Sunteți pe pagina 1din 10

POLIARTRITA REUMATOIDA

POLIARTRITA REUMATOIDA

1.1. Definitie
1.2. Epidemiologie si impact social
1.3. Etiologia : predispozitia la boala si cauzele posibile ale bolii
1.4. Patogenie : populatiile celulare implicate si profilul citokinic in PR,
mecanismele distructiei osteo-cartilaginoase, angiogeneza
1.5. Anatomie patologica : sinovita reumatoida, afectarea osului si a
cartilajului, afectarile extraarticulare.
1.6. Tablou clinic : afectarea articulara, afectarea extraarticulara (nodulii
reumatoizi, vasculita reumatoida, afectarea pulmonara, cardiaca, neurologica,
hematologica, osoasa)
POLIARTRITA REUMATOIDA

1.7. Explorari paraclinice :


1.7.1. biologice: modificari hematologice, sindromul biologic de inflamatie,
modificarile imunologice, examenul lichidului sinovial
1.7.2. histologice: biopsia si examenul membranei sinoviale
1.7.3. radiologice : tipurile de modificari si stadializarea Steinbrocker
1.7.4. alte investigatii imagistice : ultrasonografia, CT, RMN
POLIARTRITA REUMATOIDA

1.8. Diagnosticul pozitiv : criteriile ARA


1.9. Diagnosticul diferential al PR : alte boli ale tesutului conjuctiv, artritele
reactive, artropatia psoriazica, artritele cu microcristale, boala artrozica
periferica
1.10. Evolutie (forme clinico-evolutive) si prognostic
1.11. Tratament : terapia simptomatica, terapia modificatoare de boala clasica
(glucocorticoizii, MTX, SSZ, LEF, HCQ, AZA, CsA), terapia biologica (terapia
anticitokinica (TNF alfa, IL1), blocantii limfocitului T, blocantii limfocitului B)

POLIARTRITA REUMATOIDA
1.1. Definitie

Boala cronica si progresiva


Cauza necunoscuta
Patogenie imuna, incomplete elucidata
Afectare multisistemica predominant articulara :

sinovita inflamatorie persistenta


distributie simetrica

afectarea articulatiilor periferice

potential distructiv : distructia cartilajului, eroziuni osoase

POLIARTRITA REUMATOIDA
1.2. Epidemiologie

Incidenta : 30/100.000

Prevalenta : 1% (5% in randul femeilor >65 ani)

F/B : 2-3/1

Varsta : 30-55 ani

Incidenta si severitatea PR par a fi in scadere!

Romania : 20000 pacienti inscrisi in registrul national (0,1%!!!)

POLIARTRITA REUMATOIDA
1.3. Etiologie

Etiologie : necunoscuta

Multifactoriala : factori genetici, de mediu, imunologici fiind posibil


implicati in raspunsul unei gazde predispusa genetic in fata unei
agresiuni de natura infectioasa

POLIARTRITA REUMATOIDA
1.3. Etiologie
Factorii de risc :

Non genetici
Sexul feminin : efectul imunostimulator al estrogenului
Fumatul
Infectiile : bacterii, micobacterii, mycoplasma, virusuri
Predispozitia genetica :
12-15% vs 3,5% pentru gemenii monozigoti vs dizigoti
Rudele pacientilor cu PR (de 1,5 ori fata de populatia generala)
Genele CMH : HLA-DR4 apare la 70% din pacientii cu PR

POLIARTRITA REUMATOIDA
1.4. Patogenie

Patogenie autoimuna : agresiunile infectioase repetate asupra unei gazde


susceptibile genetic pot duce la ruperea tolerantei fata de self si aparitia
autoimunitatii (modificarea atg self sau similitudine cu atg self)

Autoanticorpii : contribuie la inflamatia sinoviala in special prin activarea


complementului
Anti IgG : FR

Anti peptide ciclice citrulinate : anti CCP

Anti colagen tip II

POLIARTRITA REUMATOIDA
1.4. Patogenie
Patogenie :

sinoviala este tinta procesului inflamator

marca patogenica a bolii consta in :


Hiperplazia stratului intimal al sinovialei (de la 1-2 straturi la 4-10)
Infiltratul cu celule mononucleare :
Macrofage : IL1, TNF-alfa, IL6 (proinflamatorii)
Limfocite T si B (secretie de autoanticorpi)
Celule dendritice : prezinta antigenul LfT
Mastocite : produc molecule mici cu rol de mediatori ai
inflamatiei
POLIARTRITA REUMATOIDA

