Sunteți pe pagina 1din 30

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE


NICOLAE TESTEMIANU

Cu titlu de manuscris
C.Z.U: [616.3+617.5]001

GURGHI RADU

MANAGEMENTUL NONOPERATOR I MINIMINVAZIV


AL LEZIUNILOR TRAUMATICE NCHISE
ALE ORGANELOR ABDOMINALE PARENCHIMATOASE

14.00.27 - chirurgie

Autoreferatul tezei de doctor n medicin

CHIINU, 2012
Teza a fost elaborat la Catedra Chirurgie nr.1 Nicolae Anestiadi i Laboratorul de
Chirurgie Hepato-Pancreato-Biliar a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae
Testemianu din Republica Moldova.

Conductor tiinific:
Rojnoveanu Gheorghe doctor habilitat n medicin, confereniar universitar

Refereni oficiali:
Trcoveanu Eugen doctor n medicin, profesor universitar, UMF Gr.T.Popa, Iai, Romnia
Anghelici Gheorghe doctor habilitat n medicin, confereniar cercettor,
USMF Nicolae Testemianu

Componena consiliului tiinific specializat:


Ghidirim Gheorghe preedinte, doctor habilitat n medicin, profesor universitar, academician al
AM, USMF Nicolae Testemianu
Casian Dumitru secretar tiinific, doctor n medicin, confereniar universitar,
USMF Nicolae Testemianu
Gudumac Eva doctor habilitat n medicin, profesor universitar, academician al AM,
USMF Nicolae Testemianu
Balica Ion doctor habilitat n medicin, confereniar universitar, IMSP Spitalul Clinic Republican
Antoci Lilian doctor n medicin, colaborator tiinific superior, IMSP Institutul Oncologic

Susinerea va avea loc la 14 noiembrie 2012, ora 14:00 n edina Consiliului tiinific
specializat DH 50.14.00.27-53 al Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae
Testemianu din Republica Moldova (MD 2004, Chiinu, Bd. tefan cel Mare i Sfnt 165).
Teza de doctor i autoreferatul pot fi consultate la biblioteca Universitii de Stat de Medicin
i Farmacie Nicolae Testemianu i la pagina web a CNAA (www.cnaa.md).
Autoreferatul a fost expediat la 13 octombrie 2012.

Secretar tiinific al Consiliului tiinific specializat,


Casian Dumitru, doctor n medicin,
confereniar universitar ___________

Conductor tiinific,
Rojnoveanu Gheorghe, doctor habilitat n medicin,
confereniar universitar ___________

Autor,
Gurghi Radu ___________

( Gurghi Radu, 2012)

2
REPERELE CONCEPTUALE ALE CERCETRII

Actualitatea temei i importana problemei. Una dintre caracteristicile definitorii ale


civilizaiei acestui mileniu este ritmul progresiv de cretere a tehnologiilor, transportului i
industrializrii, ceea ce face ca traumatismele s fie una dintre cele mai stringente i complexe
probleme medico-sociale ale contemporaneitii, aceasta reflectndu-se asupra creterii frecvenei i
riscului traumatismelor prin accidente de circulaie i agresiunii [1-5]
Descrierea situaiei n domeniul de cercetare i identificarea problemelor de cercetare.
n structura leziunilor traumatice asociate grave traumatismul abdominal i-a consolidat stabil a
doua poziie i ca frecven, i ca nivel al letalitii [2, 6, 7]. Dificultile diagnostice n leziunile
intraabdominale, rata nalt a complicaiilor, rezultatele nesatisfctoare ale tratamentului determin
actualitatea deosebit a studierii managementului leziunilor organelor intraabdominale n special la
politraumatizai [8, 9]. n plus, gravitatea strii pacienilor cu traumatisme asociate cranio-cerebrale,
toracice, ale bazinului i/sau extremitilor impun cerine mari n alegerea volumului msurilor
diagnostice i curative.
De-a lungul ultimelor decade cteva realizri semnificative n soluionarea leziunilor
traumatice ale ficatului i splinei au evoluat, modificnd radical modul n care chirurgia abordeaz
traumatismul hepatic i lienal nchis. Actualmente, n occident managementul nonoperator a devenit
strategia preferat la traumatizaii hemodinamic stabili cu leziuni nchise ale organelor
parenchimatoase, circa 71-89% de traumatizai fiind supui tratamentului nonoperator, cu rate de
succes ntre 85% i 94% [10-13].
Majoritatea autorilor abordeaz nonoperator leziunile nchise izolate, excluznd pacienii cu
condiii extraabdominale, n particular, cei cu statut neurologic precar [10-13], ns, acest fapt
rmne discutabil din cauza frecvenei crescute a afectrii cerebrale la politraumatizai. Totodat, o
retrospectiv recent a LL, a sugerat c candidaii pentru TNO trebuie s fi suferit un traumatism
izolat sau minim de traumatisme [14]. Cu toate acestea, att Archer (1996), ct i Coburn (1995)
au demonstrat aceeai rat a succesului i morbiditii TNO n leziunile lienale i hepatice nchise la
pacienii cu traumatisme multiple i asociate [15]. Decizia de selectare a acestei opiuni de
tratament la pacienii stabili hemodinamici este axat primordial pe gradul de lezare a organului,
constatat la TC i influenat i de ali factori clinici importani ca: prezena leziunilor asociate, lipsa
sindromului peritoneal, integritatea neurologic i posibilitatea evalurii clinice i imagistice
repetate de ncredere [16-19]. Supravegherea atent att clinic, ct i imagistic a pacienilor
abordai nonoperator nu este de neglijat, din cauza c traumatizaii iniial stabili hemodinamic,
ulterior pot necesita intervenie chirurgical ca consecin a hemoragiei recidivante prin eruperea
ntrziat a hematomului [16, 20, 21]. Chiar dac TC este expresia obiectiv a severitii leziunii,
decizia pro laparotomie nu poate fi axat exclusiv pe rezultatele gradrilor tomografice, fiind
necesar analiza complex a mai multor parametri, astfel selectarea pacienilor rmne a fi cheia
succesului acestei abordri, ns, criteriile de selecie nu sunt absolute i nu pot prezice cu
siguran necesitatea laparotomiei. Iat de ce se caut i cerceteaz factorii ce ar aprecia care
pacient va necesita o laparotomie terapeutic i astfel ar asigura reuita TNO att la pacienii cu
traumatism izolat, ct i la politraumatizai.
Scopul lucrrii: Optimizarea tratamentului pacienilor cu leziuni nchise ale organelor
abdominale parenchimatoase prin analiza i argumentarea criteriilor obligatorii de selecie pentru
managementul nonoperator ca modalitate de tratament sigur att n traumatismul abdominal izolat,
ct i la politraumatizai.

3
Obiectivele cercetrii:
1. Analiza i concretizarea criteriilor obligatorii de selectare a traumatizailor pentru opiunea
nonoperatorie de rezolvare a leziunilor lienale i hepatice nchise.
2. Argumentarea posibilitii i oportunitii tratamentului nonoperator al leziunilor nchise de
splin i ficat la politraumatizai, n special, la traumatizaii cu integritate neurologic
compromis.
3. Determinarea rolului i importanei metodelor imagistice n selectarea i monitorizarea
pacienilor cu leziuni ale splinei i ficatului tratai nonoperator.
4. Aprecierea rolului laparoscopiei ca modalitate de diagnostic i ca posibilitate de
obiectivizare a certitudinii tratamentului nonoperator, mai ales la politraumatizaii cu dereglri
de contien.
5. Analiza rezultatelor i evoluiei pacienilor cu leziuni traumatice lienale i hepatice abordai
i soluionai nonoperator.
Metodologia cercetrii tiinifice. Lucrarea este un studiu clinic controlat prospectiv ce
include 119 pacieni cu LL i LH nchise tratai consecutiv prin TNO, n lotul cu LH fiind selectat i
un grup martor de 15 traumatizai operai, dar care corespundeau parametrilor abordrii
nonoperatorii. Pentru analiz i soluionarea problemelor abordate n tez am utilizat diverse scoruri
traumatice de apreciere a severitii pacientului traumatizat i a leziunii organice i multiple
metodele de cercetare tiinific: istoric, matematic, cronologic, comparativ, statistic, analitic
eantionare stratificat
Noutatea si originalitatea tiinific a rezultatelor obinute. Utilizarea tratamentului
nonoperator ca modalitate de rezolvare a leziunilor traumatice lienale i hepatice nchise este inedit
n practica chirurgical autohton, fiind n premier demonstrat, cu semnificaie statistic,
posibilitatea i eficien aplicrii TNO la politraumatizai.
Prin aplicarea TNO la traumatizaii cu integritate neurologic compromis, cu GCS < 13p, s-a
demonstrat c dereglarea de contien nu este un criteriu absolut de evitare a TNO, eecul TNO
fiind dependent de gradul sever al leziunii organului, asociat spitalizrii n instabilitate
hemodinamic, iar evitarea laparotomiei nonterapeutice n aceste cazuri doar a avut avantajul
stabilizrii leziunilor asociate extraabdominale.
De asemenea, s-a demonstrat, n baza rezultatelor tomografice obinute i verificate prin
msurrile la drenrile laparoscopice, c volumul hemoperitoneului nu poate fi un criteriu de
apreciere i dirijare a TNO, volumul acestuia fiind diferit pentru LL i LH de acelai grad, iar limita
de siguran a acestuia pentru cele lienale, rezolvate nonoperator cu succes, fiind semnificativ mai
mare de dect cea propus (500ml) n studiile anterioare.
Chiar, dac laparoscopia n abordarea nonoperatorie a leziunilor intraabdominale nchise este
destul de controversat n literatur, n studiul de fa s-a demonstrat valoarea incontestabil a
acesteia n situaii clinice incerte (suspiciuni de leziuni ale altor viscere) i ca modalitate de
argumentare a reuitei aplicrii TNO la politraumatizaii incontieni cu prognostic destul de
rezervat, ceea ce a dus la sporirea ratei TNO cu 18,1%.
Pentru prima dat s-a demonstrat la studierea dinamicii valorilor enzimelor hepatice de
citoliz, dependena direct semnificativ a elevrii acestora n funcie de severitatea leziunii
hepatice. Iar compararea dinamicii acestora la 5 zile dup traumatism n lotul de studiu vs martor a
determinat o diferen semnificativ a valorilor acestora, ceea ce indic o traumatizare suplimentar
a esutului hepatic consecutiv actului operator, astfel subliniindu-se unul din cel mai importante
atuuri ale tacticii nonoperatorii.

