean. Dac infecia nou-nscutului
are loc la nastere manifestrile clinice apar dup 12 zile sub forma unei meningite.
Mortalitatea atinge valori mari iar sechelele sunt frecvente.
La gravide listerioza este frecvent inaparent, eventual cu manifestri de tip
gripal, febr inexplicabil, simptome urinare, digestive sau chiar icter tranzitoriu.
Cel mai adesea diagnosticul este retrospectiv, n urma nasterii unui copil infectat,
a nasterii premature a copilului infectat sau a unui avort spontan.
La copilul mare si la adult listerioza se manifest ca o menigo-encefalit si
mai rar ca septicemie.
Alte forme de manifestare a listeriozei sunt: conjunctivita; uretrita cronic;
pneumonia; angina listerian nsoit de adenopatie cervical, hepato-splenomegalie,
monocitoz.
Diagnosticul de laborator este n primul rnd bacteriologic si se bazeaz pe
izolarea si identificarea microorganismului din produse biologice (n special din
snge sau din LCR) si din alimente.
Izolarea se poate realiza pe medii uzuale dar se prefer cele cu snge
pentru a determina hemoliza. Mediul de cultur poate deveni selectiv prin
adugarea de acid nalidixic, n special n cazul prelucrrii de produse
polimicrobiene.
Identificarea are la baz caracterele morfologice, tinctoriale, de cultur si
biochimice. Se poate apela la serotipare cu seruri aglutinante specifice.
Imunofluorescena direct poate evidenia cocobacili intra si extracelulari.
Se poate practica diagnosticul serologic prin reacia ELISA.
!! Prezena Listeria monocytogenes n urina femeii gravide, indiferent de
cantitate impune luarea msurilor de prevenire a listeriozei fetale
TRATAMENT
Listeria monocytogenes este sensibil fa de majoritatea antibioticelor.
Este rezistent natural fa de lincozamine. Cefalosporinele si noile chinolone sunt
puin active. Tratamentul etiologic se poate face cu penicilin, ampicilin sau cu
penicilin asociat cu un aminoglicozid.
Sursa de infecie pentru animale este reprezentat de rezervorul abiotic:
furaje si ap contaminate, solul, noroiul iar transmiterea este fecal-oral.
Rezervorul de infecie pentru om este reprezentat de:
- mamifere domestice sau slbatice: bovine, ovine, caprine, porcine,
roztoare, vulpi;
89
- psri;
- crustacee;
- pesti.
Omul se contamineaz accidental de la animal:
- prin contact direct cu animalele bolnave, parturiente, boala avnd
un caracter de boal profesional pentru veterinari;
- prin consum de alimente contaminate cu secreii sau excreii:
produse lactate, brnzeturi, pateuri, produse din carne tocat,
legume. Prezena bacteriei n alimente este facilitat de
capacitatea bacteriei de a se dezvolta la temperaturi joase, chiar si
n condiiile pstrrii la frigider a alimentelor;
- pe cale aerian, conjunctival, cutanat;
- prin ectoparazii
Poarta de intrare o reprezint rino-faringele si tubul digestiv.
Transmiterea interuman a infeciei cu Listeria monocytogenes este:
- transmiterea materno-fetal care se poate realiza prin propagare
direct transplacentar, n travaliu sau postpartum;
- prin transplant renal.
Nu exist profilaxie specific. Profilaxia nespecific presupune evitarea
contactului cu animale bolnave, evitarea consumului de produse alimentare
provenite de la animale bolnave, evitarea consumului de salate de raci sau
homari, splarea fructelor si a legumelor etc.
GENUL NOCARDIA
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Nocardia cuprinde actinomycete aerobe cu rspndire ubicuitar ca
saprofii ai solului, apei si ai materiilor organice n descompunere.
Au fost identificate peste 12 specii dintre care mai frecvent implicate n
patologia uman sunt: complexul N.asteroides (N.asteroides sensu stricto,
N.farcinica, N.nova), N.brasiliensis si mai rar N.otitidiscaviarum, N.transvalensis,
N.pseudobrasiliensis, N.seriolae.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Germenii din genul Nocardia sunt rspndii ubicuitar ca saprofii ai solului,
apei dulci sau marine si ai materiilor organice n descompunere.
Nocardia este un germen gram variabil (frecvent gram pozitiv), care pe
frotiul din produs patologic sau din cultur ca si pe preparatele de esut apar ca
filamente subiri, ramificate, care se fragmenteaz n cursul manipulrii dnd
nastere la forme bacilare sau cocoide.
Sunt slab acido-alcoolo-rezistente. Pot fi colorate cu metoda Ziehl-Neelsen
cu condiia s nu se insiste pe timpul de decolorare cu alcool acidulat.
Caractere de cultur
Sunt greu cultivabile din urmtoarele considerente:
- n produsele patologice pstrate prin refrigerare nocardiile si pierd
viabilitatea;
- n esuturi nocardiile pot suferi alterri structurale si funcionale care
prelungesc timpul de adaptare al bacteriei la condiiile de mediu;
- flora de asociaie invadeaz mediul de cultur, lucru valabil mai ales
90
pentru sput; decontaminarea chimic si fluidifierea sputei omoar nocardiile.
Se pot cultiva pe medii cu infuzie de cord, infuzie cord-creier, agar
Sabouraud glucozat, agar snge, agar socolat sau Loewenstein dac prelevatele
nu sunt contaminate.
Pentru prelevatele cu flor de asociaie se folosesc medii selective (agar
DST Oxoid, agar BCYE Oxoid sau Merck).
Mediile se incubeaz aerob, la 37C. Coloniile apar dup 48 de ore, sunt
mici, nconjurate de o discret zon de hemoliz beta (N.brasiliensis,
N.otitidiscaviarum) sau de hemoliz alfa.
Nocardiile formeaz hife vegetative ramificate care cresc pe suprafaa si n
profunzimea mediilor agarizate. Din aceast cauz, dup 3-4 zile coloniile devin
aderente de mediu, mai mari, netede sau granulare, neregulate, ncreite.
Unele specii de Nocardia produc pigment:
- carotenoid care coloreaz colonia n galben, portocaliu, roz, rosu;
- difuzibil care coloreaz colonia si mediul de cultur de la glbui la
brun.
n mediile lichide Nocardia formeaz un depozit membranos lsnd mediul
clar si o pelicul superficial groas, uscat, pigmentat pe care se dezvolt hife
aeriene ce se extind pe pereii tubului.
Dac dup o incubare de 48 de ore mediul de cultur nsmnat rmne
steril, incubarea de prelungeste la 14 zile la temperatura de 37C sau la 21 de z ile
la 25C pentru a permite adaptarea microorganismulu i la mediul de cultur oferit.
Nocardia este sensibil la aciunea lizozimului, descompune oxidativ unele
zaharuri. Pentru identificarea speciilor de Nocardia se utilizeaz o serie de teste:
- hidroliza cazeinei, tirozinei, xantinei, hipoxantinei, gelatinei,
amidonului;
- eliberarea de acid din glucoz si ramnoz;
- producerea de arilsulfataz;
- cresterea la temperaturi difereniate.
La animal nocardiile cauzeaz mastit la bovine si sporotrichoid la cabaline.
Nocardioza este boala cauzat la om de germenii din genul Nocardia.
Boala poate avea evoluie acut, subacut sau cronic cu urmtoarele forme de
manifestare clinic:
1. Nocardioza cutanat primar se manifest ca:
- celulit sau abces;
- sporotrichoid - infecie limfo-cutanat;
- mycetom infecie subcutanat.
2. Nocardioza pulmonar care se manifest ca o pneumonie cu evoluie
acut, subacut sau cronic instalat n special la pacieni imunocompromisi.
3. Formele diseminate de nocardioz pot implica orice organ cel mai
frecvent fiind afectat creierul sau meningele.
Diagnosticul de laborator presupune izolarea n cultur a germenului din
produsul patologic: secreii din tractul respirator, lichid de spltur bronchoalveolar,
biopsie pulmonar transbrohial, biopsii cutanate, aspirate din abces.
Evidenierea bacteriei pe frotiul din produs patologic ridic suspiciunea de
91
nocardioz.
Bacteria cultiv greu, are crestere lent coloniile aprnd pe mediul de
cultur dup 3-5 zile de la nsmnare.
Cnd pacientul este suspectat de nocardioz pulmonar sau diseminat
este obligatorie efectuarea hemoculturii.
TRATAMENT
Sulfonamidele reprezint prima linie de tratament n nocardioz:
sulfadiazina, biseptolul. Pentru pacienii cu alergie la sulfonamide tratamentul
trebuie efectuat n funcie de rezultatele antibiogramei desi exist o serie de
inconveniente:
- antibiograma este dificil de efectuat, nu este standardizat;
- rezultatele antibiogramei nu se coreleaz n totalitate cu
rezultatele terapiei in vivo.
Alternativa pentru tratamentul parenteral o reprezint carbapenemele,
cefalosporinele de generaia a III-a, amikacina. Pentru terapia oral se recomand
minociclina, augmentinul.
Nocardia poate ptrunde n organism prin traumatisme ale tegumentului, pe
cale aerogen, pe cale digestiv.
Bacili gram pozitivi, aerobi, sporulai
GENUL BACILLUS
DEFINIIE, NCADRARE
Germenii din genul Bacillus sunt germeni ubicuitari datorit faptului c sporii
le confer o rezisten crescut la factorii de mediu. Se gsesc n sol (principalul
rezervor), n apa mrii, n apa dulce, pe plante. Se gsesc de asemenea n
produsele alimentare si medicamentoase, chiar si n cele care poart inscripia
sterilizate, datorit termorezistenei sporilor bacterieni.
Germenii din genul Bacillus se prezint sub form de bacili lungi, sporulati,
Gram pozitivi, cei mai muli mobili, cu cili peritrichi, cu sau fr capsul. Sunt
aerobi facultativ anaerobi, oxidaz pozitivi si majoritatea catalaz pozitivi.
Genul aparine familiei Bacillaceae, este foarte heterogen, cuprinde un
numr foarte mare de specii (cel puin 36), dintre care n patologie sunt mai
frecvent implicate B. anthracis, B. cereus si B. subtilis.
Un mod artificial dar convenabil de organizare a membrilor genului Bacillus
este acela de ncadrare n grupe ecofiziologice cum ar fi:
- specii alcalifile: B.alcalophilus, B.pasteurii care au pH-ul optim de
dezvoltare de 8 sau pentru unele tulpini chiar de 11;
- specii halofile: B.pantothenticus, B.pasteurii. Unele tulpini cresc la
concentraii de 10% NaCl;
- specii psichrofile: B.globisporus, B.insolitus, B.marinus, B.megaterium,
B.polymyxa;
- specii termofile, cu limita temperaturii maxime de 65C: B.
acidocaldarius, B. stearothermophilus;
- specii care reduc nitriii n nitrai: B.azotoformans, B.cereus,
B.licheniformis, B.pasteurii, B.stearothermophilus;
- specii fixatoare de azot: B.macerans, B.polymyxa;
- specii productoare de antibiotice: B.brevis (gramicidina, tyrotricina),
B.cereus (cerexin, zwittermicina), B.licheniformis (bacitracina), B.polymyxa
92
(polimixina, colistina), B.subtilis (polimixina, subtilina, mycobacilina), B.pumilus
(pumulina), B.laterosporus (laterosporina). Antibioticele secretate de diferite specii
din genul Bacillus au un spectru larg de activitate antimicrobian. Bacitracina,
pumulina, laterosporina, gramicidina sunt active pe bacterii Gram pozitive.
Colistina si polimixina au eficien asupra bacteriilor Gram negative n timp ce
mycobacilina si zwittermicina sunt antifungice. Producerea de antibiotic este
nsoit de oprirea cresterii formei vegetative si a sporulrii;
- specii patogene pentru insecte si larve: B.larvae, B.popilliae,
B.lentimorbis, B. thuringiensis. B.larvae (pentru albine), B.popilliae (pentru
crbusi, gndaci), B.lentimorbis (pentru crbusi, gndaci) sunt patogeni invazivi,
sporuleaz n larvele insectelor, sunt catalaz negativi, nu cresc n bulion nutritiv,
necesit tiamin ca factor de crestere. B.thuringiensis produce cristale proteice
parasporale toxice pentru Lepidoptera, poate sporula n larvele insectelor dar si pe
plante sau n sol. Sporii unor specii entomo-patogene sunt utilizai sub form de
pulbere care se rspndeste pe suprafaa apelor stttoare pentru a distruge
larvele de nari.
- specii patogene pentru animale: B. anthracis si B.cereus. B.alvei,
B.megaterium, B.coagulans, B.laterosporus, B.subtilis, B.sphaericus, B.circulans,
B.brevis, B.licheniformis, B.macerans, B. thuringiensis, B.pumilus au fost, rareori,
izolai din infecii umane.
Genul Bacillus cuprinde dou specii cu importan medical: B. anthracis,
agentul cauzal al antraxului, si B. cereus, agentul cauzal al unor toxiinfecii
alimentare.
Celelalte specii de Bacillus (se numesc antracoizi) pot cauza o mare
varietate de procese infecioase fiind n prezent recunoscute tot mai des ca
patogeni umani.
Crbunele este cunoscut nc din antichitate. Din 1780, Chabert a descris
boala la animal insistnd asupra culorii negre a organelor provenite de la animalul
bolnav. n 1785, Chaussier a observat pustula maligna la om. n 1825,
Barthelemy a reusit s transmit infecia la animalul sntos prin inoculare de
snge provenit de la bolnav. n anii 1850, Davaine descoper n sngele
animalelor bolnave bastonase mici pe care dup 13 de ani (1863) le identific
drept ageni etiologici ai bolii. n 1876 Koch reuseste s cultive bacilul crbunos
cruia i descrie sporii iar n 1881, Pasteur demonstreaz rolul etiologic al bacteriei
si eficiena unui vaccin constituit dintr-o tulpin cu virulena atenuat. Proprietile
toxigene ale bacilului crbunos au fost recunoscute abia n 1954.
BACILLUS ANTHRACIS
CARACTERE GENERALE
Habitat
Bacillus anthracis este agentul etiologic al unei zoonoze care afecteaz
ierbivorele (vite, oi, cai, catri, capre). Bacillus anthracis se gseste n esuturile si
umorile animalelor bolnave. Este eliminat n mediu prin dejeciile acestora
contaminnd elementele de mediu extern. Pe sol condiiile fiind nefavorabile
germenul sporuleaz, supravieuind astfel zeci de ani. Sporii sunt extrem de
rezisteni, rezervorul principal pentru B. anthracis fiind reprezentat de sol.
Sunt bacili Gram pozitivi, mari (3-5 m lungime/1-1,2 m grosime), cu
capetele tiate drept sau usor concave, imobili. Pe frotiurile din esuturile
93
animalelor bolnave apar dispusi n lanuri scurte sau n perechi nconjurai de o
capsul unic. Pe frotiurile din cultur bacilii sunt dispusi n lanuri paralele si sunt
sporulai. Sporul, format numai n prezena oxigenului, are diametrul egal sau mai
mic dect grosimea bacilului, este oval si este dispus central.
Caractere de cultur
Este o bacterie aerob facultativ anaerob, nepretenioas nutritiv, se
dezvolt pe medii simple, la 35-37C. Limitele de temperatu r la care se poate
dezvolta sunt foarte largi: 12-40C. Sporularea are loc la temperatura camerei.
Pe mediul cu agar formeaz colonii relativ mari (2-3 mm diametru), albcenusii,
de tip R, rugoase. Examinate la stereomicroscop, periferia coloniilor are
aspect de suvie de pr mpletit, aspect ce a fost denumit cap de medusa.
Pe geloza snge nu produce hemoliz.
n bulion, las mediul limpede si formeaz flocoane care se depun la fundul
eprubetei.
Din punct de vedere genotipic si fenotipic B. anthracis este asemntor cu
B.cereus si B. thuringiensis de care se poate diferenia pe baza caracterelor
cuprinse n tabelul XII.
Este o bacterie catalaz pozitiv. Are activitate proteolitic, lichefiaz
gelatina dar nu produce ureaz. Fermenteaz unele zaharuri (glucoza, maltoza,
zaharoza). Produce acetil-metil-carbinol (reacia Vogues-Proskauer pozitiv)
proprietate util n clasificarea speciilor de Bacillus. Reduce nitraii, hidrolizeaz
cazeina, este indol negativ.
Rezistena formelor vegetative este similar cu a celorlalte bacterii, fiind
distruse de exemplu n 30 de minute la 60C c ldur umed.
Sporii sunt deosebit de rezisteni la aciunea acizilor, dezinfectantelor,
radiaiilor, temperaturilor nalte (rmn viabili si dup fierbere timp de cteva ore).
Supravieuiesc cteva sptmni n dezinfectantele pe baz de fenol. La
temperaturi de -5C pot rezista pn la 10 ani. S-a reusit germinarea sporilor
pstrai la ntuneric si la temperatura camerei dup mai mult de 30 ani.
Sunt distrusi la temperatura de fierbere n circa 10 minute si prin
autoclavare.
n frotiuri fixate si colorate nu si pierd viabilitatea.
Tabel XII Caractere difereniale ale tulpinilor de B. anthracis, B. cereus si B.
thuringiensis
Caracteristici B.anthracis
B.cereus,
B.thuringiensis
tiamina ca factor de crestere + -
hemoliza pe geloza cu snge de berbec - +
crestere pe agar cu cloralhidrat - +
sensibilitatea la penicilin prin:
inhibiia cresterii + -
testul siragului de perle + -
producerea de capsul + -
mobilitatea - +
sensibilitate la fagul gamma + -
Structur antigenic
94
Bacillus anthracis posed diverse structuri antigenice:
ocomponente ale complexului exotoxinic (componenta B):
Exotoxina este determinat plasmidic (plasmidul pOX 1) const dintr-un amestec
de trei proteine imunogene: factorul edematos si factorul letal care formeaz
componenta A a toxinei; antigenul protectiv (componenta B), capabil s induc
producerea de anticorpi.
oantigenul capsular polipeptidic (antigenul K): Toate tulpinile
virulente formeaz un singur tip de antigen polipeptidic capsular (poli-D-glutamat).
Producerea antigenului capsular este codificat de plasmida pOX 2 a crei transfer
la tulpini necapsulate este posibil prin transducie.
oantigenul somatic polizaharidic din peretele celular, responsabil
de reacia de precipitare n inel care are loc n prezena anticorpilor specifici
(reacia Ascoli).
Rspuns imun
Infecia cu baciIul antraxului este urmat de apariia de anticorpi fa de
componenta B a exotoxinei, anticorpi care mpiedic endocitarea factorilor
edematogen si letal. n felul acesta este suprimat activitatea toxic a complexului.
Apar de asemenea anticorpi si fa de polipeptidul capsular.
Este patogen prin virulen (capsula) si prin toxigenez (exotoxina
crbunoas).
Formarea capsulei este codificat plasmidic (plasmidul pOX 2); are
proprieti antifagocitare, protejeaz microorganismul de anticorpii litici si pare s
aib un rol important n patogenitate n primele faze ale constituirii focarului
infecios.
n fazele avansate si terminale ale bolii patogenitatea tulpinii de B.anthracis
este asigurat de exotoxina crbunoas. Producerea exotoxinei este mediat de o
plasmid termolabil, pOX1, care determin formarea a trei proteine termolabile,
antigenic distincte, componente ale exotoxinei, grupate astfel:
- Componenta A alctuit din 2 pri cu efecte distincte:
ofactorul edematogen (FE; factorul I): este o adenilat-ciclaz a
crei efecte biologice includ edemul local si inhibiia funciilor polimorfonuclearelor,
procese mediate de AMPc.
ofactorul letal (FL; factorul III) este responsabil de efectele letale
ale exotoxinei.
- Componenta B a exotoxinei este factorul (antigenul) protector (AP;
factorul II). Se numeste antigen protector pentru c induce experimental formarea
de anticorpi antitoxici protectori la cobai. Iniiaz ptrunderea factorului letal si a
celui edematogen n celule ceea ce determin moartea acestora, mecanismul fiind
ns necunoscut.
Pierderea plasmidelor pOX1 sau pOX2 care codific producerea exotoxinei
respectiv formarea capsulei atrage dup sine pierderea patogenitii.
PATOGENIE SI PATOLOGIE SPECIFIC
Infecia cauzat de Bacillus anthracis se numeste antrax, crbune sau
popular dalac.
Boala la animal afecteaz n special mamiferele ierbivore si unele psri.
Se manifest ca o septicemie rapid mortal cu edem hemoragic al mucoaselor si
cu eliminarea de snge negru prin orificiile naturale.
95
La om, n funcie de localizarea manifestrilor clinice vorbim despre:
a). Antraxul cutanat, forma cea mai frecvent la om, este cunoscut sub
numele de "pustul malign". Apare dup contactul direct cu animalul bolnav sau
cu obiecte contaminate. Este o boal cu caracter profesional cele mai expuse fiind
persoanele care vin n contact cu animalele bolnave: fermieri, veterinari,
personalul din abatoare etc.
Leziunea apare la nivelul unui traumatism sau a unei abraziuni cutanate cu
localizare mai frecvent pe fa, gt, membre superioare iar la hamali pe faa
posterioar a toracelui. Prin soluia de continuitate a tegumentului ptrund sporii
bacteriei, germineaz, celulele vegetative se multiplic rezultnd un edem
gelatinos local.
Dup o perioad de incubaie de 2-5 zile, la locul inoculrii apare o o
papul care se transform n vezicul. Lichidul din vezicul, iniial seros,
transparent devine hemoragic. Vezicula se sparge n cele din urm, lsnd locul
unei cruste de culoare neagr, nconjurat de o zon de edem considerabil.
Periferia crustei este ncojurat de o coroan de noi vezicule cu coninut clar sau
hemoragic care vor avea aceeasi evoluie. n aceast faz boala este curabil.
Netratat, infecia poate disemina pe cale limfatic sau sanguin,
determinnd septicemie mortal. Bacteria este prezent n toate organele mai ales
n splin care este negricioas si plin de bacili.
Exist si forme grave de antrax cutanat n care predomin edemul care
deformeaz complet zona anatomic interesat, forme numite edem malign.
b). Antraxul pulmonar, datorat inhalrii de praf coninnd spori de Bacillus
anthracis, este o pneumopatie acut adesea mortal. Se manifest iniial prin
simptome usoare si nespecifice, similare cu cele ale unei infecii de ci aeriene
superioare. Dup 1-3 zile apar semne de insuficien respiratorie acut (febr,
dispnee, hipoxie, hipotensiune), care evolueaz spre septicemie, meningit, edem
pulmonar hemoragic, decesul putnd surveni n 24 de ore.
Are caracter de boal profesional fiind ntlnit mai frecvent la lucrtorii
din industria lnii, a pslei, a pielriei, la cei care confecioneaz obiecte din os
sau la cei care folosesc praful de oase pentru obinerea cleiului sau a gelatinei.
Rspndirea sporilor prin inhalare si gravitatea antraxului pulmonar au fcut
din Bacillus anthracis o arm bacteriologic de temut.
c). Antraxul gastrointestinal datorat consumului de carne insuficient
preparat termic, provenit de la un animal infectat. Este forma de antrax ntlnit
foarte rar astzi fiind mai frecvent n zonele desertice. Este analog antraxului
cutanat doar c leziunile apar pe mucoasa intestinal. Manifestrile clinice sunt
variabile si includ febr, grea, vrsturi, dureri abdominale, diaree sanguinolent
cu deshidratare si uneori ascit format brusc. Rata mortalitii este foarte
crescut n aceast form de boal.
d). Forma septicemic de antrax poate fi primitiv sau o complicaie a
uneia din formele clinice enumerate mai sus. Este nsoit de afectare meningeal,
apare mai frecvent la imunodeprimai si este mortal.
Prelevatele patologice indicate pentru diagnosticul antraxului variaz n
raport cu forma clinic de boal: exsudat vezicular, sput, materii fecale, lichid
cefalo-rahidian, snge pentru hemocultur.
Se fac frotiuri din produs patologic, colorate Gram sau cu albastru de
96
metilen.
Izolarea bacteriei n cultur pur presupune inocularea prelevatelor pe
geloz simpl sau geloz snge, iar n cazul produselor contaminate pe medii cu
polimixin, EDTA si acetat de thaliu pentru inhibarea florei de asociaie (chiar si a
celei sporulate). Pentru inhibarea florei de asociaie din prelevatele
policontaminate este recomandat nclzirea acestora la 80C.
Identificarea tulpinilor de Bacillus anthracis n sensul diferenierii de
antracoizi se face pe imobilitatea tulpinii, absena hemolizei si patogenitatea
pentru soarece.
Prin reacia Ascoli sau prin tehnici imunoenzimatice se poate identifica
antigenul polizaharidic termostabil n extracte tisulare.
Diagnosticul serologic const n demonstrarea anticorpilor prin metoda
fluorescent direct, este posibil dar nu este util.
TRATAMENT
Bacillus anthracis este sensibil la o gam larg de antibiotice: penicilin,
eritromicin, tetraciclin. Cu toate acestea este bine s ne asigurm c tulpina
izolat nu este productoare de -lactamaz. Cloramfenicolul poate fi de
asemenea util n terapia acestei afeciuni. Antibioticoterapia trebuie s fie precoce
si asociat n formele severe cu serul anticrbunos.
Antraxul este o boal specific animalelor. Psrile sunt rezistente fa de
infecia cu Bacillus anthracis cu excepia struilor si raelor. Dintre mamifere
ierbivorele (ovine, caprine) sunt cele mai predispuse la infecie, cea mai frecvent
form a bolii fiind cea digestiv. Boala are evoluie hiperacut animalul decednd
n interval de 1 or pn la 2-3 zile de la ingestia alimentului contaminat, semnele
caracteristice fiind hemoragiile prin gur, nri, anus. Laptele poate deveni de
asemenea hemoragic.
Bacillus anthracis poate fi patogen si pentru unele insecte si larvele lor.
Contaminarea solului cu spori din excretele si din cadavrele animalelor
bolnave, rezistena sporilor care rmn viabili zeci de ani ntrein lanul epidemic al
antraxului. Animalele se contamineaz pscnd pe psunile contaminate cu spori
de Bacillus anthracis. Infecia nu se transmite direct de la animal bolnav la animal
sntos.
Boala la animal este rar observat n Europa. Apare mai frecvent n India,
Africa, Orientul Mijlociu, America de Sud.
Omul se contamineaz accidental venind n contact cu animalul bolnav sau
cu carne, oase, piele, blan, pr, excremente provenite de la animalul bolnav.
Antraxul uman este de obicei o boal cu caracter profesional, aprnd de exemplu
la ngrijitorii de animale, la ciobani, lucrtorii din abatoare, mcelari, tbcari,
blnari etc.
Profilaxia la animale este posibil prin vaccinare cu vaccinuri atenuate si
prin sacrificarea animalelor bolnave. Cadavrele de animale moarte din cauza
infeciei crbunoase se ngroap la mare adncime, acoperite cu var nestins sau
mai bine se incinereaz.
Lucrtorii din sectorul veterinar si din alte sectoare cu risc crescut pentru
antrax pot fi imunizai cu un vaccin preparat din antigenul capsular protectiv. Este
de asemenea important aplicarea msurilor de igien n aceste locuri de munc,
pentru a pstra incidena bolii la un nivel sczut.
97
n spital sunt suficiente msurile standard ntruct nu exist transmitere
inter-uman a infeciei crbunoase.
Un vaccin pentru administrare uman este disponibil n SUA unde este
produs n cantiti mici administrarea lui fiind limitat si totodat obligatorie pentru
soldai.
BACILI ANTRACOIZI
Bacillus cereus
Este o bacterie prezent n mediul extern, contaminnd orezul, legumele,
fructele uscate, brnzeturile. Este recunoscut ca agent etiologic al toxiinfeciilor
alimentare ncepnd din anul 1955.
Caracterele microscopice si de cultivare sunt asemntoare cu ale
B.anthracis cu meniunea c este mobil si pe medii cu snge produce -hemoliz.
Izolarea din prelevatele polimicrobiene se face pe mediul cu manitol,
glbenus de ou, polimixin si rosu fenol, pe care se poate evidenia absena
fermentrii manitolului si producerea de lecitinaz.
Este implicat n toxiinfecii alimentare iar la pacieni imunodeprimai poate
cauza infecii ale plgilor, pneumonii, pleurezii, endocardite, septicemii, meningite,
infecii respiratorii, mionecroze si ocazional infecii oculare. Antibioticul de elecie
este vancomicina, desi B.cereus este sensibil la o gam larg de antibiotice.
Poate cauza 2 tipuri de toxiinfecii alimentare datorit faptului c bacilul
produce 2 toxine diferite (una termostabil si una termolabil) fiind necesar o
contaminare masiv a alimentului (peste 105 germeni/gram aliment):
1. toxiinfecie alimentar care are o perioad scurt de incubaie
(1-6 ore) dup care apar greuri, vomismente, colici abdominale, eventual diaree,
simptome care persist 8-10 ore. Este cauzat de enterotoxina termostabil
preformat n aliment. Din punct de vedere clinic seamn mult cu toxiinfecia
alimentar stafilococic.
2. toxiinfecie alimentar cu perioad lung de incubaie (8-16
ore), cu colici abdominale, diaree apoas, greuri, manifestri care dureaz 12 ore.
Manifestrile clinice se datoreaz unei enterotoxine termolabile care activeaz
adenilat-ciclaza intestinal ceea ce determin cresterea secreiei intestinale.
Seamn mult cu toxiinfecia alimentar cauzat de Clostridium perfringens.
Bacillus subtilis
Are acelasi habitat ca si B.cereus. Cuprinde bacili mici, Gram pozitivi,
mobili, dispusi izolat sau n lanuri scurte. Coloniile pe mediul solid sunt mari, de
tip R, ncojurate de -hemoliz.
Cauzeaz toxiinfecii alimentare, bacteriemie, septicemie, endocardit,
infecii respiratorii, tratamentul eficace fiind cel cu vancomicin, clindamicin,
imipenem.
Bacili gram pozitivi, anaerobi, nesporulai
GENUL LACTOBACILLUS
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Lactobacillus cuprinde bacili gram pozitivi, fini, alungii sau polimorfi.
Sunt germeni nesporulai si n cea mai mare parte imobili. Nu posed catalaz iar
sensibilitatea fa de oxigenul atmosferic este variabil.
Foarte rar este patogen fiind izolat din endocardite sau din supuraii bucale
sau pulmonare
Sunt recunoscute 56 de specii de Lactobacillus clasificate n 3 grupe:
98
- obligat heterofermentative
- facultativ heterofermentative
- obligat homofermentative
CARACTERE GENERALE
Habitat
Unii lactobacili fac parte din flora normal a
- cavitii bucale: L. acidophilus, L. casei, L. fermentum, L.
salivarius;
- intestinului: L. acidophilus, L. fermentum, L. salivarius, L. reuteri;
- vaginului (bacil Dderlein): L. acidophilus, L. casei, L. fermentum,
L. cellobiosus, L. jensenii.
Sunt prezeni n produsele lactate fiind utilizai pe scar larg n industria
agro-alimentar datorit puterii lor de fermentare.
Sunt bacili mari, Gram pozitivi, uneori dispusi n lanuri. Nu prezint spori si
nici cili.
Caractere de cultur
Cultiv n condiii anaerobe sau microaerofile si n prezena CO 2, la pH 5-6.
Cultiv lent, pe medii care conin diferii factori de crestere: extract de carne si de
levur, pepton, carbohidrai fermentabili. Incubarea mediilor nsmnate se face
fie n anaerobioz fie n atmosfer de 90% N 2 si 10% CO2. Temperatura de
incubare este de 37C pentru tulpinile umane si de 28-30C pentru tulpinile
saprofite din alimente. Coloniile apar dup 2-3 zile de incubare, sunt mari, rotunde,
convexe, albe.
Este catalaz si oxidaz negativ. Descompun zaharurile fermentativ. Multe
specii din genul Lactobacillus fermenteaz glucoza n lactoz. Descompun
glucoza cu eliberare de acid lactic.
Diferenierea speciilor cu semnificaie clinic se face pe baza unor teste
care urmresc cresterea la diferite temperaturi, la concentraia de 4% NaCl,
fermentarea carbohidrailor.
Multe specii de Lactobacillus fac parte din flora vaginal normal. Prin
capacitatea lor de a elibera acid lactic din glucoz creeaz un pH acid care inhib
cresterea majoritii microorganismelor implicate etiologic n infecii uro-genitale.
Lactobacillus este n general nepatogen pentru om, cauznd rareori infecii.
Foarte rar este patogen fiind izolat din endocardite, din supuraii bucale sau
pulmonare, meningite, infecii ale tractului urinar. n aceste cazuri este necesar
identificarea corect si argumentarea semnificaiei clinice a izolatului.
TRATAMENT
Este rezistent fa de vancomicin. Rarele infecii cauzate de specii de
Lactobacillus pot fi tratate cu doze mari de penicilin asociat cu gentamicin.
GENUL ACTINOMYCES
DEFINIIE, NCADRARE
Sunt bacterii de form filamentoas, adesea confundate cu levurile
comensale ale florei bucale sau digestive. Fac parte din flora comensal bucal si
intestinal. Sunt bacili Gram pozitivi ramificai, nesporulai, neciliai., microaerofili
sau strict anaerobi.
99
CARACTERE GENERALE
Habitat
Germenii din genul Actinomyces fac parte din microbiota cilor aerodigestive
superioare. Reprezint 20% din bacteriile salivei si limbii, 35% din
germenii crevaselor gingivale si 40% din cei ai plcii dentare. Cele mai frecvente
specii componente ale microbiotei orofaringiene sunt: A. israelii, A.naeslundii,
A.viscosus, A. odontolyticus si A. meyeri. n criptele amigdaliene se identific A.
israelii, A.naeslundii.
Sunt de asemenea, n cantiti mai mici, componente ale microbiotei
tractului genito-urinar si digestiv.
Sunt bacili Gram pozitivi polimorfi:
- pe frotiurile din cultura pe geloz snge apar ca filamente
ramificate care prin fragmentare dau nastere la bastonase
mciucate cu aspect difterimorf sau forme cocobacilare;
- pe frotiul din produs patologic apar ca filamente Gram pozitive
asezate radial. Capetele lor prezint formaiuni piriforme Gram
negative care nconjoar filamentele ca o coroan.
Caractere de cultur
Cultiv pe agar- infuzie cord-creier- snge incubat
- anaerob, la 37C, timp de 21 de zile pentru speci ile anaerobe;
- aerob, la 25, 30 si 37C , timp de 14 zile pentru speciile aerobe
Cresc pe medii cu snge sau ser incubate n anaerobioz si n prezena
CO2. Coloniile apar lent, dup 3-4 zile.
Coloniile sunt mari, pigmentate, rugoase, aderente de mediu.
Sunt catalaz, indol, ureaz, lipaz si DN-az negativi, atac zaharurile
fermentativ (glucoza, zaharoza, lactoza, maltoza).
Actinomicetele sunt sensibile la aciunea antibioticelor beta-lactamice,
macrolidelor, vancomicinei, tetraciclinelor, cloramfenicolului. Sunt rezistente la
aminoglicozide.
Microorganismele din genul Actinomyces nu sunt virulente. Ele necesit o
bres n integritatea tegumentului sau a membranelor mucoase, prezena
esuturilor devitalizate pentru a invada structurile profunde cauznd mbolnvire.
Actinomicoza este infecia cu evoluie subacut sau cronic ce se
caracterizeaz printr-o reacie inflamatorie supurativ si granulomatoas.
Actinomyces israeli formeaz, post-traumatic, abcese localizate n special
n regiunea cervico-facial: actinomicoza. Abcesele sunt delimitate de esut de
granulaie si de esut fibros, conin puroi cu granule actinomicotice de culoare
galben (granule de sulf). Aceste granule nu sunt altceva dect colonii tisulare
de actinomicete.
n afara acestei localizri actinomicoza se poate localiza la nivel toracic si
abdominal iar la femei este ntlnit actinomicoza pelvian.
Se recolteaz aseptic puroiul din fistul sau esutul de granulaie care
100
conine grunii actinomicotici. Examinarea microscopic se poate face pe
preparat nativ sau pe frotiu colorat Gram, Ziehl-Neelsen sau cu hematoxilineozin.
nsmnarea se face pe medii speciale care vor fi incubate anaerob si n
atmosfer de 5% CO2 la 37C. Coloniile apar greu cultur fiind urmrit 6 21
zile. Sunt colonii de tip R, aderente de mediu care formeaz colonii fiice.
Se poate realiza serodiagnosticul decelndu-se anticorpii prin RFC. Se
poate practica de asemenea intradermoreacia pentru depistarea strii de alergie
specific.
Complementar se poate efectua examenul histologic al materialului bioptic.
TRATAMENT
Pentru tratamentul actinomicozei se poate folosi penicilina G, tetraciclina,
cloramfenicolul, macrolidele asociate cu drenajul chirurgical al leziunii.
GENUL MOBILUNCUS
Genul Mobiluncus cuprinde bacili strict anaerobi, mobili, ncurbai. La
coloraia Gram apar adesea Gram negativi desi peretele lor are structura
bacteriilor Gram pozitive. Sunt ageni etiologici ai vaginitelor adesea n asociere cu
alte microorganisme anaerobe sau cu Gardnerella spp. prezena lor n flora
vaginal este marker de vaginoz. Tratament eficace al acestor afeciuni se poate
face cu ampicilin sau eritromicin.
GENUL BIFIDOBACTERIUM
Membrii genului Bifidobacterium sunt bacili sub forma unor bastonase
mciucate, Gram pozitivi, anaerobi, imobili, catalaz negativi.
Speciile din genul Bifidobacterium sunt considerate nepatogene pentru om,
10 din speciile genului fiind componente ale microbiotei intestinale umane. Fac
parte din flora intestinal a nou-nscuilor hrnii cu lapte de mam, au efect
protector fa de infeciile digestive si fa de cancerul de colon.
Singura specie patogen a genului este Bifidobacterium dentium,
component a microbiotei intestinale.
GENUL EUBACTERIUM
Germenii din genul Eubacterium nu au importan n patologia uman fiind
componeni ai microbiotei intestinale. Cu toate acestea pot cauza infecii
oportuniste.
Eubacterium lentum si Eubacterium limosum sunt patogeni oportunisti
izolai din infecii respiratorii adesea n asociere cu alte microorganisme,
endocardite, infecii ale plgilor.
GENUL PROPIONIBACTERIUM
Propionibacterium acnes este comensal al pielii coloniznd glandele
sebacee. Este un contaminant frecvent al hemoculturilor.
Este ntlnit mai frecvent n infecii tegumentare alturi de ali germeni
(acnee juvenil) si mai rar este izolat din infecii grave (meningit, osteomielit,
endocardit).
Pe frotiu apar n grmezi iar bastonasele au tendin de ramificare. Creste
bine pe agar snge n anaerobioz sau microaerofilie. Este catalaz si indol
pozitiv.
Este rezistent la imidazoli dar sensibil la beta-lactamine.
Bacili gram pozitivi, anaerobi, sporulai
GENUL CLOSTRIDIUM
DEFINIIE. NCADRARE
101
Reuneste bacili Gram pozitivi, majoritatea prezentnd cili peritrichi. Sunt
germeni anaerobi, foarte puine specii fiind aerotolerante.
Sunt bacili sporulai, sporul fiind ovalar sau rotund, dispus central,
subterminal sau terminal. Sporul este termorezistent, mai mare dect corpul
bacteriei pe care l deformeaz.
Sunt catalaz negativi, unele specii fermenteaz zaharurile altele nu.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Sunt prezeni n intestinul animalelor si al omului, de unde, eliminai cu
materiile fecale ajung pe sol. Datorit endosporilor supravieuiesc timp ndelungat,
unele specii chiar multiplicndu-se n sol.
Sunt bacili Gram pozitivi sau Gram variabili, cu capetele rotunjite, cu corpul
bacterian deformat de endosporul mai mare dect corpul bacteriei. Unele specii
prezint capsul.
Caractere de cultur
Pot fi cultivate pe medii uzuale, incubate la 37C, n anaerobioz. Cresc
lent, sub form de colonii S (unele specii au caracter invaziv). Pe geloza snge
majoritatea speciilor produc hemoliz beta.
Identificarea speciilor din genul Clostridium se face pe baza caracterelor
biochimice si de metabolism: fermentarea zaharurilor si identificarea metaboliilor
finali rezultai, elaborarea de enzime proteolitice, coagularea si acidifierea laptelui
turnesolat etc.
Rezistena la ageni fizici, chimici, biologici
Formele vegetative de Clostridii nu sunt foarte rezistente n mediul extern n
timp ce sporii au o rezisten marcat (tabel XIII)
Tabel XIII. Rezistena sporilor de Clostridium la aciunea diferiilor ageni
fizici si chimici
Agentul fizic/chimic Timp de supravieuire
fierbere 5 minute
105C, c ldur umed 30 minute
glutaraldehida, dezinfectani pe baz de halogeni 2-3 ore
formaldehid, derivai fenolici 4-5 zile
mediul extern, ferii de raze solare,de umezeal zeci de ani
Dintre speciile genului, interes medical prezint
- Clostridium tetani agentul cauzal al tetanosului;
- Clostridium botulinum agentul cauzal al botulismului;
- Clostridiile gangrenei gazoase :
C.perfringens
C.hstolyticum
C.septicum
C.oedematiens
- Clostridium difficile agentul cauzal al unor sindroame diareice postantibioterapie
sau al enterocolitei pseudomembranoase.
CLOSTRIDIUM TETANI
DEFINIIE, NCADRARE.
Sunt germeni strict anaerobi sporulai, necapsulai, mobili, cu cili peritrichi,
care se pot identifica pe sol (germeni telurici). Clostridium tetani reprezint o
specie patogen prin exotoxinele neurotrope elaborate.
102
CARACTERE GENERALE.
Habitat.
n stare vegetativ sunt prezeni n intestinul omului si al animalelor de
unde, cu materiile fecale, ajung n mediul extern (pe sol) unde sporuleaz. Sporii
sunt foarte rezisteni.
n mediul spitalicesc poate contamina bandaje, aa chirurgical, pudra de
talc, lenjeria etc.
Este un bacil mare, cu capetele rotunjite, Gram pozitiv, cu cili peritrichi. n
prezena oxigenului formeaz un spor sferic terminal, mai mare dect diametrul
celulei bacteriene, care confer germenului aspectul de b de chibrit, b de tob,
ac de gmlie.
Caractere de cultur
Cresc pe medii simple, n condiii de de strict anaerobioz, la temperatura
de 37C. Coloniile pe geloz snge apar dup 48 de ore, sunt colonii rotunde, 4-6
mm diametru, mate, de tip S, nconjurate de o zon pufoas si de o zon ngust
de -hemoliz.
Elaboreaz o hemolizin, o exotoxin neurotrop, proteaze, gelatinaze, etc.
Formele vegetative sunt distruse de expunerea timp de 15-20 de minute la
temperaturi de 55-60C si de substane dezinfectante.
Sporii rezist la temperatura de 100C, dar sunt distru si prin autoclavare la
120C si 1 atm, timp de 30 de minute si la Poupinel timp de 1 or la 180C. n
mediul extern, n condiii de uscciune sporii rmn viabili zeci si chiar sute de ani.
Structur antigenic
Prezint antigene flagelare de tip H, antigenul somatic O din peretele
bacterian si o exotoxin cu structur proteic. Toi bacilii tetanici elaboreaz un
singur tip de toxin, codificat plasmidic.
Rspuns imun.
Rspunsul imun const n producerea anticorpilor antitoxin care nu sunt
utili din punct de vedere al proteciei si nici n scop diagnostic.
CI. tetani este patogen prin:
- multiplicare la poarta de intrare unde rmne cantonat
neavnd capacitate de invazivitate;
- prin toxinogenez - produce o exotoxin neurotrop numit
tetanospasmin;
- prin producerea unei hemolizine oxigen labile numite
tetanolizin.
Tetanolizina (asemntoare structural si funcional cu streptolizina O) are
aciune litic asupra unui numr mare de celule: polimorfonucleare, macrofage,
eritrocite, fibroblasti etc. Este inhibat reversibil de oxigen si reactivat de
tioglicolat si cistein, efectul ei toxic si letal fiind neutralizat de steroli. Rolul
tetanolizinei n producerea si progresia tetanosului nu este pe deplin elucidat.
Sporii de Clostridium tetani ptrund n organism prin intermediul unor plgi
numite tetanigene: plgi adnci care asigur anaerobioz, cu esut zdrobit. Sporii
103
ptrund n aceste plgi cu pmnt, obiecte (inclusiv instrumente medicale,
materiale sanitare) contaminate cu spori.
Sporii germineaz, forma vegetativ care ia nastere elaboreaz cei 2 factori
de virulen:
- tetanolizina, care produce liza hematiilor unor specii animale;
- tetanospasmina, care are urmtoarele aciuni:
a) inhib eliberarea acetilcolinei, interfernd astfel cu activitatea sinapsei
neuromusculare;
b) inhib neuronii spinali postsinaptici, blocnd eliberarea unor mediatori
inhibitori si determinnd spasme musculare generalizate, hiperreflexie si convulsii.
Neuronii motori spinali sunt de obicei inhibai de ctre glicin si acidul -
aminobutiric. Tetanospasmina blocheaz eliberarea acestor mediatori, influxul
nervos nu mai este blocat ceea ce determin excitarea exacerbat neuronilor
motori spinali, cu apariia de spasme severe si dureroase ale musculaturii striate
(paralizie spastic). Toxina poate ajunge la nivelul SNC pe 2 ci: retrograd prin
propagare pe cale axonal de la poarta de intrare sau pe cale sanguin. Pacientul
este constient.
Clinic, la 4-5 zile de la contaminare apar spasme ale musculaturii din zona
contaminat, apoi ale muschilor masticatori, manifestate prin trismus si facies de
tip risus sardonicus. Orice stimul extern precipit un atac de tetanos. Moartea se
poate produce prin asfixie.
Diagnosticul de laborator al tetanosului nu este un diagnostic de rutin.
Gravitatea bolii si necesitatea aplicrii rapide a unui tratament eficace impun
stabilirea precoce a diagnosticului pe baze clinice. Diagnosticul bacteriologic de
cele mai multe ori se practic post-mortem.
Diagnosticul este clinic, epidemiologic si bacteriologic.
Produsul patologic este constituit de puroiul de la nivelul plgii, esutul
excizat de la poarta de intrare.
Se realizeaz frotiuri colorate cu albastru de metil sau prin coloraia Gram.
Se realizeaz cultivarea n strict anaerobioz. Bacteria se identific pe
baza caracterelor biochimice si prin demonstrarea toxigenezei.
Pentru testarea capacitii tulpinii de a produce toxin se inoculeaz
intramuscular, la soarecele alb, cultur n bulion. Apariia la 24 48 de ore de la
inoculare a unei paralizii spastice la membrul inoculat si extinderea ei la restul
grupelor musculare demonstreaz capacitatea de toxinogenez a tulpinii
bacteriene.
Ca martor se foloseste un alt soarece alb care primeste n prealabil antitoxin
tetanic fiind apoi inoculat cu cultura bacterian. Acest animal va rmne
sntos datorit neutralizrii toxinei de ctre anticorpii specifici.
Antibiograma nu este necesar, sensibilitatea la penicilin fiind pstrat.
