Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cu titlu de manuscris
C.Z.U: [616.3+617.5]001
GURGHI RADU
14.00.27 - chirurgie
CHIINU, 2012
Teza a fost elaborat la Catedra Chirurgie nr.1 Nicolae Anestiadi i Laboratorul de
Chirurgie Hepato-Pancreato-Biliar a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae
Testemianu din Republica Moldova.
Conductor tiinific:
Rojnoveanu Gheorghe doctor habilitat n medicin, confereniar universitar
Refereni oficiali:
Trcoveanu Eugen doctor n medicin, profesor universitar, UMF Gr.T.Popa, Iai, Romnia
Anghelici Gheorghe doctor habilitat n medicin, confereniar cercettor,
USMF Nicolae Testemianu
Susinerea va avea loc la 14 noiembrie 2012, ora 14:00 n edina Consiliului tiinific
specializat DH 50.14.00.27-53 al Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae
Testemianu din Republica Moldova (MD 2004, Chiinu, Bd. tefan cel Mare i Sfnt 165).
Teza de doctor i autoreferatul pot fi consultate la biblioteca Universitii de Stat de Medicin
i Farmacie Nicolae Testemianu i la pagina web a CNAA (www.cnaa.md).
Autoreferatul a fost expediat la 13 octombrie 2012.
Conductor tiinific,
Rojnoveanu Gheorghe, doctor habilitat n medicin,
confereniar universitar ___________
Autor,
Gurghi Radu ___________
2
REPERELE CONCEPTUALE ALE CERCETRII
3
Obiectivele cercetrii:
1. Analiza i concretizarea criteriilor obligatorii de selectare a traumatizailor pentru opiunea
nonoperatorie de rezolvare a leziunilor lienale i hepatice nchise.
2. Argumentarea posibilitii i oportunitii tratamentului nonoperator al leziunilor nchise de
splin i ficat la politraumatizai, n special, la traumatizaii cu integritate neurologic
compromis.
3. Determinarea rolului i importanei metodelor imagistice n selectarea i monitorizarea
pacienilor cu leziuni ale splinei i ficatului tratai nonoperator.
4. Aprecierea rolului laparoscopiei ca modalitate de diagnostic i ca posibilitate de
obiectivizare a certitudinii tratamentului nonoperator, mai ales la politraumatizaii cu dereglri
de contien.
5. Analiza rezultatelor i evoluiei pacienilor cu leziuni traumatice lienale i hepatice abordai
i soluionai nonoperator.
Metodologia cercetrii tiinifice. Lucrarea este un studiu clinic controlat prospectiv ce
include 119 pacieni cu LL i LH nchise tratai consecutiv prin TNO, n lotul cu LH fiind selectat i
un grup martor de 15 traumatizai operai, dar care corespundeau parametrilor abordrii
nonoperatorii. Pentru analiz i soluionarea problemelor abordate n tez am utilizat diverse scoruri
traumatice de apreciere a severitii pacientului traumatizat i a leziunii organice i multiple
metodele de cercetare tiinific: istoric, matematic, cronologic, comparativ, statistic, analitic
eantionare stratificat
Noutatea si originalitatea tiinific a rezultatelor obinute. Utilizarea tratamentului
nonoperator ca modalitate de rezolvare a leziunilor traumatice lienale i hepatice nchise este inedit
n practica chirurgical autohton, fiind n premier demonstrat, cu semnificaie statistic,
posibilitatea i eficien aplicrii TNO la politraumatizai.
Prin aplicarea TNO la traumatizaii cu integritate neurologic compromis, cu GCS < 13p, s-a
demonstrat c dereglarea de contien nu este un criteriu absolut de evitare a TNO, eecul TNO
fiind dependent de gradul sever al leziunii organului, asociat spitalizrii n instabilitate
hemodinamic, iar evitarea laparotomiei nonterapeutice n aceste cazuri doar a avut avantajul
stabilizrii leziunilor asociate extraabdominale.
De asemenea, s-a demonstrat, n baza rezultatelor tomografice obinute i verificate prin
msurrile la drenrile laparoscopice, c volumul hemoperitoneului nu poate fi un criteriu de
apreciere i dirijare a TNO, volumul acestuia fiind diferit pentru LL i LH de acelai grad, iar limita
de siguran a acestuia pentru cele lienale, rezolvate nonoperator cu succes, fiind semnificativ mai
mare de dect cea propus (500ml) n studiile anterioare.
Chiar, dac laparoscopia n abordarea nonoperatorie a leziunilor intraabdominale nchise este
destul de controversat n literatur, n studiul de fa s-a demonstrat valoarea incontestabil a
acesteia n situaii clinice incerte (suspiciuni de leziuni ale altor viscere) i ca modalitate de
argumentare a reuitei aplicrii TNO la politraumatizaii incontieni cu prognostic destul de
rezervat, ceea ce a dus la sporirea ratei TNO cu 18,1%.
Pentru prima dat s-a demonstrat la studierea dinamicii valorilor enzimelor hepatice de
citoliz, dependena direct semnificativ a elevrii acestora n funcie de severitatea leziunii
hepatice. Iar compararea dinamicii acestora la 5 zile dup traumatism n lotul de studiu vs martor a
determinat o diferen semnificativ a valorilor acestora, ceea ce indic o traumatizare suplimentar
a esutului hepatic consecutiv actului operator, astfel subliniindu-se unul din cel mai importante
atuuri ale tacticii nonoperatorii.
4
Problema tiinific soluionat n tez. n premier a fost demonstrat, cu semnificaie
statistic, posibilitatea i eficiena aplicrii tratamentului nonoperator al leziunilor nchise ale
organelor parenchimatoase la politraumatizai, n special la acei cu scor ISS > 25.
Semnificaia teoretic a studiului. n baza argumentelor prezentate la analiza separat a
fiecrui criteriu de selecie i a factorilor de reuit a TNO acceptai n literatur, s-a demonstrat c
tactica nonoperatorie poate fi aplicat att n traumatismul abdominal izolat, ct i la
politraumatizai. Mai mult ca att, n baza rezultatelor nregistrate, lipsa corelaiei ntre punctajul
ISS i severitatea leziunii organului, se poate afirma c TNO este indicat i nu comport riscuri
suplimentare nici chiar la politraumatizaii gravi cu ISS > 25. Totodat s-a subliniat importana
scorurilor de severitate (ISS, RTS, TRISS, Glasgow) n evaluarea pacientului traumatizat, valoarea
teoretico-practic a acestora fiind n posibilitatea de grupare, sistematizare, evaluare i prognozare a
evoluiei traumatizailor, fr de care ar fi imposibil argumentarea tiinific a problemelor
cercetate.
