Dolor Neuropatico. Latinoamerica 2009

Guas para el diagnstico
y el manejo del dolor

neuroptico
Consenso de un grupo de
expertos latinoamericanos
Guas para el diagnstico y
el manejo del dolor neuroptico
Produccin Editorial:
Avenida Caracas No. 34-86 Ofi. 309 Bogot

farmaproyectos@yahoo.com
www.farmaproyectos.com
Coordinacin Editorial: Franklin Ruiz MD MSc

Santiago Guzmn MD
Jorge Vargas MD
Juan Vicente Gmez-Barrios MD
Diseo grfico: ngela Meja
ISSN 2027-3517 Primera Edicin 2009
Este material est protegido por las leyes nacionales de propiedad

intelectual.
Las opiniones mdicas y cientficas consignadas son responsabilidad de

los autores.
A pesar del mejor esfuerzo editorial para que la informacin sobre

medicamentos fuese lo ms precisa posible, se recomienda acudir a los
vademcum nacionales y consultar a los fabricantes. Para conocer el
estatus prescriptivo de los medicamentos mencionados se recomienda
consultar las regulaciones oficiales.
Panam - Bogot - Guayaquil 2009

Entidades participantes
FEDELAT Asociacin Colombiana para Universidad del Rosario

Estudio del Dolor (ACED) (Colombia)
Comit de Expertos
Autores de estas Guas de Consenso
(en orden alfabtico por apellido)
Juan Carlos Acevedo

Facultad de Medicina. Universidad Javeriana. Bogot,
Colombia.
Abraham Amaya
Sociedad Salvadorea de Neurociruga. El Salvador
Oscar de Len Casasola
Dept. of Anesthesiology, School of Medicine, State University
of New York, Buffalo. EE.UU.
Nelson Chinchilla
Unidad Intervencionista del Dolor. Hospital del Valle, San
Pedro Sula, Honduras
Marcelo De Giorgis
Unidad de Dolor. Clnica Ciudad del Mar. Chile.
Sandra Flrez
Facultad de Medicina, Universidad de la Sabana. Bogot.
Colombia.
Miguel ngel Genis
Hospital General de Tlalnepantla Valle Ceylan ISEM. Distrito
Federal. Mxico.
Juan Vicente Gmez-Barrios
Postgrado de Farmacologa. Facultad de Farmacia, Universidad
Central de Venezuela. Caracas, Venezuela.
John Jairo Hernndez

Grupo Neuros. Universidad del Rosario. Bogot, Colombia
Eduardo Ibarra
Clnica C W Long de Manejo del Dolor. Aibonito. Puerto Rico.
Carlos Moreno
Grupo Neuros. Universidad del Rosario. Bogot, Colombia
Enrique Orrillo
Clnica Tezza. Lima, Per. de Medicina. Universidad Nacional
Mayor de San Marcos. Lima, Per.
Danilo Pasternak
Hospital Metropolitano. Quito, Ecuador.
Sabina Romero
Unidad de Dolor y Cuidados Paliativos. Hospital Prez
Carreo Caracas, Venezuela.
Mariana Vallejo
Servicio de Cuidados Paliativos. SOLCA. Guayaquil, Ecuador
Maritza Velasco
Hospital Militar, Santiago de Chile, Chile.
Alberto Villalobos
Facultad de Medicina. Universidad Nacional Mayor de San
Marcos. Lima, Per.
Contenido
Contenido
Pgina
Captulo 1 7
Introduccin
Captulo 2 9
Mtodos
Captulo 3 11
Dolor neuroptico: definicin e historia clnica
Captulo 4 17
Seales de alarma en dolor neuroptico
Captulo 5 19
Manejo no farmacolgico del dolor neuroptico
Captulo 6 21
Manejo farmacolgico del dolor neuroptico
Captulo 7 41
Seguimiento del paciente
6 el manejo del dolor neuroptico
Conclusiones 45
Bibliografa 46
Anexos
Anexo 1. 49
Clasificacin del dolor neuroptico basada en
criterios anatmicos y etiolgicos.
Anexo 2. 50
Cuestionario DN4 para la deteccin del dolor
neuroptico
Anexo 3. 51
a. Glosario del dolor neuroptico
b. Siglas y abreviaciones
Anexo 4. Informacin de seguridad de los 54

medicamentos recomendados en esta gua.
Anexo 5. Grupo de trabajo 55

7
Captulo 1 Captulo 1
Introduccin
En Amrica Latina se estima que el dolor neuroptico (DN) afecta al 2% de

la poblacin (Guevara 2006) y que 15 de cada 100 pacientes que acuden a con-
sulta mdica, por causa del dolor, sufren de dolor neuroptico. Los cuadros de
DN ms frecuentes en la consulta mdica en nuestra regin son: lumbalgia con
componente neuroptico (34,2%); neuropata diabtica (30,4%); neuralgia post
herptica (8,7%) y DN como secuela postquirrgica
(6,1%) (Ruiz 2009). Los cuadros de dolor
neuroptico ms
En los ltimos cinco aos se han publicado diversas frecuentes en Amrica
Latina son: lumbalgia con
guas para el diagnstico y el manejo del dolor neu-
componente neuroptico,
roptico, la mayora de ellas en ingls y procedentes neuropata diabtica,
de pases que cuentan con sistemas de salud desarro- neuralgia post herptica y
llados y con amplia disponibilidad de alternativas tera- dolor como secuela de ciruga
puticas, ejemplos de estas publicaciones son: en los o trauma.
Estados Unidos de Norteamrica (Dworkin 2003; en
Canad (Moulin 2007) y en Europa (Finnerup 2005, Attal 2006). Ms reciente-
mente, fue publicada una gua y recomendaciones para el tratamiento del dolor
neuroptico auspiciada por la IASP, realizada por cientficos y expertos clnicos de
los EE.UU. y Europa (Dworkin 2007).
Dado que estas guas citadas no necesariamente reflejan las condiciones de la

prctica clnica en nuestra regin, la FEDELAT convoc un grupo de expertos con
el objetivo de desarrollar y adaptar recomendaciones en forma de guas de refe-
rencia para el manejo del dolor neuroptico, teniendo en cuenta las condiciones
particulares del ejercicio mdico en Amrica Latina.
La reunin se realiz con el auspicio de la Asociacin Colombiana para el Es-

tudio del Dolor (ACED), el Grupo de Investigacin NEUROS de la Universidad
del Rosario de Colombia, con el soporte logstico de P.A.I.N - Initiative y el apoyo
financiero de Grunenthal CSA.
Agradecimiento y declaraciones de conflicto
El equipo de trabajo agradece a a Grnenthal, quien subvencion la reunin.

Ninguno de los integrantes recibi honorarios por su participacin. El Dr. Juan
Vicente Gmez-Barrios coordin la labor del Comit Editorial encargado de la
redaccin de este documento.
John Jairo Hernndez
Director del Centro Interdisciplinario para Estudio y Alivio del Dolor. Grupo de
Investigacin Neuros. Universidad del Rosario.
9
Captulo 2
Captulo 2
Mtodos
Se hizo una bsqueda bibliogrfica de guas de manejo del DN publicadas en los

ltimos cinco aos, identificando la regin de origen e influencia. La bsqueda se
hizo a travs de las bases de datos de Cochrane, EMBASE y de MEDLINE.
Criterios de inclusin: se seleccionaron como materiales de consulta las guas

de manejo del DN en adultos publicadas en ingls, espaol, portugus, francs e
italiano, a partir del ao 2003. Las guas fueron clasifi-
El grupo de autores de
cadas de la siguiente manera: estas guas de consenso,
estuvo conformado
Guas generales: usadas como material central de por 17 especialistas
referencia. latinoamericanos expertos en
manejo del dolor: neurlogos,
Guas por condicin etiolgica: usadas como ma-
neurocirujanos, farmaclogos,
terial suplementario de consulta por los grupos de neurofisilogos, internistas y
trabajo. anestesilogos.
En la bsqueda bibliogrfica se identificaron varios documentos realizados en

pases latinoamericanos: uno mexicano (Guevara 2006), unas guas colombo-ecua-
torianas (Aguilera-Muoz 2005) y un estudio farmacoeconmico en Colombia (Ce-
peda 2006). Ms recientemente, la AVED public el consenso venezolano sobre
dolor neuroptico (AVED 2008).
Participantes: el grupo de trabajo estuvo conformado por 17 especialistas

(neurlogos clnicos, farmaclogos, neurofisilogos, internistas, anestesilogos y
expertos en manejo del dolor). Los comits de trabajo, se conformaron con base
en las fortalezas individuales y la experiencia de cada participante (ver Anexo 5).
Para la elaboracin de las guas y su aprobacin por consenso, los participantes
revisaron con anticipacin el material bibliogrfico seleccionado. Cada comit pre-
sent a consideracin del resto de los participantes sus recomendaciones, las cua-
les fueron discutidas en sesin plenaria. Con base en los comentarios planteados
y en los ajustes recomendados por el grupo plenario, se procedi a la elaboracin
de un informe final que fue sometido a votacin. Se consider que haba consenso
cuando el 80% de los participantes llegaba a un acuerdo. Si la votacin del tema
en consideracin era <80%, se incorporaban las nuevas opiniones y comentarios
hasta lograr que el puntaje aprobatorio fuese >80%. A continuacin se presentan
los informes finales que fueron aprobados en la sesin plenaria.
11
Captulo 3Captulo 3
Dolor neuroptico:
definicin e historia clnica
El Grupo de Inters Especial sobre Dolor Neuroptico [Special Interest Group

on Neuropathic Pain (NeuPSIG)] de la IASP, propuso a finales del 2007 una nueva
definicin de DN como el dolor que se origina como consecuencia directa de una
lesin o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial (Treede 2008). En esta
nueva definicin el trmino enfermedad, se refiere a procesos patolgicos espe-
cficos, como p.e. inflamacin, enfermedades autoinmunes o canalopatas; mientras
que la palabra lesin, se refiere a un dao macro o microscpicamente identifica-
ble (Gmez-Barrios 2007; Treede 2008)
As, el dolor neuroptico, es un sndrome doloroso crnico, en el cual el meca-

nismo generador del dolor se halla en cualquier sitio a lo largo del recorrido de las
vas nociceptivas, sin estimular inicialmente a los nociceptores, a diferencia de lo
que sucede en el dolor nociceptivo o fisiolgico y por tanto el DN es una enferme-
dad neurolgica (Hernndez 2006).
Nueva definicin del dolor
Diagnstico del dolor neuroptico: se hace con neuroptico promulgada
base en: por la IASP en el ao 2008:
dolor que es consecuencia
directa de una lesin o
La descripcin que hace el paciente del dolor y
enfermedad que afecta al
de otros sntomas clnicos subjetivos. A pesar de sistema somatosensorial
la diversidad de los procesos fisiopatolgicos y de la etiologa subyacente, los

pacientes con DN presentan similitud en los cuadros clnicos (p.e. dolor que-
mante, punzante, electrizante, lancinante).
La evaluacin de los signos clnicos objetivos de disfuncin del nervio con el
examen clnico o con pruebas de la funcin nerviosa hechas en el laboratorio.
La respuesta positiva a un ensayo con medicamentos bien establecidos para el
manejo del dolor neuroptico.
Para abordar al paciente, el anlisis se enfoca en las caractersticas clnicas y

debe determinar la afectacin del sistema somatosensorial, los dficits neurol-
gicos, las comorbilidades sobre el sistema lmbico y la cognicin y finalmente, el
impacto general sobre la salud y la calidad de vida.
A pesar de la diversidad de Anamnesis: debe aportar datos generales para el

los procesos fisiopatolgicos abordaje del paciente como: edad, gnero, religin,
y de la etiologa subyacente, ocupacin, pasatiempos, sitio de residencia, correo
los pacientes con dolor electrnico. Se deben registrar los antecedentes pa-
neuroptico presentan
tolgicos personales y familiares, historia de alergias a
similitud en los cuadros
clnicos, expresados como medicamentos, historia de hbitos y conductas adicti-
dolor quemante, punzante, vas, al igual que una revisin sistemtica de los snto-
electrizante y lancinante. mas generales.
Es fundamental hacer una valoracin descriptiva del DN (p.e. interrogar sobre

disestesias) y obtener la localizacin neuroanatmica delimitando en un dibujo
esquemtico pre-establecido el rea del dolor que refiere el paciente y descri-
biendo sus caractersticas (ver Figura 1 y Tabla 1).
Establecer la existencia de dficits neurolgicos asociados, sensitivos (disminu-
cin de las diferentes modalidades tctiles), motores (disminucin de la fuerza,
su distribucin y limitacin funcional) y autonmicos (cambios trficos en la
piel, hipotensin ortosttica, alteraciones gastrointestinales, etc.).
Determinar la presencia de comorbilidades: p.e. sntomas depresivos, ideacin
o intento suicida, ansiedad, agitacin psicomotora, alucinaciones, delirios, tras-
tornos psicosomticos y trastornos del sueo.
Examinar las funciones cerebrales superiores: esto se hace evaluando la aten-
cin (se distrae con facilidad?); memoria (olvidos frecuentes y progresivos?);
13
Figura 1. Figura corporal para sealar la ubicacin del dolor
Tomado con autorizacin de PAIN-INITIATIVE www.pain-initiative.com
Tabla 1. Palabras usadas ms comnmente, por los pacientes, para

describir los sntomas del dolor neuroptico.
Caractersticas del
Aspectos adicionales que complementan la
dolor neuroptico,
valoracin del dolor
basadas en el
cuestionario DN4
Quemazn (sensacin Usar la Escala Visual Anloga (EVA) para el

de quemadura) dolor y la escala numrica de 11 puntos (NRS),
Descargas elctricas alternativamente se puede emplear la variante
Dolor al fro que usa expresiones faciales y una escala de
Agujetas, alfileres o calidad de vida.
pinchazos El dolor es espontneo o provocado?
Picazn Constante o intermitente?
Adormecimiento Factores que intensifican o disminuyen el
Hormigueo dolor.
Respuesta a los medicamentos.
Adaptado de: Bouhassira D. Development and validation of the neuropathic pain symptom inventory. Pain
2004;108:24857.
funciones ejecutivas (alteracin en las secuencias de actuacin?, alteracin en

la planificacin?, lentitud para elaborar respuestas?) y otras que el mdico con-
sidere necesarias.
Finalmente, hay que evaluar el impacto general del dolor en el rea social (p.e.
aislamiento, deterioro de relaciones interpersonales), en el rea laboral (p.e.
ausentismo, prdida de la productividad), en el rea econmica (p.e. cul es el
costo mensual de la terapia? quin financia la terapia?) y en el rea espiritual,
pues para algunas religiones el dolor es visto como purificante, mientras que
desde otra perspectiva el dolor puede ser percibido como un elemento que
hace la vida amarga o insufrible.
Un cuestionario sencillo para evaluar calidad de vida de los pacientes es el SF-36

y est disponible en espaol (Alonso 1995).
Examen fsico: comienza con la inspeccin general