4
Problema tiinific soluionat n tez. n premier a fost demonstrat, cu semnificaie
statistic, posibilitatea i eficiena aplicrii tratamentului nonoperator al leziunilor nchise ale
organelor parenchimatoase la politraumatizai, n special la acei cu scor ISS > 25.
Semnificaia teoretic a studiului. n baza argumentelor prezentate la analiza separat a
fiecrui criteriu de selecie i a factorilor de reuit a TNO acceptai n literatur, s-a demonstrat c
tactica nonoperatorie poate fi aplicat att n traumatismul abdominal izolat, ct i la
politraumatizai. Mai mult ca att, n baza rezultatelor nregistrate, lipsa corelaiei ntre punctajul
ISS i severitatea leziunii organului, se poate afirma c TNO este indicat i nu comport riscuri
suplimentare nici chiar la politraumatizaii gravi cu ISS > 25. Totodat s-a subliniat importana
scorurilor de severitate (ISS, RTS, TRISS, Glasgow) n evaluarea pacientului traumatizat, valoarea
teoretico-practic a acestora fiind n posibilitatea de grupare, sistematizare, evaluare i prognozare a
evoluiei traumatizailor, fr de care ar fi imposibil argumentarea tiinific a problemelor
cercetate.
Valoarea aplicativ a lucrrii. Analiza detaliat a criteriilor de aplicabilitate ale TNO a
subliniat nc o dat, c criteriul hemodinamic este singurul parametru ce dicteaz tactica
diagnostico-curativ i a evideniat oportunitatea stabilizrii hemodinamicii mai ales la
politraumatizai, astfel minimalizndu-se numrul laparotomiilor imediate efectuate n oc,
stabilizarea reuit prin repleia volemic oferind posibilitatea efecturii examenului tomografic,
stabilizrii leziunilor extraabdominale i evitrii sau temporizrii unor intervenii cu mari riscuri
efectuate n oc.
n baza rezultatelor documentate de rezolvare nonoperatorie reuit i avantajoas a
politraumatizailor cu TCC i deficit neurologic se poate conchide argumentat c dereglarea
contienei traumatizatului nu este un criteriu de evitare a TNO al leziunilor organelor
parenchimatoase, ci doar este necesar o supraveghere clinico-paraclinic complex n fiecare caz
particular, n situaiile dubioase laparoscopia fiind instrumentul diagnostic ce poate oferi suportul
legal, mai ales atunci cnd prognosticul politraumatizatului este rezervat.
Analiznd diferite sisteme tomografice de gradare a leziunilor lienale i hepatice, s-a
confirmat c scanarea tomografic este indiscutabil obligatorie pentru iniierea i monitorizarea
TNO. ns, cu toate c aprecierile tomografice au demonstrat o corelare bun cu constatrile
chirurgicale i posibilitatea de ghidare a tacticii curative, s-a evideniat c decizia de a interveni
chirurgical ine de analiza complex a tuturor parametrilor.
Utilitatea laparoscopiei n cadrul TNO al leziunilor organelor parenchimatoase a avut drept
scop acordarea suportului logistic necesar n cazurile cu dereglare de contien sau hemoperitoneu
extins i a fost ndreptit prin evitarea laparotomiilor nonterapeutice la 18,1% dintre traumatizaii
din lotul cercetat.
La analiza parametrului de volum al hemoperitoneului, ca criteriu de conduit al TNO, s-a
constatat c acesta nu poate fi criteriu de apreciere a tacticii de tratament, iar volumul de siguran
propus este mult sub cel determinat n lotul LL i nu trebuie de luat n consideraie ca decizie pro
sau contra interveniei chirurgicale la traumatizaii stabili hemodinamici.
Rezultatele tiinifice principale naintate spre susinere:
Argumentarea oportunitii TNO n leziunile nchise de splin i ficat att la pacienii cu
traumatism izolat, ct i la politraumatizai, n special, la cei cu dereglare de contien i
demonstrarea ca parametrul de volum al hemoperitoneului nu poate fi criteriu de apreciere a
tacticii de tratament n TNO.

5
Analizarea sistemelor tomografice a confirmat necesitatea obligatorie a TC pentru iniierea i
monitorizarea TNO, demonstrnd c decizia de a interveni chirurgical ine de aprecieri clinice
complexe.
Prin aprecierea rolului laparoscopiei n cadrul TNO s-a stabilit valoarea diagnostic a acesteia i
posibilitatea de obiectivizare a certitudinii TNO la politraumatizaii cu TCC grav neurologic
compromii, astfel evitndu-se interveniile laborioase mult mai riscante.
Implementarea rezultatelor tiinifice. Rezultatele studiului au fost implementate n
practica cotidian a seciilor de chirurgie din cadrul CNPMU i n procesul didactic al Catedrei
Chirurgie nr.1 Nicolae Anestiadi a USMF Nicolae Testemianu.
Aprobarea rezultatelor tiinifice. Rezultatele tiinifice obinute au fost prezentate i
discutate la: al X-lea i al XI-lea Congres al Asociaiei Chirurgilor N.Anestiadi din Republica
Moldova (Chiinu, 2007; 2011); a XXX-ea Sptmn Medical Balcanic, Primul Congres de
Medicin de Urgen din Republica Moldova (Chiinu, 2008); al II-lea, al III-lea i al IV-lea
Congres Medical Internaional MedEspera (Chiinu, 2008; 2010; 2012); a V-ea i a VI-ea ediie a
Conferinei Internaionale a Tinerilor Cercettori PRO-Science (Chiinu, 2007; 2008);
Conferinele tiinifice anuale ale USMF Nicolae Testemianu (Chiinu, 2008; 2010; 2011);
Congresele Naionale de Chirurgie din Romnia (Oradea, 2006; Eforie Nord, 2008; Cluj-Napoca,
2010; Timioara, 2012); a XXXII-a Reuniune a chirurgilor din Moldova Iacomi-Rzeu (Piatra
Neam, 2010); a XII-ea Conferin Internaional a Studenilor Medici (Craiova, 2010); Conferina
Naional de Chirurgie (Sibiu, 2011); al X-lea i al XI-lea Congres European de Traum i
Chirurgie de Urgen (Antalia, 2009; Bruxel, 2010); al XXII-lea Congres al Chirurgilor din Ucraina
(Vinia, 2010), al XIV-lea Congres al Chirurgilor din Belarus (Vitebsk, 2010).
Rezultatele tezei au fost aprobate la edina comun a Catedrelor Chirurgie nr.1 Nicolae
Anestiadi i Chirurgie General i Semiologie a USMF Nicolae Testemianu din 21.05.2012
(proces verbal nr.10) i n cadrul Seminarului tiinifico-metodic de Profil Chirurgie al MS RM
din 20.06.2012 (proces verbal nr.1).
Publicaii la tema tezei. Rezultatele studiului au fost reflectate n 42 lucrri tiinifice,
inclusiv 14 articole n reviste recenzate, 4 fr coautori.
Volumul i structura tezei. Teza este expus pe 130 pagini tehnoredactate la calculator i
include introducere, 5 capitole, concluzii generale i recomandri practice, bibliografie din 208
surse i este ilustrat cu 27 tabele, 51 figuri i 4 anexe.
Cuvinte-cheie: politraumatism, traumatism abdominal nchis, splin, ficat, diagnostic,
tratament nonoperator.

CONINUTUL TEZEI
1. MANAGEMENTUL NONOPERATOR AL LEZIUNILOR ORGANELOR
PARENCHIMATOASE N TRAUMATISMELE ABDOMINALE NCHISE
CONSIDERAII ASUPRA PROBLEMEI
Capitolul dedicat revistei literaturii este format din 3 subcapitole i conine analiza
publicaiilor actuale la tema tezei sub aspectul managementului nonoperator ca nou concept al
soluionrii traumatismelor nchise ale organelor parenchimatoase intraabdominale, unde sunt
prezentate dilemele, controversele i reuitele n abordarea nonoperatorie a leziunilor traumatice de
ficat i splin. De asemenea sunt analizate i discutate rolul metodelor imagistice i a laparoscopiei
n diagnosticul i monitorizarea leziunilor traumatice nchise abordate nonoperator.

6
2. CARACTERISTICA MATERIALULUI CLINIC I METODELE DE INVESTIGARE
2.1. Caracteristica general a cercetrii i proiectarea eantionului. Studiul este unul clinic
controlat prospectiv, bazat pe analiza rezultatelor TNO a 119 pacieni cu leziuni traumatice nchise
ale ficatului i splinei, soluionate n perioada 2003 august 2011 pentru LH i 2007 august 2011
pentru LL. Drept criteriu de selectare a traumatizailor pentru tactica nonoperatorie a fost leziunea
traumatic nchis a ficatului i splinei confirmat clinic i paraclinic, cu hemodinamic stabil
i lipsa semnelor de iritare peritoneal.
ntru realizarea obiectivelor trasate au fost aplicate mai multe metode de cercetare i conceput
urmtorul design (Fig.1):

Elaborarea conceptului de cercetare, definirea obiectivelor, selectarea metodelor de investigaie

Etapa examenului Etapa de stabilizare i diagnostic definitiv Etapa conduitei TNO


primar

Achiziii date clinice i Msuri de resuscitare Monitorizarea clinico- Supraveghere clinico-


paraclinice: volemic (secia ATI, paraclinic (secia de paraclinic (secia de
Hemodinamica reanimare): profil): profil):
RTS GCS, RTS, ISS, TRISS ISS, TRISS Monitorizarea
GCS Consultaii auxiliare Hemoleucograma, hemogramei,
Hemograma de USG, CT biochimia sngelui transaminazelor
urgen Laparocenteza USG Profilaxia
USG Hemoleucograma, CT complicaiilor
Ro - torace biochimia sngelui Laparoscopie Prevenirea eecurilor
Laparoscopia Ro - torace TNO
Transfuzii ME Tratament ortopedic

Integrarea rezultatelor i prelucrarea statistic a materialelor, analiza corelativ a parametrilor,


estimarea riscului TNO

Rezultatele la distan ale TNO n LL i LH severe (gr.III-IV)


1, 3, 6, 12 luni USG, CT, analize generale i biochimice ale sngelui

Fig.1. Design-ul cercetrii pacienilor cu LL i LH nchise supui TNO

Pentru asigurarea reprezentativitii eantionului cercetat, volumul acestuia s-a apreciat


conform formulei de calcul pentru studiul de cohort [22].
2 (Z + Z ) p (1 p )
2
1 1 2(1,96 + 2,24) 2 0,62 0,38
n= Astfel: n = = 68
(1 f) (p 0 p1 )2 (1 0,1) (0,42 0,84) 2
Aadar, reprezentativitatea eantionului necesar ar fi fost asigurat doar de 68 subieci.
2.2. Caracteristica materialului clinic. Traumatizaii cu LL au constituit 70(58,8%), cei cu LH
49(41,2%) cazuri, brbai 87(73,1%), femei 32(26,9%), vrsta medie 38,62,2 ani, cu
prevalen a persoanelor apte de munc 85(71,4%), (p<0,001). Tare concomitente au fost
documentate n 28(23,5%) cazuri. Pentru evidenierea obiectiv a factorilor ce influeneaz decizia
de aplicare a TNO am selectat un lot martor din 15 traumatizai cu LH nchise operai, care
corespundeau criteriilor de selecie ale TNO.

7
40 %

30

20

10

0
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Anii

LH LL

Fig.2. Rata repartizrii cronologice a traumatizailor cu LH i LL supui TNO


Diagrama de mai sus evideniaz creterea semnificativ a numrului de pacieni soluionai
nonoperator n anii 2009-2010 n raport cu anii 2003-2008 (p<0,01), ceea ce se explic prin
perioada necesar implementrii i evalurii studiilor pilot (Fig.2). Marea majoritate au fost
politraumatizai 94(79%), cota parte a LH i LL izolate constituind 21% (p<0,001). La
politraumatizai leziunile intraabdominale s-au asociat cu traumatism toracic n 60,4%, cerebral n
68,2%, al locomotorului n 32,3% cazuri.
n tabelul de mai jos este prezentat repartizarea traumatizailor dup indicii hemodinamici la
spitalizare.
Tabelul 1. Repartizarea pacienilor conform hemodinamicii la spitalizare
Pacieni cu LH Pacieni cu LL Total
Hemodinamica n % n % n %
Stabil 33 67,3 57 81,4 90 75,6
Instabil 16 32,7 13 18,6 29 24,4
Total 49 100 70 100 119 100
p <0,05 <0,001 <0,001

Datele afiate evideniaz c pacienii stabili hemodinamic (75,6%) au prevalat semnificativ


fat de cei instabili (24,4%) care au rspuns repleiei volemice fr suport vasotensiv (p<0,001).
ns cei instabili au fost i cei mai gravi, n 19(65,5%) cazuri fiind politraumatizai cvadriregional,
ceilali 31,0% avnd asocieri triregionale, numai ntr-un caz (3,5%) instabilitatea hemodinamic a
fost determinat doar de leziunea intraabdominal.
2.3. Metodele de investigare i analiz. Metodele de investigare a traumatizailor supui TNO, de
rnd cu examenele clinice i probele biologice de rutin, au inclus: USG, TC, LPD, laparoscopia,
examenul radiologic, morfologic i analiza statistic. Pentru aprecierea gradului severitii leziunii
traumatice a organului s-a utilizat clasificarea AAST (revizia 1994) [23]. Pentru evaluarea
severitii politraumatismului i gravitii strii traumatizatului s-au utilizat sistemele de scoruri
acceptate de societile internaionale de chirurgia traumatismelor: scorul AIS [24], scorul ISS [25],
scorul RTS [26], scala GCS [4] i scorul TRISS [27].