Valoarea aplicativ a lucrrii. Analiza detaliat a criteriilor de aplicabilitate ale TNO a
subliniat nc o dat, c criteriul hemodinamic este singurul parametru ce dicteaz tactica
diagnostico-curativ i a evideniat oportunitatea stabilizrii hemodinamicii mai ales la
politraumatizai, astfel minimalizndu-se numrul laparotomiilor imediate efectuate n oc,
stabilizarea reuit prin repleia volemic oferind posibilitatea efecturii examenului tomografic,
stabilizrii leziunilor extraabdominale i evitrii sau temporizrii unor intervenii cu mari riscuri
efectuate n oc.
n baza rezultatelor documentate de rezolvare nonoperatorie reuit i avantajoas a
politraumatizailor cu TCC i deficit neurologic se poate conchide argumentat c dereglarea
contienei traumatizatului nu este un criteriu de evitare a TNO al leziunilor organelor
parenchimatoase, ci doar este necesar o supraveghere clinico-paraclinic complex n fiecare caz
particular, n situaiile dubioase laparoscopia fiind instrumentul diagnostic ce poate oferi suportul
legal, mai ales atunci cnd prognosticul politraumatizatului este rezervat.
Analiznd diferite sisteme tomografice de gradare a leziunilor lienale i hepatice, s-a
confirmat c scanarea tomografic este indiscutabil obligatorie pentru iniierea i monitorizarea
TNO. ns, cu toate c aprecierile tomografice au demonstrat o corelare bun cu constatrile
chirurgicale i posibilitatea de ghidare a tacticii curative, s-a evideniat c decizia de a interveni
chirurgical ine de analiza complex a tuturor parametrilor.
Utilitatea laparoscopiei n cadrul TNO al leziunilor organelor parenchimatoase a avut drept
scop acordarea suportului logistic necesar n cazurile cu dereglare de contien sau hemoperitoneu
extins i a fost ndreptit prin evitarea laparotomiilor nonterapeutice la 18,1% dintre traumatizaii
din lotul cercetat.
La analiza parametrului de volum al hemoperitoneului, ca criteriu de conduit al TNO, s-a
constatat c acesta nu poate fi criteriu de apreciere a tacticii de tratament, iar volumul de siguran
propus este mult sub cel determinat n lotul LL i nu trebuie de luat n consideraie ca decizie pro
sau contra interveniei chirurgicale la traumatizaii stabili hemodinamici.
Rezultatele tiinifice principale naintate spre susinere:
Argumentarea oportunitii TNO n leziunile nchise de splin i ficat att la pacienii cu
traumatism izolat, ct i la politraumatizai, n special, la cei cu dereglare de contien i
demonstrarea ca parametrul de volum al hemoperitoneului nu poate fi criteriu de apreciere a
tacticii de tratament n TNO.
5
Analizarea sistemelor tomografice a confirmat necesitatea obligatorie a TC pentru iniierea i
monitorizarea TNO, demonstrnd c decizia de a interveni chirurgical ine de aprecieri clinice
complexe.
Prin aprecierea rolului laparoscopiei n cadrul TNO s-a stabilit valoarea diagnostic a acesteia i
posibilitatea de obiectivizare a certitudinii TNO la politraumatizaii cu TCC grav neurologic
compromii, astfel evitndu-se interveniile laborioase mult mai riscante.
Implementarea rezultatelor tiinifice. Rezultatele studiului au fost implementate n
practica cotidian a seciilor de chirurgie din cadrul CNPMU i n procesul didactic al Catedrei
Chirurgie nr.1 Nicolae Anestiadi a USMF Nicolae Testemianu.
Aprobarea rezultatelor tiinifice. Rezultatele tiinifice obinute au fost prezentate i
discutate la: al X-lea i al XI-lea Congres al Asociaiei Chirurgilor N.Anestiadi din Republica
Moldova (Chiinu, 2007; 2011); a XXX-ea Sptmn Medical Balcanic, Primul Congres de
Medicin de Urgen din Republica Moldova (Chiinu, 2008); al II-lea, al III-lea i al IV-lea
Congres Medical Internaional MedEspera (Chiinu, 2008; 2010; 2012); a V-ea i a VI-ea ediie a
Conferinei Internaionale a Tinerilor Cercettori PRO-Science (Chiinu, 2007; 2008);
Conferinele tiinifice anuale ale USMF Nicolae Testemianu (Chiinu, 2008; 2010; 2011);
Congresele Naionale de Chirurgie din Romnia (Oradea, 2006; Eforie Nord, 2008; Cluj-Napoca,
2010; Timioara, 2012); a XXXII-a Reuniune a chirurgilor din Moldova Iacomi-Rzeu (Piatra
Neam, 2010); a XII-ea Conferin Internaional a Studenilor Medici (Craiova, 2010); Conferina
Naional de Chirurgie (Sibiu, 2011); al X-lea i al XI-lea Congres European de Traum i
Chirurgie de Urgen (Antalia, 2009; Bruxel, 2010); al XXII-lea Congres al Chirurgilor din Ucraina
(Vinia, 2010), al XIV-lea Congres al Chirurgilor din Belarus (Vitebsk, 2010).
Rezultatele tezei au fost aprobate la edina comun a Catedrelor Chirurgie nr.1 Nicolae
Anestiadi i Chirurgie General i Semiologie a USMF Nicolae Testemianu din 21.05.2012
(proces verbal nr.10) i n cadrul Seminarului tiinifico-metodic de Profil Chirurgie al MS RM
din 20.06.2012 (proces verbal nr.1).
Publicaii la tema tezei. Rezultatele studiului au fost reflectate n 42 lucrri tiinifice,
inclusiv 14 articole n reviste recenzate, 4 fr coautori.
Volumul i structura tezei. Teza este expus pe 130 pagini tehnoredactate la calculator i
include introducere, 5 capitole, concluzii generale i recomandri practice, bibliografie din 208
surse i este ilustrat cu 27 tabele, 51 figuri i 4 anexe.
Cuvinte-cheie: politraumatism, traumatism abdominal nchis, splin, ficat, diagnostic,
tratament nonoperator.
CONINUTUL TEZEI
1. MANAGEMENTUL NONOPERATOR AL LEZIUNILOR ORGANELOR
PARENCHIMATOASE N TRAUMATISMELE ABDOMINALE NCHISE
CONSIDERAII ASUPRA PROBLEMEI
Capitolul dedicat revistei literaturii este format din 3 subcapitole i conine analiza
publicaiilor actuale la tema tezei sub aspectul managementului nonoperator ca nou concept al
soluionrii traumatismelor nchise ale organelor parenchimatoase intraabdominale, unde sunt
prezentate dilemele, controversele i reuitele n abordarea nonoperatorie a leziunilor traumatice de
ficat i splin. De asemenea sunt analizate i discutate rolul metodelor imagistice i a laparoscopiei
n diagnosticul i monitorizarea leziunilor traumatice nchise abordate nonoperator.