No existen pruebas y la observacin de la facie que usualmente es doloro-
especficas para sa; de la marcha y las posturas antlgicas; evaluacin
el diagnstico del
de la amplitud de los movimientos articulares, con
dolor neuroptico,
dicho diagnstico es cuantificacin del grado de limitacin y bsqueda de
eminentemente clnico signos vasomotores. Determinar la fuerza y la sensi-
bilidad general.
Examen neurolgico: es un examen extenso que puede demandar mucho tiempo.

No obstante, en estos pacientes debe estar orientado al dolor. El examen se debe iniciar
por zonas no dolorosas, pues examinar primero la zona dolorosa incomoda al paciente y
dificulta la exploracin completa. El examen debe ser simtrico y comparativo. Se deben
dibujar mapas sensoriales del dolor. Se pueden usar mapas de dermatomas, debe alentar-
se al paciente para que seale la zona en la que ubica el dolor. (ver Figura 1)
Por otro lado, se deben explorar los reflejos normales y los patolgicos y deter-
minar la presencia de anormalidades de la sensibilidad como alodinia, hiperpata,
hiperalgesia, hiperestesia, disestesia, zonas de hipoestesia o anestesia que se deben
dibujar en el mapa corporal y signos especiales como Tinel, Lasgue, Babinski y
Lhermitte (Considerando los recientes ajustes de taxonoma de la IASP se reco-
mienda revisar el Anexo 3, Glosario).
15
Diagrama 1. Diagrama de flujo para la categorizacin del dolor

neuroptico, en funcin del nivel de certeza diagnstica
Queja principal Dolor
La distribucin del dolor Improbable

Historia
es neuroanatmicamente No que sea
plausible y la historia dolor
clnica sugiere lesin o neuroptico
enfermedad relevante del
sistema somatosensorial
S
Hiptesis de trabajo:
Examen posible dolor neuroptico
Pruebas de confirmacin:
a: Signos sensoriales Ninguna

confinados al territorio
de inervacin de la
estructura nerviosa
lesionada Sin confirmar
b: Prueba diagnstica que como dolor
confirma la lesin o la neuroptico
enfermedad que explica
el dolor neuroptico
Ambos resultados Solo un resultado

positivos positivo
Definitivamente es Probablemente es
dolor neuroptico dolor neuroptico
Fuente: Treede R. Neurology. 2008; 70(18):1630-5.

Investigacin paraclnica y exmenes complementarios: es importante

destacar que no existen pruebas especficas para el diagnstico del dolor neurop-
tico, dicho diagnstico es eminentemente clnico, de all la importancia de conocer
la fisiopatologa y las caractersticas del dolor neuroptico.
Los exmenes especiales deben ordenarse solo para confirmar el diagnstico

y bajo la supervisin del mdico especialista. El mdico general debe solicitar las
pruebas y exmenes necesarios para confirmar los diagnsticos que estn dentro
de su campo de atencin. Los exmenes bsicos de laboratorio son: hemograma,
glucemia, TSH, VSG, VDRL, VIH. Los exmenes especiales son: electromiografia,
velocidad de conduccin nerviosa, tomografa axial, resonancia magntica, biop-
sias de nervio y piel, que debern solicitarse luego de evaluar cuidadosamente su
utilidad y costo.
Considerando la falta de una herramienta diagnstica especfica para el dolor

neuroptico, la IASP propone un sistema de graduacin del diagnstico en funcin
del grado de certeza, as: definitivo, probable y posible:
Posible: es solo una hiptesis de trabajo, que no excluye el dolor neuroptico.
Probable y definitivo: son grados que requieren de evidencia derivada de un exa-

men neurolgico. Este sistema de clasificacin luce muy til para propsitos
clnicos e investigativos (Treede 2008) (Diagrama 1).
17
Captulo 4 Captulo 4
Seales de alarma en dolor
neuroptico
Banderas rojas: son los signos y sntomas que alertan sobre la necesidad de
una evaluacin prioritaria para descartar condiciones mdicas serias. Se recomien-
da que en estos casos, el paciente sea manejado por un especialista.
Antecedentes que son causa de alarma: es importante determinar si estos hallaz-

gos se correlacionan con alguna anormalidad en el examen neurolgico:
Historia personal de cncer

Infeccin en los ltimos 3 meses
Terapia con anticoagulantes o existencia de discrasias sanguneas, uso de inmu-
nosupresores (p.e. corticoides)
Historia de enfermedad metablica sea
Prdida significativa de peso en los ltimos 6 meses por causa no aclarada
Prdida auditiva, tinnitus o inestabilidad postural.
Elementos de alarma en la historia actual:

Sntomas neurolgicos focales o progresivos
Dolor que empeora en la noche y no cede con cambios de posicin
Trastornos de la marcha, de causa inexplicada
DN asociado con: poliartralgia, disautonoma, cardiopata
Sudoracin nocturna
Diabetes mellitus con mal control metablico (hiperglicemia > 200 preprandial
o HbA1c mayor de 8%, a pesar del tratamiento)
Las banderas amarillas alertan sobre la presencia de un componente

psicosocial importante en el dolor neuroptico o sobre discapacidad
laboral, que son indicadores de mal pronstico para la terapia
Mltiples consultas y terapias previas para el dolor no exitosas

Intento o sospecha de tentativa suicida.
Elementos de alarma en el examen fsico:

Fiebre
Masa abdominal pulstil
Dficit neurolgico objetivable
Cambios trficos en el rea de dolor
Signos de deficiencia nutricional
Dolor que aumenta con la maniobra de Valsalva
Prdida del control esfinteriano
Lasgue positivo
Fractura patolgica asociada con dolor neuroptico.
Casos especiales:
Neuropata por virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
Dolor mixto (cncer, sndrome de dolor regional complejo)
Neuropata asociada con frmacos: quimioterapia, metotrexate, etc.
DN en nios
Alcoholismo
Uso de drogas recreativas.
Banderas amarillas: alertan sobre la presencia de un componente psicosocial

importante o sobre discapacidad laboral, que son indicadores de mal pronstico
para la terapia, por lo tanto, se sugiere consultar con un especialista en manejo del
dolor.
Sntomas depresivos: usar instrumentos ya validados en espaol y que son de

fcil aplicacin, p.e. el Cuestionario de Depresin de Beck (Ruiz 2001, Dennis
2004). Tambin puede ser til la Escala de Hamilton (Dal-R 2004)
Enfermedad profesional con alta sospecha de ganancia secundaria
Antecedente de depresin mayor o de enfermedad psiquitrica
Inconsistencia entre la queja dolorosa y el examen fsico. Sin embargo tenga en
cuenta que en algunos pacientes con DN el examen fsico es normal
Abuso previo de opioides y/o drogas recreativas.
19
Captulo 5 Captulo 5
Manejo no farmacolgico
La experiencia dolorosa del paciente est influenciada por factores psicolgicos

y sociales que pueden modular la sensacin subjetiva del dolor. Por lo tanto, para
lograr xito en el manejo de los pacientes con DN,
deben combinarse terapias farmacolgicas y no farma- Se debe considerar el
colgicas dirigidas a prevenir o revertir secuelas fsicas, beneficio potencial de las
sociales y psicolgicas. En general, la evidencia para terapias intervencionistas
en todos los casos de DN
estas recomendaciones es de nivel III o IV. La primera
pero, en particular, cuando el
recomendacin, es hacer una evaluacin psicosocial dolor tiene una distribucin
desde el primer nivel de atencin. Se debe contem- anatmica precisa.
plar un manejo interdisciplinario desde el principio del
tratamiento y evaluar la posibilidad de un programa de
rehabilitacin fsica desde el primer nivel de atencin, si la patologa de base lo
amerita. Por lo tanto, es fundamental realizar un diagnstico apropiado (Campbell
2006b).
Procedimientos invasivos: algunas tcnicas intervencionistas han demostrado

eficacia en el dolor neuroptico, pero un examen detallado de este tpico est
fuera del alcance de estas guas. Los mdicos deben considerar el beneficio poten-
cial de las terapias intervencionistas en todos los casos de DN pero, en particular,
cuando el dolor se presenta con una distribucin anatmica precisa (p.e. neuralgia
del trigmino), en los sndromes de dolor regional, en el dolor asociado con dis-
funcin del sistema nervioso autnomo y en el dolor refractario a tratamientos
farmacolgicos. Por lo tanto, hay que determinar criterios que definan el fracaso
teraputico para considerar la posibilidad de un tratamiento invasivo, el cual debe
ser orientado por el especialista en manejo del dolor (Guevara 2006, Moulin 2007).
Terapias complementarias: aunque se usan ampliamente en la prctica, exis-

te muy poca evidencia cientfica que sustente su empleo, el mdico est obligado a
informar al paciente sobre este hecho. Su empleo, o la recomendacin de su uso,
requieren mucha prudencia y tica.
Acupuntura: puede ser til como complemento del tratamiento farmacolgico y

como parte del tratamiento multimodal, siempre y cuando se cuente con recurso
humano calificado y con el acuerdo del paciente.
cido titico (cido alfa lipico) y citidin-monofosfato de uridina. Estos dos produc-
tos, estn disponibles en algunos pases latinoamericanos, son considerados como
complementarios en el manejo de la neuropata diabtica dolorosa (Ziegler 2004,
Tang 2007).
Terapia herbal (fitoterapia). Carece de suficiente evidencia.