3. MANAGEMENTUL NONOPERATOR AL
LEZIUNILOR TRAUMATICE LIENALE NCHISE
3.1. Criteriile clinice de selectare a pacienilor pentru tratamentul nonoperator al leziunilor
lienale. Studiul a cuprins 70 de traumatizai cu LL tratai nonoperator. Severitatea LL s-a repartizat
astfel: de gr.I 8(11,4%), gr.II 28(40%), gr.III 28(40%), gr.IV 6(8,6%), leziuni severe
constatndu-se la 48,6% traumatizai, de gr.II i III fiind n proporii egale (Fig.3).

8
% 40 40
40

30

20 11.4
8.6
10

0
gr. I (n=8) gr. II (n=28) gr. III (n=28) gr.IV (n=6)

Fig.3. Repartizarea LL la pacienii tratai nonoperator conform scrii AAST


Au prevalat subiecii cu traumatism asociat 50(71,4%) (p<0,001). La 52,8% traumatizai s-
au diagnosticat traumatisme grave cu ISS 25 (Tab.2), media scorurilor traumatice constituind: ISS
26,651,67; RTS 7,550,11; TRISS 10,232,39.
Tabelul 2. Repartizarea traumatizailor cu LL conform ISS i GCS
Scala Pacieni Scala Pacieni
de severitate n % de severitate n %
ISS (< 25 puncte) 34 48,6 GCS (15-13 puncte) 59 84,3
ISS (25-49 puncte) 35 51,4 GCS (12-9 puncte) 11 15,7
ISS (> 49 puncte) 1 1,4 GCS (8-3 puncte) - -
Total 70 100 Total 70 100

Managementul nonoperator al LL i traumatismul asociat. n studiul de fa TNO a fost


aplicat ntr-o pondere net semnificativ la pacienii politraumatizai 50(71,4%) (p<0,001), dintre
care 34(68%) au avut ISS > 25 (p<0,01) (Tab.2). Predominarea semnificativ a politraumatizailor
n stare grav rezolvai cu succes, ne-a permis s ne asumm anumite constatri n privina TNO la
politraumatizai [28-30], cu toate c n majoritatea studiilor, dedicate TNO, un ISS > 25 este
recomandat a fi evitat pentru opiunea nonoperatorie. Severitatea LL n grupul politraumatizailor a
cuprins ntreaga scar AAST. LL severe au fost 46%, de gr.II i III fiind n numr egal (Tab.3).
Tabelul 3. Corelaia grad LL i scoruri de severitate la politraumatizaii supui TNO
Gradul LL Scoruri de severitate
AAST - (n /%) ISS (Mm) TRISS (Mm) RTS (Mm)
I - (6/12%) 27,03,45 17,93,31 7,330,27
II - (21/42%) 26,22,04 11,73,79 7,430,13
III - (21/42%) 24,81,62 8,72,21 7,620,08
IV - (2/4%) 28,78,57 29,927,46 6,730,77

Datele tabelului 3 prezint argumentul forte n favoarea TNO la politraumatizai i anume


faptul c media ISS, stabilit n funcie de severitatea LL (AAST), este echivalent pentru toate
gradele. Mai mult ca att, pentru gr.I i II ISS este chiar mai mare dect n gr.III de LL, care este i
cel de hotar acceptat pentru TNO. Posibilitatea TNO la politraumatizai, suplimentar, este
argumentat i de media TRISS, care fiind semnificativ mai mare pentru LL de gr.I n raport cu
gr.III (p<0,05), evideniaz aceleai riscuri. Aceasta confirm c gravitatea politraumatismului a
fost influenat de leziunile asociate, iar menajarea nonoperatorie a LL a evitat riscurile interveniei
nonterapeutice i a exclus dezvoltarea complicaiilor septice postsplenectomice. Deci, rezultatele
enunate n favoarea opiunii nonoperatorii la politraumatizai, prin prisma corelaiei grad LL
(AAST) i valoare ISS, ne permit s constatm c ISS > 25 nu este un factor de prognostic nefast
sau motiv de evitare a TNO [29].

9
n rezultatul cercetrii problemei TNO la politraumatizai, fr precedent n studiile anterioare,
putem concluziona c TNO este posibil i trebuie s fie aplicat i la politraumatizai, aceasta oferind
posibilitatea stabilizrii leziunilor extraabdominale, evitrii riscurilor laparotomiei nonterapeutice i
excluderii complicaiilor septice postsplenectomice.
Managementul nonoperator al LL i integritatea neurologic. TCC s-a diagnosticat la
44(62,9%) traumatizai. Dintre cei 25(50%) politraumatizai cu GCS=15p, doar n 19(38%) cazuri
s-a diagnosticat TCC. n celelalte14(28%) cazuri scala GCS a fost 14-13p, adic TCC prezentat prin
comoie sau contuzie cerebral uoar i stare de ebrietate (Tab.4).
Tabelul 4 . Caracteristica statusului mintal al politraumatizailor din lotul studiat
Scala Glasgow LL la politraumatizai Ebrietate - alcoolemie peste 0,7
(puncte) n % n (%)
GCS (15) 25 50 - -
GCS (14) 5 10 1 9,1
GCS (13) 9 18 6 54,5
GCS (12-9) 11 22 4 36,4
Total 50 100 11 100

n tabelul 4 n funcie de punctajul Glasgow sunt repartizate doar cazurile cu alcoolemie peste
0,7. Dei, un scor GCS 12 p au avut semnificativ mai puini traumatizai 11(22%) (p<0,01),
aceasta nu ne mpiedic s considerm integritatea neurologic un criteriu de selecie dubios pentru
TNO. Numrul politraumatizailor cu integritate neurologic compromis, este mai mare de 11,
deoarece lipsa constienei este nregistrat i-n cele 6(12%) cazuri cu GCS=13p, dar cu alcoolemie
ntre 0,8 i 1,4. Deci, traumatizai cu integritate neurologic compromis s-au nregistrat n
minim 17(34%) cazuri, astfel practic la 1/ 3 dintre politraumatizai a fost imposibil, n baza
examenului clinic, constatarea detaliilor traumatismului i a semnelor clinice locale i doar criteriul
hemodinamic a orientat deciziile diagnostico-curative. A fost grupul care a pus cele mai mari
probleme de conduit medico-chirurgical, necesitnd argumentarea obiectiv a rezolvrii reuite a
LL, deoarece erau politraumatizai cu un potenial letal nalt, media TRISS 44,39,1%.
Severitatea LL n acest grup a variat de la gr.I la IV(AAST), mai frecvente fiind leziunile de gr.II
9(52,9%) cazuri i gr.III 5(29,4%). Pentru asigurarea unui alibiu opiunii nonoperatorii i pentru
a nu compromite nejustificat metoda, n acest grup am recurs n 6(35,3%) cazuri din cele 17 la
laparoscopie, toate confirmnd hemostaza spontan i volumul hemoperitoneului estimat
tomografic, astfel demonstrnd posibilitatea TNO al LL i la traumatizaii cu dereglare de
contien, unde existau rezerve referitor la sigurana metodei de tratament selectate. Deci, se poate
conchide c reuita sau nereuita TNO nu este determinat de integritatea neurologic a pacientului.
3.2. Aspectele paraclinice de diagnostic i monitorizare ale traumatizailor cu leziuni lienale
abordai nonoperator. USG a fost efectuat la 69(98,6%) traumatizai. Diagnosticul de
hemoperitoneu a fost stabilit prin FAST, volumul acestuia cu gradul LL fiind cuantificat prin TC.
La 42(60,9%) pacieni examenul FAST a fost pozitiv. n 27(39,1%) cazuri aprecierea FAST iniial
a fost negativ. La 22 traumatizai FAST negativi LL a fost diagnosticat la TC efectuat la transfer,
la apariia lichidului intraabdominal la examenul USG repetat, scderea hematocritului. Reieind
din analiza acestor rezultate, s-a calculat sensibilitatea i specificitatea USG n detectarea
hemoperitoneului, apreciindu-se o sensibilitate 85,4 i specificitate 95,45.
TC a fost efectuat n 58(82,9%) cazuri. n 12(20,7%) cazuri a diagnosticat concomitent
leziuni renale (gr.I-III AAST), n 7(12,1%) leziuni minore (gr.I-II) hepatice, n 3(5,2%)
hematom retroperitoneal din cauza fracturii de bazin. La 2(3,5%) traumatizai TC, efectuat n
10
primele 6h de spitalizare, nu a reuit diagnosticarea leziunii concomitente a intestinului. Scanarea
tomografic a determinat laceraii lienale ale polului superior n 29,3% (Fig.4a), polului inferior
34,5% (Fig.4b), poriunii medii 19% (Fig.4c), iar n 3(5,2%) cazuri contur neomogen cu
hematom subfrenic.

Fig.4a. LL gr.III, pol superior Fig.4b. LL gr.III, pol inferior Fig.4c. LL gr.III-IV, lob mediu

LL au fost gradate n baza a 3 sisteme tomografice diferite: scara (I-V) propus de


Schweizer, scorul tomografic (1-6) propus de Resciniti, iar n cazurile TC cu angiografie
retrospectiv s-a aplicat noul sistem MDTC [96, 134, 150], n vederea posibilitii acestora de
prognozare a eecului TNO.
Datele tabelului 5 relev c conform scrii Schweizer au fost diagnosticate LL de gr.I-IV,
jumtate (n=29) fiind de gr.III, leziuni severe (gr.III-IV) diagnosticndu-se n 31(53,4%).
Tabelul 5. Repartizarea pacienilor cu LL conform sistemelor tomografice
Gradul LL Scara Schwiezer Scorul Resciniti Scara AAST
tomografic n % n(%) Mm n %
I 7 12,1 7(15,2) 0,210,15 5 8,6
II 20 34,5 16(34,8) 2,530,26 20 34,5
III 29 50 21(45,7) 4,290,16 30 51,7
IV 2 3,4 2(4,3) 5,0 3 5,2
Total 58 100 46(79,3%) 58 100
p I-III <0,05 <0,001 <0,05
p II-III >0,05 <0,001 >0,05

Important este faptul c la scanarea tomografic din cele 6(10,3%) cazuri de eec, la 2 din
ele s-a stabilit gr.II (Schweizer), iar n celelalte 4 gr.III (Schweizer), totodat ambele cazuri
clasificate tomografic la gr.IV (Schweizer) au fost rezolvate cu succes [31, 32]. Un alt sistem
tomografic, prin care s-a ncercat determinarea necesitii n intervenia chirurgical a fost scorul
Resciniti, calculat doar la 46(79,3%) din clieele tomografice (Tab.3.6). Media scorului Resciniti
pentru LL de gr.II i III a constituit, respectiv 2,530,26 i 4,290,16, diferena fiind statistic
semnificativ (p<0,001). Prin aceasta se demonstreaz o dependen direct dintre gradul LL i
rspndirea hemoperitoneului. n cazurile de eec media scorului a fost de 40,54. De aici, se poate
concluziona c scorul nu poate fi un factor predictiv al eecului TNO, punctajul n cazul LL de
gr.III (4,220,17) soluionate cu succes, ct i n cele cu eec (40,54), fiind similar [31, 32]. Prin
prisma noului sistem MDTC s-au analizat retrospectiv cele 14(24,1%) cazuri de TC cu angiografie
n vederea determinrii hemoragiei active (extravazare) i LVL (pseudoanevrism, fistula arterio-
venoas). Conform sistemului MDTC cele 3 cazuri diagnosticate de pseudoanevrism lienal,
clasificate la gradul 4a, adic cu risc potenial de eec, iniial au fost LL de gr.II(2) i gr.III
(Schweizer) (Fig.5a,b,c).

