Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Diagnstico e Tratamento das

Fraturas de Escafide

Sociedade Brasileira de Cirurgia da Mo

Elaborao Final: 21 de Junho de 2001
Autoria: Leite NM

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal

de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar
condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes
contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel
pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIAS:

Foram identificados 411 artigos na pesquisa de referncias bibliogrficas
realizada na base de dados MEDLINE (U.S. National Library of Medicine)
usando o descritor scaphoid fractures. Nesta busca, foram usados os
limites, humanos, perodo entre 01/01/1980 e 01/03/2000. A seguir,
aplicamos os limites 10 years, clinical trial, human e encontramos 12
referncias. Aps anlise de relevncia, foco de abordagem do assunto,
separamos as presentes referncias.

GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:

A: Grandes ensaios clnicos aleatorizados e meta-anlises.
B: Estudos clnicos e observacionais bem desenhados.
C: Relatos e sries de casos clnicos.
D: Publicaes baseadas em consensos e opinies de especialistas.

OBJETIVOS:
Discutir aspectos relevantes de diagnstico, classificaes e tratamento de
fraturas do escafide, as dificuldades para diagnstico imediato, escolha de
tratamento e as complicaes.

2 Diagnstico e Tratamento das Fraturas de Escafide

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C LASSIFICAES - E V O L U O - C O M P L I C A E S

As fraturas do escafide ocorrem em torno de 15% dos

traumas de punho1(B) e podem se apresentar nas formas:
a) isoladas;
b) acompanhadas de leses ligamentares do carpo;
c) participar de fraturas-luxaes.

H gravidade crescente ao avaliarmos os trs tipos de fraturas.

As fraturas sem desvio consolidam 100% quando tratadas com
imobilizao imediata, enquanto fraturas com desvio tendem a
desenvolver retardos de consolidao e pseudartrose, que tambm
ocorrem em fraturas diagnosticadas tardiamente2(B).

As fraturas que no consolidem at o terceiro ms de

tratamento, para efeitos prticos, so consideradas como
pseudartrose3(B).

Fraturas com desvios radiogrficos maiores do que 1mm tm

altos ndices de pseudartrose, sendo portanto indicado
interveno cirrgica4(A).

Muitas fraturas no so visveis nas radiografias iniciais e podem

ser confundidas com tores da articulao do punho1(B). Muitos
pacientes, devido a caracterstica clnica, no procuram socorro
mdico por considerarem que houve uma simples toro. A falta de
tratamento adequado leva inevitavelmente pseudartrose. Junto com
estes pacientes, encontramos aqueles que procuraram socorro
mdico, mas no tiveram suspeita diagnstica de fratura e foram
tratados com goteiras gessadas, por alguns dias at cederem os
sintomas dolorosos. As fraturas do escafide quando no tratadas,
fatalmente desenvolvero pseudartroses1-3(B).

Encontramos como complicaes de fraturas do escafide,

alm da muito freqente pseudartrose, a necrose do plo proximal
e a presena de fragmento proximal pequeno4-6(A).

P RINCIPAIS R E C O M E N DA E S

AVALIAO INICIAL E O DIAGNSTICO

A histria clnica fornece a suspeita de fratura. Os sintomas
podem ser discretos. O paciente refere dor na articulao do