Patogenie : inflamatia sinovialei este urmata de distructia cartilajului


si a osului

POLIARTRITA REUMATOIDA
1.5. Anatomopatologie
MO (modificari nespecifice care apar in orice artrita cronica de tip inflamator):
hiperplazia si hipertrofia celulelor sinoviale + edem si depuneri de fibrina
+ formarea de vilozitati
infiltrat inflamator cronic (limfocite B si mai ales T, macrofage);

neoangiogeneza (neovascularizatie) = formarea necontrolata/exuberanta


de noi capilare din vase sangiune preexistente)
formarea panusului : tesut tumor-likereprezentat de vilozitati ale
sinovitei reumatoide care se insinueaza pe suprafata cartilajului
Leziunile precoce ale sinovitei reumatoide : leziuni ale
microvascularizatiei si cresterea numarului de celule sinoviale

POLIARTRITA REUMATOIDA
1.5. Anatomopatologie

Afectarea cartilajului
Afectarea osului: osteopenia juxtaarticulara, eroziunile marginale
Afectarea periarticulara:tecile sinoviale ale tendoanelor, bursele
Afectare extraarticulara : ochii, pleuropulmonara, cord, pericard, vasculita

POLIARTRITA REUMATOIDA
1.6. Tablou clinic
Debutul bolii :

Insidios (55-65% din cazuri) : saptamani, luni

Redoarea matinala

Poliartrita simetrica :IPP, MCP, RCC, MTP

Simptome nespecifice : fatigabilitate, anorexie, scadere ponderala, maini


umflate, dureri difuze musculoscheletale

POLIARTRITA REUMATOIDA
1.6. Tablou clinic
Debutul bolii :

Manifestari extraarticulare : pleurezie, pericardita

Afectarea precoce a structurilor periarticulare (tecile tendoanelor)


Afectare monoarticulara sau asimetrica

Atrofii musculare periarticulare

Artrita palindromica

Acut (8-15%) : zile ( poliartrita acuta febrila)

Intermediar (15-20%) : zile-saptamani

POLIARTRITA REUMATOIDA
1.6. Tablou clinic
Perioada de stare :
Afectarea articulatiilor mainilor :
Afectarea IPD este neobisnuita
Afectarea MCP si IPP este caracteristica : deget fuziform
Deformarile IPP sunt rezultatul afectarii ligamentelor
Degetul in butoniera : flexia IPP cu hiperextensia IPD
Policele in Z
Degetul in :gat de lebada : hiperextensia IPP si flexia IPD
Ruptura tendoanelor extensorilor
Deformarile MCP includ devierea cubitala (subluxatia) si flexia

POLIARTRITA REUMATOIDA
1.6. Tablou clinic
Perioada de stare :
Afectarea articulatiilor cotului si umarului :

Cotul este afectat frecvent, limitarea extensiei fiind un semn precoce al


sinovitei si/sau prezenta lichidului sinovial

Umarul : nu este f. frecventa, afecteaza articulatia gleno-humerala,


acromioclaviculara (rar), manseta rotatorilor, bursa subacromiala

POLIARTRITA REUMATOIDA
1.6. Tablou clinic
Perioada de stare :
Afectarea articulatiilor membrului inferior
Soldul este afectat relativ rar si tardiv

Genunchiul este prins in > 70% din cazuri

Glezna este rar afectata

Piciorul : MTF, tarsienele, articulatia talocalcaneana

POLIARTRITA REUMATOIDA 1.6. Tablou clinic

Perioada de stare :
Alte articulatii :

Temporomandibulara

Cricoaritenoida

Coloana vertebrala cervicala

POLIARTRITA REUMATOIDA 1.6. Tablou clinic


Manifestarile extraarticulare :

Nodulii reumatoizi

Vasculita reumatoida : neuropatia periferica, purpura palpabila, infarcte


viscerale

Afectare pulmonara : pleurezie, fibroza pulmonara, nodul pulmonar

Afectare cardiaca : pericardita, miocardita, endocardita

Afectare oculara : sclerita, scleromalacia perforans

POLIARTRITA REUMATOIDA
1.6. Tablou clinic

Nodulii reumatoizi cu localizare periarticulara, suprafete de extensie sau


supuse presiunii mecanice (olecran, ulna proximala, occiput, tendonul
Achile) si extraarticulara (pleura, pulmon, meninge, inima si vasele mari,
laringe,etc), la pacienti cu FR intitru crescut, se pot suprainfecta
Prezenti in 30% din cazuri, de obicei in fazele tardive

POLIARTRITA REUMATOIDA
1.6. Tablou clinic
Manifestari pleuropulmonare :

Pleurezie : continut scazut in glucoza,

Fibroza pulmonara,

Noduli reumatoizi : pneumotorax sau fistula bronsica prin excavare,

Sindrom Caplan :noduli reumatoizi + pneumoconioza,

Hipertensiune pulmonara :arterita,

Obstructia cailor aeriene superioare prin artrita cricoaritenoida, noduli


laringieni

POLIARTRITA REUMATOIDA
1.6. Tablou clinic
Boala cardiaca :

ateroscleroza precoce cu risc crescut de infarct miocardic,

Pericardita exudativa : asimptomatica, asociata cu lichid pleural, glucoza


scazuta, prezenta in 50% din cazuri la autopsie +/- evolutie spre
tamponada , pericardita cronica