TRATAMENT
Tratamentul const n administrarea n paralel a serului antitoxic si a
antibioticoterapiei. Antibioticele administrate vor distruge bacteriile cantonate la
poarta de intrare iar anticorpii specifici vor neutraliza toxina. La tratamentul
specific se asociaz administrarea anatoxinei tetanice.
Tratamentul trebuie realizat de urgen administrndu-se ser antitetanic
nainte de fixarea toxinei n esut. Se impune de asemenea toaleta chirurgical a
104
plgii tetanigene.
Sursa de infecie este reprezentat de om si animale care elimin prin
dejecte formele vegetative de C.tetani. Transmiterea se face prin intermediul
pmntului contaminat cu spori. Poarta de intrare este o plag contaminat cu
pmnt ce conine spori de bacili tetanici.
Profilaxia specific const n vaccinarea obligatorie n copilrie cu trivaccin
anti-diftero-tetano-pertusis. Vaccinarea de baz este urmat de rapeluri necesare
obinerii unei imuniti solide.
CLOSTRIDIUM BOTULINUM
DEFINIIE, NCADRARE
Sunt germeni strict anaerobi, sporulai, necapsulai, patogeni prin
producerea de exotoxine neurotrope.
CARACTERE GENERALE
Habitat.
Este prezent n intestinul omului si al animalelor n stare vegetativ de unde
se elimin n mediul extern o dat cu materiile fecale. Dup eliminare n mediul
extern, pe sol, sporuleaz unele specii putndu-se chiar multiplica. Sporii sunt
foarte rezisteni, la adpost de radiaiile solare si de umezeal supravieuind zeci
de ani.
Caractere morfo-tinctoriale
Sunt bacili mari (3,0-20,2 m / 0,6-1,4 m), Gram pozitivi, ciliai peritrichi,
necapsulai. Prezint spor ovalar, situat central sau subterminal, mai mare dect
diametrul bacteriei. Bacteria este deformat de spor, lund aspect de brcu.
Caractere de cultur
Pot fi cultivate pe medii uzuale cu condiia incubrii la 37C n strict
anaerobioz. Dup 1-2 zile formeaz colonii de tip S, mari, fimbriate, transparente,
nconjurate de o zon pufoas iar pe mediile cu snge coloniile sunt nconjurate
de hemoliz beta.
Produc enzime care descompun glucoza cu eliberare de acid, produc
lipaz, gelatinaz, lecitinaz. Diferenierea tipurilor de C.botulinum se face pe
baza reaciilor de descompunere a maltozei, zaharozei, a hidrolizei esculinei si a
descompunerii proteinelor cu eliberare de indol.
Rezistena fa de factori fizici, chimici, biologici
Formele vegetative nu sunt foarte rezistente la factorii de mediu: sunt
distruse la temperaturi de 60C dup 15-20 de minute precum si de dezinfectante.
Sporii sunt termorezisteni. Sunt distrusi prin:
autoclavare la 120C, timp de 30 de minute, la pre siunea de 1
atmosfer ;
meninerea n Poupinel timp de 1 or la 180C.;
expunere la glutaraldehid si dezinfectani pe baz de halogeni timp
de 2-3 ore;
expunere la formaldehid si derivai fenolici timp de 4-5 zile.
Structura antigenic
Prezint antigene flagelare de tip H, antigene la nivelul peretelui precum si
antigene solubile (exotoxine).
Clostridium botulinum produce 8 tipuri antigenice de exotoxine, notate de la
105
A la H. Toxinele A, B, E, F sunt codificate cromosomal, toxinele C si D sunt
codificate de un profag iar toxina G este codificat plasmidic.
A fost identificat si o toxin G (al saptelea tip de exotoxin botulinic), cu
codificare plasmidic.
Toxinele botulinice sunt rezistente la aciditatea gastric si sunt termolabile.
Rspuns imun
Apare un rspuns imun umoral cu producerea de anticorpi antitoxin,
ineficient din punct de vedere al proteciei si al diagnosticului.
Nu se multiplic n organism ci n alimente unde produce o exotoxin care
este distrus prin fierbere la 100C, timp de 20 minute.
Este patogen prin toxinogenez. Elaboreaz exotoxine cu neurotropism
fa de sistemul nervos periferic. Toxinele A, B, E sunt mai comune la om, n zona
noastr geografic. Toxina botulinic este cea mai puternic otrav cunoscut;
doza letal pentru om este de1-2 mg.
Clostridium botulinum are 3 grupe de tulpini caracterizate prin temperatura
optim de cultivare, caracterele biochimice, rezistena sporilor la temperaturi
nalte, exotoxinele produse:
Grupa I
tulpini care produc enzime proteolitice
au sporii cei mai termorezisteni
produc un singur tip de exotoxin (A, B sau F)
cauzeaz toxiinfecii alimentare si botulismul plgilor.
Grupa II
temperatura optim de crestere este de 20-30C
tulpini non-proteolitice
tulpini care atac zaharurile
au cei mai sensibili spori la aciunea temperaturilor nalte
produc neurotoxine de tip B, E sau F termosensibile
sunt incapabile s colonizeze intestinul
nu cauzeaz botulism al plgilor
rar implicai n toxiinfecii alimentare cauzate de consumul conservelor fr o
nou prelucrare termic sau insuficient prelucrate termic: peste, produse
alimentare marine, carne conservat prin sare.
Grupa III
tulpini proteolitice
produc toxine de tip C si D
nu cauzeaz botulism uman
Botulismul apare prin ingestia de alimente care conin toxina preformat,
fiind deci o toxiinfecie alimentar de tip toxic. Exotoxina botulinic acioneaz la
nivelul sinapselor si a jonciunii neuro-musculare unde inhib eliberarea de
acetilcolin. Aceasta are ca urmare paralizia flasc a ntregii musculaturi.
Forme clinice de botulism:
1. Toxiinfecia alimentar botulinic:
Apare n urma ingerrii conservelor de legume, zarzavaturi, fructe, carne,
alimente pstrate prin srare sau afumare, mezeluri, crnai care sunt consumate
106
fr o nou prelucrare termic. Dup ingerarea alimentului, toxina se resoarbe la
nivel intestinal, ajunge n circulaie, iar pe aceast cale este vehiculat si se
localizeaz la nivelul plcilor neuromotorii fa de care are afinitate. Aici mpiedic
eliberarea de acetilcolin, determinnd o paralizie flasc. Paralizia apare la 18-24
ore de la ingestie, ncepe la extremitatea cefalic afectnd muschii globilor oculari,
se manifest prin diplopie sau paralizie bulbar (imposibilitate de nghiire si de
vorbire). Paralizia are evoluie descendent, ajungnd pn la paralizia
musculaturii respiratorii ceea ce duce la moarte Bolnavul rmne constient pn
aproape de exitus. Mortalitatea n botulism este mare.
2. Botulismul infantil
Este urmarea formrii toxinei botulinice prin germinarea la nivel intestinal a
sporilor ingerai. Manifestrile clinice sunt similare cu cele ale toxiinfeciei
alimentare cu toxina preformat. Botulismul neo-natal se pare c apare la sugarii
(sub 6 luni) care consum miere de albin contaminat cu spori de C. botulinum
productor de toxin A sau B; mortalitatea n botulismul neo-natal este foarte
mare.
3. Botulismul plgilor
Apare rar si poate fi suspectat atunci cnd pacientul acuz diplopie si
disfagie si nu pot fi implicate alimentele drept surs pentru toxina botulinic. Boala
afecteaz persoanele care folosesc droguri injectate intravenos, cele cu leziuni
traumatice contaminate cu pmnt sau gravidele la care s-a efectuat o cezarian.
n toxiinfecia botulinic primeaz diagnosticul clinic.
Diagnosticul de laborator urmreste n principal stabilirea tipului de
exotoxin produs de C.botulinum (toxinotipie).
Produsele patologice recoltate sunt serul de la pacient, probe de materii
fecale si probe de alimente.
Probele de alimente si de materii fecale sunt nsmnate n 2 tuburi cu
mediu lichid pentru anaerobi. Unul din tuburi este meninut la 80C timp de 10
minute (pe baie de ap) pentru ca formele vegetative s se distrug. Ambele
tuburi sunt incubate n condiii de strict anaerobioz timp de 4 zile. Supernatantul
culturilor este apoi inoculat intraperitoneal la soarece. O parte din animale vor
primi dup 10 minute, injectabil, antitoxin botulinic. Animalele sunt urmrite 4
zile. Animalele neprotejate de antitoxin mor.
Evidenierea exotoxinei n prelevatele de ser se face tot prin testul de
neutralizare in vivo inoculnd serul (prelevat steril) intraperitoneal la soarece si
procednd n continuare la fel ca n cazul prelevatelor contaminate (materii fecale,
alimente.
Se poate ncerca identificarea toxinei botulinice si printr-o reacie de tip
ELISA.
TRATAMENT
Se administreaz ser antibotulinic iniial polivalent apoi, dup identificarea
tipului de exotoxin produs se administreaz ser specific monovalent. Se poate
administra ser trivalent (A,B,E) prompt i.v., cu precauiile seroterapiei, n condiii
susinere a funciilor vitale.
Botulismul apare n ntreaga lume, fiind asociat n principal cu consumul de
conserve preparate n cas: conserve de fructe, legume, peste, carne. De
107
asemenea sunt incriminate si alimentele conservate prin srare, afumare, mierea
de albine contaminat cu spori de C.botulinum.
n botulismul plgilor sunt incriminate leziunile traumatice cauzate de
obiecte murdare cu praf sau pmnt.
Botulismul poate s apar si n urma contaminrii n laborator prin
manipularea toxinei botulinice n vederea toxinotipiei sau n scop de cercetare.
Este nespecific si const n prelucrarea termic adecvat a alimentelor
conservate.
CLOSTRIDI ILE GANGRENEI GAZOASE
DEFINIIE, NCADRARE
Clostridiile gangrenei gazoase sunt bacili Gram pozitivi, anaerobi, sporulai,
prezeni n pretutindeni n natur, mai ales n solurile cultivate. Nu au fost gsite n
desertul Africii de Nord (Sahara). Au fost identificate peste 150 specii de Clostridii
dar numai 6 sunt capabile s declanseze gangrena gazoas:
denumire actual denumire veche implicare etiologic
Clostridium perfringens Clostridium welchii 80 90% din cazuri
Clostridium novyi Clostridium oedematiens 40% din cazuri
Clostridium septicum 20% din cazuri
Clostridium histolyticum 10% din cazuri
Clostridium bifermentans 10% din cazuri
Clostridium fallax 5% din cazuri
CARACTERE GENERALE
Habitat
Sunt germeni ubicuitari fiind prezeni cu precdere n solurile cultivate. Au
fost izolai ca si componeni ai microbiotei colonului, tegumentului, vaginului.
Formele vegetative eliminate din organism sporuleaz contaminnd solul care
devine astfel sursa principal de Clostridii.
Sunt bacili mari (1 / 6-10), Gram-pozitivi care formeaz endospori n
condiii de anaerobioz. Endosporii sunt mai mari dect diametrul bacililor, sunt
localizai central sau terminal. Cu excepia speciei C. perfringens care este
ncapsulat si imobil ceilali reprezentani ai genului implicai n gangrena gazoas
sunt mobili prezentnd cili peritrichi.
Caractere de cultur
Clostridiile gangrenei gazoase cresc pe medii simple n strict anaerobioz.
Celulele vegetative sunt ucise de expunerea la oxigen n timp ce sporii sunt
capabili s supravieuiasc lungi perioade n aerobioz. Se pot folosi:
- mediul VF
- agar snge suplimentat cu glucoz, extract de levur, vitamina K1 etc.
Pe medii cu snge produc hemoliz. C.perfringens produce hemoliz de tip
cald-rece: o prim zon de hemoliz care apare la termostat va fi nconjurat de o
a doua zon de hemoliz mai larg, dup meninere la ghea.
Coloniile speciilor mobile sunt rotunde, convexe, transparente, invazive iar
n coloana de agar moale coloniile sunt pufoase sau dendritice.
C.perfringens fiind imobil formeaz colonii fr caracter invaziv, de tip S
iar n coloan de agar moale cresc sub form de colonii lenticulare.
Toate speciile implicate n gangrena gazoas au un metabolism strict
fermentativ. Sunt catalaz negativi. Speciile productoare de -toxin opacifiaz
108
mediul cu geloz, glucoz si glbenus de ou prin descompunerea lecitinei.
Formele vegetative sunt mai sensibile la aciunea factorilor fizici, chimici.
Sunt distruse de dezinfectantele uzuale si de temperatura de 55-60C la care s
fie expuse timp de 15-20 minute.
Formele vegetative sunt sensibile la antibiotice: sunt 100% sensibile la
penicilin asociat cu metronidazol, la eritromicin, clindamicin, cloramfenicol.
Toate speciile de Clostridium sunt rezistente la colistin si sensibile la vancomicin
(test de identificare).
Sporii sunt rezisteni supravieuind timp ndelungat pe sol. Sunt distrusi prin
autoclavare la 120C timp de 30 minute sau la Poupi nel la 180C timp de 1 or .
Structura antigenic
Antigenele germenilor din genul Clostridium sunt:
- antigene somatice (parietale);
- antigene capsulare K ( C.perfringens);
- antigene flagelare H (C. histolyticum, C. septicum, C. novyi si C.
sporogenes);
- antigene solubile (exotoxine).
Rspuns imun
n cursul infeciei organismul uman sintetizeaz anticorpi tip anti-toxin,
anticorpi fr eficien n cursul bolii.
Clostridiile gangrenei gazoase sunt patogene prin multiplicare, invazivitate
si toxinogenez. Germenii se multiplic la poarta de intrare.
esutul sntos este invadat prin aciunea unor exotoxine eliberate de
Clostridii care acioneaz ca antigene solubile histo-toxice. Astfel de toxine sunt:
lecitinaze, colagenaze, fibrinolizine, hialuronidaze, hemaglutinine, hemolizine.
Alfa-toxina eliberat de majoritatea speciilor de clostridii ale gangrenei
gazoase are aciune litic asupra hematiilor, miocitelor, fibroblastelor,
trombocitelor si a leucocitelor. De asemenea scade capacitatea de agregare a
trombocitelor impiedicnd formarea trobului.
Kappa-toxina produs de Clostridium perfringens este o colagenaz care
distruge esutul conjunctiv favoriznd extinderea necrozei n esut sntos.
Theta-toxina are efecte distructive directe asupra vaselor, cauzeaz
citoliz, hemoliz, degenerarea leucocitelor si distrugerea polimorfonuclearelor.
Aceste efecte asupra leucocitelor explic rspunsul inflamator minim al
organismului fa de infecie.
Clostridiile gangrenei gazoase determin gangrena gazoas, o infecie a
esuturilor moi, a musculaturii scheletale, cu mortalitate ridicat. Pentru aceast
afeciune se mai utilizeaz sinonimul mionecroz clostridian.
Afeciunea apare dup traumatisme, intervenii chirurgicale pe tractul
gastrointestinal sau genitourinar, dup avorturi, amputaii, injecii, arsuri termice
sau electrice etc.
Pentru apariia infeciei sunt necesare 2 condiii:
- ptrunderea sporilor clostridieni n esut;
- anaerobioza sau cel puin o presiune sczut de oxigen de maximun 30%.
Aceste specii sunt strict anaerobe cresterea lor fiind inhibat de o tensiune de
109
70% a oxigenului dar exist unele specii aerotolerante care se pot multiplica la o
valoare a tensiunii de oxigen de pn la 30%.
Perioada de incubaie este de 12 24 de ore cu limite maxime de 1 or 6
sptmni dup care microorganismele se transform n form vegetativ, se
nmulesc si elibereaz exotoxinele cu aciune local si sistemic.
Efectele locale includ necroza muscular, a esuturilor moi, tromboza
vascular. n cursul metabolismului formele vegetative fermenteaz zaharuri cu
eliberare de gaz. Apare astfel edemul dur, crepitant.
Efectele sistemice constau n hemoliz sever urmat de hipotensiune
arterial cauzatoare de necroza tubilor renali cu instalarea insuficienei renale.
Infecia clostridian se caracterizeaz printr-un slab rspuns inflamator
adesea lipsind colecia purulent.
Procesul de mionecroz evolueaz cu o vitez de 2 cm / or.
Toxicitatea sistemic si socul nsoit de blocare renal devin fatale n 12
ore.
Diagnosticul gangrenei gazoase este clinic. Diagnosticul de laborator este
cel care doar confirm diagnosticul clinic.
Diagnosticul bacteriologic const n examene microscopice, culturi n
anaerobioz si identificri pe baza caracterelor biochimice.
Testele minimale necesare identificrii Clostridiilor lecitinaz pozitive sunt:
mobilitatea, fermentarea glucozei, producerea de lipaz, ureaz, hidroliza gelatinei
si esculinei, digestia crnii.
Testele minimale necesare identificrii Clostridiilor lecitinaz negative sunt:
mobilitatea, fermentarea zaharurilor (glucoz, maltoz, lactoz, zaharoz, salicin,
manitol), producerea de lipaz, indol, hidroliza gelatinei si esculinei, digestia crnii.
TRATAMENT
Tratamentul instituit de urgen const n administrarea de ser
antigangrenos, toaleta chirurgical a plgii cu eliminarea esuturilor devitalizate si
cu expunerea la oxigen. Se administreaz antibiotice (penicilin).
Sursa de infecie este reprezentat de om si animale, care elimin germenii
pe sol prin dejecte.
Transmiterea se realizeaz prin pmnt contaminat cu spori iar poarta de
intrare n organism este o plag cutanat.
Profilaxia se realizeaz prin tratamentul corespunztor al plgilor adnci,
contaminate cu pmnt.
ALTE BOLI CAUZATE DE SPECI I DIN GENUL
CLOSTRIDIUM
CLOSTRIDIUM PERFRINGENS
Clostridium perfringens este implicat n toxiinfecii alimentare cauzate de
consumul de carne de pasre semipreparat, refrigerat apoi renczit pentru a fi
servit. Contaminarea crnii se face cu spori ce Clostridium perfringens prezeni n
intestinul psrii. Semiprepararea alimentului nu distruge sporii dar realizeaz
diminuarea potenialului redox necesar dezvoltrii, multiplicrii bacteriei si eliberrii
de exotoxin n aliment. Este o enterotoxin proteic termorezistent care este
parte component a sporului si care este eliberat o dat cu germinarea. si
exercit aciunea n ileon inhibnd transportul glucozei, alternd epiteliul intestinal,
110
provocnd acumularea proteic n lumenul intestinal.
Simptomele toxiinfeciilor alimentare cauzate de C.perfringens sunt: diaree
apoas, crampe abdominale, apar la 8-24 de ore dup ingestie si persit 24 de
ore
Diagnosticul de laborator presupune identificarea bacteriei n alimente.
CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Bacil Gram pozitiv sporulat anaerob, recunoscut n 1978 ca agent etiologic
al colitei pseudomembranoase care apare n marea majoritate a cazurilor dup
antibioterapie prelungit. Factorul principal de virulen este reprezentat de 2
toxine: toxina A sau enterotoxina si toxina B sau citotoxina care induc leziuni. Este
afectat mucoasa colonului si a rectului caracteristic fiind apariia la nivelul
mucoasei intestinale a unui infiltrat inflamator si a unor false membrane fibrinoase,
aderente. Simptomul principal este diarreea apoas sau mucoas, rareori
sanguinolent.
Cele mai frecvente cazuri apar n mediul spitalicesc n unitile cu spitalizri
prelungite, cu pacieni vrstnici si cu tratamente antibiotice susinute. Sporii
colonizeaz foarte repede mediul de spital si sunt greu de eradicat fiind rezisteni
la dezinfectantele obisnuit utilizate n spital.
Portajul intestinal de C.difficile este mic: 0-3%. La nou-nscut portajul de
C.difficile este frecvent: 20-70% n primele sptmni de via diminund
progresiv pn la valori asemntoare cu ale adultului la vrsta de 3-4 ani.
Motivele pentru care simptomatologia este absent nu sunt cunoscute.
Diagnosticul bacteriologic const n evidenierea bacteriei si a prezenei
toxinelor n materiile fecale.
Tratament: oprirea antibioterapiei. Tratament cu metronidazol sau
vancomicin.
Prevenire: izolare, decontaminarea mediul la externare.
Bacili gram negativi
Familia Enterobacteriaceae
DEFINIIE, NCADRARE
Familia Enterobacteriaceae este o familie larg de bacterii incluznd muli
dintre cei mai familiari ageni patogeni sau condiionat patogeni, cum ar fi
Salmonella, Shigella, Escherichia coli. n urma studiilor genetice acestia au fost
plasai n Proteobacteria avnd propriul ordin, Enterobacteriales. Multe bacterii
ale acestei familii fac parte din microbiota intestinului uman sau animal, altele sunt
prezente n ap, pe sol, pe plante etc. Clasificarea stiinific a enterobacteriilor
este urmtoarea:
Regn: Bacteria, Phylum: Proteobacteria, Classa: Gamma Proteobacteria,
Ordin: Enterobacteriales, Familia Enterobacteriaceae. Genul, Specia.
Taxonomia Familiei Enterobacteriaceae cuprinde peste 30 de genuri si 120
specii. Cele care prezint importan clinic, n proporie de 95%, sunt grupate n
10 genuri, dup cum urmeaz:
Genul Citrobacter: Genul Klebsiella
Citrobacter freundii Klebsiella pneumoniae
Citrobacter amalonaticus Klebsiella oxytoca
Citrobacter diversus
Citrobacter farmeri Genul Hafnia
Citrobacter youngae Hafnia alvei
Citrobacter braakii
111
Citrobacter werkmanii Genul Morganella:
Citrobacter sedlakii Morganella morganii
Genul Enterobacter Genul Providencia:
Enterobacter aerogenes Providencia alcalifaciens
Enterobacter agglomerans Providencia rettgeri
Enterobacter cloacae Providencia stuartii
Enterobacter sakazakii
Enterobacter gergoviae Genul Proteus:
Proteus mirabilis
Genul Escherichia: Proteus vulgaris
ETEC = enterotoxigenic E.coli
EIEC = enteroinvasive E.coli Genul Salmonella:
EPEC = enteropathogenic E.coli Salmonella enterica
EHEC=enterohaemorrhagic E.coli
EaggEC=enteroaggregative E.coli Genul Yersinia:
UPEC=uropathogenic E. coli Yersinia enterocolitica
NMEC=neonatal meningitis E.coli Yersinia pestis
Yersinia pseudotuberculosis.
Genul Serratia:
Serratia marcescens Genul Shigella:
Serratia liquefaciens Shigella dysenteriae
Serratia rubidaeae Shigella flexneri
Serratia odorifera Shigella boydii
Serratia plymuthica Shigella sonnei
Serratia ficaria
Serratia fonticola
CARACTERE GENERALE
Habitat
Enterobacteriile au fost evideniate n flora intestinal normal, unele n
flora tractului respirator superior, n ap, pe sol, pe plante etc.
Enterobacteriile sunt responsabile de o mare parte a infeciilor
nosocomiale.
Ele pot fi mprite n dou mari categorii:
- saprofite, condiionat patogene (E. coli spp., Klebsiella spp.,
Enterobacter spp. etc.)
- patogene (Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia spp.).
Sunt bacili Gram-negativi, cu dimensiuni de 0,3-1,0 x 1,0-6,0m, ciliai sau
neciliai, nesporulai, cu sau fr capsul.
Caractere de cultur
Enterobacteriile sunt germeni nepreteniosi, cresc pe medii simple. Sunt
germeni aerobi, facultativ anaerobi care necesit, pentru o crestere optim,
temperaturi de 22-37C. Pe mediile neselective, formeaz colonii de culoare gri
(exceptnd Serratia marcescens, de culoare rosie), de tip S, M (excepie
Proteus spp., fenomen de crare). Pe geloz-snge, unele specii determin
hemoliz .
Enterobacteriile sunt catalazo pozitive si oxidazo negative. Sunt bacterii
chemoautotrofe avnd ambele tipuri de metabolism: respirator si fermentativ. n
urma fermentrii glucozei se formeaz acid cu sau fr gaz. Unele enterobacterii
utilizeaz fermentativ lactoza.
112
Structura antigenic
Membrii Familiei Enterobacteriaceae au o structur antigenic complex.
Antigenul somatic O (endotoxina) reprezint unitile terminale repetitive
polizaharidice ale lipopolizaharidului (LPS) din peretele bacteriilor Gram-negative.
LPS mai este format dintr-un miez (core), similar la toate bacteriile Gram-negative,
si lipidul A, prezent la toate enterobacteriile, care este responsabil de activitatea
toxic a acestora n organismul gazd. Antigenul somatic O este termostabil,
rezistent la alcool. Poate fi detectat prin reacii de aglutinare. Determin, n
organismul gazd, formare de anticorpi tip IgM.
Antigenul H (flagelar) este de natur proteic determinnd, n organismul
gazd, formarea de anticorpi tip IgG care imobilizeaz bacteria, ceea ce duce la
atenuarea virulenei acesteia. Se gseste la nivelul flagelilor. Este denaturat de
alcool 50 si temperatur de 70C. Poate fi eviden iat prin reacii de aglutinare.
Antigenul K (capsular) este de natur polizaharidic si este prezent la
bacteriile capsulate. Asigur bacteriilor rezistena la fagocitoz si caracterul de
invazivitate. Prezena acestuia duce la inaglutinabilitate n reaciile de evideniere
a antigenului somatic O.
Antigenul Vi (de virulen), de natur polizaharidic, l ntlnim la
Salmonella serovar Typhi. Este un antigen de nvelis, mascnd antigenul somatic
O. Este implicat n scderea complementului seric, apariia leucopeniei si asigur
tulpinilor de Salmonella capacitatea de a se multiplica n macrofag. Poate fi
evideniat prin reacii de aglutinare.
Enterobacteriile pot fi identificate datorit prezenei antigenelor O, H, K si
Vi, clasificate n serogrupe si n cadrul acestora n serotipuri.
Pe lng aceste antigene mai amintim si exotoxina care este reprezentat
de toxina Shiga.
Enterobacteriile sunt microorganisme care se gsesc n mediul nconjurtor
si/sau au evoluat pentru a alctui flora normal intestinal. Totusi, unii membrii au
necesitat n plus informaie genetic asigurat prin intermediul plasmidelor,
transpozonilor si bacteriofagilor, ceea ce a dus la apariia unor factori de
patogenitate, aceste tulpini devenind patogene. Informaia genetic adiional
poate fi codat cromozomial sau extracromozomial.
Factorii de patogenitate pot fi grupai dup cum urmeaz:
1. Adezine. Enterobacteriile prezint pili (fimbrii) care asigur aderarea la
mucoase, permind bacteriilor colonizarea si multiplicarea. Acesti pili se mpart n
4 tipuri. Tipul 1 de pili sunt manozo-sensibili. Ei se leag de celula gazd n
acelasi locus ca si D-manoza. Sunt importani n colonizarea normal a tractului
gastro-intestinal.
Ali pili sunt manozo-rezisteni si nu se leag de celula gazd n acelasi
locus cu D-manoza.
Tipul 2 de pili sunt importani factori de virulen, ajutnd microorganismele
s determine afeciuni n afara zonei lor normale de aciune.
Exist cteva tipuri de fimbrii, printre care amintim pilii P, adezinele X,
ambele fiind asociate cu E.coli uropatogene, si BFP (bundle-forming pili), care
particip la atasarea de celula gazd a unei tulpini patogene de E.coli.
2. Invazinele sunt proteine care acioneaz local distrugnd sau invadnd
celula gazd si/sau facilitnd cresterea si rspndirea agentului patogen. Yersinia
113
enterocolitica posed o astfel de protein de suprafa, numit invazin.
3. Toxinele produse de unele Enterobacterii se mpart n dou categorii:
exotoxine si endotoxine.
Exotoxinele sunt, dup cum urmeaz:
- toxina Shiga (Shigella), codificat cromozomial, inhib sinteza de
proteine n celula gazd ducnd la moartea acesteia;
- toxina Shiga-like (Shigella si unele tulpini de E. coli), codificat
bacteriofagic, are acelasi mecanism ca si toxina Shiga;
- toxina LT termic labil (E.coli), codificat plasmidic, are efect
similar cu exotoxina vibrionului holeric, determinnd o secreie crescut de Cl-,
Na+, H2O;
- toxina ST termic stabil (ETEC), peptid codificat plasmidic, este
analoag unei proteine hormonale (guanylina) legndu-se de acelasi receptor ca
aceasta (Guanylate ciclaza C), determinnd secreie de Cl-;
- alfa-hamolizinele, sunt citotoxine (E.coli);
- beta-hemolizinele, legate de celul, inhib fagocitoza si chemotaxia
leucocitelor.
Endotoxinele (antigenul O) sunt de natur lipopolizaharidic. Sunt
responsabile de instalarea:
- febrei,
- activrii cii alternative a sistemului complement (C3a, C5a),
- efectelor asupra sistemului circulator; leucopenia, vasodilataia,
scderea circulaiei periferice, microhemoragii, petesii, hipotensiune,
- efectelor de coagulare sangvin (CID, tromboze, trombocitopenie),
- afectrii metabolismului si a funciilor hepatice,
- scderii sideremiei,
- hipoglicemiei,
- citotoxicitii,
- necrozei de organ
- socului endotoxic.
4. Achiziia de fier. n organismul uman fierul nu se gseste liber, n form
nelegat. Gazda uman produce o serie de proteine cu afinitate mare de legare a
fierului, acestea gsindu-se n esuturi si pe suprafaa mucoaselor (transferina,
lactoferina, feritine, mioglobina si hemoglobina). Acest mecanism de legare a
fierului reprezint si o cale de control a cresterii bacteriene. Enterobacteriile,
avnd nevoie de fier pentru crestere si dezvoltare, au mai multe mecanisme de a-l
acapara, cele mai importante dintre acestea fiind:
- capturarea fierului de la transferin/lactoferin;
- folosirea Hem-ului rezultat n urma distruciei tisulare
- producerea de siderofori speciali (enterobactin, aerobactin) care
acioneaz competitiv cu proteinele de legare a fierului. Acesti siderofori cheleaz
fierul, formnd complexul siderofor-fier care este apoi transportat n celula
bacterian prin receptori specifici din membrana extern. Acesti transportori
servesc, de asemenea, ca receptori pentru bacteriofagi si loc de legare pentru
colicin.
5. Structurile capsulare. Principala funcie a capsulei este s apere
microorganismul de fagocitoz. Dintre structurile capsulare amintim:
- antigenul K la E.coli, de natur proteic, cu rol n colonizare, diminu
114
opsonizarea si fagocitoza. Antigenul K1, este similar structurilor self, slab
imunogen. Capsula de tip K1 a E.coli previne activarea cii alternative a sistemului
complement.
- antigenul K la Klebsiella este un antigen capsular.
- antigenul Vi la Salmonella typhi.
6. Plasmidele codific rezistena la antibiotice si caracterele de virulen ale
enterobacteriilor.
7. Antioxidanii sunt compusi care protejeaz microorganismul de
distrugerile ce pot apare n prezena radicalilor liberi de oxigen.
Este important de reinut c o enterobacterie patogen poate s nu prezinte
toi factorii de virulen.
GENUL ESCHERICHIA-SHIGELLA
DEFINIIE, NCADRARE
Pe baza datelor obinute n urma studiilor de hibridare ADN-ADN si a
caracteristicilor fenotipice speciile de Escherichia si Shigella sunt cuprinse ntr-un
singur gen care poart nc ambele denumiri: genul Escherichia-Shigella.
n continuare, din considerente practice cele dou genuri vor fi prezentate
separat.
GENUL ESCHERICHIA
Genul Escherichia reuneste specii prezente n intestinul uman evideniate
pentru prima dat n 1885 de germanul Theodor Escherich n onoarea cruia s-a
dat numele genului. Au fost considerate bacterii comensale ale intestinului gros
pn n 1935 cnd s-a demonstrat rolul etiologic jucat de o tulpin de Escherichia
coli implicat ntr-un episod de diaree la nou-nscui.
Genul Escherichia grupeaz 5 specii:
- E. coli cu 2 biovaruri: normal si inactiv;
- E. blattae;
- E. fergusonii;
- E. hermanii;
- E. vulneris.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Habitatul natural al E. coli este tractul gastrointestinal al animalelor cu
snge cald si al oamenilor. n intestinul omului E. coli reprezint flora dominant a
intestinului gros avnd un rol important n meninerea unei fiziologii normale a
acestuia si n sinteza unor proteine din grupul B si K. Eliminat n mediul extern cu
materiile fecale contamineaz apa, solul, alimentele etc.
Prezena constant a tulpinilor de E.coli n intestinul uman si animal si n
materiile fecale au fcut din aceast bacterie indicatorul de poluare fecal a
mediului, n special a apei.
Escherichia coli este un bacil Gram negativ care prezint uneori forme
filamentoase. Majoritatea speciilor prezint cili peritrichi si sunt necapsulate. Exist
ns tulpini de Escherichia coli imobile, unele prezentnd capsul.
Caractere de cultur
E.coli este un germen bine adaptat mediului su de via. Nu este
pretenios. Creste pe medii simple n care glucoza este singurul constituent
organic. Este un germen aerob, facultativ anaerob care poate avea deopotriv
115
metabolism fermentativ sau respirator. Pe medii solide creste sub form de colonii
de tip S iar n mediul lichid determin tulburare uniform si inel aderent pe
peretele tubului.
E. coli fermenteaz glucoza si ali carbohidrai cu producere de acid si gaz.
Majoritatea tulpinilor sunt oxidaz negative, sunt capabile s reduc nitriii n
nitrai.
Nu produc ureaz, nu descompun proteinele cu formare de H 2S, nu
folosesc citratul ca unic surs de carbon. Descompun lactoza cu eliberare de
acid, descompun proteinele cu formare de indol, dau reacia rosu-metil pozitiv.
Unele tulpini, de obicei cele implicate n infecii urinare, determin hemoliz
beta pe geloza snge.
Tulpinile de Escherichia coli care posed plasmidul col elibereaz
colicine, substane toxice pentru alte tulpini bacteriene.
Este o bacterie rezistent n mediul extern. Este distrus de antisepticele si
dezinfectantele uzuale precum si de colorani ca verde de malachit, cristal violet.
Are o capacitate deosebit de adaptare la modificrile de mediu cum ar fi
prezena unor minerale, modificri de pH, temperatur, osmolaritate.
Poate sesiza prezena sau absena unor substane chimice sau gaze n
mediul su de via si, cu ajutorul cililor, se poate apropia sau ndeprta de
acestea.
Poate de asemenea s devin imobil si s produc fimbrii de adeziune
care s-i permit aderarea de substratul specific.
Ca rspuns la modificrile de temperatur sau osmolaritate si modific
dimensiunea porilor prin modificri ale porinelor constituente ale membranei
externe. Astfel si poate mri dimensiunea porilor pentru a acumula moleculele
mari de nutrieni sau pentru a elimina substanele inhibitoare.
Posed un mecanism complex de reglare a metabolismului celulei
bacteriene care i permite s-si asigure o via usoar: sintetizeaz doar acele
enzime necesare utilizrii compusilor din mediu. Va opri sinteza enzimelor
necesare obinerii unor metabolii atunci cnd acestia sunt prezeni n mediu de
unde i poate folosi ca atare.
Este un microorganism care dezvolt rezisten fa de substanele
antibacteriene prin elaborarea de enzime care hidrolizeaz betalactaminele
(penicilinaze, cefalosporinaze) sau prin mutaii care afecteaz porinele devenind
astfel rezistente fa de aminozide.
Structura antigenic
Tulpinile de Escherichia coli posed urmtoarele structuri antigenice:
- antigenul O sau antigenul somatic. Este antigenul cu specificitate
de grup care corespunde poliozidelor fixate pe lipopolizaharidele peretelui
bacterian. Este termostabil si acido-alcoolo-rezistent. Prin reacii de aglutinare au
fost identificate 180 de serogrupe antigenice O. Multe serogrupe O ale tulpinilor
de Escherichia coli prezint reacii ncrucisate cu antigene ale unor tulpini de
Klebsiella, Salmonella, Providencia, Vibrio; iar altele sunt comune cu grupul
Shigella.
- antigenul H sau antigenul flagelar. Prezent doar la tulpinile
ciliate, este format dintr-o protein specific numit flagelin. Are specificitate de
116
tip, este termolabil si este inactivat de alcool. Prin reacii de aglutinare au fost
evideniate, greu, 56 de serotipuri H:
- antigenul K sau antigenul capsular. Este de natur
polizaharidic, are specificitate de tip, a fost identificat la tulpini uropatogene de
Escherichia coli si la tulpini implicate n cazuri de meningit neo-natal (antigen K-
1). Determin O-inaglutinabilitatea tulpinilor care-l posed. Se cunosc 103
antigene K.
- Antigenul B, cu diferitele sale variante, este un antigen de
suprafa.
- Antigenele de aderen (adezine, pili, fimbrii), de natur proteic.
Pe baza antigenelor O, H si K au fost identificate peste 700 de serotipuri de
E.coli. Serotipia este util n identificarea acelor tulpini implicate n procese
patologice umane.
n cadrul speciei se disting numeroase variante care exprim caractere de
patogenitate, variante numite patovaruri, patotipuri. Escherichia coli este patogen
prin virulen si/sau toxigenitate. Determinanii de patogenitate sunt variai (tabel
XIV). n funcie de determinanii de patogenitate pe care i au tulpinile de
Escherichia coli pot cauza diferite afeciuni.
Tulpinile uropatogene de Escherichia coli posed urmtorii factori de
patogenitate:
- fimbriile P sau PAP
- fimbrii tip 1
- siderofori
- hemolizine alfa si beta
- antigenul K
Tulpinile de Escherichia coli implicate n cazuri de meningit neonatal sunt
patogene prin:
- antigenul capsular K-1
- siderofori
- endotoxin
Factorii de patogenitate ai tulpinilor diareigene de Escherichia coli au fost
exemplificai n tabelul XV.
Enterobacteriile din Genul Escherichia sunt, n marea majoritate, saprofite
sau condiionat patogene. Cu toate acestea exist patotipuri (fenotipuri patogene)
de Escherichia coli implicate n patologia uman:
- patotipuri diareigene
- patotipuri uropatogene
- alte patotipuri
Membrii acestui gen pot determina infecii intestinale si extraintestinale.
Infecii intestinale
Infeciile intestinale, sau enterocolitele infecioase, sunt determinate de cele
cinci patotipuri diareigene recunoscute, fiecare avnd subgrupe serologice si
determinnd manifestri clinice distincte:
- ETEC (enterotoxigenic Escherichia coli);
- EPEC (enteropathogenic Escherichia coli);
- EHEC (enterohaemorrhagic Escherichia coli);
117
- EIEC (enteroinvasive Escherichia coli);
- EAggEC (enteroaggregative Escherichia coli).
Tulpinile ETEC afecteaz toate categoriile de vrst desi reprezint
etiologia major a diareei copiilor si turistilor n rile cu sanitaie deficitar, numit
si diareea turistilor. Sursa de infecie este reprezentat de om si animal iar calea
de transmitere o reprezint alimentele si apa contaminate. Odat ptruns pe cale
oral, ETEC colonizeaz intestinul subire si elaboreaz o serie de enterotoxine
care determin cresterea secreiei de ap si electrolii n lumenul intestinal (toxina
TL) si inhibarea absorbiei de lichid intestinal (toxina TS). Dup o incubaie de 24-
72 de ore se instaleaz simptomele: diaree apoas fr febr, colici abdominale,
greuri, vrsturi. Tulpinile ETEC aparin serogrupelor O 6, 8, 15, 20, 25, 63, 78,
80, 85, 115, 128, 139.
Tulpinile EPEC induc o diaree apoas asemntoare cu cea din infeciile cu
ETEC afectnd cu precdere copiii. EPEC nu produce enterotoxine TL sau TS ci
doar cantiti mici de toxin Shiga-like cu efect enterotoxic si citotoxic. Prin
intermediul adezinelor Bfp se leag de epiteliul intestinal la nivelul colonului
determinnd distrugerea microvilozitilor cu rspuns inflamator, fr semne de
invazie. Ca urmare se instaleaz malabsorbia, diareea apoas, persistent
acompaniat de febr si vrsturi. Tulpinile EPEC aparin serogrupelor O 26, 55,
86, 111, 119, 125, 126, 127, 128, 142.
Tulpinile EAggEC au capacitatea de a adera agregativ de celulele
mucoasei intestinale cauznd diaree fr fenomene invazive sau inflamatorii. Este
patogen prin fimbrii de adeziune, enterotoxina agregativ codificat plasmidic si
prin hemolizina asemntoare celei sintetizate de tulpinile uropatogene. Tulpinile
de Escherichia coli enteroagregative sunt asociate cu diareea apoas, persistent
instalat la copii mici.
Tulpinile EIEC ader la celulele epiteliale ale colonului cu ajutorul unor
adezine non-fimbriale. Sunt patogene prin invazivitate: penetreaz si se multiplic
n interiorul enterocitului pe care l distrug. Nu produc enterotoxin. Sunt apropiate
din punct de vedere biochimic si antigenic de Shigella. Afecteaz adulii si copiii
care vor prezenta colici abdominale, febr, scaune diareice muco-sanguinolente
asemntoare celor din dizenterie. Tulpinile EIEC aparin serogrupelor O 28, 112,
124, 136, 143, 144, 147, 152.
Tulpinile EHEC sunt reprezentate n principal de serotipul O 157H7, ca si de
tulpini aparinnd serotipurilor O26 si O111. Aceste tulpini au fost recent
recunoscute ca ageni etiologici ai sindromului hemolitic si uremic asociat
consumului de ???
Prin intermediul intiminei ader de celulele epiteliului colonului. Aceste
tulpini sunt moderat invazive patogenitatea lor fiind datorat n principal producerii
unei toxine Shiga-like numit si vero-toxin a crei sintez este stimulat de
deficiena de fier. Toxina este responsabil de rspunsul inflamator local intens
produs de tulpinile EHEC si de anemia hemolitic, trombocitopenia si insuficiena
renal acut determinate de lezarea endoteliului capilarelor. Scaunele diareice cu
puin lichid, mult snge si mucus coninnd polimorfonucleare sunt nsoite de
febr, greuri, vrsturi si colici abdominale.
Tabel XIV. E.coli: determinani de patogenitate
Determinani de patogenitate
clasa determinantul
Observaii
118
CFA I / CFA II *pili cu afinitate pentru receptorii specifici de pe
suprafaa intestinului subire;
*prezeni la ETEC
intimina (adezin
non-fimbrial)
*protein a membranei externe
*asigur aderarea EPEC si EHEC de membrana
enterocitului
fimbrii P
(PAP
pyelonephritisassociated
pili)
*sunt fimbrii de tip 2;
*asigur aderarea la celulele epiteliului urinar;
*se leag de antigenul P al hematiilor;
*sunt prezente la UPEC;
fimbrii tip 1 *asigur aderarea la uroepiteliu;
*rol n agregarea E.coli de manosil-glicoproteina
prezent n urin;
*prezente la UPEC;
Bfp
(bundle-forming
pili)
*pili de tip 2, polari;
*interconecteaz bacteriile ntre ele n microcolonii
asigurnd stabilitatea acestora la nivelul respectiv;
*cresc eficiena formrii leziunilor n urma efectului
de aderare-distrugere a enterocitelor;
*prezente la EPEC;
Adezine
fimbriile K88 si K99 *pili de tip 1
*asigur aderarea ETEC la celulele enterale.
hemolizine *proteine citotoxice ce se inser n membrana
celulei gazd (pori) cauznd moartea acesteia;
*lizeaz eritrocitele, limfocitele, inhib fagocitoza si
chemotaxia neutrofilelor
siderofori *rol n achiziia de fier necesar replicrii bacteriei;
Invazine
invazine Shigella-like
Mobilitate/chemotaxie flagelii
toxina TL *termic labil; citotoxic;
*aciune similar toxinei holerice: secreie crescut
de ap si electrolii n lumenul intestinal;
*produs de ETEC, codificat plasmidic;
toxina TS *termic stabil; citotoxic;
*determin secreie crescut de Cl- n lumenul
intestinal;
*produs de ETEC; codificat plasmidic;
toxina Shiga-like
(VERO-toxina)
* bacteriofagic codificat
*efect similar cu toxina Shiga: inhib sinteza de
proteine n celula gazd care moare;
*produs de EHEC;
EAST * toxina enteroagregativ stabil termic;
*elaborat de EAggEC, induce secreia de Cl- n
intestin
Toxine
endotoxina *comun tuturor enterobacteriilor;
119
Factori cu capsula
rol antifagocitar antigenul K; LPS;
Factori protectori LPS
la reacia bactericid
a serului
antigenul K
organite de natur proteic sau lipopolizaharide
care asigur colonizarea, mpiedic legarea
anticorpilor sau complementului de corpul
bacterian, mpiedic fagocitoza;
Factori protectori capsula; antigenul K; LPS;
fa de rspunsul imun variaia antigenic;
Factori genetici ai schimb de material genetic prin transducie si conjugare;
patogenitii plasmide pentru factorii de virulen si producerea toxinelor; plasmidul R;
Legend: CFA colonization factor antigen; EPEC enteropatogen E.coli; EHEC
enterohemoragic E.coli; ETEC enterotoxigen E.coli; UPEC uropatogen E.coli; LPSlipopolizaharide
Tabel XV. E.coli diareigen: factori de patogenitate
Patotipul
diareigen
Factor de patogenitate Simptome
fimbrii de
adeziune
*codificate plasmidic
*specificitate de specie
-K88 porc
-K99 viel, miel
-CFA I / CFAII - om
enterotoxine *codificate plasmidic
*TL (cholera-like); *TS
ETEC
nu au caracter invaziv
*copii
*aduli
*diareea
cltorilor
*fr inflamaie
*fr febr
adezin nonfimbrial
intimin
enterotoxin similar cu cea produs de Shigella
(Shiga-like)
EPEC
moderat invaziv
*copii
*diaree apoas
*fenomene
inflamatorii
reduse
*fr febr
enterotoxina EAST (enteroaggregative heat-stable
toxin)
hemolizina asemntoare ce cea produs de
UPEC
fimbrii
GVVPQ
120
asigur aderarea agregativ de celulele
epiteliale ale intestinului subire,
inhibnd absorbia apei din lumenul
intestinal.
EAggEC
nu au caracter invaziv
*copii mici
*diaree apoas,
persistent
*fr inflamaie
*fr febr
adezine nonfimbriale
probabil protein a membranei externe
EIEC au caracter invaziv
*diaree mucosanguinolent
*inflamaie
sever
*febr
adezine
toxin VERO-toxin (Shiga-toxin)
EHEC
moderat invaziv
*copii
*colit
hemoragic
*rspuns
inflamator intens
*uremie
hemolitic
Infecii extraintestinale
- infecii urinare
Tulpinile uropatogene de Escherichia coli (UPEC) sunt responsabile de
90% din infeciile tractului urinar. Sunt afectate cu precdere femeile tinere, active
sexual, colonizate iniial n intestin cu tulpini UPEC. Tulpinile uropatogene aparin
serotipurilor O 1,2,4,6,7,16,18,75 si serotipurilor K 1,2,3,12,13 care posed
adezine ce permit aderarea de epiteliul urinar.