6
2. CARACTERISTICA MATERIALULUI CLINIC I METODELE DE INVESTIGARE
2.1. Caracteristica general a cercetrii i proiectarea eantionului. Studiul este unul clinic
controlat prospectiv, bazat pe analiza rezultatelor TNO a 119 pacieni cu leziuni traumatice nchise
ale ficatului i splinei, soluionate n perioada 2003 august 2011 pentru LH i 2007 august 2011
pentru LL. Drept criteriu de selectare a traumatizailor pentru tactica nonoperatorie a fost leziunea
traumatic nchis a ficatului i splinei confirmat clinic i paraclinic, cu hemodinamic stabil
i lipsa semnelor de iritare peritoneal.
ntru realizarea obiectivelor trasate au fost aplicate mai multe metode de cercetare i conceput
urmtorul design (Fig.1):
7
40 %
30
20
10
0
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Anii
LH LL
3. MANAGEMENTUL NONOPERATOR AL
LEZIUNILOR TRAUMATICE LIENALE NCHISE
3.1. Criteriile clinice de selectare a pacienilor pentru tratamentul nonoperator al leziunilor
lienale. Studiul a cuprins 70 de traumatizai cu LL tratai nonoperator. Severitatea LL s-a repartizat
astfel: de gr.I 8(11,4%), gr.II 28(40%), gr.III 28(40%), gr.IV 6(8,6%), leziuni severe
constatndu-se la 48,6% traumatizai, de gr.II i III fiind n proporii egale (Fig.3).
8
% 40 40
40
30
20 11.4
8.6
10
0
gr. I (n=8) gr. II (n=28) gr. III (n=28) gr.IV (n=6)
9
n rezultatul cercetrii problemei TNO la politraumatizai, fr precedent n studiile anterioare,
putem concluziona c TNO este posibil i trebuie s fie aplicat i la politraumatizai, aceasta oferind
posibilitatea stabilizrii leziunilor extraabdominale, evitrii riscurilor laparotomiei nonterapeutice i
excluderii complicaiilor septice postsplenectomice.
Managementul nonoperator al LL i integritatea neurologic. TCC s-a diagnosticat la
44(62,9%) traumatizai. Dintre cei 25(50%) politraumatizai cu GCS=15p, doar n 19(38%) cazuri
s-a diagnosticat TCC. n celelalte14(28%) cazuri scala GCS a fost 14-13p, adic TCC prezentat prin
comoie sau contuzie cerebral uoar i stare de ebrietate (Tab.4).
Tabelul 4 . Caracteristica statusului mintal al politraumatizailor din lotul studiat
Scala Glasgow LL la politraumatizai Ebrietate - alcoolemie peste 0,7
(puncte) n % n (%)
GCS (15) 25 50 - -
GCS (14) 5 10 1 9,1
GCS (13) 9 18 6 54,5
GCS (12-9) 11 22 4 36,4
Total 50 100 11 100
n tabelul 4 n funcie de punctajul Glasgow sunt repartizate doar cazurile cu alcoolemie peste
0,7. Dei, un scor GCS 12 p au avut semnificativ mai puini traumatizai 11(22%) (p<0,01),
aceasta nu ne mpiedic s considerm integritatea neurologic un criteriu de selecie dubios pentru
TNO. Numrul politraumatizailor cu integritate neurologic compromis, este mai mare de 11,
deoarece lipsa constienei este nregistrat i-n cele 6(12%) cazuri cu GCS=13p, dar cu alcoolemie
ntre 0,8 i 1,4. Deci, traumatizai cu integritate neurologic compromis s-au nregistrat n
minim 17(34%) cazuri, astfel practic la 1/ 3 dintre politraumatizai a fost imposibil, n baza
examenului clinic, constatarea detaliilor traumatismului i a semnelor clinice locale i doar criteriul
hemodinamic a orientat deciziile diagnostico-curative. A fost grupul care a pus cele mai mari
probleme de conduit medico-chirurgical, necesitnd argumentarea obiectiv a rezolvrii reuite a
LL, deoarece erau politraumatizai cu un potenial letal nalt, media TRISS 44,39,1%.
Severitatea LL n acest grup a variat de la gr.I la IV(AAST), mai frecvente fiind leziunile de gr.II
9(52,9%) cazuri i gr.III 5(29,4%). Pentru asigurarea unui alibiu opiunii nonoperatorii i pentru
a nu compromite nejustificat metoda, n acest grup am recurs n 6(35,3%) cazuri din cele 17 la
laparoscopie, toate confirmnd hemostaza spontan i volumul hemoperitoneului estimat
tomografic, astfel demonstrnd posibilitatea TNO al LL i la traumatizaii cu dereglare de
contien, unde existau rezerve referitor la sigurana metodei de tratament selectate. Deci, se poate
conchide c reuita sau nereuita TNO nu este determinat de integritatea neurologic a pacientului.
3.2. Aspectele paraclinice de diagnostic i monitorizare ale traumatizailor cu leziuni lienale
abordai nonoperator. USG a fost efectuat la 69(98,6%) traumatizai. Diagnosticul de
hemoperitoneu a fost stabilit prin FAST, volumul acestuia cu gradul LL fiind cuantificat prin TC.
La 42(60,9%) pacieni examenul FAST a fost pozitiv. n 27(39,1%) cazuri aprecierea FAST iniial
a fost negativ. La 22 traumatizai FAST negativi LL a fost diagnosticat la TC efectuat la transfer,
la apariia lichidului intraabdominal la examenul USG repetat, scderea hematocritului. Reieind
din analiza acestor rezultate, s-a calculat sensibilitatea i specificitatea USG n detectarea
hemoperitoneului, apreciindu-se o sensibilitate 85,4 i specificitate 95,45.
TC a fost efectuat n 58(82,9%) cazuri. n 12(20,7%) cazuri a diagnosticat concomitent
leziuni renale (gr.I-III AAST), n 7(12,1%) leziuni minore (gr.I-II) hepatice, n 3(5,2%)
hematom retroperitoneal din cauza fracturii de bazin. La 2(3,5%) traumatizai TC, efectuat n
10
primele 6h de spitalizare, nu a reuit diagnosticarea leziunii concomitente a intestinului. Scanarea
tomografic a determinat laceraii lienale ale polului superior n 29,3% (Fig.4a), polului inferior
34,5% (Fig.4b), poriunii medii 19% (Fig.4c), iar n 3(5,2%) cazuri contur neomogen cu
hematom subfrenic.
Fig.4a. LL gr.III, pol superior Fig.4b. LL gr.III, pol inferior Fig.4c. LL gr.III-IV, lob mediu
Important este faptul c la scanarea tomografic din cele 6(10,3%) cazuri de eec, la 2 din
ele s-a stabilit gr.II (Schweizer), iar n celelalte 4 gr.III (Schweizer), totodat ambele cazuri
clasificate tomografic la gr.IV (Schweizer) au fost rezolvate cu succes [31, 32]. Un alt sistem
tomografic, prin care s-a ncercat determinarea necesitii n intervenia chirurgical a fost scorul
Resciniti, calculat doar la 46(79,3%) din clieele tomografice (Tab.3.6). Media scorului Resciniti
pentru LL de gr.II i III a constituit, respectiv 2,530,26 i 4,290,16, diferena fiind statistic
semnificativ (p<0,001). Prin aceasta se demonstreaz o dependen direct dintre gradul LL i
rspndirea hemoperitoneului. n cazurile de eec media scorului a fost de 40,54. De aici, se poate
concluziona c scorul nu poate fi un factor predictiv al eecului TNO, punctajul n cazul LL de
gr.III (4,220,17) soluionate cu succes, ct i n cele cu eec (40,54), fiind similar [31, 32]. Prin
prisma noului sistem MDTC s-au analizat retrospectiv cele 14(24,1%) cazuri de TC cu angiografie
n vederea determinrii hemoragiei active (extravazare) i LVL (pseudoanevrism, fistula arterio-
venoas). Conform sistemului MDTC cele 3 cazuri diagnosticate de pseudoanevrism lienal,
clasificate la gradul 4a, adic cu risc potenial de eec, iniial au fost LL de gr.II(2) i gr.III
(Schweizer) (Fig.5a,b,c).
