Sunteți pe pagina 1din 9

PREZENTARE DE CAZ - Neoplasm gastric

Dr. R. Toganel
Am avut de examinat pacientul S.A, n vrst de 79 ani, din mediu rural,
pensionar, care s-a prezentat n serviciul nostru n condiii de ambulator, la data de
29.09.2006, n urm cu 6 zile, cu urmtoarele acuze:
MI: - dureri localizate n epigastru i hipocondrul drept
- vrsturi alimentare
- astenie, fatigabilitate
- inapeten selectiv pentru produse din carne
- scdere ponderal
AHC- reinem tatl decedat la 59 ani cu diagnosticul de neoplasm gastric.
APP- apendicectomie pentru apendicit acut n adolescen.
CVM- fumtor- un pachete de igarete/zi, de 30 ani, nu consum alcool.
IBA- Simptomatologia bolii actuale a debutat insidios n urm cu aproximativ 9
luni, prin apariia unui sindrom dispeptic nesistematizat, manifestat prin dureri de
intensitate mic, localizate n epigastru, cu caracter discontinuu, neritmate de alimentaie,
precum i balonri postprandiale. n evoluie, simptomatologia descris s-a accentuat
progresiv. Durerile au crescut n intensitate, cptnd de 2 luni un caracter continuu.
Asociat apare inapetena selectiv pentru produse din carne, astenia, fatigabilitatea i
scderea ponderal de aproximativ 7 Kg. n ultimele 2 luni.
De aproximativ o lun, acuz apariia unor episoade de vrsturi alimentare,
iniial sczute cantitativ, survenite la interval de 2-3 zile. n evoluie, episoadele de
vrstur se succed din ce n ce mai frecvent, cresc cantitativ, coninnd alimente parial
digerate, vechi de 2-3 zile, cu miros fetid, vrsturi ce liniteau parial pacientul.
Ex. Obiectiv la internare:
- pacient subponderal, IMC- 18, afebril;
- acuznd dureri moderate la palparea profund a epigastrului i a hipocondrului drept;
- fr adenopatii superficiale palpabile;
- TR- limite normale.
Din elementele de anamnez, Ex. Obiectiv pe aparate i sisteme i Ex. Local,
m-am orientat ctre o suferin de tip digestiv, ctre un diagnistic de probabilitate de

1
NEOPLASM GASTRIC STENOZANT.. INSUFICIEN EVACUATORIE
GASTRIC.
bine susinut de urmtoarele elemente:
- prezena unui sindrom dispeptic nesistematizat la un pacient de sex
masculin, n vrst de 79 ani;
- evoluia relativ rapid a patologiei pacientului spre complicaii, respectiv
insuficiena evacuatorie gastric;
- prezena sindromului de impregnare malign;
- prezea neoplasmului gastric n cadrul AHC;
- lipsa APP i AHC ulceroase;
Cu toate c diagnosticul pozitiv este bine susinut de elementele prezentate
anterior, consider necesar trecerea n revist a unor elemente de diagnostic diferenial:
I. n primul rnd trebuie fcut un diagnostic diferenial cu patologia
benign:
A. Boala ulceroas- este puin probabil datorit:
- prezena sindromului dispeptic nesistematizat la un pacient de sex masculin,
aflat n decada a-VII-a de via;
- lipsei istoricului ulceros, debutul simptomatologiei;
- evoluia relativ rapid spre stenozare, n cazul ulcerului necesitnd un timp mai
ndelungat.
B. Tumori benigne gastrice, mult mai rare ca frecven, fie polipi adenomatoi fie
GIST, n special dac ar avea o localizare antro-piloric, existnd posibilitatea unor
angajri. Cu toate acestea, obstrucia digestiv nalt care s-ar produce s-ar constitui
rapid, ea avnd n cele mai multe cazuri caracterul intermitent.
C. Pensa aorto-mezenteric- puin probabil datorit lipsei bilei in lichidul de
vrstur, durerea nefiind influenat postural la pacientul nostru.
D. Tumor jejunal- deasemenea puin probabil datorit lipsei bilei din vrstur,
n acest caz fiind vorba de o obstrucie subvaterian.
E. Ar mai putea intra n discuie colecistita cronic, pancreatita cronic, puin
probabile datorit tabloului clinic specific prezentat.
F. Fitobezoarul precum i trichobezoarul fiind excluse din anamnez.