11
Fig.5a. LL gr.4a (MDTC) Fig.5b. LL gr.4a (MDTC) Fig.5c. LL gr.4a (MDTC)
pseudoanevrism lienal i pseudoanevrism lienal n hemoragie activ
laceraie pol inferior interiorul hematomului. subcapsular i laceraie pol
(Dup scara Schwiezer gr.III) (Dup Schwiezer gr.II, eec
superior (Dup Schwiezer
TNO n 2 timpi)
gr.II, eec TNO n 2 timpi)
Ambele cazuri de LL gr.II (Schweizer) cu pseudoanevrism lienal, adic gr.4a (MDTC), au
euat prin ruptura ntrziat a splinei. Pe cnd LL de gr.IV (Schweizer), rezolvat cu succes prin
TNO, conform sistemului MDTC iar fi corespuns gr.3, adic fr hemoragie activ, astfel
explicndu-se reuita TNO n acest caz de laceraie lienal profund cu implicarea hilului. n restul
cazurilor prin sistemul MDTC s-a apreciat acelai grad de leziune cu scara tomografic Schweizer,
toate cazurile fiind tratate cu succes prin TNO. Cu toate c TC cu contrastare simpl a detectat n
toate cazurile hemoragia intraperitoneal, doar TC cu angiografie a reuit aprecierea exact a LVL
potenial periculoase, orientnd spre eec cazurile de LL gr.II(Schweizer), soldate cu leziune n 2
timpi. Deci, n baza rezultatelor raportate [31, 32], noul sistem de clasificare prin constatrile
adiionale este cel mai indicat n vederea prezicerii evoluiei TNO.
Managementul nonoperator al LL i laparoscopia. Din cele 19(27,1%) cazuri supuse
laparoscopiei, n 3 cazuri indicaia primordial a fost excluderea leziunilor viscerale. n 6(26,3%)
cazuri a fost efectuat la traumatizai cu dereglare de contien, n toate situaiile avnd ca scop
argumentarea posibilitii i avantajului TNO n acest grup. n celelalte 13(68,4%) observaii
laparoscopia a fost efectuat pentru determinarea sensibilitii imagistice n detectarea
hemoperitoneului, astfel demonstrdu-se ineficacitatea acestui criteriu de selecie. n 8(42,1%)
cazuri laparoscopia a fost efectuat n LL de gr.II, n 9(47,4%) n gr.III i n 2(10,5%) n gr.IV.
n 7(36,8%) cazuri laparoscopia a fost efectuat n traumatism abdominal izolat, n celelalte
12(63,2%) la politraumatizai.
Managementul nonoperator al LL i volumul hemoperitoneului. Dup demonstrarea
obiectiv a exactitii estimrilor tomografice a volumului de hemoperitoneu prin msurarea
acestuia la drenarea laparoscopic, s-a calculat i comparat media hemoperitoneului n cazurile de
LL severe (gr.III-IV) rezolvate cu succes i cele care au euat. S-a determinat c media volumului
de hemoperitoneu pentru LL de gr.III a constituit 696,453,67ml, iar pentru cele de gr.II
227,474,24ml (p<0,001) (Fig.6). Totodat media hemoperitoneului, calculat n LL gr.III
(696,453,67ml), depete volumul propus de 500ml, ceea ce face acest criteriu discutabil, iar
valoarea medie a hemoperitoneului determinat pentru LL severe tratate nonoperator cu succes a
constituit 718,664,75 ml, n timp ce pentru eecuri 1342,9174,4 ml (p<0,01) (Fig.7). Diferena
ntre volumul de siguran propus al hemoperitoneului i media acestuia n cazurile de TNO reuit
demonstreaz inexactitatea i ineficiena criteriului de volum al hemoperitoneului ca valoare
prognostic, oferindu-i caracteristici doar orientative.

12
700 1400
hemiperitoneului 600 p<0,001 p<0,01

hemiperitoneului
1200
500 1000
volumul

volumul
400 696.4 800 1342.9
300 600
718.6
200 400
100 227.4 200
0 0
gr. II gr. III reuite eec

Fig.6. Volumul mediu al Fig.7. Volumul mediu al hemoperitoneului n


hemoperitoneului n LL de gr.II i gr.III LL rezolvate nonoperator i cele operate

3.3. Rezultatele imediate ale tratamentului nonoperator la traumatizaii cu leziuni lienale.


Rata succesului TNO n lotul de studiu a fost de 90%. Laparotomia s-a efectuat la 9(12,9%)
traumatizai. n 2(2,8%) cazuri aceasta a fost efectuat pentru leziunea intestinului subire, splina cu
leziunea confirmat fiind pstrat. n celelalte 7(10%) cazuri s-a efectuat splenectomia, care de
facto, au i fost considerate eec ale TNO n lotul LL studiate. n toate cazurile au fost LL severe,
n 3 cazuri fiind leziuni n 2 timpi, operate peste 70h de la spitalizare (Fig.8a,b,c).

Fig.8a. TC LL gr.II Fig.8b. TC (acelai caz Fig.8c. Piesa p/op splina,


(Schwiezer), pseudoanevrism preoperator) splin hematomul subcapsular
lienal gr.4a (MDTC),laceraie neomogen cu contur dereglat erupt cu zona
pol superior i hemoperitoneu extins pseudoanevrismului

Rezultatele obinute ne permit s concluzionm c gradul sever al LL, asociat unei instabiliti
hemodinamice, menajate iniial prin perfuzie de cristaloizi, este un indiciu orientativ de prognostic
nefast al opiunii nonoperatorii i necesit monitorizare strict n vederea necesitii eventualei
intervenii chirurgicale. n lotul LL am nregistrat un caz de deces la a 23-ea zi, din cauza MODS,
prognozabil de fapt: politraumatizat cvadriregional cu ISS=48, GCS=11p TRISS=77,2%, ns LL
de gr.II (AAST). Examenul medico-legal a confirmat cauza decesului i sigurana hemostazei n LL
prin TNO. Rata morbiditilor a fost de 32,9%, structura complicaiilor fiind influenat de
severitatea traumatismului, comorbiditi i vrsta pacienilor.

4. MANAGEMENTUL NONOPERATOR AL
LEZIUNILOR TRAUMATICE HEPATICE NCHISE
4.1. Criteriile clinice de selectare a pacienilor pentru tratamentul nonoperator al leziunilor
hepatice. n lotul LH s-au inclus 49 traumatizai, severitatea LH repartizndu-se de la gr.I la gr.IV:
gr.I 4(8,2%), gr.II 24(49%), gr.III 20(40,8%) i gr.IV 1(2%), leziunile severe constituind
42,8% (Fig.9). n lotul martor LH s-au repartizat n cte 7(46,7%) cazuri de gr.II i III.

13
%
50
49
40
40.8
30
20
8.2
10 2
0
gr.I (n=4) gr.II (n=24) gr.III (n=20) gr.IV (n=1)

Fig.9. Repartizarea LH la pacienii tratai nonoperator conform scrii AAST


Majoritatea traumatizailor cu LH (89,8%) au prezentat traumatism asociat (p<0,001), cu
ISS 25 nregistrndu-se 30(61,2%) cazuri, n 11(22,4%) i cu GCS 12p (Tab.6).
Tabelul 6. Repartizarea pacienilor cu LH conform ISS i GCS n lotul de studiu i martor
Scala Lot TNO Lot martor Scala Lot TNO
de severitate n % n % de severitate n %
ISS (<25 puncte) 19 38,8 5 33,3 GCS ( 15-13 puncte) 38 77,6
ISS (25-49 puncte) 29 59,2 8 53,3 GCS (12-9 puncte) 11 22,4
ISS (>49 puncte) 1 2,0 2 13,4 GCS (8-3 puncte) - -
Total 49 100 15 100 Total 49 100

Datele tabelului evideniaz c rata traumatizailor cu ISS 25 este similar n lotul TNO i
martor, 61,2% vs 66,7%, acest fapt subliniind omogenitatea loturilor de comparat.
Managementul nonoperator al LH i traumatismul asociat. Ponderea politraumatizailor
(89,8%) n lotul cu LH este semnificativ mai nalt, chiar dect cea a politraumatizailor (71,4%)
din lotul LL (p<0,05). Severitatea LH la politraumatizaii din loturile de studiu i martor, s-a
repartizat de la gr.I la IV(AAST), leziunile severe (gr.III-IV) fiind n proporii egale 43,2% vs
42,9%, iar cele de gr.II n ambele loturi alctuind 50% (Tab.7).
Tabelul 7. Corelaia grad LH i scoruri de severitate la politraumatizai n ambele loturi
Grad Lot TNO (n=44) Lot martor (n=14)
LH ISS(Mm) // TRISS RTS ISS(Mm) // TRISS RTS
n(%) Mm Mm n(%) Mm Mm
I 31,78,08//3(6,8%) 20,113,54 7,370,27 25//1(7,1%) 2,2 7,84
II 28,92,31 // 18,134,95 7,260,18 27,92,96 // 4,961,2 7,50,24
22(50%) 7(50%)
III 31,31,97 // 9,93,88 7,360,13 376,35 // 11,84,87 7,360,23
18(40,9%) 6(42,9%)
IV 29 //1(2,3%) 3 7,84 - - -

Datele tabelului, ca i-n cazul LL, confirm argumentul forte n favoarea TNO la
politraumatizai: media ISS, stabilit n funcie de gradul LH, practic nu difer. Aceasta confirm
c scorul ISS ce caracterizeaz gravitatea politraumatizatului nu depinde doar de leziunile
intraabdominale i de aceea, LH i LL la politraumatizai trebuie s fie abordate nonoperator dup
aceleai criterii ca i cele izolate.
Managementul nonoperator al LH i integritatea neurologic. n lotul LH supus TNO
TCC s-a diagnosticat n 36(73,5%) cazuri. La 20(45,45%) dintre politraumatizai gradul deficitului
neurologic a fost apreciat cu GCS 13p, aceasta confirmnd importana necesitii i posibilitii de
soluionare nonoperatorie a LH i LL la traumatizaii cu dereglare de contien. Rata pacienilor cu

14
deficit neurologic n grupul LH a constituit 34,7%(n=17), 11(25%) cu TCC grav, apreciai cu GCS
12p. i 5(11,4%) cu GCS=13p, dar alcoolemie peste 0,7. Astfel practic la 1/ 3 politraumatizai,
echivalent lotului cu LL, a fost imposibil stabilirea unui diagnostic n baza examenului clinic.
Severitatea LH n acest grup a variat de la gr.I la III(AAST), cele mai frecvente fiind leziunile de
gr.II 9(52,9%), de gr.III nregistrndu-se n 6(35,3%) cazuri. n baza rezultatelor documentate de
rezolvare nonoperatorie reuit i avantajoas a politraumatizailor cu TCC i deficit neurologic att
n lotul LH, ct i-n lotul LL, putem conchide argumentat c dereglarea contienei traumatizatului
nu este un criteriu de evitare al TNO, n situaiile dubioase laparoscopia fiind instrumentul
diagnostic ce poate confirma oportunitatea tacticii selectate.
4.2. Aspectele paraclinice de diagnostic i monitorizare ale traumatizailor cu leziuni hepatice
abordai nonoperator. USG a fost efectuat n 45(91,8%) cazuri, rata de peste 90%, ca i-n lotul
LL, relev c ecografia rmne a fi examenul screening n evaluarea abdomenului traumatizat.
Examen FAST pozitiv s-a nregistrat n 24(53,3%) cazuri, n celelalte 21(46,7%) fiind negativ.
Practic 1/ 4 dintre traumatizaii (n=5) cu ecografie negativ au avut LH ce necesitau atitudine
chirurgical strict prezentate fr lichid peritoneal. Reieind din cele analizate mai sus,
sensibilitatea ecografic n detectarea hemoperitoneului n lotul LH a fost de 69,4%, iar
specificitatea 97%.
TC a fost efectuat n 41(83,7%) cazuri. n 13(31,7%) cazuri a fost efectuat dup stabilizarea
politraumatizailor spitalizai cu hemodinamic instabil, n 13(31,7%) cazuri la pacieni neurologic
compromii cu GCS 13p. La 5(12,2%) traumatizai a fost efectuat TC cu arteriografie. TC a
evideniat laceraii i hematoame subcapsulare sau intraparenchimatoase ale lobului drept n 63,4%
(Fig.10), ale celui stng 29,3% (Fig.11) i a segmentelor limitrofe S 4-5 n 3(7,3%) situaii. n
10(24,4%) cazuri TC a fost completat i de laparoscopia diagnostic.