11
Fig.5a. LL gr.4a (MDTC) Fig.5b. LL gr.4a (MDTC) Fig.5c. LL gr.4a (MDTC)
pseudoanevrism lienal i pseudoanevrism lienal n hemoragie activ
laceraie pol inferior interiorul hematomului. subcapsular i laceraie pol
(Dup scara Schwiezer gr.III) (Dup Schwiezer gr.II, eec
superior (Dup Schwiezer
TNO n 2 timpi)
gr.II, eec TNO n 2 timpi)
Ambele cazuri de LL gr.II (Schweizer) cu pseudoanevrism lienal, adic gr.4a (MDTC), au
euat prin ruptura ntrziat a splinei. Pe cnd LL de gr.IV (Schweizer), rezolvat cu succes prin
TNO, conform sistemului MDTC iar fi corespuns gr.3, adic fr hemoragie activ, astfel
explicndu-se reuita TNO n acest caz de laceraie lienal profund cu implicarea hilului. n restul
cazurilor prin sistemul MDTC s-a apreciat acelai grad de leziune cu scara tomografic Schweizer,
toate cazurile fiind tratate cu succes prin TNO. Cu toate c TC cu contrastare simpl a detectat n
toate cazurile hemoragia intraperitoneal, doar TC cu angiografie a reuit aprecierea exact a LVL
potenial periculoase, orientnd spre eec cazurile de LL gr.II(Schweizer), soldate cu leziune n 2
timpi. Deci, n baza rezultatelor raportate [31, 32], noul sistem de clasificare prin constatrile
adiionale este cel mai indicat n vederea prezicerii evoluiei TNO.
Managementul nonoperator al LL i laparoscopia. Din cele 19(27,1%) cazuri supuse
laparoscopiei, n 3 cazuri indicaia primordial a fost excluderea leziunilor viscerale. n 6(26,3%)
cazuri a fost efectuat la traumatizai cu dereglare de contien, n toate situaiile avnd ca scop
argumentarea posibilitii i avantajului TNO n acest grup. n celelalte 13(68,4%) observaii
laparoscopia a fost efectuat pentru determinarea sensibilitii imagistice n detectarea
hemoperitoneului, astfel demonstrdu-se ineficacitatea acestui criteriu de selecie. n 8(42,1%)
cazuri laparoscopia a fost efectuat n LL de gr.II, n 9(47,4%) n gr.III i n 2(10,5%) n gr.IV.
n 7(36,8%) cazuri laparoscopia a fost efectuat n traumatism abdominal izolat, n celelalte
12(63,2%) la politraumatizai.
Managementul nonoperator al LL i volumul hemoperitoneului. Dup demonstrarea
obiectiv a exactitii estimrilor tomografice a volumului de hemoperitoneu prin msurarea
acestuia la drenarea laparoscopic, s-a calculat i comparat media hemoperitoneului n cazurile de
LL severe (gr.III-IV) rezolvate cu succes i cele care au euat. S-a determinat c media volumului
de hemoperitoneu pentru LL de gr.III a constituit 696,453,67ml, iar pentru cele de gr.II
227,474,24ml (p<0,001) (Fig.6). Totodat media hemoperitoneului, calculat n LL gr.III
(696,453,67ml), depete volumul propus de 500ml, ceea ce face acest criteriu discutabil, iar
valoarea medie a hemoperitoneului determinat pentru LL severe tratate nonoperator cu succes a
constituit 718,664,75 ml, n timp ce pentru eecuri 1342,9174,4 ml (p<0,01) (Fig.7). Diferena
ntre volumul de siguran propus al hemoperitoneului i media acestuia n cazurile de TNO reuit
demonstreaz inexactitatea i ineficiena criteriului de volum al hemoperitoneului ca valoare
prognostic, oferindu-i caracteristici doar orientative.
12
700 1400
hemiperitoneului 600 p<0,001 p<0,01
hemiperitoneului
1200
500 1000
volumul
volumul
400 696.4 800 1342.9
300 600
718.6
200 400
100 227.4 200
0 0
gr. II gr. III reuite eec
Rezultatele obinute ne permit s concluzionm c gradul sever al LL, asociat unei instabiliti
hemodinamice, menajate iniial prin perfuzie de cristaloizi, este un indiciu orientativ de prognostic
nefast al opiunii nonoperatorii i necesit monitorizare strict n vederea necesitii eventualei
intervenii chirurgicale. n lotul LL am nregistrat un caz de deces la a 23-ea zi, din cauza MODS,
prognozabil de fapt: politraumatizat cvadriregional cu ISS=48, GCS=11p TRISS=77,2%, ns LL
de gr.II (AAST). Examenul medico-legal a confirmat cauza decesului i sigurana hemostazei n LL
prin TNO. Rata morbiditilor a fost de 32,9%, structura complicaiilor fiind influenat de
severitatea traumatismului, comorbiditi i vrsta pacienilor.
4. MANAGEMENTUL NONOPERATOR AL
LEZIUNILOR TRAUMATICE HEPATICE NCHISE
4.1. Criteriile clinice de selectare a pacienilor pentru tratamentul nonoperator al leziunilor
hepatice. n lotul LH s-au inclus 49 traumatizai, severitatea LH repartizndu-se de la gr.I la gr.IV:
gr.I 4(8,2%), gr.II 24(49%), gr.III 20(40,8%) i gr.IV 1(2%), leziunile severe constituind
42,8% (Fig.9). n lotul martor LH s-au repartizat n cte 7(46,7%) cazuri de gr.II i III.
13
%
50
49
40
40.8
30
20
8.2
10 2
0
gr.I (n=4) gr.II (n=24) gr.III (n=20) gr.IV (n=1)
Datele tabelului evideniaz c rata traumatizailor cu ISS 25 este similar n lotul TNO i
martor, 61,2% vs 66,7%, acest fapt subliniind omogenitatea loturilor de comparat.
Managementul nonoperator al LH i traumatismul asociat. Ponderea politraumatizailor
(89,8%) n lotul cu LH este semnificativ mai nalt, chiar dect cea a politraumatizailor (71,4%)
din lotul LL (p<0,05). Severitatea LH la politraumatizaii din loturile de studiu i martor, s-a
repartizat de la gr.I la IV(AAST), leziunile severe (gr.III-IV) fiind n proporii egale 43,2% vs
42,9%, iar cele de gr.II n ambele loturi alctuind 50% (Tab.7).