- infecii intra-abdominale
Escherichia coli este responsabil de supuraii peritoneale, biliare,
apendiculare, genitale. Tulpinile respective au proprieti antifagocitare, au aciune
citotoxic asupra polinuclearelor si posed sisteme de captare a fierului.
- bacteriemie
Este cauzat de tulpini de Escherichia coli cu mare capacitate invaziv.
Aceste tulpini posed siderofori, citotoxine, capsul si lipopolizaharide care
asigur protecia fa de aciunea bactericid a serului.
- soc endotoxinic
Apare n urma distrugerii masive de celule de Escherichia coli elibernduse
brusc o cantitate mare de endotoxin ceea ce determin sindromul de rspuns
inflamator sistemic provocat de eliberarea masiv de interleukin-1 si factor de
necroz tisular (TNF). Pacientul prezint febr, hemoragii, colaps circulator.
- meningita neonatal
Este cauzat de tulpini de Escherichia coli care sintetizeaz antigenul
121
capsular K-1, tulpini care din naso-faringe sau din tractul intestinal ajung n
torentul sanguin si pe aceast cale la meninge.
- infecii nosocomiale
Apar datorit rspndirii infeciei de ctre personalul medical sau prin
instrumentarul medical la pacieni care prezint factori predispozani: diabet,
traumatisme, boli pulmonare cronice etc.
Diagnosticul de laborator este bacteriologic si se bazeaz pe identificarea
tulpinilor de Escherichia coli n variate produsele patologice: snge, urin, materii
fecale, bil, puroi, exsudate, lichid cefalo-rahidian, alimente, vrsturi, probe de
organe recoltate de la cadavru.
Diagnosticul de laborator presupune cultivarea pe medii pentru
enterobacterii. Identificarea pe baza caracterelor biochimice se completeaz cu
serotipia pentru tulpinile EPEC si EHEC.
n ser, lichid cefalo-rahidian sau urin poate fi identificat antigenul K-1 prin
reacii de latexaglutinare realizndu-se astfel un diagnostic rapid mai ales la nounscut
sau sugar. Exist ns posibilitatea unor reacii ncrucisate cu antigenul de
grup B al meningococului.
Se pot evidenia de asemenea adezinele datorit capacitii lor de a
aglutina hematiile umane sau animale.
Efectul citotoxic al verotoxinei produse de E. coli O 157:H7 se studiaz pe
culturi monostrat Vero, verotoxina ducnd, dup intrarea ei n celule, la rotunjirea
si separarea celulelor ntre ele.
Procedeele ELISA se pot folosi pentru detectarea unei proteine de pe
membrana exterioar a celulelor EIEC (antigen marker pentru virulen), dar si la
evidenierea altor serotipuri de E. coli prin detectarea antigenelor specifice de
grup, de tip si a exotoxinelor.
Capacitatea invaziv a tulpinilor EIEC este studiat prin testul Sereny pe
cobai sau pe culturi de celule HeLa.
Materiile fecale mai pot fi examinate si prin imunofluorescen.
Prin reacii de hibridizare si PCR se pot identifica diferite tulpini de E. coli.
TRATAMENT
Tratamentul infeciilor cu Escherichia coli se face n raport cu localizarea
infeciilor si n conformitate cu rezultatele antibiogramei.
Sursa de infecie este omul si animalul suportul material al transmiterii fiind
reprezentat de ap, alimente, obiectele de spital, jucrii, muste etc.
Poarta de intrare este variat (tract digestiv, respirator, urinar, genital etc.
determinnd si tipul de infecie care se instaleaz.
Profilaxia infeciilor cu Escherichia coli presupune respectarea igienei
colective, personale, alimentare.
GENUL SHIGELLA
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Shigella, numit astfel dup microbiologul japonez Shiga care a
descoperit aceste bacterii acum 100 de ani, reuneste patru specii:
Shigella dysenteriae (Grup A)
Shigella flexneri (Grup B)
Shigella boydii (Grup C)
122
Shigella sonnei (Grup D)
CARACTERE GENERALE
Habitat
Germenii din grupul Shigella sunt bacterii strict adaptate omului,
ntotdeauna patogene. Sunt ntlnite n intestinul si materiile fecale ale bolnavilor,
convalescenilor precum si la purttorii aparent sntosi. Singurele animale care
pot fi gazde accidentale sunt primatele captive care vin n contact cu oamenii.
Sunt bacili Gram negativi, neciliai, necapsulai si nesporulai.
Caractere de cultur
Sunt bacterii aerobe, facultativ anaerobe care se dezvolt bine la 37C pe
medii slab si moderat selective si difereniale (Istrati Meitert, ADCL). Formeaz
colonii S, lactozo-negative, transparente.
Ca toate enterobacteriile reduce nitraii la nitrii, sunt oxidazo-negative,
fermenteaz glucoza, dar fr producere de gaz. Nu produc indol, excepia fiind
Shigella flexneri care este indol pozitiv. Speciile Shigella nu formeaz hidrogen
sulfurat, nu descompune lactoza, nu metabolizeaz urea si nu folosesc citratul ca
unic surs de carbon. Sunt germeni imobili care fermenteaz doar civa
carbohidrai si numai cteva tulpini decarboxileaz ornitina. Dup prezena sau
absena fermentaiei manitei, shigelele pot fi mprite n dou mari subgrupe
biochimice:
Grupul manito-pozitiv (grupele B,C,D);
Grupul manito-negativ (grupul A, Sh. dysenteriae).
Rezistena fa de factori fizici, chimici si biologici
Speciile din genul Shigella rezist n praf uscat (10 zile), n ape la 7-10 C (9
zile), pe lenjerie (dou sptmni), n alimente 1-2 sptmni, n ghea 2 luni.
Sunt inactivate n 10 minute la 50-60C. Sunt germeni sensibili la antagonismul
microbian si la bacteriofagi specifici.
Structura antigenic
Antigenul somatic O st la baza mpririi n patru grupe antigenice si
subdiviziunii acestora n serotipuri:
oGrupul A: Shigella dysenteriae (12 serotipuri)
oGrupul B: Shigella flexneri (6+2 serotipuri)
oGrupul C: Shigella boydii (18 serotipuri)
oGrupul D: Shigella sonnei (1 serotip care prezint dou faze antigenice
S si R).
Unele tulpini posed capsul (antigenul K). Acest antigen nu este utilizat n
tipizarea serologic a genului Shigella, dar pot interfera cu determinarea
antigenului somatic O (inaglutanibilitate O).
Alte antigene ale tulpinilor Shigella sunt:
oExotoxina termolabil exprimat de Shigella dysenteriae serotip 1
oShET 1 si ShET 2;
oInvasion Plasmid Antigens (Ipa);
oProteina InterCellular Spread (Ics);
Rspuns imun
Rolul protectiv al rspunsului imun al organismului mpotriva antigenelor
descrise este neclar. n general este neprotectiv; totusi unele studii controlate pe
123
voluntari aduli au artat c o infecie anterioar cu Shigella flexneri protejeaz
mpotriva reinfeciei cu serotipul omolog (cu o eficacitate de 70%).
Dup administrare de vaccin Shigella dysenteriae, imunoglobulinele de tip
A vor reaciona cu tulpina omolog, imunitatea n dizenterie avnd un caracter
predominant local, la nivelul colonului, cu o durat de 6-12 luni.
Virulena Shigellei const exclusiv n multiplicarea ei n epiteliul colonului
gazdei umane. Factorii de virulen sunt codificai plasmidic si au funcii identice la
toate speciile Shigella (tabel XVI).
Mecanismul patogenic al shigelozei este complex, implicnd: prodromul
diareic enterotoxic si / sau citotoxic; inflamaia colonului mediat de citokine;
necroza epiteliului colonului. Shigeloza este o boal diareic acut care apare ca
urmare a infeciei pe cale oral cu Shigela spp.
Microorganismul ingerat de celulele M din plcile Peyer, strbate aceste
celule, este depozitat n spaiul subepitelial unde este fagocitat de macrofage.
Fagozomii macrofagelor sunt apoi degradai si Shigelele intracelulare induc
eliberarea de interleukin-1 care determin un aflux al leucocitelor
polimorfonucleare. n urma apoptozei macrofagelor infectate bacteriile vor fi
eliberate spre suprafaa bazolateral a enterocitelor adiacente. Bacteriile
infecteaz enterocitele prin endocitoz iar apoi vacuolele endocitice vor fi
degradate. Shigelele intracelulare se ataseaz de actina complexului joncional
enterocitic, se multiplic si se rspndeste n enterocitele nvecinate prin
inducerea polimerizrii actinei. Astfel filamentele de actin propulseaz bacteria
din citoplasm n celula epitelial adiacent, evitnd efectiv imunitatea umoral
mediat prin anticorpi. n final enterocitele infectate mor, rezultnd necroza
epiteliului care mpreun cu rspunsul inflamator constituie leziunile shigelozei.
n cazul infeciei cu Shigella dysenteriae 1 avem n vedere efectele
exotoxinei (toxina Shiga), acestea fiind de trei tipuri: neurotoxic, citotoxic si
enterotoxic.
oEfectul enterotoxic const n aderarea toxinei Shiga de
receptorii intestinului subire si blocarea absorbiei electroliilor, glucozei si
aminoacizilor din lumenul intestinal.
oEfectul citotoxic const n inhibarea sintezei proteinelor, cauz
a morii celulare, leziunilor microvasculare a intestinului si a hemoragiei locale.
Astfel se explic apariia abceselor parietale n ileonul terminal, apoi a necrozei,
ulceraiei si hemoragiei.
oEfectul neurotoxic are ca semne febra si crampele
abdominale.
Shigeloza este o boal diareic acut, cu evoluie autolimitant datorit
capacitii regenerative a epiteliului intestinal. Apare dup 2-5 zile de la ingestia a
100-1000 de bacterii. Debutul este brusc cu febr, diaree apoas, colici
abdominale intense. n periada de stare pacientul are 30-40 scaune nefecaloide,
cu mucos, puroi si snge. n urma acestora poate s apar deshidratarea.
Tenesmele rectale, starea general alterat sunt de asemenea simptome
importante ale dizenteriei.
Diagnosticul de laborator este bacteriologic. Produsele patologice sunt
124
materiile fecale emise spontan sau recoltate cu sonda Nelaton de la pacieni n
perioada de stare a bolii si n convalescen. Transportul produsului patologic de
face n mediul Cary-Blair iar nsmnarea este recomandat s se efectueze ct
mai curnd dup recoltare.
Tabel XVI. Shigella spp.: factori de virulen
Factorul de
virulen
Efectul biologic
Invasion Plasmid
Antigens B si C
(Ipa B si C)
*se pot evidenia n serul pacieilor covalesceni;
*face posibil contactul cu celulele M ale gazdei;
Ipa B mediaz liza vacuolelor endocitozei n celulele epiteliale sau
n macrofage;
Ipa C cauzeaz eliberarea de citokine (IL-1) si apoptoza
macrofagelor;
InterCellular
Spread A si B
(Ics B si C)
* protein secretat de polii a dou celule fiice de Shigella, atunci
cnd are loc multiplicarea microorganismului n citoplasma celulei
infectate;
*Ics A determin polimerizarea filamentelor de actin cu formarea
cozii de actin ce asigur mpingerea Shigellei n membrana
plasmatic a celulei gazd. Protruzia rezultat deformeaz
membrana plasmatic a celulei nvecinate;
*Ics B lizeaz membrana plasmatic asigurnd rspndirea
bacterian intercelular
Toxina Shiga *este exprimat de Shigella dysenteriae tip 1;
* citotoxin care inhib sinteza proteinelor n celula M;
*are efect enterotoxic doar pe ansa intestinal (de iepure)
ligaturat;
*cauzeaz distrucie capilar si hemoragie focal care
exacerbeaz dizenteria;
*este asociat cu sindromul uremico-hemoragic;
Enterotoxina ShET
1
*este codificat cromozomial
*se ntlneste n serul convalescenilor sau al voluntarilor infectai
cu S. flexneri 2a;
Enterotoxina ShET
2
*codificat plasmidic
*se ntlneste la 80% din tulpinile de Shigella;
Prima izolare se face pe medii slab sau moderat selective si difereniale
(Istrati-Meitert, ADCL) care se incubeaz la 37C, 18-24 de ore. Coloniile
transparente, lactozo-negative, sunt nsmnate pe mediile difereniale TSI, MIU,
Simmons pentru identificarea biochimic prezumptiva tulpinii izolate. Confirmarea
se realizeaz prin teste de aglutinare cu seruri specifice de grup si de tip.
Unele biotipuri de E. coli ale florei normale intestinale sunt foarte
asemntoare Shigella spp. (sunt imobile, lactozo-negative), diagnosticul
125
diferenial realizndu-se prin abilitatea shigelei de a decarboxila lizina.
Metodele rapide de identificare a speciilor de Shigella sunt reaciile de
hibridizare si PCR. Prin ELISA, folosind seruri cu anticorpi monoclonali, se pot
identifica proteinele Ipa. Aceste tehnici experimentale de diagnostic sunt
importante pentru studiul epidemiologic al infeciilor entero-invazive, dar sunt mult
prea greu de realizat ca examen de rutin n laboratoarele clinice.
TRATAMENT
Fiind o boal autolimitant, tratamentul antibiotic al dizenteriei este necesar
n cazurile severe de boal, la pacienii vrstnici si la copii. Tratamentul antibiotic
se va face conform antibiogramei, reducndu-se durata bolii de la aproximativ 5-7
zile pn la aproximativ 3 zile si perioada excreiei de Shigella n covalescen.
EPIDEMIOLOGIE . PREVENIRE. CONTROL
Omul reprezint rezervorul de Shigella spp., primatele captive putnd fi
gazde doar accidental. Bacteria este eliminat n mediul extern prin materiile
fecale ale indivizilor infectai contaminnd apa, alimentele, solul. Mustele pot
contribui la rspndirea agentului patogen din materiile fecale pe alimente.
Transmiterea este direct, fecal-oral. Poarta de intrare este tractul digestiv, prin
consum de ap, alimente contaminate, prin not n ape contaminate. Speciile cel
mai frecvent ntlnite sunt S. dysenteriae si S. flexneri, fiind si cele mai virulente.
Ca si n alte infecii intestinale, metodele cele mai eficiente pentru controlul
dizenteriei bacilare sunt controlul si sigurana rezervelor de ap, controlul
standardizat al sanitaiei generale, igiena alimentar, comunitar si personal.
Profilaxia specific const n administrarea oral a vaccinului dizenteric viu
Vadizen, constituit dintr-o suspensie de bacili S. flexneri 2a (varianta apatogen
T32), imunitatea durnd 6-12 luni.
GENUL SALMONELLA
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Salmonella aparine familiei Enterobacteriaceae si cuprinde o
singur specie Salmonella enterica. Aceast specie cuprinde peste 2300 serotipuri
difereniate pe baza antigenelor somatice O si flagelare H. Subspeciile acesteia
sunt
- Salmonella enterica (subsp. I)
- Salmonella salamae (subsp. II)
- Salmonella arizonae (subsp. IIIa)
- Salmonella diarizonae (subsp. IIIb)
- Salmonella houtenae (subsp. IV)
- Salmonella bongori (subsp. V)
- Salmonella indica (subsp. VI)
Aceste subspecii sunt la rndul lor divizate n serovaruri (exemple
Salmonella serovar Typhimurium, Salmonella serovar Enteritidis, Salmonella
serovar Typhi, Salmonella serovar Paratyphi, Salmonella serovar Cholerae suis
etc.).
CARACTERE GENERALE
Habitat
Principalul habitat al salmonelelor este tractul intestinal al oamenilor si
animalelor.
Toate serovarurile de Salmonella enterica subspecia enterica sunt parazite
pentru om si mamifere, n timp ce celelalte subspecii se ntlnesc preponderent la
126
psri si animale cu snge rece. Cele dou surse majore, omul si animalele, vor
determina poluarea solului, apelor reziduale, apelor de suprafa n care pot
supravieui de la cteva luni pn la civa ani de zile, dac condiiile de
temperatur, umiditate si pH sunt favorabile. n mediul nconjurtor ele doar
supravieuiesc, multiplicarea lor nefiind semnificativ. Majoritatea serovarurilor nu
au specificitate de gazd cu excepia serovarurilor Typhi si Paratyphi cu
specificitate pentru om, serovarul Abortus ovis pentru ovine, serovarul Typhisuis
pentru porci, serovarul Gallinarum si serovarul Pullorum pentru psri.
Salmonelele ubicuitare cauzeaz diverse simptome clinice, de la infecii
asimptomatice pn la sindroame typhoid-like la copii sau la animale cu nalt
susceptibilitate (soareci). La persoanele adulte salmonelele ubicuitare sunt n
marea majoritate responsabile de toxiinfeciile alimentare.
Salmonella spp. sunt bacili Gram negativi, nesporulai, prezentnd flageli
peritrichi care asigur mobilitatea (cu excepia salmonelelor imobile S. gallinarum
si S. pullorum), necapsulai.
Caractere de cultur
Salmonella, enterobacterie aerob, facultativ anaerob, poate creste foarte
usor pe majoritatea mediilor de cultur. Pe mediile selective si difereniale care
conin sruri biliare determin colonii lactozo negative de tip S. Producerea de
H2S, evideniat prin apariia unei pete de culoare neagr n centrul coloniilor, face
ca acestea s se numeasc colonii n ochi de pisisc. Pe mediul Wilson Blair
formeaz colonii opace, rugoase, cu margini neregulate, negre, cu luciu metalic.
Mediile de mbogire pentru Salmonella sunt mediile selenit azid de sodiu si
bulion Mller - Kauffmann, pe acestea dezvoltndu-se prompt n 24 de ore si chiar
mai rapid la 40C. Dup 24-48 de ore pot vira n crmiziu culoarea mediului cu
selenit cu sau fr depozit si pot duce la decolorarea mediului Mller Kauffmann.
Sunt bacterii lactozo negative; prin fermentarea glucozei duc la formare
de acid si gaz. S. typhi este singura specie care produce doar acid, fr gaz.
Fermenteaz cu eliberare de acid si gaz, manitolul, maltoza si sorbitolul; nu se
formeaz acid n mediile care conin adonitol, sucroz, salicin si lactoz. Speciile
de Salmonella nu formeaz indol si ureaz, descompun proteinele cu eliberare de
H2S si folosesc citratul ca unic surs de carbon.
Testul cu rosu metil este pozitiv; testul Voges Proskauer este negativ;
decarboxileaz lizina si ornitina. Nu cresc pe mediul cu cianuri de potasiu, nu
hidrolizeaz gelatina si nu dezamineaz fenilalanina si triptofanul.
Salmonelele sunt germeni rezisteni; n solul psunilor pot supravieui pn
la 200 de zile, n ap cteva luni. n alimente supravieuiesc ntre 10 si 180 de zile,
n pulberile de ou 4 ani. Sunt sensibile la cldur fiind distruse n 5 minute la
100C; dezinfectantele le distrug n 30-120 de minu te. Sunt sensibile la aciunea
cloramfenicolului, streptomicinei, tetraciclinei, ampicilinei etc. si a bacteriofagilor
specifici. Din ce n ce mai frecvent se identific tulpini care prezint plurirezisten
la antibiotice, acestea fiind implicate n infeciile nozocomiale.
Structur antigenic
Structura antigenic a salmonelelor permite definirea a peste 2300 de
serotipuri. Ca toate enterobacteriile, genul Salmonella prezint trei tipuri
127
importante de antigene, antigenul somatic, cel de suprafa si antigenul flagelar,
acestea avnd aplicaii n diagnostic sau identificare.
Antigenul somatic O, alctuit din fraciuni antigenice, este rezistent la
cldur si alcool. Prin studiile de cross-absorbie s-au individualizat 67 de structuri
antigenice diferite care sunt folosite pentru identificare serologic. Antigenele O
etichetate cu acelasi numr sunt nrudite, desi nu sunt ntotdeauna identice
antigenic. Pot fi tipuri distincte O (exemplu O:35), sau antigene O pariale (care
prezint un numr de antigene pariale, exemplu O:4,5,12). Salmonelele care nu
posed secvena complet de uniti repetitive a polizaharidului O se numesc
rough datorit coloniilor R pe care le determin. Sunt n general avirulente sau
puin virulente n comparaie cu tulpinile smooth care posed secvena complet
de uniti repetitive a polizaharidului O. De asemenea antigenul O prezint
specificitate de grup, ceea ce duce la ncadrarea salmonelelor n serogrupe,
notate cu litere majuscule, fiecare grup coninnd multe serovaruri.
Antigenele de suprafa (nvelis) ale unor serovaruri de Salmonella sunt
frecvent observate si la alte genuri ale bacteriilor enterice (E. coli si Klebsiella).
Antigenele de suprafa ale salmonelelor pot masca antigenul O, determinnd
inaglutinabilitate O n reaciile serologice. Antigenul Vi este un antigen specific de
suprafa ntlnit doar la trei serovaruri Salmonella: Typhi, Paratyphi C, Dublin.
Este asociat virulenei si invazivitii determinnd leucopenie, scderea nivelului
complementului seric si capacitatea de multiplicare intrafagocitar. Reprezint si
substratul de fixare al bacteriofagilor.
Antigenele flagelare H sunt proteine labile termic situate la nivelul cililor. Se
cunosc peste 50 de antigene H care pot de asemenea s fie subtipate ca antigene
pariale. Fenomenul de variaie de faz se ntlneste la multe tipuri Salmonella,
astfel putnd s-si schimbe tipul de specificitate al flagelilor cu un altul. Antigenele
H se pot prezenta sub una sau sub ambele forme: faza 1 si/sau faza 2. Unele
serovaruri de Salmonella enterica (serovar Enteritidis, Typhi) produc flageli care
au ntotdeauna aceeasi specificitate antigenic, antigen H monofazic. Totusi,
majoritatea serovarurilor Salmonella pot produce alternativ flageli cu dou
specificiti antigenice H diferite, antigen H difazic. Astfel serovarul Typhimurium
poate produce flageli cu antigenul i sau antigenul 1,2. Unele serovaruri pot avea
chiar si antigen H trifazic. Prin transducie unele tulpini au pierdut antigenul H,
devenind imobile. Antigenul H este notat cu o singur cifr, o liter mic a
alfabetului sau cu litera z urmat de un sufix.
LPS (lipopolizaharidul) bacteriilor din genul Salmonella, ca si la ali bacili
Gram-negativi, este coninut de nvelisul celular. Eliberat dup liza bacterian,
funcioneaz ca endotoxin si poate fi important si n determinarea virulenei
microorganismelor. Acest complex macromolecular endotoxinic conine trei
componente:
o ptur polizaharidic - O extern, responsabil de specificitatea O
si determinarea virulenei microorganismului;
o poriune mijlocie, R core, antigen comun tuturor enterobacteriilor,
determin producerea de anticorpi care protejeaz mpotriva infeciilor provocate
de bacterii Gram negative care au o structur asemntoare a miezului LPS sau
pot modera efectul lor letal;
o ptur intern lipidic, lipidul A.
Endotoxina, poate juca un rol important n patogeneza multor manifestri
128
clinice: febra, activarea complementului seric, activarea kininelor, activarea
sistemelor de coagulare, scderea contractilitii miocardului si alterarea funciilor
limfocitelor. Endotoxina circulant poate fi responsabil, n parte, pentru multe
manifestri ale socului septic ce poate aprea n infecii sistemice.
Rspuns imun
Dup infecia cu Salmonella serovar Typhi si Salmonella serovar Paratyphi
apar n circulaie anticorpi circulani anti-O, anti-H, anti-Vi asigurnd imunitate pe
via.
Dup gastroenterite cu Salmonella, imunitatea dobndit lipseste de obicei,
boala evolund foarte rapid, nu este timp pentru apariia rspunsului imun. Pe
perioada acestor afeciuni anticorpii anti-R acioneaz mpotriva altor infecii Gram
negative. Anticorpi secretori sau ai mucoasei tip IgA protejeaz intestinul
mpotriva salmonelelor.
Patogenitatea salmonelelor este datorat factorilor de virulen. Adezinele
si toxinele sunt adevraii factori de virulen ai salmonelelor (tabel XVII).
Tabel XVII. Salmonella spp.: factori de virulen
Factorul de
virulen
Efectul biologic
Enterotoxinele *tulpinile de Salmonella pot produce enterotoxinele termo-labil
(LT), termo-stabil (ST), ale cror efecte nu au fost elucidate
Verotoxina
(toxina Shiga
like)
*citotoxin implicat n invazia si distrucia tisular;
*nrudit dar distinct de cele produse de E. coli spp. sau Shigella
spp.
Antigenul Vi *adezin produs de trei serovaruri Typhi, Paratyphi C si Dublin;
*asociat cu virulena microorganismelor;
Fimbrii *produse de tulpini ale genului Salmonella.
Infeciile Salmonella la om variaz n funcie de serovar, de tulpin, de doza
infectant, de natura alimentelor contaminate si de statusul imunitar al gazdei.
Anumite serovaruri sunt foarte patogene pentru oameni; unele tulpini ale aceluiasi
serovar pot prezenta patogenitate diferit. Pacienii imunocompromisi si cei cu boli
hematologice sunt mai susceptibili la infecia cu Salmonella dect adulii sntosi.
Salmonelozele includ 5 sindroame:
ogastroenterite;
ofebre enterice;
osepticemie;
oinfecii focale;
Gastroenteritele determinate de serovaruri Salmonella
Salmonelele care determin enterite se gsesc att la om ct si la animale,
salmoneloza fiind o zoonoz. Salmonelele netifoidice pot determina enterite,
infecii localizate, septicemie, mecanismele lor de patogenitate fiind urmtoarele:
- atasarea si supravieuirea intracelular datorate antigenelor de
suprafa;
- invazivitatea: salmonelele penetreaz mucusul, ader si invadeaz
129
enterocitele ileonului si ajung astfel si n esutul subepitelial; microorganismele
sunt internalizate n vacuole endocitice n care se multiplic;
- limitarea infeciei la nivelul tractului gastro-intestinal de ctre
polimorfonucleare; totusi microorganismele se pot rspndi pe cale hematogen
si ctre alte locuri din organism;
- rspunsul inflamator mediaz eliberarea de prostaglandine,
stimulnd AMPc si activnd secreia de fluid n lumenul intestinal ceea ce
determin apariia scaunelor diareice;
- distrucia epitelial apare spre finalul bolii;
- efectul exotoxinelor LT, ST nu s-a identificat nc, pe cnd citotoxina
este implicat n invazia si distrucia celular.
Germenii ptrund pe cale digestiv si dac sunt ingerai ntr-un numr mai
mare de 105 pot declansa boala la adultul sntos. Aciditatea gastric face parte
din mecanismul de aprate a organismului fa de aceste bacterii fiind
responsabil de distrugerea majoritii germenilor ingerai. Contaminarea masiv
se realizeaz prin ingestia alimentelor n care germenii s-au multiplicat ca ntr-un
mediu de cultur. Contaminarea poate s mai aib loc si de la persoan la
persoan pe cale fecal-oral. Nou nscuii si copii mici sunt mult mai sensibili la
infecie care poate fi indus de ingerarea unui numr mic de bacterii.
Incubaia dureaz de la cteva ore pn la o zi, microorganismele
multiplicndu-se n epiteliul intestinal, provoac un sindrom inflamator intestinal cu
diaree mucopurulent si sangvinolent. La debut diareea este nsoit de greuri si
vrsturi; febra, colicile abdominale, mialgiile si cefalea sunt simptome frecvent
ntlnite n perioada de stare a bolii. La nou nscui deshidratarea poate duce la o
stare de toxicoz grav.
n general este o boal benign. n mod normal nu apare septicemia,
aceasta survenind excepional ca o complicaie la persoanele imunocompromise.
Sunt posibile localizri extraintestinale: meningita cu Salmonella la copii, osteite
etc.
n convalescen persoanele care au fost infectate cu serovaruri nontifoidice
de Salmonella prezint contagiozitate 3 luni de zile.
n ara noastr marea majoritate a salmonelelor care determin
gastroenterite sunt reprezentate de serovarurile Typhimurium si Enteritidis.
Salmoneloze majore (febre enterale) febra tifoid, febrele paratifoide
Serovarurile Typhi si Paratyphi sunt ageni etiologici ai febrelor enterice,
patogenitatea lor fiind datorat:
- antigenelor de suprafa care joac rol n atasarea si supravieuirea
intracelular: antigenul Vi si variantele smooth si rough ale serovarurilor Typhi
si Paratyphi;
- invazivitii, microorganismele trecnd prin enterocitele regiunii
ileocecale si infectnd sistemul limfatic regional, iar apoi pe cale sangvin
infectnd si alte pri ale sistemului reticulo-endotelial;
- fagocitrii microorganismelor de ctre macrofage si monocite; n
interiorul acestora salmonelele supravieuiesc, sintetizeaz peste 40 de proteine
ca rspuns la fagocitare, se multiplic si sunt transportate ctre ficat, splin si
mduv osoas unde continu s se replice;
- reintrrii n curentul sangvin, n timpul celei de a doua sptmni,
cauznd bacteriemia si infectnd tractul biliar si alte organe; endotoxemia
130
determin cresterea si meninerea febrei;
- colonizrii vezicii biliare (sptmnile 2-3 de boal) si reinfectrii
tractului intestinal; apar simptome diareice si posibile necroze ale plcilor Peyer;
- endotoxina poate fi responsabil de febra sau leziunile enterice
ntlnite n febra tifoid.
Calea de ptrundere este digestiv, transmiterea fiind realizat de la
persoan la persoan. Nici un animal nu este rezervor de infecie pentru aceste
serovaruri. Dup ingerarea a 103 salmonele urmeaz o perioad de incubare
lung de 1-3 sptmni timp n care microorganismele traverseaz mucoasa
intestinal si invadeaz plcile Peyer. De aici germenii trec n circulaia limfatic
apoi n cea sangvin determinnd etapa septicemic a bolii. Tabloul de septicemie
se caracterizeaz prin febr crescut care se poate acompania de stare general
alterat, prostaie, obnubilare. Mortalitatea este crescut n aceste cazuri.
Pe lng simptomatologia general avem o simptomatologie digestiv la
acesti bolnavi reprezentat de anorexie, colici abdominale, constipaie sau diaree.
Simptomatologia digestiv este datorat agresiunii intestinale, hepatice si asupra
vezicii biliare.
Plcile Peyer pot s ulcereze si s duc la perforaie intestinal si
peritonit.
Eliberarea endotoxinelor joac un rol important n patogenia bolii de unde si
pericolul administrrii unei doze foarte mari de antibiotic prin care se risc
provocarea unei distrugeri bacteriene masive, deci eliberarea n cantitate foarte
mare de lipopolizaharide ale membranei externe bacteriene, ducnd la instalarea
socului endotoxinic. Dup vindecarea bolii pacientul poate rmne purttor biliar
de germeni timp de aproximativ un an de zile.
Septicemiile apar asociate infeciilor oricrui organ sau sistem de ctre
serovaruri Salmonella.
Dintre infeciile focale mai frecvente sunt artrita reactiv aseptic
postenteritic si sindromul Reiter care au fost raportate dup aproximativ 3
sptmni de la debutul enteritelor cu Salmonella spp. la indivizi cu sistem de
histocompatibilitate HLA B27. Artrita septic poate surveni ulterior sau o dat cu
septicemia si este foarte greu de tratat. Dup cum am mai precizat, n cazul
infeciilor cu salmonele netifoide mai pot apare meningite (la copii), osteite etc.
Salmonella serovar Dublin provoac infecii extraintestinale sau complicaii
septicemice.
Diagnosticul de laborator este bacteriologic. n salmoneloze coprocultura
este pozitiv din primele ore ale infeciei. Dup evidenierea coloniilor lactozonegative
pe mediile selective si difereniale si dup cresterea bacteriilor n mediile
de mbogire pentru Salmonella, caracterele biochimice fac posibil punerea
diagnosticului prezumptiv, diagnosticul de certitudine realizndu-se prin reacii de
aglutinare cu seruri specifice polivalente si monovalente.
n febrele enterale diagnosticul de laborator se realizeaz din produsele
patologice recoltate de la bolnavi n funcie de stadiul afeciunii. n prima
sptmn recoltm snge pentru hemocultur; n a doua recoltm materii fecale
si bil, sngele fiind folosit pentru hemocultur si pentru reacii serologice; n a
treia sptmn, pe lng cele amintite, se recolteaz lichid duodenal si urin; din
a patra sptmn se recolteaz doar snge pentru diagnostic serologic (reacia
131
Widal). Hemocultura este pozitiv din prima sptmn a bolii iar coprocultura
este pozitiv dup cteva zile de la debutul bolii, ea putnd rmne pozitiv si n
convalescen (purttori biliari de salmonele tifoidice).
TRATAMENT
n enterite terapia de suport pentru prevenirea deshidratrii si refacerea
echilibrului electrolitic, controlul durerii, al greurilor si vrsturilor este de prim
intenie. Se evit antibioterapia pentru a prevenii prelungirea fazei de purttori a
acestor pacieni.
n formele severe sau la pacienii imunocompromisi care risc apariia
complicaiilor antibioticele sunt indicate, dintre cele mai folosite fiind ampicilina sau
cotrimoxazolul. Oricum antibioterapia trebuie s fie n conformitatea cu
antibiograma, unele tulpini prezentnd plurirezisten la antibiotice, n aceste
cazuri noile chinolone putnd fi indicate.
n infeciile nozocomiale la pacienii imunocompromisi se pot ntlni si tulpini
de Salmonella plurirezistente la antibiotice.
n febrele enterice spitalizarea si administrarea intravenoas de antibiotice
trebuie s se realizeze ct mai repede posibil. Cloramfenicolul, ampicilina si
cotrimoxazolul sunt antibioticele clasic folosite. Si n aceste cazuri florochinolonele
pot fi utilizate. Rezistena la antibiotice poate surveni si la serovarurile Typhi si
Paratyphi.
Purttorii de Salmonella serovar Typhi n vezica biliar vor suferi intervenie
chirurgical de ndeprtare a acesteia nsoit de tratament cu ampicilin. Aceast
cale de tratare a purttorilor prezint o eficacitate de 85%.
Salmonelozele fiind zoonoze, contaminarea prin alimente este modul
principal de transmitere a salmonelelor non-tifoidice. Cele mai importante
rezervoare animale sunt ginile, curcanii, porcii si vacile; se pot ntlni ca
rezervoare si alte animale domestice si slbatice. Datorit capacitii salmonelelor
de a supravieui n ou, pulberi de ou, carne crud si produse animaliere
incomplet preparate termic, produsele animale reprezint cel mai important vehicul
de transmitere, toxiinfeciile alimentare fiind cele mai frecvente salmoneloze.
Epidemiologia febrelor tifoide sau a altor febre enterice implic n primul
rnd rspndirea de la persoan la persoan, deoarece aceste microorganisme
nu au ca rezervor semnificativ animalele. Contaminarea cu scaune umane este
principala modalitate de rspndire, iar cel mai frecvent vehicul este apa
contaminat. Ocazional alimentele contaminate datorit mnuiri lor de ctre
purttori de serovar Typhi pot fi un vehicul. Amprentele plasmidice ADN si lizotipia
prin bacteriofagi a salmonelelor izolate sunt puternice unelte epidemiologice n
studiul cazurilor de salmoneloz si n gsirea sursei de infecie a acestora.
n febrele tifoide si salmonelozele netifoidice, mai sunt implicai ali doi
factori epidemiologici importani. Primul este reprezentat de purttorul uman
asimptomatic. Aproximativ 3% din persoanele infectate cu serovar Typhi si 0,1% a
celor cu salmonele netifoidice devin purttori cronici. Starea de purttor poate s
dureze de la cteva sptmni pn la un an. Deci rezervoarele de infecie
existente sunt att umane ct si animale. Copiii devin foarte rar purttori cronici ai
agenilor febrei tifoide. Al doilea factor este folosirea de antibiotice n alimentaia
animalelor precum si folosirea lor, fr discriminare, la oameni, ceea ce duce la
cresterea rezistenei la antibiotice a salmonelelor.
132
Salmonelozele reprezint o problem major de sntate public datorit
numrului mare si variat de rezervoare animale, existenei purttorilor umani si
animali si lipsei unor programe internaionale de control a salmonelelor.
Salmonelele sunt greu de eradicat, datorit rezervoarelor importante de
infecie reprezentate de oameni si animale. Prin reducerea purttorilor animali se
poate reduce semnificativ expunerea uman. Aceasta se poate realiza prin msuri
care includ schimbarea practicilor de tiere a animalelor pentru a reduce
contaminarea de pe carcasele acestora; protejarea de contaminare a proceselor
de prelucrare a alimentelor; asigurarea unui program de nvare a practicilor
igienice pentru personalul care manevreaz alimentele n abatoare, fast-food-uri,
cofetrii, restaurante; prepararea si refrigerarea adecvat a alimentelor n
restaurante si case; un program guvernamental de supraveghere a bolilor
enterice.
Vaccinurile sunt valabile pentru febra tifoid si sunt parial eficiente, n
special la copii.
Nici un vaccin nu este valabil pentru salmonelozele netifoidice. Se continu
cercetrile n aceast arie prin acordarea unei importane mari nelegerii
mecanismelor imunitare a infeciilor enterice.
GENUL YERSINIA
DEFINIIE, NCADRARE
Bacteriologul francez Alexandre Yersin a izolat pentru prima dat bacteria
cauzatoare a epidemiei de pest din Hong Kong de la sfrsitul secolului al XIX-lea.
Genul care a primit numele n onoarea acestui bacteriolog japonez cuprinde
enterobacterii cocobacilare, colorate bipolar, ciliate n funcie de temperatur,
nepretenioase nutritiv.
Genul Yersinia aparine familiei Enterobacteriaceae si cuprinde 11 specii,
dintre care 3 sunt patogene pentru om:
oYersinia pestis
oYersinia pseudotuberculosis
oYersinia enterocolitica.
Sunt ageni etiologici ai unor zoonoze. Se transmit accidental la om.
Yersinia pestis este agentul patogen al pestei bubonice si pestei pulmonare, pe
cnd Yersinia pseudotuberculosis si Yersinia enterocolitica pot determina
gastroenterite severe cu formare de abces local si deces prin peritonit.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Speciile din genul Yersinia au ca rezervor roztoarele, psrile, mamiferele
domestice de unde se rspndesc n mediul ncojurtor contaminnd solul,
alimentele. Sunt prezente n organismul vectorilor: purecele de sobolan, purecele
uman.
Yersinia pestis se prezint ca un bacil gros, Gram-negativ, colorat bipolar,
neciliat, nesporulat. In vivo si pe mediile bogate, la 37C, Yersinia pestis dezvo lt
capsul.
Yersinia pseudotuberculosis este bacterie polimorf care se poate
prezenta sub form de cocobacil sau bacil, Gram-negativ, colorat bipolar, cu cili
peritrichi la 24C si imobil la 37C.
Yersinia enterocolitica este un cocobacil cu capetele rotunjite, Gram
133
negativ, cu cili peritrichi la 28C, neciliat la 37 C, necapsulat.
Caractere de cultur
Toate speciile de Yersinia sunt aerobe, tolerante la concentraii de sare de
peste 5%, capabile s se dezvolte n limite largi de temperatur (4-43C)
multiplicndu-se si la temperatura frigiderului. Pe mediile lichide cresterea este
vizibil dup 48 ore, observndu-se:
opelicul si depozit floconos abundent, restul mediului rmnnd
clar pentru Yersinia pestis;
odepozit, iar mediul este tulburat progresiv de la fundul eprubetei
pentru Yersinia pseudotuberculosis;
otulburare uniform a mediului pentru Yersinia enterocolitica.
Pe geloz simpl cresc toate speciile de Yersinia astfel:
oYersinia pestis formeaz colonii mici de 0,1-0,2 m dup 24
ore de incubare si de 1-2 mm la 48 de ore, rotunde, cu marginile usor franjurate, la
nceput gri cu centrul glbui si bombat asemnate cu o plrie chinezeasc;
oYersinia pseudotuberculosis determin formarea de colonii
mici, translucide, cenusii-glbui;
oYersinia enterocolitica colonii S, mici.
Pe mediile slab selective Yersinia spp. dezvolt colonii S lactozo-negative,
translucide. Nu se dezvolt pe medii moderat sau nalt selective.
Yersiniile sunt bacterii aerobe, oxidazo-negative, care fermenteaz glucoza,
trehaloza, sorbitolul, ramnoza numai cu producere de acizi, nu si de gaz. Nu
fermenteaz lactoza, nu produc H2S, lizindecarboxilaz sau
fenilalanindezaminaz. Nu folosesc citratul ca unic surs de carbon si nu
scindeaz malonatul; produc ureaz si -galactozidaz. Sunt imobile la 37C.
Yersinia pestis este imobil, indol negativ, ureaz negativ, lactozo- si
manito-pozitiv. Nu fermenteaz zaharoza.
Yersinia pseudotuberculosis este mobil la temperatura camerei, nu
fermenteaz zaharoza, indol negativ. Reacia cu rosu-metil si reacia catalazei
sunt pozitive.
Yersinia enterocolitica cuprinde tulpini mobile la temperatura camerei,
zaharozo-pozitive. Reaciile cu rosu-metil si reacia catalazei sunt pozitive.
Producerea de indol este variabil, pe cnd cea de ornitindecarboxilaz este
constant acestei specii.
Yersinia pestis este distrus n 5 minute la 55C si imediat n fenol 5%. n
dejectele ectoparaziilor supravieuieste luni de zile. Este sensibil la
streptomicin, tetraciclin si cloramfenicol.
Yersinia pseudotuberculosis este sensibil fa de lumina soarelui si
uscciune. La 56C moare n 30 minute. Fenolul 1% o omo ar n cteva minute.
Prezint sensibilitate la streptomicin, cloramfenicol si neomicin.
Yersinia enterocolitica are o rezisten asemntoare speciei Yersinia
pseudotuberculosis. n plus rezist la temperaturi de refrigerare (+/- 4C). Este
sensibil fa de streptomicin, cloramfenicol, tetracicline, polimixina B, colistin
sulfat etc.
Structura antigenic
Yersinia pestis prezint un antigen de nvelis termolabil si un antigen
134
somatic termostabil.
Antigenul de nvelis (F1), sau antigenul capsular, este termolabil, se
pierde cnd microorganismul creste in vitro sau n insecta vector. Este constituit
din 3 fraciuni antigenice:
Antigenul A este un complex format dintr-o protein si un lan
polizaharidic, solubil, imunogen, anticorpii formai fa de aceast fraciune oferind
protecie;
Antigenul B este un polizaharid solubil, cu specificitate de specie,
anticorpii formai nu ofer protecie;
Antigenul C este un polizaharid insolubil, nonimunogen.
Antigenul somatic O este termostabil si prezint urmtoarele fraciuni
antigenice:
Antigenul 1: este antigen de virulen a crui compoziie nu se
cunoaste, ofer protecie;
Antigenul 3: are specificitate de specie, structur asemntoare cu
antigenul F1 dar ofer protecie;
Antigenul 4: este o protein termostabil, nonimunogen;
Antigenul 5: este o protein termostabil, nu ofer protecie;
Antigenul 8: este o polipeptid termic-labil cu funcie de toxin, nu
ofer protecie;
Antigenul V: este o protein asociat virulenei, inhibnd fagocitoza,
ofer protecie;
Antigenul W: este o protein, ofer protecie;
Antigenul Rough: este un polizaharid termostabil, nu ofer protecie.
Yersinia pseudotuberculosis prezint un antigen flagelar si un antigen
somatic. Sunt cunoscute 6 serotipuri principale, cel mai frecvent fiind serotipul I.
Are nrudiri antigenice cu Y. pestis si unele salmonele.
Yersinia enterocolitica are antigene somatice O termostabile si antogene
flagelare H termolabile. Aceast specie poate fi subdivizat antigenic n cel puin
43 serotipuri pe baza a 57 de antigene somatice O si 20 antigene flagelare H.
Cele mai frecvente serovaruri ale acestei specii sunt Y. enterocolitica O 3 si
Yersinia enterocolitica O9.
Rspuns imun
n pest mecanismele rspunsului imun sunt foarte complexe implicnd o
combinaie de factori umorali si celulari. Fa de Yersinia pestis organismul uman
formeaz de anticorpi specifici anti-nvelis care acioneaz ca opsonine fa de
microorganismele virulente permind fagocitoza si distrucia lor rapid la locul
iniial de infecie. Unii indivizi posed titruri nalte de anticorpi formai fa de
antigenele V si W. Gazda covalescent prezint imunitate de scurt durat fa de
o reinfecie. Vaccinurile de Y. pestis omort induc ntr-o oarecare msur o
protecie a gazdei.
Pentru celelalte dou specii nu s-a demonstrat existena rspunsului imun.
Factorii de patogenitate comuni ai speciilor de Yersinia implicate n infecii
umane sunt:
- proteinele din membrana extern (Yops = Yersinia Outer Proteins)
sunt codificate de gene prezente pe plasmidul pYV, sintetizate la 37C, corespund
antigenelor V si W, inhib migrarea polimorfonuclearelor si fagocitoza, au efect
135
citotoxic;
- proteina P1 codificat de gene prezente pe plasmidul de virulen
pYV, asigur aderarea bacteriei de celulele eucariote;
- chelatori de fier.
Patogenitatea Y. pestis const n migrarea pe cale limfatic de la locul de
inoculare la nodulii limfatici regionali si n rspndirea pe cale sanguin la splin,
ficat, plmni unde determin leziuni hemoragice. Factorii de virulen ai Y. pestis
sunt
- antigenul de nvelis F1: capsul glicoproteic sintetizat numai la
temperatura de 37C, cu efect antifagocitar si imunogen;
- antigenele V si W;
- coagulaza care intervine n formarea de microtrombi;
- activator al plasminogenului care asigur invazivitatea bacteriei si cu
rol antifagocitar.
Patogenitatea speciei Y. pseudotuberculosis const n aderarea si
traversarea epiteliului intestinal de ctre aceste microorganisme, precum si n
migrarea lor la nodulii limfatici mezenterici adiaceni si determinarea unor reacii
inflamatorii la nivelul acestora.
Infecia primar a esutului intestinal cu Y. enterocolitica este precedat de
adeziunea si invazia celulelor epiteliale care cptusesc lumenul intestinal.
Invazinele sunt codificate plasmidic si cromozomal. Nivele sideremice ridicate au
fost nregistrate frecvent la pacieni, ceea ce prezint importan n cresterea
virulenei tulpinilor speciei Y. enterocolitica. Marea majoritate a tulpinilor izolate
produc o enterotoxin termostabil, sintetizat la temperaturi sub 30C, efectul
acesteia nu prezint importan deosebit n definirea virulenei.
Yersinia pestis este, n primul rnd, un agent patogen al roztoarelor,
oamenii fiind gazde accidentale infectate prin musctura puricilor de sobolan
(Xenopsyla cheopis). De la gazda infectat, puricele inger, odat cu prnzul
sangvin, microorganisme viabile care vor ptrunde n tractul su intestinal.
Purecele poate rmne infectat mai multe sptmni. Bacteriile se multiplic in
situ suficient astfel nct s-i blocheze proventriculul, iar cteva dintre
microorganisme s poat fi regurgitate n urmtoarea plag produs prin
musctura sa, realizndu-se astfel transferul infeciei la o nou gazd. Ct timp se
dezvolt n gazda nevertebrat, Y. pestis si pierde nvelisul capsular astfel c la
locul inoculrii n noua gazd microorganisme sunt necapsulate. O mare parte
dintre acestea sunt fagocitate si omorte de polimorfonucleare neutrofile care
ajung la locul infeciei n numr mare. Un numr mic de bacili sunt preluai si de
ctre macrofagele tisulare, care nu pot s-i distrug dar le asigur protecie astfel
nct microorganismele si pot resintetiza capsula si alte antigene de virulen.