Fig.10. LH gr.III(Mirvis) laceraie 4cm cu Fig.11. LH gr.III(Mirvis) laceraie 3,5cm


hematom intraparenchimatos S 6-7 cu hematom intraparenchimatos S 2-3

n baza sistemului tomografic, propus de Mirvis, LH s-au repartizat de la gr.I la gr.IV, mai
mult de jumtate (51,2%) fiind cele severe [18]. Compararea rezultatelor, apreciate separat prin
prisma sistemelor tomografic (Mirvis) i chirurgical (AAST), relev o corelare nalt a gradelor de
severitate stabilite 90,3%. Numai n 4(9,7%) cazuri severitatea LH, stabilit n baza TC, a fost
apreciat cu un grad mai nalt fa de scara AAST. Aceasta ne face s constatm c gradarea
tomografic a LH, coreleaz cu clasificarea chirurgical i poate orienta conduita terapeutic.
Managementul nonoperator al LH i laparoscopia. Laparoscopia a fost efectuat la
17(34,7%) politraumatizai cu ISS ntre 18 i 50 i TRISS ntre 1,2 i 79,9%. n 7(42,1%) cazuri
laparoscopia a constatat LH de gr.III(AAST), n celelalte 10(47,4%) de gr.II, determinnd
hemoperitoneu n volum de la 0 la 800 ml. n 5(29,4%) cazuri indicaia pentru laparoscopie a fost
prezena semnelor peritoneale dubioase, n toate cazurile examenul FAST fiind pozitiv. n 7(41,2%)
15
cazuri examenul laparoscopic a fost efectuat la pacieni cu GCS 13p, motivul fiind necesitatea de
documentare obiectiv a posibilitii TNO la politraumatizaii neurologic compromii, acesta fiind
grupul cel mai grav de traumatizai, n 6 cazuri cu ISS > 29. n 10(20%) cazuri laparoscopia s-a
efectuat dup scanarea tomografic. Astfel, rezultatele obinute au fost comparate, iar volumul
hemoperitoneului estimat tomografic a fost verificat prin msurarea volumetric a acestuia dup
drenarea laparoscopic.
Managementul nonoperator al LH i volumul de hemoperitoneu. Ca i-n lotul LL, n lotul
LH exactitatea aprecierii tomografice a volumului hemoperitoneului a fost obiectivizat prin
msurrile acestuia la laparoscopie, rezultatele fiind aproape echivalente, cu diferene de 60 ml.
Volumul hemoperitoneului, ca i-n lotul LL, a fost semnificativ diferit i dependent de severitatea
LH att n lotul de studiu (p<0,01), ct i-n cel de control (p<0,05) (Fig.12).

ml 500
400
300 341.7 400
200 230 177.7
100
0
LH gr. II LH gr. III

TO TNO

p TNO < 0,01; p TO < 0,05


Fig.12. Media hemoperitoneului n funcie de severitatea LH n lotul de studiu vs martor
Totodat, diferenele mici dintre mediile volumului hemoperitoneului pentru LH de acelai
grad rezolvate nonoperator vs operator nc odat subliniaz exactitatea TC n aprecierea volumului
de hemoperitoneu. n acest studiu, comparnd rezultatele din lotul LL i LH, am stabilit c volumul
de hemoperitoneu difer semnificativ ntre LL i LH de acelai grad, valoarea medie a
hemoperitoneului n LL de gr.III rezolvate nonoperator 696,453,67 ml fiind semnificativ mai
mare n raport cu media hemoperitoneului din LH de gr.III 40052,1 ml (p<0,001). Toate acestea
vin s confirme concluzia despre valoarea predictiv srac a acestui criteriu i imposibilitatea de
ghidare a tacticii chirurgicale n baza volumului hemoperitoneului.
4.3. Rezultatele imediate ale tratamentului nonoperator n lotul traumatizailor cu leziuni
hepatice. Rata rezolvrilor de succes a LH n studiul de fa este de 97,9%. Unicul caz (2,1%) de
traumatism hepatic abordat TNO ce a fost supus laparotomiei, adic a euat, a fost din cauza unei
peritonite biliare diagnosticate prin LPD.
n lotul LH, supus TNO, s-a nregistrat o mortalitate de 6,1% (n=3), n toate cazurile fiind
politraumatizai extrem de gravi: ISS 45, GCS 12p i TRISS 37%, dar cu LH de gr.II(AAST),
cauza deceselor (TCC sever i ocul ireversibil) fiind confirmat medico-legal. Morbiditatea n lotul
de studiu a constituit 44,9% vs 35,7% n lotul martor. Structura complicaiilor nespecifice a fost
dominat de complicaiile respiratorii (atelectazii, pneumonii) n 19(38,8%) cazuri. Rata
morbiditilor legate de LH n lotul studiat a fost 2%. n lotul martor ns n 3(20%) cazuri s-au
nregistrat complicaii incizionale (supuraia plgii 2, eventraie fixat 1), iar n 2(13,3%) cazuri
colecii intraabdominale, pentru un abces subfrenic pe dreapta a fost necesar relaparotomie.
Astfel, evitarea morbiditilor legate de actul operator propriu-zis i rata mai mic a celor specifice
intraabdominale n lotul abordat nonoprator (2% vs 13,3%) este un argument cu pondere n
favoarea TNO.

16
Un alt rezultat destul de important ce s-a evideniat la analiza dinamicii enzimelor hepatice de
citoliz drept argument forte n favoarea TNO este i faptul c valoarea acestora n LH abordate
nonoperator descrete semnificativ n primele 5 zile, meninndu-se la valori elevate doar n LH
severe: AlAT de la 4,06 (1 zi) la 1,77 mmol/L (5 zi), iar AsAT de la 3,54 la 1,98 mmol/L (p<0,05)
(Fig.13a). Pe cnd n lotul operat valoarea acestora se menine, ba chiar se nregistreaz o cretere
nesemnificativ: AlAT de la 3.31 (1 zi) la 3,42 mmol/L (5 zi), iar AsAT de la 3,16 la 3,65 mmol/L
(Fig.13b) [33]. Aceasta ne permite s conchidem c n rezultatul manipulrilor chirurgicale
intraoperatorii are loc o traumatizare suplimentar a esutului hepatic.

6 4.5
3.5
4
2.5
2 1.5
0.5
0 -0.5
1 zi 5 zi 1 zi 5 zi

AlAT AsAT AlAT AsAT

Fig.13a. Dinamica enzimelor hepatice de Fig.13b. Dinamica enzimelor hepatice de


citoliz n lotul studiat (p AsAT i AlAT < 0,05) citoliz n lotul martor

5. CONDUITA TRAUMATIZAILOR CU LEZIUNI NCHISE ALE ORGANELOR


PARENCHIMATOASE SUPUI TRATAMENTULUI NONOPERATOR
5.1. Tactica curativ n evoluia leziunilor nchise ale splinei i ficatului tratate nonoperator.
Toi traumatizaii cu LL i LH, supui TNO, au fost supravegheai dup urmtorul protocol:
Pacienii cu leziuni de gr.I i II erau spitalizai n seciile de chirurgie pentru monitorizarea
indicilor hemodinamici i examinri fizice abdominale seriate. Nivelul Hb s-a apreciat la fiecare
6h timp de 24h. Dac nu erau devieri semnificative ulterior se determin odat la 24h primele 3
zile i pacientul era externat minim peste 7 zile (n afara cazurilor cu leziuni asociate).
Pacienii cu leziuni severe i ISS 25 e rau spitalizai n secia de reanimare sau terapie intensiv
pentru monitorizarea indicilor vitali, evaluarea nivelului Hb i a necesarului de transfuzii. Odat
cu stabilizarea strii, nivel constant al Hb i dinamic ecografic pozitiv pacientul era transferat
n secia de profil. Hemoglobina era determinat la fiecare 6h pn la stabilizare, ulterior la
transferul n secia de profil la fiecare 12h n primele 48h de la transfer.
Toi traumatizaii au fost supravegheai n primele 72h la regim strict de pat, dup care li s-a
permis ridicarea i efectuarea gesturilor facile de igien personal. Iar la externare au fost instruii
s se abin de la eforturi fizice exagerate i sport pentru o perioad de 3 luni.
Screening-ul USG a fost efectuat la 24-48h de la spitalizare n cazul Hb constante sau la
evidenierea dinamicii negative a Hb i Ht, iar n cazul LH i la creterea nivelului
transaminazelor. Urmtoarea examinare am considerat-o necesar la 7-9 zile de la traumatism
durat raportat de resorbie a hemoperitoneului.
Toi pacienii la externare au fost instruii s revin imediat la spital, dac observ accentuarea
durerilor abdominale, slbiciune asociat paliditii, greuri sau vome. n cazul evoluiei favorabile
li s-a recomandat repetarea USG la o lun, iar n cazul pacienilor cu leziuni de gr.III-IV i
efectuarea TC la una i 3 luni de la traumatism.
Conform acestui protocol toi traumatizaii cu LL i LH, supui TNO, au fost supravegheai n
staionar minim 7 zile, cu USG la externare ce trebuia s constate rezolvarea hemoperitoneului.

17
Deoarece majoritatea leziunilor n 2 timpi sunt raportate la interval de 5-7 zile, am decis
supravegherea de minim 7 zile i-n cazul leziunilor minore. Tratamentul conservator medicamentos a
fost efectuat pe principii patogenetice. n baza rezultatelor prin prisma oportunitii TNO al leziunilor
organelor intraabdominale parenchimatoase s-a elaborat urmtorul algoritm diagnostico-curativ al
pacienilor cu traumatism abdominal nchis (Fig.14).

HEMODINAMICA

STABIL PAs > 90mmHg INSTABIL PAs < 90mmHg

SALON STABILIZARE
(reechilibrare volemic
pn la 2000ml cristaloizi)

USG, TC, PAs 90mmHg PAs < 90mmHg


ANGIOGRAFIE GCS 13p
Hb < 80g/l
(dup transfuzie 2 uniti
n primele 2h)
FAST, LPD

TNO LAPAROSCOPIE LAPAROTOMIE

Fig.14. Algoritmul diagnostico-curativ al pacienilor cu traumatism abdominal nchis prin


oportunitatea TNO

5.2. Rezultatele la distan ale tratamentului nonoperator la traumatizaii cu leziuni lienale i


hepatice nchise. Respectnd protocolul de conduit majoritatea pacienilor au fost monitorizai USG
la o lun de la traumatism, iar n cazurile cu leziuni de gr.III-IV i TC la u n a i 3 lu n .i La
constatarea modificrilor supravegherea clinic i paraclinic (biologic i imagistic) se continua.
Este necesar de menionat, c la distana de o lun toi traumatizaii tratai nonoperator att cu LL, ct
i cu LH, nu mai prezentau modificri ale hemogramei sau biochimiei sangvine, chiar i-n cazurile
monitorizate imagistic mai mult de 3 luni. Cel mai ilustrativ mod de prezentare a rezultatelor la
distan este dinamica imagistic (Fig.15a,b,c; Fig.16a,b,c).