Tabelul 7. Corelaia grad LH i scoruri de severitate la politraumatizai n ambele loturi
Grad Lot TNO (n=44) Lot martor (n=14)
LH ISS(Mm) // TRISS RTS ISS(Mm) // TRISS RTS
n(%) Mm Mm n(%) Mm Mm
I 31,78,08//3(6,8%) 20,113,54 7,370,27 25//1(7,1%) 2,2 7,84
II 28,92,31 // 18,134,95 7,260,18 27,92,96 // 4,961,2 7,50,24
22(50%) 7(50%)
III 31,31,97 // 9,93,88 7,360,13 376,35 // 11,84,87 7,360,23
18(40,9%) 6(42,9%)
IV 29 //1(2,3%) 3 7,84 - - -
Datele tabelului, ca i-n cazul LL, confirm argumentul forte n favoarea TNO la
politraumatizai: media ISS, stabilit n funcie de gradul LH, practic nu difer. Aceasta confirm
c scorul ISS ce caracterizeaz gravitatea politraumatizatului nu depinde doar de leziunile
intraabdominale i de aceea, LH i LL la politraumatizai trebuie s fie abordate nonoperator dup
aceleai criterii ca i cele izolate.
Managementul nonoperator al LH i integritatea neurologic. n lotul LH supus TNO
TCC s-a diagnosticat n 36(73,5%) cazuri. La 20(45,45%) dintre politraumatizai gradul deficitului
neurologic a fost apreciat cu GCS 13p, aceasta confirmnd importana necesitii i posibilitii de
soluionare nonoperatorie a LH i LL la traumatizaii cu dereglare de contien. Rata pacienilor cu
14
deficit neurologic n grupul LH a constituit 34,7%(n=17), 11(25%) cu TCC grav, apreciai cu GCS
12p. i 5(11,4%) cu GCS=13p, dar alcoolemie peste 0,7. Astfel practic la 1/ 3 politraumatizai,
echivalent lotului cu LL, a fost imposibil stabilirea unui diagnostic n baza examenului clinic.
Severitatea LH n acest grup a variat de la gr.I la III(AAST), cele mai frecvente fiind leziunile de
gr.II 9(52,9%), de gr.III nregistrndu-se n 6(35,3%) cazuri. n baza rezultatelor documentate de
rezolvare nonoperatorie reuit i avantajoas a politraumatizailor cu TCC i deficit neurologic att
n lotul LH, ct i-n lotul LL, putem conchide argumentat c dereglarea contienei traumatizatului
nu este un criteriu de evitare al TNO, n situaiile dubioase laparoscopia fiind instrumentul
diagnostic ce poate confirma oportunitatea tacticii selectate.
4.2. Aspectele paraclinice de diagnostic i monitorizare ale traumatizailor cu leziuni hepatice
abordai nonoperator. USG a fost efectuat n 45(91,8%) cazuri, rata de peste 90%, ca i-n lotul
LL, relev c ecografia rmne a fi examenul screening n evaluarea abdomenului traumatizat.
Examen FAST pozitiv s-a nregistrat n 24(53,3%) cazuri, n celelalte 21(46,7%) fiind negativ.
Practic 1/ 4 dintre traumatizaii (n=5) cu ecografie negativ au avut LH ce necesitau atitudine
chirurgical strict prezentate fr lichid peritoneal. Reieind din cele analizate mai sus,
sensibilitatea ecografic n detectarea hemoperitoneului n lotul LH a fost de 69,4%, iar
specificitatea 97%.
TC a fost efectuat n 41(83,7%) cazuri. n 13(31,7%) cazuri a fost efectuat dup stabilizarea
politraumatizailor spitalizai cu hemodinamic instabil, n 13(31,7%) cazuri la pacieni neurologic
compromii cu GCS 13p. La 5(12,2%) traumatizai a fost efectuat TC cu arteriografie. TC a
evideniat laceraii i hematoame subcapsulare sau intraparenchimatoase ale lobului drept n 63,4%
(Fig.10), ale celui stng 29,3% (Fig.11) i a segmentelor limitrofe S 4-5 n 3(7,3%) situaii. n
10(24,4%) cazuri TC a fost completat i de laparoscopia diagnostic.
n baza sistemului tomografic, propus de Mirvis, LH s-au repartizat de la gr.I la gr.IV, mai
mult de jumtate (51,2%) fiind cele severe [18]. Compararea rezultatelor, apreciate separat prin
prisma sistemelor tomografic (Mirvis) i chirurgical (AAST), relev o corelare nalt a gradelor de
severitate stabilite 90,3%. Numai n 4(9,7%) cazuri severitatea LH, stabilit n baza TC, a fost
apreciat cu un grad mai nalt fa de scara AAST. Aceasta ne face s constatm c gradarea
tomografic a LH, coreleaz cu clasificarea chirurgical i poate orienta conduita terapeutic.
Managementul nonoperator al LH i laparoscopia. Laparoscopia a fost efectuat la
17(34,7%) politraumatizai cu ISS ntre 18 i 50 i TRISS ntre 1,2 i 79,9%. n 7(42,1%) cazuri
laparoscopia a constatat LH de gr.III(AAST), n celelalte 10(47,4%) de gr.II, determinnd
hemoperitoneu n volum de la 0 la 800 ml. n 5(29,4%) cazuri indicaia pentru laparoscopie a fost
prezena semnelor peritoneale dubioase, n toate cazurile examenul FAST fiind pozitiv. n 7(41,2%)
15
cazuri examenul laparoscopic a fost efectuat la pacieni cu GCS 13p, motivul fiind necesitatea de
documentare obiectiv a posibilitii TNO la politraumatizaii neurologic compromii, acesta fiind
grupul cel mai grav de traumatizai, n 6 cazuri cu ISS > 29. n 10(20%) cazuri laparoscopia s-a
efectuat dup scanarea tomografic. Astfel, rezultatele obinute au fost comparate, iar volumul
hemoperitoneului estimat tomografic a fost verificat prin msurarea volumetric a acestuia dup
drenarea laparoscopic.
Managementul nonoperator al LH i volumul de hemoperitoneu. Ca i-n lotul LL, n lotul
LH exactitatea aprecierii tomografice a volumului hemoperitoneului a fost obiectivizat prin
msurrile acestuia la laparoscopie, rezultatele fiind aproape echivalente, cu diferene de 60 ml.
Volumul hemoperitoneului, ca i-n lotul LL, a fost semnificativ diferit i dependent de severitatea
LH att n lotul de studiu (p<0,01), ct i-n cel de control (p<0,05) (Fig.12).
ml 500
400
300 341.7 400
200 230 177.7
100
0
LH gr. II LH gr. III
TO TNO
16
Un alt rezultat destul de important ce s-a evideniat la analiza dinamicii enzimelor hepatice de
citoliz drept argument forte n favoarea TNO este i faptul c valoarea acestora n LH abordate
nonoperator descrete semnificativ n primele 5 zile, meninndu-se la valori elevate doar n LH
severe: AlAT de la 4,06 (1 zi) la 1,77 mmol/L (5 zi), iar AsAT de la 3,54 la 1,98 mmol/L (p<0,05)
(Fig.13a). Pe cnd n lotul operat valoarea acestora se menine, ba chiar se nregistreaz o cretere
nesemnificativ: AlAT de la 3.31 (1 zi) la 3,42 mmol/L (5 zi), iar AsAT de la 3,16 la 3,65 mmol/L
(Fig.13b) [33]. Aceasta ne permite s conchidem c n rezultatul manipulrilor chirurgicale
intraoperatorii are loc o traumatizare suplimentar a esutului hepatic.