2
II. n al-II-lea rnd, trebuie fcut un diagnostic diferenial cu patologia
malign:
A. Limfomul gastric- foarte rar primitiv, mult mai frecvent n cadrul unei
limfogranulomatoze maligne- Limfom Hodkin. Puin probabil, datorit lipsei adenopatiei
periferice multiple, sau a interesrii hepatice i splenice. Deasemenea, limfomul gastric
cu toate c este cel mai des ntlnit la nivel antro-piloric, evolueaz mult mai frecvent
spre o HDS, stenozarea fiind excepional.
B. Alte tumori maligne ale organelor nvecinate- neoplasm pancreatic, hepatic,
colon transvers, vezicul- puin probabile din punct de vedere anamnestic i al
examenului obiectiv prin lipsa sindromului icteric sau al tulburrilor de tranzit intestinal.
Att pentru precizarea diagnosticului ct i pentru conturarea strii actuale
a bolnavului, am considerat necesar o explorare complementar, reprezentat de:
1. Examinri biologice:
Hemoleucogram, uree, creatinin, glicemie, amilaze serice i urinare,
transaminaze, BT cu fraciunile direct i indirect, ionograma seric, examen sumar de
urin, coagulograma.
Patologic, am evideniat:
- sindrom inflamator, cu VSH- 45-78 mm/h;
- un sindrom anemic, Hb- 9,8 mg/dl, Ht-32%;
- restul examinrilor efectuate fiind n limite normale, inclusiv ACE- 1,4 ng/ml i
ionograma.
Mi-ar fi fost necesar determinarea sulfo-glico-proteinei, marker mult mai
specific pentru neoplazia gastric, dar din pcate mult mai scump.
2. Examinri endoscopice:
Gastroscopia efectuat a evideniat stomacul dilatat, plin cu resturi alimentare, cu
un proces proliferativ antro-piloric stenozant, ce nu permite trecerea endoscopului n
duoden. S-au recoltat biopsii
Rez. Histopatologic fiind de adenocarcinom gastric cu celule n inel cu pecete
Pentru cuantificarea stadializrii preterapeutice a neoplaziei gastrice, am
considerat necesar efectuarea unor examinri imagistice, dup cum urmeaz:
3. Examinri imagistice:

3
a. Ecografia abominal: evideniaz stomacul mult dilatat, plin cu resturi
alimentare, cu o ngroare a peretelui pn la 13 mm, situat antro-piloric, fr invazia
organelor din jur. Fr adenopatii perilezionale, retroperitoneale sau determinri
secundare la distan. Ficatul de dimensiuni i ecostructur normal. Pancreasul nu poate
fi apreciat datorit stomacului.
b. Hidrosonografia gastric: evideniaz antro-piloric o ngroare a peretelui
gastric de 12 mm, cu pierderea structurii laminare, tumora invadnd seroasa. Fr
adenopatie perilezional.
c. Tomografie computerizat abdominal: evideniaz stomacul mult dilatat, cu o
ngroare de 13 mm a peretelui gastric la nivel antro-piloric. Fr adenopatie
retroperitoneal sau determinri secundare la distan.
Avnd n vedere sensibilitatea i specificitatea crescut n cuantificarea T-ului,
precum i n evidenierea adenopatiei perigastrice, mi-ar fi fost util efectuarea unei
ultrasonografii endoscopice.
Deasemenea, mi-ar fi fost util i un bariu pasaj, care ar fi putut evidenia tumora,
precum i evidenierea insuficienei evacuatorii gastrice, prin prezena bariului n stomac
la 24 ore.
n cele din urm, datele de anamnez, examen obiectiv i explorarea
complementar ne permit stabilirea diagnosticului pozitiv de:
ADENOCARCINOM GASTRIC ANTRO-PILORIC STENOZANT.
INSUFICIEN EVACUATORIE GASTRIC. ANEMIE SECUNDAR
MODERAT.
Stadializarea preterapeutic, conform examinrilor imagistice efectuate este
T3NoMo, stadiul II conform stadializrii TNM.
Evoluia cazului fr tratament ar fi spre agravare progresiv, prin invadarea
tuturor straturilor stomacului, ulterior cu invazie n organele adiacente i apariia
tumorilor Kruckenberg prin nsmnare peritoneal; precum i prin apariia adenopatiilor
metastatice sau a determinrilor secundare la distan. Deasemenea, nu trebuie uitat
diseminarea perineural, precum i complicaiile care pot aprea: perforaia, cu peritonit
generalizat i hemoragia digestiv superioar prin erodarea unui vas important. Avnd n
vedere insufiena evacuatorie gastric recent instalat, precum i statusul hipo-sau chiar