Recapsulate, bacteriile omoar macrofagele si sunt eliberate n spaiul extracelular
unde pot rezista, de data aceasta, fagocitozei. Infecia rezultat se rspndeste
rapid ctre nodulii limfatici regionali. Aceste mecanisme se produc n perioada de
incubaie care dureaz 3-6 zile. La nivelul nodulilor limfatici de releu determin
leziuni caracteristice: ganglionii devin tumefiai, moi, foarte calzi si hemoragici,
aspect caracteristic bubonului negru, responsabil de numele acestei afeciuni.
Pesta bubonic poate evolua n dou direcii. Bubonul poate s fistulizeze iar
puroiul de la acest nivel se poate scurge curndu-se plaga. Acest stadiu local
136
este vindecabil n totalitate, iar bolnavul este mai puin contagios. Dac bariera
ganglionar este rapid distrus, iar infecia se rspndeste prin curentul sangvin
(septicemie) are loc o afectare substanial a ficatului, splinei si plmnilor. Ca
rezultat, pacientul dezvolt o pneumonie bacterian secundar, sever, eliminnd
un numr mare de microorganisme viabile prin sput si prin picturile Flgge.
Acesti pacieni sunt extrem de contagiosi pentru personalul medical. Un procent
de 90% din pacienii netratai vor muri, decesul survenind n mai puin de 24 ore
dup instalarea simptomelor clinice. n condiiile aglomerrilor, malnutriiei si
infestrii mari cu ectoparazii epidemia de pest bubonic se poate dezvolta, va
predomina forma pulmonar care este mult mai dificil de controlat si care prezint
o mortalitate de 100%. Propagarea infeciei se face, de aceast dat, rapid de la
om la om prin inhalarea particulelor ncrcate cu germeni ducnd la apariia pestei
pulmonare primare, fr s se mai treac prin stadiul de bubon.
Y. pseudotuberculosis este foarte virulent pentru porcusorii de guinea,
putnd declansa izbucniri devastatoare de pseudotuberculoz n coloniile din
cresctorii, nregistrndu-se o foarte nalt rat a mortalitii. Odat aprut,
aceast infecie este imposibil de eliminat. n afar de roztoare (porcusori de
guinea, cobai, iepure, soarece), mai poate determina pseudotuberculoz la
animale domestice (cal, cine, pisic) si la diferite psri. n organele animalelor
infectate se evideniaz formaiuni cazeoase, nodulare si adenopatie.
n organismul uman ptrunde pe cale digestiv, originea contaminrii fiind
probabil alimentar. Microorganismele penetreaz apoi epiteliul poriunii terminale
a ileonului, ajung n plcile Peyer si n ganglionii limfatici ai regiunii ileo-cecale
unde produc o adenit reticular, caracterizat prin noduli mari si cazeosi, leziuni
asemntoare tuberculozei intestinale. Poate s se instaleze un sindrom
pseudoapendicular, manifestare principal care poate s apar mai ales la copii si
adolesceni. Pe lng aceasta, foarte rar, poate surveni si septicemia, mai ales la
pacienii cirotici si diabetici. Infecia cu bacilul Y. pseudotuberculosis se poate
manifesta, n unele cazuri, sub forma unui eritem nodos sau a unei infecii urinare.
Infecia oral cu serotipurile patogene pentru om ale speciei Y.
enterocolitica se poate manifesta clinic prin mai multe tipuri de patologie.
Enteritele provocate de aceast specie, sunt asemntoare enteritelor
salmonelozice, cu diaree sever, frecvent acompaniat de subfebrilitate si dureri
abdominale. Au o alur trenant si sunt n general benigne, apar mai ales la copii
mici, sub 5 ani.
Alte manifestri clinice cauzate de Y.enterocolitica sunt:
sindrom al fosei iliace drepte n paralel cu o adenit mezenteric
asemntoare celei provocate de Y. pseudotuberculosis si ileit terminal;
abcese ale colonului si peritonit;
septicemiile sunt rare n cazul infeciilor cu Y. Enterocolitica;
eritem nodos sau o piodermit complic, uneori, un episod abdominal si
o simptomatologie general, ntlnindu-se mai ales la femei;
meningitele sunt precedate de septicemie si apar foarte rar;
colecistita poate s apar n unele cazuri;
artritele reactive aseptice postenteritice sunt observate la indivizi cu
sistem de histocompatibiliate HLA B27.
Infeciile cu Yersinia pestis trebuie diagnosticate ct mai rapid, datorit
137
extraordinarei virulene a acestui microorganism. Diagnosticul de laborator se face
n laboratoare speciale cu nivel 3 de protecie.
La pacienii cu pest pulmonar, sputa conine un numr mare de
cocobacili Gram-negativi. Hemoculturile sunt pozitive, iar biopsia nodulilor limfatici
arat un infiltrat masiv de celule inflamatorii mpreun cu numerosi cocobacili
extraintestinali. Se mai pot recolta coninutul vezicular, puroiul, fragmente de
organe (ficat, splin), ectoparazii etc. Identificarea germenului se bazeaz pe
studiul caracterelor morfotinctoriale, de cultur, biochimice, antigenice si biologice.
Cele mai utile procedee de identificare sunt aglutinarea cu antiser specific si
reacia de imunofluorescen fa de componenta F1, antigenul capsular. n focare
se fac studii epidemiologice prin lizotipie, bacteriocinotipie si tipare prin metode
genetice.
Virulena tulpinilor de Y. pestis izolate poate fi apreciat n funcie de rata
de crestere sau eliminare a microorganismelor n splin, dup inocularea
intravenoas a soarecilor. Tulpinile cele mai virulente se multiplic logaritmic fr
faz iniial lag, ajungnd la proporii letale n 2-3 zile. Animalele infectate vor
prezenta o septicemie progresiv si vor deceda n urma apariiei pneumoniei
hemoragice. Tulpinile mai puin virulente ncep s se multiplice in vivo numai dup
o perioad iniial lag, iar aceast iniial ncetinire a cresterii acord gazdei timp
s dezvolte un rspuns imun defensiv eficient.
n infeciile cu Y. pseudotuberculosis, germenii pot fi identificai n
ganglionii mezenterici, care pot fi recoltai n urma unei intervenii chirurgicale.
Sunt foarte rar evideniai n coprocultur. n cazurile rare de septicemie si infecii
urinare se recolteaz snge pentru hemocultur, respectiv urin pentru urocultur.
Identificarea germenului se bazeaz pe proprietile morfologice, biochimice,
antigenice. Evidenierea aglutininelor se face cu ajutorul reaciei de aglutinare n
tub. Tiparea serologic se efectueaz n cazurile n care testele biochimice
incrimineaz serotipul I al acestei specii, iar serul anti-Y. pseudotuberculosis tip I
nu confirm acest lucru. Tiparea prin metode genetice este o unealt
epidemiologic.
Diagnosticul de laborator al infeciilor cu Y. enterocolitica necesit
recoltarea de produse patologice ca: ganglioni mezenterici, materii fecale, snge,
lichid cefalorahidian etc. Identificarea agentului patogen se face urmrind
caracterele morfologice, de cultur, biochimice. Este indicat ca mediile, pe care se
studiaz reaciile biochimice ale acestei specii, s fie incubate la temperaturi de
22C-25C. Cu ajutorul testelor ELISA se pot difere nia tulpinile care prezint
patogenitate pentru om de cele nepatogene.
Identificarea tipurilor antigenice se realizeaz prin reacii de aglutinare pe
lam si n tub cu seruri anti Yersinia enterocolitica O3 si anti Yersinia
enterocolitica O9. Lizotipia si mijloacele genetice de tipare se folosesc n scop
epidemiologic, ribotipia si analiza PCR dovedindu-se a fi metodele cele mai
eficiente pentru tiparea Y. enterocolitica.
TRATAMENT
Antibioticele ca tetraciclina si cloramfenicolul sunt eficiente n tratamentul
pestei. Antibiograma este totusi obligatorie.
Antibiograma se impune si n tratamentul afeciunilor determinate de Y.
pseudotuberculosis, aceasta dovendindu-se sensibil mai ales la tetraciclin,
cloramfenicol, streptomicin si neomicin.
138
Tratamentul infeciilor cu Y. enterocolitica se face cu antibiotice, conform
antibiogramei, cele fa de care prezint frecvent sensibilitate fiind cloramfenicolul,
neomicina, kanamicina.
Yersinia pestis are ca rezervoare principale de infecie roztoarele
slbatice (sobolanul de cmp, cobaiul slbatic, spermofilul, veveria, iepurele etc)
iar vectorii sunt puricii acestora. n mediul urban rezervorul principal de infecie
este sobolanul iar vectorul este puricele de sobolan (Xenopsyla cheopsis). n
proventriculul si stomacul puricilor, n praf, precum si n dejectele sau produsele
animaliere microorganismele supravieuiesc timp ndelungat. Interuman bacteria
este transmis prin Pulex irritans, sau mai frecvent prin picturi Flgge n faza
prodromal ori acut a pestei pulmonare.
Pesta bubonic, sau Moartea Neagr, a fost una dintre epidemiile care au
chinuit omenirea, strbtnd Europa si Asia sub form de pandemii devastatoare
n timpul Evului Mediu. Aceast afeciune pare a fi responsabil de moartea a o
treime din populaia globului, n acel moment. Apoi, din motive necunoscute, pesta
bubonic a ncetat brusc a mai fi o boal pandemic, iar n Europa si n America
de Nord nu s-au mai nregistrat epidemii mari de mai bine de un secol. n diferite
puncte de pe glob se nregistreaz, totusi, cazuri de pest: n Extremul Orient,
Africa Oriental, America de Sud, California. Ocazional, tulpinile de Y. pestis
izolate se dovedesc a fi foarte virulente n studiile experimentale pe animale de
laborator. Aceast schimbare epidemiologic a frecvenei bolii este probabil
datorat mbuntirii controlului roztoarelor, precum si a folosirii insecticidelor
mpotriva vectorilor-insecte. n ceea ce priveste vaccinarea, vaccinul cu tulpin vie
atenuat asigur o imunitate temporar.
Yersinia pseudotuberculosis este un agent patogen al roztoarelor si
pasrilor, trind n tractul digestiv al acestora. Se poate izola din materiile fecale
ale animalelor infectate. De asemenea se admite c are o larg rspndire n
natur: ap, sol, furaje, alimente contaminate.
Yersinia enterocolitica a fost izolat din tractul intestinal al psrilor,
broastelor, pestilor etc. Aceast specie s-a putut izola si n materiile fecale ale
vitelor, oilor si porcilor. Pot supravieui si n produsele lactate contaminate cu
materiile fecale ale animalelor infectate. Este frecvent ntlnit n diferite
ecosisteme, cum ar fi solul, vegetaia, lacurile, rurile, prurile si izvoarele.
Este agent patogen al vitelor, oilor, porcilor si psrilor. Majoritatea
animalelor infectate si revin dup afeciunea primar si rmn purttori sntosi.
Microorganismele sunt eliminate n numr mare odat cu materiile fecale ale
purttorilor si pot contamina apa si produsele lactate. Totusi porcii sunt foarte des
(50%) purttori ai serotipurilor ntlnite si la oameni. Cele mai frecvente serovaruri
implicate n infeciile umane n Europa sunt Yersinia enterocolitica O3 si O9.
Pacieni cu deficiene ale factorilor complementului, persoanele instituionalizate
sunt mai susceptibile la infecia cu Y. enterocolitica.
Un numr tot mai mare de izbucniri ale acestei infecii au fost raportate n
ultimii ani, mai ales n anotimpurile reci. Acest fapt a determinat apariia
speculaiilor c Y. enetrocolitica este mult mai activ, din punct de vedere clinic, n
zonele cu clim rece, ipotez care a pornit si de la observarea cresterii activitii
metabolice a microorganismelor la temperaturi de 22C-25C.
Msurile profilactice pentru Y. pseudotuberculosis si Y. enterocolitica, ca
139
si n alte infecii intestinale, constau n controlul apei, controlul standardizat al
sanitaiei generale, igiena alimentar, comunitar si personal.
GENUL CITROBACTER
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Citrobacter (Familia Enterobacteriaceae) cuprinde 8 specii a cror
difereniere este clar:
Citrobacter freundii,
Citrobacter diversus,
Citrobacter amalonaticus,
Citrobacter farmeri,
Citrobacter youngae,
Citrobacter braakii,
Citrobacter werkmanii,
Citrobacter sedlakii,
n plus s-au identificat nc 3 specii care nu posed caracteristici generale
specifice genului, ceea ce nu a putut face posibil nominalizarea lor. Toate
speciile nominalizate au fost evideniate n patologia uman, mai ales la
imunocompromisi, iar primele dou specii sunt cele mai frecvent ntlnite.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Speciile de Citrobacter triesc n ap, sol, ocazional n alimente sau fac
parte din flora normal a tractului intestinal al omului si animalelor. Pot fi ntlnite
si n apa distilat sau deionizat folosite n mediul intraspitalicesc.
Speciile genului Citrobacter sunt bacili Gram-negativi, ciliai peritrichi,
necapsulai, nesporulai.
Caractere de cultur
Citrobacter spp. sunt bacterii aerobe, facultativ anaerobe, cu caracteristici
de cultivare asemntoare genurilor Salmonella si Proteus. Pe mediile selective si
difereniale, cu bil sau cu sruri biliare, determin formarea de colonii tip S,
lactozo-negative, de culoarea mediilor. Speciile care nu produc H 2S pot fi
difereniate de Salmonella spp. si Proteus spp. care formeaz colonii ochi de
pisic datorit producerii de H 2S.
Izolarea pe medii difereniale si selectiv difereniale face posibil
evidenierea caracterelor biochimice, precum si diferenierea lor de genurile
Salmonella si Proteus. Sunt bacterii care nu fermenteaz lactoza. Glucoza, n
schimb, este fermentat cu eliberare de acid si gaz. Zaharozo-negative sunt
Citrobacter werkmanii, Citrobacter sedlakii, iar cele malonat-negative Citrobacter
farmeri si Citrobacter braakii. Speciile care nu produc H 2S sunt Citrobacter
diversus, Citrobacter farmeri, Citrobacter sedlakii, iar cea care nu produce indol
este Citrobacter werkmanii.
Sunt bacterii mobile care nu produc lizindecarboxilaz si
fenilalanindezaminaz, dar fermenteaz dulcitolul si cellobioza. Produc -
galactozidaz, folosesc citratul ca unic surs de carbon si nu descompun ureea.
Pot creste si pe mediile cu cianur (testul Braun).
Sunt bacterii sensibile la antiseptice si dezinfectante. Multe tulpini ale
140
acestui gen sunt frecvent rezistente la cefalosporine de prim generaie, uneori si
la cele de generaie mai nou.
Structur antigenic
Citrobacter spp. sunt enterobacterii care posed antigen somatic O si
antigen flagelar H cu ajutorul crora s-a putut face diferenierea serovarurilor.
Citrobacter freundii prezint 40 de antigene somatice O specifice de grup si 90 de
antigene H cu specificitate de tip, ceea ce duce la mprirea speciei n 107
serovaruri; Citrobacter diversus are o schem antigenic reprezentat de 14
antigene O si 7 antigene H.
Unele serotipuri prezint antigen Vi asemntor dar nu identic cu cel al
tulpinilor de Salmonella enterica serovar Typhi. Serogrupurile O5 si O29 ale
speciei Citrobacter freundii au n schema antigenic si antigen de virulen (Vi).
Rspuns imun
Anticorpi anti-O si anti-H nu au rol protectiv.
Citrobacter spp. prezint o serie de factori de virulen amintii n tabelul
XVIII.
Tabel XVIII. Citrobacter spp.: factori de virulen
Antigenul Vi
antigenul de virulen
*prezent la serogrupele O5 si O29 a speciei C. freundii
*asociat virulenei si invazivitii
*determin leucopenie, scderea nivelului complementului
seric si capacitatea de multiplicare intrafagocitar;
*reprezint substratul de fixare al bacteriofagilor;
*mascheaz antigenul O, determinnd inaglutinabilitate O
n reaciile serologice;
Pili tip 2 *favorizeaz afeciuni n afara zonei lor normale de aciune;
Enterotoxine termostabile
sau termolabile
*rolul lor n infeciile enterale nu este clar
Citrobacter spp. sunt bacili care pot face parte din flora normal intestinal.
Infeciile cu aceste bacterii apar mai ales la persoanele care prezint factori de risc
de infecie (imunocompromisi, bolnavi oncologici, pacieni cu tratament
imunosupresor, btrni, copii mici, persoane spitalizate etc.). Aceste
microorganisme pot cauza septicemii, infecii pulmonare, infecii urinare, meningite
etc.
Citrobacter freundii suprainfectnd soluiile perfuzabile, poate determina
bacteriemie nosocomial cu diseminri n variate locuri n organism, precum si
septicemie nosocomial. Poate provoca enterite, avnd o intens activitate
citotoxic si a fost izolat si n unele cazuri de toxiinfecii intestinale. A fost izolat si
evideniat ca agent suprainfectant n infecii ale tractului respirator si urinar.
Citrobacter diversus a fost evideniat ca agent etiologic al septicemiilor,
infeciilor urinare, foarte rar producnd enterocolite. Meningita neonatal cu
aceast specie, foarte rar, se asociaz frecvent cu abces cerebral, deces, iar la
supravieuitori cu retardare mintal. C. diversus poate fi agent microbian
suprainfectant al infeciilor tractului respirator si urinar.
Alte specii ale genului (C. amalonaticus, C. farmeri, C. youngae) au fost
141
izolate din infecii nosocomiale ale tractului respirator sau urinar.
Produsele patologice recoltate n infeciile cu Citrobacter spp. sunt
reprezentate de snge, LCR, urin, materii fecale, sput, probe de control
epidemiologic intraspitalicesc etc.
Diagnosticul de laborator se bazeaz pe caracterele de cultur, biochimice
si antigenice ale acestor microorganisme. Citrobacter freundii izolat din materiile
fecale poate fi confundat cu Salmonella enterica serovar Typhi, deoarece au n
comun caractere biochimice si antigenice, specia genului Citrobacter putnd
aglutina cu serurile polivalente si cu cele anti-Vi specifice salmonelelor. n infeciile
urinare se realizeaz greu diagnosticul de laborator diferenial ntre E. coli si C.
diversus.
Tiparea serologic se face numai n centre specializate. Schemele de tipare
fagic si bacteriocinic sunt unelte epidemiologice.
TRATAMENT
Tratamentul acestor infecii se face pe baza antibiogramei si n funcie de
localizarea infeciei.
Sunt, n general, germeni oportunisti. Factorii predispozani importani ai
acestor infecii sunt: vrstele extreme (btrnii si copii mici), statusul imunologic
compromis, tumorile solide, mediul intraspitalicesc, soluiile perfuzabile
suprainfectate din fabricaie etc. n cadrul infeciilor nosocomiale, se observ un
risc crescut la pacienii colonizai intestinal cu aceste microorganisme fa de cei
necolonizai. Infecia se poate propaga pe cale direct sau indirect, portajul pasiv
pe minile personalului medical fiind cel mai incriminat factor de transmitere al
infeciilor nosocomiale.
La bovine, rar, poate determina mastite, laptele fiind alimentul cel mai
incriminat n izbucnirile de toxiinfecii alimentare cu aceste microorganisme.
Controlul infeciilor nosocomiale reprezint principalul pas n profilaxia
afeciunilor determinate de Citrobacter spp.
GENUL KLEBSIELLA
DEFINIIE, NCADRARE
Membrii genului Klebsiella sunt bacili Gram-negativi, ncadrai n tribul
Klebsiellae al familiei Enterobacteriaceae. Acest gen cuprinde 7 specii importante
din punct de vedere medical:
Klebsiella pneumoniae
Klebsiella oxytoca
Klebsiella ozaenae
Klebsiella rhinoscleromatis
Klebsiella terrigena
Klebsiella ornithinolytica
Klebsiella planticola
Primele patru specii enumerate sunt mai des implicate n patologia uman.
Sugestia cercettorilor de a considera K.pneumoniae, K. ozaenae si K.
rhinoscleromatis ca subspecii ale K. pneumoniae nu este acceptat de
microbiologi si clinicieni, acestia tratndu-le ca si cnd ar fi specii separate.
CARACTERE GENERALE
Habitat
142
Speciile genului Klebsiella sunt foarte rspndite n natur (sol, ape de
suprafa, plante) si frecvent fac parte din flora normal a tractului gastrointestinal,
a tractului respirator superior si a tegumentelor umane si animale.
Sunt bacili nesporulai, neciliai, Gram-negativi, scuri si grosi, cu capete
rotunjite, dispusi n diplo. n produsele patologice apar sub form de cocobacili,
nconjurai de capsul.
Caractere de cultur
Nu sunt germeni preteniosi, crescnd foarte bine pe mediile de cultur
convenionale. Sunt germeni aerobi, facultativ anaerobi. Temperatura optim de
crestere este de 37C, dar pot cre ste si la temperatura camerei. Pe geloz simpl
determin formarea de colonii foarte bombate, alb-cenusii, lucioase, cu aspect
mucos (colonii tip M). Se observ deseori apariia de variante ale tipului de
colonie: tipul S si tipul R (colonii plate si uscate). Pe mediile slab selective si
pstreaz aspectul mucoid al coloniilor, iar mediile moderat selective induc
formarea de colonii cu caracter mucoid mai puin pregnant dect cel de pe
celelalte medii.
Fermenteaz lactoza, zaharoza si glucoza cu eliberare de acid si gaz. Nu
produc indol, cu excepia tulpinilor de K. oxytoca. Produc ureaz, acetil-metil
carbinol, folosesc citratul ca unic surs de carbon, dar nu descompun proteinele
cu eliberare de H2S.
Tulpinile de Klebsiella sunt omorte de cldura umed (la 55C n 30
minute). La temperatura camerei si la ntuneric pot supravieui sptmni si luni de
zile. Unele tulpini pot prezenta o crestere a rezistenei la antiseptice si
dezinfectante.
Klebsiella spp. este sensibil la cefalosporinele de generaia a III-a,
floxacine, colimicin si gentamicin.
Structura antigenic
n genul Klebsiella sunt descrise 3 feluri de antigene: antigenul somatic O
(ntlnit la formele smooth), antigenul somatic R (ntlnit la formele rough) si
antigenul capsular K. Nu prezint antigen flagelar H. n schema antigenic de
diagnostic se disting 5 grupe de antigene O si 77 de fraciuni antigenice K. Unele
tulpini izolate de la copii mici sau nou-nscui cu gastroenterit secretatau o
enterotoxin termostabil.
Rspuns imun
n cadrul infeciei cu tulpini patogene de Klebsiella apare un rspuns imun
umoral si celular din partea gazdei, dar prezena capsulei protejeaz bacteriile de
aciunile acestora.
Tulpinile genului Klebsiella sunt patogene prin virulen. Virulena lor este
legat de prezena capsulei de natur polizaharidic, format din D-glucoz,
fucoz si acid uronic. si a fimbriilor (tabel XIX)
Tabel XIX. Klebsiella spp.: factori de virulen
fimbriile *cu proprieti de adezine;
pili de sex *implicai n transferul genetic
prin conjugare,
143
*mediaz plasmidic factorii de
virulen si cromozomic
rezistena la antibiotice;
antigenul capsular K * de natur polizaharidic;
*cel mai important factor de
virulen;
*ofer protecie fa de
fagocitoz si fa de activitatea
bactericid a anticorpilor;
enterotoxina termostabil *secretat de unele tulpini;
*rolul n patogenia bolii nu este
clar.
PATOGENIE . BOALA LA OM
Speciile K. pneumoniae si K. oxytoca sunt responsabile de majoritatea
infeciilor umane. Numrul infeciilor cauzate de K. pneumoniae este mai mare
dect cel al infeciilor cauzate de K. oxytoca.
Principalele sindroame clinice ntlnite n infeciile cu Klebsiella spp. sunt:
Pneumonia, n cea mai mare parte cauzat de Klebsiella pneumoniae, este
cea mai frecvent ntlnit form clinic a infeciei cu Klebsiella att n afara ct si
n cadrul unitilor de ngrijire a sntii. Cel mai des survine la brbai de vrste
mijlocii si btrni cu boli debilitante ca alcoolism, diabet, afeciuni pulmonare
cronice. Debutul bolii este brusc cu febr, simptome pseudogripale, stare general
alterat, dureri nespecifice ale corpului, tuse productiv cu o cantitate mare de
sput. Sputa are consisten gelatinoas, de unde si denumirea sput jeleu, si
prezint urme de snge. Frecvent, acest sindrom clinic, se complic cu formare de
abcese si distrucie tisular a plmnilor.
Infeciile neonatale sunt determinate mai ales de Klebsiella pneumoniae si
K. oxytoca, fiind frecvent asociate cu bacteriemie neonatal. Cele mai multe cazuri
s-au nregistrat printre nou-nscuii prematuri.
n infeciile tractului urinar agentul cauzativ cel mai des ntlnit este K.
pneumoniae, urmat de K. oxytoca. Infeciile urinare cu Klebsiella sunt, din punct
de vedere clinic, identice celor cauzate de agenii patogeni specifici acestei
localizri. Ele apar, n marea majoritate, n urma cateterismului urinar si sunt
infecii nosocomiale.
n spitalele sau sanatoriile n care ngrijirea medical este de lung durat,
Klebsiella spp. este ocazional izolat din plgi si abcese, fr s declanseze
simptome bolnavilor.
Diareea este determinat de unele specii considerate enterotoxigene. Acest
sindrom se ntlneste la bolnavi imunocompromisi sau care sunt supusi unui
tratament imunosupresor.
Rhinoscleromul este o afeciune granulomatoas cronic si distructiv a
tractului respirator, produs de Klebsiella rhinoscleromatis. Este endemic n
Europa de Est si n America Central. Cel mai grav afectat este nazofaringele, dar
mai poate afecta traheea, bronhiile, buzele si nasul. n unele cazuri, afeciunea
poate duce la producerea de diformiti ale nasului. Afeciunea este foarte rar
fatal, doar cnd cile aeriene sunt blocate. Boala se transmite, de obicei, prin
inhalarea direct a microorganismelor.
Ozena este produs de K. ozaenae si caracterizat prin atrofia membranei
mucoasei nazale, cu descrcare muco-purulent, care tinde s se usuce sub
144
forma unor cruste. Simptomele frecvente sunt congestia nazal si un miros urt al
cavitii nazale. Este o afeciune mai frecvent ntlnit la btrni.
Studii recente au demonstrat c microorganismul poate determina si alte
afeciuni, incluznd infeciile urinare, ale esuturilor moi, ale urechii medii si chiar
poate duce la instalarea septicemiei.
Produsele patologice, recoltate n funcie de localizarea infeciei si stadiul
bolii respective, sunt: sputa, sngele, materiile fecale, urina si puroiul. Acestea se
nsmneaz pe mediile de cultur neselective si selective, urmrindu-se
caracterele de cultur. La identificarea coloniilor mucoase lactozo-pozitive, lum n
considerare rezultatele examenelor biochimice. Identificarea definitiv se
realizeaz prin tiparea serologic realiznd reacii de aglutinare, coaglutinare sau
latexaglutinare cu seruri anti-K. Ca unelte epidemiologice sunt utile tiparea
bacteriofagic, rezistotipia prin care se urmreste rezistena nalt si multipl a
genului Klebsiella la antibiotice si tiparea prin metode genetice.
TRATAMENT
Aproape toi membrii acestui gen sunt rezisteni la antibiotice betalactamice:
penicilin, ampicilin, amoxicilin. Sunt frecvent sensibile la aciunea
cefalosporinelor, ceea ce le recomand ca tratament de prim intenie n infeciile
date de Klebsiella spp. Totusi, n ultimii ani, s-au izolat tulpini de K. pneumoniae
rezistente la cefalosporine, rezisten datorat prezenei unui grup de enzime
numit -lactamaze cu spectru larg, prescurtarea cunoscut fiind SKBLs.
Tulpinile de K. pneumoniae care produc SKBLs sunt notate SKBL-KP. Aceste
enzime au capacitatea de a inactiva cefalosporinele prin clivarea inelului -
lactamic al medicamentului. Genetic, producerea acestor enzime este codificat
plasmidic.
Oricum, tratamentul infeciilor cu Klebsiella spp. nu trebuie s fie empiric, ci
bazat pe rezultatele antibiogramei.
Infeciile provocate de Klebsiella spp. sunt mult mai frecvente n instituiile
de ngrijire medical (infecii nosocomiale) dect n afara acestora. Cele dou
specii ntlnite frecvent la noi n ar, K. pneumoniae si K. oxytoca, sunt
considerate ageni patogeni oportunisti, asociai mai ales afeciunilor tractului
gastrointestinal si suprafeelor mucoase. n instituiile de ngrijire medical,
infeciile se transmit, n marea majoritate a cazurilor, prin intermediul minilor
personalului medical.
Controlul apariiei infeciilor nosocomiale este foarte dificil. Grupurile
intraspitalicesti de control a infeciilor agresive pot ajuta foarte mult la scderea
infeciilor nosocomiale prin identificarea si controlul factorilor predispozani,
educaia si instruirea personalului din spital. Pe lng investigaiile potenialelor
izbucniri infecioase, se fac si controale de rutin a personalului, a pacienilor si a
mediului spitalicesc. Cea mai important msur profilactic rmne splatul pe
mini a personalului medical dup contactul cu fiecare bolnav.
Imunizarea activ sau pasiv nu se practic. Totusi, seruri hiperimune sau
vaccinuri pentru Klebsiella spp. au un impact major asupra morbiditii si
mortalitii prin infecii nosocomiale.
GENUL ENTEROBACTER
DEFINIIE, NCADRARE
145
Genul Enterobacter (Familia Enterobacteriaceae) cuprinde 14 specii, doar 7
fiind ocazional izolate din produsele patologice umane:
Enterobacter aerogenes
Enterobacter agglomerans
Enterobacter cloacae
Enterobacter sakazakii
Enterobacter gergoviae
Enterobacter taylorae
Enterobacter amnigenus
Enterobacter asburiae
Enterobacter hormaechei.
Speciile cele mai frecvent ntlnite sunt primele cinci.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Germenii aparinnd acestui gen sunt rspndii n natur (ap, sol, plante),
n tractul intestinal al oamenilor si animalelor si ocazional i ntlnim n alimente.
Sunt cocobacili Gram-negativi, ciliai, nesporulai.
Caractere de cultur
Se dezvolt repede pe mediile simple formnd colonii S, mari (2-3 mm).
Colonii R, rugoase, conopidiforme determin E. agglomerans, iar E. aerogenes
colonii mari, mucoase, de tip M, lactozo-pozitive, asemntoare celor de Klebsiella
spp. E. agglomerans si E. sakazakii produc un pigment galben dup 2-4 zile de la
nsmnare.
Speciile genului Enterobacter sunt germeni lactozo-pozitivi, zaharozopozitivi,
glucozo-pozitivi cu eliberare de gaz (excepie fcnd cteva biovaruri de
E. agglomerans), ureazo-negativi. Nu produc fenilalanindezaminaz, H 2S, indol iar
lizindecarboxilaz au doar dou specii (E. aerogens si E. gergoviae).
Sunt enterobacterii rezistente, putnd supravieui n apa distilat si
deionizat n mediul intraspitalicesc, n soluii perfuzabile, sau chiar n apa utilizat
n aparatele de hemodializ sau n cele folosite pentru terapia respiratorie. Sunt
rezistente fa de cefalosporinele de prim generaie si fa de unele de generaie
mai nou. Prezint o rezisten crescut la antiseptice si dezinfectante.
Structur antigenic
Structura antigenic a genului Enterobacter este reprezentat de antigenele
somatice O cu specificitate de grup si de cele flagelare H specifice de tip, fiind
cunoscute 79 de serotipuri de Enterobacter. n mod normal nu prezint antigen K.
Rspuns imun
Apar anticorpi anti-O si anti-H care nu au rol protectiv.
Patogenitatea tulpinilor de Enterobacter se datoreaz virulenei (tabel XX)
Enterobacter spp. sunt germeni oportunisti. Cele mai implicate n patologia
uman sunt speciile E. aerogenes si E. cloacae. Ocazional, acestea pot
determina infecii ale tractului respirator inferior, infecii ale tractului urinar, infecii
ale plgilor, gastroenterite la sugari si nou-nscui, bacteriemii datorate soluiilor
146
perfuzabile contaminate, uneori chiar septicemii. La pacienii oncologici si la cei cu
tratament imunosupresor sau cu deficit congenital al sistemului imun, infeciile
evolueaz frecvent spre deces.
E. cloacae a fost izolat si la pacieni cu sprue tropical (boala celiac).
E. sakazakii a fost izolat de la bolnavi cu septicemie, meningit, enterocolit
necrozant. Desi cel mai frecvent sunt afectai copii, aceste tipuri de patologie
sunt descrise si la aduli. Rata mortalitii n aceste infecii este foarte mare (80%).
Tabel XX. Enterobacter spp. factori de virulen
Pili de tip 2 *favorizeaz afeciuni n afara zonei lor normale de aciune;
Enterotoxine *izolate la nou-nscui si sugari cu gastro-enterite acute;
*rolul lor n infeciile enterale nu este clar;
Adezine *cu rol n aderare si invazivitate.
Produsele patologice, n funcie de localizarea infeciei, sunt: sputa, urina,
exsudatul purulent al plgilor, snge, materii fecale, LCR etc.
Diagnosticul de laborator este bacteriologic bazndu-se pe caracterele de
cultur, biochimice si pe reaciile de aglutinare. Tiprile serologice, biochimice si
genetice sunt de un real folos n identificarea definitiv. Pentru infeciile
nosocomiale cu E. aerogenes si E. cloacae se fac tipizri ce au la baz
identificarea plasmidic.
TRATAMENT
Tratamentul se face n funcie de localizarea infeciei inndu-se cont de
rezultatele antibiogramei.
Sunt enterobacterii foarte rezistente si frecvent ntlnite n patologia
nosocomial, factorii de risc ai infeciilor fiind imunodepresia, vrsta fraged,
utilizarea diferitelor instrumente si dispozitive medicale contaminate, lipsa
controlului riguros al soluiilor perfuzabile si a alimentelor etc.
E. coli, Klebsiella si Enterobacter (numrul bacteriilor coliforme) sunt
bacterii lactozo-pozitive pe a cror prezen se bazeaz studiul calitii apei
potabile.
Controlul infeciilor nosocomiale reprezint principalul pas n profilaxia
afeciunilor determinate de Enterobacter spp.
GENUL HAFNIA
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Hafnia aparine familiei Enterobacteriaceae si este constituit dintr-o
singur specie, Hafnia alvei.
CARACTERE GENERALE
Habitat
S-a putut evidenia n ape poluate, n sol, materii fecale etc.
Bacil Gram-negativ, necapsulat, nesporulat, ciliat.
Caractere de cultur
Creste cu usurin pe mediile uzuale sub form de colonii S, mai rar de tip
R.
Este o enterobacterie lactozo-negativ care fermenteaz glucoza cu
producere de acid si gaz. Nu fermenteaz zaharoza. Nu produce indol, H 2S,
147
ureaz, fenilalanindezaminaz dar produc lizinalanindecarboxilaz,
ornitindecarboxilaz, -galactozidaz. La 37C se intensific mobilitatea,
activitatea fermentativ si decarboxilazic.
Structur antigenic
S-au descris 60 de fraciuni antigenice O si 34 H, pe baza acestora
realizndu-se o schem de serotipie cu utilizare restrns.
Rspuns imun
Aceste enterobactetrii determin formare de anticorpi neprotectivi anti-O si
anti-H.
Sunt enterobacterii care se izoleaz frecvent din materiile fecale umane,
dar la care enteropatogenitatea nu este clar definit. Pot fi implicate n
traheobronsite post-intubaie sau n infecii ale tractului urinar.
Din produsele patologice recoltate (materii fecale, urin, sput), se izoleaz
Hafnia alvei, iar diagnosticul prezumptiv se pune pe baza caracterelor
morfotinctoriale, de cultur si biochimice ale acestor enterobacterii. Identificarea
definitiv se face printr-o investigare cu teste extinse enzimatice pentru a face
diagnosticul diferenial cu Salmonella, Enterobacter si Serratia.
TRATAMENT
Tratamentul se face conform antibiogramei si localizrii infeciei.
EPIDEMIOLOGIE. PROFILAXIE. CONTROL
Hafnia alvei face parte din categoria patogenilor ocazionali, factorii
predispozani avnd rol hotrtor n patologia bolii (catetere urinare, canul de
intubaie etc.).
Infeciile sunt n marea majoritate nosocomiale, astfel msurile care trebuie
urmate sunt cele de prevenire si control a infeciilor intraspitalicesti.
GENUL SERRATIA
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Serratia este o grupare de enterobacterii mobile care cuprinde 11
specii, 10 fiind izolate la om, din care cele mai frecvente sunt:
Serratia marcescens
Serratia liquefaciens
Serratia rubidaea
Serratia odorifera
Serratia plymuthica
Serratia ficaria
Serratia fonticola.
Serratia marcescens este principalul exponent al genului.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Germenii aparinnd acestui gen sunt rspndii n natur (ap, sol, plante),
n tractul intestinal al oamenilor si animalelor si ocazional i ntlnim n alimente.
Sunt parvobacili, Gram-negativi, cu cili peritrichi.
Caractere de cultur
Sunt germeni nepreteniosi, crescnd bine pe medii simple. n bulion cresc
foarte bine, determinnd apariia unui inel rosu sau a unei pelicule la suprafaa
148
mediului. Pe geloz simpl determin formarea de colonii de tip S, rotunde,
bombate, cu diametrul de 1-2 mm, care au consisten untoas. Dup 48-72 ore
de la nsmnare speciile S.marcescens, S.rubidaea, S.plymuthica produc un
pigment rosu aprins. Pe geloz-snge S.marcescens formeaz colonii hemolitice.
Sunt enterobacterii mobile, lactozo-negative care fermenteaz glucoza cu
eliberare de acid si de gaz n cantiti mici. Speciile acestui gen produc proteaze,
decarboxilaze, dezoxiribonucleaze, lipaze. Nu produc indol, H 2S,
fenilalanindezaminaz. Testul Voges-Proskauer si -galactozidaza sunt pozitive.
Specific speciei S.odorifera este producerea de miros putred.
Sunt bacterii foarte rezistente att fa de antiseptice si dezinfectante ct si
fa de antibiotice.
Structur antigenic
Pe baza antigenelor O si H s-a ntocmit o schem antigenic ce cuprinde
70 serovaruri.
Rspuns imun
Se formeaz anticorpi neprotectivi anti-O si anti-H.
Patogenitatea este datorat, probabil, unor pili de tip 2 si enterotoxinelor.
Cel mai frecvent implicat n patogenie este S.marcescens. Ea a fost
semnalat ca agent etiologic ocazional n infecii urinare, enterocolite la nounscui
si la sugari, septicemie, endocardit, infecii nosocomiale. Infeciile
nosocomiale sunt datorate cel mai frecvent utilizrii de truse perfuzabile si catetere
venoase (bacteriemii si septicemii), a echipamentelor de susinere a ventilaiei
pulmonare si de realizare a traheostomiei (infecii ale tractului respirator), a
cateterelor urinare si a containerelor pentru urin (infecii urinare) etc. contaminate
cu S.marcescens. La pacienii oncologici si la cei imunodeprimai aceste infecii
pot evolua rapid spre deces.
Diagnosticul de laborator se bazeaz pe izolarea din produsele patologice a
tulpinilor genului Serratia, pe studiul caracterelor de cultur si a celor biochimice,
precum si pe testarea serologic, bacteriofagic sau molecular.
TRATAMENT
Tratamentul se realizeaz conform antibiogramei, innd cont de
multirezistena la antibiotice a acestor microorganisme, de farmacocinetica
antibioticelor si de localizarea infeciilor.
Serratia spp., agent patogen ocazional, determin infecii n prezena unuia
sau a mai multor factori predispozani, infeciile nosocomiale fiind mai frecvente
dect cele aprute n afara spitalelor. Controlul infeciilor nosocomiale, reprezint
principalul pas n profilaxia afeciunilor determinate de Serratia spp.
GENUL PROTEUS
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Proteus (Familia Enterobacteriaceae) cuprinde trei specii cu
importan medical:
Proteus mirabilis
149
Proteus vulgaris
Proteus penneri.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Germenii din genul Proteus sunt ubicuitar rspndii n natur, putndu-se
ntlni n sol, ape reziduale, ape de suprafa, n materiile organice n putrefacie,
n tractul intestinal uman, n alimente si n produse patologice.
Sunt bacili Gram-negativi, ciliai peritrichi sau lofotrichi. Sunt polimorfi: au
variate forme, de la bastonase scurte de 1-3 m lungime, pn la forme lungi
filamentoase. Nu prezint capsul si nici spori.
Caractere de cultur
Nu sunt germeni preteniosi. Pe geloz simpl si pe geloz-snge au
caracteristica unic n familia Enterobacteriaceae de a invada mediul, fenomen
numit fenomen de crare. invazie, roire. Din locul inoculrii, valuri succesive
de cultur migreaz concentric pn la marginea mediului sau pn la ntlnirea
cu vlul migrator al altei colonii. Dac coloniile migratoare aparin aceleiasi tulpini,
valurile se intric, formnd o pnz continu. Dac ele aparin unor tulpini diferite,
chiar din aceeasi specie de Proteus, migrrile se opresc la o distan de 1-2 mm,
ntre ele trasndu-se o linie de demarcaie, fenomen cunoscut sub numele de
fenomen Dienes. Acesta reprezint un important marker epidemic. Pe mediile
selective care conin sruri biliare, dezoxicholat, morfin etc. Proteus creste sub
form de colonii S, netede, rotunde, translucide, lactozo-negative, de culoarea
mediului, n ochi de pisic datorit producerii de H 2S, evideniat prin apariia unei
pete de culoare neagr n centrul coloniilor.
Sunt germeni aerobi, facultativ anaerobi, care fermenteaz glucoza cu
producere de acid si puin gaz. Unele tulpini pot fermenta zaharoza.
Nefermentarea lactozei este un indicator al patogenitii. Proteus vulgaris este
singurul care produce indol si care nu fermenteaz maltoza. Producerea de H 2S
este obligatorie n cadrul acestui gen. Descompun ureea. Produc
fenilalanindezaminaz; specia P.vulgaris fiind singura care nu produce
ornitindecarboxilaz. Proteus spp. iau parte la procesele de putrefacie, pe de o
parte prin folosirea oxigenului din mediu, favoriznd dezvoltarea bacteriilor
anaerobe, si pe de alt parte prin sinteza de enzime proteolitice care descompun
proteinele. Acest aspect se evideniaz pe mediul Lffler prin lichefierea mediului.
Rezistena fa de factori fizici si chimici a tulpinilor de Proteus este similar
rezistenei celorlalte enterobacterii. Poate rezista o perioad mai ndelungat n
unele soluii antiseptice, de detergeni, precum si n soluii perfuzabile, n cele care
conin glucoz putndu-se multiplica la temperatura camerei, fapt ce explic
difuzibilitatea bacteriilor n mediul spitalicesc. Rezistena la antibiotice a acestor
bacterii este foarte mare.
Structur antigenic
Proteus spp. pot prezenta antigen somatic O, antigen flagelar H, pili si
enterotoxine.
Antigenul somatic O prezint specificitate de grup, fiind comun la P.vulgaris
si P.mirabilis. Se cunosc 55 antigene somatice O.
150
Antigenul flagelar H, cu specificitate de tip, prezint 31 de fraciuni
antigenice.
Anumite tulpini de P.vulgaris (OX-19, OX-2, OX-K) produc antigene
asemntoare antigenelor unor tulpini de Rickettsia. Aceste tulpini sunt folosite n
testele de aglutinare (testul Weil-Felix) pentru decelarea anticorpilor serici produsi
mpotriva Rickettsia prowazeki, agenii tifosului exantematic.
Proteus spp. nu prezint antigen capsular (K).
Patogenitatea Proteus spp. este determinat de factori de virulen (tabel
XXI).
Tabel XXI. Proteus spp.: fFactori de virulen
pili tip 1 *importani n colonizarea normal a tractului gastro-intestinal;
pili tip 2 * importani factori de virulen,
*ajut microorganismele s determine afeciuni n afara zonei
lor normale de aciune;
pili de sex *implicai n transferul genetic prin conjugare, mediind plasmidic
factorii de virulen si cromozomial rezistena la antibiotice;
factori fimbriari de
colonizare
*rol n colonizarea bacteriilor;
enterotoxinele *elaborate de tulpini implicate n producerea de gastroenterite la
nou-nscui si copii mici;
*importana lor n infeciile enterice nu este cunoscut.
Ca germeni condiionat patogeni, Proteus spp. pot declansa, singuri sau n
asociaie cu ali ageni patogeni, infecii la diferite nivele ale organismului gazd.
Cauzeaz infecii ale tractului digestiv: toxiinfecii alimentare si enterite la
sugari si la copii mici. Infeciile tractului respirator inferior, pneumoniile, sunt de
cele mai multe ori nosocomiale. Septicemiile apar mai ales la btrni. Ele pot fi
nsoite sau urmate de peritonite, meningite etc. Meningita neonatal este o
afeciune foarte grav a nou-nscuilor, iar dac tulpinile incriminate aparin
speciei P.mirabilis, poate fi nsoit de abces cerebral. Pot suprainfecta plgile
chirurgicale sau pe cele arse (infecii nosocomiale) putnd duce la apariia
abceselor.
Infeciile tractului urinar inferior sunt reprezentate de cistite. La pacienii cu
litiaz urinar, P.mirabilis, a fost izolat frecvent din urin, bacteriuria recurent fiind
o complicaie nerezolvabil la acesti bolnavi. Capacitatea Proteus spp. de a
descompune ureea joac un rol foarte important n inducerea litiazei urinare.
Ureaza hidrolizeaz ureea pn la amoniac si dioxid de carbon. Alcalinizarea urinii
prin cresterea nivelului amoniacului determin suprasaturarea magneziului-fosfat
si a calciului-fosfat si cristalizarea lor formnd calculi. Bacteriile din interiorul
pietrelor sunt refractare la tratamentul antibiotic. Pietrele cu dimensiuni mari pot
afecta funcia renal. Cresterea nivelului amoniacului n urin, datorat hidrolizrii
ureei n prezena ureazei, poate s produc si leziuni ale epiteliului tractului urinar.
Diagnosticul de laborator este bacteriologic, diferenierea Proteus spp. de
alte microorganisme fcndu-se pe baza prezenei fenomenului de crare,
caracterele de cultur, biochimice fiind importante n punerea diagnosticului
prezumptiv de infecie cu Proteus spp. Diagnosticul definitiv este pus n urma:
151
- identificrii biochimice cu setul lrgit de reacii, care se foloseste n
cazuri rare de atipii fenotipice ale izolatelor de Proteus;
- tiprii serologice, care se bazeaz pe existena a 55 factori antigenici
O si 31 H;
- lizotipiei;
- rezistotipiei, folosindu-se antibiotice din grupul -lactamazelor,
aminoglicozidelor si floxacinelor, studiindu-se diferitele grade si spectre de
sensibilitate ale Proteus spp.