18
Fig.15a. TC-angio la spitalizare Fig.15b. TC peste o lun Fig.15c. TC peste 2 luni LL
LL gr.IV(Schwiezer), LL gr.IV, hematom hipodens gr.IV, hematom hipodens,
hemoperitoneu paralienal i i zona laceraiei zona laceraiei nu se mai
perihepatic, fr extravazare determin

Fig.16a. LH gr.IV(Mirvis) Fig.16b. LH gr.IV(Mirvis) Fig.16c. TC-angio aspectul


hematom subcapsular peste hematomulsubcapsular hematomului la 12 luni
50% din lobul drept, o lun de aspectul la 4 luni
la traumatism

n toate cazurile rezolvate nonoperator cu succes i monitorizate la distan complicaii legate


de leziunea traumatic parenchimatoas nu s-au nregistrat.

CONCLUZII GENERALE I RECOMANDRI


Concluzii
1. Conform rezultatelor studiului de fa instabilitatea hemodinamic ce necesit suport
vazotensiv dup reechilibrarea volemic iniial este unicul criteriu ce dicteaz intervenia
chirurgical imediat la traumatizaii cu leziuni lienale i hepatice nchise, supuse tratamentului
nonoperator, eecul fiind influenat doar de severitatea leziunii organului parenchimatos asociat
instabilitii hemodinamice la spitalizare, restul traumatizailor trebuie privii prin perspectiva
managementului nonoperator.
2. n lucrare s-a demonstrat, c lipsa contienei la politraumatizai nu este un criteriu de evitare a
opiunii nonoperatorii, eecul fiind asociat doar severitii leziunii lienale sau hepatice, iar
laparoscopia n aceste condiii concretizeaz reuita opiunii selectate i asigur suportul
logistic medico-legal necesar.
3. Aplicarea tomografiei computerizate este obligatorie, indispensabil n selectarea i
monitorizarea leziunilor de ficat i splin menajate nonoperator, stabilete cu exactitate
severitatea leziunii i a structurilor retroperitoneale, cuantific volumul de hemoperitoneu,
detect complicaiile evolutive posibile, iar prin constatrile adiionale obinute la efectuarea
angiografiei evideniaz leziunile cu evoluie spre eec.
4. S-a dovedit, c volumul hemoperitoneului nu este criteriu de apreciere al tacticii de tratament,
acesta fiind diferit pentru leziunile splinei i cele ale ficatului de aceeai severitate, iar limita
volumului de siguran posibil este mult peste cel propus mai ales n leziunile lienale, de aceea
nu trebuie luat n consideraie ca decizie pro sau contra interveniei chirurgicale la
traumatizaii cu hemoperitoneu extins, dar stabili hemodinamic.
5. Rezultatele studiului confirm c laparoscopia n abordarea nonoperatorie a leziunilor
intraabdominale nchise comport o valoare diagnostic incontestabil i trebuie utilizat doar
n situaiile clinice dubioase: suspiciuni de leziuni ale altor viscere, hemoperitoneu n volum
extins i ca argument al reuitei tratamentului nonoperator la politraumatizaii cu dereglare de

19
contien i prognostic rezervat, astfel micornd i mai mult rata laparotomiilor
nonterapeutice cauzate de leziunile asociate.
6. Problema tiinific major soluionat n tez a demonstrat c managementul nonoperator al
leziunilor lienale i hepatice nchise poate fi aplicat att n traumatismele abdominale izolate,
ct i asociate, la pacienii cu hemodinamic stabil sau stabilizat prin repleie volemic, fr
riscuri suplimentare i la politraumatizaii cu ISS > 25, n lipsa altor elemente de indicaie
chirurgical.

A stabili indicaiile pentru operaie la un pacient cu hemoperitoneu traumatic este de datoria


fiecrui chirurg. Ai asuma responsabilitatea i riscurile abordrii nonoperatorii este o mrturie
a unei maturiti profesionale. Rutledge R., Ann Surg 1995

Recomandri
1. Opiunea nonoperatorie este indicat n leziunile hepatice i lienale de gr.I-III dup AAST i
gr.I-IV dup TC n lipsa semnelor de leziune ale organelor cavitare att la pacienii cu
traumatisme izolate, ct i la politraumatizai n condiiile prezenei serviciului imagistic
(USG, TC) i chirurgical non-stop.
2. Scorurile traumatice ISS, RTS, GCS i TRISS sunt necesare pentru stabilirea gravitii
traumatizatului i prognosticului, astfel dirijnd necesitatea i consecutivitatea metodelor
diagnostice pentru obiectivizarea reuitei tratamentului nonoperator i acordarea suportului
logistic necesar interpretrii medico-legale.
3. USG prin tehnica FAST este metoda de rutin, cea mai rapid, cu sensibilitate nalt n
evidenierea hemoperitoneului n cazul traumatizailor att stabili, ct i instabili
hemodinamic.
4. LPD trebuie s fie utilizat atunci cnd tehnica ecografic FAST este inaccesibil, doar la
traumatizai instabili hemodinamic, iar decizia tactic trebuie s fie influenat i de ali
parametri, acesta fiind prea sensibil n detectarea hemoperitoneului.
5. TC este examenul obligator necesar pentru TNO i trebuie s fie efectuat la toi traumatizaii
stabili hemodinamici sau stabilizai, atunci cnd examenul FAST i LPD este pozitiv.
Examenul tomografic este necesar i n cazul rezultatelor USG fals-negative la pacienii cu
valori elevate ale enzimelor hepatice de citoliz, acestea fiind n corelaie direct cu gradul
traumatismului hepatic.
6. Scara TC (Mirvis) este practic i uor de utilizat pentru aprecierea severitii LH i comport
o corelare bun cu clasificarea chirurgical (AAST) i posibilitatea de ghidare a tacticii
chirurgicale la traumatizaii cu LH nchise.
7. Scara TC (Schweizer) nu permite prezicerea eecului i determinarea cu siguran care
pacieni cu LL pot fi tratai nonoperator cu succes. Scorul Resciniti separat nu poate fi utilizat
ca scor predictiv al interveniei chirurgicale, dar indirect, asociat noului sistem tomografic cu
angiografie poate argumenta suplimentar necesitatea interveniei chirurgicale n cazurile de
leziuni vasculare depistate i hemoperitoneu extins la traumatizaii cu LL nchise.
8. Examenul laparoscopic n cadrul tratamentului nonoperator trebuie efectuat doar n cazurile
dubioase i este mult mai relevant dup examenul tomografic, peste 6-8 ore de la spitalizare i
doar la epuizarea celorlalte metode diagnostice, hemodinamica stabil fiind condiie
obligatorie.
9. Volumul i rspndirea hemoperitoneului este un criteriu orientativ al conduitei nonoperatorii
i poate avea semnificaie prognostic doar n cazurile cu hemoperitoneu extins la
20
politraumatizaii ce necesit transfuzii prelungite i care astfel ar putea dezvolta instabilitate
hemodinamic. Hemoperitoneul sub 500 ml este un criteriu cert de reuit al TNO n leziunile
organelor abdominale parenchimatoase, iar cel de pn la 1000 ml necesit supraveghere n
cazurile pacienilor cu hemodinamic stabil.
10. Scderea hematocritului i necesitatea hemotransfuziilor prelungite la politraumatizaii cu
leziuni ale splinei i ficatului i traumatism al locomotorului, nu este un indice de prognostic
al eecului n cazul hemodinamicii responsive la tratament infuzional.
11. Screening-ul ultrasonografic i tomografic este obligator n obiectivizarea reuitei
tratamentului i diagnosticarea complicaiilor posibile, iar termenii monitorizrii sunt dictai
de gradul leziunii traumatice primare al organului parenchimatos. Dinamica imagistic la
distan este necesar la o lun i 3 luni pentru evidenierea restabilirii parenchimului lezat i
deciziei privitor integrrii sociale complete a traumatizatului cu LL i LH nchise rezolvate
nonoperator.

BIBLIOGRAFIE
1. Beuran M., Turcule C., Morteanu S. n: Manual de chirurgie, vol.II sub redacia Popescu I.,
Beuran M. Bucureti, Ed. Universitar Carol Davila, 2007, p.977-1016.
2. Gayten CG, Stahl WM, Agarwal N, Murfy TC. Analysis of preventable deaths by mechanism
of injury among 13500 trauma admission. Ann Surg. 1991, vol.214, no.4, p.510-20.
3. Ghidirim Gh., Guu E., Rojnoveanu Gh. Surgical pathology. Chiinu: CEP Medicina, 2006,
226 p.
4. Mogoan A. Bolnavul politraumatizat. n: Tratat de patologie chirurgical sub redacia E.Proca.
Bucureti, Ed. Universitar 1998, p.374-98.
5. , , .
- . , ,
2000, N3, .107-10.
6. Shackford SR, Mackersie RC, Holbrook TL et al. The epidemiology of traumatic death. A
population-based analysis. Arch Surg. 1993, vol.128, no.5, p.571-5.
7. , . . : ( ).
, 2005, .167-83.
8. Jacobs DG, Sarafm JL, Marx JA. Abdominal CT scanning for trauma, how low can we do?
Injury. 2000, vol.31, no.5, p.337-43.
9. , , .
. :
. , 1999, .136-40.
10. Croce MA, Fabian TC, Menke PG et al. Nonoperative management of blunt hepatic trauma is
the treatment of choice for hemodynamically stable patients: results of a prospective trial. Ann
Surg. 1995, vol.221, p.744-55.
11. Malhotra AK, Fabian TC, Croce MA et al. Blunt hepatic injury: a paradigm shift from
operative to nonoperative management in the 1990s. Ann Surg. 2000, vol.231, p.804-13.
12. Miller PR, Croce MA, Bee TK et al. Associated injuries in blunt solid organ trauma:
implications for missed injury in nonoperative management. J Trauma. 2002, vol.53, no.1,
p.238-44.
13. Richardson DJ, Franklin GA, Lukan JK et al. Evolution in the management of hepatic trauma: a
25-year perspective. Ann Surg. 2000, vol.232, p.324-30.