6 4.5
3.5
4
2.5
2 1.5
0.5
0 -0.5
1 zi 5 zi 1 zi 5 zi
17
Deoarece majoritatea leziunilor n 2 timpi sunt raportate la interval de 5-7 zile, am decis
supravegherea de minim 7 zile i-n cazul leziunilor minore. Tratamentul conservator medicamentos a
fost efectuat pe principii patogenetice. n baza rezultatelor prin prisma oportunitii TNO al leziunilor
organelor intraabdominale parenchimatoase s-a elaborat urmtorul algoritm diagnostico-curativ al
pacienilor cu traumatism abdominal nchis (Fig.14).
HEMODINAMICA
SALON STABILIZARE
(reechilibrare volemic
pn la 2000ml cristaloizi)
18
Fig.15a. TC-angio la spitalizare Fig.15b. TC peste o lun Fig.15c. TC peste 2 luni LL
LL gr.IV(Schwiezer), LL gr.IV, hematom hipodens gr.IV, hematom hipodens,
hemoperitoneu paralienal i i zona laceraiei zona laceraiei nu se mai
perihepatic, fr extravazare determin
19
contien i prognostic rezervat, astfel micornd i mai mult rata laparotomiilor
nonterapeutice cauzate de leziunile asociate.
6. Problema tiinific major soluionat n tez a demonstrat c managementul nonoperator al
leziunilor lienale i hepatice nchise poate fi aplicat att n traumatismele abdominale izolate,
ct i asociate, la pacienii cu hemodinamic stabil sau stabilizat prin repleie volemic, fr
riscuri suplimentare i la politraumatizaii cu ISS > 25, n lipsa altor elemente de indicaie
chirurgical.
Recomandri
1. Opiunea nonoperatorie este indicat n leziunile hepatice i lienale de gr.I-III dup AAST i
gr.I-IV dup TC n lipsa semnelor de leziune ale organelor cavitare att la pacienii cu
traumatisme izolate, ct i la politraumatizai n condiiile prezenei serviciului imagistic
(USG, TC) i chirurgical non-stop.
2. Scorurile traumatice ISS, RTS, GCS i TRISS sunt necesare pentru stabilirea gravitii
traumatizatului i prognosticului, astfel dirijnd necesitatea i consecutivitatea metodelor
diagnostice pentru obiectivizarea reuitei tratamentului nonoperator i acordarea suportului
logistic necesar interpretrii medico-legale.
3. USG prin tehnica FAST este metoda de rutin, cea mai rapid, cu sensibilitate nalt n
evidenierea hemoperitoneului n cazul traumatizailor att stabili, ct i instabili
hemodinamic.
4. LPD trebuie s fie utilizat atunci cnd tehnica ecografic FAST este inaccesibil, doar la
traumatizai instabili hemodinamic, iar decizia tactic trebuie s fie influenat i de ali
parametri, acesta fiind prea sensibil n detectarea hemoperitoneului.
5. TC este examenul obligator necesar pentru TNO i trebuie s fie efectuat la toi traumatizaii
stabili hemodinamici sau stabilizai, atunci cnd examenul FAST i LPD este pozitiv.
Examenul tomografic este necesar i n cazul rezultatelor USG fals-negative la pacienii cu
valori elevate ale enzimelor hepatice de citoliz, acestea fiind n corelaie direct cu gradul
traumatismului hepatic.
6. Scara TC (Mirvis) este practic i uor de utilizat pentru aprecierea severitii LH i comport
o corelare bun cu clasificarea chirurgical (AAST) i posibilitatea de ghidare a tacticii
chirurgicale la traumatizaii cu LH nchise.
7. Scara TC (Schweizer) nu permite prezicerea eecului i determinarea cu siguran care
pacieni cu LL pot fi tratai nonoperator cu succes. Scorul Resciniti separat nu poate fi utilizat
ca scor predictiv al interveniei chirurgicale, dar indirect, asociat noului sistem tomografic cu
angiografie poate argumenta suplimentar necesitatea interveniei chirurgicale n cazurile de
leziuni vasculare depistate i hemoperitoneu extins la traumatizaii cu LL nchise.
8. Examenul laparoscopic n cadrul tratamentului nonoperator trebuie efectuat doar n cazurile
dubioase i este mult mai relevant dup examenul tomografic, peste 6-8 ore de la spitalizare i
doar la epuizarea celorlalte metode diagnostice, hemodinamica stabil fiind condiie
obligatorie.
9. Volumul i rspndirea hemoperitoneului este un criteriu orientativ al conduitei nonoperatorii
i poate avea semnificaie prognostic doar n cazurile cu hemoperitoneu extins la
20
politraumatizaii ce necesit transfuzii prelungite i care astfel ar putea dezvolta instabilitate
hemodinamic. Hemoperitoneul sub 500 ml este un criteriu cert de reuit al TNO n leziunile
organelor abdominale parenchimatoase, iar cel de pn la 1000 ml necesit supraveghere n
cazurile pacienilor cu hemodinamic stabil.
10. Scderea hematocritului i necesitatea hemotransfuziilor prelungite la politraumatizaii cu
leziuni ale splinei i ficatului i traumatism al locomotorului, nu este un indice de prognostic
al eecului n cazul hemodinamicii responsive la tratament infuzional.
11. Screening-ul ultrasonografic i tomografic este obligator n obiectivizarea reuitei
tratamentului i diagnosticarea complicaiilor posibile, iar termenii monitorizrii sunt dictai
de gradul leziunii traumatice primare al organului parenchimatos. Dinamica imagistic la
distan este necesar la o lun i 3 luni pentru evidenierea restabilirii parenchimului lezat i
deciziei privitor integrrii sociale complete a traumatizatului cu LL i LH nchise rezolvate
nonoperator.
BIBLIOGRAFIE
1. Beuran M., Turcule C., Morteanu S. n: Manual de chirurgie, vol.II sub redacia Popescu I.,
Beuran M. Bucureti, Ed. Universitar Carol Davila, 2007, p.977-1016.
2. Gayten CG, Stahl WM, Agarwal N, Murfy TC. Analysis of preventable deaths by mechanism
of injury among 13500 trauma admission. Ann Surg. 1991, vol.214, no.4, p.510-20.
3. Ghidirim Gh., Guu E., Rojnoveanu Gh. Surgical pathology. Chiinu: CEP Medicina, 2006,
226 p.