Este tipo de tratamientos quedan a criterio del mdico tratante, quien debe
integrar en su prctica el entorno sociocultural.
21
Captulo 6 Captulo 6
Manejo farmacolgico del dolor
neuroptico
El manejo de pacientes con DN es complejo y la respuesta a los tratamientos

existentes es frecuentemente inadecuada. Incluso, con medicamentos bien esta-
blecidos para el manejo del dolor neuroptico, la eficacia es imprevisible, la dosifi-
cacin puede ser complicada, el inicio del efecto analgsico es lento y los efectos
secundarios pueden ser intolerables (Dworkin 2007).
La literatura europea y norteamericana aporta guas, algoritmos de tratamiento

y recomendaciones, para el manejo y tratamiento del DN (Finnerup 2005, Attal
2006, Dworkin 2007; Moulin 2007). Sin embargo, en
La propuesta central de
Amrica Latina, la prescripcin y la disponibilidad de
las presentes guas refleja
medicamentos y de recursos, estn supeditadas por la importancia de la
regulaciones de las entidades de salud, que aprueban terapia multimodal, que
en forma muy restringida la inclusin de medicamen- aborda distintos blancos
tos y equipos. As, por ejemplo el uso de analgsicos teraputicos, para lograr
mayores posibilidades de
opioides en nuestra subregin, es dramticamente
xito
bajo debido, a las limitaciones en la disponibilidad, la
accesibilidad y a los sistemas regulatorios excesivos
que dificultan su comercializacin y prescripcin (Pain & Policy Studies Group
2008).
Por otra parte, son escasos en la literatura los estudios con terapia multimodal
(Codd 2007, Gilron 2005 a,b, Zepeda 2001) o secuencial (Smith 2007), lo cual no
significa que en la prctica mdica, estas modalidades de tratamiento no posean
beneficios para el paciente.
La propuesta central de las presentes guas refleja la importancia de la terapia

multimodal, que aborda distintos blancos teraputicos, para as alcanzar mayores
posibilidades de xito (ver Figura 1). Las recomendaciones del Consenso, se basan
en la evidencia cientfica existente en la literatura y toman en consideracin la dis-
ponibilidad y accesibilidad de las alternativas teraputicas en Amrica Latina. Con-
secuentemente, estas guas de tratamiento deben ser aplicadas con flexibilidad, evi-
tando pautas rgidas de tratamiento y de esta forma poder individualizar la terapia.
Esquema general para el tratamiento del dolor

neuroptico
Los medicamentos se clasifican en grupos, denominados A, B, C, D y se or-

ganizan en funcin de la eficacia para cada cuadro neuroptico en particular.
La figura 2 refleja un enfoque que privilegia el tratamiento combinado (multi-
modal), desde el inicio pueden utilizarse diferentes asociaciones dependiendo
de la disponibilidad/accesibilidad y tolerabilidad de los medicamentos y de la
evolucin del tratamiento.
Los grupos teraputicos muestran, en orden descendente, la preferencia to-
mando en cuenta criterios de eficacia, de seguridad y la experiencia clnica de
los autores. Es una gua general que tiene en cuenta la escasa disponibilidad de
recursos en la mayora de nuestros hospitales y las limitaciones de los formula-
rios nacionales que ofrecen listas restringidas de medicamentos.
La seleccin de los analgsicos debe ser individualizada, considerando los efec-
tos benficos, los efectos potenciales sobre las comorbilidades, los efectos co-
laterales o deletreos y la rapidez de accin para los casos en los cuales es
imperativo el alivio rpido del dolor.
En la mayora de los casos para la terapia inicial, se deben preferir los medica-
mentos del Grupo A. En caso de una respuesta insatisfactoria, con monoterapia
o terapia combinada con medicamentos del grupo A se recomienda reemplazar
23
Figura 2. Flujograma general para el tratamiento

farmacolgico del dolor neuroptico
Diagnstico de dolor
neuroptico
Grupos de medicamentos Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D

+
Secuencia de combinacin
de los medicamentos +
La figura refleja un enfoque que privilegia el tratamiento combinado (multimodal).

Desde el inicio del tratamiento pueden utilizarse diferentes asociaciones dependiendo
de las caractersticas del cuadro clnico, de la disponibilidad/accesibilidad y tolerabilidad
de los medicamentos y de la evolucin del sntoma doloroso. Los medicamentos se
clasifican en grupos, denominados A, B, C, D y se organizan en funcin de la eficacia y
la evidencia cientfica para cada cuadro neuroptico (ver figuras 3-8).
Grupo A
Analgsicos para el dolor localizado.
Parches de lidocana al 5%.
Preparaciones magistrales (crema o gel) de lidocana 5%, amitriptilina 4% y
ketamina 2%.
Analgsicos sistmicos.
Antidepresivos tricclicos: desipramina, nortriptilina, amitriptilina.
Grupo B
Gabapentinoides
Gabapentina, pregabalina
Opioides de accin rpida
Tramadol, oxicodona, morfina.
Grupo C
Duloxetina, venlafaxina
Opioides transdrmicos,
Opioides de liberacin lenta o de vida media larga
Grupo D
Canabinoides
Lamotrigina
Carbamazepina.
o combinar con medicamentos de los Grupos B, C D. Naturalmente, existen

circunstancias en las cuales la eleccin inicial puede estar en otro grupo dife-
rente del grupo A, dependiendo del paciente y de la enfermedad. Es el caso de
la neuralgia del trigmino, donde la primera eleccin es la carbamazepina, un
medicamento del Grupo D. Otro ejemplo es el del tramadol y los analgsicos
opioides (p.e. oxicodona, buprenorfina) que estn en el Grupo B (solos o en
combinacin con otros agentes), pero pueden ser considerados como primera
lnea en diversas circunstancias; p.e. cuando el dolor es
Se recomienda la
combinacin de muy severo, cuando se requiere alivio rpido del dolor,
medicamentos, pues en la cuando el origen del dolor es de causa maligna, como
mayora de circunstancias la complemento de la terapia de base durante la fase de
monoterapia no es suficiente. titulacin, esto en razn que la titulacin de un antide-
presivo o un antiepilptico es muy lenta y el paciente
requiere un rpido alivio del dolor. Una vez logrado el alivio del dolor y lograda
la dosis adecuada del coadyuvante, el opioide se puede retirar lentamente.
Se recomienda la combinacin de medicamentos, pues en la mayora de cir-
cunstancias la monoterapia no es suficiente. El tratamiento del dolor enfocado
en diversos blancos teraputicos, desde el inicio del tratamiento, puede ayudar
a disminuir los efectos deletreos ocasionados por los fenmenos de sensibili-
zacin perifrica o central.
Estas guas remarcan la posibilidad de combinar medicamentos de diferentes
grupos y categoras, atendiendo las posibles interacciones benficas, pero te-
niendo tambin en cuenta las interacciones potencialmente nocivas y atendien-
do siempre las condiciones particulares de cada paciente (ver Anexo 4: tabla de
interacciones y precauciones).
La terapia combinada puede proporcionar analgesia ms rpida y ms eficaz
gracias a la asociacin de un medicamento de liberacin inmediata y accin
rpida (p.e. un opioide del Grupo B) con un antidepresivo tricclico del Grupo
A que requiere de algunas semanas de tratamiento para alcanzar el beneficio
mximo. Las ventajas potenciales de la terapia combinada deben sopesarse
contra un posible incremento del costo y el riesgo de reduccin de la adheren-
cia con un rgimen de tratamiento ms complejo.
Las dosis de cada uno de los medicamentos propuestos se debe ajustar segn
las circunstancias particulares.
25
6.1 Recomendaciones generales antes de comenzar un

tratamiento en dolor neuroptico
El xito de la terapia farmacolgica en el dolor neuroptico, como en otras reas

de la medicina, es el resultado del balance entre la eficacia teraputica y los efectos
secundarios. A continuacin se formulan algunas recomendaciones para obtener
un mayor grado de confianza del paciente y ganar adherencia al tratamiento:
Conocer las comorbilidades, para seleccionar los medicamentos y las dosis ade-
cuadas y poder predecir efectos secundarios o interacciones potenciales entre
los medicamentos que el paciente est recibiendo y los que se implementarn
en la terapia del dolor.
Las comorbilidades del paciente determinarn los medicamentos a usar y el
esquema posolgico, veamos ejemplos:
El uso de gabapentina o pregabalina en pa- El xito de la terapia
cientes con depuracin de creatinina menor farmacolgica en el dolor
neuroptico, es el resultado
de 50 ml/min requerir un ajuste en la dosis
del balance entre la eficacia
diaria recomendada. teraputica y la intensidad
Los antidepresivos tricclicos son clnica y eco- y frecuencia de los efectos
nmicamente razonables como agentes de secundarios.
primera eleccin en DN difuso en pacientes
sin evidencia de enfermedad arterial coronaria (Smith 2007).
En caso de antecedente de enfermedad arterial coronaria, la opcin ser
gabapentina.
Otro ejemplo, es el uso de antidepresivos tricclicos para el manejo del DN
en pacientes que estn siendo tratados con inhibidores de la recaptacin
de serotonina (p.e. fluoxetina, venlafaxina). En este caso debido a las in-
teracciones potenciales, una mejor opcin es seleccionar un antidepresivo
dual para tratar la depresin y el DN (Goldstein 2005).
Informar detalladamente al paciente sobre el plan teraputico y los esquemas
posolgicos.
Instruir sobre el proceso de titulacin y la importancia de la misma. La titula-
cin puede requerir varias semanas para alcanzar la dosis efectiva. La aparicin
de actividad analgsica con algunos medicamentos (p.e. antidepresivos) puede
apreciarse en la segunda semana de la terapia cuando la titulacin es rpida,

pero por lo general el efecto analgsico mximo es de aparicin mas tarda.
Igualmente con los anticonvulsivantes, el mximo alivio del dolor puede tomar
de 4 a 8 semanas, una vez alcanzada la dosis mxima tolerada por el paciente.
Informar al paciente sobre la efectividad esperada del tratamiento y del tiempo
requerido hasta la aparicin del efecto analgsico, puesto que la disminucin
del dolor o de las sensaciones nociceptivas, no se logran de manera rpida en
la mayora de casos.
Explicar que la respuesta depende de las propiedades de cada frmaco y de las
caractersticas idiosincrsicas de cada paciente. Solamente un 50%-60% de los
pacientes logran un xito teraputico.
Informar sobre la necesidad y conveniencia de un manejo interdisciplinario de
la enfermedad.
Conocer el costo de los medicamentos (p.e. costo de un mes de tratamiento)
y la disponibilidad de los mismos en el mercado.
En la mayora de casos de dolor neuroptico los pacientes pueden

localizar con claridad la zona del dolor o el rea donde el dolor es ms
intenso (dolor neuroptico localizado).
6.2 Manejo de las neuropatas localizadas (ver Figura 3)
En la mayora de casos los pacientes pueden localizar con claridad la zona del
dolor o el rea donde el dolor es ms intenso (dolor localizado). A continuacin
algunos ejemplos clsicos en los cuales el DN puede ser bien localizado.
Neuralgia postherptica: la alodinia es una caracterstica prominente de esta en-

fermedad, puede presentarse por la prdida uniforme de la inervacin de las fibras
C en la epidermis (Weinberg 2007). Se han descrito mecanismos de hipersensibi-
lizacin y desaferentacin en el asta posterior medular, as como reduccin de los
procesos inhibidores perifricos mediados por fibras de gran tamao (Gmez-Ba-
rrios 2007). Podra explicarse que la alodinia que presentan los pacientes, se debe
a la prdida de fibras C en las lminas I y II del asta posterior y a la migracin de las
sinapsis profundas de las fibras A a zonas superficiales (Longas 2005).
27
Figura 3. Manejo farmacolgico de las neuropatas perifricas

localizadas
Iniciar la terapia con uno o ms de los siguientes grupos de medicamentos:
(*)
Parches de lidocana al 5% Desipramina 25 a 75mg/d h.s
Dependiendo de la
Si no hay disponibilidad Si no hay disponibilidad intensidad del dolor
Grupo A
(dolor neuroptico
Preparacin magistral Nortriptilina 25 a 75mg/d h.s agudo) (#)
(crema o gel)
con la combinacin de lidocana
Si no hay disponibilidad
al 5%, amitriptilina al 4% y
ketamina al 2%.
Amitriptilina 25mg/d mxima dosis
Sin resultados con medicamentos del Grupo A, agregar:
Gabapentina (300; 600mg)

1800mg/d
Titulacin o Tramadol 25mg/q.i.d 200mg/d
Grupo B Pregabalina (75; 150mg) Oxicodona 5-10mg/q.i.d (por dos
600mg/d semanas)
Morfina 10mg/q.i.d (por dos semanas)
Sin resultados con medicamentos del Grupo B, reemplazar el ADT por (*)
Parches de buprenorfina: aumentar la dosis segn
(*) respuesta clnica (el parche se puede fraccionar).
Duloxetina 30mg/d Se cambia cada 3.5 das (dos veces por semana)
Titulacin 60mg/d Parche de fentanilo (iniciar con parches de 25g
Grupo C o hasta de 50g/h si es necesario) se cambia cada
Venlafaxina 37; 75mg/d 3 das.
225mg/d Cualquier opioide de accin prolongada, incluyendo
metadona (5-10mg/12h), despus de titular dos
semanas con un opioide de accin corta. (**)
Sin resultados con medicamentos del Grupo C, agregar:
Canabinoides (nabilona) 0,5mg/12h 1mg/c12h

Grupo D Lamotrigina 100mg/d 200mg/d
Carbamazepina 200 a 600mg/d
Notas
La expresin sin resultados implica que se ha hecho una prueba teraputica por el periodo adecuado (segn el medicamento ensayado) o
cuando se presentan efectos intolerables que obligan a retirar el medicamento.
h.s: hora de sueo, debe ingerir el medicamento una hora antes de ir a dormir.
ADT: antidepresivos tricclicos ND: neuromoduladores duales (venlafaxina y duloxetina)
El recuadro que enmarca a la amitriptilina, significa que debe tenerse sumo cuidado con su manejo. No sobrepasar la dosis descrita, por riesgo
de muerte sbita.
DO: dosis nica o una vez al da. BID: dos veces al da TID: tres veces al da QID: cuatro veces al da
(*): Si el paciente tiene antecedentes de infarto miocrdico, arritmia cardiaca, prescribir los ND. Si el tratamiento no funciona, retirar los ADT
y reemplazar por los ND. Bajo ninguna circunstancia administre ADT y ND en terapia combinada.
(**) Cuando se recomienda cambiar opioides de liberacin rpida a opioides de liberacion prolongada, se debe hacer siempre y cuando el dolor
est bien controlado. Los analgsicos opioides no se deben suspender bruscamente pues se puede producir sindrome de abstinencia.
La flecha indica hacer titulacin hasta la dosis sugerida. No se recomiendan dosis mayores a las indicadas.
(#) El retiro debe ser gradual.
Neuropata diabtica: la diabetes mellitus, adems de las complicaciones vascula-

res que conlleva, puede causar una neuropata en la cual los axones ms largos de
los nervios perifricos, son los ms vulnerables, generando neuropatas simtricas
y asimtricas o focales (Campbell 2006a). La polineuropata sensorial distal, es la
ms frecuente de las neuropatas diabticas, los pacientes presentan hipoestesia o
parestesia en los dedos de los pies, despus en los pies y finalmente en las pier-
nas. Puede haber un compromiso motor distal mnimo con disminucin vibratoria
y prdida del reflejo aquiliano, con alteracin autonmica leve (Gmez-Barrios
2007). Estos pacientes reportan dolor continuo quemante, urente en los pies, que
se incrementa con el roce de las sbanas o el calor,
La analgesia tpica es la lo cual deteriora dramticamente su calidad de vida
primera opcin para los (Prada 2006).
pacientes que sufren dolor
neuroptico localizado. Otros cuadros de dolor neuroptico localizado son:
dolor postmastectoma, dolor postoracotoma, dolor
por escaras, dolor de miembro fantasma, dolor del mun, radiculopatas crnicas,
neuropata postraumtica (sndrome de DN territorial), sndromes compresivos
(p.e. tnel de carpo), neuralgia de Morton, neuropata isqumica, lesin de plejos
postirradiacin, lesiones de plejos nerviosos causada por tumores (Baron 2006).
La analgesia tpica es la primera opcin para los pacientes con DN localizado.

