HISTORIA Y EXAMEN FISICO

HISTORIA CLINICA
DATOS ESTADISTICOS

Nombres: Estado Civil:

Edad: Ocupacin:
Raza: Procedencia:

MOTIVO DE INGRESO:
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EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD:
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ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES: COMENTARIOS

DM: SI......... NO...... .....................................................................................
HTA: SI........ NO...... ..
Neoplasias: SI......... NO..... .....................................................................................
Infecciones: SI......... NO..... .....................................................................................
ANTECENDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: COMENTARIOS
DM: SI......... NO..... .....................................................................................
HTA: SI......... NO...... .....................................................................................
Asma SI......... NO...... .....................................................................................
EPOC: SI......... NO...... .....................................................................................
Cancer SI......... NO...... .....................................................................................
Tuberculosis: SI......... NO...... ....................................................................................
Enf. De Transmisin Sexual: SI......... NO..... .........................................................................
Intervenciones Quirrgicas: SI......... NO.... ..........................................................................
Alergias: SI......... NO...... ..........................................................................

MEDICACIONES
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HISTORIA SOCIAL COMENTARIO

Tabaco: Si......... No...... ..
Alcohol: Si......... No...... .
Drogas: Si......... No..... ..............................................................................
Nivel De Educacin: SI......... No...... .
Vacunas: SI........ NO..... ...........................................................................

REVISION DE SISTEMAS FUNCIONAL POR SISTEMAS

GENERAL COMENTARIO
Peso Ganado o Perdido Si......... No..... ..
Fiebre Si......... No..... ..
Escalofrio Si......... No..... ..
Sudoracin Noctura Si......... No.... ..

PIEL COMENTARIO
Rash: Si......... No...... .........................................................................................
Equimosis: Si......... No...... ..........................................................................................
Manchas: Si......... No...... ...........................................................................................
Despigmentacin: Si........ No...... ...........................................................................................

CABEZA COMENTARIO
Cefalea: Si......... No...... .............................................................................................
Masa: Si......... No...... .............................................................................................
Convulsiones Si......... No...... .............................................................................................
Trauma: Si......... No...... .............................................................................................
OJOS COMENTARIO
Cambios Visuales Si........ No...... .............................................................................................
Potencia Visual Si........ No...... .............................................................................................
Campos Visuales Si........ No...... .............................................................................................

OIDOS COMENTARIO
Acufenos: Si......... No...... ................................................................................................
Vrtigo: Si......... No...... .................................................................................................
Dolor: Si......... No..... .................................................................................................
Sordera: Si....... No...... .................................................................................................

NARIZ COMENTARIO
Epitaxis: Si......... No..... ..................................................................................................
Rinorrea: Si......... No...... ..................................................................................................
Sinusitis: Si......... No...... ..................................................................................................

BOCA Y GARGANTA COMENTARIO

Enfermedad dental: Si...... No...... .................................................................................................
Ronquera: Si.... No...... ..................................................................................................
Odinofagia Si......... No..... ............................................................................................

TORAX RESPIRATORIA COMENTARIO

Dolor (Punta de Costado) Si......... No...... .........................................................................................
Disnea: Si......... No...... ........................................................................................
Tos: Si........ No...... ........................................................................................
Expectoracin: Si....... No..... ........................................................................................
Hemoptisis: Si......... No...... .........................................................................................
Cianosis: Si......... No...... .........................................................................................

CARDIOVASCULAR COMENTARIO
Dolor precordial: Si......... No...... ...........................................................................................
Disnea: Esfuerzo Si......... No...... ..........................................................................................
Ortopnea Si......... No..... ..........................................................................................
Paroxistica Nocturna Si...... No...... ...........................................................................................
Edema: Si......... No..... ..........................................................................................
Palpitaciones Si......... No...... .........................................................................................

GATROINTESTINAL HGADO COMENTARIO

Disfagia: Si......... No.... ................................................................................................
Pirosis: Si......... No.... ................................................................................................
Dolor Abdominal: Si......... No.... ................................................................................................
Nauseas: Si......... No.... ...............................................................................................
Vmitos: Si......... No..... ..............................................................................................
Hematemesis: Si......... No.... ...............................................................................................
Diarrea: Si......... No.... ...............................................................................................
Constipacin: Si......... No.... ...............................................................................................
Melena: Si......... No.... ...............................................................................................
Hematoquezia: Si......... No.... ..............................................................................................
Cambios del Apetito: Si......... No.... ...............................................................................................
Ictericia: Si......... No.... ...............................................................................................
Coluria: Si......... No... ................................................................................................
Acolia: Si......... No.... ................................................................................................
Prurito: Si......... No.... ................................................................................................
Esteatorrea: Si......... No.... ................................................................................................