TRATAMENT
Tratamentul se face conform antibiogramei si localizrii infeciei.
Fiind germeni foarte rspndii n natur, infeciile cu acest microorganism
depind de statusul imunologic al gazdei, de virulena tulpinilor incriminate, de
controlul infeciilor nosocomiale si a alimentelor.
GENUL PROVIDENCIA
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Providencia, (Familia Enterobacteriaceae), cuprinde 5 specii dintre
care 4 au fost izolate din prelevate umane, 1 specie fiind izolat doar de la
animale.:
Providencia rettgeri
Providencia stuartii
Providencia alcalifaciens
Providencia rustigianii.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Habitatul este prea puin cunoscut, de la om au putut fi izolate cel mai
frecvent din urin si materii fecale.
Sunt bacili Gram-negativi, ciliai, necapsulai, nesporulai.
Caractere de cultur
Pe mediile de cultur formeaz de colonii de tip S.
Din punct de vedere metabolic sunt foarte asemntoare cu Proteus spp.
diagnosticul diferenial fiind dat de lipsa migrrii pe mediile de cultur simple,
utilizrii citratului ca unic surs de carbon si de capacitatea de a scinda
malonatul.
Izolate pe mediile selective si difereniale, se vor dezvolta sub form de
colonii tip S, lactozo-negative. Fermentarea glucozei se face cu eliberare de acid
n cantiti foarte mici sau fr producere de gaz. Nu produc H 2S dar produc
fenilalanindezaminaz si indol. Numai unele specii pot produce ureaz (P.rettgeri
si unele tulpini de P.stuartii).
Structur antigenic
Providencia spp. prezint antigene somatice O, cu specificitate de grup si
antigene flagelare H, cu specificitate de tip. P.rettgeri cuprinde 45 serovaruri
datorit celor 34 fraciuni antigenice O si 26 fraciuni antigenice H. Providencia
stuartii si P. alcalifaciens cuprind, mpreun, 45 serovaruri datorate fraciunilor
antigenice O (62), respectiv H (30).
Rspuns imun
152
Rspunsul imun al gazdei se caracterizeaz prin formare de anticorpi anti-
O si anti-H specifici si neprotectivi.
Speciile P.rettgeri si P.stuartii cauzeaz infecii extraintestinale, ndeosebi
nosocomiale.
Localizarea infeciilor la nivelul tractului urinar este cea mai frecvent
ntlnit.
P.alcalifaciens este foarte rar izolat la om, si se poate implica n toxiinfecii
alimentare sau diaree acut.
Cea mai rar izolat la om este P. rustigianii.
Diagnosticul prezumptiv se pune pe baza studiului caracterelor
morfotinctoriale, de cultur si biochimice, confirmat prin reacii serologice .
TRATAMENT
Tratamentul se face conform antibiogramei si innd cont de localizarea
infeciilor.
Sursa de infecie provine, n marea majoritate, din mediul intraspitalicesc,
infeciile fiind de obicei nosocomiale. Apariia toxiinfeciilor alimentare cu
P.alcalifaciens este datorat manevrrii necorespunztoare a alimentelor.
GENUL MORGANELLA
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Morganella prezint o singur specie, Morganella morganii, si
aparine familiei Enterobacteriaceae.
CARACTERE GENERALE
Habitat
M.morganii are un habitat puin studiat. La om se poate evidenia din
materiile fecale, din urin si mai rar din snge.
Morganella spp. sunt bacili Gram-negativi, nesporulai, necapsulai, ciliai.
Caractere de cultur
Sunt germeni nepreteniosi, pe geloz simpl formnd colonii tip S. Nu
prezint fenomen de migrare, iar pe cele selective coloniile sunt de culoarea
mediilor, lactoz negative.
Bacili lactozo-negativi, care produc cantiti sczute de gaz la fermentarea
glucozei si nu fermenteaz zaharoza. Nu produc H 2S, sunt indol-pozitivi, mobili,
productori de fenilalanindezaminaz. Nu produce lizindecarboxilaz si nu
utilizeaz citratul ca unic surs de carbon.
Structur antigenic
Antigenele somatice O (34 fraciuni) si antigenele flagelare H ( 25 fraciuni)
mpart specia n serovaruri.
Rspuns imun
Elaborarea anticorpilor anti-O si anti-H neprotectivi.
Singura specie a genului, Morganella morganii, a putut fi izolat, la om, din
urin n infeciile urinare post-operatorii si din materii fecale. Rar poate determina
infecii generalizate.
153
Diagnosticul de laborator este bazat pe caracterele morfotinctoriale, de
cultur si biochimice putnd fi confirmat, eventual, prin reacii serologice.
TRATAMENT
Tratamentul se face conform antibiogramei iar profilaxia const tot n
prevenirea si controlul infeciilor nosocomiale.
GENUL PSEUDOMONAS
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Pseudomonas (Familia Pseudomonaceae) reuneste bacili Gram
negativi, nesporulai, cu unul sau mai muli flageli polari, nepreteniosi nutritiv,
strict aerobi, oxidaz pozitivi, incapabili s fermenteze glucoza, productori de
pigment.
n genul Pseudomonas au fost incluse peste 60 de specii genul fiind n
continu remaniere taxonomic. Multe specii ale genului au fost reclasificate n
alte 11 genuri.
Palleroni si colegii si de la Universitatea din California clasific speciile de
Pseudomonas n cinci grupe pe baza omologiei ARN-ului ribozomal. Dup 1990
grupul I rmne ca gen Pseudomonas n timp ce membrii celorlalte grupuri au fost
sau vor fi reclasificai. n cele ce urmeaz, noile denumiri ale speciilor respective
vor fi notate n paranteze.
Grupul I este cel mai cuprinztor si include:
- specii fluorescente: Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas
fluorescens, Pseudomonas syringae, Pseudomonas cichorii, ultimele 2 specii fiind
patogeni ai plantelor.
- specii nefluorescente: Pseudomonas stutzeri, Pseudomonas
mendocina.
Pseudomonas aeruginosa este specia tip a genului, specia cel mai usor de
identificat, cea mai bine cunoscut din punct de vedere genetic, cel mai important
microorganism oportunist al omului.
Pseudomonas fluorescens poate fi subdivizat pe baza a numeroase criterii
taxonomice n biotipuri sau biovaruri.
Grupul II cuprinde specii patogene: Pseudomonas (Burkholderia) cepacia,
specie patogen pentru plante, animale si accidental pentru om, Pseudomonas
(Burkholderia) pseudomallei si Pseudomonas (Burkholderia) mallei patogen al
animalelor si accidental al omului.
n grupul III de omologie ARNr sunt ncadrate cinci specii: Pseudomonas
(Comamonas) acidovorans, Pseudomonas (Comamonas) testosteroni,
Pseudomonas saccharophila, P.facilis, P.delafieldii, P.alboprecipitans, P.palleroni.
Grupul IV este format din 2 specii, P.diminuta si P.vesicularis care, din
punct de vedere al proprietilor pe care le exprim, se apropie mai mult de
Gluconabacter.
Grupul V a fost n cea mai mare parte inclus n genul Xanthomonas, mai
cuprinde si speciile P.geniculata, P.gardneri. Spre deosebire de celelalte specii ale
genului Xanthomonas care sunt patogene pentru plante, X.maltophilia este
saprofit, izolat ocazional din mediul spitalicesc. n prezent genul Xanthomonas a
primit o nou denumire: Stenotrophomonas.
Tulpinile de Pseudomonas care nu au putut fi incluse n nici una din grupele
de omologie ARNr fac parte din genurile Sphingomonas, Chriseomonas,
154
Flavimonas si din grupul Pseudomonas similare Grup-2.
PSEUDOMONAS AERUGINOSA
CARACTERE GENERALE
Este numit si bacilul piocianic este specia izolat cel mai frecvent n
laboratorul de bacteriologie.
Habitat
Comensal al tubului digestiv, este un microorganism ubicuitar, prezent n
sol, pe plante. Este o bacterie creia i place apa. A fost izolat din apa de ru, de
canal, de piscin, de mare, din apa potabil, mineral, termal etc. Se gseste pe
vegetale, legume, fructe, flori. Contamineaz produsele alimentare sau
farmaceutice chiar dac sunt stocate la frigider. Este din ce n ce mai frecvent
izolat din mediul de spital de pe diferite suprafee sau chiar de pe instrumente,
dispozitive medicale, din soluii antiseptice, injectabile, produse medicamentoase
sau cosmetice.
Pseudomonas aeruginosa este un bacil fin, Gram negativ, dispus izolat, n
perechi sau lanuri scurte, nesporulat, prezentnd un cil polar care i confer
mobilitate.
Caractere de cultur
Este un germen nepretenios care poate creste si n ap distilat. Poate
creste pe medii simple n strict aerobioz. Temperatura la care se poate dezvolta
variaz n limite largi pentru tulpinile patogene: 5 - 42C. Dup 24 ore de incubare
dezvolt colonii S, transparente. Att colonia ct si mediul sunt pigmentate n
verde-albstrui, colonia avnd reflexe metalice. Cultura eman un miros aromat
de tei, salcm sau iasomie. Pe geloza-snge cultura este nconjurat de o zon
larg de hemoliz beta. Pe medii lactozate coloniile sunt lactoz negative
Pentru identificare se folosesc medii care stimuleaz producerea de
pigment: mediul King A pentru piocianin si mediul King B pentru pioverdin.
Pe medii lichide, Pseudomonas aeruginosa creste sub forma unei pelicule
fine la suprafa sub care se acumuleaz un strat de pigment.
Pseudomonas aeruginosa nu atac fermentativ zaharurile dar poate
descompune oxidativ glucoza determinnd acidifierea mediului. Este oxidaz
pozitiv, descompune gelatina, nu produce indol, H2S, ureaz. Sintetizeaz o serie
de enzime (nitrat-reductaz, arginin-dehidrogenaz) n timp ce este deficitar n
sinteza lizin-decarboxilazei, ornitin-decarboxilazei, ortonitrofenil-galactozei.
Utilizeaz diferite substraturi ca unic surs de carbon: glucoz, acid lactic, acid
acetic, manitol, arginin, citrat, malonat etc.
Produce pigment alctuit din 2 componente:
- piocianina de culoare verde-albstruie, solubil n cloroform;
- pioverdina, galben-verzuie, fluorescent, solubil n ap.
Exist totusi 10% din tulpini care nu produc pigment si 1% din tulpini care
produc un pigment rosu sau negru.
Este o bacterie rezistent n mediul extern, supravieuind mai multe luni de
zile si chiar multiplicndu-se n ap la temperatura mediului ambiant.
Produce bacteriocine care au efect bacteriostatic fa de alte tulpini (piocine
si aeruginocine).
155
Este rezistent si fa de unele antiseptice si dezinfectante. Este sensibil la
pH acid si la srurile de Ag.
Este deosebit de rezistent fa de antibiotice. Rezistena natural fa de
antibiotice este datorat impermeabilitii membranei externe si producerii unei
beta-lactamaze inductibile. Rezistena dobndit apare prin 2 mecanisme care
uneori au aciune sinergic:
- Structura lipopolizaharidului membranar este heterogen, porinele
membranei externe, al cror numr si dimensiuni variaz, condiioneaz
permeabilitatea pentru antibiotice.
- Posed numeroase plasmide transferabile prin conjugare sau prin
transducie si mare parte a tulpinilor sunt lizogene. Se explic astfel numeroasele
variaii genetice ale tulpinilor de Pseudomonas aeruginosa, n special n ceea ce
priveste polirezistena fa de substanele antibacteriene.
Este sensibil la aciunea unui numr variabil de bacteriofagi.
Structur antigenic
Pseudomonas aeruginosa posed un antigen somatic O, de natur
lipopolizaharidic, termostabil, localizat n peretele bacterian. Acest antigen are 20
de variante fa de 16 dintre ele fiind obinute seruri imune specifice (O:1 O:16).
Aceste seruri pot fi livrate si sub forma de seruri polivalente, fiecare grupnd 4
antiseruri, notate cu litere majuscule A, C, E, F. Serotipurile O:6 si O:11 sunt cel
mai frecvent izolate n laboratorul de bacteriologie medical iar serotipul O:12 este
foarte rezistent la antibiotice.
Antigenul flagelar H este e natur proteic.
Slime, substana mucoid extras din coloniile mucoase ale tulpinilor
implicate n infecii ale tractului respirator la pacieni cu fibroz chistic este factor
de adeziune.
Rspuns imun
Persoanele cu sistem imun integru se apr fa de colonizarea cu
Pseudomonas aeruginosa prin mecanisme nespecifice: fagocitoz si complement
seric. Mijloacele aprrii nespecifice pot fi depsite n urma ingestiei sau inoculrii
unei cantiti mari de germen sau a unei tulpini foarte virulente. n aceste cazuri
infecia se instaleaz si se generalizeaz nainte ca organismul s dezvolte un
rspuns imun specific.
Imunitatea este asigurat de anticorpi anti-lipopolizaharidici, anti-proteaze
si anti-toxici.
Tulpinile de Pseudomonas aeruginosa sunt patogene prin virulen si
toxigenez. Este puin virulent pentru organismul sntos dar devine agresiv
pentru cei imunodeprimai.
Virulena este asigurat de:
- capsul. Are rol de adezin, mpiedic ptrunderea antibioticelor n
celula bacterian, are rol antifagocitar;
- pili. Asigur adeziunea de substratul specific;
- lipopolizaharidul din peretele bacterian, are rol de endotoxin;
- sideroforii.
- Tulpinile patogene de Pseudomonas aeruginosa sintetizeaz
numeroase substane difuzibile cu efect toxic:
- citotoxina de natur proteic, altereaz leucocitele;
156
- hemolizine, glicolipide, fosfolipaza C care acioneaz sinergic;
- proteaze, elastaze, colagenaze care lezeaz esuturile;
- exotoxina A, de natur proteic, sintetizat n cantiti variabile n funcie
de tulpin. Are structur si mod de aciune similar toxinei difterice dar nu poate fi
transformat n anatoxin. Inhib sinteza proteic, lezeaz esuturile, are aciune
de imunodeprimare;
- exotoxina S, mai puin toxic, prezent la tulpinile cu afinitate pentru
esutul pulmonar. Inhib sinteza proteic si produce imunosupresie.
Este un germen condiionat patogen afectnd cu precdere persoane cu
sistemul imunitar n suferin. n funcie de poarta de intrare cauzeaz:
- infecii cutanate, consecin a bilor n ape poluate: foliculit,
piodermit, intertrigo, otit extern;
- infecii cutanate aprute n mediul spitalicesc: infecii ale plgilor
chirurgicale, traumatice, ulceroase, a escarelor sau arsurilor;
- infecii iatrogene, datorate ngrijirilor medicale sau manevrelor
instrumentare: otit medie sau extern, meningit, endocardit dup chirurgie
cardiac, osteoartrit dup injecii intraarticulare, infecii urinare dup sondaj etc;
- bronhopneumopatii: frecvente la pacieni cu alt boal de baz
(neoplasm, mucoviscidioz, leucemie, diabet zaharat etc);
- infecii digestive: enterite acute dup tratamente antibiotice orale de
lung durat sau dup consum de ap contaminat;
- infecii oculare: secundare interveniilor chirurgicale sau instilrii de
colire contaminate, utilizrii soluiei de curare a lentilelor de contact contaminate
cu Pseudomonas spp. Evoluia infeciei este grav.
Etapele instalrii procesului infecios sunt colonizarea, invazia, diseminarea
si difuzia toxinelor n organismul uman.
Colonizarea celulelor epiteliale ale tegumentului si mucoaselor se
realizeaz prin intermediul adezinelor, fimbriilor sau prin producerea de slime
susinute de aciunea citotoxinei si a factorului leucopeniant care asigur protecia
germenului fa de fagocitoz.
Invazia este asigurat de aciunile unor factori ca proteaza, elastaza,
hemolizina, exotoxina A care altereaz esutul, distrug complementul,
imunoglobulinele si fibronectina. Fosfolipaza C are afinitate pentru esutul
pulmonar unde distruge surfactantul al crui rol este acela de a se opune
transsudrii fluidelor capilare.
n faza de diseminare intervin exotoxina A si endotoxina de natur
lipopolizaharidic cauznd uneori socul septic cu evoluie deosebit de grav.
n practica medical Pseudomonas aeruginosa este izolat dintr-o
multitudine de prelevate: urin, materii fecale, sput, puroi, snge, prelevate din
mediul de spital etc.
Izolarea se poate face pe medii simple ns pentru prelevatele
plurimicrobiene este indicat un mediul selectiv care s conin cetrimid.
Pentru identificare este suficient aspectul coloniilor, prezena de pigment,
mirosul caracteristic, oxidaza pozitiv, hemoliza beta. De reinut c 5-10% din
tulpini nu poduc pigment iar 1% produc pigment rosu sau negru!
Pentru identificarea de specie si pentru diferenierea biotipurilor se
157
utilizeaz auxonograma (testul de asimilare a diferitelor substraturi ca surs de
carbon) pentru glucoz, acid lactic, acid acetic, manitol, arginin, citrat, malonat
etc.
n cazul unor infecii nosocomiale cauzate de tulpini de Pseudomonas
aeruginosa este necesar identificarea elementelor fenotipice caracteristice tulpinii
izolate, a markerilor epidemiologici ai tulpinii prin:
- serotipie. Se identific serotipurile O prin reacii de aglutinare cu seruri
imune specifice. Trebuie reinut c exist tulpini (5-10%) pentru care nu putem
utiliza serotipia acestea fiind tulpini de tip R, mucoase, non-aglutinabile sau poliaglutinabile.
- lizotipie. Pseudomonas aeruginosa este sensibil la aciunea unor
bacteriofagi ceea ce permite identificarea lizotipurilor n cadrul speciei.
- bacteriocinotipie. Poate fi testat producerea de bacteriocine de ctre
tulpina izolat folosind tulpin de referin cu sensibilitate cunoscut sau se poate
testa efectul piocinei elaborate de o tulpin cunoscut asupra tulpinii izolate,
necunoscute.
- biotipia. Caracterele care permit identificarea biotipurilor n cadrul
speciei sunt: pigmentul, hidroliza gelatinei, asimilarea argininei, testul
ortonitrofenil-galactozei (ONPG).
- antibiotipia. Rezultate identice ale antibiogramelor efectuate pentru
tulpinile izolate din focarul de infecie este un bun marker de identitate al tulpinilor.
TRATAMENT
Pseudomonas aeruginosa este o bacterie renumit pentru extraordinara
rezisten fa de substanele antibacteriene ceea ce pune serioase probleme
terapeutice favoriznd n acelasi timp rspndirea bacteriei n mediul de spital.
Tratamentul infeciilor cauzate de Pseudomonas aeruginosa se face obligatoriu
sub controlul antibiogramei si ntotdeauna cu o asociere de antibiotice.
Vaccinoterapia cu vaccin monovalent se aplic pacienilor cu afeciuni
respiratorii cauzate de Pseudomonas aeruginosa. Vaccinul antipiocianic polivalent
asociat cu administrarea de ser hiperimun antipiocianic este indicat pentru
pacienii cu arsuri extinse.
Este un germen ubicuitar prefernd n special mediile umede, astfel c
solul, alimentele, apa, diferitele suprafee, totul poate constitui surs si n acelasi
timp suport material de transmitere pentru Pseudomonas aeruginosa.
Este o bacterie periculoas n mediul spitalicesc pentru c aici exist o
mare aglomerare de persoane susceptibile la infecie si pe de alt parte sunt
selectate tulpini virulente si foarte rezistente fa de antibiotice. Principala surs de
Pseudomonas aeruginosa n spital este flora endogen a bolnavului ca si
elemente din mediu: apa din vaza de flori, plantele din ghiveci, apa din conducte,
din umidificatoare, fructele si legumele consumate crude, chiar si soluiile
antiseptice sau dezinfectante. Calea de transmitere o reprezint mna,
instrumentele sau dispozitivele medicale contaminate: sonde, catetere, canule,
masca de oxigen etc.
Se impune o activitate susinut de prevenire a infeciilor nosocomiale cu
Pseudomonas aeruginosa prin msuri de igien general si individual, prin
aplicarea corect a msurilor de dezinfecie, antisepsie si asepsie.
Profilaxia specific este indicat pacienilor de la terapie intensiv, de la
seciile de arsi si se realizeaz cu:
158
- vaccin antipiocianic polivalent
- ser imun polivalent.
ALTE SPECII DE PSEUDOMONAS
Alte specii de Pseudomonas sunt saprofii ai solului sau ai apei. Se
ntlnesc n mediul de spital comportndu-se ca si contaminani sau condiionat
patogeni pentru pacienii spitalizai. Sunt implicai n episoade de infecii
nosocomiale: Pseudomonas fluorescens, Pseudomonas putida, Burkholderia
cepacia, Xanthomonas (Stenotrophomonas) maltophilia. Au fost izolate de la
pacieni cu bacteriemie, septicemie, infecie de cateter intravenos, infecii
brohopulmonare, meningite.
Sunt rezistente la antibiotice, dezinfectante si antiseptice.
Bacili Gram negativi anaerobi
GENUL BACTEROIDES
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Bacteroides cuprinde mai multe specii: B.fragilis, B.thetaiotaomicron,
B.distanosis, B.vulgatus, B.ovatus, B.uniformis.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Au ca habitat intestinul unde se gsesc n cantitate de 10 9 germeni / gram
de materii fecale.
Sunt bacili Gram negativi, mari, polimorfi, colorai bipolar, neciliai.
Caractere de cultur
Cultiv n strict anaerobioz, la 37C, pe medii cu snge. Cre ste sub
form de colonii mari, bine delimitate, netede, lucioase, n general nehemolitice
Cresterea le este inhibat pe medii cu dezoxicolat dar este stimulat de bil. Pe
geloza-snge cu bil Bacteroides fragilis descompune srurile biliare ducnd la
apariia unui precipitat cafeniu n jurul coloniei. Pe agarul bil-esculin hidrolizeaz
esculina determinnd nnegrirea mediului
Descompune fermentativ carbohidraii cu eliberare de acid si gaz metaboliii
finali fiind acidul acetic si acidul succinic.
Produc beta-lactamaz care inactiveaz penicilinele si cefalosporinele cu
excepia cefamicinelor. Sunt sensibile fa de metronidazol si clindamicin.
Bacteroides fragilis este patogen prin:
- lipopolizaharidul cu specificitate de tip care are activitate endotoxic
slab;
- capsula polizaharidic ce are rol antifagocitar;
- enzime eliberate extracelular: proteinaze, colagenaze, fibrinolizina,
fosfataze, hialuronidaze etc.
Sunt implicate n majoritatea infeciilor cu germeni anaerobi cauznd
afeciuni pleuro-pulmonare, peritoneale, ginecologice, septicemice.
GENUL PORPHYROMONAS
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Porphyromonas cuprinde specii anaerobe, comensale ale microbiotei
159
intestinale si bucale dintre care mai cunoscute sunt: P.asaccharolytica, P.catoniae,
P.endodontalis.
CARACTERE GENERALE
Habitat
P.asaccharolytica habiteaz colonul si vaginul n timp ce P.catoniae,
P.endodontalis sunt componente ale microbiotei din crevasele gingivale.
Se prezint sub form de bacili si cocobacili Gram negativi, neciliai,
nesporulai.
Caractere de cultur
Pretenioase nutritiv, cultiv lent, n strict anaerobioz producnd un
pigment brun sau negru care poate colora colonia, se poate dezvolta n jurul sau
sub colonie n interval de 6-10 zile. Dup incubare la 37C timp de 5-7 zile apar
colonii de diferite dimensiuni, rotunde, cu margini bine delimitate, lucioase, umede
Descompune fermentativ o serie de aminoacizi: aspartic, glutamic cu
metabolii finali acidul n-butiric, acetic si propionic.
Sunt sensibile la amoxicilin, macrolide, clindamicin, fluorochinolone,
metronidazol.
P.asaccharolytica este implicat n infecii mixte legate de tractul intestinal
inferior, infecii gangrenoase sau ulcere ale piciorului diabetic. P.catoniae intervine
n boala parodontal iar P.endodontalis are rol n formarea plcii dentare
subgingivale, determin abcese periapicale severe, distructive.
GENUL PREVOTELLA
DEFINIIE, NCADRARE
Germenii din genul Prevotella, componeni ai microbiotei bucale, produc
pigment negru, sunt glucidolitice si sunt responsabile de infecii pleuro-pulmonare,
gingivale, n sfera ORL sau pelvi-peritoneale. Specii mai frecvent ntlnite:
P.melaninogenica, P.intermedia, P.nigrescens.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Sunt componeni ai microbiotei bucale. P.melaninogenica se gseste n
crevasele gingivale si n vagin. P.intermedia si P.nigrescens fc parte din
microbiota colonului si a cavitii bucale a omului si animalelor.
Sunt bacili Gram negativi polimorfi predominnd formele cocobacilare,
neciliai, nesporulai.
Caractere de cultur
n strict anaerobioz, dup incubare la 37C timp de 48 de ore, apar
colonii de diferite dimensiuni, rotunde, cu margini bine delimitate, lucioase, umede.
Unele specii produc un pigment brun sau negru care poate colora colonia, se
poate dezvolta n jurul sau sub colonie. Hemoliza variaz cu specia.
Cresterea este favorizat de hemin si menadion si inhibat de
concentraia de 6,5% NaCl, bil, sruri biliare.
Descompune fermentativ carbohidraii elibernd ca metabolii finali acid
160
acetic si succinic.
Sunt, n marea majoritate, sensibile la benzilpenicilin si amoxicilin desi
unele tulpini, prin secreia de beta-lactamaz devin rezistente fa de aceste
substane antibacteriene. Sunt sensibile fa de macrolide si metronidazol.
Structur antigenic
P.melaninogenica este implicat n infecii endogene cu punct de plecare
crevasele gingivale si vaginul. P.intermedia si P. nigrescens particip la iniierea si
progresia parodontopatiilor marginale cronice.
GENUL FUSOBACTERIUM
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Fusobacterium cuprinde specii strict anaerobe dintre care amintim:
F.necrophorum, F.nucleatum, F.naviforme, F.mortiferum, F.varium etc.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Fusobacterium nucleatum, F.periodonticum, F. alocis si F.necrophorum au
ca habitat cavitatea bucal a omului. F.naviforme si F.gonidioformans sunt
componente ale microbiotei vaginale.
Alte specii de fusobacterii fac parte din flora tractului intestinal.
Sunt bacili Gram negativi polimorfi: forme filamentoase, balonizate,
fusiforme, cocobacilare. Nu prezint cili sau spor.
Caractere de cultur
Cultiv n strict anaerobioz, la 37C, incubare timp de 48 de ore dup
care apare cultura ce eman un intens miros putid. Coloniile sunt:
- mari, turtite, opace, albe sau cenusii, margini neregulate, nconjurate de
beta-hemoliz Fusobacterium necrophorum subspecia necrophorum;
- mici, rotunde, margini regulate, cenusii, slab si tardiv beta-hemolitice -
Fusobacterium necrophorum subspecia funduliformis sau alte specii;
Descompune fermentativ carbohidrai, aminoacizi sau peptide elibernd n
final acid n-butiric.
Sunt sensibile la clindamicin, carbapeneme, metronidazol. Produc betalactamaze
ceea ce le confer rezisten fa de antibioticele de tip beta-lactamic.
Fusobacterium nucleatum, F.periodonticum, F. alocis particip la formarea
plcii dentare. F.nucleatum este implicat n parodontite acute si cronice, abcese
cerebrale, abcese hepatice, infecii ale esuturilor moi faciale.
F.necrophorum a fost izolat din infecii ale esuturilor moi periorale si din
infecii n sfera genital.
Bacili Gram negativi ncurbai
GENUL VIBRIO
DEFINIIE, NCADRARE
Microorganismele din acest gen sunt bacili Gram negativi, ncurbai n
virgul, mobili printr-un flagel polar, nesporulai, necapsulai, catalazo- si oxidazopozitivi.
Se multiplic n mediu alcalin (pH 7-9) fiind organisme acvatice adaptate
161
la variate saliniti.
Sunt cunoscute 36 de specii de Vibrio, dintre care cel puin 12 sunt
patogene sau cu potenial patogen pentru om. Germenii din acest gen determin
cel mai frecvent boli gastrointestinale dar si infecii invazive (septicemii cu punct
de plecare necunoscut sau din plgi suprainfectate), infecii ale plgilor expuse la
ap marin. Specii cu importan medical sunt
- Vibrio cholerae, agentul etiologic al holerei,
- Vibrio parahaemolyticus, determin infecii gastrointestinale,
infecii ale plgilor,
- Vibrio vulnificus, determin septicemie, infecii localizate ale
plgilor.
VIBRIO CHOLERAE
CARACTERE GENERALE
Habitat
Vibrionii sunt microorganisme acvatice, putnd supravieui n ape marine
sau ape dulci si formeaz o microflor autohton a apelor slcii, a lacurilor srate,
estuarelor si a apelor marine si oceanice din vecintatea rmurilor situate n
zonele temperate si calde.
n apele dulci se pot gsi speciile non-halofile, ca V. cholerae, dar prezena
lor este tranzitorie. n apele marine si estuariene, speciile halofile care tolereaz
concentraii crescute de NaCl persist sub mai multe forme: forma liber, forma
epibiotic si forma dormant. Forma liber persist att timp ct apa le ofer
concentraii optime de nutrieni necesari pentru crestere. Forma epibiotic
reprezint o asociere strns a vibrionilor cu matricea chitinoas a
zooplanctonului, scoicilor sau a copepodelor. Aceast asociere este favorizat de
producerea de ctre vibrioni a chitinazei care poate descompune si recicla
substana organic planctonic. Forma dormant este reprezentat de
microvibrioni si celule viabile dar necultivabile si a fost demonstrat prin coloraii
imunofluorescente a probelor de mediu.
Sunt bacterii cu form de bastonase relativ scurte (1,5 - 3 / 0,5m),
ncurbate sau drepte, alteori n form de S, Gram negative, prezentnd un flagel la
unul dintre capete. Nu prezint spori si nici capsul.
Caractere de cultur
Vibrionii sunt bacterii aerobe. Cresc pe medii cu pH alcalin care au n
componen sruri biliare. Pe ap peptonat alcalin vibrionii au o crestere rapid,
n 6 ore fac un vl fin la suprafa si tulbur mediul.
Pe mediile solide dau colonii de tip S, umede. Pe mediul TCBS descompun
sucroza coloniile avnd culoarea galben. Pe geloz snge variantele
neholerigene produc n general colonii hemolitice. Dintre tulpinile holerigene,
biotipul El Tor produce hemoliz beta.
Vibrio cholerae este un germen aerob, oxidazo-pozitiv si catalazo-pozitiv.
Descompune unele zaharuri (glucoz, manoz, sucroz si galactoz), este indol
pozitiv, nu produce ureaz si H2S
Aciunea agenilor fizici si chimici
Vibrio cholerae moare repede prin expunere la lumin, uscare si
antiseptice. n scaunul bolnavilor rezist cteva zile la frig. Rezistena sa n ap
162
depinde de temperatur, pH, si prezena altor microorganisme. n zonele
temperate se izoleaz din ape, sedimente, plancton, peste, moluste si crustacee
n anotimpurile clduroase. Dac temperatura apei nu scade sub 10C se pot izola
n toat perioada anului. n fructe, peste si alte vieuitoare marine rezist 2 3 zile
la temperaturi de 20 - 30C, iar n unt si ngheat mai multe zile. n lapte moare
repede datorit mediului acid.
Structura antigenic
Vibrio cholerae posed antigen flagelar H si un antigen somatic O.
Antigenul flagelar H este comun tuturor vibrionilor.
Pe baza antigenului somatic O vibrionii au fost ncadrai n mai multe
serogrupe notate O1-O6 si O139. Dintre acestea patogene (holerigene) sunt
serogropele O1 si O139. Celelalte serogrupuri sunt neholerigene.
Serogrupul O1 prezint dou biotipuri: clasic si El Tor, difereniate pe baza
unor proprieti fiziologice si a sensibilitii fa de bacteriofagi. Tot serogrupul O 1
prezint 13 factori antigenici notai cu litere mari de la A la M. Prin combinaia
acestor factori antigenici, biotipurile se subdivid n 3 serotipuri: Inaba (A+C),
Ogawa (A+B) si Hikojima (A+B+C)
Rspunsul imun
n urma infeciei holerice apar anticorpi fa de:
- antigenul somatic O. Sunt considerai vibriocizi deoarece
determin liza vibrionilor n prezena complementului seric. Titrul acestor anticorpi
creste atingnd un maxim la 10 zile de la infecie, apoi scade rmnnd la un titru
constant 2 7 luni. Prezena lor determin rezisten la reinfecii.
- antigenul flagelar H. Anticorpii antiflagelari determin imobilizarea
vibrionilor.
- anticorpi antitoxici.
Cu toate c titrul anticorpilor virulicizi scade, totusi nu se observ foarte
multe reinfecii. Acest lucru poate fi explicat prin prezena anticorpilor secretori de
tip IgA. Acestia acioneaz la nivelul mucoasei intestinale si nu necesit prezena
complementului.
Imunitatea dup vaccinare este parial si dureaz numai 3-6 luni.
Cel mai important caracter de patogenitate este reprezentat de producerea
de toxin holeric. Aceasta este o enterotoxin de natur proteic. Este alctuit
din dou subuniti active A si 5 subuniti de aderare. Subunitile B se fixeaz
de receptori specifici ai enterocitelor, permind subunitilor A s acioneze.
Aciunea lor const n activarea adenilciclazei urmat de acumularea de AMPc n
enterocite. Activarea sistemului adenilciclaz/AMPc duce la inhibarea absorbiei
intestinale de sodiu si cresterea secreiei de ap n lumenul intestinal. De
asemenea creste eliminarea de potasiu si bicarbonat de sodiu. Urmarea acestei
aciuni este apariia unei diareei apoase cu pierdere masiv de electrolii.
Ali factori de patogenitate sunt mobilitatea si producerea de chemotaxine
care permit vibrionilor s se ndrepte direct ctre suprafaa enterocitelor.
Vibrio cholerae produce holera, o toxiinfecie alimentar caracterizat clinic
prin diaree apoas urmat de deshidratare grav, colaps algid, alterarea profund
a strii generale, cu evoluie grav si o mortalitate de 50 - 80% dac nu este
tratat si de 1 - 2% sub tratament. Boala poate evolua usor sau chiar
163
asimptomatic. Suportul material al transmiterii este apa si alimentele contaminate
(n special carnea vieuitoarelor acvatice), transmiterea prin contact cu persoane
bolnave fiind mai rar ntlnit.
Bacteria ptrunde pe cale oral si dac rezist aciditii gastrice va coloniza
intestinul subire dac acesta ofer un mediu alcalin favorabil. Bacteria produce
adezine si o enzim, mucinaza. Adezinele permit aderarea ei direct de glicocalix
iar mucinaza degradeaz parial glicoproteina care formeaz glicocalixul.
Mobilitatea si producerea de chemotaxine permit vibrionilor s se ndrepte direct
ctre suprafaa mucoasei intestinale. Dup aderare, pentru a produce boala, V.
cholerae trebuie s secrete enterotoxina. Aceast toxin, prin activarea sistemului
adenilciclaz/AMP-ciclic, determin diaree apoas cu pierdere de electrolii.
Vibrionii nu trec bariera intestinal deci infecia holeric este infecie
intestinal localizat.
Elementul esenial n patogenia holerei este pierderea cantitilor mari de
ap (15-20 l/zi) si de electrolii. Aceasta determin o hemoconcentraie, cresterea
vscozitii sanguine cu dificulti n circulaie. Pierderile de potasiu duc la
hipotonie muscular accentuat, cu interesarea miocardului. Pierderile de baze
determin acidoza metabolic. n cazurile grave apare si hiperbilirubinemia
datorit hemolizei intravasculare produs de toxin. Toate aceste modificri stau
la baza apariiei insuficienei circulatorii periferice nsoit de oligurie sau chiar de
anurie si insuficien renal.
Dup o incubaie de 6 ore pn la 5 zile, debutul este brusc cu diaree
apoas cu scaune frecvente si nensoite de colici abdominale. Se descriu
vrsturi, febr si crampe musculare. n perioada de stare se disting trei stadii
stadiul diareic, stadiul de colaps algid si stadiul de reacie. n stadiul diareic
scaunele devin frecvente, apoase cu coninut fecaloid minim, cu aspect de lichid
tulbure care conine granule albicioase, ca o zeam de orez. Cantitatea de ap
pierdut poate fi de 10-15 l/24 h. Apar semnele de deshidratare acut. Al doilea
stadiu de colaps algid apare ca urmare a insuficienei circulatorii si se manifest
prin hipotensiune, puls imperceptibil, apatie, hipotermie si moarte prin soc
hipovolemic. Stadiul de reacie apare cnd boala evolueaz spre vindecare. Boala
poate evolua sub diferite forme: usoare, abortive, medii, grave sau fulminante.
Diagnosticul de laborator al holerei se bazeaz pe izolarea si identificarea
vibrionului holeric din materiile fecale. Confirmarea diagnosticului se face la nivelul
laboratoarelor de referin.
Se recolteaz materii fecale emise spontan care se nsmneaz ct mai
repede deoarece vibrionii sunt foarte sensibili la uscciune. Dac nu este posibil
acest lucru se pot utiliza medii de transport cum ar fi mediul Carry-Blair sau apa
peptonat alcalin. Aceasta se foloseste si ca mediu de mbogire.
La examenul direct macroscopic aspectul scaunului este caracteristic: apos
cu coninut fecaloid minim, reprezentat de granulaii riziforme, ca zeama de orez.
Preparatul nativ din scaunul diareic caracteristic examinat la microscopul cu
fond ntunecat relev miscarea vie, de rostogolire caracteristic bacteriilor
monoflagelate.
Izolarea se face iniial pe ap peptonat alcalin ca mediu de mbogire.
Dup o incubare de 6 ore se vor face treceri pe medii selective: BSA si TCBS,
geloz snge alcalin. Incubarea se face n aerobioz, la 37C, 24 de ore.
164
Pentru identificare se urmresc caracterele microscopice, caracterele de
cultur, se efectueaz teste biochimice si se identific cu seruri specifice.
Coloniile suspecte de la un bolnav cu scaune holeriforme se repic si se
identific printr-o reacie de aglutinare cu ser anti holeric O 1 si O139.
Rezultatul pozitiv se comunic imediat medicului curant iar tulpina izolat
se trimite pentru confirmarea diagnosticului la laboratorul de referin. Transportul
tulpinilor se face n condiii bine stabilite pentru a evita contaminarea mediului si a
altor persoane.
Cu toate c V. cholerae este sensibil la multe antibiotice se efectueaz
antibiograme pentru a urmri instalarea rezistenei.
TRATAMENT
Cea mai important msur terapeutic o reprezint compensarea rapid a
pierderilor hidroelectrolitice prin rehidratare intravenoas. Cnd boala se
amelioreaz si exist toleran gastric se poate trece la rehidratarea oral.
Medicaia antimicrobian se administreaz n cure scurte, iar antibioticul se
alege n funcie de rezistena la antibiotice a tulpinilor circulante n focarul
endemic.
Holera se cunoaste din 1817 cnd a aprut n India, Pakistan si Birmania,
apoi s-a extins pe tot globul fiind descris prima pandemie. De atunci au fost
descrise n total 7 pandemii. n prezent holera a rmas endemic n India si o
parte din rile din Asia si Africa (Afghanistan, India, Cambodgia, Malaezia, Nepal,
Sri Lanka) si apare sporadic n America de Nord, Australia si unele ri europene.
Rezervorul de infecie principal l reprezint omul bolnav, purttorul
convalescent si purttorul sntos. O alt surs de infecie o reprezint rezervorul
extrauman, vibrionii supravieuind n organismul sau cochilia unor vieuitoare
marine cum ar fi unele specii de crustacei, moluste si pesti.
Transmiterea infeciei se face n principal prin consum de ap contaminat
mai ales n zonele endemice, dar se poate face si prin consumul alimentelor
marine insuficient tratate termic. Transmiterea se face pe cale fecal-oral prin
contact direct interuman n condiii precare de igien, ingerarea de ap si alimente
contaminate, contactul cu diferite obiecte contaminate (vesel, rufrie). Mustele
pot interveni n transmitere ca vectori.
Contagiozitatea bolii este mare mai ales cnd este provocat de biotipul El
Tor, n condiii socio-economice precare.
Receptivitatea bolii este general. S-au descris factori favorizani ai
mbolnvirii deoarece dintre persoanele infectate doar o parte dezvolt boala.
Factorii favorizani sunt reprezentai de starea de subnutriie, hipoaciditatea
gastric. Sugarul alimentat la sn are o anumit rezisten la boal datorit
anticorpilor materni si a riscului mai mic de a consuma ap contaminat.
Msurile de profilaxie sunt cele nespecifice pentru bolile cu transmitere
fecal-oral si msuri specifice.
Msurile nespecifice includ msuri de ridicare a standardelor de educaie
sanitar, de igien general si alimentar; renunarea la consumul alimentelor
marine n stare crud dac sunt recoltate din zone cunoscute c ar fi populate cu
vibrioni; evitarea contaminrii alimentelor gtite cu cele crude.
Msurile specifice sunt reprezentate de vaccinare. n acest domeniu ara
noastr are prima contribuie n pandemia din 1913, cnd pe teritoriul Romniei sa
165
practicat pentru prima dat vaccinarea pe scar larg, care a dus la stingerea
rapid a epidemiei.
Primele vaccinuri au fost cu administrare parenteral cu eficien mai
redus. n prezent se ncearc dezvoltarea vaccinurilor cu administrare oral,
utiliznd mai multe metode: vaccinuri corpusculare inactivate, vaccinuri vii obinute
prin inginerie genetic.
Vaccinurile corpusculare inactivare cu administrare oral confer o
imunitate de 6 luni si se pot administra n zonele endemice. Vaccinurile vii cu
administrare oral, obinute prin inginerie genetic par a fi o promisiune n
cresterea eficienei vaccinrii holerice.
VIBRIO PARAHAEMOLYTICUS
V. parahaemolyticus este agentul etiologic al unor gastroenterite cu scaune
sangvinolente ce apar dup consumul de animale marine. De asemenea
determin si infecii extraintestinale cum ar fi infecia plgilor, otite, conjunctivite.
Aceste infecii au un caracter profesional si apar la personalul care se ocup cu
transportul animalelor marine. Bacteria s-a izolat si din snge.
Boala este mai frecvent n zonele de coast ale mrilor si oceanelor,
primele si cele mai multe cazuri fiind descrise n Japonia.
Diagnosticul bolii se suspecteaz pe baza semnelor clinice, a datelor
epidemiologice (zona geografic, obiceiurile culinare din zon). Diagnosticul se
confirm prin examene de laborator care urmresc izolarea bacteriilor din materii
fecale si din alimentele suspecte. Metodele de laborator sunt comune cu cele
folosite pentru identificarea celorlali vibrioni. V. parahaemolyticus se deosebeste
de V. cholerae prin faptul c este halofil si creste pe medii hiperclorurate.
VIBRIO VULNIFICUS
V. vulnificus produce dou forme clinice de boal:
- septicemie primar care apare dup ingerarea oral a bacteriei si are o
rat mare de mortalitate
- o form localizat de infecie a plgilor care poat evolua spre necroz.
Boala are un caracter profesional fiind mai frecvent la persoanele care
manevreaz carnea de peste sau cur bazinele de pesti. Bacteria trieste n
apele si vieuitoarele marine din zonele calde.
Diagnosticul se confirm prin izolarea bacteriei din snge si puroi prin
metode folosite pentru vibrioni. Se remarc faptul c V. vulnificus este o specie
halofil si descompune lactoza.
GENUL HELICOBACTER
DEFINIIE, NCADRARE
Microorganismele din acest gen sunt bacili spiralai, Gram negativi, cu 4-6
flageli la un pol si sunt microaerofili. Pe baza acestor caractere au fost ncadrai la
nceput n genul Campylobacter. Mai recent, studii de taxonomie molecular au
pledat pentru ncadrarea lor ntr-un gen nou, genul Helicobacter.
Germenii din genul Helicobacter au ca habitat natural omul si animalele
care le gzduiesc n:
- stomac: H.pylori, H.heilmanni, H.nemestrinae, H.acinonyx, H.mustelae,
H.felis, H.bizzozeronnii etc;
- intestin: H.cinaedi, H.fenneliae, H.canis, H.hepaticus, H.pullorum,
H.bilis, H.muridarum etc.
Importan medical o are Helicobacter pylori si mai puin Helicobacter
166
heilmannii. Evidenierea n 1982, prin examen microscopic si cultur a H. pylori n
biopsiile de mucoas gastric a fost probabil cea mai important descoperire
medical de la sfrsit de secol, cercetrile ulterioare demonstrnd implicarea
acestei bacterii n patogenia afeciunilor gastroduodenale.
HELICOBACTER PYLORI
CARACTERE GENERALE
Habitat
H. pylori colonizeaz mucoasa gastric, ndeosebi zona antral, fiind
deosebit de bine adaptat la condiiile ostile oferite de stomac. Odat stabilit in
stomac poate persista o lung perioad de timp, chiar toat viaa. Poate disprea
spontan odat cu instalarea gastritei atrofice ce determin dispariia receptorilor
specifici.
Sunt bacterii Gram negative, ncurbate sau spiralate, prezentnd 4-6 flageli
localizai la un pol. La microscopul electronic pot avea forma literei S sau pot fi
cocoide.
Caractere de cultur
Pentru cultivare se utilizeaz o gam larg de medii care trebuie
suplimentate cu snge 10% si ageni antimicrobieni pentru a preveni contaminarea
fungic si bacterian. Plcile se incubeaz la 37C, n microaerofilie (CO 2 10%, N
85%, O2 5%), peste 7 zile, cu prima citire la 3 zile.
H.pylori produce colonii de tip S, translucide, de 1-2 mm.
Sunt bacterii care cresc n condiii de microaerofilie, au metabolism
respirator, nu cresc la 25C, sunt oxidazo pozitive si nu descompun zaharurile.
Principala caracteristic biochimic este producerea de ureaz n cantiti mari,
descompunnd ureea din mediu n 5-20 de minute. Testul ureazei este astfel
principalul test screening n diagnostic.
Rezistena la ageni fizici si chimici
H. pylori are o rezisten sczut n mediul extern, dar este rezistent la pHul
acid din stomac.
Structura antigenic
H. pylori prezint sase structuri antigenice: ureaza, proteinele de soc termic
(HSP B), lipoproteina 20, DnaK, metionin-sulfoxid-reductaza A si o protein cu
greutatea de 28 kDa bogat n cistein.
Rspunsul imun
mpotriva bacteriei organismul secret IgA si IgG. La majoritatea
persoanelor infectate, datorit alterrii mucoasei gastrice, IgA reprezint un
mecanism de aprare ineficient. De asemenea datorit localizrii extracelulare a
bacteriei, la suprafaa celulei epiteliale, spre cavitatea stomacului, bacteria este
ferit de aciunea IgG.
Lipopolizaharidele din structura H. pylori determin producerea de
autoanticorpi care vor determina si apoi accentua atrofia mucoasei gastrice. Acest
eveniment se asociaz cu scderea titrului IgG.
