PLAN ANUAL DE AUDITORA DE LA

CALIDAD DE ATENCIN EN SALUD

COMIT DE
AUDITORA
HOSPITAL SAN JOS CHINCHA

2017
 HOSPITAL SAN JOS CHINCHA

SECTOR : SALUD

ENTIDAD : MINISTERIO DE SALUD

UNIDAD EJECUTORA : 401 SALUD CHINCHA

Director Ejecutivo

Dr. HUGO E. HUAMAN BRIZUELA

Jefe de la Oficina de Planeamiento Estratgico

Sr. Ascensin Arias Saravia

Director de la Oficina de Administracin

Econ. SABINO NOA GONZALES

Jefe de la Unidad de la Gestin de la Calidad

Asist Adm. Rumalda Daz Claros

Coordinador de Auditoria de la Calidad de Atencin de
Salud

Dr. MARCO ANTONIO GUERRERO ANGULO

COMIT DE AUDITORIA EN SALUD

Presidente: Dr. MARCO ANTONIO GUERRERO ANGULO

Secretario: RUMALDA DIAZ CLAROS

Vocal: Dr. BRIAN DONAYRE PALOMINO

Vocal: DR. RUBEN DARIO URIBE ANDRADE

Vocal: DR. ALIPO TIBURCIO ALEJOS

Vocal: DR. VICTOR FERNANDO VARGAS URIBE

Vocal: DR. GUSTAVO ADOLFO PADILLA PELAEZ.

I.- INTRODUCCIN

El Plan Operativo como instrumento de gestin de la Unidad, nos permite orientar

el trabajo de los diferentes equipos de Auditoria tanto central como satlites, para
lograr alcanzar el cumplimiento de las metas en el marco de nuestra Visin y
Misin encaminados hacia el logro de nuestra visin.

Nuestro Hospital, bajo el marco de la Visin y Misin institucional, fomenta la salud

con nfasis en una atencin de calidad a travs de la labor asistencial, docente y
de investigacin, para lo cual contamos con el potencial humano debidamente
capacitado y el equipamiento acondicionado.

La interaccin de estos elementos aunado a un proceso de mejora continua de la

calidad, nos permitir alcanzar el logro de nuestros objetivos hacia una meta
comn y as, mantener nuestra condicin de Lder en la calidad de atencin de
salud a nivel nacional.

La auditora de la calidad, es el mecanismo sistemtico y continuo de evaluacin

del cumplimiento de estndares de calidad en salud. Implica la realizacin de
actividades de evaluacin y seguimiento de los procesos inmersos en la atencin
de salud; la comparacin entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual
debe estar previamente definida mediante guas y normas tcnicas, cientficas y
administrativas; el anlisis e identificacin de no conformidades y la adopcin de
medidas correctivas respecto a los parmetros previamente establecidos.

El presente documento tiene como base el Plan de Implementacin de la Norma

Tcnica de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud, periodo 2016- 2018, en
aras de obtener resultados ptimos de cumplimientos de metas y de mejoras en el
proceso de atencin resultantes del trabajo de Auditoria.

II.- GENERALIDADES

2.1. MISIN

El Comit de Auditora es un rgano asesor de gestin del Hospital San Jos de

Chincha cuya misin es regir y dirigir el sistema de Control en la calidad de
atencin, evaluar la calidad de registros y procesos de atencin o prestacin de
salud con eficiencia y eficacia, ofreciendo oportunamente la informacin para la
toma de decisiones y mejora continua de la calidad en el marco de la legalidad y la
tica.

2.2. VISIN
 Llegar a ser en el 2018 un comit de auditora en salud lder a nivel regional
aspirando a constituirse en modelo de excelencia en calidad, mediante la
implementacin de un sistema de capacitacin y entrenamiento permanente en
servicio a profesionales del sector a nivel regional constituyndose en centro de
referencia como hospital piloto en auditoria de servicios de salud.

2.3. FINALIDAD

Fortalecer la funcin de control interno del Hospital San Jos del Chincha a fin de
promover la calidad y la mejora continua en las prestaciones de los servicios de
salud, de acuerdo a la Norma Tcnica de Auditoria de la Calidad de atencin en
salud - NT N 029- MINSA/DGSP.

2.4. BASE LEGAL

Ley N 26842, Ley General de Salud

Ley N 27657 ,Ley del Ministerio de Salud
D.S. 014-2002 SA, Reglamento de Organizacin y Funciones del
Ministerio de Salud.
Ley N 27813,Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado
de Salud
Ley N 27867Ley Orgnica de Gobiernos Regionales
Ley N 27815, Ley del Cdigo de tica de la Funcin Pblica
R.M. N 261-98-SA/DM, Normas y Procedimientos para la Acreditacin
de Establecimientos de Salud y Servicios de Apoyo
R.M. N 768-2001-SA/DM, Sistema de Gestin de la Calidad en Salud
R.M. N 776-2004/MINSA, "Norma Tcnica de la Historia Clnica de los
Establecimientos de Salud del Sector Pblico y Privado"
Ley N27927, que modifica la Ley N27806 - Ley de Transparencia y
Acceso a la Informacin Pblica.
RM N 601-2007-MINSA, Documento Tcnico Plan de Implementacin
de la Norma Tcnica de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud
NT N029-MINSA/DGSP-V.01 2007-2009.