Existe evidencia que sustenta el balance eficacia/seguridad de los analgsicos tpi-
cos favorecido por la baja incidencia de efectos colaterales sistmicos (Smith 2007,
Baron 2009, Hans 2009). El abordaje recomendado es la utilizacin de un esquema
teraputico multimodal, iniciando siempre con terapia tpica y administrando en
caso necesario y en forma de titulacin, desipramina, nortriptilina o amitriptilina.
Con base en la literatura disponible, la evidencia para el manejo tpico del DN
localizado sugiere el uso del parche de lidocana al 5%, y en menor grado la cap-
saicina y las formulaciones magistrales (ketamina, lidocana y amitriptilina), con la
combinacin por va oral de desipramina u otros antidepresivos tricclicos (Baron
2009, Hans 2009, De Leon-Casasola 2007. Kun 2003, Lynch 2003, 2005a, 2005b).
DN postquirrgico: estudios en dolor post-mastectoma y en dolor post-quirr-

gico relacionado con cncer, mostraron eficacia de amitriptilina (en una dosis de
25-100 mg/da) mejorando el dolor, el sueo y las actividades cotidianas. En un
29
Causas ms frecuentes de dolor neuroptico perifrico localizado
Neuralgia postherptica
Dolor postmastectoma, dolor postoracotoma, dolor por escaras
Dolor de miembro fantasma
Dolor del mun
Neuralgia del trigmino
Radiculopatas crnicas
Sndrome postdiscectoma
Neuropata postraumtica (sndrome de DN territorial)
Sndromes constrictivos
Mononeuropata diabtica
Neuralgia de Morton
Neuropata isqumica
Sndrome de Bannwort (Enfermedad de Lyme / Borreliosis)
Amiotrofia neurlgica, lesin de plejos postirradiacin
Lesiones de plejos nerviosos causados por tumores
Fuente: Baron R. Diagnosis and treatment of neuropathic pain. Dtsch Arztebl 2006; 103(41): A 272030
estudio pequeo dosis bajas de venlafaxina (37,5-75 mg/da) fueron efectivas para
el dolor severo (Attal 2006).
La combinacin de medicamentos para uso local con medicamentos orales es

una alternativa eficaz que permite el manejo ptimo del paciente, especialmente
al comienzo del tratamiento (Finnerup 2005, Dworkin 2007, Moulin 2007, Baron
2009).
6.3 Manejo de las neuropatas perifricas difusas (ver

Figura 4)
Las causas mas frecuentes de neuropatas perifricas difusas (generalizadas),

son nutricionales y metablicas (diabetes mellitus, alcoholismo, hipotiroidismo,
deficiencias vitamnicas), farmacolgicas por quimioterpicos (platinos, taxoi-
Figura 4. Neuropata perifrica difusa
(*)
Desipramina 25 a 75mg/d h.s
Dolor neuroptico
Si no hay disponibilidad agudo de intensidad
moderada-severa
Grupo A Nortriptilina 25 a 75mg/d h.s (#)

1800mg/d
Titulacin o Tramadol 25mg/q.i.d 200mg/d
Grupo B Pregabalina (75; 150mg) Oxicodona 5-10mg/q.i.d (por dos
600mg/d semanas)
(*) respuesta clnica (el parche se puede fraccionar). Se
Titulacin Duloxetina 30mg/d cambia cada 3.5 das (dos veces por semana)
60mg/d Parche de fentanilo (iniciar con parches de 25g
Grupo C o hasta de 50g/h si es necesario) se cambia cada
Venlafaxina 37; 75mg/d 3 das.
225mg/d Cualquier opioide de accin prolongada, incluyendo
Sin resultados con medicamentos del Grupo C, agregar:

Notas
La expresin sin resultados implica que se ha hecho una prueba teraputica por el periodo adecuado (segn el medicamento
ensayado) o cuando se presentan efectos intolerables que obligan a retirar el medicamento.
El recuadro que enmarca a la amitriptilina, significa que debe tenerse sumo cuidado con su manejo. No sobrepasar la dosis descrita,
por riesgo de muerte sbita.
(*): Si el paciente tiene antecedentes de infarto miocrdico, arritmia cardiaca, prescribir los ND. Si el tratamiento no funciona, retirar
los ADT y reemplazar por los ND. Bajo ninguna circunstancia administre ADT y ND en terapia combinada.
(**) Cuando se recomienda cambiar opioides de liberacin rpida a opioides de liberacion prolongada, se debe hacer siempre y cuando
el dolor est bien controlado. Los analgsicos opioides no se deben suspender bruscamente pues se puede producir sindrome de
abstinencia.
31
des, vincristina), antirretrovirales, y otros frmacos

Los analgsicos opioides
(disulfiram, etambutol, isoniazida, nitrofurantona, de liberacion inmediata se
tiouracilo, cloramfenicol) o inmunolgicas, infeccio- recomiendan cuando el dolor
sas o postinfecciosas (polirradiculopatia inflamatoria es moderado o severo y se
crnica, enfermedad de Lyme / borreliosis, neuro- requiere un efecto analgsico
pata por VIH). rpido.
Los tratamientos con eficacia bien establecida en polineuropata dolorosa, con

excepcin de la polineuropata asociada al VIH, son los antidepresivos tricclicos
(ADT), duloxetina, venlafaxina, los gabapentinoides, los opioides y el tramadol.
Los ADT (imipramina y amitriptilina) en dosis adecuadas tienen la mayor eficacia
estimada con base en el NNT. Se recomiendan los ADT como primera lnea de
tratamiento (Finnerup 2005, Smith 2007).
Causas ms frecuentes de neuropatas perifricas dolorosas generalizadas

(polineuropatas)
Nutricionales y metablicas: diabetes mellitus, alcoholismo, hipotiroidismo,

deficiencias vitamnicas
Farmacolgicas: quimioterpicos (platinos, taxoides, vincristina), antirretro-
virales, otros (disulfiram, etambutol, isoniazida, nitrofurantona, tiouracilo,
cloramfenicol).
Inmunolgicas, infecciosas o postinfecciosas: polirradiculopata inflamatoria
crnica, sndrome de Bannwart (Enfermedad de Lyme / Borreliosis), neu-
ropata por VIH
Hereditarias: amiloidosis, enfemedad de Fabry, Charcot-Marie-Tooth tipos
2b y 5
Neuropata sensorial autonmica tipos I y Ib
Txicas: acrilamida, arsnico, clioquinol, dinitrofenol, xido de etileno, pen-
taclorofenol, talio.
Enfermedades paraneoplsicas: carcinoma bronquial
Los medicamentos del Grupo C (duloxetina y venlafaxina) son de eficacia mo-

derada, pero son ms seguros y tienen menos contraindicaciones que los ADTs,
por lo que se recomiendan como alternativa en pacientes con factores de riesgo
cardiovascular.
Los analgsicos opioides se recomiendan cuando el

El dolor neuroptico central dolor es moderado o severo y se requiere un efecto
es frecuente en pacientes analgsico rpido. Una opcin beneficiosa son los par-
que han sufrido un evento ches de fentanilo o de buprenorfina; esta ltima mol-
cerebrovascular (sndrome
cula ha demostrado una importante actividad antihipe-
post ECV) y en mielopata
por VIH. ralgsica (Hans 2007, Rodriguez 2004). Del Grupo D,
la lamotrigina tiene un nivel B de evidencia. Por otra
parte, la carbamazepina tiene una evidencia de nivel IV.
La polineuropata por VIH merece un manejo especial, ya que este tipo de neu-
ropata no responde a la mayora de los medicamentos valorados hasta el momen-
to. Solamente la lamotrigina se ha descrito como eficaz, sin embargo, los resultados
son inconsistentes (Nivel B).
6.4 Manejo del DN central (ver Figura 5)
El DN central es el resultado de lesiones o enfermedad de la medula espinal o el

cerebro. Por lo general es secundario a trauma, neoplasia, inflamacin, vasculopata
o esclerosis mltiple. El DN central es frecuente en pacientes que han sufrido un
evento cerebrovascular (sndrome post ECV) y en mielopata por VIH.
Causas ms frecuentes de dolor neuroptico central
Eventos cerebrovasculares: especialmente en el tlamo o el tallo cerebral

Trauma medular
Esclerosis mltiple
Siringomielia
33
Figura 5. Dolor neuroptico central
Grupo A Grupo B
(*)
Desipramina 25 a 75mg/d h.s ADT+ACV Gabapentina (300; 600mg) 1800mg/d
o
Si no hay disponibilidad Titulacin Pregabalina (75; 150mg) 600mg/d
Nortriptilina 25 a 75mg/d h.s

Tramadol 25mg/q.i.d 200mg/d
Oxicodona 5-10mg/q.i.d (por dos
Asociado o no,
semanas)
Amitriptilina 25mg/d mxima dosis dependiendo de la
magnitud del dolor
EVA > 7
Duloxetina 30mg/d 60mg/d

o
Grupo C Venlafaxina 37; 75mg/d 225mg/d

Notas
abstinencia.
Los ensayos con analgsicos en esta indicacin son escasos y con poblaciones
pequeas. Con base en estos resultados se sugieren estas recomendaciones ge-
nerales:
ADTs para el dolor central post-ECV.
Gabapentinoides para el dolor por lesin de la mdula espinal.
Canabinoides para el DN asociado con esclerosis mltiple (recomendacin gra-
do B), sin embargo una limitante para esta recomendacin es la falta de estudios
de seguimiento de largo plazo (Dworkin 2007).
6.5 Manejo del dolor mixto no oncolgico (ver Fgura 6)
Un prototipo de este dolor es la lumbalgia crnica que puede tener caracte-

rsticas nociceptivas y neuropticas, y puede ser causada por enfermedades de
base como osteoartritis, osteoporosis, hernias discales
Usualmente la neuropata no o lesiones musculares. En algunos casos hay lesin ner-
se reconoce fcilmente como viosa p.e. atrapamiento o aplastamiento del nervio en-
causa de dolor en pacientes
tre las vrtebras esto ocasionar neuropata dolorosa.
con lumbalgia, esto lleva a
la seleccin tratamientos El DN lumbar puede ser sordo, quemante o punzante,
inefectivos (p.e. monoterapia cubriendo un rea amplia, o puede estar localizado en
prolongada con AINEs), un rea. Usualmente la neuropata no se reconoce fcil-
antes de seleccionar una mente como causa de dolor en pacientes con lumbalgia
estrategia efectiva contra el
(Freynhagen 2006), esto lleva a la seleccin tratamien-
dolor.
tos inefectivos, p.e. monoterapia prolongada con AINEs,
Causas ms frecuentes de dolor mixto (nociceptivo y neuroptico)
Dolor no oncolgico: dolor lumbar, dolor postciruga lumbar (post discecto-

ma, dolor producido por fracturas con compromiso nervioso
Dolor oncolgico: cncer con compromiso seo-nervioso, cncer con com-
promiso visceral-nervioso
Sndrome doloroso regional complejo (Sudeck, distrofia simptica refleja,
causalgia)
35
Figura 6. Dolor mixto no oncolgico (p.e. dolor lumbar crnico, dolor

postciruga lumbar [post discectoma], dolor producido por fracturas
con compromiso nervioso)
Grupo A
(*)
Desipramina 25 a 75mg/d h.s Tramadol 25mg/q.i.d
con y/o 200mg/d
AINE Si no hay disponibilidad Oxicodona 5-10mg/q.i.d (por dos
semanas)
A escogencia del facultativo Nortriptilina 25 a 75mg/d h.s
Morfina 10mg/q.i.d (por dos
NOTA: Administrar si la
semanas)
funcin renal es normal Si no hay disponibilidad
y no hay evidencia de
glomerulopata. Su empleo Amitriptilina 25mg/d mxima dosis
debe ser en dosis bajas y por
periodos cortos.