21
14. Rappaport W, McIntyre KE, Carmona R. The management of splenic trauma in the adult
patient with blunt multiple injuries. Surg Gynecol Obstet. 1990, vol.170, p.204-8.
15. Archer LP, Rogers FB, Shackford SR. Selective nonoperative management of liver and spleen
injuries in neurologically empaired adult patients. Arch Surg. 1996, vol.131, p.309-15.
16. Becker CD, Spring P, Glttli A, Schweizer W. Blunt splenic trauma in adults: can CT findings
be used to determine the need for surgery? AJR Am J Roentgenol. 1994, vol.162, no.2, p.343-7.
17. Meredith JW, Young JS, Bowling J et al. Nonoperative management of blunt hepatic trauma:
the exception or the rule? J Trauma. 1994, vol.36, no.3, p.529-35.
18. Mirvis SE, Whitley NO, Gens DR. Blunt hepatic trauma in adults: CT-based classification and
correlation with prognosis and treatment. Radiology. 1989, vol.171, no.1, p.33-9.
19. Shanmuganathan K, Mirvis SE, Boyd-Kranis R et al. Nonsurgical management of blunt splenic
injury: use of CT criteria to select patients for splenic arteriography and potential endovascular
therapy. Radiology. 2000, vol.217, no.1, p.75-82.
20. Gavant ML, Schurr M, Flick PA et al. Predicting clinical outcome of nonsurgical management
of blunt splenic injury: using CT to reveal abnormalities of splenic vasculature. AJR Am J
Roentgenol. 1997, vol.168, no.1, p.207-12.
21. Schweizer W, Bhlen L, Dennison A et al. Prospective study in adults of splenic preservation
after traumatic rupture. Br J Surg. 1992, vol.79, no.12, p.1330-3.
22. Spinei L. i alii. Noiuni de baz de epidemiologie i metode de cercetare. Chiinu: Casa
editorial-poligrafic Bons Offices 2006, p.180-1.
23. Moore EE, Corgbill TH, Jurkovich GJ et al. Organ injury scaling: spleen and liver (1994
revision). J Trauma. 1995, vol.38, no.2, p.323-4.
24. Civil ID, Schwab CW. The Abbreviated Injury Scale, 1985 revision: a condensed chart for
clinical use. J Trauma. 1988, vol.28, no.1, p.87-90.
25. Baker SP, O`Neill B, Haddon W et al. The injury severity score: a method for describing
patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma. 1974, vol.14, no.3,
p.187-96.
26. Champion HR, Sacco WJ, Copes WS. A revision of the Trauma Score. J Trauma. 1989, vol.29,
no.4, p.623-29.
27. Boyd CR, Tolson MA, Copes WS. Evaluating trauma care: the TRISS method score and injury
severity score. J Trauma. 1987, vol. 27, no.3, p.370-378.
28. Gurghi R. Conduita de urmat n leziunile traumatice ale ficatului la politraumatizai tratate
nonoperator. n: Anale tiinifice ale USMF. 2008, vol.4, p.43-9.
29. Gurghi R., Rojnoveanu Gh., Miin I. i alii. Abordarea nonoperatorie a leziunilor nchise ale
splinei i ficatului la politraumatizai. n: Materialele Conferinei a XI-ea a ortopezilor-
traumatologi din RM. Arta Medica. 2009, vol.34, nr.1, p.77-8.
30. Ghidirim Gh., Rojnoveanu Gh., nari S., Gurghi R., Gafton V. The splenic injury treatment
tactics evolution in polytrauma the Kishinau Emergency Hospital Experience. Arhives of the
Balkan Medical Union. Chiinu, 2008, vol.43, nr.3 (suppl), p.15.
31. Gurghi R., Rojnoveanu Gh., Tuceac Carolina. Managementul nonoperator al traumatismelor
splinei: pot estimrile tomografice prezice necesitatea interveniei chirurgicale? n: Anale
tiinifice ale USMF, Probleme Clinico-Chirurgicale. 2010, vol.4, p.23-31.
32. Ghidirim Gh., Rojnoveanu Gh., Gurghi R., Vozian M., Colesnic V., Cotorobai Elena,
Zagadailov Diana. Analiza comparativ a eficienei sistemelor tomografice n evaluarea reuitei
tratamentului nonoperator al leziunilor lienale nchise. Chirurgia, 2012, vol.107, supl.1, p.210.

22
33. Gurghi R. Studiul modificrilor paraclinice n traumatismele hepatice la politraumatizai
tratate nonoperator. Scientific abstracts of International Conference of Young Researchers,
2008, p.52.

LISTA LUCRRILOR TIINIFICE PUBLICATE LA TEMA TEZEI


Articole de sintez:
1. Gurghi R. Selectarea pacienilor candidai pentru managementul nonoperator al
traumatismelor nchise hepatice i lienale (Revista literaturii). n: Arta Medica. Chiinu, 2010,
nr.1(40), p.36-39. Categoria C.
2. Gurghi R. Rolul metodelor instrumentale n diagnosticul i monitorizarea leziunilor de ficat i
splin, abordate nonoperator (revista literaturii). n: Buletinul Academiei de tiine a Moldovei.
tiine medicale. Chiinu, 2011, nr.2(30), p.93-101. Categoria B
Articole n reviste recenzate internaionale:
3. Ghidirim Gh., Rojnoveanu Gh., Miin I., Gagauz I., Gurghi R. Abcesul lienal - aspecte
etiologice, clinice i diagnostice. n: Chirurgia. Bucureti, Romnia, 2007, nr.3(102), p.309-
314. ISI Impact Factor 2010: 0.56.
Articole n reviste naionale:
4. Rojnoveanu Gh., Ghidirim Gh., Gurghi R., Gafton V., nari S. Tactica raional medico-
chirurgical n leziunile traumatice ale ficatului la pacienii cu politraumatisme. n: Buletinul
Academiei de tiine a Moldovei. tiine medicale. Chiinu, 2007, nr.1(10), p.65-72.
Categoria B.
5. Rojnoveanu Gh., Ghidirim Gh., nari S., Gurghi R., Guzun S. Rolul metodelor de
examinare n evaluarea pacienilor traumatizai chirurgicali. n: Anale tiinifice ale USMF
Nicolae Testemianu. Chiinu, 2007, vol.4, p.22-29. (ISSN 1857-1719). Categoria C.
6. Rojnoveanu Gh., Ghidirim Gh., Gurghi R., Guzun S. Diagnosticul i tratamentul leziunilor
intestinului la pacienii cu politraumatisme. n: Buletinul Academiei de tiine a Moldovei.
tiine medicale. Chiinu, 2007, nr.1(10), p.57-64. Categoria B.
7. Gurghi R. Conduita de urmat n leziunile traumatice ale ficatului la politraumatizai tratate
nonoperator. n: Anale tiinifice ale USMF Nicolae Testemianu. Chiinu, 2008, vol.4,
p.43-49. Categoria C.
8. Rojnoveanu Gh., Ghidirim Gh., Gurghis R., Tuceac C., Gafton V. Tratamentul nonoperator al
traumatismelor hepatice nchise oportunitate chirurgical. n: Buletinul Academiei de tiine
a Moldovei. tiine medicale. Chiinu, 2008, nr.1(15), p.130-135. Categoria B.
9. Rojnoveanu Gh., Ghidirim Gh., Rusu S., Misin I., Gagauz I., Gurghi R., Zastavnichi Gh.,
Vozian M., nari S., Guzun S. Adezivul glutar-albumunic n leziunile traumatice ale ficatului:
eficacitate i histopatologie (studiu experimental). n: Buletinul Academiei de tiine a
Moldovei. tiine medicale. Chiinu, 2008, nr.2(16), p.70-75. Categoria B.
10. Ghidirim Gh., Rojnoveanu Gh., Gurghi R. Zastavnichi Gh., Gafton V. Managementul
nonoperator al traumatismelor nchise ale splinei. n: Buletinul Academiei de tiine a
Moldovei. tiine medicale. Chiinu, 2009, nr.2(21), p.92-95. Categoria B.
11. Ghidirim Gh., Rojnoveanu Gh., Gurghi R. Evoluie i rezultate n tratamentul nonoperator al
leziunilor traumatice nchise ale ficatului. n: Arta Medica. Chiinu, 2009, nr.2(35), p.10-13.
Categoria C.
12. Gurghi R., Rojnoveanu Gh., Miin I., Gafton V., nari S. Abordarea nonoperatorie a
leziunilor nchise ale splinei i ficatului la politraumatizai. Materialele Conferinei a XI-ea a
23
ortopezilor-traumatologi din RM. n: Arta Medica. Chiinu, 2009, nr.1(34), supliment, p.77-
78. Categoria C.
13. Gurghi R., Rojnoveanu Gh., Tuceac Carolina. Managementul nonoperator al traumatismelor
splinei: pot estimrile tomografice prezice necesitatea interveniei chirurgicale? n: Anale
tiinifice ale USMF Nicolae Testemianu. Chiinu, 2010, vol.4, p.23-31. Categoria C.
14. Colesnic V., Gurghi R., Rojnoveanu Gh. Evoluia continu n managementul leziunilor
traumatice ale splinei. n: Arta Medica. Chiinu, 2011, nr.1(44), p.26-29. Categoria C.
Teze ale comunicrilor tiinifice naionale:
15. Rojnoveanu Gh., Ghidirim Gh., Gurghi R., Gafton V., nari S. Diagnosticul i tratamentul
complicaiilor specifice n chirurgia lezunilor traumatice ale ficatului. Al X-lea Congres al
Asociaiei chirurgilor Nicolae Anestiadi. n: Arta Medica. Chiinu, 2007, nr.4(25), p.70-71.
Categoria C.
16. Rojnoveanu Gh., Ghidirim Gh., Gagauz I.,Gurghi R., Gafton V., nari S., Guzun S.
Relaparotomia de urgen n politraumatisme. Al X-lea Congres al Asociaiei chirurgilor
Nicolae Anestiadi. n: Arta Medica. Chiinu, 2007, nr.4(25), p.70-71. Categoria C.
17. Gurghi R., Rojnoveanu Gh., Ghidirim Gh., Plmdeal Svetlana, Gafton V., Clim A.,
Condraov A., Cernat M., Guzun S. Concluziile soluionrii nonoperatorii a leziunilor
traumatice lienale nchise. Al XI-lea Congres al Asociaiei chirurgilor Nicolae Anestiadi. n:
Arta Medica. Chiinu, 2011, nr.2(45), p.38-39. Categoria C.
18. Gurghi R., Rojnoveanu Gh., Plmdeal Svetlana, Ciobanu Natalia, Istrati Cornelia, Branz
Maria, Sptaru V., Oprea A., Jilin V. Aportul metodelor instrumentale n managementul
nonoperator al leziunilor traumatice lienale. Al XI-lea Congres al Asociaiei chirurgilor
N.Anestiadi. n: Arta Medica. Chiinu, 2011, nr.2(45), p.39. Categoria C.
19. Gurghi R., Rojnoveanu Gh., Ghidirim Gh., Gafton V., Plmdeal Svetlana, Ciobanu Natalia,
Cernat M. Aprecierea necesitii i eficienei conduitei nonoperatorii vs operatorii la
traumatizaii cu leziuni hepatice. Al XI-lea Congres al Asociaiei chirurgilor N.Anestiadi. n:
Arta Medica. Chiinu, 2011, nr.2(45), p.40. Categoria C.
20. Rojnoveanu Gh., Ghidirim Gh., Gagauz I., Gurghi R., Gafton V., Bunescu V., inari S.,
Vozian M. Evoluia abordrii leziunilor traumatice hepatice experiena CNPMU. Al XI-lea
Congres al Asociaiei chirurgilor N.Anestiadi. n: Arta Medica. Chiinu, 2011, nr.2(45),
p.155. Categoria C.
Teze ale comunicrilor tiinifice internaionale:
21. Ghidirim Gh., Rojnoveanu Gh., Miin I., Gagauz I., Gurghi R. Abcesul splenic diagnostic i
tactic chirurgical Al XXIII-lea Congres Naional de Chirurgie din Romnia. n: Chirurgia.
Bucureti, 2006, vol.101, supl.2, p.161-162.
22. Rojnoveanu Gh., Ghidirim Gh., Rusu S., Miin I., Gagauz I., Gurghi R., Zastavnichi Gh.,
Vozian M., nari S., Guzun S. Studiu experimental hemostaza local cu adeziv glutar-
albuminic n traumatismele ficatului. International Conference of Young Researchers, V
edition. In: Scientfic abstracts. Chiinu, 2007, p.39.
23. Ghidirim Gh., Rojnoveanu Gh., Gurghi R., Gafton V. Corelaia modificrilor clinico-
paraclinice n leziunile hepatice tratate nonoperator. Al XXIV-lea Congres Naional de
Chirurgie din Romnia. n: Chirurgia. Bucureti, 2008, vol.103, supl.1, p.165-166.
24. Ghidirim Gh., Rojnoveanu Gh., Gurghi R., Gafton V. Managementul pacienilor cu leziuni
intraabdominale n cadrul politraumatismelor. Al XXIV-lea Congres Naional de Chirurgie din
Romnia. n: Chirurgia. Bucureti, 2008, vol.103, supl.1, p.166.
24
25. Gurghi R., Gafton V., Guzun S. Non-operative solving of the blunt hepatic trauma. 2rd
International Medical Congress MedEspera. In: Scientific annals USMF, Special edition.
Chiinu, 2008, p.68.
26. Rojnoveanu Gh., Ghidirim Gh., Bunescu V., Gurghi R., Gafton V., nari S. Surgical tactics
in polytraumatized patients with intraabdominal injuries. In: Arhives of the Balkan Medical
Union. Chiinu, 2008, vol.43, nr.3 (suppl), p.16.
27. Ghidirim Gh., Rojnoveanu Gh., nari S., Gurghi R., Gafton V. The splenic injury treatment
tactics evolution in polytrauma the Kishinau Emergency Hospital Experience. In: Arhives of
the Balkan Medical Union. Chiinu, 2008, vol.43, nr.3 (suppl), p.15.
28. Gurghi R., Rojnoveanu Gh., Gafton V., Guzun S. Non-operative treatment of blunt hepatic
injuries in polytraumatized patients. In: Arhives of the Balkan Medical Union. Chiinu, 2008,
vol.43, nr.3 (suppl), p.19.
29. Gurghi R. Studiul modificrilor paraclinice n traumatismele hepatice la politraumatizai
tratate nonoperator. International Conference of Young Researchers, VIth edition. In: Scientfic
abstracts. Chiinu, 2008, p.52.
30. Ghidirim Gh., Rojnoveanu Gh., Gurghish R., Gafton V., Tsintsari S. The Treatment of
Intraabdominal Injuries in Polytrauma Patients One Center Experience. 10th European
Congress of Trauma and Emergency Surgery. In: Abstracts. Antalya, 2009, p.146.
31. Gurghis R., Rojnoveanu Gh., Gafton V., Plmdeal Svetlana, Tuceac Carolina. Rezultatele
tratamentului nonoperator. Al XXV-lea Congres Naional de Chirurgie din Romnia. n:
Chirurgia. Bucureti, 2010, vol.105, supl.1, p.30.
32. Gurghi R., Guzun S., Cernat M., Niculisean P. Nonoperative management of blunt splenic
injury in associated abdominal trauma. 3rd International Medical Congress MedEspera. In:
Abstract Book. Chiinu, 2010, p.56-57.
33. Rojnoveanu Gh., Ghidirim Gh., Gurghis R., nari S. Splenic injures in polytrauma patients.
11th European Congress of Trauma and Emergency Surgery. In: Eur J Trauma Emerg Surg.
Abstracts. Bruxell, 2010, p.218.
34. Rojnoveanu Gh., Ghidirim Gh., Gagauz I., Bunescu V., Gurghis R., Tintari S. The
intaabdominal injury Management in polytrauma patients. 11th European Congress of Trauma
and Emergency Surgery. In: Eur J Trauma Emerg Surg. Abstracts. Bruxell, 2010, p.225.
35. Colesnic V., Gurghish R., Tsintsari S. Injuries of the spleen: the diagnostic and treatment
options. 12th Craiova International Medical Students Conference. In: Abstracts. Craiova,
2010, p.116.
36. ., ., ., .
. IV ii i
. XXII . B: i . , 2010,
.262.
37. ., ., ., . Awake -
.
XIV . B: (
), , 2010..95.
38. Ghidirim Gh., Rojnoveanu Gh., Gurghi R., nari S., Plmdeal S., Cernat M. Rezolvarea
nonoperatorie a leziunilor lienale nchise la politraumatizai. XXXII-a Reuniune a Chirurgilor
din Moldova Iacomi-Rzeu, a V-ea Conferin Internaional de Chirurgie din Romnia. n:
Volum de rezumate. Piatra Neam, 2010, p.81-82.