Prezena H. pylori pe suprafaa mucoasei gastrice se nsoeste de prezena
unui infiltrat inflamator format din limfocite, plasmocite, macrofage,
polimorfonucleare.
167
Factorii de patogenitate sunt reprezentai de enzimele si citotoxinele pe
care le secret bacteria. Acestea sunt:
- ureaza asigur supravieuirea bacteriei n mediul acid al stomacului
prin neutralizarea aciditii gastrice, stimuleaz chemotaxia neutrofilelor si
producerea de citokine inflamatorii;
- fosfolipaza A si proteaza diger mucusul;
- proteina socului termic creste activitatea ureazei;
- factori de colonizare, adezine care mediaz legarea la celula gazd;
- flagelii care asigur penetrarea n mucusul gastric protejnd bacteria de
pH-ul acid;
- citotoxinele.
Citotoxinele sunt de dou tipuri: vacuolizant si asociat genei A. Citotoxina
vacuolizant determin apariia de vacuole n celulele mucoasei. Secreia ei este
codificat de gena Vac A. Din motive necunoscute, 60% dintre tulpini nu secret
aceast citotoxin.
Citotoxina asociat genei A determin celulele gastrice s secrete factori
chemotactici pentru neutrofile. Producerea ei este codificat de gena Cag A. 40%
dintre tulpini nu secret aceast toxin.
Cu toate c ulcerul gastric si gastrita cronic sunt afeciunile cele mai
studiate n legtur cu infecia cauzat de Helicobacter pylori, aceast bacterie
pare a fi implicat si n afeciuni extragastrice: limfom gastric tip MALTomas
(mucosa-associated lymphoid tissue lymphomas), coronarite, reflux gastroesofagian,
anemie feripriv, boli dermatologice si reumatice.
La gazda susceptibil, Helicobacter pylori cauzeaz gastrit cronic activ
care poate duce la boal ulceroas gastric sau duodenal, cancer gastric, limfom
MALTomas.
Normal mucoasa gastric nu este colonizat cu bacterii, pH-ul acid
distrugnd bacteriile ajunse la acest nivel. Cu toate acestea H. pylori este capabil
s colonizeze mucoasa gastric, mai ales cea antral. Trei factori fac posibil
colonizarea stomacului:
- producerea de ureaz n cantitate mare. Ureaza hidrolizeaz ureea cu
eliberare de amoniac care tamponeaz pH-ul acid;
- forma spiralat si flagelii care permit traversarea stratului de mucus cu
localizarea bacteriei la nivelul celulelor mucoasei gastrice unde pH-ul este neutru;
- prezena de adezine care realizeaz legarea specific de celulele
epiteliului gastric.
La persoanele receptive, dup un scurt episod de gastrit acut, infecia cu
H. pylori determin constant o inflamaie cronic a mucoasei gastrice, care creste
semnificativ riscul apariiei ulcerului gastro-duodenal, a cancerului gastric si a
limfomului gastric.
Gastrita cronic activ este caracterizat de prezena unui infiltrat
inflamator bogat al mucoasei alctuit din neutrofile, limfocite B si T, macrofage si
mastocite. Uneori n lamina propria se constituie foliculi limfoizi care prin
dimensiunea lor pot proemina spre lumenul gastric. De notat c bacteria nu
invadeaz mucoasa gastric. Contactul dintre bacterie si epiteliu determin
eliberare de citokine care accentueaz infiltratul inflamator.
Infecia cu H. pylori este probabil cea mai frecvent si persistent infecie
168
din lume afectnd aproximativ jumtate din populaia globului. Dintre persoanele
infectate doar o mic parte au infecie simptomatic sau dezvolt ulcer si cancer
gastric. Acest fapt este datorat variabilitii exprimrii genelor ce codific
citotoxinele, rezultnd astfel tulpini circulante cu virulen diferit. Deci n
patogenia acestor boli gastroduodenale, prezena H. pylori este necesar dar nu
suficient.
Fr s se gseasc o explicaie concret, s-a demonstrat c aceast
bacterie este implicat n producerea altor boli ca: reflux gastroesofagian, anemie
feripriv, boli dermatologice, boli reumatice
Posibilitile de diagnostic sunt multiple, descriindu-se metode invazive ce
permit evidenierea direct a H. pylori de la nivelul biopsiilor de mucoas gastric
si metode neinvazive, indirecte.
Metodele invazive presupun efectuarea unei gastroscopii cu recoltarea
mai multor fragmente de mucoas gastric. Prezena bacteriei n sucul gastric
este rar ntlnit, astfel nct examinarea acestui produs nu este util.
Conservarea probelor recoltate se face la 4C pentru maximum 4 ore. Dac
se depseste acest interval se folosesc medii de transport n care proba poate fi
meninut maximum 24 de ore.
Din fragmentul recoltat se efectueaz testul ureazei, microscopie direct si
cultivarea bacteriei.
Testul ureazei const n decelarea ureazei produse de H. pylori prin
plasarea fragmentului bioptic ntr-un mediu cu uree si rosu fenol ca indicator de
pH. Ionii de amoniu rezultai din hidroliza ureei alcalinizeaz mediul si determin
virarea culorii indicatorului. Testul se citeste la 30 minute, o or, 3 ore si 24 de ore.
Specificitatea testului este de aproape 100% cnd virarea indicatorului este
urmrit pn la 4 ore. Cnd pozitivitatea testului este apreciat la 24 de ore pot fi
nregistrate rezultate fals pozitive, mai ales la pacienii cu aclorhidie a cror
mucoas gastric poate fi colonizat cu bacterii de origine orofaringian
productoare de ureaz (stafilococi, Proteus, Klebsiella).
Pentru efectuarea testului pot fi folosite teste comerciale sau medii
preparate n laborator.
Microscopia evideniaz H. pylori prin examinarea frotiului efectuat din
fragmentul bioptic colorat Gram sau pe seciune histologic colorat Giemsa. H.
pylori poate fi recunoscut dup forma caracteristic de bacili ncurbai n form de
virgul sau lund aspectul de litera S, uneori spiralai, prezeni n stratul de mucus
juxtaepitelial, n cripte sau atasai de suprafaa celulelor epiteliale gastrice.
Sensibilitatea examenului microscopic depinde de experiena
examinatorului, fiind considerat superioar testului ureazei. Specificitatea
examinrii nu este absolut deoarece la nivelul mucoasei gastrice se mai pot
ntlni germeni din genul Campylobacter care au o morfologie asemntoare.
Efectuarea unui test de imunofluorescen ce utilizeaz anticorpi monoclonali anti
- H. pylori permite identificarea corect a speciei.
Cultivarea bacteriei necesit condiii speciale. Fragmentul bioptic recoltat se
tritureaz si se omogenizeaz cu ser fiziologic. Dou picturi din omogenizat se
nsmneaz pe medii neselective si selective suplimentate cu snge 10% si
ageni antimicrobieni. Incubarea se face la 37C n condiii de microaerofilie.
Examinarea culturilor se va face zilnic din ziua a treia pn n a saptea zi,
169
urmrindu-se apariia coloniilor mici, transparente de tip S. Identificarea se face n
continuare prin examen microscopic si biochimic prin evidenierea producerii de
ureaz.
Metoda este costisitoare si ofer rezultate relativ trziu dar are avantajul
unei specificiti de 100%. n plus permite testarea sensibilitii la antibiotice, mai
ales n cazurile de esec terapeutic. Sensibilitatea metodei variaz ntre 75-90% n
funcie de corectitudinea transportului probelor, numrul de biopsii examinate,
mediile utilizate.
Pentru diagnostic n laboratoarele care nu dispun de condiii de realizare a
culturilor se accept folosirea numai a testului ureazei si a microscopiei.
Metodele neinvazive sunt tehnici indirecte care nu necesit examinarea
endoscopic greu de suportat de ctre bolnav. Sunt descrise testul respirator cu
uree marcat si diagnosticul serologic.
Testul respirator cu uree marcat se bazeaz pe prezena ureazei n
stomac, atunci cnd H. pylori colonizeaz mucoasa gastric. Testul const n
administrarea unei soluii de uree marcat cu 13C (neradioactiv) sau14C
(radioactiv), care sub aciunea ureazei va elibera CO 2 marcat ce se va absorbi n
circulaie, apoi va fi eliminat prin plmni, putnd fi astfel detectat si cuantificat n
aerul expirat.
Sensibilitatea testului variaz ntre 90-98%, iar specificitatea ajunge la 99%.
Este indicat, n special, ca metod de apreciere a eficacitii tratamentului.
De asemenea permite o depistare preendoscopic a infeciei cu H. pylori la
pacienii cu tulburri dispeptice, cu vrst mai mic de 45 de ani. Peste aceast
vrst, examenul endoscopic este obligatoriu, avnd n vedere frecvena
cancerului gastric. Inconvenientul major al testului este dependena de
echipamente speciale extrem de costisitoare, fiind accesibil doar laboratoarelor de
referin.
Diagnosticul serologic evideniaz prezena anticorpilor specifici, de tip IgG.
Tehnicile folosite sunt imunoenzimatice (ELISA) care au o specificitate bun, n
funcie de natura antigenului folosit. n general specificitatea este de 85-95%, si
sensibilitatea de 80-95%. Folosirea acestor teste este indicat doar n diagnosticul
infecilor acute. Folosirea lor n evaluarea eficienei tratamentului nu este indicat
deoarece titrul anticorpilor poate rmne crescut chiar si 6 luni de la eradicarea
infeciei. Se mai pot folosi si tehnici de latexaglutinare, iar studii mai recente au
dezvoltat o metod calitativ Western-Blot.
Detectarea antigenelor H. pylori n materiile fecale este un test rapid
imunocromatografic folosind anticorpi monoclonali. Are o specificitate nalt de
98% si sensibilitate de 94%. Testul se poate folosi n stadiile iniiale ale infeciei,
dar are valoare si n aprecierea eficienei tratamentului. Metoda este recent
introdus n uz.
TRATAMENT
Se vor trata doar pacienii care au infecia diagnosticat sigur. Se foloseste
o tripl asociere: inhibitori de pomp de protoni (omeprazol), amoxicilin si
macrolide (claritromicin), timp de 10-14 zile. O alt schem acceptat este tot o
tripl asociere de subsalicilat de bismut, metronidazol si tetraciclin.
O problem serioas o reprezint rezistena bacteriei la macrolide,
determinat de mutaii punctiforme ale ADN-ului bacterian.
Nu este necesar respectarea unui regim alimentar deosebit pe durata
170
tratamentului.
Sursa de infecie este reprezentat de om, calea de transmitere fiind cea
fecal-oral si oral-oral. Pentru transmiterea infeciei este necesar un contact
strns, afirmaie susinut de apariia infeciilor n colectiviti familiale si
parafamiliale si de rezistena sczut a bacteriei n mediul extern. Nu a fost
demonstrat nici un caz de transmitere direct de la animal la om, dar recent s-a
dovedit c H. pylori poate coloniza mucoasa gastric la pisici.
Receptivitatea este general, considerndu-se c infecia cu H. pylori este
cea mai frecvent infecie de pe glob. Nu exist diferene ntre frecvena infeciei
n rile dezvoltate si cele n curs de dezvoltare, doar c n rile n curs de
dezvoltare infecia apare de la vrste mai mici.
Datorit riscului degenerrii infecei cu H. pylori n ulcer gastro-duodenal
sau cancer gastric, o infecie diagnosticat trebuie ntotdeauna tratat, iar
pacientul trebuie avertizat n privina acestui risc.
HELICOBACTER HEILMANNII
Investigarea curent a biopsiilor gastrice pentru infecia cu H.pylori a dus la
descoperirea unei alte bacterii spiralate. Descris pentru prima dat n 1987 este
denumit iniial Gastrospirillum hominis, pentru ca ulterior s fie inclus n genul
Helicobacter ca Helicobacter heilmannii.
Prevalena infeciei este mult mai sczut, comparativ cu H. pylori, fiind
apreciat la 0,25-1,9% din persoanele care au efectuat gastroscopie. Forma
spiralat, flagelii multiplii bipolari si producerea de ureaz i permit bacteriei s
colonizeze mucoasa gastric. Colonizarea este urmat de apariia unei gastrite
cronice active.
Infecia este suspectat de a fi o zoonoz, deoarece bacterii necultivabile
cu caractere morfologice si structurale asemntoare au fost puse n eviden la
cini, pisici, porci.
Diagnosticul etiologic este exclusiv microscopic prin recunoasterea
bacteriei pe frotiul efectuat din fragmentul de biopsie gastric colorat cu fucsin
Gram. H. heilmannii se prezint sub forma unor bacili spiralai, cu 4-8 spire
strnse, regulate, dispusi mai ales n grupuri n stratul de mucus, la distan de
celulele epiteliului gastric.
Testul ureazei preformate este inconstant pozitiv, deoarece enzima este
produs n cantitate mai mic.
Imposibilitatea de a fi cultivat in vitro nu a permis obinerea unor antigene
pentru un eventual diagnostic serologic al infeciei.
GENUL CAMPYLOBACTER
DEFINIIE. NCADRARE
Din punct de vedere morfologic genul cuprinde bacili Gram negativi, de
form spiralat, ncurbat sau asemntoare literei S, prevzui cu un singur flagel
polar la una sau ambele extremiti, care i confer o miscare specific n zbor de
musculi. Necesit condiii speciale de cultivare: microaerofilie, medii speciale
mbogite si o temperatur de crestere de 42-43C, cu o incubare de 48-72 de
ore.
Genul cuprinde mai multe specii: Campylobacter jejuni, C.coli, C.fetus,
C.lari, C.upsaliensis, C.hyoliei, C.showae, C. hyointestinalis, dintre care primele 3
specii au importan medical mai mare.
171
C.jejuni si C.coli sunt implicate n numeroase episoade de toxiinfecie
alimentar ce evolueaz cu diaree sangvinolent sau apoas, mai ales la copii.
Localizri sistemice, extraintestinale ale infeciei apar la organisme
imunocompromise. C. fetus este un germen oportunist la organisme
imunodeprimate, fiind resposabil de boala abortiv la animale.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Germeni din genul Campylobacter sunt comensali n intestinul animalelor,
n general psri: pui, curcani, rae, pescrusi (C. lari), dar si al mamiferelor:
bovine, ovine, cini si pisici. Germenii contamineaz laptele, alimentele si apa
potabil unde pot supravieui mai multe sptmni.
Sunt bacili Gram negativi, de form spiralat, ncurbat sau asemntoare
literei S, prevzui cu un singur flagel polar la una sau ambele extremiti. Nu sunt
sporulai. n culturi mai vechi de 48 de ore se pot observa forme rotunjite de 0,5m
sau mai mari, denumite corpi cocoizi, care sunt de fapt un stadiu de degenerare
a bacteriilor datorit condiiilor de cultivare.
Examinarea preparatului nativ la microscopul cu fond ntunecat evideniaz
miscarea caracteristic n zbor de musculi datorat flagelului unipolar.
Caractere de cultur
Cresc n condiii de microaerofilie, la o temperatur de 42-43C, pe medii
speciale, selective. Mediile selective conin factori nutritivi, snge de cal sau de
berbec si antibiotice ca ageni selectivi si inhibitori ai florei de asociaie.
Antibioticele folosite pot fi: vancomicin, trimetoprim, polimixin, cefalosporine.
Sunt disponibile mai multe medii gata preparate: Skirow, Preston, Campy-agar.
Coloniile tipice sunt mici, de aproximativ 1 mm diametru, nehemolitice, cu
tendina de curgere de-a lungul liniei de nsmnare, convexe, netede,
translucide, incolore sau gri, cu aspect de pictur de miere.
Sunt germeni care cresc n microaerofilie, la 42-43C, oxidazo-pozitivi,
catalazo-pozitivi. Nu produc ureaz. Lipsa producerii de H 2S pe mediul TSI si
hidroliza hipuratului de sodiu, difereniaz C. jejuni de C. coli.
Aciunea agenilor fizici si chimici
Germenii supravieuiesc n alimente n funcie de felul alimentului si de
condiiile de pstrare a lui. Astfel n laptele de vac crud supravieuieste 3
sptmni la 4C si 3 zile la 25C, la 60C moare ntr-un minut. n brnzeturi nu se
dezvolt datorit aciditii si coninutului n sare. n unele crnuri, cum sunt
carcasele de pasre care sunt frecvent si bogat contaminate, bacteriile se
multiplic dac sunt pstrate la temperaturi nalte de 35-42C. De asemenea
bacteria supravieuieste cteva luni sau sptmni n carnea pstrat prin
refrigerare sau congelare. Supravieuirea bacteriei este mai lung n carnea rosie
pstrat n pachete vacuumate.
Campylobacteriile sunt sensibile la uscciune si temperatura camerei.
C. jejuni este sensibil la o serie de dezinfectani ca hipocloritul de sodiu,
fenol, alcool etilic, glutaraldehid, monocloramin. Astfel clorinarea apei si-a gsit
aplicare practic n prevenirea acestor infecii.
Sunt sensibili la eritromicin, macrolide, gentamicin, cloramfenicol,
tetraciclin. Sunt rezisteni la trimetoprim, vancomicin.
172
Structura antigenic
Tulpinile de C.jejuni sunt diferite din punct de vedere antigenic, se disting
cel puin 42 de serotipuri bazate pe antigenele O termostabile. De asemenea
proteinele flagelare sunt si ele de natur antigenic, putnd fi folosite n serotipare.
Rspunsul imun
Infecia acut determin o imunitate de scurt durat. Bolnavii prezint n
ser IgG, IgM si IgA specifice. IgA apar si n secreiile intestinale. Persistena si
gravitatea evoluiei bolii la pacienii cu SIDA sau hipogamaglobulinemie ne
sugereaz c n prevenirea si vindecarea bolii intervine att imunitatea umoral
ct si cea mediat celular.
Capacitatea patogen a C. jejuni variaz de la tulpin la tulpin si este
determinat de mai muli factori legai de bacterie sau de gazd.
Factorii care determin caracterele de virulen sunt: producerea de toxine,
structura suprafeei celulare, folosirea fierului n metabolismul bacteriei.
C. jejuni produce enterotoxin, citotoxin si endotoxin.
Enterotoxina este asemntoare cu enterotoxina holeric si este produs
de 75% dintre tulpinile izolate de la bolnavi, n timp ce tulpinile izolate de la
purttori asimptomatici nu o produc sau o produc n cantitate redus. Este
termolabil, inactivndu-se ntr-o or la 56C si ntr-o lun la 4C. Este
responsabil de diareea de tip secretor si are efecte citopatice pe culturi de celule.
Citotoxina este o alt toxin produs de C. jejuni si are efecte citopatice pe
culturi celulare. Este mai tolerant fa de cldur dar este sensibil la aciunea
tripsinei.
Endotoxina este lipidul A a lipopolizaharidelor din peretele celular, la fel ca
la majoritatea bacteriilor Gram negative.
Lipopolizaharidele si proteinele majore ale membranei externe (structuri ale
suprafeei celulare) sunt implicate n aderarea si invazia bacteriei n celula gazd.
Tot n acest proces de aderare si invazie un rol antifagocitar l are microcapsula
prezent la unele specii (C. fetus).
C. jejuni supravieuieste 6-7 zile n monocitele din sngele periferic,
fenomen socotit ca o evaziune fagocitar si care contribuie la virulen.
Folosirea fierului de ctre bacteriile Gram negative este considerat ca un
factor de virulen deoarece producerea toxinei este sporit cnd fierul este n
exces. Tulpini care nu produc cantiti detectabile de toxin, devin productoare
pe medii suplimentate cu fier.
Factorii de virulen amintii pot fi codificai de plasmide.
Germenii ajung n organism pe cale oral prin consum de alimente sau ap
contaminate sau prin contact cu animale bolnave sau purttoare sntoase. La
homosexuali se descrie ca si modalitate de ptrundere a germenilor contactul
sexual anal sau oral. Sunt descrise cazuri de infecie n urma nasterii n ap
contaminat.
Variaia simptomelor n enterita campylobacterian se datoreaz
mecanismelor diferite prin care tulpini diferite pot produce boala. Instalarea unei
infecii enterice depinde de capacitatea bacteriei de a coloniza mucoasa
intestinal. Mucusul intestinal reprezint o barier n ptrunderea majoritii
germenilor enterici. Campylobacteriile fiind foarte subiri, foarte mobile si spiralate
173
sunt capabile s penetreze aceast barier vscoas. Colonizarea este usurat si
de stimuli chemotactici, prin mrirea mobilitii bacteriilor selectate. C. jejuni se
ataseaz de esutul intestinal prin colonizarea mucusului si nu prin aderen. Un
rol n atasarea bacteriei de celulele liniilor celulare l au adezinele flagelare.
Ca si alte bacterii enteropatogene, C. jejuni poate produce boala prin mai
multe mecanisme. Unul din mecanismele enterotoxigene const n colonizarea,
multiplicarea pe suprafaa mucoasei intestinale si elaborarea de enterotoxin cu
instalarea consecutiv a diareei apoase.
O alt cale este procesul invaziv prin care bacteria ptrunde n peretele
intestinului subire si al colonului. Apoi se multiplic intracelular si disemineaz n
si n afara mucoasei, dar leziunea rmne superficial. Diareea n acest caz este
cu scaune hemoragice care conin si leucocite. Leziunea const din infiltrate
inflamatorii n lamina propria si din abcese n criptele mucoasei, asemntoare cu
cele din shigeloz sau salmoneloz.
Dup infecie apar anticorpi IgG si IgM n titru crescut, ceea ce sugereaz
contactul intim ntre bacterie si sistemul imun extraintestinal.
Infecia tipic cu C.jejuni se manifest prin enterocolita acut cu dureri
abdominale, diaree hemoragic, inflamarea stratului lamina propria si abcese
criptice. Rareori apar complicaii. Diareea este dizenteriform fiind o diaree cu
snge, uneori apoas. Diareea are o evoluie autolimitant, vindecndu-se
spontan n 5-8 zile. S-au descris cazuri de diaree a cltorului la turistii din sudul
Asiei. La brbai homosexuali poate determina rectocolit.
C. jejuni poate provoca si infecii extraintestinale ca pancreatit, colecistit,
avort. n special la persoane imunosupresate poate determina bacteriemii cu
diseminri la distan: artrit, sindrom Reiter, miocardit, meningoencefalit. ntrun
numr mic de cazuri poate s apar sindromul hemolitic-uremic si purpura
trombocitopenic.
Infeciile sistemice apar mai frecvent la organisme imunodeprimate, forma
comun de manifestare fiind de bacteriemie cu febr. La pacienii infectai cu HIV,
infeciile sunt mai frecvente, determinnd diaree cronic sau recurent. De
asemenea bacteriemiile si rezistena la antibiotice sunt mai frecvente.
S-a demonstrat legtura intre infeciile cu C. jejuni si sindromul Guillain-
Barre. Acest sindrom este o neuropatie periferic caracterizat prin paralizie
ascendent manifestat prin slbiciunea, parez si chiar paralizia membrelor ca
urmare a demielinizrii inflamatorii si degenerrii axonilor. La circa 2/3 din cazuri,
simptomele sunt precedate de infecii intestinale si respiratorii. Mecanismul
apariiei sindromului ar consta n producerea de anticorpi mpotriva
lipopolizaharidelor de C. jejuni, care reacioneaz ncrucisat cu gangliozidele sau
alte structuri moleculare ale nervilor periferici.
C. fetus produce la om boli extradigestive: septicemii, meningite, abcese,
infecii vasculare, avorturi. Germenul este considerat ca oportunist deoarece
afecteaz organismele imunodeficitare sau debilitate.
Produsele patologice recoltate sunt materii fecale, vomismente, alimente
(carne, lapte, produse lactate), mai rar snge pentru hemocultur. Transportul
produselor nu ridic probleme deoarece germenii din acest gen rezist la
temperatura laboratorului 3 zile si o sptmn la 4C.
Izolarea se poate face prin mbogire prin membrane filtrante. Aceste
174
membrane filtrante sterile se depun pe mediul de cultur (geloz chocolat), iar pe
ele se depun dou picturi dintr-o suspensie groas de materii fecale. Forma
spiralat si mobilitatea speciilor de Campylobacter jejuni si C. coli permit
traversarea membranei, pe cnd celelalte enterobacterii sunt reinute. Dup o or
membrana se nltur si plcile vor fi incubate la 42C n microaerofilie. Acest
procedeu poate fi folosit numai la izolarea Campylobacter din materiile fecale.
Izolarea pe mediile selective (Skirrow, Campy agar) se va face din materii
fecale si probe de alimente. Incubarea se face la 42-43C, timp de 48-72 de ore n
microaerofilie (O2 5%, N2 85%, CO2 10%). Identificarease face pe baza coloniilor
asemntoare picturilor de miere care au crescut n microaerofilie, la temperaturi
de 42-43C, examenului microscopic al coloniei, caracterului oxidazo-pozitiv si
cercetarea altor caractere biochimice.
Examinarea unui preparat nativ la microsopul cu fond ntunecat relev
prezena bacteriilor cu miscri caracteristice datorate flagelului unipolar. Pe
frotiurile colorate Gram se observ bacterii Gram negative cu form caracteristic
ncurbat, spiralat.
Aceste bacterii nu produc ureaz. C. jejuni se difereniaz de C. coli prin
faptul c nu produce H2S pe mediul TSI.
Lizotipia se practic n situaii epidemiologice speciale.
Este recomandat efectuarea antibiogramei, desi majoritatea tulpinilor sunt
sensibile la eritromicin.
TRATAMENT
n cazurile de diaree, n primul rnd este necesar reechilibrarea
hidroelectrolotic. Se ncearc o reechilibrare oral, iar n caz de esec se trece la
rehidratare parenteral.
Folosirea tratamentului antibiotic n diaree este controversat, deoarece
boala are o evoluie autolimitant. Administrarea eritromicinei este urmat de
dispariia rapid a germenilor din scaun, dar fr s scurteze evoluia bolii.
Administrarea de antibiotice este indicat n urmtoarele cazuri: febr nalt,
diaree cu snge, mai mult de 8 scaune pe zi, agravarea simptomelor sau
persistena simptomelor mai mult de o sptmn. Antibioticul de elecie este
eritromicina. Ca alternativ se pot folosi ciprofloxacina si teraciclina dar acestea nu
se vor administra copiilor. Clindamicina si macrolidele de generaie nou
(claitromicina, azitromicina) sunt folosite tot mai mult.
Se va evita administrarea de spasmolitice deoarece prelungesc perioada
simptomatic.
Pacienilor cu hipogamaglobulinemie si cu bacteriemii recurente
determinate de C. jejuni li se va administra pe lng tratamentul antibiotic si
plasm proaspt congelat.
Pacienii cu infecii endovasculare determinate de C. fetus necesit un
tratament de cel puin 4 sptmni. Antibioticul de prim alegere este
gentamicina. O alternativ o reprezint ampicilina sau cefalosporinele de
generaia a treia.
Infeciile enterale cu C. jejuni sunt frecvente n toat lumea. Datorit
dificultilor de izolare si neraportrii tuturor cazurilor de boal exist date precise
referitoare la distribuia mondial a infeciilor enterale.
Sursa de infecie o reprezint rezervorul animal. Psri si mamifere, de
175
ferm sau slbatice pot fi purttorii sntosi ai acestor germeni: pui, curcani, ciori,
pescrusi, psri acvatice migratoare, puii animalelor de companie, ovine, bovine,
porcine. Faptul c psrile reprezint sursa cea mai important este explicat de
temperatura corporal mai crescut a lor ce convine caracterului termotolerant al
bacteriei. Din cauza rezervoarelor naturale extinse, Campylobacter poate
contamina apele de suprafa si solul.
Transmiterea la om se face prin consum de ap, lapte sau alimente de
origine animal contaminate sau prin contact cu animalele de apartament.
Alimentul cel mai incriminat este laptele nepasteurizat, urmat de carnea de
pasre.
Foarte rar infecia se transmite de la om la om. La homosexuali germenii
pot ptrunde n organism prin contact sexual anal sau oral. La acestia sunt mai
frecvente infeciile cu germeni atipici.
Mustele din ferme si molustele pot fi vectorii acestei infecii.
Receptivitatea este general, infeciile putnd aprea la orice vrst.
Studiile arat un vrf al incidenei bolii la copiii sub un an si la grupa de vrst 15-
29 de ani. Totusi cele mai multe coproculturi pozitive se ntlnesc la aduli si copiii
mari. Se pare c infeciile sunt mai frecvente la sexul masculin dect la cel
feminin.
Desi Campylobacter este o bacterie fragil care se inactiveaz prin
majoritatea procedeelor folosite pentru distrugerea agenilor enteropatogeni din
alimente, ea continu s fie cauza unui numr mare de gastroenterite, necesitnd
aplicarea continu a msurilor de prevenire. Dintre acestea cele mai eficiente sunt
clorinarea apei potabile, pasteurizarea laptelui, cresterea animalelor de ferm n
condiii ct mai igienice, respectarea tehnologiilor si a igienei n timpul sacrificrii
animalelor si a prelucrrii crnii, controlul periodic al personalului care lucreaz la
prepararea si distribuirea alimentelor, prepararea separat a alimentelor de origine
animal. Msurile de educaie sanitar a populaiei trebuie s includ informarea
prinilor asupra pericolului contactului copiilor cu animalele de companie bolnave,
evitarea consumului de lapte proaspt nepasteurizat si a crnii insuficient
preparat termic.
Ca msur specific s-a reusit prepararea unui vaccin care s-a dovedit
eficient la animalele de experien, fiind n prezent ntr-o faz precoce de testare
pe voluntari umani.
Spirochete
GENUL TREPONEMA
DEFINIIE, NCADRARE
Microorganismele din acest gen sunt bacterii spiralate, subiri, foarte
mobile. Sunt strict aerobe sau microaerofile si sunt foarte pretenioase nutritiv.
Speciile patogene nici nu se cultiv pe medii artificiale.
Faptul c nu se pot cultiva face dificil si clasificarea lor. Speciile definite
pn acum au fost descrise n funcie de patogenitate si habitat. Exist specii
patogene si specii care fac parte din flora normal a cavitii bucale si a
mucoaselor genitale.
Speciile patogene pentru om sunt Treponema pallidum cu trei subspecii:
pallidum, agentul etiologic al sifilisului, subspecia endemicum, agentul etiologic al
bejelului si subspecia pertenue, agentul etiologic al pianului.
Treponemele genitale sunt prezente n sebumul pliurilor genitale si se
176
cultiv n condiii anaerobe. Treponemele orale sunt foarte numeroase n placa
dentar, n pungile gingivale ale pacienilor cu boal peridontal. Unele sunt
cultivabile iar altele sunt necultivabile si au fost denumite generic PROS
(pathogen-related oral spirochetes) pentru c apar asociate gingivitelor ulcerative
si periodontitelor fiind absente la persoanele sntoase.
TREPONEMA PALLIDUM
CARACTERE GENERALE
Habitat
T. pallidum are ca unic gazd omul, nefiind izolat de la animale. n mediul
extern nu rezist fiind foarte sensibil la uscciune si la aciunea dezinfectantelor.
T. pallidum este o bacterie spiralat, cu spire regulate si cu capetele drepte.
Este foarte subire si relativ scurt avnd lungimea de 2 20 m si grosimea de
0,1 - 0,3 m. Este foarte mobil, mobilitatea fiindu-i asigurat prin mai multe fibre
axiale periplasmice nfsurate n jurul protoplastului si inserate la extremitile
cilindrului protoplasmic prin corpii bazali. Miscarea caracteristic se observ prin
examinarea treponemelor la microscopul cu fond ntunecat unde apar ca
spirochete fine, cu 6 - 14 spire regulate (1,1 m lungimea de und si 0,3 m
amplitudine) capetele efilate, animate de miscri graioase de nsurubare, flexie si
translaie.
Caractere de cultur
T. pallidum nu se poate cultiva pe medii de cultur artificiale. Poate fi
meninut n via prin inoculri intratesticulare la iepure care dezvolt o orhit
sifilitic. n acest mod s-a pstrat n laboratoarele de referin tulpina Nichols de T.
pallidum obinut n 1912 de la un pacient care a decedat de neurosifilis. Din
aceast tulpin se prepar antigenele necesare diagnosticului serologic.
Este un germen microaerofil pentru c nu poate fi cultivat in vitro
caracterele biochimice nu sunt cunoscute.
Treponema pallidum este distrus de uscciune, de temperaturi de 42C,
de sruri de mercur si bismut, de antiseptice, dezinfectante. Este sensibil fa de
antibioticele beta-lactamice, n special fa de penicilin.
Treponema pallidum rmne viabil mai muli ani n suspensia pstrat la -
70C.
Structura antigenic
Se difereniaz trei structuri antigenice importante:
- antigenul cardiolipinic. Este prezent la toate treponemele dar si la alte
bacterii, la unele plante si n esuturile animale, cum ar fi cordul de bou. Acest
antigen determin formarea de anticorpi antilipoidici, denumii n trecut si reagine;
- antigenul proteic Reiter. Are specificitate de gen si este prezent la toate
treponemele, indiferent dac sunt patogene sau nu. mpotriva lui se formeaz
anticorpi antiproteici;
- antigenul specific numai pentru T. pallidum. Fa de acest antigen se
formeaz anticorpi antiproteici, antipolizaharidici si imobilizine.
Treponema pallidum este patogen prin multiplicare si invazivitate.
177
T. pallidum este agentul etiologic al sifilisului venerian care se transmite
prin contact sexual, direct cu leziunile ulcerative ale persoanei infectate. La
gravidele infectate, n perioadele de bacteriemie, T. pallidum trece transplacentar
determinnd sifilisul congenital. S-au descris cazuri de transmitere parenteral a
bolii prin inoculare direct n snge.
Boala evolueaz n mai multe etape: sifilisul primar, secundar, latent si
teriar.
n urma contactului infectant spirochetele ptrund n organism penetrnd
mucoasele sau epiteliile usor scarificate. Dup o incubaie de 3 sptmni se
dezvolt leziunea primar, denumit sancru de inoculare. De obicei aceast
leziune este unic si este localizat cel mai frecvent pe organele genitale. Au fost
descrise si alte localizri ale leziunii: perianal, pe degete, n orofaringe, pe limb,
sau pe mameloane. Aspectul leziunii este de papul care se ulcereaz. Ulceraia
este nedureroas, cu marginile ridicate, indurate si baza neted (sancru dur). La o
sptmn apare si adenopatia regional dur, discret, nedureroas. Netratat
leziunea se vindec n 3-6 sptmni, lsnd o mic cicatrice atrofic. n acest
stadiu spirochetele se pot evidenia din exsudatul din sancru. Diseminarea
hematogen ncepe nc din acest stadiu, evideniindu-se bacterii n esutul
limfatic nc din primele ore de la inoculare.
Sifilisul secundar apare la 4 - 10 sptmni dup apariia sancrului dac
pacientul nu urmeaz tratament. Se manifest prin leziuni muco-tegumentare
diseminate si de aspect variat dar care sunt infectante: eritem polimorf,
nepruriginos care apare simetric pe trunchi, membre, palme si plante. Pe mucoase
leziunile sunt caracteristice (condylomata lata) mari, turtite si foarte contagioase.
Mai pot exista simptome sistemice ca de viroz si multiple afectri ale organelor
(gastrit, hepatit, nefrit, meningit).
Dup manifestrile clinice din sifilisul secundar urmeaz o perioad de
laten, sifilisul latent n care bolnavul este asimptomatic si necontagios, cu
excepia transmiterii transplacentare sau prin snge. Perioada de laten este
variabil si poate fi ntrerupt de recderi ale sindromului cutaneomucos din
sifilisul secundar.
Sifilisul teriar apare la 5 30% din pacienii netratai, dup 1- 40 de ani (n
medie 15 ani) de la infecia primar. Este de fapt un rspuns imun celular la
infecie. Afecteaz sistemul cardiovascular (n special aorta) si sistemul nervos
central. Leziunea histologic caracteristic este goma, o ulceraie necrotic ce
poate s apar pe tot corpul dar si n ficat, oase sau testicule. Din aceste leziuni
nu se mai evideniaz spirochete.
Sifilisul congenital poate avea debut precoce (pn la 2 ani) sau tardiv
(peste vrsta de doi ani). Sifilisul congenital precoce se manifest asemntor cu
sifilisul secundar al adultului. n sifilisul congenital tardiv predomin manifestrile
neurologice acompaniate de modificri caracteristice ale sistemului osos, ale
dinilor sau oculare.
Diagnosticul de laborator se bazeaz pe evidenierea treponemelor din
leziunile din sifilisul primar si secundar si pe diagnosticul serologic n toate cele trei
stadii.
Deoarece T. pallidum nu se cultiv pe medii artificiale, diagnosticul
bacteriologic direct se rezum la evidenierea spirochetelor prin examen
178
microscopic direct.
n sifilisul primar recoltm secreie din sancru. Leziunea se cur cu ser
fiziologic, se ndeprteaz crustele, se scarific usor zona si exsudatul aprut se
recolteaz pe o lam prin capilaritate sau aspirare fr a-l contamina cu hematii.
Se examineaz imediat deoarece treponemele sunt foarte sensibile n mediul
extern.
n sifilisul secundar se recolteaz exsudat din leziuni, biopsii. n sifilisul
teriar se recolteaz lichid cefalorahidian, piese necroptice. n sifilisul congenital
examinm cordonul ombilical, placenta, aspiratul nazal, prelevatele din leziunile
cutanate.
Deoarece treponemele sunt organisme foarte subiri, care se coloreaz
slab dup metoda Gram, ele pot fi observate doar la microscopul cu fond
ntunecat sau prin coloraii speciale.
Microscopia pe fond ntunecat evideniaz treponemele ca spirochete fine,
cu 6 - 14 spire regulate, cu capetele efilate, animate de miscri graioase de
nsurubare, flexie si translaie.
Coloraiile speciale ce pot fi folosite sunt: impregnarea argentic (folosit la
colorarea preparatelor anatomopatologice), coloraia Giemsa, coloraia negativ
cu tus de China si imunofluorescena.
Deoarece la microscopia pe fond ntunecat treponemele patogene pot fi
confundate cu cele comensale de pe mucoasa genital, iar coloraiile sunt greoaie
si greu de interpretat datorit artefactelor, imunofluorescena rmne metoda de
referin deoarece colorarea se face cu globuline anti - T. pallidum marcate cu
fluorescein.
Diagnosticul serologic este cea mai utilizat metod de diagnostic a
sifilisului. Testele folosite pot fi nespecifice si specifice.
Testele serologice nespecifice utilizeaz antigenele netreponemice, cum ar
fi cardiolipina extras din cordul bovin. Aceste teste evideniaz anticorpii
antilipoidici care apar n boala acut la 4 6 sptmni de la infecie. Titrul creste
n perioada de sifilis secundar ca apoi s scad n perioada de laten si n sifilisul
teriar. Tratamentul bolii determin scderea titrului anticorpilor
Testele se folosesc astfel pentru urmrirea eficienei tratamentului si pentru
triajul n mas al cazurilor nou aprute. Legislaia sanitar prevede efectuarea
obligatorie a acestor teste la cstorie, angajare, gravide, examene de admitere,
obinerea permisului de conducere.
Reaciile care se utilizeaz n mod curent sunt VDRL (Veneral Diseases
Research Laboratory), care este o reacie de floculare, reacia Bordet-
Wassermann, care este o reacie de fixare a complementului si reacia RPR
(Rapid Plasma Reagine) care este o reacie de aglutinare. n cazul triajului
cazurilor noi se folosesc teste calitative iar pentru urmrirea eficienei
tratamentului se folosesc teste cantitative.
Deoarece n reacii nu se folosesc antigene specifice pot aprea rezultate
fals pozitive n boli imune, infecii virale sau bacteriene concomitente, imunizri
recente sau n sarcin. Din acest motiv orice rezultat pozitiv trebuie confirmat
printr-un test specific.
Testele serologice specifice utilizeaz antigene treponemice. Evideniaz
anticorpii antiproteici, antipolizaharidici si imobilizinele. Testele se efectueaz
pentru confirmarea diagnosticului si nu au valoare n urmrirea eficienei
179
tratamentului deoarece se menin pozitive ani de zile.
Aceste teste sunt:
- reacia FTA-Abs (Fluorescent antibody absorbtion) care este o reacie
de imunofluorescen indirect,
- testul TPHA care este o reacie de hemaglutinare pasiv,
- testul de imobilizare al treponemelor (TIT) care evideniaz
imobilizinele. Se efectueaz utiliznd o suspensie de treponeme patogene vii din
tulpina Nichols care se pun n contact cu serul de cercetat. Se efectueaz un
preparat nativ care se examineaz la microscopul cu fond ntunecat. Treponemele
apar strlucitoare si mobile. Dac si ncetinesc miscrile si devin imobile
nseamn c serul pacientului conine imobilizine si reacia este pozitiv.
Diagnosticul de laborator se poate completa cu analiza lichidului
cefalorahidian (biochimic si VDRL), examen oftalmologic si cu examinri
imagistice.
TRATAMENT
Tratamentul de elecie rmne Penicilina G administrat parenteral.
Schemele de tratament variaz n funcie de stadiul bolii si de manifestrile ei. La
nevoie penicilina se poate nlocui cu alte antibiotice.
Pacienii trebuie urmrii serologic si clinic pentru a aprecia eficiena
tratamentului.
Sifilisul este rspndit n toat lumea, fiind mai frecvent n marile aglomerri
urbane. Dup un iniial declin n anii 40 dup descoperirea penicilinei, n prezent
incidena acestei boli este n crestere n toat lumea.
Sursa de infecie este omul bolnav n stadiu de sifilis primar sau secundar.
Boala se transmite prin contact sexual, transplacentar si prin snge infectat
(transfuzii). Receptivitatea este general, infecia existnd la orice vrst. O
frecven mai mare o ntlnim la persoanele active sexual cu vrste ntre 25 si 40
de ani.
Scopul principal al msurilor de prevenire l reprezint limitarea rspndirii
bolii. Se iau msuri de profilaxie nespecific pentru bolile cu transmitere sexual:
evitarea contactelor sexuale neprotejate, evitarea partenerilor multiplii, anonimi, iar
n cazul mbolnvirii, tratarea tuturor partenerilor sexuali.
Triajul n mas al cazurilor nou aprute si tratarea acestora reduce mult
frecvena bolii n populaie. Depistarea gravidelor si tratarea lor scade incidena
sifilisului congenital.
GENUL BORRELIA
DEFINIIE. NCADRARE
Borreliile sunt spirochete groase, cu spire laxe, mobile. Sunt meninute n
natur printr-un ciclu care implic animale slbatice sau omul si artropode
hematofage.
Clasificarea germenilor din genul Borrelia bazat iniial pe gazda natural,
vectorii implicai si patogenitate este perfectat prin metode de biologie
molecular. Difereniem dou specii de interes medical uman:
- Borrelia recurrentis agentul etiologic al febrelor recurente
- complexul Borrelia burgdorferi agentul etiologic al bolii Lyme.
BORRELIA BURGDORFERI
CARACTERE GENERALE
180
Habitat
Specia este gzduit de variate psri slbatice si mamifere iar
transmiterea se face prin cpuse Ixodides si probabil prin nari. Cpusele au un
ciclu de via de doi ani iar n acest timp au trei perioade n care se hrnesc cu
snge parazitnd mamifere slbatice. Astfel se pot infecta cu Borrelia spp. si pot
transmite boala la alte animale, ntreinnd astfel rezervorul natural.
Borrelia spp. sunt spirochete mai groase (0,2-0,5 m grosime, 830 m
lungime) cu 3-10 spire laxe, cu capetele drepte si foarte mobile. Mobilitatea este
asigurat prin mai multe fibre axiale periplasmatice (7-20 de fibre la fiecare
extremitate) care le confer miscri de flexie, rotaie si nsurubare. Aceast
miscare se observ pe preparatele native examinate la microscopul cu fond
ntunecat.
Caractere de cultur
Creste pe medii speciale sau poate fi izolat in vivo. Mediul folosit este
mediul Kelly modificat care conine ageni reductori, N-acetilglucozamin, ser de
iepure. Mediile se incubeaz n condiii de microaerofilie la 32C. Se urmreste
cresterea prin microscopie pe fond ntunecat, la 3-4 zile, minimum 4-6 sptmni.
Dac are loc multiplicarea bacteriei culoarea indicatorului vireaz dar mediul
rmne limpede si nu are sediment. Orice tulburare a mediului semnific o
contaminare cu alte bacterii.
Pentru cultivarea in vivo sunt folosii sobolanii tineri, soarecii, coloniile de
cpuse si oul de gin embrionat.
Structura antigenic
Antigenele tulpinilor de Borrelia burgdorferi sunt reprezentate de
aproximativ 80 de polipeptide, mai frecvent identificate fiind urmtoarele:
- proteinele majore ale suprafeei externe, rar detectate, numai la peste 6
luni de evoluie:
oOspA este o protein heterogen ceea ce a permis descrierea
a 7 serotipuri;
oOspB prezent numai la Borrelia burgdorferi
- proteina OspC, protein heterogen, joac rol important n instalarea
rspunsului imun precoce. Exprimarea ei depinde de temperatur (32-37C) si de
prezena substratului nutritiv reprezentat de sngele fiinei parazitate. Este
necesar infectrii gazdei;
- proteinele de suprafa OspE si OspD care intervin n patogenitate
avnd rol de adezine, inte pentru anticorpii bactericizi, porine si receptori pentru
moleculele solubile;
- proteina p39 asociat membranei, este specific pentru Borrelia
burgdorferi, este antigenic determinnd apariia de anticorpi;
- proteina p41 (flagelina), este proteina structural a endoflagelilor, nu
este specific de specie. Este un factor de patogenitate flagelii asigurnd marea
mobilitate a bacteriei chiar si n medii vscoase cum este pielea. Induce apariia
precoce a anticorpilor anti-Borrelia;
- proteina p60, proteinele de stress, HSP (heat shock proteins), localizate
pe membrana extern, nu sunt specifice fiind prezente si la unele bacterii Gram
negative. Din acest motiv n cursul diagnosticului serologic pot apare reacii fals
pozitive pentru borrelioza Lyme desi n realitatea pacientul are infecie cu
181
enterobacterii, micobacterii, cu Legionella spp. sau cu Coxiella spp. Proteina HSP
a tulpinilor de Borrelia burgdorferi este puternic imunogen determinnd un
rspuns imun puternic la pacieni cu boala Lyme cronic. Aceast protein are
aproximativ jumtate din aminoacizii componeni identici cu ai HSP-60 umane
ceea ce face ca anticorpii anti-HSP-Borrelia burgdorferi s reacioneze ncrucisat
cu proteina HSP-60 uman dezvoltnd astfel artrite inflamatorii autoimune.
- Complexul de proteine p100, p94, p83 are nalt specificitate fiind
implicat n rspunsul imun tardiv, din stadiul III al borreliozei Lyme.
Borrelia burgdorferi este capabil s sufere variaii antigenice si modificri
n exprimarea proteinelor de suprafa ceea ce-i confer posibilitatea de a eluda
rspunsul imun al organismului mamifer si explic marea varietate de manifestri
clinice ale bolii.
Structurile antigenice al tulpinilor de Borrelia burgdorferi sunt codificate de
gene prezente pe cromozomul bacterian (flagelina, HSP, p83) sau pe plasmide.