respuesta clnica (el parche se puede fraccionar).
Se cambia cada 3.5 das (dos veces por semana)
Parche de fentanilo (iniciar con parches de 25g
1800mg/d
hasta de 50g/h si es necesario) se cambia cada
Grupo B o
3 das.
Pregabalina (75; 150mg)
Cualquier opioide de accin prolongada, incluyendo
600mg/d
Duloxetina 30mg/d 60mg/d (*)

Grupo C o
Venlafaxina 37; 75mg/d 225mg/d
NOTA: sino hay respuesta teraputica, remitir al especialista
Notas
abstinencia.
antes de seleccionar una estrategia efectiva contra el dolor. El dolor mixto con
componente neuroptico ha sido poco estudiado, lo mismos sucede con el DN
postquirrgico (Rabah 2007), sin embargo estos sndromes parecen responder a la
mayora de los medicamentos actualmente utilizados
El tramadol es til en el en otras condiciones neuropticas (p.e. ADTs, gaba-
dolor nociceptivo (somtico y
pentinoides, opioides). Las recomendaciones de ma-
visceral) y es tambin til en
dolor neuroptico debido a su nejo se basan generalmente en un nmero limitado
accin monoaminrgica. de ECAs con muestras pequeas.
El Sndrome Doloroso Regional Complejo

(SDRC), es clasificado tambien como un dolor de tipo mixto. Dado que es una
entidad clnica de difcil diagnstico y tratamiento se recomienda que el manejo sea
hecho por un especialista (Bolvar 2008).
6.6 Manejo del dolor mixto de origen oncolgico

(Ver Figura 7)
Entre las causas mas frecuentes de DN en el paciente oncolgico destacan la

neuropata post-quimioterapia, la plejopata tumoral y la plejopata postradiotera-
pia (Arbaiza 2007). De los diferentes tipos de dolor que se presentan en el paciente
con cncer, el DN implica un anlisis especial, debido a su multicausalidad, la varie-
dad en su presentacin clnica y por lo difcil de su tratamiento. El DN debido a la
infiltracin por cncer es ms refractario al tratamiento farmacolgico, probable-
mente por su condicin progresiva (Attal 2006). Los antidepresivos tricclicos son
los frmacos ms efectivos; sin embargo, los efectos secundarios pueden limitar
su uso. El tramadol es utilizado en el dolor nociceptivo (somtico y visceral) y es
tambin til en DN debido a que parte de su mecanismo de accin es semejante al
de los ADTs (Arbaiza 2007).
6.7 Manejo de la neuralgia del trigmino (Ver Figura 8)
En la neuralgia del trigmino, (probablemente el dolor ms severo conocido),

los pacientes presentan dolor agudo lancinante, profundo y suele tener una zona
cutnea bien definida (zona gatillo), cuyo simple roce genera un ataque de dolor.
37
Figura 7. Dolor mixto oncolgico
Grupo A
(*)
Desipramina 25 a 75mg/d h.s Tramadol 25mg/q.i.d
con y 400mg/d
AINE Si no hay disponibilidad Oxicodona 5-10mg/q.i.d (por dos
semanas)
Nortriptilina 25 a 75mg/d h.s Morfina 10mg/q.i.d (por dos
A escogencia del facultativo
NOTA: Administrar si la semanas)
funcin renal es normal
y no hay evidencia de
glomerulopata
Su empleo debe ser por
periodos cortos y en dosis
bajas.
Dexametasona (8mg/TID)
Prednisona (5-60mg) DO o fraccionada

respuesta clnica (el parche se puede fraccionar).
Gabapentina (300; 600mg) Se cambia cada 3.5 das (dos veces por semana)
Titulacin 1800mg/d Parche de fentanilo (iniciar con parches de 25g
Grupo B o hasta de 50g/h si es necesario) se cambia cada
Pregabalina (75; 150mg) 3 das.
600mg/d Cualquier opioide de accin prolongada,
incluyendo metadona (5-10mg/12h), despus
de titular dos semanas con un opioide de accin
corta. (**)
Notas
abstinencia.
Figura 8. Neuralgia del trigmino
Carbamazepina 100-600mg/d 1200mg/d Gabapentina (300; 600mg) 1800mg/d

ms
o
Si no hay disponibilidad Pregabalina (75; 150mg) 600mg/d
Oxcarbazepina 600mg/d 1800mg/d
Baclofeno 5; 15mg/q.i.d 25mg/q.i.d
Sin resultados agregar:

(*)
Desipramina 25 a 75mg/d h.s
Si no hay disponibilidad Sin resultados con los ADT reemplazar por (*)
Titulacin Nortriptilina 25 a 75mg/d h.s (*)
Duloxetina 30mg/d 60mg/d
Si no hay disponibilidad o
Venlafaxina 37; 75mg/d 225mg/d
Sin resultados con medicamentos anteriores, agregar:
Tramadol 25mg/q.i.d 400mg/d

Oxicodona 5-10mg/q.i.d (por dos semanas)
Fenitoina 300mg/d 500mg/d
respuesta clnica (el parche se puede fraccionar). Se Si no hay disponibilidad
cambia cada 3.5 das (dos veces por semana)
Parche de fentanilo (iniciar con parches de 25g Lamotrigina 100mg/d 200mg/d
hasta de 50g/h si es necesario) se cambia cada
3 das.
Cualquier opioide de accin prolongada, incluyendo
Notas
abstinencia.
39
La enfermedad se asocia con la distorsin mecnica (compresin) en la zona de

entrada de la raz del nervio al tallo cerebral. Se sugiere que la desmielinizacin
ocurre por dicha compresin, generando eventos neurlgicos por estmulos tac-
tiles en la zona cutnea y las descargas ectpicas que se producen en los axones
desmielinizados son interpretadas como estmulos nocivos. A pesar que la neural-
gia del trigmino es un dolor localizado, su tratamiento y curacin siguen siendo un
desafo (Gmez-Barrios, 2007).
Para su manejo se recomienda como medicamentos de primera eleccin la car-

bamazepina (200-1200 mg/da) (nivel A) u oxcarbazepina (600-1800 mg/da) (nivel
B). La oxcarbazepina tiene una evidencia menos slida, pero es ms segura que la
carbamazepina (Attal 2006; Dworkin 2007).
Otros medicamentos como el baclofeno y lamotrigina tienen un nivel de evi-

dencia tipo C. Baclofeno o lamotrigina se proponen
como terapia coadyuvante en pacientes refractarios a Para el manejo de la
carbamazepina u oxcarbazepina, particularmente en neuralgia del trigmino se
recomienda como primera
pacientes que no pueden ser intervenidos o rehsan
eleccin la carbamazepina
la ciruga. En razn de que la neuralgia del trigmino o la oxcarbazepina. La
es una enfermedad crnica, con perodos de remi- oxcarbazepina tiene una
sin parcial o completa y recurrencias, los pacientes evidencia menos slida, pero
deben aprender a adaptar la dosificacin segn la fre- es ms segura.
cuencia de los ataques.
En manejo de la neuralgia del trigmino no hay evidencia de que la terapia com-

binada tenga ventajas. En pacientes que no responden al tratamiento farmacol-
gico, las intervenciones quirrgicas son una alternativa a considerar (Attal 2006).
41
Captulo 7 Captulo 7
Seguimiento del paciente
Se sugiere programar la visita de seguimiento a las dos semanas. Esto con el objeto
de garantizar un perodo suficiente para que la titulacin permita alcanzar niveles
estables del frmaco en sangre. Si el paciente no obtiene mejora, indicarle que
debe acudir, utilizando las vas de comunicacin existentes (telfono, correo elec-
trnico), a una consulta extraordinaria.
Para establecer la eficacia
Para hacer monitoreo adecuado del paciente, se de un analgsico se debe
deben utilizar los elementos de la anamnesis nece- garantizar un perodo
sarios para un seguimiento cualitativo o cuantitativo. suficiente para que la
Como elemento de referencia se deben usar los da- titulacin permita alcanzar
niveles estables del frmaco
tos consignados en la historia clnica inicial y el mdi-
en sangre.
co determinar las reas que requieren seguimiento,
sin realizar preguntas redundantes o exmenes inne-
cesarios.
Datos mnimos para la historia de seguimiento:
Edad
Inicio
Tiempo de evolucin y curso de la enfermedad
Evolucin de los sntomas principales
Factores modificantes
Antecedentes
Tratamientos para el dolor recibidos previamente.
Examen fsico: adems del examen general por aparatos y sistemas, se debe
poner especial nfasis en:
Caractersticas del dolor

Examen de sensibilidad y trofismo
Alteraciones motoras
Comorbilidades.
Las herramientas y escalas usadas para el diagnstico son igualmente tiles para
hacer un seguimiento clnico metdico, ya que son de fcil uso, requieren poco
tiempo y son vitales para evaluar la evolucin del paciente. Se aplican segn las
necesidades y posibilidades clnicas. Un ejemplo es la adaptacin de la escala DN4
que fue ideada originalmente para el diagnstico del dolor neuroptico, pero tam-
bin puede ser utilizada como prueba evolutiva.
Si en el seguimiento se detecta que el paciente no mejora o su respuesta tera-

putica no es satisfactoria, se debe solicitar consulta con un mdico especialista en
el manejo del dolor.
Herramientas clnicas de monitoreo: recomendamos la utilizacin de las siguien-

tes pruebas DN4, escala visual anloga para el dolor (EVA), escalas de seguimiento
para las comorbilidades en dolor neuroptico:
Escala visual anloga para el sueo

Escala de Hamilton para depresin
Escala de Hamilton para ansiedad.
Se recomienda que cuando el paciente sea enviado a consulta con un especia-

lista en medicina del dolor, este profesional utilice a manera de lista de chequeo el
Esquema Clnico Sintomtico del DN ideado por el grupo de trabajo (ver tabla 2).
43
Tabla 2. Esquema clnico sintomtico del dolor neuroptico
Sntomas Caractersticas S No
Negativos Hipoestesia
Palhipoestesia
Hipoalgesia
Termo-hipoalgesia
Positivos Sensacin Parestesias

espontnea de dolor
Disestesias
Dolor superficial
Dolor evocado Alodinia mecnica
Alodinia esttica
Alodinia por fro
Alodinia por calor
Esta herramienta puede ayudar a valorar las caractersticas positivas y negativas de

los sntomas y puede determinar la evolucin del tratamiento y los ajustes reque-
ridos en la teraputica.
Cuando se requieran pruebas neurofisiolgicas y neuroimgenes o cuando las

pruebas bioqumicas estn francamente alteradas es el momento de transferir el
paciente a un especialista en medicina de dolor.
Exmenes auxiliares o complementarios

Exmenes bioqumicos: glucosa, hemoglobina glicosilada, cido rico, cuadro he-
mtico, plaquetas, electrolitos, VSG, PCR, pruebas de funcin heptica, BUN,
creatinina, niveles sricos de anticonvulsivantes. Estas pruebas sern solicitadas
de acuerdo a la etiologa del DN y al esquema de tratamiento prescrito.
Pruebas neurofisiolgicas: electroneurografa, electromiografia, microneurogra-
fa, potenciales somatosensoriales evocados, test cuantitativo de sensibilidad,
test cuantitativo de reflejo axonal.
Cuando las pruebas bioqumicas, neurofisiolgicas o de neuroimagenologa es-

tn alteradas o indiquen la necesidad de intervencin, pueden significar una bande-
ra roja. En este caso el paciente debe ser tratado por un especialista.
Monitoreo de efectos colaterales de los medicamentos: se propone una lista de

reacciones adversas que deben ser evaluadas activamente en el seguimiento de
los pacientes, ver tabla 3.
Los efectos adversos de algunos de los medicamentos empleados (p.e. seque-

dad oral causada por los antidepresivos, estreimiento inducido por los opioides o
edema inducido por pregabalina), deben ser manejados por el mdico tratante. Sin
embargo, ante la complejidad o persistencia de los efectos adversos ser preferi-
ble el manejo del paciente por el especialista respectivo: cardilogo, nutricionista,
etc.). Teniendo en consideracin que el DN es de manejo multidisciplinario debe
contarse con la colaboracin de varios especialistas.
Tabla 3. Efectos secundarios que se deben evaluar
Reacciones adversas Fecha Fecha