4. Mogoan A. Bolnavul politraumatizat. n: Tratat de patologie chirurgical sub redacia E.Proca.
Bucureti, Ed. Universitar 1998, p.374-98.
5. , , .
- . , ,
2000, N3, .107-10.
6. Shackford SR, Mackersie RC, Holbrook TL et al. The epidemiology of traumatic death. A
population-based analysis. Arch Surg. 1993, vol.128, no.5, p.571-5.
7. , . . : ( ).
, 2005, .167-83.
8. Jacobs DG, Sarafm JL, Marx JA. Abdominal CT scanning for trauma, how low can we do?
Injury. 2000, vol.31, no.5, p.337-43.
9. , , .
. :
. , 1999, .136-40.
10. Croce MA, Fabian TC, Menke PG et al. Nonoperative management of blunt hepatic trauma is
the treatment of choice for hemodynamically stable patients: results of a prospective trial. Ann
Surg. 1995, vol.221, p.744-55.
11. Malhotra AK, Fabian TC, Croce MA et al. Blunt hepatic injury: a paradigm shift from
operative to nonoperative management in the 1990s. Ann Surg. 2000, vol.231, p.804-13.
12. Miller PR, Croce MA, Bee TK et al. Associated injuries in blunt solid organ trauma:
implications for missed injury in nonoperative management. J Trauma. 2002, vol.53, no.1,
p.238-44.
13. Richardson DJ, Franklin GA, Lukan JK et al. Evolution in the management of hepatic trauma: a
25-year perspective. Ann Surg. 2000, vol.232, p.324-30.
21
14. Rappaport W, McIntyre KE, Carmona R. The management of splenic trauma in the adult
patient with blunt multiple injuries. Surg Gynecol Obstet. 1990, vol.170, p.204-8.
15. Archer LP, Rogers FB, Shackford SR. Selective nonoperative management of liver and spleen
injuries in neurologically empaired adult patients. Arch Surg. 1996, vol.131, p.309-15.
16. Becker CD, Spring P, Glttli A, Schweizer W. Blunt splenic trauma in adults: can CT findings
be used to determine the need for surgery? AJR Am J Roentgenol. 1994, vol.162, no.2, p.343-7.
17. Meredith JW, Young JS, Bowling J et al. Nonoperative management of blunt hepatic trauma:
the exception or the rule? J Trauma. 1994, vol.36, no.3, p.529-35.
18. Mirvis SE, Whitley NO, Gens DR. Blunt hepatic trauma in adults: CT-based classification and
correlation with prognosis and treatment. Radiology. 1989, vol.171, no.1, p.33-9.
19. Shanmuganathan K, Mirvis SE, Boyd-Kranis R et al. Nonsurgical management of blunt splenic
injury: use of CT criteria to select patients for splenic arteriography and potential endovascular
therapy. Radiology. 2000, vol.217, no.1, p.75-82.
20. Gavant ML, Schurr M, Flick PA et al. Predicting clinical outcome of nonsurgical management
of blunt splenic injury: using CT to reveal abnormalities of splenic vasculature. AJR Am J
Roentgenol. 1997, vol.168, no.1, p.207-12.
21. Schweizer W, Bhlen L, Dennison A et al. Prospective study in adults of splenic preservation
after traumatic rupture. Br J Surg. 1992, vol.79, no.12, p.1330-3.
22. Spinei L. i alii. Noiuni de baz de epidemiologie i metode de cercetare. Chiinu: Casa
editorial-poligrafic Bons Offices 2006, p.180-1.
23. Moore EE, Corgbill TH, Jurkovich GJ et al. Organ injury scaling: spleen and liver (1994
revision). J Trauma. 1995, vol.38, no.2, p.323-4.
24. Civil ID, Schwab CW. The Abbreviated Injury Scale, 1985 revision: a condensed chart for
clinical use. J Trauma. 1988, vol.28, no.1, p.87-90.
25. Baker SP, O`Neill B, Haddon W et al. The injury severity score: a method for describing
patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma. 1974, vol.14, no.3,
p.187-96.
26. Champion HR, Sacco WJ, Copes WS. A revision of the Trauma Score. J Trauma. 1989, vol.29,
no.4, p.623-29.
27. Boyd CR, Tolson MA, Copes WS. Evaluating trauma care: the TRISS method score and injury
severity score. J Trauma. 1987, vol. 27, no.3, p.370-378.
28. Gurghi R. Conduita de urmat n leziunile traumatice ale ficatului la politraumatizai tratate
nonoperator. n: Anale tiinifice ale USMF. 2008, vol.4, p.43-9.
29. Gurghi R., Rojnoveanu Gh., Miin I. i alii. Abordarea nonoperatorie a leziunilor nchise ale
splinei i ficatului la politraumatizai. n: Materialele Conferinei a XI-ea a ortopezilor-
traumatologi din RM. Arta Medica. 2009, vol.34, nr.1, p.77-8.
30. Ghidirim Gh., Rojnoveanu Gh., nari S., Gurghi R., Gafton V. The splenic injury treatment
tactics evolution in polytrauma the Kishinau Emergency Hospital Experience. Arhives of the
Balkan Medical Union. Chiinu, 2008, vol.43, nr.3 (suppl), p.15.
31. Gurghi R., Rojnoveanu Gh., Tuceac Carolina. Managementul nonoperator al traumatismelor
splinei: pot estimrile tomografice prezice necesitatea interveniei chirurgicale? n: Anale
tiinifice ale USMF, Probleme Clinico-Chirurgicale. 2010, vol.4, p.23-31.
32. Ghidirim Gh., Rojnoveanu Gh., Gurghi R., Vozian M., Colesnic V., Cotorobai Elena,
Zagadailov Diana. Analiza comparativ a eficienei sistemelor tomografice n evaluarea reuitei
tratamentului nonoperator al leziunilor lienale nchise. Chirurgia, 2012, vol.107, supl.1, p.210.
22
33. Gurghi R. Studiul modificrilor paraclinice n traumatismele hepatice la politraumatizai
tratate nonoperator. Scientific abstracts of International Conference of Young Researchers,
2008, p.52.
25
39. Ghidirim Gh., Rojnoveanu Gh., Gurghi R., Carolina Tuceac, Lucia Curajos, Jilin V. CT
conclusions in nonoperativ management of the spleen. Conferina Naional de Chirurgie din
Sibiu, Romnia. n: Chirurgia. Bucureti, 2011, vol.106, supl.1, p.258-259.
40. Colesnic V., Gurghi R., Tintari S., Bordian V. Therapeutic approach in splenic injuries. 4rd
International Medical Congress MedEspera. In: Abstract Book. Chiinu, 2012, p.166.
41. Ghidirim Gh., Rojnoveanu Gh., Gurghi R., Vozian M., Berliba S., Gafton V., Plmdeal
Svetlana, Colesnic V. Managementul nonoperator al leziunilor nchise de ficat i splin la
politraumatizaii cu contien dereglat. Al XXVI-lea Congres Naional de Chirurgie din
Romnia. n: Chirurgia. Bucureti , 2012, vol.107, supl.1, p.166.