4
anacid ntlnit n neoplazia gastric, apariia tulburrilor acido-bazice care contureaz
sindromul Darraw ar fi puin probabile.
Astfel, consider c tratamentul chirurgical este singurul care pe de o parte ar
putea scoate pacientul din zona de risc dictat de insuficiena evacuatorie gastric, iar pe
de alt parte, avnd n vedere stadializarea preterapeutic imagistic ar putea asigura
curabilitate cazului din punct de vedere oncologic.
Indicaia chirurgical are astfel un caracter absolut, n condiii de urgen
amnat.
Pregtirea preoperatorie va fi:
1. General, reprezentat de:
- reechilibrare hidro-electrolitic i acido-bazic
- profilaxia tromboflebitei profunde a membrelor inferioare, avnd n vedere
vrsta pacientului, precum i statusul de hipercoagulabilitate a acestuia, utiliznd
heparine fracionate, ultima doz administrndu-se cu dou ore naintea interveniei
chirurgicale.
- clisme evacuatorii n preziua operaiei i n dimineaa acesteia.
2. Local, reprezentat de:
- montarea unei sonde de aspiraie nazo-gastric prin care se va efectua lavaj
gastric utiliznd soluii hipertone, n spe glucoza 33%.
Riscul operator, conform scalei Spitalului de Urgen Bucureti este de 6, avnd
n vedere intervenia mare (3 puncte), vrsta pacientului (un punct), 2 puncte fiind
acordate statusului biologic al pacientului.
Anestezia: singura care poate intra n calcul avnd n vedere amploarea
interveniei chirurgicale este AG cu IOT.
Dispozitivul operator:
Poziia bolnavului- n decubit dorsal comun, cu membrele superioare n extensie
pentru perfuzii i aparat de tensiune. Se va plasa un sul la baza ultimelor vertebre
toracice.
Echipa operatorie:
Operatorul n dreapta bolnavului, putndu-i modifica poziia n funcie de situaia
intraoperatorie.

5
Ajutoarele n faa chirurgului.
Operatorul, n funcie de preferine putnd ncepe intervenia chirurgical n
stnga pacientului.
Instrumentarul cel necesar unei intervenii abdominale de amploare mare.
Obiectivele interveniei chirurgicale urmresc principiile chirurgiei de teritoriu
limfatic:
1. ndeprtarea stomacului cu tumora i o zon de securitate oncologic, att
proximal ct i distal;
2. ndeprtarea grupelor ganglionare care primesc limfaticele din tumor.
n funcie de situaia intraoperatorie se va opta spre o intervenie chirurgical de
tip curativ sau paliativ.
Intervenia chirurgical cu scop potenial curativ n cazul nostru ar fi
reprezentat de:
REZECIA GASTRIC SUBTOTAL.
n acest moment al prezentrii, consider necesar trecerea n revist a principalilor
pai ai interveniei chirurgicale.
1. Calea de acces este reprezentat de incizia median xifo-ombilical, cu
posibilitatea de prelungire att subombilical, ct i cranial lateral stng de apendicele
xifoid, sau cu rezecia acestuia. Calea de acces poate fi deasemenea mrit prin
completarea inciziei verticale cu o incizie transversal sau oblic;
2. Explorarea intraoperatorie stabilete operabilitatea, nivelul rezeciei, precum
i valoarea acesteia (radical sau paliativ). Se va explora stomacul n totalitate, apreciind
localizarea tumorii, dimensiunea acesteia. Se va explora i eventuala invazie posterioar,
n pancreas, dup decolarea colo-epiplooic. n cazul n care aceast invazie exist, ne
vom limita la efectuarea unei intervenii paliative de drenaj intern, respectiv gastro-
entero-anastomoza. Deasemenea, vom aprecia i teritoriul limfatic al stomacului, statusul
organelor loco-regionale i raportul acestora cu tumora, aspectul seroaselor parietale i
viscerale precum i prezena sau absena determinrilor secundare la distan, cu
aprecierea ficatului i a ovarelor la sexul feminin. Pentru aprecierea curabilitii
cazului,vom putea efectua un examen histopatologic extemporaneu din eventualele

6
adenopatii i ulterior din marginea de rezecie proximal. Avnd n vedere datele
intraoperatorii, o rezecie R1 este posibil;
3. Dup explorare i decizia de operabilitate, primul timp este reprezentat de
decolarea colo-epiplooic i separarea ligamentului gastrocolic, decolare care include
foia superioar a mezocolonului transvers. Se secioneaz ntre ligaturi pediculul
gastroepiplooic drept i stng;
4. Intervenia se continu la nivelul micii curburi gastrice, prin secionarea
ligamentului gastro-hepatic de la marginea stng a pediculului hepatic pn la cardie, cu
ligatura pediculului piloric;
5. Seciunea duodenului;
6. Prin mobilizarea stomacului cranial se ligatureaz originea vaselor coronare;
7. Seciunea stomacului;
8. Restabilirea continuitii digestive, se poate realiza fie printr-o anastomoz
Billroth I, fie Billroth II. Dac dup explorarea intraoperatorie operaia se va rezuma la o
intervenie paliativ, se poate efectua o anastomoz gastro-duodenal T-T Pean. Dac
cazul n spe este considerat potenial curativ, se va opta spre o anastomoz gastro-
jejunal, avnd n vedere pe de o parte riscul de recidiv cu invazia anastomozei, n cazul
unei limfodisecii deficitare la acest nivel, iar pe de alt parte riscul de necroz duodenal
ntlnit n cazul anastomozei gastro-duodenale T-T Pean, printr-o limfodisecie corect.
9. Trecerea unei sonde nazo-gastro-jejunale sau n DIII pentru alimentaie
digestiv postoperatorie este util. Deasemenea, se trece o sond nazo-gastric de
descrcare postoperatorie a stomacului;
10. Intervenia chirurgical se ncheie prin montarea unui drenaj eficient al
cavitii peritoneale.