Agitacin psicomotora
Alteraciones bioqumicas metablicas
Alteraciones cognitivas
Ansiedad
Ataxia
Aumento de peso
Edema
Efectos cardiovasculares
Estreimiento
Depresin
Mareos
Moclonias
Nusea y vmito
Somnolencia
45
Conclusiones
Se identificaron cuatro documentos latinoamericanos publicados con recomen-

daciones de consenso sobre manejo clnico o enfoque farmacoeconmico del
dolor neuroptico. El grupo del Consenso recomienda amplia difusin de estos
trabajos pues analizan en profundidad las caracteristicas propias del ejercicio
mdico y los recursos disponibles en los paises que los elaboraron.
Las condiciones del ejercicio mdico en Amrica Latina requieren de esquemas

flexibles de manejo del DN que optimicen los recursos disponibles y exigen
que los equipos de salud dispongan de recomendaciones prcticas y actualiza-
das para guiar el diagnstico del DN, identificar seales de alarma (banderas
rojas y amarillas) y establecer planes integrales de manejo y de seguimiento
del paciente.
Las presentes guas remarcan la importancia del manejo no farmacolgico y de

la terapia farmacolgica multimodal, la cual persigue el abordaje de distintos
blancos teraputicos y con ello, la disminucin de las dosis, de los efectos ad-
versos y as alcanzar mayores posibilidades de xito teraputico.
Desde el inicio de la terapia pueden utilizarse diferentes asociaciones depen-

diendo de la disponibilidad/accesibilidad y tolerabilidad de los medicamentos y
de la respuesta al tratamiento.
La combinacin de medicamentos de diferentes grupos, categoras y vas de

administracin, debe hacerse atendiendo las posibles interacciones benficas,
pero teniendo tambin en cuenta las interacciones potencialmente nocivas y
atendiendo siempre las condiciones particulares de cada paciente.
Bibliografa
Bibliografa
1. Aguilera J, Arizaga E, Carpio A, et al. Guas de prctica clnica del dolor neuroptico (II). Rev Neurol
2005; 1-15;40(5):303-16.
2. Alonso J. et al. Versin espaola del SF-36 Health Survey (Cuestionario de salud SF-36): un instrumento
para la medida de los resultados clnicos. Med. Clin (Barcelona) 1995 (104): 771-776
3. Arbaiza D, Vidal O. Tramadol in the treatment of neuropathic cancer pain: a double-blind, placebo-
controlled study. Clin Drug Investig. 2007;27(1):75-83.
4. Asociacin Venezolana para el Estudio del Dolor (AVED). Consenso venezolano sobre dolor neuroptico.
AVED, 2008 200 p.
5. Attal N, Cruccu G, Haanp M, Hansson P, Jensen TS, Nurmikko T, Sampaio C, Sindrup S, Wiffen P;
EFNS Task Force. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol
2006; 13(11):1153-69.
6. Barbano RL, Herrmann DN, Hart-Gouleau S, Pennella-Vaughan J, Lodewick PA, Dworkin RH.
Effectiveness, tolerability and QoL of the lidocaine patch in diabetic polyneuropathy. Arch Neurol 2004;
61: 91 -918.
7. Baron R. Diagnosis and treatment of neuropathic pain. Dtsch Arztebl 2006; 103(41): A 2720 30.
8. Baron R, et al. Efficacy and safety of 5% lidocaine medicated plaster in comparison with pregabalin in
patients with postherpetic neuralgia and diabetic polyneuropathy interim analysis from an open-label,
two-stage adaptive, randomized, controlled trial. Clin Drug Invest 2009; 29 (4): 231-241
9. Baron R, Mayoral V. et al. Efficacy and safety of combination therapy with 5% lidocaine medicated
plaster and pregabalin in post-herpetic neuralgia and diabetic polyneuropathy. Current Medical
Research and Opinion. 2009; 25 (7): 16771687
10. Bolvar M, Hernndez L, Navas T, Parada L. Sndrome doloroso regional complejo (SDRC). Cap. 6. En:
Consenso venezolano sobre dolor neuroptico. Asociacin Venezolana para el Estudio del Dolor. (AVED)
2008 p.127-156
11. Bouhassira D, Attal N, Fermanian J, Alchaar H, Gautron M, Masquelier E, et al. Development and
validation of the neuropathic pain symptom inventory. Pain 2004;108:248-57.
12. Campbell JN, Meyer JE. Mechanisms of neuropathic pain. Neuron 2006 a; 52(1):77-92.
13. Campbell JN, Basbaum AI, Dray A, Dubner R, Dworkin RH,Sang CN, editors. Emerging strategies for the
treatment of neuropathic pain. Seattle: IASP Press; 2006 b.
14. Cepeda MS, Farrar JT. Economic evaluation of oral treatments for neuropathic pain. J Pain. 2006
Feb;7(2):119-28.
15. Codd EE, Martinez RP, Molino L, Rogers KE, Stone DJ, Tallarida RJ. Tramadol and several anticonvulsants
synergize in attenuating nerve injury-induced allodynia. Pain 2007 doi:10.1016/j.pain.2007.04.019
16. Coderre TJ, Katz J, Vaccarino AL, Melzack R. Contribution of central neuroplasticity to pathological pain:
review of clinical and experimental evidence. Pain 1993; 52:259-285.
17. Cruccu G, Anand P, Attal N, et al. Guidelines on neuropathic pain assessment. Eur J Neurol 2004; 11:
15362.
18. Dal-R R, A. Budia L, Ibarra N, Bobes J, Bulbena A, Ballesteros J. Evaluacin psicomtrica comparativa
de las versiones en espaol de 6, 17 y 21 tems de la Escala de valoracin de Hamilton para la
evaluacin de la depresin. Med Cli, 2003 120 (18): 693-700.
47
19. Davis M. What is new in neuropathic pain? Support Cancer Care 2007; 15(2): 221-224. de Leon-
Casasola O. Multimodal approaches to the management of neuropathic pain: The role of topical
analgesia. J Pain Sym Manag 2007; 33(3):356-364.
20. De Leon-Casasola O. Multimodal approaches to the management of neuropathic pain: the role of
topical analgesia. Journal of Pain and Symptom Management Vol. 33 No. 3 March 2007
21. Delorme C, Navez M, Legout V, Deleens R, Moyse D. Lidocaine patch: 5 years of clinical
experience. PW 349. Abstract. World Congress on Pain. Glasgow. August 17-22 2008
22. Dennis P. Carmody DP, Lega L. Caractersticas psicomtricas del Inventario de Depresin de Beck-
II. Versin en Espaol. http://www.umdnj.edu/iscdweb/psicologiaconductual2004.pdf
23. Dworkin R H, Backonja M, Rowbotham M C, et al. Advances in neuropathic pain. Arch Neurol
2003; 60:1524-1534.
24. Dworkin RH, OConnor AB, Backonja M, et al. Pharmacologic management of neuropathic pain:
evidence-based recommendations. Pain 2007; 132(3):237-51.
25. Finnerup NB, Otto M, Jensen TS, Sindrup SH. Algorithm for neuropathic pain treatment: an
evidence based proposal. Pain 2005; 118:289305.
26. Flrez S, Pedraza J. Cifuentes LF. Clinical experience with the lidocaine patch in a Latin American
population. Abstract. PW 354. World Congress on Pain. Glasgow. August 17-22 2008
27. Freynhagen R, Baron R, Ulrich Gockel U, Tlle T. PAINDETECT: a new screening questionnaire
to identify neuropathic components in patients with back pain. Current Medical Research and
Opinion. 2006; 22 (10) 19111920
28. Gilron I, Bailey JM, Tu D, Holden RR, Weaver DF, Houlden RL. Morphine, gabapentin, or their
combination for neuropathic pain. N Engl J Med 2005a;(352):1324-34.
29. Gilron I, Max MB. Combination pharmacotherapy for neuropathic pain: current evidence and
future directions. Expert Rev Neurother 2005b; 5(6):823-30.
30. Goldstein DJ, Lu Y, Detke MJ, Lee TC, Lyengar S. Duloxetine vs. placebo in patients with painful
diabetic neuropathy. Pain. 2005; 116(1-2):109-18.
31. Gmez-Barrios JV. Dolor neuroptico localizado: del origen al diagnstico. Rev Iberoamerican Dolor.
2007; 2 (4):18-23. En, www.revistaiberoamericanadedolor.org
32. Guevara-Lpez U, Covarrubias-Gmez A, Garca-Ramos G, Hernndez-Jimnez S; Grupo de
Consenso para el Manejo del Dolor Neuroptico. [Practice guidelines for neuropathic pain
management]. Rev Invest Clin. 2006; 58(2):126-38.
33. Hans G, Sabatowski R, et al. Efficacy and tolerability of a 5% lidocaine medicated plaster for
the topical treatment of post-herpetic neuralgia: results of a long-term study. Current Medical
Research and Opinion. 2009; 25 (5): 12951305
34. Hans G. Buprenorphine: a review of its role in neuropathic pain. J Opioid Manag 2007; 3(4):195-
206.
35. Hernndez JJ y Moreno C. Dolor neuroptico, la gran incgnita. En: Dolor neuroptico:
fisiopatologa, diagnstico y manejo. Editores: Hernndez JJ y Moreno C. Editorial Universidad del
Rosario. Colombia 2006; pp. 20-31.
36. Johnson RW, Dworkin RH. Treatment of herpes zoster and postherpetic neuralgia. BMJ 2003;
326:74850.
37. Kalso E, Tasmuth T, Neuvonen PJ. Amitriptyline effectively relieves neuropathic pain following
treatment of breast cancer. Pain 1996; 64: 293302
38. Kang L, Jun HW. Formulation and efficacy studies of new topical anesthetic creams. Drug Dev Ind
Pharm 2003;29:505-12
39. Lai J, Porreca F, Hunter JC, Gold MS. Voltage-gated odium channels and hyperalgesia. Annu Rev
Pharmacol Toxicol 2004; 44:371-397.
40. Lockhart E. Topical combination of amitriptyline and ketamine for post herpetic neuralgia
[abstract].Poster presentation, American Pain Society. Annual Meeting, Vancouver, BC Canada,
2004. http://www.ampainsoc.org/db2/abstract/view 2185#893.
41. Longs J, Girn JA, Martnez-Ubieto J, et. al. Lidocana endovenosa como coadyuvante en el
tratamiento inicial de la neuralgia postherptica. Bases fisiopatolgicas del uso de anestsicos
locales en el tratamiento del dolor neuroptico. Rev Soc Esp Dolor 2005; 12:485-90.
42. Lynch ME, Clark AJ, Sawynok J. A pilot study examining topical amitriptyline, ketamine, and a
combination of both in the treatment of neuropathic pain. Clin J Pain 2003; 19(5):323e328.
43. Lynch ME, Clark AJ, Sawynok J, Sullivan MJ. Topical amitriptyline and ketamine in neuropathic pain
syndromes: an open-label study. J Pain. 2005a; 6(10):644-9.
44. Lynch ME, Clark AJ, Sawynok J, Sullivan MJ. Topical 2% amitriptyline and 1% ketamine in
neuropathic pain syndromes: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Anesthesiology.
2005b; 103(1):140-6.
45. McDermott AM, Tlle TR, Rowbotham DJ, Schaefer CP, Dukes EM: The burden of neuropathic pain:
results from a cross-sectional survey. Eur J Pain 2006; 10(2): 127-35.
46. Mendis V, Farrar S. Assessing efficacy of the lidocaine 5% plaster for localised chronic neuropathic
pain: results from a UK hospital based retrospective audit. PW 349. Abstract. World Congress on Pain.
Glasgow. August 17-22 2008
47. Mercadante S, Arcuri E, Tirelli W, et al. Amitriptyline in neuropathic cancer pain in patients on
morphine therapy: a randomized placebo-controlled, double-blind crossover study. Tumori 2002; 88:
239242.
48. Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain. 2nd ed. IASP Press 1994; Seattle pp. 209-214.
49. Moulin DE, Clark AJ, Gilron I, et al. Pharmacological management of chronic neuropathic pain-
consensus statement and guidelines from the Canadian Pain Society. Pain Res Manag 2007; 12(1):13-
21.
50. Pain & Policy Studies Group. University of Wisconsin. WHO Collaborating Center. Descripcin de la
disponibilidad de opioides en Amrica Latina. Rev. Iberoamericana del Dolor N 1, 2008. http://www.
revistaiberoamericanadedolor.org/
51. Prada DM, Moreno C, Carreo JN. Neuropata diabtica dolorosa. En: Dolor Neuroptico: fisiopatologa,
diagnstico y manejo. Editores: Hernndez JJ y Moreno C. Universidad del Rosario. Colombia. 2006; pp.
84-97.
52. Rabah E. Dolor crnico como resultado adverso de la ciruga. I Parte: amputacin de extremidades,
ciruga torcica y ciruga de la mama. Rev. Iberoamericana del Dolor 2007 N2 p 16-22
53. Rabah E. Dolor crnico como resultado adverso de la ciruga. II Parte: colecistectoma y hernioplasta
inguinal. Rev. Iberoamericana del Dolor 2007 N3, 2007 p 20-25
54. Rehm S, Binder A, Boesl I, R. Baron R. A new topical lidocaine-medicated plaster for post-herpetic
neuralgia: results of a multi-national, double-blind, placebo-controlled efficacy and safety trial. Abstract.
PW 225. World Congress on Pain. Glasgow. August 17-22 2008
55. Rodrguez MJ. Buprenorfina transdrmica en el tratamiento del dolor neuroptico. Rev Soc Esp Dolor
2004; 11: Sup.V, 11-21.
56. Ruiz F, Carrasco ML. El dolor neuroptico en la consulta mdica en Amrica Latina: resultado de una
encuesta en cinco pases. Rev Iberoamerican Dolor 2008; Aceptado para su publicacin. En, www.
revistaiberoamericanadedolor.org
57. Ruiz TE. Estandarizacin de la escala de Beck para medir trastornos depresivos en mujeres
menopusicas de la poblacin mexicana que acude al Centro Nacional de Rehabilitacin-Ortopedia. Rev
Mex Med Fsica Rehab 2001; 13: 9-13.
58. Schattschneider J, Baron R, Binder A, Wasner G, Steigerwald I. A comparison of quality of life and safety
outcomes from a randomized, controlled trial of a topical lidocaine-medicated plaster versus pregabalin
for patients with post-herpetic neuralgia and painful diabetic polineuropathy. Abstract. PW 185. World
Congress on Pain. Glasgow. August 17-22 2008
59. Smith K, Roberts M. Sequential medication strategies for postherpetic neuralgia: A cost-effectiveness
analysis. J Pain 2007; 8(5): 396-404.
60. Tang J, Wingerchuk DM, Crum BA, Rubin DI, Demaerschalk BM. Alpha-lipoic acid may improve
symptomatic diabetic polyneuropathy. Neurologist 2007; 13(3):164-7.
61. Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, Cruccu G, Dostrovsky JO, Griffin JW, Hansson P, Hughes R,
Nurmikko T, Serra J. Neuropathic pain. Redefinition and a grading system for clinical and research
purposes. Neurology. 2008; 70(18):1630-5.
62. Vadalouca A, Siafaka I, Argyra E, Vrachnou E, and Moka E. Therapeutic management of chronic
neuropathic pain an examination of pharmacologic treatment. Ann NY Acad Sci 2006; 1088:164186.
63. Weinberg JM. Herpes zoster: epidemiology, natural history, and common complications. J Am Acad
Dermatol 2007; 57(6 Suppl):S130-35.
64. Zepeda-Vzquez, TC, Hernndez-Santos JR, Tenopala-Villegas S. Manejo del dolor neuroptico en el
paciente diabtico con tramadol va oral comparado con la administracin del mismo asociado a la
amitriptilina y gabapentina. Rev Mex Anest 2001; 24: 84-87.
65. Ziegler D, Nowak H, Kempler P, Vargha P, Low PA. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy
with the antioxidant alpha-lipoic acid: a meta-analysis. Diabet Med. 2004 Feb;21(2):114-21.
49
ANEXO 1. Clasificacin del dolor neuroptico basada en criterios anatmicos