42. Ghidirim Gh., Rojnoveanu Gh., Gurghi R., Vozian M., Colesnic V., Cotorobai Elena,
Zagadailov Diana. Analiza comparativ a eficienei sistemelor tomografice n evaluarea reuitei
tratamentului nonoperator al leziunilor lienale nchise. Al XXVI-lea Congres Naional de
Chirurgie din Romnia. n: Chirurgia. Bucureti, 2012, vol.107, supl.1, p.210.
ADNOTARE
Gurghi Radu
Managementul nonoperator i miniminvaziv al leziunilor traumatice nchise ale organelor
abdominale parenchimatoase
Tez de doctor n medicin
Chiinu, 2012
Teza const din introducere, 5 capitole, concluzii, recomandri, bibliografie din 208 titluri, 130
pagini coninut de baz, 27 tabele, 51 figuri, rezultatele fiind reflectate n 42 lucrri.
Cuvinte cheie: politrauma, traumatism abdominal nchis, splin, ficat, tratament nonoperator.
Domeniul de studiu: 14.00.27 chirurgie.
Scopul lucrrii. Optimizarea tratamentului pacienilor cu leziuni nchise ale organelor abdominale
parenchimatoase prin analiza i argumentarea criteriilor obligatorii de selecie pentru managementul
nonoperator ca modalitate de tratament sigur att n traumatismul abdominal izolat, ct i la
politraumatizai.
Obiectivele lucrrii. Analiza i concretizarea criteriilor obligatorii de selectare a traumatizailor
pentru opiunea nonoperatorie de management al leziunilor lienale i hepatice nchise i
argumentarea oportunitii tratamentului nonoperator (TNO) al acestora la politraumatizai, n
special, la traumatizaii cu integritate neurologic compromis.
Noutatea i originalitatea tiinific. n premier n Republica Moldova a fost implementat
tactica nonoperatorie de tratatment a leziunilor inchise ale organelor parenchimatoase,
demonstrndu-se posibilitatea i eficien aplicrii TNO i la politraumatizai. Prin aplicarea TNO
la traumatizaii cu integritate neurologic compromis s-a demonstrat c dereglarea de contien nu
este un criteriu absolut de evitare a TNO. Laparoscopia ca modalitate de argumentare a reuitei
aplicrii TNO la politraumatizaii incontieni cu prognostic destul de rezervat a sporit rata de
rezolvare nonoperatorie a leziunilor de ficat i splin cu 18,1%.
Problema tiinific soluionat. n premier a fost demonstrat, cu semnificaie statistic,
posibilitatea i eficiena aplicrii TNO al leziunilor nchise ale organelor parenchimatoase la
politraumatizai, n special la acei cu scor ISS > 25.
Semnificaia teoretic. S-au sistematizat criteriile obligatorii de selecie pentru managementul
nonoperator al leziunilor traumatice nchise de splin i ficat, s-au evideniat avantajele TNO i
factorii determinani ai eecului.
26
Valoarea aplicativ a lucrrii. A fost elaborat algoritmul raional diagnostico-curativ al rezolvrii
leziunilor nchise de ficat i splin prin oportunitatea contemporan a managementului nonoperator.
Implementarea rezultatelor tiinifice. Rezultatele studiului au fost implementate n practica
cotidian a seciilor de chirurgie din cadrul CNPMU i n procesul didactic al Catedrei Chirurgie
nr.1 Nicolae Anestiadi a USMF Nicolae Testemianu.
"
, 2012
130 , , 5 , ,
, 27 , 51 . 208 .
42 .
: , , , ,
.
: 14.00.27 - .
.
, .
:
; o
, ,
.
.
.
,
.
18,1%.
.
, ISS > 25.
.
,
.
. -
.
27
.
1 . . .
SUMMARY
Gurghis Radu
,,Nonoperative and miniinvasive management of blunt traumatic injuries
to the parenchymal abdominal organs
Thesis for the scientific degree of MD, PhD
Chisinau, 2012
The thesis includes introduction, 5 chapters, conclusions, recommendations, bibliography of 208
sources, 130 pages, 27 tables, 51 figures. The results were published in 42 works. Key words:
polytrauma, blunt abdominal trauma, spleen, liver, nonoperative management.
The research domain: 14.00.27 surgery.
Study aim. The treatment optimisation of blunt parenchymal abdominal organs trauma by
analysing and assessing the mandatory selection criteria required to nonoperative management as a
safe treatment modality both in patients with isolated abdominal trauma and polytrauma ones.
The research objectives. Analysis and concretization of mandatory selection criteria for trauma
patients required to nonoperative management option in blunt hepatic and splenic trauma;
argument of the possibility and opportunity of nonoperative treatment in these injuries at the
polytrauma patients, especially in those with compromised neurological integrity.
The novelty and the scientific originality. For the first time in Republic of Moldova has been
implemented and used nonoperative treatment tactic in blunt parenchymal organs trauma, by
proving the possibility and efficiency of NOM application at the polytrauma patients. It has been
demonstrated that consciousness impairment isnt an absolute criterion of avoidance of NOM
when applying NOM to the trauma patients with compromised neurological integrity. It has been
used laparoscopy as a modality of argument of the success when apllying NOM at the
unconsciousness polytrauma patients with a rather reserved prognosis, which has conduct to
increase of rate of nonoperative solution of splenic and hepatic injuries with 18,1%.
The scientific solved problem. For the first time it was proved the possibility and efficiency of
NOM application for blunt abdominal organs lesions at the polytrauma patients, with statistical
signification, especially at those with an ISS > 25.
The theoretical significance. It has been systematized the mandatory criteria for the selection
required to NOM of blunt splenic and hepatic trauma and it has been pointed out the advantages of
nonoperative management and the determinant factors of failure.
The applicative value of the work. A rational diagnostic-treatment algorithm has been elaborated
for the solution of blunt splenic and hepatic trauma by contemporary opportunity of nonoperative
management.
The implementation of the scientific results. As a result of the present study was implemented in
Chisinau Emergency Hospital, as well as in the training curricula at the surgical department nr.1
Nicolae Anestiadi for the SMPU Nicolae Testemitanu.
28
Lista abrevierilor
AAST American Association for the Surgery of Trauma
AIS Abbreviated Index Severity
AlAT Alaninaminotransferaza
AsAT Aspartataminotransferaza
CNPMU Centrul Naional tiinifico-Practic de Medicin Urgent
FAST Focussed Assessment Sonography for Trauma
GCS Glasgow Coma Scale
Hb Hemoglobina
ISS Injury Severity Score
LH Leziune Hepatic
LL Leziune Lienal
LPD Lavaj Peritoneal Diagnostic
LVL Leziuni Vasculare Lienale
MDTC Multidetector Tomografie Computerizat
PAs Presiunea Arterial Sistolic
RTS Revised Trauma Score
TA Tensiunea Arterial
TC Tomografie Computerizat
TCC Traumatism Cranio-Cerebral
TNO Tratament Nonoperator
TRISS Trauma Injury Severity Score
USG Ultrasonografie
29
GURGHI RADU
14.00.27-chirurgie
30