Incidente i accidente intraoperatorii:


A. Lezarea unor vase, incident care poate surveni la manevrele de eliberare a
stomacului i duodenului. Astfel, pot fi lezate o serie de vase:
- n cursul diseciei micului epiploon i a duodenului: artera hepatic comun sau
proprie, hepatic stng accesorie, dac aceasta exist, vena port n momentul n care se
face o disecie ganglionar extensiv.

7
- n cursul decolrii colo-epiplooice, care include i foia superioar a
mezocolonului transvers, n special cnd acesta este slab reprezentat, se poate leza artera
colic medie, sau ramuri ale arcadei Riolan, cu devitalizarea colonului transvers.
B. Leziuni biliare: pot surveni printr-o interceptare a CBP, sau n cazul unei
papile sus situate n momentul diseciei duodenale.
C. Leziuni de organe parenchimatoase sau cavitare: pancreas ( n momentul
inciziei peritoneului prepancreatic sau a diseciei ganglionilor de la nivelul arterei
pancreatico-cuoduodenale superioare), colon transvers, ficat, splin.
Aceste accidente menionate anterior trebuie recunoscute i rezolvate
intraoperator.

ngrijirile postoperatorii:
Se vor urmri: temperatura, diureza, parametrii funcilor vitale, eventualele
modificri ale parametrilor biologici, reluarea tranzitului intestinal, cantitatea de lichid
drenat, tolerabilitatea alimentaiei parenterale:
Se va efectua:
- administrarea de analgetice, simpaticoliz, antibiotice, continuarea reechilibrrii
hidro-electrolitice i acido-bazice iniiate preoperator, precum i a profilaxiei
tromboflebitei profunde;
- reluarea alimentaiei dup reluarea tranzitului intestinal, iniial pe sond,
ulterior per os, dup efectuarea unei examinri baritate pentru evaluarea permeabilitii
anastomozei (ziua a-VII-a, a-VIII-a);
- mobilizarea pacientului ct mai precoce posibil pentru a preveni instalarea
tromboflebitei profunde sau a complicaiilor bronho-pulmonare.
- suprimarea drenajelor, dup o prealabil ecografie de control, n momentul n
care acestea nu mai dreneaz.

Complicaiile postoperatorii:
A. Imediate:
1. Hemoragia, care poate fi intraperitoneal, dat de deraparea unei ligaturi
vasculare, ct i hemoragia n lumenul digestiv, provenit din trana de sutur;

8
2. Edemul gurii de anastomoz;
3. Dezuniri anastomotice care pot duce la peritonite generalizate sau localizate;
4. Fistula de bont duodenal, n cazul anastomozelor gastro-jejunale;
5. Pancreatita acut;
6. Fistula biliar n cazul lezrii CBP.
B. Tardive:
1. Ocluziile postoperatorii- putnd fi urmarea unui sindrom aderenial precoce
sau a unor leziuni obstructive ignorate.
2. Sindromul de stomac mic;
3. Sindromul Dumping precoce sau tardiv;
4. Sindromul de ans aferent sau eferent;
5. Sindroamele careniale.

Rezultatul histopatologic final, la parafin, evideniaz stadiul tumoral, stabilind


totodat factorii de prognostic negativi:
1. Stadiul tumoral avansat;
2. Tipul histologic mucinos;
3. Grading-ul tumoral nedifereniat;
4. Invazia limfatic, venoas, perineural;
5. Proporia mare a necrozei intratumorale;
6. Nivelul sczut al reaciei limfatice peritumorale.
La aceti factori histopatologici de prognostic negativ s-ar aduga vrsta naintat
i prezena afeciunilor asociate.
Indicaii la externare:
1. Regim alimentar igieno-dietetic cu adios de alimente acide
2. Control postoperator la 3,6,9,12 luni, ulterior la 6 luni n al-II-lea an, apoi
anual. Se va efectua examenul clinic, biologic i ecografic, radiographic, iar o
dat pe an se va efectua o endoscopie digestiv superioar.
Prognosticul:
- este rezervat datorit gravitii afeciunii, vrstei i patologiei asociate. Cu toate
acestea, supravieuirea la 5 ani este invers proporional cu stadiul tumoral.