POLIARTRITA REUMATOIDA
1.6. Tablou clinic
Manifestari neurologice :

secundare vasculitei :
(polineuropatie distala, mononevrita multiplex/tronculara

compresiei periferice :
median : sindrom de canal carpian, ulnar/cot,
tibial anterior: sindrom de canal tarsian
compresiei centrale : mielopatie prin luxatie atlantoaxoidiana
POLIARTRITA REUMATOIDA
1.6. Tablou clinic
Afectare oculara : episclerita, scleritascleromalacie perforans (nodul
reumatoid profund care duce la subtierea si perforarea globului),
keratoconjuctivita uscata
Sindromul Felty : in PR seropozitiva cu FR in titru crescut, cu manifestari
extraarticulare/noduli reumatoizi; leucopenie cu neutropenie, susceptibilitate
crescuta la infectii, splenomegalie, +/- anemie, trombocitopenie, splenectomia
nu corecteaza neutropenia

POLIARTRITA REUMATOIDA
1.7. Manifestari paraclinice

FR :
autoanticorpi anti IgG portiunea Fc de tip IgM, prezenti in ser la > 2/3
(70-80%) din pacienti; FR de tip IgG prezenti in lichidul sinovial
FR nu sunt specifici PR : persoane sanatoase, mai ales varsnici (~5%),
rude, dupa vaccinari sau transfuzii, alte boli (LES/20-30%, Sjogren/70%,
sarcoidoza, EBS, TBC, boli hepatice/ INFECTIA VIRALA C +
CRIOGLOBULINEMIE SE ASOCIAZA CU FR IN 54-74%,etc) ;
au valoare prognostica : boala articulara severa, manifestari sistemice

Anticorpi anti peptid citrulinat : apar precoce, AU SENSIBILITATE SIMILARA CU


FR DE TIP IgM, sunt specifici (90-95% SPECIFICITATE)

FAN : IN 30-40% DIN CAZURILE DE AR, IN SPECIAL IN FORMELE SEVERE

POLIARTRITA REUMATOIDA
1.7. Manifestari paraclinice

Anemia de tip inflamator (normocroma, normocitara, fier medular


crescut); anemia, trombocitoza ,eozinofilia se coreleaza cu perioadele de
activitate ale bolii

VSH, PCR, complement seric crescut

Lichidul sinovial : turbid, vascozitate redusa, proteine crescute, glucoza


scazuta, complement scazut, celularitate crescuta > 2000/mm cub cu
70% neutrofile
POLIARTRITA REUMATOIDA
1.7. Manifestari paraclinice

EVALUARE RADIOLOGICA
Tumefierea partilor moi;
Osteopenie juxsta articulara;
Ingustarea spatiilor articulare/pierderea cartilajului;
Eroziuni marginale, geode
Subluxatii;
Anchiloze;

ALTE METODE IMAGISTICE : scintigrama, RMN : EROZIUNI (MCP, IPP) SI/SAU


HIPERTROFIA SINOVIALEI

POLIARTRITA REUMATOIDA
1.7. DIAGNOSTIC

Criteriile de clasificare ale PR:

redore matinala>1h;

artrite prezente in mai mult de 3 zone articulare de electie : IPP,


MCP,RCC, coate, genunchi, glezne, MTP;

artrita articulatiilor mainilor : RCC, MCP, IPP;

artrita simetrica;

noduli reumatoizi;

FR;

Modificari RX. : eroziuni, osteoporoza juxtaarticulara

POLIARTRITA REUMATOIDA
Evolutie clinica si prognostic

Boala cronica si progresiva cu evolutie fluctuenta, cu evolutie agresiva mai ales


in primii ani de boala (3-6ani);
Elemente de gravitate :
Afectare articulara multipla : > 20 de articulatii;
Titru crescut de FR;
Manifestari extraarticulare : noduli reumatoizi;
Modificari Rx de tip osteoeroziv;
VSH mult crescut;
Prezenta HLA-DR4;
Varsta inaintata la debut, status socioeconomic precar si nivel
educational inferior;
Comorbiditati;
Remisiunea : in ~ 15% din cazuri, de obicei in primul an de boala;

POLIARTRITA REUMATOIDA
Tratament
NEFARMACOLOGIC : repaus, , prevenirea pozitiilor vicioase/ folosirea
atelelor, a mecanismelor ajutatoare, exercitiu fizic pt. mentinerea fortei
musculare si a mobilitatii articulare, psihoterapia

FARMACOLOGICE :
Simptomatice : AINS

DMARD conventionale : MTX, SSZ, LEF, AZA, CsA, aur, HCQ

Terapie biologica : anti TNF alfa, blocante ale lf B, blocante ale lf T