I. DIAGNOSTICO SITUACIONAL

Las instituciones de salud como organizaciones prestadoras de servicios deben

garantizar que dicha prestacin sea de la calidad suficiente y adecuada para la
necesidad y satisfaccin de los pacientes as como de los prestadores de salud de
la institucin.

La gestin de la Calidad debe garantizar que la calidad de atencin de los

servicios de salud sea de calidad, garantizada en procesos de atencin adecuados
y eficaces, bajo un control, evaluacin y procesos de mejora; ciclo que debe
ejecutarse en forma permanente para garantizar la calidad de nuestro servicio.
 La Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud en el Hospital San Jos de
Chincha viene realizndose hace aproximadamente 2 aos y esperamos que con
la experiencia y adherencia de esta labor y con el apoyo de la administracin
responsable, pondremos cumplir con las metas propuestas

- Queremos lograr el mejoramiento en el registro de la atencin en las

Historias Clnicas
- Se realizara propuestas de mejora en base a la Evaluacin Semestral para
implementacin de medidas
- Remarcando que la Unidad de Gestin de la Calidad es la encargada de
gestionar la aplicacin de las medidas correctivas Correspondientes.
- Por ltimo se quiere lograr la extensin de la labor de Auditoria a nivel de
los Departamentos Asistenciales del Hospital con los Comits Satlites
conformados y en funcionamiento.

En relacin al Plan de implementacin de la Norma Tcnica de Auditoria del

Hospital San Jos periodo 2016 -2018, lamentablemente hay actividades que no
se realizaron debido a la poca disponibilidad de tiempo de los miembros del
equipo de Auditoria, ya sea del comit central, satlites incluso del coordinador;
toda vez que no estamos a dedicacin exclusiva de auditora, cumpliendo labor
asistencial en gran parte de nuestro tiempo; limitante visible en los ltimos meses
del ao.

El presente Plan Anual de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud ao 2016,

del Hospital San Jos de Chincha, incluye las actividades programadas
anteriormente, los que deben cumplirse para alcanzar los indicadores de Auditoria
establecidos en el Plan de Implementacin de la Norma Tcnica de Auditoria del
Hospital San Jos, periodo 2016-2018.

Creemos que con el apoyo de la Direccin Ejecutiva, la Unidad de Gestin de la

Calidad, as como de los Comits de Auditora, llegaremos a cumplir las metas
propuestas para el presente ao.

II. OBJETIVOS

1. Culminar la Implementacin de la Norma Tcnica de Auditoria de la Calidad

de Atencin en Salud en el Hospital San Jos de Chincha, periodo 2016-
2018
2. Fortalecer la Capacidad Tcnica de los Comits de Auditora de la Calidad
de Atencin en el Hospital San Jos de Chincha.
3. Mejorar las prestaciones asistenciales en las reas crticas para Auditoria
de la Calidad de Atencin en Salud en el Hospital San Jos de Chincha,
periodo 2016-2018.
4. Involucrar la participacin de los usuarios internos y externos del sector
Salud en los procesos de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud en el
Hospital San Jos de Chincha, periodo 2016-2018.
5. Los objetivos especficos y las actividades de cada uno de ellos, se
presentan en los cuadros siguientes, basados en el Plan de Implementacin
de la Norma Tcnica de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud NT
N029- MINSA/DGSP-V.01 2016-2018 del Hospital San Jos de Chincha.
VI. REPROGRAMACION DE ACTIVIDADES
REPROGRAMACION DE ACTIVIDADES DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCION EN SALUD DEL HOSPITAL SAN
JOSE DE CHINCHA