Diagnstico e Tratamento das Fraturas de Escafide 3

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punho que aumenta aos movimentos. Esta
caracterstica de fraturas sem desvio, pois
quando h leses ligamentares, ou luxaes, a
dor intensa, h hematoma, edema e
eventualmente crepitao.
Na suspeita clnica ser feito estudo
radiogrfico. O paciente dever manter o cotovelo
em flexo de 90 graus, o brao apoiado na mesa
de exame do aparelho radiogrfico e a partir desta
posio, realizando movimentos de pronao e
supinao associados ao desvio ulnar do punho,
assim obteremos as incidncias radiogrficas
padronizadas. Estudaremos o escafide nas
incidncias: perfil absoluto, pstero-anterior com
desvio ulnar do punho e dedos em flexo e as duas
oblquas, uma em pronao de 30 graus e outra
em supinao de 30 graus1(B).
Fraturas - luxaes so diagnosticadas
facilmente pelo desalinhamento grosseiro dos
ossos do carpo. Fraturas com leses ligamentares
associadas, geralmente apresentam-se com desvios
nas radiografias iniciais. A dificuldade de
diagnstico observada nas fraturas sem desvio.
H necessidade de boa tcnica radiogrfica, tanto
na qualidade das imagens quanto no
posicionamento. Ser avaliado o trabeculado
sseo, buscando interrupes e traos fraturrios.
O diagnstico radiogrfico conseguido mais
freqentemente na incidncia oblqua em
supinao. Entretanto, aps duas semanas, h
absoro ssea no foco fraturrio, o que permite o
diagnstico radiogrfico naquelas fraturas no
vistas inicialmente1,2(B).
Estudos com ressonncia nuclear magntica
permitem diagnstico mais preciso4,5(A).
TRATAMENTO DA FRATURA RECENTE
Na suspeita clnica de fraturas de escafide
devemos imobilizar o punho e tratar o paciente
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como se tivesse a fratura, at que se prove o
contrrio em exames radiogrficos feitos com
duas ou trs semanas. Esta conduta clssica
em traumatologia e foi reafirmada em estudos
recentes1(B).
Fraturas sem desvio, visveis nas
radiografias iniciais, sero tratadas com
aparelhos gessados braquiopalmares por 40
dias, seguindo-se com luvas gessadas
englobando o polegar at a consolidao7(A).
Fraturas com desvios radiogrficos maiores
do que 1mm ou associadas s luxaes sero
vistas em separado. Indica-se reduo imediata
e fixao da fratura com parafusos e
estabilizao associada do carpo com fios de
Kirschner.
Fraturas com fragmentos pequenos no plo
proximal sero tratadas com parafusos de
Herbert & Fisher3(B), colocados transarticu-
lares no sentido proximal para distal. Salvo se
no houver desvio ou se o fragmento no
permitir a fixao por ser muito pequeno.
Fraturas sem desvio podero ser fixadas com
parafusos canulados como opo profissional
do paciente, evitando o uso prolongado de
aparelhos gessados. Nesta situao, o punho
ser protegido por rteses7,8(A).
Neste mesmo grupo de indicaes
inclumos as fraturas sem desvio do plo
proximal, que podem ser fixadas com parafuso
de Herbert & Fisher transarticulares3,6(B).
importante salientar aos pacientes que apesar
de o tratamento cirrgico ter alto ndice de
consolidaes, apresenta risco de infeces
como qualquer cirurgia. Tambm devemos
comentar que fraturas sem desvio consolidam
com tratamento incruento em 100%,
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infelizmente necessitando imobilizao em
torno de 2 meses. Desta forma auxiliaremos o
paciente a tomar a deciso.
TRATAMENTO DAS PSEUDARTROSES
As fraturas consideradas em pseudartrose
devem ser tratadas cirurgicamente, com o
objetivo de conseguir reduo anatmica,
consolidao e o reequilbrio das foras que
agem no carpo3,6(B). O tratamento incruento
fica reservado para as pseudartroses que j
apresentem osteoartrite ps-traumtica no
punho, para pacientes idosos ou com contra-
indicaes gerais de cirurgia. Esta forma de
tratamento paliativa e visa combater os
sintomas, atravs de imobilizaes.
As pseudartroses tm na tcnica de Matti-
Russe a forma preferencial de tratamento
cirrgico, pois nesta consegue-se maior
nmero de consolidaes. Tm a desvantagem
de necessitar proteo com imobilizao
contnua at a consolidao, que ocorrer em
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torno de 90 dias em mais de 90% dos
pacientes. Tem limitaes na reconstruo da
forma do escafide na presena de grandes
absores sseas, que ocorrem em
pseudartroses de longa data9(B).
A alternativa tcnica para pseudartroses
com grande absoro ssea encontramos na
utilizao de enxertos sseos associados a
osteossntese com parafusos. Encontramos
tcnicas aparentemente similares, com
diferenas importantes na forma de planejar o
enxerto. Numa, o enxerto sseo tem corte
trapezoidal e colocado formando um
sanduche5(A) com os dois fragmentos, e
noutra, a forma de cunha que colocada
ventralmente3(B). Nestas tcnicas h a
vantagem da osteossntese, que permitir
reduzir o tempo de imobilizao e a
substituio de aparelhos gessados por rteses.
A critrio e conforme a experincia do
cirurgio, esta tcnica poder substituir a de
Matti-Russe.
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R EFERNCIAS
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