Boala Lyme apare dup musctura de cpus infectat. Apariia bolii este
legat de timpul de expunere. Formele larvare sau nimfele sunt mai mici dect
cpusa adult, de aceea sunt mai greu de observat si paraziteaz mai mult timp
organismul. Dup ce prin musctura infectant au fost introduse n piele, borreliile
difuzeaz local apoi n tot organismul localizndu-se n final n variate situsurii cum
ar fi sistemul nervos si articulaiile. Boala evolueaz n trei stadii.
Primul stadiu se manifest dup o incubaie de 1-3 sptmni si este
reprezentat de modificrile locale cutanate de la locul nepturii. Caracteristic este
eritemul migrator de la locul muscturii. Acesta se ntinde centrifug, sub form
inelar, zona central rmnnd clar, palid. Poate s fie nsoit de adenopatie si
de semne generale.
Al doilea stadiu apare dup sptmni sau luni de la infecie prin
diseminarea general a borreliilor. Pot aprea multiple leziuni tegumentare sub
form de eritem inelar, afectare cardiac cu miocardit, afectarea sistemului
nervos cu paralizii de nervi cranieni si meningite cu lichid clar.
Al treilea stadiu de diseminare tardiv este dominat de manifestri
articulare cronice, recidivante n special la articulaiile mari, mai frecvent afectat
fiind genunchiul. n acest stadiu tegumentul este afectat sub forma acrodermatitei
cronice atrofice.
n boala Lyme numrul borreliilor n esuturi si mai ales n umori este prea
sczut pentru a avea o sans de reusit vreo metod de microscopie.
Detectarea microscopic a B. burgdorferi n sngele pacienilor cu boal
Lyme nu a putut fi realizat. Diagnosticul microscopic este posibil prin coloraii
imunofluorescente ale seciunilor tisulare. Se face biopsie de la marginea
eritemului migrator la 4 mm de la margine, spre interiorul leziunii. Preparatul
obinut se coloreaz imunofluorescent cu anticorpi policlonali sau monoclonali
marcai. Tehnica are rezultate superioare coloraiei prin impregnaie argentic.
B. burgdorferi se mai poate pune n eviden prin metode de biologie
molecular, prin reacia de amplificare genic.
Borreliile se mai pot evidenia din cpusa capturat de pe bolnav.
Izolarea borreliilor este de competena laboratoarelor de referin si nu intr
n practica curent a diagnosticului bacteriologic.
182
Diagnosticul serologic este cel mai utilizat n diagnosticul bolii Lyme. Primii
anticorpi care apar sunt de tip IgM care prezint un vrf la 6 sptmni de la debut
dup care scad fiind nlocuii de cei de tip IgG. Anticorpii pot persista mult timp de
la tratament.
La pacienii cu suspiciune de boal Lyme se determin din ser sau/si din
lichidul cefalorahidian prezena anticorpilor anti-borrelia printr-o metod
imunoenzimatic (ELISA) sau prin imunofluorescen. Un rezultat pozitiv ar trebui
confirmat prin metode Western-blot. De asemenea trebuie excluse reaciile
ncrucisate cu antigenele treponemice, efectundu-se obligatoriu si reacia TPHA.
Rezultate fals pozitive mai pot fi ntlnite n boli autoimune, artrite reumatoide.
TRATAMENT
Tratamentul este antibiotic si este curativ si profilactic fiind descrise diferite
scheme de tratament n funcie de stadiul bolii. Antibioticele cel mai des folosite
sunt cefalosporinele, betalactaminele asociate cu inhibitori de betalactamaz,
tetraciclinele.
Borrelioza Lyme este o zoonoz pasiv ntruct omul nchide ciclul infeciei
fr s devin izvor de infecie. Boala nu este transmis interuman dect de la
mam la ft, transplacentar.
Rezervorul potenial de infecie este foarte vast, diferit n funcie de zona de
pe glob, fiind reprezentat de animale care pot fi gazde pentru agentul vector:
mamifere mari slbatice (cervidee, mistrei, vulpi), mamifere mari domestice
(ovine, bovine, cini), animale mici (roztoare), reptile, psri.
Borrelia burgdorferi este transmis de la un rezervor la altul prin intermediul
cpuselor din genul Ixodes aflate n diferite stadii de dezvoltare (larv, nimf,
adult) fiecare stadiu avnd un singur prnz hematofag.
Persoanele care prezint factori de risc pentru borrelioza Lyme sunt
persoanele care frecventeaz zonele unde se ntlnesc sursa de infecie si
vectorul specific: silvicultori, muncitori forestieri, agricultori, vntori, veterinari,
excursionisti etc.
Receptivitatea este general fiind mai frecvent afectai copiii sub 14 ani si
adulii ntre 30-50 de ani. Imunitatea post-boal nu este de lung durat.
Profilaxia nespecific vizeaz evitarea muscturii de cpus prin:
- evitarea zonelor din natur cu densiti mari de cpuse;
- acoperirea suprafeelor cutanate accesibile cpuselor cnd se
frecventeaz zone n care se stie c sunt astfel de cpuse: bocanci, jambiere,
cmas cu mneca lung si cu guler, haine deschise la culoare pentru a observa
cpusa;
- autosupravegherea atent a pielii si ndeprtarea urgent a eventualelor
cpuse.
n caz de musctur se ndeprteaz cu atenie cpusa astfel nct s nu i
se rup piesele bucale, se spal bine zona cutanat cu ap si spun, se
antiseptizeaz cu alcool. Se controleaz locul muscturii timp de 1 lun pentru a
sesiza apariia unui eventual eritem.
Pentru profilaxia specific au fost si sunt n derulare studii care urmresc
nivelul proteciei induse de o serie de vaccinuri recombinante, monovalente sau
mai nou se ncearc inducerea rspunsului imun prin administrare de plasmide ce
codific proteina de suprafa OspA.
183
GENUL LEPTOSPIRA
DEFINITIE. NCADRARE
Leptospirele sunt spirochete subiri, fine cu spire strnse si regulate si cu
capetele ncrligate. Sunt organisme mobile avnd o miscare caracteristic de
nsurubare si flexie. Sunt unice ntre spirochete deoarece pot fi cultivate pe medii
artificiale. Pot ptrunde n organism prin tegumente si mucoase intacte sau usor
scarificate.
Genul Leptospira, n funcie de diferenele antigenice ale nvelisului
lipopolizaharidic care nconjoar peretele celular se mparte n dou specii: L.
interrogans, cu peste 200 de serovaruri patogene si L. biflexa cu peste 60 de
serovaruri saprofite.
Taxonomia modern bazat pe omologia ADN-ADN mparte leptospirele n
7 specii patogene si 3 specii saprofite.
Cele dou clasificri ale leptospirelor se suprapun parial. Organisme
identice din punct de vedere serologic pot fi diferite genetic, iar organisme cu
aceeasi genetic pot face parte din grupuri serologice diferite.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Leptospira interrogans este gzduit de mamifere dar si de reptile si
amfibieni. Gazdele se mpart n trei categorii: de meninere, accidentale si de
amplificare.
Gazdele de meninere poart leptospirele n rinichi si posibil si n organele
de reproducere, fiind aparent sntoase. Doza infectant este mic si infecia se
transmite prin urin sau pe cale sexual. Exist o afinitate a serovarurilor pentru o
anumit gazd: L. icterohaemorrhagiae pentru sobolan, L. canicola pentru cini, L.
pomona pentru porci, L. grippotyphosa si L. hebdomadis pentru soareci. Cele mai
numeroase gazde de meninere sunt roztoarele.
Gazdele accidentale sunt reprezentate de om sau animale domestice care
se infecteaz prin elementele din mediu contaminate cu urina gazdelor de
meninere sau a altor gazde accidentale. Doza infectant este mare, portajul renal
este de scurt durat, infecia fiind manifest clinic frecvent.
Gazdele de amplificare sunt gazde accidentale la care infecia se poate
transmite epidemic. Aceste condiii sunt ndeplinite n cresctoriile de animale
domestice unde acestea transmit infecia si ctre om si ctre gazdele de
meninere.
Animalele contamineaz prin urin apa, solul umed sau nmolul unde
leptospirele pot supravieui pn la 42 de zile la ntuneric, mediu cald si pH neutru
sau usor alcalin. L. biflexa trieste n apele de suprafa.
Leptospirele sunt spirochete subiri, fine (lungime 6-20 m, diametrul 0,1
m) cu spire strnse si regulate si cu capetele ncrligate. Sunt organisme mobile,
avnd doi flageli periplasmici inserai subterminal, nfsurai ntr-un cilindru
protoplasmic protector. Flagelii sunt inserai la capetele opuse ale corpului
bacterian. Forma spiralat si dispoziia flagelilor i permite s ptrund n organism
prin tegumente si mucoase intacte si i confer miscarea caracteristic de
nsurubare, flexie dar cu deplasare redus n spaiu.
Sunt bacterii Gram negative dar se coloreaz greu, de aceea pentru
evidenierea lor pe frotiuri se poate folosi coloraia Giemsa sau impregnaia
184
argentic.
Forma si mobilitatea caracteristic se observ pe preparate native la
microscopul cu fond ntunecat sau cu contrast de faz.
Caractere de cultur
Leptospirele sunt bacterii spiralate dar care se pot cultiva pe medii lichide
sau semisolide suplimentate cu ser de iepure (mediul Korthof). Culturile se
incubeaz la 28-30C, la ntuneric. Majoritatea speciilor patogene au nevoie de 6-
14 zile de incubaie sau chiar mai mult.
n mediu lichid, cresterea leptospirelor nu determin niciodat o turbiditate
franc. Tulburarea mediului indic o contaminare bacterian. Cresterea
leptospirelor se urmreste prin microscopie pe fond ntunecat la intervale de 3-5
zile. La nivelul mediilor semisolide cresterea leptospirelor determin apariia unui
disc linear la 1-3 cm distan de suprafa.
Sunt usor microaerofile, utilizeaz c surs de carbon acuzii grasi si alcoolii
grasi cu lanuri lungi. Au un bogat echipament enzimatic: catalaz, oxidaz,
hialuronidaz, fosfolipaz. Au slab activitate ureazic, n special speciile
patogene.
Sunt sensibile fa de uscciune, lumin solar, pH acid sau intens alcalin,
temperatura sub 14C sau peste 28C astfel c n mediul extern leptospirele
supravieuiesc greu.
Sunt distruse de alcool, acizi, baze, cloramin. Sunt sensibile fa de betalactamine.
Structura antigenic
Germenii din genul Leptospira au urmtoarele antigene:
- antigen somatic O. Are specificitate de gen fiind comun leptospirelor
patogene si saprofite. Este situat n profunzimea nvelisului bacterian din punct de
vedere chimic fiind un complex lipo-polizaharido-polipeptidic.
- antigene de suprafa. Au specificitate de grup si tip si sunt reprezentate
de un complex polizaharido-polipeptidic. Sunt imunogene, anticorpii specifici
conferind protecie de grup si tip pe durat limitat.
Rspuns imun
n urma trecerii prin boal organismul uman sintetizeaz anticorpi fa de
antigenele de suprafa. Durata proteciei este variabil, de ordinul anilor si este
specific serotipului tulpinii infectante. Anticorpii formai sunt anticorpi aglutinani,
fixatori de complement si anticorpi litici. Ating un titru detectabil n ser la 4-6 zile de
la debutul bolii, titrul este maxim n sptmnile 3-6 de boal dup care scade
treptat disprnd n decurs de civa ani.
Leptospira interrogans este patogen prin multiplicare si invazivitate.
Mobilitatea si gradul de ncovoiere a extremitilor corpului bacterian confer
leptospirei puterea de penetrare a esuturilor. Unele tulpini posed un factor de
virulen Vi.
Leptospiroza este zoonoza cu cea mai larg rspndire, afectnd
numeroase specii de mamifere domestice sau slbatice. Boala la om este
determinat cel mai frecvent prin contactul indirect cu apa sau solul contaminate
cu urina animalelor infectate dect prin contact direct cu animalele purttoare.
185
Leptospirele ptrund n organismul uman prin tegumente si mucoase intacte sau
usor scarificate. Pot ptrunde prin conjunctiv, mucoasa nazal sau chiar prin
plmni (aerosoli). Leptospirele pot strbate placenta si pot provoca avort sau
deces fetal ante-partum.
n gazdele susceptibile, prin intermediul sistemului limfatic, leptospirele
ajung n sistemul circulator cauznd o leptospiremie urmat de rspndirea lor n
toate organele. Organismul gazd rspunde prin secreia de imunoglobuline
opsonizante care determin eliminarea bacteriilor din snge. Leptospirele vor
rmne viabile timp de sptmni sau luni n esuturile ferite de aciunea
anticorpilor: tubii renali, sistemul nervos central, camera anterioar a ochiului.
n boala acut leptospirele se multiplic n endoteliul vaselor mici
determinnd vasculite n orice sistem sau organ: rinichi, ficat, plmni, piele,
muschi.
Posibilitatea afectrii mai multor organe explic polimorfismul clinic al bolii,
simptomatologia fiind reprezentat de asocierea de sindroame. Manifestrile
clinice ale bolii la om pot fi variabile, de la forme usoare pn la forme grave cu
insuficien renal sau hepatic.
Incubaia este de 3-30 de zile, debutul fiind caracterizat de febr nalt,
greuri, vrsturi, tuse, dureri musculare si erupii tegumentare. n perioada de
stare se pot descrie totusi dou entiti n funcie de apariia icterului: leptospiroza
anicteric si leptospiroza icteric sau boala Weil. Forma anicteric are n general o
evoluia autolimitat si se manifest ca un sindrom pseudogripal. Forma icteric
are o evoluie medie sau sever fiind asociat cu sindrom hemoragic, insuficien
renal. Alte sindroame pot fi asociate sau pot evolua singular: meningita cu lichid
clar, soc endotoxic, colecistit acut nelitiazic, pneumonie interstiial, sufuziuni
conjunctivale, miocardit.
Leptospirele se pot evidenia n snge n primele 5 zile de boal, n lichidul
cefalorahidian ntre a 4-a si a 8-a zi de boal, iar din urin ncepnd din ziua a 9-a
de boal, timp de 6 sptmni.
Examenul direct se poate face printr-un preparat nativ examinat la
microscopul cu fond ntunecat, frotiu colorat Giemsa sau prin impregnaie
argentic si metode imunofluorescente.
Pentru examinarea unui preparat nativ produsul patologic trebuie
centrifugat fracionat, iniial la vitez sczut astfel nct s se ndeprteze
elementele celulare si apoi la vitez mrit ca s se concentreze elementele
bacteriene. La microscopul cu fond ntunecat leptospirele apar ca filamente
luminoase, regulat spiralate, cu capete ncrligate, foarte mobile cu miscri de
nsurubare si de flexie, dar cu deplasare redus n spaiu.
Impregnaia argentic este o metod laborioas si uneori dificil de
interpretat din cauza precipitatelor.
Imunofluorescena direct mreste specificitatea si sensibilitatea metodelor
microscopice dar necesit anticorpi polivaleni anti-Leptospira marcai fluorescent.
Metodele de biologie molecular cstig tot mai mult teren n diagnosticul
direct, fiind metode cu specificitate nalt si sensibilitate similar microscopiei. Se
foloseste reacia de amplificare genic.
Izolarea bacteriei este de competena laboratoarelor de referin. Izolarea
se face pe medii de cultur sau prin inoculare la animale de laborator.
186
Izolarea in vitro se face prin cultivare pe medii lichide sau semisolide
suplimentate cu ser de iepure. Culturile se incubeaz la 28-30C, la ntuneric.
Majoritatea speciilor patogene au nevoie de 6-14 zile de incubaie sau chiar mai
mult.
n mediu lichid, cresterea leptospirelor nu determin niciodat o turbiditate
franc. Tulburarea mediului indic o contaminare bacterian. Cresterea
leptospirelor se urmreste prin microscopie pe fond ntunecat la intervale de 3-5
zile. La nivelul mediilor semisolide cresterea leptospirelor determin apariia unui
disc linear la 1-3 cm distan de suprafa.
Izolarea se face din snge n prima sptmn de boal. Sansele de
izolare cresc dac sngele se recolteaz zilnic si se nsmneaz o cantitate
mic (1-2 picturi de snge la 5 ml de mediu) pentru a evita aciunea factorilor
inhibitori ai cresterii ce pot fi prezeni n snge.
Dup prima sptmn leptospirele se pot izola din urin. De asemenea
leptospirele mai pot fi cultivate din probe de esuturi.
Izolarea in vivo se face prin inoculare intraperitoneal la cobaiul tnr.
nainte de inoculare animalele sunt controlate serologic pentru eliminarea acelora
care au anticorpi anti-leptospira. Dup inoculare animalele sunt urmrite si li se
recolteaz zilnic snge pentru hemocultur prin puncie cardiac. Din a 4-a zi se
controleaz apariia anticorpilor anti-leptospira. Post mortem sau la animalele
sacrificate dup 21 de zile se caut modificrile macroscopice specifice ale
organelor si se face organocultura.
Diagnosticul serologic se face prin teste de aglutinare microscopic.
Antigenul folosit n reacie este reprezentat de o baterie de 8 serovariante (cele
mai frecvent ntlnite) de leptospire provenite din culturi lichide de 4 - 7 zile. Pe
lam se amestec antigenul cu diluii efectuate din serul bolnavului, dup care se
examineaz la microscopul cu fond ntunecat observndu-se apariia aglutinatelor.
Un titru de 1:800 asociat cu semne clinice sugestive poate susine diagnosticul de
leptospiroz. Cresterea de cel puin 4 ori a titrului n cazul serurilor recoltate la
debut si n convalescen confirm diagnosticul.
Alte teste serologice ce pot fi folosite sunt: reacia de aglutinare pe lam
(macroscopic), reacia de hemaglutinare indirect, reacia de fixare a
complementului, metode imunoenzimatice.
n diagnostic mai pot fi folosite alte teste de laborator care s evidenieze
modificrile sanguine date de afectarea diferitelor organe si sisteme
(hemoleucograma, ureea, creatinina seric, bilirubina seric, transaminazele, teste
de coagulare). De asemenea investigaiile imagistice (ecografia, radiografia) pot
evidenia afectarea organelor abdominale sau toracale.
TRATAMENT
Antibioterapia este principalul mijloc terapeutic n leptospiroz. Pentru
formele necomplicate care nu necesit spitalizare se administreaz doxicilin pe
cale oral. n formele cu evoluie mai grav se administreaz penicilin G pe cale
intravenoas.
n formele grave, cu insuficiene ale organelor, la tratamentul antibiotic se
asociaz si tratamentul suportiv. Urmrirea si tratamentul bolnavului cu
leptospiroz grav se face n echip prin colaborarea ntre anestezist, infecionist,
nefrolog si medic de laborator.
187
Leptospiroza este probabil zoonoza cea mai rspndit n lume, cu
inciden mai mare la tropice. Datorit posibilitii de evoluie autolimitant a bolii
si a simptomelor necaracteristice multe cazuri rmn nediagnosticate.
Sursa de infecie o reprezint animalele: roztoarele, sobolanii, cinii,
pisicile si mamiferele slbatice care prin urin contamineaz apa si solul. n mediu
extern cldu si la un pH neutru sau usor alcalin leptospirele supravieuiesc
sptmni sau luni. Transmiterea bolii la om se va face astfel indirect prin ape
contaminate, leptospirele putnd traversa tegumentele si mucoasele intacte.
Expunerea n general este profesional la fermieri, medici veterinari, muncitorii din
abatoare, agricultori, lucrtorii din orezrii sau accidental la nottori sau pescari
amatori.
Msurile de profilaxie nespecific includ evitarea contactului cu animale
bolnave sau cu soluri si ape contaminate. Pentru persoanele cu risc de expunere
profesional se recomand purtarea cizmelor de cauciuc, mnusilor si ochelarilor
de protecie. O importan deosebit o are respectarea msurilor igienico-sanitare
obisnuite: controlul nmulirii roztoarelor, decontaminarea suprafeelor infectate.
Msurile de profilaxie specific includ vaccinarea uman si animal.
Animalele domestice se vaccineaz pentru a preveni transmiterea bolii la alte
animale sau la om. Vaccinarea uman este controversat si se aplic doar la
persoanele cu risc nalt de a contacta boala, n focare endemice. Vaccinarea se
face cu serovarurile endemice n zon.
Chemoprofilaxia se aplic persoanelor cu risc temporar de expunere cum
ar fi trupe militare care traverseaz zone endemice, cltorii n zone endemice si
care presupun recreeri acvatice. Se administreaz doxiciclin pe cale oral, 250
mg pe sptmn, n doz unic.
Bacterii neclasificabile prin coloraia Gram
GENUL MYCOBACTERIUM
DEFINIIE, NCADRARE
Familia Mycobacteriaceae are n componen un singur gen: Genul
Mycobacterium. Genul Mycobacterium cuprinde urmtoarele specii:
- grupul tuberculosis
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium africanum
Mycobacterium bovis
- grupul mycobacteriilor atipice
Mycobacterium kansasii
Mycobacterium marinum
Mycobacterium xenopi
Mycobacterium scrofulaceum
Mycobacterium fortuitum
Mycobacterium gordonae
Mycobacterium malmoense
Mycobacterium ulcerans
Mycobacterium avium-intracellulare
Mycobacterium chelonae
Mycobacterium abscessus
- Mycobacterium leprae
Germenii din genul Mycobacterium sunt bacili care nu cedeaz colorantul
188
nici sub aciunea combinat a acidului diluat si a alcoolului. Din acest motiv se
numesc bacili acido-alcoolo-rezisteni. Aceast proprietate se datoreaz cantitii
mari de lipide si ceruri din peretele bacterian.
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
CARACTERE GENERALE
Este agentul cauzal al tuberculozei, descoperit de Robert Koch n 1882.
Desi neoficial se mai numeste si bacilul Koch numele genului se datoreaz
asemnrii morfologice cu fungii microscopici filamentosi: myces = fung +
bakterion = baston mic.
Habitat
Este un patogen strict uman desi poate infecta si animalele de companie:
papagal, cine, pisic, maimu.
Mycobacterium tuberculosis se prezint ca un bacil fin, usor ncurbat, cu
dimensiuni de 2-5 m lungime. Are structura peretelui asemntoare cu a
bacteriilor Gram pozitive dar cu coninut mare n lipide si ceruri. Se coloreaz greu
cu coloraia Gram. Pentru evidenierea pe frotiu se foloseste coloraia Ziehl-
Neelsen.
Pe frotiul din cultur tulpinile patogene se dispun n siruri paralele alctuind
corzi (cordoane).
Caractere de cultur
Cultiv lent ntruct timpul de generaie este de 20 de ore. Este un germen
aerob, se dezvolt la 36C, necesit medii de cultur speciale. Cel mai utilizat este
mediul Loewenstein-Jensen care conine printre altele ou, cartof, asparagin,
glicerin, sruri minerale, verde de malachit.
Coloniile apar n interval de 15-30 de zile si sunt de tip R: rugoase, cu
suprafaa zbrcit, uscate, conopidiforme asemnate cu firimiturile de pine.
Coloniile pot fi pigmentate crem-bej.
Pe mediul lichid Mycobacterium tuberculosis creste sub forma unei
membrane groase, cu multe pliuri, care se ridic pe peretele flaconului de cultur.
Astfel de crestere pe medii de cultur o numim crestere eugonic
(abundent, optim).
Este o bacterie strict aerob. Pe baza caracterelor biochimice pe care le
prezint Mycobacterium tuberculosis poate fi identificat n cadrul genului:
- produce acid nicotinic sau niacin
- produce nitrat-reductaz, catalaz, ureaz
- este sensibil fa de pirazinamid
- este rezistent fa de hidrazida acidului tiophen-2-carboxilic
Este sensibil la cldur, la lumina solar, la radiaiile UV si X, la aciunea
alcoolului de 70. Rezist la frig, desicaie, antiseptice, dezinfectante si detergeni.
n mediul extern, n produse patologice uscate, la adpost de lumina solar
supravieuieste de la cteva luni la un an.
Este o bacterie care dezvolt rezisten fa de tuberculostatice prin mutaii.
Structur antigenic
Constituenii peretelui celular induc apariia unui rspuns imun de tip celular
si a unei hipersensibiliti de tip IV. Mycobacterium tuberculosis prezint la nivelul
189
peretelui celular urmtoarele structuri antigenice:
- tuberculolipidele reprezentate de acizii micolici, ceruri si alcooli
superiori. n peretele tulpinilor patogene se gseste un sulfo-lipid care induce
dezvoltarea pe cultur sub form de cordoane: cord-factor;
- tuberculoproteinele induc sensibilizare de tip anafilactic iar n asociere
cu tuberculolipide induc rspuns imun predominant celular.
- polizaharidele induc formarea de anticorpi circulani.
Rspuns imun
Imunitatea este indus doar de bacteriile vii, nu este niciodat total ci
constituie o stare de premuniie adic o stare de rezisten fa de o nou
infecie. Imunitatea n tuberculoz este mediat celular si dispare dup vindecarea
microbiologic iar anticorpii decelabili nu au rol protector.
Starea de sensibilizare fa de antigenele Mycobacterium tuberculosis,
numit alergie tuberculinic este evideniat prin intradermoreacia la
tuberculin, folosit n scop de diagnostic.
Mycobacterium tuberculosis nu produce toxine.
Este patogen prin capacitatea sa de a se multiplica n organismul gazd.
Distrugerea bacteriei se soldeaz cu eliberarea de constitueni antigenici care
induc o reacie imunitar de hipersensibilitate ce st la baza transformrii
cazeoase. Cord-factorul prezent prezent pe suprafaa extern a Mycobacterium
tuberculosis inhib migrarea polimorfonuclearelor si induce formarea
granulomului.
Boala cauzat de Mycobacterium tuberculosis se numeste tuberculoz si
se manifest cel mai frecvent sub form de:
- tuberculoz pulmonar
primoinfecie latent
primoinfecie manifest
forma cavitar comun
pleurezie
forme mediastinale
forme miliare
- tuberculoz extrapulmonar, care este rar si are localizri meningiene,
renale, genitale, osoase, articulare, ganglionare, digestive
Este important din punct de vedere medical s se fac distincie ntre:
- infecia tuberculoas: demonstrat prin virajul spontan al reaciei la
tuberculin;
- boala tuberculoas: infecia cu manifestri patologice clinice sau
radiologice, pulmonare sau extrapulmonare.
Bolnavul cu tuberculoz pulmonar, elimin bacilii tuberculosi prin sput si
prin picturile Pflgger. Aerosolii astfel contaminai cu Mycobacterium tuberculosis
sunt inhalai, ajung n alveole unde bacilul este fagocitat de macrofage. O parte
din bacili rmn pe loc alt parte este vehiculat pe cale limfatic spre ganglionii
loco-regionali. Mycobacterium tuberculosis se multiplic, determin rspunsul
imun care st la baza formrii leziunii caracteristice numit tubercul. Tuberculul
se cazeific: esutul n care s-au dezvoltat bacilii sufer o necroz solid cu
apariia de cazeum. Tuberculul cazeos se ramoleste, se formeaz caverna
190
pulmonar care se nconjoar de un strat fibros. Din acest moment substanele
antibacteriene vor ajunge greu n focarul infecios. Diseminarea pe cale
hematogen este responsabil de instalarea localizrilor extrapulmonare.
Diagnosticul de laborator al tuberculozei urmreste evidenierea, izolarea si
identificarea Mycobacterium tuberculosis
Probele trebuie recoltate n mod repetat si nainte de nceperea
tratamentului antibacterian. n tuberculoza pulmonar se recolteaz sput
eliminat dup un puseu de tuse sau la copii recoltat prin spltur gastric. Se
pot recolta secreii bronsice n cursul bronhoscopiei, lichid de spltur bronsic.
n tuberculoza extrapulmonar produsele recoltate depind de localizarea
infeciei: lichid cefalo-rahidian, urin, secreii vaginale, lichid de puncie etc.
Examenul microscopic al frotiului efectuat din produsul patologic se
coloreaz cu metoda Ziehl-Neelsen si se examineaz cu obiectivul de imersie. Pe
fondul albastru al preparatului, Mycobacterium tuberculosis apare ca bacil fin,
usor ncurbat, colorat uniform sau neuniform.
Cultivarea se face in vitro pe mediul Loewenstein-Jensen sau in vivo prin
inocularea cobaiului.
Identificarea are la baz caracterele morfotinctoriale, apariia de cordoane
pe frotiul din cultur, caracterele biochimice.
Avnd n vedere cresterea lent a bacteriei, antibiograma se efectueaz n
paralel cu izolarea pentru a cstiga timp. Pentru c la un bolnav, n populaia de
Mycobacterium tuberculosis infectant, pot exista tulpini mutante rezistente fa de
tuberculostatice, tulpini care pot cauza esecul tratamentului, este necesar
depistarea acestora.
n ultimii ani au fost dezvoltate metode rapide de diagnostic al tuberculozei:
- Sisteme bifazice de izolare si identificare care detecteaz
Mycobacterium tuberculosis n 20 de zile.
- Sisteme respirometrice care constau n detectarea radiometric sau
fotometric a CO2 eliminat n metabolismul bacterian evideniind cresterea
bacterian n 15 zile.
- Metode chimice, cromatografice de analiz a acizilor micolici din
peretele bacterian permit identificarea de specie.
- Reacii de tip PCR aplicabile direct produsului patologic permit un
diagnostic n cteva ore si au o mare sensibilitate.
- Metode de hibridare a ADN-ului si ARN-ului bacterian cu sonde marcate
sau detectarea acidului tuberculo-stearic prin cromatografie gazoas si
spectrometrie de mas sunt metode rapide de identificare a tulpinii de
Mycobacterium tuberculosis
Diagnosticul imunologic presupune detectarea strii de sensibilizare fa de
proteinele bacilului tuberculos prin intradermoreacii. Starea de alergie
tuberculinic este prezent la persoanele care au venit n contact cu
Mycobacterium tuberculosis prin boal sau vaccinare.
Serodiagnosticul nu se practic fiind o metod lipsit de specificitate si
sensibilitate.
TRATAMENT
Tratamentul tuberculozei presupune administratrea de antibiotice
antituberculoase: rifampicina, izoniazida, pirazinamida, etambutolul etc. Pentru a
191
evita selectarea de mutante rezistente se impune efectuarea tratamentului cu
asocieri de substane antibacteriene. Bolnavul va fi monitorizat clinic, radiologic si
bacteriologic att pe durata spitalizrii ct si dup externare.
Este necesar de asemenea chimiprofilaxia pentru contacii pacientului
diagnosticat cu tuberculoz.
Sursa de infecie este exclusiv uman: omul bolnav cu leziuni deschise iar
transmiterea este exclusiv interuman pe cale aerogen, mai rar prin contact
direct cu leziuni deschise. Receptivitatea este general risc mare avnd extremele
de vrst, boli asociate, condiii precare de via, boli imunodeprimante.
Pandemia de infecie cu HIV a favorizat recrudescena tuberculozei. Dac
dup primo-infecie un procent de 3-5% din pacieni dezvolt n cursul vieii boala
tuberculoas, la pacienii HIV pozitivi acest procent se ridic la 30%. Localizarea
bolii este mixt (pulmonar si extrapulmonar) si are evoluie sever la pacienii
infectai HIV.
Profilaxia nespecific a bolii const n depistarea precoce a surselor de
infecie, izolarea lor, tratarea, educaia sanitar a populaiei.
Profilaxia specific este realizat prin vaccinarea BCG care este obligatorie
la noi n ar. Vaccinul conine o tulpin de Mycobacterium bovis care, dup ce a
fost subcultivat de 230 de ori de Calmette si Guerin pe mediul cu bil si cartof, sia
pierdut capacitatea patogen rmnnd imunogen. Vaccinul BCG (bacille
Calmette-Guerin) se utilizeaz n profilaxia tuberculozei din 1921.
Tulpina vaccinal de Mycobacterium bovis creste pe mediul Loewenstein-
Jensen n 2-4 sptmni formnd colonii rugoase, margini netede. Nu produce
niacin, nitrat-reductaz, este rezistent la pirazinamid si la cicloserin. Este
catalaz pozitiv si sensibil la hidrazida acidului tiophen-2-carboxilic
MYCOBACTERIUM BOVIS, MYCOBACTERIUM AFRICANUM
Caractere de cultur
Mycobacterium bovis cultiv pe mediul Loewenstein-Jensen. Creste lent
sau foarte lent, srac (disgonic) sub form de colonii S, mici, umede,
nepigmentate.
Mycobacterium africanum are caractere intermediare ntre Mycobacterium
tuberculosis si Mycobacterium bovis. Creste sub form de colonii plate, rugoase.
Mycobacterium bovis este agentul cauzal al tuberculozei bovine la care
induce mamita tuberculoas sau tuberculoza pulmonar. Omul se contamineaz
fie prin consumul laptelui de vac nefiert fie prin inhalarea de aerosoli eliminai de
vitele cu afectare pulmonar.
Mycobacterium africanum este ntlnit n Africa de Vest si Central.
Ambele specii induc la om tuberculoza pulmonar care nu se deosebeste
din punct de vedere clinic de cea cauzat de Mycobacterium tuberculosis
MYCOBACTERII ATIPICE
DEFINIIE, NCADRARE
Sunt mycobacterii prezente n mediul nconjurtor si n microbiota
animalelor, oportuniste pentru organismul uman bolile cauzate fiind numite
micobacterioze. n raport cu caracterele de cultivare micobacteriile atipice se
mpart n patru grupe:
Grupul I fotocromogen, produce pigment dup expunere la lumin:
192
Mycobacterium kansasii
Mycobacterium marinum
Grupul II scotocromogen, produce pigment dup expunere la lumin dar si
cnd este incubat la ntuneric:
Mycobacterium scrofulaceum
Mycobacterium gordonae
Grupul III noncromogen nu produce pigment:
Mycobacterium xenopi
Mycobacterium ulcerans
Mycobacterium avium-intracellulare
Mycobacterium malmoense
Grupul IV cu crestere rapid, sub 7 zile de incubaie:
Mycobacterium fortuitum
Mycobacterium chelonae
Habitat
Mycobacterium avium complex alctuit din dou specii (M.avium si
M.intracellulare) a fost izolat din apa potabil, din reeaua de ap, din peste crud si
brnzeturi.
Mycobacterium abscessus si Mycobacterium chelonae sunt prezente n apa
de suprafa, n apa de canal, n gunoiul de grajd.
Mycobacterium gordonae este o micobacterie ubicuitar prezent n sol,
ap, lapte nepasteurizat. Este nepatogen pentru om fiind izolat de pe mucoasele
umane, din urin sau lichid gastric.
Mycobacterium kansasii a fost izolat mai puin din mediul nconjurtor fa
de celelalte micobacterii atipice. A fost izolat din reeaua de alimetare cu ap de
unde, prin aspirare sau inoculare, ptrunde n organismul uman.
Mycobacterium marinum se gseste n apele dulci si srate infectnd
persoanele care noat prezentnd traumatisme cutanate.
Sunt rezistente fa de substanele antituberculoase. Este necesar polichimioterapia
pentru a evita selectarea mutantelor rezistente
Sunt responsabile de afeciuni cu diferite localizri n raport cu specia
infectant:
Mycobacterium kansasii, avnd ca rezervor apa si vitele induce afeciuni
respiratorii;
Mycobacterium marinum, prezent n ap si la pesti, cauzeaz la om infecii
cutanate ulcerative, noduli si abcese subcutanate;
Mycobacterium xenopi avnd ca habitat apa si psrile, afecteaz pacieni
cu pneumopatii preexistente cauznd afeciuni respiratorii similare tuberculozei;
Mycobacterium scrofulaceum, izolat din sol si din ap, este implicat n
infecii ganglionare cauznd limfadenite cervicale la copii;
Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonae sunt ageni etiologici ai
infeciilor cutanate, abceselor subcutanate, mai rar a unor infecii diseminate. Au
fost implicate n infecii nosocomiale ale plgilor chirurgicale dup chirurgie cardiotoracic
sau dup mamoplastii sursa de infecie fiind apa de robinet sau violetul de
genian utilizat pentru marcarea tegumentului n chirurgia plastic. Alte infecii
nosocomiale cauzate de cele dou specii de Mycobacterium au aprut dup
implantarea unor dispozitive medicale, dup utilizarea endoscoapelor sau dup
193
injecii.
Mycobacterium ulcerans izolat la om este implicat n ulceraii dermonecrotice.
Mycobacterium avium-intracellulare are ca rezervor solul, apa, psrile,
porcii si vitele. Induce la om infecii diseminate, n special la pacieni cu SIDA. La
gazda imunocompetent poate cauza infecii pulmonare, ganglionare, osteoarticulare;
Micobacteriile atipice afecteaz n special pacienii cu SIDA n stadii
avansate.
Are la baz evidenierea bacteriei pe frotiu si prin cultur si identificarea pe
baza morfologiei, acido-alcoolo-rezistenei, aspectelor pe cultur si caracterelor
biochimice.
Identificarea rapid utiliznd sonde genetice este disponibil pentru
Mycobacterium gordonae si Mycobacterium avium-intracellulare.Rezultatele
testelor de laborator trebuie interpretate cu grij, n contextul clinic pentru a
diferenia infecia de o simpl contaminare.
Bacterii fr perete celular
GENUL MYCOPLASMA SI GENUL UREAPLASMA
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Mycoplasma si genul Ureaplasma fac parte din familia
Mycoplasmataceae. Cuprind celule procariote fr perete bacterian, rspndite n
natur, izolate de la animale, insecte si de pe plante. Majoritatea speciilor izolate
de la om sunt comensale sau ocazional patogene. Diferena ntre cele dou genuri
const n sursa de energie utilizat: Mycoplasma utilizeaz glucoza n timp ce
Ureaplasma utilizeaz ureea.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Din microbiota oral au fost izolate Mycoplasma orale si Mycoplasma
salivarium. Ca patogen este prezent n arborele respirator Mycoplasma
pneumoniae.
La nivelul cilor genitale sunt izolate Ureaplasma urealyticum si
Mycoplasma genitalium, hominis si fermentans.
Sunt bacterii foarte mici, cu dimensiuni de 300 nm motiv pentru care nu pot
fi evideniate la microscopul optic. Nu au perete bacterian, citoplasma conine
genomul si ribozomii iar membrana citoplasmatic trilaminat este bogat n lipide,
glucide, glicolipide si proteine. Lipsa peretelui bacterian le confer o foarte mare
plasticitate si polimorfism. Apar ca forme filamentoase, bacilare, cocoide.
Caractere de cultur
Cultivarea este dificil necesitnd medii bogate n colesterol, extract de
levur, precursori pentru sinteza de acizi nucleici. Creste lent, n atmosfer
microaerofil coloniile apar n cteva zile, sunt foarte mici, vizibile cu lupa.
Coloniile au aspect de ou prjit.
Mycoplasma hominis este facultativ anaerob, creste pe medii speciale cu
arginin, n 1-4 zile n timp ce Ureaplasma urealyticum creste pe medii cu uree.
Coloniile ambelor specii sunt minuscule cu aspect de ou prjit.
Caracterele biochimice utile n identificarea germenilor din genul
Mycoplasma si Ureaplasma sunt: fermentarea glucozei, hidroliza ureei si argininei.
194
Sunt germeni sensibili n mediul extern la variaiile de pH, temperatur si
presiune osmotic, fa de aciunea agenilor tensioactivi.
Sunt rezistente fa de beta-lactamine.
Structur antigenic
Mycoplasmele posed antigene specifice de grup si specie. Mycoplasma
pneumoniae posed urmtoarele antigene:
- antigene proteice din care proteiena P1 cu rol de adezin este cea mai
important;
- antigenul glicolipidic folosit n reacia de fixare a complementului
- determinani antigenici comuni cu structuri ale organismului uman:
muschi, creier, plmni, limfocite, hematii.
Rspuns imun
Imunitatea este asigurat de IgA secretorii, este tranzitorie, reinfeciile sunt
posibile.
Mycoplasma pneumoniae este patogen prin virulen asigurat de
proteina P1 care o leag de celula epitelial care n final este distrus. Un alt
factor de virulen este inhibitorul catalazei produs de Mycoplasma pneumoniae.
Acesta mpiedic descompunerea peroxidului de hidrogen care se formeaz n
cursul metabolismului bacterian si celular. Acumularea peroxidului duce la
distrugerea celulei epiteliale.
Mycoplasma pneumoniae este responsabil de pneumonia atipic (Eaton)
care poate s apar la orice vrst dar afecteaz cu precdere copilul si adultul
tnr. Dup o incubaie lung (15-20 zile) apar simptomele ce constau din febr,
cefalee, mialgie, rahialgie, tuse seac, persistent. Convalescena este lung.
Sunt posibile complicaii si localizri extrapulmonare: pleurezie, sinusit,
miocardit, pericardit, infecii genitale.
Mycoplasmele si ureaplasmele genitale sunt adesea comensale. Pot cauza
unele afeciuni:
- la brbat: uretrite non-gonococice mai rar prostatite sau epididimite;
- la femeie: vaginite, cervicite, salpingite, infecii urinare si pelviene;
- la nou-nscut contaminat n cursul nasterii: infecie neonatal pulmonar
cronic, meningit
Pentru c este un patogen extracelular dar are o mare capacitate de
aderare la suprafaa celulelor produsele patologice recoltate vor conine celule
recoltate prin periaj endobronsic, lavaj broho-alveolar, grataj al mucoaselor etc.
n produs patologic se pot cuta antigenele bacteriene prin tehnici
imunologice: imunofluorescen direct, imunoprecipitare, reacii imunoenzimatice.
Cultivarea este dificil, necesit timp (5-21 zile), medii speciale si
protocoale riguroase. Identificarea se face pe baza morfologiei coloniilor si a
proprietilor biochimice si de metabolism.
Diagnosticul serologic este esenial n infeciile cauzate de Mycoplasma
pneumoniae. Se detecteaz anticorpii specifici prin imunofluorescen, ELISA sau
imunoblot. Prezena IgM specifice sau cresterea titrului de anticorpi n seruri
pereche recoltate la 15 zile interval sunt martorii unei infecii recente.
195
n infeciile cauzate de micoplasmele si ureaplasmele genitale diagnosticul
este exclusiv bacteriologic si presupune izolarea pe medii. Rezultatele trebuie
interpretate atent pentru a stabili corect semnificaia clinic a izolatelor.
TRATAMENT
n tratamentul infeciilor cauzate de Mycoplasma pneumoniae sunt utile
macrolidele, tetraciclinele, fluorochinolonele de ultim generaie.
Ureaplasma urealyticum este rezistent fa de tetracicline deci tratamentul
eficient este eritromicina.
Mycoplasma hominis este rezistent fa de eritromicin si uneori fa de
tetracicline deci se trateaz cu clindamicin si fluorochinolone
Mycoplasma pneumoniae este implicat n infecii endemice cu sezonalitate
de toamn-iarn mai afectai fiind copii si adolescenii. Msurile de profilaxie sunt
impracticabile.
Infeciile cu Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis si Ureaplasma
urealyticum se transmit prin contact sexual deci profilaxia lor este cea a bolilor cu
transmitere sexual.
Bacterii intracelulare
GENUL CHLAMYDIA
DEFINIIE, NCADRARE
n Ordinul Chlamydiales, familia Chlamydiaceae sunt incluse 2 genuri
(Chlamydia si Chlamydophyla) cu patru specii din care 3 sunt patogene pentru
om: Chlamydia trachomatis, Chlamydophyla psittaci, Chlamydophyla pneumoniae
divizate n biovaruri si serovaruri care determin afeciuni specifice.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Chlamydia trachomatis are ca gazde omul, soarecele si porcul.
Chlamydophila pneumoniae are ca gazde naturale omul si caii. Chlamydophyla
psittaci este gzduit de:
- psrile slbatice: pescrusi, egrete etc;
- psri domestice: curcan, ra, gin;
- psri de agrement: papagal, canar, pescrus;
- mamifere: bovine, ovine, pisici.
Bacterii mici, 0,2 m, cocoide, parazii intracelulari obligatorii cu perete
rigid, multilaminat, asemntor ca structur cu cel al bacteriilor Gram negative.
n interiorul celulelor incluzia este nconjurat de o matrice bogat n
glicogen. Din acest motiv, incluziile chlamydiene pot fi evideniate pe frotiu prin
colorare cu iod (Lugol).
Coloraia Giemsa, mai frecvent utilizat permite diferenierea incluziilor
tinere alctuite din corpi reticulai care se coloreaz n albastru si a incluziilor
mature n care predomin corpii elementari care se coloreaz n rosu.
Caractere de cultur
Cultivarea Chlamydiilor se face pe oul embrionat de gin care se
inoculeaz n sacul vitelin, pe culturi de celule, pe culturi de organ. Cresterea
bacteriei este evideniat pe frotiu prin apariia incluziilor intracitoplasmatice.
Corpusculii elementari rmn infeciosi perioade lungi chiar si n condiii de
196
uscciune. Sunt inactivai de eter, sruri cuaternare de amoniu, fenol, cldur
umed.
Sunt sensibile fa de rifampicin, cicline, macrolide, fluorochinolone iar
Chlamydia trachomatis este sensibil n plus fa de sulfamide.
Structur antigenic
Peretele bacterian conine urmtoarele structuri antigenice:
- antigenul specific de gen: de natur lipopolizaharidic, termostabil,
fixator de complement. Este comun celor 3 specii si este prezent n toate stadiile
de dezvoltare. Poate fi extras din peretele bacterian si este utilizat n
serodiagnostic;
- antigenul cu specificitate de specie: de natur proteic, termolabil, se
numeste protein major a membranei externe (PMME). Este prezent n toate
stadiile de dezvoltare dar este specific fiecrei specii de Chlamydia.
- Antigene cu specificitate de tip: de natur proteic, permit clasificare
serovarurilor n cadrul speciei. Chlamydia trachomatis este subdivizat n 16
serovaruri, Chlamydophila psittaci n 13 si Chlamydophila pneumoniae ntr-un
biovar.
Rspuns imun
Rspunsul imun const n sinteza de anticorpi IgM, IgG si IgA fa de
antigene cu specificitate de gen, specie si tip care ns nu au putere protectoare.
Sunt patogene prin:
- proteinele hsps = heat shock protein din nvelisul chlamydian, care
asigur ptrunderea bacteriei n celula gazd;
- lipoproteina MIP = macrophage infectivity potentiator protein cu rol n
virulena bacteriei.
Ciclul de dezvoltare al speciilor de Chlamydia se desfsoar n celula
gazd, n interiorul unei vacuole provenit din invaginarea membranei celulare.
Chlamydia ptrunde n celul prin fagocitoz sub form de corpi elementari
cu diametrul de 0,2 m. Corpii elementari reprezint forma extracelular
infecioas a chlamydiilor. Dup aderarea de receptorii celulari specifici,
corpusculii elementari sunt fagocitai ntr-o vacuol n interiorul creia se
transform n corpi intermediari, apoi n corpi reticulai cu dimensiuni de 0,8-1 m.
Corpii reticulai reprezint forma vegetativ neinfecioas a chlamydiilor. Se
multiplic prin diviziune binar alctuind o microcolonie sau incluzie n interiorul
vacuolei de fagocitoz care va creste ca dimensiuni transformndu-se ntr-o mare
incluzie bazofil. Dup 4-5 diviziuni, corpii reticulari sufer o maturare devenind
corpi intermediari apoi, din nou, corpi elementari. Ciclul ia sfrsit prin eliberarea
noilor corpi elementari n urma lizrii celulei gazd dup un interval de 48-72 de
ore de la infectarea acesteia. Noii corpusculi elementari infeciosi eliberai vor
contamina alt celul.