y etiolgicos
DOLOR NEUROPTICO PERIFRICO LOCALIZADO
Neuralgia postherptica
Dolor postmastectoma, dolor postoracotoma, dolor por escaras
Dolor de miembro fantasma
Dolor del mun
Neuralgia del trigmino
Radiculopatas crnicas
Sndrome postdiscectoma
Neuropata postraumtica (sndrome de DN territorial)
Sndromes constrictivos
Mononeuropata diabtica
Neuralgia de Morton
Neuropata isqumica
Sndrome de Bannwart (Enfermedad de Lyme / Borreliosis)
Amiotrofia neurlgica, lesin de plejos postirradiacin
Lesiones de plejos nerviosos causada por tumores
NEUROPATAS PERIFRICAS DOLOROSAS GENERALIZADAS (POLINEUROPATAS)
Nutricionales y metablicas: diabetes mellitus, alcoholismo, hipotiroidismo, deficiencias vitamnicas

Farmacolgicas: quimioterpicos (platinos, taxoides, vincristina), antiretrovirales, otros (disulfiram,
etambutol, isoniazida, nitrofurantona, tiouracilo, cloramfenicol).
Inmunolgicas, infecciosas o postinfecciosas: polirradiculopatia inflamatoria crnica, sndrome de Bannwart
(Enfermedad de Lyme / Borreliosis), neuropata por HIV
Hereditarias: amiloidosis, enfermedad de Fabry, Charcot-Marie-Tooth tipos 2b y 5
Neuropata sensorial autonmica tipos 1 y 1b
Toxicas: acrilamida, arsnico, clioquinol, dinitrofenol, xido de etileno, pentaclorofenol, talio.
Enfermedades paraneoplsicas: carcinoma bronquial
DOLOR NEUROPTICO CENTRAL
Eventos cerebrovasculares: especialmente en el tlamo o el tallo cerebral

Trauma medular
Esclerosis mltiple
Siringomielia
DOLOR MIXTO (NOCICEPTIVO Y NEUROPTICO)
Dolor no oncolgico: dolor lumbar, dolor postciruga lumbar (post discectoma), dolor producido por
fracturas con compromiso nervioso
Dolor oncolgico: cncer con compromiso seo-nervioso, cncer con compromiso visceral-nervioso
Sndrome doloroso regional complejo (Sudeck, distrofia simptica refleja, causalgia
Nota: en negrita se marcan las enfermedades mas frecuentes, ellas suman el 80% de los casos de dolor
neuroptico. Fuente: Baron R. Diagnosis and treatment of neuropathic pain. Dtsch Arztebl 2006; 103(41):
A 272030
ANEXO 2. Cuestionario DN4 para la deteccin del dolor neuroptico
GENERALIDADES
De acuerdo a la definicin de la IASP (International Association for the Study of Pain) el dolor neuroptico es el
que se origina como consecuencia directa de una lesin o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial.
El grupo French Neuropathic Pain Control elabor un cuestionario conocido como DN4 (Dolor Neuroptico
en cuatro preguntas). Aqu presentamos el cuestionario traducido al espaol y bajo permiso del autor Dr.
Didier Bouhassira.
CUESTIONARIO
Por favor, en las 4 preguntas de abajo, complete el cuestionario marcando una respuesta para cada nmero:
ENTREVISTA CON EL PACIENTE
Pregunta 1: Tiene el dolor una o ms de las siguientes caractersticas?

Si No
1- Quemazn
2- Sensacin de fro doloroso
3- Descargas elctricas / sensacin de corrientazos
Pregunta 2: Se asocia el dolor con uno o ms de los siguientes

sntomas en la misma zona? Si No
4- Hormigueo
5- Sensacin de alfileres y agujas
6- Adromecimiento
7- Picazn o comezn
EXAMEN DEL PACIENTE
Pregunta 3: Est el dolor localizado en una zona donde el examen fsico

puede mostrar una o ms de las siguientes caractersticas? Si No
8- Hipoestesia al tacto
9- Hipoestesia a los pinchazos
Pregunta 4: En la zona dolorosa, el dolor puede ser causado o

incrementado por: Si No
10- Roce o friccin
Suma de todos los puntos positivos. Puntuacin del paciente: /10
Si el paciente contesta SI a cuatro o mas preguntas se puede diagnosticar el dolor como neuroptico con un
alto grado de certeza.
REFERENCIA:
Bouhassira D et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new
neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 114 (2005) 29-36.
51
ANEXO 3A. Glosario del dolor neuroptico
Alodinia Dolor producido por un estmulo no-nocivo, es decir, inocuo.
Analgesia Prdida de la sensibilidad en alguna parte del cuerpo o en su totalidad. Puede

ser producida por una lesin en el sistema nervioso o por uno o ms agentes
anestsicos.
Analgsico Medicamento cuya indicacin principal no es el manejo del dolor.

adyuvante
Anestesia Prdida de la sensibilidad en alguna parte del cuerpo, puede ser causada por
lesin del sistema nervioso o por un agente anestsico.
Anticonvulsivante Medicamento utilizado para el manejo y tratamiento de la epilepsia.

Adicionalmente, debido a los distintos mecanismos de accin que intervienen
en los procesos fisiopatolgicos del DN, son utilizados para el tratamiento de
las neuropatas dolorosas.
Antidepresivo Medicamento usado para tratar la depresin. Algunas clases de antidepresivos

(los antidepresivos tricclicos y los inhibidores de la recaptacin de
noradrenalina y serotonina) han demostrado ser efectivos en el alivio del dolor
neuroptico. Cuando se usan para aliviar el dolor neuroptico usualmente se
prescriben dosis menores a las usadas para tratar la depresin.
Capsaicina Un producto qumico obtenido de algunos ajes que tiene propiedades

analgsicas.
La capsaicina est disponible como crema tpica.
Consultar Solicitar la opinin, concepto o sugerencia de otro especialista.
Desmielinizacin Dao, disfuncin o prdida de la vaina de mielina de las fibras nerviosas en el

sistema nervioso perifrico o central. Este fenmeno afecta el funcionamiento
(conductividad) de las fibras.
Disestesia Sensacin anormal desagradable para el paciente la cual puede ser espontnea
o provocada. La alodinia y la hiperalgesia pueden ser ejemplos de disestesias.
Una disestesia es siempre desagradable.
Dolor crnico Dolor que persiste o progresa sobre un largo perodo de tiempo (usualmente
ms de 3-6 meses) y contina por ms tiempo del perodo normal de
recuperacin.
Dolor neuroptico Dolor que se origina como consecuencia directa de una lesin o enfermedad
que afecta al sistema somatosensorial.
central que afecta al sistema somatosensorial central.
perifrico que afecta al sistema somatosensorial perifrico.
Dolor nociceptivo Dolor que se origina como consecuencia de la activacin de los nociceptores.
Hiperpata Sensacin de dolor que persiste luego de realizar un estmulo repetido.

Continuacin ANEXO 3A. Glosario
Hiperalgesia Incremento en la sensibilidad al dolor ante un estmulo que normalmente es

doloroso.
Hiperestesia Incremento en la sensibilidad ante un estmulo, excluyendo a los sentidos

especiales.
Hipoalgesia Dolor disminuido en respuesta a un estmulo normalmente doloroso.
Hipoestesia Disminucin de la sensibilidad a la estimulacin, con exclusin de los sentidos

especiales. Se debe especificar la localizacin del rea estimulada y el tipo de
estmulo empleado.
Impulso ectpico Es la generacin espontnea de actividad neuronal en los nervios lesionados, que
produce un mensaje nociceptivo. Este fenmeno se observa principalmente en la
sensibilizacin perifrica.
Neuralgia Dolor asociado con la lesin de los nervios.
Neuropata Una alteracin o cambio patolgico de la funcin de un nervio. En un nervio,

mononeuropata; en varios nervios, mononeuropata mltiple; si es difusa y
bilateral, polineuropata.
Nmero necesario a Expresin matemtica usada para expresar la eficacia de una terapia particular,
tratar (NNT) representa el nmero de pacientes que necesitaran ser tratados para obtener
un paciente con el 50% de alivio del dolor. El analgsico ideal debe tener un
NNT de 1, esto significa que cada sujeto que recibe el medicamento reporta
una adecuada analgesia.
Parestesia Sensacin anormal que puede ser tanto espontnea como inducida. Nota:
comprese con disestesia. Se sugiere que el trmino parestesia se utilice para
describir cualquier sensacin anormal que no sea desagradable.
Referir, remitir Solicitar la intervencin de un especialista, es decir, adicional al mdico

tratante para optimizar el tratamiento (tanto farmacolgico como no-
farmacolgico) y el bienestar del paciente. Nota: el facultativo que est a cargo
de la supervisin directa del paciente es el mdico que refiere.
Terapia adyuvante Un mtodo de terapia que se adiciona a otro mtodo para incrementar el efecto
global del tratamiento; por ejemplo, aadir un segundo medicamento para mejorar el
efecto del medicamento de base.
Titulacin Ajuste (incremento o decremento) progresivo de la dosis de un analgsico

para alcanzar un efecto teraputico y buena tolerabilidad. Con esta estrategia
se puede retardar o disminuir la aparicin de efectos secundarios.
Transferir Cuando se enva al paciente a otro mdico (especialista). Nota: el paciente

pasa a ser responsabilidad del mdico al que fue transferido.
* Fuentes:
Merskey H, Bogduk N. Part III: Pain terms, a current list with definitions and notes on usage. In: Classification of
Chronic Pain. Second Edition, IASP Press, Seattle 1994; pp 209-214
IASP. Tabla de taxonoma 2008.
Consenso Venezolano (AVED 2008)
53
ANEXO 3B. Siglas empleadas en este documento
ACED Asociacin Colombiana para el Estudio del Dolor
AINEs Analgsicos y antiinflamatorios no esteroideos
AVED Asociacin Venezolana para el Estudio del Dolor
ADT Antidepresivo tricclco (TCA en la nomenclatura inglesa). A esta categora pertenece la

amitriptilina, la nortriptilina y la imipramina.
BUN Nitrgeno ureico corporal
DN Dolor neuroptico
DN4 Cuestionario de 4 preguntas basicas para orientar el diagnstico del dolor neuroptico
ECA Ensayo clnico controlado y aleatorizado (RCT en la sigla inglesa)
EVA Escala visual anloga (VAS, es la nomenclatura inglesa)
EVC Eventos cerebro vasculares.
FEDELAT Es la sigla de la Federacin Latinoamericana de Asociaciones para el Estudio del Dolor.
IASP Es la sigla de la International Association for the Study of Pain.
IMAO Inhibidores de la monoaminooxidasa
ISRS Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
IRSN Inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina
NNT Nmero necesario a tratar. Expresa la eficacia de una terapia, representa el nmero de
pacientes que se requiere tratar, con el fin de obtener un paciente con el 50% de alivio
del dolor
NPH Neuralgia post-herptica
NRS Escala numrica de 11 puntos para evaluacin del dolor (del ingls Numeric Rate Scale)
P.A.I.N - Sigla de Pain Associates International Network.