GENITOURINARIO COMENTARIO
Disuria: Si......... No.... ........................................................................................
Cambios de color de orina Si......... No.... ........................................................................................
Urgencia: Si......... No.... .......................................................................................
Poliuria: Si....... No...... ........................................................................................
Nicturia: Si....... No...... ........................................................................................
Hematuria: Si......... No.... ........................................................................................
Incontinencia: Si......... No.... .......................................................................................
Disfuncion Sexual: Si...... No...... ........................................................................................
Masa testicular: Si......... No..... .........................................................................................

GINECOLOGICOS COMENTARIO
Embarazos: Si......... No...... ...........................................................................................
Partos: Si......... No...... ............................................................................................
Abortos: Si......... No...... ............................................................................................
FUM: Si......... No...... ...........................................................................................
Menarquia: Si......... No...... ...........................................................................................
Menopausia: Si......... No...... ............................................................................................
Dismenorrea: Si......... No...... ............................................................................................
Secrecin Vaginal: Si......... No...... ...........................................................................................
Pezones: Si......... No...... ............................................................................................
Galactorrea: Si......... No...... ...........................................................................................
Alteracion Mamaria: Si......... No...... ............................................................................................

ENDOCRINO COMENTARIO
Poliuria: Si......... No...... ..........................................................................................
Polidipsia Si......... No...... ..........................................................................................
Polifagia: Si......... No...... ..........................................................................................
Cambios en pelo Si......... No...... ..........................................................................................

MUSCULO ESQUELETICO COMENTARIO

Dolor Articular(Describir patrn)
Edema Articular:
Cambios de Inflamatorios
Limitacion de la Motilidad:
Mialgias:
Si......No...... ............................................................................................
Si...... No...... ...........................................................................................
Si....... No...... ..........................................................................................
Si...... No...... ...........................................................................................
Si.... No....... ..........................................................................................
PIEL Y LINFATICOS COMENTARIOS
Tendencia de Sangrado: Si......... No.... ...........................................................................................
Equimosis Facil Si......... No.... ...........................................................................................
Adenopatias Si......... No.... ...........................................................................................

NEUROPSIQUIATRICOS COMENTARIO
Debilidad Si....... No...... ...........................................................................................
Convulsiones Si....... No...... ...........................................................................................
Parestesias Si......... No.... ...........................................................................................
Cambios en la memoria Si....... No...... ...........................................................................................
Depresion Si....... No...... ...........................................................................................

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES: COMENTARIO
Temperatura: ...........................................................................................
Pulso: ...........................................................................................
Presion Arterial: .........................................................................................
Frecuencia Respiratoria: ...........................................................................................
Oximetro ...........................................................................................

PIEL COMENTARIO
Rash: Si......... No.... ...........................................................................................
Cicatrices: Si...... No...... ...........................................................................................
Llenado Capilar: Si......... No.... ...........................................................................................

GANGLIOS COMENTARIO
Cervical: Si......... No.... .........................................................................................
Supraclavcular: Si......... No.... .........................................................................................
Epitroclear: Si......... No.... .........................................................................................
Axilar: Si......... No.... .........................................................................................
Inguinales: Si......... No.... .........................................................................................
Popliteos: Si......... No.... .........................................................................................
Tamano: Si......... No......
Movilidad: Si....... No...... .........................................................................................
Sensibilidad: Si....... No...... .........................................................................................
Dolor: Si....... No...... ........................................................................................
Consistencia: Si....... No...... .........................................................................................

CABEZA COMENTARIO
Equimosis: Si......... No.... .........................................................................................
Sensibilidad: Si......... No..... ........................................................................................
Tumoraciones: Si......... No..... ........................................................................................

OJOS COMENTARIO
Ptosis: Si......... No.... ........................................................................................
Ictericia: Si......... No.... .........................................................................................
Pupilas: Si......... No.... ........................................................................................
Reflejo Fotomotor y Acomodacion Si......... No.... .........................................................................................
Movimientos Oculares. Si....... No...... .........................................................................................
Fondo de Ojo: Si......... No...... .........................................................................................
OIDOS
Timpanos OD OI
NARIZ
Rinorrea: Si................... No............ ................................................................................................................