Corpii elementari sunt forme virulente dar odat intrai n celul
infeciozitatea lor scade devenind nul pentru corpii reticulai.
Chlamydia trachomatis este un patogen exclusiv uman cauznd:
- trahomul, o infecie conjunctival care are ca etiologie serovarurile
(serotipurile) A, B, Ba, C;
- boli cu transmitere sexual cauzate de 8 serotipuri notate de la D la K,
197
implicate n:
infecii cu localizare joas: uretrite nespecifice si epididimite la
brbat, cervicite si uretrite la femeie;
infecii cu localizare nalt: prostatite, salpingite acute sau
cronice, sterilitate tubar;
localizri extragenitale: conjunctivite foliculare, conjunctivit cu
incluzii, pneumonie, rinit sau otit la nou-nscutul contaminat la
nastere.
- Limfogranulomatoza inghinal venerian (boala Nicolas-Favre) cauzat
de serotipurile L1, L2, L2a, L3. Este o boal cu transmitere sexual, cu incubaie
de 10-15 zile. Pe gland, n vagin sau anus apare un sancru nsoit de
poliadenopatie inghinal care fistulizeaz.
Chlamydophila psittaci a fost izolat de la psri, bovine, ovine omul fiind
doar o gazd ocazional, infectat accidental n special cu tulpini aviare. Cauzeaz
psitacoza la papagal, canar si la om. Boala cauzat de Chlamydophila psittaci la
psrile slbatice si la psrile de curte se numeste ornitoz. Psitacoza uman se
manifest ca o brohopneumonie. Infecia gravidei cu tulpini ovine duce la avort.
Chlamydophila pneumoniae este un patogen strict uman care poate
cauza infecii la orice vrst evoluia fiind mai grav la pacientul adult sau btrn.
Rezervorul de infecie este uman, transmiterea aerogen. Pot fi afectate succesiv
sau izolat toate segmentele aparatului respirator: sinus, faringe, laringe
(rguseal), bronhii, parenchim pulmonar (pneumonie atipic). n prezent se
deruleaz studii referitoare la posibila implicare a Chlamydophyla pneumoniae n
etiologia ateromatozei ntruct s-au izolat gene si antigene ale bacteriei n plcile
de aterom.
Chlamydia trachomatis
Pentru c bacteria se gseste intracelular este necesar ca prelevatul
destinat diagnosticului de laborator s fie recoltat prin raclajul blnd al mucoaselor
pentru a recolta celule. Se examineaz tamponul endouretral, din endocolul uterin,
raclat conjunctival. De la nou nscut se recolteaz secreia nasofaringian iar de
la cazurile de linfogranulomatoz venerian se examineaz aspiratul ganglionar si
puroiul din fistul.
Pe frotiul colorat Giemsa sau cu iod se pot evidenia incluzii citoplasmice,
ntr-o matrice albastr, care deformeaz nucleul. Se pot aplica tehnici de
imunofluorescen direct care utilizeaz anticorpi monoclonali anti-Chlamydia
trachomatis, marcai, pentru evidenierea corpusculilor elementari.
Izolarea se poate face pe culturi celulare Mac Coy sau HeLa.
Cele mai sensibile metode de diagnostic sunt cele de biologie molecular:
hibridizare ADN/ARN, PCR.
Diagnosticul serologic const n evidenierea anticorpilor formai fa de
antigenele cu specificitate de gen, specie si tip prin reacii fixare a complementului,
imunofluorescen, ELISA, Western blot. Prezena anticorpilor de tip IgM sau
seroconversia este semn de infecie recent. n infeciile genitale se caut
anticorpi de tip IgA a cror prezen denot o infecie nalt, activ.
Chlamydophila psittaci
Pentru diagnosticul psitacozei/ornitozei folosim sput, tampon
nasofaringian, snge, esut pulmonar examinate prin PCR.
198
n infecia uman cauzat de Chlamydophila psittaci se determin prezena
anticorpilor cu reacia de fixare a complementului n care se foloseste antigenul
specific de grup sau cu reacia de imunofluorescen indirect.
Chlamydophila pneumoniae
Se examineaz tamponul faringian prin frotiu colorat imunofluorescent.
Se poate cultiva pe oul de gin embrionat sau pe culturi de celule efectul
citopatogen constnd n apariia de mici incluzii intracelulare, rotunde,
caracteristice.
Serodiagnosticul presupune evidenierea anticorpilor cu ajutorul reaciilor
de imunofluorescen indirect sau ELISA. Seroconversia apare la 3 sptmni de
la debutul bolii.
TRATAMENT
Tratamentul antibiotic al infeciilor chlamydiene este prelungit si trebuie
fcut cu antibiotice care au o bun penetrare celular ntruct formele intracelulare
sunt deosebit de rezistente.
n infeciile genitale este util tratamentul cu azitromicin n monodoz sau
cu o ciclin timp de cel puin 5 zile, tratnd ambii parteneri.
n conjunctivita cu incluzii se poate administra rifampicin iar n infeciile
oculare tetraciclin n aplicaii locale si pe cale general. Tratamentul trahomului
se face pe durata a 4-8 sptmni.
Trahomul este endemic n Asia, Africa, bazinul Mediteranei unde se
transmite cu mna, prosopul, batista contaminate, mai afectai fiind copiii.
Celelalte infecii cauzate de Chlamydia trachomatis au ca rezervor pacienii cu
infecie/leziuni genitale calea de transmitere fiind cea sexual.
Chlamydophyla pneumoniae rezervorul de infecie este uman, transmiterea
aerogen, receptivitatea general.
Pentru Chlamydophyla psittaci rezervorul de infecie este reprezentat de
psri care elimin bacteria prin materiile fecale. Omul se contamineaz aerogen
prin inhalarea pulberilor rezultate prin uscarea dejectelor de pasre. Transmiterea
interuman este rar.
Chlamydophila pneumoniae se transmite interuman pe cale respiratorie.
Profilaxia infeciilor cauzate de Chlamydia trachomatis presupune educaia
sanitar, sexual, moral controlul medical periodic.
Bibliografie selectiv
1. Ali A., El-Solh, Mifue Okada, Celestino Pietrantoni, Alan Aquilina, Eileen
Berbary: Procoagulant and fibrinolytic activity in ventilator-associated pneumonia:
impact of inadequate antimicrobial therapy, Intensive Care Med, 2004, 30:1914
1920
2. Amsden GW: Tables of antimicrobial agent pharmacology. n: Mandell GL,
Bennett JE, Dolin R (eds) Mandell, Douglas, and Bennetts principles and practice
of infectious diseases. Churchill Livingstone, Philadelphia, PA, 2000, 578579
3. Andrzej Piekarowicz, Daniel C. Stein: Biochemical Properties of Neisseria
gonorrhoeae LgtE, Journal of Bacteriology, 2002, 184 (23), 6410-6416
4. Appleman MD, Belzberg H, Citron DM, Heseltine PN, Yellin AE, Murray J,
Berne TV: In vitro activities of nontraditional antimicrobials against multiresistant
Acinetobacter baumannii strains isolated in an intensive care unit outbreak,
Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2000, 44:10351040
199
5. Barnes PF, Barrows SA: Tuberculosis in the 1990s, Ann Intern Med, 1993; 119:
400-410
6. Bass JB Jr, Farer LS, Hopewell PC: Treatment of tuberculosis and tuberculosis
infection in adults and children. American Thoracic Society and The Centers for
Disease Control and Prevention, Am J Respir Crit Care Med, 1994, 149 (5): 1359-
74
7. Beezhold DW, Slaughter S, Hayden MK, et al: Skin colonization with
vancomycin-resistant enterococci among hospitalized patients with bacteremia,
Clin Infect Dis, 1997; 24(4): 704-6
8. Bell Edward A: Quinupristin/dalfopristin: An interesting new antibiotics period,
Infect Dis Child, 2000; 13(3): 53.
9. Berlau J., H. Aucken, H. Malnick, T. Pitt: Distribution of Acinetobacter Species
on Skin of Healthy Humans, Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 1999, 18 :179183
10. Bisno AL, Dismukes WE, Durack DT, et al: Antimicrobial treatment of
infective endocarditis due to viridans streptococci, enterococci, and staphylococci.
JAMA 1989; 261(10): 1471-7
11. Blaser MJ: Campylobacter fetus--emerging infection and model system for
bacterial pathogenesis at mucosal surfaces, Clin Infect Dis, 1998, 27 (2): 256-8.
12. Bonadio WA: Group D streptococcal bacteremia in children. A review of 72
cases in 12 years, Clin Pediatr (Phila), 1993, 32(1): 20-4.
13. Bootsma HJ, van Dijk H, Vauterin P: Genesis of BRO beta-lactamaseproducing
Moraxella catarrhalis: evidence for transformation-mediated horizontal
transfer, Mol Microbiol, 2000, 36(1): 93-104
14. Boyce JM, Opal SM, Chow JW, et al: Outbreak of multidrug-resistant
Enterococcus faecium with transferable vanB class vancomycin resistance, J Clin
Microbiol 1994, 32(5): 1148-53.
15. Bradley SJ, Wilson AL, Allen MC, et al: The control of hyperendemic
glycopeptide-resistant Enterococcus spp. on a haematology unit by changing
antibiotic usage, J Antimicrob Chemother, 1999, 43(2): 261-6.
16. Brown TJ, Yen-Moore A, Tyring SK: An overview of sexually transmitted
diseases. Part I, J Am Acad Dermatol, 1999, 41 (4): 511-32
17. Buiuc D., Negu M.: Tratat de Microbiologie clinic, Editura Medical,
Bucuresti, 1999
18. Buiuc D: Microbiologie Medical: ghid pentru studiul si practica medicinei,
Editura Gr.T.Popa, Iasi, 2003
19. Calil R, Marba STM, von Nowakonski A, Tresoldi AT.: Reduction in
colonization and nosocomial infection by multiresistant bacteria in a neonatal unit
after institution of educational measures and restriction in the use of
cephalosporins, Am J Infect Control 2001; 29:133-8.
20. Carlson P, Korpela J, Walder M, Nyman M: Antimicrobial susceptibilities
and biotypes of Arcanobacterium haemolyticum blood isolates. European Journal
of Clinical Microbiology & Infectious Diseases, 1999, 18 :915917
21. Carlson P, Renkonen OV, Kontiainen S: Arcanobacterium haemolyticum
and streptococcal pharyngitis, Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 1994,
26: 283287
22. Carlson P., J. Korpela, M. Walder, M. Nyman: Antimicrobial Susceptibilities
and Biotypes of Arcanobacterium haemolyticum Blood Isolates, Eur J Clin
Microbiol Infect Dis, 1999, 18 :915917
200
23. Carmeli Y, Samore MH, Huskins C: The association between antecedent
vancomycin treatment and hospital- acquired vancomycin-resistant enterococci: a
meta-analysis, Arch Intern Med, 1999, 159(20): 2461-8.
24. Chang W.N., C.H. Lu, C.R. Huang, Y.C. Chuang: Community-Acquired
Acinetobacter Meningitis in Adults, Infection, 2000; 28 (6): 395-397
25. Chang W.N., C.H. Lu, C.R. Huang, Y.C. Chuang: Mixed Infection in Adult
Bacterial Meningitis, Infection, 2000; 28 (1):812
26. Chaudhry SI, Greenspan JS: Actinomycosis in HIV infection: a review of a
rare complication, Int J STD AIDS, 2000, 11(6): 349-55
27. Chicin Gratiana, Nicoar Emilia, Rosca Adriana: Ghid de profilaxie si
combatere a bolilor infecioase pentru medicii de familie. Ed. Eurobit, Timisoara,
2000, ISBN 973-3441-81-X.
28. Chouabe S, Perdu D, Deslee G, et al: Endobronchial actinomycosis
associated with foreign body: four cases and a review of the literature, Chest,
2002, 121(6): 2069-72
29. Chow JW, Kuritza A, Shlaes DM, et al: Clonal spread of vancomycinresistant
Enterococcus faecium between patients in three hospitals in two states, J
Clin Microbiol, 1993, 31(6): 1609-11.
30. Christie C, Hammond J, Reising S, Evans-Patterson J: Clinical and
molecular epidemiology of enterococcal bacteremia in a pediatric teaching
hospital, J Pediatr, 1994, 125 (3): 392-9.
31. Cieslak TJ, Eitzen EM Jr: Clinical and epidemiologic principles of anthrax,
Emerg Infect Dis, 1999; 5 (4): 552-5
32. Coker Pamala R., Kimothy L. Smith, Martin E. Hugh-Jones: Antimicrobial
Susceptibilities of Diverse Bacillus anthracis Isolates, Antimicrobial Agents and
Chemotherapy, 2002, 46 (12): 3843-3845
33. Cookson BD.: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in the
community: new battlefronts, or are the battles lost?, Infect Control Hosp
Epidemiol, 2000; 21: 398-403.
34. Cooper GS, Shlaes DM, Jacobs MR: The role of Enterococcus in
intraabdominal infections: case control analysis, Infect Dis Clin Practice, 1993; 2:
332-9.
35. Couture-Tosi Evelyne, Herv Delacroix, Tm Mignot, Stphane Mesnage,
Mohamed Chami, Agns Fouet, Gervaise Mosser: Structural Analysis and
Evidence for Dynamic Emergence of Bacillus anthracis S-Layer Networks, Journal
of Bacteriology, 2002, 184 (23), 6448-6456
36. Coyle MB, Lipsky BA: Coryneform bacteria in infectious diseases: clinical
and laboratory aspects, Clinical Microbiology Reviews, 1990; 3 (3): 227-46
37. Cunha BA: Antibiotic Essentials. Antibiotic Essentials. Physicians Press,
Birmingham, Michigan 2002.
38. Cunha BA: Bioterrorism anthrax: A clinical perspective (Part II). Infect Dis
Pract, 2002; 26: 81-85.
39. Cunha BA: Zoonotic anthrax: A clinical perspective (Part I). Infect Dis Pract
2001; 25: 69-76.
40. Cunha CB: Anthrax: Ancient Plague, Persistent Problem. Infect Dis Pract
1999; 23(4): 35-9.
41. Czelusta A, Yen-Moore A, Van der Straten M: An overview of sexually
transmitted diseases. Part III. Sexually transmitted diseases in HIV-infected
201
patients, J Am Acad Dermatol, 2000, 43 (3): 409-32; quiz 433-6
42. de Champs Valerie Livrelli C., Di Martino P, Darfeuille-Michaud A, Forestier
C, Joly B.: Adhesive properties and antibiotic resistance of Klebsiella ,
Enterobacter , and Serratia clinical isolates involved in nosocomial infections, J
Clin Microbiol, 1996; 34 :1963-9.
43. Diekema DJ, Pfaller MA, Schmitz FJ et al.: Survey of infections due to
staphylococcus species: frequency of occurrence and antimicrobial susceptibility
of isolates collected in the United States, Canada, Latin America, Europe, and the
Western Pacific Region for the Sentry Antimicrobial Surveillance Program, 1997-
1999, Clin Infect Dis, 2001; 32 (Suppl. 2): S114-S132.
44. Donskey CJ, Chowdhry TK, Hecker MT, et al: Effect of antibiotic therapy on
the density of vancomycin-resistant enterococci in the stool of colonized patients.
N Engl J Med, 2000, 343 (26): 1925-32.
45. Dorman SA, Danos LM, Wilson DJ: Detection of chlamydial cervicitis by
Papanicolaou stained smears and culture, Am J Clin Pathol, 1983, 79 (4): 421-5
46. Dougherty SH: Role of enterococcus in intraabdominal sepsis, Am J Surg
1984, 148 (3): 308-12.
47. Edmond MB, Ober JF, Weinbaum DL, et al: Vancomycin-resistant
Enterococcus faecium bacteremia: risk factors for infection, Clin Infect Dis, 1995,
20 (5): 1126-33.
48. Efstratiou A, Engler KH, Mazurova IK, et al: Current approaches to the
laboratory diagnosis of diphtheria, J Infect Dis, 2000, 181 Suppl 1: S138-45
49. Ehret JM, Judson FN: Susceptibility testing of Chlamydia trachomatis: from
eggs to monoclonal antibodies, Antimicrob Agents Chemother, 1988, 32 (9): 1295-
9
50. Engler KH, Efstratiou A: Rapid enzyme immunoassay for determination of
toxigenicity among clinical isolates of corynebacteria, J Clin Microbiol, 2000, 38
(4): 1385-9
51. Evans ME, Feola DJ, Rapp RP: Polymyxin B sulfate and colistin: old
antibiotics for emerging multiresistant gramnegative bacteria, Ann Pharmacother,
1999, 33:960967
52. Frank U: Hospital outbreaks of Pseudomonas aeruginosa and
Acinetobacter baumannii bacteremic infections, Clinical Microbiology and
Infection, 1999, 5, Supplement 3:32
53. Franziska Schaaff, Andrea Reipert, Gabriele Bierbaum: An Elevated
Mutation Frequency Favors Development of Vancomycin Resistance in
Staphylococcus aureus, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2002, 46 (11),
3540-3548
54. Freedman A, Afonja O, Chang MW: Cutaneous anthrax associated with
microangiopathic hemolytic anemia and coagulopathy in a 7-month-old infant,
JAMA, 2002; 287: 869-874.
55. Fridkin SK, Edwards JR, Courval JM, et al: The effect of vancomycin and
third-generation cephalosporins on prevalence of vancomycin-resistant
enterococci in 126 U.S. adult intensive care units, Ann Intern Med, 2001, 135 (3):
175-83.
56. Friedlander AM: Anthrax: clinical features, pathogenesis, and potential
biological warfare threat, Curr Clin Top Infect Dis, 2000; 20: 335-49
57. Gehanno P, Panajotopoulos A, Barry B: Microbiology of otitis media in the
202
Paris, France, area from 1987 to 1997, Pediatr Infect Dis J, 2001, 20 (6): 570-3
58. Ghelardi Emilia, Francesco Celandroni, Sara Salvetti, Douglas J. Beecher,
Myriam Gominet, Didier Lereclus, Amy C. L. Wong, Sonia Senesi: Requirement of
flhA for Swarming Differentiation, Flagellin Export, and Secretion of Virulence-
Associated Proteins in Bacillus thuringiensis, Journal of Bacteriology, 2002, 184
(23), 6424-6433,
59. Gonzales RD, Schreckenberger PC, Graham MB, et al: Infections due to
vancomycin-resistant Enterococcus faecium resistant to linezolid, Lancet, 2001,
357 (9263): 1179.
60. Goossens H: Spread of vancomycin-resistant enterococci: differences
between the United States and Europe, Infect Control Hosp Epidemiol, 1998, 19
(8): 546-51.
61. Grabenstein JD: Anthrax vaccine: a review, Immunol Allergy Clin North Am,
2003, 23 (4): 713-30
62. Green M, Shlaes JH, Barbadora K, Shlaes DM: Bacteremia due to
vancomycin-dependent Enterococcus faecium, Clin Infect Dis, 1995, 20(3): 712-4.
63. Green, Michael: Vancomycin resistant enterococci, Adv Pediatr Dis, 1998;
13: 257-277.
64. Gullberg RM, Homann SR, Phair JP: Enterococcal bacteremia: analysis of
75 episodes, Rev Infect Dis, 1989, 11 (1): 74-85.
65. Hanberger H, Garcia-Rodriguez JA, Gobernado M, Goossens H, Nilsson
LE, Struelens MJ: French and Portuguese ICU Study Groups: Antibiotic
susceptibility among aerobic gramnegative bacilli in intensive care units in 5
European countries., JAMA, 1999, 281:6771
66. Hand WL: Haemophilus species including chancroid. n: Mandell, Douglas,
and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Philadelphia, Pa:
Churchill Livingstone; 2000: 2380-2381.
67. Hardie JM, Whiley RA: Classification and overview of the genera
Streptococcus and Enterococcus, Soc Appl Bacteriol Symp Ser, 1997; 26: 1S-
11S.
68. Havlir DV, Barnes PF: Tuberculosis in patients with human
immunodeficiency virus infection, N Engl J Med, 1999, 340: 367-73
69. Hoge CW, Adams J, Buchanan B, Sears SD: Enterococcal bacteremia: to
treat or not to treat, a reappraisal, Rev Infect Dis, 1991, 13 (4): 600-5.
70. Hook EW 3rd, Smith K, Mullen C: Diagnosis of genitourinary Chlamydia
trachomatis infections by using the ligase chain reaction on patient-obtained
vaginal swabs, J Clin Microbiol, 1997, 35 (8): 2133-5
71. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC):
Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance. Hospital
Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC), Infect Control Hosp
Epidemiol, 1995, 16 (2): 105-13.
72. Hunter MH, King DE: COPD: management of acute exacerbations and
chronic stable disease, Am Fam Physician, 2001, 64 (4): 603-12
73. Jasmer RM, Nahid P, Hopewell PC: Clinical practice. Latent tuberculosis
infection, N Engl J Med, 2002, 347 (23): 1860-6
74. Jernigan JA, Stephens DS, Ashford DA: Industry-related outbreak of human
anthrax, Emerg Infect, Dis 2003; 9: 1657-1658.
75. Jernigan, JA, Stephens, DS, Ashford, DA: Bioterrorisim-related inhalational
203
anthrax: The first 10 cases reported in the United States, Emerg Infect Dis, 2001;
7: 933-943.
76. Johnson DM, Biedenbach DJ, Beach ML: Antimicrobial activity and in vitro
susceptibility test development for cefditoren against Haemophilus influenzae,
Moraxella catarrhalis, and Streptococcus species, Diagn Microbiol Infect Dis,
2000, 37(2): 99-105
77. Kadirova R, Kartoglu HU, Strebel PM: Clinical characteristics and
management of 676 hospitalized diphtheria cases, Kyrgyz Republic, 1995, J Infect
Dis, 2000, 181 Suppl 1: S110-5
78. Kapfhammer Dagmar, Julia Blass, Stefan Evers, Joachim Reidl: Vibrio
cholerae Phage K139: Complete Genome Sequence and Comparative Genomics
of Related Phages, Journal of Bacteriology, 2002, 184 (23), 6592-6601
79. Karalus R, Campagnari A: Moraxella catarrhalis: a review of an important
human mucosal pathogen, Microbes Infect, 2000, 2 (5): 547-59
80. Kaye D: Enterococci. Biologic and epidemiologic characteristics and in vitro
susceptibility, Arch Intern Med, 1982, 142 (11): 2006-9
81. Kaye KS, Cosgrove S, Harris A, Eliopoulos GM, Carmeli Y.: Risk factors for
emergence of resistance to broad-spectrum cephalosporins among Enterobacter
spp., Antimicrob Agents Chemother, 2001; 45:2628-30.
82. Khetsuriani N, Music S, Deforest A, Sutter RW: Evaluation of a single dose
of diphtheria toxoid among adults in the Republic of Georgia, 1995:
immunogenicity and adverse reactions, J Infect Dis, 2000, 181 Suppl 1: S208-12
83. Kim T, Oh PI, Simor AE: The economic impact of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus in Canadian hospitals, Infect Control Hosp Epidemiol,
2001; 22: 99-104.
84. Kirkpatrick BD, Harrington SM, Smith D, et al: An outbreak of vancomycindependent
Enterococcus faecium in a bone marrow transplant unit, Clin Infect Dis
1999, 29 (5): 1268-73.
85. Kolar M, Urbanek K, Latal T.: Antibiotic selective pressure and development
of bacterial resistance, Int J Antimicrob Agents, 2001, 17:357-63.
86. Lalande V, Barbut F, Varnerot A, et al: Pseudo-outbreak of Mycobacterium
gordonae associated with water from refrigerated fountains, J Hosp Infect, 2001,
48 (1): 76-9
87. Landman D, Quale JM: Management of infections due to resistant
enterococci: a review of therapeutic options, J Antimicrob Chemother, 1997, 40
(2): 161-70.
88. Lane HC, Fauci AS: Bioterrorism of the home front: A new challenge for
American medicine, JAMA, 2001, 286: 2595-2597.
89. Lautenbach E, Bilker WB, Brennan PJ: Enterococcal bacteremia: risk
factors for vancomycin resistance and predictors of mortality, Infect Control Hosp
Epidemiol, 1999, 20 (5): 318-23.
90. Lequerre T, Nouvellon M, Kraznowska K: Septic arthritis due to
Actinomyces naeslundii: report of a case, Joint Bone Spine, 2002, 69 (5): 499-501.
91. Levin AS, Barone AA, Penco J, Santos MV, Marinho IS, Arruda EA,
Manrique EI, Costa SF: Intravenous colistin as therapy for nosocomial infections
caused by multidrug resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter
baumannii, Clin Infect Dis, 1999, 28:10081011
92. Li WC, Chiu NC, Hsu CH: Pathogens in the middle ear effusion of children
204
with persistent otitis media: implications of drug resistance and complications, J
Microbiol Immunol Infect, 2001; 34: 190-4
93. Lieberman D, Lieberman D, Ben-Yaakov M: Infectious etiologies in acute
exacerbation of COPD, Diagn Microbiol Infect Dis, 2001, 40 (3): 95-102
94. Livornese LL Jr, Dias S, Samel C, et al: Hospital-acquired infection with
vancomycin-resistant Enterococcus faecium transmitted by electronic
thermometers, Ann Intern Med, 1992, 117 (2): 112-6
95. Low DE, Keller N, Barth A, Jones RN: Clinical prevalence, antimicrobial
susceptibility, and geographic resistance patterns of enterococci: results from the
SENTRY Antimicrobial Surveillance Program, 1997-1999, Clin Infect Dis, 2001, 32
Suppl 2: S133-45
96. Lucas GM, Lechtzin N, Puryear DW, et al: Vancomycin-resistant and
vancomycin-susceptible enterococcal bacteremia: comparison of clinical features
and outcomes, Clin Infect Dis, 1998, 26 (5): 1127-33.
97. Mabeza GF, Macfarlane J: Pulmonary actinomycosis, Eur Respir J, 2003,
21 (3): 545-51.
98. Maki DG, Agger WA: Enterococcal bacteremia: clinical features, the risk of
endocarditis, and management, Medicine (Baltimore), 1988, 67 (4): 248-69.
99. Manfredi R, Nanetti A, Valentini R: Moraxella catarrhalis pneumonia during
HIV disease, J Chemother, 2000, 12 (5): 406-11
100. Markou N, Apostolakos H, Koumoudiou C, Athanasiou M, Koutsoukou A,
Alamanos I, Gregorakos L.: Intravenous colistin in the treatment of sepsis from
multiresistant gramnegative bacilli in critically ill patients, Crit Care, 2003, 7: R78
83
101. Martone WJ: Spread of vancomycin-resistant enterococci: why did it
happen in the United States?, Infect Control Hosp Epidemiol, 1998, 19 (8): 539-45.
102. Masaru Komatsua, Masanori Aiharaa, Kouichi Shimakawaa, Mizuho
Iwasakia, Yoko Nagasakaa, Saori Fukudaa, Shuji Matsuoa, Yoshinori Iwatanib:
Evaluation of MicroScan ESBL confirmation panel for Enterobacteriaceaeproducing,
extended-spectrum -lactamases isolated in Japan, Diagnostic
Microbiology and Infectious Disease, 2003, 46 125130
103. Mayer TA, Bersoff-Matcha S, Murphy C: Clinical presentation of inhalational
anthrax following bioterrorism exposure: Report of 2 surviving patients, JAMA,
2001, 286: 2549-2553.
104. McMichael JC: Progress toward the development of a vaccine to prevent
Moraxella (Branhamella) catarrhalis infections, Microbes Infect, 2000, 2 (5): 561-8
105. McMichael JC: Vaccines for Moraxella catarrhalis, Vaccine, 2000, 19 Suppl
1: S101-7
106. Med Lett Drugs Ther: Linezolid (Zyvox), Med Lett Drugs Ther, 2000, 42
(1079): 45-6.
107. Megran DW: Enterococcal endocarditis Clin Infect Dis, 1992, 15 (1): 63-71.
108. Mikucka A, Janicka G, Krawiecka D: Antibiotic-sensitivity of Moraxella
catarrhalis isolated from clinical materials in 1997-1998, Med Sci Monit, 2000, 6
(2): 300-4
109. Miravitlles M, Espinosa C, Fernandez-Laso E: Relationship between
bacterial flora in sputum and functional impairment in patients with acute
exacerbations of COPD. Study Group of Bacterial Infection in COPD, Chest, 1999,
116 (1): 40-6
205
110. Mishu B, Blaser MJ: Role of infection due to Campylobacter jejuni in the
initiation of Guillain-Barre syndrome, Clin Infect Dis, 1993,17 (1): 104-8
111. Mishu B, Ilyas AA, Koski CL, et al: Serologic evidence of previous
Campylobacter jejuni infection in patients with the Guillain-Barre syndrome, Ann
Intern Med, 1993, 118 (12): 947-53
112. Moellering RC Jr: Emergence of Enterococcus as a significant pathogen,
Clin Infect Dis, 1992, 14 (6): 1173-6.
113. Montecalvo MA, Jarvis WR, Uman J, et al: Infection-control measures
reduce transmission of vancomycin-resistant enterococci in an endemic setting,
Ann Intern Med, 1999, 131 (4): 269-72.
114. Montecalvo MA, Shay DK, Gedris C, et al: A semiquantitative analysis of
the fecal flora of patients with vancomycin-resistant enterococci: colonized patients
pose an infection control risk, Clin Infect Dis, 1997, 25 (4): 929-30.
115. Morris JG Jr, Shay DK, Hebden JN, et al: Enterococci resistant to multiple
antimicrobial agents, including vancomycin. Establishment of endemicity in a
university medical center. Ann Intern Med. 1995. 123 (4): 250-9.
116. Morrison D, Woodford N, Cookson B: Enterococci as emerging pathogens
of humans, Soc Appl Bacteriol Symp Ser, 1997; 26: 89S-99S.
117. Murray BE, Singh KV, Markowitz SM, et al: Evidence for clonal spread of a
single strain of beta-lactamaseproducing Enterococcus (Streptococcus) faecalis
to six hospitals in five states, J Infect Dis, 1991, 163 (4): 780-5.
118. Murray BE, Weinstock GM: Enterococci: new aspects of an old organism,
Proc Assoc Am Physicians, 1999, 111 (4): 328-34.
119. Murray BE: Vancomycin-resistant enterococcal infections, N Engl J Med,
2000, 342 (10): 710-21.
120. Murray BE: Vancomycin-resistant enterococci, Am J Med 1997, 102 (3):
284-93.
121. Nasser Salah, Amr Mabrouk, Ashraf Maher: Colonization of burn wounds in
Ain Shams University Burn Unit, Burns, 2003, 29 229233
122. Norris AH, Reilly JP, Edelstein PH, et al: Chloramphenicol for the treatment
of vancomycin-resistant enterococcal infections, Clin Infect Dis, 1995, 20(5): 1137-
44.
123. Oddie Sam, Nicholas D. Embleton: Risk factors for early onset neonatal
group B streptococcal sepsis: case-control study, BMJ, 2002, 325:308
124. Ostrowsky BE, Trick WE, Sohn AH, et al: Control of vancomycin-resistant
enterococcus in health care facilities in a region, N Engl J Med, 2001, 344 (19):
1427-33.
125. Ostrowsky BE, Venkataraman L, D'Agata EM, et al: Vancomycin-resistant
enterococci in intensive care units: high frequency of stool carriage during a nonoutbreak
period, Arch Intern Med, 1999, 159 (13): 1467-72.
126. O'Sullivan NP, Keane CT.: Risk factors for colonization with methicillinresistant
Staphylococcus aureus among nursing home residents, J Hosp Infect,
2000; 45: 206-210.
127. Ozumba UC, Jiburum BC. Bacteriology of burn wounds in Enugu, Nigeria.
Burns, 2000; 26:17880.
128. P. Owen: Prophylaxis for early onset group B streptococcal sepsis is not so
effective in practice, BMJ, 2002; 325 (7371): 1037
129. Pasternak J, Bolivar R, Hopfer RL, et al: Bacteremia caused by
206
Campylobacter-like organisms in two male homosexuals. Ann Intern Med, 1984,
101 (3): 339-41
130. Paterson D. L., Ko W. C., Von Gottberg A., Casellas J. M., Mulazimoglu L.,
Klugman K. P., Bonomo R. A., Rice L. B., McCormack J. G., Yu V. L.: Outcome of
cephalosporin treatment for serious infections due to apparently susceptible
organisms producing extended-spectrum -lactamases: implications for the clinical
microbiology laboratory, J Clin Microbiol, 2001, 39, 22062212.
131. Paterson, D. L.: Recommendation for treatment of severe infections caused
by Enterobacteriaceae producing extended-spectrum -lactamases (ESBLs), Clin
Microbiol Infect, 2000, 6, 460463.
132. Patterson JE, Sweeney AH, Simms M, et al: An analysis of 110 serious
enterococcal infections. Epidemiology, antibiotic susceptibility, and outcome,
Medicine (Baltimore), 1995, 74 (4): 191-200.
133. Perlman DM, Ampel NM, Schifman RB, et al: Persistent Campylobacter
jejuni infections in patients infected with the human immunodeficiency virus (HIV),
Ann Intern Med, 1988, 108 (4): 540-6
134. Ponka A, Martio J, Kosunen TU: Reiter's syndrome in association with
enteritis due to Campylobacter fetus ssp. Jejuni, Ann Rheum Dis, 1981, 40 (4):
414-5
135. Popa M.I.: Microbiologie general si microbiologie special: nore de curs,
Editura Concept Publishing House, 1999
136. Principi N: Oral cephalosporins in the treatment of acute otitis media, Clin
Microbiol Infect, 2000; 6 Suppl 3: 61-3
137. Quinn TC, Gaydos C, Shepherd M: Epidemiologic and microbiologic
correlates of Chlamydia trachomatis infection in sexual partnerships, JAMA, 1996,
276 (21): 1737-42
138. Rafferty ME, McCormick MI, Bopp LH, et al: Vancomycin-resistant
enterococci in stool specimens submitted for Clostridium difficile cytotoxin assay,
Infect Control Hosp Epidemiol, 1997, 18 (5): 342-4.
139. Rahman MU, Hudson AP, Schumacher HR Jr: Chlamydia and Reiter's
syndrome (reactive arthritis), Rheum Dis Clin North Am, 1992, 18(1): 67-79
140. Richard Facklam: What Happened to the Streptococci: Overview of
Taxonomic and Nomenclature Changes, Clinical Microbiology Reviews, 2002, 15
(4), 613-630
141. Robinson DA: Infective dose of Campylobacter jejuni in milk, Br Med J (Clin
Res Ed), 1981, 16; 282 (6276): 1584
142. Roghmann MC, McCarter RJ Jr, Brewrink J, et al: Clostridium difficile
infection is a risk factor for bacteremia due to vancomycin-resistant enterococci
(VRE) in VRE-colonized patients with acute leukemia, Clin Infect Dis, 1997, 25 (5):
1056-9.
143. Ronald N. Jones, Douglas J. Biedenbach, Ana C. Gales: Sustained activity
and spectrum of selected extended-spectrum -lactams (carbapenems and
cefepime) against Enterobacter spp. and ESBL-producing Klebsiella spp.: report
from the SENTRY antimicrobial surveillance program (USA, 1997_/2000),
International Journal of Antimicrobial Agents, 2003, 21 1-7
144. Rosen T, Brown TJ: Genital ulcers. Evaluation and treatment, Dermatol
Clin, 1998, 16 (4): 673-85,
145. Sabate M., Tarrago R., Navarro F., Miro E., Verges C., Barbe J., Prats G.:
207
Cloning and sequence of the gene encoding a novel cefotaxime-hydrolyzing -
lactamase (CTX-M-9) from Escherichia coli in Spain, Antimicrob Agents
Chemother, 2000, 44, 19701973.
146. Sarria J. C., F. Angulo-Pernett, R. C. Kimbrough, C. S. McVay, A. M. Vidal:
Use of Intravenous Polymyxin B During Continuous Venovenous Hemodialysis,
Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2004, 23: 340341
147. Schmid GP: Chancroid and granuloma inguinale. n: Kelley W, ed.
Textbook of internal medicine. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven; 1997:
1670-1671.
148. Sethi S, Murphy TF: Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary
disease in 2000: a state-of-the-art review, Clin Microbiol Rev, 2001, 14 (2): 336-63
149. Sharma M, Briski LE, Khatib R: Hepatic actinomycosis: an overview of
salient features and outcome of therapy, Scand J Infect Dis, 2002; 34 (5): 386-91.
150. Shay DK, Maloney SA, Montecalvo M, et al: Epidemiology and mortality risk
of vancomycin-resistant enterococcal bloodstream infections, J Infect Dis, 1995,
172 (4): 993-1000.
151. Shlaes DM, Levy J, Wolinsky E: Enterococcal bacteremia without
endocarditis, Arch Intern Med, 1981, 141 (5): 578-81.
152. Skov R.L., A.K. Sanden, V.H. Danchell, K. Robertsen, T. Ejlertsen:
Systemic and Deep-Seated Infections caused by Arcanobacterium haemolyticum,
Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 1998, 17 :578582
153. Smego RA Jr, Foglia G: Actinomycosis, Clin Infect Dis, 1998, 26 (6): 1255-
61; 1262-3.
154. Song W, Lee KM, Kang HJ, Shin DH, Kim DK.: Microbiological aspects of
predominant bacteria isolated from the burn patients in Korea, Burns, 2001,
27:1369.
155. Stamm WE: Chlamydia trachomatis infections: progress and problems, J
Infect Dis, 1999, 179 Suppl 2: S380-3
156. Stefanou J, Agelopoulou AV, Sipsas NV: Moraxella catarrhalis endocarditis:
case report and review of the literature, Scand J Infect Dis, 2000; 32 (2): 217-8
157. Suppola JP, Kuikka A, Vaara M, Valtonen VV: Comparison of risk factors
and outcome in patients with Enterococcus faecalis vs Enterococcus faecium
bacteraemia, Scand J Infect Dis, 1998; 30 (2): 153-7.
158. Suppola JP, Volin L, Valtonen VV, Vaara M: Overgrowth of Enterococcus
faecium in the feces of patients with hematologic malignancies, Clin Infect Dis,
1996, 23 (4): 694-7.
159. Suratt BT, Welsh CH: A 48-year-old smoker with cough and weight loss,
Chest, 2000, 118 (1): 239-41
160. Swartz MN: Recognition and Management of Anthrax - An Update, N Engl J
Med, 2001
161. Tain You-Lin, Ghi-Jen Lin, Tsang-Wee Cher: Microbiological spectrum of
septicemia and peritonitis in nephrotic children, Pediatr Nephrol, 1999, 13: 835
837
162. Taylor DN, Blaser MJ, Echeverria P, et al: Erythromycin-resistant
Campylobacter infections in Thailand, Antimicrob Agents Chemother, 1987, 31 (3):
438-42
163. Taylor DN, Blaser MJ: The epidemiology of Helicobacter pylori infection,
Epidemiol Rev, 1991; 13: 42-59
208
164. Taylor DN, McDermott KT, Little JR, et al: Campylobacter enteritis from
untreated water in the Rocky Mountains, Ann Intern Med, 1983, 99 (1): 38-40
165. Taylor DN, Perlman DM, Echeverria PD, et al: Campylobacter immunity and
quantitative excretion rates in Thai children, J Infect Dis, 1993, 168 (3): 754-8
166. Tee W, Mijch A: Campylobacter jejuni bacteremia in human
immunodeficiency virus (HIV) - infected and non-HIV-infected patients:
comparison of clinical features and review, Clin Infect Dis, 1998, 26 (1): 91-6
167. Terekhova Darya, Marina L. Sartakova, Gary P. Wormser, Ira Schwartz,
Felipe C. Cabello: Erythromycin Resistance in Borrelia burgdorferi, Antimicrobial
Agents and Chemotherapy, 2002, 46 (11), 3637-3640,
168. Tomecki: Chancroid and Haemophilus ducreyi: an update, Journal of the
American Academy of Dermatology, 1997; 36 (5): 776.
169. Trick WE, Kuehnert MJ, Quirk SB, et al: Regional dissemination of
vancomycin-resistant enterococci resulting from interfacility transfer of colonized
patients, J Infect Dis, 1999, 180 (2): 391-6.
170. Tucker JB: Toxic terror: Assessing the terrorist use of chemical and
biological warfare, MIT Press, Cambridge, Massachusetts 2000
171. Varon E, Levy C, De La Rocque F: Impact of antimicrobial therapy on
nasopharyngeal carriage of Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
and Branhamella catarrhalis in children with respiratory tract infections, Clin Infect
Dis, 2000, 31 (2): 477-81
172. Waagner DC: Arcanobacterium haemolyticum: biology of the organism and
diseases in man, Pediatric Infectious Disease Journal, 1991, 10 :933939
173. Wagenlehnera F.M.E., F.M. MacKenzie, K.J. Forbes, I.M. Gould: Molecular
epidemiology and antibiotic resistance of Enterobacter spp. from three distinct
populations in Grampian, UK; International Journal of Antimicrobial Agents, 2002,
20 419-425
174. Wald ER: Microbiology of acute and chronic sinusitis in children and adults,
Am J Med Sci, 1998, 316 (1): 13-20
175. Walker ES, Neal CL, Laffan E: Long-term trends in susceptibility of
Moraxella catarrhalis: a population analysis, J Antimicrob Chemother, 2000, 45
(2): 175-82
176. Walker RI, Caldwell MB, Lee EC, et al: Pathophysiology of Campylobacter
enteritis, Microbiol Rev, 1986, 50 (1): 81-94
177. Wang CC, Celum CL: Global risk of sexually transmitted diseases, Med Clin
North Am, 1999, 83 (4): 975-95,
178. Wang Xing-Guo, Bo Lin, J. Michael Kidder, Samuel Telford, Linden T. Hu:
Effects of Environmental Changes on Expression of the Oligopeptide Permease
(opp) Genes of Borrelia burgdorferi , Journal of Bacteriology, 2002, 184 (22),
6198-6206
179. Wassenaar TM, Blaser MJ: Pathophysiology of Campylobacter jejuni
infections of humans, Microbes Infect, 1999, 1 (12): 1023-33
180. Weinberger M, Berg SL, Feuerstein IM, et al: Disseminated infection with
Mycobacterium gordonae: report of a case and critical review of the literature, Clin
Infect Dis, 1992, 14 (6): 1229-39
181. Weitzul S, Eichhorn PJ, Pandya AG: Nontuberculous mycobacterial
infections of the skin, Dermatol Clin, 2000, 18(2): 359-77
182. Whiteside M, Moore J, Ratzan K: An investigation of enterococcal
209
bacteremia, Am J Infect Control, 1983, 11 (4): 125-9.
183. Wichelhaus Thomas A., Boris Bddinghaus, Silke Besier, Volker Schfer,
Volker Brade, Albrecht Ludwig: Biological Cost of Rifampin Resistance from the
Perspective of Staphylococcus aureus, Antimicrobial Agents and Chemotherapy,
2002, 46, (11), 3381-3385,
184. Winokur PL, Canton R, Casellas JM, Legakis N.: Variations in the
prevalence of strains expressing an extended-spectrum beta-lactamase
phenotype and characterization of isolates from Europe, the Americas, and the
Western Pacific region, Clin Infect Dis, 2001; 32 (Suppl. 2): S94-S103.
185. Yamasaki K., Komatsu M., Yamashita T., Shimakawa K., Ura T., Nishio H.,
Satoh K., Washidu R., Shohiro K., Aihara M.: Production of CTX-M-3 extendedspectrum
-lactamase and IMP-1 metallo -lactamase by five Gram-negative
bacilli: survey of clinical isolates from seven laboratories collected in 1998 and
2000, in the Kinki region of Japan, J Antimicrob Chemother, 2003, 51, 631638.
186. Zeana C, Kubin CJ, Della-Latta P, Hammer SM: Vancomycin-resistant
Enterococcus faecium meningitis successfully managed with linezolid: case report
and review of the literature, Clin Infect Dis, 2001, 33 (4): 477-82
187. ***Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis, Advisory Committee
on Immunization Practices: The role of BCG vaccine in the prevention and control
of tuberculosis in the United States. A joint statement by the Advisory Council for
the Elimination of Tuberculosis and the Advisory Committee on Immunization
Practices, MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 1996, 45(RR-4): 1-18
188. ***American Thoracic Society: Targeted tuberculin testing and treatment of
latent tuberculosis infection. American Thoracic Society, MMWR Morb Mortal Wkly
Rep, 2000, 49(RR-6): 1-51
189. Centers for Disease Control and Prevention: 1998 guidelines for treatment
of sexually transmitted diseases. Centers for Disease Control and Prevention.
MMWR Recomm Rep, 1998, 47(RR-1): 1-111
190. ***Centers for Disease Control and Prevention: Preventing the Spread of
Vancomycin Resistance--A Report from the Hospital Infection Control Practices
Advisory Committee prepared by the Subcommittee on Prevention and Control of
Antimicrobial-Resistant Microorganisms in Hospitals, Fed Regist, 1994, 59 (94):
25758-63.
191. ***Centers for Disease Control and Prevention: Recommendations for the
prevention and management of Chlamydia trachomatis infections, 1993. MMWR
Morb Mortal Wkly Rep, 1993; 42(RR-12): 1-39
192. ***Medical Section of the American Lung Association: American Thoracic
Society. Diagnostic standards and classification of tuberculosis [published erratum
appears in Am Rev Respir Dis 1990 Dec;142 (6 Pt 1):1470], Am Rev Respir Dis,
1990 Sep; 142(3): 725-35
193. ***Medical Section of the American Lung Association: Diagnosis and
treatment of disease caused by nontuberculous mycobacteria. This official
statement of the American Thoracic Society was approved by the Board of
Directors, March 1997, Am J Respir Crit Care Med, 1997, 156 (2 Pt 2): S1-25
194. ***New York City Department of Health and Mental Hygiene: Tuberculosis
control. Bureau of Tuberculosis Control 2004; disponibil la adresa
http://www.ci.nyc.ny.us/html/doh/html/pub/pub.html
195. ***The French Prevalence Survey Study Group. Prevalence of nosocomial
210
infections in France: results of the nationwide survey in 1996, J Hosp Infect, 2000;
46: 186-193.
196. ***Todars Online Textbook of Bacteriology, Kenneth Todar University of
Wisconsin-Madison Department of Bacteriology, 2002
197. ***Todars Online Textbook of Bacteriology, Kenneth Todar University of
Wisconsin-Madison Department of Bacteriology, 2005
211

Bacteriologie Medicala

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Bacteriologie Medicala

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Disciplina de Microbiologie-Virusologie-Parazitologie

Universitatea de Medicin si Farmacie Trgu-Mures

Felicia Toma Screa

Grupe de interes medical:

Caractere biochimice si de metabolism

Sunt germeni catalazo-pozitivi, oxidazo-negativi. Fermenteaz glucoza, manitolul, lactoza,

Rezistena fa de factorii fizici, chimici, biologici

Structuri antigenice extracelulare:

1. Exoproteine: sunt proteine accesorii, imunogene, sintetizate pe medii la sfrsit de faz

S-ar putea să vă placă și