Initiative
PCR Proteina C reactiva
SNC Sistema nervioso central
VIH Virus de inmunodeficiencia humana (HIV, es la nomenclatura inglesa)
VSG Velocidad de sedimentacin globular
TENS Estimulacin nerviosa elctrica transcutnea

ANEXO 4. Informacin bsica de seguridad de los medicamentos

recomendados en esta gua
Medicamento Efectos adversos Precauciones Interacciones

ms frecuentes medicamentosas con:
Antidepresivos Sedacin, Enfermedad cardiaca (paciente Fluoxetina, venlafaxina:

tricclicos xerostoma, visin post infartado, arritmia sndrome serotoninrgico.
(desipramina, borrosa, ganancia cardiaca), glaucoma, riesgo de Cimetidina y anticonceptivos
nortriptilina). Usar de peso, retencin suicidio, sudoracin. orales: disminuyen la
amitriptilina si no urinaria. efectividad teraputica de estos
hay disponibilidad medicamentos.
de las anteriores
Canabinoides Vrtigo, Dependencia fsica (muy bajo Benzodiacepinas y opioides:

xerostoma, porcentaje). aumento de la depresin del
sedacin. SNC.
Anticolinrgicos: aumentan
el mareo, la somnolencia y la
taquicardia.
Carbamazepina, Sedacin, vrtigo, Monitorear enzimas hepticas, IMAO: pueden causar crisis
oxcarbazepina visin borrosa, hematologa y niveles de sodio, hipertensivas
nusea. durante el primer ao. Fluoxetina, cimetidina,
diltiazem, macrlidos,
loratadina: pueden incrementar
niveles sricos. Acetaminofn:
puede incrementar el efecto
hepatotxico y disminuir su
efecto teraputico.
Duloxetina Nusea, vmito, Insuficiencia renal, insuficiencia ADT: sndrome serotoninrgico

estreimiento, heptica, uso concomitante con IMAO: aumentan el riesgo de
xerostoma, el tramadol. eventos serios.
disminucin del
apetito.
Gabapentina Sedacin, vrtigo, Insuficiencia renal. Riesgo de Cimetidina y anticidos:

edema perifrico. suicidio. disminuyen su biodisponibilidad.
Morfina, Nusea, vmito, Historia de uso de sustancias Anticolinrgicos: pueden

oxicodona, estreimiento, de abuso, riesgo de suicidio, producir leo paraltico.
metadona somnolencia. conducir en la iniciacin Digoxina, rifampicina, fenitoina:
del tratamiento. Pacientes pueden causar acumulacin de
asmticos, con bradicardia, opioides.
hipotensin.
Parches de Nusea, vmito, Pacientes con funcin IMAO: pueden producir

buprenorfina somnolencia, respiratoria deteriorada, alteracin de la funcin del
eritema. insuficiencia heptica. Rotar SNC, la funcin respiratoria y la
el sitio de colocacin. Hacer cardiovascular.
cuidado de la piel. Usar un
antiemtico durante la primera
semana de tratamiento para
prevenir la nusea. No retirar
el analgsico previo durante
las primeras 24 horas, pues
la instauracin del efecto
analgsico es lenta.
55
Continuacin ANEXO 4. Informacin bsica de seguridad de los

medicamentos recomendados en esta gua
Medicamento Efectos adversos Precauciones Interacciones

ms frecuentes medicamentosas con:
Parches Depresin Aplicar en piel no irritada, Ritonavir, ketoconazol,

de fentanilo respiratoria, pacientes con depresin itraconazol, macrlidos: pueden
somnolencia, sedacin, respiratoria, con afeccin aumentar las concentraciones
disminucin del renal y heptica. plasmticas. Los barbitricos,
apetito. aumentan los efectos depresores
respiratorios.
Parches de Eritema local, rash No colocar sobre heridas. Ninguna. No alcanza niveles
lidocana al 5% cutneo. El parche se coloca durante sricos.
12 horas en un lapso de 24
horas.
Tres parches es el nmero
mximo a usar en 12 horas.
Pregabalina Sedacin, vrtigo, Insuficiencia renal. Riesgo de Oxicodona y lorazepam:

edema perifrico. suicidio. potencian el efecto depresor
sobre el SNC. Etanol: efecto
aditivo sobre la neurodepresin.
Tramadol Nusea, vmito, Hacer titulacin lenta, Carbamazepina: incrementa

estreimiento, idealmente con gotas. el metabolismo del tramadol.
somnolencia. Historia de uso de sustancias IMAO y neurolpticos: su uso
de abuso, riesgo de suicidio, combinado incrementa el riesgo
no conducir en la iniciacin de convulsiones.
del tratamiento, trastornos
afectivos, uso concomitante
con ADT, IRSN.
Venlafaxina Nusea, agitacin, Uso concomitante con ADT, escitalopram: sndrome

hiponatremia. tramadol, enfermedad serotoninrgico.
cardiaca, sndrome IMAO: temblores, diaforesis,
de abstinencia por nusea, rubor, mareos,
descontinuacin abrupta. hipertermia, con rasgos
que semejan el sndrome
neurolptico maligno,
convulsiones.
Tabla realizada por JV Gmez-Barrios
Abreviaciones y siglas usadas en la tabla
ADT: Antidepresivos tricclicos

IMAO: Inhibidores de la monoaminooxidasa
ISRS: Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
IRSN: Inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina
SNC: Sistema nervioso central
Referencias:
- Dworkin y col. Pharmacologic management of neuropathic pain: Evidence-based recommendations. Pain 2007;
132:237-251;
- Nebreda y Urban. Manual de frmacos utilizados en el tratamiento del dolor crnico. IASP Press 2001; Seattle.
- Brunton L, Lazo J, Parker K. Goodman y Gilman. Las bases farmacolgicas de la teraputica. 11 Ed.. McGraw-Hill
2006; Mxico.
ANEXO 5. Grupos de trabajo
Grupo Tpico Participantes Pas Especialidad

de
Trabajo
A Historia clnica Nelson Chinchilla Honduras Neurlogo
Daniel Pasternak Ecuador Neurocirujano
B Exmenes Alberto Villalobos Per Neurlogo

clnicos y
paraclnicos Carlos Moreno Colombia Neurofisilogo

Sabina Romero Venezuela Anestesiloga, algesiloga
C Banderas rojas Sandra Flrez Colombia Anestesiloga, algesiloga

y amarillas
Marcelo De Giorgis Chile Neurlogo
D Tratamiento Oscar de Len EE.UU. - Anestesilogo,

farmacolgico Casasola Guatemala algesilogo

Miguel ngel Genis Mxico Anestesilogo,
algesilogo
Juan Vicente Gmez- Venezuela Farmaclogo

Barrios
Maritza Velasco Chile Anestesiloga, algesiloga
E Tratamiento Mariana Vallejo Ecuador Internista, algesiloga

no
farmacolgico John Jairo Hernndez Colombia Neurocirujano,
algesilogo
F Monitoreo Abraham Amaya El Salvador Neurocirujano

Enrique Orillo Per Neurlogo
Carlos Acevedo Colombia Neurocirujano
Moderador Eduardo Ibarra Puerto Rico Anestesilogo,

algesilogo
Bibliografa:
Baron R, et al. Efficacy and safety of 5% lidocaine medicated plaster in comparison with pregabalin in patients with posther-
petic neuralgia and diabetic polyneuropathy. Clin Drug Invest 2009; 29 (4): 231-241
Baron R, Mayoral V. et al. Efficacy and safety of combination therapy with 5% lidocaine medicated plaster and pregabalin
in post-herpetic neuralgia and diabetic polyneuropathy. Current Medical Research and Opinion. 2009; 25 (7): 16771687
Hernndez N, et al. Uso de los parches de lidocana en el alivio del dolor neuroptico. Dolor. Revista de la Asociacin
Colombiana para el Estudio del Dolor. 2008; 3: pp19-27
VERSATIS Analgsico tpico para el dolor neuroptico localizado (Parche de lidocana al 5%)
Versatis es un parche adhesivo que contiene lidocana al 5% en forma de hidrogel. Cada parche contiene 700 mg de lidocana. La lidocana es una amida, que estabiliza la membrana neuronal. La
cantidad de la lidocana que ingresa a la piel intacta, despus de la aplicacin de Versatis, es suficiente para producir un efecto analgsico, pero no produce efecto anestsico. Indicaciones: alivio del dolor
neuroptico crnico localizado, p.e. el dolor asociado con neuralgia post-herptica. Debe aplicarse solamente sobre piel intacta. Contraindicaciones: Versatis se contraindica en pacientes con historia
de hipersensibilidad a las amidas o a cualquier otro componente del producto. Presentacin: caja con 5 parches en un sobre resellable.
Mayor informacin: contacte las oficinas de Grunenthal en su pas. Consulte el vademcum local.
Proyecto cooperativo:
FEDELAT Asociacin Colombiana para Universidad del Rosario

Estudio del Dolor (ACED) (Colombia)

Dolor Neuropatico. Latinoamerica 2009

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Dolor Neuropatico. Latinoamerica 2009

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Guas para el diagnstico

y el manejo del dolor

Avenida Caracas No. 34-86 Ofi. 309 Bogot

Coordinacin Editorial: Franklin Ruiz MD MSc

Diseo grfico: ngela Meja

ISSN 2027-3517 Primera Edicin 2009

Este material est protegido por las leyes nacionales de propiedad

Las opiniones mdicas y cientficas consignadas son responsabilidad de

A pesar del mejor esfuerzo editorial para que la informacin sobre

Panam - Bogot - Guayaquil 2009

FEDELAT Asociacin Colombiana para Universidad del Rosario

Juan Carlos Acevedo

John Jairo Hernndez

Anexo 4. Informacin de seguridad de los 54

Anexo 5. Grupo de trabajo 55

En Amrica Latina se estima que el dolor neuroptico (DN) afecta al 2% de

Dado que estas guas citadas no necesariamente reflejan las condiciones de la

La reunin se realiz con el auspicio de la Asociacin Colombiana para el Es-

Agradecimiento y declaraciones de conflicto

El equipo de trabajo agradece a a Grnenthal, quien subvencion la reunin.

John Jairo Hernndez

Se hizo una bsqueda bibliogrfica de guas de manejo del DN publicadas en los

Criterios de inclusin: se seleccionaron como materiales de consulta las guas

En la bsqueda bibliogrfica se identificaron varios documentos realizados en

Participantes: el grupo de trabajo estuvo conformado por 17 especialistas

El Grupo de Inters Especial sobre Dolor Neuroptico [Special Interest Group

As, el dolor neuroptico, es un sndrome doloroso crnico, en el cual el meca-

la diversidad de los procesos fisiopatolgicos y de la etiologa subyacente, los

Para abordar al paciente, el anlisis se enfoca en las caractersticas clnicas y

A pesar de la diversidad de Anamnesis: debe aportar datos generales para el

Es fundamental hacer una valoracin descriptiva del DN (p.e. interrogar sobre

Figura 1. Figura corporal para sealar la ubicacin del dolor

Tomado con autorizacin de PAIN-INITIATIVE www.pain-initiative.com

Tabla 1. Palabras usadas ms comnmente, por los pacientes, para

Quemazn (sensacin Usar la Escala Visual Anloga (EVA) para el

funciones ejecutivas (alteracin en las secuencias de actuacin?, alteracin en

Un cuestionario sencillo para evaluar calidad de vida de los pacientes es el SF-36

Examen fsico: comienza con la inspeccin general

Examen neurolgico: es un examen extenso que puede demandar mucho tiempo.

Diagrama 1. Diagrama de flujo para la categorizacin del dolor

Queja principal Dolor

La distribucin del dolor Improbable

a: Signos sensoriales Ninguna

Ambos resultados Solo un resultado

Fuente: Treede R. Neurology. 2008; 70(18):1630-5.

Investigacin paraclnica y exmenes complementarios: es importante

Los exmenes especiales deben ordenarse solo para confirmar el diagnstico

Considerando la falta de una herramienta diagnstica especfica para el dolor

Posible: es solo una hiptesis de trabajo, que no excluye el dolor neuroptico.

Probable y definitivo: son grados que requieren de evidencia derivada de un exa-

Antecedentes que son causa de alarma: es importante determinar si estos hallaz-

Historia personal de cncer

Elementos de alarma en la historia actual:

Las banderas amarillas alertan sobre la presencia de un componente

Mltiples consultas y terapias previas para el dolor no exitosas

Elementos de alarma en el examen fsico:

Banderas amarillas: alertan sobre la presencia de un componente psicosocial

Sntomas depresivos: usar instrumentos ya validados en espaol y que son de

La experiencia dolorosa del paciente est influenciada por factores psicolgicos

Procedimientos invasivos: algunas tcnicas intervencionistas han demostrado

Terapias complementarias: aunque se usan ampliamente en la prctica, exis-

Acupuntura: puede ser til como complemento del tratamiento farmacolgico y

Terapia herbal (fitoterapia). Carece de suficiente evidencia.

El manejo de pacientes con DN es complejo y la respuesta a los tratamientos