25
39. Ghidirim Gh., Rojnoveanu Gh., Gurghi R., Carolina Tuceac, Lucia Curajos, Jilin V. CT
conclusions in nonoperativ management of the spleen. Conferina Naional de Chirurgie din
Sibiu, Romnia. n: Chirurgia. Bucureti, 2011, vol.106, supl.1, p.258-259.
40. Colesnic V., Gurghi R., Tintari S., Bordian V. Therapeutic approach in splenic injuries. 4rd
International Medical Congress MedEspera. In: Abstract Book. Chiinu, 2012, p.166.
41. Ghidirim Gh., Rojnoveanu Gh., Gurghi R., Vozian M., Berliba S., Gafton V., Plmdeal
Svetlana, Colesnic V. Managementul nonoperator al leziunilor nchise de ficat i splin la
politraumatizaii cu contien dereglat. Al XXVI-lea Congres Naional de Chirurgie din
Romnia. n: Chirurgia. Bucureti , 2012, vol.107, supl.1, p.166.
42. Ghidirim Gh., Rojnoveanu Gh., Gurghi R., Vozian M., Colesnic V., Cotorobai Elena,
Zagadailov Diana. Analiza comparativ a eficienei sistemelor tomografice n evaluarea reuitei
tratamentului nonoperator al leziunilor lienale nchise. Al XXVI-lea Congres Naional de
Chirurgie din Romnia. n: Chirurgia. Bucureti, 2012, vol.107, supl.1, p.210.

ADNOTARE
Gurghi Radu
Managementul nonoperator i miniminvaziv al leziunilor traumatice nchise ale organelor
abdominale parenchimatoase
Tez de doctor n medicin
Chiinu, 2012
Teza const din introducere, 5 capitole, concluzii, recomandri, bibliografie din 208 titluri, 130
pagini coninut de baz, 27 tabele, 51 figuri, rezultatele fiind reflectate n 42 lucrri.
Cuvinte cheie: politrauma, traumatism abdominal nchis, splin, ficat, tratament nonoperator.
Domeniul de studiu: 14.00.27 chirurgie.
Scopul lucrrii. Optimizarea tratamentului pacienilor cu leziuni nchise ale organelor abdominale
parenchimatoase prin analiza i argumentarea criteriilor obligatorii de selecie pentru managementul
nonoperator ca modalitate de tratament sigur att n traumatismul abdominal izolat, ct i la
politraumatizai.
Obiectivele lucrrii. Analiza i concretizarea criteriilor obligatorii de selectare a traumatizailor
pentru opiunea nonoperatorie de management al leziunilor lienale i hepatice nchise i
argumentarea oportunitii tratamentului nonoperator (TNO) al acestora la politraumatizai, n
special, la traumatizaii cu integritate neurologic compromis.
Noutatea i originalitatea tiinific. n premier n Republica Moldova a fost implementat
tactica nonoperatorie de tratatment a leziunilor inchise ale organelor parenchimatoase,
demonstrndu-se posibilitatea i eficien aplicrii TNO i la politraumatizai. Prin aplicarea TNO
la traumatizaii cu integritate neurologic compromis s-a demonstrat c dereglarea de contien nu
este un criteriu absolut de evitare a TNO. Laparoscopia ca modalitate de argumentare a reuitei
aplicrii TNO la politraumatizaii incontieni cu prognostic destul de rezervat a sporit rata de
rezolvare nonoperatorie a leziunilor de ficat i splin cu 18,1%.
Problema tiinific soluionat. n premier a fost demonstrat, cu semnificaie statistic,
posibilitatea i eficiena aplicrii TNO al leziunilor nchise ale organelor parenchimatoase la
politraumatizai, n special la acei cu scor ISS > 25.
Semnificaia teoretic. S-au sistematizat criteriile obligatorii de selecie pentru managementul
nonoperator al leziunilor traumatice nchise de splin i ficat, s-au evideniat avantajele TNO i
factorii determinani ai eecului.

26
Valoarea aplicativ a lucrrii. A fost elaborat algoritmul raional diagnostico-curativ al rezolvrii
leziunilor nchise de ficat i splin prin oportunitatea contemporan a managementului nonoperator.
Implementarea rezultatelor tiinifice. Rezultatele studiului au fost implementate n practica
cotidian a seciilor de chirurgie din cadrul CNPMU i n procesul didactic al Catedrei Chirurgie
nr.1 Nicolae Anestiadi a USMF Nicolae Testemianu.



"


, 2012
130 , , 5 , ,
, 27 , 51 . 208 .
42 .
: , , , ,
.
: 14.00.27 - .
.


, .
:
; o

, ,
.
.

.

,
.

18,1%.
.

, ISS > 25.
.
,
.
. -

.

27
.

1 . . .

SUMMARY
Gurghis Radu
,,Nonoperative and miniinvasive management of blunt traumatic injuries
to the parenchymal abdominal organs
Thesis for the scientific degree of MD, PhD
Chisinau, 2012
The thesis includes introduction, 5 chapters, conclusions, recommendations, bibliography of 208
sources, 130 pages, 27 tables, 51 figures. The results were published in 42 works. Key words:
polytrauma, blunt abdominal trauma, spleen, liver, nonoperative management.
The research domain: 14.00.27 surgery.
Study aim. The treatment optimisation of blunt parenchymal abdominal organs trauma by
analysing and assessing the mandatory selection criteria required to nonoperative management as a
safe treatment modality both in patients with isolated abdominal trauma and polytrauma ones.
The research objectives. Analysis and concretization of mandatory selection criteria for trauma
patients required to nonoperative management option in blunt hepatic and splenic trauma;
argument of the possibility and opportunity of nonoperative treatment in these injuries at the
polytrauma patients, especially in those with compromised neurological integrity.
The novelty and the scientific originality. For the first time in Republic of Moldova has been
implemented and used nonoperative treatment tactic in blunt parenchymal organs trauma, by
proving the possibility and efficiency of NOM application at the polytrauma patients. It has been
demonstrated that consciousness impairment isnt an absolute criterion of avoidance of NOM
when applying NOM to the trauma patients with compromised neurological integrity. It has been
used laparoscopy as a modality of argument of the success when apllying NOM at the
unconsciousness polytrauma patients with a rather reserved prognosis, which has conduct to
increase of rate of nonoperative solution of splenic and hepatic injuries with 18,1%.
The scientific solved problem. For the first time it was proved the possibility and efficiency of
NOM application for blunt abdominal organs lesions at the polytrauma patients, with statistical
signification, especially at those with an ISS > 25.
The theoretical significance. It has been systematized the mandatory criteria for the selection
required to NOM of blunt splenic and hepatic trauma and it has been pointed out the advantages of
nonoperative management and the determinant factors of failure.
The applicative value of the work. A rational diagnostic-treatment algorithm has been elaborated
for the solution of blunt splenic and hepatic trauma by contemporary opportunity of nonoperative
management.
The implementation of the scientific results. As a result of the present study was implemented in
Chisinau Emergency Hospital, as well as in the training curricula at the surgical department nr.1
Nicolae Anestiadi for the SMPU Nicolae Testemitanu.

28
Lista abrevierilor
AAST American Association for the Surgery of Trauma
AIS Abbreviated Index Severity
AlAT Alaninaminotransferaza
AsAT Aspartataminotransferaza
CNPMU Centrul Naional tiinifico-Practic de Medicin Urgent
FAST Focussed Assessment Sonography for Trauma
GCS Glasgow Coma Scale
Hb Hemoglobina
ISS Injury Severity Score
LH Leziune Hepatic
LL Leziune Lienal
LPD Lavaj Peritoneal Diagnostic
LVL Leziuni Vasculare Lienale
MDTC Multidetector Tomografie Computerizat
PAs Presiunea Arterial Sistolic
RTS Revised Trauma Score
TA Tensiunea Arterial
TC Tomografie Computerizat
TCC Traumatism Cranio-Cerebral
TNO Tratament Nonoperator
TRISS Trauma Injury Severity Score
USG Ultrasonografie

29
GURGHI RADU

MANAGEMENTUL NONOPERATOR I MINIMINVAZIV AL


LEZIUNILOR TRAUMATICE NCHISE ALE ORGANELOR
ABDOMINALE PARENCHIMATOASE

14.00.27-chirurgie

Autoreferatul tezei de doctor n medicin


Aprobat spre tipar: 20.09.2012 Formatul hrtiei 60x84 1/16
Hrtie ofset. Tipar ofset. Tirajul 70 ex.
Coli te tipar: 003A 1,9 Comanda nr. 85

USMF Nicolae Testemianu CEP Medicina

30

S-ar putea să vă placă și