ACTIVIDADES INDICADOR META CRONOGRAMA 2017 RESPONSABLE

ANUAL I II 111 IV
TRIM TRIM TRIM TRIM
E F M A M J J A S O N D
Resolucin de 01 01 UGC
Oficializacin de comits oficializaci Direccin
Satlites con n de de hospital
resolucin comits
directoral
model
Difusin de o de Modelo de plan 01 01 Coordinadr y
difundid
plan anual de auditora a o Comit de Auditoria
los comits satlites
Diseo de plan anual de Plan de Auditoria 02 01 01 Coordinadr y
disead
auditoria o Comit Auditor.
Aprobacin de
plan de Plan Audit. 01 01 01 Coordinado y
auditoria Aprobado Comit de Auditoria
Inclusin en el plan Plan de Auditoria 01 01 01 UGC
operativo anual del Incluido en POA Direccin
hospital
Evaluar el
contenido del Plan de Auditoria 01 01 01 UGC
plan evaluad Coordinado
anual de auditoria o r
Auditoria
Monitore
o de la Plan de Auditoria 04 01 01 01 01 01 UGC
monitorizad Coordinado
implementacin del plan o r
de auditoria Auditoria
REPROGRAMACION DE ACTIVIDADES DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCION EN SALUD DEL HOSPITAL SAN
JOSE DE CHINCHA
CRONOGRAMA
ACTIVIDADES INDICADOR META 2017 RESPONSABLE
ANUAL I II 111 IV
TRIM TRIM TRIM TRIM
E F M A M J J A S O N D
Curso
Desarrollo de curso de realizado
Auditoria Medica
Desarrollo de talleres de Taller deNTA
implementacin de la Norma realizado
Tcnica de Auditoria de la
calidad.
Desarrollo de curso de Curso de Calidad
capacitacin en competencias realizado
del sistema de gestin de la
calidad en forma anual
Creacin y actualizacin de Portal Web HSJ 01 01 UGC
informacin en temas de actualiz. Unidad de Informtica
auditora en portal Web HSJ
Reuniones entre auditores del Reunin de anlisis 04 01 01 01 01 Coordinador y Comit
hospital para presentacin de auditoria casou Auditor.
auditora de caso u oficio oficio realizada
Reuniones trimestrales entre Reunin de anlisis 04 01 01 01 01 Coordinador y Comit
auditores del hospital para de informe de Auditor.
anlisis del contenido de auditora realizada
informe de auditora.
Retroalimentacin sobre Retroalimentacin 02 01 01 Coordinador y Comit
lecciones aprendidas del de lecciones Auditor.
proceso de auditora de la aprendidas realizada
calidad, durante su desarrollo
Reuniones semestrales de Reunin de 01 01 UGC
evaluacin y monitoreo de la evaluacin y Coordinador y Comit
Auditoria de la Calidad. monitoreo de Auditor.
Auditoria
 REPROGRAMACION DE ACTIVIDADES DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCION EN SALUD DEL HOSPITAL SAN
JOSE DE CHINCHA

ACTIVIDADES INDICADOR META CRONOGRAMA 2017 RESPONSABLE

ANUAL I II 111 IV
TRIM TRIM TRIM TRIM
E F M A M J J A S O N D
Inclusin de auditoras Auditorias de Coordinador y Comit
De registro, de Calidad de registro, de calidad 545 39 46 46 46 46 46 46 46 46 46 46 46 de auditoria
atencin y de caso de las y de caso de reas
reas crticas: gineco- crticas incluidas
obstetricia, pediatra,
neonatologa, ciruga,
emergencia, medicina.
Desarrollo de Auditorias Auditoria centinela 01 01 Coordinador y Comit
Centinela de las reas
crticas realizada de auditoria
identificada
Desarrollo de Auditorias Auditoria 01 01 Coordinador y Comit
Concurrente de las reas concurrente de auditoria
crticas identificadas realizada
Monitoreo de las Recomendaciones 02 01 01 UGC
recomendaciones de los de informe de Coordinador de
informes de auditoria auditora auditoria
monitorizada
Elaboracin de proyectos de Proyectos de mejora 01 01 Coordinador y Comit
mejora a partir de las elaboradas de auditoria
recomendaciones de los
informes de auditoria
Implementacin de
proyectos Proyectos de mejora .
de mejora a partir de las implementadas
recomendaciones de los
informes de auditoria
REPROGRAMACION DE ACTIVIDADES DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCION EN SALUD DEL HOSPITAL SAN
JOSE DE CHINCHA
ACTIVIDADES META CRONOGRAMA 2017
ANUAL I II 111 IV
INDICADOR RESPONSABLE
TRIM TRIM TRIM TRIM
E F M A M J J A S O N D
Reunin trimestral con los Reunin realizada 01
profesionales involucrados en
los procesos de auditora de
caso y oficio, para la
retroalimentacin de los
procesos de auditora
efectuados.
Implementacin de auditoras Auditorias
en base al anlisis de
problemas en la atencin
percibidos por los usuarios
internos.
Elaboracin de parmetros Parmetros de gua
contenidos en gua clnica clnica elaborado
Reunin de miembros del Reunin realizada
comit de auditora con los
profesionales de los
departamentos.
Reunin de validacin de Gua clnica
guas clnicas por Validada.
departamento asistencial
Presentacin mural de Informacin mural UGC
informacin anual para el de auditora anual Coordinador y Comit
usuario externo sobre las Aprobada. 01 01 De Auditora.
mejoras logradas a partir de Imagen institucional.
las auditoras realizadas