CARTA PARA OBTENO DO CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO

PESQUISA QUE ENVOLVA: RELATO DE CASO DE SADE

Caro (a) senhor (a)

Eu, ___________________________________________________________________
Ocupao: _____________________________________________________________
CPF: __________________________________________________________________
Estabelecido (a)
Rua: __________________________________________________________________
Data: _______________________________ Nmero: __________ Setor: ___________
CEP: ______________ Tel.: ______________No municpio de Tangar da Serra MT
Vou desenvolver um estudo de caso com o ttulo: ______________________________
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O objetivo deste estudo relatar o seu quadro clnico, incluindo os dados retirados
da histria, exames de laboratoriais, exames funcionais, anatomopatolgicos e/ou
radiolgicos, alm das informaes obtidas atravs de exame clnico.
Sua participao nesta pesquisa voluntria, no determina qualquer risco e no
trar qualquer beneficirio direto, mas proporcionar um melhor conhecimento ao
respeito dos cuidados de enfermagem direcionados ao paciente acometido pela patologia,
que em futuros tratamentos podero ser beneficiados.
Informo que o Sr. (a) tem a garantia de acesso, em qualquer etapa do estudo, sobre
qualquer esclarecimento de eventuais dvidas. Tambm garantido a liberdade da
retirada a qualquer momento e deixar participar do estudo, sem qualquer prejuzo.
No existiro despesas ou compensaes pessoais para o participante em qualquer
fase do estudo, incluindo exames e consultas. No haver em hiptese alguma
compensao financeira relacionada a sua participao. Sero respeitados todos os
princpios ticos envolvendo a sua participao nesta pesquisa.
Este termo est sendo elaborado em duas vias, sendo que uma via ficar com o Sr.
(a) e a outra arquivada com o pesquisador.
 TERMO DE CONSCENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO
Acredito ter sido suficiente informado a respeito das informaes que li ou que
foram lidas para mim, descrevendo o estudo sobre
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_____________________.
Ficaram clara para mim quais so os propsitos do estudo, os procedimentos a
serem realizados, seus desconfortos e riscos e a garantia de esclarecimentos permanentes.
Ficou claro que a minha identificao no ser revelada respeitando os princpios
ticos legais.
Ficou claro tambm que a minha participao isenta de despesas e que tenho
garantia do acesso aos resultados e de esclarecer minhas dvidas a qualquer tempo.
Concordo voluntariamente em qualquer tempo e poderei retirar o meu
consentimento a qualquer momento, entes ou durante o mesmo, sem penalidade ou
prejuzo ou perda de qualquer benefcio que eu possa ter adquirido.

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Assinatura do participante ou responsvel
Nome: _________________________________________________________
Endereo: ______________________________________________________
RG: ________________________________________ Fone: _____________