BOCA Y GARGANTA
Labios:
Mucosa Bucal
Encias:
Dientes:
Lengua:
Paladar Oseo:
Paladar Blando
Faringe:
Amigdalas:
Suelo de Boca
CUELLO
Latido Carotideo
Ingurgitacion Yugular
Adenopatias
Tiroides
Soplo cardiaco:
Reflujo Hepatoyugular

TORAX
INSPECCIN: Tipo de torax
CirculacionColateral Si...... No..... ............................................................................................
Tumoraciones Si...... No..... ............................................................................................
PALPACIN Partes Blandas ..............................................................................................................................
Puntos Dolorosos
Amplexacion
Vibraciones Vocales
PERCUSIN
ASCULTACIN:Roncus Si....... No.... .....................................................................................................
Sibilancias Si....... No........ ...................................................................................................
SubcrepitanteSi..... No........ ......................................................................................................
Crepitantes Si....... No....... ......................................................................................................
Soplos Si....... No........ .......................................................................................................
Voz Si....... No........ .......................................................................................................
AREA CARDIACA
INSPECCIN:
Valor movimientos Precordiales
PALPACIN: Choque de punta
Localizacion
Tamano .............................................................................................
Calidad De Impulso .............................................................................................
Extension .............................................................................................
Desplazamiento en Planchon .............................................................................................
Thrill Si....... No...... ...................................................................
AUSCULTACION
1 RUIDO 2 RUIDO 3 RUIDO 4 RUIDO SOPLOS OTROS

AO

PU

TRI

MI

MAMAS
Inspeccin: ...........................................................................................................................................................
Palpacin:.............................................................................................................................................................

ABDOMEN:
INSPECCIN:
Forma: ...........................................................................................................................................................
Hernias: Si..... No........ ...........................................................................................................................
Cicatrizacion Si....... No........ ...........................................................................................................................
PALPACION
Sensibilidad:
Tumoraciones::
Hgado
Bazo
Punto Dolorosos:
Mc Burney: Positivo.............. Negativo.......... ....................................................................................
Cistico Positivo.............. Negativo........... .....................................................................................
Maniobra de Praun: Signo De Murphy Positivo.............. Negativo............

PERCUSIN:
Maniobras en caso de ascitis:
AUSCULTACIN:
Ruidos Hidroaereos: Presente........... Ausente............. .........................................................................
Soplos: Si.......... No............ ...............................................................................................

EXAMEN RECTAL:
Tono del Esfinter: ............................................................................................................................................
Masas: ............................................................................................................................................
Hemorroides ............................................................................................................................................
Fisuras: ...........................................................................................................................................
Palpacion de Prostata............................................................................................................................................

EXTREMIDADES
Inspeccin:
Musculos:
Dolor: Si...... No.......... ..................................................................................................
Debilidad Proximal................................................. Distal..................................................................
Articulaciones
Signos Inflamatorios
Edema
Arcos de Movimientos
Arcos de movimientos...........................................................................................................................................
Edema Extremedades: Superiores Inferiores
Cianosis:

Dedos en palillo de tambor

Pulsos .....................................................................................................................................................

RADIAL CUBITO FEMORAL POPLITEO PEDIO

Si No Si No Si No Si No Si No

Realizar palpacion simultanea de pulso radiales y femorales:

Signo de Homans: Positivo................. Negativo................ ........................................................

SISTEMA NERVIOSO

ESTADO MENTAL
Glasgow: Ocular......... Verbal.............. Motor..................
Test de Folstein
PARES CRANEALES:
I Olores:
II Fondo de Ojo
Potencia Visual
Campos Visuale
III, IV, VI Reflejo Fotomotor
Acomodacion
Movimientos Oculares
Ptosis
V Sensacion
Sensibilidad Facial
Habilidad para abrir la mandibula contra resistencia
Reflejo Corneal
VII: Cerrar los ojos:
Sonreir
Mostar los dientes
VIII: Oir el tic del reloj
Test de Weber:
Test de Rinne:
IX, X: Movimientos del paladar en la linea media
Cuando el paciente dice ah, hablar
XI: Alzar los hombros y rotar la cabeza contra resistencia
XII: Sacar la lengua
MOTILIDAD
Pasiva
Activa
Fuerza Muscular Segmentaria
Tono
Trastornos Troficos
Movimientos Anormales.......................................................................................................................................
Marcha
REFLEJOS:
Osteontendinosos:
NASOPA SUPRORB MASET BICIPIT TRICIP RADIAL CUBIT MEDPUBIA ROTULI AQU

Cutaneomucosos:
D ABD.SUPERIOR ABD.MEDIO ABD. INFERIOR CREMASTER CUTANEO PLANTAR

SENSIBILIDAD:
Superficiales:
Tactil
Dolorosa
Profunda:
Paliestesia
Batiestesia
TAXIA:
Estatica(romberg): Si:. No:.
Dinamica BUENO
PRAXIA BUENO
LENGUAJE:.............................................................................................................................................................
IMPRESION DIAGNOSTICA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

PLAN:

FECHA:..................................................................................................................................................................
 ORIENTACION DE LOS PROBLEMAS DIARIOS Y EVOLUCIN
LISTA DE PROBLEMAS:

SUBJETIVO

OBJETIVO:
SIGNOS VITALES

EXAMEN FISICO POR CADA APARATO:

LABORATORIO:

IMPRESION DIAGNSTICA:

PLAN: